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Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.
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1313 14 1416 1715161514151516 15
10 11121014131314 13 13 12121212131213 111112
80 8'I 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9'I 92 93 94 951c 95 96+ 96 97f 97 981c 98 991C 99 OOtOO. 01.02. 03.04. 05.06. 07. 08. O9. 'lO 'I'I 12 13
o Lo primero gue debes hacer, es mirar la importancia de cada captulo (sobre todo en los ltimos aos). Te daras cuenta que hay
temas de los que casi no se pregunta nada o son preguntas muy antiguas, mientras que existen otros temas en los que todos los aos
cae alguna pregunta, con lo que no debes ir al examen sin conocer en profundidad dichos temas.
Debis de valorar si Ia asistencia a las clases es importante para cada uno de vosotros, pero baio mi punto de vista es fundamental
para tacilitaros el estudio de esta compleia asignatura. La asistencia a la misma no puede intercambiarse por horas de estudio o de
test, pero intenta ayudaros a entender Ia asignatura, a enfocar como contestar preguntas de examenes anteriores y a repasar en tres
horas Io que en vuestra casa os llevara al menos el doble de tiempo.
En esta asignatura creo que es importante Ia asociacin de estudio+test+asistencia a clase, al igual que en todas las que os crean
mas dificultades para contestar preguntas o aquellas que se os olvidan rapidamente los conceptos. Los test diarios sirven para repasar
Io que habis estudiado y para daros cuenta, cuando os equivocis, de los errores de concepto que tenis, de forma que no debis de
valorar nicamente el resultado final de los test, sino que debis de sacar mas partido de ellos.
Por ltimo, recomiendo que en la segunda vuelta (o primer repaso de la asignatura), durante la asistencia a las clases, echis un
vistazo al repaso que hay al tinal de cada captulo para que valoris si lo consideris adecuado o no de cara al repaso tinal de la
asignatura en un nico dia.
o La distribucin recomendada para Ia teora, es la siguiente:
o Por considerarse temas de consulta, o tratarse de temas de escasa importancia, no se explicarn en los temas:
x VIII: Generalidades de Ia Serie Blanca
/ XIV: Mastocitosis Sistmica
J XV: Patologa del Sistema Mononuclear Fagoctico
J XVIl: Quimioterpicos.
vipMIR
Neumologa (o
Digestivo BZ
Farmacologa a 80
Medicina preventiva h 76
Nefrologia 74
Pediatria _ 72
Endocrno _ 57
Glnecologiaybm m 56
iiardiologia sz
Neurologa * 50
Oncologia 50
Reumatologa 44
Hematologa _ 43
Traumatologa 3.1
Psiquiatria w 32
Gtorrno _ 24
Dermatologia * 21
lnmuno _ 21
Oftalmologia 18
AlPatologca m 17
Dt'as especialidades _ 12
Genetica _ u
Gestion 11
srular * 7
Paliativos _ 7
Anestesa - 3
Geriatra _ 3
Anatomla l L
Fisiologia I J.
.. Hematologa
Importancia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
12. Linfomas
09 Leucemias agudas
24. Transfusion
01. Fisiologa
17. Quimioterapicos
Oncologia 100
Farma 98
Dermatologa 85
Nefrologa 64
Gestion _ 61
Pediatria
Genetica W 56
HemaOlOEa 55
Medicina preventiva
Infecciosas 52
Geriatra 50
Reumatologla
Neumologa _ 50
Digestivo 46
Cardiologa
Psiquiatria
Neurologa 44
Endocrno
A. Patolgica
C.Vascu|ar 41
Otorrino
inmuno
Ginecologayobs.
Traumatologa 32
Oftalmologa
Paliativos
Anestesia * 19
Hematologa
100
24. Transfusion OO
12. Linfomas
47
22. Trastornos p retrombotoos i 47
20. Alteraciones dela hemostasia primaria 1 46
O4. An emias macro citicas . 42
06. Sind ro mes mielodisplasicos i 40
16. Transplante de progenitores. . 39
11. En fermed ad es linfoproliferativos 38
09. Leucemias ag ud as 37
10. Sindro mas mieloproliferativos cronioos 30
05. Anemia aplasica, eritoblastopenia p ura 28
13. Gammap alias mo noclonales 28
03. An emias microciticas 27
07. Anemias hemoliticas 22
17. Quimioterapicos 20
23. Grupos sanguneos 13
08. Generalidades dela serie blanca
21. Diatesis plasmopaticas
01. Fisiologa
14. Mastocitosissistemicas
02. Sindromeanemico
15. Patologia del sistema mononuclear.
18. Fisiologa dela hemostasia
19. Purpuras o diatresis hemorragicas
24. Grupos sanguneos
5. Nmero de preguntas de MIR en los distintos captulos
Indice ............................................................................................................................................................................................ 8
lO
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
_II
Nmero de preguntas del capitulo en el MIR
2 2
i ll i l 111
Conceptos
Hematopoyesis 3
(93 Imprescindible
o Cualquier hematopoyesis fuera de la mdula sea en un adulto es siempre patolgica.
o El reticulocito, o diferencia olel hemote, todavia tiene capacidad cle sintetizar hemoglobina.
OAnte una PAAF no diagnstica ha de realizarse una Biopsia Medular.
o 2/3 partes ole la totalidad de la celularidad medular es debida a precursores ole serie blanca
o El VCM del hemate es de 90 fl (+/ 7).
o El aumento del 2,3 DPG, la temperatura, el C02 y la acidosis disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el OQ, desplazando la
curva de disociacin a la derecha y aumentando su cesin a los teiidos perifricos (4 MIR).
o La vida meda del hemate es aproximadamente unos 120 das (2 MIR).
oEl 90% de la glucosa la consume el hemate en la va de Embden-Meyerhott para obtener energa (ATP) gracias a la piruvatoquina-
SCL
0 En un adulto sano el 97% es Hlo A, hasta un 3% es Hb A2 y menos del 1% es Hb F.
o El HEMO se torma por la unin del hierro a la protorportirina lX.
o
l. FISIOLOGA
2.3. Factores estimulantes de colonias MIR 01 (7094): En relacin con la indicacin de Eritropoyetna
La proliferacin y diferenciacin de las distintas lneas, depende recombinante Humana (rhu-EPO), seale cul de las siguientes
de la presencia de factores de crecimiento celular o "factores afirmaciones es FALSA:
estimulantes de colonias". Se clasifican en factores de clase l y l. La aplicacin mas frecuente de la Eritropoyetna recombi-
Il. nante humana (rhu-EPO) es para pacientes con anemia se-
cundaria a insuficiencia renal.
A. CLASE l 2. La Eritropoyetna es una alternativa a la transfusin sangu-
o Actan sobre clulas totipotenciales y pueden favorecer la nea en todos los procesos de cirugia ortopdica que preci-
diferenciacin en cualquier direccin. sen sangre.
l. lnterleucina 3. 3. La Eritropoyetna se emplea siempre en los pacientes con
2. Factor de stem cell (factor acero). autotransfusin con predepsito para facilitar Ia recupera-
3. GM-CSF. Linea granulomonocitica. cin de la hemoglobina.
B. CLASE ll 4. La Eritropoyetna est aprobada por parte del Ministerio de
- Actan sobre progenitores ms maduros y especficos de cada Sanidad espaol para pacientes con neoplasias slidas y
lnea celular. procesos linfoproliferativos que tengan una anemia sinto-
mtico secundaria a la enfermedad de base.
'I . Eritropoyetna 5. La Eritropoyetna es un frmaco de prescripcin restringida
o Glucoprotena sintetizado en un 80 % por el rin y el 20% en hospitales debido a su elevado coste ya que su uso no
en el hgado y macrfagos. est exento de riesgo
o Eierce su accin en la lnea roja y megacarioctica. Su gen
se localiza en el cr 7.
CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS
MIR 00 (6822): En los ltimos aos se han logrado sintetizar o o Hallazgos normales:
mediante tcnicas de ingeniera gentica, factores de creci-
miento hematopoyticos recombinantes, tambin conocidos o Mielograma normal
como citoguinas. En relacin con el uso racional de estos fr-
macos, seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1. El factor estimulante de colonias granulocticas (GCSF)
SERIES
permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacien-
tes sanos, por lo que est correctamente indicado en este Serie granuloctica 49-65
contexto. Serie eritroblstica 18-33
La Eritropoyetina recombinante humana (rhuEPO) ha lo-
Serie megacarioctica 0,050,2
grado mejorar la calidad de vida de los pacientes con
anemia secundaria a insuficiencia renal. Sistema mononuclear tagoctico 1-3
La Eritropoyetina no est aprobada en pacientes con tumo- Linfocitos y clulas plasmticas 5l 0
res sliclos y neoplasias sanquneas cuando existe una
Otras (macrfagos..) 0-2
anemia sintomtico como alternativa a la transfusin san-
gunea.
El factor estimulante de colonias granulocticas (G-CSF) o Relacin mieloeritroide: 3/1 (Farreras), 2/l (Harrison).
est aprobado para acelerar la recuperacin de neutrope-
nias secundarias a quimioterapia cuando el paciente mues- Hay situaciones donde no se obtiene componente medular al
tre una toxicidad excesiva con los tratamientos antitumora- realizar el aspirado: PUNCION BLANCA, lo cual no signifi-
les. ca necesariamente que la mdula sea hipocelular.
La trombopoyetina recombinante es un frmaco estimula- Las dos causas ms frecuentes de puncin blanca son:
dor de la produccin de plaquetas que an no est apro- l. Infiltracin masiva de la M.O. por clulas atpicas (m-
bada para su uso clnico. dula empaquetado): Leucemias o neoplasias de clulas
epiteliales.
2 .4. Eritropoyesis 2. Fibrosis medular: Mielofibrosis idioptica, tricoleucemia,
Hodgkin con afectacin medular...
o El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado es la
UFCT (unidad formadora de colonias tempranas eritroides)
RECORDEMOS
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que
pasa por distintas etapas celulares hasta llegar al normo- Ante una PAAF medular blanca es necesario
blasto, que al expulsar el ncleo se transforma en un reticu- realizar una Biopsia Medular
locito. Este pasa a sangre perifrica y se convertir en hema-
te adulto. B. BIOPSIA MEDULAR
o Da una idea de la estructura y disposicin de los distintos
Proeritroblasto E. Basfilo E. Policromtico
componentes de la mdul , adems permite el diagnstico
de lesiones focales que no son descubiertas mediante el aspi-
A rado medular.
Es imprescncible en todas las situaciones donde la PAAF no
sea diagnstica.
Se efecta en cresta ilaca (espina nterosuperior o pstero-
superior), se obtiene un cilindro seo que se descalcifica y se
corta. Se practican tinciones: Giemsa, Argntica, Masson...
Normoblasto Reticulocito Hemate
\.
Liu C) .,/'
3'urso Intensivo MIR Asmnns 2003
o Cromosoma l: Cadenas a , t;
o Cromosoma 1 l: Cadenas [3, y, s, 8 (MIR)
CI.
0 Cada molcula de hemoglobina posee cuatro de ellas, igua-
les dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina varia
con el desarrollo:
Forma de los hemates
Embrin Adulto
Hb Gower l (cz-82)
3.1. Rutas metablicas Hb Gower ll (az-82) Hb A laz'pzl
Hb A2 (az-82)
Hb Portland (CZ-y?)
A. VlA EMBDEN-MEYERHOFF
Utiliza el 90% de la glucosa, transtormndola en lactato me-
diante glicolisis anaerobia con obtencin de 2 molculas de
RECORDEMOS
ATP
o Enzima: piruvatoquinasa En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es
o Obietivo: Formar ATP para obtener energa que utilizara en del tipo HbA, hasta un 3% de HbA2
el mantenimiento de: y menos del 1% es Hb F
-bomba Na-K.
-torma del hemate A.2. Grupo Hemo
-los tomos de Fe de Hb en torma reducida (Fe 2+) o El grupo Hemo se sintetiza en los eritroblastos a partir de la
B. VIA PENTOSAS-FOSFATO Glicina y el cido succinico.
Utiliza el 10% de la glucosa. En el paso limitante en su formacin, la glicina es activada
o Enzima: Glucosa -P-Deshidrogenasa por el piridoxal fosfato.
o Obietivo: Formar NADPH, que reduce el Glutation.
I Uso: Neutraliza oxidantes y as evita agregados de globina
A ATENCIN
(Cuerpos de Heinz).
C. VIA LUEBERING-RAPPAPORT Protoporrina IX + Fe 2:: GRUPO HEMO
o Obietivo: Formar 2-3 DPG.
o Uso: Disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxge-
no y por tanto aumenta la liberacin oxgeno. Desva hacia la
derecha la curva de disociacin de la hemoglobina (MIR).
Glucosa
Glucosa -Pdh
NADPH
HEMOGLOBINA
l
HEM + GLOBINA
l
Hemoglobina
Fe + proto IX Aminocidos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
H. HEMATIES EN LAGRIMA
I. ACANTOCITOSIS
AB-Iipoproteinemia, esplenectoma, sndrome de
Zieve.
*
.I. EQUINOCITOSIS
K) PILAS DE MONEDA
Po raproteinemias, artefactos.
a
C PUNTEADO BASOFILO
Alteracin de la sntesis del qrupo Hemo, saturnis-
mo, talasemias, diseritropoyesis, mielofibrosis, eri-
troenzimopatas
D. ANILLOS DE CABOT
Diseritropoyesis, anemia megaloblstica.
RESUMEN DE FISIOLOGA
1. CONCEPTOS
o Sangre: clulas mas plasma.
o Plasma: factores de la coagulacin mas suero.
o Suero: albmina mas globulinas (plasma tras la formacin del cogulo de fibrina).
2. HEMATOPOYESIS
La hematopoyess extramedular en el adulto es patolgica.
2.1. LOCALIZACIN:
a) EXTRAMEDULAR:
- Primeras semanas intratero: saco vitelino.
- Entre el 39-79 mes intratero: hgado y en menor proporcin en bazo, ganglios linfticos y timo.
b) MEDUlA OSEA:
A partir del 72 mes intratero la mdula sea ser el principal rgano hematopoytico.
- Nio: mdula sea activa (roia) en todos los huesos.
- Adulto: Roa (activa): solo en la epfisis de los huesos largos y espacio intertrabecular del esqueleto axial.
Amari|la (inactiva): grasa en el resto de Ia cavidad medular.
2.2. ORIGEN Y DIFERENCIACION:
o En Ia mdula sea hay clulas germinales y clulas del estroma que sirven de base y soporte al proceso de maduracin y diferencia-
cin.
o Todas las clulas proceden de una clula madre pluripotencial (CFU) que puede diferenciarse hacia cualquier lnea. A partir de CFU
aparecen las clulas madre comprometidas, bien para estirpe mieloide o linfoide. Desde esta clula comprometida hasta la clula
terminal hay varias etapas intermedias.
2.3. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS:
Estos factores son necesarios para la proliferacin y diferenciacin de las distintas lneas. Hay dos clases:
a) Clase l: actan sobre clulas totipotenciales y pueden favorecer la diferenciacin en cualquier direccin.
- Interleucina - 3.
- Factor de stem cell (factor acero).
- GM-CSF.
b) Clase II: actan sobre progenitores ms maduros y especficos de cada linea celular.
- Eritropoyetina: glicoprotena sintetizada en un 80% por el rin y el 20% restante por el hgado y los macrfagos. Eerce su ac-
cin sobre la lnea roia y megacaroctica. Las indicaciones principales del uso de la EPOrhu son:
. el tratamiento de las anemias causadas por dficit de eritropoyetina endgena (insuficiencia renal),
' la estimulacin suprafisiolgica de la eritropoyesis perioperatoria: puede ser una alternativa a Ia transfusin en ciruga or-
topdica que precise sangre
. anemias secundarias a quimioterapia en pacientes con neoplasias
' anemias secundarias a procesos linfoproliferativos.
La utilizacin de este producto depende de que pueda comprobarse su valor para reducir el nmero de transfusiones de hemat-
es, para mejorar la calidad de la vida o para ambas cosas.
La autotransfusion con predepsito puede emplearse en pacientes programados para intervenciones quirrgicas en las que van
a ser necesarias transfusiones sanguneas. En estos, es frecuente la administracin de hierro oral para acelerar Ia recuperacin
de cifras de hemoglobina.
- CSF-G: factor estimulante de colonias granulocticas. Se usa para reducir la incidencia de infecciones en pacientes con enferme-
dades malignas no mieloides sometidos a un tratamiento anticanceroso mielodepresor.
- CSF-M: factor estimulante de colonias monocto-macrofgicas. Se usa en la recuperacin mieloide tras un trasplante autlogo
de mdula sea y en trasplantes alognicos en los que se retrasa el inierto.
- Trombopoyetna recombinante: Aumenta Ia megacariopoyesis y Ia formacin de plaquetas, tanto en monos normales como en
monos con depresin medular. Ademas, la recuperacin de los hemates aumenta mucho en los animales tratados con Tpo. Ac-
tualmente la Tpo se esta incorporando a los ensayos clnicos.
2.4. ERITROPOYESIS:
o El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado tanto en sangre perifrica como en mdula sea es la unidad formadora de
colonias tempranas eritroides (UFCTe).
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que va madurando hasta expulsar el ncleo y transformarse en un reticulocito
que ya puede pasar a sangre perifrica y en un par de das se convertir en un hemate adulto. Se precisan de 5 a 710 das para
formar un hemate. El reticulocito posee RNA y mitocondrias, pudiendo sintetizar Hb.
o Desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, las clulas tienen receptor de transferrina.
2.5. ESTUDIO CLINICO DE LA HEMATOPOYESIS:
a) ASPlRADO MEDUIAR:
Es imprescindible para estudiar las caractersticas de las clulas hematopoyticas. Se obtiene as un mielograma. La relacin mieloeri-
troide normal es de 2-3/1. En ocasiones no se obtienen clulas en el aspirado, denominndose puncin blanca" (mdula empaque-
taola; fibrosis medular), casos en lo que esta indicado realizar una biopsia medular.
b) BIOPSIA MEDULAR:
Da una idea de la estructura y disposicin de los distintos componentes de la mdula. Permite adems el diagnstico de lesiones foca-
les no descubiertas durante el aspirado medular.
I. FISIOLOGA
4. LA HEMOGLOBINA
Formada por cuatro unidades proteicas y cuatro grupos hemo unidos covalentemente a cada una de ellas. Adopta una estructura
globular en cuya cavidad central se aloia una molcula de 2-3 DPG.
o Existen tipos de cadenas globnicas: las a y C cuyos genes se encuentran en el cromosoma i y las cadenas B, 6, s, y, sintetizadas
en el cromosoma 11. Cada molcula de Hb posee cuatro, iguales dos a dos.
o En el adulto normal el 97% de la Hb total es del tipo HbA, hasta un 3% es HbA2 y menos del 1% es HbF.
o El grupo Hemo se sintetiza en el eritroblasto a partir de glicina y acido succnico.
o En el catabolismo de la Hb, esta se desdobla en sus componentes: el hierro, el grupo hemo (cuyo producto tinal sera la bilirrubina), y
la globina (que dara aminocidos).
o La funcin principal de la Hb es el transporte de oxgeno. Cada molcula de Hb transporta un maximo de 4 molculas de oxgeno.
El aumento del 2-3 DPG, la temperatura, el CO2 y la acidosis disminuyen la anidad de la Hb por el OQ, desplazando la curva a la
derecha y aumentando su cesin a los teiidos perifricos.
o Etecto Bohr: disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno cuando aumentan los protones.
Sndrome anmico
'
Nmero de p lgntasdel captulo en el MIR
1 1 l 1
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9] 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. O. 07.08. O9. 10. 11, 12. 13.
C on ce pto
Patogenia I 1
Clnica
Clasicaciones de las
anemias
Imprescindible
eCuando una anemia tiene su causa en la mdula seo, el descenso de Hb se acompaa de un descenso de reticulocitos.
Cuando una anemia es de causa perifrica (hemlisis perifrica, hemorragias), el descenso de Hb se acompaa de reticulocitosis
(aumento de reticulocitos).
OAnte una anemia microctica, la causa ms frecuente en nuestro medio es Io anemia ferropnica. Una vez descartado sta, debemos
de buscar otros como Io hemoglobinurio paroxstca nocturna y las talasemias.
o La causa mas frecuente de macrocitoss es la existencia de megaloblastos en mdula sea, secundarios al dcit de vitamina Bm o
de cido flico.
o Los sndromes mielodisplsicos suelen cursar con un VCM elevado por Io que ha de hacerse diagnstico diferencial con las anemias
megaloblsticas (3MIR).
o Otro causa de macrocitoss no megaloblstica es el alcoholismo crnico (2MIR).
Il. SNDROME ANMICO
o Una anemia se puede definir como el descenso de la hemo- Lengua depapilada (por
globina con afectacin de la oxigenacin tisular. Las mujeres carencia de Bi 2 o Fe)
tienen aproximadamente unos valores un 70% menor que los
hombres (MIR).
o En la practica clnica se acepta que existe anemia cuando la Ulceras
cifra de hemoglobina es inferior a 13 g/dL en los varones y (Anemia de clulas
de 12 g/dL en las muieres. faICIformes)
o En algunas situaciones como la insuficiencia cardiaca con- COloniquia
gestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, gestacin (uas en cuchara)
(MIR), existe un aumento del volumen plasmtico que puede
dar origen a una pseudoanemia diluccional.
Por esto, en el embarazo, se acepta como cifra inferior de Ia
normalidad hasta llg/dL.
o Hay otras situaciones como la hipoxemia crnica (altura y
Deformidad
neumopatas crnicas) donde se estimula la sntesis de eri-
. (Talasemia mayor)
tropoyetina y con ella Ia produccin de globulos roios (MIR).
Curso Intensvo IR Asturias 2005
Sndrome Anmico
o Depende de 2 factores:
1. Hipoxia tisular: disminuye el pH por acidosis con lo que 4. Clasificaciones de las anemias
por efecto Bohr, la curva de disociacin se desplaza a la
derecha. 4.1 . Clasificacin fisiopatolgica
2. Desarrollo de mecanismos de compensacin:
o T 2-3 DPG, frecuencia cardaca y respiratoria. A. ARREGENERATIVAS (CENTRALES)
I Redistribucin vascular. a) Alteraciones de las Stem-Cell
lo) Alteraciones de las clulas comprometidas
c) Lesiones de precursores eritropoyticos:
- Alteraciones de sntesis de Hemoglobina
- Alteraciones de sntesis del DNA
_ SINTOMAS SIGNOS B. REGENERATIVAS (PERIFERICAS)
- * '
Astenia Palidez ** a) Post-hemorragicas
GENERALES , .
(fiSIca y pSIqUIca) (cutaneo-mucosa) b) Post-hemliss
Disnea, ortopnea, Taquicardia, pulso
CARDlo- palpitaciones, angi- saltn", ICC, so- A. ARREGENERATIVAS (CENTRALES)
VASCULARES na, sncope plos sistlicos
funcionales RECORDEMOS
GASTRO- Anorexia, alteracio- /
lNTESTINALES nes digestin. Disminucin de Ia produccin.
Cefalea, acfenos, Disminucin del nmero de reticulocitos
NEUROLOGICOS dificultad de concen-
tracin a. Alteraciones de las Stem-cell" Pluripotentes
Anemia aplsica, sndromes mielodisplsicos, mielofibross
GENITO- Amenorrea, diminu-
idioptica, infiltracin medular, sndromes inflamatorios
URlNARlOS cin de la libido.
crnicos, tesaurismosis, grmenes (histoplasmosis, MAI, vi-
COILONIQUIA (uas en cuchara): Anemia rus), uremia, medicamentos, hipotiroidismo...
ferropnica.
b. Alteracin de clulas comprometidas
y ICTERICIA: anemias hemolticas (bilirrubina
2 2-3 mg/dL) Eritroblastopenia congnita, eritroblastopenia adquirida
idioptica, timoma, medicamentos, nefropata, autoant-
, . _ DEFORMIDADES OSEAS: talasemia mayor.
CARACTERISTICOS ULCERACIONES PIERNAS: anemia falci- cuerpos anti-eritroblastos, parvovirus Bi 9),...
(no eSPecCOSl forme, microesferocitosis c. Lesin de precursores eritropoyticos
PARESTESIAS: anemia megaloblstica por lv
o Disminucin de Ia sntesis de Hemoalobina
de Vitamina 812
1. ALT. EN LA SINTESIS DEL HEMO:
LENGUA ROJA DEPAPILADA: estados ca-
i. 7. Por alteracin del hierro:
renciales, anemia megaloblstica, anemia
o Ferropenia: anemia ferropnica.
ferropnica en estadios avanzados
o Blogueo macrofagico: anemia de trastornos
* Astenia: sntoma mas frecuente. crnicos.
**E| dato fundamental en Ia exploracin 1.2. Por alteracin de Protoporfirina: anemias
fsica es Ia palidez. Las coniuntivas (no infla- sideroblsticas.
madas), las encas y sobre todo el lecho un 2. ALT. EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
gueal y las manos son las meiores zonas para Sndromes talasmicos (*).
valorar clnicamente Ia concentracin de Hb en
o Disminucin de Ia sntesis de DNA
la sangre.
Anemia megaloblstca por dficit de acido flico y/o vi
tamina Bm.
MIR I'I (9622): Muier de 35 aos sana que consuIIa por asIe-
nia. En el hemograma presenIa anemia microcIica e hpocro-
ma (hemoglobina de 7 gzdL, volumen corpuscular medio de _8
fL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
Iud de distribucin eriIrociIaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
disminuidos (0.3%, 30.000/L absqIos), conIenido de hemo-
globina disminuido en los reficulociros (I 7 pg) y discre'ra Irom-
bocloss (500.000 plaqueIas/UL). Con los das del hemogra-
ma, cul sera su sospecha diagnstica an sin Tener Ia bio-
qumica de Ia pacienIe?:
I. Rasgo ralasmico.
2 Anemia central, arregenerafiva, por dficir de cido flico.
3. Anemia perifrica, regeneraliva, hemoIIica.
4 Anemia perifrica, regenerariva, por hemorragia acIiva
aguda.
5. Anemia central, arreaenerava, por dcif de hierro
, 7., RECORDEMOS
Aumento de Ia produccin por destruccin o prdidas.
Aumento del nmero de reficulocifos
. Posfhemorrgicas
U'Q . Hemolcas
o Congnitas
I.Membranopa+as (esferochosis hereditaria).
2.Hemoglobinoparas (HbS).
3.Enzmopatas (GPdh, PK).
oAdguiridas
I.Aqinmunes.
2.Medcamemosas.
3.Hemog|obinuria Paroxsca NocIurna.
4.MicroangopIcas (CID, PIT, SHU).
5.Macroangiopcas (valvulopa'ras).
.OIras: rxcos, infecciones, hperesplensmom
l. CONCEPTO
o Se define como el descenso de la Hb con afectacin de la oxigenacin tisular.
o Se acepta que existe anemia cuando las cifras de Hb son:
- en hombres < n/dl.
- en muieres < lZg/dl.
o En algunas situaciones existe un aumento del volumen plasmtico que puede dar origen a una pseudoanemia diluccional. Por ello,
en el embarazo no se considera anemia hasta que las cifras baian de ll g/oll.
2. PATOGENIA
o Depende de dos factores:
- la hpoxia tisular (acidosis)
- desarrollo de mecanismos de compensacin (aumento del 2-3 DPG, frecuencia cardiaca y respiratoria; redistribucin vascular)
3. CLINICA
o El sntoma fundamental es la astenia.
o El dato fundamental en la exploracin fsica es la palidez.
Anemias microcticas
Lun...
80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98t 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05. 06. 07.08. 09.10. 11. 12 13
Anemia terropnica
Anemias sideroblsticas
Cuadro diagnstico
diferencial
lmprescindible
El hierro se absorbe en duodeno y yeyuno, mas facilmente en su forma ferrosa, siendo favorecido por los acidos.
La transferrina es la protena que transporta el hierro, mientras que la ferritina lo almacena.
La terrtina es el meior parmetro para el estudio de los depsitos de hierro en el organismo (3MIR).
Los valores de territina y transferrina siempre se comportan de forma inversa.
La prueba diagnstica definitiva para conrmar un dficit de hierro en el organismo es el estudio histolgico de mdula sea con
tincin azul (2MIR).
o La anemia terropnica es el estado final de un dficit de hierro (ferropenia) en el organismo. Se trata con sales terrosas por va
oral durante meses, hasta que se normalizan los valores de la ferritna.
o Ante el hallazgo de una siderema descendda, ha de estudiarse los valores de ferritina para diferenciar la anemia ferropnica de la
anemia de trastornos crnicos.
o La anemia ferropnca se caracteriza por siderema y territina baias, con transferrina elevada. El primer hallazgo analtico que
encontramos en el organismo ante un dficit de hierro es la disminucin de territina (5MIR).
o La anemia de trastornos crnicos suele ser normoctica o ligeramente microctica y cursa con siderema boia, transferrina baia,
Jr'erritina elevada e ndice de saturacin normal (4MIR).
o En la anemia ferropnica la territina est disminuida. En la de trastornos crnicos suele estar elevada (3MIR).
Ill. ANEMIAS MICROCTICAS
Transferrna (Fe+++)
'IJ Ki
lmwlnxc1isvnMIllAuurmlm
.e
o Posee el 0,1% del hierro total del organismo.
Biopsia heptica
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
a) Sideremia
Niveles normales entre 50-150 ug/dl
b) Transferrina _NEM|A I I I T L I
PEL: Protoporfirina
Eritrocitaria Libre.
v TIBC (Capacidad de fiiacn de hierro): equivale a la trans-
O
MIR 03 (7688): La anemia ferropnica del nio se caracteriza MIR 03 (7559): El sndrome de las piernas inquietos es un
p_rlos siguientes hechos EXCEPTO uno: trastorno crnico frecuente. En relacin al mismo, indique la
I. Es la causa ms frecuente de anemia nutricional de la in- respuesta correcta entre las que a continuacin se enumeran:
fanca. l, Con frecuencia se asocia a una deficiencia de hierro.
2 La lactancia materna prolonaada evita su aparicin. 2. Es un trastorno de origen psicognico en la mayora de los
3. Su desarrollo est favorecido por las infecciones repetidas. casos.
4 El diagnstico se basa en la determinacin de la ferritina 3. Es una manifestacin de Ia polineuropata sensitiva de
srica. fibra pequea.
5. La fase de ferropenia latente carece de sntomas clnicos. 4. La existencia de movimientos peridicos en las piernas
durante el sueo es condicin necesaria para el diagnsti-
co.
2.3. Clnica 5. Los sntomas ocurren cuando el paciente intenta dormir en
postura incmoda (por eiemplo sentado) pero no en una
A. ANEMIA cama confortable.
B. SINTOMATOLOGIA ESPECIAL
En casos de evolucin prolongada.
2.4. Diagnstico
a) Pica: necesidad compulsiva de comer sustancias no nutriti
vas: hielo (pagofagia, almidn (amilofaga, arcilla (geofa- A. ETIOLOGICO (MIR).
gi_a)... B. CONFIRMAR LA DEPLECCION DE HIERRO
b) Alteraciones epteliales a) Pruebas indirectas
I Coloniquia: uas en forma de cuchara
MLS
' Esclerticas azules.
I . Microcitosis e hipocroma (MIR).
I Sndrome de Plummer-Vinson (Paterson-Kelly): membrana
2. Leucocitos normales.
postcricodea (MIR). 3. Plaquetas normales o altas (MIR).
. Otras: fragilidad del cabello, glositis atrfica, estomatitis
angular, menorraga, ocena... o Indices eritrocitarios (VCM, HCM) descendidos.
o Recuento de reticulocitos: descendidos.
c) Infecciones o Sideremia IS ferritina descendidas (4MIR). La ferritina me-
oAIteracin de los granulocitos nor de 12 ng/ml confirma la existencia de ferropena.
OAIteracin de Ia inmunidad: descenso de los Linfocitos T. o PEL y receptores de transferrina: aumentados (3MIR).
d) Otros:
o Sndrome de piernas inquietas (MIR)
o Aumento de Ia absorcin de plomo, con predisposicin a su W repeMIRl
intoxicacin.
EI dato que confirma una anemia ferropnica son los
valores de ferritina, que estarn disminuidos. Cursa con
Pelo ferritina y sideremia descendidas; con transferrina elevada (8+)
frawgil
b) Pruebas directas
o Ms sensibles y especficas.
o Aspirado cle mdula sea y tincin de Perls: descenso del
hierro en sderoblastos y macrfagos.
c) Otros:
o ADE o RDW (amplitud de la distribucin eritroctaria): suele
estar aumentada (indica anisocitosis) mientras que es normal
en otras microcitosis (MIR).
64M
Mi};
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 13 (10103): En una mu'er de 29 aos se hallan en el MIR OI (7096): Ante un entermo con anemia terropnica que
curso de una analtica de rutina los siguientes parametros: Hb va a iniciar tratamiento con sulfato terroso. Qu recomenda-
11,5 gdL, VCM 70 tl, HCM 28 pg, Ferritina IO ngmL, leucoci- cin NO debe hacerse?:
tos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/mm3. La exploracin tsica Procurar tomarlo en ayunas.
es normal. La exploracin ms indicada en esta situacin es: Asociar Vitamina C.
Ex loracin inecol ica. Asociar algn anticido.
Estudio de sangre oculta en heces. La dosis de Fe elemental ser 150-200 mg/da.
Estudio radiolgico de aparato digestivo. .UFN. Mantener el tratamiento 26 meses.
Electrotoresis de hemoglobinas.
-"PPN? Test de Coombs. MIR 03 (7746): En relacin con el metabolismo del hierro,
seale Ia afirmacin correcta:
I. La absorcin de hierro tiene lugar en el leon.
A ATENCtN 2 La asimilacin de hierro meiora con una dieta vegetariana.
3. La mayor parte del hierro srico se localiza en la territina.
La Hemoglobina-glicosilada aumenta. 4 La absorcin de hierro medicamentoso empeora con los
Cuidado con el tratamiento de los diabticos! Mi
5. En condiciones normales la absorcin del hierro contenido
en Ia dieta es del 20%.
2.5. Tratamiento
A. ETIOLOGICO MIR 08 (8907): Acude a su consulta un hombre de 7 aos
que retiere liqera astenia desde hace 2 meses y una prdida de
B. SUSTITUTIVO eg de kg. en el mismo plazo. No refiere tiebre, cambios en
Hay que normalizar la citra de hemoglobina y reponer el hierro
el habito deposicional ni sndrome miccional. En la exploracin
de los depsitos, para lo cual hay que mantener el tratamiento fisica nicamente destacan: soplo sistlico pantocal II/VI y
entre 3 y 6 meses tras haber normalizado la cifra de hemoglo-
hepatomegalia no dolorosa de l travs de dedo en lnea me-
bina (3MIR).
dioclavicular. Aporta Ia siguiente analtica: Hemograma:
a) Va oral: De eleccin. Se absorbe meior si se toma en ayu hemoalobina: 7,9 a/dl; hematocrito: 22%; VCM: 75tl; leucoci-
nas (2MIR) y en estado terroso tos: 8800/ul; (PMN: 63%; lintocitos: 22%; monocitos I2%,
o La dosis habitual de hierro elemental (no de la sal) aconseia- eosintilos 3%), plaquetas: 550.000/ul. Bioqumica: creatinina:
ble es de 700-200 mg/da (2MIR). Una dosis mayor slo hara 0,89 mg/dl; glucosa: 112 mg/dl; Na: 142 mEq/l; K: 4,2
que aumente la intolerancia al tratamiento (nauseas, estre- mEq/I; CI: 100 mEq/I; GOT: IUI/L; GPT: 21UI/L; GGT:
imiento, dolor epigstrico, diarrea...) 7IUI/L; LDH: 88UI/L; bilirrubina: 0,91 mg/dl; sideremia: 2)
o En caso de tener que realizarse una colonos- Lia/dl; territina: 12 na/ml; TIBC: 450 LLCI/CII. La actitud ms
copia para completar estudios, ha de sus- adecuada sera:
penderse el tratamiento IO das antes de la i. Transtundir 2 concentrados de hemates. Posteriormente
prueba (MIR) iniciar tratamiento con hierro oral durante meses:
o Sulfato terroso: La ms empleada. 2. Transtundir 2 concentrados de hemates. Solicitar panen-
o Gluconato y Lactato terroso. Hierro OFOI doscopia oral y colonoscopia.
3. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
v colonoscopia, suspendiendo Ia terroterapia IO das antes
TRATAMIENTO de la colonoscopia. Reanudar Ia terroterapia y mantener
hasta meses tras correqir la anemia.
*No son recomendables los preparados de absorcin lenta ni los 4. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
de cubierta entrica: su absorcin es interior. y colonoscopio, suspendiendo Ia terroterapia IO das antes
*Tampoco se recomienda el hierro asociado a de la colonoscopia. Reanudar la terroterapia y mantener
compleios polivitamncos. hasta corregir la anemia.
*Este tratamiento se contraindica en Ia lcera pptica activa y en 5. Iniciar tratamiento con hierro intravenoso. Solicitar panen-
enfermedad inflamatoria intestinal. doscopia oral y colonoscopia. Mantener terroterapia hasta
*Se debe continuar unos meses tras corregir la citra de hemo- normalizar la citra de territina.
globina para saturar los depsitos.
*Tambin debe advertirse al paciente que las heces seran de MIR 11 (9622): Muier de 35 aos m que consulta por a_st_e_-
color negro. mg. En el hemograma presenta anemia microctica e hipocro-
ma (hemoglobina de 7 ggdL, volumen corpuscular medio de 68
Se considera que existe buena respuesta si: tL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
-Aumenta la Hb a un ritmo de l gr/semana. tud de distribucin eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
-Aumentan los reticulocitos a los 3-4 das (maximo a los 710) disminuidos (0.3%, 30.000/L absolutos), contenido de hemo
globina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trom-
b) Va parenteral: Si existe intolerancia oral, malabsorcin... bocitosis (500.000 plaquetas/UL). Con los datos del hemogra-
o Intramuscular: Sorbtol ferroso o hierro-dextrano. ma, cul sera su sospecha diagnstica an sin tener la bio-
o Intravenosa: Contraindicada excepto que no sea posible qumica de la paciente?:
va oral o intramuscular: hierro-dextrano. I. Rasgo talasmico.
2 Anemia central, arregenerativa, por dticit de cido flico.
C. TRANSFUSION 3. Anemia perifrica, regenerativa, hemoltica.
o Si existe riesgo vital. Ha de plantearse si la Hb baia de 4 Anemia peritrica, regenerativa, por hemorragia activa
7 grs/dl. aguda.
o La indicacin ha de tundamentarse en criterios clinicos 5. Anemia central, arreaenerativa, por dcit de hierro.
y analticos y no solamente en los analticos.
D. PROFILAXIS
o Aporte suplementario de hierro cuando aumentan las de-
mandas: lactancia, pubertad en muieres, embarazo, gastrec-
toma Billroth ll, anemia por insuficiencia renal en pacientes a
tratamiento con EPO...
lII. ANEMIAS MICROCTICAS
3.4. Tratamiento
MM
0 No se debe dar hierro (MIR).
O Otros:
-La EPO aumenta discretamente el hematocrito pero apenas
meiora el estado funcional del enfermo.
-Bloqueantes de la interleukina 1?.
.ll. RECORDEMOS
Curso nmngive MXR Amaia. nos
Anemia Anemia de
Ferro-nica Ttnos Crnicos
3.2. Etiologa NM l l/N
A. INFECCIONES DIFUSAS O LOCALIZADAS 'Sideremla. J, J,
Endocarditis, brucelosis, septicemia, osteomielitis, tuberculosis, YJeIei_twiwr)g,W;w Y. lv i p T
SIDA, abceso pulmonar, pielonefritis...
B. ENFERMEDADES SISTEMICAS
a) Autoinmunes: Artritis reumatoide*
b) Enteropatas: Crohn, colitis ulcerosa,...
99 repeMlR
c) Neoplasias: LNH, Hodgkin, mieloma... La anemia de trastornos crnicos suele ser normocrmica
d) Otras: Diabetes, Sarcoidosis, Takayasu normoctica y cursa con sideremia baia, transferrina baia,
ferritina elevada e ndice de saturacin normal (4+)
>"La anemia es la manifestacin extraarticular ms frecuente de
la artritis reumatoide. MIR 94 (3708): La anemia cle trastornos crnicos es una ane
mia muy frecuente en la practica mdica. El patrn del metabo-
lismo del hierro que presenta habitualmente es:
3.3. Diagnstico Sid TIBC Saturacin
o Anemia normoctica-normocroma moderada, con los hemat- i . Baia Alta Baio
es ligeramente microcticos en ocasiones. 2. Normal Baia Alto
o Recuento de reticulocitos corregido baio. 3. Alta Normal Alto
o Protoporfirina eritrocitara libre aumentada. .4. Normal Baia Baio
o Estudio del hierro: 5. Baia Baia Normal
a) Sideremia: baja (4MIR).
b) TIBC: baja (4MIR). MlR O2 (7351): En relacin con el diagnstico de las anemias
c) IS: normal / baia microcticos, cul de las afirmaciones siguientes es FALSA3:
d) Ferritina: normal o aumentada (5MIR). l. Tanto en la anemia ferropnica como en la de trastornos
crnicos la ferritina est disminuida.
2. En la -talasemia el nmero de hemates suele estar normal
o elevado.
A ATENCIN 3. La microcitosis es menos acentuada en la anemia de tras-
tornos crnicos.
Ha ole sospecharse una anemia asociada a enfermedades 4. En la anemia sideroblstica hay un aumento de los depsi-
crnicas ante la existencia de una sideremia descendido con tos de hierro en el organismo.
depsitos de hierro normales o aumentados (MIR) 5. En la anemia ferropnica siempre hay que buscar la causa
del dficit de hierro.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
. ALCOHOL (2MIR)
4. Anemias sideroblsticas
4.1 . Patogenia
o Defecto en la sntesis del grupo Hemo, secundaria a una
alteracin en la sntesis de Protoporfirina IX.
HEMOGLOBINA
I
Protoporfirina IX
T
Fe2+
T
OLOL
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
S
O
9
O
e
I
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
e
transfusiones.
MIR
IV. ANEMIAS MACROCTICAS
Anemas macrocticas IV
.,..x
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07, 08. 09, 10. H. 12 13
Clasificacin de la macrocitosis
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
.@. Imprescindible
o No confundir anemias megaloblsticas con anemias macrocticas. Las megaloblsticas cursan habitualmente con macrocitosis,
pero no todas las macrocticias son megaloblsticas.
o Las anemias megaloblstcas se acompaan de una alteracin en la sntesis del ADN, y suelen ser secundarias a un dficit de vita-
mina B12 o bien de cido flico.
o Cuando se refieren a anemias macrocticas no megaloblsticas habitualmente nos preguntan por los sndromes mielodisplsicos.
Otra causa frecuente puede ser el alcoholismo crnico.
o Un descenso de vitamina B12 o cobalamina cursa con aumento de homocistena y de metil-malonilcoA.
o Un descenso de cido flico cursa con aumento de homocisteno.
o Los problemas neurolgicos acompaan al dficit de vitamina B12 pero nunca al dficit de flico. Cuando aparecen, pueden no
responder al tratamiento.
o Una anemia por dficit de Bm se acompaa de VCM elevado, LDH superior al lmite de la normalidad e hiperbilirrubinemia no
coniugada. Puede presentar parestesias en MMIl y alteracin de la marcha (5MIR).
o Un 20% de los pacientes con dficit de vitamina Bu no presentan aumento del VCM. Puede haber dficit de vitamina B12 sin que
exista anemia ni macrocitosis (3MlR).
o La hipersegmentacin de los neutrfilos se considera diagnstica de anemia megaloblstica (2MlR).
o La causa ms frecuente de dficit de vitamina Bm es la autoinmune: Anemia Pernicosa. Se trata con vitamina B12 intramuscular de
por vida.
o La anemia perniciosa se produce por un dficit de factor intrnseco, pudiendo encontrarse en el hemograma anemia con VCM
elevado y reticulocitos baios (2MlR).
o La causa mas frecuente de dficit de flico son el aumento del consumo y la disminucin del aporte. Suele tratarse administrndolo
va oral, y no meiora los sntomas neurolgicos secundarios al dficit de vitamina B12 si los hubiera.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
I. Clasificacin de la macrocitosis
Cobalaminu
MEDULA OSEA MEDUMLA, OSEA (prot. animales)
MEGALOBLASTICA NORMQBLASTICA
3.1 . General
VitdrnaBu . , .. Acido Ese . 41 r 71.4
Parestesisas
5.1. Analtica
o Anemia macroctica (ovales) (2MIR), anisocitosis y poquiloci-
tosis.
o El siqno hematolqico ms precoz es el aumento del VCM
(SMIR); si bien, hasta un 20% ole los casos de dticit de coba-
Iamina, tienen VCM normal.
Alteraciones de cordones posteriores y laterales o PMN Polisegmentados (3MIR), enveiecidos, con desviacin
derecha.
B. ALTERACION de Ia VIA PIRAMIDAL
o Paresia, espasticidad e hiperretlexia.
o Puede existir alteracin de los estnteres.
o Signo de Babinski positivo (2MIR).
C. ALTERACIONES MENTALES
o Irritabilidad, psicosis, locura mega/oblstica o encefalopata
de Wei/I (2MIR).
PMN polisegmentados
M.O.
A ATENCIN
Pancitopenia
Glositis atrtica &,i,.>
...a|gunos autores sostienen que Ia observacin de ms de
1.- Mielosis tuncular o
degeneracin combnada
un neutrlo polisegmentado es prcticamente
Mucosa del
tubo digestivo
subaguda medular (solo diagnstica de anemia megaloblstica
en dficit de BI2)
atrtica
2m Sd, Piramidal
Disminucin de
{1
o Leucopenia y plaquetopenia moderadas (MIR).
sensacn
vibrataria
o Reticuloctos disminuidos (MIR).
o *Sgnos secundarios al aumento de hemlisis (tanto central
Espasticidad
como perifrica): aumento de LDH y bilirrubina indirecta
(5MIR) con descenso de Ia haptoglobina.
Paresia o *|nclusiones eritrocitarias: cuerpos de HoweII-Jolly, anillos de
Cabot, punteado bastilo.
o *Aumento de hierro y de territina (MIR).
Babinsk positivo
o EI potasio srico desciende con el tratamiento, lo que indica el
J.
(uwlnlul1nuMlR Amat. zm: paso al interior de la clula (MIR).
Sndrome Megaloblstico (*La hemolisis precoz es secundaria a la hematopoyesis ineficaz
por alteracin en la sntesis del ADN)
MIR 00 FAMILIA (6568): En la deficiencia de vitamina B12.
Cul de las siguientes es correcta3: MIR 00 (6831): La aparicin de carencia de vitamina B12 no es
i. La anemia se instaura rpidamente. infrecuente en la poblacin geritrico. Todas las siguientes
2. Los sntomas neurolqicos pueden aparecer sin anemia. afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una, selela:
3. Los reticulocitos estan elevados.
I. Su dficit se relaciona con defectos de absorcin secunda-
4 Puede aparecer ataxa (signo de Romberg) por afectacin rios a una gastritis atrfica con aquilia.
' 2. Puede presentarse slo como alteraciones neuropsiquitri-
del cerebelo.
5. Puede presentarse signo de Babinski por afectacin de los cas.
cordones posteriores. 3. Pueden no existir alteraciones hematolgicas.
4. Siempre existen niveles de cobalaminas (B19) sricos dismi-
MIR 12 (9856): Los siguientes hallazgos estn presentes m nuidas.
en Ia deficiencia de acido tlico como en la deciencia de vita- 5. Los niveles de cido metilmalnico plasmticos estn ele-
mina B12, EXCEPTO uno: vados.
I. Hemates macrocticos.
2 Neurogata perifrica. MIR IO (9374): Que etiologa habra que suponer ante una
3. Maduracin megaloblstica en la mdula sea. anemia de 5 ar/dl de Hb, VCM de 125 tI, reticulocitos de 2 por
4 Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y mil, LDH 5 veces superior al lmite normal e biperbilirrubinemia
bilirrubina indirecta. no con'u ada.
Anemia de los trastornos crnicos.
5. Hipersegmentacin de neutrfilos.
Anemia hemoltica.
Talasemia.
Enfermedad de Wilson.
99 repeMlR WPF-05? Anemia por carencia de vitamina BH
Es el hallazgo ms caracterstico. Desaparecen las clulas prin- MIR 04 (7868): Cul de los siguientes apartados es FALSO en
cipales y parietaIes (MIR). relacin a la anemia perniciosa32
i. Se produce por un dficit de Factor Intrnseco.
2. Con frecuencia aparecen alteraciones neurolgicas
3. La prueba diagnstica de eleccin en la "prueba de Schi-
lling".
4. En el hemoqrama encontramos anemia severa con VCM
elevado v reticulocitos altos.
5. EI tratamiento consiste en la administracin de vitamina B
12 intramuscular.
Lo + ms
epecitico
v . ., Lo + ms
QO o HIpersegmentaCIon
.;; o 0 O ,
de nucleos
frecuente
oO .
G ii OO .
l
Anemia
con VCM alto
Mielosis funicular:
anestesia para la
vibracin,
v hiperretlexia
all
7.5. Tratamiento
0 B72 intramuscular (MIR).
o Seguimiento de paciente por la posibilidad tarda de un car-
cinoma gstrico: exploracin gstrica anual (Farreras), sangre
oculta en heces...
IV. ANEMIAS MACROCTICAS
B) ACIDO FLICO
o Lafuente para el organismo humano es la dieta. Predomina en vegetales.
o Se absorbe en los primeros tramos del intestino delgado (similar al hierro). No necesita ningn cofactor para su absorcin.
o Sus depsitos duran meses.
o Su forma activa es el Tetrahidrofolato.
o Funcin: transferir molculas de carbono. lnterviene en el metabolismo de las purinas, del desoxitimidilato y de la metionina
2. ANEMIA MEGALOBISTICA
2.1. ETIOLOGA
o La principal causa de dficit de B12 es la disminucin de la absorcin. Dentro de estas, la Anemia Perniciosa
o Las principales causas de dficit de flico son:
- Disminucin del aporte: malnutricin y alcoholismo
-Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, crecimiento... situaciones que aumenten la regeneracin celular.
o El Metotrexate es el frmaco antifolato por excelencia.
2.2. CLINICA
o El sndrome megaloblstico se debe a una alteracin de la sntesis de DNA que afecta a los teiidos de alto recambio celular: mdula
sea (pancitopenia) y tubo digestivo (atrofia de la mucosa, glositis de Hunter)
o La mielosis funicular o degeneracin subaguda medular aparece slo en el dficit de la Vitamina Bm. Consiste en una alteracin de
los cordones laterales y posteriores (disminucin de la sensibilidad vibratoria) con el signo de Romberg +, alteracin ole la va pira-
midal (Babinsky +) y posibles alteraciones mentales. Puede no remitir tras el tratamiento. En su tratamiento no es til el folato.
Pueden presentarse manifestaciones neurolgicas y tambin las digestivas sin que exista anemia ni macrocitosis.
A veces no existen alteraciones neurolgicas ni digestivas siendo las hematolgicas las nicas existentes.
2.3. DIAGNSTICO
o El signo hematolgico ms precoz es el aumento del VCM (en el 20% de los pacientes no se eleva).
o Existen tpicos PMN polisegmentados (desviacin a la derecha).
o Puede acompaarse de pancitopenia con reticulocitos disminuidos .
Hay signos secundarios al aumento de hemlisis: aumento de LDH y bilirrubina indirecta con descenso de la haptoglobina.
o Aumenta el hierro libre y la ferritina.
o Cuantificacion de cido metilmalnico y homocistena en plasma: estaran elevados ante un dficit de Vitamina B12.
o Se confirma mediante la observacin de una M.O. megaloblstica hipercelular con un asincronismo ncleo/citoplasma y alteracin
de las tres series.
o El Test de Schilling aclara las causas de dficit de B12: si se corrige en la segunda fase indica que el problema consiste en un dficit
de F.I.
2.4. TRATAMIENTO
o Dficit de Bm: B12 intramuscular de por vida segn pautas establecidas.
0 Dficit de flico: flico va oral. No modifica o incluso empeora las alteraciones neurolgicas.
Anemia aplsica V
Nmerdjde preguntas del captulo en el MIR
2 2 2
l 1 i l 1 1 1 1 1 'I 1 1
l l I
80 81 82 83 84 85 86 s7 ss 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 9a 99+ 99 OOF 00.01. 02. 0304. 05. 06.07. 08. 09. 10. 11 12 13
Aplasia medular ll
Amegacariocitosis
Anemia mieloptisica 4
G3 Imprescindible
o EI concepto de aplasia medular implica Ia existencia de clnica compatible con la disminucin de las tres series sanguneas m
asociarse sta a adenopatas ni a esplenomegalia.
o En el diagnstico de confirmacin de esta entidad, la prueba detinitiva es Ia biopsia medular.
o En una aplasia grave, el tratamiento curativo consiste en realizar un trasplante de mdula o de progenitores hematopoyticos; si
bien, es importante el grado de aplasia y la edad del paciente para decidir entre un tratamiento mdico o quirrgico. As, por en-
cima de los 40 aos se contraindica el trasplante por alta morbimortalidad (4MIR).
o Las transfusiones han de realizarse de forma uiciosa y slo cuando sean imprescindibles, para disminuir el riesgo de rechazo de
un futuro trasplante.
o La anemia por aplasia pura de clulas roias congnita responde en su mayora al tratamiento con corticoides
o La anemia por aplasia pura de clulas roias adquirida se asocia en casi un 50% a la existencia de un timoma.
o La morfologa leucoeritroblstica que acompaa a la mieloptisis o infiltracin medular, cursa con leucocitosis, anemia normoctica-
normocroma acompaada de clulas precursoras en sangre perifrica (normoblastos) y hemates en torma de lagrima o dacrioci-
tos (3MIR).
V. ANEMIA APLSICA
B. ADQUIRIDA
I. A-Iasia medular a) Idioptica: 50%. La causa mas frecuente.
b) Radiaciones
1.1. Definicin c) Txicos: Benzol (MIR), insecticidas.
d) Drogas: Cloranfenicol (MIR),
o Fallo de produccin medular que cursa con pancitopenia en Fenilbutazona (MIR),
sangre perifrica e hipoplasia de la mdula sea. e) Infecciones
o Patogenia: alteracin de la Stern Cell Pluripotencal 0 Hepatitis (MIR), VEB, HIV.
o Parvovirus: infectan selectivamente eritroblastos provo-
cando las "crisis aplsticas en anemias hemolticas crni-
I .2. Etiologa cas.
A. CONGENITA f) Trastornos Inmunolgcos: LES, fascitis eosinoflica, timoma,
EICH (Enfermedad inierto contra huesped)
a) Anemia de Fanconi g) Otras: HPN (hemoglobinura paroxistica nocturna), embarazo.
o La mas frecuente.
o Herencia A.R. (MIR)
o Existe una alteracin de cromosomas (9 y 20) por defecto de
la reparacin del DNA (MIR). A ATENCIN
...las hepatitis que preceden a las aplasias suelen ser leves
dando, sin embargo, con frecuencia un cuadro posterior de
aplasa medular muy grave
1.3. Clnica
o Sndrome de insuficiencia medular con pancitopenia en au-
sencia de adenopatas y/o esplenomegalia.
Presencta de alteraciones cromosmicas o Se manifiesta como:
1. Sndrome anmico.
o Se manifiesta por aumento de la sensibilidad a diversos citas-
2. Ditesis hemorrgica.
taticos, lo cual aumenta la frecuencia de roturas cromosmi-
cas (efecto clastognco). 3. Tendencia a infecciones.
o Clnica asociada:
I .Agenesia huesos (radio, pulgar) (MIR)
2.Malformaciones (cardiacas, renales).
3.Hiperpigmentacin de la piel.
4.Retraso ponderoestatural y sexual.
W repeMIR
La existencia de adenopatas o de esplenomegalia
descarta el diagnstico (3+)
V
I .4. Laboratorio ATENCN, r 5.: '
A. SANGRE PERIFERICA ...los factores que deben sopesarse para elegir entre los
o Pancitopenia. inmunomoduladores y el trasplante son la edad avanzada y
o Anemia normoctica (a veces macroctica). la intensidad de la neutropenia: los pacientes mayores
o Fosfatasa alcalina granuloctica aumentada (diferencia con evolucionan meior si se tratan con GAT y Ciclosporina
HPN y LMC). mientras que el trasplante es preferible en ivenes si existe
o Siderema, IST y Ferritina: aumentadas. granulocitopenia intensa...
o Transferrina normal/baia.
a) Anabolizantes: til en formas poco graves. (Harrison ya Q MIR 'I2 (9996): Un paciente de 29 aos acude a su consulta
los considera tiles) con diagnstico de aplasia medular severa. Cucil es el trata-
b) Inmunosupresores (suelen asociarse al menos dos): GAT* miento de eleccin3:
(2MIR), Ciclosporina A, ciclofosfamida... I. Transfusones peridicas y antibiticos.
*La GAT tiene una complicacin rara pero mortal en ocasiones: la 2. Andrgenos y transfusiones de plaquetas.
reaccin anafilctca. 3. Trasplante de mdula sea aloanico si hermano HLA
idntico.
c) Estimulantes de la Mdula sea: CSF-GM, CSF-G. Tienen
4. Trasplante autlogo de mdula sea para evitar rechazo.
efectos paliativos.
5. Ciclosporina A y globulina antitimoctica.
d) Trasplante de Progenitores Hematopoyticos: evitar en Io
posible las transfusiones previas, y sobre todo las de fami- MIR 13 (10102): Hombre de 71 aos de edad que presenta
Iiares, ya que aumentan la posibilidad de rechazo al propi- analtica con pancitopenia severa sin presencia de clulas in
ciar la sensibilizacin. maduras y con estudio medular sugestivo de anemia aplsica
grave. Cual sera el abordaie teraputico fundamental?
INDICACIONES DE TRATAMIENTO I. Tratamiento con metilprednsolona a dosis de l g/Kg/dia
o Si no donante adecuadoHnmunomoduladores durante 5 das.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compatible, tras-
o Nios>TPH alognico (resultados excelentes)
plante alognico de progenitores hemopoyeticos.
o Adultos:
3. Terapia inmunosupresora con Ciclosporina e inmunoalobu-
I. Si existe donante univitelino: TPH singnico.
lina antitimoctica.
2. Si no existe donante univitelino:
- TPH alognico: oven {< de 40 aos) (MIR) Soporte hemoterpico.
- Inmunomoduladores: > 40 aos con algn signo de .UP Quimioterapia y si respuesta trasplante autlogo de pro-
genitores hematopoyticos.
hematopoyesis o menor sin donante emparentado (2MIR).
V. ANEMIA APLSICA
Dacriocito
o Transfusiones de hemates.
o Timectoma si aumento del tamao del timo.
o Si no responde a timectoma o timo normal: corticoides,
ciclofosfamida, azatioprina, globulina antitimoctica. W repeMlR
Esta morfologa tambin puede encontrarse tras una hemlisis
MIR 10 (9375): Un paciente de 74 aos de edad es diagnosti- severa y en la recuperacin de la mdula sea tras una
cado de leucemia linftico crnica B estadio B de RAI-BINNET. hematosupresin severa (3+)
Tras recibir ciclos de fluradabina, presenta astena importante
y palidez de la piel y mucosas. En la analtica destaca: leucoci- MlR 93 (3409): Varn de 36 aos de edad, fumador de 40
tos 5.OOuL con frmula normal, hemoglobina 3 ndl y pli pitillos diarios aue consulta por peauea hemoptisis de una
quetas 250000/uL. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y semana de duracin. Se observan acropaquias. Analtica: valor
test de Coombs directo negativo. El diagnstico ms probable hematocrito 34%, hemoalobina 9,6 a/oll, VCM 78 fl, leucocitos
es: 9,0 x 109/1 con aislados mielocitos y metamielocitos. Plaquetas
Progresin de la enfermedad a leucemia prolnfoctica B. 30 x 109l. Reticulocitos 60%. Serie roia con hematies fragmen-
Anemia hemoltica autoinmune. tados y 5% de normoblastos. Cul es el diagnstico ms pro-
Sndrome de Richter. bable?:
Aplasia pura de clulas ro'as. Anemia de los trastornos crnicos
53:59.? Sndrome de lisis tumoral. Leucemia mielomonoctica crnica
Aplasia medular paraneoplsica
Sndrome urmico hemoltico
3. Ame . aca riocitosis .UFPNT" Micrometstasis en la mdula sea
Cuadro de trombocitopenia a nivel perifrico 2g a la desapari- MIR 94 (3713): La existencia de normoblastos y mielocitos en el
cin o disminucin del nmero de megacariocitos en mdula frotis sanguneo de un enfermo con anemia severa hace muy
sea. probable:
. Anemia perniciosa.
3.1 . Etiologa Infiltracin tumoral de la mdula.
Anemia aplsica.
A. CONGENITA
Anemia hemoltica autoinmune.
Sndrome TAR: trombocitopenia con ausencia de radios.
Herencia A.R.
e ep Anemia sideroblstica.
l};
ww llllensivo MIR Asturias 2003
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
1.2. CLINICA
0 Es caracterstica Ia existencia de pancitopenia sin adenopatas ni esplenomegalia.
0 Se define aplasa medular intensa cuando existen al menos dos de los siguientes parametros: reticulocitos corregidos <1%, gra-
nuloctos < de 500, plaquetas < de 20.000.
0 Los que se recuperan tienen riesgo aumentado de desarrollar leucemia aguda, sndrome mielodisplsico o hemoglobinuria pa-
roxstica nocturna.
1.3. LABORATORIO
O La fosfatasa alcalina granuloctica esta aumentada.
0 Sideremia, IST y Ferritina aumentadas
1.4. TRATAMIENTO
0 En casos poco graves se utilizan anabolizantes (3), y si no responden se administran lnmunomoduladores
0 En aplasa grave, el meior tratamiento es sin duda, el trasplante de mdula sea (o de progenitores hematopoyticos).
J Si no existe un donante adecuado: lnmunomoduladores.
J En nios, es excelente el resultado de los TMO/ TPH alogncos
J Si no hay donante univitelino:
- en un paciente oven (<40 aos) se intenta el TPH alognco, y si no funciona se utilizan nmunomoduladores
- si es >40 aos se dan nmunomoduladores (demostrando signos de hematopoyesis).
3. AMEGACARIOCITOSIS
0 Trombocitopenias perifricas de causa central (2g a la desaparicin o disminucin del nmero de megacariocitos en mdula
sea).
o La congnita (TAR) no responde a esteroides. Los pacientes que sobreviven al ao de vida suelen meiorar espontneamente.
0 La adquirida de causa conocida suele ser secundaria a la toma de farmacos o asociada a enfermedades sistmicas.
4. ANEMIA MIELOPTSICA
o Intiltracin de la mdula sea por tumores, granulomas, fibrosis...
0 Cursa con morfologa Leucoeritroblstca: anemia con hemates en forma de lagrima y liberacin de formas inmaduras (blas-
tos) de la mdula sea a sangre perifrica. Tambin hay leucocitoss con desviacin izquierda y pueden acompaarse de una al-
teracin en el nmero de plaquetas.
Esta morfologa tambin puede encontrarse tras una hemlisis severa y en la recuperacin de la mdula sea tras una hemato-
supresin severa.
<_(
o
9
.9
I
me?
MIR a
Vl. SNDROMES MIELODISPLSICOS
Sndromes mielodisplsicos VI
2 2
l l l y l ' l l l l l l l
ii A _; i E l M E
so 81 82 83 84 85 86 a7 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97f 97 9st 98 991c 99 ooroo. 01.024 03. 04. 05.06. 07, 03.09. 10. 11. 12 13
Sinnimos
Denicin
Etiologa y Epidemiologa 2
Fisiopatologa
Diagnstico 2
Tratamiento 4
He mopatas preleucmicas
(3 Imprescindible
a Los sndromes mielodisplcisicos (SMD) pueden cursar con anemia, leucopenia y trombopenia. Son primarios (o idiopticos) o se-
cundarios a citotxicos o radioterapia (5MlR).
o En los sndromes mielodisplasicos los hemates pueden cursar con un VCM elevado por lo que ha de hacerse diagnstico diferen-
cial con las anemias megaloblsticas (3MIR): sospechar un SMD ante una macrocitosis en la que no podamos demostrar que haya
descenso de Vitamina B12 o acido flico.
o En ocasiones, nos obligan a hacer diagnstico diferencial tambin con las aplasias medulares, debido a la pancitopenia final que
les acompaa.
o Los sndromes mielodisplsicos suelen cursar con celulariolaol aumentada en la mdula sea, al considerarse una hemopata pre-
leucmica (2MIR).
o Las delecciones aisladas 5q- y 20q- implican un pronstico menos desfavorable. Las alteraciones del cr7 se acompaa de mayor
agresividad del tumor.
La azacitidina es un frmaco nuevo, aunque slo meiora la supervivencia en una minora de estos pacientes.
La lenaldomida es un frmaco til, solamente, en el sndrome 5q-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
4. Fisio . atolo- a
I. Sinnimos
o Lesin de la clula germinal o progenitora pluripotente (MIR)
o Estados preleucmicos, anemias pseudoaplsicas, preleuce- que provoca el crecimiento de una clona normal unto a una
mias, leucemias quiescentes. cualitativamente anormal (MIR) que produce:
I Signos morfolgicos de doble poblacin como anisocro
. . . , ma (hemates normales y otros hipercrmicos), hemates
2. DefiniCIon normocticos con otros macrocticos (3MIR), hipogranula-
cin de algunos neutrfilos unto a otros con granulacin
Hemopata clonal adquirida caracterizada por:
aumentada, o plaquetas normales unto a otros con ano-
o Citopenia o citopenias progresivas (un 20% se confunde con malas morfolgicas.
una aplasia medular) . Desplazamiento e inhibicin de la hematopoyesis normal
o Hematopoyesis habitualmente hiperplsica pero ineficaz (MIR)
(MIR), con presencia de anomalas morfolgicas dishemato- ' Eritropoyesis Ineficaz.
poyeticas (diseritropoyesis, disgranulopoyesis, distrombopoye-
Sls).
o Riesgo elevado de transformacin en LANL (MIR) -Ieucemia KENGN
aguda no linfoide-.
...coexisten, por lo tanto, una clona cualitativamente normal
y otra anormal, lo que se traduce en la presencia de signos
3. Etiolo- a e . idemiologa morfolgicos de doble poblacin
o Primarios o ldioptcos: 60%. Ms frecuente en varones, con
una media de edad de 70 aos.
El 50% tienen anomalas del cariotipo siendo las ms frecuen-
tes la monosoma 7, la anomala 7q, la trisoma 8, la altera-
cin 5q- y la 20q-.
Doble poblacin
celular
e
.UFRNT" Trombopenia de origen inmune.
I
Vl. SNDROMES MIELODISPLSICOS
o Aumento de blastos tipo l (agranulares). o La decitabina: similar a la azacitdina pero mas potente.
o Aparicin o adiccin de anomalas cromosmicas. Aproximadamente un 20% de los pacientes responden en los
o Aparicin de hiato leucmico en la mdula sea. recuentos sanguneos, una respuestaque dura casi un ao.
o Aumento del grado de disgranulopoyesis. La mayor toxicidad de las dos ltimas es la mielosupresn.
o Desaparicin de las colonias o de todo tipo de crecimiento en o Otros: si existen citopenias pueden administrarse: GCSF y
los cultivos celulares in vitro. GM-CSF, danazol, anlogos de la vitamina D, acido 13-
cisretinoico, eritropoyetina...
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO. 01. 02.03.04. 0506. 07.08. 09. 10. 11. 12 13
,
Numero de preguntas de cada tema
Sndrome hemoltica 8
Etiopatogenia 2
Clasificacin
Anemias hemolticas
. . 40
hereditarlas
Anemias hemolticas
. . 25
ClClClUIt'IClGS
Imprescindible
o Los datos que suelen incluir en las preguntas para demostramos la existencia de una hemlisis son: el aumento de la bilirrubina
indirecta y de la LDH unto con el descenso de la haptoglobina. Al ser habitualmente una hemlisis fuera de la mdula sea debe
de encontrarse elevado el recuento de reticulocitos.
o El sndrome hemoltica no cursa con adenopatas (2MIR).
o Cuando la hemlisis se produce por una alteracin propia del hemate suelen ser procesos congnitos (con la nica excepcin de
la HPN); mientras que cuando la destruccin es por causa aena al hemate son procesos adquiridos.
o La triada de anemia leve, ictericia y esplenomegalia no llamativa suele corresponder a una esferocitosis hereditaria (3MIR). El tra-
tamiento de eleccin, curiosamente, es quirrgico.
o El dficit de piruvato quinasa cursa con anemia hemoltica crnica, extravascular y se hereda deforma autosmico recesiva.
o El dficit de glucosa P-dh cursa con anemia hemoltica aguda, intravascular y nuestro mximo obietivo es evitar los desencade-
nantes como las infecciones y los frmacos. Su herencia es ligada al X.
o Las Talasemias son anomalas cuantitativas de las cadenas de hemoglobina, siendo mas frecuentes las B-talasemias (ausencia de
cadenas B). No olvidar que cursan con microcitosis. _
o La B-talasemia minor suele ser asintomtica, estando la mayora estan sin diagnosticar. Su leve y lenta hemlisis hace que la mdu-
la sea lo compensa facilmente. A pesar de tratarse de una hemlisis, el estudio del hierro suele encontrarse dentro de los valores
de la normalidad: sideremia normal, ferritina normal (o ligeramente elevada) y protoporfirina libre normal (SMIR).
o La B-talasemia maior es la anemia hemoltica ms grave. Las manifestaciones clnicas comienzan a partir de los 4 meses de edad,
y cursa con importantes malformaciones seas e infecciones de repeticin. Han de realizarse transfusiones de repeticin a lo largo
de su corta vida. Suelen fallecer por complicaciones secundarias a la sobrecarga de hierro.
o La HPN es una de las tres enfermedades mas preguntadas de hematologa. Consiste en una alteracin adquirida de la membrana
de la stell-cell pluripotencial, la cual es especialmente sensible a ser destruida por el sistema complemento. As, no es raro encon-
trar alteraciones en las 3 series sanguneas, con pancitopenia asociada. En la membrana celular demostramos una disminucin de
la acetilcolinesterasa lo cual conlleva un deficiente anclae para distintas protenas de membrana que acaban perdindose. Es la
nica anemia hemoltica intracorpuscular adquirida, y la nica que se acompaa de dficit de hierro. Suelen realizarse test de
hemlisis cida (HAM) para su diagnstico aunque lo mas fiable es demostrar ausencia de protenas de membrana celular (CD55 y g
CD59). Es frecuente encontrar un descenso de la fosfatasa alcalina granuloctica (FAG). Las alteraciones del gen PIG-A son impres- o
9
cindibles para que se desarrolle la enfermedad, y no hay tratamiento curativo, salvo el trasplante. Se estn investigando anticuer- .9
pos monoclonales en los ltimos aos (7MlR).
tri-R
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS
Grupos sanguneos
MIR 97 FAMILIA (5024) y MIR 12 (9857): A una mu'er de 30
g_gs, asintomtica, en un examen rutinario se le detecta ane-
mia. En la exploracin fisica tiene subictericia coniuntival y m_-
m esplenomegalia. Historia familiar de litiasis biliar en eda-
des tempranas. Todo ello sugiere el diagnstico de:
Esferocitosis hereditaria.
al a,
Talasema minor.
Deficiencia de vitamina B12 y/o acido flico.
Ankirina
Deficiencia crnica de hierro.
zw WPWN. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
ESPECTRINA Actina
d) Diagnstico:
o La esferocitosis hereditaria es la anemia hemoltica donde el
Esferocitosis Hereditara o examen de la morfologa eritrocitaria tiene mayor valor dia-
Enfermedad de Minkowski-Chauffard gnstico.
o Esferocitos: no patognomnico, tambin se observan en
Es la anemia hemoltica crnica de origen congnito ms fre- anemias hemolticas autoinmunes y otras.
cuente en pases desarrollados. o VCM descendido o normal con CHCM aumentada (MIR).
o Test de fragilidad osmtica: lisis con I concentracin de sal.
a) Patogena:
Dficit de espectrina, ankirina y de la protena 3 que aumenta e) Tratamiento
la permeabilidad al sodio y agua, adquiriendo los hemates I Esplenectoma: de eleccin (2MIR). Tras
forma esfrica. sta, la supervivencia de los hemates es
normal.
O
' " o
No realizarla en nios menores de (iwmm
4 aos, por alto riesgo de sepsis post-esplenectoma.
o
\
Profilxis anti-neumoccica y anti-haemoghilus (2MIR),
. post-esplenectoma.
\Nu*yH20 .
Si recurre la hemlisis: descartar bazo ectpico.
o cido Flico: debido a aumento de consumo
Formacin de esferocitos
b) Herencia:
o Autosmico-dominante (80%): con poca expresividad clnica.
a Recesivas; menos frecuente. Se acompaa de anemia hemol-
tica intensa.
c) Clnica:
o Muy variable.
o Hemlisis crnica extravascular con triada clsica:
I.Anemia.
2. Ictericia (MIR)
3. Esplenomegala (2MIR)
o Son frecuentes los clculos biliares pigmentarios
Esplenomegala
(2MIR) incluso en la infancia (gran valor clnico).
Litiasis biliar 4
CraIW)!!! \.....
; -> e
Esferocitosis Hereditaria
o Otros presentan un estado hemoltico compensado Todas las enfermedades con alteraciones de la
con crisis hemolticas (reticulocitos aumentados). membrana eritrocitaria se heredan principalmente de forma
A.D. con excepcin de la Abetalipoprotenemia, cuya
o Crisis aplsicas (MIR): Sndrome de Gasser (infecciones por herencia es A.R. <_<
parvovrus BI9, donde son caractersticos los eritroblastos gi- o
gantes con reticulocitos disminuidos). 9
P.
La frecuencia de infeccin por parvovirus es mayor en la esfe-
rocitosis que en otro tipo de anemias hemolticas.
:1:
414
MR
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS
Glucosa -Pdh
NADPH
Piruvatoquinasa
Lactato
Sustancias desencadenantes de hemlisis en pacientes con dficit de Glucosa-P-dh: Antipaldicos (Primaquina, Pamaquna, Dapsona,
Cloroquina), Sulfamdas (MIR) (Sulfametoxazol, Sulfapirdna, Sultadiacina), Nitrofurantona (MIR), Cloramfenicol, Estreptomicina, Analgs-
cos (Acetanilida, AAS, Acetotenetidina), Otros: Vitamina K, Nalidxico (MIR), Vitamina C, PAS, Isoniacida, Cloramfenicol (MIR)...etc
s
MIR 00 FAMILIA (6577): SeaIe cuI de las siguientes afirma-
ciones es correcta, en relacin con las crisis hemolticas por 0116 ((0)
Mg
dficit de alucosa--fosfato deshidroaenasa eritrocitaria:
I. Son menos frecuentes en las muieres.
2. Son independientes de Ia ingestin de habas verdes. (III
3. Son independientes de Ia intoxicacin por bolas de naftali-
na antipoIiIIas.
4. Son independientes de Ia ingestin de antipaldicos.
5. Son independientes de las infecciones virales.
HbA HbF
4.3. Hemoglobinopatas 4p Hb A2
(uno Intensivo MIR Amurina 2005
f" REPASO
GENERALIDADES 4.3.1. Hemoglobinopatas estructurales
o Existen seis tipos de cadenas globnicas sintetizadas en dos
So. alteraciones cualitativas ebidasa mutacin del ADN que
cromosomas distintos:
dan lugar a a sus I ucon de uno o ms aminocidos.
- Cromosoma I: a, Z;
- Cromosoma I i: (3, y, s, 6 o Herencia mendeliana clsica: el hombre hereda dos genes B
(uno de cada progenitor) y cuatro oc (dos de cada progenitor).
o Cada molcula de Hemoglobina posee cuatro de ellas iguales o Ms frecuentes las mutaciones del gen (3 que las del gen 0L.
dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina varia con el o La enfermedad ms importante de este amplio grupo es la
desarrollo: drepanocitosis o Hb S.
Embrin
Hb Gower I: 2-82 Drepanocitosis o Hemoglobinopata S
Hb Gower II: az-sz o Es Ia hemoglobinopata ms frecuente en el mundo
Portland: 2-72 o Se produce un cambio de Timidina por Adenina en eI codn
del gen B Io que provoca Ia sustitucin de Acido Glutmico
por Valina en la posicin de la cadena Beta.
A. EPIDEMIOLOGIA
o Afecta al 25% de Ia poblacin de raza negra (MIR), sobre todo
en areas de paludismo endmico de Africa Central.
o Herencia: autosmico recesivo (Harrison).
En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es del tipo
HbA, hasta un 3% es HbA2 y
menos del 1% es Hb F
me
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
N? oo
avs gyau:ge*
s o Crisis agudas
esQ0 va
ff vx
C. TIPOS
o Rasgo falciforme: Heterocgoto. Hemoglobina S menos del
50% del total. Suele ser asintomtco.
t
o Anemia de Clulas falciformes: homocigoto. Hemoglobina S o
mas del 75% del total. Crisis espontneas.
2010 Is; Curso Intensivo MIR Asturias, 00610,, .
9
hUA .9
o Dobles Heterocgotos: combinacin de dos genes anmalos:
drepanotalasemia-B, drepanocitoss-C, drepanoctosis-D...
TC abdominal con contraste intravenosa: infartos esplnicos
I
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS
F. TRATAMlENTO
l . Principalmente sintomtico (prevenir crisis): extremidades
boca de pez calientes, hidratacin, analgsicos, antibiticos precoces,
profilaxis antipaldica en areas endmicas, cido flico...
y colelitiasis o Crisis aplsticas: transfusin.
0Vacuna antineumcica y antihaemophilus.
Infeccin por s
Crisis megaloblg,
piernas
e ii ' o:
: 3 mi
4.3.2. Sndromes talasmicos MIR 96 FAMILIA (4505): Varn de 28 aos con el antecedente,
3 aos antes, de melenas, hematoqueca por hemorroides ex-
0 So anomalas cuantitativa ' existe un defecto en la sntesis
ternas. Tratado con hierro. En la actualidad consulta porque en
de una o varias e as subunidades de la hemoglobina (MIR).
una analtica rutinaria de empresa le encuentran microcitosis.
o La falta de sntesis de una de las cadenas conduce al acmu-
La analtica es la siguiente: Hemates: 5.28 xIOIZ/L, Hb: 12.3
lo de la otra que provoca la destruccin precoz de los eritro-
g/dl, Hcto.: 36.6%, VCM: 69.4 fl, HCM: 23.3 pg., serie roia
blastos en mdula sea (eritropoyesis ineficaz).
microctica e hipocroma. Sideremia: 78 Lia/dl, transferrina: 312
Ademas los eritrocitos que salen de la mdula tienen una baia
ggZdl, IST: 25%, ferrtina: 71 nq/ml, Hb A7: 2.0%, Hb F: 0,6%.
supervivencia debido a estas inclusiones eritrocitarias, produ-
El diagnstico mas probable es:
cindose hemlisis perifrica.
Anemia ferropnica parcialmente tratada.
o Su herencia es autosmco recesiva (Harrison)
Anemia sideroblstica adquirida.
o Su distribucin abunda en areas de paludismo endmico.
Portador de B talasemia.
o Son ms frecuentes las B talasemias
Rasgo a talasemia
.UPWN." SB talasemia heterocigtica.
Alfatalasemias
l/i
le}
Beta-talasemias
Hb 8
Resultado de la falta de cadenas [3 (la mayo- 5 I0 5+ Lepbiii)
.Se lebe -ImI,'eS prvnd p NORMAL MENOR MENOR MENOR
IDIsminUCIon de SinteSIs de la cadena 03+)
[Ausencia total de de la (Bo) INA'IEEINCIDERD/IA MAYOR MAYOR INTERMEDIA
[30
sntesis cadena
o No provoca alteraaones en el periodo de MENOR
l3'l' MAYOR MAYOR INTERMEDIA
recin nacido (MIR)
. Hemoglobina Lepore (SB): Resultado de un crossing-over no
OEsto provoca un exceso relativo de cadenas a que forman homlogo entre los genes B y 6. Su comportamiento clnico es
agregados insolubles y como consecuencia, la muerte intra- similar a la betatalasemia.
medular de precursores de Ia serie roia (eritropoyesis ineficaz)
y una hemlisis perifricas
Betatalasemia menor o Rasgo B-talasmico
o Hemoglobinopata ms frecuente en Espaa.
A ATENCIN ORaramente se acompaa de manifestaciones clnicas impor
tantes: la mayora quedan sin diagnosticar (MIR).
La presencia de cadenas y tapona parcialmente el exceso de
cadenas a, formndose la Hb F. OSe caracteriza por una anemia discreta con descenso del VCM
(4MIR) (mas marcado que en la ferropenia).
OLa sideremia es normal (3MIR). Ferritina normal (o elevada
ligeramente) y la protoporfirina libre normal.
W
MJ;
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS
gw.
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
A. INMUNES
Autoinmunes
o Anticuerpos calientes.
o Anticuerpos tros (crioaglutininas).
o Hemolisina bitsica (Donath-Landsteiner).
B. NO INMUNES
o Vasculares
o Agentes naturales
o Se utiliza un "antisuero" de conejo inmunizado frente a globuli- o Txicos y oxidantes
na humana, que provoca aglutinacn visible si contacta con o Infecciones
el antgeno (MIR) o Trastornos metablicos (Zieve, Urema, Wilson)
x:
-t- Drecta: Anticuerpos unidos a los hemates (MIR) o Hiperesplenismo
/
ot Indirecta: Anticuerpos libres en el suero (2MIR). o Microangiopticas: CID, PTT y SHU
o El Coombs directo es orientativo (MIR). . HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
C.HEMOLISINA BIFASICA
(HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE)
EI tipo menos frecuente.
a)Etiologa: sfilis terciaria (MIR), mononucleosis, parotiditis,
citomegalovirus, sarampin...
b) Patogenia
o Anticuerpo de Donath Landsteiner (lgg) (MIR) que se fiia a
los hemates cuando se incuba con ellos a 49C y los lisa a
379G. Especifcidad para el grupo sanguneo P.
o Hemlisis intravascular (2MIR).
c) Clnica
7 Varones venes con antecedente de infeccin vrica. Tras ex-
al frio, de forma brusca comienza con escalofnos,
Esplenomegala oosrcuon
fiebre, dolor lumbar, cefalea y onnas oscuras (hemoglobmu-
c) Clnica ria).
o Anemia hemoltca extravascular, variable. d)Diagnstco
o Suele haber esferocitosis. o Clnica
o Causas de muerte: trombosis, hemlsis fulminante (raro), o Hemoglobinuria.
alteraciones inmunitarias o Coombs +.
d)Tratamiento e) Tratamiento:
o Leve: No requiere. o De la causa.
o Significativa: Corticoides. o Corticoides, lnmunosupresores.
o Intensa: Pueden requerir transfusiones. o La esplenectoma no es eficaz
ISi fracasa el tratamiento mdico: esplenectoma. ' . .
ISi son resistentes tambin a esplenectoma: lnmunosupreso- 5,,4 Anemms hemolcqs nO mmunes
res: Azatioprina, Ciclofosfamida.
(Coombs negativo)
H. Extravascular A. VASCULARES
4
CORFI'ICWIDES-"V ' Producen una hemlsis crnica con esguistocitos (MlR).
'
ESPLENECTOM'A" . ,_ . a)Lesiones del Corazn y grandes vasos:
INMUNOSUPRESORESV. ,1 . Prtesis (sobre todo articas),...
b) Microangiopatas:
o Sndrome HemolticoUrmico
B. ANEMIA POR ANTICUERPOS FRIOS (CRIOAGLUTININAS) ' PFDUFCI trombtica lrombOCODFICGI
o Otros: CID, hipertensin maligna, eclampsia, neoplasias.
a)Etio|oga
o Infecciones: Mycoplasma, mononucleosis (MIR), listeriosis,
paludismo,... Otras: conectivopatas.
o Monoclonal: Leucemia linftico crnica y otras linfoides,
Waldestrm, mieloma, Kaposi...
b) Patogenia
o Anticuerpos de clase [gM_ (2MIR) anti antgenos del sistema
del hemate.
o Reaccionan mejor en temperaturas bajas.
o Producen una hemlsis intravascular. (a
0mm Inluulvn Mil mmm :mA
c) Clnica
Esquistocitos
o Acrocianoss, Raynaud, hemlsis... no suele ser grave.
d)Diagnstico
o Descenso del sistema complemento, esferocitos W rePGMlR
o Coombs positivo; Crioaglutininas. Ante cualquier sospecha de angiopata debe de solicitarse un
o Aglutinacin espontanea de la sangre; desaparece cuando frotis sanguneo en busca cle esquistocitos (6+)
se calienta a 379C.
elOmenw B. AGENTES NATURALES
Ambiente CIiClO- Quemaduras, choque osmtico, traumatismos mecanicos
o Glucocorticoides (dudosamente indicados, aunque algunos pa- (hemoglobinuria de la marcha).
cientes responden).
o lnmunosupresores. C. TOXICOS Y OXIDANTES
AGENTEIS
Plomo, Arsenlco, O2 al 100%, frmacos, cobre (Enfermedad ole
. La esplenectoma carece de valor
Wilson), venenos de serpientes...
H. Extravascular
D. TRASTORNOS METABOLICOS
COFCOQS . I z i M At
.. . 4
a) Enfermedad de Wilson
Esplenecfor'a., La- Mm.w;91n . lo) Sndrome de Zieve
c) Insuficiencia Renal
'l-nmuaiessiaeszorgesmae nsupreseatesg,
E. HIPERESPLENISMO
Hepatopatas crnicas, linfomas, sndromes mieloproliferativos,
enfermedades por depsito...
me
M111
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
A ATENCIN
La Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna es Ia nica anemia
hemoItica intracorpuscular no hereditaria
C) CLINICA
a) Hemlisis intravascular (MIR): hemlisis crnica.
En ocasiones existen crisis hemoIticas agudas paroxsticas
por la noche (aumento C02) o tras infecciones, con hemo-
globinuria (orinas oscuras).
REPASO
t 23:" _ Anemia
Ferro-nica
HPN
Aplasia
Medular
Sdme. de Budd-Chiari
Pancitopenia x J J
o Dficit de hierro: anemia microctica. (3MIR) (diagnstico Microcitosis J J x
diferencial con Talasemia Mayor: anemia microctica con Ferropenia J J x
sobrecarga de hierro).
o Puede evolucionar a Leucemia aguda mieloide (MIR).
MIR 00 (6832): En relacin a la hemoglobinuria paroxstica
nocturna, seale cual de las siguientes afirmaciones es FALSA:
A ATENCIN I.
2.
Es un defecto adquirido.
Falta la molcula de anclaje glicosilfosfoinositol en la mem-
La Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna es Ia nica anemia brana.
hemoItica con descenso del hierro (MIR) 3. Cursa con un aumento de la resistencia del hemate a Ia lisis
Mim. <_<
4. Se acompaa de un aumento de frecuencia de trombosis o
D. DIAGNOSTICO o
a) Clnica: Hemlisis crnica con anemia microctica ferropni-
_I
.9
VenOSQS.
RE PASO
H. EXTKaVascuIar - H. ltrayascular
Deficit de GIu P-DH (MIR)
Deficit de PK Anemia por Ac fros
Hemoglobinuria Paroxstica a
Anemia por Ac calientes (MIR)
Frigore (MIR)
Hemoglobinuria Paroxstica
Nocturna (MIR)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.3. HEMOGLOBINOPATIAS
o Las cadenas a, Q se sintetizan en el cromosoma i; las cadenas B, y, a, 6 en el cromosoma l l.
o Cada molcula de hemoglobina posee cuatro cadenas iguales dos a dos. La sntesis de cada cadena de globina vara con el desa-
rrollo.
o En un adulto normal el 97% de la hemoglobina total es HbA (a2B2), hasta un 3% es HbA? (a262), y menos del 1% es HbF (21(2)-
<_(
O
2.3.l. HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES O
Son alteraciones cualitativas debidas a mutaciones que provocan la sustitucin de Uno o varios aminocidos por otros alterando la
estructura normal. La mas importante es la Drepanocitosis o hemoglobinopata S.
I
64??
MIR a
VII. ANEMIAS HEMOLTICAS
OTratamiento: principalmente conservador: Prevenir las crisis, vacuna antineumoccica y antihaemophilus. En las crisis plsicas se
hacen transfusiones. Tambin se hacen exanguinotransfusines parciales. Se administra hidroxiurea porque aumenta el porcen-
taie de HbF. El trasplante es la nica opcin curativa
rEn el rasgo falciforme la HbS es < del 50%. Raros los sntomas. No necesita tratamiento.
,9
I
Q
(a
M113
VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA
80 81 82 83 B4 85 B 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97t 97 98t 98 99t 99 OOF 00. 01, 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 094 10. ll. 12 13
Granulocitos
Linfocitos
Monocitos
Frmula leucoctaria h 1
_ lmprescindible
En sangre perifrica hay tres tipos de leucocitos: polimortonucleares o granulocitos, lintocitos y monocitos.
MONOCITOS
Son las clulas de mayor tamao que circulan en sangre perifrica. El ncleo es reniforme.
S
O
9
.9
o
I
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURlAS
i. Granulocitos o
olimorfonucleares
1.1. Granulopoyesis .: -223! Au 1. . iii
Polimorfonucleares polisegmentados
.
A. GENERALIDADES
o Es regulada por diversos factores que actan sobre la lnea o La hiposegmentacn de los neutrfilos puede deberse a
granuloctica, monoctica o bien sobre ambas. un trastorno hereditario (anomala de Pelger-Hut) o
o Las clulas de la granulopoyesis constituyen entre un 60-65% tambin puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger)
de los componentes citolgicos medulares. en leucemias mieloides y SMD.
o La primera clula identificable es el mieloblasto y la ltima o Los cuerpos de Dhle son inclusiones citoplasmticas,
clula con capacidad de divisin es el mielocito. suelen observarse en infecciones, anemias refractarios y
sndromes mieloproliferativoscrnicos.
o En ocasiones el ncleo de los neutrtilos segmentados
e. - 7 presenta apndices en forma de palillo de tambor (cro-
meO-&0*O
UCF-GM | un ' Cuida Segmeihda
matina sexual), se observan en las muieres en un nme-
Aro mnimo de por cada 500 polimorfonucleares y se
7 - T AV supone que corresponden a un cromosoma inactivado.
ieloblasto B. EOSINFILOS
o Tienen 10-12 mm de dimetro y poseen el
ncleo tpicamente bilobulado.
Promielocito o Cuando se destruyen, las estructuras cris-
taloides se unen entre s, lo que da lugar
a unas partculas denominadas cristales
de Charcot-Leyden, que suelen obser-
Mielocito
varse en secreciones y exudados de ori-
gen alrgico.
a
Metamielocito
Banda
Segmentado
es
VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA
A. LINFOClTOS B
o Derivan de una clula germinal linfoide pluripotente y ad-
quieren su competencia inmunolgica en la mdula sea.
o Constituyen la minora del pool linfocitario circulante.
Monocito
4. Formula leucocitaria
Leucoctos: 4,310,8 x lOs/mm3
l. Granulocitos:
o Neutrfilos:
o Cayados O-4%
l o Segmentados: 45-74%
Lnfocto B o Eosinfilos: O-7%
o Basfilos: 0-2 %
B. LlNFOCITOS T 2. Linfocitos: 16-45%
o Los linfocitos T proceden de la clula primitiva linfoide de la 3. Monocitos: 4-1 0%
mdula sea.
o El precursor del timocito inmacluro se denomina Protimocito, MIR 02 (7349): Interprete el siauiente hemoarama que perte-
que al ponerse en contacto con el epitelio tmico e influido nece a un nio de aos que llega al Hospital con fiebre y
por hormonas (Tmosina y Timopoyetina) evoluciona hacia aftas orales: Hb 14 gr/dl., leucocitos 2,8 x 109L (segmentados
diferentes estadios de su diferenciacin. 13%, linfocitos 82%l monoctos 5%), plaquetas 210 x lOg/L:
l. Tiene una lnfocitoss, que es probablemente vrica.
2. Tiene una lnfocitoss, lo que es normal para la edad de
este nio.
3. Tiene una anemia.
4. Tiene una neutropenia.
5. Este hemograma es normal, independientemente de la
edad.
Ark
5. Fosfatasa alcalina oranulocitica
om Immlw .um MW :u
Mdula
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
1 . GRANULOCITOS
. Las clulas de la granulopoyesis constituyen un 60-65% de los componentes citolgicos de Ia mdula. Estas clulas van adquiriendo
una serie de granulaciones caractersticas.
o Las granulaciones primarias o azurtilas tienen un elevado contenido en hidrolasas cidas. La mieloperoxidasa es el meior marca-
dor.
0 Las granulaciones secundarias o especficas aparecen a partir del mielocito. El meor marcador es la lactoferrina.
2. LINFOCITOS
o La lintopoyesis se produce en los rganos lintoides primarios (timo y mdula sea). EI ncleo nunca presenta segmentacin. EI cito-
plasma es escaso. Tipos:
a)Linfocitos B: adquieren su competencia inmunolgica en la mdula sea.
b)Linfocitos T: adquieren su competencia inmunolgica en el timo. EI precursor del timocito inmaduro se denomina Protimocito. En
sangre perifrica son mayora. Hay varios tipos: colaboradores, supresores, citotxicos, y de hipersensibilidad retardada.
3. MONOCITOS
o Son las clulas de mayor tamao que circulan en la sangre perifrica. EI ncleo es reniforme, formado por cromatina peinado.
4. FORMULA LEUCOClTARIA
Leucocitos: 4,3-10,8 ><103 / mm3
l. Granulocitos:
o Neutrfilos:
- cayados O-4%
- segmentados 45-75%
o Eosinfilos: O-7%
o Basfilos 0-2%
2. Lintocitos: 16-45%
3. Monocitos: 440%
IX. LEUCEMIAS AGUDAS
Leucemias agudas
y)
. y.
: 2 si : u
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.0910. 11. 12 13
Generalidades
Epidemiologa
Clasificacin
Clnica
Diagnstico
Factores pronsticos
Tratamiento
Diagnstico diferencial
Imprescindible
o La t (8:21) se asocia a la LM2, la t (15:17) a la LM3 o Promieloctica.
o La Promieloctica se asocia con alteracin en la coagulacin (CID), astillas en el citoplasma celular y la traslocacin (15:17): gen
hbrido PML-RAR alfa. Su tratamiento especfico de Ia LAM3 es el acido transretinoco (5MIR).
o El diagnstico de leucemia aguda se basa en la infiltracin blstica medular >20% o ligeramente inferior si se asocia a lesiones
citogenticas caractersticas como la t (8:21), la t (15:17)...
o Las anomalas de los cr 5 y 7 implican un pronstico ms desfavorable.
o Antes del tratamiento, el factor pronstico principal es la edad del paciente. Una vez tratado, Io mas importante es la respuesta de
la enfermedad al tratamiento administrado, con el objetivo de obtener una E.R.M. (Enfermedad Residual Mnima)
o El tratamiento consiste en un tratamiento de induccin con ciclos de quimioterpicos para obtener una E.R.M., y posteriormente
hacer una "terapia de mantenimiento".
o EI trasplante se est utilizando cada da mas, como tratamiento de salvacin de la enfermedad ante escasas respuestas a trata-
miento mdico o ante recidivas precoces.
o En la actualidad, lo determinacin de la E.R.M. por citometra de fluio o PCR tras el tratamiento se considera el factor pronstico
ms fidedigno.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
. _ B. SEGUN ESTIRPE
I .4. Etiologa
Desconocida en la mayora.
A. FACTORES GENETICOS
o Concordancia en gemelos univitelinos si la
leucemia aguda aparece en el primer ao. 74A
. . . _ A . o La leucemia es mas frecuente en enferme-
Crso Tntensivo MIT; Asturia52003 dades con alteraciones cromosmicas: k/vw
Sndromes de Down, Bloom, Klinefelter, Fanconi,...
B. FACTORES AMBIENTALES
1.2. Clasificacin de leucemias a) Radiaciones ionizantes
b) Txicos(M|R): Alquilantes (Meltalan, Clorombucil), Benceno
A' SEGUN DIFERENCIACION CELULAR c) Inmunodeficiencia: Ataxia-Telangiectasia, SIDA...
a. AGUDAS
d) VWS
o Proliferan blastos (clulas nmaduras). o HTLV-I: Leucemia/Linfoma de clulas T.
. . . , . ,
OHIato leucmico (eXIsten celulas maduras unto con Inma- . HTLV-II.
duras. No hay intermedias)
. , . nVirus de Epstein Barr: se relaciona con el subtipo L3 de la
OEvoluaonan rapidamente, pero pueden curar con trata-
. LLA, adems de producir la mononucleosis infecciosa
mlenlo.
(2MlR).
e) Enfermedades hematolgicas predisponentes: Sndromes
mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos crnicos,
Formas Formas
inmaduras maduras hemoglobinuria paroxstica nocturna,...
r e (Mbn
, EosfatamAdda +
A MieloperOXIdasa
Sudan Negro
n
Esterasa no especufica
TdT (MIR) 90% (- ten L3) Bastones de Auer
CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA
MARCADORES Ig ' OTROS
.7 A o L3
. . . . t(8;14)
o Tdt (-) SI (de superfICIe) (MIR)
LLAOB . Relacionado con el c-myc
(< 57)) .
o Gran hepatoesplenomegalla, masa
abdominal y afectacin del SNC
o Fosfatasa cida (+) o Varones adolescentes
LLA T
o CD I, CD2, CD5, CD7 NO o Masa mediastnca; Infiltra SNC
(20%) o CD lO (-) o Indistinguible de un linfoma linfoblstico
M5 Monoctca aguda IO
. c015 (MIR),
o Frecuente localizacin extra M.O.
<_< M6 Eritroleucemia 5 o Alteraciones cromosomas 5 y 7
C)
9 M7 Megacarioblstica 5 o Anticuerpos antiglucoprotenas plaquetarias
.9
*Subtpo M4Eo: aumento de eosinfilos en la mdula, afectacin del SNC e inversin del cr l. Tiene meior pronstico que el M4.
o
I
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
. Trombocitopenia.
. Neutropenia Sexo Muier Mujer (MIR)
011s . Otros: cido rico elevado; lisozima elevada en M4 y M5 Leucocitos < 25.000 < 100.000
Subtipo Ll Ml , M2?, M3, M4Eo
5.2. Mdula sea Etiologa Leucemias lE Leucemias lg
o La mayor parte de las veces es hipercelular con infiltracin de . o CD 10 (MIR)
Inmunofenotipo ,
blastos mayor del 20% y reduccin de los elementos norma- 0 B comun
les: El criterio ms importante. . . . . t(8-21)
. , . HiperpIOIdia
Cltogenetlca o t (15-17)
(>50 cr) (MIR)
. t(i-i)
7. Tratamiento
A. DE SOSTEN o Transfusiones de hemates y plaquetas rradados previamente.
o Tratamiento y prevencin de infecciones: antibiticos profilacticos y antifngcos.
o Tratamiento sintomtico.
B. ESPECIFICO:
LAL [AM
o Poliquimioterapia (MIR);
Ia
(RUM; a, remisin completa Poliquimioterapia 4 5 semanas (MIR) o LM3: Acido transretinoico (MIR) +
" " '
quimioterapia con ldarubicina
2-Profilaxis del SNC (MIR) MTX sistmico a dosis altas e intracraneal* (MIR) No rutinaria
I
o Nios de riesgo elevado y en todos los adultos
grDseuggglrcns[IssnsifiqIn
l .7 o Se emplean ciclos diferentes al de induccin...
q i
mantenindolos, maximo meses (MIR).
Resultados: -Remisin completa 70-90% 60-80%
-Supervivencia 5 aos >50 % nios (25% adultos) 25% de venes
eLinfopenia; Infecciones: virales; neumona por N. Carinii
Complicaciones del Tratamiento
ORetraso del crecimiento; esterilidad; problemas cardiacos; cnceres secundarios
TPH (si es posible)
I. En SNC: MTX+ARAC
Recdivas ** Mal pronstico
2. En testculos: RT y Poliquimioterapia
3. Nios: Induccin + post remisin
o Si no se consigue Ia RC con quimioterapia convencional
o Si recaen durante el tratamiento o en el primer ao tras finalizarIo.
TPH: Indicaciones
o Una vez lograda Ia Ig R.C.; si hay factores (cariotipo) de muy mal pronstico; a continua-
cin de la Qt de consolidacin o como alternativa a sta
* No esta claro cuando se debe de iniciar Ia profilaxis deI SNC, pero se acepta realizarlo unto al tratamiento de induccin.
La mayora ole las recidivas asientan sobre la mdula sea. La meninqitis leucmica es Ia localizacin mas frecuente de las recidivas
extramedulares. Se trata con RT+ Metotrexate con/sin Citarabina. La recurrencia en testculos se trata con RT. (Los pacientes con recidi-
vas en SNC, testculo u otros tejidos, presentan riesgo de recidiva en la M.O. por lo que esta indicado el tratamiento de reinduccin.)
EI cido transretinoico reduce la mortalidad por CID del 20 al 2%. De eleccin en Ia LAM3 continundose de QT intensiva. Complica-
cin: Sdme del cido retinoico (aparece en las tres 95 semanas ole tratamiento como fiebre, disnea, dolor torcico, infiltrados pulmona-
res, derrames pleurales y pericrdicos, hpoxia). 10% fallecen. En pacientes resistentes se emplea eI trixido de arsnico.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
ANULADA
IX. LEUCEMIAS AGUDAS
I .2 PATOGENIA
o Activacin de un Protooncogen". Se observan alteraciones citogenticas caractersticas.
o Alteracin de genes supresores de tumores (p53).
o Las clulas leucmicas proliferan en la mdula, suprimiendo la hematopoyesis normal.
1.3 ETIOLOGIA
o La mayora desconocida. Se han implicado factores genticos, radiaciones, txicos a|quilantes-, virus, enfermedades hematolgicas
predisponentes, inmunodeficiencias,
2. LEUCEMIAS AGUDAS
. Es Ia neoplasia mas frecuente en nios. En nios el 80% son leucemias linfoides agudas y en adultos la mayora son leucemias
mieloides agudas.
o Marcadores:
- EI CD34 aparece en ambas estirpes.
En las LAM aparecen: los bastones de Auer (grnulos primarios anormales en forma de palillo), la esterasa no especfica, la mielope-
roxidasa y el Sudan negro.
- La fosfatasa cida aparece en la LAL-T
- El TdT es caracterstico de LAL (- L3)
La serie linfoide se caracteriza por los CDI , CD2, CD3, CD5 y CD7 (Leucemia Iinfoide T); y por CDI 9 y CD20 (LLB).
2.3. CLINICA
o Hay un sndrome de insuficiencia medular: anemia, granulopenia (infecciones frecuentes) y ditesis hemorrgica.
o Pueden acompaar a las leucemias agudas los dolores seos, las adenopatas y Ia hepatoesplenomegalia; la aparicin de masas
mediastnicas as como la infiltracin del SNC y testculo...
o Los cloromas, Ia CID (M3, M4, M5) y la afectacin de Ia microcirculacin son ms frecuentes en las LAM.
game:
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.6. TRATAMIENTO
Consiste en un tratamiento en fases:
Induccin a la remisin con poliquimioterapia (en la M3 se usa el Acido transretinoico);
Profilaxis del SNC con Metrotexate sistmico e intratecal (no es rutinaria en la LAM),
Tratamiento de consolidacin (ciclos diferentes a los de induccin)
Tiene meior porcentaie de remisin completa y de supervivencia la serie linfoide que la mieloide.
En las recidivas de la LAL se intenta el TPH. La mayora de las recidivas asientan sobre la mdula sea.
La meningitis leucmica es la localizacin mas frecuente de las recidivas extramedulares
Si la recidiva asienta en los testculos esta indicado la radiacin local asociada a nuevo ciclo de quimioterapia de Induccin.
El TPH se indica cuando no se consigue la RC con quimioterapia convencional; si recaen durante el tratamiento o en el primer ao
tras finalizarlo; o bien en LA con factores de muy mal pronstico una vez lograda la 19 RC, como alternativa a la quimioterapia de
mantenimiento o a continuacin de sta.
X. SNDROMES MIELODlSPISICOS CRNICOS
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97t 97 981 98 99f 99 OOF 00. 01. 02, 03. 04 05.06. 07.08. 09 10, i'l. 12 13
Clasicacin
Leucemia mielode
, . i
cronica
Metaplasia mieloide 4
Trombocitosis esencial 2
@ Imprescindible
OLas caractersticas generales de todos ellos son: proliferacin tumoral de clulas progenitoras plurpotenciales de estirpe mielode,
esplenomegalia, curso crnico, mutacin del gen JAK2 y la contraindicacin de los frmacos alquilantes en su tratamiento.
OLa asociacin de leucocitosis + esplenomegalia (signo fsico ms importante) tiene que recordarnos a la LMC (5MIR). Raramente se
acompaa de adenopatas y en ms del 95% de los pacientes demostramos la existencia del cr Ph o t(9:22) (3MIR). En su tratamien-
to, hoy en da es de eleccin el Imotinib, relegando al TPH como segunda lnea de actuacin. En su evolucin puede transformarse
en una LMA, muy resistente al tratamiento convencional.
0La Policitemia Vera se acompaa de una proliferacin de las tres series sanguneas y disminucin progresiva de la EPO (l2MlR).
Dentro de los criterios mayores se encuentran: el aumento de la masa eritrocitaria y la mutacin V61 7F del gen JAK2. En su trata-
miento son imprescindibles las sangras para evitar las trombosis (principal causa de muerte), asociadas o no a tratamientos quimio-
terpicos en funcin de la sintomatologa del paciente.
-La Metoplasia Mieloide se acompaa de Ia mayor esplenomegalia conocida. En la analtica suele presentar la morfologa leucoeri-
troblstica" (3MlR).
<_( 0La Trombocitosis esencial se diagnostica una vez excluidos los anteriores sndromes mieloproliterativos, ya que no tiene criterios
C)
O diagnsticos propios denitivos.
OSon causas de trombocitosis reactivos: terropenia, inflamaciones crnicas, tumores, esplenectoma, hemorragias...
um
a MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
sangre perifrica y/o otros rganos por blastos. Ocurre en el En la actualidad, la supervivencia media desde el
60% de los pacientes diagnstico es de 5 aos aproximadamente (MIR).
La supervivencia media es de slo 4-5 meses desde el
-Las causas habituales de muerte en esta fase blstica son las
diagnstico de la crisis blstica, por lo que se considera la
infecciones, las hemorragias y la leucostasis.
hemopata maligna de peor pronstico.
su
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
EE
4. lnterfern alfa hasta mxima respuesta citogentica.
5. Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos. repeMlR
MIR 03 (7615): Un hombre de O aos presenta molestias en En la Policitemia hay T de la masa eritrocitaria
hipocondrio izguierdo desde hace 5 meses. El hemograma sin aumento de la eritropoyetina (12+)
muestra 50 x IO9 leucocitoszl con neutrofilia, basoflia, eosinoti-
lla y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoalobina MIR 08 (8910): La policitemia vera se asocia con:
14 a/dl y 450 x 'lO9 plaquetas/l. En la exploracin fsica desta- Leucocitosis.
ca una esplenomeqalia palpable a 4 cm del reborde costal. Trombocitosis.
Indique cual sera su actitud inicial: Niveles elevados de 812.
l. Realizar TAC abdominal en busca de adenopatas para Niveles elevados de eritropoyetina.
estadiaie. PFPNT Esplenomegalia.
2. Esplenectomia diagnstica y teraputica.
3. Realizar estudio citoqentico y molecular para establecer el MIR ll (9625): La mutacin del gen JAK-2 constituye uno de
diagnstico. los criterios mayores de diagnstico en una d_e estas patologas:
4. Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente. Policitemia Vera
5. Radioterapia esplnica. Leucemia Mielode Aguda tipo M4 de la FAB.
Sndrome Mielodisplsico tipo Anemia Refractaria.
MIR lO (9379): Un paciente de 69 aos acude al servicio de Leucemia Mieloide Crnica.
urgencias por debilidad! fatiga y egistaxis de repeticin. El SWFPNT Leucemia Mielomonoctica Crnica.
hemograma muestra anemia (hemoglobina 8,5 g/dl), leucoge-
m (leucocitos 'lQOO/mm3) y trombopenia (plaquetas MIR 12 (9860): Un hombre de 58 aos, no fumador y sin
35000/mm3). Cul es el diagnstico MENOS probable?: antecedentes personales relevantes, es ingresado en la planta
l . Aplasia medular. de neurologa por un accidente cerebrovascular aaudo isqu-
2. Sndrome mielodisplsico. m. Su hemograma muestra 18.5 dl de hemo lobina con
3. Leucemia mieloblstica aguda. un hematocrito de 60%. Todos los siguientes datos concuerdan
4. Leucemia mieloide crnica. con el diagnstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno. Selelo:
5. Mielofibrosis. Niveles de eritropoyetina sricos elevados.
Presencia de la mutacin V6 l 7F del gen JAK2.
Esplenomegalia moderada.
4. Policitemia rubra vera Presencia de prurito "acugeno" y eritromelalgia.
.UJFNT (Presencia de leucocitosis neutroflica y trombocitosis.
Trastorno neoplsico de la clula progenitora asociado a una
proliferacin excesiva de precursores eritroides, de granuloci-
tos y megacariocitos con aumento primario de la masa eritroci- 4.2. Clnica
taria, elevacin de la hemoglobina y hematocrito y disminucin
Comienzo gradual en la edad media de la vida con curso len-
secundaria de eritropoyetina (I 2MIR).
tamente progresivo.
A. SINTOMATOLOGIA GENERAL
RECORDEMOS oFiebre, prdida de peso, HTA, sudoracin, lcera pptca
(MIR), prurito que empeora con el bao en agua caliente
Lo que define a la policitemia no es el incremento de la
(2MIR) por aumento de la histamina, pltora venosa, cianosis,
hemoglobina ni del hematocrito o del nmero de hemates sino
congestin de las venas retinianas, eritromelalgia: eritema,
el de la masa globular total o panmielosis
ardor y dolor urente en las extremidades inferiores; una compli-
cacin debido al aumento de la agregacin plaquetaria (MIR). <_<
eNo se relaciona con radiaciones ni txicos. o
0Ms frecuente entre los 50-70 aos con ligero predominio en 9
varones. .9
<
I
X. SNDROMES MIELODlSPLSICOS CRNICOS
a.
, 1 .
CunalnmmilRAsluliasZM} (K
f
Clnica de la Policitemia Vera
C. ESPLENOMEGALIA (4MlR)
Livedo reticularis.
Eritromelalgia.
Enfermedad de Buerger.
Mastocitosis sistmica.
.UJWNT" Crioglobulinema mixta.
4.4. Tratamiento
El ptimo todava no esta establecido.
A. DE ATAQUE
OSangn'as: tratamiento de ataque de eleccin (MIR):
300-500 cc/48l1 para baiar el hematocrito y para
mantenerlo entre el 42-44%.
nnmwmm'
A
Cuvso lnlcnsivo MIR AsluriusZOOS
Trombosis y Hemorragias ATENClN
Las flebotomas permiten al principio, disminuir la viscosidad y
E. FASE GASTADA O QUEMADA
normalizar la masa eritrocitaria. Posteriormente, las sangras
0Cuadro tpico de hepatomegalia y esplenomegalia intensa, y
peridicas sirven para mantener la masa eritrocitaria dentro
anemia asociada a intensa mielofibrosis. En esta fase parad-
de los lmites normales y para inducir un estado de dficit de
jicamente, el tratamiento se debe encaminar a dar estimulan-
hierro que impide la expansin acelerada de la masa de los
tes de la mdula sea para corregir las citopenias (transfusio-
hemates.
nes, anabolizantes...).
1M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
B. DE MANTENIMIENTO +
a)Menores de 75 sin factores de riesgo vascular: sangras AAS a dosis baia salvo:
peridicas. Hemorragia
b)Menores de 75 aos con trombosis, factores de riesgo vas- Intoleracia gstrica
cular, trombocitosis intensa (MIR) o elevados requerimientos Trombocitosis extremas
de sangras: sangras e hidroxiurea. Si son <50 aos se utili- +
za IFNOI anagrelide.
c) Mayores de 75 aos: sangras y Fsforo32 (ms maneiable, id roxi u rea
pero leucemgeno).
- IFNa si <50 aos
C. OTROS TRATAMIENTOS - Anagrelida si <50 aos con trombocitosis intensa
a)Antiagregantes: dosis baias de AAS reducen el riesgo de - P32 si >75 aos
complicaciones trombticas no mortales (IAM, TEP). Reco-
mendado en todos los pacientes sin historia de hemorragias.
b)Contraindicados los alauilantes: aumenta la incidencia de
Leucemia aguda.
MIR 02 (7352): Son causas potenciales de eritrocitosis las si- MIR 03 (7755): En un hemograma rutinario de un paciente n_o
guientes excepto: fumador de 65 aos, se obtienen los siguientes parmetros:
Hipoxemia crnica. concentracin de hemoalobna I9 a/dl, valor hematocrito 55%.
Exceso de carboxi hemoglobina. La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marca-
Hipernefroma. dos con Cr51 y los niveles de eritropoyetina srica estn eleva-
Sndrome de Cushing. E. La saturacin arterial de oxaeno es del 95%. Cul, entre
PFPNT' Hipoandrogenemia. los siguientes, es el diagnstico ms probab|e32
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Policitemia vera.
Policitemia esprea.
Carcinoma renal.
.UPPN." Carboxihemoglobinemia.
X. SNDROMES MIELODISPLSICOS CRNICOS
5.3. Fisiopatologa y clnica MIR 02 (7496): Todas las enfermedades que a continuacin se
indican pueden provocar esplenomeqalia. Entre ellas, indique
o Fibrosis de la mdula sea con hematopoyesis extramedular la que exhibe esplenomeqalia de mayor arado (con borde
(metaplasia meloide) sin causa conocida. esplnico inferior a mas de 20 cm. de reborde costal) de forma
o Cursa en tres fases: mielofibrosis, metaplasia meloide y mas constante:
osteosclerosis. l. Meta plasa meloide.
2. Cirrosis heptica con hipertensin portal.
A. MIELOFIBROSIS
3. Endocarditis bacteriana.
o Disminucin de leucocitos, plaquetas y hemates por sustitu-
4. Fiebre tifoidea.
cin medular > sndrome de insuficiencia.
5. Amiloidosis.
o Es secundaria a aumento reactivo de fibroblastos (los fibro- Hay muchas enfermedades que se asocian con aumento del tamao
blastos no forman parte del clon neoplsico). esplnico (bazo >8 cm por debajo del reborde costal), pero algunas de
0 Biopsia de mdula sea: aumento de fibroblastos, reticulna ellas se caracterizan por una esplenomegala masiva costal y/o ms de
y colgeno. Aumento de megacariocitos atpicos que produ- IOOO gramos. Entre estas se encuentran:
cen FCDP (Factor Crecimiento Derivado de las Plaquetas) que es- OLeucemia meloide crnica,
timula fibroblastos y osteoblastos. oPolicitemia vera,
oLinfomas,
B. METAPLASIA MIELOlDE oLeucemia de clulas peludas,
Hematopoyesis extramedular (MIR) oMielofibrosis con metaplasia meloide,
. Es Ienome ala masiva (dato mas frecuente) (3MIR) y hepa- OAnemia hemoltca autoinmune,
tomegalia.
MIR 'IO (9378): Paciente con los siguientes parametros en san-
gre perifrica: Hb 10:5 grd|, leucocitos Il.000/ul con 40%
segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 4% mielocitos,
1% eosinfilos y 1% basfilos. Normoblastos 5%. Plaquetas
300.000/ul. Morfologa de serie roia en sangre: aniso-
poiquilocitosis y dacriocitos. En la exploracin se palpa esple-
nomeqalia de 12 cm baio reborde costal. Qu diagnstico,
entre los siguientes, le sugieren estos datos?
Leucemia Mielode Aguda tipo M6 (Eritroleucemia).
Trombocitemia Esencial.
Mielofibrosis Primaria.
Leucemia Iinfoblstica aguda.
919 3 "? Leucemia mielomonoctica crnica.
Dacriocitos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
6.1. Clnica . . _
. ,. . , . 6.5. Trombocntosns reactiva
o 2/3 asuntomaticos al diagnostico.
o La forma de presentacin mas frecuentes son las hemorra- o Tumores (MIR).
gias (Harrison) y trastornos en la microcirculacin (Farreras) o Hemorragias (MIR).
a Trombosis arterial y venosa: Territorio portal, cerebral, digital o Inflamacin/infeccin (MIR).
(eritromelalgia). o Esplenectoma.
o Esplenomegalia (infrecuente); evolucin a Ferropenia (MIR).
atrofia del bazo por infartos emblicos. Otras: ciruga previa, sdmes mieloproliferativos y mielodis-
plsicos, hemlisis, trombocitosis reactiva familiar
Infartos esplnicos con
atrofia secundaria MIR 03 (7608): En cual de las siguientes circunstancias es
EXCEPCIONAL la existencia de trombocitosis reactiva?:
glium Inmim MIR human mi I. Hemorragias.
2. Neplasias epiteliales.
3. Anemia refractario con exceso de blastos en transforma-
RECORDEMOS
cin.
...tambin se ven los infartos esplnicos con una 4- Anemia fer ropnica.
autoesplenectoma parcial en la drepanocitosis 5- lnfecc'ones'
A ATENCIN
El verdadero diagnstico se realiza excluyendo las
restantes enfermedades mieloproliferativas (MIR)
6.3. Tratamiento
o No existe terapia especfica.
o Recordar que la T.E. afecta ms Ia calidad de vida que la
supervivencia de estos pacientes.
o Asintomticos, no suelen tratarse
- Finalidad del tratamiento: prevenir complicaciones
o Contraindicada la esplenectoma (puede I la trombocitosis).
. TRATAMI E NTO
642-16
MR
X. SINDROMES MIELODISPLSICOS CRNICOS
I. GENERALIDADES
o Son un coniunto de sndromes con unas caractersticas en comn: son proliferaciones neoplsicas de clulas progenitoras mieloides,
sufren una fibrosis medular con el tiempo, cursan con aumento del cido rico, LDH, y vitamina B12; tienen una importante esple-
nomegalia, y una posibilidad de transformacin de unos en otros as como una posible evolucin a leucemias agudas (estirpe mie-
loide). Tienen un curso crnico. En general se contraindican los alquilantes como tratamiento.
5. TROMBOCITOSIS ESENCIAL
o Es una hiperplasia megacarioctica en mdula sea con aumento marcado de plaquetas gigantes disfuncionantes y dismrficas en
sangre perifrica.
4146
MR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Clnica: 2/3 son asintomtcos. La torma de presentacin mas frecuente son las hemorragias. Tambin son frecuentes las trombosis
arterial y venosa, as como Ia clnica secundaria a trastornos de la microcirculacin. La esplenomegalia es menos frecuente que en
los anteriores y puede evolucionar a atrotia esplnica por infartos.
Los criterios diagnsticos se centran en Ia elevacin del nmero de plaquetas con ausencia de criterios diagnsticos de los tres sn-
dromes anteriores.
No requieren tratamiento los venes asintomticos
El tratamiento consiste en administrar hidroxiurea, anagrelida o IFN en pacientes mas venes. AAS, si sntomas de microoclusin
vascular. Se contraindica la esplenectoma.
o Tiene una supervivencia alta, constituyendo las complicaciones vasculares, la causa ms importante de muerte.
a
.0 Causas de trombocitosis reactivas: tumores, infecciones; inflamaciones crnicas, hemorragias, esplenectoma, terropenia...
XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS
Enfermedades linfoproliperatvas Xl
3
2 2
i 1 'I 1 1 l l l 1 1 'I i 1 1 1
l l l
ao 81 82 83 s4 85 86 87 88 s9 9o 91 92 93 94 9st 95 9f 96 97+ 97 9st 98 99t 99 OOFOO. 01.02. 03.04. 05 06 07. ost 09 10. 11. 12 13
Tricoleucemia
Leucemia prolinfoctica
lmprescindible
o La LLC se considera la forma de presentacin leucmca de un linfoma no Hodgkin: el linfoma linfoctico de clulas pequeas.
o La forma de presentacin suele ser casual; o bien en forma de adenopatas o de infecciones de repeticin secundarias a la hipo-
gammaglobulinemia (5MIR) que presentan con frecuencia.
o Es la leucemia donde con mayor frecuencia se presentan fenmenos autoinmunes asociados (anemia y/o trombopenia) (5MIR)
o Una leucocitosis con linfocitosis superior al 75% (7MIR), o bien la dualidad de marcadores (marcadores de linfocito B unto al
CD5) (3MlR) son claves para su diagnstico.
o Encontrar sombras de Gumprecht en un frotis (linfocitos rotos), sugiere Leucemia Linftica Crnica (2MIR).
o El tratamiento se basa en la clasificacin de Binet: un estado A no es necesario tratarlo (3MIR). Si presentan anemia y/o trombope-
nia se considera directamente ya un estadio C.
o La Fludarabina se considera hoy en da el tratamiento de eleccin, en combinacin con otros quimioterpicos.
o A diferencia de la LMC, la LLC raramente evoluciona a una leucemia aguda.
o La tricoleucemia se caracteriza por pancitopenia + esplenomegalia y aspirado "seco" de mdula sea (3MIR).
@ MLB.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
C. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD
1. Enfermedades linfoproliferativas a) Primaria: alteracin del sistema complemento y de la fun-
cin granuloctica.
crnicas con ex-resin leucmica b) Humoral (similares a un LNH de clulas B).
' 1,224 /zv
OHQogammaglobulinemia (5MIR) (mas frecuente l de IgM).
1.1 -" 49,8 if :3 L_ ._'\! La; ::; .3
hiyQ :3 TZ'): Los pacientes no producen cantidades adecuadas de Ac
LLC * 90% 5% tras ser vacunados y estn predispuestos a contraer infec-
ciones.
Prolinfoctca ++ +
o Las infecciones son la primera causa de muerte: infeccio-
Tricoleucema +++
nes bacterianas de repeticin, sobre todo a nivel pulmo-
Linfomas Ieucemiados +++ nar: neumonas neumoccicas (MIR). Tambin son fre-
Leucemia de clulas plasmticas +++ cuentes Ias infecciones por herpes (MIR).
Leucemia-linfoma T del adulto ++ +
Linfomas cutneos de clulas T +++
, 'iO' 10 '57 .
perifrica son CD20 y CD5 positivas.
4. Trisoma del cromosoma 12.
o
5. Expresin de cadenas liaeras kappa v Iambda en los linfo-
citos.
es
B 5
B (I): Asocia adenopatas
repeMlR B (II): Hepatomegalia o Esplenomegalia
Un hallazgo practicamente constante en el diagnstico de la Anemia o trombocitopenia independientemen-
Leucemia Linftica Crnica es la leucocitosis con linfocitosis te del nmero de grupos ganglionares afecta-
absoluta (7+) .C dos 2,5
C (III): Anemia (Hb < 'IO-'| lg/dL)
B.MEDULA OSEA C (IV): Trombocitopenia (<l OO xl 09/L)
lnfiltracin >30% por linfocitos maduros (2MIR). *Estado A: requiere tratamiento (4MIR).
C.BIOPSIA GANGLIONAR
Infiltracin de linfocitos maduros, indistinguible de linfoma 2.6. Tratamiento
Iinfoctico de clulas pequeas (LNH).
D.CITOGENETICA A.INDICACIONES
Cuando gg sea un estadio A de Binet (4MIR).
o Trisoma 12: anomala numrica ms fr (MIR)
o La expresin dual (3MIR) de: B.FARMACOS
NAntgenos de clulas B* (CD 19, 21, B, 24). a) Alquilantes
NUn antgeno de clula T (CD5) oCLORAMBUCIL: Administracin oral. Ha sido el ms usado
*EI CD2O no se expresa o lo hace deforma poco intensa durante dcadas. Vuelve a utilizarse asociado a nuevos Ac-
monoclonales
o CICLOFOSFAMIDA.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
RECORDEMOS
/
,..A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes en
LLC no se ha demostrado que, cuando se comparan con los
tratados con Clorambucilo, los nuevos tratamientos prolonguen
la vicla de los enfermos aunque s el periodo libre de las
manifestaciones de la enfermedad.
c) Otros
CALENTUZUMAB (anti CD-52): nuevo frmaco monoclonal,
utilizado en recadas de la enfermedad.
o CORTICOIDES: No deben usarse de rutina.
Indicaciones: anemias hemolticas inmunes y/o trombope-
nas inmunes, pancitopenia y "sndrome de la mdula tapo
Viriasis.
nada".
Leucemia mieloide crnica.
C.ESPLENECTOMIA Gammapata monoclonal de significado incierto.
Tratamiento clsico, prcticamente en desuso Leucemia linftico crnica.
D.TPH PPSN. Sndrome mielodisplsico.
Frotis: gran cantidad de clulas nucleadas (linfocitos) - flechas peque-
as- unto o algunas clulas que parece que han sido pisadas, que son
2.7. Evolucin linfocitos rotos o clulas de Gumprecht flechas negras gruesas- y
o Mediana de supervivencia: 10 aos polimorfonucleares polisegmentados o muy enveiecidos aspas-
o Principal causa de muerte: Infecciones (sep-
sis, neumonas) Pregunta vinculada a la imagen anterior
o Puede transformarse hacia: MIR 13 (10019): Ante este cuadro clnico, cul sera el trata-
- una forma Prolinfoctica, miento ms indicado?
- un linfoma difuso de clulas grandes (MIR) (sndrome de MW-
Interfern.
Ritchter, 3-10%) Clorambucilo y prednisona.
o Muy rara la transformacin hacia una leucemia aguda (MIR) Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
.UPWNT' Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
I
RECORDEMOS
/
gw,
Xl. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS
4. Leucemia . rolinfoctica
o Es una variedad poco frecuente de la LLC
o Ms frecuente la estirpe B.
o Se caracteriza por una gran esplenomegalia + hiperleucoci-
tosis con prolinfocitos >55%.
Tricoleucemia
Esplenomegalia
l l
Pancitopenia Leucocitosis
Esplenomegalia
l l o Mal pronstico: supervivencia media: 2 aos.
Tricoleucemia LMC
me?
CURSO NTENSIVO MIR ASTURIAS
A ATENCIN
...e| diagnstico se basa en descubrir infiltrados de clulas
CD4+ asociados a anticuerpos anti HTLV-i
5.2. Clnica
o Cursa con un cuadro agresivo con adenopatas (MIR) y hepa-
toesplenomegalia, infiltracin cutnea drmica (MIR). Curso
fulminante.
5.3. Laboratorio
o Leucocitosis.
o Higercalcemia (MIR), LDH elevada.
o Linfocitos con ncleo cerebriforme (MIR), o clulas oridas.
0 Son poco frecuentes la anemia y Ia
trombocitopenia.
0 Mdula sea: su afectacin es
poco intensa.
,
5.4. Tratamiento 4+
06m muevo Mm Amd-MJ
9
XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS
o Clnica: en ms de la mitad de los casos el diagnstico se realiza de forma casual. En el resto, la anemia, las adenopatas o las
infecciones de repeticin son las que con ms frecuencia dan el diagnstico.
o La existencia de autoanticuerpos circulantes da lugar a anemia y trombopenia inmunes.
o Menos frecuentemente provoca infiltracin del SNC, tubo digestivo, glndulas lagrimales y partidas (sndrome de Mickulicz).
o Hay gue sospechar una LLC ante una leucocitosis con linfocitosis superior al 75%, sobre todo si adems se acompaa de adenopa-
tas. La presencia simultnea de marcadores B y T en linfocitos es prcticamente diagnstica. En el frotis pueden presentar linfocitos
rotos o Sombras de Gmprecht.
o La anomala cromosmica numrica ms frecuente es la trisoma 12. La estructural ms frecuente es el 14 q+.
o Estadiaie de Bnet:
- A: Linfocitosis con menos de 3 grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
B: Linfocitosis con 3 o ms grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
- C: Existencia de anemia y/o trombopenia
Estadiaie de Rai:
- O: Linfocitosis en sangre perifrica
- l: Linfocitosis + adenopatas
- ll: Linfocitosis + hepatomegalia y/o esplenomegalia
- lll: Linfocitosis + anemia (Hb <l lg/dL)
- IV: Linfocitosis + trombocitopenia (plaquetas < 100 xlO9/L)
El estadio A de Binet no suele tratarse. Son indicacin del tratamiento: anemia hemoltica, citopenias importantes, linfadenopatas
deformantes, organomegalias, sntomas sistmicas destacados, infecciones de repeticin o hipogammaglobulinemia, tiempo de du-
plicacin inferior a 12 meses, histopatologa de la mdula sea de tipo difuso.
En el tratamiento hoy en dia se prefieren combinaciones que contengan Fludarabna. Puede asociarse a ciclofosfamida y rituximab.
Sigue utilizndose el Clorambucil, el frmaco ms empleado durante dcadas. En resistentes al tratamiento se estn incorporando
ya los Ac monoclonales. Utilizar corticoides cuando aparezcan fenmenos autoinmunes, pero no de rutina.
o La principal causa de muerte son las infecciones.
o Algunos se transforman bien hacia una forma Prolinfoctica o hacia un Linfoma difuso de clulas grandes (sndrome de Ritchter).
Raramente lo hace hacia una LMA.
3. LEUCEMIA PROLINFOCTICA
o Variedad de la LLC que asocia esplenomegalia + leucocitosis con presencia de prolinfocitos >55%. Mal pronstico, con una super-
vivencia media inferior a 2 aos.
se
M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9t 96 97l 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Oi. 02. 03. O4. 05. 06, 07. 08s O9. 10, 'll. 12 13
(3
. ,
Imprescindible
> Los linfomas Hodgkin lLHl suelen ser asintomticos al diagnstico, presentndose en forma de una nica adenopata supraclavicu-
lar o bien en forma de una masa mediastnica, en un varn oven. Debido a su diseminacin linftica, la enfermedad suele estar
localizada y el diagnstico suele hacerse en estadios iniciales por lo que el pronstico es muy bueno con tratamiento.
o Para hacer el diagnstico es imprescindible demostrar mediante biopsia ganglionar, las clulas de Reed-Sternberg, aunque stas
no son patognomnicas de esta entidad. EI pronstico es inversamente proporcional al nmero de clulas.
o El subtipo ms frecuente es el denominado esclerosis nodular, que presenta una variedad de clulas de Reed-Sternberg deno-
minadas clulas Iacunares. Suele presentarse en muieres venes (5MlR).
o La elevacin de la VSG es un parametro de actividad de los LH, considerndose ademas su valor pronstico y utilizndose para
detectar recadas.
o Estado IIIB de Ann Arbor: regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma y sntomas generales (prdida inexplica-
ble de peso, fiebre inexplicable de mas de 389G y sudores nocturnos) (2MlR).
OCada vez mas, los pacientes se tratan con ciclos cortos de quimioterapia en fases iniciales; con lo que la curacin de la enferme
dad es elevada, siendo las complicaciones del propio tratamiento Ia principal causa de morbimortalidad.
> Los linfomas no Hoqin (LNH) se consideran la neoplasia ms frecuente entre los 20 y los 40 aos. Se diagnostican en forma de
adenopatas mltiples por todo el organismo, debido a su diseminacin hematolgica. Es frecuente su presentacin extraganglio-
nar, sobre todo a nivel del tubo digestivo y su pronstico se basa en el |.P.l. La probabilidad de curacin es menor a los LH, y el
tratamiento se basa en ciclos completos de inmunopoliquimioterpicos asociados en ocasiones a radioterapia local.
OAnaltica: los valores de la LDH son muy importantes para ver la actividad del tumor y su posible transformacin en otro de estir-
pe ms agresiva (3MlR). La 82-microglobulina no se incluye en el l.P.l. (2MlR)
9
0 La asociacin de PET + TAC convencional es la tcnica ms precisa hoy en da para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma.
e
o Para clasificarlos, recordar que el tamao de sus clulas modifica su pronstico: las ms grandes proliferan mas rpidamente.
o El Rituximab se est empleando como tratamiento en la mayora de ellos, al ser un anticuerpo monoclonal antiCD-20.
XII. LINFOMAS
/Los linfomas foliculares son considerados los ms frecuentes en general; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occi-
dental. Son lentos en su evolucin y con poca sintomatologa en los primeros aos. Se relacionan con el oncogen BCL-2. No est
demostrado que tratarlos sea meior que la simple vigilancia, con lo que mientras son asintomticos se prefiere no tratarlos. Se aso-
cian a la t(14;l 8). Suelen evolucionar a uno de mayor agresividad: linfoma difuso de clulas grandes.
Los linfomas linfocticos de clulas pequeas son considerados la misma entidad que la LLC.
Los linfomas MALT se relacionan con el H. pylori, pudiendo remitir al erradicar la infeccin mediante antibiticos.
\/ Los linfomas de clulas del manto tienen muy mal pronstico; se relacionan con el marcador CCNDl y suelen presentar la coexpre-
sin de antgenos B unto al CD5 (similar a la LLC). Se asocian a la t(l l ;l4).
Los linfomas linfoblsticos son linfomas de linfocitos T, afectando con frecuencia a mediastino.
Fiebre ondulante
l
l
> T1 Prurito
Diseminacin linftico
,
f
Sudor
i llnmunidad
x celular
<_<
o
i o
' ' _l
TC de trax con cotraste intravenosa: masa situada en mediastino TIQTISIJD MIR ASLIT'BJ 004,555 ,9
anterior compatible con un linfoma Radiografa PA de trax: ensanchamiento del mediastino superior
compatible con adenopatas en el contexto de un linfoma.
I
XII. LINFOMAS
CD45R CD 15
CD 30
CD 15
CD 30
CD l 5
CD 30
Linfocitos TT Lacunares (5MIR) Linfocitos ll
Adolescentes y adultos venes.
Varones venes Edad avanzada
Mujeres (SMIR)
OGeneralizadas.
Enfermedad localizada Mediastino 60% (SMIR) Diseminada
.Abdomn0 (+ +)
0Dx.dif. LNH alto
Evolucin lenta con Relacion con VEB (MIR)
Qtifs, L; recidivas frecuentes
Mayor invasin sea ,
OSIndrome general
rado
Relacign
con VIH
Sntomas, alidiagnstico Asntomticos Disemnada
Pronstico . (WH Excelente /lndolente Muy bueno Bueno Malo (MIR)
Clula de Reed-Sternberg
MIR 00 (6834): Cul de las siguientes afirmaciones es cie MIR OO (6949): En cual de las variedades mencionadas de la
con respecto a la enfermedad de Hoclakin?: enfermedad de Hod l<in, existen clulas lacunares, con afecta-
l. Es de comienzo extranganglionar con mayor frecuencia cin preferente de ganglios cervicales mediastinicos de mu'eres
que los linfomas no Hodgkin. 'veneSZ:
2. La Clula de RedSternberg, aunque caracterstica de la Esclerosis nodular.
enfermedad es un acompaante no tumoral. , Celularidad mixta.
3. A diferencia de los linfomas no Hodakin, es caracterstica Predominio linfoctico.
su extensin a otros territorios linfoides por contiqidad.* Depleccin linfoctica.
4. La variante de esclerosis nodular corresponde al l-5% de .UPF'JN. Fibrosis difusa.
todos los casos de enfermedad de Hodgkin.
5. Los hallazgos moleculares sugieren que se trata de una MIR O9 (9290): Cul es la variedad histOICIica ms frecuente
neoplasia de origen histioctico. de la enfermedad de Hodgkin?:
Esclerosis nodular.
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Deplecin linfoide.
QPWNT Esclerosis mixta.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
v
, TRATAMIENTO (2MIR)
Una sla regin ganglionar afecta, un solo rgano o una nica
, localizacin extralnftica (IE). Rt aislada: en desuso.
ESTADIO II .
2 2 Regiones ganglionares afectos, situadas al mismo lado del
diafragma.
Cada vez ms, los pacientes comienzan tratndose
ms precozmente con ciclos de PQt.
Regiones ganglionares afectos situadas a ambos lados del OEn fases iniciales (l-Il), se combina PQt de corta
diafragma (2MIR). duracin (2-4 ciclos) y Rt sobre campo afecto.
o En estadios avanzados: ciclos completos de PQt (
Diseminacin a > 1 rgano o teiido extralinftico con/sin afec-
ciclos), y se asocia Rt slo si la respuesta a la Qt
tacin ganglionar, a hgado o mdula sea
ha sido parcial.
o Se consideran estructuras lnfticas: ganglios, timo, bazo, anillo de Waldeyer, apndice y placas de Peyer.
o La afectacin extralinftica se expresa con el sufio "E".
o Cuando se afecta el bazo el estadiaie se acompaa de una S
o La afectacin de la mdula sea y del haado, es por definicin un estadio IV.
0Todos los estadios se clasifican en:
A. Ausencia de sntomas generales.
B. Sntomas generales: -Prdida inexplicable de peso (mayor del 10% en los ltimos meses)
-Fiebre inexplicable mayor de 389C
-Sudores nocturnos
,A l ATENCIN
J...cada vez hay mas pacientes con EH que, en cualquiera de MlR 03 (7614): Cul de las siguientes afirmaciones sobre la
sus estadios se tratan primero con QT (ABVD, MOPP). enfermedad de Hodgkin es cierta?:
JSi la enfermedad esta localizada, tras la QT se irradia donde l. El prurito forma parte de los sntomas B.
los ganglios estan afectados... 2. Un paciente con afectacin pulmonar, sin ganglios me-
diastnicos o biliares, es un estadio lll.
Dado el alto % de curaciones, los fallecimientos se deben 3. La forma histolgica ms frecuente en nuestro medio es la
ms a complicaciones tardas del tratamiento que al propio celularidad mixta.
linfoma: 2gs neoplasias malignas (MIR), SMD (2MIR), lesiones 4. La mdula sea est infiltrado en el momento del diagns-
cardiacas, hipotiroidismo, esterilidad (ms con MOPP). tico en la mayora de pacientes.
5. La variedad deplecin linfoctica es la de peor pronstico.
MlR 00 (6824) Un paciente de 40 aos de edad, presenta
fiebre de 38,59C y prdida de peso superior al 10% en los MIR 03 (7618): Un paciente con enfermedad de Hodgkin gue
ltimos meses. En la exploracin se palpa adenopata de 2 recibi mltiples lineas de quimioterapia y un autotrasplante de
cm en axila derecha que se biopsia. El diagnstico anatomapa- mdula sea, del que se recuper adecuadamente que perma
tolgico es enfermedad de Hodakin tipo celularidad mixta. En nece en remisin, presenta 3 aos mas tarde la siguiente anal-
el estudio de extensin se aprecian adenopatas mediastncas y
tica: Hb 80 q/l, leucocitos 1,2 x 109/l y plaquetas 30 x lOg/l. El
retroperitoneales. El resto de las exploraciones fueron norma- diagnstico mas probable, entre los siguientes, es:
les. En qu estadio clnico, seqn la clasificacin de Ann Arbor Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
se encuentra el pacienteZ: Sndrome mielodisplsico secundario
l. Estadio ll-B. Hepatopata crnica con hiperesplenismo.
2. Estadio lVA. Aplasia medular.
3. Estadio lll-B. PPWNT Pancitopenia autoinmune.
4. Estadio lV-B.
5. Estadio lll-A.
XII. LINFOMAS
MIR 08 (89H): Paciente de 40 aos con cuadro clnico de 5' EVGIUGCIon del eS'I'GdICIIG de
sudoracin, fiebre y prdida de peso en las ltimas semanas. NH
En la exploracin y pruebas de imagen se encontraron adeno- HOCnIn y
Datas mediastnicas, cervicales v retroperitoneales. Tras un oAnafoma Patolgica (M|R)
estudio histolgico se diagnostica de Enfermedad de Hodgkin
osea
del tipo deplecin linfoctica. En la biopsia de mdula sea no .Bmpsm (MIR)
se obietiva infiltracin por la enfermedad. Seale de los si- Gammagrafa con GUIO: valora respuestas al tratamiento.
guientes en qu estado del sistema Ann Arbor se encontrara Detecta recurrencias OI fiiarse C| teiido IUmOtQI y no CII CCGIFI-
este paciente: cial. Fiable para detectar lesiones de EH mediastnicas.
I' ESIWIO III'A- OPET: ha demostrado su utilidad en la deteccin de recidivas,
2' M estadificacin y monitorizacin de la respuesta teraputica
3' Estadio IV'A' tanto. en EH como en LNH. Tiene la misma sensibilidad que
4' ESIOCIO IV'B' TC y RM con meior especificidad, superando a la gammagra-
5' Estadio II'A' fa en deteccin de afecciones esplnica y medular.
MIR 09 (9168): Un paciente de 55 aos con antecedentes de oLoparotomrpaIia el elstaglale (2MIRI: en desuso. Para pacien-
linfoma de Hoqin tratado 7 aos antes con quimio- tes cuyo esta IO c nico es acna ser candidatos a RT aislada.
radioterapia seguida de un autotrasplante de mdula sea
presenta desde hace 10-12 meses cansancio y los siguientes
ATENCIN
datos de laboratorio: Hb: IO gdL; VCM: TIO fl; Leucocitos: A
5.900/mm3 lNeUIrIOS: 35%} .I-IOCIIOSZ 50%} MCIIC_53 La asociacin de PET + TAC convencional es la tcnica ms
15%),I0 UGIGS 85000 mm3 -3CUI de IS 5'9U'enles M precisa para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma
es el ms probable 3:
gnsticos
Hipotiroidismo radigeno.
RW?"med'"%8'."*m'
Anemia megaloblastlca.
. Factores de mal pronstico en el
_
Sndrome mielodisglsico. I_. HOdgkIn
91:59.? Trombopena de origen inmune.
o Estadio avanzado
MIR 13 (10108)): El tratamiento de primera lnea ms adecua- o Sntomas B (sobre todo la ' bre y prdida de peso, los sudo-
do en el linfoma de Hodgkin clsico en estadio M es:
res nocturnos no parecen influ' .
I. Quimioterapia tipo CHOP ( ciclos).
o Enfermedad voluminoso (bulky mayor de 'IO cm. o masa
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos) seauido de radiote-
mediastni torcico.
rapia en campo afecto.
o VSG mayor de 30 mm a los meses despus de acabar el
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos) seguida de trasplante
tratamiento (MIR).
autlogo de progenitores hematopoyticos. . . . . .
I'DH resustencnas GI
4. Radioterapia en campo ampliado (ei. tipo Mantle o tipo Y OIF? elevada, tratamiento primario,
recudlva en el primer ao, edad > 40 aos, histologa desfa-
invertida) vorable, linfopenia importante, hipoalbuminemia, enferme-
5' Radioterapia en campos afectos ' dad medastnica, ms de 2 localizaciones...
e
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
e
I
MIR
XII. LINFOMAS
MIR OO Familia (6567): Se encuentra con un paciente en M o Cuando esta localizado, la ciruga puede ser erradicativa. En
estado general y con adenopatas mltiples. La biopsia es dia- los infectados por H. pylori pueden remitir aI erradicar Ia in-
gnstica de un linfoma folicular. Cual de las siguientes afirma- feccin (2MIR). En los que no responden a tratamiento erra-
ciones es correcta respecto a estos pacientes: dicador, se utiliza quimioterapia +/- radioterapia.
1. No es demorable el inicio de tratamiento.
2. La mayora de los pacientes tienen sntomas B. 4. MICOSIS FUNGOIDE: LINFOMA CUTNEO DE CLUIAS T
3. En ocasiones se transforman a una forma histolqica mas
grave. MIR 09 (9086): Los linfomas del intestino delqado tienen los
4. No es frecuente la afectacin sea. siguientes caracteres EXCEPTO:
5. La radioterapia es el tratamiento de eleccin en los esta- El oriqen suele ser el linfocito T.
dios l|| y IV. Se localizan ms frecuentemente en duodeno.
Se relacionan con malabsorcin crnica.
MIR 04 (7873): Cul es el oncogn implicado en la resistencia
Se relacionan con transplantes de rganos.
a la apoptosis que participa en la patognesis del linfoma ANULADA
MPWNT Se relacionan con el SIDA
folicular y se activa mediante la traslocacin t (14,18)?:
l. BCL l . MIR IO (9326): En cul de las siguientes mmm
BCL 2. en estadio incipiente, se puede considerar como primera og-
BCL 6. cin teraputica la erradicin del h. Pylori con antibioterapia e
BAD. inhibidores de la bomba de protones?:
.UPPON FAS. l. Adenocarcinoma gstrico tipo difuso.
Adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal.
MIR 05 (8136): Un paciente de 63 aos presenta adenopatas
Linfoma MALT gstrico.
laterocervicales, axilares e inquinales. La biopsia de una ade-
Linfoma alto grado gstrico.
nopata axilar muestra la presencia de clulas pegueas bendi-
.01p Linfoma de hodkin gstrico.
y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular,
CDl9 y CD20 positivas, CD5 neqativas, presentando la trans-
MIR 12 (9861): Cul de las siguientes afirmaciones es cierta
locacin t (14; 18 . En relacin a la enfermedad que presenta
respecto a los linfomas de la zona marginal tipo MALT gastri-
la paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
Q3:
l. En el momento del diagnstico Ia mayor parte de los pa
l. Se presentan frecuentemente con grandes masas adeno-
cientes se hallan en un estadio avanzado (III o IV).
pticas diseminadas.
2. Desde eI punto de vista clnico es un linfoma generalmente
Algunos casos se curan con tratamiento antibitico.
indolente.
La ciruga radical es el tratamiento de eleccin hoy da.
3. La curacin de Ios enfermos es muy improbable, sobre todo
Presentan un curso clnico agresivo.
para los de estadio avanzado.
WPF-0P Se caracterizan por el reordenamiento del gen bcI-l.
4. La mayora de los enfermos no presentan sntomas B al
diagnstico.
5. Su transformacin histolqica a un linfoma aqresivo es Linfomas agresivos
muy infrecuente.
I. LINFOMAS DE CLULAS DEL MANTO
MIR 06 (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD2O (Rituxi-
mabl meiora los resultados de la quimioterapia, cuando se o Suelen presentarse con adenopatas palpables asociadas a
asocia a ella, en el tratamiento de: sntomas generales.
Leucemia Mieloide Aguda. o Tienen como caracterstica la t(I 1:74) y la coexpresn Ag B
Mieloma avanzado. iunto aI CDS+ (MIR).
Linfoma no Hoqin B CD20+. o Marcador altamente especfico: expresin de Ia protena del
Linfomas T. gen CCND/ciclina DI
PPSONf Tricoleucemia. o Al diagnstico el 70% presentan un estadio IV, con afectacin
de la M.O. y sangre perifrica.
2. LINFOMA LINFOCITICO DE CLULAS PEQUEAS (visto) o La mediana de supervivencia es
de 3 aos (MIR).
Recordar que es Ia manifestacin Iinfomatosa de Ia LLC (MIR).
Recordar la coexpresn del CD23 y del antgeno de lnea
linfoctico T, CD5.
o Linfoma NH de estirpe T 0Los examenes mas tiles para la deteccin preclnica de una
o Presenta afectacin mediastnica voluminoso en el 75%, con recada son: exploracin fsica, LDH, gammagrafa con galio y
derrame pelural. hoy en ola TAC+PET.
o Ms del 90% se halla en estadios ||| o IV y la mitad presenta 0A pesar de todo lo anterior, el factor pronstico evolutivo mas
sntomas B. Un 60% desarrolla una leucemia linfoblstica. importante es, sin duda, Ia respuesta a tratamiento
o nico con positividad para el TclT
A
pleural
Timoma malligno ATENCIN
Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria
Hoy en da se estan utilizando lPIs especficos para
Linfoma linfoblstico.
LNH foliculaers, y se denominan FLIPI y FLIPI2
PPP)!" Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis
nodular
MIR 00 (6833): Cul de los siguientes factores NQ se incluye
en el Indice Pronstico Internacional de los linfomas no Hoda-
4. LINFOMAS RELACIONADOS CON EL SIDA
l<in a resivos de fenoti o 8?:
Aparecen LNH en un 1030% de los pacientes con SIDA. La edad.
Prcticamente todos son LDCG-B o linfomas de Burkitt. La LDH.
Se relacionan con translocaciones del cr 8 y con el virus de El estadio Ann-Arbor.
EpsteinBarr (40%). La BetaZ-Microglobulina.
Es frecuente el linfoma primario del SNC .UEF'JNT' El nmero de localizaciones afectos extranganglionares.
Sntomas B en un 80%. Histologa de alto grado en un 70%
Estadios l|| y IV de Ann Arbor en un 75%. MIR 02 (7356): El IPI (ndice pronstico internacional), utilizado
Afectacin extraganglionar en un 70%. en la valoracin pronstico del linfoma difuso de clulas gran-
Supervivencia media: 5-9 meses: falle des, incluye:
cen por infecciones oportunistas. La LDH srica.
El estadio de la enfermedad.
La beta-2 microglobulina.
El estado general (ECOG).
MIR 06 (8392): Cul de las siguientes afirmaciones considera .UPWNT La edad.
gue es la mas correcta?:
l. La forma de enfermedad de Hoqin esclerosis nodular es MIR 08 (8912): De todos los siguientes parametros el que
especialmente frecuente en muieres ivenes. yor importancia pronstica tiene en los linfomas agresivos es:
2. El linfoma de Burkitt se caracteriza por la t(l4;28).
Afectacin extraganglionar.
3. El linfoma folicular tiene habitualmente comportamiento
Hipoalbuminemia.
clnico de alta malignidad, con dificil control duradero con
LDH srica.
las posibilidades teraputicas actuales.
Estadio de la enfermedad (Ann Arbor).
4. La presentacin inicial mas frecuente de un linfoma MALT ANULADA <_(
.UPFI"? Nivel del receptor soluble de la transferrina. O
es una masa mediastnica. O
._|
I
XII. LINFOMAS
MIR 07 (8653): Un paciente VI_H positivo presenta una gm MIR II (9628): La alteracin gentica caracterstica del linfoma
masa abdominal, adenopatas a nivel supra e infradiafragm- de Burkitt es la traslocacin t(8;l4l. Qu oncoan se activa
tico, sudoracin nocturna y fiebre. La biopsia ganglionar mues- mediante esta traslocacin?:
tra una proliferacin difusa de clulas de mediano tamao no BCL-Q.
hendidas, con un citoplasma intensamente basfilo con vacuo- c-MYC.
la_s, CDI9 y CD20 positivas, y reordenamiento del protoonco- Ciclina DI.
gn C-MYC. De entre las siguientes entidades cual es el MAF.
gnstico mas probable: .UPPJNT BCL-.
Linfoma folicular.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma de clulas del manto.
PPWN. Linfoma T hepatoesplnico.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
RECORDEMOS
0
13. Histologa de LNH: Working FormuIation (anexo)
NQ ESTUDIAR STA CLASIFICACIN HISTOLGICA. HOY EL PRONOSTICO SE BASA EN EL I.P.I. (Indice pronstico internacional)
RESUMEN DE LINFOMAS
Los linfomas son transformaciones neoplsicas que asientan predominantemente en los teiidos linfoides.
1. LINFOMA HODGKIN
1 .1 . CARACTERISTICAS
Tiene dos picos de presentacin: entre los 15 y los 35 y por encima de los 50 aos.
Etiologa desconocida. Parece implicado el VEB. Pacientes que han tenido la mononucleosis infecciosa tienen un riesgo triple a la
poblacin normal. No se han demostrado alteraciones cromosmicas.
La clula caracterstica es la de Reed-Sternberg.
Suele tener un comienzo unifocal en una adenopata cervical. Se disemina por contigidad linftica principalmente (tambin hematgena).
Existe una alteracin de Ia inmunidad celular. Cursa con linfopenia, inversin T4/T8.
AI diagnstico suelen tener poca clnico especfica: las adenopatas supraclaviculares son Ia forma de presentacin mas frecuente; en
muieres venes con subtipo esclerosis nodular es tpica la localizacin mediastnica. Signo de Hoster: duelen al tomar alcohol.
o Son ms frecuentes que en los linfomas no Hodgkin los sntomas generales: fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento. Son, ade-
ms, sntomas de mal pronstico. La afectacin extraganglionar es rara. No es frecuente el prurito en el momento del diagnstico,
pero s ms tpico del Hodgkin
o El pronstico y tratamiento depende del Estadiaie de Ann Arbor. Posibilidad de curacin >75%.
1 .3. DIAGNOSTICO
o Se precisa una biopsia ganglionar.
o La VSG elevada no slo constituye un magnfico parametro de actividad de la enfermedad sino que adems tiene valor pronstico.
Se utiliza como prueba de control y como valor pronstico de la enfermedad.
o Indica mal pronstico: linfopenia (<1 OOO) en estadios avanzados.
o PET+ TAC: lo ms usado hoy en da para el estadiae de Ann-Arbor.
1.5. TRATAMIENTO
o Depende totalmente del estadiae.
o Cada vez se tiende a utilizar quimioterapia en estadios mas iniciales, ya que la RT aislada provocaba recidivas.
o Si estn en fases iniciales, reciben un ciclo corto de poliQt asociado a Rt localizada en la zona. Si la enfermedad est en estadios
avanzados se administran ciclos completos de Qt.
o La causa mas frecuente de muerte son las complicaciones tardas del tratamiento: tumores 295, leucemias, SMD secundarios,
EI TPH se utiliza cada vez ms ante recidivas de Ia enfermedad.
2. LINFOMA NO HODGKIN
2.1 CARACTERISTICAS
Ms frecuente que el Hodgkin. Pico de frecuencia entre los 20 y los 40 aos.
o Etiologa desconocida. Son frecuentes las translocaciones cromosmicas. Se relaciona con inmunodeficiencias as como con virus:
VEB, VIH-1, HTLVI ...y sustancias txicas.
o Un 90% son de estirpe B. Suele tener un comienzo multicntrico.
o Est alterada Ia inmunidad humoral: hipogammaglobulinemia y frecuentes fenmenos autoinmunes.
o La mayora tienen un estadio avanzado al diagnstico. Ms de 2/3 debutan con linfadenopatas perifricas. Los sntomas generales
son poco frecuentes.
o La afectacin extraganglionar es frecuente, sobre todo los difusos: tubo digestivo (ms frecuente), esplenomegalia, mdula sea,...
o El pronstico y tratamiento depende del |.P.|. y de la anatoma patolgica (Working Formulation).
o Posibililidad de curacin de un 30-40%.
2.4. TRATAMIENTO
La Radioterapia tiene un papel muy limitado.
La Quimioterapia (CHOP) se usa en la mayora de los estadios.
El Ac anti CD-QO (Rifuximab) se utiliza en la inmersa mayoria de linfomas B asociado a PQt
En los linfomas localizados en el tubo digestivo, la cirugia erradicativa es fundamental, siendo el factor pronstico mas importante.
Despus debe aadirse un tratamiento con Quimioterapia.
Es importante el tratamiento de rescate cambiando Ia pauta de quimioterpicos o bien mediante el TPH.
B. SINDROME DE SEZARY:
- Variedad leucmica de la micosis fungoide.
Eritrodermia con adenopatas generalizadas, linfocitos atpicos en sangre perifrica (ncleo cerebriforme)
- La primera causa de muerte son las infecciones. Fallecen entre los meses y tres aos tras el diagnostico.
e
I
MIR
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES
l l l
a: u @
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01,02, 03. 04. 05. 06. 07 08. 09, lO, 11 12 13
Concepto y clasificacin
Macroglobulinemia
p Imprescindible
o EI Mieloma de Bence-Jones produce nicamente las cadenas ligeras del anticuerpo (2MIR).
o Un Mieloma quiescente es un mieloma asintomtico, y no precisa tratamiento (4MIR).
o La clnica del mieloma suele comenzar por un dolor en espalda y costillas, siendo el motivo mas frecuente de consulta, y aumenta
con los movimientos (SMIR). Es debido a la destruccin sea secundario a un aumento del FAO. La hpercalcemia secundaria es
causante de importante sintomatologa asociada; y es frecuente la clnica neurolgica debido a compresiones radiculares a nivel de
la columna vertebral. Son infrecuentes las adenopatas y la esplenomegalia.
o La causa mas frecuente de muerte son las infecciones de repeticin; y la segunda causa, la insuciencia renal (factor individual con
mayor pronstico desfavorable) debido a la hpercalcemia (entre otros).
OLa proteinuria de Bence-Jones es una excesiva eliminacin de cadenas ligeras por el rin, lesionando los tbulos renales por so
brepasar su capacidad de absorcin. Acompaa en mayor o menor medida a todos los mielomas mltiples.
OTriada diagnstica: plasmocitoma medular infiltranolo >lO%, componente M >3 g/dL en suero y/o orina, lesiones seas liticas.
oPara el estudio de mieloma mltiple se debe de determinar la calcemia en suero, el porcentaie de clulas plasmticas en mdula
sea, la proteinuria de Bence Jones o el estudio de protena monoclonal en suero. Ni el estudio de sobrecarga frrica ni Ia gamma-
grafa sea seran tiles en el estudio de esta enfermedad (8MIR).
o Una biperproteinemia demostrada, con valores de albmina normal, nos bace sospechar un Mieloma.
si. La Enfermedad de Waldestrm es un tumor que slo produce lgM. Cursa con un gran sndrome de hiperviscosidad, adenopatias y
esplenomegalia y no se acompaa de lesiones lticas ni de hipercalcemia, siendo ademas muy rara la insuficiencia renal (2MIR).
2La Gammapata Monoclonal ldiopcttica es ms frecuente que el Mieloma Mltiple. No cumple la triada diagnstica del mieloma
aunque presenta un plasmocitoma y un componente M demostrado; y no presenta sintomatologa. No precisa ser tratada.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Hemates en pilas de monedas MIR O (8395): CuI de los siguientes sntomas es ms fre-
cuente en los pacientes con mieloma mltiple?:
0 Leucocitos normales (menos fr. la Ieucopenia): Susceptibilidad a infecciones bacterianas.
I .Dsminucin de inmunoglobulinas policlonales y existencia Dolor seo.
de Ac anmalos. Provocan aumento de infecciones que Letargia.
son la primera causa de morbi-mortalidad (MIR). Las mas Diatesis hemorrgica.
frecuentes son las neumonas (Str. pneumoniae, S. aureus .UPPJNT' Poliuria y polidipsia.
y Klebsiella) y las pielonefrtis (Col y gram-).
No esta indicada Ia profilaxis antibitica. Pregunta vinculada a Ia imagen
2.Las clulas T funcionan bien (pueden estar I los LT4). MIR 12 (9795): En Ia radiografa cIe la imagen se observa:
Tambin existen alteraciones del sistema complemento.
.(lrJ: Neumococo l
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
o Hipercalcemia (BMIR): puede dominar el cuadro clnico del MIR 02 (7357): Una muier de 62 aos consulta por dolores
paciente: somnolencia, debilidad, confusin, depresin, nau- seos, fundamentalmente en la espalda. En el hemograma se
seas, vmitos, poliuria, polidipsia, estreimiento... detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electrofore-
sis de protenas muestra hipogammaglobulnemia severa pero
no componente monoclonal. En el estudio morfolgico de la
mdula sea detecta un 45% de clulas plasmticas. La funcin
renal esta alterada y el paciente no refiere otra sintomatologa.
Su sospecha diagnosticada principal es:
Amiloidosis.
Hipogammaglobulinemia policlonal.
Mieloma de Bence-Jones.
Enfermedad de cadenas pesadas.
.UPPJN." Macroglobulinemia de Waldenstrm.
d) AFECTACIN NEUROLGICA
La compresin medular y/o de las races nervio-
sas es la complicacin neurolgica ms frecuen-
te (MIR). Suele ser lumbosacra.
OEI dolor radicular es secundario a la compre-
I
rum. Inlemnn Mm Mmm 2m I . Se puede asociar a paraproteinemia.
2. La proteinuria es la expresin cle afectacin renal ms
A
frecuente.
MENCIN 3. Es habitual la presencia de enfermedad inflamatoria de
No confundir proteinuria de Bence-Jones con larga evolucin.
Mieloma Bence-Jones 4. El sndrome del tnel carpiano es una de sus manifestacio-
nes clnicas.
' 5. La infiltracin de la lengua es muy caracterstica.
X RECORDEMOS
' i
La primera causa de muerte en el Mielona son las infecciones. l RECORDEMOS .<_<
La segunda, la Insuciencia Renal
z
o
(cuya causa mas frecuente es la hipercalcemia) Si hay amiloidosis asociada puede encontrarse sndrome del 9
tunel carpiano o neuropata perifrica ,9
<1
2
I
LI.I
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES
MIR 04 (7877): Entre los estudios diaqnsticos rutinarios que se B. RADIOTERAPIA LOCAL
le realizan a un paciente con sospecha de mieloma mltiple, se o De eleccin en el mieloma solitario y plasmocitoma extrame-
incluyen los siguientes EXCEPTO uno, cucil es?: dular, asociada a ciruga.
Determinacin de beta-2 microglobulina. o Tratamiento de fracturas patolgicos y grandes lesiones liti-
TAC toraco-abdomnal. cas de huesos largos y vrtebras.
Cuantificacin de proteinuria en orina de 24horas
Radiografas seas seriadas. C. TRASPLANTE DE P.H. AUTOLOGO
.UPWNT' Puncin de la qrasa subcutnea. o Se emplea como tratamiento cle intensificacin en pacientes
ANULADA menores de 65 aos (MIR).
o Superior a la quimioterapia en terminos ole respuestas com-
pletas y en supervivencia libre de progresin y global.
2.5. Factores de mal pronstico o Por su buena tolerancia se plantea un segundo trasplante
o BQ-microglobulina TT. ante recadas del primero.
. IL- TT D. TRASPLANTE DE F.H. ALOGNICO
o Se emplea con fines curativos pero la elevada mortalidad
i RECORDEMOS (30-50%) unto a la avanzada edad de la mayora de los en-
/ fermos hacen que sea una opcin restringida a una minora.
La cantidad de componente M en el suero es una medida
fiable dela masa tumoral. Ello hace que sea un marcador E. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
tumoral excelente; no obstante no es lo suficientemente Antilgicos, hidratacin, halopurinol,
especfico como para emplearlo en la deteccin de casos
asintomticos 2.7. Pronstico
Supervivencia muy variable: de meses a IO aos en funcin de
(o): La lgM se elimina poco por los riones debido o su tamo- MIR Oi (709i): De las siguientes, qu afirmacin referente a
o y slo el 20% excretan cadenas L (ms frs las K) Ia gammagata monoclonal idioptica es FALSAZ:
(e): Sndrome de hiperviscosidad: provoca alteraciones visuales i. Es la ms prevalente de las gammapatas monoclonales.
(disminucin de la a.v., hemorragias y tortuosidad en fondo de 2. Puede evolucionar a mieloma y otras gammapatas mono-
oio), ditesis hemorrgicas (epstaxis, hemorragias, prpu- clonales agresivas.
ras...), clnica neurolgica (ACV, cefaleas, vrtigos...), proble 3. No produce lesiones osteolticas.
m cardiovasculares (|.C.C., hipervolemia,...) 4. No suele disminuir la tasa de las inmunoglobulinas policlo-
nales.
MlR 12 (9863): (99) En la macroglobulinemia de Waldestrm 5. Debe ser tratada sistemticamente en prevencin de trans-
se producen todos las manifestaciones que se indican EXCEPTO formacin en formas aaresivas.
una:
i. Lesiones osteolticas.
2. Proliferacin de linfoplasmocitos.
3. Componente monoclonal IgM. Recordar que no siempre es necesario tratar...
4. Hiperviscosidad. , _ , . , . .
Jovenes asmtomaticos con trombocrtOSIs esencral
5. Adenopatas y esplenomegalia.
Pacientes con LLC en estado A
Fases iniciales de tricoleucema
3. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM
Hay una proliferacin de clulas linfoplasmocitodes.
La paraproteina aumentada es la lgM.
No hay osteolisis ni hipercalcemia. Rarsima la proteinuria de BenceJones y la insuficiencia renal.
Es caracterstico del sndrome la existencia de hiperviscosdad, linfadenopatas y esplenomegala.
Los enfermos asintomticos no deben tratarse hasta que existan signos evidentes de progresin de la enfermedad.
Tratamiento de eleccin: Clorambucil, Rituximab (Farr); monoterapia con Fludarabina, Cladribina, Rituximab. (Harr). Plasmatresis
ante un sndrome de hiperviscosdad.
XIII. GAMMAPATAS MONOCLONALES
S
O
9
.9
a
I
MIR
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
Mcsrociross sistmicas
80 81 82 83 54 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO O1. 02.03. 04. 05.06. 07.08.09. 10. 11. 12 13
C on ce pto
Eoporogenio
Clnico
Diagnsco y dagnsco
diferencial
Pronstico
Trmomiemo 1
XIV. MASTOCITOSIS SISTMICAS
. Tratamiento
Son un grupo de enfermedades infrecuentes de etiologa desco- l . Profilaxis de la desgranulacin mastocitaria. Evitar:
nocida, que se caracterizan por la proliferacin de mastocitos en . Agentes fsicos (temperaturas extremas, ejercicio fsico)
diversos rganos y teiidos del organismo como la piel, la medu- . Medicamentos (aspirina, mrficos, AINEs, relaiantes mus-
la osea, el tubo digestivo y otros. culares, inductores empleados en anestesia general)
2. En ataques agudos acompaados de sncope: infusin itv. de
lquidos y adrenalina.
2. Etio-oatoenia 3. Tratamiento sintomtico: cromoglicato sdico oral + blo-
queadores de receptores H1 y H2 de histamina, corticoides.
Desconocida
4. Esplenectoma, en formas agresivas.
5. IFN: mastocitosis agresivas
4. Diagnstico y diagnstico
diferencial
OEl diagnstico es sencillo si existen lesiones cutneas maculo-
papulares marronceas que se enroiecen con el rascado (Sig-
no de Darier).
o El diagnstico de afeccin sistmica se basa, fundamentalmen-
te, en el estudio de la mdula sea (MIR): lesiones constituidas
por mastocitos asociados a fibrosis e infiltrado de linfocitos,
eosinfilos o ambos.
0La citometra de fluio representa una tcnica ms sensible y
especfica dada su capacidad para detectar el inmunofenotipo
aberrante de los mastocitos de MO, con expresin de los ant-
genos CD2 y CD25.
o Estudio oseo mediante RM y densitometra: lesiones seas
esclerticas. En ocasiones osteopenia asociada a aplastamien-
tos vertebrales.
OEI flushing plantea diagnstico diferencial con otras entidades
como feocromocitoma o tumor carcinoide
CLASIFICACIN DE MASTOCITOSIS
l .Mastocitosis indolentes
Mastocitosis cutnea
Mastocitosis sistmica (con o sin afectacin cutnea)
2. Mastocitosis asociada a hemopatas (con afeccin cutnea)
3. Mastocitosis agresiva (con o sin afeccin cutnea). Tambin
llamada mastocitosis linfadenoptica con eosinofilia
4. Leucemia de mastocitos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Clasicacin
Hstiocifosis ocumulovos
XV. PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTlCO (ANEXO)
MIR
A. DEFICIT: Osteopetross
B. EXCESO
intensivo
:
a) Histiocitoss de clulas de Langerhans 1
Equivalente a la Histiocitoss X. Curso
o Granuloma eosinfilo.
o Hand-Schller-Christian. Cuerpos en X o grnulos de Birbeck o en raqueta.
0 Letterer-Siwe.
b) Sndromes hemofagocticos
c) Sndromes hstiocticos malignos
d) Histiocitoss acumulativas
'
D
GLUCOGENOSIS,
l Glucosa -tostatasa Hipoglucemia, hepatomegalia, acidosis lctica
|| (Pompe) a (14) glicosidasa Cardiomegala, hepatomegalia, debilidad muscular, macroglo-
sia
Amilo 'l- glucosidasa Hepatomegalia, miopata
Amilo 1,4-6 transglucosidasa Hepatomegalia, cirrosis
Fostorilasa heptica Hepatomegalia
ESFINGOLIPIDOSIS
GMT (ar)
Tipo l: lntantil GMT - ganglisido-B-galactosidasa Neurolgica. manchas roio-cereza en retina
Tipo 2: Juvenil Alteraciones neurolgicas mas moderadas
GM2 (ar)
ToySachs Hexosaminidasa A Alteraciones neurolgicas. Mancha roio cereza
SandotF Hexosaminidasa A y B Alteraciones visuales por degeneracin macular. Mancha roo
cereza
Leucodistrotia metacromtica Arilsulfatasa A Parapleiia esptica. Deterioro mental grave. Desmelienizacin
(or) de nervios perifricos
Krabbe (ar) Galactocerebrosida Convulsones. Deterioro mental
Fabry (dominante ligada al x) oc-Galactosidasa A Petequias, Angioqueratoma, |l renal
Gaucher (ar) B-glucocerebrosidasa Esplenomegalia. Alteraciones neurolgicas. Detormdades seas
Niemann-Pick (ar)* Estingomielinasa A y B Hepatoesplenomegalia. Trastornos neurolgicos. Mancha roio
cereza
Farloer (ar) Ceraminidasa Ndulos subcutneos. Artropata. Transtornos neurolgicos
MUCOPOLlSACARlDOSlS
Hurler (ar) a-idurondasa Rntis, citosis, opaciticacin corneal, macrocetala, dismortia
facial. Trastornos neurolgicos
Hunter (Lgada al X) lduronato sultatasa Similar al Hurler. No opacidad corneal
Santilppo (ar) Varios tipos Displasia sea. Trastornos neurolgicos
Morquio (ar) Galactosamina--sultatasa Displasia sea
MUCOLlPlDOSIS
III (ar) Varios Hepatoesplenomegalia. Dismora facial
OTRAS
Wolman (ar) Lipasa cida Diarrea. Hepatoesplenomegalia. Calcticacin de glndulas
suprerrenales
Salla Alteracin en el mecanismo de Retraso mental y alteraciones seas
transporte de membrana
* Existe una variante de este sndrome que se denomina "Solr del histocito azul-marino" que se caracteriza por un dticit parcial de es-
tngomielinasa. Clnicamente cursa con hepatoesplenomegalia y alteraciones oculares, nerviosas y pulmonares.
XV. PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO (ANEXO)
'llll l llllllll
HFFLLLL
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
L W
92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.09. 10. "II. 12 13
Clasicacin
Tcnica
Complicaciones
Imprescindible
o La incompatibilidad de grupos sanguneos eritrocitarios m es una barrera para el T.M.O. /T.P.H.
o Ha de sospecharse una EICH aguda ante la aparicin de una erupcin maculopapulosa en palmas y plantas, sintomatologa intesti-
nal y aumento de transamnasas en un paciente en el primer trimestre post-trasplante/transtusin. Es producida por los linfocitos T
alognicos del nierto>l3M|R). Es la complicacin mas temible
o El rechazo del inierto tiene una base inmunolgica.
S
O
9
O
|
41.99
MIR a
XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
I . Clasificacin
TIPos DONANTE 51__ COMPUCACIONES
Autlogo
. No Rechazo ni EICH
Gemelo univtelino Idnticos Idnticos (MIR) hay (MIR)
o Inmunolgicas
Rechazo (MIR)
. . . HLA (A,B,C) EICH (2MIR)
Otros Distintos pero compatibles
HLA D . Inmunodepresin
o Infecciones
o Neumona intersticial
B. EICH CRONICA
3.3. Enfermedad de inierto contra huesped Aparece en un 25% de los receptores de mdula que sobrevi-
(EICH) ven ms de IOO das.
Es la complicacin mas temible, se origina por clulas inmuno- a) Clnica
competentes del inierto del donante (MIR). o Cutnea.
Queratoconiuntivtis y mucositis bucal y estenosis esofgca,
A. EICH AGUDA
afectacin del intestino.
OProvocada por linfocitos T algenos del injerto que luchan o Infecciones bacterianas recurrentes,
contra las clulas de receptor (MIR).
OAparece en el primer trimestre tras el trasplante (MIR). b) Anatomia patolgica
o Complicacin ms caracterstica del TPH alognico (2MIR). Similar a las enfermedades autonmunes del colgeno, en
o Frecuencia de aparicin: Mas del 50%. Fatal: 20%. especial a la morfea y al Lupus.
o Eierce cierto efecto protector (inierto versus leucemia) contra c) Tratamiento
recadas en leucemias (MIR). o Prednisona y ciclos de globulina anti-timocito.
a) Manifestaciones clnicas
OPiel: Primer signo de la EICH aguda. Erupcin maculopapu- 3.4. Recidiva de la enfermedad de base
lar que afecta palmas y plantas (2MIR).
Puede evolucionar a eritrodermia y exfoliacin. o Surge de clulas del receptor indicando que el tumor original
-Tubo gastrointestinal: Diarrea (MIR). Puede evolucionar a no haba sido totalmente erradicado.
dolor abdominal e ileo. o Mucho ms frecuente en el trasplante autlogo que en el
o Hgado: lctericia con aumento de transaminasas (MIR). alognico (MIR).
XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
3.5. Infecciones
MIR 04 (7870): Cual de las siquientes afirmaciones es cierta
Son consideradas como la complicacin mas frecuente en en el trasplante hematopovtico?
pacientes trasplantados.
I. La morbi-mortalidad del trasplante alognco es menor
que la del autlogo.
DIAS 2. EI rechazo del implante es la principal complicacin del
POST trasplante alognco.
T.P.H . _ 3. En el trasplante autloqo se producen mas recidivas de la
Granulocitopenia NBacterias Gram+/- enfermedad de base que en el aloqnico.
0_30
(MIR) NHongos: Muget 4. Casi el 80% de los pacientes dispone de un donante com-
EICH-aguda Oportunstas patible.
Depresin de la NCMV (2MIR) 5. El trasplante autlogo es el tratamiento de eleccin de la
304 00 aplasia medular.
inmunidad especfi- NVHS
ca Pn. Carinii
EICH-crnica
NBacterias encapsuladas
> IOO Funcin inmune
. NHer p es zoster
variable
1. CLASIFICACION
OEs la infusin del inierto de un donante para que las clulas madre pluripotentes reinstauren la hematopoyesis en un receptor
Tipos:
>Autlogo: el donante es el propio paciente. Su posible complicacin es la recada de la enfermedad.
>Singnico: el donante es un gemelo univitelino. Tiene el mismo HLA. Al igual que en el autlogo, su principal complicacin es la
recada de la enfermedad. No hay posibilidad de rechazo ni de enfermedad del inierto contra el husped.
>Alognico: los donantes son personas no emparentadas con el receptor. Tienen distinto HLA, pero compatible. Entre sus complica-
ciones esta el rechazo y la enfermedad del inierto contra el husped, inmunodepresin, infecciones, neumona intersticial.
La incompatibilidad de grupos sanguneos no es una barrera para el TPH.
2. TECNICA
l. El receptor debe seguir un rgimen preoperatorio con el obietivo de disminuir el rechazo y eliminar las clulas tumorales. Depende
de la enfermedad de base.
2. Extraccin del injerto del donante mediante puncin-aspiracin de las crestas ilicas, esternn o desde sangre perifrica.
3. Criopreservacin del inierto: puede permanecer mas de lO aos perfectamente viable.
4. Infusin del injerto al receptor
5. Soporte del paciente sin funcin medular:
n G-CSF, GM-CSF: acortan el periodo de granulocitopenia.
n Transfusin de productos radiados previamente.
u Hemocultivos frecuentes, para descartar infecciones.
n Si hay fiebre: aminoglucsido activo frente a pseudomonas ms un antibitico de amplio espectro para gram (-) hasta que los
granulocitos sean > 500. Si persiste: aadir Vancomicina o anfotericina.
3. COMPLICAClONES
o Mortalidad
o Toxicidad del rgimen preoperatorio: cistitis, enfermedad venooclusiva del hgado,...
o Rechazo del inierto: lo mas frecuente es por causa inmunolgica.
o Enfermedad del inierto contra el husped: es la complicacin ms temible, originada por las clulas inmunocompetentes de la
mdula del donante.
n EICH AGUDA: provocada por linfocitos T algenos del inierto. Es la complicacin mas caracterstica del TPH alognico. Aparece
en el primer trimestre tras el trasplante. Eierce cierto efecto protector contra recadas en leucemias. La afectacin cutnea es el
primer signo (erupcin maculopapular que afecta a palmas y plantas). Suele acompaarse de diarreas, dolor abdominal asi como
aumento de las transaminasas. Se trata con corticoides y GAL.
ll EICH CRONICA: aparecen en un 25% de los receptores de mdula que sobreviven mas de lOO das. Su anatoma patolgica es
similar a Ia de las enfermedades del colgeno. Se trata con prednisona y ciclos cortos de globulina antitimocito.
o Infecciones:
u En los primeros 30 das: Bacterias Gram positivas y negativas, hongos.
n Entre los 30-100 das: aparecen los oportunistas entre los que destaca el CMV, tambin VHS y P. Carnii.
n Ms de 100 das: bacterias encapsuladas y herpes zoster.
0 Neumonitis intersticial: una de las principales causas de muerte. Suele ocurrir hacia los dos meses. Se debe a un retraso en recobrar
la funcin inmunolgica, por lo que es ms frecuente en el alognico que en el singnico. La etiologa ms frecuente es el CMV. Se
caracteriza por disnea progresiva, tos no productiva y fiebre. Se trata con Ganciclovr + Gammaglobulina hiperinmune frente al
CMV.
o Recidiva de la enfermedade de base: mas frecuente en TPH autlogos que en los alognicos.
XVII. QUIMIOTERPICOS
3
2
1 111 1
Il
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 9B 99f 99 00F 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07.08.09. 10. H. 12 13
Quimiotercxpcos
o Doxorrubicina (MIR) o GI
Mama, veiiga, pulmn, est-
Interaccuonan con la o Necrosis de piel
TopOIs- Si mago. Prstata, tiroides, LNH,
pomerasa ll o Cardiotoxicidad (2MIR)
LH, Sarcomas seos
Rabdomiosarcoma
o Dactinomicina Inhibe sntesis RNA Si Sarcoma de Ewing Gastroi ntestinal
Ca. Trotoblstico
XVII. QUIMIOTERPICOS
NUEVOS FARMACOS
' A? MECANI5M@DEACCIN.r ' ' INDICACIfONESHi: h
Vinblastinn
Wncristulina
Coldvicinn
Grismlulvinc
Am
BIeomicina Yaww
Ciclofosfcmidu\\
Adinamicina D
-
Hldlocomsonu
Salvo el 5-FU (que acta en ms de una fase del ciclo celular),
. ._ , /Chu|onas . . _ .
9":;:P"""r::; , . mm, los antimetabolitos antitumorales son fase S dependientes; los
(d "3") r mmm derivados de las plantas son fase M dependientes.
\Mercapiopurnu
Tinguunina
<_(
O
O
Cilurabinu
Hidroxiurea
Fluouraclo
Melolrexuta
em,
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Fisiologa de la hemostasia
2 22
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 9 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07. 08. 09. lO. 11. 12 13
Sistema de hemostasia
Hemostasia primaria 2
Sistema de fibrinolisis l
Sistema anticoagulacin
Factores de coagulacin
Valoracin de la hemostasa 13
Imprescindible
El factor Von Willebrand es formado en las clulas del endotelio vascular. Contribuye a la adhesin de las plaquetas a los vasos
ante una agresin, y transporta el factor VIIl de la coagulacin.
La PGI2 es vasodilatadora y el antiagregante ms potente conocido. Tambin se forma por las clulas endoteliales.
En la adhesin de las plaquetas al endotelio vascular durante la hemostasia primaria, interviene la glicoprotena plaquetaria lb-lX y
el factor Von Willebranol. Se mide mediante la prueba de la ristocetina.
o En la agregacin de las plaquetas entre si, interviene la glicoprotena plaquetaria llb-llla. Se mide por la prueba del ADP.
El sistema de fibrinoliss transforma el plasmingeno heptico en plasmina, para que sta pueda actuar sobre el cogulo de fibrina
ya formado.
El sistema de anticoagulacin de la antitrombina l|| acta bloqueando los factores de la coagulacin: ll, IX, X, XI y XlI activados.
El sistema de anticoagulacin de las protenas C y S bloquean los factores Va y VllIa.
Son factores Vitamina K dependientes: ll, Vll, lX y X. Tambin las protenas C y S.
El TP o de Quick valora la va extrnseca de la coagulacin y se utiliza para el control de los pacientes a tratamiento con warfarina
(4MlR).
EI TTPa valora la va intrnseca cle Ia coagulacin y se utiliza para el control de los pacientes heparinizados (3MIR).
El 'l'l' valora la va comn (2MIR), alterndose nicamente si hay dficit del factor | de la coagulacin.
gm
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
b) PG 2 (MIR)
Antiagregante plaquetario (el ms potente conocido! y vaso- Plaquetas
dlatador.
c) Trombomodulina 3. Hemostasia secundaria
Interviene en Anticoagulacin.
o Sistema de coa-ulacin
d) Activador del Plasmingeno
Interviene en fibrinolisis. VA INTRNSECA
(No prensa de elemento n'eno a la sangra)
VA EXTRNSECA
XII, PC, KAPM
FP-3 IX .
Ca Ill
Ca
TTPa TP o de Quick
x
Trombomodulina
2.2 Plaquetas V
FP-3
Ca
o Su vida media es de72 das (MIR).
o Son los elementos formes sanguneos de menor tamao
Protrombina Trombina
o Orginadas por fragmentacin del citoplasma de sus precur- (ll) (lla)
sores medulares (megacariocitos).
Tr tiluingeno _> Hbrina
ll) ll)
<-
Hlurina Eslabilizada
i Tromboastenina
(Metgmg'ggsuriqcito Trombocitos
J TP: tiempo de protrombina
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
\/ TT: tiempo de trombina
Precursores plaquetarios
o Con excepcin del calcio, los dems factores de la coagula-
o Una vez desprendidas de los megacariocitos, las plaquetas cin son protenas.
salen a la sangre si_n almacenamiento previo, acantonndose o Los factores II, Vll, IX y X requieren calcio y Vitamina K para su
en el bazo en 1/3 parte. actividad biolgica (MIR).
ya
XVIII. FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA
A ATENCIN
Las pruebas ms importantes para valorar la hemostasia
5. Sistema de anticoa-ulacin primaria son el tiempo de hemorragia (MIR) y
el recuento plaquetaria
Antitrombina III _---> lla, IXa, Xa, Xla, Xlla 7.2. Secundaria
Protena C _____..__....._.____> Va, Vllla OTI-Pa o Cetalina Caolin (30-40") (2MIR): valora la va intrn-
al
Trombomodulina + IIa
T
Protena S
seca de la coagulacin y la comn. Se utiliza para el control
de los pacientes heparinizados (3MIR)
CTP o de Quick (lO-15) (75-IOO%) (4MIR): valora la va ex-
trnseca y la comn. Se utiliza para el control de los pacientes
Sistema EPI ----> Vlla que toman anticoagulantes orales (4MIR).
oTT (15-20"): valora la va comn (2MIR). Slo aumenta si hay
alteracin del factor | de la coagulacin
oTiempo de coagulacin (2MIR)
. Factores de coa-ulacin
o La mayor parte de ellos son proteasas sernicas. 7.3. Fibrinlisis
(MIR) o FIBRINGENO: es el ms abundante en el plasma (200-
5
. Vit. K 400 mg/dl) (MIR).
Produccrn
depend o PDF (productos de degradacin de la fibrina) (MIR)
FACTORI - FIBRINOGENO Hgado
FACTOR II - PROTROMBINA Hgado MIR 98 FAMILIA (5660): Paciente de 50 aos en tratamiento
FACTOR III - FACTOR TISULAR Cls. anticoagulante con dicumarnicos. Cual de las siguientes
(Tromboplastina) subenolotel. pruebas pedira para medir la actividad del anticoagulante?:
Fibringeno.
FACTOR IV - CALCIO Plasma
Tiempo de trombina.
FACTOR v PROACELERINA Hgado Tiempo de protrombina.
(Factor Ibil) Tiempo de tromboplastina parcial.
FACTOR vu PROCONVERTINA Hgado 91 5935)? Tiempo de sangra.
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO A Hgado
FACTOR lX CHRISTMAS Hgado
ANTIHEMOFILICO B
FACTOR x STUART-POWER Hgado
FACTOR XI - ANTECEDENTE Hgado
TROMBOPLASTINICO DEL PLASMA
(ANTIHEMOFILICO c. ROSENTHAL)
FACTOR xu HAGEMAN-
Hgado
FACTOR XIII - ESTABILIZADOR DE Hgado
FIBRINA
PRECALICREINA (FLETCHER)
KININOGENO DE ALTO PM
(FITZGERALD)
wa
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
1. HEMOSTASIA PRlMARIA
0 Consiste en la formacin del tapn de plaquetas. Intervienen los vasos y las plaquetas.
o Los vasos producen vasoconstriccin y liberacin de sustancias ante cualquier agresin.
- SECRECIONES DEL ENDOTELIO:
> Factor Von-Willebrand FvW- (sintetizado tambin por los megacariocitos);
> PGIZ (antagregante mas potente);
> Trombomodulina (interviene en la anticoagulacin);
> Activador del Plasmingeno (interviene en la fibrinolisis).
- LAS PLAQUETAS tienen una vida media de 12 das. Son los elementos formes mas pequeos de la sangre. Se originan de la
fragmentacin de los megacariocitos (las clulas mas grandes de la sangre). Entre las funciones de las plaquetas se encuentran:
> Adhesin plaquetaria: intervienen la glicoproteina lb-IX, FvW y colgeno subendotelial, tambin la glucoprotena IIb-IIIa. El
compleio Ia-Ila contacta directamente con el colgeno del subendotelio. La adhesin se mide con la prueba de la Ristocetina.
> Secrecin: serotonina, tromboxano A2, ADP, FP-3, FP4, tromboastenina y factores de crecimiento
> Agregacin: intervienen Ia Gp IIb-Illa y el Fibringeno. EI Calcio es fundamental. La prueba que mide Ia agregacin es la del
ADP.
o La valoracin de la hemostasia primaria se realiza mediante la prueba de Rumpell-Leede (fragilidad capilar), tiempo de hemorra-
gia, recuento plaquetaro, las pruebas de adhesin (ristocina) y agregacin plaquetaria (ADP)
3. SISTEMA DE FIBRINOLISIS
o Se activa al mismo tiempo que se forma el cogulo de fibrina. No hay Iss del coctgulo circulante.
o En este sistema se incluyen el activador de plasmingeno, XIIa, Calicreina, y la Uro y Estreptoquinasa.
o El sistema antifibrinoltico esta formado por la a2-Antiplasmina, Ia aZ-Macroglobulina y el Acido psilon aminocaproico.
4. SISTEMA DE ANTICOAGULACIN
o Antitrombina III: inhibe los factores: lla, IXa, Xa, XIa, XIIa. A travs de Ia antitrombina actuan las heparinas.
o Protena C: inhibe Va, VIlla. lntervien la Protena S, el lla y la trombomodulina (producida por el endotelio).
o Sistema EPI: inhibe el factor VIIa.
XIX. PRPURAS o DlTESIS HEMORRGlCAS
80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. O'I. 02. 03. 044 05. 06. 07.08.09. 10. 11A 12 13
Definicin
Clasicacin
Estudio general
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3. Esrudio general
O EXeVGSGCln de hemafes por eSlOI'I'IOS de lOS VOSOS, plaque- o Una historia clnica detallada es el paso ms importante para
fas o de facfores de coagulacrn. confirmar la exisfencia de un frasforno de la hemosfasia y para
oriemarnos sobre las pruebas de laboraforo a solicitar.
2. Clasnfrcacron
o a o ,
2.1. Efiolgica
A. ANGlOPATICAS O VASCULOPATIAS
Alteracin de vasos.
B. TROMBOPATICAS O PLAQUETOPATIAS
Alferacin de las plaquefas.
C. PLASMOPATICAS O COAGULOPATIAS
Alferacin de facfores de coagulacin.
2.2. Morfolgica
A. PETEQUIAS
Punfiformes.
B. EQUIMOSIS O HEMATOMAS _ _ .
En placas, Historia clnica detallada
C. SUBFUSIONES
Mas exfensas y profundas.
o Adquirida: PTl . . , , .
O
EJEMPLOS o Herediraria: Enfermedad Von Wille- AqrIda. Helgafopflacronlcas
o Here Hamas. emo I Ia
brand
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
80 Bi 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. il. 12 13
Ditesis vasculopticas
Ditesis plaquetopticas
CCD. Imprescindible
o En el Sndrome de Schonlein-Henoch las hemorragias puntiformes se producen por alteracin de hemostasia primaria de causa
vascular, no alterndose ni el nmero ni la funcionalidad de las plaquetas. Cursa con un rash purprico palpable simtrica en nal-
gas y extremidades inferiores, dolor clico abdominal, artralgias/artritis de grandes articulaciones y nefropata IgA (7MIR). El trata-
miento con corticoides disminuye la sintomatologa acompaante, pero no modifica la evolucin de la enfermedad.
o En la PTl hay que diferenciar un cuadro clnico agudo (de presentacin en nios), de uno crnico (ms frecuente en muieres ve-
nes). El agudo es debido a una reaccin cruzada de anticuerpos formados contra antgenos virales, que se unen a las plaquetas
provocando un descenso brusco, agudo y autolimitado de las mismas. El crnico es debido a anticuerpos formados contra antge-
nos plaquetarios, dando lugar a un cuadro clnico en brotes. Al tratarse de una trombocitopenia perifrica de causa inmune, po-
demos encontrar elevados a los precursores plaquetarios (megacariocitos) formndose en la mdula sea. Est indicado el trata-
miento con corticoides debido a su causa inmune, pero en el cuadro crnico es frecuente tener que recurrir a la esplenectoma ante
la resistencia de estos pacientes al uso de los mismos. Ante casos graves, con riesgo de sangrado, para elevar mas rpidamente las
plaquetas, se utiliza gammaglobulina intravenosa (l 2MIR).
o Hoy en da no intentamos diferenciar la P'I'I' (MIR) del SHU, considerndolos como una misma entidad con una triada clinica que
los define: anemia hemoltica microangioptica con presencia de esquisfocifos" o hemafes rotos (5MIR), trombocitopenia e insufi-
ciencia renal aguda. Cuando el dao es ms general con desorientacin, confusin, convulsiones, signos focales o coma se suele
hablar de PTT; mientras que cuando est ms localizado en el rin suele definirse como SHU. Se acompaan de LDH TT. No es-
tan mediados por fenmenos inmunes (a diferencia de la PTI), y el tratamiento consiste en la plasmafresis. Recurrimos a la dilisis
cuando el fallo renal es muy importante.
o La enfermedad de Von Willebrand se acompaa de hemorragias, disminucin de la cantidad/funcin del factor VW, descenso de la
actividad del factor Vlllc, disminucin de la actividad del cofactor de la ristocetna y elevacin de pruebas que miden tanto la
hemostasia primaria (tiempo de hemorragia) como la secundaria (TiPa). El tipo mas frecuente se hereda de forma A.D. (5MIR).
a) Telangiectasia hemorrgica hereditaria OEI-uu hnmhoMlk n mon I. Se aconseia que todos los pacientes con esta sospecha
o Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) (3MIR) diagnstica se sometan a una prueba de imagen para
descartar un aneurisma de aorta.
oHerencia: autosmico-dominante. 2. La causa de muerte ms frecuente, a menos de que se
OEs la enfermedad vascular familiar que ms frecuentemente haga un tratamiento preventivo especfico, es la hemorra-
se asocia con hemorragia. gia cerebral.
CClnica: telangiectasias en piel y mucosas, hemorragias na- 3. El sustrato anatomopatolgico es de vasculitis leucocito-
sales y genitourinarias; raras las gastrointestinales y pulmo- plstica con necrosis fibrinoide en los pequeos vasos
nares. En el pulmn hay ocasionalmente aneurismas arte- drmicos.
riovenosos que pueden causar una poliglobulia hpoxmica 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen
(MIR). No se acompaan de aneurismas a otros niveles una anemia ferropnica. En este caso, la causa mas fre-
aunque podran presentar malformaciones arteriovenosas cuente es la hemorragia digestiva.
en cerebro e hgado, no siendo stas, causa habitual de 5. A pesar de que en este caso haba anemia, es posible que
muerte. estos pacientes desarrollen poliqlobulia hpoxmica por fs-
OAnatoma Patolgica: adelgazamiento de la pared capilar tulas pulmonares.
(desaparecen los pericitos).
b) Otros:
MIR lO (9313): Pregunta vinculada a la imagen. Un paciente nAngioqueratoma corporis difussum (Enfermedad de Fabry)
de 52 aos es derivado para estudio al hospital desde un cen- OHerencia: ligado al cromosoma X.
tro de atencin primaria donde consult por clnica de astenia y OCInica: telangiectasias en abdomen, cadera y muslos; tras-
fatigabilidad facil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al tornos vasomotores de miembros inferiores; opacidad cor-
da, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha neal; oclusin de pequeos vasos en cerebro,...
tenido dos accidentes de transito con fracturas diversas. La
exploracin fsica muestra una palidez de piel v coniuntivas y nHemangoma cavernoso (Sdrme de Kassabach-Merrit) (MIR)
mltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo aMalformacones vasculares extensas, progresivamente cre-
detalle puede observarse en la figura 10. Cual de las siguien- cientes. La hemorragia es secundaria a la CID desencade-
tes afrmacones sera la mas correcta?: nada por estancamiento del fluo sanguneo en los tortuo-
sos vasos.
i
Sdrme de Kassabach:A/lerrit
nAtaxia-telangiectasia
0Autosmico-recesiva.
oAsocia degeneracin cerebelosa, telangiectasia oculocut-
nea, inmunodeficiencia, endocrinopata (diabetes) y au-
mento en la incidencia de tumores (leucemas, linfomas y
cnceres de mama).
dominales
b) Sndrome de Marfan
Imagen lO
o A.D. Aracnodactilia, dolicoestenomielia,
l. Las lesiones son muy sugestivas de una prpura de
subluxacin superior del cristalino.
Schnlein-Henoch.
2. El diaqnstico diferencial deber incluir las araas vascula- c) Osteogensis imperfecta
res propias de una cirrosis heptica alcohlica.
mostrara
d) Seudoxantoma elstico: autosmica recesiva.
3. El examen hematolgico caractersticamente
esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo mas probable es que el paciente presente una anemia 1.2. Adquiridas
por prdidas digestivas debidas a un plipo degenerado
en el colon. A. DlSMlNUClON DEL TEJlDO DE SOPORTE
5. Las lesiones mucosas son muy inespecfcas y difcilmente a) Escorbuto (avitamnosis C)
pueden relacionarse con la sintomatologa que refiere el Cursa con gingivorragias, petequias perifoliculares.. s
paciente. b) Corticoides: disminuye la sntesis de colgeno. o
c) Otras: prpura senil de Bateman, amilodosis...
9
8
I
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
EB
tas disminuido (< 100.000)
repeMIR
A. CIASIFICACION
La lesin cutnea ms caracterstica de una vasculitis es la
prpura palpable (3MIR) a) Disminucin de Ia produccin en mdula sea: Megacaro-
citos baios.
Sndrome de SchnIen-Henoch I. Enfermedad medular global: anemia aplsca, sdr. de
Fancon, infiltracin de la mdula sea
>C|nica (4MIR):
2. Trombopenia por frmacostxicos
Ms frecuente en nios y venes (2-20 aos).
Diurticos tiazdicos (causa ms frecuente de trombope-
ORash purprico palpable simtrco en EEII y nalgas (3MIR)
na asociada a frmacos (MIR).
0Dolor clico abdominal con/sin melenas (3MIR).
OArtralgias o artritis de grandes articulaciones (rodillas, tobi- 3. Trombopoyess ineficaz (megacariocticas)
llos y codos) (3MIR) Adquirida: anemia megaloblstica, HPN,...
ONefritis con depsito Ig A: hematuria microscpica con pro- OHereditarias: -TAR
teinuria en 2/3). Marca el pronstico de la enfermedad -Sd Wiskott-Aldrich
(3MIR).
b) Aumento de la destruccin perifrica: Nmero megacario-
>Tratamiento: citos elevado (MIR).
oReposo.
OEnfermedad benigna y autolimitada, excepto en un 15% 1-
que evolucionan a IRA. o Drogas: aspirina, sales de oro, M (pueden pre-
0Corticoides en formas graves (no previenen las recdivas: sentar hemorragia intensa o agregacin plaquetaria con
meioran Ia sintomatologa pero no Ia evolucin). trombosis paradiica).
o Virus: HIV
o Auto Anticuerpos:
:> Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI).
:> LES, Colagenosis.
o Alo/Iso Ac: Postransfusional, neonatal.
2.-
o Secundario a Angiopatas:
Dolor clico abdominal
-V|vu|as cardiacas
Sd HU (Sd Hemoltico-urmico).
-PTT (Prpura trombtica trombocitopenica).
o CID (Coagulacin intravascular diseminada).
,.N o Secuestro: hiperesplenismo, Sndrome de Kassa-
Artralgias de grandes
articulaciones
2/36 a
poseen una M.O. activa con un n- aumentado de
Microhematuria
megacariociros (2MIR) y no
presentan por Io general esplenomegalia
Dao renal
.1: z 15%
Cuiso Intensivo MIR Asturiano}
Sd Schnlein-Henoch
1.a-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
b
4. Brotes hemorrgicos graves.
5. Si el paciente es hipertenso.
Mecanismo inmune
MIR 07 (8650): Cul es el tratamiento de primera lnea de un
paciente con cifras de plaguetas inferiores a IO x 109/L, ditesis
hemorrgica y un aspirado de mdula sea con abundantes
megacariocitos?:
A
Ciclosporina.
Prednisona.
Hidrocortisona.
Esplenectoma.
Infeccin vrica PPPN. Inmunoglobulinas intravenosas.
MIR 12 (9862): Una muier de 33 aos consulta por epistaxis de MIR 13 (10107)): Muchacha de 19 aos, sin antecedentes
repeticin, petequias y eguimosis. Las pruebas de laboratorio mdicos de inters, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 se-
muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de manas antes, que acude al servicio de Urgencias por peteguas
4000 plaquetas/microlitro. El diagnstico de presuncin inicial y eguimosis de aparicin espontnea. En Ia exploracin fsica la
es de prpura trombocitopnica inmunitaria crnica (PTI). paciente se encuentra con buen estado general, atebril, normo-
Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al M tensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias
gnstico de E33: diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeas en
I. La presencia de adenopatas o esplenomegalia en la ex- zonas de decbito. M se palpan adenopatas ni esglenomega-
ploracin fsica sugiere un diagnstico diferente de PTI. Ii_a. La analtica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb
2. El anlisis de mdula sea muestra un nmero disminuido 12,6 gdL, Leucocitos 5.500/mm3, plaguetas 70001mm3. EI
de meaacariocitos sin otras alteraciones. estudio del frotis de sangre perifrica ofrece una morfologa
3. El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y
con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que el recuento plaquetario es concordante con la cifra del auto-
exista una hemorragia importante o hemolisis autoinmune analizador sin observarse agregados plaquetarios. Bioqumica,
asociada (sndrome de Evans). proteinograma, beta 2 microglobulna y LDH normal. Cul
4. El diagnstico de PTI se establece por exclusin ole otros cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial ms ade-
procesos causantes de trombocitopenia. cuado?
5. La determinacin de anticuerpos antiplaquetarios no es I. Transfusn de plaquetas.
precisa para establecer el diagnstico. 2. Rituximab en pauta semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 das cada 21 das
4. Plasmaferesis diaria.
5. Prednisona a I mq/dia durante 2-3 semanas.
41W
PTI' (EntermedddesMoschcowtz) :::SdmItIUw,(zEnfeItmedadrde Gasser)
Trombopenia por consumo secundaria a la formacin de trombos hialinos en capilares debido a una lesin del
Rasgos comunes endotelio vascular (MIR) que provoca una activacin local de la coagulacin. Anemia hemoltica microangioptica
con esquistocitos (MIR). Coombs negativo; dao orgnico. Niveles de LDH TT (MIR). No hay CID activa. Pruebas
de coagulacin normal (2MIR).
ddioptica, formas hereditarias y recurrentes, enfermedades infecciosas, frmacos
Etiologia IAsociado a enfermedades sistmicas: LES, esclerodermia, diversas nefropatas; HTA,...
cEmbarazo y postparto (muy mal pronstico: no recuperan la funcin renal)
o Dao endotelial mediado por distintos agentes (endotoxinas, frmacos...) con la consiguiente lr de la PGI2.
Patogenia
Descenso de la metaloproteasa ADAMTS-I 3, con liberacin de F VW y factores proagregantes plaquetarios
Nios (lactancia y primera infancia) (MIR): infeccin
Edad y Sexo Muieres 20-50 aos intestinal (2MIR)
oEmbarazadas: postparto (BGN)
Clnica Triada clnica fundamental (4MIR)
Insuficiencia renal aguda, anemia bemoltica microangioptica y trombocitopenia
Extensin Difuso Ms localizado en el rin
Renal + (ms moderado) +++ (IRA)
Cardiaca Insuficiencia cardiaca y anomalas electrocardiogrfcas (MIR)
SNC + ++ +
A ATENCIN A ATENCIN _
El Sndrome Hemoltico Urmico es la causa ms frecuente de No confundir Ia Enfermedad de Gasser con el Sndrome de
IRA en nios (peor pronstico por encima de 5 aos) Gasser (infeccin por parvovirus BI9 en anemias hemolticas)
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
MIR 97 (5353) y MIR 87 (2003): Nio de 3 aos que, desde MIR ll (9758): Hombre de 54 aos, con antecedentes perso-
hace dos das, presenta diarrea con sanqre, palidez, decai- nales de M, A e insuficiencia renal crnica leve, que pre-
miento, oliguria y hematuria. Tiene hemoglobina de 5 gr y senta somnolencia y hemiparesia derecha. En la analtica:
hemates fragmentados vacos en el analisis que se practica a creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaguetas 20.000
su llegada a urgencias. El diagnstico ms probable sera: mm3, con coagulacin normal. En TAC craneal: lesiones is-
Glomerulonefritis difusa aguda. qumicas con necrosis microhemorrgicas. Posteriormente
Sndrome hemoltico urmico. comienza con deterioro proaresivo del nivel de conciencia y
Nefropata IgA o enfermedad de Berger. aumento de Cr, LDH y bilirrubina no coniugada. Se realiza
Glomerulonefritis membranoproliferativa. Coombs directo que es neqativo. Esquistoctos en frotis. Ante la
.UPPJNT' Colitis invasiva con deshidratacin y oligoanuria secunda- sospecha diagnstica la conducta a seguir es:
ria. l. Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformacin
hemorrgica de ictus isqumico.
MIR 98 FAMILIA (5549): Un paciente presenta trombocitopenia 2. Iniciar plasmafresis urgente.
y el estudio de mdula sea revela una cifra de megacariocitos 3. Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de
normal o elevada. Qu diagnstico considera MENOS proba 1 mg/kg/da.
ble?: 4. Buscar causa desencadenante de cuadro de CID.
Prpura trombocitopnica idioptica. 5. Sospecha de Mieloma Mltiple: aspirado de mdula sea.
Hiperesplenismo.
Coagulacin intravascular diseminada. MIR 13 (10105): Una paciente de 67 aos en tratamiento con
Sndrome mielodisplsico. ticlopidina acude a urgencias con cefalea, astenia y petequias
.U'PPJN." Prpura trombtica trombocitopnica. en extremidades inferiores. En la analtica presenta hemoglobi
na 8,2 gdl ,VCM TOO fl, Q laguetas 25000u| y leucocitos
MIR OI (7162): Un nio de 4 aos presenta insuficiencia renal 7500/ul con frmula normal. La cifra de r________eticulocitos esta e_l_e
aguda y anemia marcada con abundantes esguistocitos en el v_ada y en el frotis de sangre se observan numerosos esguistoci-
fro_tis de sangre perifrica. El diagnstico probable es: to_s. Los estudios de coagulacin (TTPA, TP y Fibringeno) son
Glomerulonefritis aguda. normales. En la bioqumica destaca LDH 2700 U|l y bilirrubina
Fracaso renal agudo isqumico. 2,6 mg/dl. Cul es el diagnstico mas probable de la pacien-
Trombosis ole las venas renales. te?
Sndrome hemolticourmico. Prpura trombocitopnica autoinmune.
.UFPJIQ. Insuficiencia renal hemoglobinrica. Prpura trombtica trombocitopnica.
Aplasa medular.
MIR 05 (8132): Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con Trombocitopenia inducida por frmacos.
cuadro de cefaleas y disminucin del nivel de conciencia, aso- PPPN? Coagulacin intravascular diseminada.
ciado a un cuadro de petequias y equimosis. En las pruebas
analticas se obietiva una anemia con criterios de hemlisis
microangioptica con una Hb de 8 gr/dl y Plaquetas de 30.000 2.2. Trombopatas
mm3 unto con datos de insuficiencia renal. El diagnstico de
Alteracin cualitativa.
sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su
opinin cul de las siguientes sera la actitud teraputica mas A. CLASIFICACION
idnea en este paciente?: a) Hereditarias
I. Realizar dilisis renal pues la evolucin del cuadro renal OAIteraciones en la adhesin: prueba de Ristocetna alterada
marca la evolucin de este proceso.
2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, unto con el cuadro NEnfermedad de Von Willebrand: U FvW
UGP lb Herencia A. R.
hemorrgico florido, el tratamiento de eleccin es la trans-
fusin inmediata ole hemates y plaquetas. OAIteraciones de la activacin y liberacin (anexo).
3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetaros son el - Sndrome de Chediak-Higashi.
tratamiento ole eleccin. n Sndrome de WiskottAldrich.
4. La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis TAR.
diaria es el tratamiento ole eleccin. 0Alteraciones en la aqreqacin: prueba del ADP alterada
5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmuno
supresores.
(MIR) ltzceP IIb-Illa.
MIR 09 (9164): Hombre de 55 aos que consulta por E
convulsiva generalizada. En la analtica destaca: hemoglobina: b) Adquiridas
8 gr.dL, volumen corpuscular medio: 98 fl, reticulocitos: 5%, OUremia. (IRC): Sangrado se controla con dilisis.
leucocitos 7500/mm3, plaquetas 95.000/mm3, creatinina: Para roteinemias (mieloma)
5mq/dL, bilirrubina total: 5 mq/dL (directa: I,l mg/dL), LDH: OSndromes mieloproliferativos crnicos.
1550 U/L. En la extensin de sangre perifrica se observan ODrogas: AAS, Penicilina, (muy frecuente).
abundantes hemates fragmentados. Estudio de coagulacin:
actividad de pro-tombina: 95%, Tl'Pa (tiempo parcial de trom- ENFERMEDAD DE BERNARD-SOULIERY
bo-plastina activada) ratio:l. En la tomografa axial computeri- TROMBOASTENIA DE GLANZMAN
M craneal m existen lesiones cerebrales. El diagnstico mas
BERNARD
probable sera: GLANZMAN
Dficit de glucosa fosfato-deshidrogenasa. SOULIER >
Anemia hemoltica autoinmunitaria. Herencia Recesiva Recesiva
Prpura trombocitopnica trombtica. ., Adhesin Agregacin
Coagulacin intravascular dseminada. Allemc'm de (GP lb) (GP IIb/Illa) (MIR)
.UPFPNT" Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Retraccin Coc'igulo Defectuosa (MIR)
g/l en nmero
Plaquetas Q
Tamao T
o Ristocetna Defectuosa Q
o ADP Q Defectuosa
Tratamiento Transfundir Plaquetas
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
NOTA: existe una enfermedad VW adquirida o Sdme de VW, asociada a sndromes Iinfo-mieloproliferativos, gammapatas monoclonales...con
clnica similar a la enfermedad congnita; y cuyo tratamiento es el de la enfermedad subyacente.
b) Clnica
el y II: hemorragias leves / moderadas (2MIR). Epistaxis, gin-
gvorragios, metrorragas. Las hemorragias aparecen tras
traumatismos o ciruga (MIR)
A ATENCIN
Debido a su forma de accin, el DDAVP puede ser til en el
OIII: hemorragias graves. Metrorragias copiosas, hemartrosis,
tipo I de la enfermedad.
hemorragias digestivas, genitourinarias... de forma espon-
Sin embargo estara contraindicado en el subtipo lIb y
tnea.
PseudovW, siendo prcticamente intil en el tipo III.
c) Diagnstico
0Tiempo de hemorragia aumentado (MIR).
cDisminucin de la concentracin del factor F vW.
ODismI'nucin de la actividad del F VIII (2MIR).
ODisminucin de la actividad de la ristocetina (MIR)
OTI'Pa variable (MIR), en funcin del F VIII
d) Tratamiento
OCrioprecipitados (contienen FvW): formas moderadas/graves
aDesmopresin (DDAVP): libera F vW del endotelio. Util en tipo
I (MIR). Contraindicado en tipo llb y Pseudo vW. Poco til en
lll.
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XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
B. ADQUIRIDAS
OEscorbuto (avitaminosis C): petequias perifoliculares y gingivorragias.
0Corticoides.
OPrpura senil de Bateman; facticias y ortostticas
oAmIoidosis.
OHemosiderosis pulmonar idioptica.
IVASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA (por hipersensibilidad o alrgica) es una endoteltis alrgica de pequeos vasos. Cursa como
un Sndrome de Schnlein-Henoch: es un rash purprico palpable simtrica en EEII y nalgas de nios pequeos, dolor clico ab-
dominal, nefritis con depsito de IgA, artralgias/artritis de grandes articulaciones. Se trata con reposo y corticoides si precisa,-
aunque no modifican la evolucin.
2. DIATESIS PLAQUETOPATICAS
2.1 TROMBOCITOPENIAS: alteracin cuantitativa (<IO0.000)
oDsminucin de la produccin de la mdula sea: megacariocitos baios.
>Enfermedad medular global
>Trombopenia por frmacos-txicos (los diurticos tiacdicos son la causa mas frecuente).
>Trombopoyesis inecaz (megacarioctcas) adquirida o hereditaria (Sd. Wiskott-Aldrich, TAR, ...)
0Aumento de la destruccin perifrica: megacariocitos altos.
>Inmune: drogas, virus, auto anticuerpos (prpura trombocitopnica idioptica), alo/iso Ac.
- Los pacientes con trombocitopenia inmunitario no presentan por lo general esplenomegala y poseen una mdula sea activa
con un nmero aumentado de megacariocitos.
>No lnmune: sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopenica, CID, secuestro, vlvulas cardiacas,
hiperesplenismo...
La etiologa es muy variada: idioptica, infecciosa, asociado a enfermedades sistmicas, secundaria a la toma de frmacos (ano-
e
vulatorios, mitomicina C, ciclosporina A, AlNEs, ...), embarazo y postparto, etc...
El dao entotelial provoca una disminucin de la PGI2 (vasodilatador y antiagregante mas potente conocido). Ademas existe un
descenso de la metaloproteasa ADAMTS-l 3, que deia libres multmeros de FvW de alto peso que agregaran espontneamente a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
l i i 1 1
80 81 82 33 84 85 86 a7 aa 89 9o 91 92 93 94 9st 95 9f 96 97f 97 9er 98 99f 99 oor oo. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07. 08. 09. 10. 11, 12 13
Coagulopatas hereditarias
Hemolilia A
Hemofila B
Hemotilia C
Diagnstico diferencial
Coagulopatas adquiridas
@ Imprescindible
o Teniendo un mnimo del 20% de cada uno de los factores de la coagulacin, no hay sintomatologa asociada.
o Son factores Vitamina K dependientes: Il, Vll, IX y X (tambin las protenas C y S del sistema de anticoagulacin).
o La Hemotilia A se hereda de forma recesiva ligada al X, por lo que nicamente se maniesta en varones. Las muieres son las por-
tadoras de la enfermedad. La descendencia de un varn enfermo de hemotilia A ser la siguiente: todas las hiias seran portadoras
y los hiios seran sanos (2MIR).
o La Hemofilia A suele presentarse en forma de hemorragias articulares (hemartros), hematomas musculares y mucho ms raramente
como complicaciones: hemorragias intracraneales, retroperitaneales...
o La causa ms frecuente de dficit de Vitamina K en nuestro medio es la toma de anticoagulantes orales.
o Durante una CID, encontraremos alteradas deforma simultnea todas las pruebas ole hemostasia primaria (nmero de plaquetas y
tiempo de hemorragia) y clel sistema de coagulacin (TI'Pa, TPT, Tl').
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
ll ar
V ar Como hemofilia A. Hemartrosis infrecuente TP, TTPa PFC
X ar
Vll ar Como hemofilia A TP PFC
ar
Xll Precalicreina No hem\ueden ser sometidos a .
AD . , . / . . . 'ITPa No necesario
KAPM Cirugia su . utamiento sustitutiva
ar
VIII (**) Xr Severas CRIO. DDAVP
IX (*) Xr Idntico a hemofilia A PFC, CCP
XI ar Leves. Postoperatorias 'ITPa PFC
F v W(*) AD/ar Mucosas CRIO. DDAVP
Passovoy AD Similar a F-XI PFC
XIlI ar Umloilical RN, postrauma, mala cicatrizacin Estabilidad fibrina PFC mensual
a-2 Antplasmina ar Hiperfibrinolisis. Similar a Hemofilia A Lsis cogulo PFC
(*): Responsables de la mayor parte de los trastornos congnitos de la coagulacin
3. Hemofilia A"
o Dficit de factor VIII.
o Herencia recesiva ligada al sexo (QMIR).
b) Hematomas musculares
Pueden causar compresiones nerviosas (femo-
ral), contracturas, hematoma del psoas,
sndromes compartimentales (Volkman)...
A
c) Hematuria
ATENCtN '
Frecuente, aunque la mayora es mi-
croscpica sin otros signos de afectacin '"""""'""2
La hemofilia A se manifiesta en varones mientras que las
muieres son portadoras genitourinaria. Probablemente no necesite tratamiento.
esta
XXI. DITESIS PLASMOPTICAS
C. OTRAS COMPLICACIONES
a) Infecciones vricas: Hepatitis, HIV. 3.4. Tratamiento
b) Anticuerpos anti VIII: Tipo IgG.
...|os sntomas preceden normalmente a los signos obietvos del
c) Desarrollo de anemia hemoltica Coombs +
sangrado.
...los signos del sangrado pueden retrasarse das.
MIR 09 (9165): Cual de las siguientes N_O_ es una manifesta-
...es fundamental evitar Ia aspirina por las alteraciones plaque-
cin hemorrgica de la hemofilia?:
tarias que produce.
I. Epistaxis.
...el tratamiento precoz es mas eficaz y menos costoso: en caso
2. Hemartros.
de duda, hay que tratar.
3. Equimosis.
4. Hemorragias musculares.
A. PREPARADOS
5. Peteguias.
a.Concentrados de Factor VIII: Io mas usado. Proviene de
Hay que diferenciar las hemorragias tpicas de problemas de hemosta-
sia primaria de las que acompaan a dficit de factores de coagula- varios donantes.
cin, como ocurre en la caso que nos ocupa, donde est disminuido el b. Factor VIII recombinante.
factor Vlll. c. DDAVP: de eleccin en hemofilia leve o moderada ntracra-
Cuando existe un dficit cle algn factor de coagulacin las hemorra- neal.
gias afectan sobre todo a articulaciones, msculos, sistema genitourna- d.Crioprecipitados: contiene la mitad de la actividad del fac-
rio y SNC; hacindolo espordicamente a mucosas. tor VIII que el PFC y menos volumen.
Durante el primer ao de vida los pacientes hemofilicos graves presen- e.AntifibrinoIticos: cido epsilonaminocaproco... Como pro
tan equrmosis o hematomas en un 80% de los casos. Durante el pero- filaxis y tratamiento de extracciones dentaras, gingivorra
do de la denticin las hemorragias gingivales son frecuentes. Las equi- gias...
mosis y hematomas se incrementan entre el primer y el tercer ao de f. Otros: rehabilitacin articular, terapia gnica
vida, al iniciarse la deambulacin. En este periodo aparecen las prime-
ras hemartrosis y hematomas musculares. Las hemorragias en mucosas B. TRASPLANTE HEPATICO
no son infrecuentes en los adultos, especialmente las epistaxis o las de
la cavidad bucal.
Las petequas son pequeas manchas hemorrgicas de pocos milme- 4. Hemofilia B
tros de tamao (opcin 5 correcta) que suelen acompaar a altera-
ciones de la hemostasia primaria alteraciones de vasos o plaque- o Enfermedad de Christmas.
tas-, mientras que las equmosis son manchas subcutneas, de mayor o Dficit del factor IX.
tamao, violceas con extravasacin sangunea moderada. o Misma herencia y clnica que hemofilia A (2MIR)
l. FARRERAS, 769 edic., Pg. l79l 0 Se diagnostica por cuantificacin del factor IX.
2 HARRISON, 'l7g edic., Pg. 726
TRATAMIENTO
I Concentrados del factor IX (purificada o recombinante)
3.3. Diagnstico J CCP (Concentrados del compleio protrombnico): riesgo de
trombosis.
o Antecedentes familiares positivos. Presentacin exclusiva en
/ PFC: Sin riesgo de trombosis.
varones. Hay un 30% de casos sin antecedente familiar;
donde las madres son portadoras del alelo mutado de novo
MIR 86 (1552): Cual de las siguientes complicaciones hemo-
o Pruebas de coagulacin: T TI'Pa; TP y TH Q.
rrgicas es excepcional en la hemofilia B?
o Dx Definitivo: cuantificacin del factor VIII C. Hemartros
o Dx diferencial: enfermedad de Von Willebrand; inhibidores
Menorragias
adquiridos frente al factor VIII C. Hemorragias postextraccin dental
Hematuria
VIA INTRINSECA PPP." Ninguna de ellas es excepcional
xu, PC, KAPM
XI 5. Hemofilia C
FP-3
o Dficit del factor XI.
o Herencia autosmico recesiva.
Ca
o Hemorragas leves.
o Tratamiento: PFC.
se
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
A. PATOGENIA
7. Coa . q oatas ad . uiridas o Factores directos:
N Tromboplastina tisular
7.1. Dficit de vitamina K (MIR) N Enzimas proteolticas: venenos de serpiente.
o Factores indirectos:
La vitamina K es de origen vegetal (dieta) e intestinal (bacte N Virus.
rias). N Grmenes gramnegativos (endotoxinas)
ATENCIN _
2En situacin normal, los fenmenos citados forman parte de
los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia. Si el estmulo
Factores vn Kdepnedientes: II, VII, IX, x, Protens c y s oriainado es demasiado potente y se superan estos meca-
nismos limitantes, se desarrolla una verdadera CID.
A. ETIOLOGIA
B. ETIOLOGIA
a)Disminucin del aporte a.Liberacin aumentada de tromboplastina tisular al com-
Malnutricin, nutricin parenteral, enfermedad hemorrgca partimento intravascular.
del recin nacido (provocada por leche materna con poca Vit 0 Accidentes obsttricos: desprendimiento
K; un colon estril). precoz de placenta, placenta previa, re-
b)Disminucin de Ia absorcin tencin placentaria, embolia de lquido
Ictericia obstructiva, antibioticoterapia de amplio espectro. amnitico, retencin de feto muerto, pre-
eclampsia, aborto sptico, eclampsia
c)AntcoaguIantes Orales o Neoplasias diseminadas: IAM 3.
B. DIAGNOSTICO b. Infecciones.
o Lo que primero se afecta es el TP (tl/2 del factor VII de 5 I. Sepsis por qrmenes aramneaatvos: Situacin que con
horas), luego se alarga el TI'Pa. mayor frecuencia se complica con CID, sobre todo las
o TT normal (F I normal). sepsis meningoccicas (Sndrome de Waterhouse-
Frderichsen).
VIA INTRNSECA VA EXTRINSECA 2. Bacterias grampositvas, rkettsas y virus.
XII, PC, KAPM c. Compleios Ag-Ac: accidentes transfusionales.
XI or III (TIsuIar)
FP-3 IX
d. Estasis sangunea.
Ca VIII
C. CLINICA
N La forma de presentacin ms comn de la CID consiste en
hemorragias cutneas (petequias, equimosis).
C. TRATAMIENTO w Otras: fiebre, coma, hipoxia, paro cardaco, oliguria o anu-
o Si hemorragia intensa: plasma fresco congelado.
ria, prpuras y hematomas, acidosis, olgohemia e hipoten-
o Vitamina K oral en disminucin del aporte, i.m. i.v. en sin por almacenamiento de la sangre en el teiido muscu-
malabsorcin. lar...
o Evitar CCP por riesgo de trombosis.
D. ANALITICA
7.2. Hepatopatas crnicas Es indispensable efectuar Io mas pronto posible las pruebas de
laboratorio y repetirlas de forma seriada, ya que los resultados
o Causa mas frecuente de coagulopata adquirida (ver captulo W.
correspondiente en digestivo).
a) Alteraciones por coagulacin intravascular:
o Descenso de la cifra de plaquetas y de factores que se con-
sumen en el proceso de la coagulacin, as como la apari
cin de monmeros de fibrina.
o Descenso de la cifra de plaquetas;
o Prolongacin de tiempos de coagulacin: PT, TTP y TT.
b) Hiperfibrinolisis
o Descenso del fibringeno
o Presencia de PDF (TT en suero y orina. Los PDF retrasan la
polimerizacin de Ia fibrina (MIR)
o Alteraciones morfolgicas de los hemates (esquistocitos,
.IIA microsferocitos) que pueden aparecer en cualquier mi-
w croangiopata.
Curso Intensivo MIR Asturias
7.3. CID
o Generacin extensa de trombina en la sangre circulante
(MIR), con el consiguiente consumo de factores de coagula-
cin y plaquetas, posible obstruccin de la microcirculacin
y activacin secundaria de la fibrinolisis.
o El consumo de plaquetas y factores de coagulacin (coagulo-
<_<
pata) conduce a la aparicin de hemorragias y las trombosis o
obstructivas de la microcirculacin a necrosis y disfunciones 9
orgnicas. .9
Poiquilocitos (hemates de distinta forma)
:I:
XXI. DITESIS PLASMOPTICAS
E. TRATAMIENTO
o Hemangiomas gigantes: mas frecuentes en nios.
a) Tratamiento sustitutiva.
Se debe administrar sangre total o sus fracciones en caso
de hemorragia, sin pretender normalizar los distintos facto-
res plasmticos y las plaquetas descendidas.
b) Tratamiento patognico.
c) Tratamiento sintomtico.
. TRATAMIENTO
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Ante un caso de CID, administrar
(salvo contraindicacn)
PFC + Concentrados de plaquetas o Nefropatas: ocurre con mayor frecuencia en el rechazo renal
hiperagudo de un trasplante y en glomerulonefritis; en oca-
Anexo de tratamiento de Ia CID siones en el LES.
I. HEPARINA
o Podra considerarse en las sepsis qraves, sobre todo por
grmenes gramnegativos, y en casos de aborto sptico
(aunque los productos retenidos en el tero pueden favore-
cer la hemorragia, este riesgo se considera menor).
o La administracin profilctica de heparina podra indicarse
cuando se sospecha el desarrollo brusco de CID, como en
la embolia de liquido amnitico, retencin de feto muerto y
transfusiones incompatibles.
o En las leucemias agudas en los que la CID se asocia a
trombocitopenia amegacarioctica, debe asociarse a trans-
fusin de plaquetas.
o Puede provocar hemorragias, por lo que se desaconseia
su administracin en la CID asociada a procesos obsttricos
y guirrgicos, sobre todo si se puede suprimir el agente de-
sencadenante. ,
2. TRATAMIENTO TROMBOLITICO. La experiencia es muy
escasa, con excepcin de algunos casos de SHU y de pr-
pura fulminante.
3. INHIBIDORES DE LA FIBRINLISIS. Cuando predomina una
hiperfbrinolisis consecutiva al depsito de fibrina en la mi-
crocirculacin, puede estar ustificado el tratamiento con an-
tifibrnolticos sintticos como el AEAC y el acido tranexmi-
co, que se deben administrar unto con heparina.
4. MEDICACION ANTIFUNCIONALISMO PLAQUETARIO.
Podran ser tiles como profilaxis en situaciones de riesgo.
Sin embargo, no est demostrada su eficacia.
B. DISPROTEINEMIAS/PARAPROTEINEMIAS
Inhben varias pruebas de la coagulacin por interaccin de
paraprotena y factores de la coagulacin.
1 . COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
Las mas frecuentes son: dficits de factores VIII y IX (ambas recesvas ligadas al X) y el dficit de FvW (AD/ar)
A. HEMOFILIA A
o Es el dficit de factor VIII. Herencia recesivo ligada al sexo. Se manifiesta en hombres; las muieres son portadoras.
o La hemostasia requiere una actividad del 25% de Factor Vlll. Se considera leve (525%), moderada (l -5%) y grave (<l%).
o La clnica consiste en hemorragias que guardan relacin con la concentracin del factor Vlll. Se presentan horas despus del ante-
cedente y pueden durar semanas si no se trata. La hemartrosis sobre articulaciones de carga son las de mayor frecuencia e impor-
tancia. Otras importantes: Hematomas musculares; hematuria.
o Algunas de sus complicaciones ms graves son las hemorragias intracraneales y orofarngeas.
o Puede complicarse con infecciones vricas, anticuerpos anti Vlll, desarrollo de anemia hemoltica coombs +. Casi todas, debidas a
las transfusiones.
o Se diagnostica por sus antecedentes familiares: presentacin exclusiva en varones. Esta aumentado el TTPa; TP y TH son normales. El
diagnstico definitivo se hace cuantificando el factor Vlll C.
o En el tratamiento se usan: crioprecipitados, concentrados de factor Vlll, factor Vlll recombinante, DDAVP (en hemofilia leve), cido
epsilonaminocaproico, antifibrinolticos. Evitar la aspirina.
o Tambin a veces, debe de realizarse un trasplante heptico.
B. HEMOFlLIA B
0 Causada por el dficit del factor IX. Se hereda con caracter recesivo ligada al sexo.
o Tiene Ia misma clnica que la hemofilia A.
0 Se diagnostica por cuantificacin del factor lX.
o En el tratamiento se utilizan concentrados del factor lX (purificada o recombinante), o bien CCP. No elevar los niveles > 60% por
riesgo de trombosis. A veces se asocia a heparina. PFC, sin riesgo de trombosis.
C. HEMOFILIA C
c Dficit del factor XI. Es autosmico recesivo. Se trata con PFC.
C. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
o Son inhibidores adquiridos de la coagulacin
o INHIBlDORES DEL FACTOR VIII (hemofilicos o no hemoflicos)
o Disprotenas/ paraprotenas
Trastornos pretrombticos
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99t 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. lO. l'l. 12 13
Clasificacin
Dficit de protena C y
protena S
Tera putica
a ntitrom btica
(5% Imprescindible
o El Factor V de Leiden consiste en una mutacin: la arginina de la posicin 506 del factor V se sustituye por Glutamina. Es la causa
mas frecuente de trombofilia hereditaria (3MlR)
o Ha de sospecharse un estado pretrombtco hereditario ante: antecedentes familiares, trombosis recurrentes, resistencia a trata-
miento, trombosis en venes y regiones anatmicos poco habituales.
0 El sistema de anticoagulacin de la antitrombina lll bloquea los factores: ll, IX, X, XI y Xll activados.
0 Ya que las protenas C y S dependen de la vitamina K para su formacin, y que los anticoagulantes orales bloquean a la vitamina
K,- ante un dficit asintomtico de Protena C al que se le administran dicumarnicos puede desencadenarse una necrosis cutnea.
o Las heparinas actan a travs del sistema de la antitrombina lll de la coagulacin. Su segundo efecto secundario (tras las hemorra
gias) mas importante es la aparicin de trombopenia de causa inmune. Ante esta complicacin ha de retirarse la heparina y susti-
tuirla por otros anticoagulantes (3MlR).
o Las heparinas no fraccionadas (HNF) neutralizan los factores ll y X; y han de administrarse por va intravenosa para conseguir unos
niveles de anticoagulacin ptimos. Se utilizan para tratar trombosis.
o Las heparinas de baio peso molecular (HBPM) actan bloqueando al factor X, se administran va subcutnea diariamente y se utili-
zan tanto para tratar trombosis como para prevenirlas. No necesitan controles analticos.
o El test ms utilizado para el control de la heparina sdica es el 'lTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) (3MlR). La de baio
peso molecular slo necesita controles en obesos, embarazadas e insuciencia renal (4MIR).
O El control de los anticoagulantes orales tipo dicumarnicos se realiza midiendo el Tiempo de Protrombina (o INR) (3MlR).
0 Los dicumarnicos o Warfarnas tardan en alcanzar una dosis ptima entre 24 y 72h, se contraindican durante el embarazo e inter-
accionan con multitud de frmacos por lo que es necesario hacer controles constantes para aiustar su dosis. El tratamiento de la
trombosis venosa profunda en el embarazo se realiza con HBPM (3MlR).
o Estan emergiendo gran cantidad de nuevos anticoagulantes que buscan la efectividad de la heparina pero con la ventaia de ser
<_(
O administrados va oral. Entre ellos cabe mencionar el Davigatrn, Rivaroxaban, Apixaban.
9 D El sndrome antifosfolpido se acompaa de trombosis (ausencia de las hemorragias esperadas), abortos de repeticin y tromboci-
,9 topenia (4MIR).
e
I
MR
W
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
O
91.599.? Alteracin del plasmingeno. I-
I
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS
-MIR O9 (9T 70): En una paciente con antecedentes de trombosis MIR OI (7098): Un suieto de 40 aos desarrolla una trombosis
arteriales y venosas con abortos de repeticin y tiempo de mesentrica sin ninan antecedente previo. De las siguientes
tromboplastina parcial activado (TTPA alargado, cul es el investigaciones, cul N_O le parece pertinente?:
diagnstico mas probable?: Antitrombina III.
Dficit de Protena C. Protenas C y S.
Dficit de Protena S. Anomala de Protombina.
Sindrome antifosfoligdico. Homocistena.
Mutacin del factor V Leiden. 95WNT' lnhibidor del plasmingeno.
91 593.? Hiperhomocisteinemia.
2. La deficiencia de Protena C y Ia deficiencia de Protena S Origen de Ia heparina: tejido pulmonar del buey y cerdo
pueden ir asociadas en ocasiones. a) Acciones
3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en muchas Anticoagulante, inhibe la hipersensibilidad retardado, Iipol-
de estas situaciones el riesgo tromboemblico. tica, aumenta la permeabilidad de la pared vascular...
4. EI polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu 506 en el
factor V se conoce como Factor V Leiden. b) Mecanismo de accin
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a Ia El efecto anticoagulante de las HNF se eierce potenciando la
Protena C activada. actividad de la AT-III formando complejo reversible (MIR)
con ella, lo que aumenta la velocidad de neutralizacin de
la trombina y del factor Xa.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
b) Interaccin medicamentosa.
Obesidad
o Los frmacos que deben tenerse en cuenta son sobre todo el
b)|ndicaciones de uso AAS y la indometacina, por su efecto antiplaquetario, y los
> Profilctica: derivados de la pirazolona y el dextrano 70, que interaccio-
o Tromboembolia de origen venoso: administracin subcu- nan por diversos mecanismos. Otros: reserpna (MIR)
tnea entre 2 y 12 horas antes de Ia intervencin, si-
guiendo luego con una dosis diaria. Mayor reduccin de 0Disminuyen la potencia (acortan el TP) (MIR)
TEP que las HNF. Barbitrcos (MIR)
> Teraputica: Rifampicina (MIR)
o Inicio de Ias TVP y TEP: efecto y complicaciones similares Meprobamato, Griseofulvina, Clorodiazepxido
a las HNF (MIR). Colestiramina, Colestipol
o Efecto superior a las HNF en angina inestable. Alcohol, Estrgenos y Anticonceptivos orales (MIR)...
Resumen de Tabla 7493 Farreras 139 Edicin, pg 1802
c) Antdotos. RE PASO
Transfusin de plasma fresco o los concentrados de factores
dependientes de la vitamina K, de efectos rpidos y pasaje- HEPARINA
TOS. Activa a Ia
Vitamina K, administrada por via intravenosa es efectiva a
Antagonista de la
Antitrombina
las 3-4 h, y las hemorragias se inhiben entre 6-8 h. Los valo- Vitamina K (MIR):
Accin lll: Inhibe lla,
res normales de la coagulacin no se alcanzan hasta pasa- l II, VII, IX, x,
IXa, Xa, Xla,
l Prot. C, Prot. S
das 18-36 h. Xlla (MIR)
cl) Control del Tratamiento |.V. o subcut-
Vias V.O.
OLa prueba de laboratorio mas generalizada es el tiempo de nea
Quick (MIR). Efecto
Rapido (MIR) 48-72 horas (MIR)
o Razn normalizada internacionalzentre 2 y 3P) (MIR) maximo
Heparina de
INR = INR (P/C) P: tiempo de Quick del paciente;
BPM
C: tiempo de Quick del plasma control Profilaxis
*Si el paciente presenta vlvulas cardiacas metlicas, se prefiere cada 12h 24
mantenerlo entre 2,5 y 3,5 horas
Tratamiento HNF o HBPM
e) Efectos secundarios
3-6 meses. Comenzar 5-7
o El ms frecuente lo constituyen las hemorragias (MIR).
Mantenimiento das antes de suspender la
o Contraindicados en el embarazo (MIR)
hepana
Complicaciones no hemorrqicas:
> NECROSIS CUMARNICA: aparece bruscamente en la 19
Control
TTPa: alargado
1,5-2 veces
TP: 2030%.
semana de tratamiento, debido a trombosis de vnulas y INR.. 2-3 (2MIR)
capilares del tedo subcutneo. Se ha atribuido a un des- (MIR)
plome brusco de la protena C, especialmente en enfer-
Antdoto Sulfato'de Vit. K plasma
mos con dficit previo de protena C y protena S, cuyas rotamIna
vidas medias son mas cortas que las de los factores de
coagulacin inhibidos por los cumarnicos. o Hemorragias o Hemorragias (MIR)
> Infrecuentes: alopecia, impotencia, reacciones alrgicas, (MIR) 0 Hipersensibilidad
anemia hemoltica :zrdsarios o Trombopenia o Embriopatas (l Trim.)
(MIR) (MIR)
D. OTROS ANTICOAGUIANTES o Necrosis cutnea
MIR OI (7097): Paciente de 63 aos que esta en tratamiento MIR 07 (8656): Hombre de 76 aos con antecedentes de
con heparina i.v. y desarrolla un cuadro compatible con apen- pertensin arterial en tratamiento con enalapril que consulta
dicitis que requiere intervencin en las prximas 24 horas. por presentar de forma brusca disartra y hemiparesia derecha
Qu actitud plantearaZ: que desaparece en doce horas. Eco-Doppler de troncos su-
Suspender la heparina y operar pasadas 2 6 horas. praarticos: ateromatosis carotdea bilateral con estenosis del
Administrar sulfato de Protamina. 55% en la cartida izquierda, y del 30% en la derecha, Electro-
Administrar compleio Protrombnico. cardiograma: fibrilacin auricular con respuesta ventricular a
Pasar a heparina de baio Pm. 90 lpm. TAC craneal: normal. Para la prevencin de nuevos
9935"." Administrar plasma fresco congelado. episodios su tratamiento inicial sera:
I. Acenocumarol, aiustndolo a la dosis que consiqa un INR
MIR 01(7099): Seale Ia respuesta FALSA sobre las heparinas de 25.
de baio peso molecular: cido acetil saliclco: 300 mg al da.
I. Algunas son compuestos obtenidos a partir de Ia heparina Clopidogrel: 75 mg al da.
no fraccionada. Angioplastia transluminal percutnea carotdea izquierda.
2. Todas se eliminan por el rin. .UFPN Endarterectoma carotdea izquierda.
3. Su biodisponibilidad es superior a Ia de Ia heparina no
fraccionada. MIR 08 (8916): En la enfermedad tromboemblica venosa en
4. Es preciso monitorizar sus efectos en la mayora de los el paciente con trombofilia. Es FALSO que:
pacientes. l . Suele manifestarse a edades ms precoces.
5. Producen trombocitopenia con menor frecuencia que Ia 2. Suele ser causa de enfermedad tromboemblica recidivan-
heparina no fraccionada. te.
3. Debe sospecharse en caso de antecedentes familiares posi-
MIR 05 (8139): Una mu'er de 68 aos con antecedentes de tivos.
ACVA isgumico derecho, cardiopata isgumica (angina crni- 4. Es indicacin de heparina no fraccionada.
ca estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes 5 Puede requerir tratamientos mas prolongados.
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de M (ataque isqu-
mico transitorio). En la tomografa axial computarizada no se MIR 09 (9171): Cul de las siguientes afirmaciones relativas a
observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electro- los frmacos anticoaaulantes es cierta?:
cardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricu- i. Los cumarnicos tienen pocas interacciones farmacolgi-
|a_r, con respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo cas.
sinusal, tanto elctrica como farmacolgica, haba fracasado 2. EI tratamiento de la trombocitopenia inducida por hepari-
previamente. En Ia ecografa se observa la existencia de una na consiste en la disminucin de Ia dosis de heparina.
aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del 3. Los cumarnicos son seguros durante todo el embarazo.
ltimo episodio sequa tratamiento con aspirina (150 mg dia- 4. EI test mas utilizado para el control de Ia heparina no
rios). Cual sera su conse'o teraputic03: fraccionada es el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial
1. Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia ini- activada).
cial o tras el empleo de heparina de baio peso molecular. 5. El fondaparinux es un nuevo anticoagulante de administra-
Sustituira la aspirina por clopidogrel. cin oral.
Aadira clopidogrel a la aspirina.
Duplicara la dosis de aspirina. MIR IO (9380): Muier de 25 aos qestante de 9 semanas.
.UFPo. Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin Acude a Urgencias por presentar tumefaccin de Ia pantorrlla
farmacolgica. izquierda de dos das de evolucin. Eco-doppler venoso de
miembros inferiores: ocupacin de la vena popltea femoral
MIR 06 (8396): Paciente de 70 aos, operado de ciruga orto- superficial femoral profunda del miembro inferior izquierdo
pdica, sin antecedentes patolgicos de inters habiendo to- por material ecognico con mala compresibilidad de dichos
mado las medidas profilcticas adecuadas, y con una analtica vasos. Cual sera el tratamiento mas adecuad03:
previa. A los 7 das se le detecta una trombopena de l. Heparina de baio peso molecular solapada con dicumar-
40. 000mm3 Cual ser la causa mas probable?: ' nicos al menos los 5 primeros das, hasta obtener INR en-
Prpura trombopnca idioptica. tre 2 y 3. Despus, dicumarnicos solos.
Aplasa medular. 2. Slo heparina de baio peso molecular mientras dure el
Trombocitopenia inducida por heparina. embarazo, pasando a dicumarnicos tras el parto si es pre-
Mielodisplasia. ciso prolongar el tratamiento.
wewwe Hepatopata. Slo dicumarnicos desde el principio.
Fibrinolisis con activador tisular del plasmingeno (tPA).
MIR 07 (8655): Cul de las siguientes afirmaciones sobre el .UFF" Los anticoagulantes estan contraindicados en el embarazo.
tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) es FALSAZ: Slo medias de compresin fuerte.
I. En pacientes con TVP confirmada objetivamente, recomen-
damos tratamiento agudo con heparina de baio peso sub-
cutnea o heparina no fraccionada.
2. Para pacientes con elevada sospecha clnica de trombosis,
se recomienda tratamiento anticoagulante mientras se es-
pera el resultado de las pruebas diagnsticas.
3. El tratamiento con heparina se dice debe controlarse reali-
zando TPT (tiempo parcial de tromboplastina).
4. Se recomienda iniciar Ia administracin de anticoagulantes
orales junto con heparina en el primer da del tratamiento,
e interrumpir la administracin de heparina cuando el INR
sea estable y superior a 2.
5. En los pacientes tratados con heparina de baio peso es
necesario hacer mediciones sistemticas de la actividad
antiXa con el fin de aiustar la dosis.
XXII. TRASTORNOS PRETROMBTICOS
o CUMARINICOS
0 Son derivados de la cumarina. Tambin se denominan antivitaminas K o anticoagulantes orales.
o Impiden la actuacin de la Vitamina K.
o Tardan en actuar de 24-72 h. por Io que no son tiles para lograr un efecto inmediato.
o Interaccionan con otros frmacos: AAS, indometacina, derivados de la pirazolona y el dextrano 70.
o Aumentan su potencia: clofibrato, AAS, fenilbutazona, metronidazol, TMF-SMX...
o Disminuyen la potencia: barbitricos, rifampicina, colestiramina, factores vitamino-K- dependientes, ACO...
0 Los antdotos son: transfusin de plasma fresco (si se requiere efecto inmediato), y vitamina K (efectiva a las 3-4 h, y las hemo-
rragias se inhiben entre 6-8 h).
o Se contraindican en embarazo (19 y 39 Trimestre)
o Para su control se usa el tiempo de Quick y el INR (Razn Normalizada Internacional) entre 2-3.
o NUEVOS ANTICOAGULANTES
o Dabigatran: inhibidor directos del factor lla en monodosis diaria por va oral. No son necesarios controles analticos de la coagu-
lacin sangunea. Efectos rapidos y predecibles. Ademas, no presenta interacciones con otros frmacos ni con los alimentos. ln
dicados en artroplastias; en pacientes con FA no valvular y en complicaciones tromboemblicas en sndromes coronarias agudos.
o Rivaroxaban: inhibidor directos del factor Xa en monodosis diaria por va oral. No son necesarios controles analticos de la coa-
gulacin sangunea. Ademas, no presenta interacciones con otros frmacos. Indicados en prevencin del tromboembolismo ve-
noso en ciruga ortopdica.
o Apixabn: inhibidor directos del factor Xa.
o Fondaparinux: sinttico, para uso parenteral.
3. MEDICAMENTOS TROMBOLITlCOS
Estreptocinasa.
Urocinasa.
Activador tisular del plasmingeno.
Prourocinasa.
Compleio anisoilplasmingeno-acilestreptocinasa.
641.40
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Grupos sanguneos
1 1 1 1
ao 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 9er 98 99f 99 ooroo. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09 10,11. 12 13
Introduccin
Amgenos carbohidratos
de los grupos
sanguneos
Anhgenos proricos de
los grupos sanguneos
'
Imprescindible
o EI grupo sanguneo ABO es el ms imporfanfe de cara a las fransfusiones.
o Siempre que uno ole los anfgenos (que dan lugar al grupo sanguneo) se encuemre en la membrana del eritrocito, en el suero
exisre el anticuerpo recproco.
XXIII. GRUPOS SANGUNEOS
3.1 . Sistema RH
2. Antgenos carbohidratos de los
o Es el de mayor importancia transfusional despus del ABO.
cos san . uineos Se han descrito tres pares de alelos (CcEc) localizados en el
cromosoma 1. Su ausencia cursa con anemia hemoltica.
2.1. Grupo ABO o Como el D es al antgeno mas inmungeno la sangre se com-
prueba respecto a este antgeno.
o El ms importante de cara a las transfusiones. o Los Ac son en general inmunes de la clase IgG.
o Existen 4 alelos principales (Al, A2, B, O) localizados en el
cromosoma 9.
3.2. Sistema MNSs
RECORDEMOS
Siempre que uno de estos antgenos se encuentre en la
3.3. Otros
membrana del eritrocito, en el suero existe Lutheran.
el anticuerpo recproco Kell
Duffy
o Los antgenos son glucolpidos o glucoprotenas, cuya especifi- Kid.
cidad depende de unas transferasas codificadas por distintos
genes (H, Al , A2 y B).
MIR 92 (3188): Si el grupo sanguneo del padre es A y el de la
o Sobre la transferasa producto del gen H, actan las producidas madre es B, el grugo del hi'o:
por los genes A7, A2 y B. (El gen O no produce transferasa),
Tiene que ser AB
por lo que la sustancia H se encuentra sin modicar en los in-
Slo puede ser A
dividuos del grupo O. Este gen H es necesario para Ia expre-
Puede ser A, B o AB
sin de los otros genes por lo que en el suieto (hh), no se
pueden manifestar los grupos ABO.
M
.UFWNT Slo puede ser B
o Los anticuerpos del sistema ABO son naturales (pueden ser
inmunes ante estmulo).
Grupo A
A
HH, Hh Grupo O
B
Grupo B
hh ---_-> Grupo O Bombay
AA
AO
Al
A2
35
10
Al
A2 An. B
BO B 8 B Anti A
Receptor
AB (MIR) AB 4 AyB Universm
. Donante
oo (MIR) o 43 o Amr; Universal
(2MIR)
Anti A,
hh Oh Sin H Anti B O Bombay
Anti H
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Transtusiones
i l l i l l
1,1,1... mi
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 955 95 9f 96 97f 97 981c 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 'li. 12 13
Preparados
Efectos adversos de la
transfusin
Imprescindible
o Ante cualquier efecto secundario durante una transfusin, sta ha de interrumpirse de manera inmediata
o La reaccin hemoltica transfusional inmediata es producida por anticuerpos del receptor contra antgenos de los hemates trans-
fundidos.
La reaccin febril no hemoltica es la ms frecuente, y es producido por anticuerpos del receptor contra antgenos de los leucocitos
transfundidos. Suele aparecer al finalizar la transfusin o en las horas posteriores a la misma.
La reaccin hemoltica transfusional retardado aparece en pacientes con dficit de IgA que han desarrollado anticuerpos previa-
mente.
La aparicin de ebre, exantema en palmas y manos, dolores seos y alteraciones hepticas y renales tras una transfusin sangu-
nea constituye una reaccin transfusional injerto contra husped (2MIR).
XXIV. TRANSFUSIONES
I . Preparados
HEMATIES
De eleccin en la correcin de la anemia debida a hemo-
La conservada carece de plaquetas
rragia aguda (gastrointestinales)
SANGRE TOTAL y granulocitos viables.
Cuando el dficit de hemates es crtico, esta indicado la
No es una buena fuente de facto-
sangre entera especfica del tipo sin pruebas cruzadas o los
res de la coagulacin
hemates del grupo 0.
Sustituye perfectamente a la sangre total en todas las situa-
Cada unidad T la Hb I gr y el Hct ciones.
CONCENTRADO DE HEMATIES
3 puntos Especialmente indicado en las anemias crnicas y cuando
se desee reducir la sobrecarga circulatorio (MIR)
Antecedente de reacciones alrgicas a las protenas del
HEMATIES LAVADOS Se elimina el plasma
plasma
Antecedentes de reacciones febriles causadas por aloanti-
HEMATIES DESLEUCOCITADOS
cuerpos antileucoctos
Conservacin de hemates de feno-
HEMATIES CONGELADOS
tipos raros
PLAQU ETAS
CONCENTRADO Concentrado /I Okg Hemorragias por trombocitopenia
CONCENTRADO DE DONANTE UNICO Pacientes aloinmunizados frente Ag plaquetarias
PLASMA
Contiene una tasa normal de todos los factores de Reposicin de factores en dficit congnitos o adquiridos
PFC la coagulacin. No emplearlo como expansor, fuente de albmina o de
Dosis: 5 mI/kg globulinas
De eleccin en el vW y cuando se requiere aporte especfico
CRIOPRECIPITADO Contiene VIII, v W, fibringeno y fibronectina de fibringeno
La frmula ms conveniente para estimar Ia cuanta de Ia sangre (o sustituto cle la sangre) que debe emplearse en el tratamiento de un
paciente quemado en las primeras 48 horas se basa en el peso corporal y el porcentaje de superficie quemada (MIR)
o Excepcional. Se debe fundamentalmente a bacilos gramnegati- MlR 10 (9376): En cul de las siguientes circunstancias esta
vos (MIR) indicada la transfusin de unidades de plaquetas en un paciente
con prpura trombocitopnica idioptica (PTI)?
2.7. Efecto inmunodepresor 1. 11.000 plaauetas/mm3, melenas. Hb 10 a/dL. VCM 85 fl,
TA 85/60 mq. FC 115 lpm.
o Por los linfocitos Ts, que inducen anticuerpos antiidiotipo y
descenso de Ia actividad de las Natural Killer, funcionalismo 2. 7.000 plaquetas/mmS, prpura en extremidades inferiores.
de los macrfagos y de la reactividad linfoide en cultivos mix- Hb 13 g/dl. FC 90 lpm. TA 150/85 mmHg.
tos. 3. plaquetas/mmB. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA 120/60 mmHg.
FC 80 Ipm.
2.8. Enfermedad injerto contra husped 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 71 fl. FC 85
lpm. TA l 10/60 mmHg.
Cmplcacion muy grave y a menudo mortal, ms frecuente en
5. 50.000 plaquetas/mm3. Epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60
pacientes inmunodeprimidos donde los linfocitos del donante
mmHg. FC 70 lpm.
agraden a teidos del receptor (principalmente piel, hgado y
tubo digestivo) (MIR).
Puede prevenirse mediante irradiacin de los componentes celu
lares antes de la transfusin.
2.9. Otros
o Reacciones anafilcticas
RE PASO RE LACIONAL
2. Anatoma oarolgica
-
g El,asped0'ami,erosjcp_ico
es
7 caractersficode :_..
Macroglobulinemia de Proliferacin
'
I
>
w Laveqsade .-.. "res=:.*;>.* * ;*El:%rii es
Proliferacin onmalo de Leucemia aguda Iinfoblstica
Sndromes mieloproliferativos Comn
la clula pluripotenciol (inmunolgica)
crnicos
meloide Leucemia aguda mieloblstica LAM diferenciada o M2
Leucemia-linfoma T del Infeccin por retrovirus: Leucemia crnica Leucemia linftico crnica
adulto HTLV-I (<I%) Enfermedad de Hodgkin Esclerosis nodular
Proliferacin de linfocitos Mieloma IgG
Leucemia linftico crnica
maduros
Linfomas cutneas Proliferacin neoplsica
Son hemopatas preleucmicos
de clulas T de clulas T
Anemias refractarios adquiridas
Proliferacin de un clon de
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
linfocitos B o plasmocitos
Pa raproteinemias o Eritroblostopenio
que sintetizan una
Gammapotas monoclonales Anemias aplsicas
inmunoglobulino Anemia de Fanconi
monoclonal Policitemio vera
Hemofilia A Dficit de factor VIII Metoplasio meloide agnognica
Hemofilia B o Enfermedad de , . .
. DefiCit de factor IX
Christmas
Hemofilia C Dficit de factor XI 4 Clnica
Enfermedad de Von , . .
DefICIt de Factor de VW
Willebrand
Anemia microctica Anemia ferropnica Es caracterstico de
Anemia ferropnica Sangrado crnico Astena fsica: sntoma ms
Anemia sideroblstica frecuente;
Idioptica Sndrome anmico
adquirida Paliclez de piel y mucosas:
Macrocitosis sin anemia Alcoholismo signo ms frecuente
- Alteraciones epiteliales:
Alteracin en la absorcin
Dficit de BI 2 por dficit de F.|. (anemia coiloniquia, cado de pelo,
Perniciosa) glositis, atrofia gstrico,
Anemia ferropnica
alteracin del endometrio,
Falta de aporte por
sndrome de piernas
Dficit de cido flico desnutricin y
inquietos
alcoholismo
Anemia megaloblstico Anemia perniciosa
Anemia oplsica adquirida Idioptica
Aplasia pura adquirida de . Es caracteristica de
, . Timoma . . , .
celulas roias Anemia suderoblostico +
Sndrome mielodisplsico Idioptica Neuropata perifrica +
Saturnismo
Anemia hemoltica congnita Dficit de piruvato Ribete glnglvol de Burton +
no esferoctica quinosa Abdomen agudo
_
- SIFtOIrome megaloblastico:
Anemia hemoltica Anemia por autoAc . .
outoinmune calientes Anemia megaloblstico glosutis atrfica de Hunter
Leucemia aguda + Pancitopenio.
Leucemia en nios Sndrome megaloblstico +
linfoblstica (LLA)
Leucemia agudo Iinfoblstico Leucemia aguda Mielosis funiculor
(morfolgica) Iinfoblstica LI (neuropata perifrico con
Anemia perniciosa disminucin de la
Rotura de bazo Traumatismo
Paludismo sensibilidad en piernas).
Rotura espontneo de bazo
+atrofio gstrico +oquilio
Muerte por leucemia .
. , . . I n feCCIones H2 resistente
linfatica crnica
Sndrome anmico +
Muerte en
Se p SS ditesis hemorrgico+
Sndrome de Sezary
Anemia aplsca infecciones.
Ditesis plaquetaria Enfermedad de Von
No presenta adenopatas ni
hereditaria Willebrond esplenomegalio
Coagulopatio plasmopatica
Hemofilia A Ictercia, esplenomegalio,
hereditaria Iitiasis biliar pigmentaria,
Muerte en hemoflia A Hemorragia intracroneal sobrecarga de hierro
Coogulopota odguirida Hepotopatia crnica (hemosiderosis). Alteracin
Hemlisis extravascular
Hipercoagulabilidad del desarrollo seo en
Factor V de Leiden
hereditaria nios. lceras en piernas.
Crisis aplsica, hemolticas
y megaloblsticas
Esferocitosis Anemia + Ictercia +
hereditario Esplenomelio
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Es caracterstico de " Es
caracterstico de ...
Hemlisis crnica (aguda Trombocitosis esencial Hemorragias y trombosis
por la noche por aumento Adenopatas +
Hemoglobinuria paroxstica de CO2, o tras infecciones) Hipogammaglobulinemia
nocturna con hemoglobinuria + Anemia hemoltica
(coluria), pancitopenia y Leucemia linftico crnica autoinmune por
ferropenia anticuerpos calientes.
Anemia por dficit de Hemlisis extravascular En formas T: infiltracin
Piruvato Quinasa crnica drmico
Crisis hemolticas Pancitopenia con
Anemia por dficit de intravasculares tras esplenomegalia. Vasculitis.
GPDH exposicin a oxidantes: Infecciones oportunistas
Trcoleucemia
infecciones/frmacos (legonella,
Oclusiones vasculares micobacterias...).
(abdominales, seas...). Infrecuentes adenopatas.
Drepanocitosis aguda
Infecciones: la mas tpica Adenopatas +
Leucemia-linfoma
osteomielitis por Salmonella Esplenomegalia + Infiltrado
T del adulto
Retraso del crecimiento, drmico y seo
destrucciones seas y Adenopata cervical y/o
articulares, lceras en mediastnicas +
Drepanocitosis crnica piernas y priapismo. diseminacin linftica (+/-
ENFERMEDAD DE
Embarazo de alto riesgo. hematgena) + alteracin
HODGKIN
Infartos e insuficiencias en dela inmunidad celular.
cualquier rgano Signo de Hoster. Sntomas
La asociacin con
B
Sndromes talasmicos Erupcin eritematosa +
microcitoss marcada
Micosis fungode
prurito+ placas infiltrados
Esplenomegalia, +
we
REPASO RELACIONAL
, -.. de , .
v Es caracterstico M Lazenfermedad / El 7 . consiste en
Muchos de los linfomas sndrome de
indolentes evolucionan a Evolucin de leucemia
este tipo. Sndrome de Richter linftico crnica a linfoma
Linfoma difuso de
Hay una variedad: linfoma difuso de clulas grandes
clulas grandes
mediastnico primario de Enfermedad de
Disminucin de GP lb-IX. A.R.
clulas B, mas frecuente en Bernard-Soulier
muieres venes. Tromboastenia de Disminucin de GP IIb-IIIa.
Afecta mediastino Glanzman AR.
Linfoma Linfoblstico
Linfoma de Clulas T Linfoma linfoctico de Presentacin linfomatosa de
Sndrome anmico, dolores clulas pequeas la LLC
seos, insuficiencia renal, Telangiectasias en cara y
fracturas patolgicos, Enfermedad de
Mieloma mltiple mucosas + hemorragias
compresin medular, Rendu-Osler-Weber
nasales y gastrointestinales
amiloidosis secundaria (e Rush purprico en
hiperviscosidad ms rara) extremidades inferiores y
Adenopatas + Sndrome de nalgas simtrica y palpable.
Macroglobulnemia de Esplenomegalia + Schnlein-Henoch Dolor clico abdominal i
Waldenstrom Sndrome de melenas. Artralgias. Nefritis
hiperviscosidad con depsito de lg A
Hemorragas masivas Enfermedad de Hemangiomas cavernosos +
CID cutnea-mucosas en Kassa bach -Merrit coagulopata por secuestro
sbana Ligado a X. Plaquetas
pequeas + Eccema +
Wiskott-Aldrich
infecciones de repeticin
La enfermedad / El . + Trombopenia
conSIste en Clinica similar a linfoma no
sndrome de
Agenesia sea (radio, pulgares). Hodgkin. Anemia hemoltica
Coombs +.
Malformacones cardiacas, Muy tpico edema del
Anemia de Fanconi renales. Hipocrecimiento. Enfermedad de Frankling paladar blando por
Hiperpigmentacin cutnea. infiltracin del anillo de
Predisposicin a leucemias Waldeyer. Produccin de
Alteracin de la clula cadenas pesadas anmalas
madre; pancitopena sobre todo Ig G
asociada, alteracin del gen Sndrome de malabsorcin.
PIG-A, alteracin de W Enfermedad de cadenas
protenas de membrana al _L pesadas sobre todo Ig A
HPN
faltar anclaie de Enfermedad de Enfermedad de cadenas
fosfatdlinositol; FAGl, Forte pesadas lg M
anemia hemoltca con Sndrome de Alport (nefritis +
ferropenia, microcitosis Epstein-Flechtner
sordera) + Trombocitopenia
asociada, test de HAM +
Eritroblastopenia pura
Anemia de
congnita que responde al
Blackfan-Diamond No hay que confundir
tratamiento con corticoides COD
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
' '
, n
, . , . . . hemolltica microangiopatica
Celulas Reed-Sternloerg. Etiologia desconoada. diferenCIados. . .
. . . . . . . +tromoboctopen|a +
lnICIO unifocal. Estirpe celular: linfos B. Cortlcoterapla de . . . .
. . , . . . . , . . ., InsqCIenCIa renal aguda.
Contrgurdad lInfatica. InICIo multlcentrlco. primera eleCCIon. . . .
. . , . Tratamiento prmcrpal
Inmunldad celular alterada. ContIgUIdad hematica. , .
, . > PTl': plasmaferesrs
Adenopatias Inmunidad humoral ., . .
. . . > SHU: dialISIs
supraclavrculares o alterada (Slmllctt' LLC).
laterocervicales (+ + +). Adenopatas perifricas.
Frecuente afectacin Infrecuentes en mediastino No hay que confundir con
mediastnca (mas en subtipo salvo en el l-- HNF HBPM
esclerosis nodular). LInfOblSlICO- Afnidad por factor Xa
Frecuentes sntomas TUbO d9eSTV Potencian la AT-lII Disponibilidad subcutanea
generales. localrzacrn Se utilizan i.v. (tb Indicaciones: Profilcticas y
Rara afectacin extraganglionar mas subcutneo) teraputicas
extraganglionar. frecuente Indicaciones: Teraputicos (efecto similar a las HNF)
El pronstico y tratamiento El Pl'OI'ISCO y tratamiento en TVP y TEP No requiere controles
depende del estadiaie dependen sobre todo del Control con TTPa analticos ni a dosis
Ann Arbor. l-Pl teraputicas
Supervivencia: 75-90%. Antdoto de Heparinas Antdoto de ACOs
Sulfato de protamina (dosis
similar a ltima de heparina Transfusin de plasma
con administrada. Efecto fresco o vitamina K
No hay que confundir
Enfermedad de Von Willelorand lnmedlolo)
Hemorragias de leves a Hemofilia A
graves segn el grado; , ,
raros los hemartros. Disminucin de factor VIII. 5. MeTOdOS complementarlos de
Adhesin con Ristocetina Hemartrosrs, hematomas
dia . nstico
dismInUIda. Tiempo de musculares, hemorragia
hemorragia (TH) y de intracraneal, hematuria,
tromboplastina parcial hemorragia orofarngea. i- . n
La /s anemla s microcrtIcas
activada (TTPa) aumentado TTPa aumentado con TP y cot es / son
.
Tiempo de protrombina (TP) TH normal , .
A f
normal l eremia b 0 a
5d t t ornos
A . d.e Ierropenica
. .. ____.__
Enfermedad de Christmas Hemofilia C os ras
(Hemofilia B) CFOnICOS'
TlBC A'
Dficit de factor IX. Clnica Dficit de factor XI. alta ferropenica
similar G hemofilia A. -l_l_PCt Hemorragias leves. lC|O . A ferrOPemCO
aumentado y Tp normal Ferritina ba|a A. ferropnica
OFTALMOLOGA
a
REPAso RELACIONAL
- TT normal
Dficit de piruvato se corrige con ATP, no con - Dficit de factores de
quinasa (PK) glucosa
- PK intraeritrocitario l cogulacin y plaquetas por
CID consumo.
Dficit de GPDH GPDH eritrocitaria l - TTTPa, TP, TT
- Hemates falciformes - Hemorragias +++
- Cuerpos de Howel-Jolly
Drepanocitosis - Retculocitos T
- Hemoglobina S
- Reticulocitos Q/T en la minor
y T en Cooley.
Anemia microctica
Talasemia . , . . .
hlpocromlca, dIanOCItos,
eritroblastos , cuerpos de
Heinz, punteado eosinoflico
B-talasemia T Hb A2
- Anemia normoctica con
Leucemia aguda reticulocitos baios.
linfoblstica - Trombocitopenia.
- Neutropenia
- Esplenomegalia
- Leucocitosis: 50000-250000
Leucemia mielode
sin hiato leucmico
crnica
-Plaquetas T
- Cromosoma Ph. - FAGl
- l EPO
- T masa eritrocitaria, Hb, Hto,
Policitemia rubra vera pOZ, plaquetas, leucocitos,
FAG, vitamina Bl 2
- Mutacin del gen JAK2 (criterio
mayor]
CURSO INTENSIVO MlR ASTURIAS
Indice Temtico
3 Ctogenetica, 88 Equimosis, 135
Citopenias, 89 Equinocitosis, i
3.3. Beta-talasema, 55 Clasificacion de la macrocitosis, 33 Eritropoyesis, 13
Clasificaciones de las anemias, 20 Eritropoyesis medular compensadora, 50
A
Clopidogrel, 154 Eritropoyetina, 80
Abciximab, 154 Coagulacion, 131 Esferocitosis hereditaria, 51
Abetalipoproteinemia, 51 Coagulopatias, 135 Esferocitosis, 15
Absorcion del hierro, 24 Coagulopatias adquiridas, 149 Esfingolipidosis, l 19
Acantocitosis, 16 Coagulopatas hereditarias, 147 Esplenectomia, 90
Acido acetilsalicilico, 154 Cobalamina, 33 Espleno-hepatomegalia, 87
cido folico, 33, 51 Codocitos, 15 Esplenomegalia, 77, 80, 82, 83
Activador tisular del plasmingeno, 156 Coombs negativo, 58 Esplenomegalia masiva, 82
Agentes alquilantes, 128 Crioaglutininas, 58 Esquistocitos, 15
Alcaloides de plantas, 127 Crisis blastica, 78 Estomatocitosis, 15
Alfatalasemia, 55 Cristales de Charcot-Leyden, 65 Estreptocinasa, 156
Almacenamiento del hierro, 24 Cromatina sexual, 65 Estudio del metabolismo del hierro, 24
Alteraciones de la inmunidad, 87 Cromosoma filadelfio, 77
Alteraciones de Ia membrana del Cuerpos de Dhle, 65 F
N Sndrome de PIummer-Vinson, 26
Sndrome de Schnlen Henoch, 138
Inclusiones eritrocitaras, 16 Necrosis cumarnica, 156
Sndrome de Sezary, 102
Infiltracon de teiidos lnfodes, 87 Neumonitis intersticial, 124 Sndrome de Wiskott Aldrich, 138, I4I
Infiltrados pulmonares, 90 Neutrfilos, 65
Sndrome de Wolfram, 29
Inhibidores del acido araqudnico, 154 Neutropenia, 7T Sndrome de Zieve, 58
Inhibidores del factor VIII, 150
O Sndrome de Znsser-ColeEngman, 40
Sndrome de Zollinger-Ellson, 34
L
Osteoesclerosis, 82 Sndrome hemoltico, 50
Leucemia, 69, 9T Sndrome hemoltico urmco, T38
Leucemia Burktt, 70 Sndrome Hu, 138, T40
Leucemia lnfode crnica, 87 Sndrome megaloblstco, 34
Panctopenia, 90
Leucemia mieloide cronica, 77 Sndrome Tar, 42
Pancitopena perifrica, 89
Leucemia prolinfoctca, 90 Sndromes mielodisplasicos primarios,
Panmielosis, 80
Leucemia segun dferenciacon celular, 47
Paraproteinemias, 150
69 Sndromes trombticos
Petequias, 135
Leucemia segun estirpe, 69 microangopaticos, 140
Pilas de moneda, 16
Leucemias, 69 Sistema de antcoagulacion, 132
Plaquetas, 82, 131
Leucemias agudas, 70 Sistema de fibrnoliss, 132
Plaquetopatias, T35
Leucemias agudas linfoblastcas, 70 Sistema de hemostasia, I31
Poiquilocitos, 16
Leucemias agudas meloblastcas, 70 Sistema Duffy, 162
Poliadenopatas, 87
Leucemias mieloides, 69 Sistema II, 162
Polictema rubra vera, 79
Leucemias mixtas, 69 Sistema Kell, 162
Polglobulas, 81
Leucemias no linfoblasticas, 70 Sistema Kid, 162
Polimorfonucleares, 65
Leucemias no lnfoides, 69 Sistema Lewis, 162
Proliferacin neoplsica, 77
Leucemicas agudas, 69 Sistema Lutheran, 162
Prostaciclna, 154
Leucemicas crnicas, 69 Sistema MNSS, 162
Protmocto, 66
Leucemicas Iinfodes, 69 Sistema P, 162
Prourocinasa, 156
Leucoctos, 82 Sistema Rh, 162
Prueba de Coombs, 57
Leucoctoss, 7T , 77 Subfusones, 135
Puncn blanca, 13
Lnfocitos, 66 Sulfinpirazona, 154
Puncion lumbar, 7I
Linfoctos B, 66
Punteado basofilo, 16 T
Linfocitos T, 66
Prpura senl de Bateman, 137
Linfoctoss, 88
Purpura trombocitopenca diopatca, Teraputica anttrombtica, 154
Linfoma T del adulto, 9T
139 Test de Schilling, 37
Linfoma cutneo de celulas T, 102 Test Ham, 59
Purpura trombtica trombocitopnca,
Linfoma difuso de clulas grandes B,
T40 Test hemoliss cida, 59
IOI
Prpuras angiopatcas, 135 Test Schilling, 36
Linfomas agresivos, IOO
Prpuras plasmopatcas, 135 Ticlopidina, 154
Linfomas de clulas del manto, TOO
Prpuras trombopatcos, 135 Transferrina, 24, 25, 41
Linfomas de la zona marginal, TOO
Transmision de enfermedades
Linfomas Hodgkin, 95, 97 Q infecciosas, I65
Lnfopoyess, 66
Transplante de medula osea, 82
Quimioterapcos, T 26
Transporte del hierro, 24
M
R Trcoleucemia, 89
Macrofogos, 118 Tromboastenia de Glanzmon, 141
Macroglobulinema de Waldenstrm, Reaccion febril no hemoltico, 164 Trombocitopenia, 7T
107, I I I Reaccon hemoltico retardado, 165 Trombocitopenas, 138
Medicacion antiagregante, 154 Reaccin leucoeritroblstca, 82 Trombocitosis esencial, 83
Medicacion antplaquetoria, 154 Trombocitosis reactiva, 83
Medicamentos trombolticos, 156 S Trombopatias, I4'I
Mdula sea, T2, 28, 4'I, 4T, 7T, 88, Trombopenia, 88
Sangre perifrica, 7T
IO7 Trombopenia inmune, 87
Secrecones del endotelio, 131
Metabolismo de la vitamina B12, 33 Trombosis arterial, 83
Signo de Babinski positivo, 35
Metabolismo del acido folico, 33 Trombosis venosa, 83
Signo de Darer, I 16
Metabolismo del hierro, 24
Signo de Romberg, 34
Metaplasia mieloide, 82 U
Sndrome anmico, 77
Micosis fungoiole, IOO, 102
Sndrome corea-acantocitoss, 51 Urocnasa, I 56
Mieloblasto, 65
Sndrome de Chedak-Hgash, 141 Urtica ro, 165
Mielocito, 65
Sndrome de Ehler Danlos, l37
Mielofibrosis, 82 V
Sndrome de Estren-Dameshek, 40
Mielofibrosis dopatca, 82 Sndrome de Fanconi, 138
Mielograma, T3 Variacon en la morfologa de hemates,
Sndrome de Gasser, 51
Mieloma de Bence Jones, 107, IIO 15
Sndrome de Hermansky-Pudlak, I4I
Mieloma multiple, IO7 Vascults, 89
Sndrome de hiperconsumo localizado,
Mielomas extramedulares, IO7 Vasculopatas, 135
ISO
Mielomas medulares, TO7 Vasos, I3I
Sndrome de hperviscosdad, 80, I TO
Mieloss funicular, 34, 36 Via Embden Meyerhoff, 14
Sndrome de insuficiencia medular, 7T ,
Monocitopenia, l 18 Via Luebering Rappaport, 14
87
Monocitos, 66, I 18 Via pentosas fosfato, T4
Sndrome de Kassabach-Merrt, 137,
Monocitosis, I 18 <_<
T38 W o
Mucolipidoss, l T9
Sndrome de leucostasis, 77 o
Mucopolsacardosis, I I9 _.|