Evaluacin clnica

Para poder tratar correctamcnte el C E C C hay que evaluar y estadificar cuidadosamente el tumor, tanto
clnica como radiolgicamente. En un primer momento, la evaluacin de los pacientes con C E C C es
muy parecida, con independencia de la localizacin del tumor. La anamnesis debe centrarse en la
sintomatologia del tumor, incluyendo la duracin de los sntomas, la deteccin de masas palpables, la
localizacin del dolor y la presencia de dolor referido. Hay que prestar especial atenci al
entumecimiento, la debilidad de los nervios craneales, la disfagia, la odinofagia, la ronquera, la
desarticulacin, el compromiso respiratorio, el trismo, la obstruccin nasal, las epistaxis o la hemoptisis.
Hay que investigar el posible consumo de alcohol y tabaco. En el consultorio se realiza una exploracin
visual de la nasofaringe y la laringe, con un espculo o un endoscopio de fibra ptica. El examinador
debe buscar un posible segundo tumor primario y no preocuparse tanto por la lesin primaria evidente.
Para evaluar el tumor y detectar posibles linfoadenopatas ocultas se pueden obtener T C y RM de
cabeza y cuello con medios de contraste. La T C es el mejor medio para evaluar la destruccin sea,
mientras que la RM permite determinar la invasin de los tejidos blandos y resulta ideal para evaluar los
tumores en la glndula partida y el espacio parafarngeo. La radiografa o la T C torcicas permiten
descartar posibles lesiones pulmonares sincrnicas. Tambin se pueden medir algunos marcadores
tumorales sricos, como la fosfatasa alcalina y el calcio, pero no son pruebas estndar. Normalmente,
como parte de la evaluacin de un C E C C se realiza una laringoscopia directa y una exploracin bajo
anestesia. F^tas tcnicas permiten evaluar el tumor sin molestias para el paciente y con una parlisis
muscular, y examinar tambin la orofaringe, la hipofaringe y la laringe para obtener biopsias. Antes de
iniciar el tratamiento es imperativo confirmar histolgicamente la existencia del tumor. Antiguamente
se recomendaba la broncoscopia y esofagoscopia simultneas para detectar .segundos tumores
primarios sincrnicos de los tramos superiores de las vas respiratorias y el tubo digestivo, presentes en
el 4 -8% de los pacientes con una neoplasia maligna de cabeza y cuello. Si la radiografa o la T C torcicas
son normales, la broncoscopia apenas tiene aplicacin en la deteccin de segundas lesiones primarias
en el rbol bronquial. En los pacientes con poco riesgo de desarrollar tumores de esfago se puede
realizar una esofagografia de bario en lugar de la esofagoscopia.

Masas cervicales no tiroideas

C uello y orig e n p rim a rio desconocido El estudio diagnstico de una masa cervical vara en los
pacientes peditricos y los adultos, debido a las diferencias en la etiologa. Las masas cervicales son
corrientes en los nios y generalmente corresponden a procesos inflamatorios o anomalas congnitas.
El 2-15% de las masas cervicales peditricas persistentes que se extirpan son malignas. La evaluacin
peditrica debe incluir una exploracin minuciosa de la cabeza y el cuello, con un examen endoscpico
de la nasofaringe y la laringe. La etiologa ms frecuente de las adenopatas cervicales son las
infecciones vricas de las vas respiratorias altas. Generalmente, la linfoadenopata asociada remite en
un plazo de 2 semanas, aunque la linfoadenopata de la mononucleosis puede persistir 4 -6 .semanas. La
localizacin y las caractersticas de la masa suelen orientar en su diagnstico. Las linfoadenopatas que
no se deben a infecciones vricas pueden deberse a un proceso infeccioso menos corriente. La adenitis
cervical bacteriana suele estar causada por estreptococos beta hemolticos del grupo A o S. aureus. La
escrfula es una adenitis cervical causada por la tuberculosis y es relativamente infrecuente en los
pases industrializados, aunque algunas micobacterias atipicas pueden provocar tambin adenitis
cervical. Se debe pensar en la posibilidad de la enfermedad por araazo de gato si el paciente ha tenido
contacto con gatos, y hay que realizar una pruebas de fluorescencia indirecta para buscar anticuerpos
contra Bartonella henselae. Las masas de la lnea media pueden ser quistes del conducto
tirogloso,ganglios linfticos hiperplsicos, quistes dermoides, hemangiomas o lbulos tiroideos
piramidales. Las masas no linfoides anteriores al msculo esternocleidomastoideo suelen ser quistes de
hendiduras branquiales. Una masa blanda y compresible en el tringulo posterior puede ser un
linfoangioma (o higroma qustico), que normalmente aparece antes de los 2 aos de edad. Los
teratomas cervicales se manifiestan desde el nacimiento y pueden comprimir las vas respiratoriaso el
esfago. Las neoplasias malignas ms frecuentes en los nios con masas cervicales son sarcomas,
linfomas y carcinomas tiroideos metastsicos. En los adultos, las masas cervicales son malignas con
mayor frecuencia que en los nios. Las masas persistentes de ms de 2 cm son cancerosas en el 80% de
los casos. Adems de explorar la cabeza y el cuello, hay que realizar u n aT C para evaluar tanto las
masas como las posibles zonas de lesiones primarias. Una de las primeras medidas del estudio de una
masa cervical es una aspiracin con aguja fina (<calibre 22), que tiene una exactitud general del 95%
para las masas cervicales benignas y del 87% para las masas malignas (fig. 35-17).' Igual que en los
nios, la localizacin de las masas orienta acerca del diagnstico ms probable: las masas de la lnea
media pueden ser quistes del conducto tirogloso, tumores dermoides, ganglios delfianos, masas
tiroideas, lipomas o quistes sebceos. Los quistes del conducto tirogloso representan vestigios de la ruta
de descenso seguida por la tiroides desde el agujero ciego hasta su posicin normal debajo del cricoides.
El quiste puede crecer en etapas posteriores, coincidiendocon una infeccin de vas respiratorias altas.
La escisin quirrgica debe abarcar el segmento central del hueso hioides (tcnica de Sistrunk) para
evitar posibles recidivas. En los adultos, las masas cervicales laterales persistentes pueden representar
ganglios linfticos benignos o malignos aumentados de tamao, neuromas o neurofibromas, tumores
del cuerpo carotideo, quistes de hendiduras branquiales, lipomas, quistes sebceos, quistes
paratiroideos o tumores primarios de tejidos blandos. Las linfoadenopatas pueden deberse a
infecciones similares a las de la poblacin peditrica, linfomas, metstasis regionales de C E, melanomas,
carcinomas tiroideos o tumores de glndulas salivales, o metstasis distantes. En muchos casos, una
linfoadenopata en un adulto es indicio de C E C C metastsico, siendo menos probable el linfoma. El C E
metastsico suele proceder de la na.sofaringe, la orofaringe o la hipofaringe, y su presencia es un
indicador pronstico negativo. En caso de metstasis cervicales, la linfoadenectoma solo representa un
tratamiento vlido en el C E , los tumores de glndulas salivales, el melanoma y el carcinoma tiroideo. En
los dems tumores, la reseccin de los ganglios metastsicos solo est indicada por razones diagnsticas
y hay que prescribir tratamiento sistmico. En caso de adenopatas mltiples hay que descartar la
posibilidad de una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, la toxoplasmosis y las
infecciones fngicas. Las masas cervicales benignas son menos frecuentes en los adultos. La persistencia
del sistema de hendiduras branquiales tras el nacimiento puede dar lugar a diferentes masas cervicales.
Los quistes de la primera hendidura branquial aparecen en la zona preauricular o submandibular y estn
estrechamente unidos al conducto auditivo externo y la glndula partida, lo que puede obligar a la
diseccin del nervio facial durante su escisin. Los quistes y trayectos fistulosos de la segunda y la
tercera hendidura branquial aparecen por delante del miisculo esternocleidomastoideo y a menudo
empiezan a manifestarse tras una infeccin de vas respiratorias altas. La .segunda hendidura branquial
comunica con la fosa amigdalina ipsolateral, y la tercera comunica con el seno piriforme. Para extirpar el
quiste y el trayecto fistuloso hay que diseccionar la ruta de descenso embrionario. Los trayectos
fistulosos de la segunda hendidura branquial discurren entre las arterias cartidas interna y externa. Los
trayectos fistulosos de la tercera hendidura branquial discurren por detrs de ambas ramas carotdcas.
En ocasiones, se puede encontrar un carcinoma en el interior del quiste. Se ignora si el carcinoma
representa una metstasis qustica de la base de la lengua o la amgdala, o si puede aparecer de novo en
el interior de un quiste de hendidura branquial.'*' Ix)s tumores del cuerpo carotideo, quimiodectomas o,
ms correctamente, paragangliomas derivan de los paraganglios branquiomricos del cuerpo carotideo.
Estos tumores suelen ser benignos, unifocales y de carcter no hereditario, y se manifiestan como masas
indoloras en la bifijrcacin carotidea, produciendo un signo caracterstico de lira en la arteriografa
carotidea (fig. 35-18). La biopsia est contraindicada, debido a su carcter hipervascular. En los tumores
de ms de 3 cm est indicada la embolizacin preoperatoria. La secuela ms frecuente tras la reseccin
es la lesin de algn nervio craneal, habitualmente del nervio larngeo superior, pero tambin del vago o
el hipogloso cuando los tumores son grandes.'*^ Cuando los tumores miden ms de 5 cm es

necesario sustituir simultneamente la arteria cartida. Se ha acuado el nombre de sndrome de

primera mordida para describir el fenmeno doloroso que se observa al empezar a masticar como
consecuencia de la supresin de los nerv'ios simpticos que rodean la bifurcacin carotdea y de la
reinervacin parasimptica de las glndulas secretoras parotdeas. I j escisin de los tumores bilaterales
del cuerpo carotideo puede causar una insuficiencia de barorreceptores, con fluctuaciones muy amplias
de la presin arterial. Los tumores del espacio parafarngeo se distinguen por su localizacin:
preestiloideos, normalmente de origen salival, o postestiloideos.

norm alm ente de origen vascular o neurgeno. Los sntom as iniciales pueden ser una masa cervical
superior, sensacin de plenitud en la glndula partida o la fosa amigdalina, trism o, disfagia, sndrom e
de H orner o alteraciones de nervios craneales. Los tum ores pueden ser paragangliom as, neoplasias de
glndulas salivales, schw annom as o neurilemomas, lipomas, sarcomas o linfoadenopatas. N orm alm
ente, a estos tum ores se accede por va transcervical, y hay que extrem ar las precauciones para
preservar las estructuras ilesas, com o la arteria cartida o los nenos craneales mayores (fig. 3 5 -1 9 ).
Raras veces hay que practicar una m andibulotom a.