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Hematologa

Con la colaboracin de

Dr. Jorge Lorenzo Rabanal


Mdico Especialista en Oftalmologa
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.

2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L.


I.S.B.N.: 978-84-6971964-0
Depsito Legal: AS 8-2015
Imprime: I. Gofer
A mi madre, con todo m cario
Mtodo de estudio recomendado
l. Importancia en el MlR de Hematologa
o En cada examen MIR, se pueden encontrar entre 12 y '|5 preguntas directas de esta especialidad, por lo que si la comparamos con
el resto de asignaturas mdicas observamos que es una de las menos preguntadas en el examen. No obstante, es una asignatura
estanco" con la cual no es probable que podamos contestar preguntas de otras asignaturas, y menos aun que estudiando otras
asignaturas podamos contestar alguna pregunta de hematologa. igualmente cabe destacar que es probablemente una de las dos o
tres asignaturas mas difciles de preparar.
o Por todo ello, os animo a estudiar esta asignatura pensando que no es de las principales en cuanto a la cantidad de preguntas que
podris contestar con ella, sino por considerarla dentro de las que marcan la diferencia por Ia dificultad de su contenido; y ese es el
motivo mas importante.

1.1. Evolucin en los ltimos 34 aos (40 examenes)

25
21
17 18 17 15
1313 14 1416 1715161514151516 15
10 11121014131314 13 13 12121212131213 111112

80 8'I 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9'I 92 93 94 951c 95 96+ 96 97f 97 981c 98 991C 99 OOtOO. 01.02. 03.04. 05.06. 07. 08. O9. 'lO 'I'I 12 13

2. Tiempo que debes dedicar


o El tiempo gue debes dedicar a esta asignatura es de 4 das en la primera, 3 en la segunda vuelta y l en el repaso.
o Te recomiendo unas 10 -10,5 horas diarias de dedicacin a esta asignatura, distribuidas de la siguiente forma: 3 horas de clase,
horas de estudio y 1,5 horas de test.

3. Organizacin del estudio

o Lo primero gue debes hacer, es mirar la importancia de cada captulo (sobre todo en los ltimos aos). Te daras cuenta que hay
temas de los que casi no se pregunta nada o son preguntas muy antiguas, mientras que existen otros temas en los que todos los aos
cae alguna pregunta, con lo que no debes ir al examen sin conocer en profundidad dichos temas.
Debis de valorar si Ia asistencia a las clases es importante para cada uno de vosotros, pero baio mi punto de vista es fundamental
para tacilitaros el estudio de esta compleia asignatura. La asistencia a la misma no puede intercambiarse por horas de estudio o de
test, pero intenta ayudaros a entender Ia asignatura, a enfocar como contestar preguntas de examenes anteriores y a repasar en tres
horas Io que en vuestra casa os llevara al menos el doble de tiempo.
En esta asignatura creo que es importante Ia asociacin de estudio+test+asistencia a clase, al igual que en todas las que os crean
mas dificultades para contestar preguntas o aquellas que se os olvidan rapidamente los conceptos. Los test diarios sirven para repasar
Io que habis estudiado y para daros cuenta, cuando os equivocis, de los errores de concepto que tenis, de forma que no debis de
valorar nicamente el resultado final de los test, sino que debis de sacar mas partido de ellos.
Por ltimo, recomiendo que en la segunda vuelta (o primer repaso de la asignatura), durante la asistencia a las clases, echis un
vistazo al repaso que hay al tinal de cada captulo para que valoris si lo consideris adecuado o no de cara al repaso tinal de la
asignatura en un nico dia.
o La distribucin recomendada para Ia teora, es la siguiente:

PRIMERA VUELTA SEGUNDA VUELTA


Da Materia Da Materia
l Captulo V incluido l Capitulo VII incluido
2 Captulo X: Policitemia Vera, includa 2 CPUIO X incluido
3 Captulo XIlI incluido 3 Hasta el final
4 Hasta el final

o Por considerarse temas de consulta, o tratarse de temas de escasa importancia, no se explicarn en los temas:
x VIII: Generalidades de Ia Serie Blanca
/ XIV: Mastocitosis Sistmica
J XV: Patologa del Sistema Mononuclear Fagoctico
J XVIl: Quimioterpicos.
vipMIR

IMPORTANCIA Todos los asignaturas


CLASIFICACIN POR IMPORTANCIA
Clasicacion de todas las asignaturas por el nmero de preguntas MiRincluidas (diredasv
relacionadas)
0 10 20 30 40 50 GO 7G 80 90 100

Neumologa (o

Digestivo BZ
Farmacologa a 80
Medicina preventiva h 76

Nefrologia 74
Pediatria _ 72

Endocrno _ 57
Glnecologiaybm m 56

iiardiologia sz
Neurologa * 50
Oncologia 50

Reumatologa 44
Hematologa _ 43

Traumatologa 3.1

Psiquiatria w 32
Gtorrno _ 24
Dermatologia * 21
lnmuno _ 21

Oftalmologia 18
AlPatologca m 17
Dt'as especialidades _ 12
Genetica _ u
Gestion 11

srular * 7
Paliativos _ 7
Anestesa - 3

Geriatra _ 3
Anatomla l L

Fisiologia I J.

.. Hematologa

Importancia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

12. Linfomas

22, Trastornos pretrombotcos

07. Anemias hemoliticas

10. Sndromes mieloproliferativos cronicas

13. Gammapatias monoclonales

20. Alteraciones de la hemostasia primaria

04. Anemias macrociticas

09 Leucemias agudas

03. Anemias microciticas

24. Transfusion

11. Enfermedades linfoprolferativos

06. Sndromes mielodisplasicos

16. Transplante de progenitores hematopoyeticos

05. Anemia aplasca, eritoblastopenia pura

01. Fisiologa

17. Quimioterapicos

21. Diatesis plasmopatcas

08, Generalidades de la serie blanca

14, Mastocitosis sistemicas

23. Grupos sanguneos

02. Sindrome anemico

154 Patologia del sistema mononuclear fagocitico 0

18. Fisiologa dela hemostasia 0

19. Purpuras o diatresis hemorragicas o



5 expriMlR

CLASIFICACIN POR RENTABILIDAD


RENTABILIDAD Todos los asignaturas

Clasificacion de asignaturas segn la rentabilidad del estudio de cada pgina de su libro


10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oncologia 100

Farma 98

Dermatologa 85

Nefrologa 64

Gestion _ 61
Pediatria

Genetica W 56

HemaOlOEa 55
Medicina preventiva

Infecciosas 52
Geriatra 50

Reumatologla

Neumologa _ 50

Digestivo 46
Cardiologa

Psiquiatria

Neurologa 44

Endocrno

A. Patolgica

C.Vascu|ar 41
Otorrino

inmuno

Ginecologayobs.

Traumatologa 32

Oftalmologa

Paliativos
Anestesia * 19

Hematologa

100

24. Transfusion OO
12. Linfomas
47
22. Trastornos p retrombotoos i 47
20. Alteraciones dela hemostasia primaria 1 46
O4. An emias macro citicas . 42
06. Sind ro mes mielodisplasicos i 40
16. Transplante de progenitores. . 39
11. En fermed ad es linfoproliferativos 38
09. Leucemias ag ud as 37
10. Sindro mas mieloproliferativos cronioos 30
05. Anemia aplasica, eritoblastopenia p ura 28
13. Gammap alias mo noclonales 28
03. An emias microciticas 27
07. Anemias hemoliticas 22
17. Quimioterapicos 20
23. Grupos sanguneos 13
08. Generalidades dela serie blanca
21. Diatesis plasmopaticas
01. Fisiologa
14. Mastocitosissistemicas
02. Sindromeanemico
15. Patologia del sistema mononuclear.
18. Fisiologa dela hemostasia
19. Purpuras o diatresis hemorragicas
24. Grupos sanguneos
5. Nmero de preguntas de MIR en los distintos captulos

A. En la historia del MIR (desde l980)


_
Fisiologa
i 9
Sndrome anmico
- 3
Anemias microcticas
_ 31
Anemias macrocticas
- 25
Anemia aplsica, eritroblastopenia pura
h 13
Sndromes mielodisplsicos 15
Anemias hemolticas 50

Generalidades de la serie blanca


_ 1
Leucemias agudas
_ 24
Sdromes mieloproliterativos crnicos
_ 32
Enfermedades lintoproliterativas
- 25
Lintomas
_ 43
Gammapatas monoclonales
_ 28
Mastocitosis sistmicas 1
_
Patologa del sistema mononuclear fagoctico

Tasplante de progenitores hematopoyticos


_ 10
Quimioterapicos
_ 11
Fisiologa de la hemostasia 7
Prpuras o olatesis hemorragicas
_
Alteraciones de la hemostasia primaria
i 37
Diatesis plasmopticas
i 4
Trastornos pretrombticos
_ 35
Grupos sanguneos
_ 1
Transtusin
NDICE
Mtodo de estudio recomendado .................................................................................................................................................... 4
Importancia en el MIR de hematologa ............................................................................................................................................. 4
Evolucin en los ltimos 34 aos ................... ,................................................................................... 4
Tiempo que debes dedicar .................................................................................................................................................................. 4
Estudio de la asignatura ..................................................................................................................................................................... 4
Clasificacin por importancia ................................................................................................ 5
Clasificacin por rentabilidad ............................................................................................................................................................ 5
Nmero de preguntas MIR en los distintos captulos .............................................................................................................................

Indice ............................................................................................................................................................................................ 8

Capitulo I. Fisiologa .................................................................................................................................................................... l I


I . Conceptos ................................................................................................................................................................................... 12
2. Hematopoyesis ............................................................................................................................................................................. 12
3. Fisiologa del hematie .................................................................................................................................................................. 13
4. Estudio de la serie roja ................................................................................................................................................................. 15
Capitulo II. Sindrome anemco ...................................................................................................................................................... 19
I. Concepto ..................................................................................................................................................................................... 20
2. Patogenia .................................................................................................................................................................................... 20
3. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 20
4. Clasificaciones de las anemias ...................................................................................................................................................... 20
Capitulo III. Anemias microcticas .................................................................................................................................................. 23
I. Metabolismo del hierro ................................................................................................................................................................. 24
2. Anemia terropenica ..................................................................................................................................................................... 25
3. Anemia de los trastornos cronicos ................................................................................................................................................. 28
4. Anemias sideroblasticas ................................................................................................................................................................ 29
5.cuadro diagnostico diferencial de anemias ..................................................................................................................................... 30

Capitulo IV. Anemias macrocticas ................................................................................................................................................ 32


'I. Clasificacion de la macrocitosis ..................................................................................................................................................... 33
2. Metabolismo de bl 2 y acido tolico ................................................................................................................................................ 33
3. Etiologa ...................................................................................................................................................................................... 34
4. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 34
5. Diagnostico .................................................................................................................................................................................. 35
6. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 36
7. Anemia perniciosa (de Addison-Biermer) ....................................................................................................................................... 36

Captulo V. Anemia aplasica, eritroblastopenia pura ..................................................................................................................... 39


I.Anema aplastca o aplasia medular ............................................................................................................................................. 40
2. Aplasia pura de celulas roias ........................................................................................................................................................ 42
3. Amegacarioctoss ........................................................................................................................................................................ 42
4. anemia mieloptisica ..................................................................................................................................................................... 42

Capitulo VI. Sndromes mielodisplasicos ..................................................................................................................................... 44


I. Sinonimos .................................................................................................................................................................................... 45
2. Definicion .................................................................................................................................................................................... 45
3. Etiologia y epidemiologa ............................................................................................................................................................. 45
4. Fisiopatologia .............................................................................................................................................................................. 45
5. Caractersticas generales .............................................................................................................................................................. 45
. Nueva clasificacion sndromes mielodisplasicos primarios (O.M.S) .................................................................................................. 46
7. Factores de alarma de evolucion a leucemia aguda ...................................................................................................................... 46
8. Diagnstico .................................................................................................................................................................................. 46
9. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 46
IO. Hemopatias preleucemicas .................................................................................................................................................. ....46
I I. Anexo: antigua clasificacin de los sdmes. Mielodisplasicos primarios ................................................................................ ...47
Captulo VII. Anemias hemoliticas ................................................................................................................................................ 49
I. Sindrome hemolitico ..................................................................................................................................................................... 50
2. Etiopatogenia ....................................................................................... ....50
3. Clasificacion anemias hemoliticas ................................................................................................................................................. 50
4. Anemias hemoliticas hereditarias .................................................................................................................................................. 50
5. Anemias hemoliticas adquiridas .................................................................................................................................................... 57
Capitulo VIII. Generalidades de la serie blanca ............................................................................................................................. 64
l . Granulocitos ................................................................................................................................................................................ 65
2. Linfocitos .....................................................................................................................................................................................
3. Monocitos ....................................................................................................................................................................................
4. Formula leucocitaria .....................................................................................................................................................................
5, Fosfatasa alcalina granulocitica ....................................................................................................................................................
. Vida media de las celulas sanguneas ..........................................................................................................................................

Capitulo IX. Leucemias agudas ..................................................................................................................................................... 68


l. Generalidades ............................................................................................................................................................................. 69
2. Epidemiologa .............................................................................................................................................................................. 70
3. Clasificacion ................................................................................................................................................................................ 70
4. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 7l
5. Diagnostico .................................................................................................................................................................................. 7l
. Factores pronosticos .................................................................................................................................................................... 7T
7. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 72
8. Diagnostico diferencial ................................................................................................................................................................ 73

Captulo X. Sndromes mieloproliferativos cronicos ......................................................................................................................... 76


l, Caractersticas comunes ............................................................................................................................................................... 77
2. Clasificacion ................................................................................................................................................................................ 77
3. Leucemia mieloide cronica ............................................................................................................................................................ 77
4. Policitemia rubra vera .................................................................................................................................................................. 79
5. Metaplasia mieloide ..................................................................................................................................................................... 82
. Trombocitosis esencial .................................................................................................................................................................. 83
Capitulo Xl. Enfermedades linfoproliferativas ................................................................................................................................ 86
l. Enfermedades linfoproliferativas cronicas con expresion leucemica ................................................................................................. 87
2. Leucemia linfoide cronica ............................................................................................................................................................. 87
3. Tricoleucemia ............................................................................................................................................................................... 89
4. Leucemia prolinfocitica ................................................................................................................................................................. 90
5. Leucemia-linfoma t adulto . ........................................................................................................................................................... 9l
Capitulo Xll. Linfomas ................................................................................................................................................................. 93
l. Caracteristicas de los linfomas Hodgkin ........................................................................................................................................ 95
2. Clasificacion histologica del Hogdkin (Rye) .................................................................................................................................... 96
3. Estadiaie de los linfomas hodgkin (Ann-Arbor) ............................................................................................................................... 97
4. Diagnstico de enfermedad de Hodgkin ....................................................................................................................................... 98
5. Evaluacion del estadiaie de Hodgkin y Nh ..................................................................................................................................... 98
. Factores de mal pronostico en l. Hodgkin ..................................................................................................................................... 98
7. Tratamiento del linfoma Hodgkin .................................................................................................................................................. 98
8. Caracteristicas de linfomas no hodgkn ......................................................................................................................................... 99
9. Clasificacin ................................................................................................................................................................................ 99
lO. Factores pronosticos de los linfomas no Hodgkin ....................................................................................................................... lOl
ll. Tratamiento del linfoma no Hodgkin ......................................................................................................................................... 102
12. Formas especiales de linfoma no Hodgkin ................................................................................................................................. 102
13. Histologa de linfoma no Hodgkin: working formulation (anexo) ................................................................................................. 103
Capitulo Xlll. Gammapatias monoclonales ................................................................................................................................. 106
l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 107
2. Mieloma multiple (enfermedad de Kahler) ................................................................................................................................... 107
3. Macroglobulinemia .................................................................................................................................................................... lll
4. Gammapatia monoclonal benigna/idiopatica o de significado incierto ......................................................................................... 112
5. Enfermedades de las cadenas pesadas ....................................................................................................................................... 112

Capitulo XIV. Mastocitosis sistemicas ........................................................................................................................................... 'l 15


l. Concepto ................................................................................................................................................................................... ll
2. Etiopatogenia ............................................................................................................................................................................. ll
3. Clinica ....................................................................................................................................................................................... l l
4. Diagnostico y diagnostico diferencial ........................................................................................................................................... l l
5. Pronostico .................................................................................................................................................................................. l l
. Tratamiento ............................................................................................................................................................................... l l

Capitulo XV. Patologia del sistema mononuclear fagocitico .......................................................................................................... l 17


l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. l 18
2. Histiocitosis de las celulas de Langerhans .................................................................................................................................... 118
3, Histiocitosis acumulativas ............................................................................................................................................................ l l9
Capitulo XVI. Trasplante de progenitores hematopoyticos ........................................................................................................... 121
l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 122
2. Tecnica ...................................................................................................................................................................................... 122
3. Complicaciones .......................................................................................................................................................................... 123

Captulo XVII. Quimioterapcos ................................................................................................................................................... 126

Capitulo XVlll. Fisiologa de la hemostasia ................................................................................................................................... 130


l. Sistema de hemostasia ............................................................................................................................................................... 131
2. Hemostasia primaria .................................................................................................................................................................. 131
3. Hemostasia secundaria o coagulacion ........................................................................................................................................ 131
4. Sistema ale tibrinoliss ................................................................................................................................................................. 132
5. Sistema anticoagulacon ............................................................................................................................................................. l32
. Factores ole coagulacon ............................................................................................................................................................. 132
7. Valoracion de la hemostasia ....................................................................................................................................................... 132
Capitulo XIX. Purpuras o diatesis hemorragicas ............................................................................................................................ 134
l. Definicion .................................................................................................................................................................................. 135
2. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 135
3. Estudio general .......................................................................................................................................................................... l35
Capitulo XX. Alteraciones de la hemostasia primaria .................................................................................................................... 136
l . Diatesis vasculopaticas ............................................................................................................................................................... T37
2. Datesis plaquetopaticas ............................................................................................................................................................. 137
Capitulo XXI. Diatesis plasmopaticas ........................................................................................................................................... 146
l. Coagulopatias hereditarias ......................................................................................................................................................... T47
2. Preparados para transfusion en coagulopatias ............................................................................................................................ 147
3. Hemofilia A ................................................................................................................................................................................ 147
4. Hemotlia B ................................................................................................................................................................................ 148
5. Hemotilia C ............................................................................................................................................................................... l48
. Diagnostico diferencial .............................................................................................................................................................. 148
7. Coagulopatias adquiridas........................................................................................................................................................... 149
Capitulo XXII. Trastornos pretromboticos ................................................................................................................................... 152

l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 153


2. Decit de antitrombina ||| ........................................................................................................................................................... 154
3. Deficit de proteina C y proteina S ............................................................................................................................................ 154
4. Terapeutico anttrombotca ......................................................................................................................................................... 154
Capitulo XXIII. Grupos sanguneos ............................................................................................................................................. ll
l . Introduccion ............................................................................................................................................................................... 162
2. Antigenos carbohidratos de los grupos sanguneos ...................................................................................................................... 162
3. Antigenos proteicos de los grupos sanguneos ............................................................................................................................. 162
Capitulo XXIV. Transfusin .......................................................................................................................................................... 163
l. Preparados ................................................................................................................................................................................ 164
2. Efectos adversos de Ia transfusin ............................................................................................................................................... 164

Repaso relacional ...................................................................................................................................................................... l


l. Fisiologa ................................................................................................................................................................................... l
2. Anatoma patolgica .................................................................................................................................................................. 167
3. Etiologa .................................................................................................................................................................................... 167
4. Clnica ....................................................................................................................................................................................... 168
5. Mtodos complementarios cle diagnstico ................................................................................................................................... 171
. Tratamiento ............................................................................................................................................................................... T73

ndice temtico .......................................................................................................................................................................... 174

lO
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

_II
Nmero de preguntas del capitulo en el MIR

2 2
i ll i l 111

so 8182 83 84 85 86 s7 88 89 9o 9192 93 94 95f9596f9 97f9798f98 99f9900F00. 0102. oa 04 05 06 07. os 09.1011. 1213

Nmero de preguntas de cada tema

Conceptos

Hematopoyesis 3

Fisiologa del hemate 9

Estudio cle la serie roia l

(93 Imprescindible
o Cualquier hematopoyesis fuera de la mdula sea en un adulto es siempre patolgica.
o El reticulocito, o diferencia olel hemote, todavia tiene capacidad cle sintetizar hemoglobina.
OAnte una PAAF no diagnstica ha de realizarse una Biopsia Medular.
o 2/3 partes ole la totalidad de la celularidad medular es debida a precursores ole serie blanca
o El VCM del hemate es de 90 fl (+/ 7).
o El aumento del 2,3 DPG, la temperatura, el C02 y la acidosis disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el OQ, desplazando la
curva de disociacin a la derecha y aumentando su cesin a los teiidos perifricos (4 MIR).
o La vida meda del hemate es aproximadamente unos 120 das (2 MIR).
oEl 90% de la glucosa la consume el hemate en la va de Embden-Meyerhott para obtener energa (ATP) gracias a la piruvatoquina-
SCL
0 En un adulto sano el 97% es Hlo A, hasta un 3% es Hb A2 y menos del 1% es Hb F.
o El HEMO se torma por la unin del hierro a la protorportirina lX.

o
l. FISIOLOGA

o La eritropoyetina humana recombinante aumenta la masa


eritrocitaria en diversos grupos de enfermos y en suietos
sanos. La utilizacin de este producto depende de que
SANGRE: Clulas (Hemates, Leucocitos, Plaquetas) + Plasma. pueda comprobarse su valor para reducir el nmero de
transfusiones de hemates, para mejorar la calidad de la
PLASMA: Factores de Coagulacin mas el Suero.
vida o para ambas cosas (MIR).
SUERO: Albmina mas Globulnas. (Plasma tras la formacin Las indicaciones principales de uso son:
del cogulo de fibrina). a) Anemias debidas a dficit de eritropoyetina endgeno:
insuficiencia renal (ZMIR).
b) Como estimulacin suprafisiolgica de la eritropoyesis
2. Hemato oo ess perioperatoria: la EPO puede ser una alternativa a la
transfusin en cirugia ortopdica que precise sangre
o Proceso de formacin de las clulas sanguneas. (MIR). Recupera rpidamente los niveles de Hb.
2.1. Localizaciones c) Otras: anemia 29 a quimioterapia en pacientes neo-
plsicos; anemia 29 a procesos linfoproliferativos.
A. EXTRAMEDULAR
o Efectos secundarios: HTA, riesgo pretrombtico, exacerba-
o Primeras semanas intrautero: Saco vitelino.
cin de porfirias, crisis epilpticas...
o Desde el 3979 mes intrautero: Hgado y en menor propor-
cin bazo, ganglios linfticos y timo. o La autotransfusin con predepsito puede emplearse en
B. MEDULA OSEA pacientes que son programados para intervenciones qui-
rrgicas donde va a ser necesario el empleo de transfu-
o A partir del 79 mes intratero, la mdula sea (M.O.) ser el
siones. En estos, suele ser suficiente con administrar hierro
principal rgano hematopoytico.
oral para acelerar la recuperacin de las cifras de hemo-
o M: M.O. Roia (todas las cavidades seas).
globina, teniendo menos complicaciones que la adminis-
o Adulto: tracin de la EPO (MIR).
Roia (activa): slo en epfisis de huesos largos y espacio
intertrabecular de esqueleto axial (diploe, esternn, vr- 2.CSF-G (Factor estimulante de colonias granuloctticas)
tebras e iliacos). o Reduce la incidencia de infecciones en pacientes con en-
Amarilla (inactiva): grasa en el resto de cavidad medu- fermedades malignas no mieloides sometidas a un trata-
lar. miento anticanceroso mielodepresor que padecen una neu-
tropenia considerable (MIR).

RECORDEMOS 3.CSF-M (Factor estimulante de colonias monocitomacrofgicas)


- Se usa para la acelerar la recuperacin mieloide tras un
La hematopoyesis extramedular en el adulto es trasplante autlogo de mdula sea y en los trasplantes
siempre patolgica alognicos si se retrasa el inierto.
4.Trombopoyetina recombinante
2.2. Origen y diferenciacin o Aumenta la megacariopoyesis y la formacin de plaquetas,
en monos normales y en monos con depresin medular.
o En la mdula sea, adems de las clulas germinales de las Adems, aumenta la recuperacin de los hematies. Ac-
distintas lneas madurativas, existen otras que sirven de base tualmente se est incorporando a los ensayos clnicos (MlR)
y de soporte al proceso de maduracin y diferenciacin (clu-
las del estroma). MIR 96 (4837): El empleo de antiblsticos provoca aplasias
- Todas las clulas sanguneas proceden de una primitiva medulares, con complicaciones infecciosas graves. Para dismi-
llamada clula madre pluripotente (CFU), capaz de autoper- nuir este efecto se debe:
petuarse y diferenciarse hacia cualquier lnea. A partir de la Fraccionar los tratamientos.
CFU, aparecen las clulas madre comprometidas de estirpe Administrar factor de crecimiento G-CSF.
linfoide (CFU-L) o de estirpe mieloide (CFU-M). A partir de Administrar eritropoyetina.
esta clula madre ya comprometida y antes de la aparicin Asociar interfern.
de lo clula terminal, existen varias etapas intermedias. .UFPJN? Asociar interleuquina l y 3

2.3. Factores estimulantes de colonias MIR 01 (7094): En relacin con la indicacin de Eritropoyetna
La proliferacin y diferenciacin de las distintas lneas, depende recombinante Humana (rhu-EPO), seale cul de las siguientes
de la presencia de factores de crecimiento celular o "factores afirmaciones es FALSA:
estimulantes de colonias". Se clasifican en factores de clase l y l. La aplicacin mas frecuente de la Eritropoyetna recombi-
Il. nante humana (rhu-EPO) es para pacientes con anemia se-
cundaria a insuficiencia renal.
A. CLASE l 2. La Eritropoyetna es una alternativa a la transfusin sangu-
o Actan sobre clulas totipotenciales y pueden favorecer la nea en todos los procesos de cirugia ortopdica que preci-
diferenciacin en cualquier direccin. sen sangre.
l. lnterleucina 3. 3. La Eritropoyetna se emplea siempre en los pacientes con
2. Factor de stem cell (factor acero). autotransfusin con predepsito para facilitar Ia recupera-
3. GM-CSF. Linea granulomonocitica. cin de la hemoglobina.
B. CLASE ll 4. La Eritropoyetna est aprobada por parte del Ministerio de
- Actan sobre progenitores ms maduros y especficos de cada Sanidad espaol para pacientes con neoplasias slidas y
lnea celular. procesos linfoproliferativos que tengan una anemia sinto-
mtico secundaria a la enfermedad de base.
'I . Eritropoyetna 5. La Eritropoyetna es un frmaco de prescripcin restringida
o Glucoprotena sintetizado en un 80 % por el rin y el 20% en hospitales debido a su elevado coste ya que su uso no
en el hgado y macrfagos. est exento de riesgo
o Eierce su accin en la lnea roja y megacarioctica. Su gen
se localiza en el cr 7.
CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS

MIR 00 (6822): En los ltimos aos se han logrado sintetizar o o Hallazgos normales:
mediante tcnicas de ingeniera gentica, factores de creci-
miento hematopoyticos recombinantes, tambin conocidos o Mielograma normal
como citoguinas. En relacin con el uso racional de estos fr-
macos, seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1. El factor estimulante de colonias granulocticas (GCSF)
SERIES
permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacien-
tes sanos, por lo que est correctamente indicado en este Serie granuloctica 49-65
contexto. Serie eritroblstica 18-33
La Eritropoyetina recombinante humana (rhuEPO) ha lo-
Serie megacarioctica 0,050,2
grado mejorar la calidad de vida de los pacientes con
anemia secundaria a insuficiencia renal. Sistema mononuclear tagoctico 1-3
La Eritropoyetina no est aprobada en pacientes con tumo- Linfocitos y clulas plasmticas 5l 0
res sliclos y neoplasias sanquneas cuando existe una
Otras (macrfagos..) 0-2
anemia sintomtico como alternativa a la transfusin san-
gunea.
El factor estimulante de colonias granulocticas (G-CSF) o Relacin mieloeritroide: 3/1 (Farreras), 2/l (Harrison).
est aprobado para acelerar la recuperacin de neutrope-
nias secundarias a quimioterapia cuando el paciente mues- Hay situaciones donde no se obtiene componente medular al
tre una toxicidad excesiva con los tratamientos antitumora- realizar el aspirado: PUNCION BLANCA, lo cual no signifi-
les. ca necesariamente que la mdula sea hipocelular.
La trombopoyetina recombinante es un frmaco estimula- Las dos causas ms frecuentes de puncin blanca son:
dor de la produccin de plaquetas que an no est apro- l. Infiltracin masiva de la M.O. por clulas atpicas (m-
bada para su uso clnico. dula empaquetado): Leucemias o neoplasias de clulas
epiteliales.
2 .4. Eritropoyesis 2. Fibrosis medular: Mielofibrosis idioptica, tricoleucemia,
Hodgkin con afectacin medular...
o El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado es la
UFCT (unidad formadora de colonias tempranas eritroides)
RECORDEMOS
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que
pasa por distintas etapas celulares hasta llegar al normo- Ante una PAAF medular blanca es necesario
blasto, que al expulsar el ncleo se transforma en un reticu- realizar una Biopsia Medular
locito. Este pasa a sangre perifrica y se convertir en hema-
te adulto. B. BIOPSIA MEDULAR
o Da una idea de la estructura y disposicin de los distintos
Proeritroblasto E. Basfilo E. Policromtico
componentes de la mdul , adems permite el diagnstico
de lesiones focales que no son descubiertas mediante el aspi-
A rado medular.
Es imprescncible en todas las situaciones donde la PAAF no
sea diagnstica.
Se efecta en cresta ilaca (espina nterosuperior o pstero-
superior), se obtiene un cilindro seo que se descalcifica y se
corta. Se practican tinciones: Giemsa, Argntica, Masson...
Normoblasto Reticulocito Hemate

\.

Liu C) .,/'
3'urso Intensivo MIR Asmnns 2003

Diferenciacin de clulas de la serie roja

o Tiempo necesario para formar un hemate: de 5 a lO das.


o El reticulocito sigue teniendo capacidad de sntesis de hemo-
globina.
RECORDEMOS

RECORDEMOS El aspirado medular estudia las caractersticas de las clulas


hematopoyticas.
El reticulocito, a diferencia del hemate, La biopsia medular informa sobre la estructura y disposicin de
todava contiene mitocondrias y RNA en su interior los distintos componentes de la mdula, adems de
descubrir lesiones focales
2.5. Estudio clnico de la hematopoyesis
A. ASPlRADO MEDULAR 3. Fisiologa del hemate
o Puncin del esternn o de Ia cresta ilaca, extendiendo el
o Son las clulas ms numerosas en sangre perifrica con una
contenido sobre un portaobietos y terlo (tincin de Gemsa).
vida media entorno a los]20 das (ZMIR).
Se obtiene as una citologa medular o Mielograma.
Posee una estructura bicncava con dimetro de unas 7p con
o Es imprescindible para estudiar las caractersticas de las un volumen de 90 fl (1/3 de l corresponde a la hemoglobi- S
clulas hematopoyticas. na). o
La glucosa es prcticamente su nico combustible (tambin 9
,9
tiene la posibilidad de alimentarse de galactosa, lactosa y <
fructosa).
:1:
I. FIS|OLOGA

o A diferencia del reticulocito no posee ribosomas ni mitocon- A.l. Cadenas de Globinas


drias no pudiendo realizar sntesis proteica, ciclo de Krebs ni o Existen tipos de cadenas globinicas cuyos genes se locali-
fosfarilacin oxidativa zan en dos cromosomas distintos:

o Cromosoma l: Cadenas a , t;
o Cromosoma 1 l: Cadenas [3, y, s, 8 (MIR)

CI.
0 Cada molcula de hemoglobina posee cuatro de ellas, igua-
les dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina varia
con el desarrollo:
Forma de los hemates

Embrin Adulto
Hb Gower l (cz-82)
3.1. Rutas metablicas Hb Gower ll (az-82) Hb A laz'pzl
Hb A2 (az-82)
Hb Portland (CZ-y?)
A. VlA EMBDEN-MEYERHOFF
Utiliza el 90% de la glucosa, transtormndola en lactato me-
diante glicolisis anaerobia con obtencin de 2 molculas de
RECORDEMOS
ATP
o Enzima: piruvatoquinasa En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es
o Obietivo: Formar ATP para obtener energa que utilizara en del tipo HbA, hasta un 3% de HbA2
el mantenimiento de: y menos del 1% es Hb F
-bomba Na-K.
-torma del hemate A.2. Grupo Hemo
-los tomos de Fe de Hb en torma reducida (Fe 2+) o El grupo Hemo se sintetiza en los eritroblastos a partir de la
B. VIA PENTOSAS-FOSFATO Glicina y el cido succinico.
Utiliza el 10% de la glucosa. En el paso limitante en su formacin, la glicina es activada
o Enzima: Glucosa -P-Deshidrogenasa por el piridoxal fosfato.
o Obietivo: Formar NADPH, que reduce el Glutation.
I Uso: Neutraliza oxidantes y as evita agregados de globina
A ATENCIN
(Cuerpos de Heinz).
C. VIA LUEBERING-RAPPAPORT Protoporrina IX + Fe 2:: GRUPO HEMO
o Obietivo: Formar 2-3 DPG.
o Uso: Disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxge-
no y por tanto aumenta la liberacin oxgeno. Desva hacia la
derecha la curva de disociacin de la hemoglobina (MIR).
Glucosa

Glucosa -Pdh
NADPH

Piruvatoqunasa MIR 91 (2843): En el metabolismo del hemo seale la respues-


ta cierta:
l. El delta-aminolevulico (ALA) se forma por condensacin de
Lactato succinil CoA y Serina
2, La coniugacin de la bilirrubina con glucuronato disminuye
su polaridad
3.2. Hemoglobina 3. No existe recirculacin enterohepatica del urobilingeno
4. Las porfirias son defectos conanitos del metabolismo del
A. ESTRUCTURA
hemo
o Es una proteina tetramrica compuesta por cuatro cadenas
5. El diglucurnido de bilirrubina se identifica con la bilirrubi-
de globinas (unidades proteicas) y cuatro grupos Hemo uni-
na indirecta
dos de forma covalente a cada una de ellas.
o Estas subunidades se unen formando una estructura globular
B. CATABOLlSMO DE LA HEMOGLOBINA
en la que deia unas cavidades donde se aloian los grupos
o En los macrfagos, el hierro procedente de la degradacin
Hemo.
de la hemoglobina se deposita en forma de territina, siendo
posteriormente reutilizado para la eritropoyesis, previo trans-
porte a la mdula sea por la transferrina.
o La degradacin del grupo hemo da lugar a diferentes pro-
ductos, siendo su producto tinal la bilirrubina.
o La globina da lugar a aminocidos.

HEMOGLOBINA
l
HEM + GLOBINA
l
Hemoglobina
Fe + proto IX Aminocidos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 96 FAMILIA (4606): La hemoglobina liberada en la des- NOTA


truccin de los hemates es: *Retculoctos Corregidos: dado que la cifra de reticulocitos
l. Metabolizada por la accin de enzimas presentes en el puede estar aumentada por un incremento real en su nmero o
plasma. debido a un descenso de los hemates maduros, en los casos de
2. Desdoblada en sus distintos constituyentes: alobina, hierro, anemia es preferible corregir la cifra de reticulocitos para el gra-
protogorfirina do de anemia. Hay una frmulapara ello.
3. Almacenado, como tal, en las clulas del sistema retcu-
loendotelial. >VCM (fl): Valores Normales: 83-97 fl.
4. Transportada a la mdula sea, donde es incorporada *Macrocitos: (>97 fl)
directamente a los hemates de nueva formacin. *Microcitos: (< 83 fl)
5. Convertida en bilirrubina en hgado exclusivamente. *Normocitos: (83-97 fl)
*Anisocitos: hemates de distinto tamao
C. FUNCION DE LA HEMOGLOBINA
La funcin principal de Ia hemoglobina es el transporte de > HCM (pg): expresa la cantidad de Hb en cada hemate. Va-
oxgeno de los pulmones a los teiidos y del CO2 de los teiidos lores Normales: 28-33 pg.
a los pulmones.
Cada molcula de hemoglobina fija un mximo de cuatro >CHCH (g/dl): expresa la concentracin de Hb en cada
molculas de oxgeno. hemate. Valores Normales: 32 -36 g/dl.
Se denomina efecto Bohr a la disminucin de la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno cuando aumentan los proto- OTROS
nes (H+). >VSG. Muy inespecfica. Valores normales:
0Varones: 3 mm /l-hora
0Muieres: 20 mm/19 hora
W repeMlR l : Poliglobulias
T Fisiolgico: ancianos, menstruacin, embarazo
El aumento del 2,3 DPG, la temperatura, el C02 y la acidosis
disminuyen Ia afinidad de la Hb por el 02, desplazando T Patolgica: infecciones, anemias, polimialgia, cola-
la curva a la derecha y aumentando su cesin a genosis, neoplasias (mieloma, Waldestrong, leucemias,
los teiidos perifricos (4+). linfomas)

>Amplitud de la curva de distribucin eritrocitaria (ADE,


RDW): informa de la homogeneidad de Ia distribucin eritro-
ctaria.

(96) VCM lv VCM Q VCM T



2-3 DPG
35:3 B-Talasemia Anemia de
_.
a OXIGENO .E% a-Talasemia trastornos Aplasia medular
DE
I+ Esferocitosis crnicos
Ferropenia Sideroblstica Anemia
SATURACION (MIR) Mielofibrosis megaloblstica
B/S-Talasemia Transfusin
I T I I l I I I l
30 4o 50 60 70 ao 90
P50 Presin parcial de a, (mmHg)
4.1. Variacin en la morfologa de los
MIR 95 (4377): En cul de las siguientes situaciones, Ia g_f_in hemates
dad de la hemoalobina por el oxaeno est aumentada?: *NOTA: Las distintas morfologas e inclusiones eritrocitarias las vere-
Anemia. mos dentro de cada patologa
Acidosis.
Hipertermia. A. ESFEROCITOSIS
Alcalosis Esferocitosis hereditaria, anemias hemolticas auto-
PPWN. Aumento del 2-3 difosfoglicerato. inmunes, dficit de GIucosa--Fosfato-
deshidrogenasa.
.

4. Estudio de Ia serie roia B. ELIPTOCITOSIS


> Hemates: 4.15- 4.90 x lO/L Ovalocitosis hereditaria, anemias ferropnicas,
> Hemoglobina: megaloblsticas, sndromes mieloproliferativos.
12-16 g/dl en muieres (14 i 2)
C. ESTOMATOCITOSIS
13-18 g/dl en hombres ('I i 2)
Alcoholismo
> Hematocrito: La forma ms simple de averiguar la concen-
tracin de hemates en la sangre.
D. DREPANOCITOS
mu
En muieres (42%i5)
Anemia falciforme.
En hombres (47%i5)
T z Poliglobulias, hemoconcentracin 4. ,4
l : Anemias, hemodiluccin E. CODOCITOS O DIANOCITOS
10 Talasemas, hepatopatas, anemia ferropnica,
hiperlipoproteinemias, esplenectoma,
>Reticulocitos: prueba de laboratorio ms til para distinguir .
entre un descenso de produccin de hemates y un aumento
en su destruccin a nivel perifrico. F. ESQUISTOCITOS <_(
Anemias mecnicas (vlvulas protsicas, CID, PTI') O
Valores Normales: anemias micro-macroangiopticas, talasemias. 9
O
0,5 l,5 % de los hemates. . |
25 - 85 x10 9/ L.
LLI
I
I. FISIOLOGA

G. POIQUILOCITOS (DISTINTA FORMA)


Carcinomatosis sea metastsica, sndromes mieloprolferati-
vos.

H. HEMATIES EN LAGRIMA

Mielobrosis idioptica, infiltraciones.


I. ACANTOCITOSIS
AB-Iipoproteinemia, esplenectoma, sndrome de
Zieve.
*

.I. EQUINOCITOSIS

Uremia, dficit de Piruvato-Kinasa.

K) PILAS DE MONEDA

Po raproteinemias, artefactos.
a

4.2. Inclusiones eritrocitarias


A. CUERPOS DE HEINZ

Por precipitacin ole Ia hemoqlobina. Ocurren en:


de Glucosa- - P-dH, esplenectoma, talase-
dlficit

B CUERPOS DE HOWELL-JOLLY (RESTOS NUCLEARES)


Esplenectoma (asplena) (MIR), saturnismo, anemias
megaloblsticas, anemias relractreas...

C PUNTEADO BASOFILO
Alteracin de la sntesis del qrupo Hemo, saturnis-
mo, talasemias, diseritropoyesis, mielofibrosis, eri-
troenzimopatas

D. ANILLOS DE CABOT
Diseritropoyesis, anemia megaloblstica.

MIR 2002 (7350): Los cuergos de HoweII-Jolly, son inclusiones


eritrocitarias cle fragmentos nucleares y se observan en:
Asplena.
Mielotibrosis.
Leucemia linftico crnica.
Dcit de GPD.
PPWN? Intoxicacin por plomo
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE FISIOLOGA
1. CONCEPTOS
o Sangre: clulas mas plasma.
o Plasma: factores de la coagulacin mas suero.
o Suero: albmina mas globulinas (plasma tras la formacin del cogulo de fibrina).

2. HEMATOPOYESIS
La hematopoyess extramedular en el adulto es patolgica.
2.1. LOCALIZACIN:
a) EXTRAMEDULAR:
- Primeras semanas intratero: saco vitelino.
- Entre el 39-79 mes intratero: hgado y en menor proporcin en bazo, ganglios linfticos y timo.
b) MEDUlA OSEA:
A partir del 72 mes intratero la mdula sea ser el principal rgano hematopoytico.
- Nio: mdula sea activa (roia) en todos los huesos.
- Adulto: Roa (activa): solo en la epfisis de los huesos largos y espacio intertrabecular del esqueleto axial.
Amari|la (inactiva): grasa en el resto de Ia cavidad medular.
2.2. ORIGEN Y DIFERENCIACION:
o En Ia mdula sea hay clulas germinales y clulas del estroma que sirven de base y soporte al proceso de maduracin y diferencia-
cin.
o Todas las clulas proceden de una clula madre pluripotencial (CFU) que puede diferenciarse hacia cualquier lnea. A partir de CFU
aparecen las clulas madre comprometidas, bien para estirpe mieloide o linfoide. Desde esta clula comprometida hasta la clula
terminal hay varias etapas intermedias.
2.3. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS:
Estos factores son necesarios para la proliferacin y diferenciacin de las distintas lneas. Hay dos clases:
a) Clase l: actan sobre clulas totipotenciales y pueden favorecer la diferenciacin en cualquier direccin.
- Interleucina - 3.
- Factor de stem cell (factor acero).
- GM-CSF.
b) Clase II: actan sobre progenitores ms maduros y especficos de cada linea celular.
- Eritropoyetina: glicoprotena sintetizada en un 80% por el rin y el 20% restante por el hgado y los macrfagos. Eerce su ac-
cin sobre la lnea roia y megacaroctica. Las indicaciones principales del uso de la EPOrhu son:
. el tratamiento de las anemias causadas por dficit de eritropoyetina endgena (insuficiencia renal),
' la estimulacin suprafisiolgica de la eritropoyesis perioperatoria: puede ser una alternativa a Ia transfusin en ciruga or-
topdica que precise sangre
. anemias secundarias a quimioterapia en pacientes con neoplasias
' anemias secundarias a procesos linfoproliferativos.
La utilizacin de este producto depende de que pueda comprobarse su valor para reducir el nmero de transfusiones de hemat-
es, para mejorar la calidad de la vida o para ambas cosas.
La autotransfusion con predepsito puede emplearse en pacientes programados para intervenciones quirrgicas en las que van
a ser necesarias transfusiones sanguneas. En estos, es frecuente la administracin de hierro oral para acelerar Ia recuperacin
de cifras de hemoglobina.
- CSF-G: factor estimulante de colonias granulocticas. Se usa para reducir la incidencia de infecciones en pacientes con enferme-
dades malignas no mieloides sometidos a un tratamiento anticanceroso mielodepresor.
- CSF-M: factor estimulante de colonias monocto-macrofgicas. Se usa en la recuperacin mieloide tras un trasplante autlogo
de mdula sea y en trasplantes alognicos en los que se retrasa el inierto.
- Trombopoyetna recombinante: Aumenta Ia megacariopoyesis y Ia formacin de plaquetas, tanto en monos normales como en
monos con depresin medular. Ademas, la recuperacin de los hemates aumenta mucho en los animales tratados con Tpo. Ac-
tualmente la Tpo se esta incorporando a los ensayos clnicos.
2.4. ERITROPOYESIS:
o El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado tanto en sangre perifrica como en mdula sea es la unidad formadora de
colonias tempranas eritroides (UFCTe).
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que va madurando hasta expulsar el ncleo y transformarse en un reticulocito
que ya puede pasar a sangre perifrica y en un par de das se convertir en un hemate adulto. Se precisan de 5 a 710 das para
formar un hemate. El reticulocito posee RNA y mitocondrias, pudiendo sintetizar Hb.
o Desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, las clulas tienen receptor de transferrina.
2.5. ESTUDIO CLINICO DE LA HEMATOPOYESIS:
a) ASPlRADO MEDUIAR:
Es imprescindible para estudiar las caractersticas de las clulas hematopoyticas. Se obtiene as un mielograma. La relacin mieloeri-
troide normal es de 2-3/1. En ocasiones no se obtienen clulas en el aspirado, denominndose puncin blanca" (mdula empaque-
taola; fibrosis medular), casos en lo que esta indicado realizar una biopsia medular.
b) BIOPSIA MEDULAR:
Da una idea de la estructura y disposicin de los distintos componentes de la mdula. Permite adems el diagnstico de lesiones foca-
les no descubiertas durante el aspirado medular.
I. FISIOLOGA

3. FISIOLOGA DEL HEMATE


La vida media del hemate oscila en torno a los 120 das. La glucosa es prcticamente el nico combustible. No posee ncleo ni orga-
nelas. Obtiene energia de las siguientes rutas metablicas:
-Va de Embden-Meyerhof'f: utiliza el 90% de la glucosa. Su obietivo es formar ATP (mediante la glicolisis anaerobia) que se usa en el
mantenimiento de la forma del hemate, de la bomba de NaK+, y de los tomos de hierro de la Hb en forma reducida. Su principal
enzima es la piruvato-kinasa.
OVa de las Pentosas- Fosfato: utiliza el 10% de la glucosa, forma el NADPH que reduce el glutation. Su principal enzima es la glucosa-
-tostato-deshidrogenasa.
Va de Luebering-Rappagort: se encarga de tormar 2-3 DPG, que desplaza la curva de disociacin de la Hb por el oxgeno a la de-
recha.

4. LA HEMOGLOBINA
Formada por cuatro unidades proteicas y cuatro grupos hemo unidos covalentemente a cada una de ellas. Adopta una estructura
globular en cuya cavidad central se aloia una molcula de 2-3 DPG.
o Existen tipos de cadenas globnicas: las a y C cuyos genes se encuentran en el cromosoma i y las cadenas B, 6, s, y, sintetizadas
en el cromosoma 11. Cada molcula de Hb posee cuatro, iguales dos a dos.
o En el adulto normal el 97% de la Hb total es del tipo HbA, hasta un 3% es HbA2 y menos del 1% es HbF.
o El grupo Hemo se sintetiza en el eritroblasto a partir de glicina y acido succnico.
o En el catabolismo de la Hb, esta se desdobla en sus componentes: el hierro, el grupo hemo (cuyo producto tinal sera la bilirrubina), y
la globina (que dara aminocidos).
o La funcin principal de la Hb es el transporte de oxgeno. Cada molcula de Hb transporta un maximo de 4 molculas de oxgeno.
El aumento del 2-3 DPG, la temperatura, el CO2 y la acidosis disminuyen la anidad de la Hb por el OQ, desplazando la curva a la
derecha y aumentando su cesin a los teiidos perifricos.
o Etecto Bohr: disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno cuando aumentan los protones.

5. ESTUDIO DE LA SERIE ROJA


o El hematocrito es la forma ms simple de averiguar la concentracin de hemates en la sangre. Valores normales: 42:5 en muieres y
47i5 en hombres.
o Los reticulocitos son la prueba de laboratorio mas til para distinguir entre un descenso de produccin de hemates y un aumento de
destruccin perifrica: distingue entre una anemia central y una perifrica.
HCM: expresa la cantidad de Hb de cada hemate. Valores normales: 28-33 pg
CHCH: expresa la concentracin de Hb en cada hemate. Valores normales: 32-36 g/dl.
La ADE expresa la homogeneidad de distribucin eritrocitaria.
Hay variaciones en la morfologa del hemate. Algunas son bastante caractersticas de algunas patologas: dianocitos-talasemias,
drepanocitos-anemia talcitorme, esteroctos-esferocitosis hereditaria y dcit de glucosa--iosfato-deshidrogena, hemates en lgri-
ma-mielotibrosis, acantocitos-a-BIipoprotrinema...
OTambin hay inclusiones eritrocitarias como los cuerpos de Heinz, o los cuerpos de Howell-Jolly...que suelen aparecer en estados de
asplenia, entre otros.
CURSO INTENSIVO MIR ASTUR|AS

Sndrome anmico
'
Nmero de p lgntasdel captulo en el MIR

1 1 l 1

Ir Ill I'I | I 7| I I l I I I I l l l I I I l Ill l I l I I l r r I I l lrI

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9] 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. O. 07.08. O9. 10. 11, 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

C on ce pto

Patogenia I 1

Clnica

Clasicaciones de las
anemias

Imprescindible
eCuando una anemia tiene su causa en la mdula seo, el descenso de Hb se acompaa de un descenso de reticulocitos.
Cuando una anemia es de causa perifrica (hemlisis perifrica, hemorragias), el descenso de Hb se acompaa de reticulocitosis
(aumento de reticulocitos).
OAnte una anemia microctica, la causa ms frecuente en nuestro medio es Io anemia ferropnica. Una vez descartado sta, debemos
de buscar otros como Io hemoglobinurio paroxstca nocturna y las talasemias.
o La causa mas frecuente de macrocitoss es la existencia de megaloblastos en mdula sea, secundarios al dcit de vitamina Bm o
de cido flico.
o Los sndromes mielodisplsicos suelen cursar con un VCM elevado por Io que ha de hacerse diagnstico diferencial con las anemias
megaloblsticas (3MIR).
o Otro causa de macrocitoss no megaloblstica es el alcoholismo crnico (2MIR).
Il. SNDROME ANMICO

Plida, cansada y con oieras

o Una anemia se puede definir como el descenso de la hemo- Lengua depapilada (por
globina con afectacin de la oxigenacin tisular. Las mujeres carencia de Bi 2 o Fe)
tienen aproximadamente unos valores un 70% menor que los
hombres (MIR).
o En la practica clnica se acepta que existe anemia cuando la Ulceras
cifra de hemoglobina es inferior a 13 g/dL en los varones y (Anemia de clulas
de 12 g/dL en las muieres. faICIformes)
o En algunas situaciones como la insuficiencia cardiaca con- COloniquia
gestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, gestacin (uas en cuchara)
(MIR), existe un aumento del volumen plasmtico que puede
dar origen a una pseudoanemia diluccional.
Por esto, en el embarazo, se acepta como cifra inferior de Ia
normalidad hasta llg/dL.
o Hay otras situaciones como la hipoxemia crnica (altura y
Deformidad
neumopatas crnicas) donde se estimula la sntesis de eri-
. (Talasemia mayor)
tropoyetina y con ella Ia produccin de globulos roios (MIR).
Curso Intensvo IR Asturias 2005

Sndrome Anmico

o Depende de 2 factores:
1. Hipoxia tisular: disminuye el pH por acidosis con lo que 4. Clasificaciones de las anemias
por efecto Bohr, la curva de disociacin se desplaza a la
derecha. 4.1 . Clasificacin fisiopatolgica
2. Desarrollo de mecanismos de compensacin:
o T 2-3 DPG, frecuencia cardaca y respiratoria. A. ARREGENERATIVAS (CENTRALES)
I Redistribucin vascular. a) Alteraciones de las Stem-Cell
lo) Alteraciones de las clulas comprometidas
c) Lesiones de precursores eritropoyticos:
- Alteraciones de sntesis de Hemoglobina
- Alteraciones de sntesis del DNA
_ SINTOMAS SIGNOS B. REGENERATIVAS (PERIFERICAS)
- * '
Astenia Palidez ** a) Post-hemorragicas
GENERALES , .
(fiSIca y pSIqUIca) (cutaneo-mucosa) b) Post-hemliss
Disnea, ortopnea, Taquicardia, pulso
CARDlo- palpitaciones, angi- saltn", ICC, so- A. ARREGENERATIVAS (CENTRALES)
VASCULARES na, sncope plos sistlicos
funcionales RECORDEMOS
GASTRO- Anorexia, alteracio- /
lNTESTINALES nes digestin. Disminucin de Ia produccin.
Cefalea, acfenos, Disminucin del nmero de reticulocitos
NEUROLOGICOS dificultad de concen-
tracin a. Alteraciones de las Stem-cell" Pluripotentes
Anemia aplsica, sndromes mielodisplsicos, mielofibross
GENITO- Amenorrea, diminu-
idioptica, infiltracin medular, sndromes inflamatorios
URlNARlOS cin de la libido.
crnicos, tesaurismosis, grmenes (histoplasmosis, MAI, vi-
COILONIQUIA (uas en cuchara): Anemia rus), uremia, medicamentos, hipotiroidismo...
ferropnica.
b. Alteracin de clulas comprometidas
y ICTERICIA: anemias hemolticas (bilirrubina
2 2-3 mg/dL) Eritroblastopenia congnita, eritroblastopenia adquirida
idioptica, timoma, medicamentos, nefropata, autoant-
, . _ DEFORMIDADES OSEAS: talasemia mayor.
CARACTERISTICOS ULCERACIONES PIERNAS: anemia falci- cuerpos anti-eritroblastos, parvovirus Bi 9),...
(no eSPecCOSl forme, microesferocitosis c. Lesin de precursores eritropoyticos
PARESTESIAS: anemia megaloblstica por lv
o Disminucin de Ia sntesis de Hemoalobina
de Vitamina 812
1. ALT. EN LA SINTESIS DEL HEMO:
LENGUA ROJA DEPAPILADA: estados ca-
i. 7. Por alteracin del hierro:
renciales, anemia megaloblstica, anemia
o Ferropenia: anemia ferropnica.
ferropnica en estadios avanzados
o Blogueo macrofagico: anemia de trastornos
* Astenia: sntoma mas frecuente. crnicos.
**E| dato fundamental en Ia exploracin 1.2. Por alteracin de Protoporfirina: anemias
fsica es Ia palidez. Las coniuntivas (no infla- sideroblsticas.
madas), las encas y sobre todo el lecho un 2. ALT. EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
gueal y las manos son las meiores zonas para Sndromes talasmicos (*).
valorar clnicamente Ia concentracin de Hb en
o Disminucin de Ia sntesis de DNA
la sangre.
Anemia megaloblstca por dficit de acido flico y/o vi
tamina Bm.

NOTA (*): En los casos graves de talasemias (enfermedad de


Cooley) se produce destruccin tanto a nivel central como en
periferia, por lo que podramos clasificadas como mixtas.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR I'I (9622): Muier de 35 aos sana que consuIIa por asIe-
nia. En el hemograma presenIa anemia microcIica e hpocro-
ma (hemoglobina de 7 gzdL, volumen corpuscular medio de _8
fL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
Iud de distribucin eriIrociIaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
disminuidos (0.3%, 30.000/L absqIos), conIenido de hemo-
globina disminuido en los reficulociros (I 7 pg) y discre'ra Irom-
bocloss (500.000 plaqueIas/UL). Con los das del hemogra-
ma, cul sera su sospecha diagnstica an sin Tener Ia bio-
qumica de Ia pacienIe?:
I. Rasgo ralasmico.
2 Anemia central, arregenerafiva, por dficir de cido flico.
3. Anemia perifrica, regeneraliva, hemoIIica.
4 Anemia perifrica, regenerariva, por hemorragia acIiva
aguda.
5. Anemia central, arreaenerava, por dcif de hierro

B. REGENERATIVAS ("PERI FERICAS")

, 7., RECORDEMOS
Aumento de Ia produccin por destruccin o prdidas.
Aumento del nmero de reficulocifos

. Posfhemorrgicas
U'Q . Hemolcas
o Congnitas
I.Membranopa+as (esferochosis hereditaria).
2.Hemoglobinoparas (HbS).
3.Enzmopatas (GPdh, PK).
oAdguiridas
I.Aqinmunes.
2.Medcamemosas.
3.Hemog|obinuria Paroxsca NocIurna.
4.MicroangopIcas (CID, PIT, SHU).
5.Macroangiopcas (valvulopa'ras).
.OIras: rxcos, infecciones, hperesplensmom

4.2. Clasificacin morfolgica


MICROCITICAS NORMQQIVHCAS (U -, MACROCITICAS
(VCM < 83) (VCM: 90i 7) (VCM>97)
. Con hemafes
Ferropnca* Megaloblscas
normales
Traslornos
Sd. Talasmicos Cronicos* Alcoholismo* (2MIR)
(la mayoria)
Trastornos
Hepatopalas
Crnicos Aplsica (la mayora)
crnicas*
(algunas)
Sideroblscas HpoIiroidismo
Hipoliroidismo (MIR)
(algunas) (la mayora)
Hemoglobinuria ReIicqcIosis I
Paroxsca IRC (Hemlsis,
Nocru rna hemorragia)
Sndromes
Sndromes
Plomo Mielodisplscos
Mielodisplsicos
(3MIR)
Aluminio
Inhracn medular Sderoblslicas (MIR)
(infrecuenle)
0 Con
reculocitosis: Aplsicas (algunas)
Hemolcas y (MIR)
posthemorrgicas
II. SNDROME ANMICO

RESUMEN DE SNDROME ANMICO

l. CONCEPTO
o Se define como el descenso de la Hb con afectacin de la oxigenacin tisular.
o Se acepta que existe anemia cuando las cifras de Hb son:
- en hombres < n/dl.
- en muieres < lZg/dl.
o En algunas situaciones existe un aumento del volumen plasmtico que puede dar origen a una pseudoanemia diluccional. Por ello,
en el embarazo no se considera anemia hasta que las cifras baian de ll g/oll.

2. PATOGENIA
o Depende de dos factores:
- la hpoxia tisular (acidosis)
- desarrollo de mecanismos de compensacin (aumento del 2-3 DPG, frecuencia cardiaca y respiratoria; redistribucin vascular)

3. CLINICA
o El sntoma fundamental es la astenia.
o El dato fundamental en la exploracin fsica es la palidez.

4. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS


Las anemias centrales cursan con reticulocitopenia; las anemias perifricas con reticulocitosis.
o Son causas de anemias centrales:
* las alteraciones de la stem-cell" pluripotente (anemia aplsica),
* alteraciones de la clula comprometida (eritoblastopenias),
* lesin ole precursores eritropoyticos, bien por alteracin en la sntesis ole Hb (talasemias, anemia ferropnica, anemia de los tras-
tornos crnicos, anemias sideroblsticas) o por disminucin de la sntesis ole DNA (anemias megaloblsticas).
0 Son causas de anemias perifricas:
* las hemorragias,
* las hemolticas: congnitas (membranopatas, hemoglobnopatas o enzimopatas) o adquiridas (autoinmunes, medicamentosas,
hemoglobinuria paroxstica nocturna, microangiopticas, macroangiopticas, txicos, infecciones, hperesplenismo...).
o Segn su morfologa pueden ser:
* Microcticas: anemia ferropnica, talasemias, HPN,...
* Normocticas: anemia aplsica, anemias que cursan con reticulocitos altos...
* Macrocticas: anemias megaloblsticas, sdmes. mielodisplscos, alcoholismo, hepatopatias, hipotiroidismo.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Anemias microcticas

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

Lun...
80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98t 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05. 06. 07.08. 09.10. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Metabolismo del hierro

Anemia terropnica

Anemia de los trastornos


crnicos

Anemias sideroblsticas

Cuadro diagnstico
diferencial

lmprescindible
El hierro se absorbe en duodeno y yeyuno, mas facilmente en su forma ferrosa, siendo favorecido por los acidos.
La transferrina es la protena que transporta el hierro, mientras que la ferritina lo almacena.
La terrtina es el meior parmetro para el estudio de los depsitos de hierro en el organismo (3MIR).
Los valores de territina y transferrina siempre se comportan de forma inversa.
La prueba diagnstica definitiva para conrmar un dficit de hierro en el organismo es el estudio histolgico de mdula sea con
tincin azul (2MIR).
o La anemia terropnica es el estado final de un dficit de hierro (ferropenia) en el organismo. Se trata con sales terrosas por va
oral durante meses, hasta que se normalizan los valores de la ferritna.
o Ante el hallazgo de una siderema descendda, ha de estudiarse los valores de ferritina para diferenciar la anemia ferropnica de la
anemia de trastornos crnicos.
o La anemia ferropnca se caracteriza por siderema y territina baias, con transferrina elevada. El primer hallazgo analtico que
encontramos en el organismo ante un dficit de hierro es la disminucin de territina (5MIR).
o La anemia de trastornos crnicos suele ser normoctica o ligeramente microctica y cursa con siderema boia, transferrina baia,
Jr'erritina elevada e ndice de saturacin normal (4MIR).
o En la anemia ferropnica la territina est disminuida. En la de trastornos crnicos suele estar elevada (3MIR).
Ill. ANEMIAS MICROCTICAS

d) Depsitos: (25-30%). El hierro se deposita principalmen-


l. Metabolismo del hierro te en los macrfagos (de la mdula sea, bazo e hgado),
y en los hepatocitos.
o El hierro es el metal mas abundante en el organismo. Absorcin Prdidas (I mg/da)
(img/da)\ /
A. ABSORCION
o El hierro procede de los alimentos (mayor contenido en la carne, Teidos
l y
L
.
Tran'ferrma
enzimas
pescado y cereales), con una absorcin cercana al 10% del
aporte diario; equivale aproximadamente a l mg/da (MIR).
o Se absorbe en duodeno y primeras porciones del yeyuno
(MIR), siendo el hierro hemnico el que se absorbe con mayor Depsito
facilidad. Por ello, la absorcin de hierro es mayor si la dieta Ferriti na
Hemosiderinu
es rica en hierro hemnico (MIR)

RECORDEMOS D. ALMACENAMIENTO DEL HIERRO


/
ir Ferritina
El hierro no hemnico o inorgnico slo se puede absorber en
o Proteina de almacenamiento de hierro.
forma ferrosa (Fe2+) (MIR)
o La ferritina srica es el mejor parmetro sobre el estado de
depsitos de hierro (2MIR).
o Valores normales: 10-200 ng/ml en muieres y 15-400 ng/ml
en hombres
o Mantiene un intercambio metablico constante con el torren-
te circulatorio.
>> Hemosiderina
o Probablemente consecuencia de condensacin de molculas
de Ferritina, por lo que contiene mas hierro que ella.
o Su intercambio metablico es dcjj. Se puede ver en la m-
dula sea mediante tincin con azul de Perls (Prusia).

(umilnkmi\l>\1lkAlllm'mzuld x-s W > > /

Absorcin del hierro

o Favorecen la absorcin de hierro (MIR) (poseen propiedades Absorcin (Fe*+) en


reductoras): vitamina C, HCI, aminocidos, lactato, piruva- duodeno y primera
porcin del yeyuno
to...
o Dificultan su absorcin: fosfatos, fitatos, alcalis, t, yema de
huevo...

Transferrna (Fe+++)

'IJ Ki
lmwlnxc1isvnMIllAuurmlm

Los cidos favorecen la absorcin de Fe2+

MIR OO Familia (6569): Cual de las siguientes armaciones es


correcta? La absorcin de hierro en un individuo normal: Mioglobina
Es mayor si la dieta es rica en hierro inorgnico.
Es mayor si la dieta es rica en hierro hemnico. Jl:
Se inhibe por el cido ascrbico de los ctricos. Cursu inunsim MIR Asturias 2005 Depsitos: Ferritina
Aumenta con los ftatos de las verduras. (mdula sea y hepatocito)
PPPIJT Tiene lugar en el intestino grueso. Metabolismo del hierro

B. TRANSPORTE E. ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO


Transferrina
o Se sintetiza en el hgado; regulada por la concentracin de EVALUACION DIRECTA
hierro intracelular. a) Biopsia Heptica:
o Cacla molcula fiia dos tomos de hierro (slo en forma o Con medicin espectroscpica de absorcin atmica, es la
frrica Fe+++), por lo que el hierro debe ser oxidado por la tcnica estandar preferible para la valoracin cuantitativa de
ceruloplasmina. la sobrecarga de hierro (MIR).
o Valores de TIBC: oscilan entre 280-360ug/dl. o Tincin de la biopsia con Azul de Prusia.

.e
o Posee el 0,1% del hierro total del organismo.

C. DISTRIBUCION DEL HIERRO


a) HEM: 65%.
b) Mioglobina: 5%.
c) Enzimas: 0,5%.

Biopsia heptica
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o La medida de la FERRITINA ERITROCITARIA es mas til que la


b) Evaluacin Histolqica de Mdula Osea:
de la ferritina srica: es un ndice ms fiel de las reservas del
o No es fiable para demostrar un exceso de hierro, pero resulta
organismo.
til para valorar la deficiencia (MIR). As, una ausencia de tin-
cin con azul de prusia es un reflejo fiable de dficit de dep- f) Estimacin del hierro del SMF de la M.O.
sitos de hierro. Informa sobre el estado de los depsitos de hierro.
g) Otros estudios
MIR 99 FAMILIA (6071): Paciente de 35 aos, diagnosticado de o TAC y RMN: estiman de forma excelente los niveles de so-
una artritis reumatoide de 8 aos de evolucin y tratado con brecarga de hierro.
AlNES por va oral. Presenta una anemia hipocroma, con nive
o Tienen buena correlacin con el hierro de las muestras de
les de ferritina srica normales. Se quiere descartar una caren-
biopsia heptica.
cia de hierro. Cul sera la prueba diagnstica definitiva?:
l. Realizar un estudio ferroquintico.
2. Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
3. Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de 2. Anemia ferro onica
la mdula sea. o Tipo ms frecuente de anemia en todo el mundo.
4. Medir niveles de GP deshidrogenasa en hemates. o En Espaa la prevalencia en lactantes y preescolares es del
5 Estudiar el frotis de sangre perifrica. 7-1 2% y en muieres adultas del 4%.
MIR 03 (751 l): Paciente de 45 aos con antecedentes etlicos 2.1 . Conceptos bsicos
cuyo padre falleci por enfermedad heptica no alcohlica.
Consulta por dolores articulares, encontrndose en la explora- A. FERROPENIA
cin: hepatomeqalia, prdida del vello corporal y atrofia testi- Disminucin del hierro corporal total con/sin anemia acompa-
mr. Entre los datos analticos destaca: glucosa basal 180 ante.
mgs/dl, GOT y GTP 3 veces por encima de los valores norma- B. FERROPENIA LATENTE
les de referencia; HbsAg negativo; Anti-HVC negativo; Fe srico Desaparicin del hierro de reserva s_n anemia n_i microcitosis.
210 mcgrgdl (normal: 105 i 40). Qu determinacin confir- C. ANEMIA FERROPENICA
mara probablemente el diagnstico?: Ultima fase de los estados de ferropenia.
l. Anticuerpos anti LKM.
2 La tasa de Uroporfirna en orina.
3. Los niveles sricos de ferritina. ESTADIOS DE FERROPENIA MIR)
4 La alfa-feto protena en plasma. Fe
5 La ceruloplasmina.
l
EVALUACION INDlRECTA DEPOSIT.

a) Sideremia
Niveles normales entre 50-150 ug/dl
b) Transferrina _NEM|A I I I T L I
PEL: Protoporfirina
Eritrocitaria Libre.
v TIBC (Capacidad de fiiacn de hierro): equivale a la trans-
O

ferrina. Niveles normales entre 280-360 Ag/dl


v Indice de saturacin de la transferrina 2.2. Etiopatogenia
Niveles normales entre 25-50%.
A. DISMINUCION DEL APORTE: infrecuente.
(IS):[Sideremia/Transferrina] x 'IOO.
La eritropoyesis es ferropnica cuando el IS es < 15-16%, B. DISMINUCION DE LAABSORCION
o Causas gstricas: gastrectomia, aquilia.
o Sndromes de malabsorcin: enfermedad celiaca.
A ATENCIN
C. AUMENTO DE PERDIDAS:
La Transferrina siempre se comporta de forma El sangrado crnico es la causa ms frecuente de anemia ferro-
inversa a la ferritina pnca del adulto en los pases occidentales.
a) Hemorragias digestivas:
c) Niveles de protoporfirina eritrocitaria libre 0Altas: lcera pptica (MIR), esofagitis...
o Es la forma ms fiable y rentable de despistaie de la deficien- o aias: hemorroides, neoplasia colo-rectal...
cia de hierro en grandes grupos.
Si no hay hierro para incorporarse a la PEL- IX, se sustituye por b) Aparato gentourinario: en la muier el aumento de las prdi-
Zinc formndose un compuesto denominado Zinc-Protoporfirina das menstruales es la causa ms importante (MIR). Tumores
que es insoluble y no atraviesa la membrana eritrocitaria. uterinos, hipermenorrea...

d) Recuento de sideroblastos c) Causas Respiratorias: epstaxis, ntecciones,...


o Orenta sobre el suministro de hierro a la eritropoyesis y el d) Otras:
proceso de sntesis de la Hb. o Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
o Los niveles normales estan entre el 30 y 50%. (mediante Ia o Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore.
Tncin de Perls de mdula sea, se identifican los grcmulos
de hemosiderina). D. AUMENTO DE LAS NECESIDADES
a) Lactancia: la leche materna tiene poco hierro (MIR), aunque
e) Ferritna srica la absorcin de ste es muy superior al del hierro que contiene
o Permite valorar de forma aproximada las reservas frricas del Ia leche de vaca (MIR).
organismo. b) Adolescencia: menarquia; testosterona (aumenta Ia eritropo-
o Normalmente existe una buena correlacin entre la ferritina yesis); crecimiento.
srica y la de los depsitos (l ugr/L de ferritina equivale a lO c) Embarazo.
mg de hierro de depsito)
o La ferritina srica lleva poco hierro (MIR).
o Es el meior parametro para el estudio de depsito de hierro
(MIR).
Ill. ANEMIAS MICROCTICAS

MIR 03 (7688): La anemia ferropnica del nio se caracteriza MIR 03 (7559): El sndrome de las piernas inquietos es un
p_rlos siguientes hechos EXCEPTO uno: trastorno crnico frecuente. En relacin al mismo, indique la
I. Es la causa ms frecuente de anemia nutricional de la in- respuesta correcta entre las que a continuacin se enumeran:
fanca. l, Con frecuencia se asocia a una deficiencia de hierro.
2 La lactancia materna prolonaada evita su aparicin. 2. Es un trastorno de origen psicognico en la mayora de los
3. Su desarrollo est favorecido por las infecciones repetidas. casos.
4 El diagnstico se basa en la determinacin de la ferritina 3. Es una manifestacin de Ia polineuropata sensitiva de
srica. fibra pequea.
5. La fase de ferropenia latente carece de sntomas clnicos. 4. La existencia de movimientos peridicos en las piernas
durante el sueo es condicin necesaria para el diagnsti-
co.
2.3. Clnica 5. Los sntomas ocurren cuando el paciente intenta dormir en
postura incmoda (por eiemplo sentado) pero no en una
A. ANEMIA cama confortable.
B. SINTOMATOLOGIA ESPECIAL
En casos de evolucin prolongada.
2.4. Diagnstico
a) Pica: necesidad compulsiva de comer sustancias no nutriti
vas: hielo (pagofagia, almidn (amilofaga, arcilla (geofa- A. ETIOLOGICO (MIR).
gi_a)... B. CONFIRMAR LA DEPLECCION DE HIERRO
b) Alteraciones epteliales a) Pruebas indirectas
I Coloniquia: uas en forma de cuchara
MLS
' Esclerticas azules.
I . Microcitosis e hipocroma (MIR).
I Sndrome de Plummer-Vinson (Paterson-Kelly): membrana
2. Leucocitos normales.
postcricodea (MIR). 3. Plaquetas normales o altas (MIR).
. Otras: fragilidad del cabello, glositis atrfica, estomatitis
angular, menorraga, ocena... o Indices eritrocitarios (VCM, HCM) descendidos.
o Recuento de reticulocitos: descendidos.
c) Infecciones o Sideremia IS ferritina descendidas (4MIR). La ferritina me-
oAIteracin de los granulocitos nor de 12 ng/ml confirma la existencia de ferropena.
OAIteracin de Ia inmunidad: descenso de los Linfocitos T. o PEL y receptores de transferrina: aumentados (3MIR).
d) Otros:
o Sndrome de piernas inquietas (MIR)
o Aumento de Ia absorcin de plomo, con predisposicin a su W repeMIRl
intoxicacin.
EI dato que confirma una anemia ferropnica son los
valores de ferritina, que estarn disminuidos. Cursa con
Pelo ferritina y sideremia descendidas; con transferrina elevada (8+)
frawgil

b) Pruebas directas
o Ms sensibles y especficas.
o Aspirado cle mdula sea y tincin de Perls: descenso del
hierro en sderoblastos y macrfagos.
c) Otros:
o ADE o RDW (amplitud de la distribucin eritroctaria): suele
estar aumentada (indica anisocitosis) mientras que es normal
en otras microcitosis (MIR).

Glositis atrfica MIR 97 (5289): Una muier de 52 aos presenta un sndrome


(lengua lisa) anmico sin causa clnicamente aparente. En Ia analtica se
aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl y CHM de 25 pa. Cul
de las siguientes determinaciones sricos le permitira orientar
con mas sequridad el oraen ferropnico de Ia anemia?
I. Siderema
2 Saturacin de la transferrina
3. Hemoglobina A2
4. Ferritina
5 Capacidad total de fiiacin de hierro

MIR 06 (8386): Ante la sospecha clnica de dficit de hierro:


Qu datos analticos, ademas del hemograma, debe valorar
para establecer el diagnstico de certeza?:
Plummer Vinson
I. Sideremia, Ac. Flico yVitamina B I2.
2. Sideremia, ndice de saturacin de la transferrina y ferritina
srica.
3. La ferritina sola es suficiente.
Estomatitis angular 4. Si la sideremia esta claramente baio; no hacen falta otros
uII
datos.
5. El hemograma contiene datos suficientes: concentracin de
Curso tntcnsivo MIR Asturias 200
hemoglobina, nmero de hemates por mm3 valor hema-
Clnica de anemia ferropnica tocrito, VCM, CHCM, HCM y RDW.

64M
Mi};
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 13 (10103): En una mu'er de 29 aos se hallan en el MIR OI (7096): Ante un entermo con anemia terropnica que
curso de una analtica de rutina los siguientes parametros: Hb va a iniciar tratamiento con sulfato terroso. Qu recomenda-
11,5 gdL, VCM 70 tl, HCM 28 pg, Ferritina IO ngmL, leucoci- cin NO debe hacerse?:
tos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/mm3. La exploracin tsica Procurar tomarlo en ayunas.
es normal. La exploracin ms indicada en esta situacin es: Asociar Vitamina C.
Ex loracin inecol ica. Asociar algn anticido.
Estudio de sangre oculta en heces. La dosis de Fe elemental ser 150-200 mg/da.
Estudio radiolgico de aparato digestivo. .UFN. Mantener el tratamiento 26 meses.
Electrotoresis de hemoglobinas.
-"PPN? Test de Coombs. MIR 03 (7746): En relacin con el metabolismo del hierro,
seale Ia afirmacin correcta:
I. La absorcin de hierro tiene lugar en el leon.
A ATENCtN 2 La asimilacin de hierro meiora con una dieta vegetariana.
3. La mayor parte del hierro srico se localiza en la territina.
La Hemoglobina-glicosilada aumenta. 4 La absorcin de hierro medicamentoso empeora con los
Cuidado con el tratamiento de los diabticos! Mi
5. En condiciones normales la absorcin del hierro contenido
en Ia dieta es del 20%.
2.5. Tratamiento
A. ETIOLOGICO MIR 08 (8907): Acude a su consulta un hombre de 7 aos
que retiere liqera astenia desde hace 2 meses y una prdida de
B. SUSTITUTIVO eg de kg. en el mismo plazo. No refiere tiebre, cambios en
Hay que normalizar la citra de hemoglobina y reponer el hierro
el habito deposicional ni sndrome miccional. En la exploracin
de los depsitos, para lo cual hay que mantener el tratamiento fisica nicamente destacan: soplo sistlico pantocal II/VI y
entre 3 y 6 meses tras haber normalizado la cifra de hemoglo-
hepatomegalia no dolorosa de l travs de dedo en lnea me-
bina (3MIR).
dioclavicular. Aporta Ia siguiente analtica: Hemograma:
a) Va oral: De eleccin. Se absorbe meior si se toma en ayu hemoalobina: 7,9 a/dl; hematocrito: 22%; VCM: 75tl; leucoci-
nas (2MIR) y en estado terroso tos: 8800/ul; (PMN: 63%; lintocitos: 22%; monocitos I2%,
o La dosis habitual de hierro elemental (no de la sal) aconseia- eosintilos 3%), plaquetas: 550.000/ul. Bioqumica: creatinina:
ble es de 700-200 mg/da (2MIR). Una dosis mayor slo hara 0,89 mg/dl; glucosa: 112 mg/dl; Na: 142 mEq/l; K: 4,2
que aumente la intolerancia al tratamiento (nauseas, estre- mEq/I; CI: 100 mEq/I; GOT: IUI/L; GPT: 21UI/L; GGT:
imiento, dolor epigstrico, diarrea...) 7IUI/L; LDH: 88UI/L; bilirrubina: 0,91 mg/dl; sideremia: 2)
o En caso de tener que realizarse una colonos- Lia/dl; territina: 12 na/ml; TIBC: 450 LLCI/CII. La actitud ms
copia para completar estudios, ha de sus- adecuada sera:
penderse el tratamiento IO das antes de la i. Transtundir 2 concentrados de hemates. Posteriormente
prueba (MIR) iniciar tratamiento con hierro oral durante meses:
o Sulfato terroso: La ms empleada. 2. Transtundir 2 concentrados de hemates. Solicitar panen-
o Gluconato y Lactato terroso. Hierro OFOI doscopia oral y colonoscopia.
3. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
v colonoscopia, suspendiendo Ia terroterapia IO das antes
TRATAMIENTO de la colonoscopia. Reanudar Ia terroterapia y mantener
hasta meses tras correqir la anemia.
*No son recomendables los preparados de absorcin lenta ni los 4. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
de cubierta entrica: su absorcin es interior. y colonoscopio, suspendiendo Ia terroterapia IO das antes
*Tampoco se recomienda el hierro asociado a de la colonoscopia. Reanudar la terroterapia y mantener
compleios polivitamncos. hasta corregir la anemia.
*Este tratamiento se contraindica en Ia lcera pptica activa y en 5. Iniciar tratamiento con hierro intravenoso. Solicitar panen-
enfermedad inflamatoria intestinal. doscopia oral y colonoscopia. Mantener terroterapia hasta
*Se debe continuar unos meses tras corregir la citra de hemo- normalizar la citra de territina.
globina para saturar los depsitos.
*Tambin debe advertirse al paciente que las heces seran de MIR 11 (9622): Muier de 35 aos m que consulta por a_st_e_-
color negro. mg. En el hemograma presenta anemia microctica e hipocro-
ma (hemoglobina de 7 ggdL, volumen corpuscular medio de 68
Se considera que existe buena respuesta si: tL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
-Aumenta la Hb a un ritmo de l gr/semana. tud de distribucin eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
-Aumentan los reticulocitos a los 3-4 das (maximo a los 710) disminuidos (0.3%, 30.000/L absolutos), contenido de hemo
globina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trom-
b) Va parenteral: Si existe intolerancia oral, malabsorcin... bocitosis (500.000 plaquetas/UL). Con los datos del hemogra-
o Intramuscular: Sorbtol ferroso o hierro-dextrano. ma, cul sera su sospecha diagnstica an sin tener la bio-
o Intravenosa: Contraindicada excepto que no sea posible qumica de la paciente?:
va oral o intramuscular: hierro-dextrano. I. Rasgo talasmico.
2 Anemia central, arregenerativa, por dticit de cido flico.
C. TRANSFUSION 3. Anemia perifrica, regenerativa, hemoltica.
o Si existe riesgo vital. Ha de plantearse si la Hb baia de 4 Anemia peritrica, regenerativa, por hemorragia activa
7 grs/dl. aguda.
o La indicacin ha de tundamentarse en criterios clinicos 5. Anemia central, arreaenerativa, por dcit de hierro.
y analticos y no solamente en los analticos.

D. PROFILAXIS
o Aporte suplementario de hierro cuando aumentan las de-
mandas: lactancia, pubertad en muieres, embarazo, gastrec-
toma Billroth ll, anemia por insuficiencia renal en pacientes a
tratamiento con EPO...
lII. ANEMIAS MICROCTICAS

3. Anemia de los trastornos o Mdula sea:


Hierro aumentado en los macrfagos y disminuido en los si
crnicos deroblastos.
o Aumento de los reactantes de fase aguda (IL-1, C3, hapto-
o Es la segunda causa ms frecuente de anemia y la mas globina, lFNy ...) yVSG.
frecuente en los pacientes hospitalizados.
o Tambin denominada anemia crnica simple o sideropnica La anemia generalmente es leve o moderada.
con siderosis reticuloendotelial. Ante la presencia de una Hb inferior a 8 g/all debe de
considerarse la existencia de otros factores contribuyentes
3.1 . Etiopatogenia (hemlisis, hemorragia y, sobretodo,
o El proceso inflamatorio provoca la liberacin de IL-l, IFNy y deficiencia de hierro asociada)
otras citocinas.
0 La activacin inducida por la IL-l provoca una liberacin de
la lactoferrina, la cual posee una gran avidez por el hierro
quedando atrapado en los macrfagos, debido a que es n-
capaz de ceder/o al eritroblasto.
0 La hepcidina, de sntesis heptica, aumenta en casos de
inflamacin y suprime la absorcin de hierro y su liberacin
desde los sitios de almacenamiento (MIR)

3.4. Tratamiento
MM
0 No se debe dar hierro (MIR).
O Otros:
-La EPO aumenta discretamente el hematocrito pero apenas
meiora el estado funcional del enfermo.
-Bloqueantes de la interleukina 1?.

.ll. RECORDEMOS
Curso nmngive MXR Amaia. nos

Anemia Anemia de
Ferro-nica Ttnos Crnicos
3.2. Etiologa NM l l/N
A. INFECCIONES DIFUSAS O LOCALIZADAS 'Sideremla. J, J,
Endocarditis, brucelosis, septicemia, osteomielitis, tuberculosis, YJeIei_twiwr)g,W;w Y. lv i p T
SIDA, abceso pulmonar, pielonefritis...
B. ENFERMEDADES SISTEMICAS
a) Autoinmunes: Artritis reumatoide*
b) Enteropatas: Crohn, colitis ulcerosa,...
99 repeMlR
c) Neoplasias: LNH, Hodgkin, mieloma... La anemia de trastornos crnicos suele ser normocrmica
d) Otras: Diabetes, Sarcoidosis, Takayasu normoctica y cursa con sideremia baia, transferrina baia,
ferritina elevada e ndice de saturacin normal (4+)
>"La anemia es la manifestacin extraarticular ms frecuente de
la artritis reumatoide. MIR 94 (3708): La anemia cle trastornos crnicos es una ane
mia muy frecuente en la practica mdica. El patrn del metabo-
lismo del hierro que presenta habitualmente es:
3.3. Diagnstico Sid TIBC Saturacin
o Anemia normoctica-normocroma moderada, con los hemat- i . Baia Alta Baio
es ligeramente microcticos en ocasiones. 2. Normal Baia Alto
o Recuento de reticulocitos corregido baio. 3. Alta Normal Alto
o Protoporfirina eritrocitara libre aumentada. .4. Normal Baia Baio
o Estudio del hierro: 5. Baia Baia Normal
a) Sideremia: baja (4MIR).
b) TIBC: baja (4MIR). MlR O2 (7351): En relacin con el diagnstico de las anemias
c) IS: normal / baia microcticos, cul de las afirmaciones siguientes es FALSA3:
d) Ferritina: normal o aumentada (5MIR). l. Tanto en la anemia ferropnica como en la de trastornos
crnicos la ferritina est disminuida.
2. En la -talasemia el nmero de hemates suele estar normal
o elevado.
A ATENCIN 3. La microcitosis es menos acentuada en la anemia de tras-
tornos crnicos.
Ha ole sospecharse una anemia asociada a enfermedades 4. En la anemia sideroblstica hay un aumento de los depsi-
crnicas ante la existencia de una sideremia descendido con tos de hierro en el organismo.
depsitos de hierro normales o aumentados (MIR) 5. En la anemia ferropnica siempre hay que buscar la causa
del dficit de hierro.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8128): Un suieto de 70 aos diagnosticado de artritis 4.3. Clasificacin


reumatoide consulta por clnica de sndrome anmico desde
hace meses. Se realiza un hemograma que muestra: Hb: 8z5 A. CONGENITAS
M; VCM: 69 t|.; leucocitos 7,5 x109 /| y plaquetas 220x109 a) Anemia de Heilmeyer
/l, sideremia 30 y dl (N: 50-150), territina: 520 ngml o Ligada al cromosoma X (MIR).
(N <400). Seale cual es el diagnstico mas probable: o EI 50% responden a Ia pridoxina (Vit. B6).
Anemia de enfermedad crnica.
b) Sindrome de Pearson: (Sndrome pncreas-mdula).
Anemia terropnica.
o Tratamiento: ubidecarenona (coenzima Q).
Anemia por dficit de ac. flico.
Anemia por dcit de B12. c) Sndrome de Wolfram: defecto del metabolismo de Ia
PPP. Anemia pernicosa. tiamna.

MIR O (8389): Con respecto a la anemia de procesos crnicos B. ADQUIRIDAS


o anemia de la inflamacin, seale la opcin correcta: Son las ms frecuentes.
La sntesis de hepcidina esta aumentada. a) Idioptica: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo".
La anemia es caractersticamente macroctica. La ms frecuente. Pertenece a los sndromes mielodisplsicos
Los niveles de territina estn disminuidos:
(MIR).
Los niveles de transferrina estan elevados.
WPF-03? Debe tratarse con hierro intravenosa. b)Secundaria: Ia clnica se relaciona con Ia enfermedad de
base.
MIR 07 (8649): Ante los siguientes hallazgos analticos: Hemo- o Txicos:
globina 8,5 gr/dL, VCM 85 tl, Bilirrubina normal, hierro srico o PLOMO (3MIR): inhibe la ruta a distintos niveles provo-
IO ugdL capacidad de tiiacin total de hierro 200 ggdL cando aumento del ALA en orina y de la coproporfrina III
ndice de saturacin de Ia transferrina 15% y ferritina 150 (MIR).
(gdL. Qu tipo de anemia pensara que tiene el paciente3: Clnica:
Anemia por dficit de vitamina Bm. Anemia sideroblstica.
Anemia inflamatoria (de proceso crnico). - Neuropata perifrica.
Anemia ferropnca. - Ribete de Burton.
Anemia por dficit de acido flico. - Abdomen agudo.
53.43.0353. Anemia hemoltica aguda. - Punteado bastilo de los hemates.

. ALCOHOL (2MIR)
4. Anemias sideroblsticas
4.1 . Patogenia
o Defecto en la sntesis del grupo Hemo, secundaria a una
alteracin en la sntesis de Protoporfirina IX.

HEMOGLOBINA

Grupwem Cadenas de Globinas

I
Protoporfirina IX
T
Fe2+
T
OLOL
Curso Intensivo MIR Asturias 2003

A) Alteracin de la sntesis de la Hb: anemia microctica.


o Drogas: Isoniacida (MIR), Cloranfenicol.
B) SIDEROACRESIA: acmulo de hierro intramitocondrial en o Otras enfermedades: mieloma, anemia pernicosa, sn-
eritroblastos: SIDEROBLASTOS EN ANILLO (>15 % en M.O.) dromes melodisplsicos (3 MIR).
C) Aumento de Liberacin del hierro
o Sideremia elevada 4.4. Tratamiento
o |.S. elevado
o Ferritina elevada. o En las formas secundarias el tratamiento principal es el de
D) Eritropoyesis ineficaz con hiperplasia de la M.O. Ia causa, pero tambin se puede realizar un tratamiento de
prueba con pridoxina Bl, ya que 1/3 de los pacientes
La eritropoyesis ineficaz favorece el aumento de la absorcin responden.
intestinal de hierro, lo cual unido a su falta de incorporacin a o Se debe realizar una profilaxis de la hemosiderosis secun-
la hemoglobina, ocasionan una sobrecarga del hierro total del daria:
organismo, que se deposita en los tejidos y ciertos I. Si anemia asintomtica: sangras.
rganos, provocando una hemosiderosis secundaria 2. Si anemia intensa: transfusiones de sostn unto con
desferroxiamina.

4.2. Caractersticas comunes


o Sideroblastos en anillo (MIR).
o Hiperplasia eritroide de Ia mdula sea con eritropovesis
ineficaz (reticulocitos baios).
o Hemates hipocrmicos y microcticos (MIR).
o Aumento del hierro e ndice de saturacin.
' III. ANEMIAS MICROCTICAS

5. Cuadro diagnstico diferencial de onemios


TRASTORNOS
FERROPENlCA SIDEROBLASTICA TALASEMlA MAYOR
CRONICOS
VCM , . li N/i yN/T u
SIDEREMIA .* i L T T
TRANSFERRINAM. 7 T :1 O i i L
Is L N N/T T
FERRITINA srica i T T T
PEL T T N/J, N
Fe EN MO:
-MACROFAG'S. ; i T1 T T
-SIDERBLSTOS. i i T T
*
ELECTROFORESIS Hb
* N N N T Hb A2
T Hb F

S
O
9
O

e
I

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS MICROCTICAS


1. METABOLISMO DEL HIERRO
EI hierro se absorbe en duodeno y primeras porciones del yeyuno (10%). Los cidos favorecen su absorcin.
o EI hierro hemnco es el que se absorbe con ms facilidad. Si no, slo puede absorberse en forma ferrosa (Fe2+).
La transferrina es una protena que se encarga de transportar dos tomos de hierro (Fe3+). Los valores de la TIBC oscilan entre
280-360 ig/dl.
o EI hierro en el organismo se distribuye de la siguiente manera:
- Hemo: 65%; Mioglobina: 5%; Enzimas: 0,5%; Depsitos: 25-30%.
o La ferritina es la protena de almacenamiento de hierro. La ferritina srica es el meior parmetro sobre el estado de los
depsitos de hierro. Valores normales: 15-400 ng/ml en hombres y 10-200 ng/ml en muieres.
o La hemosiderina se forma por la condensacin de molculas de ferritina: contiene ms hierro pero de mas difcil intercambio.
o La evaluacin del hierro del organismo puede realizarse mediante:
- Evaluacin directa:
a) Biopsia heptica: meior tcnica cuantitativa de Ia sobrecarga de hierro.
b) Evaluacin histolgica de la mdula sea: valora deficiencia, no exceso.
- Evaluacin indirecta:
a) Sideremia: valores normales entre 50-150 ig/dl.
b) Transferrina/TIBC: (capacidad de fiiacin del hierro). Se comporta deforma inversa a Ia ferritina.
c) Indice de saturacin de la transferrina: cociente entre la sideremia y Ia transferrina. Los niveles normales son entre el 25-50%.
La eritropoyesis es ferropnica cuando es menor del 15%.
d) Determinacin de la PEL: es la forma ms fiable y rentable de despistaie de la deciencia de hierro en grandes grupos
e) Recuento de sideroblastos.
f) Estimacin del hierro del SMF de la mdula sea.
g) Ferritina srica: es el meior parmetro para el estudio del depsito de hierro.
h) Estudios de Eritrocintica.
2. ANEMIA FERROPNICA
o Es el tipo ms frecuente de anemia.
o Ante un dficit de hierro Io primero que se produce es una disminucin de los depsitos, apareciendo en Ia ltima fase la anemia
ferropnica con disminucin del VCM.
o La causa principal de dficit de hierro es el aumento de las prdidas: el sangrado crnico es la causa ms frecuente de anemia
ferropnica del adulto en los pases occidentales. En la muier, las prdidas menstruales. Puede deberse tambin a un aumento de las
necesidades (lactancia, embarazo, adolescencia), la disminucin del aporte o Ia disminucin de la absorcin (situaciones de hipo-
clorhidria,...)
o La clnica consiste en: anemia; sntomas especiales como Ia pica, alteraciones epiteliales (coiloniquia, esclerticas azules, sndrome
de Plummer-Vinson), o infecciones por alteracin de los granulocitos o por alteracin de la inmunidad, sndrome de piernas inquie-
tas...
o Se caracteriza por: reticulocitos en nmeros absolutos disminuidos, sideremia, IS y ferritina descendidos; PEL y transferrina aumenta-
dos. Puede acompaarse de aumento del nmero de plaquetas.
o EI tratamiento sustitutivo de eleccin es el hierro ferroso (sulfato ferroso) por va oral, meior fuera de las comidas. La dosis habitual
de hierro elemental es de 100-200 mg/da. Se debe de mantener el tratamiento entre 3 y meses tras normalizar las cifras de
hemoglobina, para saturar los depsitos.
o Estc'i contraindicado en lcera pptica activa y en la enfermedad inflamatoria intestinal. La va parenteral se utiliza en caso de no
poder usarse la va oral.
3. ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRNICOS
o Es la segunda causa ms frecuente de anemia y la ms frecuente en pacientes hospitalizados.
o Es debida a alteraciones producidas en fenmenos infecciosos o inflamatorios que provocan que el hierro quede atrapado en los
macrfagos debido al aumento de liberacin de la lactoferrina.
Su patrn tpico es: anemia normocitica-normocroma (ligera microcitosis), recuento de reticulocitos baio, PEL elevada
En el estudio del hierro: sideremia baia, CTFH baia, IS normal/baio, ferritina normal/aumentada.
En la medula sea el hierro esta aumentado en los macrfagos y baio en los sideroblastos.
En el tratamiento no se debe dar hierro, debe tratarse la causa.
4. ANEMIA SIDEROBLSTlCA
Hay un defecto en la sntesis del grupo Hemo que produce:
a) Alteracin en la sntesis de hemoglobina: anemia microctica.
b) Acmulo de hierro intramitocondrial en eritroblastos (sideroacresia): sideroblastos en anillo (ms del 15%).
c) Aumento de liberacin del hierro: sideremia, IS y ferritina elevadas.
d) Eritropoyesis ineficaz con hiperplasia de la mdula sea: ocasiona una sobrecarga de hierro en el organismo (hemosiderosis)
Entre las formas congnitas se encuentran:
>Anemia de Heilmeyer (ligada al cromosoma X): dficit de ALA sintetasa. Un 50% responden a Piridoxina.
> Sndrome de Pearson: citopata mitocondrial asociada a alteraciones pancreticas, renales y hepticas.
> Sndrome de Wolfram: consiste en un dficit del metabolismo de la tiamina.
Entre las causas adguiridas (ms frecuentes que las congnitas) se encuentran:
> Las formas Idiopticas: anemia refractario con sideroblatos en anillo. Se trata con transfusin de soporte y quelantes de hierro. <_(
> Las formas Secundarias: se relacionan con txicos como el alcohol, el plomo, la isoniacida, el cloranfenicol... O
En el tratamiento de las formas secundarias lo importante es tratar la causa. 9
9
Puede probarse con Piridoxina. Se debe realizar profilaxis de la hemosiderosis secundaria con sangras y desferroxiamina si se hacen <

e
transfusiones.

MIR
IV. ANEMIAS MACROCTICAS

Anemas macrocticas IV

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

.,..x

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07, 08. 09, 10. H. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Clasificacin de la macrocitosis

Metabolismo de la vitamina Bi 2 y cido flico


l
Etiologa

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

Anemia perniciosa (de Addison-Biermer)

.@. Imprescindible
o No confundir anemias megaloblsticas con anemias macrocticas. Las megaloblsticas cursan habitualmente con macrocitosis,
pero no todas las macrocticias son megaloblsticas.
o Las anemias megaloblstcas se acompaan de una alteracin en la sntesis del ADN, y suelen ser secundarias a un dficit de vita-
mina B12 o bien de cido flico.
o Cuando se refieren a anemias macrocticas no megaloblsticas habitualmente nos preguntan por los sndromes mielodisplsicos.
Otra causa frecuente puede ser el alcoholismo crnico.
o Un descenso de vitamina B12 o cobalamina cursa con aumento de homocistena y de metil-malonilcoA.
o Un descenso de cido flico cursa con aumento de homocisteno.
o Los problemas neurolgicos acompaan al dficit de vitamina B12 pero nunca al dficit de flico. Cuando aparecen, pueden no
responder al tratamiento.
o Una anemia por dficit de Bm se acompaa de VCM elevado, LDH superior al lmite de la normalidad e hiperbilirrubinemia no
coniugada. Puede presentar parestesias en MMIl y alteracin de la marcha (5MIR).
o Un 20% de los pacientes con dficit de vitamina Bu no presentan aumento del VCM. Puede haber dficit de vitamina B12 sin que
exista anemia ni macrocitosis (3MlR).
o La hipersegmentacin de los neutrfilos se considera diagnstica de anemia megaloblstica (2MlR).
o La causa ms frecuente de dficit de vitamina Bm es la autoinmune: Anemia Pernicosa. Se trata con vitamina B12 intramuscular de
por vida.
o La anemia perniciosa se produce por un dficit de factor intrnseco, pudiendo encontrarse en el hemograma anemia con VCM
elevado y reticulocitos baios (2MlR).
o La causa mas frecuente de dficit de flico son el aumento del consumo y la disminucin del aporte. Suele tratarse administrndolo
va oral, y no meiora los sntomas neurolgicos secundarios al dficit de vitamina B12 si los hubiera.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

I. Clasificacin de la macrocitosis
Cobalaminu
MEDULA OSEA MEDUMLA, OSEA (prot. animales)

MEGALOBLASTICA NORMQBLASTICA

Sntesis de ADN alterada o Slo serie roio alterada


PMN polisegmentados o No se acompaan de los Protrena R
Alteracin de las 3 series PMN polisegmentados
m00m>7n
0 Alcoholismo (causa mas
frecuente de macrocitosis
sin anemia)
Dficit de B12
Hepatopatias crnicas
Dficit de Acido Flico
Reticulocitosis
Otras: frmacos...
Hipotiroidismo (MIR)
Sideroblstica
Sdrmes Mielodisplsicos
>QOt-O-lm (5MIR)

2. Metabolismo de Ia vitamina B12 .Wn'


l i.
emm mmm Mimuzw
Absorcin en leon distal mediante endocitosis
cido flico
2.1. Vitamina B12 o cobalamina 2.2. Flico
Su fuente principal son las carnes, los pescados y la leche. o La nica fuente para el organismo humano es la dieta
En el estmago, se libera de los alimentos gracias al cido (predomina en vegetales).
clorhdrico y se une a la protena R secretada por la mucosa o Es absorbido en la parte proximal del intestino delgado.
gstrica. Los coniugados de Bn-protena R no se absorben. o Su forma activa es el Tetrahidrofolato.
o En el duodeno, una proteasa de origen pancretico libera
o En el plasma, la mayor parte circula unido inespecfica-
esta unin y la B12 se une al Factor Intrnseco, siendo vehicu- mente a la albmina, y el resto de forma libre (existe una
laolo hasta el leon distal, donde este complejo se une a unos
"proteina fiadora de folato" poco importante)
receptores (MIR).
o Su principal funcin es transferir molculas de carbono;
. Mediante endocitosis la B12 se internalza y se une a la Trans-
interviene en el metabolismo de las purinas, del desoxitimidi-
cobalamina II. En el plasma, la B12 se une a dos tipos de pro- lato y de la metionina.
tenas:
o Sus depsitos duran de 2 a 4 meses.
I. M: Transportador especfico (MIR) de sntesis heptica.
Acepta la cobalamina absorbida "de novo".
MIR OO Familia (6570): Es caracterstico de una anemia mega-
2. Cobaloflinas: (Transcobalaminas I y III): Fiian Ia mayor
Ioblstica por dficit de folatos todo Io indicado, EXCEPTO:
parte de la B72 circulante (MIR). Sintetizadas en su mayor
Macrocitosis en sangre perifrica.
parte por neutrflos.
Aumento de los neutrfilos poli-segmentados.
Elevacin de la LDH.
o Existen dos formas metablicamente activas, la metil y la Elevacin del acido metiImalnicos en plasma.
adenosil cobalamina. El preparado vitamnico que se apor- WPPN." Elevacin de la homocstena plasmtica.
ta es la cianocobalamina: m posee ningn papel fisiolgi-
co y debe de convertirse en una de las dos formas anterio-
res.
o Interviene en la sintesis de metionina. S se deteriora esta
funcin, se altera el metabolismo del folato, lo que puede
alterar lo sntesis del ADN.
Ademas, la metionna es necesaria para Ia produccin de
colina y fosfolpdos, lo que explica las alteraciones neuro- Metil-Malonil> Suc. CoA -----> Mielina
lgicas.
o Sus depsitos duran de 2 a 4 aos. o.... h
'0
Metil- THF".
MIR IO (9372): Ante un paciente con una ciruga abdominal BI 2 Metionina
urgente usted tiene su informe de quirfano en el cual nos
MetiIBi 2 Homoasteina
sealan que se ha realizado una WW
y del tercio proximal del yevuno manteniendo ntegros el est-
mago y todo el leon as como los dos tercios distales del yeyu- THF\
DHF
no. En el seguimiento nutricional del paciente, gu vitamina o
mineral presentar con menos probabilidad una disminucin
d-Uridina-------*> d-Trimidina -----> DNA
de su absorcin y por tanto no producira manifestaciones
clnicas secundarias a su dficit?
Vitamina B12.
Calcio.
Hierro.
Magnesio. <_<
Vitamina B12 I Flico o
WPF-NT Acido flico. 9
Acido metiI-malnico T Normal E
Homocistena T T

I
IV. ANEMIAS MACROCTICAS

3.1 . General
VitdrnaBu . , .. Acido Ese . 41 r 71.4

I. DISMINUCION DEL APORTE: Vegetarianos 1. DISMINUCION DEL APORTE (++)


Malnutricin
2. DISMINUCION DE LA ABSORCION (++ +)(MIR): leon distal Alcoholismo (MIR)
*Dficit de Factor intrnseco qstrico (Castleman)
o Anemia Perniciosa o de Biermer (mas frecuente) (MIR) 2. DISMINUCION DE LAABSORCION
o Gastrectomizados (MIR), aquilia gstrica (MIR) Sndromes de malabsorcin: esprue
o Ausencia congnita o anomala funcional Frmacos

*A|teraciones de Ia proteasas: Sndrome de ZoIlinger-EllisonI(M|R), . AUMENTO DE LAS NECESIDADES (++)


pancreatitis crnica Embarazo (MIR), Lactancia y Crecimiento
Neoplasias
*A|teracin del Ieon terminal: esprue tropical, EII (Chron), TBC, Aumento de la hematopoyesis
infeccin por yersinia, linfoma, reseccin (MIR), malabsorcin se- Trastornos exfoliativos de la piel
lectiva de cobalamina, esclerodermia... Hemodilisis
Hipertiroidismo
*Competicin por la cobalamina: sobrecrecimiento bacteriano
(MIR), parasitosis: diphyllobotium latum (MIR) 4. ALTERACION DEL METABOLISMO (Inhben la DHF-Reductasa):
Metotrexate (2MIR), trimetroprim (MIR)
3. OTRAS:
HIV; Dcit de TC-II; Frmacos

REPASO MIR 03 (7611): Seale cual de las siguientes anemias macroc-


ticas muestra rasgos megaloblsticos en la mdula sea:
Bm FOLICO Anemia de la enfermedad de Biermer.
FUENTE Teiidos animales Vegetales, frutas Infestacin por Diphylobotrium Iatum.
NECESIDADES 2-5 Ag/dia 100 [lg/dio Anemia del hipotiroidismo.
Anemia postgastrectoma.
Primeros tramos del
ll e on terminal ' PPPNT Anemia asociada a la toma de metotrexato o de trimetro-
ABSORCION . intestino delgado
Requuere FI . pm.
Sin cofactor
Hepticos Hepticos
DEPOSITOS
Duran 2-4 aos Duran 2-4 meses
FORMA . . . .
Unida a TC-II MetII-THF (Inactlva)
CIRCUIANTE
Regenera folato
4.1. Sndrome megaloblstico
Interviene en la Paso de radicales de un o Alteracin de la sntesis de ADN que afecta a los teiidos con
FUNCION formacin de tomo de carbono para la recambio celular alto:
Succnl CoA en el sntesis de Timidina Mdula sea (las tres series): pancitopenia (slo
SNC si largo evolucin).
NIVELES 200-900 pg/ml 6-20 ng/ml Tubo digestivo (sntomas inespecficos): glositis y
depapilacin lingual (Glositis atrfica de Hunter).

cido flico Carnes, pados y leche


ur
El 4.2. Mielosis funicular o degeneracin
combinada subaguda medular
Depsitos
(2-4 aos) - SLO en dficit de vitamina Bu, (MIR). Se produce una des-
mielinizacin seguida de degeneracin del axn y muerte
neuronal.
o Los sntomas pueden no remitir tras el tratamiento (MIR).
Forma activa
Tetrahidrotolato o El folato no es til para la sntesis de mielina.
Foma activa o Pueden presentarse manifestaciones neurolgicas y en menor
Metil y grado, tambin las digestivas sin que exista anemia ni macro-
adenosilcobalamina
citosis (4MIR).
o A veces, no existen alteraciones neurolgicas ni digestivas,
siendo las hematolgicas las nicas.
Transcobalamina II (hepatocitos)
A. ALTERACION DE CORDONES POSTERIORES
+11 Albmina I r
o Parestesias (las ms precoces) (2MIR),
C"""""MR mmm
Depsitos Transcobalamina | y III (polimortonucleares) o Ataxia (Signo de Romberg) (3MIR).
(2-4 meses) o El signo exploratorio ms precoz es Ia disminucin de Ia sen-
Metabolismo del cido flico y Vitamina 8,2 sibilidad vibratoria en las extremidades inferiores (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Alteraciones de cordones posteriores,

Parestesisas

5.1. Analtica
o Anemia macroctica (ovales) (2MIR), anisocitosis y poquiloci-
tosis.
o El siqno hematolqico ms precoz es el aumento del VCM
(SMIR); si bien, hasta un 20% ole los casos de dticit de coba-
Iamina, tienen VCM normal.
Alteraciones de cordones posteriores y laterales o PMN Polisegmentados (3MIR), enveiecidos, con desviacin
derecha.
B. ALTERACION de Ia VIA PIRAMIDAL
o Paresia, espasticidad e hiperretlexia.
o Puede existir alteracin de los estnteres.
o Signo de Babinski positivo (2MIR).
C. ALTERACIONES MENTALES
o Irritabilidad, psicosis, locura mega/oblstica o encefalopata
de Wei/I (2MIR).

PMN polisegmentados

Psicosis y encefalopata de Weill

M.O.
A ATENCIN
Pancitopenia
Glositis atrtica &,i,.>
...a|gunos autores sostienen que Ia observacin de ms de
1.- Mielosis tuncular o
degeneracin combnada
un neutrlo polisegmentado es prcticamente
Mucosa del
tubo digestivo
subaguda medular (solo diagnstica de anemia megaloblstica
en dficit de BI2)
atrtica
2m Sd, Piramidal
Disminucin de
{1
o Leucopenia y plaquetopenia moderadas (MIR).
sensacn
vibrataria
o Reticuloctos disminuidos (MIR).
o *Sgnos secundarios al aumento de hemlisis (tanto central
Espasticidad
como perifrica): aumento de LDH y bilirrubina indirecta
(5MIR) con descenso de Ia haptoglobina.
Paresia o *|nclusiones eritrocitarias: cuerpos de HoweII-Jolly, anillos de
Cabot, punteado bastilo.
o *Aumento de hierro y de territina (MIR).
Babinsk positivo
o EI potasio srico desciende con el tratamiento, lo que indica el
J.
(uwlnlul1nuMlR Amat. zm: paso al interior de la clula (MIR).
Sndrome Megaloblstico (*La hemolisis precoz es secundaria a la hematopoyesis ineficaz
por alteracin en la sntesis del ADN)
MIR 00 FAMILIA (6568): En la deficiencia de vitamina B12.
Cul de las siguientes es correcta3: MIR 00 (6831): La aparicin de carencia de vitamina B12 no es
i. La anemia se instaura rpidamente. infrecuente en la poblacin geritrico. Todas las siguientes
2. Los sntomas neurolqicos pueden aparecer sin anemia. afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una, selela:
3. Los reticulocitos estan elevados.
I. Su dficit se relaciona con defectos de absorcin secunda-
4 Puede aparecer ataxa (signo de Romberg) por afectacin rios a una gastritis atrfica con aquilia.
' 2. Puede presentarse slo como alteraciones neuropsiquitri-
del cerebelo.
5. Puede presentarse signo de Babinski por afectacin de los cas.
cordones posteriores. 3. Pueden no existir alteraciones hematolgicas.
4. Siempre existen niveles de cobalaminas (B19) sricos dismi-
MIR 12 (9856): Los siguientes hallazgos estn presentes m nuidas.
en Ia deficiencia de acido tlico como en la deciencia de vita- 5. Los niveles de cido metilmalnico plasmticos estn ele-
mina B12, EXCEPTO uno: vados.
I. Hemates macrocticos.
2 Neurogata perifrica. MIR IO (9374): Que etiologa habra que suponer ante una
3. Maduracin megaloblstica en la mdula sea. anemia de 5 ar/dl de Hb, VCM de 125 tI, reticulocitos de 2 por
4 Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y mil, LDH 5 veces superior al lmite normal e biperbilirrubinemia
bilirrubina indirecta. no con'u ada.
Anemia de los trastornos crnicos.
5. Hipersegmentacin de neutrfilos.
Anemia hemoltica.
Talasemia.
Enfermedad de Wilson.
99 repeMlR WPF-05? Anemia por carencia de vitamina BH

A nivel neurolgico los signos y sntomas dependientes del


dcit de vitamina B12 suelen ser parestesias y prdida de la 5.2, Confirmacin
sensibilidad en los miembros interiores, debilidad y ataxia.
Suele presentar un VCM elevado, as como elevacin de la o Mdula sea megaloblstca (hematopoyess ineficaz): mega-
LDH e hiperbilirrubinemia no coniugadxo (10+) Ioblastosis de todos los precursores (MIR).
o Cuantificar el cido metiI-malnico y la homocistena total
plasmticas (4MIR)
o Alteracin de las otras dos series.
IV. ANEMIAS MACROCITICAS

MIR OI (7034): La deqeneracin combinada subaquda de la


mdula, puede diagnosticarse con facilidad en la actualidad: 6.2. Dficit de flico
Por la alteracin en el recuento hematolgico.
o Flico va oral.
Mediante el test de la D-xilosa.
o EI folato a dosis altas paede corregir una anemia
Por Ia realizacin de biopsia de mdula sea.
megaloblstica por dficit de cobalamina (MIR)
Por la determinacin de los niveles sricos de vitamina B12
pero no modifica e incluso empeora las
.UPPJNT Por examen bacteriolgico del lquido yeyunal.
anormalidades neurolgicas. Por esto el
dficit de cobalamina slo puede
MIR 01 (7095): La carencia de vitamina B12 se caracteriza por
descartarse midiendo sus niveles.
todo lo indicado, EXCEPTO:
I. Es frecuente y puede ocurrir hasta en el 70-75% de la po-
blacin de edad avanzada.
2. Produce un trastorno metablico caracterizado por el au-
"iiium Inknlivu MIR Aalnrm 2003
mento del cido metilmalnico y/o homocistena total
plasmtica. MIR 07 (8647): Hombre de 27 aos, con antecedentes de
3. Su primera manifestacin clinica puede ser neuropsiquitri enfermedad de Crohn y reseccin de leon terminal hace 3
ca. aos, presenta intensa astenia y palidez cutnea-mucosa. En la
4. Para su diagnstico es necesaria la existencia de alteracio- bioqumica destaca LDH 2.730 UI/L y bilirrubina 1,7 ma/dL. En
nes en sangre perifrica. el hemograma muestra 2,9 x IO9 leucocitoszL con recuento
5. Se puede tratar con vitamina B,2 por va oral. diferencial normal, hemoglobina 7,5 M, hematocrito 22%,
VCM 135 fl y 105 x IO9 plaquetas/L. El recuento de reticulocitos
MIR 05 (8129): Los niveles de En por debaio de los 300-350 es 1% y en el frotis de sangre perifrica se observan abundan-
pgml identifican mal los enfermos con carencia de Bm. Para tes neutrfilos higersegmentados. Cual sera su uicio diagns-
paliar esta coyuntura se debe cuantificar sus metabolitos tico mas probable y su actitud teraputica inicial?:
(homocistena y acido metiI-malnico), pero para su valoracin I. Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir con-
es importante conocer su relacin. CuI de las siguientes centrado de hemates.
relaciones es la correcta3: 2. Anemia meqaloblstica por dficit de vitamina B17. Iniciar
I. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de vitamina Bpparenteral y acido flico oral.
folatos y ambos normales en el dficit de cobalaminas. 3. Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
2. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de 4. Sndrome mielodisplsico. Transfundir concentrado de
'
cobalaminas y ambos normales en el dficit de folatos. hemates. \
3. Homocisteina y metiI-malnico se encuentran elevados en 5. Anemia megaloblstica por dficit de acido flico. Inicia
el dcit de cobalaminas y homocistena elevada en el d cido flico oral.
ficit de folatos.
4. Homocisteina elevada en el dficit de cobalaminas y
homocistena y metilmalnico elevado en el dficit de fola-
tos.
7. Anemia perniciosa (de Addison-
5. Homocisteina elevada, metilmalnico normal en dficit de Biermer)
cobalaminas y metilmalnico elevado y homocistena nor-
mal en dficit de folatos. o Causa mas frecuente de dficit de cobalamina en pases
templados.
5.3. Etiolgico
A. NIVELES SERICOS 7.1. Epidemiologa
o B12 menor de IOO pg/ml (Normal: 200-900). o Edad media O aos, hombres igual de afectados que las
o Flico menor o igual de 4 ng/ml (Normal: - 20). muieres (Farreras: mas en las muieres).
B. TEST SCHILLING o Se asocia a otras enfermedades autoinmunes (Addison, vitili-
o Aclara la causa del dficit de Vitamina B,2 (MIR): dficit de go, diabetes mellitus, Iupus,..).
B12 por I de Factor lntrnseco o por malabsorcin. o Se asocia a los HLA A2, A3, B7, B12. .
o Mayor incidencia en familiares. Muy frecuente en la ogam-
maglobulinemia.
A ATENCIN
Cuando el dcit de B12 se corrige en Ia segunda fase del test 7.2. Patogenia
de Schilling significa que el problema se encuentra de ploro
o Autoinmune organoespecfica.
hacia arriba
AUTOANTICUERPOS
a) Anti Factor lntrnseco (MIR) (SO-60%): son altamente especi
. Tratamiento ficos. Su presencia en otras enfermedades autoinmunes es
excepcional.
b) Anti clulas parietales (MIR) (80-90%): cursa con atrofia
6.1. Dcit de Bm gstrica con descenso del Factor Intrnseco alterndose Ia
o B12 intramuscular* (cianocobalamina) absorcin de la B12.
I Existe una pauta establecida, independiente No son especcos y pueden encontrarse en otras enferme-
del grado de anemia existente (MIR) dades autoinmunes. Existen hasta un 50% de pacientes con
' Mantenimiento: de por vida. atrofia gstrica sin anemia perniciosa.
. Los sntomas neurolgicos pueden no co-
rregirse.
' Se aconseia administrar cido flico con- 7.3. Clnica
juntamente. o Sndrome megaloblstico (2MIR).
*NOTA: al hablar del tratamiento de dficit de Bm,
o Mielosis funicular (2MIR).
. Atrofia del fundus gastrico (porcin secretora) (MIR).
bAmm
suponemos que su causa es la ms frecuente, es decir,
la anemia perniciosa. En otras de sus posibles causas, el tratamiento
podria administrarse va oral.
El antro se mantiene respetado con presencia de aquilia (des-
censo de los niveles de pepsingeno y aumento de Ia gastrina)
y tendencia a degenerar a carcinoma (MIR).
gasa
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Es el hallazgo ms caracterstico. Desaparecen las clulas prin- MIR 04 (7868): Cul de los siguientes apartados es FALSO en
cipales y parietaIes (MIR). relacin a la anemia perniciosa32
i. Se produce por un dficit de Factor Intrnseco.
2. Con frecuencia aparecen alteraciones neurolgicas
3. La prueba diagnstica de eleccin en la "prueba de Schi-
lling".
4. En el hemoqrama encontramos anemia severa con VCM
elevado v reticulocitos altos.
5. EI tratamiento consiste en la administracin de vitamina B
12 intramuscular.

MIR 06 (8387): Son caracteres de la anemia Qerniciosa los


siguientes EXCEPTO:
Macrocitosis.
Anemia.
Cncer de cardias o tundus
Hpersegmentacin Ieucocitaria.
Higogastrinema.
7.4. Diagnstico PFFJN. Positivdad de anticuerpos a clulas parieta/es gstricas.
- Descenso de B12 srica
- Elevacin de homocistena y MMCo-A
Test de Schilling: se corrige en la 29 tase.
. Gastroscopia: valora la atrofia y descarta carcinoma.
I Seguimiento: Guayaco (se estudia en digestivo).

Lo + ms
epecitico

v . ., Lo + ms
QO o HIpersegmentaCIon
.;; o 0 O ,
de nucleos
frecuente
oO .
G ii OO .
l
Anemia
con VCM alto

Riesgo de Anticuerpos anti-


malignizacn clulas parietales

Mielosis funicular:
anestesia para la
vibracin,
v hiperretlexia

all

Curso Intensivo MIR Asturias 2003

7.5. Tratamiento
0 B72 intramuscular (MIR).
o Seguimiento de paciente por la posibilidad tarda de un car-
cinoma gstrico: exploracin gstrica anual (Farreras), sangre
oculta en heces...
IV. ANEMIAS MACROCTICAS

RESUMEN DE ANEMIAS MACROCITICAS


I. METABOLISMO DE VITAMINA BB Y ACIDO FLICO
A) VITAMINA B12
o Su fuente principal son las carnes, los pescados y la leche
o En el estmago se escinde por el HCI y se une a la protena R secretada por la mucosa gastrica.
o En el duodeno una proteasa pancretica libera esa unin y Ia B12 se une al Factor Intrnseco (secretada por las clulas parietales)
siendo transportada hasta el leon distal, donde el compleio se une a unos receptores. Mediante endocitosis pasa al interior, donde
se une a la Transcobalamina II (transportador especifico de sntesis heptica). Hay otras olos cobalofilinas (I y III) sintetizadas por los
neutrfilos, que fiian la B12 circulante.
o Sus depsitos duran aos.
o Su funcin es regenerar el folato. Tambin interviene en la formacin de Succinil CoA en el SNC, lo que explica las alteraciones
neurolgicas ante su dficit:

B) ACIDO FLICO
o Lafuente para el organismo humano es la dieta. Predomina en vegetales.
o Se absorbe en los primeros tramos del intestino delgado (similar al hierro). No necesita ningn cofactor para su absorcin.
o Sus depsitos duran meses.
o Su forma activa es el Tetrahidrofolato.
o Funcin: transferir molculas de carbono. lnterviene en el metabolismo de las purinas, del desoxitimidilato y de la metionina

2. ANEMIA MEGALOBISTICA
2.1. ETIOLOGA
o La principal causa de dficit de B12 es la disminucin de la absorcin. Dentro de estas, la Anemia Perniciosa
o Las principales causas de dficit de flico son:
- Disminucin del aporte: malnutricin y alcoholismo
-Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, crecimiento... situaciones que aumenten la regeneracin celular.
o El Metotrexate es el frmaco antifolato por excelencia.

2.2. CLINICA
o El sndrome megaloblstico se debe a una alteracin de la sntesis de DNA que afecta a los teiidos de alto recambio celular: mdula
sea (pancitopenia) y tubo digestivo (atrofia de la mucosa, glositis de Hunter)
o La mielosis funicular o degeneracin subaguda medular aparece slo en el dficit de la Vitamina Bm. Consiste en una alteracin de
los cordones laterales y posteriores (disminucin de la sensibilidad vibratoria) con el signo de Romberg +, alteracin ole la va pira-
midal (Babinsky +) y posibles alteraciones mentales. Puede no remitir tras el tratamiento. En su tratamiento no es til el folato.
Pueden presentarse manifestaciones neurolgicas y tambin las digestivas sin que exista anemia ni macrocitosis.
A veces no existen alteraciones neurolgicas ni digestivas siendo las hematolgicas las nicas existentes.

2.3. DIAGNSTICO
o El signo hematolgico ms precoz es el aumento del VCM (en el 20% de los pacientes no se eleva).
o Existen tpicos PMN polisegmentados (desviacin a la derecha).
o Puede acompaarse de pancitopenia con reticulocitos disminuidos .
Hay signos secundarios al aumento de hemlisis: aumento de LDH y bilirrubina indirecta con descenso de la haptoglobina.
o Aumenta el hierro libre y la ferritina.
o Cuantificacion de cido metilmalnico y homocistena en plasma: estaran elevados ante un dficit de Vitamina B12.
o Se confirma mediante la observacin de una M.O. megaloblstica hipercelular con un asincronismo ncleo/citoplasma y alteracin
de las tres series.
o El Test de Schilling aclara las causas de dficit de B12: si se corrige en la segunda fase indica que el problema consiste en un dficit
de F.I.
2.4. TRATAMIENTO
o Dficit de Bm: B12 intramuscular de por vida segn pautas establecidas.
0 Dficit de flico: flico va oral. No modifica o incluso empeora las alteraciones neurolgicas.

3. ANEMIA PERNICIOSA O DE ADDISON-BIERMER


o Causa ms frecuente de dficit de B12.
o Es una enfermedad autoinmune organoespecifica. Existen anticuerpos antifactor intrnseco (muy especficos) y anticlulas parietales
(muy frecuentes pero poco especficos).
0 Cursa con: sindrome megaloblstico, mielosis funicular, atrofia gstrica de la porcin secretora (fundus). El antro se respeta. El des-
censo de Bu, se corrige en la segunda fase del test de Schilling. Se acompaa de elevacin de homocistena y MMCo-A en plasma.
o Tratamiento: B12 intramuscular. Debe de hacerse seguimiento al paciente por el riesgo de carcinoma gstrico tardo.
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Anemia aplsica V
Nmerdjde preguntas del captulo en el MIR

2 2 2
l 1 i l 1 1 1 1 1 'I 1 1

l l I
80 81 82 83 84 85 86 s7 ss 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 9a 99+ 99 OOF 00.01. 02. 0304. 05. 06.07. 08. 09. 10. 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Diagnstoco dite rencial


de pancitopenia

Aplasia medular ll

Aplasia pura de clulas


roias

Amegacariocitosis

Anemia mieloptisica 4

G3 Imprescindible
o EI concepto de aplasia medular implica Ia existencia de clnica compatible con la disminucin de las tres series sanguneas m
asociarse sta a adenopatas ni a esplenomegalia.
o En el diagnstico de confirmacin de esta entidad, la prueba detinitiva es Ia biopsia medular.
o En una aplasia grave, el tratamiento curativo consiste en realizar un trasplante de mdula o de progenitores hematopoyticos; si
bien, es importante el grado de aplasia y la edad del paciente para decidir entre un tratamiento mdico o quirrgico. As, por en-
cima de los 40 aos se contraindica el trasplante por alta morbimortalidad (4MIR).
o Las transfusiones han de realizarse de forma uiciosa y slo cuando sean imprescindibles, para disminuir el riesgo de rechazo de
un futuro trasplante.
o La anemia por aplasia pura de clulas roias congnita responde en su mayora al tratamiento con corticoides
o La anemia por aplasia pura de clulas roias adquirida se asocia en casi un 50% a la existencia de un timoma.
o La morfologa leucoeritroblstica que acompaa a la mieloptisis o infiltracin medular, cursa con leucocitosis, anemia normoctica-
normocroma acompaada de clulas precursoras en sangre perifrica (normoblastos) y hemates en torma de lagrima o dacrioci-
tos (3MIR).
V. ANEMIA APLSICA

B. ADQUIRIDA
I. A-Iasia medular a) Idioptica: 50%. La causa mas frecuente.
b) Radiaciones
1.1. Definicin c) Txicos: Benzol (MIR), insecticidas.
d) Drogas: Cloranfenicol (MIR),
o Fallo de produccin medular que cursa con pancitopenia en Fenilbutazona (MIR),
sangre perifrica e hipoplasia de la mdula sea. e) Infecciones
o Patogenia: alteracin de la Stern Cell Pluripotencal 0 Hepatitis (MIR), VEB, HIV.
o Parvovirus: infectan selectivamente eritroblastos provo-
cando las "crisis aplsticas en anemias hemolticas crni-
I .2. Etiologa cas.
A. CONGENITA f) Trastornos Inmunolgcos: LES, fascitis eosinoflica, timoma,
EICH (Enfermedad inierto contra huesped)
a) Anemia de Fanconi g) Otras: HPN (hemoglobinura paroxistica nocturna), embarazo.
o La mas frecuente.
o Herencia A.R. (MIR)
o Existe una alteracin de cromosomas (9 y 20) por defecto de
la reparacin del DNA (MIR). A ATENCIN
...las hepatitis que preceden a las aplasias suelen ser leves
dando, sin embargo, con frecuencia un cuadro posterior de
aplasa medular muy grave

1.3. Clnica
o Sndrome de insuficiencia medular con pancitopenia en au-
sencia de adenopatas y/o esplenomegalia.
Presencta de alteraciones cromosmicas o Se manifiesta como:
1. Sndrome anmico.
o Se manifiesta por aumento de la sensibilidad a diversos citas-
2. Ditesis hemorrgica.
taticos, lo cual aumenta la frecuencia de roturas cromosmi-
cas (efecto clastognco). 3. Tendencia a infecciones.

o Clnica asociada:
I .Agenesia huesos (radio, pulgar) (MIR)
2.Malformaciones (cardiacas, renales).
3.Hiperpigmentacin de la piel.
4.Retraso ponderoestatural y sexual.

...se han constatado algunos pacientes


m anomalas congnitas

Ausencia de adenopatas y esplenomegalia

W repeMIR
La existencia de adenopatas o de esplenomegalia
descarta el diagnstico (3+)

o Se define como aplasa intensa cuando existen al menos dos


de los siguientes:
I. Reticulocitos corregidos menores del 1%.
2. Granulocitos menores de 500.
3. Plaquetas menores de 20.000.

o Predispone a leucemias agudas (MIR)


- Supervivencia media de 25 aos.
EI TPH (trasplante de progenitores hematopoyticos) propor- Los pacientes que se recuperan tienen mayor riesgo de
ciona supervivencia prolongada con normalizacin hemato- desarrollar leucemia aguda, sndrome mielodisplsico o
lgica en mas del 80% cuando se efecta a partir de un do- hemoglobinuria paroxsfica nocturna
nante HLA idntico emparentado y Ia aplasa es de corta du-
racin.
MIR 88 (2105): Un paciente presenta: esplenomegalia de 8
b) Otros: cms, hemoglobina 8 ar/dl, 80.000 plaquetas/mm, y 4.000
-Sndrome de Estren-Dameshek: aplasia medular familiar leucocitos mm. Cul de las siguientes enfermedades ug ex-
sin malformaciones. plicara todo el cuadro?
- Sndrome de Znsser-Cole-Engman Metaplasia mieloide agnognica
Enfermedad de Gaucher
Aplasia medular idioptica
A ATENCIN Sindrome de Banti
PPPNT' Kala Azar
Un cuadro clnico sin malformaciones pero con roturas
cromosmicas debe ser diagnosticado de Fanconi
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

V
I .4. Laboratorio ATENCN, r 5.: '
A. SANGRE PERIFERICA ...los factores que deben sopesarse para elegir entre los
o Pancitopenia. inmunomoduladores y el trasplante son la edad avanzada y
o Anemia normoctica (a veces macroctica). la intensidad de la neutropenia: los pacientes mayores
o Fosfatasa alcalina granuloctica aumentada (diferencia con evolucionan meior si se tratan con GAT y Ciclosporina
HPN y LMC). mientras que el trasplante es preferible en ivenes si existe
o Siderema, IST y Ferritina: aumentadas. granulocitopenia intensa...
o Transferrina normal/baia.

B. MEDULA OSEA I .7. Pronstico


a) La aspiracin de la mdula sea (mielograma) puede dar
o Dato de gravedad: clulas hematopoyticas <30%.
una aspiracin seca (MIR).
o Son parmetros pronsticos favorables el haber realizado
b) La biopsia (obligada ante sospecha de aplasia medular) < I 5 transfusiones.
(MIR) muestra una hipoplasia unto a un aumento de la
grasa: Mdula en damero.
La mayora de los pacientes mueren por hemorragias e infec
C) El edema, hemorragia o infiltracin medular linfoplasmoci- ciones. Estara indicado transfundir plaquetas cuando hay
taria implica peor pronstico.
trombocitopenia intensa (<15-20xIO9/L) y ditess hemorragi-
cas.
I .5. Diagnstico diferencial
MIR O7 (8646): Seale cul de las siguientes afirmaciones NQ
a) Test Ham Negativo y F.A. elevada :6 HPN es correcta en relacin con la aglasia medular:
b) Estudio Citogentico Negativo: diferencia con leucemias y Cursa con pancitopenia.
sndromes mielodisplsicos. Se trata con trasplante de mdula sea.
Puede responder al suero antitimoctico (ATG).
MIR 99 FAMILIA (6066): Paciente de 28 aos, si_n antecedentes Cursa con eritroblastos en sanqre perifrica.
de haber recibido Quimioterapia ni radioterapia previamente, .UPPON. Los reticulocitos estn descendidos.
con leucopenia de 1.300/uL, trombopenia de 25.000/pL y
anemia de 7 g/dL de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con MIR 08 (8909): Muier de 32 aos de edad con antecedentes en
aspirado de mdula sea muy hipocelular. Seale qu prueba su uventud de bulimia en tratamiento con antidepresivos y
de confirmacin esta indicada y cul es el diagnstico mas lamotrigina. Acude a urgencias por cuadro de unas semanas
probable: de evolucin de astenia y aparicin de hematomas en extremi-
Prueba Diagnstico dades. En el hemograma se obietiva 900 leucocitosgmm3 (5%
Biopsia de M. sea Aplasia medular S; 91% L; 4% M); hemoglobina de 4,3 gdl; VCM 89 fl; M
Estudio citoqumico Leucemia aguda plaguetasmm3. En el estudio morfolgico [IQ se obietivan
Test de Ham Aplasia medular formas blasticas. Se realiza biopsia de mdula sea que se
Estudio ctogentco Linfoma con invasin de mdula sea informa como acelular con predominio de adipocitos. Cual
.UP OEVT' Estudio HLA Leucemia oligoblstica considera que sera el diagnstico ms probable y el tratamien-
tg mas conveniente?:
I. Toxicidad medular e inmunoterapia con timoglobulna y
I .6. Tratamiento Ciclosporina.
A. ETIOLOGICO: retirar txicos. 2 Sndrome melodisplsico y trasfusones peridicas.
3. Anemia hemoltica autoinmune y corticoides.
B. DE SOPORTE: transfusiones ("de forma uiciosa"). No estn 4 Anemia perniciosa e inyecciones peridicas de vitamina
indicados los antibiticos profilcticos, la transfusin profilctica BIQ.
de leucocitos, ni la esplenectoma. 5. Aplasia medular severa v trasplante de proaenitores hema-
C. ESPECIFICO topoyticos de un hermano histocompatible.

a) Anabolizantes: til en formas poco graves. (Harrison ya Q MIR 'I2 (9996): Un paciente de 29 aos acude a su consulta
los considera tiles) con diagnstico de aplasia medular severa. Cucil es el trata-
b) Inmunosupresores (suelen asociarse al menos dos): GAT* miento de eleccin3:
(2MIR), Ciclosporina A, ciclofosfamida... I. Transfusones peridicas y antibiticos.
*La GAT tiene una complicacin rara pero mortal en ocasiones: la 2. Andrgenos y transfusiones de plaquetas.
reaccin anafilctca. 3. Trasplante de mdula sea aloanico si hermano HLA
idntico.
c) Estimulantes de la Mdula sea: CSF-GM, CSF-G. Tienen
4. Trasplante autlogo de mdula sea para evitar rechazo.
efectos paliativos.
5. Ciclosporina A y globulina antitimoctica.
d) Trasplante de Progenitores Hematopoyticos: evitar en Io
posible las transfusiones previas, y sobre todo las de fami- MIR 13 (10102): Hombre de 71 aos de edad que presenta
Iiares, ya que aumentan la posibilidad de rechazo al propi- analtica con pancitopenia severa sin presencia de clulas in
ciar la sensibilizacin. maduras y con estudio medular sugestivo de anemia aplsica
grave. Cual sera el abordaie teraputico fundamental?
INDICACIONES DE TRATAMIENTO I. Tratamiento con metilprednsolona a dosis de l g/Kg/dia
o Si no donante adecuadoHnmunomoduladores durante 5 das.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compatible, tras-
o Nios>TPH alognico (resultados excelentes)
plante alognico de progenitores hemopoyeticos.
o Adultos:
3. Terapia inmunosupresora con Ciclosporina e inmunoalobu-
I. Si existe donante univitelino: TPH singnico.
lina antitimoctica.
2. Si no existe donante univitelino:
- TPH alognico: oven {< de 40 aos) (MIR) Soporte hemoterpico.
- Inmunomoduladores: > 40 aos con algn signo de .UP Quimioterapia y si respuesta trasplante autlogo de pro-
genitores hematopoyticos.
hematopoyesis o menor sin donante emparentado (2MIR).
V. ANEMIA APLSICA

2. Alasia cura de clulas ro'as Tratamiento: medidas de soporte transfusional. No responde


a corticoides.
Se altera el proaenitor monopotencial eritroide (MIR) o Los pacientes que sobreviven al ao de vida, suelen meiorar
espontneamente.
2.1. Etiologa B. ADQUlRlDA
o ldioptcas: la mayora
A. CONGENlTA
c Asociadas a: LES, frmacos...
Anemia de Blackfan-Diamond (eritrognesis imperfecta). Res-
ponde a esteroides (MIR). El 25% tienen anomalas congnitas o Responden a tratamiento inmunosupresor
de escasa entidad.
B. ADQUlRlDA 4. Anemia mielo tisica
o Timoma (30-50%). El 5% de los enfermos con timoma tienen
aplasia pura ole clulas roias (MIR).
o Enfermedades lnmunolgicas: miastenia, A.R... 4.1. Etiologa
o Sndromes linfoproliferativos: (MIR)... o Infiltracin de la mdula sea: tumores (MIR), fibrosis (2MIR),
o Crisis Aplsicas: Parvovirus Bl 9 (caractersticos los eritroblas- granulomas...
tos gigantes)
4.2. Diagnstico
.
"Morfologa LEUCOERITROBLASTICA'I
o Leucocitosis con desviacin izquierda (SMIR)
OAnemia normoctico-normocroma con formas en lagrima o
dacriocitos, punteado basflo, normoblastos (3MlR).
Liberacin de formas inmaduras por la 7' . .
mdula sea.
OPIaquetas: descendidas, normales o ele-
vadas.
CReticulocitos corregidos baios (en nmero
Eritroblastos Gigantes absoluto pueden estar altos).

2.2. Tratamiento ntcnsivu MIR AmuinlJ

Dacriocito
o Transfusiones de hemates.
o Timectoma si aumento del tamao del timo.
o Si no responde a timectoma o timo normal: corticoides,
ciclofosfamida, azatioprina, globulina antitimoctica. W repeMlR
Esta morfologa tambin puede encontrarse tras una hemlisis
MIR 10 (9375): Un paciente de 74 aos de edad es diagnosti- severa y en la recuperacin de la mdula sea tras una
cado de leucemia linftico crnica B estadio B de RAI-BINNET. hematosupresin severa (3+)
Tras recibir ciclos de fluradabina, presenta astena importante
y palidez de la piel y mucosas. En la analtica destaca: leucoci- MlR 93 (3409): Varn de 36 aos de edad, fumador de 40
tos 5.OOuL con frmula normal, hemoglobina 3 ndl y pli pitillos diarios aue consulta por peauea hemoptisis de una
quetas 250000/uL. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y semana de duracin. Se observan acropaquias. Analtica: valor
test de Coombs directo negativo. El diagnstico ms probable hematocrito 34%, hemoalobina 9,6 a/oll, VCM 78 fl, leucocitos
es: 9,0 x 109/1 con aislados mielocitos y metamielocitos. Plaquetas
Progresin de la enfermedad a leucemia prolnfoctica B. 30 x 109l. Reticulocitos 60%. Serie roia con hematies fragmen-
Anemia hemoltica autoinmune. tados y 5% de normoblastos. Cul es el diagnstico ms pro-
Sndrome de Richter. bable?:
Aplasia pura de clulas ro'as. Anemia de los trastornos crnicos
53:59.? Sndrome de lisis tumoral. Leucemia mielomonoctica crnica
Aplasia medular paraneoplsica
Sndrome urmico hemoltico
3. Ame . aca riocitosis .UFPNT" Micrometstasis en la mdula sea
Cuadro de trombocitopenia a nivel perifrico 2g a la desapari- MIR 94 (3713): La existencia de normoblastos y mielocitos en el
cin o disminucin del nmero de megacariocitos en mdula frotis sanguneo de un enfermo con anemia severa hace muy
sea. probable:
. Anemia perniciosa.
3.1 . Etiologa Infiltracin tumoral de la mdula.
Anemia aplsica.
A. CONGENITA
Anemia hemoltica autoinmune.
Sndrome TAR: trombocitopenia con ausencia de radios.
Herencia A.R.
e ep Anemia sideroblstica.

Ausencia del radio


y del pulgar

l};
ww llllensivo MIR Asturias 2003
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS APLSICAS


1 . APLASIA MEDULAR
Pancitopenia secundaria a una alteracin en la stem-cell pluripotencial: fallo en la produccin medular que cursa con pancitopenia en
sangre perifrica e hipoplasia en la mdula sea. Las mas frecuentes son idiopticas
1.1. ETIOLOGA
a) Congnitas:
o Fanconi: A.R. Hay una alteracin cromosmica por defecto de la reparacin del DNA. Se produce un aumento de las roturas
cromosmicas por exposicin a citostticos. Asocia agenesia de radio y pulgar, malformaciones cardiacas y renales, hiperpg-
mentacn de la piel, retraso ponderoestatural y sexual. Predispone a las leucemias agudas. Se han constatado algunos pacien-
tes sin anomalas congnitas.
0 Sndrome de Estren-Dameshek: aplasa medular familiar sin malformaciones ni roturas cromosmicas.
0 Sndrome de Zinser-Cole-Engman: ligado al cromosoma X, consiste en una disqueratosis congnita (pigmentacin reticulada de
la piel, onicodistrofia y leucoplasia de mucosas oral y genital con aplasa medular).
b) Adquiridas:
0 Las mas frecuentes son idiopticas.
0 Tambin por drogas (cloranfenicol o fenilbutazona), infecciones, alteraciones inmunolgicas.

1.2. CLINICA
0 Es caracterstica Ia existencia de pancitopenia sin adenopatas ni esplenomegalia.
0 Se define aplasa medular intensa cuando existen al menos dos de los siguientes parametros: reticulocitos corregidos <1%, gra-
nuloctos < de 500, plaquetas < de 20.000.
0 Los que se recuperan tienen riesgo aumentado de desarrollar leucemia aguda, sndrome mielodisplsico o hemoglobinuria pa-
roxstica nocturna.

1.3. LABORATORIO
O La fosfatasa alcalina granuloctica esta aumentada.
0 Sideremia, IST y Ferritina aumentadas

1.4. TRATAMIENTO
0 En casos poco graves se utilizan anabolizantes (3), y si no responden se administran lnmunomoduladores
0 En aplasa grave, el meior tratamiento es sin duda, el trasplante de mdula sea (o de progenitores hematopoyticos).
J Si no existe un donante adecuado: lnmunomoduladores.
J En nios, es excelente el resultado de los TMO/ TPH alogncos
J Si no hay donante univitelino:
- en un paciente oven (<40 aos) se intenta el TPH alognco, y si no funciona se utilizan nmunomoduladores
- si es >40 aos se dan nmunomoduladores (demostrando signos de hematopoyesis).

2. APLASIA PURA DE CELULAS ROJAS


0 Congnita: anemia de Blackfan-Diamond. Tpicamente responde a esteroides (2/3)
0 La causa mas frecuente de aplasa pura de clulas roias es el timoma. Hay otras: sndromes linfoproliferativos...

3. AMEGACARIOCITOSIS
0 Trombocitopenias perifricas de causa central (2g a la desaparicin o disminucin del nmero de megacariocitos en mdula
sea).
o La congnita (TAR) no responde a esteroides. Los pacientes que sobreviven al ao de vida suelen meiorar espontneamente.
0 La adquirida de causa conocida suele ser secundaria a la toma de farmacos o asociada a enfermedades sistmicas.

4. ANEMIA MIELOPTSICA
o Intiltracin de la mdula sea por tumores, granulomas, fibrosis...
0 Cursa con morfologa Leucoeritroblstca: anemia con hemates en forma de lagrima y liberacin de formas inmaduras (blas-
tos) de la mdula sea a sangre perifrica. Tambin hay leucocitoss con desviacin izquierda y pueden acompaarse de una al-
teracin en el nmero de plaquetas.
Esta morfologa tambin puede encontrarse tras una hemlisis severa y en la recuperacin de la mdula sea tras una hemato-
supresin severa.

<_(
o
9
.9

I

me?
MIR a
Vl. SNDROMES MIELODISPLSICOS

Sndromes mielodisplsicos VI

Nmero de preguntas del captulo en el MlR

2 2
l l l y l ' l l l l l l l

ii A _; i E l M E
so 81 82 83 84 85 86 a7 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97f 97 9st 98 991c 99 ooroo. 01.024 03. 04. 05.06. 07, 03.09. 10. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Sinnimos

Denicin

Etiologa y Epidemiologa 2

Fisiopatologa

Caractersticas gene rales 5

Clasificacin SMD Primarios 2

Factores de evolucin a leucemia aguda

Diagnstico 2

Tratamiento 4

He mopatas preleucmicas

(3 Imprescindible
a Los sndromes mielodisplcisicos (SMD) pueden cursar con anemia, leucopenia y trombopenia. Son primarios (o idiopticos) o se-
cundarios a citotxicos o radioterapia (5MlR).
o En los sndromes mielodisplasicos los hemates pueden cursar con un VCM elevado por lo que ha de hacerse diagnstico diferen-
cial con las anemias megaloblsticas (3MIR): sospechar un SMD ante una macrocitosis en la que no podamos demostrar que haya
descenso de Vitamina B12 o acido flico.
o En ocasiones, nos obligan a hacer diagnstico diferencial tambin con las aplasias medulares, debido a la pancitopenia final que
les acompaa.
o Los sndromes mielodisplsicos suelen cursar con celulariolaol aumentada en la mdula sea, al considerarse una hemopata pre-
leucmica (2MIR).
o Las delecciones aisladas 5q- y 20q- implican un pronstico menos desfavorable. Las alteraciones del cr7 se acompaa de mayor
agresividad del tumor.
La azacitidina es un frmaco nuevo, aunque slo meiora la supervivencia en una minora de estos pacientes.
La lenaldomida es un frmaco til, solamente, en el sndrome 5q-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

4. Fisio . atolo- a
I. Sinnimos
o Lesin de la clula germinal o progenitora pluripotente (MIR)
o Estados preleucmicos, anemias pseudoaplsicas, preleuce- que provoca el crecimiento de una clona normal unto a una
mias, leucemias quiescentes. cualitativamente anormal (MIR) que produce:
I Signos morfolgicos de doble poblacin como anisocro
. . . , ma (hemates normales y otros hipercrmicos), hemates
2. DefiniCIon normocticos con otros macrocticos (3MIR), hipogranula-
cin de algunos neutrfilos unto a otros con granulacin
Hemopata clonal adquirida caracterizada por:
aumentada, o plaquetas normales unto a otros con ano-
o Citopenia o citopenias progresivas (un 20% se confunde con malas morfolgicas.
una aplasia medular) . Desplazamiento e inhibicin de la hematopoyesis normal
o Hematopoyesis habitualmente hiperplsica pero ineficaz (MIR)
(MIR), con presencia de anomalas morfolgicas dishemato- ' Eritropoyesis Ineficaz.
poyeticas (diseritropoyesis, disgranulopoyesis, distrombopoye-
Sls).
o Riesgo elevado de transformacin en LANL (MIR) -Ieucemia KENGN
aguda no linfoide-.
...coexisten, por lo tanto, una clona cualitativamente normal
y otra anormal, lo que se traduce en la presencia de signos
3. Etiolo- a e . idemiologa morfolgicos de doble poblacin
o Primarios o ldioptcos: 60%. Ms frecuente en varones, con
una media de edad de 70 aos.
El 50% tienen anomalas del cariotipo siendo las ms frecuen-
tes la monosoma 7, la anomala 7q, la trisoma 8, la altera-
cin 5q- y la 20q-.
Doble poblacin
celular

MIR O5 (8137) De los siguientes enunciados, seale la respues-


ta verdadera respecto al Egg en el que se encuentra la altera-
cin Qatognca principal en los Sndromes Mielodisplsicos.
l. En el microambiente de la mdula sea.
Cu1so intensivo MIR Asturias 2003 2. En la clula aerminal pluripotencial clula stem cell.
Varones: adultos y jvenes 3. En los mecanismos de depsito de hierro en la mdula
o Secundarios: especialmente en varones venes sea.
-Citotxcos: alquilantes (latencia de 2 a 7 aos) (2MIR) 4. En alguna de las clulas comprometidas hacia una lnea
-Radioterapia celular concreta.
-Factores genticos y congnitos: aumentan en sndrome de 5. La alteracin principal es en los receptores de los factores
Down, von Recklinghausen... de crecimiento celular (ctoquinas).
El 80% tienen anomalas complejas del cariotipo: anomalas
de los cromosomas 5 (importante Ia anomala 5q- o sndro-
me de Van Den Berghe), 7, 8 y 12.
5. Caractersticas oenerales
En general son mas resistentes al tratamiento. l .Predominan en el sexo masculino, en edades generalmente >
50 aos (media de 70 aos) (MIR). No obstante cada vez es
MIR 03 (7618): Un paciente con enfermedad de Hodgkin gue ms frecuente el diagnstico en jvenes (MIR).
recibi mltiples lneas de quimioterapia y un autotrasplante de 2.Cursan con citopenias que abarcan a una, dos o las tres se-
mdula sea, del que se recuper adecuadamente que perma- ries hematopoyticas (3MIR).
nece en remisin, presenta 3 aos ms tarde Ia siguiente anal- 3.Son frecuentes los signos de doble poblacin
tica: Hb 80 q/l, leucocitos 1,2 x 109/l y plaquetas 30 x 109/I. El 4.La celularidad cuantitativa de la mdula sea est casi siem-
diagnstico mas probable, entre los siguientes, es: pre aumentada o normal, con patrn ferrocinticode eritropo-
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. yesis ineficaz (2MIR).
Sndrome mielodisplsico secundario. 5.Presencia de signos de dishematopoyesis: tienen especial
Hepatopata crnica con hiperesplenismo. importancia la sideroblastosis anillada y la blastosis no linfo-
Aplasia medular. blstica (MIR).
e epe Pancitopenia autoinmune. (Debido al defecto funcional de la membrana de los hemates es fre-
cuente encontrar anillos de Cabot, cuerpos de Howell-Jolly, hemates
MIR 09 (9168): Un paciente de 55 aos con antecedentes de con punteado bastilo o policromasia,, mientras que los neutrfilos
linfoma de Hodakin tratado 7 aos antes con guimio- presentan cuerpos de Dhle, normalmente ausentes)
radioterapia seguida de un autotrasplante de mdula sea .Son resistentes al tratamiento; sobre todo los 2S
presenta desde hace 10-12 meses cansancio y los siguientes
datos de laboratorio: Hb: 10 gZdL; VCM: llO fl; Leucocitos:
,, RECORDEMOS
5 900/mm3 (Neutrfilos: 35%; Linfocitos: 50%; Monocitos:
l);5% plaguetas 85. OOOmm3. Cul de los siguientes d___ia- En el diagnstico diferencial no hay que olvidar al dficit de
gnsticos es el mas probable 3: Vitamina B72 y/o cido flico por Ia macrocitosis acompaante
Hipotiroidismo radigeno. (2MIR); as como a las aplasia medulares por la pancitopenia
Recada medular del linfoma. final que puede acompaar a estos sndromes
Anemia megaloblstica.
9

Sndrome mielodisglsico.

e
.UFRNT" Trombopenia de origen inmune.

I
Vl. SNDROMES MIELODISPLSICOS

MIR 98 FAMILIA (5550): Un paciente de 65 aos, presenta


palidez y disnea de esfuerzos. La analtica hematolgica mues-
9. Tratamiento
tra: VCM 103 (3, Hb IO gdL, leucocitos 2.100mm3, 150.000 Debido a que la mayora de los pacientes son de edad avanza-
plaguetas. En el aspirado de mdula sea se observa hiperce- da suele adoptarse una actitud expectante con tratamiento
lularidad, algunos megacariocitos pequeos y 5% de blastos. sintomtico durante el maximo tiempo posible
Qu diagnstico sospechara en primer lugar3:
A) DE SOPORTE
Leucemia mieloblstica aguda.
o Por ser, en general, personas ancianas.
Anemia megaloblstica.
Leucemia mieloide crnica. o Transfusiones de concentrados de hemates (MIR) y antibiti-
Sndrome mielodisplsico. cos si existen infecciones.
PPPJNT Prpura trombopnica idioptica. o Si son necesarias transfusiones con cierta frecuencia, ha de
considerarse la administracin de quelantes del hierro para
evitar la hemosiclerosis secundaria (MIR)
. Nueva clasificacin O.M.S. o Se contraindica el tratamiento con hierro (MIR).

o AR (anemia refractario) B) OTROS


o ARS (anemia refractaria sideroblstica) o En pacientes ivenes, trasplante de P.H., nico tratamiento
- AREB (anemia refractaria con exceso de blastos). 40% curativo (50% a 3 aos)
Tipo l
o Lenalidomida, nuevo frmaco, particularmente efectivo en el
Tipo 2
subtipo sndrome 5q. Administracin oral; permite al pacien-
e Citopenia refractario con displasia multilineal
te independizarse de transfusiones.
o Sndrome 5q-: supervivencia larga
o SMD Inclasificables o La azacitidina (MIR): comparada con los cuidados paliativos,
la azacitdina meiora el recuento sanguneo y tambin la su-
pervivencia en una minora de pacientes con SMDi (Es direc-
7. Factores de alarma de tamente citotxica pero tambin inhibe la metilacin del ADN, alte-
rando as la expresin gnica; sin embargo, el estado de desmetila-
evolucin a leucemia acuda cin no guarda una buena correlacin con los resultados clnicos)

o Aumento de blastos tipo l (agranulares). o La decitabina: similar a la azacitdina pero mas potente.
o Aparicin o adiccin de anomalas cromosmicas. Aproximadamente un 20% de los pacientes responden en los
o Aparicin de hiato leucmico en la mdula sea. recuentos sanguneos, una respuestaque dura casi un ao.
o Aumento del grado de disgranulopoyesis. La mayor toxicidad de las dos ltimas es la mielosupresn.
o Desaparicin de las colonias o de todo tipo de crecimiento en o Otros: si existen citopenias pueden administrarse: GCSF y
los cultivos celulares in vitro. GM-CSF, danazol, anlogos de la vitamina D, acido 13-
cisretinoico, eritropoyetina...

A ATENCIN MIR 'l'l (9624): Cual de las siguientes drogas es til en el


sndrome mielodisplclsic03:
La presencia de alteraciones citogenticas implican mal
Azactidina
pronstico, con excepcin de la deleccin del brazo largo del
Imatinib.
cr 5 (5q-), que sin otra alteracin acompaante entraa un Bortezomib.
pronstico favorable. Ocurre lo mismo con el 20 q-. Las Rituximab.
alteraciones del cr7 se acompaan de mayor agresividad WPWN. Zoledronato.

IO. Hemo-atas oreleucmicas


o El diagnstico de SMD se basa en los recuentos celulares
o Sndromes mielodisplsicos.
sanguneos, el estudio cuidadoso de la morfologa de la san-
gre y de la mdula sea, en busca de signos de mielodispla- o Anemias aplctsicas.
sia y de un aumento de blastos, con el apoyo de la tincin o Panmielopata de Fanconi
de Peris o hierro (MIR) y del estudio citogentico de la mdu- o Hemoglobinuria paroxstca nocturna.
la sea. Eritroblastopenias.
o La presencia de sideroblastos en anillo es el principal criterio Mielopatas diversas: Policitemia vera, metaplasia mieloide.
diagnstico para la ARS, aunque pueden verse en otros sub-
tipos como la AREB.

MIR 98 FAMILIA (5549): Un paciente presenta trombocitopenia


y el estudio de mdula sea revela una citra de megacariocitos
normal o elevada. Qu diagnstico considera MENOS proba
bleZ:
l. Prpura trombocitopnica idioptica.
2 Hiperesplenismo.
3. Coagulacin intravascular diseminada.
4. Sndrome mielodisplsico.
5. Prpura trombtica trombocitopnica.

MIR 00 Familia (6574): Cul de las siguientes tinciones histo-


gumicas es determinante para identificar una de las varieda-
des de sndrome mielodisplsic03:
Peroxidasa.
Perls hierro .
PAS.
Fosfatasas alcalinas granulocticas.
.U'PN. Fosfatasas cidas.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

I I. Anexo: anti-ua clasificacin (FAB) de Ios SMD orimarios


BLASTOS BLASTOS SIDEROBLASTOS TRANSFORMACION
M.O. %) SP (%) EN ANILLO (% EN L.A. (%) MESES"
<5 <1 <15 65
<5 <1 ' :
s=>rI5> 10 70
A.R CON EXCESO DE BLASTOS <5 30
(20-50%) 5-20 VARIABLE 10
' A
A.R CON EXCESO DE BLASTOS 5'20 >5 VAR'ABLE - 50 r
EN TRANSFORMACION (10%) 5 (MIR)
LEUCEMIA MIELOMONOCITICA < 5
CRONICA (I 0%) 5-20 Monocitosis VARIABLE 30 I0
>'I x 109/L
A.R.: Anemia refractario

MIR OI (7092): Respecto de Ia anemia refractario sideroblsti-


gg, cuI de Ias siguientes respuestas es FALSAZ:
I . No dispone de un tratamiento mclico eficaz.
2. El soporte transfusional con concentrados de hemates es el
tratamiento ms importante.
3. La evolucin a leucemia aquda es muy frecuente.
4. EI tratamiento con desferroxamina ha de ser considerado
en prevencin de la hemocromatosis secundaria.
5. Cuando las transfusiones son muy repetidas, es aconsejable
utilizar filtros leucocitarios.

MIR 97 FAMILIA (5025) y 08 (8906): En relacin con los sn-


dromes mielodisplsicos, seale Ia armacin correcta:
I. Tiene mayor incidencia en muieres ivenes.
2. La pancitopenia es un hallazgo poco frecuente (menos del
5%).
3. La presencia de citopenas o monoctosis sin anemia se da
en mas del 90% de los pacientes.
4. La presencia de anemia con sideroblastos en aniIIo es de
mal pronstico y suele conIIevar una supervivencia inferior
a un ao.
5. La celularidad cuantitativa de Ia mdula sea esta casi
siempre aumentada o normaI con patrn ferrocintico de
eritropoyesis ineficaz.
VI. SNDROMES MIELODISPLSICOS

RESUMEN DE SNDROMES MIELODISPLSlCOS


o Son hemopatas clonales adquiridas producidos por una lesin en la clula pluripotente.
o Esto provoca el crecimiento de una clona anormal que desplaza e inhibe la hematopoyesis normal dando lugar a una dishematopo-
yesis. Hay por tanto una doble poblacin. Puede evolucionar a leucemia aguda (LANL)
o La etiologa mas frecuente es la idioptica.
o Son caractersticas comunes:
Afectan con mayor frecuencia a individuos de edad avanzada, con predominio sobre el sexo masculino,
Cursan con citopenias de grado variable,
La celularidad cuantitativa de la M.O. suele estar elevada
Presentan signos morfolgicos de dshematopoyesis,
Suelen presentar resistencia al tratamiento,
s x xs La causa mas frecuente de muerte son infecciones y hemorragias, excepto en la AREBT
0 La nueva clasificacin de la OMS diferencia: AR, ARS, AREB, Citopenia refractario con displasia multilineal, Sndrome 5q-, SMD
inclasificables.
o Son factores de alarma de evolucin a leucemia aguda: aumento de blastos, nuevas anomalas cromosmicas, hiato leucmico en
la mdula sea.
o La presencia de alteraciones citogenticas implica mal pronstico; excepto la 5q- y la 20q-. Las alteraciones del cr 7 asociadas im-
plican mayor agresividad del tumor.
Tratamiento: No existe una teraputica de eleccin
- Debido a que la mayora de los pacientes son de edad avanzada suele adoptarse una actitud expectante con tratamiento sintoma-
tico durante el maximo tiempo posible
- Ha de realizarse tratamiento de soporte, siendo las transfusiones de concentrados de hemates el tratamiento mas importante.
- No olvidar la posible sobrecarga de hierro, para lo cual es til administrar desferroxiamina.
- No administrar hierro.
- En venes, se tiende al trasplante.
- Otros:
. Lenalidomida: nuevo frmaco, especficamente til en el sndrome 5q-
. Azactidina; Decitabina
- Si existen citopenias puede ser necesario administrar FSC-GM

o Son hemopatas preleucmicas:


. Sndromes mielodsplscos.
' Hemoglobinura paroxstica nocturna.
. Eritroblastopenias.
I Anemias aplsicas.
I Panmielopata de Fanconi.
. Mielopatas diversas: Policitemia vera, Metaplasia mieloide.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Anemias hemolticas Vll

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO. 01. 02.03.04. 0506. 07.08. 09. 10. 11. 12 13

,
Numero de preguntas de cada tema

Sndrome hemoltica 8

Etiopatogenia 2

Clasificacin

Anemias hemolticas
. . 40
hereditarlas

Anemias hemolticas
. . 25
ClClClUIt'IClGS

Imprescindible
o Los datos que suelen incluir en las preguntas para demostramos la existencia de una hemlisis son: el aumento de la bilirrubina
indirecta y de la LDH unto con el descenso de la haptoglobina. Al ser habitualmente una hemlisis fuera de la mdula sea debe
de encontrarse elevado el recuento de reticulocitos.
o El sndrome hemoltica no cursa con adenopatas (2MIR).
o Cuando la hemlisis se produce por una alteracin propia del hemate suelen ser procesos congnitos (con la nica excepcin de
la HPN); mientras que cuando la destruccin es por causa aena al hemate son procesos adquiridos.
o La triada de anemia leve, ictericia y esplenomegalia no llamativa suele corresponder a una esferocitosis hereditaria (3MIR). El tra-
tamiento de eleccin, curiosamente, es quirrgico.
o El dficit de piruvato quinasa cursa con anemia hemoltica crnica, extravascular y se hereda deforma autosmico recesiva.
o El dficit de glucosa P-dh cursa con anemia hemoltica aguda, intravascular y nuestro mximo obietivo es evitar los desencade-
nantes como las infecciones y los frmacos. Su herencia es ligada al X.
o Las Talasemias son anomalas cuantitativas de las cadenas de hemoglobina, siendo mas frecuentes las B-talasemias (ausencia de
cadenas B). No olvidar que cursan con microcitosis. _
o La B-talasemia minor suele ser asintomtica, estando la mayora estan sin diagnosticar. Su leve y lenta hemlisis hace que la mdu-
la sea lo compensa facilmente. A pesar de tratarse de una hemlisis, el estudio del hierro suele encontrarse dentro de los valores
de la normalidad: sideremia normal, ferritina normal (o ligeramente elevada) y protoporfirina libre normal (SMIR).
o La B-talasemia maior es la anemia hemoltica ms grave. Las manifestaciones clnicas comienzan a partir de los 4 meses de edad,
y cursa con importantes malformaciones seas e infecciones de repeticin. Han de realizarse transfusiones de repeticin a lo largo
de su corta vida. Suelen fallecer por complicaciones secundarias a la sobrecarga de hierro.
o La HPN es una de las tres enfermedades mas preguntadas de hematologa. Consiste en una alteracin adquirida de la membrana
de la stell-cell pluripotencial, la cual es especialmente sensible a ser destruida por el sistema complemento. As, no es raro encon-
trar alteraciones en las 3 series sanguneas, con pancitopenia asociada. En la membrana celular demostramos una disminucin de
la acetilcolinesterasa lo cual conlleva un deficiente anclae para distintas protenas de membrana que acaban perdindose. Es la
nica anemia hemoltica intracorpuscular adquirida, y la nica que se acompaa de dficit de hierro. Suelen realizarse test de
hemlisis cida (HAM) para su diagnstico aunque lo mas fiable es demostrar ausencia de protenas de membrana celular (CD55 y g
CD59). Es frecuente encontrar un descenso de la fosfatasa alcalina granuloctica (FAG). Las alteraciones del gen PIG-A son impres- o
9
cindibles para que se desarrolle la enfermedad, y no hay tratamiento curativo, salvo el trasplante. Se estn investigando anticuer- .9
pos monoclonales en los ltimos aos (7MlR).

tri-R
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

l. Sndrome hemoltico 2. Etio o atogenia


o La supervivencia de los hemates oscila alrededor de 120 Segn la localizacin de la hemlsis:
das. Posteriormente, son eliminados de la circulacin por los i
macrfagos del SMF (sistema mononuclear fagoctico), prin- s es , SWEAREW
cipalmente de la M.O. Lo mas frecuente crnico Normalmente agudo
La hemlisis se define como la disminucin de la superviven- o Ictericia
cia eritrocitaria en Ia circulacin y se caracteriza por un au- o Esplenomegalia (2MIR) Liberacin de Hb.
mento de la destruccin de hemates con aumento de la eri- o Litiasis biliar pigmentaria U
tropoyesis medular compensadora. o Sobrecarga de hierro: Hemo- o Hemoglobinuria
M
OAIteracin del desarrollo Hemosiderinuria (2MIR)
l .1. Aumento de destruccin de hemates seo en nios
>Aumento de: o Ulceras en piernas o Methemalbmina (MIR)
o La Bilirrubina indirecta (4MIR)=> Ictericia: (nunca excede de o Crisis:
4-5 mg/dl a no ser que se altere la funcin heptica). - Aplsicas: infecciones o Ig Renal aguda
o La LDH (3MIR). Hemolticas
o Urobilingeno en orina. - Megaloblstica (por consumo
> Descenso de: de flico)
* Hemlisis producida dentro del SMF
o La Haptoglobina (2MIR): a2-globulina de sntesis heptica
que se une a la hemoglobina y este complejo se elimina por
el SRE (MIR). Tambin funciona como reactante de fase MIR 09 (9162) y MIR "II (9621): Cul de los siguientes datos
aguda (MIR). NQ es propio del sndrome hemoltic03:
o La Hemopexina: se une al grupo Hem. Adenopatas.
o La HbA'Ic (glicoxilada). Esplenomegalia.
Hiperbilirrubinemia.
Incremento LDH srica.
1.2. Aumento de eritropoyesis medular WPF-0.? Reticulocitosis.
compensadora
- Aumento de los reticulocitos (4MIR) (ndice mas til de hemlisis). 3. Clasificacin
o Macrocitosis y policromasia.
o Hiperplasia eritroide en mdula sea, con hiperregeneracin l INTRACORPUSCUIARES H ERE DITARIAS
de precursores (eritroblastos) (MIR) -Enzimopatas
-Hemoglobinopatas
-Membranopatas
Esferocitosjs _ .

HPN: Hemoglobinuria Paroxstico Nocturna

oCon excepcin de la HPN, todas las hemlsis corpusculares


son congnitas.
o Las extracorpusculares son siempre adquiridas.
Reticulocitos: macrocitosis y policromasia o La hemlisis crnica es habitual en los trastornos congnitos.
o La hemlisis aguda es ms propia de procesos adquiridos.
MIR 00 (6826): El diaqnstico de Ia anemia hemoltica se reali-
za gracias a cinco signos biolgicos caractersticos: elevacin de
los reticulocitos, hiperregeneracin eritroblstica, hiperbilirrubi- 4. Anemias hemolticas hereditarias
nemia no coniugada, incremento de la lcticodeshidrogenasa
srica (LDH) y descenso de la haptoglobina. Cules de estos 1. ALTERACIN DE LA MEMBRANA
sianos biolacos pueden observarse tambin en las prdidas 2. ALTERACIQN DE LOS ENZIMAS
de sangre por hemorragia?: 3. ALTERACION DE LA HEMOGLOBINA
l. Descenso de la haptoglobina e hiperregeneracin eritro-
blstica.
2. Elevacin de LDH y bilirrubina no coniugacla.
4.1. Alteraciones de la membrana del
3. Hiperreqeneracin eritroblstica y elevacin de Ia cifra de eritrocito
reticulocitos.
4. Elevacin de la bilirrubina no coniugada y descenso de la
MEMBRANA DEL HEMATE (ANEXO)
Formado por protenas (52%) y lpidos (40%) dispuestos en do-
haptoglobina.
ble capa en la que se sumergen las protenas integrales (pro-
5. Descenso de la haptoglobina y elevacin de LDH
tena 3 y glucoforinas).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Grupos sanguneos
MIR 97 FAMILIA (5024) y MIR 12 (9857): A una mu'er de 30
g_gs, asintomtica, en un examen rutinario se le detecta ane-
mia. En la exploracin fisica tiene subictericia coniuntival y m_-
m esplenomegalia. Historia familiar de litiasis biliar en eda-
des tempranas. Todo ello sugiere el diagnstico de:
Esferocitosis hereditaria.

al a,
Talasema minor.
Deficiencia de vitamina B12 y/o acido flico.
Ankirina
Deficiencia crnica de hierro.
zw WPWN. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
ESPECTRINA Actina
d) Diagnstico:
o La esferocitosis hereditaria es la anemia hemoltica donde el
Esferocitosis Hereditara o examen de la morfologa eritrocitaria tiene mayor valor dia-
Enfermedad de Minkowski-Chauffard gnstico.
o Esferocitos: no patognomnico, tambin se observan en
Es la anemia hemoltica crnica de origen congnito ms fre- anemias hemolticas autoinmunes y otras.
cuente en pases desarrollados. o VCM descendido o normal con CHCM aumentada (MIR).
o Test de fragilidad osmtica: lisis con I concentracin de sal.
a) Patogena:
Dficit de espectrina, ankirina y de la protena 3 que aumenta e) Tratamiento
la permeabilidad al sodio y agua, adquiriendo los hemates I Esplenectoma: de eleccin (2MIR). Tras
forma esfrica. sta, la supervivencia de los hemates es
normal.
O
' " o
No realizarla en nios menores de (iwmm
4 aos, por alto riesgo de sepsis post-esplenectoma.
o
\
Profilxis anti-neumoccica y anti-haemoghilus (2MIR),
. post-esplenectoma.
\Nu*yH20 .
Si recurre la hemlisis: descartar bazo ectpico.
o cido Flico: debido a aumento de consumo
Formacin de esferocitos
b) Herencia:
o Autosmico-dominante (80%): con poca expresividad clnica.
a Recesivas; menos frecuente. Se acompaa de anemia hemol-
tica intensa.
c) Clnica:
o Muy variable.
o Hemlisis crnica extravascular con triada clsica:
I.Anemia.
2. Ictericia (MIR)
3. Esplenomegala (2MIR)
o Son frecuentes los clculos biliares pigmentarios
Esplenomegala
(2MIR) incluso en la infancia (gran valor clnico).
Litiasis biliar 4
CraIW)!!! \.....

o En las formas graves pueden existir alteraciones del esqueleto


(craneo en cepillo), alta incidencia de malformaciones seas
(polidactilia)
o Puede haber lceras en piernas que slo curan con esplenec-
toma (MIR).

; -> e
Esferocitosis Hereditaria

OTRAS ALTERACIONES DE MEMBRANA (ANEXO)


Esferocitosis, Eliptocitosis, Piropoiquilocitosis, Hidrocitosis, Xero-
citosis...
Abetalipoproteinemia
Sndrome Corea-Acantocitosis

Ulceras secundarias a microtrombos ATENCIN

o Otros presentan un estado hemoltico compensado Todas las enfermedades con alteraciones de la
con crisis hemolticas (reticulocitos aumentados). membrana eritrocitaria se heredan principalmente de forma
A.D. con excepcin de la Abetalipoprotenemia, cuya
o Crisis aplsicas (MIR): Sndrome de Gasser (infecciones por herencia es A.R. <_<
parvovrus BI9, donde son caractersticos los eritroblastos gi- o
gantes con reticulocitos disminuidos). 9
P.
La frecuencia de infeccin por parvovirus es mayor en la esfe-
rocitosis que en otro tipo de anemias hemolticas.
:1:
414
MR
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

4.2. Anemias hemolticas enzimopticas Glucosa

Glucosa -Pdh
NADPH

Piruvatoquinasa

Lactato

DEFICIT DE PIRUVATO QUINASA DEFICIT DE GLUCOSA -P-dh


o Autosmico recesiva o Ligada al cromosoma X (MIR). Afecta a varones
HERENCIA o Causa mas frecuente de anemia hemoltca cong- o Enzimopata mas frecuente (MIR)
nita no esferoctica o Comn en reas de paludismo endmco
Alteracin del shunt de Ias pentosas fosfato: desciende el
,- PATOGENIA Alteracin de Ia glicolisis anaerobia Glutation reducido (2MIR) y no se neutralizan oxidantes,
precipitando las globinas
o Crisis hemolticas agudas intravasculares (MIR) ante
o Hemlisis crnica extravascular agentes oxidantes:
CLINICA o Puede haber crisis aplsicas por parvovirus N Infecciones (ms frecuente)
NDrogas: Sulfamidas, antpaldicos, AAS
NFavismo (Habas) (MIR)
o Tests de autohemlisis: meiora con ATP, no con o Cuerpos de Heinz (precipitacin de las globinas).
glucosa o Esferocitos.
DIAGNOSTICO
o Medicin de la PK intraeritrocitaria o Autohemlisis que se corrige con glucosa
o Medida del GP-dh intraeritrocitaria
Transfusiones peridicas; o Evitar factores desencadenantes
Quelantes de hierro o Transfusiones si crisis severas
TRATAMIENTO
Flico en crisis hemolticas severas o EspI-eee-termrer' (no III)
Esplenectoma: Puede ser til

Sustancias desencadenantes de hemlisis en pacientes con dficit de Glucosa-P-dh: Antipaldicos (Primaquina, Pamaquna, Dapsona,
Cloroquina), Sulfamdas (MIR) (Sulfametoxazol, Sulfapirdna, Sultadiacina), Nitrofurantona (MIR), Cloramfenicol, Estreptomicina, Analgs-
cos (Acetanilida, AAS, Acetotenetidina), Otros: Vitamina K, Nalidxico (MIR), Vitamina C, PAS, Isoniacida, Cloramfenicol (MIR)...etc

s
MIR 00 FAMILIA (6577): SeaIe cuI de las siguientes afirma-
ciones es correcta, en relacin con las crisis hemolticas por 0116 ((0)

Mg
dficit de alucosa--fosfato deshidroaenasa eritrocitaria:
I. Son menos frecuentes en las muieres.
2. Son independientes de Ia ingestin de habas verdes. (III
3. Son independientes de Ia intoxicacin por bolas de naftali-
na antipoIiIIas.
4. Son independientes de Ia ingestin de antipaldicos.

5. Son independientes de las infecciones virales.
HbA HbF
4.3. Hemoglobinopatas 4p Hb A2
(uno Intensivo MIR Amurina 2005

f" REPASO
GENERALIDADES 4.3.1. Hemoglobinopatas estructurales
o Existen seis tipos de cadenas globnicas sintetizadas en dos
So. alteraciones cualitativas ebidasa mutacin del ADN que
cromosomas distintos:
dan lugar a a sus I ucon de uno o ms aminocidos.
- Cromosoma I: a, Z;
- Cromosoma I i: (3, y, s, 6 o Herencia mendeliana clsica: el hombre hereda dos genes B
(uno de cada progenitor) y cuatro oc (dos de cada progenitor).
o Cada molcula de Hemoglobina posee cuatro de ellas iguales o Ms frecuentes las mutaciones del gen (3 que las del gen 0L.
dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina varia con el o La enfermedad ms importante de este amplio grupo es la
desarrollo: drepanocitosis o Hb S.
Embrin
Hb Gower I: 2-82 Drepanocitosis o Hemoglobinopata S
Hb Gower II: az-sz o Es Ia hemoglobinopata ms frecuente en el mundo
Portland: 2-72 o Se produce un cambio de Timidina por Adenina en eI codn
del gen B Io que provoca Ia sustitucin de Acido Glutmico
por Valina en la posicin de la cadena Beta.

A. EPIDEMIOLOGIA
o Afecta al 25% de Ia poblacin de raza negra (MIR), sobre todo
en areas de paludismo endmico de Africa Central.
o Herencia: autosmico recesivo (Harrison).
En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es del tipo
HbA, hasta un 3% es HbA2 y
menos del 1% es Hb F

me
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

B. PATOGENIA D. CLINICA DE LA DREPANOCITOSIS


o La hpoxia provoca agregacin intracelular de la hemoglobi- oAnema crnica con crisis de hemlisis extravascular. La clnica
na en forma de gel adoptando Ia forma de un cuerpo crista- esta en funcin del porcentaie de Hb F.
lino (tactoide), alterndose la membrana por formacin de oEn ausencia de crisis, la clnica es escasa porque la HbS des
compuestos oxidantes y aumentando la permeabilidad. plaza a la derecha la curva de disociacin de la Hb por el O2,
aumentando su cesin a los teiidos.
a;
ss.. .., zb'):

N? oo
avs gyau:ge*
s o Crisis agudas
esQ0 va
ff vx

eve! I) Oclusones vasculares


peo: .
o..osogarra
w +s%v
b o NIVEL OSEO Y ARTICULAR.
Muy frecuentes y dolorosas. Un 25% se preceden
de infeccin

oNIVEL ABDOMINAL "f g V


i , '
NDoIor cIico abdominal (MIR).
Cum mmm Mm Anunnmli
NComplicacin: infartos de repeticin en bazo produciendo
autoesplenectoma (MIR), con riesgo de infecciones por gr-
Destruccin Oclusin menes (MIR) encapsulados (estreptococo, haemophilus...)

o As, los hemates adquieren Ia tpica forma de hoz (proceso al


principio reversible).

Infarto de arteria esplnica

oSdme Mano-pie: debido a infartos dolorosos de los dedos y


dactilits
2) Infecciones
0Comp|icacin mas frecuente en nios.
o Causa ms frecuente de muerte.
La localizacin mas frecuente es el hueso: la Salmonella
(MIR) suele ser el agente implicado en las osteomelitis,
surgi
(tambin puede haber septicemia por Neumococo o Hae-
Curso Intensivo MIR Asturias mophlus).

Falcformacin 3) Anemia hemoltca.


4) Sdme. Torcico Agudo: dolor precordal, taqupnea, fiebre,
Patogenia de drepanoctosis tos y desaturacin arterial de oxgeno. De forma crnica causa
hipertensin pulmonar y cardiopata. Es causa de muerte.
o Esto provoca ademas una elevada adherencia al endotelio 5) Crisis aplsicas: por parvovirus.
vascular (microtrombos) y una mayor
sensibilidad al SRE, con lo cual son ) Crisis megaloblsticas: dficit de flico.
eliminados precozmente de la circu-
lacin, siendo la supervivencia me- MIR 00 (6815) La esplenectoma predispone a infecciones por:
dia de los hemates de 1015 das . Nocardia.
Brucella.
Estafilococo.
( uno Inn-uh u MIR Amumlm.
Pseudomonas.
o Factores favorecedores de la falciformacin: PNPPN Estregtococo.

oAumento de CHCM (deshidratacin, ambiente hipertnico


en mdula renal, envejecimiento...)
Descenso de la afinidad por el OZ: hiperterma, descenso
del pH y aumento del 2-3 DPG.
olnteraccin con otras hemoqlobinas normales o patolqicas;
la hemoglobina F protege contra la falciformacin
oOtras: frmacos, infecciones, frio, calor...

La Hb S tIene menor anidad por el oxrgeno,


(desplazamiento de la curva a la derecha) lo que implica que
existe menos clnica para un mismo nivel de hemoglobina

C. TIPOS
o Rasgo falciforme: Heterocgoto. Hemoglobina S menos del
50% del total. Suele ser asintomtco.
t
o Anemia de Clulas falciformes: homocigoto. Hemoglobina S o
mas del 75% del total. Crisis espontneas.
2010 Is; Curso Intensivo MIR Asturias, 00610,, .
9
hUA .9
o Dobles Heterocgotos: combinacin de dos genes anmalos:
drepanotalasemia-B, drepanocitoss-C, drepanoctosis-D...
TC abdominal con contraste intravenosa: infartos esplnicos

I
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

Manifestaciones crnicas E. DIAGNOSTICO


Suele diagnosticarse en la niez.
o Retraso crecimiento: destruccin sea/articular.
Anemia normoctica con hemates falciformes y en diana,
0Cardiopulmonar: cuerpos de HowellJolly (295 a bazo atrfico) (MIR).
-|nsuficiencia cardiaca congestiva con soplos de hiperafluio Reticulocitos aumentados.
(poco frecuentes los IAM). Prueba de la falciformacin in vitro: con sustancias como el
-|nsuficiencia respiratoria, descenso de la PaOZ metabisulfito (consume OQ).
o Genitourinario: Electroforesis de la hemoglobina: Hb S. Confirma el diagns
-|sostenuria: incapacidad de concentrar la orina. tico.
-Hematuria indolora 29 a infartos papilares. x/ Homocigotos: 2-20% HbF, 2-4% Hb A2 y el resto, HbS
-lnsuficiencia renal, priapismo (MIR) e impotencia permanente J No se detecta Hb A salvo que se transfusin previa.
OHepatobiliar: ictericia, colelitiasis, cirrosis, infartos y abscesos
hepficos.
o Esqueltico:
Vrtebras bicncavas o en boca de pez
patognomnicas (Harrison).
-Necrosis aspticas en la cabeza del fmur

Vrfebras bicncavas o en boca de pez

in-Ab www MIR Adams W!

0OCUl0r: infartos retinianos, retinits proliferativa, hemorragia


vtrea, desprendimiento de retina.
Drepanocitos
eCutneo: lceras en miembros inferiores

MIR 02 (7350): Los cuerpos de HoweII-Jolly, son inclusiones


eritrocitarias de fragmentos nucleares y se observan en:
Asplenia.
Mielofibrosis.
Leucemia linftica crnica.
Dcit de GPD.
PPWNT Intoxicacin por plomo

MIR 08 (8908): Nia de Guinea Ecuatorial de 7 aos de edad


que acude a urgencias por astenia importante de 3 das de evo-
o Neurolgico: lucin, febrcula, molestias farngeas y orinas oscuras. En la
- La principal complicacin es la trombosis. exploracin presenta hepatoesplenomegalia moderada ligera-
- Son especialmente frecuentes los ACV repetidos en nios mente dolorosa y subictericia. En el hemograma se evidencia
- Hemorragia subaracnoidea. anemia importante de 5,6 g/dl de hemoglobina con VCM 75fl y
- Convulsiones, hemipleias... leucocitosis neutroflica. En la bioqumica llama la atencin un
l aumento de bilirrubina total de 5 mg/dl a expensas de bilirrubi-
na no conugada. La madre relata desde la infancia episodios
similares que incluso han llevado a la transfusin en tres oca-
siones previas realizadas en su pas. Su familia presenta un
historial de anemia y hematuria. Qu prueba planteara en
este momento y cul sera su sospecha diagnstica?:
l. Estudio de hemoglobinas y talasemia mayor.
2 Niveles de ferritina y ferropenia severa.
3. Test de Coombs y anemia hemoltica autoinmune.
OEmbarazo de alto riesgo: infeccin, mortalidad fetal eleva- 4 Estudio morfolaico de sanare perifrica y anemia drepa-
da, prematuridad. noctica.
5. Estudio morfolgico de sangre perifrica y esferocitosis
hereditaria.

F. TRATAMlENTO
l . Principalmente sintomtico (prevenir crisis): extremidades
boca de pez calientes, hidratacin, analgsicos, antibiticos precoces,
profilaxis antipaldica en areas endmicas, cido flico...
y colelitiasis o Crisis aplsticas: transfusin.
0Vacuna antineumcica y antihaemophilus.

Infeccin por s

Crisis megaloblg,

piernas

e ii ' o:
: 3 mi

ci nica de anemia falciforme Vacunacin frente a grmenes encapsulados


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. Extrasanguinotransfusin parcial: reemplazar el 50-70% de


las clulas del paciente. Indicaciones: J, Sntesis cadena 3
-Pre-ciruga. l
-Priapismo. Acmulo de a
-Post crisis SNC (evita repeticin). l
Precipitados
-Crisis traco-abdominales que no responden.
-Ulceras trpidas de extremidades inferiores.
SRE <----- Hemlisis
3. La hidroxiurea aumenta Ia Hb F y reduce la hemlisis.
Hepatomegala Intramedular
Esplenomegalia I
G. PREVENCION
o Consejo gentico (MIR). Eritropoyess inecaz Alteraciones seas
o Diagnstico prenatal en el primer trimestre del embarazo,
analizando el ADN de las clulas fetales de una vellosidad co- T Eritropoyetina> Hiperplasia eritroide
rinica (MIR).

4.3.2. Sndromes talasmicos MIR 96 FAMILIA (4505): Varn de 28 aos con el antecedente,
3 aos antes, de melenas, hematoqueca por hemorroides ex-
0 So anomalas cuantitativa ' existe un defecto en la sntesis
ternas. Tratado con hierro. En la actualidad consulta porque en
de una o varias e as subunidades de la hemoglobina (MIR).
una analtica rutinaria de empresa le encuentran microcitosis.
o La falta de sntesis de una de las cadenas conduce al acmu-
La analtica es la siguiente: Hemates: 5.28 xIOIZ/L, Hb: 12.3
lo de la otra que provoca la destruccin precoz de los eritro-
g/dl, Hcto.: 36.6%, VCM: 69.4 fl, HCM: 23.3 pg., serie roia
blastos en mdula sea (eritropoyesis ineficaz).
microctica e hipocroma. Sideremia: 78 Lia/dl, transferrina: 312
Ademas los eritrocitos que salen de la mdula tienen una baia
ggZdl, IST: 25%, ferrtina: 71 nq/ml, Hb A7: 2.0%, Hb F: 0,6%.
supervivencia debido a estas inclusiones eritrocitarias, produ-
El diagnstico mas probable es:
cindose hemlisis perifrica.
Anemia ferropnica parcialmente tratada.
o Su herencia es autosmco recesiva (Harrison)
Anemia sideroblstica adquirida.
o Su distribucin abunda en areas de paludismo endmico.
Portador de B talasemia.
o Son ms frecuentes las B talasemias
Rasgo a talasemia
.UPWN." SB talasemia heterocigtica.

Alfatalasemias

OResultado de la falto de cadenas oc (la ma-


yora se deben a delecciones)
OSe heredan cuatro genes de cadena 0L (dos
Ole cada progenitor).

CLASIFICACION DE ALFA TALASEMIAS


.Deleccin degenes 4 Morfologa hemates Clnica Electroforesis
Portador Silente Normal Z/A2 (MIR)
J VCM (MIR) 3 WM (MIR)
I VCM
Hemoglobinopata H 3 Cuerpos de Heinz,- Hemlisis compensada T Hb H ([34)
Dianocitos
Hb Barts (74)
Hidrops fetalis 4 Hemates nucleados Incompatible con la vida ,. , es x
\I
f'l . H"

l/i
le}

Beta-talasemias
Hb 8
Resultado de la falta de cadenas [3 (la mayo- 5 I0 5+ Lepbiii)
.Se lebe -ImI,'eS prvnd p NORMAL MENOR MENOR MENOR
IDIsminUCIon de SinteSIs de la cadena 03+)
[Ausencia total de de la (Bo) INA'IEEINCIDERD/IA MAYOR MAYOR INTERMEDIA
[30
sntesis cadena
o No provoca alteraaones en el periodo de MENOR
l3'l' MAYOR MAYOR INTERMEDIA
recin nacido (MIR)
. Hemoglobina Lepore (SB): Resultado de un crossing-over no
OEsto provoca un exceso relativo de cadenas a que forman homlogo entre los genes B y 6. Su comportamiento clnico es
agregados insolubles y como consecuencia, la muerte intra- similar a la betatalasemia.
medular de precursores de Ia serie roia (eritropoyesis ineficaz)
y una hemlisis perifricas
Betatalasemia menor o Rasgo B-talasmico
o Hemoglobinopata ms frecuente en Espaa.
A ATENCIN ORaramente se acompaa de manifestaciones clnicas impor
tantes: la mayora quedan sin diagnosticar (MIR).
La presencia de cadenas y tapona parcialmente el exceso de
cadenas a, formndose la Hb F. OSe caracteriza por una anemia discreta con descenso del VCM
(4MIR) (mas marcado que en la ferropenia).
OLa sideremia es normal (3MIR). Ferritina normal (o elevada
ligeramente) y la protoporfirina libre normal.

W
MJ;
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

o Reticulocitos normales o altos.


OFrotis sanguneo: clulas: en diana y ligero
punteado basfilo (MIR).
OElectroforess: aumento de la hemoglobina La B-talasemia minor cursa con discreta anemia microctica,
A2 (MIR) y de la hemoglobina F (5%). recuento de reticulocitos ligeramente elevado y
estudio del hierro normal (4+)
ONo precisa tratamiento, salvo flico (2MIR).
OLa coincidencia de dos progenitores con rasgo talasmico im- Betatalasemia mayor o enfermedad de Cooley
plica un 25% de posibilidades de talasemia mayor (MIR). Por
ello, lo ms importante ante un paciente afecto de betatala- Forma ms grave de anemia hemoltica congnita.
semia heterocigota es el estudio familiar y el consejo gentico Las manifestaciones clnicas comienzan a los 46 meses del
para evitar la betatalasemia mayor (MIR). nacimiento (cambio de cadenas y a B ).
a) Clnica
A Ateicin oAnemia intensa.
OEsplenomegalia gigante y hepatomegalia (debido a la
La presencia de anemia ligera, aumento de la cifra de hematopoyesis extramedular)
hemati'es con VCM muy baio (puede llegar a ser inferior a OAIteraciones de los huesos (2MIR), por la expansin de Ia
60 fL) (3MIR) y la extensin de sangre perifrica con mdula sea: craneo en cepillo, turricefala, braquicefalia,
dianocitos y punteado basfilo deben sugerir el diagnstico implantacin anmala de los dientes, cara de ardilla, alte-
raciones de columna.
MIR 95 FAMILIA (3960): Ante una persona que presenta un
hierro srico, una capacidad de fiiacin del hierro, una ferritina
y grotogorfirina normales unto a una hemoglobina A2 aumen-
m, la debemos diagnosticar:
Anemia por enfermedad crnica.
Anemia sideroblstca.
Anemia ferropnica.
Anemia megaloblstca.
.UFSN. Portador del rasao de talasemia beta.

MIR O'I (7093): En relacin con la Betatalasemia heterocigota,


(Drum Immim Mm AmmmlW

tambin conocida como rasgo talasmico, sealar cual de las


siguientes respuestas es FALSA: o Infecciones bacterianas, frecuentes en la infancia
'I. La coincidencia en ambos miembros de la pareja de este -MMM(M|RI
rasgo implica un 25% de posibilidades de descendencia con -CARDIOVASCULAR: ICC, hemosiderosis miocrdca, (las
betatalasemia Mayor. alteraciones del ECG suele ser de los primeros signos).
2. Si el diagnstico se realiza en la embarazada y el padre es -ALTERACIONES ENDOCRINAS: retraso del desarrollo pu-
portador, la embarazada ha de acudir a un centro de refe- beral y del crecimiento corporal
rencia para estudio prenatal del feto. -ALTERACION ES HEPATICAS
3. La condicin de betatalasemia heterocigota no implica la
existencia de sntomas. b) Diagnstico
4. El tratamiento con hierro se puede utilizar para incrementar c Electroforesis de Ia Hemoglobina:
la hemoglobina A2.
5. EI tratamiento con cido flico puede ser en ocasiones ne-
cesario en estos estados heterocigotos talasmicos, por
ejemplo, ante embarazo, hemorragia, etapa de crecimiento,
etc....
> FORMA MINOR: descenso de HbA y aumento de la HbA2 y
MIR 07 (8648): Una chica de 27 aos, asintomtica, le consulta HbF (MIR)
porque en una revisin de Ia empresa le han detectado altera- > FORMA MAIOR: M hay Hb A. La mayor parte de la Hb es
ciones analticas. Aporta los siguientes resultados: hemates 4.9 HbF con una pequea cantidad de HbA2
x IDH/L, hemoqlobina 9 q/dl, VCM 75 fl, leucocitos 6.2 x 109/L,
plaquetas 220 x lOg/L, bilirrubina total l2 pmol/l (normal: 5 -
17), LDH 2.8 ukat/l (normal: l.7 - 3.2), sideremia 20 (molzl
(normal: 9 - 27) y ferritina 180 (gd (normal: lO - 200) Cul OSangre perifrica
es el diagnstico mas probable?: NMicrocitosis (2MIR)
l. Anemia ferropnica. Dianocitos
2 Anemia hemoltica. Reticulocitos aumentados pero Q
3. Anemia sideroblstica. concordantes con el grado de
4. Mielofibrosis. anemia por la eritropoyesis inefi-
5 talasemia. caz.
Dianocitos
MIR O9 (9163): En un paciente con hemoglobina de II gr, n- Tratamiento
mero de hemates ligeramente elevado pero hipocrmcos y o Transfusiones
microcticos y con niveles elevados de hemoqlobina A2, cul Mantener la Hb >12 grs/L con el obieto de evitar hipoxia y
sera su diagnstico?: frenar la eritropoyesis (frenar la hiperplasia sea).
es?
E
Anemia ferropnica. IM: desferroxiamina (3MIR)
a talasemia minor. Acido Flico.
law. o sglenectomia: si las necesidades de transfu-
Rasgo falciforme. sin son muy altas.
91:59.? Anemia de Cooley.
o MO Z TPH: tratamiento definitivo.

gw.
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 06 (8388): Paciente de 47 aos que acude al servicio de


d) Prevencin: similar a la de la drepanocitosis (MIR)
urgencias por astenia ligera unto con ligero tinte ictrico. En la
e) Pronstico: la muerte sobreviene antes de los 30 aos, por analtica realizada aparece una anemia de 6,8 gr/dl de hemo-
insuficiencia cardiaca o arritmias. globina, con VCM de 90 tl, LDH de 1850 U/ml (normal <4OO y
Bilirrubina de 2 5 mg/dl a expensas de bilirrubina indirecta.
Cual considera que sera la actitud mas adecuada3:
l. Iniciar tratamiento con hierro oral y derivar a la consulta
externa de Hematologa para seguimiento.
2. Transtundir dos concentrados de hemates dado que el
paciente presenta sndrome anmico franco.
3. Realizar test de Coombs, recuento de reticulocitos y hapto-
qlobina e iniciar tratamiento con esteroides. .
4. Realizar aspirado de mdula sea lo antes posible para
averiguar la etiologa de la anemia.
5. Administrar Vitamina Bm y Ac. Flico.

MIR II (9623): Muier de 32 aos con parlisis cerebral del


parto que acude a urgencias por cuadro de orinas oscuras de
unos das de evolucin en relacin con episodio de fiebre alta y
tos seca. AI ingreso se obietiva en el hemograma 16.900 leuco-
RECORDEMOS citosm3 (85%5; II%L; 4%M), hemoalobina de 6.3 a/dl; VCM
109 fl; 360.000 plaquetas/mm3. En la bioqumica M 2.408
Hemoglobina A Ul/L; Bilirrubina 6,8 mgdl (Bilirrubina no conugada 6,1 mg/dl)
GOT y GPT normales. En el estudio morfolgico de sangre se
Drepanoctosis inexistente observa anisocitosis macroctica con frecuentes formas esteroci-
Rasgo ,B-Talasmico U tadas y policromatotlia si_n blastos. El estudio de anticuergos
Talasemia Major inexistente irregulares es positivo en forma de panaglutinina, dificultando
la prueba cruzada. Cual sera su sospecha diagnstica y el tri
tamiento mas adecuado.
I. Aplasa medular e inmunoterapia con timo-globulina y
cclosporina.
5. Anemias hemolticas ad-uirdas 2. Esterocitosis hereditaria y esplenectoma.
3. Anemia hemoltica autoinmune asociada a infeccin respi-
5.1. Prueba de Coombs (anexo) ratoria y corticoides.
4. Anemia perniciosa e inyecciones peridicas de vitamina B12
OTambin llamada rueba de la anti lobulina. Pone de mani-
5. Leucemia aguda y quimioterapia.
fiesto anticuerpos incompletos que no provocan aglutinacin
visible.

5.2. Clasificacin (anexo)

A. INMUNES
Autoinmunes
o Anticuerpos calientes.
o Anticuerpos tros (crioaglutininas).
o Hemolisina bitsica (Donath-Landsteiner).
B. NO INMUNES
o Vasculares
o Agentes naturales
o Se utiliza un "antisuero" de conejo inmunizado frente a globuli- o Txicos y oxidantes
na humana, que provoca aglutinacn visible si contacta con o Infecciones
el antgeno (MIR) o Trastornos metablicos (Zieve, Urema, Wilson)

x:
-t- Drecta: Anticuerpos unidos a los hemates (MIR) o Hiperesplenismo

/
ot Indirecta: Anticuerpos libres en el suero (2MIR). o Microangiopticas: CID, PTT y SHU
o El Coombs directo es orientativo (MIR). . HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

MIR 03 (7609): Paciente, muier de 50 aos de edad, previa-


mente diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistmico. Acude por 5.3. Anemias hemolticas autoinmunes
presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. Existen anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos
La exploracin demuestra ictericia coniuntval y esplenomegalia del eritrocito.
a 4 cm. del reborde costal. En analtica destaca: valor Hemato-
crito: %, Hemoglobina: _8_ gr/dl, reticulocitos as como el M A. ANEMIA POR ANTICUERPOS CALIENTES
ce de produccin reticulocitario aumentados y en el trotis se
o Anemia hemoltica autoinmune mas frecuente.
observa policromatotilia, anisopoiauilocitosis y esterocitosis.
o Mas frecuente en adultos de edad avanzada.
Elevacin de la bilirrubina de predominio indirecto y hagtoglo-
m muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara para a)Etiologa
orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta pa o Idiopticas.
cienteZ: o Lintomas y leucemias: LLC, LNH, Hodgkin.
I. Funcin y biopsia de mdula sea. o LES y otras entemedades autoinmunes.
2. Test indirecto con suero de antqlobulina humana (Prueba o Otros: Frmacos; Infecciones virales, Colitis ulcerosa,....
de Coombs).
3. Test de autohemlisis. b) Patogenia
4. Dosificacin de Vitamina BI 2 y cido Flico en suero. - Los autoanticuerpos, de clase [g_G (MIR), se adhieren me-
5. Estudio eledrotortico de la hemoglobina. diante el sistema complemento, al sistema Bb del hemate.
0 La hemlisis suele ser extravascular (3MIR).
Vll. ANEMIAS HEMOLTICAS

C.HEMOLISINA BIFASICA
(HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE)
EI tipo menos frecuente.
a)Etiologa: sfilis terciaria (MIR), mononucleosis, parotiditis,
citomegalovirus, sarampin...
b) Patogenia
o Anticuerpo de Donath Landsteiner (lgg) (MIR) que se fiia a
los hemates cuando se incuba con ellos a 49C y los lisa a
379G. Especifcidad para el grupo sanguneo P.
o Hemlisis intravascular (2MIR).
c) Clnica
7 Varones venes con antecedente de infeccin vrica. Tras ex-

al frio, de forma brusca comienza con escalofnos,
Esplenomegala oosrcuon
fiebre, dolor lumbar, cefalea y onnas oscuras (hemoglobmu-
c) Clnica ria).
o Anemia hemoltca extravascular, variable. d)Diagnstco
o Suele haber esferocitosis. o Clnica
o Causas de muerte: trombosis, hemlsis fulminante (raro), o Hemoglobinuria.
alteraciones inmunitarias o Coombs +.
d)Tratamiento e) Tratamiento:
o Leve: No requiere. o De la causa.
o Significativa: Corticoides. o Corticoides, lnmunosupresores.
o Intensa: Pueden requerir transfusiones. o La esplenectoma no es eficaz
ISi fracasa el tratamiento mdico: esplenectoma. ' . .
ISi son resistentes tambin a esplenectoma: lnmunosupreso- 5,,4 Anemms hemolcqs nO mmunes
res: Azatioprina, Ciclofosfamida.
(Coombs negativo)
H. Extravascular A. VASCULARES
4
CORFI'ICWIDES-"V ' Producen una hemlsis crnica con esguistocitos (MlR).
'
ESPLENECTOM'A" . ,_ . a)Lesiones del Corazn y grandes vasos:
INMUNOSUPRESORESV. ,1 . Prtesis (sobre todo articas),...
b) Microangiopatas:
o Sndrome HemolticoUrmico
B. ANEMIA POR ANTICUERPOS FRIOS (CRIOAGLUTININAS) ' PFDUFCI trombtica lrombOCODFICGI
o Otros: CID, hipertensin maligna, eclampsia, neoplasias.
a)Etio|oga
o Infecciones: Mycoplasma, mononucleosis (MIR), listeriosis,
paludismo,... Otras: conectivopatas.
o Monoclonal: Leucemia linftico crnica y otras linfoides,
Waldestrm, mieloma, Kaposi...

b) Patogenia
o Anticuerpos de clase [gM_ (2MIR) anti antgenos del sistema
del hemate.
o Reaccionan mejor en temperaturas bajas.
o Producen una hemlsis intravascular. (a
0mm Inluulvn Mil mmm :mA

c) Clnica
Esquistocitos
o Acrocianoss, Raynaud, hemlsis... no suele ser grave.
d)Diagnstico
o Descenso del sistema complemento, esferocitos W rePGMlR
o Coombs positivo; Crioaglutininas. Ante cualquier sospecha de angiopata debe de solicitarse un
o Aglutinacin espontanea de la sangre; desaparece cuando frotis sanguneo en busca cle esquistocitos (6+)
se calienta a 379C.
elOmenw B. AGENTES NATURALES
Ambiente CIiClO- Quemaduras, choque osmtico, traumatismos mecanicos
o Glucocorticoides (dudosamente indicados, aunque algunos pa- (hemoglobinuria de la marcha).
cientes responden).
o lnmunosupresores. C. TOXICOS Y OXIDANTES
AGENTEIS
Plomo, Arsenlco, O2 al 100%, frmacos, cobre (Enfermedad ole
. La esplenectoma carece de valor
Wilson), venenos de serpientes...
H. Extravascular
D. TRASTORNOS METABOLICOS
COFCOQS . I z i M At
.. . 4
a) Enfermedad de Wilson
Esplenecfor'a., La- Mm.w;91n . lo) Sndrome de Zieve
c) Insuficiencia Renal
'l-nmuaiessiaeszorgesmae nsupreseatesg,
E. HIPERESPLENISMO
Hepatopatas crnicas, linfomas, sndromes mieloproliferativos,
enfermedades por depsito...

me
M111
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

5.5. Hemoglobinuria paroxistica noctura Test provocacin lsis por Complemento:


o Test Ham (Test hemolisis cida). El ms especifico (MIR).
(enfermedad de Marchiafava-Micheli) OTest sacarosa: Screening, simple y sencillo. Ms sensible,
menos especfico.
A. DEFINICION
o Alteracin adquirida en la clula pluripotencial que aumenta
d) Determinacin de la ausencia de protenas GPI (FAD, CD59)
sobre eritrocitos, leucocitos y/o plaquetas: lo ms sensible y
su sensibilidad a la lisis por el sistema complemento (C3b)
especfico. Es el test ms fiable para diagnosticar la enferme-
(MIR), con lo cual se afectan las 3 series sanguneas
dad (MIR).
o Frecuente su desarrollo tras una anemia aplstica idioptica.
e) FAG baia (4MIR).
B) PATOGENIA
a) Alteracin de la membrana del hemate (MIR) (y de las otras
dos series) provocando una disminucin de la acetilcolineste- , RECORDEMOS
rasa (2MIR)
La F.A.G. est descendido tanto en la HPN como en la fase
b) EI defecto fundamental consiste en Ia incapacidad parcial o crnica de la LMC (leucemia mieloide crnica)
completa para construir un anclaje de glucosilfosfatidilinositol
(GP!) para la fiiacin de protenas de membrana:
E. TRATAMIENTO
I . Disminucin de CD59. Dficit ms importante No hay tratamiento especfico.
2. Disminucin del CD55, CDI4... o Transfusiones (MIR): durante los episodios. Suele realizarse
Alteraciones del gen PIG-A (MIR) (localizado en brazo corto con hemates lavados o congelados (MIR)
del cromosoma X): sus alteraciones son imprescindibles para
desarrollar la enfermedad.

A ATENCIN
La Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna es Ia nica anemia
hemoItica intracorpuscular no hereditaria

C) CLINICA
a) Hemlisis intravascular (MIR): hemlisis crnica.
En ocasiones existen crisis hemoIticas agudas paroxsticas
por la noche (aumento C02) o tras infecciones, con hemo-
globinuria (orinas oscuras).

b) Pancitopenia (2MIR): anemia normoctico-normocroma,


(microctica e hipocroma si existe ferropenia). Puede haber
leucopenia y trombopenia (MIR)
Transfusiones de por vida
C) Complicaciones:
0 Trombosis (3MIR): mecanismo desconocido. Las plaquetas
Hierro: a pesar de la ferropenia, puede resultar peligroso,
tienen una vida media normal. Es la principal causa muer-
dado que aumenta la hemlisis (se ha tratado con corticoides,
te. Son ms frecuentes en venas suprahepticas: Sdme de
con resultados variables) y la hemoglobinuria.
Budd-Chiari (MIR).
Si trombosis: heparina y dcumarnicos.
Venas suprahepticas Hipoplasia de la mdula sea: globulina antitimocito y corti-
coides.
El mayor avance actual en el maneio esta enfermedad se ha
logrado con el desarrollo de un anticuerpo monoclonal huma-
nizado, ECULIZUMAB, que acta directamente contra el C5.
Con l aproximadamente el 1% de los pacientes no precisan
transfusiones sanguneas.
TPH: nica opcin curativa; se reserva para formas de peor
pronstico por su gran morbimortalidad

REPASO

t 23:" _ Anemia
Ferro-nica
HPN
Aplasia
Medular
Sdme. de Budd-Chiari
Pancitopenia x J J
o Dficit de hierro: anemia microctica. (3MIR) (diagnstico Microcitosis J J x
diferencial con Talasemia Mayor: anemia microctica con Ferropenia J J x
sobrecarga de hierro).
o Puede evolucionar a Leucemia aguda mieloide (MIR).
MIR 00 (6832): En relacin a la hemoglobinuria paroxstica
nocturna, seale cual de las siguientes afirmaciones es FALSA:

A ATENCIN I.
2.
Es un defecto adquirido.
Falta la molcula de anclaje glicosilfosfoinositol en la mem-
La Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna es Ia nica anemia brana.
hemoItica con descenso del hierro (MIR) 3. Cursa con un aumento de la resistencia del hemate a Ia lisis
Mim. <_<
4. Se acompaa de un aumento de frecuencia de trombosis o
D. DIAGNOSTICO o
a) Clnica: Hemlisis crnica con anemia microctica ferropni-
_I

.9
VenOSQS.

ca, pancitopenia y cuadros de trombosis. 5. Presenta a menudo leucopenia y trombopenia. <


z
b) Screening: Hemosiderina en orina I
LLI
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

MIR 03 (7610): Paciente de 38 aos que consulta por astenia y


orinas oscuras. En Ia exploracin se obietiva ictericia y la biolo-
ga muestra Hb: a/dl; leucocitos 3.109/I, plaquetas 86.109/I,
aumento de rectulocitos y LDH con haptoqlobina baa. Los
hemates carecan de protenas de membrana CD55 / CD59 y
un estudio molecular puso de manifiesto alteraciones del gen
. Cual le parece el diagnstico ms correcto?:
Anemia hemoltica por anticuerpos calientes.
Anemia hemoltica por anticuerpos fros.
B-Talasemia intermedia.
Enfermedad de Donald-Landsteiner.
9993!"? Hemoalobinuria Paroxstica Nocturna.

MIR 05 (8131): EI diagnstico mas probable de un paciente que


presenta anemia crnica desde hace varios aos, con episodios
hemolticos aaudos en infecciones, terropena crnica y episo-
dios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una
hemoglobina: 9,3 g/dL, reticulocitoszi8 X IO/L, Ieucocitos:2,8 x
IO9 /L, neutrofilos: 0,75 x 109/L y haptoglobina indetectable, es:
Anemia aplsica por txicos qumicos.
Anemia de Fanconi.
Betatalasemia mayor.
Hemoqlobnuria paroxstica nocturna.
PFWNT Anemia de Balcktan-Diamond.

RE PASO

H. EXTKaVascuIar - H. ltrayascular
Deficit de GIu P-DH (MIR)
Deficit de PK Anemia por Ac fros
Hemoglobinuria Paroxstica a
Anemia por Ac calientes (MIR)
Frigore (MIR)
Hemoglobinuria Paroxstica
Nocturna (MIR)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS HEMOLTlCAS

1. GENERALIDADES DEL SNDROME HEMOLTICO


o Se caracteriza por un incremento de la destruccin de hemates con aumento de la eritropoyesis medular compensadora.
o El aumento de la destruccin de hemates produce:
- Aumento de la bilirrubina indirectaictericia, la LDH y el urobilingeno en orina
- Descenso en la haptoglobina, la hemopexina y la HbAlc.
o Se acompaa de reticulocitosis, macrocitosis y policromasia, asociados a la hiperplasia eritroide de M.O.
o Las hemliss extravasculares suelen ser crnicas y se caracteriza por ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar pigmentara, alteracio-
nes seas... entre otras.
o Las intravasculares suelen ser agudas y clnicamente cursan con hemoglobinuria, hemosderinuria y methemalbmina.
o Podemos clasificar estas anemias tambin, en funcin de que el defecto se encuentre dentro del hemate (anemias corpusculares) o
fuera de l (extracorpusculares).
J Con excepcin de la HPN, todas las hemliss corpusculares son congnitas.
/ Las extracorpusculares son siempre adquiridas.
o La hemliss aguda es mas propia de los procesos adquiridos.
o La hemliss crnica suele ser habitual en los trastornos congnitos.

2. AN EMIAS HEMOLTlCAS HEREDITARIAS


- Por alteracin en la membrana del eritrocito.
- Por alteracin enzimtica del eritrocito.
- Por alteracin en la hemoglobina del eritrocito.

2.1. ANEMIAS HEMOLTlCAS POR ALTERAClN EN LA MEMBRANA DEL ERlTROClTO


A) Esferoctosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
o Es la anemia hemoltica crnica de origen congnito ms frecuente.
o Por un dficit de protenas de membrana, aumenta la permeabilidad al sodio con lo que el hemate adquiere forma esfrica.
o En un 80% es autosmca dominante, pero tambin puede ser recesiva.
o La clnica es la tpica de una hemliss crnica extravascular con triada clasica: anemia, esplenomegalia, e ictericia. Son frecuentes
los calculos biliares pigmentarios. En las formas graves existen alteraciones en el esqueleto, lceras en piernas, crisis aplsicas (in-
fecciones por parvovirus Bi 9: sndrome de Gasser )
o En el diagnstico es muy importante la morfologa eritrocitaria (frotis): esferocitos, VCM descendido, HCM normal con CHCM au-
mentada. Test de fragilidad osmtica: lisis con baia concentracin de sal, test de autohemlsis positivo que meiora parcialmente
con glucosa.
o En el tratamiento la esplenectoma es clnicamente curativa. Tambin se administra cido flico.
Bl Otras membranogatas: eliptocitosis, piropoiquilocitosis, hdrocitosis, xerocitosis...
o En el tratamiento de todas ellas se emplea la Esplenectoma.
OTOdas las enfermedades con alteraciones de la membrana eritrocitaria se heredan de forma A.D. con excepcin de la Abetalipo-
proteinemia, cuya herencia es A.R.

2.2. ANEMIAS HEMOLTlCAS ENZIMOPTICAS


Al Dficit de giruvato guinasa
o Es la causa ms frecuente de anemia hemoltica congnita no esferoctica. Herencia A.R.
o Est alterada Ia glicolisis anaerobia producindose una hemliss crnica extravascular.
o Test de autohemlisis: meiora con ATP.
o En el tratamiento se dan transfusiones peridicas asociado a quelantes del hierro; flico en crisis hemolticas severas. La Esplenec-
toma puede ser til.
Bl Dficit de Glucosa -P-DH
o Es la enzimopata ms frecuente. Se hereda ligada al sexo.
o Se altera el shunt de las pentosas fosfato con lo que desciende el Glutation reducido
o Su clnica consiste en crisis hemolticas agudas intravasculares ante agentes oxidantes.
Autohemlisis moderada que se corrige con Glucosa.
Son caractersticos los cuerpos de Heinz y los esferocitos.
En el tratamiento se deben evitar los agentes desencadenantes, transfusiones si crisis severas.
La esplenectoma no es til.

2.3. HEMOGLOBINOPATIAS
o Las cadenas a, Q se sintetizan en el cromosoma i; las cadenas B, y, a, 6 en el cromosoma l l.
o Cada molcula de hemoglobina posee cuatro cadenas iguales dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina vara con el desa-
rrollo.
o En un adulto normal el 97% de la hemoglobina total es HbA (a2B2), hasta un 3% es HbA? (a262), y menos del 1% es HbF (21(2)-
<_(
O
2.3.l. HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES O
Son alteraciones cualitativas debidas a mutaciones que provocan la sustitucin de Uno o varios aminocidos por otros alterando la
estructura normal. La mas importante es la Drepanocitosis o hemoglobinopata S.

I

64??
MIR a
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS

01' DREPANOCITOSIS o HEMOGLOBINOPATA S


o Es la hemoglobinopata ms frecuente en todo el mundo. Herencia A.R
oSe produce un cambio de glutmico por valina en la posicin de Ia cadena beta debido a una sustitucin de timidna por ade-
nina en el ADN.
o La hipoxia provoca agregacin intracelular de la hemoglobina adoptando lo forma de cuerpos tactoides. Los hemates adquieren
forma de hoz, lo que provoca una elevada tendencia a la trombosis y mayor sensibilidad al sistema reticulo-endotelial siendo
eliminados precozmente de la circulacin.
o Favorecen Ia falciformacin: el aumento de CHCM, el descenso de la afinidad de la hemoglobina por el 02, Ia interaccin con
otras hemoglobinas normales o patolgicos: la HbF protege contra la falciformacin.
o La HbS tiene menor afinidad por el oxgeno, (curva a la derecha) lo que implica que existe menos clnica para un mismo nivel de
hemoglobina.
o La drepanocitoss es una anemia crnica con crisis de hemlisis extravascular.
o La clnica est en funcin del porcentaie de HbF:
Crisis agudas: se producen oclusiones vasculares a nivel seo, articular o abdominal, donde puede provocar como complica-
cin una autoesplenectoma. Tambin se producen infecciones, que son la principal causa de muerte. La localizacin mas fre-
cuente es el hueso y la salmonella el agente implicado. Pueden tener tambin crisis aplsicas por parvovirus Bi 9 o crisis me-
galoblsticas por descenso del cido flico.
JManifestaciones crnicas: retraso en el crecimiento, insuficiencia cardiopulmonar, hematurias indoloras, vrtebras bicncavas
o en boca de pez patognomnicas, priapismo doloroso, embarazo de alto riesgo...

ODiagnstico: la aparicin de la hemoglobina HbS en Ia electroforesis confirma el diagnstico. No se detecta Hb A. La existencia


de una esplenectomia total o subtotal hace que puedan demostrarse en sangre perifrica clulas alterados: cuerpos de Howell-
Jolly, Anillos de Cabot, clulas nucleadas...

OTratamiento: principalmente conservador: Prevenir las crisis, vacuna antineumoccica y antihaemophilus. En las crisis plsicas se
hacen transfusiones. Tambin se hacen exanguinotransfusines parciales. Se administra hidroxiurea porque aumenta el porcen-
taie de HbF. El trasplante es la nica opcin curativa
rEn el rasgo falciforme la HbS es < del 50%. Raros los sntomas. No necesita tratamiento.

2.3.2. SNDROMES TALASMICOS


I Son anomalas cuantitativas que consisten en el dficit en la sntesis de alguna cadena globinica.
o La falta en la sntesis de una cadena conduce al acmulo de las otras, provocando una eritropoyesis ineficaz con baia supervivencia
de los hemates.
o Herencia autosomica recesiva. Son mas frecuentes las [3 talasemas (dficit de cadenas (3) que las a talasemas.
o Se heredan cuatro genes de cadena a y dos de cadenas B.
o Para que la ALFATALASEMIA sea sintomtica tienen que faltar al menos tres ole los cuatro genes. Si faltan los cuatro es incompati-
ble con la vida (Hb Barts).
o La BETATALASEMIA est causada por la falta de sintesis de cadenas B de globina. Se heredan dos genes de cadena (3, por lo que
son ms faciles las mutaciones. El dficit de cadenas [3 provoca un exceso de cadenas a que forman agregados insolubles dando
lugar a una eritropoyesis ineficaz y hemlisis perifrica. La presencia de cadenas y tapona parcialmente el exceso de cadenas oc,
elevndose Ia formacin de HbF.
1 La betatalasemia MENOR (rasgo) raramente da clnica. Debe sugerir el diagnstico: la presencia de anemia discreta con aumen-
to de lo cifra de hemates microcticos; una sideremia normal, ferritina normal y la extensin de sangre perifrica con dianoctos
y punteado basfilo. En esta enfermedad, Ia electroforesis muestra aumento de Ia HbA2 y de Ia HbF con disminucin de la Hb
A. En el tratamiento slo precisa acido flico. importante el conseio gentico para evitar la betatalasema mayor.
3En la betatalasema MAYOR (enfermedad de Cooley) la clnica comienza a los 4- meses del nacimiento. Consiste en un cuadro
de anemia intensa, esplenomegalia y hepatomegalia, alteraciones en los huesos, sobrecarga de hierro (alteraciones del ECG) y
frecuentes infecciones bacterianas. Para el diagnstico es importante Ia electroforesis: ausencia de HbA con aumento de la HbF
y HbAZ. En el tratamiento se hacen transfusiones para mantener Ia Hb > 9 gr%, se administran quelantes de hierro, acidoflico y
esplenectoma. El trasplante de progenitores es el tratamiento definitivo. Los pacientes suelen fallecer antes de los 30 aos por
problemas cardiacos.

3. ANEMlAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS


La prueba de Coombs es una prueba de aglutinacin que sirve para poner de manifiesto anticuerpos incompletos que no provocan
aglutinacin visible. El directo detecta anticuerpos unidos a los hemates; y el indirecto, anticuerpos libres en suero.
3.1. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES
3.1.1. AN EMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES
o La anemia por anticuerpos calientes es Ia anemia hemoltica autoinmune mas frecuente. Se asocia a distintas enfermedades como
la LLC y el LES. Los anticuerpos son de clase IgG. Se adhieren mediante el complemento al sistema Rh. La hemolisis es extravascu-
Iar. Si es lei no requiere tratamiento. Si es significativa se dan corticoides. Si es intensa, transfusiones. Si fracasa el tratamiento
mdico: esplenectoma o nmunosupresores.
i En la anemia por anticuerpos fros (crioaglutininas) los anticuerpos son de la clase IgM anti sistema li. El sistema complemento
tambin interviene en esta reaccin. Es una hemlisis intravascular. Son tipicas de infecciones por mycoplasma, mononucleosis o
neoplasias linfoides. En el tratamiento se precisa ambiente calido e nmunosupresores. Son poco tiles los corticoides, las transfu-
siones y la esplenectoma.
OEn Ia hemoglobinuria paroxistica a frigore el anticuerpo es Ia hemolisina bifsica de Donath Landsteiner, de clase lgG que reac-
ciona con el grupo P. Es una hemlisis intravascular. Se relaciona principalmente con la sfilis terciaria. Frecuente en varones ve-
nes con antecedentes de infeccin virica, que tras exposicin al fro, de forma brusca comienzan con escalofros, fiebre, dolor lum-
bar y hemoglobnuria. En el tratamiento se dan corticoides o nmunosupresores. No til Ia esplenectoma.
3.1.2. ANEMIAS HEMOLTICAS ISOINMUNES
3.1.3. ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNOMEDICAMENTOSAS
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

3.2. ANEMIAS HEMOLTICAS NO INMUNES


o Coombs negativo. Son secundarias a lesiones vasculares: corazn, grandes vasos (prtesis), sndromes microangiopticos (SHU y
PTT), hiperesplenismo, txicos, Wilson, sndrome de Zieve...Las hemlisis de causa vascular se acompaan con frecuencia cle es-
quistocitos.
3.3. HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA (MARCHlAFAVA-MlCHELI)
o Alteracin adquirida de la membrana del hemate (tambin de leucocitos y plaquetas) con aumento de la sensibilidad a la lisis por
el S.C.
o El detecto tundamental radica en una incapacidad para construir un adecuado anclaie de tostatidilinositol lo que conlleva a una
disminucin de diversas protenas de membrana como son el CD55, CD59,...
o Presentan alteraciones del gen PlG-A.
o Existe pancitopenia (por alteracin de la clula madre) y dficit de hierro (nica anemia hemoltica con hierro baio).
Es una hemlisis crnica ntravascular (en ocasiones hay crisis hemolticas agudas paroxsticas).
o La principal causa de muerte son las trombosis, sobre todo ole las venas suprahepticas (Budd-Chiari).
o Los test de provocacin (test de HAM y de Ia sacarosa), son tiles para el diagnstico.
o La determinacin de la ausencia de protenas de membrana es la prueba ms fiable para el diagnstico de esta enfermedad.
o La tostatasa alcalina granuloctica esta baia.
o Puede evolucionar a leucemia aguda mielode.
o No hay tratamiento especfico. Considerar el trasplante en los pacientes venes con hipoplasia o trombosis.
o Se estn desarrollando nuevos frmacos (anticuerpos monoclonales anti CD5: Eculizumab), capaz de reducir las transfusiones
sanguneas.


,9

I

Q
(a

M113
VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA

Generalidades de la serie blanca Vlll

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 B4 85 B 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97t 97 98t 98 99t 99 OOF 00. 01, 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 094 10. ll. 12 13

Numero de preguntas de cada tema


I

Granulocitos

Linfocitos

Monocitos

Frmula leucoctaria h 1

Fosfatasa alcalina granuloctica

Vida media de las clulas sanguneas

_ lmprescindible

En sangre perifrica hay tres tipos de leucocitos: polimortonucleares o granulocitos, lintocitos y monocitos.

POLIMORFONUCLEARES: tienen el ncleo segmentado. Se dividen en:


a)Neutrfilos: pueden ser cayados o segmentados.
b) Eosinlos: ncleo blobulado.
c) Baslos: es caracterstica su granulacin gruesa que tapa prcticamente al ncleo.

LlNFOClTOS: su ncleo nunca presenta segmentacin. El citoplasma es escaso. Tipos:


a)Linfocitos B.
b)Lintocitos T. En sangre perifrica son mayora.

MONOCITOS
Son las clulas de mayor tamao que circulan en sangre perifrica. El ncleo es reniforme.

S
O
9
.9

o
I

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURlAS

o Los leucocitos son autnticas clulas ya que poseen todos los


Oll'lbUlOS que las caracterizan (membrana, citoplasma y ncleo).
o La funcin que desempean es la defensa del organismo
frente a las agresiones del medio externo.
o Los que normalmente se encuentran en la sangre perifrica
son de tres tipos: Polimorfonucleares, linfocitos y monocitos.

i. Granulocitos o
olimorfonucleares
1.1. Granulopoyesis .: -223! Au 1. . iii
Polimorfonucleares polisegmentados
.

A. GENERALIDADES
o Es regulada por diversos factores que actan sobre la lnea o La hiposegmentacn de los neutrfilos puede deberse a
granuloctica, monoctica o bien sobre ambas. un trastorno hereditario (anomala de Pelger-Hut) o
o Las clulas de la granulopoyesis constituyen entre un 60-65% tambin puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger)
de los componentes citolgicos medulares. en leucemias mieloides y SMD.
o La primera clula identificable es el mieloblasto y la ltima o Los cuerpos de Dhle son inclusiones citoplasmticas,
clula con capacidad de divisin es el mielocito. suelen observarse en infecciones, anemias refractarios y
sndromes mieloproliferativoscrnicos.
o En ocasiones el ncleo de los neutrtilos segmentados
e. - 7 presenta apndices en forma de palillo de tambor (cro-

meO-&0*O
UCF-GM | un ' Cuida Segmeihda
matina sexual), se observan en las muieres en un nme-
Aro mnimo de por cada 500 polimorfonucleares y se
7 - T AV supone que corresponden a un cromosoma inactivado.

ieloblasto B. EOSINFILOS
o Tienen 10-12 mm de dimetro y poseen el
ncleo tpicamente bilobulado.
Promielocito o Cuando se destruyen, las estructuras cris-
taloides se unen entre s, lo que da lugar


a unas partculas denominadas cristales
de Charcot-Leyden, que suelen obser-
Mielocito
varse en secreciones y exudados de ori-
gen alrgico.

a
Metamielocito


Banda

Segmentado

BASOFILOS NEUTROFILOS EOSINOFILOS


c. BASFILOS
Diferenciacin celular de la serie blanca o Poseen gran cantidad de granulacin gruesa que cubre habi-
tualmente el ncleo.
o Con frecuencia estas clulas pueden aparecer con prdida
1.2. Granulaciones parcial de sus grnulos, por una duracin insuficiente en el
proceso de fiiacin de la muestra de sangre.
al La granulacin primaria o azurfila es tpica, posee un alto
contenido en hidrolasas cidas. La mieloperoxidasa se loca-
liza exclusivamente en este tipo de granulaciones y es el me-
or marcador enzimtica de este tipo de granulacin.
b) La granulacin secundaria o especca. El meior marcador
de los grnulos secundarios de los neutrfilos es Ia Iactofe-
rrina.

1.3. Tipos de granulocitos o J:


polimorfonucleares lamina MIR Ami 200)

Tienen el ncleo segmentado y, segn las caractersticas tinto- i i- e


riales de sus grnulos, se dividen en neutrfilos, eosintilos y NEUTRQTL'QSMM WQSEHEQSWW 'l "BWSFILOS
basfilos. Mieloperoxidasa Mieloperoxidasa Peroxidasa
Cloroacetatoesterasa Fosfatasa Acida
A. NEUTRFILOS Lisozima Arilsulfatasa
<_(
o La hipersegmentacin de los neutrfilos (ms de cinco lbu- Fosfatasa Acida (D
Fosfatasa Alcalina O
los nucleares) suele observarse en las anemias megaloblsti-
cas.
6'

I

es
VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA

o Son las clulas de mayor tamao que circulan en la sangre


2.1 . Linfopoyesis perifrica normal.
o Se producen en los rganos linfoides primarios (timo y mdu- 0 El ncleo es reniforme y esta formado por cromatina laxa de
la sea). aspecto ondulado (cromatina peinado).
o Son clulas de tamao pequeo y su ncleo nunca presenta
segmentacin. El citoplasma suele ser escaso, basfilo (de
color azul claro).

A. LINFOClTOS B
o Derivan de una clula germinal linfoide pluripotente y ad-
quieren su competencia inmunolgica en la mdula sea.
o Constituyen la minora del pool linfocitario circulante.

Monocito

4. Formula leucocitaria
Leucoctos: 4,310,8 x lOs/mm3
l. Granulocitos:
o Neutrfilos:
o Cayados O-4%
l o Segmentados: 45-74%
Lnfocto B o Eosinfilos: O-7%
o Basfilos: 0-2 %
B. LlNFOCITOS T 2. Linfocitos: 16-45%
o Los linfocitos T proceden de la clula primitiva linfoide de la 3. Monocitos: 4-1 0%
mdula sea.
o El precursor del timocito inmacluro se denomina Protimocito, MIR 02 (7349): Interprete el siauiente hemoarama que perte-
que al ponerse en contacto con el epitelio tmico e influido nece a un nio de aos que llega al Hospital con fiebre y
por hormonas (Tmosina y Timopoyetina) evoluciona hacia aftas orales: Hb 14 gr/dl., leucocitos 2,8 x 109L (segmentados
diferentes estadios de su diferenciacin. 13%, linfocitos 82%l monoctos 5%), plaquetas 210 x lOg/L:
l. Tiene una lnfocitoss, que es probablemente vrica.
2. Tiene una lnfocitoss, lo que es normal para la edad de
este nio.
3. Tiene una anemia.
4. Tiene una neutropenia.
5. Este hemograma es normal, independientemente de la
edad.

Ark
5. Fosfatasa alcalina oranulocitica
om Immlw .um MW :u

Linfocito T o Las cifras normales oscilan entre 20 y 40.


o Aumentada: Neoplasias, Urticarias, Aplasia Medular, Mielo-
o EI timo es un rgano linfoide activo durante la vida fetal y los fibrosis Idioptica, Leucemia Mieloide Crnica (brote blasti-
primeros aos de la vida que involuciona en el adulto. En el co), Policitemia Vera, Hodgkin, Tricoleucemia, embarazo y
seno del timo, los linfocitos T maduran y adquieren compe- tratamiento s con progestgenos y corticoides.
tencia inmunolgica. o Baia: Leucemia Mieloide Crnica, Hemoglobinuria Paroxsti-
o Se pueden distinguir tres poblaciones de timoctos que van ca Nocturna, Sndromes Mieloproliferativos,
I Eritroleucemia,
madurando desde la corteza a la mdula tmica. Hipofosfatasia Infantil.
o Los linfocitos T de la sangre perifrica forman una poblacin o Normal: Poliglobulias, Anemias Hemolticas, Prpura Trom-
mononuclear mayoritaria. En sangre perifrica se distinguen bocitopnica Idioptica.
varios tipos de linfocitos T (supresores, colaboradores, ci-
totxicos y de hipersensibilidad retardado).
. Vida media de las clulas
san uineas
Corteza Subcapsular o Hemates: 120 das.
o Plaquetas: 12 das.
o Granulocitos: das (lO horas en sangre) perifrica y 5 das
en teiidos).
Corteza Profu nda

Mdula
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA


Los leucocitos son autnticas clulas. Su tuncin es Ia defensa del organismo. En sangre perifrica hay tres tipos: polimorfonucleares,
lintocitos y monocitos.

1 . GRANULOCITOS
. Las clulas de la granulopoyesis constituyen un 60-65% de los componentes citolgicos de Ia mdula. Estas clulas van adquiriendo
una serie de granulaciones caractersticas.
o Las granulaciones primarias o azurtilas tienen un elevado contenido en hidrolasas cidas. La mieloperoxidasa es el meior marca-
dor.
0 Las granulaciones secundarias o especficas aparecen a partir del mielocito. El meor marcador es la lactoferrina.

TIPOS CELULARES DE POLlMORFONUCLEARES


Tienen el ncleo segmentado. Se dividen en:
a)Neutrfi|os: pueden ser cayados o segmentados. Un exceso de segmentacin hay que relacionarlo con onemias megaloblsticas.
b)Eosinfi|os: ncleo bilobulado. Cuando se destruyen dan lugar a los cristales de Charcot-Leyden, que suelen observarse en aler-
gias.
c) Basfilos: es caracterstica su granulacin gruesa.

2. LINFOCITOS
o La lintopoyesis se produce en los rganos lintoides primarios (timo y mdula sea). EI ncleo nunca presenta segmentacin. EI cito-
plasma es escaso. Tipos:
a)Linfocitos B: adquieren su competencia inmunolgica en la mdula sea.
b)Linfocitos T: adquieren su competencia inmunolgica en el timo. EI precursor del timocito inmaduro se denomina Protimocito. En
sangre perifrica son mayora. Hay varios tipos: colaboradores, supresores, citotxicos, y de hipersensibilidad retardada.

3. MONOCITOS
o Son las clulas de mayor tamao que circulan en la sangre perifrica. EI ncleo es reniforme, formado por cromatina peinado.

4. FORMULA LEUCOClTARIA
Leucocitos: 4,3-10,8 ><103 / mm3
l. Granulocitos:
o Neutrfilos:
- cayados O-4%
- segmentados 45-75%
o Eosinfilos: O-7%
o Basfilos 0-2%
2. Lintocitos: 16-45%
3. Monocitos: 440%
IX. LEUCEMIAS AGUDAS

Leucemias agudas

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

y)
. y.

: 2 si : u

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.0910. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Generalidades

Epidemiologa

Clasificacin

Clnica

Diagnstico

Factores pronsticos

Tratamiento

Diagnstico diferencial

Imprescindible
o La t (8:21) se asocia a la LM2, la t (15:17) a la LM3 o Promieloctica.
o La Promieloctica se asocia con alteracin en la coagulacin (CID), astillas en el citoplasma celular y la traslocacin (15:17): gen
hbrido PML-RAR alfa. Su tratamiento especfico de Ia LAM3 es el acido transretinoco (5MIR).
o El diagnstico de leucemia aguda se basa en la infiltracin blstica medular >20% o ligeramente inferior si se asocia a lesiones
citogenticas caractersticas como la t (8:21), la t (15:17)...
o Las anomalas de los cr 5 y 7 implican un pronstico ms desfavorable.
o Antes del tratamiento, el factor pronstico principal es la edad del paciente. Una vez tratado, Io mas importante es la respuesta de
la enfermedad al tratamiento administrado, con el objetivo de obtener una E.R.M. (Enfermedad Residual Mnima)
o El tratamiento consiste en un tratamiento de induccin con ciclos de quimioterpicos para obtener una E.R.M., y posteriormente
hacer una "terapia de mantenimiento".
o EI trasplante se est utilizando cada da mas, como tratamiento de salvacin de la enfermedad ante escasas respuestas a trata-
miento mdico o ante recidivas precoces.
o En la actualidad, lo determinacin de la E.R.M. por citometra de fluio o PCR tras el tratamiento se considera el factor pronstico
ms fidedigno.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

. _ B. SEGUN ESTIRPE

1 ' Generalldcdes de los leucemlus A) LINFOIDES: origen en linfocitos.


. _ .l . B) NO LINFOIDES o MIELOIDES: origen en granulocitos, pe-
1.1 . DenlClon de IBUCGmIO ro tambin en monocitos, eritrocitos y megacariocitos.
C) MIXTAS.
o Proliferacin neoplsica de clulas hematopoyticas en m-
dula sea que posteriormente invaden sangre perifrica y
otros teiidos. I .3. Patogenia
o De forma infrecuente (<IO%) existen casos de leucemias sin , ., .
o Actuvacron d e un "P rotooncogen n de | ADN que provoca proli-
paso a sangre; es decir, aleucmicas.
feracin de un clon patolgico autoperpetuable. Se observan
asociados a alteraciones citogenticas caractersticas, siendo
ATENCIN las ms frecuentes las traslocaciones (MIR).
A o Alteracin de genes supresores de tumores: el ms tpico es
Se distinguen de los linfomas porque stos tienen su el 053 (MIR).
orgen en los ganglios linfticos . Las clulas leucmicas proliferan en la mdula, sugrimiendo
la hematogoyesis normal.

MIR 03 (7613): Cuales son las alteraciones qenticas prima-


rias mas frecuentes en neoplasias hematolaicas?:
Mutaciones puntuales en genes supresores de tumores
Delecciones de genes supresores de tumores.
Mutaciones puntuales en proto-oncogenes.
Amplificacin de proto-oncogenes.
.UPPJNT' Translocaciones cromosmicas con activacin de proto-
oncogenes asociados.

Leucemizacin MIR 03 (7730): Cul es el qen diana ms frecuentemente


alterado en neoplasias humanas?:
953 TP53)
pl (INK4a).
Retinoblastoma.
K-Ras.
PPPNT c-MYC.

I .4. Etiologa
Desconocida en la mayora.
A. FACTORES GENETICOS
o Concordancia en gemelos univitelinos si la
leucemia aguda aparece en el primer ao. 74A
. . . _ A . o La leucemia es mas frecuente en enferme-
Crso Tntensivo MIT; Asturia52003 dades con alteraciones cromosmicas: k/vw
Sndromes de Down, Bloom, Klinefelter, Fanconi,...

B. FACTORES AMBIENTALES
1.2. Clasificacin de leucemias a) Radiaciones ionizantes
b) Txicos(M|R): Alquilantes (Meltalan, Clorombucil), Benceno
A' SEGUN DIFERENCIACION CELULAR c) Inmunodeficiencia: Ataxia-Telangiectasia, SIDA...
a. AGUDAS
d) VWS
o Proliferan blastos (clulas nmaduras). o HTLV-I: Leucemia/Linfoma de clulas T.
. . . , . ,
OHIato leucmico (eXIsten celulas maduras unto con Inma- . HTLV-II.
duras. No hay intermedias)
. , . nVirus de Epstein Barr: se relaciona con el subtipo L3 de la
OEvoluaonan rapidamente, pero pueden curar con trata-
. LLA, adems de producir la mononucleosis infecciosa
mlenlo.
(2MlR).
e) Enfermedades hematolgicas predisponentes: Sndromes
mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos crnicos,
Formas Formas
inmaduras maduras hemoglobinuria paroxstica nocturna,...

MIR 03 (7622): Un 'oven de I aos realiza un viaie de fin de


curso por Europa. Al mes de regreso comienza con malestar
general, odinofagia y fiebre; en la exploracin destaca hiper-
trofia amiadalar con exudado blanauecino, adenopatas occipi-
tales, laterocervicales dolorosas; en el hemograma se observa
leucocitosis de I5000/mm3 con un 70% de linfocitos, alguno
de ellos atpico. Ante la sospecha diagnstica debe realizar:
Biopsia ganglionar.
Hiato leucmico Biopsia de mdula sea.
Tratamiento con Penicilina.
b. CRNICAS Seroloaa para virus cle Epstein Barr.
o Proliferan clulas maduras. FFF. Tratamiento con clindamicina.
o Evolucionan lentamente, pero no suelen curar con trata-
miento.
o Carecen de hiato leucmico.
IX. LEUCEMIAS AGUDAS

2. Epidemiologa de leucemias 3. Clasificacin de leucemias


aoudas agudas
o Es la neoplasia ms frecuente en nios MARCADORES DE LEUCEMIAS
en mes"
Pr-edam'r-m
0D|strIbUCIon2 4 7 l ., .. .
> En nios, el 80% son leucemias linfoides agudas. fCD 34
> En adultos, la mayora son leucemias mieloides agudas. -
7 L . ,l-B 19, 20. CD: 13, 33, 34
LT: l,2,3,5,7

r e (Mbn
, EosfatamAdda +
A MieloperOXIdasa

Sudan Negro
n
Esterasa no especufica
TdT (MIR) 90% (- ten L3) Bastones de Auer

3.1. Leucemias agudas linfoblsticas


Suponen el 80% de las leucemias agudas en los nios.
CLASIFICACION MORFOLOGICA (En desuso)
EDADYFRECUENCIA OTRAS H ,.
.
LI ,Nlos o Buena respuesta al tratamiento
0 La mas frecuente
Aduhos
< 57o o Leucemizacin de un linfomalBurkitt; t(8:l4)
L3 (Leucemia Burkitt)
o TdT negativo

CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA
MARCADORES Ig ' OTROS

NULA (Pre-pre-B) 5%)

COMUN (MIR) o Tdt + (MIR) o L1


(75% en nios) o CD IO (ACALLA) (MIR) o Meior pronstico

LLA Pre B (15%) . .


o CD IO SI (en cutoplasma)
La ms ff en adultos

.7 A o L3
. . . . t(8;14)
o Tdt (-) SI (de superfICIe) (MIR)
LLAOB . Relacionado con el c-myc
(< 57)) .
o Gran hepatoesplenomegalla, masa
abdominal y afectacin del SNC
o Fosfatasa cida (+) o Varones adolescentes
LLA T
o CD I, CD2, CD5, CD7 NO o Masa mediastnca; Infiltra SNC
(20%) o CD lO (-) o Indistinguible de un linfoma linfoblstico

3.2. Leucemias agudas mieloblsticas o no linfoblsticas


CLASIFICACION F.A.B. (Gru-o Francoanloamericano)
DENOMINACION 7
FREC OTROS
M0 , Mnimamente diferenciada 5
LAM indiferenciada o CD 13, CD 33, CD 34 (MIR)
M1 . ., 20
(o sm maduracuon) o Bastones de Auer
. . o CDl5 (MIR),
LAM diferencmda
M2 30 o Frecuentes Bastones de Auer
(o con maduracin)
o t(8;21) (MIR)
o Bastones de Auer
7 o Morfologa: Ncleo en hachazo, astillas citoplasmticas (MIR).

M3 mi; Promieloctca (MIR) IO o Ditesis hemorrgica (3MIR)
, o t (l 5;] 7): gen hbrido 'PML-RAR alfa (MIR)
o Tto.: Ac. trans-retino'ico (SMIR)
' . CD15 (MIR)
M Mielomonoctica 20
o Alteraciones cromosoma 'l

M5 Monoctca aguda IO
. c015 (MIR),
o Frecuente localizacin extra M.O.
<_< M6 Eritroleucemia 5 o Alteraciones cromosomas 5 y 7
C)
9 M7 Megacarioblstica 5 o Anticuerpos antiglucoprotenas plaquetarias
.9
*Subtpo M4Eo: aumento de eosinfilos en la mdula, afectacin del SNC e inversin del cr l. Tiene meior pronstico que el M4.

o
I

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

LMA con translocaciones citogenticos


recurrentes o En ocasiones no se obtiene grumo medular debido a que la
CLASIFICACIN LMA con displasia multilineal mdula esta emgaguetada" (frecuente en la LM3) o a que
O.M.S. LMA relacionadas con tratamiento previo existe fibrosis (frecuente en la LAM7)
LMA no categorizadas
LMA con ambigedad de lnea

o En un 25% de los pacientes con Ieucemias agudas se identifi-


ca un sndrome preleucmico (anemia y citopenias). El 50%
de los pacientes consultan por astenia. No son raras las in-
fecciones y las hemorragias secundarias a plaquetopenia.
Todo ello forma parte del Sndrome de insuficiencia medular
(2 MIR) que acompaa frecuentemente a las leucemias.
o La infiltracin de rganos es frecuente en cualquier tipo de
leucemia: hueso, ganglios linfticos, rin, hgado, SNC, tes-
tculos, piel,... pero son ms frecuentes las infiltraciones me-
diatnicas en el caso de las LLA-T; y de los teiidos blandos or-
bitarios en las LAM, provocando los cloromas (MIR). 5.3. Puncion lumbar
o Clnica acompaante: sndrome de leucostasis, alteraciones Obligado en toda evaluacin inicial de leucemias.
metablicas, ClD (ms frecuente en la LAM)

MIR 'l'l (9626): Una muier de 43 aos consulta a su mdico de


atencin primaria por cansancio, qinqivorraqas y peteauias. Se
realiza analtica en la que destaca: anemia de 8 gzdl, trombo-
penia de 4000/microlitro y leucopenia de 1200/microlitro con
neutropenia absoluta. En el estudio de coagulacin se observa
alargamiento del APTI' (43"), actividad de la protrombina dis- Puncn lumbar
minuida (55%), hipofibrinogenemia (98 mg/dl) y presencia de
concentracin elevada de dmero-D y monmeros de fibrina.
Se remite para estudio hematolgico urgente, realizndose un
aspirado de mdula sea en el que se observa una infiltracin
. Factores . ronsticos
masiva por elementos nmaduros con ncleo hendido, y nume- o El factor de maxima importancia que tiene relacin con el
rosas astillas y bastones de Auer en el citoplasma. CuI es el aumento de la supervivencia es la obtencin de la RC (remi-
diagnstico ms probable de esta paciente3: sin completa) o ERM (enfermedad residual mnima) con tra-
Leucemia mieloide crnica. tamiento.
Leucemia aquda promieloctica. o Caractersticas que se han relacionado con la respuesta al
Leucemia aguda monoblstica. tratamiento (obtencin de la RC o ERM) en una LAM:
Leucemia linfoide crnica. Se asocian a mal pronstico:
9:15:90n Leucemia linfoide aguda. ' la edad avanzada (MIR) (la edad al diagnstico es el factor
de riesgo ms importante antes del tratamiento),
- la existencia de mielodisplasia (MIR) previa al diagnstico
(evidencia de rasgos dishematopoyticos en M.O.)
I y sobre todo, los trastornos citogenticos (MIR)
o Deteccin ole clulas leucmicas en mdula sea, sangre
. La clasificacin FAB no suele considerarse dentro de los
perifrica o tejidos extramedulares.
factores pronsticos.

5.1. Sangre perifrica 6.1. Factores de buen pronstico


l. Leucocitoss, (a expensas de clulas leucmicas) ms impor- AL LAM J
tante en la serie mieloide
l a 9 aos
. Anemia normoctica con reticulocitos baios. Edd Adultos: 1630 < 60 S -

. Trombocitopenia.
. Neutropenia Sexo Muier Mujer (MIR)
011s . Otros: cido rico elevado; lisozima elevada en M4 y M5 Leucocitos < 25.000 < 100.000
Subtipo Ll Ml , M2?, M3, M4Eo
5.2. Mdula sea Etiologa Leucemias lE Leucemias lg
o La mayor parte de las veces es hipercelular con infiltracin de . o CD 10 (MIR)
Inmunofenotipo ,
blastos mayor del 20% y reduccin de los elementos norma- 0 B comun
les: El criterio ms importante. . . . . t(8-21)
. , . HiperpIOIdia
Cltogenetlca o t (15-17)
(>50 cr) (MIR)
. t(i-i)

A ATENCIN o Tiempo corto en ob-


tener la ERM (MIR)
...se diagnostica una LMA incluso con una cifra de blastos o Eosinofilia
inferior al 20% cuando se detecta una lesin citogentica o Presencia de B. de
caracterstica como la t(8;2l) o la inv(1 ) Otras Auer
o Mutacin ras
o Baia expresin del
gen MDR (multiresis-
tencia a drogas)
IX. LEUCEMIAS AGUDAS

6-2. Factores de mal pronstico


ATENCIN
, A
LAL . LAM _ Las hperploidas confieren buen pronstico salvo formas
< I Y > iO aos extremas: triploida, tetraploida
Edad (infantil) (MIR) > O aos
> 30 (adultos)
Leucocitos > 50.000 (MIR) > 100.000 repeMIR
o t (9-22) ...|as anomalas de los cr 5 y 7 hacen pensar en un
o t (9-22) (3MIR) 0 del. (5) y del. (7) pronstico muy desfavorable (MIR)
Citogentica o t (8-14) o t (;9)
. (44 1) . inv cr 3 MIR 05 (8135): En Ia Leucemia Aguda Linfoblstica, Ia identifi-
. 1 (1 _1 9) . Trisoma del cr 13 cacin de factores pronsticos ha permitido reducir la toxicidad
, relacionada con el tratamiento a los pacientes considerados de
MorfoIogia L3 > L2> LI MA M5 y M6 baio riesgo. Son factores que mantienen valor pronstico favo-
Etiologa Leucemias 2 Leucemias 295 (MIR) rable: Edad de I a 9 aos, cifra de leuc0citos inicial <25.000,
Infiltracin SNC SI 5| ausencia de alteraciones citogenticas ole mal pronstico, as
como:
Varon Varon I. Sexo masculino.
' M050 medGSnICC ' Fibrosis Medular 2. Cuando Ia cifra de plaquetas es inferior a 5x'IO9 /L.
Aneuploidas i No eosinofilia 3. La presencia de fiebre de mas de 399C al diagnstico.
o Fenotipos: B, T, y o MDR-I 4 Si el porcentaie de blastos en sangre perifrica supera el
Otros
nulo o Tiempo largo en 50%.
' alcanzar 5. La rapidez de la respuesta aI tratamiento inicial (<IO% de
, Presentacin remisin
Iinfomatosa . Visceromegalias blastos en Ia mdula realizada el ola I4 despus de co-
menzado el tratamiento).
. LDH elevada
>HGSIG un 70% de las L'A llevan asociada la IaSIOCGCIn 9'22 MIR 09 (9167): Seale cuales son Ias alteraciones citogenticas
de mal pronstico en una Leucemia mieloblstca:

A MENCIN t(15:I 7).


t(8:21).
En Ia actualidad, Ia determinacin de Ia E.R.M. Monosoma 5, 7, cariotipo compleio.
(Enfermedad Residual Mnima) por citometra de qio o PCR Inversin Cromosoma I.
tras el tratamiento se considera el .U'PWNT' Trisoma 8.
factor pronstico ms fidedigno

7. Tratamiento
A. DE SOSTEN o Transfusiones de hemates y plaquetas rradados previamente.
o Tratamiento y prevencin de infecciones: antibiticos profilacticos y antifngcos.
o Tratamiento sintomtico.
B. ESPECIFICO:
LAL [AM
o Poliquimioterapia (MIR);
Ia
(RUM; a, remisin completa Poliquimioterapia 4 5 semanas (MIR) o LM3: Acido transretinoico (MIR) +
" " '
quimioterapia con ldarubicina
2-Profilaxis del SNC (MIR) MTX sistmico a dosis altas e intracraneal* (MIR) No rutinaria
I
o Nios de riesgo elevado y en todos los adultos
grDseuggglrcns[IssnsifiqIn
l .7 o Se emplean ciclos diferentes al de induccin...
q i
mantenindolos, maximo meses (MIR).
Resultados: -Remisin completa 70-90% 60-80%
-Supervivencia 5 aos >50 % nios (25% adultos) 25% de venes
eLinfopenia; Infecciones: virales; neumona por N. Carinii
Complicaciones del Tratamiento
ORetraso del crecimiento; esterilidad; problemas cardiacos; cnceres secundarios
TPH (si es posible)
I. En SNC: MTX+ARAC
Recdivas ** Mal pronstico
2. En testculos: RT y Poliquimioterapia
3. Nios: Induccin + post remisin
o Si no se consigue Ia RC con quimioterapia convencional
o Si recaen durante el tratamiento o en el primer ao tras finalizarIo.
TPH: Indicaciones
o Una vez lograda Ia Ig R.C.; si hay factores (cariotipo) de muy mal pronstico; a continua-
cin de la Qt de consolidacin o como alternativa a sta
* No esta claro cuando se debe de iniciar Ia profilaxis deI SNC, pero se acepta realizarlo unto al tratamiento de induccin.
La mayora ole las recidivas asientan sobre la mdula sea. La meninqitis leucmica es Ia localizacin mas frecuente de las recidivas
extramedulares. Se trata con RT+ Metotrexate con/sin Citarabina. La recurrencia en testculos se trata con RT. (Los pacientes con recidi-
vas en SNC, testculo u otros tejidos, presentan riesgo de recidiva en la M.O. por lo que esta indicado el tratamiento de reinduccin.)
EI cido transretinoico reduce la mortalidad por CID del 20 al 2%. De eleccin en Ia LAM3 continundose de QT intensiva. Complica-
cin: Sdme del cido retinoico (aparece en las tres 95 semanas ole tratamiento como fiebre, disnea, dolor torcico, infiltrados pulmona-
res, derrames pleurales y pericrdicos, hpoxia). 10% fallecen. En pacientes resistentes se emplea eI trixido de arsnico.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8133): En cul de' las siguientes subvariedades de la


ag repeMIR clasificacin de las Leucemias agudas mieloides de la FAB se
da de forma caracterstica una translocacin gue afecta a los
El tratamiento de eleccin de la leucemia promieloctica aguda
qenes PML y RAR alfa (receptor alfa del cido retinoico) deter-
es el cido transretinoico (6+)
minando el gen hbrido PML-RAR alfa:
[AM M1.
MIR 00 Familia (6573): El cido holo-trans-retinoico (AM es
LAM M3;
una teraputica especialmente eficaz en una de las siguientes
LAM M5.
variedades de leucemia:
LAM M6.
Leucemia aguda linfoblstica
.UPSNT LAM M7.
Leucemia aquda promieloctica.
Leucemia mieloide crnica.
MIR 06 (8390): Cual de las siquientes afirmaciones es correc-
Leucemia lnftica crnica.
E31
PPWNT' Leucemia aguda megacarioctica.
I. La leucemia linfoblstica infantil con fenotipo pre-B es de
pronstico ms favorable si presenta la t(9.22).
MIR OO (6825) Las distintas variedades de leucemia aguda
2. La leucemia mieloblstica es ms frecuente entre los pa-
mieloblstica se tratan con quimioterapia, pero en una de sus
cientes tratados por enfermedad de Hoqin tratados con
formas se asocia al tratamiento el acido all-transretinoico
agentes alguilantes.
(ATRA). De qu variedad se trata?:
3. El tratamiento de eleccin para el tratamiento de un pa-
I. Leucemia aguada mieloblstica, M-I de la clasificacin
FAB.
ciente con leucemia mieloide crnica de ms de 60 aos,
no candidato a trasplante, es la Hidroxiurea.
2. Leucemia aguda mielomonoctica, M-4 de la clasificacin
4. La leucemia lnftica crnica de inmunofenotipo B es parti-
FAB.
cularmente frecuente en la poblacin aponesa
3. Leucemia aguda monoblstica, M-5 de la clasificacin
5. EI tratamiento inductor de diferenciacin con cido retinoi-
FAB.
co es especialmente eficaz para la leucemia mielomonoc-
4. Leucemia aguda megacarioblstica, M7 de la clasificacin
tica crnica.
FAB.
5. Leucemia aquda promieloctica, M-3 de la clasificacin
FAB.
8. DX diferencial anexo
MIR OI (7089) Seale de las siguientes opciones, cul es el
meior tratamiento que se le puede ofrecer a un paciente oven R. LEUCEMOIDE glUGEMIA
diagnosticado de leucemia promieloctica aquda: Proliferacin de
l. Si se dispone de hermano HLA idntico es preferible reali- Leucocitosis reactiva
blastos en M.O. y
zar cuanto antes un trasplante alognico tras el tratamien- Definicin con formas
extensin a sangre y
to quimioterpico de induccin. nmaduras (mielemia)
otros Jr teidos
2. La quimioterapia de induccin asociada a cido transreti-
coico (ATRA) es la meior alternativa y permite curar una Blastos en s.p. < 5% ++++
proporcin importante de pacientes. T >
3. El meior tratamiento es el de intensificacin con trasplante Leucocitos T (< 50.000) Izdggg
autlogo.
4. Lo ms importante es la transfusin de plasma y plaquetas
Hemates l l
as como de heparina para controlar la coagulopata de Plaquetas T I
consumo que presentan estos pacientes al diagnstico. . Infiltracin leucmi-
5. La terapia gnica permite curar estos pacientes al conocer- Eritroblastos
co (Blastos 2 30%)
-

se que existe una translocacin cr 15-17.


Hiperplasia
Citogentica Alterada
MIR 04 (7878): El tratamiento de induccin de la leucemia granuloctica
promieloctica aguda esta basado en la siguiente combinacin:
Arabinsido de citosina y una antraciclna.
Arabnsido cle citosina, antraciclna y etopsido.
cido retinoico y antraciclna.
Vincristina-antraciclina y prednisona.
.UJSN Methotrexate, ciclofosfamida y prednisona.

MIR 03 (7616): Los protocolos de tratamiento en la Leucemia


Aquda Linfoblstica incluyen tratamiento sobre el sistema ner-
vioso central con la administracin intratecal de quimioterapia.
En qu momento se debe iniciar dicho tratamiento?:
1. Una vez conseguida la remisin completa.
2. Cuando estn normalizados las cifras de plaquetas y neu-
trfilos.
3. Durante la fase de tratamiento de consolidacin.
4. Slo se realiza en los pacientes con infiltracin del sistema
nervioso central.
5. Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia.

Leer explicacin en Libro de MIRES Comentados

ANULADA
IX. LEUCEMIAS AGUDAS

RESUMEN DE LEUCEMIAS AGUDAS

I. GENERALIDADES DE LAS LEUCEMIAS


o Una leucemia es una proliferacin neoplsica de clulas hematopoyticas que tienen su origen en mdula sea y posteriormente
invaden sangre perifrica y otros tejidos.
o Se distinguen de los linfomas en que estos derivan en primer lugar de ganglios linfticos.
1.1 CLASIFICACIN
A. SEGN DIFERENCIACION CELULAR:
- Agudas: proliferan clulas inmaduras (blastos), evolucin rpida pero pueden curar con tratamiento. Tienen hiato Ieucmico
- Crnicas: proliferan clulas maduras. Evolucin lenta, no suelen curar con tratamiento. Sin hiato leucmico.
B. SEGN ESTIRPE: Linfoides; No linfoides o mieloides; Mixtas

I .2 PATOGENIA
o Activacin de un Protooncogen". Se observan alteraciones citogenticas caractersticas.
o Alteracin de genes supresores de tumores (p53).
o Las clulas leucmicas proliferan en la mdula, suprimiendo la hematopoyesis normal.

1.3 ETIOLOGIA
o La mayora desconocida. Se han implicado factores genticos, radiaciones, txicos a|quilantes-, virus, enfermedades hematolgicas
predisponentes, inmunodeficiencias,

2. LEUCEMIAS AGUDAS
. Es Ia neoplasia mas frecuente en nios. En nios el 80% son leucemias linfoides agudas y en adultos la mayora son leucemias
mieloides agudas.
o Marcadores:
- EI CD34 aparece en ambas estirpes.
En las LAM aparecen: los bastones de Auer (grnulos primarios anormales en forma de palillo), la esterasa no especfica, la mielope-
roxidasa y el Sudan negro.
- La fosfatasa cida aparece en la LAL-T
- El TdT es caracterstico de LAL (- L3)
La serie linfoide se caracteriza por los CDI , CD2, CD3, CD5 y CD7 (Leucemia Iinfoide T); y por CDI 9 y CD20 (LLB).

2.1. LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLASTICAS


Son el 80% de las leucemias agudas en nios.
o La LI es la ms frecuente y la que meior responde al tratamiento,
La L3 se considera una leucemizacin de un linfoma Burkitt (t 8:14). TdT (-), PAS (-), Ig de superficie.
La LAL comn es Ia mas frecuente y Ia de meior pronstico.
La LLA Pre B tiene Ig en el citoplasma.
La LLA B suele corresponderse con una L3. Es TdT (-) y tiene Ig en superficie. Tiene la t(8;I4) que es Ia del Burkitt. Se ha relaciona-
do con el c-myc. Gran hepatoesplenomegalia y afectacin temprana del SNC.
o La LLA T es TdT (+). Tiene marcadores CD5 (+) y Fosfatasa Acida (+). Es indistinguible del linfoma Iinfoblastico (nico de estirpe
T). Suele afectar a varones venes, cursar con masa mediastnica e infiltrar el SNC.

2.2. LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLASTICAS O NO LINFOBLASTICAS


o La M2 o Diferenciada es la ms frecuente y se asocia a Ia (t 8:21). Tiene gran nmero de bastones de Auer.
o La M3 o Promieloctca tiene frecuentes astillas citoplasmticas, ncleo en hachazo, bastones de Auer, lisozima srica, ditesis
hemorrgica (tendencia al CID), translocacin (15:17). Se trata con cido transretinoco combinado a otros quimioterpicos: ida-
rubicna (antraciclina).
o La M4 o Mielo-monoctica tiene alteraciones en el cromosoma I, bastones de Auer y lisozima srica.
I El subtipo M4 Eo se caracteriza por un aumento de eosinfilos en la mdula sea, afectacin del SNC y una anormalidad cromo-
smica (inversin del cromosoma I). Tiene meior pronstico que la M4.
La M5 o Monoctica aguda tiene frecuente localizacin extramedular. Junto con la M4 tiene mal pronstico.
La M6 o Eritroleucemia es PAS +, tiene glucoforina (grupos sanguneos).
La M7 o Megacarioblstica se relaciona con el sndrome de Down, anticuerpos antiglucoprotenas plaquetarias.
Las M2, M4 y M5 son CD15 (+).

2.3. CLINICA
o Hay un sndrome de insuficiencia medular: anemia, granulopenia (infecciones frecuentes) y ditesis hemorrgica.
o Pueden acompaar a las leucemias agudas los dolores seos, las adenopatas y Ia hepatoesplenomegalia; la aparicin de masas
mediastnicas as como la infiltracin del SNC y testculo...
o Los cloromas, Ia CID (M3, M4, M5) y la afectacin de Ia microcirculacin son ms frecuentes en las LAM.

2.4. DIAGNOSTICO Y FACTORES PRONSTICOS


Se basa en la deteccin de clulas leucmicas en mdula sea, sangre perifrica o teiidos extramedulares. En la mdula sea hay
infiltracin de blastos mayor del 20% (criterio diagnstico ms importante). Sin embargo Ia O.M.S. diagnostica una LMA incluso con
blastos <20% si asocia alguna lesin citogentica caracterstica como puede ser la t (8:21) o la inv(l ).

game:

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2.5. FACTORES PRONSTICOS


0 Son factores de buen pronstico:
- En la LLA: la edad entre 2-10 aos y en adultos de 16-30 aos, sexo femenino, subtpo L1 y las hiperploidias. En todas ellas las
primarias tienen meior pronstico que las secundarias.
- En la LMA: el sexo femenino, edad menor de 60 aos, subtipos M1, M2, M3, M4Eo, las translocaciones (8:21) y (15:17) y la in-
versin del cromosoma 16, un tiempo corto en alcanzar la remisin, la existencia de bastones de Auer y la baia expresin del gen
de la multirresistencia a drogas (MDR).
o Las anomalas de los cr 5 y 7 hacen pensar en un pronstico muy desfavorable.
o En las LAM son fundamentales de cara al pronstico (antes de comenzar el tratamiento) la edad del paciente, la existencia de mielo
displasia y las alteraciones citogenticas. Pero lo ms importante es la Remisin Completa tras nalizar el tratamiento. En la actuali-
dad, la determinacin de la E.R.M. (Enfermedad Residual Minima) por citometra de fluio o PCR tras el tratamiento se considera el
factor pronstico mas fidedigna.

2.6. TRATAMIENTO
Consiste en un tratamiento en fases:
Induccin a la remisin con poliquimioterapia (en la M3 se usa el Acido transretinoico);
Profilaxis del SNC con Metrotexate sistmico e intratecal (no es rutinaria en la LAM),
Tratamiento de consolidacin (ciclos diferentes a los de induccin)
Tiene meior porcentaie de remisin completa y de supervivencia la serie linfoide que la mieloide.
En las recidivas de la LAL se intenta el TPH. La mayora de las recidivas asientan sobre la mdula sea.
La meningitis leucmica es la localizacin mas frecuente de las recidivas extramedulares
Si la recidiva asienta en los testculos esta indicado la radiacin local asociada a nuevo ciclo de quimioterapia de Induccin.
El TPH se indica cuando no se consigue la RC con quimioterapia convencional; si recaen durante el tratamiento o en el primer ao
tras finalizarlo; o bien en LA con factores de muy mal pronstico una vez lograda la 19 RC, como alternativa a la quimioterapia de
mantenimiento o a continuacin de sta.
X. SNDROMES MIELODlSPISICOS CRNICOS

Sndromes mieloprolferativos crnicos


Nmero, de preguntas del captulo en elMlR L

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97t 97 981 98 99f 99 OOF 00. 01. 02, 03. 04 05.06. 07.08. 09 10, i'l. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Caracteristicas comu nes

Clasicacin

Leucemia mielode
, . i
cronica

Policitemia rubra vera 22

Metaplasia mieloide 4

Trombocitosis esencial 2

@ Imprescindible
OLas caractersticas generales de todos ellos son: proliferacin tumoral de clulas progenitoras plurpotenciales de estirpe mielode,
esplenomegalia, curso crnico, mutacin del gen JAK2 y la contraindicacin de los frmacos alquilantes en su tratamiento.
OLa asociacin de leucocitosis + esplenomegalia (signo fsico ms importante) tiene que recordarnos a la LMC (5MIR). Raramente se
acompaa de adenopatas y en ms del 95% de los pacientes demostramos la existencia del cr Ph o t(9:22) (3MIR). En su tratamien-
to, hoy en da es de eleccin el Imotinib, relegando al TPH como segunda lnea de actuacin. En su evolucin puede transformarse
en una LMA, muy resistente al tratamiento convencional.
0La Policitemia Vera se acompaa de una proliferacin de las tres series sanguneas y disminucin progresiva de la EPO (l2MlR).
Dentro de los criterios mayores se encuentran: el aumento de la masa eritrocitaria y la mutacin V61 7F del gen JAK2. En su trata-
miento son imprescindibles las sangras para evitar las trombosis (principal causa de muerte), asociadas o no a tratamientos quimio-
terpicos en funcin de la sintomatologa del paciente.
-La Metoplasia Mieloide se acompaa de Ia mayor esplenomegalia conocida. En la analtica suele presentar la morfologa leucoeri-
troblstica" (3MlR).
<_( 0La Trombocitosis esencial se diagnostica una vez excluidos los anteriores sndromes mieloproliterativos, ya que no tiene criterios
C)
O diagnsticos propios denitivos.
OSon causas de trombocitosis reactivos: terropenia, inflamaciones crnicas, tumores, esplenectoma, hemorragias...

um
a MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l . Caracteristicas comunes 3.1. Patogenia


l CFU-LM

/, RECORDEMOS Mutacin adquirida -->


Fases Clnicas

-Proliferacin neoplsica cle clulas proqenitoras pluripotencia- Cm Ph


les mielodes. l Crnica: Asintomticos
OEsplenomegalia. Proliferocin neoplsica
de elementos maduros
0Curso crnico (salvo fases de transformacin de unos en otros o FAG baa
evolucin a leucemias agudas). Nuevas mutaciones ->
Contraindicado el tratamiento con frmacos alquilantes
0Mutacin JAK2 V'l 7F Prolferacin neoplsica
de elementos inmaduros Ace l era d a
OCerto grado de fibrosis medular
Elevacin clel cido rico, LDH y vitamina B12 l FAG alta
0Posib|dad de transformacin de unos en otros (raro) LMA Crisis blstica
0Posibilidad de evolucin a Leucemias agudas.
OHiperplasia megacarioctica en mdula sea.
3.2. Clnica
A. PRESENTACION TIPlCA
a o , OSndrome general (astenia, anorexia, sudoracin nocturna,
2. Clasifrcacron adelgazamiento) mas esplenomegalia gigante (4MIR) con
molestias en hipocondrio izquierdo.
o Leucemia mielode crnica.
o Policitemia vera.
o Metaplasia mielode agnognica.
o Trombocitosis esencial.

3. Leucemia mielode crnica


OTrastorno adquirido que asocia una proliferacin neoplsica
de la serie mielode al cromosoma Filadela (ch). J
Esplenomegalia
OEI estudio citogentico muestra que el cr Filadelfia es un tras-
torno adgurido consistente en un intercambio de material
gentico entre los cr 9 y 22 (MIR). A ATENCIN
OEI estudio molecular pone de manifiesto cmo, el cromosoma La esplenomegalia es el signo fsico ms importante yms
9 transloca el protooncogen Abelson al cromosoma 22 (re- constante (80-90%) (MIR)
gin bcr), originando el oncogen abl-bcr (2MIR). Suele guardar relacin con el nmero de leucocitos
OEsto da lugar a la expresin de protenas (pl90 y p210l que
proporcionan ventaias de crecimiento a las clulas debido a B. OTRAS PRESENTACIONES
su actividad tirosinquinasa (MIR) 0Asintomtica (hallazgo casual): 15-20%.
0Dolores seos generalizados.
-El estudio citogentico muestra la presencia del cr Ph+ en un OSndrome de leucostasis: sintomas visuales, cefaleas, obnubi-
95% de los pacientes con LMC; pero no es exclusivo de esta lacin, priapismo...
enfermedad (aparece en algunas leucemias agudas).
OHiperuricemia sintomtica: clicos renales, gota.
-El estudio molecular muestra el gen bcr/abl en todos los cr OSndrome anmico y ditesis hemorrgica.
Ph+ y en un tercio de los Ph- mediante PCR.

MIR 05 (8134): Cual de las siguientes afirmaciones en A ATENCIN


cin a la Leucemia Mieloide Crnica es correcta?:
l. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocacin ...mientras que la esplenomegalia es el dato mas constante
recproca entre los cromosomas 15 y l 7. en la exploracin fsica; la palpacin de adenopatas y la
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocticos, presencia de osteolisis constituyen hallazgos infrecuentes
eritroides, megacarioctcos, lnfoides y fbroblastos medu- (MIR) que obligan a pensar en la existencia de una crisis
lares. blastica extramedular
3. El cromosoma Ph es una alteracin del cariotipo til como
marcador diagnstico de la LMC pero sin relacin con la 3.3. Diagnstico
patogenia de la enfermedad.
4. El oncoan BCR-ABL codifica una protena (0210) con A. ANALITICA
actividad tirosinauinasa aumentada. oAnemia.
5. El mesilato de imatinib es un frmaco citotxico alquilante OLeucocitosis (SO-250.000) con desviacin izquierda (5MIR) s_n
utilizado en la fase crnica de la enfermedad. IMJ, con pocos blastos.
OEosinofilia y basofilia (2MIR).
MIR 06 (8391): La alteracin citogentica caracteristica de la
-Plaquetas elevadas (o normales en nmero) y alterados en su
leucemia mielode crnica es:
funcin (> 450.000 en un 50%).
t(l l ;I 4).
0Aumento de la vitamina B12 (y de su capacidad de fiiacin por
lsocromosoma .
aumento de la produccin en los granulocitos cle transcobalamina l).
t(|5;l 7).
t 9'22).
0Aumento de rico (MIR) y de LDH.
PPWN? Trisoma 12. OFosfatasa alcalina granuloctica baja o nula (5MIR), al igual
que en la HPN.
OCromosoma Filadelfia en un 95% (3MIR). s
o
(NOTA: existe una forma juvenil de la LMC en pacientes menores de 4 o
_I

aos con cromosoma Ph negativo, aumento de la hemoglobina fetal, .9


monocitosis y trombocitopenia. Rara vez tienen transformacin blastica y
suelen morir por insuficiencia de algn rgano infiltrado.)

I
X. SNDROMES MIELODISPLSICOS CRNICOS

B. EXAMEN DE MEDUIA OSEA 3.7. Tratamiento


0Hipercelu|ar con aumento de serie mieloide
oBIastos generalmente menores del 5%. A. FASE CRNICA
OFbrosis reticulnica incipiente. a) Tratamiento curativo: TPH (2MIR). nica medida hasta
ahora capaz de curar la LMC.
OElimina el clon cr. Filadelficgaositivo
W repeMIR oCuracin: 70% / 5 aos, en el grupo de eleccin:
(

La disminucin de la fosfatasa alcalina granuloctica IJvenes (menores de 65 aos).


es un parametro de gran valor diagnstico en el IHermano HLA idntico (TPH singnico).
diagnstico de la LMC (5+) 'Fase crnica: cuanto ms precoz, mas eficaz.

b) Tratamiento No curativo: disminuye la masa celular pero no


MIR O7 (8652): Mu'er de 30 aos que consulta porque en una
elimina el clon cr Ph (MIR)
revisin de empresa le han detectado un hemograma normal,
con leucocitos 35 x 109L (60% segmentados, 12% cayados,
>(lMATINIB MESlLATO (STI 571)I: inhibidor de transduccin de
16% mielocitos, 4% meta mielocitos, 7% linfocitos, 1% monoli-
seal de la protena tirosincinasa BCR/ABL.
tos), hemoglobina 12,7 gzL, VCM 89 fL, HCM 28 pg, reticuloci-
Induce respuestas hematolgicas completas en 97% en fase
tos 4 x 109/L y plaquetas 389 x 109/L. La morfologa eritroci-
taria es normal. En el resto de analisis destaca un cido rico crnica de LMC y citogentica completa (desaparicin del
cr Ph) en el 74%,...si bien casi siempre existe enfermedad a
de 8 mg/dL y una LDH de 650 UI/L. Su estado general est
nivel molecular. Administracin oral, bien tolerado.
conservado, sin ningn otro sntoma que una ligera sensacin
Ef._2s: retencin de lquidos, nauseas, calambres, diarreas,
de astenia desde hace 2-3 meses. M ha perdido peso, m
lesiones cutneas. La mielosupresin, el hematolgco mas
tiene fiebre n_i ningn sntoma de infeccin n_i de dolor. La ex-
comn.
ploracin fsica muestra la presencia de una esplenomegalia de
1-2 traveses de dedo por debaio del reborde costal como nico NLos buenos resultados del tratamiento con Imatinib y la
hallazgo. La paciente no es fumadora y no tiene antecedentes morbimortalidad del TPH alognico han hecho que:
de inters excepto que hace seis meses se le practic otro Se establezca recientemente al imatinib como tratamiento
hemoqrama que mostr una cifra leucocitaria de 14 x 109, de primera lnea de Ia LMC (MIR).
que se atribuy a una infeccin respiratoria que resolvi sin nEl TPH se considera en la actualidad como teraputica de
problemas. Cul es el diagnstico mas grobable?: segunda lnea para los pacientes con baio riesgo para el
Leucocitosis reactiva. mismo (jvenes), mientras que en los dems enfermos se
Leucemia mieloide crnica (LMC). aconseia el uso de otro inhibidor de tirosincinasa antes de
Mielofibrosis en etapa incipiente. considerar el trasplante (Farreras)
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC).
NLos resultados alentadores con imatinib han llevado a ofre-
.U'FFNT' Sndrome mielodisplsico.
cerlo como tratamiento de primera lnea a pacientes de re-
ciente diagnstico, lo que incluyen aquellos que podran
3.4. Fase de aceleracin beneficiarse con el trasplante...adems la exposicin previa
al imatinib no afecta los resultados de un futuro trasplante
ONormalmente hacia serie mieloide (MIR). (Harrison)
OSe observa en 1/3 de los pacientes.
NEn pacientes resistentes al Imatinib, se les ofrece otros fr-
ONO existen criterios de aceptacin generalizada, pero se acep-
macos (Dasatinib; Nlotinib), o un TPH.
ta como diagnstico la aparicin de 2 o mas de los siguientes
(anexo):
>Otros (han sido desbancados por el imatinib).
1.Fiebre y/o sudoracin nocturna inexplicables.
2IFN a
2.Esplenomegalia progresiva y resistente al tto.
3.Trombocitosis >1.000 x109/L, en ausencia de esplenectoma.
1QUIMIOTERAPICOS: Hdroxiurea, Busulfn (2MlR)
4.Elastosis del 10-15% en s.p. o NLO. 1'Alopurinol unto a ingesta hdrica y alcalinizacin de la
5.Adquisicn de nuevas anomalas cromosmcas adicionales al orina, evitar la nefropata hiperuricmica secundaria a los
Cromosoma Ph. quimioterpicos.

B. FASE ACELERACIN Y CRISIS BLSTICA


A ATENCIN ONO hay tratamiento efectivo. Se usa el imatinib.
OSe intenta el TPH. Esplenectoma (muy raro).
...a|gunos enfermos fallecen en esta fase por infecciones o
hemorragia, pero la mayora acaban por presentar a los
pocos meses criterios de crisis blstica 3.8. Evolucin y pronstico
OLa supervivencia ha aumentado gracias al imatinib: 90%/5
3.5. Crisis blastica aos. EI 80-90% mueren por evolucin a la crisis blstica.

OLa crisis blstcaautntca consiste en el paso sin solucin de


continuidad de la fase crnica a un cuadro superponible al
de la leucemia aguda, con la invasin de la mdula sea, Ia
A ATENCIN

sangre perifrica y/o otros rganos por blastos. Ocurre en el En la actualidad, la supervivencia media desde el
60% de los pacientes diagnstico es de 5 aos aproximadamente (MIR).
La supervivencia media es de slo 4-5 meses desde el
-Las causas habituales de muerte en esta fase blstica son las
diagnstico de la crisis blstica, por lo que se considera la
infecciones, las hemorragias y la leucostasis.
hemopata maligna de peor pronstico.

3.6. Criterios de mal pronstico


_l Edad avanzada.
2. Tamao del bazo (proporcional al ng de leucocitos)
3. Recuento elevado de plaquetas, basofilia y eosinofilia in-
tensas.
Presencia de blastos circulantes.
SWF Alteraciones cromosmcas adicionales (doble Ph, 17q+...)

su
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7353): Cul de los siguientes hallazgos es el m_s


caracterstico de la leucemia mieloide crnica?: 4.1. Criterios diagnsticos
El cromosoma Filadelfia.
La esplenomegalia palpable. CRITERIOS de la O.M.S (2007)
La disminucin de la fosfatasa alcalina granulocitaria. MAYGRES cr a MENORES
El aumento clel cido rico srico.
|.Hb >185 g/L en 8
PPS-5? El reordenamiento del qen bcr/abl. a)Bopsia medular hipercelular
Hb >165 g/L en 9
con hiperplasia trilineal
MIR 02 (7354): En un paciente de 25 aos, diagnosticado de Masa eritrocitaria >25% Q
b)Disminucin de EPO srica
leucemia mieloide crnica hace seis meses. Cul, entre los c)Crecimiento endgeno de
siguientes, es el tratamiento con meior resultados?: ||.Mutacin V677Fudel gen
colonias eritroides in vitro
l. El interfern alfa. JAK2 (2MIR)o mutagin
1 del
2. El busulfn. exn 12 ': J
3. La hidroxiurea. Diagnstico: |+|| + l criterio menor, | + 2 menores
4 El trasplante aloqnico de proqenitores hemopovticos a
partir de un hermano HLA-compatible. NOTA La Mutacin JAK2 Vl 7F est presente en el 90% de los
5. El trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos. pacientes con PV. El gen JAK2 codifica la protena que regula al
NOTA: en la actualidad se tratara con lmatinib receptor de la Epo. La mutacin de este gen hace que el citado
receptor est permanentemente activado, independientemente cle la
MIR O4 (7875): El tratamiento de primera lnea de un paciente EpO. No es exclusiva de la PV.
de 65 aos de leucemia mieloide crnica en primera fase cr-
Mdebe basarse en: OLa confirmacin de la policitemia vera requiere una determi-
l. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisin com- nacin aumentada de la masa eritrocitaria con Cr57 y clel vo-
pleta. lumen plasmtica (MIR). Si no estn aumentados ambos, se
2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitarios nor- excluye policitemia vera. (Sera entonces un aumento relativo de la
males. cantidad de hemoglobina: tratamiento diurtico, sdme de Gasbck).
3. Imatinib mesilato de forma indefinida.

EE
4. lnterfern alfa hasta mxima respuesta citogentica.
5. Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos. repeMlR
MIR 03 (7615): Un hombre de O aos presenta molestias en En la Policitemia hay T de la masa eritrocitaria
hipocondrio izguierdo desde hace 5 meses. El hemograma sin aumento de la eritropoyetina (12+)
muestra 50 x IO9 leucocitoszl con neutrofilia, basoflia, eosinoti-
lla y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoalobina MIR 08 (8910): La policitemia vera se asocia con:
14 a/dl y 450 x 'lO9 plaquetas/l. En la exploracin fsica desta- Leucocitosis.
ca una esplenomeqalia palpable a 4 cm del reborde costal. Trombocitosis.
Indique cual sera su actitud inicial: Niveles elevados de 812.
l. Realizar TAC abdominal en busca de adenopatas para Niveles elevados de eritropoyetina.
estadiaie. PFPNT Esplenomegalia.
2. Esplenectomia diagnstica y teraputica.
3. Realizar estudio citoqentico y molecular para establecer el MIR ll (9625): La mutacin del gen JAK-2 constituye uno de
diagnstico. los criterios mayores de diagnstico en una d_e estas patologas:
4. Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente. Policitemia Vera
5. Radioterapia esplnica. Leucemia Mielode Aguda tipo M4 de la FAB.
Sndrome Mielodisplsico tipo Anemia Refractaria.
MIR lO (9379): Un paciente de 69 aos acude al servicio de Leucemia Mieloide Crnica.
urgencias por debilidad! fatiga y egistaxis de repeticin. El SWFPNT Leucemia Mielomonoctica Crnica.
hemograma muestra anemia (hemoglobina 8,5 g/dl), leucoge-
m (leucocitos 'lQOO/mm3) y trombopenia (plaquetas MIR 12 (9860): Un hombre de 58 aos, no fumador y sin
35000/mm3). Cul es el diagnstico MENOS probable?: antecedentes personales relevantes, es ingresado en la planta
l . Aplasia medular. de neurologa por un accidente cerebrovascular aaudo isqu-
2. Sndrome mielodisplsico. m. Su hemograma muestra 18.5 dl de hemo lobina con
3. Leucemia mieloblstica aguda. un hematocrito de 60%. Todos los siguientes datos concuerdan
4. Leucemia mieloide crnica. con el diagnstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno. Selelo:
5. Mielofibrosis. Niveles de eritropoyetina sricos elevados.
Presencia de la mutacin V6 l 7F del gen JAK2.
Esplenomegalia moderada.
4. Policitemia rubra vera Presencia de prurito "acugeno" y eritromelalgia.
.UJFNT (Presencia de leucocitosis neutroflica y trombocitosis.
Trastorno neoplsico de la clula progenitora asociado a una
proliferacin excesiva de precursores eritroides, de granuloci-
tos y megacariocitos con aumento primario de la masa eritroci- 4.2. Clnica
taria, elevacin de la hemoglobina y hematocrito y disminucin
Comienzo gradual en la edad media de la vida con curso len-
secundaria de eritropoyetina (I 2MIR).
tamente progresivo.

A. SINTOMATOLOGIA GENERAL
RECORDEMOS oFiebre, prdida de peso, HTA, sudoracin, lcera pptca
(MIR), prurito que empeora con el bao en agua caliente
Lo que define a la policitemia no es el incremento de la
(2MIR) por aumento de la histamina, pltora venosa, cianosis,
hemoglobina ni del hematocrito o del nmero de hemates sino
congestin de las venas retinianas, eritromelalgia: eritema,
el de la masa globular total o panmielosis
ardor y dolor urente en las extremidades inferiores; una compli-
cacin debido al aumento de la agregacin plaquetaria (MIR). <_<
eNo se relaciona con radiaciones ni txicos. o
0Ms frecuente entre los 50-70 aos con ligero predominio en 9
varones. .9
<

I
X. SNDROMES MIELODlSPLSICOS CRNICOS

Pregunta vinculada a la imagen


B. SlNDROME DE HlPERVlSCOSlDAD (2MlR) MIR l3 (10030): Paciente de 48 aos fumador. Consulta por
OProvoca disminucin fluio sanguneo (cefalea, parestesias en crisis de enroiecimiento simtrico y bilateral en ambos pies
las extremidades, vrtigo, astenia, dificultad para concentrar- acompaado de dolor urente (imagen). La exploracin general,
se,...). Fenmenos trombticos sobre todo venosos. el examen neurolgico y los pulsos perifricos son normales. En
la analtica destaca: Hb M g/dl, leucocitos 12.400/mm3,
Sudoracin plaquetas 720.000/mm3. Bioqumica: Glucosa 87 mg/dl,
Creatinina 0,7 mg/dl, Protenas 7,5 g/dl, Calcio 9,4 mg/dl,
GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L, FA 124 U/L, LDH 187
U/L, VSG 24 mm/h. Hemostasia e inmunoglobulinas normales.
Serologa frente a virus de hepatitis B y C negativa. Cul es el
diagnstico mas probable?

a.
, 1 .
CunalnmmilRAsluliasZM} (K
f
Clnica de la Policitemia Vera

C. ESPLENOMEGALIA (4MlR)
Livedo reticularis.
Eritromelalgia.
Enfermedad de Buerger.
Mastocitosis sistmica.
.UJWNT" Crioglobulinema mixta.

Pregunta vinculada a la misma imagen


MIR 13 (10031) (32): Cul de las siguientes apoyar el M
anstico de la enfermedad de base?
Biopsia cutnea.
Microangiografa.
Esplenomegala Determinacin de crioglobulinas.
Triptasa srica.
D. COMPLlCAClONES
0Por funcionamiento anormal de las plaquetas, alteracin de la SJPPN." Estudio de mutacin JAK 2.
coagulacin e hiperviscosidad, pero fundamentalmente por la
eritrocitosis.
a)Trombosis: principal causa muerte (MIR). Principalmente ve- 4.3. Analtica
nosas, pero tambin arteriales (ACV, Sndrome de Budd- 0Aumento de las cifras de hemates, del hematocrito y de la
Chiari) (MIR). hemoblobina (MIR). Los hemates suelen ser microcticos e
b)Hemorragias. hipocrmicos
0Panmielosis: aumento de la masa eritrocitaria, leucocitosis
(4MIR), trombocitosis (MIR), basofilia,..
RECORDEMOS
/ OEritropoyetina baja (l 2MlR) y VSG baia.
las trombosis son la principal causa de muerte tanto en la 0Aumento de la FAG (3MlR).
P. Vera como en la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. oAumento de la Vitamina B,2 (2MIR).

4.4. Tratamiento
El ptimo todava no esta establecido.
A. DE ATAQUE
OSangn'as: tratamiento de ataque de eleccin (MIR):
300-500 cc/48l1 para baiar el hematocrito y para
mantenerlo entre el 42-44%.
nnmwmm'

A
Cuvso lnlcnsivo MIR AsluriusZOOS
Trombosis y Hemorragias ATENClN
Las flebotomas permiten al principio, disminuir la viscosidad y
E. FASE GASTADA O QUEMADA
normalizar la masa eritrocitaria. Posteriormente, las sangras
0Cuadro tpico de hepatomegalia y esplenomegalia intensa, y
peridicas sirven para mantener la masa eritrocitaria dentro
anemia asociada a intensa mielofibrosis. En esta fase parad-
de los lmites normales y para inducir un estado de dficit de
jicamente, el tratamiento se debe encaminar a dar estimulan-
hierro que impide la expansin acelerada de la masa de los
tes de la mdula sea para corregir las citopenias (transfusio-
hemates.
nes, anabolizantes...).

1M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

A ATENCIN 4.5. Evolucin y pronstico


El dficit de hierro provocado por la sangra unido a la propia o Supervivencia con tratamiento: 10-12 aos.
enfermedad tienen tendencia a aumentar la cifra de o Un 30% evolucionan a metaplasia mieloide y un 15% a Leu-
plaquetas, pero no hay correlacin entre la trombocitosis y la cemias agudas (estirpe mieloide).
trombosis, pro si existe una gran correlacin entre Ia
eritrocitosis y la trombosis en esta enfermedad

B. DE MANTENIMIENTO +

a)Menores de 75 sin factores de riesgo vascular: sangras AAS a dosis baia salvo:
peridicas. Hemorragia
b)Menores de 75 aos con trombosis, factores de riesgo vas- Intoleracia gstrica
cular, trombocitosis intensa (MIR) o elevados requerimientos Trombocitosis extremas
de sangras: sangras e hidroxiurea. Si son <50 aos se utili- +
za IFNOI anagrelide.
c) Mayores de 75 aos: sangras y Fsforo32 (ms maneiable, id roxi u rea
pero leucemgeno).
- IFNa si <50 aos
C. OTROS TRATAMIENTOS - Anagrelida si <50 aos con trombocitosis intensa
a)Antiagregantes: dosis baias de AAS reducen el riesgo de - P32 si >75 aos
complicaciones trombticas no mortales (IAM, TEP). Reco-
mendado en todos los pacientes sin historia de hemorragias.
b)Contraindicados los alauilantes: aumenta la incidencia de
Leucemia aguda.

4.6. Poliglobulias: diagnstico diferencial


POLIGLOBULIIA RELATIVA o
P. VERA POLIGLOBULIA SECUNDARIA
ESPUREA

o APROPIADA: (Jr O2 Tisular)


I. Altitudes, EPOC (MIR), Shunt, apnea del sueo (MIR)...
2. Hemoglobinopatas con aumento de Ia afinidad (2MIR).
- Carboxihemoglobina (fumadores)* (MIR)
l 2-3 DPG (lr volemia)

. NO APROPIADA: (OzTisuIar a) .I Sdr. de Gainsbck


- Neoplasias productoras de eritropoyetna u otros facto-
res eritropoyticos: renal (hipernefroma) (2MIR), hep- Ig suprarrenal
tico, ovario, hemagioblastoma, Ieiomiomas, feocromo-
citoma Deshidratacin
- Nefropatas: quistes, hidronefross, enfermedades pa-
renquimatosas, Sdr. de Bartter, Sdr. nefrtico, dilisis
- Otras: hiperplasia adrenal, Sdr de Cushing an-
drgenos (MIR), EPO exgena (MIR) (MIR),
Volemia
Masa eritrocita ria
Esplenomegalia -MIR- No No
Leucocitosis _ No No
Trombocitosis -MIR- No No
Basofilia _ No No
FAG _(MIR- ra
Mdula sea _ Q3
Eriiropoyeno -MIR- _MIR_ ra
lCausa ms frecuente de policitemia

MIR 02 (7352): Son causas potenciales de eritrocitosis las si- MIR 03 (7755): En un hemograma rutinario de un paciente n_o
guientes excepto: fumador de 65 aos, se obtienen los siguientes parmetros:
Hipoxemia crnica. concentracin de hemoalobna I9 a/dl, valor hematocrito 55%.
Exceso de carboxi hemoglobina. La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marca-
Hipernefroma. dos con Cr51 y los niveles de eritropoyetina srica estn eleva-
Sndrome de Cushing. E. La saturacin arterial de oxaeno es del 95%. Cul, entre
PFPNT' Hipoandrogenemia. los siguientes, es el diagnstico ms probab|e32
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Policitemia vera.
Policitemia esprea.
Carcinoma renal.
.UPPN." Carboxihemoglobinemia.
X. SNDROMES MIELODISPLSICOS CRNICOS

5. Meta . Iasia mieloide 5.4. Diagnstico


Sinnimos: Metaplasia meloide Agnognica, Osteomieloescle- Fibrosis de Ia mdula sea M causa aparente
rosis, Mielofibrosis Idiopatica. Esplenomegalia gigante.
Anemia normoctica + reaccin Ieucoeritroblstica.
5.1. Epidemiologa Funcin medular infructuosa: aspirado seco,> diagnstico
por biopsia medular:
o Edad meda de la vida, hombres afectados con Ia misma - Hiperplasia hematopoytica localizada.
frecuencia que las muieres. - Fibrosis reticulnica, fibrosis colgena.
- Osteoesclerosis.
5.2. Etiologa Han de evitarse la biopsia heptica o la puncin esplnica
por el peligro de hemorragia que supone el mal funciona-
Idioptica, radiaciones, carcinomatosis diseminada, tubercu- miento de las plaquetas
losis, osteopetrosis, enfermedad de Paget. o EI 50% presentan la mutacin Vl 7F del gen JAK2

5.3. Fisiopatologa y clnica MIR 02 (7496): Todas las enfermedades que a continuacin se
indican pueden provocar esplenomeqalia. Entre ellas, indique
o Fibrosis de la mdula sea con hematopoyesis extramedular la que exhibe esplenomeqalia de mayor arado (con borde
(metaplasia meloide) sin causa conocida. esplnico inferior a mas de 20 cm. de reborde costal) de forma
o Cursa en tres fases: mielofibrosis, metaplasia meloide y mas constante:
osteosclerosis. l. Meta plasa meloide.
2. Cirrosis heptica con hipertensin portal.
A. MIELOFIBROSIS
3. Endocarditis bacteriana.
o Disminucin de leucocitos, plaquetas y hemates por sustitu-
4. Fiebre tifoidea.
cin medular > sndrome de insuficiencia.
5. Amiloidosis.
o Es secundaria a aumento reactivo de fibroblastos (los fibro- Hay muchas enfermedades que se asocian con aumento del tamao
blastos no forman parte del clon neoplsico). esplnico (bazo >8 cm por debajo del reborde costal), pero algunas de
0 Biopsia de mdula sea: aumento de fibroblastos, reticulna ellas se caracterizan por una esplenomegala masiva costal y/o ms de
y colgeno. Aumento de megacariocitos atpicos que produ- IOOO gramos. Entre estas se encuentran:
cen FCDP (Factor Crecimiento Derivado de las Plaquetas) que es- OLeucemia meloide crnica,
timula fibroblastos y osteoblastos. oPolicitemia vera,
oLinfomas,
B. METAPLASIA MIELOlDE oLeucemia de clulas peludas,
Hematopoyesis extramedular (MIR) oMielofibrosis con metaplasia meloide,
. Es Ienome ala masiva (dato mas frecuente) (3MIR) y hepa- OAnemia hemoltca autoinmune,
tomegalia.
MIR 'IO (9378): Paciente con los siguientes parametros en san-
gre perifrica: Hb 10:5 grd|, leucocitos Il.000/ul con 40%
segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 4% mielocitos,
1% eosinfilos y 1% basfilos. Normoblastos 5%. Plaquetas
300.000/ul. Morfologa de serie roia en sangre: aniso-
poiquilocitosis y dacriocitos. En la exploracin se palpa esple-
nomeqalia de 12 cm baio reborde costal. Qu diagnstico,
entre los siguientes, le sugieren estos datos?
Leucemia Mielode Aguda tipo M6 (Eritroleucemia).
Trombocitemia Esencial.
Mielofibrosis Primaria.
Leucemia Iinfoblstica aguda.
919 3 "? Leucemia mielomonoctica crnica.

0 FAG aumentada (50%) (MIR).


o Anemia; por secuestro, dficit de folato o hierro. 5.5. Tratamiento
o Leucocitos y plaquetas: Io ms frecuente es encontrar leucoci- NO SE DISPONE de una teraputica eficaz salvo el TPH.
tosis con desviacin izquierda y plaquetas dsfuncionantes Si son asintomaticos, meior la abstencin teraputica.
(con frecuentes las trombosis y hemorragias).
A. TRASPIANTE DE PROGENITORES
Es Ia nica opcin curativa.
o Reaccin Leucoeritroblstica: Ieucocitosis
izquierda, (formas mieloides nmaduras: B. ANABOLIZANTES
blastos en sangre perifrica (MIR), hemates Para intentar controlar la anemia
en lgrima: dacriocitos (MIR) C. QUIMIOTERAPIA
0Hdroxurea, de eleccin.
C. OSTEOESCLEROSIS mm. o Mil MMM]
OAnagreIida para trombocitosis intensa resistente
o Produce dolores seos, aumento de fosfatasa alcalina srica . ESPLENECTOMIA
y aumento densidad radiolgica. Restriccin para esplenomegalia sintomtica y resistente.

5.6. Evolucion y pronstico


o Supervivencia media 4-6 aos.
o Un 10% evolucionan a Leucemia aguda.
o La causa ms frecuente de muerte son las infecciones, segui-
do de hemorragias y ACV.
o EI grado de anemia y de trombocitopenia son los principales
factores pronsticos desfavorables

Dacriocitos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

_ TrombOCITOSIS esencial MIR 99 FAMILIA (6063): El diaqnstico de la trombocitemia


esencial se basa fundamentalmente en:
o Hiperplasia megacarioctica en mdula sea con aumento I, La presencia de esplenomegalia.
marcado de plaquetas disfuncionantes, dismrficas y gigan- 2. La cifra de plaquetas superior a 1.000.000 /mm3.
tes en sangre perifrica. 3. La exclusin de las restantes entidades mieloproliferativas
o Ms frecuente entre 50-80 aos con predominio claro en crnicas.
muieres. Un 25% se diagnostican antes de los 35 aos 4. El aumento importante de los megacariocitos medulares
5. Presencia de anomalas morfolgicas plaquetarias

6.1. Clnica . . _
. ,. . , . 6.5. Trombocntosns reactiva
o 2/3 asuntomaticos al diagnostico.
o La forma de presentacin mas frecuentes son las hemorra- o Tumores (MIR).
gias (Harrison) y trastornos en la microcirculacin (Farreras) o Hemorragias (MIR).
a Trombosis arterial y venosa: Territorio portal, cerebral, digital o Inflamacin/infeccin (MIR).
(eritromelalgia). o Esplenectoma.
o Esplenomegalia (infrecuente); evolucin a Ferropenia (MIR).
atrofia del bazo por infartos emblicos. Otras: ciruga previa, sdmes mieloproliferativos y mielodis-
plsicos, hemlisis, trombocitosis reactiva familiar
Infartos esplnicos con
atrofia secundaria MIR 03 (7608): En cual de las siguientes circunstancias es
EXCEPCIONAL la existencia de trombocitosis reactiva?:
glium Inmim MIR human mi I. Hemorragias.
2. Neplasias epiteliales.
3. Anemia refractario con exceso de blastos en transforma-
RECORDEMOS
cin.
...tambin se ven los infartos esplnicos con una 4- Anemia fer ropnica.
autoesplenectoma parcial en la drepanocitosis 5- lnfecc'ones'

6.2. Criterios diagnsticos


o Plaquetas superiores a 1.000.000 en ausencia de otra causa
comprobada al menos en dos ocasiones (Farreras: 600.000).

A ATENCIN
El verdadero diagnstico se realiza excluyendo las
restantes enfermedades mieloproliferativas (MIR)

Un 50-60% presentan la mutacin V617F de JAK2


Ausencia de cromosoma Filadelfia; de fibrosis colgena de la
mdula; de trombocitosis reactiva...
Hemoglobina 513 g/dl o volumen normal de eritrocitos.
Hierro medular presente o fallo de incremento de la hemo-
globina (< I g/dl) tras I mes a tratamiento con hierro.

6.3. Tratamiento
o No existe terapia especfica.
o Recordar que la T.E. afecta ms Ia calidad de vida que la
supervivencia de estos pacientes.
o Asintomticos, no suelen tratarse
- Finalidad del tratamiento: prevenir complicaciones
o Contraindicada la esplenectoma (puede I la trombocitosis).

. TRATAMI E NTO

Hidroxiurea, agente ms utilizado en edad >60 aos.


JAAS, si sntomas de microoclusin vascular.
Anagrelida, para controlar las cifras de plaquetas.
J IFN, en venes y en embarazo al no atravesar la BFP.
TPH, opcin curativa.

6.4. Evolucin y pronstico


o Supervivencia probablemente mayor de I5 aos...No difiere
de la poblacin control. <_n:
O
o Un pequeo porcentaie evolucionan a metaplasia mieloide o O
leucemia aguda.
o Las complicaciones vasculares constituyen la principal causa
de muerte

I

642-16
MR
X. SINDROMES MIELODISPLSICOS CRNICOS

I. GENERALIDADES
o Son un coniunto de sndromes con unas caractersticas en comn: son proliferaciones neoplsicas de clulas progenitoras mieloides,
sufren una fibrosis medular con el tiempo, cursan con aumento del cido rico, LDH, y vitamina B12; tienen una importante esple-
nomegalia, y una posibilidad de transformacin de unos en otros as como una posible evolucin a leucemias agudas (estirpe mie-
loide). Tienen un curso crnico. En general se contraindican los alquilantes como tratamiento.

2. LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA


o Trastorno adquirido que consiste en una proliferacin neoplsica de Ia serie mieloide asociada al Cromosoma Philadelfia o Ph (mo-
lecularmente es el gen bcr/abl, refleio del intercambio de material gentico entre los cromosomas 9 y 22). Predomina en venes (al-
rededor de los 30-40 aos).
o Clnica: cursa como un sndrome general ms esplenomegalia gigante (signo clnico mas importante y ms constante). La palpacin
de adenopatas y la presencia de osteolisis constituyen hallazgos infrecuentes que obligan a pensar en la existencia de una crisis
blstica extramedular.
Diagnstico: leucocitosis sin hiato, cromosoma Philadelfia en 95%, y la fosfatasa alcalina granuloctica baia.
El 80% de los pacientes mueren durante la fase blstica (cuadro superponible al de una leucemia aguda)
Las causas habituales de muerte en esta fase blstica son las infecciones, las hemorragias y la leucostasis.
EI Tratamiento curativo en fase crnica es el TPH alognico ya que elimina el clon cromosoma Philadelfia positivo (meior respuesta
si el donante es un hermano HLA-compatible, y si se realiza en fase inicial crnica- de la enfermedad).
o Tratamiento no curativo (de control) disminuye la masa celular, pero no elimina el clon cromosoma Philadelfia:
>IMATINIB: tratamiento de primera lnea de la LMC en fase crnica, desplazando a los TPH. En resistentes: Dasatinib, Nilotinib
>QUIMIOTERPICOS: HIDROXlUREA (de eleccin), BUSULFAN (reservado para pacientes ancianos).
o 90% tienen supervivencia superior a 5 aos gracias al imatinib.

3. POLICITEMIA RUBRA VERA


o Trastorno neoplsico que cursa con una proliferacin excesiva de precursores eritroides (tambin granulocitos y megacariocitos).
Cursa con aumento de la hemoglobina y hematocrito y disminucin secundaria de Eritropoyetina. Lo que la define es el aumento de
la masa globular total. ,
o NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS de la O.M.S:
Criterios mayores Criterios menores
con trilineal
bID'SW'WC' de EPO 56
I. Hb>I85 g/L en 6 >I5 g/L en S masa eritrocitaria >25% de g GIBIPPSIG nidUIor hipercelular hipleplasia
u. Mutacin V617F de JAK2 o mutacin del exn 12 . . . . .
c)CrecmIento endgeno de colonias entrondes In Vitro

o La confirmacin requiere la determinacin de la masa eritrocitaria con Cr 5'I.


o Clnica: sndrome general, hiperviscosidad, esplenomegalia, eritromelalgia, prurito acugeno. Las complicaciones principales son las
trombosis (principal causa de muerte de la Policitemia vera y de la HPN). Estas, estan relacionadas con la eritrocitosis y alteraciones
de la hemostasia, no guardando relacin con el aumento del nmero de plaquetas.
o EI tratamiento de ataque consiste en Sangras. De mantenimiento: sangras asociadas a HIDROXlUREA (IFN ANAGRELIDE en <50
aos y FOSFORO 32 en mayores de 75 aos). Antiagregantes: dosis bajas de AAS. Contraindicados los alquilantes.
0 Sobreviven unos 10-12 aos.
Hay que hacer diagnstico diferencial con otros causas de poliglobulia o eritrocitosis secundaria: hipoxemias crnicas (EPOC, fuma-
dores, apnea del sueo...), neoplasias productoras de EPO (feocromoctoma, hpernefroma, tumores hepticos, ovricos, uterinos...),
enfermedades renales, sndrome de Cushing o la EPO exgena.

4. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGNICA


o Consiste en una fibrosis de la mdula sea con hematopoyesis extramedular.
o En la clnica hay una primera fase de mielofibrosis, secundaria al aumento reactivo de fibroblastos (no forman parte del clon neo-
plsico). Se produce una pancitopenia por sustitucin de la mdula por teiido fibrtico.
o La metaplasia mieloide (hematopoyesis extramedular), secundaria a la fase anterior, provoca una esplenomegalia masiva que suele
sobresalir a ms de 20 cm del reborde costal (dato ms frecuente) y hepatomegalia. Hay reaccin leucoeritroblstica: anemia con
formas blsticas en sangre perifrica y hemates en lagrima; leucocitos elevados con desviacin izquierda y plaquetas disfuncionan-
tes.
o La osteoesclerosis produce dolores seos, aumento de la F.A. srica y aumento de la densidad radiolgica.
o La FAG esta aumentada
o El diagnstico consiste en demostrar una fibrosis de la mdula sin causa aparente (se precisa biopsia medular) asociada a una es-
plenomegalia gigante.
o El tratamiento especfico no existe; es slo es sintomtico. El quimioterpico de eleccin es la Hidroxiurea. Estcin contraindicados los
alquilantes. El nico tratamiento curativo es el TPH.
o Las principales causas de muerte son las infecciones, seguido de hemorragias y de ACV.
0 Un grado importante de anemia y trombocitopenia se consideran factores pronsticos desfavorables.
o Supervivencia media de 5 aos.

5. TROMBOCITOSIS ESENCIAL
o Es una hiperplasia megacarioctica en mdula sea con aumento marcado de plaquetas gigantes disfuncionantes y dismrficas en
sangre perifrica.

4146
MR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Clnica: 2/3 son asintomtcos. La torma de presentacin mas frecuente son las hemorragias. Tambin son frecuentes las trombosis
arterial y venosa, as como Ia clnica secundaria a trastornos de la microcirculacin. La esplenomegalia es menos frecuente que en
los anteriores y puede evolucionar a atrotia esplnica por infartos.
Los criterios diagnsticos se centran en Ia elevacin del nmero de plaquetas con ausencia de criterios diagnsticos de los tres sn-
dromes anteriores.
No requieren tratamiento los venes asintomticos
El tratamiento consiste en administrar hidroxiurea, anagrelida o IFN en pacientes mas venes. AAS, si sntomas de microoclusin
vascular. Se contraindica la esplenectoma.
o Tiene una supervivencia alta, constituyendo las complicaciones vasculares, la causa ms importante de muerte.

a
.0 Causas de trombocitosis reactivas: tumores, infecciones; inflamaciones crnicas, hemorragias, esplenectoma, terropenia...
XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

Enfermedades linfoproliperatvas Xl

Nmero de preguntas del captulo en elMlR n ,

3
2 2
i 1 'I 1 1 l l l 1 1 'I i 1 1 1

l l l
ao 81 82 83 s4 85 86 87 88 s9 9o 91 92 93 94 9st 95 9f 96 97+ 97 9st 98 99t 99 OOFOO. 01.02. 03.04. 05 06 07. ost 09 10. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Enfermedades linfoproliferativas crnicas con


expresin leucmca

Leucemia linfoide crnica

Tricoleucemia

Leucemia prolinfoctica

Leucemia-linfoma T del adulto

lmprescindible
o La LLC se considera la forma de presentacin leucmca de un linfoma no Hodgkin: el linfoma linfoctico de clulas pequeas.
o La forma de presentacin suele ser casual; o bien en forma de adenopatas o de infecciones de repeticin secundarias a la hipo-
gammaglobulinemia (5MIR) que presentan con frecuencia.
o Es la leucemia donde con mayor frecuencia se presentan fenmenos autoinmunes asociados (anemia y/o trombopenia) (5MIR)
o Una leucocitosis con linfocitosis superior al 75% (7MIR), o bien la dualidad de marcadores (marcadores de linfocito B unto al
CD5) (3MlR) son claves para su diagnstico.
o Encontrar sombras de Gumprecht en un frotis (linfocitos rotos), sugiere Leucemia Linftica Crnica (2MIR).
o El tratamiento se basa en la clasificacin de Binet: un estado A no es necesario tratarlo (3MIR). Si presentan anemia y/o trombope-
nia se considera directamente ya un estadio C.
o La Fludarabina se considera hoy en da el tratamiento de eleccin, en combinacin con otros quimioterpicos.
o A diferencia de la LMC, la LLC raramente evoluciona a una leucemia aguda.
o La tricoleucemia se caracteriza por pancitopenia + esplenomegalia y aspirado "seco" de mdula sea (3MIR).

@ MLB.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

C. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD
1. Enfermedades linfoproliferativas a) Primaria: alteracin del sistema complemento y de la fun-
cin granuloctica.
crnicas con ex-resin leucmica b) Humoral (similares a un LNH de clulas B).
' 1,224 /zv
OHQogammaglobulinemia (5MIR) (mas frecuente l de IgM).
1.1 -" 49,8 if :3 L_ ._'\! La; ::; .3
hiyQ :3 TZ'): Los pacientes no producen cantidades adecuadas de Ac
LLC * 90% 5% tras ser vacunados y estn predispuestos a contraer infec-
ciones.
Prolinfoctca ++ +
o Las infecciones son la primera causa de muerte: infeccio-
Tricoleucema +++
nes bacterianas de repeticin, sobre todo a nivel pulmo-
Linfomas Ieucemiados +++ nar: neumonas neumoccicas (MIR). Tambin son fre-
Leucemia de clulas plasmticas +++ cuentes Ias infecciones por herpes (MIR).
Leucemia-linfoma T del adulto ++ +
Linfomas cutneos de clulas T +++

2. Leucemia Iinfoide crnica


OSndrome proliferativo de linfocitos maduros inmunocompe-
tentes en mdula sea, sangre perifrica, bazo y ganglios lin-
fticos.
o EI tipo de leucemia ms frecuente en adultos.
cEs considerada la forma leucmica del linfoma linfoctico de
clulas pequeas, por lo que hoy en da se habla indistinta-
mente de ambas entidades.
. Es mas frecuente en varones, mayores de 65 aos.
o stirpe celular: 90% B; 5% T. Neumona

o Fenmenos autoinmunes (5MIR):


2.1 . Etiopatogenia I.Anemia hemoltica autoinmune (3MlR).
2.Trombopenia inmune (2MIR).
A. FACTORES GENETICOS
o Ms frecuente entre familiares.
c) Celular
OEI 50% tienen mutaciones en los genes de las IgV (ZAP 70
0Aumento de Linfocitos T con inversin del cociente T4/T8
negativas), lo que indica meior pronstico.
en sangre perifrica.
B. FACTORES INMUNOLOGICOS OAIteracin en el funcionalismo de las NK.
o Conectivopatas e inmunodeficiencas. 0Aumento de otros tumores: digestivos, pie|,...
C. ALTERACIONES CROMOSOMICAS
La anomala numrica mas frecuente es la trisoma del cro-
mosoma 12 w repeMIR
La hpogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en la
2.2. Clnica Leucemia Linftica Crnica (5+)

En mas de Ia mitad de los casos el diagnstico se realiza de E. OTRAS MANIFESTACIONES


forma casual (3MlR). En el resto, la anemia, adenopatas o las o PARAPROTEINEMIA MONOCLONAL, tipo Ig M.
infecciones de repeticin, son las manifestaciones que con ms
frecuencia indican el diagnstico.
oCUTNEAS, en un 10%.
a) Inespecficas: Herpes zoster,...
A. SINDROME DE INSUFICIENCIA MEDULAR b) Especficas: lnfItracin drmica (LLC-I).
Tardo en aparicin (Estadios III y IV).
o INFILTRACION OTROS ORGANOS, lr fr
B. INFILTRACION DE TEJIDOS LINFOIDES N Sistema Nervioso Central.
a Poliadenogatas: signo cardinal (3MlR). N Tubo digestivo.
w Glndulas lacrimales.
w Glndulas particlas (Sndrome de Mickulicz)

MIR OO (6827): En los pacientes diagnosticados de leucemia


Iinftica crnica, a lo largo de su evolucin presentan compli-
caciones infecciosas bacterianas y vricas as como segundas
neoplasias. Qu otras complicaciones presentan frecuente-
mente3:
Hipercalcemia y lesiones osteoliticas.
Fenmenos autoinmunes.
Insuficiencia renal crnica.
Transformacin en leucemia aguda.
PPWNT' Mielofibrosis con metaplasia mieloide.

MIR 02 (7355): Cul entre las siguientes complicaciones NQ


es propia de la leucemia Iinftica crnicaZ:
Infecciones oportunistas por virus herpes.
Cum Intensivo MIR Asun u ooo
Anemia hemoltica autoinmune.
Poliadenopatas: signo cardinal de la LLC Hipogammaglobulinemia.

o Espleno-hepatomegalia (menos frecuente) (2MIR). PFWN. Neumona neumoccica.


o La infiltracin del mediastino y del anillo de Waldeyer es ra-
ra.
XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

MIR 04 (7869): Un paciente de 63 aos con leucemia linftico


crnica en estadio A diagnosticada hace seis meses, acude a 2.4. Diagnstico
Urgencias por un cuadro de ictericia desde hace 48 h y can-
OMnimo de 5.000 linfocitos de aspecto maduro (Farre-
sancio. La exploracin fsica slo revela algunas microadeno-
ras:l0.000) y un 30% de infiltracin de Ia mdula sea de c
gatas cervicales y un leve soplo sistlico polifocal. El hemo-
lulas con fenotipo B con CD5 (se crea antes exclusivo de Lin-
grama revelaba Leucocitos: 3.IOO/mm3, (Linfocitos 87%), _H_b:
focitos T) (MIR)
6,7 a/dl, VCM: 105, Plaauetas: 216.000/mm3, Bilirrubina
total: 5,3 mgdl, Bilirrubina directa: 0,7 mg/dl, LDH:1050 U|l,
ALT: 37 UI/l, GGT239 Ul/l, Fosfatasa alcalina: 179 Ul/l. Indi- CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL WORKSHOP
que cal de las siauientes pruebas o combinacin de pruebas Linfocitosis mayor de 5 x 109/L.
sern de mayor utilidad daqnstica: Morfologa tpica con menos del 10% de clulas de aspecto
l. Ecografa heptica. inmacluro.
2. Sideremia, ferritina, BI 2, y cido flico. Fenotipo compatible:
3. Test de Coombs directo. > Expresin de cadenas kappa o lambda (MIR) (nunca ambas
4. Niveles de reticulocitos. debido al carcter monoclonal de la enfermedad)
5. Serologa de Parvovrus. > Positvidad para antgenos pan B.
> Antgeno CD5.
MIR IO (9377): La hipogammaglobulinemia es un hallazgo o lnfiltracin de la mdula sea superior al 30% y/o biopsia
frecuente en los enfermos con: medular compatible.
I.Linfoma de Hodgkin.
2.Leucemia Iinftca crnica
3.Linfoma de clulas grandes. A ATENCIN
4.Tricoleucemia.
5.Linfoma folicular. ...ante una Leucocitoss con linfocitosis superior al 75% hay
que sospechar una LLC,... sobre todo si adems se
acompaa de adenopatas.
2.3. Datos de laboratorio La presencia simultnea de marcadores B y T en linfocitos es
A.HEMOGRAMA prcticamente diagnstica de LLC.
Leucocitoss con Iinfocitosis superior al 75% (7MlR): es el dato
mas caracterstico. MIR 98 FAMILIA (5544): Cual de los siguientes datos es
Linfocitosis (z 5.000) pequeos con formas maduras y m caracterstico de la leucemia linftica crnica de clulas 3?:
bras de Gm recht (clulas rotas) (2MIR). l. 60% de linfocitos en mdula sea.
OAnemia normoctica (coombs +/-) (2MIR). 2. Hipogammaglobulinema.
Trombopenia (Infiltratva/inmune) (2MIR).
3. Mas de un 60% de las clulas de la mdula sea y sangre

, 'iO' 10 '57 .
perifrica son CD20 y CD5 positivas.
4. Trisoma del cromosoma 12.

o
5. Expresin de cadenas liaeras kappa v Iambda en los linfo-
citos.

2.5. Clasificacin por estadios


a Binet: (A, B, C)
RAI: (O, I, Il, III, IV)
Superviv
(aos)
Linfocitosis con afectacin clnica de menos de
3 grupos ganglionare , sin anemia ni trombo
penia
A 14
A (0): Sin adenopatas
A (I): Asocia adenopatas
VAG A (Il): Hepatomegalia o Esplenomegalia
Sombrasde Gmprecht Afectados 2 3 de grupos ganglionares, sin
anemia ni trombopenia

es
B 5
B (I): Asocia adenopatas
repeMlR B (II): Hepatomegalia o Esplenomegalia
Un hallazgo practicamente constante en el diagnstico de la Anemia o trombocitopenia independientemen-
Leucemia Linftica Crnica es la leucocitosis con linfocitosis te del nmero de grupos ganglionares afecta-
absoluta (7+) .C dos 2,5
C (III): Anemia (Hb < 'IO-'| lg/dL)
B.MEDULA OSEA C (IV): Trombocitopenia (<l OO xl 09/L)
lnfiltracin >30% por linfocitos maduros (2MIR). *Estado A: requiere tratamiento (4MIR).
C.BIOPSIA GANGLIONAR
Infiltracin de linfocitos maduros, indistinguible de linfoma 2.6. Tratamiento
Iinfoctico de clulas pequeas (LNH).
D.CITOGENETICA A.INDICACIONES
Cuando gg sea un estadio A de Binet (4MIR).
o Trisoma 12: anomala numrica ms fr (MIR)
o La expresin dual (3MIR) de: B.FARMACOS
NAntgenos de clulas B* (CD 19, 21, B, 24). a) Alquilantes
NUn antgeno de clula T (CD5) oCLORAMBUCIL: Administracin oral. Ha sido el ms usado
*EI CD2O no se expresa o lo hace deforma poco intensa durante dcadas. Vuelve a utilizarse asociado a nuevos Ac-
monoclonales
o CICLOFOSFAMIDA.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Pregunta vinculada a la imagen


A ATENCIN _ MIR 13 (10018): Hombre de 74 aos, asintomtico, que en
una analtica de rutina tiene leucocitos 37.000 mL, hemoglo-
La terapia de mantenimiento con alquilantes no tiene valor, bina 15,7 g/dL, plaquetas 190.000/mL. En la exploracin m
adems de aumentar el riesgo de LMA se aprecian adenopatas organomegalias. Se hace una ex-
tensin de sangre perifrica (imagen). Cul es el diagnstico
b) FLUDARABlNA: hoy en da se considera el tratamiento de ms probable?
eleccin, combinado con otros agentes (ciclofosfamida; Rtuximab,
AcMo...). Se administra va i.v. y produce una inmunodepresin
importante.

RECORDEMOS
/
,..A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes en
LLC no se ha demostrado que, cuando se comparan con los
tratados con Clorambucilo, los nuevos tratamientos prolonguen
la vicla de los enfermos aunque s el periodo libre de las
manifestaciones de la enfermedad.
c) Otros
CALENTUZUMAB (anti CD-52): nuevo frmaco monoclonal,
utilizado en recadas de la enfermedad.
o CORTICOIDES: No deben usarse de rutina.
Indicaciones: anemias hemolticas inmunes y/o trombope-
nas inmunes, pancitopenia y "sndrome de la mdula tapo
Viriasis.
nada".
Leucemia mieloide crnica.
C.ESPLENECTOMIA Gammapata monoclonal de significado incierto.
Tratamiento clsico, prcticamente en desuso Leucemia linftico crnica.
D.TPH PPSN. Sndrome mielodisplsico.
Frotis: gran cantidad de clulas nucleadas (linfocitos) - flechas peque-
as- unto o algunas clulas que parece que han sido pisadas, que son
2.7. Evolucin linfocitos rotos o clulas de Gumprecht flechas negras gruesas- y
o Mediana de supervivencia: 10 aos polimorfonucleares polisegmentados o muy enveiecidos aspas-
o Principal causa de muerte: Infecciones (sep-
sis, neumonas) Pregunta vinculada a la imagen anterior
o Puede transformarse hacia: MIR 13 (10019): Ante este cuadro clnico, cul sera el trata-
- una forma Prolinfoctica, miento ms indicado?
- un linfoma difuso de clulas grandes (MIR) (sndrome de MW-
Interfern.
Ritchter, 3-10%) Clorambucilo y prednisona.
o Muy rara la transformacin hacia una leucemia aguda (MIR) Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
.UPWNT' Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.

I
RECORDEMOS
/

AI igual que en pacientes venes asintomticos diagnosticados 3. Tricoleucemia leucemia de


de mielofibrosis idioptica o de trombocitosis esencial, no suele
ser necesario realizar el tratamiento clulas celudas
MIR 92 (3244) y 00 FAMILIA (6571): En un paciente con 60 3.1. Origen celular
aos, buen estado aeneral, exploracin fsica normal y un
hemograma con leucocitos 70.000/mm3 (90% linfocitos), s_n o La mayora es de orgen B; algunos estirpe T (2g a HTLV-ll).
anemia n_ trombopenia, el diaanstico ms probable v trata-
miento ms adecuado, son: 3.2. Clnica
1. Leucemia linftico crnica. Tratamiento: no precisa.
'
2. Leucemia linftico crnica estadio A. Tratamiento: no pre- o Varones (4:1), 40-50 aos (MIR);
gig. o Pancitopenia perifrica con esplenomegalia (3MIR)
3 Linfoma leucemizado. Tratamiento: Poliquimioterapia. o Adenopatas y hepatomgalia raras (2MIR).
4. Leucemia prolinfoctica. Tratamiento: Fludarabina. c Las infecciones son la primera causa de muerte: neumona
5 Leucemia Iinftica crnica estadio A. Tratamiento: Flucla- por legionella, toxoplasmosis, micobacterias atpicas (m.
rabino. avium intracelular), nocardiosis, pneumocystis iroveci (MIR).
o Vascultis: Eritema Inodoso, vpuediendo producir una afecta-
MIR 04 (7876): Paciente de 65 aos de edad, diagnosticado de cin visceral tpo PAN.
Leucemia Linftica Crnica, presenta adenopatas palpables
cervicales y axilares bilaterales. Leucocitos 85x109 /L con 85%
de Linfocitos, Hto: 40% y Hb 13 ar/dL y Plaquetas 50x109 L. 3.3. Diagnstico
En qu estadio clnico de Rai v de Binet se ' encuentragz o Citopenias variables asociadas a esplenomegalia.
Estadio III de Rai y estado A de Binet. o PAAF seca (2MIR): La biopsia de la mdula sea es funda-
Estadio IV de Rai y estadio B de Binet. mental para el diagnstico.
Estadio Ill de Rai y estadio C de Binet. o Fibrosis medular (MIR).
Estadio IV de Rai y estadio C de Binet
o Tricoleuco'citos en mdula sea, sangre perifrica y bazo
.UPFNT Estadio Il de Rai y estadio B de Binet.
(clulas peludas TARP positivas (2MIR).
o Un estudio con microscopa electrnica muestra el compleio
ribosmico lamelar.

gw,
Xl. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

MIR O'I (7100): En relacin con la Leucemia de Clulas Pelu


RECORDEMOS das, tambin conocida como Tricoleucemia, seale cul de las
siguientes respuestas es FALSA:
Pancitopenia + Esplenomegalia: Tricoleucemia l. El cuadro clnico ms frecuente es el de pancitopenia y
esplenomegalia, por lo que el tratamiento ms recomen-
dado actualmente es la esplenectoma.
3.4. Tratamiento 2. El aspirado medular es dificultoso pues suele existir fibrosis
Los pacientes con escasa esplenomegalia, recuentos sangu- medular.
neos normales y poca fibrosis medular NO requieren trata- 3. Son frecuentes las infecciones oportunistas por Iegionella y
miento (MIR). por micobacterias.
4. El tratamiento con anlogos de las purinas (2-
A.lNF|LTRADOS PULMONARES cloroadenosina y 2-deoxicoformicina) logra remisiones
Los nuevos macrlidos son los antibiticos de 19 eleccin (azi- completas prolongadas en un nmero importante de pa-
tromicina, Claritromicina, roxitromicina). cientes.
B.FRMACOS 5. Es una enfermedad originada en los linfocitos B.
a) ANALOGOS DE LAS PURINAS (2MIR):
MlR 04 (7874): Respecto a la tricoleucemia, seale la afirma-
o CLADRlBINA: induce tasas de remisin >80% a veces con
cin FALSA:
un solo ciclo de tratamiento, as como remisiones clnicas
l. Los enfermos generalmente presentan esplenomegalia y
prolongadas superiores a 3 aos.
son escasas las adenopatias perifricas palpables.
o 2-CLOROADENOSINA 2 Es poco frecuente encontrar citopenias.
3. Existe caractersticamente positividad para la
b) DESOXICOFORMICINA (PENTOSTATlN):
tincin con fosfatasa cida que no se inhibe con
Induce a menudo remisiones completas prolongadas
tartrato.
El tratamiento inicial suele ser la ggalenectoma. ANULADA
A ATENCIN 9'. La opcin farmacolgica ms empleada actualmente son
los anlogos de las purinas (2CDA, DCF), aunque no todos
AI igual que ocurre en la P.V. y en la metaplasia mieloide los casos se tratan.
agnognica no se recomiendan agentes alquilantes
porque aumentan el riesgo de infeccin MIR 08 (9055): En la tricoleucemia, o leucemia de clulas pe-
ludas, son habituales al diagnstico los siguientes datos
C. ESPLENECTOMIA EXCEPTO uno:
Tratamiento clasico, si existe clnica tpica de hiperesplenismo. Esplenomegalia.
Hoy se usa poco salvo cuando existen unas citogenias muy Anemia.
importantes (2MIR). Fibrosis medular.
Ensanchamiento mediastnco.
Esplenomegalia
PFWN." Linfocitos circulantes con prolongaciones citoplasmticas.
Muerte:
Neumonas por
Legionela
RECORDEMOS

Recordar que tambin aparece pancitopenia en...


Aplasia medular
Anemia megaloblstica avanzada
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
Mielofibrosis

4. Leucemia . rolinfoctica
o Es una variedad poco frecuente de la LLC
o Ms frecuente la estirpe B.
o Se caracteriza por una gran esplenomegalia + hiperleucoci-
tosis con prolinfocitos >55%.

una min MII Mmriu 2001


lnfrecuente adenopatias y
hepatomegalia

Tricoleucemia

Esplenomegalia
l l
Pancitopenia Leucocitosis
Esplenomegalia
l l o Mal pronstico: supervivencia media: 2 aos.
Tricoleucemia LMC

me?
CURSO NTENSIVO MIR ASTURIAS

5. Leucemia - Linfoma T del


aduHo
5.1. Etioiogia
o Infeccin por eI retrovirus C linfotropo HTLV-l (MIR): tropismo
por linfocitos T subclase CD4+. Menos del 1% de infectados
Ia desarrollan.

A ATENCIN
...e| diagnstico se basa en descubrir infiltrados de clulas
CD4+ asociados a anticuerpos anti HTLV-i

5.2. Clnica
o Cursa con un cuadro agresivo con adenopatas (MIR) y hepa-
toesplenomegalia, infiltracin cutnea drmica (MIR). Curso
fulminante.

Adenopatas Infiltracin drmica Esplenomegalia

Curso Inlcnsivo MIR Asturias 2003


Clnica de la Leucemia-Linfoma T

Existe una forma crnica sin Iinfadenopatas ni hepatoesple-


nomegalia y con pocos blastos circulantes, con meior prons-
tico.
Las infecciones son la primera causa de muerte.

5.3. Laboratorio
o Leucocitosis.
o Higercalcemia (MIR), LDH elevada.
o Linfocitos con ncleo cerebriforme (MIR), o clulas oridas.
0 Son poco frecuentes la anemia y Ia
trombocitopenia.
0 Mdula sea: su afectacin es
poco intensa.

,
5.4. Tratamiento 4+
06m muevo Mm Amd-MJ

o Poliquimioterapia. Media de supervivencia: 7 meses.


9
XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

RESUMEN DE ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

l. LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA


o Sndrome linfoproliferativo de linfocitos maduros inmunoincompetentes.
o Leucemia ms frecuente en adultos. La estirpe celular: 90% B, 5% T. Su etiopatogenia es desconocida.
o El 50% tienen mutaciones de los genes de las Ig V (implica meior pronstico)
o Existen alteraciones en la:
- inmunidad primaria: alteraciones de los granulocitos y del sistema complemento
- inmunidad humoral: Hipogammaglobulinemia similar al linfoma no Hodgkin;
- inmunidad celular: aumento de linfocitos T con inversin del cociente T4/T8 en sangre perifrica
- alteracin en el funciona/smc de las NK.

o Clnica: en ms de la mitad de los casos el diagnstico se realiza de forma casual. En el resto, la anemia, las adenopatas o las
infecciones de repeticin son las que con ms frecuencia dan el diagnstico.
o La existencia de autoanticuerpos circulantes da lugar a anemia y trombopenia inmunes.
o Menos frecuentemente provoca infiltracin del SNC, tubo digestivo, glndulas lagrimales y partidas (sndrome de Mickulicz).
o Hay gue sospechar una LLC ante una leucocitosis con linfocitosis superior al 75%, sobre todo si adems se acompaa de adenopa-
tas. La presencia simultnea de marcadores B y T en linfocitos es prcticamente diagnstica. En el frotis pueden presentar linfocitos
rotos o Sombras de Gmprecht.
o La anomala cromosmica numrica ms frecuente es la trisoma 12. La estructural ms frecuente es el 14 q+.

o Estadiaie de Bnet:
- A: Linfocitosis con menos de 3 grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
B: Linfocitosis con 3 o ms grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
- C: Existencia de anemia y/o trombopenia
Estadiaie de Rai:
- O: Linfocitosis en sangre perifrica
- l: Linfocitosis + adenopatas
- ll: Linfocitosis + hepatomegalia y/o esplenomegalia
- lll: Linfocitosis + anemia (Hb <l lg/dL)
- IV: Linfocitosis + trombocitopenia (plaquetas < 100 xlO9/L)
El estadio A de Binet no suele tratarse. Son indicacin del tratamiento: anemia hemoltica, citopenias importantes, linfadenopatas
deformantes, organomegalias, sntomas sistmicas destacados, infecciones de repeticin o hipogammaglobulinemia, tiempo de du-
plicacin inferior a 12 meses, histopatologa de la mdula sea de tipo difuso.

En el tratamiento hoy en dia se prefieren combinaciones que contengan Fludarabna. Puede asociarse a ciclofosfamida y rituximab.
Sigue utilizndose el Clorambucil, el frmaco ms empleado durante dcadas. En resistentes al tratamiento se estn incorporando
ya los Ac monoclonales. Utilizar corticoides cuando aparezcan fenmenos autoinmunes, pero no de rutina.
o La principal causa de muerte son las infecciones.
o Algunos se transforman bien hacia una forma Prolinfoctica o hacia un Linfoma difuso de clulas grandes (sndrome de Ritchter).
Raramente lo hace hacia una LMA.

2 TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CELULAS PELUDASl


-La mayora son de estirpe B.
o La clnica se caracteriza por una esplenomegalia gigante + pancitopenia, vasculitis e infecciones pulmonares (caracterstica la neu-
mona por legionella). Las infecciones son la primera causa de muerte.
o Son raras la hepatomegalia y las adenopatas.
o En el diagnstico hay citopenias variables.
o La PAAF es seca debido a una intensa fibrosis medular, con lo cual la biopsia de la mdula sea es fundamental. Los tricoleucocitos
son clulas fosfatasa cida tartrato resistente positivas (TARP).
o Microscopa electrnica: poseen el compleio ribosmico lamelar.
o Tratamiento: el frmaco de eleccin es la Cladribina. Para los infiltrados pulmonares se utilizan los nuevos macrlidos. Si tiene esca-
sa esplenomegalia y recuentos sanguneos normales no precisa tratamiento.
o Otros: 2-cloroadenosna, INFa,... si hay citopenias importantes resistentes a tratamiento se puede realizar una esplenectoma.
o No usar agentes alquilantes.

3. LEUCEMIA PROLINFOCTICA
o Variedad de la LLC que asocia esplenomegalia + leucocitosis con presencia de prolinfocitos >55%. Mal pronstico, con una super-
vivencia media inferior a 2 aos.

4. LEUCEMIA - LINFOMA T DEL ADULTO


lnfeccin por el retrovirus C linfotropo HTLV-I
Cursa con un cuadro agresivo con adenopatas y hepatoesplenomegalia e inltracin cutnea drmica. Tiene un curso fulminante.
Hay una forma crnica de meior pronstico.
Presenta leucocitosis, linfocitos con ncleo cerebriforme, hipercalcemia y la elevacin de la LDH.
Las infecciones son la primera causa de muerte.
Se trata con poliquimioterapia, con poco resultado.

se
M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Nmero deypreguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97l 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Oi. 02. 03. O4. 05. 06, 07. 08s O9. 10, 'll. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Caractersticas de los linfomas Hogdkin


Clasificacin histolgica de Hogdkin (RYE)
Diagnstico de enfermedad de Hogdkin
Estadiaie de Hogdkin (Ann-Arbor)
Evaluacin para el estadiaie del LH y del LNH
Factores de mal pronstico en el LH
Tratamiento del LH
Caractersticas de los linfomas no Hogdkin
Clasificacin LNH
Factores pronsticos del LNH
Tratamiento del LNH
Formas especiales de linfoma no Hogdkin

(3
. ,
Imprescindible
> Los linfomas Hodgkin lLHl suelen ser asintomticos al diagnstico, presentndose en forma de una nica adenopata supraclavicu-
lar o bien en forma de una masa mediastnica, en un varn oven. Debido a su diseminacin linftica, la enfermedad suele estar
localizada y el diagnstico suele hacerse en estadios iniciales por lo que el pronstico es muy bueno con tratamiento.
o Para hacer el diagnstico es imprescindible demostrar mediante biopsia ganglionar, las clulas de Reed-Sternberg, aunque stas
no son patognomnicas de esta entidad. EI pronstico es inversamente proporcional al nmero de clulas.
o El subtipo ms frecuente es el denominado esclerosis nodular, que presenta una variedad de clulas de Reed-Sternberg deno-
minadas clulas Iacunares. Suele presentarse en muieres venes (5MlR).
o La elevacin de la VSG es un parametro de actividad de los LH, considerndose ademas su valor pronstico y utilizndose para
detectar recadas.
o Estado IIIB de Ann Arbor: regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma y sntomas generales (prdida inexplica-
ble de peso, fiebre inexplicable de mas de 389G y sudores nocturnos) (2MlR).
OCada vez mas, los pacientes se tratan con ciclos cortos de quimioterapia en fases iniciales; con lo que la curacin de la enferme
dad es elevada, siendo las complicaciones del propio tratamiento Ia principal causa de morbimortalidad.

> Los linfomas no Hoqin (LNH) se consideran la neoplasia ms frecuente entre los 20 y los 40 aos. Se diagnostican en forma de
adenopatas mltiples por todo el organismo, debido a su diseminacin hematolgica. Es frecuente su presentacin extraganglio-
nar, sobre todo a nivel del tubo digestivo y su pronstico se basa en el |.P.l. La probabilidad de curacin es menor a los LH, y el
tratamiento se basa en ciclos completos de inmunopoliquimioterpicos asociados en ocasiones a radioterapia local.
OAnaltica: los valores de la LDH son muy importantes para ver la actividad del tumor y su posible transformacin en otro de estir-
pe ms agresiva (3MlR). La 82-microglobulina no se incluye en el l.P.l. (2MlR)
9

0 La asociacin de PET + TAC convencional es la tcnica ms precisa hoy en da para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma.

e
o Para clasificarlos, recordar que el tamao de sus clulas modifica su pronstico: las ms grandes proliferan mas rpidamente.
o El Rituximab se est empleando como tratamiento en la mayora de ellos, al ser un anticuerpo monoclonal antiCD-20.

XII. LINFOMAS

/Los linfomas foliculares son considerados los ms frecuentes en general; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occi-
dental. Son lentos en su evolucin y con poca sintomatologa en los primeros aos. Se relacionan con el oncogen BCL-2. No est
demostrado que tratarlos sea meior que la simple vigilancia, con lo que mientras son asintomticos se prefiere no tratarlos. Se aso-
cian a la t(14;l 8). Suelen evolucionar a uno de mayor agresividad: linfoma difuso de clulas grandes.
Los linfomas linfocticos de clulas pequeas son considerados la misma entidad que la LLC.
Los linfomas MALT se relacionan con el H. pylori, pudiendo remitir al erradicar la infeccin mediante antibiticos.
\/ Los linfomas de clulas del manto tienen muy mal pronstico; se relacionan con el marcador CCNDl y suelen presentar la coexpre-
sin de antgenos B unto al CD5 (similar a la LLC). Se asocian a la t(l l ;l4).
Los linfomas linfoblsticos son linfomas de linfocitos T, afectando con frecuencia a mediastino.

> Otros Linfomas


Micosis Fungoide: linfoma cutneo de LT. Suelen localizarse en la piel y presentar clulas con ncleos cerebriformes (5MlR).
Los linfomas Burktt se relacionan con el oncogen c-myc (2MIR); son clulas de tamao "mediano no hendidas y se asocian a la
infeccin previa por el VEB.
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Son transformaciones neoplsicas que asientan predominantemente en los teiidos linfoides.

I. Caractersticas de los linfomas Hodokin


HODGKIN
EPIDEMIOLGIA
o Frecuencia I-3/I O5
o Edad y sexo Dos picos: varones entre 15-35 aos y mayores de 50.
o Desconocida (Todo parece apuntar a un linaje B) (MIR)
ETIOLOGIA OVEB (50%): mononucleosis infecciosa X 3 (MIR).
OVIH: factor de riesgo para el desarrollo de LH.
A. PATOLOGICA
o Estirpe celular Reed-Sternberg
0 Comienzo Unifocal: adenopata cervical (supradiafragmtica en el 80% de los casos) (MIR)
o Diseminacin Contigidad linftica (MIR), hematgena mas rara
o Celular (MIR). La humoral es normal hasta etapas avanzadas
ALTERACION de INMUNIDAD o Linfopenia, inversin T4/T8; anergia cutnea
OAumento de frecuencia de infecciones:
CLINICA OAI momento del diagnstico, la mayora son asintomticos
oAxiales o Centrpetas, elsticas e indoloras.
I . Laterocervicales y/o supraclaviculares: presentacin ms frecuente.
o Adenopatas s: 2. Mediastnicas: muieres jvenes con subtipo esclerosis nodular.
a; 3. Paraarticos
h i
o Signo de Hoster: (2-5%). Duelen con la ingesta de alcohol (MIR).
o Frecuentes. Constituyen datos de agresividad y mal pronstico.
NFiebre: Peel-Ebstein (ondulante)
o Sntomas generales
NSudores nocturnos
NAclelgazamiento
Rara
-Bazo, Hgado (cuando lo est el bazo), pulmn, piel, hueso (compresin medularl)
-Mdula sea: (10%). En formas avanzadas
o Afectacin extraganglonar
-Hueso: Subtipo esclerosis nodular (vrtebras en marfil)
-Sndrome nefrtico (cambios mnimos), manifestaciones paraneoplsicas (Guillain-Barr, ...)
-Amiloidosis
o Prurito (MIR) Frecuente (IO% en el momento del diagnstico). Puede preceder en meses al diagnstico.
PRONSTICO Y 'I'I'O ESTADIAJE: ANN ARBOR
depende de: Posibilidad de curacin: > 75%

Fiebre ondulante

l
l
> T1 Prurito
Diseminacin linftico
,
f
Sudor

i llnmunidad
x celular

2010) Cumolnmnswo MIR Astu .,


TC de trax con contraste intravenosa: ensanchamiento del mediastino
superior compatible con adenopatas en el contexto de un linfoma

<_<
o
i o
' ' _l

TC de trax con cotraste intravenosa: masa situada en mediastino TIQTISIJD MIR ASLIT'BJ 004,555 ,9
anterior compatible con un linfoma Radiografa PA de trax: ensanchamiento del mediastino superior
compatible con adenopatas en el contexto de un linfoma.

I
XII. LINFOMAS

MIR 07 (8651): En una paciente de 20 aos de edad con ade-


A ATENCIN nopatas laterocervicales dolorosas tras la ingesta de alcohol,
fiebre y prurito intenso generalizado el diagnstico ms proba-
La combinacin de adenopatas supraclaviculares y ble sera:
ensanchamiento mediastnico en un individuo oven es Mononucleosis infecciosa.
sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. Toxoplasmosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma difuso de clulas grandes.
RECORDEMOS .UPFN. Tuberculosis ganglionar.
Como norma, cuando el bazo no esta afectado, el hgado
tampoco suele estarlo

2. Clasificacin histol-ica del Hod-kin (RYE)


Predominio linfoctico Esclerosis nodular Celularidad mixta De-Iec. linfoctca
% , . ev 40-80 (2MIR)
" '
Reef lnfrecuentes Clulas Lacunares Numerosas

CD45R CD 15
CD 30
CD 15
CD 30
CD l 5
CD 30
Linfocitos TT Lacunares (5MIR) Linfocitos ll
Adolescentes y adultos venes.
Varones venes Edad avanzada
Mujeres (SMIR)
OGeneralizadas.
Enfermedad localizada Mediastino 60% (SMIR) Diseminada
.Abdomn0 (+ +)
0Dx.dif. LNH alto
Evolucin lenta con Relacion con VEB (MIR)
Qtifs, L; recidivas frecuentes
Mayor invasin sea ,
OSIndrome general
rado
Relacign
con VIH
Sntomas, alidiagnstico Asntomticos Disemnada
Pronstico . (WH Excelente /lndolente Muy bueno Bueno Malo (MIR)

-La clula de Reed-Sternberg es imprescindible encontrarla para hacer el diaanstico. Son


clulas bi o multinucleadas que tienen nucleolos prominentes. No son Qatognomncas
(existen tambin en mononucleosis infecciosa, en linfomas no Hodgkin, linfomas cutcineos
de clulas T, adentis postvacunal o herpes zoster...)
-Probablemente se trata de linfocitos B activados que pierden los Ag de diferenciacin Inhmnwlamnnl

Clula de Reed-Sternberg

MIR 00 (6834): Cul de las siguientes afirmaciones es cie MIR OO (6949): En cual de las variedades mencionadas de la
con respecto a la enfermedad de Hoclakin?: enfermedad de Hod l<in, existen clulas lacunares, con afecta-
l. Es de comienzo extranganglionar con mayor frecuencia cin preferente de ganglios cervicales mediastinicos de mu'eres
que los linfomas no Hodgkin. 'veneSZ:
2. La Clula de RedSternberg, aunque caracterstica de la Esclerosis nodular.
enfermedad es un acompaante no tumoral. , Celularidad mixta.
3. A diferencia de los linfomas no Hodakin, es caracterstica Predominio linfoctico.
su extensin a otros territorios linfoides por contiqidad.* Depleccin linfoctica.
4. La variante de esclerosis nodular corresponde al l-5% de .UPF'JN. Fibrosis difusa.
todos los casos de enfermedad de Hodgkin.
5. Los hallazgos moleculares sugieren que se trata de una MIR O9 (9290): Cul es la variedad histOICIica ms frecuente
neoplasia de origen histioctico. de la enfermedad de Hodgkin?:
Esclerosis nodular.
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Deplecin linfoide.
QPWNT Esclerosis mixta.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
v

3. Estadia'e de los Linfomas Hod kin (Ann-Arbor)


Tambin se usa para el LNH (MIR).

, TRATAMIENTO (2MIR)
Una sla regin ganglionar afecta, un solo rgano o una nica
, localizacin extralnftica (IE). Rt aislada: en desuso.

ESTADIO II .
2 2 Regiones ganglionares afectos, situadas al mismo lado del
diafragma.
Cada vez ms, los pacientes comienzan tratndose
ms precozmente con ciclos de PQt.
Regiones ganglionares afectos situadas a ambos lados del OEn fases iniciales (l-Il), se combina PQt de corta
diafragma (2MIR). duracin (2-4 ciclos) y Rt sobre campo afecto.
o En estadios avanzados: ciclos completos de PQt (
Diseminacin a > 1 rgano o teiido extralinftico con/sin afec-
ciclos), y se asocia Rt slo si la respuesta a la Qt
tacin ganglionar, a hgado o mdula sea
ha sido parcial.

o Se consideran estructuras lnfticas: ganglios, timo, bazo, anillo de Waldeyer, apndice y placas de Peyer.
o La afectacin extralinftica se expresa con el sufio "E".
o Cuando se afecta el bazo el estadiaie se acompaa de una S
o La afectacin de la mdula sea y del haado, es por definicin un estadio IV.
0Todos los estadios se clasifican en:
A. Ausencia de sntomas generales.
B. Sntomas generales: -Prdida inexplicable de peso (mayor del 10% en los ltimos meses)
-Fiebre inexplicable mayor de 389C
-Sudores nocturnos

,A l ATENCIN
J...cada vez hay mas pacientes con EH que, en cualquiera de MlR 03 (7614): Cul de las siguientes afirmaciones sobre la
sus estadios se tratan primero con QT (ABVD, MOPP). enfermedad de Hodgkin es cierta?:
JSi la enfermedad esta localizada, tras la QT se irradia donde l. El prurito forma parte de los sntomas B.
los ganglios estan afectados... 2. Un paciente con afectacin pulmonar, sin ganglios me-
diastnicos o biliares, es un estadio lll.
Dado el alto % de curaciones, los fallecimientos se deben 3. La forma histolgica ms frecuente en nuestro medio es la
ms a complicaciones tardas del tratamiento que al propio celularidad mixta.
linfoma: 2gs neoplasias malignas (MIR), SMD (2MIR), lesiones 4. La mdula sea est infiltrado en el momento del diagns-
cardiacas, hipotiroidismo, esterilidad (ms con MOPP). tico en la mayora de pacientes.
5. La variedad deplecin linfoctica es la de peor pronstico.
MlR 00 (6824) Un paciente de 40 aos de edad, presenta
fiebre de 38,59C y prdida de peso superior al 10% en los MIR 03 (7618): Un paciente con enfermedad de Hodgkin gue
ltimos meses. En la exploracin se palpa adenopata de 2 recibi mltiples lineas de quimioterapia y un autotrasplante de
cm en axila derecha que se biopsia. El diagnstico anatomapa- mdula sea, del que se recuper adecuadamente que perma
tolgico es enfermedad de Hodakin tipo celularidad mixta. En nece en remisin, presenta 3 aos mas tarde la siguiente anal-
el estudio de extensin se aprecian adenopatas mediastncas y
tica: Hb 80 q/l, leucocitos 1,2 x 109/l y plaquetas 30 x lOg/l. El
retroperitoneales. El resto de las exploraciones fueron norma- diagnstico mas probable, entre los siguientes, es:
les. En qu estadio clnico, seqn la clasificacin de Ann Arbor Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
se encuentra el pacienteZ: Sndrome mielodisplsico secundario
l. Estadio ll-B. Hepatopata crnica con hiperesplenismo.
2. Estadio lVA. Aplasia medular.
3. Estadio lll-B. PPWNT Pancitopenia autoinmune.
4. Estadio lV-B.
5. Estadio lll-A.
XII. LINFOMAS

MIR 08 (89H): Paciente de 40 aos con cuadro clnico de 5' EVGIUGCIon del eS'I'GdICIIG de
sudoracin, fiebre y prdida de peso en las ltimas semanas. NH
En la exploracin y pruebas de imagen se encontraron adeno- HOCnIn y
Datas mediastnicas, cervicales v retroperitoneales. Tras un oAnafoma Patolgica (M|R)
estudio histolgico se diagnostica de Enfermedad de Hodgkin
osea
del tipo deplecin linfoctica. En la biopsia de mdula sea no .Bmpsm (MIR)
se obietiva infiltracin por la enfermedad. Seale de los si- Gammagrafa con GUIO: valora respuestas al tratamiento.
guientes en qu estado del sistema Ann Arbor se encontrara Detecta recurrencias OI fiiarse C| teiido IUmOtQI y no CII CCGIFI-
este paciente: cial. Fiable para detectar lesiones de EH mediastnicas.
I' ESIWIO III'A- OPET: ha demostrado su utilidad en la deteccin de recidivas,
2' M estadificacin y monitorizacin de la respuesta teraputica
3' Estadio IV'A' tanto. en EH como en LNH. Tiene la misma sensibilidad que
4' ESIOCIO IV'B' TC y RM con meior especificidad, superando a la gammagra-
5' Estadio II'A' fa en deteccin de afecciones esplnica y medular.

MIR 09 (9168): Un paciente de 55 aos con antecedentes de oLoparotomrpaIia el elstaglale (2MIRI: en desuso. Para pacien-
linfoma de Hoqin tratado 7 aos antes con quimio- tes cuyo esta IO c nico es acna ser candidatos a RT aislada.
radioterapia seguida de un autotrasplante de mdula sea
presenta desde hace 10-12 meses cansancio y los siguientes
ATENCIN
datos de laboratorio: Hb: IO gdL; VCM: TIO fl; Leucocitos: A
5.900/mm3 lNeUIrIOS: 35%} .I-IOCIIOSZ 50%} MCIIC_53 La asociacin de PET + TAC convencional es la tcnica ms
15%),I0 UGIGS 85000 mm3 -3CUI de IS 5'9U'enles M precisa para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma
es el ms probable 3:
gnsticos
Hipotiroidismo radigeno.
RW?"med'"%8'."*m'
Anemia megaloblastlca.
. Factores de mal pronstico en el
_
Sndrome mielodisglsico. I_. HOdgkIn
91:59.? Trombopena de origen inmune.
o Estadio avanzado
MIR 13 (10108)): El tratamiento de primera lnea ms adecua- o Sntomas B (sobre todo la ' bre y prdida de peso, los sudo-
do en el linfoma de Hodgkin clsico en estadio M es:
res nocturnos no parecen influ' .
I. Quimioterapia tipo CHOP ( ciclos).
o Enfermedad voluminoso (bulky mayor de 'IO cm. o masa
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos) seauido de radiote-
mediastni torcico.
rapia en campo afecto.
o VSG mayor de 30 mm a los meses despus de acabar el
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos) seguida de trasplante
tratamiento (MIR).
autlogo de progenitores hematopoyticos. . . . . .
I'DH resustencnas GI
4. Radioterapia en campo ampliado (ei. tipo Mantle o tipo Y OIF? elevada, tratamiento primario,
recudlva en el primer ao, edad > 40 aos, histologa desfa-
invertida) vorable, linfopenia importante, hipoalbuminemia, enferme-
5' Radioterapia en campos afectos ' dad medastnica, ms de 2 localizaciones...

4. Diagnstico de enfermedad de 7_ Tratamiento de LH


Had-hn
o Depende totalmente del estadiaie.
0 Requiere realizar una biopsia (de ganglio linftico normal- H0 de realizarse C0 fines CWC'IVOS-
mente) que contenga suciente teiido.
7. I . Radioterapia
La PAAF y punciones-biopsas no son adecuadas . .
o De forma aislada tiene escaso valor.
o Se utiliza ms frecuentemente asociada a quimioterapia
4.1. Hemograma
.VSG elevada. 7.2. Qurmioterapla
o Linfopenia (<1000): indica mal pronstico. A.MOPP (mecloretamina+oncovin+procarbazina+prednisona)
OAnemia normoctica-normocroma; eosinofilia Efectos secundarios: esterilidad en >35 aos (MIR); predis-
pone a LMA.

ATENCIN B.ABVD adramicina+bleomicino+vinblastina+dacarbacina I


A No prdduce tanta esterilidad como MOPP (MIR)
La VSG elevada no slo constituye un magnfico parmetro de C.TRATAMIENTO DE SALVACION
actividad de la enfermedad (utilizndose por ello como Tras una nueva determinacin del estadio, se da RT en pa-
prueba de control de la enfermedad), sino que adems tiene cientes con recidiva en zonas no irradiadas; se modifican los
valor pronstico quimioterapicos y se plantea el trasplante

4.2, Bioqumica 7.3. Trasplante de P.H.


Se emplea cada vez ms, en resistencia a Qt, y como trata-
o Elevacin de la LDH: expresa enfermedad voluminoso (Bul- _ _, , .
miento de salvacton en reCllOS precoces.
ky): masa adenoptica >cm o masa >l/3 del ancho del
mediastino
o Otros: descenso de la albmina, aumento de: cobre (MIR),
lisozima (MIR), aZ-globulina, gammaglobulina, ferritina, fi-
bringeno, IL-2,), Calcio, F.A, PCR, lctico...

e
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

8. Caractersticas de Linfomas no Hodokin


HODGKIN
EPIDEMIOLOGJA
o Frecuencia 3-6 /IO5
o Edad y sexo Neoplasia mas frecuente entre los 20 y 40 aos
0 Desconocida. Asocia con frecuencia translocaciones cromosmicas
ETILOGI OBurkitt: VEB, Leucemia-linfoma T del adulto: HTLV I, otras enfermedades (Klinetelter, Chediak-Higashi,
Ataxa-telangiectasa, infeccin por HIV...)
A.'PTOLGGICA o
0 Estirpe celular B (90%), T (I 0%)
. Multicntrico
O C om'enzo
80% en estadio avanzado
a Dsemnacin Hematgena

, r rfp 2 Humoral: similara LLC
I 1' I, NHipogammaglobulinemia
ALTERACION de lNMUNlDAD NParaproteinemia monoclonal (IgM)
" l i
NFenmenos Autoinmunes: anemia Coombs (JB y trombopenia inmune coombs (-B
CLINICA
0 Cualquier zona (ms centrifugos)
0Ms de 2/3 de los pacientes debutan con linfadenopatas perifricas
o Adenopatas
0Ms frecuentes que Hodgkin en: mesentricas, epitrocleares y anillo de Walcleyer
o Infrecuentes en mediastino salvo en Linfoma Iinfoblstico (nico de estirpe T)
o Sntomas generales Infrecuentes
o Frecuente sobre todo en los difusos: esplenomegalia, mdula sea (frecuente)
o Afectacin 0Tuloo G-I: localizacin extraganglionar mas frecuente en estmago e ileon distal (MIR)
extraganglionar
oSNC (T incidencia con HIV-I)
o Prurito (MIR) Infrecuente
y Y o
PRONST'CO y o |.P.|. (Indice pronstico internacional) (2MIR)
depende de:
-A.P: WORKING FORMULATION
o Posibilidad de curacin: 30-40%

Aparicin en venes entre 20-40 aos


Linfomas indolentes
559 l . LINFOMAS FOLICULARES
o Se dividen en tres grupos segn predominen las clulas pe-
queas, Ia grandes o que exista una mezcla entre ellas. (Tie-
10 30 50 70 ne significado pronstico: las clulas grandes tienen un ndi-
Alteracin de inmunidad humoral
ce de proliferacin m0y0r).
o Son los de mayor prevalencia en el mundo, y los segundos en
frecuencia en el mundo occidental.
/ \ o EI 90% presenta Ia t (I4;I8) (MIR). Se relacionan con el on-
cogen BCL2 (MIR)
No fiebre ondulante o El mas frecuente de este grupo es el linfoma folicular de
clulas pequeas hendidas.
o La manifestacin mas frecuente son las adenopatas indolo-
ras de reciente aparicin. No suelen presentar fiebre, sudores
ni perdida de peso.
o Tratamiento:
NEs una de las neoplasias malignas que meior responden al
tratamiento, siguiendo su curso indolente durante aos pe-

' ro con muy difcil curacin.
unolnlvnsivaMlRAminzuIOGJ . . . , . . .
NUn 25A0
manIestan una regresnon parcnal y transitoria de
forma espontnea si se deian sin tratar.
9_ ClCSICGCIn NEn los pacientes asintomticos es posible que una buena
conducta sea Ia vigilancia sin tratamiento (lo mas conve-
LINFOMAS INDOLENTES nente en pacientes de edad avanzada).
Linfomas Foliculqres NEI Rituximab (Ac monoclonal anti CD20) provoca respuestas
_ Linfoma Linfoctico de C|U|aS Pequeas obietivas en un 30-50% de los pacientes y se asocia a ra-
_ Linfomas MALT dioquimioterapia (MIR).
_ Linfomas de Clulas T: Micosis Fungoide 0 Suelen fallecer por una progresin histolgico del linfoma
(MIR) a un LDCG (linfoma difuso de clulas grandes)
LINFOMAS AGRESIVOS
- Linfoma de Clulas del Manto
- Linfoma Difuso de Clulas Grandes B
RECORDEMOS s
- Linfomas de Clulas T: Sdme Sezary (D
O

- Linfomas relacionados con el SIDA


Linfoma Linfoblstico El Rituximalo tiene actividad anti CD-QO (antgeno presente en la
inmensa mayora de linfomas B)

e
Linfomas Burkit

e
I

MIR
XII. LINFOMAS

MIR OO Familia (6567): Se encuentra con un paciente en M o Cuando esta localizado, la ciruga puede ser erradicativa. En
estado general y con adenopatas mltiples. La biopsia es dia- los infectados por H. pylori pueden remitir aI erradicar Ia in-
gnstica de un linfoma folicular. Cual de las siguientes afirma- feccin (2MIR). En los que no responden a tratamiento erra-
ciones es correcta respecto a estos pacientes: dicador, se utiliza quimioterapia +/- radioterapia.
1. No es demorable el inicio de tratamiento.
2. La mayora de los pacientes tienen sntomas B. 4. MICOSIS FUNGOIDE: LINFOMA CUTNEO DE CLUIAS T
3. En ocasiones se transforman a una forma histolqica mas
grave. MIR 09 (9086): Los linfomas del intestino delqado tienen los
4. No es frecuente la afectacin sea. siguientes caracteres EXCEPTO:
5. La radioterapia es el tratamiento de eleccin en los esta- El oriqen suele ser el linfocito T.
dios l|| y IV. Se localizan ms frecuentemente en duodeno.
Se relacionan con malabsorcin crnica.
MIR 04 (7873): Cul es el oncogn implicado en la resistencia
Se relacionan con transplantes de rganos.
a la apoptosis que participa en la patognesis del linfoma ANULADA
MPWNT Se relacionan con el SIDA
folicular y se activa mediante la traslocacin t (14,18)?:
l. BCL l . MIR IO (9326): En cul de las siguientes mmm
BCL 2. en estadio incipiente, se puede considerar como primera og-
BCL 6. cin teraputica la erradicin del h. Pylori con antibioterapia e
BAD. inhibidores de la bomba de protones?:
.UPPON FAS. l. Adenocarcinoma gstrico tipo difuso.
Adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal.
MIR 05 (8136): Un paciente de 63 aos presenta adenopatas
Linfoma MALT gstrico.
laterocervicales, axilares e inquinales. La biopsia de una ade-
Linfoma alto grado gstrico.
nopata axilar muestra la presencia de clulas pegueas bendi-
.01p Linfoma de hodkin gstrico.
y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular,
CDl9 y CD20 positivas, CD5 neqativas, presentando la trans-
MIR 12 (9861): Cul de las siguientes afirmaciones es cierta
locacin t (14; 18 . En relacin a la enfermedad que presenta
respecto a los linfomas de la zona marginal tipo MALT gastri-
la paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
Q3:
l. En el momento del diagnstico Ia mayor parte de los pa
l. Se presentan frecuentemente con grandes masas adeno-
cientes se hallan en un estadio avanzado (III o IV).
pticas diseminadas.
2. Desde eI punto de vista clnico es un linfoma generalmente
Algunos casos se curan con tratamiento antibitico.
indolente.
La ciruga radical es el tratamiento de eleccin hoy da.
3. La curacin de Ios enfermos es muy improbable, sobre todo
Presentan un curso clnico agresivo.
para los de estadio avanzado.
WPF-0P Se caracterizan por el reordenamiento del gen bcI-l.
4. La mayora de los enfermos no presentan sntomas B al
diagnstico.
5. Su transformacin histolqica a un linfoma aqresivo es Linfomas agresivos
muy infrecuente.
I. LINFOMAS DE CLULAS DEL MANTO
MIR 06 (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD2O (Rituxi-
mabl meiora los resultados de la quimioterapia, cuando se o Suelen presentarse con adenopatas palpables asociadas a
asocia a ella, en el tratamiento de: sntomas generales.
Leucemia Mieloide Aguda. o Tienen como caracterstica la t(I 1:74) y la coexpresn Ag B
Mieloma avanzado. iunto aI CDS+ (MIR).
Linfoma no Hoqin B CD20+. o Marcador altamente especfico: expresin de Ia protena del
Linfomas T. gen CCND/ciclina DI
PPSONf Tricoleucemia. o Al diagnstico el 70% presentan un estadio IV, con afectacin
de la M.O. y sangre perifrica.
2. LINFOMA LINFOCITICO DE CLULAS PEQUEAS (visto) o La mediana de supervivencia es
de 3 aos (MIR).
Recordar que es Ia manifestacin Iinfomatosa de Ia LLC (MIR).
Recordar la coexpresn del CD23 y del antgeno de lnea
linfoctico T, CD5.

MIR 00 Familia (6576): La infiltracin linfomatosa de la sangre


perifrica es especialmente frecuente en: MIR OO (6828): De los siguientes tipos de linfomas, seale cul
I. Linfoma de Burkitt. es el que tiene el peor pronstico:
2. Linfoma de clulas grandes difuso. l. Linfoma no Hodgkin de tipo folicular.
3. Linfoma linfoctico bien diferenciado difuso._ 2. Linfoma de teiido linfoide asociado a mucosas (linfoma
4. Linfoma de Hodgkin. tipo MALT).
5. Linfomas nodulares centrofoliculares. 3. Linfoma no Hodgkin linfoctico difuso.
*Es otro nombre para eI linfoma linfoctico de clulas pequeas
4. Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
5. Linfoma no Hoqin de clulas del manto.
3. LINFOMAS DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMAS DE
TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSAS (MALT)
MIR 08 (8913): Un paciente de 75 aos presenta adenopatas
o Linfoma de clulas pequeas que se presenta en zonas ex- y una linfocitosis en sangre perifrica a expensas de linfocitos
traganglionares. CD20+ y CD5+L con traslocacin cromosmica tll;l4) y
Los pacientes suelen consultar en estadios I II de la enfer- afectacin de la mucosa del tubo digestivo, todo ello es com-
medad, con Io que el pronstico es bueno (supervivencia: 75- patible con:
90% /5 aos). Linfoma del Manto Estadio lV.
o Se asocia a t(l l;18) Leucemia Linftica Crnica B Estadio lll-B.
o La localizacin ms frecuente es el estmago, (relacin con Macroglobulinemia de Waldestrom.
H. pylori) pero ademas surgen en territorios en los que ha Leucemia Prolinfoctica B.
existido una inflamacin crnica. As puede afectar a rbita, PPI"? Leucemia Linftica Crnica B Estadio II-A.
pulmones, glndulas (tiroides, salival, lagrimal), veiga...
o Puede evolucionar a LDCG B.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES B (LDCG B)


lO. Factores cronsticos del LNH
o En el mundo occidental se considera la variedad ms frecuen-
te de LNH (MIR) representando l/3 del total. 0En los pacientes con LNH se suele efectuar la misma evalua-
o Tienen alto ndice proliferativo; el 50% tienen afectacin cin que en los pacientes con LH, pero ademas estan inclui-
extraganglionar al diagnstico (sobre todo la anillo de Wal dos los niveles sricos de LDH y BQ-microglobulina, as como
deyer, tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmn, tiroides, la electroforesis de las clulas plasmticas.
gnadas...). o La LDH se eleva habitualmente, pero si aumenta de forma
o Un subtipo es el Linfoma mediastnico primario de clulas B importante, sospechar transformacin en linfoma agresivo
(tmico), mas fecuente en muieres ivenes, localmente agresi- (MIR). Tiene valor pronstico, al igual que la [32 microglobuli-
vo con frecuente sdme. de vena cava superior. na, que est elevada en un 40-50% de los casos.
o En tumores localizados, pronstico excelente y probabilidad o El estudio anatomopatolgico es muy importante para valorar
de curacin muy alta. la evolucin y pronstico. Sin embargo, el pronstico se de-
o En tumor avanzado: Rituximab (Ac antiCD20+) asociado a termina meior usando el . Este es un buen factor de predic-
CHOP: R-CHOP. cin de todas las variedades de LNH.

MIR II (9627): Entre los linfomas que se citan a continuacin


cul de ellos se presenta con mayor frecuencia en nuestro E9 repeMlR
medi03:
EI Indice Pronstico Internacional del LNH incluye los
Linfoma de Zona Marginal tipo MALT.
siguientes factores de riesgo (2MIR):
Linfoma Linfoplasmactico.
Linfoma Difuso de Clulas Grandes B. i .Edad (560 frente a >60 aos)
Linfoma de Clulas del Manto. 2.Niveles sricos de LDH (normales frente a elevados)
.UPPON." Linfoma Linfoblstico de clulas B precursoras. 3.Estadio de Ann-Arbor (l-Il frente a III-IV)
4.Afectacin extraganglionar (<2 frente a 22)
3. LINFOMA LINFOBLSTICO 5.Estado funcional (ambulatorio frente a no ambulatorio)

o Linfoma NH de estirpe T 0Los examenes mas tiles para la deteccin preclnica de una
o Presenta afectacin mediastnica voluminoso en el 75%, con recada son: exploracin fsica, LDH, gammagrafa con galio y
derrame pelural. hoy en ola TAC+PET.
o Ms del 90% se halla en estadios ||| o IV y la mitad presenta 0A pesar de todo lo anterior, el factor pronstico evolutivo mas
sntomas B. Un 60% desarrolla una leucemia linfoblstica. importante es, sin duda, Ia respuesta a tratamiento
o nico con positividad para el TclT

MIR 97 (5394): Un jLen de 18 aos ingresa por dificultad


respiratoria secundaria a derrame pleural masivo. La readio-
A ATENCIN
grafa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastno La cifra srica de LDH suele aumentar, en especial en
anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pe- aquellos linfomas con gran masa tumoral, alto ndice
queos con ncleos lobulados y coexpresin de CD 4 y CD 8. prolferatvo y mal pronstico (MIR).
Cul es el diagnstico mas probable?
i. Tumor germinal (seminoma) mediastnnico con afectacin

A
pleural
Timoma malligno ATENCIN
Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria
Hoy en da se estan utilizando lPIs especficos para
Linfoma linfoblstico.
LNH foliculaers, y se denominan FLIPI y FLIPI2
PPP)!" Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis
nodular
MIR 00 (6833): Cul de los siguientes factores NQ se incluye
en el Indice Pronstico Internacional de los linfomas no Hoda-
4. LINFOMAS RELACIONADOS CON EL SIDA
l<in a resivos de fenoti o 8?:
Aparecen LNH en un 1030% de los pacientes con SIDA. La edad.
Prcticamente todos son LDCG-B o linfomas de Burkitt. La LDH.
Se relacionan con translocaciones del cr 8 y con el virus de El estadio Ann-Arbor.
EpsteinBarr (40%). La BetaZ-Microglobulina.
Es frecuente el linfoma primario del SNC .UEF'JNT' El nmero de localizaciones afectos extranganglionares.
Sntomas B en un 80%. Histologa de alto grado en un 70%
Estadios l|| y IV de Ann Arbor en un 75%. MIR 02 (7356): El IPI (ndice pronstico internacional), utilizado
Afectacin extraganglionar en un 70%. en la valoracin pronstico del linfoma difuso de clulas gran-
Supervivencia media: 5-9 meses: falle des, incluye:
cen por infecciones oportunistas. La LDH srica.
El estadio de la enfermedad.
La beta-2 microglobulina.
El estado general (ECOG).
MIR 06 (8392): Cul de las siguientes afirmaciones considera .UPWNT La edad.
gue es la mas correcta?:
l. La forma de enfermedad de Hoqin esclerosis nodular es MIR 08 (8912): De todos los siguientes parametros el que
especialmente frecuente en muieres ivenes. yor importancia pronstica tiene en los linfomas agresivos es:
2. El linfoma de Burkitt se caracteriza por la t(l4;28).
Afectacin extraganglionar.
3. El linfoma folicular tiene habitualmente comportamiento
Hipoalbuminemia.
clnico de alta malignidad, con dificil control duradero con
LDH srica.
las posibilidades teraputicas actuales.
Estadio de la enfermedad (Ann Arbor).
4. La presentacin inicial mas frecuente de un linfoma MALT ANULADA <_(
.UPFI"? Nivel del receptor soluble de la transferrina. O
es una masa mediastnica. O
._|

5. La radioterapia nodal es el tratamiento de primera elec- O


t-
cin para un paciente con Enfermedad de Hodgkin en es- <(
E
tadio Ill-B en muieres en edad frtil.
LLI

I
XII. LINFOMAS

MIR 09 (9169): De todos los siguientes, cul es el parametro


con mayor valor pronstico en los linfomas de clulas aran- 12. Formas especiales de Linfomas
l. VSG no Hodgkin
Tasa srica de LDH.
Masas tumorales > lO cm. 12.1. Linfoma cutneo de clulas T
Nmero de zonas afectas segn PET/TAC.
Alteraciones citogenticas. CARACTERISTICAS GENERALES
a) Clnicas
Afectacin cutcinea pulmonar, de vas areas su-
l l . Tratamiento LNH periores, regin sinusal, hipercalcemia, fiebre,
fenmenos paraneoplsicos.
l 1.1 . Radioterapia b) Citolgicas
o Ncleos convolutos cerebrformes (MIR).
o Papel limitado. o Proliferacin de linfocitos M epidermotropos neoplsicos
(3MIR).
11.2. Quimioterapia / lnmunoterapia
o Se usa en la mayora de LNH.
o En algunos es necesario realizar profilaxis de SNC (MIR) con
MTX: L. Linfoblstico, L. de Burkitt.
o Rituximab (nuevo Ac monoclonal), suele asociarse a la qui-
mioterapia: Inmunoguimioterapia (MIR)
A. MICOSIS FUNGOIDE (5MIR)
MIR O (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rtuxi- OAfecta fundamentalmente piel, pero tambin puede afectar
mab meiora los resultados de la quimioterapia, cuando se ganglios y tejidos extralinfclticos.
asocia a ella, en el tratamiento de:
OSe pueden encontrar infiltrados drmicos denominados m_i-
Leucemia Mieloide Aguda.
croabscesos de Pautrier
Mieloma avanzado.
OMentras se mantiene localizado en la piel la supervivencia
Linfoma no Hodgkin B CD20+.
es alta: vida media de IO aos.
Linfomas T.
.UFNT' Tricoleucemia. B. SINDROME DE SEZARY
OVariedad leucmica de Micosis fungoide (10%).
11.3. Ciruga -Clnica: eritrodermia con adenopatas, linfocitos atpicos
(cerebriformes) en sangre perifrica.
o En linfomas localizados en el tubo digestivo, la CIRUGIA OTratamento: poliquimioterapia.
erradicativa es fundamental para poder alcanzar la curacin
OSobreviven unos 2-3 aos, siendo la primera causa muerte
hasta el punto cle que es el factor pronstico ms importante.
la sepsis (Stafilococos, Pseudomonas).
o Tras la ciruga debe efectuarse un tratamiento complementa-
rio basado en quimioterapia.
12.2. Linfomas Burkitt
ENDEMICA AFRICANA NO ENDEMICA
EPIDEMIOLGIA Endmco Espordico. Edad media mas alta
ETIOLOGIA VEB (MIR) VEB (15%)
"
0Mandibula.
OAbdominal (ileocecal), con ascits. Afecta a piel,
Se disemina a mdula sea y SNC.
LOCALIZACION TUMORAI' o Ganglios linfticos y bazo poco
hueso, ganglios perifricos, m.sea y SNC.
afectados a OMayor leucemizacin
)"
OClula: mediana de tamao redondo no hendida (MIR), basfila, con vacuolas, intensa mitosis.
ANATOMIA PATOLOGICA
o Patrn histolgico: difuso con imagen en cielo estrellado
- Linfocito B maduro
FENOTIPO t(8-I4) 180% (MIR)
, - Oncogen c-myc (2MIR)
OTROS Crecimiento: rapido y agresivo pero responde bien a los protocolos actuales con alta tasa de curaciones
o Inicio rpidoll, quimioterapia intensiva y ciclo corto: 80-90% de nios y adolescentes pueden curar.
TRATAMIENTO
0Ciclofosfamicla (+ otros quimioterapicos + Profilaxis del SNC).
NHay una tercera variedad de Linfomas Burkitt, asociados a pacientes VIH+ (MIR)

MIR 07 (8653): Un paciente VI_H positivo presenta una gm MIR II (9628): La alteracin gentica caracterstica del linfoma
masa abdominal, adenopatas a nivel supra e infradiafragm- de Burkitt es la traslocacin t(8;l4l. Qu oncoan se activa
tico, sudoracin nocturna y fiebre. La biopsia ganglionar mues- mediante esta traslocacin?:
tra una proliferacin difusa de clulas de mediano tamao no BCL-Q.
hendidas, con un citoplasma intensamente basfilo con vacuo- c-MYC.
la_s, CDI9 y CD20 positivas, y reordenamiento del protoonco- Ciclina DI.
gn C-MYC. De entre las siguientes entidades cual es el MAF.
gnstico mas probable: .UPPJNT BCL-.
Linfoma folicular.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma de clulas del manto.
PPWN. Linfoma T hepatoesplnico.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RECORDEMOS

ALGUNOS AGENTES INFECCIOSOS ASOCIADOS AL


DESARROLLO DE TUMORES LINFOIDES
. . Enfermedad Hod kin
Vlrus Barr
Epsteln Linfoma y LeucemiagBurkitt
Leucemia/Linfoma cIs T del
HTLV-I
adulto
HTLV-II Tricoleucemia
Linfoma Burkitt
HIV Lifoma difuso de Clulas
Grandes B
Helicobacter Por Linfoma MALT

0
13. Histologa de LNH: Working FormuIation (anexo)
NQ ESTUDIAR STA CLASIFICACIN HISTOLGICA. HOY EL PRONOSTICO SE BASA EN EL I.P.I. (Indice pronstico internacional)

B (%) T(%) Otros


Edad media. Evolucin indolente, su historia clnica no se modifica por el tratamiento. Fre-
BAJO GRADO
cuentetransformacionmd histologia difusa. Snsbles a QT
Presentacin Iinfomatosa de Ia LLC (MIR)
Linfoctico de clulas Pequeas (O)
o Algunos se transforman a Linfoma difuso de clulas grandes (Sdr.
(Linfoctico bien diferenciado) 98 2
Richter)
(Linfoplasmoctico) (MIR) (5-IO%)
o Trisoma 12
Folicular de predominio de clulas o Subtipo folicular ms frecuente
pequeas y hendidas (MIR) o Sntomas B
100 0
(Linfoctico escasamente diferencia- o Transformacin a difuso de clulas grandes
do)(20%) - HHH 8)
Folcular Mixto de cl. pequeas y . t (14-18)
'
hendidas y clulas grandes IOO O . ,
(Nodular mixto)(20%) Tmm' 3' 7' 8
GRADO INTERMEDIO
de de celulas
23:35; predomlnlo o Poca invasin de mdula sea e hgado
100 0
O 1
(Histioctico noduIar)(I 0%) (14H 8)
Difuso de clulas pequeas y hendidas . S e co m po Ha como U nfo I'ICU I ar
(Linfoc. escasamente difer. difuso)(IO- 80 20
0 t (I 4;I 8)
15%)
Difuso mixto de clulas pequeas y . . . . ,
o Comportamiento SImIICII al difuso de celulas grandes
grandes 90 IO
. t(I4'18)
'
( Difuso mixto)(5%)
o Elevada capacidad de invasin
Difuso de clulas grandes (MIR) o Factores de mal pronstico: mal estado general, masa > IO cm afec-
80 20
(Histioctico difuso)(20%) tacin extraganglionar mltiple, T LDH y sntomas B
o t (I 4;I 8)
ALTO GRADO Matan rpido o curan en un % nada despreciable.
o 50 anos, Inmunltarla o IInfoproIIferatIva
Inmunoblstico de cl. grandes (MIR) Mayoreslde con enfermedad
. . ,. . o 80 20 o Afectaaon extragangllonar y suntomas B
(HISIIOCIIICO dlfUSO) OAI)
. 1 (1 4,4 8)
. , _ :Ln . Frecuente en la infancia y varones de 30-40 aos (MIR)
L?"b,s.c MR)
(Linfoblastlco difuso)(5 o3)
10 nearIMIR)
.-. . Masa mediastnica
.,
(MIR),
.
sndrome
,
de, vcs
o Afectacnon extraganglionar, medula osea y SNC
De clulas pequeas-medianas no Nios
hendidas (MIR) Burkitt (5%) o Endmico: Tumor mandibular y diseminacin (SNC...)
95 5 o No endmico: Masa abdominal
o t (8;I 4)
No Burkitt Edad avanzada, muy agresivo (SNC..)
Xll. LINFOMAS

RESUMEN DE LINFOMAS
Los linfomas son transformaciones neoplsicas que asientan predominantemente en los teiidos linfoides.

1. LINFOMA HODGKIN
1 .1 . CARACTERISTICAS
Tiene dos picos de presentacin: entre los 15 y los 35 y por encima de los 50 aos.
Etiologa desconocida. Parece implicado el VEB. Pacientes que han tenido la mononucleosis infecciosa tienen un riesgo triple a la
poblacin normal. No se han demostrado alteraciones cromosmicas.
La clula caracterstica es la de Reed-Sternberg.
Suele tener un comienzo unifocal en una adenopata cervical. Se disemina por contigidad linftica principalmente (tambin hematgena).
Existe una alteracin de Ia inmunidad celular. Cursa con linfopenia, inversin T4/T8.
AI diagnstico suelen tener poca clnico especfica: las adenopatas supraclaviculares son Ia forma de presentacin mas frecuente; en
muieres venes con subtipo esclerosis nodular es tpica la localizacin mediastnica. Signo de Hoster: duelen al tomar alcohol.
o Son ms frecuentes que en los linfomas no Hodgkin los sntomas generales: fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento. Son, ade-
ms, sntomas de mal pronstico. La afectacin extraganglionar es rara. No es frecuente el prurito en el momento del diagnstico,
pero s ms tpico del Hodgkin
o El pronstico y tratamiento depende del Estadiaie de Ann Arbor. Posibilidad de curacin >75%.

1.2 CLASIFICACIN HISTOLGICA DEL HODGKIN (RYE)


o De meor a peor pronstico: Predominio linfoctico (hoy se cree puede ser una entidad independiente. Curso indolente, con respuesta
al tratamiento pero con mltiples recidivas y difcil curacin), Esclerosis nodular (clulas Iacunares, en muieres con masa mediastni-
ca; Ia que ms invade el esqueleto), Celularidad mixta (masas abdominales; gran sndrome general), Deplecin linfoctica.
o Cuanto mayor es el grado de malignidad, mayor es el nmero de clulas de Reed-Sternberg y menor el nmero de linfocitos.
o La clula de Reed-Sternberg es fundamental para el diagnstico pero no es patognomnica.
o Son tpicos los marcadores CD15 y CD30 en todos excepto en el subtipo predominio linfoctico (CD45R)

1 .3. DIAGNOSTICO
o Se precisa una biopsia ganglionar.
o La VSG elevada no slo constituye un magnfico parametro de actividad de la enfermedad sino que adems tiene valor pronstico.
Se utiliza como prueba de control y como valor pronstico de la enfermedad.
o Indica mal pronstico: linfopenia (<1 OOO) en estadios avanzados.
o PET+ TAC: lo ms usado hoy en da para el estadiae de Ann-Arbor.

1.4. ESTADIAJE DE ANN-ARBOR (utilizado tambin en el Linfoma no Hodgkin).


Todos los estadios se subclasifican en: A (ausencia de sntomas generales) y B (sntomas generales).
0 Estadio l: afectada solo una regin Iinfatica (o un solo rgano o una sla regin extralinfatica)
o Estadio ll: 2 o ms regiones ganglionares afectas al mismo lado del diafragma.
o Estadio Ill: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
o Estadio lV: diseminacin a rganos extralinfticos. Por definicin, la afectacin de hgado y M.O.

1.5. TRATAMIENTO
o Depende totalmente del estadiae.
o Cada vez se tiende a utilizar quimioterapia en estadios mas iniciales, ya que la RT aislada provocaba recidivas.
o Si estn en fases iniciales, reciben un ciclo corto de poliQt asociado a Rt localizada en la zona. Si la enfermedad est en estadios
avanzados se administran ciclos completos de Qt.
o La causa mas frecuente de muerte son las complicaciones tardas del tratamiento: tumores 295, leucemias, SMD secundarios,
EI TPH se utiliza cada vez ms ante recidivas de Ia enfermedad.

2. LINFOMA NO HODGKIN
2.1 CARACTERISTICAS
Ms frecuente que el Hodgkin. Pico de frecuencia entre los 20 y los 40 aos.
o Etiologa desconocida. Son frecuentes las translocaciones cromosmicas. Se relaciona con inmunodeficiencias as como con virus:
VEB, VIH-1, HTLVI ...y sustancias txicas.
o Un 90% son de estirpe B. Suele tener un comienzo multicntrico.
o Est alterada Ia inmunidad humoral: hipogammaglobulinemia y frecuentes fenmenos autoinmunes.
o La mayora tienen un estadio avanzado al diagnstico. Ms de 2/3 debutan con linfadenopatas perifricas. Los sntomas generales
son poco frecuentes.
o La afectacin extraganglionar es frecuente, sobre todo los difusos: tubo digestivo (ms frecuente), esplenomegalia, mdula sea,...
o El pronstico y tratamiento depende del |.P.|. y de la anatoma patolgica (Working Formulation).
o Posibililidad de curacin de un 30-40%.

2.2 HISTOLOGIA DEL LlNFOMA NO HODGKIN


o Los linfomas foliculares son considerados los ms frecuentes en qeneral; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occi
dental. El 90% presenta la t(l4;18). Relacionados con el oncogn BCL-2. Se presentan mediante adenopatas indoloras asintomti-
cas de aos de evolucin, habitualmente sin sintomatologa B. Suelen vigilarse antes de tratar. EI linfoma folicular de clulas peque-
as hendidos es el mas frecuente de este grupo. Responden bien a tratamiento con poliquimioterapia asociada a Rituximab, pero di-
fcilmente curan. Suelen evolucionar a un linfoma difuso de clulas grandes B.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o El linfoma linfoctico de clulas pequeas es la presentacin linfomatosa de la LLC.


o Los linfomas MALT suelen diagnosticarse en estadios iniciales, por lo que el pronstico es excelente. En estmago se ha relacionado
con la infeccin por H. pylori (el 60% curan con antibiticos). Su erradicacin quirrgica es fundamental en la curacin del tumor.
o Linfoma de clulas del manto: al diagnstico suelen encontrarse en estadio IV. Se presentan con adenopatas y sntomas B. Es carac-
terstica la t(l 1:14) y la coexpresin de Ag B unto al CD5+. Marcador: CCNDl. La mediana de supervivencia es de 3 aos.
o Linfoma difuso de clulas grandes B: suele ser el linfoma al que evolucionan algunos de los linfomas indolentes, siendo considera-
dos los mas frecuentes en nuestro medio. Suelen tener afectacin extraganglionar al diagnstico. En el tratamiento habitualmente se
utiliza el Rituximab. Hay un LDCB timico (afecta al mediastino).
o Linfoma Linfoblsfico: nico LNH de estirpe T. Frecuente afectacin mediastnica. Unico con marcador TdT.
o Linfomas en SIDA: se relaciona con traslocaciones del cromosoma 8 y con el virus de Epstein-Barr. Los mas frecuentes son los linfo-
mas primarios en el SNC. La mayora de los pacientes tienen sintomas B, se encuentran en estadios avanzados con afectacin extra-
ganglionar. En la mayor parte de los casos y tienen una supervivencia media inferior a los meses.

Anexo (Working Formulation)


NSon linfomas de baio grado: lnfocitico de clulas pequeas, folicular con predominio de clulas pequeas y hendidas, folicular
mixto de clulas pequeas y hendidas y clulas mixtas.
NSon de grado intermedio: folicular de predominio de clulas grandes, difuso de clulas pequeas y hendidas, difuso mixto de clu-
las pequeas y grandes, difuso de clulas grandes.
NSon de alto grado: inmunoblstico de clulas grandes, linfoblstico (nico con predominio de clulas T], de clulas medianas no
hendidas (Burkitt: t(8l 4) y no Burkitt).
2.3. FACTORES PRONOSTICOS
o En el tratamiento y el pronstico de los linfomas no Hodgkin es importante el subtipo histolgico, pero hoy en da el pronstico se
determina meior usando el IPI. Este incluye los siguientes factores de riesgo: edad, LDH srica, estadio de Ann-Arbor, afectacin ex
traganglionar y clase funcional o estado de rendimiento.
a Son factores de buen pronstico: baio grado, fenotipo B, la t (1418), AnnArbor | o ||, edad menor de O aos, sin enfermedades
asociadas, sin sntomas B, sin afectacin de la mdula sea o territorios extraganglionares.
o Son factores de mal pronstico: histologia de Burkitt, fenotipoT, alteraciones en los cromosomas 7 o l7, estadios de Ann-Arbor lll o
IV, mayor de O aos, enfermedades asociadas, sntomas B, afectacin de la mdula sea o de territorio extraganglionar, elevacin
de la LDH, BZmicroglobulina y VSG...
o El meior factor pronstico es siempre la buena respuesta al tratamiento
o Los examenes mas tiles para detectar una recada son la exploracin fsica, LDH, la gammagrafia con galio y el TAC+PET.

2.4. TRATAMIENTO
La Radioterapia tiene un papel muy limitado.
La Quimioterapia (CHOP) se usa en la mayora de los estadios.
El Ac anti CD-QO (Rifuximab) se utiliza en la inmersa mayoria de linfomas B asociado a PQt
En los linfomas localizados en el tubo digestivo, la cirugia erradicativa es fundamental, siendo el factor pronstico mas importante.
Despus debe aadirse un tratamiento con Quimioterapia.
Es importante el tratamiento de rescate cambiando Ia pauta de quimioterpicos o bien mediante el TPH.

3. FORMAS ESPECIALES DE LINFOMA NO HODGKIN


3.1. LINFOMA CUTNEO DE CELULAS T
Las caractersticas principales son: la afectacin cutnea y la hipercalcemia. Las clulas tienen ncleos convolutos, cerebriformes.
A. MICOSlS FUNGOIDE:
- Afecta fundamentalmente a la piel.
- Cursa en fases: premictica, infiltrativa, tumoral y eritrodrmica.
- Son tpicos los microabscesos de Pautrier.
- Buen pronstico mientras se encuentra localizado en la piel.

B. SINDROME DE SEZARY:
- Variedad leucmica de la micosis fungoide.
Eritrodermia con adenopatas generalizadas, linfocitos atpicos en sangre perifrica (ncleo cerebriforme)
- La primera causa de muerte son las infecciones. Fallecen entre los meses y tres aos tras el diagnostico.

3.2. LINFOMA DE BURKITT


0 Hay tres formas:
- endmica o Africana, (de localizacin tpicamente mandibular);
- espordica, de localizacin abdominal;
- asociada a VIH.
Las dos primeras se relacionan con el virus de Epstein Barr. Es tpica la t (8-14).
o Se encuentra asociado al oncogn c-myc
Son clulas medianas no hendidas, intensamente basfilas con vacuolas. Patrn histolgico en cielo estrellado.
o La mayoria son de estirpe B.
El tratamiento consiste en administrar ciclofosfamida + t + Profilaxis del SNC. Alta respuesta si el inicio de tratamiento es muy
precoz, con ciclo corto de quimioterapia intensiva.

3.3. LlNFADENOPATIA ANGIOINMUNOBIASTICA 1:


O
lnfrecuente enfermedad que cursa con adenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia, sntomas B, fenmenos autoinmunes 9
,9
(hipergammaglobulinemia policlonal, anemia y trombopenia coombs+). Puede resolverse o evolucionar hacia un linfoma inmunobls- <
tico.

e
I

MIR
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES

Gammapatas monoclonales XIII

Nmero de preguntas del captulo en el MlR

l l l

a: u @

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01,02, 03. 04. 05. 06. 07 08. 09, lO, 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Concepto y clasificacin

Mieloma mltiple (enfermedad de Kalher)

Macroglobulinemia

Gammapata monoclonal benigna/idioptica

Enfermedades de las cadenas pesadas

p Imprescindible
o EI Mieloma de Bence-Jones produce nicamente las cadenas ligeras del anticuerpo (2MIR).
o Un Mieloma quiescente es un mieloma asintomtico, y no precisa tratamiento (4MIR).
o La clnica del mieloma suele comenzar por un dolor en espalda y costillas, siendo el motivo mas frecuente de consulta, y aumenta
con los movimientos (SMIR). Es debido a la destruccin sea secundario a un aumento del FAO. La hpercalcemia secundaria es
causante de importante sintomatologa asociada; y es frecuente la clnica neurolgica debido a compresiones radiculares a nivel de
la columna vertebral. Son infrecuentes las adenopatas y la esplenomegalia.
o La causa mas frecuente de muerte son las infecciones de repeticin; y la segunda causa, la insuciencia renal (factor individual con
mayor pronstico desfavorable) debido a la hpercalcemia (entre otros).
OLa proteinuria de Bence-Jones es una excesiva eliminacin de cadenas ligeras por el rin, lesionando los tbulos renales por so
brepasar su capacidad de absorcin. Acompaa en mayor o menor medida a todos los mielomas mltiples.
OTriada diagnstica: plasmocitoma medular infiltranolo >lO%, componente M >3 g/dL en suero y/o orina, lesiones seas liticas.
oPara el estudio de mieloma mltiple se debe de determinar la calcemia en suero, el porcentaie de clulas plasmticas en mdula
sea, la proteinuria de Bence Jones o el estudio de protena monoclonal en suero. Ni el estudio de sobrecarga frrica ni Ia gamma-
grafa sea seran tiles en el estudio de esta enfermedad (8MIR).
o Una biperproteinemia demostrada, con valores de albmina normal, nos bace sospechar un Mieloma.
si. La Enfermedad de Waldestrm es un tumor que slo produce lgM. Cursa con un gran sndrome de hiperviscosidad, adenopatias y
esplenomegalia y no se acompaa de lesiones lticas ni de hipercalcemia, siendo ademas muy rara la insuficiencia renal (2MIR).
2La Gammapata Monoclonal ldiopcttica es ms frecuente que el Mieloma Mltiple. No cumple la triada diagnstica del mieloma
aunque presenta un plasmocitoma y un componente M demostrado; y no presenta sintomatologa. No precisa ser tratada.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

I. Concepto y clasificacin o Quescente o Smoldering myeloma": mieloma si_n clnica.


Plasmocitosis mayor del 10% (o componente monoclonal
Proliferacin incontrolada de un clon de linfocitos B o plas- mayor de 3 g/dl) en ausencia de anemia, osteoliss o insufi-
mocitos que sintetizan una inmunoglobulina monoclonal ciencia renal. Iniciar tratamiento cuando aparezcan sntomas
(Componente o protena M). (4MIR)
El Componente M puede ser una molcula de anticuerpo Mieloma Osteoesclertico: Forma parte del Sndrome POEMS
intacta de cualquier subclase de cadena pesada, o puede ser (Polineuropata, Organomegalias, Endocrinopata, compo-
un anticuerpo alterado o bien un fragmento del mismo (MIR). nente Monoclonal y alteraciones cutneas Sl<in changes-)
Se manifiesta en forma de una banda densa, estrecha y donde eI dato clnico mas caracterstico es la polineuropata
homognea en el proteinograma electrofortico (principal perifrica de predomina motor.
mente pero no exclusiva- en la regin correspondiente a la
gammaglobulina). MIR 05 (8138): Ante un paciente de O aos, diagnosticado de
Mieloma Mltiple y que se mantiene asintomtico:
En condiciones normales, la madura I. No esta iustificado comenzar con tratamiento quimiotera-
cin de las clulas plasmticas secre- pico antitumoral.
toras de anticuerpos es estimulado 2. Interesa comenzar precozmente el tratamiento poco agre-
por la exposicin al antgeno para el sivo con Melfaln y prednisona.
que la inmunoglobulina de superficie 3. Se debe comenzar tratamiento con poli quimioterapia tipo
posee especificidad; sin embargo, en VBMCP.
los trastornos de las clulas plasmti- 4. Tratamiento con poli quimioterapia y consolidar con tras-
cas se pierde el control de este pro-
plante autlogo.
ceso. Y 5. Tratamiento con pulsos de dexametasona.
Enfermedades que pueden acompaarse de produccin monoclonal
MIR 07 (8654): Hombre de 65 aos diagnosticado de mieloma
o Mieloma mltiple: produce lg G, Ig A, lgM, Ig D Ig E, ca-
mltiple IgG Kappa con un nivel de paraproteina de 2.400
denas ligeras.
mgzdl, si_n proteinuria de Bence Jones, anemia, insuficiencia
o Macroglobulinemia de Waldestrm: slo produce IgM.
renal, hipercalcemia n_i lesiones seas significativas. La actitud
o Gammapata monoclonal benigna/idioptica o de significa-
teraputica inicial debe ser:
do incierto.
Tratamiento con esquema Mefalcin y Prednsona.
o Enfermedades de cadenas pesadas (H, heavy): Esquema Meifalan, Prednsona y Talidomda.
y: (Ig G): Enfermedad de Franklin. Autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
a: (lg A): Enfermedad de Selgman (linfoma Mediterraneo). Poliquimioterapia tipo VAD.
u: (Ig M): Enfermedad de Forte. PPWNT No tratamiento inicial, seaumiento e iniciar tratamiento
8: (lgD): Enfermedad de Vilpo. ante datos de progresin.
o Amiloidosis primaria: produce cadenas ligeras.
o Otras enfermedades que pueden cursar con componente M: B.MIELOMAS EXTRAMEDUIARES
LLC, LMC, LNH, cancer de colon y ole mama; sarcoidosis, Mielograma normal.
Enfermedad de Gaucher, A. Reumatoide, Miastenia Gravs...
a) Plasmocitoma seo solitario: lesin nica, mas frecuente

en columna torcca, sin plasmocitosis
medular. Predomina en varones.
2. Mieloma mltiple (Enfermedad Tratamiento: Radioterapia. Puede recidivar
en otras localizaciones seas o evolucionar
a mieloma.
Ji
o Proliferacin maligna de clulas plasmticas derivadas de un b) Plasmocitoma extramedular: predomina
solo clon, con produccin de protena M (Monoclonal) en en teiido linfoide submucoso de nasofarnge
suero y/u orina. v senos paranasales, de varones, sin plas
o Es la neoplasia de clulas plasmticas mas frecuente. moctosis medular.
0 Afecta mas a varones mayores de 60 aos, sobre todo a raza 0 Raramente recidivan o progresan hacia un mieloma.
negra. (Farreras: igual en ambos sexos) o Tratamiento: Radioterapia.
o Etiologa desconocida
2.2. Fisiopatologa
2.1. Tipos de mieloma
A. INFILTRACION TUMORAL
A.MIEI_OMAS MEDULARES
Mielograma alterado. Mieloma Mltiple. a) MDUIA SEA: Es la zona de expansin fundamental.
o Ig G: 55-60%. Evolucin mas lenta que el resto. Cursa con o lnfrecuentes las adenopatas y la esplenomegalia (MIR)
proteinuria de Bence-Jones en un 50%.
Ig A: 25%. Curso rapido y agresivo.
Cadenas ligeras (K) o Mieloma de Bence-Jones (2MIR): 20%.
lg D: 1%. Curso agresivo. Casi el 100% tienen proteinuria
de Bence-Jones.
No secretor: < 1%.
o IgE: elevado % de Ieucemizacin. Raro (MIR)
lgM: evolucin similar a la macroglobulinemia de Wal Curso Intensivo MIR Asturias 2004

denstrm. Se reserva este diagnstico para los pacientes con


fracturas OAnemia (MIR): suele ser normoctica-
normocrmica. Aumento de la VSG.
Hemates en pilas de monedas (Roule-
ATENCIN aux) S
69a, "mmm Mm Auumu} o
Ante una proliferacin maligna de IgM asociado a clnica de
o
o Alteracin de las plaquetas
._I

hipercalcemia (osteoliss) sospecharemos un Mieloma IgM y .9


I.A|teracin funcional por estar recubiertas del componente <
no un Woldenstrm. z
monoclonal I
LL]

2.Plaquetopenia: Muy rara (15%).


XIll. GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Lesiones lticas en crneo en paciente con MM

Hemates en pilas de monedas MIR O (8395): CuI de los siguientes sntomas es ms fre-
cuente en los pacientes con mieloma mltiple?:
0 Leucocitos normales (menos fr. la Ieucopenia): Susceptibilidad a infecciones bacterianas.
I .Dsminucin de inmunoglobulinas policlonales y existencia Dolor seo.
de Ac anmalos. Provocan aumento de infecciones que Letargia.
son la primera causa de morbi-mortalidad (MIR). Las mas Diatesis hemorrgica.
frecuentes son las neumonas (Str. pneumoniae, S. aureus .UPPJNT' Poliuria y polidipsia.
y Klebsiella) y las pielonefrtis (Col y gram-).
No esta indicada Ia profilaxis antibitica. Pregunta vinculada a Ia imagen
2.Las clulas T funcionan bien (pueden estar I los LT4). MIR 12 (9795): En Ia radiografa cIe la imagen se observa:
Tambin existen alteraciones del sistema complemento.

.(lrJ: Neumococo l

Las infecciones son la primera causa de muerte

MIR 03 (7617): CuI es Ia principal causa de morbilidad y


mortalidad en pacientes diaanosticados de Mieloma Mltiple?:
Insuficiencia renal.
Infecciones bacterianas. Lesiones Iticas.
Hemorragias. Lesiones blsticas.
Hipercalcemia. Alteraciones en sal y pimienta.
9595"." Amiloidosis. Hiperostoss focal.
.UPPJNT Craneoestenosis.
MIR 13 (10230): Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompaar de esplenomeaalia palpable, EXCEPTO una. Indi- Pregunta vinculada a Ia imagen anterior
que esta ltima: MIR 12 (9796): CuI de entre los siguientes es su diagnsti-
l Linfoma no Hodgkin. :
2. Mieloma mltiple. I. Hperparatirodismo.
3. Tricoleucemia. 2. Acromegalia.
4 Enfermedad de Gaucher. 3. Enfermedad de Paget.
5 Microfibrosis con metaplasia mieloide. 4. Mieloma.
5. Hipervitaminosis D.

b) ESQUELETO Fracturas patolgicos (MIR): los hundimientos vertebrales son


Dolores seos (4MIR): sntoma a menudo mltiples y pueden:
ms frecuente (70%) F Disminuir Ia talla del paciente (aparicin de un dolor per-
Se trata de dolores de espalda y sistente y localizado).
costillas (2MIR) y a diferencia de > Provocar una compresin radicular (MIR), sobre todo a ni-
los dolores de las metstasis vel Iumbosacro.
carcinomatosas que suelen
empeorar por la noche, el dolor
del mieloma est desencade-
nado por los movimientos (MIR)

Secrecin de FAO (Factor Activador Osteoclastos) provoca


osteolisis (signo radiolgico) (QMIR).
NLas regiones mas afectadas son el crneo (MIR), Ia colum-
na vertebral (MIR), el esternn y Ia pelvis.
NLa gammagrafa sea es menos til que la radiologa para
detectarlas (MIR). I
NLa Fosfatasa alcalina srica es normal (MIR) porque no hay Qan-xlnkmuuml Ani-inn!"
Los dolores seos son el sntoma ms frecuente
actividad osteoblstica.

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Hipercalcemia (BMIR): puede dominar el cuadro clnico del MIR 02 (7357): Una muier de 62 aos consulta por dolores
paciente: somnolencia, debilidad, confusin, depresin, nau- seos, fundamentalmente en la espalda. En el hemograma se
seas, vmitos, poliuria, polidipsia, estreimiento... detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electrofore-
sis de protenas muestra hipogammaglobulnemia severa pero
no componente monoclonal. En el estudio morfolgico de la
mdula sea detecta un 45% de clulas plasmticas. La funcin
renal esta alterada y el paciente no refiere otra sintomatologa.
Su sospecha diagnosticada principal es:
Amiloidosis.
Hipogammaglobulinemia policlonal.
Mieloma de Bence-Jones.
Enfermedad de cadenas pesadas.
.UPPJN." Macroglobulinemia de Waldenstrm.

MIR 03 (7754): Qu entenderemos por rin de mieloma?:


l Cualquier fracaso renal en un paciente portador de un
mieloma.
La infiltracin renal por el mieloma.
2010 Curso In mmm , YAII/Q La precipitacin de cadenas Iiaeras en los tloulos renales.
El depsito de protenas de Bence-Jones en el glomrulo.
RXde trax PA: mltiples lesiones seas lticas en relacin con MM .U'PWN El fracaso renal causado por la hipercalcemia del mielo-
ma.
B. PARAPROTEINEMIA MONOCLONAL
Su isotipo es importante: son mas frecuentes las Kappa (K) y MIR 13 (10104): Paciente de 68 aos que consulta por edemas
con mejor pronstico, que las Lambda (7). y astenia. En Ia analtica realizada se constata creatinina de 5
mq/dl, hemoglobina de IO ar/dl y una marcada hipoqamma-
a) AFECTACIN RENAL (50%)
globulinemia en suero a expensas de IgG, IgA e IgM. Un anali-
OInsuficiencia Renal (MIR): 25% de los pacientes en el mo- sis de orina revela la presencia de cadenas liaeras kappa.
mento del diagnstico. La hpercalcemia es Ia causa ms CuI es su sospecha diagnstica?
frecuente. Tambin contribuyen los depsitos glomerulares Enfermedad por depsito de cadenas ligeras kappa.
de amiloide, la hiperuricemia, las infecciones y la infiltracin Sndrome nefrtico.
por las clulas del mieloma. Constituye la segunda causa de Amloidosis.
muerte (MIR). Mieloma IgA con proteinuria Bence Jones.
OLa excrecin excesiva de cadenas ligeras en orina (Proteinu- PTJFZ' Mieloma de cadenas ligeras.
ria cle Bence Jones) sobrepasa la capacidad tubular de reab-
sorcin Iesionando las clulas tubulares (MIR). As, provo- b) ALTERACIONES HEMORRGICAS
can: OEI componente monoclonal recubre a las plaquetas e inter-
precozmente un Sdr. de Fanconi (ATR2), por afectacin de acciona con factores de la coagulacin.
los tloulos renales proximales;
Nposteriormente producen una ATRI o distal c) AMILOIDOSIS ASOCIADA
en fases tardas, el rin del Mieloma (grandes cilindros en o Ocurre slo en el 10% de los casos
tloulos distales con cadenas ligeras en su interior)(MlR) OSueIe acompaarse de insuficiencia cardiaca congestiva,
sndrome nefrtico, neuropata perifrica o sndrome del tu-
nel carpiano. Lo ms tpico.- Ios sntomas neurolgicos (MIR).

d) AFECTACIN NEUROLGICA
La compresin medular y/o de las races nervio-
sas es la complicacin neurolgica ms frecuen-
te (MIR). Suele ser lumbosacra.
OEI dolor radicular es secundario a la compre-

OSi hay sndrome del tunel carpiano ha de pensarse en ami-


loidoss asociada (MIR).

MIR OI (7064): Una de las siguientes afirmaciones NO es ro


pia de la amiloidosis relacionada con cadenas ligeras (ALI.
J; Sealela:

I
rum. Inlemnn Mm Mmm 2m I . Se puede asociar a paraproteinemia.
2. La proteinuria es la expresin cle afectacin renal ms

A
frecuente.
MENCIN 3. Es habitual la presencia de enfermedad inflamatoria de
No confundir proteinuria de Bence-Jones con larga evolucin.
Mieloma Bence-Jones 4. El sndrome del tnel carpiano es una de sus manifestacio-
nes clnicas.
' 5. La infiltracin de la lengua es muy caracterstica.

X RECORDEMOS
' i
La primera causa de muerte en el Mielona son las infecciones. l RECORDEMOS .<_<
La segunda, la Insuciencia Renal
z
o
(cuya causa mas frecuente es la hipercalcemia) Si hay amiloidosis asociada puede encontrarse sndrome del 9
tunel carpiano o neuropata perifrica ,9
<1
2
I
LI.I
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES

e) SNDROME DE HIPERVISCOSIDAD MIR 13 (10106): Acude al Servicio de Urgencias un hombre de


o Es raro en el Mieloma. 72 aos con una fractura patolgica en fmur izquierdo. Tras
o Ms frecuente en componente monoclonal IgM. la intervencin quirrgica, se realiza el estudio diagnstico para
I Infrecuente en el mieloma de BenceJones (MIR). averiguar la patologa subyacente con los siguientes hallazgos:
hemoglobina 9,5 q/dl, protenas totales 11 q/dl, (VN: 6-8
0Clnica: cansancio, astenia, ditesis hemorrgica, diplopia,
g/dl), albmina srica 2 gdl, (VN: 3,5-5,0 g/dl), beta 2 micro-
hemorragia retiniana, cefalea, vrtigo, ACV, ICC, Raynaud,
globulina nl (VN: 1,1-2,4 mg/l), creatinina srica 1 8
trombosis, fallo renal...
mg/dl (VN: O,1-1,4 mg/dl). Indique cuales seran las pruebas
OTratamiento de eleccin: plasmafresis. diagnsticas necesarias para confirmar el diagnstico mas
probable:
Serie sea radiolgica y aspirado de medula sea.
a9 repeMIR Electroforesis srica y urinaria y pruebas de funcin renal.
En el mieloma de Bence-Jones es frecuente la ausencia de un Aspirado de mdula sea y concentracin de calcio srico.
pico electrofortico en suero (SMIR) Aspirado de mdula sea y electroforesis srica y urinaria.
.UFF'JNT' Biopsia de la fractura patolgica y serie sea radiolgica.
2.3. Diagnstico MIR 95 FAMILIA (3966): Un hombre de 74 aos presenta,
desde hace 3 meses, dolores seos generalizados, debilidad y
M prdida discreta de peso. Se le practic una analtica, que
Plasmocitosis medular >10% (o plasmocitoma en M.O.)
mostr anemia moderada normoctica y normocrmica y crea-
Lesiones lticas (no atribuibles a otra causa) tinina srica cle 2.5 mgdl (N51.1). Cul de las siguientes
Componente M en suero 23 g/dL, (o presencia de cadenas exploraciones no es til para confirmar la sospecha diagnsti-
ligeras en orina) ca?:
Gammagrafa osea
A. ANALITICA
Radiologa de crneo.
OAnemia (7MIR). Aspirado medular.
o lnmunoglobulina monoclonal elevada asociada a disminu- Dosificacin de inmunoglobulinas.
cin de las Ig policlonales normales 91.593.? Determinacin de proteinuria.
0Aumento de VSG (90%)(3MIR).
o Hpercalcemia (30%)(3MlR). 2.4. Clasificacin por estadios del mieloma
B. MIELOGRAMA mltiple (Durie & Salmon)
o Fundamental para el diagnstico (3MIR).
(2MIR) NO ESTUDIAR
Olnfiltrado de clulas plasmticas monoclonales > 10%, CD
38 + y CD 138+. l ll lll
0Aumento de clulas plasmticas anormales: provocando Hb (g/dl) > 10 g/dL < 8,5
inclusiones intranucleares de inmunoglobulinas (cuerpos de Ca o (<12 mg/Dl) > 12
Dutcher) o intracitoplasmticas (cuerpos de Russell), pudien- Rx Q o lesin sea Lesiones lticas
do dar lugar a las mrulas (clulas de Mott). solitaria avanzadas
Componente M
Cuerpos de Dutcher
o lgG (g/dl)
o IgA (g/dl) <5 >7
0 Cadenas L en < 3 > 5
orina (g/24h)
< 4 > 12
Masa tumoral Baia (<0.) Elevada (>12)

o Subclasificacin segn niveles sricos de Creatinina (MIR):


A: < 2mg/dl
B: > 2mg/dl.
Clula de Mott
o Subclasificacin internacional de estadios segn niveles de la
BZ-microglobulina: Estadio I: < 3.5pg/ml.
Estadio ll: 3.5 5.5 ug/ml
Estado III: >5.5ug/ml.
W repeMIR
El examen morfolgico de la mdula sea es fundamental para A ATENCIN
el diagnstico del mieloma mltiple. (3+)
La [32-M es el principal factor de supervivencia y puede
C. ESTUDIO DE INMUNOGLOBULINAS (ANHO) sustituir a la clasicacin por estadios
OEIectroforesis: Cuantitatvo. Pico monoclonal (base estrecha).
Hay un I % de mielomas no secretores. MIR 00 (6974): Muier de 73 aos que acude a la consulta por
o lnmunoelectroforesis: Cualitatvo. presentar fracturas vertebrales de instauracin reciente. Tuvo la
OOtros: RIA, Inmunodifusin radial. menopausia 22 aos antes y m fue tratada con estrgenos. Ha
perdido 5 kilos en cuatro meses. A la exploracin se observa
cifosis y dolor a la percusin de columna. La Hb es de 9 g/dl
RECORDEMOS (normal > 12), velocidad de sedimentacin 85 mm/hora, M
tinina de 2,1 mgd| (normal <1,5) y el calcio de 10,9 mg/dl
Hay que desconar siempre del diagnstico de mieloma (normal 8,5-10,5) con una albmina de 3,2 gzdl. La siguiente
si no hay componente M. prueba diagnstica debe ser:
As, ante un paciente con dolores seos y lesiones osteolticas sin PTH srica.
componente M, habra que pensar antes en una neoplasia 1,25 (OH)2 vitamina D en sangre.
metastsica que uno de los raros mielomas no secretores. Proteinograma srico.
Gammagrafa sea.
PPWNI Densitometra sea.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 04 (7877): Entre los estudios diaqnsticos rutinarios que se B. RADIOTERAPIA LOCAL
le realizan a un paciente con sospecha de mieloma mltiple, se o De eleccin en el mieloma solitario y plasmocitoma extrame-
incluyen los siguientes EXCEPTO uno, cucil es?: dular, asociada a ciruga.
Determinacin de beta-2 microglobulina. o Tratamiento de fracturas patolgicos y grandes lesiones liti-
TAC toraco-abdomnal. cas de huesos largos y vrtebras.
Cuantificacin de proteinuria en orina de 24horas
Radiografas seas seriadas. C. TRASPLANTE DE P.H. AUTOLOGO
.UPWNT' Puncin de la qrasa subcutnea. o Se emplea como tratamiento cle intensificacin en pacientes
ANULADA menores de 65 aos (MIR).
o Superior a la quimioterapia en terminos ole respuestas com-
pletas y en supervivencia libre de progresin y global.
2.5. Factores de mal pronstico o Por su buena tolerancia se plantea un segundo trasplante
o BQ-microglobulina TT. ante recadas del primero.
. IL- TT D. TRASPLANTE DE F.H. ALOGNICO
o Se emplea con fines curativos pero la elevada mortalidad
i RECORDEMOS (30-50%) unto a la avanzada edad de la mayora de los en-
/ fermos hacen que sea una opcin restringida a una minora.
La cantidad de componente M en el suero es una medida
fiable dela masa tumoral. Ello hace que sea un marcador E. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
tumoral excelente; no obstante no es lo suficientemente Antilgicos, hidratacin, halopurinol,
especfico como para emplearlo en la deteccin de casos
asintomticos 2.7. Pronstico
Supervivencia muy variable: de meses a IO aos en funcin de

A ATENCIN los factores pronsticos: afeccin general, funcin renal, cifras


de Hb, Ca, albmina, b2 microglobulina, citogentica...
La insuficiencia renal es el factor individual con mayor
influencia pronstico desfavorable. MIR 08 (8914): Con respecto al tratamiento del mieloma mlti-
p|_e, cul ole las siguientes afirmaciones es cierta?:
No obstante, el factor pronstico ms importante es la
I. La mayora de pacientes experimentan remisin completa
sensibilidad de la clona al tratamiento citosttico (MIR).
con melfalan y prednisona.
2. Se logran respuestas que alargan Ia supervivencia ms
2.6. Tratamiento all de 15 aos.
3. Los pacientes venes pueden beneficiarse de altas dosis
Los pacientes con mieloma quiescente no deben de tratarse de quimioterapia seauida de autotrasplante de precursores
hasta que presenten sntomas (4MIR) hematopoyticos.
A. QUIMIOTERAPIA 4. Se deben utilizar estrategias de quimioterapia de induc-
o Frmacos: Alquilantes + Prednisona cin, consolidacin y mantenimiento como en las leuce-
a)Cclofosfamda (MIR): meior en insuficiencia renal o trombo- mias agudas.
penia. 5. El trasplante alognico es el de eleccin en pacientes an-
b)Melfaln Clanos.
c) Clorambucil
Con Ia combinacin de alquilantes y corticoides se obtiene una
respuesta del 50% con una supervivencia de 2-3 aos. A ATENCIN
o Lenalidomida y Bortezomib: nueva generacin de frmacos Actitud Terautica ante un Mieloma
para mielomas que siguen avanzando a pesar del tratamien-
Alquilantes + nuevos frmacos + corticoides
to con los alquilantes+corticoides. l
Trasplante autlogo
si hay recada
29 Trasplante autlogo

3. Macroglobulinemia de Waldenstrm vs Mieloma


o Tambin es de etiologa desconocida y afecta mas a varones. Edad avanzada.
MACROGLOBULINEMIA
Proliferacin celular Plasmticas Linfoplasmocitoides (MIR)
Paraprotenas Ig (G, A, D, E, M), cadenas L Ig M (3MIR)
Pancitopenia + Anemia (Ieucos y plaquetas i O)
l
Osteolsis ++ No (2MIR)
Hipercalcemia ++ No
Proteinuria de Bence-Jones ++ (>50%) - (<20%)
Insuficiencia renal ++ + (O)
Sndrome de hiperviscosidad + + + + (o)(3MIR)
Infiltracin extramedular + ++
Crioglobulinemia i ++ (puro)
Linfadenopata y esplenomegalia - (MIR) + + +,
o No deben tratarse enfermos asintomticos.
Alquilantes +nuevos frmacos
o Plasmafresis para la hiperviscosidad.
Tratamiento + Prednisona
o Farr: Clorambucil; Rituximab en combinaciones
Trasplante
o Harr: Monoterapa con Fludarabina, Cladribina...
Pronstico Malo Meior
Xlll. GAMMAPATAS MONOCLONALES

(o): La lgM se elimina poco por los riones debido o su tamo- MIR Oi (709i): De las siguientes, qu afirmacin referente a
o y slo el 20% excretan cadenas L (ms frs las K) Ia gammagata monoclonal idioptica es FALSAZ:
(e): Sndrome de hiperviscosidad: provoca alteraciones visuales i. Es la ms prevalente de las gammapatas monoclonales.
(disminucin de la a.v., hemorragias y tortuosidad en fondo de 2. Puede evolucionar a mieloma y otras gammapatas mono-
oio), ditesis hemorrgicas (epstaxis, hemorragias, prpu- clonales agresivas.
ras...), clnica neurolgica (ACV, cefaleas, vrtigos...), proble 3. No produce lesiones osteolticas.
m cardiovasculares (|.C.C., hipervolemia,...) 4. No suele disminuir la tasa de las inmunoglobulinas policlo-
nales.
MlR 12 (9863): (99) En la macroglobulinemia de Waldestrm 5. Debe ser tratada sistemticamente en prevencin de trans-
se producen todos las manifestaciones que se indican EXCEPTO formacin en formas aaresivas.
una:
i. Lesiones osteolticas.
2. Proliferacin de linfoplasmocitos.
3. Componente monoclonal IgM. Recordar que no siempre es necesario tratar...
4. Hiperviscosidad. , _ , . , . .
Jovenes asmtomaticos con trombocrtOSIs esencral
5. Adenopatas y esplenomegalia.
Pacientes con LLC en estado A
Fases iniciales de tricoleucema

4. Gamma patia monoclonal Me'gvm" eceme


aldestron
benigna/idiopatica o de significado
.a
0 Ms frecuente que el mieloma (ms del 7% de los mayores de
60 S)- (M'Rl MIELOMA MIELOMA MASASSEZL
o Plasmocitosis en mdula sea < del 10% (MIR) MULTIPLE QUIESCENTE
o Produce Ig G, lg A, lg M, Ig D, lg E, y rara vez cadenas lige- BENlGNA
ras. Componente
>3 gr/dL > 3 gr/dL < 3 g/dL
0 Componente monoclonal menor de 3 g/dl. MOHOClOWl
o No tienen protena de Bence Jones en la orina. Plasmocitosis > 10% > 1 0% < 1 0% '
o No tienen anemia, insuficiencia renal, lesiones lticas ni Medular
hipercalcemo (MlR) Clnica Sintomtico Asintomtico Asintomtico
o El ndice de timidina tritiada inferior al 1% (MIR). Tratamiento Cuando
es Alquilantes
o Entre un ll y un 25% evoluctonan a Mieloma. + No suele requerir
aparezca
o No requiere tratamiento (MIR) Prednisona clnica

5. Enfermedades de las cadenas oesadas (anexo)


a (Seligman) y (Franklin) u (Forte) 8 (Vilpo)
(la ms frecuente) - .
Edad Jvenes Adultos Adultos Vieios
Sindrome de malabsorcrn z LLC z MM
Sntomas
nfzggieezrein
Adenopatas perifricas - ++ i -
Hepatoesplenomegalia - + + _
Cadena pesada Fraccin Fc a Fraccin Fc y Polmeros p Tetrmero 6
Proteinuria Bence-Jones - - + (60% K) -
Q Infiltracin clulas linfo- Infiltracin c_ls..Linfoplas- Inltracin plasmtica
Aspirado medular plasmacttarlas mocrtarlas
o Inicial: Tetraciclinas
o Avanzado: Pauta de
Tratamiento Alquilantes Como LLC Como Mieloma
Linfomas de alto gra-
do

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE GAMMAPATAS MONOCLONALES


Se definen las gammapatas monoclonales como enfermedades donde existe una proliferacin incontrolada de un clon de linfocitos B
o plasmocitos que sintetizan una inmunoglobulina monoclonal (componente o protena M).

I. MIELOMA MULTIPLE O ENFERMEDAD DE KAHLER


Es la neoplasia de clulas plasmticas mas frecuente. Afecta con mas frecuencia a varones de raza negra.
Los mielomas pueden ser:
> Medulares, cursan con alteracin del mielograma.
o El tipo ms frecuente es el lgG, de evolucin lenta.
o El tipo IgA es de curso rapido y agresivo.
o En el mieloma de Bence-Jones se produce una proliferacin incontrolada de cadenas ligeras tipo K que se eliminan por la ori-
na, con lo cual no aparece el componente monoclonal en la electroforesis plasmtica. El tipo lgM es similar a la macroglobuli-
nemia de Waldenstrm, pero con afectacin sea hipercalcemia: osteolisis-.
> Extramedulares, cursan con mielograma normal.
o El plasmocitoma seo solitario es una lesin nica, frecuentemente en la columna torcica que predomina en varones y se tra-
ta con radioterapia. Puede evolucionar a un mieloma medular o recidivar.
o El plasmocitoma extramedular suele afectar a varones en teiido submucoso de nasofaringe. Se trata con Radioterapia. No sue-
le recidivar.
Un mieloma quiescente es un mieloma sin sintomatologa clnica. No requiere tratamiento hasta que tenga clnica.
En el mieloma hay infiltracin de la mdula sea, provocando una anemia normoctica, alteracin de las plaquetas y de los leucoci-
tos (hay un aumento de las infecciones, que son la primera causa de muerte, debido a la disminucin de inmunoglobulinas norma-
les y a la existencia de Ac anormales.
o Las clulas T funcionan bien.
o Son infrecuentes la esplenomegala y las adenopatas.
Los dolores seos son el sntoma ms frecuente: hay osteolisis (crneo, la pelvis y columna) con fracturas patolgicas e hipercalcemia
debido a un aumento del FAO.
o La radiografa es el meior mtodo para diagnosticar las osteolisis (criterio menor). Fosfatasa alcalina srica Q.
o Hay afectacin renal en un 50%.
- La hipercalcemia es la causa mas frecuente de insuficiencia renal (29 causa de muerte).
- La proteinuria de Bence-Jones (excrecin excesiva de cadenas ligeras) lesiona las clulas tubulares pudiendo provocar una ATR 2
(Sdme de Fanconi) o ATR I. En fases tardas provoca el rin del mieloma.
Otras afecciones: amiloidosis secundaria (asociado a neuropata perifrica o sndrome del tunel carpiano), alteraciones hemorragi-
cas (el componente monoclonal recubre las plaquetas normales), afectacin neurolgica. Hay un sndrome de hiperviscosdad sobre
todo en lgM, lgG e IgA, pero es poco frecuente. El tratamiento es la plasmafress.
Junto a la analtica descrita anteriormente, el mielograma es fundamental para el diagnstico: infiltrado de clulas plasmticas
monoclonales mayor del 10%. CD 138+
La triada clsica diagnstica es la asociacin de una plasmoctosis medular >IO%, demostracin de lesiones ltcas y un componente
M en suero, orina o ambos.
Durie y Salmn clasifican los mielomas en estados l, l| y lll en funcin de los valores de la Hb, Ca, la produccin del componente M,
la masa tumoral y el estudio radiolgico.
La BZ-microglobulina es el principal factor de supervivencia (peor pronstico si > 5.5ug/ml) y puede sustituir a la clasificacin por
estadios.
Son factores de mal pronstico el T de: [32-microglobulina, lL-, LDH y timidina cinasa, as como del ndice de divisin celular.
o La cantidad de componente M en el suero es una medida fiable de la masa tumoral. Ello hace que sea un marcador tumoral exce
lente aunque no lo suficientemente especfico como para emplearlo en la deteccin de casos asintomticos.
El tratamiento de eleccin consiste en asociar Alquilantes a Prednisona. La Radioterapia local es util en el Mieloma solitario y plas-
mocitoma extramedular; tambin en fracturas patolgicas. El trasplante ha de buscarse como tratamiento definitivos El TPH autlogo
se utiliza para intensificar la quimioterapia.
Hay nuevos frmacos utiles ante falta de respuesta a tratamiento: Lenalidomida y Bortezomib

2. GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA O IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO


MS frecuente que el Mieloma. Consiste en la asociacin de un componente monoclonal < 3 g/dl unto a una plasmocitosis medular
menor del 5 %.
Puede producir lg G, lg A, lg M, lg D o lg E, pero rara vez cadenas ligeras (no suele cursar con Protenura de Bence Jones)
No cursa con sintomatologa acompaante: no anemia, insuficiencia renal, lesiones Iticas ni hipercalcemia.
No requiere tratamiento.

3. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM
Hay una proliferacin de clulas linfoplasmocitodes.
La paraproteina aumentada es la lgM.
No hay osteolisis ni hipercalcemia. Rarsima la proteinuria de BenceJones y la insuficiencia renal.
Es caracterstico del sndrome la existencia de hiperviscosdad, linfadenopatas y esplenomegala.
Los enfermos asintomticos no deben tratarse hasta que existan signos evidentes de progresin de la enfermedad.
Tratamiento de eleccin: Clorambucil, Rituximab (Farr); monoterapia con Fludarabina, Cladribina, Rituximab. (Harr). Plasmatresis
ante un sndrome de hiperviscosdad.
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES

4. ENFERMEDADES DE lAS CADENAS PESADAS


o La enfermedad de Seligman (cadenas alfa) cursa con un sndrome de malabsorcin. Frecuente en venes. En el estadio inicial se
trata con Tetraciclinas y despus como si fuera un linfoma de alto grado.
o La enfermedad de Franklin (cadenas gamma) cursa con edemas de paladar e infecciones de repeticin. Se trata con alquilantes.
o La enfermedad de Forte (cadenas mu) cursa clnicamente de forma similar a la leucemia linftico crnica y se trata como ella. Hay
proteinuria de Bence-Jones (60% K).
o La enfermedad de Vilpo (cadenas Delta) cursa como un mieloma y se trata como tal.

5. MIELOMA QUIESCENTE VERSUS GAMMAPATA MONOCLONAL BENIGNA

MIELOMA QUIESCENTE GAMMAPATA MONOCLONAL BENIGNA


Componente Monoclonal Mayor de 3 gr/dL Menor de 3 g/dL.
Plasmocitosis Medular Mayor del 10-20% Menor del 10%.
Clnica Asntomtco Asintomtico
Tratamiento Cuando mirezca sintomatologa No suele requerir

S
O
9
.9

a
I

MIR
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Mcsrociross sistmicas

Nmero de pregnros del cdpfuio en e! AMR

80 81 82 83 54 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO O1. 02.03. 04. 05.06. 07.08.09. 10. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada remo

C on ce pto

Eoporogenio

Clnico

Diagnsco y dagnsco
diferencial

Pronstico

Trmomiemo 1
XIV. MASTOCITOSIS SISTMICAS

. Tratamiento
Son un grupo de enfermedades infrecuentes de etiologa desco- l . Profilaxis de la desgranulacin mastocitaria. Evitar:
nocida, que se caracterizan por la proliferacin de mastocitos en . Agentes fsicos (temperaturas extremas, ejercicio fsico)
diversos rganos y teiidos del organismo como la piel, la medu- . Medicamentos (aspirina, mrficos, AINEs, relaiantes mus-
la osea, el tubo digestivo y otros. culares, inductores empleados en anestesia general)
2. En ataques agudos acompaados de sncope: infusin itv. de
lquidos y adrenalina.
2. Etio-oatoenia 3. Tratamiento sintomtico: cromoglicato sdico oral + blo-
queadores de receptores H1 y H2 de histamina, corticoides.
Desconocida
4. Esplenectoma, en formas agresivas.
5. IFN: mastocitosis agresivas

MIR 00 Familia (6572): Se encuentra usted ante un paciente que


OLa manfestacin clnica ms caracterstica adems del prurito le envan con la sospecha de padecer, por la historia clnica y la
es el sofoco (flushing): accesos de calor facial y enroiecimiento exploracin fsica, especialmente las lesiones cutneas, una
sin sudacin. mastocitosis sistmica. Qu prueba debe realizar para confir-
mar el diagnstico?:
OEn algunos pacientes el dolor abdominal es el sntoma pre- l. La bsqueda del signo de Darier (produccin de habones y
dominante, acompaado de manifestaciones digestivas (nau- eritema tras la manipulacin digital de una lesin cutnea).
seas, vmitos, diarreas), fiebre y astenia. Una gastroscopia diagnstica de ulcus gastroduodenal.
OOtras: Repeticin seriada de los niveles de histamina sangunea.
JPalpitaciones, dolor torcico, dificultad respiratoria, hi- Biopsia de mdula sea.
po/hipertensin, taquicardia, prdida de conciencia de breve 9395" Biopsia de la lesin cutnea.
duracin.
En las formas agresivas, sntomas inespecficos: astenia, pr-
dida de peso, disnea, sudacin nocturna.
Hipertensin portal, por infiltrado hepatoesplnico

4. Diagnstico y diagnstico
diferencial
OEl diagnstico es sencillo si existen lesiones cutneas maculo-
papulares marronceas que se enroiecen con el rascado (Sig-
no de Darier).
o El diagnstico de afeccin sistmica se basa, fundamentalmen-
te, en el estudio de la mdula sea (MIR): lesiones constituidas
por mastocitos asociados a fibrosis e infiltrado de linfocitos,
eosinfilos o ambos.
0La citometra de fluio representa una tcnica ms sensible y
especfica dada su capacidad para detectar el inmunofenotipo
aberrante de los mastocitos de MO, con expresin de los ant-
genos CD2 y CD25.
o Estudio oseo mediante RM y densitometra: lesiones seas
esclerticas. En ocasiones osteopenia asociada a aplastamien-
tos vertebrales.
OEI flushing plantea diagnstico diferencial con otras entidades
como feocromocitoma o tumor carcinoide

Depende de la forma clnica de la enfermedad:


ll Buen pronstico: mastocitosis cutneas puras y mastocitosis
sistmicas indolentes;
n Pronstico desfavorable: mastocitosis agresivas
o En las formas asociadas a las hemopatas, el pronstico de-
pende de la hemopata acompaante.
o La leucemia de mastocitos tiene pronstico infausto (espe-
ranza de vida inferior a meses)

CLASIFICACIN DE MASTOCITOSIS
l .Mastocitosis indolentes
Mastocitosis cutnea
Mastocitosis sistmica (con o sin afectacin cutnea)
2. Mastocitosis asociada a hemopatas (con afeccin cutnea)
3. Mastocitosis agresiva (con o sin afeccin cutnea). Tambin
llamada mastocitosis linfadenoptica con eosinofilia
4. Leucemia de mastocitos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Patologa del sistema mononucleor fagocrico


(o nexo)

Nmero de preguntas dei captuloen eIZMIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 9 971c 97 98f 98 991c 99 00F00.01. 02.03.04. 05.06.07. 08.09104 11 12'13.

Nmero de pregun'ros de cada remo

Clasicacin

Hisroc'rosis de las clulas


de Longerhons

Hstiocifosis ocumulovos
XV. PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTlCO (ANEXO)

o EI sistema mononuclear fagoctico (SMF) comprende todas las


clulas derivadas de los precursores monoctcos de la 2. Histiocitoss de las clulas de
M.O.(monob|asto y monocito) adems de macrfagos e his-
tiocitos de diversos rganos (teiido coniuntvo, clulas de Kupf- Langerhans
fer, clulas de Langerhans, osteoclastos, microgla, macrfa-
gos alveolares). Diversos procesos cuya principal caracterstica es la proliferacin
La patologa del SMF incluye todos los procesos en los que se de histiocitos con una morfologa parecida a las de las clulas
de Langerhans. Histricamente, Ia Histiocitoss X (granulomatosis
afectan las clulas derivadas del monoblasto o CEM-M, que
posee receptores del factor de crecimiento monoctco- de las clulas de Langerhans) comprende tres variedades clni-
macrofcigico o factor estimulante de colonias l. cas.

2.1. Anatoma patolgica


1 . Clasificacin o Caracterstica Ia proliferacin de las clulas de Langerhans.
1.1 . Trastornos de los monocitos o La lesin bsica es el granuloma constituido por clulas de
Langerhans (con cuerpos X o grnulos de Brbeck o en raque-
a) Monocitopenia: anemia aplsica, tricoleucemia, glucocorti- ta, se exigen para el diagnstico de certeza), monocitos, linfo-
coides. citos y eosinfilos.
b) Monocitosis
o Benigna: reactiva.
0 Premaligna: monocitoss idioptica crnica.
o Maligna: M5, M4.

1.2. Trastornos de los histiocitos


o macrfagos AsiuriasZOO3

MIR
A. DEFICIT: Osteopetross
B. EXCESO
intensivo

:
a) Histiocitoss de clulas de Langerhans 1
Equivalente a la Histiocitoss X. Curso

o Granuloma eosinfilo.
o Hand-Schller-Christian. Cuerpos en X o grnulos de Birbeck o en raqueta.
0 Letterer-Siwe.
b) Sndromes hemofagocticos
c) Sndromes hstiocticos malignos
d) Histiocitoss acumulativas

2.2. Formas clnicas


Granuloma Eosinfilo Hand-Schller-Christian Letterer-Sewe
Edad Nios y adultos venes Nios Nios menores de 2 aos
% 60-80 15-40 10
Ca ra cte rsticas o Forma clnica ms frecuente o Exoftalmus, Forma ms grave. Curso agudo.
o Huesos planos (crneo). Lesiones en o Diabetes inspida Hepatoesplenomegala,
sacabocados. Puede ser uni o multifo- o Lesiones seas destructivas Lnfadenopata,
cal Ditesis hemorrgica,
Anemia,
Hiperplasia generalizada de los
macrfagos tisulares, etc...

Tratamiento. Cirugia + RT Poliquimioterapa Poliquimoterapia


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Histioctosis acumulativas (anexo)


Este tema es visto en Endocrinologa. Es una tabla de consulta; en ningn caso para estudiar/a

'
D
GLUCOGENOSIS,
l Glucosa -tostatasa Hipoglucemia, hepatomegalia, acidosis lctica
|| (Pompe) a (14) glicosidasa Cardiomegala, hepatomegalia, debilidad muscular, macroglo-
sia
Amilo 'l- glucosidasa Hepatomegalia, miopata
Amilo 1,4-6 transglucosidasa Hepatomegalia, cirrosis
Fostorilasa heptica Hepatomegalia
ESFINGOLIPIDOSIS
GMT (ar)
Tipo l: lntantil GMT - ganglisido-B-galactosidasa Neurolgica. manchas roio-cereza en retina
Tipo 2: Juvenil Alteraciones neurolgicas mas moderadas
GM2 (ar)
ToySachs Hexosaminidasa A Alteraciones neurolgicas. Mancha roio cereza
SandotF Hexosaminidasa A y B Alteraciones visuales por degeneracin macular. Mancha roo
cereza
Leucodistrotia metacromtica Arilsulfatasa A Parapleiia esptica. Deterioro mental grave. Desmelienizacin
(or) de nervios perifricos
Krabbe (ar) Galactocerebrosida Convulsones. Deterioro mental
Fabry (dominante ligada al x) oc-Galactosidasa A Petequias, Angioqueratoma, |l renal
Gaucher (ar) B-glucocerebrosidasa Esplenomegalia. Alteraciones neurolgicas. Detormdades seas
Niemann-Pick (ar)* Estingomielinasa A y B Hepatoesplenomegalia. Trastornos neurolgicos. Mancha roio
cereza
Farloer (ar) Ceraminidasa Ndulos subcutneos. Artropata. Transtornos neurolgicos
MUCOPOLlSACARlDOSlS
Hurler (ar) a-idurondasa Rntis, citosis, opaciticacin corneal, macrocetala, dismortia
facial. Trastornos neurolgicos
Hunter (Lgada al X) lduronato sultatasa Similar al Hurler. No opacidad corneal
Santilppo (ar) Varios tipos Displasia sea. Trastornos neurolgicos
Morquio (ar) Galactosamina--sultatasa Displasia sea
MUCOLlPlDOSIS
III (ar) Varios Hepatoesplenomegalia. Dismora facial
OTRAS
Wolman (ar) Lipasa cida Diarrea. Hepatoesplenomegalia. Calcticacin de glndulas
suprerrenales
Salla Alteracin en el mecanismo de Retraso mental y alteraciones seas
transporte de membrana
* Existe una variante de este sndrome que se denomina "Solr del histocito azul-marino" que se caracteriza por un dticit parcial de es-
tngomielinasa. Clnicamente cursa con hepatoesplenomegalia y alteraciones oculares, nerviosas y pulmonares.
XV. PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO (ANEXO)

RESUMEN DE PATOLOGA, DEL SISTEMA


MONONUCLEAR FAGOCITICO (ANEXO)
El sistema mononuclear fagoctico comprende todas los clulas derivadas de los precursores monocticos de la mdula sea (mono-
blasto y monocito) adems de macrfagos e histiocitos de diversos rganos (teiido coniuntivo, clulas de Kupffer, clulas de Longer-
hans, osteoclastos, microglia, macrfagos alveolares).
El granuloma eosinfilo es la forma mas frecuente y de meior pronstico. Ms frecuente en nios y adultos venes. Suele afectar a
huesos planos. Tratamiento con Ciruga + Radioterapia.
La enfermedad de Hand-Schller-Cristian afecta a nios. Cursa con exof'talmos, diabetes nspida y lesiones seas destructivas. Se
trata con Poliquimioterapia.
La enfermedad de Letterer-Siewe aparece en nios menores de 2 aos. Es la forma mas grave. Cursa con hepatoesplenomegalia,
Infadenopatas, ditesis hemorrgica, anemia, hiperplasia generalizada de los macrfagos tisulares. Se trata con Poliquimioterapia.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Trasplante de progenitores hematopoyticos


Nmero de preguntas del captulo en el MIR

'llll l llllllll

HFFLLLL
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
L W
92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.09. 10. "II. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Clasicacin

Tcnica

Complicaciones

Imprescindible
o La incompatibilidad de grupos sanguneos eritrocitarios m es una barrera para el T.M.O. /T.P.H.
o Ha de sospecharse una EICH aguda ante la aparicin de una erupcin maculopapulosa en palmas y plantas, sintomatologa intesti-
nal y aumento de transamnasas en un paciente en el primer trimestre post-trasplante/transtusin. Es producida por los linfocitos T
alognicos del nierto>l3M|R). Es la complicacin mas temible
o El rechazo del inierto tiene una base inmunolgica.

S
O
9
O
|

41.99
MIR a
XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS

I . Clasificacin
TIPos DONANTE 51__ COMPUCACIONES
Autlogo

Paciente Idnticos Idnticos o Recada de enfermedad

. No Rechazo ni EICH
Gemelo univtelino Idnticos Idnticos (MIR) hay (MIR)

o Inmunolgicas
Rechazo (MIR)
. . . HLA (A,B,C) EICH (2MIR)
Otros Distintos pero compatibles
HLA D . Inmunodepresin
o Infecciones
o Neumona intersticial

o El TPH (trasplante de precursores hematopoyticos) es un


tratamiento curativo para un nmero cada vez mayor de en- 2. Tcnica
fermedades. En el momento actual, el obietivo es generar una
hematopoyesis que ha sido eliminada por la administracin
de frmacos citotxicos o radiaciones ionizantes. En mas de la 2.1. Rgimen preparatorio del receptor
mitad de los casos el donante de los progenitores es el propio o El obietivo es conseguir la disminucin del rechazo y elimina-
paciente. cin de clulas tumorales. Se utiliza distintos quimioterpicos
dependiendo de la enfermedad de base.
o La fuente clsica para el trasplante era la mdula sea, pero
hoy en da no es Ia nica, empleandose tambin Ia sangre
perifrica o la sangre del cordn umbilical. 2.2. Extraccin de precursores del donante
o La mayora de los TPH se efecta ahora utilizando los pro-
genitores hematopoyticos de Ia sangre perifrica (venas ante- o Anestesia general, si se realiza puncin-aspiracin de las
cubitales de los antebrazos) porque hay gran nmero y se obtie- crestas ilacas o del esternn (T.M.O.)
nen de forma poco daina para el donante. Para conseguir o Si se realiza Ia extraccin de precursores desde sangre perif
una adecuada movilizacin de los progenitores de la M.O. a rica no es necesaria la anestesia general.
sangre perifrica se administran G-CSF al donante (MIR)
o El primer trasplante a partir de progenitores de sangre de
cordn umbilical (SCU) se realiz en 1988 (2MIR). Estos con-
tienen un volumen reducido y una gran cantidad de progeni-
tores.

La prctica totalidad de las clulas con capacidad para rege-


nerar Ia hematopoyesis presentan en su membrana una
molcula reconocida por los AcMo del grupo CD34, por lo
que progenitores hematopoyticos" y clulas CD34" son
sinnimos.
o La incompatibilidad de grupos sanguneos eritrocitarios urso Intensivo MIR Asturias 2003
(Ei. ABO) no es una barrera para el T.P.H. (MIR)
Extraccin de precursores desde sangre perifrica
MIR 00 (6823): En relacin con los avances que se han produ-
cido en los ltimos aos en el rea del trasplante de mdula
m, especficamente en el procedimiento conocido como 2.3. Conservacin del inierto
trasplante de proaenitores hematopoyticos, seale cul de las OSe utiliza Ia criopreservacin en el autotrasplante, a -200 C
siguientes afirmaciones es FALSA: en nitrgeno lquido.
I. Las clulas madre de Ia mdula sea se pueden obtener o Permanece ms de diez aos con perfecta viabilidad (MIR).
fcilmente de la sangre perifrica mediante movilizacin
con citocinas y Ieucafresis.
2. La aplicacin de clulas madre de cordn umbilical es un 2.4. Infusin del nierto
procedimiento experimental sin empleo an en la clnica
habitual.
3. Las clulas madre criopreservadas pueden permanecer ms
de diez aos con perfecta viabilidad.
4. Las clulas madre hematopoyticos pueden seleccionarse
por mtodos inmunolgicos.
5. Si un paciente carece de donante HLA compatible se le
puede realizar uh trasplante alognico con clulas prove-
nientes de un donante no emparentado HLA compatible.
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

2.5. Soporte del paciente sin funcin


medular
OG-CSF, GMCSF: acortan el periodo de granulocitopenia.
OTransfusones: todos los productos deben ser previamente
irradiados para inactivar los linfocitos.
o Hemocultivos frecuentes para descartar infeccin.
oSi fiebre: aminoglucsido activo frente a pseudomonas +
antibitico de amplio espectro para gramnegativos, hasta que
los granulocitos sean mayores de 500. Si sigue la fiebre aun-
que Ios cultivos sean negativos: vancomicina o anfotericina

MIR OI (7090): En relacin con los avances que se han produ


cido en los ltimos aos en el rea de Trasplante de Mdula Curso lnlcnsvo MIR Asturias 2003
sea, tambin conocido como Trasplante de Progenitores EICH aguda: dermatosis de palmas y plantas
Hematopoytico , seale cual de las siguientes afirmaciones es
verdadera: b) Tratamiento
I. Las clulas madre hematopoyticas slo se pueden obte- Corticoides y GAT.
ner de la mdula sea.
2. La aplicacin de clulas madre de cordn umbilical es un MIR 05 (8130): Nio de 8 aos diagnosticado de leucemia
procedimiento experimental sin empleo an en la clnica mieloblstica aguda, sometido a trasplante alognico de una
habitual. hermana HLA idntica tras acondicionamiento con Cclofosfa-
Las clulas madre hematopoyticas slo pueden permane- mida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante
cer un maximo de cinco aos criopreservadas con perfecta comienza con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de
viabilidad. Mr abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y
Si un paciente carece de donante HLA familiar compatible m y en la analtica se detecta un aumento de transaminasas
se le puede realizar un trasplante aloanico con clulas discreto con elevacin importante de la bilirrubina cual es el
provenientes de un donante no emparentado HLA compati- diagnstico ms probableet
. Enfermedad inerto contra husped aquda.
Las clulas madres hematopoyticas no pueden seleccio- Enfermedad Venooclusiva heptica.
narse por mtodos inmunolgicos debido a que no se co- Gastroenteritis viral.
nocen con exactitud sus determinantes antignicos. Enfermedad por Citomegalovirus.
PPWNT' Enfermedad inierto contra husped crnica.

MIR 06 (8394): Cul de las siguientes afirmaciones sobre la


3. Com alicaciones depleccin de clulas T del inierto en trasplante aloanico
Mortalidad global del TMO: 20-30% hemato o tico es verdadera?:
1. Reduce Ia incidencia y severidad de la enfermedad del
inierto contra el husped.
3.1. Toxicidad del rgimen preparatorio 2. Reduce el riesgo de recada de la neoplasia de base.
o Nuseas, vmitos. Mucositis oral. 3. Disminuye el riesgo de fallo primario del inierto.
4 Meiora la probabilidad de supervivencia global del pacien-
o Cistitis hemorrgca (Ciclofosfamida).
te.
o Enfermedad venooclusiva del hgado. Frecuencia de apari
5. Acelera la reconstitucin inmune postrasplante.
cin: 20%. Fatal en un tercio de los casos.
o Retraso del crecimiento en los nios (por Rt), etc...
MIR 08 (8917): La enfermedad inierto contra husped es una
complicacin caracterstica del:
3.2. Rechazo del inierto Trasplante heptico.
Trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos.
eCausa mas frecuente: Inmunolgca (por sistema Iinfoide del Trasplante singnico de progenitores hematopoyticos.
receptor) consecuencia de sensibilizacin por transfusiones Trasplante renal.
previas y rgimen preparatorio poco inmunosupresor. 9995)? Trasplante aloanico de progenitores hematopoyticos.

B. EICH CRONICA
3.3. Enfermedad de inierto contra huesped Aparece en un 25% de los receptores de mdula que sobrevi-
(EICH) ven ms de IOO das.
Es la complicacin mas temible, se origina por clulas inmuno- a) Clnica
competentes del inierto del donante (MIR). o Cutnea.
Queratoconiuntivtis y mucositis bucal y estenosis esofgca,
A. EICH AGUDA
afectacin del intestino.
OProvocada por linfocitos T algenos del injerto que luchan o Infecciones bacterianas recurrentes,
contra las clulas de receptor (MIR).
OAparece en el primer trimestre tras el trasplante (MIR). b) Anatomia patolgica
o Complicacin ms caracterstica del TPH alognico (2MIR). Similar a las enfermedades autonmunes del colgeno, en
o Frecuencia de aparicin: Mas del 50%. Fatal: 20%. especial a la morfea y al Lupus.
o Eierce cierto efecto protector (inierto versus leucemia) contra c) Tratamiento
recadas en leucemias (MIR). o Prednisona y ciclos de globulina anti-timocito.
a) Manifestaciones clnicas
OPiel: Primer signo de la EICH aguda. Erupcin maculopapu- 3.4. Recidiva de la enfermedad de base
lar que afecta palmas y plantas (2MIR).
Puede evolucionar a eritrodermia y exfoliacin. o Surge de clulas del receptor indicando que el tumor original
-Tubo gastrointestinal: Diarrea (MIR). Puede evolucionar a no haba sido totalmente erradicado.
dolor abdominal e ileo. o Mucho ms frecuente en el trasplante autlogo que en el
o Hgado: lctericia con aumento de transaminasas (MIR). alognico (MIR).
XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS

3.5. Infecciones
MIR 04 (7870): Cual de las siquientes afirmaciones es cierta
Son consideradas como la complicacin mas frecuente en en el trasplante hematopovtico?
pacientes trasplantados.
I. La morbi-mortalidad del trasplante alognco es menor
que la del autlogo.
DIAS 2. EI rechazo del implante es la principal complicacin del
POST trasplante alognco.
T.P.H . _ 3. En el trasplante autloqo se producen mas recidivas de la
Granulocitopenia NBacterias Gram+/- enfermedad de base que en el aloqnico.
0_30
(MIR) NHongos: Muget 4. Casi el 80% de los pacientes dispone de un donante com-
EICH-aguda Oportunstas patible.
Depresin de la NCMV (2MIR) 5. El trasplante autlogo es el tratamiento de eleccin de la
304 00 aplasia medular.
inmunidad especfi- NVHS
ca Pn. Carinii
EICH-crnica
NBacterias encapsuladas
> IOO Funcin inmune
. NHer p es zoster
variable

MIR 03 (7602): Paciente trasplantado renal de 2 meses de


evolucin que acude al servicio de urgencias por sndrome
M de 3 das de evolucin bien tolerado y acompaado de
egigastralgias. En la analtica practicada destaca una modera-
da Ieucogenia (2400/mm3) con una leve elevacin en la cifra
de transaminasas (ALT 75 Ul/l; AST 89 Ul/l). Cul sera el
primer diaqnstico de sospecha?:
Tuberculosis pulmonar.
Infeccin por Helicobacter plorii.
Infeccin por Pneumocistis carinii.
Infeccin por Citomegalovirus.
.UPPJNT' Hepatitis por VHC.

3.. Neumonitis intersticial


- Aparece en un 20-30% de los casos, y es fatal en ms del
50% (incluso del 90%).
- Una de las principales causas de muerte unto con Ia EICH.
- Suele ocurrir alrededor de los 2 meses.
- Depende del retraso en recobrar la funcin inmunolgica.
Por ello es ms frecuente en TPH alognco que en singnico
(MIR).
o Etiologa:
CMV >50/o (2MIR)
Otros: VHS 5%, P. Carinii, Idioptica (40%)...
oCIinica:
Disnea progresiva, tos no productiva y fiebre
o Tratamiento
- Ganciclovir (Foscarnet) + gammaglobulina hiperinmune
frente al CMV
- Prevencin del Pneumocistis: administrando cotrimazol o
inhalacones de pentamidina.

MIR 02 (7358): Respecto al trasplante de proqenitores hemato-


Qoyticos, seale la afirmacin F_ALSA:
I. La neumonitis intersticial y la enfermedad veno--oclusva
heptica son complicaciones graves de este procedimiento
teraputico y son ms frecuentes en el trasplante alognco.
2. Las infecciones que ocurren durante las primeras 2-3 sema-
nas suelen ser debidas a la neutropenia.
3. Actualmente se utiliza tambin el cordn umbilical como
fuente de progenitores.
4. Una complicacin relativamente frecuente en el trasplante
autloqo es la enfermedad inierto contra husped (EICH).
5. En la EICH aguda se afectan especialmente el tubo digesti-
vo, la piel y el hgado.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRASPLANTE DE PROGENITORES


HEMATOPOYTICOS
o El T.P.H. se est empleando cada vez mas como tratamiento curativo para un gran nmero de enfermedades. En mas de la mitad
de los casos, el donante es el propio paciente.
o La fuente clasica para el trasplante es la mdula sea, pero no es la nica: tambin se emplean la sangre perifrica o la sangre del
cordn umbilical (desde 1988).
o La mayora de los TPH (trasplante de precursores hematopoyticos) se efecta ahora utilizando los progenitores hematopoyticos de
Ia sangre perifrica (venas antecubitales de los antebrazos) porque hay gran nmero de precursores y se obtienen de forma poco
daina para el donante. Para conseguir una adecuada movilizacin de los progenitores de la MO. a sangre perifrica se adminis-
tran G-CSF al donante.
o Los trasplantes a partir de progenitores de sangre de cordn umbilical (SCU) contienen un volumen reducido y una gran cantidad de
progenitores.

1. CLASIFICACION
OEs la infusin del inierto de un donante para que las clulas madre pluripotentes reinstauren la hematopoyesis en un receptor
Tipos:
>Autlogo: el donante es el propio paciente. Su posible complicacin es la recada de la enfermedad.
>Singnico: el donante es un gemelo univitelino. Tiene el mismo HLA. Al igual que en el autlogo, su principal complicacin es la
recada de la enfermedad. No hay posibilidad de rechazo ni de enfermedad del inierto contra el husped.
>Alognico: los donantes son personas no emparentadas con el receptor. Tienen distinto HLA, pero compatible. Entre sus complica-
ciones esta el rechazo y la enfermedad del inierto contra el husped, inmunodepresin, infecciones, neumona intersticial.
La incompatibilidad de grupos sanguneos no es una barrera para el TPH.

2. TECNICA
l. El receptor debe seguir un rgimen preoperatorio con el obietivo de disminuir el rechazo y eliminar las clulas tumorales. Depende
de la enfermedad de base.
2. Extraccin del injerto del donante mediante puncin-aspiracin de las crestas ilicas, esternn o desde sangre perifrica.
3. Criopreservacin del inierto: puede permanecer mas de lO aos perfectamente viable.
4. Infusin del injerto al receptor
5. Soporte del paciente sin funcin medular:
n G-CSF, GM-CSF: acortan el periodo de granulocitopenia.
n Transfusin de productos radiados previamente.
u Hemocultivos frecuentes, para descartar infecciones.
n Si hay fiebre: aminoglucsido activo frente a pseudomonas ms un antibitico de amplio espectro para gram (-) hasta que los
granulocitos sean > 500. Si persiste: aadir Vancomicina o anfotericina.

3. COMPLICAClONES
o Mortalidad
o Toxicidad del rgimen preoperatorio: cistitis, enfermedad venooclusiva del hgado,...
o Rechazo del inierto: lo mas frecuente es por causa inmunolgica.
o Enfermedad del inierto contra el husped: es la complicacin ms temible, originada por las clulas inmunocompetentes de la
mdula del donante.
n EICH AGUDA: provocada por linfocitos T algenos del inierto. Es la complicacin mas caracterstica del TPH alognico. Aparece
en el primer trimestre tras el trasplante. Eierce cierto efecto protector contra recadas en leucemias. La afectacin cutnea es el
primer signo (erupcin maculopapular que afecta a palmas y plantas). Suele acompaarse de diarreas, dolor abdominal asi como
aumento de las transaminasas. Se trata con corticoides y GAL.
ll EICH CRONICA: aparecen en un 25% de los receptores de mdula que sobreviven mas de lOO das. Su anatoma patolgica es
similar a Ia de las enfermedades del colgeno. Se trata con prednisona y ciclos cortos de globulina antitimocito.
o Infecciones:
u En los primeros 30 das: Bacterias Gram positivas y negativas, hongos.
n Entre los 30-100 das: aparecen los oportunistas entre los que destaca el CMV, tambin VHS y P. Carnii.
n Ms de 100 das: bacterias encapsuladas y herpes zoster.
0 Neumonitis intersticial: una de las principales causas de muerte. Suele ocurrir hacia los dos meses. Se debe a un retraso en recobrar
la funcin inmunolgica, por lo que es ms frecuente en el alognico que en el singnico. La etiologa ms frecuente es el CMV. Se
caracteriza por disnea progresiva, tos no productiva y fiebre. Se trata con Ganciclovr + Gammaglobulina hiperinmune frente al
CMV.
o Recidiva de la enfermedade de base: mas frecuente en TPH autlogos que en los alognicos.
XVII. QUIMIOTERPICOS

Quimioterpcos (anexo) XV||

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

3
2
1 111 1

Il
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 9B 99f 99 00F 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07.08.09. 10. H. 12 13

Nmero de preguntas de cada temo

Quimiotercxpcos

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l ' " MECAN'SMQDESAQG'QN MIELOD = a INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS


ANTIMETABOLITOS . .
Predomnantemente' especficos de la fase S I'4
MUCOSHS
' Mama, cabeza y cuello
Antiflico. o Neumonitis
. Metotrexato Si . LLA, LNH
lMlRl Inhibe DHF-reductasa (MIR) . Fibrosis pulmonar
o Menn 9 itis leucmcas
o Toxicidad renal y heptica
o Leucopenia predecible
Inhibe Ribonucletido-
Hidroxiurea (MIR) Si o Sdr. mieloproliterativos o Toxicidad gastrointestinal
reductasa
o Ateracin dermatolgica
o Gastrointestinal.
o Analogo de Pirimidina o Metstasis hepticas o Isquemia miocrdica
o 5-FU (MlR) o Es ciclodependiente y tase Si o Neoplasias gastrointestinales o Neurolgicos (ataxia cere-
independiente o Carcinoma de mama belosa) (MIR)
Dermatolgicos
o Gastrointestinal.
colestatica
o Citarabina Anlogo de Pirimidina Si : mid-nisl-rilellodisplsicos Z ISCIO
o Coniuntivitis

. -MP (MIR) y TG Analogo de Purna Si LA HepllXC'd


o Gastrointestinal
. , . . o Neurotoxicidad.
o Fludarabina Analogo de Purina SI LLC ,,
o Inmunodepresmn
o Inmunosupresin
o Pentostatina Analogo de Purna. lnhibe o Alteraciones renales
Si Tricoleucemia
(2'desoxicotormicina) ADA o SNC
o Hepatotoxcdad
. Gl
o Cloroadenosina Analogo de Purina Si Tricoleucemia , .
o Hepatica
Tnmleucem'a
o Cladribna Analogo de Purna Si
Waldestrm
ALCALOlDES DE PLANTAS
Alcaloides de la Vinca
Se unen a la tubulina in-
o Vincristna (MIR) . . . . . SNC ySNP (+ +) (2MlR)
hibiendo ensamblaIe de No LLA, LNH y LH, Wilms
o Sdr de SlADH
microtbulos

o Vinblastna Igual Si EI-(l S'ZIISB; mm LNH y . SNC y SNP


Taxanos (derivados del teio) 1' e
Carcinomas del mama, ovario, o Cardiaca
o Paclitaxel (Taxol) Estabiliza microtbulos No cabeza y cuello, pulmn (no o Neuraptico
oatt cell) o Hipersensiblldad
Epipodotilotoxinas
Leucopenias
o Etopxido lnteraccionan con la Topo- Pulmn, testculo ovario Linto- .
. A na f'll GX'S
Si
somerasa ll mas, LA
o LAM 2 (cm l l)
o Tenipxido Igual Si LA infantil (2 lnea) o Igual
ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES
vw su 53:1s agan : 3 "mi y, - m .7 cm .:
Antraciclinas

o Doxorrubicina (MIR) o GI
Mama, veiiga, pulmn, est-
Interaccuonan con la o Necrosis de piel
TopOIs- Si mago. Prstata, tiroides, LNH,
pomerasa ll o Cardiotoxicidad (2MIR)
LH, Sarcomas seos

o Daunorrubicina Igual SI LMA, LLA


o Idarrubcna Igual Si LMA
Antracenodionas
. Interacciona con la Topoi- . Tto de 2 linea en Ca mama, o Cardiotoxicidad
M'loxanlrona Si
somerasa || Leucemia aguda y LNH o Toxicidad de piel
OTROS
. . Roturas del ADN por radica- LNH y LH. Ca. Testculo, Ca. o Pulmn
o Bleomicma Poco
les libres Cabeza y cuello o Piel

o Mitomicina C Enlaces cruzados DNA Si Neos gastrointestinales z 23:11h

Rabdomiosarcoma
o Dactinomicina Inhibe sntesis RNA Si Sarcoma de Ewing Gastroi ntestinal
Ca. Trotoblstico
XVII. QUIMIOTERPICOS

AGENTES ALQUILANTES Clvosdurante el ciclo


celular y no especficos de fase '
Alquilantes bifunqsigqlssu...u t, vs" , 5
o Uno de los ms Ieucem-
o Melfaln Si Ca ovario genos.
o Fibrosis pulmonar
Cistitis hemorrgica
Ca mama, pulmn, ovario, veiiga,
Inmunosupresor
CicIofosfamida (MIR) LNH (Burktt), LLA, LLC, Mieloma,
Tumores vesicales
Wilms, Neuroblastoma
0 Necrosis miocrdica
Neurotxico
lotostamida Si Ca. testculo
Cistitis hemorrgica
Mecloretamina (Mostaza
Si LH
nitrogenada)
5 0 Neumonitis,
0 BusuItn (MIR)
o Fibross pulmonar
o Clorambucil LLC, Waldestrn
o Tiotepa Si Linea en Ca. mama y ovario
o Carmustina o Leucemias 2
o Lomustina Si SNC, LNH, LH o Fibrosis pulmonar
o (Nitrosoureas) o Renal
Alquilantes derivados del platino
o CispIatino (MIR) y Car- Ca. testculo, ovario, vesical, cabe- o Nefrotoxicdad
Si
boplatlno za y cuello, pulmonar o GI, SNP
Alquilantes monotuncionantes
o Dacarbacina Como los alquilantes Si Melanoma, LH . Gastrointestinal
. Neurotoxicidad
o Procarbacina IMAO Si Tumores cerbrales, LH
o Gastrointestinal
OTROS
o Hipersensibilidad
Enzima que lv niveles
o
o L-Asparraginasa intracelulares de aspa- NO LLA Pancreatitls
o HepatotOXIco
rragina
o Sntesis protenas

NUEVOS FARMACOS
' A? MECANI5M@DEACCIN.r ' ' INDICACIfONESHi: h

o Imatinib Mesilato (2MIR) Inhibidor de transduccin de seal de Ia . LMC


protena tirosincinasa BCR/ABL.
o Dasatinib o LMC resistente o Imatinib
o Nilotinib o LMC resistente a Imatinib
'
. . . L'In f no H odg k'in asociados a Q.t
. RItUXImab (MIR) omos
o PTI resustente a tto convenCIonaI
Inhibidores de
la Inflamaaon o Sdmes. Mielodisplsicos con alteraciones del cr 5
Retardan Ia prohferacuon celular . .
o LenaII'd oml"d a u Ip | e ( resns+ en t e a tt o convencnona)I
o M'e I oma MIt'
mmm Ia formacin de vasos sanguneos
tumorales
o Bortezomib o Mieloma Mltiple (resistente a tto convencional)
, , , . , . o LLA-T (en recidivas)
o Nelarablna Protarmaco nucleosudo analogo ole purlnas . Linfoma linfoblstico de clulas T (en recidivas)
o Azacitidina (MIR) Inhibe Ia metilacin del ADN o Sdmes Mielodisplsicos
o Dacitabina o Solmes Mielodisplsicos

Vinblastinn
Wncristulina
Coldvicinn
Grismlulvinc
Am
BIeomicina Yaww

Ciclofosfcmidu\\
Adinamicina D
-
Hldlocomsonu
Salvo el 5-FU (que acta en ms de una fase del ciclo celular),
. ._ , /Chu|onas . . _ .
9":;:P"""r::; , . mm, los antimetabolitos antitumorales son fase S dependientes; los
(d "3") r mmm derivados de las plantas son fase M dependientes.
\Mercapiopurnu
Tinguunina
<_(
O
O

Cilurabinu
Hidroxiurea

Fluouraclo
Melolrexuta

em,
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 04 (7875): El tratamiento de primera lnea de un paciente


de 65 aos de leucemia mieloide crnica en primera fase
crnica debe basarse en:
I. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisin com-
pleta
2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitarios nor-
males.
3. Imatinilo meslato de forma indefinida.
4. Interfern alta hasta maxima respuesta citogentica.
5. Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.

MIR 05 (8134): Cual de las siguientes armaciones en r_e|g


cin a la Leucemia Mieloide Crnica es correcta?:
I. EI cromosoma Ph se produce a partir de una translocacn
recproca entre los cromosomas 15 y I7.
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocticos,
eritroides, megacariocticos, Iinfoides y fibroblastos medu-
lares.
3. El cromosoma Ph es una alteracin del cariotipo til como
marcador diagnstico de Ia LMC pero sin relacin con Ia
patogenia de la enfermedad.
4. El oncoqn BCR-ABL codifica una protena (pZIO) con
actividad tirosinquinasa aumentada.
5. El meslato de imatinib es un trmaco citotxico alquilante
utilizado en la fase crnica de Ia enfermedad.

MIR 06 (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituxi-


mabI meiora los resultados de Ia quimioterapia, cuando se
asocia a ella, en el tratamiento de:
Leucemia Mieloide Aguda.
Mieloma avanzado.
Linfoma no Hodakin B CD20+
Linfomas T.
.UPWNT Trcoleucemia.

MIR ll (9624): CaI de las siguientes drogas es til en el


sndrome mielodisglsico?:
Azacitidina
Imatinib.
Bortezomib.
Rituximab.
PPFJ." Zoledronato.
XVIII. FIS|OLOGA DE LA HEMOSTASIA

Fisiologa de la hemostasia

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

2 22

Luullu. .u. 1.1.1


llll ll lll l l

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 9 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07. 08. 09. lO. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Sistema de hemostasia

Hemostasia primaria 2

Hemostasia secundaria o coagulacin l

Sistema de fibrinolisis l

Sistema anticoagulacin

Factores de coagulacin

Valoracin de la hemostasa 13

Imprescindible
El factor Von Willebrand es formado en las clulas del endotelio vascular. Contribuye a la adhesin de las plaquetas a los vasos
ante una agresin, y transporta el factor VIIl de la coagulacin.
La PGI2 es vasodilatadora y el antiagregante ms potente conocido. Tambin se forma por las clulas endoteliales.
En la adhesin de las plaquetas al endotelio vascular durante la hemostasia primaria, interviene la glicoprotena plaquetaria lb-lX y
el factor Von Willebranol. Se mide mediante la prueba de la ristocetina.
o En la agregacin de las plaquetas entre si, interviene la glicoprotena plaquetaria llb-llla. Se mide por la prueba del ADP.
El sistema de fibrinoliss transforma el plasmingeno heptico en plasmina, para que sta pueda actuar sobre el cogulo de fibrina
ya formado.
El sistema de anticoagulacin de la antitrombina l|| acta bloqueando los factores de la coagulacin: ll, IX, X, XI y XlI activados.
El sistema de anticoagulacin de las protenas C y S bloquean los factores Va y VllIa.
Son factores Vitamina K dependientes: ll, Vll, lX y X. Tambin las protenas C y S.
El TP o de Quick valora la va extrnseca de la coagulacin y se utiliza para el control de los pacientes a tratamiento con warfarina
(4MlR).
EI TTPa valora la va intrnseca cle Ia coagulacin y se utiliza para el control de los pacientes heparinizados (3MIR).
El 'l'l' valora la va comn (2MIR), alterndose nicamente si hay dficit del factor | de la coagulacin.

gm
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b) Activacin y liberacin de sustancias


1. Sistema de hemostasia o Serotonina: vasoconstriccin.
o La hemostasa es el proceso encaminado a mantener la OTromboxano A2: vasoconstriccin y agregacin
integridad del rbol vascular evitando y corrigiendo las .M; agregacin
hemorragias. o P-3 Fosfolpidosl: activa a la protrombina.
Otros:
2. Hemostasia primaria *FCDP (Factor de crecimiento derivado de plaquetas): es-
timula el crecimiento de fibroblastos y de msculo liso
o Formacin del tapn de plaquetas (MIR). Intervienen los vasos de la pared endotelio! (MIR).
y las plaquetas. *FP-4 (efecto antiheparina).
* Tromboglobulina.
* Trombospondina.
2.1. Vasos * Tromboastenina: Retrae el cogulo.
Vasoconstriccin por estmulo del sistema nervioso simpatico al c) Agregacin
principio y luego por sustancias liberadas por las plaquetas Plaquetas con- Fibringeno. Interviene el Ca.
(adrenalina, 5HT, TxA2).

A. SECREClONES DEL ENDOTELIO


a) Factor Von Willebrand (FvW) (MIR)
Tambin se sintetiza en los megacariocitos. Funcin doble:
OAdhesin plaquetaria.
OTransportador del F-VIIl con efecto protector,

b) PG 2 (MIR)
Antiagregante plaquetario (el ms potente conocido! y vaso- Plaquetas
dlatador.
c) Trombomodulina 3. Hemostasia secundaria
Interviene en Anticoagulacin.
o Sistema de coa-ulacin
d) Activador del Plasmingeno
Interviene en fibrinolisis. VA INTRNSECA
(No prensa de elemento n'eno a la sangra)
VA EXTRNSECA
XII, PC, KAPM

Xl Factor lll (Tisular)

FP-3 IX .
Ca Ill
Ca

TTPa TP o de Quick
x
Trombomodulina

Activador del plasmingeno Xa

2.2 Plaquetas V
FP-3
Ca
o Su vida media es de72 das (MIR).
o Son los elementos formes sanguneos de menor tamao
Protrombina Trombina
o Orginadas por fragmentacin del citoplasma de sus precur- (ll) (lla)
sores medulares (megacariocitos).
Tr tiluingeno _> Hbrina
ll) ll)
<-
Hlurina Eslabilizada

i Tromboastenina

Mwagriqblqste Promegacriizit'o Megcgrocito


Cogulo retruido
wifi
#3 Plasminu
5323.4551
se PDF
Si?
gw
b
J TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada o cefalina caoln
"5 'I

(Metgmg'ggsuriqcito Trombocitos
J TP: tiempo de protrombina
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
\/ TT: tiempo de trombina
Precursores plaquetarios
o Con excepcin del calcio, los dems factores de la coagula-
o Una vez desprendidas de los megacariocitos, las plaquetas cin son protenas.
salen a la sangre si_n almacenamiento previo, acantonndose o Los factores II, Vll, IX y X requieren calcio y Vitamina K para su
en el bazo en 1/3 parte. actividad biolgica (MIR).

A. FUNCIONES MIR 93 (3358): Seale de entre los siguientes pasos de la coa-


a) Adhesin gulacin, aquel donde NO participe el calcio:
olntervienen: plaquetas re- MMM
ceptor del factor Von Willebran- , . o
coprncpal onWillebrand y Factor X a factor X activado
colgeno subendotelial. Factor IX a factor IX activado
oTambin interviene la glucoprotena IIb-llla. Activacin de la protrombina
.U'PSNf Paso de protrombina a trombina

ya
XVIII. FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA

4. Sistema de tibrinlisis 7. Valoracin de Ia hemostasia


o Se activa al mismo tiempo que se forma el cogulo de fibrna.
OSe limita a ste, no hay lisis del cogulo circulante 7.1. Primaria
Cugulo de fibrina o Prueba de RumpeII-Leede o de fragilidad capilar
n Tiempo
N de Sangra o hemorragia:
Plasmingeno (heptico) -> Plasmina
Prueba de Ivy (antebrazo) (MIR)
l Prueba de Duke (lbulo de la oreia)
9 G PDF Recuento plaquetario: ISO-450X103/ml
(XIYIDIEI
Adhesividad plaquetaria O Ristocetina
Agregacin plaquetaria o ADP
Activador del plasmingeno a 2 Anplasmina Retraccin del cogulo
Xlla. Calcreina OI 2 Macroglobulina
Uro y Estreptoknasa (exgenos) Ac. Epsilon-Amino-Caproco (exgeno)

A ATENCIN
Las pruebas ms importantes para valorar la hemostasia
5. Sistema de anticoa-ulacin primaria son el tiempo de hemorragia (MIR) y
el recuento plaquetaria

Antitrombina III _---> lla, IXa, Xa, Xla, Xlla 7.2. Secundaria
Protena C _____..__....._.____> Va, Vllla OTI-Pa o Cetalina Caolin (30-40") (2MIR): valora la va intrn-

al
Trombomodulina + IIa
T
Protena S
seca de la coagulacin y la comn. Se utiliza para el control
de los pacientes heparinizados (3MIR)
CTP o de Quick (lO-15) (75-IOO%) (4MIR): valora la va ex-
trnseca y la comn. Se utiliza para el control de los pacientes
Sistema EPI ----> Vlla que toman anticoagulantes orales (4MIR).
oTT (15-20"): valora la va comn (2MIR). Slo aumenta si hay
alteracin del factor | de la coagulacin
oTiempo de coagulacin (2MIR)
. Factores de coa-ulacin
o La mayor parte de ellos son proteasas sernicas. 7.3. Fibrinlisis
(MIR) o FIBRINGENO: es el ms abundante en el plasma (200-
5
. Vit. K 400 mg/dl) (MIR).
Produccrn
depend o PDF (productos de degradacin de la fibrina) (MIR)
FACTORI - FIBRINOGENO Hgado
FACTOR II - PROTROMBINA Hgado MIR 98 FAMILIA (5660): Paciente de 50 aos en tratamiento
FACTOR III - FACTOR TISULAR Cls. anticoagulante con dicumarnicos. Cual de las siguientes
(Tromboplastina) subenolotel. pruebas pedira para medir la actividad del anticoagulante?:
Fibringeno.
FACTOR IV - CALCIO Plasma
Tiempo de trombina.
FACTOR v PROACELERINA Hgado Tiempo de protrombina.
(Factor Ibil) Tiempo de tromboplastina parcial.
FACTOR vu PROCONVERTINA Hgado 91 5935)? Tiempo de sangra.
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO A Hgado
FACTOR lX CHRISTMAS Hgado
ANTIHEMOFILICO B
FACTOR x STUART-POWER Hgado
FACTOR XI - ANTECEDENTE Hgado
TROMBOPLASTINICO DEL PLASMA
(ANTIHEMOFILICO c. ROSENTHAL)
FACTOR xu HAGEMAN-
Hgado
FACTOR XIII - ESTABILIZADOR DE Hgado
FIBRINA

PRECALICREINA (FLETCHER)
KININOGENO DE ALTO PM
(FITZGERALD)

o El factor Xlll es el nico factor de la coagulacin que no es


una serin-proteasa.

wa
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA


La hemostasia es el proceso encaminado a mantener la integridad del arbol vascular evitando y corrigiendo hemorragias.

1. HEMOSTASIA PRlMARIA
0 Consiste en la formacin del tapn de plaquetas. Intervienen los vasos y las plaquetas.
o Los vasos producen vasoconstriccin y liberacin de sustancias ante cualquier agresin.
- SECRECIONES DEL ENDOTELIO:
> Factor Von-Willebrand FvW- (sintetizado tambin por los megacariocitos);
> PGIZ (antagregante mas potente);
> Trombomodulina (interviene en la anticoagulacin);
> Activador del Plasmingeno (interviene en la fibrinolisis).
- LAS PLAQUETAS tienen una vida media de 12 das. Son los elementos formes mas pequeos de la sangre. Se originan de la
fragmentacin de los megacariocitos (las clulas mas grandes de la sangre). Entre las funciones de las plaquetas se encuentran:
> Adhesin plaquetaria: intervienen la glicoproteina lb-IX, FvW y colgeno subendotelial, tambin la glucoprotena IIb-IIIa. El
compleio Ia-Ila contacta directamente con el colgeno del subendotelio. La adhesin se mide con la prueba de la Ristocetina.
> Secrecin: serotonina, tromboxano A2, ADP, FP-3, FP4, tromboastenina y factores de crecimiento
> Agregacin: intervienen Ia Gp IIb-Illa y el Fibringeno. EI Calcio es fundamental. La prueba que mide Ia agregacin es la del
ADP.

o La valoracin de la hemostasia primaria se realiza mediante la prueba de Rumpell-Leede (fragilidad capilar), tiempo de hemorra-
gia, recuento plaquetaro, las pruebas de adhesin (ristocina) y agregacin plaquetaria (ADP)

2. HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACION


A. VA lNTRNSECA: no precisa de elementos aienos a la sangre. En ella intervienen los factores: XII, XI, IX, VIII, Precalicreina, kinin-
geno de alto Pm, FP3, Calcio. La prueba que valora la va intrnseca es el tiempo de tromboplastina parcial activada ('I'I'Pa) o Cefal-
na-Caoln; que sirve para el control de la heparina.
B. VA EXTRNSECA: intervienen los factores III, VII y el calcio. La prueba que valora la va extrnseca es el tiempo de protrombina (TP)
o de Quick que sirve para el control de los anticoagulantes orales.
o Ambas vas desembocan en Ia va comn, que comienza en la activacin del factor X y acaba con la formacin del cogulo de fibri-
na. Se mide con el tiempo de trombina (TT).
o Los factores ||, VII, IX, y X requieren calcio y vitamina K para su actividad biolgica. Las protenas C y S tambin son vitamina K
dependiente.
o El factor XIII es el nico factor de Ia coagulacin que no interviene en ninguna de las 2 vas anteriores.
o El factor de la coagulacin ms abundante es el fibringeno (200-400 mg/dl).
o Las alteraciones en la va intrnseca de los factores que ocupan un nivel superior prolongan el tiempo correspondiente (TTPa) pero M
cursan con manifestaciones hemorrgicas.

3. SISTEMA DE FIBRINOLISIS
o Se activa al mismo tiempo que se forma el cogulo de fibrina. No hay Iss del coctgulo circulante.
o En este sistema se incluyen el activador de plasmingeno, XIIa, Calicreina, y la Uro y Estreptoquinasa.
o El sistema antifibrinoltico esta formado por la a2-Antiplasmina, Ia aZ-Macroglobulina y el Acido psilon aminocaproico.

4. SISTEMA DE ANTICOAGULACIN
o Antitrombina III: inhibe los factores: lla, IXa, Xa, XIa, XIIa. A travs de Ia antitrombina actuan las heparinas.
o Protena C: inhibe Va, VIlla. lntervien la Protena S, el lla y la trombomodulina (producida por el endotelio).
o Sistema EPI: inhibe el factor VIIa.
XIX. PRPURAS o DlTESIS HEMORRGlCAS

Prpuros o diresis hemorrgccs


Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. O'I. 02. 03. 044 05. 06. 07.08.09. 10. 11A 12 13

Nmero de preguntas de codo temo

Definicin

Clasicacin

Estudio general
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Esrudio general
O EXeVGSGCln de hemafes por eSlOI'I'IOS de lOS VOSOS, plaque- o Una historia clnica detallada es el paso ms importante para
fas o de facfores de coagulacrn. confirmar la exisfencia de un frasforno de la hemosfasia y para
oriemarnos sobre las pruebas de laboraforo a solicitar.

2. Clasnfrcacron
o a o ,

2.1. Efiolgica
A. ANGlOPATICAS O VASCULOPATIAS
Alteracin de vasos.
B. TROMBOPATICAS O PLAQUETOPATIAS
Alferacin de las plaquefas.
C. PLASMOPATICAS O COAGULOPATIAS
Alferacin de facfores de coagulacin.

2.2. Morfolgica
A. PETEQUIAS
Punfiformes.
B. EQUIMOSIS O HEMATOMAS _ _ .
En placas, Historia clnica detallada
C. SUBFUSIONES
Mas exfensas y profundas.

ANGIOPATICAS PLAQUETO PATICAS PLASMOPATICAS


" la memoriam, ITWHVJHL
PATOGENIA j
o Aheracn pared vascular o Trombopenias o Dficit hereditario facrores
o Alferacin del feiido . Trombopafas o Aumento del
consumo
conlunfivo perIvascular o Susfancras anflcoagulanfes
CLINICA , l
Desencadenanfe Esponfneas o posfraumficas Provocadas: Trauma, Ciruga
Comienzo Inmediato Refrasado (horas o das)
Localizacin Superficial: Piel, mucosas, gastroinfesnal, genifourinaro, nariz (la hema- Profundo: arficulaciones, huesos,
furia y las hemorragias digestivas son poco fr). msculos, cavidades
Hallazgos Perequias y equimosis Hemafomas, hemarfrosis
Confrol con: Medidas locales Terapia sistmica
' ,
ALTERAIDAS i, Y 7,, i
Fragilidad capilar .
o Tiempo de Hemorragia 7MIR) o Tiempo de Coagulacn
o Tiempo de refraccin del coagulo T o TTPa, TP, TT
o Plaquefas: Q/T/l o Tiempo de lsis del coagulo

o Adquirida: PTl . . , , .
O
EJEMPLOS o Herediraria: Enfermedad Von Wille- AqrIda. Helgafopflacronlcas
o Here Hamas. emo I Ia
brand
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Alteraciones de la hemostasia primaria

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 Bi 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. il. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Ditesis vasculopticas

Ditesis plaquetopticas

CCD. Imprescindible
o En el Sndrome de Schonlein-Henoch las hemorragias puntiformes se producen por alteracin de hemostasia primaria de causa
vascular, no alterndose ni el nmero ni la funcionalidad de las plaquetas. Cursa con un rash purprico palpable simtrica en nal-
gas y extremidades inferiores, dolor clico abdominal, artralgias/artritis de grandes articulaciones y nefropata IgA (7MIR). El trata-
miento con corticoides disminuye la sintomatologa acompaante, pero no modifica la evolucin de la enfermedad.
o En la PTl hay que diferenciar un cuadro clnico agudo (de presentacin en nios), de uno crnico (ms frecuente en muieres ve-
nes). El agudo es debido a una reaccin cruzada de anticuerpos formados contra antgenos virales, que se unen a las plaquetas
provocando un descenso brusco, agudo y autolimitado de las mismas. El crnico es debido a anticuerpos formados contra antge-
nos plaquetarios, dando lugar a un cuadro clnico en brotes. Al tratarse de una trombocitopenia perifrica de causa inmune, po-
demos encontrar elevados a los precursores plaquetarios (megacariocitos) formndose en la mdula sea. Est indicado el trata-
miento con corticoides debido a su causa inmune, pero en el cuadro crnico es frecuente tener que recurrir a la esplenectoma ante
la resistencia de estos pacientes al uso de los mismos. Ante casos graves, con riesgo de sangrado, para elevar mas rpidamente las
plaquetas, se utiliza gammaglobulina intravenosa (l 2MIR).
o Hoy en da no intentamos diferenciar la P'I'I' (MIR) del SHU, considerndolos como una misma entidad con una triada clinica que
los define: anemia hemoltica microangioptica con presencia de esquisfocifos" o hemafes rotos (5MIR), trombocitopenia e insufi-
ciencia renal aguda. Cuando el dao es ms general con desorientacin, confusin, convulsiones, signos focales o coma se suele
hablar de PTT; mientras que cuando est ms localizado en el rin suele definirse como SHU. Se acompaan de LDH TT. No es-
tan mediados por fenmenos inmunes (a diferencia de la PTI), y el tratamiento consiste en la plasmafresis. Recurrimos a la dilisis
cuando el fallo renal es muy importante.
o La enfermedad de Von Willebrand se acompaa de hemorragias, disminucin de la cantidad/funcin del factor VW, descenso de la
actividad del factor Vlllc, disminucin de la actividad del cofactor de la ristocetna y elevacin de pruebas que miden tanto la
hemostasia primaria (tiempo de hemorragia) como la secundaria (TiPa). El tipo mas frecuente se hereda de forma A.D. (5MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 10 (9314): Pregunta vinculada a la imagen anterior. Su-


l . Ditesis vasculo o tcas pongamos que se establece el diagnstico de presuncin de
una enfermedad autosmica dominante en la que se ven impli-
cados diversos genes relacionados con el remodelado vascular
1.1. Hereditarias y la angiognesis. Cual de las siguientes afirmaciones parece
A. MALFORMACION VASCULAR mas apropiada?

a) Telangiectasia hemorrgica hereditaria OEI-uu hnmhoMlk n mon I. Se aconseia que todos los pacientes con esta sospecha
o Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) (3MIR) diagnstica se sometan a una prueba de imagen para
descartar un aneurisma de aorta.
oHerencia: autosmico-dominante. 2. La causa de muerte ms frecuente, a menos de que se
OEs la enfermedad vascular familiar que ms frecuentemente haga un tratamiento preventivo especfico, es la hemorra-
se asocia con hemorragia. gia cerebral.
CClnica: telangiectasias en piel y mucosas, hemorragias na- 3. El sustrato anatomopatolgico es de vasculitis leucocito-
sales y genitourinarias; raras las gastrointestinales y pulmo- plstica con necrosis fibrinoide en los pequeos vasos
nares. En el pulmn hay ocasionalmente aneurismas arte- drmicos.
riovenosos que pueden causar una poliglobulia hpoxmica 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen
(MIR). No se acompaan de aneurismas a otros niveles una anemia ferropnica. En este caso, la causa mas fre-
aunque podran presentar malformaciones arteriovenosas cuente es la hemorragia digestiva.
en cerebro e hgado, no siendo stas, causa habitual de 5. A pesar de que en este caso haba anemia, es posible que
muerte. estos pacientes desarrollen poliqlobulia hpoxmica por fs-
OAnatoma Patolgica: adelgazamiento de la pared capilar tulas pulmonares.
(desaparecen los pericitos).
b) Otros:
MIR lO (9313): Pregunta vinculada a la imagen. Un paciente nAngioqueratoma corporis difussum (Enfermedad de Fabry)
de 52 aos es derivado para estudio al hospital desde un cen- OHerencia: ligado al cromosoma X.
tro de atencin primaria donde consult por clnica de astenia y OCInica: telangiectasias en abdomen, cadera y muslos; tras-
fatigabilidad facil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al tornos vasomotores de miembros inferiores; opacidad cor-
da, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha neal; oclusin de pequeos vasos en cerebro,...
tenido dos accidentes de transito con fracturas diversas. La
exploracin fsica muestra una palidez de piel v coniuntivas y nHemangoma cavernoso (Sdrme de Kassabach-Merrit) (MIR)
mltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo aMalformacones vasculares extensas, progresivamente cre-
detalle puede observarse en la figura 10. Cual de las siguien- cientes. La hemorragia es secundaria a la CID desencade-
tes afrmacones sera la mas correcta?: nada por estancamiento del fluo sanguneo en los tortuo-
sos vasos.

i
Sdrme de Kassabach:A/lerrit
nAtaxia-telangiectasia
0Autosmico-recesiva.
oAsocia degeneracin cerebelosa, telangiectasia oculocut-
nea, inmunodeficiencia, endocrinopata (diabetes) y au-
mento en la incidencia de tumores (leucemas, linfomas y
cnceres de mama).

B. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO


a) Sndrome de Ehler-Danlos
o Autosmico-dominante.
o Hiperlaxitud articular, aneurismas intraab- l M.

dominales
b) Sndrome de Marfan
Imagen lO
o A.D. Aracnodactilia, dolicoestenomielia,
l. Las lesiones son muy sugestivas de una prpura de
subluxacin superior del cristalino.
Schnlein-Henoch.
2. El diaqnstico diferencial deber incluir las araas vascula- c) Osteogensis imperfecta
res propias de una cirrosis heptica alcohlica.
mostrara
d) Seudoxantoma elstico: autosmica recesiva.
3. El examen hematolgico caractersticamente
esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo mas probable es que el paciente presente una anemia 1.2. Adquiridas
por prdidas digestivas debidas a un plipo degenerado
en el colon. A. DlSMlNUClON DEL TEJlDO DE SOPORTE
5. Las lesiones mucosas son muy inespecfcas y difcilmente a) Escorbuto (avitamnosis C)
pueden relacionarse con la sintomatologa que refiere el Cursa con gingivorragias, petequias perifoliculares.. s
paciente. b) Corticoides: disminuye la sntesis de colgeno. o
c) Otras: prpura senil de Bateman, amilodosis...
9
8

I
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

B. MECANICAS MIR IO (9396): Paciente de 12 aos que acude a urgencias por


a) Facticia: autolesin. artralgia, dolor abdominal y hematuria macroscpica dos das
b) Ortosttica: presin hidrosttica elevada; mas en extremida- despus de haber sido diagnosticado de amigdalitis pultcea.
des inferiores. A su ingreso la creatinina srica es de 2 mq/dl. Cul es el
diagnstico ms probable?
C. IDIOPATICAS
. Nefropata IgA.
a) Simple: ms frecuente en mueres.
Sndrome de Schoenlein Henoch.
b) Prpuras pigmentadas
Glomerulonefritis postnfecciosa.
D. INMUNOPATICAS Sndrome de Alport.
Vasculitis leucocitoclstica (Por hipersensibilidad o Alrgica) PPSN" Glomerulonefrtis membranosa.
I. Histologa: endotelitis alrgica de pequeos vasos (capila-
res), vasculitis Ieucocitoclstica (2MIR), necrosis fibrnoide,
infiltrado de PMN, hemates extravasados.
/ RECORDEMOS
2. Etiologa: alteracin alrgica generalizada de los capilares
ante diversos estmulos. En el Sndrome de Schnlein-Henoch no existe
Estmulos endgenos: alteracin plaquetaria (MIR)
:> Conectivopatas: AR, LES,...
:> Deficiencia de crecimiento, neoplasias.
Estmulos exgenos: 2. Dtesis oo-Iauetoticas
3 Infecciones: VHB, estreptococo Bhemoltico-A.
:> Dro-as: .- 'cilina.
:> Sd Schnlein-Henoch
2.1 . Trombocitopenias
Alteracin cuantitativa. Nmero de plaque-

EB
tas disminuido (< 100.000)
repeMIR
A. CIASIFICACION
La lesin cutnea ms caracterstica de una vasculitis es la
prpura palpable (3MIR) a) Disminucin de Ia produccin en mdula sea: Megacaro-
citos baios.
Sndrome de SchnIen-Henoch I. Enfermedad medular global: anemia aplsca, sdr. de
Fancon, infiltracin de la mdula sea
>C|nica (4MIR):
2. Trombopenia por frmacostxicos
Ms frecuente en nios y venes (2-20 aos).
Diurticos tiazdicos (causa ms frecuente de trombope-
ORash purprico palpable simtrco en EEII y nalgas (3MIR)
na asociada a frmacos (MIR).
0Dolor clico abdominal con/sin melenas (3MIR).
OArtralgias o artritis de grandes articulaciones (rodillas, tobi- 3. Trombopoyess ineficaz (megacariocticas)
llos y codos) (3MIR) Adquirida: anemia megaloblstica, HPN,...
ONefritis con depsito Ig A: hematuria microscpica con pro- OHereditarias: -TAR
teinuria en 2/3). Marca el pronstico de la enfermedad -Sd Wiskott-Aldrich
(3MIR).
b) Aumento de la destruccin perifrica: Nmero megacario-
>Tratamiento: citos elevado (MIR).
oReposo.
OEnfermedad benigna y autolimitada, excepto en un 15% 1-
que evolucionan a IRA. o Drogas: aspirina, sales de oro, M (pueden pre-
0Corticoides en formas graves (no previenen las recdivas: sentar hemorragia intensa o agregacin plaquetaria con
meioran Ia sintomatologa pero no Ia evolucin). trombosis paradiica).
o Virus: HIV
o Auto Anticuerpos:
:> Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI).
:> LES, Colagenosis.
o Alo/Iso Ac: Postransfusional, neonatal.

2.-
o Secundario a Angiopatas:
Dolor clico abdominal
-V|vu|as cardiacas
Sd HU (Sd Hemoltico-urmico).
-PTT (Prpura trombtica trombocitopenica).
o CID (Coagulacin intravascular diseminada).
,.N o Secuestro: hiperesplenismo, Sndrome de Kassa-

3:3 bach-Merrit (Hemangiomas cavernosos).

Artralgias de grandes
articulaciones

Prpura simtrica en ff}


nalgas y EEII Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria

2/36 a
poseen una M.O. activa con un n- aumentado de
Microhematuria
megacariociros (2MIR) y no
presentan por Io general esplenomegalia

Dao renal

.1: z 15%
Cuiso Intensivo MIR Asturiano}

Sd Schnlein-Henoch

1.a-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA ENFERMEDAD DE WERLHOFF


Ditesis plaquetaria mas frecuente

LAGQDA PTI CRONICA


DEFINICION e La trombocitopenia es producida por anticuerpos(2MIR) Pueden pasar de Ia madre al feto (MIR). EI lugar princi-
pal de eliminacin es el bazo (MIR) y menos fr. el hgado. Rara la esplenomegalia Coombs +
Ac antiplaquetas i Por reaccin cruzada con Ag virales* Anti Gp IIb-IIIa o lb plaquetarias
Edad * 2-6 aos (MIR) 2030 aos
Sexo , H=M Muieres (3:1) (MIR)
Enfermedad previa Infeccin vira|* (MIR) o enfermedad respiratoria
Plaquetas y. < 20.000 20-80.000
Duracin 4- semanas (MIR) Meses-aos
EvolUcin Remisiones espontneas frecuentes En brotes. Remsiones espontneas raras
Tratamiento I.Corticoides: (Img/Kg/dia) 50% respuestas, pero muchos
se hacen corticodependientes (3MIR)
0Corticoides (Prednisona): formas sintomticas 2.Esglenectoma: en corticodependientes o no respondedo-
con hemorragia, buen control (3MIR) res a corticoides (2-3 semanas) (2MIR)
OTransfusin de plaquetas si hemorragia grave 3.|nmunosugresores: Azatioprina. Cuando no responde a los
OPIamafresis (casos rebeldes) anteriores
OEspIenectoma 4.0tros: Danazol, gommaglobulina .v. (3MIR), globulna
anti-D en enfermos Rh (+), colchicina (MIR). Rituximab, en
PTI refractario a tratamiento
*Otros: Mononucleosis Infecciosa; CMV, HIV, toxoplasma
ISe reconoce una PTI secundaria asociada a fenmenos autoinmunes (principalmente LES) y a infecciones, como HIV y hepatitis C
_____________________________________________________________________
MIR 03 (7612): Los pacientes con trombocitopenia autoinmune
Las inmunoglobulinas a dosis elevadas han producido incremen-
presentan:
tos bruscos aunque transitorios de plaquetas en un nmero
I. Una trombopenia de origen central.
considerable de casos (3MIR). Se adhieren a las plaquetas
2. Un tiempo de Ivy (hemorragia) normal.
3 Un trastorno asociado de la agregacin plaquetaria en
mas del 50% de los casos.
4. Una mdula sea con aumento de meqacariocitos.
RECORDEMOS
5. Hasta en un 30% de los casos existen anticuerpos antifas-
EI tratamiento se administra exclusivamente en brotes folpdos cuando el paciente es muier.
hemorrgicos de la enfermedad (MIR)
MIR 04 (7872): Los pacientes con Prpura Trombopnica Auto-
Diagnstico: inmune, se tratan inicialmente exclusivamente con corticosteroi
0Descenso del nmero de plaquetas des, pero en situaciones especiales se asocia al tratamiento
OFragilidad capilar normal (o algo aumentada). altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cual
OTiempo de hemorragia aumentado. de las siquientes situaciones puede estar indicado el uso de
gamma-globulinaZ:
oPrueba de Coombs positiva.
I. Pacientes mayores de O aos.
2. Cuando Ia cifra de plaquetas es inferior a 5x109 /L
3. En las pacientes gestantes con Prpura Trombopnica
Autoinmune.

b
4. Brotes hemorrgicos graves.
5. Si el paciente es hipertenso.
Mecanismo inmune
MIR 07 (8650): Cul es el tratamiento de primera lnea de un
paciente con cifras de plaguetas inferiores a IO x 109/L, ditesis
hemorrgica y un aspirado de mdula sea con abundantes
megacariocitos?:

A
Ciclosporina.
Prednisona.
Hidrocortisona.
Esplenectoma.
Infeccin vrica PPPN. Inmunoglobulinas intravenosas.

MIR IO (9376): En cul de las siguientes circunstancias esta


indicada la transfusin de unidades'de plaquetas en un pacien-
te con prpura trombocitopnica idioptica ()
Plaquetopenia I. 11.000 plaquetas/mm3, melenas. Hb IO a/dL. VCM 85 fl
moderada TA 85/60 mq. FC I I5 IDm.
2. 7.000 plaquetas/mm3, prpura en extremidades inferio-
Nios=nmas
Plaquetopenia severa
res. Hb I3 g/dl. FC 90 Ipm. TA 150/85 mmHg.
3. 5.000 plaquetas/mm3. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA IZO/O
Tratamiento: ,1 2'-
corticodes
mmHg. FC 80 Ipm.
Ul
(prednisona) 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 7I fl. FC 85
Ipm. TA I 10/60 mmHg.
Rara la 5. 50.000 plaquetas/mm3. epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60
tu Esplenectoma de
QICN n... nm Avui-4M)
esplenectoma mmHg. FC 70 Ipm.
segunda intencin
PTI aguda y Crnica
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

MIR 12 (9862): Una muier de 33 aos consulta por epistaxis de MIR 13 (10107)): Muchacha de 19 aos, sin antecedentes
repeticin, petequias y eguimosis. Las pruebas de laboratorio mdicos de inters, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 se-
muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de manas antes, que acude al servicio de Urgencias por peteguas
4000 plaquetas/microlitro. El diagnstico de presuncin inicial y eguimosis de aparicin espontnea. En Ia exploracin fsica la
es de prpura trombocitopnica inmunitaria crnica (PTI). paciente se encuentra con buen estado general, atebril, normo-
Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al M tensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias
gnstico de E33: diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeas en
I. La presencia de adenopatas o esplenomegalia en la ex- zonas de decbito. M se palpan adenopatas ni esglenomega-
ploracin fsica sugiere un diagnstico diferente de PTI. Ii_a. La analtica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb
2. El anlisis de mdula sea muestra un nmero disminuido 12,6 gdL, Leucocitos 5.500/mm3, plaguetas 70001mm3. EI
de meaacariocitos sin otras alteraciones. estudio del frotis de sangre perifrica ofrece una morfologa
3. El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y
con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que el recuento plaquetario es concordante con la cifra del auto-
exista una hemorragia importante o hemolisis autoinmune analizador sin observarse agregados plaquetarios. Bioqumica,
asociada (sndrome de Evans). proteinograma, beta 2 microglobulna y LDH normal. Cul
4. El diagnstico de PTI se establece por exclusin ole otros cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial ms ade-
procesos causantes de trombocitopenia. cuado?
5. La determinacin de anticuerpos antiplaquetarios no es I. Transfusn de plaquetas.
precisa para establecer el diagnstico. 2. Rituximab en pauta semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 das cada 21 das
4. Plasmaferesis diaria.
5. Prednisona a I mq/dia durante 2-3 semanas.

SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS


PURPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA Y SNDROME HEMOLTICO URMICO

41W
PTI' (EntermedddesMoschcowtz) :::SdmItIUw,(zEnfeItmedadrde Gasser)
Trombopenia por consumo secundaria a la formacin de trombos hialinos en capilares debido a una lesin del
Rasgos comunes endotelio vascular (MIR) que provoca una activacin local de la coagulacin. Anemia hemoltica microangioptica
con esquistocitos (MIR). Coombs negativo; dao orgnico. Niveles de LDH TT (MIR). No hay CID activa. Pruebas
de coagulacin normal (2MIR).
ddioptica, formas hereditarias y recurrentes, enfermedades infecciosas, frmacos
Etiologia IAsociado a enfermedades sistmicas: LES, esclerodermia, diversas nefropatas; HTA,...
cEmbarazo y postparto (muy mal pronstico: no recuperan la funcin renal)
o Dao endotelial mediado por distintos agentes (endotoxinas, frmacos...) con la consiguiente lr de la PGI2.
Patogenia
Descenso de la metaloproteasa ADAMTS-I 3, con liberacin de F VW y factores proagregantes plaquetarios
Nios (lactancia y primera infancia) (MIR): infeccin
Edad y Sexo Muieres 20-50 aos intestinal (2MIR)
oEmbarazadas: postparto (BGN)
Clnica Triada clnica fundamental (4MIR)
Insuficiencia renal aguda, anemia bemoltica microangioptica y trombocitopenia
Extensin Difuso Ms localizado en el rin
Renal + (ms moderado) +++ (IRA)
Cardiaca Insuficiencia cardiaca y anomalas electrocardiogrfcas (MIR)
SNC + ++ +

Desorientacin (MIR), confusin (MIR), convulsiones (MIR), signos focales o coma


Fiebre + (3MIR)
Plaquetopenia +++ (<30.000) +/- (I 00.000) (2MIR)
OPIasmafresis (tratamiento fundamental) (3MIR) + ONo hay especfico, hemodilisis en IRA
Tratamiento Transfusiones plasma fresco congelado +/ dilisis vEntre un 10-15% quedan con dao renal crnico
OAntiagregantes (AAS, dipiridamol, ...)
Mortalidad 25%-50% 5-I5%
NOTA: La plasmafresis se utiliza en el tratamiento de la PTT para eliminar factores plasmticos que intervienen en su etiopatogenia.
NOTA: Los casos de PTT relacionada con VIH asi como los asociados a la toma de ACOS, complicaciones del embarazo y postparto tienen muy
mal pronstico: las pacientes que sobreviven no recuperan la funcin renal y requieren dilisis o trasplante renal

A ATENCIN A ATENCIN _
El Sndrome Hemoltico Urmico es la causa ms frecuente de No confundir Ia Enfermedad de Gasser con el Sndrome de
IRA en nios (peor pronstico por encima de 5 aos) Gasser (infeccin por parvovirus BI9 en anemias hemolticas)
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MIR 97 (5353) y MIR 87 (2003): Nio de 3 aos que, desde MIR ll (9758): Hombre de 54 aos, con antecedentes perso-
hace dos das, presenta diarrea con sanqre, palidez, decai- nales de M, A e insuficiencia renal crnica leve, que pre-
miento, oliguria y hematuria. Tiene hemoglobina de 5 gr y senta somnolencia y hemiparesia derecha. En la analtica:
hemates fragmentados vacos en el analisis que se practica a creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaguetas 20.000
su llegada a urgencias. El diagnstico ms probable sera: mm3, con coagulacin normal. En TAC craneal: lesiones is-
Glomerulonefritis difusa aguda. qumicas con necrosis microhemorrgicas. Posteriormente
Sndrome hemoltico urmico. comienza con deterioro proaresivo del nivel de conciencia y
Nefropata IgA o enfermedad de Berger. aumento de Cr, LDH y bilirrubina no coniugada. Se realiza
Glomerulonefritis membranoproliferativa. Coombs directo que es neqativo. Esquistoctos en frotis. Ante la
.UPPJNT' Colitis invasiva con deshidratacin y oligoanuria secunda- sospecha diagnstica la conducta a seguir es:
ria. l. Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformacin
hemorrgica de ictus isqumico.
MIR 98 FAMILIA (5549): Un paciente presenta trombocitopenia 2. Iniciar plasmafresis urgente.
y el estudio de mdula sea revela una cifra de megacariocitos 3. Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de
normal o elevada. Qu diagnstico considera MENOS proba 1 mg/kg/da.
ble?: 4. Buscar causa desencadenante de cuadro de CID.
Prpura trombocitopnica idioptica. 5. Sospecha de Mieloma Mltiple: aspirado de mdula sea.
Hiperesplenismo.
Coagulacin intravascular diseminada. MIR 13 (10105): Una paciente de 67 aos en tratamiento con
Sndrome mielodisplsico. ticlopidina acude a urgencias con cefalea, astenia y petequias
.U'PPJN." Prpura trombtica trombocitopnica. en extremidades inferiores. En la analtica presenta hemoglobi
na 8,2 gdl ,VCM TOO fl, Q laguetas 25000u| y leucocitos
MIR OI (7162): Un nio de 4 aos presenta insuficiencia renal 7500/ul con frmula normal. La cifra de r________eticulocitos esta e_l_e
aguda y anemia marcada con abundantes esguistocitos en el v_ada y en el frotis de sangre se observan numerosos esguistoci-
fro_tis de sangre perifrica. El diagnstico probable es: to_s. Los estudios de coagulacin (TTPA, TP y Fibringeno) son
Glomerulonefritis aguda. normales. En la bioqumica destaca LDH 2700 U|l y bilirrubina
Fracaso renal agudo isqumico. 2,6 mg/dl. Cul es el diagnstico mas probable de la pacien-
Trombosis ole las venas renales. te?
Sndrome hemolticourmico. Prpura trombocitopnica autoinmune.
.UFPJIQ. Insuficiencia renal hemoglobinrica. Prpura trombtica trombocitopnica.
Aplasa medular.
MIR 05 (8132): Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con Trombocitopenia inducida por frmacos.
cuadro de cefaleas y disminucin del nivel de conciencia, aso- PPPN? Coagulacin intravascular diseminada.
ciado a un cuadro de petequias y equimosis. En las pruebas
analticas se obietiva una anemia con criterios de hemlisis
microangioptica con una Hb de 8 gr/dl y Plaquetas de 30.000 2.2. Trombopatas
mm3 unto con datos de insuficiencia renal. El diagnstico de
Alteracin cualitativa.
sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su
opinin cul de las siguientes sera la actitud teraputica mas A. CLASIFICACION
idnea en este paciente?: a) Hereditarias
I. Realizar dilisis renal pues la evolucin del cuadro renal OAIteraciones en la adhesin: prueba de Ristocetna alterada
marca la evolucin de este proceso.
2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, unto con el cuadro NEnfermedad de Von Willebrand: U FvW
UGP lb Herencia A. R.
hemorrgico florido, el tratamiento de eleccin es la trans-
fusin inmediata ole hemates y plaquetas. OAIteraciones de la activacin y liberacin (anexo).
3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetaros son el - Sndrome de Chediak-Higashi.
tratamiento ole eleccin. n Sndrome de WiskottAldrich.
4. La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis TAR.
diaria es el tratamiento ole eleccin. 0Alteraciones en la aqreqacin: prueba del ADP alterada
5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmuno
supresores.
(MIR) ltzceP IIb-Illa.
MIR 09 (9164): Hombre de 55 aos que consulta por E
convulsiva generalizada. En la analtica destaca: hemoglobina: b) Adquiridas
8 gr.dL, volumen corpuscular medio: 98 fl, reticulocitos: 5%, OUremia. (IRC): Sangrado se controla con dilisis.
leucocitos 7500/mm3, plaquetas 95.000/mm3, creatinina: Para roteinemias (mieloma)
5mq/dL, bilirrubina total: 5 mq/dL (directa: I,l mg/dL), LDH: OSndromes mieloproliferativos crnicos.
1550 U/L. En la extensin de sangre perifrica se observan ODrogas: AAS, Penicilina, (muy frecuente).
abundantes hemates fragmentados. Estudio de coagulacin:
actividad de pro-tombina: 95%, Tl'Pa (tiempo parcial de trom- ENFERMEDAD DE BERNARD-SOULIERY
bo-plastina activada) ratio:l. En la tomografa axial computeri- TROMBOASTENIA DE GLANZMAN
M craneal m existen lesiones cerebrales. El diagnstico mas
BERNARD
probable sera: GLANZMAN
Dficit de glucosa fosfato-deshidrogenasa. SOULIER >
Anemia hemoltica autoinmunitaria. Herencia Recesiva Recesiva
Prpura trombocitopnica trombtica. ., Adhesin Agregacin
Coagulacin intravascular dseminada. Allemc'm de (GP lb) (GP IIb/Illa) (MIR)
.UPFPNT" Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Retraccin Coc'igulo Defectuosa (MIR)
g/l en nmero
Plaquetas Q
Tamao T
o Ristocetna Defectuosa Q
o ADP Q Defectuosa
Tratamiento Transfundir Plaquetas
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


RECORDEMOS
0Ditesis plaquetaria congnita ms frecuente (MIR).
OCausa ms frecuente de hemorragia hereditaria. Funciones del factor Von Willebrand
OHerencia autosmica (2MIR), situado en el cr 12. o Portador plasmtica del Factor VIIIc
OEI factor Von-Willebrand se sintetiza en las clulas del endote- o Facilita la adherencia plaquetaria, uniendo los receptores de
lio (y en los megacariocitos). membrana plaquetaria al subendotelo vascular.
OLa actividad de este factor est distribuida entre una serie de
multmeros plasmticos con pesos moleculares variables.

a) Clasificacin de la Enfermedad de Von Willebrand

Disminucin de la liberacin endotelial +++


I
II MultmerosF vW disfuncionales. Cantidad ++
. del F vW Q
lla AD
Illb F vW anmalo con TTT avidez plaquetaria AD
IIc ar
Dficit de sntesis endotelial +

NOTA: existe una enfermedad VW adquirida o Sdme de VW, asociada a sndromes Iinfo-mieloproliferativos, gammapatas monoclonales...con
clnica similar a la enfermedad congnita; y cuyo tratamiento es el de la enfermedad subyacente.

b) Clnica
el y II: hemorragias leves / moderadas (2MIR). Epistaxis, gin-
gvorragios, metrorragas. Las hemorragias aparecen tras
traumatismos o ciruga (MIR)
A ATENCIN
Debido a su forma de accin, el DDAVP puede ser til en el
OIII: hemorragias graves. Metrorragias copiosas, hemartrosis,
tipo I de la enfermedad.
hemorragias digestivas, genitourinarias... de forma espon-
Sin embargo estara contraindicado en el subtipo lIb y
tnea.
PseudovW, siendo prcticamente intil en el tipo III.
c) Diagnstico
0Tiempo de hemorragia aumentado (MIR).
cDisminucin de la concentracin del factor F vW.
ODismI'nucin de la actividad del F VIII (2MIR).
ODisminucin de la actividad de la ristocetina (MIR)
OTI'Pa variable (MIR), en funcin del F VIII

d) Tratamiento
OCrioprecipitados (contienen FvW): formas moderadas/graves
aDesmopresin (DDAVP): libera F vW del endotelio. Util en tipo
I (MIR). Contraindicado en tipo llb y Pseudo vW. Poco til en
lll.

MIR 08 (8915): Un paciente de 40 aos de edad antece-


dentes personales y familiares de sanqrados frecuentes por
mucosa oral y epistaxis, presenta en el estudio de hemostasia:
alarqamento del tiempo de sanara, disminucin de la activi-
dad del Factor VIII y una disminucin de la agregacin glague-
tgjjg inducido por ristocetina, todo lo cual es compatible con:
Hemofilia Aleve.
Tromboastenia de Glanzman.
Enfermedad de Bernard Soulier.
Enfermedad de Von Willebrand.
9.5505)? Ingesta de cido acetil saliclico.

MIR IO (9381): Muier con historia personal y familiar de san-


grado gor mucosas. El estudio de coagulacin presenta un
tiempo de hemorram y tiempo de tromboplastno parcial
activado alargadas. Actividad de protrombina del 100%. Qu
patologa de la coagulacin le sugieren estos datos?
Enfermedad de Von Willebrand.
Hemofilia A.
Dficit de factor XI.
Hemofilia B.
.UPPLN. Dficit de factor VII.
C U Rs O mT E N S NO M R A U R AI.S

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XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

RESUMEN DE ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA


PRIMARIA
1. DIATESIS VASCULOPATICAS
A. HEREDITARIAS
A.l . ALTERACIONES VASCULARES
OEnfermedad de Rendu-Osler-Weber (Telangiectasia hemorrgica hereditaria): es A.D. Cursa con telangiectasias en piel y muco-
sas. Hemorragias nasales y genitourinarias. Enfermedad hemorrgca vascular familiar ms frecuente. En el pulmn hay ocasio-
nalmente aneurismas arteriovenosos que pueden causar una poliglobulia hipoxmica. No se acompaan de aneurismas a otros
niveles aunque podran presentar malformaciones arteriovenosas en cerebro e hgado, no contemplndose como causas habi-
tuales de muerte.
OEnfermedad de Fabry (Angioqueratoma corporis difussum): ligado al Cr X.
0Ataxia-telangiectasia: A.R., cursa con degeneracin cerebelosa, telangiectasia oculocutnea, inmunodeficiencias, aumento de la
incidencia de algunos tumores...
OSndrome de Kassabach-Merrt (Hemangioma cavernoso): malformaciones vasculares extensas. La hemorragia es secundaria a la
CID.

A.2. ALTERACIONES DEL TEJIDO CONECTIVO PERIVASCULAR


oSndrome de Ehler-Danlos, Marfan, Osteognesis imperfecta, Seudoxantoma elstico...

B. ADQUIRIDAS
OEscorbuto (avitaminosis C): petequias perifoliculares y gingivorragias.
0Corticoides.
OPrpura senil de Bateman; facticias y ortostticas
oAmIoidosis.
OHemosiderosis pulmonar idioptica.
IVASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA (por hipersensibilidad o alrgica) es una endoteltis alrgica de pequeos vasos. Cursa como
un Sndrome de Schnlein-Henoch: es un rash purprico palpable simtrica en EEII y nalgas de nios pequeos, dolor clico ab-
dominal, nefritis con depsito de IgA, artralgias/artritis de grandes articulaciones. Se trata con reposo y corticoides si precisa,-
aunque no modifican la evolucin.

2. DIATESIS PLAQUETOPATICAS
2.1 TROMBOCITOPENIAS: alteracin cuantitativa (<IO0.000)
oDsminucin de la produccin de la mdula sea: megacariocitos baios.
>Enfermedad medular global
>Trombopenia por frmacos-txicos (los diurticos tiacdicos son la causa mas frecuente).
>Trombopoyesis inecaz (megacarioctcas) adquirida o hereditaria (Sd. Wiskott-Aldrich, TAR, ...)
0Aumento de la destruccin perifrica: megacariocitos altos.
>Inmune: drogas, virus, auto anticuerpos (prpura trombocitopnica idioptica), alo/iso Ac.
- Los pacientes con trombocitopenia inmunitario no presentan por lo general esplenomegala y poseen una mdula sea activa
con un nmero aumentado de megacariocitos.
>No lnmune: sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopenica, CID, secuestro, vlvulas cardiacas,
hiperesplenismo...

a) PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPTICA (PTI) o ENFERMEDAD DE WERLHOFF


ODitesis plaquetaria mas frecuente.
Es una trombocitopenia mediada por Anticuerpos (lgG, IgM). El lugar principal de eliminacin es el bazo, pero es poco tpica la
esplenomegala. Ausencia de otra enfermedad (drogas, LES).
NLa FORMA AGUDA es mcis frecuente en nios (2-6 aos). Es secundaria a una reaccin cruzada con Ag virales, ya que suele
existir un antecedente de infeccin viral previa. Cursan con plaquetopenia intensa (inferior a 20.000) durante unas 4-6 semanas.
Suelen existir remisiones espontneas. Responden a prednisona (l mg/kg/da) i plasmafresis.
NLa FORMA CRNICA es mas frecuente en muieres venes (20-30 aos) y es secundario a la formacin de Ac contra el factor
IIb-Illa o lb-IX de las plaquetas. La plaquetopenia suele ser mas leve que en la forma aguda, pero de forma crnica o recurrente,
de forma que el 50% se hacen corticodependientes o corticorresistentes, siendo necesaria con mayor frecuencia el uso de la es-
plenectoma.
oEI tratamiento se administra exclusivamente en brotes hemorrgicos de la enfermedad. Util la Gammaglobulina por su rapidez de
actuacin. Un nuevo frmaco empleado por su accin anti-CD 20 es el Rituximab.

b) SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS: P'l'l' / SHU o Enfermedad de Gasser


ODebido a que ambos sndromes comparten muchas caractersticas comunes, hoy en da se piensa que pueden tratarse de la misma
enfermedad.
OSe caracterizan por la combinacin de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemoltico microangioptica con la
presencia de esquistocitos.
OLa trombopenia es secundaria a la formacin de trombos hialinos en capilares debido a una lesin endotelial que activa localmen-
te la coagulacin. La prueba de Coombs es negativa. No hay CID activa. Las pruebas de coagulacin son normales.
g

La etiologa es muy variada: idioptica, infecciosa, asociado a enfermedades sistmicas, secundaria a la toma de frmacos (ano-

e
vulatorios, mitomicina C, ciclosporina A, AlNEs, ...), embarazo y postparto, etc...
El dao entotelial provoca una disminucin de la PGI2 (vasodilatador y antiagregante mas potente conocido). Ademas existe un
descenso de la metaloproteasa ADAMTS-l 3, que deia libres multmeros de FvW de alto peso que agregaran espontneamente a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

las plaquetas. Suelen acompaarse de una LDH muy elevada.


La plaquetopenia es muy marcada en la PTT, siendo leve en el SHU.
OSi bien, en ambos sndromes pueden aparecer una afeccin renal, cardiaca o a nivel del sistema nervioso central, la IRA es ms t-
pica del SHU mientras que la desorientacin, confusin y otros signos secundarios a la afectacin del SNC son ms frecuntes en la
PTT, al igual que la fiebre.
-E| tratamiento de Ia P'IT consiste principalmente en la plasmafresis. Tambin pueden administrarse transfusiones de plasma fres-
co congelado. Los antiagregantes tienen un efecto beneficioso en la PTI'.
OEI SHU no tiene tratamiento especfico. Hay que incluir a los pacientes en programas de hemodilisis o someterlos a un trasplante
renal en los casos que acaban en insuficiencia renal.
OLa mortalidad actual es del 545% en nios y puede llegar al 50% en los adultos.
ONo confundir la Enfermedad de Gasser con el Sndrome de Gasser (infeccin por el parvovirus 819 en anemias hemolticas).

2.2 TROMBOPATIAS: alteracin cualitativa (nmero de plaquetas normal).


A) Hereditaras:
OAIteraciones en la adhesin: Test Ristocetina alterada.
l .Enfermedad de Von Willebrand
2.Enfermedad de Bernard-Soulier: dficit de Gp lb. A.R.
OAIteracin en la agregacin: Test ADP alterado.
l.Tromboastenia de Glanzman: dficit de Gp lIb-Illa, A.R.,
2.Afbrinogenemia.
Alteraciones de la activacin y liberacin.
B) Adquiridas: urema, drogas...

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


0Ditesis plaquetaria hereditaria ms frecuente. La causa ms frecuente de hemorragia hereditaria. Herencia autosmica.
OEI FvW se sintetiza en el endotelio y en los megacariocitos. Es el portador del Factor VlII y facilita la adherencia plaquetaria.
La tipo I es la mas frecuente; hay disminucin de la liberacin endotelial del FvW (el cual es normal).
En la tipo || (a, b, c) los multmeros FvW son dsfuncionales con cantidad de FvW normal.
La tipo lll tiene un dficit en la sntesis endotelial (hay l de la cantidad).
El llb consiste en un FvW anormal, con excesiva avidez plaquetaria.
En el Pseudo vonWillebrand hay plaquetas anormales con excesiva avidez por el FvW, el cual es normal.
Test de Ristocetna aumentado en los tipos llb y Pseudo von Willebrand.
OEl TTPa puede encontrarse alterado en funcin del dficit de factor VIII existente.
OLa tipo | y || tienen hemorragias leves y la tipo Ill, graves.
0Todas tienen en mayor o menor medida elevado el tiempo de sangra
OTratamiento: Crioprecipitados (Contienen FvW). DDAVP: libera FvW del endotelio. Es til en el tipo I y esta contraindicado en el t-
po Ilh y Paourlo VVV.
XXI. DITESIS PLASMOPTICAS

Ditesis plasmopticas XXI



Nmero ide preguntas del captulo en el MIR

l i i 1 1

80 81 82 33 84 85 86 a7 aa 89 9o 91 92 93 94 9st 95 9f 96 97f 97 9er 98 99f 99 oor oo. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07. 08. 09. 10. 11, 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Coagulopatas hereditarias

Preparados para transfusin en coagulopatas

Hemolilia A

Hemofila B

Hemotilia C

Diagnstico diferencial

Coagulopatas adquiridas

@ Imprescindible
o Teniendo un mnimo del 20% de cada uno de los factores de la coagulacin, no hay sintomatologa asociada.
o Son factores Vitamina K dependientes: Il, Vll, IX y X (tambin las protenas C y S del sistema de anticoagulacin).
o La Hemotilia A se hereda de forma recesiva ligada al X, por lo que nicamente se maniesta en varones. Las muieres son las por-
tadoras de la enfermedad. La descendencia de un varn enfermo de hemotilia A ser la siguiente: todas las hiias seran portadoras
y los hiios seran sanos (2MIR).
o La Hemofilia A suele presentarse en forma de hemorragias articulares (hemartros), hematomas musculares y mucho ms raramente
como complicaciones: hemorragias intracraneales, retroperitaneales...
o La causa ms frecuente de dficit de Vitamina K en nuestro medio es la toma de anticoagulantes orales.
o Durante una CID, encontraremos alteradas deforma simultnea todas las pruebas ole hemostasia primaria (nmero de plaquetas y
tiempo de hemorragia) y clel sistema de coagulacin (TI'Pa, TPT, Tl').

g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Los trastornos adquiridos son mas frecuentes que los hereditarios

l. Coa-ouloatas hereditarias anexo


mggpgggm ,gwmmsggmegg, g] ,5: Pruebgsigttemdqsg r, ,7 " qtamigemom-W.
l ar Umbilicales en recin nacidos. Leves
Disfibrinogenemia AD Postraumticas. Moderadas TP Tl'Pa, Tl' CRIOPRECIPITADOS

ll ar
V ar Como hemofilia A. Hemartrosis infrecuente TP, TTPa PFC
X ar
Vll ar Como hemofilia A TP PFC
ar
Xll Precalicreina No hem\ueden ser sometidos a .
AD . , . / . . . 'ITPa No necesario
KAPM Cirugia su . utamiento sustitutiva
ar
VIII (**) Xr Severas CRIO. DDAVP
IX (*) Xr Idntico a hemofilia A PFC, CCP
XI ar Leves. Postoperatorias 'ITPa PFC
F v W(*) AD/ar Mucosas CRIO. DDAVP
Passovoy AD Similar a F-XI PFC
XIlI ar Umloilical RN, postrauma, mala cicatrizacin Estabilidad fibrina PFC mensual
a-2 Antplasmina ar Hiperfibrinolisis. Similar a Hemofilia A Lsis cogulo PFC
(*): Responsables de la mayor parte de los trastornos congnitos de la coagulacin

A ATENCIN 3.2. Clnica


A. HEMORRAGIAS
Los lmites para Ia mayor parte de los factores de Ia
Guardan relacin con Ia concentracin de factor VIII circulan-
coagulacin estn entre el 50% y el 150%.
te. Aparecen horas/das despus del antecedente. Si no se trata
EI nivel mnimo para una hemostasia adecuada es
puede continuar semanas.
aproximadamente del 20-25% de cada uno de ellos
a) Hemartros
Las hemorragias de mayor frecuencia (75%) e importancia
2. Preparados para transfusin en (MlR), sobre todo en articulaciones de carga. Aparecen con la
deambulacin, siendo el dolor el sntoma inicial.
coa-culoatas anexo) Pueden causar fibrosis articular, artrosis, atrofia muscular y
anquilosis Tratamiento profilctico o inmediato tras una
Plasma fresco Congelada: contiene todos los factores. hemartros, as como el tratamiento ortopdico y rehabilitador.
Crioprecipitados: contiene F VIII, F vW, F l, Fibronectina.
Concentrado de F VIII de mezcla de varios PFC. Tratado con
calor para inactivar HIV y VHB.
Factor Vlll recombinante.
Concentrado de F IX purificados o recombinantes
o Concentrado F |X/Concentrado de Compleio Protrombnico
(CCPT): ll, VII, IX, X.

3. Hemofilia A"
o Dficit de factor VIII.
o Herencia recesiva ligada al sexo (QMIR).

b) Hematomas musculares
Pueden causar compresiones nerviosas (femo-
ral), contracturas, hematoma del psoas,
sndromes compartimentales (Volkman)...

A
c) Hematuria
ATENCtN '
Frecuente, aunque la mayora es mi-
croscpica sin otros signos de afectacin '"""""'""2
La hemofilia A se manifiesta en varones mientras que las
muieres son portadoras genitourinaria. Probablemente no necesite tratamiento.

B. COMPLICAClONES MAS GRAVES


3.1. Clasificacin a) Hemorragias intracraneales
Sospecharlas ante cefaleas repentinas
en un adulto ioven. Ante sospecha, ini
Postoperatorias ciar cuanto antes el tratamiento con con-
LEVE 525
Postrauma importante centrados clel factor Vlll.
MODERADA 1-5 Postraumticas b) Hemorragia orofarngea
Espontneas desde la infancua, Pueden precisar intubacin de urgencia.
SEVERA <1
secuelas (deformidad articular)
c) Hemorragia retropertoneal

esta
XXI. DITESIS PLASMOPTICAS

C. OTRAS COMPLICACIONES
a) Infecciones vricas: Hepatitis, HIV. 3.4. Tratamiento
b) Anticuerpos anti VIII: Tipo IgG.
...|os sntomas preceden normalmente a los signos obietvos del
c) Desarrollo de anemia hemoltica Coombs +
sangrado.
...los signos del sangrado pueden retrasarse das.
MIR 09 (9165): Cual de las siguientes N_O_ es una manifesta-
...es fundamental evitar Ia aspirina por las alteraciones plaque-
cin hemorrgica de la hemofilia?:
tarias que produce.
I. Epistaxis.
...el tratamiento precoz es mas eficaz y menos costoso: en caso
2. Hemartros.
de duda, hay que tratar.
3. Equimosis.
4. Hemorragias musculares.
A. PREPARADOS
5. Peteguias.
a.Concentrados de Factor VIII: Io mas usado. Proviene de
Hay que diferenciar las hemorragias tpicas de problemas de hemosta-
sia primaria de las que acompaan a dficit de factores de coagula- varios donantes.
cin, como ocurre en la caso que nos ocupa, donde est disminuido el b. Factor VIII recombinante.
factor Vlll. c. DDAVP: de eleccin en hemofilia leve o moderada ntracra-
Cuando existe un dficit cle algn factor de coagulacin las hemorra- neal.
gias afectan sobre todo a articulaciones, msculos, sistema genitourna- d.Crioprecipitados: contiene la mitad de la actividad del fac-
rio y SNC; hacindolo espordicamente a mucosas. tor VIII que el PFC y menos volumen.
Durante el primer ao de vida los pacientes hemofilicos graves presen- e.AntifibrinoIticos: cido epsilonaminocaproco... Como pro
tan equrmosis o hematomas en un 80% de los casos. Durante el pero- filaxis y tratamiento de extracciones dentaras, gingivorra
do de la denticin las hemorragias gingivales son frecuentes. Las equi- gias...
mosis y hematomas se incrementan entre el primer y el tercer ao de f. Otros: rehabilitacin articular, terapia gnica
vida, al iniciarse la deambulacin. En este periodo aparecen las prime-
ras hemartrosis y hematomas musculares. Las hemorragias en mucosas B. TRASPLANTE HEPATICO
no son infrecuentes en los adultos, especialmente las epistaxis o las de
la cavidad bucal.
Las petequas son pequeas manchas hemorrgicas de pocos milme- 4. Hemofilia B
tros de tamao (opcin 5 correcta) que suelen acompaar a altera-
ciones de la hemostasia primaria alteraciones de vasos o plaque- o Enfermedad de Christmas.
tas-, mientras que las equmosis son manchas subcutneas, de mayor o Dficit del factor IX.
tamao, violceas con extravasacin sangunea moderada. o Misma herencia y clnica que hemofilia A (2MIR)
l. FARRERAS, 769 edic., Pg. l79l 0 Se diagnostica por cuantificacin del factor IX.
2 HARRISON, 'l7g edic., Pg. 726
TRATAMIENTO
I Concentrados del factor IX (purificada o recombinante)
3.3. Diagnstico J CCP (Concentrados del compleio protrombnico): riesgo de
trombosis.
o Antecedentes familiares positivos. Presentacin exclusiva en
/ PFC: Sin riesgo de trombosis.
varones. Hay un 30% de casos sin antecedente familiar;
donde las madres son portadoras del alelo mutado de novo
MIR 86 (1552): Cual de las siguientes complicaciones hemo-
o Pruebas de coagulacin: T TI'Pa; TP y TH Q.
rrgicas es excepcional en la hemofilia B?
o Dx Definitivo: cuantificacin del factor VIII C. Hemartros
o Dx diferencial: enfermedad de Von Willebrand; inhibidores
Menorragias
adquiridos frente al factor VIII C. Hemorragias postextraccin dental
Hematuria
VIA INTRINSECA PPP." Ninguna de ellas es excepcional
xu, PC, KAPM
XI 5. Hemofilia C
FP-3
o Dficit del factor XI.
o Herencia autosmico recesiva.
Ca
o Hemorragas leves.
o Tratamiento: PFC.

6. Dia o nstico diferencial


MIR 12 (9858): Nio de 18 meses de edad, con calendario HEMOFILIA A HEMOFILIA B ENF v W
vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de
urgencias por tumefaccin de la rodilla derecha tras ugor en el Xr Xr AD I,I|
ar (III, ulc)
parque, si_n traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la
madre refiere que un to de ella tena problemas similares. La l o I
exploracin ecogrfica es compatible con hemartros y en la o a l
analtica que se realiza slo destaca un alargamiento del APTT Q I Q
de 52" (normal 25-35). Cual es la hiptesis diagnstica mas Articulaciones Articulaciones
probable3: Mucosas
Msculos Msculos
Sndrome de Marfan.
Enfermedad de Von Willebrand. o (MIR) o (MIR) T (MIR)
Enfermedad de Ehlers-Danlos.
Hemofilia A. o o J,
-.UP. .'.-
Enfermedad de Bernard-Soulier. T T T
Q Q Q

se
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

A. PATOGENIA
7. Coa . q oatas ad . uiridas o Factores directos:
N Tromboplastina tisular
7.1. Dficit de vitamina K (MIR) N Enzimas proteolticas: venenos de serpiente.
o Factores indirectos:
La vitamina K es de origen vegetal (dieta) e intestinal (bacte N Virus.
rias). N Grmenes gramnegativos (endotoxinas)

ATENCIN _
2En situacin normal, los fenmenos citados forman parte de
los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia. Si el estmulo
Factores vn Kdepnedientes: II, VII, IX, x, Protens c y s oriainado es demasiado potente y se superan estos meca-
nismos limitantes, se desarrolla una verdadera CID.
A. ETIOLOGIA
B. ETIOLOGIA
a)Disminucin del aporte a.Liberacin aumentada de tromboplastina tisular al com-
Malnutricin, nutricin parenteral, enfermedad hemorrgca partimento intravascular.
del recin nacido (provocada por leche materna con poca Vit 0 Accidentes obsttricos: desprendimiento
K; un colon estril). precoz de placenta, placenta previa, re-
b)Disminucin de Ia absorcin tencin placentaria, embolia de lquido
Ictericia obstructiva, antibioticoterapia de amplio espectro. amnitico, retencin de feto muerto, pre-
eclampsia, aborto sptico, eclampsia
c)AntcoaguIantes Orales o Neoplasias diseminadas: IAM 3.

B. DIAGNOSTICO b. Infecciones.
o Lo que primero se afecta es el TP (tl/2 del factor VII de 5 I. Sepsis por qrmenes aramneaatvos: Situacin que con
horas), luego se alarga el TI'Pa. mayor frecuencia se complica con CID, sobre todo las
o TT normal (F I normal). sepsis meningoccicas (Sndrome de Waterhouse-
Frderichsen).
VIA INTRNSECA VA EXTRINSECA 2. Bacterias grampositvas, rkettsas y virus.
XII, PC, KAPM c. Compleios Ag-Ac: accidentes transfusionales.
XI or III (TIsuIar)

FP-3 IX
d. Estasis sangunea.
Ca VIII

C. CLINICA
N La forma de presentacin ms comn de la CID consiste en
hemorragias cutneas (petequias, equimosis).
C. TRATAMIENTO w Otras: fiebre, coma, hipoxia, paro cardaco, oliguria o anu-
o Si hemorragia intensa: plasma fresco congelado.
ria, prpuras y hematomas, acidosis, olgohemia e hipoten-
o Vitamina K oral en disminucin del aporte, i.m. i.v. en sin por almacenamiento de la sangre en el teiido muscu-
malabsorcin. lar...
o Evitar CCP por riesgo de trombosis.
D. ANALITICA
7.2. Hepatopatas crnicas Es indispensable efectuar Io mas pronto posible las pruebas de
laboratorio y repetirlas de forma seriada, ya que los resultados
o Causa mas frecuente de coagulopata adquirida (ver captulo W.
correspondiente en digestivo).
a) Alteraciones por coagulacin intravascular:
o Descenso de la cifra de plaquetas y de factores que se con-
sumen en el proceso de la coagulacin, as como la apari
cin de monmeros de fibrina.
o Descenso de la cifra de plaquetas;
o Prolongacin de tiempos de coagulacin: PT, TTP y TT.

b) Hiperfibrinolisis
o Descenso del fibringeno
o Presencia de PDF (TT en suero y orina. Los PDF retrasan la
polimerizacin de Ia fibrina (MIR)
o Alteraciones morfolgicas de los hemates (esquistocitos,
.IIA microsferocitos) que pueden aparecer en cualquier mi-
w croangiopata.
Curso Intensivo MIR Asturias

7.3. CID
o Generacin extensa de trombina en la sangre circulante
(MIR), con el consiguiente consumo de factores de coagula-
cin y plaquetas, posible obstruccin de la microcirculacin
y activacin secundaria de la fibrinolisis.
o El consumo de plaquetas y factores de coagulacin (coagulo-
<_<
pata) conduce a la aparicin de hemorragias y las trombosis o
obstructivas de la microcirculacin a necrosis y disfunciones 9
orgnicas. .9
Poiquilocitos (hemates de distinta forma)
:I:
XXI. DITESIS PLASMOPTICAS

E. TRATAMIENTO
o Hemangiomas gigantes: mas frecuentes en nios.
a) Tratamiento sustitutiva.
Se debe administrar sangre total o sus fracciones en caso
de hemorragia, sin pretender normalizar los distintos facto-
res plasmticos y las plaquetas descendidas.
b) Tratamiento patognico.
c) Tratamiento sintomtico.

. TRATAMIENTO
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Ante un caso de CID, administrar
(salvo contraindicacn)
PFC + Concentrados de plaquetas o Nefropatas: ocurre con mayor frecuencia en el rechazo renal
hiperagudo de un trasplante y en glomerulonefritis; en oca-
Anexo de tratamiento de Ia CID siones en el LES.

I. HEPARINA
o Podra considerarse en las sepsis qraves, sobre todo por
grmenes gramnegativos, y en casos de aborto sptico
(aunque los productos retenidos en el tero pueden favore-
cer la hemorragia, este riesgo se considera menor).
o La administracin profilctica de heparina podra indicarse
cuando se sospecha el desarrollo brusco de CID, como en
la embolia de liquido amnitico, retencin de feto muerto y
transfusiones incompatibles.
o En las leucemias agudas en los que la CID se asocia a
trombocitopenia amegacarioctica, debe asociarse a trans-
fusin de plaquetas.
o Puede provocar hemorragias, por lo que se desaconseia
su administracin en la CID asociada a procesos obsttricos
y guirrgicos, sobre todo si se puede suprimir el agente de-
sencadenante. ,
2. TRATAMIENTO TROMBOLITICO. La experiencia es muy
escasa, con excepcin de algunos casos de SHU y de pr-
pura fulminante.
3. INHIBIDORES DE LA FIBRINLISIS. Cuando predomina una
hiperfbrinolisis consecutiva al depsito de fibrina en la mi-
crocirculacin, puede estar ustificado el tratamiento con an-
tifibrnolticos sintticos como el AEAC y el acido tranexmi-
co, que se deben administrar unto con heparina.
4. MEDICACION ANTIFUNCIONALISMO PLAQUETARIO.
Podran ser tiles como profilaxis en situaciones de riesgo.
Sin embargo, no est demostrada su eficacia.

7.4. Anticoagulantes circulantes


c Son inhibidores adquiridos de la coagulacin.
A. INHIBIDORES DEL FACTOR VIII
- Hemofilicos: 5-IO% de pacientes con Hemofilia A que reci-
ben tratamiento sustitutivo. Son lg G.
- No hemoflicos: Enf. autoinmunes, puerperio, frmacos,
ancianos...

B. DISPROTEINEMIAS/PARAPROTEINEMIAS
Inhben varias pruebas de la coagulacin por interaccin de
paraprotena y factores de la coagulacin.

7.5. Sindrome de hiperconsumo localizado


Situaciones similares a la CID pero limitado a un territorio ana-
tmico. Si es muy grave, puede provocar un proceso hemorr-
gico generalizado.
Ocurre en:
o Aneurismas articos: provocan hemorragias
con mortalidad proxima al 50%. Se tratan
mediante reparacin quirrgica, con alto
riesgo debido a la escasa respuesta a la te-
raputica sustitutiva.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE DITESIS PLASMOPTICAS


Los trastornos adquiridos son mas frecuentes que los hereditarios. El nivel mnimo necesario de un factor de la coagulacin para que
la hemostasia sea adecuada es del 25%.

1 . COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
Las mas frecuentes son: dficits de factores VIII y IX (ambas recesvas ligadas al X) y el dficit de FvW (AD/ar)

A. HEMOFILIA A

o Es el dficit de factor VIII. Herencia recesivo ligada al sexo. Se manifiesta en hombres; las muieres son portadoras.
o La hemostasia requiere una actividad del 25% de Factor Vlll. Se considera leve (525%), moderada (l -5%) y grave (<l%).
o La clnica consiste en hemorragias que guardan relacin con la concentracin del factor Vlll. Se presentan horas despus del ante-
cedente y pueden durar semanas si no se trata. La hemartrosis sobre articulaciones de carga son las de mayor frecuencia e impor-
tancia. Otras importantes: Hematomas musculares; hematuria.
o Algunas de sus complicaciones ms graves son las hemorragias intracraneales y orofarngeas.
o Puede complicarse con infecciones vricas, anticuerpos anti Vlll, desarrollo de anemia hemoltica coombs +. Casi todas, debidas a
las transfusiones.
o Se diagnostica por sus antecedentes familiares: presentacin exclusiva en varones. Esta aumentado el TTPa; TP y TH son normales. El
diagnstico definitivo se hace cuantificando el factor Vlll C.
o En el tratamiento se usan: crioprecipitados, concentrados de factor Vlll, factor Vlll recombinante, DDAVP (en hemofilia leve), cido
epsilonaminocaproico, antifibrinolticos. Evitar la aspirina.
o Tambin a veces, debe de realizarse un trasplante heptico.

B. HEMOFlLIA B
0 Causada por el dficit del factor IX. Se hereda con caracter recesivo ligada al sexo.
o Tiene Ia misma clnica que la hemofilia A.
0 Se diagnostica por cuantificacin del factor lX.
o En el tratamiento se utilizan concentrados del factor lX (purificada o recombinante), o bien CCP. No elevar los niveles > 60% por
riesgo de trombosis. A veces se asocia a heparina. PFC, sin riesgo de trombosis.
C. HEMOFILIA C
c Dficit del factor XI. Es autosmico recesivo. Se trata con PFC.

2. COAGULOPATlAS ADQUlRI DAS


A. DEFICIT DE VITAMINA K
o La vitamina K carboxila residuos de cido glutmico.
o Son factores vitamina K dependientes: II, VII, IX, X y las protenas C y S.
o Su dficit puede ser por: disminucin del aporte, disminucin de la absorcin, anticoagulantes orales.
o AI diagnstico lo primero que se afecta es el tiempo de protrombina, luego se alarga el TTPa. El TT es normal.
o Tratamiento: plasma fresco congelado ante hemorragia grave, vitamina K (oral, i.m i.v en malabsorcin). Evitar CCP por riesgo de
trombosis.
B. ClD
o Generacin extensa de trombina, con el consiguiente consumo de factores de la coagulacin. Puede obstruirse la microcirculacin y provo-
carse una activacin secundaria de la fibrinolisis. Se producen hemorragias y trombosis.
o Entre sus causas principales se encuentra la liberacin de tromboplastina tisular al compartimento intravascular (accidentes obsttricos,
neoplasias diseminadas), endotoxinas de grmenes gram (-), compleios Ag-Ac, estass sangunea.
. La forma mas frecuente de presentacin son las hemorragias. Tambin fiebre, hipoxia, coma, paro cardaco, prpura y hematomas.
I Las pruebas analticas son muy importantes: se producen alteraciones por la coagulacin intravascular: descenso de la cifra de plaquetas y
de factores que se consumen en el proceso de la coagulacin (fibringeno, V, Vll y protrombina), as como la aparicin de monmeros de
fibrina. Estn elevados el TTPa, TP y TT.
o Tambin hay hiperfibrinolisis: TT PDF y el L de los factores que constituyen el sustrato de la plasmina (fibringeno, V y VII). Los niveles de
la antitrombina lll tiene valor pronstico.
I En el tratamiento sustitutiva se debe administrar sangre total o sus fracciones + plaquetas en caso de hemorragia, sin llegar a pretender
normalizar los niveles de los factores del plasma.
o El tratamiento sintomtico se realiza con Heparina: se desaconseia en la CID asociada a procesos obsttricos y quirrgicos por la elevada
probabilidad de hemorragia. Podra utilizarse en las sepsis graves, sobre todo por Gram, en abortos spticos.
o Puede utilizarse profilcticamente si se sospecha el desarrollo brusco de una CID. En las leucemias agudas que se asocia a trombocitopenia
amegacarioctica, debe asociarse a transfusin de plaquetas.
o Otros Tratamientos: tratamiento tromboltico; Inhibidores de la fibrinolisis (contraindicado a no ser en los casos donde predomina una
clara hiperfibrinolisis); Medicacin antifuncionalismo plaquetario.

C. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
o Son inhibidores adquiridos de la coagulacin
o INHIBlDORES DEL FACTOR VIII (hemofilicos o no hemoflicos)
o Disprotenas/ paraprotenas

D. SlNDROME DE HlPERCONSUMO LOCALIZADO


Son situaciones similares a la CID pero limitado a un territorio anatmico. Ocurre preferentemente en:
Aneurisma articos
Hemangiomas gigantes
/Nefropatas, sobre todo en el rechazo renal hiperagudo de un trasplante y en glomerulonefritis.
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS

Trastornos pretrombticos

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99t 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. lO. l'l. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Clasificacin

Dficit de antitrombina Ill

Dficit de protena C y
protena S

Tera putica
a ntitrom btica

(5% Imprescindible
o El Factor V de Leiden consiste en una mutacin: la arginina de la posicin 506 del factor V se sustituye por Glutamina. Es la causa
mas frecuente de trombofilia hereditaria (3MlR)
o Ha de sospecharse un estado pretrombtco hereditario ante: antecedentes familiares, trombosis recurrentes, resistencia a trata-
miento, trombosis en venes y regiones anatmicos poco habituales.
0 El sistema de anticoagulacin de la antitrombina lll bloquea los factores: ll, IX, X, XI y Xll activados.
0 Ya que las protenas C y S dependen de la vitamina K para su formacin, y que los anticoagulantes orales bloquean a la vitamina
K,- ante un dficit asintomtico de Protena C al que se le administran dicumarnicos puede desencadenarse una necrosis cutnea.
o Las heparinas actan a travs del sistema de la antitrombina lll de la coagulacin. Su segundo efecto secundario (tras las hemorra
gias) mas importante es la aparicin de trombopenia de causa inmune. Ante esta complicacin ha de retirarse la heparina y susti-
tuirla por otros anticoagulantes (3MlR).
o Las heparinas no fraccionadas (HNF) neutralizan los factores ll y X; y han de administrarse por va intravenosa para conseguir unos
niveles de anticoagulacin ptimos. Se utilizan para tratar trombosis.
o Las heparinas de baio peso molecular (HBPM) actan bloqueando al factor X, se administran va subcutnea diariamente y se utili-
zan tanto para tratar trombosis como para prevenirlas. No necesitan controles analticos.
o El test ms utilizado para el control de la heparina sdica es el 'lTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) (3MlR). La de baio
peso molecular slo necesita controles en obesos, embarazadas e insuciencia renal (4MIR).
O El control de los anticoagulantes orales tipo dicumarnicos se realiza midiendo el Tiempo de Protrombina (o INR) (3MlR).
0 Los dicumarnicos o Warfarnas tardan en alcanzar una dosis ptima entre 24 y 72h, se contraindican durante el embarazo e inter-
accionan con multitud de frmacos por lo que es necesario hacer controles constantes para aiustar su dosis. El tratamiento de la
trombosis venosa profunda en el embarazo se realiza con HBPM (3MlR).
o Estan emergiendo gran cantidad de nuevos anticoagulantes que buscan la efectividad de la heparina pero con la ventaia de ser
<_(
O administrados va oral. Entre ellos cabe mencionar el Davigatrn, Rivaroxaban, Apixaban.
9 D El sndrome antifosfolpido se acompaa de trombosis (ausencia de las hemorragias esperadas), abortos de repeticin y tromboci-
,9 topenia (4MIR).

e
I

MR
W
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 (6830): De las siguientes alteraciones biolgicas M


1 . Clasificacin santes de un estado de trombofilia o hipercoaqulabilidad, se-
ale cucil es la ms frecuente en la poblacin occidental:
Deficiencia de antitrombina III.
1.1. Primarias (hereditarias) Deficiencia de protena C.
o Se han identificado diversas enfermedades donde existe una Deficiencia de protena S.
alteracin de una protena nica de la coagulacin o la fibri- Presencia de anticoagulante Ipico.
nolisis, asociada a la aparicin de trombosis. PPS-NT Resistencia a Ia protena C activada (Factor V Leiden).
o Prevalencia: I/3.000-5.000."
MIR 02 (7360): EI factor V Leiden esta relacionado con:
o Responsables del 10-75% de las tromboembolias recurrentes. Diatesis hemorrgica congnita.
Son generalmente autosmico dominantes. Diatesis hemorrgca adquirida.
El dficit de Antitrombina III.
Factorde Leiden (3MlR).* Estado de trombofilia primaria.
Protrombina 20270 (MIR). .UJPNT' Estado protrombtico adquirido.
Hiperhomocisteinemia/Homocistinuria (ar)** (MIR)
Dficit de Antitrombina |I| (MIR) MIR O3 (7619): Seale, entre las siguientes, cul es la conse-
Dficit de Protena C y S (MIR) cuencia clnica principal que oriqina la alteracin gentica
Mutacin del gen de la protrombina (G402IOA). (MIR) conocida como Protrombina 20210:
Disfibrinogenemia. t. Tendencia frecuente a hemorragias cutneas mucosas.
Dficit de plasmingeno 2. Agregacin plaquetaria y trombopena.
swaewewwe Dficit de tPA. 3. Resistencia a las heparinas convencionales pero no a las
de bao peso molecular.
o Hay que hacer una bsqueda sistemtica ante: 4. Resistencia al tratamiento con dicumarnicos (acenocuma-
N Historia familiar de trombosis (ZMIR)
rol).
w Aparicin de trombosis recurrentes sin factores desencade-
5. Tendencia a desarrollo de patoloqa trombtico venosa
nantes aparentes (MIR)
(trombofilia).
N Trombosis en regiones anatmicas poco habituales (MIR)
N Trombosis con inicio en Ia adolescencia (MIR)
N H9 de abortos de repeticin 1.2. Adquiridas
w Trombosis neonatal inexplicada
N Resistencia a la teraputica convencional (2MIR). . Insuficiencia cardiaca congestiva.
. Tumor metastsico.
. Traumatismo extenso o ciruga mayor.
*Se observ que algunos pacientes con tromboembolias venosas . Trastornos mieloproliferativos: policitemia vera.
recidivantes o de presentacin familiar no mostraban prolonga-
(I -BOOK)I .
Tratamientos: anticonceptivos orales, terapia hormonal sus-
cin del TTP cuando se aada protena C activada a su plasma. titutoria...
Se demostr que todos ellos tenan una mutacin idntica: la . Sndrome antifosfollpido (MIR)
arainina de la posicin 506 del factor V (factor de Leiden) Lta- . Ciruga ortopdica; neurociruga y ciruga abdominal
ba sustituida por la Glutamina. mua . Otros: embarazo, puerperio, edad avanzada, obesidad,
Un 3% de la poblacin es heterocigota para esta mutacin, la viaies a largas distancias, yesos.
cual puede explicar el 25% de todos los pacientes que experi-
mentan episodios repetidos de trombosis venosa profunda y de SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (VER REUMA)
embolia pulmonar. Se considera la causa ms frecuente de
hipercoagulabilidad en la poblacin occidental. Es un anticuerpo dirigido contra un compleio protrombina-
fosfolpido que impide que el proceso de coagulacin in vitro se
**Las homocistinurias son trastornos caracterizados por un desarrolle normalmente.
aumento en la concentracin del aminocido sulfurado homo- a) Etiologa
cistina en sangre y en orina. Primario, LES diseminado, infeccin por eI HIV, insuficiencia
La homocistena acta como atergeno, de forma que un in renal, AR, sndrome de Takayasu, aplasia medular, PTI,
cremento de sta en plasma representa un factor de riesgo sndrome de Raynaud, hipotiroidismo, Addison, fiebre reu-
independiente para las enfermedades coronaria, cerebrovascu- mtica, fenotiazinas, individuos sanos...
lar y arterial perifrica, as como para la trombosis venosa pro-
funda. Es sinrgca con la hipertensin y el tabaquismo. b) Clnica
0Ausencia de hemorragias, para lo cual no se ha encontrado
Una mutacin puntual especifica en el gen de la protrombina explicacin (MIR).
[conversin de G en A en la posicin 20210 ((320210A)] pre- OSon frecuentes las trombosis (4MIR), tanto venosas como
dispone a la trombosis venosa y a Ia embolia. La prevalencia arteriales, los abortos de repeticin (3MIR) y
es superior en el sur de Europa. Esta mutacin se localiza en la Ia trombocitopenia (MIR), por lo que se
regin 3 no traducida del gen y da lugar a un incremento del consideran factores predisponentes de
30% de las concentraciones plasmticas de protrombina, bien trombosis.
a travs de una traduccin mas eficiente o por una mayor esta c) Analtica
bilidad del mensaie. Un estudio espaol Io ha identificado o Prolongacin de TTPa y TP.
como el factor gentico de riesgo trombtico ms frecuente,
OFalta de correccin de la prolongacin de 4.1
con una prevalencia de un 6% en sanos y de un 17% en los
los tiempos con plasma normal y, por el contrario, correc-
pacientes con trombosis.
cin con la adiccin de fosfolpidos plaquetarios.

MIR 00 FAMILIA (6575): La causa mas frecuente de hpercoa- d) Tratamiento


gulabilidad hereditaria es: Anticoagulacin prolongada.
Dficit de protena C. OProfilaxis antitrombtica en situaciones de riesgo: ciruga,
Dficit de protena S. embarazo.
S
Dficit de antitrombina III. o Si hay recurrencias asociar salicilatos a dosis baias. (D
O
Factor V de Leiden. _l

O
91.599.? Alteracin del plasmingeno. I-

I
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS

-MIR O9 (9T 70): En una paciente con antecedentes de trombosis MIR OI (7098): Un suieto de 40 aos desarrolla una trombosis
arteriales y venosas con abortos de repeticin y tiempo de mesentrica sin ninan antecedente previo. De las siguientes
tromboplastina parcial activado (TTPA alargado, cul es el investigaciones, cul N_O le parece pertinente?:
diagnstico mas probable?: Antitrombina III.
Dficit de Protena C. Protenas C y S.
Dficit de Protena S. Anomala de Protombina.
Sindrome antifosfoligdico. Homocistena.
Mutacin del factor V Leiden. 95WNT' lnhibidor del plasmingeno.
91 593.? Hiperhomocisteinemia.

2. Dcit de antitrombina III 4. Tera outica antitrombtica


4.1 . Clasificacin
Antitrombina III -----> lla, IXa, Xa, Xla, Xlla
Herencia autosmico-dominante. 1) Inhibicin del funcionalsmo plaquetario (medicacin anti-
plaquetaria o antiagregante).
A. CLINICA 2) Inhibicin del proceso de la coagulacin plasmtica (hepa-
o El estado homocigoto es incompatible con la vida. rinas, cumarnicos y otros).
0Las trombosis son sobre todo venosas, siendo frecuente las 3) Aceleracin de la lisis del trombo ya formado (medicacin
localizaciones atpicas. tromboltica).
Inicio en la 29-39 dcadas de la vida; pueden ser desenca-
denados por embarazo, ciruga, traumatismos o infecciones
4.2. Medicacin antiplaquetaria o
B. TRATAMIENTO
OEpisodios trombticos agudos: heparina, unto con concen-
antiagregante
trados de AT-lll de origen humano y anticoagulacin de por A. INHlBlDORES DEL CIDO ARAQUIDNICO
vida.
>ACIDO ACETILSALICILICO
0Asintomticos: anticoagulacin profilctica (concentrados de
AT-Ill) ante intervenciones que aumente el riesgo de trombo- 0Acetila de forma irreversible la cicloxigenasa plaquetario.
sis. Pueden ser igualmente tiles los dicumarnicos. OUna sola dosis inhibe el funcionalismo de las plaquetas du-
rante aproximadamente 4-6 das.
>SULFINPIRAZONA
3. Dficit de protena C" Acta inhibiendo la va del TXA2 (a nivel de la cicloxigenasa
plaquetario). A diferencia del AAS, esta inhibicin es competi-
orotena S" tiva y reversible.
Herencia autosmico-dominantes. B. ACTUACION SOBRE MEMBRANA
A. CLINICA >TICLOPIDINA
-Trombosis venosas y embolias pulmonares recurrentes (MIR). o El efecto sobre el funcionalismo plaquetario es mayor que el
Existen asintomticos. de los restantes antiagregantes.
0Algunos pacientes tienen CID neonatal fulminante. 0Acta sobre la membrana plaquetario.
B. TRATAMIENTO >CLOPIDOGREL
OSi trombosis o embolia agudas: heparina y anticoagulacin >ABCIXIMAB: antagonista del compleio IIb-Illa.
de por vida.
o Los pacientes homocigotos pueden precisar administraciones C. ELEVADORES DEL AMPC
peridicas de de plasma (de forma profilctica) para evitar >DIPIRIDAMOL
la trombosis y la CID. o Incrementa los valores intraplaauetarios de AMPC.
ONo se ha demostrado su beneficio empleado de forma aisla-
da pero se intuye que la asociacin con otros frmacos que
A ATENCIN actan por mecanismos distintos puede ser eficaz.
>Prostaciclina y anlogos (iloprost, ciprosteno)
Problemas de usar cumarnicos en estos pacientes:
T.Reduccin del nivel de factores procoagulantes (Il,V|l,IX, X)
pero tambin de las proteinas C y S (tambin son Vit K depen- 4.3. Heparnas y cumarnicos
dientes)
2.Necrosis cutnea inducida por cumarina en pacientes con
A. HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF)
dficit de protena C (MIR). Producto orgnco de origen animal (obtenido de la mucosa
intestinal de vaca o de cerdo y del teiido pulmonar de buey).
MIR 04 (7879): En relacin con las alteraciones genticas aso-
ciadas al desarrollo de patologa trombtical es decir los de-
nominados estados de hipercoaaulabilidad o trombofilias,
seale la afirmacin FALSA:
1. La deficiencia de la Antitrombina ||| es el estado de trom-
bofilia mas frecuente de la poblacin occidental. Ov-Nv immmukumu

2. La deficiencia de Protena C y Ia deficiencia de Protena S Origen de Ia heparina: tejido pulmonar del buey y cerdo
pueden ir asociadas en ocasiones. a) Acciones
3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en muchas Anticoagulante, inhibe la hipersensibilidad retardado, Iipol-
de estas situaciones el riesgo tromboemblico. tica, aumenta la permeabilidad de la pared vascular...
4. EI polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu 506 en el
factor V se conoce como Factor V Leiden. b) Mecanismo de accin
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a Ia El efecto anticoagulante de las HNF se eierce potenciando la
Protena C activada. actividad de la AT-III formando complejo reversible (MIR)
con ella, lo que aumenta la velocidad de neutralizacin de
la trombina y del factor Xa.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

c) Formas de presentacin -Puede provocar osteoporosis (remite aI cesar su uso). Es me-


Se presentan en eI comercio en forma de: nos frecuente con Ia HBPM.
N Sales sdicas, para uso intravenosa. oElevacin cle ASAT y ALAT (sin lesin heptica) que remite al
N Sales clcicas, para uso subcutneo cada 12 h. suspender Ia medicacin.
o Reacciones de hipersensibilidad, shock o necrosis cutneas en
Ia zona de administracin, alopecia.
A ATENCIN . La heparina puede ocasionar higoaldosteronismo.
EI modo seguro de conseguir una actividad ptima y
constante de heparina es Ia administracin intravenosa
de forma continua (MIR) A ATENCIN
EI control farmacolgico que tenemos sobre Ia heparina es
0Posteriormente se aiustar la dosis mediante el TTPa (3MIR) mayor que eI que tenemos sobre los ACOs, con Io cuaI Ia
que se mantendr alrededor del doble del valor control. posibilidad de revertir una hemorragia es mayor si eI paciente
se encuentra a tratamiento heparnico (MIR).
d) Indicaciones de uso: Teraputicas
'TVP .1. Antdoto
I TEP
o Sulfato de protamina (3MIR); va intravenosa.
'Angina inestable (alternativa a AAS)

B. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR


Obtenidos a partir de heparina estndar o HNF. Presentan una
A ATENCIN
gran afinidad por el factor Xa (MIR) y mucho menor por Ia La dosis es aproximadamente igual a Ia ltima de heparina
trombina. administrada y el efecto es inmediato

a)Caractersticas de Ias HBPM C.CUMARIN|COS O ANTICOAGULANTES ORALES


>Alta actividad anti-Xa (baia actividad antitrombnica, y poca
interaccin con Ias plaquetas). Son derivados dela cumarina (4-hidroxicumarina)
>Ampla biodisponibilidad por va subcutnea (2MIR). Puede a) Mecanismo de accin
utilizarse intravenosa si se requiere mayor rapidez Olmpiden que la vitamina K intervenga en el hgado dando
>Vida media ms prolongada que Ia de Ia heparina estn- lugar a la formacin de los factores Il, Vll, IX y X y de las
dar y su eliminacin es renal (MIR). protenas C y S (MIR).
> Respuesta a Ia dosis ms previsible OEI efecto tarda en manifestarse de 24 a 72 h, por lo que no
son tiles cuando se requiere un efecto anticoagulante inme-
> Escasa actividad IipoItica
diato (MIR).
> No requieren controles analticos a OAtraviesan Ia barrera pudiendo ocasionar una embriopata
dosis teraputicas (2MIR). Excep- con malformaciones seas y calcifcacn irregular. Por ello
ciones: |.R. grave, obesidad impor- estn contrandicados en el embarazo (MIR) (podran adminis-
tante y gestacin. trarse en el 29 trimestre).

b) Interaccin medicamentosa.
Obesidad
o Los frmacos que deben tenerse en cuenta son sobre todo el
b)|ndicaciones de uso AAS y la indometacina, por su efecto antiplaquetario, y los
> Profilctica: derivados de la pirazolona y el dextrano 70, que interaccio-
o Tromboembolia de origen venoso: administracin subcu- nan por diversos mecanismos. Otros: reserpna (MIR)
tnea entre 2 y 12 horas antes de Ia intervencin, si-
guiendo luego con una dosis diaria. Mayor reduccin de 0Disminuyen la potencia (acortan el TP) (MIR)
TEP que las HNF. Barbitrcos (MIR)
> Teraputica: Rifampicina (MIR)
o Inicio de Ias TVP y TEP: efecto y complicaciones similares Meprobamato, Griseofulvina, Clorodiazepxido
a las HNF (MIR). Colestiramina, Colestipol
o Efecto superior a las HNF en angina inestable. Alcohol, Estrgenos y Anticonceptivos orales (MIR)...
Resumen de Tabla 7493 Farreras 139 Edicin, pg 1802

Frmacos que disminuyen Ios efectos de Ios


anticoa uIantes orales ABCDEFG
A Anticonceptivos orales
B Barbitrcos
, C ,Colestiromino Y
D Difenilhidantoina
,5; a.
E Estrgenos
HBPM: amplia biodisponibilidad va subcutnea
7 7 F RiFampicna
.1. Efectos secundarios de las heparinas Ariseofulvina, Glutetimida 7
o EI principal efecto 29 es Ia hemorragia (MIR)
0Aumentan la potencia (prolongan el TP) (MIR)
o La principal complicacin no hemorrgica (5%) es la trombo-
citopenia (3MIR) producida entre Ios 5 y IO dias del inicio de
Fenilbutazona (MIR), sulfinpirazona
tratamiento. Es ms frecuente en varones, y en estados post-
Tiroxina, cIofibrato, andrgenos, disqiram, apurinoI, claram-
quirrgicos. Es menos frecuente con la HBPM que con la HNF
fenicol, eritromcina, isoniazda,
(MIR). Ha de sustituirse la heparina por otros anticoagulantes
Cimetidina, probenecid, Quinina, saliciIatos, antibiticos de
(MIR).
amplio espectro, mercaptopurina, ticIodipina, AAS (MIR), .<_<
A diferencia de Ia trombopenia provocada por otros frma-
indometacina, adenosina, dextrano 70, o
cos, Ia inducida por heparina: 9
Fibrinolticos: trombolticos, adrenalina, noradrenalina, acido
NNo suele ser grave (raro <20.000)
nicotlnico, procana, esteroides, biguanidas, sqoniIureas, ,9
NNo se acompaa de hemorragia, sino de trombosis.
I
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS

c) Antdotos. RE PASO
Transfusin de plasma fresco o los concentrados de factores
dependientes de la vitamina K, de efectos rpidos y pasaje- HEPARINA
TOS. Activa a Ia
Vitamina K, administrada por via intravenosa es efectiva a
Antagonista de la
Antitrombina
las 3-4 h, y las hemorragias se inhiben entre 6-8 h. Los valo- Vitamina K (MIR):
Accin lll: Inhibe lla,
res normales de la coagulacin no se alcanzan hasta pasa- l II, VII, IX, x,
IXa, Xa, Xla,
l Prot. C, Prot. S
das 18-36 h. Xlla (MIR)
cl) Control del Tratamiento |.V. o subcut-
Vias V.O.
OLa prueba de laboratorio mas generalizada es el tiempo de nea
Quick (MIR). Efecto
Rapido (MIR) 48-72 horas (MIR)
o Razn normalizada internacionalzentre 2 y 3P) (MIR) maximo
Heparina de
INR = INR (P/C) P: tiempo de Quick del paciente;
BPM
C: tiempo de Quick del plasma control Profilaxis
*Si el paciente presenta vlvulas cardiacas metlicas, se prefiere cada 12h 24
mantenerlo entre 2,5 y 3,5 horas
Tratamiento HNF o HBPM
e) Efectos secundarios
3-6 meses. Comenzar 5-7
o El ms frecuente lo constituyen las hemorragias (MIR).
Mantenimiento das antes de suspender la
o Contraindicados en el embarazo (MIR)
hepana
Complicaciones no hemorrqicas:
> NECROSIS CUMARNICA: aparece bruscamente en la 19
Control
TTPa: alargado
1,5-2 veces
TP: 2030%.
semana de tratamiento, debido a trombosis de vnulas y INR.. 2-3 (2MIR)
capilares del tedo subcutneo. Se ha atribuido a un des- (MIR)
plome brusco de la protena C, especialmente en enfer-
Antdoto Sulfato'de Vit. K plasma
mos con dficit previo de protena C y protena S, cuyas rotamIna
vidas medias son mas cortas que las de los factores de
coagulacin inhibidos por los cumarnicos. o Hemorragias o Hemorragias (MIR)
> Infrecuentes: alopecia, impotencia, reacciones alrgicas, (MIR) 0 Hipersensibilidad
anemia hemoltica :zrdsarios o Trombopenia o Embriopatas (l Trim.)
(MIR) (MIR)
D. OTROS ANTICOAGUIANTES o Necrosis cutnea

0 Fondaparinux: sinttico, dosis diaria nica, administracin


subcutnea, no existe antdoto. Aprobado en el tratamiento MIR 99 FAMILIA (6067): Un paciente con prtesis valvular
del TEP (tromboembolismo pulmonar). cardiaca metlica, que recibe habitualmente tratamiento anti-
coagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada
Rivaroxaban: primero de una nueva clase de anticoagulan- por un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado du-
tes, los inhibidores directos del factor Xa en monodosis diaria rante la intervencin, es necesario:
por va oral. No son necesarios controles analticos de la coa- l. Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un da
gulacin sangunea. Ademas, no presenta interacciones con antes de la operacin.
otros frmacos. Indicados en F.A. no valvular y prevencin 2. Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la
del tromboembolismo venoso en ciruga ortopdica. operacin.
Dabigatrn etexilato: inhibidor directo de la trombina (lla), 3. Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes
administracin oral en dosis nica", sin necesidad de aiuste de operar.
de dosis, efectos rapidos y predecibles no necesitndose la Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado,
monitorizacin rutinaria. Tampoco presenta interacciones im- exclusivamente.
portantes con otros frmacos ni alimentos. Realizar la intervencin previa sustitucin del anticoagulan-
Indicado como prevencin en artroplastia de rodilla y cadera; MPHhem.
y en la actualidad para pacientes con F.A. no valvular y en el
tratamiento de complicaciones tromboemblicas en sndro- MIR 00 FAMILIA (6510): El obietivo teraputico a alcanzar en
mes coronarios agudos. No existe antdoto. un paciente en el que se inicia tratamiento con acenocumarol
por haber presentado un segundo episodio de embolismo
pulmonar es prolongar el tiempo de protrombina hasta alcan-
zar un INR (International Normalized Ratio) entre:
l. 1-2
2. 1,5-2
3. 2_-_3_
4. 3-4
5. 4-5
Tratamiento oral
MIR 00 (6829): En relacin con las heparinas de baio peso
o Agixaban: inhibidores directos del factor Xa. Tambin apro- molecular, seale cual de los siguientes enunciados es el EL
bado ya para F.A. no valvular dadero:
l. Slo se pueden administrar por va intravenosa o intra-
muscular.
4.4. Medicamentos tromboliticos 2. No originan agregacin plaquetaria y trombopenia.
3. Han sustituido absolutamente a las heparinas cIlcica y
A. ESTREPTOCINASA
sdica convencionales.
B. UROCINASA
Su principal ventaia es la facilidad de su uso, pues no
C. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO
D. PROUROCINASA precisan controles de laboratorio.
Aunque tienen muchas ventaias, originan mas hemorra-
E. COMPLEJO ANISOILPLASMINOGENO-ACILESTREPTOCINASA
gias que Ia heparina convencional, al no actuar selectiva-
mente sobre el factor X de la coagulacin.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR OI (7097): Paciente de 63 aos que esta en tratamiento MIR 07 (8656): Hombre de 76 aos con antecedentes de
con heparina i.v. y desarrolla un cuadro compatible con apen- pertensin arterial en tratamiento con enalapril que consulta
dicitis que requiere intervencin en las prximas 24 horas. por presentar de forma brusca disartra y hemiparesia derecha
Qu actitud plantearaZ: que desaparece en doce horas. Eco-Doppler de troncos su-
Suspender la heparina y operar pasadas 2 6 horas. praarticos: ateromatosis carotdea bilateral con estenosis del
Administrar sulfato de Protamina. 55% en la cartida izquierda, y del 30% en la derecha, Electro-
Administrar compleio Protrombnico. cardiograma: fibrilacin auricular con respuesta ventricular a
Pasar a heparina de baio Pm. 90 lpm. TAC craneal: normal. Para la prevencin de nuevos
9935"." Administrar plasma fresco congelado. episodios su tratamiento inicial sera:
I. Acenocumarol, aiustndolo a la dosis que consiqa un INR
MIR 01(7099): Seale Ia respuesta FALSA sobre las heparinas de 25.
de baio peso molecular: cido acetil saliclco: 300 mg al da.
I. Algunas son compuestos obtenidos a partir de Ia heparina Clopidogrel: 75 mg al da.
no fraccionada. Angioplastia transluminal percutnea carotdea izquierda.
2. Todas se eliminan por el rin. .UFPN Endarterectoma carotdea izquierda.
3. Su biodisponibilidad es superior a Ia de Ia heparina no
fraccionada. MIR 08 (8916): En la enfermedad tromboemblica venosa en
4. Es preciso monitorizar sus efectos en la mayora de los el paciente con trombofilia. Es FALSO que:
pacientes. l . Suele manifestarse a edades ms precoces.
5. Producen trombocitopenia con menor frecuencia que Ia 2. Suele ser causa de enfermedad tromboemblica recidivan-
heparina no fraccionada. te.
3. Debe sospecharse en caso de antecedentes familiares posi-
MIR 05 (8139): Una mu'er de 68 aos con antecedentes de tivos.
ACVA isgumico derecho, cardiopata isgumica (angina crni- 4. Es indicacin de heparina no fraccionada.
ca estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes 5 Puede requerir tratamientos mas prolongados.
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de M (ataque isqu-
mico transitorio). En la tomografa axial computarizada no se MIR 09 (9171): Cul de las siguientes afirmaciones relativas a
observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electro- los frmacos anticoaaulantes es cierta?:
cardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricu- i. Los cumarnicos tienen pocas interacciones farmacolgi-
|a_r, con respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo cas.
sinusal, tanto elctrica como farmacolgica, haba fracasado 2. EI tratamiento de la trombocitopenia inducida por hepari-
previamente. En Ia ecografa se observa la existencia de una na consiste en la disminucin de Ia dosis de heparina.
aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del 3. Los cumarnicos son seguros durante todo el embarazo.
ltimo episodio sequa tratamiento con aspirina (150 mg dia- 4. EI test mas utilizado para el control de Ia heparina no
rios). Cual sera su conse'o teraputic03: fraccionada es el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial
1. Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia ini- activada).
cial o tras el empleo de heparina de baio peso molecular. 5. El fondaparinux es un nuevo anticoagulante de administra-
Sustituira la aspirina por clopidogrel. cin oral.
Aadira clopidogrel a la aspirina.
Duplicara la dosis de aspirina. MIR IO (9380): Muier de 25 aos qestante de 9 semanas.
.UFPo. Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin Acude a Urgencias por presentar tumefaccin de Ia pantorrlla
farmacolgica. izquierda de dos das de evolucin. Eco-doppler venoso de
miembros inferiores: ocupacin de la vena popltea femoral
MIR 06 (8396): Paciente de 70 aos, operado de ciruga orto- superficial femoral profunda del miembro inferior izquierdo
pdica, sin antecedentes patolgicos de inters habiendo to- por material ecognico con mala compresibilidad de dichos
mado las medidas profilcticas adecuadas, y con una analtica vasos. Cual sera el tratamiento mas adecuad03:
previa. A los 7 das se le detecta una trombopena de l. Heparina de baio peso molecular solapada con dicumar-
40. 000mm3 Cual ser la causa mas probable?: ' nicos al menos los 5 primeros das, hasta obtener INR en-
Prpura trombopnca idioptica. tre 2 y 3. Despus, dicumarnicos solos.
Aplasa medular. 2. Slo heparina de baio peso molecular mientras dure el
Trombocitopenia inducida por heparina. embarazo, pasando a dicumarnicos tras el parto si es pre-
Mielodisplasia. ciso prolongar el tratamiento.
wewwe Hepatopata. Slo dicumarnicos desde el principio.
Fibrinolisis con activador tisular del plasmingeno (tPA).
MIR 07 (8655): Cul de las siguientes afirmaciones sobre el .UFF" Los anticoagulantes estan contraindicados en el embarazo.
tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) es FALSAZ: Slo medias de compresin fuerte.
I. En pacientes con TVP confirmada objetivamente, recomen-
damos tratamiento agudo con heparina de baio peso sub-
cutnea o heparina no fraccionada.
2. Para pacientes con elevada sospecha clnica de trombosis,
se recomienda tratamiento anticoagulante mientras se es-
pera el resultado de las pruebas diagnsticas.
3. El tratamiento con heparina se dice debe controlarse reali-
zando TPT (tiempo parcial de tromboplastina).
4. Se recomienda iniciar Ia administracin de anticoagulantes
orales junto con heparina en el primer da del tratamiento,
e interrumpir la administracin de heparina cuando el INR
sea estable y superior a 2.
5. En los pacientes tratados con heparina de baio peso es
necesario hacer mediciones sistemticas de la actividad
antiXa con el fin de aiustar la dosis.
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS

MIR II (9629): De todas las siguientes, cal es Ia complica-


ci que puede observarse en los enfermos que reciben hepa-
ri32
I Insuficiencia renal aguda.
2 Anemia hemoltica autoinmune.
3. Trombosis venas suprahepticas.
4 Sndrome leucoeritroblstico.
5 Plaguetopenia

MIR 11 (9630): Mu'er de 25 aos de edad que acude a consul-


ta porque desea quedar embarazada y quiere saber qu trata-
miento debe realizar durante el eventual embarazo, ya que es
portadora del Factor V Leiden en heterocigosis. Nunca ha teni-
do ningn fenmeno trombtico. Se realiz la determinacin
del mencionado factor como estudio familiar tras un episodio
de embolia del pulmn en un hermano. Qu tratamiento se
debe aconseiar?:
I. Dado que Ia gestacin es un estado protrombtico, existi-
ra alto riesgo de tromboembolia venosa por Io que se de-
be desaconseiar el embarazo.
2. Se debe realizar tratamiento con heparina de baio peso
molecular a dosis profilcticas en el puerperio inmediato
siendo opcional realizar iaual tratamiento durante el em
barazo.
3. EI Factor V Leiden en heterocigosis es una trombofilia de
baio riesgo y no hay necesidad de ningn tratamiento en
el embarazo y puerperio.
4. Se debe aconseiar aspirina a baias dosis durante todo el
embarazo y puerperio.
5. Debe realizar tratamiento con frmacos anti vitamina K
(Acenocumarol) durante el embarazo.

MIR 12 (9901): Un paciente de 56 aos de edad va a ser Egg;


venido por un cncer de esfaqo en las prximas cuatro sema-
m. Entre sus antecedentes personales destaca una cardiopata
isqumica que precis de Ia implantacin, 'II meses antes, de
4 endoprtesis coronarias (stents") recubiertas con frmacos.
Por ese motivo se encuentra en tratamiento con doble anti-
agregacin plaguetaria con IOO mg de acido acetilsaliclico y
75 mg de clopidogrel al da. Qu decisin se debera tomar
sobre la antagregacin preoperatoria del paciente?:
I. Suspender ambos antagregantes plaquetarios 7 das antes
de Ia operacin, por eI riesgo de hemorragia durante la
intervencin
2. Sustituir la doble antagregacin 7 das antes de la inter-
vencin por heparina de baio peso molecular, a una dosis
de 0,5 mg por Kg de peso cada 12 horas, administrando
la ltima dosis 12 horas antes de la intervencin quirrgi-
ca.
3. Suspender eI clopidogrel 7 das antes de la operacin y
mantener el cido acetil saliclico hasta el da de Ia inter-
vencin, para prevenir Ia obstruccin de los "stents" coro-
narios sin aumentar en exceso el riesao de hemorragia in-
traoperatoria.
4. Mantener los dos antagregantes plaquetarios 7 das antes
de la intervencin, dado que existe un riesgo muy elevado
de obstruccin de los "stents" coronarias.
5. Suspender el cido acetil saliclico. mantener el clopidogrel
hasta la intervencin y complementar con heparina de ba-
o peso molecular hasta 12 horas antes de la misma.
Hay estudios que avalan Ia suspensinde Ia doble antagregacin cuan-
do hayan pasado meses en caso de necesidad (cirugia, sangrado...)
aunque se recomienda mantener un ao. En caso de necesitar suprimir
uno de ellos, se suele suspender el clopidogrel y mantener el AAS.
La opcion 2 tambin podra ser vlida porque se hace en muchos cen
tros hospitalarios, dependiendo de los protocolos (tienen que ponerse de
acuerdo los cirujanos, anestesstas, cardilogos... porque no hay con-
senso)...pero lo mas correcto hoy en da es la opcin 3.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRASTORNOS PRETROMBTICOS


o Pueden ser primarios (hereditarios) o adquiridos. Los trastornos hereditarios son responsables del 10% de las tromboembolias recu-
rrentes. Son generalmente autosmico-dominante (excepto la homocistinuria, A.R.).
o Los mas importantes son: Factor de Leiden (el mas frecuente), la protrombina 20210 (un estudio espaol lo ha identificado como el
factor gentico de riesgo trombtico mas frecuente), dcit de antitrombina lll, dficit de protetnas C y S, mutacin del gen de la
protrombina, elevacin de la homocistena en plasma con homocistinuria asociada...
A. FACTORES DE RIESGO TROMBTICO PRlMARlOS
o Ha de hacerse una bsqueda sistemtica ante:
> Historia familiar de trombosis
> Aparicin de trombosis recurrentes sin factores desencadenantes aparentes
> Trombosis en regiones anatmicas poco habituales
> Trombosis con inicio en la adolescencia
> H9 de abortos de repeticin
> Trombosis neonatal inexplicada
> Resistencia a la teraputica convencional
o El factor de Leiden (la arginina de la posicin 506 del factor V est sustituida por la glutamina) puede explicar el 25% de todos los
pacientes que experimentan episodios repetidos de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar. Se considera la causa ms
frecuente de hipercoagulabilidad en la poblacin occidental.
o La homocistena representa un factor de riesgo independiente para las enfermedades coronaria, cerebrovascular y arterial perifrica,
asi como para la trombosis venosa profunda.
B. DEFICIT DE ANTITROMBINA III
Autosmicodominante. Los homocigotos son incompatibles con la vida.
Las trombosis son sobre todo venosas, en localizaciones atpicas
Los episodios trombticos agudos se tratan con Heparina (+concentrados de AT-III) y anticoagulacin de por vicla
En asintomticos: anticoagulacin profilctica ante intervenciones que aumenten el riego de trombosis.
C. DEFICIT DE PROTEINAS C v S
Son autosmico-dominante.
o Cursan con trombosis venosas y embolias pulmonares recurrentes. Tambin pueden estar asintomticos.
Si hay trombosis o embolias se cla Heparina y anticoagulantes orales. Los pacientes homocigotos con dficit ole protena C pueden
precisar plasma para evitar trombosis y CID.
AI utilizar los cumarnicos disminuyen los niveles de protenas C y S, y puede producirse necrosis cutnea en los pacientes con dficit
de protena C.
D. FACTORES DE RIESGO TROMBTICO ADQUIRIDOS o SECUNDARIOS
o Insuficiencia cardaca congestiva.
o Tumores metastsico.
o Traumatismo extenso o ciruga mayor.
0 Trastornos mieloproliferativos.
Policitemia Vera.
Tratamientos: anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutoria...
Ciruga ortopdica; neurocruga y ciruga abdominal mayor
Otros: Embarazo, puerperio, edad avanzada, obesidad, viaies a largas distancias, yesos...
o Sndrome antifosfolpido (MIR): anticuerpo dirigido contra un compleio protrombinafosfolpido que impide que el proceso de coagu
lacin invitro se desarrolle normalmente. Hay ausencia de hemorragias; son frecuentes las trombosis (venosas y arteriales); los abor-
tos de repeticin y la trombocitopenia. Es frecuente que se acompae de un aumento del TTPa.
E. TERAPUTICA ANTlTROMBTlCA
I. MEDICACION ANTIPLAQUETARIA O ANTIAGREGANTE
o ACIDO ACETILSALICILICO: acetila deforma irreversible la Ciclooxigenasa.
0 SULFINPIRAZONA: lnhbe la ciclooxigenasa plaquetaria de forma reversible.
o TICLOPIDINA: tiene mayor efecto sobre el funcionalismo plaquetaria que el resto de los antiagregantes
o DIPIRIDAMOL: incrementa los valores intraplaquetarios de AMPc por bloqueo de la fosfodiesterasa.
2. HEPARINA Y CUMARINICOS
O HEPARINAS
> HEPARINAS NO FRACCIONADAS
o Es anticoagulante, lipoltica, inhibe la hipersensibilidad retardada.
o Eierce su efecto atravs de la Antitrombina lll, activndola para neutralizar la trombina y el Xa.
o Suelen presentarse en forma de sales sdicas (intravenosas) o clcicas (subcutneas).
o Suelen emplearse de forma contnua, de forma intravenosa, en el tratamiento de la TVP y TEP.
> HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
o Presentan gran afinidad por el factor Xa.
o Caractersticas: amplia biodisponibilidad va subcutnea, vida media ms prolongada que las HNF, eliminacin renal, no re-
quieren controles analticos ni a dosis teraputicas.
o Indicaciones: s
-PROFILCTICAS: prevencin de tromboembolia venosa. Se administran va subcutnea antes de la intervencin, manteniendo una
o
9
dosis diaria postquirrgica. .9
TERAPUTICAS: TVP y TEP. Suelen administrarse cada IQ horas, via subcutnea. <

I
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS

o El antdoto es el Sulfato de Protamina.


. Se controla mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (control adecuado si valores normales de 'ITPa xl ,5-2)
o Sus efectos secundarios son las hemorragias, trombocitopenia (menos frecuentes con HBPM), excepcionalmente trombosis graves,
reacciones de hipersensibilidad, shock o necrosis cutneas, elevacin de las transaminasas sin lesin heptica.

o CUMARINICOS
0 Son derivados de la cumarina. Tambin se denominan antivitaminas K o anticoagulantes orales.
o Impiden la actuacin de la Vitamina K.
o Tardan en actuar de 24-72 h. por Io que no son tiles para lograr un efecto inmediato.
o Interaccionan con otros frmacos: AAS, indometacina, derivados de la pirazolona y el dextrano 70.
o Aumentan su potencia: clofibrato, AAS, fenilbutazona, metronidazol, TMF-SMX...
o Disminuyen la potencia: barbitricos, rifampicina, colestiramina, factores vitamino-K- dependientes, ACO...
0 Los antdotos son: transfusin de plasma fresco (si se requiere efecto inmediato), y vitamina K (efectiva a las 3-4 h, y las hemo-
rragias se inhiben entre 6-8 h).
o Se contraindican en embarazo (19 y 39 Trimestre)
o Para su control se usa el tiempo de Quick y el INR (Razn Normalizada Internacional) entre 2-3.

o NUEVOS ANTICOAGULANTES
o Dabigatran: inhibidor directos del factor lla en monodosis diaria por va oral. No son necesarios controles analticos de la coagu-
lacin sangunea. Efectos rapidos y predecibles. Ademas, no presenta interacciones con otros frmacos ni con los alimentos. ln
dicados en artroplastias; en pacientes con FA no valvular y en complicaciones tromboemblicas en sndromes coronarias agudos.
o Rivaroxaban: inhibidor directos del factor Xa en monodosis diaria por va oral. No son necesarios controles analticos de la coa-
gulacin sangunea. Ademas, no presenta interacciones con otros frmacos. Indicados en prevencin del tromboembolismo ve-
noso en ciruga ortopdica.
o Apixabn: inhibidor directos del factor Xa.
o Fondaparinux: sinttico, para uso parenteral.

3. MEDICAMENTOS TROMBOLITlCOS
Estreptocinasa.
Urocinasa.
Activador tisular del plasmingeno.
Prourocinasa.
Compleio anisoilplasmingeno-acilestreptocinasa.

641.40
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Grupos sanguneos

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

1 1 1 1

ao 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 9er 98 99f 99 ooroo. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09 10,11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin

Amgenos carbohidratos
de los grupos
sanguneos

Anhgenos proricos de
los grupos sanguneos

'
Imprescindible
o EI grupo sanguneo ABO es el ms imporfanfe de cara a las fransfusiones.
o Siempre que uno ole los anfgenos (que dan lugar al grupo sanguneo) se encuemre en la membrana del eritrocito, en el suero
exisre el anticuerpo recproco.
XXIII. GRUPOS SANGUNEOS

1 . Introduccin 2.2. Sistema Lewis


Sus anticuerpos son en general, irregulares pero naturales lgM.
o Los antgenos presentes en las distintas clulas de la sangre
Son la causa ms frecuente de incompatibilidad previa a la
constituyen los grupos sanguneos que se agrupan en siste-
transfusin.
mas.
o Los anticuerpos frente a estos antgenos pueden ser:
.Naturales, Completos o Aglutinantes Aloanticuerpos pre- 2.3. Sistema ll
sentes sin sensibilizacin previa (lgM).
.lnmunes, lncompletos o Sensibilizantes requieren sensibili-
zacin previa, (inicialmente IgM y luego cambian a IgG) 2.4. Sistema P
Regulares: se detectan de forma constante en los individuos
que carecen del Ag correspondiente. Su ausencia es una ex-
cepcin a la normalidad. Son Naturales. Ei: sistema ABO.
n Irregulares: su presencia no es constante, pueden ser Natu-
3. Antgenos proteicos de los
rales o lnmunes nos sano uineos

3.1 . Sistema RH
2. Antgenos carbohidratos de los
o Es el de mayor importancia transfusional despus del ABO.
cos san . uineos Se han descrito tres pares de alelos (CcEc) localizados en el
cromosoma 1. Su ausencia cursa con anemia hemoltica.
2.1. Grupo ABO o Como el D es al antgeno mas inmungeno la sangre se com-
prueba respecto a este antgeno.
o El ms importante de cara a las transfusiones. o Los Ac son en general inmunes de la clase IgG.
o Existen 4 alelos principales (Al, A2, B, O) localizados en el
cromosoma 9.
3.2. Sistema MNSs
RECORDEMOS
Siempre que uno de estos antgenos se encuentre en la
3.3. Otros
membrana del eritrocito, en el suero existe Lutheran.
el anticuerpo recproco Kell
Duffy
o Los antgenos son glucolpidos o glucoprotenas, cuya especifi- Kid.
cidad depende de unas transferasas codificadas por distintos
genes (H, Al , A2 y B).
MIR 92 (3188): Si el grupo sanguneo del padre es A y el de la
o Sobre la transferasa producto del gen H, actan las producidas madre es B, el grugo del hi'o:
por los genes A7, A2 y B. (El gen O no produce transferasa),
Tiene que ser AB
por lo que la sustancia H se encuentra sin modicar en los in-
Slo puede ser A
dividuos del grupo O. Este gen H es necesario para Ia expre-
Puede ser A, B o AB
sin de los otros genes por lo que en el suieto (hh), no se
pueden manifestar los grupos ABO.
M
.UFWNT Slo puede ser B
o Los anticuerpos del sistema ABO son naturales (pueden ser
inmunes ante estmulo).

Grupo A
A

HH, Hh Grupo O

B
Grupo B
hh ---_-> Grupo O Bombay

GENOTIV g FENOTI % Ag Ac lgM


OTROS
Hemates (Plasma) . y

AA
AO
Al
A2
35
10
Al
A2 An. B
BO B 8 B Anti A
Receptor
AB (MIR) AB 4 AyB Universm
. Donante
oo (MIR) o 43 o Amr; Universal
(2MIR)
Anti A,
hh Oh Sin H Anti B O Bombay
Anti H
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Transtusiones

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

i l l i l l

1,1,1... mi
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 955 95 9f 96 97f 97 981c 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 'li. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Preparados

Efectos adversos de la
transfusin

Imprescindible
o Ante cualquier efecto secundario durante una transfusin, sta ha de interrumpirse de manera inmediata
o La reaccin hemoltica transfusional inmediata es producida por anticuerpos del receptor contra antgenos de los hemates trans-
fundidos.
La reaccin febril no hemoltica es la ms frecuente, y es producido por anticuerpos del receptor contra antgenos de los leucocitos
transfundidos. Suele aparecer al finalizar la transfusin o en las horas posteriores a la misma.
La reaccin hemoltica transfusional retardado aparece en pacientes con dficit de IgA que han desarrollado anticuerpos previa-
mente.
La aparicin de ebre, exantema en palmas y manos, dolores seos y alteraciones hepticas y renales tras una transfusin sangu-
nea constituye una reaccin transfusional injerto contra husped (2MIR).
XXIV. TRANSFUSIONES

I . Preparados
HEMATIES
De eleccin en la correcin de la anemia debida a hemo-
La conservada carece de plaquetas
rragia aguda (gastrointestinales)
SANGRE TOTAL y granulocitos viables.
Cuando el dficit de hemates es crtico, esta indicado la
No es una buena fuente de facto-
sangre entera especfica del tipo sin pruebas cruzadas o los
res de la coagulacin
hemates del grupo 0.
Sustituye perfectamente a la sangre total en todas las situa-
Cada unidad T la Hb I gr y el Hct ciones.
CONCENTRADO DE HEMATIES
3 puntos Especialmente indicado en las anemias crnicas y cuando
se desee reducir la sobrecarga circulatorio (MIR)
Antecedente de reacciones alrgicas a las protenas del
HEMATIES LAVADOS Se elimina el plasma
plasma
Antecedentes de reacciones febriles causadas por aloanti-
HEMATIES DESLEUCOCITADOS
cuerpos antileucoctos
Conservacin de hemates de feno-
HEMATIES CONGELADOS
tipos raros

PLAQU ETAS
CONCENTRADO Concentrado /I Okg Hemorragias por trombocitopenia
CONCENTRADO DE DONANTE UNICO Pacientes aloinmunizados frente Ag plaquetarias

PLASMA
Contiene una tasa normal de todos los factores de Reposicin de factores en dficit congnitos o adquiridos
PFC la coagulacin. No emplearlo como expansor, fuente de albmina o de
Dosis: 5 mI/kg globulinas
De eleccin en el vW y cuando se requiere aporte especfico
CRIOPRECIPITADO Contiene VIII, v W, fibringeno y fibronectina de fibringeno

La frmula ms conveniente para estimar Ia cuanta de Ia sangre (o sustituto cle la sangre) que debe emplearse en el tratamiento de un
paciente quemado en las primeras 48 horas se basa en el peso corporal y el porcentaje de superficie quemada (MIR)

2. Efectos adversos de las


transfusiones
Ha de interrumpirse la transfusin de forma inmediata

2.1. Reaccin hemoltica transfusional


inmediata
A. ETIOPATOGENIA
o Anticuerpos del receptor y antgenos de los hemates transfun-
didos lo que provoca Isis de stos y liberacin de los media-
dores de Ia inflamacin y de Ia coagulacin (2MIR).
B. CLINICA
o Hemlisis intravascular, shock, CID, hipotensin e insuficiencia
renal aguda (MIR)
o Debe suspenderse la transfusion inmediatamente.

2.2. Reaccin febril no hemoltica


o Es la reaccin transfusional mas frecuente.
o La mayor parte de las veces se debe a la existencia de aloant
MIR 02 (7359): Una muier de 68 aos, sin aparentes factores de cuerpos del receptor contra antgenos leucocitarios del donan-
riesgo cardiovascular, ingresa en la Unidad Coronaria del Hos-
te, en pacientes previamente sensibilizados por transfusiones o
pital por un cuadro agudo de cardiopata isgumica. En la anal-
embarazos.
tica realizada a su llegada se obietiva una anemia (Hb 8 gr/dl)
o Suelen aparecer al final de la transfusin o dentro de las dos
previamente no conocida. En este caso, la actitud mas adecuada
primeras horas posteriores a sta, son autolmitadas.
con respecto a la anemia es:
o Debe suspenderse Ia transfusin (MIR) y no reanudarla hasta
I. Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la ane
que se haya aclarado la causa.
mia sintomtico.
o Tratamiento: AAS, si escalofros intensos: meperidina.
Transfundir hemates.
Transfundir sangre total.
Instaurar tratamiento con eritropoyetna.
9599. Administrar hierro intravenosa.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 07 (8657): Paciente de 36 aos que, debido a una hema-


2.3. Reaccin hemoltica retardada temesis masiva por un ulcus recibe una transfusin con 2U de
o Se dan en pacientes con dficit de IgA (MlR) que han desarro- concentrado de hemates. A los 5-10 m. de iniciarse la transfu-
llado Anticuerpos anti-lgA tras inmunizacin previa por trans- sin comienza con fiebre, escalofros, motensin, dolor en
fusiones o embarazo. regin lumbar y oliguria. Cul sera el diagnstico ms proba
o Se produce a los 4-10 das,
o Diagnstico de certeza: demostrar los Ac anti-lgA. 1. Contaminacin bacteriana de la sangre.
2 Sepsis secundaria al ulcus.
3 Reaccin febril secundaria a la transfusin.
2.4. Edema agudo de pulmn 4. Reaccin febril por el plasma que contamina los hemates.
5 Reaccin transfusional hemoltica.
o Debido generalmente a desencadenamiento de una insuficien-
cia cardiaca por sobrecarga. MIR 09 (9166): Un paciente de 75 aos de edad afecto de
o En raras veces no es cardiognico por la existencia de leucoa- cemia Linftica Crnica en tratamiento con Fludarabina va oral,
glutinnas que inducen la agregacin en el pulmn. ingresa por cuadro de rectorragia presentando anemia de 7'5
o Tratamiento: detener la transfusin (MIR), corticoides y apoyo gr/dl con reticulocitosis, Coombs directo negativo, bilirrubina
respiratorio y excluir el donante. indirecta, LDH y Haptoglobina normales. Se transfunde 2 con-
centrados de hemates. A las 72 horas del ingreso presenta
2.5. Urticaria cuadro febril con exantema maculopapular en palmas y plantas
y elevacin de fosfatasa alcalina y GGT. El cuadro es compatible
o Muy frecuente. con:
o Tratamiento: antihistamnicos Reaccin inierto contra husped transfusional.
Infeccin por Virus Hepatitis C.
2.6. Transmisin de enfermedades Infeccin por Virus Hepatitis B.
Sndrome de Ritcher.
infecciosas PPFF. Transformacin a Leucemia Prolinfoctica.

o Excepcional. Se debe fundamentalmente a bacilos gramnegati- MlR 10 (9376): En cul de las siguientes circunstancias esta
vos (MIR) indicada la transfusin de unidades de plaquetas en un paciente
con prpura trombocitopnica idioptica (PTI)?
2.7. Efecto inmunodepresor 1. 11.000 plaauetas/mm3, melenas. Hb 10 a/dL. VCM 85 fl,
TA 85/60 mq. FC 115 lpm.
o Por los linfocitos Ts, que inducen anticuerpos antiidiotipo y
descenso de Ia actividad de las Natural Killer, funcionalismo 2. 7.000 plaquetas/mmS, prpura en extremidades inferiores.
de los macrfagos y de la reactividad linfoide en cultivos mix- Hb 13 g/dl. FC 90 lpm. TA 150/85 mmHg.
tos. 3. plaquetas/mmB. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA 120/60 mmHg.
FC 80 Ipm.
2.8. Enfermedad injerto contra husped 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 71 fl. FC 85
lpm. TA l 10/60 mmHg.
Cmplcacion muy grave y a menudo mortal, ms frecuente en
5. 50.000 plaquetas/mm3. Epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60
pacientes inmunodeprimidos donde los linfocitos del donante
mmHg. FC 70 lpm.
agraden a teidos del receptor (principalmente piel, hgado y
tubo digestivo) (MIR).
Puede prevenirse mediante irradiacin de los componentes celu
lares antes de la transfusin.

2.9. Otros
o Reacciones anafilcticas

MIR 03 (7753): En relacin al dficit aislado de inmuqlobulina A,


seale la respuesta correcta:
1. Debe ser tratada con inmunoglobulinas durante los episo-
dios de infeccin respiratoria.
Favorece la aparicin de prpura de Schonlein-Henoch.
Puede provocar reacciones postransfusionales.
Disminuye la incidencia de enfermedades autoinmunes.
PFP. Es la inmunodeficiencia primaria ms infrecuente

MIR 06 (8397): Un paciente de grupo sanguneo O Rb positivo


es transfundido por error sangre de grupo A Rh negativo. La
complicacin producida por esta transfusin es:
1. Reaccin hemoltica severa por la interaccin de los anti-
cuerpos anti-A del paciente y los hemates A de la sanare
transfundida.
2. Reaccin hemoltica severa por la disparidad de grupos Rh.
3. Sensibilizacin del receptor y posible hemlisis en futuras
transfusiones.
4. No se produce hemlisis si se administra gammaglobulina
anti-D tras la transfusin.
5. No se produce hemlisis si se premedica en corticoides.
REPASO RELACIONAL

RE PASO RE LACIONAL

, uso Inn-mix o MIR AsturinsZOUR

"Es imposible memorizar sin esfuerzo por parte del opositor"

Lacoagulacin consta de las vas


'INTRNSEC'A EXTRNSECA
Factor XII
Desplazan la curva de la Hemoglobina haca la Factor Xl
IZQUIERDA DERECHA Factor IX
Descenso de temperatura
Aumento de Factor VIII 1dlill
femperatura KAMP C 2+
Descenso de H+ (T pH) Aumento H+ ( l pH) PC
Descenso de 2-3-DPG Aumento de 2-3-DPG FP-3
2+
Descenso de C02 Aumento de C02 CCI

. Se mide por el tiempo de


Se mide por el Tl'Pa
protrombina o |.N.R.
El parmetro sirve'para... ,.
Meior parametro para medir el I

estado de los depsitos de Son. vitamina"K' dependientes .;.


Ferritina hierro. Intercambio metablico Factor II
constante con torrente Factor VII
circulatorio Factor IX
Medir el almacenamiento de Factor X
hierro. Mayor contenido que la Protena C
Hemosiderina Protena S
ferritina. Intercambio
metablico difcil
Medir la capacidad del plasma
para transportar hierro. Viene a
TlBC equivaler a la transferrina. Antitrombina III Inhibe: lla IXa Xa Xla Xlla
Siempre es inversa a la Protena C lnhibe: Va Vllla
ferritina. Sistema EPI lnhibe: Vlla
Indice de
IS: Sideremia/Transferrna
saturacin (IS)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. Anatoma oarolgica
-

g El,asped0'ami,erosjcp_ico
es
7 caractersficode :_..
Macroglobulinemia de Proliferacin
'
I

Los hemafes Waldensfrm linfoplasmocifoide


, denominados Pueden apareceren ..
Depsifo exIracelular de
Abefalipoprofeinemia susfancia fibrinoide que con
Acanfocfos Heparopafas Amiloidosis tincin Roio Congo presema
Uremia: equinocifos birrefringencia verde al M.O.
A. hemolfca de luz polarizada
ESqUISOCIOS angiopfica/vascular Necrosis fibrnoide, infilfrado
Esferocifosis heredifaria Vasculifis leucocifoclsrica de PMN, hemafes
Esferocifos A. hemolfica aufoinmune exfravasados, leucocifoclasfia
Dficif de GPDH
Eliprocifos ElipfocIosis LlNFOMAS no Hodgkin
hereditaria
DrePnCs Befiboc'ls's INDOLENTES AGRESIVOS
o l ross
Dacriocfos ,le , _ N . . NLinfoma de Clulas del Manfo
Sindromeslfalasemicos N [Linfomaelicularej wLinfoma Difuso de Clulas
Hepofopahas oma In co e
. ' In oci Grandes B
Dianocos Sndromes falasmicos celulas pequenas NLnfomas de Clulas T:
Hemoglobina C NLinfomas MALT
>Sdme Sezary,
Pilas de monedas Paraprofeinemias (Mieloma M.) NLinfomas de Clulas T:
> Linfoma Linfoblsfico
(Rouleaux) Arfefacfos >Micosis Fungoide
NLinfomas del SIDA
NLinfomas Burkiff

Las inclusiones LINFOMAS no Hodgkin (Working Formulafion)


pueden aparecer en
denominadas...
BAJA INTERMEDIA ALTA
Cuerpos de Howell-
Esplenecfoma - Folicular de
Jolly -|nmunoblsfico
Anemia drepanocrica - Linfocfico clulas grandes
(resfos nucleares) BoT
pequeo - Difuso de clulas
Dficif de GPDH -Linfoblsfico T
- Folicular de pequeas
Cuerpos de Heinz Hemoglobinas inesfables - Cl
e Ul
(globinas precipifadas) Sndromes falasmicos clulas pequeas hendidas (ES
hendidas - Difuso de clulas Eeqzednas go
Posfesplenecfoma ur k'll
- Folicular mxfo grandes ell] lBClSkl1
Safurnismo y o ur
- Difuso mio ll
Pumeado basfilo Sndromes falasmicos
(resfos de RNA y profenas) Mielofibrosis
A. Megaloblsficas

El aspecto microscpico La causa de es


es
caracfersfico de
Alferacin de la sntesis
PMN polisegmenfados. Anemia sideroblsfica
del grupo HEM
Anemia megaloblsrica Megaloblasrosis. Punreado
Safurnismo
basflo lnfoxicacin por plomo
(anemia sideroblsrica)
Hipoplasia global.
Disminucin de la
Anemia aplsica Clulas hemafopoyficas Anemia perniciosa
absorcin de 812
<30% (dato de gravedad)
Alteracin de la clula
Reficulocifos aumenfados. Anemia aplsica
madre pluripofencial
Sndrome hemolfico Macrocifosis. Hiperplasia
Alferacin del progenifor
erifroide Erifroblasfopenia pura
monopofencial erifroide
Leucemia aguda Blasfos en M.O. >20% Esferocifosis hereditaria Dficif de especfrina
Infoblsrica
Disminucin de profenas
lndisringuible de linfoma no Hemoglobinuria paroxsfica
de membrana de las 3
Leucemia linffica crnica Hodgkin linfocfico de clulas nocturna
series
pequeas
Anemias hemolfica por Alferacin de la va de
Leucemia linfoide T Linfocifos con ncleo
dficif de piruvafo quinasa EmlodenMeyerhof
deladuHo cerebriforme
Fallo de produccin de
Clulas R-S, clulas Hodgkin. Anemias hemolrica por
NADPH que reduce el
Enfermedad de Hodgkin Forma esclerosis nodular: dficf de GPDH
glufafion
clulas lacunares
Suifucin en la posicin
Linfomas cufneos Microabscesos de Paufrier:
Drepanocifosis de la cadena B, del
de clulas T PMN en papilas drmicas
cido glufmico por valina
Plasmocifoma en NLO.
Mieloma mlIiple Prdida de cadenas de
Plasmocifosis medular>l0% Sndrome falasmicos
globinas
REPAso RELACIONAL

>
w Laveqsade .-.. "res=:.*;>.* * ;*El:%rii es
Proliferacin onmalo de Leucemia aguda Iinfoblstica
Sndromes mieloproliferativos Comn
la clula pluripotenciol (inmunolgica)
crnicos
meloide Leucemia aguda mieloblstica LAM diferenciada o M2
Leucemia-linfoma T del Infeccin por retrovirus: Leucemia crnica Leucemia linftico crnica
adulto HTLV-I (<I%) Enfermedad de Hodgkin Esclerosis nodular
Proliferacin de linfocitos Mieloma IgG
Leucemia linftico crnica
maduros
Linfomas cutneas Proliferacin neoplsica
Son hemopatas preleucmicos
de clulas T de clulas T
Anemias refractarios adquiridas
Proliferacin de un clon de
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
linfocitos B o plasmocitos
Pa raproteinemias o Eritroblostopenio
que sintetizan una
Gammapotas monoclonales Anemias aplsicas
inmunoglobulino Anemia de Fanconi
monoclonal Policitemio vera
Hemofilia A Dficit de factor VIII Metoplasio meloide agnognica
Hemofilia B o Enfermedad de , . .
. DefiCit de factor IX
Christmas
Hemofilia C Dficit de factor XI 4 Clnica
Enfermedad de Von , . .
DefICIt de Factor de VW
Willebrand
Anemia microctica Anemia ferropnica Es caracterstico de
Anemia ferropnica Sangrado crnico Astena fsica: sntoma ms
Anemia sideroblstica frecuente;
Idioptica Sndrome anmico
adquirida Paliclez de piel y mucosas:
Macrocitosis sin anemia Alcoholismo signo ms frecuente
- Alteraciones epiteliales:
Alteracin en la absorcin
Dficit de BI 2 por dficit de F.|. (anemia coiloniquia, cado de pelo,
Perniciosa) glositis, atrofia gstrico,
Anemia ferropnica
alteracin del endometrio,
Falta de aporte por
sndrome de piernas
Dficit de cido flico desnutricin y
inquietos
alcoholismo
Anemia megaloblstico Anemia perniciosa
Anemia oplsica adquirida Idioptica
Aplasia pura adquirida de . Es caracteristica de
, . Timoma . . , .
celulas roias Anemia suderoblostico +
Sndrome mielodisplsico Idioptica Neuropata perifrica +
Saturnismo
Anemia hemoltica congnita Dficit de piruvato Ribete glnglvol de Burton +
no esferoctica quinosa Abdomen agudo
_
- SIFtOIrome megaloblastico:
Anemia hemoltica Anemia por autoAc . .
outoinmune calientes Anemia megaloblstico glosutis atrfica de Hunter
Leucemia aguda + Pancitopenio.
Leucemia en nios Sndrome megaloblstico +
linfoblstica (LLA)
Leucemia agudo Iinfoblstico Leucemia aguda Mielosis funiculor
(morfolgica) Iinfoblstica LI (neuropata perifrico con
Anemia perniciosa disminucin de la
Rotura de bazo Traumatismo
Paludismo sensibilidad en piernas).
Rotura espontneo de bazo
+atrofio gstrico +oquilio
Muerte por leucemia .
. , . . I n feCCIones H2 resistente
linfatica crnica
Sndrome anmico +
Muerte en
Se p SS ditesis hemorrgico+
Sndrome de Sezary
Anemia aplsca infecciones.
Ditesis plaquetaria Enfermedad de Von
No presenta adenopatas ni
hereditaria Willebrond esplenomegalio
Coagulopatio plasmopatica
Hemofilia A Ictercia, esplenomegalio,
hereditaria Iitiasis biliar pigmentaria,
Muerte en hemoflia A Hemorragia intracroneal sobrecarga de hierro
Coogulopota odguirida Hepotopatia crnica (hemosiderosis). Alteracin
Hemlisis extravascular
Hipercoagulabilidad del desarrollo seo en
Factor V de Leiden
hereditaria nios. lceras en piernas.
Crisis aplsica, hemolticas
y megaloblsticas
Esferocitosis Anemia + Ictercia +
hereditario Esplenomelio
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Es caracterstico de " Es
caracterstico de ...
Hemlisis crnica (aguda Trombocitosis esencial Hemorragias y trombosis
por la noche por aumento Adenopatas +
Hemoglobinuria paroxstica de CO2, o tras infecciones) Hipogammaglobulinemia
nocturna con hemoglobinuria + Anemia hemoltica
(coluria), pancitopenia y Leucemia linftico crnica autoinmune por
ferropenia anticuerpos calientes.
Anemia por dficit de Hemlisis extravascular En formas T: infiltracin
Piruvato Quinasa crnica drmico
Crisis hemolticas Pancitopenia con
Anemia por dficit de intravasculares tras esplenomegalia. Vasculitis.
GPDH exposicin a oxidantes: Infecciones oportunistas
Trcoleucemia
infecciones/frmacos (legonella,
Oclusiones vasculares micobacterias...).
(abdominales, seas...). Infrecuentes adenopatas.
Drepanocitosis aguda
Infecciones: la mas tpica Adenopatas +
Leucemia-linfoma
osteomielitis por Salmonella Esplenomegalia + Infiltrado
T del adulto
Retraso del crecimiento, drmico y seo
destrucciones seas y Adenopata cervical y/o
articulares, lceras en mediastnicas +
Drepanocitosis crnica piernas y priapismo. diseminacin linftica (+/-
ENFERMEDAD DE
Embarazo de alto riesgo. hematgena) + alteracin
HODGKIN
Infartos e insuficiencias en dela inmunidad celular.
cualquier rgano Signo de Hoster. Sntomas
La asociacin con
B
Sndromes talasmicos Erupcin eritematosa +
microcitoss marcada
Micosis fungode
prurito+ placas infiltrados
Esplenomegalia, +

Betatalasemia mayor alteraciones seas y tumor ulcerado indoloro


hemosderosis Adenopatas generalizadas
Asintomticos con + Sntomas +
Betatalasemia minor
frecuencia Lintadenopata Hepatoesplenomegalia+
Sndrome anmico + angioinmunoblstica Hipergammaglobulinemia
infecciones + Dtesis policlonal, anemia y
hemorrgica + Dolor seo trombopenia autoinmune
Leucemia aguda
+ Adenopatas, La mayora estirpe B.
Iinfoblstica
esplenomegalia. Infiltracin Comienzo multicntrico.
de SNC y testicular. Diseminacin hematgena.
Hipertrofia gingval Hipogammaglobulinemia,
Varones venes + Masa anemia y trombopenia
mediastnica + autoinmune.
Leucemia aguda
hipercalcemia + infiltracin Linfoma no Hodgkin Adenopatas mesentricas
linfoblstica T
drmica +/- metstasis en frecuentes. Infiltracin
SNC extraganglionar frecuente:
Anemia + Infecciones + esplenomegalia,
Ditesis. Infiltracin de piel. gastrointestinal (grados
Leucemia aguda
lceras ano-rectales, medio y alto) y mdula
mieloblstca
Cloroma. CID. Sndrome sea (grado bajo)
de leucostasis Las adenopatas indoloras
Linfoma folicular de
Lenta evolucin. de aos de evolucin con
clulas pequeas
Esplenomegalia hendidas baia frecuencia de sntomas
_ _ ,
Sndromes Posible intertransformacin B y difCIl curacun.
Mieloproliferativos Crnicos (sobre todo Ia P.V.) y Consultan en estadios
evolucin a leucemia iniciales, con alta
aguda (L.M.C). supervivencia. Con
Linfoma MALT
Sndrome general + frecuencia, afectacin
Leucemia mielode Esplenomegalia gigante (no extraganglionar. El gstrico
Crnica adenopatas) + Molestias se relaciona con el H. pylori
en hipocondrio izquierdo Presentan aclenopatos
Esplenomegalia + palpables + sntomas B.
Policitema rubra vero
Trombosis + Prurito Caracterstica la t (I 1:14) y
Hepatomegalia, Linfoma de clulas del la coexpresin de Ag de
esplenomegalia (+ + +) y manto linfocitos B + CD5
Metaplasia mielode Reaccin Ieucoeritroblstca Expresin de la protena del
con dacriocitos. gen CCND/ciclina DI
Osteoescleross final. Supervivencia: 3 aos.
OFTALMOLOGA

we

REPASO RELACIONAL

, -.. de , .
v Es caracterstico M Lazenfermedad / El 7 . consiste en
Muchos de los linfomas sndrome de
indolentes evolucionan a Evolucin de leucemia
este tipo. Sndrome de Richter linftico crnica a linfoma
Linfoma difuso de
Hay una variedad: linfoma difuso de clulas grandes
clulas grandes
mediastnico primario de Enfermedad de
Disminucin de GP lb-IX. A.R.
clulas B, mas frecuente en Bernard-Soulier
muieres venes. Tromboastenia de Disminucin de GP IIb-IIIa.
Afecta mediastino Glanzman AR.
Linfoma Linfoblstico
Linfoma de Clulas T Linfoma linfoctico de Presentacin linfomatosa de
Sndrome anmico, dolores clulas pequeas la LLC
seos, insuficiencia renal, Telangiectasias en cara y
fracturas patolgicos, Enfermedad de
Mieloma mltiple mucosas + hemorragias
compresin medular, Rendu-Osler-Weber
nasales y gastrointestinales
amiloidosis secundaria (e Rush purprico en
hiperviscosidad ms rara) extremidades inferiores y
Adenopatas + Sndrome de nalgas simtrica y palpable.
Macroglobulnemia de Esplenomegalia + Schnlein-Henoch Dolor clico abdominal i
Waldenstrom Sndrome de melenas. Artralgias. Nefritis
hiperviscosidad con depsito de lg A
Hemorragas masivas Enfermedad de Hemangiomas cavernosos +
CID cutnea-mucosas en Kassa bach -Merrit coagulopata por secuestro
sbana Ligado a X. Plaquetas
pequeas + Eccema +
Wiskott-Aldrich
infecciones de repeticin
La enfermedad / El . + Trombopenia
conSIste en Clinica similar a linfoma no
sndrome de
Agenesia sea (radio, pulgares). Hodgkin. Anemia hemoltica
Coombs +.
Malformacones cardiacas, Muy tpico edema del
Anemia de Fanconi renales. Hipocrecimiento. Enfermedad de Frankling paladar blando por
Hiperpigmentacin cutnea. infiltracin del anillo de
Predisposicin a leucemias Waldeyer. Produccin de
Alteracin de la clula cadenas pesadas anmalas
madre; pancitopena sobre todo Ig G
asociada, alteracin del gen Sndrome de malabsorcin.
PIG-A, alteracin de W Enfermedad de cadenas
protenas de membrana al _L pesadas sobre todo Ig A
HPN
faltar anclaie de Enfermedad de Enfermedad de cadenas
fosfatdlinositol; FAGl, Forte pesadas lg M
anemia hemoltca con Sndrome de Alport (nefritis +
ferropenia, microcitosis Epstein-Flechtner
sordera) + Trombocitopenia
asociada, test de HAM +
Eritroblastopenia pura
Anemia de
congnita que responde al
Blackfan-Diamond No hay que confundir
tratamiento con corticoides COD

Prpura trombocitopnica Mieloma de Bence Jones


Proteinuria de Bence Jones
idioptica + Anemia Representa el 20% de los
Sndrome de Evans Exceso de cadenas ligeras
hemoltica autoinmune mielomas. Es el mieloma
en la orina. Aparece en el
Coombs positiva productor de cadenas ligeras
50% de los mielomas.
Hepatitis aguda alcohlica +
Sndrome de Zieve Rin del mieloma:
Anemia hemoltica
Leucemizacin de una insuficiencia renal crnica
micosis fungoide. secundaria a la proteinuria
Sndrome de Sezary de Bence Jones
Linfocitos con ncleo
cerebriforme.
Trombocitopenia por Ac (lg
G).
Forma aguda: reaccin
cruzada con antgenos
Enfermedad de
virales, nios 2-6 aos,
Werlhoff . . ,
remISIones espontaneas.
Forma crnica: muieres, Ac
anti plaquetas; cursa en
brotes, raras remisiones
Sndrome de Infiltracin de partidas en la
Mickulcz leucemia linftica crnica

MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

' '
, n

q::,,conw:.; , z" . ,y vii/jue cnfu_nd:ir.. _' con .;.


Anemia hemoltica por PTI Aguda PTl Crnica
celenles crlooglUllmncs Ac anti aAg virales que de Ac anti Gp llb-llla o lb
_ . forma cruzada destruyen las plaquetarias.
Es la anemia hemoltlca Ac: lg. M + Complemento; plaquetas. Afecta a muieres de
A9: S'Slem l'. Hemltsrs: Afecta a nios mediana edad
autoinmune ms frecuente. Intravascular; Etiologa:
Plaquetopenia intensa pero Plaquetopenia moderada
Micoplasma, autolimitada con remisiones pero persistente en el
Ac: lgG + Complemento; Mononucleosns. espontneas frecuentes. tiempo con brotes agudos.
Ag: Sistema Rh; Hemolisis; Anemia por hemolisinas o Corticoterapia de primera Tratamiento de eleccin:
extravascular; Etiologa: hemegleblnurle Peroxstico o eleccin. Suele ser suficiente corticoides. De segunda
secundaria a linfomas, LLC, frigore con este tratamiento. intencin: esplenectoma.
LES, colitis ulcerosa, frmacos... AC: lg G 'l' Complemento l tambin Iq
Tratamiento: Corticoides; si (anticuerpos de Donath gammaglobulina i.v.
_-_
no meiora: esplenectoma; si Landsteiner);
no: inmunosupresores. Ag: Sistema P; Hemolnsrs:
Transfusin en cuadro intravascular; Etologa: No hay que confundir con ll
sfilis 3, infecciones vricas, pT| PTT y SHU
agudo
(Sdmes. Microangiopticos)
Plaquetopenia producida por
consumo debido a la existencia
de
No hay que confundir con Plaquetopenia causada trombos SImulmneoS porel
. . . . . organismo. El origen del dano
Linfoma Hodgkin Linfomas no Hodgkin por anticuerpos. .
. ., . es vascular. Asocra
Dos pICOS de presentacron. Rara la esplenomegalia. . .
. , . . , EqIstoatos.
Etilogia desconocrda., VEB, Neoplasra mas frecuente Hay un cuadro agudo y . , . .
. . , . . Triada clinica: anemia
(linale B). entre los 20 y 40 anos. uno cronico bien ,. . . , .
-

, . , . . . hemolltica microangiopatica
Celulas Reed-Sternloerg. Etiologia desconoada. diferenCIados. . .
. . . . . . . +tromoboctopen|a +
lnICIO unifocal. Estirpe celular: linfos B. Cortlcoterapla de . . . .
. . , . . . . , . . ., InsqCIenCIa renal aguda.
Contrgurdad lInfatica. InICIo multlcentrlco. primera eleCCIon. . . .
. . , . Tratamiento prmcrpal
Inmunldad celular alterada. ContIgUIdad hematica. , .
, . > PTl': plasmaferesrs
Adenopatias Inmunidad humoral ., . .
. . . > SHU: dialISIs
supraclavrculares o alterada (Slmllctt' LLC).
laterocervicales (+ + +). Adenopatas perifricas.
Frecuente afectacin Infrecuentes en mediastino No hay que confundir con
mediastnca (mas en subtipo salvo en el l-- HNF HBPM
esclerosis nodular). LInfOblSlICO- Afnidad por factor Xa
Frecuentes sntomas TUbO d9eSTV Potencian la AT-lII Disponibilidad subcutanea
generales. localrzacrn Se utilizan i.v. (tb Indicaciones: Profilcticas y
Rara afectacin extraganglionar mas subcutneo) teraputicas
extraganglionar. frecuente Indicaciones: Teraputicos (efecto similar a las HNF)
El pronstico y tratamiento El Pl'OI'ISCO y tratamiento en TVP y TEP No requiere controles
depende del estadiaie dependen sobre todo del Control con TTPa analticos ni a dosis
Ann Arbor. l-Pl teraputicas
Supervivencia: 75-90%. Antdoto de Heparinas Antdoto de ACOs
Sulfato de protamina (dosis
similar a ltima de heparina Transfusin de plasma
con administrada. Efecto fresco o vitamina K
No hay que confundir
Enfermedad de Von Willelorand lnmedlolo)
Hemorragias de leves a Hemofilia A
graves segn el grado; , ,
raros los hemartros. Disminucin de factor VIII. 5. MeTOdOS complementarlos de
Adhesin con Ristocetina Hemartrosrs, hematomas
dia . nstico
dismInUIda. Tiempo de musculares, hemorragia
hemorragia (TH) y de intracraneal, hematuria,
tromboplastina parcial hemorragia orofarngea. i- . n
La /s anemla s microcrtIcas
activada (TTPa) aumentado TTPa aumentado con TP y cot es / son
.
Tiempo de protrombina (TP) TH normal , .
A f
normal l eremia b 0 a
5d t t ornos
A . d.e Ierropenica
. .. ____.__
Enfermedad de Christmas Hemofilia C os ras
(Hemofilia B) CFOnICOS'
TlBC A'
Dficit de factor IX. Clnica Dficit de factor XI. alta ferropenica
similar G hemofilia A. -l_l_PCt Hemorragias leves. lC|O . A ferrOPemCO
aumentado y Tp normal Ferritina ba|a A. ferropnica

OFTALMOLOGA

a
REPAso RELACIONAL

En la dnqltiicaaade * podem'osercaarxg... Ensl analticadem podemos encontrar..."


Sideremia, TIBC, Ferritina T - Anemia normoctica con
Anemia de los trastornos Hierro en mdula sea: alto en reaccin leucoeritroblstica.
Metaplasia mielode T FAG (50%).
crnicos macrfagos y baio en
eritroblastos - Mutacin del gen JAK2
- Sideremia, IS, ferritina T - Hiperplasia megacarioctica
Anemia sideroblstica - Transferrina y TlBC l en M.O.
Anemia macroctica, PMN - Aumento de plaquetas
Trombocitosis esencial
polisegmentados, disminucin de disfuncionantes y olismrficas
las otras 2 series. en sangre perifrica.
Anemia megaloblstica T LDH, bilirrubina, hierro - Mutacin del gen JAK2
Bl2 < 100 pg/ml - Linfocitosis
ciolo flico < 3 ng Leucemia linftico - Sombras de Gmpretch
Anemia por dficit de crnica - Anemia y trombopenia
T homocistena y metil-malnico
Bl 2 inmunes
Anemia por dficit de Tricoleucitos en M.O., sangre
T homocistena Tricoleucemia
flico perifrica y bazo
Pancitopenia con anemia Leucemia -linfoma T del
Anemia aplsica normoctica. FAG T Hipercalcema, T LDH
adulto
HAM negativo Anemia normoctica con
Bilirrubina indirecta, LDH, hemates en Rouleaux, T lg G
urobilingenoT (lo mas frecuente) con
Sndrome
hemoltico
Macrocitosis. Disminucin de la disminucin del resto de lg. T
haptoglobina. Hemoglobinuria. Mieloma mltiple
VSG. Leucopena,
Hemosideruria. trombocitopenia,
- T CHCM, Test de hpercalcemia.
autohemlisis T que se corrige Hiperproteinemia. Albmina
Esferocitosis hereditaria
con glucosa Macroglobulinemia de
Fragilidacl osmtica T Aumento ole lg M
Waldenstrom
- Anemia microctica ferropnica T TTPa.
Hemoglobinuria + hemlisis crnica + Hemofilia A - TP, TH normal
pa roxstica nocturna pancitopenia + trombosis - Factor Vlll < 25%
-HAM +, lFAG
- Test de autohemlisis T que
Primero: TTP >)TTTPC1
Dficit de vitamina K
-

- TT normal
Dficit de piruvato se corrige con ATP, no con - Dficit de factores de
quinasa (PK) glucosa
- PK intraeritrocitario l cogulacin y plaquetas por
CID consumo.
Dficit de GPDH GPDH eritrocitaria l - TTTPa, TP, TT
- Hemates falciformes - Hemorragias +++
- Cuerpos de Howel-Jolly
Drepanocitosis - Retculocitos T
- Hemoglobina S
- Reticulocitos Q/T en la minor
y T en Cooley.
Anemia microctica
Talasemia . , . . .
hlpocromlca, dIanOCItos,
eritroblastos , cuerpos de
Heinz, punteado eosinoflico
B-talasemia T Hb A2
- Anemia normoctica con
Leucemia aguda reticulocitos baios.
linfoblstica - Trombocitopenia.
- Neutropenia
- Esplenomegalia
- Leucocitosis: 50000-250000
Leucemia mielode
sin hiato leucmico
crnica
-Plaquetas T
- Cromosoma Ph. - FAGl
- l EPO
- T masa eritrocitaria, Hb, Hto,
Policitemia rubra vera pOZ, plaquetas, leucocitos,
FAG, vitamina Bl 2
- Mutacin del gen JAK2 (criterio
mayor]
CURSO INTENSIVO MlR ASTURIAS

. Tratamiento El tratamiento de es ...


- Trasplante de P.H.(curativo)
METAPLASIA MIELOIDE -
Alquilantes contraindicados.
Eltratamiento de es ... - Fludarabina +/- corticoides
- Tratamiento etiolgico Leucemia linfocle - Clorambucil y nuevos Ac
Fe oral: TOO-200 mg/da crnica
- Estadios A: no se tratan
Anemia ferropnica - Va oral: sulfato ferroso * y II: ciclos cortos de PQt
- Si intolerancia oral: sorbitol
+Radoterapia localizada
ferroso .m; Fe-dextrano .v. Linfoma Hodgking * II y IV: ciclos completos de
Anemia de trastornos Corregir el trastorno crnico. PQt
crnicos NO DAR HIERRO Linfoma no Hodgkin Poliquimoterapia
- Congnitas: 50%
Linfoma no Hodgkin
responden a piridoxina Rituximab asociado a otros
CD20+
- Anemia refractario con
Anemia sideroblstica Vigilancia sin tratamiento si
sideroblastos en anillo: LNH foliculares
son asintomtcos
transfusiones + quelantes de LNH folicular de clulas
Fe Observacin (i 3 aos)
pequeas hendidas
-Vtamina BlZ i.m.
Anemia megaloblstica Ciclofosfamida / Melfaln
-Flico v.o.
Mieloma mltiple + Prednisona. Trasplante
Vitamina 812 i.m. de por Autlogo
Anemia perniciosa
vida
Macroglobulinema de Plasmafresis +Clorambuc|
-Tratamiento etiolgico Waldenstrom o Cladribna
-Tratamento de soporte
Enfermedad de Von
(transfusin, antibiticos) DDAVP en tipo I
Anemia aplsica Willebrand
- Tratamiento especfico:
Hemofilia A Factor VIII recombinante
globulina antlnfoctca.
Trasplante de P.H. en venes
Eritroblastopenia
Esteroides
pura
Esplenectoma
Esferocifosis hereditaria
Proflaxis anti neumoccica
Transfusiones + quelantes
Dficit de PK
del hierro. Esplenectoma
- Evitar desencadenantes
Dficit de GPDH - Transfusin en crisis
- Sinfomtico
- Vacunas anti grmenes
encapsulados
- Exanginotransfusin parcial
Dreganocitosis
en preciruga, priapismo,
postcrisis SNC, crisis
toracolumbares y lceras
trpidas
-Transfusiones para
conseguir Hb >10 +
Talasemia
Quelantes de Fe.
- Trasplante de P.H. (Cooley)
Leucemia aguda
Acido transretinoico
Promieloctica (M3)
Sdmes. Azacitidina
Mielodisplasicos Lenalidomida (Sdme 5q)
-lmatinib
Leucemia mieloide
-Trasplante P.H.
crnica
- Alquilantes contraindicados.
- Contraindicados alquilantes
- Tto. de ataque: Sangras.
- Tto. de mantenimiento:
*<50 sin trombocitosis:
Polictemia rubra vera sangras peridicas
*>70: sangras + P32
* <50 con trombosis o
aumento rapido de Hcto:
sangra + hidroxiurea o IFN
-
NDICE TEMTICO

Indice Temtico
3 Ctogenetica, 88 Equimosis, 135
Citopenias, 89 Equinocitosis, i
3.3. Beta-talasema, 55 Clasificacion de la macrocitosis, 33 Eritropoyesis, 13
Clasificaciones de las anemias, 20 Eritropoyesis medular compensadora, 50
A
Clopidogrel, 154 Eritropoyetina, 80
Abciximab, 154 Coagulacion, 131 Esferocitosis hereditaria, 51
Abetalipoproteinemia, 51 Coagulopatias, 135 Esferocitosis, 15
Absorcion del hierro, 24 Coagulopatias adquiridas, 149 Esfingolipidosis, l 19
Acantocitosis, 16 Coagulopatas hereditarias, 147 Esplenectomia, 90
Acido acetilsalicilico, 154 Cobalamina, 33 Espleno-hepatomegalia, 87
cido folico, 33, 51 Codocitos, 15 Esplenomegalia, 77, 80, 82, 83
Activador tisular del plasmingeno, 156 Coombs negativo, 58 Esplenomegalia masiva, 82
Agentes alquilantes, 128 Crioaglutininas, 58 Esquistocitos, 15
Alcaloides de plantas, 127 Crisis blastica, 78 Estomatocitosis, 15
Alfatalasemia, 55 Cristales de Charcot-Leyden, 65 Estreptocinasa, 156
Almacenamiento del hierro, 24 Cromatina sexual, 65 Estudio del metabolismo del hierro, 24
Alteraciones de la inmunidad, 87 Cromosoma filadelfio, 77
Alteraciones de Ia membrana del Cuerpos de Dhle, 65 F

eritrocito, 50 Cuerpos de Heinz, 16


Factor Von Willebrand, l3i , 142
Amegacariocitosis, 42 Cuerpos de HoweII-Jolly, 16
Factores de coagulacion, 132
Anemia, 7l, 82, l07 Cumarinicos, 154, 155
Factores de crecimiento celular, 12
Anemia de Addison-Biermer, 36 Ferrtna, 24, 26, 28
Anemia de Blackfan Diamond, 42 D
Ferropenia, 25
Anemia de Fancon, 40 Deficit de acido folico, 36 Ferropenia latente, 25
Anemia de Heilmeyer, 29 Deficit de antitrombina III, 154 Fibrosis medular, 77
Anemia de los trastornos crnicos, 28 Deficit de B12, 36 Fibrosis reticulnica, 78
Anemia ferropnica, 25 Dficit de LCAT, 51 Fisiologa del hematie, 13
Anemia hemoltca autoinmune, 87 Dficit de protena C, 154 Fosfatasa alcalina granulocitica, 66
Anemia normoctica, 88 Dficit de protena S, 154 Fosfatasa alcalina, 77
Anemia perniciosa, 36 Deficit de vitamina K, 149 Funcion de la hemoglobina, 15
Anemia por anticuerpos calientes, 57 Degeneracion combinada subaguda
Anemia por anticuerpos frios, 58 medular, 34 G
Anemias arregenerativas ("centrales"), 20 Dianocitos, 15
Anemias hemolitcas adquiridas, 57 Glositis atrfica de Hunter, 34
Diatesis hemorrgica, 77
Anemias hemolitcas autoinmunes, 57 Granulacin azurfila, 65
Diatesis plaquetopticas, 138
Anemias hemolticas enzimopticas, 52 Granulacin especfica, 65
Diatesis vasculopaticas, 137
Anemias hemolticas hereditarias, 50 Granulacin primaria, 65
Diatesis vasculopticas adquiridas, 137
Anemias regenerativas ("perifericas"), 21 Granulacn secundaria, 65
Diatesis vasculopticas hereditarias, 137
Anemias sideroblasticas, 29 Granulacones, 65
Dipiridamol, 154
Anillos de Cabot, 16 Granulocitos, 65
Disproteinemias, 150
Antibioticos antitumorales, 127 Granulopoyesis, 65
Distribucion del hierro, 24
Anticoagulantes circulantes, 150 Grupo ABO, 162
Drepanocitos, 15
Anticoagulantes orales, 155, 156 Drepanocitosis, 52 H
Antgenos carbohidratos de los grupos
sanguneos, 162 E Hematies en lagrima, 16
Antigenos proteicos de los grupos Hematomas, 135
sanguneos, 162 Edema agudo de pulmon, 165
Hematopoyesis, 12, 13
Antimetabolitos, 127 Efecto inmunodepresor, 165
Hemofilia A, 147
Antivitamina K", 155 Efectos adversos de las transfusiones,
Hemofilia B, 148
Aplasia pura de celulas roias, 42 164
Hemofilia C, 148
Aspirado medular, 13 Elevadores del AMPC, 154
Hemoglobina, 14
Atrofia gastrica de la porcion, 36 Eliptocitosis, 15
Hemoglobinopatia S", 52
Enfermedad de Minkowski-Chauffard,
Hemoglobinuria paroxistica o frigore, 58
B 51
Hemoglobinuria paroxistica noctura, 59
Enfermedad de Bernard-Soulier, 141
Basofilia, 77 Hemograma, 88
Enfermedad de Cardeza, 34
Betatalasemia mayor, 55, 56 Hemolsina bifasica, 58
Enfermedad de Cooley, 55, 56
Biopsia ole mdula sea, 82 Hemopatas preleucmicas, 46
Enfermedad de Fabry, 137
Biopsia ganglionar, 88 Hemosiderina, 24
Enfermedad de Gasser, 140
Biopsia medular, 13 Hemostasia primaria, 131
Enfermedad de Hodgkin, 98
Blastos, 78 Hemostasia secundaria, 131
Enfermedad de inierto contra huesped,
Heparinas, 154
123
C Heparinas de baio peso molecular, 155
Enfermedad de Kahler, 107
Heparinas no fraccionadas, 154
Caracteristicas de linfomas no Hodgkin, Enfermedad de Marchiafava-Micheli, 59
Hepatopatias cronicas, 149
99 Enfermedad de Moskowitz, 140
Hipercelular, 78
Catabolsmo de la hemoglobina, 14 Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, 137
Hiperplasia megacarioctica, 83
Clula de Reed-Sternberg, 96 Enfermedad de Von Willebrand, 141,
Hiposegmentacin, 65
Clula madre pluripotente, 12 142
Histiocitos, l 18
Clula terminal, 12 Enfermedad de Wilson, 58
Histiocitosis acumulativas, 1 19
Clulas madre comprometidas, 12 Enfermedades de las cadenas pesadas, Histiocitosis de las celulas de
Clulas sanguneas, 66 l 12
Langerhans, 118
Cid, 149 Epidemiologa de leucemias agudas, 70
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

N Sndrome de PIummer-Vinson, 26
Sndrome de Schnlen Henoch, 138
Inclusiones eritrocitaras, 16 Necrosis cumarnica, 156
Sndrome de Sezary, 102
Infiltracon de teiidos lnfodes, 87 Neumonitis intersticial, 124 Sndrome de Wiskott Aldrich, 138, I4I
Infiltrados pulmonares, 90 Neutrfilos, 65
Sndrome de Wolfram, 29
Inhibidores del acido araqudnico, 154 Neutropenia, 7T Sndrome de Zieve, 58
Inhibidores del factor VIII, 150
O Sndrome de Znsser-ColeEngman, 40
Sndrome de Zollinger-Ellson, 34
L
Osteoesclerosis, 82 Sndrome hemoltico, 50
Leucemia, 69, 9T Sndrome hemoltico urmco, T38
Leucemia Burktt, 70 Sndrome Hu, 138, T40
Leucemia lnfode crnica, 87 Sndrome megaloblstco, 34
Panctopenia, 90
Leucemia mieloide cronica, 77 Sndrome Tar, 42
Pancitopena perifrica, 89
Leucemia prolinfoctca, 90 Sndromes mielodisplasicos primarios,
Panmielosis, 80
Leucemia segun dferenciacon celular, 47
Paraproteinemias, 150
69 Sndromes trombticos
Petequias, 135
Leucemia segun estirpe, 69 microangopaticos, 140
Pilas de moneda, 16
Leucemias, 69 Sistema de antcoagulacion, 132
Plaquetas, 82, 131
Leucemias agudas, 70 Sistema de fibrnoliss, 132
Plaquetopatias, T35
Leucemias agudas linfoblastcas, 70 Sistema de hemostasia, I31
Poiquilocitos, 16
Leucemias agudas meloblastcas, 70 Sistema Duffy, 162
Poliadenopatas, 87
Leucemias mieloides, 69 Sistema II, 162
Polictema rubra vera, 79
Leucemias mixtas, 69 Sistema Kell, 162
Polglobulas, 81
Leucemias no linfoblasticas, 70 Sistema Kid, 162
Polimorfonucleares, 65
Leucemias no lnfoides, 69 Sistema Lewis, 162
Proliferacin neoplsica, 77
Leucemicas agudas, 69 Sistema Lutheran, 162
Prostaciclna, 154
Leucemicas crnicas, 69 Sistema MNSS, 162
Protmocto, 66
Leucemicas Iinfodes, 69 Sistema P, 162
Prourocinasa, 156
Leucoctos, 82 Sistema Rh, 162
Prueba de Coombs, 57
Leucoctoss, 7T , 77 Subfusones, 135
Puncn blanca, 13
Lnfocitos, 66 Sulfinpirazona, 154
Puncion lumbar, 7I
Linfoctos B, 66
Punteado basofilo, 16 T
Linfocitos T, 66
Prpura senl de Bateman, 137
Linfoctoss, 88
Purpura trombocitopenca diopatca, Teraputica anttrombtica, 154
Linfoma T del adulto, 9T
139 Test de Schilling, 37
Linfoma cutneo de celulas T, 102 Test Ham, 59
Purpura trombtica trombocitopnca,
Linfoma difuso de clulas grandes B,
T40 Test hemoliss cida, 59
IOI
Prpuras angiopatcas, 135 Test Schilling, 36
Linfomas agresivos, IOO
Prpuras plasmopatcas, 135 Ticlopidina, 154
Linfomas de clulas del manto, TOO
Prpuras trombopatcos, 135 Transferrina, 24, 25, 41
Linfomas de la zona marginal, TOO
Transmision de enfermedades
Linfomas Hodgkin, 95, 97 Q infecciosas, I65
Lnfopoyess, 66
Transplante de medula osea, 82
Quimioterapcos, T 26
Transporte del hierro, 24
M
R Trcoleucemia, 89
Macrofogos, 118 Tromboastenia de Glanzmon, 141
Macroglobulinema de Waldenstrm, Reaccion febril no hemoltico, 164 Trombocitopenia, 7T
107, I I I Reaccon hemoltico retardado, 165 Trombocitopenas, 138
Medicacion antiagregante, 154 Reaccin leucoeritroblstca, 82 Trombocitosis esencial, 83
Medicacion antplaquetoria, 154 Trombocitosis reactiva, 83
Medicamentos trombolticos, 156 S Trombopatias, I4'I
Mdula sea, T2, 28, 4'I, 4T, 7T, 88, Trombopenia, 88
Sangre perifrica, 7T
IO7 Trombopenia inmune, 87
Secrecones del endotelio, 131
Metabolismo de la vitamina B12, 33 Trombosis arterial, 83
Signo de Babinski positivo, 35
Metabolismo del acido folico, 33 Trombosis venosa, 83
Signo de Darer, I 16
Metabolismo del hierro, 24
Signo de Romberg, 34
Metaplasia mieloide, 82 U
Sndrome anmico, 77
Micosis fungoiole, IOO, 102
Sndrome corea-acantocitoss, 51 Urocnasa, I 56
Mieloblasto, 65
Sndrome de Chedak-Hgash, 141 Urtica ro, 165
Mielocito, 65
Sndrome de Ehler Danlos, l37
Mielofibrosis, 82 V
Sndrome de Estren-Dameshek, 40
Mielofibrosis dopatca, 82 Sndrome de Fanconi, 138
Mielograma, T3 Variacon en la morfologa de hemates,
Sndrome de Gasser, 51
Mieloma de Bence Jones, 107, IIO 15
Sndrome de Hermansky-Pudlak, I4I
Mieloma multiple, IO7 Vascults, 89
Sndrome de hiperconsumo localizado,
Mielomas extramedulares, IO7 Vasculopatas, 135
ISO
Mielomas medulares, TO7 Vasos, I3I
Sndrome de hperviscosdad, 80, I TO
Mieloss funicular, 34, 36 Via Embden Meyerhoff, 14
Sndrome de insuficiencia medular, 7T ,
Monocitopenia, l 18 Via Luebering Rappaport, 14
87
Monocitos, 66, I 18 Via pentosas fosfato, T4
Sndrome de Kassabach-Merrt, 137,
Monocitosis, I 18 <_<
T38 W o
Mucolipidoss, l T9
Sndrome de leucostasis, 77 o
Mucopolsacardosis, I I9 _.|

Sndrome de Marfan, 137 Working formulation, 103 ,9


<
Sndrome de Paterson-Kelly, 26 z
Sndrome de Pearson, 29 :1:
LLI

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