Comisia de Neurochirurgie

H E M A T O M UL I N T R A C E R E B R A L
SPONTAN
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. A l . I . C o n s t a n t i n e s c u ( B u c u re [ t i ) , P ro f d r. L . D \ n \ i l \ ( B u c u re [ t i )

I. INTRODUCERE
Hematomul intracerebral spontan (HICS) este un revrsat sanguin intra-
parenchimatos, netraumatic, bine delimitat, localizat mai frecvent n substana
alb lobar, dar i n nucleii cenuii centrali (talamus, putamen), n cerebel i
punte, avnd de multe ori o evoluie similar unui proces expansiv intracranian.
HICS, mpreun cu hemoragia cerebral de care este dificil de deosebit
anatomic i clinic, reprezint a treia cauz principal de deces, dup neoplazii
i bolile cardiace, fiind echivalate cu 12,5-15% din mortalitatea general, consti-
tuind i o cauz principal de invaliditate.
n cadrul bolilor neurologice HICS reprezint 5% din mbolnviri, 20% din
totalul accidentelor vasculare cerebrale i respectiv 66% din totalul sngerrilor
intracraniene (33% fiind hemoragii subarahnoidiene).
Mortalitatea prin HICS este mult mai mare dect cea datorat accidentelor
vasculare cerebrale ischemice, variind ntre 31% i 58%.
Supravieuitorii necesit ngrijiri foarte costisitoare, de lung durat, care se
suprapun unor suferine fizice i psihice importante.
Sub aspect etio-patogenic este de menionat faptul c afeciunea nu are ntot-
deauna o cauz decelabil. Hipertensiunea arterial (HTA) i modificrile struc-
turii pereilor vaselor cerebrale sunt factorii considerai ca cei mai importani.
HTA se ntlnete la cca 50% din cazuri. n cazul celui de al doilea factor este
vorba de o fragilitate vascular congenital (defect al peretelui, hipoplazie vas-
cular, malformaii vasculare) sau fragilitate vascular ctigat, rezultat din
leziuni ale tunicii medii a vaselor, secundare unor afeciuni metabolice degene-
rative (hipohialinoz, fibrinohialinoz, depuneri amiloide), inflamatorii (vasculite
n cadrul unor infecii sau al unor boli autoimune) sau toxice (alcoolism, taba-
gism, droguri, diverse). Bolile vasculare hemoragice, inclusiv cele prin defecte
de coagulare precum i accidentele dup tratamente anticoagulante insuficient

401
controlate au de asemenea un rol important. n procesul patogenic sunt implicai
i ali factori de risc: ereditatea (predispoziie mai mare la arterioscleroz i
hipertensiune arterial), vrsta (mai frecvent ntre 50-70 ani), sexul (mai frecvent
la brbai), eforturile fizice mari, variaiile meteorologice i instabilitatea neuro-
vegetativ.

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

2.1. Criterii de diagnostic clinic

A. Tabloul clinic neurologic variaz n funcie de localizare (supratentoriale
lobare sau n nucleii cenuii centrali, subtentoriale cerebeloase sau pontine), de
mrimea sngerrii, precum i de prezena sau absena sngelui n sistemul
ventricular.
B. Caracteristic este debutul brusc cu cefalee, greuri i vrsturi, accese de
epilepsie i/sau apariia unui deficit motor. n perioada de stare exist o alterare
a strii de contien (de la obnubilare la com), cu semne de iritaie meningea-
l, deficite motorii (hemipareze, hemiplegii), astazoabazie, dismetrie, pareze ale
nervilor cranieni (n special ale oculomotorilor), tulburri vegetative, epilepsie.
C. Din punct de vedere evolutiv se descriu formele supraacut i acut (revr-
sate sanguine masive cu extensie intraventricular) i subacut (sngerare
mic).
D. Tabloul clinic este completat de examenul general i n special al aparatu-
lui cardiovascular, pentru identificarea afectrii organelor int (n cazul HTA) sau
a determinrilor aterosclerotice periferice. Se vor cerceta factorii de risc cardio-
vasculari, inclusiv cei metabolici.
2.2. Criterii de diagnostic paraclinic
A. Investigarea radiologic-imagistic include obligatoriu un examen computer
tomograf (CT) cerebral, asociat sau nu cu un examen de rezonan magnetic
nuclear (RMN) i angiografie cerebral.
Explorarea trebuie orientat n direcia excluderii sau confirmrii unor leziuni
de tipul malformaiilor vasculare cerebrale, tumorilor cerebrale sau leziunilor
secundare cerebrale dup un eventual traumatism nerecunoscut.
a) CT cerebral reprezint investigaia de elecie pentru HICS preciznd diag-
nosticul, inclusiv sediul i mrimea leziunii, ca i monitorizarea acesteia (vezi i
mai jos).
b) RMN are indicaie mai ales cnd semnele clinice i aspectul CT cerebral
nu permit precizarea etiologiei, investigaia aducnd informaii suplimentare edi-
ficatoare.
c) Angiografia carotidian se efectueaz n cazurile n care exist ndoieli
asupra cauzei sngerrii i se suspecteaz existena unei malformaii vasculare
cerebrale.

402
 Monitorizarea presiunii intracraniene, uneori recomandat, nu precizeaz
diagnosticul dar este foarte util n urmrirea evoluiei i depistarea eventualelor
complicaii (resngerare, creterea edemului cerebral).
B. Alte investigaii paraclinice cerebrale ca scintigrafia cerebral (SPECT) i
tomografia cu emisie de pozitroni (PET), dei utile n unele cazuri n aprecierea
modificrilor hemodinamice i a metabolismului cerebral, nu sunt de uz curent i
sunt astfel opionale.
C. Investigaiile paraclinice "generale" sunt obligatorii n completarea datelor
de diagnostic i urmrirea eventualelor complicaii.

3. TRATAMENT
3.1. Tratament prespital
Se pleac de la premiza, general recunoscut, c un bolnav cu HICS poate
beneficia de un diagnostic precis i un tratament adecvat numai ntr-un spital
corespunztor i ntr-un serviciu de neurologie-neurochirurgie.
Pn la internarea n condiii optime a pacientului cu suspiciune de HICS
ntr-un serviciu specializat se va asigura:
- libertatea cilor aeriene i controlul respiraiei, eventual prin respiraie me-
canic (la pacienii cu alterarea strii de contien);
- controlul tensiunii arteriale, cu scderea valorilor tensionale (n caz de HTA)
i stabilizarea acesteia, fr a se scdea din valoarea iniial a TA mai mult
de 25%, n primele 24 ore;
- scderea presiunii intracraniene crescute (diuretice);
- stabilizare hemodinamic;
- anticomiiale (la nevoie);
- antalgice i sedative (la nevoie).
3.2. Criterii de internare i secia spre care se ndrum bolnavul
n cazul suspicionrii unui HICS internarea este obligatorie. Ea se va face de
preferin ntr-o secie de Neurochirurgie. n spitalele unde nu exist o astfel de
secie internarea se va face ntr-o secie de Neurologie.
n cazul bolnavilor comatoi, a bolnavilor cu tulburri ale funciilor vitale, sau
a celor cu HTA malign care necesit monitorizare i tratament permanent, a
celor cu tulburri metabolice (diabet zaharat, etc.) internarea se va face ntr-o
secie de Terapie Intensiv. Diagnosticul i tratamentul bolnavilor se va face
mpreun cu neurochirurgii i/sau neurologii; dup caz se pot face consultri cu
interniti, cardiologi, diabetologi.
De reinut este faptul c dup producerea HICS, acesta atinge dimensiunea
maxim n 15-20 minute; rareori sngerarea continu pn la 6 ore de la debut,
iar continuarea sngerrii pn la 24 ore este foarte rar. Aceast constatare
(verificat prin monitorizare CT) trebuie cunoscut n aprecierea strii pacientu-
lui la debut i n continuare i n aprecierea tratamentului preconizat.

403
 3.3. Tratamentul n spital
A. Msuri generale:
- asigurarea funciilor vitale;
- asigurarea unei TA (aproape de valori normale) adecvate i ndeosebi con-
stante;
- alimentare i hidratare corespunztoare;
- terapie adjuvant - antialgice, antitermice, sedative, etc;
- prevenirea complicaiilor, n special a infeciilor intraspitaliceti, lundu-se
toate msurile de prevenire a complicaiilor pulmonare, renale, trofice-cutanate;
- tratamentul hemostatic nu i-a dovedit utilitatea cu excepia corectrii unor
tulburri bine definite (inclusiv hemofilie, deficit de trombocite sau a unui alt fac-
tor precizabil cu rol n procesul coagulrii). Se recomand, cnd este cazul, n-
cetarea eventualelor tratamente anticoagulante (Heparin, Acenocumarol).
B. Dup efectuarea investigaiilor paraclinice generale i de specialitate (CT,
RMN, angiografie cerebral) se va decide conduita terapeutic. Se iau n con-
siderare o serie de factori clinici i imagistici, printre care: alterarea strii de
contien, prezena sau absena HTA, volumul i localizarea hematomului i
semnele obiective de compresiune (deplasarea liniei mediane, tergerea cir-
cumvoluiunilor cerebrale, umplerea cisternelor bazale) vizibile pe investigaiile
paraclinice efectuate.

C. Indicaiile tratamentului medical bazate pe elemente clinice i anato-

mice (a se vedea i Anexa I) sunt:
Elemente clinice:
- starea de com profund;
- starea de contien bun cu semne neurologice moderate sau stabile;
- hematom la pacienii cu HTA sever sau cu mari oscilaii;
- afeciuni organice importante i greu de echilibrat (cardiace, renale).
Elemente anatomice (CT):
- hematom mic sub 30 mm diametru i profund (n nucleii cenuii centrali);
- hematom peste 55 mm diametru.
D. Indicaiile tratamentului chirurgical (a se vedea i Anexa I) sunt:
- hematom de volum mediu ntre 30 i 55 mm diametru;
- evoluie nsoit de o rapid deteriorare neurologic;
- TA moderat crescut i controlabil;
- localizare intralobar sau intracerebeloas.
Scopul principal al interveniei operatorii este de a scdea suferina intracra-
nian i compresiunea cerebral printr-o evacuare parial a leziunii (hemato-
mului) fr a produce leziuni suplimentare. n cazul unui hematom intracerebral
produs prin ruptura unei malformaii vasculare cerebrale evacuarea hematomu-
lui se va face concomitent cu cliparea malformaiei.
Dificultile indicaiilor de tratament (medical sau chirurgical) i mai ales ale

404
tratamentului chirurgical justific internarea i tratarea HICS n secii de neu-
rochirurgie, unde exist o dotare corespunztoare (microscop chirurgical, instru-
mentar de microchirurgie, aparat LASER etc.) i specialiti cu experien.
E. Tehnici neurochirurgicale
Momentul efecturii interveniei este de asemenea extrem de important. El ar fi
ideal la 24 de ore de la debut, n orice caz nu mai devreme de 6 ore. n interveni-
ile precoce, n primele 24 de ore, decesul este excesiv (76,9% din cazuri). n cazul
sngerrilor produse prin ruptura unui anevrism cerebral abordul chirurgical tre-
buie s vizeze att evacuarea suficient a revrsatului pentru a diminua com-
presiunea, dar i rezolvarea cauzei, respectiv cliparea anevrismului.
n general tehnicile chirurgicale folosite n evacuarea HICS constau n:
a) Evacuarea prin craniotomie central pe zona de proiecie cortical a leziu-
nii lobare urmat de o incizie cortical minim, pe ct posibil ntr-o zon mut
sau ct mai puin funcional a creierului, ptrunzndu-se cu deosebit grij, pe
drumul cel mai scurt, la colecia sanguin care se evacueaz subtotal, respec-
tndu-se marginile i cheagurile ce le acoper pentru a nu provoca o nou
sngerare. Evacuarea se face pn ce creierul diminu n expansiune i ncepe
s pulseze. Se asigur apoi hemostaza i se nchide n straturi anatomice.
n cazul HICS profunde, aflate n nucleii cenuii centrali se recomand a se
folosi mai ales abordurile transfrontal (prin FI), transtemporal (prin girusul tem-
poral antero-superior) i abordul transsylvian, deschizndu-se fisura sylvian,
folosind tehnici de microchirurgie dup volet pterional cu extirparea aripei de
sfenoid mpreun cu scuama temporal anterioar pentru a ptrunde, sub micro-
scopul operator, n poriunea operculo-insular a fisurii sylviene (mai ales n
HICS putaminal).
Pentru HICS talamic (care n general nu are indicaie operatorie), dac se
opteaz pentru intervenie chirurgical, cel mai bine este a fi abordat interemis-
feric transcalos, prin foramenul Monro.
n cazul HICS subtentoriale se face craniectomie, dup care, n cazul hemato-
mului cerebelos se evacueaz i apoi eventual se face drenaj ventriculo-peri-
toneal iar n cazul HICS pontin (care de regul are foarte rar un prognostic bun)
se recomand evacuarea prin planeul ventriculului IV sau prin spaiul subarah-
noidian.
De precizat c pentru HICS n general nu se recomand drenaj ventricular
fr craniectomie.
b) Evacuarea prin endoscopie a HICS presupune o tehnic avansat care
cuprinde n afara neuroendoscopului, monitorizarea presiunii intracraniene,
microscop operator i instrumentar microchirurgical sofisticat, aparat LASER i
aparatur de liz prin ultrasunete a cheagurilor i aspiraie (CUSA).
c) Evacuarea stereotaxic implic de asemenea o tehnic perfect de ghidaj
folosind un cadru stereotaxic, abordul leziunii i aspirarea revrsatului dup o
liz a cheagurilor prin ultrasunete sau irigare de ageni fibrinolitici (Streptokina-
z, Urokinaz etc.), aciune repetat sub control CT. Folosirea agenilor fibrino-
litici pare ns n ultima vreme mai puin ncurajatoare.

405
 3.4. Durata medie de spitalizare
Este variabil n funcie i de tratamentul operator sau medicamentos (con-
servator) aplicat, dar i de factorii individuali care determin uneori o evoluie
capricioas.
Aprecierea strii clinice trebuie coroborat cu aspectul CT, cunoscndu-se
faptul c resngerrile, dei posibile, sunt rare i c edemul implicat n multe din
agravrile clinice ncepe s se retrag dup cca 14 zile de la debut. Apariia unor
complicaii pulmonare, renale, trofice determin prelungiri ale duratei medii de
spitalizare.
3.5. Criteriile de externare sunt:
- stare de contien bun
- deficitul neurologic n regresie evident
- HTA controlat sub tratamentul medicamentos (de preferat valori normale
ale TA)
- lipsa unor complicaii
3.6. Urmrirea n continuare
- dispensarizare neurologic i cardiologic n primele 3 luni
- internare n secie de recuperare
- urmrirea n continuare n teritoriu, de medicul de familie etc., a sechelelor

Anexa 1
Algoritmul ierarhizrii competenelor

1. Medicul de familie sau medicul de la serviciul de ambulan (salvare), ori

de cte ori suspicioneaz, dup o examinare adecvat, existena unui hematom
intracerebral spontan, va ndruma ct mai urgent pacientul ctre un spital cu
secie de neurochirurgie sau neurologie. n cazul unui pacient n com acesta va
fi ndrumat spre o secie de ATI.
2. Medicul care consult pacientul la domiciliu, la servici etc. va evalua clinic
pacientul, ct mai complet i va asigura transportul n condiii corespunztoare,
asigurndu-se respiraie liber. n funcie de primele date obinute prin exa-
minare, dac pacientul are hipertensiune arterial (n cca 50% din cazuri) va
administra un antihipertensiv moderat (Nifedipin s.l. de exemplu) i un diuretic
(Furosemid i.v.) ca i un sedativ (de ex. Diazepam).
3. n spital, dup un examen clinic general i neurologic, completat cu inves-
tigaii paraclinice corespunztoare (n primul rnd CT sau/i RMN i angiografie
carotidian dac exist suspiciunea unei malformaii vasculare cerebrale rupte)
se va hotr - ct mai urgent - conduita de tratament.
4. Indicaiile tratamentului medical sunt: starea de com profund sau din
contr, starea de contien bun, cu semne neurologice moderate i stabile;

406
hipertensiune arterial cu mari oscilaii sau cifre foarte mari; afeciuni organice
importante i greu de echilibrat (cardiace, pulmonare, renale, etc.); revrsate
sanguine cerebrale mici, de pn la 35 mm diametru sau cerebeloase, de pn
la 30 mm diametru msurate pe CT, sau profunde (talamice sau lenticulo-cau-
date).
5. Hematoamele intracerebrale spontane cu indicaie operatorie vor fi rezol-
vate numai n secii de specialitate (Neurochirurgie) cu dotare corespunztoare.
Se consider a avea indicaie neurochirurgical hematoamele intracerebrale de
volum mediu (cu diametru ntre 40-55 mm, i volum cuprins ntre 36-87 cc) care
evolueaz nsoite de o deteriorare rapid neurologic, la pacieni cu tensiunea
arterial controlabil, fr a avea o localizare profund.

BIBLIOGRAFIE

1. Batjer H.H., Kopitnik T.A.Jr., Friberg. Spontaneous intracerebral and intracerebellar

hemorrhage. n: Joumans J.R. (ed). Neurological Surgery, ed. IV, vol. 2, W.B. Saunders
Comp. 1996.
2. Constantinescu Al.I., Ptracu P. Revrsate sanguine intracerebrale spontane.
Viaa Medical 1998; 11(429):2.
3. Dnil L. Surgical and conservative management of primary intracerebral hemato-
ma. Rom. Journ. Geront. Geriatries 1986; 187:3.
4. Dnil L. Hemoragia intracerebral spontan. Rev. Med. Naional 1997; 1(5):23.
5. Juvela S., Heiskanen O., Poranen A. The treatment of spontaneous intracerebral
hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J.
Neurosurg. 1989; 70:755.
6. Kancko M., Tanaka K., Shimada T. Longterm evaluation of ultra early operation for
hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J. Neurosurg. 1983; 58:838.
7. Kaufman H.H. (ed.). Intracerebral Hematomas. New York Raben Press. 1992.
8. Kopitnik T.A., Kaufman H.H. The future Prospects of innovative treatment of intrac-
erebral hemorrhage. Neurosurg. Clin. North Amer. 1992; 3:703.
9. Ropper A.H., King R.B. Intracranial pressure monitoring in comatose patient with
cerebral hemorrhage. Arch. Neurol. 1984; 41:725.
10. Simionescu N. Practica diagnosticului accidentului vascular cerebral prin tomo-
grafie computerizat. Ed. Infomedica, Bucureti, 1997.
11. Wityk R.J., Caplan L.R. Hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Clin.
North Amer. 1992; 3:521.

407