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Seminario:
Urologa para pediatras de
Atencin Primaria El pediatra ante los procesos ms
Moderador: frecuentes de Urologa peditrica
Guillermo Martn Carballo
Pediatra. CS Fuentelarreina. Madrid.
Vicepresidente de la AMPap. Jess Gracia Romero
Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Miguel Servet.
Ponente/monitor:
Jess Gracia Romero Zaragoza. Especial dedicacin a la Urologa peditrica.
Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital jgracia1952@gmail.com
Miguel Servet. Zaragoza. Especial dedicacin
a la Urologa peditrica.
Yurema Gonzlez Ruiz
MIR de Ciruga Peditrica.
Textos disponibles en
www.aepap.org
RESUMEN
Cmo citar este artculo?
Gracia Romero J, Gonzlez Ruiz Y. El pediatra ante Se presentan los problemas ms frecuentes en Urologa Pedi-
los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica. trica de inters para el pediatra*. Patologa del pene: las adhe-
En: AEPap (ed.). Curso de Actualizacin Pediatra
2017. Madrid: La Ediciones 3.0; 2017. p. 183-94. rencias balano-prepuciales son fisiolgicas. La fimosis debe
operarse si no ha respondido al tratamiento con corticoides
tpicos, tiene dificultad para miccionar, o ha tenido balanitis o
parafimosis. La incontinencia urinaria diurna de pequeas canti-
dades, presente en el 10% de los nios a los 5 aos, no solo
tiene implicaciones sociales, sino que a veces es el prembulo
de la infeccin urinaria: los hbitos miccionales correctos la
resuelven el 80% de las veces. El varicocele est presente en el
10-15% de los adolescentes; est infradiagnosticado. Su repercu-
sin en la fertilidad no est clara. Se deben operar los varicoce-
les evidentes en la exploracin, con el teste del lado afecto de
menor tamao que el contralateral o si da sntomas, aunque las
indicaciones quirrgicas son discutibles. La patologa del conduc-
to peritoneo vaginal es la ms frecuente en Ciruga Peditrica.
Los hidroceles congnitos (simple, comunicante, quiste de cor-
dn) se suelen reabsorber en los primeros meses de vida. Los
operaremos si persisten a partir de los 4 aos. El hidrocele tipo
adulto, por hipersecrecin de la vaginal, debe operarse. La crip-
torquidia, presente en el 1% de los nios, hay que diferenciarla
*Nota del autor: de cada uno de los epgrafes que se describen en el presente
escrito el lector puede encontrar una presentacin en PowerPoint, un escrito, pre-
guntas de autoevaluacin y un vdeo comentado en http://jesusgraciaromero.org
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184 Actualizacin en Pediatra
del teste retrctil o en ascensor. Ahora se recomienda indicada porque adems de ser dolorosa para el nio
operar a partir de los 6 meses, con un bajo nivel de puede provocar retracciones secundarias. Es dolorosa al
evidencia. Si el cirujano no es peditrico, recomiendo despegarlas, aunque se use lubricante urolgico, y des-
esperar. El sndrome escrotal agudo es una urgencia pus, porque siempre queda desepitelizada una zona, la
quirrgica. Debemos sospechar siempre una torsin que est ms adherida. Al orinar le doler al nio por ser
testicular y realizar un estudio eco-Doppler. la orina cida.
Figura 1. Porcentaje de varones con prepucio no retrctil para evitar la parafimosis. En los casos en los que el
segn su edad prepucio no se dilata, se debe efectuar la circuncisin.
tratamiento y:
Cul es el tratamiento? En prepucios fimticos, pero no Se produce al retraer un prepucio relativamente esten-
cicatrizales, relativamente complacientes cuando los tico sin dejarlo otra vez cubriendo el glande. El anillo del
intentas dilatar, la aplicacin de cremas de corticoeste- prepucio puede actuar como un torniquete, dando lugar
roides a baja concentracin cada 12 horas, sobre todo a la congestin venosa, edema en el glande y prepucio.
por las noches, proporciona elasticidad suficiente para
que, si se hacen retracciones progresivas y suaves, se La correccin de la parafimosis debe realizarse inmedia-
resuelva la estrechez. Los nios, con buen criterio, suelen tamente colocando el prepucio en su posicin anatmi-
rechazar que les dilaten el prepucio los padres. Con o ca normal. Esta maniobra de reduccin se puede hacer
sin corticoides, un nio a partir de los 3 aos y medio o en la camilla de Urgencias con lubricante urolgico. Hay
4 es capaz de retraerse el prepucio l solo. Es la mejor quien prefiere el bloqueo anestsico de la raz del pene
opcin, puesto que nunca se harn dao al hacerlo. o incluso la anestesia general. Se trata de aplicar lubri-
Cuando se recomiende hacer retracciones del prepucio cante, comprimir el pene cubrindolo con ambas manos
es muy importante hacer ver que el prepucio debe durante unos minutos para reducir el edema y empujar
dejarse siempre arriba, en situacin de no retraccin, el glande con el pulgar hacia la raz del pene a la vez que
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con el ndice y el dedo medio arrastras el prepucio en Tabla 1. Longitud del pene (cm) segn la edad
sentido apical hasta cubrir el glande.
Edad Media +/- DE Media -2,5 DE
RN a trmino 3,5 +/- 0,4 2,4
Frenillo corto
6 meses 3,9 +/- 0,8 1,9
El paciente suele consultar por presentar dolor en las 6-12 meses 4,3 +/- 0,8 2,3
erecciones. Puede producirse una rotura del frenillo en 1-2 aos 4,7 +/- 0,8 2,6
la masturbacin o primera relacin sexual y no suele ser
necesario suturarlo. 2-3 aos 5,1 +/- 0,9 2,9
3-4 aos 5,5 +/- 0,9 3,3
No hay una relacin entre el aspecto del frenillo y los
4-5 aos 5,7 +/- 0,9 3,5
sntomas que puede presentar el paciente: pacientes con
frenillos muy evidentes y fibrosos no refieren sntomas y 5-6 aos 6,0 +/- 0,9 3,8
otros, con frenillos mnimos si los tienen. Raramente es 6-7 aos 6,1 +/- 0,9 3,9
preciso hacer una seccin del mismo.
7-8 aos 6,2 +/- 0,9 3,7
8-9 aos 6,3 +/- 1,0 3,8
Incurvacin del pene
9-10 aos 6,3 +/- 1,0 3,8
Suele asociarse a hipospadias, pero puede ser un pene, 10-11 aos 6,4 +/- 1,1 3,7
generalmente de aspecto normal en estado flccido, que
Adulto 13,3 +/- 1,6 9,3
se incurva en ereccin. Una curvatura superior a 30
grados se considera clnicamente significativa y una supe-
rior a 60 grados puede dificultar un coito satisfactorio en Se debe diferenciar del pene enterrado que se trata de
la edad adulta. un pene cuyo eje y longitud son normales, pero est
cubierto y oculto por excesiva grasa a nivel suprapbico
Como solo se observa durante las erecciones, recomen- y abdominal.
damos a los padres o al nio si es mayor que hagan unas
fotografas en distintas proyecciones cuando tenga el
pene en ereccin. INCONTINENCIA URINARIA DIURNA
Figura 2. Vejiga inestable. Maniobras retentivas En los casos con un periodo previo de normalidad y
acompaados de sntomas compatibles (disuria o prurito
vulvar) hay que pensar en causas irritativas (vulvovagini-
tis). Es excepcional, pero puede darse el caso, que una
vejiga neurgena (mdula anclada, por ejemplo) se
manifieste con incontinencia urinaria como primer snto-
ma. En estos pacientes las lesiones dermatolgicas lum-
bosacras son habituales. Tambin es excepcional como
manifestacin de unas vlvulas uretrales de presentacin
tarda (sndrome de Down).
La incontinencia diurna es relativamente normal hasta El tratamiento es en la mayor parte de los casos una
los 5 aos. Afecta por igual a los dos sexos: un 8-10% de higiene miccional correcta y tratamiento del estrei-
los nios de ms de cinco aos tiene prdidas de orina miento. Cuando se identifica un problema orgnico, o
durante el da. Esta frecuencia va disminuyendo con la cuando el tratamiento inicial fracasa, es necesario derivar
edad: a los siete aos un 2-3% de los nios y un 3-4% de al urlogo.
las nias presentan episodios de incontinencia, y descien-
de por debajo de un 1% a partir de los doce aos4. Entre las normas que siempre debemos dar est elimi-
nar la cafena (estimulante y diurtico) y las bebidas
Las causas de incontinencia son variadas. La ms frecuen- carbonatadas y aconsejar una ingesta regular de lquidos
te es la vejiga hiperactiva (vejiga de contracciones no y tratamiento del estreimiento. La higiene genital debe
inhibidas o vejiga inestable), que es casi siempre un ser adecuada para evitar irritaciones evitando baos
retraso madurativo. Con pequeos volmenes de orina, prolongados, ropa interior de color, sinttica, etc. Se
el detrusor se contrae (el recin nacido puede orinar 16 aconseja que para orinar las nias se sienten con los pies
veces al da; despus esta frecuencia va disminuyendo). apoyados, la espalda recta (leve inclinacin hacia delan-
Esta inestabilidad vesical se asocia casi siempre a malos te) y que separen bien las piernas al orinar (a veces, la
hbitos miccionales, como consecuencia y, a veces, como forma ms efectiva de conseguirlo es hacer que la nia
causa: las micciones son rpidas, sin realizar un vaciamien- se siente mirando a la pared del vter mientras orina).
to completo, presenta urgencia miccional, la paciente En nios tambin sera aconsejable que orinen sentados
suele tener un hbito retentivo y hace posturas anma- (favorece la relajacin del suelo plvico). Se aconseja
las para evitar el escape tras la contraccin del detrusor orinar con frecuencia, cada 2-3 horas, y un mnimo de 5
(baila, se pone en cuclillas, se agacha, se comprime la veces al da: al levantarse, en los recreos, al salir del
vulva, se pinza el pene), dando tiempo as a que se colegio por la maana o al entrar por la tarde y al acos-
relaje el detrusor. tarse. Deben orinar sin prisa y despacio, hasta vaciar la
vejiga y pueden orinar silbando para favorecer la relaja-
El diagnstico se realiza mediante anamnesis, exploracin cin del perin o contar hasta 15 antes de levantarse
fsica (especialmente de los genitales, columna lumbosa- del inodoro5.
cra y de las extremidades inferiores para descartar una
uropata o neuropata) y un diario miccional (registro de Si no responden a este tratamiento, se puede realizar
las micciones, de los sntomas miccionales relacionados y tratamiento farmacolgico con anticolinrgicos o derivar
de la ingesta de lquidos). Las exploraciones complemen- a la consulta de urologa peditrica. La oxibutinina (Ditro-
tarias (incluido el examen urodinmico) no estn indica- pan) es uno de los ms empleados. Acta relajando la
das excepto en los pacientes que no responden al tra- vejiga, hacindola ms complaciente, e inhibiendo las
tamiento. contracciones del detrusor. Puede producir efectos
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secundarios como sequedad de piel, boca y ojos, dilata- Cuando es sintomtico, que no suele serlo, el paciente
cin de pupilas, estreimiento, cefalea, etc., pero solo en refiere sensacin de pesadez, que se agrava por la acti-
un 2% de los casos son lo suficientemente importantes vidad fsica. Lo ms frecuente es encontrarlo en un
como para tener que suspender la medicacin. La dosis examen mdico de rutina, pero puede presentarse como
de oxibutinina que se recomienda es: 5 mg dos veces al una inflamacin del escroto, clsicamente comparado
da en mayores de 5 aos. con una bolsa de gusanos.
Indicaremos ciruga segn la edad del paciente, grado La falta de obliteracin del conducto peritoneo-vaginal
del varicocele y tamao testicular. Indicaciones relativas (CPV) da lugar a distintos procesos de localizacin ingui-
para operar un varicocele son un teste con menor con- noescrotal como son: la hernia inguinal o inguinoescrotal,
sistencia, varicocele bilateral grado III, varicocele en un el hidrocele comunicante, el quiste del cordn y el
testculo nico, mala calidad del semen en un adolescen- hidrocele simple (Fig. 4).
te Tanner V (dos muestras de semen) y la presencia de
dolor/pesadez. Aunque las indicaciones para la interven- Existen varios tipos de hidrocele15,16. Entre los hidroceles
cin quirrgica son variables, en general se recomienda congnitos el ms frecuente en nios pequeos es el
la intervencin quirrgica si la diferencia de tamao hidrocele comunicante, pero tambin existe el hidrocele
testicular es mayor de un 20%, si el semen es anormal o simple. El hidrocele comunicante es ocasionado por la
si presenta sntomas14. Pasada la adolescencia se puede persistencia de un CPV permeable de fino calibre que
sentar la indicacin quirrgica en dependencia de la permite el paso de lquido peritoneal al escroto durante
calidad del semen del paciente. la bipedestacin o sedestacin. Se caracteriza porque el
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Figura 5. Distribucin, segn la edad, de las principales La torsin testicular es una urgencia quirrgica. La posi-
causas de escroto agudo bilidad de recuperar un testculo torsionado en las pri-
meras 6 horas tras su inicio alcanza la prctica totalidad
(Fig. 6), y disminuye considerablemente despus, en
relacin directa con las horas de evolucin. La explora-
Torsin teste cin quirrgica despus de 24 horas de instaurado el
cuadro hace prcticamente inviable su recuperacin. Los
Epididimitis
Torsin hidtide
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