Instrumen 2017 Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 1

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas.
Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan
dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat,
sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas (community health analysis ) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana
Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan,
yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan
waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana
bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Materi Dokumen
Sasaran Dokumen Puskesmas
Telusur Eksternal
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan disediakan di puskesmas (baik
berdasarkan prioritas UKM maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan dalam
jadwal pelayanan. bentuk, antara lain: Brosur,
flyer, papan pemberitahuan,
poster.
3. Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi masyarakat, Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Kepala masyarakat
Puskesmas,
Petugas.
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang berisi
kebutuhan dan harapan hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang kebutuhan dan harapan
dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan melalui kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain
1
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK Puskesmas, yang
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan didalamnya menunjukkan
berdasarkan analisis pengelola perencanaan bahwa perencanaan disusun
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas berdasar hasil analisis
dengan melibatkan sektor, tokoh kebutuhan masyarakat
masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Pada dokumen rencana, memuat

Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan visi, misi, fungsi dan tugas
Pelaksana Kegiatan Penanggung perencanaan pokok puskesmas yang menjadi
menyelaraskan antara jawab Puskesmas: dasar dalam penyusunan
kebutuhan dan harapan Program/Upaya keselarasan rencana. Pada rapat
masyarakat dengan visi, Puskesmas, antara rencana, penyusunan rencana, kepala
misi, fungsi dan tugas pelaksana kebutuhan dan puskesmas menjelaskan kembali
pokok Puskesmas kegiatan. harapan tentang visi,misi, fungsi dan
masyarakat, visi, tugas pokok puskesmas
misi, tupoksi.
2
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu
umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk
penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan balik Bukti dilakukannya upaya
diikutsertakan secara aktif masyarakat, pelayanan mendapat umpan balik dari
untuk memberikan umpan sasaran program, masyarakat, bisa melalui survei,
balik tentang mutu, kinerja pasien/keluarga kotak saran, keluhan, klaim,
pelayanan dan kepuasan pasien maupun pertemuan di
terhadap pelayanan puskesmas atau di lapangan
Puskesmas yang mengundang pengguna
pelayanan untuk memperoleh
umpan balik
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi kebutuhan
terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan masyarakat dan tanggap
masyarakat tentang mutu Penanggung analisis umpan masyarakat terhadap mutu
pelayanan jawab program, balik masyarakat pelayanan. Hasil identifikasi dan
pelaksana analisis umpan balik masyarakat
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons
harapan masyarakat Puskesmas, yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan jawab menanggapi
kepuasan bagi pengguna Program/Upaya umpan balik
pelayanan. Puskesmas,
pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.
3
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain,
prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang
pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
upaya Puskesmas dan Penanggung pengembangan
pelayanan diidentifikasi jawab pelayanan
dan ditanggapi untuk Program/Upaya
perbaikan Puskesmas,
pelaksana
kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi perbaikan

dalam pengembangan jawab Kepala program/pelayanan di
pelayanan, dan diupayakan Program/Upaya Puskesmas untuk Puskesmas,dengan metoda
pemenuhan kebutuhan Puskesmas, melakukan PDSA/PDCA
sumber daya pelaksana inovasi melalui
kegiatan diterapkannya
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam jawab program, mekanisme kerja program/pelayanan (melalui
pelayanan untuk pelaksana (SOP) dan siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
memperbaiki mutu kegiatan teknologi sebagai dengan adanya perbaikan
pelayanan dalam rangka hasil inovasi mekanisme kerja (SOP)
memberikan kepuasan perbaikan dan/atau penggunaan tehnologi
kepada pengguna untuk perbaikan mutu pelayanan
pelayanan.
4
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas,
dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama
dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana
lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan
anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas: bandingkan SPM
Kegiatan (RUK) disusun dengan rencana lima tahunan Kesehatan
berdasarkan Rencana Lima puskesmas apakah sesuai atau Kabupaten dan
Tahunan Puskesmas, tidak rencana
melalui analisis kebutuhan pencapaian
masyarakat. SPM
Kabupaten
yang menjadi
dasar
penyusunan
rencana lima
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan apakah kegiatan-kegiatan dalam Perencanaan
(RPK) Puskesmas sesuai RPK sesuai dengan rencana Tingkat
dengan anggaran yang anggaran yang ditetapkan oleh Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Dinas Kesehatan (Kemenkes RI)
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Penanggung dan RPK keselarasan rencana dengan
sektoral. jawab informasi kebutuhan harapan
Program/Upaya masyarakat, serta visi, misi,
Puskesmas dan tupoksi Puskesmas
lintas sektor
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana terintegrasi
terintegrasi dari berbagai baik UKM maupun UKP
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
5
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang
Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dilakukan monitoring yang dituangkan
oleh Pimpinan Puskesmas dalam kebijakan Kepala
dan Penanggung jawab Puskesmas (mekanisme
Upaya Puskesmas untuk monitoring antara lain dilakukan
menjamin bahwa pelaksana melalui minilokakarya bulanan,
melaksanakan kegiatan pertemuan oleh masing-masing
sesuai dengan perencanaan penanggung jawab upaya
operasional. puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala

digunakan untuk penetapan indikator prioritas Dinas
monitoring dan menilai untuk monitoring dan menilai Kesehatan
proses pelaksanaan dan kinerja tentang
pencapaian hasil indikator-
pelayanan. indikator
prioritas dalam
pelayanan
kesehatan
3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring jawab monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Program/Upaya Kepala lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik Puskesmas, Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksana Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab kegiatan. monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional Penanggung monitoring berdasar hasil monitoring
jika diperlukan berdasarkan jawab
hasil monitoring Program/Upaya
pencapaian kegiatan dan Puskesmas dan
bila ada perubahan Penanggung
kebijakan pemerintah. jawab pelayanan
6
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan
secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan
secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan disediakan oleh Puskesmas
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis tentaang jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang pada pengguna pelayanan
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
7
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh
lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan lintas sektor tentang tujuan,
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi,
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. dan kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, sektor.
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan terhadap penyampain informasi
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian kepada masyarakat, sasaran
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi program, lintas program, lintas
kesehatan dan pelayanan program, lintas sektor
yang disediakan oleh sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
8
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif,
kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan,
antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media
elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau terhadap petugas yang melayani
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses terhadap
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk memperoleh
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

sesuai jadwal yang pelaksana jadwal pelayanan pelaksanaan
ditentukan. program,
pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas Mekanisme

mekanisme kerja dalam pelaksana penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan
memudahkan akses pelayanan di
terhadap masyarakat. Puskesmas
5. Ada strategi komunikasi Petugas Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

untuk memfasilitasi pelaksana komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses program, dengan memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan di masyarakat untuk
pelayanan. Puskesmas memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat
6. Tersedia akses terhadap Media komunikasi yang
komunikasi dengan disediakan dan rekam bukti
pengelola dan pelaksana adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna pelayanan
pelayanan dalam dengan pengelola dan/atau
memperoleh pelayanan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
9
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang
direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses/cara
kegiatan disepakati jawab penyusunan
bersama. Program/Upaya jadwal dan
Puskesmas, memperoleh
pelaksana kesepakatan
kegiatan dengan
pengguna/
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadwal dan program dan program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun pelayanan di dengan jadwal sesuai dengan jadwal
Puskesmas
10
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan
efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga
tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat
dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip
manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan
koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
dan Upaya Puskesmas program dan (Kementerian
dengan pihak terkait, pelayanan di Kesehatan
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas Republik
dan menjamin Indonesia)
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan program dan pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan pelayanan di n prosedur dan kegiatan
didokumentasikan. Puskesmas pencatatan
kegiatan
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-masalah
spesifik yang ada dalam Penanggung kajian, tindak spesifik dalam penyelenggaraan
proses penyelenggaraan jawab lanjut masalah- program dan pelayanan di
pelayanan dan Upaya Program/Upaya masalah spesifik Puskesmas. Hasil kajian
Puskesmas, untuk Puskesmas, yang terkait dg terhadap masalah-masalah
kemudian dilakukan pelaksana. penyelenggaraan spesifik dalam penyelenggaraan
koreksi dan pencegahan program dan program dan pelayanan di
agar tidak terulang kembali pelayanan Puskesmas
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, thd masalah-masalah yang
yang potensial terjadi Penanggung kajian, tindak potensial terjadi dalam
dalam proses jawab lanjut masalah- penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan Program/Upaya masalah potensial
dan dilakukan upaya Puskesmas, yang mungkin
pencegahan. pelaksana. terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas
11
5. Penyelenggara Pelaksana Monitoring Bukti pelaksanaan kegiatan
pelayanan secara konsisten program dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelayanan di kegiatan dan kegiatan dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas pelayanan Puskesmas, serta tindak
dilakukan dengan tertib Puskesmas lanjutnya.
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh Pemberian Bukti pemberian informasi

dan konsisten diberikan masyarakat, informasi ttg kepada masyarakat kegiatan
kepada pengguna sasaran program, kegiatan program program dan pelayanan
pelayanan dan pihak pasien/keluarga dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
terkait. pasien Puskesmas pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur kerja

proses alur kerja untuk dalam pelaksanaan program dan
meningkatkan efesiensi pelayanan Puskesmas
agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

pelaksana pelayanan untuk program dan konsultasi dalam antara pelaksana dan pimpinan
memperoleh bantuan pelayanan di pelaksanaan atau penanggung jawab
konsultatif jika Puskesmas program dan program/pelayanan
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam

mendukung koordinasi program dan pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan pelayanan di program dan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan
10. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SOP tentang penyelenggaraan

prosedur, kejelasan tertib jawab SOP, tertib program untuk masing-masing
administrasi, dan dukungan Program/Upaya administrasi, dan UKM Puskesmas, SOP tentang
tehnologi sehingga Puskesmas, pengembangan penyelenggaraan pelayanan
pelaksanaan pelayanan pelaksana teknologi. klinis, SOP tentang tertib
minimal dari kesalahan, kegiatan. administrasi (misal tertib
tidak terjadi penyimpangan adminstrasi surat menyurat,
maupun keterlambatan. tertib administrasi keuangan,
tertib administrasi kepegawaian,
tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila
dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala

mendapat dukungan dari jawab Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan
Puskesmas, kegiatan program
pelaksana dan pelayanan di
kegiatan. Puskesmas
12
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan
dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
tehnologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada
pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima keluhan
jelas untuk menerima dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna
dari pengguna pelayanan, pelayanan, media komunikasi
maupun pihak terkait yang disediakan untuk
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana

balik direspons, program dan keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, pelayanan di umpan balik
dan ditindaklanjuti Puskesmas
3. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai tanggapan terhadap program dan keluhan keluhan dan umpan balik.
keluhan dan umpan balik. pelayanan di
Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut

tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
13
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana
dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis s ebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun
indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian Pimpinan dan Penanggung
kinerja yang dilakukan oleh jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam puskesmas dan evaluasi kinerja
meningkatkan kinerja Penanggung upaya menyebutkan fokus penilaian
pelaksanaan Upaya jawab Upaya peningkatan kinerja adalah untuk
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan kinerja meningkatkan kinerja
pelayanan Puskesmas pelayanan pelaksanaan UKM maupun
UKP
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Kebijakan perencanaan
untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang puskesmas dan penilaian kinerja
kinerja Penanggung digunakan untuk menyebutkan Indikator-
jawab Upaya penilaian kinerja indikator yang ditetapkan untuk
Puskesmas dan penilaian kinerja
pelaksana
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung mencapai target
untuk mencapai indikator jawab Upaya yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan
Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
dilakukan secara periodik Penanggung penilaian kinerja tindak lanjutnya
untuk mengetahui jawab
kemajuan dan hasil Program/Upaya
pelaksanaan Puskesmas dan
penyelenggaraan Upaya pelayanan
pelayanan Puskesmas
14
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data
yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen
Eksternal
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada Penanggung pada pihak-pihak terkait
pihak terkait jawab Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan data

kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja kinerja terhadap standar dan
dengan acuan standar atau Penanggung terhadap standar kajibanding dengan Puskesmas
jika dimungkinkan jawab Upaya dan kajibanding lain, serta tindak lanjutnya
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, dan dengan
(benchmarking) dengan pelaksana Puskesmas lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut penilaian

digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian kinerja dalam bentuk upaya
memperbaiki kinerja Penanggung kinerja untuk perbaikian kinerja
pelaksanaan kegiatan jawab Upaya perbaikan kinerja
Puskesmas Puskesmas, dan
pelaksana
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data dan
digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian analisis penilaian kinerja
perencanaan periode Penanggung kinerja untuk
berikutnya jawab Upaya perencanaan
Puskesmas, dan puskesmas
pelaksana
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja dan
dan tindak lanjutnya tindak lanjut kepada Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
15
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan,
memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan
jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan jumlah penduduk dan
rasio jumlah penduduk ketersediaan pelayanan
dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
16
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah

diselenggarakan di atas Puskesmas bangunan
bangunan yang Puskesmas
permanen. adalah bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan Puskesmas. dengan tempat
tempat tinggal atau unit tinggal dan unit
kerja yang lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
17
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi,
ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan
WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi
kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ketersediaan Pelayanan Ketersediaan

memenuhi persyaratan Puskesmas pelayananan dan
minimal dan kebutuhan kemudahan
pelayanan akses
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan Apakah
mengakomodasi ruang mengakomodasi
kepentingan orang kepentingan
dengan disabilitas, anak- orang dengan
anak, dan orang usia disabilitas, anak-
lanjut anak, dan usia
lanjut
18
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka
Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik,
sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas
Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran: sumber
air bersih,
instalasi sanitasi,
dsb
2. Dilakukan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

pemeliharaan yang pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
terjadwal terhadap pemeliharaan pemeliharaan
prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Puskesmas, pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan monitoring
pemeliharaan
4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring

terhadap fungsi Puskesmas, fungsi prasarana
prasarana Puskesmas Pelaksana yang ada
yang ada pemeliharaan
5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil monitoring monitoring
monitoring Pelaksana
pemeliharaan
19
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka
Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan Kepala Ketersediaan Daftar inventaris

medis dan non medis Puskesmas, peralatan medis peralatan medis dan non
sesuai jenis pelayanan penanggung dan non medis medis
yang disediakan jawab logistik
2. Dilakukan Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

pemeliharaan yang Puskesmas, Pelaksanaan bukti pelaksanaan
terjadwal terhadap penanggung pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan non jawab peralatan
medis medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

terhadap pemeliharaan Puskesmas, pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non penanggung peralatan monitoring
medis jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

terhadap fungsi Puskesmas, fungsi peralatan monitoring, hasil
peralatan medis dan non penanggung medis dan non monitoring
medis jawab peralatan medis
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
20
5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil monitoring
monitoring penanggung
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang

untuk peralatan medis Puskesmas, kalibraisi perlu dikalibrasi, jadwal,
dan non medis yang penanggung dan bukti pelaksanaan
perlu dikalibrasi jawab peralatan kalibrasi
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
7. Peralatan medis dan Penanggung Perizinan alat- Bukti izin peralatan

non medis yang jawab peralatan alat yang
memerlukan izin medis dan non memerlukan izin
memiliki izin yang medis
berlaku
21
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan
yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian

adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas:
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Kesesuaian Dokumen profil Permenkes tentang

pemenuhan persyaratan Puskesmas profil kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab kepegawaian persyaratan Kepala
sesuai dengan yang Kepala Puskesmas
ditetapkan. Puskesmas
dengan
persyaratan
22
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik
jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas
Dokumen Eksternal
1. Dilakukan analisis Kepala Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai Puskesmas kebutuhan tenagan
dengan kebutuhan dan tenaga
pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan Persyaratan kompetensi

persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
untuk tiap-tiap jenis yang ada
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

untuk pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga sesuai tenaga terhadap persyaratan,
dengan yang rencana pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak
lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap
tugas untuk setiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan
kesehatan yang lain
dipenuhi
23
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas,
sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
1. Ada struktur Stuktur organisasi

organisasi Puskesmas Puskesmas yang
yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan Puskesmas, dan koordinasi koordinasi
koordinasi pada posisi- Penanggung
posisi yang ada pada jawab
struktur Program/Upaya
Puskesmas
24
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif
dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang jawab program dan
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Puskesmas, terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Upaya Puskesmas, dan Penanggung tugas masing- jawab program dan
karyawan memahami jawab masing pelaksana kegiatan
tugas, tanggung jawab Program/Upaya
dan peran dalam Puskesmas
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Penanggung uraian tugas
jawab Program/
Upaya
Puskesmas
25
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar
sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Dilakukan kajian Kepala Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Puskesmas, struktur struktur organisasi
organisasi Puskesmas Penanggung organisasi Puskesmas
secara periodik jawab Program/ Puskesmas
Upaya
Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian

ditindaklanjuti dengan Puskesmas, hasil kajian struktur organisasi,
perubahan/ Penanggung struktur berupa usulan ke Dinas
penyempurnaan struktur jawab organisasi Kesehatan
Program/Upaya
Puskesmas
26
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik
pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu
disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan
kompetensi sebagai Penanggung jawab kompetensi tenaga
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kesehatan
Penanggung jawab kegiatan
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan,
pengembangan Puskesmas, penyusunan pemetaan kompetensi,
pengelola Puskesmas Penanggung rencana rencana pengembangan
dan karyawan sesuai jawab pengembangan kompetensi Kepala
dengan standar Program/Upaya kompetensi Puskesmas, Penanggung
kompetensi. Puskesmas jawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil Puskesmas, pengembangan rencana pengembangan
pengembangan Penanggung kompetensi kompetensi (STTPL,
pengelola dan pelaksana jawab Program/ melalui sertifikat pelatihan, dsb)
pelayanan Upaya pendidikan dan
Puskesmas, pelatihan
pelaksana
6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak

penerapan hasil Puskesmas, evaluasi lanjut penerapan hasil
pelatihan terhadap Penanggung penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana jawab Program/ pelatihan
pelayanan Upaya
Puskesmas,
pelaksana
27
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan
untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab orientasi bagi Kepala
Upaya Puskesmas dan Puskesmas, Penanggung
Pelaksana kegiatan yang jawab program dan
baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang
orientasi dan pelatihan. baru.
2. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program

pelatihan orientasi bagi Puskesmas, kegiatan orientasi, bukti
karyawan baru baik Penanggung orientasi pelaksanaan kegiatan
Pimpinan Puskesmas, jawab orientasi
Penanggung jawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas, Puskesmas,
maupun Pelaksana pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Upaya Puskesmas, jawab
maupun Pelaksana Program/Upaya
kegiatan untuk Puskesmas,
mengikuti seminar atau pelaksana.
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
28
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, Kepala Dokumen proses SK Kepala Puskesmas

misi, tujuan, dan tata Puskesmas penyusunan tentang visi, misi, tujuan
nilai Puskesmas yang dan tata nilai Puskesmas
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan,
Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi

mengkomunikasikan tata sasaran visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan program, tokoh nilai nilai Puskesmas
Puskesmas kepada masyarakat
pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan

meninjau ulang tata nilai sasaran tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta program, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
nilai dan tujuan relevan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan pelayanan penyelenggaraan program
harapan pengguna dan pelayanan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja sasaran penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan program, tokoh untuk mencerminkan penilaian
dengan visi, misi, tujuan masyarakat. disesuaikan kesesuaian terhadap visi,
dan tata nilai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. misi, tujuan, tata Puskesmas
nilai Puskesmas.
29
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan
sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan
lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

jelas bahwa Pimpinan program dan Pengarahan dan pengarahan yang
Puskesmas kegiatan. dukungan dilakukan oleh kepala
mengarahkan dan pimpinan. Puskesmas kepada
mendukung Penanggung penanggung jawab,
jawab Upaya Puskesmas penanggung jawab pada
dan pelaksana dalam pelaksana, baik melalui
menjalankan tugas dan rapat pertemuan maupun
tanggung jawab mereka. kegiatan konsultatif
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja program dan penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk kegiatan.
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur Stuktur organisasi tiap

organisasi Penanggung program.
jawab Upaya Puskesmas
yang
4. Adaefektif.
mekanisme SOP pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pelaporan yang pencatatan dan pelaporan.
dibakukan.
30
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan
fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin
dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Uraian tugas Kepala

tanggung jawab Puskesmas, Penanggung
Pimpinan Puskesmas, jawab program dan
Penanggung jawab pelaksana kegiatan yang
Upaya Puskesmas dan menunjukkan tanggung
pelaksana kegiatan jawab untuk
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat.
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung Pelaksanaan SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi jawab SOP masyarakat dalam
peran serta masyarakat Program/Upaya pemberdayaan perencanaan maupun
dalam pembangunan Puskesmas dan masyarakat. pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelayanan dan Puskesmas.
dan Upaya Puskesmas. pelaksana
kegiatan
program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan program, tokoh komunikasi dg sasaran program dan
masyarakat dalam masyarakat. sasaran program masyarakat tentang
penyelenggaraan Upaya dan masyarakat penyelenggaraan program
Puskesmas. tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.
31
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan
menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan SOP, kerangka
secara periodik terhadap Puskesmas, penilaian acuan/pedoman penilaian,
akuntabilitas Penanggung akuntabilitas instrumen penilaian
Penanggungjawab jawab Penanggung akuntabilitas para
Upaya Puskesmas oleh Program/Upaya jawab penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas Puskesmas/
untuk mengetahui pelayanan
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

jelas dalam jawab wewenang dan SOP tentang
pendelagasian Program/Upaya pendelegasian wewenang
wewenang dari Puskesmas dan dengan kriteria yang jelas
Pimpinan dan/atau pelayanan dan
Penanggung jawab pelaksana
Upaya Puskesmas kegiatan
kepada Pelaksana program.
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan umpan SOP umpan balik

memperoleh umpan Puskesmas, balik (pelaporan) dari
balik dari pelaksana Penanggung pelaksanaan pelaksana kepada
kegiatan kepada jawab program kepada Penanggung jawab
Penanggung jawab Program/Upaya pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas Penanggung perbaikan kinerja.
untuk perbaikan kinerja jawab
dan tindak lanjut. pelayanan.
32
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas,
misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang Hasil lokakarya mini
terkait dalam lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya sektor yang membahas
Puskesmas dan kegiatan identifikasi dan peran
pelayanan Puskesmas pihak-pihak terkait dalam
diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

komunikasi dan dan lintas komunikasi dan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak- sektor. koordinasi. koordinasi dg pihak-pihak
pihak terkait. tekait.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap peran serta Puskesmas, evaluasi peran evaluasi peran pihak
pihak terkait dalam Penanggung pihak terkait. terkait dan tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya jawab
Puskesmas. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.
33
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai
bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada panduan Panduan (manual) mutu

pedoman (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
dan/atau panduan Pelayanan Puskesmas,
mutu/kinerja Pedoman/Kerangka acuan
Puskesmas. Penyelenggaraan
Program
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP

pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen
yang jelas untuk dan SOP pengendalian
pengendalian dokumen rekaman
dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
34
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan
efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas
Dokumen Eksternal
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan
melalui kegiatan
lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi
maupun koordinasi
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.

komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggung Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk jawab komunikasi komunikasi internal.
koordinasi dan Program/Upaya internal.
membahas pelaksanaan Puskesmas dan
dan permasalahan dalam Penanggung
pelaksanaan jawab pelayanan
Upaya/Kegiatan dan pelaksana
Puskesmas. kegiatan
program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut

yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
35
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak
berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif
mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap Puskesmas terhadap
gangguan/dampak lingkungan.
negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan jawab manajemen tentang penerapan
risiko akibat Program/Upaya risiko. manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Panduan manajemen
Puskesmas dan kegiatan Penanggung risiko. Hasil pelaksanaan
pelayanan Puskesmas. jawab pelayanan manajemen risiko:
dan pelaksana identifikasi risiko, analisis
kegiatan risiko pencegahan risiko.
program.
3. Ada evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak

tindak lanjut terhadap jawab tindak lanjut lanjut terhadap
gangguan/dampak Program/Upaya hasil kajian ganggung/dampak negatif
negatif terhadap Puskesmas dan dampak negatif thd lingkungan dan
lingkungan, untuk Penanggung thd lingkungan. pencegahannya.
mencegah terjadinya jawab pelayanan
dampak tersebut. dan pelaksana
kegiatan.
36
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola
dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan
pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas
keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang ada di ada di wilayah kerja
wilayah kerja
Puskesmas
2. Disusun program Kepala Program Program pembinaan
pembinaan terhadap Puskesmas, pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Penanggung jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Upaya jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual Puskesmas dan pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab Penanggung kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas jawab
pelayanan.
3. Program pembinaan Kepala Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Puskesmas, pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Penanggung jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Upaya jejaring
sesuai rencana. Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.
4. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Rekam tindaklanjut
lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil pembinaan kegiatan pembinaan
pembinaan Penanggung jejaring
Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
37
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan

mengikutsertakan Puskesmas, dalam
Penanggung jawab Penanggung perencanaan,
Upaya Puskesmas dan jawab penggunaan,
pelaksana dalam Program/Upaya monitoring
pengelolaan anggaran Puskesmas dan penggunaan
Puskesmas mulai dari Penanggung anggaran.
perencanaan anggaran, jawab
penggunaan anggaran pelayanan, dan
maupun monitoring pelaksana.
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman

mekanisme penggunaan anggaran. Pengelolaan
anggaran dalam Keuangan (sesuai
pelaksanaan Upaya dengan dana yang
Puskesmas dan kegiatan tersedia di
pelayanan Puskesmas. Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
5. Ada mekanisme SOP audit penilaian
untuk melakukan audit kinerja pengelola
penilaian kinerja keuangan.
pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil Kepala Proses audit Hasil audit kinerja

audit/penilaian kinerja Puskesmas, kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. pengelola keuangan.
keuangan.
38
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan
secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam
pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman

sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen pengelolaan
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, keuangan program
dan rencana anggaran penyusunan dokumen proses dari Dinas
yang disusun sesuai rencana pengelolaan keuangan. Kesehatan .
dengan rencana anggaran
operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban pengelolaan
keuangan dilaksanakan keuangan. keuangan program
sesuai ketentuan yang dari Dinas
berlaku. Kesehatan .
5. Dilakukan audit Kepala Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan

terhadap pengelolaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya pengelola audit keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti. keuangan.
39
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh
ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan
di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi,
budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan
pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tentang data dan
harus tersedia di informasi apa saja yang
Puskesmas. harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok
pikiran). SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung
jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SOP pengumpulan,
pengumpulan, jawab penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Program/Upaya retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Puskesmas dan kembali) data.
kembali) data. Penanggung
jawab pelayanan
dan pelaksana
kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung Analisis data dan SOP analisis data.

analisis data untuk jawab informasi.
diproses menjadi Program/Upaya
informasi. Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
dan pelaksana
kegiatan
program.
40
4. Tersedia prosedur Penanggung Pelaksanaan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi jawab pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Program/Upaya distribusi
pihak yang Puskesmas dan informasi.
membutuhkan dan Penanggung
berhak memperoleh jawab pelayanan
informasi. dan pelaksana
kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan tindak

dan tindak lanjut lanjut pengelolaann data
terhadap pengelolaan dan informasi.
data dan informasi.
41
Standar:
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi Sasaran Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
kepada masyarakat dan program, tokoh kewajiban hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait masyarakat. sasaran program sasaran program dan
tentang hak dan dan pasien/ pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas

prosedur jawab perilaku dan SOP untuk memenuhi
pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan. hak dan kewajiban
Puskesmas Puskesmas dan pengguna.
mencerminkan Penanggung
pemenuhan terhadap jawab pelayanan
hak dan kewajiban dan pelaksana
pengguna. kegiatan
program.
42
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct ) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada peraturan Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

internal yang disepakati Puskesmas, aturan main. dan kesepakatan tentang
bersama oleh pimpinan Penanggung peraturan internal yang
Puskesmas, Penanggung jawab berisi peraturan bagi
jawab Upaya Puskesmas Program/Upaya karyawan dalam
dan Pelaksana dalam Puskesmas dan pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya Penanggung Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan jawab pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas. pelayanan,
pelaksana.
2. Peraturan internal Peraturan internal

tersebut sesuai dengan karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas
43
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh
pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa
kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas

secara jelas petugas tentang penyelenggaraan
pengelola Kontrak / kontrak/perjanjian kerja
Perjanjian Kerja Sama sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden

Kontrak/Perjanjian kontrak/perjanjian kerja No 70/2012
Kerja Sama yang jelas sama dengan pihak
dan sesuai dengan ketiga.
peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Dokumen
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan kontrak/perjanjian kerja
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang sama dengan pihak
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar ketiga.
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
44
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria
yang telah
Pokok ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian
harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Kejelasan indikator dan

indikator dan standar standar kinerja yang
kinerja pada pihak dituangkan dalam
ketiga dalam dokumen kontrak atau
melaksanakan kegiatan. perjanjian kerja sama

dan evaluasi oleh Puskesmas, kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan Penanggung ketiga. ketiga berdasar kontrak
terhadap pihak ketiga jawab atau perjanjian kerjasama
berdasarkan indikator Program/Upaya
dan standar kinerja. Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring
monitoring dan evaluasi
45
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai
peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung
oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi
syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan
lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan

Penanggung jawab tanggung jawab pengelola
barang inventaris barang.
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjaw Pelaksanaan Program pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan ab pengelola program kerja. dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. barang. program pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan jawab pengelola program kerja.
peralatan sesuai barang.
program kerja.
46
5. Ada tempat Penanggung Ketersediaan Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang jawab pengelola tempat, dan pengelolaan barang
sarana dan peralatan barang, Gudang pemenuhan dan bahan
yang memenuhi tempat persyaratan berbahaya.
persyaratan. penyimpanan. penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan jawab program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. kebersihan. Puskesmas. Program
kerja kebersihan
lingkungan.

kebersihan lingkungan jawab program kerja.
Puskesmas sesuai kebersihan.
dengan program kerja.
8. Ada program kerja Penanggung Bukti SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, jawab pelaksanaan kendaraan Program kerja
baik roda empat kendaraan. kegiatan perawatan kendaraan.
maupun roda dua. pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan jawab program kerja.
sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan.
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
47
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen Puskesmas Dokumen
Telusur Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab manajemen
menetapkan Penanggung jawab mutu
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan

wewenang dan tanggung jawab tanggung jawab penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen manajemen mutu.
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Proses Pedoman peningkatan mutu dan

Mutu dan Kinerja disusun Puskesmas, penyusunan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung Penanggung pedoman.
jawab manajemen mutu dengan jawab
Kepala Puskesmas dan Manajemen
Penanggung jawab Upaya Mutu.
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Proses SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan
(manual) mutu/Pedoman jawab mutu.
Peningkatan Mutu dan Kinerja Manajemen
sesuai dengan visi, misi dan Mutu.
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan adanya

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalanga Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung n komitmen puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk Manajemen tertulis, foto).
meningkatkan mutu dan kinerja Mutu.
secara konsisten dan
berkesinambungan.
48
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program/kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja Puskesmas dilakukan Puskesmas, kegiatan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
sesuai dengan rencana kegiatan Penanggung perbaikan manajemen.
yang tersusun dan dilakukan jawab mutu dan
pertemuan tinjauan manajemen Manajemen kinerja.
yang membahas kinerja Mutu.
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas umpan Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
balik pelanggan, keluhan Penanggung tinjauan dan rekomendasi.
pelanggan, hasil audit internal, jawab manajemen.
hasil penilaian kinerja, Manajemen
perubahan proses Mutu.
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, rekomendasi temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Penanggung hasil temuan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
jawab tinjauan
Manajemen manajemen.
Mutu.
49
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing
Kegiatan memahami tugas dan jawab dalam
kewajiban mereka untuk Program/ peningkatan
meningkatkan mutu dan kinerja Upaya mutu.
Puskesmas. Puskesmas,
pelaksana.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam puskesmas, pihak terkait peran masing-masing.
peningkatan mutu dan kinerja Penanggung dalam
Puskesmas. jawab peningkatan
Program/ mutu dan
Upaya kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk puskesmas, ide-ide menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja penanggung peningkatan aspirasi atau ide-ide dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. jawab mutu. terkait untuk perbaikan. Rencana
Program/ program perbaikan mutu, dan bukti
Upaya pelaksanaan.
Puskesmas,
pelaksana,
penanggung
jawab mutu.
50
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan
dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja.
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan SOP audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Puskesmas, audit tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Penanggung internal. audit internal. Program kerja audit
dalam upaya mencapai sasaran- jawab internal.
sasaran/indikator-indikator Manajemen
mutu dan kinerja yang Mutu.
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal.

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal.
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Rujukan Ada bukti melakukan rujukan ke
menyelesaikan masalah dari Puskesmas, masalah Dinas Kesehatan atau pihak lain
hasil rekomendasi jika tidak Penanggung yang tidak yang berkompeten jika Puskesmas
dapat diselesaikan sendiri oleh jawab dapat tidak dapat menyelesaikan masalah
Puskesmas. Manajemen diselesaikan. hasil rekomendasi audit internal.
Mutu. (Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat
diberlakukan TDD)
51
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan
masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan
pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam
memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan,
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
untuk mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut terhadap

maupun forum-forum asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
52
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan
kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi,
dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak
sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah,
untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab
kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai
hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala
dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan Dinas
secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil Kesehatan
peningkatan kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu dan Kabupaten/Kot
kinerja yang dikumpulkan secara a tentang
periodik. indikator mutu
dan kinerja
puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan
pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan
akibat adanya upaya perbaikan Penanggung mutu dan
mutu dan kinerja jawab kinerja.
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu,
pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis SOP tindakan korektif.
korektif. Puskesmas, masalah
Penanggung mutu/hasil
jawab yang tidak
Manajemen sesuai dan
Mutu, tindak
pelaksana. korektif.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, masalah
Penanggung mutu/hasil
jawab yang tidak
Manajemen sesuai dan
Mutu, tindak
53
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Puskesmas, lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
ditindaklanjuti dalam bentuk Penanggung terhadap
koreksi, tindakan korektif, dan jawab hasil yang
tindakan preventif. Manajemen tidak sesuai.
Mutu,
pelaksana.
54
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan
kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa
instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan
kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Penyusunan Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggung jawab Puskesmas, rencana kaji acuan kaji banding).
Upaya Puskesmas menyusun Penanggung banding.
rencana kaji banding. jawab
Program/
Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

dengan Penanggung jawab Puskesmas, instrumen
Upaya Puskesmas dan Penanggung kaji banding.
pelaksana menyusun instrumen jawab
kaji banding. Program/
Upaya
Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab
Program/
Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Analisis hasil Analisis hasil kaji banding.
untuk mengidentifikasi peluang Puskesmas, kaji banding.
perbaikan. Penanggung
jawab
Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
55
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji banding.
kaji banding. Puskesmas, rencana
Penanggung tindak lanjut
jawab kaji banding.
Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan
tindak lanjut kaji banding dalam Puskesmas, tindak lanjut
bentuk perbaikan baik dalam Penanggung kaji banding.
pelayanan maupun dalam jawab
pelaksanaan program dan Program/
kegiatan. Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding, Puskesmas, evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan
tindak lanjut dan manfaatnya. Penanggung terhadap kaji banding.
jawab penyelenggar
Program/ aan kegiatan
Upaya kaji banding.
Puskesmas,
pelaksana.
56
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan
kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam
rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui
survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ sasaran terhadap
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran. kegiatan UKM.
kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses Kerangka acuan,

dan harapan masyarakat, UKM Puskesmas. penyusunan metode, instrumen
kelompok masyarakat, kerangka acuan, analisis kebutuhan
dan individu yang metode, masyarakat/sasaran
merupakan sasaran instrumen kegiatan UKM.
kegiatan dilengkapi analisis
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen,
cara analisis yang
disusun
3. Hasil oleh Penanggung
identifikasi Catatan hasil analisis
dicatat dan dianalisis dan identifikasi
sebagai masukan untuk kebutuhan kegiatan
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana
kegiatan UKM
56
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-
tersebut ditetapkan oleh Penanggung jawab penyusunan yang ditetapkan oleh pedoman
Kepala Puskesmas UKM Puskesmas. rencana kegiatan kepala Puskesmas. penyelenggara
bersama dengan program apakah an UKM
Penanggung jawab UKM berdasar hasil Puskesmas
Puskesmas dengan analisis dari
mengacu pada pedoman kebutuhan dan Kemenkes.
dan hasil analisis pedoman
kebutuhan dan harapan sebagai acuan.
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Penanggung jawab sosialisasi sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, UKM Puskesmas, kegiatan. kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, pelaksana, kelompok kelompok masyarakat,
maupun individu yang masyarakat, sasaran dan sasaran.
menjadi sasaran. kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, lintas Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman

tersebut dikomunikasikan sektor. koordinasi lintas koordinasi dan penyelenggara
dan dikoordinasikan program dan komunikasi lintas an UKM dari
kepada lintas program lintas sektor. program dan lintas Kemenkes.
dan lintas sektor terkait sektor.
sesuai dengan pedoman
UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM
tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk kepala Puskesmas.
tiap UKM Puskesmas.
57
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari
masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada,
misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab penyusunan memperoleh umpan
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. kerangka acuan balik (asupan)
kerangka acuan untuk agar dapat pelaksanaan program
memperoleh umpan balik memperoleh kegiatan UKM.
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas. program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Proses analisis Dokumen hasil

umpan balik Penanggung jawab dan tindak lanjut identifikasi umpan balik,
didokumentasikan dan UKM Puskesmas, hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut
dianalisis. pelaksana. umpan balik. terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik Penanggung jawab umpan balik balik, dokumentasi
dari masyarakat maupun UKM Puskesmas, program. pelaksanaan
sasaran oleh Kepala pelaksana, lintas pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung program, lintas sektor. pembahasan, tindak
jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan.
pelaksana, lintas
program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor
4. Hasilterkait.
identifikasi Penanggung jawab Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk UKM Puskesmas. hasil pelaksanaan program
perbaikan rencana pembahasan kegiatan UKM.
dan/atau pelaksanaan umpan balik
kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program
kegiatan UKM.
58
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan
dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana perbaikan yang
maupun pelaksanaan dilakukan.
kegiatan.
59
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan
teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh
masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan masalah, perubahan terkait dengan
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, dalam regulasi, dsb. program,
Pelaksana pelaksana. pelaksanaan, pedoman
mengidentifikasi perubahan penyelenggara
permasalahan dalam regulasi, dsb. an program
pelaksanaan kegiatan dari
penyelenggaraan UKM Kemenkes.
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab peluang inovatif peluang-peluang
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, untuk perbaikan perbaikan inovatif
Pelaksana melakukan pelaksana. kegiatan UKM (melalui proses
identifikasi peluang- Puskesmas PDSA/PDCA). Catatan:
peluang inovatif untuk untuk mengatasi yang dimaksud inovasi
perbaikan pelaksanaan masalah dan adalah segala bentuk
kegiatan untuk mengatasi perkembangan. perbaikan dalam
permasalahan tersebut mengatasi
maupun untuk masalahmelaluiproses
menyesuaikan dengan PDSA/PDCA)
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan
perbaikan dibahas Penanggung jawab pembahasan melalui forum-forum
melalui forum-forum UKM Puskesmas, melalui forum- komunikasi dengan
komunikasi atau lintas program, lintas forum masyarakat, sasaran
pertemuan pembahasan sektor komunikasi. kegiatan UKM, lintas
dengan masyarakat, program, dan lintas
sasaran kegiatan, lintas sektor.
program dan lintas sektor
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
direncanakan, lintas program, lintas inovasi. hasil evaluasi.
dilaksanakan, dan sektor.
dievaluasi.
60
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi sektor, Dinas kegiatan sosialisasi.
kegiatan Kesehatan Kabupaten/ inovatif.
dikomunikasikan kepada Kota.
lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
61
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan
kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas
pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan
kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan program kegiatan.
sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan Sasaran program. Informasi Bukti pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan tentang jadwal sosialisasi.
diinformasikan kepada kegiatan UKM
sasaran. Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

sesuai dengan jadwal program. kegiatan UKM kegiatan UKM
yang ditetapkan. Puskesmas. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, Bukti evaluasi dan

dan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan
kegiatan.
62
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang
kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan
tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM
Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal
dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan kelompok masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, sasaran kegiatan Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, UKM. masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi kegiatan UKM
sasaran.
2. Informasi tentang Lintas program terkait. Informasi Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan tentang program informasi kepada lintas
kepada lintas program kegiatan UKM . program terkait
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor terkait. Informasi Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan tentang kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas sektor UKM sektor terkait
terkait. Puskesmas.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan lintas program, lintas terhadap pemberian informasi
informasi yang sektor terkait. kejelasan kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada informasi. program, dan lintas
sasaran, lintas program, sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut,
terhadap evaluasi dan Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
63
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan
mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, memastikan kegiatan UKM
Puskesmas memastikan pelaksana UKM ketepatan waktu Puskesmas.
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan program. UKM
yang mudah diakses oleh Puskesmas,
masyarakat. kemudahan
akses terhadap
kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan

dilakukan dengan metode sasaran program. teknologi dalam program, hasil evaluasi
dan teknologi yang pelaksanaan tentang metode dan
dikenal oleh masyarakat kegiatan, cara teknologi dalam
atau sasaran. untuk pelaksanaan program,
mengetahui dan tindak lanjutnya.
bahwa metode
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan kebutuhan alur
Sosialisasi Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan
UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi Hasil evaluasi terhadap
terhadap akses UKM, masyarakat. terhadap akses. akses.
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil
masyarakat dan/atau kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
64
6. Informasi tentang Pelaksana kegiatan Informasi jika Bukti dilakukannya
waktu dan tempat UKM, sasaran terjadi komunikasi tentang
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM, tokoh perubahan waktu penyampaian informasi
UKM termasuk jika masyarakat. dan tempat waktu dan tempat
terjadi perubahan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
diberikan dengan jelas kegiatan. termasuk jika terjadi
dan mmudah diakses oleh perubahan waktu atau
masyarakat dan sasaran tempa.
kegiatan UKM
65
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan
masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program
dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, cara dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan sasaran kegiatan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan UKM. kegiatan. yang mencerminkan
kegiatan dengan kesepakatan bersama
masyarakat dan/atau dengan sasaran kegiatan
sasaran. UKM dan/atau
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan masyarakat.
SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk lintas sektor. cara dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan kegiatan. yang mencerminkan
kegiatan dengan lintas kesepakatan bersama
program dan lintas sektor dengan lintas program
terkait. dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan
memonitor pelaksanaan pelaksana. kegiatan.
kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan monitoring dan evaluasi
melakukan evaluasi pelaksana. kegiatan UKM terhadap ketepatan
terhadap ketepatan Puskesmas. waktu, sasaran, dan
waktu, ketepatan sasaran tempat pelaksanaan
dan tempat pelaksanaan. kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi.
UKM Puskesmas, evaluasi akses.
pelaksana.
66
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak
tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
pelaksana pelaksana. kegiatan UKM. UKM.
mengidentifikasi
permasalahan dan
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, hambatan, rencana
Pelaksana melakukan pelaksana. tindak lanjut.
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, terhadap hasil
Pelaksana merencanakan pelaksana. analisis masalah
tindak lanjut untuk dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan tindak lanjut. tindak lanjut.
Pelaksana melaksanakan pelaksanan program.
tindak lanjut.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi pelaksana. mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
67
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan
langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun
secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media
komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana. untuk digunakan untuk
menangkap keluhan menangkap menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. keluhan. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana. untuk digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik memberikan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang umpan balik masyarakat atau sasaran
disampaikan. keluhan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas dan keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. analisis keluhan.
melakukan analisis
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap tindak lanjut.
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, keluhan.
Pelaksana melakukan pelaksana.
tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan keluhan. balik dan tindak lanjut
pelaksana memberikan terhadap keluhan.
informasi umpan balik
kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak
lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
68
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan
menetapkan indikator dan Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target dari
target pencapaian UKM Puskesmas. target target pencapaian Dinas
berdasarkan pencapaian kinerja UKM. Kesehatan
pedoman/acuan. kinerja UKM. Kabupaten/Ko
ta.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengumpulan Hasil pengumpulan data
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan data bedasarkan berdasarkan indikator
Pelaksana pelaksana. indikator yang yang ditetapkan.
mengumpulkan data ditetapkan.
berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap pencapaian indikator
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, indikator yang pencapaian kegiatan
Pelaksana melakukan pelaksana. ditetapkan. UKM.
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil tindak lanjut.
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, analisis
Pelaksana pelaksana. pencapaian
menindaklanjuti hasil indikator.
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
69
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi
tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu.
Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang
dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Puskesmas Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
persyaratan kompetensi jawab UKM Penanggung Penanggung jawab UKM penyelenggaraan
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan dan Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan UKM pelaksana.
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung
Penanggung jawab UKM jawab UKM.
Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi.

analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil analisis kompetensi.
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
67
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat
memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun
keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas maupun Pelaksana program orientasi.
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program

kerangka acuan kegiatan orientasi orientasi yang ditetapkan
untuk Penanggung jawab maupun oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti pelaksanaan
Penanggung jawab dan Pelaksana jawab UKM orientasi. orientasi (laporan
yang baru ditugaskan Puskesmas pelaksanaan orientasi).
dilaksanakan sesuai dengan dan
kerangka acuan. pelaksana.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Hasil evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
evaluasi terhadap pelaksanaan Puskesmas, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung Penanggung lanjut orientasi.
jawab UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana yang baru ditugaskan. Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana. orientasi.
68
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di
masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor
terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Tujuan, sasaran, tata nilai
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM UKM Puskesmas yang
Puskesmas yang ditetapkan oleh dituangkan dalam kerangka
Kepala Puskesmas. acuan program kegiatan
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung Sosialisasi Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan kepada jawab UKM tentang komunikasi tujuan, sasaran
pelaksana, sasaran, lintas program Puskesmas tujuan, dan tata nilai kepada
dan lintas sektor terkait. dan sasaran, tata pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, nilai. program, dan lintas sektor.
sasaran
kegiatan
UKM, lintas
program,
lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

penyampaian informasi yang jawab UKM evaluasi lanjut terhadap sosialisasi
diberikan kepada sasaran, Puskesmas. penyampaian tujuan, sasaran, dan tata
pelaksana, lintas program dan informasi. nilai.
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
69
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja
antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan pembinaan kegiatan oleh pembinaan oleh penanggung
kepada pelaksana dalam UKM. Penanggung jawab kepada pelaksana
melaksanakan kegiatan. jawab.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan yang
tentang tujuan, tahapan jawab UKM antara lain antara lain berisi: tujuan,
pelaksanaan kegiatan, dan teknis Puskesmas. meliputi: tahapan pelaksanaan, dan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tehnis pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku. tahapan
pelaksanaan,
dan teknis
pelaksanaan
kegiatan
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana Kesesuaian Bukti pelaksanaan
periodik sesuai dengan jadwal program. jadwal pembinaan dan jadwal
yang disepakati dan pada waktu- pelaksanaan pelaksanaan pembinaan.
waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas Komunikasi Bukti komunikasi dengan
Puskesmas mengkomunikasikan program, tentang lintas program dan lintas
tujuan, tahapan pelaksanaan lintas sektor. tujuan, sektor tentang tujuan,
kegiatan, penjadwalan kepada tahapan, thapan, jadual pelaksanaan
lintas program dan lintas sektor jadwal kegiatan.i
terkait. kegiatan
UKM.
5. Penanggung jawab UKM Lintas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Puskesmas melakukan koordinasi program, koordinasi lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan lintas sektor. dalam sektor.
kepada lintas program dan lintas pelaksanaan
sektor terkait. kegiatan.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas Kejelasan Adanya bukti kesepakatan

program dan lintas sektor terkait program, peran masing- peran masing-masing yang
yang disepakati bersama dan lintas sektor. masing diidentifikasi dan disepakati
sesuai pedoman penyelenggaraan program atau melalui lokakarya mini
UKM Puskesmas. sektor terkait.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas. komunikasi komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan komunikasi dan dan lintas program dan lintas
koordinasi lintas program dan koordinasi sektor.
lintas sektor. lintas program
dan lintas
sektor.
70
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap
lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan identifikasi jawab UKM risiko. terhadap lingkungan dan
kemungkinan terjadinya risiko Puskesmas. masyarakat akibat
terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM risiko.
melakukan analisis risiko. Puskesmas
dan
pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Rencana pencegahan dan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM penyusunan minimalisasi risiko.
merencanakan upaya pencegahan Puskesmas rencana
dan minimalisasi risiko. dan pencegahan
pelaksana. risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya Rencana upaya pencegahan
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM pencegahan risiko dan minimalisasis
melakukan upaya pencegahan dan Puskesmas dan risiko dengan bukti
minimalisasi risiko. dan minimalisasi pelaksanaan.
pelaksana. risiko.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Hasil evaluasi terhadap
Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi upaya pencegahan dan
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas terhadap minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko. dan upaya
pelaksana. pencegahan
dan
minimalisasi
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
diharapkan akibat risiko dalam jawab UKM diharapkan lanjut.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan Puskesmas akibat risiko.
minimalisasi akibat risiko, dan dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh pelaksana.
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
71
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam
perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan
komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan
pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan yang mewajibkan tentang kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana
memfasilitasi peran serta untuk memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran dalam serta masyarakat.
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan,

Puskesmas menyusun rencana, SOP pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh Keterlibatan SOP pelaksanaan SMD,

dalam survey mawas diri, masyarakat dalam SMD Dokumentasi pelaksanaan
perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, dengan UKM Puskesmas.
dan sasaran, melalui media pelaksana, masyarakat
komunikasi yang ditetapkan. tokoh dan sasaran
masyarakat, UKM
sasaran Puskesmas.
UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM
yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber
masyarakat serta kontribusi dari swadaya
swasta. masyarakat/swasta.
72
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada
pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas,
dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya
masyarakat
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan
mendatang terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap
RUK Puskesmas. UKM.
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK kejelasan kegiatan tiap
Puskesmas. UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap

Puskesmas disusun oleh UKM.
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap UKM.

Puskesmas dan Pelaksana.
73
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana
pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau
sasaran.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Pelaksanaan Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis ) Puskesmas, kajian masyarakat.
dilakukan. Penanggung kebutuhan
jawab UKM masyarakat.
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian kebutuhan dan
sasaran dilakukan Puskesmas, kajian harapan sasaran.
Penanggung kebutuhan
jawab, sasaran.
pelaksana.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab membahas Puskesmas, pembahasan kebutuhan dan harapan
hasil kajian kebutuhan Penanggung hasil kajian. masayarakat dan sasaran
masyarakat, dan hasil kajian jawab UKM
kebutuhan dan harapan sasaran Puskesmas,
dalam penyusunan RUK. pelaksana.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan
Puskesmas membahas hasil kajian Penanggung RPK dengan
kebutuhan masyarakat, dan hasil jawab UKM mempertimba
kajian kebutuhan dan harapan Puskesmas, ngkan hasil
sasaran dalam penyusunan RPK. pelaksana. kajian.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran.
masyarakat atau sasaran.
74
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan monitoring jawab UKM monitoring
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal dan

dilakukan dengan prosedur yang jawab UKM monitoring. pelaksanaan monitoring.
jelas. Puskesmas
dan
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring oleh Puskesmas, hasil monitoring, bukti
Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggung monitoring. pembahasan, rekomendasi
jawab UKM Puskesmas dan jawab UKM hasil pembahasan.
Pelaksana. Puskesmas,
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Kepala Tindak lanjut Hasil penyesuaian rencana.

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas, hasil
Penanggung jawab UKM Penanggung monitoring
Puskesmas, lintas program dan jawab UKM disesuaikan
lintas sektor terkait berdasarkan Puskesmas, dalam
hasil monitoring, dan jika ada pelaksana. perencanaan
perubahan yang perlu dilakukan kegiatan.
untuk menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Proses SOP perubahan rencana
rencana kegiatan dilakukan Puskesmas, perubahan kegiatan.
berdasarkan prosedur yang jelas. Penanggung rencana
jawab UKM kegiatan.
Puskesmas,
6. Keseluruhan proses dan hasil pelaksana. Dokumentasi hasil
monitoring didokumentasikan. monitoring.
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan

pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan.
kegiatan didokumentasikan.
75
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab
dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian tugas
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab.
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas
yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana.
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas.
tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas.

pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

kepada pengemban tugas jawab dan sosialisasi uraian tugas.
pelaksana. uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. jawab UKM sosialisasi urairan tugas pada lintas
Puskesmas uraian tugas. program.
dan
pelaksana,
lintas
program.
76
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan
Pelaksana.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Monitoring Hasil monitoring
monitoring terhadap Penanggung Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas.
jawab UKM Puskesmas dalam Penanggung uraian tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan jawab UKM
uraian tugas. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan monitoring jawab UKM pelaksanaan
terhadap pelaksana dalam Puskesmas, uraian tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan pelaksana
uraian tugas. program.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. hasil
oleh Penanggung jawab UKM monitoring
Puskesmas, Kepala Puskesmas uraian tugas.
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian tugas jawab UKM hasil
oleh pelaksana, Penanggung Puskesmas. monitoring
jawab UKM Puskesmas uraian tugas.
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
77
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap uraian tugas tentang kajian ulang uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas, SOP kajian ulang
Puskesmas. uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian
terhadap uraian sesuai dengan jawab UKM tinjauan ulang dan Hasil tinjauan
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas ulang. ulang.
penangung jawab dan pelaksana. dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Proses dan Uraian tugas yang direvisi.
perlu dilakukan perubahan Puskesmas, Pelaksanaan
terhadap uraian tugas, maka Penanggung revisi uraian
dilakukan revisi terhadap uraian jawab UKM tugas.
tugas. Puskesmas,
dan
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian

ditetapkan oleh Kepala tugas.
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
78
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime
lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme
koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Identifikasi Hasil identifikasi pihak Pedoman
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing- penyelenggaraan
Puskesmas mengidentifikasi pihak- Penanggung dalam UKM masing. UKM Puskesmas.
pihak terkait baik lintas program jawab UKM Puskesmas.
maupun lintas sektor untuk Puskesmas.
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas program
Puskesmas bersama dengan lintas jawab UKM peran lintas untuk tiap program
program mengidentifikasi peran Puskesmas, program. Puskesmas.
masing-masing lintas program lintas
terkait. program.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas sektor

Puskesmas bersama dengan lintas jawab UKM peran lintas untuk tiap program
sektor mengidentifikasi peran Puskesmas, sektor. Puskesmas.
masing-masing lintas sektor lintas sektor.
terkait.
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program

sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas program
kerangka acuan. dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas Pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan

lintas sektor dilakukan melalui program, lintas program lintas program dan lintas
pertemuan lintas program dan lintas sektor. dan lintas sektor.
pertemuan lintas sektor. sektor.
79
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan
kebijakan dan prosedur SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
program. program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi komunikasi lintas program
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas sektor.
lintas program terkait, dan lintas lintas dan lintas
sektor terkait. program, sektor.
lintas sektor.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi untuk tiap Puskesmas,
kegiatan dalam pelaksanaan UKM pelaksana
Puskesmas kepada lintas program program,
terkait, lintas sektor terkait, dan lintas
sasaran. program,
lintas sektor.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi tindak lanjut, dan tindak
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas. terhadap lanjut terhadap pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas program
koordinasi dan lintas sektor.
lintas program
dan lintas
sektor.
80
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan,
maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan,
kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
peraturan, kebijakan, dan tentang peraturan, kebijakan,
prosedur yang menjadi acuan dan prosedur-prosedur yang
pengelolaan dan pelaksanaan digunakan sebagai acuan
UKM Puskesmas. dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian

dan format-format dokumen yang dokumen Kebijakan dan
digunakan dikendalikan. SOP.
3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian dokumen

pedoman-pedoman yang menjadi eksternal dan pelaksanaan
acuan dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti Penyimpanan

merupakan hasil pelaksanaan dan pengendalian arsip
kegiatan disimpan dan perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
81
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring kesesuaian Puskesmas. pengelolaan tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan dan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
peraturan, pedoman, kerangka UKM monitoring pengelolaan dan
acuan, rencana kegiatan, dan Puskesmas pelaksanaan UKM
prosedur pelaksanaan kegiatan. sesuai Puskesmas.
kerangka
acuan,
rencana dan
prosedur.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, jadwal dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami kebijakan jawab UKM terhadap
dan prosedur monitoring. Puskesmas. kebijakan dan
prosedur
monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.
Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas
ketentuan yang berlaku. dan
pelaksana.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi setiap Puskesmas. terhadap kebijakan dan prosedur
tahun. kebijakan dan monitoring.
prosedur
monitoring.
82
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan
penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja UKM
kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.

Puskesmas memahami kebijakan jawab UKM terhadap
dan prosedur evaluasi kinerja. Puskesmas. kebijakan dan
prosedur
evaluasi
kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja, hasil
Puskesmas melaksanakan evaluasi jawab UKM evaluasi evaluasi.
kinerja secara periodik sesuai Puskesmas. kinerja.
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut dievaluasi evaluasi UKM Puskesmas.
setiap tahun.
83
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring kesesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. proses pelaksanaan program
Puskesmas melakukan monitoring Penanggung kegiatan UKM. Bukti
sesuai dengan prosedur yang jawab UKM pelaksanaan monitoring
ditetapkan. Puskesmas.
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan Hasil monitoring, rencana

ditindaklanjuti untuk perbaikan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut dan bukti tindak
dalam pengelolaan dan Penanggung hasil lanjut hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. jawab UKM monitoring.
Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut.
didokumentasikan.
84
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah
ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk
mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk
menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan arahan tentang pengarahan kepada
kepada pelaksana untuk pelaksanaan pelaksana.
pelaksanaan kegiatan. kegiatan
UKM .
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian Bukti pelaksanaan kajian.
Puskesmas melakukan kajian jawab UKM pencapaian
secara periodik terhadap Puskesmas, kinerja.
pencapaian kinerja. pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas bersama pelaksana jawab UKM hasil penilaian lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas kinerja.
hasil penilaian kinerja. dan
pelaksana.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung Pembahasan Bukti pelaksanaan pertemuan

membahas hasil penilaian kinerja jawab UKM hasil penilaian penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala Puskesmas, kinerja.
Puskesmas. pelaksana.
85
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap
pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, kinerja.
Puskesmas melakukan penilaian Penanggung
kinerja sesuai dengan kebijakan jawab UKM
dan prosedur penilaian kinerja. Puskesmas.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit Puskesmas, pertemuan penilaian kinerja paling
dua kali setahun. Penanggung penilaian sedikit dua kali setahun
jawab UKM kinerja.
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan
ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/Kota.
dilaporkan.
86
Standar:
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait,
dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada
khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban
hak dan kewajiban sasaran sesuai sasaran.
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, Sosialisasi hak Bukti sosialisasi hak dan
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban kewajiban sasaran.
pelaksana, lintas program dan lintas sasaran.
lintas sektor terkait. program,
lintas sektor.
87
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan
kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Aturan, tata SK aturan, tata nilai, budaya
aturan, tata nilai dan budaya Puskesmas, nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan UKM Penanggung dalam Puskesmas (Kebijakan ini
Puskesmas yang disepakati jawab UKM pelaksanaan sebaiknya masuk dalam
bersama dengan Penanggung Puskesmas. UKM peraturan internal yang ada
jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas. pada Bab2 kriteria 2.4.2
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap
memahami aturan tersebut. Puskesmas aturan, tata
dan nilai, dan
pelaksana. budaya dalam
penyelenggara
an UKM
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM aturan, tata
melaksanakan aturan tersebut. Puskesmas nilai, dan
dan budaya dalam
pelaksana. penyelenggara
an UKM
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

Puskesmas melakukan tindak jawab UKM jika
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas pelaksanaan
tindakan yang tidak sesuai dengan dan tidak sesuai
aturan tersebut. pelaksana. dengan
aturan, tata
nilai, dan
budaya.
88
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu
dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya
Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas, penggalangan komitmen bersama
UKM Puskesmas dan Pelaksana Penanggung komitmen. untuk meningkatkan
untuk meningkatkan kinerja jawab UKM kinerja (bukti-bukti
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas, proses pertemuan,
kegiatan UKM Puskesmas pelaksana. maupun dokumen lain
secara berkesinambungan. yang membuktikan
adanya kegiatan
penggalangan
komitmen).
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap kebijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmas dan dan tata nilai.
kinerja dan tata nilai yang pelaksana.
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana perbaikan

Puskesmas menyusun rencana jawab UKM rencana perbaikan kinerja, dan tindak
perbaikan kinerja yang Puskesmas dan kinerja. lanjut.
merupakan bagian terintegrasi pelaksana.
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
Puskesmas memberikan peluang lintas program, menyampaikan program kegiatan
inovasi kepada pelaksana, lintas lintas sektor. pendapat inovatif UKM (melalui proses
program, dan lintas sektor untuk perbaikan PDSA/PDCA) atas
terkait untuk perbaikan kinerja program kegiatan masukan pelaksana,
pengelolaan dan pelaksanaan UKM. lintas program, lintas
UKM Puskesmas. sektor.
89
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Puskesmas Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
Puskesmas bersama pelaksana jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja
melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
membahas kinerja dan upaya pelaksana. dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan. perbaikan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

berdasarkan indikator-indikator jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
masing-masing UKM pelaksana. dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan.
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM meningkatan kinerja meningkatkan kinerja
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan. secara
meningkatkan kinerja secara pelaksana. berkesinambungan.
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM rencana perbaikan kinerja berdasarkan
Pelaksana menyusun rencana Puskesmas dan kinerja. hasil monitoring.
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana.
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

Puskesmas bersama dengan jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana.
berkesinambungan.
90
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya
terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak
terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian
Puskesmas Eksternal
1. Keterlibatan lintas program Lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan

dan lintas sektor terkait dalam program, lintas pertemuan pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan sektor. monitoring dan dan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran

sektor terkait memberikan saran- Puskesmas, lintas program dan inovatif dari lintas
saran inovatif untuk perbaikan Penanggung lintas sektor, dan program dan lintas
kinerja. jawab UKM proses sektor.
Puskesmas, menyampaikan
pelaksana. saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

sektor terkait berperan aktif program, lintas penyusunan rencana dalam penyusunan
dalam penyusunan rencana sektor. perbaikan kinerja. rencana perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti

sektor terkait berperan aktif program, lintas pelaksanaan keterlibatan dalam
dalam pelaksanaan perbaikan sektor. perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan
kinerja. kinerja.
91
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan
masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan
pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh
dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Puskesmas Eksternal
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, survei, metode, survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung analisis, hasil-hasil pelaksanaan survei
swadaya masyarakat dan/atau jawab UKM yang diperoleh. untuk memperoleh
sasaran dalam upaya untuk Puskesmas, masukan dari tokoh
perbaikan kinerja. pelaksana. masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran memberikan tokoh masyarakat,
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM. masukan untuk LSM, sasaran kegiatan
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. UKM untuk
perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, penyusunan rencana dalam penyusunan
masyarakat dan/atau sasaran LSM, sasaran perbaikan kinerja. rencana perbaikan
dalam perencanaan perbaikan kegiatan UKM. kinerja, rencana (plan
kinerja. of action ) perbaikan
program kegiatan
UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, pelaksanaan dalam pelaksanaan
masyarakat dan/atau sasaran LSM, sasaran perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM.
perbaikan kinerja.
92
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja,
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja
perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana
pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Puskesmas Eksternal
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP
prosedur pendokumentasian pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja.
prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi

disosialisasikan kepada program, lintas perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
pelaksana, lintas program dan sektor. kinerja ke lintas
lintas sektor terkait. program dan lintas
sektor.
93
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
dengan Penanggung jawab Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas menyusun Penanggung banding. Puskesmas.
rencana kaji banding. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Proses penyusunan Instrumen kaji
dengan Penanggung jawab Puskesmas, instrumen kaji banding.
UKM Puskesmas dan Pelaksana Penanggung banding.
menyusun instrumen kaji jawab UKM
banding. Puskesmas,
pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan banding.
kaji banding. pelaksana.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi peluang Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab dan perbaikan, dan pelaksanaan program
Pelaksana mengidentifikasi pelaksana. proses perencanaan kegiatan UKM
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan. berdasar hasil kaji
hasil kaji banding yang banding.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
Pelaksana melakukan perbaikan pelaksana. berdasarkan hasil
kinerja. kaji banding.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM kaji banding. kaji banding.
kegiatan kaji banding. Puskesmas dan
pelaksana.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi perbaikan perbaikan kinerja
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan kinerja sesudah sesudah kegiatan kaji
setelah dilakukan kaji banding. pelaksana. kegiatan kaji banding.
banding.
94
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia
di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika
kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan. pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

bahwa pelanggan puas terhadap pendaftaran pelanggan atau mekanisme kepuasan pelanggan, form
proses pendaftaran. lain (misalnya kotak saran, survei pasien
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Hasil survei dan tindak
pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan
95
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus
tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada
pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi petugas informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, Proses pemberian SOP penyampaian

informasi lain tentang sarana petugas informasi di tempat informasi, ketersediaan
pelayanan, antara lain tarif, pendaftaran pendaftaran informasi lain
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, Proses pemberian

tanggapan sesuai yang petugas informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, Proses pemberian Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas petugas informasi di tempat tentang fasilitas rujukan,
rujukan lain pendaftaran pendaftaran MOU dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat

bentuk kerjasama dengan rujukan
fasilitas rujukan lain
96
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab
Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan
untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan
petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan
untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun
oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman terhadap hak- Informasi tentang hak dan UU No.
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien/keluarga 36/2009
selama proses pendaftaran tentang
dengan cara dan bahasa yang Kesehatan,
dipahami oleh pasien UU No.
dan/keluarga 44/2009
tentang
Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran pasien,
pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran apakah memerhatikan hak-
oleh petugas selama proses hak pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan penyampaian Bukti penyampaian
pasien/keluarga dan petugas petugas informasi tentang hak dan informasi tetang hak dan
memahami hak dan kewajiban pendaftaran kewajiban pasien kewajiban pasien kepada
masing-masing pasien dan petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan,
memperhatikan hak-hak pasien/ dan kesesuaian terhadap
keluarga pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
97
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, Proses pendaftaran pasien SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan petugas
responsif terhadap kebutuhan pendaftaran.
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi dan SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran komunikasi, pelaksanaan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ dan petugas komunikasi dan koordinasi pendaftaran dengan unit-
unit terkait agar pasien/ terkait antar unit termasuk transfer unit penunjang terkait
keluarga pasien memperoleh pasien (misal SOP rapat antar unit
pelayanan kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien baik
pasien/keluarga, dan petugas pendaftaran kewajiban pasien/keluarga kepada pasien (misal
dalam proses pemberian brosur, leaflet, poster)
pelayanan di Puskesmas maupun karyawan (misal
melalui rapat)
98
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah
tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan petugas tentang alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan pendaftaran klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang jenis
berserta jadwal pelayanan dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama
sarana kesehatan lain untuk petugas kesehatan lain dengan sarana kesehatan
menjamin kelangsungan klinis untuk rujukan klinis,
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif, bukti
konsultatif) pelaksanaan rujukan.
99
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain:
lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan Puskesmas, hambatan bahasa, budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, dan petugas kebiasaan dan penghalang
penghalang yang paling sering lain.
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak
untuk mengatasi atau pendaftaran untuk mengatasi hambatan lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pada dan pemberi hambatan dalam
waktu pasien membutuhkan pelayanan pelayanan.
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya untuk

dilaksanakan. pendaftaran mengatasi hambatan dalam
dan pemberi pelayanan
pelayanan
100
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan
pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang
digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang paripurna
(meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi,
tenaga yang kompeten untuk pemberi dan kajian awal pola ketenagaan, dan
melakukan kajian pelayanan keperawatan kondisi ketenagaan yang
klinis: dokter memberikan pelayanan
dan perawat klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, Observasi proses SOP pelayanan medis, SOP Standar
mengacu pada standar profesi perawat, penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan profesi
dan standar asuhan rekam medis pemberian asuhan, pelayanan
mencocokkan proses medis,
penegakan diagnosis Standar
4. Prosedur pengkajian yang Rekam Ada tidaknya pengulangan SOP pelayanan medis asuhan
ada menjamin tidak terjadi medis yang tidak perlu
pengulangan yang tidak perlu
101
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi
yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan
pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi
yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan
kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir kajian Peraturan
informasi apa saja yang pelayanan kelengkapan catatan dalam awal yang memuat tentang
dibutuhkan dalam pengkajian klinis, rekam rekam medis pasien informasi apa saja yang Rekam
dan harus dicatat dalam rekam medis harus diperoleh selama Medis
medis proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir kajian
informasi yang dibutuhkan pelayanan awal yang memuat
untuk kajian medis, kajian klinis, rekam informasi apa saja yang
keperawatan, dan kajian lain medis harus diperoleh selama
yang diperlukan proses pengkajian
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas Pelaksanaan koordinasi

petugas kesehatan yang lain pelayanan dan komunikasi tentang
untuk menjamin perolehan dan klinis, rekam informasi kajian kepada
pemanfaatan informasi tersebut medis petugas/unit terkait
secara tepat waktu
102
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase.
Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui
udara/airborne ), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk
memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan triase SOP Triase Pedoman
Puskesmas melaksanakan Petugas di unit gawat darurat Triase
proses triase untuk gawat
memprioritaskan pasien dengan darurat
kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. gawat petugas unit gawat darurat,
darurat bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses pelaksanaan triase

dasar urgensi kebutuhan. Petugas di unit gawat darurat dan
gawat pemilahan pasien
darurat berdasarkan triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Proses stabilisasi pasien SOP rujukan pasien
dan dibuat stabil terlebih dahulu Petugas sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang memuat
sesuai kemampuan Puskesmas gawat komunikasi ke fasilitas proses stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke pelayanan darurat rujukan yang menjadi memastikan kesiapan
yang mempunyai kemampuan tujuan rujukan. tempat rujukan untuk
lebih tinggi menerima rujukan)
103
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan
Kriteria: untuk menyusun keputusan layanan klinis.
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan
secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi
untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan kajian Persyaratan kompetensi,
kesehatan yang profesional dan oleh tenaga profesional pola ketenagaan, dan
kompeten sesuai persyaratan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, Pelaksanaan kajian dan ketersediaan tim
profesi yang profesional untuk keluarga penanganan pasien secara interprofesi bila
melakukan kajian jika pasien, tim bila diperlukan dibutuhkan (termasuk
diperlukan penanganan secara petugas pelaksanaan perawatan
tim kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang secara pemberi pelayanan klinis sesuai wewenang
tertulis (apabila petugas tidak pelayanan pendelegasian wewenang
sesuai kewenangannya) klinis: dokter
dan perawat
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk
apabila tidak tersedia tenaga tenaga profesional yang
kesehatan profesional yang belum memenuhi
memenuhi persyaratan persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
104
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian
juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang
memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas,
berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis
yang digunakan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar
tempat pemeriksaan yang di Puskesmas, Daftar peralatan
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis klinis di
pengkajian awal pasien secara di Puskesmas Puskesmas
paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di tempat pemeliharaa sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP sterilisasi
pelayanan n, Petugas peralatan yang perlu
sterilisasi disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaa sarana. Pelaksanaan (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien dan n sarana, sterilisasi sesuai dengan pelaksanaan, SOP
petugas Petugas SOP. sterilisasi peralatan yang
sterilisasi. perlu disterilkan.
105
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana
layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis pemberi kebijakan dan prosedur
mengetahui kebijakan dan pelayanan penyusunan rencana
prosedur tersebut serta klinis: dokter layanan medis, dan layanan
menerapkan dalam penyusunan dan perawat terpadu
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan rencana pemberi layanan klinis layanan klinis dengan
terapi dan/atau rencana asuhan pelayanan rencana terapi/rencana
dengan kebijakan dan prosedur klinis: dokter asuhan
dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pemberi hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
rencana layanan dengan pelayanan evaluasi
kebijakan dan prosedur klinis: dokter
dan perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
106
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, Proses penyusunan rencana
tim kesehatan melibatkan petugas layanan: apakah
pasien dalam menyusun pemberi melibatkan pasien,
rencana layanan layanan menjelaskan, menerima
klinis reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan medis
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam Rencana layanan, proses

tersebut mempertimbangkan medis, penyusunan rencana
kebutuhan biologis, psikologis, Pasien, layanan.
sosial, spiritual dan tata nilai petugas
budaya pasien pemberi
pelayanan.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, Proses pemberian layanan SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pasien petugas tentang hak dan kewajiban
diperbolehkan untuk memilih pemberi pasien yang di dalamnya
tenaga/ profesi kesehatan layanan memuat hak untuk memilih
klinis. tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed
choice)
107
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Layanan dilakukan secara Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti Kajian (SOAP) oleh
paripurna untuk mencapai hasil petugas terpadu masing-masing anggota tim
yang diinginkan oleh tenaga pemberi terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga layanan
pasien klinis, rekam
medis
2. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti Kajian (SOAP) oleh
disusun dengan tahapan waktu petugas terpadu masing-masing anggota tim
yang jelas pemberi terhadap kondisi pasien,
layanan lihat pentahapan waktu
klinis, rekam yang direncanakan)
medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan rencana

dilaksanakan dengan petugas terpadu layanan yang
mempertimbangkan efisiensi pemberi didokumentasikan dalam
pemanfaatan sumber daya layanan rekam medis
manusia klinis, rekam
medis
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, Pelaksanaan identifikasi Bukti dalam SOAP jika ada
pada pasien dipertimbangkan petugas risiko asesmen risiko klinis yang
sejak awal dalam menyusun pemberi mungkin terjadi selama
rencana layanan layanan pelayanan
klinis, rekam
medis
5. Efek samping dan risiko Pasien, informasi tentang efek Bukti pemberian informasi
pengobatan diinformasikan petugas samping dan risiko tentang efek samping dan
pemberi pengobatan risiko pengobatan
layanan
klinis, rekam
medis
6. Rencana layanan tersebut Rekam Pendokumentasian rencana Bukti pendokumentasian

didokumentasikan dalam rekam medis layanan terpadu rencana layanan dalam
medis rekam medis
7. Rencana layanan yang Pasien, Pendidikan pasien Bukti dilakukan

disusun juga memuat petugas pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan pasien. pemberi pasien dan dituliskan
layanan dalam rekam medis
klinis, rekam
medis
108
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah
dengan cara memberikan informed consent/informed choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus
diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan
untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses
persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan
dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani
formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan
persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Kelua Pemberian informasi Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi rga pasien tentang tindakan informed consent
mengenai tindakan yang medis/pengobatan yang
medis/pengobatan tertentu yang ditunjuk berisiko
berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Pelaksanaan informed Dokumen bukti

consent didokumentasikan. Petugas, consent pelaksanaan informed
rekam medis consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent , hasil evaluasi,
pelaksanaan informed consent . tindak lanjut
109
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, Proses rujukan ke sarana Bukti pelaksanaan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien petugas kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan
untuk menjamin kelangsungan pemberi pasien, lihat juga
layanan layanan kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan
(buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam
medis tertutup maupun
terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ petugas persiapan pasien rujukan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk pemberi
layanan
4. Dilakukan komunikasi Petugas Komunikasi dengan Bukti komunikasi dengan

dengan fasilitas kesehatan yang pemberi fasilitas kesehatan sasaran fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk layanan rujukan menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
110
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi
tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk
pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi tentang rujukan Pasien, Pelaksanaan pemberian Bukti penyampaian
disampaikan dengan cara yang petugas informasi tentang rujukan informasi tentang rujukan
mudah dipahami oleh pemberi pada pasien pada pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien layanan
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, Isi informasi rujukan Dalam catatan pada rekam
alasan rujukan, sarana tujuan petugas medis mencakup informasi
rujukan, dan kapan rujukan pemberi tentang alasan rujukan,
harus dilakukan layanan tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan Perjanjian Kerja Sama

fasilitas kesehatan lain untuk dengan fasilitas kesehatan
menjamin kelangsungan asuhan rujukan
111
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan
resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume
tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Resume klinis pasien yang Bukti adanya Resume
resume klinis pasien dikirim ke petugas dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima kesehatan
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis Resume klinis pasien yang
kondisi pasien. petugas dirujuk: lihat isi resume
kesehatan apakah memuat kondisi
pasien
prosedur dan tindakan-tindakan petugas dirujuk: apakah memuat
lain yang telah dilakukan kesehatan prosedur atau tindakan
klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang
diberikan
kebutuhan pasien akan petugas dirujuk: apakah memuat
pelayanan lebih lanjut kesehatan kebutuhan tindak lanjut
112
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien
yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis
yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan
tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Selama proses rujukan secara Pasien, Monitoring pasien selama Bukti monitoring kondisi
langsung semua pasien selalu petugas proses rujukan pasien selama rujukan
dimonitor oleh staf yang pemberi
kompeten. pelayanan
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
113
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan,
dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam
dokumen informed consent/informed choice . Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang
berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang
berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan klinis Pedoman
prosedur pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan pelayanan
klinis klinis dari
organisasi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, Proses penyusunan dan profesi
rencana layanan mengacu pada petugas penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur yang pemberi
berlaku layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan dilihat
dengan pedoman dan prosedur petugas layanan pada saat telusur rekam
yang berlaku pemberi medis
layanan
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan dilihat

dengan rencana layanan petugas layanan pada saat telusur rekam
pemberi medis
layanan
5. Layanan yang diberikan bukti pendokumentasian
kepada pasien dilihat pada saat telusur
didokumentasikan rekam medis
6. Perubahan rencana layanan bukti pendokumentasian

dilakukan berdasarkan dilihat pada saat telusur
perkembangan pasien. rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat bukti pendokumentasian

dalam rekam medis dilihat pada saat telusur
rekam medis
114
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, Pelaksanaan informed Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien petugas consent informed consent
memperoleh informasi sebelum pemberi
memberikan persetujuan layanan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent .
115
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan
dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien
yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien petugas penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) pemberi darurat
layanan
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pasien petugas penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi pemberi tinggi
layanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, petugas
apabila tidak tersedia pelayanan pemberi
gawat darurat 24 jam layanan
5. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Panduan

pencegahan (kewaspadaan pemberi Universal Kewaspadaan Universal Kewaspadaa
universal) terhadap terjadinya layanan n Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
116
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya
infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan
pemberian obat/cairan SOP penggunaan dan
intravena diarahkan oleh pemberian obat dan/atau
kebijakan dan prosedur yang cairan intravena
baku
2. Obat/cairan intravena Dokter, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan dan perawat, obat/cairan intravena pencatatan pemberian
prosedur bidan obat/cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan
secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif
adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas Pelaksanaan pemantauan
terhadap layanan klinis pemberi dan penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif layanan menggunakan indikator
maupun kualitatif yang ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
indikator yang dikumpulkan pemberi indikator monitoring dan evaluasi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut pemberi monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan klinis layanan
117
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan
dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP identifikasi
prosedur untuk dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/

menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindaklanjuti petugas pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut
pemberi
layanan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan
pasien.
118
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan
Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
prosedur untuk menghindari penulisan lengkap dalam rekam medis:
pengulangan yang tidak perlu semua pemeriksaan penunjang diagnostik
dalam pelaksanaan layanan tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
prosedur untuk menjamin klinis yang menjamin kesinambungan
kesinambungan pelayanan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Pelaksanaan layanan yang
penunjang yang dibutuhkan Petugas menjamin kesinambungan
dipadukan dengan baik, pemberi
sehingga tidak terjadi layanan
pengulangan yang tidak perlu.
119
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai,
termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas
memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang hak tentang hak dan kewajiban
keluarganya tentang hak pemberi menolak dan tidak pasien yang didalamnya
mereka untuk menolak atau pelayanan melanjutkan pengobatan memuat hak untuk menolak
tidak melanjutkan pengobatan. atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang
keluarganya tentang pemberi konsekuensi keputusan
konsekuensi dari keputusan layanan untuk menolak dan tidak
mereka. melanjutkan pengobatan

memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang tanggung
keluarganya tentang tanggung pemberi jawab berkaitan dengan
jawab mereka berkaitan dengan layanan keputusan menolak atau
keputusan tersebut. tidak melanjutkan
pengobatan

memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang
keluarganya tentang tersedianya pemberi tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan layanan pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
120
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi,
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan
sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis
lokal dan sedasi sesuai sedasi/anaestesi lokal yang
kebutuhan di Puskesmas dapat dilakukan di
Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga

sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
kesehatan yang kompeten kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi
dan sedasi dipandu dengan pemberi dan sedasi lokal dan sedasi di
kebijakan dan prosedur yang layanan Puskesmas
jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas Monitoring pasien selama Bukti pelaksanaan

lokal dan sedasi petugas pemberi pemberian anestesi lokal monitoring status fisiologi
melakukan monitoring status layanan dan sedasi pasien selama pemberian
fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam Pencatatan pemberian

teknik anestesi lokal dan sedasi medis anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis dan teknik pemberian
pasien anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
121
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi,
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi.
Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Proses kajian sebelum Catatan pada rekam medis yang
akan melakukan pembedahan dokter, melakukan tindakan membuktikan pelaksanaan kajian
minor melakukan kajian dokter gigi pembedahan sebelum dilakukan pembedahan
sebelum melaksanakan (asesmen pra bedah)
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Penyusunan rencana Bukti SOAP pembedahan minor dan
akan melakukan pembedahan dokter, asuhan pembedahan rencana asuhan pembedahaan
minor merencanakan asuhan dokter gigi
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Penjelasan pada pasien Bukti penyampaian informasi/edukasi
akan melakukan pembedahan dokter, sebelum melakukan pada pasien/keluarga sebelum
minor menjelaskan risiko, dokter gigi pembedahan pembedahan
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, Pelaksanaan informed SOP informed consent

harus mendapatkan persetujuan dokter, consent
dari pasien/keluarga pasien dokter gigi
5. Pembedahan dilakukan Pasien, Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan, dan

berdasarkan prosedur yang dokter, prosesnya dicatata dalam rekam medis
ditetapkan dokter gigi
6. Laporan/catatan operasi Rekam Pencatatan laporan operasi Bukti pencatatan laporan operasi dalam
dituliskan dalam rekam medis medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring status fisiologis Bukti pelaksanaan monitoring status
dimonitor terus menerus selama dokter, pasien fisiologi pasien selama pembedahan dan
dan segera setelah pembedahan dokter gigi setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
122
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, Pendidikan/ penyuluhan Bukti pelaksanaan
layanan mencakup aspek petugas pada pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi pendidikan/ penyuluhan pada pasien
pasien/keluarga pasien layanan, pada pasien pada rekam
rekam medis medis
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi petugas penyuluhan pada pasien, pasien
mengenai penyakit, penggunaan pemberi catatan pendidikan/
obat, peralatan medik, aspek layanan, penyuluhan pada pasien
etika di Puskesmas dan PHBS. rekam medis pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan petugas penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pemberi catatan pendidikan/
keluarga dengan layanan, penyuluhan pada pasien
memperhatikan kondisi rekam medis pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas petugas pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada pemberi pada pasien, catatan informasi/edukasi pada
pasien/keluarga pasien agar layanan, pendidikan/ penyuluhan pasien
mereka dapat berperan aktif rekam medis pada pasien pada rekam
dalam proses layanan dan medis
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
123
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh
karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
makanan.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
sesuai untuk pasien tersedia petugas makanan secara reguler dan pemberian makanan pada pasien
secara reguler pemberi gizi rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan Petugas gizi Pemesanan makanan untuk Bukti pemesanan dan pencatatan
pada pasien, makanan telah pasien rawat inap dilakukan sesuai prosedur
dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana Bukti pelaksanaan SOAP gizi
didasarkan atas status gizi dan asuhan gizi pasien rawat
kebutuhan pasien inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, Variasi pilihan makanan Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini
pilihan makanan, maka petugas gizi dianggap TDD. Jika ada variasi, maka
makanan yang diberikan harus ada dokumen tentang informasi
konsisten dengan kondisi dan adanya variasi menu pilihan (informed
kebutuhan pasien choice), dan bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, Edukasi pada keluarga Bukti pemberian edukasi tentang
keluarga tentang pembatasan keluarga, tentang pembatasan diet pembatasan diit pasien untuk pasien yang
diit pasien, bila keluarga ikut petugas pasien memerlukan pembatasan diit, bila
menyediakan makanan bagi pemberi keluarga menyediakan makanan
pasien. nutrisi
124
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi
peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk
nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi Proses penyiapan dan SOP penyiapan makanan
cara yang baku mengurangi distribusi makanan dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi Proses penyimpanan

cara yang baku mengurangi makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara Pasien, Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

tepat waktu, dan memenuhi petugas gizi ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, catatan
permintaan dan/atau kebutuhan makanan pelaksanaan kegiatan
khusus distribusi makanan
125
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan
dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli Pelaksanaan asuhan gizi Bukti pelaksanaan kajian awal pada
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan risiko pasien dengan risiko nutrisi dan
mendapat terapi gizi. nutrisi pelaksanaannya
2. Suatu proses kerjasama Pasien, Komunikasi dan koordinasi Catatan pada rekam medis yang
dipakai untuk merencanakan, dokter, dalam pemberian nutrisi menunjukkan kerjasama antar profesi
memberikan dan memonitor perawat, ahli pada pasien dengan risiko yang menangani dalam perencanaan,
pemberian asuhan gizi gizi nutrisi pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
3. Respons pasien terhadap Dokter, Pelaksanaan monitoring Bukti catatan dalam rekam medis yang
asuhan gizi dimonitor perawat, ahli respons pasien terhadap menunjukkan dilakukannya monitorin
gizi terapi gizi pelaksanaan asuhan gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons pasien terhadap

asuhan gizi dicatat dalam rekam asuhan gizi dalam rekam medis
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi
gizi.
126
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan
tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas
kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang
berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan
lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut Dokter, pasien dan tindak lanjut pasien
pasien perawat
2. Ada penanggung jawab Dokter, Penanggung jawab SK tentang penetapan penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses perawat pemulangan pasien dalam pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan tindak
digunakan untuk menetapkan perawat pasien dan tindak lanjut lanjut
saat pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, Pelaksanaan tindak lanjut Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
terhadap umpan balik pada perawat terhadap umpan balik dari lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan
pasien yang dirujuk kembali sarana rujukan yang balik dari sarana kesehatan rujukan yang
sesuai dengan prosedur yang merujuk balik merujuk balik
berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP alternatif penanganan pasien yang
alternatif penanganan bagi dokter, memerlukan rujukan tetapi tidak
pasien yang memerlukan perawat mungkin dilakukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
127
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan
yang optimal.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, Pemberian informasi Bukti pemberian informasi
mengenai tindak lanjut layanan dokter, tentang tindak lanjut tentang tindak lanjut
diberikan oleh petugas kepada perawat layanan pada saat layanan ketika pemulangan
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau rujukan pasien atau ketika pasien
saat pemulangan atau jika dirujuk ke faskes yang lain
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, Cara mengetahui bahwa Dalam catatan rekam
informasi yang disampaikan perawat informasi yang diberikan medis tertulis bukti
dipahami oleh pasien/keluarga dipahami pemahaman
pasien pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, Evaluasi terhadap prosedur Bukti evaluasi dan tindak
terhadap prosedur pelaksanaan perawat penyampaian informasi lanjut terhadap
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi
pada pasien/keluarga
pasien (misalnya evaluasi
ini dilakukan melalui audit
rekam medis)
128
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Pasien, Proses transportasi rujukan SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien petugas
(misalnya kebutuhan pemberi
transportasi, petugas kompeten layanan
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, Pemberian informasi Bukti penyampain
satu sarana yang dapat petugas tentang alternatif sarana infromasi tentang pilihan
menyediakan pelayanan rujukan pemberi tujuan rujukan, peluang tempat rujukan (informed
tersebut, pasien/keluarga pasien layanan bagi pasien dan keluarga choice)
diberi informasi yang memadai untuk memilih tujuan
dan diberi kesempatan untuk rujukan
memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, kriteria
sesuai dengan SOP rujukan dokter, kriteria rujukan pasien-pasien yang
perawat perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, Pelaksanaan persetujuan Bukti pelaksanaan

rujukan dari pasien/keluarga pemberi rujukan informed consent rujukan
pasien layanan,
rekam medis
129
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes
laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
dapat dilakukan di Puskesmas yang tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan, persyaratan
petugas kesehatan yang laboratorium pelayanan, kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan dan ketersediaan buka pelayanan
jam buka pelayanan pelayanan,
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas laboratorium persyaratan analis/petugas laboratorium
yang terlatih dan berpengalaman kompetensi
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan oleh laboratorium interpretasi hasil petugas yang melakukan
petugas yang terlatih dan pemeriksaan interpretasi hasil pemeriksaan
berpengalaman laboratorium laboratorium
129
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur penerimaan spesimen, pengambilan dan
pemeriksaan, penerimaan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium

laboratorium laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala Pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

berkala terhadap pelaksanaan Puskesmas, berkala pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
prosedur tersebut penanggung pelaksanaan tindak lanjut pemantauan
jawab/koordinato prosedur
r layanan klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi dan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
ketepatan waktu penyerahan hasil Puskesmas, tindak lanjut hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium penanggung pemantauan evaluasi
jawab/koordinato ketepatan waktu
r layanan klinis penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar jam perawat, Petugas luar jam kerja
kerja (pada Puskesmas rawat inap laboratorium
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas prosedur tinggi
tinggi (misalnya spesimen laboratorium
sputum, darah dan lainnya)
130
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
dan keselamatan kerja, dan alat laboratorium prosedur petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan pemantauan pelindung diri
prosedur kesehatan dan terhadap
keselamatan kerja pelaksanaan
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
bahan berbahaya dan beracun, laboratorium prosedur beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di laboratorium prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
131
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium, SK
pemeriksaan. pemeriksaan tentang waktu penyampaian
laboratorium laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

hasil pemeriksaan yang perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan untuk pasien urgen/gawat
laboratorium darurat. Hasil pemantauan.
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dalam kerangka waktu guna perawat, Petugas penyampaian hasil pemeriksaan
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium hasil laboratorium
pemeriksaan
laboratorium
132
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes
kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses kolaboratif
untuk mengembangkan prosedur petugas penyampaian dalam menyusun prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium hasil pelaporan hasil krtis dan
dan pemeriksaan diagnostik laboratorium pemeriksaan diagnostik
yang kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan adanya penetapan nilai

nilai ambang kritis untuk setiap ambang kritis untuk tiap tes
tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP pelaporan hasil
oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas prosedur: siapa pemeriksaan laboratorium
yang kritis dari pemeriksaan laboratorium dan kepada siapa yang kritis, disebutkan oleh
diagnostik harus dilaporkan hasil siapa dan kepada siapa hasil
pemeriksaan harus dilaporkan
kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut ditetapkan
apa yang dicatat di dalam rekam laboratorium apa yang dicatat dalam rekam
medis pasien yang kritis medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil montiroing, tindak
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan lanjut monitoring, terhadap
dimodifikasi berdasarkan hasil penanggung prosedur penyampaian hasil kritis,
monitoring jawab/koordinato penyampaian misalnya melalui rapat
r layanan klinis hasil
laboratorium
133
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkapTelusur Dokumen
dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Eksternal
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia
dan bahan lain yang harus esensial dan bahan lain yang
tersedia harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan

lain tersedia, dan ada proses laboratorium reagensia, buffer reagensia tidak tersedia (batas
untuk menyatakan jika reagen stock reagen di buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia laboratorium order)
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
didistribusi sesuai pedoman dari laboratorium distribusi distribusi reagensia
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

dilaksanakan untuk laboratorium panduan evaluasi reagensia, bukti
mengevaluasi semua reagensia evaluasi dan tindak lanjut
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan Bukti dilakukan pelabelan
diberi label secara lengkap dan yang lengkap pada reagensia
akurat
134
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan
setiap pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium memuat rentang nilai normal
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
oleh laboratorium luar harus petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai laboratorium laboratorium luar memuat rentang nilai normal
4. Rentang nilai dievaluasi dan Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
direvisi berkala seperlunya laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang nilai, hasil
rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut
135
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian mutu laboratorium pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan Bukti

validasi instrumen/alat ukur tepat laboratorium kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi dan
waktu dan oleh pihak yang validasi validasi instrumen
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukannya kalibrasi atau kalibrasi atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan,
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME, Hasil
eksternal terhadap pelayanan PME.
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas Pelaksanaan SOP rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila laboratorium rujukan
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu laboratorium dan PME PME
internal dan eksternal
136
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya
dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur keselamatan/ laboratorium, bukti
risiko keselamatan yang potensial keamanan pelaksanaan program
di laboratorium dan di area lain laboratorium
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program
program keselamatan di keselamatan/keamanan
Puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan pelaksanaan laboratorium kegiatan program keselamatan dan pelaporan
program keselamatan kepada keselamatan insiden, bukti laporan.
pengelola program keselamatan
di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SOP tentang

prosedur tertulis tentang Puskesmas, Penanganan dan penanganan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan petugas pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya laboratorium. bahan berbahaya
137
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan manajemen
dan tindak lanjut risiko laboratorium manajemen risiko risiko: identifikasi risiko,
keselamatan di laboratorium di laboratorium analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

orientasi untuk prosedur dan laboratorium orientasi praktik
praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja,
kerja bukti pelaksanaan program
orientasi
7. Staf laboratorium mendapat Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan

pelatihan/pendidikan untuk laboratorium pendidikan dan dan pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan pelatihan prosedur baru, bahan
bahan berbahaya yang baru, berbahaya, peralatan baru
maupun peralatan yang baru. (jika ada)
138
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan
oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar
atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode Pedoman/SOP penilaian,
digunakan untuk menilai dan penilaian, pengendalian, penyediaan dan
mengendalikan penyediaan dan pengendalian, penggunaan obat
penggunaan obat penyediaan dan
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi penggunaan
Pelaksanaan obat SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat prosedur penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala Bagaimana SK dan SOP tentang

yang menjamin ketersediaan obat- Puskesmas, menjamin penyediaan obat yang
obat yang seharusnya ada penanggung ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
jawab farmasi, di Puskesmas
pelaksana
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24
obatan selama tujuh hari dalam kebijakan jam
seminggu dan 24 jam pada pelayanan obat
Puskesmas yang memberikan 24 jam
pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat
obat Puskesmas
139
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut ketersediaan obat evaluasi ketersediaan obat terhadap
dibandingkan dengan ketersediaan obat formularium, hasil evaluasi
formularium dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
dengan formularium. kesesuaian formularium, hasil evaluasi
peresepan dan tindak lanjut
dengan
formularium
140
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan
yang berhak memberikan resep kebijakan petugas yang berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan
yang menyediakan obat dengan kebijakan petugas yang berhak
persyaratan yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan
yang diberi kewenangan dalam kebijakan bagi petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan
dipenuhi, petugas tersebut obat jika belum sesuai
mendapat pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat
141
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya prosedur pemberian obat kedaluwarsa,
pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kepada pasien Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan
berhak menuliskan resep untuk kebijakan dan psikotropika dan narkotika
obat-obat tertentu (misal SOP
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien farmasi kebijakan dan yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri SOP pasien/keluarga (rekonsiliasi
oleh pasien/ keluarga pasien obat)
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman
psikotropika/narkotika dan obat- kebijakan dan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obatan lain yang berbahaya SOP penggunaan psikotropika dan psikotropika
diawasi dan dikendalikan secara narkotika, antara lain: lemari dan narkotika
ketat narkotika terkunci dengan dua
kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan
memberikan)
142
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

dengan persyaratan penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
dengan informasi penggunaan farmasi penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian informasi

penjelasan tentang kemungkinan farmasi (lakukan tentang efek samping obat
terjadi efek samping obat atau juga observasi atau efek yang tidak
efek yang tidak diharapkan dalam pemberian diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk informasi)
Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan tentang
tentang penyimpanan obat di farmasi (lakukan petunjuk penyimpanan obat di
rumah juga observasi rumah
dalam pemberian
7. Tersedia kebijakan dan informasi) SK dan SOP penanganan obat
prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan
dikelola sesuai kebijakan dan penanganan obat
prosedur. kedaluwarsa/rusak
143
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan
dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang
tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan
obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan
dari KTD.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek samping
efek samping obat farmasi obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasia

didokumentasikan dalam rekam n efek samping
medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
dan KTD ditindaklanjuti dan rekam medis tindak lanjut, lanjut efek samping obat dan
didokumentasikan pencatatan KTD
kejadian efek
samping obat,
144
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di
kemudian hari.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan pemberian obat dan KNC
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian
KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan obat dan KNC
menggunakan prosedur baku kesalahan
pemberian obat
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung Penanggung SK Penanggung jawab tindak

yang bertanggung jawab jawab farmasi, jawab untuk lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk petugas farmasi mengambil
pelaporan diidentifikasi tindak lanjut
terhadap
pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC jawab farmasi, pelaporan untuk
digunakan untuk memperbaiki petugas farmasi perbaikan
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
145
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari
tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan obat-
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit obat emergensi di unit kerja.
atau dapat terakses segera untuk pelayanan Daftar obat emergensi di unit
memenuhi kebutuhan yang pelayanan
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana obat petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit
emergensi disimpan, dijaga dan obat emergensi di pelayanan
dilindungi dari kehilangan atau unit pelayanan
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
kebijakan Puskesmas setelah penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
digunakan atau bila kedaluwarsa emergensi di unit lanjut.
atau rusak kerja
146
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam
maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan diagnosis
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di diagnosis
terminologi yang disusun oleh Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar
singkatan-singkatan yang digunakan pelayanan
digunakan dalam pelayanan rekam medis
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
147
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui (up to date ).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP tentang akses
prosedur akses petugas terhadap terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan

informasi yang dibutuhkan medis akses terhadap
dilaksanakan sesuai dengan tugas rekam medis
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan Bukti sosialisasi kebijakan dan
informasi dilaksanakan sesuai medis akses terhadap prosedur akses terhadap
dengan kebijakan dan prosedur rekam medis rekam medis
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung akses
kerahasiaan dan keamanan jawab
informasi
148
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan
(retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan
tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
medis bagi setiap pasien dengan kebijakan dan metode identifikasi
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis

penyimpanan, dan dokumentasi medis Kebijakan memuat tentang sistem
memudahkan petugas untuk pengkodean, penyimpanan,
menemukan rekam pasien tepat dokumentasi rekam medis
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis medis penyimpanan memuat kebijakan
dengan kejelasan masa retensi rekam medis penyimpanan dan masa retensi
sesuai peraturan perundangan rekam medis. SOP
yang berlaku. penyimpanan rekam medis
149
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang
harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung Penilaian Bukti pelaksanaan penilaian

lanjut kelengkapan dan ketepatan jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan ketepatan isi
isi rekam medis petugas rekam ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
medis rekam medis lanjutnya
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis medis
150
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan
dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara rutin. pemeliharaan kebijakan, SOP pemantauan lingkungan fisik
lingkungan dan pemantauan Puskesmas: jadwal
lingkungan pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

ventilasi, gas dan sistem lain yang pemeliharaan pemeliharaan dan pemantauan
digunakan dipantau secara lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi,
periodik oleh petugas yang diberi gas dan sistem lain, dan tindak
tanggung jawab lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,

menangani masalah listrik/api pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran lingkungan penggunaan penggunaan APAR, pelatihan
APAR, simulasi jika terjadi kebakaran
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan pemantauan, pemeliharaan,
dilakukan sesuai dengan prosedur lingkungan perbaikan alat
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan,
lanjut inspeksi, pemantauan, dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
151
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan,
gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian
bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan
(exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan dan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP pengendalian dan

prosedur pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan kebijakan penanggung prosedur penanganan bahan
dan prosedur penanganan bahan jawab berbahaya, dan tindak lanjut
berbahaya radiodiagnostik,
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan kebijakan penanggung prosedur penanganan limbah
dan prosedur penanganan limbah jawab berbahaya, dan tindak lanjut
berbahaya radiodiagnostik,
penanggung
jawab pelayanan
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
152
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana
tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
153
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Rencana program keamanan

perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik Puskesmas
pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

dan tindak lanjut terhadap jawab program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan
154
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat
yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan alat pengelola yang bersih dan alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, instrumen kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, sterilisasi, alat yang
alat yang membutuhkan membutuhkan perawatan lebih
perawatan lebih lanjut (tidak siap lanjut (tidak siap pakai), serta
pakai), serta alat-alat yang alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan persyaratan khusus untuk
khusus untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan pengelola
instrumen
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
secara berkala Petugas pemeliharaan dan sterilisasi
pemantau instrumen, SK petugas
pengelola pemantau, bukti pelaksanaan
instrumen pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang penanganan
peralatan, persyaratan- Puskesmas, bantuan peralatan
persyaratan fisik, tehnis, maupun bendahara
petugas yang berkaitan dengan barang, petugas
operasionalisasi alat tersebut pengelola
dapat dipenuhi instumen
155
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan
peralatan yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan perawatan jawab dan perawatan secara rutin
secara rutin pengelolaan untuk peralatan klinis yang
peralatan digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil

didokumentasikan jawab pemantauan pemantauan
pengelolaan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian dan

prosedur penggantian dan jawab penggantian dan perbaikan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar pengelolaan perbaikan alat
tidak mengganggu pelayanan peralatan yang rusak
156
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala Penghitungan Pola ketenagaan dan
tenaga klinis di Puskesmas Puskesmas, pola ketenagaan persyaratan kompetensi
dengan persyaratan kompetensi penanggung tenaga yang memberi
dan kualifikasi. jawab pelayanan pelayanan klinis
klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala Penilaian SOP penilaian kualifikasi
tenaga untuk memberikan Puskesmas, kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
pelayanan yang sesuai dengan penanggung kewenangan
kewenangan jawab pelayanan
klinis
3. Dilakukan proses kredensial Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, tim

yang mencakup sertifikasi dan Puskesmas, kredensial kredensial, bukti bukti
lisensi penanggung sertifikasi dan lisensi
jawab pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan kompetensi,

meningkatkan kompetensi tenaga Puskesmas, kompetensi rencana peningkatan
klinis agar sesuai persyaratan dan penanggung petugas pemberi kompetensi, bukti pelaksanaan
kualifikasi jawab pelayanan pelayanan klinis
klinis
157
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang Puskesmas, evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis,
memberikan pelayanan klinis penanggung proses evaluasi, hasil evaluasi
secara berkala jawab pelayanan dan tindak lanjut
klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi Puskesmas, analisis kinerja lanjut
penanggung dan tindak lanjut
jawab pelayanan
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dalam petugas pemberi pelayanan
berperan aktif dalam peningkatan klinis dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu pelayanan mutu pelayanan klinis
klinis klinis
158
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan,
dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Elemen Penilaian
Eksternal
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi

peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk pendidikan
untuk memanfaatkan peluang pelatihan dan pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala SOP evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau Puskesmas, pendidikan dan pelatihan,
pelatihan, dilakukan evaluasi penanggung bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di jawab pelayanan
tempat kerja. klinis
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
159
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Elemen Penilaian
Eksternal
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi

memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan, bukti
klinis, ditetapkan petugas pemberian kewenangan
kesehatan dengan persyaratan khusus pada petugas
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim kredensial

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi ttg kompetensi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian Penanggung petugas yang diberi kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan jawab pelayanan diberi bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan klinis kewenangan
kewenangan khusus yang khusus
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Evaluasi dan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut terhadap uraian tugas dan
uraian tugas dan wewenang bagi Penanggung terhadap uraian pemberian kewenangan pada
setiap tenaga kesehatan jawab pelayanan tugas dan petugas pemberi pelayanan
klinis kewenangan klinis, dan tindak lanjut
160
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan
pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau
hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman,
lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi
berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman
dalam merencanakan dan pelayanan klinis peningkatan mutu dan tenaga klinis dalam Keselamatan
mengevaluasi mutu layanan klinis keselamatan pasien. peningkatan mutu klinis Pasien
dan upaya peningkatan keselamatan dan keselamatan pasien. (Rumah
pasien. Sakit)
2. Ditetapkan indikator dan standar Pemilihan dan

mutu klinis untuk monitoring dan penetapan prioritas
penilaian mutu klinis. indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis Puskesmas, analisis, pelaporan bukti analisis, dan
dilakukan secara berkala. Penanggung pencapaian indikator pelaporan berkala
jawab pelayanan mutu klinis indikator mutu klinis
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
161
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
tenaga klinis melakukan evaluasi dan Puskesmas, lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
tindak lanjut terhadap hasil Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
monitoring dan penilaian mutu klinis. jawab pelayanan penilaian mutu klinis
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
162
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Kejadian Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
Tidak Cedera (KTC), Kondisi jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), maupun klinis, KPC, KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Penanggung
jawab
manajemen
mutu Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, penanganan KTD, KTC,
dan risiko dalam pelayanan klinis. KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Kepala Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. Puskesmas, lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD,
Penanggung KTD, KPC, KNC KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen

dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
dianalisis dan ditindaklanjuti. Penanggung klinis di Puskesmas identifikasi risiko,
jawab pelayanan analisis, dan tindak
klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal
jawab dilakukan FMEA untuk
manajemen satu kasus)
mutu Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan Puskesmas, upaya meminimalkan meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis Penanggung risiko
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kepala Pelaksanaan program Kerangka acuan,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, Puskesmas, keselamatan pasien Perencanaan Program
dan KNC, upaya peningkatan Penanggung keselamatan pasien,
keselamatan pasien direncanakan, jawab pelayanan Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan klinis, Bukti evaluasi, dan
ditindaklanjuti Penanggung tindak lanjut
jawab
manajemen
mutu Puskesmas
163
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggung Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh jawab pelayanan dan perbaikan evaluasi perilaku
tenaga klinis dalam pelayanan klinis klinis, perilaku pelayanan petugas dalam
yang mencerminkan budaya Penanggung klinis pelayanan klinis, bukti
keselamatan dan budaya perbaikan jawab evaluasi pelaksanaan evaluasi,
yang berkelanjutan. perilaku dan tindak lanjut
pelayanan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Pelaksanaan budaya

pasien diterapkan dalam pelayanan Puskesmas, mutu dan keselamatan
klinis Penanggung pasien dalam
jawab pelayanan pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala Keterlibatan dalam Bukti peran aktif tenaga
dalam kegiatan peningkatan mutu Puskesmas, penyusunan indikator klinis dalam kegiatan
yang ditunjukkan dalam penyusunan Penanggung mutu klinis dan peningkatan mutu antara
indikator untuk menilai perilaku jawab pelayanan indikator perilaku lain: dalam penyusunan
dalam pemberian pelayanan klinis klinis, pemberi pelayanan indikator mutu/kinerja
dan ide-ide perbaikan Penanggung klinis, serta klinis, indikator
jawab peningkatan mutu dan perilaku, kegiatan
peningkatan keselamatan pasien perbaikan mutu melalui
mutu klinis, proses PDSA/PDCA,
dokter, perawat menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
164
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai
dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Puskesmas, ketersediaan sumber mutu dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan Penanggung daya untuk pasien dengan kejelasan
pasien. jawab pelayanan peningkatan mutu alokasi dan kepastian
klinis, klinis dan ketersediaan sumber
penangung keselamatan pasien daya
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
2. Ada program/kegiatan peningkatan Kepala Perencanaan program Kerangka acuan,

mutu layanan klinis dan keselamatan Puskesmas, peningkatan mutu Perencanaan Program
pasien yang disusun dan Penanggung klinis dan peningkatan mutu klinis
direncanakan oleh tenaga klinis. jawab pelayanan keselamatan pasien dan keselamatan pasien,
klinis, Bukti Pelaksanaan,
Penanggung Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
3. Program/kegiatan tersebut mutu
Kepala pelayanan Pelaksanaan, Rencana peningkatan
dilaksanakan sesuai rencana, Puskesmas, evaluasi, tindak lanjut mutu dan keselamatan
dievaluasi, dan ditindak lanjuti Penanggung program peningkatan pasien, bukti
jawab pelayanan mutu klinis dan pelaksanaan, bukti
klinis, keselamatan pasien monitoing, bukti
Penanggung evaluasi dan tindak
jawab lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
165
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high
risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan
proses pelayanan yang prioritas Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria Penanggung proses identifikasi, untuk diperbaiki dengan
yang ditetapkan jawab siapa saja yang kriteria pemilihan yang
peningkatan terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggung Penggalangan Dokumentasi
komitmen dan pemahaman terhadap jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan klinis, sosialisasi mutu klinis komitmen, Dokumentasi
secara berkesinambungan Penanggung dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
ditingkatkan dalam organisasi jawab pasien tentang mutu klinis dan
peningkatan keselamatan pasien yang
mutu klinis dan dilaksanakan secara
keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman tentang

manajemen memahami pentingnya layanan klinis peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

dengan tenaga klinis menetapkan Puskesmas, menetapkan prioritas kepala Puskesmas dan
pelayanan prioritas yang akan Penanggung tenaga klinis dalam
diperbaiki jawab pelayanan menetapkan prioritas
klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
166
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
dengan tenaga klinis menyusun Puskesmas, penyusunan rencana pelayanan klinis yang
rencana perbaikan pelayanan Penanggung perbaikan pelayanan prioritas, bukti
prioritas yang ditetapkan dengan jawab pelayanan klinis yang prioritas keterlibatan dalam
sasaran yang jelas klinis, petugas penyusun rencanan
pemberi layanan
klinis
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

dengan tenaga klinis melaksanakan Puskesmas, perbaikan pelayanan pelayanan klinis yang
kegiatan perbaikan pelayanan klinis Penanggung klinis prioritas, bukti
sesuai dengan rencana jawab layanan monitoring dalam
klinis, dan pelaksanaan
petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
pelaksanaan kegiatan perbaikan Puskesmas, lanjut peningkatan tindak lanjut perbaikan
pelayanan klinis Penanggung mutu layanan klinis
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
167
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur
layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence ).
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik
disusun dan dibakukan didasarkan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan
atas prioritas fungsi dan proses Penanggung Standar/SOP klinis
pelayanan jawab layanan pelayanan klinis
klinis, pemberi berdasarkan prioritas
layanan klinis fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang
berdasarkan acuan yang jelas Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang digunakan
Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya untuk
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang menyusun
klinis, pemberi jelas standar dan
layanan klinis SOP layanan
klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan Acuan yang
acuan dalam penyusunan standar dokumen eksternal yang digunakan
menjadi acuan dalam untuk
penyusunan standar menyusun
pelayanan klinis standar dan
SOP layanan
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Pemahaman semua SOP tentang prosedur klinis
standar/prosedur layanan klinis Puskesmas, pihak yang terlibat penyusunan layanan
Penanggung dalam penyusunan klinis
jawab layanan SOP tentang prosedur
klinis, pemberi penyusunan SOP
layanan klinis layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala Proses penyusunan Dokumentasi proses

layanan klinis sesuai dengan Puskesmas, standar dan SOP penyusunan Pedoman
prosedur Penanggung layanan klinis, Praktik Klini/SOP
jawab layanan mengacu pada layanan klinis di
klinis, pemberi prosedur penyusunan Puskesmas
layanan klinis yang disepakati
168
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Proses menyepakati SK tentang indikator
mutu layanan klinis yang telah Puskesmas, penetapan indikator mutu layanan klinis
disepakati bersama Penanggung mutu layanan klinis
jawab layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-

keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran. pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Pan

layanan klinis mencakup aspek Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang duan sebagai
penilaian pasien, pelayanan Penanggung layanan klinis, mencakup aspek acuan berupa:
penunjang diagnosis, penggunaan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, (1) Pedoman
obat antibiotika, dan pengendalian klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang pemeriksaan
infeksi nosokomial layanan klinis diagnosis, penggunaan fisik
obat antibiotika, dan diagnostik,
pengendalian infeksi (2) Pedoman
nosokomial, bukti pemeriksaan
monitoring dan tindak penunjang
lanjut pengukuran mutu medik, (3)
layanan klinis Pedoman
pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman
PI/UP
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran
indikator-indikator keselamatan Puskesmas, pengukuran sasaran sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Penanggung keselamatan pasien, pasien, bukti monitoring
Pokok Pikiran jawab layanan monitoring, dan dan tindak lanjut
klinis, pemberi tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis layanan klinis
169
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan
target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada penetapan target mutu Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
layanan klinis dan keselamatan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
pasien yang akan dicapai Penanggung dicapai indikator mutu klinis
jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala Proses penetapan Adanya target

mempertimbangkan pencapaian mutu Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
klinis sebelumnya, pencapaian Penanggung dicapai: pertimbangan yang rasional di
optimal pada sarana kesehatan yang jawab layanan dalam menetapkan Puskesmas berdasarkan
serupa, dan sumber daya yang klinis, target berbagai pertimbangan
dimiliki Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

melibatkan tenaga profesi kesehatan Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
yang terkait Penanggung dicapai: keterlibatan layanan klinis dalam
jawab layanan tenaga klinis dalam menetapkan tingkat
klinis, menetapkan target pencapaian mutu klinis
Penanggung untuk pelayanan yang
jawab prioritas akan diperbaiki
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
170
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan
indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data
keselamatan pasien dikumpulkan klinis, data mutu layanan klinis dan
secara periodik Penanggung keselamatan pasien
jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
keselamatan pasien klinis, data mutu layanan pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung klinis layanan klinis
jawab
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala Pelaksanaan analisis, Bukti analisis,
keselamatan pasien dianalisis untuk Puskesmas, penetapan strategi, penyusunan rencana
menentukan rencana dan langkah- Penanggung dan penyusunan peningkatan mutu
langkah perbaikan mutu layanan jawab rencana peningkatan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
171
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab dan SK peningatan mutu
bertanggung jawab untuk Puskesmas, uraian tugas, pihak-puskesmas dan
peningkatan mutu layanan klinis dan Penanggung pihak terlibat dalamkeselamatan pasien,
keselamatan pasien jawab peningkatan mutu memuat kewajiban
peningkatan layanan klinis dan semua pihak yang
mutu klinis dan keselamatan pasien terlibat dalam upaya
keselamatan peningkatan mutu
pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim Pembentukan tim, SK pembentukan tim
layanan klinis dan keselamatan peningkatan penyusunan program peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan baik mutu layanan kerja, pelakasanaan layanan klinis dan
klinis dan program kerja keselamatan pasien.
keselamatan Uraian tugas, program
pasien kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim Pemahaman terhadap Uraian tugas dan
tanggung jawab tim peningkatan uraian tugas tim tanggung jawab masing-
mutu layanan masing anggota tim
klinis dan
keselamatan
pasien
4. Ada rencana dan program Tim Pelaksanaan Rencana dan program

peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
keselamatan pasien yang mutu layanan pelayanan klinis dan layanan klinis dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien,
yang disusun keselamatan yang mengacu pada bukti pelaksanaan
pasien rencana yang disusun program kerja,
oleh tim monitoring, dan evaluasi
172
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan
efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran
keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil
klinis dan keselamatan dikumpulkan monitoring mutu
secara teratur layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Analisis dan Hasil analisis,
kesimpulan untuk menetapkan Puskesmas, pembahsan berkala kesimpulan, dan
masalah mutu layanan klinis dan Penanggung hasil monitoring dan rekomendasi hasil
masalah keselamatan pasien jawab layanan evaluasi program monitoring mutu
klinis, peningkatan mutu layanan klinis dan
Penanggung pelayanan klinis, keselamatan pasien
jawab mutu kesimpulan dan
layanan klinis rekomendasi
dan keselamatan
pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Pelaksanaan analisis Bukti analisis penyebab

masalah Puskesmas, penyebab masalah masalah
Penanggung dan hambatan
jawab layanan peningkatan mutu
klinis, layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab mutu
layanan klinis
4. Ditetapkan program-program dan keselamatan
Kepala Penyusunan program Rencana program
perbaikan mutu yang dituangkan Puskesmas, perbaikan mutu perbaikan mutu layanan
dalam rencana perbaikan mutu Penanggung layanan klinis dan klinis dan keselamatan
jawab layanan keselamatan pasien pasien berdasarkan
klinis, analisis masalah
Penanggung mutu/kinerja
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
173
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Pertimbangan dalam Rencana program
klinis dan keselamatan pasien Puskesmas, menyusun rencana perbaikan mutu layanan
disusun dengan mempertimbangkan Penanggung klinis dan keselamatan
peluang keberhasilan, dan jawab layanan pasien
ketersediaan sumber daya klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Penanggung jawab Ada kejelasan

untuk melaksanakan kegiatan penanggung jawab tiap-
perbaikan yang direncanakan tiap kegiatan yang
direncanakan dalam
program perbaikan mutu
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

untuk memantau pelaksanaan berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan pemantauan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu Puskesmas, monitoring program, monitoring, bukti
layanan klinis dan keselamatan Penanggung analisis dan tindak analisis dan tindak
pasien jawab lanjut monitoring lanjut terhadap
pelaksanaan monitoring pelaksanaan
kegiatan, perbaikan mutu layanan
Penanggung klinis dan keselamatan
jawab pemantau pasien
kegiatan
174
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan
perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian
penilaian dengan menggunakan Puskesmas, dengan menggunakan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan Penanggung indikator mutu indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk jawab layanan layanan klinis dan klinis dan keselamatan
menilai adanya perbaikan klinis, keselamatan pasien pasien
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
untuk perubahan standar/prosedur Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
pelayanan. Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian dan keselamatan Dokumentasi
terhadap keseluruhan upaya keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
175
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
distribusi informasi dan komunikasi penyampaian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan klinis dan Puskesmas, komunikasi hasil-hasil kegiatan peningkatan
keselamatan pasien disosialisasikan Penanggung peningkatan mutu mutu klinis dan
dan dikomunikasikan kepada semua jawab layanan layanan klinis dan keselamatan pasien,
petugas kesehatan yang memberikan klinis, keselamatan pasien laporan pemantauan dan
pelayanan klinis Penanggung evaluasi kegiatan, dan
jawab mutu hasil-hasil kegiatan
layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan

pelaksanaan sosialisasi dan jawab sosialisasi dan tindak lanjut terhadap
komunikasi tersebut peningkatan komunikasi pelaksanaan sosialisasi
mutu layanan dan komunikasi proses
klinis dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien ke Dinas mutu layanan klinis dan
Kesehatan Kabupaten/Kota keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
176

Instrumen 2017 Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 1

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen 2017 Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Pada dokumen rencana, memuat

2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi perbaikan

3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala

3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

4. Teknologi dan Petugas Mekanisme

5. Ada strategi komunikasi Petugas Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak lanjut

6. Informasi yang akurat Tokoh Pemberian Bukti pemberian informasi

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur kerja

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam

10. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SOP tentang penyelenggaraan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala

2. Keluhan dan umpan Pelaksana Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut

2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan data

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut penilaian

Tata kelola sarana Puskesmas

1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

1. Ketersediaan Pelayanan Ketersediaan

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

2. Dilakukan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring

5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

1. Tersedia peralatan Kepala Ketersediaan Daftar inventaris

2. Dilakukan Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang

7. Peralatan medis dan Penanggung Perizinan alat- Bukti izin peralatan

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian

2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

4. Terdapat bukti Kepala Kesesuaian Dokumen profil Permenkes tentang

2. Ditetapkan Persyaratan kompetensi

3. Dilakukan upaya Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

1. Ada struktur Stuktur organisasi

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SOP komunikasi dan

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi