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IDENTIFICAO:
HDA:
Paciente relata crise de espirros, obstruo nasal, corrimento nasal aquoso, prurido ocular
e dispneia, aps exposio a alrgeno durante uma aula, quando iniciaram os sintomas.
Fez uso de Loratadina (10 mg, 8x8h), com melhora do quadro. Um dia aps, evoluiu com
quadro de tosse persistente, intensa e seca, com piora noturna. Febre baixa, no medida,
tratada com Dipirona (1g, dose nica). Atualmente, mantm o quadro de tosse, com
melhora dos demais sintomas. Fez suspenso da Loratadina, h 1 dia.
INTERROGATRIO SISTEMTICO:
Estado geral: vide HDA; nega calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteraes de peso;
edemas.
Olhos: vide HDA; nega dor; ardncia; lacrimejamento; diplopia; fotofobia; nistagmo;
secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; xeroftalmia.
Ouvidos: nega dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
Cavidade bucal: nega sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes;
xerostomia; uso de prteses dentrias; dor ATM.
Sistema respiratrio: vide HDA; nega dor torcica; expectorao; hemoptise; vmica;
chieira; cianose.
Sistema cardiovascular: nega dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia
em decbito; ortopneia; dispneia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose
progressiva; sudorese fria.
Sistema urinrio: dor lombar; nega disria; estrangria; anria; oligria; poliria;
polaciria; nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria; reteno urinria;
hematria; colria; urina com mau cheiro;
Sistema genital: nega dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia;
corrimento uretral; fimose; disfunes sexuais.
Sistema osteoarticular: dor coluna lombar direita; nega dor em outras regies;
deformidades sseas; edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez
articular; limitao de movimentos; sinais inflamatrios; atrofia muscular; espasmos
musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia.
ANTECEDENTES:
Hbitos de vida: Paciente com alimentao regular e diversificada com frutas e legumes.
Sem alteraes de peso. Realiza atividades fsicas dirias regulares. Atividade sexual
regular com parceiro nico. Estudante, mora em apartamento, com boas condies
socioeconmicas. Nega uso de lcool, tabaco e outras drogas, viagens, animais
domsticos e problemas familiares.
EXAME FSICO:
ECTOSCOPIA:
SINAIS VITAIS:
CABEA E PESCOO
Trax atpico, sem leses na pele, eupnico e sem presena de esforo respiratrio e
circulao colateral. Sem presena de massas, expansibilidade preservada bilateralmente
e FTV uniforme. Som claro pulmonar. Murmrio vesicular bem distribudo, sem rudos
adventcios. Mamas regulares, sem presena de ndulos e secrees.
APARELHO CARDIOVASCULAR
APARELHO GENITOURINRIO
Rins no palpveis, ausncia de ITU e dor. Genitlia regular, sem herniaes, dor,
corrimento e fimose. Testculos sem deformidades e dor.
OSTEOARTICULAR
Dor em regio lombar direita. Mobilidade prese rvada, sem dor ou crepitaes nas demais
estruturas.
MEMBROS
SISTEMA NERVOSO