You are on page 1of 28

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Tubuh manusia mempunyai kemampuan untuk mempertahankan sistim hemostasis yaitu
mempertahankan komponen darah tetap dalam keadaan cair (Fluid state) sehingga tubuh dalam
keadaan fisiologik mampu mempertahankan aliran darah dari/dalam pembuluh darah. Bilamana
terjadi kerusakan pembuluh darah maka sistem hemostasis tubuh akan mengontrol perdarahan
melalui mekanisme (1) interaksi pembuluh darah dan jaringan penunjang, (2) interaksi trombosit
dan pembuluh darah yang mengalami kerusakan, (3) pembentukan fibrin oleh sistim koagulasi,
(4) regulasi dari bekuan darah oleh faktor inhibitor koagulasi dan sistim fibrinolitik, (5)
remodeling dan reparasi dari pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Bilamana terdapat
gangguan dalam regulasi hemostasis baik oleh karena kapasitas inhibitor tidak sempurna atau
oleh karena adanya stimulus yang menekan fungsi natural anticoagulant maka akan terjadi
trombosis yaitu suatu proses terjadinya bekuan darah dalam pembuluh darah. Secara klinis
proses terjadinya trombosis melibatkan (1) aliran darah dan pembuluh darah, (2) interaksi
trombositpembuluh darah oleh karena kerusakan endotelium dan (3) sistim koagulasi baik
natural antikoagulan dan sistem fibrinolitik.1
Kelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses hemostasis baik kelainan
kwantitatif maupun kwalitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis. Derajat gangguan
hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada beberapa kasus, tidak
disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secara kebetulan dilakukan pengujian
hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai pemeriksaan prabedah, tindakan obstetrik,
dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang penderita memeriksakan diri biasanya perdarahan
tidak wajar atau adanya perdarahan bawah kulit yang timbul berulang kali secara spontan. Saat
mulainya gejala perdarahan sering memberikan petunjuk kearah diagnosis. Perdarahan yang
berulang-ulang sejak kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital, sedangkan bila
terjadi mendadak atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat.2
Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan kelainan bawaan dan kelainan didapat.
Kelainan yang bersifat bawaan pada umumnya merupakan kekurangan dari satu faktor
pembekuan darah. 2

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KELAINAN FAKTOR PEMBEKUAN DARAH BAWAAN
A. HEMOFILIA
1 Definisi hemophilia
Hemophilia merupakan suatu penyakit genetic yang telah di ketahui sejak lama.
Hemophilia didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter
akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX. Pada saat ini dikenal 2 bentuk hemophilia,
yaitu hemophilia A, karena kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic faktor) dan hemophilia B,
karena kekurangan faktor IX (Christmas factor).3
Dahulu hemophilia A sering dikacaukan dengan penyakit von willebrand, karena pad
keduanya di temukan kekurangan faktor VIII, tetapi pada penyakit von willebrand didapatkan
pula kekurangan faktor von willebrand yaitu faktor yang diperlukan untuk agregasi trombosit.3
Hemophilia A merupakan bentuk yang terbanyak dijumpai yaitu sebanyak 80-85%, dengan
angka kejadian diperkirakan sebanyak 30-100/106 dari popuasi dunia, dan sekitar 10-15% adalah
hemophilia B.3,7
2 Klasifikasi Hemofilia
Klasifikasi hemophilia bergantung pada kadar faktor VIII atau faktor IX dalam plasma.
Pada keadaan normal kadar faktor VIII dan faktor IX berkisar diantara 50-150 U/dl atau 50-
150%. Diklasifikasikan sebagai hemophilia berat bila kadar faktor VIII atau IX kurang dari 1%;
hemophilia sedang bila kadarnya diantara 1-5% dan hemophilia ringan bila kadarnya diantara 5-
30%.3,6,7
Pasien dengan hemophilia berat dapat mengalami perdarahan spontan atau akibat trauma
ringan. Pada hemophilia sedang biasanya perdarahan terjadi karena trauma yang lebih berat,
sedangkan pada hemophilia ringan dapat tidak terdeteksi untuk beberapa waktu sampai pasien
mengalami tindakan operasi ringan seperti cabut gigi atau sirkumsisi.3,7

2
Penderita hemofilia tidak boleh mendapat suntikan kedalam otot karena bisa menimbulkan luka
atau pendarahan, Hemofilia memiliki tiga tipe, yakni:3,7
1. Hemofilia A, yang dikenal juga dengan nama :
a. Hemofilia Klasik: karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak
kekurangan faktor pembekuan pada darah
b. Hemofilia kekurangan Factor VIII : terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor
VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan
darah.
c. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak laki-laki yang mewarisi 4 gen defektif
pada kromosom X dari ibunya. Ibu biasanya bersifat heterozigot dan tidak
memperlihatkan gejala. Akan tetapi 25% kasus terjadi akibat mutasi baru pada
kromosom X.
2. Hemofilia B, yang dikenal juga dengan nama :
a. Christmas Disease: karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang
bernama Steven Christmas asal Kanada
b. Hemofilia kekurangan Factor IX: terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor
IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan
darah.
Penyakit ini diturunkan orang tua kepada seorang anak melalui kromosom X yang
tidak muncul. Saat wanita membawa gen hemofilia, mereka tidak terkena
penyakit itu. Jika ayah menderita hemofilia tetapi sang ibu tidak punya gen itu,
maka anak laki-laki mereka tidak akan menderita hemofilia, tetapi anak
perempuan akan memiliki gen itu. Jika seorang ibu adalah pembawa dan sang
ayah tidak, maka anak laki-laki akan berisiko terkena hemofilia sebesar 50 persen,
dan anak perempuan berpeluang jadi pembawa gen sebesar 50 persen.3,6,7
3. Penyakit Von Willebrand (hemophilia vascular)
Penyakit ini tidak sesering hemophilia A tetapi mungkin lebih sering dari pada
hemophilia B. penyakit ini terjadi pada kedua jenis kelamin dan diwariskan
sebagai trait autosom dominan. Beberapa keluarga dengan penyakit berat telah di
deskripsikan dimana pewarisnya adalah autosom resesif. Penyakit itu di sebabkan
oleh kurangnya produksi protein von willebrand atau pada beberapa keluarga oleh

3
karena sintesis protein yang disfungsi. Protein von willebrand mengandung
komponen adhesive-trombosit (faktor von willebrand) dan juga protein ini
berfungsi untuk membawa faktor VIII dalam plasma.6
Ada beberapa varian utama pada penyakit von willebrand didasarkan atas penelitian
genetic dan laboratorium, yaitu : tipe I dan II adalah autosom dominan dan tipe III adalah
autosom resesif. Tipe I ( penyakit von willebrand klasik) dan III menunjukkan penurunan
aktivitas faktor VIII, penurunan protein von willebrand dan fungsi, biasanya struktur multimer
protein von willebrand normal pada jelli elektroforesis. Tipe II dapat mengalami penurunan
aktifitas faktor VIII atau normal, protein von willebrand menurun atau normal, aktivitas faktor
von willebrand, dan hilangnya multimer ukuran besar dan sedang pada elektroforesis.6

3 Anatomi Fisiologi
Ciri-Ciri Fisik dan Kimia dari Trombosit
Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2 sampai 4 mikrometer.
Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakarosit, yaitu sel yang sangat besar dalam
susunan hemopoetik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik dalam
sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya ketika mencoba untuk memasuki
kapiler paru. Megakariosit tidak meninggalkan sumsum tulang untuk memasuki darah.
Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara150.000 dan 350.000 per mikroliter.1,2
Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sebagai sebuah sel, walaupun tidak
mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Didalam sitoplasmanya terdapat faktor-faktor aktif
seperti :1,2
1. Molekul aktin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam sel-sel otot, juga protein
kontraktil lainnya, yaitu tromboplastin, yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi.
2. Sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis berbagai enzim
dan menyimpan sejumlah besar ion kalsium.
3. Mitokondria dan sistem enzim yang mamapu membentuk adenosine trifosfat dan
adenosin difosfat.
4. Sistem enzim yang mensintesis protaglandin, yang merupakan hormon setempat yang
menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan setempat lainnya.
5. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin.

4
6. Faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel
endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, fibroblas, sehingga dapat
menimbulkan pertumbuhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluh darah yang
rusak. Membran sel trombosit juga penting. Dipermukaannya terdapat lapisan
glikoprotein yang menyebabkan trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel
normal dan justru melekat pada daerah dinding pembuluh yang luka.1,2
Sistem prokoagulasi
Suatu sistim prokoagulasi terdiri dari proses interaksi antara enzim serin protease dan
beberapa kofaktor dengan permukaaan fosfolipid yang terdapat pada membran trombosit dan
endotel yang mengalami kerusakan untuk membentuk fibrin yang stabil. Terdapat 2 lintasan
utama yang menginduksi terjadinya proses koagulasi yaitu jalur ekstrinsik (tissue factorfaktor
VII) dan jalur intrinsik (surface-contact factors). Disebut sebagai jalur ekstrinsik oleh karena
terjadi plasma mengalami kontak dengan tissue factor(TF) yang mempunyai afinitas yang kuat
dengan faktor VII yang ada dalam plasma. Dalam keadaan normal TF tidak ditemukan dalam
peredaran darah, TF akan diproduksikan oleh pembuluh darah yang mengalami cedera. Faktor
Intrinsik merupakan proses koagulasi yang dihasilkan oleh komponen yang ada dalam plasma,
apabila terjadi kontak dengan permukaan asing (misalnya tabung gelas) maka darah secara
otomatis akan mengalami pembekuan. Jalur ekstrinsik merupakan proses permulaan dalam
pembentuk fibrin sedangkan jalur intrinsic berperan dalam melanjutkan proses pembentukan
fibrin yang stabil.1

Gambar 1. Skema koagulasi

5
4 Patofisiologi

Gambar 2. Patofisiologi hemophilia


Kelainan Gen pada Tautan Gonosom10
Pada tahun 1903, Walter Sutton menyatakan bahwa jumlah sifat yang diturunkan lebih
banyak daripada jumlah kromosom hingga akhirnya ditemukan bahwa terdapat gen-gen yang
tidak mengikuti hukum Mendel. Gen tersebut terletak pada kromosom yang sama sehinggs tidak
dapat memisah dengan bebas yang disebut sebagai gen terangkai atau linkage. Dua gen terangkai
mempunyai dua kemungkinan yaitu alel dominan terangkai dengan alel dominan atau alel
dominan terangkai dengan alel resesif. Berdasarkan pola pewarisan sifat pada suatu keluarga,
tidak hanya jika sifat adalah dominan atau resesif tetapi juga gen tersebut terletak pada
kromosom autosom atau kromosom gonosom. Pada kromosom gonosom, gen dapat terpaut pada
kromosom Y atau kromosom X. Perempuan memiliki dua kromosom X sehingga dapat
menghasilkan keturunan yang normal secara fenotip yang memiliki kombinasi alel homozigot
atau heterozigot. Pada kelainan gen yang terpaut kromosom X resesif, terdapat kriteria yaitu
kebanyakan individu yang menderita adalah laki-laki, semua anak perempuan dari laki-laki yang
menderita akan menjadi pembawa atau carrier dan semua anak laki-laki tidak akan menjadi
penderita, perempuan yang menderita berasal dari ayah yang menderita atau dan ibu yang

6
pembawa, semua anak laki-laki dari ibu yang menderita akan menjadi penderita, dan sekitar
setengah dari anak laki-laki dari ibu pembawa (heterozigot) akan menjadi penderita.

Gambar 3. Silsilah Keluarga Hemofilia

Gambar 4. Silsilah keluarga hemofilia

7
Mutasi10
Mutasi adalah perubahan materi genetik yang dapat diwariskan dan memunculkan
bentuk-bentuk alternatif gen apapun. Transisi terjadi ketika terdapat kesalahan perpasangan basa
yang mengakibatkan tertukarnya satu purin dengan purin lain ataupun satu pirimidin dengan
pirimidin lain. Transversi terjadi ketika purin digantikan dengan pirimidin ataupun sebaliknya.
Mutasi dalam kesalahan pada replikasi DNA yang dapat berupa insersi, delesi, duplikasi, inversi
dan translokasi. Delesi adalah perubahan kromosomsal berupa hilangnya satu atau lebih segmen
gen atau kromosom. Insersi adalah perubahan kromosomal berupa bertambahnya satu atau lebih
segmen gen atau kromosom. Duplikasi terjadi jika terdapat satu atau lebih salinan segmen
kromosom pada kromosom itu sendiri atau kromosom lain. Inversi terjadi jika ada perpatahan
dalam sebuah kromosom dan segmen tersebut berupat 180. sebelum akhirnya bergabung
kembali. Translokasi terjadi ketika kromosom-kromosom nonhomolog patah dan saling bertukar
segmen.

Gambar 5. Mutasi Delesi, Duplikasi, Inversi, Insersi, dan Translokasi

8
Mutasi titik atau point mutation terjadi apabila hanya ada satu basa pada DNA yang
mengalami perubahan sehingga mengakibatkan perubahan pada basa kodon mRNA. Mutasi titik
dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu missense mutation, nonsense mutation, dan silent mutation.
Missense mutation ini mengubah salah satu kodon sehingga asam amino pada posisi tertentu
berubah menjadi asam amino lain. Nonsense Mutation terjadi apabila kodon diubah menjadi
kodon stop, sehingga terjadi penghentian premature suatu rantai polipeptida.. Silent mutation
adalah perubahan kodon, akan tetapi tidak mengubah urutan asam amino yang dikodekan dalam
protein. Frameshift mutation adalah penambahan atau pengurangan urutan nukleotida pada
daerah pengkode dalam suatu gen.

Gambar 6. Jenis Mutasi Titik


Pada penderita hemofilia, dapat terjadi mutasi dengan jenis mutasi nonsense mutation,
missense mutation. delesi dan inversi. Pada missense mutation, tirosin mengandung gugus fenol
sedangkan Serin memiliki gugus hidroksil, sehingga mempunyai peran yang berbeda. Pada
pasien hemofilia, terdapat asam amino Isoleusin yang digantikan oleh Treonin. Isoleusin adalah
salah satu dari 3 asam amino yang memiliki rantai samping hidrokarbon bercabang dan biasanya
dipertukarkan dengan Leusin dan kadang-kadang dengan Valin. Rantai samping dari asam amino
ini tidak reaktif dan oleh karena itu tidak terlibat dalam kimia kovalen di pusat aktif enzim.
Namun, residu ini sangat penting untuk ligan mengikat protein dan memainkan peran dalam
stabilitas protein. karbon isoleusin juga optik aktif, seperti karbon dari treonin. Jenis liar
residu yaitu isoleusiin lebih hidrofobik di alam dibandingkan dengan treonin; dalam kasus seperti

9
interaksi hidrofobik baik di inti atau permukaan protein akan hilang. Selain itu, ditemukan bahwa
asam amino Lisin digantikan oleh Valin. Valin di tempat glisin memiliki potensi untuk secara
serius mengganggu lipat lokal dalam protein. Hal ini terjadi karena Glisin adalah asam amino
yang paling fleksibel dan perubahan ke Valin dapat mempengaruhi sudut torsi dan memaksa
tulang punggung lokal menjadi konformasi salah dan mengalihkan perhatian struktur lokal
sehingga cukup mengganggu transportasi dari retikulum endoplasma. Pada nonsense mutation,
terbaca kodon stop sehingga proses pembentukan asam amino terhenti sebelum mencapai
keseluruhan pembentukan asam amino yang mengakibatkan protein pada faktor pembekuan
darah tidak terbentuk.

5 Manfestasi klinis
a. Hemophilia A ( defisiensi faktor VIII)
karena faktor VIII tidak menembus plasenta, kecendrungan berdarah mungkin tampak
nyata pada periode neonates. Ciri khas hemophilia adalah hemarthrosis. Perdarahan ke dalam
sendi siku, lutut, dan pergelangan kaki menyebabkan rasa nyeri dan pembengkakan dan
pembatasa gerakan sendi. Ini mungkin imbas dari trauma yang relative kecil tetapi tampak
seperti spontan. Perdarahan berulang dapat menyebabkan perubahan degeneratif, dengan
osteoporosis, atrofi otot dan akhirnya sendi yang tidak dapat di gunakan, tidak dapat
digerakkan.hematuria spontan sangat mengganggu biasanya tidak merupakan komplikasi yang
serius. Perdarahan intracranial dan kedalam leher merupakan gawat darurat yang mengancam
nyawa.6
b. Hemophilia B (defisiensi faktor IX)
Penyakit ini klinis tidak dapat dibedakan dengan defisiensi faktor VIII (hemophilia A)
perdarahan sendi dan otot adalah khas. Ia diwariskan sebagai cirri resesif terikat-X, dan tingkat
keparahannya adalah terkait dengan kadar faktor aktivitas koagulan dan plasma.6
Faktor IX normalnya kurang pada plasma neonates dan meningkat perlahan-perlahan
menuju kisaran nilai dewasa sesudah beberapa bulan. Jadi tidak seperti faktor VIII, yang
kadarnya normal atau diatas normal pada waktu lahir, hemophilia B sukar didiagnosis pada
periode neonates, tetapi hemophilia berat (kurang dari 1 % aktivitas faktor IX) dapat di diagnosis
pada neonates. Meskipun wanita pengemban bakat dapat di identifikasi dengan pengukuran
koagulasi faktor IX, deteksi adalah lebih spesifik bila dengan menggunakan antibody

10
monoclonal atau teknik analisa DNA. Seperti hemophilia A, cara terbaik adalah deteksi variasi
urutan DNA.6
c. Penyakit Von Willebrand (hemophilia vascular)
manifestasi klinis ini meliputi perdarahan hidung, gusi, menoragia, perdarahan luka
merembes lama, dan perdarahan yang meningkat setelah trauma atau bedah. Hemarthrosis
spontan sangat jarang.6
6 Kriteria Diagnostik
Secara klinis tanda dan gejala hemophilia A dan B sulit di bedakan, kecuali dengan pemeriksaan
laboratorium khusus. Perdarahan umum yang sering dijumpai ialah hematoma, dapat berupa
kebiruan, pada berbagai bagian tubuh dan hemarthrosis atau perdarahan yang sukar berhenti.3,6,7
Untuk memudahkan diagnosis, dibawah ini diberikan beberapa kriteria yang dapat membantu,
ialah: 3,6,7
Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau
timbulnya kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrosis.
Riwayat keluarga ; seperti telah diuraikan diatas
Masa pembekuan memanjang
Masa protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang.
Masa pembekuan tromboplastin ( tromboplastin generation test) abnormal

7 Gambaran Laboratorium
Pada umumnya hasil pemeriksaan darah rutin maupun hemostasis sederhana pada
hemophilia A dan B sama. Pemeriksaan darah rutin biasanya normal sedangkan masa
pembekuan, masa tromboplastin parsial teraktifkan memanjang dan masa pembentukan
tromboplastin abnormal. Sedangkan masa perdarahan dan masa protrombin umumnya normal.
Diagnosis pasti ialah dengan memeriksa kadar faktor VIII untuk hemophilia A dan kadar faktor
IX untuk hemophilia B. 3,6,7
Diagnosis moleculer yaitu dengan memeriksa petanda gen hemophilia pada kromosom X
dapat lebih memastikan diagnosis hemophilia. Pemeriksaan ini juga dapat untuk melakukan
diagnosis antenatal. 3,6,7

11
Tabel .1. Berikut tabel perbedaan hasil laboratorium pada hemofilia
Hemophilia A Hemophilia B Hemophilia vascular
Kelainan laboratorium Waktu Waktu perdarahan memanjang pada
hanya terdapat pada tromboplastin semua sindrom von willebrand. Hitung
uji koagulasi dan parsia (PTT) trombosit dan waktu protrombin normal.
menggambarkan biasanya PTT mungkin normal tetapi biasanya
defisiensi serius faktor abnormal memanjang ringan sampai sedang.
VIII. PTT amat memanjang. Penderita tipe 1 (penyakit von willebrand
memanjang. jumlah Waktu klasik) mempunyai kadar plasma protein
trombosit, waktu perdarahan dan von willebrand menurun, aktivitasnya
perdarahan, dan waktu PPT normal. faktor von willebrand menurun, dan
protrombin adalah Pengukuran aktivitas faktor VIII menurun. Trombosit
normal. Pemeriksaan faktor IX spesifik pada penderita ini mempunyai
pencampuran bersama perlu untuk kemampuan adhesi menurun dan tidak
plasma normal membedakan beragregasi bila antibiotic ristosetin di
menunjukkan koreksi dengan tambahkan pada plasma kaya trombosit
dari PTT. Pengukuran hemophilia A dan (karena faktor von willebrand biasanya
spesifik untuk untuk tidak ada), tidak seperti trombosit orang
aktivitas faktor VIII menentukan normal. Kadang-kadang penderita
memastikan diagnosis. tingkat keparahan mungkin menunjukkan reaktivitas
defek ini terhadap ristosetin yang meningkat (tipe
II B).

8 Tatalaksana
Tatalaksana pasien hemophilia harus bersifat komprehensif dan multidisiplin, melibatkan
tenaga medis dibidang hematologi, bedah orthopedic, gigi, psikiatri, rehabilitasi medis, serta unit
transfuse darah. Tatalaksana komprehensif akan menurunkan morbiditas dan memberikan hasil
yang lebih baik.1,3,6,7
Prinsip umum penanganan hemophilia
pencegahan terjadinya perdarahan.
tatalaksana perdarahan akut sedini mungkin (dalam waktu kurang dari 2 jam).

12
tatalaksana perdarahan berat di Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas pelayanan
hemophilia yang baik.
Pemberian suntikan intramuscular maupun pengambilan darah vena/arteri yang sulit
sedapat mungkin perlu dihindari.
Pemberian obat-obatan yang dapat mengganggu fungsi trombosit seperti asam asetil
salisilat (asetosal) dan anti inflamasi non steroid juga harus di hindari.
Sebelum menjalani prosedur invasive harus di berikan faktor VIII/IX
Perdarahan Akut Pada Sendi/Otot1,3,6,7.
- Pertolongan pertama : dilakukan RICE (rest, ice, compression, elevation)
- Dalam waktu kurang dari 2 jam pasien harus mendapat replacement therapy faktor
VIII/IX . Dosis replacement therapy sesuai dengan organ yang mengalami perdarahan
dan derajat hemophilia yang di derita pasien.
- Untuk perdarahan yang mengancam jiwa (intrrakranial, intraabdomen, atau saluran
nafas), replacement therapy harus diberikan sebelum pemeriksaan lebih lanjut.
- Bila respon klinik tidak membaik setelah pemberian terapi dengan dosis adekuat,
perlu pemeriksaan kadar inhibitor.
Sumber faktor VIII adalah konsentrat faktor VIII dan kriopresipitat, sedangkan sumber
faktor IX adalah konsentrat faktor IX dan FFP (fress frozen plasma). replacement therapy
diutamakan menggunakan konsentrat faktor VIII/IX. Apabila konsentrat tidak tersedia, dapat
diberikan kriopresipitat atau FFP. 1,3,6,7
Perhitungan dosis :
- FVIII (Unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) x 0,5
- FIX (Unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FIX pasien)
Selain replacement therapy, dapat diberikan terapi ajuvan untuk pasien hemophilia, yaitu:
- Desmopresin ( I- deamino-8-D-arginine vasopressin atau DDAVP)
Mekanisme kerja : meningkatkan kadar F VIII dengan cara melepaskan faktor
VIII dari poolnya
- Indikasi
o Hemophilia ringan sedang, yang mengalami perdarahan ringan atau akan
menjalani prosedur minor
- Penyakit Von Willebrand (berusia di atas 2 tahun)

13
o Dosis : 0,3 g/kg (meningkatkan kadar F VIII 3-6x dari baseline)
o Cara pemberian : DDAVP dilarutkan dalam 50-100 ml normal saline, diberikan
melalui infus perlahan dalam 20-30 menit. DDAVP juga dapat diberikan
intranasal, dengan menggunakan preparat DDAVP nasal spray. Dosis DDAVP
intranasal yaitu 300 g, setara dengan dosis intravena 0,3 g/kg. DDAVP
intranasal terutama sangat berguna untuk mengatasi perdarahan minor pasien
hemophilia ringan-sedang dirumah.
o Efek samping : takikardi, flushing, tremor dan nyeri perut ( terutama pada
pemberian intravena yang terlalu cepat), retensi cairan, dan hiponatremi.
- Asam traneksamat
o Indikasi : perdarahan mukosa seperti epistaksis, perdarahan gusi
o Kontraindikasi : perdarahan saluran kemih (risiko obstruksi saluran kemih akibat
bekuan darah)
o Dosis : 25 mg/kgBB/kali, 3 x sehari, oral/intravena, dapat diberikan selama 5-10
hari.
Langkah pertama apabila terjadi perdarahan akut ialah melakukan tindakan imobilisasi,
kompres es. Penekanan atau pembebatan dan meninggikan daerah perdarahan. Tindakan ini
harus segera dilakukan terutama apabila jauh dari pusat pengobatan. Selanjutnya dalam waktu 2
jam setelah perdarahan, penderita hemophilia sudah harus mendapatkan faktor pembekuan yang
diperlukan. 1,3,6,7
Untuk hemophilia A diberikan transfusi kriopresipitat atau konsentrat faktor VIII dengan
dosis 0,5 x BB (Kg) x kadar yang di inginkan (%). Satu kantong kriopresipitat mengandung
sekitr 80 U faktor VIII. Dapat juga dipakai dosis rumatan empiris, yaitu untuk faktor VIII 20-25
U/Kg setiap 12 jam. Sedangkan untuk hemophilia B diberikan faktor IX 40-50 U/Kg setiap 24
jam. Keduanya di awali dengan dosis muatan (loading dose) dua kali dosis rumatan. Selain untuk
pengobatan, faktor VIII dan faktor IX juga diberikann untuk persiapan tindakan operatif seperti
sirkumsisi, cabut gigi,dll. 1,3,6,7
Lama pemberiannya tergantung pada beratny perdarahan atau jenis tindakan. Misalnya
untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2 5 hari, sedangkan operasi lebih
besar atau laserasi luas 7-14 hari. Pemberian faktor VIII atau IX ini dapat diperpanjang apabila
penderita memerlukan rehabilitasi misalnya pada hemarthrosis. 1,3,6,7

14
Selain faktor pembekuan dapat pula diberikan obat antifibrinolitik seperti asam epsilon
amino-kaproat atau asam traneksamat. Pemakaian obat analgetik yang mengganggu hemostasis
seperti aspirin tidak di benarkan. 1,3,6,7
Pada therapi penyakit von willebrand yang dilakukan adalah terdiri dari penggantian
faktor von willebrand dengan menggunakan PBS atau kriopresipitat. Kriopresipitat adalah terapi
yang lebih dipilih untuk perdarahan berat atau persiapan terapi. Dosis yang dianjurkan adalah 2-4
kantong kriopresipitat/10 kg, yang dapat di ulangi tiap 12-24 jam, tergantung pada episode
perdarahan yang diterapi atau dicegah. Penderita dengan penyakit vonwillebrand tipe I ringan
sampai sedang yang yang mengalami manifestasi perdarahan ringan (seperti epistaksis), atau
yang mengalami tindakan bedah tertentu (misalnya ekstraksi gigi), dapat diberi DDAVP seperti
pada hemophilia A. 1,3,6,7
9 Penyulit Pengobatan
Sekitar 20% penderita hemophilia A akan membentuk antibody atau inhibitor terhadap
faktor VIII. Inhibitor ini diduga timbul bila pada seorang penderita yang diberi faktor VIII
dengan dosis cukup tidak memperlihatkan penyembuhan seperti yang diharapkan. Hal ini
disebabkan karena sebagian faktor VIII yang diberikan , akan dinetralisir oleh inhibitor. Untuk
mengatasi keadaan ini biasanya dosis faktor VIII harus dinaikkan atau faktor VIIIa untuk
memotong jalur koagulasi.3

10 Komplikasi Pengobatan
Sebelum ada uji tapis darah donor, tidak jarang timbul penyakit pada resipien akibat
penularan melalui transfuse, khususnya bila yang dipakai adalah kriopresipitat, plasma segar
beku ataupun konsentrat faktor pembekuan yang belum dip roses dengan baik. Penyakit yang
potensial dapat di tularkan ialah hepatitis dan infeksi HIV. Dengan adanya penapisan yang
memadai, penularan melalui faktor pembekuan sudah sangat menurun. Namun demikian masih
ada kemungkinan terjadi penularan infeksi parvovirus B19 dan penyakit creutzfeld-jacob yang
sampai saat ini sulit dihindari.3

8. Hal Lain Yang Perlu Di Perhatikan


Sedapat mungkin mencegah terjadinya perdarahan dengan menghindari trauma. Namun
kegiatan fisik atau olah raga yang memadai dapat tetap dilakukan, diantaranya ialah berenang,

15
mendayung, mendaki. Sedangkan yang bersifat atau menyebabkan kontak fisik seperti bela diri,
tinju, gulat dan sepak bola harus di hindari.3

9. Evaluasi Dan Pemantauan Komplikasi


Evaluasi perlu dilakukan setiap 6-12 bulan sekali untuk semua pasien hemophilia,
meliputi status musculoskeletal, transfution-releated (terutama pada pasien yang mendapat
transfuse kriopresipitat/FFP), kesehatan gigi-mulut, vaksinasi, dan adanya inhibitor.3
Inhibitor
Inhibitor adalah antibody yang dapat menetralisir faktor VIII. Insidens pasien hemophilia
A yang membentuk antibody atau inhibitor terhadap faktor VIII yang kurang lebih sebanyak
30%, sedangkan pada hemophilia B insidennya lebih rendah yaitu1-3%. Abnormalitas molekul
spesifik seperti delesi gen dan mutasi kodon berhubungan dengan insiden inhibitor faktor VIII
yang lebih tinggi.3
Adanya inhibitor perlu di curigai bila perdarahan tidak dapat di atasi dengan replacement
therapy yang adekuat. Diagnosis pasti adalah dengan pemeriksaan kadar plasma inhibitor faktor
VIII/IX. Bila kadarnya < 5 (Bethesda unit) disebut inhibitor titer rendah, sedangka bila > 5 BU
disebut inhibitor titer tinggi.3
Hemophilia A dengan titer inhibitor rendah biasanya dapat diatasi dengan menaikkan
dosis faktor VIII hingga 2-3 kali, sedangkan untuk pasien dengan titer inhibitor tinggi perlu
pemberian faktor VIII porcine, konsentrat kompeks faktor IX, faktor VIII recombinan,
konsentrat kompleks protrombin teraktivasi (activated prothrombin complex consentrate
/aPCC), atau faktor VIIa rekombinan. Konsultasi dengan ahli hematologi dalam tatalaksana
pasien dengan kelainan sangat penting.3,7
Dibeberapa Negara maju pernah dilakukan immune tolerance induction (ITI) untuk
mengatasi adanya inhibitor pada pasien hemophilia, antara lain adalah protocol malmo, protocol
bonn, dan pemberian F VIII dengan dosis 25 IU/Kg selang sehari, dengan keberhasilan yang
bervariasi antara 60-87% namun bianyanya sangat mahal.3,7

16
KELAINAN FAKTOR PEMBEKUAN DARAH YANG DI DAPAT :
B. DEFISIENSI VITAMIN K
1 Definisi Hemorrhagic disease of the newborn (HDN)
Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) merupakan penyakit perdarahan yang terjadi pada
hari-hari pertama kehidupan akibat kekurangan vitamin K yang ditandai dengan menurunnya
faktor II, VII, IX, X. HDN ini juga di artikan sebagai perdarahan dari berbagai tempat pada bayi
sehat tanpa trauma, asfiksia, ataupun infeksi pada hari pertama sampai kelima kehidupan. 5
The American Academy of pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan HDN sebagai
suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan yang disebabkan oleh
kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan protrombin, prokonvertin dan kemungkinan
juga faktor-faktor lain. Batasan awal ini telah berubah menjadi vitamin K dependent bleeding
(VKDB)/ perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK), karena pada batasan awal masih
teracakup bayi-bayi yang mengalami perdarahan karena faktor lain.5

2 Epidemiologi
Angka kejadian HDN berkisar antara 1 tiap 200 sampai 1 tiap 400 kelahiran pada bayi-
bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Frekuensi perdarahan defisiensi vitamin K1
(PDVK) di Amerika Serikat dilaporkan antara 0,25% sampai 1,7%, di Inggris 10 kasus dari 27
penderita atau sebesar 37%, dan di beberapa negara di Asia PDVK berkisar 1:1.200 sampai 1:
1.400 kelahiran hidup. Angka kematian akibat PDVK terjadi pada bayi dalam rentang usia 2
minggu sampai 6 bulan, sedangkan angka kecacatan sekitar 30-50%.5
Angka kejadian PDVK di Indonesia, dilaporkan dari Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
dari 21 kasus tidak mendapatkan vitamin K1, 17 diantaranya mengalami perdarahan intrakranial.
Penyebab terjadinya PDVK pada bayi, antara lain rendahnya kandungan vitamin K1 pada air
susu ibu (ASI) serta belum sempurnanya fungsi hati pada bayi baru lahir terutama pada bayi
kurang bulan.5
Di Indonesia selama ini pemberian vitamin K1 umumnya hanya diberikan pada bayi baru
lahir yang memiliki risiko saja seperti BBLR, bayi lahir dengan tindakan traumatis, bayi lahir
dari ibu yang mengkonsumsi obat anti koagulan, obat anti kejang. Berkaitan dengan kasus KIPI
(kejadian ikutan pasca imunisasi) yang diduga karena defisiensi vitamin K, dimana petugas
kesehatan di lapangan tidak mengetahui bahwa berbagai kasus KIPI sebenarnya dapat dicegah

17
dengan pemberian profilaksis vitamin K1, maka perlu suatu pedoman teknik tentangpemberian
profilaksis vitamin K1. Departemen Kesehatan RI bersama Tim Teknis Health
TechnologyAssesment (HTA) dan organisasi profesi telah melakukan kajian pentingnya
pemberian vitamin K1 pada bayi baru lahir sejak tahun 2002, dan telah membuat rekomendasi
bahwa semua bayi baru lahir harus mendapatkan profilaksis vitamin K1 dan diberikan secara
intramuskular.5
3 Faktor Resiko
Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya PDVK adalah obat-obatan yang
mengganggu metabolisme vitamin K yang diminum ibu selama kehamilan, terutama golongan
utama antikoagulan oral (warfarin), antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin), obat
anti tuberkulostatika (INH, Rifampisin) sintesis vitamin K yang kurang oleh bakteri usus
(pemakaian antibiotic terutama pada bayi kurang bulan), gangguan fungsi hati (kolestasis),
kurangnya asupan vitamin K dapat terjadi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. Defisiensi
vitamin K juga dapat disebabkan oleh sindrom malabsorbsi dan diare kronik.3,5

4 Etiologi 8
- rendahnya kadar vitamin K dalam plasma dan cadangan dihati.
- rendahnya kadar vitamin K dalam ASI
- Tidak mendapat injeksi vitamin K1 pada saat baru lahir

5 Klasifikasi1,2
Ada 3 Kelompok :
a. HDN dini
b. HDN klasik
c. HDN lambat

18
Tabel 2. Perbedaan klasifikasi penyakit defisiensi vitamin K

6 Fisiologi1,3,5
a. hemostasis pada neonates
mekanisme hemostasis pada neonates tidak sama dengan pada dewasa atau pada anak
yang lebih besar. Perbedaan tersebut diantaranya adalah :
- Beberapa protein yang dibutuhkan untuk pembentukan fibrindan fibrinolisis jumlahnya
sedikit dibandingkan dengan anak yang lebih besar.
- Pada fase plasma dari pembekuan dan fibrinolisis neonates kadar beberapa faktor
pembekuan termasuk faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K (II, VII, IX, X),
faktor XII, XI dan fibrinogen ; juga hight molecular weight kininogen (HMWK), protein
C, protein S, dan anti thrombin III ( AT III) rendah. Secara umum tingkat aktivitas
koagulan dan inhibitor ini proporsional terhadap kadar protein.
- Plasma neonates resisten terhadap activator plasminogen eksogen (streptokinase)
- Dalam 24 jam pertama neonates mengalami reduksi mekanisme fibrinolisis karena
kurangnya kadar proenzim plasminogen dan meningkatnya jumlah inhibitor.

19
b. Peranan vitamin K dalam fisiologi pembekuan
Brinkhous dkk membuktikan bahwa HDN ditandai oleh hipoprotrombinemia. Pemberian
vitamin K dapat mengkoreksi menurunnya aktivitas protrombin pada neonates yang mengalami
keadaan ini, hal ini menunjukkan peranan vitamin K dalam sintesis protrombin (faktor II).5,8
Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam
bentuk precursor tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini disebut
PIVKA (proteins induced by vitamin K absence). Vitamin K dibutuhkan untuk konversi
precursor tidak aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif. Proses konversi ini terjadi pada tahap
postribosomal, dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan menempel pada
residu asam glutamate dari precursor molekul untuk membentuk arboxyglutamic acids yang
mampu mengikat Ca2+.. faktor pembekuan (faktor II, VII, IX, X) yang memiliki kemampuan
mengikat Ca2+ memegang peranan dalam mekanisme hemostasis fase plasma.5

7 Patofisiologi HDN
Semua neonates dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fisiologis mengalami
penurunan kadar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) sekitar
50%, kadar faktor-faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal dalam usia 7-10 hari.
Keadaan transien ini mungkin diakibatkan oleh kurangnya vitamin K ibu dan tidak adanya flora
normal usus yang bertanggungjawab terhadap sintesis vitamin K sehingga cadangan vitamin K
pada bayi baru lahir rendah.5
Diantara neonates (lebih sering pada bayi premature dibanding yang cukup bulan) ada
yang mengalami defisiensi ini lebih lebih berat dan lebih lama sehingga mekanisme hemostasis
fase plasma terganggu dan timbul perdarahan spontan. Secara sederhana proses pembekuan
dapat digambarkan dalam skema :

20
Gambar 7. Mekanisme hemostasis sekunder

Gambar 8. Patofisiologi penyakit defisiensi vitamin K

21
8 Gambaran klinis
Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah perdarahan, pucat, hepatomegali ringan.
Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat trauma, terutama trauma lahir seperti
hematomasefal. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan saluran
cerna. Perdarahan kulit sering berupa purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekas tusukan
jarum suntik. Tempat perdarahan lain yaitu umbilicus, sirkumsisi. Perdarahan intracranial
merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupa perdarahan subdural dan subaraknoid.
Pada perdarahan intracranial didapatkan gejala peningkatan tekanan intracranial bahkan kadang
tidak menunjukkan atau gejala atau tanda. Pada sebagian besar kasus (60%) didapatkan sakit
kepala, muntah, anak menjadi cengeng, ubun-ubun besar menonjol, pucat dan kejang. Kejang
yang terjadi dapat bersifat focal atau umum. Gejala lain yang ditemukan adalah fotofobia, edema
papil, penurunan keadaran, perubahan tekanan nadi, pupil anisokor serta kelainan neurologis
fokal. Manifestasi klinis HDN dapat diklasifikasikan menajdi 3 bentuk( dini, klasik, lambat).5
- HDN dini
Perdarahan pada HDN bentuk dini terjadi sebelum bayi berusia 24 jam. Kelainan ini
jarang sekali dan biasanya terjadi pada bayi dari ibu yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat
mengganggu metabolisme vitamin K, misalnya bayi yang lahir dari ibu epilepsi yang mendapat
pengobatan fenitoin atau fenobarbital, atau dalam bentuk yang terjadi pada bayi dari ibu yang
medapat tuberkulostatika, seperti isoniazid atau rifampisin. Perdarahan pada bentuk ini bervariasi
dari bentuk yang sedang pada kulit dan umbilicus sampai bentuk fatal seperti perdarahan
intratorakal, intraabdominal atau intrakanial.5
- HDN klasik
Pada HDN bentuk klasik perdarahan terjadi setelah bayi berusia diatas 24 jam biasanya
antara hari kedua dan ketujuh dan lebih sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal
pada saat lahir atau yang terlambat mendapatkan suplementasi makanan. Perdarahan dapat
bersifat setempat, seperti hematomasefal, perdarahan saluran cerna atau berbentuk ekimosis
menyeluruh. Perdarahan yang paling sering berasal dari saluran cerna berupa melena atau
hematemesis, kemudian dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas sirkumsisi. Pada bentuk
yang berat (jarang terjadi) perdarahan dapat mengenai susunan saraf pusat.5

22
- HDN lambat
Bentuk lambat HDN terjadi setelah masa neonates, menurut Stoll (2000) terjadi pad
aumur 1-6 bulan, menurut Goorin & Clohetty (1998) umur 4-12 minggu dan menurut Andrew &
Brooker (1998) umur 2-8 minggu. Sebagian besar timbul pada umur 1-3 bulan . bentuk lambat
ini paling sering bermanifestasi sebagai perdarahan susunan saraf pusat (30-50%) dan ekimosis
yang dalam dan luas, sedangkan perdarahan dari saluran cerna lebih jarang. Bentuk perdarahan
yang lambat ini merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit seperti fibrosis kistik, atresia
biliaris, defisiensi I-antitripsin, hepatitis, penyakit seliak dan diare kronik.5
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya defisiensi vitamin K
meliputi uji skrining hemostasis meliputi pemeriksaan waktu pembekuan, PT (prothrombine
time), aPTT ( activated partial thromboplastine time) PTT substitution test, TT ( thrombine
time), assay faktor pembekuan.5

9 Diagnosis
Anamnesis
- Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba tampak pucat, malas minum,
lemah, banyak tidur.
- Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir.
- Kejang fokal.
Anamnesis difokuskan terhadap awitan perdarahan, lokasi perdarahan, pemberian ASI
atau susu formula, riwayat ibu minum obat-obatan antikoagulan atau antikonvulsan dan
anamnesis untuk menyingkirkan kemungkinan lain dengan pemerikasaan atas keadaan umum
dan lokasi fisik perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti saluran cerna berupa
hematemesis atau melena, dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas sirkumsisi.5,8
Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan neonates dengan keadaan umum baik
tetapi ada perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah maka harus dibedakan apakah itu
darah ibu yang tertelan saat persalinan atau memang perdarahan saluran cerna. Cara
membedakannya dengan melakukan uji Apt, warna merah muda menunjukkan darah bayi,
sedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu.
Test Apt-Downey (ketika bayi menelan darah ibu) adalah penyebab paling umum dari
dugaan perdarahan GI. Darah dapat tertelan saat bayi baru dilahirkan atau saat bayi menyusui

23
(dari celah di payudara ibu). Jika neonatus mengeluarkan ludah atau muntah darah, maka hal
tersebut dapat menggunakan tes-Downey Apt untuk membedakan antara darah ibu dan janin.
darah ditempatkan dalam tabung reaksi; air steril ditambahkan ke hemolyze sel darah merah,
sehingga menghasilkan hemoglobin bebas. Solusi ini kemudian dicampur dengan 1% natrium
hidroksida. Jika solusi berubah menjadi kuning-coklat, maka darah adalah darah ibu. Jika solusi
tetap dengan warna yang sama, itu adalah hemoglobin janin l; Oleh karena itu, bayi baru lahir
adalah sumber pendarahan. Jika sampel diambil dari tinja yang telah terkena udara lebih lama
dari 30 menit, bahkan hemoglobin janin memiliki perubahan warna kuning-coklat hemoglobin
dewasa. Dalam situasi ini, kuantifikasi hemoglobin (Hb janin tingkat> 50% poin untuk sumber
pada anak daripada ibu) dapat dilakukan dengan uji spektrofotometri.9
Pemeriksaan fisik.5,8
- Pucat tanpa perdarahan yang nyata
- Peningkatan tekanan intracranial : UUB menonjol, penurunan kesadaran, papil edema
- Deficit neuroologi : kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus cranial (PPM)
Laboratorium
Laboratorium dari HDN menunjukkan adanya waktu pembekuan yang memanjang,
penurunan aktivitas faktor II, VII, IX dan X tanpa trombositopenia atau kelainan faktor
pembekuan lain. Prothrombin time (PT) dan partial Thromboplasin Time (PTT) memanjang
bervariasi, Thrombin Time (TT) normal. Masa perdarahan dan jumlah leukosit normal.
Kebanyakan kasus disertai anemia normokrom normositik.5,8
Pemeriksaan penunjang
- Darah perifer lengkap : anemia berat dengan jumlah trombosit normal
- Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau memanjang
- USG kepala/CT Scan kepala : perdarahan intracranial
- Pada bayi bila dijumpai gejala : kejang fokal, pucat di sertai ubun-ubun besar yang
membonjol perlu difikirkan pertama kali adalahAPCD. Berikan tatalaksana pasoien
seperti APVD sampai terbukti bukan.
Perdarahan intracranial dapat dilihat dengan jelas dengan pemeriksaan USG kepala, CT-Scan
atau MRI. Pemeriksaan ini selain untuk diagnostic, juga ditentukan untuk menentukan prognosis.
Respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis.5,8

24
10 Diagnosis Banding
HDN merupakan salah satu dari penyakit gangguan hemostaasis yang didapat, sehingga
harus dibedakan dengan penyakit gangguan hemostasis lainnya dan juga dengan yang bersifat
congenital. Gangguan fungsi hati dapat menyebabkan timbulnya perdarahan akibat
ketidakmampuan hati dalam mensintesis faktor-faktor pembekuan, sedangkan dissemainated
intravascular coagulation (DIC) merupakan gangguan perdarahan yang didapat akibat
coagulopati konsumtif.
Tabel 3. dibawah ini memperlihatkan gambaran lab dari ketiga kelainan tersebut :
Komponen HDN Penyakit hati DIC
Morfologi Normal Sel target Sel target, sel
eritrosit burr,
fragmentasi
PTT Normal/Memanjang Memanjang memanjang
PT Memanjang memanjang memanjang
Fibrin, split Normal Normal/naik sedikit naik
produk (FSP)
Faktor yang II,VII,IX,X I, II, V, VII, IX, X I,II, V, VII, XIII
menurun

11 Penatalaksanaan
Secara garis besar pengelolaan HDN dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk
mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah dan
mengobati bila terjadi perdarahan.5,8
Pemberian vitamin K profilaksis
Hasil penelitian menunjukkan, bahwa dalam mencegah terjadinya HDN bentuk klasik
pemberian vitamin K peroral sama efektif, lebih murah dan lebih aman dari pada pemberian
secara intramuscular (IM), namun untuk mencegah HDN bentuk lambat pemberian vitamin K
oral tidak seefektif IM. Efikasi profilaksis oral meningkat dengan pemberian berulang 3 kali di
banding dosis tunggal, dan efikasi lebih tinggi bila diberikan dalam dosis 2 mg dari pada dosis 1
mg. pemberian vitamin K oral yang diberikan setiap hari atau tiap minggu sama efektifnya
dengan profilaksis vitamin K IM.5,8

25
AAP tahun 2003 merekomendasikan bahwa vitamin K harus diberikan kepada semua
bayi baru lahir 0,5-1 mg IM, dosis tunggal. AAP juga menyatakan perlu dilakukan penelitian
lebih lanjut tentang efikasi, keamanan, bioavailabilitas dan dosis optimal vitamin K oral sediaan
baru untuk mencegah HDN/PDVK lambat. Cara pemberian oral merupakan alternative pada
kasus-kasus bila orang tua pasien menolak cara pemberian IM untuk melindungi bayi mereka
karena injeksi. Disamping itu untuk keamanan, bayi yang ditolong oleh dukun bayi sebaiknya
diberikan secara oral.5,,8
- Cara pemberian vitamin K secara IM lebih disukai dengan alasan sebagai berikut :
- Absorbsi vitamin K1 oral tidak sebaik vitamin K1 IM, terutama pada bayi diare.
- Beberapa dosis vitamin K1 oral diperlukan selama beberapa minggu, sebagai
konsekuensinya tingkat kepatuhan orang tua pasien dapat merupakan masalah.
- Kemungkinan terdapat asupan vitamin K1 oral yang tidak adekuat karena absorpsinya
atau adanya regurgitasi.
- Efektivitas vitamin K1 oral belum diakui secara penuh.
Ada 3 bentuk vitamin K yang di ketahui, yaitu :
- Vitamin K1 (phytomenadion), terdapat dalam sayuran hijau
- Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal seperi bacteroides fragilis
dan beberapa strain E.coli
- Vitamin K3 (menadione) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang diberikan
kepada neonates karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik
Sampai saat ini tidak ada cukup bukti yang mendukung hubungan profilaksis vitamin K
dengan insiden kanker pada anak dikemudian hari. Health Technology Assesment (HTA)
Departemen Kesehatan RI (2003) mengajukan rekomendasi sebagai berikut : 5,8
- semua bayi baru lahir harus mendapat profilksis vitamin K1
- semua jenis vitamin K yang di gunakan adalah vitamin K1
- cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM atau oral
- dosis yang di berikan untuk semua bayi baru lahir adalah
o IM 1 mg dosis tunggal atau
o oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari, dan
pada saat bayi berumur 1-2 tahun.

26
- untuk bayi lahir yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajibkan pemberian profilaksis
vitamin K1 secara oral
- kebijakan ini harus di koordinasikan bersama direktorat pelayanan farmasi dan peralatan
vitamin K1 dosis injeksi 2 mg/ml/ampul, vitamin K1 dosis 2 mg/tablet yang dikemas
dalam bentuk strip 3 tablet atau kelipatannya.
- profilaksis vitamin K1 pada bayi barul lahir dijadikan sebagai program nasional.
Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat vitamin K
profilaksis 5 mg sehari selama trimester ke 3 atau 24 jam sebelum melahirkan diberi vitamin K
10 mg IM. Kemudian kepada bayinya diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jam
kemudian.5,8
Pengobatan defisiensi vitamin K
Bayibayi yang di curigai mengalami HDN berdasarkan konfirmasi laboratorium, harus
segera mendapat pengobatan vitamin K. vitamin K tidak boleh diberikan secara IM karena dari
tempat suntikan akan terbentuk hematoma yang besar. Sebaiknya diberikan suntikan secara
subkutan karena absorbsinya cepat, dan efeknya hanya sedikit lebih lambat dibanding cara
pemberian sistemik. Pemberian secara IV dapat juga dilakukan, tetapi harus hati-hati.5,8
Komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi anfilaksis (bila di berikan secara IV),
anemia hemolitik, hiperbilirubinemia (dosis tinggi) dan hematoma pada bekas suntikan. Selain
pemberian vitamin K1 bayi yang mengalami HDN dengan perdarahan luas juga harus mendapat
plasma. Plasma yang di berikan adalah fresh frozen plasma (FFP) dengan dosis 10 15 mg/kg.
Respon yang cepat tejadi dalam waktu 4-6 jam, di tandai dengan terhentinya perdarahan dan
membaiknya mekanisme pembekuan. Pada bayi cukup bulan, jika faktor kompleks protrombin
tidak membaik dalam 24 jam dan perdarahan berlanjut, maka harus dipikirkan diagnosis lain,
misalnya penyakit hati.5,8

12 Prognosis
Hialin membrane disease ringan prognosis nya baik, biasanya sembuh sendiri atau
membaik setelah mendapat vitamin K1 dalam waktu lebih kurang 24 jam. HDN dengan
manifestasi perdarahan intracranial, intratorakal, dan intraabdominal dapat mengancam jiwa, 27
% kasus HDN dengan manifestasi perdarahan intracranial meninggal.5,8

27
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan kelainan bawaan dan kelainan
didapat. Kelainan yang bersifat bawaan pada umumnya merupakan kekurangan dari satu faktor
pembekuan darah, Kelainan faktor pembekuan darah bawaan salah satunya adalah hemophilia,
Hemophilia merupakan suatu penyakit genetic yang didefinisikan sebagai penyakit atau
gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX.
Sementara kelainan faktor pembekuan darah yang di dapat salah satunya adalah defisiensi
vitamin K atau dulu sering di sebut dengan Hemorrhagic disease of the newborn (HDN).
Pada hemophilia tatalaksana bersifat komprehensif dan multidisiplin, melibatkan tenaga
medis dibidang hematologi, bedah orthopedic, gigi, psikiatri, rehabilitasi medis, serta unit
transfuse darah. Tatalaksana komprehensif akan menurunkan morbiditas dan memberikan hasil
yang lebih baik. Prinsip umum penanganan hemophilia adalah dengan pencegahan terjadinya
perdarahan dan tatalaksana perdarahan akut sedini mungkin (dalam waktu kurang dari 2 jam).
Sementara pada penyakit defisiensi vitamin K secara garis besar pengelolaan dibagi atas
penatalaksanaan antenatal untuk mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah
bayi lahir untuk mencegah dan mengobati bila terjadi perdarahan.

28