GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

DIRECCION SUB REGIONAL DE SALUD JAEN
UNIDAD DE ECONOMIA

FORMATO N 02

RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS

UNIDAD EJECUTORA : 403 DIRECCION SUB REGIONAL DE SALUD JAN

NRO. DE IDENTIFICACION : 0788

1. Apellidos y Nombres:
QUIROZ LOZANO RONALD

2. Planilla N : 3. N Expediente SIAF : 4. C/ Pago

6. N Solicitud de Viticos :

7. Destino y Motivo de la Comisin:

Rinconada Lajea, realizar acciones de coordinacion para la instalacion de un modulo prefabricado armable y h
un piso concreto para el Puesto de Salud .

8. Fecha de Salida: 9. Fecha de Retorno: 10. N de Das:

4/21/2017 4/21/2017 1

FECHA DOCUMENTO SERIE - N RAZON SOCIAL

SUB TOTAL (A)

GASTOS SIN SUSTENTACIN DOCUMENTARIA - FORMATO N 03 (B)
TOTAL GASTADO (A+B)
DEVOLUCIN MENOR GASTO Pasajes ( X ) Viaticos ( )
TOTAL
Jan, 14 de Junio del 2017

_____________________________
COMISIONADO
DNI N 27712713
RNO REGIONAL CAJAMARCA
REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
SUB REGIONAL DE SALUD JAEN
UNIDAD DE ECONOMIA

FORMATO N 02

ENTAS POR COMISION DE SERVICIOS

N SUB REGIONAL DE SALUD JAN

5. Ao
2016

para la instalacion de un modulo prefabricado armable y habilitacion de

RAZON SOCIAL IMPORTE

70.00

) Viaticos ( )
70.00
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REG.SIAF C/P N

FORMATO N 03

DECLARACION JURADA

UNIDAD EJECUTORA : 403 DIRECCION SUB REGIONAL DE SALUD JAN

NRO. DE IDENTIFICACION : 0788

El suscrito,Ronald Quiroz Lozano con DNI N 27712713 con domicilio en: Jr. Hospital N 334 Jaen
_______________________, declaro bajo juramento haber efectuado gastos los cuales fueron imposible obtener
comprobantes de pago que sustenten los gastos, segn el siguiente detalle:

FECHA CONCEPTO DE GASTO IMPORTE S

21 de Noviembre
Gastos de Movilidad local y alimentacion 70
del 2017

TOTAL GASTADO SIN DOCUMENTACIN SUSTENTATORIA S/. 70

Jan,14 de Junio del 2017

DNI N _27712713
COMISIONADO
O REGIONAL CAJAMARCA
IONAL DE SALUD CAJAMARCA
B REGIONAL DE SALUD JAEN
DAD DE ECONOMIA

AO
2016

ORMATO N 03

ARACION JURADA

N SUB REGIONAL DE SALUD JAN

2713 con domicilio en: Jr. Hospital N 334 Jaen

o haber efectuado gastos los cuales fueron imposible obtener
egn el siguiente detalle:

IMPORTE S/.

70.00

S/. 70.00
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REG.SIAF C/PAGO

INFORME DE LAS ACTIVIDADES

B
A: Lic. Obst. CINTHIA C. PALACIOS MARIO
DE: BACH. EN INGENIERIA CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
CARGO ACTUAL: EQUIPO TCNICO DEL REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE L
NOMBRE DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL C.S. COLASAY

DURACION DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: 01 DIA

LUGAR Y FECHA: JAEN 12 JUNIO 2017
DESCRIPCION: Es grato dirigirme a usted para informarle lo siguiente

1. ANTECEDENTES :

Infraestructura del establecimiento en malas condiciones de operatividad

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS:
La infraestructura del Establecimiento de Salud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales
estructurales y funcionales.

3. ACTIVIDADES REALIZADAS
El da Lunes 12 de Junio del 2017, reunidos en el Centro de Salud "Santa Rosa de Lima" Colasay; se reuni con la Li
En Enfermera Ysabel Garca Pintado por parte del Centro de Salud, con la finalidad de verificar las zona afectadas de
dicho establecimiento y poder hacer la Elaboracin de un expediente Tcnico para Mantenimiento Correctivo de
Infraestructura. Se hizo reconocimiento de todo el Centro de Salud, se tendr en cuenta lo siguiente: Techo de Etern
totalmente deteriorado, Tijerales de Madera totalmente deteriorado, Baldosas cambio por fiultracion y humedad,
Tanque Elevado instalacion nueva; dichos cambios se encuentran plasmados en Memoria Descriptiva del Expediente
Tcnico.

4. CONCLUSIONES:
En el Centro de Salud "Santa Rosa de Lima" Colasay, se tiene por finalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N
004-2017, ver que es prioridad a realizar y mejorar en dicho establecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

5. RECOMENDACIONES:

Que el Ministerio de Salud a travez de los equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con
informacion tecnica a fin de hacer los sustentos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de
infraestructura.
C.c.
Archivo

FIRMA COMISIONAD

DNI N41667187
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CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
L REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE LAS
ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL C.S. COLASAY

01 DIA

ed para informarle lo siguiente

condiciones de operatividad

lud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales, no

en el Centro de Salud "Santa Rosa de Lima" Colasay; se reuni con la Lic.

arte del Centro de Salud, con la finalidad de verificar las zona afectadas de
oracin de un expediente Tcnico para Mantenimiento Correctivo de
odo el Centro de Salud, se tendr en cuenta lo siguiente: Techo de Eternit
a totalmente deteriorado, Baldosas cambio por fiultracion y humedad,
cambios se encuentran plasmados en Memoria Descriptiva del Expediente

" Colasay, se tiene por finalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N
mejorar en dicho establecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

s equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con la

ntos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de su
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INFORME DE LAS ACTIVIDADES

B
A: Lic. Obst. CINTHIA C. PALACIOS MARIO
DE: BACH. EN INGENIERIA CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
CARGO ACTUAL: EQUIPO TCNICO DEL REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE L
NOMBRE DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL P.S. PIQUIJACA

DURACION DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: 01 DIA

LUGAR Y FECHA: JAEN 19 JUNIO 2017
DESCRIPCION: Es grato dirigirme a usted para informarle lo siguiente

1. ANTECEDENTES :

Infraestructura del establecimiento en malas condiciones de operatividad

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS:
La infraestructura del Establecimiento de Salud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales
estructurales y funcionales.

3. ACTIVIDADES REALIZADAS

El da Lunes 19 de Junio del 2017, reunidos en el Puesto de Salud Piquijaca; se reuni con el Dr. Percy Meja Loarte
parte del Puesto de Salud, con la finalidad de verificar las zona afectadas de dicho establecimiento y poder hacer la
Elaboracin de un expediente Tcnico para Mantenimiento Correctivo de Infraestructura. Se hizo reconocimiento de to
el Puesto de Salud, se tendr en cuenta lo siguiente: Techo de Calamina deteriorado, Almacen de Tripley deteriorad
Baldosas cambio por fiultracin y humedad, Tanque Elevado instalacion nueva; dichos cambios se encuentran
plasmados en Memoria Descriptiva del Expediente Tcnico.

4. CONCLUSIONES:
En el Puesto de Salud Piquijaca, se tiene por finalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N 004-2017, ver que
prioridad a realizar y mejorar en dicho establecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

5. RECOMENDACIONES:

Que el Ministerio de Salud a travez de los equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con
informacion tecnica a fin de hacer los sustentos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de
infraestructura.
C.c.
Archivo

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N REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
CION SUB REGIONAL DE SALUD JAEN
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AO
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ME DE LAS ACTIVIDADES

PALACIOS MARIO
CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
L REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE LAS
ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL P.S. PIQUIJACA

01 DIA

ed para informarle lo siguiente

condiciones de operatividad

lud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales, no

en el Puesto de Salud Piquijaca; se reuni con el Dr. Percy Meja Loarte por
e verificar las zona afectadas de dicho establecimiento y poder hacer la
Mantenimiento Correctivo de Infraestructura. Se hizo reconocimiento de todo
iguiente: Techo de Calamina deteriorado, Almacen de Tripley deteriorado,
, Tanque Elevado instalacion nueva; dichos cambios se encuentran
ediente Tcnico.

or finalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N 004-2017, ver que es

lecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

s equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con la

ntos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de su
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UNIDAD DE ECONOMIA

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INFORME DE LAS ACTIVIDADES

B
A: Lic. Obst. CINTHIA C. PALACIOS MARIO
DE: BACH. EN INGENIERIA CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
CARGO ACTUAL: EQUIPO TCNICO DEL REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE L
NOMBRE DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL P.S. MAZN

DURACION DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: 01 DIA

LUGAR Y FECHA: JAEN 20 JUNIO 2017
DESCRIPCION: Es grato dirigirme a usted para informarle lo siguiente

1. ANTECEDENTES :

Infraestructura del establecimiento en malas condiciones de operatividad

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS:
La infraestructura del Establecimiento de Salud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales
estructurales y funcionales.

3. ACTIVIDADES REALIZADAS

El da Martes 20 de Junio del 2017, reunidos en el Puesto de Salud Mazn; se reuni con el Tec. En Enfermera Gilme
Silva Santos por parte del Puesto de Salud, con la finalidad de verificar las zona afectadas de dicho establecimiento y
poder hacer la Elaboracin de un expediente Tcnico para Mantenimiento Correctivo de Infraestructura. Se hizo
reconocimiento de todo el Puesto de Salud, se tendr en cuenta lo siguiente: Techo de Eternit totalmente deteriorado
Tijerales de Madera totalmente deteriorado, Baldosas cambio por fiultracion y humedad, Tanque Elevado instalacio
nueva; dichos cambios se encuentran plasmados en Memoria Descriptiva del Expediente Tcnico.

4. CONCLUSIONES:
En el Puesto de Salud Mazn, se tiene por finalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N 004-2017, ver que es
prioridad a realizar y mejorar en dicho establecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

5. RECOMENDACIONES:

Que el Ministerio de Salud a travez de los equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con
informacion tecnica a fin de hacer los sustentos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de
infraestructura.
C.c.
Archivo

FIRMA COMISIONAD

DNI N41667187
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N REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
CION SUB REGIONAL DE SALUD JAEN
UNIDAD DE ECONOMIA

AO
2017

ME DE LAS ACTIVIDADES

PALACIOS MARIO
CIVIL JUAN CARLOS TORO NIO
L REA DE INFRAESTRUCTUA DISA - JAEN
COORDINACION PARA LA PRIORIZACIN DE LAS
ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL P.S. MAZN

01 DIA

ed para informarle lo siguiente

condiciones de operatividad

lud visitado se encuentra con deterioro en los componnetes estructurales, no

s en el Puesto de Salud Mazn; se reuni con el Tec. En Enfermera Gilmer

con la finalidad de verificar las zona afectadas de dicho establecimiento y
e Tcnico para Mantenimiento Correctivo de Infraestructura. Se hizo
se tendr en cuenta lo siguiente: Techo de Eternit totalmente deteriorado,
, Baldosas cambio por fiultracion y humedad, Tanque Elevado instalacion
mados en Memoria Descriptiva del Expediente Tcnico.

nalidad adecuarse al monto esteblecido del D.U. N 004-2017, ver que es

lecimiento y plasmarlo en el Expediente Tcnico.

s equipos tecnicos de las Unidades ejecutoras continue apoyando con la

ntos a fin de solicitar los presupuestos para mejoramiento correctivo de su
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