PRESSURE ULCER

Ny. Rima (50 tahun) masuk RS XX dengan jatuh di kamar mandi dan
tidak sadarkan diri. Riwayat penyakit sebelumnya pernah terkena serangan stroke
perdarahan sebanyak 2 kali dan ini dalah serangan yang ketiga. Klien juga
menderita hipertensi selama 10 tahun. Sekarang dirawat di ruang syaraf dengan
tingkat ketergantungan dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat. Hari
perawatan saat ini adalah hari ketujuh. Hasil pengkajian yang didapat ners Prita:
pengukuran vital sign: suhu tubuh 38,8oC per axilla, nadi 84 x/menit kuat teratur,
pernafasan 22 x/menit, TD 170/110 mmHg. Nilai GCS 13. Hemiplegia
ekstremitas kanan. Bicara pelo sehingga susah dimengerti. Terdaapt dsekuibitus si
bagian bokong dengan diameter 5 cm, warna dasar luka dekuibitus putih
kekuningan, dekuibitus sudah sampai lapisan dermis. Tercium bau yang khas pada
luka dekuibitus, pada daerah bahu dan tumit sudah mulai tampak kemerahan.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah: leukosit 12.000/cumm.

A. Pengertian Dekubitus (Pressure Ulcer)

Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan
diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak
berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). (National
pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter & perry, 2005)
mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan
lokal dan mengakibatkan hipoksia jaringan. Jaringan memperoleh oksigen dan
nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah. Beberapa faktor yang
mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel dengan cara
mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan iskemi
jaringan.
Iskemia jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan
aliran darah akibat obstruksi mekanika (Pires & Muller, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005). Penurunan aliran darah menyebabkan daerah tubuh menjadi pucat.
Pucat terlihat ketika adanya warna kemerahan pada pasien berkulit terang. Pucat
tidak terjadi pada pasien yang berkulit pigmen gelap.
Kerusakan jaringan terjadi ketika tekanan mengenai kapiler yang cukup
besar dan menutup kapiler tersebut. Tekanan pada kapiler merupakan
tekananyang dibutukan untuk menutup kapiler misalnya jika tekanan melebihi
tekanan kapiler normal yang berada pada rentang 16 sampai 32 mmHg
(Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005).
Setelah priode iskemi, kulit yang terang mengalami satu atau dua
perubahan hiperemi. Hiperemia reaktif normal (kemerahan) merupakan efek
vasodilatasi lokal yang terlihat, respon tubuh normal terhadap kekurangan aliran
darah pada jaringan dibawahnya, area pucat setelah dilakukan tekanan dengan
ujung jari dan hyperemia reaktif akan menghilang dalam waktu kurang dari satu
jam. Kelainan hyperemia reaktif adalah vasodilatasi dan indurasi yang berlebihan
sebagai respon dari tekanan. Kulit terlihat berwarna merah muda terang hingga
merah. Indurasi adalah area edema lokal dibawah kulit. Kelainan hiperemia
reaktif dapat hilang dalam waktu antara lebih dari 1 jam hingga 2 minggu setelah
tekanan di hilangkan (Pirres & Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).
Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada
penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko
kerusakan kulit. Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat hiperemia
reaktif, atau peningkatan aliran darah yang tiba-tiba ke daerah tersebut. Hiperemia
reaktif merupakan suatu respons kompensasi dan hanya efektif jika tekan dikulit
di hilangkan sebelum terjadi nekrosis atau kerusakan. (Potter & Perry, 2005).

B. Patogenesis Luka Dekubitus

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis, 1930).
b. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak, 1953)
c. Toleransi jaringan (Husain, 1953)
 Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan
(Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,
maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi
pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan
atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini
menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari
32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,
2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan
akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit
mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot,
maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan
tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter &
Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan
tumit merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,
2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang
tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan
tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry,
2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien
tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel
kulit di titik tekanan mengalami gangguan.

PENGKAJIAN
Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Asumsi tentang kesehatan DO: Ny. Rima (50 tahun) masuk rumah
sakitXX dengan jatuh di kamar mandi
dan tidak sadarkan diri
DS:-
Gambaran status kesehatan DO: Sekarang dirawat di ruang syaraf

Riwayat penyakit : hospitalisasi, opersi, DO:
riwayat keluarga
Data pemeriksaan fisik
Pola Aktivitas-Latihan
Tingakat kemandirian
denagn tingkat ketergantungan dibantu
sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.
DS: -
-Riwayat penyakirt sebelumnya pernah
terkena serangan stroke perdarahan
sebanyak 2 kali dan ini adalah serangan
yang ketiga.
-Klien juga menderita hipertensi selama
10 tahun
DS: -
DO:
-Pengukuran vital signs: suhu: 38,8oC
per axilla, nadi 84 x/menit kuat teratur,
pernafasan 22 x/menit, TD 170/110
mmHg.
- Nilai GCS 13. Hemiplegia ekstremitas
kanan .
-Bicara pelo dan susah di mengerti.
-Terdapat dekuibitus putih kekuningan,
dekuibitus sudah sampai lapisan
dermis.
-Tercium bau yang khas pada luka
dekuibitus pada daerah bahu dan tumit
sudah mulai tampak kemerahan.
DO: Sekarang dirawat di ruang syaraf
dengan tingkat ketergantungan dibantu
sepenuhnya oleh keluarga dan perawat
DS: -
Riwayat yang berhubungan dengan DO:
masalah fisik dan psikologis -Riwayat penyakit sebelumnya pernah
terkena serangan stroke perdarahan
sebanyak 2 kali dan ini adalah seranagn
yang ketiga.
-Klien juga menderita hipertensi selama
10 tahun.
DS: -
Pemeriksaan fisik yang relevan: DO:
respirasi, kardiovaskuler, -Respirasi: 22 x/menit
muskuloskeletal, neurologi Kardiovaskuler: Tekanan darah:
170/110 mmHg
Nadi: 84 x/menit
-Muskuloskeletal: Hemiplegia
ekstremitas kanan. Terdapat dekuibitus
di bokong dengan diameter 5 cm
-Neurologia: Nilai GCS: 13. Bicaara
pelosehingga susah dimengerti

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan denagn trauma ditandai dengan suhu 38,8o C
2. Hambatan immobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai
dengan klien dirawat di ruang syaraf denagn tingkat ketergantungan dibantu
sepenuhnya oleh perawat dan keluarga dan hemiplegia ekstremitas kanan.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubunagn dengan hipertermi dan
immobilitas fisik ditandai sengan suhu 38,8o Cdan dirawat di ruang syaraf
denagn tingkat ketergantunagn dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.
Terdapat dekuibitus di bagian bokong denagn diameter 5 cm warna dasar luka
dekuibitus putih kekuningan dekuibitus sudah sampai lapisan dermis
4. Hambatan komunikasi verbal berhubunagn dengan perubahan sistem saraf
pusat dan penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan bicara pelo dan susah
dimengerti.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat dekuibitus di bagian bokong
dengan diameter 5 cm warna dasar luka dekuibitus putih kekuningan
dekuibitus sudah sampai lapisan dermis.
6. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ganggguan neuromuskular
ditandai denagn klien dirawat di ruang syaraf dengan tingkat ketergantungan
dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.
7. Defisit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan ganggguan
neuromuskular ditandai denagn klien dirawat di ruang syaraf dengan tingkat
ketergantungan dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.
8. Defisit perawatan diri makan berhubungan dengan ganggguan neuromuskular
ditandai denagn klien dirawat di ruang syaraf dengan tingkat ketergantungan
dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.
9. Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan ganggguan
neuromuskular ditandai denagn klien dirawat di ruang syaraf dengan tingkat
ketergantungan dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.

Assessment NANDA
Diagnosa Keperawatan NANDA Hipertermi berhubungan dengan
trauma ditandai dengan T 38oC
Definisi Diagnosa Definisi: peningkatan suhu tubuh di
atas kisaran normal

Batasan karakteristik:
Konvulsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh
Di atas kisaran normal
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
 Faktor yang berhubungan/faktor
resiko:
Anestesia
Penurunan respirasasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Peningkatan laju metabolisme
Medikisi
Trauma
Aktivitas berlebihan
Subjective Data Objective Data
Suhu 38o C