Informagio ¢ Comunicagio JAIRNILSON STLVA PAIM 0 Que E o SusCopyright © 2009 dos autores “Todos os direitos desta edigfo reservados 2 FRINDAGO OSBALDO CUZ. BOITCRA ISBN: 978.85-7541-1858 Capa projeto grin Carta Rio Eudtoragio Rohon Lina Revitio Ana Maria Birnardes Cogaro ma fone laste de Comricaioe Infonmagio inte e Teno em Sade Fioersz Biblioteca de Sade Pn 1 Pus ri, imsoa Sa gue €0SUS,/ Jamison Sha Prim, - Rio de Jeni: Bator Fer, 28, 148 p (Clio Temas em Sud) 1. Sistema Unio de Satie. 2. Reforma dos Serigs de : Swide 3, Sstemaé de Side. 4. Din & Sade 1. To. cop - 3621068 ang EDITORA FIOCRUZ ‘x Bra, 4036~Téteo~ sala 112 ~ Manin 21040-561 Rio de Janeiro — RJ “Tels (21) 3882-039 / 3882-9041 ‘elfae: @1) 3882-9006 mak edtors@foerbe Vionice Carvalho da Silva, tia Nice, que nio acreditava muito no SUS hep /evmioenzbe a Tanez=_ Cus PR Sz.en ERE lg 2 RRR i 210 Que Tinnayos Antes 90 SUS? E preciso saber o que existia antes do SUS para que possamos avalié-lo, valorizé-lo ¢ apetfeigoé-lo. I necessério conhecermos um pouco da histéria da organizacio sanititia no Brasil para compreendermos por que o SUS representa uma conquista do povo brasileiro, Hste conhecimento deve contsibuir para siio reproduzitmos 0 passadoe para que sejamos cxpazes de avaliat, 1 cada momento, o que conseguimos de avango, bem como as ainda existentes ameacas de retrocesso, Assim educatemos, per- manentemente, 0s novos sujeitos que faro avancar a Reforma Sanititia Brasileira (RSB) e construiremos um sistema de satide mais digno para a nossa populacio, ORGANIZAGAO SANTTARIA DO BRASIL na COLONIA £ NO ImPéRIO Quando o Brasil era uma coldnia de Portugal, sua organizacio sanitria espelhava a da metrépole: Os servigos de sade das tropas militares subordinavam-se a0 ciurgiao-mor dos Bxércitos de Portugal. Jéo fisico-mor, dsetamente ou por meio de seus delegiidos nas capitaias, espondia pelo saneamento e pela pro- filaxia das doengas epidémicas e4s questdes relativas ao trabalho demédicos,farmactuticos, ccurgides, boticitios, crandeitos etc Os problemas de higiene eram de responsabilidade das autorida- des locais, Assim, as cémaras tnunicipais se preocupavam com asujeira das cidades, a fiscalizagio dos partos ¢ 0 cométcio de alimentos. E desde aquela época os moradotes das cidades soli- citavam a presenca de médicos, mediante cartas o tei, apesar da Aifculdade de serem encontrados profissionais dispostos a mi- sgrarem para o Bras A primeira Santa Casa suggiu em 1543, quando Bris Cubss fandou, em Santos, Irmandade da Misericdrdia eo Hospital de “Todos os Santos, Depois, foram criadas a santas cases de Olin- ca, Bahia, Rio de Janeiro, Belém e So Paulo, Assim, 2 assisténcia aos pobres ficava por conta da catidade ctst, que abrigava in- igentes, visjantes e doentes:Jé os.militares eram recolhidos e ccidados pels familias reas. Posteriormente, ram atendidos pot cirurgides-militares em hospitais das itmandades das santas casa, cabendo a0 governo da Col6nia o pagamento de unna txa anual AA transferéncia da familia real para 0 Brasil, no infcio do sécalo XIX, restabelecen os cakgos de fisico-mor do teino e cirurgiio-mor dos exéscitos tal como os existentes em Portugal, dispondo de delegados nas provincins. A partir de 1828, as res- ponsabilidades da saide piblica foram atribuidas &s municipa- lidades, O Servigo de Inspecio de Satide dos Portos passow para a esfera do Ministézio do Impétio , com os casos de febre amarela no Rio de Janeiro fol criada, em 1850, a Junta de Higie- ne Piblica Una nova reforma dos servigos senittios foi efetuada du- zante o Impétio, com a criagio da Inspetoria Geral de Higiene, da Inspetoria Geral de Satide dos Portos e de umn Conselho Su- perlor de Sade Pablica, Nessa ocasiio, foram adotadas as pri- rmeiras medidas voltadas para a higiene escolar e para'a protecio de criangas e adotescentes no trabalho das fbricas. Diante de epidemias, a agio comunitiria organizava-se, no nfvel local, em comissées formadas a cada a cada epis6dio de satide relevante ou por intetmédio da cimara de vereadores, Mas, vando a stuasio se complicav, a opgio era pela concentragio das decisées no governo central. Assim, 20 final do Impétio, era radimentar ¢ centralizada a organizacio sanitiria brasileira, inca- paz de responder is epidemias e de assegurar a assisténcia aos doentes, sem discriminagio, As pessoas que dispunham de re- ‘cursos eram cuidadas por médicos particulares, enquanto os in- digentes etam atendidos pelas casas de misericérdia, pela catida- dee pela flantropia, Com a proclamacio da Republica, a responsabilidade pelas ages de satide passou a ser atribuida aos estados, No ambito federal, foram reunidos os servigos de satide terrestres e mariti- ‘mos na Diretoria Geral de Saide Publica (1897), que tinha por finalidade atuat onde no cabia a intervengio dos governos es- taduais, como era o caso da viglincia sanitéria nos portos, Du- ante a passagem do século XIX para o XX; inicio da industria- lizagio do Brasil, a satide despontava como questio social, ou seja, como um problema que nio se restringia ao individuo, exi- indo respostas da sociedade e do poder piblico. A sabe & 0 PODER POBLICO NO INfcrO DA RepGBLica Maito antes da existéncia do SUS, 2 orgunizagio dos servigos de satide no Brasil era bastante confusa e complicada. Havia uma espécie de niosstma dest, com certa omissio do poder pt blico, Prevalecia, na chamada Replica Velha (1889-1930), uma concep¢io liberal de Estado de que s6 cabia a este intetvir nassieuagBes em que‘ individuo sozinho ow a iniciativa privada no fosse capaz de responder. Havia desconfiangas em rela & des- centtalizagio, vista por certos segmentos como algo negativo, quando os estos eram reconhecidos como o ns da olgarquia Cada paste que compunha a organizagio sanittia no esta- belecia relagdes com as outras, atuando de forma estangue e com propésitos bastante diversos as vezesfazendo as mesmas coisas Esta duplicacio de esforgos desperdigava recursos, resultando em dificaldades pata resolver os problemas de sade da popula- io que se utbanizava, 20 tempo em que aumentava 0 mtimero | de indéstrins, Bste néosstema foi formado ao longo do século XX, tendo como matca principal a separagio entre as agbes de sate piblica e a assisttncia médico-hospitalat [As epidemias de febre amarcla, peste ¢ vatola, no inicio do século passado, comprometeram a economia agtoexportadora, impondo a0 poder péblico o saneamento dos portos, a adosio de medidas sanitétias nas cidades, o combate a vetores ¢ a vaci- agio obtigatéria. A realizacto de campanhas sanititias ¢ a re~ fotmna dos.6rgios federsis marcaram a sade piiblica brasileira naquela época. Aliés, desde a década de 1910, ocozzen um mo- vimento pela mudanga na organizagio santétia, liderado por médicos ¢ contando com a ptesenga de autoridades politcas € intelectuzis. A importincia desse movimento foi reconhecida com a criagio do Departamento Nacional de Satide Piblica (DNSP) c de uma estrutura permanente de servigos de saéde piiblica em éreas rurais. Diante das epidemias e doengas endéinics,além das campa- has sanitérias liderndas por Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Enmilio Ribas, Belisisio Penta e Bartos Barreto, entre outros,” foram criados 0s cOdigos santisios, Howve também a implants- fo de institaigdes cientifcas voltadas para a pesquisa biomédica, influenciando na formacio de uma comunidade cientifica e so estabelecimento de politcas de sade. : Entretanto, as ages eram epis6icas evoltada para doengas espectias, como a febre amarela o amarelio (anclostomose) a uberculose, a lepra (bansentase) ou mesmo a vacinagio contra a varfola. Naquela época niovexistia um Ministério da Saéde. A saice era tratada mais como caso de poicin do que como ques- tio social. B 0 drgio que cuidava da saide pablica vinculava-se 20 Ministério da Justica e Negécios Intetiotes. A realizacio de campanhas lembrave uma operacio militar, e muitas das ages realizdas inspiravam-se no que se denomina policia sania, Na segunda década do século XX, algamas iniciativas foram tomadas em relagio 20s servigos médicos de empresas. Havia fabsicas em Sio Paulo que ofereciam servigos médieds aos tra- balhadotes, descontanco para tal 2% dos satios,Jé na década seguinte, foi eriado o DNSP por Catlos Chagas, responsabilizan- do-se pela proflxia, propaganda santé, sanearnento, hipiene industrial, viglinciasanitiiae contole de endemias. Nesse pe- tiodo, teve inicio a previdéncia social no Brasil, por meio das cas de aposentadotiae pensées (CAPS), apés a aprovagio da [ei EI6i Chaves (1923). Desse modo, os trabalhadotes vinculados esas caixas passavam a ter acesso a alguma assisténcia médica, DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA POBLICO DE SAUDE O sistema piblico de sade no Brasil nascen por trés vias: safde publica, medicina previdenciatia e medicina do trabalho, Apesat dea seforma proposta por Carlos Chagas contemnplar & -chamada higiene industrial, a saide do trabalhador nio mereceu destaque nos drgios responsiveis pela satide pitblica. Aquilo «que atualmente conhecemos como sate ocupacional, ou saéde do trabalhador, desenvolveu-se s6 a partir de 1930, com 2 cria- so do Ministério do Trabalho, Pottanto, hé estudos que reco- nhecem, desde 0 inicio do século XX, a formacio de trés subsistemas de saiide ao Brasil vinculados ao poder piblico: side piblica, medicina do trabalho e medicina previdencifsia. Desde as suas otigens, tais subsistemas percorteram caminhos paralelos, de forma relativamente auténoma ¢ respondendo a ressbes distintas, Ao lado deles, pode-se identifica, também, 4 medicina iberal, as instituigdes filantr6picas e a chamada medicina populat. No caso da sade pbs, as clticas ditigides as campanhas sanitias ¢ as resisténcias da populagio ds intervengdes autoriti- tas possiblitaam o apatecimento de propostas de educagio sax niciria ede ctiagao de centros de sade, Os primeitos sanitaristas formados nos Estados Unidos (Universidade de Johns Hopkins), ‘aexemplo de Geraldo de Paula Souza, em Sio Paulo, contribuiram para mudanga de énfase: da coereo pata a persuasio, Coincidentemente ou nao, a partir da Revolugio de 1930, 0 DNSP foi transferido do Ministétio da Justiga para o Ministétio. a Educagio e Sade, Até 1953, quando finalmente foi institutdo © Ministétio da Sade, o que se verificou foi a transformagio de "mutes campanhas sanitirias em érgios ou servigos tesponsdveis pela febre amarea, tuberculose, lepra, snide da crianga efiscal- zagio sanititia, além da criacio do Servigo Especial de Satide Piiblca (Sesp), resultado de um convéaio entre os governos brasileito ¢ norte-americano no periodo da II Guetta Mondial, , segundo alguns, para a exploragio da borracha na Ama Apés a ctiaglo do Ministério da Satide, 0 combate a certas ddengas passou ser realizado por servigos especificos e centra- izidos. Entretaato, a intetvengio sob-a forma de campanhas persis em relago & erradicaso da mulitia, a0 combate & me berculose (atlizando abreupraia¢ a vacina BCG oral) ¢ & vaci- nagio contra a variola. © Sesp transformoise em fandagio (Fsesp) ¢, no governo do presidente Juscelino Kubitschek, foi csiado o Departamento Nacional de Endemias Rutuis (NER), que, na década de 1960, foi substituido pela Supetintendéncia de Campanhes (Sucam). Alguns estodiosos denominam a sate piblica dessa época sanitarismo canpantista (com nfase em cam- pans) e sanitariom dependent (modelo americano da Fsesp), ‘mbora estudos mais recentes apontem ceras altefagies pelas qizis © modelo norte-americano passou quando adaptado para a realidade brasileira, Este tipo de sade pila no tinha qualquer integracko com 4 medina prodeniriaimplantada nos Tastitutos de Aposentado- sae Pensées (LAPS), nem com a sae do traalbador. Separava, artftiamente, a prevengio e a cuca (tatamento), a asistencia individual ea atengio coleva, a promogio e a protegio em te- Iago & recuperagio e 4 teabiltagio da saide, Assim, a organizagio dos servicos de savde no Brasil antes do SUS vivia em mundos separados: de um lado, as acées volea- xs para 2 prevencio, o ambiente ¢ a coletividade, conhecidas como sade pibles, de outto, a saide do trabalhador,insesida no Ministésio do Trabalho; ¢ ainda, as aces curativa eindividuais, integrando a medina previdenciéria es modalidades deassisténcia médica liberal, flantropicae, progressivamente, empresa. Enquanto isso, as condigées de sadde da populacko se modi- ficavam. Do predominio das doers de pobreza (tubercilose, [3desnutrigio, verminoses, doencas sexualmente transmisstveis coutras doengas infecciosas e parasitirias), alcancamos a chamada ‘morbidade madera (doencas do coragio, neoplasias, acidentes € violéncias). Houve uma reducio da mortalidade e da natalidade, assim como um envelhecimento da populagio, Progressivamen- te, ocorreram 0 dectéscimo da mortalidade por doencas infec- cosas ¢ parasitirias ¢ 0 crescimento das doencas crénicas e de- generativas,além dos traumas, desenvolvimento industrial observado no governo JK influ nos ramos fatmacéatico e de equipamesitos, fortaecen- do a expansio da assisténcia médico-hospitalir em detrimento da satde publica, Este processo foi aprofundado na segunda ‘metade da década de 1960, coma politica de compra de secvi- 508 diagnésticos e terapéuticos no setor privado pela previdén- cia social e com a criagio da'modalidade medicina de grspo junto ‘grandes empresas, a exemplo da indistrix automobilistica, Se no final da década de 1940 cerca de 80% dos recursos federais ram gastos em satide publica e 20% com a assisténcia médica individual, em 1964 esta distribuigio jé era exatamente o con- tritio. A medizina de grspe constitufa um tipo de empresa médi- cca que prestava servigos a uma grande emprese industrial ou de servigo, mediante pré-pagamento, contando inicialmente com um estimulo do governo, que dispensava parte das con- tuibuigdes da previdéncia social. Enquaiito isso, os primeiros governos militares reduzicam, ainda mais, os recursos destina- dos & satide pilica, Este modelo médico-assistencial apresentou grande cresci- mento na década de 1970, contrastando com a deteioracio das, condigdes de saide da populagio e com a contencio das agies desaide piblica. O oxcamento do Ministério de Sade antes de 1975 nio alcangava nem 1% dos recursos piblicos da dre fede- ral-A epidemia de meningite naquels época simbolizava a crise sanitiia, provocando a ctiagio de respostas para enfrenté-la, ‘A mortalidade infantil, cojas taxes reduzitam-se entre as décadas de 1940 ¢ 1960, soften uma ascensio, juntainente com 0 au- mento de casos de tuberculose, maliti, doenga de Chagas & scidentes de trabalho, entre outros, Justamente no momento er «que economia do pls crescia a uma taxa média de 10% ao ano, o pals enfrentava uma sétia crise na sade. Jaa medcna provdenirateve inicio com 2s caxas de sposen- tuoriae pensées, passando por cert expansio.a partir de 1930, quando estas foram substtudas por vitios IAPs: Assim, era cciado um institato para cada categoria de trabalhadores: comer- ciiios (APO), bancivios (APB), industrtios (ip), martimos (APM), servidores do Estado (Ipase), trabelhadotes de trans- pottes e catpas (apetec) etc. Com excegZo do Ipase, todos os insttutos foram unifcados em 1966 no Instituto Nacional de Previdéncia Social (NPS), Somente os brasileros que estivessem vinculados ao metcado formal de trabalho e com carteeeassina- datnham acesso&assistéacia médica da ptevidéncia soctl. Aos demais restavam poucas opcGes: pagas pelos servigos médicos ¢ hospitlares ou buscar atendimento em nstnigdes flanteépicas, postos e hospitais de estados ow municipios. Como o diteito & saide nfo estava vinculado @ condicio da cidadania,cabia 20s individuos a responsebildade de resolver os seus problemas de doonga e acidentes, bem como os de seus familiares, Embora a assisténcia médica, hospitalare farmactutica es- tivesse incluida desde a instalagio dos primeitos insttutos, 0 £33financiamento dessas atividades dependia da sobra de recursos do ano anterior que nfo fossem gastos com os aposentados, vitivas 6rfios. Assim, a satde no era uma prioridade, mesmo » pata os trabalhadores urbanos com cattelta de trabalho assina- dae seus familiares. Ao conteétio, as prioridades eram outras. A capitalizagio obtida com as contribuigdes previdencitias dos trabalhadotes permitia que os recursos fossemdesviados pata investimentos na economia, Com recursos oritndos dos institutos, foram construidas a Siderdrgica Nacional na dita- ~ dara Vargas; « ponte Rio-Niter6i, a Transamazénica ¢ a Usina de Itzipu no perfodo militar; e nos momentos de democracia * “9s recutsos da previdéncia foram utilizados na construgio de Brasilia (fempos de JK) ¢ no pagamento da divida aos bancos (goveraos FHC e Like). Desde a passagem da década de 1940 para a de 1950, 2 as- sisténcia médico-hospitalarcresceu e ampliaramn-se 0s servicos 1médicos pr6prios dos IAPs, além dos convéalose contratos da Brevidéncia com os hospitais particulareé @ beneficentes. A pritica médica passava por profundas transformagées, de sorte que'o éxercicio liberal da medicina ia sendo substituido por ‘vinculos empregaticios dos médlicos com o poder pablico e com empresas, Desenvolvia-s, por conseguinte, a medicina empre- satial e teenolégica. Entre disigentes ¢ burocratas dos institutos, prevaleceu a opgio de comprar servigos médico-hospitalares do setor privado para os segurados da previdéncia ao invés de investi em servi- 0s proprios, de modo a ampliar a infiaestratura piblica de servigos de side, Esta politic, conhecida como priatga, fi intensifcada nos governos militares, Nio era s6-pet ima qué a prvatizago associava-se & cosrupcio, Epidemias de cesarianas, jaternagoes de mendigos em hospitais psiquidtricos pasticula- ses, “‘irurgias ginecol6gicas” em homens e outros absutdos eram pagos pela previdéncia socal, por meio de um mecanis- mo de pagamento baseado nas Unidades de Servigos (Us). Quanto maior o valor da US, mais o procedimento era produ: zido, Se um parto normal valia menos US que uma cesariana, édicos hospitais evitavam a realizagio de pattos normais, Daf que um dos grandes sanitarstas brasleitos, Catlos Genti- Je de Melo, sémpre denunciava que a US era um fator incon- _sxolivel de corrupgio, DESENVOLVINENTO DO SISTEMA DE SAUDE PRIVADO Ao lado da saide pba, da medicna previdensiriae da sade do srabalbador como componentes da politica estatal, manteve-se ao longo do sécilo passado a medina ler, caracteizada por uma ampla autonomia do profissional, Neste caso, 0 médico definia o prego da consulta, estabelecia 0 hordrio e as condigdes de atendimento no seu consultério particular e tik a proprie- dade € 2 posse dos instrumentos de trabalho, Todavia, com a amplagio da utlizagio de equipamentos ¢ de meios de diag- néstico ¢ tratamento, inclusive o aumento exponiencial dos custos da assisténcia, o médico viu reduzida a sua autonomia, seja por se tornar empregado de organizagdes estatais ou pei vadas, seja por atender, mesmo em seus consultérios patticu- Jares, pacientes de convénios ou planos de sade com tegras estabelecidas, Em ambos os casos, perdia o controle da sua lente, deixando de fixar 0 preco das consultas e de definie 0s procedimentos 2 realizat. Nessas citcunstincias, submetia-se