NDICE

CAPTULO I
Strongyloides stercoralis

Morfologa
Ciclo vital
Epidemiologa
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Pacientes Inmunocompetentes
Pacientes inmunodeprimidos
Diagnstico
Tratamiento
Prevencin

Captulo II: Ancylostoma duodenale

Morfologa
Ciclo vital
Epidemiologa
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Pacientes Inmunocompetentes
Pacientes inmunodeprimidos
Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
 CAPTULO I
Strongyloides stercoralis

El primer hallazgo de estados larvales de S. stercoralis fue efectuado por

Normand en 1876 al estudiar biopsias de la pared del leon y de conductos
biliares y pancreticos de cinco soldados franceses fallecidos en la Cochinchina.
Bavay en 1876 descubri las formas estercorlicas y los gusanos intestinales.
Para 1936 el ciclo evolutivo del parsito estaba mayoritariamente dilucidado.

En 1966 Little compar desde el punto de vista morfolgico seis especies de

Strongyloides, redefini el gnero y describi otras siete nuevas especies.9
Segn Speare (1989), el gnero Strongyloides comprendera 52 especies
vlidas que causan infecciones en un amplio espectro de animales vertebrados
e invertebrados.

Las especies de Strongyloides que producen infecciones en humanos son: S.

stercoralis (distribucin cosmopolita), S. fulleborni subespecie fulleborni (restricta
a frica) y S. fulleborni subespecie kelley, descrita en habitantes de Nueva
Guinea. En 2002, Dorris, Viney y Blaxter estudiaron la filogentica molecular del
gnero Strongyloides y describieron que S. fulleborni kelley no sera una
subespecie, sino una especie nueva S. kelley.
S. stercoralis es un parsito de caractersticas muy particulares pues es el nico
nematode que parasita al hombre, que puede reproducirse dentro de este
husped y permanecer en l durante largos perodos, como lo demuestra el
hallazgo de S. stercoralis en individuos que haban abandonado las zonas
endmicas haca 20 o 30 aos.

Adems, debido a su capacidad de desarrollar ciclos de vida libre, permite la

formacin de reservorios en el suelo, que favorecen el establecimiento de zonas
endmicas. En los ltimos aos la estrongiloidiosis ha ganado importancia por
los severos cuadros que se producen en pacientes inmunocomprometidos, en
los que, incluso, puede ser fatal. Se debe tener en cuenta adems, que los
tratamientos no son siempre totalmente eficaces en la erradicacin del parsito.

I. TAXONOMA
Reino: Animalia
Subreino: Metazoa
Phylum: Helminthes
Clase: Nematoda
Subclase: Secernentea
Orden: Rhabditida
Superfamilia: Rhabdiasoidea
Familia: Strongyloididae
Gnero: Strongyloides
Especie: stercoralis

II. MORFOLOGA
Strongyloides stercoralis es un nemtodo, verme cilndrico, que
presenta diversos estados o formas parasitarias:

2.1. Hembra parasitaria adulta

Filiforme, transparente
Mide 2 mm de largo por 40-50 m de ancho.
Presenta un esfago cilndrico, muscular, que ocupa su tercio
anterior, que se contina en un intestino y termina en un orificio
anal.
Posee dos teros que contienen pocos huevos de 50-55 m por
35 m siendo su potencial bitico de 40 huevos/da/hembra.
Elimina huevos con su embrin en desarrollo, estos huevos
miden 50-60 um por 30-35 um, completando rpidamente su
desarrollo en el epitelio de la mucosa intestinal, donde
eclosionan las larvas rabditoides.
 2.2. Hembra de vida libre
Es de menor tamao que la anterior, pues mide 1 mm de
longitud por 50-75 m de ancho.

2.3. Macho de vida libre

La larva rabditoide debe sufrir 5 mudas para dar origen al macho
de vida libre en el medio ambiente; generalmente requiere de
tierra con elevado porcentaje de humedad.
Mide 800-1000 m de largo por 40-50 m de ancho
Su extremidad caudal est curvada ventralmente
Posee dos espculas cortas que facilitan la cpula.

2.4. Larvas rabditoides o L1

Este emerge del huevo de S. Stercolaris (larva de primer
estado) que han sido colocadas por hembras tanto parsitas
como de vida libre.
Miden aproximadamente 250-300 m de largo por 15 m de
ancho.
El extremo ceflico es romo y el caudal, agudo.
La cavidad bucal es corta y estrecha.
Presentan un esfago muscular con bulbo posterior y un itsmo
bien marcado en la parte media.
El primordio genital es muy evidente en el tercio posterior de la
cara dorsal. Se alimentan de detritus del suelo.

2.5. Larvas filariformes o L3

Surge a partir de la larva rabditoide e inmediatamente es
infectante
Son ms finas y alargadas que las L1. Miden 500-600 m por
15-18 m.
Presentan un esfago cilndrico, sin bulbo muscular, que ocupa
la mitad del cuerpo y su extremo posterior tiene una terminacin
bfida caracterstica.
No se alimentan y son capaces de resistir hasta 50 das en el
suelo.

III. CICLO VITAL

El ciclo de vida de S. stercoralis es muy singular, por presentar una
alternancia entre una generacin homognica y partenogentica en el
intestino del hospedador y una generacin heterognica de vida libre en
el exterior.
 La generacin dioica (hembra: 2n; macho: 1n) vive en el medio
ambiente y pone huevos embrionados de cscara fina, de los que
eclosionan larvas de tipo rabditoide (L1). Estas se transforman, tras
realizar las correspondientes mudas, en larvas L3 infectantes, que
invaden a sus hospedadores por va percutnea, penetrando por la piel
intacta. Migran a travs de los capilares y linfticos en forma pasiva hasta
el corazn derecho, llegan hasta los pulmones, rompen el endotelio
capilar y la pared de los alvolos, ascienden por bronquiolos, trquea y
laringe, alcanzan la faringe, son deglutidas hasta el intestino delgado, se
alojan en la lmina propia del duodeno donde la hembra partenogentica
ovipone a partir del 17 da post-infeccin. Los huevos presentan
diferentes dotaciones cromosmicas 1n, 2n y 3n, y de estos huevos salen
larvas rabditoides 1n; 2n y 3n, que son muy mviles incluso a bajas
temperaturas. Segn el tipo de dotacin cromosmica, las larvas pueden
ser:

Larvas 3n: Estas pueden:

Experimentar una muda cuando estn an en el intestino y
transformarse en larvas filariformes que vuelven a invadir la
mucosa (autoendoinfeccin).
Experimentar la muda en las cercanas del ano, pero en el exterior,
y penetrar despus (autoexoinfeccin).
Experimentar la muda despus de un perodo cuya duracin es
funcin de las condiciones de temperatura y de humedad del medio
ambiente (desarrollo directo).

Larvas 2n: Se convierten en hembras adultas fecundables de vida

libre (desarrollo indirecto).

Larvas 1n: Se convierten en machos adultos de vida libre.

Los estudios in vitro han demostrado que la evolucin de estos

huevos depende de factores externos (sustrato, pH, relacin O2/CO2) que
actan modificando la actividad de los genes o el equilibrio de las
hormonas sexuales. Los adultos de vida libre pueden repetir este ciclo en
el medio ambiente por varias generaciones, produciendo finalmente larvas
filariformes, infectantes para el hombre.

Tan slo un 1-4% de las larvas puestas por las hembras

partenogenticas son 1n y 2n dando la generacin dioica. Este proceso
es dependiente del sustrato y del estado inmunolgico del hospedador.
Se ha observado, por ejemplo, que el nmero de larvas que se desarrollan
en el exterior dando la generacin dioica es mucho ms elevado cuando
el hospedador est altamente inmunizado. Las hembras
 partenogenticas, que viven aproximadamente 1 ao, ponen diariamente
unos 40 huevos, mientras que las de vida libre ponen nicamente unos
pocos centenares de huevos en un lapso de dos semanas.

IV. EPIDEMIOLOGA

4.1. Epidemiologa internacional

La strongyloidosis o estrongiloidiasis es endmica en las
regiones tropicales y subtropicales ms pobres del mundo, afecta
a cerca de 100 millones de personas en 70 pases. Se han
reconocido los focos de alta prevalencia parasitaria
(hiperendmicos) en Amrica Latina rural y suburbana marginal,
por ejemplo, la regin amaznica del Per. La parasitosis es muy
prevalente tambin en las Islas del Caribe, el Sureste Asitico,
frica tropical, Europa Central, Oriental y del Sureste.

En los pases industrializados, se ha registrado la

persistencia de microfocos parasitarios en la Costa Mediterrnea
de Espaa; y la regin de los Montes Apalaches, principalmente
Kentucky Oriental y Tennessee rural, en Estados Unidos.

Los grupos de riesgo alto identificados en Columbia Britnica

del Canad fueron: varones de raza blanca, personas residentes
en hospitales psiquitricos o asilos para ancianos. Hubo riesgo
mayor tambin en los mineros del carbn y los granjeros, en
contacto con los suelos contaminados.
 En Sudamrica se registr asociacin significativa entre la
estrongiloidiasis y ciertas infecciones inmunosupresoras como el
virus linfotrpico humano de clulas T tipo 1 (VLHT-1), el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y las leucemias-linfomas.

La transmisin de S. stercoralis depende de las condiciones del

suelo, de las climticas e higinicas y de las pautas de
comportamiento humano. Determinados grupos de inmigrantes y
refugiados procedentes de reas endmicas tienen elevadas tasas
de infestacin: se encontraron anticuerpos IgG frente a
Strongyloides en un 12-77% de los refugiados procedentes de tres
pases de Asia suroriental que vivan en Canad y en un 46-23%
de los nios y nias perdidos de los refugiados de Sudn y los
bantes de Somalia, respectivamente, a su llegada a Estados
Unidos.

La transmisin de persona a persona es la causa de otros

casos de estrongiloidiasis registrados fuera de las reas endmicas
en instituciones de salud mental y centros de da, y entre varones
que mantienen relaciones homosexuales. Algunos receptores de
trasplantes de rganos slidos se han contagiado de
estrongiloidiasis de los donantes que tenan infeccin crnica.

4.2. Epidemiologa nacional

En los estudios de prevalencia de 1981 a 2001 segn los
reportes del Ministerio de Salud del Per, se estudiaron una
totalidad de 45653 en 93 estudios epidemiolgicos de 20
departamentos. La prevalencia global final fue de un 6,6%,
significando que hubo un total de 3013 infectados.

En los estudios de prevalencia de 2002 a 2010, se han

estudiado una totalidad de 12999 sujetos en 35 estudios de 14
departamentos. De estos casos, 683 presentaron infeccin por S.
Stercoralis con una prevalencia global menor de 5,1%.

En el Hospital de Chanchamayo, Provincia de Junn, Per,

se dise un estudio de casos-controles. Los factores de riesgo
significativos en las 50 personas parasitadas fueron: el contacto
con suelos tropicales hmedos; los hogares con bajo nivel
socioeconmico y sin agua potable; la costumbre de caminar
descalzo y el defecar al aire libre en el campo; por el contrario, eran
factores protectores de riesgo el usar zapatos y las casas con piso
de cemento. Todas las evidencias indican que la pobreza, la
insalubridad ambiental y el fecalismo, son factores propiciadores de
 la estrongiloidiasis; el contacto entre la piel de los humanos y los
suelos contaminados por larvas filariformes, es el modo de adquirir
esta parasitosis (geo helmintiasis); tambin se demostr un
porcentaje elevado de nios y jvenes mal nutridos.

En Puerto Maldonado, Amazonia Peruana, se investigaron

1,113 personas, examinando tres muestras fecales seriadas y
directas teidas con yodo-lugol; se encontraron 221 personas
positivas para S. stercoralis, la prevalencia en varones fue 5.2% y
en mujeres 3.2%, aunque la prevalencia ms alta se registr en
preescolares 25.0%, seguida por escolares 23.4%, y nios de
guarderas 13.2%. Se observ tambin un ndice mayor de
parasitados en las zonas urbanas y suburbanas hacinadas contra
el medio rural. Fue muy llamativa la coexistencia del S. stercoralis
(19.5%,) Ascaris lumbricoides (28.9%), Ancylostoma duodenale
(27.1%), Entamoeba histolytica (19.1%), Giardia lamblia (16.7%) y
Trichuris trichiura (11.6%); el poli parasitismo se atribuy a la
carencia de servicios sanitarios bsicos, la falta de higiene personal
y la contaminacin parasitaria persistente del suelo, el agua y los
alimentos.

Se realiz un estudio observacional - descriptivo tipo corte

transversal para determinar la prevalencia de Strongyloides
stercoralis entre los enteroparsitos en general, en habitantes del
asentamiento humano La Candelaria, distrito de Chancay,
provincia de Huaral, departamento de Lima, cuyas edades
fluctuaban entre los dos y los veinte aos de edad, durante los
meses de mayo a octubre del 2004. De los 450 individuos
seleccionados, slo acudieron a la campaa 249 a los cuales se les
entreg el material correspondiente para la recoleccin de
muestras de heces. De los 249 individuos, slo 173 entregaron las
muestras respectivas. Por razones logsticas no se obtuvieron
todos los datos para los 173 sujetos, siendo 171 los que
respondieron la encuesta.

De los 173 individuos, 170 (98%) tuvieron algn parsito y

131 (76%) tuvo algn parsito patgeno, de los cuales 2 (1,1%)
presentaron infeccin por Strongyloides stercoralis.

V. PATOGENIA
La inmunidad antihelmntica y antilarvaria requiere la cooperacin
de los linfocitos B (inmunidad humoral) y linfocitos T (inmunidad celular).
En la strongyloidiasis humana se ha observado disminucin en la
respuesta blastognica de los linfocitos, eosinofilia perifrica de 6.5-50.0%
aproximadamente en 65% de los enfermos investigados, con aumento
tambin en la actividad de los mastocitos intestinales, hiperplasia de las
clulas productoras de mucina (Globet cells) e incremento variable de la
IgE e IgA secretora, inducidas por los exoantgenos larvarios.

Hubo tambin predominio franco de linfocitos Th-2 productores de

IL-4, IL-5 e IL-9, aunque tambin la IL-10 e IL-13 participan activamente
en la defensa contra S. stercoralis. En la prctica clnica se observ que
las personas coinfectadas por el virus humano linfotrpico de clulas T
sufrieron una disminucin progresiva de Th2, seguida por hiperinfeccin y
diseminacin del parsito.

Hay controversias o poca informacin cientfica referente al papel

de ciertas citocinas en la strongyloidiasis. IL-3 estimula de modo potente
a los mastocitos, mientras IL-4 regula la sntesis de IgE y la activacin de
mastocitos. IL-5 promueve la diferenciacin, maduracin y supervivencia
de los eosinfilos y sus precursores en la mdula sea; esta interleucina
estaba aumentada en la strongyloidiasis humana, siendo la principal
responsable de la eosinofilia intestinal y sistmica. Los eosinfilos suelen
destruir las larvas de los helmintos a travs de la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos.

Los linfocitos B frente a los exoantgenos larvarios se transforman

en plasmocitos, capaces de sintetizar inmunoglobulinas especficas,
circunstancia aprovechada por los mdicos para confirmar el diagnstico
de la infeccin. Cuando la IgE se activa, promueve la resistencia
antiparasitaria; pero en humanos no se ha logrado establecer ninguna
correlacin entre los niveles sricos de IgE y la gravedad clnica de la
strongyloidiasis. La IgM e IgG pueden transferir la inmunidad antilarvaria
pasivamente, siempre y cuando haya neutrfilos sanos y complemento
srico sin mermas. Sin embargo, en el sndrome de hiperinfeccin (SIHI)
los niveles de IgA, IgG e IgM eran significativamente ms bajos en
comparacin con los casos asintomticos o moderados; por tanto, la
respuesta escasa vista en la autoinfeccin y la carencia de IgM especfica,
probablemente sean factores desencadenantes del SIHI.

Los eosinfilos son granulocitos derivados de la mdula sea y,

dentro del propio citoplasma llevan grnulos capaces de secretar
sustancias citotxicas varias: la protena bsica mayor, la protena
catinica, la neurotoxina derivada del eosinfilo y la peroxidasa; adems
de algunas citocinas IL-1 y el factor de necrosis tumoral, ms los
leucotrienos C4 mediadores del metabolismo de los lpidos, varias
quimiocinas (eotaxina, factor activador de plaquetas) y ciertas molculas
de adhesin celular o integrinas, todo ese conjunto sirve para regular el
trfico y las actividades del eosinfilo, clula activada por el sistema Th2,
que a su vez libera otras sustancias activadoras de linfocitos. En varios
trabajos se confirm que la protena catinica es larvicida, cuando penetra
en la mucosa intestinal parasitada.
 En la strongyloidiasis intestinal moderada se ha observado
duodenitis edematosa y eosinoflica, pero en el SIHI grave se ha descrito
ausencia de los eosinfilos. Los neutrfilos participan tambin en la
fagocitosis y destruccin de larvas, pero Strongyloides sobrevive gracias
al fenmeno nico de la autoinfeccin repetida.

La IL-13 secretada por clulas Th2 activa la sntesis y produccin

del moco; mientras que IL-3 e IL-4 promueven la mastocitosis local, de tal
modo se incrementa la produccin de mucina y fluidos gastrointestinales,
el parsito interacta tambin con la IgE y los mastocitos activados,
inducindose la desgranulacin que aumenta la motilidad intestinal y la
expulsin de gusanos adultos con reduccin en la fecundidad de las
hembras y la probabilidad menor de que las larvas ocupen el nicho
entrico, es decir, la inmunidad local juega papel muy principal en la
defensa de la mucosa, aunque en la strongyloidiasis intensa se ha
registrado la disminucin importante de macrfagos maduros y menor
cantidad de los enterocitos en divisin, presentes dentro de las criptas de
Lieberkhn.

Las vas clsicas y alternas del complemento, cuando se activan,

facilitan la quimioatraccin de los neutrfilos hacia las larvas vivas,
destruyndolas. En algunos pocos trabajos se ha consignado que los
leucotrienos actan como inmunoestimulantes contra Strongyloides, pero
tal asunto amerita ser investigado con profundidad.

En las biopsias y estudios post mortem del SIHI se demostr la

enteritis edematosa con necrosis ulcerativa del intestino delgado y colon.
En los cortes histolgicos ha sido frecuente confirmar la carga intestinal
parasitaria intensa con larvas abundantes presentes en las criptas
entricas, los ganglios linfticos regionales, los alvolos hemorrgicos, el
hgado, el miocardio y otras vsceras.

Los enfermos manejados con dosis altas de corticosteroides

quedan predispuestos al SIHI, porque tales hormonas generan apoptosis
de clulas Th2, reducen drsticamente las cuentas de los eosinfilos,
inhiben la respuesta de los mastocitos y, al metabolizarse, se generan los
llamados ecdisteroides no anablicos, sustancias capaces de estimular la
multiplicacin y las mudas de las larvas intestinales. Siddiqui demostr la
presencia de receptores esteroideos en S. stercoralis, los que podran
iniciar la hiperinfeccin diseminada, inducida por el abuso de
corticosteroides exgenos o en enfermos afectados por el sndrome de
Cushing.

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS

La infeccin por S. stercoralis en humanos presenta una
caracterstica que la diferencia de otros nematodos: su capacidad para
mantener una autoinfeccin endgena durante aos, que puede
permanecer asintomtica si la inmunidad del individuo est conservada.
Esta infeccin endgena tambin explica que, en algunos individuos con
alteraciones inmunitarias, grandes cantidades de parsitos produzcan el
denominado sndrome de hiperinfeccin. Cuando el nmero de larvas que
migran es tan grande que afecta a otros aparatos distintos del digestivo y
respiratorio, puede producir gran variedad de sntomas, conformndose
una estrongiloidosis diseminada. En los pacientes inmunodeprimidos el
sndrome de hiperinfeccin presenta una mortalidad del 70-87%

6.1. En pacientes inmunocompetentes

Si la intensidad de la parasitosis es leve, el cuadro clnico
puede ser oligosintomtico e incluso asintomtico. Tambin puede
haber dos tipos de presentaciones: aguda y crnica.

6.1.1. Infestacin aguda

Puede presentar reaccin drmica en el sitio de
penetracin de la larva filariformes: exantema
maculopapular, prurtico, localizado. Se caracteriza por
originarse generalmente en los alrededores del ano y
extenderse por la dermis hacia las extremidades superiores
o inferiores. La velocidad de formacin de erupcin reptante
de color rojizo y de lnea fina se ha calculado de 10 cm por
hora. La lesin permanece por 24 a 48 horas y luego
desaparece sin dejar descamacin o pigmentacin.

Por otra parte, una vez que se han interiorizado las

larvas filariformes y acceden a otros rganos como
pulmones, pueden presentar sntomas como tos, irritacin
traqueal o bronquitis, con eosinofilia.

Tambin se observa sntomas gastrointestinales

como diarrea, constipacin, anorexia y dolor abdominal que
aparece generalmente despus de dos semanas de
producida la infeccin.

6.1.2. Infestacin crnica

De no mediar tratamiento antiparasitario, las
infecciones por S. stercoralis se pueden hacer crnicas. Ms
del 50% de las personas con infestacin crnica pueden
mantenerse asintomticas, y ms de un 75% presentan una
eosinofilia fluctuante, que puede llegar al 10-15%.

Sntomas Los vermes adultos y las larvas que

gastrointestinales atraviesan la mucosa del intestino
delgado producen en ocasiones un
 dolor epigstrico que se asemeja al
originado por la lcera pptica, as
como nuseas, diarrea y prdida de
sangre.
Sntomas pulmonares Tos, crisis de asma recurrente.
Son poco frecuentes y cuando
aparecen se relacionan con una EPOC.
Sntomas drmicos Algunas personas desarrollan
exantemas maculopapulares o
urticariformes recurrentes que afectan
sobre todo a los glteos, el perin y los
muslos. Las larvas migratorias pueden
generar el signo patognomnico de la
larva currens, un exantema
urticariforme serpiginoso que progresa
rpidamente, a unos 10 cm/hora.

Las infecciones crnicas se han asociado, adems, a

sndrome de malabsorcin, sndrome nefrtico y hepatitis
granulomatosa.

El fenmeno de la autoinfeccin que ocurre en esta

parasitosis explicara la persistencia de la estrongiloidiasis
por aos en los pacientes. Larvas filariformes que se han
producido a nivel intestinal pueden penetrar los tejidos a
partir de esa misma mucosa o alcanzando la regin perianal.
Estas larvas llegarn a dar origen a nuevas hembras
partenogenticas que lograrn la persistencia del ciclo de
desarrollo de S. stercoralis. Estos nuevos procesos de
invasin hacia los tejidos en el hospedero
inmunocompetente son controlados, establecindose un
equilibrio en la existencia del parsito y su hospedador. En
individuos inmunocomprometidos el equilibrio se altera,
adquiriendo el parsito otra magnitud en cuanto al nmero
que lo puede invadir y diseminar en el organismo.

6.2. Estrongiloidosis grave

La estrongiloidiasis grave, complicada, incluida la
hiperinfestacin estrongiloidea y los sndromes por estrongiloidiasis
diseminada, es consecuencia del aumento en la generacin de
larvas filariformes (autoinfestacin acelerada), habitualmente
cuando la inmunidad del husped est alterada.
Factores de riesgo:

Uso de corticoides:
Factor de riesgo ms frecuente. En el estudio realizado la dosis
diaria media fue 52 mg de prednisona con una duracin del
tratamiento con corticoides superior a 1 mes (aunque ha habido
casos con ciclos de corticoides de slo una semana)
No se conoce bien su fisiopatologa, aunque los
glucocorticoides reducen los linfocitos Th2, los eosinfilos, la
respuesta de los mastocitos y varias interleucinas, principales
mediadores de la respuesta inmunitaria a parsitos. Tambin
podran estimular la maduracin de las larvas filariformes
infectivas y aumentar la susceptibilidad a las infecciones
bacterianas. Todo esto acelerara el ciclo de autoinfeccin con
un aumento masivo de la carga parasitaria, una diseminacin a
mltiples rganos y un arrastre a la circulacin sangunea de
bacterias intestinales, especialmente bacilos gramnegativos.

Infeccin por el virus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1

(VLTH-1):
Produce alteracin de las respuestas inmunolgicas tipo Th2,
recuentos bajos de eosinfilos en sangre perifrica, aumento del
recuento de linfocitos T reguladores y, como consecuencia de
ello, mayor susceptibilidad a la infeccin por Strongyloides, a
mayores tasas de estrongiloidiasis grave complicada y mala
respuesta al tratamiento con recidivas frecuentes. Algunos
datos apuntan al efecto de la estrongiloidiasis sobre el VLTH-1
y la progresin a leucemia de clulas T o a linfoma.

Las tasas de hiperinfeccin y diseminacin son mximas en

receptores de trasplantes de clulas madre hematopoyticas y
en quienes reciben tratamiento para la enfermedad del injerto
contra el anfitrin.
Receptores de transplantes de rganos slidos (rin, hgado,
corazn y pulmn)
Uso de inhibidores del TN E-a y de otros frmacos
inmunodepresores
Neoplasias hematolgicas
Motilidad intestinal alterada
Hipoclorhidria
Hipogammaglobulinemia
Diabetes
Alcoholismo
 Desnutricin proteico-calrica
Tuberculosis
Lupus eritematoso sistmico
EPOC
Sarcoidosis

6.2.1. Sndrome de hiperinfeccin por S. stercoralis

La clnica del sndrome se produce por la migracin
acelerada de larvas autoinfectantes y por las infecciones
bacterianas secundarias. Con hiperinfestacin el mayor
nmero de larvas se encuentra en los intestinos y pulmones,
rganos implicados en el ciclo normal de autoinfestacin.
Generalmente se desencadena por alteraciones en el
estado inmune de individuos en zonas endmicas con
estrongiloidiasis crnica asintomtica.

Se caracteriza por la aparicin o exacerbacin de

sntomas gastrointestinales y/o pulmonares: fiebre, diarrea,
vmitos, dolor abdominal y formas graves de neumona con
hemoptisis y broncoespasmo, prpura petequial, meningitis
y shock sptico con una mortalidad del 30 al 80% segn la
precocidad del diagnstico y del tratamiento

El cuadro clnico respiratorio se produce por la

infiltracin larvaria de los espacios vasculares y alveolares,
y da como resultado edema pulmonar, bronconeumona y
microhemorragias intraalveolares que, con un importante
efecto acumulativo, producen neumonitis e insuficiencia
respiratoria, caracterizada clnicamente por SDRA y fallo
multiorgnico. La mortalidad en estos pacientes alcanza
cifras superiores al 80%

6.2.2. Estrongiloidiasis diseminada

Trmino que alude al hallazgo de larvas de S.
stercoralis en casi todos los rganos y tejidos del hospedero
y que habitualmente no son alcanzados por el desarrollo del
ciclo natural de infeccin (SNC, riones, hgado).

Sntomas Naseas y vmitos

gastrointestinales Diarrea acuosa
Prdida de peso
leo
Edema intestinal
 Obstruccin intestinal
Enteropata por prdida de protenas
Esofagitis
Gastritis
Ulceraciones de la mucosa de esfago,
estmago y recto; esto produce en
ocasiones hemorragia masiva,
peritonitis o sepsis bacteriana
Infiltrados inflamatorios y reas de
necrosis del tubo digestivo.
Sntomas pulmonares Neumona con tos, hemoptisis e
insuficiencia respiratoria
Disnea
Los pulmones pueden presentar
hemorragias alveolares, hemorragia
petequial e hiperemia de la mucosa del
tracto respiratorio superior
Sntomas Palpitaciones
cardiovasculares Fibrilacin
Sntomas drmicos Manifestaciones drmicas en todo el
cuerpo con rashes o exantemas
urticariales y petequiales y vasculitis
drmica.
Sntomas del SNC Signos menngeos
Meningitis
Absceso e infartos cerebrales
Presencia de larvas en LCR y tejidos

Puede daarse el parnquima heptico, que muestra

un patrn obstructivo de las enzimas hepticas.

Las bacterias gramnegativas (Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae y Streptococcus bovis), los
enterococos, Bacteroides fragilis y otras bacterias pueden
pasar al torrente circulatorio a travs de lceras intestinales
o por transporte sobre la superficie o en el intestino de la
larva migratoria; con frecuencia se registran sepsis
bacteriana, meningitis y neumona.

La bacteriemia persistente a bacterias entricas que

acompaa frecuentemente a este sndrome se postula que
se produce debido a que las bacterias acceden a la
circulacin por alguno o todos los siguientes mecanismos:
Disrupcin de la pared intestinal produciendo la
entrada a la circulacin de la flora fecal.
 Las bacterias se adhieren a la superficie externa de la
larva y son transportadas del intestino.
Las bacterias pueden ser excretadas del tracto,
gastrointestinal de la larva a la circulacin.

La mortalidad asociada a la estrongiloidiasis

diseminada no tratada se aproxima al 100% e, incluso
cuando se somete a tratamiento, puede superar el 25%

6.2.2.1. Enfermedad de reconstitucin inmune y

estrongiloidiasis diseminada

En contraste con la infeccin por HTLV-1 y el uso

de corticosteroides, el VIH avanzado no se ha
asociado con la estrongiloidiasis diseminada a
pesar de un riesgo 21 veces mayor de infeccin
intestinal en las zonas endmicas. La ausencia de
diseminacin se ha explicado por el hecho de que
la funcin inmunitaria Th2 se conserva en
pacientes avanzados de VIH

La enfermedad de reconstitucin inmune (IRD) se

ha definido ampliamente como una progresin
paradjica de la enfermedad de los procesos
infecciosos preexistentes tras el inicio del
tratamiento antirretroviral en pacientes infectados
por el VIH.

Un mecanismo no convencional de IRD a S.

stercoralis se puede extrapolar de experimentos
que muestran una correlacin positiva entre la
proporcin de larvas filariformes invasivas de S.
stercoralis y los niveles de CD4 + en pacientes con
VIH. Estos resultados sugieren que la funcin
inmune conservada en pacientes con VIH puede
promover un cambio fenotpico hacia las larvas
filariformes invasivas de stercoralis. La
reconstitucin inmune provoca un cambio
fenotpico en los parsitos restantes ms que una
respuesta inflamatoria vigorosa del husped, que
conduce a la progresin clnica de la enfermedad.

Adems, la afectacin submucosa y el

empeoramiento clnico a pesar de la reduccin
significativa de la carga parasitaria sugiere que la
 poblacin restante del parsito es dominada por
filariformes invasivos.

La progresin posterior a la estrongiloidiasis

diseminada se evita probablemente
interrumpiendo temporalmente la ART mientras se
administra un nuevo rgimen teraputico de
Albendazol oral e Ivermectina.

VII. DIAGNSTICO

7.1. Diagnstico general

Clnico: Sntomas de duodenitis con dolor epigastrio con
eosinofilia elevada. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar
inespecfico
Epidemiolgico: Residente de zona endmica
Antecedentes: Inmunosuprimidos o Corticoterapia, VIH, HTLV1

7.2. Mtodos Inmunolgicos

Prueba de ELISA que es mejor debido a su sencillez,
seguridad y costo. Presenta una sensibilidad de alrededor de 85 -
90% y su especificidad tambin es elevada aunque puede dar
reacciones cruzadas con filariosis y esquistosomosis aguda, La
prueba de ELISA detecta IgG especifica del parasito pero no
permite suponer la carga parasitaria y adems es difcil diferenciar
entre infeccin aguda y el periodo postinfeccion debido a que los
niveles de anticuerpos pueden permanecer elevados por mucho
tiempo luego del tratamiento.

7.3. Coproparasitolgico
Aislamiento de larvas o huevos en materia fecal, liquido
duodenal, esputo o tejidos

7.3.1. Cultivo en Agar:

Tiene una sensibilidad de 95 %. Esta tcnica consiste
en el empleo de agar nutritivo en placas de Petri para la
siembra de materia fecal fresca e incubacin a 30 C, por
dos a tres das (extensible hasta una semana). Las larvas
mviles dejan huellas serpentiginosas visibles sobre el
sustrato slido. Estas larvas pueden observarse con un
microscopio convencional o invertido.
 7.3.2. Cultivo de Dancescu:
Tiene una sensibilidad de 93%. Se emplea carbn
vegetal o activado granulado y heces frescas, en partes
iguales, para formar una mezcla homognea, que es
ubicada en el centro de una placa de Petri vaca. Se agregan
unas gotas de agua estril y se sella la placa. Se identifican
larvas de strongyloides en las gotas de agua agregadas.

7.3.3. Mtodo de Baermann Modificado en Copa:

Tiene una sensibilidad de 60%. En este
procedimiento se dispone de una copa o similar, en cuya
parte superior se ubica una malla metlica que acta como
soporte de la materia fecal fresca (recolectada sin
preservantes ni refrigeracin), envuelta en varias capas de
gasa. Se debe agregar agua a 35-37 C o tibia hasta llenar
la copa o, por lo menos, hasta que las heces envueltas
queden humedecidas. Se espera 45 minutos y despus se
recoge el sedimento en el fondo de la copa. La presencia de
larvas mviles es evidente bajo el microscopio. Si la muestra
es fresca se podrn identificar larvas rabditoides; en su
defecto, cuando se analizan muestras guardadas, ser
posible encontrar tambin larvas filariformes.

VIII. TRATAMIENTO

8.1. Tratamiento para infeccin crnica

Actualmente, el tratamiento de eleccin en la infeccin
crnica es ivermectina en 2 dosis nicas consecutivas de
200mcg/kg/da por va oral. En la hiperinfeccin no se conoce la
pauta adecuada aunque algunos autores sugieren dar ivermectina
en dosis de 200mcg/kg/da durante 5 a 7 das o bien asociarla a
albendazol en dosis de 400mg/12h hasta obtener una respuesta
teraputica. En pacientes que no toleren la va oral se puede dar
ivermectina subcutnea o rectal: se ha usado una formulacin
veterinaria parenteral con xito en un paciente con malabsorcin
grave e leo paraltico.

Es conveniente el control de la carga parasitaria en heces

para valorar la efectividad del tratamiento. Por supuesto, tambin
precisara soporte vital y cobertura antibitica de amplio espectro
frente a grmenes intestinales.
 La ivermectina oral 200 mg/kg durante 2 das es el
tratamiento de eleccin para la infeccin crnica asintomtica. El
albendazol 400 mg 2 veces al da durante 3-7 das ha demostrado
ser ligeramente menos eficaz que la ivermectina para el tratamiento
de Strongyloides sin complicaciones.

8.2. Tratamiento para el sndrome de hiperinfeccin

La ivermetina es el medicamento de eleccin y el albendazol
como segunda lnea o en uso concomitante. El tiempo debe ser
individualizado; por lo general la duracin es hasta completar la
erradicacin del parsito en heces durante 2 semanas.

En pacientes que no pueden tolerar la va oral o tienen

deterioro clnico que requiere intubacin orotraqueal, la
administracin de ivermectina puede realizarse por sonda
nasogstrica pero tambin se ha reportado la va subcutnea o la
rectal en algunos casos.

Los pacientes que no responden al tratamiento se debe

descartar compromiso por HTLV-1 debido a que estos expresan
niveles altos de interfern gamma y factor de crecimiento
transformante beta que impide una adecuada respuesta al
tratamiento. Desgraciadamente esta coinfeccin no se descart en
nuestro paciente, y consideramos que a pesar de que no cambiara
el manejo podra darnos un pronstico temprano de mortalidad.

8.3. Tratamiento para estrongiloidosis diseminada

En la actualidad el tratamiento preferido es la ivermectina a
dosis de 200 mg/kg/da durante uno o dos das. Su eficacia y
tolerancia se consideran excelentes: entre el 83 y el 100%. En las
estrongiloidosis graves se utiliza la ivermectina a las mismas dosis
durante tres das.

Una alternativa es el tiabendazol, a la dosis de 25-50

mg/kg/12 h/ durante 2-7 das (mximo 3 g/da). Se administra
despus de las comidas, sin alcohol, ni t, ni caf. Sus efectos
secundarios son: nuseas o vmitos, vrtigos, diarreas y mareo. La
eficacia del tiabendazol es buena y erradica este helminto en un
80% de los casos.

Tambin se puede emplear albendazol a la dosis de 400

mg/24 h durante tres 3 das. La eficacia es variable, entre un 42 y
un 100%3.
 Un estudio comparativo entre albendazol (a dosis de
400mg/da durante tres das) e ivermectina (6 mg/da en una sola
dosis) mostraba cura coprolgica en un 77,4 y un 97%,
respectivamente. Parece que la ivermectina tiene un efecto
antihelmntico mayor y menor toxicidad.

IX. PREVENCIN

Para evitar la hiperinfeccin por Strongyloides, se debera estudiar

y erradicar esta parasitosis en todos los pacientes con antecedentes de
residencia o de viajes a pases endmicos que vayan a recibir un
tratamiento inmunosupresor o presenten enfermedades con
inmunodepresin, aunque no presenten sntomas compatibles ni
eosinofilia. En estos casos podra realizarse un tratamiento emprico con
ivermectina aunque no se detecte el parsito en el estudio. Hay varias
razones que justificaran esta prctica. Por un lado, la hiperinfeccin tiene
una elevada mortalidad y el tratamiento erradicador es breve, bien
tolerado, efectivo y de bajo coste. Por otro lado, debe tenerse en cuenta
la baja sensibilidad o la disponibilidad de las pruebas diagnsticas en
infecciones crnicas. Por ltimo, en la prctica diaria, en ocasiones es
necesario iniciar tratamientos inmunosupresores de forma inmediata o ya
se presentan con estos tratamientos, sin tiempo suficiente para realizar
un estudio microbiolgico adecuado.
 Captulo II
Ancylostoma duodenale

I. TAXONOMA
Reino: Animalia
Phylum: Nematoda
Clase: Secernentea
Orden: Strongiloidae
Familia: Ancylostomatidae
Gnero: Ancylostoma
Especie: Duodenale

II. MORFOLOGA

HEMBRAS
Son nematodos de pequeo tamao (10-20mm) y cuerpo relativamente robusto
(0.8mm), cuya cpsula bucal, infundibuliforme, est provista de dos pares de
colmillos y cuyo extremo caudal termina en una aguda formacin de aspecto
espinoso. Los tubos ovricos.uterinos, enrollados alrededor del intestino, ocupan
casi toda la cavidad general, a partir de la regin esofgica y destacan, cuando
son observadas en vivo por su color blanco que contrasta con el del intestino,
rojo por la sangre en l contenida. La vulva se sita hacia el final del segundo
tercio de su
cuerpo.

MACHOS
Ms pequeos y mas finos que las hembras (8-11mm x 0.4-0.5mm), se
distinguen por la presencia de una bolsa copulatriz terminal de aspecto cnico y
trilobulada, cuyo lobulo dorsal, simple, est sostenido por una costilla o radio
musculoso que se divide, en su parte terminal, en dos cortas ramas de pices
trigitados, y de la que emergen dos largas espculas finas y puntiagudas.
HUEVOS
De cubierta y contorno oval, encierran tan solo 4-8 blastmeros cuando son
eliminados con las heces del sujeto parasitado y miden 56-66 x 36-42 micras.

III. CICLO VITAL

Los gusanos adultos son nematodos pequeos, cilindricos y de color blanco

grisceo, que miden entre 7 y 13 mm de longitud. Habitan principalmente en la
parte superior del intestino delgado, fijados a la mucosa por sus fuertes cpsulas
bucales y placas de mordedura o dientes. Existen diferencias considerables
entre las dos especies. N. americanus es ms corto, produce una menor prdida
de sangre (0,03 ml/da frente a 0,20 ml/da), tiene ma vida ms larga (de 3 a 5
aos frente a 1 o 2 aos) y produce una menor cantidad de huevos (de 5.000 a
10.000 frente a un intervalo comprendido entre 10.000 y 25.000 al da) con
respecto a A. duodenale. Los huevos de ambas especies, de forma ovoide y
cubierta fina, miden 58 X 36 um y son de morfologa idntica
Bajo las adecuadas condiciones de humedad, temperatura y sombra los huevos
se evacan por las heces en suelos de marga en 1-2 das. Las larvas
rabditiformes, que no son infectivas, mudan dos veces durante los 5-10 das
siguientes y se desarrollan hasta adoptar una estructura filariforme, que s es
infectiva. Despus del contacto de la piel humana con el suelo contaminado, las
larvas filariformes liberan una proteasa que penetra a travs de los folculos
pilosos y de pequeas fisuras en pocos minutos. Las larvas pasan a travs de la
circulacin a los pulmones, penetran en las paredes alveolares y ascienden por
la trquea para ser deglutidas y llegar a su hbitat definitivo en el intestino
delgado. Las hembras grvidas inician la puesta de huevos a las 5-6 semanas
de la penetracin en la piel. Las uncinarias sortean las defensas del anfitrin
mediante la produccin de inhibidores de las proteasas intestinales y un conjunto
de molculas que suprimen o modulan la respuesta inmunitaria del anfitrin
contra las larvas y los gusanos adultos que lo invaden.

IV. EPIDEMIOLOGA

V. PATOGENIA

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS

En general se pueden encontrar personas asintomticas, oligosintomaticas y

casos severos, esto depende del nmero de parsitos y de las condiciones
nutricionales de los pacientes.
La mayora de las personas presentan infestaciones ligeras y se mantienen
asintomticas. Las que se hayan sensibilizado previamente pueden desarrollar
un exantema maculopapular pruritico, dermatitis, edema, eritema y aveces
vesculas pruriginosas, en el punto de penetracin larvaria que pueden durar 1 a
2 semanas.

La migracin de las larvas a travs de los pulmones puede producir una

neumona transitoria, tos seca, ocasionando sndrome de Loeffler, neumonitis
eosinofilica y febriculas, es menos frecuente y menos grave que la causada por
scaris.
En la fase de localizacin intestinal presentan dolor epigstrico, nauseas,
dispepsia, melena, anemia, geofagia, diarrea, anorexia y eosinofilia,
aproximadamente entre 30 y 45 das despus de la penetracin, a medida que
las larvas comienzan a fijarse en la mucosa del intestino delgado.

Las principales manifestaciones de la uncinariasis son la anemia microtica

hipocromica, palidez de piel y mucosas, anorexia, cansancio, fatiga,
somnolencia, lipotimias y la malnutricin proteica derivada de la prdida de
sangre.
La aparicin de la anemia depende de la intensidad y la duracin de la
infestacin, de la especie infectante y de las reservas, absorcin y
requerimientos de hierro. La prdida de sangre es gradual, lo que permite que el
cuerpo se adapte al estado de anemia crnica. Entre los signos de la anemia
cabe citar eritrocitos microciticos/ hipocromicos, palidez, debilidad, lasitud,
disnea y edema originado por hipoproteinemia, en especial en nios malnutridos.

La infestacin moderada y la anemia pueden limitar el desarrollo fsico, cognitivo

e intelectual de los nios, disminuir la productividad de los trabajadores y
amenazar la vida de madre e hijo durante el embarazo, provocando amenorrea
y partos prematuros.

En los casos ms graves, la anemia debida a uncinarias da lugar en ocasiones

a insuficiencia cardiaca congestiva, palpitaciones, vrtigos, depresin fsica y
mental, edema de miembros inferiores y generalizado (Opilacion), el cual no
responde a antidiurticos pero si a antihelmnticos y es responsable directa de
unas 60.000 muertes anuales en todo el mundo.

Pacientes Inmunocompetentes

Pacientes inmunodeprimidos

VII. DIAGNSTICO

VIII. TRATAMIENTO
La administracin de suplementos de hierro puede por s misma lograr el
restablecimiento de un nivel normal de hemoglobina en las personas con
infestacin por uncinarias, pero la anemia recidiva a menos que se administre un
tratamiento antihelmntico. Una dosis nica de 400 mg de albendazol es el
tratamiento de eleccin. El mebendazol en dosis de 100 mg dos veces al da o
de 500 mg al da durante 3 das resulta ms eficaz que en una sola dosis de 500
mg, en tanto que pueden ser necesarias dosis de 11 mg/kg de pamoato de
pirantel al da (mxima de 1 g/da) durante 3 das para eliminar o reducir las
infestaciones fuertes. Se han registrado casos de mala respuesta a mebendazol
en reas donde nunca se haba utilizado antes, as como en las zonas en las
que se haban realizado tratamientos comunitarios en el pasado.

La extendida prctica de la desparasitacin intestinal de los nios y otros grupos

una o dos veces al ao est generando preocupacin por el posible desarrollo
de resistencias al albendazol y al mebendazol y por la necesidad de nuevos
frmacos o de una vacuna. De hecho, se ha observado resistencia a diferentes
frmacos antihelmnticos benzimidazlicos, que se usan ampliamente en
veterinaria. Aunque los humanos no adquieren inmunidad activa a la infestacin
por uncinarias, los resultados positivos de la inmunizacin experimental en
animales con vacunas larvarias o antgenos de la fase adulta hacen pensar que
pueda ser posible conseguir una vacuna humana. Los estudios sobre la vacuna
con la protena secretada por Ancylostoma (ASP), que es el objetivo de la
inmunidad protectora frente al estadio larvario en la infeccin canina, se
suspendieron por las reacciones de urticaria. Ahora se investigan las protenas
producidas por el gusano adulto para alimentarse de la sangre y detoxificar el
grupo hemo.

El tratamiento fue con Mebendazol 100 mg c/12h por 5 das, aunque su uso debe
hacerse con precaucin en menores de 2 aos, ofrece menos efectos colaterales
que otros antiparasitarios. Este medicamento ofrece una tasa de curacin de
76% al 95% y una reduccin del recuento de huevos de 83,7 a 99,9%. Adems,
en la revisin de otros casos de uncinariasis en neonatos este medicamento
puede usarse hasta por 5 das. En nuestra paciente se obtuvo la muestra de
parasitolgico negativo recin al 5 da de tratamiento.

IX. PREVENCIN
 BIBLIOGRAFA

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