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Med Int Mex 2013;29:399-403

Artculo de revisin

Inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el


tratamiento de pacientes con diabetes mellitus: el control glucmico
a travs de la glucosuria
Miguel Galindo-Campos,1 Lizett Carrillo-Ocampo,1 Fernando Cortzar-Bentez,1 Alfredo Aisa-lvarez,1
Federico Rodrguez-Weber,2 Enrique Daz-Greene3

RESUMEN ABSTRACT

La diabetes mellitus es uno de los problemas de salud pblica Type 2 diabetes mellitus is one of the public health problems
con ms relevancia en el mundo debido a su prevalencia y a with more relevance in the world because of its prevalence
sus complicaciones. Hay muchos medicamentos dirigidos a and its complications. There are many drugs that dimin-
disminuir las cifras de glucosa en sangre (primer objetivo del ish glucose blood levels (principal aim in the treatment of
tratamiento de la diabetes mellitus), el grupo ms novedoso diabetes mellitus), being the newest group the inhibitor of
son los inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2. sodium-glucose transporter type 2 (SGLT2). The kidneys
Los riones normalmente filtran 180 g de glucosa al da, sta normally filter 180 g of glucose per day, this being reab-
es reabsorbida por una familia de protenas transmembrana sorbed by a family of transmembrane proteins called sodium-
llamadas cotransportadores de sodio-glucosa, localizadas en glucose transporters located in the proximal tubule. In 1970
el tbulo contorneado proximal. En 1970 se descubri que it was discovered that the property of glucosuria of phlorizin
la propiedad de glucosuria de la florizina se debe a su efecto is due to its inhibitory effect on SGLT 1 and 2. Currently
inhibidor del transportador de sodio-glucosa tipos 1 y 2. En dapagliflozin and other novel drugs are developed for selec-
la actualidad la dapagliflozina y otros medicamentos que tive inhibition of SGLT2 and apparently offer a therapeutic
se desarrollan para la inhibicin selectiva del transportador option for these patients. Current clinical evidence reveals
de sodio-glucosa tipo 2 aparentemente ofrecen opciones the potential use of dapagliflozin as an auxiliary therapy in
teraputicas a estos pacientes. La evidencia clnica actual diabetes mellitus, as it has been shown to decrease levels of
revela el uso potencial de la dapagliflozina como tratamiento glycated hemoglobin with few adverse effects evidenced so
complementario en pacientes con diabetes mellitus, porque far. Inhibitors sodium-glucose transporter is a drug adjuvant
disminuye las concentraciones de hemoglobina glucosilada en in the treatment of type 2 diabetes mellitus.
pacientes diabticos, con pocos efectos adversos evidenciados
hasta el momento. Los inhibidores del cotransportador sodio-
glucosa son un medicamento coadyuvante en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2.

Palabras clave: diabetes mellitus, inhibidores del transporta- Key words: diabetes mellitus, inhibitor of sodium-glucose
dor de sodio-glucosa tipo 2, SGLT2, control glucmico. transporter type 2, SGLT2, glycemic control.

1
Mdico residente de Medicina Interna. Recibido: 14 de febrero 2013.
2
Medicina Interna. Profesor adjunto del curso de especialidad Aceptado: abril 2013.
en Medicina Interna.
3
Medicina Interna. Medicina Crtica. Profesor titular del curso Este artculo debe citarse como: Galindo-Campos M, Carrillo-
de especialidad en Medicina Interna. Ocampo L, Cortzar-Bentez F, Aisa-lvarez A y col. Inhibidores del
Hospital ngeles Pedregal. Facultad Mexicana de Medicina, transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el tratamiento de
Universidad La Salle, Mxico, DF. pacientes con diabetes mellitus: el control glucmico a travs de la
glucosuria. Med Int Mex 2013;29:399-403.
Correspondencia: Dr. Federico Rodrguez Weber,
fweber@saludangeles.com

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Galindo-Campos M y col.

sistema colector renal. Para evitar prdidas de recursos

L
a diabetes mellitus constituye uno de los proble-
mas de salud pblica con ms relevancia en el energticos la glucosa se reabsorbe a la circulacin por
mundo debido a sus complicaciones a largo plazo el tbulo renal proximal. Esta reabsorcin de glucosa a
que repercuten en la mortalidad. Actualmente afecta a la circulacin se debe a la accin del transportador de
366 millones de personas en todo el mundo, con mayor sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2 por sus siglas en ingls)
prevalencia en pases en vas de desarrollo. En Mxico, presente en el borde en cepillo de las clulas tubulares.
segn la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (EN- Actualmente se realizan estudios clnicos fase III de
SANUT) 2012, la proporcin de adultos con diagnstico molculas que inhiben la accin de este transportador,
de diabetes fue de 9.2% de la poblacin encuestada, lo que permite la libre excrecin de glucosa en orina en
con una marcada tendencia ascendente con respecto a el contexto de hiperglucemia en pacientes diabticos,
la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 (5.8%) y por lo que se propone como un grupo farmacolgico
la ENSANUT 2006 (7%);1 asimismo, ocupa el segundo coadyuvante en el control de pacientes diabticos que
lugar como causa de muerte con 80,788 defunciones en reciben tratamiento farmacolgico con el que no se han
2011, segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, alcanzado las metas.5-9
Geografa e Informtica (INEGI).2
El diagnstico, tratamiento, seguimiento, prevencin Fisiologa renal de la homeostasiA de
y deteccin de las complicaciones de la diabetes mellitus la glucosa
le han correspondido al mdico internista y al endocri-
nlogo. En la actualidad se cuenta con nueve grupos El rin posee un papel importante en la homeostasia de
de medicamentos para el tratamiento de la diabetes la glucosa de dos formas: al ser un rgano responsable
mellitus (Cuadro 1), cada uno con indicaciones precisas de la gluconeognesis, adems del hgado, y mediante la
de acuerdo con las caractersticas de cada paciente; sin filtracin y reabsorcin de glucosa.10 En un adulto sano,
embargo, en algunos casos, la terapia con frmacos los riones filtran, aproximadamente, 180 g de glucosa al
hipoglucemiantes orales no es suficiente para alcanzar da, sta es reabsorbida a la circulacin casi en su totali-
las metas de tratamiento establecidas por la Asocaicin dad y se excreta por la orina menos de 1% de la glucosa
Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls), filtrada.10,11 Esta reabsorcin es posible gracias a la accin
adems de que tiene efectos adversos importantes, como de una familia de protenas transmembrana llamadas co-
riesgo de hipoglucemia y aumento de peso que perpetan transportadores de sodio-glucosa (SGLT [sodium glucose
de manera fisiopatolgica la resistencia a la insulina y el co-transporter]). Debido a la alta polaridad de la molcula
riesgo de comorbilidades.3,4 de glucosa, sta no es capaz de atravesar la doble capa
De manera fisiolgica, la glucosa de la sangre se lipdica en la membrana celular. Los transportadores de
filtra a travs de la membrana glomerular y llega al sodio-glucosa tienen la propiedad de reabsorber las mol-

Cuadro 1. Opciones teraputicas actuales recomendadas por la Asociacin Americana de Diabetes para el control glucmico. Adaptado
de la referencia 3.

Clase Ejemplo Mecanismo de accin

1 Biguanidas Metformina Activa la AMP-cinasa, aumenta la sensibilidad a la insulina


2 Sulfonilureas Glibenclamida Cierra los canales de KATP de las clulas b, aumenta la secrecin de insulina
3 Meglitinidas Repaglinida Cierra los canales de KATP de las clulas b, aumenta la secrecin de insulina
4 Tiazolidinedionas Pioglitazona Activa el factor nuclear PPAR-g, aumenta la secrecin de insulina
5 Inhibidores de a-glucosidasa Acarbosa Inhibe la a-glucosidasa intestinal, aumenta la sensibilidad a la insulina
6 Agonistas del receptor GLP-1 Exenatida Activa los receptores GLP-1 de las clulas b, aumenta la secrecin de insulina
7 Innhibidores de DPP-4 Sitagliptina Inhibe la actividad de DDP-4, aumenta la sobrevida de incretinas
8 Quelantes de cidos biliares Colesevelam Se une a los cidos biliares y colesterol, su mecanismo de accin en el control
glucmico se desconoce
9 Agonistas de dopamina-2 Bromocriptina Activa los receptores dopaminrgicos, aumenta la sensibilidad a la insulina

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Inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

culas de glucosa a travs de la membrana celular mediante mala absorcin intestinal de glucosa-galactosa cuando
el sodio como sustrato, por medio del transporte activo al el transportador afectado es el tipo 1 y en glucosuria
acoplarse a este electrlito y transportarlo a favor de su renal familiar cuando la mutacin ocurre en el gen del
gradiente electroqumico al interior de la clula epitelial. transportador de sodio-glucosa tipo 2.6 La glucosuria de
Este gradiente existe gracias a la accin de la bomba Na+/ los pacientes con glucosuria renal familiar puede ser de
K+ ATPasa que utiliza trifosfato de adenosina (ATP) como 1 a 170 g/da, sin que esto condicione alteraciones en
sustrato energtico, con lo que se diferencia del resto de la funcionalidad renal o vesical, infecciones de las vas
los transportadores de glucosa (transportadores GLUT) urinarias o hipoglucemia.1,7
localizados en otros tejidos del organismo (msculo es- Se ha observado que los transportadores de glucosa tipo
queltico y tejido adiposo) que realizan esta funcin por 2, como GLUT2, se sobreexpresan en las clulas renales
medio de difusin facilitada que no requiere energa; un de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.12
ejemplo claro de esto es el transporte facilitado de la glu-
cosa por la accin de la insulina a las clulas musculares Frmacos inhibidores DEL TRANSPORTADOR
por medio de GLUT4 (Figura 1).5,9 DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 EN DIABETES
Hasta ahora se han identificado siete tipos de trans- mellitus 2
portadores de sodio-glucosa. El tipo 1 (SGLT1) es el ms
estudiado y se encuentra en mayor proporcin en la porcin La florizina es un compuesto aislado por primera vez
luminal de las clulas del intestino delgado y en escasa en 1835 a partir de la raz del manzano, inicialmente se
cantidad en los riones, el cerebro y el corazn. El tipo 2 propuso como tratamiento contra diversas enfermedades
(SGLT2) es el mayor responsable de la reabsorcin renal infecciosas. Aos despus se observ que los pacientes
de glucosa; la mayor parte se encuentra en las clulas del a los que se les administraba florizina tenan glucosuria.
epitelio del tbulo contorneado proximal, aunque tambin Entre los aos 1970 y 1990 se descubri que la glucosuria
se ha identificado en el cerebro, el hgado, la tiroides y el causada por la florizina se deba a la inhibicin del trans-
msculo esqueltico y cardiaco.5 portador de sodio-glucosa tipo 2, entonces se inici el
Existen modelos biolgicos naturales en los que estudio de esta molcula como posible tratamiento contra
una mutacin en los genes que codifican para estos la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la florizina no slo
transportadores de glucosa condiciona disfuncionali- inhibe al transportador de sodio-glucosa tipo 2, tambin
dad de los mismos, lo que clnicamente se traduce en tiene efecto en el tipo 1; su efecto adverso importante es
la diarrea osmtica. Debido a esto se buscaron molculas
Luz del tbulo anlogas a la florizina con selectividad de accin en los
Capilar
contorneado Clula receptores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 y al-
proximal
gunas comenzaron a estudiarse en poblaciones de sujetos
sanos para averiguar su efecto en las cifras de glucosa y
K+
Glucosa SGLT2 en la glucosuria.13,14 El uso teraputico de algunas de estas
Na+/K+ATPasa
Na+ molculas tuvo que suspenderse en ensayos clnicos fase I;
Na+
no obstante, existen cinco molculas en fase II y una ms,
GLUT2 Glucosa la dapagliflozina, en fase III (Figura 2).15,16
En humanos, los inhibidores del transportador de
sodio-glucosa tipo 2 inhiben slo 30 a 50% de la reabsor-
cin renal de glucosa. Esto posiblemente tenga un origen
Figura 1. La glucosa filtrada a travs del glomrulo a la luz del tbulo
multifactorial, entre las causas que propuso DeFronzo
contorneado proximal es transportada de manera pasiva (difusin estn: la inhibicin competitiva de las molculas de los
facilitada) al interior de la clula del urotelio, gracias al gradiente de inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2, la
sodio (Na+) generado por el transporte activo de la bomba de Na+/
accin no conocida hasta ahora de otros transportadores de
K+ ATPasa. Una vez dentro de la clula, la molcula de glucosa es
transportada de manera activa por el transportador GLUT2, con lo membrana de glucosa y la autorregulacin de la expresin
que la glucosa filtrada se reabsorbe casi en su totalidad. del transportador de sodio-glucosa tipo 2 en la membrana

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Galindo-Campos M y col.

Luz del tbulo los grupos que recibieron dapagliflozina 5 mg (0.84%) y


contorneado
10 mg (0.78%) con respecto al grupo placebo (0.3%). Entre
proximal
Clula
Capilar 33 y 40.6% de los pacientes tratados con el transportador
de sodio-glucosa tipo 2 lograron una HbA1c menor a 7;
Inhibidor en el grupo placebo la cifra fue de 25.9%.7
de SGLT2 K+
SGLT2
Na+/K+ATPasa
Na+ Efectos adversos

Glucosa GLUT2 En el estudio Single Ascending Dose, en el que se admi-


Glucosa
nistr dapagliflozina a dosis de 2.5, 10, 20 o 50 mg en
Orina cada grupo, no se observaron efectos adversos severos
ni muertes; sin embargo, el principal dato clnico fue
la glucosa en la orina, que se report en 24 de los 27
Figura 2. Los frmacos inhibidores del transportador de sodio- pacientes con efectos adversos, el resto fue estomatitis,
glucosa tipo 2, como la dapagliflozina y la canagliflozina, disminuyen herpes zoster y eritema farngeo que no se relacionaron
en 30 a 50% la reabsorcin de glucosa a partir de la luz del tbulo
contorneado proximal, de esta manera se induce glucosuria y con la ingestin de dapagliflozina. Otros efectos adversos
disminuye la concentracin srica de glucosa. son: proteinuria, poliuria, polidipsia y nicturia en menor
cantidad de pacientes.13 Las infecciones de vas urinarias
de las clulas tubulares despus de su inhibicin con los por dapagliflozina, al igual que la hipoglucemia, son si-
frmacos administrados.16 milares a las reportadas con metformina y con placebo,
que coincide con la frecuencia observada en pacientes con
Evidencia clnica diabetes tipo 2.7,12,17

La dapagliflozina contiene un C-glucsido que aumenta CONCLUSIN


su estabilidad, lo que le da una vida media de 8.1 a 12.2
h, aproximadamente. En un estudio realizado en una po- La glucosuria, que inicialmente se observ como un com-
blacin japonesa sana y otra con diagnstico de diabetes ponente etiopatognico de algunas complicaciones renales
mellitus se observ la farmacocintica y farmacodinamia y urinarias en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se ha
de la dapagliflozina. Se report que es metabolizada por propuesto como un medio para disminuir las concentracio-
la uridin difosfato glucoronil tranferasa (UGT) 1A9 a un nes de glucosa en pacientes con tratamiento farmacolgico
metabolito glucurnido: dapagliflozin 3-O-glucurnido y persistencia de descontrol glucmico. Los frmacos
que no tiene eliminacin renal.17 inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 se
En 2010 se public el anlisis de un estudio doble ciego, han propuesto como coadyuvantes en el tratamiento de la
con distribucin al azar, efectuado con grupos paralelos diabetes mellitus tipo 2.
y con poblacin multitnica en Estados Unidos, Canad, Los estudios clnicos multicntricos, con distribucin
Argentina, Brasil y Mxico. Se admitieron 546 pacientes al azar, doble ciego, han demostrado que la dapagliflo-
de 18 a 77 aos de edad, con hemoglobina glucosilada zina es un medicamento seguro que, en conjunto con el
(HbA1c) entre 7 y 10%, que reciban tratamiento con al tratamiento farmacolgico previo, insulina o metformina,
menos 1,500 mg al da de metformina en quienes no se disminuye las cifras de HbA1c en pacientes con descontrol
haba logrado un adecuado control y se asignaron a di- metablico, sin causar efectos adversos mayores a los de
ferentes grupos de intervencin: uno recibi tratamiento los hipoglucemiantes administrados y aprobados por las di-
con 2.5 mg de dapagliflozina cada 24 horas en ayunas, ferentes agencias de control de medicamentos en el mundo.
otro recibi 5 mg, otro 10 mg y uno ms recibi placebo. Aparentemente se agrega un grupo de medicamentos a los
Todos los pacientes continuaron el tratamiento basal con prescritos para el control de los pacientes diabticos; sin
metformina. Se analizaron los datos a las 24 semanas y se embargo, se necesitan resultados completos provenientes
demostr una disminucin significativa en la HbAC1 en de ensayos clnicos con mayor tiempo en el seguimiento

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Inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

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