Madiun, 02 April 2014

Kepada :

Perihal : Permohonan Ijin Yth. Koordinator Pendidikan Dokter Muda

Stase Radiologi

RSUD dr. Soedono Madiun

Jl. Dr Soetomo no.59 Madiun

Di Madiun

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Arifudin Cipto Husodo

NIM : 0971123

Jabatan : Dokter Muda

Sehubungan dengan adanya acara sumpah dokter kakak kandung yang diadakan
pada tanggal 02 April 2014, maka bersama dengan ini kami memohon ijin kepada Koodinator
Pendidikan Klinik Dokter Muda Stase Radiologi untukdapatnya diperkenankan meninggalkan tugas di
RSUD dr. Soedono guna mengikutiacara tersebut.

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Koodinator Pendidikan Klinik Dokter

Muda Stase Radiologi kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,

SMF Radiologi RSUD dr. Soedono Madiun Hormat saya,

dr. Niken Dwirini Sp.Rad Arifudin Cipto Husodo