Slide Jangkar

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184 EP
2
(AP saja = 19 Std-66 EP, Lab = 14 Std- 67 EP, Rad-DI = 11Std-51 EP)
 Maksud dan Tujuan
Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan pengobatan Pasien yg segera dan kontinu
Asesmen pasien terdiri dari :
Pengumpulan informasi pasien
Analisis informasi yang diperoleh
Pengembangan rencana asuhan
Tiga Area Fokus
Pengumpulan dan Analisis Data dan Informasi Pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Diskusi
Apakah peran pribadi Anda dalam AP / asesmen-ulang di RS Anda?
Buat daftar tugas spesifik yang Anda kerjakan
Buka manual, dan temukan sekurangnya tiga standar yang
menjelaskan apa yang menjadi tanggung jawab Anda, untuk
dikerjakan maupun didokumentasikan
 Pengumpulan dan Analisis Informasi Pasien
Bagaimana cakupan dan isi dari AP pasien yang Anda lakukan?
Rawat Inap, Rawat Jalan
Seberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?
Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?
Pelayanan Laboratorium
Bagaimana penyediaan Yan Lab : on-site atau berdasar kontrak?
Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?
Bagaimanakah safety dari laboratorium?
Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Utk pemeriksaan
bed-side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg direferensikan/rujukan?
Bagaimana kita memastikan bhw Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan Px?
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Apakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar
kontrak?
Bagaimanakah safety dari radiasi?
Bila on-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?
Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?
Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd
kebutuhan praktisi dan pasien?
 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing
Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
5
 Asesmen Pasien (IAR) : As Awal &
As Ulang, di IGD, Rajal, Ranap
Std AP 1 Kebijakan dan Prosedur
s/d AP 4.1. Form
Implementasi, Telusur
Kompetensi

I. Asesmen Pasien : IAR. identifikasi

kebutuhan pelayanan pasien
II. Pemberian Pelayanan, Implementasi,
Monitoring. memenuhi kebutuhan
pasien
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR

Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur Tenaga Gizi :
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Penata- Assessment, Diagnosis,
Anestesi) Intervention (+Goals),
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan Monitoring, Evaluation

Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
Pemberian Pelayanan EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya 9
 IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
1. D/ baru
Asesmen Awal Asesmen Awal 2. D/Lama
>30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
 Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
Asesmen Awal :
PPA Medis & Keperawatan AP 1.3
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)
5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
 Berkas untuk Rawat Inap
1. Asesmen awal medis (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)
2. Asesmen awal keperawatan : IAR, IA + R Template
(#>>) (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)
3. Asesmen kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2,
2.1)
4. Form Komunikasi Informasi/Edukasi Harian (APK 1.2, HPK
2.1, PPK 1, 2, 2.1, AP 4.1, PP 2.4)
5. Catatan Tindakan Keperawatan / Nurses note
6. Asesmen pra Sedasi/Anestesi .dll (PAB 3, 4)
7. Asesmen ulang nyeri (AP 1.7, PP 6)
8. Asesmen Risiko Jatuh, Asesmen Status Fungsional (AP 1.6)
9. Form gizi lanjutan (PP 5)
10. Discharge planning (APK 3, AP 1.11) .
 Berkas untuk Rawat Inap

11. Konsultasi medis (AP 1.10)

12. Asesmen pasien terminal* (AP 1.9, PP 7, 7.1)
13. Integrated Clinical Pathway (PMKP 2, 2.1)
14. Asesmen ulang CPPT (AP 2)
15. Plan of Care* (AP 2.1)
16. Form u. Case manager (APK 2)
17. Asesmen Awal Tambahan/Khusus (AP 1.8)
18. Pengawasan khusus (a.l. infus, intake cairan, output
cairan, transfusi)*
19. Daftar masalah medis*
20. Asesmen Restrain* (PP 3.7)
21. lain-lain
 Triage (APK 1.1.1)
Asesmen Awal Medis (AP 1.3.1)
Asesmen Awal Keperawatan (AP 1.3.1)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (AP 2)
Catatan Tindakan Keperawatan / Nurses note
Konsultasi Medis (AP 1.10)
Formulir transfer intra RS (APK 1.1, 2)
Formulir transfer ekstra RS (APK 4, 4.2, 4.4)
Monitoring Pasien di Ambulans (APK 4.4)
Form penilaian kebutuhan transportasi (APK 5)
 Isi minimal (Jenis) Form Asesmen Awal :
Medis : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1
jenis : Interna, Obgin, Mata, dsb
Keperawatan : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih
dari 1 jenis : Wat Anak, Dewasa, Maternitas, dsb
Form Asesmen Medis & Keperawatan dapat menjadi
satu berkas, atau terpisah
Tetapkan Kriteria Asesmen Awal di Rajal : untuk D/-
Baru, dan D/-Lama, misal bila kembali lebih dari 1 bln,
pd yg kronis 3 bulan dsb
Berbagai Form asesmen awal tambahan, di IGD, Rajal,
Ranap, masuk ke AP 1.8.

AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi :

1. Medis
2. Keperawatan
3. Apabila operasi (emergensi) dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum
tindakan.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 Paraf skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari
Dst. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup
18
 Overview Form Asuhan Pasien Asesmen awal
Form2 tambahan AP 1.8 Asesmen ulang CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
I Asesmen ulang nyeri
Asesmen pasien terminal
ASESMEN A Integrated Clinical Pathw (Template)
ASUHAN PASIEN

.
R
Nurses Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
PEMBERIAN cairan, output cairan, transfusi)
PELAYANAN Integrated Clinical Pathway
IMPLEMENTASI Monitoring anestesi
Laporan operasi
RENCANA Form gizi lanjutan
MONITORING Masalah medis
Discharge planning
Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
.. 19
Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1

1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs
didokumentasi utk asesmen.

21
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat
penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg
berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam kebijakan
(lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam kebijakan

22
AP 1 & 1.1.
1. Kebijakan & prosedur RS utk asesmen pasien,
berbasis IAR :
1) Rawat Inap
2) Rawat Jalan & IGD
2. Tentukan/buat Form Asesmen Awal :
1) Medis
2) Keperawatan, terpisah/gabung
3) Isi minimal
4) Umum, Per Disiplin
3. Isi Form Asesmen Awal
23
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2 T

1. Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen awal yg
termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan
yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn
kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai
kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

24
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3 T
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang

25
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1 T
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4 T
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan
untuk semua jenis & tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP.1.4.1) utk
memperbarui atau mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sdh
lebih dari 30 hari; lih.juga MKI.1.6, EP 1)
26
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1 T
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau
seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk Ranap
27
AP 1.4. & 1.4.1. Regulasi & Telusur :
1. Kerangka waktu utk melaksanakan asesmen
2. Dan menyelesaikan asesmen
3. Utk semua jenis & tempat pelayanan
4. Asesmen Medis max 24 jm setlh masuk ranap/lebih
cepat sesuai kondisi pasien
5. Asesmen Keperawatan max 24 jm setlh masuk
ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien (saran : per
shift)
6. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap,
bila data sdh lebih dari 30 hari : diperbarui
7. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat
dlm rekam medis pasien pd saat masuk Ranap
28
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5 T

1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.19.1,
EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg
lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat inap.
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1 T
1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 29
AP 1.5. Regulasi & Telusur
1. Asesmen dicatat di RM
2. PPA mudah menemukan/mencari hasil
asesmen standar urutan lembar2 dalam
RM, penataan on going
3. Asesmen Medis & Keperawatan 24 jam
tercatat
AP 1.5.1. Pasien bedah elektif. (Sdgkan Bedah cito di AP 1.3.1)
1. Asesmen Pra-anestesi (PAB 4)
2. Asemen Pra-bedah (PAB 7), 2 kondisi :
1) Pasien Bedah yg akan dioperasi, As Aw = As Pra
Bedah
2) Pasien yg akan dibedah ditengah ranap, maka harus
dilakukan As Pra bedah form
3. Dicatat di RM sebelum operasi
30
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra
bedah, pola IAR
2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada
4. Ada 2 situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka
asesmen awal = asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk
ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum
dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT

Rawat Inap

As Pra Bedah As Pra Bedah

= As Awal di form
31
32
33
 *Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
T 2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen
awal.
T 3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt
asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
T 5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih
lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 2)
T 6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul
utk asesmen tsb. 34
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Nutrisional, EP 1 sd 3
1. Regulasi & Form : Skrining risiko nutrisional, dgn
kriteria al. MST Malnutrition Screening Tool, lazimnya
pada asesmen awal keperawatan
2. Pasien yg berisiko nutrisional mendapat asesmen &
asuhan gizi lanjutan, terkait Std PP 5
3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Jatuh & Kebutuhan
Fungsional, EP 4 sd 6
1. Regulasi & Form : Skrining risiko jatuh, dgn kriteria al.
Skala Morse, dapat pada asesmen awal keperawatan,
termasuk asesmen fungsional
2. Pasien yg berisiko jatuh mendapat asuhan sesuai
risikonya
3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria 35
Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila
ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7 T
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
42
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif.

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
43
AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri (terkait PP
6)
1. Regulasi, Pedoman, Form
2. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga
PP.6, EP 1)
3. Asesmen utk : PQRST : P=Provokasi,
Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran,
S=Severity-skor, Time=frekuensi
4. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut,
Form

44
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 45

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 46

*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8 T
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

47
AP 1.8. Asesmen Tambahan
1. Asesmen tambahan / khusus atau lebih
mendalam yg perlu dilaksanakan, sesuai
kebutuhan pasien
2. Form
3. Utk tambahan dapat diambil topik pada
Maksud & Tujuan
4. Regulasi & Telusur

48
Standar 1.8 Maksud &Tujuan berbentuk butir-butir, bisa pilih,
bila abjad : wajib
..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan
49
 *Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka

Elemen Penilaian 1.9

T
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg
diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
Lakukan : Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama Pasien-
Keluarga IAR identifikasi kebutuhan pelayanannya 50
*Standar AP.1.9 Maksud &Tujuan
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
51
 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7

1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.

52
*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

53
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Elemen Penilaian PP.7.1

1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian
dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)

54
AP 1.9. dan PP 7 & 7.1. : Pasien Terminal / End of Life
1. Pasien Terminal : Asesmen Awal & Asesmen Ulang
bersama Pasien-Keluarga IAR identifikasi
kebutuhan pelayanannya
2. Asesmen awal dimulai saat DPJP men D/ harapan
kecil, terminal dsb
3. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud &
Tujuan AP 1.9.
4. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1.
5. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka
asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A
(analisis informasi)
6. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1
mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
7. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai
form tersendiri masuk dalam AP 1.8.
55
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10 T
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan

kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11 T
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
56
AP 1.10. Konsul ke Dr Spesialis lain
1. Konsul ke Dr Spesialis lain
2. Regulasi dan Form/tempat pencatatannya
3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR

AP 1.11. dan APK 3 EP 3 : Discharge Planning

1. Ada kriteria pasien yang perlu Discharge
Planning
2. Yang diperkirakan setelah ranap, dirumah ada
potensi bermasalah
3. Discharge Planning dimulai saat awal ranap
atau diperjalanan ranap
4. Kaji untuk pembuatan/ penggunaan form.
5. Filosofi : Keberhasilan asuhan di ranap agar
berlanjut di rumah.
57
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
Awal & durante Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap Telpon Primer
Kriteria dilingkungan
Tim Multidisiplin Proses Pulang :
Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)
 Standards for integrated discharge planning

Standard 1: Communication and consultation

Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication
and consultation on matters relating to integrated discharge planning, with
key stakeholders within and outside the organisation.

Standard 2: Organisational structure and accountability

Responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and
there shall be clear lines of accountability throughout the organization.

Standard 3: Management and key personnel

Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the
integrated discharge planning service is provided safely, efficiently and
cost-effectively.

Standard 4: Education and training

Education and Training in relevant aspects of integrated discharge planning
shall be provided to all new and existing staff members (both permanent and
temporary).
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
Standard 5: Operational policies and procedures
Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge
planning process shall be based on the Health Service Executive
Recommended Practices for Integrated Discharge Planning (Part 3), shall
be available, implemented and shall reflect relevant legislation and published
professional guidance.

Standard 6: Integrated discharge planning process

Integrated discharge planning shall include the patient and as appropriate,
the family/carer in the development and implementation of the patients
discharge plan and shall ensure that steps are taken to address necessary
linkages with other healthcare providers in order to ensure a seamless
transition from one stage of care to the next.

Standard 7: Audit and monitoring

Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated
discharge planning con- form to the required Standards and that the
processes undertaken conform to the procedures. The audit results shall be
used to identify opportunities for improvement
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2 T
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien. CPPT 61
AP 2. : Asesmen Ulang
1. Regulasi dan Form : CPPT. Pengertian, uraian SOAP.
Rencana, al. P agar berisi juga Sasaran terukur
2. Tetapkan Form2 lain yang dibutuhkan al. Nurses
note, Gizi, dsb
3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT: Dr, Perawat,
Bidan, Dietisien, Apoteker dsb
4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk
Gizi
5. Asesmen ulang utk menentukan respons,
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.
6. Interval, frekuensi asesmen ulang : Dokter minimal 1
X sehari termasuk libur. Perawat lazimnya : per shift

AP 3 : PPA : Kompetensi, Kredensial

1. PPA yg melakukan asesmen awal & asesmen ulang :
berkas kredensial. Uraian Tugas
2. Juga Tenaga Medis dan Keperawatan IGD 62
 SOAP / SOAPIER CHARTING

SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation

whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then
follows according to the identified problems.
Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital
signs)
A = assessment (e.g., what is the clients status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the
intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf cukup

Dst.
64
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg motor integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca

CPPT semua info, dari semua PPA, terkait asesmen,
perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari
form lain a.l. Nurses note, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
3. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)
4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l.
perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai
wujud integrasi !!
5.Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada
setiap lembar CPPT, bila asuhan sudah sesuai dgn
rencana & pencapaian sasaran, beri paraf pd
pojok kanan bawah tiap lembar CPPT 65
KARS, Nico A. Lumenta 66
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10, EP 1)

67
 Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis Keperawatan

LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips

KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin

KARS
 Tahapan Pengajuan Krendensialing

Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan

& Seleksi & Komite

PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten

Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen

asesmen

Pengajuan
kredensial

Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis

Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik

Penugasan Kerja sesuai

Bidang Kep
area/spesialisasi

Kenaikan Jenjang Karir

KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4 T T
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam
proses.
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.
Elemen Penilaian AP.4.1
T
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan & pengobatan
dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu
dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)
72
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.

Elemen Penilaian PP.2

1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

73
PP 2 dan AP 4 : Asuhan Pasien Terintegrasi
1. Regulasi dan Telusur
2. Asuhan Pasien diberikan oleh PPA, sebagai tim
3. DPJP sbg Clinical Leader, lih PP 2.1. EP 5
4. Pola IAR, perhatikan pd PP 2 :
1) EP 1 Rencana Asuhan dintegrasikan, R dari
IAR
2) EP 2 Pemberian Asuhan dintegrasikan

Asuhan Pasien Terintegrasi, 6 Elemen :

A. PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP sebagai
Clinical Leader
B. Integrated Clinical Pathway
C. Integrated Discharge Planning
D. Asuhan Gizi Terintegrasi
E. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
F. Keterlibatan Pasien Keluarga
74
AP 4.1. : Skala prioritas dan Pemberian informasi
1. DPJP sbg Clinical Leader mereview dan menyusun
skala prioritasnya pelayanannya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi :
1) Tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis
2) Tentang rencana pelayanan & pengobatan
3) Diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 76

Terima kasih
atas perhatiannya

AP
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
KARS