Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 05/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32

preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn en un cuadernillo de
imgenes separado.

3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,

coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto de
sus datos identificativos.

4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones
en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al

nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la Hoja de
Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.

8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.
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1. Pregunta vinculada a la imagen n 1.
Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto a la estructura anatmica sealada
con la flecha azul en la imagen?
1. Est inervada por el nervio mediano.
2. Tiene como funcin la supinacin del antebrazo.
3. Participa en la estabilidad de la articulacin
radiocubital distal.
4. Tiene su origen en el cuarto distal de la cara
anterior del cbito y su insercin en el cuarto
distal de la cara anterior del radio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la imagen se nos presenta una
representacin anatmica de la cara volar o anterior del
antebrazo. La flecha azul nos seala un msculo que
se localiza en la regin distal del antebrazo. Segn las
referencias anatmicas la insercin proximal es el origen
y la distal es la insercin. Como vemos en el dibujo, el
msculo se origina en el cuarto distal de la cara anterior
del cbito y se inserta en el cuarto distal de la cara
anterior del radio. Luego la respuesta 4 es correcta. La
clave en esta pregunta es caer en la forma cuadrada
del msculo y acordarse que en el estudio de la Anatoma
existe un msculo en el antebrazo que se llama pronador
cuadrado. El pronador cuadrado, que seala la flecha
azul, tiene como funcin (su nombre lo indica) la
pronacin del antebrazo. Luego la respuesta 2 es falsa y
habr que marcarla como nuestra respuesta. Como datos
secundarios, el pronador cuadrado est inervado por
el nervio interseo anterior que es una rama del nervio
mediano (luego la 1 es correcta) y, como puedes intuir
por el grfico, contribuye a la estabilidad anterior de la
articulacin radiocubital distal que est justo debajo del
msculo (la 3 es correcta).
2. Pregunta vinculada a la imagen n 2.
Dnde se localiza la arteria basilar?
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta es una pregunta pura de neuroanatoma
radiolgica, en este caso concreto sobre un corte axial
de RM ponderada en T2 (recuerda que el lquido es
blanco). En l nos piden localizar la arteria basilar,
arteria que debemos saber que se localiza en la parte
anterior del tronco del encfalo, fruto de la unin de
ambas arterias vertebrales y que da las ramas pontinas,
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EXAMEN ETMR 05/17
cerebelosas anteroinferioroes, cerebelosa superior y sus
ramas terminales, las arterias cerebrales posteriores,
que se unen al resto del polgono de Willis a travs de
las arterias comunicantes posteriores (ramas ya de la
cartida). Por ello en la imagen debemos localizarla justo
delante del troncoencfalo, que como se ve es claramente
la 2. El nmero 1 esta sealando la zona de la hipfisis,
el nmero 3 indica el cuarto ventrculo y el nmero 4
estara sealando la zona del hemisferio cerebeloso,
probablemente las folias.
3. Pregunta vinculada a la imagen n 3.
Cul de las siguientes corresponde a la
arteria mesentrica superior?
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta es una pregunta terica directa sobre
anatoma radiolgica, en la que nos piden identificar la
arteria mesentrica superior (AMS). Esto es importante
a la hora de evaluar la infiltracin de este vaso por parte
de algunos tumores como los pancreticos y a la hora
de identificar obstrucciones emblicas de la misma que
pueden condicionar cuadros isqumicos.
La flecha nmero 1 representa la arteria aorta. Justo por
delante de la aorta y con la vena renal izquierda cruzando
entre ambas encontramos la 2, que es la AMS. Aunque
la 3 y 4 se identifican con dificultad en esta imagen, con
toda probabilidad por su localizacin se trata de ramas
ms distales del tronco celaco.
4. Pregunta vinculada a la imagen n 4.
Hombre de 73 aos con hemoptisis. El estudio
radiolgico muestra opacidad pulmonar que
se biopsia. El diagnstico histopatolgico de
la imagen microscpica de la biopsia es:
1. Adenocarcinoma.
2. Tumor Carcinoide Atpico.
3. Carcinoma Escamoso.
4. Carcinoma Neuroendocrino.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de alto nivel de dificultad, pues
nos piden interpretacin directa de una preparacin
histolgica sin apenas informacin clnica.
En esa imagen se puede ver una neoplasia con clulas
grandes (no es un microctico), sin formaciones
glandulares (no es un adenocarcinoma) y con queratina,
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tpico de carcinoma epidermoide. Para reconocer estos
datos se precisan conocimientos de Anatoma Patolgica.
Ahora bien, con tcnica de examen se puede solucionar
el problema. El carcinoide y el microctico se parecen,
ambos son neuroendocrinos, el microctico ms agresivo.
No parece lgico que nos pidan distinguirlos, pues a
veces es complicado incluso para los patlogos. Nos
quedaramos con adenocarcinoma o epidermoide. En el
primero se deberan ver estructuras glandulares, que no
se ven, con lo que nos quedamos con epidermoide.
Un dato final: si tiene hemoptisis es probable que se trata de
una lesin central. Esto reduce las posibilidades a microctico
o epidermoide. Si descartamos el microctico como dijimos
al principio, nos queda de nuevo el epidermoide.
5. Pregunta vinculada a la imagen n 5.
Mujer de 25 aos que presenta una
adenopata palpable e indolora en regin
supraclavicular. La enferma refiere que ha
tenido periodos febriles. Se le practica biopsia
de la adenopata que se tie con hematoxilina-
eosina. En el informe anatomopatolgico se
indica que la lesin muestra un componente
de clulas grandes que expresan CD15 y
CD30, pero no CD45, sobre un fondo de
carcter inflamatorio. Su diagnstico es?
1. Toxoplasmosis.
2. Enfermedad de Hodgkin.
3. Mononucleosis infecciosa.
4. Enfermedad por araazo de gato.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Comentario: Se plantea el caso de una
mujer joven, con adenopata supraclavicular en el que
nos describen que la clula tumoral es CD15 y CD30
positiva y que se acompaa de imagen en la que destaca
clula de gran tamao, con abundante citoplasma y
ncleo bilobulado con grandes nuclolos (clula de Reed-
Sternberg) sobre un trasfondo inflamatorio. Se trata por
tanto de un Linfoma de Hodgkin. En caso de que se nos
planteara la duda con posible adenopata infeciosa, el
hecho de que la adenopata sea indolora y de localizacin
supraclavicular, orientan hacia su carcter maligno.
6. Pregunta vinculada a la imagen n 6.
Ante el siguiente ECG y sabiendo que
corresponde a un paciente de 78 aos con
antecedentes de infarto anterior extenso y
disfuncin ventricular moderada residual,
cul sera su primera sospecha diagnstica?
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada
intranodal.
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EXAMEN ETMR 05/17
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atpico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta nos presenta a un paciente con
antecedentes de cardiopata isqumica. El ECG anexo
nos muestra una taquicardia regular de QRS ancho. Esta
es precisamente la clave para acertar la pregunta, y es
que, en pacientes con cardiopata estructural (como el
caso que nos ocupa, con historia de infarto de miocardio
y disfuncin ventricular residual) la probabilidad de
que una taquicardia regular de QRS ancho sea una
taquicardia ventricular es altsima (opcin 3 correcta).
Como dato adicional (redundantes, habida cuenta de que
la combinacin de cardiopata estructural y taquicardia de
QRS ancho nos llevan ya al diagnstico) que refuerzan este
diagnostico, podemos observar que hay concordancia
elctrica positiva en derivaciones precordiales (todas las
precordiales presentan una onda R nica, con complejos
QRS por tanto completamente positivos). Como tercer
dato a tener en cuenta que facilita an ms el diagnstico,
las opciones 1, 2 y 4 son taquicardias que cursan con QRS
estrecho.
7. Pregunta vinculada a la imagen n 7.
Mujer de 39 aos de edad, gestante de
34 semanas con parto en curso que tras
colocacin de catter epidural para analgesia
refiere mareo, se toma presin arterial 104/57
mmHg y frecuencia cardaca 45 lpm por
lo que se administra 9 mg de efedrina i.v.
tras lo cual, comienza a notar palpitaciones
y opresin en la base del cuello. Se realiza
ECG que se muestra (ver imagen), cul de
los siguientes procesos fisiopatolgicos ha
podido contribuir al desarrollo del cuadro
que presenta esta paciente?
1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo
superpuesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicrdica.
3. Isquemia miocrdica relacionada con aumento
de la demanda miocrdica de oxgeno.
4. Disfuncin del endotelio coronario.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El ECG muestra ritmo sinusal, con QRS
estrecho y llamativos descensos del ST, con ondas T
negativas asimtricas, en precordiales (particularmente
entre V2 y V4). Estos hallazgos son compatibles
con isquemia miocrdica. La isquemia miocrdica
aparece cuando existe un desequilibrio entre demandas
miocrdicas y aporte coronario, bien porque aumenten
las primeras (stress fsico o emocional, aumentos de
la masa miocrdica) o bien porque desciendan las
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segundas (por obstrucciones coronarias fijas o dinmicas,
anemia o hipoxemia). En este caso, la taquicardizacin
y aumento de la contractilidad miocrdica que puede
provocar la administracin de aminas como la efedrina,
puede justificar por si sola isquemia miocrdica
(sumado adems al propio stress que supone el parto)
convirtiendo la respuesta 3 en la correcta. La respuesta
1 constituye el sustrato de la inmensa mayora de los
sndromes coronarios, agudos, pero en el contexto de una
mujer joven durante un parto resultara un mecanismo
fisiopatolgico muy improbable de isquemia (opcin 1
incorrecta). El vasoespasmo coronario suele producir
elevacin del segmento ST (opcin 2 incorrecta). La
disfuncin endotelial est implicada en el desarrollo y
progresin de la arteriosclerosis coronaria pero de nuevo
en este contexto no justifica estos sntomas ni hallazgos
electrocardiogrficos (respuesta 4 incorrecta).
8. Pregunta vinculada a la imagen n 8.
Mujer de 42 aos de edad que acude
a Urgencias por haber presentado por
la noche un episodio de falta de aire
que le obliga a incorporarse y que cede
despus progresivamente. Adems, refiere
empeoramiento progresivo de su capacidad
funcional en las ltimas dos semanas, con
dificultad para subir un piso de escaleras por
ahogo. Hace ocho das acudi a su centro de
salud por episodio de palpitaciones de inicio
y final sbito. Usted dispone de un equipo
porttil de ecocardiografa en Urgencias y
realiza una exploracin en la que se encuentra
con los hallazgos que se muestran en la imagen
(imgenes de ecocardiografa transtorcica
obtenidas en telesstole, en vista apical 3
cmaras. Panel A: imagen de escala de grises
(modo B). Panel B: imagen Doppler- color de
la misma vista que el Panel A. VI: ventrculo
izquierdo; AI: aurcula izquierda; Ao:
Aorta.). La opcin teraputica que resolvera
el problema de esta paciente es:
1. El implante de una prtesis transcatter en
posicin artica.
2. Una valvuloplastia percutnea con baln de la
vlvula artica.
3. Una ciruga sobre la vlvula mitral, a ser posible
reparadora.
4. Con tratamiento mdico sera suficiente y
no precisa ninguna intervencin en ninguna
vlvula.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso clnico relata un cuadro de
insuficiencia cardaca tpico en una mujer de 42 aos.
La paciente refiere un episodio de disnea paroxstica
nocturna y a su vez disnea progresiva y limitante de
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EXAMEN ETMR 05/17
dos semanas de evolucin. El episodio de palpitaciones
que refiere la paciente, dado que se trata de una paciente
con una valvulopata mitral, podra corresponder a
un paroxismo de FA. Ante un cuadro de insuficiencia
cardaca en un paciente joven y sin factores de riesgo
cardiovascular hay que pensar en una etiologa distinta
a la cardiopata isqumica. De hecho el enunciado y la
imagen del ecocardiograma te orientan directamente
a una valvulopata como causa de los sntomas de la
paciente. En la imagen estn etiquetadas las distintas
cmaras cardacas en un plano apical de 3 cmaras en dos
dimensiones con y sin color. En primer lugar se puede ver
que el instante en que est parado el corazn es telesstole
(obsrvese que en la imagen del panel A, el cursor que
marca el momento del ciclo cardaco est parado al final
de la onda T del trazado del electrocardiograma). En la
imagen del panel B, se observa mediante doppler color
centrado a nivel de la vlvula mitral, un flujo turbulento
que se inicia en la vlvula mitral y se dirige hacia la aurcula
izquierda y que por lo tanto y al estar en telesstole se
trata de una insuficiencia mitral. El caso clnico no relata
la severidad de la insuficiencia mitral pero es de suponer
que es la causa de la insuficiencia cardaca. La opcin
correcta es la 3, dado que el tratamiento de eleccin de
la insuficiencia mitral severa sintomtica es la ciruga y
si puede ser mediante reparacin, mejor an. Las opcin
4 queda descartada porque en una valvulopata severa y
sintomtica el tratamiento mdico no es suficiente y es
preciso plantearse la ciruga. Las opciones 1 y 2 hablan
del tratamiento de la valvulopata artica, que no tiene
nada que ver con el problema de esta paciente
9. Pregunta vinculada a la imagen n 9.
Hombre de 50 aos de edad, diabtico y
con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor
retroesternal y en la mandbula, de 3 horas
de duracin, mientras dorma. Al llegar a
Urgencias tena este electrocardiograma.
Cul es el diagnstico?
1. Infarto anteroseptal agudo.
2. Pericarditis aguda.
3. Infarto inferior.
4. Infarto inferolateral agudo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de nivel bsico y de fcil resolucin.
Relata un cuadro clnico de un paciente de mediana edad
con factores de riesgo cardiovascular y con un episodio de
dolor torcico de perfil tpico para cardiopata isqumica
de aparicin en reposo. La aparicin de un episodio de
dolor tpico en reposo y de varias horas de duracin nos
tiene que orientar siempre a un sndrome coronario agudo.
Como relata la pregunta, inmediatamente se le hace un
electrocardiograma en donde se observa elevacin del ST
(corriente de lesin subepicrdica) en las derivaciones II,
III, aVF, as como de V4 a V6 (cara inferior y lateral).
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Un cuadro de dolor torcico con corriente de lesin
subepicrdica inferolateral, corresponde sin duda a
un SCACEST o IAMCEST inferolateral agudo. Por
ello la opcin correcta es la 4. No puede ser un infarto
anteroseptal, porque la elevacin del ST se debera ver en
las derivaciones V1-V4. Tampoco es un infarto inferior
estricto porque la elevacin del ST engloba tambin la
cara lateral del corazn. Obviamente la pericarditis aguda
se descarta rpidamente, tanto por el perfil del paciente
(alejado de ser un paciente joven sin FRCV con un proceso
infeccioso respiratorio previo) y que la elevacin del ST
no es difusa sino circunscrita a una cara del corazn.
Obsrvese tambin como existe descenso especular del
ST en las derivaciones V1 y V2, lo que corresponde a
elevacin del ST en la cara posterior del corazn. En
realidad el cuadro clnico del paciente corresponde a un
infarto inferoposterolateral, pero como esa opcin no est
entre las respuestas, la opcin ms cierta es la 4.
10. Pregunta vinculada a la imagen n 10.
Mujer de 80 aos con antecedentes de
hipertensin arterial, dislipemia y artrosis
cervical en tratamiento con enalapril/
hidroclorotiazida y simvastatina desde hace
aos y espordico con paracetamol. Consulta
por lesiones cutneas pruriginosas en tronco
y extremidades de 2 semanas de evolucin
para las que no ha realizado tratamiento
mdico (Imagen). La paciente se encuentra
hemodinmicamente estable y afebril cuando
acude al Servicio de Urgencias. Seale la
opcin CORRECTA:
1. En la biopsia cutnea realizada de una lesin
de reciente aparicin esperara encontrar
espongiosis epidrmica, vesculas espongiticas
y un infiltrado eosinoflico.
2. Las lesiones son compatibles con una
pustulosis exantemtica aguda generalizada por
lo que iniciara tratamiento con amoxicilina/
clavulnico por va oral.
3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa
autoinmune se realiza una biopsia de las lesiones
para inmunofluorescencia directa. Se cursa
ingreso hospitalario y se inicia tratamiento con
prednisona a dosis de 1mg/kg/da.
4. Con la sospecha de eccema diseminado se
realiza biopsia de lesiones para hematoxilina-
eosina y se inicia tratamiento con prednisona a
dosis de 1mg/kg/da.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta controvertida sobre un caso clnico
asociado a imagen. Nos presentan a una mujer anciana
con factores de riesgo cardiovascular que comienza
con clnica de lesiones cutneas muy pruriginosas
de reciente aparicin sin otra clnica asociada. En la
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EXAMEN ETMR 05/17
exploracin fsica podemos observar mltiples erosiones
y costras serohemticas sobre una base de piel eritemato-
edematosa. Dicho cuadro clnico en una paciente anciana
debe orientar al diagnstico clnico de un penfigoide
ampolloso.
El anlisis histopatolgico mediante biopsia es importante
para filiar el cuadro. La histologa de una lesin
establecida corresponde a una ampolla subepidrmica
con un infiltrado inflamatorio mixto con abundantes
eosinfilos. Sin embargo, en lesiones de reciente aparicin
previo al desarrollo de ampollas (fase urticariforme del
penfigoide ampolloso), es habitual encontrar solamente
focos de espongiosis eosinoflica y un infiltrado
inflamatorio en dermis rico en eosinfilos
El tratamiento de eleccin en cuadros generalizados
moderados-graves consiste en el uso de corticoides
sistmicos (prednisona 0.5-1 mg/kg/d) en pauta
descendente junto con cuidados tpicos, que en ocasiones
pueden requerir el ingreso hospitalario como indica
claramente una de las opciones
La pustulosis exantemtica generalizada aguda es una
toxicodermia grave en cuyo manejo no est indicado el
tratamiento con un antibitico por va oral.
Al presentar dos posibles opciones verdaderas,
consideramos que se trata de una pregunta posiblemente
impugnable.
11. Pregunta vinculada a la imagen n 11.
Paciente de 78 aos, con antecedentes de
sigmoidectoma por diverticulitis hace 12
aos. Consulta por distensin abdominal,
acompaada de dolor abdominal difuso,
nuseas y vmitos alimentarios, con
deposiciones escasas lquidas. En la exploracin
fsica est afebril, hemodinmicamente
estable, con dolor difuso a la palpacin del
abdomen, que est distendido y timpanizado
sin peritonismo. Los ruidos hidroareos estn
aumentados. Los estudios analticos, que
incluyen hemograma, bioqumica, hemostasia
y gasometra, son normales. En la imagen se
muestran Rx de abdomen y TAC. Cul es el
diagnstico?
1. Pseudoobstruccin intestinal.
2. Oclusin intestinal por bridas.
3. Isquemia intestinal.
4. Cncer de colon.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta nos presentan un paciente
de edad avanzada con un cuadro tpico de obstruccin
intestinal (dificultad de trnsito, dolor, distensin
y timpanismo abdominal, aumento de los ruidos
hidroareos). En la RX de abdomen se aprecia dilatacin
colnica. En el TAC se identifica un engrosamiento de
la pared del colon transverso con dilatacin preestentica
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del marco clico. Todo ello es sugestivo de Cncer
de colon obstructivo (respuesta 4). No obstante, an
prescindiendo de la imagen del TAC que puede ser ms
dificil de interpretar, debemos recordar que la causa ms
frecuente de obstruccin intestinal de intestino grueso es
el cncer colorrectal.
12. Pregunta vinculada a la imagen n 12.
Paciente de 58 aos con clnica de pirosis de
larga evolucin. Se realiza una endoscopia
digestiva alta que se muestra en la imagen.
Cul es el diagnstico MS PROBABLE?
1. Esfago de Barrett.
2. Esofagitis pptica.
3. Esofagitis eosinoflica.
4. Enfermedad de Mallory-Weiss.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Paciente que clnicamente presenta una
enfermedad por reflujo. En la imagen se visualizan
lengetas asalmonadas a nivel esofgico compatibles con
esfago de Barrett.
13. Pregunta vinculada a la imagen n 13.
Mujer de 65 aos sin antecedentes patolgicos
de inters que acude a Urgencias de un
Hospital por nuseas y molestias persistentes
en hipocondrio derecho que se han agudizado
en las ltimas 24 horas; se acompaa
de anorexia con cierto grado de astenia
y sensacin distrmica. A su entrada en
Urgencias est febril (38,2 C), normotensa
(125/75 mm Hg), y con dolor a la palpacin
selectiva en hipocondrio derecho; el resto de
la exploracin fsica en anodina. La analtica
realizada rebela como nicos parmetros
alterados una leucocitosis de 13.000/mm3
con neutrofilia asociada. En este contexto
clnico el cirujano de guardia solicita una
ecografa abdominal. Seale la RESPUESTA
CORRECTA:
1. La ecografa muestra una vescula biliar
distendida, de paredes engrosadas y
edematosas, con litiasis infundibular. Estos
hallazgos sugieren el diagnstico de colecistitis
aguda litisica.
2. La ecografa muestra una vescula biliar
distendida, de pareces engrosadas y edematosas,
sin evidencia de litiasis vesicular. Estos
hallazgos sugieren el diagnstico de colecistitis
aguda alitisica.
3. La ecografa muestra una vescula biliar poco
distendida de paredes engrosadas (por su poca
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EXAMEN ETMR 05/17
distensin) sin evidencia de litiasis. Estos
hallazgos excluyen el diagnstico de colecistitis
aguda litisica.
4. En este contexto clnico, la primera prueba a
realizarse debera ser siempre la TC abdominal
pues muestra mayor sensibilidad en la deteccin
de litiasis vesicular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este caso clnico nos expone un paciente con
un cuadro clnico muy caracterstico de colecistitis aguda.
Debemos recordar la presencia de dolor en hipocondrio
derecho con signos de irritacin peritoneal, la fiebre y la
elevacin de reactantes de fase aguda en la analtica como
datos sugestivos de Colecistitis aguda. En este contexto
est indicada la realizacin de una Ecografa abdominal.
En esta Ecografa podemos apreciar engrosamiento de
la pared vesicular con contenido sugestivo de litiasis.
Es importante recordar que la litiasis se presenta en la
Eco como imagen hiperecoica con sombra hipoecoica
posterior. Por tanto lo ms probable es la colecistitis
aguda litisica.
14. Pregunta vinculada a la imagen n 14.
Vemos en la consulta a un hombre de 31
aos. Acude acompaado de su madre, con
la que an vive, a instancias de sta. Hace
dos aos que no encuentra trabajo y en los
ltimos meses se ha ido retrayendo en el
domicilio. El paciente afirma sentirse cansado
y dbil y que por ello prefiere salir poco de
casa. La madre sospecha que el paciente est
deprimido y ambos admiten que posiblemente
ha engordado, aunque no se ha pesado. En
la exploracin clnica, lo que ms nos llama
la atencin es una PA de 150/100 mmHg y
un abdomen prominente que se muestra
en la figura. En estas circunstancias, cul
cree que sera la conducta inmediata MS
APROPIADA?
1. Todos los datos del paciente son compatibles
con un exceso de glucocorticoides. Descartara
por interrogatorio el aporte externo (oral, en
cremas) y, adems de una analtica estndar
que incluya estudio de lpidos y de glucemia,
solicitara varias determinaciones de cortisol
libre en orina y una determinacin de cortisol
plasmtico a primera hora de la maana,
tras administrar dexametasona oral la noche
anterior.
2. Las estras cutneas se pueden justificar
por un posible adelgazamiento previo. Lo
ms probable es que el paciente presente un
sndrome metablico (obesidad, hipertensin,
sedentarismo). Proseguira investigando
este aspecto (glicemia, lpidos, confirmacin
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de la TA, etc.). La posible depresin podra ser
reactiva al hecho de no encontrar trabajo y de
momento me mantendra a la expectativa en
este aspecto.
3. Las estras cutneas son relativamente
inespecficas en un paciente obeso y la TA
elevada en una nica determinacin no permite
sacar ninguna conclusin. Aparte de solicitar
una analtica general y proseguir el estudio
de una eventual HTA, priorizara los aspectos
depresivos de la conducta del paciente y lo
remitira para una evaluacin psiquitrica.
4. Pensara en la posibilidad de que el paciente
tenga una hepatopata crnica con hipertensin
portal y ascitis. Aunque no admite una ingesta
elevada de alcohol, hay otras causas (vricas,
etc.) que debern investigarse. La HTA en una
primera visita podra no ser significativa y,
de momento, el supuesto cuadro depresivo lo
dejara en segundo trmino. Pondra en marcha
un estudio de hepatopata crnica con estudios,
en esta primera fase, bioqumicos y de imagen.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta importante que hace referencia a
las manifestaciones clnicas y el diagnstico bioqumico
del sndrome de Cushing. Se presenta un paciente en
el que destacan como datos clnicos la presencia de
cansancio y debilidad que se acompaa de ganancia de
peso no cuantificada, clnica depresiva e hipertensin
arterial. La pregunta se acompaa de una imagen en la
que se objetivan estras cutneas. La ganancia de peso
(90%) y la obesidad (97%) son dos caractersticas clnicas
habituales en el sndrome de Cushing (muy habituales
pero poco especficas). Tambin son habituales las
manifestaciones psiquitricas (60%) y la hipertensin
arterial (70%). Las estras rojo-vinosas son habituales
(60%) y constituyen uno de los hallazgos ms especficos
junto a los hematomas. El proceso diagnstico del
sndrome de Cushing se divide en 2 partes: en primer
lugar debe realizarse el diagnstico bioqumico y, en
segundo lugar el diagnstico etiolgico. En la opcin 1
nos especifica la necesidad de descartar en primer lugar
el uso de corticoides exgenos (causa ms frecuente de
sndrome de Cushing) y, tras ello, se realizaran pruebas
bioqumicas de cribado entre las que se encuentran la
determinacin de cortisol libre urinario, la determinacin
de cortisol tras administracin de 1 mg de dexametasona
nocturno (test de Nugent) o la determinacin de cortisol
libre en saliva nocturno.
15. Pregunta vinculada a la imagen n 15.
Paciente con bocio. En la imagen se muestra
su ecografa de tiroides en escala de grises y
doppler color. Ante estos hallazgos, seale la
respuesta CORRECTA:
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EXAMEN ETMR 05/17
1. La imagen muestra una glndula aumentada
de tamao y ligeramente hipoecognica, con
ndulos mltiples, de ecotextura heterognea
e hipervascularizada. Sugestiva de bocio
multinodular.
2. La imagen muestra una glndula aumentada
de tamao, ecogenicidad normal, ecotextura
homognea, sin ndulos. La vascularizacin
es prominente, hallazgo normal en los
parnquimas.
3. La imagen muestra una glndula aumentada
de tamao y ligeramente hipoecognica,
sin ndulos, de ecotextura heterognea
e hipervascularizada. Los hallazgos son
sugerentes de Enfermedad de Graves pero
hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar
hallazgos similares.
4. La imagen muestra una glndula algo aumentada
de tamao, ecogenicidad normal y ecotextura
heterognea. El aumento de la vascularizacin
difusa obliga a realizar una puncin guiada con
ecografa (PAAF) para descartar una neoplasia
tiroidea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ecografa tiroidea es una prueba con
gran utilidad en el estudio del paciente con patologa
tiroidea. Por un lado, nos permite definir el tamao y
estructura de la glndula y, por otro, nos permite evaluar
correctamente los ndulos tiroideos. En los ltimos
aos, la ecografa tiroidea tambin ha demostrado su
utilidad en la evaluacin etiolgica del paciente con
hipertiroidismo al permitirnos valorar la presencia de
ndulos, la ecogenicidad del parnquima tiroideo y su
vascularizacin. En la enfermedad de Graves-Basedow
es tpica la presencia de una glndula aumentada de
tamao, de ecoestructura heterognea y que muestra
un aumento de la vascularizacin que puede objetivarse
mediante doppler color y mediante la valoracin de
la velocidad pico-sistlica en arterial tiroidea inferior
izquierda aunque los resultados pueden solaparse con los
objetivados en distintas formas de tiroiditis.
16. Pregunta vinculada a la imagen n 16.
Mujer de 54 aos de raza negra que presenta
astenia, somnolencia, parestesias, trastorno
de la marcha, y prdida de fuerza y de
sensibilidad en ambas extremidades inferiores.
Los anlisis mostraron Hb 10,4 g/dL, VCM
107 fL, plaquetas 110.000/mm3, leucocitos
5.000/mm3, neutrfilos 1.900/mm3, linfocitos
2.500/mm3, monocitos 300/mm3, eosinfilos
300/mm3, reticulocitos 1,0% (normal: 0,5-2),
reticulocitos totales 5.400/mm3, haptoglobina
0 g/L (normal 0,3-2 g/L), LDH 1.114 U/L, AST
(GOT) 50 U/L, ALT (GPT) 30 U/L, GGT 16
U/L, fosfatasa alcalina 90 U/L, bilirrubina
total 1,03 mg/dL. Test de Coombs negativo.
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El frotis de sangre perifrica se muestra
en la imagen. Valorado el cuadro clnico y
analtico, cul es el tratamiento que se debe
administrar a esta paciente?
1. Recambio plasmtico.
2. Corticoides orales.
3. Vitamina B12 parenteral.
4. cido flico y esplenectoma.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Comentario: Se trata de un caso de anemia
arregenerativa macroctica y que se acompaa de cierto
grado de trombopenia. Adems, nos describen una LDH
elevada con BR en lmite alto siendo el resto de pruebas
de funcin heptica normales, con haptoglobina baja lo
que nos sugiere que hay hematopoyesis ineficaz. Si la
duda (razonable) os la habis planteado con una anemia
hemoltica, fijaos en que los reticulocitos estn bajos y
el test de coombs es negativo, lo que ira en contra de
sta. Adems, el caso clnico describe sintomatologa
neurolgica acompaante. Ante estos datos, debemos
sospechar un dficit de vitamina B12. Para completar
de resolver el caso ayudndonos del frotis, vemos
neutrfilos hipersegmentados y hemates de VCM y
HCM (macroovalocitos).
17. Pregunta vinculada a la imagen n 17.
Nos es remitido desde Atencin Primaria
un paciente joven de 22 aos de edad para
estudio. Es originario de Jamaica y lleva
cinco meses viviendo en Espaa. El motivo
de consulta al mdico de familia fue una
sensacin de cansancio. Como antecedentes
explica unos dolores de varios aos de
evolucin en diversas articulaciones, de
intensidad moderada, sin signos inflamatorios,
que no haban sido estudiados en su pas.
La exploracin clnica muestra palidez de
mucosas y una lesin ulcerada dolorosa en la
pierna de tres aos de evolucin por la que
no haba consultado. No recordaba ningn
traumatismo local. La analtica muestra una
Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/uL,
Hto 22,8%, leucocitos 13.540/uL, con 51%
de neutrfilos y 36% de linfocitos, plaquetas
286.000/uL, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa
0,4 mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318
U/L (v.n. <190 U/L). Un estudio bsico de la
coagulacin se encuentra dentro de los rangos
normales. La radiografa de trax es normal,
as como un Eco-Doppler de extremidades
inferiores. Qu tipo de anemia sospechara
Ud. antes de iniciar los correspondientes
estudios confirmatorios?
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EXAMEN ETMR 05/17
1. Anemia por clulas falciformes.
2. Anemia hemoltica autoinmune.
3. Anemia por enfermedad crnica.
4. Anemia por dficit de hierro.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Caso clnico de varn joven no caucsico
con anemia regenerativa (reticulocitos elevados) y signos
de hemlisis (LDH elevada y BR elevada a expensas
de BRI). Sumado a la imagen que nos aportan (lcera
cutnea), nos tendremos que plantear como primera
posibilidad que se trate de una drepanocitosis (anemia
de clulas falciformes), que es la anemia hemoltica
congnita que caractersticamente presenta lceras
maleolares a consecuencia de los microinfartos cutneos.
18. Pregunta vinculada a la imagen n 18.
Seale a qu corresponde la imagen:
1. Es un grfico para evaluar el sesgo de
publicacin.
2. Es un grfico para cuantificar la curtosis de una
distribucin normal.
3. Es un grfico para cuantificar el error tipo I.
4. Es un grfico para evaluar bioequivalencia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La imagen que se presenta es la de un
funnel plot o diagrama de embudo. Como se comenta en
nuestro manual, se han propuesto varios mtodos para
la exploracin de la posibilidad y la cuanta del sesgo de
publicacin.
Uno de los mtodos es realizar un anlisis de sensibilidad
(aspecto tambin preguntado en el MIR en otras
ocasiones) y calcular entonces el nmero de estudios
negativos realizados y no publicados que debera haber
para modificar el sentido de una eventual conclusin
positiva obtenida con un metanlisis.
Tambin se puede examinar la posibilidad de sesgo de
publicacin con el mtodo conocido como el grfico
en embudo (funnel plot). Se parte del supuesto de que
los estudios que tendran mayor probabilidad de no ser
publicados seran los que no muestran diferencias (estudios
negativos). Recordemos que los estudios negativos
suelen ser muy frecuentemente los de menor tamao
muestral. Este grfico se basa en la construccin de un eje
de ordenadas formado por el error estndar de la medida
de asociacin (OR en este caso) y en el de abscisas, por
la medida de asociacin estudiada (OR en este ejemplo).
El e.e. del OR tiene mucho que ver con el tamao de la
muestra, de forma que los estudios que quedan en el
vrtice son los de mayor tamao y en consecuencia los
de menor dispersin y por tanto ms centrados. Los de
las bases son los de menor tamao muestral y presenta
mayor dispersin sobre el eje central. Por eso queda la
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imagen habitual de embudo. Sospechamos la presencia
de sesgo de publicacin cuando, como ocurre en este
grfico, existe un vaco de estudios de una de las bases
del grfico.
19. Pregunta vinculada a la imagen n 19.
Se recibe en el laboratorio la orina de un
paciente en estudio por insuficiencia renal.
Se realiza un anlisis mediante tira reactiva,
que se muestra en la imagen. Cul es su
diagnstico?
1. Sndrome nefrtico por lesiones mnimas.
2. Sndrome nefrtico.
3. Nefropata intersticial crnica.
4. Insuficiencia renal prerrenal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la tira reactiva aportada se observa
una densidad de 1015, pH 7, sin leucocitos ni nitritos,
proteinuria aprox 500 mg/dl, glucosuria aprox 100 mg/dl,
cetonas, urobilingeno y bilirrubina negativos, eritrocitos
250/mcl. En el sedimento de orina se observan abundantes
hemates. En resumen, el paciente presenta hematuria
y proteinuria abundantes, junto con insuficiencia renal
que nos mencionan en el enunciado. En el sndrome
nefrtico por lesiones mnimas existe proteinuria en
rango nefrtico, pero raramente aparece hematuria tan
abundante, y el cuadro clnico principal es de sndrome
nefrtico, no siendo lo principal la insuficiencia renal
(respuesta 1 incorrecta). En un sndrome nefrtico
caractersticamente encontramos insuficiencia renal
junto con hematuria macroscpica y proteinuria, siendo
por ello la respuesta que encaja en la tira reactiva y el
sedimento aportados (respuesta 2 correcta). La nefropata
intersticial crnica habitualmente cursa con orina diluida,
es decir la densidad estara disminuida (isostenuria:
1010), junto con proteinuria leve sin hematuria (respuesta
3 incorrecta). En la insuficiencia renal prerrenal la
causa es una disminucin del volumen efectivo a los
riones. Caractersticamente presenta orina concentrada
(habitualmente densidad an mayor), sin hematuria y con
mnima proteinuria en relacin con la protena tubular que
puede formar cilindros hialinos (respuesta 4 incorrecta).
20. Pregunta vinculada a la imagen n 20.
Paciente de 65 aos, fumador, que refiere
haber presentado hematuria con cogulos.
En su proceso diagnstico se le realiz una
uretrocistoscopia visualizndose en vejiga
esta imagen. Cul sera el diagnstico MS
PROBABLE?
1. Cistitis aguda.
2. Tumor vesical.
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EXAMEN ETMR 05/17
3. lcera vesical.
4. Esquistosomiasis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tpica pregunta de Urologa del MIR. Se
trata de un paciente masculino de 65 aos, fumador,
que presenta hematuria macroscpica con cogulos. La
neoplasia vesical se presenta habitualmente en personas
de edad media. La mediana de edad para el carcinoma
urotelial es de 69 aos para hombres y de 71 aos
para mujeres. El hbito de fumar es el principal factor
de riesgo para el desarrollo del carcinoma urotelial,
aumentando la incidencia del mismo. En cuanto a la
clnica, la hematuria macroscpica asintomtica consiste
en la forma de presentacin cardinal y ms frecuente
del carcinoma urotelial. En este caso se realizo una
cistoscopia diagnostica, prueba diagnstica invasiva
ms sensible para los tumores vesicales. En la imagen se
puede observar una lesin papilar, exoftica, de aspecto
superficial, por ende el resto de las opciones resultan
claramente falsas debido a que no se corresponden
con lo observado en la prueba diagnstica. Las cistitis
pueden tener hallazgos normales o inflamatorios. Segn
la imagen expuesta observamos que no se trata de un
ulcera vesical, que se suelen observar en las cistopatias
crnicas como la cistitis intersticial. La esquistosomiasis
vesical puede presentarse como erosiones, congestin de
la mucosa, lesiones parcheadas planas o en ocasiones en
forma de ndulos. Por lo tanto la respuesta correcta es la
opcin 2.
21. Pregunta vinculada a la imagen n 21.
Hombre de 65 aos de edad con insuficiencia
renal crnica e hipertenso en tratamiento con
enalapril. Acude a Urgencias por malestar
general y nuseas sin dolor torcico. Al llegar
al Hospital se le realiz un ECG que se muestra
a continuacin. Qu prueba solicitara para
confirmar el diagnstico de sospecha?
1. Coronariografa urgente.
2. Anlisis de sangre con ionograma.
3. TC coronaria.
4. Ecocardiograma transtorcico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los pacientes con cardiopata isqumica
o insuficiencia cardiaca estn frecuentemente afectos
de insuficiencia renal por el mecanismo fisiopatolgico
subyacente y compartir en comn varios factores de
riesgo. Por otra parte, la gran mayora de estos pacientes
se benefician del tratamiento con IECAs. Tanto la
insuficiencia renal como el tratamiento con IECAs son
causas potenciales de hiperpotasemia. Dada la fina
regulacin de los niveles de potasio en sangre y su
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Medicina
implicacin en el potencial de accin, tanto la hipo como
la hiperpotasemia son causa de arritmias, potencialmente
letales.
Por esto es importante descartar hiperpotasemia en
todo paciente afecto de insuficiencia renal que est
en tratamiento con IECAs que consulte por sntomas
relacionados, fundamentalmente por sntomas
musculares como debilidad muscular. Este extremo ha
sido preguntado en el MIR en repetidas ocasiones.
La hiperpotasemia leve se expresa en el ECG como ondas
T amplias, hiperpicudas y simtricas, con imagen en
tienda de campaa (respuesta 2 cierta). Hay que hacer
el diagnstico diferencial con las ondas T hiperpicudas
que aparecen en los primeros minutos de una oclusin
coronaria por isquemia subendocrdica (respuesta 1
falsa). Sin embargo el contexto del enunciado no implica
un sndrome coronario agudo como primera opcin sobre
todo dada la ausencia de dolor torcico. Evidentemente
en este contexto la TAC de coronarias y la ecografa
transtorcica no aportan informacin extra (opciones 3 y
4 falsas)
22. Pregunta vinculada a la imagen n 22.
El paciente cuyas radiografas se muestran
est siendo seguido en las consultas de
neumologa por una bronconeumopata
obstructiva crnica. Entre sus antecedentes
figura una tuberculosis tratada, sin indicios
de reactivacin. Consulta por aumento, en
el ltimo ao, de la tos y ms expectoracin
de la habitual, con ocasionales esputos
hemoptoicos. La radiografa simple que
se muestra es similar a las realizadas en
los controles anuales excepto por un ligero
aumento de la radiopacidad sobre la lesin
del lbulo superior derecho. Se decide realizar
TC torcica en posicin supino y prono cuyas
imgenes se muestran en un corte de campos
pulmonares superiores. El diagnstico MS
PROBABLE es?
1. Cncer de pulmn cavitado.
2. Micetoma en una cavidad existente.
3. Absceso pulmonar.
4. Neumona necrotizante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se nos presenta un tpico caso de
aspergiloma o micetoma (es decir, colonizacin fngica
de una cavidad pulmonar pre-existente, habitualmente
una caverna tuberculosa antigua o una bulla en un
paciente enfisematoso). Recuerda que en muchas
ocasiones este cuadro es asintomtico (constituyendo
un hallazgo radiolgico casual) o se presenta en forma
de hemoptisis (como en el ejemplo que nos presentan).
Lo ms caracterstico de este tipo de lesiones es que no
invade las paredes de la cavidad; por ello, la masa fngica
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EXAMEN ETMR 05/17
se desplaza con la gravedad y cambia su localizacin en
funcin del tipo de proyeccin radiolgica, como en las
imgenes del TC torcico en decbito prono y supino
que nos aportan. Esta imagen es tan caracterstica que
permite descartar con facilidad el resto de las opciones.
23. Pregunta vinculada a la imagen n 23.
Hombre de 58 aos sin antecedentes clnicos
ni quirrgicos de inters salvo fumador
con historia de disnea progresiva. Acude
a Urgencias por aumento de su disnea. La
radiografa de trax practicada se muestra en
la imagen. Seale en qu grupo semiolgico
debe encuadrarse:
1. Tumoracin de tejidos blandos de la pared
torcica.
2. Consolidacin alveolar.
3. Atelectasia.
4. Derrame pleural.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que empieza a ser tpica de MIR,
en este caso fcil de reconocer. Tenemos un hemitrax
opaco. Eso deja dos posibilidades: derrame pleural o
atelectasia. Si el mediastino se desplaza hacia el lado sano,
es un derrame masivo, si lo hace hacia el lado enfermo
es una atelectasia. Es muy claro que el mediastino est
desplazado hacia el lado patolgico, por lo tanto se trata
de una atelectasia del pulmn derecho.
24. Pregunta vinculada a la imagen n 24.
Mujer de 35 aos de edad, sin hbitos txicos,
ama de casa. Desde hace 3 aos refiere clnica
de disnea sibilante. Estudiada con radiografa
de trax y espirometra por su mdico de
Atencin Primaria, es diagnosticada de asma
bronquial extrnseco. Durante el ltimo ao
ha empeorado la clnica a pesar de iniciar
tratamiento con un inhalador (formoterol
cada 12 horas), siendo remitida a Neumologa
de zona. Se realiza una espirometra con
el resultado de: FVC 2.900 mL (103% del
terico); FEV1 1.800 mL (77% del terico);
FEV1/FVC 65% (78% del terico). Test
broncodilatador negativo. En la imagen
se muestra la grfica flujo/volumen de la
espirometra. Qu prueba diagnstica de las
siguientes solicitara en primer lugar?
1. Pletismografa.
2. Broncofibroscopia.
3. Prueba de hiperreactividad bronquial con
metacolina o histamina.
4. Prueba de provocacin con ejercicio.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta nos presenta una curva flujo-
volumen con la morfologa tpica de obstruccin de va
area superior, consistente en que los flujos inspiratorios
y espiratorios (en estos se ve de forma muy clara en esta
imagen) tienen una forma en meseta, no se aprecia el pico
del flujo tpico de la espirometra normal. Lgicamente,
si queremos diagnosticar una patologa de la va area, de
las respuestas aportadas la correcta es la broncoscopia.
25. Pregunta vinculada a la imagen n 25.
Un hombre de 45 aos de edad, sin antecedentes
de inters, acude a Urgencias por disnea en
las ltimas 24 horas, desde que regres de un
viaje desde Mjico. En Urgencias se realizan
las pruebas de imagen que se muestran. Cul
es el diagnstico ms probable?
1. Neumona bacteriana.
2. Empiema.
3. Infarto pulmonar.
4. Tuberculosis pulmonar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un caso de TEP. No es el caso
tpico del MIR, en el que suele aparecer el sntoma de
disnea sbita, pero s nos da pistas para contestarla
correctamente. La primera es la relacin temporal, 24
horas. Es, por tanto, un proceso agudo. En segundo lugar
se produce tras un viaje largo en avin, lo que supone
10-11 horas de reposo, un factor de riesgo para enfermedad
tromboemblica venosa (es lo que se conoce como el
sndrome de la clase turista). En tercer lugar la imagen.
Aqu destaca en primer lugar la radiografa simple, en la
que se ve el signo de la joroba de Hampton, tpica imagen de
infarto pulmonar, consistente en un aumento de densidad
triangular de base pleural, generalmente asociado a un
pequeo derrame pleural. Todo ello se ve claramente en
la placa. Por ltimo, tenemos un corte de TAC, en el que
se ve un aumento de densidad con un pequeo derrame.
Uniendo todas estas piezas, la conclusin nos lleva a
diagnosticar un tromboembolismo pulmonar.
26. Pregunta vinculada a la imagen n 26.
Paciente de 74 aos que consulta por
debilidad muscular. Aporta una TC realizada
en otro centro. Cul de las siguientes
determinaciones apoyara nuestra sospecha
diagnstica MS PROBABLE?
1. Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina.
2. Anticuerpos frente a canales del calcio.
3. Anticuerpos antisintetasa.
4. TSH y anticuerpos antitiroideos.
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EXAMEN ETMR 05/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta es una pregunta sobre miastenia gravis.
Tenemos un paciente que presenta debilidad muscular
y un TC torcico con una masa en mediastino anterior,
fuera del parnquima pulmonar. La opcin correcta es la
1, los anticuerpos anti receptor ACh. Como sabeis, estos
autoanticuerpos se asocian a la miastenia gravis, as como
los anti Musk y antiestriatales. De las 4 opciones que nos
dan, esta es la que con ms frecuencia que puede asociar
debilidad y afectacin mediastino anterior: timoma o
hiperplasia tmica (en el adulto normal el timo es una
glndula involucionada, atrfica). Recordad tambin que
las indicaciones de timectoma en la miastenia gravis
son: existencia de timoma, y en el caso de una miastenia
generalizada, como sera este caso, siempre que el
paciente sea <55 aos, independientemente de si se trata
de un timoma o una hiperplasia tmica. Los anticuerpos
frente a canales de calcio (opcin 2) los podemos ver
asociados al Eaton-Lambert, sndrome miasteniforme
caracterizado por debilidad muscular que inicia en EEII
y que mejora con el ejercicio, adems puede presentar
disautonoma y afectacin de los reflejos osteotendinosos
(a diferencia de la miastenia). Esta respuesta es falsa
porque suele asociarse a neoplasias pulmonares, y la
masa de la imagen se encuentra fuera del parnquima
pulmonar, en el mediastino anterior, que aunque podra
tratarse de un linfoma, sera mucho ms raro que una
miastenia y su timoma. Los anticuerpos antisintetasa
(opcin 3) como el anti Jo-1, puede encontrarse en las
miopatas inflamatorias idiopticas como el sndrome
antisintetasa, caracterizado por presentar adems manos
de mecnico, enfermedad pulmonar intersticial, artritis,
fiebre y fenmeno de Raynaud. En este caso es falsa porque
no se asocia con masas en el mediastino anterior, si no
con afectacin pulmonar. Los anticuerpos antitiriodeos
(opcin 4), junto con un descenso de la TSH, nos hacen
sospechar una Enfermedad de Graves, que puede cursar
con miopata y por tanto debilidad muscular. Es falsa ya
que no se asocia con masas en mediastino anterior, lo que
se puede ver en la anatoma patolgica es un infiltrado
linfocitario tiroideo.
Resumen: los 4 autoanticuerpos se asocian a patologas
que pueden dar debilidad muscular pero Eaton-Lambert
y sndrome antisintetasa se asocian principalmente a
patologa del parnquima pulmonar, Graves a patologa
tiroidea y la miastenia es la que ms frecuentemente
se asocia a masas en el mediastino anterior debido a
patologa tmica.
27. Pregunta vinculada a la imagen n 27.
Hombre de 30 aos, portador del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), que
acude al Servicio de Urgencias por prdida
progresiva de visin en su ojo izquierdo,
sin otra sintomatologa oftalmolgica
acompaante. A la exploracin funduscpica
se observa la imagen de la figura. Ante esta
imagen, cabe sospechar:
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1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100.
2. La patologa observada es de origen
medicamentoso.
3. Este paciente requiere un tratamiento quirrgico.
4. Estamos ante un problema autoinmune.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En esta pregunta se nos presenta a un varn
infectado por VIH que acude por prdida visual. En la
imagen que acompaa al caso clnico puede apreciarse
como partiendo de la papila, con disposicin radial, hay
unas grandes reas amarillentas. Estas reas amarillentas
son reas de retina necrtica y edematosa. Recuerda
que el CMV es un virus del grupo herpes que produce
tpicamente una retinitis necrotizante en pacientes
inmunocomprometidos y por eso la respuesta correcta es
la nmero 1. Es muy probable que el paciente presente
un recuento muy bajo de linfocitos CD 4. La retinitis por
CMV se trata con ganciclovir o foscarnet, que pueden
administrarse por va oral o bien en forma de implante
intravtreo. El CMV puede producir un cuadro llamado
uvetis de reconstitucin inmune cuando mejoran las
condiciones inmunolgicas del paciente, que si sera de
patogenia autoinmune, pero en este caso el cuadro tomara
la forma de una uvetis, y no de una retinitis necrotizante.
28. Pregunta vinculada a la imagen n 28.
Cul de los siguientes sntomas o signos es
MENOS FRECUENTE en un paciente con la
siguiente imagen?
1. Desviacin de la mirada hacia la izquierda.
2. Hemiparesia derecha.
3. Disartria.
4. Pupilas arreactivas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sobre patologa cerebrovascular.
La primera imagen es una reconstruccin 3D en base al
angioTC de la imagen posterior. En ambas observamos
una oclusin en la ACM izquierda, de forma proximal,
muy en su inicio. Los sntomas tpicos que nos puede
dar son: hemianopsia homnima derecha, hemiparesia
derecha, desviacin oculoceflica hacia la izquierda
y sntomas corticales, que en una persona diestra con
afectacin del hemisferio izquierdo sern las afasias. La
disartria puede producirse por distintos motivos, entre
ellos el tener una parlisis facial como podra ser el caso.
Lo menos probable, y por ello la respuesta correcta, sera
encontrar pupilas arreactivas. Esto podra darse en el
caso de una ACM maligna, es decir, un infarto extenso
que comporta edema y con ello hipertensin intracraneal
y que puede condicionar la vida de la persona, precisando
en ocasiones la craniectoma descompresiva para
disminuir la presin intracraneal.
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EXAMEN ETMR 05/17
29. Pregunta vinculada a la imagen n 29.
Mujer de 32 aos de edad, sin ningn
tratamiento en la actualidad, que acude
a Urgencias con un cuadro de cefalea,
ojos sin inyeccin ciliar y el fondo de ojo
que se ve en la imagen. A la vista de las
alteraciones funduscpicas, cul de las
siguientes exploraciones sera la MENOS
RELACIONADA con la sospecha diagnstica?
1. Determinacin de creatinina srica.
2. Medida de la presin arterial (PA).
3. Auscultacin abdominal (periumbilical) en
busca de un soplo.
4. Medida de la presin intraocular (PIO).
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta se nos presentan dos
retinografas con algunas hemorragias y exudados
blandos. No se aprecian exudados duros y la imagen no
tiene la suficiente calidad como para poder determinar
si hay o no microanurismas. Podra corresponder a una
retinopata diabtica o a una retinopata hipertensiva
grado III (hay hemorragias y exudados, pero no hay edema
de papila). Tres de las opciones que nos ofrecen tienen
que ver con la HTA, y por ello deducimos que el paciente
presumiblemente presenta una retinopata hipertensiva.
Recuerda que una crisis hipertensiva puede daar el rin
y producir un aumento de creatinina, y que la estenosis
de una de las arterias renales es una causa importante de
HTA en los pacientes jvenes. La opcin que est fuera
de lugar es la que habla de tomar la PIO. El aumento de
PIO, en principio no produce cambios retinianos sino
que daa el nervio ptico produciendo glaucoma. Medir
la PIO sera la opcin indicada si el paciente presentar
una papila excavada, pero nunca ante un cuadro retiniano
dominado por la presencia de hemorragias y exudados.
30. Pregunta vinculada a la imagen n 30.
Un nio de 5 aos presenta brotes recurrentes
de eccemas muy pruriginosos desde hace
meses. Su Pediatra lo deriva al Dermatlogo.
Cul de las siguientes exploraciones
complementarias debera realizar para
establecer el diagnstico?
1. Biopsia cutnea.
2. Analtica sangunea con determinacin de IgE.
3. Intradermorreaccin con suero autlogo.
4. Ninguna, es suficiente con la anamnesis y
exploracin clnica.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Pregunta de caso clinico tpico asociado a
imagen. Nos presentan un paciente en edad peditrica
con un cuadro de lesiones eccematosas con afectacin
predominante de flexuras antecubitales. En la imagen
clnica podemos observar liquenificacin junto con
costras serohemticas de rascado.
La lesin elemental y la distribucin tpica de las
lesiones en este rango de edad es suficiente para
establecer el diagnstico inicial de brote de dermatitis
atpica, sin necesidad de realizacin de otras pruebas
complementarias confirmatorias agresivas.
31. Pregunta vinculada a la imagen n 31.
Una mujer de 26 aos de edad consult por
fiebre de 3 semanas de evolucin. La fiebre
era diaria, en picos de llegaban a 38,5C y
en alguna ocasin a 39 C, y se acompaaba
de dolor farngeo, mialgias y artralgias de
grandes articulaciones. A las pocas horas la
fiebre remita, espontneamente o mediante
algn antitrmico. Durante los episodios
febriles presentaba una erupcin cutnea.
La paciente refera que haba presentado dos
episodios previos en los dos aos anteriores,
muy parecidos al actual, que no haban sido
diagnosticados a pesar de sendos estudios
en profundidad. No haba realizado viajes
fuera de Espaa ni refera antecedentes
epidemiolgicos de inters. La exploracin
clnica durante un episodio febril mostr la
erupcin cutnea que puede observarse en la
imagen, que en pocas horas desapareci. La
paciente tambin presentaba una hiperemia
farngea, adenopatas pequeas y dolorosas
laterocervicales bilaterales y se palpaba
un polo de bazo por debajo del arco costal
izquierdo. Para establecer el diagnstico es de
prever que deban realizarse diversos estudios
de laboratorio e imagen. Con todo, cul de
las siguientes afirmaciones le parece MS
ADECUADA en la actual fase diagnstica?
1. Solicitara pruebas serolgicas para la hepatitis
B y C, parvovirus humano B19, virus de
Epstein-Barr y prueba para el virus de la
inmunodeficiencia humana, dado que la causa
ms probable son las enfermedades infecciosas,
especialmente las infecciones vricas agudas.
2. Aunque se trata de un diagnstico de
exclusin, solicitara una ferritina srica por la
posibilidad de que se trate de una enfermedad
de Still del adulto.
3. Solicitara un estudio inmunolgico que
incluyera anticuerpos antinucleares, factor
reumatoide, anticuerpos antipptidos cclicos
citrulinados y ANCAs para confirmar la
sospecha de una enfermedad reumtica
sistmica como la artritis reumatoide o lupus
eritematoso sistmico.
-13-
EXAMEN ETMR 05/17
4. Solicitara un estudio gentico dado que lo ms
probable es que se trate de una enfermedad
autoinflamatoria tipo fiebre mediterrnea
familiar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos cuentan el caso de una paciente con
fiebre diaria de 3 semanas de evolucin que se acompaa
de un rash cuando sube la fiebre y adenopatas con
esplenomegalia; adems nos dan el dato de que ha
presentado dos episodios similares dos aos antes. Dentro
del diagnstico diferencial lo que ms cuadra es que se
trate de una enfermedad de Still por lo que solicitaremos
una ferritina en sangre (opcin 3). En cuanto al resto
de opciones no elegiramos la 1 puesto que no se trata
de un cuadro agudo (primer episodio hace dos aos) si
no de un cuadro crnico que cursa en brotes. La opcin
3 nos habla de descartar una AR o un LES, patologas
que clnicamente no cuadran con lo que presenta la
paciente (no hay artritis crnica simtrica, rash malar
o fotosensibilidad) por lo que parecen muy poco
probables. Por ltimo, podramos dudar con la 4 pero
hay que recordar que los sndromes autoinflamatorios
son enfermedades genticas que debutan en la infancia
o adolescencia temprana y nuestra paciente tiene 26
aos; adems los autoinflamatorios presentan fiebres ms
recortadas (de horas o das de duracin) con una mayor
periodicidad.
32. Pregunta vinculada a la imagen n 32.
Las manos que se muestran en la imagen
pertenecen a una mujer de 52 aos que
consulta porque presenta desde hace 3
aos dolor leve-moderado intermitente en
articulaciones interfalngicas distales y
proximales de ambas manos. El dolor se
agrava despus de esfuerzos intensos y puede
acompaarse de tumefaccin y rubefaccin.
Ha tomado anti-inflamatorios no esteroideos
durante estos periodos, con mejora.
Despus de deformarse, las articulaciones le
molestan menos. Qu diagnstico es el MS
PROBABLE?
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis psorisica.
3. Artritis gotosa.
4. Artrosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la imagen no es la mejor que
podemos encontrar para esta patologa, podemos acertar
la pregunta sin mirarla. Nos cuentan el caso de una
paciente que presenta dolor con deformidad progresiva de
aos de evolucin en interfalngicas distales (IFD); esto
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clnicamente se trata de una artrosis nodular de manos
(opcin 4). Respecto al resto de opciones, recordad que
la artritis reumatoide (opcin 1) no afecta a las IFD.
Podramos dudar un poco con la Psorisica (opcin
2) pero no cuadra que se trate de una evolucin tan
prolongada y sin inflamacin activa que encima mejore
slo con AINEs. Por ltimo, no estamos hablando de
una artritis gotosa (opcin 3) puesto que este cuadro es
agudo y produce normalmente una monoartritis aguda de
miembros inferiores
33. Qu sospechara en un paciente que tiene
una dificultad para elevar lateralmente el
brazo (limitacin de la abduccin del brazo
a partir de los 30 grados) y parestesias en
la porcin lateral del hombro, sin dolor, y
que el da anterior ha sufrido una luxacin
escapulohumeral?
1. Una lesin del nervio radial.
2. Una lesin del nervio axilar (circunflejo).
3. Una lesin del nervio musculocutneo.
4. Una rotura de los ligamentos escapulohumerales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La lesin neurolgica caractersticamente
asociada a la luxacin de hombro (escapulohumeral) es
la del nervio axilar, tambin conocido como circunflejo
(respuesta 2 es correcta). El nervio axilar inerva los
msculos deltoides y el redondo menor, con lo que su
lesin dificulta la separacin (abduccin) del brazo a
partir de los 30 del arco de movilidad. El nervio axilar
recoge la sensibilidad de la regin lateral-superior del
hombro (la bola del hombro). Respecto del resto de
respuestas: el nervio radial se asocia con lesiones de la
difisis humeral, pero no con la luxacin de hombro; el
nervio musculocutneo tampoco se lesiona habitualmente
en la luxacin de hombro e inerva musculatura del brazo
que no interviene en la abduccin (coracobraquial,
bceps, braquial anterior); y, por ltimo, la rotura de los
ligamentos escapulohumerales no justificara la clnica
sensitiva (tampoco la motora expuesta).
34. Mujer de 41 aos, sin antecedentes de inters,
que present hace seis meses disnea de
esfuerzo que ha aumentado progresivamente.
A la auscultacin mostraba crepitantes
basales. En la radiografa de trax se
apreciaron densidades basales bilaterales.
Se realiz biopsia pulmonar abierta. En el
estudio histopatolgico se observ una lesin
compleja, heterognea, con reas alteradas
que alternaban con otras preservadas, con
fibrosis de los septos alveolares y desarrollo
de marcados focos fibroblsticos e hiperplasia
neumocitaria tipo 2. La afectacin era
fundamentalmente subpleural. El diagnstico
de la lesin pulmonar es?
-14-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Histiocitosis de clulas de Langerhans.
2. Neumona intersticial usual.
3. Alveolitis alrgica extrnseca.
4. Proteinosis alveolar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es una pregunta que consideramos difcil
porque, aunque muestra muchos de los hallazgos
caractersticos de la neumona intersticial usual, hay uno
que no le es, y es la edad. Esta enfermedad es rara por
debajo de los 50 aos. El resto de datos s orientan de
forma clara al diagnstico: predominio basal (crepitantes
basales, afectacin basal en la placa de trax) y sobre
todo los hallazgos histolgicos: afectacin hetereognea,
fibrosis de septos y focos fibroblsticos. Contribuye a la
dificultad el hecho de que no mencionan el hallazgo ms
caracterstico, que es la panalizacin.
35. Cul de los siguientes rasgos morfolgicos
no esperamos encontrar en la biopsia del
cuerpo gstrico de un paciente con deficiencia
de vitamina B12?
1. Helicobacter pylori.
2. Metaplasia intestinal.
3. Hiperplasia de clulas endocrinas.
4. Atrofia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: H. pylori es una causa reconocida de dficit
de vitamina B12 (opcin correcta-impugnable).
La atrofia gstrica provoca la prdida de clulas parietales
y, en consecuencia, la falta de factor intrnseco y
malabsorcion de vitamina B12.
La metaplasia es un hallazgo frecuentemente asociado a
la atrofia gastrica.
La falta de clulas parietales y la hipoclorhidia q esto
genera provoca hipertrofia/hiperplasia de las clulas
G antrales (no corporales, opcin incorrecta, pregunta
impugnable).
36. Cul de las siguientes afirmaciones sobre los
medicamentos genricos NO es correcta?:
1. Para demostrar la eficacia y seguridad de un
medicamento genrico se deben realizar ensayos
clnicos de bioequivalencia en pacientes que
padecen una de las patologas para las que est
indicado.
2. El nombre del medicamento genrico suele
coincidir con la denominacin comn
internacional o la denominacin oficial espaola
del principio activo seguido del nombre del
laboratorio farmacutico.
3. El medicamento genrico tiene el mismo
principio activo que el frmaco de referencia
pero pueden cambiar los excipientes.
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Medicina
4. El medicamento genrico tiene que cumplir los
mismos requisitos de calidad que los exigidos
para cualquier otro medicamento (normas de
correcta fabricacin de medicamentos).
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sobre ensayos clnicos de
biodisponibilidad, concretamente por la regulacin de los
medicamentos genricos. De acuerdo con la Ley 29/2006,
de Garantas y Uso Racional de los Medicamentos y
Productos Sanitarios, se define como genrico todo
medicamento que tenga la misma composicin cualitativa
y cuantitativa en principios activos y la misma forma
farmacutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento
de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados
de biodisponibilidad (respuestas 3 y 4 correctas). Los
medicamentos genricos se designan con la denominacin
del principio activo, acompaada del nombre o marca del
fabricante; asimismo se pueden denominar con una marca
siempre que no pueda confundirse con la denominacin
del principio activo, por lo que la respuesta 2 es correcta.
El solicitante para su comercializacin podr estar exento
de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede
demostrar que el medicamento genrico satisface los
criterios pertinentes definidos en las correspondientes
directrices detalladas (respuesta 1 incorrecta).
37. Existe un polimorfismo gentico de la enzima
tiopurina metiltranferasa que se asocia a un
elevado riesgo de toxicidad hematolgica
grave cuando se administra uno de siguientes
frmacos a los individuos homocigotos. Cul
es el frmaco?
1. Warfarina.
2. Azatioprina.
3. Isoniazida.
4. Succinilcolina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad muy
elevada de la asignatura, que se centra en aspectos muy
concretos farmacolgicos de la misma. La actividad
de la enzima tiopurina metiltransferasa determina
que la azatioprina y la 6-mercaptopurina se escindan
a su vez en metabolitos activos (6- tioguanina y la
6-metilmercaptopurina) que pueden producir toxicidad
hematolgica en caso de que haya predominio de
produccin de 6-tioguanina, aspecto que ocurre cuando
hay una mutacin homocigota, pese a la utilizacin de
dosis que se consideran habitualmente seguras.
Tambien cabe destacar que otra enzima implicada en el
metabolismo de las tiopurinas es la xantina oxidasa, por
eso tambin se debe tener cuidado con la administracin
concomitante de inhibidores de esta enzima (alopurinol y
febuxostat) porque tambin aumentan el riesgo.
-15-
EXAMEN ETMR 05/17
38. Adems de la hemorragia, un efecto adverso
grave de la heparina es:
1. Hipopotasemia.
2. Alcalosis metablica.
3. Diarrea.
4. Trombocitopenia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de respuesta directa. De cara
al MIR, no debes olvidar la trombopenia por heparina
como uno de sus ms temidos efectos secundarios.
Debes recordar que se trata de un trastorno inmunitario
producido por el desarrollo de anticuerpos IgG contra el
complejo heparina-factor 4 plaquetario, y que tiene lugar
entre en 1-5% de los pacientes tratados con heparina (algo
menor en el caso de HBPM).
39. Cul de los siguientes antiinflamatorios no
esteroideos inhibe de forma ms selectiva la
ciclooxigenasa 2?
1. Etoricoxib.
2. Ibuprofeno.
3. cido acetil saliclico.
4. Ketorolaco.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta bastante fcil de farmacologa
sobre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que
como bien sabemos se clasifican por su selectividad o no
para la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (COX). En
este caso que nos plantean, la opcin que debemos marcar
como correcta es la opcin 1, puesto que es la nica que
cumple la premisa de ser inhibidor selectivo de la COX-2.
Como truco, piensa que todos los AINE que terminan en
coxib pertenecen a esta familia.
40. Mujer de 45 aos con sndrome depresivo
mayor en tratamiento con citalopram desde
hace 3 meses. Es sometida a colecistectoma
mediante laparoscopia bajo anestesia epidural
con la asociacin fentanilo+bupivacana. En el
postoperatorio desarrolla nuseas y vmitos
intensos, agitacin, temblor, midriasis,
hipersalivacin, mioclonias e hipertermia.
Seale la causa ms probable de este cuadro.
1. Intoxicacin por fentanilo.
2. Sndrome serotoninrgico.
3. Trastorno de angustia.
4. Psicosis postoperatoria.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: El caso clnico sugiere una interaccin
entre el ISRS y la medicacin usada en la anestesia. La
combinacin de sntomas (digestivos, neuropsiquitricos,
generales) sugiere un sndrome serotoninrgico. Este
sndrome aparece casi siempre por la combinacin de
frmacos que actan sobre la serotonina. Se ha descrito
con diversos opioides (tramadol, meperidina, fentanilo,
buprenorfina, etc.) adems de con otros muchos frmacos.
En la intoxicacin por fentanilo (un opioide muy potente)
habra disminucin del nivel de conciencia, miosis y
depresin respiratoria, con hipotermia. En el trastorno
de angustia no se produce hipertermia ni hipersalivacin,
adems de que no aparecen mioclonas. El trmino
psicosis postoperatoria es una expresin antigua
para referirse al delirium que aparece despus de una
intervencin quirrgica; en el mismo no esperamos
encontrar sntomas digestivos, hipersalivacin o
mioclonas.
41. Seale cul de las siguientes afirmaciones
referentes a la fisiologa y estructuracin del
sueo es verdadera:
1. Durante el sueo REM, aparecen los husos del
sueo y los complejos K.
2. La temperatura corporal disminuye ligeramente
durante el sueo.
3. El primer periodo de sueo REM, suele ser de
mayor duracin que los restantes.
4. La fase I de sueo no REM constituye el 30%
del tiempo total de sueo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: A lo largo del sueo se produce una
reduccin de la actividad corporal y desciende un poco la
temperatura corporal, perdindose durante la fase REM
la regulacin homeotrmica, lo que puede provocar un
mayor descenso en funcin de la temperatura ambiental.
Los husos del sueo y los complejos K identifican a la
fase 2 del sueo No REM. El sueo REM es escaso al
principio de la noche y aumenta su duracin en los
sucesivos ciclos de sueo. La fase I del sueo No REM
es una fase de transicin de la vigilia al sueo, y es muy
breve, suponiendo apenas un 5-10% del total del sueo.
-16-
EXAMEN ETMR 05/17
42. Una placa arteriosclertica vulnerable se
caracteriza por:
1. Presentar un tamao superior al 70%.
2. Un aumento de factores de crecimiento
de fibroblastos.
3. Disminucin de metaloproteasas y
fibrinolisinas.
4. Un aumento de macrfagos con alto contenido
en material lipdico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la fisiopatologa de la aterosclerosis
coronaria, una placa aterosclertica puede clasificarse en
estable o vulnerable en relacin con el riesgo de ruptura
e inestabilizacin y conducir a un sndrome coronario
agudo. Desde el punto de vista morfolgico e histolgico,
una placa vulnerable se caracteriza por presentar una
cpsula fibrosa delgada, rica en infiltrados de clulas
inflamatorias con actividad proteoltica (respuesta
3 falsa), y ser rica en lpidos (respuesta 4 cierta). Al
contrario, una placa estable, se caracteriza por presentar
una cpsula fibrosa gruesa y clulas musculares lisas con
consolidacin de una matriz extracelular (respuesta 2
falsa). El tamao de la placa del 70% es la que se utiliza
para clasificar una estenosis como coronaria significativa
(respuesta 1 falsa), capaz de producir sntomas por
isquemia, s, pero sin relacin con el riesgo de rotura e
inestabilizacin.
43. En la fisiologa renal, una de estas afirmaciones
es VERDADERA:
1. Los segmentos de asa de Henle reabsorben
CINa con un exceso de agua, un efecto esencial
para la excrecin de orina con osmolaridad
diferente a la del plasma.
2. La reabsorcin del bicarbonato en la nefrona se
realiza principalmente en el tbulo contorneado
distal.
3. La excrecin urinaria de Na y agua es igual a
la suma de la cantidad filtrada a travs de los
glomrulos y la cantidad reabsorbida por los
tbulos.
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4. En condiciones normales el 80% de la glucosa
filtrada se reabsorbe en el tbulo contorneado
proximal y regresa a la circulacin sistmica
por los capilares peritubulares.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el glomrulo renal se produce el filtrado
del 20% del flujo plasmtico renal. La mayor parte
del agua y el NaCl filtrado se reabsorbe en el tbulo
contorneado proximal, aunque se terminan de reabsorber
a lo largo del resto de segmentos del tbulo, de forma que
el agua y Na eliminados por la orina corresponden a la
resta de la cantidad filtrada menos la cantidad reabsorbida
(respuesta 3 incorrecta). En el tbulo contorneado
proximal tambin se produce la reabsorcin de ms del
80% del como es el bicarbonato (respuesta 2 incorrecta),
y en condiciones normales el 100% de la glucosa de la
glucosa filtrada (respuesta 4 incorrecta). En la porcin
ascendente del asa de Henle se produce la reabsorcin de
Na sin agua con el objetivo de aumentar la osmolaridad
del espacio intersticial, lo que posteriormente le servir al
tbulo colector medular para poder regular la reabsorcin
de agua (respuesta 1 incorrecta).
En esta pregunta todas las opciones son incorrectas y fue
impugnada en la convocatoria MIR 16-17 pero no fue
anulada por el ministerio.
44. Cundo alcanza su valor mximo el flujo
sanguneo coronario del ventrculo izquierdo?
1. Al comienzo de la distole.
2. Al comienzo de la sstole isovolumtrica.
3. Cuando la presin artica es mxima.
4. Cuando el flujo sanguneo artico es mximo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una pregunta compleja acerca de
un aspecto muy especfico del ciclo y fisiologa cardiacas.
Debido al aumento de la presin intramiocrdica durante
la contraccin ventricular (sstole), el flujo coronario es
predominantemente diastlico, teniendo su pico al inicio
de la distole por ser el momento en que las presiones
intraventriculares son menores (respuesta 1 correcta). Es
importante de esta pregunta recordar que al ser el flujo
coronario predominantemente diastlico, las situaciones
que provoquen un aumento de la frecuencia cardaca (p.e.
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida)
pueden comportar un disbalance entre el aporte y la
demanda (puesto que la taquicardia acorta ms la distole
que la sstole) y es por ello que el flujo coronario estar
ms comprometido.
45. En el estudio de la secrecin gstrica, cul de
las siguientes pruebas carece de valor?
1. Test de la ureasa.
2. Determinacin de pepsingenos.
-17-
EXAMEN ETMR 05/17
3. Estimulacin con pentagastrina.
4. Prueba de la comida ficticia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos piden la prueba diagnstica que carece
de valora en el estudio de la secrecin gstrica. La opcin
1 test de la ureasa es una prueba invasiva indirecta para el
diagnstico de Helicobacter pylori.
46. Una mujer de 19 aos con amenorrea
primaria est diagnosticada de Sndrome de
Turner por un estudio de citogentica. Qu
cariotipo presenta?
1. 47, XYY.
2. 47, XXY.
3. 45, X.
4. 47, XXX.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencillita, ya que nos dan el
diagnstico gentico en los datos del enunciado, la
paciente est diagnosticada del sndrome de Turner, que
es una monosoma (la monosoma) compatible con la
vida, que debemos conocer para el MIR.
Se caracteriza genticamente por la ausencia de uno
de los cromosomas sexuales X, en un individuo con un
cromosoma X (45X).
47. Una mujer de 27 aos acude a la consulta de
asesoramiento gentico tras tener un hijo con
sndrome de Down. En el nio se identifica
una trisoma 21 con translocacin 21/21
heredada de la madre. Cul sera el riesgo
de recurrencia de sndrome de Down en los
futuros hijos de esta mujer?
1. El riesgo de recurrencia ser de un 10-15%,
como en el resto de translocaciones.
2. El 100% de los fetos viables nacern con
sndrome de Down.
3. El riesgo de recurrencia ser muy bajo (1-2%).
4. El riesgo de recurrencia ser del 50%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: esta pregunta presenta un alto grado de
dificultad, ya que nos plantea una situacin de una
enfermedad gentica no infrecuente, pero con un matiz
gentico muy poco frecuente, un sndrome de Down
hereditario.
El sndrome de Down se produce por una trisoma total
(aprox. 95 % de los casos) o parcial del cromosoma 21.
En algunos casos el mecanismo de la aneuploida es por
translocacin del cromosoma 21 con otro cromosoma
acrocntrico (aprox. 4 % de los casos de sd. Down). En la
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mayora de los casos, estas translocaciones son de novo,
es decir no son heredadas (no las portan los progenitores),
pero en algunos casos pueden ser los padres portadores
de la translocacin de forma asintomtica (translocacin
robertsoniana balanceada). Esto quiere decir que el
progenitor en total tendr un correcto nmero de Cr.
21(asintomtico) pero desplazado en otro cromosoma
(trans-locacin).
En el caso de la pregunta, en el paciente con Down se
detecta una translocacin del Cr21 teniendo una trisoma
21 (un cromosoma 21 independiente y otros dos
cromosomas 21 unidos entre si, translocacin 21/21).
Se realiza estudio en los padres y se detecta que la madre
tiene esa translocacin 21/21.
En un cariotipo de la madre veramos claro que la madre
en su formacin de los gametos (ovocitos) aportara dos
Cr 21 unidos a la mitad de los ovocitos y ningn Cr21 a la
otra mitad (estos ltimos generaran una monosoma del
21 al ser fecundados por un espermatozoide con un Cr21,
y por lo tanto inviables).
Los ovocitos con los dos Cr21 podran ser fecundados por
espermatozoides, que le aportaran un tercer Cr21 a ese
individuo y por lo tanto generara un sd de Down en un
100% de los embriones viables de esa mujer.
48. Nio de 3 aos remitido a consulta de gentica
para valoracin por retraso psicomotor,
retraso del lenguaje e hiperactividad sin rasgos
dismrficos significativos ni malformaciones
asociadas. Es el primer hijo de una pareja
sana, joven y no consangunea. Un to materno
tiene retraso mental y la abuela materna
present fallo ovrico precoz. Cul de las
siguientes pruebas diagnsticas sera la MS
APROPIADA para establecer el diagnstico?
1. Estudio gentico de expansin de tripletes del
gen FMR1.
2. Estudio metablico completo.
3. Cariotipo de alta resolucin.
4. Evaluacin psicomtrica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: pregunta de doble dificultad, ya que tenemos,
-18-
EXAMEN ETMR 05/17
en primer lugar que identificar la patologa hereditaria,
en base al retraso psicomotor del caso y el dato del fallo
ovrico precoz en la madre (Sd. X frgil) y en segundo
lugar identificar la mejor metodologa considerada en el
momento actual, para su diagnstico gentico.
Antiguamente la primera aproximacin en este
diagnstico sera la realizacin del cariotipo, sin embargo
en algunos casos esta prueba puede no tener la suficiente
sensibilidad.
Al haber sido identificado el sndrome de Xbvfrgil,
como una enfermedad monognica (se conoce el gen
mutado que produce la enfermedad), es ms apropiado
realizar ante la sospecha clnica, el estudio directo del
gen problema (gen FMR1), para poder establecer el
diagnstico.
49. Las opsoninas son molculas capaces de
reconocer estructuras de la superficie de los
microorganismos y de este modo facilitan:
1. La lisis de dichos microorganismos.
2. La fagocitosis de dichos microorganismos.
3. Las reacciones de hipersensibilidad de
tipo I frente a dichos microorganismos.
4. La anergia de las clulas T especficas frente a
dichos microorganismos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta hace referencia a un concepto
de la Inmunologa clsica, quiz en la actualidad en
desuso. Se trata de definir, IGun conjunto muy diverso de
molculas que mediante su unin especfica o inespecfica
a ciertos microorganismos, favorecen la fagocitosis de los
mismos. En este grupo se incluyen, desde fragmentos del
complemento, hasta inmunoglobulinas, fribrionectina,
La dificultad de esta pregunta radica en lo obsoleto del
concepto preguntado.
50. Entre las ms importantes funciones de la
inmunoglobulina A secretora se encuentra:
1. La defensa de las mucosas.
2. La respuesta secundaria adquirida en trasplante
3. La actividad citotxica dependiente de
anticuerpos, mediante receptores para su
fraccin constante en el macrfago.
4. La respuesta celular T alognica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta directa, sencilla y esperable sobre
el isotipo A de las inmunoglobulinas: Recordemos tres
conceptos claves de la IgA, la predominante en mucosas y
secreciones externas, aparece en forma mono y dimrica
y existen dos subclases (A1 y A2).
51. Ciertas enfermedades autoinmunes se han
asociado con deficiencias genticas del
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sistema del complemento. Concretamente, la
deficiencia en C4 se ha asociado con:
1. Lupus eritematoso sistmico.
2. Artritis reumatoide.
3. Miastenia gravis.
4. Diabetes mellitus tipo 1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una pregunta difcil sobre
la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes,
concretamente el caso que nos preguntan hace referencia
a una deficiencia de C4, que se ha visto aproximadamente
en el 40-60% de los pacientes con LES, por eso la
respuesta que debemos marcar como cierta es la 1.
52. Nia de 6 meses de edad, primera hija
de una pareja espaola consangunea sin
antecedentes familiares de inters. Acude a
Urgencias en invierno por fiebre elevada (39-
40,5C) de tres das de evolucin, postracin,
prdida de apetito y marcado distrs
respiratorio. En la exploracin se observa
un importante retraso ponderal, ausencia
de sombra tmica en la radiografa de trax
y en el hemograma se detecta un nivel de
linfocitos circulantes de 920/mm3. Seale la
RESPUESTA CORRECTA:
1. Se debe sospechar una agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X y se debe solicitar
urgentemente la cuantificacin de los linfocitos
B circulantes.
2. Se trata de una infeccin respiratoria tpica
de la poca del ao, que requiere tratamiento
antibitico sin necesidad de realizar pruebas
adicionales.
3. Se debe sospechar una inmunodeficiencia
comn variable y se debe solicitar la capacidad
de reproduccin de anticuerpos mediante
ensayos funcionales in vitro.
4. Se debe sospechar una inmunodeficiencia
severa combinada y solicitar la cuantificacin
de las subpoblaciones linfocitarias T, B y NK.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tpico caso clnico de Inmunologa, en forma
de pregunta de inmunodeficiencia primaria (IDP). En este
caso debemos fijarnos, tanto en el gnero del paciente
(masculino o femenino), al ser una nia, nos descarta a
priori las enfermedades de herencia ligada al X recesiva
(Sd. Bruton, IDCS ligada al X). La edad de debut de las
infecciones en este caso, ronda los seis meses, de forma
que no nos ofrece ninguna informacin, excepto descartar
aquellas IDP que para su diagnstico requiere edades
mayores (dficit de IgA, IDVC). EL tipo de infecciones,
tampoco nos aporta gran informacin, ya que nos habla
-19-
EXAMEN ETMR 05/17
de un foco respiratorio, quiz debemos fijarnos ms en lo
que no nos dice (no comenta afectacin de partes blandas
tpico de un dficit de la funcin fagoctica, quimitaxis o
combustin oxidativa).
Hay tres datos claves, que nos sugieren una IDP
combinada severa (IDCS), el retraso ponderal, la ausencia
de sombra tmica, y la marcada linfopenia para una nia
de esos meses de edad.
En base a lo anterior descartamos varias opciones (1,2 y
3) y nos reafirmamos en la 4.
53. Paciente de 80 aos procedente de una
residencia de ancianos. Presenta sepsis
de origen urinario que no responde al
tratamiento emprico con ceftriaxona. En
los hemocultivos y urocultivos crece E. coli
resistente a cefalosporinas. El laboratorio
nos informa que es una cepa productora
de betalactamasas de espectro ampliado.
Qu antibitico, entre los siguientes, debe
utilizarse?
1. Ertapenem
2. Amoxicilina/clavulnico.
3. Piperacilina/Tazobactan.
4. Ciprofloxacino.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para resolver este caso clnico es necesario
recordar que en las ltimas dcadas ha aumentado
notablemente la proporcin de cepas de enterobacterias
productoras de beta-lactamasa de espectro ampliado
(BLEAs, tambin conocidas como de espectro
extendido o BLEEs). La presencia de este mecanismo de
resistencia debe ser sospechada ante la resistencia a las
cefalosporinas de 3 generacin (como se nos sugiere en
el caso al indicarnos que el paciente no est respondiendo
clnicamente al tratamiento con ceftriaxona). Una de las
peculiaridades de las BLEAs es que no son inhibidas
por los inhibidores de beta-lactamasas convencionales
(cido clavulnico o tazobactam). Adems son capaces
de hidrolizar (inactivar) todos los beta-lactmicos con la
excepcin de los carbapenmicos. Por otra parte, estas
cepas son casi siempre resistentes a quinolonas (en este
caso por un mecanismo independiente de la BLEA).
Recuerda por otra parte que la tasa de resistencia en
Escherichia coli a ciprofloxacino en nuestro entorno suele
superar al menos el 30%. Por ese motivo, la opcin de
tratamiento ms apropiada es el ertapenem.
54. Un paciente presenta una infeccin urinaria
litognica por formacin de clculos
de estruvita. Cul de los siguientes
microorganismos es probablemente el agente
causal de la infeccin?
1. Enterobacter aerogenes.
2. Staphylococcus aureus.
3. Yersinia enterocolitica.
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4. Proteus mirabilis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La Pielonefritis Xantogranulomatosa es
una forma de infeccin renal crnica bacteriana. Se suele
presentar con dolor en flanco e incluso masa palpable,
fiebre y en un 35% antecedente de urolitiasis. La analtica
de sangre demuestra habitualmente leucocitosis, anemia e
incluso disfuncin heptica en aproximadamente un 50%
de los casos. No es extrao que dado que los pacientes
en muchas ocasiones han recibido ya antibioterapia,
el urocultivo resulte negativo hasta en 1/3 de los casos.
El hallazgo en el sedimento de orina de macrfagos
espumosos (clulas de xantoma) es un dato caractristico
de esta patologa, aunque en algunos casos se puede
confundir con las clulas claras de tumores renales,
la clnica infecciosa nos orientar hacia la pielonefritis
xantogranulomatosa.
55. Previo a la realizacin de un trasplante de
rganos, se determina de forma sistemtica el
estatus serolgico (presencia de anticuerpos)
tanto del donante como del posible receptor,
frente a determinados microrganismos, entre
los que se incluye citomegalovirus (CMV).
En cul de las siguientes situaciones, se da
la mayor incidencia de enfermedad por CMV,
en los receptores de un trasplante de rganos
slidos?
1. Cuando tanto el donante como el receptor del
rgano tienen serologa positiva frente a CMV.
2. Cuando el donante tiene serologa negativa
frente a CMV y el receptor positiva.
3. Cuando tanto el donante como el receptor del
rgano tienen serologa negativa frente a CMV.
4. Cuando el donante tiene serologa positiva
frente a CMV y el receptor negativa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La infeccin por citomegalovirus (CMV)
es una de las infecciones oportunistas ms importantes
que afecta a los portadores de trasplante de rgano
slido. El tratamiento inmunosupresor que se utiliza para
disminuir el riesgo de rechazo del rgano trasplantado
hace que aumente el riesgo de infeccin o reactivacin de
determinadas infecciones. La inmunosupresin empleada
produce disfuncin principalmente de la inmunidad celular
(linfocitos T), que es la principal encargada del control
de las infecciones virales, especialmente las de virus
del grupo herpes. La infeccin por CMV se manifiesta
clnicamente en estos pacientes en forma de sndrome viral
(fiebre, astenia, mialgias, ) o afectacin de rgano diana
(esofagitis, colitis, hepatitis, encefalitis, retinitis,). Se ha
observado que el riesgo de infeccin activa por CMV es
ms frecuente en aquellos trasplantados que adquieren la
infeccin despus del trasplante (es decir, cuando ya estn
-20-
EXAMEN ETMR 05/17
recibiendo inmunosupresores que dificultan el desarrollo
de una respuesta inmunolgica especfica frente al virus).
Por ello los receptores seronegativos en el momento
del trasplante son los que presentan mayor riesgo de
infeccin posterior por el virus, superior a los que ya
estaban infectados por el mismo antes del trasplante. La
manera ms probable de infeccin del receptor es a travs
del rgano trasplantado que ha recibido del donante, en el
cual el virus se encuentra acantonado de manera latente.
Por este motivo, la combinacin que presenta una mayor
incidencia de enfermedad activa por CMV es la formada
por un receptor seronegativo de un donante seropositivo
(respuesta 4)
56. En un paciente infectado por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) se
inicia tratamiento antirretroviral. Para
el seguimiento evolutivo de la infeccin y
control del tratamiento, cul de las siguientes
determinaciones es MS TIL:
1. Deteccin de anticuerpos mediante tcnica de
Western blot.
2. Deteccin de antgeno p24.
3. Cuantificacin de la carga viral en plasma
por tcnicas de amplificacin genmica.
4. Deteccin de anticuerpos mediante tcnica de
ELISA.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la infeccin por VIH las tcnicas
serolgicas (ya sea mediante tcnica de ELISA o de
Western Blot), cuando son positivas, solo indican que el
sujeto est infectado por el virus pero no aportan ninguna
informacin pronstica. La deteccin de la protena p24
(protena del core del virus) tambin indica que el sujeto
en cuestin presenta virus en su organismo, pero tampoco
ofrece informacin acerca del grado de actividad de la
infeccin o de su pronstico. Sin embargo, la tcnica de
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ofrece una
informacin cuantitativa (de ah que se denomine carga
viral). La carga viral mide el nmero de copias de ARN
del virus en cada ml de sangre. Las cargas virales ms
elevadas se correlacionan con una velocidad ms rpida
de destruccin de los linfocitos T CD4+ del paciente y,
por tanto, un mayor riesgo de infecciones oportunistas
y una mayor mortalidad. Visto desde el punto de vista
contrario, la reduccin de la carga viral que se consigue
con el tratamiento antirretroviral se correlaciona con
el aumento del recuento de linfocitos T CD4+. Se ha
comprobado que el conseguir cargas virales indetectables
(por debajo de 50 copias de ARN/ml con las tcnicas
habitualmente empleadas en clnica) se correlaciona con
el aumento del recuento de linfocitos hasta una zona de
seguridad donde no se producen infecciones oportunistas
y subsecuentemente un aumento de la supervivencia
del paciente. Por este motivo, la carga viral se considera
como el mejor parmetro para el seguimiento evolutivo y
monitorizacin de la respuesta al tratamiento (respuesta 3).
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57. De la siguiente lista de antimicrobianos, cul
NO elegira como tratamiento secuencial
en un paciente al que va a dar de alta a su
domicilio?
1. Amoxicilina-clavulnico.
2. Claritromicina.
3. Gentamicina.
4. Ciprofloxacino.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento secuencial antibitico
permite completar la pauta antibitica en el domicilio
del paciente tras un ingreso hospitalario en el cual ha
recibido el antibitico por va parenteral. Por tanto, para
la terapia antibitica secuencial se emplean habitualmente
antibiticos que se pueden administrar por va oral
despus de un tratamiento intravenoso durante el ingreso
en el hospital. Los antibiticos propuestos en la pregunta
se pueden administrar por va oral excepto gentamicina
(respuesta 3), por lo que este antibitico es el menos
adecuado para ser elegido en una pauta de tratamiento
secuencial ambulatorio. Gentamicina pertenece al grupo
de los antibiticos aminoglucsidos. Son antibiticos
rpidamente bactericidas y activos frente a bacterias Gram
positivas y Gram negativas. Son antibiticos que alcanzan
altas concentraciones en sangre y esto favorece su accin
teraputica, pero se deben administrar por va intravenosa
o intramuscular, porque su biodisponibilidad por va
oral es nula. Alternativamente se pueden administrar de
manera tpica en forma de crema o de colirio, tambin
directamente en el lquido cefalorraqudeo en infecciones
graves del Sistema Nervioso Central por bacterias
resistentes a otros antibiticos.
58. Un hombre de 35 aos es valorado por haber
sufrido un sncope. En el electrocardiograma
se observan ondas Q profundas y a la
auscultacin destaca la presencia de un soplo
sistlico en borde esternal izquierdo bajo.
Cul es su diagnstico MS PROBABLE?
1. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
2. Estenosis mitral.
3. Insuficiencia artica.
4. Comunicacin interauricular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla sobre un paciente joven
que presenta un sncope y un soplo sistlico, por lo
que debemos hacer el diagnstico diferencial entre
miocardiopata hipertrfica obstructiva (ms frecuente) o
estenosis artica por vlvula bicspide. El hecho de que
la estenosis artica no est entre las opciones nos facilita
decantarnos por la MCHO. Las ondas Q profundas en
precordiales izquierdas son infrecuentes pero tpicas de
esta enfermedad (que no son diagnsticas en este caso
-21-
EXAMEN ETMR 05/17
de infarto antiguo de miocardio). Aunque no nos aportan
ms datos sobre el soplo, recuerda que si el soplo se
irradia a cartidas y borra el segundo ruido nos orienta
ms hacia estenosis artica, mientras que si aumenta con
el Valsalva ira a favor de MCHO.
El resto de las opciones no suelen cursar con sncope, y
adems de manera clave, el soplo sera diastlico tanto en
la estenosis mitral e insuficiencia artica (opciones 2 y 3
falsas) o inexistente en el caso de la CIA (opcin 4 falsa).
59. El injerto de derivacin arterial (bypass
coronario) que presenta una mayor
permeabilidad a largo plazo (superior a 90%
a los 10 aos de la ciruga) y, por tanto, se
emplea preferentemente para la ciruga de la
revascularizacin coronaria es:
1. Vena safena autloga.
2. Vena ceflica autloga.
3. Arteria torcica o mamaria interna.
4. Arteria radial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La arteria mamaria interna (torcica)
es el vaso que mejores resultados ofrece en cuanto a
permeabilidad del bypass se refiere. Esto viene dado tanto
por ser una arteria (la vena safena, tambin utilizada
ampliamente en las cirugas de bypass coronario, tiene
una tasa de oclusin mucho mayor) como por ser esta
especialmente resistente a la aterosclerosis respecto a
otras arterias. Es por ello que se suele reservar para la
descendente anterior (tpico puente/bypass mamario-
DA). La vena ceflica no se usa de rutina para la ciruga
coronaria y el puente de arteria radial, aunque puede
ser superior a la vena safena, no es superior a la arteria
mamaria.
60. En relacin al tratamiento de la insuficiencia
mitral grave, seale cul de las siguientes
afirmaciones es FALSA:
1. La reparacin de la vlvula mitral mantiene la
funcin del ventrculo izquierdo en un grado
mayor que la sustitucin valvular.
2. El tratamiento quirrgico est indicado
en pacientes asintomticos cuando existe
disfuncin ventricular izquierda (fraccin
eyeccin izquierdo < 60% y/o dimetro
telesistlico ventricular izquierdo > 40 mm).
3. El tratamiento quirrgico est indicado
en pacientes sintomticos, especialmente
por encima de una fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo de 30%.
4. La reparacin valvular mitral tiene un riesgo
quirrgico superior a la ciruga de sustitucin
valvular mitral.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: La reparacin valvular, cuando es factible,
es el tratamiento quirrgico ptimo en pacientes con
insuficiencia mitral grave. Cuando se compara con la
sustitucin valvular, la reparacin tiene menos mortalidad
perioperatoria, mejor supervivencia, mejor preservacin
de la funcin del VI postoperatoria y menor morbilidad
a largo plazo. Por este motivo la respuesta 4 es falsa y la
1 verdadera.
La ciruga est indicada para pacientes asintomticos
con disfuncin del VI (DTSVI 45 mm y/o FEVI
60%) por lo que la respuesta 2 es correcta. Por ltimo, la
respuesta 3 tambin es correcta ya que en los pacientes
sintomticos de debe considerar la ciruga si la FEVI es
> 30% y el dimetro telesistlico es < 55mm (cuando la
FEVI es <30% o el DTS >55mmHg slo se considera la
intervencin quirrgica si el paciente es refractario al
tratamiento mdico y la reparacin valvular es factible).
61. Entre los factores asociados a la aparicin
shock cardiognico en el infarto agudo de
miocardio, NO se encuentra:
1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
2. Antecedentes de hipertensin arterial y/o
diabetes mellitus.
3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta directa sobre un concepto 100%
terico como son los factores de riesgo para desarrollo
de shock cardiognico en el contexto de un infarto
agudo de miocardio. A pesar de una aparente dificultad
por especificidad, es posible acertar la pregunta con
conocimientos de la asignatura. Tanto la diabetes
como la edad avanzada son dos factores de riesgo
para prcticamente todo el espectro de la enfermedad
cardiovascular, y estos sujetos tienen ms enfermedad
coronaria y de peor pronstico que los sujetos no
diabticos o jvenes. Asimismo, el antecedente de infarto
previo en el seno de un nuevo infarto es evidentemente un
factor de riesgo para desarrollo de shock dada la probable
presencia de disfuncin ventricular residual al infarto
previo. La presencia de extrasstoles ventriculares, en
muchos casos hallazgo inespecfico y que no requiere
tratamiento en sujetos asintomticos, no predice el
desarrollo de shock y es la respuesta correcta.
62. Un hombre de 47 aos sin antecedentes de
inters, es diagnosticado de hipertensin
arterial hace un ao. Sigue en tratamiento
con amlodipino 10mg (1-0-0) y losartan/
hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y realiza
dieta hiposdica, con buena adherencia. A
pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg.
Cul es el siguiente paso a realizar?
1. Aadir un cuarto frmaco.
-22-
EXAMEN ETMR 05/17
2. Incrementar la dosis de alguno de los que est
tomando.
3. Realizar una monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial (MAPA).
4. Realizar un estudio para descartar hipertensin
arterial secundaria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Consideramos que se trata de una pregunta
interpretable y en este sentido potencialmente impugnable.
Se nos expone sin lugar a dudas un paciente con
hipertensin arterial resistente o refractaria, ya que no est
controlado a pesar de estar en tratamiento con 3 frmacos,
de los cules uno es un diurtico (hidroclorotiacida). El
paciente sigue las medidas generales (dieta hiposdica),
es buen cumplidor, y las dosis de los frmacos son plenas
segn las recomendaciones en ficha tcnica (opcin 2
falsa).
Ante esta situacin consideramos:
- Est 100% indicado descartar una causa secundaria
de HTA, comenzando por ejemplo con una simple
analtica sangunea con iones y funcin renal. Este
extremo est en todos los algoritmos diagnsticos de
todo paciente hipertenso, ms an cuando no hay buen
control medicamentoso o resistencia al tratamiento.
Dicho de otro modo, en todo paciente con HTA
resistente se debe descartar causa secundaria.
- Est tambin indicado utilizar un MAPA, bien para
confirmar que se trata de facto de una HTA resistente
(que no tiene efecto bata blanca o similar), bien
porque adems puede servir para identificar pacientes
con perfil SAOS (HTA durante el sueo, patrn
non-dipper).
- Est tambin indicado asociar un cuarto frmaco
anti-HTA en estos pacientes, sobre todo un antagonista
de la aldosterona, que es el frmaco que mejores
resultados tiene en estos pacientes refractarios a
tratamiento convencional.
Sin embargo la pregunta nos pide especficamente el
siguiente paso a realizar en el algoritmo diagnstico del
paciente con HTA resistente. Lo cierto es que el orden de
actuacin en estos pacientes no est definido en la literatura
y las guas de prctica clnica, y de hecho existe fusin de
indicaciones, diferencias de prioridades, o indicaciones al
mismo nivel que hacen complejo definir claramente qu
es lo primero que hay que hacer. Probablemente en vida
real se hacen indistintamente ambas 3 actuaciones, y es
en este punto donde consideramos que existe bibliografa
suficiente para apoyar una impugnacin formal a la
pregunta del Ministerio.
Para poder realizarla nos basaremos en 2 documentos
fundamentales: Las guas de prctica cnica de HTA de la
Sociedad Europea de Cardiologa y El octavo panel de la
Joint National Commitee (JNC 8).
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa de 2013
para el manejo de la Hipertensin Arterial. European
Heart Journal (2013) 34, 21592219.
PRINCIPAL MATERIAL: Pgina 2173. Se especifica
claramente, con nivel de recomendacin I, y evidencia
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Medicina
C, que se debe realizar una historia completa y una
exploracin fsica a todo paciente hipertenso para
descartar causa secundaria. En la misma tabla,
la recomendacin del MAPA IIa, B, es decir, una
recomendacin INFERIOR.
Texto pgina 2178 sobre formas de HTA secundaria.
Se especifica que todos los pacientes, especialmente
los que tengan HTA resistente, deben ser chequeados
para formas secundarias de HTA.
Texto pgina 2204 sobre HTA resistente. Se especifica
que se debe descartar causa secundaria y que se debe
regularmente realizar MAPA para descartar HTA
esprea, sin establecer qu se debe realizar antes en el
algoritmo diagnstico.
Resumen tratamiento HTA resistente pgina 2205. Se
indica con recomendacin IIa B, que se debe aadir
un cuarto frmaco, siendo ste un antagonista de la
aldosterona/doxazosina al tratamiento de los pacientes
con HTA resistente.
Octavo panel de la Joint National Commitee (JNC 8)
2014. Guas para el manejo de hipertensin arterial en
adultos. JAMA. 2014;311(5):507-520
Figura/algortimo diagnstico-teraputico pgina 516.
Se especifica que el siguiente paso en paciente con HTA
resistente en tto con 3 frmacos, es aadir un cuarto
frmaco, bien betabloqueante, bien antagonistas de
la aldosterona u otros. No hay especificacin alguna
sobre la indicacin de MAPA en estos pacientes.
63. Hombre de 76 aos de edad diagnosticado de
insuficiencia cardaca, en fibrilacin auricular
crnica, con disfuncin sistlica severa
(fraccin de eyeccin 33%). Sigue tratamiento
con inhibidor de enzima convertidora de
la angiotensina, betabloqueante y diurtico
tiazdico. Pese a ello se encuentra sintomtico,
en clase funcional II de la NYHA. Cul sera
la actitud a seguir?
1. Aadira espironolactona.
2. Suspendera tratamiento betabloqueante.
3. Aadira al tratamiento amiodarona.
4. Aadira al tratamiento verapamil.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta razonablemente sencilla sobre
el tratamiento crnico de la insuficiencia cardaca
con fraccin de eyeccin deprimida. En este caso,
el paciente persiste sintomtico y con la fraccin de
eyeccin severamente deprimida a pesar de tratamiento
con IECAS y betabloqueantes por lo que en el momento
actual se debera iniciar tratamiento con un inhibidor del
receptor de la aldosterona (espironolactona, eplerrenona),
lo que ha demostrado aumentar la supervivencia. (opcin
1 correcta)
Con respecto al resto de opciones, la suspensin de
betabloqueantes sera contraproducente dado que
mejoran el pronstico de estos pacientes (opcin 2
falsa). Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos
-23-
EXAMEN ETMR 05/17
como el verapamilo o el diltiazem estn formalmente
contraindicados en pacientes con fraccin de eyeccin
deprimida (opcin 4 falsa). Finalmente, los pacientes con
fibrilacin auricular crnica tienden a tener aurculas
dilatadas y fibrosadas y la amiodarona es poco efectiva
para recuperar el ritmo sinusal y aunque se consiguiera
recuperar el ritmo sinusal el pronstico del paciente no
variara (opcin 3 falsa).
64. De las siguientes enfermedades, una de ellas
puede manifestarse con ausencia de pulso
venoso yugular:
1. Pericarditis constrictiva.
2. Sndrome de vena cava superior.
3. Insuficiencia tricspide.
4. Insuficiencia cardaca.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El estudio del pulso venoso yugular nos
permite valorar los cambios de presin de la aurcula
derecha durante todas las fases del ciclo cardaco dado
que no hay ninguna vlvula entre la unin de las venas
cavas y la aurcula. Asimismo nos permite estudiar los
cambios de presiones en el ventrculo derecho nicamente
durante la distole dado que en este momento la vlvula
tricspide est abierta. Consta de dos ondas positivas,
la onda a debida a la contraccin auricular y la onda
v que se debe a la contraccin ventricular y dos ondas
negativas, el seno x que se debe a la relajacin auricular
y el seno y que se debe a la apertura de la tricspide.
En aquellas patologas en las que hay una alteracin del
llenado de cavidades derechas (como en la pericarditis
constrictiva) se producir alteracin en las ondas x e
y que se harn ms profundas produciendo un patrn
llamado en W. En la insuficiencia tricuspdea tendremos
un aumento de la onda v y en insuficiencia cardaca los
parmetros tambin suelen estar modificados en funcin
de la causa de la misma.
En el sndrome de la vena cava superior tenemos una
compresin extrnseca de este vaso por lo que la vena
yugular que es distal a dicha compresin dejar de
estar conectada con la aurcula derecha por lo que no
hallaremos pulso yugular. OJO, ingurgitacin yugular en
el sndrome de vena cava habr, exagerada, slo que los
cambios de presiones en las cavidades cardiacas (lo que
es el PULSO venoso yugular) desaparecern puesto que
no conseguirn transmitirse a la yugular.
65. Un hombre de 25 aos de edad, militar
de profesin, es encontrado en coma con
temperatura de 41oC tras ejercicio fsico
vigoroso a medioda un da caluroso. Su
presin arterial pese al aporte de 3 litros de
cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria
y ascenso de lactato. Su frecuencia cardaca
es de 125 lpm con ECG que muestra una
taquicardia supraventricular. En la analtica
destaca una actividad de protrombina de
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Medicina
30% e INR de 3. Seale la RESPUESTA
VERDADERA:
1. La elevacin de enzimas musculares es mayor
en el golpe de calor por ejercicio.
2. Se debe realizar una puncin lumbar para
el diagnstico del cuadro.
3. Hay que administrar digoxina para control la
frecuencia cardaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores perifricos
para el tratamiento de la hipotensin.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta en la que el cuadro
clnico descrito es fcilmente interpretable como un golpe
de calor por ejercicio. Este cuadro se produce debido a un
ejercicio fsico extenuante generalmente en el contexto
de una temperatura ambiental elevada. Los principales
criterios para el diagnstico son la temperatura central
elevada (generalmente mayor de 40C), alteraciones
neurolgicas y dao multiorgnico: insuficiencia renal,
dao heptico, rabdomiolisis, etc. Tanto el contexto
evidente como las manifestaciones clnicas nos hacen
pensar en este cuadro y sera suficiente para establecer
el diagnstico, por lo que podemos excluir la respuesta 2,
ya que la puncin lumbar no tendra ningn papel en el
diagnstico.
La fisiopatologa de este cuadro conlleva una
vasodilatacin con objeto de aumentar la disipacin
de calor, lo que sumado a una deshidratacin por las
prdidas durante el ejercicio, produce un estado de
marcada hipovolemia con hipotensin y eventualmente
shock, lo que se suma a un dao celular directo por el
calor, especialmente a nivel heptico y del sistema
nervioso central. Esto justifica los datos hemodinmicos
de hipotensin y taquicardia, que al ser un mecanismo
compensador no debe de ser tratada, por lo que podemos
excluir la respuesta 3. Las alteraciones analticas son
similares independientemente del desencadenante, pero
es lgico pensar que ante un ejercicio fsico extenuante
la elevacin de enzimas musculares sea mayor, esto nos
hara descartar la respuesta 1.
El tratamiento de este cuadro, debe ir encaminado a tratar
la causa inicial (disminuir la temperatura) y mejorar el
estado hemodinmico, lo que se realizar principalmente
con aporte de volumen, ya que la hipovolemia (total y
relativa) es clave en la fisiopatologa. La administracin de
vasoconstrictores disminuira el flujo cutneo y dificultara
la prdida de calor, por lo que se deben de evitar (respuesta
correcta 4). Se trata de una respuesta (la 4) de nivel terico
muy elevado, aunque se puede llegar a ella por descarte de
las otras 3 opciones, tcnicamente mucho ms asequibles.
66. El mtodo hemodinmico ms importante en
el diagnstico de la isquemia crnica de las
extremidades inferiores es:
1. Anlisis de las curvas de flujo por velocimetra
doppler.
2. Medicin segmentaria de presiones.
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EXAMEN ETMR 05/17
3. Valoracin del ndice tobillo-brazo o ndice de Yao.
4. Pletismografa a nivel distal de las extremidades.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este concepto ha sido preguntado en otras
dos ocasiones en el examen MIR, por lo que no se
debe dudar de que la primera prueba y ms importante
a realizar para el diagnstico de isquemia crnica en
miembros inferiores en el ndice tobillo-brazo o ndice
de Yao, de manera que un ndice por debajo de 0,9 se
considera diagnstico de enfermedad arterial perifrica.
Es un mtodo sencillo y accesible y su rendimiento
diagnstico es excelente.
La ecografa doppler, al igual que otras tcnicas de
imagen como arteriografa y angioTAC o angioRM,
tiene su papel fundamental en la planificacin de una
intervencin quirrgica. La pletismografa y la medicin
segmentaria de presiones aportan informacin til en
casos seleccionados una vez establecido el diagnstico
para valorar la localizacin y extensin de las estenosis,
pero ninguna de ellas tiene una importancia tan capital
como el ndice tobillo-brazo.
67. En relacin a las formas clnicas del eritema
multiforme, todas las afirmaciones siguientes
son correctas EXCEPTO:
1. Las formas minor se asocian a la infeccin por
virus del Herpes Simple y se caracterizan por
las denominadas lesiones en diana.
2. Las formas major, o sndrome de Stevens-
Johnson, se caracterizan por la ausencia de
afectacin de las mucosas.
3. La afectacin de las mucosas en las formas
minor se observa en alrededor del 25% de los
casos y se limita a la mucosa oral.
4. La necrolisis epidrmica txica, cuadro
caracterizado por el despegamiento de amplias
reas de la piel, representa la forma ms grave
eritema multiforme major y se relaciona con la
ingesta de frmacos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sobre el espectro clnico de
eritema multiforme minor y major. En las formas de
eritema multiforme major y Steven-Johnson, predomina
una marcada afectacin de mucosas por lo que esta sera
una opcin evidentemente falsa por definicin (y adems
preguntado de forma indirecta mediante imagen en el
examen MIR 2016). La afectacin de mucosas en formas
de eritema multiforme minor es mucho menos frecuente
respecto a las otras variantes.
En la ltima dcada, cada vez se tiende ms a diferenciar
dos espectros clnicos diferentes. Por un lado, el espectro
Steven-Johnson y necrolisis epidrmica txica se
encuentra en relacin con la administracin previa de
frmacos y tiene un pronstico desfavorable. Por otro
lado, el espectro eritema multiforme minor y major se
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relaciona predominantemente con infecciones previas
(virus herpes simple, Mycoplasma pneumoniae...) y por
lo general se asocia a un comportamiento autolimitado y
de mejor pronstico. La opcin restante de esta pregunta
asocia eritema multiforme major y necrolisis epidrmica
toxica como parte del mismo espectro, por lo que podra
considerarse una opcin posiblemente impugnable.
68. Un hombre de 43 aos consulta por presentar
un nevus congnito en brazo que en el
ltimo mes ha cambiado de forma y color.
Se realiza extirpacin quirrgica de la lesin
y el diagnstico anatomopatolgico es el
siguiente: melanoma de extensin superficial
no ulcerado de 1,3 mm de invasin vertical,
1 mitosis/mm2, que dista 2 mm del margen
de reseccin ms prximo. En la exploracin
fsica no se palpan adenopatas regionales.
Cul es la actitud a seguir a continuacin?:
1. Realizar una PET/TC para investigar si existen
metstasis viscerales.
2. Realizar ampliacin de mrgenes quirrgicos a
1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela.
3. Realizar ampliacin de mrgenes quirrgicos a
1 cm y linfadenectoma axilar.
4. Slo es necesario realizar ampliacin de
mrgenes quirrgicos a 2 cm y despus
seguimiento peridico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta sobre el manejo
del melanoma maligno. Nos proponen el caso clnico
de un paciente con reciente diagnstico de melanoma
de extensin superficial tras extirpacin de una lesin
pigmentada atpica. El informe histopatolgico informa
un espesor de Breslow de 13 mm, ausencia de ulceracin
y una mitosis/mm2. Ante esta situacin, la opcin
teraputica indicada es la realizacin de una ampliacin
de mrgenes de 1-2 cm (segn diferentes guas clnicas
ambos valores son admisibles en melanomas de 1-2 mm
de Breslow) junto con una biopsia de ganglio centinela
para descartar diseminacin linftica.
En ausencia de ganglios linfticos clinicamente palpables
en la exploracin fsica inicial, la linfadenectomia axilar
electiva no est indicada.
En pacientes asintomticos, no existe recomendacin
para la realizacin de pruebas de imagen de rutina al
diagnstico como el PET-C para descartar enfermedad
visceral.
69. Mujer de 45 aos de edad, con antecedentes
de xeroftama y xerostoma, que acude en
julio del 2014 por presentar una erupcin
de lesiones eritematosas anulares, de bordes
ms activos, en escote y parte superior de la
espalda desde hace 15 das, coincidiendo con
unas vacaciones en Menorca. En el momento
de la exploracin observamos que algunas
-25-
EXAMEN ETMR 05/17
de las lesiones tienden a resolverse sin dejar
cicatriz. Tiene buen estado general y el resto
de la exploracin fsica es normal. Cul es el
diagnstico MS PROBABLE?
1. Lupus eritematoso subagudo.
2. Tia corporis.
3. Porfiria cutnea tarda.
4. Eritema anula centrfugo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla sobre dermatosis
fotoinducidas. El caso clinico hace referencia a una
mujer de 40 aos con historia previa de xeroftalmia y
xerostoma con aparicion reciente de lesiones anulares
en localizaciones fotoexpuestas tras exposicin solar
reciente (viaje a Menorca). Dichas lesiones no dejan
cicatriz residual y la paciente no presenta ningn sntoma
sistmico. El cuadro clnico descrito es compatible con un
lupus subagudo cutneo.
La relacin con la exposicin solar reciente descarta
otras opciones poco probables como la tia corporis y el
eritema anular centrifugo en el que esta asociacin no es
caracteristica.
La porfiria cutanea tarda es otro trastorno fotoinducido
que produce un cuadro clnico diferente que consiste en
fragilidad cutnea, erosiones y ampollas en zonas con
fotoexposicin crnica, como el dorso de manos y la
regin facial.
70. Cul de las siguientes NO se considera una
complicacin general del acceso laparoscpico
en ciruga abdominal?
1. Hemorragia de rganos slidos.
2. leo paraltico.
3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
4. Neumomediastino.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La laparoscopia ha revolucionado la
ciruga. La realizacin de pequeas incisiones en el
abdomen permite llevar a cabo las mismas tcnicas
quirrgicas que se hacen en ciruga abierta, con una
visualizacin y manipulacin ptimas. Los beneficios de
la laparoscopia son muchos, pero tambin presenta algn
inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor
agresin quirrgica, menor reaccin inflamatoria, menor
dolor postoperatorio y menor nmero de adherencias
postquirrgicas, disminuye la tasa de leo paraltico y se
produce una rpida recuperacin. Por lo tanto, la nmero
2 no se considera complicacin general del acceso y es la
respuesta a marcar.
71. Un hombre de 53 aos, sin antecedentes de
inters, presenta dolor en fosa ilaca derecha
de 12 das de evolucin. Su mdico de familia
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le prescribi antibitico oral y analgesia por
sospecha de infeccin de orina. Acude por
persistencia del dolor y fiebre. En tomografa
se detecta un plastrn apendicular y un absceso
de 7 centmetros. Indique el tratamiento MS
ADECUADO:
1. Apendicectoma urgente.
2. Antibioterapia, drenaje percutneo de la
coleccin y programar apendicectoma en 12
semanas.
3. Intervencin urgente con hemicolectoma
derecha y reseccin intestinal con drenaje del
absceso.
4. Aspiracin nasogstrica, fluidoterapia iv,
ertapenem iv y reevaluacin en una semana.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Caso clnico en el que el paciente presenta
plastrn apendicular con un absceso de 7cms despus de
12 das de evolucin. El tratamiento de eleccin adecuado
en la apendicitis aguda es la apendicectoma urgente.
Cuando se diagnostica en fase de plastrn apendicular
debemos instaurar tratamiento antibitico intravenoso
y demorar la ciruga 3 meses. En este caso concreto
adems presenta un absceso de 7cms, por lo que parece
una opcin razonable realizar drenaje percutneo de la
coleccin. Respuesta correcta la 2.
72. Hombre de 83 aos, institucionalizado,
dependiente para las actividades de la vida
diaria, diabticas e hipertensas, sin historia de
ciruga abdominal previa. Acude a urgencias
por presentar distensin abdominal, ausencia
de emisin de gas y heces. En la exploracin
destaca abdomen distendido y timpanizado,
algo doloroso, sin peritonismo. No se palpan
hernias. Analtica normal. En la radiografa
simple se detecta una imagen en abdomen
en grano de caf en sigma. Seale segn
el diagnstico que sospeche la actitud MS
CORRECTA a seguir delas siguientes:
1. Realizar TC abdominal por sospecha de
diverticulitis.
2. Realizacin urgente de arteriografa por
sospecha de isquemia mesentrica.
3. Devolvulacin por endoscopia digestiva alta.
4. Infusin de neostigmina bajo control
hemodinmico por Sndrome de Ogilvie.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los factores relacionados con el vlvulo
incluyen el sexo masculino, ancianos con encamamiento
prolongado y pluripatologa. Se manifiesta por un
cuadro de obstruccin intestinal. La ausencia de fiebre,
peritonismo o alteraciones analticas sugiere que no
-26-
EXAMEN ETMR 05/17
existe isquemia, necrosis o perforacin. Adems es
caracterstico encontrar en la radiografa de abdomen
una imagen de asa en omega o en grano de caf.
El tratamiento del vlvulo de sigma consiste en la
colonoscopia descompresiva, respuesta correcta la 3.
73. Un hombre de 35 aos acude a la consulta
refiriendo la aparicinde un bulto en regin
inguinal derecha que no produce ninguna
sintomatologa. A la exploracin clnica sugiere
una hernia inguinal. Todas las siguientes
afirmaciones son correctas EXCEPTO:
1. Debe realizarse una ecografa para confirmar el
diagnstico.
2. La exploracin fsica debe realizarse tanto en
decbito supino como en bipedestacin.
3. Es altamente probable que se trate de una hernia
inguinal indirecta.
4. En caso de tratamiento quirrgico la tcnica de
eleccin sera una reparacin sin tensin con
una malla protsica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En un paciente con sospecha clnica de hernia
inguinal no son necesarios estudios adicionales para
indicar la intervencin quirrgica (respuesta 1 incorrecta).
La ecografa y otras tcnicas de imagen pueden ser tiles
cuando existen dudas, fundamentalmente en obesos o en
el estudio del dolor inguinal. La exploracin fsica ha de
buscar la palpacin de masas o defectos de pared a travs
del conducto inguinal, por lo que se recomienda realizarla
en varias posturas, con y sin efecto de la gravedad
(respuesta 2) y con maniobras que aumenten la presin
intrabdominal (como toser). Las hernias inguinales ms
frecuentes en la poblacin general son las indirectas
(respuesta 3) y en la actualidad la gran mayora se reparan
mediante una tcnica sin tensin con malla protsica lo
que minimiza las posibilidades de recidiva (respuesta 4).
74. Un paciente de 55 aos, con historia de 15
aos de colitis ulcerosa, presenta en una
colonoscopia de control un cncer de recto
a ocho cm del margen anal y actividad
moderada de su colitis sobre todo en el
lado izquierdo del colon. Se estadifica como
T2N0M0tras realizar pruebas de imagen.
Cul es la INTERVENCIN CORRECTA
para su tratamiento?
1. Panproctocolectoma con reservorio ileoanal e
ileostoma de proteccin.
2. Reseccin anterior baja de recto con ileostoma
lateral de proteccin.
3. Amputacin abdominoperineal de recto.
4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta,
hacer una ciruga local y mantener tratamiento
mdico de su enfermedad inflamatoria intestinal.
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Respuesta correcta: 1
Comentario: La ciruga en la colitis ulcerosa puede
potencialmente curar la enfermedad por lo que cuando
se plantea una indicacin quirrgica electiva, como es
la aparicin de un tumor rectal, debe considerarse una
ciruga agresiva y completa que trate, en este caso,
el tumor y la enfermedad. Por otro lado, es frecuente
la multicentricidad dado el carcter continuo de la
inflamacin por lo que, al resecar todo el colon y el
recto, no slo se trata el tumor actual sino el riesgo de
futuros tumores. Por todas estas razones se considera
que en los pacientes en los que se detecta carcinoma o
displasia grave de cualquier localizacin se debe practicar
de forma electiva una panproctocolectoma restauradora
(respuesta 1).
75. Un hombre de 57 aos de edad con artritis
reumatoide sigue tratamiento habitual con
corticoides. Est en estudio por presentar un
cuadro de dolor en epigastrio, con nuseas
ocasionales y disminucin del apetito. En
la analtica presenta: Hb 15 g/dL, Fe 55 ug/
dl, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera
hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3
cm y una lcera a nivel del antro, excavada,
de 1 cm, con bordes elevados y regulares y
con confluencia de pliegues, que se biopsia.
El estudio histolgico muestra signos de
inflamacin aguda y metaplasia intestinal. TC
abdominal normal. Qu actitud, de las que
se mencionan a continuacin, considera que
es la MS ADECUADA para el tratamiento
de este paciente?
1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori.
2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones y una gastroscopia de control con
biopsia a las 8 semanas.
3. Suspender corticoides.
4. Tratamiento quirrgico (Billroth I).
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con epigastralgia
que presenta una ulcera gstrica antral de caractersticas
benignas, hecho que se confirma en las biopsias de la
misma.
Los corticoides aislados no son gastroerosivos si no van
asociados a consumo de AINEs (que no se refiere) y, por
ello, hace la opcin 3 incorrecta.
La opcin ms adecuada en este momento inicial es el
tratamiento con IBPs y como todas las ulceras gstricas,
es obligatorio confirmar su cicatrizacin y en caso de
persistencia a las 8-12 semanas tomar biopsias. Por ello,
la ms correcta es la opcin 2.
No se nos informa en la histologa ni en ningn otro
punto del enunciado que haya Helicobacter Pylori
presente. Adems en la lcera gstrica no existe evidencia
que permita nicamente tratarse con la erradicacin del
-27-
EXAMEN ETMR 05/17
Helicobacter. Por ello es incompleta y menos correcta
que la opcin 2.
El tratamiento quirrgico nicamente se reserva para las
complicaciones y las ulceras refractarias a tratamiento
mdico.
76. Paciente de 63 aos con antecedentes
familiares de primer grado de cncer de
colorrectal a los 56 aos. En sus antecedentes
personales destaca un episodio de rectorragia
secundaria a sndrome hemorroidal hace 15
aos por lo que se realiz una colonoscopia
que fue normal y no ha vuelto a presentar
rectorragia. Acude a urgencias por episodio de
hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg.
El anlisis de sangre muestra hemoglobina de
8 g/dL: Seale la respuesta INCORRECTA
en lo que respecta al manejo de este paciente:
1. An si no se logra la estabilidad hemodinmica
hay que insistir en la preparacin del colon.
2. Si la colonoscopia es normal, una endoscopia
digestiva alta puede dar el diagnstico en el
10-15% de los casos.
3. La colonoscopia es la exploracin con la mejor
relacin coste/efectividad por su seguridad,
sensibilidad y potencial teraputico.
4. La gammagrafa con Tc99m es de contrastada
utilidad si se sospecha un divertculo de Meckel.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se nos presenta un paciente con antecedentes
familiares de Cncer de colon en primer grado que acude a
urgencias por rectorragia con repercusin hemodinmica.
Para poder realizar la colonoscopia es precisa como en
todas las hemorragias, la estabilizacin, ya que en caso
de no producirse habr que recurrir a la identificacin
urgente del punto sangrante mediante tcnicas como la
arteriografa y recurrir a la ciruga en casos graves. Por
ello la incorrecta sera la opcin 1.
La colonoscopia es la mejor tcnica en trminos
de efectividad, seguridad y potencial teraputico,
especialmente si se realiza de forma precoz (opcin 3
correcta). En caso de no identificarse punto o lesiones
sangrantes en colon y ver que la sangre viene de tramos
altos, la gastroscopia puede dar el diagnstico en un
10-15% de los casos.
La gammagrafa con Pernectato-Tc99m es la tcnica de
eleccin en el diagnostico de divertculo de Meckel con
hemorragia (causa ms frecuente de hemorragia digestiva
baja en nios y jvenes menores de 30 aos) al ser captado
por las clulas de mucosa gstrica ectpica presentes en
el mismo.
77. Acude a su consulta un hombre de 63 aos con
antecedentes de cirrosis heptica alcohlica
estable, que no realiza seguimiento ni
tratamiento tras haber estado viviendo en el
extranjero. No presenta datos de encefalopata,
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hay ascitis moderada a la exploracin y en la
analtica presenta una bilirrubina de 1,8 mg/
dL, una albmina de 3,4 g/dL y una actividad
de protrombina del 50% (Child-Pugh B-8).
Aporta pruebas complementarias realizadas
hace dos aos: una ecografa abdominal sin
ascitis, vena porta de 15 mm de dimetro y
esplenomegalia, as como una endoscopia
oral con presencia de varices esofgicas
grado IV, si bien no ha tenido hasta la fecha
hemorragia digestiva alta conocida. Cul de
las siguientes afirmaciones le parece MENOS
adecuada para este paciente?
1. Aunque est estable y no tenga fiebre ni dolor,
debe realizarse una paracentesis diagnstica, al
ser el primer episodio conocido ascitis.
2. Esta indicado realizar una nueva ecografa
para descartar causas que puedan provocar
una ascitis de novo (trombosis de vena porta,
hepatocarcinoma, etc.).
3. Est indicado el inicio de tratamiento con
betabloqueantes no cardioselectivos porque
presenta varices grandes, aunque nunca haya
sangrado, ya que prolongan la supervivencia.
4. La instauracin del tratamiento diurtico
debemos iniciarla en un periodo corto de
hospitalizacin para asegurarnos que no aparece
fallo renal o hiponatremia grave asociada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se nos presenta un paciente con cirrosis
heptica alcohlica que acude por su primera
descompensacin edemo-asctica (con ascitis moderada).
En la evaluacin inicial siempre debe incluirse una
paracentesis diagnstica para excluir otras causas
distintas a la de la hipertensin portal por la cirrosis (una
asociacin caracterstica es la tuberculosis peritoneal
con la cirrosis alcohlica) y descartar la presencia de una
peritonitis bacteriana espontanea aunque no exista dolor
y/o fiebre puesto que en numerosas ocasiones cursa oligo-
asintomtica (opcin 1 correcta).
La ascitis puede ser un sntoma de la aparicin de una
complicacin asociada a la cirrosis como la trombosis
portal aguda o un hepatocarcinoma. Por tanto, la
realizacin de una ecografa es fundamental (opcin 2
verdadera).
Asimismo presenta varices grandes. La profilaxis
primaria con betabloquenates no cardioselectivos, estara
indicada ya que presentan riesgo de sangrado. Su efecto
se ha evaluado en al menos 12 estudios controlados
y comparados con placebo. El meta-anlisis tambin
muestra de disminuyen claramente de forma significativa
el riesgo de hemorragia. Ello se acompaa de un
descenso significativo en la mortalidad relacionada con
la hemorragia pero no alcanza la significacin estadstica
para la reduccin de la mortalidad global (opcin 3 falsa).
La instauracin de tratamiento diurtico requiere de
una monitorizacin de la funcin renal y de iones en
-28-
EXAMEN ETMR 05/17
aras de vigilar la aparicin de complicaciones como la
hiponatremia dilucional o insuficiencia renal. Si bien
en la ascitis moderada no es necesario obligatoriamente
sea realizada en rgimen de hospitalizacin del
paciente, especialmente cuando no hay complicaciones
concurrentes como hemorragia o encefalopata como
ocurre en el caso que nos presentan. Por ello podra
considerarse falsa tambin la opcin 4.
78. En el diagnstico de carcinoma hepatocelular,
seale la RESPUESTA CORRECTA:
1. El estudio histolgico es obligatorio en todos
los casos.
2. En pacientes cirrticos el diagnstico se puede
realizar mediante tcnicas de imagen dinmicas.
3. En pacientes cirrticos el diagnostico se puede
realizar ante la sospecha clnica y niveles de la
alfa fetoprotena mayores de 100 ng/dL.
4. La arteriografa es la nica tcnica que demuestra
de forma fiable la caracterstica fundamental
de este tumor que es la hipervascularizacion
arterial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En pacientes cirrticos, el hepatocarcinoma
se puede diagnosticar sin necesidad de obtener
una confirmacin histolgica si se demuestra su
comportamiento vascular tpico en una prueba de
imagen dinmica (captacin de contraste en fase arterial
seguido de lavado precoz en fase venosa tarda). La
biopsia nicamente sera necesario en el caso de que el
tumor no presentara este comportamiento vascular o
para confirmar un hepatocarcinoma sobre un hgado no
cirrtico. Recuerda que la alfafetoproteina no es til en el
diagnstico del hepatocarcinoma.
79. Un hombre de 57 aos con cirrosis heptica
etlica, en abstinencia de ms de 6 aos, tiene
una funcin heptica en grado A de Child,
varices esofgicas grado II y buena situacin
clnica (ECOG 1). Es diagnosticado de un
carcinoma hepatocelular en el lbulo heptico
derecho, de 8 cm de dimetro y con trombosis
de la rama portal adyacente. El tratamiento
indicado es:
1. Trasplante heptico.
2. Reseccin quirrgica.
3. Quimioembolizacin transarterial con
microesferas liberadoras de frmacos (TACE-
DBE).
4. Sorafenib
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos describen a un paciente cirrtico grado
A de Child con un hepatocarcinoma nico de 8 cm
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(fuera de los criterios de Miln por lo que el trasplante
est contraindicado). La clave de esta pregunta est en
la presencia de la trombosis, y puesto que no nos hablan
de la naturaleza de dicha trombosis esta pregunta sera
impugnable. Dado el tamao del tumor y que la trombosis
nos la describen adyacente, deberamos pensar que se
trata de una trombosis maligna, y por lo tanto, al tener
afectacin extraheptica en forma de invasin portal se
tratara de un estadio C y estara indicado el Sorafenib.
Sin embargo, no es descabellado pensar que pudiera
tener un origen benigno, ya que la propia enfermedad
heptica y la enfermedad tumoral condicionan un estado
protrombtico. Si la trombosis fuese benigna el paciente
se clasificara como un estadio A y debera indicarse
reseccin quirrgica.
80. En el diagnstico diferencial de un paciente
con ascitis, el gradiente seroasctico de
albmina es muy importante. Cul de las
siguientes situaciones clnicas NO se asocia a
un gradiente mayor de 1,1 g/dL?:
1. Cirrosis heptica.
2. Carcinomatosis peritoneal.
3. Sndrome de Budd-Chiari.
4. Insuficiencia heptica aguda (hepatitis
fulminante).
Respuesta correcta: 2
Comentario: El gradiente de albmina (albumina en
suero menos albmina en lquido asctico) nos ayuda
a diferenciar una ascitis por hipertensin portal de una
ascitis por cualquier otra causa. Cuando el gradiente es
menor de 1,1 el origen de la ascitis no se debe a la HTP
y dentro de esta pregunta la nica que no es causada por
HTP es la carcinomatosis peritoneal cuyo origen son
implantes tumorales en el peritoneo.
81. Ante la sospecha diagnstica de
sobrecrecimiento bacteriano intestinal,
todas las siguientes afirmaciones son ciertas
EXCEPTO:
1. La biopsia es la prueba diagnstica.
2. Presencia de anemia.
3. Antecedentes de ciruga gastrointestinal.
4. Presencia de diarrea.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El sobrecrecimiento bacteriano est
favorecido por cualquier etiologa que suponga
un enlentecimiento del trnsito intestinal (p.ej
hipotiroidismo) o suponga un stasis de la materia fecal,
como es el caso de los divertculos o el antecedente de
cirugas abdominales previas (respuesta 3 correcta).
La presencia de dicho exceso de bacterias conlleva la
desconjugacin de las sales biliares, por lo que se dificulta
-29-
EXAMEN ETMR 05/17
la absorcin de grasas y las vitaminas liposolubles,
manifestndose como esteatorrea (respuesta 4 correcta).
Por otro lado, el consumo bacteriano de distintos
nutrientes tambin provoca su dficit, como es el caso de
la vitamina B12, pudiendo inducir por lo tanto anemia
secundaria (respuesta 2 correcta).
Para su diagnstico se dispone de dos tipos de pruebas, el
cultivo de aspirado duodenal (para cuantificar el nmero
de bacterias) o pruebas respiratorias (D-Xilosa marcada
con C14 o lactulosa-H2). La biopsia duodenal no es
efectiva para el diagnstico (respuesta 1 falsa).
82. Acerca de la enfermedad celaca, cul de las
siguientes afirmaciones en FALSA?:
1. Los estudios serolgicos para el diagnstico
de enfermedad celaca se deben realizar con
el individuo realizando una dieta que incluya
gluten.
2. La causa ms comn de persistencia de
ttulos serolgicos elevados es la ausencia de
cumplimiento diettico o la ingesta inadvertida
de gluten.
3. El test serolgico inicial de cribado de enfermedad
celaca es la IgA antitransglutaminasa.
4. La investigacin de HLA-DQ2/DQ8 se debe de
emplear de rutina para descartar la existencia de
enfermedad celaca.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cribado de la enfermedad celaca se
realiza mediante estudios serolgicos con anticuerpos
del tipo IgA, siendo el antitransglutaminasa el de mayor
valor (respuesta 3 correcta), confirmndose el diagnstico
con biopsia duodenal. Para la deteccin de los anticuerpos
es fundamental que el paciente est realizando una
dieta con gluten, puesto que sin la exposicin al gluten
se negativizan (respuesta 1 correcta). En casos de alta
sospecha de enfermedad celaca pero con resultado
negativo de la serologa, es de utilidad el estudio
gentico, ya que un resultado negativo en ste descarta
la enfermedad, no requirindose por tanto en todos los
casos (respuesta 4 falsa). El tratamiento consiste en la
dieta sin gluten, monitorizndose su cumplimiento al
comprobarse un descenso progresivo de los anticuerpos
hasta su negativizacin. La causa ms frecuente de la
persistencia de ttulos elevados de los anticuerpos, es la
ingesta de gluten (respuesta 2 correcta)
83. La pseudoobstruccin intestinal crnica es
una enfermedad caracterizada por:
1. Mltiples estenosis y ulceraciones del intestino
delgado.
2. Hipertensin portal secundaria con estasis
venoso intestinal.
3. Propulsin ineficaz del contenido del intestino
delgado con dolor y distencin abdominal.
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4. Relajacin defectuosa del esfnter anal con
evacuacin dificultosa de heces.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pseudoobstruccin intestinal crnica
es un cuadro clnico caracterizado por episodios
recurrentes de oclusin o suboclusin intestinal,
sin una alteracin anatmica mecnica que pueda
explicarlos. Aunque la causa no es bien conocida, se ha
relacionado con enfermedades neurolgicas, musculares
y endocrinolgicas. Se considera que el dao se encuentra
a nivel muscular primario o neuroptico lo que conlleva
a contracciones desordenadas, dbiles e inefectivas
para la propulsin del contenido intestinal. La clnica es
igual al de cualquier cuadro obstructivo, con distensin
abdominal, dolor y nuseas o vmitos. El diagnstico se
realiza con radiografa simple de abdomen que muestra
una dilatacin de asas de delgado similar a los casos de
obstruccin mecnica, o dilatacin de intestino delgado
y grueso indistinguible del leo paraltico, por lo que el
diagnstico diferencial resulta difcil en la mayora de los
casos. El tratamiento se basa en el soporte nutricional y el
uso de procinticos.
84. El marcador serolgico ms til para el
diagnstico de una pancreatitis autoinmune
tipo I es:
1. El anticuerpo anticitoplasma de los neutrfilos
(ANCA).
2. El anticuerpo antimitocondrial (AMA).
3. El anticuerpo antimicrosomal.
4. El nivel de Ig G4.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla en relacin
con la pancreatitis autoinmune (PAI). La elevacin de
IgG4 es el parmetro ms sensible (95%) y especfico
(97%) para el diagnstico de la PAI tipo I. Adems es el
parmetro ms til para determinar la actividad y predecir
el curso de la enfermedad. Es importante recordar que
puede encontrarse elevado en el cncer de pncreas o la
pancreatitis crnica.
Las otras opciones hacen referencia a autoanticuerpos
detectados en colitis ulcerosa y CEP (ANCA), cirrosis
biliar primaria (CBP) y enfermedades tiroideas
(antimicrosomales).
85. Mujer de 64 aos, obesa, con dolor epigstrico
intenso irradiado en cinturn, febrcula,
hiperamilasemia marcada, hematocrito
del 48% y creatinina srica discretamente
elevada. En la TC abdominal se evidencia
un pncreas con agrandamiento difuso,
contorno irregular, inflamacin alrededor
de la glndula y una acumulacin de lquido
intrapancretica. Cul de estas opciones
-30-
EXAMEN ETMR 05/17
es CIERTA en relacin con el manejo del
paciente?
1. La reanimacin mediante fluidoterapia enrgica
es bsica en el tratamiento.
2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia
con fines profilcticos para evitar la necrosis
infectada.
3. La nutricin parenteral total est indicada a
partir de las 48-72 horas.
4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina)
ha demostrado un efecto beneficioso en estos
casos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta respecto al manejo teraputico de
la pancreatitis aguda que no entraa dificultad alguna.
El pilar fundamental al inicio es el soporte volumtrico,
dado que en el contexto de la inflamacin pancretica
se produce extravasacin del lquido intravascular. La
reposicin con fluidoterapia ser tanto mayor cuanto
mayor gravedad de la pancreatitis.
A destacar que no hay indicacin de profilaxis antibitica
y que de eleccin es la nutricin enteral. No hay frmacos
especficos para la inflamacin del pncras con eficacia
demostrada.
86. Mujer de 61 aos con antecedentes de HTA
y fibrilacin auricular que es seguida en la
consulta de endocrinologa por un bocio
multinodular (BMN) con mltiples ndulos
en ambos lbulos de entre 2,5 y 3 cm, ninguno
con caractersticas de malignidad en las
pruebas de imagen. En la ltima revisin
refiere desde hace 6 meses disfagia para
slidos. En la analtica presenta una TSH de
0,001 uU/ml (0,47-4,68) y T4-libre de 1,62 ng/
mL (0,78-2,19). En la ecografa de seguimiento
se describe un BMN grande con componente
intratorcico y mltiples ndulos, uno de los
cuales presenta un aumento de tamao de
3 a 4,4 cm con respecto al control previo de
hace un ao. Se solicita puncin aspiracin
de dicho ndulo siendo el resultado de
la citologa compatible con bocio coloide
(citologa benigna). Cul es la actitud MS
CORRECTA a seguir?
1. Seguimiento anual con ecografa tiroidea y
analtica de funcin tiroidea.
2. Tratamiento con Yodo radiactivo (I-131).
3. Tratamiento con antitiroideos de sntesis.
4. Tiroidectoma total.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El aumento de tamao del tiroides, con
independencia de su causa, puede ocasionar clnica
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Medicina
compresiva sobre las estructuras cervicales: disnea
por compresin traqueal, disfagia para slidos por
compresin esofgica o signo de Pemberton (congestin
facial e incluso sncope al mantener elevados los brazos)
cuando se produce compresin del paquete vascular. El
tratamiento del bocio siempre debe ser quirrgico en
presencia de clnica compresiva como se describe en el
enunciado de la pregunta (disfagia).
87. La diabetes mellitus tipo I:
1. Suele asociarse a obesidad.
2. Puede asociarse a otras enfermedades
endocrinas autoinmunes.
3. Es ms frecuente que la tipo 2.
4. Suele controlarse inicialmente con
antidiabticos orales, aunque puede necesitar
insulina con el tiempo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La destruccin de las clulas beta
pancreticas es clave en la patogenia de la diabetes tipo 1 y
tiene un origen autoinmune en la mayora de los pacientes
(diabetes tipo 1-A). En la destruccin autoinmune de las
clulas beta intervienen tanto la inmunidad humoral
como la inmunidad celular y es frecuente la asociacin
con otras patologas autoinmunes (patologa tiroidea
autoinmune, celiaqua, insuficiencia suprarrenal, etc.).
88. El coma hiperglicmico hiperosmolar no
cetsico:
1. Cursa con una osmolaridad plasmtica eficaz
>320 mOsm/kg.
2. Implica siempre la necesidad de tratamiento
con insulina tras su curacin.
3. Precisa un importante aporte de bicarbonato
para su tratamiento.
4. Es una forma habitual de presentacin de la
diabetes juvenil.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El sndrome hiperglucmico hiperosmolar
queda definido bioqumicamente por la presencia de:
glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetnicos negativos o
levemente positivos en orina o suero (en la cetoacidosis
diabtica son francamente positivos), pH arterial >
7,30, osmolaridad srica efectiva > 320 mOsm/Kg y
bicarbonato plasmtico > 18 mEq/L.
89. Hombre de 60 aos que sufri un infarto
de miocardio hace 1 ao. Se lo remiten
para valorar su tratamiento. Est tomando
gemfibrozilo 900 mg, lisinopril 20 mg,
aspirina 100 mg y carvedilol 25 mg. En sus
anlisis tiene cLDL 162 mg/dL, cHDL 46
mg/dL, triglicridos 132 mg/dL, colesterol
-31-
EXAMEN ETMR 05/17
total 220 mg/dL. Qu actitud teraputica le
parece ms razonable?
1. Insistir en cambios de estilo de vida y mantener
el mismo tratamiento.
2. Es prioritario aumentar el cHDL con cido
nicotnico.
3. Hay que disminuir cLDL cambiando
gemfibrozilo por atorvastatina.
4. Retirar el betabloqueante por si altera los
lpidos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La Gua Europea de Prevencin
Cardiovascular considera al paciente con enfermedad
cardiovascular documentada (angiografa coronaria,
estudios de medicina nuclear, ecocardiografa de estrs
o presencia de placa en ecografa carotdea), infarto de
miocardio, sndrome coronario agudo, revascularizacin
arterial, ictus isqumico o enfermedad arterial perifrica
como un paciente de muy alto riesgo cardiovascular con
un objetivo de LDL-c < 70 mg/dl y la recomendacin de
iniciar tratamiento con estatinas de manera inmediata
junto a los cambios en los estilos de vida si el valor
objetivado es mayor del valor objetivo.
90. Ante un paciente diagnosticado de acromegalia
por tumor hipofisario, intervenido y con
enfermedad residual, en tratamiento crnicos
con anlogos de somatostatina, es necesario
hacer el despistaje sistemtico de otros
tumores ya que se asocian en casi un tercio de
los pacientes que padecen esta enfermedad.
Cul de las siguientes patologas es
imprescindible descartar peridicamente?
1. Meningiomas.
2. Carcinoma medular de tiroides.
3. Carcinoma microctico pulmonar.
4. Plipos y carcinoma de colon.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La acromegalia asocia una serie de
complicaciones que deben ser descartadas al diagnstico.
Debemos recordar que en el momento del diagnstico, el
paciente con acromegalia puede llevar hasta 10 aos con
la enfermedad. Entre las complicaciones potenciales, el
paciente con acromegalia presenta un riesgo aumentado
de plipos en el colon y cncer de colon, si bien, la
relacin con este ltimo no est tan bien definida.
91. Hombre de 33 aos remitido desde la
consulta de digestivo. Est diagnosticado
de hipergastrinemia secundaria a tumor de
clulas de islote pancretico y le han detectado
una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5).
Cul es el diagnstico ms probable?
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1. Neoplasia endocrina mltiple tipo I.
2. Sndrome de McCune-Albright.
3. Complejo de Carney.
4. Sndrome poliglandular autoinmune tipo I.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La neoplasia endocrina mltiple tipo
1 (MEN-1) tiene como manifestaciones clnicas
tpicas el hiperparatiroidismo primario, los tumores
neuroendocrinos enteropancreticos y los adenomas
hipofisarios. El hiperparatiroidismo primario es la
manifestacin ms frecuente y sus caractersticas
bioqumicas no difieren del hiperparatiroidismo primario
espordico, pero en este caso se debe habitualmente
a la presencia de hiperplasia o adenomas mltiples. La
segunda manifestacin ms frecuente son los tumores
neuroendocrinos enteropancreticos, siendo el gastrinoma
el ms frecuente.
92. Cul de las siguientes se considera
enfermedad por depsito lisosomal?
1. Hemocromatosis primaria homocigtica.
2. Porfiria aguda intermitente.
3. Sndrome de Lexch-Nyhan.
4. Enfermedad de Fabry.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos encontramos ante una pregunta
poco frecuente en el temario del MIR. Nos presentan
4 enfermedades, de las cuales slo 1 es encuadrable
en el subtipo de enfermedades lisosomales, esta es, la
enfermedad de Fabry, en la cual, en relacin a la mutacin
del gen que codifica a la enzima alfa-galactosidasa se
producen un elenco de sintomatologa a nivel neurolgico,
cardaco, gastrointestinal, renal, oftalmolgico y
dermatolgico. El resto de enfermedades, tambin
producen entre otras, una disfuncin neurolgica, pero en
la fisiopatogenia no se incluye el depsito de productos
a nivel lisosomal. El sndrome de Lesch-Nyhan es una
alteracin metabolismo de las purinas (ausencia del enzima
ipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa), la porfiria
aguda intermitente es una alteracin en la biosntesis
del grupo hemo (dficit de la enzima profobilingeno
desaminasa) y la hemocromatosis primaria homocigota
es una enfermedad por acmulo de hierro en los tejidos
(mutacin del gen HFE).
93. Mujer de 43 aos intervenida hace 6 aos de
obesidad mrbida mediante una tcnica de
derivacin biliopancretica. Ha perdido un
75% del exceso de peso y mantiene una dieta
oral de 1500 Kcal sin ningn problema en su
tolerancia. Seale qu suplementacin NO
sera necesaria en esta paciente:
1. Hierro.
-32-
EXAMEN ETMR 05/17
2. Calcio.
3. Vitamina D.
4. Suplemento proteico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tras la ciruga baritrica mixta (con
componente restrictivo y malabsortivo) todos los pacientes
deben recibir complejos multivitamnicos, y adems se
debe aportar hierro elemental en mujeres frtiles, como la
mujer que se presenta en el caso clnico, y suplementos de
calcio y vitamina D, para prevenir el hiperparatiroidismo
secundario y la prdida de masa sea. En la derivacin
biliopancretica, debido a su mayor componente
malabsortivo, la ingesta protica debe ser mayor que en el
bypass pero no son necesarios los suplementos salvo que
se detecten dficits (hipoalbuminemia) en los controles
analticos (respuesta 4).
94. Indica cul de las siguientes afirmaciones en
referencia al factor V de Leiden es cierta?:
1. Se trata de la resistencia del factor V a la accin
de la protena S.
2. Es un trastorno adquirido que se asocia
a la presencia de anticuerpos anticardiolipina.
3. Su presencia ocasiona una prolongacin del
tiempo de tromboplastina parcial.
4. Junto con la mutacin de la protrombina
constituye la predisposicin trombtica de base
gentica ms frecuente en nuestro medio.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de respuesta directa. El resto se
descartan por los siguientes motivos: la resistencia es a
la protena C y no a la S; la asociacin de los anticuerpos
anticardiolipina es con el sndrome antifosfolipdico; y en el
factor V Leiden los tiempos de coagulacin son normales.
95. Paciente de 73 aos de edad, anticoagulado
con acenocumarol por fibrilacin auricular.
Acude a Urgencias por cefalea de rpida
instauracin de una hora de evolucin,
observndose en neuroimagen, hemorragia
hemisfrica cerebral intraparenquimatosa de
1 cm de dimetro. En la analtica se observa
un INR de 4. Cul es el tratamiento ms
correcto de los indicados?
1. Suspensin de acenocumarol.
2. Administracin de vitamina K (va oral)
y suspensin de acenocumarol.
3. Administracin de vitamina K va endovenosa
con plasma fresco congelado y suspensin de
acenocumarol.
4. Administracin de vitamina K va endovenosa,
concentrado de complejo protrombnico o
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factor VII activado recombinante (rFVIIa) y
suspensin de acenocumarol.
Respuesta correcta: Anulada
Comentario: En los pacientes con hemorragia intracraneal
cuyo INR est elevado a causa de tratamiento con
anticoagulantes orales anti-Vitamina K (AO), debe
suspenderse la administracin del AO y se les debe
administrar un tratamiento sustitutivo de factores
dependientes de la vitamina K.
El primer paso para corregir el INR es por tanto la
administracin de vitamina K intravenosa (Clase I; Nivel
de evidencia C).
Frente al dilema del plasma fresco congelado Vs complejo
protrombnico, los complejos protrombnicos no han
mostrado una mejora en comparacin con el plasma fresco
congelado, pero pueden tener menos complicaciones
que ste y es razonable considerar su empleo como
alternativa (Clase IIa; Nivel de evidencia B); sin embargo
el rFVIIa no repone todos los factores de la coagulacin
y, aunque pueda reducir el INR, la coagulacin puede
no restablecerse in vivo; as pues aunque el rFVIIa
no se recomienda de manera sistemtica como nico
tratamiento para la reversin de los anticoagulantes
orales en la hemorragia intracraneal (Clase III; Nivel de
evidencia C), s que algunos trabajos publicados reportan
cierto beneficio en trminos de reversin rpida del INR
y control del sangrado precoz.
Dado que tanto el plasma fresco congelado como el
complejo protrombnico seran opciones vlidas (ms
discutible el rFVIIa como agente nico) finalmente la
pregunta ha sido anulada.
96. En cul de los siguientes tipos de leucemia el
uso de Imatinib es el elemento teraputico clave
para el control de la enfermedad a largo plazo?
1. Leucemia mieloblstica aguda.
2. Leucemia mieloide crnica.
3. Leucemia prolinfoctica crnica.
4. Leucemia linfoctica crnica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Respuesta directa: tratamiento de primera
lnea en los pacientes con leucemia mieloide crnica=
inhibidores de tirosn kinasa: Imatinib, Dasatinib o
Nilotinib.
97. Cul de los siguientes parmetros NO
forma parte del International Prognostic
Scoring System IPSS para los sndromes
mielodisplsicos?
1. El porcentaje de blastos en la mdula sea.
2. El cariotipo.
3. La dependencia transfusional de concentrados
de hemates.
-33-
EXAMEN ETMR 05/17
4. El recuento de plaquetas en la sangre perifrica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Dentro del IPS en los SMD se incluyen como
factores pronsticos el % de blastos, las alteraciones
citogenticas y las citopenias, referido este ltimo punto al
valor de la Hb, neutrfilos y plaquetas independientemente
de si precisan o no soporte transfusional
98. Cul de estas complicaciones NO es propia
de la leucemia linftica crnica?
1. Trombosis venosas
2. Hipogammaglobulinemia.
3. Segundas neoplasias.
4. Anemia hemoltica autoinmune.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Todas salvo la trombosis venosa son
complicaciones tpicas de la LLC: la anemia hemoltica
autoinmune est descrita en un 15-30% de los casos; 5%
de casos presentan segundas neoplasias (riesgo x3 de
neoplasias cutneas, tracto digestivo o pulmn), y adems
los pacientes con LLC presentan hipogammaglobulinemia
progresiva con la consecuente inmunodeficiencia
humoral e infecciones de repeticin (fundamentalmente
bacterianas de foco pulmonar, herpes virus y agentes
oportunistas).
99. Mujer afrocaribea de 47 aos sin
antecedentes de inters que acude a urgencias
por fiebre, astenia, malestar general,
visin borrosa y disestesias en hemicuerpo
izquierdo. La exploracin fsica es normal.
En la analtica destaca anemia (Hb 9g/dL),
trombopenia grave (plaquetas 16.000/uL) y
elevacin marcada de LDH. Respecto a este
caso la RESPUESTA CORRECTA es:
1. La primera sospecha es una anemia hemoltica
autoinmune y la prueba ms importante para el
diagnstico ser un Coombs directo.
2. La primera sospecha es un cuadro de
microangiopata tipo prpura trombtica
trombocitopnica, y se debe realizar un frotis
de sangre perifrica.
3. La primera sospecha es un cuadro de
microangiopata tipo prpura trombtica
trombocitopnica, y se deben determinar unos
niveles de ADAMTS 13 y hasta que no se tenga
un resultado concluyente no se debera empezar
tratamiento.
4. La primera sospecha es una prpura
trombocitopnica autoinmune con sangrado
cerebral y anemizacin secundaria. Se deben
determinar anticuerpos antiplaquetarios para
orientar el tratamiento.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: Cuadro clnico tpico de PTT: paciente
mujer, en edad media de la vida, con bicitopenia que
consiste en lo que parece una anemia hemoltica (anemia
+ LDH muy elevada) y trombopenia grave, y que adems
asocia sintomatologa neurolgica y fiebre. Nos tienen
que saltar las alarmas de que se trata de una PTT. Con
respecto a esta enfermedad, es fundamental saber que
ante la sospecha clnica el tratamiento inicial sera la
plasmafresis urgente (pues sin tratamiento se asocia con
una elevada mortalida) y que de cara al diagnstico, al
tratarse de una anemia hemoltica microangioptica, el
hallazgo que encontraramos en el frotis sera la presencia
de esquistocitos.
100. Hombre de mediana edad, sano hasta que
fue diagnosticado de linfoma de no-Hodgkin,
siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y
anticuerpos anti-CD20 (Rituximab). Alcanz
remisin completa, pero tras finalizar el
tratamiento presenta infecciones respiratorias
de duracin prolongada y dos ingresos por
neumona. Seale el estudio complementario
menos til para reconocer y tratar una posible
inmunodeficiencia secundaria:
1. Concentracin de inmunoglobulinas (IgG, IgA,
IgM) en sangre perifrica.
2. Actividad bactericida de los fagocitos
3. Recuento de poblaciones linfocitarias T
y B circulantes.
4. Titulacin de anticuerpos especficos
antineumococo pre y post- vacunacin
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de inmunodeficiencia, en el
contexto de un paciente en el que se nos aporta la
informacin adicional de un antecedente de una neoplasia
hematolgica que recibi tratamiento con quimioterapia y
Rituximab. El Rituximab es un anticuerpos monoclonal
anti-CD20, que produce la eliminacin de las clulas de
extirpe linfocitaria B, desde pre-linfocito B hasta clulas
plasmticas. Su uso, no produce de forma generalizada
un dficit de inmunoglobulinas, ya que ciertas formas
de clulas plasmticas no son eliminadas por Rituximab
y mantienen los niveles de inmunoglobulinas (Ig)
circulantes. Sin embargo, se ha descrito que un porcentaje
de paciente se produce un descenso importante de las
Ig e infecciones tpicas de una inmunodeficiencia de
anticuerpos, intentando en la actualidad buscar factores
pronsticos, que nos identifiquen a estos pacientes.
En ocasiones, esta hipogammaglobulinemia
postrituximab, es persistente en el tiempo y cada vez,
existe ms evidencia, de que el Rituximab podra ser el
detonante del debut de una inmunodeficiencia variable
comn (IDVC) en personas con la predisposicin gentica.
Por todo esto, ante un paciente con antecedentes de
tratamiento con Rituximab, previamente sin datos de
-34-
EXAMEN ETMR 05/17
infecciones sugestivas de ID, que tras el tratamiento
presenta infecciones, se debe hacer una valoracin de la
inmunidad humoral. En esta valoracin inmunolgica,
la prueba ms til sera la cuantificacin srica de
inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), tambin sera til el
recuento de las poblaciones linfocitarias (principalmente
LB) y los niveles de anticuerpos especficos frente a
algunas bacterias como el neumococo, valorando la
capacidad de respuesta a vacunas (es un criterio de IDVC).
La prueba menos til de las opciones de esta pregunta,
sera sin duda la valoracin de la funcin fagoctica,
ya que no aporta infomacin, ante la sospecha de una
inmunodeficiencia de tipo humoral.
101. Hombre de 72 aos de edad que refiere clnica
de dolor lumbar y astenia en las ltimas
semanas. En la analtica se objetiva Hb de 10
g/Dl, vcm 82 Fl, vsg 110MM/H, creatinina de
2,5 mg/Dl Y proteinuria de cadenas ligeras
Kappa de 4,5 g en orina de 24h. En el aspirado
medular se observ una infiltracin del 45%
de clulas plasmticas indiferenciadas. Cul
de las siguientes afirmaciones es cierta en
relacin con el tratamiento recomendado en
este paciente?
1. El tratamiento depender del resultado del
estudio citogentico.
2. Tras la terapia inicial de induccin, la edad
del paciente es adecuada para realizar
posteriormente un trasplante autlogo de
progenitores hematopoyticos de sangre
perifrica como terapia de intensificacin.
3. El tratamiento ms apropiado de induccin
debe incluir un esquema de tres frmacos
por ejemplo bortezomib junto con melafn y
prednisona.
4. El tratamiento de primera lnea en este paciente
ha de ser necesariamente lenalidomida oral
debido a la edad y a la insuficiencia renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque la respuesta ms correcta parece
bastante claro que es la 3, tendra sus matices.
Se trata de un paciente mayor no candidato a trasplante y
por tanto el esquema ideal incluira dobletes / tripletes de
tratamiento que cuando hay insuficiencia renal, lo ideal es
que sean esquemas basados en Bortezomib.
Sin embargo, en este caso al ser un paciente mayor con
insuficiencia renal de entrada, quiz de manera inicial
podramos evitar el agente alquilante y el esquema
ideal sera Bortezomib Dexametasona (pues tanto el
Bortezomib como la Dexametasona son los dos frmacos
con un efecto ms rpido a la hora de revertir o evitar
la progresin del dao renal), aunque la opcin que nos
ofrece la respuesta con VMP (Bortezomib-Melfaln-
Prednisona) sera igualmente vlida y segura. Otra opcin
a plantearse, sera usar el VMP de entrada pero ajustando
las dosis de Melfaln (aunque con un nivel de evidencia
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cientfica menor).
Con respecto a la opcin de la Lenalidomida (opcin 4),
hay tres motivos para no considerarlo la respuesta correcta:
el primero, que incluye el trmino necesariamente;
el segundo, que aunque la Lenalidomida tambin se ha
demostrado segura y eficaz en pacientes con mieloma
mltiple, de eleccin ante paciente con insuficiencia renal
se siguen considerando esquemas basados en Bortezomib;
y en ltimo lugar que en ningn caso lo utilizaramos en
monoterapia como primera lnea.
102. Un paciente acude a su mdico por presentar
secrecin matinal uretral de aspecto
purulento desde hace 2 semanas. En el
momento que lo atiende no tiene secrecin y
el paciente se niega a que se le tome ninguna
muestra intrauretral. Cul de los siguientes
tratamientos considera MS ADECUADO?
1. Penicilina benzatina ms doxiciclina.
2. Cefixina +doxiciclina.
3. Espectinomicina + clindamicina.
4. Ceftriaxona + metronizadol.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una uretritis en varn, sin
confirmacin microbiolgica. El tratamiento debe
dirigirse contra los patgenos ms frecuentes, Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los tratamientos
de primera eleccin son una cefalosporina de 3
generacin (que cubre gonococo) asociada a azitromicina
o a doxiciclina para cubrir Chlamydia. Las pautas ms
habituales son: ceftriaxona IM ms azitromicina 1 g VO,
o ceftriaxona IM ms doxiciclina VO durante 7 das.
Como alternativa, recordar que azitromicina VO a dosis
elevadas (2 g) cubre tanto gonococo como Chlamydia, si
bien la intolerancia digestiva limita el uso de esta pauta.
Por algn motivo, el paciente no ha querido o no se ha
considerado adecuando administrar una cefalosporina
IM. La opcin 2 nos ofrece cefixima (cefalosporina de 2
3 generacin activa por va oral) asociada a doxiciclina;
se trata de un tratamiento que cubre los dos grmenes ms
relevantes. La opcin 1 no es adecuada para C. trachomatis
ni para N. gonorrhoeae. En la opcin 3, espectinomicina
s que sera adecuada para una uretritis gonocica, pero
ni ella ni clindamicina cubren Chlamydia. La opcin 4
vuelve a dejar sin cubrir Chlamydia.
103. Ante un paciente con fiebre neutropnica tras
quimioterapia por leucemia, con sospecha de
aspergilosis por leucemia, con sospecha de
aspergilosis invasiva, Cul de las siguientes
pruebas es considerada la MS RENTABLE?
1. Cultivo de esputo espontneo.
2. Fondo de ojo.
3. Resonancia magntica del abdomen y cultivo
de orina.
-35-
EXAMEN ETMR 05/17
4. Deteccin de antgeno circulante y TC de trax.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La aspergilosis invasiva es habitualmente
una infeccin pulmonar, que secundariamente se
puede diseminar a otros rganos. Un hallazgo precoz
es la presencia en el TC torcico de alta resolucin de
ndulos densos bien delimitados rodeados por un halo (el
denominado signo del halo), por lo que la realizacin
de dicha exploracin es una opcin muy razonable ante
la sospecha de aspergilosis invasiva. Recuerda que la
radiografa convencional de trax carece de validez
en este caso. La deteccin del antgeno galactomanano
(polisacrido de la pared fngica) ha facilitado el
diagnstico de aspergilosis invasiva, con una alta
sensibilidad y especificidad (si bien ninguna de ellas
alcanza el 100%); la deteccin del -D-glucano, tiene
similar utilidad (aunque es menos especfico). Aunque el
cultivo de esputo es til, su sensibilidad es mucho ms
baja que la del TC o la deteccin del galactomanano.
Aunque en la aspergilosis invasiva puede interesar otros
rganos, la afectacin ocular o renal no son especialmente
frecuentes y su investigacin slo se realiza en presencia
de datos clnicos sugerentes.
104. Seale la respuesta FALSA:
1. La infeccin producida por virus Zika puede
asociarse a sndrome de Guillain-Barr.
2. El virus Ebola puede transmitir va sexual.
3. La infeccin por virus Chikungua puede
producir un cuadro de artritis y artralgias que
puede durar varios meses.
4. Anopheles es un vector que puede transmitir
Zika, Chikungua o Dengue.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aedes aegypti y Ae. Albopictus (mosquito
tigre) transmiten Dengue, Zika y Chikungunya; por
tanto, la opcin 4 es falsa. El paludismo es trasmitido
por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. La
infeccin por el virus del Ebola se adquiere por contacto
con fluidos corporales de pacientes sintomtico y por
contacto con animales infectados; puede eliminarse con
el semen durante varias semanas, lo que conlleva riesgo
de transmisin por relaciones sexuales durante varias
semanas despus de haber superado la infeccin. Zika,
Dengue y Chikungunya cursan con clnica parecida:
fiebre, exantema y artralgias. La presencia de conjuntivitis
no purulenta apoyara el diagnstico de Zika. La presencia
de fenmenos hemorrgicos/equimosis, el de Dengue.
Las artralgias en Chikungunya son intensas, prolongadas
y llegan a ser invalidantes. La infeccin por Zika se puede
complicar con aborto, microcefalia fetal y otros procesos
neurolgicos como el sndrome de Guillain-Barr,
mielitis y meningoencefalitis.
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105. Paciente de 75 aos afecto de diabetes mellitus
tipo 2 con mal control de la glucemia en los
ltimos aos. Tiene retinopata proliferativa
y microalbuminuria con signos de afeccin de
los rganos diana. Consulta hace 3 semanas
en el Servicio de urgencias por otalgia y
otorrea. Le prescribieron ciprofloxacino
por va ptica. Hoy acude nuevamente por
aumento del dolor local y parlisis del VII
para craneal ipsilateral. En la exploracin del
conducto auditivo externo se observa tejido
de granulacin. Se realiza una TC craneal
y se observa destruccin sea en la zona del
peasco sugestiva de osteomielitis. Cul de
las siguientes afirmaciones es FALSA?
1. El paciente precisar tratamiento antibitico por
va endovenosa en la fase inicial y la duracin
estimada del tratamiento antibitico total ser
de unas 8 semanas.
2. El microrganismo que con mayor frecuencia
causa este cuadro clnico es Haemophilus
influenzae.
3. La ceftazidima endovenosos a dosis altas es
un tratamiento emprico razonable en espera
resultado de los cultivos.
4. Es importante toma muestras del conducto
auditivo externo para cultivo microbiolgico y
de ser positivos hay que realizar antibiograma.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos plantean el caso clnico de una otitis
externa maligna (OEM), con osteomielitis del peasco y
compromiso de pares craneales. La OEM es una infeccin
grave, producida por Pseudomonas aeruginosa (opcin 2
falsa, adems Haemophilus influenzae se ve ms implicada
en otitis medias agudas). Suele afectar a pacientes
diabticos, con mal control glucmico y microangiopata
diabtica establecida como el paciente de la pegunta (se
ha sugerido que la microangiopata provoca un ambiente
de hipoperfusin tisular que favorece la propagancin
de la infeccin), si bien tambin se ha descrito en
inmunodeprimidos y ancianos. Desde el conducto
auditivo externo (CAE) la infeccin va progresando hasta
provocar una ostetis extensa, con parlisis facial, y en
algunos casos afectacin de otros pares craneales segn
la extensin de la infeccin. La presencia de tejido de
granulacin en el CAE es un dato tpico. Puede llegar a
tener una mortalidad de hasta el 50%. Obviamente en esta
situacin, y considerando que tenemos una osteomielitis,
el tratamiento antibitico deber ser prolongado (opcin
1 verdadera), y de las alternativas, debiendo cubrir P.
aeruginosa, la ceftazidima podra ser una alternativa
vlida, al ser una cefalosporina de 3 generacin con
actividad antipseudomnica (opcin 3 verdadera). Desde
luego, siempre que podamos debemos obtener muestras
para cultivo microbiolgico y antibiograma (opcin 4
verdadera).
-36-
EXAMEN ETMR 05/17
106. Cul es el antimicrobiano ms activo en la
endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus
aureus resistente a oxacilina?
1. Imipenem.
2. Cefazolina.
3. Vancomicina.
4. Daptomicina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las opciones 1 y 2 no ofrecen lugar a
dudas: en su condicin de carbapenmico, el imipenem
es uno de los antibiticos de ms amplio espectro, pero
carece de actividad frente a Staphylococcus aureus
meticiln-resistente (SARM), Enterococcus faecium
y Stenotrophomonas maltophilia; la cefazolina es una
cefalosporina de 1 generacin, que si bien tiene actividad
frente a cepas de S. aureus sensibles a meticilina, es nula
su actividad frente a las cepas resistentes. Las opciones,
por tanto, que podran ofrecer ciertas dudas son la 3 y
la 4, ya que tanto vancomicina (glucopptido) como
daptomicina (lipopptido) son antibiticos activos frente
a gram positivos, especialmente frente a cepas de SARM,
y constituyen opciones vlidas para su tratamiento. Nos
piden, no obstante, el ms activo. En base a la evidencia
contenida en estudios in vitro y observacionales,
daptomicina presenta una actividad ms rpidamente
bactericida y mejores resultados clnicos y tasas de
erradicacin microbiolgica, siendo por ello uno de los
tratamientos de eleccin tanto en la endocarditis como en la
bacteriemia por SAMR (o por cepas sensibles a meticilina
en pacientes con alergia anafilctica a betalactmicos).
Recuerda en ese sentido que la vancomicina presenta una
accin bactericida lenta.
107. Uno de los siguientes patgenos trasmitidos
por garrapatas se puede confundir con una
malaria, dadas las caractersticas clnicas
con que suele cursar, que incluye fiebre y
hemolisis, as como por su aspecto en el estudio
microscpico de frotis de sangre teido con
Giemsa. Cul de los siguientes corresponde
al patgeno descrito?
1. Borrelia burgdorferi.
2. Francisella tularensis.
3. Rickettsia conorii.
4. Babesia spp.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad alta que puede, no
obstante, ser contestada mediante un simple ejercicio
de eliminacin, toda vez que las tres primeras opciones
corresponden a bacterias, en tanto que Babesia spp.
es un parsito del phylum Apicomplexa, al igual que el
Plasmodium spp. (causante de la malaria) con el que
comparte muchas caractersticas, tal y como nos dice
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Medicina
el enunciado de la pregunta. Ayuda poco el dato de ser
trasmitidos por garrapatas, ya que los cuatro patgenos
pueden presentar tal mecanismo vectorial, si bien los
cuadros clnicos que producen son de todo punto dismiles.
Borrelia burgdorferi produce la enfermedad de Lyme,
que se caracteriza eritema migratorio, con una imagen
en diana, y posteriormente aparecen las afectaciones
neurolgica, cardaca, articular, etc. No produce hemlisis,
ni se diagnostica por frotis. Francisella tularensis es
causante de la tularemia, siendo la afectacin lcero-
ganglionar su cuadro clnico ms frecuente, caracterizado
por una ppula eritematosa y dolorosa, que evoluciona
a una lcera en sacabocados indolora. Tampoco suele
producir hemlisis, ni se observa la bacteria en frotis.
Rickettsia conorii es el agente causal de la fiebre botonosa
mediterrnea, entidad frecuentemente preguntada en
convocatorias anteriores, en forma de fiebre alta, cefalea,
artromialgias y un exantema maculopapular que afecta a
palmas y plantas, con la aparicin de una escara necrtica
denominada mancha negra en el lugar de inoculacin.
Tampoco suele producir hemlisis, ni se observa la
bacteria en frotis. Babesia spp., parsito intraeritrocitario
obligado, produce la babesiosis, tpica de EE.UU. y
Europa Central, que si bien en algunos casos puede ser
asintomtica, suele cursar como un cuadro pseudogripal,
con fiebre habitualmente alta, mialgias, sintomatologa
digestiva, anemia, leucopenia, trombocitopenia, y en
algunos casos (esplenectomizados, inmunodeprimidos)
llegando a producir una anemia hemoltica que puede
llegar a ser muy grave. Se hacemos un frotis teido
con Giemsa podemos observar las formas parasitarias
dispuestas en ttradas (cruz de Malta) en el interior de
los hemates.
108. Cul de las siguientes constituye una ventaja
de los ensayos de liberacin de gamma
interfern (IGRA) frente a la prueba cutnea
de la tuberculina en el diagnstico de infeccin
tuberculosa latente?
1. Evita los falsos positivos de la vacunacin
previa con BCG.
2. Tiene mayor capacidad para predecir las
tuberculosis de reactivacin.
3. Tiene mayor capacidad de predecir la eficacia
de la profilaxis con isoniazida.
4. Evita los falsos negativos por anergia en
pacientes muy inmunosuprimidos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para el diagnstico de la infeccin tuberculosa
latente se utilizan tcnicas que ponen de manifiesto
la presencia de una reaccin de hipersensibilidad
celular o retardada (tipo IV) frente a Mycobacterium
tuberculosis. El test ms extendido o conocido es la
prueba de la introdermoreaccin de Mantoux (o PPD) en
el que en un elevado nmero de casos se puede presentar
falsos negativos o positivos. Con el fin de aumentar la
sensibilidad y especificidad se desarroll los ensayos de
-37-
EXAMEN ETMR 05/17
liberacin de interfern gamma. Este test se basa en la
deteccin in vitro del interfern (IFN)- sintetizado por
los linfocitos T del suero del paciente cuando se exponen
a antgenos 100% especficos de M. tuberculosis.
As, la respuesta 1 es la correcta dado que como acabamos
de mencionar en los ensayos IGRA el antgeno que se
utiliza es muy especfico de M. tuberculosis a diferencia
de en la intradermorreaccin de Mantoux. Respecto la
opcin 2 debemos recordar que para el diagnstico de
enfermedad activa se debe identificar la micobacteria de
forma directa en una muestra clnica. La opcin 3 es falsa
porque el PPD o los ensayos IGRA no se negativizan una
vez se haya realizado la quimioprofilaxis, los linfocitos
T de memoria no desaparecen. La opcin 4 refleja una
de las limitaciones de la prueba del IGRA dado que, en
pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia celular,
especialmente el VIH, es menos sensible.
109. Un paciente VIH positivo regresa de
Guatemala con diarrea acuosa sin productos
patolgicos y sin otra sintomatologa. En la
tincin de Kinyoun de las heces se observan
unas estructuras de color rojo ovalado de unas
9 micras de dimetro. Lo MS PROBABLE
es que se trate de:
1. Cyclospora spp.
2. Giardia lamblia.
3. Acanthamoeba spp.
4. Ascaris lumbricoides.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La mayor dificultad de esta prueba radica
en recordar que microorganismos son cido-alcohol
resistentes y por lo tanto se identificaran en una muestra
biolgica mediante tincin de Ziehl-Neelsen, auramina-
rodamina o Kinyoun. La identificacin de Giardia,
Acanthamoeba o Ascaris se realiza por visualizacin
directa en la muestra biolgica correspondiente o en
la actualidad se ha desarrollado tcnicas de biologa
molecular o de inmunofluorescencia para mejorar la
sensibilidad y especificidad de su identificacin. Adems,
mencionar que la infeccin por Acanthamoeba spp.,
ameba de vida libre, no cursa con sintomatologa digestiva
sino que en la mayora de los casos el cuadro clnico es en
forma de meningoencefalitis aguda fulminante o crnica
granulomatosa.
110. A qu familia pertenece el agente causal del
molusco contagioso?
1. Arboviridae.
2. Virus del papiloma humano.
3. Poxvirus.
4. Coxsackie.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de cierta dificultad pues es una
pregunta directa de un tema muy especfico. El Molluscum
contagiosum es un virus de la familia poxviridae al
igual que el microorganismo causante de la viruela. La
enfermedad por Molluscum se transmite por contacto
directo y se presenta en forma de ppulas del color de
la piel o blanquecinas, umbilicadas que se distribuyen
de manera agrupada y que afectan a nios, adultos
con vida sexual activa y pacientes inmunodeprimidos,
especialmente VIH.
El gnero arboviridae no existe como clasificacin
taxonmica. Arbovirus es el trmino genrico que se
emplea para referirse a un conjunto de virus transmitidos
por artrpodos tales como el virus Dengue, Zika o
Chikungunya.
El virus Coxsackie pertenece a la familia Picornaviridae
y al gnero Enterovirus, por lo que no constituye una
familia por s mismo.
111. La angina de Ludwig es:
1. Una infeccin del suelo de la boca y espacios
submandibulares potencialmente grave por el
posible compromiso de la va area.
2. Una infeccin del suelo de la boca y espacios
submandibulares potencialmente grave por su
extensin al seno cavernoso.
3. Una forma de amigdalitis por anaerobios.
4. Su origen habitual es un absceso retrofarngeo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy fcil sobre la definicin de
la Angina de Ludwig. La angina de Ludwig (AL) es
una entidad patolgica, odontognica e infecciosa que
representa una situacin de emergencia por comprometer
la vida del paciente debido a una progresiva oclusin
de la va area, producto del avance de la infeccin de
origen dentario hacia los espacios submandibulares,
sublinguales y submental, lo que trae como consecuencia
el colapso de la misma.
112. En una persona que sufre un traumatismo
facial, es FALSO que puede aparecer:
1. Sndrome de Horner.
2. Ptosis palpebral por lesin del VII par craneal.
3. Anisocoria por lesin del nervio infraorbitario.
4. Hipotesia en la piel de la mejilla por lesin del
nervio infraorbitario.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta est enmascarada como una
pregunta de un traumatismo facial, pero realmente es
una pregunta de semiologa neurolgica pura y sern
los conocimientos de esta semiologa los que te lleven a
encontrar la falsa. Recuerda que la lesin del simptico es
-38-
EXAMEN ETMR 05/17
la que produce el Horner ptosis, miosis y enoftalmos), la
lesin del III PC produce midriasis del lado afecto y las
lesiones del V PC producen problemas de hipoestesia facial
(que si es el nervio infraorbitario se puede corresponder
con hipoestesia en la mejilla). Sin embargo ten cuidado
porque la lesin del VII PC nunca producen ptosis, que
es propia de la lesin del III PC, sino problemas para la
oclusin ocular y lagosftalmos. La zona en la que podemos
encontrar cada una de las lesiones podra complementar
esta pregunta. La lesin del III, IV y VI PC, junto con rama
oftlmica del V PC, podra darse en el sndrome de la fisura
orbitaria superior en fracturas de rbita. La hipoestesia
facial por afectacin de la salida de las distintas ramas del
trigmino (como hiopestesia en mejilla por lesin de la rama
infraorbitaria). El Horner es realmente difcil de explicar
simplemente con un traumatismo facial, pues implica una
lesin directa de la va simptica pupilar, y esta opcin
no es la falsa porque encontramos la opcin de la ptosis
asociada al nervio facial, pero s que debes tener claro que
es una lesin extremadamente rara si es exclusivamente
un traumatismo facial. Las fibras simpticas pupilares se
originan en el hipotlamo y descienden por el tegmento
lateral del tronco hasta el ncleo intermediolateral de la
mdula en segmentos C8-D2. Desde all pasan al ganglio
cervical superior de la cadena simptica paravertebral y
asciende por el plexo pericarotdeo para incorporarse a la
rama oftlmica del trigmino y alcanzar la pupila a travs
de los nervios ciliares largos. Probablemente sera por
lesin de estos ltimos en el contexto de fractura orbitaria
la que podra generar un Horner, igual que si este trauma
facial tiene repercusiones a nivel de lesin carotdea.
113. Las maniobras de reposicin otoltica son
el tratamiento adecuado para pacientes que
padecen:
1. Vrtigo posicional paroxstico benigno.
2. Enfermedad de Menire.
3. Migraa vestibular.
4. Dehiscencia del canal semicircular posterior.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta extremadamente fcil sobre la
patologa vertiginosa. El vrtigo posicional paroxstico
benigno (VPPB) se caracteriza por cuadros de vrtigo de
segundos de duracin, la mayora de origen idioptico,
que se desencadenan con giros y cambios de posicin de
la cabeza. Se producen por desplazamiento de otoconias,
partculas de calcio dentro de los canales semicirculares
(el canal semicircular ms afecto es el posterior). Tanto su
diagnstico como su tratamiento se basan en maniobras;
la maniobra desencadenante ms conocida es el Dix-
Hallpike, y la maniobra de reposicin Epley.
114. Hombre de 45 aos de edad que acude
a consulta por presentar otorrea ftida
intermitente de odo derecho de cuatro aos
de evolucin. La exploracin otomicroscpica
objetiva una perforacin atical de pequeo
tamao sin otras lesiones acompaantes.
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La audiometra revela una hipoacusia
transmisiva moderada. En una TC previa se
observa una ocupacin del odo medio por
material de densidad de tejidos blandos, as
como una solucin de continuidad sea del
techo de la caja timpnica, a la altura de la
fosa craneal media. Ante esta situacin, cul
considera la opcin MS ADECUADA?
1. Solicitara una resonancia magntica nuclear
con tcnicas de difusin.
2. Realizara una timpanotoma exploradora.
3. Realizara un cultivo del exudado tico.
4. Solicitara una gammagrafa sea con tecnecio.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta responde a un caso clnico
de otitis media colesteatomatosa, caracterizada por
supuraciones intermitentes crnicas malolientes,
producidas por la presencia de una matriz de piel en la
caja timpnica (colesteatoma). En la otoscopia se suele
apreciar perforaciones del cuadrante posterosuperior de
la membrana timpnica, en la que se aprecian plipos
centinela e incluso escamas de piel. Al afectar al odo
medio, su diagnstico se completa con TAC de peascos,
pero en los casos en los que su diagnstico no es evidente,
su tamao es grande y hay posibilidad de infiltracin de
duramadre y meninges (como este caso) se recomiendo
la realizacin de resonancia magntica nuclear con
tcnica de difusin, para conocer tanto su extensin
como confirmar la presencia del mismo. El tratamiento es
siempre quirrgico.
115. Hombre de 55 aos, fumador de 1 paquete
diario desde la juventud. Presenta disfona de
3 meses de evolucin y desde hace un mes una
masa laterocervical ptrea y cierta dificultad
respiratoria con esfuerzos moderados. Seale
el diagnstico MS PROBABLE:
1. Carcinoma indiferenciado nasofarngeo.
2. Adenocarcinoma de base de lengua.
3. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe.
4. Carcinoma epidermoide de laringe.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta muy fcil. El cncer de laringe es
el tumor maligno ms frecuente de cabeza y cuello. El
factor de riesgo ms frecuente es el tabaco, y el sntoma
ms predominante en caso de afectar a la glotis es la
disfona, y si aumenta de tamao disnea por obstruccin
de la va area. En caso de retraso en el diagnstico,
puede haber presencia de metstasis cervicales (N+) por
diseminacin linftica, aprecindose en la exploracin
masas ptreas laterocervicales.
116. Cul de las siguientes frases es cierta en
-39-
EXAMEN ETMR 05/17
relacin con las distintas fases de ensayos
clnicos?:
1. Los ensayos clnicos de fase I se realizan sobre
un nmero muy elevado de pacientes.
2. Los ensayos clnicos de fase IV son exploratorios
de eficacia.
3. Los estudios de bioequivalencia son un tipo
especial de ensayos de fase III.
4. La bsqueda de dosis es uno de los objetivos
principales de los ensayos clnicos de fase II.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta clsica del MIR es la referente
a las caractersticas de cada una de las fases en las que se
desarrolla un ensayo clnico (EC). Vamos a justificar cada
una de las opciones.
1) Los ensayos clnicos en fase I se realizan
habitualmente en un reducido nmero de sujetos
sanos ya que el objetivo fundamental es buscar la
dosis-txica. Hay que ser por tanto muy cauto en el
nmero de sujetos ya que desconocemos la potencial
toxicidad y adems mejor sanos para que, si aparece
cualquier toxicidad, no sea atribuible a la enfermedad
del paciente o pueda ser agravada la toxicidad por la
enfermedad del paciente.
2) La fase IV es la ltima fase, ya postcomercializacin
y caracterizada por la farmacovigilancia. No puede
ser por tanto exploratorio de eficacia (ms propio de la
fase II) si no que evala la efectividad.
3) Los estudios de bioequivalencia se emplean
en medicina para evaluar la similitud en el perfil
farmacocintico de un frmaco y su genrico. Se
realizan por tanto en sanos para que la enfermedad no
pueda alterar el metabolismo de los frmacos y son
una variante de los diseos fase I.
4) El objetivo principal de los estudios fase II, como
indica la pregunta, es la bsqueda de dosis (dosis-eficaz),
como se ha visto en el comentario de la opcin 2.
117. En un estudio de fase III destinado a confirmar
la eficacia bacteriolgica de un nuevo
antibitico para el tratamiento de pacientes
con pielonefritis aguda grave, Cul de los
siguientes diseos de ensayo clnico le parece
MS APROPIADO?:
1. Paralelo, abierto, controlado con placebo.
2. Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado
con otro antibitico.
3. Cruzado, abierto, controlado con otro antibitico.
4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Como se trata de evaluar un nuevo tratamiento
para una enfermedad aguda, anulamos la posibilidad de
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Medicina
un EC cruzado (opciones 3 y 4). No podemos aplicar
un cruzado para enfermedades agudas ya que una vez
curado con el primer frmaco, no tendramos opcin para
valor el segundo tratamiento.
Con respecto a las opciones 1 y 2, la solucin es clara.
Mejor un estudio aleatorizado (mnima probabilidad de
sesgos, mayor validez interna), enmascarado (tcnicas
de ciego, no abierto) y como control, un tratamiento ya
eficaz conocido para la pielonefritis. No sera por otra
parte en absoluto ticamente posible usar control placebo
en la pielonefritis aguda grave.
118. El NNT o nmero de pacientes que deben
recibir tratamiento para conseguir que uno
de ellos presente el acontecimiento de inters
se obtiene:
1. Dividiendo por dos la disminucin de riesgo
relativo.
2. Dividiendo por dos la reduccin absoluta del
riesgo.
3. Obteniendo el inverso de la reduccin del
riesgo relativo.
4. Obteniendo el inverso de la reduccin absoluta
del riesgo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El NNT o nmero necesario a tratar (para
conseguir una curacin, habitualmente) es un concepto muy
preguntado en el MIR y su frmula es NNT= 1/(Io-Ie) x100,
donde Io e Ie son respectivamente la Incidencia del evento
en el grupo no expuesto y la Ie la incidencia en el grupo
expuesto. Como dice la opcin 4, Io-Ie es el RAR, por lo que
en efecto NNT es el inverso del RAR: NNT= 1/RAR.
119. En el Centro de Vacunacin Internacional de
Bilbao se pretende realizar un estudio para
determinar si la incidencia y caractersticas
de los efectos adversos que aparecen en sus
viajeros tras la administracin de la vacuna
frente a la fiebre amarilla se corresponden
con las evidencias disponibles en la literatura.
De qu tipo de estudio se trata?
1. Ensayo clnico fase III de seguridad.
2. Estudio casos y controles.
3. Estudio preautorizacin.
4. Estudio postautorizacin de tipo observacional
de seguimiento prospectivo (EPA).
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se entiende por estudio postautorizacin
(EPA) cualquier estudio realizado con medicamentos
segn la ficha tcnica con la que fue aprobado, es decir
en condiciones normales de uso. Cuando un frmaco se
comercializa no se termina la vigilancia del mismo. En un
EC el tamao de la muestra limita el estudio de efectos
-40-
EXAMEN ETMR 05/17
secundarios poco frecuentes y no permite el estudio de la
efectividad. Por ello son necesarios los estudios EPA como
indica la pregunta, evaluando efectos secundarios de una
vacuna ya comercializada y empleada segn indicacin.
Los estudios EPA pueden ser ensayos clnicos si los
sujetos se asignan de forma aleatoria u observacionales
(lo ms frecuente), en los que el investigador no interviene
en la asignacin de las intervenciones a los grupos de
estudio, si no que se limita a observar la realidad, tal y
como ocurre en esta pregunta. Habitualmente los EPA
suelen hacerse para:
Determinar la efectividad del frmaco
Obtener informacin sobre nuevos patrones de uso
Identificar efectos adversos
Conocer los efectos desde la perspectiva de los
pacientes (AVAC, por ejemplo).
120. El diseo de estudio epidemiolgico que mejor
se ajusta a la evaluacin de la asociacin entre
una reaccin adversa poco frecuente y un
tratamiento farmacolgico frecuentemente
utilizado es:
1. Un estudio de cohortes.
2. Un estudio de casos y controles.
3. Un estudio ecolgico.
4. Evaluacin de series de casos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se nos pide analizar la asociacin entre
un factor inicial frecuente (tratamiento farmacolgico
frecuentemente utilizado) y un evento final infrecuente
(reaccin adversa poco frecuente). Los estudios de casos
y controles son habitualmente considerados de menos
calidad que otros como los prospectivos. Sin embargo, si
los casos y controles tienen una indicacin clara, es en el
estudio de eventos finales (efectos) infrecuentes. Esto se
debe a que al tratarse de diseos retrospectivos el punto
de partida ya est incluido como casos, por lo que por
infrecuentes que sean, estarn includos en el estudio.
121. En un estudio de casos y controles, cul es el
impacto que tendra un error de clasificacin
de la exposicin de tipo no diferencial (es
decir que ocurra con la misma probabilidad
en el grupo de casos y en el de los controles)
sobre la medida de asociacin?:
1. Acercara la medida de asociacin al valor nulo.
2. Sesgara el resultado hacia la hiptesis
alternativa.
3. Sesgara el resultado en una direccin
impredecible.
4. No modificara la medida de asociacin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El error de clasificacin (o informacin) se
 Grupo CTO
Medicina
refiere a los errores que se comenten durante la medicin
a la exposicin. Realmente no existen procedimientos
libres de error de medicin, y aunque no todos los errores
de medicin son fuente de un sesgo de informacin, estos
pueden cambiar el efecto observado en las medidas de
observacin (respuesta 4).
En los sesgos de informacin hay que diferenciar entre
los no diferenciales y los diferenciales. Un error no
diferencial se produce cuando el error es el mismo para
los grupos que se comparan, tanto en los casos como en
los controles, y en ausencia de otro tipo de sesgos, este
error conduce a debilitar la asociacin existente, es decir,
es hacia el valor nulo (respuesta 1 correcta) en contra de
la hiptesis alternativa (respuesta 2). Por otro lado, un
error diferencial se produce cuando el grado de error es
diferente para los grupos estudiados, y en este caso el
resultado puede sobre o infraestimar el resultado, en una
direccin impredecible (respuesta 3).
122. La prueba de chi cuadrado se puede utilizar
para determinar:
1. El grado de asociacin en variables cuantitativas.
2. Comparacin de medias en dos muestras.
3. La igualdad de varianzas en dos grupos.
4. El grado de asociacin en variables cualitativas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla sobre los test de contraste
de hiptesis. La prueba de Chi cuadrado se utiliza
para valorar la asociacin cuando las dos variables son
cualitativas (respuesta 4).
123. El grosor del pliegue subcutneo de grasa a
nivel del trceps se utiliza a veces para evaluar
la cantidad de grasa corporal. Esta variable no
se distribuye normalmente en las poblaciones.
Queremos comparar el valor medio de esta
variable en dos poblaciones que suponemos
presentan distinta condicin nutricional. La
prueba estadstica MS ADECUADA para
contrastar la hiptesis es:
1. La prueba de Mann-Whitney.
2. La prueba de t de Student.
3. El clculo del coeficiente de correlacin de
Pearson.
4. La prueba F de Snedecor.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos preguntan por la prueba de contraste de
hiptesis a utilizar para comparar dos variables: grosor
del pliegue (cuantitativa) y dos poblaciones (dicotmica).
Con estos datos podramos pensar que la correcta es la
prueba de la t de Student (respuesta 2), pero fjate en el
dato esta variable no se distribuye de manera normal,
por lo que tenemos que utilizar un test no paramtrico, en
-41-
EXAMEN ETMR 05/17
este caso la U de Mann-Whitney (respuesta 1).
124. La eficacia de tres tratamientos para la
reduccin del acn se mide mediante el
nmero de lesiones que desaparecen. Se aplica
cada tratamiento a un grupo de voluntarios
y se comparan los resultados. La prueba
estadstica ms apropiada para evaluar las
diferencias entre grupos es:
1. Anlisis de la varianza de una va.
2. Anlisis factorial (multivariante).
3. Prueba exacta de Fisher.
4. Anlisis de la regresin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos piden elegir la prueba estadstica ms
apropiada para comparar la eficacia de tres tratamientos
(variable independiente: cualitativa de ms de dos
categoras) en la reduccin del numero de lesiones en
pacientes con acn (variable dependiente: cuantitativa),
por lo que deberemos utilizar el anlisis de la varianza
(ANOVA). En caso de que hubiese indicacin de realizar
un test no paramtrico (N<30, desigualdad de varianzas,
variables no normales y/o variable ordinal) se hubiese
utilizado el test de Kruskal-Wallis. El anlisis factorial
o anlisis de varianza sirve para establecer que variables
independientes influyen en una variable dependiente.
La prueba exacta de Fisher la usamos para comparar
dos variables cualitativas cuando la N es baja (N<5 en
una casilla de una tabla 2x2 contraindica el uso de Chi-
Cuadrado). El anlisis de regresin sirve para extrapolar
los valores de la variable dependiente a partir de los valores
de la variable independiente, siguiendo la ecuacin de
una recta, cuando ambas variables son cuantitativas.
125. En un estudio se compar el tratamiento
de pacientes diagnosticados de artritis
reumatoide con un nuevo frmaco
antirreumtico frente al tratamiento estndar
con metotrexato. El coste incremental del
nuevo frmaco antirreumtico fue de 28.000
euros por cada ao de vida ajustado por
calidad (AVAC) adicional ganado con respecto
a metotrexato. Indique qu tipo de anlisis
farmacoeconmico se realiz:
1. Anlisis de minimizacin de costes.
2. Anlisis de coste-efectividad.
3. Anlisis de coste-beneficio.
4. Anlisis de coste-utilidad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta tpica sobre los tipos de anlisis
de costes en salud, los cuales tienen en comn comparar
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dos alternativas de intervencin en trminos de sus costos
y efectividad. El anlisis de costo-utilidad por el que
preguntan considera como beneficio una unidad comn
que considera tanto la calidad de vida como la cantidad
de vida obtenida como consecuencia de una intervencin.
Est caracterstica permite comparar entre s, distintas
intervenciones para distintos problemas de salud.
Las unidades ms conocidas y utilizadas para medir
beneficios en los ACU son los aos de vida ajustados por
calidad (AVACs); respuesta 4 correcta.
El anlisis de costo-minimizacin compara exclusivamente
los costos de dos intervenciones alternativas bajo el supuesto
que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente.
En los anlisis de costo-efectividad los beneficios de las
estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos
en unidades naturales de morbilidad o mortalidad como
las muertes evitadas o los aos de vida ganados. Los
anlisis de costo-beneficio requieren que las consecuencias
de la intervencin a evaluar sean expresadas en trminos
monetarios, lo que permite al analista hacer comparaciones
directas entre distintas alternativas por medio de la
ganancia monetaria neta o razn de costo-beneficio.
126. Qu tipo de anlisis econmico se utiliza si
comparamos un medicamento genrico con el
medicamento de referencia?:
1. Anlisis de minimizacin de costes.
2. Anlisis de coste-efectividad.
3. Anlisis de coste-beneficio.
4. Anlisis de coste-utilidad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta esperable y repetida en multitud de
ocasiones. Tema nueve de nuestro manual evaluacin de
la eficiencia: anlisis de costes. Tabla 5.
Conocemos bien los conceptos de:
Coste- efectividad: costes por cada unidad
de efectividad (aos de vida, curaciones) en
condiciones reales.
Coste-Utilidad: costes en relacin a una ganancia
subjetiva que siempre nos preguntan como ao de
vida ganado ajustado por calidad )AVAC).
Coste-Beneficio: aqu el dinero era nuestra unidad
tanto en el numerador como denominador.
Anlisis de minimizacin de costes: comparar los costes
de un procedimiento (o frmaco) con otro que se supone
similar (para ello en el caso de los frmacos genricos
como sabemos realizamos previamente un ensayo de No
Inferioridad).
Una vez ms conociendo los desgloses y las tablas
resumen del manual se contestan las preguntas.
127. El mecanismo por el que el sistema sanitario
pblico espaol decide el precio a pagar por
un determinado grupo de medicamentos
que considera total o parcialmente
intercambiables desde el punto de vista
teraputico se denomina:
-42-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Sistema de precios de referencia.
2. Subasta de medicamentos.
3. Copago sanitario.
4. Disposicin a pagar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy tcnica y por ello difcil de
contestar. Salvo para aquellos especialistas en la materia
probablemente debamos luchar la pregunta con sentido
comn y descartando alguna de las opciones. Podemos
conocer el Copago sanitario, el concepto de subastas pero
no debemos conocer el ltimo decreto ley de marzo de
2014 que regula el sistema de precios de referencia del
sistema sanitario espaol, respuesta correcta.
-Sistema de precios de referencia: es el modelo seguido
por el Ministerio de Sanidad para fijar el precio de un
frmaco o familia de frmacos.
-Subasta de medicamentos: es una medida que tienen
los sistemas sanitarios para reducir costes. Consiste
bsicamente en comprar a gran escala para conseguir
los mejores precios.
-Copago sanitario: concepto de moda en los medios de
comunicacin, hace referencia al porcentaje del coste
total que debemos asumir los consumidores.
-Disposicin a pagar: cantidad mxima que un
individuo est dispuesto a pagar por un determinado
producto o servicio.
128. Un profesional sanitario, no vacunado frente
al Virus de la hepatitis B (VHB), se pincha
accidentalmente con una aguja con sangre de un
paciente con infeccin crnica por dicho virus.
Cul de las siguientes actuaciones a realizar, en
el ms breve espacio de tiempo posible, sobre el
profesional sanitario es la CORRECTA?:
1. Administrar una primera dosis de vacuna frente
al VHB y simultneamente coadministrar la
inmunoglobulina antihepatitis B.
2. Administrar una primera dosis de vacuna
frente al VHB y simultneamente iniciar el
tratamiento con el antiviral ribavirina.
3. Administrar la inmunoglobulina antihepatitis B
y simultneamente iniciar el tratamiento con el
antiviral ribavirina.
4. Administrar nicamente la inmunoglobulina
antihepatitis B.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sobre profilaxis postexposicin de
virus hepatitis B. La actitud ante un caso de una persona
expuesta no vacunada es inmunoglobulina antihepatitis
B administrada en la primeras 24-72 horas asociada a
vacunacin VHB.
129. Un signo patognomnico supone:
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1. Una sensibilidad del 100%.
2. Un rea bajo la curva (AUC) de 1.
3. Un valor predictivo positivo del 100%.
4. Un elevado nmero de falsos positivos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se define un signo patognomnico
como aquel que en caso de estar presente confirma la
enfermedad. Si bien no existe prcticamente ningn signo
patognomnico, en el MIR uno de los pocos que han
considerado son las manchas de Kplik en el sarampin.
El valor predictivo positivo es la probabilidad de tener
realmente la enfermedad cuando el resultado de una
prueba es positivo, por tanto, un signo patognomnico
tendr un valor predictivo positivo del 100%, pues todos
los que presenten dicho signo (prueba positiva) tendrn
realmente la enfermedad.
130. En una poblacin se quiere determinar la
prevalencia de pediculosis en nios menores
de 12 aos. Para ello se divide la poblacin
en barrios y en cada uno de ellos se toma
una muestra aleatoria cuyo tamao idneo
ha sido previamente determinado. El tipo de
muestreo utilizado ha sido:
1. Muestreo aleatorio simple.
2. Muestreo aleatorio estratificado.
3. Muestreo aleatorio por conglomerados.
4. Muestreo sistemtico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta difcil. Hace referencia a un
concepto contraintuitivo: los barrios son ejemplos de
estratos epidemiolgicos.
Podemos clasificar los tipos de muestreo en probabilsticos
(misma probabilidad de ser elegido) y no probabilsticos.
Dentro de los probabilsticos existen bsicamente
cuatro tipos: simple, sistemtico, por estratos y por
conglomerados.
La diferencia principal entre estratos y conglomerados, a
nivel terico, es que los estratos son grupos heterogneos
entre s. Estratos habituales son los grupos de edad,
el gnero, el nivel socioeconmico, el estatus de
tabaquismo, etc. Dado que la representatividad de una
muestra depende de cmo se parece a la poblacin de
referencia, todos los estratos deben estar presentes en
la muestra, idealmente en una proporcin similar a
como se enuentran en la poblacin de referencia. Los
conglomerados, sin embargo, pretenden utilizar grupos
homogneos entre s, y que cada uno represente bien a la
poblacin de referencia. El muestreo por conglomerados
tiene la ventaja de que no tengo que conocer la poblacin
diana a priori, sino nicamente los conglomerados (por
ejemplo, no conozco todos los ancianos que viven en
residencias de financiacin pblica, sino que solamente
conozco cuntas residencias de este tipo hay: asumo que
-43-
EXAMEN ETMR 05/17
los ancianos que viven en estas residencias, dentro de la
variabilidad de condiciones que tienen, son comparables,
y selecciono algunas residencias, ahorrando tiempo y
dinero). De esta forma, cada conglomerado puede aspirar
a representar bien a la poblacin diana del muestreo, y
no es necesario tenerlos a todos en cuenta, mientras
que cada estrato es importante si quiero mantener la
representatividad de la muestra, y lo ideal es que todos
los estratos estn representados en la muestra.
En esta pregunta, el objetivo del estudio es estimar la
prevalencia de pediculosis. Los barrios se consideran
estratos o conglomerados? Dado que la pregunta
afirma explcitamente que el diseo incluye muestras
aleatorias de cada uno de los barrios, entiendo que la
representatividad de la muestra depende, en parte, de que
cada uno de los barrios est presente. Me estn diciendo
que los barrios no son intercambiables, sino que son
grupos heterogneos entre s. La pregunta dice que, dentro
de cada barrio, seleccionaremos una muestra de tamao
prefijado, lo que tambin me habla de que estn buscando
un tamao muestral en el que los sujetos procedentes de
cada barrio representen bien la distribucin de los barrios
en la poblacin diana.
En esta pregunta, por lo tanto, los barrios se emplean
como ejemplo de estrato. En la epidemiologa social
moderna, los barrios constituyen un buen ejemplo de
determinante social de la salud; se considera que el barrio
es un buen indicador de diferentes factores sociales,
genticos, econmicos, de disponibilidad de recursos
preventivos, etctera, y por tanto no podemos asumir
que son comparables (conglomerados) sino diferentes
(estratos) entre s.
No obstante, conglomerados y estratos se pueden utilizar a
la vez: en la prctica se realiza con frecuencia el muestreo
polietpico, en el que se divide la poblacin en grupos
excluyentes llamados unidades de primera etapa: es muy
eficiente cuando la poblacin es muy grande y dispersa, ya
que no es preciso tener un listado de toda la poblacin, y se
puede combinar con la estratificacin para obtener mayor
131. Se desea conocer el grado de asociacin que
existe entre el sndrome metablico y el dficit
de vitamina D en la poblacin general. Para
ello se selecciona una muestra de un centro
de salud entre los pacientes mayores de 18
aos, se les cita y en la visita se les hace un
examen clnico para determinar si cumplen
los criterios de sndrome metablico y se les
extrae sangre para medir las concentraciones
sricas de 25 hidoxivitamina D. Cul es el
diseo de este estudio?:
1. Estudio de cohorte prospectivo.
2. Estudio de corte transversal.
3. Estudio de casos y controles.
4. Estudio caso-cruzado (o case-crossover).
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las respuestas 1 y 3 son incorrectas, ya
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que tanto en los estudios de cohortes como en los de
casos y controles existe un seguimiento, son estudios
longitudinales. En el ejemplo que nos dan hablan de
la relacin entre el sndrome metablico y el dficit de
vit D en un momento concreto, por lo que se trata de un
estudio de corte, prevalencia o transversal (respuesta 2
correcta). Por ltimo, en los estudios de casos cruzados
slo se seleccionan casos, no hay sujetos control, ya que los
controles son los mismos sujetos caso pero en un momento
diferente del evento, existiendo tambin un seguimiento.
132. Un estudio pretende evaluar la asociacin
entre la exposicin a antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) e infarto de miocardio.
Para ello se comparar la exposicin a AINE
entre los pacientes que sean diagnosticados de
infarto de miocardio durante los 2 prximos
aos en una cohorte de pacientes de la
Comunidad de Madrid frente a la exposicin
a AINE en un grupo control ms numeroso
sin infarto de miocardio y que se muestrear
de la misma cohorte. De qu tipo de estudio
se trata?
1. Estudio de cohortes anidado en un caso control.
2. Estudio de cohortes prospectivo aleatorizado.
3. Estudio de casos y cohortes anidado
prospectivamente.
4. Estudio de casos y controles anidado en una
cohorte.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En este estudio se quiere estudiar la
asociacin entre el consumo de AINEs y el IAM. El punto
de partida es un grupo de pacientes con IAM (casos) y
se compara el consumo de AINES en este grupo con
un grupo de controles sin IAM. Claramente se trata por
tanto de un estudio de casos y controles. Es decir estudio
longitudinal pero retrospectivo. Como se dice al final del
enunciado, los controles se obtienen de la misma cohorte
de los casos, se trata en consecuencia de un estudio de
casos y controles anidado. Recuerda que este tipo de
diseo tiene una menor probabilidad de sesgos que el
casos y controles clsico, al salir casos y controles de un
grupo comn.
133. Cul de los siguientes tipos de estudio sera
el de eleccin para estudiar la asociacin entre
la aparicin de una reaccin adversa grave
muy poco frecuente y tarda, y el consumo de
un determinado medicamento?
1. Ensayo clnico con el medicamento sospechoso.
2. Estudio de prevalencia.
3. Estudio de casos y controles.
4. Estudio ecolgico.
Respuesta correcta: 3
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EXAMEN ETMR 05/17
Comentario: En este estudio tenemos un factor de riesgo
(exposicin al frmaco) y un efecto final (reaccin
adversa grave). Como el efecto es muy raro como dice
el enunciado, nos interesa un estudio retrospectivo en el
que el punto de partida sea el efecto, es decir un casos y
controles.
Date cuenta que si lo raro fuera la exposicin al frmaco
y no el efecto, nos interesara un diseo prospectivo como
el estudio de cohortes.
134. En un estudio de cohortes en el que se compara
un grupo de sujetos con hipertensin arterial
y un grupo de sujetos con presin arterial
normal, se obtiene un incidencia anual de
infarto agudo de miocardio de 15 por mil y de
5 por mil, respectivamente. Asumiendo que
no hay sesgos ni factores de confusin, cul
sera el riesgo de infarto agudo de miocardio
atribuible a la hipertensin entre los sujetos
hipertensos?:
1. 20 por mil por ao.
2. 15 por mil por ao.
3. 10 por mil por ao.
4. 3 por mil por ao.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El riesgo atribuible nos permite cuantificar
cunto del riesgo que se observa en los sujetos que
presentan cierto factor de riesgo se debe exclusivamente a
la presencia de ese factor de riesgo. Se obtiene restndole,
al riesgo observado en los sujetos expuestos, el observado
en los no expuestos. En el estudio que plantean, la
incidencia anual de infarto agudo de miocardio en
hipertensos y no hipertensos es, respectivamente, de
15 y 5 por mil personas. El riesgo relativo de sufrir un
infarto en los hipertensos, respecto a los no hipertensos,
ser 3 (tienen 3 veces ms riesgo). El riesgo atribuible (le
resto la incidencia de los no expuestos a la incidencia de
los expuestos, RA=Ie-Io) es 15 por mil - 5 por mil = 10
por mil personas en un ao. Esto quiere decir que en los
hipertensos, al riesgo basal de los no hipertensos de 0,5%
anual, se le aade otro 1% de riesgo, que se explica por el
hecho de ser hipertensos.
135. Paciente de 50 aos de edad ingresado para
estudio de sndrome nefrtico. Se realiza
biopsia renal con los siguientes hallazgos:
engrosamiento uniforme y difuso de la pared
de los capilares glomerulares. Con la tincin
de plata se observan espculas (spikes) y la
inmunofluorescencia muestra depsitos de
IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En
suero se detectan autoanticuerpos circulantes
contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2
(PLA2R). La entidad causante del sndrome
nefrtico en este paciente es:
1. Enfermedad de cambios mnimos.
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
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3. Nefropata membranosa.
4. Nefropata mesangial IgA.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso clnico presentado se corresponde
al completo con una nefropata membranosa (respuesta
3 correcta). Se trata de una glomerulopata en la que
existe depsito subepitelial de IgG intenso (+++) y C3
leve (+) que se puede ver en la inmunofluorescencia como
depsito granular de ambas sustancias. Alrededor de estos
depsitos se forman prolongaciones de membrana basal
(spikes) que intentan envolverlos. Estas prolongaciones
se pueden ver con el microscopio ptico, sobre todo con
una tincin especfica de membrana basal, la tincin de
plata. Al afectarse la estructura de la barrera de filtracin,
la clnica es de sndrome nefrtico. Recientemente se
ha visto que gran parte de las nefropatas membranosas
que considerbamos idiopticas se corresponden con la
existencia de autoanticuerpos circulantes contra el receptor
tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R), ya que este receptor
se encuentra en la vertiente subepitelial de la membrana
basal, y al unirse a l la IgG se forma el inmunocomplejo
in situ, inicindose as la enfermedad. La enfermedad
por cambios mnimos y la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria se presentan clnicamente como sndrome
nefrtico, pero la histologa es diferente: fusin pedicelar
en microscopio electrnico nicamente en la primera, y
sinequias y esclerosis focal y segmentaria en la segunda
(respuestas 1 y 2 incorrectas). La nefropata mesangial
IgA no se suele presentar como sndrome nefrtico sino
con brotes de hematuria recidivantes, y sobre todo la
histologa es distinta: proliferacin y depsito mesangial
de IgA.
136. Una mujer de 61 aos acude con un cuadro
febril de tres semanas de evolucin, siendo
diagnosticada de toxoplasmosis. Durante el
tiempo referido haba recibido tratamiento
con amoxicilina oral. La elevacin de la
temperatura remiti parcialmente. Unos das
antes del ingreso volvi a incrementarse la
fiebre, acompaada de oliguria, un nivel de
creatinina plasmtica de 4 mg/dL y hematuria
macroscpica as como proteinuria en rango
no nefrtico. En el sedimento haba un 80%
de hemates dismrficos y algunos eosinfilos.
Los niveles de C3 y C4 plasmticos eran
normales. El cuadro revirti finalmente
dejando una filtracin glomerular de 80 mL/
min. Qu diagnstico entre los siguientes es
MS PROBABLE?
1. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
2. Glomerulonefritis aguda post-infecciosa.
3. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II.
4. Ateroembolismo de colesterol.
Respuesta correcta: 1
-45-
EXAMEN ETMR 05/17
Comentario: Es importante conocer de cara al MIR las
enfermedades que disminuyen el complemento, ya que
en muchos casos este dato es la clave para responder a la
pregunta. En este caso, el cuadro clnico se corresponde
con una nefritis intersticial inmunoalrgica o nefritis
intersticial aguda por hipersensibilidad (respuesta
1 correcta). Se trata de un fracaso renal agudo que
aparece despus de la toma de un frmaco (en este caso
amoxicilina). Puede aparecer de forma aguda tras la
toma del frmaco o subaguda pasados das o semanas
como en este caso. El fracaso renal agudo combina dao
glomerular (Hemates dismrficos en orina + prteinuria
habitualmente subnefrtica con volumen variable de
diuresis llegando a la oliguria en algunos casos) y
tubulointersticial con leucocituria (caractersticamente
eosinofiluria) e incluso cilindros leucocitarios. Puede
haber dolor sordo en ambas fosas renales por distensin
capsular a causa del infiltrado inflamatorio en el
intersticio. El complemento es normal. Clsicamente se
describe clnica sistmica de alergia acompaante: fiebre,
artralgias y rash cutneo, pero es frecuente que falte
uno o varios de estos datos. Es de buen pronstico si se
detecta a tiempo, se retira el frmaco causante y se inicia
tratamiento con esteroides.
Dado que nos dan el antecedente de una infeccin y el debut
es como fracaso renal agudo con hematuria y proteinuria,
resulta imprescindible el diagnstico diferencial con
una glomerulonefritis aguda postinfecciosa (por
microorganismo distinto al estreptococo). De ser
as, encontraramos un descenso en el complemento
srico (puede ser por va clsica o alterna, aunque ms
frecuentemente alterna) y no habra eosinofilia (respuesta
2 incorrecta). El ateroembolismo de colesterol por su parte
s cursa con eosinofilia pero tiene otra clnica sistmica
distinta (livedo reticularis), suele ir precedido de un
procedimiento intervencionista endovascular y cursa con
disminucin del complemento (respuesta 4 incorrecta).
Por ltimo, la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II
(enfermedad por depsitos densos) es una glomerulopata
C3, suele cursar con sndrome nefrtico y disminucin
del complemento por va alterna (respuesta 3 incorrecta).
137. Cul de los siguientes es un mecanismo de
progresin de la enfermedad renal crnica
independientemente de su etiologa?
1. La hiperfiltracin.
2. La malnutricin.
3. La hiperpotasemia.
4. La acidosis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un aumento de presin en los capilares
glomerulares, sea por la razn que sea, genera aumento
del filtrado glomerular (hiperfiltracin) que produce dao
endotelial, estimulacin de citoquinas e hialinosis en la
membrana basal, todo lo cual favorece la progresin de la
enfermedad renal. Adems de ello, el aumento de presin
en los capilares glomerulares hace que se arrastren
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Medicina
protenas con el filtrado glomerular, y esta proteinuria
genera esclerosis glomerular provocando tambin
progresin de la enfermedad renal crnica (respuesta
1 correcta). Es importante conocer que la proteinuria
es el principal factor de progresin de la enfermedad
renal crnica independientemente de su etiologa. Tanto
la malnutricin como la hiperpotasemia y la acidosis
son complicaciones de la enfermedad renal crnica,
otorgando mayor gravedad y riesgo al paciente, pero no
progresin de la ERC.
138. Una paciente obesa, en tratamiento
antiagregante con cido acetilsaliclico por
un episodio de ACV previo, con HTA mal
controlada presenta creatinina de 6 mg/dL
y potasio de 5,8 mEq/L. Su mdico le indica
una ecografa en la que se aprecian riones
de pequeo tamao y mala diferenciacin
cortico medular. El nefrlogo decide remitir
a la paciente a la consulta de predilisis sin
realizar una biopsia renal. Todos los siguientes
son argumentos para rechazar la biopsia
renal EXCEPTO uno. Selelo:
1. Existe riesgo de hemorragia.
2. La paciente es obesa.
3. La paciente tiene una HTA mal controlada.
4. Tiene poca rentabilidad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La dificultad de la pregunta estriba en que
las contraindicaciones para realizar una biopsia renal son
en la mayora de los casos relativas y discutibles.
Dentro de las contraindicaciones relativas clsicas para
realizar una biopsia renal se encuentran el riesgo de
hemorragia, la HTA mal controlada y el que los riones
sean pequeos ya que en estos casos el parnquima
muestra un grado de esclerosis muy avanzado y resulta
imposible en la mayora de los casos establecer un
diagnstico concreto, es decir, tiene poca rentabilidad
(respuestas 1,3 y 4 incorrectas). La obesidad puede
dificultar la realizacin de la tcnica, pero en general no
se debe considerar como un argumento para no biopsiar
(sabemos bien que la obesidad se asocia con GN Focal y
Segmentaria y que como SN en el adulto debe biopsiarse
para poder tener un dx de certeza. Respuesta 2 correcta).
Sin embargo est pregunta podra ser impugnable ya
que la obesidad mrbida en casos muy extremos puede
imposibilitar la realizacin de la tcnica percutnea y
aparece como contraindicacin relativa en algunos textos
de Nefrologa.
139. Mujer de 65 aos de edad obesa, hipertensa y
con nefropata diabtica (filtrado glomerular
estimado de 38 mL/min/1,73 m2 y albuminuria
de 420 mg en orina de 24 h). Cul de los
siguientes NO es un factor de progresin de
la nefropata?
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EXAMEN ETMR 05/17
1. Hipertensin arterial mal controlada.
2. Proteinuria.
3. Hipocalcemia.
4. Mal control glucmico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Tanto la hipertensin arterial como el
mal control glucmico y la proteinuria son factores de
progresin de la enfermedad renal crnica asociada a
la diabetes mellitus. De hecho, el control de los tres ha
demostrado mejorar la progresin de la enfermedad
renal. El principal de ellos es la proteinuria. Sin embargo,
la hipocalcemia no se ha asociado con la progresin de la
nefropata diabtica (respuesta 3 correcta, respuestas 1, 2
y 4 incorrectas).
140. Una paciente de 72 aos fue vista en Urgencias
un mes antes por cada casual y traumatismo
de rodilla. Consulta de nuevo por dolor lumbar
bilateral y orinas oscuras desde hace una
semana. Como antecedentes destacan HTA,
diabetes mellitus no insulinodependiente,
dislipemia, obesidad y gonartrosis. Sigue
tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida
20/12,5 mg/da, naproxeno a demanda,
atorvastatina 20 mg/da y metformina 850
mg/da. En la analtica de urgencia destaca:
anemia microctica moderada, cido rico 9,5
mg/dL; CPK 45 U/L; creatinina 1,9 mg/dL;
urea 75 mg/dL; Na 138 mEq/L; K 5,6 mEq/L.
En la orina: microhematuria ++, proteinuria
- y muy abundantes clulas descamativas. No
se observan bacterias. En la visita anterior a
Urgencias hace 1 mes, todos los parmetros eran
normales. Una ecografa urgente es informada
como posible necrosis papilar bilateral. A qu
puede deberse el cuadro actual?
1. Fracaso renal agudo por enalapril.
2. Progresin de una nefropata diabtica.
3. Nefropata por AINE.
4. Rabdomiolisis por estatinas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clave de esta pregunta, entre otros
datos, est en el resultado de la ecografa renal, ya que
la necrosis de papila suele verse en relacin con AINES
o en pacientes con nefropata diabtica avanzada y en
este paciente descartamos nefropata diabtica ante la
ausencia de proteinuria y el debut como fracaso renal
agudo (FRA) ya que el paciente tena funcin renal previa
normal (respuesta 3 correcta, respuesta 2 incorrecta).
Profundizando en el resto de opciones el enalapril en s
mismo no es causante de fracaso renal, sino que precipita
un fracaso renal agudo prerrenal en situaciones de
hipoperfusin renal. Sin embargo, la paciente no muestra
datos clnicos de disminucin del volumen circulante y
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Medicina
las caractersticas del fracaso renal no son de prerrenal:
no hay mayor aumento de urea que de creatinina, existen
microhematuria y clulas descamativas (respuesta 1
incorrecta). La rabdomiolisis por estatina podra explicar
un fracaso renal pero debera existir una elevacin de la
CK para poder diagnosticarlo (respuesta 4 incorrecta).
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden
inducir distintas formas de insuficiencia renal, incluyendo
fracaso renal agudo hemodinmico en situacin de
hipoperfusin renal, alteraciones electrolticas y de
equilibrio cido-base, nefritis intersticial inmunoalrgica
y necrosis papilar. Gran parte de estos efectos estn
relacionados con la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa
(COX) que producen los AINEs, lo que resulta en una
disminucin de la sntesis de prostaglandinas cuya
presencia es de vital importancia en los vasos sanguneos
renales (tanto en las arteriolas glomerulares como en los
vasos que irrigan los tbulos en la zona de la mdula).
La toma excesiva continuada de AINEs puede llevar
por tanto, y entre otros, a necrosis de la zona de la
papila por isquemia en relacin con la disminucin de
prostaglandinas. Esto se observa como necrosis papilar
en la ecografa y aunque lo ms frecuente es que se
manifieste como deterioro progresivo de la funcin renal
con prdida de clulas descamativas y microhematuria
ocasionalmente puede existir un debut como FRA con
hematuria macroscpica (respuesta 3 correcta).
141. Seale la respuesta correcta respecto a los
criterios imprescindibles para poder realizar
un trasplante renal de donante cadver:
1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cruzada
negativa (suero del receptor no reacciona frente
a linfocitos T del donante).
2. Identidad donante receptor en el antgeno de
histocompatibilidad DR.
3. Ausencia de anticuerpos citotxicos en el
receptor.
4. El donante debe tener menos de 65 aos de
edad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de trasplante bastante fcil. Si
algo tenemos que conocer en el trasplante para el examen
MIR, son las prioridades en las compatibilidades para el
trasplante de rganos, principalmente el renal.
De esta forma en la actualidad y en nuestro medio, en
la compatibilidad de trasplante de rganos, lo primero
es tener en cuenta el grupo sanguneo (GS)AB0, y
en segundo lugar sera el HLA. La nica opcin que
contempla el GS es la 1, en la que adems se nos habla de
la prueba cruzada pretrasplante que es OBLIGATORIA
antes del trasplante renal.
142. Cul es la principal contraindicacin para el
uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5
en el tratamiento de la disfuncin erctil?
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EXAMEN ETMR 05/17
1. El uso concomitante de nitratos.
2. El tratamiento simultneo con simvastatina.
3. El empleo asociado de metformina.
4. La antiagregacin con cido acetil saliclico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla aparecida con anterioridad
en MIR previos. Las contraindicaciones absolutas de los
inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo,
vadalafilo...) son: administracin concomitante de nitratos
(mononitrato de isosorbide, nitroglicerina...) o pacientes
en los que este contraindicada la actividad sexual.
143. Un hombre de 57 aos acude a su consulta
buscando informacin sobre el tratamiento
quirrgico de los sntomas del tracto urinario
inferior secundarios a crecimiento prosttico.
Usted tiene que proporcionarle consejo al
respecto. Cul de los siguientes mensajes es
CIERTO?
1. Entre las indicaciones absolutas para la ciruga
por sntomas del tracto urinario inferior
secundarios a crecimiento prosttico estn las
infecciones urinarias de repeticin, la litiasis
vesical y la hematuria recidivante.
2. Los stents prostticos constituyen una opcin
de tratamiento mnimamente invasivo muy
interesante para hombres jvenes con escasos
sntomas del tracto urinario inferior secundarios
a crecimiento prosttico.
3. El paciente intervenido quirrgicamente
por sntomas del tracto urinario inferior
secundarios a crecimiento prosttico precisa de
un seguimiento muy exhaustivo, con controles
cada tres meses durante el primer ao y cada
seis meses a partir de entonces.
4. Lamentablemente, la disfuncin erctil es
la norma tras el tratamiento quirrgico por
sntomas del tracto urinario inferior secundarios
a crecimiento prosttico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las situaciones que se citan son indicaciones
absolutas de ciruga (sonda permanente, ITU recurrente,
litiasis vesical, hematuria recurrente, IRC, hidronefrosis).
Aunque los stents pondran ser una buena alternativa, de
entrada no estara indicado un tratamiento quirrgico en
un paciente con pocos sntomas. El seguimiento que se
indica en esta pregunta sera para un paciente tras una
ciruga de cancer de prstata. Las guas recomiendan
revisn a las 4-6 semanas para valorar el resultado
quirrgico. La disfuncin erctil puede ocurrir con el
tratamiento quirrgico de la HBP pero es excepcional,
nos intentan confundir con la prostatectomia radical por
cncer de prstata donde si es frecuente.
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144. Cul de las siguientes nefropatas NO tiene
una causa hereditaria definida?
1. Nefronoptisis.
2. Nefropata qustica medular.
3. Rin en esponja medular.
4. Esclerosis tuberosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta difcil concreta sobre la etiologa
de enfermedades qusticas renales. La nefronoptisis y
la enfermedad qustica medular son dos enfermedades
qusticas medulares que evolucionan a enfermedad renal
crnica, la primera de ellas tiene una herencia autosmica
recesiva y la segunda autosmica dominante (respuestas 1 y
2 incorrectas). El rin en esponja medular, originalmente
llamado enfermedad de Lenarduzzi-Cacchi-Ricci, es una
enfermedad poco frecuente que puede ser hereditaria
o adquirida y que se caracteriza por dilataciones de los
conductos colectores terminales con formacin de macro
y microquistes medulares, habitualmente detectados
en la edad adulta. Parece reflejar una anomala del
desarrollo, pero la alteracin subyacente es desconocida.
En general tiene un curso benigno pero son pacientes
con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor
prevalencia de litiasis clcicas (respuesta 3 correcta).
Por ltimo, la esclerosis tuberosa es una enfermedad
neurocutnea con afectacin de mltiples rganos, entre
ellos el rin (angiomiolipomas como afectacin ms
frecuente, pero tambin quistes benignos, linfangiomas,
tumores renales...). Su herencia es autosmica dominante
(respuesta 4 incorrecta).
145. Mujer de 62 aos, diagnosticada de
hipertensin arterial en tratamiento con
amlodipino 10 mg/da y osteoporosis
establecida en tratamiento con denosumab 60
mg sc cada 6 meses. Consulta por una clnica de
4 meses de evolucin, consistente en sndrome
general, fiebre de 38C y dolor continuo en
fosa lumbar derecha. La exploracin muestra
una puopercusin renal positiva. Se solicita
una analtica que muestra leucocitos 14.000/
mm3 sin desviacin izquierda, con Hb 9 g/dL
y una VSG de 82 mm a la primera hora. El
sedimento urinario presenta leucocituria y
la citologa de la orina muestra abundantes
macrfagos con aspecto espumoso. Seale el
diagnstico MS PROBABLE:
1. Tuberculosis renal.
2. Pielonefritis xantogranulomatosa.
3. Absceso renal.
4. Adenocarcinoma renal.
Respuesta correcta: 2
-48-
EXAMEN ETMR 05/17
Comentario: Los clculos infectivos de fosfato amonico
magnesico o estruvita se desarrollan en un pH urinario
alcalino (pH mayor o igual a 6) favorecido por infeccin
de grmenes que hidrolizan la urea. Los microorganismos
productores de la ureasa (hidrolizacion de urea a NH4)
son el Proteus (frecuentemente preguntado en el MIR),
P.aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Enterobacter.
146. En un paciente que acude con una crisis
asmtica, cul de los siguientes hallazgos es
el que indica PEOR evolucin?
1. Silencio auscultatorio.
2. Taquipnea.
3. Espiracin prolongada.
4. Presencia de sibilancias a la auscultacin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Son cuatro los signos que definen la llamada
crisis de riesgo vital: bajo nivel de consciencia, trax
silente (o silencio auscultatorio), bradicardia y respiracin
paradjica.
147. Entre las siguientes situaciones clnicas
descritas, indique cul de ellas NO requiere
un drenaje torcico como tratamiento de
eleccin:
1. Neumotrax espontneo primario derecho del
50% en paciente de 30 aos con saturacin
basal de 89% y dolor sobre hemitrax derecho.
2. Hombre de 59 aos de edad con semiologa
radiolgica de velamiento de todo el hemitrax
izquierdo con desplazamiento mediastnico
contralateral, hipotensin de 70/40 mm de Hg y
frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto,
tras accidente de trfico.
3. Paciente de 67 aos con adenocarcinoma
pulmonar de tercio distal de bronquio principal
derecho con extensin sobre bronquio
intermediario con obstruccin completa de
lbulo inferior derecho y lbulo medio que
presenta disnea a grandes esfuerzos y semiologa
radiolgica de velamiento del tercio inferior
del hemitrax derecho con desplazamiento
ipsilateral mediastnico.
4. Paciente fumador de 45 aos con neumona
neumoccica de lbulo superior izquierdo e
hipofonesis basal izquierda en la auscultacin.
Radiolgicamente derrame pleural ipsilateral
que ocupa tercio inferior del hemitrax
izquierdo y toracocentesis diagnstica con pH
del lquido pleural de 6,7.
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Pregunta sobre un tema que casi siempre
aparece en el MIR: indicaciones de colocar un tubo de
trax. En esta pregunta aparece buena parte de la patologa
pleural, tanto el derrame pleural como el neumotrax.
Nos preguntan cual NO es indicacin de tubo. La primera
respuesta es un neumotrax grande con insuficiencia
respiratoria; la segunda es un hemotrax traumtico y
la cuarta un derrame paraneumnico complicado (pH
< 7.20). Todas ellas son claras indicaciones de drenaje
endotorcico. La correcta por tanto, es la 3, que se nos
presenta un paciente con un cncer de pulmn con derrame
con un dato que es clave: desplazamiento mediastnico
ipsilateral. Esto en un paciente con una lesin central
implica atelectasia y, en esa situacin, es la prdida de
volumen y no el derrame la responsable de la disnea, que
adems es de grandes esfuerzos. Por tanto nada vamos a
ganar drenando ese derrame.
148. Respecto al modo de ventilacin mecnica
con apoyo de presin o PSV (siglas en ingls fe
Pressure-Support Ventilation) es cierto que:
1. La frecuencia respiratoria y el volumen tidal
o corriente los determina el mdico.
2. El paciente recibe asistencia ventilatoria
slo cuando el ventilador detecta un esfuerzo
inspiratorio.
3. La complicacin ms frecuente de este modo
ventilatorio es el barotrauma.
4. Es el modo ms frecuente utilizado al inicio
de la ventilacin mecnica porque asegura
el volumen minuto en los pacientes que no
respiran espontneamente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de alta dificultad, pues no se
contesta con el Manual. Las diferentes modalidades
de apoyo ventilatorio son cada vez ms complejas para
adaptarse a las diferentes situaciones que plantea el
paciente crtico. En el modo de presin de soporte (PSV,
pressure-support ventilation) el ventilador aplica una
presin slo cuando detecta un esfuerzo inspiratorio del
paciente (respuesta 2 correcta). Por lo tanto, la frecuencia
respiratoria la marca el enfermo y no el ventilador. Se fija
una presin mxima que aportar el ventilador y el ciclado
(paso de inspiracin a espiracin) se produce cuando el
flujo inspiratorio cae por debajo de determinado nivel.
Por eso, la frecuencia respiratoria por tanto el volumen
minuto depende del paciente, no lo fija el ventilador,
necesita que el paciente est con el nivel de consciencia
suficiente para tener respiracin espontnea y al poner
una presin mxima el barotrauma es menos frecuente
que con otros modos ventilatorios.
149. Una de las siguientes intervenciones NO ha
demostrado influir en la evolucin de los
pacientes con EPOC:
-49-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia
crnica.
2. Ciruga de reduccin de volumen en pacientes
seleccionados con enfisema.
3. Tratamiento con N-acetilcistena.
4. Interrupcin del tabaquismo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla, pues con frecuencia se
nos va a preguntar acerca de las medidas que alargan la
supervivencia en las diferentes patologas. En EPOC, esas
medidas son 4: abandono del tabaco, la oxigenoterapia
crnica domiciliaria en pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica, la ciruga de reduccin de volumen
en determinados pacientes con enfisema y la ventilacin
mecnica no invasiva en las exacerbaciones que cursen
con acidosis respiratoria aguda moderada. Ningn
tratamiento farmacolgico ha demostrado reducir
mortalidad en la EPOC.
150. En el estudio de un paciente con disnea se
realiza una gasometra arterial basal. En dicha
exploracin se observa una presin parcial
de oxgeno (Pa=2) de 54 mmHg, una presin
parcial de anhdrido carbnico (PaCO2) de
65 mmHg y un gradiente alveolo-arterial de
oxgeno de 14. A la vista de estos resultados,
cul de los siguientes diagnsticos es MS
PROBABLE?
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2. Fibrosis pulmonar.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Enfermedad neuromuscular.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla sobre intercambio
gaseoso. Un paciente con insuficiencia respiratoria, con
hipercapnia y con gradiente alveolo-arterial de oxgeno
normal (< 15 mmHg) el mecanismo de hipoxemia es
la hipoventilacin. Aunque algunas enfermedades
pulmonares pueden producir hipoventilacin (la ms
frecuente es la EPOC), todas ellas tendran gradiente
elevado. Por eso aqu la nica que explica todos los
hallazgos es una enfermedad neuromuscular.
151. El patrn histolgico de enfermedad
intersticial ms frecuentemente asociado a
conectivopatas es:
1. Neumona intersticial usual (UIP).
2. Neumona intersticial descamativa (DIP)
3. Neumona intersticial no especfica (NSIP)
4. Neumona intersticial linfoide (LIP)
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Esa pregunta no se contesta con el Manual,
de ah su dificultad. En las conectivopatas se puede
encontrar cualquiera de los patrones histolgicos de la
llamadas neumopatas intersticiales idiopticas, aunque
el ms frecuente es el de la neumona intersticial no
especfica.
152. Mujer de 45 aos diagnosticada de
linfoma folicular y en tratamiento con
poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por
dolor pleurtico en costado izquierdo. En
la radiografa de trax se evidencia un
derrame pleural de moderada cuanta y en
la toracocentesis se comprueba un exudado
serohemorrgico con 12.000 leucocitos/uL
con predominio de neutrfilos y ausencia de
clulas mesoteliales. La tincin de Ziehl y el
cultivo de micobacterias fueron negativos
y la adenosindeaminasa en lquido pleural
estaba ligeramente elevada. De las siguientes,
cul sera la prueba diagnstica MS
RENTABLE?
1. Biopsia pleural con aguja.
2. Tomografa por emisin de positrones (PET).
3. Cultivo de micobacterias en sangre.
4. Determinacin de lisozoma en lquido pleural.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy dfcil sobre patologa pleural.
Nos presentan a un paciente con un linfoma en tratamiento
con quimioterapia que ingresa por un derrame pleural,
que al pincharse es un exudado serohemorrgico con
12000 leucocitos/mcl con predominio de neutrfilos,con
ausencia de clulas mesoteliales y ADA ligeramente
elevado.
Lo primero sera preguntarnos por el diagnstico
diferencial. En un paciente inmunodeprimido lo
primero es pensar en infecciones. Podra ser un derrame
paraneumnico o un derrame tuberculoso. A favor del
primero el predominio neutroflico, a favor del segundo
la elevacin del ADA, sin olvidad que los derrames
tuberculosos al inicio tienen predominio neutroflico.
La segunda opcin es que se trate de una afectacin
pleural por el linfoma. A favor de esto ira el aspecto
serohemtico. En cualquier caso, de las opciones que nos
plantean como ms rentable para llegar al diagnstico,
la mejor opcin es la biopsia pleural con aguja. Es muy
rentable para diagnosticar una posible tuberculosis, algo
menos para la afectacin pleural por el linfoma, pero es
la nica que ms informacin nos dar de las opciones
aportadas.
153. Si cuando explicamos a un paciente con astenia
e insuficiencia respiratoria descubrimos la
existencia de acropaquias en los dedos de las
manos, nos podra sugerir el diagnstico de
cualquiera de la siguientes entidades clnicas,
salvo una. Cul?
-50-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Cardiopata congnita.
2. Coartacin de aorta.
3. Neoplasia pulmonar.
4. Absceso de pulmn.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta directa sobre las acropaquias
(o dedos en palillo de tambor). stas son tpicas y
frecuentes en pacientes con patologa respiratoria, como
puede ser el cncer de pulmn (opcin3 falsa), la fibrosis
pulmonar, las bronquiectasias, el absceso pulmonar
(opcin 4 falsa), la fibrosis qustica o algunos pacientes
con tuberculosis.
Desde el punto de vista cardiolgico, las cardiopatas
congnitas cianticas (aquellas en las que hay mezcla
de sangre y/o cortocircuito derecha izquierda) cursan
frecuentemente con hipoxemia/cianosis, acropaquias
(opcin 1 falsa), infecciones de repeticin, hemorragias
y fenmenos trombticos, por citar algunas de las
manifestaciones ms tpicas.
La clave de la pregunta radica en saber que la coartacin
de aorta es una obstruccin al flujo de sangre a nivel
artico, sin mezcla alguna de sangre, sin cianosis, y por
tanto sin acropaquias (opcin 2 correcta). En el mismo
examen se ha preguntado por un paciente con cianosis
diferencial en extremidades inferiores (respuesta correcta
ductus en Eisenmerger), entre cuyas opciones tambin
se encontraba la coartacin para intentar confundir. El
concepto de base es el mismo, en la coartacin artica
no hay cianosis y por tanto ningn signo ni sntoma
secundario a la hipoxia e hiperviscosidad.
154. Una mujer de 35 aos de edad es estudiada
debido a episodios de dolor periocular
izquierdo asociado a congestin nasal, lagrimeo
e inyeccin conjuntival homolaterales. Cada
crisis dura aproximadamente 15 minutos
y se repite en torno a 6 veces al da. Las
crisis no han respondido a tratamiento con
paracetamol. La exploracin neurolgica y
la RM craneal son normales. Cul de las
siguientes es una manifestacin clsica del
trastorno de esta paciente?
1. Persistencia de dolor en la frente en los periodos
intercrisis.
2. Fotofobia que puede ser muy intensa y asociar
nuseas y vmitos.
3. Respuesta del dolor a tratamiento con
indometacina.
4. Mayor frecuencia del dolor en el periodo
menstrual.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos hablan de una paciente con una
cefalea con una topografa poco especfica (ya que
 Grupo CTO
Medicina
tanto la migraa como otras cefaleas pueden ser
perioculares) pero con una serie de sntomas que
siempre deben ser tenidos en consideracin, que son
los sntomas trigeminoautonmicos: ojo rojo, lagrimeo,
rinorrea, sensacin de congestin nasal, ptosis e
intranquilidad. Cuando estemos ante la presencia de
estos sntomas, probablemente estemos ante una cefalea
trigeminoautonmica. Hay 4 tipos principales y se
clasifican en funcin de la duracin de los episodios y
la cantidad de episodios al da, generalmente siendo
inversamente proporcionales: a menor duracin, ms
episodios. La ms breve es el SUNCT (Short Lasting
Unilateral Neuralgiform-headache with Conjunctival
injection and Tearing), de segundos de duracin. Cuando
dura entre 2 y 30 minutos hay que considerar una cefalea
hemicrnea paroxstica. Si dura de 15 a 180 minutos
puede tratarse de una cefalea en racimos y la que dura
varias horas es la hemicrnea continua. Es importante su
diferenciacin ya que el tratamiento vara de una a otra:
el SUNCT se debe tratar con lamotrigina; la cefalea en
racimos con oxgeno y triptan subcutneo o intranasal
en los episodios y con verapamilo, topiramato y litio
como preventivos. Las dos cefaleas cuyo nombre empieza
con hemicrnea tienen como caracterstica la respuesta
espectacular al tratamiento con indometacina, que no
solo tiene grandsimo valor teraputico sino tambin
diagnstico. En la pregunta, la fotofobia, las nuseas, los
vmitos y la asociacin con la menstruacin son tpicos
de la migraa. Las cefaleas trigeminoautonmicas no
suelen mantener un dolor intercrtico.
155. Una paciente de 22 aos consulta por
disminucin de agudeza visual dolorosa en
ojo izquierdo. Se diagnostica de neuritis
ptica. Indique qu hallazgo de los siguientes
permitira hacer un diagnstico de esclerosis
mltiple definitiva en esta paciente:
1. Bandas oligoclonales en lquido cefalorraqudeo.
2. Alteracin de potenciales evocados visuales
(aumento de latencia de onda P100 en ambos
ojos).
3. Segunda ataque 3 meses despus con afectacin
del cerebelo.
4. RM inicial con mltiples (>8) lesiones
periventriculares bilaterales en secuencias T2.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta bsica sobre el diagnstico
de esclerosis mltiple. Tenis que saber los criterios
diagnsticos, que son diseminacin en tiempo y espacio
(criterios de McDonald). Clnicamente se establece por:
a) Diseminacin en espacio: varios sistemas
funcionales afectados, en este caso neuritis ptica y
cerebelo.
b) Diseminacin en tiempo: 2 o ms brotes separados
al menos por un mes, en este caso nos dicen que 3
meses. Por ambas cosas la nica opcin correcta sera
la 3.
-51-
EXAMEN ETMR 05/17
Las bandas oligoclonales apoyan el diagnstico, pero
no lo establecen, y ante un primer brote que no cumple
criterios de esclerosis mltiple (por ejemplo, primer
episodio de neuritis ptica), se puede iniciar tratamiento
modificador de la enfermedad, as como con mltiples
lesiones periventriculares en T2 de RM (respuesta 4),
pues son datos que indican alto riesgo de progresin a
esclerosis mltiple, pero no diagnsticos per se. Respecto
la respuesta 2, a todos los pacientes con sospecha de
esclerosis mltiple se les realizan potenciales evocados,
pues hay pacientes que pueden tener afectacin y estar
asintomticos, pero esto no es un criterio diagnstico.
156. Un joven de 15 aos acude al neurlogo
refiriendo en los meses previos sacudidas
matutinas en ambos brazos sin afectacin
del nivel de conciencia. Adems, sus padres
refieren episodios de desconexin con mirada
fija y automatismos orales prcticamente
a diario. En los das precios ha presentado
una crisis tnico-clnica generalizada en
un contexto de privacin de sueo e ingesta
alcohlica. Existen antecedentes familiares
de un proceso similar. Cul de los siguientes
procesos sospechara en primer lugar?
1. Epilepsia mioclnica juvenil.
2. Sndrome de Lennox-Gastaut.
3. Epilepsia del lbulo temporal mesial.
4. Consumo de drogas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta relacionada con los sndromes
epilpticos. Nos presentan a un adolescente de 15 aos,
sin ninguna alteracin del desarrollo psicomotor con
la siguiente triada: 1) mioclonas matutinas, 2) crisis
de ausencia y 3) crisis tnico clnicas generalizadas
precipitadas por la deprivacin de sueo y el consumo de
alcohol. Esta es la triada tpica de la epilepsia mioclnica
juvenil (Respuesta 1 correcta). Recuerda que en este
sndrome epilptico el EEG suele mostrar una actividad
paroxstica punta-onda en la mayora de los casos y que
el EEG durante el sueo suele ser anormal. Adems
hasta un tercio de los pacientes presenta paroxismos tras
el estmulo lumnico. El tratamiento de eleccin para la
epilepsia mioclnica juvenil es el cido valproico.
En lo referente al resto de respuestas. El Sndrome de
Lennox-Gastaut es un sndrome epilptico grave que
caractersticamente comienza antes de los 7 aos (pico
2-3 aos) y con importante afectacin psicomotriz. En el
caso de epilepsia del lbulo temporal mesial, los pacientes
presentan crisis de inicio parcial, independientemente de
que posteriormente puedan generalizarse. Por ltimo,
el consumo de drogas en s mismo puede precipitar la
aparicin de crisis pero no esperaramos encontrar la
amplia variedad de fenmenos epilpticos descritos en el
paciente.
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157. Cul de las siguientes enfermedades NO se
presenta con un sndrome acineto-rgido?
1. Enfermedad de Huntington.
2. Enfermedades de Sydenham.
3. Enfermedad de Wilson.
4. Parlisis supranuclear progresiva.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta orientada hacia
el diagnstico diferencial del llamado sndrome
rgido-acintico. Es decir, aquellas enfermedades que
suelen cursar con rigidez y lentitud o bradicinesia.
El paradigma de este grupo de enfermedades es la
Enfermedad de Parkinson, pero abarca un amplio grupo
de enfermedades, sobre todo neurodegenerativas que nos
deben hacer plantearnos el diagnstico diferencial con l.
De las opciones que aparecen en la pregunta, tanto en la
enfermedad de Huntington, preferentemente en pacientes
con inicio antes de los 20 aos, como en la Enfermedad
de Wilson y en la Parlisis Supranuclear Progresiva
est presenta dicha sintomatologa. Sin embargo, el
corea de Sydenham es una enfermedad que cursa con la
presencia de movimientos involuntarios y continuos de
las extremidades en un paciente, que aparece tras una
reaccin inmune al Streptococo del grupo A y no se
engloba dentro de los sndromes rgido acinticos.
158. En qu situaciones NO estara indicada
una intervencin quirrgica para tratar una
hemorragia cerebral?
1. Hematoma cerebeloso >3 cm de dimetro y
deterioro neurolgico.
2. Hemorragia intraventricular.
3. Hematoma putaminal en paciente en coma
profundo (Glasgow inferior o igual a 8).
4. Hematoma lobar y deterioro neurolgico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta hace referencia a varias
situaciones clnicas en pacientes con hematomas o
hemorragias cerebrales e identificar a aquella en la que
nunca estara indicada la intervencin. Este es un tema
bastante controvertido, con variabilidades entre escuelas
e incluso entre guas de diferentes sociedades, pero hay
algunas ideas establecidas. De forma global la ciruga
estara indicada en aquellas personas sin patologa de
base importante, por debajo de 75 aos y que presentan
hematomas superficiales o cerebelosos de un tamao
tal que provocan deterioro del paciente (opciones 1 y 4
correctas). En principio las localizaciones profundas
como ganglios de la base (ya sea el putamen como en la
opcin 3) o en el tronco del encfalo no tienen indicacin
quirrgica por la severidad de las secuelas que pueden
dejar al paciente. La duda puede surgir con la hemorragia
intraventricular, ya que a priori la mera presencia de
-52-
EXAMEN ETMR 05/17
hemorragia intraventricular no sera indicacin de
intervencin (colocacin de drenaje ventricular externo)
salvo si el paciente deteriora, que es lo que hace referencia
en el resto de opciones o si se quiere realizar fibrinolisis
intraventricular. Sin embargo como lo que preguntan es
lo que no sera indicacin de ciruga y nos encontramos
con dos opciones, la hemorragia profunda que nunca se
opera y la hemorragia intraventricular que a veces s se
opera, la que consideramos como opcin correcta de la
pregunta es la del hematoma putaminal, que nunca se va
a evacuar.
159. Un hombre de 60 aos de edad presenta un
cuadro de demencia rpidamente progresiva,
rigidez, ataxia, mioclonias, que persisten
durante el sueo y descargas de alto voltaje en
el EEG. Qu alteracin, entre las siguientes,
es la que podremos encontrar en el LCR?
1. Hipoglucorraquia.
2. Bandas oligoclonales positivas.
3. Aumento del ndice de IgG.
4. Protena 14-3-3 positiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro de las demencias rpidamente
progresivas, la ms famosa de todas es la enfermedad
de Creutzfeldt Jacob. Es un cuadro en el que se aunan
sntomas de afectacin cognitiva (alteracin de memoria,
alteracin del lenguaje, sntomas disejecutivos),
alteracin del comportamiento o conducta y afectacin de
otros sistemas, como el cerebeloso, el extrapiramidal, el
piramidal. Las mioclonas suelen ser de aparicin tarda
pero muy caractersticas. En las pruebas complementarias
los datos que apoyan el diagnstico son complejos
peridicos de punta-onda sobre una actividad basal
enlentecida; bien los marcadores de muerte neuronal en
LCR como la protena 14-3-3 (la cual no es especfica
de esta entidad y puede verse en otros cuadros) y en la
neuroimagen, datos de realce cortical o de ganglios
basales en secuencias de difusin o flair. El 85% de los
pacientes fallece en un ao y carece de tratamiento eficaz.
El resto de respuestas hace referencia a otras entidades:
las bandas oligoclonales y el aumento del ndice IgG
estaran en relacin con cuadros en los que exista sntesis
intratecal de inmunoglobulinas, enfermedades del
grupo de las autoinmunes o disinmunes, inflamatorias
o granulomatosas. La hipoglucorraquia implicara que
algo est consumiendo la glucosa, siendo los causantes
ms habituales los grmenes, especialmente bacterias,
micobacterias o parsitos; o bien las clulas tumorales
que estn infiltrando el SNC.
160. Sobre la distrofia miotnica tipo I
(enfermedad de Steinert), seale la afirmacin
INCORRECTA:
1. La debilidad muscular en extremidades es de
predominio distal.
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2. Es una enfermedad autosmica recesiva con
penetrancia casi completa.
3. En esta enfermedad son caractersticas las
cataratas posteriores subcapsulares.
4. Hay que vigilar la aparicin frecuente de
bloqueos de conduccin cardiaca.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta fcil y concreta de un tema bastante
preguntado en el MIR como es la distrofia miotnica
tipo I (Distrofia miotonica de Steinert). Se pide que se
seale la respuesta incorrecta. Esta enfermedad est
causada por la repeticin anmala de un trinucletido
CTG localizado en el gen que codifica para la protena
miotonina proteincinasa, localizado en el cromosoma 19.
La enfermedad tiene un patrn de herencia autosmico
dominante (respuesta 2 incorrecta). El resto de respuestas
son correctas. En esta enfermedad la debilidad es distal,
son caractersticas las cataratas subcapsulares y hay
que vigilar la funcin cardiaca puesto que los bloqueos
de conduccin son frecuentes. Otros rasgos fenotpicos
caractersticos de la enfermedad son la presencia de
calvicie frontal, el deterioro intelectual, la atrofia de la
musculatura facial, la resistencia a la insulina, alteraciones
gastrointestinales as como los fenmenos de miotona
que le dan nombre a la enfermedad.
161. Cmo se denomina el trastorno del
movimiento caracterizado por contraccin
simultnea de msculos agonistas y
antagonistas, que induce cambios de postura
y movimientos anormales?
1. Mioclonias.
2. Distona.
3. Corea.
4. Acatisia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es una pregunta directa sobre la definicin
de un trmino comn en los trastornos del movimiento.
Se define la distona como un movimiento involuntario
y sostenido debido a una contraccin simultnea de
msculos agonistas y antagonistas que producen una
postura anmala en un rea del cuerpo. El resto de
trminos que se exponen (mioclona, corea y acatisia) no
hacen referencia a una contraccin simultnea de dichos
msculos (agonistas y antagonistas). Las mioclonas
son contracciones musculares breves e involuntarias,
a modo de sacudidas, que pueden afectar a un msculo
(focal) o un grupo de ellos (multifocal) o a todo el
organismo (generalizada) y que ocasiona a veces un
desplazamiento visible. La corea es un trastorno del
movimiento hipercintico caracterizado por un flujo
continuo de movimientos involuntarios bruscos, breves
y de distribucin aleatoria e impredecible. La acatisia
es un trastorno del movimiento caracterizado por un
-53-
EXAMEN ETMR 05/17
sentimiento de inquietud y una necesidad imperiosa de
estar en constante movimiento.
162. A una mujer de 43 aos se le ha diagnosticado
por ecografa un mioma uterino intramural
de 4cm. Tiene dos hijos. Sus menstruaciones
son de tipo 4-5/28-30, de cantidad algo
abundante, sin cogulos y sin dolor. No tiene
otros sntomas. Qu le recomendara?
1. Repetir la ecografa al cabo de 6 meses.
2. Miomectoma.
3. Histerectoma conservando los ovarios.
4. Tratamiento con anlogos de Gn-RH durante 6
meses.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los miomas asintomticos pueden ser
seguidos normalmente sin tener que realizar ninguna
intervencin. El manejo expectante puede ser una opcin
razonable en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas
a la menopausia porque presentan un tiempo limitado de
desarrollo de los sntomas.
En este caso clnico la paciente presenta un patrn
menstrual normal, sin otros sntomas asociados y por
tanto la respuesta correcta sera la 1, desestimando las
dos opciones quirrgicas que nos proponen, respuestas
2 y 3.
En mujeres sintomticas el control de los sntomas
(sangrado uterino anormal, dolor o presin) es el objetivo
principal del tratamiento.
Igualmente dado que la paciente ha sido diagnosticada
casualmente de un mioma sin prcticamente clnica,
la opcin de inducir una menopausia qumica con
anlogos(respuesta 4 ) no parece muy razonable.
163. Mujer de 31 aos que acude a la consulta
por reglas abundantes de 5 das de duracin
desde hace 2 aos. Su ltima regla fue hace
8 das. En la valoracin inicial y al realizar
ecografa vaginal, se evidencia en la cavidad
endometrial una formacin redondeada,
de bordes bien definidos, homognea e
hipoecognica de 25mm. Cul sera la pauta
a seguir?
1. Realizar aspirado endometrial
2. Solicitar una histeroscopia.
3. Instaurar tratamiento con estrgeno-gestgenos
orales y seguimiento clnico.
4. Instaurar tratamiento con cido tranexmico en
las menstruaciones y seguimiento clnico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: A diferencia de la pregunta 162, el caso
clnico hace referencia a una paciente joven sintomtica
que consulta por sangrado menstrual abundante.
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El primer paso diagnstico tras la exploracin clnica ser
realizar una ecografa por va vaginal. Es diagnosticada
de una formacin endocavitaria aparentemente benigna.
Actualmente la histeroscopia(respuesta 2) permite la
visualizacin directa de la cavidad endometrial con
eventual biopsia si fuera preciso y adems ofrece la
posibilidad de una valoracin prequirrgica en aquellas
pacientes en las que se descubre un mioma submucoso,
aunque sea asintomtico, para facilitar en su fertilidad si
ste se reseca por histeroscopia.
El microlegrado o aspirado endometrial(repuesta 1) es
incorrecta dado que slo podramos coger una muestra
al azar del endometrio sin visualizacin completa de la
cavidad.
La instauracin de tratamiento mdico con anticonceptivos
orales(respuesta 3) o con AINEs(respuesta 4) y seguimiento
en una paciente joven con eventual deseos gensicos no
conllevara aplicar todas las pruebas a nuestra disposicin
para el diagnstico del sangrado menstrual abundante ni
resolvera por completo la patologa causante del mismo.
164. Para el diagnstico de sndrome de ovario
poliqustico (Grupo de Consenso, Rotterdam),
se deben cumplir 2 de 3 criterios establecidos.
Cul NO es un criterio diagnstico?
1. HIperandrogenismo clnico y/o analtico.
2. Resistencia a la insulina.
3. Oligo y/o anovulacin.
4. Ovarios poliqusticos definidos por ecografa
(12 o ms folculos por ovario).
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para al diagnstico de SOP es preciso que se
cumplan dos de los tres criterios diagnsticos establecidos
por el Grupo de Consenso de Rotterdarm (2003)
- Oligovulacin y/o anovulacin.
- Hiperandrogenismo (clnico y/o bioqumico).
- Ovarios poliqusticos, definidos segn ecografa
transvaginal.
165. La causa MS FRECUENTE de fstulas
vesicovaginales es:
1. La ciruga ginecolgica.
2. El parto.
3. El cncer de cuello de tero o vagina.
4. La radioterapia de los cnceres ginecolgicos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La plantilla oficial del ministerio ha dado
como correcta la opcin 1 pero entendemos que podra
considerarse vlida tambin la opcin 2 ajustndonos a
la Gua prctica de asistencia publicada en 2006 por la
S.E.G.O sobre Fstulas urinarias, en la cual claramente
discrimina la etiologa ms frecuente de las mismas en
funcin del desarrollo del pas.
-54-
EXAMEN ETMR 05/17
Este tipo de fstulas son frecuentes en pases en vas de
desarrollo y se deben fundamentalmente a complicaciones
obsttricas (respuesta 2).
Las derivadas de ciruga ginecolgica (repuesta 1) y de
tratamientos radioterpicos son ms frecuentes en pases
desarrollados.
166. En una gestante en la que el embarazo ha
transcurrido con normalidad y en la 42 semana
ms una da, el registro cardiotocogrfico es
no reactivo. Cul de las siguientes conductas
es la aconsejada?
1. Repetir el registro a las 48 horas.
2. Realizar una ecografa.
3. Realizar una amnioscopia.
4. Interrumpir la gestacin.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para algunos autores es recomendable
inducir toda gestacin a partir de la semana 41, mientras
que otros prefieren esperar a la semana 42.
En este caso se trata de una gestacin cronolgicamente
prolongada en la que adems el registro cardiotocogrfico
(RCTG) es NO reactivo, es decir no podemos garantizar
el bienestar fetal, por tanto la actitud ms aconsejable es
finalizar la misma(respuesta 4).
La utilidad de la observacin del color del lquido
amnitico o amnioscopia (respuesta 3) a travs de la bolsa
est actualmente cuestionada.
167. Paciente de 33 aos sin antecedentes de inters
que acude a su consulta refiriendo 3 abortos
espontneos resueltos mediante legrado en el
ltimo ao y medio. Cul de las siguientes
pruebas NO considerara de primera eleccin
en el estudio de dicha pareja?
1. Cariotipo en ambos miembros de la pareja.
2. Histeroscopia.
3. Estudio de trombofilias.
4. Estudio de reserva folicular en ovario.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La definicin de aborto recurrente
clsicamente estableci el punto de corte en tres o ms
abortos espontneos.
Sin embargo, la mayora de los autores consideran que con
dos abortos se pueden aplicar los trminos de recurrente,
repetido, iterativo, habitual o prdida recurrente del
embarazo y debe iniciarse ya la evaluacin de la pareja.
Factores genticos En las parejas con aborto de repeticin
las alteraciones cromosmicas implicadas son de tipo
estructural, especialmente traslocaciones equilibradas.
Factores anatmicos. Suponen el 10-20 % de las prdidas
recurrentes de embarazo Entre ellos destacan:
-Las anomalas congnitas: tabique.
 Grupo CTO
Medicina
-La insuficiencia cervical.
-Las alteraciones anatmicas adquiridas relacionadas
con los abortos de repeticin comprenden cualquier
proceso que deforme la cavidad uterina, como los
plipos, las adherencias y los miomas submucosos e
intramurales deformantes de la cavidad.
Factores endocrinos.
Factores infecciosos: treponema pallidum.
Factores inmunolgicos:
-La asociacin de los anticuerpos antifosfolpidos con la
prdida gestacional, la trombosis o la trombocitopenia
se ha denominado sndrome antifosfolpido.
-Trombofilias :se han asociado con el aborto habitual
mutaciones genticas que implican alteraciones de la
coagulacin, como el dficit de las protenas C y S, la
antitrombina III, la homocistena, el factor V de Leiden,
la protrombina 202l0A y la metilenotetrahidrofolato
reductasa A223v.
Por todo ello EL ESTUDIO BSICO INCLUYE:
1. Cariotipos del varn y de la mujer.
2. Valoracin uterina: la Histerosalpingografa (HSG)
usada como test de screening rutinario se cuestiona
en la actualidad, por poder ser reemplazada por
otras pruebas diagnsticas (ecografa tridimensional,
sonohisterografa, histeroscopia).
3. Estudio de fase mesoltea (Biopsia de endometrial
y/o progesterona srica repetida en un ciclo ulterior en
caso de ser anormal).
4. Determinacin de anticuerpos antifosfolpidos (AL
-anticoagulante lpico- y aCL -anticardiolipina- IgG
e IGM.
5. Serologa lutica
Por tanto el estudio de la reserva folicular (respuesta 4)
en una paciente que no tiene dificultades para ovular y
conseguir el embarazo no tiene sentido.
168. Secundigesta de 32 semanas que acude a urgencias
por hemorragia vaginal. Aunque no aporta
ningn informe de control de su embarazo, refiere
antecedente de un parto previo por cesrea. A
la exploracin con espculo se aprecia salida de
sangre roja por el orificio cervical externo. La
paciente no refiere dolor abdominal. El registro
cardiotocogrfico confirma la ausencia de
contracciones y la normalidad de la frecuencia
cardiaca fetal. El hemograma es normal. Cul
es el siguiente paso?
1. Finalizar la gestacin mediante una cesrea de
urgencia.
2. Indicar una ecografa transvaginal.
3. Finalizar la gestacin mediante la induccin del
parto.
4. Realizar una rotura artificial de membrana.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Toda hemorragia del tercer trimestre
debe considerarse una placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario.
-55-
EXAMEN ETMR 05/17
La placenta previa es la causa ms frecuente de
hemorragias del tercer trimestre. Cursa con sangrado
rojo intermitente e indoloro, sin alteraciones en el tono
uterino.
Por su rapidez, inocuidad y seguridad, el mtodo de
eleccin para diagnosticar la placenta previa es la
ecografa.
La ecografa transvaginal es segura como mtodo
diagnstico de placenta previa, incluso en aquellos casos
con sangrado activo (respuesta 2).
Hasta descartar por ecografa el diagnstico de placenta
previa no se recomienda realizar un tacto vaginal por
el riesgo de aumentar la cuanta de la hemorragia y
por tanto la amniorrexis artificial (respuesta 4) estara
contraindicada.
Dado que el registro cardiotocogrfico no presenta ningn
signo de sospecha de prdida del bienestar fetal y se trata
de un parto pretrmino no tiene ningn sentido finalizar
la gestacin (respuesta 3) o realizar una cesrea urgente
(respuesta 1).
169. Cul de las siguientes afirmaciones es
VERDADERA respecto al cncer ovario?
1. La Estadificacin de la Internacional Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987
para el carcinoma epitelial del ovario es clnica
y basada en tcnicas de imagen.
2. Es una paciente postmenopusica con una
tumoracin plvica compleja la exploracin
quirrgica con laparoscopia o laparotoma
exploradora se hace necesaria, con
independencia de los hallazgos de la TC.
3. La ausencia de aumento patolgico del tamao
de los ganglios plvicos y/o paraarticos por
TC evita la realizacin de la linfadenectoma y
su estudio anatomopatolgico.
4. En pacientes con cncer ovrico epitelial
avanzado, la exploracin ecogrfica presenta
una sensibilidad superior a la de la TC para la
deteccin de metstasis peritoneales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El diagnstico de certeza de malignidad de
una masa anexial es siempre histopatolgico. Para ello se
puede practicar: biopsia diferida o intraoperatoria.
El abordaje quirrgico de los aparentes estadios
iniciales del cncer de ovario puede realizarse tanto por
laparoscopia como por laparotoma.
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la
postmenopausia, se consideran maniobras quirrgicas
bsicas: la exploracin completa de la cavidad abdominal
as como la bipsia o citologa de cualquier lesin
sospechosa (respuesta 2).
La respuesta 1 se contradice con la 2, y es falsa dado que
la estadificacin del cncer de ovario es quirrgica y no
clnica.
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170. A una mujer de 35 aos se realiza una
citologa vaginal tras 5 aos sin control previo
y el diagnstico es SIL (lesin intraepitelial)
de alto grado. La conducta CORRECTA a
seguir es:
1. Hacer colposcopia. Si es normal, programa una
conizacin.
2. Confirmar la citologa con una biopsia de crvix
bajo control colposcpico.
3. Repetir citologa para confirmar diagnstico.
4. Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conizacin
si el test de HPV es positivo a virus de alto
riesgo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante una citologa de HSIL se admite
que la Colposcopia para confirmar mediante biopsia
las alteraciones citolgicas, es la opcin preferente.
(respuesta 2).
Repetir la citologa (respuesta 3) o la positividad de VPH
no confirmara el diagnstico histolgico.
Antes de realizar un procedimiento quirrgico excisional
(respuesta 1) debemos confirmar histolgicamente la
lesin.
171. Mujer de 48 aos de edad. En estudio
mamogrfico de screening se detecta un
grupo de microcalcificaciones sospechosas en
cuadrante superoexterno de mama derecha. Se
realiza biopsia percutnea asistida por vaco en
mesa prono. El diagnstico anatomopatolgico
es de carcinoma intraductal GII. Usted
propone una exresis quirrgica de la lesin
con marcaje radiolgico (arpn). El estudio
anatomopatolgico de la pieza quirrgica
informa de carcinoma ductal infiltrante de 6 mm
(RE ++100%, RP ++100%, Ki-67 10%m, Her-
2 negativo) asociado a componente intraductal.
Bordes quirrgicos libres. Usted informa del
resultado a la paciente. Qu le propondra?
1. Biopsia selectiva de ganglio centinela.
2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.
3. Mastectoma + linfadenectoma axilar.
4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia
con tamoxifeno.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una pregunta en el que el criterio
fundamental para responderla se fundamenta en que el
resultado definitivo de la exresis completo de la lesin
inicial resulta demostrar un carcinoma infiltrante que no se
haba objetivado con la biopsia de las microcalcificaciones
por vaco, y por tanto el siguiente paso sera confirmar
el estado axilar mediante la biopsia selectiva del ganglio
centinela (respuesta 1).
-56-
EXAMEN ETMR 05/17
Una vez estadificada la axila, el tratamiento
complementario de una paciente intervenida por
carcinoma infiltrante de mama mediante ciruga
conservadora con mrgenes libres conllevara asociar
radioterapia.
Dado que IHQ del tumor expresa receptores estrognicos
aadiramos hormonoterapia con tamoxifeno si la
paciente es premenopasica.
El resto de opciones terapeticas (respuestas 2-3 y 4)
por tanto se contemplaran a la espera del resultado del
ganglio centinela.
172. Con respecto al cncer de mama hereditario,
seale la respuesta FALSA:
1. Supone aproximadamente un 20% de todos los
casos de cncer de mama.
2. Se debe sospechar en aquellas familias con
varios miembros afectados.
3. Las alteraciones genticas conocidas causantes
del cncer de mama hereditario suelen tener
una herencia autosmica recesiva.
4. Puede estar indicado llevar a cabo una
mastectoma profilctica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta se podra responder excluyendo
las afirmaciones verdaderas. Aunque hay numerosas series
al respecto y por tanto los resultados son aproximados,
en general el 70% de casos de cncer de mama sern
tumores espordicos, el 15-20% correspondern a
casos de agregacin familiar y slo el 5-10% sern
hereditarios(respuesta 1).
El cncer hereditario tiene unas caractersticas clnicas
especiales que deben alertarnos tales como:
Edad de aparicin temprana.
Con frecuencia son bilaterales y/o multifocales.
Pueden asociarse distintas neoplasias en un mismo
individuo.
Varios miembros de la familia van a presentar
neoplasias. (respuesta 2)
Antecedentes familiares de la misma neoplasia
La mastectoma bilateral profilctica reduce el riesgo de
cncer de mama en un 90-95%, aunque no se ha observado
un beneficio en la supervivencia(respuesta 4).
La herencia de mutaciones en los genes BRCA es
autosmica dominante, caracterizndose por una
transmisin vertical donde la enfermedad se presenta en
cada generacin. Puede ser heredado tanto a los hombres
y a las mujeres; el portador de una mutacin tiene un 50%
de riesgo de transmitir la mutacin a sus hijos.
173. El reflejo luminoso est mediado por los
fotorreceptores retinianos y consta de
cuatro neuronas. La primera (sensorial),
la segunda (internuncial), la tercera
(motora preganglionar) y la cuarta (motora
posganglionar). Esto es importante para
la exploracin clnica del reflejo pupilar
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aferente. Cul de las siguientes situaciones
NO se acompaa de un defecto pupilar
aferente relativo?
1. Desprendimiento de retina.
2. Catarata.
3. Neuritis ptica.
4. Obstruccin de la vena central de la retina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En esta pregunta se nos describen de forma
sucinta las distintas neuronas que componen la va
visual para a continuacin preguntarnos por la entidad
que no justificara la aparicin de un defecto pupilar
aferente relativo (DPAR). El DPAR o pupila de Marcus
Gunn aparece en aquellas enfermedades que afectan al
tramo inicial de la va visual (retina y nervio ptico). La
opcin incorrecta, es la nmero 2, porque la opacidad
de los medios pticos del ojo (hemovtreo o catarata) no
justificara este hallazgo.
El DPAR se explora iluminado de forma alterna las
pupilas. Al iluminar el ojo sano las pupilas reaccionan,
y sin embargo al pasar la linterna al ojo enfermo
experimentan una dilatacin paradjica. Este hecho se
debe a que cesa el estmulo sobre el ojo sano que es lo que
estaba manteniendo las pupilas contradas. En esencia con
esta maniobra exploratoria, lo que hacemos es comparar
los reflejos directo (que est afectado) y consensual (que
est conservado).
174. Nio de 9 aos que acude a consulta por
fatigabilidad y disnea de esfuerzo progresiva.
Al nacer se le haba descubierto un soplo
cardiaco, pero no acudi a revisiones. En la
exploracin fsica la cara y las manos estn
rosadas mientras que las extremidades
inferiores estn cianticas. Qu anomala
explicara estos hallazgos?
1. Tetraloga de Fallot.
2. Comunicacin interventricular con hipertensin
pulmonar.
3. Ductus arterioso persistente con sndrome de
Eisenmenger.
4. Coartacin de aorta.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta compleja, siendo la respuesta
correcta la opcin 3 Esto es explica porque en un ductus
arterioso persistente en situacin de Eisenmenger
(hipertensin pulmonar severa con inversin del
cortocircuito, es decir derecha-izquierda) se produce un
paso parcial de sangre no oxigenada directamente desde
la arteria pulmonar a la aorta, inmediatamente distal a la
salida de los troncos suprarticos, con lo cual se observa
cianosis en extremidades inferiores y buena oxigenacin y
color rosado en cabeza y extremidades superiores, ya que
-57-
EXAMEN ETMR 05/17
la otra parte de sangre que s llega al ventrculo izquierdo,
ir perfectamente oxigenada. La pregunta tiene trampa
porque es fcil de confundirse con una coartacin de
aorta, especialmente porque no indican el tipo de soplo al
nacer. Sin embargo, en la coartacin de aorta avanzada no
hay cianosis distal (porque no hay cortocircuito alguno),
sino hipoperfusin, frialdad y palidez, as como pulsos
de menor amplitud en extremidades inferiores, por menor
flujo sanguneo debido a la coartacin de la aorta.
La tetraploga de Fallot (opcin 1) no ofrece dudas porque
el cortocircuito derecha izquierda se puede producir
sin necesidad de hipertensin pulmonar y sobre todo
porque la cianosis sera global y no slo en extremidades
inferiores.
La comunicacin interventricular con hipertensin
pulmonar (opcin 2) tampoco es una opcin por el mismo
motivo que la Tetraloga de Fallot, ya que la cianosis en
situacin de Eisenmenger sera en global.
Es importante resaltar que la hipertensin pulmonar en
situacin Eisenmenger ya se ha preguntado previamente
en el MIR, por lo tanto es un concepto importante en las
cardiopatas congnitas. En esta ocasin se ha combinado
con cianosis diferencial en el contexto de un ductus
arterioso permeable.
175. Seale cul de las siguientes es la causa
ms frecuente de trasplante heptico en la
infancia:
1. Enfermedad de Crigler-Majjar de tipo I.
2. Hiperoxaluria primario tipo I.
3. Atresia biliar.
4. Enfermedad de Alagille.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta terica que ha sido preguntada
previamente en otras convocatorias. La causa ms
frecuente de trasplante heptico en los nios es la
ATRESIA DE VAS BILIARES, inicialmente se hace
una portoenterostoma de Kasai pero el tratamiento
definitivo es el trasplante. Ya que repasamos este dato,
cul era la causa ms frecuente de trasplante pulmonar
en la infancia? Otro dato tambin preguntado en
convocatorias previasla fibrosis qustica.
176. Cul de las siguientes NO es una caracterstica
del retraso constitucional del crecimiento y de
la pubertad?
1. Talla baja proporcionada durante la niez,
inadecuada para el contexto familiar.
2. Longitud al nacimiento pequea para la edad
gestacional.
3. Antecedentes familiares de maduracin tarda.
4. Talla final acorde a la talla diana o gentica.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: El retraso constitucional se interpreta como
una variante del patrn normal del crecimiento infantil,
forma parte del diagnstico diferencial de un nio con
talla baja armnica/proporcionada. La clnica del retraso
constitucional viene marcada por una longitud y peso
neonatal normales (por lo tanto la opcin 2 es incorrecta).
Presentan una velocidad de crecimiento adecuada durante
un tiempo variable, seguida de una desaceleracin que
ocurre hacia los 12 meses de edad, siendo este momento
variable. El estirn y el desarrollo, propios del periodo
puberal, se retrasan 2-4 aos con respecto a lo habitual,
presentando hasta entonces una talla baja para el contexto
familia (opcin1). Una vez que se inicia la pubertad, la
progresin de los caracteres sexuales y del crecimiento
lineal sigue un ritmo normal alcanzando una talla
normal acorde a su talla gentica o diana (opcin 4). Con
frecuencia, en torno a un 60-90% de los casos (opcin
3), existen antecedentes familiares de retraso puberal,
aunque esta variante puede presentarse sin antecedentes.
177. Un nio de 18 meses de vida es atendido en
Urgencias por presentar deposicin abundante
de sangre oscura. En la exploracin fsica
el paciente presenta palidez, taquicardia
y palpacin abdominal normal. En el
hemograma la cifra de hemoglobina es 7g/dL.
Qu prueba diagnstica solicitara?
1. Endoscopia digestiva.
2. Trnsito gastrointestinal.
3. Gammagrafa intestinal con pertecnectato
Tc99m.
4. Enema opaco.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta dudosa sobre una hemorragia
digestiva en un paciente peditrico. El caso clnico que
nos plantean se trata claramente de un divertculo de
Meckel, con hemorragia digestiva NO DOLOROSA con
exploracin abdominal normal, sin datos de abdomen
agudo aunque s de sangrado importante (con anemizacin
y taquicardia). La prueba diagnstica ms adecuada sera
la gammagrafa intestinal con Tc99 (respuesta correcta,
3). Es posible que dudis con la respuesta 1, endoscopia
digestiva, ya que esta prueba si est disponible de
urgencia, sin embargo, no nos pregunta la prueba inicial
de eleccin, si no la mejor prueba diagnstica, y para poder
diagnosticar la patologa que sospechamos, debemos
realizar la gammagrafa, la endoscopia no sera til. El
enema opaco no aportara nada al diagnstico, ya que no
hay sospecha de obstruccin intestinal baja y el trnsito
digestivo no est indicado en las hemorragias agudas,
sino ms bien en las crnicas, y tiene baja sensibilidad.
178. En relacin al hipotiroidismo congnito,
indique el enunciado FALSO:
1. Los programas de cribado neonatal detectan la
mayora de los casos.
-58-
EXAMEN ETMR 05/17
2. Un porcentaje de casos no mayoritario (en torno
a 10%) son transitorios.
3. Las dishormonognesis tiroideas son las causas
ms frecuentes.
4. Las disgenesias tiroideas son alteraciones en el
desarrollo embrionario de la glndula tiroides.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La respuesta FALSA es la 3. Los programas
de cribado neonatal, mediante la prueba del taln a las
48 horas de vida, detectan la mayora de los casos de
hipotiroidismo (ya que al tratarse de un programa de
cribado debe ser una prueba con elevada sensibilidad y
especificidad) precisando, en los casos de positividad,
confirmacin diagnstica con determinaciones de
laboratorio y pruebas de imagen, sin olvidar que
niveles elevados de TSH (> 50microU/mL) precisan
inicio inmediato de tratamiento con levotiroxina
independientemente dela necesidad de confirmacin
diagnstica. (1 CIERTA). Aproximadamente un 90% de
los hipotiroidismos diagnosticados en la infancia sern de
carcter permanente mientras que el 10% sern transitorios
(2 CIERTA). La causa ms frecuente de hipotiroidismo
congnito permanente son las DISGENESIAS tiroideas
(80-90%) siendo las dishormonognesis un grupo de
patologas que representa entre el 10 -20% de las causas
de hipotiroidismo (3 FALSA). Las disgenesias tiroideas
son alteraciones en la morfognesis (o desarrollo
embrionario) de la glndula tiroidea. (4 CIERTA).
179. Seale cul de las siguientes enfermedades
NO cursa con talla alta:
1. Sndrome de Turner.
2. Sndrome de Klinefelter.
3. Sndrome de Marfan.
4. Homocistinuria.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta fcil que se puede responder por
conocimiento general.
El sndrome de Turner (monosomia X) cursa tpicamente
con talla baja, pterigium coli, inmadurez sexual y cubito
valgo.
Por su parte, el sindrome de Klinefelter y el sndrome
de Marfan cursan tpicamente con talla alta. Menos
conoida es la homocistinuria, la cual cursa con fenotipo
marfanoide (luego tienen talla alta tambien), pero ademas
presentan retraso mental, fenomenos tromboticos y
niveles elevados de homocisteina.
180. Seale la RESPUESTA CORRECTA respecto
a la tosferina:
1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque
inferior al 20% en personales susceptibles.
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2. Es un motivo frecuente de toso prolongada en
adolescentes y adultos.
3. Los individuos vacunados y los que han
pasado la enfermedad adquieren inmunidad
permanente.
4. Los nios menores de dos aos con sospecha
de tosferina requieren ingreso hospitalario por
riesgo de complicaciones.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla respecto a un tema en auge
en la pediatra como es la tosferina y su prevencin.
La respuesta 1 es INCORRECTA dado que
la enfermedad es muy contagiosa, con tasas de
transmisin de casi el 100% por contacto directo
mediante la inhalacin de las gotas que se diseminan
con la tos. Segn informes del Instituto de Salud Carlos
III las tasas de ataque entre los contactos familiares
no inmunizados es cercana al 80 %.
La respuesta 2 es CORRECTA y es una de las
justificaciones de la vacunacin a embarazadas y
convivientes como mtodo de proteccin de los recin
nacidos susceptibles ya que la transmisin se inicia
generalmente por adultos y adolescentes.
La respuesta 3 es INCORRECTA dado que ni
la vacuna ni la enfermedad confieren proteccin
duradera (existe una prdida de la proteccin entre los
6-10 aos de la ltima dosis).
La respuesta 4 es INCORRECTA dado que los
principales criterios de ingreso son: menores de 3 meses,
RN pretrmino o pacientes con patologa de base.
181. Nia de 2 meses de edad que se remite a la
consulta de urologa infantil por presentar
reflujo vsico-ureteral bilateral grado III.
Antecedentes: diagnstico prenatal de ectasia
pilica bilateral. Pielonefritis aguda, al mes de
vida, tras la realizacin de la cistouretrografa
diagnstica. De las siguientes opciones, cul
sera la indicacin MS RECOMENDABLE?
1. No hacer nada; ya que el reflujo puede
desaparecer de forma espontanea.
2. Tratamiento endoscpico del reflujo
3. Solicitar gammagrafa renal (DMSA) y realizar
un urocultivo mensual.
4. Profilaxis antibitica con amoxicilina y solicitar
gammagrafa renal (DMSA).
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta se nos plantea el manejo de
una paciente lactante con RVU.
La importancia clnica del RVU en los nios ha
venido determinada por su asociacin con la presencia
de infecciones urinarias de repeticin y el posible
establecimiento de un dao renal crnico que conduzca a
la progresin a insuficiencia renal.
-59-
EXAMEN ETMR 05/17
La clasificacin internacional del RVU establece cinco
grados y determina el manejo conservador (grados I-II)
o quirrgico (IV-V). Concretamente en el grado III, el
reflujo produce una ligera dilatacin del urter, la pelvis
y los clices renales, con preservacin de los frnix. El
RVU de grado III se considera moderado y su manejo
depende de la evolucin, pues algunos de ellos pueden
mejorar los primeros aos de vida.
En este caso clnico, se presenta una nia con antecedente
de hidronefrosis prenatal a la que se le realiza la
cistouretrografa que confirma un RVU grado III
bilateral. Tras la exploracin, desarrolla una pielonefritis
aguda (PNA) como complicacin infecciosa.
En cuanto al manejo de esta paciente tenemos que
plantearnos: necesidad de ampliar estudio, tratamiento
quirrgico y profilaxis antibitica.
Entre las pruebas a realizar, destaca la gammagrafa
renal (DMSA) para valorar la repercusin que el RVU
ha tenido sobre el parnquima renal tanto en la poca
prenatal como postnatal. El tratamiento del RVU grado
III no se considera quirrgico de entrada, sino que la
decisin de realizar tratamiento endoscpico depende
de la evolucin: infecciones urinarias de repeticin,
persistencia del reflujo, etc.
Por todo lo explicado, ante un RVU grado III bilateral
(moderado) en una paciente de 2 meses que ya ha
presentado una primera infeccin, estara indicado iniciar
profilaxis antibitica con amoxicilina y realizar DMSA.
Al ao, tras repetir el estudio cistogrfico, si no ha habido
ninguna nueva ITU en este tiempo, se podra suprimir la
profilaxis. En caso de mala evolucin, se puede valorar la
correccin quirrgica.
182. Lactante de 5 meses que acude a Urgencias
por presentar rinorrea desde dos das antes,
con aparicin posterior de tos seca, fatiga,
pitidos al respirar con rechazo de tomas.
En la exploracin fsica destaca T 38,2C,
saturacin arterial de O2 96%, frecuencia
respiratoria 50 resp/min con tiraje subcostal
y sibilancias bilaterales; resto normal. Parto
a trmino, sin antecedentes de inters, con
calendario vacunal adecuado a su edad;
padres fumadores y acude a guardera desde
los 4 meses. Cul de estas medidas le parece
que NO est indicada?
1. Ponerle semiincorporado en la cuna.
2. Lavados nasales con suero fisiolgico con
aspirado de secreciones.
3. Hidratacin adecuada con tomas ms pequeas
y frecuentes.
4. Amoxicilina oral, 50mg/kg/da cada 8 horas
durante 5 das.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan un lactante con un primer
episodio de dificultad respiratoria asociado a sibilancias
en la auscultacin = bronquiolitis aguda.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 05/17
Medicina

La casusa ms frecuente de la bronquiolitis aguda es el

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL (VRS) aunque
otros VIRUS pueden producirla: adenovirus, rinovirus,
metaneumovirusetc. Como veis resaltamos la palabra
VIRUS, como enfermedad vrica que es NO DEBE
TRATARSE CON ANTIBITICOS, a no ser que haya
una sobreinfeccin bacteriana como complicacin
pero que en este paciente no nos presentan. El resto de
opciones son correctas se deben fraccionar las tomas
porque suelen fatigarse y aumentar el trabajo respiratorio
y las principales medidas que han demostrado eficacia
en su tratamiento son la posicin semincoroporada, los
lavados nasales frecuentes con suero y el administrar 184. Seale qu tipo de trastorno se ajusta
oxgeno suplementario si el paciente lo necesita. mejor a la siguiente descripcin clnica:
desarrollo insidioso aunque progresivo
183. Una de las siguientes afirmaciones en relacin de un comportamiento extravagante, con
al tratamiento de los trastorno de la conducta incapacidad para satisfacer las demandas
es INCORRECTA. Selela. de la vida social y de una disminucin del
rendimiento general. No hay evidencia de
1. En la hospitalizacin de una paciente con alucinaciones ni ideas delirantes. Aparecen
anorexia nerviosa con un IMC (ndice de rasgos negativos sin haber estado
masa corporal) de 12, el objetivo principal es precedidos de sntomas psicticos claramente
el de restablecer lo antes posible el equilibrio manifiestos.
nutricional mediante la ganancia de peso.
2. Es sumamente difcil lograr cambios 1. Esquizofrenia residual.
conductuales mediante psicoterapia en un 2. Esquizofrenia paranoide.
paciente que padece los efectos psicolgicos de 3. Esquizofrenia simple.
la delgadez extreama. 4. Esquizofrenia hebefrnica.
3. La terapia cognitivo-conductual suele ser
un tratamiento con frecuencia en pacientes
hospitalizados que sufren bulimia nerviosa. Respuesta correcta: 3
4. La hospitalizacin suele ser necesaria con
ms frecuencia en la bulimia nerviosa que en Comentario: En el caso clnico nos dicen que se han ido
la anorexia, debido en general a las frecuentes desarrollando de forma insidiosa y progresiva sntomas
complicaciones derivadas de las conductas negativos sin que haya habido sntomas psicticos
purgativas como el vmito autoprovocado o el previos. Es la definicin de la forma SIMPLE de
abuso de laxantes. esquizofrenia.
En la forma RESIDUAL debe haber episodios
psicticos previos, con sntomas positivos claros.
Respuesta correcta: 4 En la forma PARANOIDE destaca la presencia de
sntomas psicticos intensos (delirios, alucinaciones).
Comentario: La bulimia nerviosa precisa con mucha En la forma HEBEFRNICA o DESORGANIZADA se
menor frecuencia de ingreso hospitalario ante la ausencia produce una desestructuracin de los procesos mentales
de desnutricin grave. Es cierto que a veces las conductas (pensamiento disgregado, afectividad incoherente) y del
de compensacin de tipo purgativo pueden provocar comportamiento.
complicaciones fsicas (alteraciones hidroelectrolticas,
sobre todo) pero an as la necesidad de ingreso es
claramente menor que en la anorexia.
Durante la hospitalizacin de una anorexia nerviosa con
desnutricin grave el objetivo fundamental es recuperar
una situacin nutricional ms estable. La persistencia de
una desnutricin grave afecta al funcionamiento cerebral
y dificulta la psicoterapia en los pacientes con TCA. Las
terapias de tipo cognitivo-conductual son las ms eficaces
en estos pacientes, tanto en rgimen de ingreso como
ambulatoriamente, y resultan ms exitosas en bulimia
nerviosa que en anorexia.

-60-
 Grupo CTO
Medicina
185. Acude a Urgencias un hombre de 41 aos,
diagnosticado de trastorno bipolar, que ha
realizado una sobreingesta de carbonato de
litio. A la exploracin destaca temblor intenso,
ataxia, disartria y un nistagmus vertical. Se le
realiza un litemia que resulta de 4,1 mEq/L.
Cul es la mejor opcin teraputica?
1. Hidratacin.
2. Hemodilisis.
3. Lavado gstrico.
4. Aminofilina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es una pregunta directa sobre el tratamiento
de una intoxicacin grave por litio. Ante la presencia
de sntomas neurolgicos severos y la evidencia de una
litemia muy elevada (4,1mEq/L) el tratamiento indicado
es la dilisis.
La diuresis forzada (con hidratacin y diurticos) se
reserva para pacientes sin clnica neurolgica relevante y
con litemias menos altas. El lavado gstrico podra evitar
la absorcin de parte del frmaco si es que la ingesta
ha sido reciente pero no tendra efecto alguno sobre la
clnica ni sobre la litemia. La aminofilina (como todas las
metilxantinas) puede aumentar la eliminacin renal de
litio cuando se usan de forma combinada a largo plazo
pero carece de efecto en una intoxicacin aguda grave.
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EXAMEN ETMR 05/17
186. Hombre de 73 aos que es llevado por
su familia a su Centro de Salud Mental,
por presentar de forma progresiva desde
unas 6 semanas antes un cuadro de apata,
aislamiento social, astenia, anorexia con
prdida de unos 5 kg de peso, intranquilidad
y ansiedad por las tardes, dificultades para
conciliar el sueo y despertar sobre las 4 de
la madrugada, alteraciones cognitivas con
dificultad de concentracin, pensamiento y
lenguaje enlentecidos, despistes frecuentes
e incapacidad para realizar tareas sencillas
en las que se muestra bloqueado y molestias
somticas inespecficas como sensaciones de
dispepsia, nauseas, cefaleas, que le generan
gran preocupacin. Todas las siguientes
consideraciones seran vlidas en el
diagnstico diferencial EXCEPTO:
1. Trastorno depresivo secundario a frmacos que
pueda estar tomando el paciente.
2. Trastorno depresivo secundario a enfermedades
orgnicas diagnosticadas previamente o no.
3. Pseudodemencia depresiva.
4. Delirium.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el caso clnico tenemos sntomas de
sobra como para diagnosticar un sndrome depresivo, de
intensidad grave que, como lleva 6 semanas de evolucin
se corresponde con un EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR. En esta caso concreto aparece en un paciente
anciano lo que nos obliga a plantearnos un diagnstico
diferencial ms extenso, en el que incluiremos diversas
causas de depresin secundaria (frmacos, patologa
orgnica). En los ancianos la intensidad de los sntomas
cognitivos que acompaan a la depresin grave plantea
a veces el diagnstico diferencial con las demencias (la
llamada pseudodemencia depresiva).
Lo que no se puede confundir con un episodio depresivo
es el delirium, puesto que tiene un inicio mucho ms
brusco (horas, das) y en l aparecen alteraciones graves
del nivel de conciencia y la atencin, con frecuencia
acompaadas de otros sntomas (desorientacin,
alucinaciones, agitacin).
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Medicina
187. Cul de las siguientes afirmaciones respecto
a los trastornos de ansiedad es FALSA?:
1. Pueden manifestarse como estados persistentes
de inquietud psicomotora y nerviosismo.
2. La activacin ansiosa puede alterar los niveles
de cortisol y de otras hormonas.
3. Pueden manifestarse como estados bruscos y
rpidos de inquietud psicomotora y nerviosismo.
4. La presencia de sntomas depresivos excluye el
diagnstico de trastorno de ansiedad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En todos los trastornos de ansiedad pueden
aparecer sntomas depresivos, sobre todo cuando el
trastorno es grave y se cronifica.
Por otro lado esta pregunta plantea dos opciones casi
iguales, al decir que la ansiedad puede manifestarse
como estados de inquietud psicomotora y nerviosismo
persistentes (lo que correspondera con la ansiedad
generalizada) o bruscos y rpidos (lo que
correspondera con las crisis de ansiedad).
La ansiedad produce una serie de cambios fisiolgicos
que implican a diversos neurotransmisores y hormonas;
la respuesta inicial es de tipo adrenrgico pero cuando
la ansiedad se cronifica se produce una activacin del
eje hipotlamo-hipofisario-adrenal y un aumento de la
sntesis de cortisol, que va a ms si la ansiedad no se
controla.
-62-
EXAMEN ETMR 05/17
188. Hombre de 23 aos que es trado por su
familia a Urgencias por presentar desde las
ltimas 3 semanas un cuadro de agitacin
con irritabilidad importante, agresividad
verbal, y fsica, logorrea, aceleracin del
pensamiento con fuga de ideas, insomnio
casi global sin sensacin de cansancio al da
siguiente, consumo de alcohol y marihuana
incrementado notablemente y ausencia de
conciencia de enfermedad con sentimientos
de estar mejor que nunca y que su familia
est contra l y por eso lo traen al hospital.
El psiquiatra de guardia sospecha que se trata
de una fase manaca. Cul de las siguientes
actuaciones es INCORRECTA?:
1. Proceder a un ingreso hospitalario recurriendo
a un internamiento involuntario si el paciente se
niega a ingresar.
2. Intentar tranquilizar al paciente verbalmente y
con frmacos que disminuyan la agitacin.
3. Intentar convencer al paciente de que debe
ingresar y si se niega dar de alta y recomendar
acudir a su centro de salud mental.
4. Informar a la familia de la necesidad de una
hospitalizacin para poder tratar al pacientes,
ya que se va a negar a tomar medicacin
voluntariamente por carecer de conciencia de
enfermedad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es un pseudo-caso puesto que despus
de toda la descripcin clnica nos dan directamente el
diagnstico (fases manaca) y nos pregunta sobre la
actuacin incorrecta en esa situacin.
Una caracterstica de las fases manacas es la AUSENCIA
DE CONCIENCIA DE ENFERMEDAD; esto nos obliga a
actuar muchas veces en contra de la voluntad del paciente,
procediendo a un internamiento involuntario para poder
tratar el episodio. De lo contrario es muy probable que el
paciente no tome el tratamiento farmacolgico necesario.
Esto no significa que no intentemos dialogar con el
paciente para que acepte tomar alguna medicacin que le
ayude a tranquilizarse, aunque muchas veces tendremos
que recurrir a la va parenteral.
Por tanto proceder a su ALTA en Urgencias sera un error.
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189. Si se presenta en su consulta un chico de 17
aos con sntomas compulsivos, junto con tics
motores y vocales mltiples, en qu trastorno
pensara como primera opcin diagnstica?
1. Trastorno obsesivo compulsivo.
2. Corea de Huntington.
3. Sndrome de Guilles de la Tourette.
4. Esquizofrenia hebefrnica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es un mini-caso tremendamente directo la
combinacin de mltiples TICS, motores y vocales, con
sntomas OBSESIVO-COMPULSIVOS en un adolescente
orienta claramente al diagnstico de TRASTORNO DE
LA TOURETTE.
En el trastorno obsesivo-compulsivo pueden aparecer
tics pero si stos son mltiples y complejos el diagnstico
que se realiza es de un trastorno por tics tipo Tourette.
En el corea de Huntington pueden aparecer sntomas
obsesivo-compulsivos en un porcentaje elevado de los
pacientes pero los movimientos anormales son distintos
(corea) y la edad de aparicin suele ser mucho ms
tarda. En la esquizofrenia hebefrnica pueden aparece
conductas extraas e incluso algunos fenmenos motores
(manierismos o estereotipias) pero no sntomas obsesivos
ni tics.
190. Hombre de 33 aos sin antecedentes de
inters. Acude por un cuadro de ansiedad y
disminucin del estado de nimo que presenta
desde hace un par de meses que l relaciona
con las dificultades que est teniendo en su
trabajo y en su casa. Refiere que desde siempre
su vida ha sido muy catica, con frecuentes
cambios de empleo, con dificultades para
llevar a cabo las tareas que empieza. Su
trabajo es muy desordenado, comete errores
constantes por descuidos absurdos y esto
le conlleva problemas en el trabajo y en su
familia. Es olvidadizo, muy distrado y slo
es capaz de concentrarse en las cosas que
realmente le interesan. Consume alcohol
desde hace aos pero en los ltimos meses este
consumo se ha hecho ms importante y le est
-63-
EXAMEN ETMR 05/17
generando problemas en el trabajo y en casa.
Adems reconoce haber perdido el control
con el juego a las mquinas; cada vez juega
ms, tiene ms dificultad para parar de jugar
y est dejando de hacer cosas importantes por
estar jugando. En cuanto a su forma de ser
refiere que es extrovertido, sociable, algo terco
y con frecuentes cambios de humor pudiendo
pasar de estar muy eufrico a sentirse muy
triste en pocos minutos y varias veces al da,
generalmente condicionado por el nivel de
estmulo o de gratificacin que tenga en ese
momento. Cul de los siguientes diagnsticos
es POCO PROBABLE en este paciente?
1. Trastorno adaptativo.
2. Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.
3. Trastorno bipolar.
4. Acuso de alcohol.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es un mega-caso con todo tipo de sntomas;
vemos alteraciones emocionales, fallos atencionales
de toda la vida, abuso de sustancias (alcohol),
comportamientos adictivos (juego). Desde luego tenemos
la sospecha de un TDAH del adulto (opcin 2), complicado
con abuso de alcohol (opcin 4). Adems nos sugieren que
los sntomas emocionales (ansiosos y depresivos) derivan
de las dificultades que tiene en los ltimos meses en su
trabajo y su vida domstica; esto sugiere que puede estar
pasando por un trastorno adaptativo (1), una categora
diagnstica que se usa cuando aparecen sntomas
emocionales o comportamentales leves en relacin
temporal clara con un suceso estresante.
Ms difcil es plantear la existencia de un trastorno bipolar
(opcin 3); desde luego nos mencionan fluctuaciones
emocionales (frecuentes cambios de humor en un mismo
da, pasando de la euforia a la tristeza) pero parecen
muy dependientes de factores externos, ms que de
oscilaciones endgenas del estado de nimo.
191. Paciente de 60 aos diabtico. Ingreso
hospitalario hace 2 semanas por
descompensacin hiperosmolar. Consulta al
Servicio de Urgencias por dolor y tumefaccin
en rodilla derecha. Exploracin fsica: T
37,2C, frecuencia cardaca 100 latidos
por minuto, frecuencia respiratoria 18 por
minuto, signos de artritis en las articulaciones
referidas. Analtica: hemograma con 18000
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leucocitos/mm3, cido rico 8,11 mg/dl,
creatinina 1,4 mg/dL. Lquido sinovial: 20000
leucocitos/mm3 con 85% de polinucleares,
no se observan microcristales y la tincin de
gram no muestra grmenes. Cul sera la
actitud MS CORRECTA?
1. Practicar infiltracin intraarticular con
triamcinolona de la articulacin afecta.
2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxicilina
ms cido clavulnico y valorar la respuesta en
una semana.
3. Indicar ingreso y tratamiento antibitico
parenteral inmediato hasta resultado del cultivo.
4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y
alopurinol.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presenta un caso de un paciente
diabtico, que presenta una monoartritis aguda de rodilla
derecha. Se realiza artrocentesis que evidencia un lquido
inflamatorio con predominio de polimorfonucleares. No
se evidencian cristales al microscopio y la tincin de Gram
no muestra grmenes. En este caso la actitud a seguir
sera instaurar antibioterapia endovenosa hasta resultado
de cultivo. Si bien el lquido infeccioso normalmente tiene
celularidad >50000 clulas, nos dan datos que apoyan la
posibilidad de que se trate de una infeccin tales como el
predominio de polimorfonucleares en el lquido sinovial,
la leucocitosis, febrcula, y el hecho de que el paciente
sea diabtico. La ausencia de grmenes en la tincin de
Gram NO descarta que se trate de una artritis sptica,
por lo tanto habra que tratarla como tal (es decir con
antibioterapia endovenosa) por la potencial gravedad de
la misma hasta que obtengamos el resultado del cultivo.
192. Hombre de 38 aos que consulta por la
aparicin de ndulos enrojecidos y dolorosos
en ambos miembros inferiores a nivel
pretibial de 2 semanas de evolucin. Adems
el paciente refiere que desde hace unos meses
y de forma recurrente tiene aftas orales y
lceras a nivel genital. Cul es el diagnstico
MS PROBABLE?
1. Sarcoidosis.
2. Dermatomiositis.
3. Sndrome de Behet.
4. Lupus eritematoso sistmico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan un caso tpico de sndrome
de Behet, varn joven con lceras orales, genitales y
eritema nodoso (ndulos enrojecidos y dolorosos a nivel
pretibial). Recuerda que en los criterios de clasificacin
del Behet es necesaria la presencia de lceras orales y
dos de los siguientes criterios: lceras genitales, lesiones
-64-
EXAMEN ETMR 05/17
cutneas (foliculitis, eritema nodoso), lesiones oculares
(uvetis) o fenmeno de patergia.
193. Atiende a un hombre de 32 aos,
informtico, que consulta por dolor lumbar
y glteo asimtrico, de predominio nocturno,
inflamacin de dedos de los pies, factor
reumatoide negativo y protena C reactiva
superior a 20 mg/dl. Cul es la actitud MS
CORRECTA?
1. Por edad y sexo, es probable que se trate de
gota e iniciara tratamiento con alopurinol y
colchicina.
2. Preguntar por antecedentes familiares d
psoriasis y solicitara HLA-B27, es probable
que sufra un tipo de espondiloartritis.
3. El tipo de dolor en raquis orienta el diagnstico a
hernia discal, derivo al paciente a neurociruga.
4. Iniciara tratamiento con metotrexato que es
eficaz para el dolor de raquis y la inflamacin
de dedos de pies.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos planteamos una espondiloartropata pues
se presenta un varn joven con dolor de ritmo inflamatorio,
a nivel de articulacin sacroilaca fundamentalmente. No
puede ser la opcin de la gota, pues ni por edad es tpico
ni la clnica tampoco, tampoco es la opcin de la hernia
discal pues nos marcan el dolor como inflamatorio y con
elevacin de reactantes de fase aguda (PCR) y respecto
al planteamiento de tratar directamente con metotrexato
sin diagnstico no es correcto. Por ello mismo se deber
realizar una historia completa con antecedentes de
psoriasis, enfermedad inflamatoria, infecciones genitales
y gastrointestinales y solicitar pruebas como el HLA B27
y prueba de imagen de articulaciones sacroilacas.
194. Hombre de 75 aos con hipertensin arterial
de 20 aos de evolucin con un aclaramiento
de creatinina de 30 ml/min x 1,73 m2 en los
ltimos 2 aos, cido rico en sangre de
8,5 mg/dl y en orina de 350 mg/24 horas.
Acude por episodio de gota en articulacin
metatarsofalngica de primer dedo de pie
izquierdo. Qu tratamiento le parece MS
INDICADO?
1. Diclofenaco.
2. Alopurinol.
3. Probenecid.
4. Prednisona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Plantean un brote de artritis gotosa aguda por
lo que los tratamientos para elegir entre las preguntas que
nos plantean seran los AINEs o los CTC, nunca frmacos
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que disminuyeran los niveles de uricemia plasmticos
porque exacerbaran el cuadro agudo. Entre diclofenaco o
prednisona se elegira ste ltimo porque nos marcan en
la pregunta que el paciente tiene una insuficiencia renal
(CCr de 30 ml/min) y adems es hipertenso as que el
diclofenaco no sera la opcin ms adecuada.
195. Respecto a la osteoporosis ES CIERTO que:
1. De acuerdo con los datos obtenidos en la
densitometra sea, se define osteoporosis
cuando T score (comparacin con poblacin
joven sana de la misma raza y sexo) es > 3,5.
2. La medida de T score es til para el diagnstico
de osteoporosis en mujeres jvenes. En mujeres
postmenopusicas se utiliza Z score.
3. Est indicado administrar frmacos especficos
para el tratamiento de osteoporosis en mujeres
menopusicas con diagnstico de osteopenia
(densitometra) y aplastamiento vertebral sea o
no sintomtico.
4. La accin de los bifosfonatos utilizados en el
tratamiento de la osteoporosis es activar la accin
de los osteoblastos para la formacin de hueso.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se define como osteoporosis el T score
(comparacin con poblacin entre 30-35 aos de la misma
raza y sexo) por debajo de -2.5. El T score es el que se
usa en mujeres postmenopusicas. El Z score es el que
se utiliza en mujeres jvenes y nios (te compara con
los de tu misma edad). Los bifosfonatos son frmacos
antiresortivos, NO osteoformadores, que inhiben el
osteoclasto pero NO activan el osteoblasto. Si existe una
fractura vertebral por fragilidad se considera osteoporosis
aunque la densitometra sea de osteopenia y se debe
iniciar tratamiento, siendo los bifosfonatos los frmacos
de primera eleccin.
196. Una mujer de 55 aos de edad es valorada
en la consulta por una disnea progresiva de
moderados esfuerzos de 3 meses de evolucin.
Una visita al oftalmlogo 1 ao antes haba
concluido con el diagnstico de una uvetis
anterior. Se realiza una radiografa de trax
que el radilogo informa como posible
sarcoidosis estadio III. Qu hallazgos
esperara encontrar en la radiografa?
1. Alteraciones parenquimatosas difusas sin
adenopatas hiliares.
2. Adenopatas hiliares sin alteraciones
parenquimatosas.
3. Adenopatas en regin paratraqueal.
4. Adenopatas hiliares con alteraciones
parenquimatosas.
Respuesta correcta: 1
-65-
EXAMEN ETMR 05/17
Comentario: Pregunta fcil sobre sarcoidosis, pues nos
preguntan la clasificacin radiolgica, algo que debemos
saber. Recuerda que segn la forma de presentacin de la
sarcoidosis se habla de 4 estadios: estadio I, donde slo
hay adenopatas hiliares bilaterales, estadio II, donde
habr adenopatas hiliares bilaterales junto con afectacin
intersticial, estadio III, donde slo habr afectacin
intersticial, sin adenopatas, y por ltimo estadio IV, en el
que encontraremos signos de fibrosis, que es la fase final
de cualquier proceso intersticial, si ste evoluciona.
197. En una paciente de 68 aos de edad con cefalea
de nueva aparicin, dolor y rigidez matutina
prolongada en cinturas escapular y plvica
de varias semanas de evolucin que presenta
amaurosis unilateral de brusca aparicin,
qu tratamiento entre los siguientes
instaurara antes de confirmar el diagnstico?
1. Prednisona 10 mg diarios v.o.
2. Metilprednisolona 1 g i.v. diario durante tres
das
3. Ciclofosfamida i.v. 1 g/m2.
4. Infliximab i.v. 3 mg/Kg
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos describen el caso de una paciente
con arteritis de clulas gigantes con cefalea, clnica de
polimialgia reumtica y lo ms importante AMAUROSIS
UNILATERAL BRUSCA que traduce una neuritis ptica
isqumica artertica. El tratamiento de la arteritis de la
temporal son los glucocorticoides mg/kg (si pesa 60 kg =>
60 mg) y los tres primeros das, cuando existe afectacin
ocular, ponemos 3 bolus de metilprednisolona de 1 gramo
(1000 mg) seguidos de mg/kg a continuacin.
198. Paciente de 28 aos que tras sufrir un accidente
de trfico es trasladado mediante ambulancia
al rea de Urgencias de un hospital, llegando al
Servicio de Traumatologa a las 12 de la noche.
El paciente tiene dolor intenso en cadera y
en la exploracin destaca acortamiento de
la extremidad inferior derecha con rotacin
interna y aduccin. Se le realizan radiografas
y se diagnostica de luxacin posterior de la
articulacin coxo-femoral derecha. Cul
ser la actitud teraputica a realizar?
1. Dejarlo encamado con tratamiento para el
dolor en ingresarlo para tratamiento electivo no
urgente
2. Colocar una traccin continua y tratamiento
mdico para el dolor y la inflamacin
3. Ponerse en contacto con el Servicio de Anestesia
y reducir la luxacin mediante traccin de la
extremidad al cnit y con la cadera y rodillas
flexionadas mientras un ayudante estabiliza
la pelvis mediante la presin sobre las crestas
ilacas.
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4. Operar al paciente de urgencias efectuando una
reduccin abierta de la luxacin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La luxacin posterior de cadera produce
acortamiento, rotacin interna, y aduccin de la pierna
afectada (postura del baista sorprendido). Como
cualquier luxacin, despus del estudio radiolgico que
confirme el diagnstico, debera ser reducida lo antes
posible. En el caso de la cadera, la reduccin precoz
disminuye la posibilidad del desarrollo posterior de una
necrosis avascular de la cabeza femoral. Las dos primeras
respuestas, por tanto, son falsas. El tratamiento consiste
en la reduccin cerrada bajo anestesia general. Una de los
especialistas de guardia sujeta la pelvis del paciente con
sus manos, mientras otro especialista moviliza la pierna
para poder conseguir la reduccin de la luxacin (respuesta
3 correcta). Se comprueba con radioscopia la correcta
reduccin y se coloca una traccin blanda transitoria para
la cicatrizacin de las partes blandas internas, seguida de
carga parcial controlada despus durante unos 2 meses.
La reduccin abierta no es necesaria en esta lesin, salvo
casos excepcionales (interposicin de tejidos o fracturas
asociadas a la luxacin).
199. En la evaluacin inicial de todo
politraumatizado en coma, cules de las
siguientes radiografas son imprescincibles
incluso aunque dicha localizaciones no
parezcan ser sintomticas?
1. RX antero-posterior de crneo y RX antero-
posterior de pelvis.
2. RX antero-posterior de ambos fmures y RX
axial de pelvis.
3. RX lateral de columna cervical y RX antero-
posterior de pelvis.
4. RX lateral de columna cervical y RX lateral de
columna lumbar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la fase II de la evaluacin inicial de
todo politraumatizado se incluyen algunos estudios
radiolgicos urgentes como son la RX de columna
cervical lateral, trax y pelvis anteroposterior (respuesta
3). Se deben realizar aunque no sean sintomticas estas
regiones. Estas radiografas se realizan habitualmente de
forma porttil en la misma sala de Urgencias para tomar
decisiones. Los estudios radiolgicos de la columna
lumbar (respuesta 4) y de los miembros superiores o
inferiores (respuesta 2) no pertenecen a la evaluacin
del politraumatizado si no son sintomticas, y en caso
de serlo se realizaran en la fase IV para el diagnstico
definitivo de las lesiones. esta f no y especialmente en
los que no se puede estudiar la disfuncin cervical y sus
posibles complicaciones, es necesaria la RX cervical para
el estudio inicial de potenciales lesiones vertebrales y/o
-66-
EXAMEN ETMR 05/17
medulares as como una RX de pelvis que nos permita
descartar una pelvis inestable.
200. Cul de las siguientes NO se considera una
indicacin para el tratamiento quirrgico de
las fracturas del tercio medio de la clavcula
en adultos?
1. Antecedente de fractura del tercio medio de la
clavcula contralateral
2. Lesin neurovascular que persiste tras la
reduccin cerrada
3. Hombro flotante, con fractura de clavcula
asociada a fractura de escpula (cuello).
4. Fracturas abiertas que requieren limpieza y
desbridamiento del foco.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El antecedente de una fractura en la clavcula
contralateral NO es una indicacin de ciruga en una
fractura de tercio medio de clavcula en un adulto, luego
deberemos marcar la primera respuesta. Todas las dems
opciones de respuesta precisan de ciruga en una fractura
del tercio medio de la clavcula: lesin neurovascular
que persiste tras la reduccin cerrada, hombro flotante,
y fractura abierta. Adems, puede considerarse el
tratamiento quirrgico en deportistas de lite, algunos
politraumatizados, y fracturas bilaterales. A pesar de todo
lo comentado, recordad que el tratamiento de la mayora
de las fracturas desplazadas del tercio medio de clavcula
en adultos es conservador, mediante un vendaje en 8.
201. Un hombre de 38 aos con antecedente de
diabetes tipo I consulta por un cuadro de
3-4 meses de dolor mecnico sin antecedente
traumtico referido a zona inguinal y cara
anterior de ambos muslos. Ms intenso en
el lado izquierdo. En la exploracin de las
caderas el dolor se reproduce especficamente
con la rotacin interna de la cadera, la cual
adems aparece discretamente limitada. En
el estudio radiolgico simple se aprecia en la
cadera izquierda una imagen radiolucente
subcondral. Cul de las siguientes sera la
actitud diagnstica CORRECTA?
1. Indicar un estudio gammagrfico para descartar
la presencia de lesiones similares en otras
grandes articulaciones.
2. Realizar un estudio de extensin y despistaje de
lesin primaria, pues se trata de una metstasis
sea en la cadera izquierda.
3. Realizar el diagnstico probable de necrosis
avascular de la cadera izquierda e indicar un
estudio con RM de ambas caderas.
4. Realizar el diagnostico de osteoporosis
transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses
de descarga y repetir el estudio radiolgico en
ese momento.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan un caso de un varn joven que, sin
traumatismo previo, presenta un dolor limitante en una cadera.
No se nos indica que hubiera tenido un problema de pequeo
(descartar displasia post-Perthes por ejemplo), y s nos dicen
que tiene una diabetes (alteracin de la vascularizacin).
La rotacin interna de la cadera origina mucho dolor y la
radiologa muestra una imagen radiolucente subcondral.
Todo ello apunta a una necrosis avascular de cabeza femoral
de la cadera izquierda, que se confirmar con una resonancia
magntica (respuesta correcta 4). No hay ningn dato en el
enunciado para pensar en una afectacin poliarticular ni
un tumor o metstasis. El diagnstico diferencial podra
plantearse con la osteoporosis transitoria de cadera, pero este
ltimo cuadro es ms frecuente en mujeres, en relacin con un
embarazo, y el debut es muy agudo (no insidioso como en este
caso, que lleva varios meses de evolucin).
202. Cul de las siguientes NO es una indicacin
de vertebroplastia?
1. Fractura osteoportica lumbar aguda
2. Metstasis vertebral dolorosa
3. Fractura estallido en charnela toracolumbar
4. Secuela dolorosa por fractura osteoportica de
menos de 2 aos de evolucin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La vertebroplastia es una tcnica percutnea
en la que se introduce un catter a travs de un pedculo
vertebral. A travs del catter se introduce un baln
que se hincha para producir la expansin de un cuerpo
vertebral que se rellena a continuacin de cemento seo
o con un sustitutivo seo. La principal indicacin de la
vertebroplastia es el tratamiento del dolor producido por el
colapso de un cuerpo vertebral en los casos de las fracturas
aplastamiento vertebral por osteoporosis y las lesiones
osteolticas metastsicas que afectan los cuerpos vertebrales
(incluyendo los mielomas) (respuestas 1 y 2). Tambin ha
mostrado eficacia en las fracturas osteoporticas dolorosas
de cierta evolucin (respuesta 4), y en el manejo de los
hemangiomas vertebrales dolorosos. El objetivo final
de este procedimiento es la mejora clnica del paciente,
aliviando el dolor rpidamente y mejorando la funcin. Esta
tcnica NO est indicada para mejorar las deformidades
producidas en el plano sagital, como la fractura-estallido
en la charnela toracolumbar que, en muchas ocasiones,
requiere ciruga mediante instrumentacin vertebral con
tornillos pediculares y barras.
203. Paciente de 50 aos con antecedentes
de gota y uso crnico de corticoides. Es
trado a urgencias por imposibilidad para
la deambulacin por dficit de extensin
de la rodilla. En la radiologa se objetiva
una altura rotuliana baja en relacin a la
rodilla contralateral. Cul es la sospecha
diagnstica?
-67-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Osteonecrosis de rodilla.
2. Artritis gotosa de la rodilla.
3. Rotura del tendn rotuliano.
4. Rotura del tendn cuadricipital.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la pregunta se nos presenta un paciente
con uso crnico de corticoides (debemos pensar en
tendones debilitados con mayor facilidad para rotura
espontnea), que no puede extender la rodilla y por tanto
no puede caminar. Hay dos tendones implicados en el
aparato extensor de la rodilla que pueden dar esta clnica:
tendn rotuliano y tendn cuadricipital. Nos indican que,
en la radiografa, se observa un descenso de la rtula
respecto de la rodilla sana contralateral. Esa cada de la
rtula es determinante para el diagnstico de rotura del
tendn cuadricipital (respuesta 4). Si se hubiera roto el
rotuliano, la rtula se encontrara alta o ascendida por
efecto del cuadricipital que funcionara subiendo la rtula
hacia proximal. La osteonecrosis y la artropata gotosa no
cursan con dficit de extensin de la rodilla ni ofrecen el
cambio radiolgico presentado.
204. En una paciente de 50 aos, obesa, hipertensa
e insuficiente renal terminal, con accidente
cerebrovascular recuperado un ao antes,
se est procediendo a colocarle un catter de
hemodilisis por vena subclavia derecha, tras
profilaxis con 2gr de cefalosporina iv. Se ha
infiltrado la zona con mepivacana. Se han
realizado dos intentos de puncin fallidos.
La paciente est muy ansiosa, dice que le
duele mucho, su frecuencia cardiaca se eleva
a 125 lat/min y quiere que la duerman con
anestesia general. El mdico tiene problemas
para que la paciente se mantenga quieta y
seguir con el procedimiento. Cada vez est
ms descontrolada, se queja de que se marea y
que no oye bien, se mueve incoordinadamente.
A retirar los paos estriles se observa
ligera midriasis bilateral y movimientos
incoordinados. Cmo actuara ante este caso?
1. Administrara inmediatamente dosis
progresivas de adrenalina y corticoides por la
posibilidad que sea una anafilaxia al anestsico
local o al antibitico.
2. El cuadro es sugestivo de otro accidente
cerebrovascular. Pedira una TC y descoagularla.
3. Sospecho un neumotrax iatrognico, pedira
una Rx de trax urgente con porttil y me
preparara para drenar el neumotrax.
4. Sospechara una absorcin sistmica de
anestsicos locales y detendra el procedimiento,
administrara diazepam, oxgeno y medidas de
soporte cardiovascular.
Respuesta correcta: 4
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: En la pregunta nos hablan de una mujer
a la que se le infiltro con mepivacaina, un anestesico
local y que presenta: agitacion, ansiedad, midriasis y
movimientos incoordinados.
Ante un cuadro de este tipo tras el uso de anestsicos
locales lo primero que tenemos que sospechar es
una intoxicacin por anestesicos locales. El cuadro
caracteristico inicia con sintomatologia neurologica
como agitacion, disartria, movimientos incoordinados,
acufenos o sensacion metlica en la boca para acabar con
sntomas cardiolgicos que van desde la simple bradicardia
o el bloqueo A-V hasta la parada cardiorrespiratoria.
El tratamiento de estos pacientes se har con intralipid,
benzodiazepinas y medidas de soporte cardiorrespiratorio
en caso de que fuera necesario.
205. Paciente de 90 aos controlada en domicilio
con frecuentes demandas de atencin
domiciliaria. En esta ocasin le avisan de nuevo
por presentar malestar general, nuseas,
prdida de apetito, molestias abdominales
inespecficas, cansancio, ligero aumento de
su disnea habitual, y deteccin de pulso lento
al controlar la cuidadora la presin arterial
en domicilio esta maana. Diagnosticada de
doble lesin artica, fibrilacin auricular,
insuficiencia cardaca, isquemia por embolia
en pierna izquierda e HTA. En tratamiento
con furosemida 40mg 2 comprimidos por
las maanas, suplementos de potasio,
digoxina 5 comprimidos de 0,25mg a la
semana, bisoprolol 1,5 mg /da, acenocumarol
1mg/da y losartan 100mg /da. En la
exploracin eupneica en reposo, saturacin
02 transcutnea 95%, PA 143/58 mmHg. FC
48 lat/min, con bigeminismo. Ligeros edemas
maleolares, auscultacin pulmonar normal,
auscultacin cardiaca, soplo sistlico en foco
artico. Temperatura y pulsos distales sin
cambios, palpacin abdominal normal. Cul
de las afirmaciones propuestas le parece MS
PROBABLE?
1. La paciente presenta empeoramiento de su ICC
por lo que se debe remitir a Urgencias para
tratamiento intensivo
2. Los sntomas orientan a que podra tratarse de
una intoxicacin digitlica.
3. Se trata de una dispepsia funcional por
polimedicacin y puede preescribir un inhibidor
de la bomba de protones para controlar los
sntomas.
4. Se trata de un cuadro de ansiedad en paciente
pluripatolgica inmovilizada en domicilio,
podra iniciar tratamiento con ansiolticos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La respuesta correcta es la opcin 2, la cual
se apoya fundamentalmente en la clnica de trastorno
-68-
EXAMEN ETMR 05/17
digestivo asociado a la toma de digoxina 5 veces por
semana, en paciente mayor en la cual la funcin renal
est probablemente afectada. La descripcin de pulso
lento tambin apoya el efecto frenador de la digoxina
y especialmente la presencia de bigeminismo en el
ECG, que es uno de los signos electrocardigrficos ms
caractersticos de la intoxicacin por digoxina. Con estos
datos el resto de opciones pierden viabilidad: La opcin
1 uno no es correcta porque aunque la paciente tiene
antecedentes de IC, en esta ocasin tiene una auscultacin
pulmonar normal, lo cual indica que el pulmn no tiene
congestin; la opcin 3 no tiene sentido dentro del cuadro
clnico ya que la intoxicacin por digoxina es mucho
ms probable, adems de que la dispepsia funcional no
se asociara a bradicardia o bigeminismo tpico de la
digoxina; y la opcin cuatro se descarta de nuevo por
describirse signos (datos objetivos) clnicos (digestivos,
bigeminismo, bradicardia) que sobrepasan la clnica de
ansiedad, en la cual por ejemplo es muy probable que
existiese taquicardia, taquipnea, pero no bradicardia
entre otras cosas.
La pregunta resalta de nuevo y pone de manifiesto la
relevancia de reconocer la intoxicacin por digoxina
dentro del contexto MIR. La digoxina sigue siendo uno
de los temas recurrentes en el MIR y la identificacin de
la intoxicacin digitlica es un aspecto clave.
206. Acude al Centro de Salud un hombre de 62
aos. Fumador de 1 paquete diario desde
hace 40 aos. Hipertenso en tratamiento
con lisinopril 20mg. IMC de 29KG/m2. En
la analtica de revisin anual, colesterol
total de 235mg/dl con HDL de 48mg/dl y
LDL de 174mg/Dl. Glucemia 246mg/DL.
Electrocardiograma sin hallazgos. Plan:
1. Repetir analtica con HbA1c
2. Iniciar dieta, ejercicio y dejar el tabaco.
Revalorar en 3 meses con analtica completa.
3. Derivo a Medicina Interna para control de
factores de riesgo cardiovascular en paciente
con score elevado.
4. Derivo a Oftalmologia para valorar fondo de
ojo y a Endocrino para iniciar tratamiento de
su diabetes.
Respuesta correcta: 0
Comentario: Esta pregunta ha sido anulada por el
Ministerio. Pensamos en efecto que es controvertida
aunque si hubiera que dar una opcin nos quedaramos
con la 2, como justificamos a continuacin. Se trata de
una pregunta sobre factores de riesgo cardiovascular
que se contesta ms con tcnica de examen que
con conocimientos tericos. Tenemos a un paciente
hipertenso, obeso (IMC 29 kg/m2), dislipmico (LDL
174 mg/dL) y con una determinacin de glucemia en
ayunas con una cifra superior a 200 mg/dL. Hay que ser
cauteloso, porque una cifra superior a 200 no implica
diagnostico certero de diabetes en ausencia de clnica
 Grupo CTO
Medicina
cardinal (polidipsia, polifagia, poliuria). Por este motivo,
la respuesta 4 es falsa: el paciente no tiene un diagnstico
de diabetes todava, por lo que enviarlo ya al endocrino y
al oftalmlogo es un error.
Para un diagnstico firme de diabetes es necesario tener
dos resultados patolgicos separados en el tiempo 3
meses, pero la prueba realizada tiene que ser la misma en
las dos ocasiones. Es decir: si inicialmente se determin
glucemia en ayunas, se tiene que confirmar el diagnstico
con una nueva glucemia en ayunas. Si inicialmente
se diagnstico con HbA1C, entonces se confirma con
HbA1C por ello, no tiene sentido cambiar ahora a
HbA1C, y por ello la respuesta 1 es falsa.
Por otra parte, los especialistas en Medicina de Familia
atienden da a da a millones de pacientes a los que hay que
realizarles control de factores de riesgo cardiovascular sin
derivar a un especialista, por lo que no se debe derivar
a este paciente a un internista slo por este motivo
(respuesta 3 falsa).
Queda por exclusin la respuesta 2, que adems es una
respuesta muy prudente en su conjunto (incluye bajar
de peso, dejar el tabaco) y es claramente la respuesta
acertada.
207. Hombre de 80 aos consciente y con aparente
buen estado general. Es trasladado al
Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura
elctrica al tocar un cable de alta tensin
accidentalmente. En la exploracin fsica
presenta una quemadura en mano derecha,
de tercer grado de un 0,2% de superficie
corporal total y una lesin con estallido en
primer dedo de pie derecho de menos de un
centmetro de dimetro. Seale la Respuesta
correcta: Dada la extensin el tratamiento
consistir en curas diarias con sulfadiacina
argntica en su Centro de Salud y revisin por
el especialista en Ciruga Plstica en 48horas.
1. El paciente debe ser trasladado urgentemente,
en ambulancia medicalizada, a un Centro de
grandes quemados,tras su estabilizacin previa
en urgencias.
2. El paciente debe ser dejado en observacin
durante 8 horas y al cabo de las cuales si no
empeora se proceder al alta con curas locales.
3. Se proceder al desbridamiento del primer
dedo del pie lesionado, apertura del tnel del
carpo de mano derecha, cura con sulfadiacina
argntica e ingreso en planta.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una quemadura por electrocucin,
las quemaduras por alto voltaje son criterio de ingreso en
Unidad de Quemados, porque las lesiones internas que
pueden producir no son proporcionales a la quemadura
o lesin cutnea de entrada y salida de la corriente
(respuesta 2). Adems, este tipo de lesiones pueden
provocar cambios electrofiosiolgicos que deben ser
-69-
EXAMEN ETMR 05/17
vigilados. Por tanto, no debe ser dado de alta precozmente
ni ingresado en planta, sino trasladado convenientemente
a una unidad especializada.
208. Cul de estas medidas NO estara indicada
en el tratamiento de urgencia de un paciente
que presenta una quemadura por llama de
segundo grado profundo el 50% de superficie
corporal quemada?
1. Dieta absoluta.
2. Administracin de ringer lactato segn la
frmula de Parkland.
3. Administracin profilctica de antibiticos va
intravenosa.
4. Administracin de heparina para profilaxis
antitrombtica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los antibiticos profilcticos no estn
indicados en el perodo inicial de una quemadura
(respuesta 4). Deben ser reservados para el tratamiento de
infecciones establecidas o quemaduras por inhalacin o
electrocucin. El caso que nos presentan se considera un
quemado grave, por la extensin (50 %) y la profundidad
(segundo grado profundo). En estos pacientes estar
indicado la dieta absoluta (pueden desarrollar leo
paraltico asociado), la reposicin de volumen y la
profilaxis antitrombtica.
209. Mujer de 75 aos sin antecedentes patolgicos
destacables que consulta por disminucin en el
tiempo total de horas de sueo, con dificultad para
conciliar el sueo de ms de 1 hora, refiriendo
que se levanta durante la noche con facilidad ms
de dos veces y que le cuesta de nuevo conciliar
el sueo ms de 30 minutos. Durante el da
presenta una actividad normal con tendencia a
hacer siesta. Cul de las siguientes afirmaciones
le parece la correcta, teniendo en cuenta que
la exploracin fsica es normal y la paciente
presenta un mini-mental de 31/35?
1. Se trata de una paciente que presenta una
variacin del patrn del sueo fisiolgico del
envejecimiento.
2. Se debe sospechar un trastorno del tiroides del
anciano.
3. Se trata de una paciente que presenta una
depresin mayor.
4. Se trata de una paciente que presenta una
somnolencia idioptica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Entre los cambios ms significativos del
patrn del sueo,como consecuencia del envejecimiento,
podemos destacar:
 Grupo CTO
Medicina
Dificultad para conciliar el sueo.
Adelanto de la fase circardiana.
Disminucin del nmero de horas de sueo nocturno
y por el contrario un aumento del nmero de horas de
sueo diurno, por lo que el nmero total de horas de
sueo se mantiene igual o disminuye ligeramente.
Existe tambin una disminucin del nmero de horas
de sueo profundo y del nmero de horas de sueo
REM y por el contrario un aumento del nmero de
horas de sueo superficial, por lo que el anciano
percibe tener mala calidad del sueo, ya que no tiene
buena recuperacin fsica ni psquica.
Aumento del nmero de despertares nocturnos, se
despiertan un promedio de 3 a 4 veces cada noche,
costndole volver a conciliar el sueo de nuevo.
Todos estos cambios fisiolgicos hacen que las personas
mayores perciban que su sueo es de mala calidad, ya que
no es un sueo reparador.
El resto de opciones podemos descartarlas, ya que no nos
dan clnica para pensar que esta paciente pueda presentar
alteracin tiroidea o depresin mayor, ni una somnolencia
ideoptica.
210. Dentro de las escalas de valoracin geritrica,
el ndice de Barthel es una escala de valoracin
funcional que mide la capacidad para realizar
las actividades de la vida diaria entre las que
se incluyen las siguientes excepto:
1. Capacidad para vestirse.
2. Capacidad para ir al retrete.
3. Capacidad para comer por s solo.
4. Capacidad para manejo de su medicacin.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El ndice de Barthel es una escala muy
utilizada para medir la dependencia de las actividades de
la vida diaria. Se basa en observaciones del entrevistador.
Valora los siguientes items: El bao, el vestido, el aseo
personal, la deposin, la miccin, el uso del retrete, el
traslado al silln,
la cama, la deambulacin y subir y bajar escalones. Estas
actividades las punta como 0, 5, 10 15, teniendo en
cuenta la dependencia/independencia de la persona y la
necesidad o no de ayuda para realizarlas.
La capacidad para manejar la medicacin, es un aspecto
que se mide en el ndice de Lawton, y no en la escala de
Barthel.
En esta ltima, las puntuaciones inferiores a 20
significan dependencia total, las comprendidas entre 20
y 35 dependencia severa, los que se hallan entre 40 y
55 dependencia moderada, los iguales o mayores de 60
dependencia ligera y 100 autonoma.
211. En relacin con el tratamiento de un paciente
fumador con un cncer de pulmn no
microctico de 4 cm de dimetro, situado en la
regin perifrica del lbulo superior derecho,
que invade la pleura visceral y se acompaa
-70-
EXAMEN ETMR 05/17
de afectacin ganglionar hiliar ipsilateral.
Cul de las siguientes opciones teraputicas
es MS APROPIADA?
1. Radioterapia sobre la afectacin ganglionar y
valorar ciruga con posterioridad.
2. Quimioterapia neodyuvante y posteriormente
valorar ciruga.
3. Quimioterpia inicial y despus valorar
radioterapia.
4. Ciruga y valorar quimioterapia adyuvante
posterior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caracterstica pregunta sobre el tratamiento
del cncer de pulmn. Se trata de un paciente con un
carcinoma no microctico estadio IIA (T2a N1 M0),
cuyo tratamiento es ciruga seguida de quimoterapia
adyuvante.
212. Cul es la tcnica diagnstica de eleccin
para localizar el origen del tumor primario y
la extensin del mismo en pacientes afectos de
sndrome carcinoide?
1. TC toraco-abdomino-plvico.
2. Resonancia magntica.
3. Gammagrafa con octretico.
4. Tomografa de emisin de positrones (PET).
Respuesta correcta: 3
Comentario: El sndrome carcinoide ocurre en algunos
pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, y
es debido a la produccin hormonal, principalmente de
serotonina. Salvo algunas excepciones, slo se manifiesta
en presencia de metstasis hepticas o, en ocasiones,
pulmonares. La sintomatologa ms presente el flushing
o enrojecimiento cutneo de la parte superior del
cuerpo, diarrea, fibrosis cardiaca, sibilancias (silbido al
respirar), disnea (dificultad respiratoria), telangiectasias
(araas vasculares) faciales y pelagra. La gammagrafa
con octreotide es la tcnica con mayor sensibilidad y
especificidad para el diagnstico y estudio de extensin
de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados.
213. Hombre de 59 aos de edad, fumador
activo, con antecedentes de hipertensin
arterial, dislipemia y alcoholismo. Refiere
cuadro progresivo en los ltimos 2 aos de
dificultad para subir escaleras con debilidad
en miembros inferiores y superiores que
flucta durante el da y mejora levemente
con el ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha
presentado episodios de diplopa. ltimamente
se ha aadido tos seca persistente. Como parte
del estudio se realiza un electromiograma
que muestra aumentos incrementales en el
 Grupo CTO
Medicina
potencial de accin muscular en respuesta a
la estimulacin nerviosa repetitiva. Una TC
de trax muestra linfadenopata subcarinal
y un ndulo de 3,1 cm en el lbulo inferior
izquierdo. Estos hallazgos son consistentes
con neoplasia primaria pulmonar. Cul es el
diagnstico del cuadro asociado?
1. Polineuropata paraneoplsica.
2. Polimiositis.
3. Miopata asociada a alcoholismo.
4. Sndrome de Eaton-Lambert.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En este caso nos presentan a un varn de 59
aos fumador y bebedor que se presenta con un cuadro de
aparicin progresiva de debilidad muscular fluctuante con
episodios espordicos de diplopa y al que recientemente
le han diagnosticado de un tumor pulmonar. Estos datos
deberan hacernos pensar en una enfermedad de la unin
neuromuscular (Miastenia gravis, Sd de Eaton Lambert
u otros sndromes miasteniformes ms infrecuentes). De
entre las respuestas posibles la n4, es la nica que incluye
una enfermedad neuromuscular. Fjate que en el enunciado
de la pregunta se recogen las caractersticas principales del
sndrome de Eaton Lambert: 1) enfermedad de debilidad
fluctuante que puede mejorar ligeramente con el ejercicio,
2) suele presentarse en el contexto de un tumor pulmonar,
3) en el estudio neurofisiolgico la estimulacin repetitiva
suele producir un aumento incremental en el potencial
de accin muscular. Aunque la afectacin ocular en el
Eaton Lambert es menos frecuente que en la Miastenia
Gravis, es importante recordar que sta puede producirse
en un pequeo porcentaje de casos. Recuerda que el
Eaton Lambert la alteracin es presinptica (a diferencia
de la Miastenia que es postsinptica) y se encuentran
anticuerpos anticanal del calcio. La medida teraputica
ms efectiva en el sndrome de Eaton Lambert es el
tratamiento del tumor primario.
La miopata asociada a alcoholismo y la polimiositis
son enfermedades con afectacin muscular que habran
mostrado un patrn clnico distinto (debilidad de
predominio proximal sin fluctuacin) y alteraciones
carctersticas en el EMG (patrn mioptico).
De la misma manera en la polineuropata paraneoplsica
encontraremos clnica polineuroptica, sin fluctuaciones
y un patrn en el estudio neurofisiolgico tpico de
polineuropata.
214. Un hombre de 65 aos, sin otras enfermedades
asociadas y con buen estado genera, presenta
una recada metastsica heptica de un
adenocarcinoma de colon por el que haba sido
intervenido hace 3 aos. La TC demuestra que
las lesiones hepticas son mltiples y afectan
todos los segmentos. El estudio molecular de
la biopsia heptica muestra mutaciones de
K-RAS Qu tratamiento inicial considera
ms adecuado para el paciente?
-71-
EXAMEN ETMR 05/17
1. Trasplante heptico.
2. Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR
(cetuximab).
3. Quimioterapia protocolo FOLFOX.
4. Tratamiento paliativo de los sntomas sin
administracin de quimioterapia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta nos acerca a un paciente con
estado IV irresecable de un cncer colorrectal que es
candidato a un tratamiento paliativo con el objetivo de
aumentarle su supervivencia y disminuir los sntomas
derivados del avance de la enfermedad.
La causa tumoral contraindica el trasplante (respuesta 1
incorrecta) y debido a su buen estado general es candidato
a ms tratamiento que el puramente sintomtico (respuesta
4 incorrecta).
Nos aportan como dato relevante la mutacin K-ras. Las
mutaciones de los oncogenes RAS (K-RAS y N-RAS)
en cncer colorrectal han sido identificadas como
biomarcadores predictivos para este tumor, permitiendo
predecir qu tratamientos resultan eficaces y seguros para
cada paciente individual (terapias dirigidas) y aquellos
que no se benefician de ellos o lo hacen de modo menos
intenso. Los pacientes con cncer colorrectal metastsico
en los cuales los genes RAS no estn mutados (lo cual se
conoce como genes nativos) responden al tratamiento con
anti-EGFRs (como cetuximab y panitumumab) siendo
candidatos, por tanto, a recibir este tipo de tratamiento,
pudiendo administrarse solos, o en combinacin con
quimioterapia estndar. La respuesta 2 es incorrecta
porque el paciente que se plantea s presenta esta
mutacin, por lo que no se beneficia de este tratamiento,
siendo por tanto, la mejor opcin paliativa, en este caso la
quimioterapia convencional (respuesta 3 correcta).
215. Para mejorar el control sintomtico en
Medicina Paliativa se emplean frmacos con
variados mecanismo de accin. Seale el grupo
teraputico que no se emplea como analgsico
o coadyuvante en el control del dolor.
1. Opiceos.
2. Antidepresivos tircclicos.
3. Agonistas dopaminrgicos.
4. Anticomiciales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En el tratamiento del dolor usamos
diferentes frmacos coadyuvantes, entre ellos los
frmacos anticomiciales (gabapentina o pregabalina)
o antidepresivos tricclicos (amitriptilina). Ambos
grupos tienen un gran papel en el tratamiento del dolor
neuroptico. A su vez, los opiceos son por excelencia
el tratamiento del dolor en pacientes oncolgicos. Los
agonistas dopaminrigos no tienen un papel como
coadyuvantes en el dolor.
 Grupo CTO
Medicina
216. Una mujer de 89 aos diagnosticada de un
adenocarcinoma de colon con metstasis
hepticas. Acude a la consulta tres semanas
despus del diagnstico con estreimiento de
tres tas de evolucin sin nauseas ni vmitos.
A la exploracin clnica el abdomen es blando,
depresible y con ruidos presentes. La paciente
toma 20 mg da de cloruro mrfico desde el
diagnstico, con dolor abdominal controlado.
Cul considera que es la actitud teraputica
ms adecuada?
1. Bajar dosis de opioides a la mitad.
2. Pautar un laxante osmtico y comprobar
mediante un tacto rectal que no exista
impactacin fetal.
3. Pautar un procintico.
4. Realizar una TC urgente ante la sospecha de
obstruccin intestinal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nuestra paciente presenta un cuadro de
estreimiento. Su abdomen es blando y presenta ruidos
(opcin 4 incorrecta). La paciente presenta adecuado
control del dolor por lo que bajar la dosis no sera adecuado
(opcin 1 incorrecta). Entre los principales efectos
adversos de los opiceos uno de los ms frecuentes es el
estreimiento por disminucin de la motilidad intestinal.
En primer lugar habra que descartar que nuestra paciente
tiene un fecaloma, cuyo tratamiento sera en primer lugar
la extraccin manual. Posteriormente aadiremos un
laxante al tratamiento (opcin 2 correcta).
217. Pedro, un hombre de 42 aos, consulta con su
mdico de familia para el control peridico de
una hipertensin arterial diagnosticada hace
dos aos. El mdico comprueba que el paciente
es fumador de 15 cigarrillos/da y plantea
como objetivo al paciente el abandono del
hbito tabquico. Pregunta al paciente si se
ha planteado con anterioridad dejar de fumar,
si lo ha conseguido y ha recado en alguna
ocasin. Despus de escuchar los puntos de
vista del paciente en relacin con el abandono
del tabaco, identifica ambivalencias del
paciente en relacin a su conducta y negocia
con l un plan para conseguir el objetivo
planteado. La entrevista clnica realizada por
el mdico de familia se denomina:
1. Entrevista semiolgica.
2. Entrevista informativa.
3. Entrevista motivacional.
4. Entrevista operativa.
Respuesta correcta: 3
-72-
EXAMEN ETMR 05/17
Comentario: La respuesta correcta es la 3, ya que nos
encontramos ante un paciente fumador que acude a su
mdico de familia y se plantea el objetivo de abandonar el
hbito tabquico.
- Entrevista semiolgica: Modalidad de entrevista
en la que nos marcamos como objetivo establecer
la presencia de unos sntomas o signos para los que
se nos pide una orientacin diagnstica. Ejemplo:
paciente que acude por un dolor torcico.
- Entrevista informativa y/o prescriptiva: Modalidad
de entrevista en la que el profesional debe informar y/o
prescribir unos consejos. Puede ser la segunda parte
de una entrevista semiolgica. Ejemplo: debemos
recomendar la mejor estrategia para un paciente con
una fuerte bronquitis.
- Entrevista motivacional: Modalidad de entrevista
en la que el profesional trata de cambiar hbitos
y actitudes a partir de la propia motivacin que el
paciente es capaz de generar. Ejemplo: Paciente
fumador que desea dejar de fumar.
- Entrevista operativa: Modalidad de entrevista en la
que profesional y paciente tienen claro el contenido de
la entrevista: control de un determinado padecimiento,
aplicacin de una tcnica, etc. Ejemplo: paciente que
acude para una cura de una herida.
218. Una mujer de 80 aos ingresa en el hospital
para estudio de anemia tras ser llevada por sus
hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento
fsico. Clnicamente se encuentra estable. Est
diagnosticada de deterioro cognitivo, con
ideacin y juicio frecuentemente incoherentes
y alteraciones conductuales, para lo que toma
risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de
colon y se plantea realizar una colonoscopia.
Usted verifica que la paciente es incapaz de
entender adecuadamente lo que se le explica
sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos,
posibles complicaciones, o sus consecuencias
diagnsticas y eventualmente teraputicas.
En tal caso:
1. Queda relevado de presentar un consentimiento
informado a la paciente, y se considera
suficiente su criterio como mdico para que se
realice la colonoscopia.
2. Solicita la comparecencia del Juez para que
autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual
de la enferma para decidir convenientemente
por s misma.
3. Por no tener capacidad para decidir, deben
hacerlo por ella sus familiares, debiendo
quedar constancia escrita de su aceptacin en el
impreso de consentimiento informado.
4. Es jurdicamente aceptable un acuerdo entre el
mdico y los familiares de la enferma basado en
un consentimiento informado verbal para que
se practique la colonoscopia.
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: El consentimiento informado es el acto
de eleccin libre y sin coaccin realizado por una
persona dotada de capacidad y bien informada. Para
que se produzca el consentimiento informado se ha de
establecer un proceso comunicativo y deliberativo entre
el profesional sanitario y el paciente, donde ambos
toman conjuntamente las decisiones sobre la manera
ms adecuada de abordar el problema concreto de salud.
El derecho al consentimiento informado obliga a los
profesionales a informar al paciente de todo aquello que
pueda ser relevante en su proceso de toma de decisiones.
Tras ello, para que el paciente pueda elegir, debe ejercer
su voluntad en libertad y en pleno uso de sus facultades
mentales. No obstante, el consentimiento informado tiene
sus lmites y excepciones.
Una de ellas es el consentimiento por representacin, el
cual se puede llevar a cabo:
1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar
decisiones, a criterio del mdico responsable de la
asistencia. Si el paciente carece de representante legal,
el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas
(familiares, en el caso de la pregunta).
2. Cuando el paciente tenga la capacidad modificada
judicialmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervencin. El consentimiento lo dar
el representante legal, despus de haber escuchado su
opinin.
219. Un paciente de 76 aos, diagnosticado
hace unos 18 meses de adenocarcinoma
de estmago irresecable, con extensin
locorregional y en tratamiento con
quimioterapia. Ingresa por intolerancia a
la ingesta por vmitos reiterados, con fiebre
y disnea. Se comprueba radiolgicamente
progresin de la enfermedad tumoral y una
bronconeumona bilateral con insuficiencia
respiratoria, deterioro de la funcin renal y
coagulopata. Se decide iniciar antibioterapia
de amplio espectro y nutricin e hidratacin
por va parenteral, pero el paciente expresa
su negativa a todo ello. En este caso concreto:
1. Su mdico est obligado a instaurar un
tratamiento, an en contra de la voluntad del
paciente, si ste sufre una situacin clnica
amenazante para su vida.
2. Plantearemos la situacin a sus familiares
o representante legalmente designado y
actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su
opinin no coincida con la del paciente.
3. Informaremos al paciente de los pros y de los
contras de su decisin, y respetaremos la que
adopte, aunque pueda conllevar un desenlace
fatal.
4. Est indicado no emprender otro tratamiento
que no sea el de sedacin por sufrir neoplasia
terminal.
-73-
EXAMEN ETMR 05/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: La respuesta correcta es la 3, ya que nos
encontramos ante un caso de rechazo al tratamiento
y es la nica que respeta el principio de autonoma del
paciente.
El principio de autonoma tiene un carcter imperativo
y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan
situaciones en que las personas puedan no ser autnomas
o presenten una autonoma disminuida (personas en
estado vegetativo o con dao cerebral, etc.), en cuyo caso
ser necesario justificar por qu no existe autonoma o
por qu esta se encuentra disminuida.
El rechazo a las actuaciones mdicas se define como la
no aceptacin, voluntaria y libre, de una intervencin
mdica diagnstica o teraputica indicada. El rechazo
traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias
o deseos ntimos. Es importante diferenciar el rechazo
a las actuaciones mdicas de la limitacin del esfuerzo
teraputico (LET).
220. Mujer de 40 aos con un carcinoma de recto a 8
cm del margen anal. Se le propone como mejor
tratamiento una intervencin quirrgica de
reseccin del tumor y se considera con ella la
posibilidad de que una ostoma transitoria o
definitiva sea necesaria. La paciente rechaza
esta posibilidad con firmeza. Cul debe ser
la actitud del cirujano?
1. Descartar la intervencin quirrgica y proponerle
un tratamiento con radioquimioterapia aun
sabiendo que no tiene los mejores resultados.
2. Acometer la intervencin quirrgica y realizar
la ostoma si con ello se extirpa toda la
enfermedad de la paciente, dado que es el mejor
tratamiento para ella.
3. Comenzar la intervencin y evaluar la necesidad
de una ostoma, y si fuera necesaria, detener la
intervencin para no realizarla.
4. Obtener el consentimiento de los padres o
marido y declarar a la paciente incompetente
para la toma de decisiones.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El rechazo a las actuaciones mdicas se
define como la no aceptacin, voluntaria y libre, de una
intervencin mdica diagnstica o teraputica indicada.
El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus
valores, creencias o deseos ntimos. El principio de
autonoma tiene un carcter imperativo y debe respetarse
como norma, excepto cuando se dan situaciones en que
las personas puedan no ser autnomas o presenten una
autonoma disminuida (personas en estado vegetativo
o con dao cerebral, etc.), en cuyo caso ser necesario
justificar por qu no existe autonoma o por qu esta se
encuentra disminuida.
PREGUNTA IMPUGNABLE, por varios motivos:
Grupo CTO
Medicina
- El enunciado es confuso, ya que no est claro si
el rechazo de la paciente se refiere a la intervencin
quirrgica o exclusivamente a la ostoma.
- El mdico tiene la obligacin de explicar
detalladamente al paciente todas las opciones
teraputicas y las alternativas posibles, as como los
pros y contras de cada una de ellas, y el paciente
debe decidir al respecto. El deber de informacin
teraputica constituye una verdadera exigencia tica
y se encuadra adems dentro de las Lex artis como
compromiso deontolgico, establecindose en el Art.
12.1 del Cdigo Deontolgico que el mdico respetar
el derecho del paciente a decidir libremente despus
de recibir la informacin adecuada sobre las opciones
clnicas disponibles. Es un deber del mdico respetar el
derecho del paciente a estar informado en todas y cada
una de las fases del proceso asistencial. Como regla
general, la informacin ser la suficiente y necesaria
para que el paciente pueda tomar decisiones. Ante el
rechazo que plantea la paciente, lo que se debe hacer
es pensar en alternativas teraputicas y ofrecrselas a
la paciente, aunque stas puedan ser de menor eficacia.
- El Artculo 2.4 de la Ley de Autonoma del Paciente
especifica que: todo paciente o usuario tiene derecho
a negarse al tratamiento, excepto en los casos
determinados en la Ley. Ya que es probable que la
intervencin pueda llevar a una ostoma, lo razonable
es optar por ofrecer otras posibles alternativas
teraputicas (las mejores que existan) y considerar no
hacer la intervencin. En todo caso quien debe decidir
es la paciente.
- El Artculo 21 de la misma Ley aade: El hecho
de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al
alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos,
aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste
el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. La
paciente rechaza firmemente la ostoma, por lo que se
deben buscar y ofrecer otras alternativas teraputicas.
- En aadido a estas cuestiones ticas y legales, desde
el punto de vista clnico en este caso no sabemos
exactamente el estadio del tumor, y en caso de que sea
local o locorregionalmente avanzado, el tratamiento
con radioquimioterapia neoadyuvante sera de
eleccin, y ya se estn haciendo ensayos para evaluar
la respuesta completa patolgica y de este modo evitar
la ciruga, con lo cual la frase aun sabiendo que no
tiene los mejores resultados no es adecuada.
Artculo: Ferrari L, Fichera A. Neoadjuvant
chemoradiation therapy and pathological complete
response in rectal cancer. Gastroenterology Report.
2015;3 (4):277-288. doi:10.1093/gastro/gov039.
- La respuesta ms correcta es la 1. En la Respuesta 3,
no se especifica si se ha informado a la paciente de esta
posibilidad (intervenir y decidir sobre la marcha),
ni tampoco que la paciente acepta esta decisin.
Directamente intervienen, aunque la paciente ha
manifestado su oposicin a la ostoma. En la Respuesta
1, se propone una alternativa que tambin tiene eficacia
teraputica. Con las informacin de las posibles
alternativas, con sus pros y contras, la paciente debe
decidir. Nos encontramos ante un caso de rechazo al
-74-
EXAMEN ETMR 05/17
mejor tratamiento planteado por el cirujano, y el deber
mdico es plantear a la paciente todas las opciones.
Siguiendo el principio de autonoma del paciente, es
necesario respetar su decisin en cuanto al tratamiento,
a pesar de las consecuencias que ello pueda tener para
su salud o pronstico vital.
221. Un joven de 23 aos, presenta de forma brusca
un dolor punzante en el hemitrax izquierdo
que se acompaa de disnea progresiva. Decide
acudir al Servicio de Urgencias del Hospital
ms prximo. El mdico que lo atiende
constata obnubilacin, cianosis, taquipnea
y una exploracin fsica compatible con
neumotrax que se confirma en la radiografa
de trax. La saturacin de oxgeno es del 70%.
El mdico cree que debe colocarse un drenaje
torcico. Cul es la actitud CORRECTA?
1. Solicitar el consentimiento informado antes de
practicarlo.
2. Practicar directamente el drenaje ya que en las
situaciones de urgencia puede prescindirse del
consentimiento informado.
3. Intentar localizar a un familiar para que decida
por el paciente.
4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es
necesario.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La respuesta correcta es la 2, ya que los
facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones
clnicas indispensables en favor de la salud del paciente,
sin necesidad de contar con su consentimiento:
a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa
de razones sanitarias.
b) Cuando hay riesgo inmediato grave para la
integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorizacin.
222. Cul de las siguientes afirmaciones NO es
correcta con respecto a los principios bsicos
de la Biotica?
1. Son las fuentes fundamentales a partir de las
cuales justificamos las pautas para la accin,
los deberes y las reglas.
2. La capacidad de comprensin y la falta de
coercin externa son fundamentales a la hora
del ejercicio de la autonoma.
3. El principio de beneficencia y el de autonoma
estn relacionados y en ocasiones pueden entrar
en conflicto.
4. El principio de justicia se refiere a la
compensacin debida a los pacientes por las
posibles malas prcticas mdicas.
Respuesta correcta: 4
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Medicina
Comentario: La afirmacin falsa es la nmero 4.
El principio de justicia se refiere a la distribucin
equitativa de recursos, beneficios y cargas entre todos los
miembros de la sociedad. El principio de justicia puede
desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a
los iguales y desigual a los desiguales) y un principio
material (determinar las caractersticas relevantes para
la distribucin de los recursos sanitarios: necesidades
personales, mrito, capacidad econmica, esfuerzo
personal, etc.).
La poltica sanitaria se basa en el principio de justicia,
y ser tanto ms justa en cuanto que consiga una
mayor igualdad de oportunidades para compensar las
desigualdades.
223. La comunicacin en la prctica clnica tiene
como objetivo primordial:
1. La gratificacin profesional.
2. El avance cientfico.
3. Servir a las necesidades del paciente.
4. La exactitud diagnstica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La respuesta correcta es la 3.
La comunicacin es un acto fundamental en la prctica
clnica y tiene como objetivo primario servir a las
necesidades del paciente. Una comunicacin efectiva
mejora la satisfaccin del paciente, as como la
comprensin y la adherencia a las estrategias teraputicas
implementadas. Las habilidades de comunicacin son
uno de los elementos esenciales de la competencia
clnica del profesional sanitario. El mtodo central de
la comunicacin en la prctica clnica es la entrevista
clnica, a travs de la cual se debe crear una buena relacin
profesional sanitario-paciente, donde el profesional
debe aplicar tanto sus conocimientos tcnicos como su
humanidad para obtener la mxima confianza por parte
del paciente.
224. El mximo rendimiento en la entrevista entre
el mdico y el paciente se obtiene cuando el
facultativo:
1. Lleva la iniciativa con el fin de obtener
respuestas concretas.
2. Se mantiene distante.
3. Comprende lo que el paciente le explica.
4. Manifiesta que se hace cargo del problema
como si el paciente se tratara de su hermano.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La respuesta correcta es la 3.
La entrevista mdica es la herramienta fundamental
para obtener una anamnesis fidedigna y establecer una
relacin mdico-paciente slida, perdurable y productiva.
La habilidad para conducirla puede aprenderse y debe
-75-
EXAMEN ETMR 05/17
perfeccionarse mediante el estudio, la prctica y la
auto-observacin. Una entrevista obtiene un valor
teraputico ptimo cuando el enfermo encuentra en el
mdico capacidades de respeto, inters, autenticidad y
conexin. La comunicacin mdica no es solo verbal,
sino tambin gestual, lo que puede ayudar a mostrar
empata, humanidad e inters. Una comunicacin efectiva
promueve la colaboracin entre el mdico y el paciente,
donde el foco de la entrevista no est centrado en el
mdico ni en el paciente, sino en la relacin de ambos.
Artculo: Moore Philippa, Gmez Gricelda, Kurtz
Suzanne, Vargas Alex. La comunicacin mdico paciente:
Cules son las habilidades efectivas?. Rev. md. Chile
[Internet]. 2010 Ago ; 138(8 ): 1047-1054.
Libro: El mdico como persona en la relacin mdico
paciente. Rosa Gmez Esteban. Editorial Fundamentos,
2002. ISBN: 8424509110.
225. Una ambulancia medicalizada es
movilizada para atender a un varn joven
politraumatizado por accidente de trfico. A
la exploracin fsica, anisocoria derecha con
pupila midritica arreactiva, coma con 4 puntos
en la escala del coma de Glasgow (respuesta
ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal
1), presin arterial 180/100 mmHg, frecuencia
cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria 8 respiraciones por minuto,
saturacin de oxgeno por pulsioximetra 90%
respirando aire ambiente. Cul debera ser
la primera accin del equipo de emergencias
extrahospitalarias?
1. Insertar una mascarilla larngea.
2. Canalizar una va venosa perifrica y
administrar manitol intravenoso.
3. Intubacin endotraqueal con control de la
columna cervical.
4. Oxgenoterapia con mascarilla tipo ventimask
y traslado inmediato a un hospital con
neurocirujano de guardia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta clsica de manejo
inicial del paciente Politraumatizado. Dentro del ABCDE,
la A (control de la va area y de la columna cervical) es la
primera medida a tomar en el manejo de estos pacientes.
Es importante recordar que en todo paciente con un nivel
igual o menor a 8 en la escala de coma de Glasgow se
debe asegurar la va area con una va area efectiva y
definitiva (intubacin endotraqueal).
226. Hombre de 36 aos remitido a la consulta
de Ciruga tras drenaje urgente de absceso
perianal dos meses antes, persistiendo
supuracin. El paciente estaba siendo
estudiado previamente por digestivo por
cuadro de diarrea, dolor abdominal y prdida
de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto
 Grupo CTO
Medicina
normal; a nivel de colon descendente y sigma
se alternan zonas con aspecto de empedrado
y lceras lineales y profundas con otras de
aspecto normal. Se completa estudio con Eco
endoanal y RM observndose una fstula
transesfinteriana alta. Sin tratamiento mdico
actual. Cul sera el tratamiento inicial ms
adecuado de la fstula?
1. Fistulotoma.
2. Colocacin de sedal no cortante en el trayecto
de la fistula asociado a tratamiento con
metronidazol, infliximab e inmunosupresores.
3. Realizar drenajes repetidos cada vez que
presente un absceso, asociando tratamiento con
infliximab e inmunosupresores.
4. Esfinterotoma lateral interna.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En esta pregunta nos piden contestar cmo
debemos actuar quirrgicamente ante una enfermedad
perianal en el contexto de una Enfermedad Inflamatoria
Intestinal. Nos describen un paciente joven en estudio
por diarrea, dolor abdominal y prdida de peso con
una descripcin endoscpica sugestiva de enfermedad
inflamatoria intestinal (mucosa en empedrado y lceras
lineales y profundas). Adems el paciente tiene una fstula
compleja (transesfinteriana alta) y episodios previos de
absceso perianal. El papel de la ciruga en estos casos
es el de drenar la sepsis perianal exclusivamente. Es
decir, drenar las cavidades abscesuales y mantener el
drenaje permeable mediante la colocacin de sedales
(setones) para evitar nuevos abscesos. No olvidemos que
el tratamiento de la enfermedad perianal de Crohn es el
tratamiento mdico sistmico, mediante metronidazol
inicialmente y posteriormente inmunosupresores o
antiTNF como el infliximab (respuesta 2). Dado que el
paciente va a estar inmunosuprimido, es prioritario evitar
nuevos episodios de abscesos por lo que en ocasiones se
mantiene el sedal a largo plazo (hasta conseguir remisin)
o incluso de por vida.
227. Paciente de 36 aos de edad que consulta
por presentar dolor torcico constante,
constrictivo, que se irradia a ambos brazos
y que se intensifica en decbito dorsal. En
la exploracin su mdico objetiva que dicho
dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia
delante. Tras realizar un estudio exhaustivo del
paciente usted lo diagnostica de pericarditis
idioptica aguda. Seale la respuesta FALSA:
1. No existe una prueba especfica para el
diagnstico de pericarditis aguda idioptica por
lo que el diagnstico es de exclusin.
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque
su uso puede causar hemorragia en la cavidad
pericrdica.
-76-
EXAMEN ETMR 05/17
3. No existe un tratamiento especfico, pero
puede indicarse el reposo en cama y cido
acetilsaliclico.
4. Debe de informar a su paciente que la
pericarditis recurre en ms de un 75% de los
pacientes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Respecto a la pericarditis, es vital saber que
es un diagnstico de exclusin (respuesta 1 verdadera):
no hay ninguna prueba que lo diagnostique certeramente,
dependiendo su diagnstico de la exclusin de otras causas
de dolor torcico (sobre todo el sndrome coronario agudo,
por las implicaciones pronsticas que tiene) as como de
unos criterios establecidos (dolor torcico compatible,
roce pericrdico, derrame, elevacin de reactantes de fase
aguda, etc.).
Ante la inflamacin pericrdica que se observa en la
pericarditis, el inicio de anticoagulacin puede llevar
a que el pericardio exude sangre, convirtindose en un
hemopericardio, por lo que los anticoagulantes estn
firmemente contraindicados (respuesta 2 verdadera).
El tratamiento de esta entidad no es especfico: es
un tratamiento emprico basado en antiinflamatorios
(AINES + colchicina) y reposo relativo, en pauta larga
(>3-4 semanas) y con descenso progresivo hasta lograr
la desaparicin completa de la inflamacin pericrdica
(respuesta 3 verdadera).
Sin embargo, y pese a que la pericarditis tiene un cierto
porcentaje de recurrencia (10-30% segn las series), ste
dista mucho del 75% (respuesta 4 falsa).
228. Valora a una paciente con dolor plvico en la
que la Rx simple muestra lesiones osteolticas
y osteoesclerticas en huesos ilaco y femoral.
Seale la respuesta INCORRECTA:
1. Solicitara un mapa seo incluyendo crneo y
parrilla costal.
2. Solicitara una determinacin de fosfatasa
alcalina sea.
3. Iniciara terapia hormonal estrognica.
4. Los bifosfonatos endovenosos como
pamidronato y zoledronato son una opcin
eficaz en este problema.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante un caso de enfermedad
sea de Paget, un trastorno del metabolismo seo
caracterizado por un remodelado seo acelerado, pudiendo
combinarse en las diferentes fases de la enfermedad un
aumento de la resorcin y de la neoformacin seas (fases
osteoltica, osteosclertica y mixta). En muchos casos la
enfermedad es asintomtica, siendo la manifestacin
clnica ms frecuente en caso de producirse alguna el dolor
seo (como en nuestro caso). La pelvis es la estructura
sea ms frecuentemente afectada, seguida de la columna
 Grupo CTO
Medicina
vertebral, crneo, fmur, tibia y parrilla costal. El cuadro
puede ser mono o poliosttico, siendo las pruebas ms
utilizadas para el estudio de extensin la gammagrafa sea
con bifosfonatos marcados con Tc-99m o la realizacin
de una serie sea con radiografas simples si sta no est
disponible. Analticamente, pueden encontrarse elevados
tanto los marcadores de resorcin como los de formacin
sea, siendo el marcador ms utilizado para el diagnstico
y respuesta al tratamiento la fosfatasa alcalina. Recuerda
que la enfermedad sea de Paget slo requiere tratamiento
en caso de ser sintomtica, producirse complicaciones (p.ej.
fracturas patolgicas, compresin nerviosa, hipercalcemia,
insuficiencia cardiaca) o en caso de preparacin a la
ciruga ortopdica sobre el hueso pagtico para evitar el
sangrado, aunque algunos autores tambin recomiendan el
tratamiento en caso de pacientes asintomticos con datos
de enfermedad activa bioqumicamente (elevacin de la
fosfatasa alcalina por encima del doble del lmite superior
de la normalidad). En caso de requerir tratamiento, los
bifosfonatos son los frmacos de eleccin, siendo el
zoledronato intravenoso el ms utilizado en la prctica
clnica (respuesta 3 INCORRECTA).
229. Seale cul de los siguientes anticuerpos
monoclonales ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la hemoglobinuria paroxstica
nocturna:
1. Rituximab.
2. Alemtuzumab.
3. Eculizumab.
4. Ocrelizumab.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Respuesta directa: El Eculizumab (anticuerpo
monoclonal recombinante humanizado e inhibidor del
complemento terminal por su unin a la protena C5)
es el frmaco de eleccin en pacientes con HPN que
requieren tratamiento, pues es capaz de disminuir la
hemlisis, aumentar el valor de la hemoglobina y reducir
las necesidades transfusionales. Como principal efecto
secundario aumenta el riesgo de meningococcemia por lo
que requiere vacunacin previa.
230. Hombre de 46 aos que consulta de urgencia
por dolor tipo clico localizado en fosa
ilaca izquierda, con cierta irradiacin hacia
escroto. No ha tenido episodios similares. En
la analtica, la creatinina srica es de 0,9mg/
dL, leucocitosis 6700/mm3 y la frmula
leucocitaria es normal. En el sedimento
urinario hay 12-15 hemates / campo y el pH
de la orina es 6. No tiene fiebre y su ndice de
masa corporal (IMC) es de 25,5kg/m2. Qu
prueba de imagen es la ms sensible para
realizar el diagnstico?
1. Radiografa simple de abdomen.
2. Ecografa abdominal.
-77-
EXAMEN ETMR 05/17
3. TC sin contraste.
4. Urografa intravenosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta un posible clico
renal izquierdo sin criterios de complicacin. A la
pregunta de cul es la prueba de imagen ms sensible
para el diagnstico, el tac sin contraste es la modalidad
de eleccin debido a su alta sensibilidad (92%) y
especificidad (96%) para evaluar la va urinaria, el
parenquima renal, el retroperitoneo y sobre todo las
Litiasis que son la principal causa de los clicos renales.
Con el tac sin contraste se diagnostican todas las Litiasis,
incluso las radiotransparentes, adems de informar de su
tamao y localizacin exacta, da una idea de la dureza
de las Litiasis mediante la unidades hounsfield (UH) que
ayudar a orientar su tratamiento.
231. Paciente de 51 aos, sin antecedentes de
inters. Consulta por fiebre, mal estado
general, y dolor pleurtico de una semana
de evolucin que no ha cedido a pesar
de un tratamiento antibitico pautado.
Ingresa consciente, orientado y con fiebre
de 38,7C. En la exploracin fsica destaca
una abolicin del murmullo vesicular en la
mitad basal posterior del hemitrax derecho.
En la analtica tiene leucocitosis 19000/mm3
(80% neutrfilos). En la radiografa se ve
un derrame pleural que ocupa la mitad del
hemitrax derecho. Cul debera ser la
actitud a seguir?
1. Realizar videotoracoscopia diagnstica y
teraputica.
2. Realizar una toracocentesis diagnstica.
3. Cambiar el antibitico utilizado hasta el
momento.
4. Colocar un drenaje pleural de forma urgente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta nos presenta a un paciente
con un derrame pleural paraneumnico, por la clnica.
La primera actuacin en este caso es practicar una
toracocentesis diagnstica, pues slo as podremos saber
si tiene criterios de drenaje.
232. Nia de 10 aos que acude por astenia,
dolor abdominal y hematuria macroscpica
con orinas de color oscuro sin sntomas
miccionales. Est recibiendo tratamiento
con amoxicilina desde hace 3 das por
faringoamigdalitis aguda. La familia refiere
dos episodios previos autolimitados similares
coincidiendo con una gastroenteritis y una
otitis media respectivamente. Cul en su
diagnstico de sospecha?
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1. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
2. Nefropata IgA.
3. Sndrome de Alport ligado al X.
4. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clnico principal es de hematuria
macroscpica de repeticin coincidente con infeccin
de tracto gastrointetsinal o repiratorio, en una paciente
joven, lo cual es caracterstico de la nefropata mesangial
IgA (respuesta 2 correcta). La glomerulonefritis aguda
postinfecciosa tambin produce hematuria macroscpica
en relacin a una infeccin, pero suele haber periodo de
latencia, se acompaa de fracaso renal agudo, hipertensin
arterial, proteinuria no nefrtica (sndrome nefrtico),
y presenta disminucin del complemento (respuesta 4
incorrecta). La glomerulonefritis membranoproliferativa
puede asociarse a alguna infeccin, aunque suele tratarse
de infecciones graves crnicas. El cuadro clnico ms
frecuente es de sndrome nefrtico, aunque en algunos
casos puede tratarse de sndrome nefrtico, pero la
hematuria aislada es rara. Adems, en una pregunta de
glomerulonefritis membranoproliferativa habitualmente
se menciona el complemento, que est disminuido
(respuesta 1 incorrecta). Por ltimo, el sndrome de Alport
es una alteracin congnita del colgeno tipo IV, que
se transmite de forma variable, aunque con frecuencia
es herencia ligada al X. El defecto en la membrana
basal (membrana basal en capas de hojaldre) provoca la
prdida de hemates, manifestndose la enfermedad con
hematuria. Sin embargo, suele tratarse de una hematuria
microscpica mantenida no en brotes y no relacionada
con infecciones (respuesta 3 incorrecta). Evoluciona en
enfermedad renal crnica.
233. Mujer de 32 aos con test de gestacin positivo
y amenorrea de 9 semanas. Consulta por
hipermesis gravdica de 6 das de evolucin
y metrorragia escasa de 3 horas de evolucin.
En la exploracin se comprueba sangrado
escaso de cavidad uterina y tero aumentado
como gestacin de 14 semanas. En el estudio
ecogrfico presenta imagen intrauterina en
copos de nieve y ausencia de saco gestacional
intratero. La determinacin de b-HCG es de
110.000 mUI/mL. Tras evacuacin por succin
y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme
completa. En el seguimiento posterior est
indicado:
1. Tratamiento con metotrexate y cido folnico
semanales hasta normalizar las cifras de
b-HCG.
2. Determinacin semanal de b-HCG hasta que
tres consecutivas sean negativas, despus
determinacin mensual hasta completar el ao.
3. Realizacin de TC cerebral y torcico cada 3
meses durante 1 ao.
-78-
EXAMEN ETMR 05/17
4. Realizacin de radiografa simple de trax cada
3 meses durante 1 ao.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta directa del
seguimiento postevacuacin de la mola hidatidiforme, el
cual est muy protocolizado y que consiste en controlar
semanalmente los niveles de la hcg hasta que se convierta
indetectable, por tres veces consecutivas.
Despus el control ser mensual, durante seis meses y
luego cada dos meses otros seis meses ms.
234. La medicina basada en la evidencia propone
integrar las mejores evidencias con la
experiencia clnica y las circunstancias de los
pacientes en la toma de las decisiones clnicas.
En relacin a la calidad de la evidencia qu
tipo de estudio nos proporciona evidencias de
mayor calidad:
1. Revisiones sistemticas.
2. Estudio de cohortes.
3. Ensayos clnicos aleatorizados.
4. Serie de casos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta absolutamente controvertida en
cuanto a los niveles de evidencia. Nosotros proponemos la
opcin 3 en vez de la 1 que da el ministerio, como argimos
a continuacin. La pregunta es poco especfica: no dice,
concretamente, de qu son las revisiones sistemticas
de las que habla. Uno puede revisar sistemticamente
ensayos clnicos, estudios observacionales longitudinales,
estudios transversales Y segn de qu tipo de estudios
se componga la revisin, tendr mejor o peor calidad.
Existen diferentes clasificaciones de la jerarqua de
calidad en la evidencia cientfica (Oxford CEBM, NICE,
SIGN). Coinciden en que un ensayo clnico puede
aspirar a calidad 1 de evidencia, mientras que un estudio
observacional no puede superar la calidad 2. La revisin
de varios ensayos clnicos, por su parte, podr tener un
nivel 1 de calidad, mientras que las dems revisiones
no podrn mejorar el nivel de calidad de los estudios
originales, que es 2. Por tanto, salvo que asumamos que
la revisin sistemtica de la pregunta se refiere a ensayos
clnicos aleatorizados (cosa que el enunciado no dice
en ningn momento), el estudio con la mejor evidencia,
de entre las diferentes opciones, es el ensayo clnico
aleatorizado. Si se tratase de la revisin sistemtica
de ensayos clnicos aleatorios, entonces s, tendra el
mximo nivel de calidad.
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235. La concentracin plasmtica de un

medicamento en el estado estable es:

1. El rango de concentracin plasmtica que

se alcanza con un medicamento una vez
transcurridas cinco vidas medias.
2. El nivel plasmtico mximo esperable con un
medicamento en tratamiento crnico.
3. El rea bajo la curva producida por cualquier
dosis en el curso de un tratamiento crnico.
4. El equivalente molar a la semivida de
eliminacin.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El concepto sobre el que nos preguntan

en esta ocasin es uno de los conceptos clsicos de la
farmacologa y no es otro que la concentracin plasmtica
estable o el equilibrio estacionario (otra forma mucho ms
comn de denominar este concepto) y cuya definicin es
la opcin 1.

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