1

Hemograma

normais saem em minutos, e apenas aque-

1. Introduo les com grandes desvios tm mais demora no
O hemograma o exame mais solicitado nas resultado.
prticas clnica e cirrgica dirias. A avaliao
de qualquer doena sistmica se inicia pela soli-
citao de um hemograma.
Normalmente, entende-se a avaliao do
hemograma como de 3 sries diferentes: srie
vermelha, srie branca e plaquetas. Entretanto,
o exame das plaquetas no ser discutido neste
captulo, mas no de avaliaes da coagulao.
Porm, a avaliao do hemograma envolve a
aplicao de outros tipos de clulas, os reticu-
lcitos, e pode ainda incluir ndices hematol-
Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta
gicos. Ao ser solicitado um hemograma com- de hemograma. O jejum no necessrio, mas
pleto, entende-se que ser feito um exame de a ausncia de jejum e exerccios prvios leves
contagem de clulas vermelhas, contagem dos pode levar a pequenas alteraes em dosagens
leuccitos (incluindo o diferencial) e de plaque- de hemoglobina, pouco importantes na prtica
clnica. O excesso de agitao do tubo ps-coleta
tas. pode promover a hemlise do exame e indicar a
O hemograma pode ser coletado de veias necessidade de nova coleta
perifricas ou centrais, venosas ou arteriais.
Esse exame deve ser coletado em um tubo que
contenha EDTA, um anticoagulante (tubo roxo)
2. Avaliao da srie vermelha
que no requer jejum para a coleta. A avaliao da srie vermelha condio ini-
A realizao do hemograma pode ser auto- cial para o entendimento de anemias em diver-
mtica ou manual. Atualmente, a avaliao sas situaes. No exame inicial da srie verme-
automtica sempre, com o resultado de todas lha, observam-se 3 tipos de clulas:
as sries em minutos. Aps a avaliao auto-
mtica, a maioria dos exames passa por uma A - Hemcias
triagem humana, que detecta os exames com a quantidade de clulas vermelhas exis-
variao. Estes normalmente so submetidos a tentes na amostra de sangue, de acordo com
uma nova avaliao por um patologista clnico, a idade, o sexo e diversas outras variveis. A
que faz a contagem microscpica dos desvios quantidade de hemcias acompanha a hemo-
para a liberao final. Dessa forma, os exames globina, mas em algumas situaes de anemias

1
 INTERPRETAO DE EXAMES

hereditrias pode haver clulas disformes ou e ajudam na concepo e no entendimento

inaptas, o que indica possvel celularidade ver- de alteraes patolgicas. Por isso, avaliam-se
melha normal, mas incompetente, com anemia. ainda no eritrograma outros exames:
Algumas condies, como a gestao, tambm
podem alterar a quantidade de hemcias. E - VCM (Volume Corpuscular Mdio)
Calculado por meio da diviso do hemat-
B - Hemoglobina crito pela quantidade de eritrcitos ou sim-
a parte que carreia o oxignio e est pre- plesmente pela centrifugao. A alterao no
sente nas hemcias. Normalmente acompanha tamanho das hemcias chamada anisocitose
o valor das hemcias em quedas. (valor em fentolitros fL). A partir desse dado,
classifica-se a anemia em:
C - Hematcrito - Anemia microctica: aquela em que o
As hemcias ocupam espao dentro do VCM est abaixo de 80fL. A hemcia est
sangue, e a maneira de medir esse espao pequena; isso acontece em diversas situ-
o hematcrito. Para ser definido, faz-se uma aes, como na anemia por deficincia de
conta dividindo o nmero de hemcias pelo ferro (Tabela a seguir);
volume corpuscular mdio (volume das hem- - Anemia macroctica: VCM acima de 96fL.
cias). O clculo tambm pode ser feito direta- O tamanho da hemcia est aumentado.
mente pela centrifugao. Um exemplo a anemia megaloblstica
ou, ainda, a anemia pelo uso da zidovudina
D - Reticulcitos (AZT).
So os glbulos vermelhos ainda no madu-
ros e aumentam quando ocorre anemia, pois F - HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia)
o organismo tenta aumentar a produo de calculada pela diviso entre a hemoglo-
hemcias para suprir a carncia destas. bina e o nmero de eritrcitos. Corresponde
ao peso da hemoglobina em mdia na amostra
Tabela 1 - Valores normais do hemograma
analisada.
Eritrcitos Hemo- Hema-
Tipos de (multipli- globina tcrito
indivduos car por G - CHCM (Concentrao da Hemoglobina
106/mm3) (g/100mL) (%)
Corpuscular Mdia)
Recm-
nascidos 4 a 5,6 13,5 a 19,6 44 a 62 Corresponde concentrao da hemoglobina
(a termo) dentro da hemcia. O valor pode ser obtido pelo
Crianas clculo direto entre HCM pelo VMC ou dire-
4,5 a 4,7 9,5 a 12,5 32 a 44
(3 meses) tamente pelo uso de laser. Quando se fala em
Crianas CHCM, trata-se da cor da hemcia (de acordo
4 a 4,7 11 a 13 36 a 44
(1 ano) com a concentrao), por isso geralmente a refe-
Crianas rncia de hipercromia ou de hipocromia.
4,5 a 4,7 11,5 a 14,8 37 a 44
(10 a 12 anos)
Tabela 2 - Avaliaes de valores de CHCM de
Mulheres
3,9 a 5,6 11,5 a 16 34 a 47 acordo com idade, gnero e outras condies
(gestantes)
Idade VCM (3) HCM (pg) CHCM (%)
Mulheres 4 a 5,6 12 a 16,5 35 a 47
Crianas
Homens 4,5 a 6,5 13,5 a 18 40 a 54 83 a 110 24 a 34 27 a 34
(3 meses)
Dentro da avaliao da srie vermelha, Crianas (1 ano) 77 a 101 23 a 31 28 a 33
caractersticas do formato, tamanho, peso e Crianas
77 a 95 24 a 30 30 a 33
(10 a 12 anos)
concentrao da hemcia podem ser avaliados

2
 Hemograma

Idade VCM (3) HCM (pg) CHCM (%) - Hemcias crenadas: indica que existem
Mulheres 81 a 101 27 a 34 31,5 a 36 pontas nas hemcias. Isso acontece em al-
Homens 82 a 101 27 a 34 31,5 a 36 gumas situaes, como na uremia e na de-
ficincia de piruvatoquinase, e quando h
Por fim, existe a definio do grau de anisoci- tratamento com heparina;
tose da hemcia, que o volume do eritrcito,
chamado pelo termo em ingls RDW (red cell
distribution width). Este indica a variao do
volume dos eritrcitos. Quanto maior a varia-
o do volume, maior o valor de RDW.

3. Caractersticas especficas
das hemcias
As caractersticas especficas das hemcias
incluem a avaliao da morfologia e de algumas
outras alteraes especficas, vistas no micros-
cpico no momento da anlise pelo patologista
clnico.
Essas caractersticas so descritas no hemo-
Figura 3 - A seta mostra apenas uma das vrias
grama como uma informao a mais, o que hemcias com pontas do corte, que so hemcias
ajuda a definir algumas doenas especficas no crenadas
sangue.
- Poiquilocitose: significa que existe dife- - Drepancitos: significa forma de foice, apa-
rena no formato das hemcias, qualquer recendo na anemia falciforme (no ocorre
que seja a alterao; no trao falciforme);
- Hemcias em alvo: recebem este nome
porque a membrana fica plida e o centro
em destaque, lembrando um alvo. Pacien-
tes com talassemia apresentam este tipo
de hemcia. Tambm aparecem nas hemo-
globinopatias E, C e S. Pode ocorrer em pa-
cientes com hepatopatia crnica, confun-
dindo com hepatopatias;

Figura 4 - A seta mostra uma hemcia em forma

de foice, tambm chamada de drepancito

- Esquizcitos: significa hemcias fragmenta-

Figura 2 - As hemcias em alvo so tpicas e
aparecem em situaes mais frequentes que ape-
nas na talassemia (vide texto)
das por leso mecnica. Ocorre quando h
hemlise ou queimaduras;
- Esfercitos: causam hemcias em forma de
esfera, o que ocorre na esferocitose (em
grande quantidade) e em algumas anemias
hemolticas;

3
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Hemcias mordidas: pela formao dos - Hemcias em rouleaux: esta situao

corpsculos de Heinz, ocorre precipitao ocorre quando as hemcias ficam aglutina-
da hemoglobina nas hemcias, levando ao das em rolo, como se uma estivesse em
trauma destas quando passa pelo bao; cima da outra. Isso ocorre no mieloma ml-
tiplo e nas macroglobulinemias.

Figura 5 - A formao dos corpsculos de Heinz

nas hemcias um tipo de hemoglobinopatia,
fazendo que a forma da hemcia mude durante Figura 7 - As hemcias em rouleaux so muito
a passagem pelo bao, que interpreta a hem- frequentes no mieloma mltiplo
cia como doente e extrai o corpsculo, dando a
impresso de hemcia mordida Ainda relacionado morfologia da hemcia,
as diferentes doenas podem causar alteraes
- Eliptcitos: a presena de hemcias em que so mais sensveis de acordo com o resul-
forma de charuto. Ocorre na anemia por tado do RDW e do VCM, suficientes para ajudar
eliptocitose; na sua identificao.
- Dacricitos: hemcias na forma de l-
grima. Ocorre na mielofibrose; Tabela 3 - Resultados de exames e respectivas
doenas
- Hemcias policromadas: acontecem nos ca-
sos das anemias hemolticas. a cor azul dos Anlise dos distrbios de hemcias mais frequen-
tes associando VCM e RDW
reticulcitos, a forma imatura das hemcias;
RDW alto (aci-
- Anel de Cabot: algumas anemias severas RDW normal ma de 14,5)
levam a quadros de formao de um as- - Anemia de doen-
pecto de anel em 8 dentro da hemcia. a crnica*;
- Anemia falci-
comum em anemias hemolticas severas; - Sangramentos
forme*;
agudos (hemor-
- Corpsculos de Howell-Jolly: vistos aps ragia aguda);
- Sndrome
esplenectomias ou em anemias hemolti- mielodispl-
- Gestao (ocorre
VCM normal sica;
cas. Caracterizam-se por fragmentos azul- hemodiluio
- Esferocitose
-escuros na membrana da hemcia; fisiolgica)*;
hereditria;
- Insuficincia
- Anemia side-
renal crnica;
roblstica.
- Hipotireoidis-
mo*.
- Anemia ferro-
priva*;
- Microangio-
- Anemia de doen-
VCM baixo patia;
a crnica;
(<80fL) - Talassemia
- Talassemia*.
beta-S (S-
Figura 6 - Corpsculos de Howell-Jolly ocorrem por
-betatalasse-
fragmentos de DNA que se mantm em membranas
mia).
de hemcias aps esplenectomias, por exemplo

4

RDW alto (aci-
RDW normal ma de 14,5)
- Etilismo crni-
co*; - Anemia mega-
- Hepatopatias*; loblstica*;
VCM alto - Hipotireoidismo; - Hemlise*;
(>96fL) - Uso de me- - Sndrome
dicamentos mielodispl-
(zidovudina, por sica.
exemplo).
* Mais frequentes e emblemticos.
4. Leucograma
O estudo dos glbulos brancos (leuccitos)
em exame perifrico de suma importncia,
tal qual o da srie vermelha. No caso do leuco-
grama, a avaliao de variaes que indiquem
resposta inflamatria, infecciosa, alterao
especfica para cada tipo de agente etiolgico
(vrus, bactria) e ainda condies que indi-
quem imunodeficincia grave ou aumento por
tumores sanguneos, como leucemia aguda.
Dessa forma, devem ser conhecidos os valores
totais e diferenciais do exame.
Valor do leucograma normal: 4.400 a 11.000
leuccitos/mm3 de sangue analisado (a variao
pode ser entre 5.000 e 10.000 para alguns labo-
ratrios).
O diferencial indica muito sobre a contagem:
- Neutrfilos segmentados: a clula mais
presente no leucograma. Corresponde a
um tipo de clula com citoplasma rseo e
ncleo com vrios lbulos. Esta clula au-
menta na infeco bacteriana, sendo raro
o seu aumento na infeco viral (apesar de
eventualmente aumentar no incio de algu-
mas infeces virais).
Figura 8 - Neutrfilos segmentados
Hemograma
Dentro dos segmentados, podem ser vis-
tas clulas jovens no exame de leucograma, o
chamado desvio esquerda. A razo para o
aparecimento de clulas segmentadas jovens ,
muito frequentemente, a infeco bacteriana.
Entretanto, outras situaes podem causar
esse aumento. o caso do uso de fator estimu-
lador de colnias GSF (Granulokine) em
neutropnicos ou a simples recuperao da
medula na mesma situao. O uso crnico de
corticosteroides tambm pode levar a aumento
de leuccitos, com predomnio de neutrfilos.
Entretanto, no costuma levar ao aparecimento
de clulas jovens, como no Granulokine.
Entre as clulas jovens, existe uma sequn-
cia do desenvolvimento at a formao do
neutrfilo segmentado. Por isso, quanto mais
jovem a clula, maior o desvio.
Figura 9 - Sequncia de desenvolvimento das
clulas jovens at a formao do segmentado
maduro. Na avaliao do leucograma, quanto
mais esquerda no desenvolvimento, maior o
desvio. Isso ajuda na identificao de problemas
na medula ou de infeces por bactrias (pois h
consumo importante, com produo de clulas
jovens)
- Mieloblasto: so as clulas mais jovens na
cadeia do amadurecimento dos segmenta-
dos. Quando em grande quantidade e sozi-
nhos, existe grande chance de ser uma leu-
cemia mieloide aguda (por isso se diz que a
presena de blastos no hemograma simples
fecha o diagnstico de leucemia a seguir,
descrio de alteraes nessas clulas);
- Promielcito: clulas com grnulos prim-
rios; podem ser encontradas em grandes
desvios esquerda;
- Mielcito: j no so visualizados grnulos
no citoplasma como no promielcito;
- Metamielcito: ncleo em forma de feijo,
quase sem grnulos;
5
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Bastonete: ncleo em forma de S ou de

C. Considera-se um desvio esquerda
inicialmente pelo nmero de bastonetes,
que deve ser acima de 700/UL para ser cha-
mado de desvio do normal. J foi definido
como a presena de mais de 6% de bastes
no nmero total de segmentados, mas essa
conta no mais utilizada, pois em grandes
desvios pode haver confuso de valores;
- Eosinfilos: este tipo de clula apresenta Figura 11 - O basfilo fortemente corado com a
ncleo grande e citoplasma basoflico. Se cor purprica, normalmente visto isoladamente e
em pouca quantidade no hemograma
houver aumento do tamanho e nmero dos
eosinfilos, o quadro ser chamado eosi- - Moncitos: clula grande, de citoplasma
nofilia. Isso acontece em doenas alrgicas azulado. Aumenta em doenas virais, situa-
e ainda em verminoses. A verminose que o conhecida como monocitose. Tambm
mais eleva o valor de eosinfilos o Toxo- ocorre aumento em leucemias linfocticas;
cara canis, mas a estrongiloidase (causada
pelo Strongyloides stercoralis) tambm
causa aumentos em grande quantidade;

Figura 12 - O moncito, alm da forte presena

de cor prpura no ncleo, tem aspecto em C ou
lobulado

- Linfcitos: estas clulas podem apresen-

Figura 10 - Eosinfilo (diferente das demais
clulas)
- Basfilos: clulas com citoplasma cheio de
grnulos de cor prpura. Assim como os
eosinfilos, aumentam com alergias. Os
basfilos so pouco frequentes no hemo-
grama. A soma dos basfilos, neutrfilos
e segmentados chamada polimorfonu-
cleares (tambm chamados granulcitos).
Isso vale no apenas para o hemograma,
mas para qualquer lquido em avaliao no
corpo humano (por exemplo, liquor, lquido
pleural etc.);
tar grnulos dentro de si e geralmente no
mostram citoplasmas caso sejam peque-
nas. So muito mais comuns em crianas
do que em adultos, mas, quando presen-
tes nestes, indicam infeco viral aguda. Da
mesma forma que nos moncitos, os linf-
citos aumentam na leucemia linfoctica. A
soma de linfcitos e moncitos chamada
de mononucleares.
Figura 13 - Linfcito: observar o pequeno cito-
plasma (rea mais clara direita)

6

Tabela 4 - Valores de clulas mais comuns
Clulas Valores normais
Neutrfilos segmentados 1.600 a 6.600/mm3
Eosinfilos 0 a 400/mm3
Basfilos 0 a 100/mm3
Linfcitos 1.200 a 3.500/mm3
Moncitos 0 a 400/mm3
- Condies e clulas atpicas
Algumas descries de situaes e clulas d) Clulas linfomatosas
atpicas em um leucograma ajudam a definir
quadros infecciosos, tumorais ou outros tipos
de complicaes.
a) Blastos
Alm dos mieloblastos, j explicados nas
definies das clulas jovens dos segmentados,
existem outros tipos de blastos:
- Linfoblastos: definem as leucemias e so
subdivididos em tipos L1 (leucemia linfoide
aguda tipo L1), L2 (leucemia linfoide aguda
tipo L2) e L3 (linfoma de Burkitt);
- Monoblastos: aparecem na leucemia mo-
noctica aguda ou mielomonoctica aguda.
Figura 14 - Os blastos so clulas grandes, dis-
formes em relao s hemcias, completamente
preenchidos e de fcil identificao no simples
hemograma. O patologista clnico deve estar
atento a esse tipo de alterao, e a rapidez na
identificao interfere diretamente no progns-
tico do paciente
b) Linfcitos atpicos
Aparecem em situaes de infeces virais
agudas, a mais frequente a mononucleose infec-
ciosa. Qualquer infeco viral pode levar a atipia
Hemograma
de linfcito, mas, alm desta, a infeco por cito-
megalovrus e a toxoplasmose frequentemente
causam linfocitose com aspecto atpico.
c) Granulaes txicas
A produo de granulcitos (segmentados)
em grande quantidade leva ao aparecimento
de clulas jovens em grande quantidade, cha-
mados, de maneira geral, granulaes txicas.
Aparecem em linfomas, com clulas com
ncleo dobrado/clivado.
e) Reao leucemoide
Indica uma resposta leucocitria to grande
que eleva a quantidade total de leuccitos em
mais de 50.000. Isso ocorre no choque sptico
com resposta celular exacerbada, devido a
infeces bacterianas.
f) Monocitose isolada
Nesta situao, apenas os moncitos ficam
aumentados em grandes quantidades. Isso
acontece em diversos momentos. Avaliando
apenas tumores, a histiocitose maligna, a leu-
cemia mieloide aguda M4 (mielomonoctica)
ou M5 (monoctica) so exemplos. Contudo,
a monocitose ocorre tambm em situaes
reacionais, como recm-nascidos e gestantes.
Tambm pode ocorrer em casos de infeces
granulomatosas, como tuberculose, colageno-
ses e doenas gerais (como sfilis e malria).
g) Neutropenia
A neutropenia definida como a contagem
geral de neutrfilos abaixo de 500 clulas/mm3.
Entretanto, abaixo de 1.000 clulas neutrofli-
cas j se pode admitir neutropenia. A neutro-
penia pode ocorrer por doenas neoplsicas,
deficincias vitamnicas e aplasias medulares.
O uso de quimioterpicos para tratamento de
neoplasias frequentemente leva a depleo
momentnea de neutrfilos.
h) Linfopenia
Situao definida como a queda de linfcitos
abaixo de 1.000/mm3 em adultos (lembrando
7
 INTERPRETAO DE EXAMES

que em crianas o valor de linfcitos maior).

A linfopenia pode acontecer devido a algumas
infeces virais, entre elas o HIV, a varicela-
-zster, o sarampo, a influenza e a poliomielite.
A deficincia de zinco e a desnutrio proteico-
-calrica tambm podem ser causadoras.

8

Anlise de exames de urina
Para a adequada avaliao de uma
amostra de urina, preciso estar preo-
cupado com todos os passos do exame,
desde o momento da coleta, o tempo
de intervalo desde a ltima mico
antes da coleta e o uso de medicamen-
tos que eventualmente possam alterar
o resultado do exame. Por este motivo,
a aquisio do material o ponto prin-
cipal para evitar erros no diagnstico;
um exemplo simples disso o intervalo
entre a mico anterior e a realizao haver fatores que atrapalham o exame, como traumas no
da coleta. Como a urina fica armaze-
nada na bexiga, uma amostra de sedi-
mentao pode ser inadequada se for
coletada com a bexiga vazia (menos
de 2 horas depois da ltima mico).
Neste captulo, esto dispostos os
tipos de coleta como parte importante
do exame, pois podem alterar o seu
resultado final.
1. Aquisio do material
(coleta de urina tipo I)
O exame de urina tipo I o exame
de urina mais frequentemente solici-
tado, e pode definir diversas altera-
es no organismo alm de uma sim-
ples cistite. Os tipos de coleta so:
A - Urina de jato mdio
o tipo de coleta mais frequente,
utilizada em adultos normalmente sem
dficit de cognio e sem dificuldades
2
para mico. Esta deve ser feita aps a limpeza inicial
periuretral (peniana ou vulvar). O 1 jato desprezado e
o do fim da diurese tambm. Devem ser coletados entre
20 e 50mL de urina de jato mdio para devida anlise.
B - Coleta por sonda vesical de alvio
Reservada apenas para casos sem possibilidade de
jato mdio, como pacientes com baixa cognio, que
apresentam urostomias (nefrostomia, cistectomia), ou,
ainda, aqueles com bexiga neurognica ou qualquer dis-
trbio que impea o controle do esfncter da mico. Pode
momento da passagem da sonda ou resqucios de muco
em pacientes oligoanricos. H, ainda, o risco de conta-
minao no momento da coleta. Por isso, a assepsia rigo-
rosa no momento da coleta essencial, com luva estril e
utilizando degermante e desinfetante para limpeza antes
da coleta. A limpeza deve ser feita com degermante ini-
cialmente, para retirada da sujeira, e posteriormente com
soluo desinfetante (PVPI aquoso ou clorexidina aquosa,
para mucosas), para retirada da flora bacteriana prxima
sada da uretra. Deve ainda ser feito o afastamento do
prepcio no caso de homens e dos lbios vulvares no caso
da mulher, para evitar contaminao da pele.
Figura 1 - Tcnica para passagem de sonda vesical de alvio
para coleta de material urinrio. A assepsia rigorosa essencial
para a coleta adequada com sonda vesical de alvio (vide texto)
9
 INTERPRETAO DE EXAMES

C - Coleta atravs de saco coletor

Trata-se de um mtodo largamente usado
em crianas com menos de 3 anos, pela difi-
culdade de coleta orientada por jato mdio.
Esta coleta deve ser sempre evitada, j que as
alteraes urinrias, principalmente na cultura,
ocorrem com frequncia. A contaminao por
bactrias presentes na pele onde o saco cole-
tor fica fixado o principal motivo dos erros
do exame coletado desta maneira. Para infec-
es do trato urinrio, esse tipo de coleta tem
melhor valor preditivo se negativo, j que se
positivo pode ser contaminante na urocultura.

Figura 3 - Puno suprapbica para coleta de

urina: procedimento de baixa complexidade, ape-
sar de no estar isento de riscos

E - Sonda vesical de demora

Figura 2 - Saco coletor de urina em bebs e crian-
as pequenas. Note que parte da pele ficar em
contato com a urina, o que leva a falso positivo na
quantidade de leuccitos urinrios e na cultura,
pois pega a flora bacteriana da pele
D - Puno suprapbica
Utilizada em recm-nascidos e crianas
quando se necessita de uma coleta o mais
assptica possvel. Tambm pode ser feita
em pacientes com obstruo de trato urin-
rio inferior ou quando no se quer coletar de
sonda vesical de demora e no se pode trocar a
sonda. feita uma puno com agulha fina exa-
tamente acima do pube, na regio da bexiga,
aps limpeza rigorosa da pele. um procedi-
mento de pequena complexidade, mas no
isento de riscos. Apresenta o menor risco de
contaminao do material, desde que seja feita
com a tcnica correta.
No se deve fazer coleta de cultura da sonda
vesical de demora. Nem do saco coletor, nem
do local onde h a 3 via para coletar. Esse tipo
deve ser reservado para situaes sem a pos-
sibilidade de retirada da sonda (por exemplo,
paciente intubado). Entretanto, mesmo nes-
sas circunstncias, existe indicao de troca
da sonda e coleta da 1 urina aps a troca. Em
casos em que a sonda no pode ser trocada
(hiperplasia prosttica grave, por exemplo),
deve ser discutido o valor de um resultado des-
tes, pelo grande risco de contaminao devido
ao biofilme.
2. Caractersticas fsicas e dos
componentes do exame de uri-
na tipo I
O exame de urina tipo I libera diversas infor-
maes fsico-qumicas da constituio daquela
amostra de urina que podem ajudar em diver-
sos diagnsticos.

10
 Anlise de exames de urina

Tabela 1 - Principais informaes do exame de urina tipo I

Padres
Caractersticas Significados se fora do padro
normais
Indica liberao de medicamentos ingeridos,
Cor Amarelo citrino concentrao sangunea e presena de san-
gue, por exemplo.
Pode indicar infeco se turvo, ou cristaliza-
Aspecto Lmpido
Caractersticas o de sais.
fsicas Indica concentrao, m filtrao, presena
Densidade 1.005 a 1.030
de drogas.
Indica presena de medicamentos ou drogas
pH 5,5 a 7,5 que alcalinizem ou acidifiquem a urina. Insufi-
cincia renal tambm pode acidificar o pH.
Indica filtrao inadequada ou excesso de glico-
Glicose Ausente
se no sangue (no diabtico, por exemplo).
Indica filtrao inadequada, glomerulonefrites
Protenas Ausentes
e outras nefropatias perdedoras de protenas.
Indica hiperglicemias intensas, como no coma
Cetonas Ausentes
hiperosmolar.
Indica hiperbilirrubinemia (sangue), associada
Bilirrubina Ausente
ou no a nefropatia.
Elementos Se presente, indica alterao heptica ou ane-
mia hemoltica. Tambm pode estar aumenta-
Urobilinognio Ausente
do em infeces graves e no uso de sulfonami-
das ou acetazolamida.
Indica hematria, ou seja, h algum escape de
Hemoglobina Ausente
sangue para via urinria.
Leuccitos Ausentes Indica reao inflamatria/infecciosa.
Resultado da converso do nitrato para nitrito
Nitrito Ausente pelas bactrias, em uma infeco de urina;
indicativo de infeco.
Resultantes da descamao do endotlio das
vias urinrias. Se em grande quantidade, indi-
Clulas epiteliais Algumas/raras
ca coleta com trauma (mal feita) ou presena
de neoplasias.
At 5 por campo Indicativo de colonizao bacteriana ou infec-
Leuccitos ou at 10.000 o. Tanto biofilme quanto infeco podem
leuccitos levar a leucocitria.
At 5 por campo
Sedimentaes Hemcias ou at 10.000 Indica hematria, por diversos motivos.
hemcias
Sua presena indica processo inflamatrio
Muco Ausente
importante (no necessariamente infeccioso).
Indica colonizao/contaminao na coleta ou
Bactrias Ausentes
infeco na urina.
Indica eliminao em excesso, podendo estar
Cristais Ausentes
relacionado produo de clculos renais.
Cilindros Ausentes Cilindrria indica injria glomerular.

11
 INTERPRETAO DE EXAMES
Desta forma, ao analisar o exame de urina
tipo I, deve-se aprender a observar todas as
informaes que este fornece, inclusive rela-
cionadas a elementos normalmente ausentes
(listados como ausentes), mas que aparecem
habitualmente. O 1 sinal de uma insuficincia
renal, por exemplo, pode ser proteinria ou leu-
cocitria sem qualquer outro sinal de infeco
que pode no ser realmente uma infeco.
Da mesma maneira, a presena de urina
vermelha pode ser indicativa de uso de medi-
camentos (rifampicina ou piridoxina) ou de ali-
mentos extremamente colorficos (como beter-
raba), motivos outros alm de hematria.
3. Infeco do trato urinrio
A - Caractersticas gerais clnicas
A Infeco do Trato Urinrio (ITU) a 2 mais - Urgncia miccional;
frequente no ser humano. mais frequente na
mulher que no homem, sendo causa comum de
falta ao trabalho no sexo feminino. As principais
causas da maior frequncia da infeco no sexo
feminino so (Tabela 2):
Tabela 2 - Causas principais de prevalncia de ITU
no sexo feminino
- Uretra curta, facilitando ascenso de bactrias do
orifcio de entrada (prximo vagina);
- Proximidade anal-vaginal;
- Uso de espermicida, mudando o pH da vagina e
facilitando colonizao por bactrias presentes;
- Higiene precria;
- Gestao.
As ITUs no sexo masculino so raras, exata-
mente pela uretra extensa. Entretanto, quando
aparecem, pelo menos 1 dos fatores a seguir
deve estar incluso:
Tabela 3 - Motivos que facilitam ITU em homens
- Cateterismo vesical (sonda vesical de demora
>sonda vesical de alvio);
- Hiperplasia benigna de prstata;
- Relao sexual anal;
- Prepcio intacto (pelo acmulo de restos urin-
rios com bactrias).
12
B - Classificao
A ITU pode ainda ser classificada conforme o
perfil da infeco:
- Cistite: infeco do trato urinrio baixo. No
h febre, sem repercusso sistmica, apre-
sentando sintomas apenas locais (disria,
polaciria, dor miccional). Boa resposta com
terapias curtas de antibiticos (3 dias);
- Pielonefrite: infeco do trato urinrio
alta. H repercusso sistmica, febre, ne-
cessidade de internao com tratamento
intravenoso de antimicrobianos.
A diferenciao entre pielonefrite e cistite ,
muitas vezes, clnica, mas alguns fatores podem
ser utilizados para a diferenciao.
Tabela 4 - Diferenciao entre cistite e pielonefrite
Cistite
- Polaciria;
- Nictria;
- Dor suprapbica;
- Urina turva;
- Presena ou no de sangue.
Pielonefrite
- Febre;
- Calafrios;
- Dor lombar: irradiao para regio inguinal suge-
re clculo;
- Histria prvia de cistites.
A classificao pode ainda ser pelo ambiente
em que a ITU foi adquirida:
- Comunitria: adquirida no ambiente co-
munitrio, na maioria das vezes com bac-
trias sensveis maioria dos antibiticos,
desde que o paciente no tenha infeces
de repetio;
- Hospitalar: infeco adquirida no ambiente
hospitalar, considerada infeco aps 72
horas da internao. Necessrio guiar por
cultura e possibilidade maior de resistn-
cia bacteriana aos antimicrobianos basica-
mente utilizados. Lembrar que a principal
causadora da ITU hospitalar a presena

de sonda vesical de demora. Aps 4 dias de
sonda, 100% dos pacientes apresentam co-
lonizao e aps 30 dias, 100% apresentam
algum tipo de infeco.
C - Causas
Os principais causadores das ITUs so as
enterobactrias, a descrever, Escherichia coli e
Klebsiella pneumoniae. A E. coli sozinha res-
ponsvel por quase 90% de todas as ITUs de
comunidade. Entretanto, esse perfil muda de
acordo com o tipo de paciente (se homem ou
mulher, se sondado ou no) e do tipo de ITU (se
hospitalar ou comunitria).
Tabela 5 - Principais causadores de ITU
Caracterstica
Agente etiolgico
da ITU
- E. coli: at 90% das ITU;
- Staphylococcus saprophyticus;
Comunitria
- Proteus, Klebsiella, Enterococ-
cus faecalis.
- Enterobactrias: E. coli ainda
a mais frequente, mas aqui
Hospitalar apresenta diminuio;
- Pseudomonas, Acinetobacter;
- Fungos: Candida spp.
- E. coli;
Crianas
- Klebsiella pneumoniae.
Crianas do sexo Proteus mirabilis (pelo excesso
masculino de prepcio)
Adolescentes
com atividade
Staphylococcus saprophyticus
sexual (13 a 16
anos)
As colonizaes por Candida sp. so muito
frequentes em pacientes com sondagem vesical
de demora por mais de 1 semana. Em pacientes
internados em unidades de terapia intensiva
este fungo frequente causador de ITU e por
consequncia de sepse, a partir de foco urin-
rio. Colonizaes fngicas na pele periuretral
do prepcio ou da vulva tambm facilitam este
tipo de infeco em pacientes internados e com
mltiplas invases (sondas, drenos, cateteres).
O uso prolongado de antimicrobianos tambm
facilita a infeco urinria por Candida sp.
Anlise de exames de urina
4. Diagnstico laboratorial
Nos casos em que a suspeita clnica forte,
faz-se o uso de dados para completar o diagns-
tico laboratorial da ITU. O exame de amostra de
sedimentao (urina tipo I) ser til nessa fase,
e pela facilidade de realizao, amplamente
utilizado.
A urina tipo I de uma ITU, rotineiramente,
apresenta:
- Piria: vista pela leucocitria. Vale lembrar
que uma ITU com 1.000.000 de leuccitos
no mais forte que uma com 100.000
leuccitos. A leucocitria s indica a evo-
luo da resposta inflamatria/infecciosa,
no a extenso da infeco;
- Hematria: pode estar presente ou no;
- Bacteriria: avaliada normalmente por n-
mero de cruzes (+++);
- Nitrito positivo: resultante da decomposi-
o do nitrato pelas bactrias. Altamente
sugestivo de ITU se associado a piria.
Aps a avaliao inicial da queixa clnica e
do exame de urina tipo I, podem-se classificar
as alteraes urinrias em ITU ou bacteriria
assintomtica. De acordo com o CDC (Centers
for Disease Control Estados Unidos), essa clas-
sificao define o perfil da alterao e a con-
duta poder ser de tratamento ou observao.
No entanto, para se conhecer melhor essa clas-
sificao necessrio falar sobre urocultura,
que ser abordada em seguida.
A - Urocultura
A cultura de urina uma ferramenta espe-
cial para identificar possveis causadores de ITU.
Entretanto, deve ficar claro que no essencial
para o diagnstico de todas as infeces do
trato urinrio. Apesar de ser recomendada pelo
CDC para diagnstico diferencial entre bacteri-
ria assintomtica e ITU, dispensada no caso
de cistites, consideradas infeces do trato uri-
nrio simples e sem maiores riscos de compli-
caes. A maior desvantagem da urocultura
o tempo para ficar pronta. Considerando todas
as tcnicas corretas para semeadura da amos-
13
 INTERPRETAO DE EXAMES

tra e crescimento adequado, uma urocultura

leva de 3 a 4 dias para ficar pronta. Se 3 dias so
suficientes para tratar uma cistite, o tratamento
terminaria antes do resultado da cultura.
Desta maneira, a urocultura reservada
para casos onde h:
- Infeces urinrias de repetio;
- Infeces complicadas: pacientes sonda-
dos, com hiperplasia prosttica, em acama-
dos e institucionalizados;
- Infeces hospitalares;
- Pielonefrites. Figura 4 - A semeadura da urina na placa influen-
cia diretamente a rapidez do crescimento e a
Abordando de maneira direta o agente etio- identificao do microrganismo causador. Con-
lgico da ITU, a urocultura identifica e caracte- taminaes por demora na entrega da amostra
aumentam o crescimento de outras bactrias no
riza-o, com nmero de Unidades Formadoras patognicas e dificultam a identificao da causa-
de Colnia (UFC). importante a descrio dora da ITU, sendo necessrias novas semeaduras
quantitativa do crescimento, pois aqueles com para identificao
menos de 1.000UFC raramente so infectantes
e devem ser considerados como contaminao/ Tabela 6 - Exemplo de urocultura
colonizao de amostra. Material: urina de jato mdio
Ainda dentro do exame de urocultura, soli- Mtodo: manual e/ou automatizado (MIC)
cita-se o antibiograma associado, que identifica Microrganismo: Klebsiella pneumoniae spp.
o perfil de resistncia de uma bactria aos anti-
Nmero de colnias: >100.000UFC/mL
biticos, e consequentemente o risco de falha
Observaes gerais: cepa produtora de betalacta-
de tratamento dependendo do padro de resis- mase de espectro estendido ESBL
tncia. Ao liberar o antibiograma, liberada a Antibiograma Categoria MIC (g/mL)
MIC (concentrao inibitria mnima), que o
cido nalidxico Resistente 32
menor valor suficiente para matar a bactria. A
Amicacina Sensvel 2
MIC , no final das contas, o que determinar o
Amoxicilina Resistente --
perfil de resistncia, pois valores altos inviabi-
lizam o uso de alguns antimicrobianos. Alguns Ampicilina Resistente 32
tpicos na urocultura devem ser lembrados: Cefalotina Resistente 64
- Crescimento de mais de 2 bactrias na Cefepima Resistente 64
mesma urina sugestivo de contaminao Ceftazidima Resistente 64
e justifica a repetio da coleta; Ceftriaxona Resistente --
- Coleta de sonda vesical de demora deve Ciprofloxacino Resistente 4
ser evitada, para no haver risco de conta- Gentamicina Sensvel 1
minantes. Se no houver possibilidade de Imipenm Sensvel --
retirar a sonda, realizar troca com assepsia Nitrofurantona Resistente 256
adequada e coletar urocultura da 1 urina
Sulfametoxazol/
da nova sonda; Sensvel 40
trimetoprima
- A urocultura deve ser coletada e encami-
nhada imediatamente para avaliao a fim Esse exemplo identifica uma bactria (Kleb-
de evitar contaminaes por demora na se- siella) com mais de 104UFC. Note que existem
meadura do material. outras informaes no antibiograma teis, tais

14

como a produo de betalactamase (ESBL) e a
MIC, que facilitam a escolha do melhor antimi-
crobiano (nesse caso, deve ser um carbapen-
mico pela ESBL).
Explicadas as condies da cultura de urina,
possvel voltar na definio de ITU, utilizando
critrios do CDC para os valores encontrados
em UFC. A classificao ento subdividida em
2 tipos:
a) Bacteriria assintomtica
Significa que, apesar da alterao no exame
de urina tipo I, no se pode consider-la ITU.
definida como:
- Presena de pelo menos 105 colnias/mL
bactrias em 2 amostras de urina diferen-
tes, sem queixa clnica;
- Coleta de jato mdio, em condio assp-
tica.
Na bacteriria assintomtica, no necess-
rio fazer tratamento, exceto em situaes em
que haver a necessidade de esterilidade de
urina, para evitar problemas associados. Por-
tanto, recorre-se ao tratamento de bacteriria
assintomtica nas seguintes situaes:
- Gestantes;
- Pacientes que se submetero a procedi-
mentos invasivos urinrios (cistostomia,
ureteroscopia etc.);
- Pacientes em programao de quimioterapia.
b) Infeco do trato urinrio
Associada s seguintes alteraes no exame
de urina:
- Crescimento de pelo menos 105 colnias/
mL em uma amostra de urina associado a
clnica;
- Situaes especiais: 104 colnias/mL so
consideradas ITU em idoso, infeco cr-
nica, uso prvio de antibiticos.
Aps a identificao do agente e seu trata-
mento, no necessrio que seja feita nova
cultura de urina para identificao da cura. A
cultura e a urina tipo I novas so indicadas nas
seguintes situaes:
Anlise de exames de urina
- Manuteno de queixa/clnica;
- Procedimentos invasivos urinrios;
- Gestao;
- Procedimentos quimioterpicos.
B - Urina de 24 horas
O exame de urina de 24 horas utilizado para
determinar alteraes que eventualmente no
poderiam ser detectadas no exame de urina tipo
I, pois na urina I a amostra escolhida aleato-
riamente e em pequena quantidade. Na amos-
tra de 24 horas, esse valor feito com chance de
observar, em maior quantidade, alteraes no
vistas em uma pequena amostra.
Atualmente, muitas crticas tm sido feitas
ao exame de 24 horas, j que tambm pode
falsear resultados, alm da dificuldade para
coleta. De qualquer forma, o exame analisa os
seguintes dados:
a) Clearance de creatinina
As frmulas de clculo da creatinina anali-
sam erroneamente apenas o valor atual da cre-
atinina. Ao se fazer a anlise do clearance de
creatinina das ltimas 24 horas, o valor se apro-
xima da depurao real, o que muito impor-
tante ao se definir como est realmente a taxa
de filtrao glomerular.
b) Proteinria de 24 horas
Nesse perfil de exame, observa-se a existn-
cia de protenas liberadas na urina. Normal-
mente, no podem ser eliminadas protenas.
Entretanto, em algumas leses glomerulares
(nefrites e sndrome nefrtica) pode ocorrer
esta liberao, com aparecimento na urina de
24 horas (s vezes com urina tipo I normal).
c) Dosagem de eletrlitos na urina
Todos os eletrlitos que so dosados no san-
gue tambm podem ser dosados na urina. Eles
indicam a perda excessiva que pode ocorrer em
alguns tipos de nefrites, eliminao por medi-
camentos ou perda excessiva por alterao no
sistema nervoso central. Os principais eletrli-
tos dosados na urina de 24 horas so:
15
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Sdio; d) Sndrome de secreo inapropriada do ADH (hor-

- Potssio; mnio antidiurtico)
- Clcio; Alm da grande quantidade de urina pro-
- Magnsio; duzida, a espoliao do sdio srico na urina
- Fsforo. notvel, o que facilita o diagnstico.

d) Microalbuminria e) Sndrome nefrtica

Trata-se do 1 sinal de alterao da funo Mesmo sem haver grande perda proteica
renal, mais precoce que a perda urinria. Pode como na sndrome nefrtica, a perda exa-
ser utilizada como avaliador inicial da perda da cerbada, associada a outros fatores, como o
funo renal. aumento da presso arterial em crianas.

e) Sais f) Glomerulonefrites
A dosagem de cristais e uratos indica a elimi- O diagnstico das inmeras glomerulonefri-
nao excessiva de medicamentos, a presena tes raramente feito apenas com a urina de 24
de clculos renais ou de hiperuricemia (indica horas, mas a descrio de perdas de eletrlitos,
alteraes no sangue). hemcias e cilindros notria nas glomerulo-
patias e a urina de 24 horas pode ser uma das
C - Utilidades da urina de 24 horas: que ferramentas no caminho diagnstico.
doenas podem ser diagnosticadas?
A utilidade da urina de 24 horas conhecer
e identificar algumas doenas que dificilmente
seriam descobertas em estgio inicial. Tambm
pode ajudar a confirmar algumas doenas.
Alguns exemplos so citados a seguir:

a) Hipertenso arterial
A hipertenso uma doena silenciosa que
causa dano glomerular e de reabsoro. Habi-
tualmente se encontram liberao de eletr-
litos em excesso (como potssio e clcio, por
exemplo), alm de protenas.

b) Diabetes mellitus
Uma das principais utilizaes da urina de
24 horas; no diabetes, h liberao de grande
quantidade de glicose, alm da proteinria, j
que no haver sintomatologia frequente. Con-
tudo, a perda renal importante, iniciando-se
com microalbuminria at grandes perdas pro-
teicas.

c) Sndrome nefrtica
Outra condio confirmada pela urina de 24
horas, com perda proteica alta (acima de 3g
em 24 horas). Caracterizao pela urina de 24
horas essencial.

16
 3
Gasometria arterial e venosa

1. Informaes do exame e artria femoral (reservada para quantidades

maiores de sangue e a pacientes com difcil
A gasometria arterial um exame especfico coleta em outros pontos). A seguir, ser des-
para a determinao das trocas gasosas cen- crita a tcnica de coleta para estas regies:
trais e, desta maneira, observar possveis alte-
raes orgnicas descritas como distrbios do
equilbrio acidobsico. Alm do equilbrio aci-
dobsico, ela avalia as trocas de oxignio e gs
carbnico, com medidas centrais. Isso significa
que, mesmo que um paciente apresente satu-
rao perifrica de 80% avaliada em ponta de
dedo com oxmetro, a saturao central pode
estar normal (porque a perifrica pode ser
interferida por vrios fatores, como m perfu-
so ou uso de esmaltes, por exemplo).
O exame de gasometria arterial deve ser cole-
tado de uma artria, pois apenas o sangue arte-
rial consegue avaliar adequadamente as trocas
relacionadas ao oxignio. No caso de avaliao
especfica do bicarbonato, a gasometria venosa
Figura 1 - Coleta da gasometria em artria radial
pode ser feita, mas o parmetro do oxignio se
perde, pois o predomnio ser de sangue venoso. a) Coleta de gasometria arterial na artria radial
Na Figura 1, a agulha fina (de preferncia as
A - Coleta utilizadas para aplicao de insulina ou de um
A coleta da gasometria deve ser realizada por escalpe) deve ser inserida com uma mo, em
profissional adequado, enfermeiro ou mdico. ngulo de cerca de 15 a 30, enquanto a outra
Auxiliares e tcnicos de enfermagem no so sente o pulso para localizar o melhor local para
autorizados a coletar o exame, dado o risco de puno. Deve-se evitar mudar a posio da agu-
leso permanente em artrias caso no haja o lha quando j introduzida na pele do paciente,
devido conhecimento anatmico e de coleta. para no lesionar a artria. O sangue fluir sem
Qualquer artria passvel de coleta, entre- suco; com aspecto bem avermelhado.
tanto alguns pontos so os de escolha: artria
radial (no punho), sendo a mais frequente loca- b) Coleta de gasometria arterial na artria braquial
lizao para coleta; artria braquial (na face Neste caso, a artria mais profunda, e uma
interna do encontro entre brao e antebrao); agulha um pouco mais grossa pode ser utilizada

17
 INTERPRETAO DE EXAMES
(cinza ou 13x3,5). Com o brao levemente fle-
tido, a agulha deve ser introduzida a partir da
sensao de batimentos com a outra mo, em
um ngulo de cerca de 30 a 45, sem mudar de
posio ao adentrar a pele.
Figura 2 - A palpao da artria braquial pode ser
feita em outras regies, mas, no caso da coleta da
gasometria, o ponto onde esta se encontra mais
superficial a fossa cubital, motivo da escolha
deste local para introduo da agulha
c) Coleta de gasometria arterial da artria femoral
Esta escolha reservada a casos de acesso
difcil nas outras 2 situaes e quando h neces-
sidade de coleta de quantidade maior de san-
gue. Deve ser evitada a coleta da artria femoral
em pacientes com distrbio de coagulao, pois
o risco de sangramentos sem controle maior.
Nesta coleta, a agulha (pelo menos cinza) deve
ser inserida em um ngulo de 90 com a pele,
sentindo com a outra mo o pulso. Como a veia
femoral passa ao lado, frequente a coleta equi-
vocadamente de sangue venoso neste ponto.
Figura 3 - Desenho anatmico mostrando a locali-
zao da veia femoral. Note que a disposio ana-
tmica clssica NAV (NervoArtriaVeia). O
local mais fcil para a puno o tringulo ingui-
nal, onde o pulso ser sentido mais facilmente.
Fonte: adaptado de Medscape.
18
Aps a coleta da gasometria, o sangue
deve ser rapidamente enviado at o labo-
ratrio para leitura. A seringa com a qual a
gasometria ser coletada deve ter sido lavada
com heparina para evitar a coagulao do
sangue, mas no deve apresentar restos vis-
veis da substncia, para no alterar o pH san-
guneo. No pode haver ar no mbolo para
no falsear o exame de dosagem de oxignio.
O transporte da amostra deve ser feito em
cuba ou em outro local seguro, e de prefern-
cia a agulha deve ser descartada no momento
da coleta e colocada tampa adequada na
seringa.
Figura 4 - A rapidez entre o momento da coleta da
gasometria e a anlise faz diferena no valor do
resultado. Quanto menor o intervalo entre coleta
e anlise, maior a fidelidade com os dados reais
do paciente.
B - Entenda o que se pede na gasometria
Os aspectos avaliados no exame de gasome-
tria so o pH, a paO2 (presso arterial de oxig-
nio dita como parcial, pois avalia apenas aquela
amostra), a paCO2 (presso arterial parcial de
gs carbnico), o bicarbonato, a saturao de
oxignio e o valor de excesso de base (Base
Excess ou BE). Vamos s explicaes:
a) pH
o parmetro inicial da anlise, que deter-
mina se existe acidose ou alcalose. Os valores
normais do pH ficam entre 7,35 e 7,45. Isso
implica dizer que qualquer valor >7,45 consi-

derado alcalose, e valores <7,35 so considera-
dos acidose.
b) paO 2
Neste caso, fala-se em presso parcial, mas
o valor que se quer medir a presso de oxi-
gnio real, a pO2, sendo o seu valor ideal, para
um paciente jovem, de 96mmHg. Entretanto,
para cada ano de vida, estima-se uma perda
de 0,4 ponto neste valor. Desta forma, uma pO2
de 80mmHg pode ser normal, dependendo da
idade do paciente.
c) paCO 2
Neste caso, a avaliao do valor de CO2
sanguneo uma das medidas diretas de ava-
liao do equilbrio acidobsico. Assim, queda
de CO2 pode representar hiperventilao, para
compensar acidose metablica. O valor normal
de paCO2 de 40mmHg (com mais ou menos
5mmHg).
d) Bicarbonato
o principal sistema utilizado pelo corpo
para a manuteno do equilbrio entre os ci-
dos e as bases. O bicarbonato faz parte dos
nions do corpo, cujos representantes prin-
cipais so ele mesmo e o cloro. Sempre que
houver desequilbrio entre ctions e nions
haver aumento ou diminuio do cloro ou
do bicarbonato (mais frequentemente do
bicarbonato). A soma de todos os ctions
deve ser igual soma de todos os nions do
corpo, mantendo o equilbrio (sistema tam-
po do corpo). Entre os ctions, os 2 em maior
quantidade so o sdio e o potssio. Existe
um clculo que pode ser feito por meio da
gasometria, que do nion-gap. A definio
de nion-gap a diferena entre os principais
ons dosados (sdio, bicarbonato e cloro) e
dado pela frmula:
nion-gap: Na - (cloro + bicarbonato)
Desta maneira, o valor normal do bicarbo-
nato de 24mEq/mL (com variao de 2 pon-
tos para cima ou para baixo), e o nion-gap tem
Gasometria arterial e venosa
valor normal de 12mEq/mL. O potssio exclu-
do da conta porque sua concentrao no meio
extracelular irrisria.
e) Base excess
O BE a quantidade de base necessria para
neutralizar o cido no sangue (ou base) neces-
sria para manter o pH em 7,4, considerando
uma pCO2 de 40mmHg. Isso quer dizer que o BE
normal deveria ser zero (com variao entre 2,5
para cima ou baixo). O que implica dizer que, se
o excesso de base estiver em +6, por exemplo,
haver acidez no sangue necessria para neu-
tralizar o cido neste.
f) Saturao de oxignio
A saturao de oxignio apresenta valor dife-
rente da presso de oxignio parcial, pois mede
o valor em porcentagem. O valor normal desta
avaliao acima de 96%, e em uma pessoa
com perfuso perifrica boa deve coincidir com
o valor avaliado pelo oxmetro de dedo.
Tabela 1 - Valores normais que devem ser procu-
rados em uma gasometria
Itens Valores
pH 7,4 0,05
pO2 96 - 0,4 x idade
pCO2 40 5mmHg
HCO3 24 2mEq/L
BE 0 2,5
Saturao de O2 94%
2. Anlise dos principais distr-
bios do equilbrio acidobsico
Existem diversas maneiras de avaliar as alte-
raes no tampo de ons do corpo humano.
Uma delas utiliza uma frmula que criou is-
baras para avaliar os parmetros da gasome-
tria e tentou correlacionar todos os valores
com os ndices apresentados. Neste caso, a
facilidade da colocao de um valor na curva
facilita o trabalho, mas no explica distrbios
mistos, o que prejudica a anlise em algumas
situaes.
19
 INTERPRETAO DE EXAMES

B - Definio (acidose ou alcalose)

Para tanto, o 1 passo sempre verificar o
pH:

Se alcalose, o pH estar >7,45.

Se acidose, o pH estar <7,35.

Valores entre 7,35 e 7,45 so normais e indi-

cam que houve compensao entre acidose ou
alcalose (porque o valor normal ou porque h
um distrbio e sua resposta causada pelo orga-
nismo est compensando este distrbio). Por
exemplo, pode ocorrer acidose metablica e
sua compensao por alcalose respiratria.

Figura 5 - Distrbios do equilbrio acidobsico.

C - Avaliao (alterao metablica ou
Para distrbios no mistos, a simples colocao respiratria)
dos valores da gasometria de pH e bicarbonato
na frmula conseguiria traduzir qual o distrbio. Para este fim, observe o bicarbonato e a
Isto no vale para os distrbios mistos paCO2. Se for distrbio metablico, o bicarbo-
nato alterar (<22 ou >26mEq/L). Se for um dis-
Entretanto, a melhor maneira de avaliar esse trbio respiratrio, haver mudana na paCO2,
tipo de distrbio tentar montar uma sequn- <35 ou >45mmHg.
cia para concluir o diagnstico. A melhor seria:
a) Distrbios metablicos
A - Avaliao clnica O distrbio mais estudado a acidose meta-
o 1 passo. Observe os sintomas e sinais blica. Para a compreenso das acidoses meta-
clnicos possveis e o diagnstico da doena em blicas, dividem-se estas em 2 tipos, de acordo
tratamento. Observe tambm os parmetros com o clculo da frmula do nion-gap (vide
de frequncia respiratria, saturao perifrica anteriormente). A classificao das acidoses
e sinais externos de desequilbrio do tampo metablicas considera:
acidobsico. Algumas doenas classicamente - Com nion-gap normal: por perda de bi-
levam a distrbios especficos. carbonato ou por acmulo de cloro pelo
Tabela 2 - Doenas que levam a distrbios espe- sistema gastrintestinal; valor entre 8 e 12;
cficos - Com nion-gap aumentado: por acmulo
Doenas Tipos de alteraes de cidos no medidos, como lactatos, sul-
- Alcalose respiratria (in- fatos ou corpos cetnicos; valor >12.
cio);
Sepse
- Acidose metablica (em b) Distrbios respiratrios
seguida).
Insuficincia renal Acidose metablica
Neste caso a diviso diferente, entre agudo
Quadros diarreicos ou e crnico. Se for acidose respiratria ocorrer
Alcalose metablica acmulo de paCO2, e se for alcalose respiratria
vmitos
Doena pulmonar obs- o distrbio ser com paCO2 baixo.
Acidose respiratria
trutiva crnica - Agudo: neste caso, as variaes de paCO2
Gestao Alcalose respiratria implicam variaes maiores de pH. Em m-
Cirrose Alcalose respiratria dia, cada 10mmHg na paCO2 implica 0,08
Diurticos Alcalose metablica ponto no pH;

20
 Gasometria arterial e venosa

- Crnico: neste caso, as variaes na paCO2 Tabela 4 - Causas de acidose metablica por tipo
implicam valores menores de alteraes de alterao de nion-gap
de pH, pois este distrbio mais lento. nion-gap normal nion-gap aumentado
Portanto, cada 10mmHg de variao na Acidose tubular renal (por
Sepse
drogas ou no)
paCO2 implica mdia em 0,02 ponto no
pH. Como resposta a alcalose Insuficincia cardaca
respiratria congestiva
Tabela 3 - Avaliao dos distrbios nos sistemas Diarreia com perda de
Cetoacidose diabtica
de tampo do organismo bicarbonato
Tipos de alterao pH Bicarbonato pCO2 Alterao da funo renal
Uremia
com perda de HCO3
Acidose metablica Baixo Baixo Baixa Uso de acetazolamida
Acidose respiratria Baixo Alto Alta (para hipertenso intracra- Abstinncia alcolica
niana)
Alcalose metablica Alto Alto Alta
Intoxicao por salici-
Alcalose respiratria Alto Baixo Baixa Ureterossigmoidostomia
latos
Sndrome do intestino curto Intoxicao etlica
D - Distrbios mistos Derivao pancretica
Insuficincia renal
Os distrbios raramente so nicos, pois o externa
prprio organismo cria mecanismos para con- No caso do nion-gap normal, pode ser feita
trabalancear a acidose ou a alcalose. Portanto, ainda uma avaliao entre causas renais (muito
em vrias oportunidades, quando analisamos frequentes) ou extrarrenais. Para determinar se
alteraes do sistema tampo, o que vemos essa alterao renal ou no, pode ser medido
uma tentativa de compensao a todo custo. o nion-gap urinrio, com a seguinte frmula:
Fora os mecanismos de compensao, qual-
quer pessoa pode apresentar mais de um nion-gap urinrio: Na + K - Cl
distrbio ao mesmo tempo. Por isso, a avalia-
o envolve diversas outras frmulas, como a
variao do nion-gap e a variao do bicar-
bonato.

Figura 7 - Quadros de acidose

Figura 6 - Algoritmos envolvidos nas avaliaes
dos distrbios
a) Acidose metablica
Na acidose metablica, conforme j dito
anteriormente, o nion-gap pode estar normal
ou aumentado. Apenas lembrando: se meta-
blico, o bicarbonato deve estar baixo (menor
do que 22mEq/L).
b) Alcalose metablica
Nesta alterao ocorre aumento do bicarbo-
nato associado a compensao por hipoventila-
o e queda na pCO2.
Tabela 5 - Causas de alcalose metablica
- Uso de diurticos;
- Uso prolongado de mineralocorticoides;
- Hipocalemia;

21
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Ingesto de bicarbonato em grande quantidade; Crnicas

- Diurese em excesso; - Obesidade mrbida (sndrome de Pickwick);
- Vmitos em excesso; - Leses do sistema nervoso central (raro);
- Sonda nasogstrica aberta com drenagem de - Alcalose metablica;
grande quantidade de lquidos; - Fraqueza muscular: poliomielite, esclerose lateral
- Sndromes perdedoras de potssio (exemplo, sn- amiotrfica, mixedema;
drome de Bartter);
- Cifoescoliose;
- Transfuso macia de sangue;
- Obesidade mrbida;
- Hipercapnia crnica.
- Doena pulmonar obstrutiva: enfisema, bronquite.
Como pode ser observado pelas causas mais
Em geral, as alteraes relacionadas aci-
comuns, o 1 passo do roteiro de avaliao j
dose respiratria so graves e necessitam de
suficiente para fazer o diagnstico, pois a inves-
ventilao invasiva, alm do tratamento com
tigao dos sinais e dos sintomas clnicos j
medicaes.
capaz de definir a provvel causa.
d) Alcalose respiratria
c) Acidose respiratria
Neste caso, a definio de alcalose respirat-
Neste caso, ocorre queda do pH com
ria envolve necessariamente a pCO2 baixa, inde-
aumento da pCO2 (hipercapnia). O distrbio,
pendente do valor do pH. Entretanto, este cos-
entretanto, relacionado ao aumento da
tuma ser alto. Podem ser crnicos ou agudos.
pCO2, independente do valor do pH. A con-
Nos casos agudos, ocorre reduo de 2mEq/L
sequncia o aumento do bicarbonato para
para cada 10mmHg no valor da pCO2. Nas alca-
compensar a acidose. As causas podem ser
loses respiratrias crnicas, ocorre reduo
agudas ou crnicas, e as principais so descri-
de 4mEq/L no valor do bicarbonato para cada
tas na Tabela 6.
10mmHg no valor da pCO2. Em geral, qualquer
Tabela 6 - Principais causas do aumento de bicar- doena ou condio que leve a hiperventilao
bonato para compensar a acidose respiratria causa essas alteraes.
Causas maioria de cunho respiratrio
Tabela 7 - Principais causas da alcalose respira-
Agudas
tria
- Drogas: opioides, anestsicos e sedativos;
Aguda
- Oxignio em pacientes com hipercapnia crnica;
- Ansiedade extrema levando a hiperventilao;
- Barotrauma;
- Dor levando a hiperventilao;
- Pneumotrax;
- Sepse, especialmente por Gram negativos;
- Parada cardaca;
- Febre;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Insuficincia heptica;
- Crise miastnica;
- Pneumonia;
- Paralisia peridica;
- Ventilao mecnica.
- Aminoglicosdeos;
- Sndrome de Guillain-Barr; Crnica
- Hipocalemia ou hipofosfatemia graves; - Fibrose intestinal;
- Aspirao de corpo estranho ou vmitos; - Insuficincia cardaca congestiva;
- Apneia obstrutiva do sono; - Altitude elevada;
- Laringoespasmo; - Gestao;
- Exacerbao de doena pulmonar de base; sn- - Anemia grave;
drome da angstia respiratria do adulto; edema - Uso por longos perodos de salicilatos.
agudo pulmonar cardiognico; asma grave, pneu-
monia; pneumotrax e hemotrax.

22
 4
Lquido cerebrospinal liquor

1. Introduo
O lquido cerebrospinal (LCE) tambm conhecido como liquor, tendo como funo principal a
proteo de todo o Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente contra trauma cranioenceflico.
O crebro fica mergulhado em substncia que amortece os impactos externos. Se no houvesse
essa proteo lquida, um movimento brusco realizado j poderia causar hemorragias subaracni-
deas ou hematomas subdurais frequentes. O termo lquido cefalorraquidiano, na abreviatura
LCR, nomenclatura antiga e no deve ser atualmente utilizado. J a palavra liquor no correta
para ser citada literariamente, apesar de ser amplamente utilizada na linguagem coloquial mdica.
Alm da funo citada, o LCE apresenta diversas outras, relacionadas principalmente circula-
o no SNC e eliminao de substncias ou microrganismos nocivos ao organismo.
O LCE produzido no plexo coroide, que fica prximo ao corpo caloso, no centro do encfalo.
A partir desse ponto, enche diversas cisternas pelo crebro e envolve toda a regio do encfalo,
descendo pela coluna at o final desta. Por fim, o material reabsorvido na regio das granulaes
aracnideas, reas na aracnoide em que apenas a fina meninge separa o LCE do contato com vasos
sanguneos, facilitando a reabsoro e a eliminao de substncias.

Figura 1 - A circulao do LCE importante no apenas para promover a proteo contra choques do SNC,
mas tambm para eliminar substncias. O local de produo o plexo coroide e excretado nas granula-
es aracnideas

23
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 1 - Valores normais

Caractersticas Valores
Presso inicial
(puno lombar, 5 a 20cmH2O
decbito lateral)
Caractersticas Lmpido e incolor (gua de
fsicas rocha)
Celularidade (leuc-
At 4 clulas
citos)
- 50 a 70% linfcitos;
Diferencial celulari-
dade - 30 a 50% neutrfilos (poli-
morfonucleares).
- <7 dias vida: at 120mg/dL;
- Da 2 a 4 semanas de vida:
at 80mg/dL;
- 2 ms de vida: at 60mg/dL;
Protenas (varivel - 3 ms de vida: at 50mg/dL;
com idade e localiza-
o da puno) - 4 ms de vida: at 40mg/dL;
Figura 2 - A circulao do LCE por uma grande
rea faz com que este lquido nobre possa ser - A partir do 5 ms (inclui
avaliado em diferentes reas, mostrando infor- adultos):
maes de todo o SNC Lombar at 40mg/dL;
Suboccipital at 30mg/dL;
O LCE um lquido estril, com bioqumica Ventricular at 25mg/dL.
estvel e pouco varivel. Isso indica que a an- 2/3 da glicemia (o que im-
lise do LCE passa a ser importante para fornecer plica dizer: sempre solicitar
informaes sobre o que acontece com todo o Glicose glicemia capilar perifrica
no momento que coletar o
SNC. Esta, inclusive, uma desvantagem da cir- liquor)
culao to difusa. Quando ocorre infeco ou
Cloretos 580 a 750mEq/L
tumorao em uma parte do sistema nervoso,
se esta infeco ou tumorao cair no LCE, logo Ureia At 40mg/dL
vrias partes estaro com infeco ou dissemi- Lactato At 35UI/mL
nao neoplsica. Adenosina deamina-
At 4,5UI/mL
Em situaes em que h diminuio do se (ADA)
espao para a circulao do LCE, a presso
liqurica aumenta, e o lquido passa a funcionar 2. Puno liqurica
como um fator de risco a mais, pois a presso
elevada aumenta a ameaa de sangramentos O procedimento de coleta de LCE envolve
e pode promover herniaes em coleta de LCE uma parte mstica e alguns perigos reais. Entre-
desavisadas, uma vez que a diferena de pres- tanto, desde que seja feito por profissional qua-
so ser grande. lificado e respeitando normas anatmicas e de
O aumento da presso do LCE tambm pode condies clnicas do paciente examinado, no
ocorrer por aumento da produo (como no haver maiores problemas.
caso da neurocriptococose) ou deficincia na Como o exame de coleta de LCE no um
absoro do liquor, devido a processos patol- procedimento isento de complicaes, existem
gicos dos plexos coroides ou dos seios da dura- indicaes diretas para sugerir a coleta de tal
-mter e granulaes aracnideas. material.

24

Tabela 2 - Indicaes para coleta de LCE
- Infeco do SNC (ao menos suspeita), com ou sem
foco;
- Alteraes granulomatosas do SNC (infecciosas ou
no);
- Processos desmielinizantes;
- Hemorragia subaracnidea neste caso para
diagnstico;
- Leucemias e linfomas para tratamento ou diagns-
tico;
- Investigao de imunodeficincias.
Para o manejo clnico de pacientes que
venham a ter necessidade de coleta de LCE,
algumas questes devem ser respondidas:
a) Existe necessidade de realizar tomografia com-
putadorizada de crnio antes da coleta do LCE?
A resposta simples no. O motivo justifi-
cado da tomografia em pacientes com neces-
sidade de coleta de LCE que haveria impedi-
mento desta se houvesse edema do SNC com
desvio de linha mdia. Isso faria com que uma
coleta de LCE neste perfil fizesse uma grande
mudana de presso no canal medular, com
consequente edema de parte do crebro no
forame da base do crnio, herniando o bulbo
e promovendo parada respiratria com bito.
Se houver coleta de pequena quantidade de
LCE (para adultos em geral at 3mL), sem aspi-
rao (o que, alis, errado), no h grandes vertebral na regio cervical j foi utilizada, mas
alteraes de presso e o risco de complicaes atualmente no apresenta uso, pelos altos ris-
como herniao seria desprezvel.
b) O exame clnico bem feito dispensa a tomografia
computadorizada para coleta de LCE?
A resposta a esta pergunta sim. O exame de
fundo de olho observa papiledema, que s acon-
teceria em condies finais do edema cerebral,
quando o risco seria maior para coleta liqurica.
Isso significa que essa avaliao poderia ajudar
muito na definio da coleta ou no. Ainda com
papiledema, o LCE pode ser discutido em algumas
situaes, e o riscobenefcio pode ser avaliado.
c) Qual a funo da tomografia computadorizada
prvia ao LCE?
A tomografia uma tima ferramenta para
avaliar leses que a princpio podem dispen-
Lquido cerebrospinal liquor
sar a coleta do LCE. Por exemplo, em um
paciente com rebaixamento do nvel de cons-
cincia, cuja tomografia mostre sangramento
por acidente vascular cerebral hemorrgico,
a coleta pode ser dispensada na maior parte
das vezes.
d) Ento deve ou no ser feita a tomografia compu-
tadorizada de crnio antes da coleta de LCE?
A mensagem que deve ficar que, sempre
que disponvel, a tomografia seja a ferramenta
que auxilia muito o diagnstico da alterao
no SNC. Pode e deve ser usada em pacien-
tes com alteraes suspeitas no SNC. O que
no pode ser aceito que um diagnstico de
meningite no seja feito, ou pior, que o trata-
mento no seja iniciado pela falta da tomo-
grafia. Por isso, a ausncia da disponibilidade
da tomografia de crnio no deve impedir a
coleta do LCE, respeitando o paciente e a cl-
nica apresentada.
3. Locais de coleta
A puno pode ser feita, atualmente, em 2
locais: lombar ou suboccipital. A coleta liqu-
rica pode ser alcanada de qualquer local onde
haja drenagem de liquor (por exemplo, de uma
drenagem ventricular peritoneal ou de uma
drenagem ventricular externa). A puno para-
cos do procedimento. A Associao Brasileira
de Neurologia indica algumas recomendaes
para coleta de LCE:
- A via lombar a preferencial de coleta de
LCE;
- As agulhas calibre 22G (preferencialmente)
ou 21G devem ser as de escolha;
- Nos pacientes com risco mais elevado de
cefaleia ps-puno, deve ser considerada
a possibilidade de utilizar as agulhas em
ponta de lpis (so mais custosas, con-
tudo causam menos trauma);
- Todas as medidas que possam diminuir o
risco de cefaleia ps-puno no pr-exame,
durante e aps, devem ser utilizadas.
25
 INTERPRETAO DE EXAMES
A - Puno lombar
o tipo de puno mais frequentemente uti-
lizado. Tambm o mais indicado, dada a baixa
prevalncia de complicaes. Deve ser feita na
regio da coluna lombar abaixo de onde h ape-
nas a cauda equina, e no haver risco de leso
da medula. Este nvel alcanado a partir do
espao de L3-L4. Pode ser feita ento no L3-L4,
L4-L5 ou L5-S1.
As principais vantagens da coleta lombar
so:
- No h risco de leso de vasos sanguneos
que seja grave;
- Doenas que atinjam locais abaixo da cis-
terna (por exemplo, coluna) tm maior
chance de serem visualizadas nesta puno,
enquanto na suboccipital podem no ser
identificadas, principalmente pelo efeito
da gravidade, que impede a circulao de
alteraes maiores liquricas que estejam
baixas;
- A maior concentrao proteica aumenta a
chance de diagnstico de doenas desmie-
linizantes e outras que necessitem de ava-
liao de diferencial de protenas;
- Maior chance de positividade de testes
imunolgicos, padronizados para punes
lombares.
A principal complicao da puno lombar ,
sem dvida, a cefaleia ps-puno, que ocorre
em cerca de 30% dos pacientes. Esta cefaleia
ocorre por 2 motivos: baixa presso do LCE no
momento da puno e pequenos sangramen-
tos por leso de vasos aracnoides. O perfil de
quem tem cefaleia ps-puno determinado:
mulheres, entre 15 e 40 anos, magras e que j
tenham histrico de enxaqueca ou cefaleia cr-
nica.
Algumas atitudes durante a coleta diminuem
o risco da cefaleia ps-puno: uso de agulha
no traumtica (sem bisel fino demais), no
aspirao, colocao do manguito de volta na
agulha antes da retirada deste do espao lom-
bar. A hidratao prvia ao exame e o repouso
ps-puno em decbito dorsal so fatores que
26
diminuem o risco dessa complicao, mas no
a impedem.
Figura 3 - O principal empecilho mecnico para a
coleta do LCE na regio lombar so os ostefitos,
que podem estar presentes nas pontas das vrte-
bras. Alm deles, desvios importantes de coluna
e malformaes completam os motivos para
no ser possvel coletar LCE nesta regio. Nestes
casos, a coleta por via suboccipital a escolha
B - Puno suboccipital
Este termo, abreviado como SOD, no mais
que a coleta cisternal. As principais vantagens
desta puno so:
- Eliminar o risco de cefaleia ps-puno;
- Facilitar a coleta em pacientes com grandes
desvios de coluna. Mesmo pacientes com
alteraes estruturais na coluna (como es-
colioses importantes) no costumam ter
grandes problemas para coleta SOD;
- Pessoas obesas ou idosas (cheias de oste-
fitos), que teriam grandes dificuldades na
coleta lombar, no apresentam tais altera-
es na SOD;
- Como a presso na puno do LCE menor
quanto mais alta, o risco de herniao na
regio do nculo desprezvel.
Em contrapartida, o maior risco desse tipo de
puno so leses de artrias, principalmente
de ramos da cerebral mdia, com complicaes
que levam a bito caso ocorram. Entretanto,
desde que a coleta seja feita por profissionais
experientes, estes riscos diminuem bastante.
 Lquido cerebrospinal liquor

porm, a clnica indica muito sobre o agente

causador.
As meningites bacterianas so causas de
grande mortalidade em todas as idades, e tm
evoluo muito rpida em algumas situaes,
onde o diagnstico precoce muda os ndices
de mortalidade. H diversas maneiras de se
suspeitar da infeco em uma meninge, mas
a coleta do LCE ainda a maneira mais eficaz
para o diagnstico final.
As meningites virais so de evoluo mais
prolongada e com menos efeitos de gravidade,
apesar de poder deixar sequelas importantes
se causadas por herpes e em algumas idades
Figura 4 - A coleta SOD exige experincia do pro- (idosos principalmente).
fissional coletor, mas mais fcil que a coleta
lombar. Com a flexo do paciente, o espao logo
A meningite por tuberculose tem evoluo
no fim da regio occipital se amplia, e a insero crnica e no perceptvel facilmente, pois
da agulha pode ser feita. A coleta chega at a assim como na meningite fngica, a mudana
regio da cisterna da cerebral mdia, logo abaixo de comportamento e a cefaleia ocasionais
do cerebelo
podem ser os nicos sintomas. Na meningite
fngica, deve haver causa maior de imunossu-
4. Anlise diferencial em doen- presso para que ela ocorra.
A diferenciao entre meningite bacteriana,
as infecciosas por tuberculose viral ou fngica, apresenta
Ao avaliar um paciente com suspeita de detalhes clnicos no pertinentes a este cap-
infeco no SNC, o LCE pea fundamental tulo, mas a diferenciao liqurica essencial,
para identificao do agente etiolgico. Antes, conforme representado na Tabela 3.
Tabela 3 - Diferena entre tipos de meningites
Meningite Liquor
Tipos Clulas Tipos de clulas Protena Glicose
Normal ou aumen-
Viral 5 a 500 Linfcitos Normal
tada
Bacteriana Milhares Neutrfilos Aumentada Baixa
Tuberculosa Centenas Linfcitos Aumentada Muito baixa
Fungos 1 a 100 Linfcitos Aumentada Normal ou baixa
Linfcitos/eosi-
Cisticercose 1 a 100 Aumentada Normal
nfilos
Meningoencefalite Normal ou aumen-
5 a 500 Linfcitos Normal
herptica tada
Meningoencefalite Normal ou discreta-
Linfcitos Normal Normal
por toxoplasmose mente alterado
Valores normais
At 4 -- <40 2/3 da glicemia
puno lombar

27
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 4 - Exames importantes na diferenciao das meningites solicitados no liquor

Auxilia muito no diferencial de uma meningite bacteriana, principalmente porque
Bacterioscopia
j indica se h bacilos, cocos, ou Gram negativo ou positivo.
Apesar de rara, a presena de Bacilos lcool-cido-Resistentes (BAAR) no LCE, caso
Baciloscopia
positiva, ajuda a fechar o diagnstico de tuberculose de SNC.
uma reao de aglutinao de antgeno-anticorpo, que fica pronta em minutos e
faz diagnstico especfico de bactrias e fungos. Tem como inconveniente a possi-
Ltex
bilidade de falso negativo se tratamento prvio e o custo elevado (j que deve ser
feita prova de ltex para cada bactria pesquisada).
Muito utilizado no passado, ajudava a identificar anticorpos contra bactrias mes-
Contraimunoeletro-
mo em situaes onde as culturas e os demais exames de identificao no foram
forese
efetivos. Com a popularizao do PCR, caiu em desuso.
Pode ser feita para qualquer tipo de agente etiolgico, seja ele vrus, bactria ou
PCR (reao de cadeia micobactria. Com a melhora nos kits chamados real time, o teste tem melhora-
de polimerase) do a sensibilidade. Ainda apresenta alto custo, mas tem sido popularizado o uso
em grandes laboratrios.
Tradicionalmente, devem sempre ser pedidas. Identificam a bactria, se meningite
bacteriana, com a sensibilidade inclusive. Identificam a micobactria na tuberculo-
Culturas se (que raramente vista na pesquisa direta do BAAR no LCE). Tambm deve ser
pedida a cultura para fungos, pois a pesquisa direta do fungo (tinta da China) pode
ser negativa e o crescimento acontecer apenas em cultura.
Este exame utiliza a tinta nanquim, que s no consegue corar o criptococo, facili-
Tinta da China tando o diagnstico de criptococose. Apesar de depender do examinador, barato
e apresenta sensibilidade de at 85%.
ADA (adenosina dea- Ajuda no diagnstico de tuberculose, mas no patognomnico. Pode estar au-
minase) mentado em abscessos e tumores, alm da tuberculose do SNC.
Sempre solicitar em pacientes HIV positivo e naqueles com suspeita de sfilis no
SNC. Como a sfilis terciria rara, dificilmente o VDRL ter valores altos, e muitas
VDRL e FTA-ABS
vezes apenas o FTA-ABS ser positivo. A presena do VDRL indica infeco por sfilis
em SNC.

5. Exames adicionais na coleta

Os exames citados so os mais solicitados na coleta de um exame de LCE. Entretanto, diversas
so as doenas que podem ser diagnosticadas atravs do exame e, por este motivo, a funo aqui
lembrar algumas delas.
A dificuldade na coleta do LCE obriga o mdico a conhecer todo o arsenal disponvel para utili-
zar nos diversos diagnsticos. O rtulo criado por muitos mdicos, de que quando se pede o LCE
simplesmente solicitada uma anlise liqurica, deve ser desestimulada, pois a disposio de
mecanismos mais adequados para cada tipo de diagnstico pode facilitar muito o tratamento de
um paciente.
Tabela 5 - Exames adicionais no LCE
Exames Valores normais Funes
- IgA: 0,03 a 3mg/dL; - IgG predomina na neuropatia pelo HIV e neurossfilis.
- IgG: 0,3 a 3mg/dL; Aumenta na esclerose mltipla;
Imunoglobulinas
- IgM: 0,01 a 0,1mg/ - IgM predomina em linfoma no Hodgkin e doena de Lyme;
dL. - IgA predomina em neurotuberculose e abscesso cerebral.

28
 Lquido cerebrospinal liquor

Exames Valores normais Funes

- Tumores de clulas
- Alfafetoprotena; germinativas e tumores da
pineal;
- Beta-2-microglobulina; - Linfomas;
- Vrios carcinomas (no
- CEA (antgeno
especfico para tumor de
Marcadores tumo- carcinoembrionrio);
Varivel por kit clon);
rais
- Anticorpo anticlula de - Carcinomas ginecolgicos
Purkinje; ou de mama;
- Carcinomas de testculos
- Gonadotrofina corinica; ou tumores germinativos
extragonadais, teratomas;
- CD27. - LLA e LNH.
- Diagnstico de esclerose mltipla;
Eletroforese de Pesquisa de bandas
protenas oligoclonais no LCE - Algumas doenas infecciosas: sfilis do SNC, panencefalite
ps-sarampo.
Varivel (acima de 1,4 Identifica a paraparesia espstica tropical, sendo essencial a
HTLV 1
se ELISA positivo) pesquisa no sangue tambm.
Pesquisa de prote- Se positivas, no
na 14-3-3 e pesquisa patognomnicas (mas Compreende doena prinica de Creutzfeldt-Jakob.
de enolase so indicativas)
Enzima conversora Nveis negativos ou Esto aumentados na sarcoidose de SNC, diagnstico de
de angiotensina baixos excluso com meningites virais crnicas.
TAU (protena) Nveis desprezveis O aumento comum na demncia por Alzheimer.
Pesquisa de clulas til se positivo, mas a sensibilidade baixa. Nem todo tumor
Negativo
neoplsicas de SNC leva a aumento de clulas no LCE.
Feita por PCR, auxilia no diagnstico da leucoencefalopatia
Pesquisa de vrus JC Negativo
multifocal progressiva, em pacientes HIV positivo.
- Identifica alteraes na imunofenotipagem, mesmo em LCE
Sem alteraes imuno- com baixa quantidade de clulas;
Imunofenotipagem
fenotpicas - Pelos marcadores tumorais, auxilia no diagnstico especfi-
co de tumores.

29
 5
Lquido pleural

1. Introduo
O espao pleural a regio
entre a caixa torcica e a
camada serosa que envolve o
pulmo, chamada pleura. Esse
espao virtual, pois no
ocupado por ar nem lquidos,
existindo apenas vcuo para
expanso pulmonar durante o
ato da respirao.
Em vrias situaes an-
malas, pode ocorrer drena-
gem de lquidos para essa
Figura 1 - Derrame pleural direita. Note uma rea sem qualquer
regio, formando o que se sinal de aerao na base direita, com escorrimento do lquido para
chama de derrame pleural. a base (o paciente est em p no momento do exame). Muitas vezes
Podem-se acumular lqui- o diagnstico acontece por acaso, j que a dor confundida com dor
dos intersticiais, purulentos, na coluna ou na musculatura
sangue ou quilo (lquido pro-
veniente da drenagem linf-
tica).
Quando ocorre o der-
rame pleural, o acmulo de
lquido provoca dificuldade
de expanso pulmonar e,
com isso, dor ao respirar, o
sintoma inicial. A dor des-
crita como pontada, no ato
da inspirao. Em grandes
volumes de lquidos, a insu-
Figura 2 - Em algumas situaes o derrame loculado, e, mesmo
ficincia respiratria pode com o paciente em p, no ocorre o escorrimento do lquido para
se instalar, sendo necessria a base. Nesses casos, a loculao est relacionada ao espessamento
ventilao mecnica para o da pleura na regio e a formao de verdadeiros locos de lquido.
A puno, nesses casos, pode ser mais complicada, necessitando de
tratamento.
exames de imagem para a realizao, como a ultrassonografia

30
 Lquido pleural

maior risco de sangramentos e de neurites ps-

-puno, por leso nervosa.
necessrio que a posio do paciente faci-
lite a puno. Assim, ele deve estar sentado (a
gravidade ajuda a manter o lquido na parte
mais baixa do hemitrax acometido) e fazendo
protruso das costas. Isso quer dizer que o
paciente deve ficar abraando algo (por exem-
plo, um travesseiro em cima da mesa em que
faz a refeio no hospital). Desta maneira, a
puno ser mais efetiva.
Figura 3 - Tomografia com derrame pleural encis-
tado formando loculao (seta branca). Note
rea de espessamento entre o pulmo (preto) e
a loculao (cinza-claro) esta a causa de estar
encistado, podendo ser decorrente de infeco
prolongada ou de punes de repetio

2. Local de puno da toraco-

centese
Toracocentese o nome dado ao procedi-
mento de coleta do derrame pleural. Em situ-
aes como essa, pode ser feita puno guiada
por ultrassonografia ou outro exame de ima- Figura 4 - Posio tpica para toracocentese s
gem (como tomografia) em qualquer lugar do cegas. Lembrar que, apesar de ser s cegas, a
semiologia e o exame de raio x so muito impor-
trax. Entretanto, a coleta guiada por exame
tantes no momento da coleta. A recomendao
de imagem exceo, reservada a casos em que se leve o exame de raio x para a beira do leito
que h derrame pleural encistado ou a casos e se ausculte e percuta exaustivamente antes da
de puno de repetio. Para a maioria, a puno. No incomum erro por tentativa de tora-
cocentese no lado contrrio ao do derrame pleural
puno feita s cegas, com base na clnica
do paciente, na semiologia (em locais onde a
ausculta est abolida, a percusso opaca e a
pectorilquia fona) e no exame de imagem
simples (raio x de trax prvio).
Utilizando esses dados iniciais, consegue-se
determinar o lado do derrame (se direito ou
esquerdo) e a sua altura (at que costela est
alcanando). Entretanto, o ponto onde est
definido o local da puno longitudinalmente
definido como a linha imaginria vertical, que
passa na altura da escpula, face medial, com Figura 5 - Alm de toda a rea demonstrada, a
local abaixo dela (da escpula), sempre na face toracocentese deve se preocupar com o local da
superior da costela (arco costal). A puno deve puno prximo ao gradeado costal. Punes na
parte inferior da costela podem ocasionar leses
ser feita na borda superior da costela, pois na de vasos sanguneos ou de nervos intercostais,
borda inferior passam o feixe nervoso e o vas- levando a complicaes como neurites ou sangra-
cular. Se a puno for feita nesta regio, haver mentos

31
 INTERPRETAO DE EXAMES
A toracocentese apresenta poucas con-
traindicaes; entre as mais frequentes esto
leses de pele que possam impedir a puno
(queimaduras por radioterapia, herpes-zs-
ter ou piodermite) e alteraes de coagula-
o. Em pacientes j em ventilao mecnica de achado de exame radiolgico (onde normal-
h risco de pneumotrax por conta da pres-
so da ventilao, mas no existe contraindi-
cao para a toracocentese. O pneumotrax
pode ocorrer em at 10% nestes casos, mas o
benefcio pode compensar o risco em indiv-
duos sem diagnstico. Ainda que a drenagem
torcica seja necessria, o diagnstico ser
feito.
No caso da alterao na coagulao, valores
de plaquetas >70.000 j apresentam condies
para a toracocentese. Mesmo em pacientes
com valores abaixo disso, a transfuso de pla-
quetas antes do momento da puno j diminui
o risco de sangramentos.
3. Anlise do lquido pleural
Ao avaliar o lquido de cavidade onde no
deveria existir qualquer lquido, importante
saber o que se procura. A investigao guiada
por avaliao clnica prvia e leva em conside-
rao algumas caractersticas:
- Idade do paciente: um idoso tem muito
mais chance de derrame pleural por neo-
plasia do que um indivduo jovem, em que
a causa infecciosa importante;
- Evoluo da clnica: saber quando o qua-
dro sugestivo de empiema, especial-
mente nos casos de febre persistente;
- Hbitos pessoais: tabagista ou trabalhador
com metais pesados favorecem diagns-
ticos que direcionam mais para tumores,
doenas ocupacionais ou infeces.
Aps a avaliao clnica inicial, o passo
seguinte entender um conceito: derrame
pleural identificado sempre derrame pleu-
ral puncionado, desde que nunca tenha sido.
Isso implica dizer que, mesmo em um paciente
com Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)
com derrame pleural bilateral em que a prin-
32
cipal hiptese seja o derrame pela ICC, a pun-
o deve ser feita se nunca executada. A nica
maneira de confirmar a suspeita a anlise do
lquido.
No caso de derrame muito pequeno e fruto
mente no visto na radiografia, apenas na
tomografia ou na ultrassonografia), pode-se
apenas observar, desde que o quadro pulmonar
no dependa de sua anlise para a concluso
do diagnstico. Isso implica dizer que, em situ-
aes em que h pneumopatia no definida,
mesmo em derrames pequenos, deve ser esti-
mulada a toracocentese guiada por ultrassono-
grafia, para o diagnstico correto da afeco
pulmonar.
Na anlise inicial do lquido pleural, no
apenas a toracocentese deve ser feita. Asso-
ciado a toracocentese, deve ser feito exame
de bioqumica sangunea para a dosagem
de bioqumica que comparar alguns testes
especficos (principalmente protenas totais e
fraes e ADA adenosina deaminase). Esses
dados auxiliaro no diagnstico de transudato
ou exsudato.
Tabela 1 - Exames mnimos a serem solicitados
Exames Funes
Importante na identificao de
Celularidade to- infeces e na diferenciao
tal e diferencial do perfil (linfcitos, neutrfilos
etc.)
- Aumento conforme a reao
inflamatria aumenta. Ao se
Protenas totais e falar de fraes, leia-se princi-
fraes palmente albumina;
- Importante na definio dos
critrios de Light (Tabela 3).
- Importante nos critrios de Li-
Desidrogenase ght;
lctica (DHL)
- Aumenta em exsudatos.
Avaliao por consumo em si-
tuaes de infeco, apesar de
Glicose
no ter o mesmo valor que no
liquor
Avaliao de possvel quilotrax,
Colesterol total e onde est muito aumentado
fraes lembrar que o quilo muito
gorduroso

Exames Funes
Eventualmente, pneumoperit-
nio, ocasionando pancreatite e
Amilase
derrame pleural reacional com
amilase aumentada
Avaliao de possveis bactrias
com perfil de sensibilidade bac-
Bacterioscopia
teriano para iniciar antibiotico-
terapia
Essencial na investigao de
Cultura de bac- derrame pleural parapneum-
trias nico (complicaes de pneumo-
nias bacterianas)
Baciloscopia Raro encontro de BAAR no l-
(pesquisa de quido pleural (mas, como a fre-
Bacilos lcool- quncia de tuberculose pleural
-cido-Resisten- alta, importante pedir sem-
tes BAAR) pre)
- Essencial na investigao de
tuberculose pleural;
- Mesmo se a baciloscopia for
negativa, a cultura de mico-
bactrias tem boa chance
de positivar caso o quadro
Cultura de mico- seja de tuberculose pleural.
bactrias (cultura O padro mesmo que a ba-
de BAAR) ciloscopia seja negativa na
tuberculose pleural, j que
esta pouco bacilfera. Desta
forma, a principal ferramen-
ta para o diagnstico passa a
ser a cultura (excluindo-se a
bipsia pleural, obviamente).
Solicitao em pacientes com
comprometimento da imunida-
Cultura de fungos de, apesar de raramente uma
infeco fngica causar derrame
pleural
Importante quando se pensa
Anlise de he- em derrames pleurais hemti-
mcias cos, muito comuns em sangra-
mentos tumorais da pleura
- Importante para ajudar a defi-
nir a presena de empiema ou
no;
pH
- S tem efeito antes do trata-
mento bacteriano e na 1 to-
racocentese.
Avaliao de tumores da pleu-
Pesquisa de clu-
ra, principalmente o mesote-
las neoplsicas
lioma
Lquido pleural
Exames Funes
- A funo do ADA ajudar no
diagnstico da tuberculose;
ADA (adenosina - Lembrar que no patogno-
deaminase) mnico de tuberculose, pois
aumenta tambm em empie-
mas e linfomas pulmonares,
entre outros tumores.
- Muito difundido atualmente,
pode ser utilizado para a iden-
tificao de agentes etiolgicos
difceis, como micobactrias.
Ainda necessita de ajustes,
pois a maioria das PCRs ainda
Anlise molecu- no padronizada (tcnicas in
lar PCR (reao house);
em cadeia da - O PCR geralmente feito para
polimerase) anlise de soro (sangue) e no
de lquido pleural. Por esse
motivo, prefere-se atualmente
tcnicas real time em tem-
po real, que levam a menos
erros de diagnstico (falso po-
sitivo ou falso negativo).
4. Exsudato versus transudato
A avaliao do derrame pleural leva a 2 tipos
principais de lquidos: os exsudatos e os tran-
sudatos. Quando se fala em transudato, a pers-
pectiva encontrar um lquido rico em prote-
nas, geralmente decorrente de uma alterao
do equilbrio intra e extracelular. Isto poderia
ocorrer tanto com derrames pleurais como
com qualquer derrame no corpo (um exemplo
clssico de transudato o lquido asctico no
infectado). Portanto, as doenas que levam ao
acmulo de lquido pleural do tipo transudato
no esto relacionadas a infeces, mas a alte-
raes metablicas.
Por outro lado, o termo exsudato indica
sada de lquido por inflamao ou infeco.
Novamente, no um termo exclusivo para
derrame pleural. Pode haver exsudato de
uma infeco na pele, na sinvia ou em qual-
quer outro lugar do corpo. Entretanto, trans-
ferindo esse dado para o derrame pleural,
esperam-se derrames pleurais de infeco ou
inflamao.
33
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 2 - Doenas da pleura com seus respectivos a drenagem torcica, pois no haver trata-
tipos de lquido mento efetivo sem esta drenagem. Por isso, ao
Transudato fazer o diagnstico de exsudato, alm da bac-
- ICC; terioscopia e da cultura de bactrias, muito
- Embolia pulmonar; importante a avaliao de empiema, para a
definio da drenagem. Por isso, existem cri-
- Cirrose heptica;
trios para definio de empiema, conforme
- Desnutrio; a Tabela 4:
- Enteropatia perdedora de protenas.
Tabela 4 - Indicao de drenagem torcica na
Exsudato pneumonia (qualquer um destes dados)
- Pneumonias bacterianas; - Presena de pus na cavidade pleural;
- Neoplasia primria ou metasttica; - Dosagem de glicose <40mg/dL;
- Embolia pulmonar; - pH <7 no lquido pleural.
- Pancreatite;
- Pleurite urmica;
- Colagenoses (artrite reumatoide e lpus eritema-
toso sistmico).

Mas a dificuldade continua, pois como ava-

liar um lquido proveniente da toracocentese
para defini-lo como exsudato ou transudato?
Light et al. propuseram uma metodologia que
se consagrou para definir o tipo de derrame. Ela
avalia a bioqumica sangunea e a compara com
a do derrame pleural. A avaliao consiste em
dosar os seguintes caracteres:
Tabela 3 - Critrios de Light (para considerar exsu-
dato basta 1 destes 3)
- Dosagem de DHL acima de 200UI/L no lquido
pleural ou maior que 2/3 do limite superior nor-
mal para o mtodo no soro;
- Relao de protenas totais no lquido pleural
soro >0,5;
- Relao DHL no lquido pleuralsoro >0,6.

Como se pode observar, a importncia do
exsudato pode indicar a necessidade de tra-
tamentos infecciosos e anti-inflamatrios,
enquanto a do transudato requerer, princi-
palmente, o controle hidroeletroltico e meta-
blico.
O exsudato representa, em mais da metade
dos casos, uma infeco bacteriana que evo-
luiu com derrame pleural parapneumnico.
Em alguns casos, o derrame pleural infeccioso
acarreta a formao de pus, o que determina
Figura 6 - Toracocentese com lquido pleural com
aspecto de empiema. A sada de pus visvel uma
condio nica para determinao do empiema
e consequente drenagem torcica. Entretanto,
alguns episdios de quilotrax apresentam
aspecto externo muito semelhante a empiemas e
podem ser confundidos. Por isso, a avaliao do
pH logo aps a coleta j suficiente para diferen-
ciar os 2 (no empiema ser abaixo de 7)
A conduta diante de um derrame pleural vai
depender, ento, de uma sequncia de avalia-
es, citadas no organograma a seguir:

34
 Lquido pleural

Figura 7 - Sequncia de avaliaes para conduta diante de um derrame pleural

5. Cultura no lquido pleural cele). Este dado guia o tratamento inicial, mas
a cultura confirma o microrganismo, fornece o
As causas infecciosas da pleura so, sem antibiograma e auxilia muito nos casos em que
dvida, a principal causa de derrame pleu- a resposta no for adequada.
ral com exsudato. Se somarmos os derrames
parapneumnicos e as tuberculoses pleurais, Tabela 5 - Principais causadores de infeco pul-
monar bacteriana
teremos a conta de mais de 90% dos derra-
Porcentagem
mes do tipo exsudato. Pensando sob esse Grupos Agentes dos mais
ponto de vista, a cultura essencial para o frequentes
diagnstico do agente etiolgico. Por esta - Streptococcus
razo, ambas as pesquisas (tanto de tubercu- 16 a 40%
pneumoniae;
lose quanto de bacteriano) devem ser sem- Bactrias
- Staphylococcus
pre solicitadas. aerbias Gram 1%
aureus;
positivas
A avaliao da infeco bacteriana deve ser - Streptococcus
--
a 1 a ser solicitada, pois o derrame parapneu- pyogenes.
mnico a principal causa de exsudato pleural. - Mycoplasma
6 a 18%
Alm da cultura do lquido pleural, hemocultu- pneumoniae;
ras devem ser coletadas no mesmo momento, - Chlamydophila
para melhorar a identificao de bactrias. As Bactrias at- pneumoniae
6 a 16%
bactrias mais frequentemente causadoras de picas (Chlamydia
derrame pleural so o pneumococo (S. pneu- pneumoniae);
moniae) e Staphylococcus (principalmente - Legionella pneu-
4%
entre crianas, associado ou no a pneumato- mophila.

35
 INTERPRETAO DE EXAMES

Porcentagem frequentemente utilizados para cultura de

Grupos Agentes dos mais micobactrias so:
frequentes
- Haemophilus a) Lwenstein-Jensen
4%
influenzae;
Meio de cultura slido, com identificao
- Klebsiella pneu- em cerca de 60 dias. muito termossensvel
Bactrias --
moniae;
aerbias Gram e apresenta sensibilidade de 55 a 70%. Pode
negativas - Pseudomonas recuperar colnias no vistas inicialmente. Por
<1%
aeruginosa;
ser de custo menor, ainda muito utilizado no
- Moraxella catar-
rhalis.
-- Brasil.
- Bacteroides spp.; --
- Fusobacterium
Bactrias --
spp.;
anaerbias
(aspirao) - Peptostreptococ-
--
cus spp.;
- Prevotella spp. --
Observao: apesar de existirem porcentagens das
mais frequentes, qualquer uma das bactrias cita-
das anteriormente pode causar derrames pleurais.

A cultura de fungos no rotineiramente

solicitada em lquidos pleurais, j que as infec-
es fngicas raramente causam derrames
pleurais e apresentam outras alteraes mais
tpicas no parnquima. Entretanto, em pacien-
tes imunossuprimidos deve ser lembrada.
A cultura de micobactrias essencial no
Brasil, dada grande prevalncia de tubercu-
lose na nossa populao. A tuberculose pleu-
ral a 2 tuberculose mais frequente no pas
(atrs apenas da tuberculose pulmonar do
parnquima especificamente dita). A reao
inflamatria na pleura grande, mas, como o
crescimento da micobactria muito lento, a
tuberculose pleural raramente identificada
pela baciloscopia do lquido pleural (ao contr-
rio da baciloscopia de escarro na tuberculose
pulmonar). Existe apenas uma condio rara de
empiema tuberculoso, em que, alm da drena-
gem, o lquido pleural rico em bacilos.
Como a baciloscopia no ajuda muito, alm
da bipsia da pleura que pode mostrar granulo-
mas caseosos, a cultura passa a ser ferramenta
importante, pois identifica a micobactria (se
M. tuberculosis ou no), alm de poder ser
feito o antibiograma especfico para os medi-
camentos contra a tuberculose. Os meios mais
Figura 8 - Meio de Lwenstein-Jensen, com cresci-
mento de colnias de BAAR. efetivo, mas muito
complicado e tem sido abandonado com o cresci-
mento dos meios lquidos
b) Meios lquidos
Apesar de caros, tm sido popularizados.
Consegue identificao em tempo bem menor
do que o slido (apenas 15 dias), o que facilita
o diagnstico de pacientes com suspeita de
tuberculose pleural cuja bipsia no foi efetiva
para identificar alteraes. Apresenta sensibili-
dade de at 85%.
Quando se utilizam meios lquidos, a posi-
tividade do material no aparelho indica que
houve apenas produo de oxignio por uma
micobactria. Entretanto, no quer dizer neces-
sariamente que uma micobactria do tipo
M. tuberculosis. Isto indica que a positividade
rpida ajuda no incio do tratamento, mas o
diagnstico definitivo s ser dado pela identi-
ficao nos meios tradicionais de cultura e sen-
sibilidade (45 a 60 dias depois).

36
 Lquido pleural

Figura 9 - Aparelho que faz identificao de mico-

bactrias por meio lquido (MGIT - BACTEC).
Neste caso, a positividade de uma cultura rapi-
damente avaliada pelo aparelho, adiantando o
processo de identificao da micobactria

37
 6
Lquido asctico

1. Introduo
O lquido asctico parte de material deri-
vado de ascite, na maioria das vezes um tipo de
transudato, resultado da alterao do equilbrio
entre eletrlitos do intracelular. Ao contrrio do
espao pleural, onde no existe lquido (apenas
vcuo), no peritnio h pequena quantidade
de lquido circundando os intestinos, mas que
pouco consegue ser medido em exame de ima-
gem. Entretanto, o acmulo de lquido nessa
regio leva a ascite. Figura 2 - Abdome asctico

Diversos motivos podem levar ao quadro

de ascite e envolvem principalmente desequi-
lbrios proteicos, decorrentes de alteraes
metablicas, infecciosas ou neoplsicas.
Tabela 1 - Causas mais frequentes de ascite (as 3
primeiras so as mais frequentes, na ordem)
Causas Comentrios
Causa mais frequente,
responsvel por mais de
70% dos casos, chegando
Cirrose
a 95% em reas endmi-
cas de doenas hepticas
virais.
Carcinomatose peritoneal
metasttica ou no cau-
sa tambm frequente (de
Tumores
5 a 10%). A metasttica
Figura 1 - O excesso de lquido na regio peri- mais frequente que a pri-
toneal causa a chamada barriga dgua, que mria.
representa o abdome asctico. Diversas so as Insuficincia cardaca
doenas que podem ocasionar lquido asctico a 3 causa mais frequente.
congestiva
em excesso, e muitas vezes o abdome s per-
cebido aps grandes volumes. Pode havacmulo frequente no Brasil, mas
de lquidos tambm na regio escrotal, levando Tuberculose ainda menos que as ante-
a hidrocele riores.

38
 Lquido asctico

Causas Comentrios possvel puno. Em casos de esplenomegalia, a

Sndrome nefrtica --
Insuficincia renal --
Pancreatite --
Levam a quadros de sero-
Colagenoses
sites.
Trombose de veia porta --
Trata-se de uma sndrome
Sndrome de Budd-
rara, mas quando ocorre
-Chiari
h frequente ascite.
Enteropatia perdedora
--
de protenas
Compem-se de sfilis, to-
Infeces congnitas xoplasmose e citomegalo-
virose.
2. Locais de puno
O aumento de lquido peritoneal deve ser
sempre investigado. No caso de ascite de repe-
tio em doenas do fgado, por exemplo, ainda
assim a investigao deve ser feita, pois o risco
de peritonites bacterianas deve ser afastado.
Por esse motivo, o ponto principal a ser discu-
tido a necessidade de coleta para investigao
e alvio dos sintomas, j que ascites volumosas
aumentam a presso intra-abdominal e podem
levar a quadros de insuficincia respiratria por
restrio.
O local de puno escolhido deve ser o que
retira maior quantidade de lquido, com menor
risco de complicaes intra-abdominais, como
perfurao de alas. O ponto tradicional para
puno se localiza traando uma linha imagi-
nria entre a cicatriz umbilical e a crista ilaca.
Divide-se a linha em 3 partes e faz-se a puno
na divisa entre a 1 e a 2 partes, contando a
partir da crista ilaca. O paciente deve estar, a
princpio, em posio dorsal, mas o decbito
lateral pode ser feito muitas vezes para con-
forto.
O lado da puno deve ser feito preferen-
cialmente esquerda, j que a maioria dos
distrbios que levam a ascite decorre de falha
heptica, e o fgado pode estar aumentado em
algumas delas, com risco de perfurao numa
puno esquerda, pode ser evitada.
Em todos os casos, a percusso essencial
para determinar pontos slidos e pontos de dis-
tenso gasosa apenas. O conforto do paciente
no momento da puno tambm facilita o pro-
cedimento.
Para alguns, por conta de puno de repeti-
o ou de pouca quantidade de lquido perito-
neal, a puno deve ser feita com o auxlio de
exame de imagem, sendo o de escolha a ultras-
sonografia.
Em qualquer situao, a puno deve ser
feita com agulha de grosso calibre (por exem-
plo, Jelco), para a retirada de grande quanti-
dade de lquidos na drenagem e evitar colaba-
mentos.
Figura 3 - Locais de puno de lquido asctico
em diferentes ngulos. Apesar de ser mostrado o
local preferencial, qualquer local pode ser esco-
lhido como ideal, desde que sejam feitos a prope-
dutica correta e o uso de exame de imagem em
situaes de difcil acesso
3. Diferenciao entre exsuda-
to e transudato
Assim como na diferenciao do lquido pleu-
ral, na anlise do lquido asctico importante
a avaliao da diferena entre o tipo de lquido,
pois h facilidade na identificao de causado-
res nestas situaes. Podem ser encontradas
classificaes de acordo com a quantidade de
protenas no lquido asctico, em padro seme-
lhante ao do lquido pleural. Entretanto, a clas-
sificao de exsudato e transudato para lqui-
dos ascticos foi abandonada em prol da classi-
ficao do Gradiente de Albumina SoroAscite
(GASA).

39
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 2 - Classificao de exsudato e transudato importante conhecer os principais exames a

(cada vez menos utilizada para lquido asctico) serem solicitados no lquido asctico:
Tipos de lquido Valores das protenas no - Caracteres fsicos: demonstra as principais
lquido
caractersticas fsicas do lquido. Se leitoso,
Exsudato >2,5g/dL
pode ser o quilo (da linfa) asctico. Se pu-
Transudato <2,5g/dL
rulento, pode ser bacteriano com necessi-
O GASA realizado por meio da avaliao dade de limpeza cirrgica. Se hemorrgico,
de exame do lquido asctico e do sangue, por pode indicar um rompimento de vaso de
isso a coleta de ambos deve ser feita ao mesmo grande calibre;
tempo (albumina do soro e albumina do - Citologia: avalia a celularidade total e di-
lquido). A diferena entre a albumina do soro ferencial. A avaliao da celularidade um
e a do lquido asctico indica o tipo de lquido. importante indicador de infeces. Se hou-
A avaliao do perfil da albumina mais ver mais de 250 clulas/mm3, uma perito-
sensvel que a das protenas, e a diferenciao nite estar instalada:
entre a albumina srica e a do lquido asctico Se o predomnio for de polimorfonuclea-
indicam alteraes mais especficas. res, provavelmente ser bacteriana;
Tabela 3 - Valores do GASA e suas hipteses Se o predomnio for linfoctico, ela poder
diagnsticas ser por tuberculose;
Valores Hipteses diagnsticas Se o predomnio for de mononucleares,
- Hipertenso portal: indicar uma neoplasia como provvel
Cirrose; causadora.
>1,1g/dL
Insuficincia cardaca;
Sndrome nefrtica. A citologia poder ainda mostrar pesquisa
- Etiologias no hipertensivas: de clulas oncticas, com possibilidade de
Tumores; encontro acima de 50% (chegando at 90%) se
<1,1g/dL
Pancreatites; houver mais de 250 clulas/mm3 e predomnio
Tuberculose.
de mononucleares.
Ainda dentro da avaliao do valor de prote- - Amilase: serve para demonstrar pancrea-
nas, de albumina srica e do soro, outras con- tite como causa da ascite. No caso de pan-
sideraes podem ser feitas. creatite, sero encontrados 3 ou mais vezes
de aumento no valor da amilase;
Tabela 4 - Relao de protena versus GASA
- Desidrogenase lctica: medida para de-
GASA <1,1g/dL GASA >1,1g/dL
terminar a presena de transudato ou ex-
Sndrome nefr-
Protenas tica (causas no
sudato, a exemplo do lquido pleural. A
Cirrose relao entre a desidrogenase lctica do l-
<3g/dL hipertensas por-
tais) quido asctico e a do srico deve ser menor
Protenas Hipertenso por- que 0,6 para se considerar um transudato.
- Tuberculose;
>3g/dL tal ps-sinusoidal Valores acima de 0,6 so considerados ex-
- Carcinomatose
(valores (insuficincia car-
maiores)
peritoneal.
daca)
sudato, entretanto, atualmente o GASA
acaba fornecendo mais informaes sobre
os tipos de doenas que levaram a ascite;
4. Outros exames do lquido - Glicose: importante na avaliao das pe-
asctico ritonites bacterianas (espontneas ou se-
A anlise do lquido asctico pode trazer cundrias). A carcinomatose peritoneal e
inmeras outras informaes sobre a causa a tuberculose tambm diminuem os seus
que levou a tal quadro. Com essa finalidade, valores, mas com menores quedas;

40

- Adenosina deaminase: dever ser solici-
tada sempre que a suspeita clnica for de
tuberculose peritoneal, pois valores eleva-
dos so altamente sugestivos de infeco
pelo M. tuberculosis, mas no so patogno-
mnicos, uma vez que tambm se elevam
em infeces grandes com pus e em neo-
plasias infectadas;
- Bacterioscopia: utilizada para avaliar rapi-
damente a presena de bactrias possveis
causadoras de infeco. No caso da identi-
ficao do Gram, o tratamento ser iniciado
adequadamente;
- Baciloscopia: utilizada para avaliar a pre-
sena de bacilos de tuberculose no lquido
peritoneal. So raros, e a cultura tem mais
sucesso no diagnstico do que a pesquisa
direta do BAAR;
- Culturas: podem ser feitas para bactrias,
fungos e micobactrias.
5. Cultura do lquido asctico
A cultura do lquido asctico essencial nas
suspeitas de infeco bacteriana. H 2 tipos de
peritonite bacteriana:
- Espontnea (primria): a mais comum,
decorrente da translocao bacteriana do
intestino para o lquido. Por isso, as princi-
pais causadoras so as bactrias Gram ne-
gativas enterofermentadoras do intestino,
entre elas Klebsiella pneumoniae e Esche-
richia coli;
- Secundria: neste caso, h uma infeco
em outro local prximo ao lquido perito-
neal (por exemplo, uma infeco urinria),
e ocorre infeco no lquido peritoneal por
conta disso. Tambm pode acontecer por
punes de alvio de repetio em lquido
asctico.
Para avaliar adequadamente a presena de
infeces do lquido asctico, as culturas so
essenciais. Aps a coleta apropriada de culturas,
o tratamento emprico deve ser iniciado base-
ado nos agentes etiolgicos mais frequentes
causadores de infeco peritoneal. Geralmente,
Lquido asctico
as cefalosporinas de 3 gerao so suficientes
para o tratamento de peritonites bacterianas
espontneas pelas bactrias citadas.
A cultura para bactrias tem resultado em 3
a 7 dias, e o seu resultado guia o tratamento
posterior, com antibiograma. Eventuais perito-
nites bacterianas secundrias no respondem
adequadamente ao tratamento com cefalos-
porinas e devem ser tratadas conforme antimi-
crobianos prvios, internaes do paciente ou
mesmo o resultado definitivo do antibiograma.
As culturas para micobactrias so a ferra-
menta de melhor sensibilidade na identificao
e no antibiograma de tuberculoses peritoneais.
A pesquisa direta normalmente negativa, e
ainda que se inicie o tratamento emprico para
tuberculose este exame confirmar o diagns-
tico.
Culturas para fungos devem ser solicitadas
a pacientes com padro de mltiplas infeces
prvias, neoplasias abdominais em tratamento
ou em quadros arrastados. Candida sp. ainda
o fungo mais frequente nessas infeces, mas
a paracoccidioidomicose est frequentemente
associada a infeces iniciais arrastadas entre
moradores de reas rurais.
Por ltimo, a profilaxia em pacientes com
lquidos ascticos por cirrose com o uso de anti-
microbianos dirios diminui o risco de trans-
locao, de encefalopatia heptica e de novas
peritonites.
41

Espermograma
1. Introduo
O exame de espermograma rodeado de
mstica e questes morais. Pouco conhecido
pela maioria da populao, naturalmente
visto com resignao por um paciente ao ser
solicitado pelo mdico. Entretanto, a maneira
como coletado o tabu inicial. Ele no deve
ser coletado em casa, durante o ato sexual,
pois o transporte pode alterar as caractersticas
naturais do esperma. O exame deve, portanto,
ser feito no ambiente do laboratrio, em salas
reservadas para este fim e com material esti-
mulante para a masturbao (revistas, vdeos).
Antes de explicarmos o exame em si, deve ser
discutido o motivo do exame. As indicaes
so:
- Avaliao de fertilidade: a principal in-
dicao. Na investigao da infertilidade,
tanto o homem quanto a mulher so sub-
metidos a exames, e, no caso do espermo-
grama, a condio, a quantidade e a viabi-
lidade dos espermatozoides sero demons-
tradas;
- Exames pr-nupciais: neste caso, alm da
avaliao da fertilidade do homem, pode-
ro ser feitos um estudo dos genes e a ava-
liao de possveis sndromes por compati-
bilidade genmica do casal;
- Ps-vasectomia: este mtodo contra-
ceptivo definitivo requer a avaliao do
espermograma para identificar possveis
falhas no procedimento. Geralmente
42
7
feito no 1, no 3 e no 6 ms aps o
exame;
- Avaliao de doenas: os casos de pros-
tatite exigem tratamentos longos de at 2
ou mais meses. Nesses casos, a cultura do
esperma pode ajudar no diagnstico. Alm
da prostatite, a presena de doenas sexu-
almente transmissveis tambm pode ser
avaliada pelo espermograma;
- Avaliao ps-tratamentos sistmicos: al-
guns tratamentos sistmicos podem levar a
padro de azoospermia ou mesmo a altera-
es na produo do smen. Tratamentos
com antibiticos (principalmente tetracicli-
nas, alm dos tratamentos prolongados) e
quimioterpicos devem ser sempre sucedi-
dos de avaliao pelo espermograma.
2. Caractersticas fsicas
Os aspectos fsicos so os primeiros a serem
avaliados no espermograma, como em qual-
quer exame de amostra de lquidos. Os caracte-
res fsicos a serem observados so:
- Cor: deve ser acinzentada para ter as ca-
ractersticas normais. Medicamentos ou
muito tempo sem ejaculaes podem tor-
nar o esperma mais escuro;
- Liquefao: o esperma se liquefaz entre 15
minutos e 1 hora, perdendo a consistncia
gelatinosa e mudando para lquido. Disfun-
es da prstata podem alterar o tempo de
liquefao, assim como a viscosidade do
material;

- Volume: o volume solicitado para um
exame ideal de 2 a 5mL. Entretanto, em
alguns pacientes, mesmo com a coleta de
todo o material, a quantidade no sufi-
ciente. Novamente as alteraes prostti-
cas podem levar a este quadro, principal-
mente as prostatites e hiperplasias de prs-
tata.
Figura 1 - Vrios espermatozoides em um esper-
mograma
3. Caractersticas laboratoriais
Neste momento, o esperma avaliado na
sua caracterstica microbiolgica, julgando
todos os componentes e a sua apresentao,
como a acidez. As principais caractersticas ava-
liadas so:
A - pH
O esperma deve ter pH bsico. Apesar de a
prstata produzir secrees cidas, a vescula
seminal produz secrees bsicas. A funo da
basicidade do esperma neutralizar a acidez
da vagina e permitir a sobrevivncia dos esper-
matozoides em meio cido. Entretanto, quando
o esperma fica muito bsico ou muito cido, a
sobrevivncia dos espermatozoides pode ser
comprometida e, consequentemente, a fertili-
dade do paciente.
B - Caractersticas dos espermatozoides
Observa-se o padro dos espermatozoides
a fim de identificar os normalmente viveis ou
no.
Espermograma
Figura 2 - Diferentes morfologias dos espermato-
zoides
Os espermatozoides so classificados como
normais (ovais), amorfos, bicfalos, megalo-
cfalos, afilados, com defeitos de pea inter-
mediria, com defeitos de cauda etc. Para um
espermograma apresentar morfologia dentro
do esperado, deve haver cerca de 30%, pelo
menos, de espermatozoides normais (classifi-
cao da Organizao Mundial da Sade). Atu-
almente, outros critrios mais rigorosos so
adotados, como o de Kruger. Nos critrios de
Kruger as medidas do espermatozoide so reti-
radas e h uma classificao de acordo com as
medidas da cabea, do centrmero e da cauda.
Nos critrios de Kruger, cada espermatozoide
deve variar entre 4 e 4,5m. Isso exige um
micrmetro no laboratrio para aferio.
Tabela 1 - Classificao segundo os critrios da
OMS (WHO)
Critrios Valores
Volume (mL) 1,5
Total de espermatozoides (milhes) 39
Concentrao de espermatozoides (mi-
lhes/mL)
15
Motilidade total 40
Formas normais (%) 4
C - Vitalidade
Avaliada pela quantidade de espermatozoi-
des vivos. O nmero esperado de 50%. Caso
haja menos de 25%, o exame recebe o nome de
necrozoospermia.
D - Quantificao de espermatozoides
Neste caso, a funo avaliar o nmero no
volume. Essa classificao um dos pontos
43
 INTERPRETAO DE EXAMES

mais fortes do exame para a principal indicao - Celularidade: basicamente a quantidade

(avaliao de fertilidade): de leuccitos, que deve estar abaixo de 1
milho/mL. Leucospermia (quando o valor
Tabela 2 - Exame de quantidade de espermatozoides
est acima deste) pode indicar prostatite
Nmero de
espermatozoides Identificao Observaes ou infeco do canal seminal;
Fertilidade zero - Bioqumica: podem ser dosados cido c-
Ausncia Azoospermia trico e frutose (presentes normalmente)
pelo esperma
Abaixo de 20 Oligozoosper- Fertilidade para avaliar a composio inadequada pela
milhes/mL mia reduzida vescula seminal;
Acima de 20 Normozoos- Fertilidade - Cultura de esperma: muito til nos sus-
milhes/mL permia normal peitos de prostatite, e, dado o longo trata-
Possvel com- mento, a identificao do causador fact-
Acima de 200 Polizoosper- prometimento vel pelo espermograma.
milhes/mL mia por formas
inadequadas
4. Condies que podem inade-
E - Motilidade quar o espermograma
Nesta fase, avaliada a capacidade do esper- Considerando todos os passos, diversos fato-
matozoide de se movimentar. Essa informao res podem dar falsos relatos de alteraes:
importante porque determina a capacidade
de ascenso at o vulo. Pode ser imvel, com Tabela 4 - Todos os passos para realizar o espermo-
grama que podem dar falsos relatos de alteraes
motilidade progressiva ou no progressiva.
- Coleta inadequada (no coletar em placa de Pe-
Deve haver motilidade progressiva para ser
tri), por exemplo, em domiclio;
capaz de entrar no vulo, mas a classificao
- Tabagismo excessivo;
leva em conta tambm aqueles de motilidade
- lcool;
no progressiva. A progressiva deve ser maior
que 32%, e quando se considera tambm a no - Hipogonadismo ou qualquer outra condio que
diminua a liberao hormonal;
progressiva esse valor deve ultrapassar 40%.
Outra classificao feita pelo tipo dos esper- - Infeco da prstata, testculos ou vescula semi-
nal;
matozoides.
- Uso de substncias para excitao ilcitas (ecstasy,
Tabela 3 - Tipos de espermatozoides cafena etc.);
Tipos Caractersticas - Uso de psicotrpicos;
A De progresso rpida - Contato com metais pesados, como chumbo;
B De progresso lenta - Exerccios fsicos que hiperestimulem a prstata,
como ciclismo.
C Mveis, mas sem progresso
D Imveis

Neste caso, ao receber o exame, voc recebe

a porcentagem de cada tipo de espermato-
zoide. Apenas para lembrar, um exame com
menos de 32% de espermatozoides do tipo A
apresenta baixa fertilidade (termo conhecido
como astenozoospermia).
Outros exames podem ser feitos no esper-
mograma para avaliar as caractersticas de celu-
laridade e bioqumica. So eles:

44
 8
Marcadores tumorais

1. Introduo
O aumento da expectativa de vida entre humanos foi notrio no sculo XX e continua no sculo
XXI. O motivo da melhoria da qualidade de vida foi o surgimento do tratamento para infeces
com o advento dos antibiticos. Isto diminuiu a mortalidade por doenas infecciosas e permitiu a
maior preocupao em cuidar da sade como um todo, com medidas preventivas. Com o controle
das infeces e a senescncia, o avano do aparecimento de tumores foi evidente. Um paciente
mais velho favorece neoformaes, com maiores mortalidade e morbidade por essa causa.
A criao de mtodos que melhorassem o diagnstico de neoplasias antes que ocorressem pas-
sou a ser obsesso para parte da Medicina. Esse estudo envolve vrios aspectos, desde a avaliao
de genes que facilitem a presena futura de neoplasias at a realizao frequente de exames que
detectem tumores em estgio inicial. Podem ser de imagem (tomografia multislice, cintilografia ou
tomografia PET scan) ou de laboratrio, tanto para identificao de possveis tumores quanto no
seguimento de tratamentos realizados.

Figura 1 - Os mecanismos de formao de tumores com a idade so multifatoriais. De qualquer forma, o

envelhecimento favorece o desaparecimento de mecanismos antineoplsicos, e a apoptose, neoformaes
muitas vezes malignas

45
 INTERPRETAO DE EXAMES
A determinao de genes invadiu permanen-
temente o campo de tumores. Antes impossvel
de ser imaginado, o estudo dos genes de uma
pessoa faz com que um recm-nascido possa
ser triado para uma chance maior de cncer de
mama, por exemplo. Isto indica que uma mas-
tectomia precoce evitaria uma morte por tumor
de mama aos 40 anos. Entretanto, o objetivo
deste captulo no discutir a engenharia gen-
tica e a avaliao do genoma humano para defi-
nio de riscos de tumores. Ainda que os genes
favoream o aparecimento de alguns tumores,
os fatores externos influenciam neste apareci-
mento (alimentao, tabagismo, o meio onde
se vive). De qualquer forma os marcadores
tumorais so mais efetivos no papel da triagem
e sero o objetivo deste captulo.
Os marcadores tumorais no so necessa-
riamente solicitados no sangue. Vrios lqui-
dos do corpo podem ser utilizados para dosar
esses marcadores, para controle ou diagns-
tico de tumores. Geralmente os marcadores
so macromolculas liberadas pelo tumor, por
isso a sua identificao ajuda no diagnstico,
no tratamento e no controle de recidiva ps-
-tratamento.
Tabela 1 - Principais marcadores tumorais que
podem ser dosados na investigao de tumores
Viso geral dos marcadores tumorais existentes
(ordem alfabtica)
- Alfafetoprotena;
- Antgeno carcinoembrionrio;
- Antgeno mucoide associado ao carcinoma;
- Antgeno prosttico especfico;
- Antgeno tumoral da bexiga;
- Beta-2-microglobulina;
- CA-125;
- CA-15-3;
- CA-19-9;
- CA-27-29;
- CA-50;
- CA-72-4;
- Calcitonina;
- Catepsina D;
- C-erb B2 (oncogene);
46
Viso geral dos marcadores tumorais existentes
(ordem alfabtica)
- Cromogranina A;
- Cyfra 21.1;
- Desidrogenase lctica;
- Enolase neurnio-especfica (NSE);
- Fosfatase cida prosttica;
- Gonadotrofina corinica humana;
- KRAS;
- P53;
- Protena da matriz nuclear (NMP22);
- Telomerase.
Em suma, pode-se entender que a aplicao
dos marcadores tumorais no apenas a iden-
tificao de tumores (muitos nem podem ser
usados apenas para tal fim).
Tabela 2 - Principais aplicaes
- Triagem populacional;
- Diagnstico diferencial em pacientes sintomticos;
- Estadiamento clnico;
- Estabelecimento do diagnstico;
- Monitorizao da eficincia teraputica;
- Localizao de metstases;
- Tratamento (imunorradioterapia);
- Deteco precoce da recorrncia (grande utilidade).
2. Descrio dos principais
marcadores
A finalidade da descrio pormenorizada
dos marcadores a seguir identific-los no uso
clnico dirio, facilitando a rotina clnica.
A - Alfafetoprotena
Essa protena fabricada no fgado, no
saco vitelino e no intestino fetal, durando, em
mdia, de 5 a 7 dias. A alfafetoprotena (AFP)
naturalmente aumentada em gestantes.
Valor normal: 5 a 15mg/mL.
Nos pacientes com tumores, a AFP tem
valores muito elevados, acima de 500mg/mL e
habitualmente acima de 1.000mg/mL.

Tabela 3 - Aumento da AFP
- Tumores gastrintestinais;
- Hepatocarcinoma;
- Hepatites virais;
- Cirrticos;
- Gestantes;
- Tumores testiculares no indicado para triagem,
mas sim para acompanhamento.
Dos pacientes com tumores de testculo,
70% apresentam aumento da AFP, aumento
que no existe no seminoma e no coriocarci-
noma. Apesar de no servirem para triagem
do carcinoma do testculo, em pacientes com
diagnstico confirmado e tratamento estabele-
cido, os nveis de AFP devem obrigatoriamente
cair, o que indica que o controle de tratamento
feito com essa protena.
No caso do hepatocarcinoma, o aumento
progressivo da protena indica provvel tumor.
Em termos prticos isto significa que pacientes
com cirrose heptica e hepatites virais crnicas
(essencialmente B e C) devem ser triados com
AFP. Aumentos progressivos da protena devem
ser acompanhados por exame de imagem
(ultrassonografia, ressonncia ou tomografia)
para avaliao de provvel hepatocarcinoma.
B - Antgeno carcinoembrionrio
O marcador CEA (antgeno carcinoembrio-
nrio) um dos mais utilizados e estudados
na avaliao de tumores. Ele foi descrito ini-
cialmente para tumores de clon e reto, pois
se achava que no estava presente no clon e
no reto em pessoas que no tinham tumores (o
que no verdade, pois produzido por clulas
da mucosa gastrintestinal).
O valor normal do CEA varia de acordo com
o tabagismo ou no, pois o cigarro estimula
per se a produo do marcador. Assim, em no
fumantes, o valor normal de at 3,5mg/mL, e
em tabagistas, de at 7mg/mL.
Quando o cncer colorretal est instalado,
cerca de 90% apresentam nveis muito eleva-
dos de CEA. Outras neoplasias tambm podem
apresentar nveis aumentados de CEA alm dos
tumores de clon.
Marcadores tumorais
Tabela 4 - Variao dos valores de sensibilidade,
de acordo com a neoplasia
Tumores com aumento de CEA Sensibilidade
Cncer colorretal metasttico 85 a 90%
Teratoma de testculo 9%
Neoplasia do pulmo 52 a 77%
Neoplasias do pncreas 61 a 68%
Trato gastrintestinal no metas-
40 a 60%
ttico
Neoplasias do trato biliar 80%
Tumor de tireoide 50 a 70%
Neoplasia da crvice 42 a 50%
Cncer de mama 30 a 50%
A especificidade no cncer colorretal, em
geral, para o CEA, chega aos impressionantes
95% e, no caso do cncer recorrente (j diag-
nosticado previamente e com controle atravs
de dosagens seriadas de CEA), a 100%. Isso
quer dizer que, para um paciente que j fez
diagnstico de tumor colorretal, fez tratamento
e deseja fazer seguimento de cura, o marcador
padro-ouro para uma avaliao no invasiva.
O uso prtico dessa medida indica que, sem-
pre que um paciente submetido a uma cirur-
gia para retirada de um cncer colorretal, os
nveis sricos de CEA ps-cirrgicos devem cair
em at 6 semanas. A persistncia de nveis ele-
vados indica doena metasttica ou foco neo-
plsico no retirado.
Em pacientes em uso de quimioterapia para
o cncer colorretal, a recomendao de dosa-
gem do CEA a cada 2 meses, para avaliao da
resposta ao tratamento e de possveis metsta-
ses no controladas.
Eventualmente, o CEA tambm aumenta em
doenas no neoplsicas, como na doena de
Crohn, na cirrose heptica alcolica, nas doen-
as hepticas gerais, nas doenas intestinais, na
bronquite, no tabagismo, na insuficincia renal
e na doena fibrocstica da mama.
C - Antgeno prosttico especfico
O antgeno prosttico especfico (PSA) talvez
seja o marcador tumoral mais conhecido e uti-
lizado em todo o mundo. Tem funo no corpo
47
 INTERPRETAO DE EXAMES
que, aparentemente, seria liquefazer o cogulo
seminal, o que justifica suas altas concentra-
es no lquido seminal. A indicao absoluta o monitoramento do tratamento, no servindo
do exame est no auxlio ao diagnstico do cn-
cer de prstata.
Valores entre 4 e 10mg/mL trazem Valor Pre-
ditivo Positivo (VPP) para cncer de prstata de
20%, e, se houver valores acima de 10mg/mL,
esse mesmo VPP chega a 60%.
Entretanto, o PSA no exclui o toque retal.
Entre 18 e 30% dos tumores de prstata s
conseguem ser diagnosticados pelo exame de
toque retal. Em compensao, at 50% dos
tumores em estgio inicial podem passar des-
percebidos ao toque se o PSA no realizado.
Por isso, a combinao de toque retal e PSA
recomendada para o diagnstico de tumores de
prstata. Da mesma forma, se o PSA for abaixo
de 4mg/mL e houver tumor de prstata, com
certeza este estar localizado apenas na prs-
tata; se o PSA for >10mg/mL a chance de haver
apresentao extracpsula prosttica grande; (chegando ao mnimo de 32%, mas podendo
e, se for acima de 50mg/mL, provavelmente
haver apresentao em linfonodos plvicos.
Da mesma maneira, aps a prostatectomia
radical, o valor deve ser <0,2mg/mL. Caso haja
aumento ou persistncia de valores altos, a pos-
sibilidade que haja metstase ou retorno da
doena.
O valor normal de PSA de at 4mg/mL,
idealmente. Entretanto, recentemente tal valor
mudou conforme a idade e a situao clnica.
Em pacientes acima de 50 anos comum haver
valores mais altos de PSA sem indicar doena.
Por isso, acima de 50 anos considera-se at
5mg/mL um valor aceitvel. Em pacientes mais
jovens, entretanto (abaixo de 50 anos), deve
ser assumido para at 2,5mg/mL como nor-
mal. Hiperplasia de prstata em qualquer idade
pode elevar os valores de PSA, e, neste caso,
volta o valor de at 4mg/mL se menos de 50
anos (porque, se mais de 50 anos, toleram-se
at 5mg/mL).
D - Antgeno mucoide associado ao carcinoma
O antgeno mucoide associado ao carcinoma
(MCA) uma glicoprotena utilizada essencial-
48
mente no monitoramento do cncer mamrio.
O objetivo o acompanhamento de recidivas e
para diagnstico do cncer.
O valor normal do MCA de 11U/mL. O
marcador mais famoso para esse tipo de cn-
cer o CA-15-3, e o MCA menos sensvel que
o CA-15-3, apesar de uma especificidade de
quase 90%.
Outro fator que pode confundir no MCA
que este no aumenta apenas no cncer de
mama. Qualquer tumor de mama benigno pode
aumentar o MCA, alterado em 15% destes casos.
Tumores de ovrio, de prstata, de colo ute-
rino e de endomtrio so outras situaes em
que o aumento do MCA pode ser encontrado.
E - Antgeno tumoral da bexiga
Esta protena liberada apenas por tumo-
res uroteliais da bexiga, mas pouco utilizada
por conta da sensibilidade, que varia muito
alcanar 100%). Isso tambm se relaciona a
metodologias de realizao do exame, ainda
no difusamente padronizado. Por esse motivo,
a indicao para tumores uroteliais da bexiga,
com especificidade de at 96%, mas o uso
pequeno, pela variao no encontro dos dados.
F - Beta-2-microglobulina
Esta glicoprotena est presente em todas
as clulas do corpo humano, mas pode ser
aumentada em alguns tumores. utilizada
principalmente para tumores hematolgicos, e,
entre eles, principalmente para o linfoma no
Hodgkin e o mieloma mltiplo.
Apresenta valores normais de at 2g/mL
(2.000pg/mL) em pessoas at 60 anos e at
2,6g/mL (2.600pg/mL) em pacientes acima de
60 anos. Tanto no mieloma mltiplo quanto no
linfoma no Hodgkin, o valor pelo menos 3
vezes o normal (6g/mL ou 6.000pg/mL).
Este marcador pode aumentar em doenas cl-
nicas como doena de Still do adulto e algumas
outras colagenoses. No entanto, em todos os
aumentos clnicos, o valor no passa de 6g/mL.

G - Calcitonina
Este marcador um hormnio produzido
pela tireoide (pelas clulas C, parafoliculares),
que apresenta funcionalidade no corpo: anta-
gonizar o hormnio paratireoidiano. Por isso,
sua secreo dependente do clcio sanguneo
e inibe a reabsoro ssea por meio da ativi-
dade dos osteoblastos.
Como produzido pela tireoide, tem como
funo o seguimento de pacientes que tiveram
cncer medular da tireoide. Por ser frequen-
temente familiar, nos pacientes com maior
risco de cncer de tireoide (casos anteriores na
famlia), a dosagem da calcitonina serve para
detectar alteraes precoces da tireoide com
melhora na sobrevida se diagnstico precoce.
A estimulao com provas de clcio pode ser
necessria, pois os valores podem ser alterados
apenas sob estmulo.
O valor normal difere entre homens e
mulheres. Entre eles, o valor normal de at
19pg/mL, e entre elas, at 14pg/mL. O mar-
cador tambm pode aumentar em pacientes
com metstases sseas com reposio ssea
importante, em doenas no tumorais como
anemia perniciosa, doena de Paget, sndrome
de Zollinger-Ellison, hiperparatireoidismo, insu-
ficincia renal crnica e cirrose alcolica.
H - CA-15-3
O marcador CA-15-3 uma protena glic-
dica produzida por apenas 1% da populao
em geral. Apresenta como valor mximo, em
pacientes saudveis, 25U/mL. Sua princi-
pal indicao como marcador no cncer de
mama, pois mais sensvel e especfico que o
CEA, por exemplo.
Tabela 5 - Relao entre estadio do cncer de
mama e valores de CA-15-3
Estadios do cncer de Positividade do CA-
mama 15-3
I 5 a 30%
II 15 a 50%
III 60 a 70%
IV 65 a 90%
Marcadores tumorais
O marcador pode estar seriamente relacio-
nado ao cncer de mama se aumento de mais
de 25% no valor normal. O principal uso no
cncer de mama o acompanhamento de reci-
divas. Portanto, realizado no pr-tratamento
e at 1 ms aps o tratamento, para avaliao
das recidivas.
O CA-15-3 tambm aumenta em outros
tumores, como de ovrio, colo uterino e pul-
mo, linfomas e hepatocarcinomas. Existem
tambm alteraes no tumorais que aumen-
tam CA-15-3, como lpus eritematoso sist-
mico, tuberculose, sarcoidose e hepatites cr-
nicas virais. Exatamente pela alta quantidade
de doenas que podem dar falso positivo, no
deve ser utilizado como nico marcador da
doena mamria.
I - CA-19-9 (antgeno de Lewis)
Este marcador tambm conhecido como
antgeno de Lewis. Trata-se de um antgeno
de superfcie celular liberado na superfcie da
clula cancerosa. Apresenta como valor normal
37U/mL.
A funo monitorar o tratamento do cn-
cer do pncreas e do trato biliar. Para o cncer
de pncreas, apresenta sensibilidade que chega
a 95%. Para o cncer do trato biliar, chega a 80%
de sensibilidade.
Entretanto, pode ser usado no diagnstico
de outros tipos de tumores, como o de fgado
(50% de sensibilidade), gstrico (60% de sen-
sibilidade) e colorretal (40% de sensibilidade).
Cncer de mama, de pulmo e de cabea e
pescoo eventualmente podem aumentar este
marcador.
Doenas no tumorais podem aumentar o
CA-19-9, mas nunca com valores muito altos
(geralmente abaixo de 120U/mL). Estas doen-
as so a cirrose heptica, a pancreatite, as
doenas autoimunes e a doena inflamatria
intestinal.
A maior funo deste marcador avaliar a
resposta do tratamento no cncer do pncreas.
Este um caso em que o uso do marcador san-
guneo melhor que o uso de exames radio-
49
 INTERPRETAO DE EXAMES
lgicos (baixa especificidade para recidivas do
cncer do pncreas).
J - CA-27-29
Assim como o CA-15-3, o CA-27-29 foi reco-
mendado principalmente para avaliao de
recidiva no cncer de mama. A nica vantagem
em relao ao CA-15-3 ser mais rpido na
sensibilidade, e, portanto, mais precoce que o
CA-15-3.
Tambm mais especfico apenas para cn-
cer de mama, no positivando to facilmente
em outros tumores como acontece com o
CA-15-3. O valor de referncia para este marca-
dor de 38U/mL3.
K - CA-50
Este marcador uma glicoprotena como
outros antgenos marcadores tumorais. muito
semelhante ao CA-19-9, pois marca princi-
palmente o tumor de pncreas, podendo ser
aumentado tambm no cncer colorretal.
Entretanto, menos utilizado que o CA-19-9
por conhecimento e no deve ser solicitado
juntamente com este, pois ambos apresentam
funes semelhantes.
Este marcador positiva com mais frequncia
nas doenas benignas do pncreas que o mar-
cador CA-19-9. Valores acima de 43U/mL s
so encontrados entre aqueles com cncer de
pncreas.
L - CA-72-4 (TAG-72)
Este marcador apresenta alta sensibilidade
para tumores gastrintestinais, mas sem espe-
cificidade de um tipo de rgo apenas, o que
implica dizer que o seu aumento pode levar ao
pensamento de tumores gastrintestinais difu-
sos, mas com necessidade de outros marcado-
res ou exames adicionais. Tambm conhecido
como TAG-72.
Aumento de CA-72-4 (acima de 6U/mL)
ocorre em cncer de clon, estmago, pn- mama. Entretanto, pouco se correlaciona esse
creas, trato biliar e carcinoma mucinoso do
ovrio (onde a sensibilidade maior, 65%). Em
pacientes que j fizeram tratamento curativo
50
de cncer gastrintestinal, pode ser utilizado
como marcador de recidiva.
M - CA-125
uma glicoprotena de alto peso molecular
cuja funo principal a avaliao de recidiva
do cncer de ovrio.
Tabela 6 - A variao da sensibilidade no diagns-
tico do cncer de ovrio chega a 94%, de acordo
com o estadio da doena
Sensibilidade do
Estadios marcador
I 50%
II 90%
III 92%
IV 94%
O valor de referncia de 35U/mL, mas para
aumentar a especificidade muitos consideram
o valor de 65U/mL como ideal. Como o tumor
ovariano no apresenta sinais no incio, a maio-
ria das pessoas que tem o diagnstico o des-
cobre j com metstase. Nesse ponto entra o
CA-125, pois fazendo parte dos testes de tria-
gem de cncer se consegue diminuir o risco de
descobrir a doena em estadios avanados.
A utilizao desse marcador com outros auxi-
lia o diagnstico de outros tumores. No cncer
gstrico, a associao com CEA avalia critrios
de recidiva precoce e mau prognstico. Tam-
bm na doena trofoblstica gestacional, o
aumento aps a quimioterapia piora o progns-
tico. Nos linfomas no Hodgkin, h estudos que
demonstram aumento nas recidivas tumorais.
Pode ainda ocorrer em doenas no tumo-
rais, como cirrose, cistos de ovrio, endome-
triose, hepatite e pancreatite.
N - Catepsina D
A catepsina D uma protena presente em
todas as clulas de mamferos, mas que parece
aumentar drasticamente nos tumores de
marcador com evoluo do prognstico ou grau
do tumor, no sendo marcador desejvel para
avaliar cncer de mama.

O - C-erb B2
O C-erb-B2 um oncogene, o que significa
um marcador que s aparece em doenas neo-
plsicas. O principal tumor que expressa esse
gene o cncer de mama, e tenta-se ostensi-
vamente relacionar a presena deste com fator
de mau prognstico. Entretanto, no h dados
suficientes para descrev-lo como fator de mau
prognstico no cncer de mama.
Este oncogene tambm aumenta no car-
cinoma pulmonar de no pequenas clulas
(neste caso se associa a pior prognstico).
P - Cromogranina A (secretogranina I)
Este marcador tambm chamado de secre-
togranina I. Constitui-se de um conjunto de
protenas secretadas essencialmente de tumo-
res neuroendcrinos. Isso indica que qualquer
tumor com produo neuroendcrina aumenta
esse marcador, que possui valor de referncia
normal entre 10mg/mL e 50mg/mL.
O aumento visto, portanto, em neoplasias
endcrinas diversas, como a sndrome carci-
noide, o feocromocitoma, os adenomas hipo-
fisrios, o tumor medular de tireoide, as neo-
plasias endcrinas mltiplas e o carcinoma de
ilhotas do pncreas. Apesar de no endcrino,
o carcinoma pulmonar de pequenas clulas
tambm pode ter este marcador aumentado.
Q - Cyfra 21.1
Este marcador um antgeno cujos valores
devem estar abaixo de 3,5mg/mL para definir
como normal. Tem boa sensibilidade para carci-
nomas de clulas escamosas, principalmente o
pulmonar, no qual define pior prognstico.
Pode ainda estar aumentado em outro carci-
noma de pulmo, o de pequenas clulas, alm
de tumores de bexiga e de cabea e pescoo.
Eventualmente pode dar falso positivo com
doenas no tumorais no pulmo e gastrintes-
tinais.
R - Desidrogenase lctica
A desidrogenase lctica (DHL) uma enzima
de concentrao nos tecidos musculares esque-
Marcadores tumorais
lticos e cardacos. Exatamente por isso, no
consegue ajudar no diagnstico, pois pode dar
falso positivo com inmeras outras condies
clnicas no tumorais.
Ento, por que a enzima est aqui relacio-
nada como um marcador? Porque, quando um
linfoma j est diagnosticado, especialmente
o no Hodgkin, o aumento importante de DHL
indica grande replicao tumoral e conse-
quente baixa capacidade de tratamento.
A neoplasia da prstata tambm eleva muito
os valores de DHL, e uma relao semelhante
do linfoma pode ser feita neste tipo de tumor.
O cuidado sempre avaliar outras causas de
aumento, mas os aumentos que mais interes-
sam para o pior prognstico raramente so por
doenas clnicas no tumorais (j que passam
de 5 vezes o valor normal).
S - Enolase neurnio-especfica (NSE)
A enolase neurnio-especfica (NSE) uma
enzima catalisadora da via glicoltica anaerbia
e tem sua funo principal no carcinoma pul-
monar de pequenas clulas.
Alm de ajudar no diagnstico, a NSE indica
valores mais frequentes e mais elevados em
pacientes com doena extensa. Na doena loca-
lizada, pode no estar presente. Nos pacientes
que a tm aumentada e que se submetem a
tratamento clnico, serve tambm para avaliar
resposta ao tratamento e recidivas.
T - Fosfatase cida prosttica
Este marcador era preferido antes da des-
coberta do PSA para avaliao de tumores de
prstata. Entretanto, seu maior defeito sempre
foi o aparecimento apenas em estadios avana-
dos da doena.
Tambm apresenta o inconveniente de
aumentar em doenas que alterem os nveis
de clcio e fsforo, como a doena de Paget e
vrias doenas da tireoide e da paratireoide.
No utilizado atualmente em detrimento
ao PSA, pela melhor eficcia, sensibilidade e
especificidade do PSA.
51
 INTERPRETAO DE EXAMES
U - Gonadotrofina corinica humana frao da famlia RAS denominada KRAS, este se torna
beta (beta-HCG) um marcador de tumores de pulmo. Mais
A gonadotrofina corinica humana frao
beta (beta-HCG), tradicionalmente, utilizada
para diagnstico de gestao. Os valores acima
de 2,5U/mL so considerados anormais. Entre-
tanto, em tumores de clulas germinativas (tes-
tculo e ovrio), o aumento deste marcador
visvel e em uma velocidade muito maior que
em uma gestao.
o que acontece no caso do coriocarcinoma,
em que 100% apresentam aumento desse mar-
cador. A diferena para uma gestao que,
quando se compara o valor pelo nmero de
semanas de gestao, o valor do marcador
muito maior que o de semanas de gestao.
Tambm pode ser utilizado para avaliar reci-
divas e respostas ao tratamento do mesmo per-
fil de tumor.
V - KRAS
Existem genes denominados RAS no corpo
humano. No caso de uma mutao nos genes
Tabela 7 - Resumo dos marcadores e aplicabilidade
Marcadores Valores normais
AFP 5 a 15mg/mL
MCA 11U/mL
Cromogranina A 10 a 50mg/mL
52
do que isso, indica pior prognstico do tumor,
maior risco de bito e pior sobrevida ps-tra-
tamento.
W - Telomerase
A telomerase uma protena de cido ribo-
nucleico (de diviso do DNA celular) que apa-
rece apenas quando h neoformaes. Em
pacientes com clulas normais sem neodivi-
ses, a telomerase no encontrada, pois o
processo de diviso normal da clula no libera
esta fase da diviso celular.
Portanto, o valor normal de telomerase
no encontr-la. Em contrapartida, qualquer
material que apresente clulas pode ser tes-
tado para telomerase em busca de neoplasias.
Este marcador utilizado principalmente
para tumores uroteliais da bexiga, e o exame
pode ser feito inclusive na urina. O marcador
no especfico para prognstico, mas muito
sensvel para diagnstico do tumor, positivo em
at 98% dos tumores uroteliais da bexiga.
Tumores associados
- Tumores gastrintestinais;
- Hepatocarcinoma;
- Hepatites virais (sem cncer);
- Cirrticos (mesmo sem tumores);
- Gestantes (sem tumor);
- Tumores testiculares no indicado para triagem,
mas sim para acompanhamento.
- Cncer de mama (acompanhamento e avaliao de
metstases);
- Tumores de ovrio;
- Tumor de prstata;
- Tumor de colo uterino;
- Tumor de endomtrio.
- Tumores neuroendcrinos em geral:
Sndrome carcinoide;
Feocromocitoma;
Adenomas hipofisrios;
Tumor medular de tireoide;
Neoplasias endcrinas mltiplas;
Carcinoma de ilhotas do pncreas;
Cncer pulmonar de pequenas clulas (apesar de no
ser endcrino diretamente).
 Marcadores tumorais

Marcadores Valores normais Tumores associados

Sem valor normal (s produzi- Tumores uroteliais da bexiga (uso controverso e pouco
BTA
do por clulas neoplsicas) difundido)
- Cncer colorretal metasttico;
- Teratoma de testculo;
- Neoplasia do pulmo;
- Neoplasias do pncreas;
- Trato gastrintestinal no metasttico;
- Neoplasias do trato biliar;
- 3,5 a 7mg/mL em tabagistas; - Tumor de tireoide;
- Avaliao essencial em tumo- - Neoplasia da crvice;
CEA res colorretais para discutir - Cncer de mama;
resposta de tratamento e re- - Doenas no tumorais:
cidivas. Doena de Crohn;
Cirrose heptica alcolica;
Doenas intestinais;
Bronquite;
Tabagismo;
Insuficincia renal;
Doena fibrocstica da mama.
- Tumor de prstata, estadiamento, seguimento ps-
- At 2,5mg/mL se <50 anos e
-prostatectomia radical;
sem hiperplasia de prstata;
- No diminui rpido se o tratamento for apenas radio-
PSA - At 5mg/mL se >50 anos;
terapia;
- At 4mg/mL se <50 anos com
- Deve ser associado ao toque retal para maior sensibili-
hiperplasia de prstata.
dade.
- Avaliao de cncer medular da tireoide, para estadia-
mento, inclusive de pacientes de alto risco;
- Doenas no tumorais:
Insuficincia renal crnica;
- Homens: 19pg/mL;
Calcitonina Hiperparatireoidismo;
- Mulheres: 14pg/mL.
Anemia perniciosa;
Sndrome de Zollinger-Ellison;
Doena de Paget;
Cirrose alcolica.
- Cncer de mama (discute-se associao a pior prog-
C-erb B2 (onco- No deve aparecer normal- nstico);
gene) mente. - Carcinoma pulmonar de no pequenas clulas (asso-
ciado a pior prognstico).
- Cncer de mama principalmente, podendo ser utiliza-
do at para acompanhamento de recidivas, mas com
risco de falso positivo com doenas no tumorais;
- Cncer de clon;
- Cncer de pulmo;
- Hepatocarcinoma;
CA-15-3 At 25U/mL
- Cncer de ovrio;
- Doenas no tumorais:
Lpus eritematoso sistmico;
Tuberculose;
Sarcoidose;
Hepatites crnicas virais.
- Avaliar recidiva de cncer de ovrio;
- At 35U/mL; - Cncer gstrico, juntamente com o CEA;
CA-125 - At 65U/mL aumenta a espe- - Doena trofoblstica gestacional e linfoma no Hodgkin,
cificidade do exame. como marcador de recidivas;
- Cirrose, cistos de ovrio, endometriose, hepatite.

53
 INTERPRETAO DE EXAMES

Marcadores Valores normais Tumores associados

- Avaliar recidiva de cncer de pncreas (exames de
imagem no so muito sensveis para recidivas iniciais
neste tipo de tumor);
- Aumenta em outros tumores:
Fgado (50% de sensibilidade);
Gstrico (60% de sensibilidade);
Colorretal (40% de sensibilidade);
CA-19-9 At 37U/mL
Cncer de mama, de pulmo e de cabea e pescoo
aumentam eventualmente.
- No tumorais:
Cirrose heptica;
Pancreatite;
Doenas autoimunes e doena inflamatria intes-
tinal (nunca acima de 120U/mL).
Avaliao de recidiva no cncer de mama; mais precoce
CA-27-29 38U/mL3
que o CA-15-3 na avaliao de recidivas
- Cncer de pncreas;
Acima de 43U/mL s em pa-
CA-50 - Semelhante ao CA-19-9, no deve ser solicitado em
cientes com cncer
conjunto com ele.
- Cncer de mama, mas com menos sensibilidade que o
Valores ainda no corretamen-
Catepsina D CA-15-3;
te definidos
- Ainda no marcador confivel.
- Carcinoma pulmonar de clulas escamosas (pior prog-
nstico se achado);
Cyfra 21.1 3,5mg/mL
- Carcinoma pulmonar de pequenas clulas, cncer de
bexiga, cncer de cabea e pescoo.
- Aumenta em tumores gastrintestinais, sem especifici-
dade para um nico rgo;
- Cncer de colo, estmago, pncreas, trato biliar e car-
CA-72-4 (TAG-72) 6U/mL cinoma mucinoso do ovrio (onde a sensibilidade
maior, 65%);
- Marcador de recidiva para pacientes que j fizeram
tratamento curativo de cncer gastrintestinal.
- No serve para diagnstico;
- Aumentos avantajados levam a pior prognstico em
At 200 na maioria dos mto-
DHL tumores de prstata e linfomas no Hodgkin;
dos
- Cuidado importante com as inmeras outras causas
clnicas no neoplsicas de aumento desta enzima.
- Avaliao de tumores de testculo e ovrio (clulas
germinativas);
Beta-HCG Inferior a 2,5U/mL - Coriocarcinoma o exame padro-ouro;
- Detecta gestao e o diagnstico diferencial em mu-
lheres.
Fosfatase cida Cncer de prstata (pouco utilizado, pois s aumenta
Varivel
prosttica em tumores avanados de prstata)
Utilizado no prognstico do tumor de pulmo, sendo in-
KRAS Varivel
dicativo de pior prognstico quando presente
Carcinoma pulmonar de pequenas clulas: diagnstico,
NSE Varivel
extenso de doena e controle de tratamento/recidivas
- Alta em linfomas no Hodgkin (acima de 6g/mL);
Beta-2-microglo- - 2g/mL at 60 anos;
- Mieloma mltiplo relaciona-se com o tamanho do tu-
bulina - 2,6g/mL >60 anos.
mor e a piora do prognstico.
- Tumores de bexiga, podendo ser detectados na urina,
inclusive;
Telomerase Ausente em clulas normais - No se relaciona com prognstico, mas bom marca-
dor para presena do tumor de bexiga, positivo em at
98% deste.

54

Bioqumica sangunea
1. Introduo
Este captulo tem por objetivo facilitar a
interpretao da bioqumica sangunea na
rotina diria do cuidado com os pacientes, inter-
nados ou no. Os exames aqui discutidos fazem
parte da rotina da maioria dos pacientes, pois
necessitam de controles muitas vezes dirios e
indicam alteraes por todo o organismo, como
reflexo de diversas enfermidades diferentes.
Os exames citados a seguir sero os de ava-
liao de alteraes glicdicas, de funo renal,
de avaliao de distrbio hidroeletroltico, dos
distrbios hematolgicos, do metabolismo pro-
teico, das dislipidemias, da funo heptica, da
pancretica, da funo cardaca, entre outros.
2. Avaliao da glicemia e alte-
raes glicdicas
O exame mais realizado para avaliao da gli-
cemia e das alteraes relacionadas taxa de
glicose no sangue a glicemia sangunea. Exis-
tem diversas maneiras de fazer essa dosagem,
as quais sero detalhadas a seguir.
A - Glicemia de jejum
a medida mais simples de dosagem de
glicemia sangunea, alm de ser a mais utili-
zada. Deve ser feita com pelo menos 8 horas de
jejum, e no deve ultrapassar 15 horas de jejum
(para no aumentar a chance de hipoglicemia).
Seus valores so demonstrados a seguir:
- Glicemia de jejum abaixo de 70mg/dL:
considera-se hipoglicemia;
9
- Glicemia de jejum entre 70 e 99mg/dL:
considerado valor normal. Entretanto, va-
lores prximos a 100 com alterao de
hemoglobina glicada e insulinemia podem
significar alteraes glicdicas;
- Glicemia de jejum entre 100 e 125mg/
dL: chamada de intolerncia a glicose, esta
alterao deve ser investigada com outro
exame (geralmente o teste de tolerncia a
glicose); 1 em cada 4 pacientes com essa
alterao diabtico e no sabe;
- Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/
dL: considera-se diabtico.
B - Glicemia capilar realizada com coleta
de ponta de dedo
No recomendada para o diagnstico de
diabetes, sendo orientada apenas em situa-
es de emergncia, para guiar insulina regular
prvia realizao ou em locais com indispo-
nibilidade de exames laboratoriais. No deve
ser usada para diagnstico, no entanto exames
alterados devem ser confirmados com coleta
laboratorial em jejum.
C - Teste de tolerncia a glicose
Este exame reservado para definir casos
de alteraes glicdicas, no confirmadas como
diabetes, apenas com glicemia de jejum. O
exame feito com a ingesto de 75g de glicose
anidra, com coleta de glicemia no momento
zero e 120 minutos aps a ingesto. A princi-
pal indicao para pacientes com glicemia
entre 100 e 125mg/dL. As indicaes completas
deste exame so:
55
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Pacientes com glicemia entre 100 e 125mg/ Tabela 2 - Valores correspondentes glicemia
dL; mdia para a hemoglobina glicada

- Indivduos com fatores de risco para Diabe- HbA1c (%) Glicemia mdia (mg/dL)
tes Mellitus (DM) que apresentem pelo me- 5 80
nos 2 destas caractersticas: sedentarismo, 6 120
hipertenso arterial sistmica, HDL abaixo 7 150
de 35 ou triglicrides acima de 235, obesi- 8 180
dade, familiar direto com DM, doena car- 9 210
daca, gestao com DM prvio, sndrome 10 240
do ovrio policstico; 11 270
- Purperas com DM gestacional; 12 300
- Sndrome metablica em pacientes acima
de 45 anos. Pela possibilidade de avaliar o controle
glicmico durante longos perodos antes da
A definio de diabetes, portanto, passa pela coleta do exame, a hemoglobina glicada uti-
glicemia de jejum ou pelo teste de tolerncia lizada entre aqueles que j fazem acompanha-
a glicose e preferencialmente exige a coleta do mento e tratamento para diabetes. Mesmo
exame em 2 momentos diferentes, para pacien- que haja esforo para controlar a glicemia na
tes assintomticos. Entre aqueles com sintomas data pr-exame, se o controle no tiver sido
bom, esse exame o mostrar, levando a ava-
tpicos, uma nica dosagem pode confirmar o
liao rotineira dos ltimos 3 a 4 meses. Entre-
diabetes.
tanto, o mtodo no est isento de erros. Exis-
Tabela 1 - Definio de diabetes na glicemia de tem situaes que podem alterar a hemoglo-
jejum ou no teste de tolerncia a glicose bina glicada, e devem ser conhecidas para no
Intole- haver risco de interpretaes errneas sobre o
Condies DM rncia a Normal valor encontrado.
glicose
Glicemia de Entre 100 Abaixo Tabela 3 - Variaes nos exames de hemoglobina
126 glicada
jejum e 125 de 100
Teste de Condies que aumentam a Hb glicada
Entre 140
tolerncia a 200 <140 - Hemoglobinopatias;
e 200
glicose - Deficincia de ferro;
>200 em 2 me- - Insuficincia renal, quando leva a hemoglobina
Coleta
didas ou em 1 carbamilada;
casual, em
medida asso- -- --
qualquer - Poliglobulia;
ciada a sinto-
hora do dia
mas - Uso de salicilatos em grande quantidade, causan-
do hemoglobina acetilada.
D - Hemoglobina glicada (ou glicosilada) Condies que diminuem a Hb glicada
Trata-se do exame solicitado para avaliar os - Deficincia vitamnica (acido flico, vitamina B6
ou B12);
nveis de glicemia at 120 dias antes da data
- Hipertireoidismo;
da coleta, tempo mdio de vida de uma hem-
cia. Valores abaixo de 5,5% so considerados - Leucemias;
normais. Da mesma forma, valores de hemo- - Anemia hemoltica;
globina glicada acima de 6,5% com 2 medidas - Intoxicao por chumbo;
diferentes j so considerados diabetes pela - Insuficincia renal, quando causa anemia;
Sociedade Americana de Diabetes. - Queimaduras extensas.

56

E - Glicosria (avaliao das taxas de gli
cemia na urina)
Pode-se quantificar numericamente ou em
nmero de cruzes. Eram usadas fitas para a
dosagem, e o valor era aferido pelo tom da cor
na fita. Encontra-se em desuso por haver mto-
dos mais seguros e to simples quanto esse.
F - Insulinemia
Trata-se da avaliao da taxa de insulina
no organismo, feita para dosar possveis alte-
raes de resistncia a insulina, o que pode
causar, com o tempo, diabetes tipo 2. Essa
dosagem feita para que se calcule um ndice,
chamado HOMA (homeostatic model asses-
sment), que avalia a resistncia a insulina
(HOMA IR) e a funo das clulas betapancre-
ticas ou a porcentagem de clulas beta com
alterao (HOMA B). O HOMA IR calculado
utilizando-se a seguinte frmula:
Glicemia x insulinemia
22,5
J a frao beta calculada utilizando-se a
seguinte frmula:
20 x insulinemia
Glicemia 3,5
O valor no possui um nico padro. vari-
vel para cada populao, pois envolve aspec-
tos tnicos e de hbitos. Como no Brasil existe
notvel miscigenao, o valor totalmente dife-
rente em comparao com o resto do mundo.
Estima-se que o valor mdio brasileiro para o
HOMA IR seja de 1,5 para indivduos com IMC,
glicemia e lipdios normais. Isso significa que,
se um paciente apresentar HOMA = 2,5, por
exemplo, ainda que a glicemia seja <100mg/dL,
dever haver investigao de possvel resistn-
cia a insulina.
3. Avaliao da funo renal
A bioqumica inicial diria utiliza 2 exames
muito simples para a avaliao da funo
renal: a dosagem de ureia e a dosagem de cre-
atinina.
Bioqumica sangunea
Tabela 4 - Causas de aumento e diminuio de
ureia
Causas de aumento de ureia
- Sangramento gastrintestinal;
- Hiperalimentao, j que seu aumento depende
da dieta;
- Uso de corticoides;
- Doenas que aumentem o catabolismo tecidual;
- Antibiticos (tetraciclina principalmente);
- Insuficincia renal aguda pr-renal, por diminui-
o de volume ou insuficincia cardaca.
Causas de diminuio de ureia
- Desnutrio (proteica, principalmente);
- Cirrose heptica;
- Sndrome da secreo inapropriada do ADH (SIHAD);
- Hidratao volumosa.
A - O valor normal da ureia varia entre 10
e 45mg/dL
A creatinina produzida nos msculos e fil-
trada nos glomrulos, sendo seu valor varivel
no apenas com a funo renal, mas tambm
associada musculatura, o que a faz variar
interpessoalmente mais do que a ureia.
B - O valor normal de creatinina varia entre
0,5 e 1,2
Depende de fatores como musculatura e
peso. Desta maneira, uma pessoa de 100kg
pode apresentar creatinina de 1,2 sem signifi-
car alterao de funo renal. Em compensa-
o, um adulto desnutrido grave de 30kg com
uma creatinina de 0,9 pode significar insufi-
cincia renal, pois neste peso e nesta pequena
massa muscular se esperava creatinina bem
abaixo desse valor.
A creatinina pode estar elevada tanto em
insuficincias renais crnicas quanto agudas,
mas o que se eleva mais precocemente a
ureia, sendo um bom representante de altera-
es agudas de funo renal. Enquanto isso, em
pacientes crnicos, essa alterao na ureia j
no ser to perceptvel, enquanto a creatinina
se manter elevada.
57
 INTERPRETAO DE EXAMES
Tabela 5 - Causas de aumento e diminuio de
creatinina
Causas de aumento de creatinina
- Medicamentos: cido acetilsaliclico (Aspirina),
trimetoprima, cimetidina;
- Rabdomilise;
- Uso de esteroides ou creatina (suplementos);
- Alimentao excessiva com protenas.
Causas de diminuio de creatinina
- Desnutrio grave;
- Perda de massa muscular;
- Cirrose heptica.
O clearance de creatinina efetivo esti-
mado pela dosagem na urina de 24 horas e
discutido no captulo de exames de urina.
Entretanto, discutiremos aqui os mtodos de
clearance estimado de creatinina, muito utili-
zados na rotina diria, mas que no represen-
tam o valor exato, apenas estimado da taxa de
filtrao glomerular.
A frmula mais conhecida e utilizada para a
determinao do clearance estimado de creati-
nina a de Cockcroft-Gault, representada por:
(140 idade) x (kg)
Ccr = x 72
Creatinina soro
Esta frmula apresenta facilidade na reali-
zao (no necessita dosagem de ureia) e tal-
vez por isso seja a mais conhecida. Entretanto,
apresenta defeitos importantes, sendo o mais
visvel no considerar a dosagem de ureia.
Isso significa que, em pacientes com mudana
rpida de funo renal, em que apenas a ureia
seria mais sensvel, pode haver superestimao
da funo renal.
Exatamente pelas falhas na frmula de
Cockcroft-Gault, outras frmulas propostas foram
mais adequadas, levando em conta a albumina,
a ureia e a etnia (negros diferentes dos outros)
entre outros fatores. Dentre vrias outras frmu-
las, 2 se destacam e ganharam popularidade.
a) CKDEPI
a sigla de The New Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration, cuja frmula foi
58
desenhada para avaliao menos errnea da
funo renal. Leva em considerao a etnia e a
ureia, alm de creatinina, peso e gnero.
b) MDRD
Considerada a mais completa, leva em con-
siderao, alm de todos os itens da CKDEPI,
a albumina, que em um paciente desnutrido
pode mascarar o valor de creatinina, dando um
valor falsamente normal.
Ambas as frmulas descritas so considera-
das complexas, mas que com o advento de apa-
relhos celulares cada vez mais parecidos com
computadores, se apresentam em programas
prontos, e o trabalho do mdico apenas colo-
car os dados.
4. Avaliao dos distrbios hi-
droeletrolticos
Ao se comentar sobre avaliao de distr-
bios hidroeletrolticos, consideram-se principal-
mente as alteraes de sdio, potssio, clcio e
magnsio. O principal distrbio hidroeletrol-
tico o da gua, que no ser abordado aqui
isoladamente, pois sero citados distrbios em
que o desequilbrio de gua altera elementos
no sangue.
Figura 1 - As concentraes dos eletrlitos res-
peitam os valores dentro e fora da clula. A regu-
lao destes eletrlitos feita por mecanismos
diversos (como a bomba de sdio e potssio, por
exemplo)
5. Alteraes na concentrao
de sdio
O valor de sdio srico normal est entre
130 e 150mEq/mL. Isso significa que valores

abaixo de 130 so chamados hiponatremia,
enquanto valores acima de 150 so chamados
hipernatremia.
A - Hiponatremia
considerada quando os valores de sdio
esto abaixo de 130 (para alguns laboratrios
135mEq/mL). Entre pacientes em que a dosa-
gem de sdio fica abaixo de 120, o risco de
bito e outras complicaes maior. Isso por-
que valores muito baixos ou muito altos levam
mais tempo para correo e provavelmente
levam a alteraes permanentes no sistema
nervoso central.
As causas de hiponatremia so descritas a
seguir, podendo ter osmolaridade plasmtica
normal, baixa ou aumentada.
Tabela 6 - Causas de hiponatremia
Osmolaridade plasmtica normal (pseudo-hipo-
natremia)
- Hiperlipidemia: nesse caso, no h hiponatremia
real, mas as altas taxas de triglicrides no sangue
alteram os valores de concentrao de sdio, si-
mulando uma hiponatremia;
- Hiperproteinemia.
Osmolaridade plasmtica aumentada
- Hiperglicemia;
- Uso de manitol, contrastes radiolgicos ou glicerol.
Osmolaridade plasmtica baixa ( a hiponatremia
verdadeira)
- Diluio muito importante de urina: por exemplo,
ingesta de grande quantidade de gua;
- Urina com diluio normal ou pouco diminuda:
Hiponatremia euvolmica: ocorre na SIHAD, no
hipotireoidismo e na insuficincia adrenal;
Hiponatremia hipovolmica: vmitos, diarreia
(extrarrenais), uso de diurticos (renais);
Hiponatremia hipervolmica: cirrose heptica,
insuficincia cardaca congestiva, sndrome ne-
frtica.
Em geral, a menos que seja pedida de rotina
a avaliao do sdio, s acontecem altera-
es que geram sintomas quando o sdio est
abaixo de 125mEq/mL.
B - Hipernatremia
A hipernatremia caracteriza-se como a
apresentao de sdio plasmtico acima de
Bioqumica sangunea
150mEq/mL (podendo ser considerado para
alguns laboratrios >145mEq/mL). No caso de
hipernatremia, a causa sempre relacionada
hiperosmolaridade plasmtica.
O dficit de gua a causa mais comum de
hipernatremia.
Tabela 7 - Causas de hipernatremia
Excesso de sdio (ganho de sdio)
- Hiperaldosteronismo;
- Sndrome de Cushing;
- Solues infundidas com hiperosmolaridade ou
mesmo com grandes quantidades de bicarbonato.
Dficit de gua
- Ingesto diminuda de gua: hipernatremia es-
sencial, distrbios psicolgicos, distrbios hipo-
talmicos;
- Eliminao de gua maior que a eliminao de s-
dio: diarreia, sudorese excessiva, hiperventilao,
febre;
- Causas renais levando a perda de gua maior que
a eliminao de sdio: diurese osmtica, diabetes
insipidus central;
- Tumor de hipfise, trauma de crnio.
A suspeita de hipernatremia feita com alte-
raes de conscincia e situaes com diminui-
o do aporte de gua anteriormente citadas.
O sdio urinrio importante, pois determina
a causa da hipernatremia. Sdio urinrio baixo
(de 5 a 10mEq/mL) indica perda de gua livre,
enquanto valores altos de sdio urinrio indi-
cam alterao dos mecanismos de conservao
renal de sdio. Pode ainda ser feita a osmolari-
dade renal, em que os valores de osmolaridade
altos (acima de 300mOsm/kg) indicam causas
no renais, enquanto nas renais a osmolari-
dade baixa.
6. Alteraes na concentrao
de potssio
Enquanto o sdio o principal on no extra-
celular, do outro lado da bomba de controle de
ons est o potssio, que tem sua maior parcela
no intracelular. Por esse motivo, o valor plasm-
tico encontrado de potssio baixo, em torno
de 3,5 a 5mEq/L.
59
 INTERPRETAO DE EXAMES
O potssio importante no intracelular,
fazendo parte do bom funcionamento da mus-
culatura do corpo, da conduo nervosa e do
ritmo cardaco. Assim, alteraes no valor do
potssio podem levar a arritmias cardacas,
muitas vezes fatais.
A - Hipocalemia (tambm chamada de hipo-
potassemia)
A hipocalemia caracterizada como valor de
potssio abaixo de 3,5mEq/L. Pequenas dimi-
nuies de potssio raramente so sentidas.
Valores abaixo de 2,5mEq/L costumam causar
sintomatologia, que incluem cibras, arritmias
cardacas, entre outros.
Tabela 8 - Causas de hipocalemia
Baixa ingesto
Aumento de perdas
- No renais: vmitos, diarreia, sudorese excessiva;
- Renais: hiperaldosteronismo primrio, Cushing,
diurticos de ala, tiazdicos, antibiticos (peni-
cilinas, aminoglicosdeo), anfotericina, leptospi-
rose.
Alterao no equilbrio do K intracelular e extra-
celular
- Hiperinsulinismo;
- Uso de teofilina e beta-adrenrgicos;
- Alcalose metablica e respiratria.
Algumas situaes mais raras levam a insu-
ficincia renal com hipocalemia (normalmente
a insuficincia renal leva a hipercalemia). As 2
mais conhecidas so a leptospirose e o uso de
anfotericina B. Em ambos os casos, ocorre insu-
ficincia renal com hipocalemia.
Na reposio do potssio, deve ser lembrado
que valores abaixo de 3mEq/L devem sempre
receber reposio intravenosa, e abaixo de
2mEq/L so mortais, pelo alto risco de arritmias
fatais.
B - Hipercalemia ou hiperpotassemia
Na hipercalemia, os nveis de potssio devem
estar acima de 5mEq/L. Na maioria dos casos,
60
no existem sintomas, mas especialmente nos
casos acima de 5 podem ocorrer dores pelo
corpo, alm de arritmias cardacas. Pode ainda
haver leo paraltico, inclusive quadriplegia. No
eletrocardiograma, observam-se aumento de
onda T, com apresentao apiculada, e achata-
mento da onda P (ao contrrio da hipocalemia,
em que as alteraes so as inversas).
Tabela 9 - Causas de hipercalemia
- Ingesto em grande quantidade;
- Alterao no equilbrio entre o K intra e extra-
celular;
- Diabetes com diminuio do nvel de insulina;
- Uso de medicamentos propranolol (betabloque-
adores);
- Acidose metablica hiperclormica;
- Uso de bloqueadores musculares (succinilcolina);
- Rabdomilise;
- Hemlise;
- Hiperpotassemia falsa (pseudo-hipercalemia);
- Leucocitose;
- Trombocitose;
- Hemlise por coleta inadequada (costume de
bater na veia antes da coleta ou de chacoalhar o
frasco aps a coleta);
- Excreo no eficiente;
- Insuficincia adrenal;
- Insuficincia renal;
- Uso de medicamentos: aldosterona, captopril,
enalapril, anti-inflamatrios no esteroides.
7. Alteraes na concentrao
de clcio
As alteraes na concentrao de clcio so
importantes. Apesar de no haver grandes con-
centraes desse ction no sangue, a pequena
quantidade disponvel interfere na contrao
da musculatura e na transmisso neuromus-
cular. A maior parte do clcio, no entanto, fica
armazenada nos ossos.
O clcio dosado no sangue como clcio
total, e pode ainda ser dosado como clcio

ionizado. A diferena que o clcio ionizado
se encontra na forma livre no sangue como
o ction bivalente Ca++. O total inclui o clcio
ligado albumina e outras protenas do sangue,
o que pode acusar resultados falsos negativos
em pacientes com baixos valores de albumina.
Por esse motivo, o ionizado mais fidedigno
do valor total de clcio, pois, independente da
condio nutricional do paciente, o valor o
mais prximo do real. Entretanto, existe uma
maneira de corrigir o clcio total para hipoalbu-
minemia. Neste caso, para cada 1g/dL de albu-
mina abaixo de 3,5g/dL deve ser acrescentado
0,75mg/dL no valor do clcio total.
O valor normal de clcio total varia entre 8,5
e 10,5mg/dL em adultos. O nvel de clcio ioni-
zado varia com o mtodo utilizado para realiza-
o. A maioria dos mtodos considera os valo-
res normais entre 0,95 e 1,1mg/dL.
A - Hipocalcemia
A hipocalcemia uma condio grave, defi-
nida como valores de clcio abaixo de 7mg/dL.
Se os valores so muito baixos, podem ocor-
rer situaes clnicas graves, como convulses
e coma. Inicialmente, ocorrem fasciculaes,
espasmos musculares, arritmias cardacas e
bloqueios.
Figura 2 - Sinal de Trousseau: realiza-se insu-
flando o manguito de aferir presso cerca de
20mmHg acima da presso sistlica, por 3 minu-
tos. A contratura da mo ser involuntria. Este
sinal tambm conhecido como sinal da tetania
latente, indicando nveis notavelmente baixos de
clcio
Bioqumica sangunea
Figura 3 - O sinal de Chvostek realizado por meio
do estmulo da lateral da bochecha do paciente,
na altura do trajeto do nervo facial (percutindo).
Ocorre contrao involuntria da boca para o
lado da realizao da percusso. Este sinal mais
sensvel que o de Trousseau, mas pode aparecer
em hipomagnesemia ou em pacientes sem qual-
quer doena,
Tabela 10 - Alteraes que levam deposio de
clcio nos ossos
- Pancreatite;
- Hiperfosfatemia;
- Rabdomilise.
Tabela 11 - Causas que levam reduo do para-
tormnio
- Deficincia de vitamina D;
- Hipoparatireoidismo;
- Sepse;
- Uso de diurticos (essencialmente a furosemida);
- Em crianas recm-nascidas, ps-exsanguineo-
transfuso.
B - Hipercalcemia
As alteraes relacionadas ao aumento do
clcio so causadoras de srias complicaes.
A hipercalcemia assim chamada quando os
valores de clcio total ultrapassam 11mg/dL.
Entretanto, apenas acima de 13mg/dL que
se apresentam os sintomas mais aparentes.
Podem acontecer letargia, psicose, fraqueza
muscular, constipao e arritmias.
Tabela 12 - Causas de hipercalcemia
- Carcinomas simulando o PTH: neoplasias endcri-
nas, metstases sseas;
61
 INTERPRETAO DE EXAMES
- Aumento de vitamina D: sarcoidose, tuberculose,
ingesto excessiva iatrognica;
- Hiperparatireoidismo;
- Hipertireoidismo;
- Grande ingesto de clcio.
8. Distrbios na concentrao
de magnsio
As alteraes na concentrao de magnsio
raramente causam alteraes mais graves a prin-
cpio, mas alteram outros ons. Hipomagnesemia
persistente impede o aumento de potssio, e
uma das causas de hipocalemia refratria.
Em algumas outras situaes, a perda de mag-
nsio ocorre por alteraes crnicas, como no
caso de desnutrio. Nestes casos, a reposio
instantnea pouco aumenta os valores de mag-
nsio, e reposies prolongadas (alimentares)
seriam a melhor maneira de fazer a reposio.
Os valores normais de magnsio variam de
1,5 at 2,4mg/dL. Dessa maneira, valores abaixo
ou acima destes so considerados desvios.
Entretanto, para que ocorram alteraes sinto-
mticas, os valores de hipomagnesemia devem
estar abaixo de 1mg/dL enquanto os de hiper-
magnesemia devem estar acima de 4mg/dL.
Na hipomagnesemia, assim como na hipo-
calcemia, podem ocorrer letargia e sinais de
Trousseau e de Chvostek. Pode haver manifes-
taes neurolgicas e arritmias. Na hipermag-
nesemia, pode haver hiperventilao, bradicar-
dia, hiporreflexia e parada respiratria.
Tabela 13 - Causas dos distrbios de magnsio
Causas de hipomagnesemia
- Baixa ingesto de magnsio;
- Resseco macia de intestino delgado;
- Insuficincia renal crnica;
- Diarreia crnica;
- Medicamentos: anfotericina B;
- Pancreatite;
- Hipoparatireoidismo;
- Hipertireoidismo;
- Rabdomilise.
62
Causas de hipermagnesemia
- Doena de Addison;
- Insuficincia renal aguda;
- Hipoparatireoidismo;
- Infuso excessiva em pacientes com broncoespas-
mo ou eclmpsia.
9. Avaliao de distrbios rela-
cionados ao ferro
A avaliao do metabolismo do ferro
essencial para discutir alteraes deste mineral
no corpo. Sua principal funo ser carreadora
de oxignio nas hemcias e, ento, seu dficit
causar o principal motivo de anemia no mundo,
a anemia ferropriva. Alm do carreamento do
oxignio, o ferro tem funes como ser media-
dor enzimtico na troca de eltrons em citocro-
mos, catalases e peroxidases.
O objetivo deste captulo no discutir ane-
mias ferroprivas ou outras alteraes que levem
diminuio do ferro. Porm, este assunto
muito prevalente na lida clnica diria.
Tabela 14 - Principais causas de anemia ferropriva
- Sangramentos (fluxo menstrual; trato gastrintestinal);
- Ingesta deficiente;
- Consumo aumentado (gestao, crescimento etc.);
- Parasitoses intestinais;
- Infncia e adolescncia, pelo crescimento rpido;
- Alteraes absortivas (gastrectomias, gastrites etc.);
- Ps-operatrios.
Dentro desta avaliao, importante conhe-
cer alguns dos principais exames solicitados e
suas funes:
a) Ferro srico
o ferro circulante no corpo, que dosado
para avaliar sua deficincia. Seu valor no plasma
baixo, ficando em torno de 50 a 150g/dL. A
maior parte do ferro no organismo est ligada
ao grupo heme na hemcia, mas ainda pode
estar ligado protena de transporte (trans-
ferrina), a outras protenas (como a catalase e
peroxidase) e em tecidos. O ferro srico nor-
malmente baixo em anemias ferroprivas.
 Bioqumica sangunea

b) Ferritina muita ligao de ferro disponvel para ligao,

a maneira como o ferro armazenado em
todas as clulas do corpo. Portanto, funciona
como o estoque total de reserva de ferro do
corpo, sendo este dado que se procura quando
ocorre a dosagem de ferritina. desse estoque
que se disponibiliza o ferro corpreo medida
que se necessita. O valor normal de ferritina
de 10 a 80g/L.
c) Capacidade de ligao de ferro total (TIBC)
Este exame demonstra literalmente o que
se l. Isso significa que se h pouca reserva de
ferro e pouco ferro srico, por exemplo, existe
e este exame estar alto. O clculo feito de
acordo com a porcentagem de hemoglobina e
varia para diferentes perfis.
d) Saturao de transferrina
A transferrina a protena que carreia o
ferro. Se existe anemia, a saturao da trans-
ferrina est baixa, pois a porcentagem de ferro
para ser transportado pequena.
Portanto, conforme a doena, os valores
dos exames se modificam, levando em conta
o aumento ou a diminuio de ferro no orga-
nismo.

Tabela 15 - Resultados de exames de acordo com a doena

Capacidade total Saturao da
Doena Ferro Ferritina
de ligao do ferro transferrina
Deficincia de ferro Baixo Alta Baixa Baixa
Hemocromatose Alto Baixa Alta Alta
Doenas crnicas Baixo Baixa Baixa Normal ou alta
Anemias hemolticas Alto Normal ou baixa Alta Alta
Normal ou
Anemia sideroblstica Normal ou baixa Alta Alta
alto

Envenenamento por ferro Alto Normal Alta Normal

10. Avaliao das protenas to- lar o pH no corpo; transportar hormnios da

tais e fraes
O exame solicitado rotineiramente na ava-
liao da bioqumica o de protenas totais
e fraes. traduzido como a avaliao geral
das protenas disponveis no plasma sanguneo.
As 2 principais protenas so a albumina e um
conjunto de protenas, as globulinas. O fibrino-
gnio outra protena do plasma, mas abor-
dado junto com os distrbios de coagulao.
A albumina a principal protena que ajuda
na regulao da distribuio de lquidos entre
os meios intracelular e extracelular, chamado
presso onctica. Entretanto, essa protena
importante em diversas outras funes, de
transporte, principalmente.
As principais funes da albumina so: aper-
feioar e manter a presso onctica; contro-
tireoide; transportar a bilirrubina no conju-
gada; transporte de cidos graxos livres e hor-
mnios lipossolveis.
O valor normal de albumina encontra-se
entre 3,5 e 5. Quando ocorre a diminuio de
albumina, todas estas funes estaro compro-
metidas, e a principal alterao comprometida
a perda do controle da presso onctica. Tal
alterao leva a acmulo de lquido extracelu-
lar e edema de membros inferiores e de vrias
outras regies. Tambm fica prejudicado o car-
reamento de anticorpos nesta situao, o que
aumenta o risco de infeces e, caso ocorram,
dificulta o tratamento.
Tabela 16 - Causas de hipoalbuminemia
a principal causa de diminuio de
Desnutrio albumina, relacionada ou no a ou-
tras infeces.

63
 INTERPRETAO DE EXAMES

Alteraes hepticas como cirrose nas totais e fraes a quantificao de globu-

Insuficincia (independente da causa) diminuem linas e albumina, apenas.
heptica a produo de albumina levando a Na eletroforese de protenas, as maiores
hipoalbuminemia. taxas so de albumina e globulinas (que so des-
Diarreias Levam a perda de albumina intesti- membradas). Por isso, o exame mostra apenas
crnicas nal.
as mais prevalentes, facilitando o entendimento.
Sndrome Leva a perda de protenas na urina,
nefrtica sendo a albumina a principal.

As globulinas so protenas no solveis em

gua e divididas em classes: alfa-1-globulina,
alfa-2-globulina, betaglobulina, gamaglobulina.
- Gamaglobulinas: so as imunoglobulinas.
Podem ser IgM, IgG, IgE, IgA. a parte das
protenas que confere imunidade por meio Figura 4 - Grfico normal da representao das
protenas no corpo. Geralmente, solicita-se ao
dos anticorpos; laboratrio que coloque os valores em grfico,
- Betaglobulinas: so protenas de fase pois a comparao se torna mais fcil
aguda. Correspondem ao complemento
C3, a transferrina (que transporta o ferro Em algumas situaes, o grfico apresenta
do intestino para o armazenamento nos mudanas, facilitando suspeitar de outras
tecidos) e a hemopexina (protena carrea- doenas.
dora do grupo heme); Tabela 17 - Situaes que cursam com alteraes
- Alfa-1-globulinas: representadas principal- dos valores proteicos
mente pela alfa-1-glicoprotena (utilizada Condies Doenas
como marcador de infeco aguda); alfa-1- Aumento de albu-
Desidratao
-antitripsina (responsvel pela ao das en- mina
zimas lisossmicas); TBG (protena carrea- - Desnutrio;
dora dos hormnios da tireoide T3 e T4); - Infeces crnicas;
RBP (protena carreadora da vitamina A); - Hemorragias;
- Alfa-2-globulinas: eritropoetina (protena Diminuio de - Queimados;
responsvel pela produo de hemcias); albumina - Enteropatias perdedoras de
ceruloplasmina (transporta cobre no corpo); protenas;
macroglobulina (neutraliza enzimas proteo- - Sndrome nefrtica;
lticas). - Gestao.
Diminuio de Deficincia de alfa-1-antitrip-
A eletroforese de protenas um exame alfa-1-globulina sina
solicitado para avaliar as quantidades de cada - Insuficincia adrenal;
uma das protenas totais. Classicamente, um
Aumento de alfa-1- - Uso de corticoides;
exame muito til em alguns diagnsticos, como -globulina - DM;
no do mieloma mltiplo. Entretanto, qualquer
- Sndrome nefrtica.
desordem da linha proteica pode ser avaliada
pela eletroforese. - Desnutrio;
Mas qual a diferena entre pedir prote- - Anemia megaloblstica;
nas totais e fraes ou eletroforese de pro- Diminuio de - Enteropatias perdedoras de
tenas? Simples: a eletroforese de protenas alfa-2-globulina protena;
quantifica cada uma das protenas (gama, alfa, - Doena de Wilson;
albumina etc.), enquanto no exame de prote- - Doenas severas do fgado.

64
 Bioqumica sangunea

Condies Doenas Entretanto, os lipdios so importantes em

- Cirrose biliar; vrios pontos do corpo humano: formao de
membranas celulares, produo e armazena-
- Doena de Cushing;
mento de energia, produto para produo de
- DM;
Aumento de beta vitamina D e esteroidognese, sntese de ci-
- Hipotireoidismo;
(especificamente dos biliares.
beta-2-globulinas) - Anemia por deficincia de O fato de o colesterol ser apenas solvel
ferro;
gua faz que estas gorduras tenham de se ligar
- Ictercia obstrutiva;
a apoprotenas, formando estruturas (lipopro-
- Gestao no 3 trimestre. tenas) com diferentes densidades, e classifi-
Diminuio da beta cadas em ordem de densidade: quanto menos
(especificamente Desnutrio proteica denso, mais lipdios e menos protenas:
beta-2-globulina)
- Quilomcrons: so as molculas de menor
- Amiloidose crnica;
densidade. Levam a gordura do intestino
- Doenas granulomatosas;
at os msculos. So exemplos as apolipro-
- Leucemia linfoctica crnica; tenas B-48, C e apoliprotena E;
- Cirrose; - VLDL (Very Low-Density Lipoprotein): so
Aumento de gama-
globulina - Doena de Hodgkin; produzidas pelo fgado e contm o coles-
- Mieloma mltiplo; terol e os triglicrides, que no so usa-
- Doenas do colgeno; dos para produo de cidos biliares. So
- Macroglobulinemia de Wal- exemplos a apolipoprotena B100 e a apoli-
denstrm. poprotena E;
Diminuio de - Agamaglobulinemia; - IDL (Intermediary-Density Lipoprotein):
gamaglobulina - Hipogamaglobulinemia. pode ser metabolizada no fgado ou se
transformar em LDL, pela perda de triacil-
gliceris;
- LDL (Low-Density Lipoprotein): estas so
as molculas que mais carregam colesterol
na corrente sangunea, no tendo papel na
formao de membranas e sim no armaze-
namento intracelular. Se estiverem em ex-
cesso, estas molculas se grudam aos vasos
Figura 5 - No mieloma mltiplo, a frao gama sanguneos ao serem transportadas pelo
encontra-se muito aumentada, mais que a albu- sangue, promovendo a aterosclerose;
mina, que costuma ser a maior protena - HDL (High-Density Lipoprotein): sua prin-
cipal funo aumentar o transporte de
colesterol de volta para o fgado para ex-
11. Avaliao de lipdios sricos creo ou para outras clulas.
A avaliao dos lipdios sricos na rotina di-
ria necessria por conta da deposio de gor- Por essas razes, entre as fraes do coles-
duras que podem obstruir artrias e predispor terol total, o HDL o que deve ter maior valor
alteraes importantes da circulao e doenas (porque faz bem sade), enquanto valores
graves, como o infarto e o acidente vascular altos de LDL podem precipitar aterosclerose.
enceflico. O aumento de triglicrides tambm Entretanto, o LDL importante para o trans-
pode levar a quadros de pancreatite aguda, o porte do colesterol, o que faz que a expresso
que deve ser sempre monitorado. colesterol ruim no deva ser usada, pois toda

65
 INTERPRETAO DE EXAMES

protena do colesterol tem funo, e os aumen- Diversas so as causas que podem aumentar
tos de alguns tipos que podem levar a alte- os lipdios sanguneos. Dentre as causas naturais,
raes. Os valores de colesterol total e fraes a alimentao errada a principal. Gorduras satu-
so descritos a seguir: radas aumentam o LDL, enquanto doces e mas-
- Colesterol total: sas em excesso levam a aumento de triglicrides.
Abaixo de 200mg/dL = normal; Entretanto, so diversas as causas genticas.
Entre 200 e 240mg/dL = alterado, mas em Tabela 18 - Causas genticas todas autossmicas
observao; Lipoprotena
Doenas Genes aumentada
Acima de 240mg/dL = alto e com riscos.
- HDL: deve estar acima de 40mg/dL para Hipertrigliceridemia No co-
Triglicrides
ser considerado no baixo. Entretanto, familiar nhecido
valores protetores cardacos esto acima Deficincia familiar VLDL e quilom-
LPL
de 60mg/dL. S aumenta com exerccios de LPL crons
fsicos e mega-3; Hiperlipidemia fami- No co-
LDL e VLDL
liar combinada nhecido
- LDL: deve estar abaixo de 130mg/dL. Valo-
Hipercolesterolemia Receptor
res entre 130 e 190 so considerados ele- familiar de LDL
LDL
vados, e valores acima de 190mg/dL apre-
Hiperproteinemia Colesterol e
sentam grande risco ao paciente; APO - E
familiar tipo III triglicrides
- VLDL: o valor normal de at 40mg/dL. Deficincia familiar
Esta gordura no sangue pode aumentar APO - B Colesterol
de APO B 100
com o aumento de triglicrides. Deficincia familiar Colesterol e
APO C III
APO C II triglicrides
O colesterol total obtido pela soma de HDL,
VLDL e LDL. Dentro deste contexto, a alterao de Ao considerar as causas no genticas e no
colesterol total deve ser avaliada, pois o aumento alimentares para a elevao de lipdios, deve
pode ser de HDL, por exemplo, em que esta eleva- ser lembrada que outras situaes tambm
o poderia ser benfica ao organismo. podem levar a tal aumento, como na sndrome
Os triglicrides so gorduras derivadas do metablica.
colesterol e cidos graxos. So gorduras cons-
Tabela 19 - Causas no genticas e no alimenta-
tituintes das gorduras saturadas em animais res para a elevao de lipdios
e dos leos vegetais. Tm menor risco para Alteraes
doenas coronarianas que o HDL, mas tambm apresentadas Causas possveis
aumentam o risco delas. Os valores normais - Causas primrias: hipertriglice-
de triglicrides devem ficar abaixo de 100mg/ ridemia familiar, deficincia de
Aumento de tri- LPL, APO CII; hipertrigliceride-
dL se pacientes de risco ou abaixo de 150mg/
glicrides mia espordica;
dL se pacientes sem nenhuma morbidade. O
- Causas secundrias: diabetes, hi-
aumento de triglicrides acima de 500mg/ perlipidemia alcolica.
dL pode facilitar a sobrecarga do pncreas, - Causas primrias: hipercoleste-
levando a pancreatite. rolemia familiar, polignica, al-
Aumento de co- terao de APO B100;
Quando os valores de triglicrides esto lesterol
muito acima do normal (acima de 300mg/dL), - Causas secundrias: sndrome ne-
os valores do clculo das fraes do colesterol frtica, hipotireoidismo.
(especialmente VLDL) sero prejudicados, pois - Causas primrias: disbetalipo-
Aumento de co- proteinemia, hiperlipidemia fa-
h parte de triglicrides neste clculo. Por- miliar combinada;
tanto, em pacientes com triglicrides muito lesterol e trigli-
crides - Causas secundrias: diabetes, sn-
alto as fraes de colesterol no so liberadas
drome nefrtica, hipotireoidismo.
normalmente.

66

12. Avaliao das funes hep- que podem elevar valores de ALT nestes nveis
tica e canalicular
A - Funo heptica
O metabolismo heptico essencial para
o funcionamento do corpo. O fgado funciona
como filtro e mecanismo de excreo para
diversas substncias, o que indica que pas-
sagem para o funcionamento correto do meta-
bolismo em todo o corpo, j que o acmulo de
substncias no excretadas pode levar a toxi-
cidade. Dentro do papel de filtro, substncias
exgenas ingeridas so metabolizadas tambm
no fgado.
Alguns medicamentos so metabolizados
pelo complexo CYP3A4 do citocromo P450
e so, por isso, facilitadores de inflamao e
risco de hepatotoxicidade. Em razo disso, as
medicaes devem ser administradas tomando
cuidado para associaes que eventualmente
tenham risco maior de hepatites medicamen-
tosas.
Entre os exames vistos da funo heptica,
sero avaliadas as aminotransferases ALT e AST,
alm das enzimas canaliculares, gamaglutamil-
transferase e fosfatase alcalina.
B - Alanina aminotransferase
A alanina aminotransferase (ALT) era conhe-
cida como Transaminase Glutmica Pirvica
(TGP), nome no utilizado atualmente. A ALT
no existe apenas no fgado, e sim em todas
as clulas do corpo, no plasma. Entretanto,
mais encontrada no fgado, por isso o melhor
marcador de leso heptica que a AST para o
fgado. Os valores normais de ALT variam de
homem para mulher.
- Mulher: 5 a 38UI/mL;
- Homem: 10 a 50UI/mL.
A ALT e a AST so frequentemente ligadas a
alteraes hepticas, uma vez que so muito
sensveis para leses hepticas graves. Valores
entre 3 e 5 vezes o normal podem ser encontra-
dos em hepatites virais crnicas, leses medica-
mentosas, esteatose heptica. Outras doenas
Bioqumica sangunea
so insuficincia cardaca, diabetes e outras
infeces virais (TORSCH, por exemplo). Valores
entre 20 e 100 vezes o normal indicam doen-
as graves, como hepatites virais agudas ou
hepatites medicamentosas graves com necrose
importante.
C - Aspartatoaminotransferase
A aspartatoaminotransferase (AST), conhe-
cida previamente como TGO, encontrada
no fgado, mas ainda em outros rgos, como
corao, msculos esquelticos, crebro e rins.
Por sua presena em msculos estriados, j foi
muito usada na suspeita de infarto agudo do
miocrdio. Os valores normais so:
- Mulher: 6 a 34UI/mL;
- Homem: 8 a 40UI/mL.
O aumento de AST isoladamente ou em valo-
res bem maiores que a ALT indica que a leso
provavelmente no no fgado ou no princi-
palmente no fgado, j que a ALT um melhor
marcador heptico. Por isso a AST a melhor
marcadora de doenas que acometem o corpo
inteiro e pode estar aumentada alm do infarto
agudo do miocrdio, como em pancreatite,
insuficincia renal, infeces agudas, traumas e
queimaduras extensas.
D - Fosfatase alcalina
Este exame feito para dosar uma enzima
produzida por fgado, ossos e placenta. A fos-
fatase alcalina uma enzima que aumenta
em algumas situaes relacionadas ou no ao
fgado:
- Alteraes hepticas: colestases, hepatites
virais, hepatotoxicidades;
- Alteraes sseas: tumores sseos, raqui-
tismo, osteomalcia;
- Hiperparatireoidismo;
- Doena de Paget.
Junto com a gama-GT, esta enzima muitas
vezes um precursor de hepatotoxicidades que
se iniciaro em pacientes com uso de medica-
mentos hepatotxicos. Por isso, atualmente
67
 INTERPRETAO DE EXAMES

seu monitoramento tambm realizado com as biliares), mas tambm aumenta em infeces
aminotransferases entre aqueles em tratamento biliares, alm do uso de algumas medicaes,
com medicamentos estimuladores do citocromo como nos barbitricos e no uso do lcool. Por
P450. Os valores normais variam com a idade: isso, importante que, ao realizar exames de
- 1 dia: at 250U/L; GGT, no seja ingerida bebida alcolica at 5
- 5 dias: at 231U/L; dias antes.
Em torno de 15% apresentam valores
- 6 dias a 6 meses: at 449U/L;
aumentados de GGT, mesmo sem nenhuma
- 7 meses a 1 ano: at 462U/L;
doena tpica.
- 3 anos: at 281U/L; Os valores normais so descritos a seguir:
- 6 anos: at 269U/L; - 8 a 41U/L (mulheres);
- 12 anos: at 300U/L; - 12 a 73U/L (homens).
- 17 anos: at 187U/L (mulheres) e 390U/L
Tabela 21 - Situaes mais comuns que levam ao
(homens); aumento de GGT
- Adultos: 35 a 104U/L (mulheres) e 40 a - Doena hepatobiliar;
129U/L (homens). - Doena pancretica;
Tabela 20 - Situaes em que ocorre aumento de - lcool;
fosfatase alcalina - Anorexia nervosa;
- Metstases hepticas; - Distrofia miotnica;
- Cirrose biliar primria; - Sndrome de Guillain-Barr;
Heptico
- Colelitase; - Hipertireoidismo;
- Com a idade. - Sndrome metablica;
- Infncia, puberdade, ps-menopausa; - Aps infarto do miocrdio;
sseo - Doena de Paget, osteomalcia, - Porfiria cutnea tardia;
metstases.
- Doena neurolgica;
- Cirrose heptica;
- Barbitricos;
- DM;
- Doena maligna;
Intestinal - Insuficincia renal crnica;
- Radioterapia.
- Linfoma;
- Aumento com ingesta de gorduras.
- Gestao;
13. Alteraes pancreticas
Placentrio Os exames para avaliao pancretica
- Cirrose infantil.
- Doena autoimune, doena infla- incluem, principalmente, a amilase e a lipase.
matria intestinal; So muito teis, e as principais diferenas so
- Tumores ovarianos, testiculares, he- descritas a seguir:
Outros
patocarcinoma;
- Hiperfosfatasemia benigna transi- A - Amilase
tria. Enzima produzida pelo pncreas e pela
saliva, para o incio do processo de digesto,
E - Gamaglutamiltransferase (ou trans- ainda na boca. A amilase do pncreas cha-
peptidase) mada alfa-amilase.
A gamaglutamiltransferase (GGT) se Os valores de amilase normais ficam entre
encontra em hepatcitos e em canalculos 21 e 101UI/mL. Entretanto, em parotidites
biliares. sensvel a alteraes em canal- pode haver aumento de amilases. Portanto, a
culos (como clculos biliares, ou tumores amilase isoladamente no pode ser utilizada

68

para fazer o diagnstico de pancreatite. A cl-
nica deve contar, e alm dela pode ser utilizada
a lipase.
B - Lipase
Esta enzima produzida apenas pelo pn-
creas no homem, o que indica que ela mais
segura para o diagnstico de pancreatite. Os
valores normais de lipase variam at 160UI.
Devem ser utilizados para identificao de pan-
creatites nos casos de clnica pouco sugestiva e
amilase aumentada.
14. Avaliao da funo cardaca
Na avaliao da sndrome coronariana aguda
ou no diagnstico de anginas, os exames labo-
ratoriais so essenciais, em conjunto com exa-
mes de mtodos grficos como o eletrocardio-
grama e de imagem, como o cateterismo. Por
este motivo, sero detalhados alguns exames
pedidos nesta rotina laboratorial com suas fun-
es e particularidades.
A - Mioglobina
Trata-se de uma protena muscular inespec-
fica para o msculo cardaco, pois pode aumen-
tar em qualquer leso muscular. A sua grande
vantagem a sensibilidade. Aumenta em at 4
horas do incio do infarto, o que significa que
um infarto com mioglobina negativo impos-
svel. No entanto, como pouco especfica, a
sua positividade no confirma a sndrome coro-
nariana.
B - Creatinofosfoquinase
A creatinofosfoquinase (CPK) uma enzima
produzida na musculatura estriada que aumenta
com o exerccio fsico, com medicaes ou com
sofrimento muscular. Esta enzima est longe de
ser especfica para um infarto ou uma sndrome
anginomatosa. Entretanto, ela essencial para
diagnstico precoce, pois inicia aumento a par-
tir de 4 horas do evento isqumico (mais demo-
rada, no entanto, que a mioglobina). O valor nor-
mal de CPK est entre 60 e 400U. As principais
causas de aumento de CPK so:
Bioqumica sangunea
- Injria muscular;
- Infarto agudo do miocrdio;
- Rabdomilise;
- Miocardites;
- Uso de medicaes: estatinas, fibratos, an-
tirretrovirais;
- Exerccio fsico em excesso;
- Doenas infecciosas: leptospirose, dengue
etc.;
- Agitao psicomotora com necessidade de
conteno (levando a injria muscular);
- Embolia pulmonar;
- DM;
- Intoxicao etlica.
Existem diferentes tipos de CPK, que no
so produzidas apenas no msculo. Por este
motivo, pode ser feita uma 2 diviso, de
acordo com os tipos de CPK.
Tabela 22 - Tipos de CPK
Genes Protenas
CK-BB Creatinoquinase, crebro, CK-BB
CK-BE Creatinoquinase, expresso ectpica
CK-MM Creatinoquinase, msculo, MM-CK
CK-MT1A, Creatinoquinase mitocondrial 1, CK-
CK-MT1B -MT ubqua ou CK-MTU
Creatinoquinase mitocondrial 2, CK-
CK-MT2
-MT sarcomrica; CK-MTS
A CK-BB fica presente no crebro e nos rins,
enquanto a CK-MM apenas nos msculos. A
CPK inicia o aumento no infarto a partir de 4
horas, podendo levar at 8 horas para iniciar.
Entretanto, mantm-se alterada por at 3 dias,
o que aponta que no infarto tal exame bas-
tante especfico, mas pouco sensvel. A CK-MB
ser descrita adiante.
C - CK-MB
Esta a isoenzima predominante no cora-
o, mas pode ser encontrada ainda nos intes-
tinos, no tero, na lngua e na prstata. Ela
subdividida em 2 tipos, a CK-MB 1 e a CK-MB
2, que se eleva mais precocemente no infarto.
Qualquer injria cardaca pode elevar a CK-MB
69
 INTERPRETAO DE EXAMES

(por exemplo, uma miocardite), no apenas o D - Troponinas

infarto. A CK-MB atualmente feita sempre
pela dosagem chamada de CK-MB massa, com
melhor determinao.
O valor normal de CK-MB de at 5ng/dL.
A presena de valores acima de 16 indicativa
de leso muscular cardaca, mas deve ser lem-
brado que o aumento de CPK tambm aumenta
CK-MB. Desta forma, frequentemente se faz
uma avaliao da CK-MB em porcentagem da
CPK. O valor normal corresponde de 4 a 25%
do valor total de CPK. Se o valor da CPK for
alto, mas a CK-MB estiver dentro de variao,
isso indicar que a leso no cardaca, mas
muscular em outro ponto do corpo. Porm, se
houver mais de 25% do valor da CPK, isso indi-
car leso cardaca. Como as troponinas so
mais especficas que a CK-MB, este passou a ser
um exame auxiliar no diagnstico da sndrome
coronariana aguda.
Estas so produzidas tambm fora do cora-
o (em musculatura estriada), mas so as
que possuem maior especificidade. Isto indica
que quando est positiva a chance de infarto
grande. Entretanto, demoram a aumentar,
sendo vistas a partir de 8 horas do incio da sn-
drome coronariana. Tambm demoram a dimi-
nuir, podendo ficar acima do normal por at 2
semanas. Aumentam ainda na embolia pulmo-
nar, o que pode levar a um diagnstico de falso
positivo. Outro problema que como fica muito
tempo elevada, caso haja outra sndrome coro-
nariana neste espao (o que no incomum),
esta enzima no uma boa marcadora.
O valor normal de troponina varia com o
mtodo. Entretanto, pequenas variaes acima
do cut off j indicam alteraes de musculatura
cardaca. Da mesma forma, revascularizao ou
no, alteram os valores das enzimas.

Figura 6 - O Grfico demonstra o comportamento dos valores das curvas das principais enzimas de acordo
com o perfil de reperfuso ou no. Observe a precocidade da CK-MB no diagnstico comparado com a
troponina, mas, em compensao, a sensibilidade da troponina (valor mais alto acima do cut off) em com-
parao com a CK-MB, alm da longevidade do marcador troponina (alterado por 7 dias)

70

Diagnstico laboratorial nas
principais doenas infecciosas
1. Introduo
As sorologias so o reflexo da presena
(antiga ou no) de determinado antgeno no
organismo. Os mecanismos imunolgicos de
resposta celular obrigatoriamente produzem
anticorpos contra qualquer invasor no corpo.
Mesmo em doenas em que esta resposta celu-
lar no consegue ser efetiva contra o invasor
(como no HIV, por exemplo), ainda assim existe
a presena do anticorpo especfico para aquele
invasor. O passo seguinte foi o homem conse-
guir dosar estes anticorpos (ou as partculas do
invasor, ou qualquer parte marcada pelo sis-
tema imunolgico) dando origem s sorologias
para cada tipo de antgeno. Podem ser divididas
em tipos de exames, de acordo com o mtodo
empregado.
A - Pesquisa de anticorpos
o mtodo mais conhecido e mais clssico.
Podem ser procurados anticorpos de classe IgM,
determinando infeco aguda, ou de classe IgG,
determinando infeco com mais tempo de ocor-
rncia. Isso ocorre de maneira simplista para vrias
infeces, como toxoplasmose, rubola, citome-
galovrus, Epstein-Barr, herpes, entre outras. A
definio direta: IgM presente com alto valor
igual infeco aguda. Por isso, no cabe a aborda-
gem dessas doenas neste captulo.
B - Pesquisa de partculas do microrganis-
mo invasor
Este tipo de pesquisa mais direto, podendo
procurar protenas virais (como no caso do wes-
10
tern blot do HIV) ou ainda de partes proteicas
(na antigenemia para citomegalovrus, em que
se procura pela protena pp65).
C - Pesquisa de partculas relacionadas ao
agente invasor
Tem maior chance de falso positivo, como no
caso da cardiolipina para sfilis (VDRL). Entre-
tanto, apresenta alta sensibilidade (bom para
infeces atuais ou reinfeces).
D - Inoculao de substncias para a iden-
tificao de contato prvio com microrga-
nismo
realizada para a investigao de infeces
recentes ou no. As principais utilizaes esto
na tuberculina para a investigao de tubercu-
lose (PPD), teste de Montenegro na leishma-
niose, reao de Mitsuda na hansenase etc.
E - Identificao laboratorial do causador
Pode ser realizada pelo achado direto do
microrganismo, como num exame de campo
escuro para sfilis, mas, atualmente, os exames
mais utilizados so os de reao em cadeia da
polimerase (PCR). Neste tipo se realiza a pro-
cura do material gentico do microrganismo,
com possibilidade, inclusive, de quantificao
deste.
O PCR realizado da seguinte maneira: pri-
meiramente, recolhe-se a amostra a ser inves-
tigada (sangue, soro, urina, lquido cavitrio ou
tecido, qualquer substrato que possua DNA). Na
amostra, todo o DNA presente desnaturado, e
71
 INTERPRETAO DE EXAMES
partes desse material, fitas chamadas primers,
so quantificadas inmeras vezes. Aps essas
diversas quantificaes, esses milhes de partes
so comparados com um primer pr-codificado
(e conhecido) do material gentico que se quer
pesquisar (por exemplo, do vrus HIV). Desta
forma, se houver compatibilidade entre o mate-
rial gentico amplificado e o material gentico
na memria do aparelho, o PCR positivo. Este
pode ser qualitativo (com deteco de menores
quantidades de primers at 1 cpia) ou quanti-
tativo, com possibilidade de deteco de limites
muito altos de cpias (at milhes), mas com
limite mnimo geralmente maior. Atualmente,
os PCRs qualitativo e quantitativo ficaram muito
semelhantes na quantidade mnima ou mxima.
Por esse motivo, a maioria dos exames tem sido
quantitativa, com deteco muito ampla, de
poucas a milhes de cpias de vrus.
Figura 1 - Exemplo de reao em cadeia da polimerase (PCR)
Em todas as situaes, os exames laborato-
riais podem ser essenciais no diagnstico de
doenas infecciosas, mas no necessariamente
so os definidores da infeco. O intuito deste
captulo reforar a importncia de exames
laboratoriais sorolgicos no diagnstico de
doenas infecciosas em que h mais dificuldade
no uso deles. Desta forma, foram escolhidas 6
doenas para elucidao por caractersticas
72
O principal risco a presena de falso posi-
tivo, geralmente relacionado a contaminaes
do material gentico no momento da mani-
pulao da amostra. Portanto, valores muito
baixos de microrganismos devem ser sempre
investigados, e a repetio pode ser feita para
excluir tais erros.
O PCR real time um mtodo mais eficaz
com menor risco de falso positivo. No espera
o processo terminar, mas faz a anlise dos pri-
mers medida que so duplicados e acumula-
dos, por isso d menos tempo para contamina-
es ou replicaes que poderiam levar a resul-
tados falsos positivos. O mtodo padronizou os
exames de PCR para vrias doenas com maior
sensibilidade e especificidade, sendo o prefe-
rido atualmente.
A Figura 1 exemplifica o processo de realiza-
o de um PCR.
especficas nestas identificaes: HIV, hepatite
A, hepatite B, hepatite C, sfilis e tuberculose.
O NAAT (Nucleic Acid Amplification Test)
Teste de Amplificao do cido Nucleico um
tipo de PCR realizado nos moldes de um teste
rpido, com a vantagem da agilidade e com a
segurana da avaliao de material gentico
do antgeno. Este tipo de teste ainda apresenta
alto custo. Entretanto, em pouco tempo deve
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
substituir as triagens em bancos de sangue e os
exames para sorologias diferentes pela pratici-
dade e segurana (j feito em vrios bancos
de sangue no Brasil e em alguns laboratrios na
rotina).
2. HIV
O diagnstico da infeco pelo HIV envolve o
preconceito da doena e o estigma do que um
exame errado (falso positivo ou falso negativo)
pode ocasionar. Por este motivo, existe uma
preocupao muito maior no diagnstico do
HIV em relao a outras doenas. Diversos so
os exames realizados, mas antes de discuti-los
preciso entender alguns conceitos.
A - Tipos de vrus HIV
Existem 2 vrus HIV descritos:
a) HIV-1
o vrus conhecido como o maior causador
das infeces no mundo, portanto todos os exa-
mes de diagnstico, terapias antirretrovirais e
estudos principais so feitos para ele.
b) HIV-2
Existente quase exclusivamente na frica,
esse vrus tem evoluo lenta, mas apresenta
pssima resposta terapia antirretroviral exis-
tente, sendo muito difcil o tratamento. No Bra-
sil, por lei, sempre que solicitada sorologia
para HIV, os 2 tipos so testados, mas no h
casos descritos recentes. Portanto, sempre que
receber um exame anti-HIV, qualquer que seja,
dever estar especificado o tipo testado. Mais
importante, deve-se observar se ambos foram
testados.
B - Conhecendo a molcula do HIV
Por que se deve conhecer a molcula do HIV
se o que interessa a sorologia? Simples: mui-
tos testes utilizam o diagnstico de protenas
virais para detectar o vrus. Portanto, ao anali-
sar um exame de western blot, por exemplo,
essencial conhecer a existncia de 4 protenas
naquele exame (Gp120, Gp160, P24 e Gp41),
que so especficas do HIV. Na realizao de
um exame de western blot, basta que 2 destas
4 protenas sejam positivas para que o exame
seja liberado como positivo.
Portanto, sero listadas algumas das prote-
nas mais importantes e suas funes, assim
como a estrutura viral:
- Gp120: glicoprotena externa. Pode ser de-
tectada no soro ou no tecido linftico dos
pacientes infectados, exatamente pela ca-
racterstica de ser externa;
- Gp41: glicoprotena transmembrana, que
fica interligada com a Gp120;
- P17: protena da matriz, presa ao interior
da membrana lipoproteica viral;
- Antgeno p24: presente no ncleo;
- P66: transcriptase reversa.
Figura 2 - Molcula do HIV: cada tipo de protena
relacionado a um tipo de gene
C - Infeco aguda pelo HIV
Definida como infeco no incio da histria
do vrus no corpo humano; nem todos apre-
sentam sintomas clssicos. Entretanto, quando
estes aparecem, ocorrem entre 2 e 3 semanas
aps a introduo do vrus no corpo humano
e so caracterizados por uma sndrome retro-
viral aguda. Sua sintomatologia est descrita na
Tabela 1.
Tabela 1 - Sinais e sintomas no HIV agudo
Achados Incidncia (%)
Febre 96
Polimicroadenopatia 74
Faringite 70
73
 INTERPRETAO DE EXAMES

Achados Incidncia (%) exames oficiais s consideram positivos para

Fadiga 70 HIV quando h anticorpos contra o vrus. Isso
Rash cutneo 70 acontece aps 29 dias, em mdia, do incio da
Mialgia ou artralgia 54 infeco pelo HIV. Ainda que se detecte o vrus
Cefaleia 32 na corrente sangunea com 12 dias aps o per-
Diarreia 32 odo de eclipse, um exame de carga viral no
Nuseas e vmitos 27 considerado oficialmente um comprovante
Hepatoesplenomegalia 14 da infeco pelo HIV. A janela imunolgica de
Perda de peso 13 6 meses no existe mais, como acontecia nos
Placas na orofaringe 12 primrdios da infeco pelo HIV.
Sintomas neurolgicos 12 Com relao ao diagnstico de infeco
aguda pelo HIV, se esta infeco ocorre de 2 a 3
Mas, se esses sintomas so de uma sndrome
semanas aps a inoculao viral inicial e se no
mono-like, como fazer o diagnstico? Esta uma
h anticorpos normalmente antes de 29 dias,
pergunta difcil de responder, pois h a possibili-
ento uma sorologia anti-HIV em suspeita de
dade de a sorologia anti-HIV ser negativa nessa
infeco aguda pelo HIV positiva? Geralmente,
fase. Ento, antes de discutir o diagnstico na fase
no. Como fazer a confirmao da suspeita
de infeco por HIV agudo, necessrio discutir o
nesse tipo de paciente? Por meio de PCR carga
conceito de janela imunolgica e de eclipse viral.
viral de HIV. Mesmo que j tenha sido relatado
a) Eclipse viral que a carga viral no aceita como diagns-
Momento em que o vrus j est no corpo tico, este exame ir apenas fechar a suspeita.
humano, mas ainda no h possibilidade O diagnstico com valor de documento oficial
diagnstica por meio de qualquer exame. Vai poder ser aguardado com o aparecimento dos
do momento da infeco at cerca de 7 dias anticorpos em mais 1 ou 2 semanas. Tal diagns-
aps, com os exames modernos. Nesta fase no tico na fase aguda importante porque muito
existe ainda qualquer exame que detecte a pre- se discute atualmente se o paciente no deveria
sena do vrus ou o incio da infeco. ser tratado com antirretrovirais na fase aguda da
doena, e a maioria das recomendaes atuais
b) Janela imunolgica pelo mundo indica este tratamento.
Vai da infeco at o momento em que o A Figura 3 ajuda a entender a cronologia dos
indivduo comea a produzir anticorpos. Os exames na infeco aguda do HIV.

Figura 3 - Marcadores virais na infeco aguda do HIV, do momento em que o paciente infectado em
diante: notar que o mais precoce marcador mesmo a carga viral de HIV. Notar ainda o perodo chamado
eclipse (vide texto)
Fonte: adaptado de Cohen et al.

74
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
Tabela 2 - Tempo mdio a partir da infeco inicial
de cada marcador no diagnstico HIV
19 dias aps infeco
PCR carga viral de HIV
inicial
Deteco de antgeno
24 dias aps infeco
p24 (exames de 4
gerao)
inicial
Deteco de anticorpos
29 dias aps a infeco
classe IgM ELISA, por
inicial
exemplo
35 dias a partir da infec-
Western blot*
o inicial
* necessrio exame como este para a confirma-
o do diagnstico.
D - Como fazer o diagnstico oficial pelo
Ministrio da Sade
O Ministrio da Sade considera que qual-
quer paciente deve fazer testes sorolgicos de
HIV com testes confirmatrios e de triagem.
a) Testes de triagem
Como o prprio nome diz, so os testes
inicialmente utilizados quando se pede uma
sorologia de HIV. Isso significa que devem ter
alta sensibilidade, pois no podem passar fal-
sos negativos, entretanto estes testes normal-
mente no tm alta especificidade, o que pode
causar falsos positivos. Na prtica, se um exame
destes der negativo, realmente negativo. Em
contrapartida, se der positivo pode ser nega-
tivo.
Qual a importncia disso? No podem ser
usados isoladamente para fornecer o diagns-
tico, mas so importantes para excluir a doena.
So exemplos desses testes: ELISA, quimiolumi-
nescncia, eletroquimiluminescncia etc. So
os exames de preferncia nos bancos de san-
gue, por exemplo.
b) Testes confirmatrios
Neste caso, vale o raciocnio contrrio ao dos
exames de triagem. Aqui existe alta especifici-
dade, mas sensibilidade nem to alta assim. Isto
implica dizer que no devem ser usados como
1 teste na triagem sorolgica, pois podem dar
falso negativo. Entretanto, quando este tipo
de exame positivo, ele verdadeiro. Ou seja,
se der positivo realmente positivo, mas se
der negativo, pode ser positivo. So exemplos
desse tipo de teste o western blot, o immuno-
blot e a imunofluorescncia indireta.
Entendidos os tipos de exames disponveis,
observemos como o Ministrio da Sade reco-
menda a realizao dos exames:
- Etapa I: serve para liberar exames negati-
vos logo nos testes de triagem (alta sensibi-
lidade):
Se o exame positivo, j nesta etapa ele
encaminhado para um 2 exame do
mesmo material, com outro teste de tria-
gem e j confirmatrio, do tipo immuno-
blot ou imunofluorescncia indireta;
Se o exame de confirmao for positivo,
segue-se para a etapa II;
Se o exame de confirmao for negativo,
ou se o 2 exame de triagem der valor ne-
gativo, como o 1 de triagem era positivo,
pode se tratar de soroconverso em an-
damento, e os exames devem ser repeti-
dos em 30 dias.
- Etapa II: feita a 2 coleta do mesmo pa-
ciente no caso de teste de triagem e con-
firmatrio positivos. Por que feita a 2
coleta se j existem testes de triagem e
confirmatrio, ambos positivos? Para des-
cartar troca de material dentro do labora-
trio;
- Etapa III: oficialmente, realizada naqueles
em que houve um teste de triagem e con-
firmao de resultado positivo, mas uma 2
coleta com divergncia entre os testes de
triagem e confirmatrios iniciais (immuno-
blot ou imunofluorescncia indireta). Neste
caso, a recomendao um teste de confir-
mao mais fidedigno, o western blot, no
usado sempre como o 1 confirmatrio
pelo seu custo elevado. Lembrando: estas
so as recomendaes do Ministrio da
Sade; se qualquer laboratrio quiser fa-
zer western blot como confirmatrio logo
quando os de triagem derem positivos, no
haver problema, mas a etapa III no se
far necessria.
75
 INTERPRETAO DE EXAMES

Figura 4 - Atendimento de paciente suspeito de HIV

O Ministrio da Sade reserva o western blot para confirmatrio de exames que j tenham
dado controverso antes. Apenas para resumir, lembrar que a sorologia de HIV nunca pode ser
liberada positiva de 1 amostra apenas, ainda que se faam os 2 tipos de testes. Tambm nunca
pode ser liberada somente por testes de triagem, ainda que se faam coletas diferentes. Grosso
modo, so 2 exames de triagem (por exemplo, ELISA) coletados em amostras diferentes + 1 exame
confirmatrio (por exemplo, western blot).

E - E o teste rpido, pode ser usado para diagnstico?

Sim, pode. Novamente vamos Portaria do Ministrio da Sade, que utiliza testes rpidos para
diagnstico de HIV. Com a melhoria na especificidade dos testes rpidos (que j tinham alta sensi-
bilidade), estes puderam ser utilizados como ferramenta de diagnstico. Existem vrios testes rpi-
dos considerados de ltima gerao, entretanto, 3 so os mais utilizados no Brasil: RapidCheck,
Bio-Manguinhos e Determine.
A vantagem deste exame a rapidez no resultado (15 minutos). O fluxo para diagnstico exige,
obrigatoriamente, 2 testes rpidos de fabricantes diferentes no momento do exame, de acordo
com o esquema a seguir:

Figura 5 - Fluxograma laboratorial baseado apenas no teste rpido

76
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
3. Hepatite A
A hepatite A uma doena relacionada a bai-
xas condies de saneamento bsico, com pre-
valncia em pases pobres, onde ocorre maior
incidncia e consequentemente maiores riscos
populao. No h cronificao, e cerca de 1% com marcador de infeco principal (HBsAg).
dos casos evolui para hepatite fulminante, com
mortalidade alta. Como o contgio da doena
fecal-oral, a maioria da populao brasileira
apresenta hepatite A ainda na 1 infncia. O
diagnstico laboratorial feito por:
- Pesquisa de anticorpos (anti-HAV): assim
como em muitas infeces, existem 2 an-
ticorpos, o IgM e o IgG. Pacientes com in-
feco aguda apresentam IgM, e aqueles
com apenas IgG positivo indicam infeco
prvia em algum momento da vida.
O diagnstico da hepatite A descrito na
Figura a seguir:
Figura 6 - Diagnstico da hepatite A
A investigao da hepatite A deve ser feita
para qualquer outra situao em que h outra
doena que leve a inflamao heptica. Isso se
justifica, pois, se o paciente for negativo (nunca
teve hepatite A antes), existe indicao de
vacina para evitar um fator a mais de agresso
ao fgado. Atualmente, a recomendao de tes-
tagem para todos os pacientes, pelo mesmo
motivo, a fim de vacinar se no houver ainda
infeco.
4. Hepatite B
Para compreender o diagnstico da hepa-
tite B, necessrio antes entender um pouco
da patognese do vrus no corpo humano. Pri-
meiro, compreenda que existe diferena entre
hepatite aguda e hepatite crnica pelo vrus B
(HBV). A crnica, que acontecer em apenas 5 a
10% das pessoas que se infectarem, conside-
rada assim quando se passam mais de 6 meses
Esse antgeno determinado no sangue perif-
rico, reflexo do marcador da superfcie viral do
envelope (da vem a letra S). o 1 marcador a
aparecer, portanto deve ser o 1 exame a ser
avaliado em um resultado de sorologia de HBV.
Existe um 2 antgeno que pode estar presente
no sangue perifrico: o HBeAg, que representa
uma protena no estrutural, demonstrando
replicao viral. Fica positivo na fase aguda at
o encerramento da replicao e, na fase cr-
nica, quando h infeco ativa replicante.
O antgeno do capsdeo viral (core) HBcAg
est presente apenas nos hepatcitos e pode,
inclusive, ser dosado se feita bipsia do
fgado, por meio de tcnicas de imuno-histoqu-
mica. Esse antgeno no liberado na corrente
sangunea, no entanto estimula a produo
de anticorpos especficos anti-HBcIgM e IgG
que podem ser detectados no soro do indi-
vduo. As imunoglobulinas de classe IgM dire-
cionadas contra antgenos do core viral (anti-
-HBcIgM) so as de produo mais precoce,
portanto so marcadores de infeco aguda,
podendo, eventualmente, surgir em reagudiza-
es durante a fase crnica. A seguir, inicia-se a
produo de anti-HBcIgG, que permanece posi-
tivo durante toda a vida do indivduo, como um
marcador de contato pregresso com o vrus. Se
houver interrupo da replicao viral ao final
da fase aguda ou durante, a fase crnica mar-
cada pela produo do anticorpo anti-HBe.
O anti-HBs aparece como marcador de res-
posta imune efetiva e cura de uma hepatite B.
Tambm pode aparecer nos casos de vacina
para hepatite B com efetividade de proteo,
neste caso, como nico marcador positivo no
momento da sorologia. A dinmica dos mar-
cadores na fase aguda e na fase crnica est
representada nas Figuras a seguir.
77
 INTERPRETAO DE EXAMES

Figura 7 - Dinmica dos marcadores na hepatite Figura 8 - Dinmica dos marcadores na hepatite
B aguda B crnica

Como, ento, investigar um caso de hepatite B provvel? Qual a melhor sequncia? O fluxo-
grama a seguir ajuda a defini-la:

Figura 9 - Acompanhamento laboratorial do paciente com hepatite B

Tabela 3 - Combinaes possveis de resultados de exames em um paciente com hepatite B

Perfis HBsAg Anti-HBcIgM Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Anti-HBs

IgG
Hepatite B
+ + +/- + - -
aguda
Cura - - + - +/- +
Hepatite B crnica + - + + - -
Portador inativo + - + - + -
Vacinao - - - - - +

78
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
O mutante pr-core definido como uma
mutao em que o corpo no conseguir expres-
sar o antgeno e, mas pode expressar o anti-
-HBe. Isso quer dizer que podem existir pacien-
tes com HBsAg positivo, anti-HBs negativo, apre-
sentando HBeAg e anti-HBe negativos ou HBeAg
negativo e anti-HBe positivo. Isso seria interpre-
tado como hepatite B crnica no replicante.
Acontece que esse paciente comea a apre-
sentar elevao de transaminases inexplicavel-
mente. Se hepatite B crnica no replicante,
no deveria apresentar elevao de transami-
nases. Como confirmar? Por meio da dosagem
do vrus no sangue, obtido pelo PCR quantita-
tivo (carga viral) de hepatite B.
- PCR carga viral de HBV: apresenta a finali-
dade de avaliar a carga viral do vrus de he-
patite B no sangue. Se o paciente curou-se ou
crnico no replicante, o exame no detec-
tar vrus, ou esta quantidade ser muito pe-
quena. Entretanto, se o paciente apresentar
o perfil descrito, mas com carga viral acima
de 10.000 cpias/mL ou (2.000 unidades),
ser considerado mutante pr-core.
Este exame tambm utilizado para deter-
minar a necessidade de tratamento em pacien-
tes crnicos e para determinar a resposta aps
a introduo de tratamento nos casos que
necessitem.
Tabela 4 - Significado de cada marcador e sua
importncia dentro da infeco pelo HBV
Marcadores Significados
- o 1 a aparecer no curso da infec-
o pelo VHB. Pode eventualmen-
te surgir antes do quadro de icter-
cia na doena. Na hepatite aguda,
HBsAg cai para nveis indetectveis em
at 24 semanas;
- Sua presena por mais de 24 se-
manas indica hepatite crnica.
um marcador de infeco recente,
Anti-HBcIgM encontrado no soro at 32 semanas
aps a infeco.
um marcador de longa durao,
presente nas infeces agudas e
Anti-HBcIgG
crnicas. Representa contato prvio
com o vrus.
Marcadores Significados
- um marcador de replicao viral.
Sua positividade indica alta infec-
HBeAg ciosidade;
- Na infeco crnica, est presente
enquanto ocorre replicao viral.
- Surge aps o desaparecimento do
HBeAg e indica o fim da fase repli-
cativa;
Anti-HBe - Sua presena sugere reduo ou
ausncia de replicao viral, ex-
ceto nas cepas com mutao pr-
-core (no produtoras da protena
e).
o nico anticorpo que confere
imunidade ao VHB. Est presente
no soro aps o desaparecimento
Anti-HBs
do HBsAg, sendo indicador de cura
e imunidade. Est presente isolada-
mente em pessoas vacinadas.
5. Hepatite C
O diagnstico feito muitas vezes acidental-
mente, por meio de doao de sangue ou em
exames de rotina, pois a doena assintom-
tica na maioria das vezes. O exame utilizado
para a triagem e o diagnstico inicial a sorolo-
gia com deteco de anticorpos.
A - Anti-HCV
realizado na rotina para a triagem e o
diagnstico inicial. O exame negativo exclui
hepatite C, entretanto, se o exame for positivo,
poder indicar apenas infeco prvia pelo
vrus C (HCV), no significando infeco aguda
ou crnica necessariamente.
B - Immunoblot
utilizado como teste complementar ao
anti-HCV, para excluso de falsos positivos. No
entanto, tambm pode ser positivo em casos
de resoluo da infeco, por isso no pode ser
utilizado como confirmatrio se positivo, mas
como de excluso se negativo (mesmo que o
anti-HCV tenha dado positivo).
Deve-se lembrar de que cerca de 30% dos
que apresentam infeco aguda pela hepatite
C clareiam o vrus, mas mantm anti-HCV posi-
79
 INTERPRETAO DE EXAMES
tivo. Pode ainda ocorrer falso positivo de anti-
-HCV em algumas situaes, como gestao,
insuficincia renal crnica, colagenoses, entre
outras. Em qualquer situao em que o anti-
-HCV for positivo dever ser realizado outro
exame para testagem.
C - Reao em cadeia da polimerase
Os testes de PCR (reao em cadeia da poli-
merase) so indicados sempre que os testes
iniciais forem positivos, para a confirmao da
infeco pelo HCV. Existem 2 disponveis:
- PCR qualitativo: faz apenas a deteco do
vrus. Serve para confirmar se a sorologia
positiva (anti-HCV) representava presena
viral ou apenas resposta prvia a cura.
Deve ser pedido sempre que h anti-HCV
positivo para a confirmao. Seu limite de
deteco tem maior sensibilidade que o
PCR quantitativo (50 cpias no mnimo);
- PCR quantitativo: serve para quantifi-
car o quanto de vrus est presente no
paciente. Este dado importante para a
noo da evoluo do vrus. Entretanto, a
principal utilizao avaliar como o pa-
ciente responder ao tratamento (quanto
maior a carga viral, melhor a resposta) e
detectar se h queda de vrus no sangue
quando se iniciam as drogas para trata-
mento.
Existem ainda testes de genotipagem para
HCV. A finalidade definir o tipo de gentipo
(de 1 a 6) e o subtipo. Isso influencia o tempo
de tratamento naqueles que tenham necessi-
dade dele. Por exemplo, gentipo 1 indica pelo
menos 48 semanas de tratamento, enquanto
gentipo 2 pode realizar tratamento em 24
semanas.
Atualmente o PCR qualitativo para hepatite
C no mais realizado na rede pblica, pois o
limite mnimo do PCR quantitativo passou a ser
o mesmo que os testes qualitativos prvios. Em
compensao, o limite mximo de deteco do
quantitativo alto, ampliando a margem de
deteco de vrus.
80
6. Outras hepatites virais
A hepatite D causada por um vrus defec-
tivo, satlite ao vrus B. Isso indica que o vrus
D necessita de infeco conjunta com vrus
B. A hepatite D deve ser lembrada quando o
paciente proveniente da Regio Amaznica
ou de outras reas endmicas do mundo, como
sia, ou regies especficas da Europa e da
frica. A sorologia anti-HDV a principal para
o diagnstico deste vrus. Apesar de pouco
comum, o PCR para o vrus D j existe e uti-
lizado para definir o tratamento, que envolve a
terapia conjunta da hepatite B.
A hepatite E tambm apresenta transmisso
fecal-oral, como a hepatite A. Isto implica dizer
que deve ser lembrada sempre em casos de
hepatite no identificada. Antes pouco comum
no Brasil, tem sido descrito seu aumento, prin-
cipalmente em regies do Nordeste, relacio-
nado baixa condio de saneamento bsico. A
sorologia anti-HEV a principal arma diagns-
tica. Como essa sorologia no liberada habitu-
almente na rede pblica, o custo muitas vezes
proibitivo para a sua investigao, sendo prova-
velmente uma doena subnotificada em nosso
pas.
7. Sfilis
A sfilis uma doena que voltou a crescer
no Brasil nos ltimos anos, pela baixa procura
mdica e pelo tratamento inadequado, com
reinfeces. Devido a esse quadro, o Minist-
rio da Sade intensificou, desde 2012, as medi-
das de diagnstico para sfilis, com a proposta
da implantao do teste rpido para sfilis em
vrias unidades de atendimento distribudas
pelo Brasil, a exemplo do teste rpido para HIV.
Entretanto, antes de falar de teste rpido para
sfilis, devemos lembrar os exames habituais
para a doena.
O diagnstico pode ser feito inicialmente
pela pesquisa do Treponema pallidum em
leses de sfilis primria:
- Exame de campo escuro ou pesquisa di-
reta: exige tcnica especfica de coleta para
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
microscopia em campo escuro e indicado
para material de leso ulcerada suspeita.
Pode ser positivo em material das placas
mucosas da fase secundria. A sensibili-
dade de 70 a 95%;
- Pesquisa direta com material corado: pode
ser realizada a impregnao pela prata de
Fontana e colorao pelo Giemsa. Essa
pesquisa pode aumentar a sensibilidade do
exame em campo escuro.
Os exames de sangue so, entretanto, fun-
damentais quando se investigam leses apenas
descritas, no caracterizadas como sfilis prim-
ria. Existem 2 tipos de exames sorolgicos para
deteco da sfilis:
A - Testes no treponmicos
a) VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory )
o principal representante. Os no trepon-
micos baseiam-se na presena de reatividade
do soro a um antgeno cardiolipinalecitina. O
teste mensura anticorpos IgG e IgM. O VDRL e
a reao de Wassermann, ou sua variante RPR
(Rapid Plasma Reagin), so exames qualitativos
e quantitativos, importantes para o diagnstico
e o seguimento ps-teraputico, devendo ser
solicitados na suspeita do diagnstico de sfi-
lis. Podem ser utilizados em quaisquer de suas
fases, em todos os portadores de doenas sexu-
almente transmissveis e na rotina do pr-natal.
O VDRL torna-se reativo a partir da 2
semana aps o aparecimento do cancro (sfilis
primria) e encontra-se com os valores mais
elevados na fase secundria da doena. Os ttu-
los comeam a diminuir a partir do 1 ano da
sua evoluo. Institudo o tratamento correto,
uma queda para 1/4 dos valores iniciais espe-
rada em 6 meses, e a maioria dos casos apre-
senta negativao entre 9 e 12 meses. Existem
exames que permanecem positivos com ttulos
baixos por longos perodos de tempo, ou pelo
resto da vida.
Assim, ttulos baixos podem significar
doena recente ou muito antiga, tratada ou
no. A anamnese, o exame fsico e a repetio
peridica dos testes no treponmicos (2 ttu-
los baixos em intervalo de 30 dias excluem sfilis
recente), ou a realizao de provas de sorologia
treponmica qualitativas, ajudam a esclarecer
dvidas. As provas treponmicas, se negati-
vas, excluem sfilis em atividade; se positivas, a
dvida pode permanecer, sendo recomendvel
repetir o tratamento.
Pacientes com 3 dosagens de ttulos suces-
sivamente baixos (1/8), sem qualquer indcio
de reinfeco, apresentam, provavelmente,
memria sorolgica. O paciente pode rece-
ber alta, devendo ser avisado que, por muito
tempo, ou, at por toda a vida, apresentar
sorologia no treponmica reativa.
b) Teste rpido para sfilis
Trata-se de um teste com resultado em at
15 minutos; no treponmico, e sua principal
finalidade a triagem. A sua importncia que,
desde 2012, o SUS assumiu o teste para ser rea-
lizado juntamente com a triagem para HIV nos
casos de gestantes; e ainda ser utilizado em
vrios ambulatrios para triagem de pacientes
que queiram realiz-lo com o teste rpido para
HIV. Haver treinamento de profissionais em
todo o Brasil para que entre na rotina de con-
sultas do pr-natal. Entretanto, exames de falso
positivo podem ocorrer (por ter alta sensibili-
dade), neste caso os demais exames podem ser
realizados para a confirmao (apesar de poder
ser usado como conduta de emergncia).
c) Provas de fixao de complemento (Wassermann)
Apresentam as mesmas caractersticas do
VDRL. Reaes falsas positivas podem ocorrer
em infeces virais e vacinaes, hansenase,
malria, leishmaniose visceral, tripanossom-
ase, doenas autoimunes (lpus eritematoso,
dermatomiosite etc.). Podem ainda ocorrer
reaes falsas positivas no liquor em casos de
neurotuberculose, hemangiomas menngeos,
tumores cerebrais.
B - Testes treponmicos
Os testes treponmicos so realizados para
indicar infeco pelo Treponema, que pode j
81
 INTERPRETAO DE EXAMES
ter acontecido ou estar acontecendo. Os prin-
cipais so:
- TPI (prova de imobilizao do Treponema);
- RPCF (prova de fixao de complemento
com protena de Reiter);
- FTA-ABS;
- MHA-TP (micro-hemaglutinao): sensibili-
dade semelhante do FTA-ABS e de execu-
o tecnicamente mais simples;
- ELISA (teste imunoenzimtico).
Os testes treponmicos, por imunofluores-
cncia, como o FTA-ABS (Fluorescent Trepo-
nema Antigen Absorvent) ou o MHA-TP (micro-
-hemaglutinao para Treponema pallidum),
so qualitativos e importantes para a confirma-
o da infeco. Em geral, tornam-se reativos
a partir do 15 dia da infeco. Os anticorpos
treponmicos tendem a permanecer no soro
por perodos de tempo maiores que os no
treponmicos ou lipdicos e tm diminuio
de ttulos, em resposta terapia, muito mais
lenta. No servem, portanto, para o acompa-
nhamento. Podem ocorrer resultados falsos
positivos em algumas situaes, como hanse-
nase, malria, mononucleose, leptospirose e
lpus eritematoso sistmico.
8. Tuberculose
A tuberculose uma doena de alta preva-
lncia no Brasil, o que faz que grande parte da
populao j tenha entrado em contato com
o bacilo de Koch em algum momento da vida
e muitos tenham a infeco primria ainda na
infncia. A importncia desse dado no diagns-
tico que tcnicas normalmente utilizadas para
o diagnstico como o PPD no podem ser con-
sideradas diagnsticas em pases com alta inci-
dncia como o Brasil.
Os principais mtodos diagnsticos so des-
critos a seguir.
A - Baciloscopia
um mtodo fundamental tanto para o
diagnstico como para o controle do trata-
mento. No aceitvel, exceto para crianas,
82
o diagnstico de tuberculose pulmonar sem
a investigao pela baciloscopia de escarro. O
mtodo de colorao especfico adotado no
Brasil e com custo mais barato o de Ziehl-
-Neelsen, mas tambm podem ser utilizados o
meio de Kinyoun (uma variante do Ziehl-Neel-
sen, com a excluso da etapa de aquecimento)
e a colorao fluorescente com auramina, con-
tudo, pouco contribui em termos de sensibili-
dade.
A sensibilidade da baciloscopia de mais de
80% na 1 amostra, com aumento de 12% na
2 amostra e 45% na 3. A baciloscopia direta
permite descobrir as fontes mais importantes
de infeco, os casos bacilferos. Recomenda-se
a colheita de ao menos 2 amostras de escarro.
Deve-se solicitar aos pacientes com:
- Tosse e expectorao h 3 semanas ou mais;
- Alteraes radiolgicas pulmonares sugesti-
vas;
- Pacientes com infeco por HIV com qual-
quer afeco pulmonar.
Figura 10 - Bacilos lcool-cido-Resistentes (BAAR)
em mtodo de Ziehl-Neelsen
O exame de BAAR (baciloscopia) pode ser
solicitado em qualquer lquido ou material. No
entanto, deve ser lembrado que ele raramente
positivo quando o material no o escarro.
Desta forma, solicitar BAAR em urina, lquidos
cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal e
liquor), secrees no pulmonares e mace-
rados de tecidos podem at fazer diagnstico
de tuberculose, mas o resultado negativo no
incomum. No se deve, nestes casos, confiar
apenas na baciloscopia.
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
B - Cultura para micobactria
H vrios meios de cultura disponveis para as
micobactrias. O mais utilizado no Brasil, apro-
vado pela Organizao Mundial da Sade, o de
Lwenstein-Jensen. A cultura indicada para:
- Casos suspeitos de tuberculose pulmonar,
com exame direto persistentemente nega-
tivo;
- Diagnstico de formas extrapulmonares
(meningoenceflica, renal, pleural, ssea
ou ganglionar);
- Casos de suspeita de resistncia micobac-
teriana s drogas, seguida do teste de sen-
sibilidade.
Os meios lquidos de cultura tm se tor-
nado cada vez mais frequentes. Apesar do alto
custo comparado ao de Lwenstein-Jensen, so
mais rpidos, com crescimento em 15 dias em
mdia, em comparao ao primeiro, que leva
at 60 dias para crescer. Provavelmente, subs-
tituiro o Lwenstein-Jensen em mdio prazo.
A cultura de micobactrias deve ser sem-
pre solicitada em meios no pulmonares, nos
quais a baciloscopia rara ou ausente. Desta
maneira, urina, lquidos cavitrios (pleural,
pericrdico, peritoneal e liquor) e secrees
no pulmonares devem ter sempre a cultura
para micobactrias solicitada. Ainda que a baci-
loscopia seja negativa, pode haver crescimento
de poucas culturas, com diagnstico tardio.
No caso de suspeita de tuberculose das vias
urinrias, importante lembrar-se de solicitar
em pelo menos 5 amostras de urina em dias
alternados, utilizando toda a urina da manh
(aps a centrifugao, podem ser feitas bacilos-
copia e cultura).
C - Radiolgico
A imagem radiolgica no pode ser utilizada
isoladamente para o diagnstico de tubercu-
lose. Entretanto, serve para ajudar no diagns-
tico. utilizada nas seguintes situaes:
- Suspeitas radiolgicas de tuberculose pul-
monar com baciloscopia direta negativa:
deve-se afastar a possibilidade de outras
doenas, recomendando-se, ainda, a cul-
tura para micobactria;
- Diferenciao de formas de tuberculose de
apresentao atpica;
- Diagnstico de outras pneumopatias no
portador de HIV/AIDS ou de outras situa-
es de imunossupresso;
- Em pacientes com baciloscopia positiva,
tem a funo principal de excluir doena
pulmonar associada, que necessite de tra-
tamento concomitante, alm de possibi-
litar a avaliao da evoluo radiolgica,
sobretudo dos que no respondem qui-
mioterapia.
D - PPD
O PPD (prova tuberculnica) um mtodo
auxiliar que, quando positivo, isoladamente,
no suficiente para o diagnstico da doena.
Consiste em teste de hipersensibilidade tardia
inoculao intradrmica de antgeno de M.
tuberculosis. A leitura da prova tuberculnica
realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao,
medindo-se o maior dimetro da rea de endu-
recimento palpvel. A classificao anterior
em no reator, reator fraco e reator forte foi
abandonada. Atualmente, segundo o Manual
de Recomendaes para Tratamento de Tuber-
culose 2011, publicado pelo Ministrio da
Sade, considera-se apenas o valor de 5mm
com corte. Assim, para adultos, a classificao
a seguinte:
- PPD <5mm no reator;
- PPD 5mm considerado como reator.
Algumas circunstncias podem interferir no
resultado das provas tuberculnicas:
- Portadores de doenas imunodepresso-
ras: sarcoidose, AIDS, neoplasias de cabea
e pescoo, doenas linfoproliferativas, ou-
tras neoplasias;
- Situaes com imunodepresso transit-
ria: vacinao com vrus vivos, gravidez,
tratamentos com corticosteroides e dro-
gas imunodepressoras, crianas <2 meses,
idade >65 anos.
Considerando a alta prevalncia de tuber-
culose no Brasil, o teste de PPD no deve ser
utilizado para indicar o tratamento da doena,
83
 INTERPRETAO DE EXAMES
como ocorre em pases onde a prevalncia
baixa. Portanto, a avaliao depende da cl-
nica associada ou do contato prvio sabido
para a deciso de profilaxia ou teraputica
associada.
Todos os infectados por HIV devem ser sub-
metidos prova tuberculnica. Nesses casos,
considera-se reator o que apresenta endure-
cimento de 5mm ou mais, e no reator com
endurecimento entre 0 e 4mm. Pacientes com
HIV ou AIDS, inicialmente no reatores, devem
ter sua prova tuberculnica repetida, aps a
melhora clnica com o uso de antirretrovirais.
A realizao de PPD no Brasil tem tido pro-
blemas, pois falta o insumo para realizao,
desde meados de 2014. Poucos pases ainda o
realizam, e a sua substituio por outros mto-
dos j realidade em pases desenvolvidos. O
principal mtodo alternativo ao PPD o IGRA
(descrio a seguir).
E - Outros mtodos diagnsticos
- Histopatolgico: faz diagnstico por meio
de bipsia de tecidos e de mtodos que
identifiquem o bacilo no tecido fixado por
formol. Alm do achado dos bacilos, pode
haver achado de caractersticas que aju-
dem no diagnstico, como necrose caseosa
ou granulomas. Entretanto, nas ltimas
situaes pode haver outras doenas que
tambm resultem nesses achados, como
paracoccidioidomicose. O histopatolgico
muito til quando o diagnstico de tu-
berculose extrapulmonar, e a bipsia quase
sempre necessria;
- Hemocultura: em pacientes HIV positivo ou
com AIDS, em que haja suspeita de doena
disseminada, ou em qualquer situao com
suspeita de disseminao hematognica;
- Cultura com deteco da produo de
CO2: utiliza a produo de gs carbnico
pelo bacilo em crescimento, para a detec-
o de sua presena nos meios de cultura.
Permite, tambm, a realizao de teste de
sensibilidade a drogas em um tempo mais
curto do que o habitual;
84
- Lavado broncoalveolar (LBA): em pacien-
tes com suspeita de tuberculose com es-
carro negativo, as opes so o LBA e o
escarro induzido (usando salina a 3%). O
escarro induzido apresenta melhor relao
custobenefcio, e a pesquisa de PCR em
escarro induzido em pacientes com baci-
loscopia negativa confirma o diagnstico
em vrios casos. As principais indicaes
da broncoscopia com LBA so:
Baciloscopia com escarro induzido nega-
tiva;
Suspeita de outra doena pulmonar que
no a tuberculose;
Doena com acometimento difuso do pa-
rnquima pulmonar;
Suspeita de tuberculose endobrnquica;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente
por HIV, pelo risco de tuberculose pulmonar
miliar, que habitualmente paucibacilfera.
- Mtodos moleculares: o PCR um mtodo
muito difundido no diagnstico de vrias
doenas infecciosas. Na tuberculose, tem
seu uso cada vez mais crescente. Entre-
tanto, como a padronizao do mtodo
ainda no foi completamente estabelecida,
valores diferentes podem ser encontrados,
dependendo do laboratrio (mtodos in
house), o que dificulta sua utilizao em
larga escala, alm do alto custo do exame;
- ADA: mtodo acessrio de grande impor-
tncia, pois fortalece o diagnstico de tu-
berculose, coletado nos lquidos cavitrios
(pleural, peritoneal, pericrdico, liquor).
No entanto, no faz diagnstico de tuber-
culose isoladamente, pois pode aumentar
em outras situaes, como neoplasias, em-
piemas e infeces bacterianas;
- IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
teste de liberao de gamainterferona:
este um teste imunolgico que se baseia
na estimulao da resposta celular usando
peptdios ausentes no BCG e, em outras
micobactrias atpicas, detecta a produ-
o de gamainterferona e utiliza amostras
 Diagnstico laboratorial nas principais doenas infecciosas
de sangue perifrico. No distingue tuber-
culose infeco da doena. mais sensvel (baciloscopia e cultura), em geral, s possvel
que o PPD e pode ser utilizado ao invs do
PPD para triagem de contato com mico-
bactria.
F - Diagnstico de tuberculose na criana
A criana normalmente no forma cavi-
taes como ocorre no adulto. O dado que
chama ateno, na maioria dos casos, a febre,
habitualmente moderada, persistente por mais
de 15 dias e frequentemente vespertina. So
comuns irritabilidade, tosse, perda de peso,
sudorese noturna, s vezes profusa; hemoptise
rara. Frequentemente, h suspeita de tuber-
culose em casos de pneumonia sem melhora
com antimicrobianos para germes comuns. Pre-
domina a localizao pulmonar sobre as demais
formas da doena.
Os achados radiogrficos mais sugestivos da
tuberculose pulmonar so adenomegalias hila-
res e/ou paratraqueais, mediastino aumentado
de volume, pneumonias com qualquer aspecto
radiolgico, de evoluo lenta, associadas a
adenomegalias mediastinais, ou que cavitam
durante a evoluo; infiltrado nodular difuso
(padro major). Sempre deve ser estabele-
cido o diagnstico diferencial com tuberculose
em crianas que venham sendo tratadas com
antibiticos para germes comuns sem melhora
aps 2 semanas.
A histria de contgio com adulto tuber-
culoso, bacilfero ou no, deve ser valorizada,
principalmente entre crianas at a idade esco-
lar. O PPD tambm funciona diferente na avalia-
o da criana.
- PPD sugestivo de tuberculose na criana:
>5mm aps 2 anos de vacina BCG;
>10mm quando menos que 2 anos de va-
cina BCG.
Em crianas de at 5 anos, internadas para
investigao de tuberculose, pode-se tentar
a cultura para M. tuberculosis em amostra de
lavado gstrico, que, em servios ambulato-
riais, no recomendado. Exame de escarro
a partir dos 5 ou 6 anos. Portanto, raramente o
diagnstico de tuberculose na criana sai pelo
exame de escarro.
Dependendo do quadro clnico-radiolgico
apresentado, podem ser necessrios outros
mtodos diagnsticos, como broncoscopia,
punes e, at mesmo, bipsia pulmonar por
toracotomia, para exame bacteriolgico e his-
topatolgico.
Algumas localizaes extrapulmonares da
tuberculose so mais frequentes na infn-
cia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e
meninges. As tuberculoses do aparelho diges-
tivo (peritoneal e intestinal), do pericrdio,
geniturinria e cutnea so mais raras. A gan-
glionar perifrica acomete, com frequncia, as
cadeias cervicais e , em geral, unilateral, com
adenomegalias de evoluo lenta, superior a 3
semanas. Os gnglios tm consistncia endu-
recida e podem fistulizar (escrofuloderma).
comum a suspeita de tuberculose em casos de
adenomegalia que no respondem ao uso de
antibiticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma
cursar com fase prodrmica de 1 a 8 semanas,
quase sempre com febre, irritabilidade, para-
lisia dos pares cranianos, e pode evoluir com
sinais clnicos de hipertenso intracraniana,
como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O
liquor claro, com glicose baixa e predomnio
de mononucleares. O PPD pode ser no reator,
pois a forma anrgica.
A forma osteoarticular mais encontrada na
coluna vertebral, constituindo o mal de Pott.
Cursa com dor no segmento atingido e posio
antlgica nas leses cervicais e torcicas, para-
plegias e gibosidade.
Apesar de tudo apresentado at o momento,
deve-se dizer que o diagnstico de tuberculose
na criana realizado, na maioria das vezes, por
meio de um conjunto de sinais e sintomas. Por
isso, foi proposto e criado um algoritmo de tra-
tamento de acordo com pontos avaliados pelos
sinais, PPD e sintomas.
85
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 5 - Sistema de pontuao para diagnstico de tuberculose pulmonar

Quadro clnico-radiolgico Contato com adul- Teste Estado

to tuberculoso tuberculnico nutricional
Adenomegalia hilar ou
padro miliar. Condensa-
5mm em no va-
o ou infiltrado (com ou
cinados com BCG;
Febre ou sintomas: tos- sem escavao) inaltera-
vacinados 2 anos;
se, adinamia, expecto- do >2 semanas. Conden- Prximo, nos lti- Desnutrio
imunossuprimidos
rao, emagrecimento, sao ou infiltrado (com mos 2 anos: grave:
ou 10mm em
sudorese >2 semanas: ou sem escavao) >2 Pontuao: 10 Pontuao: 5
vacinados h <2
Pontuao: 15 semanas, evoluindo com
anos:
piora ou sem melhora
Pontuao: 15
com antibiticos:
Pontuao: 15
Condensao ou infiltra-
Assintomtico ou com
do de qualquer tipo <2
sintomas <2 semanas:
semanas:
Pontuao: 0
Pontuao: 5
Ocasional ou
Infeco respiratria 0 a 4mm: Eutrfico:
Negativo:
com melhora aps uso Pontuao: 0 Pontuao: 0
Radiografia Pontuao: 0
de antibiticos para
normal:
germes comuns ou sem
Pontuao: -5
antibiticos:
Pontuao: -10
Escore de pontos Definies
40 pontos Definio de tratamento de tuberculose
30 pontos Possvel tuberculose; tratamento a critrio clnico
<30 pontos Manuteno de investigao

86
 11
Exames diagnsticos em fezes

1. Protoparasitolgico de fezes Outros

Quando se solicita um exame de fezes na
investigao diagnstica de um paciente, o
termo geral utilizado protoparasitolgico de
fezes ou, popularmente, PPF. Entretanto, ao
pedir um PPF, no explicado que sero reque-
ridos os exames mais comuns para a procura
de helmintos e protozorios, o que no garante
que sero encontrados todos os vermes poss-
veis causadores de parasitoses intestinais. Dida-
ticamente, podem-se separar os parasitas em
classes para facilitar o entendimento.
Tabela 1 - Parasitoses divididas academicamente
em classes
Helmintos
Clera
* Mais prevalentes dentro de suas classes.
** Estes parasitas so causadores de infeces em
imunodeprimidos, principalmente entre pacientes
com infeco pelo HIV.
Outra classificao importante no momento
de solicitar um exame diagnstico so os para-
sitas que devem passar pelos pulmes para a
maturao pulmonar, causando uma sndrome
conhecida como sndrome de Loeffler, por meio
de um ciclo conhecido como ciclo de Looss. Tais
parasitoses esto identificadas na Tabela 2.
Tabela 2 - Parasitas intestinais com ciclo de Looss
(sndrome de Loeffler)

- Ancilostomase; - Necator americanus (necatorase);

- Ascaridase*; - Ancylostoma duodenale (ancilostomase);

- Enterobase; - Strongyloides stercoralis (estrongiloidase);

- Estrongiloidase; - Ascaris lumbricoides (ascaridase);

- Tenase; - Toxocara canis (no comum, mas pode causar).

- Cisticercose; As letras iniciais dos 4 parasitas que principalmente

causam a sndrome formam o anagrama NASA.
- Himenolepase;
- Tricurase; Eventualmente, so descritos acessos de
- Toxocarase. tosse especficos, ao contrrio de uma pneu-
Protozorios monia, por exemplo, em que a tosse contnua
- Amebase*; e no por acessos. Pode ainda haver sada do
parasita no momento do acesso (o paciente o
- Giardase.
expele) e, eventualmente, sufocamento com
Parasitas oportunistas**
bito por bolo de parasitas no momento da
- Isospora belli (isosporase); migrao (no caso do scaris em crianas).
- Cryptosporidium spp.; Quando o raio x ou a tomografia so realiza-
- Microsporum spp. dos, a imagem de infiltrado intersticial, muito

87
 INTERPRETAO DE EXAMES
comum tambm em pneumonias de apresen-
tao atpica ou ainda em pneumonias virais. A
eosinofilia normalmente vista no lavado bron-
coalveolar e na bipsia transbrnquica, por isso
o diagnstico diferencial feito com pneumo-
nia eosinoflica.
Figura 1 - Raio x de trax de paciente com sn-
drome de Loeffler por Ascaris lumbricoides.
Atente-se ao fato de que esse raio x poderia repre-
sentar uma pneumonia atpica, uma pneumonia
eosinoflica ou ainda uma pneumonia viral, sendo
estes os principais diferenciais
Figura 2 - A tomografia computadorizada de trax
mostra tambm um padro intersticial. A eosino-
filia pode estar presente no lavado e na bipsia
transbrnquica, e no estar presente no hemo-
grama
Os mtodos diagnsticos de parasitoses
intestinais geralmente detectam os ovos e no
o parasita. Em algumas situaes, podem ser
detectados os parasitas. Quando se detectam
os ovos, podem ser de sedimentao (espon-
tnea ou no), j que estes sedimentam por
serem muito pesados (como na esquistosso-
mose) ou muito leves.
Pode ainda ocorrer a procura de parasitas
diretamente nos tecidos em que podem ficar.
88
Tambm podem ser realizadas sorologias
para a identificao de parasitas cujo achado
difcil.
2. Diagnstico das parasitoses
pelos exames de fezes
A - Ascaridase
Como esta a helmintase mais prevalente
no mundo, natural que se comece por ela.
Essa parasitose elimina cerca de 2.000 ovos por
dia em um paciente infectado, o que facilita a
identificao pelas fezes. As larvas duram, em
mdia, 12 meses no corpo, e fora dele os ovos
podem permanecer embrionados por anos. O
diagnstico da ascaridase ocorre de algumas
formas:
a) Obstruo do tubo digestivo
Em criana com infestao macia, no
incomum. A condio conhecida como bolo
de scaris. Ocorre uma falha de enchimento
nos exames de imagem. Ao raio x, a imagem
semelhante a miolo de po, como na Figura 3.
Figura 3 - Raio x de abdome com imagem de
bolo de scaris na regio do intestino grosso. A
localizao mais prevalente do bolo de scaris
a regio cecal (transio ileocecal). A imagem no
raio x descrita caracteristicamente como miolo
de po

b) Exames de fezes
So os que fornecem diagnstico especfico
da infeco. Dois exames so utilizados, ambos
de sedimentao de fezes:
- Mtodo de Faust: de suspenso, reali-
zado por meio da mistura de fezes e gua
filtrada. Faz-se a centrifugao at o cla-
reamento da soluo e, posteriormente,
observa-se a flutuao em sulfato de zinco
dos ovos e dos cistos. Serve para a identifi-
cao de ovos frteis;
- Mtodo de Hoffman (ou Lutz): este um
exame de sedimentao espontnea. Rea-
lizado por meio da mistura de gua e fezes,
aps a mistura ocorre a filtragem em gaze.
O filtrado corado pelo lugol, que identi-
fica ovos infrteis de vrios helmintos e cis-
tos de protozorios, inclusive do scaris.
B - Ancilostomase
A famlia Ancylostomidae possui 2 repre-
sentantes principais: Ancylostoma duodenale
e Necator americanus. Como ambos tm apre-
sentao semelhante, so englobados juntos e
classificados como ancilostomdeos.
Aps a ascaridase, a ancilostomase a 2
verminose mais frequente. Os 2 ancilostom-
deos possuem tamanhos muito pequenos, em
geral, no mximo, de 11mm para as fmeas (os
machos so sempre menores). A doena foi
classicamente descrita nos livros de Monteiro
Lobato, sendo chamada tambm de doena
do Jeca Tatu (que andava sempre descalo), ou
amarelo, porque causa anemia intensa.
Os casos de ancilostomase so diagnostica-
dos por exames de fezes como os do scaris.
Desta forma, pode ser realizada procura de
ovos com os mtodos de Hoffman e de Faust.
Entretanto, outro mtodo pode ser utilizado
neste caso:
- Mtodo quantitativo de Kato-Katz: faz
contagem de ovos por grama de fezes. A
sua principal vantagem a quantificao
dos ovos. Tambm identifica ovos de ou-
tros helmintos, como Schistosoma mansoni
e Ascaris lumbricoides.
Exames diagnsticos em fezes
C - Estrongiloidase
A estrongiloidase causada pelo Strongyloi-
des stercoralis, que o verme de menor tama-
nho entre os helmintos apresentados. A fmea
novamente a forma que parasita o homem
(no passa de 2,5mm). Nesta verminose, pode
ocorrer estrongiloidase disseminada, com
autoinfestao e hiperinfeco. A grande dife-
rena nessa identificao que a procura por
parasitas vivos e no ovos nas fezes.
- Mtodo de Baermann-Moraes: identifica
as larvas estgio 1 (rabditoides). Utiliza
gua morna e um exame a fresco, corado
com lugol ps-filtrao. Quantitativo (ava-
liao no microscpio das larvas), detecta
parasitas vivos e larvas (no ovos);
- Mtodo de Rugai: mtodo semelhante ao
anterior.
Na estrongiloidase disseminada, a investiga-
o de larvas pode ocorrer em fluidos (liquor,
lquido pleural). Podem-se ainda fazer bipsia
de rgo acometido e aspirado de duodeno.
D - Toxocarase
A toxocarase recebe o nome de larva
migrans visceral, j que causada por vermes
semelhantes ao scaris do ser humano, mas
que normalmente parasitam outros animais.
O Toxocara canis o causador mais frequente
(scaris do co). Tambm podem causar a toxo-
carase o Toxocara cati (scaris do gato) e ainda
o Ascaris suum (scaris do porco). Exatamente
por serem da famlia dos scaris, a doena pode
ter ciclo pulmonar ocasionalmente, entrando
na classificao dos vermes anteriores (ciclo de
Looss).
Como o parasita vai para as vsceras, o
diagnstico da verminose no pode ser feito
por exames de fezes (lembre-se: no h para-
sitas no intestino). Por isso, o 1 aspecto que
deve fazer atentar para infeces a clnica
inespecfica associada a eosinofilia importante.
A bipsia de rgo acometido com o encontro
do parasita o diagnstico padro-ouro. Como
em determinados tecidos a bipsia seria muito
prejudicial (olhos, sistema nervoso central),
89
 INTERPRETAO DE EXAMES
pode ainda ser feita a sorologia, realizada pelo
mtodo ELISA. Entretanto, esta pode dar falso
negativo (o exame negativo no garantia de
no haver infeco).
E - Tenase
A tenase causada pela famlia Taenia spp.
e pode ser causada pela Taenia solium (prove-
niente do porco) ou a Taenia saginata (prove-
niente dos bovinos). So vermes em forma de
fita, muito longos, que podem alcanar 3m no
caso da T. solium e 7m no caso da T. saginata.
Exatamente pelo tamanho exacerbado no intes-
tino, muito difcil que haja mais de 1 tnia
parasitando ao mesmo tempo, o que garante o
nome popular desse verme: solitria.
Figura 4 - Taenia solium (proveniente do porco) ou
Taenia saginata (proveniente dos bovinos)
Uma caracterstica importante desse para-
sita que ele elimina pedaos de si (proglti-
des), portanto o diagnstico de tenase no
feito pelos ovos (lembre-se: no so eliminados
ovos, e sim as progltides). Por isso, necess-
rio o exame que as detecte.
- Tamisao fecal: o exame de fezes preco-
nizado de preferncia. Ele procura progl-
tides. feito peneirando as fezes em busca
de progltides, avaliando em microscpio
para a identificao do tipo de Taenia;
- Mtodo de Graham (fita gomada): pode
ser usado para a coleta de progltides, ape-
sar de ser mais conhecido para o diagns-
tico de enterobase.
F - Cisticercose
A cisticercose a doena causada pela inges-
to dos ovos da Taenia solium (T. saginata no
causa doena em homens). A ingesto da carne
90
com a canjiquinha no causa cisticercose, mas
sim a ingesto de alimentos ou gua contamina-
dos com os ovos liberados das progltides (vege-
tais mal lavados). O homem, neste caso, passa
a fazer o papel do hospedeiro intermedirio, e
o cisticerco entra na corrente sangunea e pro-
cura pelos tecidos preferidos: o crebro, os olhos
e alguns tecidos subcutneos. Se um indivduo
contaminado com tenase elimina as progltides
e as ingere acidentalmente, tambm pode ocor-
rer cisticercose (chamada autoinfestao).
O diagnstico no habitualmente feito por
exames de fezes (neste caso, no mximo ser
capaz de acusar se existe tenase). Para tanto,
deve ser achado o verme no tecido que parasita.
Como o local mais comum o sistema nervoso
central, a tomografia mostra imagens de calcifi-
cao. A ressonncia o melhor exame de ima-
gem quando se suspeita de cistos ainda viveis
e mostra um contedo heterogneo no interior.
Em casos de suspeita, deve ser feita bipsia.
Figura 5 - Imagens confirmadas por meio de bip-
sia como neurocisticercose: (A) cada ponto branco
na ressonncia um cisto prvio de cisticercose e
(B) cisto vivel: notar a cpsula e o contedo hete-
rogneo, alm da rea de edema perileso
G - Enterobase
A enterobase tambm conhecida como
oxiurase porque seu causador, o Enterobius
vermicularis, era tambm conhecido como oxi-
ro. bastante comum na infncia, principal-
mente pelo ato comum da criana de levar a
mo boca. Como o verme causa intenso pru-
rido anal, ocorre autoinfestao. O diagnstico
realizado por meio de exames simples:

- Fita gomada (mtodo de Graham): baixo
custo. feito pela coleta por fita adesiva
perianal. A leitura feita em microscpio;
- Coleta de material do leito subungueal em
crianas: como o prurido intenso, no
incomum haver parasitas no leito subun-
gueal coleta simples.
H - Tricurase
O Trichuris trichiura o agente etiolgico
desta verminose. Trata-se de um pequeno
verme (mximo 5cm) que habita preferencial-
mente o ceco nos humanos. O parasita tem
ovos com a forma de basto, o que o diferen-
cia facilmente de outros vermes quando visu-
alizado. A doena ainda chamada de tricoce-
falase, e o diagnstico feito por exames de
sedimentao j descritos:
- Parasitolgico de fezes: procura de ovos. O
formato deles nico (Figura 6);
- Mtodos qualitativos: Faust ou Lutz;
- Mtodos quantitativos: Kato-Katz.
Figura 6 - Ovo de T. trichiura, com seu formato
tpico de basto
I - Amebase
Dos protozorios causadores de verminoses,
a amebase a mais comum. uma doena cau-
sada pela Entamoeba histolytica, uma ameba
que tem como caracterstica a capacidade
de causar infeco no intestino grosso, com
alta prevalncia em baixas condies sanit-
rias. Essa infeco tambm prevalente entre
pacientes institucionalizados e em homossexu-
ais do sexo masculino, pela via de penetrao
(anal).
Lembrar que, ao analisar um exame de
fezes, nem toda ameba causadora de infec-
Exames diagnsticos em fezes
o. Diversos outros tipos habitam o intestino
em relao de comensalidade, sem causar
infeco, mas muitas vezes so tratados como
infecciosos irregularmente: Endolimax nana,
Entamoeba coli, Dientamoeba fragilis etc. A
Entamoeba dispar muito semelhante infec-
ciosa E. histolytica (diferenciada por observa-
o de hemcias fagocitadas no interior dela),
mas no causa invaso como a E. histolytica.
Como a identificao difcil, muitas vezes
liberada como tal.
O diagnstico feito das seguintes maneiras:
- Pesquisa de trofozotos ou cistos nas fe-
zes: exame de Faust;
- Aspirado de abscesso ou raspado intesti-
nal: em exames de colonoscopia ou retos-
sigmoidoscopia, pode ser til, principal-
mente em estenoses suspeitas de ser de
forma crnica;
- Bipsia de tecido: achado de trofozotos
dentro de hemcias. Lembrar de pedir para
qualquer abscesso em investigao (inclu-
sive cerebral);
- MIF (Mertiolato-Iodeto-Formalina): tal co-
lorao especfica aumenta o diagnstico
para 80% no exame de fezes a fresco;
- Sorologia para ameba: deteco de anti-
corpos na fase aguda. Cada vez mais utili-
zada, realizada por meio de ELISA, sendo
negativa aps 6 meses da doena;
- Exames de imagem em abscessos: resso-
nncia ou tomografia, com investigao
principalmente nos casos de febre de ori-
gem no determinada.
91
 INTERPRETAO DE EXAMES

J - Giardase
Esta protozoose causada pelo parasita
Giardia lamblia, que tem como principal carac-
terstica a presena de 2 flagelos, e, da mesma
maneira que a amebase, a G. lamblia trans-
mitida principalmente por meio de gua con-
taminada, alimentos e ainda insetos (como
baratas). O diagnstico realizado de maneira
muito semelhante amebase:
- Identificao de cistos ou trofozotos:
Exame de Faust (pesquisa nas fezes);
Aspirado duodenal e do intestino delgado.
Figura 7 - (A) Necrpsia do fgado com 3 absces- - Pesquisa de antgenos de Giardia nas fezes,
sos hepticos. Normalmente a apresentao da
secreo cor de chocolate, pelos sangramentos que, apesar de ser recente, apresenta boas
intra-hepticos possveis, e (B) corte de tomogra- perspectivas, com sensibilidade seme-
fia com imagem sugestiva de abscesso lhante do exame microscpico.
K - Quadro-resumo das parasitoses e diagnstico
Tabela 3 - Quadro-resumo das parasitoses e diagnstico

Parasitas Doenas Diagnsticos Caractersticas

marcantes
- Bolo de scaris como complica-
Mtodos de sedimentao:
o grave;
Ascaris lumbricoides Ascaridase - Faust;
- Conhecido como lombriga;
- Hoffman.
- Helmintase mais frequente.
- Larva rabditoide;
- Ancylostoma duodenale; Mtodo quantitativo de
Ancilostomase - Larva filarioide: ativa, penetra
- Necator americanus. Kato-Katz
na pele.
- Autoinfestao;
- Mtodo de Baermann;
Strongyloides stercoralis Estrongiloidase - Hiperinfeco entre imunodepri-
- Mtodo de Rugai.
midos.
- Sorologia para toxocara- - Maior eosinofilia conhecida;
- Toxocara canis;
se; - Ausncia de parasitas no intesti-
- Toxocara cati; Toxocarase
- Bipsia de tecido com o no (por isso intil fazer exame
- Ascaris suum.
parasita. de fezes).
- Tamisao fecal; - No se procuram ovos e sim
- Taenia solium;
Tenase - Mtodo de Graham (fita progltides;
- Taenia saginata.
gomada). - Parasitas solitrios (nicos).
- Bipsia de leso; Tratamento apenas indicado para
Taenia solium Cisticercose - Imagens radiolgicas ape- cistos viveis no exame de ima-
nas sugestivas. gem
Encontro do ovo micros-
Hymenolepis nana Himenolepase copicamente com fios de --
cabelo
- Fita gomada;
Enterobius Enterobase ou
- Coleta de material do lei- Conhecido como oxiro
vermiculares oxiurase
to ungueal de crianas.
Tricurase ou - Faust; - Prolapso retal;
Trichuris trichiura
tricocefalase - Kato-Katz. - Anemia intensa.

92
 Exames diagnsticos em fezes

Parasitas Doenas Diagnsticos Caractersticas

marcantes
- Faust; - Nem toda ameba causadora
Entamoeba - Aspirado de material; de infeco;
Amebase
histolytica - Bipsia de leso; - Necessidade de tratamento in-
- Sorologia para ameba. traluminal.
- Sem capacidade de doena in-
- Faust;
vasiva;
- Aspirado duodenal;
Giardia lamblia Giardase - Maior gravidade em indivduos
- Pesquisa de antgenos
com deficincia de produo
de Giardia nas fezes.
de IgA.

3. Coprocultura coprocultura deve ser sempre solicitada na

A cultura de fezes um exame no qual se
tenta identificar bactrias que podem causar
infeces intestinais. Apesar de ter eficincia,
4. Outros exames nas fezes
deve ser realizado com cuidado, para evitar
perdas de sensibilidade:
- Armazenamento: muitos meios necessi-
tam de resfriamento antes da coleta, o que
pode prejudic-la caso no seja feita com o
material estocado corretamente;
- Momento da coleta: fezes lquidas podem
diminuir a sensibilidade da coprocultura;
- Uso de antibiticos: como qualquer cul-
tura, o uso prvio de antibiticos pode
levar ao falso negativo, por no permitir o
crescimento da bactria no meio.
Existem 3 doenas principais que podem ser
identificadas por coprocultura:
- Clera: no possui boa sensibilidade exa-
tamente pelo fato de a diarreia ser lquida
(sensibilidade de 20 a 30%);
- Salmonelose: a Salmonella typhi e outras
salmoneloses tm bom crescimento em
coproculturas, alm de poderem crescer
em hemoculturas. Deve ser lembrada em
todos os casos de diarreia com febre alta e
presena de muco e sangue;
- Shigelose: a Shigella sp., a exemplo da sal-
monelose, tem boa recuperao em co-
proculturas, alm de ser a 2 bactria mais
frequente em hemoculturas. Como o tra-
tamento nem sempre estabelecido (mas
quando o necessita de antibiograma pelo
risco de resistncia alto a antibiticos), a
suspeita da doena.
- Pesquisa de agentes incomuns: a pes-
quisa de fungos, bactrias e protozorios
incomuns feita em situaes especiais,
principalmente em imunodepresso. Os
exames mais solicitados so:
Pesquisa de Microsporidium: este pro-
tozorio (j foi considerado fungo) sa-
prfita do intestino humano, mas pode
ser causador de infeco em imunode-
primidos, principalmente pacientes com
HIV;
Pesquisa de Cryptosporidium: o C. ho-
minis e ocasionalmente o C. parvum so
agentes que tambm so saprfitas no
intestino, mas que podem ser causado-
res de infeco. A infeco mais fre-
quente que a microsporidase em HIV;
Pesquisa de Isospora belli: a isosporase
a mais frequente das 3 infeces em
HIV, causada por bactria. Tambm no
incomum entre indivduos com leuce-
mia ou linfomas;
Investigao de tuberculose peritoneal/
intestinal: como a tuberculose intes-
tinal elimina bacilos, exames de fezes
podem ser feitos para a identificao
de micobactrias. Entretanto, tem sido
desaconselhada a pesquisa de Bacilos
lcool-cido-Resistentes (BAAR) nas fe-
zes, j que o Mycobacterium bovis est
presente nelas e no causador de in-

93
 INTERPRETAO DE EXAMES

feco. Desta forma, o exame a ser so-

licitado a cultura de micobactrias
nas fezes, para identificao do BAAR.
Mesmo com a cultura positiva, conve-
niente aguardar o resultado da identifi-
cao antes de iniciar tratamento emp-
rico exatamente para descartar M. bovis
(desde que o paciente tenha condio
clnica de esperar, j que pode levar at
60 dias).

94

Exames em Endocrinologia
1. Tireoide
A - Introduo
A avaliao dos exames da tireoide faz parte
da rotina de vrios tipos de paciente, no s
naqueles em quem se suspeita de doenas que
alteram essa glndula, mas tambm daqueles
que fazem uso de algumas medicaes que
podem induzir alteraes, bem como da rotina
pr-tratamento de algumas doenas. Os exa-
mes geralmente solicitados so TSH, T3, T4,
marcadores tumorais e anticorpos.
Figura 1 - Estrutura e localizao da tireoide
Os marcadores tumorais para o cncer medu-
lar de tireoide so particularmente abordados
no captulo de marcadores tumorais. Neste cap-
tulo sero abordadas as dosagens hormonais.
12
B - TSH (hormnio estimulador da tireoide)
Este hormnio tambm conhecido como
tireotrofina, produzido pela hipfise, e tem
como funo estimular a produo dos horm-
nios tireoidianos. regulado pelo TRH (horm-
nio regulador da tireotrofina), tambm produ-
zido pelo hipotlamo.
O TSH responsvel ainda pelo aumento da
glndula tireoide, dependendo da necessidade
contnua da produo de hormnios tireoidia-
nos. Enquanto o TRH estimula a liberao do
TSH, a somatostatina inibe esse hormnio. O
feedback negativo ocorre pela prpria produ-
o de T3, que se liga a receptores do hipo-
tlamo, inibindo a produo de TRH e, conse-
quentemente, do TSH.
Algumas situaes externas tambm podem
afetar o controle de TSH. Certas medicaes
possuem iodo em sua formulao (a mais
famosa a amiodarona), e em pacientes com
ingesto dessa medicao (especialmente se a
ingesto de iodo na alimentao normal ou
aumentada) existe um risco maior de hipoti-
reoidismo e, consequentemente, de alterao
nas taxas desse hormnio. Exatamente por
envolver mecanismos diversos de controle
e situaes externas que podem afet-lo, os
nveis de TSH so discutveis. O valor para
populao em geral de 0,4 a 4mUI/L. Existem
situaes em que se considera um valor menor,
como em gestantes, em quem os valores no
podem passar de 3,5mUI/L (para no aumen-
tar o risco de hipotireoidismo congnito). Ido-
sos apresentam valores mais altos, chegando a
95
 INTERPRETAO DE EXAMES
7mUI/L sem significar alteraes. Em neonatos,
o valor normal de at 20mUI/L.
Os valores de TSH esto aumentados muito
frequentemente em algumas situaes, mas a
mais recorrente o hipotireoidismo. Em com-
pensao, os valores de TSH encontram-se
suprimidos em diversas situaes, e a mais fre-
quente o hipertireoidismo. Outras situaes
em que tal aumento pode ocorrer so nas alte-
raes de glndulas no sistema nervoso central.
Tabela 1 - Principais correlaes entre os horm-
nios relacionados a tireoide
Localiza- Doenas causa-
es da TSH TRH doras
doena
- Adenomas;
Hipotla-
Aumento Aumento - Resistncia a
mo
TRH.
Hipertireoidis-
Diminui-
Tireoide Aumento mo (doena de
o - Autnomo: estimula recep-
Graves)
- Hipotireoidismo
congnito;
Diminui-
Tireoide Aumento - Hipotireoidismo
o cular
por doena de
Hashimoto.
C - Outros hormnios da tireoide
A tiroxina (T4) tambm conhecida como
tetraiodotironina. Em conjunto com a tri-iodo-
tironina (T3), constituem os hormnios produ-
zidos na tireoide. A dosagem feita no sangue ao
ser solicitado um exame de T3 ou T4 apenas
da parte livre dos hormnios circulante na cor-
rente sangunea. Este valor corresponde a ape-
nas 0,04% do T4 e 0,4% do T3, j que a maior
parte desses hormnios est ligada enzima
tireoperoxidase (TPO) em todas as clulas do
corpo.
O hormnio mais secretado o T4, cor-
respondendo a mais de 90% da produo da
tireoide, enquanto o T3 responde pelo res-
tante. Entretanto, a atividade do T4 redu-
zida, e este precisa ser transformado em T3
para ao. Portanto, o T4 um pr-hormnio,
enquanto o T3 que realmente traz efetivi-
dade nas clulas.
96
A funo dos hormnios da tireoide regu-
lar todo o metabolismo celular, em todas as
clulas do corpo. Isso implica dizer que so
provavelmente os hormnios mais importantes
dentro do funcionamento dirio das clulas.
Por este motivo, a deficincia desses horm-
nios causa alterao em vrios rgos do corpo
e reflexos importantes (por exemplo, na defici-
ncia de iodo para produzi-los, levando a hipo-
tireoidismo).
Tabela 2 - Efeitos principais desses hormnios
Sistemas ou r-
gos do corpo Funes dos hormnios
Todas as clulas
Aumenta o metabolismo geral.
do corpo
Trato gastrintes- Aumenta a motilidade intes-
tinal tinal.
- Central: estimula a funo do
crtex;
Sistema nervoso
tores adrenrgicos e cateco-
laminas.
Sistema cardiovas- - Aumenta o inotropismo;
- Causa vasodilatao.
Ossos Aumenta a reabsoro ssea.
Aumenta a produo de hem-
Hematopotico
cias.
Os valores normais de T3 e T4 so calculados
para os hormnios que esto na frao livre,
ou seja, os valores que circulam no sangue. Os
valores admitidos so:
- T3 =80 a 200ng/dL;
- T4 =4,5 a 12,5g/dL.
D - Outros exames da tireoide
Alm de TSH, T4 e T3 livres, a investigao
de outros marcadores faz parte da investigao
das doenas da tireoide. Estes exames so de
autoanticorpos. A funo da pesquisa de auto-
anticorpos detectar as doenas autoimunes
da tireoide, sendo a principal a tireoidite de
Hashimoto: a antitireoperoxidase (anti-TPO) e
a antitireoglobulina (anti-TG). A tireoidite de
Hashimoto aumenta o anti-TPO em 95%.
Portanto, na investigao de um hipotireoi-
dismo com alterao de TSH e T4 livre, muito

importante uma dosagem desses 2 anticorpos,
a fim de tentar definir se a alterao por uma
tireoidite (muito frequente em pases desenvol-
vidos e no Brasil).
Os valores normais desses anticorpos so:
- Anti-TPO <60U/mL;
- Anti-TG <115UI/mL.
2. Paratireoides
Estas glndulas localizam-se em conjunto
com a tireoide, em 4 pontos distintos, usu-
almente. Como so embutidas na tireoide,
so comumente retiradas acidentalmente em
tireoidectomias, devendo haver especial aten-
o a essas glndulas, pois so pequenas.
Figura 2 - As paratireoides ficam atrs da tireoide.
Por essa razo, quando a cirurgia de retirada total
da tireoide feita, elas devem ser retiradas com
reimplantao, a fim de no causar a perda des-
sas glndulas.
A principal funo das paratireoides a regu-
lao das taxas de clcio no organismo. Alm
das paratireoides, o metabolismo do clcio
controlado pelos ossos, pelos rins e pelo intes-
tino. Neste ponto, o hormnio produzido pela
glndula essencial na regulao. Tal horm-
nio o paratormnio (PTH). Alm deste, parti-
cipam do processo de metabolismo do clcio a
calcitonina e a vitamina D.
O PTH chamado tambm de hormnio
peptdio, pois formado por resduos de ami-
nocidos. A principal funo estimular os
osteoclastos nos ossos diretamente, fazendo
com que haja liberao de clcio no sangue.
Alm disso, visa aumentar a vitamina D srica,
que tem o papel de aumentar a absoro de
Exames em Endocrinologia
clcio no intestino e nos rins. A regulao da
secreo de PTH normalmente feita pela con-
centrao de clcio no sangue.
Os valores normais de PTH so de 16 a 90pg/
mL. Alteraes nas taxas de PTH podem levar
ao diagnstico de hiperparatireoidismo ou
hipoparatireoidismo.
A vitamina D importante neste meca-
nismo e no organismo. Recentemente, tem
sido associada a diversas respostas de menor
atividade de radicais livres, consequente-
mente melhor sobrevida, menos doenas
cardiovasculares e menos doenas como der-
rame e infarto em pessoas com altos nveis
dessa vitamina. Aparentemente, tambm
est relacionada a uma melhor resposta no
tratamento de algumas infeces, entre elas
o HIV e as hepatites C e B, porque estimula a
resposta imunolgica e facilita a recuperao
com tratamento clnico dessas doenas. No
que tange sua relao com o metabolismo
do clcio, auxilia o PTH na reabsoro ssea
e estimulada a mudar para uma forma ativa
pelo PTH. Est presente no corpo e neces-
sita ser ativada, principalmente, por expo-
sio luz solar, mas o PTH sozinho capaz
de transform-la em ativa (colecalciferol). A
vitamina D funciona como feedback negativo
para a produo de PTH, e seu efeito na para-
tireoide cessar a produo do PTH.
O valor normal de dosagem de vitamina D
acima de 30U/mL; entre 20 e 30, considerado
deficiente, e, abaixo de 20, considerado insu-
ficiente (valores mais graves).
J a calcitonina, produzida na parte folicular
da tireoide, tem pouca ao no metabolismo
de humanos, diferentemente de outros animais
(peixes principalmente). Apesar de pouca ao,
ela faz o contrrio do PTH, ou seja, impede a
liberao de clcio dos ossos para circulao
sangunea.
O hiperparatireoidismo leva a um aumento
na concentrao de clcio no sangue e normal-
mente descoberto por conta de hipercalce-
mia, j que na maioria das vezes assintom-
tico.
97
 INTERPRETAO DE EXAMES

Tabela 3 - Principais causas de hiperparatireoi- estriol, progesterona, ocitocina, prolactina e

dismo betagonadotrofina corinica.
Tipos de Antes de iniciar a funo de cada hormnio,
hiperparati- Causas Caractersticas
reoidismo importante conhecer o ciclo do estrognio,
- Hipercalcemia;
que indica as fases do ciclo menstrual e da ovu-
- Hiperfosfate- lao da mulher.
Prim- - Adenoma de
mia;
rio (mais paratireoide
- Hipercalciria;
frequente e (mais frequen-
- Hiperfosfatria;
geralmente te);
- PTH aumenta-
assintom- - Neoplasia de
do;
tico) paratireoide.
- Funo renal
normal.
- PTH aumenta-
do;
- Hipercalcemia
Hipercalcemia prvia ao au-
Secundrio prvia por falta mento de PTH e
de vitamina D comprovada;
- Vitamina D
baixa normal-
mente.
Figura 3 - Ciclo menstrual da mulher: observam-
Hiperplasia de -se os valores basais dos principais hormnios
paratireoides por - PTH persis- relacionados a esse ciclo e as variaes durante
conta de longos tentemente suas fases
perodos em aumentado
hiperparatireoi- mesmo aps Entre os hormnios principais no chamado
Tercirio
dismo secund- a correo do
ciclo do estrognio, observam-se as funes de
rio (por exemplo, clcio;
na insuficincia - Funo renal cada um deles.
renal crnica alterada.
dialtica). A - FSH
O hormnio folculo-estimulante (FSH) tem
Em sentido oposto, o hipoparatireoidismo
seu pico geralmente no 3 dia do ciclo (a par-
visto quando existe uma produo deficiente de
tir da menstruao). produzido pela adeno-
PTH. A hipocalcemia observada, assim como a
-hipfise e tem, como funes:
deficincia de vitamina D. Tanto o clcio quanto
o fsforo esto diminudos no sangue. visto - Desenvolvimento do folculo no ovrio, por
em situaes em que a glndula retirada por meio das clulas da granulosa (principal
acaso na tireoidectomia, ou em situaes em funo na mulher);
que a glndula diminui a funo. Os sintomas - Desenvolvimento e maturao das clulas
so relacionados a hipocalcemia e incluem con- germinativas, tanto no homem quanto na
vulses, tetania (movimentos involuntrios dos mulher;
msculos), cibras etc. - No homem, induz a secreo de inibina.
Tambm estimula a produo de esper-
3. Hormnios em exames gine- matozoides secundrios a partir dos pri-
colgicos mrios.

Os hormnios citados nesta parte so aque- Este hormnio inibido pelos prprios fol-
les relacionados ao ciclo ovariano da mulher. culos, que ao se desenvolverem produzem ini-
Sero abordados LH, FSH, estradiol, estrona, bina B, que impede o aumento do FSH.

98
 Exames em Endocrinologia

Tabela 4 - Alteraes de FSH Tabela 5 - Outras situaes em que h alteraes

Aumento de FSH de LH
- Falncia testicular; Causas de aumento de LH
- Castrao; - Gestao: o aumento de beta-HCG pode falsear
testes de LH;
- Sndrome de Klinefelter;
- Sndrome de Turner;
- Envelhecimento prematuro do ovrio;
- Disfuno gonadal por disgenesia;
- Falncia ovariana prematura; - Menopausa precoce;
- Sndrome de Turner; - Castrao;
- Sndrome de Swyer. - Sndrome do ovrio policstico;
Diminuio de FSH - Falncia testicular.
- Sndrome do ovrio policstico; Causas de diminuio de LH
- Supresso hipotalmica; - Hipopituitarismo;
- Hipopituitarismo; - Desordens alimentares;
- Hiperprolactinemia; - Hipogonadismo;
- Deficincia de gonadotrofina; - Hiperprolactinemia;
- Terapia de supresso gonadotrfica; - Supresso hipotalmica;
- Sndrome de Kallmann. - Terapia de supresso gonadal;
- Sndrome de Kallmann.
B - LH
C - Estradiol, estrona e estriol
O hormnio luteinizante (LH) tem como
principal funo a secreo de progesterona e o Os estrognios do corpo humano so o
controle da ovulao, parando a maturao dos estradiol, o estrona e o estriol, sendo assim
folculos. produzido tambm no lbulo ante- divididos:
rior da hipfise, assim como o FSH. Tambm - Estradiol (E2): o estrognio mais frequente
produz os hormnios precursores do estradiol durante todo o perodo reprodutivo da mu-
e posteriormente o prprio estradiol. Esse hor- lher. Tambm o mais ativo dentre os 3 e
mnio estimula a ovulao e posteriormente encontrado em homens, fazendo parte da
a formao do corpo lteo, alm de manter a produo de testosterona;
funo ltea nas 2 primeiras semanas do ciclo Tabela 6 - Variao dos valores de estradiol con-
da menstruao. No homem, este hormnio forme idade, gnero e fase do ciclo
estimula as clulas de Leydig a produzirem tes- Perfis Valor Valor Unidade
tosterona. Enquanto os valores de LH so bai- mnimo mximo
xos durante a infncia, em idosos costuma ser Homem adulto 14 55 pg/mL
alto. Mulher na fase
folicular
- Valor normal de LH: 19 a 30 140 a 160 pg/mL
(5 dia aps a
Mulheres adultas: 1 a 20U/mL; menstruao)
Homens adultos acima de 18 anos: 1,8 a Mulher no pico
110 410 pg/mL
pr-ovulatrio
8,6U/mL.
Mulher na fase
19 160 pg/mL
Em pacientes com puberdade precoce, pode ltea
Mulher adulta
haver aumento desse hormnio, juntamente
(dosagem livre 0,5 9 pg/mL
com FSH antes da fase em que deveria estar no sangue)
alto. Existem outras situaes em que h altera- Mulher no
es de LH, levando ao aumento ou diminuio No
perodo ps- <35 pg/mL
disponvel
do hormnio. -menopausa

99
 INTERPRETAO DE EXAMES

- Estrona (E1): o estrognio mais frequente Em conjunto com os estrognios, a progeste-

durante a menopausa; rona serve como um feedback positivo, aumen-
- Estriol (E3): o estrognio mais frequente tando a potncia e a produo dos estrognios.
durante a gestao. Sua principal ao durante a gestao, em
que prepara o endomtrio para implantao
Os efeitos dos estrognios, representados do feto, diminui a resposta imune que pode
principalmente pelo estradiol, referem-se a impedir a implantao do feto, inibe a lactao
aes nos rgos genitais, desde o desenvolvi- durante a gestao e sua queda pode induzir
mento da vagina at o aumento do miomtrio. o trabalho de parto. A progesterona tem in-
So responsveis ainda pelo desenvolvimento meros outros efeitos fora do sistema reprodu-
sexual. No ciclo menstrual o estradiol induz o tor, como regular a resposta imune, diminuir a
aumento do LH que leva ovulao. Durante a contrao da vescula e afetar a mielinizao no
gestao, o estradiol aumenta devido produ- sistema nervoso central.
o da placenta, e continua aumentando at o O uso farmacolgico da progesterona para
parto. mtodos contraceptivos, em conjunto ou sepa-
No homem, o estrognio existe para dimi- radamente ao estrognio. Em lactantes, em
nuir a morte dos espermatozoides, possivel- quem o estrognio no pode ser utilizado, o
mente em grandes quantidades daquele. contraceptivo de escolha, com uso contnuo.
Entretanto, menos efetivo solitariamente
D - Progesterona nesta funo.
A progesterona um hormnio esteroide
produzido nas suprarrenais e nos ovrios, alm
E - Prolactina
da placenta durante a gestao. Assim como A prolactina um hormnio controlado
outros hormnios relacionados Ginecologia, a pelo hipotlamo e secretado pela adeno-
progesterona varia conforme a idade, o gnero -hipfise. Sua principal funo induzir a pro-
e o ciclo menstrual. duo de leite nas glndulas mamrias, o que
feito ainda no final da gestao, para que no
Tabela 7 - Variao de progesterona em cada momento do parto haja leite j produzido.
fase, conforme idade, gnero e ciclo menstrual Entretanto, este hormnio tem diversas
Menor valor Maior valor outras funes. Ele responsvel pela sensao
Perfis
(mg/mL) (mg/mL)
de prazer aps a relao sexual, em que tam-
Ps-menopausa 0,2 1 bm tem seu aumento realizado. Tambm esti-
Com uso de anti- mula a mielinizao no sistema nervoso central
0,34 0,92
concepcionais e a produo de surfactante em fetos no final
Homens acima de da gestao.
0,27 0,9
16 anos O valor normal da prolactina de 12 a
Abaixo de 9 anos 15g/L. Entretanto, em gestantes esse valor
0,1 4,1
(homem ou mulher) chega a 115g/L. Em no gestantes, valores
Fase folicular <0,1 1 acima de 100g/L indicam provvel tumor (de
Meio do ciclo 2 20 mama ou hipfise), que deve ser investigado. A
Fase ltea 1,2 16,6 clnica inicial, entretanto, a produo de leite
1 trimestre da espontaneamente, em homens ou mulheres,
2,8 143,3
gestao sem gestao. Nveis de prolactina superiores a
2 trimestre da 150g/L so extremamente sugestivos de pro-
22,5 95,3
gestao lactinoma e devem ser investigados.
3 trimestre da
27,9 242
Quando se realiza investigao de prolacti-
gestao noma, obviamente deve ser afastada gestao

100

ou lactao. No entanto, deve ser lembrado
que o hipotireoidismo primrio tambm pode
levar a hiperprolactinemia.
F - Ocitocina
A ocitocina um hormnio produzido pela
hipfise, armazenado na parte posterior dela,
com a funo principal de estimular o desci-
mento do leite e a contrao uterina, logo aps
o parto.
Este hormnio possui outras funes rela-
cionadas a orgasmo, ansiedade e comporta-
mento materno ps-parto, especialmente na
depresso ps-parto.
Esta droga tem seu uso medicinal em vrias
situaes. Aps o parto, pode ser espirrada no
nariz para estimular a descida do leite. Como
tem ao no comportamento, esta droga tem
sido usada ainda nos tratamentos de autismos,
entre vrias outras situaes.
G - Gonadotrofina corinica humana
O hormnio gonadotrofina corinica
humana produzido principalmente durante a
gestao, pelo feto, e cresce em nmeros expo-
nenciais, principalmente nas primeiras sema-
nas da gestao. Estabiliza-se em torno da 16
semana da gestao, mas continua em altos
nveis at o final desta.
A principal funo da gonadotrofina cori-
nica a manuteno do corpo lteo no in-
cio da gestao, o que garante a produo
de outros hormnios e responsvel pela
manuteno da gestao nesta fase. Apa-
rentemente tambm tem ao na apoptose
celular, diminuindo a sua velocidade. Em uso
medicinal, utilizada em pacientes no trata-
mento da fertilidade, para manuteno da
gestao de risco.
O uso mais conhecido da gonadotrofina ,
no entanto, a dosagem de sua unidade beta,
conhecida como beta-HCG. Trata-se do horm-
nio solicitado para confirmar exames de gesta-
o, podendo ser feito no sangue ou na urina.
No sangue, o aumento visto mais precoce-
mente, enquanto na urina comea a ser elimi-
Exames em Endocrinologia
nado a partir do 15 dia da gestao. estu-
dado e conhecido em cada semana da gravidez,
podendo ento avaliar possveis problemas
logo no incio da gestao.
Figura 4 - O beta-HCG o exame mais conhe-
cido para ser avaliado durante uma suspeita de
gestao. O aumento ocorre principalmente nos
primeiros 3 meses da gestao, o que facilita os
enjoos, bem comuns nessa poca. Aps a 16
semana, comea a cair e mantm-se ainda alto,
mas estvel at o final da gestao
Tabela 8 - Variao do valor do beta-HCG, de
acordo com a fase da gestao
Nmero de semanas aps a
menstruao mIU/mL
3 5 a 50
4 5 a 426
5 18 a 7.340
6 1.080 a 56.500
7a8 7.650 a 229.000
9 a 12 25.700 a 288.000
13 a 16 13.300 a 254.000
17 a 24 4.060 a 165.400
25 a 40 3.640 a 117.000
Mulheres no gestantes <5
Mulheres ps-menopausa <9,5
Em alguns tumores ocorre aumento do
beta-HCG, o que pode ser confundido com
gestao. O principal tumor com esse perfil
o coriocarcinoma. Entretanto, nesse perfil de
tumor o valor do hormnio muito maior que
101
 INTERPRETAO DE EXAMES
na gestao, e no h quedas como em uma
gestao normal. Isto facilita o diagnstico de
coriocarcinoma.
4. Hormnios masculinos
Os hormnios ditos como masculinos so
produzidos principalmente pelas gnadas mas-
culinas e pelo testculo. Como so esteroides,
tambm podem ser produzidos pelas adrenais.
O principal representante desse tipo a testos-
terona.
Este hormnio produzido ainda pelos
ovrios nas mulheres, em quantidades muito
menores que no homem. A principal funo da
testosterona no homem o desenvolvimento
dos rgos sexuais masculinos na puberdade e
ainda a produo de espermatozoides.
A testosterona tem ainda funo de evitar
a osteoporose, desenvolver o tnus muscular,
estimular a agressividade e o crescimento do
cabelo. Tambm apresenta uso medicinal para
estimular a reposio hormonal nos pacientes
com alterao hipofisria ou distrbios hor-
monais generalizados. Como so hormnios
de depsito e que aumentam o tnus muscu-
lar, so utilizados indiscriminadamente para
melhorar a massa muscular de frequentadores
de academias. O principal efeito colateral a
flacidez e o risco de alteraes hepticas, inclu-
sive com risco de cncer heptico em uso pro-
longado e repetitivo.
A apresentao da testosterona pode ser
livre ou total. A parte livre a que no se
encontra em uso habitual, o que pode ajudar
na identificao da causa de um aumento de
valor total, por exemplo. Entretanto, podem ser
dosadas as 2 partes. Os valores normais de tes-
tosterona para homens na fase reprodutiva so
de 240 a 820mg/100mL. Apesar de poder ser
dosado em mulheres, esse valor bem menor,
de 10 a 70mg/100mL.
5. Hormnios da adrenal
A adrenal ou suprarrenal uma glndula
localizada sobre os rins, produzindo diversos
102
hormnios que agem no corpo. Didaticamente,
a adrenal dividida em 2:
- Crtex adrenal: produz os mineralocorti-
coides essencialmente a aldosterona (na
zona glomerulosa) e os glicocorticoides
(na zona fasciculada), representados pelo
cortisol, e esteroides sexuais (testosterona
o mais importante);
- Medula: secreta e produz a adrenalina e a
noradrenalina.
Nesta parte do captulo, ateno ser dada
para a descrio apenas de DHEA, SDHEA,
ACTH, GH, somatomedina, androstenediona e
aldosterona.
Figura 5 - As adrenais possuem ao na forma-
o de diversos hormnios, inclusive, que atuam
sobre os rins, como a aldosterona
A - ACTH e cortisol
O cortisol o hormnio produzido no cr-
tex da suprarrenal que depende diretamente
da liberao pelo ACTH (hormnio adrenocor-
ticotrfico ou corticotrofina). Este o principal
motivo pelo qual ambos foram colocados jun-
tos neste subttulo.
O ACTH produzido pela adeno-hipfise,
com o intuito de regular a produo de cor-
tisol da adrenal. Ele faz um feedback positivo
no cortisol, o que significa que o aumento de
ACTH aumenta o cortisol. Por sua vez, o ACTH
controlado pela corticotropina (CRH), horm-

nio produzido pelo hipotlamo, que induz a sua
produo em casos de estresse.
O cortisol o hormnio do estresse, liberado
pela adrenal por este estmulo. Ele inibe a pro-
duo de protenas e atua no metabolismo de
glicdios, fazendo com que o estresse diminua.
Por ser o hormnio do estresse, prepara o orga-
nismo para situaes como essa. Assim, ocorrem
glicogenlise (quebra de glicognio em glicose),
protelise e perda muscular (se progressivo, o
aumento de cortisol). No feto, durante a gesta-
o, a produo do cortisol favorece a matura-
o pulmonar. Diminui a diurese e impede a res-
posta humoral, diminuindo a imunidade.
Caso haja deficincia de ACTH, ocorrem falta
de cortisol e a sndrome de Addison. Em contra-
partida, o excesso de cortisol leva sndrome
de Cushing, mais frequente tambm por conta
de uso prolongado de corticoides formulados
em comprimidos (prednisona, dexametasona,
metilprednisolona etc.).
Os valores de cortisol so maiores durante
o dia por conta do ciclo circadiano desse hor-
mnio, o que indica que avaliaes de valores
na corrente sangunea dependem do horrio da
coleta, para no haver interpretaes errneas
do resultado.
Tabela 9 - Valores de acordo com o horrio da
coleta
Menor valor Maior valor
Horrios (nmol/L) (nmol/L)
9 horas 140 700
meia-
80 350
-noite
B - SDHEA e DHEA
O SDHEA (sulfato de deidroepiandroste-
rona) o hormnio produzido na zona reticu-
lar do crtex da adrenal e um tipo de testos-
terona. Por ser um tipo de andrognio, o seu
valor maior em homens do que em mulhe-
res. Apresenta valores baixos antes da matu-
rao das gnadas, tanto masculinas quanto
femininas, e s aumenta na puberdade. Tam-
bm declina com a idade, e esperado valor
baixo em idosos.
Exames em Endocrinologia
O principal papel do SDHEA ser um mar-
cador para a avaliao da insuficincia adrenal.
Nesta situao, o valor do hormnio fica muito
abaixo do esperado. O SDHEA metabolizado
apenas na adrenal, e valores baixos indicam
alterao direta na glndula.
O DHEA um hormnio endgeno esteroide
produzido na adrenal, no crebro e nas gna-
das sexuais. Seu principal papel participar da
biossntese do andrognio e dos hormnios
sexuais.
Farmacologicamente, tem sido usado no tra-
tamento de infertilidade feminina, em conjunto
com gonadotrofinas.
C - Androstenediona
Este hormnio produzido em 2 locais: na
suprarrenal e nas gnadas. A sua principal fun-
o ser um mecanismo intermedirio impor-
tante na produo do estradiol em mulheres e
do andrognio em homens. A androstenediona
pode ser convertida tanto em testosterona (por
meio da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desi-
drogenase) quanto em estradiol (por meio da
enzima aromatase).
Como estamos falando de hormnios da
adrenal, a parte de androstenediona produzida
na adrenal controlada pelo ACTH, ao contr-
rio daquela parte produzida nas gnadas, con-
trolada pela gonadotrofina.
A androstenediona ainda tida como um
hormnio precursor de outros hormnios, e o
seu uso medicinal no recomendado, mas se
difundiu. Tem uso no autorizado como medi-
cao para tnus muscular, sendo considerada
anabolizante e proscrita a atletas.
D - GH e somatomedina
O GH conhecido tambm como somato-
trofina e o hormnio do crescimento, produ-
zido na hipfise anterior. regulado pelo hipo-
tlamo, e sua principal funo o crescimento
celular, aumentando a deposio de clcio nos
ossos, a fora muscular, a sntese proteica e o
sistema imunolgico.
103
 INTERPRETAO DE EXAMES
O excesso de GH ou a sua produo em
grande quantidade fora da poca de cresci-
mento e desenvolvimento humano leva a um
quadro de gigantismo. Em adultos fora do
perodo de crescimento chamado de acro-
megalia, que uma doena relacionada a
tumores da hipfise entre os 40 e os 50 anos
de vida.
A investigao de acromegalia envolve a
dosagem de GH e, alm disso, a realizao de
um teste de supresso de GH, com glicose 75g
via oral, o que suprime o GH em pacientes sem
alteraes hormonais. Geralmente, a acrome-
galia causada por um tumor, o macroade-
noma.
Outro exame importante a ser feito na acro-
megalia a dosagem de IGF-1 (Insulin-Like Gro-
wth Factor 1), que normalmente aumentado
junto com o GH. Aps tratamento, este exame
serve para monitoramento de tratamento ade-
quado.
A deficincia de GH em crianas causa baixa
estatura, deficincia de crescimento e excesso
de peso. Normalmente tambm est relacio-
nada a condies genticas (sndromes cong- adrenal.
nitas) ou a alteraes da hipfise. Em adultos,
leva apenas a excesso de peso e flacidez mus-
cular, tendo como causa principal os tumores
de hipfise.
O GH existe farmacologicamente para tra-
tamentos mdicos relacionados a deficincias
graves, normalmente por sndromes genticas.
o caso das sndromes de Turner, de Prader-
-Willi etc. Eventualmente, baixa estatura grave
em adolescentes pode ser tratada com GH,
mas, dados os efeitos colaterais importantes
da medicao, no utilizada amplamente em
casos puros de baixa estatura.
A somatomedina medeia o efeito do GH
fazendo feedback negativo. Isso significa que
valores altos bloqueiam a produo do GH, pois
a somatomedina estimula a produo de soma-
tostatina, que faz o feedback negativo direta-
mente no GH. Apresenta 3 formas principais:
- A, tambm chamada de fator de cresci-
mento insulina 2;
104
- B, derivada da vitronectina;
- C, tambm chamada de fator de cresci-
mento de insulina 1.
E - Aldosterona
A aldosterona produzida na zona glomeru-
losa do crtex da adrenal. Sua principal funo
agir nos tbulos coletores distais e ductos
coletores nos rins, secretando potssio e con-
servando o sdio. Este mecanismo aumenta
a reteno de lquidos e consequentemente a
presso arterial.
Isso implica dizer que uma droga que inter-
fira na secreo de aldosterona diminuir a
presso arterial. Um exemplo deste tipo de
droga a espironolactona. A aldosterona faz
parte do sistema angiotensinarenina, isso
porque a aldosterona aumenta a angioten-
sina III e a angiotensina II, alm dos nveis de
potssio. Por isso, a angiotensina o maior
regulador da aldosterona. Ao mesmo tempo,
sensores na cartida detectam os nveis de
potssio no sangue. Estes sensores so outro
regulador desse hormnio produzido na
O hiperaldosteronismo primrio chamado
de sndrome de Conn, um adenoma que hiper-
produz aldosterona. Se secundrio, normal-
mente por alterao no sistema de angioten-
sina renina. Pode ainda ocorrer hipoaldostero-
nismo, sendo o primrio da prpria glndula
e o secundrio no. O teste da administrao
de ACTH normalmente ajuda a diferenciar os 2
tipos.
6. Hormnios em Endocrinolo-
gia e os tumores associados
Ao ser proposta uma avaliao dos tumores
relacionados aos hormnios do corpo humano,
muito deve ser falado dos tumores de hipfise.
Isso porque as alteraes na hipfise podem
causar transtornos em todo o corpo, j que in-
meras so as cadeias de reaes de feedback
positivo e negativo em outras glndulas do
corpo.

Figura 6 - Esquema adaptado da imagem da hipfise com suas atribuies hormonais principais. Tumores
ou alteraes hipofisrias levam a quadros de deficincia em toda a cadeia hormonal regida por este
pequeno rgo endcrino
Para o tema no ficar extenso demais, nesta
parte o objetivo abordar os principais tumo-
res relacionados a hormnios e algumas de suas
principais caractersticas. Antes, porm, conve-
niente lembrar a funo de cada rea da hipfise:
- Adeno-hipfise (ou hipfise anterior): res-
ponsvel pela produo da maioria dos hor-
mnios da hipfise e corresponde maior
parte da glndula. Produz GH, gonadotrofi-
nas, prolactina, tireotrofina e o ACTH;
- Neuro-hipfise (ou hipfise posterior): ar-
mazena os hormnios produzidos pelo hi-
potlamo, a ocitocina e o ADH. Tem ligao
direta com o hipotlamo.
Tabela 10 - Leses causadoras de hipopituitarismo
Tipo de alte-
rao para
Caractersticas
hipopituita-
rismo
- Causa mais comum;
Adenomas - Pode estar associado a sndrome
paraneoplsica (NEM-1).
- Tumor de encfalo mais comu-
mente associado a hipopituitaris-
Craniofarin- mo;
gioma - Apesar de ser menos frequente,
qualquer outro tumor (como glio-
ma) pode causar alteraes.
Exames em Endocrinologia
Tipo de alte-
rao para Caractersticas
hipopituita-
rismo
So a 3 causa tumoral mais fre-
Metstases
quente, atrs dos outros 2.
Doena infec-
Tuberculose a causa infecciosa
mais comum, seguida de sfilis no
ciosa
sistema nervoso central.
Aneurisma cerebral, acidente vas-
Doenas
cular cerebral ou doenas vascula-
vasculares
res podem ser causadoras.
Trata-se de ps-procedimentos ci-
Iatrognicas rrgicos ou por traumas cranioen-
ceflicos.
Existem outras causas de hipopituitarismo,
com consequente alterao em todo o orga-
nismo. Os adenomas geralmente so benignos
e podem nem ser secretores, o que ocorre em
at 35% dos casos. Quando so muito volumo-
sos, podem exercer compresso de quiasma
ptico, com cefaleia incoercvel. Entre as in-
meras classificaes, uma das mais conhecidas
relativa ao tamanho:
- Microadenomas: <10mm e pouco sinto-
mticos;
- Macroadenomas: >10mm de tamanho e
bastante sintomticos. Geralmente no so
secretores.
105
 INTERPRETAO DE EXAMES

As leses hipofisrias normalmente levam

a alteraes em todos os hormnios citados
anteriormente como armazenados ou produzi-
dos na hipfise.
Tabela 11 - Sequncia de alteraes mais frequen-
tes entre os pacientes e ordem de alterao hor-
monal
- 1: GH;
- 2: FSH/LH;
- 3: TSH;
- 4: ACTH.

106

Exames de identificao direta
1. Introduo
Diversos exames podem ser iden-
tificados de maneira direta, por meio
da observao do agente causador.
Muitos deles sequer precisam de
corantes ou de substncias que faci-
litem a visualizao, bastando um
microscpio e a experincia de um
examinador com conhecimento. Por
vezes, um hemograma simples est
repleto de plasmdios, mas pela
falta de experincia o profissional
do laboratrio no os identifica. Isto
tambm pode ocorrer com blastos
numa leucemia (assunto j abordado
no captulo de avaliao do hemo-
grama). Como so inmeras as possi-
bilidades de diagnstico de maneira
direta, o objetivo deste captulo
no detalhar todas, mas falar de
3 formas principais na lida diria do
mdico: os exames de bacteriosco-
pia (Gram), o micolgico direto e a
gota espessa.
2. Bacterioscopia teste
de Gram
Este exame mudou completa-
mente a noo das bactrias e possi-
bilitou a classificao destas em gru-
pos, o que melhorou o diagnstico,
guiou o tratamento e consequente-
13
mente diminuiu a mortalidade de doenas causadas por
bactrias. Ainda hoje, na era da automao e da identi-
ficao computadorizada de espcies, a bacterioscopia
essencial para evitar bitos. A realizao de bacterios-
copia no exame de lquido cerebrospinal (o liquor) per-
mite a identificao e o incio do tratamento logo aps a
coleta, diminuindo a mortalidade.
A colorao de Gram (ou tcnica de Gram) consi-
dera basicamente a estrutura das bactrias. Todas
elas tm parede celular, mas a membrana lipdica
diferente entre Gram positivas e Gram negativas.
Essa membrana mais espessa em Gram positivas,
por isso, quando essas bactrias so tratadas com
determinada substncia, no h liberao de corante
quando se tenta remov-lo. A tcnica utiliza basica-
mente cristal violeta (corante), lugol (fixador) e eta-
nol acetona (solvente). O procedimento resumido
a seguir:
Figura 1 - Tcnica laboratorial para colorao de Gram
107
 INTERPRETAO DE EXAMES

A maneira como o tcnico de laboratrio

faz o mtodo de Gram tambm importante.
Se o corante de violeta no for colocado de
maneira apropriada pelo tempo adequado,
poder ocorrer pouca fixao, o que leva a
pensar que uma bactria Gram positiva possa
ser negativa. Ao contrrio, se for deixado
para descorar com lcool por muito tempo,
poder ocorrer a desnaturao da bactria,
acarretando no diagnstico incorreto de uma
Gram negativa, pela agressividade na desco-
lorao. Figura 3 - Assim como a imagem da Figura 2, esta
de um Gram positivo. Notar a colorao mais
Alm da informao bsica do mtodo
roxa. Neste caso, trata-se de cocos Gram positivos
de Gram (em bactrias Gram positivas ou aos pares (Staphylococcus)
Gram negativas), a bacterioscopia fornece os
dados da morfologia da bactria, essencial ao
diagnstico. Portanto, avalia-se se uma bac-
tria um coco, diplococo, bacilo, bacilococo
etc.
Algumas bactrias, por serem muito
pequenas, no coloram adequadamente pelo
mtodo de Gram. o caso das espiroquetas
(como o Treponema pallidum, que causa sfi-
lis, ou Leptospira, que causa leptospirose).
Nestes casos, outros mtodos diagnsticos
devem ser tentados. Outras bactrias, como
Nocardia e Mycobacterium, requerem tcni- Figura 4 - No caso do Gram negativo, a colorao
cas especiais para colorao, pois no mtodo mais clara e avermelhada. Neste caso, a morfo-
logia demonstra bacilos Gram negativos (E. coli)
de Gram seriam imperceptveis. A despeito
dessas excees, a maioria das bactrias importante dizer que a metodologia de
pode ser identificada pelo mtodo de Gram, Gram no identifica a bactria. Para isso, so
e este deve sempre ser solicitado. necessrios outros mtodos qumicos, classi-
ficando-a at a identificao. Ento, por que o
exame to importante? Simples: a resposta
teraputica mais bem guiada ao se saber que
determinado antibitico elimina melhor bact-
rias Gram positivas ou Gram negativas. No caso
especfico de uma meningite bacteriana, por
exemplo, esse exame essencial para guiar o
perfil da bactria. Se o laboratrio indica que
um diplococo Gram negativo, por exemplo,
indica provvel infeco por Neisseria meningi-
tidis. Como uma doena que mata em at 6
Figura 2 - Colorao feita identificando bact- horas no sistema nervoso central, essa informa-
rias Gram positivas. Notar que a morfologia
tambm vista na imagem (cocobacilos Gram o importantssima no incio do tratamento
positivos) e na profilaxia para contactantes.

108
 Exames de identificao direta

3. Micolgico direto - Escarro: tentar coletas de broncoscopia

com lavado protegido, para evitar contami-
A principal indicao procurar identifi- nantes de boca e trato respiratrio alto;
car possveis agentes fngicos em determi- - Fezes: devem ser coletadas e vistas at 2
nado material. Apesar de indicar a presena horas aps. O uso de refrigerao no im-
do agente fngico, o exame incapaz de dizer pede o crescimento de colonizantes.
se o agente est causando infeco ou no.
Citando como exemplo lugares diferentes do Em todas as situaes, uma soluo clorada
corpo, pode existir um micolgico direto posi- estril suficiente para a diluio do material, e
tivo para fungos em um raspado de unha do p a avaliao microscpica imediata. Hidrxido
e em um exame de urina de um recm-nascido de potssio muitas vezes utilizado para faci-
internado, mas pode haver infeco em apenas litar o diagnstico, pois melhora a visualizao
um deles (surpreenda-se, pois na urina de um do material.
recm-nascido frequentemente seria apenas
colonizao).
A identificao do micolgico direto vem
posteriormente, com a semeadura do material
em meio prprio para o crescimento de fungos
(Sabouraud). O micolgico direto tem como
principais caractersticas o baixo custo e a faci-
lidade da realizao e pode ser feito em qual-
quer material: sangue, urina, fezes, escarro,
pele, unhas, couro cabeludo, olhos etc. Para
cada tipo de regio existe uma recomendao
para o tipo de coleta. Algumas regras devem
ser seguidas:
- Pele: como so muito frequentes as tinhas Figura 5 - Hifas septadas em micolgico direto.
e as micoses, esse fungo fica na parte su- Dependendo da leso e da localizao, o mico-
perficial da pele, portanto no necessrio lgico j capaz de identificar o causador, pela
frequncia de aparecimento. A cultura posterior-
fazer retiradas profundas, mas sim da pele mente s confirmar o resultado
superficial. No caso do couro cabeludo,
necessria a retirada do folculo piloso com
a ajuda de uma pina, pois nessa regio
que o fungo habita. Se houver pus, a coleta
pode ser feita com seringa ou swab, a de-
pender do estado do material;
- Unhas: a raspagem necessria, sem ne-
cessidade de arrancar a unha. O procedi-
mento no gera dor;
- Urina: o paciente deve estar h 12 horas
sem urinar e no deve estar em uso de
sonda vesical. No pode estar tomando an-
tifngicos e no pode ser coletada de urina
de 24 horas, pois nesta situao o cresci- Figura 6 - No micolgico direto, pode ser aumen-
mento de fungos espontneo; tada a microscopia, com detalhes do tipo do
fungo que ajudam muito o diagnstico. Neste
- Sangue: no realizar em pacientes j em caso, observa-se a microscopia de aumento, com
tratamento antifngico; a presena de condios

109
 INTERPRETAO DE EXAMES
Figura 7 - Nesta imagem, observam-se microco-
ndios de Trichophyton rubrum, um dos principais
causadores de tinhas pedis, capitis e cruris
Figura 8 - Apesar de no ser feita com hidrxido de
potssio, a identificao de criptococos no liquor
pode ser feita utilizando a tinta da China, que no
capaz de penetrar a cpsula desse fungo (Cryp-
tococcus spp.), facilitando a sua identificao. A
criptococose uma grave doena quando no sis-
tema nervoso central de pacientes imunodepri-
midos (especialmente HIV), e essa identificao
com a tinta um tipo de micolgico direto, pois
visualiza imediatamente o fungo, aps a coleta do
liquor
O micolgico direto, portanto, no exclui a
necessidade de cultura de fungo, que deve ser
sempre solicitada. Entretanto, o raciocnio deve
ser o oposto. Sempre que se solicita uma cul-
tura para fungos de leso, a utilizao do mico-
lgico direto pode ser imprescindvel, pois con-
segue dar uma ideia do causador (o que pode
mudar o rumo do tratamento), sem apresentar
a demora da cultura (que pode levar at 30 dias
para crescimento).
110
4. Gota espessa
Dentre os exames de identificao direta, a
gota espessa o exame de triagem mais reali-
zado em reas de endemicidade para malria.
Para ter uma ideia da amplitude desse exame,
em cidades endmicas para malria, como
Manaus, quando um paciente procura um
pronto-socorro com febre a esclarecer, ainda
que parea um simples resfriado, o 1 exame
a ser realizado uma gota espessa. Curiosa-
mente, apenas se o resultado for negativo para
malria o paciente passar em consulta para
identificar outras causas.
Em contrapartida, em locais onde no existe
endemicidade para malria, pacientes que
tenham viajado para reas endmicas e este-
jam com febre muitas vezes so subdiagnos-
ticados, por conta da falta de uma anamnese
bem feita pelo mdico do pronto-socorro e da
inexperincia do tcnico do laboratrio, que
poderia fazer tal identificao at mesmo em
um exame de hemograma simples.
O exame de identificao de malria pode
ser feito pelo esfregao delgado do sangue ou
pelo exame de gota espessa. Para esta, deve ser
feita colorao com Giemsa e azul de metileno
(tcnica de Walker). No caso do esfregao del-
gado, a fixao feita inicialmente com lcool
metileno, e, posteriormente, colocado o azul
de metileno.
Qual a diferena entre a gota espessa e o
esfregao delgado? O esfregao delgado apre-
senta baixa sensibilidade (em torno de 30 vezes
menos sensvel que a gota espessa). Entretanto,
o esfregao o exame de escolha para diferen-
ciar os tipos de parasitas (os tipos de Plasmo-
dium e em regies com Babesia tambm dife-
renciam desta). No Brasil, o mtodo escolhido
pelo Ministrio da Sade a gota espessa,
cujas principais vantagens (e mesmo do esfre-
gao) so o baixo custo e a necessidade apenas
de um profissional treinado para realiz-los.
Para a gota espessa, tambm necessrio
que haja puno de gota atravs de digital do
sangue a fresco, sem qualquer anticoagulante.
Para o preparo, devem ser adotados os seguin-
tes passos:

- Preparar 2 lminas limpas, deixando-as em
superfcies plana e horizontal;
- Preencher os dados do paciente e do exa-
minador, requeridos no formulrio;
- Colocar uma das lminas sobre a superfcie
plana e manuse-la pelas extremidades;
- Utilizar luvas de ltex esterilizadas (cal-las);
- Limpar a pele no local da puno (parte la-
teral de um dos dedos da mo). Em crian-
as, pode ser feita a coleta do lobo da ore-
lha ou do calcanhar;
- Remover a 1 gota com gaze ou algodo
seco;
- Comprimir o dedo suavemente e coletar a
gota que sair, sem encostar o dedo na l-
mina, e segurando-a pelas bordas.
A Figura a seguir demonstra a tcnica de
coleta:
Figura 9 - Tcnica para coleta da gota espessa
e forma de colocao em lmina: (A) limpeza
vigorosa da pele com lcool 70%; (B) puno do
local da coleta; (C) contato da gota de sangue
com a lmina e (D) espalhamento do sangue
Fonte: Manual do Ministrio da Sade para Iden-
tificao de Malria.
Apesar de o esfregao de gota espessa ser
preparado para o sangue, a pesquisa do Plas-
Exames de identificao direta
modium pode ser feita tambm em qualquer
lquido seroso ou no liquor. Nesses casos,
entretanto, a sensibilidade pode diminuir bas-
tante, por conta da menor presena do micror-
ganismo nesses lquidos. O exame a ser feito
a pesquisa com esfregao delgado, mas com
o mesmo princpio de corantes semelhantes
gota espessa.
A identificao do tipo do agente causador
da malria pode ser feita atravs desse simples
exame, por isso a importncia do teste, que em
minutos fornece o diagnstico da doena e o
subtipo, o que influencia diretamente o tra-
tamento (os tratamentos so diferentes). As
tcnicas mais modernas de sorologia e imuno-
fenotipagem de Plasmodium so reservadas a
casos em que no h profissional treinado (invi-
vel em rea endmica) ou de diagnstico em
lquidos no plasmticos (quando no san-
gue). A gota espessa continua, portanto, a ser o
mtodo mais econmico, facilmente aplicvel e
efetivo no diagnstico da malria.
Seguem diferenas entre plasmdios encon-
trados na gota espessa:
Figura 10 - Plasmodium falciparum em colora-
o de gota espessa. O formato de foice facilita
o diagnstico
111
 INTERPRETAO DE EXAMES

Figura 11 - Plasmodium vivax em exame de gota

espessa, mostrando os trofozotos. A importncia
da identificao da espcie a determinao do
tratamento, para evitar recidivas por hipnozotos,
como o P. vivax

Apenas para lembrar as principais diferenas

entre os 2 tipos mais prevalentes de plasmdio
no Brasil:

Figura 12 - Todas estas formas podem ser vistas

na gota espessa e fazem diferena no momento
do diagnstico de malria, pois indicam trata-
mentos diferentes

A malria uma doena negligenciada que

pode levar a morte de pacientes com fatores de
risco e em condies especiais. Por isso, pen-
sar no diagnstico em reas no endmicas
para um paciente com febre no esclarecida s
depende do interrogatrio bem feito para via-
gens em reas de alta endemicidade. A partir
da suspeita, o exame de gota espessa torna-se
ferramenta essencial para o diagnstico, pelo
baixo custo e pelas altas sensibilidade e espe-
cificidade.

112
 14
Coagulograma

1. Introduo 2. Anlise inicial

O nome coagulograma referenciado como
a avaliao de todas as caractersticas do san- A - Plaquetas
gue responsveis pela coagulao. Isso implica Antes de falar das alteraes especficas da
dizer que parte dos fatores da coagulao, pas- hemostasia, vale discutir um pouco sobre pla-
sando pelo nmero de plaquetas e as ativida- quetas sanguneas. Rotineiramente, so fei-
des de protrombinas e fibrinognio. tas no exame de hemograma e so colocadas
Erroneamente, o exame de coagulograma naquele exame por conta das 3 sries do
tem como sinnimos o TP e o TTPA, que so sangue (glbulos brancos, glbulos vermelhos
o tempo de protrombina e o tempo parcial de e plaquetas). Entretanto, sero discutidas neste
ativao da tromboplastina, respectivamente. captulo pela sua importncia na hemostasia.
O valor normal de plaquetas sanguneas
Ainda que muitas vezes o TP e o TTPA sejam
de 150.000 at, no mximo, 450.000 (alguns
suficientes para realizar uma cirurgia, por
autores consideram mnimo de 140.000 e de
exemplo, o exame completo deve incluir, alm
at 100.000). Valores abaixo de 150.000 so
desses exames, a contagem de plaquetas, o
chamados de trombocitopenia ou plaquetope-
tempo de ativao de protrombina, o tempo de
nia e valores acima de 450.000 so chamados
sangramento e o tempo de coagulao. Podem plaquetose ou trombocitose.
ocorrer alteraes que no so vistas apenas
no TP e no TTPA. A dosagem de fibrinognio
tambm est inclusa na avaliao completa da
coagulao sangunea.
Tabela 1 - Exames contemplados no coagulo-
grama completo
- Contagem de plaquetas;
- Tempo de sangramento;
- Tempo de coagulao;
- Tempo de protrombina; Figura 1 - As plaquetas so clulas pequenas,
- Tempo parcial de ativao da tromboplastina; comparadas com os glbulos vermelhos (eritr-
citos) e glbulos brancos (leuccitos) do sangue.
- Tempo de ativao da protrombina; Tambm pelo seu tamanho, ajudam na coagula-
o sangunea com o tamponamento de leses
- Fibrinognio. nos vasos sanguneos

113
 INTERPRETAO DE EXAMES

A contagem baixa de plaquetas pode se Tabela 3 - Principais causas de trombocitopenia

dever a erro no momento do exame em algu- - Hiperesplenismo;
mas situaes, que so descritas a seguir: - Leishmaniose visceral;
Por aumento
Tabela 2 - Principais causas de erro na contagem de destruio - Malria;
de plaquetas no momento do exame esplnica
- Esquistossomose;
Causas de trombocitopenia falsas
(podem ser interpretadas erroneamente como - Linfomas.
alteraes)
- Aplasia de medula;
Causas Interpretaes Como resolver - Mielodisplasia;
Se contagem - Infeces virais:
automtica, Rubola, HIV, hepatites virais,
Plaquetas
poucas plaque- Confirmao com parvovirose.
de tamanho
tas segundo leitura manual Por diminuio
aumentado - Efeitos de medicaes:
a leitura da na produo
mquina Toxicidade medular.

Coleta com - Neoplasias com invaso me-

Alterao de dular;
trauma ou falta Repetio ade-
plaquetas pela
de homogenei- quada do exame - Deficincia de vitaminas:
coleta
zao cido flico, B12.
Plaquetas aglu- - Infeces bacterianas;
Uso de tubo Coleta em tubo
tinadas pelo
inadequado correto (citrato) - CIVD;
EDTA
- Prpura trombocitopnica trom-
Diversas situaes podem mudar os valo- btica;
res reais de plaquetas. As doenas infecciosas Por consumo - Prpura trombocitopnica
excessivo idioptica;
comumente levam a tais quadros, principal-
mente as que causam alteraes na capilari- - Imunocomplexos secundrios
dade. o caso das riquetsioses, arboviroses a colagenoses ou outras alte-
raes imunolgicas;
(dengue o exemplo mais comum), leptospi-
rose, entre outras. A infeco bacteriana grave - Microangiopatias.
(sepse grave) tambm pode levar a quadros de
O aumento de plaquetas uma condio
coagulao intravascular disseminada (CIVD),
menos frequente, mas igualmente grave, pois
causando queda plaquetria. A maioria das
aumenta o risco de hiperviscosidade, e trom-
infeces causa consumo de plaquetas, o que
bose a principal consequncia.
torna a queda discreta na sua contagem. Outras
Da mesma forma que as infeces podem
alteraes podem levar a aumento do bao,
diminuir, podem aumentar o nmero de pla-
com maior depleo de plaquetas ao passar
quetas. Neoplasias e inflamaes crnicas tam-
pelo rgo.
bm so causas de aumento de plaquetas, e,
Por ltimo, alteraes que impeam a pro-
por ltimo, a baixa quantidade de ferro srico
duo de plaquetas podem diminuir a sua con-
tambm pode levar a plaquetoses. Em todas
tagem. Isso acontece nas deficincias de vitami-
as situaes, o hemograma pode ajudar forne-
nas e, do ponto de vista infeccioso, em algumas
cendo sinais de outras alteraes que indiquem
doenas virais e por protozorios (principal-
mais uma complicao que outra, mas o valor
mente a rubola, a mononucleose e a toxoplas- de plaquetas sozinho no ser capaz de definir
mose, todas agudas). a causa.

114

B - Hemostasia
Para qualquer tipo de sangramento, existe
um mecanismo complexo de parada no corpo
humano. Antes de citar os demais exames do
coagulograma, importante entender como
ocorre a hemostasia nos vasos sanguneos. A
importncia desta que se divide em fases:
a) 1 fase
Hemostasia primria: no 1 momento do
sangramento, na leso inicial. Pela liberao
do fator de von Willebrand, ocorrem agregao
plaquetria e liberao de outras protenas (gli-
coprotenas, tromboxano e prostaglandinas),
que fazem que esta agregao se mantenha.
Figura 2 - A fase de hemostasia primria comea
logo no momento em que a leso endotelial
ocorre. O recrutamento de plaquetas prximas
leso o passo inicial para formao do complexo
Figura 3 - O complexo de coagulao depende da
agregao plaquetria e da juno com fibrina,
formando um mecanismo de tampo no local da
leso endotelial
b) 2 fase
Hemostasia secundria: neste ponto, entra
a cascata da coagulao, nada mais que a
Coagulograma
sequncia de desencadeamento de enzimas e
pr-enzimas. Essas substncias so conhecidas
como fatores da coagulao, produzidos no
fgado. Alguns podem ter produo tambm
extra-heptica, como o fator VII. Isso implica
dizer que qualquer alterao importante na
funo do fgado (por exemplo, num paciente
cirrtico) elevar os riscos de alterao na cas-
cata da coagulao e consequentemente na
coagulao como um todo. A cascata dividida
em 2 vias:
- Via intrnseca: desencadeada por fatores
existentes no intravascular;
- Via extrnseca: desencadeada por fatores
nos tecidos, como trauma.
As 2 vias levam, no final, transformao
de protrombina em trombina pela via comum
a ambas. A trombina a enzima responsvel
pela transformao de fibrinognio em fibrina,
sendo esta a finalidade da cascata. A fibrina
monta a 2 fase efetivamente da hemostasia.
Quaisquer dos vrios fatores da cascata
podem sofrer alteraes e prejudicam toda a
sequncia.
Figura 4 - Cascata da coagulao: note as 2 vias
da cascata, que desembocam na via nica final
Os fatores da cascata no ocorrem necessa-
riamente na sequncia mostrada, pois alguns do
115
 INTERPRETAO DE EXAMES

meio dela j desencadeiam reaes inicialmente, Dos testes descritos, 2 merecem ateno
como o fator tecidual ou tissular, que age normal- especial, pela frequncia maior de realizao:
mente no incio do mecanismo de hemostasia.
A 3 fase compreende hemostasia terciria A - Teste de euglobulina
ou fibrinlise: neste ponto ocorre a quebra do Serve para avaliar as fraes de euglobulina
excesso de fibrina produzido pelo complexo de no plasma (a soma do fibrinognio, plasmino-
hemostasia no momento do incio da leso. Isso gnio e ativadores da plasminlise).
feito pelo plasminognio, que ao ser ativado
em plasmina faz que os fatores V e VIII da cascata B - Curva de agregao plaquetria
sejam interrompidos e promovam a lise da fibrina.
Consiste em avaliar, in vivo, a concentrao
plaquetria por meio da anlise da agregao
3. Anlise de alteraes na he- plaquetria por luz (fotometria). O resultado
mostasia medido em grficos de agregao, conforme
Compreendido o ciclo bsico da hemostasia, mostrado a seguir:
podemos comear a falar de alteraes nesses
exames. Os valores que devem ser avaliados em
um coagulograma esto descritos na Tabela 4.
Tabela 4 - Valores normais do coagulograma
Tempo de sangramento De 1 a 4 minutos
Tempo de coagulao De 4 a 10 minutos
De 10 a 14 segundos
TAP
= 100%
TTPA De 24 a 40 segundos
Plaquetas 150.000 a 450.000
Fibrinognio 190 a 360mg/dL

Para pacientes nos quais importante fazer

o diagnstico de qual das 3 etapas est com
problema na hemostasia, podem-se dividir os
exames de acordo com a fase:
Figura 5 - Grfico de agregao plaquetria,
Tabela 5 - Avaliao da hemostasia por fases maneira de avaliar in vivo como est a ativi-
dade plaquetria, avaliando por tempo atra-
- Tempo de sangramento; vs de fotometria. A curva leva at o final de
- Curva de agregao plaque- agregao, que dada em porcentagem (neste
Hemostasia pri- tria; caso, prximo a 80% de agregao plaquetria
mria final)
- Contagem de plaquetas;
- Perfil do fator de von Wille- Caso a inteno seja avaliar apenas os exa-
brand.
mes por alterao, a Tabela 6 ajuda a identificar
- TP; algumas destas alteraes.
- TTPA;
Hemostasia Tabela 6 - Identificao de alteraes em exames
- Fibrinognio;
secundria Funes dos
- Tempo de Tromboplastina (TT); Exames exames Observaes
- D-dmero. Se alterado, tanto
Fibrino- Avaliao do fibri-
Hemostasia TP como TTPA esta-
Tempo de lise de euglobulina gnio nognio
terciria ro aumentados.

116
 Coagulograma

Funes dos Hereditrias:

Exames exames Observaes
* Hemofilia;
Se alterado isolado, * Deficincia de fatores da cascata da co-
ser por alterao
Alteraes na via in-
do cininognio, pr- agulao: VIII, XI (hemofilia C), V, X, VII,
TTPA trnseca afetam (XII, XII, fibrinognio, entre outros.
-calicrena ou dos
XI, X, IX, VIII, V, II)
inibidores dos fato- - Hemostasia terciria: o aumento fre-
res ao lado. quentemente apenas adquirido, com 2
Se alterado isolada- condies:
Alteraes na via
mente o TP, a causa
TP extrnseca, afetando Hiperfibrinlise: pelo aumento excessivo
provvel deficin-
os fatores X, VII, V, II
cia de fator VII. de plasmina;
Hipofibrinlise: pelo aumento dos inibi-
Por fim, pode ser feita a correlao dos dis- dores da fibrinlise ou deficincia dos ati-
trbios da hemostasia com as doenas em cada vadores da fibrinlise.
uma das fases. Desta forma, teremos a avalia-
o descrita por fases novamente: Tabela 7 - Exames a serem solicitados em diferen-
tes condies da hemostasia
- Hemostasia primria:
Distrbios Exames laboratoriais
Relacionados alterao no fator de von - Tempo de sangramento;
Willebrand:
Se alterao - Contagem plaquetria;
* Doena de von Willebrand. na hemostasia - Teste de agregao plaquetria;
Relacionados s alteraes quantitativas primria - Dosagem do FvW;
de plaquetas:
- Cofator de ristocetina.
* Anemia aplsica; Prpura de He-
Depsito de IgA/C3 na bipsia
* Tumores (leucemia o mais comum); noch-Schnlein
* Infeces virais (HIV, hepatite C, Eps- - Sorologias (pela alta associa-
tein-Barr); o a HCV ou HIV);
Prpura trom-
* Deficincia de cido flico ou vitamina - Avaliao de ferro (pode ser
bocitopnica
causada por anemia ferropriva);
B12. idioptica
- Avaliao de doenas autoi-
Alteraes vasculares (da estrutura do munes.
vaso): - Presena de esquizcitos no
Prpura trom-
* Prpuras sem causa trombocitopnica: bocitopnica sangue perifrico;
tambm so chamadas prpuras vascu- trombtica - DHL aumentada.
lares. Podem ser por causa inflamatria - Avaliao de funo renal;
(secundria a infeco como na menin- - Coombs indireto positivo (ane-
gococcemia; por alterao da imunidade Sndrome hemo-
mia hemoltica angioptica);
ltico-urmica
como na piodermite gangrenosa; cola- - Sorologias (pode ser abertura
genoses como na vasculite de Wegener) de quadro de HIV).
e por causa no inflamatria, como no - Dosagem de fator de von Wil-
escorbuto, na formao por trombo lebrand;
como no livedo reticularis, entre outras. - Dosagem de fator VIII plasm-
tico;
- Hemostasia secundria: Doena de von
Willebrand - Dosagem da atividade do cofa-
Adquiridas: tor de ristocetina;
* Deficincia de vitamina K; - Todos os fatores de avaliao
* CIVD; de alterao da hemostasia
* Hepatopatias crnicas ou agudas. primria.

117
 INTERPRETAO DE EXAMES
Distrbios Exames laboratoriais
- A dosagem sempre passar
Se alterao pelos:
na hemostasia Fatores de coagulao;
Clcio.
secundria
- Vitamina K (se disponvel).
- TTPA alargado;
- Tempo de sangramento, pro-
Hemofilias trombina e agregao plaque-
tria normais;
- Fator VIIIc e fator IX diminudos.
Deficincia de
Alargamento do TP
vitamina K
- Alargamento de TP e TTPA;
- Coombs indireto positivo (ane-
mia hemoltica microangiop-
tica);
- Fibrinognio diminudo;
CIVD
- Trombocitopenia;
- Protena C diminuda (CIVD
aguda);
- Antitrombina diminuda (CIVD
aguda).
- Fibrinognio diminudo;
- Plaquetas normais;
Se alterao
de hemostasia - TP e TTPA alargados;
terciria
- D-dmero aumentado;
- Fibrinognio diminudo.
Lise de euglobulina com alarga-
Hipofibrinlise
mento
Lise de euglobulina com encur-
Hiperfibrinlise
tamento
Como muitos desses exames laboratoriais
so muito especficos, a avaliao inicial deve
ser clnica. A caracterizao do tipo de alte-
rao na hemostasia, feita antes de iniciar a
pesquisa com exames de custo elevado, no
acessvel a todos os laboratrios clnicos. Por
isso, algumas caractersticas devem ser avalia-
das em um paciente com sangramento, a fim
de definir o tipo de hemostasia antes do incio
da investigao.
A Tabela 8 fornece informaes importantes
nesse sentido.
118
Tabela 8 - Comparao de quadros clnicos para
hemostasias primria e secundria
Hemostasia primria Hemostasia secundria
O sangramento comea
O sangramento comea depois de um tempo do
logo aps o trauma. trauma inicial (mais tar-
dio).
Observam-se petquias Observam-se hematomas
e equimoses. profundos.
O sangramento prin- Os sangramentos so pro-
cipalmente cutneo- fundos, e a hemartrose
-mucoso. pode estar presente.
Histria familiar rara; a Histria familiar est pre-
exceo a doena de sente, pois a caracterstica
von Willebrand. hereditria importante.
mais comum no sexo mais comum no sexo
feminino. masculino.
4. Exames complementares
A investigao de um quadro de alterao
da coagulao pode envolver alguns exames
especficos, que no feitos normalmente, e
devem ser solicitados em situaes especficas
na investigao. O objetivo aqui demonstrar a
funo dos principais:
A - Tempo de lise de euglobulina
Realizado por meio do mtodo de Bckell,
esse exame avalia a alterao da hemostasia
terciria por meio da anlise do tempo que
a euglobulina leva tempo para ser quebrada
(levando a hiperfibrinlise ou hipofibrinlise).
um dos melhores exames para diferenciar
a fibrinlise primria (fisiolgica) da CIVD. O
exame tambm pode ser utilizado para con-
trolar terapias com estreptoquinase ou uro-
quinase entre pacientes com infarto agudo do
miocrdio.
B - Anticoagulante lpico
Avalia causas de trombose no explicadas.
Este exame solicitado tambm em abortos
recorrentes no explicados, ou quando ocorre
alargamento do TTPA sem motivo conhecido.
uma imunoglobulina que funciona como um
agente pr-trombtico e, quando presente,
indica a facilitao da formao de trombos.
 Coagulograma

comum no lpus eritematoso sistmico e na

sndrome do anticorpo antifosfolpide primria,
o que indica a necessidade de avaliao dessas
outras 2 doenas caso o exame seja positivo.

C - Protena S
Depende da vitamina K e funciona como
um cofator da protena C na cascata da coagu-
lao. Neste sentido, tambm interage com o
fator V da cascata. A deficincia de protena S
leva a um quadro de trombose rara, por isso a
sua investigao essencial na investigao de
tromboses de repetio.

D - Protena C
conhecida tambm como fator de coagula-
o XIV ou fator de autoprotrombina IIA. uma
protena zimognica que inibe os fatores Va e
VIIIa, quando a protena C est na sua forma
ativada. Ela tem funo importante na anticoa-
gulao do sangue humano. Caso haja deficin-
cia dessa protena (geralmente defeito gentico
heterozigoto) ocorre trombose de repetio, e
por isso tambm faz parte da investigao das
trombofilias. Na Medicina j foi utilizada no
tratamento da sepse como protena C ativada
(nome comercial Xigris), mas foi retirada do
mercado, pois a ao foi reavaliada e conside-
rada no efetiva. Tambm h estudos de uso
em doenas pulmonares no acidente vascular
enceflico isqumico, mas em ambas as situa-
es ainda no h certeza da efetividade.

E - Antitrombina III
Este exame importante, pois a deficin-
cia desse fator causa trombose de repetio e
embolias pulmonares. A deficincia rara, mas
faz parte da investigao de trombofilias. Geral-
mente, uma doena gentica autossmica
hereditria, com investigao obrigatria em
familiares de doentes com esse gene. Na sn-
drome nefrtica, perdido na urina, facilitando
o aumento de fator II e fator X, levando a risco
aumentado de trombose.

119

Antibiograma
1. Antibiograma: quando indicar?
A avaliao da indicao de um exame
primordial quando se considera que o gasto
com exames inadequados um dos principais
problemas dos hospitais na atualidade. Para os
hospitais pblicos causa de alto custo e, como
consequncia, dficit de outros exames. Para os
hospitais particulares motivo de glosas, por
conta de inadequaes e, consequentemente,
prejuzo instituio.
Neste contexto vem a pergunta: todo
paciente em investigao de infeco necessita
de um antibiograma solicitado? A resposta sim-
plista : no. Mas vamos tentar entender um
pouco mais a questo.
O antibiograma um exame que deve ser
solicitado sempre que h motivos para fazer
uma cultura. Isto, sim, obrigatoriedade. A cul-
tura apenas identifica o microrganismo causador
da infeco, mas se houve indicao para cultura
pode no haver resposta teraputica adequada
com o tratamento de determinado agente etio-
lgico. Ento a pergunta correta : quando deve
ser solicitada a cultura com antibiograma?
A resposta a essa questo : sempre que
achar que a infeco possa falhar com trata-
mento emprico. Isto significa que uma pneu-
monia comunitria no necessitaria de antibio-
grama na rotina para um paciente jovem com
tratamento ambulatorial. Entretanto, se este
mesmo paciente fosse internado com necessi-
dade de UTI por uma pneumonia comunitria
de evoluo rpida e agressiva, a cultura com
antibiograma seria uma ferramenta a mais na
120
15
tentativa do tratamento adequado. Da mesma
forma, em pacientes em uso prolongado de
antimicrobianos, internaes de repetio,
comorbidades ou sempre que um tratamento
simples no responde bem, a cultura com anti-
biograma deve ser solicitada.
A Tabela 1 resume as principais indicaes
desse tipo de exame.
Tabela 1 - Indicaes de solicitao de cultura
com antibiograma
- Qualquer paciente que necessite de internao para
tratamento de infeco (risco de complicaes);
- Em tratamentos com m evoluo para o antimi-
crobiano utilizado;
- Quando houver coleta de lquidos nobres (liquor,
lquidos serosos asctico, pleural, sinovial);
- Em pacientes com comorbidades, em que a in-
feco pode se apresentar com caractersticas
atpicas (diabetes, hipertenso arterial sistmica,
idosos, crianas, insuficincia renal crnica etc.);
- Quando houver uso prolongado de antimicrobia-
nos ou uso repetitivo em pouco tempo;
- Quando houver histria prvia de microrganismo
multirresistente;
- Em pacientes com histrico de alergia a antimi-
crobianos, para melhorar as possibilidades tera-
puticas.
2. Analisando um antibiograma:
compreendendo as informa-
es apresentadas
A - Conceitos iniciais
Antes de analisar o antibiograma, algumas
informaes devem ser entendidas. A testagem
 Antibiograma

de um antimicrobiano a determinada bactria ou menos suscetvel. Com o dimetro do halo,

indica o perfil de sensibilidade ao antibitico
avaliado. Assim, a maneira mais antiga e ainda
utilizada por diversos laboratrios o disco de
difuso. Desta forma, a bactria semeada em
um meio de cultura com vrios discos con-
tendo diferentes antibiticos. A falta de cresci-
mento ao redor daquele disco indicaria a morte
da bactria por determinado antimicrobiano
(considerado, ento, sensvel).
Figura 1 - O disco de difuso um dos mtodos
mais antigos e at hoje utilizado em vrios servi-
os laboratoriais. O halo ao redor do disco de difu-
so indica que no houve crescimento bacteriano.
Isto indica que h sensibilidade quele antibitico
A presena do halo no disco de difuso pode
ser medida, e a partir desta medida pode ser
dito que um determinado antibitico mais
criaram-se medidas para dizer que o antimicro-
biano faz o tratamento da bactria crescida no
meio de cultura.
Algumas bactrias possuem caractersticas
que podem falsear o halo do disco de difuso
com medidas de dimetro aparentemente
sensveis, mas que no o so quando utiliza-
das in vivo ou na rotina real. Por esse motivo,
foram estudadas outras maneiras de avaliar
a sensibilidade. Uma delas a criao de fita
com a presena de um tipo de antibitico em
concentraes diferentes, chamado de Etest.
Nesse perfil de exame, as dosagens diferentes
de antimicrobianos facilitam o diagnstico,
pois h crescimento apenas at certo valor de
concentrao de antimicrobiano, reforando
o conceito de MIC (concentrao inibitria
mnima).
MIC definida como a menor concentrao
de antimicrobiano capaz de matar a bactria.
Isso pode ser explicado da seguinte maneira: o
inculo de bactria introduzido numa srie de
tubos com concentraes diferentes de antimi-
crobianos (dispostas em crescimento exponen-
cial 2; 4; 8; 16 e assim por diante). Verifica-se
em quais tubos de ensaio haver crescimento
bacteriano. A partir do tubo em que for inibido
esse crescimento, o valor ser a concentrao
inibitria mnima.

Figura 2 - No exemplo, a MIC 16, pois a menor concentrao de antimicrobiano que ainda inibe o cres-
cimento bacteriano

Voltando ao Etest, neste caso as MICs so determinados automaticamente. Este exame apre-
senta como vantagens o valor j aparecer pela prpria dosagem da fita, mas em compensao pode
dar falso positivo em algumas bactrias. Tambm muito custoso, pois s testa um antibitico por
vez, reservado hoje para situaes especiais em bactrias multirresistentes.

121
 INTERPRETAO DE EXAMES

Figura 3 - Etest de tigeciclina. Na imagem, nota-se halo de ausncia de crescimento em torno da fita at
o valor de 094. Isto indica que a menor concentrao capaz de inativar a bactria 0.94, ou seja, a MIC
0.94. Existem testes com fitas como este para diversos antimicrobianos, que geralmente servem para
confirmar informaes de outros mtodos

A microdiluio um mtodo muito utilizado com a melhor deteco das culturas e estabeleci-
mento de MICs. Nesse tipo de exame, diversos locos so inoculados em uma mesma placa com
concentraes diferentes de bactria e diferentes antimicrobianos. O crescimento indica o perfil
de resistncia da bactria.

Figura 4 - Placa de microdiluio. Note que em uma mesma placa se testam diferentes antibiticos. Cada
linha (de A a H) representa um antibitico. Nas colunas (do nmero 1 ao 12) esto representados as
MICs, do menor para o maior. Assim, para os 3 antimicrobianos descritos temos MICs diferentes para clin-
damicina (32), penicilina (0,06) e eritromicina (8)
Fonte: CDC (Centers for Disease Control).

122

Os mtodos automatizados so muito utiliza-
dos atualmente. Nesse tipo, coloca-se o frasco
da cultura no aparelho, e, ao haver crescimento,
automaticamente a mquina faz a deteco.
Aps a semeadura e a colocao de algumas
informaes de testes realizados, um programa
de computador automaticamente identifica o
microrganismo e, aps as provas iniciais, libera
o antibiograma.
Podem ainda ser realizados testes para
deteco de multirresistncia, como o de Hodge
(para bactrias produtoras de carbapenemase),
o Etest especfico para produo de betalacta-
mase de espectro estendido (conhecidas como
ESBL) etc.
O patologista clnico e o tcnico do labo-
ratrio, na maioria das vezes, devem lanar
mo da mistura desses testes para chegar ao
diagnstico do microrganismo. No existe um
teste infalvel; todos podem conter erros. Desta
maneira, quando uma bactria sensvel a
um antibitico e resistente a outro da mesma
classe, outros testes devem ser feitos para defi-
nir o melhor parmetro da realidade.
B - Anlise
A maioria dos mdicos, ao deparar com um
antibiograma, s se preocupa em utilizar o anti-
bitico descrito como sensvel. Entretanto,
no necessrio ser infectologista ou micro-
biologista para entender alguns parmetros do
antibiograma, e a inteno dessa parte orien-
tar sobre o resultado, diminuindo a chance
de erro ao utilizar o antimicrobiano prescrito.
Assim, algumas dicas so importantes na an-
lise de um antibiograma:
- Antibiticos sensveis in vitro, mas com ou-
tros da mesma classe com melhor espectro,
descritos como resistentes, devem ser evi-
tados para uso. Exemplo: no incomum
que em um antibiograma um Gram nega-
tivo como Escherichia coli venha resistente
a cefepima (uma cefalosporina de 4 gera-
o) e sensvel a ceftazidima (uma cefalos-
porina de 3 gerao). Se ela resistente Cefepima
4 gerao, como so antibiticos de uma Ceftazidima
Antibiograma
mesma classe (cefalosporinas), provavel-
mente tambm ser resistente 3 gera-
o, ainda que aparea sensvel in vitro;
- Fique atento s informaes extras do an-
tibiograma: se no exemplo anterior colo-
cada a informao de que a bactria pro-
dutora de ESBL (betalactamase de espectro
estendido), voc j deve saber que esse
tipo de mutao confere resistncia a to-
das as cefalosporinas, o que impede o uso
delas, ainda que haja sensibilidade in vitro;
- Observe a MIC descrita: muitas vezes o uso
de antimicrobianos com MIC muito alta in-
dica a necessidade de altas doses do anti-
bitico para tratamento adequado, e outra
opo deve ser utilizada;
- Faa adequao realidade do paciente:
o uso de antimicrobianos via oral ou in-
tramuscular pode facilitar tratamentos
ambulatoriais ou longos, como de uma os-
teomielite. Opte, sempre, pelo antimicro-
biano de mais fcil uso, de acordo com a
realidade do paciente a ser tratado;
- Observe todas as culturas: muitas vezes um
mesmo paciente possui vrias culturas ao
mesmo tempo, e a avaliao do espectro
de todos os antibiogramas define o melhor
tratamento, ainda que em uma nica cul-
tura no seja o melhor antibitico.
O perfil do antibiograma mostrado con-
forme exemplo a seguir, de um Gram positivo e
de um Gram negativo.
Tabela 2 - Exemplo de antibiograma para E. coli
Microrganismo Escherichia coli
Nmero de colnias 50.000UFC/mL
Material Urina
Antibiogramas Categorias MIC
(g/mL)
cido nalidxico Resistente 32
Amicacina Sensvel 2
Ampicilina Sensvel 8
Cefalotina Intermedirio 16
Sensvel 1
Sensvel 1
123
 INTERPRETAO DE EXAMES

MIC aumentando a confiana do exame). Observe

Antibiogramas Categorias (g/mL) ainda que as MICs permitem o uso de antimi-
Ceftriaxona Sensvel -- crobianos menos hospitalares, j que a bact-
Ciprofloxacino Sensvel 0,5 ria meticilinossensvel. Se existe sensibilidade
Ertapenm Sensvel 0,5 a oxacilina, e a nica causadora da infeco
Gentamicina Sensvel 1 essa bactria, obrigao do mdico avaliar o
descalonamento. Por isso, se o paciente esti-
Levofloxacino Sensvel 1
vesse utilizando vancomicina, esta deveria ser
Meropenm Sensvel 0,25
trocada por oxacilina.
Nitrofurantona Sensvel 16
Piperacilina-tazobac-
tam
Sensvel 4 3. Bactria no antibiograma:
Sulfametoxazol-tri-
Resistente 32
infectante ou colonizante?
metoprima
A deciso de tratar ou no um resultado em
Neste caso fcil a observao, j que deve uma cultura com antibiograma mais difcil do
haver a preocupao apenas com os resistentes. que parece. As tcnicas de coleta influenciam
Entretanto, deve-se lembrar de que, no caso de diretamente o resultado de uma cultura e estas
urina, o valor de Unidades Formadoras de Col- tcnicas so o 1 grande empecilho ao resul-
nia (UFCs) indica muito se a infeco pode ser tado adequado. Citam-se:
considerada colonizante ou infectante. - Coletas de urina de sondas vesicais de de-
mora ou sem a assepsia adequada;
Tabela 3 - Exemplo de antibiograma para S.
- Hemoculturas coletadas sem assepsia ade-
aureus
quada e contaminadas por bactrias da
Hemocultura
pele do paciente;
Material: Sangue MSD - Culturas de secreo traqueal coletadas da
Mtodo: Manual e/ou automatizado (MIC) cavidade oral ou sem o devido cuidado (a
Microrganismo: Staphylococcus aureus melhor maneira para coleta ainda o la-
Antibiogramas Categorias MIC (g/mL) vado broncoalveolar protegido).
Ciprofloxacino Sensvel 0,5
A coleta do material deve ser feita com trei-
Clindamicina Resistente 0,25
namento da equipe e estabelecimento de pro-
Eritromicina Resistente 8 tocolos adequados para diminuir o ndice de
Gentamicina Sensvel 0,5 contaminaes. Em um hospital, a recomenda-
Linezolida Sensvel 2 o que haja menos de 5% de colonizantes/
Oxacilina Sensvel 0,25 infectantes em hemoculturas para se conside-
Penicilina Resistente 0,5 rar uma equipe bem treinada.
Rifampicina Sensvel 0,5 Em qualquer paciente, a avaliao de sinto-
mas clnicos o 1 fato a ser observado. No se
Sulfametoxazol-
Sensvel 10 devem considerar tratamentos de uma cultura
-trimetoprima
Teicoplanina Sensvel 0,5 quando h tima resposta clnica do paciente
sem sintomatologia. A seguir, esto descritos
Vancomicina Sensvel 1
outros fatores que ajudam a determinar se uma
No caso, a cultura demonstra um S. aureus, cultura considerada colonizante ou infectante.
uma bactria que raramente no causa infec-
o quando cresce em cultura. Observe que o A - Crescimento em lquidos nobres
mtodo de identificao sempre descrito, o Lquidos considerados asspticos, como
que facilita o entendimento (neste caso misto, liquor e lquidos serosos, devem ser cuidadosa-

124
 Antibiograma

mente avaliados ao ser observado crescimento hemoculturas devem ser coletadas dele. Ainda
de microrganismos, e o tratamento deve pelo relacionado a este assunto, ao fazer a coleta
menos ser considerado. do tipo profundo, tambm deve ser coletada
hemocultura perifrica. Caso haja crescimento
B - Crescimento de bactrias que habitu- da mesma bactria nas 2 amostras, ser consi-
almente so colonizantes de pele derada infeco de cateter quando este apre-
O exemplo mais frequente se d com esta- sentar crescimento pelo menos 2 horas antes
filococos chamados coagulase-negativos (por do sangue perifrico. A amostra tambm deve
exemplo, Staphylococcus epidermidis). Neste ter mais de 15UFC/mL caso a infeco seja san-
caso, a bactria pode ser tanto colonizante gunea.
quanto infectante. Em pacientes muito imu-
nodeprimidos, pode causar infeco. Por isso,
a avaliao clnica do perfil e do estado clnico
influencia diretamente a indicao do trata-
mento. Eventualmente, culturas de sangue
com bactrias que normalmente no colonizam
a pele (como Gram negativos), devem ser cui-
dadosamente avaliadas para tratamento. Ainda
relacionado ao crescimento de estafilococos
coagulase-negativos, o tempo de crescimento
influencia o diagnstico. Mesmo um coagulase-
-negativo apresenta crescimento rpido no
meio automatizado se infectante (geralmente,
at 12 horas aps incubao da hemocultura).
Se esse crescimento acontecer aps 36 horas,
por exemplo, provvel que esse coagulase-
-negativo seja colonizante ou contaminante
apenas.

C - Crescimento de fungos em hemoculturas

A cultura de urina pode apresentar coloni-
zao por fungos, mas a hemocultura, quando
apresenta crescimento de fungos, deve ser
seriamente direcionada para o tratamento do
paciente. A infeco de corrente sangunea por
fungos (especialmente a Candida sp.) apre-
senta alta mortalidade se no tratada.

D - Crescimento em cateteres profundos

Os cateteres profundos (Port-a-Cath) so
passveis de colonizao, e estando colonizados
aumentam a chance de bacteremias ao serem
manipulados, assim como de endocardites.
Desta maneira, sempre que houver bactere-
mia no uso de um cateter profundo deve ser
observado o risco de colonizao do cateter e

125
 16
Exames em Reumatologia

1. Introduo Doenas
- Psorase;
A Reumatologia uma especialidade que
transcendeu ao tratamento exclusivo das doen- - Sndrome de Down;
as relacionadas s articulaes, isso h muitos - Insuficincia renal;
anos. Acompanhando a obteno do conhe- - Hiperparatireoidismo;
cimento dos mecanismos que levam s artro- - Hipotireoidismo;
patias, a avaliao de doenas reumatolgicas - Sarcoidose;
esteve ligada, intrinsecamente, presena de - Nefropatia por gota.
imunocomplexos e de processos imunolgi- Medicamentos
cos diversos, o que obriga o reumatologista a - Pirazinamida;
ser um bom clnico para avaliar as alteraes
- Etambutol;
difusas pelo organismo, exigindo um arsenal
- Tiazdicos ou diurticos de ala;
laboratorial fundamentalmente direcionado ao
encontro de alteraes na corrente sangunea - Ciclofosfamida;
que ajude nos critrios diagnsticos das doen- - Tacrolimo;
as reumatolgicas. - Levodopa.
Alimentao
2. cido rico - Dieta rica em triglicrides e carboidratos;
- Dieta rica em carnes com vsceras;
O exame de cido rico, se alterado, est fre-
quentemente associado a gota como doena. - Leguminosas (lentilhas, feijo);
Entretanto, esse o 1 grande erro. Alteraes - Cerveja;
no resultado do cido rico no garantem que a - Carne de porco.
doena ocorrer, por isso merecem investigao
e comprometimento antes da deposio de cris- Em suma, o 1 passo, ao deparar com um
tais responsveis pela gota. O valor limite nor- exame alterado de cido rico, descartar cau-
mal para a dosagem desse cido de 7mg/dL no sas relacionadas. O passo seguinte, no entanto,
sexo masculino e de 6,5mg/dL no sexo feminino. descobrir se existe excreo renal de cido
rico ou no, passo importante para a definio
Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia do tratamento.
Doenas Por essa razo, faz parte da investigao
- Gota; de pacientes com hiperuricemia a uricosria,
- Tumores, especialmente aqueles de linha hema-
necessria para investigao. O limite de corte
tolgica; de 800mg na uricosria de 24 horas. Desta

126

maneira, pacientes com excreo <800mg na
urina de 24 horas so considerados hipoexcre-
tores, e >800mg em 24 horas so considerados
hiperexcretores.
Tabela 2 - Principais causas de hipoexcreo ou
hiperexcreo
Hipoexcreo
- Medicamentos: tiazdicos, diurticos de ala, pira-
zinamida, etambutol, etanol, salicilatos, laxativos;
- Hipertenso arterial sistmica;
- Insuficincia renal crnica;
- Desidratao;
- Obesidade;
- Hipotireoidismo;
- Hiperparatireoidismo.
Hiperexcreo
- Medicamentos: varfarina, vitamina B12, etanol;
- Deficincia de G6PD;
- Psorase;
- Policitemia vera;
- Hipertireoidismo;
- Hemlise;
- Sndrome da lise tumoral.
Por ltimo, deve-se lembrar que um dos cri-
trios laboratoriais para o diagnstico de gota
o encontro de cristais de monourato de sdio
no lquido sinovial ou no lquido intra-articular,
de qualquer crise aguda de gota.
Figura 1 - Cristais de monourato de sdio em
microscopia de articulao de crise aguda de gota
3. VHS, PCR, ASLO, anti-DNAse B e
anti-hialuronidase
Os 5 exames foram agrupados por conta de
uma doena reumatolgica principal: a febre
reumtica, em cuja investigao a utilizao
Exames em Reumatologia
desses exames um critrio menor para o
diagnstico.
A - VHS (velocidade de hemossedimenta-
o)
Este exame um inespecfico marcador de
inflamao pelo corpo, no sendo patogno-
mnico da febre reumtica, que mede a velo-
cidade com que os eritrcitos sedimentam no
perodo de 1 hora. Pode ocorrer aumento em
qualquer doena inflamatria e em algumas
no inflamatrias, como:
- Anemia;
- Tuberculose;
- Inflamao aguda ou crnica;
- Gestao;
- Paraproteinemias (mieloma
mltiplo, ma-
croglobulinemia de Waldenstrm);
- Febre reumtica;
- Artrite reumatoide;
- Tumores em geral.
Da mesma forma, algumas doenas podem
diminuir o valor da VHS, como a policitemia, a
anemia falciforme e os baixos nveis de fibrino-
gnio plasmtico ou de globulina. A VHS muito
aumentada fortemente indicativa de doena
de fase aguda, infecciosa ou inflamatria.
O valor normal de VHS de 8mm para mulhe-
res e de 10mm para homens, ambos na 1 hora.
A VHS ainda pode ser calculada de outra forma:
- VHS (mm/h = idade (em anos) + 10 (se mu-
lher)/2.
Apesar de ser pouco especfico para doen-
as, sua combinao com a protena C reativa
aumenta a sensibilidade a alguns tipos de infec-
o.
B - PCR (Protena C Reativa)
Este outro exame de inflamao, de grande
valia na avaliao do controle e da piora das
infeces. Tambm considerado uma pro-
tena de fase aguda, produzida pelo fgado.
Aumenta a partir de 2 horas da injria aguda,
sendo um bom marcador de infeco/inflama-
o desde o incio.
127
 INTERPRETAO DE EXAMES
Algumas grandes reas podem aumentar a
PCR:
- Inflamao: ps-queimadura ou sndrome
da resposta inflamatria sistmica, por
exemplo;
- Infeco: principalmente nas bacterianas,
por conta da mediao da interleucina 6 na
produo da PCR;
- Necrose tecidual: como em infeces crni-
cas ou queimaduras/laceraes;
- Traumas;
- Tumores;
- Doenas do colgeno e autoimune.
Dessa forma, vrias condies podem espe-
cificar o aumento da PCR. Nas doenas reum-
ticas, no entanto, auxilia no diagnstico, caso
da artrite reumatoide, da febre reumtica e da
arterite de grandes clulas.
A PCR normal varia de 0,1 a 5mg/dL. Depen-
dendo do padro do laboratrio, esses valores
podem ser limitados a 0,1 como normal ou a 5
como normal. A sensibilidade da PCR em com-
parao com a VHS maior, por isso o exame
se popularizou mais do que a VHS atualmente.
O exame de PCR detecta tambm alteraes
cardacas e diabetes, pois nveis frequente-
mente aumentados sem outras causas (prin-
cipalmente infecciosas ou inflamatrias) so
indicativos de piora de dano cardaco ou de
desenvolvimento de diabetes.
C - ASLO (antiestreptolisino)
Este um anticorpo contra antgenos bac-
terianos, especificamente contra estreptoco-
cos. Os valores normais desse anticorpo esto
abaixo de 200U para adultos e abaixo de 250U
para crianas.
O valor de ASLO pode ser falso negativo
em at 20% das febres reumticas, e o valor
aumentado no indica necessariamente febre
reumtica, apenas contato recente com estrep-
tococos. Entretanto, valores persistentemente
elevados podem indicar risco de leso valvar ou
doena em atividade.
128
No caso da febre reumtica, o pico de ASLO
ocorre de 3 a 4 semanas aps a infeco inicial.
Ao serem consideradas leses que possam
ter perdido o diagnstico pelo ASLO (at 20%
das febres reumticas), outros mtodos podem
ser utilizados, como o anti-DNAse B e o anti-
-hialuronidase.
D - Anti-DNAse B
Este anticorpo especfico para a procura
de anticorpos contra estreptococo do grupo A,
que frequentemente causa infeces na gar-
ganta. Isso significa que o exame auxilia tanto
no diagnstico de febre reumtica quanto no de
glomerulonefrite ps-estreptoccica. Os valores
normais de anti-DNAse so, para adultos, <85U/
mL; para crianas, entre 60 e 170U/mL.
E - Anti-hialuronidase
Este anticorpo tambm produzido por
pacientes com infeco por estreptococo do
grupo A, tanto em infeces de pele por esse
tipo de estreptococo como em infeces de
garganta. Por isso, menos sensvel do que o
anti-DNAse.
4. Fator reumatoide
O Fator Reumatoide (FR) um autoanticorpo
altamente relevante em vrias doenas autoi-
munes, porm mais conhecido pelo seu apa-
recimento na artrite reumatoide. De fato, a pre-
sena desse autoanticorpo se relaciona a algum
grau de leso articular autoimune.
O FR pode apresentar-se em pessoas sem
nenhum tipo de alterao, em infeces por
vrus e em vrias outras doenas autoimunes. A
sua presena precisa ser correlacionada a outros
fatores para o diagnstico de artrite reumatoide.
Por outro lado, a sua ausncia no descarta leso
em atividade ou doenas autoimunes.
Tabela 3 - Situaes em que o FR pode estar positivo
- Artrite reumatoide;
- Lpus eritematoso sistmico (sem repercusses
em prognstico);
- Sndrome de Sjgren;

- Artrite idioptica juvenil;
- Dermatopolimiosite;
- Esclerose sistmica;
- Doena de Still;
- Artrite psoritica (menos de 10% dos casos so
positivos);
- Poliarterite nodosa (titulao baixa);
- Crioglobulinemia tipos II e III;
- Infeces virais: especialmente Epstein-Barr e par-
vovrus B19;
- Hepatites crnicas;
- Cirrose biliar primria;
- Endocardite bacteriana;
- Leucemias.
O valor de FR varia de acordo com o mtodo.
Assim, o resultado do teste pode ser liberado em
titulao ou em valores absolutos em UI/mL.
Quando a liberao do valor ocorre por
ttulo, o mtodo pode ser a prova do ltex
(ttulo normal at 1/16) ou a reao de Waaler-
-Rose (ttulo normal at 1/20). Se o mtodo
de unidades, o valor, ento, de at 29UI/mL
para no reagente. Valores >80UI/mL so consi-
derados fortemente positivos.
5. Fator antincleo (FAN)
Trata-se de uma mistura de anticorpos anti-
nucleares agrupados, que atacam tecidos do
prprio organismo, identificando-os como ant-
genos. Ocasionalmente, podem existir em qual-
quer pessoa, inclusive com valores altos, mas
em doenas autoimunes so mais frequentes
e habituais, e se apresentam em valores bem
acima do normal. Estima-se que, em mdia,
2,5% da populao tenham algum tipo de
doena autoimune com aumento de FAN.
O valor de FAN normalmente identificado
em titulao, por exemplo, 1/8; 1/16, e assim
por diante. Valores altos so considerados a
partir de 1/8. Entretanto, outros tipos de carac-
tersticas so analisados, que representam o
tipo do anticorpo antincleo. Assim, no so
incomuns alguns tipos de descries como pon-
Exames em Reumatologia
tilhado fino, ou a determinao do subtipo de
FAN.
Os tipos de FAN so detalhados e podem ser
solicitados isoladamente. Os mais conhecidos
desse grupo so os chamados antgenos nucle-
ares, que podem ser extrados, ou, em ingls,
Extractable Nuclear Antigens ENA. A partir
desses antgenos, investigam-se os anticorpos,
conhecidos como anti-ENA.
Esses anticorpos so assim divididos em
vrios tipos. Entretanto, muitas vezes, solicita-
-se ENA4, que no so mais do que 4 desses
anticorpos muito frequentes em doenas do
tecido conjuntivo misto, sndrome de Sjgren
e Lpus Eritematoso Sistmico (LES). Esses 4
anticorpos so anti-Ro, anti-La, anti-Sm e anti-
-nRNP. A seguir, a lista completa dos ENAs.
A - Anti-Ro (SS-A)
Est associado a vrias doenas autoimu-
nes LES, lpus eritematoso cutneo suba-
gudo, lpus neonatal e cirrose biliar prim-
ria e pode estar presente na sndrome de
Sjgren e nas sndromes de sobreposio de
LES. Quando presente na gestao, h grande
chance de o feto ter lpus neonatal ao nasci-
mento.
B - Anti-La (SS-B)
o autoanticorpo mais especfico para a
sndrome de Sjgren. Apesar de estar frequen-
temente associado ao SS-A nessa sndrome, o
SS-B muito mais especfico para a referida
doena.
C - Anti-Sm (antgeno Smith)
assim nomeado em homenagem a Stepha-
nie Smith, paciente que teve LES, em quem o
autoanticorpo foi pesquisado inicialmente.
bastante comum nessa doena.
D - Anti-nRNP
frequentemente encontrado em doenas
do tecido conjuntivo misto (tambm conhecida
como sndrome de Sharp). Esse tipo combina
caractersticas de vrias doenas autoimunes
129
 INTERPRETAO DE EXAMES

(escleroderma, miosite, LES, artrite reuma-
toide), sendo considerada de sobreposio.
E - Anti-Scl-70 (topoisomerase I)
observado essencialmente no esclero-
derma difuso. Nesse tipo de doena autoimune,
pode alcanar 70% de sensibilidade. positivo
em cerca de 10% daqueles com a forma de
esclerose sistmica chamada sndrome CREST
(calcinose, sndrome de Raynaud, dismotili-
dade esofgica, esclerodactilia, telangiectasia).
F - Anti-Jo-1
avaliado por meio da enzima-alvo histidina
tRNA ligase. Tal autoanticorpo est aumentado
em miopatias inflamatrias, principalmente
dermatopolimiosite. Alm de anti-ENA, os fato-
res antincleo podem apresentar outros tipos
de anticorpos, como:
a) Anti-gp210
tambm chamado antiglicoprotena 210,
um componente da membrana nuclear, junto
com o anti-p62. achado na cirrose biliar pri-
mria (30% de sensibilidade).
b) Anti-p62 (antinucleoporina 62)
Tambm um anticorpo encontrado na
membrana, associado ao gp210, muito fre-
quentemente encontrado na cirrose biliar pri-
mria.
c) Anti-dsDNA ( double-stranded DNA ou DNA dupla-
-hlice)
O DNA dupla-hlice est muito associado ao
LES em quase 100% dos casos. Quanto maior
o ttulo desse marcador, maior a correlao
com LES em atividade (nvel de atividade maior
quanto maior o ttulo). A nefrite lpica tambm
muito recorrente quando o DNA dupla-hlice
positivo.
d) Anti-histona
Visto geralmente em pessoas com lpus
induzido por drogas (95% dos casos). Entre elas,
a mais comum causadora a procainamida.
Tambm comum em LES quando a causa
idioptica (70% dos casos). Tambm pode ser
encontrado em esclerodermias, artrite reuma-
toide e doenas do tecido conjuntivo misto.
e) Anticorpo anticentrmero
Est associado, principalmente, a esclerose
sistmica cutnea (sndrome CREST), cirrose
biliar primria e esclerodermia proximal.
O FAN pode ser positivo em inmeras doen-
as autoimunes, o que significa que a especifici-
dade pode ser baixa caso o resultado seja libe-
rado apenas como FAN, sem a especificao.
Por isso, tambm importante conhecer os
tipos de autoanticorpos, para serem solicitados
especificamente e ajudarem no diagnstico.

Tabela 4 - Alguns dos fatores antincleo e suas principais utilizaes

Esclero-
Anticorpo LES Lpus induzido Esclerose
sistmica dermia Sndrome Miopatia
inflama-
Doena mis-
ta do tecido
antincleo por drogas difusa sistmica de Sjgren tria conjuntivo
limitada
Sensibilidade
>95 >95 70 a 90 70 a 90 50 a 80 40 a 60 95
(%)
40 a
Anti-dsDNA -- -- -- -- -- --
60
20 a
Anti-Sm -- -- -- -- -- --
30
50 a
Anti-histona 90 a 95 -- -- -- -- --
70
Anti-Scl-70 -- -- 28 a 70 10 a 18 -- -- --
Anticentr-
-- -- 22 a 26 90 -- -- --
mero

130
 Exames em Reumatologia

Esclero-
Anticorpo LES Lpus induzido Esclerose
sistmica dermia Sndrome Miopatia
inflama-
Doena mis-
ta do tecido
antincleo por drogas difusa sistmica de Sjgren tria conjuntivo
limitada
30 a
Anti-nRNP -- 15 10 -- 15 --
40
30 a
SS-A (Ro) -- -- -- 70 a 95 10 --
50
10 a
SS-B (La) -- -- -- 60 a 90 -- --
15
Jo-1 -- -- -- -- -- 25 --
Fonte: adaptada de Agabegi et al. Step-Up to Medicine, 2008.

Por ltimo, muitas vezes a descrio do FAN apenas do padro do anticorpo, o que leva ao
pensamento do perfil apresentado.
Tabela 5 - Correlao com os tipos de anticorpos

Tipo de FAN Antgeno envolvido e anticorpo a Doenas associadas

ser pedido acessrio
- Hepatite autoimune;
- LES;
- DNA nativo;
Homogneo e perifrico - Lpus associado a drogas;
- Anti-DNA de cadeia dupla.
- Esclerose sistmica;
- Cirrose biliar primria.
- Hepatite autoimune;
- LES;
Homogneo DNA nativo - Lpus associado a drogas;
- Esclerose sistmica;
- Cirrose biliar primria.
- Sndrome de Sjgren;
- LES neonatal;
- SS-A; - Lpus cutneo;
Pontilhado fino
- SS-B. - Miosite inflamatria;
- Polimiosite;
- Artrite reumtica.
Pontilhado fino LES especfico (psicose, depresso lpica e
Anti-P ribossomal
citoplasmal nefrite lpica)
- LES;
- Sm;
Pontilhado grosso - Doena do tecido conjuntivo misto;
- nRNP.
- Esclerose sistmica.
- Polimiosite;
Nucleolar Antgenos nucleolares - Esclerose sistmica;
- Dermatomiosite.

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