You are on page 1of 1

Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 0142G0050717Y000027


Puskesmas/Dokter : drg. Lidyawati Hananta (JST)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUMAS(0142)

Nama : TRI WAGIYANI Umur : 53 Tahun 22-Feb-1964

No. Kartu BPJS : 0000082457831 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Loss of teeth due to accident, extraction or local

Telah diberikan : Cetak Gigi

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salam sejawat, 17 July 2017

drg. Lidyawati Hananta (JST)

You might also like