Facultad de Odontologa

Escuela de Fonoaudiologa
Internado Unidad de Foniatra

Caso Clnico 2

Integrantes: Gabriela Medina R.

Natalie Sandoval B.

Campo clnico: UMCE

Supervisora: Mara Elisa Cuevas

Lunes 8 de Julio de 2013, Santiago de Chile.

Introduccin
En el siguiente trabajo se presenta el caso clnico de una paciente de sexo
femenino, 42 aos de edad, duea de casa. Es derivada del servicio de ORL a
fonoaudiologa por presentar hiperfuncin de bandas ventriculares y acortamiento
anteroposterior de cuerdas vocales. A continuacin se despliega el anlisis
diagnstico, diagnstico diferencial y programa de intervencin fonoaudiolgica
para este caso.

Este trabajo radica en la importancia que tiene para el alumno que cursa su
internado clnico del rea de foniatra, poner en prctica sus conocimientos, tanto
de evaluacin como de intervencin de la voz, para crear un criterio clnico que
logre satisfacer las necesidades de los pacientes que se presentan a la consulta
fonoaudiolgica.
Marco Terico
Informacin del caso

Paciente de sexo femenino 42 aos de edad, Duea de casa que acude a

Fonoaudiologa derivada por el servicio de ORL en Marzo de este ao.
Diagnstico a partir de NFL: Hiperfuncin de bandas ventriculares acortamiento
antero posterior de las cuerdas vocales.
La paciente refiere que el problema de su voz se extiende desde el ao 2000
hasta la fecha, que not como su voz empeoraba con el paso del tiempo. Su voz
empeora durante el da. Percibe su voz ronca, desplazada hacia los tonos graves,
Dificultades para hablar fuerte la garganta seca, con secreciones, picazn,
apretada despus de hablar, sensacin de cuerpo extrao y odinofona.
Utiliza su voz para leer la biblia en la iglesia, y refiere gritar en algunas ocasiones.
Realiza reposo vocal cuando se cansa al hablar, y luego continua hablando,
carraspea cuando siente la necesidad de aclarar su garganta.
Dentro de los antecedentes mrbidos relevantes, presenta reflujo faringolarngeo
en tratamiento, asma bronquial en tratamiento e Hipertensin controlada con
Enalapril.

Resultados de la Evaluacin

Postura: Hombro izquierdo levemente elevado y cabeza inclinada

levemente hacia la derecha. En el plano lateral se observa anteroposicin
de cabeza y ambos hombros adelantados.
Tonicidad: Hipertona de cabeza y cuello, cintura escapular, musculatura
suprahioidea y larngea en general.
Larnge: Movilidad disminuida a derecha e izquierda. Posicin alta en
fonacin y normal en reposo.
Tipo y Modo Respiratorio: Tipo Costal superior en reposo y fonacin,
modo nasal en reposo y bucal en fonacin. Presencia de Incoordinacin
Fonorespiratoria.
Apoyo respiratorio: Ausente.
Emisin: TME y TMF promedio de 7 segundos. Voz disfnica, Ataque vocal
duro, TMH de 163 Hz, Extensin Tonal hablada de 155 Hz a 298 Hz.
Otros: Colocacin posterior, mordiente opaco, intensidad dbil y logra con
mucho esfuerzo aumentar un poco el volumen de su voz.

Hiptesis diagnostica

Segn los datos entregados en el caso clnico anteriormente mencionado, y

basndonos en la clasificacin de Morrison y Rammage (1993), la hiptesis
diagnstica es la siguiente:
Contraccin Supragltica
Contraccin supragltica, con cuerdas vocales y bandas ventriculares actuando
conjuntamente como una sola unidad para producir la voz. En la NFL, se observa
hiperfuncin de las bandas ventriculares lo que significa que las bandas se
acercan ms de lo debido. Por otro lado, en la evaluacin se observa la presencia
de ataque gltico duro.

Contraccin gltica anteroposterior

En conjunto, se observa la presencia de Contraccin gltica anteroposterior, ya
que en la NFL se observa acortamiento anteroposterior de las cuerdas vocales.
En esta se ocasiona un patrn de contraccin que ocasiona una reduccin del
espacio entre la epiglotis y los aritenoides en direccin anteroposterior. En esta
patologa, los pacientes presentan su frecuencia fundamental hacia los tonos
graves y fatiga vocal, lo cual es coincidente con la percepcin que tiene la
paciente sobre su voz, ya que la define como ronca y desplazada hacia los tonos
graves, y refiere que la calidad de esta empeora durante el da.

Diagnstico Diferencial

A continuacin se presentar el diagnstico diferencial con dos patologas.

Trastorno isomtrico larngeo

Este trastorno presenta aumento generalizado de la tensin muscular de la laringe
y los msculos para larngeos, lo cual se observa en este caso, ya que la paciente
presenta hipertona de cabeza, cuello, cintura escapular, musculatura
suprahioidea y larngea general.
Sus causas son la mala tcnica vocal, sobre exigencia del uso de la voz y factores
psicolgicos secundarios, los cuales estn presentes en la paciente, ya que esta
utiliza su voz en la iglesia donde lee la biblia, tambin grita en ocasiones en su
casa, y sufre varias tensiones en el hogar.
Una de sus caractersticas es la presencia de un hiatus posterior provocado por la
contraccin persistente de msculo cricoaritenoideo posterior, durante la fonacin.
Lo anterior difiere de lo presentado en la paciente, ya que en la evaluacin NFL,
no hay presencia de hiatus posterior, por lo que se descarta esta patologa.

DMT2a: Con ndulos vocales.

En esta patologa, el sntoma principal es la disfona progresiva de meses a aos

de evolucin, presente en este caso, ya que la paciente refiere que su problema
se extiende desde el ao 2000 a la fecha, y que ha empeorado con el tiempo.

Los sntomas referidos por los pacientes que se presentan con mayor frecuencia
son: sensacin de cuerpo extrao, picazn y odinofona moderada, los cuales son
todos presentados por la paciente.
En la mayora de los casos se presenta una disminucin de la frecuencia
fundamental por el aumento de la masa de las cuerdas vocales, tambin
presentado por la paciente, ya que su frecuencia fundamental es de 163 Hz,
encontrndose bajo el rango de normalidad para las voces femeninas, el cual va
de 170Hz a 340Hz.

La Nasofibroscopa muestra una lesin en el borde libre de la cuerda vocal, en la

unin del tercio medio con el tercio anterior, lo cual no se observa en el examen
realizado, por lo tanto, se descarta esta patologa.

Planificacin de la intervencin
Objetivos Generales

1. Reestablecer parmetros vocales alterados.

2. Instaurar tcnica vocal adecuada en voz conversacional y discursiva.

Objetivos Especficos.

1.1 Instaurar tipo respiratorio costodiafragmtico

Indicador Aumento del rango de movimiento en zona costodiafragmtica en cm.
1.2 Instaurar modo respiratorio mixto en fonacin.
Indicador Aumento de la permeabilidad nasal.
1.3 Fortalecer y flexibilizar la musculatura crneo-cervical, cintura
escapular, suprahioidea y larngea.
Indicador Aumento en el rango de movimiento en grados.
1.4 Lograr el aumento y la dosificacin del flujo espiratorio.
Indicador Aumento del tiempo mximo espiratorio en segundos. (20-25
segundos).
1.5 Lograr un ataque gltico preciso
Indicador Tiempo de ataque en ms. De 0,02 ms.
1.6 Lograr una emisin con tono ptimo.
Indicador TMH en Hertz coincida con el Tono ptimo
2.1 Lograr adecuada coordinacin fonorespiratoria.
Indicador Cantidad de slabas por carga de aire.
2.2 Lograr una intensidad adecuada
Indicador Intensidad en dB, aumentar sin esfuerzo.
2.3 Lograr una colocacin anterior
Indicador Claridad del Formante 1 y Formante 2.
2.4 Lograr una proyeccin adecuada.
Indicador Intensidad de la Voz adecuada en diversos contextos (al leer en su
iglesia).
Cronograma

Sesin 1:
- Tipo Respiratorio.
- Modo respiratorio.

Sesin 2:
- Tipo Respiratorio.
- Modo Respiratorio.

Sesin 3:
- Flexibilizacin y tonificacin de musculatura crneo-cervical, cintura
escapular, suprahioidea y larngea.

Sesin 4:
- Flexibilizacin y tonificacin de musculatura crneo-cervical, cintura
escapular, suprahioidea y larngea.

Sesin 5:
- Aumento y Dosificacin del flujo espiratorio.

Sesin 6:
- Aumento y Dosificacin del flujo espiratorio.
- Ataque Preciso.

Sesin 7:
- Ataque preciso
- Tono ptimo.

Sesin 8:
- Tono ptimo.
- Coordinacin Fonorespiratoria.

Sesin 9:
- Coordinacin Fonorespiratoria.
- Intensidad.

Sesin 10:
- Intensidad.
- Colocacin Anterior.

Sesin 11:
- Colocacin Anterior.
- Proyeccin.

Sesin 12:
 - Proyeccin.

Resultados esperados
A lo largo de la terapia, se espera que la paciente cumpla los objetivos planteados
para la sesin, segn el cronograma. Es importante que la paciente tome
consciencia sobre la importancia de los ejercicios que debe realizar en su hogar.

Los avances se monitorearan en cada sesin, a travs de los indicadores

mencionados anteriormente y de lo que refiera el paciente de sus propios
avances.

Se espera que la paciente logre cumplir con los objetivos propuestos para cada
sesin, rehabilitando sus patrones respiratorios alterados, para luego habilitar
parte de una tcnica vocal.

La paciente ser dada de alta una vez que el terapeuta observe que esta ha
generalizado un tipo respiratorio costodiafragmtico, en conjunto con un modo
respiratorio mixto en fonacin. Debe ser capaz de tener una intensidad adecuada
de su voz, tanto en voz conversacional como al tener la necesidad de hablar ms
fuerte. Lo anterior debe ser logrado utilizando un tono medio hablado cercano a su
tono ptimo, y este debe ser realizando con un ataque gltico preciso, sin
sobreesfuerzo. Tambin la paciente debe tener una coordinacin fonorespiratoria
adecuada, colocacin anterior y lograr proyectar su voz cada que vez que necesite
utilizarla para el discurso conversacional. En conjunto, la paciente debe referir
haber notado mejora en su voz gracias a lo aprendido en las sesiones de terapia,
y que diga que estas son utilizadas en los distintos contextos de su vida diaria.
Conclusiones
A partir de la realizacin de este trabajo, podemos concluir que es importante
tener un buen nivel de conocimiento de la fisiologa que produce la alteracin en la
voz, para luego jerarquizar de manera correcta los contenidos a intervenir en la
terapia fonoaudiolgica. De esta forma, se le estar entregando al paciente las
herramientas necesarias para utilizar su voz de manera adecuada.
Bibliografa
Casanova, C. Corts, M. Valenzuela, D., (2011). Trastornos de la voz. 1st
ed. Chile: Escuela de fonoaudiologa Universidad Mayor.

Faras, P., (2007). Ejercicios que restauran la funcin vocal. Observaciones

clnicas.. 1st ed. Argentina: Librera Akadia editorial