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Historia Clnica Fecha:____________

Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupacin
______________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________
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_________________________________Persona
Domicilio ____________ responsable
Religin _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de
_______________________________
Confiabilidad__________________
ingreso______________ Informacion por___________________________

Sintoma
Principa
l:_____
______
Historia
______ de la Enfermedad Porque ahActual;
venido al hospital?, Que lo obligo a consultar un medico?, Cronologa(de este dolor que tiene
ahorita, lo haba tenido antes, o este dolor que tiene ahora, lo provoco otra cosa antes), Sitio, Calidad(punsante o
______
moderado, frecuencia,o# de veces en el dia del dolor, volumen(si es urinario), si se le extiende el dolor para otro
ardor), Cantidad(leve
______
deteriora con algo
lado, duracin k eldolor,
de ese hace dolor
o con que mejora, que produce el dolor(si se agita, si esta acostado o parado), que le
acuesta
quita el odolor(
______ si toma algo)
si se sienta, o se
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Funciones Orgnicas Principales

Sueo
Defecacin
Miccin
Sed
Apetito Antes Despus Relacin 1
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Interrogatorio por rganos, Aparatos y Sistemas

SNC;Estado Emocional, Depresin,

Alucinacin, Alt. Sueo, Parestesias,
Parusas, Vrtigo, Parlisis,
Temblores, Tics, Marcha, Convulsin,
Traumas, Mareo, Sincope

Cabeza;Cefalea, Traumatismos,
Alopecia, Masas, Ectoparsitos

Ojos; alteraciones de la visin,

anteojos o lentes de contacto, ojo
rojo, fosfenos, puntos negros,
fotofobia, daltonismo, diplopa,
ambliopa, amaurosis, trauma,
inflamacin, secreciones, prurito,
dolor, glaucoma, cataratas,
escotomas, epfora, edema palpebral,
lacrimeo

Nariz;olfato, alergia, rinorrea,

trauma, prurito, epistaxis,
obstruccin, resfriados frecuentes,
sinusitis, prurito

Odos; audicin, acfenos o

tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,
deformaciones, operaciones, dolor
de mastoides, uso de dispositivos
auxiliares, mareo, vrtigo

Boca y Faringe;disfagia,
odinofagia, queilitis, queilosis,
condiciones de los dientes, prtesis,
ltimo examen dental, encas,
gingivorragia, ulceracin lingual, boca
seca, faringitis, amigdalitis, ronquera,
disfona, halitosis
Cuello;dolor, rigidez, masas, bocio 2
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Respiratorio;tos, expectoracin
(color, cantidad), hemoptisis, disnea,
cianosis, dolor pleurtico, sibilancias,
pleuresa, bronquitis, asma,
bronquitis, efisema, neumona,
tuberculosis

Mamas; dolor o molestias, trauma,

masas, secrecin por el pezn,
ulceraciones, prcticas de
autoexploracin

Cardiovascular;ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, palpitaciones,
dolor precordial, edema declive,
claudicacin intermitente, vrices,
soplos, dolor torcico,

Gastrointestinal; pirosis,
nauseas, vmitos, hematoquezia,
intolerancia alimenticia, anorexia,
hematemesis, tamao de heces,
diarrea, estreimiento, tenesmo,
dolor con la deposicin, distensin
abdominal, tumores, ascitis, acolia,
melena, proctorragia, hematoquezia,
dolor abdominal, eructos, flatulencia
excesiva, hemorroides, sialorrea,
ictericia

Urinario; miccin (chorro,

frecuencia, cantidad), anuria, oliguria,
poliuria, nicturia, disuria, hematuria,
piuria, poliaquiuria, enuresis, color,
iniciacin, tenesmo, urgencia, goteo
terminal, globo vesical, incontinencia,
edema matutino generalizado, dolor
en fosas lumbares, dolor
suprapbico, clculos, dolor uretral,
titubeo

Genitales; ITS, secreciones,

lceras, hernias, prurito. H: secrecin
uretral, lesiones del pene, tamao,
trauma, dolor y aumento de volumen
testicular, funcin y satisfaccin
sexuales,
M:
(volumen,
dismenorrea,
frigidez,
alteraciones
bartolinitis
mtodos
frecuencia,
leucorrea,
menstruales
anticonceptivos.
duracin),
dispareunia, 3
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Vascular-Perifrico;claudicacin
intermitente, calambres piernas,
varices venosas, edema en pantorrilla
o pies, cambio de color en en punta
de los pies durante el frio,
tumefaccin con edema o dolor,
Coagulos Ant. Venas
Locomotor; artralgia, mialgia,
fuerza muscular, artritis, tofos,
lumbalgias, dolores de espalda,
calambres (Si existen, describir
localizacin, inflamacin,
enrojecimiento, dolor, sensibilidad,
rigidez, debilidad o limitacin del
movimiento o actividad, horario,
duracin y cualquier antecedente de
trauma), dolor muscular o articular,
rigidez en piernas, artritis, artrosis,
gota

Psiquitrico;estabilidad
emocional, introspeccin o juicio,
depresin, nerviosismo, tensin,
estado de nimo, intentos de
suicidio, alucinaciones, alteraciones
del sueo, irritabilidad, fobias,
obsesiones, manas, amnesia,
alteraciones de la lbido y del
orgasmo

Neurolgico; cambios est. Animo,

atencin o habla, camb orientacin,
memoria, introspeccin o juicio,
cefaleas, mareos, vrtigo, desmayos,
desvanecimientos, convulsiones,
debilidad, paralisis, hormigueo o
temblor
Hematolgico; anemia, palidez,
equimosis, hemorragias, petequias,
transfusiones y reaccin a ellas,
facilidad para sangrar

Endocrino;temblor fino,
intolerancia al calor, intolerancia al
frio, polifagia, polidipsia, poliuria,
ronquera,
aumento
guantes,
pilosa,
ovarios,
diabetes,
excesiva deformacin
enfermedad
testes,
cambios
en
obesidad,
nmero de lahipfisis,
suprarrenal,
ensed
de
de silueta,
distribucin
tiroides,
zapatos
o hambre o 4
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Sintomas Generales

Astenia

Adinamia

Anorexia

Fiebre

Perdida de Peso

Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis Inv. Etiologia(origen) y Edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,
hermanos.
conyugues,

b) Personales Patolgicos

Niez:
Tos Ferina__, Difteria__, Escarlatina__,
Enf. Infecciosas
, Enf. de la
Venreas, infancia
_____________________________
Tb
Paludismo,
Intervenciones
__________________________________________________
______________________________
Hosp______________________________________________
Parasitosis,
Quirrgicas
Fiebre
Enf.
Tifoidea,
Alrgicas,
Salmonelosis, Varicela__, Rubeola__,
___________________
Pad. Articulares
Neumonas, Sarampion__,5
Parotiditis__