PEDIATRIA

VOLUME 2: Sndromes respiratrias na

infncia
Estridor: obstruo das vias de conduo
Taquipneia: doena das vias areas inferiores
At 2 meses: > 60 irpm
2-12 meses: > 50
1-5 anos: > 40

SEM taquipneia, SEM estridor (IVAS)

RESFRIADO COMUM (nasofaringite)

um quadro benigno e autolimitado causado pela infeco viral e inflamaoda

mucosa do nariz, seios paranasais e faringe.

Nos primeiros anos de vida crianas tem cerca de seis a oito episdios/ano.

Etiologia: Rinovrus (+comum)

- Outros: coronavrus, parainfluenza, influenza, VSR.

Quadro clnico: Obstruo nasal e coriza -> roncos

Tosse
Hiperemia de mucosas
Febre

Tratamento: Antipirticos(paracetamol e dipirona), soro nasal, aumento na ingesto

de lquido (hidratao).

OBS: proibido AAS (Sndrome de Reye)

No usar: mucoltico, antitussgeno para menores de 6 anos.

Complicaes do resfriado comum...

OTITE MDIA AGUDA (OMA)

Quadro clnico: Dor, otorria, queixa especfica, irritabilidade.

Agentes da OMA:
- S. pneumoniae
- H. Influenzae no tipvel
- Moraxella catarrhalis
Otoscopia -> Normal: membrana timpnica transparente, brilhante, cncava, mvel
OMA: membrana timpnica hiperemiada, opaca (perde transparncia), abaulada!!!

O ABAULAMENTO TIMPNICO O SINAL CLNICO +

SENSVEL (IMPORTANTE) DA OMA!!

Tratamento: Analgsico/antipirticos
Quando usar Antibiticos:
< 6 meses
6 meses a 2 anos: faz antibitico s se bilateral
Qualquer idade se a criana tiver otorreia ou doena grave (otalgia
moderada/grave ou febre > 39, Dor > 48horas)

O restante eu posso s observar!!

1 escolha: Amoxicilina 45 mg/kg/dia

Se agente for resistente -> dobrar a dose 80-90 mg/kg/dia

Se: < 2 anos, criana que vai pra creche ou uso recente de antibitico -> dose
indicada 80-90 mg/kg/dia

Se falha teraputica: AMOX + CLAVULANATO

Se falha persistir -> Ceftriaxone

Complicao da OMA:
1) Mastoidite aguda: periostite, deslocamento pavilho, edema, dor e hiperemia
retroauricular.
Conduta: internao para ATB venoso e miringotomia!

SINUSITE BACTERIANA AGUDA

Infeco e inflamao da mucosa de um ou mais seios paranasais, provocadas por

vrus ou bactrias
Virais: consequncia direta dos refriados comuns (resoluo espontnea)
Bacterianas: mesmos agentes da OMA: pneumococo, hemfilos e moraxela.

QC: Quadro arrastado: sintomas > 10 dias: Tosse diurna + secreo nasal

Quadro grave: > 3 dias: febre > 39C + tosse intensa + coriza com secreo
purulenta.

O DIAGNSTICO DE SINUSITE CLNICO!! Obs: pode ter na clnica: cefaleia, dor

facial, dor envolta dos olhos.

Etiologia: mesma da OMA

Tratamento-> mesmo da OMA

Complicaes:
1) Celulite orbitria: proptose, dor movimentao, edema na conjuntiva
(quemose)

Diagnstico diferencial:
1) Rinite alrgica: prurido + espirros, palidez de mucosa. Aumento de eosinfilo.
2) Sfilis: primeiros 3 meses. Obstruo intensa/secreo sanguinolenta
3) Corpo estranho: Rinorreia unilateral, ftida ou sanguinolenta.

Faringite Bacteriana

Etiologia: streptococcus Beta hemoltico do grupo A

mais comum aps os 5 anos de idade
QC: febre alta e dor de garganta, exsudato amigdaliano

Tratamento:
Penicilina benzatina
Amoxicilina VO por 10 dias
Macroldeos (EAC) (Azitro por 5 dias) -> usar se alergia/hipersensibilidade penicilina

Diagnstico diferencial:
1) Mononucleose (Vrus Epstein-Barr)
- Petequias em palato, edema palpebral, fadiga, exantema, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia
- Linfocitose c/ atipia
- Tto: sintomticos
- Historinha: paciente tratou faringite com penicilina B e no melhora.. Surge
exantema + linfadenopatia generalizada + hepatoespleno...
 2) Adenovirose (Adenovrus tipo 3)
- Conjuntivite/sintomas de IVAS
- Tto: sintomticos

3) Herpangina (Coxsackie A)
- lceras, sialorreia, irritabilidade no lactente/pr-escolar
- Tto: sintomticos
4) PFAPA (Febre peridica, Estomatite aftosa, Faringite e Adenite)
- Pode haver leses ulcerosas em lnga e gengiva
Tratamento: corticoide

Complicaes no supurativas: Febre Reumtica e Glomerulonefrite ps-

estreptoccica

Complicaes supurativas:
1) Abscesso peritonsilar ou periamigdaliano
- Adolescente/adulto jovem com disfagia, sialorria e trismo
- Amigdalite
- Desvio de vula
- Tto: internao / ATB parenteral SGA (streptococos do grupo A) +
anaerbios / Drenagem aspirao por agulha

2) Abscesso retrofarngeo
- Formao de abscesso entre a parede posterior da faringe e parede pr-
vertebral (Rx)
- QC: IVAS recente + febre alta e dor de garganta. Disfagia, sialorreia, dor
mobilizao do pescoo rigidez de nuca (Torcicolo), estridor (raro!)
 - Tto: internar + ATB parenteral (cefalosporina 3 gerao +
Ampicilina/Sulbactam OU Clindamicina)
- Drenagem imediata se dificuldade respiratria por obstruo ou falha do
ATB

ALARGAMENTO DE PARTES MOLES COM PRESENA DE AR

SEM taquipneia, COM estridor

Estridor: rudo predominantemente inspiratrio quando o ar passa por uma via estreita

EPIGLOTITE AGUDA

Inflamao da epiglote e tecidos supraglticos adjacentes

QC: Agudo e FULMINANTE

Febre ALTA, toxemia, dor de garganta, disfagia e SIALORREIA (babando)
Dificuldade respiratria com ESTRIDOR
POSIO TRIPIDE ou em trip: tronco anteriorizado, apoiado sobre os
braos, com o pescoo estendido e lngua pra fora.

Conduta imediata: garantir imediatamente a via area intubao orofarngea e

traqueostomia. FAZER ANTIBITICO!!

LARINGOTRAQUETE VIRAL AGUDA (Crupe Viral)

Infeco viral causa edema da mucosa da laringe, da traqueia e dos brnquios

Etiologia: vrus parainfluenza (75%)
QC: Prdromos catarrais + febre baixa, tosse metlica (CRUPE), rouquido,
ESTRIDOR inspiratrio.
Raio-x mostrando sinal do lpis/torre
Tratamento: desconforto respiratrio e/ou estridor em repouso: nebulizao com
adrenalina + corticoide. Sem estridor em repouso: s Corticoide!
Laringite espasmdica: no h prodromos de infeco viral, nem febre.
Orofaringe vai estar plida.
FARINGITE FARINGITE VIRAL
ESTREPTOCCICA
IDADE 5-11 anos Todas as idades
SINTOMAS - Febre sbita Febre varivel
- Faringite grave Faringite Leve
- Cefaleia Mialgia + artralgia
- Dor abdominal Dor abdominal (se
- Nusea+vmito influenza)
SINAIS CLNICOS Eritema farngeo + exsudato Ausncia de exsudato
Adenomegalia cervical com Adenomegalia no
sensibilidade local dolorosa
Petequia palato Tosse presente
Amigdala hipertrofiada Conjuntivite
Escarlatina Rouquido
Ausencia de tosse/secreo Diarreia presentes
nasal
Ausncia conjuntivite/diarreia

COM taquipneia, SEM estridor

Pneumonia
Bacteriana = evoluo aguda / grave
Atpica = evoluo insidiosa
Viral (bronquiolite) = sibilo

Pneumonia Bacteriana
Etiologia:

> 2 meses: S. pneumoniae + comum

- S. Aureus (quando pensar?) -> grave, complicaes, porta de entrada (pele)

< 2 meses: S. Agalactiae (grupo B)

- Gram-negativos entricos (E. Coli)

OBS: lembrando que acima de 1 ms o patgeno mais comum sempre VRUS

(VSR)!

Quadro clnico: A apresentao mais aguda e violenta do que nas demais formas
de pneumonia (viral ou germes atpicas).
 Prdromos catarrais (coriza, tosse, febre ALTA)
Sinais clssicos (Aumento do FTV, broncofonia Ausculta-se a voz sem
nitidez. Pectoriloquia fnica-> ouve-se com nitidez a voz falada)
TAQUIPNEIA

Verificar se criana tem sinais de gravidade:

1) Tiragem subcostal
2) BAN (batimento de asa nasal)
3) Gemncia (criana expira atravs de uma glote parcialmente fechada)
4) Cianose ou queda de saturao (< 92%)

Diagnstico complementar:

- Radiografia de trax (diagnstico, extenso-visualiza broncograma areo,

complicaes como derrame pleural MV e FTV diminudos ou abolidos)
Derrame pleural-> S. pneumoniae o mais comum

- Hemograma (Leucocitose com neutrofilia)

- Hemocultura (lquido pleural)

Tratamento
Indicaes de hospitalizao:
Idade < 2 meses
Comprometimento respiratrio grave (sinais de gravidade)
Doena de base
Complicao e extenso radiolgica
Comprometimento estado geral (estado de conscincia, vmitos, incapacidade
para ingerir lquidos/se alimentar..)

Se < 2 meses: Tratamento HOSPITALAR!!!

- AA - Ampicilina + Aminoglicosdeo (Genta/Amica)

Se > 2 meses: Amb ou Hosp..

- Ambulatorial: Amoxicilina (por 10 dias)

Se criana recusou tomar amoxicilina -> Penicilina procana IM

- Hospitalar: Penicilina CRISTALINA (PC)

Se pneumonia muito grave: OC (Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol)

OBS: Se tratamento ambulatorial -> Reavaliar 48 horas depois

Falha teraputica (aps 48-72h)... Empiema (exsudato infectado) causa de falha
teraputica -> Realizar drenagem torcica
Complicaes: DERRAME PLEURAL

Empiema?
Toracocentese - Purulento
(puno da parede - pH < 7,2 Se empiema,
Falha aps 48-72 Radiografia:
torcica, obter - Glicose < 40 realizar drenagem
horas derrame? sim...
amostras do mg/dL torcica!!
liquido pleural
- presena de
bactrias

Pneumonia Atpica (mycoplasma)

Comum em maiores de 5 anos

Pode haver sibilos..

Pneumonia afebril do lactente (> 1 ms e < 2 anos)

- Chlamydia trachomatis -> parto vaginal
- QC: conjuntivite no RN, pneumonia 1 trimestre, incio insidioso (evoluo
arrastada, semanas), AFEBRIL, tosse intensa + Taquipneia

- Exames complementares: Hemograma (eosinofilia) / Radiografia (infiltrado

intersticial)

- Tratamento: macrolideos (EAC)

Diagnostico diferencial: Coqueluche Bordatella pertussis

Fase catarral
Fase paroxstica -> acessos de tosse guincho
Fase de convalescena
< 3 meses: tosse seguida de vomito + apneia + cianose. Leucocitose. OBS:
apneia pode ser nico sintoma.
Tratamento: azitro dose nica diria por 5 dias (<6 meses 10 mg/kg/dia / >6
meses 10/mg/kg/dia no primeiro dia e 5 mg/kg do segundo ao quinto dia)
 Bronquiolite

Etiologia-> Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)

QC: < 2 anos. Prdromos catarrais (2-3 dias com sintomas de resfriado..)
Taquipneia + Sibilos + estertor difuso
Fgado e baco palpveis abaixo do rebordo costal (por causa da hiperinsuflao)

OBS: A presena de sibilos e a ausncia de febre o diferencia da pneumonia!

O diagnstico clnico!

Exames complementares: Hemograma (normal ou linfocitose); Antgenos virais;

Radiografia de trax (30% normal/hiperinsuflao+atelectasias)

Tratamento:

Oxigenoterapia (sat<90%)
Nutrio/hidratao
B2-Agonista: teste teraputico? NO FAZER
Nebulizao com salina hipertnica (3%)
Nunca fazer: fisioterapia respiratria, corticoides
Se grave: dieta zero e suspender amamentao

Diagnstico diferencial da bronquiolite: ASMA

ASMA
Episodios recorrentes (sibilos)
Sintomas nasais (prurido e rinorreia)
Historia familiar positiva
Atopias (rinite alrgica/dermatite atpica)
Eosinofilia > 3%
VOLUME 2: Imunizaes e Sndromes
Urinrias

Ao nascer BCG + Hep. B

2 meses Penta+Polio(VIP)+Pneumo-10+VORH
3 meses Meningo-C
4 meses =2m
5 meses =3m
6 meses Penta+Polio (VIP)
9 meses Febre Amarela (FA)
12 meses Trplice viral + Pneumo-10 + Meningo-C
15 meses Tetraviral + hepatite A + DTP + VOP
4 anos DTP + FA + VOP
Adolesc. HPV + Meningo-C

Influenza: campanhas (6m-5)

dT: 10/10 anos
Triplice: sarampo, caxumba, rubola
Tetra: inclui varicela.
Agentes vivos (hepatite B, Penta, Polio (VIP), Pneumo-10, Hepatite A, HPV):
- Autorreplicativos
- Podem causar doena
- Contra-indicao: Imunodeprimidos, gestantes

Agentes no vivos (restante):

- No causam doena
- Podem conter adjuvantes

Regras bsicas
- Periodo de latncia
- No h intervalo mximo entre doses da mesma vacina

Falsas contraindicaes
- Doenas comuns benignas
- Desnutrio
- Alergia. CI: anafilaxia prvia!
- Hospitalizao
- Dose baixa de corticoide < 2 mg/Kg/dia
- Histria familiar de eventos adversos

BCG
- M. Bovis atenuado: proteo formas graves. MS: at 5 anos incompletos
- Via ID (intradrmica); insero inferior deltoide D

Eventos adversos: Ulcerao > 1 cm; Abscesso subcutneo; Linfadenite regional

supurada
CI/adiamento: < de 2 kg e doena de pele. Contato domiciliar com bacilfero;
Imunossupresso

Revacinar: ausncia de cicatriz aps 6 meses

Hepatite B
Vacina contem Ag de superfcie (HBsAg). Vacinado apresenta anti-HBS
Aplicao nas primeiras 12 horas: Me HBsAg+. Vacina e imunoglobulina para o RN.
- Via IM ao nascer e em mais 3 doses (2,4 e 6 meses) na pentavalente.
>5 anos: 3 doses (0-1-6)

Pentavalente

DTP: toxoide diftrico e tetnico

Bacilos mortos da coqueluche
Hib: sacardeo capsular conjugado -> Imunizam <2 anos. Resposta T-dependente
Hepatite B

Eventos adversos:
Febre alta ou choro persistente/incontrolvel: DTP
Episdio hipotnico-hiporresponsivo e/ou convulso: DTPa
Encefalopatia: DT

DTP, DTPa e DT: < 7 anos (6 anos 1 meses e 29 dias)

DT: > 7 anos
DTpa: gestantes (ou purpera)
OBS: para os no vacinados: fazer 3 doses + reforo 10/10 anos

VACINAS CONTRA POLIOMIELITE: VIP e VOP

VIP (vacina inativada)
Polivrus inativado
Ev. Adversos -> reao local

VOP (vacina atenuada)

Poliovrus atenuados
Ev. Adversos -> poliomielite vacinal
CI-> imunodeficientes; contactantes de imunodeficientes e hospitalizados
Revacinar se criana CUSPIR, VOMITAR..
 VORH (rotavrus)
Rotavrus atenuados G1P
Cuidado!...
1 dose: at 3 meses e 15 dias
2 dose: somente at 7 meses e 29 dias
CLNICA
MDICA
VOLUME 1: Sndrome Ictrica
Sndromes colestticas (obstruo de via biliar)

AUMENTO de Bilirrubina direta...

AUMENTO de FA/Gama GT: sndrome colesttica
AUMENTO de TGO/TGP: leso hepatocelular

[AST = TGO / ALT = TGP] Lourival = Paiva

Principais etiologias:
- Doena calculosa biliar
- Neoplasia maligna
- Doena autoimune de via biliar

Colestase = USG ABD superior (1 exame a ser feito)

CLCULOS BILIARES
Tipo Caracterstica Fatores de risco
Amarelo + comum (80%) Mulher, estrogenioterapia,
-Colesterol idade avanada,
-Radiotransparente (no obesidade,
visto no Raio-x) emagrecimento rpido,
doena ileal (crohn,
resseco)
Preto 15% Hemlise crnica
-Bilirrubinato de clcio Cirrose heptica
Radiopaco (aparece no Doena ileal
 Raio-x)
Castanho + raro Colonizao bacteriana,
-Bilirrubinato de Calcio obstruo (cisto, tumor),
parasita.

Colelitase
Clculos na vescula biliar

QC: 20% dos pacientes sentem dor que dura menos de 6 horas!!!
Diagnstico: USG abdominal (S=95%/E=98%)
- Imagens circulares hiperecognicas (branca) + sombra acstica posterior.
Tratamento: colecistectomia laparoscpica
Obs: paciente assintomtico no opera principio! Operar se:
-Vescula em porcelana; Associao com plipo; Clculo > 2,5-3 cm; Anemia
hemoltica
Paciente sintomtico -> Opera!!
Tratamento CLNICO - Dissoluo farmacolgica (cido ursodesoxiclico) se clculo
de colesterol <1 cm

Colecistite Aguda
inflamao por obstruo duradoura da vescula

NO TEM ICTERCIA

QC: Dor abdominal > 6 h + febre + Murphy positivo + no tem ictercia

Laboratrio: Leucocitose + bilirrubinas normais
Dx: USG abd
Padro ouro -> Cintilografia biliar
Tratamento: ATB (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo)
Colecistectomia laparosc. Precoce (at 72 horas)
Complicaes: Empiema, gangrena -> perfurao (livre, fstula); Ileo biliar (obstruo
intestinal) ar na vescula; Colecistite enfisematosa

Coledocolitase
Clculo no coldoco

Primria 10% / Secundaria 90%

QC: Ictercia colesttica intermitente + Vescula no palpvel
Dx: inicio com USG abd
Melhores: CPRE, ColangioRNM, USG endoscpico
Tratamento: CPRE (Papilotomia endoscpica)
Explorao cirrgica (se descoberta durante colecistectomia)
Derivao bileo-digestiva (casos refratrios, mas com coldoco dilatado >2cm)
 Colangite Aguda

Obstruo (clculo, tumor...) + infeco

No-grave (no supurativa) Grave (supurativa)

Trade de charcot: Febre c/ calafrio +
ictercia + dor abdominal
Tratamento: ATB + drenagem biliar
eletiva
Pntade de Reynolds (charcot +
hipotenso + queda do nvel de
conscincia
Tto: ATB + drenagem biliar imediata

Tumor Periampular
1- CA cabea de pncreas: o mais comum / CA 19.9 / AdenoCA ductal
2- CA ampola de Vater: Necrose espordica
3- Colangiocarcinoma
4- Duodeno

QC: Ictercia colesttica progressiva + vescula de courvoisier + emagrecimento

Dx: USG abd / padro-ouro: TC helicoidal
Tto curativo (raro): Cirurgia de whipple (duodenopancreatectomia)
- Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar): + comum
Obstruo biliar acima do cstico gerando colestase sem dilatar coldoco
QC: ictercia colesttica progressiva + emagrecimento
USG: vescula MURCHA (sem bile) + dilatao da veia biliar intrahepatica
Confirmao: ColangioRNM e/ou TC

Classificao de BISMUTH
Tipo I Heptico comum
Tipo II Juno dos hepticos
Tipo IIIa Heptico direito
IIIb Hepatico esquerdo
IV Ambos (D e E)

OBS: Klatskin pode complicar com Colangite

Hepatite alcolica
Libao no BEBEDOR CRNICO

1- Hepatite: Febre, ictercia, dor, transaminases at 400 U/L e TGO > TGP
2- Reao leucemide: leucocitose (muito grande)
3- Leso centro-lobular / Corpsculos de Mallory
Diferencial: Colangite bacteriana aguda e PBE
Tto: corticoide (prednisolona 40 mg/dia) ou pentoxiilina

Sndrome de Mirizzi
uma complicao da colecistite

Clculo impactado no ducto cstico realizando compresso extrnseca no ducto

heptico comum

Tratamento: Colecistectomia aberta

OBS: MAIOR RISCO DE LESO IATROGNICA DA VIA BILIAR, POIS H

COMPRESSO ANATMICA.

Doena autoimune da via biliar

QC: Ictercia colesttica + prurido + Fadiga

Cirrose Biliar Primria ou COLANGITE Colangite esclerosante primria

Ductos do espao porta Grandes vias biliares

Vias biliares extra hep. Em conta de
rosrio
Mulher Homem
AR, Sjgren, Hashimoto. RCU (Retocolite ulcerativa)
Ac anti-mitocondria P-ANCA

Tto: c. Ursodesoxiclico (retardar evoluo)

Caso avanado: Transplante heptico

Clnica Tratamento
Colelitase Dor < 6 h Cirurgia: clnica, vescula em
porcelana, >3 cm, c/ plipo,
hemlise
Colecistite Aguda Dor > 6 h + febre + ATB
Murphy Cirurgia at 72 h
Coledocolitase Ictercia intermitente CPRE
(Papilotomia/cirurgia/derivao
)
Colangite Charcot/Reynolds ATB + drenagem biliar
Tumor Periampular Ictercia progressiva + Cirurgia de Whipple
courvoisier +
emagrecimento
Colangite Colestase + RCU (p- Transplante heptico
Esclerosante ANCA)
Plipo de vescula Colecistectomia: sintoma ou risco de CA (>60 anos, >1cm,
associado calculo em crescimento
VOLUME 2: Sndrome Diarreica
Alta (delgado) Baixa (colnica)
-Volumosa -Pouco volumosa
-Baixa frequncia -Alta frequncia
-Sem tenesmo -Tenesmo
Invasiva No-invasiva
-Com sangue/muco/pus -Sem sangue/muco/pus
GRAVIDADE da sndrome
Aguda Crnica
< 3 semanas 3 semanas
Pirncipal marcador da ETIOLOGIA

Diarreia Aguda
Causas...
Infeces: Vrus (+comum) -> NOROVRUS
Bactricas: E. Coli (EHEC-O157:H7) Sndrome hemoltico Urmica
Shigella -> SHU/Alteraes SNC (convulses)
Campylobacter (Guilian Barr)
Salmonela

Clostridium Difficile -> colite pseudomembranosa

Risco: uso de ATB (clinda/amoxicilina/cefalosp/quinolona)

QC: Diarreia + Febre + dor abd + leucocitose
Dx: Toxina nas fezes/Cultura/Colono
Tto: Casos leves: Metronidazol / Casos Graves: Vancomicina (oral)

Diarria Aguda Abordagem

Quando investigar? SINAIS DE ALARME:

Desidratao
Fezes c/ sangue
No melhora aps 48 horas
Idosos (> 70 anos)
Imunocomprometidos (HIV)
Uso recente de antibiticos

Como investigar?
Hemograma
Exame de fezes
Bioquimica

Como tratar?
Hidratao
 Loperamida (disenteria NO)
SE SINAIS DE ALARME escolha: quinolona (ciprofloxacin)

Protozorios (trofozoitas)

E. Hystolitica ou G. Lamblia
Caracteristicas: Unicelulares; no causam eosinofilia; 90% assintomticos (tratar)
Dx: Cistos/trofozoitas nas fezes
Tto: Metronidazol/secnidazol/tinidazol (...nidazol...)
Ou Nitazoxanida

Amebase

Invasiva (clon)
Forma intestinal (Disenteria); pseudotumoral (Ameboma); forma extraintestinal:
abscessos (heptico)
Ingesto de gua/alimento contaminado ou fecal/oral direta (homossexualismo)
Dx: Pesquisa de trofozoitas ou cistos nas fezes (EPF: trs amostras)
Tto: Assintomaticos: agentes luminais (etofamida / teclosan) / FORMA
INTESTINAL/EXTRAINT: metronidazol... inidazois!!

Giardase

No invasiva / Atapetamento / m absoro / vive no intestino delgado

(duodeno/jejuno proximal)
QC: assintomticos (maioria) ou diarreia alta no invasiva
QC secundrio: m absoro intestinal
Dx: Pesquisa de cistos/trofozotos nas fezes (EPF-3 amostras) ou deteco de
antgenos do parasito nas fezes
Tto: Tinidazol (+eficaz) / metronidazol

Helmintos

Caractersticas bsicas:
Visivis: Rash cutneo
Eosinofilia Ciclo pulmonar
A maioria assintomtica (tratar!)
Diarria + dor abdominal
Tto: BENDAZOL...
 Ascaridase (Ascaris lumbricoides)

Transmisso fecal oral

Ciclo pulmonar: sndrome de loeffler Tosse seca, infiltrado pulmonar
migratrio, eosinofilia

A sndrome de loeffler pode ser causada por: SANTA

Strongyloides stercoralis
Ancylostoma Duodenale
Necator Americanus
Toxocara Canis
Ascaris Lumbricoides

QC: Obstrui os ductos causando...

Clica biliar, pancreatite, subocluso intestinal
Loeffler
Dx: EPF
Tto: bendazol + leo mineral
Outros: levamisol, Pamoato de Pirantel
Suporte: SNG + Hidratao
Piperazina (no tem no brasil) + leo mineral
Aps eliminao: BENDAZOL

Toxocarase (toxocara canis larva migrans visceral)

HD: Cachorro / HI: Homem (criana)

Areia da praia
Hepatomegalia/ciclo pulmonar/Eosinofilia
Dx: Sorologia (ELISA)
Tto: Albendazol + corticoide

Ancilostomase (Ancylostoma Duodenale / Necator Americanus)

Larva Rabditoide (solo) Larva no infectante

Larva filariide (infectante) -> pele, transmisso percutnea
Anemia ferropriva ( responsiva reposio de ferro): O helminto suga sangue do
entercito
QC: Anemia ferropriva
Dx: EPF
Tto-> ...Bendazol

Estrongiloidase (Strongyloides Stercoralis)

a mais comum em IMUNOCOMPROMETIDOS

QC: Leso cutnea (larva currens)
Auto infestao: forma disseminada e SEPSE (meningite)
Dx: EPF
Tto: Ivermectina/Cambendazol/Tiabendazol

Esquistossomose (Schistosoma Mansoni)

Ovo (gua) -> Miracdeo (caramujo) -> Cercria -> Pele -> vasos mesentricos
Destino dos ovos: 1) Lumen retal ; 2) parede do reto ; 3) Retorna ao sistema porta
QC: Dermatite cercariana; Febre de Katayama: Febre, mialgia,
hepatoesplenomegalia, adenomegalia, eosinofilia, Edema de MMII
Forma Crnica: Turgencia jugular (formao de granulomas) Hipertenso porta,
hipertenso pulmonar e forma neurolgica (mielite)
Dx: EPF (s aps 40 dias)
Confirmar -> Biopsia retal (maior sensibilidade)
Sorologia (esquistossomose aguda)
Tto: Praziquantel / Oxamniquine

Doena Celaca

Reao protena do Glten (trigo, centeio, cevada)

QC: Varivel
Assintomtico / disabsorcao parcial (Ca, Fe..) / Disabsoro total / miopatia/ paranoia/
depresso.
Na criana: Deficit de crescimento, atrofia de musculatura esqueltica (atrofia
GLUTEA), distenso abdominal, atraso motor, alterao do humor.

Condies associadas:
Dermatite herpetiforme
Deficincia de IgA
Sndrome de DOWN

Dx: EDA + bipsia (mais distal do duodeno)

Sorologia: Anticorpo Antigliadina IgA e IgG (crianas < 18 meses)

Anticorpo antiendomisio IgA (+especfico)
Anticorpo Antitransglutaminase A
Tto: Retirar Glten da dieta

Doena intestinal inflamatria

 1) Doena de Crohn

Transmural Boca ao nus no contnua (leo terminal)

Diarria c/ muco/pus/sangue + dor abd + emagrecimento (febre)
Clculos biliares
DC = doena cigarro. Fator de risco importante
Dx: exame endoscpico + bipsia
Pedras de calamento / lceras
Granuloma no caseoso (bipsia) -> Patognomonico de doena de CROHN
Sorologia: ASCA positivo (ASCA = Sim Crohn) / p-ANCA negativo (ANCA = No
Crohn)
Complicaes: Fistula, estenoses e abscessos. Ca de colon.

2) Retocolite Ulcerativa

Mucosa Reto e clon contnua e ascendente

Diarreia baixa com muco, pus e sangue.
Colite disentrica
Colangite esclerosante
Dx: Endoscopia - mucosa eritematosa, frivel, edemaciada, pseudoplipos.
Bipsia: criptite
Sangramento RETAL
Sorologia: p-ANCA positivo / ASCA negativo

Principais manifestaes extraintestinais:

Reumatolgicas: Artrite, espondilite anquilosante, sacroilete
Dermatolgicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Oculares: Conjuntivite, uvete anterior, episclerite
Hepatobiliares: COLANGITE ESCLEROSANTE -> RCU

Tratamento

DC/RCU: aminossalicilatos (sulfassalazina, mesalazina) para remisso e manuteno

Forma moderada/grave:
-Corticide: s para remisso
-Antibitico (metronidazol + Cipro): DC fistulizante e perianal
Alternativas: MTX/Ciclosporina/Infliximab.
Azatioprina ou 6-mercaptopurina

E a cirurgia??? RCUrativa (na RCU tem carter curativo!!!) / Casos refratrios

(no responsivos ao tto clnico). Tcnica: proctocolectomia com IPAA (eletiva) /
colectomia a Hartmann (Urgncia).
A indicao de cirurgia para CROHN LIMITADA s complicaes da doena ->
Qual? Resseco local com anastomose primria
 Sndrome do intestino irritvel ou sndrome do clon
irritvel

Causa mais comum de diarreia crnica no adulto

Clinica: Dor abdominal + diarreia e/ou constipao (os sintomas so flutuantes
Dx: Dor abdominal -> Pelo menos 1 dia/semana (ltimos 3 meses) + pelo menos 2:
Relao c/ evacuao
Alterao na frequncia
Alterao na forma das fezes
Tto: Sintomtico (tratar a causa ansiedade? Depresso? Alimentao?)
LOPERAMIDA + DIMETICONA

VOLUME 3: Sndrome metablica 01

Critrios para sndrome metablica (pelo menos 3):

 TG > 150
PA > 130/85
HDL (M<40 ; F<50)
Glicemia > 100
Obesidade ciruc. Abd. (M>102 ; F>88)

HIPERTENSO ARTERIAL

QC: Assintomtica / leso de rgo-alvo

-Corao
-Crebro
-Retina
-Rim
-Aorta/arteriopatia

Retinopatia hipertensiva
Classificao de Keith-Wagener-Barker (KWB)
Grau 1 -> Estreitamento arteriolar
Grau 2 -> cruzamento av. patolgico
Grau 3 -> Hemorragia / exsudato
Grau 4 -> Papiledema

Nefroesclerose hipertensiva

Benigna Maligna
- Arterioloesclerose Hialina - Arteriolosclerose Hiperplsica

- Hipertrofia da camada mdia - Necrose fibrinide

Diagnstico HAS:

- Mdia da PA em pelo menos 2 consultas > 140

- Leso de rgo-alvo ou PA > 180/110
- MRPA ou MAPA (viglia) > 135/85

Classificao

Classificao PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Pr-hipertenso 121-139 81-89

HAS estgio I >140 > 90

 HAS estgio II >160 >100

HAS estgio III >180 >110

HAS sistlica isolada > 140 < 90

Tratamento

Pr-hipertenso MEV, diminuir peso (10kgs), atividade

fsica...
HAS I 1 droga (MEV 3-6 meses se baixo risco)
- Tiazdico, BCC, iECA, BRA-II
HAS II/III ou risco CV alto 2 drogas:
- Melhor: iECA + BCC
No fazer: iECA+BRA-II
HAS sistlica isolada Depende da PA sistlica

Tiazdicos: Clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida

Bloqueadores dos canais de clcio (BCC): Anlodipino, felodipino, nifedipino...
iECA: Captopril, Enalapril, benazepril, ramipril...
BRA-II: Losartana, Valsartana..

Anti-hipertensivos de 1 linha:

iECA/BRA-II
- Jovens e BRANCOS
- Nefropatia, IC, IAM prvio
- Hiperuricemia (Losartan)

Efeitos adversos
- IRA, aumento K+ -> no usar se creatinina > 3 ; K > 5,5 ou estenose bilateral de a.
renal
- Tosse (s iECA, por aumento de bradicinina)
- Angioedema

Tiazdico
- Idosos e NEGROS
- Osteoporose

Efeitos adversos
- 4 Hipo (volemia, Na, K, Mg)
- 3 Hiper (glicemia, lipidemia, uricemia no usar se gota)
 Bloq. Clcio
- Idosos e NEGROS
- Fibrilao atrial? -> Diltiazem/Verapamil
- Doena arterial perifrica (dipinas)

Efeitos adversos

- Bradiarritmias, cefaleia, EDEMA de MMII

HAS resistente
> 3 drogas, otimizadas, incluindo diurtico
M aderncia / efeito jaleco branco
HAS secundria

Crise hipertensiva

Emergncia (+grave) Urgncia

Leso aguda de rgo-alvo Risco de leso de rgo alvo (IAM, AVE,
IC prvios)
PAD 100 ou diminuio de 20% da PAM PAD 100 em 24-48 h
em 1 hora
Drogas IV: Drogas VO:
- Nitroprussiato - iECA
- Nitroglicerina - No fazer nifedipino
- Bbloqueador
- Hidralazina (gestante)

DISLIPIDEMIA

Lipdios Alvo Teraputica

Triglicerdeo <150 150-499: DIETA

>500: fibrato, mega 3

HDL-c Sem alvo c. Nicotnico

LDL-C Sem alvo Estatina

Se, LDL >190 ou doena aterosclertica -> intensidade do tto ALTA

Se, LDL 70-189 -> intensidade do tto moderada a alta

Alta intensidade (diminuir LDL > 50%): Atorvastatina 40-80 mg; Rosuvastatina
20-40 mg
Moderada intensidade (diminuir LDL 30-50%): Atorvastatina 10-20 mg;
Sinvastatina 20-40 mg

VOLUME 4: Sndrome metablica 02

Diabetes Mellitus (classificao)

Tipo 1 Tipo 2
- Hipoinsulinismo absoluto - Resistncia insulina

- Gentico / Auto-imune - Gentico / Ambiental

HLA DR3-DR4 anti-ICAs Fator gentico bem forte

- < 30 anos, magro, sintomtico - > 45 anos, obeso, assintomtico

- Outras (Hashimoto, celaca) - Complicaes tardias

- Peptdeo C indectvel

Dx: Diabetes
EM PELO MENOS 2 OCASIES:
- Glicemia de jejum > 126
- Glicemia 2h ps TOTG > 200
- HbA1C > 6,5%

Se uma vier baixa, e a outra alta -> considerar a alta!

ALEATRIA:

- Glicemia > 200 + sintomas

PR-DM
- Jejum 100-125
- 2h ps TOTG 140-199
- HbA1C 5,7-6,4%

Exames a serem pedidos no paciente com DM / suspeita: Glicemia jejum,

hemoglobina glicada, sodio, potassio, ureia, creatinina, perfil lipidico, TGP, TGP,
microalbuminria.

Quando Rastrear?
>45 anos OU IMC alto + risco (histria familiar, HAS, dislipidemia, SOP...)
No entra nesses critrios? -> rastreio de 3 em 3 anos.

Tratamento tipo 1
Insulinoterapia (0,5-1 UI/Kg/dia)

Secreo basal (ao lenta -12h / Prolongada 24h):

NPH 2x/dia manh e noite
Glargina (detemir) (no faz pico) 1x/dia
 Pico ps-prandial (ao rpida/imediata)
Regular -> 30 minutos antes
Lispro (asparte, glulisina) -> Na hora da refeio

ESQUEMA SUS

50% NPH + 50% Regular

Considerando paciente com 80 kgs:
- 0,5 U/kg = 40 U (20 U de NPH e 20 U de Regular)

Fazer 2/3 da NPH de manh e 1/3 noite, ento:

Aplicar 14 U s 08 h e 6 U s 21 h
Fazer 50% da Regular no caf da manha (10 U), 30% no almoo e 20% na janta
(MED)
NA PRTICA, DIVIDE A DOSE DA REGULAR POR 3!!

ESQUEMA ALTERNATIVO

50% Glargina + 50% lispro

(menor incidncia de hipoglicemia)

Fazer 20 U Glargina pela manh (antes do caf)

Aplicar 3 doses iguais de lispro (caf,almoo,janta)

INFUSO CONTNUA
Aparelhinho

50% Lispro basal + 50% lispro bolus

Pramlintide (anlogo da amilina) / Tx de pncreas

METAS
HbA1C < 7 % (Hemoglobina glicada a mdia da glicemia nos ltimos 3 meses
exame mais fidedigno)

Glicemia capilar
- Pr-prandial: 80-130
- Ps-prandial: <180
 Tratamento Tipo 2
Objetivo: diminuir a resistncia insulina

Drogas que diminuem a resistncia insulina:

Metformina (fgado): Diminui peso

- risco de acidose
- No usar nas insuficincias (formas avanadas da disfuno)

Glitazonas (msculo): Retm sal... deficincia de B12

- No usar na IC
- Risco de fraturas

Drogas que aumentam secreo de insulina:

- Sulfoniluria Clorpropamida, Glibenclamida (aumento BASAL) -> aumenta

peso... risco de hipoglicemia
- Glinidas (aumento PS-PRANDIAL)

Drogas que diminuem a absoro de glicose: ACARBOSE

- diminui glicemia ps-prandial
- Flatulncia

Incretinomimticos

Incretinas: Aumenta insulina dependente da glicemia

- Inibidores da DPP-IV (degrada incretinas): Gliptinas
- Anlogo GLP-1: Liraglutide (diminui peso/pancreatite, neoplasias)

Diminuem reabsoro tubular de glicose (Glifozin)

- Inibidores da SGLT2 tbulo proximal (perde glicose pela urina)
- Dapa, cana, empagliflozin: Diminui o peso, PA. Candidase, ITU, poliria.

Drogas que do:

- HIPOGLICEMIA: Sulfonilureias e glinidas
- PERDA DE PESO: Metformin, liraglutide e gliflozins
- Diminuio da GLICEMIA PS-PRANDIAL: Glinida e Acarbose

COMO FAZER?

1) Metformin
 - Aumenta a dose
- Reavalia aps 3 meses -> No controlou? Passo 2

2) Metformina + 2 droga ou Insulina basal (NPH noturna 10U)

- Reavalia aps 3 meses -> controlou? Passo 3

3) Metformina + 3 droga ou 2 droga+insulina basal

- Reavalia aps 3 meses -> controlou? Passo 4

4) Insulina plena (NPH + regular)

Insulina desde o incio se:

- Hiperglicemia franca (HbA1C > 10%, glicemia > 300)
- Gravidez
- Estresse (cirurgia/infeco)
- Doena renal ou heptica (avanada)

Complicaes crnicas

- Macrovascular: IAM, AVE

- Microvascular: retinopatia, nefropatia e neuropatia
Mais relacionadas hiperglicemia..

Rastreamento ANUAL
DM1: 5 anos aps o incio da doena e depois anual
DM2: No diagnstico e depois anual

(isso se deve porque o DM2, o diagnstico muitas vezes feito com um tempo da
doena ativa, 5-10 anos, no d sintomas agudos e tal, + difcil dar diagnostico;
paciente descobre doena em exames de rotina.../ J DM1 tem sintomas agudos,
normalmente paciente d cetoacidose, paciente + jovem...)

Retinopatia diabtica

Rastreamento: fundoscopia
No proliferativa
- Microaneurisma
- Exsudato duro
- Hemorragia em chama-de-vela
- Exsudato algodonoso
 - Veias em rosrio
O tratamento controlar a glicemia, HAS e dislipidemia

Proliferativa
- Neovascularizao
Tto-> fotocoagulacao panretiniana, vitrectomia. / Anti-VEGF

Maculopatia diabtica: leso na mculo (comum em DM2). Sintomas:

borramento visual, viso distorcida (metamorfopsia) e escotoma central. Uma vez
atingindo a fvea, provoca perda visual completa e irreversvel do olho afetado.
Tto-> anticorpo monoclonal VEGF (bevacizumabe, ranibixumabe e pegaptanibe)

Nefropatia Diabtica
Evento inicial-> Hiperfluxo
Excreo de albumina moderadamente aumentada (micro) e muito aumentada
(macroalbuminria)
Rastreamento: albuminria + TFG

1- Microalbuminria: Relao alb/creat > 30 mg/g

- Controle da glicemia/albuminria (iECA ou BRA-II)

2- Macroalbuminria: Relao > 300 mg/g

- Controle da PA (iECA ou BRA-II + outro anti-hipertensivo)

3- Azotemia
- Dilise + precoce

Leso + comum? Glomeruloesclerose difusa

Leso + especfica? Glomeruloesclerose nodular (Kimmelstiel-Wilson)

Neuropatia diabtica

Polineuropatia simtrica distal

+ comum / forma sensitivomotora / p diabtico

Rastreamento: Teste do Monofilamento / pesquisa de reflexos.
Controlar glicemia + Antidepressivos tricclicos (amitriptilina/gabapentina)

Outras formas:
Mononeuropatia: mediano, III e VI par
Disautonomia: cardiovascular / TGI / Gnito-urinria perifrica

Complicaes Agudas

Cetoacidose diabtica

Insulina ausente -> Hiperglicemia -> Aumento da liplise-> liberao de Corpos

cetnicos (cido B-hidroxibutrico, cido acetoactico, acetona)

Glicemia > 250 mg/dL

Cetonemia (+++/4+) / cetonria
pH < 7,3 e HCO3- < 15

Dor abdominal + Aumento da amilase/TG

Aumento creatinina sem leso renal

Como tratar?

TRATAMENTO VIP

Volume
- Soro fisiolgico 0,9% 1L/h
- Mudar p/ NaCl 0,45% se Na+ (normal ou aumentado)
Insulina
- Regular: 0,1 U/Kg (bolus) + 0,1 U/Kg/h
Objetivo: diminuir glicemia 50-80 mg/dl/h (contnua)
Quando glicemia = 200... iniciar SG 5%
Potssio
Repor K+ (20-30 mEq/L) se estiver urinando
K+ alto (<5,2): Adiar K+
K+ baixo (<3,3): Adiar insulina

HCO3? Se pH < 6,9 -> 100 mEq

Compensao? HCO3 > 15, AG < 12
Prximo passo? Iniciar dieta e insulina SC; Retirar insulina IV 1-2 horas depois
da insulina SC

Estado hiperglicmico hiperosmolar (idoso, AVC, acamado)

Pouca insulina -> hiperglicemia... sem cetoacidose e sem beber gua
Aumento da Osmolaridade sem cetoacidose

Glicose > 600 mg/dL

Osmolaridade > 320
pH > 7,3 / HCO3 > 18

Tratamento = cetoacidose (VIP)

Preferncia por NaCl 0,45%

Compensao... Osmolaridade < 310

HIPOGLICEMIA

Paciente aplica insulina e no realiza refeio

Betabloq
Ingesto de lcool
Nefropatia diabtica

Dx-> Trade de Whipple

Glicemia <70 ou <50(hipoglicemia severa); Nos diabticos mal controlados,
acostumados com a hiperglicemia, h uma adaptao e os sinais de
hipoglicemia podem aparecer com nveis inferiores a 80 mg/dl !!!
Sintomas adrenrgicos (tremores finos de extremidades, sudorese fria,
palpitaes, taquicardia, HAS); Sintomas neuroglicopnicos (dificuldade de
concentrar, incoordenao, ataxia, pensamento lentificado, letargia, torpor,
coma, convulses)
Reverso com a normalizao da GLICOSE.

DM 1 so mais propensos a ter hipoglicemia, pois a destruio autoimune das ilhotas

pancreticas acabam por levar perda de algumas clulas alfa, impedindo o principal
mecanismo de defesa fisiolgica contra a hipoglicemia: a secreo de GLUCAGON!!

Tratamento:

1) Recomendao ambulatorial:

1 colher de acar misturado na gua = 15 g de carbo ou uma Fruta (qualquer fruta)

ou Suco de 1 fruta ou Meia-lata de refri.

Hipoglicemia com sintomas ou <50: 2 colheres de acar misturado na gua

medir 15 minutos depois.

2) Ambiente hospitalar:
Glicose hipertnica intravenosa 20 g (4 ampolas de glicose a 50% ou 8 ampolas de
glicose a 25%)
VOLUME 5: Grandes sndromes
endcrinas

TSH o exame mais sensvel (rastreio). Logo, se tiver alterado, pedir T4.

Tireotoxicose

Sindrome clnica decorrente da exposio dos tecidos corporais a altas

concentraes de hormnios tireoidianos.

QC: hipertenso divergente, sudorese, taquicardia, insnia. Polifagia, emagrecimento,

hipercalcemia, intolerncia ao calor, aumento da temperatura corporal. Amenorreia,
perda de libido, disfuno ertil.

Dx: TSH + T4L + T3

T4 mais sensvel que T3

Livre Forma ativa sem influncia da TBG (globulina ligadora da tiroxina)

TSH Topografa a sndrome / Rastreamento

T3 T3 toxicose (5% casos h aumento s de T3)

Tipo T4 Livre TSH

Hipertireoidismo primrio Alto Baixo
Hiper 2 Alto Alto
Hipotireoidismo primrio Baixo Alto
Hipotireoidismo 2 Baixo Baixo

Bcio? TSH:
- Hipo (carencial -> bcio endmico)
- Hiper (bcio txico difuso)

Efeito de Wolff-Chaikoff: D iodo e faz HIPOtireoidismo

Fenmeno de Jod-Basedow: D iodo e faz HIPERtireoidismo

Causas de tireotoxicose
COM hipertireoidismo:

Doena de Graves
Bcio Multinodular txico
Adenoma txico (doena de Plummer) Hiper 1
Tumor hipofisrio produtor de TSH Hiper 2

ndice de captao do iodo radioativo (RAIU): 35-95%

RAIU normal = 5-30% de captao

SEM hipertireoidismo:

Tireoidite
Tireotoxicose factcia (uso de hormnio)

RAIU < 5%

Doenas de Graves
Doena autoimune
Anticorpos:
- Anti-TRAb (estimulador)

QC: Tireotoxicose; Bcio difuso, sopro, frmito, mixedema, exoftalmia

Dx: Clnica; TSH baixo e T4L alto.

Na dvida -> Anticorpos RAIU

Tramento:
 Medicamentoso:
- Betabloqueador (sintomtico)
- Metimazol ou propiltiuracil (1tri gestacional permitido PT; Trocar PT por MZ
no segundo trimestre gestacional)

Iodo Radioativo: Recidiva ou reao toxica as drogas

- Contradindicao: gravidez/grandes bcios

Tireoidectomia (subtotal): Sem melhora farmacolgica ou ao iodo radioativo

Tireoidite
Principal causa de hipotireoidismo

Subaguda: Granulomatosa subaguda (de Quervain)

- Dolorosa/ surgimento ps-viral/VHS
Crnica: Doena de Hashimoto (linfoctica crnica)
- Autoimune (AntiTPO 95-100%)
-Clnica: Hipotireoidismo com bcio (maioria) / Tireotoxicose
(Hashitoxicose) / Risco de linfoma de tireoide

Tratamento:

Na fase de tireotoxicose -> Betabloq

Na fase de hipotireoidismo -> Levotiroxina

Hipotireoidismo

QC: 1)Diminuio dos receptores beta-adrenrgicos...

Bradicardia
HAS convergente

2) Diminuio do metabolismo basal

Dislipidemia, ganho de peso, Anemia

3) Diminuio da produo de calor

Intolerncia ao frio
Diminuio da temperatura corporal

Diagnstico: Dosar TSH e T4L

Tipo T4 livre TSH Causas Conduta
Hipotireoidismo Baixo Alto - Hashimoto Solicitar ANTI-
primrio - Outras tireoidites TPO
- Iatrognica/droga de iodo
Se positivo ->
Hashimoto

Se negativo ->
outras tireoidites
Hipotireoidismo Baixo Baixo - Doena hipofisria RNM de crnio
central - Doena hipotalmica (sela trcica)

Hipo subclnico Normal Alto =primrio =primrio

(estgio inicial do
hipo 1)

Tratamento

Levotiroxina

Hipo subclinico, quando tratar?

- Grvida, sintomticos, TSH > 10 mUI/L, Anti-TPO ttulos altos.

Volume 6: Terapia intensiva
CHOQUE
Baixa perfuso tecidual
P=DC(volume+bomba)xRVS(arterolas)

- Choque: classificao
Hipodinmico: DC diminui...Aumenta RVS
- Hipovolmico: hemorragia, diarreia..
- Cardiognico: IAM, miocardite..
- Obstrutivo: TEP, tamponamento..

Hiperdinmico: DC aumenta...Diminui RVS

- Distributivo: sepse, anafilaxia, neurognico

Para diferenciar -> monitorizao oxi-hemodinmica!!

PVC (5 mmHg)
Artria pulmonar PAP (20 mmHg)
AE = congesto pulmonar PCap ou PoAP (12 mmHg)
Dbito cardaco 5 L
IC:

Sangue venoso misto SvO2 > 65%

Sangue venoso central SvO2 > 70%

Tratamento

P=DCxRVS
1- Reposio volmica.. cristaloide (SF 0,9%, Ringer)
2- Tnus arteriolar... Vasopressores [Noradrenalina ou dopamina (> 10
mg/Kg/min)]
3- Melhorar bomba.. Inotrpicos [Dobutamina ou dopamina (3-10 mg/kg/min)]
4- Casos refratrios.. depende da causa

Hemorragia e grau de perda volmica (pgina 30)

1- Olhar presso sistlica -> se normal: faz s cristaloide
2- Se PAs < 90 -> fazer cristaloide + sangue (Graus III e IV)
3- Regra dos 40 -> GRAU IV: perda > 40% (>2.000ml), FC> 140, FR>40)
 SEPSE
Resposta inflamatria desregulada infeco

Produtos bacterianos -> TNF-alfa, IL-1, IL-6 -> Inflamao, vasodilatao, trombose,
disfuno celular -> disfuno rgo -> SOFA > 2

SIRS (tempreratura, FC, FR, leucograma)

qSOFA > 2 (achado de 2 ou mais dos seguintes):
- FR > 22
- PAs < 100
- Glasgow < 15

Choque sptico: no responde a volume

Necessidade de vasopressor para manter PAM > 65 e Lactato > 2 mmol/L (18
mg/dL) aps reanimao volmica adequada.

ABORDAGEM DA SEPSE
Controle do foco infeccioso: culturas + ATB

1) Ressucitao inicial: volume (cristaloide) 30 ml/Kg e albumina nas grandes

reposies.

- Avaliao hemodinmica (PAM, diurese, FC, enchimento capilar, lactato: clearance >
10%):
- Objetivos da ressuscitao inicial da sepse: presso venosa central (PVC) entre 8-
12 mmHg; saturao venosa central (SVcO2) > 70%, PAM > 65, dbito urinrio > 0,5
ml/kg/hora.
Se no respondeu...

2) Noradrenalina

3) Aos refratrios: corticoide, transfuso de hemcias(se Hb< 7g/dl), dobutamina.

SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) a resposta do organismo a

um insulto variado, como: Trauma, Pancreatite, Grande Queimado, Infeco
Sistmica. Com a presena de pelo menos 2 dos critrios abaixo:

Temperatura Corporal: > 38C ou <36C;

Frequncia Cardaca: > 90bpm;
Taquipnia: Frequncia Respiratria > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg;
Leuccitos: > 12.000 cel/mm3 ou < 4.000 cel/mm3 ou presena de >10% de
formas jovens (bastes).
Sepse: Quando a SIRS decorrente de um processo infeccioso comprovado.

Sepse Grave: Sepse com presena de hipoperfuso tecidual ou disfuno orgnica,

como acidose lactica, oligria, alterao no nvel de conscincia ou hipotenso
arterial (Pas < 90mmHg).

Choque Sptico: Quando a hipotenso ou hipoperfuso induzida pela sepse

refratria reanimao volmica adequada. Apresenta baixa resistncia vascular
perifrica.

Morte enceflica

1) Causa definida: no pode ser hipotermia/intoxicao

Txico-metablica: sem dficit focal + reflexos de tronco preservados
2) Exame neurolgico:
Coma: escalas de Glasgow, Four
Pupilas: fixas e arreativas
Reflexos ausentes: corneopalpebral, oculoceflico
Apneia
Intervalo de exames de acordo com a idade:
> 7 dias: 48 h
> 2 meses: 24 h
> 1 ano: 12 h
> 2 anos: 6 h

Insuficincia respiratria

Tipo 1: Hipoxmica
Distrbio V/Q (ventilao-perfuso)
- Pneumonia, SDRA
Tipo 2: Hipercpnica
Neuromuscular, obstrutiva

Sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA)

Edema pulmonar inflamatrio que cursa com hipoxemia grave e insuficincia

respiratria

Critrios de Berlim:
Sete dias
Descartar cardiognica/hipervolemia
Rx (opacidade bilateral sem outra causa)
Alterao da PaO2/FiO2 (Leve<300; Moderada<200; Grave<100)

Ventilao protetora:
- volume corrente baixo (< 6 ml/kg hipercapnia permissiva)
- PEEP deve ser ajustada, visando reduzir a FiO2 para < 60%, SatO2 > 90%, presso
de plat deve ser < 30, presso de distenso alveolar < 15 cmH2O
- Em casos refratrios:
A posio de decbito PRONA (decbito ventral) melhora a relao ventilao-
perfuso (realizar ventilao nessa posio)
Manobras de recrutamento alveolar
Bloqueador neuromuscular
VOLUME 7: Pneumonias

PNEUMONIA
Quando internar?

Curb-65
Critrios Pontos
Confuso mental 1

Ureia > 43 1

Respirao (FR>30) 1

Baixa PA (PAs < 90 ou PAd <60) 1

65 >65 anos 1

Curb-65: 0 ou 1 -> tratamento ambulatorial

Curb-65: > 2 -> internao

Pneumonia grave (UTI)

*Critrios maiores:
- Choque sptico / Ventilao mecnica invasiva

*Critrios menores:
- C, U, R, B (3 no mnimo)
- Multilobar
- PaO2/FiO2 < 250
- Leucopenia, plaquetopenia ou hipotermia

UTI -> 1 maior ou 3 menores

Tratamento

*Ambulatrio*

Streptococcus pneumoniae o + COMUM!

 1) Amoxicilina
2) Macroldeo (Eritromicina, AZITROMICINA, claritromicina)
3) Doxiciclina

Pneumococo Resistente: comorbidades/etilismo/atb<3meses

- Amoxicilina (dose dobrada) ou
- Amoxiclav ou
- Cefalosporina 2 ou 3 gerao (Beta-lactmico) + macroldeo ou
- Quinolona respiratria (Levofloxacino / Moxifloxacino)

Mycoplasma pneumoniae (atpica)

- Miringite bolhosa/hemlise
- Macroldeo ou Doxiciclina

*Internao*
- Levofloxacino (quinolona respiratria) ou
- Macroldeo + Ceftriaxone (Beta-lactmico)

Gram negativos: KLEBSIELLA PNEUMONIAE

- Etilista, DM necrosante, lobo pesado: Ceftriaxone e Levofloxacin

Stafilo aureus: Necrosante/pneumatoceles/derrame pleural

Ps-influenza / uso de drogas IV:

- Oxacilina, cefalo ou levofloxacin

MRSA (Staphylococcus aureus resistentes meticilina): Vancomicina ou Limezolida

**UTI**
- Levofloxacino + Ceftriaxone ou
- Macroldeo + Ceftriaxone

Legionella pneumophila (atpica):

- Ar condicionado, encanamento
- SIADH (hipoNa+)
- BRADICARDIA
- Diarria, dor abdominal, aumento de ALT/AST
- Teste do antgeno urinrio (TAU)
Anaerbios
Dentes em mau estado (etilista, neuropata)-> 24-48 h.. pneumonite qumica (S.
Mendelson) -> dias.. necrose e abscesso pulmonar

CLINDAMICINA ou CLAVULIN

Vrus Influenza

Sndrome gripal: Febre + tosse ou dor de garganta + algias

Sindrome respiratria aguda grave: Sd. Gripal + dispneia associado pelo menos
um dos seguintes:
- SatO2 < 95%
- Taquipneia ou desconforto respiratrio
- Hipotenso arterial
- Piora na doena de base

Dx: Secreo nasofarngea-> PCR, sorologia

Tratamento: hidratao, repouso, analgsicos comuns.

Tto antiviral indicado em pacientes com at 48 horas de sintomas que se apresentam
com:
Doena grave
Fatores de risco para doena grave: idade < 2 ou > 60 anos, gestantes,
purperas (at duas semanas ps-parto), portadores de doena crnica,
imunodeprimidos, obesos mrbidos (IMC>40), pacientes institucionalizados,
menores de 19 anos em uso de AAS (risco de sndrome de Reye), indgenas.

Oseltamivir/Zanamivir. Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg 2x/dia durante cinco

dias.

VACINA: ANUAL PARA INFLUENZA

 Derrame Pleural

Transudato Exsudato
IC, sndrome nefrtica, cirrose Pneumonia, Tuberculose, Cncer

Critrios de Light (se 1 ou mais -> exsudato)

- Protena liquido pleural/srica > 0,5
- LDH liquido pleural/srica > 0,6
- LDH pleural > 200 UI/L

Pneumonia Nosocomial
Nosocomial ou adquirida no hospital (PAH) > 48 horas de internao

Associada ventilao mecnica (PAVM) > 48 horas de intubao

Pseudomonas Aeruginosa
- Ceftazidime/Cefepime ou
- Piperacilina-Tazobactam (TAZOCIN) ou
- Imipenem/Meropenem

MDR2 (Enterobactrica ESBL, acinetobacter)

-Cipro/Levo ou
- Amicacina/Gentamicina
- Polimixina B / Colistina (se PAVM)

Staphylococcus MRSA
- Vanco ou Limezolida
VOLUME 10: Sndomes Febris
DENGUE

1) Dengue

Quadro febril agudo ( <7 dias ), mialgia, dor retro-orbital, nuseas, vmitos,
exantema e prurido cutneo.

2) Dengue com sinais de alarme

Melhora da febre no 3/4 dia da doena mas piora do quadro

Hemoconcentrao (aumenta hematcrito) e plaquetopenia

- Lquido -> aumento do hematcrito; lipotimia (hipotenso postural); ascite, derrame

pleural, pericrdico.
- rgaos -> dor abdominal contnua ou palpao; Vmitos persistentes;
Hepatomegalia > 2 cm; Letargia (irritabilidade)
- Sangue -> sangramento mucoso (gengivorragia/metrorragia)

3) Dengue grave

- Lquido -> choque (perda grave de lquido) 3 Ps Presso, Pulso, Periferia;

Insuficiencia respiratria
- rgaos -> SNC, corao (encefalite, miocardite...)
- Sangue -> Perda grave de sangue (hematmese, melena, SNC...)

ABORDAGEM

- Notificao de caso suspeito + sintomticos (dipirona, paracetamol..) exceto AINE e

AAS!!!
- Prova do lao (obrigatria em todos os pacientes com suspeita de dengue e que
no apresentem sangramento espontneo):
1) Desenhar um quadrado de uma polegada ou 2,5 cm de lado no antebrao da
pessoa e verificar a PA (sentada ou deitada)
2) Fazer a mdia da PA (PAS+PAD)/2
3) Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por 5 minutos em adulto
(cas 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses.
4) Contar o nmero de petquias no quadrado. Prova positiva se:
> 20 em adultos
> 10 crianas
Pode ser negativa em obesos e durante o choque.
 ESTADIAMENTO
Grupo Caractersticas gerais Tratamento
A Dengue e mais nada!
B Sangramento de pele
(espontneo ou prova do ambulatorial, com
lao) reavaliao clnica e
Risco social: idade <2a ou
>65a, gestantes, presena
de comorbidades
C ALARME
Paciente deve ser internado
D GRAVE
Domiciliar: Sintomticos +
Hidratao VO 60 ml/kg/dia,
sendo 1/3 com soluo
salina e 2/3 gua, suco de
frutas, chs, gua de coco.
Repouso
Realizar tto at 48 horas
sem febre
Orientar retorno do paciente
se sinais de alarme.
HVO em regime
laboratorial diria at 48 h do
desaparecimento da febre
Paciente deve permanecer
em observao at resultado
dos exames
Hemograma-> se aumento
de hematcrito ou
plaquetopenia / se
surgimento de sinais de
alarme-> C
Sintomticos + Hidratao
IV: 20 ml/kg em 2 horas...
repetir at 3 vezes
Manuteno: 2,5 ml/kg em 6-
8 h -> melhorou? Grupo D
UTI
Hidratao IV 20 ml/kg em
20 min... repetir at 3 vezes
Reavalia 30 min e Ht a cada
2 horas
Melhorou? -> grupo C ou
Albumina/hemcias/plasma
Alta: 48h sem febre + Ht
normal + plaquetas > 50.000
Preciso confirmar o diagnstico?
Obrigatrio: alarme e grave
Na fase aguda (viremia): at 5 dias
Isolamento viral / PCR / Antgeno NS1 (primeiros 3 dias)
Aps soroconverso > 6 dias
Sorologia: Elisa IgM (at 30 dias)

FEBRE AMARELA

Silvestre..Vetor: Haemagogus
Hospedeiro: macaco

Urbana (no tem urbana no Brasil desde 1943, mas o risco existe)..
Vetor: A. Aegypti
Hospedeiro: homem

Incubao: 3-6 dias

Quadro clnico: Autolimitada (90%), febre, cefaleia, mialgia.. (inespecficos)

Sinal de FAgeT (Febre Amarela Tifide) dissociao pulso-temperatura
Grave (10%) disfuno hepatorrenal
Ictercia + hemorragia + oligria

Dx: Isolamento, PCR/ELISA IgM

Tratamento: suporte
Profilaxia: Vacina (dose nica)

*Chikungunya:
Gravidade < Dengue / sintomas articulares mais expressivos (poliartralgia intensa de
predomnio distal)

Tto>Sintomticos (evitando AAS e AINE), hidratar, compressa fria em caso de dor

articular.
Notificao obrigatria e imediata (em at 24h)

*ZIKA:
Gravidade < Dengue / Rash, hiperemia conjuntival
Danos neurolgicos (Giullain-Barr, microcefalia)
Transmisso transplacentria e sexual

LEPTOSPIROSE

Agente: Leptospira interrogans

Reservatrio: ratos, camundongos
Contato: enchente, esgotos
Incubao: 1-30 dias

QC: anictrica (90%)

Febre + mialgia importante (panturrilhas) + sufuso conjuntival + meningite assptica

ctero-hemorrgica (10%)
4 dia... piora do quadro (doena de Weil)
Hemoptise, ictercia e leso renal (NIA)
Sndrome pulmo rim; Vasculite infecciosa

Dx: inespecficos: diminuio de plaquetas, aumento CPK, IRA com diminuio de

potssio
Especficos: microaglutinao, ELISA, cultura

Tratamento:
Graves: P. G Cristalina / Suporte
Leves: Doxicilina

CALAZAR (Leishmaniose Visceral)

Febre com um bao por um tempo

Agente: Leishmania Chagasi (protozorio)

Vetores: Flebtomos
Lutzomyia Longipalpis
Reservatrio: ces

Incubao: 10 dias 24 meses

QC: patogenicidade baixa... a maioria no adoece.

Disseminao... hepatoESPLENOMEGALIA febril prolongada e pancitopenia (anemia,
leucopenia, neutropenia, plaquetopenia...) + inverso alb/globulina

Teste de Montenegro NEGATIVO!

Imunidade humoral (Th2) Alta
Hipergamaglobulinemia policlonal

Diagnstico:
1) Parasitolgico: Aspirado de MO (mielograma) - preferencial S=70% / Puno
esplnica S=95% (risco de sangrar).

2) Sorolgico: teste rpido,IFI, ELISA, <k39

Tratamento:
1) Antimonial Pentavalente
- Lembrar toxicidade cardaca.. aumento do intervalo QT / achatamento e inverso da
onda T

2) Anfotericina B (lipossomal ou desoxicolato)

Gestante e graves / insuficincia, Imunodeprimido e Idade <1, >50

MALRIA
Agente: Plasmodium
Vivax (+comum) - ter
Falciparum (+grave) - ter
Malariae (+raro) quart

Vetor: Anopheles Darlingi

Incubao: 8-30 dias

QC: Anemia hemoltica + crises febris

Malria grave: P. Falciparum

- Alta Parasitemia: infecta hemcias de todas as idades

- Protenas de aderncia: obstruo e disfuno
- Hipoglicemia / hiperlactatemia: consumo pelo parasita

Dx: Teste da gota espessa / esfregao / teste rpido

Tratamento: P. Vivax -> cloroquina + primaquina

P. Falciparum (GRAVE) -> Clindamicina + ArtesunATO

VOLUME 12: Tosse Crnica
TUBERCULOSE

TB pulmonar (80-85%)

Agente: Mycobacterium Tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK)

Transmisso: via area (tosse, fala, espirro..)
Doena de aglomerao, grandes centros
Alta infectividade, baixa patogenicidade

Trip da TB: QC + Rx trax + Escarro

TB primria Tb pulmonar
+ comum em Crianas < 4 anos (1 contato): Tpico
QC tpico de uma PNM arrastada (Sd. Gripal): auto-limitada Infiltrado +
Adenopatia hilar unilateral

IMAGEM: consolidao, linfonodomegalia mediastinal e hilar, atelectasia, derrame

pleural, padro miliar ou micronodular.

Complicaes: atelectasia, forma primria progressiva!

A TB PRIMRIA A CAUSA MAIS COMUM DE ADENOPATIA HILAR/MEDIASTINAL

UNILATERAL EM CRIANAS

TB ps-primria
Tpico em adultos e adolescentes (reinfeco ou reativao de um foco latente)
Rx-> forma cavitria

Diagnstico
QC: tosse produtiva > 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna,
perda ponderal e do apetite.

Obs: em populaes vulnerveis (indgena/morador de rua/HIV,AIDS) o MS considera

um tempo menor de tosse (1 semana)

Radiografia de trax: consolidaes, padro reticulonodular, ndulo

(tuberculoma), atelectalisa, derrame pleural, padro miliar (opacidades
isoladas, de 1-3 m)..

Escarro
1) Teste rpido (TRM-TB): teste de escolha
 - Cultura: se teste rpido (+) ou vulnerveis

No tem teste rpido? -> BAAR

2) Baciloscopia (BAAR): no mnimo 2 amostras (no momento da consulta e a
outra no dia seguinte)
- Cultura: fiz BAAR? Sempre devo pedir cultura.

PPD (ou prova tuberculnica)

Estado nutricional

Se, clnica + TR/BAAR (+) -> TRATAR

Se, clnica e TR/BAAR (-) -> Peo raio-x -> se alterado, tratar!

Tuberculose extrapulmonar

Tuberculose Pleural

- Forma extrapulmonar + comum no Brasil

- Adultos jovens soronegativos
- se paciente HIV, penso em ganglionar
- Caractersticas do lquido: Exsudato, diminuio de glicose, linfomonocitrio; sem
eosinfilos/sem clulas mesoteliais
- ADA > 40 U/L muito sugestivo de TB pleural!!

Dx: baciloscopia < 5% / cultura < 40% / bipsia pleural diagnstico em at 90% dos
casos

Tuberculose Menngea

Crianas no vacinadas, imunodeprimidos

Caracterstica: subaguda, par craniano.
Aumento protenas, diminuio glicose linfomocitrio
TC = hidrocefalia

Dx: Baciloscopia em 15%

Cultura 50-80%

TRATAMENTO
Bsico RIPE (Rifampicina, Isonizida, Pirazinamida, Etambutol) por 6 meses: 2
RIPE + 4 RI
- Se < 10 anos: no fazer Etambutol (risco de neurite ptica) 2 RIP + 4 RI
 Menngea RIPE por 9 meses: 2 RIPE + 7 RI

- Corticide nos primeiros 3 meses do tratamento.

- Prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona IV casos
graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas.
- Se < 10 anos: 2 RIP + 7 RI (no fao etambutol)

Falncia/multirresistncia (R+I):
P/E/Capreomicina/Levoflox/Etionamida/Terizidona

Pneumonias arrastadas, antes de iniciar levoflox devo investigar TB, pois ele
pode mascarar uma TB!

Critrios de falncia: (1) BAAR + ao final do tratamento

(2) BAAR (2+/3+) at o 4 ms
(3) BAAR que volta a ser (+) e se mantm por 2 meses.

Efeitos adversos
Qualquer droga pode causar: Intolerancia gstrica

RIP so drogas hepatotxicas em que P a Pior; alternativa SEO (estreptomicina,

etambutol e ofloxacin)

Rifampicina: Suor/urina alaranjada/hipersensibilidade

Isoniazida: Neuropatia (repor vit B6 piridoxina).. Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia txica e coma.
Pirazinamida: Hiperuricemia (PH)
Etambutol: Neurite ptica (etambutOLHO)
Estreptomicina: leso renal e auditiva
Etionamida: Diarria e ictercia.

TB CONTROLE

(1) Tratar bacilfero / Vacina BCG (formas graves)

(2) Avaliar contactantes
- Sintomtico: avaliar doena (TB ativa)=TRM/BAAR+RX
- Assintomtico: Avaliar risco de doena (TB latente)=PPD

No reator (< 5mm): sem infeco, repetir em 8 semanas (viragem)

Reator (> 5 mm): infeco.
 - > 10 mm se BCG h < 2 anos.

Infeco Latente: Tratamento

Isoniazida: 5-10 mg/kg.. 270 doses (9-12 meses)

1) > 5 mm: contactantes, imunodeprimidos (droga, HIV)

2) > 10 mm: doena debilitante (IRC, DM, silicose)
3) Viragem tuberculnica recente (12m): aumento > 10 mm

Infeco latente: Preveno

RN contactantes de bacilferos
Isoniazida 3 m + completar isoniazida at 6 meses (se PPD positivo > 5 mm), OU
realizar BCG (se PPD negativo <5mm)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Paracoccidioides Brazilienses (fungo encontrado no solo e em vegetais)

A doena adquirida pela via respiratria e acomete, geralmente, lavradores
(endmica da zona rural). + comum em homens

Forma aguda: crianas / adultos < 30 anos

- Febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia

Forma crnica: adultos > 30 anos

- Sintomas respiratrios arrastados / infiltrado pulmonar leso cutneo-mucosa

Dx: Escarro / raspado / bipsia / Raio-x: infiltrado em asa de morcego

Tto: Itraconazol / SMX-TMP (segunda escolha) / Anfo B (casos graves)

Histoplasmose
Histoplasma capsulatum
Cavernas (morcegos), galinheiros, viveiros de aves..
Forma aguda -> Sndrome gripal
Forma crnica -> pneumopatas
Sintomas respiratrios arrastados, infiltrado pulmonar = BK
Dx: Escarro / medula / sorologia
Tratamento: Itraconazol / Anfotericina B
VOLUME 14: Dficit neurolgico focal e
difuso
Sndrome Demencial (demncia)

Alterao cognitiva ou comportamental que:

interfere com a vida. Mini-ental/Katz
Piora progressiva... atentar para falseadores:
- Demncia aguda = DELIRIUM
- Dmencia pessimista = DEPRESSO

OBS: 3 Ds (Demncia, Delirium, Depresso)

Doena de Alzheimer

Causa mais comum de demncia!

um tipo de amiloidose cerebral em que a acetilcolina est baixa!!

Fosforilao da Diminuio da
Deposio de
protena Tau ATROFIA DO acetilcolina e
amiloide (placas
(emaranhados HIPOCAMPO outros
senis ou neurticas)
neurofibrilares) neurotransmissores

Fatores de risco:
Idade (> 60 anos)
Histria familiar
- Gentico (ApoE 4)
- Estilo de vida sedentrio
- Atividade intelectual baixa

Quadro clnico: Evoluo insidiosa

Amnesia antergrada (recente) e progressiva. Distrbio do raciocnio lgico,
planejamento.
Afasia(problemas de linguagem)
Apraxia(perda da capacidade de realizar movimentos ou gestos precisos
vestir camisa, abotoar um boto)
 Agnosia (desconhecimento -incapacidade de reconhecer os objetos ou os
smbolos usuais)
Imobilidade/Incontinncia
Alteraes no equilbrio, da marcha e da fora muscular (estgios mais
avanados)

Diagnstico: CLNICO POR EXCLUSO!

- Descartar condies reversveis: metablicas (funo renal, heptica, TSH, B12,
Ca2+), infecciosas (VDRL, HIV), estruturais (TC ou RM-descartar hematoma subdural,
hidrocefalia, tumor cerebral)

O que a TC/RM mostra? Atrofia cortical, hidrocefalia compensatria

Tratamento:

Anticolinestersicos de ao central no revertem dficit cognitivo j

instalado (Donepezil/Rivastigmina/Galantamina)
Antagonista do receptor MMDA do glutamato (memantina): fase moderada
avanada
 Vitamina E

Demncia vascular
Vasos calibrosos (cortical)
- Doena aterosclertica
- Mais sbita, em degraus (multi-infarto)
Vasos perfurantes (Lacunar, subcortical)
- Insidiosa, substncia branca periventricular (leucoaraiose)
Tratar fatores de risco: HAS, DM, dislipidemia..
- Anticolinestersicos (?)

Outras demncias:
1) Doena por corpsculos de Lewy: Alucinao Visual (WYsual) + flutuar
(conscincia) [uma hora t bem, outra no / segundo relatos da famlia,
paciente oscila bastante sua interao com as pessoas ao longo do dia.

2) Doena de Pick (demncia frontotemporal): alterao COMPORTAMENTAL

(principalmente sexual, aumenta libido). Era uma pessoa calma, ponderada e
bem articulada, mas aos poucos foi se tornando agressiva, intolerante, no
conversava com mais ningum; dificuldade pra se comunicar. Chegar a
agarrar o jardineiro da casa umas trs vezes...

3) Hidrocefalia normobrica: alterao da MARCHA (ataxia) + URINA

(incontinncia). Tratamento: derivao ventrculo peritoneal.

Hidrocefalia normobrica cai muito em provas de residncia!

4) Paralisia supranuclear: desvio do OLHAR conjugado

5) Vaca louca (demncia por prons): demncia rapidamente progressiva +

MIOCLONIA
Histria para decorar: LEWY comeou a ter ALUCINAES e a imaginar
que estava FLUTUANDO. L no cu encontrou uma PICKUP, e mudou seu
COMPORTAMENTO. Para impressionar as mulheres, que estavam fazendo
HIDROginstica, comeou a MARCHAR em direo piscina e a URINAR. Elas
ficaram PARALISADAS, e assustadas, DESVIARAM O OLHAR. Lewy ento ficou
com raiva, entrou dentro de um carro e atropelou a VACA, que caiu no cho
tremendo (MIOCLONIA).

Doena de Parkinson
Causa mais comum -> degenerao da substncia NEGRA.
Clnica: sinais cardinais + achados no motores

Sinais cardinais:
Tremor
- Em repouso (contar moeda/dinheiro)
- Assimtrico, unilateral e lento.
Bradicinesia
- Marcha em pequenos passos
Instabilidade postural
Rigidez plstica
- Sinal da roda dentada

Achados no motores:
Alterao olfatria
Humor/cognio
Seborria
Disturbio do sono
Disautonomia

Diagnstico: excluir parkinsonismo secundrio

Droga: metoclopramida, flunarizina, haloperidol
Dano neurolgico: AVE, trauma, hidrocefalia, Lewy

Na duvida, tratar: Doena de Parkinson responde melhor

Padro -> Levodopa + Carbidopa (inibe degradao da dopa)

Efeitos adversos: discinesia (on-off)

Opes: Pramipexol (agonista dopaminrgico)
Selegilina (inibidor da MAO-B)
Amantadina (mecanismo?)
Estimulao cerebral profunda ECP
VOLUME 14: Dficit neurolgico focal e
difuso
Sndromes clnicas
CONDUO
Leso do 1 neurnio Leso do 2 neurnio
motor (sndrome motor
piramidal)
FORA Diminudo/ausente Diminudo/ausente
REFLEXOS Aumentado Diminudo/ausente
TENDINOSOS
TNUS Rigidez Flacidez
ATROFIA Hipotrofia Atrofia
BABINSKI Presente Ausente
MIOFASCICULAO Ausente Presente
(breve contraes
musculares
involuntrias)

Paresia-> diminuio parcial da motricidade

Plegia -> perda total da motricidade

Transmisso:
Fraqueza que PIORA com o movimento (fatigabilidade)
SEM ALTERAO SENSITIVA!!!

Msculo
- Fraqueza com enzimas musculares elevadas (TGO,CPK,aldose,LDH)

Dermatopolimiosite

Doena autoimune/mulheres
Clnica:
Fraqueza: proximal/simtrica/disfagia/poupa face e olho
Mialgia: associao com neoplasia
Manifestacoes dermatolgicas: OLHO ROXO (heliotropo), MAO ROXA
(ppulas de gottron)

Diagnstico: aumento de enzimas musculares

Eletroneuromiografia
Biopsia muscular (padro ouro)

E os anticorpos? -> Anti-Jo1 / Anti-Mi2; FAN inespecfico.

Tratamento: corticoide

E a polimiosite?
Quase igual a dermatopolimiosite, mas...
NO ocorre leso de pele
Sem associao com neoplasia
Anti-SRP

Esclerose Mltipla
Doena autoimune/mulheres jovens
Doena desmielinizante do SNC (contra substancia branca)

Clnica: Neurite ptica; Sindrome do 1 neurnio; sintomas sensitivos.

- Sinais medulares/cerebelares
- Incontinncia urinria/Neuralgia do trigmeo
- Sint. De Uhthoff (piora com calor)/Lhermitte (choque)

Diagnostico:
1) Clnica (doena disseminada no tempo e no espao)
2) Liquor: bandas oligoclonais de IgG/Aumento IgG
3) RM: Multiplas placas desmielinizantes

Tratamento:
Surto: Corticoide/plasmaferese
Manutencao: Interferon/Glatirmer

Miastenia Gravis

Auto-imune (antirreceptor da acetilcolina)

Clnica: FRAQUEZA + FATIGABILIDADE
Forma ocular (ptose/diplopia/oftalmoparesia)
Generalizada: Olho->musculo bulbar -> fraqueza proximal de membros
Sensibilidade normal
Pupilas normais
Melhora pela manh e com repouso
Timo anormal (75%)

Diagnstico:
Eletroneuromiografia (ENMG): potencial decremental de fibra inicia (+sensvel)
Anticorpos -> Anti-AcRR / Anti-Musk (s forma generalizada)
Outros: TC/RNM de trax
- Teste da anticolinesterase (edrofnio)

Tratamento: Piridostigmina + Timectomia (<55 anos ou timoma)

Sem melhora -> IMUNOSSUPRESSOR
Na urgncia -> Imunoglobulina ou plasmafrese

Sndrome miastnica de Eaton Lambert

Auto-imune (antirreceptor do canal de clcio)
Associao com neoplasia (CA de pulmo oat-cell)

Clnica: Fraqueza proximal de membros inferiores (simtrica). Comea de baixo pra

cima. Musculatura da face/manifestao autonmica

Diagnstico
- ENMG (incremental)
- Anticorpo anticanal de clcio

Tratamento
- Piridostigmina
Imunossupressores

Botulismo
Neurotoxina do C. Botulinum
Tipos: dos alimentos (conservas, carnes...)
A partir de feridas
Intestinal (infantil relao com o mel...)

Clnica: Paralisia flcida simtrica DESCENDENTE (comea de cima pra baixo)

Disartria/Diplopia/Disfagia/Disfonia

Tratamento:
Alimentos-> antitoxina equina
Feridas-> antitoxina equina+ATB
Intestinal-> Ig botulnica humana

Guillain-Barr
Auto-imune ps-infecciosa (campylobacter jejuni)
Contra bainha de mielina do nervo perifrico

Clnica: fraqueza flcida, arreflexa, simtrica e ascendente

Disautonomias (arritmia, hipotenso...)/Dor lombar
Sensibilidade e esfncteres geralmente preservados
AUSENCIA DE ATROFIA MUSCULAR SIGNIFICATIVA

Dx: dissociao proteinocitolgica no lquor

Tratamento: Plasmafrese ou Imunoglobulina ( proibido corticoide)!!
 Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)

Doena degenerativa do 1 e do 2 neurnio motor

Clnica: fraqueza
1 neurnio: babinski, espasticidade e hiperrflexia
2 neurnio: Atrofia, miofasciculaes e cimbras

No existe alterao sensitiva!!

Diagnstico: excluso
Tratamento: suporte + Riluzol
Eclaravone (EUA)

Poliarterite Nodosa
Vasculite de mdio e pequeno calibre (poupa microvasos renais e pulmonares)
Homens (40-60 anos)

Clnica: Sintomas constitucionais

Mononeurite mltipla
Vasculite cutnea
Vasculite renal (poupa glomrulo)
SNC e testculo

Pulmo raro/30% HBsAg+

Dx: clnica/biopsia/ANCA negativo

Tratamento: corticoide +- imunossupresosor