Skenario A

Seorang bayi perempuan lahir spontan di Puskesmas Pembina dari seorang ibu, G1P0A0 hamil 33
minggu dengan presentasi bokong. Dari anamnesis diketahui adanya riwayat pasca koitus beberapa jam
sebelum bayi lahir. Selama kehamilan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan penyakit
jantung. Kondisi bayi saat lahir tidak langsung menangis. Nilai skor APGAR menit pertama adalah 4
dan menit kelima adalah 8.

Pemeriksaan Fisik:

Aktivitas : Hipoaktif Sianosis (-)

Reflek isap : Lemah Dispneu (-)

Tangis : Lemah Ikterik (-)

HR : 150x/menit PB : 45 cm

RR : 70x/menit BBL : 1800 g

Suhu : 36,6oC LK : 30 cm

Pemeriksaan khusus:

Kepala : Hidung : napas cuping hidung (+), merintih/grunting (+)

Thoraks : Retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Jantung: bunyi jantung I dan II normal, bising tidak ada

Paru: Vesikuler lemah, ronki tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+)

Ekstremitas: Hipotoni, tidak ada kelainan kongenital

Genitalia : Tidak ada kelainan kongenital

Anus : (+), meconium (+)

Nilai Downes Score: 5

Identifikasi Masalah
1. Seorang bayi perempuan lahir spontan di Puskesmas Pembina dari seorang ibu, G1P0A0 hamil 33
minggu dengan presentasi bokong.

2. Dari anamnesis diketahui adanya riwayat pasca koitus beberapa jam sebelum bayi lahir.

3. Selama kehamilan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung. Kondisi
bayi saat lahir tidak langsung menangis. Nilai skor APGAR menit pertama adalah 4 dan menit
kelima adalah 8.

4. Pemeriksaan Fisik:

Aktivitas : Hipoaktif Sianosis (-)

Reflek isap : Lemah Dispneu (-)

Tangis : Lemah Ikterik (-)

HR : 150x/menit PB : 5 cm

RR : 70x/menit BBL : 1800 g

Suhu : 36,6oC LK : 30 cm

5. Pemeriksaan khusus:

Kepala : Hidung : napas cuping hidung (+), merintih/grunting (+)

Thoraks : Retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Jantung: bunyi jantung I dan II normal, bising tidak ada

Paru: Vesikuler lemah, ronki tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+)

 Ekstremitas : Hipotoni, tidak ada kelainan kongenital

Genitalia : Tidak ada kelainan kongenital

Anus : (+), meconium (+)

6. Nilai Downes Score: 5

Prioritas masalah

Analisis Masalah
1. Seorang bayi perempuan lahir spontan di Puskesmas Pembina dari seorang ibu, G1P0A0 hamil 33
minggu dengan presentasi bokong
a. Apa makna bayi perempuan lahir spontan dari seorang ibu G1P0A0 hamil 33 minggu
dengan presentasi bokong?
Jawab:

G1P0A0 pada usia kehamilan 33 minggu

Gravida 1 pernah hamil 1 kali
Partus 0 belum pernah melahirkan
Abortus 0 tidak ada riwayuat abortus
Usia kehamilan 33 minggu bayi tersebut lahir dalam keadaan preterm.
(Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir)
Persentasi bokong malpresentasi (bayi terletak memanjang dengan bokong sebagai bagian
yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah
kavum uteri) (Prawirohardjo, 2013).

b. Bagaimana perkembangan embriologi bayi berdasarkan usia kehamilan?

Jawab:
Pertumbuhan janin dalam kandungan secara garis besar di bagi menjadi 3 tahap:
1. Tahap germinal (konsepsi sampai 2 minggu)
 Bersatunya nucleus telur dan nucleus spermatozoa terbentuk nucleus dengan satu set
kromosom (konsepsi) pembelahan sel dan implantasi ke dinding uterus.
2. Tahap embrio (2 minggu sampai 8 minggu)
Zigot menjadi embrio dan melekat dengan baik di dinding uterus.
Organ tambahan: plasenta, tali pusat, dan kantung amnion berkembang.
Terjadinya diferensiasi dan pembentukan organ-organ utama dan system tubuh.
Embrio membentuk 3 lapisan organogenesis
Ectoderm membentuk kulit, rambut, gigi, panca indra, otak, dan sumsum tulang
belakang
Mesoderm membentuk otot, tulang, darah dan system peredaran darah.
Endoderm membentuk saluran pencernaan, hati, pancreas, dan system saluran
pernapasan
Organ seks mulai terbentuk

3. Tahap janin (8 minggu sampai lahir)

Minggu ke 7-8 pertumbuhan janin paling dramatic
Jenis kelamin dapat dikenali di trimester 1 terakhir
Organ-organ utama dan system saraf sudah terbentuk serta mulai berfungsi.
Bertambah dalam ukuran.
Pertumbuhan yang cepat struktur skeletal, muskulus dan otak.

Paru berasal dari embryonic foregut dimulai dengan perkembangan bronchi utama pada usia 3
minggu kehamilan. Pertumbuhan paru ke arah kaudal ke mesenkhim sekitar, pembuluh darah, otot
halus, tulang rawan dan komponen fibroblast berasal dari jaringan ini. Secara endodermal epithelium
mulai membentuk alveoli dan saluran pernapasan. Berikut ini adalah stadium perkembangan paru:
1) Periode Pseudoglandular (5-16 minggu)
Pembentukkan cabang berlanjut untuk membentuk bronkus terminalis. Belum ada bronkiolus
respiratorius atau alveolus.
2) Periode Kanalikuler (16-26 minggu)
Masing-masing bronkiolus terminalis bercabang menjadi 2 atau lebih bronkus respiratorius,
yang selanjutnya bercabang-cabang menjadi 3-6 duktus alveolaris.
Terjadi proliferasi kapiler dan penipisan mesenkhim
Diferensiasi pneumosit alveolar tipe II sekitar 20 minggu
3) Periode Sakuler (26- lahir)
Terbentuk sakus terminalis (alveolus primitive) dan kapiler membentuk kontak erat
Terjadi perkembangan dan ekspansi rongga udara
Awal pembentukkan septum alveolar
4) Alveolar (36 minggu-lebih 2 tahun setelah lahir)
Terbentuk Alveolus matur memiliki Kontak epitel-Endotel (Kapiler) yang sempurna
Pernapasan dapat dilakukan bila sel bronkiolus respiratorius dari sel kuboid berubah menjadi sel
gepeng tipis, sel gepeng menempel erat dengan kapiler darah dan limfe jadilah sakus terminalis
(alveolus primitif). Pertumbuhan sakus terminalis terus meningkat dan juga sel-sel yang melapisi
sakus yaitu sel epitel alveolus tipe I dan sel epitel alveolus tipe II. Sel epitel alveolus tipe I menjadi
lebih tipis kapiler disekitar menonjol ke dalam sakulus alveolus, hubungan erat antara sel epitel dan
endotel membentuk sawar darah-udara. Selain sel epitel alveolus tipe I terbentuk sel lain yaitu sel
epitel alveolus tipe II yang menghasilkan surfaktan, surfaktan dihasilkan memadai pada umur
embriologi 28-32 minggu dan meningkat pada 2 minggu sebelum aterm. Fungsi dari surfaktan itu
sendiri untuk mencegah colapsnya alveolus saat akhir ekspirasi dengan cara menstabilkan tekanan
permukaan alveolus.

c. Apa penyebab bayi lahir premature?

Jawab:
Tiga subkategori usia kelahiran premature
- Extremely preterm (28 minggu)
- Very preterm (28 32 minggu)
- Moderate to late preterm (32 - 37 minggu)

Penyebab persalinan premature

1. Aktivitas premature dari pencetus terjadinya perslinan

Stress fisik atau psikologi dan anxietas aktivasi premature aksis Hypothalamus-pituitary-
Adrenal (HPA) ibu insufisiensi uteroplasenta stress janin
Stress janin dan ibu pelepasan hormone CRH, perubahan ACTH, prostaglandin, reseptor
oksitosin, matrix metalloproteinase (MMP), IL-8, cyclooksigenase -2, dehydroepiandrosteron
sulfate (DHEAS), estrogen plasenta resiko persalinan premature.
2. Inflamasi atau infeksi
Infeksi bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan amnion pelepasan mediator inflamasi
merangsang pelepasan CRH stimulus aksis HPA janin dan menghasilkan DHEAS dan
kortisol (hormone untuk sintesis uterotonin prostaglandin dan endotelin) timbul
kontraksi.
Sitokin juga protease (MMP) perubahan servix dan pecahnya kulit ketuban.
3. Perdarahan plasenta
Perdarahan plasenta hemosistein kontraksi myometrium.
Perdarahan plasenta dan desidua juga menyebabkan aktivasi factor pembekuan Xa
(protombinase) mengubah protombin menjadi thrombin thrombin menstimulun
kontraksi myometrium.
4. Peregangan yang berlebihan pada uterus
Peregangan pada uterus yang berlebihan di sebabkan oleh gemeli, polihidramnion, atau
distensi berlebihan akibat kelainan uterus atau proses operasi pada serviks. Mekanisme ini di
pengaruhi oleh IL-8, prostaglandin dan COX-2.
2. Dari anamnesis diketahui adanya riwayat pasca koitus beberapa jam sebelum bayi lahir.

a. Apa hubungan riwayat pasca koitus dengan kelahiran preterm?

Jawab:
- Frekuensi koitus pada trimester ke-3 > dari 3x dalam seminggu dapat menyebabkan
ketuban pecah dini, terjadi karena berkaitan dengan kondisi orgasme yang memicu kontraksi
Rahim.
- Paparan hormon prostaglandin di dalam semen (cairan sperma) juga memicu kontraksi pada
ibu-ibu yang sensitive memiliki resiko melahirkan premature.
Senggama orgasmus seksual produksi prostaglandin + penetrasi prostaglandin suami ke servix
reseptor prostaglandin di servix perubahan servix + kontraksi myometrium inpartu
(kelahiran premature) insufisiensi surfaktan Respiratory distress
*Pada ibu hamil terjadi reseptor prostaglandin di servix umtuk kematangan servix
* Prostaglandin mediator utama dalam proses kontraksi

b. Apa saja factor resiko kelahiran preterm?

Janin Maternal
Distres janin Preeklamsia
Kehamilan multipel Penyakit medis kronik (misalnya, hipertensi kronik
Eritroblastosis atau penyakit jantung sianotik)
Hidrops fetalis non-imun Infeksi (misalnya, streptokokus grup B, Herpes
Anomali kongenital
Simpleks, Sifilis, Vaginosis bakteri, Mikroplasma
Plasenta
genital, dan Korioamnionitis)
Plasenta previa Penggunaan obat (misalnya, kokain)
Abruptio plasenta
Lain-lain
Uterus
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Uterus bikornu Hidramnion
Serviks inkompeten (dilatasi Iatrogenik (misalnya, seksio sesaria)
prematur) Trauma/pembedahan
Serviks pendek Koitus

c. Apa dampak kelahiran preterm?

1. Gangguan pernafasan kekurangan surfaktan

2. Gangguan alat pencernaan distensi abdomen akibat motilitas usus belum baik
3. Hiperbillirubinemia immatur hepar
4. Produksi urin sedikit, urea clerance rendah, edema ginjal immatur
5. Gangguan imunologik rentan infeksi

d. Kapan waktu koitus yang di perbolehkan pada saat hamil?

- Trimester I kehamilan terjadi penurunan libido, timbul gejala mual, muntah dan lemas pada
kehamilan sehingga aktivitas seksual menurun.
 - Trimester II kehamilan cenderung terjadi peningkatan libido, karena ibu hamil sudah dapat
menyesuaikan kondisi kehamilan dengan aktivitas seksual.
- Trimester III kehamilan kembali mengalami penurunan libido, sebaiknya tidak melakukan
koitus karena dapat terjadi ketuban pecah dini.
3. Selama kehamilan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung. Kondisi
bayi saat lahir tidak langsung menangis. Nilai skor APGAR menit pertama adalah 4 dan menit kelima
adalah 8.
a. Apa makna selama kehamilan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan
penyakit jantung?
Jwab:
Untuk menyingkirkan FR dari kehamilan/kelahiran preterm yang disebabkan penyakit pada Ibu
(hipertensi, DM, asma dan penyakit jantung). Dan menunjukkan ibu pada kasus tersebut tidak
mengalami penyakit kronis.

b. Apa makna bayi lahir tidak langsung menangis ?

Jawab:
Maknanya telah terjadi asfiksia neonatorum (kegagalan nafas secara spontan dan teratur
pada saat segera setalah lahir).
Menangis waktu lahir merupakan gerak refleks murni yang terjadi ketika udara masuk ke dalam
tali suara (pita suara) yang menyebabkan pita suara bergetar. Dimana tujuan dari bayi tersebut
menangis yaitu memompa paru-paru sehingga memungkinkan pernafasan dan memberikan
oksigen kedalam darah.

c. Bagaimana cara menilai score APGAR?

Jawab:
Cara menentukan APGAR score adalah dengan menilai Appearance (warna kulit), Pulse (denyut
jantung), Grimace (respon refleks), Activity (tonus otot) dan Respiration (pernapasan). Setiap
kriteria diberi nilai 0, 1 atau 2 sesuai dengan keadaan neonatus sehingga neonatus dapat
memperoleh nilai 0 sampai 10. Dengan interpretasi sebagai berikut:

Komponen Score
0 1 2
Appearance (warna kulit) Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
biru/pucat ekstremitas biru kemerahan
Pulse (denyut jantung) Tidak ada/ < 60 60-100 100
Grimace (respon refleks) Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Activity (tonus otot) Tidak Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
ada/lumpuh sedikit
Respiration (pernapasan) Tidak ada Lambat /tidak Menangis kuat
teratur

d. Apa makna nilai skor APGAR menit pertama= 4 dan menit kelima= 8?
 Jawab:

Makna APGAR score menit pertama adalah 4 menunjukkan bahwa terjadi asfiksia sedang.
Makna APGAR score 5 menit adalah 8 menunjukkan bahwa upaya resusitasi efektif (tidak
asfiksia)

e. Apa tujuan penilaian skor APGAR?

Jawab:

Untuk menilai prognosis bayi

Untuk mengidentifikasi dengan cepat apakah bayi yang baru lahir tersebut membutuhkan
penanganan medis segera (resusitasi).
1) APGAR score menit pertama digunakan untuk mengidentifikasi perlu tidaknya resusitasi
segera (toleransi bayi baru lahir terhadap proses kelahiran).
2) APGAR score menit ke-5 dan seterusnya untuk menilai efektivitas upaya resusitasi (adaptasi
bayi baru lahir terhadap lingkungan).

f. Apa yang di maksud dengan asfiksia neonatorum?

Jawab:

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau
beberapa saat setelah saat lahir karena perubahan patologis yang disebabkan oleh kurangnya
oksigen dalam udara pernapasan yang mengakibatkan hipoksia, iskemia dan hiperkapnea.

g. Bagaimana kriteria bayi lahir normal?

Jawab:

Masa gestasi cukup bulan: 37-42 minggu

Berat lahir 2500-4000 gram
Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan teratur, skor
APGAR >7.
Tidak terdapat kelainan kongenital berat
Refleks morro (+)
Refleks hisap (+)
Refleks graps (+) menggenggam

h. Bagaimana klasifikasi asfiksia neonatorum?

Jawab:
Klasifikasi asfiksia berdasarkan APGAR score adalah sebagai berikut:
 Tidak Asfiksia = 8-10
Asfiksia ringan = 5-7
Asfiksia sedang = 3-4
Asfiksia berat = 0-2

i. Apa kemungkinan penyebab asfiksia neonatorum?

Faktor ibu :
Preeklamsia dan eklampsia
Diabetes Melitus
Partus lama
Kehamilan lewat waktu (post term)
Faktor tali pusat :
Lilitan tali pusat
Tali pusat pendek
Simpul tali pusat (prolapsus tali pusat)
Faktor bayi :
Bayi prematur (sebelum 37 minggu)
Persalinan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu)
Kelainan bawaan (kongenital)
Air ketuban bercampur meconium

j. Bagaimana patofisiologi asfiksia neonatorum?

Riwayat koitus beberapa jam sebelum bayi lahir pada masa kehamilan 33 minggu karena
vesikula seminalis mengeluarkan prostaglandin kecairan semen + meningkatnya prostaglandin
pada servix saat kehamilan mendekati aterm memicu kontraksi uterus dan melunakan serviks
melemahnya kekuatan selaput ketuban mudah pecahnya secara spontan membran janin
(selaput ketuban) terjadi kelahiran prematur pembentukan surfaktan yang belum sempurna
kemampuan paru untuk mempertahankan stabilisasi terganggu (merendahkan tegangan
permukaan alveolus mudah terjadinya kolaps pada alveolus pada akhir ekspirasi sedikit
udara yang masuk ke paru (meingkatnya CO2 dan menurunnya O2 terganggunya ventilasi
terjadi hipoksia peningkatan resistensi pembuluh darah paru aliran darah paru inadekuat
kegagalan bernapas spontan dan teratur segera setelah lahir Asfiksia Neonatorum

4. Pemeriksaan Fisik:

Aktivitas : Hipoaktif Sianosis (-)

Reflek isap : Lemah Dispneu (-)

Tangis : Lemah Ikterik (-)

HR : 150x/menit PB : 5 cm
 RR : 70x/menit BBL : 1800 g

Suhu : 36,6oC LK : 30 cm

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

Jawab:

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Neonatus (usia
gestasi 33 mgg)
PB 45 cm 48-52 cm Normal
Gestasi 8 bln: 38-47 cm
BBL 1800 g 2500-4000 g BBLR (tanpa melihat usia gestasi)
LK 30 cm Aterm: 33-37 cm Normal
Gestasi 8 bln: 27-32 cm
RR 70x/m < 2 bln 40-60 Takipnea
2-12 bln < 50
1-5 thn < 40
Temp. 36,6oC 36,5-37,2oC Normal
HR 150 x/m Neonatus 100-180 Normal
1 mgg 3 bln 100-200
3 bln 2 thn 80-150
2 thn 10 thn 70-110
> 10 thn 55-90
Refleks hisap lemah Refleks hisap (+) Abnormal
Aktivitas hipoaktif Aktivitas aktif Abnormal

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik abnormal?

Jawab:
FR (riwayat koitus beberapa jam sebelum bayi lahir pada masa kehamilan 33 minggu
pertumbuhan dan perkembangan intrauterin blm selesai)perubahan servix + kontraksi
myometrium bayi lahir prematur BBLR

FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli difusi O2 dan CO2 terganggu peningkatan
usaha napas takipnea.
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai dismaturitas neuromuscular hipotoni + reflex hisap
lemah
Atau
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli difusi O 2 dan CO2 terganggu metabolism
terganggu pembentukan ATP hipotoni + reflex hisap lemah

c. Bagaimana klasifikasi BB bayi baru lahir?

Jawab:
 - < 2500 BBLR
- 2500 4000 Normal
- > 4000

d. Apa dampak lahir dengan BBLR?

Jawab:
1) Ketidakstabilan suhu
Peningkatan hilangnya panas
Kurangnya lemak subkutan
Rasio luas permukaan terhadap berat badan lebih besar
Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan
untuk menggigil
2) Kesulitan pernapasan
Defisiensi surfactant paru yang mengarah ke HMD (Hyaline Membrane Disease)
Risiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya refleks batuk, refleks menghisap dan
refleks menelan
Thoraks yang dapat menekuk dan otot bantu napas yang lemah
Pernapasan yang periodik dan apnea
3) Kelainan gastrointestinal dan nutrisi
Refleks menghisap dan menelan yang buruk terutama sebelum 34 minggu
Motilitas usus yang menurun
Pengosongan lambung tertunda
Pencernaan dan absorbsi vitamin yang larut dalam lemak kurang
Defisiensi enzim laktase pada brush border usus
Menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein dan zat besi dalam tubuh
Meningkatnya risiko enterokolitis nekrotikans
4) Imaturitas hati
Konjugasi dan ekskresi bilirubin terganggu
Defisiensi faktor pembekuaan yang bergantung pada vitamin K
5) Imaturitas ginjal
Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar
Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolik
Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau hipernatremia, hiperkalemia
atau glikosuria ginjal.
6) Imaturitas imunologis
Risiko infeksi tinggi akibat:
Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ketiga
 Fagositosis terganggu
Penurunan faktor komplemen
7) Kelainan neurologis
Refleks menghisap dan menelan imatur
Penurunan motilitas usus
Apnea dan bradikardia berulang
Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel
Pengaturan perfusi serebral yang buruk
Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)
Retinopati prematuritas
Kejang
Hipotonia
8) Kelainan kardiovaskuler
Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan hal yang umum ditemui
Hipotensi atau hipertensi
9) Kelainan hematologis
Anemia (onset dini atau lanjut)
Hiperbilirubinemia
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN)
10) Metabolisme
Hipokalsemia
Hipoglikemia atau hiperglikemia

e. Bagaimana menentukan usia bayi berdasarkan usia kehamilan?

Jawab:
Ballard score, kurva Lubchenco

5. Pemeriksaan khusus:

Kepala : Hidung : napas cuping hidung (+), merintih/grunting (+)

Thoraks : Retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Jantung: bunyi jantung I dan II normal, bising tidak ada

Paru: Vesikuler lemah, ronki tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+)

 Ekstremitas : Hipotoni, tidak ada kelainan kongenital

Genitalia : Tidak ada kelainan kongenital

Anus : (+), meconium (+)

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan khusus?

Jawab:

Hasil Pemeriksaan Keadaan Interpretasi

Normal
Napas cuping hidung (+) (-) Berdasarkan hasil pemeriksaan
Merintih / (-) tersebut menunjukkan terjadi
grunting (+) respiratory distress
Retraksi dinding dada (+) (-)
Ekstremitas hipotoni (+) (-) Tonus otot menurun

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan khusus abnormal?

Jawab:

Mekanisme
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli difusi O2 dan CO2 terganggu
peningkatan usaha napas napas cuping hidung (+).
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli kompensasi penutupan sebagian
epiglottis usaha napas untuk mencegah udara banyak keluar saat ekspirasi (air
trapping) agar alveoli tidak kolaps grunting/merintih (+).
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli difusi O2 dan CO2 terganggu
peningkatan usaha napas penggunaan otot pernapasan tambahan retraksi dinding
dada (+).
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai perkembangan paru belum sempurna (defisiensi
surfactant) HMD daya kembang alveoli difusi O2 dan CO2 terganggu udara
masuk menurun vesikuler menurun.
FR (riwayat Koitus) lahir preterm (usia hamil 32 mgg) & BBLR pertumbuhan dan
perkembangan intrauterin blm selesai dismaturitas neuromuscular hipotoni +
reflex hisap lemah
6. Nilai Downes Score: 5

a. Bagaimana cara manilai Downes Score?

Jawab:

Pemeriksaan Skor
0 1 2
Frekuensi pernafasan < 60 menit 60-80/ menit >80/menit
Retraksi Tidak ada retraski Retraksi ringan
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
 dengan O2 walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa
dengan stetoskop alat bantu
Evaluasi
Total Diagnosis
1-3 sesak nafas ringan
4-5 sesak nafas sedang
6 sesak nafas berat

b. Apa makna nilai Downes Score: 5?

Jawab:
Maknanya adalah neonatus mengalami sesak nafas sedang.

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Melalui anamnesis

Kondisi Ibu

- Riwayat Antepartum
Status social ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk
Apakah ada DM, hipotensi, perdarahan?
Apakah ada faktor risiko HDK, PEB, KPD, hemorhage antepartum?
- Riwayat Inpartu
Ketuban jernih / mekonium
Melahirkan premature
Terpajan hipotermia
- Faktor Risiko
Hamil usia muda
Infeksi seperti TORCH
Hamil ganda
Multigravida
Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta dan prolaps umbilicus
Serviks inkompetens
- Riwayat keluarga
- Riwayat pengobatan
Pengguanaan Steroid
Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alcohol
- Riwayat resusitasi bayi
- Golongan darah, faktor Rh, amniosentesis.
 Kondisi Bayi

Apakah ada rintihan saat menghela napas?

Apakah ada abnormalitas kongenital?
Apakah ada infeksi?
Pemeriksaan fisik dan khusus:
BBLR Berat badan (<2500 gram)
Asfiksia Neonatorum Menggunakan APGAR score
Respiratory Distress (HMD) Menggunakan Downes score

8. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini?

- BBLR + Asfiksia Neonatorum Derajat Sedang + Respiratory Distress e.c Hyaline Membrane
Disease (HMD)
- BBLR + Asfiksia Neonatorum Derajat Sedang + Respiratory Distress e.c transient takipnea of
newborn
- BBLR + Asfiksia Neonatorum Derajat Sedang + Respiratory Distress e.c Meconium Aspiration
Syndrome (MAS)

9. Pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan untuk menentukan gangguan pada kasus ini?

Gambaran laboratorium klinik

a) Analisis Gas Darah (AGD) untuk menentukan adanya gagal napas akut yang ditandai dengan
PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg atau saturasi oksigen arterial < 90%.
b) Elektrolit Kadar serum bikarbonat, glukosa, kalium, kalsium, fosfat
c) Pemeriksaan darah rutin Hitung jumlah sel darah merah
Gambaran radiologi
Pemeriksaan pada HMD menunjukkan gambaran retikulo glanular yang difus bilateral atau
gambaran air bronchogram dan paru tidak berkembang.
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Tampak atelektasis dan dilatasi alveolus bergantian. Tampak membran hyalin eosinofilik yang tebal
yang melapisi alveolus yang melebar. Membaran tersebut mengandung sel epitel nekrotik, fibrin,
bercampur dengan protein plasma.
Pada paru tampak bercak keunguan, dan secara mikroskopis jaringan tampak padat, dengan
alveolus yang kurang berkembang.

10. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini?
Jawab:

BBLR + Asfiksia Neonatorum Derajat Sedang + Respiratory Distress e.c Hyaline Membrane
Disease (HMD)

11. Apa etiologi pada kasus ini?

 Jawab:

1) Obstruksi jalan napas

a) Nasal atau nasofaringeal: obstruksi koanae, edema nasalis, ensefalokel. BBL bernapas
dengan hidungg dan dapat menunjukkan gejala distress respirasi apabila ada sesuatu yang
menyumbat lubang hidung (mucus atau masker yang menutupi saat dilakukan terapi
sinar)
b) Rongga mulut: makroglosi atau mikrognati
c) Leher: struma congenital dan hidrogma kistik
d) Laring: laryngeal web, stenosis subglotik, hemangioma praliisis medulla spinalis dan
laringomalasia
2) Trachea: trakheomalasia, fistula trkheoesofagus, stenosis trachea dan stenosis bronchial
3) Penyebab pulmonal:
a) Aspirasi mekonium, darah atau susu formula
b) Respirarory distress syndrome (RDS) = penyakit membrane hialin
c) Atelektasis
d) Kebocoran udara: pneumotoraks, pnemomediastinum, emfisema, pulmonalis interstitial
e) TTN (Transient tachypnea of the newborn)
f) Pneumonia, pneumonia hemoragik
g) Kelainan Kongenital: hernia daifragmatika, kista atau tumor intratorakal, agenesia atau
hipoplasia paru, emfisema lobaris congenital
4) Penyebab non pulmonal: setiap keadaan yang menyebabkan aliran darah ke paru meningkat
atau menurun, menyebabkan kenaikan kebutuhan oksigen meningkat dan penurunan jumlah
sel darah merah yang menyebabkan distress respirasi
a) Gagal jantung kongestik (congestive heart failure)
b) Penyebab metabolik : asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
c) Hipertensi pulmonal menetap : persistence pulmonary hypertension
d) Depresi neonatal
e) Syok
f) Polisitemia
g) Hipotermia
h) Bayi dari ibu dengan DM
i) Perdarahan susunan saraf pusat

12. Bagaimana mengatasi kasus ini secara komprehensif?

Jawab:
Melakukan tindakan umum yaitu:
 Mengusahakan agar penderita dlam susasana lingkungan yang paling optimal. suhu bayi dijaga
agar tetap normal (36,3-37oC) dengan meletakan bayi dalam inkubator.
Pemberian nutrisi yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori, menjaga agar bayi tidak
mengalami dehidrasi, mempertahankan pengeluaran cairan melalui ginjal dan mempertahankan
asam basa dalam tubuh. dalam 48 pertama cairan yang diberikan adalah glukosa/Dekstorse 10%
dalam jumlah 100 ml/KgBB/hari. diharapkan dapat memenuhi kalori yang dibutuhkan (40
kkal/KgBB/hari) untuk mencegah katabolisme

Tindakan Khusus:

- Pemberian O2
Pemberian O2 tidak boleh terlalu banyak/berlebihan karena dapat menyebabkan komplikasi yang
tidak diinginkan seperti fibrosis paru dan kerusakan retina (retrolental fibroplasta). Untuk
mencegah komplikasi pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan PaO2 secara teratur.
Konsentrasi harus dijaga agar cukup mempertahankan tekanan PaO2 80-100 mmHg. Bila tidak
tersedia pemeriksaan PaO2 pemberian O2 dapat dilakukan sampai gejala sianosis hilang.
- Pemberian antibiotic
Pemberian antibiotik diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. antibiotik spektrum
luas penisilin (50.000-100.000 U/KgBB/hari) atau ampicilin (100 mg/kgBB/hari) dengan
gentamicin (3-5 mg/KgBB/hari)
Antibiotik diberikan selama bayi mendapat cairan IV sampai gejala gangguan nafas tidak ada lagi.
(Behrman, Richard E. 2010)

- Pemberian surfaktan buatan

Surfaktan diberikan secara intratrakeal melalui endotrakeal tube (ETT) dengan bantuan NG tube.
Cateter (NG tube) dapat dimasukkan tanpa melepas ventilator dengan melalui lubang penghisap
sekret pada ETT. Sebagai alternatif, NGT dapat dimasukkan dengan terlebih dahulu melepas
dengan cepat sambungan antara ETT dengan slang ventilator.
Dosis diberikan secara terbagi menjadi 4 dosis supaya pemberiannya homogen sampai ke lobus
paru bagian bawah. Setiap seperempat dosis diberikan dengan posisi yang berbeda. Sebelum
surfaktan dimasukkan ke dalam ETT melalui NGT pastikan bahwa ETT berada pada posisi yang
benar dan ventilator di atur pada kecepatan 60x/menit, waktu inspirasi 0,5 detik, dan FiO21,0.
ETT dilepaskan dari ventilator dan kemudian :
1. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke bawah kepala menoleh ke kanan, masukkan
surfaktan seperempat dosis pertama melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT
dan lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik,
2. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke bawah kepala menoleh ke kiri, masukkan
surfaktan seperempat dosis kedua melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan
lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik,
3. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke atas kepala menoleh ke kanan, masukkan
surfaktan seperempat dosis ketiga melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan
lakukan ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik,
 4. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke atas kepala menoleh ke kiri, masukkan surfaktan
seperempat dosis keempat melalui NGT selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan
ventilasi manual untuk mencegah sianosis selama 30 detik.

DOSIS SURFAKTAN
Berat Badan (gr) Dosis Total (ml) Berat Badan (gr) Dosis Total (ml)
600-650 2.6 1301-1350 5.4
661-700 2.8 1351-1400 5.6
701-750 3.0 1401-1450 5.8
751-800 3.2 1451-1500 6.0
801-850 3.4 1501-1550 6.2
851-900 3.6 1551-1600 6.4
901-950 3.8 1601-1650 6.6
951 - 1000 4.0 1651-1700 6.8
1001-1050 4.2 1701-1750 7.0
1051-1100 4.4 1751-1800 7.2
1101-1150 4.6 1801-1850 7.4
1151-1200 4.8 1851-1900 7.6
1201-1250 5.0 1901-1950 7.8
1251-1300 5.2 1951-2000 8.0
Pemberian dosis dapat diulang sebanyak 4x dengan interval 6 jam dan diberikan dalam 48 jam pertama
setelah lahir.

13. Apa yang akan terjadi bila kasus ini tidak di atasi secara komprehensif? (komplikasi)
Jawab:
Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum,

pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan
gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan
jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti
pemasangan jarum vena, kateter, dan alat2 respirasi.
Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada
20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS
terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.
Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam
paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.
Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi
36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu
menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD
meningkat dengan menurunnya masa gestasi.
Retinopathy premature
Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi,
adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

15. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini?

Jawab:

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk (3B

Gawat darurat)
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada
pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

16. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

Jawab:

Pandangan Islam Petugas Kesehatan dan orang tua:

Optimisme merupakan sikap selalu mempunyai harapan baik dalam segala hal serta kecenderungan
untuk mengharapkan hasil yang menyenangkan. Optimisme dapat juga diartikan berpikir positif.
Jadi optimisme lebih merupakan paradigma atau cara berpikir. Dalam menangani kasus sekalipun
 sulit, dokter layaknya bersikap optimis terhadap kinerjanya. Seperti yang dijelaskan dalam firman
Allah SWT:

Artinya :Janganlah kamu bersikap lemah (pesimis), dan janganlah (pula) kamu bersedih hati,
padahal kamu adalah orang-orang yang paling tinggi (derajatnya), jika kamu orang -orang yang
beriman.
(Q.S. Ali Imran : 139)

Anak merupakan amanah dari Allah Swt yang diberikan kepada setiap orangtua,anak juga buah
hati,anak juga cahaya mata,tumpuan harapan serta kebanggaan keluarga. Anak adalah generasi
mendatang yang mewarnai masa kini dan diharapkan dapat membawa kemajuan dimasa mendatang.
Anak juga merupakan ujian bagi setiap orangtua sebagaimana disebutkan dalam Al-Quran surah al-
Anfal ayat 28 yang berbunyi :

Artinya :Dan ketahuilah bahwa hartamu dan anak-anakmu itu hanyalah sebagai cobaan dan
sesungguhnya disisi Allahlah pahala yang besar.2 (QS.al-Anfal ayat 28).
Ayat tersebut diatas,menjelaskan salah satu ujian yang diberikan Allah kepada orang tua adalah anak-
anak mereka. Itulah sebabnya setiap orangtua hendaklah benar-benar bertanggung jawab terhadap
amanah yang diberikan Allah Swt sekaligus menjadi batu ujian yang harus dijalankan. Jika anak yang
di didik mengikuti ajaran Islam maka orangtua akan memperoleh ganjaran pahala yang besar dari
hasil ketaatan mereka.

2.3 Kesimpulan
Seorang bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 dengan presentasi bokong mengalami asfiksia
neonatorum, BBLR, respiratory distress ec Membran Hialin Disease

2.4 Kerangka Konsep

Ibu hamil 33 minggu G1P0A0
 Riwayat koitus beberapa jam sebelum lahir

Bayi lahir prematur

BBLR Surfaktan belum terbentuk

sempurna

Asfiksia Respiratory Distress ec HMD