APUNTES DE CIRUGA DR.

LZARO MIGUEL NICOLS 13/ ENERO/2016

Traqueostoma
Traqueotoma no es lo mismo que traqueostoma. La Traqueostoma: Es el procedimiento quirrgico que
consiste en comunicar la luz de la trquea con la superficie cutnea atravs de una cnula. Traqueotoma:
cortar la trquea unicamente. Para hacer una traqueostoma definitiva: Se debe de comunicar dos epitelios
diferentes, por lo que el colgajo de la trquea se une a piel.
Traqueostomia percutnea: Se realiza desde 1957 se dilata progresivamente a partir de una puncin cutnea
traqueal. Se introduce una jeringa y a travs de la aguja se van metiendo dilatadores hasta alcanzar el tamao
de la endocnula

ANATOMA DE LA TRQUEA
Forma cilindroidea, desciende verticalmente en sentido anteroposterior y de arriba hacia abajo. Es decir no
tiene una posicion totalmente vertical sino que se inclina hacia atrs a medida que desciende. Por eso las
traqueostomas no se hacen muy abajo, entre ms abajo se hagan es ms profunda la superficie anterior de
la trpaquea y hay que disecar ms. Existe normalmente 18 mm que separan de la piel en su porcin superior
y a nivel esternal 45 mm. Normalmente es mvil y palpable en el hueco supraesternal. Cuando un paciente
tiene un neumotrax severo o a tensin se produce desviacin de la trquea y ese es un dato que sugiere
neumotrax hipertenso, la desviacin de la traquea afuera del hueco supraesternal
Su pared posterior es plana, y est en relacin con el esfago, entre el esfago y la traque existe un surco
que es el surco traqueoesofgico, por donde correr normalmente el nervio laringeo recurrente. Que como
sabemos va a la laringe.
Normalmente en el hombre mide de 12 cm de longitud y en la mujer 1 cm menos, la porcin cervical mide
6.5 cm en el adulto y 4.5 en el nio. Se comunica con el TCS de la cara y trax por lo que el enfisema se
disemina fcilmente. Es decir los planos que atravesamos antes de llegar a la trquea son la piel, la fascia
superficial que incluye la grasa y el platisma, pero el platisma viene cruzado por lo que en la zona donde
hacemos una traqueostoma no se encuentra el msculo, pero ambos forman la fascia superficial. Despues
encontramos los msculos pretiroideos que son el esternotiroideo y el esternohioideo.
Anteriormente se relaciona con los msculos pretraqueales, el istmo de la tiroides cubre los primeros anillos
traqueales, lateralmente con las yugulares anteriores. Y por atrs se encuentra con el esfago en toda su
extensin. Normalmente a los lados del cartilago tiroides van los lbulos de los tiroides, pero en la gente que
tiene bocio pues la glandula est crecida y puede estar cubriendo los primeros anillos traqueales.
La traqueostomia se realiza a partir del segundo anillo traqueal, nunca se hace una traqueostoma en el
primer anillo traqueal porque si cortamos ah y metemos la canula podemos lesionar la laringe. Ms si va a
tener la traqueostoma por varios das. Si un paciente tiene el istmo de la tiroides sobre el segundo anillo
traqueal se puede hacer ah porque normalmente los vasos tiroideos no van detrs del istmo del tiroides as
que nicamente se levanta y se realiza ah la traqueostoma ya que los vasos tiroideos se encuentran en los
polos superior e inferior. De dnde viene la tiroidea inferior tu Pacheco Morgan? Del tronco tirocervical. Y la
tiroidea superior? De la cartida externa. La cartida interna no da ninguna rama. Y el tronco tirocervical de
dnde viene? De la subclavia. Entonces se puede bajar el istmo del tiroides ya que unicamente est adherido
por tejido areolar laxo avascular e Incluso se puede retirar el istmo si estorba mucho. Ya que se corta pues
nos queda asi cortado la tiroides y le damos un surjete con vicryl de 00 o 000 y al otro extremo le damos un
surjete anclado. El surjete anclado es una sutura hemosttica, cuando una superficie est sangrando y le
damos un surjete anclado se detiene la hemorragia. Incluso hay veces que el paciente se va a operar por un
cncer de tiroides por ejemplo pero muy grande y estorba la glndula e incluso puede estar comprimiendo la
va aerea. En esos casos primeros se hace la traqueostoma, se asegura la va aerea y hasta despues se hace
la ciruga y ms si es tiroidectomia radical.
A veces es muy fcil hacer una traqueostoma, pero de preferencia se debe de hacer en quirfano, no son
una verdadera urgencia ya que cuando un paciente tiene dificultad respiratoria lo primero que se hace es
intubacin endotraqueal. Hay que intubar al paciente y ya intubado se lleva a quirfano y ah se hace la
traqueostoma. Es una urgencia
 CIRUGA
Solo son urgencias en un paciente con quemaduras de segundo y tercer grado en cara y cuello en las que el
paciente llega con estridor larngeo. Si llega con estridor larngeo pues ya no se hace la laringoscopia directa
o indirecta y ah ya ni se intenta la intubacin endotraqueal ya que ni con lidocana ni dexametasona se abre
el espacio gltico y ah si se hace la traqueostomia en la sala de urgencias. Hay gente que lo hace en UCI,
medicina interna pero le dan a un vaso tiroideo y ah se lo llevan corriendo al quirfano.
Hay tres indicaciones para hacer las traqueostomas: obstruccion de vias aereas superiores, control de
secreciones y apoyo ventilatorio prolongado.

Indicaciones para realizar traqueostoma

1. Obstruccin de la va area superior: Obstruccin por arriba de las cuerdas vocales. A veces los nios se
tragan un hueso de pollo o algun objeto extraoy se les puede ir para all y a veces se queda en el
ventrculo larngeo y est obstruyendo la va aerea. Claro, primero se hace la maniobra de Hemlich y si no
pues se hace l traqueostoma. Pero si el paciente tiene un cacahuate en el bronquio lobular medio pues
ah ya no est indicado hacer una traqueostoma. Ah lo que generar sera una atelectasia.
Interna: cuerpos extraos que no pueden ser extrados y que estan por arriba de la glotis. Si tiene un
sangrado muy severo y el paciente est parcialmente consciente tiene riesgo de broncoaspiracin.
Externa: Tumores de laringe, de tiroides, de esfago, amigdalas o base de la lengua.
2. Control de secreciones: Principalmente en pacientes con bronquiectasias, porque tienen muchas
secreciones que son ricas en proteinas, generalmente son pacientes desnutridos que no tienen ni fuerza
para sacar las secreciones. Si no se sacan pueden dar neumonias y si se compactan pueden dar lugar a
obstruccion del arbol traqueobronquial y como concsecuencia una atelectasia para evitar infecciones.
3. Apoyo ventilatorio prolongado: Paciente con una sonda naso u orotraqueal por ms de 8-10 das
intubado. No se puede dejar ms das porque la sonda lastima las cuerdas vocales y si se deja por 20 das
se inflaman y cierra el espacio gltico. Por lo tanto si en 8-10 dias no recupera el automatismo respiratorio
se debe de hacer una traqueostoma
4. Urgencias:
Cuerpos extraos
Edema laringeo con quemaduras de cara y cuello
Fracturas de laringe. Se sutura con polipropileno cardiovascular de 00. Y mientras se cicatriza se hace
traqueostoma
Edemas de base de lengua
Epiglotitis que es muy rara
Estenosis larngea subgltica: Las estenosis pueden ser por quemaduras, cauterizaciones o intubacion
prolongada.
Retracciones secundarias a infecciones crnicas
Neoplasias larngeas
Pericondritis
Abscesos larngeos
Parlisis bilateral de cuerdas vocales si solo es en una pues no es necesario, cuando se le da a uno solo la
cuerda se va hacia en medio pero solo se cierra parcialmente y el apciente tendr disnea de grandes
esfuerzos. Si se lleva los dos entonces si se cierra la glotis y se hace una traqueostoma definitiva
Traumatismos larngeos
Malformaciones
Hemorragias muy severas de faringe y base de la lengua, sobre todo en pacientes con fracturas del macizo
facial.
Quemaduras de segundo grado de cara y cuello. En las primeras 48 horas
Cuando se espera problemas respiratorios en pacientes con cirugia de cabeza cuello o torax en el
posoperatorio.

Procedimiento
1. Fijar bien la trquea.
2. Abordar la trquea por el borde superior. No hacer traqueostomias bajas
3. Respetar bien los tiempos quirrgicos y hacer bien la asepsia para evitar complicaciones infecciosas como
choque sptico.
4. Drenaje de colecciones
5. Diseccin en la lnea media. Cuando cortamos siempre debemos de tocar para no irnos hacia los lados,
para evitar cortar la cartida o la yugular.
6. Palpar frecuentemente la trquea durante la cirugia y convencerse de que la cnula est en la luz de la
traquea.
7. No salirse del tringulo de seguridad para no lesionar los vasos, nunca se mete uno con la yugular interna
ya que esta va por detrs del esternocleidomastoideo y va junto con la carotida interna en la vaina
carotdea junto con el NC X y los ganglios linfticos profundos.
8. Paciente debe de estar en posicin semifowler con hiperextension de cuello. Es mas dificl en personas
obesas con cuello corto y entonces se les pone almohada entre los hombros y de esta manera ya cae la
cabeza y pues no queda al aire la cabeza, se le debe de poner una bolsa de suero.
9. Colocar almohada entre los hombros y apoyar la cabeza sobre algo
10. Hacer asepsia en las regin. Les lavamos desde la nariz, parte superior del torax hasta los pezones.
11. Hacer incisin vertical o transversa. Es ms estetica la transversa porque sigue los pliegues naturales de
la piel y la media es facil de hacerla pero si el paciente hace cicatrizacion anomala se ve ms fea. Por eso
se prefiere la transversa.
12. El corte se hace aproximadamente dos traveses de dedo por encima del hueco supraesternal y ah
cortamos, si el paciente es delgado se hace de unos 3 cm, si es gordo hasta 6.
13. Deliberar los colgajos: cortamos la piel, fascia superficial y despegamos la piel hacia arriba y hacia abajo.
Cuando despegamos esa piel el campo quirrgico se hace mas amplio.
14. Separar los msculos pretiroideos, se ven los msculos separados por un tejido avascular blanco en la
linea media. Lo cortamos con tijera o electrocauterio y sepramos los musculos hacia la parte lateral y ah
los mantenemos con los separadores de farabeuf hasta llegar a fascia pretraqueal
15. Liberar fascia pretraqueal y ah encontramos los anillos traqueales. Puede durar una traqueostomia de 15
minutos hasta una hora
16. Abrir la trquea del segundo al cuarto anillo traqueal, claro que solo se puede cortar el segundo y tercero
o tercero y cuarto.
17. Se corta la trquea con una hoja de bistur del #15 y un mango del #3
18. El corte se hace en forma de V invertida con el vertice hacia arriba. Procurar que no quede tan cerrada la
incisin
19. Al vrtice se le da un punto con catgut simple 000 con una aguja T5
20. Traccionar las riendas del catgut simple y terminamos de hacer el corte, la jalamos y se introduce la cnula
con la gua. Las canulas tienen una gua y si se debe de introducir. Se introduce y se infla el globo
inmediatamente porque como recordamos es para evitar la broncoaspiracin no para fijar la cnula.
21. Corroborar la posicin de la cnula y conectarla al ventilador
22. El colgajo de la trquea se fija a la fascia cervical superficial y as en caso de que el paciente se decanula
el orificio queda permeable.
23. Se cierra la piel de forma no hermtica con material no absorbible. No se cierra completamente porque
si el globo no est bien inflado y se escapa algo de aire el aire va a ir disecando y el apciente va a hacer
enfisema.
24. Se fija la canula al cuello. las canulas viene con unas orejitas con unas perforaciones, ah se mete una cinta
y ya se fija al cuello

Introducimos la canula con la gua no con la endo para que entre ms facilmente. El hoyo se cierra slo cuando
se retira, no se debe de cortar el punto de la fasscia superficial. Sacamos la cnula le ponemos una gasita y el
hoyo se cierra en dos o tres das. Esto en las que son temporales. Si se hace por laringectoma pues se hace
una permanente.

Las cnulas pues hay de varios numeros. La gua termina en forma de una oliva. Si se mete sin la gua se puede
lastimar la traquea. Ya que metimos la canula con la gua se saca la guia y metemos la endocanula. El paquete
de la traqueostomia trae la exocanula, endocnula, la gua, una jeringa, la cnula y la cinta umbilical. La
presin del globo de afuera refleja la presin del globo de adentro. Por lo regular no se pasan mas de 5cm de
aire. Lo que se trata es de que el globo selle la pared de la trqeua entre la canula y la traquea para que no se
escape el aire. Ya que se instalo se da con el ventilador y pegamos el oido al cuello del paciente y si escuchamos
que se escapa se le mete ms aire.
Hay cnulas con globos de baja presin y canulas sin globo. Sin globo son para el nio y son del 3, 4 o 5. Para
los adultos son del 6 al 9. En el hombre se usa genrealmente una del 8 o del 9. Y en la mujer del 7 o 7.5. hay
casas comerciales que hacen con numeros medios. La mejor es una de silicn de la marca SHILLEY. Hay
fenestradas y no fenestradas. Las mas biocompatibles son las de silicn, tambien hay de plata, se llama cnula
de Jackson.
La cnula fenestrada tiene el orificio para que algo del aire que entra salga por las cuerdas vocales y el
paciente pueda hablar y se usa en los pacientes que estn conscientes y/o prximos a decanularse. Una cnula
de traquostomia cuesta como $3000 (ASUUUU ALAAA AAAAAAH). Esto es para traqueostomias abiertas. El
riesgo que tiene es que alrededor de la fenestracin se formen granulomas que posteriormente obstruyan la
va area. El paquete incluye un tapon que sirve para tapar el hueco de la traqueostomia cuando se retira la
canula, se debe guardar en solucin antiseptica, no tirarla a la basura.
Las cnulas con globo de bajar presin garantizan la hermeticidad para la ventilacin asistida, el riesgo es
que la presion ejercida por el baln pueda llevar a isquemia, ulcera, gangrena y el paciente haga una fistula
traqueoesofgica. No se debe de inflar porque por mucho que sea biocompatible si puede generar necrosis.
Pueden ser de Silicn, policloruro de vinilo o PVC. La mejor es la de vinilo y silicn.
Las cnulas sin globo se usan en los pacientes que no tienen riesgo de broncoaspiracin y en los nios para
evitar que lesione la mucosa de la trquea. La marca SHILLEY tambien hacen sin globo.

Cuidados posoperatorios
1. Mantener el paciente en un cuarto con temperatura mayor a 25C
2. Humedificar el aire. Como el apciente con traueostomia se le queda disfuncional todo el tracto superior
ya no le funciona los cornetes para calentar y humedificar el aire. Por lo que nosotros debemos de
humedificar el aire con nebulizaciones o con una gasa humeda en el hoyo de la traqueostomia.
3. Cubrir el orificio de la cnula con gasa hmeda
4. Se aspiran secreciones por 15 segundos. Durante los primeros 3 dias despues de una traqueostomia
aumentan las secreciones del arbol traqueo bronquial y es cuando ms pegado hay que estar al paciente.
Cuando uno es interno se debe de limpiar las secreciones. Las secreciones se aspiran con sonda de
Nelaton del #16 o 18, no se usan todo el da. Se deberia de usar una por cada secrecion, pero si se aspiran
cada hora usar 24 en un hospital pblico pues si sale caro. Por lo regular se usan tres sondas (por los 3
turnos). La sonda una vez que aspira se debe dejar sumergida en benzal. Antes de meterla otra vez se lava
con solucion fisiologica
5. Se aspira con el ventilador de presin negativa y la sonda se introduce doblada de atrs y ya hasta que
est donde queremos aspirar secreciones soltamos atrs, agarramos la sonda y la vamos sacando
despacio con movimiento circular. La nelaton solo trae una fenestracin por eso se retira con
movimientos circulares. Ya que la sacamos la volvemos a meter en agua y va para dentro otra vez. Nada
mas se aspira en la extraccin de la sonda no cuando la introducimos.
6. Limpiar endocnula cada 2 horas en los primeros 3 das
7. Limpiar diario la herida como si fuera un catter
8. Cambiar la cnula cada 48 horas. Pero pues si apenas si se tiene para una que se va a cambiar cada 2 dias.
 Complicaciones
Inmediatas: se presentan durante la ciruga
1. Apnea
2. Hemorragia
3. Traumatismo de esfago
4. Neumotorax
5. Neumoemediastino
6. Lesin del cartlago cricoides
7. Lesin del NLR
8. Enfisema subcutneo

Mediatas: paciente hospitalizado

1. Traqueitis
2. Traqueobronquitis
3. Erosin y hemorragias traqueales
4. Atelectasia
5. Desplazamiento de cnula
6. Enfisema subcutneo
7. Broncoaspiracin
8. Absceso pulmonar

Tardas: se presentan despus del periodo posoperatorio

1. Estenosis
2. Perforaciones
3. lceras
4. Granulomas bronquiales
5. Decanulacin dificil
6. Fstula traqueoesofgico
7. Cicatriz queloide o hipertrfica

Traqueostomia percutnea: Se realiza desde 1957 por Silden y consiste en la dilatacin progresiva de la
traquea a partir de una puncin cutnea traqueal. El paquete trae la jeringa, la aguja. Se introduce una jeringa
aspiramos y si sale aire es porque ya estamos en la via aerea, y a travs de la aguja despues se van metiendo
dilatadores de manera progresiva para hacer el hoyo ms grande hasta alcanzar el tamao de la endocnula.
Lo ideal es introducir al final un broncoscopio. El paquete cuesta como $6000

APUNTES DE CIRUGA DR. LZARO MIGUEL NICOLS 10/ FEBRERO/2016

BOCIO TXICO MULTINODULAR
Enfermedad de Plummer o bocio multinodular txico. Es un trastorno de tipo metablico caracterizado por
la aparicin de ndulos en el interior de la tiroides, se conoce como txico porque los ndulos conservan su
autonoma y por s sola sigue produciendo hormonas tiroideas (sin estmulo de la TSH) y por lo tanto genera
hipertiroidismo. Se desarrolla a partir de un bocio simple. Por lo regular aparece en zonas con dficit en el
consumo de yodo, por lo cual la glndula sufre hipertrofia para compensar la deficiencia de yodo en el
cuerpo.a partir de este bocio crecen ms ndulos que al inicio son estimulados por TSH, pero sufren cambios
por lo que generan autonomismo que es propio de esta enfermedad. Casi nunca se observa en nios, es ms
comn en mayores de 50 aos.

Existen tres tipos celulares en una gammagrafia:

1. Ndulos fros o no funcionales o hipocaptantes: No retienen yodo ni sintetizan hormona
2. Ndulos calientes o autnomos o hipercaptantes: Sntesis independiente de TSH
3. Tiroideas normales inactivas por falta de estimulacin de la TSH.
Las partes rojas son calientes azules son fras y verdes del parenquima como tal.
Ahora se llaman hipo o hiper captantes no frios ni calientes.
Sntomas similares a enfermedad de Graves, pero SIN EXOFTALMOS.
La principal diferencia radica en la funcionalidad autonoma de estos nodulos. La hipersecrecin de las
hormonas tiroideas por los ndulos genera inhibicin de la secrecin de TSH, que a su vez genera reposo
funcional del resto del parnquima tiroideo. Inicia con un nodulo toxico autonomo por si solo secreta
hormonas tiroideas que son detectadas por el centro regulador que detecta niveles optimos de hormonas
tiroideas e inhibe secrecin de TSH que al no existir en la circulacin sangunea no estimula a las celulas
normales. . Estos ltimos son los ndulos fros, y los que tienen autonoma son los ndulos calientes

MANIFESTACIONES CLNICAS
Taquicardia, insuficiencia cardiaca, arritmias, prdida de peso, debilidad, nerviosismo, temblor fino y
sudoracin, disfonia, tos y disfagia por compresin de via aerea y digestiva superior. La prdida de peso es
moderada a diferencia de la de Graves, se puede presentar diarrea, hipersensibilidad al calor y sudoracin
caliente. Pero ms a menudo se presenta el nerviosismo y temblor moderado. La taquicardia es un signo
clnco constante que puede llegar a producir fibrilacin auricular, que sera de las principales complicaciones
y en esto se enfoca el tratamiento.

DIAGNSTICO
TSH baja
T4 normal o elevada.
T3 elevada.
Anticuerpos antitiroideos ausentes
Ecografa presenta ndulos
Gammagrafia ndulos calentes.

TRATAMIENTO
Tres componentes:
1. FARMACOLGICO: Beta bloqueadores + antitiroideos. Pero el paciente no puede permanecer por
mucho tiempo con tx antitiroideo porque esto generaria un incremento del bocio. Porque se lleva a
un hipertiroidismo secundario, o por disminuir en exceso el yodo. Por eso el tratamiento es llevar al
px al eutiroidismo.
a. Antitiroideos: solo para llevar paciente al eutiroidismo. Las mas usadas son las tionamidas
que sirven tambien para Graves. Se usan antes del procedimiento qx
i. Propiltiouracilo: 300-600 mg/da por 2 a 4 meses.
ii. Carbamizol: NO DIJO DOSIS
iii. Metimazol: 30-60 mg/da en 3 dosis por 6 meses o 1 ao.
b. Beta bloqueadores: control sintomtico de trastornos cardacos: disminuyen la fc,
contractilidad miocrdica, temblor y ansiedad. Ocasionado por la liberacin de las
catecolaminas
i. Propanolol: Reduce actividad simptica y conversion de t4 en t3. En px que van a ser
sometidos a cirugia.
c. Verapamilo/DIltiazem: en pacientes en los que est contraindicado el uso de beta
bloqueadores, como px con asma.

2. RADIOACTIVO
a. I-131:
b. I-123

3. QUIRRGICO: tratamiento de eleccin, tiroidectomia total. Se debe lograr el eutiroidismo antes de

la cirugia. En muchas ocasiones es por motivos estticos o por compresin de va area o de
deglucin. Se le da yoduro de potasio das antes de la ciruga para hacer la glndula ms firme
(menos friable) y poder extraerla fcilmente.
 TORMENTA TIROIDEA
Descrita en 1947. Como una situacin de incremento de los sintomas de tirotoxicosis con peligro para la vida.
DEFINICIN ACTUAL: Situacin en la que los sntomas de la tirotoxicosis se presentan con intensidad inusual
con predominio de hipertermia, taquicardia y signos neurolgicos.
COMPLICACIN DE: Enfermedad de Graves principalmente pero tambin en bocio multinodular txico o
adenoma txico.
Se presenta principalmente en adultos. Sin tratamiento tiene una mortalidad cercana al 20%.
La tirotoxicosis son un conjunto de manifestaciones bioqumicas, fisiolgicas y clnicas que se dan por
exposicion a concentraciones excesivas en los tejidos de hormonas tiroideas
OTRAS CAUSAS: Carcinoma tiroideo hiperfuncionante, adenoma hipofisiario productor de TSH, estroma
ovrico, mola hidatidiforme, tirotoxicosis producida por administracin de interfern alfa e interleucina 12
en el tratamiento de la hepatitis y VIH.

FACTORES PREDISPONENTES
1. Lesiones sistmicas
a. Ciruga
b. Trauma
c. IAM
d. TEP
e. Cetoacidosis diabtica
f. Parto
g. Estrs
2. Interrupcin abrupta de frmacos antitiroideos
3. Excesiva administracin de I
4. Terapia con I radioactivo
5. Uso de pseudoefedrina y salicilatos los cuales pueden incrementar desproporcionadamente los
niveles de hormonas tiroideas
6. Ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomimticos
Aunque actualmente el factor ms comun es la infeccin

CUADRO CLNICO
Generalmente comienza de manera sbita en pacientes insuficientemente tratados con hipertiroidismo o no
tratados. El desarrollo de un estado catablico junto con un aumento en la demanda de oxgeno e hipertona
simptica condiciona la mayor parte de la sintomatologa. La tirada es hipertermia, taquicardia y alteraciones
del estado mental
Alteraciones cardiovasculares: fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular, ESV, hipertensin
sistlica, y agravamiento de ICC o lesiones isqumicas.
Alteraciones neurolgicas: agitacin, delirio, psicosis franca, estupor, coma, temblor fino distal e
hiperreflexia, labilidad emocional, insomnio, hiperhidrosis, intolerancia al calor.
Nauseas, vmito, diarreas y sintomatologa similar a cuadro de abdomen agudo.
Ictericia
En ECG hay taquicardia sinusual,

En la exploracin fsica va a haber Hiperterma hasta 41C, taquicardia, piel roja caliente y humeda o con
signos de deshidratacin, presencia de bocio con oftalmopata, soplo, retraccin palpebral, oftalmopleja y
lo dems que ya habiamos visto.

DIAGNSTICO
Estudios de laboratorio
Leucocitosis
Aumento de enzimas hepticas
Hiperglucemia causada por inhibicion de liberacin de insulina causada por catecolaminas
 Hipercalcemia leve por hemoconcentracin y estimulacin de reabsorcin osea por la hormona
tiroidea
Elevacin de fosfatasa alcalina por hemoconcentracin y estimulacin de reabsorcin osea por la
hormona tiroidea
Aumento de T4 y reduccin de TSH

Electrocardiograma
Taquicardia sinusual en el 40%
Fibrilacin auricular en un 10-20%

TRATAMIENTO
1. Medidas generales
a. Antitrmicos
i. Fsicos
ii. Farmacolgicos: principalmente paracetamol y evitar salicilatos
1. Si es fiebre maligna se administra dantroleno.
b. Evitar escalofros que pueden generar convulsiones, y si se desarrollan administrar:
i. Fenobarbital 100 mg c/8 horas IM
ii. Clorpromacina
c. Mantener hidratacin adecuada
i. 5-6 litros de solucin NaCl al 0.9% y glucosada al 5%
d. Vitaminas
i. Tiamina para evitar desarrollo de encefalopata de Wernicke
e. Glucocorticoides
i. Hidrocortisona: IV 300 mg inicialmente y de sostn 100 mg c/8 horas
ii. Dexametasona: despus de haber administrado hidrocortisona 2 mg c/6 horas IV
f. Digitalizacin
i. Digoxina si hay ICC o FA
g. Antibiticos

2. Medidas especficas.
a. Inhibidores de la sntesis de hormonas tiroideas
b. Antitiroideos de sntesis
i. Propiltiouracilo:
ii. Carbamizol
iii. Metimazol:
c. Inhibidores de la liberacin de hormonas tiroideas
i. Yoduros inorgnicos
1. Lugol 8 gotas c/6 horas va oral
2. Yoduro de potasio saturado 5 gotas c/6 horas va oral
ii. Carbonato de Litio: Ante reaccin vs. Yoduros inorgnicos. Pero el carbonato da
problemas por la concentracion elevada de litio en sangre.
d. Inhibidores de la conversin perifrica de T4 en T3
i. Contrastes colecistogrficos orales
1. cido yopanoico 1-2 gramos c/24 horas
ii. Yodato sdico 1-2 gramos c/24 horas
e. Glucocorticoides:
i. Hidrocortisona: IV 300 mg inicialmente y de sostn 100 mg c/8 horas
ii. Dexametasona: despus de haber administrado hidrocortisona 2 mg c/6 horas IV
f. Beta bloqueadores
i. Propanolol 40-80 mg c/4 a 6 horas va oral. O 2 5 mg c/4 horas IV
g. Beta bloqueadores selectivos B1
i. Timolol
ii. Esmolol
 iii. Atenolol
iv. Metoprolol
h. Simpaticolticos
i. Doxepina
ii. Guanetidina
3. Eliminacin de hormonas tiroideas circulantes ya en tratamientos finales
a. Plasmafresis
b. Dilisis
4. Quirrgico o radioyodo son los tratamientos definitivos.

ESCALA DE BURCH Y WARTOFSKY:

 APUNTES DE CIRUGA DR. LZARO MIGUEL NICOLS 15/ FEBRERO/2016
NODULO TIROIDEO
Se refiere a la presencia de una o ms lesiones focales palpables o visibles en el parnquima tiroideo.
LABORATORIO Y GABINETE
En el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma txico, en caso de una enfermedad
de Graves el riesgo de cncer aumenta.
Ultrasonido
Centelografia tiroidea: En las personas de edad avanzada se forman algunos ndulos pero pues hay
que hacerse estudio para visualizarlos, e el mpas grande se toma una BAAF. Los ndulos fros son
probablemente malignos. En la enfermedad de Graves es una irregularidad y es probable la
malignidad. En el ndulo caliente no es tanta la probabilidad de que sea cancergeno y es ejemplo
del bocio toxico multinodular.
Resonancia magntica no es muy especfico
BAAF: primera eleccin para dx diferencial. En ndulos mayores a 1 cm si hay elementos de
sospecha de malignidad. La muestra adecuada deben ser un mnimo de 6 muestras de grupos de
celulas epiteliales foliculares de 10 o ms clulas cada uno.
Inmunohistoqumica: Galectina 3 Telomerasa y HBM3

TRATAMIENTO: Disminuir tamao y volumen de la glndula

1. Supresin de TSH con levotiroxina. El objetivo es evitar el crecimiento de ndulos
a. Puede generar arritmias y en posmenopusicas una disminucin de la densidad sea
2. Radioyodo en ndulos menores de 3 cm
3. Si la ciruga est contraindicada se administra una inyeccin percutanea con etanol
4. Para casos de incidentalomas (que aparezca sin datos clnicos) se observa por 12 meses y
posteriormente se debe de hacer BAAF para valorar ciruga en ausencia de antecedentes para
malignidad.
Vigilancia: mediante clnica y US se evalua funcion tiroidea con deerminacion de TSH sricas.

ALGORITMO
Si el paciente tiene un nodulo tiroideo palpable primero se hace la valoracin con TSH y US. Si la TSH es
elevado o normal se le hace la BAAF, si es baja se hace centelografia. AL hacer la centelografa pueden haber
dos resultaados: que sea hiperfuncionante, por ejemplo en bocio multinodular o nodulo simple. En caso de
ser ndulo simple el seguimiento es con cirugia o I-131. SI es multinodular se hace sospecha de si es maligno
o no. SI es maligno se hace la BAAF (ver abajo), si no es se sigue con ciruga o yodo. En pacientes sin factores
de riesgo para cancer y nodulo menor de 1 cm y sin datos clnicos ni de US solo se hace seguimiento. El ndulo
debe ser firme, irregular y se van a notar en los estudios calcificaciones y hay hipervascularidad

Mediante BAAF se determina si es:

1. Benigno: puede ser:
a. Qustico: ciruga y posterior vigiancia para ver si no aparece otro o aumenta de tamao
b. Slido: valorar crecimiento.
2. Maligno: ciruga.
a. Datos sugestivos:
i. Menor a 15 aos. Mayor a 40 aos.
ii. Sexo masculino
iii. Parlisis de cuerdas vocales
iv. Ganglios ipsilaterales
v. Antecedentes heredofamiliares
3. Indeterminada: repetir la BAAF, y si no sale se hace gammagrama con tecnecio o se toma la
centelografa.
 DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS
Los pacientes con enfermedades tiroideas pueden llegar a consulta por hipertiroidismo, hipotiroidismo o por
crecimiento de una masa tiroidea, ya sea de aparicin reciente o crnica o incluso pueden llegar por
cuestiones estticas o compresin de la va area o digestiva.
Se cuentan con varios estudios de gabinete para estudiar al paciente con enfermedades de tiroides, sin
embargo no a todos los pacientes se les debe de realizar todos los estudios. Siempre se debe de pedir el ms
sencillo primero y hay que valorar siempre la utilidad que tenga el estudio. Los estudios son los siguientes:

1. Perfil hormonal tiroideo.

2. Ultrasonido tiroides,
3. TAC
4. Resonancia magntica
5. Medicina nuclear molecular
6. BAAF

Requerimientos diarios de I con 150 ug o 1 mg/semana. Desde el 3 de Octubre de 1963 se le aade yodo a la
sal de mesa. Del I ingerido el 80% se elimina en 3 das y solamente el 20% se utiliza para la sntesis de
hormonas tiroideas. Nuestro organismo tiene suficientes reservas de hormonas tiroideas, despus de una
tiroidectomia radical pueden pasar hasta 3 semanas o 1 mes sin requerir el aporte hormonal.

PERFIL HORMONAL TIROIDEO

Tambin llamadas pruebas de funcin tiroideo. Cuando un paciente llega con un ndulo tiroideo lo unico que
nos interesa es saber si es hiper o hipotiroidismo. Sirven para hacer un diagnstico diferencial entre hipo e
hipertiroidismo. Al paciente le pedimos bsicamente los siguientes parmetros:
TSH: Valores normales 0.5-4 ug/ml. Es la prueba Ms til para conocer la funcin tiroidea. Un paciente
hipertiroideo tiene TSH disminuida y sta se eleva en hipotiroidismo.
T4: Valores normales: 0.5-2.8 mg/dl. Tiene relacin estrecha con la TSH. Valores altos de T4 con valores bajos
de TSH sealan hipertiroidismo, y viceversa.
T3: Valores normales: 115-190 ug/dl: va de la mano con la T4.
Con estos exmenes ya sabemos si el paciente es hiper, hipo o eutiroideo.

Los siguientes son parmetros para casos ms especficos:

Tiroglobulina: Normalmente debe de estar por debajo de 1 ug . Seguimiento de persistencia o recurrencia
tumoral en pacientes que ya fueron operados de cancer de tiroides.
Hay que pedirles tiroglobulina a aquellos que tienen un ndulo tiroideo y este se subi.
Un ndulo tiroideo al ser detectado se debe de investigar si es lquido o es slido, y esto se valora con un US.
Si es un quiste de tiroides se punciona y ah termina el problema porque la incidencia de cancer en los quistes
es muy baja. Cuando el ndulo es de consistencia slida en el US entonces s se busca con T3, T4 y TSH si es
hipo o hiperfuncionante, si es hiper ah termina el problema porque NO EXISTEN CNCERES DE TIROIDES CON
NDULOS HIPERFUNCIONANTES, pero si es hipotiroideo, por gammagrafa se observa hipocaptante, mayor
de 40 aos de edad o menor de 15 aos, con antecedentes de radiacin en cabeza y cuello o si el ndulo
apareci hace poco tiempo y creci rpidamente y es de consistencia firme y el paciente presenta trastornos
de la voz nos indica un mal pronstico (CANCER), el sexo femenino tiene una mayor probabilidad. Si se hacen
todos estos estudios y se confirma con una biopsia el cncer entonces s se pide tiroglobulina antes de la
ciruga, se operan y a los 6 meses se le pide de nuevo. Si sale elevado entonces el paciente tiene reactividad
tumoral o al paciente se le dej un pedazo de glndula con cancer. En estos casos se les hace una
gammagrafa con Tc-99MIBI y ver dnde est el tumor y darle dosis de yodo radiactivo antes de operarlo, ya
que se puede destruir siempre y cuando el tumor sea radio sensible.

Anticuerpos antitiroideos: Se les pide a pacientes con padecimientos autoinmunes como Enfermedad de
graves o tiroiditis de Hashimoto.
 ULTRASONIDO
Es til para pacientes con ndulos tiroideos. En pacientes con bocio solo se usa para ver si el bocio tiene
calcificaciones, porque si un bocio de aos se calcifica es sugestivo de un cancer papilar de tiroides.
El ultrasonido sirve porque:
1. Visualiza ndulos y establece si son slidos o lquidos. Si son de contenido lquido se les puede
aspirar el material coloide que tiene, si a los 3 meses vuelve a aparecer lquido se le hace otra
puncin, si vuelve a aparecer por tercera ocasin se realiza reseccin quirrgica, aunque a veces se
les inyecta etanol para que se fibrosen las paredes. Puede realizarse una tiroidectomia parcial:
lobectomia o una istmectomia segn donde est.
2. Precisin de dx en 90% para diferenciar si es slido o lquido.
3. Se puede usar en embarazadas y nios.
4. Se puede usar el doppler para aquellos con ndulos de consistencia slida. Para diferenciar si es
benigno o maligno. En estos casos se valora la vascularidad, si son hipervasculares probablemente
sean malignos y es necesario hacer la BAAF para corroborarlo.

GAMMAGRAFIA
Tampoco se debe hacer a todo paciente con una masa tiroidea, solo a aquellos con un Bocio nodular txico
comprobado por laboratorio con valores elevados de T3 y T4 y disminuido TSH. En esos casos solo para
confirmar si es hipercaptante y si concentra ms material radioistopo entonces esa es la causa por la cul
estn elevadas y se le va a dar tratamiento para volverlo eutiroideo y si el ndulo no desaparece entonces se
le da yodo radiactivo o se opera. Tambin en pacientes con un ndulo hipofuncionante y con factores
predisponentes para cancer de tiroides.
La valoracin funcional de la glndula se puede hacer mediante Tc99, I123. I131. Tc99 MIBI es an menos
txico.
La valoracin morfolgica de la glndula se puede hacer con los mismos, menos Tc99 MIBI.
SE PREFIERE el Tc99 por ser menos txico que el yodo 131. El menos txico es el 123, pero no hay mucha
disponibilidad en Mxico. Las gammacmaras proporcionan mejor calidad de imagen.
Dosis de radiacin con 5mCi:
1. Tc-99: 0.43 rads
2. I-131: 3875 rads 9000 veces mayor que el Tc-99. Esto puede desencadenar cncer en otras zonas o
incluso en la glndula.

La gammagrafa tambin sirve para captar glndulas tiroideas accesorias, pero se debe de tener cuidado ya
que la tiroides no es la nica glndula que capta material radioistopo, tambin las paratiroides lo captan.

Utilidad en Ndulos no funcionantes

Si el ndulo no capta el material radioistopo es fro o hipocaptante. 90% de los ndulos son hipocaptantes
y de estos el 6-20% son malignos. Cuando son ndulos mltiples no hay problema porque por lo regular es
bocio multinodular que tiene una incidencia baja de cancer, pero el problema es cuando es un ndulo
solitario hipofuncionante y cumpla con los criterios mencionados anteriormente, si aparece en los extremos
de la vida seguro es cncer, en estos casos lo que sigue es hacer la BAAF.

El Tc-99 MIBI detecta tejido tiroideo residual posquirrgico. Si se hace una tiroidectomia y a los 6 meses tiene
la tiroglobulina elevada entonces se hace una gammagrafa para ver dnde est el tejido residual
hiperfuncionante. Detecta recidivas y metstasis en pacientes con tiroidectomia por cncer.
Todas las lesiones tiroideas como adenomas captan radioistopo por lo que no es posible diferenciar
malignidad de benignidad. Lo unico que te dice si es maligno o benigno es la BAAF.
En ndulos funcionales la probabilidad de cncer es de 0.01 - 0.5% por lo que en ausencia de otros datos no
se hace BAAF. Estos pacientes pueden ser candidatos a Tx con I131.

BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA.

Estudio rpido y econmico con complicaciones mnimas. Es muy bueno en manos de gente que sabe, en el
pas solo hay como 4 lugares porque las toma el patlogo y no el interno. Y se le lleva a Ekdesman, o a
cualquier otro patlogo.
Hayes Martn, un radilogo, public el mtodo en 1930 usando aguja del 18. Actualmente se usan jeringas
de 10-20 ml y agujas del 21-22 para evitar hemorragias, por eso se llama de aguja fina. Hayes ni era cirujano.
Con esto se puede reportar si la lesin es maligna, benigna o indeterminada. Cuando sale indeterminado se
diagnostica como adenoma folicular, y se maneja como si fuera cancer de tiroides y se les realiza una ciruga
ms conservadora. En este caso y en cncer papilar se puede hacer hemitireidectomas, ya que en el resto el
cncer puede estar en toda la glndula y no solo en el nodulo que se palpa.

En Mxico las biopsias son diagnsticas hasta en el 78% de los casos, el resultado ser indeterminado en el
19.5% y material insuficiente 2.5%. Pero a nivel internacional 70% benignas 10% sospechosas y 5% malignas.
O sea que no todo nodulo tiroideo es maligno, pero aumenta la incidencia con la edad. Hay algunos que el
diagnostico se hace hasta la autopsia.

Con este estudio podemos detectar:

Benigno: bocio coloide, nodular, hiperplsico y tiroiditis.
Maligno: Ca papilar, medular, folicular, anaplasico, indiferenciado, linfoma tiroideo y metstasis en
la tiroides.
Indeterminado: Adenoma folicular
Muestra insuficiente.

NDULO TIROIDEO (DR. LZARO)

Hasta el 95% de los ndulos tiroideos pueden ser malignos. 4-6% de la poblacin mayor de 50 aos puede
tener ndulos tiroideos. De los ndulos se desconoce su etiologa, pueden corresponder a bocio
multinodular, adenomas funcionales, adenomas benignos y su mayora son silenciosos y adenomas benignos.

FACTORES DE RIESGO PARA CNCER

1. Antecedentes familiares de cancer medular. Este tipo de Cancer tiene predisposicin familiar que a
veces es parte de lo que se llama neoplasia endcrina mltiple
2. Exposicin a radioterapia.
3. Ndulo mayor de 2.5 cm
4. Edad mayor de 40 o menos de 15
5. Mujer
6. Ndulo fijo y no desplazable
7. Slido por US
8. Hipocaptante por gammagrafa
9. Disfona de aparicin rpida.

Generalmente son asintomticos porque no son funcionantes. En nios casi todos son malignos. Examinar
por detrs al paciente, si se encuentra un ndulo y es por arriba de prominencia laringea lo ms probable es
que sea un quiste tirogloso (deficiencia de cierre del conducto tirogloso) este al abrir la boca del paciente y
jalar la lengua (se eleva y desciende junto con el movimiento de la lengua) el tratamiento es quirrgico, se
sigue su trayecto hasta la raz y se debe cortar detrs del hueso hioides. Si se corta delante es muy probable
que reaparezcan y al cortarlo por detrs lo cubre el msculo milohioideo y evita que reaparezcan.

Para examinar la glndula tiroides o un ndulo tiroideo el examinador debe de estar por detrs del paciente,
flexional ligeramente la cabeza para relajar la masa muscular y palpar el borde anterior del
esternocleidomastoideo buscando adenomegalias o ganglios cervicales profundos. Tambin antes de operar
al paciente se debe de hacer una laringoscopa, primero se inhibe el reflejo nauseoso con gilocana y despus
se observa la laringe de forma directa (con laringoscopio) o indirecta (usando espejo). Esto sirve porque si el
paciente sale de la cirugia con paralisis de las cuerdas vocales uno puede comprobar que asi iba antes de la
cirugia y no fue yatrogenicamente.