You are on page 1of 7

1

No Dx. Keperawatan implementasi Evaluasi prf

1 Nyeri Akut Tanggal : 6 november 2013 Jam : 14.00


berhubungan
dengan distensi Jam : 06.00 S : Klien mengeluh
bladder 1) Mengobservasi TTV nyeri di derah perut
Hasil : bagian bawah mulai
TD : 120 /80 mmhg berkurang
N : 80 x/mnt
RR : 19 x/mnt O:
S : 37 C - Klien masih
tampak meringis
Jam : 06.30 - Klien sudah
2) Mengkaji tingkat dan sedikit tenang
skala nyeri - Klien masih
Hasil : lemah
Skala nyeri 4 , tingkat - Skala nyeri 4
nyeri sedang - TTV :
TD :
Jam : 07.15 120/80mmhg
3) Mengajarkan teknik N : 80 x/mnt
nafas dalam RR : 19 x/mnt
Hasil : klien melakukan S : 37 C
tarik nafas dalam
kemudian A : Masalah teratasi
menghembsukan secara Sebagian
perlahan lahan lewat
mulut sebayak 3 kali P : Lanjutkan
Intervensi
Jam : 07.25 1,2,3,4,5
4) Mempertahankan tirah
baring
Hasil :
Klien masih tirah baring,
namun klien sudah
sedikit tenang

Jam : 08.10
5) Memberi posisi yang
nyaman
Hasil :
Dengan tirah baring
klien merasa nyaman

Jam : 09.00
6) Memberikan obat
analgetik
Hasil : Metadon 3 x1
Klien minum
2

2. Gangguan Pola Jam : 06.30 Jam : 14.00


eliminasi urine 1) Mengkaji pola berkemih
berhubungan Hasil : S : Klien mengeluh
dengan Menggunakan kateter masih sulit untuk
ketidakmampuan BAK
untuk berkemih Jam : 07.00
2) Mengkaji intake dan O :
output cairan. - Bag urine 700cc.
Hasil : - Intake 900 cc/ h
Intake : klien minum 3 Output 700 cc/h
gelas sehari 900 cc - Klien masih
Output : 700 cc /24 jam sedikit lemah

Jam : 07.45 A : Masalah teratasi


3) Menganjurkan pasien Sebagian
untuk minum 2-3 liter
setiap hari. P : Lanjutkan
Hasil : Intervensi 1,2,3,4,
Klien minum 3 gelas
sehar 900 cc

Jam : 08.20
4) Menganjurkan klien
untuk berkemih bila
terasa adanya dorongan.
Hasil :
Klien masih sulit untuk
BAK ,

3. Intoleransi Jam : 06.00 Jam : 14.00


aktivitas 1) Mengobservasi Keadaan
berhubungan Umum S : Klien mengatakan
dengan Hasil : klien masih sedikit sedikit sudah
Mobilitas terbaring lema bisa bergerak bebas

Jam : 08.00 O:
2) Bantu aktivitas sesuai - klien masih
keadaan klien tampak lemas dan
Hasil : bedrest
Klien mandi 2 x sehari - aktivitas berjalan
masih dibantu perawat dan mandi masih
dibantu perawat
Jam : 08.10 - makan minum
3) mengontrol pergerakan klien lakukan
klien / aktivitas klien. secara mandiri
Hasil : Klien sedikit
tenang, Klien sudah A : Masalah teratasi
sedikit bergerak bebas , Sebagian
aktivitas mandi masih
3

dibantu perawat
P : Lnajutkan
Jam : 08.20 Intervensi 1,2,3,4,5
4) Memberi motivasi pada
klien untuk melakukan
aktivitas sebatas
kemampuan
Hasil :
Klien makan secara
mandiri, klien bergerak
duduk secra mandiri.

Jam : 10.00
5) Mengevaluasi
peningkatan aktivitas
Hasil :
Aktivitas mandi dan
berjalan klien dibantu
perawat , namun klien
masih bisa makan secara
mandiri , dan mencoba
untuk duduk sendiri

4. Perubahan Jam : 08.00 Jam : 14.00


nutrisi kurang 1) Mengkaji pola makan
dari kebutuhan klien S : Klien mengeluh
tubuh nafsu makannya
Hasil : Klien makan 2
berhubungan bertambah sedikit
dengan anoreksia kali sehari porsi ,
porsi dihabiskan O:-
- Klien tampak
Jam : 08.10 masih lemah
2) Menganjurkan klien - Klien makan 2 x
makan sedikit tapi sering sehari porsi ,
dihabiskan
Hasil : klien makan 4
- BB klien 52,3 kg
sendok
A : Masalah teratasi
Jam : 10.00 sebagian
3) menimbang berat badan
dengan teratur. P : Lanjutkan
Hasil : Intervensi 1,2,3,4
Berat badan klien 52, 3
kg , bertambah 0,3 kg

Jam : 11.00
4) Memberikan suasana
yang menyenangkan
4

pada saat makan ,


hilangkan rangsangan
yang berbau
Hasil :
Klien makan ditempat
tidur, kamar klien bersih
dan rapi

Jam : 11.00
5) Menjaga kebersihan oral
sebelum makan
Hasil :
Sebelum makan klien
berkumur dengan air
5. Defisit Self Care Jam :06.00 Jam : 14.00
berhubungan 1) Mengobservasi kondisi
dengan rasa klien S:
nyeri Hasil : kondisi klien - Klien mengeluh
masih lemah sedikit sdikit
sudah mampu
Jam : 07.00 merawat dirinya
2) Mengkaji tingkat
kebersihan klien Do :
Hasil : klien sediki- - klien mandi 2 x 1
sedikit sudah mampu dibantu perawat ,
merawat dirinya - klien menggosok
gigi 2 x 1
Jam : 07.00 - klien belum suka
3) Mendorong klien dalam keramas
perawatan diri - klien ganti
Hasil : pakaian sehabis
Klien mau mandi , klien mandi
mandi 2 x sehari - tempat tidur klien
dibersihkan
Jam : 08.15 perawat ,
4) Membantu aktivitas - klien mau
klien dalam merawat diri dipotong
Hasil : kukunya.
Klien Mandi sehari 2 - Rambut tampak
kali, gosok gigi 2 kali kusam dan
sehari , klien belum mau tampak
keramas , ganti pakaian berminyak
setiap habis mandi ,
klien mau dipotong A : Masalah teratasi
kukunya, Sebagian

Jam : 09.00 P : Lanjutkan


5) Jelaskan pada klien cara intervensi 1,2,3,4
5

perawatan diri
Hasil : Klien
mendengarkan

6. Ansietas Jam : 06.00 Jam : 14.00


berhubungan 1) Mengobsevasi respon
dengan fisik seperti gelisah S:
perubahan status Hasil : - Klien mengatakan
kesehatan Masih Tampak Gelisah klien masih
sedikit bingung
Jam :07.00 dengan
2) Mendorong pasien untuk kondisinya
menyatakan
perasaannya. O:
Hasil : - Klien masih
Klien mengatakan tampak cemas
cemas karena belum saat ingin BAK
mampu beraktivitas - Klien tampak
sepserti biasa karena gelisah
kondisinya saat ini - Klien sedikit
temang tenang
Jam : 08.10
3) Memberi dukungan pada
klien A : Masalah teratasi
Hasil : sbagian
Memberi semangat
padaa klien , dan Klien P : Lanjutkan
menerima, masih Intervensi 1,2,3,4
tampak gelisah

Jam : 09.00
4) Memberikan suasana
yang menyenangkan
Hasil :
Klien senang dengan
kunjungan teman-
temannya , klien senang
diajaak bercerita, namun
klien sudah sedikit
tenang dengan kesulitan
BAK yg dirasakan.

7. Gangguan Pola Jam : 06.00 Jam : 14.00


tidur 1) Mengobservasi TTV
berhubungan Hasil :
dengan hasrat TD : 120 /80 mmhg
ingin miksi yang N : 80 x/mnt S : Klien mengatakan
hebat RR : 19 x/mnt terkadang sering
S : 37 C terbagun pada mlm
hari karena hasrat
6

Jam : 08.00 ingin miksi


2) Mengkaji pola tidur
Klien O:
Hasil : - klien tidur 5
Klien tidur kurang lebih jam.
5 jam , masih sering - Tampak lemah
terbangun karena hasrat- TTV :
ingin miksi dan nyeri TD : 120 /80
yang dirasakn mmhg
N : 80 x/mnt
Jam : 08.10 RR : 19 x/mnt
3) Menciptakan lingkungan S : 37 C
yang nyaman
Hasil :
Klien meminta untuk A : maslah belum
menutup pintu kamarnya teratasi

Jam : 09.00
4) Memberikan kegiatan P : lanjukan
untuk menghantar Intervensi
tidurnya 1,2,3,4,5
Hasil :
Klien mendengarkan
music untuk menghantar
tidurnya

Jam : 08.00
5) Memberikan rasa
nyaman dan rileks
sebelum tidur
Hasil :
Klien BAK sebelum
tidur, klien minum obat,
namun klien sedikit
tenang

8. Kurang Jam : 07.10 Jam : 14.00


pengetahuan 1) Mengkaji Pemahaman
berhubungan Klien tentang S : Klien mengatakan
dengan kurang penyakitnya sedikit mengerti
informasi Hasil : tentang
Klien sedikit memahami penyakitnya
tentang penyakitnya ,
penyebab penyakitnya
O:
Jam : 08.00 - Klien tampak
2) Memberikan penjelsan / gelisah
pengertian gambaran - Klien masi belum
tentang penyakit klien mampu
7

Hasil : menjelaskan
Klien mendengarkan tentang
namun bisa memahami pengertian retensi
urine
Jam : 08.25 - klien bertanya
3) Memberi kesempatan Tanya tentang
klien untuk bertanya pencegahan
Hasil : retensi urine
Klien bertanya tentang - klien sedikit
pencegahan Retensi urine memahami

A : Masalah teratasi
Sebagian

P : lanjukan
Intervensi 1,2,3

You might also like