INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA

Las fosfodiesterasas son una familia de enzimas que inactivan adenosin monofosfato cclico y
guanosin monofosfato cclico, los segundos mensajeros de la prostaciclina y NO. Tienen diferente
distribucin en el organismo, y diferente afinidad de sustratos; la fosfodiesterasa 5 (PDE5) est
distribuida en el tejido pulmonar, por lo tanto su inhibicin incrementar el efecto de prostaciclina
y NO sobre los efectos vasculares pulmonares. Sildenafil, tadalafil y vardenafil forman parte de
estos medicamentos que inhiben preferencialmente la PDE5. Estos medicamentos fueron
inicialmente desarrollados para el tratamiento de disfuncin erctil, ahora se han observado
tambin sus efectos hemodinmicos en sujetos sanos y en pacientes con hipertensin pulmonar.

SILDENAFIL

Historia Sildenafil fue sintetizado en la dcada de los 80. En un principio se estudi su aplicacin en
hipertensin arterial sistmica y cardiopata isqumica; posteriormente sedemostraron sus
efectos sobre la PDE5 a nivel del cuerpo cavernoso con incremento de la funcin erctil. El citrato
de sildenafil por va oral se patent en 1996 y en marzo de 1998 fue aprobado por la
Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos para disfuncin erctil

Farmacodinamia

El sildenafil es un inhibidor selectivo de PDE5, esta ltima se encuentra en altas concentraciones

en la vasculatura pulmonar. La inhibicin de PDE5 incrementa los efectos vasodilatadores del NO
en la PAH y previene la degradacin de monofosfato de cGMP, esto promueve la relajacin
vascular del msculo liso e incrementa el flujo sanguneo.37 La frmula qumica del citrato de
sildenafil es 1-[[3- (6,7-dihidro-1-metil-7-oxo-3-propil-1Hpirazolo[4,3- d]pirimidin-5-yl)-4-
etoxifenil]sulfoni]-4-citrato de metil piperazina. Es un polvo blanco cristalino con una solubilidad
en agua de 3.5 mg/mL y un peso molecular de 666.7 (Figura 1). Estudios in vitro demostraron que
el sildenafil tiene alta selectividad para PDE5 de aproximadamente 4,000 veces en comparacin
con fosfodiesterasa 3 (PDE3), esta ltima involucrada en el control de la contractilidad cardiaca.38
Sildenafil tiene variados efectos farmacolgicos en los diferentes sistemas: Hematolgicos: La
inhibicin de PDE5 por sildenafil incrementa la actividad antiagregante de las plaquetas
secundarias a NO y la inhibicin en la formacin de trombo.39 Hemodinmicos: Produce
vasodilatacin arterial-venosa in vivo, con disminucin de la presin arterial en posicin supina
hasta 8 mmHg aproximadamente 1-2 h despus de su administracin, con desaparicin de dicho
efecto aproximado a las 8 h. Produce disminucin

de la presin arterial pulmonar (mPAP), la presin auricular derecha (RAP), la resistencia vascular
pulmonar (PVR). En voluntarios jvenes, puede producir disminucin del gasto cardiaco (CO) e
ndice cardiaco (CI) secundario a los cambios hemodinmicos vasculares, efecto que puede ser
equilibrado; no as en el paciente anciano o con factores de riesgo. En pacientes con PAH, al
reducir la PVR y la poscarga, incrementa el CO y mejora la funcin ventricular.11,40 Su efecto
sobre la circulacin pulmonar es secundario a la expresin de la PDE5 a nivel pulmonar. Cuando se
administra por va oral, tiene un efecto vasodilatador pulmonar potente y selectivo con eficacia
similar al NO inhalado en la reduccin de la mPAP y PVR.11 Pulmonares: A dosis mayores de 225
mg/da, incrementa los cortocircuitos intrapulmonares, lo que resulta en hipoxemia.41,42
Respuesta erctil: Produce incremento de los niveles de NO en el cuerpo cavernoso, con relajacin
de msculo liso e incremento del flujo sanguneo e incremento de la respuesta erctil.43 Visin:
Produce alteraciones en la discriminacin de colores (azul/verde), ya que existe leve efecto
inhibitorio sobre fosfodiesterasa 6 (PDE6), que est involucrada en la fototraduccin a nivel de la
retina.

Farmacocintica

Absorcin y distribucin: El sildenafil cuenta con rpida absorcin, alcanza una concentracin
plasmtica mxima a los 60 minutos, con una biodisponibilidad del 40%, y se retrasa por los
alimentos ricos en grasas hasta en 1 hora. Sildenafil y su metabolito principal N-desmetil sildenafil
se unen a protenas plasmticas en 96%, cuentan con volumen de distribucin de 105 L.45
Metabolismo y excrecin: Su metabolismo se lleva a cabo a nivel heptico a travs del CP450 en
sus dos isoformas C3A4 principalmente y en menor medida C2C9. El metabolito N-desmetil
sildenafil tiene un perfil de actividad similar al compuesto original, y con una potencia in vivo
aproximadamente del 50%, las concentraciones plasmticas alcanzadas por el metabolito es
aproximadamente el 40% de las observadas con sildenafil, por lo que cuenta con el 20% del efecto
farmacol- gico del compuesto base. La eliminacin es menor en ancianos, antecedente de
insuficiencia renal, insuficiencia heptica leve-moderada, uso concomitante de inhibidores de la
isoenzima C3A4 (ketoconazol, eritromicina, cimetidina) y anticidos (hidrxido de magnesio y
aluminio). Presenta una vida media aproximada de 4 horas y su eliminacin se realiza en un 80%
heces y 13% orina. Vida media de eliminacin de 3 a 5 h (Figura 2). 46

TADALAFIL

Inhibidor de PDE5, aprobado en 2003 por la FDA para el tratamiento de la disfuncin erctil, con la
siguiente frmula qumica: (6R-trans)-6-(1,3-benzodioxol-5-il)- 2,3,6,7,12,12a-hexahidro-2-metil-
pirazino[1',2':1,6] pirido[3,4-b]indole-1,4-diona (Figura 7). Peso molecular de 389.4 g/mol; tiene
efectos farmacolgicos similares a sildenafil a nivel hemodinmico, pulmonar, hematolgico y en
cuerpo cavernoso.74,75 Absorcin por va oral, con unin a protenas del 94%, lo que incrementa
su vida media en comparacin con sildenafil (17.5 h). Cuenta con metabolismo heptico y renal.
Una dosis de 20 mg es similar a 100 mg de sildenafil. Los efectos secundarios ms frecuentes son:
cefalea, distensin abdominal, dolor de espalda, eritema facial, y congestin nasal, con duracin
menor de 12 horas.
inhibidores de la Fosfodiesterasa

La inhibicin de las fosfodiesterasas 5-AMP y 5-GMP hacen que se

acumulen AMP y GMP cclicos y con ello se intensifique la transduccin de
seales a travs de las vas en que intervienen.
La potencia y eficacia de los inhibidores de PDE, en la modificacin que
ejercen en la funcin celular, depende del nivel basal de la produccin de
nucletidos cclicos.
Se pueden considerar como frmacos que intensifican la actividad de
autacoides, hormonas y neurotransmisores endgenos, que envan seales a
travs de mensajeros nucletidos c clicos.

TEOFILINA
Esta inmersa en un grupo de alcaloides que pertenecen al grupo
metilxantinas.
Estructura qumica es 1,3-dimetilxantina

Mecanismo de accin:
Inhiben la fosfodiesterasa de nucletidos cclicos en concentraciones
superiores a dosis teraputicas.
Produce broncodilatacin directa.
Algunos efectos antiinflamatorios en va area.
Antagonista competitivo en los receptores de adenosina en superficie
celular.

Farmacodinamia:
SNC: produce activacin generalizada del SNC

Cardiovascular: Estimulan la contractilidad cardaca de forma ms rpida que

la digital y ms prolongada que los B-adrenrgicos.

Rin: son diurticos dbiles, porque implica tanto aumento en la filtracin

glomerular como un descenso en la reabsorcin tubular de sodio.

Msc Liso: relaja la fibra muscular lisa produciendo broncodilatacin. En

concentraciones suficientes inhiben la liberacin inducida por antgenos de
la histamina a partir del tejido pulmonar.
Msc Esqueltico: tiene efectos potentes para mejorar la contractilida d y
contrarrestar la fatiga del diafragma en pac con EBPOC.

Farmacocintica:
Por V.O se absorbe de forma completa.
Por V. IM no est indicada, es dolorosa y absorcin irregular.
Se distribuye en todos los compartimentos corporales, cruzan placenta y
pasan a la leche materna.
Vida Media: 20 36 horas.
Unin a Pr plasmticas: 70%.
Se metaboliza 90% en hgado.
Excrecin: 10% por va renal inalterada.

Velocidad de eliminacin est aumentada:

Nio de 1 4 aos.
Fumadores de tabaco y marihuana.

Tratamiento de enfermedades pulmonares con

inhibidores de la fosfodiesterasa-4

Escrito por Beghe B., y cols. AJRCCM., 2013, 188(Iss. 3):271278
Las fosfodiesterasas (PDE por su sigla en ingls) intervienen en la degradacin del AMPc y el GMPc a

sus formas inactivas. La PDE-4 cataboliza selectivamente el AMPc en los leucocitos y otras clulas

inflamatorias involucradas en la fisiopatogenia de las enfermedades pulmonares como la EPOC y el

asma, lo que sugiere que su inhibicin podra tener un efecto teraputico. Roflumilast es actualmente el

nico representante de los inhibidores PDE4 comercializado. Experiencias in vitro e in vivo muestran

que en presencia de roflumilast disminuyen la expresin de molculas de adhesin y la liberacin de

citocinas de las clulas inflamatorias.

Caractersticas farmacolgicas

Roflumilast se administra por va oral a razn de 500 g/da, por la maa o la tarde; su absorcin no es

afectada por alimentos ni tabaco. Alcanza su concentracin plasmtica mxima en una hora y llega a

una meseta a los 3-4 das. Su efecto se ejerce a travs de su metabolito activo (roflumilast N-xido),

secretado en forma inactiva en orina. En dosis teraputicas carece de interaccin farmacolgica con los
broncodilatadores, corticoides y warfarina; ni requiere ajuste de dosis al coadministrarse con eritromicina

o montelukast.

Uso clnico
Asma

Beghe y colaboradores revisaron estudios en pacientes con asma leve a moderada tratados con

roflumilast 500 g/da que experimentaron una mejora de la funcin pulmonar dosis dependiente, y una

eficacia comparable a dosis bajas de corticoides inhalados, con disminucin del uso de medicacin de

rescate. En base a estos resultados consideran que roflumilast podra ser una opcin teraputica para el

asma leve a moderada siempre y cuando pudiera mejorarse el cociente riesgo/beneficio. Asimismo,

sugieren tener en cuenta la posibilidad de adicionar roflumilast al tratamiento estndar de pacientes con

asma moderada a grave resistente; o indicarlo en pacientes con asma grave asociada a exacerbaciones

frecuentes e inflamacin neutroflica.

EPOC

Varios de los estudios revisados por los autores aportan evidencias del beneficio de roflumilast en

pacientes con EPOC. El estudio de Rabe y colaboradores (Lancet, 2005) mostr mejora dosis

dependiente del FEV1posbroncodilatador y la calidad de vida, y el nmero de exacerbaciones. Por su

parte Calverley y colaboradores (Lancet, 2009) hallaron una mejora significativa de la funcin pulmonar

y disminucin de la frecuencia de exacerbaciones moderadas a graves asociada al tratamiento con 500

g/da de roflumilast, en pacientes con caractersticas bien definidas: limitacin grave del flujo areo,

sntomas de bronquitis crnica y antecedentes de exacerbaciones frecuentes. El beneficio result

independiente del uso de broncodilatadores de accin prolongada. Resultados similares fueron

comunicados por Fabbri y colaboradores al combinar roflumilast con agonistas B2 de accin prolongada

(Lancet, 2009). Finalmente los autores citan el estudio de Rennard y colaboradores (Respir Res, 2011)

sobre ms de 2500 pacientes incluidos en los ensayos clnicos previamente descriptos quienes

identificaran la bronquitis crnica con o sin enfisema, tos y expectoracin como las caractersticas de los

pacientes beneficiados por el tratamiento con roflumilast.

La FDA y la European Medicines Agency han aprobado el uso de roflumilast para tratar pacientes con

EPOC con limitacin grave del flujo areo (FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 50%), sntomas de bronquitis crnica

y antecedentes de exacerbaciones, cuya enfermedad no es controlada adecuadamente con

broncodilatadores de accin prolongada. En las nuevas Guas GOLD 2013 se recomienda roflumilast

como alternativa para pacientes con EPOC y riesgo de exacerbaciones y como suplemento de la

medicin actual en pacientes no controlados con los tratamientos existentes

Disfuncin erectil

Las fosfodiesterasas (PDEs) son las enzimas que hidrolizan los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc).
Existen 11 familias de PDEs, 21 genes nicos, que a su vez se subdividen hasta constituir alrededor
de 100 subtipos en el humano. Son sumamente conservados a travs de la especie y as, al igual
que su funcin, juegan un papel vital en la localizacin intracelular de la sealizacin nucletida y
la integracin de las vas nucletidas cclicas con otras vas de sealizacin; por tanto, se sealan
como importantes en la sealizacin intracelular. Dada estas propiedades, actualmente son de
considerable inters teraputico en una variedad amplia las enfermedades como la pulmonar
obstructiva crnica, donde pueden tener acciones vasodilatadoras, broncodilatadoras y
antiinflamatorias, centrados en la familia PDE4, pero la PDE1, PDE3, PDE5 y PDE7 quizs tambin
sean de inters como metas teraputicas.10 Incluso, estudios prometedores, las relacionan con un
efecto positivo sobre varios aspectos de la cognicin (el procesamiento de informacin, la
atencin, la memoria y el funcionamiento ejecutivo) e incluso en unfuturo tratamiento de
enfermedades como el Alzheimer, lo que, por supuesto, an requiere de investigaciones.11
Existen dos mecanismos fundamentales para aumentar los niveles de GMPc dentro de las clulas
cavernosas de msculo liso: el aumento de ON y la disminucin de la degradacin de GMPc. El
ltimo ha contribuido a la revolucin del tratamiento de disfuncin erctil. El otro, el de aumentar
nivel de ON, no ha sido clnicamente efectivo. ON donante, como la nitroglicerina, el minoxidil y la
linsidomina, no han mostrado tener un efecto considerable en las pruebas humanas. La inhibicin
del deterioro AMPc puede ser lograda por la papaverina, un inhibidor no especfico de
fosfodiesterasa que, hasta cierto punto, tambin inhibe las PDE-5 y aumenta los niveles GMPc.
PDE5 es la enzima intracelular que cataliza el deterioro de GMPc. Esta molcula puede ser inhibida
por los inhibidores orales de PDE5, como el sildenafil, el tadalafil y el vardenafil, los cuales no
tienen efecto directo sobre el cuerpo cavernoso humano aislado, pero refuerzan el efecto del ON
e inhiben la fosfodiesterasa del tipo 5 (PDE5), responsable de la degradacin de GMPc en el
cuerpo cavernoso. Cuando el estmulo sexual causa la liberacin local de ON, la inhibicin de PDE5
aumenta los niveles de GMPc en el cuerpo cavernoso y produce relajacin del msculo liso y el
influjo de sangre al cuerpo cavernoso. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS EN LA ACTUALIDAD El
sildenafil, el vardenafil y el tadalafil son los tres inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5
disponibles actualmente en el mercado para el tratamiento de esta entidad; actan como
inhibidores competitivos de PDE5. Citrato de Sildenafil (viagra) Antes de la aparicin de la viagra
(1998), el tratamiento de DE inclua prtesis peneana, la operacin quirrgica vascular para
corregir las aplicaciones venosas de prdida, las bombas de vacos e intracavernosas y los
transuretrales del alprostadil. El sildenafil o citrato de sildenafil, fue desarrollado por los
laboratorios Pfizer, en un inicio para el tratamiento de afecciones coronarias severas. En la
primera fase de las pruebas clnicas, dos eventos sucedieron en paralelo: la droga tuvo pocos
efectos en la enfermedad cardaca, pero result curioso para los investigadores que un grupo de
voluntarios describieran efectos secundarios que incluan dolor de cabeza, indigestin, problemas
visuales y dolores musculares, as como cambio en la respuesta erctil. Esta modificacin, con la
mejora de la funcin erctil, era un fenmeno interesante, por tanto, el equipo de investigadores
decidi discutir la posibilidad de su uso en la disfuncin erctil. En mayo del 1994, Pfizer comenz
el primer ensayo fase II del sildenafil en hombres con disfuncin erctil, y patent el medicamento
en 1996. Fue aprobado por la FDA el 27 de marzo de 1998 y se ofreci para la venta en los Estados
Unidos ese mismo ao. Consiste en un polvo blanco, con una solubilidad de 3,5 mg/mL en el agua
y un peso molecular de 666,7. Se formula como comprimidos recubiertos de forma romboidal con
25, 50 y 100 mg de citrato de sildenafil para la administracin oral. Sildenafil se absorbe
rpidamente. La mxima absorcin se alcanza en plasma de 30 a 120 minutos (60 minutos es la
media) en ayunas; en un estmago vaco, la eficacia clnica se ha observado en 19 minutos.12
Cuando sildenafil se toma con una comida alta en grasas, la reduccin en la absorcin es del 29 %.
Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida y en aquellos que estn usando
nitratos debido al efecto hipotensor. Se debe tener precaucin al utilizarlo con otros
medicamentos como eritromicina, ketoconazol, itraconazol o mibefradil (por su efecto inhibidor
especfico del CYP3A4), en el embarazo (categora B). Entre los efectos adversos se encontr:
cefalea 16 %, rubor facial 10 %, dispepsia 7 %, congestin nasal 4 %, infeccin del tracto urinario 3
%, visin anormal 3 % (debido a la actividad contra PDE6, una enzima encontrada en la retina)
consistente en afectacin leve y transitoria, predominantemente en forma de matices en la visin
de los colores verde-azul, pero tambin sensibilidad aumentada a la luz o visin borrosa. Solo se
encontr en la literatura consultada un caso de priapismo con el uso de los PDE5 en un paciente
que presentaba anemia de clulas falciformes; sin embargo, se postula que los inhibidores PDE5
en realidad pueden actuar como un medio protector en estos casos.13 Dosificacin: Para la
mayora de los pacientes, la dosis recomendada es 50 mg, tomado aproximadamente 1 hora antes
de la actividad sexual. Sin embargo, el sildenafil puede administrarse de 0,5 a 4 horas antes de la
actividad sexual. Basado en la efectividad y la tolerancia, la dosis puede aumentarse al mximo
recomendado, de 100 mg, o disminuirla a 25 mg. Algunos estudios han mostrado mejores
resultados con una mxima dosis de 100 mg, con respuestas maximizadas despus de 4 a 6
administraciones.5 El mximo recomendado es una toma diaria. Se ha planteado que el uso de
este medicamento en personas sanas, con adecuada funcin sexual, contrario a los mitos, no lo
convierte en "supernormal o superhombre" en cuanto al rendimiento, aunque s se plantean
beneficios al disminuir el tiempo poco receptivo o de latencia en los hombres jvenes.

Vardenafil (levitra) Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)

especficamente del GMPc, principal PDE en el cuerpo cavernoso humano. Aumenta
potentemente el efecto del xido ntrico endgeno en el cuerpo cavernoso, por inhibicin de la
PDE5. La dosis recomendada es de 10 mg, tomados a demanda, aproximadamente de 25 a 60
minutos antes de la actividad sexual. La vida media de vardenafil es 4 a 5 horas y son similares en
los hombres de 18 a 45 aos y en mayores de 65 aos.5 En base a la eficacia y tolerabilidad, la
dosis se puede aumentar a 20 mg o disminuir a 5 mg. La dosis mxima recomendada es de 20 mg y
la pauta mxima de dosificacin de una vez al da. El vardenafil puede tomarse con o sin
alimentos. El inicio de su accin farmacolgica puede retrasarse si se toma con una comida con un
alto contenido en grasas. Como el aclaramiento de vardenafil se reduce en pacientes ancianos,
deber utilizarse una primera dosis de 5 mg. En base a la eficacia y tolerabilidad, la dosis se puede
 incrementar a 10 y despus a 20 mg. La administracin concomitante de vardenafil con nitratos o
con los dadores de xido ntrico (como el nitrito de amilo) en cualquiera de sus formas est
contraindicada en pacientes que han perdido la visin en un ojo por haber sufrido un episodio de
neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOAI-NA), en hombres para los que no es
recomendable la actividad sexual, insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal terminal que
requiera dilisis, hipotensin (presin arterial, hipotensin ortosttica), trastornos respiratorios,
torcicos y mediastnicos (congestin nasal, disnea, epistaxis, edema larngeo), trastornos
gastrointestinales (dispepsia, nusea, alteracin de los valores de las pruebas de funcin heptica),
trastornos de la piel y del tejido subcutneo (reaccin de fotosensibilidad, edema facial,
erupciones cutneas), trastornos msculoesquelticos y del tejido conjuntivo (aumento de
creatinfosfoquinasa en sangre, mialgia, dolor de espalda, rigidez muscular), trastornos del aparato
reproductor y de la mama (priapismo, erecciones prolongadas o dolorosas). El vardenafil mejora
significativamente todos los parmetros de eficacia en los pacientes que no responden a la terapia
de sildenafil, adems que demuestra eficacia y buena tolerancia en tratamientos por perodos
largos, mayores de 2 aos.

Tadalafil (cialis)

Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5). Se le atribuye, adems, un

efecto antihipertensor en los sujetos hipertensos no controlados, con un beneficio adicional de
diminucin de la mortalidad y la morbilidad.16 Es unas 10 000 veces ms potente sobre la PDE5
que sobre otras fosfodiesterasas, como la PDE3, que se encuentra sobre todo en el corazn y los
vasos sanguneos; o la PDE7, que se encuentra en la retina, por lo que es capaz de mantener la
funcin erctil sin producir efectos secundarios importantes debido a la inhibicin de otras
fosfodiesterasas. Tadalafil tiene una estructura qumica diferente del sildenafil y vardenafil.
Adultos: se recomiendan 10 mg tomados antes de la actividad sexual, independientemente de las
comidas o el contenido de grasa de esta.17 Si la dosis de 10 mg no produce el efecto adecuado, se
puede administrar 20 mg. Puede tomarse desde 30 minutos y hasta 12 horas antes de la actividad
sexual, con lo que se obtienen concentraciones plasmticas mximas de tadalafil alrededor de las
2 horas. La eficacia de tadalafil puede durar hasta 24-36 horas despus de la administracin, La
vida media de tadalafil es 17,5 horas en los hombres jvenes y quizs sea hasta 22,5 horas en los
ancianos. Esta farmacocintica da al tadalafil la ventaja de permitir la espontaneidad en el sexo, y
le da a la pareja una ventana abierta para la relacin con xito. Se desaconseja el uso diario de la
medicacin, ya que no se ha establecido la seguridad a largo plazo despus de una dosificacin
diaria prolongada. El tratamiento concomitante con nitratos est contraindicado debido a la
sumacin de efectos vasodilatadores. No se deben utilizar frmacos para el tratamiento de la
disfuncin erctil en varones con enfermedades cardacas para los que la actividad sexual est
desaconsejada, as como haber sufrido infarto de miocardio en los 90 das previos, pacientes con
angina inestable o angina producida durante la actividad sexual, pacientes con insuficiencia
cardaca correspondiente a la clase II o ms graves de la clasificacin de la New York Heart
Association (NYHA) en los seis meses anteriores, pacientes con arritmias incontroladas o que
hubieran sufrido un accidente cerebrovascular en los 6 meses previos. Se metaboliza mediante las
isoenzimas CYP3A4 del citocromo P450 y, por lo tanto, puede ocasionar interacciones con
frmacos que inhiben o inducen este sistema enzimtico o son metabolizados por l (eritromicina,
claritromicina, o itraconazol). Las reacciones adversas comunicadas con tadalafil son transitorias,
en general leves o moderadas, cefaleas, (14,5 %), mareos (2,3 %), dispepsia (12,3 %), sofocos (4,1
%), congestin nasal (4,3 %), dolor de espalda (6,5 %), mialgia (5,7 %), edema palpebral e
hiperemia conjuntival. Tadalafil es mucho menos activo contra el isoenzima PDE6 que el sildenafil
o vardenafil y, en consecuencia, la incidencia de efectos colaterales visuales asociados con
inhibicin PDE6 en las clulas del fotorreceptor se reduce enormemente (tadalafil de <0.1 % en
comparacin cpm sildenafil de 3% Diferentes estudios revelan que es el tratamiento preferido o
mejor aceptado por los pacientes y sus compaeras, las que informaron ms relajadas, ms
satisfactorias y ms duraderas las experiencias sexuales con tadalafil en comparacin con el
sildenafil,17 aunque estas conclusiones han sido criticadas, ya que "los diferentes estudios han
demostrado tener defectos de diseo que causan sesgos".5 Realmente en la superioridad de un
medicamento sobre otro, referido por estudios, est influido en cierta medida por los intereses
comerciales de los patrocinadores, aunque el hecho de una vida media mucho mayor y la poca
interferencia con los alimentos son atributos que, por s solos, lo convierten en un medicamento
muy atractivo.

Tratamientos de combinacin

Se considera terapia de combinacin cuando los dos agentes actan en dos sitios diferentes, el
resultado con eficacia es mayor que cualquiera de los agentes solos y existan efectos colaterales
que no sean mayores que la suma para los dos agentes dados individualmente a las dosis
habituales.9 CN McMahon y otros19 plantean que aquellos pacientes que no responden a los
inhibidores orales PDE5 solos, pueden responder a tratamientos que combinan los agentes.
Sildenafil y alprostadil: Algunos estudios concluyeron que pacientes que no lograron responder a
la inyeccin intracavernosa del alprostadil o a dosis orales del sildenafil, respondieron a una
combinacin de estos tratamientos, e informaron fenmenos adversos que incluan una incidencia
general de mareos (20 %), generalmente leves a moderados en la gravedad y que provocaron que
el 14 % interrumpiera el tratamiento combinado. El alprostadil intrauretral se presenta mediante
microsupositorio en la uretra distal, y en combinacin con el sildenafil oral logran una respuesta
en los pacientes del 92-100 %, como se presenta a continuacin: 1. Sildenafil y doxazosina: La
doxazosina es un antagonista adrenrgico y se comporta como un agente erotgeno dbil.
Estudios plantean que la doxazosina y el sildenafil produjeron una tasa de respuesta de 79 %
comparada con una respuesta de 7 % al sildenafil y el placebo; se reportaron igualmente pocos
efectos adversos y ninguna alteracin apreciable en la presin arterial. 2. Sildenafil y apomorfina:
La apomorfina es un agonista de receptores dopaminrgicos D1/D2. Se administra
sublingualmente y acta rpidamente (en 15-20 minutos). Tiene un efecto pequeo en los
hombres con disfuncin erctil leve y tiene poca probabilidad de ser eficaz en los hombres que no

responden al sildenafil. Esta combinacin carece de suficientes ensayos clnicos controlados y se

alega el riesgo potencial de la hipotensin. 3. Otros estudios significan la eficacia del uso de
sildenafil (100) oral asociado a prostaglandinas (PGE1) intracavernoso, testosterona (gel) y los
dispositivos de ereccin de vaco, combinaciones que superaron la accin de los distintos mtodos
individualmente y el efecto placebo.9 CONCLUSIONES Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(PDE5) constituyen en la actualidad el tratamiento de eleccin para la disfuncin erctil por su
eficacia, buena tolerancia, pocos efectos adversos y fcil uso. Desde su introduccin, el sildenafil
ha dominado el mercado. Sin embargo, el agregado de los nuevos inhibidores de PDE5 (tadalafil,
vardenafil) y de medicamentos sublinguales (apomorfina) proporcionan a mdicos la eleccin
adicional cuando se trata al paciente de DE. Su uso debe ser an patrimonio de terapeutas
sexuales, con lo que se evita la aparicin de fracasos al ser utilizados como nica opcin y obviar
efectos de factores biolgicos, sobre todo, psicosociales.

http://es.slideshare.net/mariavictoriapadilla/farmacos-inotropicos?qid=e20df023-075b-43e8-
906a-1c025446f211&v=default&b=&from_search=1