PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan waktu Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
Tempat Sasaran alat/Media
Pelaksanaan
1 Pendataan Rumah tangga dan
Pondok pesantren
2 Pendataan Tempat-tempat
umum
3 Pendataan Majelis Talim
4 Pendataan Kelompok Karang
Taruna
5 Pelaksanaan PHBS di Institusi
Pendidikan
6 Pelaksanaan PHBS di Institusi
Kesehatan
7 Pembentukan POKESTREN
8 Penyuluhan NAPZA
9 Pengembangan Kelurahan
Sehat Melalui pembinaan
pokja kelurahan sehat
10 Lokakarya Mini (Lokmin)
11 Rapat Koordinasi Lintas
Sektoral
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Eva Mutaifa,SKM
NIP. 19880903 201503 2 002
NIP 19780706 201001 2 008
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran alat/Media
Pelaksanaan
1 Pertemuan koordinasi lintas
Program
2 Pertemuan Koordinasi
Lintas Sektoral
3 Pertemuan Koordinasi
dengam Kepala
Sekolah/Guru UKS
4 Pelatihan/Pembinaan Guru
UKS
5 Pembinaan Sekolah sehat
6 Pembinaan Lomba jambore
UKS (Dokcil dan KKR/SBH)
7 Pelatihan dan pembinaan
Dokter kecil
8 Pembinaan dan Pelatihan
KKR
9 Pembinaan Pramuka (SBH)
10 Pelaksanaan BIAS
11 Pelaksanaan UKGS
12 Penjaringan Anak sekolah
13 Pemeriksaan Kesehatan
Umum
14 Pemantauan dan
pengkajian PHBS
Pendidikan
15 Pembinaan dan
pengawasan Warung
Sekolah
16 Pembinaan dan
pengawasan lingkungan
Sekolah

Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Anggie Dewi Angraeni,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN IBU
TAHUN 2017
Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan
Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
pelaksanaan
1 Pendataan ibu hamil
2 Kelas ibu Hamil
3 Kunjungan bumil resti
4 Penyuluhan persalinan
di fasilitas kesehatan
5 Kunjungan Nifas
6 Pelaksanaan Inisiasi
Menyusui Dini
7 Pembinaan Bidan
Praktek Swasta
8 Penyuluhan ibu hamil
resiko tinggi
9 Pembinaan bidan
puskesmas
10 Pelacakan Kasus AMP
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui, Pemegang Program,

Penanggung Jawab UKM

dr. Nadia Ulfah Faddila Ni Ketut Sulandri,S.SIT

NIP. 19880903 201503 2 002 NIP. 19670708 198912 2002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN IMUNISASI
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan
1 Pendatan Bayi dan
Balita
2 BIAS Dengeu
3 Pekan Imunisasi Dunai
(PID)
4 Penyuluhan MR
5 BIAS Campak
6 BIAS DT/TD
7 Peningkatan Kapasitas
Kader tentang Imunisasi
8 Peningkatan kapasitas
kader tentang Imunisasi
9 Cath UP
10 Sweeping MR
11 Sweeping IDL
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila Eka Fitri,AMd.Keb

NIP. 19880903 201503 2 002

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM GIZI
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan
1 Pendidikan/Penyuluhan Gizi
2 Konseling ASIE dan PMBA
3 Evaluasi Cakupan
Pemberian ASI Ekslusif di
Masyarakat
4 KOnseling Gizi PTM
5 Pengukuran dan
Pemantauan pertumbuhan
ke posyandu
6 Pemberian Kapsul Vitamin A
Biru (6-11 bln) dan Vitamin
A Merah (12-59 bln)
7 Pemberian kapsul Vitamin A
Bufas
8 Pemberian TTD pada ibu
hamil
9 Pemberian TTD pada
Remaja Putri
10 Pemberian PMT Pemulihan
11 Pemberian MT Ibu hamil
KEK dan ANEMI
12 Penanganan Gizi Buruk
13 Pemantauan Status Gizi
(PSG)
14 Pemantauan Garam
Beryodium
15 Bulan Penimbangan Balita
(BPB)
16 Pembinaan Gizi
Institusi(pemeriksaan status
gizi, Penyuluhan
17 Klinik Gizi
18 Pelaporan Sarara Prasarana
Penunjang Program Gizi
19 Pembinaan Kader Posyandu

Evaluasi:

Tindak Lanjut :
 Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila Thea Rakhmawati,AMG

NIP. 19880903 201503 2 002 NIP. 19820217 201001 2 009

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM ISPA DIARE
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Pendataan Kasus ISPA

DIARE
2 Penyuluhan ISPA
DIARE
3 Refreshing Petugas
Mengenai ISPA DIARE
4 Pelacakan Kasus
Terduga Pneumonia
5 Sosialisasi Informasi
tentang penyakit ISPA
dan DIARE
6 Kunjungan Rumah
Pasien Pneumonia
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Ita Melda Santi,Skep.Ners
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM TB
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Kunjungan Pasien TB
Mangkir
2 Kunjungan Kontak
Serumah TB
3 Pencegahan Transmisi
penularan penyakit TB
dan Kepatuhan Minum
obat
4 Skrining Pemeriksaan
Sputum BTA
5 Penyuluhan Pendekatan
penyakit paru (PAL)
6 Penyuluhan TB
7 Pelacakan Pasien
suspek TB
8 Pengawasan
Penggunaan PMT
9 Pelacakan Kasus Kontak
10 Kunjungan rumah pasien
TB
11 Pembentukan
paguyuban TB HIV
12 Konseling Pencegehan
Transmisi penularan
penyakit TB

Evaluasi:

Tindak Lanjut :
 Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Naharis,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM KUSTA
TAHUN 2017
Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan
NO Kegiatan Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan KesesuaianTempat Ketepatan Kesesuaian
waktu Pelaksanaan Sasaran Alat/Media

1 Kunjungan Pasien
Kusta
2 Kunjungan Kontak
Serumah Kusta
3 Pencegahan Transmisi
penularan penyakit
Kusta
4 Skrining Pemeriksaan
Kusta
5 Penyuluhan Penyakit
Kusta
6 Pelacakan Pasien
Kusta
7 Pelacakan Kasus
Kontak Kusta
8 Kunjungan rumah
pasien Kusta
9 Konseling Pencegehan
Transmisi penularan
penyakit Kusta
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Naharis,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM HIV & IMS
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Kunjungan Rumah
Pasien HIV dan IMS
2 Pemantauan Kasus HIV
dan IMS
3 Penyuluhan HIV dan
IMS
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Ita Melda Santi,S.Kep,Ners
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM DBD
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Pemeriksaan Jentik
Berkala
2 Penyuluhan DBD
3 Pembentukan Kader 1
Rumah 1 Jumantik
4 Pelaporan Kasus DBD
5 Pembentukan Kader
Jumantik KID
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Tri Yulianto,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM SURVEILANS
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Penyelidikan
Epidemiologi
2 Pengiriman Laporan
Mingguan(W2)
3 Pengiriman Laporan
Sistem Kewaspadaan
dini dan respon (SKDR)
4 Pengiriman Laporan
surveilens terpadu
penyakit
5 Pengiriman spesimen
suspek penyakit AFP
6 Pengiriman Spesimen
Suspek
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Anngi Dewi.A,,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM PERKESMAS
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

NO Kegiatan Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan KesesuaianTempat Ketepatan Kesesuaian
waktu Pelaksanaan Sasaran Alat/Media

1 Pendidikan Kesehatan
pada masyarakat
2 Pembinaan, pelayanan
dan pengembangan
kesehatan
3 Penyuluhan kesehatan
dasar pada masyarakat
4 Membentuk RW Sehat
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Novi Gunanti,AMd.Keb
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM HEPATITIS
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Kunjungan pasien
Hepatitis
2 Pemantauan Kasus
Hepatitis pada Ibu Hamil
3 Sosialisasi tentang
penyakit Hepatitis
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Trinawang Wulan ,AMd.Keb
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM JIWA
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1 Mendata pasien jiwa

2 Penyuluhan Kesehatan
Jiwa
3 Kunjungan Rumah
Pasien jiwa
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

Nurhasanah,Amd.Kep
NIP. 19880903 201503 2 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian
NO Kegiatan
waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

1
2
3
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

NIP. 19880903 201503 2 002

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Rt. 06 Rw. 02 Kel.Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 73881743

CEKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM
TAHUN 2017

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

Waktu Tempat Sasaran Ketepatan waktu Ketepatan Ketepatan
NO Kegiatan
Tempat Sasaran
Pelaksanaan

1
2
3
 Evaluasi:

Tindak Lanjut :

Mengetahui,

Penanggung Jawab UKM

Pemegang Program,

dr. Nadia Ulfah Faddila

NIP. 19880903 201503 2 002