You are on page 1of 5

Nama / NIP Gaji Pokok Tunjangan Anak Tunjangan Jabatan Tunjangan Beras

Harmoko, Am.Kep
2,507,800 50,156 265,000 217,260
198303042010011014
Netto Kawin PKP Pajak Yang Terutang 1 Tahun

34,754,592 18,480,000 16,274,592 813,730


Pajak Yang Terutang 1 Bulan

67,811
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : untuk pimpinan
PUSKESMAS KEMAN Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)


TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : Harmoko, Am.Kep NPWP


2. Pangkat : Penata Muda / IIIa Mulai tanggal 1 April 2017
3. Jabatan : Perawat Mahir Mulai tanggal 1 April 2017
4. Unit Kerja : Puskesmas Keman
5. Alamat : :
- Kantor : Jalan Raya Desa Keman Kec. Pampangan Kode Pos 3 0 6 5 4
- Rumah : Desa Tapus Kec. Pampangan Kab OKI Kode Pos 3 0 6 5 4
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Merlin Susanti, Am.Kep Pekerjaan BLUD RSMH Palembang

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 34,754,592.00
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp 16,274,592.00 813,730 813,730 .
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 . . .
b. Tahun Pajak 2014 . . .
c. Tahun Pajak 2013 . . .
d. Tahun Pajak 2012 . . .

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)


SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. . ..
.. .
.. .. . .
2. ... .. .. . .
.. .. .. .. .
3. . .. .. .
.. .. .. . .

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)


Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. .. .. .. ..
.. ..
.. .
.. ..
2. .. ..
.. .
.. ..
.. ..
.. .
. ..
3. .. ..
.. .

.. ..
.. .
..
.. .

Catatan: *) Coret yang tidak perlu


**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Keman, 2017
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

Harmoko, Am.Kep
L.1.1.34.81 198303042010011014
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar Ke -2 : Untuk Wajib LP2P
PUSKESMAS KEMAN

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)


TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : Harmoko, Am.Kep NPWP


2. Pangkat : Mulai tanggal
3. Jabatan : Mulai tanggal
4. Unit Kerja : Puskesmas Keman
5. Alamat : :
- Kantor : Jalan Raya Desa Keman Kec. Pampangan Kode Pos 3 0 6 5 4
- Rumah : Kode Pos
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Pekerjaan

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 34,754,592.00
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp 16,274,592.00 813,730 813,730 .
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 . . .
b. Tahun Pajak 2014 . . .
c. Tahun Pajak 2013 . . .
d. Tahun Pajak 2012 . . .

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)


SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. . ..
.. .
.. .. .
.
2. ... .. .. . .
.. .. .. .. .
3. . .. .. .
.. .. .. . .

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)


Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. .. .. .. ..
.. ..
.. .
.. ..
2. .. ..
.. .
.. ..
.. ..
.. .
. ..
3. .. ..
.. .

.. ..
.. .
..
.. .

Catatan: *) Coret yang tidak perlu


**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Keman, 2017
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

Harmoko, Am.Kep
L.1.1.34.81 198303042010011014