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Anemias carenciales
M. Moya Arnao*, M. Blanquer Blanquer y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. Espaa.
Keywords: Abstract
- Anemia Nutritional anemias
- Iron Introduction. Currently, nutritional anemias are a worldwide health problem and a frequent healthcare
issue. Nutritional deficiencies are the mainly cause of anemia, highlighting those caused by iron
- Vitamin B12 deficiency and vitamin B12 and/or folic acid deficiency (megaloblastic anemia).
- Folic acid
Aetiology. The lack of a necessary element for proper erythropoiesis, either by an absolute deficit or a
- Chronic disorder functional deficit, is the origin of these anemias.
Clinical manifestations and treatment. Because iron, vitamin B12 and folic acid play an important role in
various metabolic processes (DNA synthesis and key metabolic pathways), their deficit causes not only
anemia but also other complications. In order to achieve a proper treatment of these diseases it is
necessary to know the etiology as well as the different clinical and analytical signs of these anemias.
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ANEMIAS CARENCIALES
Epidemiologa 5. Protenas de almacenamiento en los hepatocitos (ferri-
tina) y en los macrfagos (hemosiderina).
6. La protena transmembrana ferroportina (FPN), que
Ms de 1.500 millones de personas en el mundo padecen
favorece la movilizacin de las reservas de hierro de los he-
anemia, siendo el dficit de hierro la causa ms frecuente1.
patocitos, enterocitos y los macrfagos.
Los datos de prevalencia de AF aportados por diversos estu-
dios reflejan que afecta hasta a un 40% de la poblacin infan-
Absorcin, transporte y almacenamiento del hierro
til, un 30% de las mujeres menstruantes y un 38% de las
La dieta aporta dos tipos de hierro: el fcilmente absorbible
gestantes, siendo la poblacin ms afectada por ferropenia
hierro hemo (ferroso, Fe2+) procedente de la carne y del pes-
los menores de 7 aos y las mujeres. La ferropenia es un
cado, y el hierro no hemo (frrico, Fe3+) procedente de le-
problema que afecta por igual a pases desarrollados y a
gumbres y vegetales, de menor absorcin. nicamente se
aquellos en vas de desarrollo. En Espaa la prevalencia de
absorbe un 5-10 % del hierro aportado por la dieta. La ab-
anemia ferropnica en adolescentes y varones adultos es in-
sorcin de hierro se ve modificada por diversas sustancias.
ferior al 1%, mientras que en mujeres en edad frtil es del
As, los cidos orgnicos y los azcares aumentan la absor-
4-5%, y en lactantes y preescolares llega a ser del 7-12%. En
cin del hierro no hemo, mientras que los fitatos, tanatos,
una consulta de Atencin Primaria se diagnostican aproxi-
oxalatos, calcio, fsforo (cereales, t, productos lcteos) y los
madamente entre 25-40 casos nuevos de anemia cada ao, de
anticidos la disminuyen4.
los que el 75% sern debidos a un dficit de hierro. En un
La absorcin se produce en los enterocitos del duodeno
estudio transversal realizado en 1998 en el Pas Vasco, se des-
y del yeyuno proximal. Para ello es necesario que el hierro se
cribi una prevalencia de AF en escolares del 0,6% en ni-
encuentre en su forma reducida (Fe2+), pasando a su interior
os y 0,7% en nias, con un pico del 2,3% en nias de a travs del DMT1. Una vez en el interior del enterocito, es
12-14 aos. En la poblacin de 25-60 aos se observ AF en necesaria su transformacin en hierro frrico (Fe3+) para su
un 0,1% de los varones y un 2,1% de las mujeres, con una paso por la FPN y posterior unin a la Tf plasmtica. El
prevalencia mxima del 2,9% en mujeres de 25-34 aos. En hierro que no es captado por la Tf se perder con la desca-
el grupo de poblacin anciana la prevalencia fue del 0,4%, macin celular intestinal.
siendo las personas mayores de 80 aos el subgrupo ms Transportado por la Tf, el hierro es distribuido por el
afectado2. organismo para su utilizacin en los tejidos. En condicio-
nes habituales el ndice de saturacin de la Tf (IST) es del
25-35%. El TfR aumenta en situaciones de ferropenia y su
Etiopatogenia afinidad por la Tf es mayor cuanto mayor es el IST. Una vez
que se produce la unin Tf-TfR, el hierro se internaliza por
Metabolismo del hierro medio de endosomas para su utilizacin o almacenaje, mien-
El organismo humano adulto contiene de 3 a 4 g de hierro. tras que el complejo TfR-Tf libre de hierro (apoferritina) se
La mayora forma parte de la hemoglobina o se encuentra traslada nuevamente a la membrana celular, quedando ancla-
almacenado unido a protenas en el hgado y en el bazo. Ade- do el TfR y liberndose la Tf. En el caso de los eritroblastos,
ms, se puede encontrar una pequea cantidad en la mioglo- el 80% del hierro es destinado a la sntesis de hemoglobina
bina, en determinadas enzimas y en forma de hierro libre3. El y el 20% a su almacenaje.
requerimiento diario de hierro es de 20 a 25 mg, de los cuales, Las reservas de hierro estn constituidas por la ferritina
los individuos sanos solo necesitan obtener de la dieta de 1 a (glicoprotena con Fe3+ en su interior) y la hemosiderina
2 mg al da, ya que el resto se consigue a partir de la fagoci- (derivado de la ferritina con mayor contenido de hierro). El
tosis de los hemates senescentes y la reutilizacin por el sis- hierro de la ferritina es fcil de movilizar mediante su glico-
tema reticuloendotelial del hierro contenido en los mismos. silacin, mientras que el hierro contenido en la hemosiderina
Las prdidas diarias de hierro son de 1 a 2 mg y son es de movilizacin lenta. Gracias a que la hemosiderina tien-
causadas por la descamacin de clulas intestinales, del de a formar agregados, se puede visualizar a nivel histolgico
tracto urinario y, en las mujeres, por la menstruacin. Ge- mediante la tincin de Perls.
neralmente dichas prdidas se suplen con el hierro obteni- Tanto la ferritina como la hemosiderina estn localizadas
do de la dieta. en los macrfagos de todos los tejidos, siendo su presencia
En el metabolismo del hierro participan: ms abundante en la mdula sea, hgado, bazo y musculatu-
1. Los enterocitos del duodeno en los que se produce la ra.
absorcin del hierro hemo a travs de la protena transporta-
dora HCP1, y el hierro Fe 3+ a travs del transportador de Homeostasis del hierro
metales divalente (DMT1). En la regulacin del metabolismo del hierro intervienen
2. El sistema reticuloendotelial, en el que los macrfagos mltiples elementos, entre los que la hepcidina tiene un pa-
se encargan de fagocitar los hemates senescentes y liberar el pel fundamental. La hepcidina es una hormona peptdica
hierro que contienen para su reutilizacin. sintetizada en el hgado y de eliminacin renal. Acta esti-
3. Protenas de transporte, principalmente la transferrina mulando la internalizacin y destruccin de la ferroportina
(Tf). por los hepatocitos, enterocitos y macrfagos, disminuyendo
4. El receptor de la Tf, localizado en la superficie de las la liberacin de hierro a nivel plasmtico y fomentando su
clulas nucleadas (TfR1). acumulacin a nivel tisular, fundamentalmente en hgado y
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE ( I)
epitelio intestinal. Tambin disminuye la expresin del
DMT1 en los enterocitos, disminuyendo la absorcin de
B Fe
hierro intestinal. La ausencia de hierro disponible a nivel
Eritropoyesis
plasmtico protege frente a infecciones, pues la mayora de +
DMT1
los microorganismos requieren de hierro para su prolifera- +
+
cin. B Fe
B HIF2_
La sntesis de hepcidina heptica est estimulada por el B EPO
de hepcidina, encontramos la hipoxia tisular, el dficit de hie- Fig. 1. Homeostasis del hierro. FPN: ferroportina. Adaptada de Camaschella C6.
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1138 Medicine. 2016;12(20):1136-47
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ANEMIAS CARENCIALES
Diagnstico de AF
Hipermenorrea y colonoscopia
No respuesta:
iniciar estudio
de sangrado oculto Se identifica causa
No se identifica causa
de ferropenia: iniciar
de ferropenia
tratamiento
Realizar cpsula
endoscpica
Fig. 2. Estudio del origen del dficit de hierro. Algoritmo diagnstico. AF: anemia ferropnica.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE ( I)
TABLA 2
Caractersticas analticas para el diagnstico diferencial de la anemia microctica
Dficit de hierro Anemia por trastornos crnicos Rasgo talasmico Anemia sideroblstica
VCM, HCM Disminuido Normal/bajo Muy disminuido Bajo en congnita, alto en adquirida
Hierro srico Disminuido Disminuido Normal/elevado Elevado
CTFH Elevada Disminuida Normal Normal
IST (%) Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Ferritina srica Baja Normal/alta Normal/alta Elevada
Depsito medular de hierro Ausente Presente Presente Presente
Hierro en eritroblastos Ausente Ausente Presente En anillo
Electroforesis de Hb Normal Normal Aumento Hb A2 en rasgo Beta-talasemiaNormal
CTFH: capacidad total de fijacin de hierro; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: ndice de saturacin de la transferrina; VCM; volumen corpuscular medio.
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ANEMIAS CARENCIALES
Anemia microctica
Fig. 4. Diagnstico diferencial de la anemia microctica. RST: receptor soluble de la transferrina; SMD: sndrome mielodisplsico.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE ( I)
dividir en varias tomas. El incremento
de 1 g/dl de hemoglobina al mes del TABLA 3
inicio del tratamiento nos indica una Formas de presentacin del hierro para tratamiento
buena respuesta al mismo15. Es necesa- Frmula Compuestos Nombre comercial Presentacin Fe elemental por
rio un mnimo de 3 meses de tratamien- Compuestos Ferroglicina, sulfato Ferbisol Cpsulas 100unidad
mg (mg)
ferrosos gastrorrsistentes
to para valorar una respuesta ptima al 567,66 mg
Va oral
hierro oral puesto que, una vez norma- Ferrosanol Cpsulas 100 mg
gastrorrsistentes
lizadas las cifras de hemoglobina y 567,66 mg
VCM, es necesario restaurar los depsi- Glutaferro gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
tos y la cifra de ferritina que requiere Fumarato Foliferron Grageas 33 mg
frrricos
ciones gastrointestinales como dolor y Kylor Ampollas bebible 20 mg
Va oral 100 mg
distensin abdominal, dispepsia, estre-
Profer Sobres 300 mg 40 mg
imiento o diarrea, siendo la causa fun-
Ferrocolinato Pdertonic Ampollas bebible 52 mg
damental de abandono del tratamiento 500 mg.
y del fracaso del mismo. La gran varie- Ampollas bebible
1g 112 mg
dad de preparados disponibles permite
Succinilcasena Ferplex Vial bebible 800 mg 40 mg
probar la tolerancia a varias presenta-
Perrocur Vial bebible 800 mg 40 mg
ciones. En caso de persistir la intole-
Lactoferrina Vial bebible 800 mg 40 mg
rancia, puede disminuirse la dosis o
Compuestos Hierro liposomado Fisiogen Ferro Forte Cpsulas 30 mg 30 mg
permitir su toma con alimentos, acep- liposomados
tando una disminucin de su absor- Va oral
Grageas 30 mg 30 mg
cin. Las presentaciones de liberacin Compuestos Hierro gluconato Ferrlecit Ampollas 62,5 mg/ml 62,5 mg
retardada son mejor toleradas pero de parenterales
Hierro (III) plimaltosa Intrafer Ampollas 100 mg
menor absorcin por su liberacin en intramusculares 100
mg/2 ml
yeyuno.
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ANEMIAS CARENCIALES
Tratamiento durante la gestacin
Durante la gestacin es importante realizar una deteccin de TABLA 4
la AF y de la ferropenia para evitar sus importantes conse- Metabolismo de la vitamina B12 y del cido flico
cuencias e instaurar precozmente el tratamiento. Aunque
Aporte insuficiente
Malabsorcin Gstrica Vegetarianos estrictos, veganos
tanto el hierro oral como el parenteral han demostrado su
Anemia perniciosa infantil tipo I (dficit congnito de FI)
eficacia durante la gestacin, suele preferirse el hierro paren-
Anemia perniciosa adquirida
teral por su rapidez y por evitar los efectos gastrointestinales
Gastrectoma parcial o total
del hierro oral. Intestinal
El hierro parenteral se administra en dosis de 1000 mg, Anemia perniciosa infantil tipo II
siempre durante el segundo y/o tercer trimestre. La seguridad Sndrome de asa ciega
del hierro en el primer trimestre no est demostrada. Reponer Espre tropical crnico
el dficit de hierro en las gestantes mejora la actividad y bien- Resecciones de leon terminal o iletis (enfermedad de
estar materno, disminuye la morbimortalidad asociada al parto Crohn)
y evita el retraso del desarrollo en el recin nacido16. Insuficiencia pancretica
Sndrome de Zollinger-Ellison
Alteraciones metablicas Dficit congnito de transcobalamina II
Homocisteinuria y metilmanuria congnita
Dficit de vitamina B12 y/o folato Exposicin a xido nitroso
Introduccin
unin a las protenas R o haptocorrinas. En el duodeno las
El dficit de vitamina B12 (cianocobalamina Cbl) y/o fo- proteasas pancreticas rompen esta unin liberando la Cbl,
lato (cido flico AFo) determinan anemia y dficits que ahora se unir a una glucoprotena sintetizada por las
neurolgicos que hacen especialmente relevante su diagns- clulas parietales gstricas conocida como factor intrnseco
tico y tratamiento. A nivel nuclear produce una sntesis an- (FI), formando el complejo Cbl-FI. Una vez en el leon ter-
mala del cido desoxirribonucleico (ADN), que altera la he- minal el complejo Cbl-FI se une a su receptor y es internali-
matopoyesis y origina lo que conocemos como anemia zado mediante un proceso que requiere la presencia de calcio
megaloblstica (AM). La AM se caracteriza por macrocitosis y un pH alcalino, liberando la Cbl en el citoplasma de los
con inmadurez nuclear y aborto medular. Las alteraciones en
enterocitos. La Cbl libre se une a la transcobalamina (TC)
la absorcin intestinal y la anemia perniciosa estn entre las
tipo II, que se encarga de su transporte a los diferentes teji-
causas ms frecuentes.
dos. Las alteraciones en la sntesis y codificacin del FI, de
los receptores del complejo Cbl-FI o de la TC II dan lugar a
Epidemiologa AM por malabsorcin.
El AFo se obtiene de vegetales, frutas, judas, nueces e
hgado, entre otros alimentos. Los requerimientos diarios en
La ausencia de signos y sntomas clnicos en los dficits leves
el adulto son de 100 mcg aproximadamente, aumentando
o iniciales hace que la incidencia real del dficit de Cbl y AFo
hasta 400 mcg en el embarazo y en los periodos de creci-
sea desconocida. Es ms frecuente en personas mayores de
miento. Es importante saber que la coccin de los alimentos
65 aos, y se debe sospechar en los pacientes con baja inges-
ta calrica, en los vegetarianos y en los veganos estrictos, en destruye su contenido de AFo. As, una dieta con un conteni-
los que es recomendable determinar los niveles plasmticos do adecuado de frutas y verduras crudas es capaz de cubrir
de Cbl y AFo. perfectamente las necesidades diarias. La reserva corporal de
AFo es de 10 a 15 mg, por lo que tardar 3 meses en agotar-
se, si cesa su ingesta.
El AFo en los alimentos se encuentra en forma de poli-
Etiopatogenia
glutamato. Para su absorcin en el duodeno y yeyuno requie-
re ser hidrolizado y posteriormente transformado a THF por
Metabolismo de la vitamina B12 y del folato
medio de la enzima dihidrofolato reductasa, para finalmente
La Cbl se obtiene de los productos de origen animal. Una
dieta adecuada ofrece de 5 a 7 mcg diarios de Cbl. Este apor- poder ser transferido al torrente sanguneo. La vitamina C
te es suficiente para mantener el equilibrio, puesto que los favorece su hidrlisis en el intestino delgado, mientras que el
requerimientos diarios de Cbl en el adulto son de 1 a 2 mcg alcohol la disminuye.
y hasta 3 mcg en embarazadas (tabla 4). La principal funcin fisiolgica de la vitamina B12 y el
La reserva corporal de Cbl es de 2 a 5 mg, encontrndo- AFo es mediar en la sntesis de ADN.
La vitamina B12 ejerce de cofactor en dos procesos enzi-
se en el hgado aproximadamente la mitad. Por tanto, el de-
mticos del metabolismo humano:
sarrollo de una AM por dficit de Cbl requiere el transcurso
1. Isomerizacin de la metilmalonil CoA a succinil-CoA,
de varios aos desde el inicio del dficit en la dieta o la
lo cual se traduce en el aumento de excrecin renal de metil-
malabsorcin.
malnico si hay dficit de B12.
Los cidos y la pepsina de la saliva y del jugo gstrico
2. Metilacin de la homocistena a metionina. El dficit
liberan la vitamina B12 de los alimentos, permitiendo as su
de B12 aumenta la homocistena en plasma y disminuye la
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE ( I)
demetilacin de 5-THF a THF, alterando la maduracin nu-
clear por defecto en la sntesis de ADN. Adems disminuye TABLA 5
la metionina y 5-adenosil-metionina, metabolito necesario Etiologa del dficit de vitamina B12
en la conservacin de la mielina, favoreciendo la desmielini-
Aporte diario en dieta 7-30 mcgVitamina B12 AFo
2.000-6.000 mcg
zacin de los axones y el fallo de su funcionamiento nor-
Alimentos Origen animal Verduras, fruta, levadura
mal17,18.
Efecto de la coccin Leve Fcil destruccin
Requerimientos diarios 1-2 mcg 50-200 mcg
Etiologa Depsitos corporales 2-3 mg (duracin 2-4 aos) 10-15 mg (duracin 3 meses)
El dficit de Cbl se produce fundamentalmente por malab- Absorcin leon Duodeno y yeyuno
sorcin, asocindose con ms frecuencia a la anemia perni- Mecanismo absorcin Unin a factor intrnseco Conversin a
ciosa que a otras enfermedades gstricas o intestinales. Tam- metitetrahidrofolato
bin es frecuente en las gastrectomas. En contraste, el dficit
de AFo se debe sobre todo a la baja ingesta con la dieta o al
alcoholismo (tabla 5). racteriza adems por palidez, con un leve tinte ictrico (color
limn), glositis, disminucin de la capacidad de concentra-
Anemia perniciosa o anemia de Addison-Biermer cin y alteraciones neurolgicas, afectando principalmente al
Consiste en una gastritis atrfica autoinmune con aclorhi- equilibrio.
dria y descenso de la sntesis de FI. Las alteraciones neurolgicas especficas del dficit de
Se caracteriza por la presencia de los siguientes anticuer- Cbl19,21 son:
pos: 1. Degeneracin medular subaguda por afectacin de los
1. Anti-ATPasa gstrica de las clulas parietales, presen- cordones posteriores de la mdula espinal, que se traduce en
tes en un 90 % de los pacientes. alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Los
2. Anti-FI, presente en un 50-70% de los pacientes. Su pacientes presentan una afectacin simtrica de las extremi-
especificidad es superior al 95%, pero su sensibilidad es baja, dades, siendo mayor en los miembros inferiores. Se caracte-
50-84%. Aunque se desconoce el papel real de la infeccin riza por inestabilidad de la marcha y parestesias. Las lesiones
por H. pylori en la AP, se cree que puede desencadenar la son visibles mediante resonancia magntica.
respuesta inmune contra el FI19. 2. Demencia, irritabilidad y signos extrapiramidales por
La anemia perniciosa puede afectar a todas las edades afectacin perifrica y degeneracin axonal central. Esta cl-
pero tiene mayor prevalencia en personas mayores de nica es reversible tras el tratamiento22.
70 aos. En numerosas ocasiones se acompaa de otras en- El dficit de Cbl tambin favorece el desarrollo de os-
fermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, vit- teopenia y osteoporosis, aumentando el riesgo de fractura
ligo, enfermedad de Addison y/o enfermedades tiroideas, aplastamiento vertebral y de cadera.
conformando lo que se conoce como sndrome poliglandular
autoinmune tipo 2. Esta entidad presenta un riesgo asociado
de desarrollo de lesiones cancerosas, por lo es recomendable Diagnstico
realizar una gastroscopia en el momento del diagnstico y
durante el seguimiento20. Es importante realizar una buena historia clnica, hacien-
do hincapi en los hbitos alimenticios y el tratamiento far-
Malabsorcin multifactorial en pacientes aosos macolgico concomitante. Las pruebas complementarias nos
Aproximadamente un 25% de los mayores de 65 aos sufren ayudarn en el proceso diagnstico para identificar su etiolo-
un dficit de Cbl. Adems de la anemia perniciosa nombrada ga (fig. 5).
anteriormente, estos pacientes presentan con frecuencia fac-
tores que predisponen a la malabsorcin de la Cbl como Pruebas complementarias bsicas de anemia macroctica
aclorihidria por gastritis o por toma crnica de anticidos, Son las siguientes17,21,23,24:
infeccin por H. pylori, sobrecrecimiento bacteriano secun- 1. Hemograma: Hb descendida con un VCM > 100 fl.
dario a antibioterapia, alcoholismo, gastrectoma, fallo de Suele asociar cifras de HCM, concentracin de hemoglobina
secrecin exocrina pancretica, etc. corpuscular; ancho de distribucin eritrocitaria y reticuloci-
tos normales. En las fases de anemia establecida puede apa-
recer leucopenia leve y trombocitopenia, aunque en los dfi-
Clnica cits de larga evolucin es frecuente la presencia de
pancitopenia grave, con cifras de Hb < 5 g/dl y VCM >
La clnica asociada al dficit de Cbl y AF se debe al fallo en 120 fl. Los datos del hemograma pueden estar poco alterados
la sntesis del ADN en tejidos de elevada regeneracin celu- o incluso normales si se asocia AF, talasemia minor o ATC.
lar como la mdula sea y las mucosas. Los sntomas, igual 2. Morfologa de sangre perifrica: se aprecia macrocito-
que la instauracin del dficit, son de aparicin lenta y pro- sis y ovalocitosis. En la serie blanca son caractersticos los
gresiva: aos en el caso de Cbl y meses en el caso de AF. Los neutrfilos hipersegmentados o pleiocariocitos (> 5% de
pacientes presentan clnica de sndrome anmico: astenia, los neutrfilos). Puede acompaarse de alteraciones nuclea-
mareo no rotatorio, debilidad muscular, cefalea y palidez. res del resto de celularidad de la serie blanca y de anisotrom-
El cuadro clsico y florido de la anemia perniciosa se ca- bia. La AM no genera signos de displasia celular (fig. 6).
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ANEMIAS CARENCIALES
Anemia macroctica
Sangrado
Cbl y Afo normales
HHTT, metilmalnico Cbl o Afo ?
Hemlisis homocsteina
Frotis biopsia
mdula sea
Estudio de autoinmunidad
Frotis
biopsia gstrica
SMD
Aplasia
A. perniciosa A. megaloblstica
Fig. 5. Diagnstico diferencial de la anemia macroctica. Cbl: cobalamina; AFo: cido flico; SMD: sndrome mielodisplsico.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE ( I)
Bibliografa
Tratamiento
t Importante tt Muy importante
Los pacientes con dficit de B12 y/o AFo, con o sin AM o
sntomas neurolgicos, deben recibir tratamiento para res- Metaanlisis Artculo de revisin
taurar los niveles normales, aunque es necesario buscar la Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
etiologa y tratarla. Al iniciar un tratamiento emprico es im- Epidemiologa
portante asociar Cbl y AFo, evitando administrar nicamen-
te AFo ya que, si es un dficit de Cbl, puede aparecer clnica
neurolgica. La transfusin de hemates se debe reservar para
situaciones de inestabilidad hemodinmica, cardiopata
1. rr McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. World-
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isqumica o insuficiencia cardiaca17,24,26. Information System, 1993-2005. Public Health Nutr. 2009;12(4):444-
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ANEMIAS CARENCIALES
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