Drogas Vasoactivas

Drogas Vasoactivas

Diego Seplveda V.
Introduccin
Las drogas vasoactivas (DVA) engloban una gran categora de frmacos con funciones
vasopresoras e intropas. Un vasopresor es aquel que induce vasoconstriccin con la
consecuente elevacin de la Presin Arterial Media (PAM). Los intropos incrementan la
contractilidad cardaca. Sin embargo, muchas DVA comparten ambas cualidades.
En general las DVA son usadas en el contexto de un paciente con shock y se indican
cuando existe una PAM <60 mmHg o disminucin > 30 mmHg de la Presin arterial
sistlica (PAS) de base que resulte en una disfuncin orgnica debido a hipoperfusin. No
obstante, la reposicin de volumen del compartimiento intravascular es primordial previo
a la administracin de DVA para maximizar su efectividad.
En la actualidad existen pocos estudios clnicos controlados que han comparado cada uno
de estos agentes entre s o que permitan recomendar uno por sobre otro. Por lo tanto, el
uso masivo de estas drogas se basa en opinin de expertos, estudios con animales y el
uso de metas, como la oxigenacin tisular, como variables que permitan extrapolar
pronsticos favorables.
En este captulo se expondrn las caractersticas farmacodinmicas y principales usos
clnicos de las DVA, previa revisin de conceptos fisiolgicos y de cmo enfrentarse a un
paciente con shock, sus diagnsticos diferenciales, manejo y monitorizacin inicial en la
atencin de urgencias.

Fisiologa cardiovascular, regulacin de la presin arterial y fisiologa

de receptores
La oxigenacin tisular depende de tres variables fundamentales: El volumen circulante
efectivo (VCE), gasto cardiaco (GC) y resistencia vascular sistmica (RVS) (1). stas
deben permanecer en perfecto equilibrio, ya que nos podemos enfrentar a un paciente
con un alto GC, un VCE levemente disminuido pero una RVS muy baja, como en el shock
sptico, determinando esta ltima variable una perfusin tisular inadecuada. La relacin
de estas variables, determinarn la mantencin de la Presin arterial (PA) en valores
fisiolgicos.
La volemia, entendindose como el volumen de lquido extracelular (intravascular +
intersticial), depende bsicamente de la cantidad de sodio del organismo. El VCE
corresponde al volumen presente en el territorio intravascular arterial que perfunde y
entrega O2 a los tejidos.
Tanto la PAM como la volemia son las principales variables reguladas para mantener la
homeostasis cardiovascular, siendo los cambios en la PA ms agudos. La volemia se
normaliza mediante mecanismos de efecto ms tardo, que para efectos de la siguiente
revisin, no sern abordados.
Regulacin de la Presin Arterial:
En cada tejido existe un flujo local el cual est determinado por la diferencia entre la
presin arterial (PA) y la presin venosa (la cual tiende a mantenerse constante), adems
de la resistencia local del circuito, esta ltima variar para determinar los cambios en el
flujo afectando directamente el radio de las arteriolas. Estos cambios de resistencia estn
determinados por factores locales (afectan a un territorio/rgano en particular) y factores
generales (afectan a la mayora de las arteriolas).
Los factores locales, como la autorregulacin del flujo sanguneo observada en el cerebro,
corazn y riones, resta de importancia cuando este mecanismo es sobrepasado por una
hipotensin significativa.
Los factores generales que afectan la Resistencia Vascular Sistmica (RVS), son las
modificaciones en el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico) y sistema
endocrino (catecolaminas principalmente), en respuesta a estmulos sensados por baro y
quimiorreceptores ubicados en grandes vasos.
Al interpretar el flujo de manera sistmica, expresado como el GC, se desprende que
depende tanto de la diferencia entre la PAM y la PAD (Presin aurcula derecha,
despreciable por sus valores bajsimos) como de la RVS, expresado como GC = (PAM-
PAD)/RVS. (2)
Las principales relaciones entre las variables mencionadas y la regulacin de la PA se
muestran en la Figura 1.
Figura 1. Regulacin de la Presin Arterial Media

Figura 1. Regulacin de la PAM. En negrita se muestran las principales variables reguladas del sistema.
Las letras cursivas representas las vas aferentes. Los cuadros de limites punteados simbolizan las
variables manipuladas con la consiguiente accin de sus tejidos efectores (Tono arteriolar-msculo liso,
distensibilidad venosa-msculo liso, frecuencia cardaca-nodo sinusal, inotropismo-sincicio ventricular).
Las flechas gruesas negras muestran relaciones directas. Las flechas blancas muestran relaciones
inversas. Las flechas delgadas representan efectos secundarios directos.

PAM: Presin Arterial Media; GC: Gasto cardaco; RVS: Resistencia vascular sistmica; PAD: Presin
aurcula derecha; VS: Volumen sistlico; FC: Frecuencia cardaca; RV: Retorno venoso.

Cuando existe una disminucin en la PA, principalmente son los quimiorreceptores

presentes en el cuerpo carotideo y artico, y secundariamente los barorreceptores
ubicados en los mismos vasos, los que enviarn el estmulo va glosofarngea y vagal a
los centros cardiovasculares presentes en el tronco enceflico, desencadenando una
respuesta autnoma que consta en la inhibicin del parasimptico y la estimulacin del
simptico. Los efectos fisiolgicos compensatorios derivados de una hipotensin se
representan en la figura 2.
Figura 2. Respuesta fisiolgica ante una disminucin de la Presin arterial

Figura 2. Respuesta fisiolgica ante una disminucin aguda de la PA. Las flechas grises representan el
aumento o disminucin de la variable enmarcada.

Las principales hormonas y neurotransmisores involucrados en el control de la PA son las

catecolaminas y la ACh. Dentro de las catecolaminas destaca la norepinefrina (NE) la cual
es secretada por terminaciones simpticas generalmente (componente nervioso) y en
menor medida desde la mdula suprarrenal, y la epinefrina (Ep) la cual proviene en su
totalidad desde la mdula suprarrenal (componente hormonal). Las catecolaminas ejercen
su accin en receptores adrenrgicos, destacando los subtipos alfa-1 (1), beta-1 (1),
beta-2 (2), as como tambin el receptor dopaminrgico (RD).
Receptores 1: Localizados en la pared de los vasos sanguneos (msculo liso arteriolar y
venas), su activacin produce vasoconstriccin significativa. En mayor proporcin en
tejido cutneo, renal y esplcnico. Tambin se encuentran en el corazn incrementando
la duracin de la contraccin sin efectos crontropos, sin relevancia clnica reconocida an.
Receptores : Los receptores 1 son los ms comunes en el tejido cardiaco y su activacin
produce (1) aumento del inotropismo, (2) aumento del cronotropismo y dromotropismo,
es decir, incrementa la frecuencia cardiaca y la conductibilidad atrioventricular,
respectivamente y (3) efecto lusitrpico (relajacin activa del tejido cardaco, acorta
distole). Posee mnimo efecto vasoconstrictor. La estimulacin de receptores 2 en vasos
sanguneos induce vasodilatacin, mayoritariamente en msculo esqueltico e hgado.
Receptores dopaminrgicos: Presentes en vasos renales, esplcnicos, coronarios y
cerebrales, produciendo vasodilatacin al estimularlos. Un segundo subtipo de RD causa
vasoconstriccin al inducir la liberacin de NE.

Diagnstico y clasificacin del shock

Shock: Estado de hipoxia tisular y celular debido a una entrega reducida de oxgeno y/o
aumento del consumo de oxgeno o su inadecuada utilizacin. Lo ms comn es que ocurra
debido a una falla circulatoria manifestada como una hipotensin, aunque puede ser
anunciado por otros signos vitales y la elevacin del lactato srico. Los efectos del shock
son inicialmente reversibles pero pueden transformarse hacia la irreversibilidad
rpidamente resultando en falla multiorgnica (FOM) y muerte, por lo que es primordial
establecer la causa y manejarlo adecuadamente. Se habla de Shock
indiferenciado cuando el shock es reconocido, pero la causa permanece incgnita (3).
Clasificacin de Shock: Se reconocen cuatro grandes clasificaciones del shock,
representados en la Tabla 1. Cabe destacar que los tipos de shock pueden sobreponerse
en un mismo paciente.
Los hallazgos clnicos que nos hacen sospechar de un shock son: Hipotensin, taquicardia,
oliguria, estado mental alterado, taquipnea, piel fra y/o ciantica, acidosis metablica,
hiperlactatemia.
Importante destacar que en las etapas precoces del shock puede no existir hipotensin,
por lo que no es obligatoria su presencia para realizar el diagnstico. La taquicardia es el
signo ms precoz y expresa compensacin sistmica, manifestndose ms en pacientes
jvenes. Los cambios cutneos descritos, incluso piel moteada, hablan de una etapa tarda
y ominosa del shock. La elevacin del lactato puede estar acompaada o no de acidosis
metablica, se correlaciona con el desarrollo de shock y su mortalidad.
Tabla 1. Clasificacin del Shock.

TIPO DE SHOCK SUBTIPO CAUSAS

DISTRIBUTIVO Sptico Bacteriano, fngico, viral,
parasitario.
No sptico Inflamatorio (quemaduras,
trauma, pancreatitis, post IAM,
post PCR, etc)
Neurognico (TEC, trauma espinal)
Anafilctico (picadura abeja,
alergia alimentaria y a drogas)
Drogas y toxinas (sobredosis
vasodilatadores, rx.
transfusionales, CO, etc)
Endocrino (crisis adrenal, coma
mixedematoso)
CARDIOGNICO Cardiomioptico IAM (compromete > 40%
Ventrculo izquierdo)
Infarto extenso ventrculo derecho
Exacerbacin aguda de
Insuficiencia cardiaca severa
Espasmo cardiaco por isquemia
prolongada (PCR, hipotensin,
bypass cardiopulmonar).
Shock sptico avanzado
Miocarditis
Arritmognico Taquiarritmias (FA, flutter,
reentrada, TV)
Bradiarritmias (BAV completo, BAV
II grado Mobitz II)
Mecnico Insuficiencia aortica o mitral
severa
Ruptura valvular aguda
Estenosis aortica crtica
Ruptura aguda septum
interventricular
Ruptura aneurisma pared
ventricular
Mixoma atrial
HIPOVOLMICO Hemorrgico Trauma, sangrado GI, sangrado
intra o postoperatorio, ruptura
aortica, hemorragia postparto,
etc
No hemorrgico Perdidas GI (diarrea, vmitos),
perdidas por piel (heat
stroke,quemaduras), perdidas
renales (por drogas o diuresis
osmtica, nefropata perdedora de
 sal), perdida hacia espacios
extravasculares o cavidades
(posoperatorio, trauma,
obstruccin intestinal,
pancreatitis, etc)
OBSTRUCTIVO Vascular TEP con sobrecarga de ventrculo
pulmonar derecho
Hipertensin pulmonar severa
Mecnica Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Tabla 1. Clasificacin del Shock. En la tabla se muestran los subtipos de shock y las principales causas.
Adaptado de: UpToDate.com (2016) Evaluation of and initial approach to the adult patient with
undifferentiated hypotension and shock. Table 1. Classification of shock

Manejo inicial y monitorizacion

1. A,B,C:

a. Estabilizar va area, entregando oxigeno y/o ventilacin mecnica cuando sea

necesario. Cabe destacar que en pacientes hemodinmicamente inestables que se
les realizar una secuencia de intubacin rpida, se prefieren como inductores el
etomidato o ketamina, en vez de propofol o midazolam que pueden empeorar la
hipotensin.
b. Obtener un acceso venoso con rapidez para iniciar a la brevedad una resucitacin
con fluidos, idealmente perifrico de calibre 14 o 18 G. Sin embargo, en muchas
situaciones es necesario instalar un catter venoso central (CVC) que tambin sirve
para administrar fluidos y/o productos sanguneos, pero adems es necesario para
infusiones prolongadas de DVA, toma de exmenes de laboratorio y monitorizacin
hemodinmica: presin venosa central (PVC) y saturacin venosa central de oxigeno
(SvO2%). No est de ms recordar que la instalacin de un CVC no debe retrasar la
reanimacin con fluidos si es que existe otro acceso venoso disponible.
c. Estratificar riesgos: Al principio los pacientes se monitorizarn telemtricamente o
se les har un ECG en defecto, para descartar patologas que amenacen la vida que
deban ser tratadas empricamente en el momento.
d. Evaluacin diagnstica: Historia clnica y examen fsico acabados son primordiales.
Obtener un ECG. Luego de estabilizado el paciente se puede realizar una evaluacin
de laboratorio temprana: Lactato srico, pruebas de funcin renal y heptica,
enzimas cardiacas, hemograma, pruebas de coagulacin y dmero-D, y anlisis de
gases sanguneos.
e. Imgenes en pacientes con shock indiferenciado: Radiografa de trax inicialmente. Otras imgenes
pueden solicitarse segn sospecha clnica. Actualmente se puede disponer de una evaluacin
ultrasonogrfica al lado de la cama del paciente que siguen algoritmos como RUSH (rapid ultrasound in
shock) o FOCUS (focused cardiac ultrasound).
f. Cateterizacin de arteria pulmonar (CAP): Las medidas ms agresivas de
monitorizacin deben instaurarse precozmente frente a una falta de respuesta a una
reanimacin inicial estimada adecuada o en caso de pacientes que vuelven a
comprometerse despus de una reanimacin inicial satisfactoria. Cuando aun no se ha
 demostrado la causa del shock, la CAP puede ser de ayuda pero no ha sido
demostrado que su instalacin mejore el pronstico de los pacientes. Pueden
beneficiarse pacientes en los cuales no se conoce el estado real de volemia a pesar
de una resucitacin con fluidos enrgica, aquellos con shock cardiognico severo o
en los que se sospecha que tengan una hipertensin pulmonar de base o un
taponamiento cardiaco. Los principales parmetros medidos en la CAP son GC,RVS,
presin de arteria pulmonar (Pap) y presin capilar pulmonar, presin atrio derecho
y SvO2, creando un perfil an ms especfico de cada tipo de shock (Tabla 2)

Tabla 2. Diagnostico diferencial del shock en base a parmetros hemodinmicos. Pcp: Presin capilar
pulmonar o de enclavamiento; GC: gasto cardiaco; RVS: Resistencia vascular sistmica, SvO2: Saturacin
venosa mixta de oxgeno.
Adaptado de: UpToDate.com (2016) Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated
hypotension and shock. Table 10. Hemodynamic profiles of shock on pulmonary artery catheter in adults

g. Fluidos intravenosos: Tratamiento de eleccin en pacientes con hipotensin y shock

indiferenciado. Se prefiere en bolos de 500 a 1000 cc hasta que la PA y la perfusin tisular
sea adecuada o hasta que stos fallen en aumentar la perfusin. Evitar una sobrecarga
de volumen. El volumen es guiado por la sospecha etiolgica del shock, por ejemplo,
pacientes con shock sptico requieren entre 2 a 5 L. El tipo de fluidos a utilizar son
clsicamente cristaloides, prefiriendo derivados sanguneos en casos de shock
hemorrgico.
h. Se puede predecir qu pacientes respondern mejor a volumen vs DVA? S,
actualmente gracias a tcnicas de monitorizacin avanzada, se puede calcular el GC y VS,
pero adems se pueden extrapolar parmetros dinmicos derivados de estas mediciones
como lo son la variacin de volumen sistlico (VVS) y variacin de presin de pulso (VPP),
siendo esta ltima la que ha demostrado mayor especificidad en predecir qu pacientes
respondern de mejor forma a la reanimacin con fluidos, medida en la onda de pulso
arterial (diferencia entre PAS y PAD).
Las conclusiones se desprenden al observar la curva de Starling (Figura 3) entendiendo
que un corazn depletado de volumen sanguneo variar mucho su VS (y en consecuencia
su presin de pulso) ante una leve modificacin en su volumen final de distole, que es
equiparable al VCE; por lo tanto, el paciente se ver beneficiado de una terapia con fluidos
ms que con DVA en la zona de mayor pendiente de la curva de Starling, es decir, donde
exista mayor VVS (4).
Se han establecido valores de corte para VPP y as guiar conducta. (Tabla 3)

Figura 3. Optimizacin del volumen sistlico segn curva de Frank-Starling

Figura 3. Optimizacin de volumen sistlico segn Frank-Starling. Cuando un paciente est

hipovolmico, en la parte ascendente de la curva de Starling (FC 1), un bolo de fluido intravenoso
de prueba llevar a un incremento > 10% en el VS, tales pacientes sern respondedores a
volumen. Cuando un paciente ya no est hipovolmico (FC 2), la misma prueba con fluido
intravenoso resultar en un aumento < 10% del VS, por lo tanto, no responde a fluidos y no se
beneficiara de ms aporte de volumen y s de una DVA.
SV=VS: volumen sistlico, FC: fluid challenge=prueba de fluido intravenoso
Adaptado de Timothy E. et al (2014) State-of-the-art fluid management in the operating room.

Tabla 3. Frecuencia y nmero de respondedores a prueba de fluido

intravenoso a diferentes valores de VPP.

VPP Pacientes (%) Respondedores (%)

VPP < 9% 159 (38%) 18 (11%)
VPP 9 13% 98 (24%) 49 (50%)
VPP > 13% 156 (38%) 142 (91%)
Tabla 3. Frecuencia y nmero de respondedores a prueba de fluido intravenoso a diferentes
valores de VPP. Una VPP <9% excluye la respuesta a fluidos y una VPP > 13% respondern a
fluidos. Los pacientes que se encuentren entre 9 y 13% de VPP, se debe evaluar la tendencia de
la VPP en el tiempo.
VPP: Variacin de presin de pulso.
Adapatado de : Cannesson et al.Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations
for the prediction of fluid responsiveness: a gray zone approach. Anesthesiology 2011.

Una vez comprendida la fisiologa de la regulacin de la PAM, la fisiopatologa detrs de

cada tipo de shock y los pilares fundamentales de su tratamiento inicial; es necesario que
abordemos el tema de DVA en profundidad.
Precauciones previo a indicar drogas vasoactivas
El uso de vasopresores e intropos se gua por los siguientes conceptos fundamentales:

Una droga, mltiples receptores: Se pueden esperar varios efectos al administrar

una droga. Por ejemplo, la dobutamina incrementa el GC por activacin 1, pero
puede producir hipotensin al estimular receptores 2 en territorio vascular (5).
Curva Dosis-Respuesta: Activacin diferencial de receptores adrenrgicos segn la
dosis administrada. Dopamina es el ejemplo clsico.
Efecto directo versus reflejo: Pueden existir efectos reflejos gatillados por la
respuesta farmacolgica. Por ejemplo, la NE producira taquicardia si slo tuviese
estimulacin 1, pero como adems eleva la PAM por efecto 1, la respuesta refleja
a la vasoconstriccin es disminuir la FC, por lo que el resultado final puede ser una
FC estable o incluso levemente ms baja al usar la droga.

Cuestiones prcticas

a. Reposicin de volumen: La adecuada replecin de volumen intravascular, cuando

el tiempo lo permita, es crucial previo a la iniciacin de DVA, es decir, son inefectivas
cuando coexiste hipovolemia. Los fluidos deben usarse con precaucin en pacientes
con edema pulmonar significativo debido a SDRA o insuficiencia cardiaca.
b. Seleccin y dosis: La eleccin de la DVA debe basarse en la sospecha etiolgica
del shock. La dosis debe ser titulada para lograr una PA efectiva o una buena
perfusin tisular evidenciada por la diuresis o estado mental. Si la dosis mxima de
un primer agente es inadecuada, debera agregarse una segunda DVA. Si ambas
son inefectivas, como en un shock sptico refractario, hay pocos estudios que avalen
el uso de una tercera DVA.
c. Va de administracin: Vasopresores e intropos deben administrarse por un
catter venoso central (CVC) adecuadamente instalado, as hay una entrega ms
rpida de la droga al corazn para una distribucin sistmica, eliminando el riesgo
de una extravasacin por va perifrica. Si el paciente no tiene CVC, se pueden
administrar DVA por va perifrica mientras se prepara la instalacin de un CVC.
d. Taquifilaxis: La respuesta a las drogas puede disminuir en el tiempo debido a
taquifilaxis, por eso las dosis deben ser ajustadas constantemente segn metas y la
condicin del paciente.
e. Efectos hemodinmicos: En un shock cardiognico por ejemplo, al elevar la RVS
se produce un aumento de la postcarga, esto lleva a un mayor trabajo cardiaco en
un corazn ya daado lo que potencialmente disminuye el GC. Algunos autores
recomiendan conservar la RVS en 700-1000 dinasx seg/cm5 para evitar la postcarga
excesiva. A pesar de esto, no existe consenso de acuerdo a un GC ideal. Algunos
estudios que han apuntado a mantener un GC suprafisiolgico de >4-4.5 L/min por
m2 no han mostrado un beneficio consistente.
f. Administracin subcutnea de medicamentos: Pacientes crticos usualmente
reciben medicamentos por esta va, como heparina o insulina. La biodisponibilidad
de estos medicamentos puede reducirse durante el tratamiento con DVA debido a
la vasoconstriccin cutnea. Se recomienda que en pacientes que requieran DVA se
aumente la dosis de HBPM para lograr una adecuada tromboprofilaxis, o cambiar la
ruta hacia una va intravenosa.
 g. Reevaluacin frecuente: Los pacientes pueden requerir una segunda droga si
persiste inestable hemodinmicamente. No debe olvidarse evaluar la condicin
general del paciente y no obviar que una hipotensin persistente o progresiva se
deba solo a un ajuste de dosis de DVA (Ver Tabla 1)

1. Agonistas adrenrgicos:
La fenilefrina, norepinefrina, dopamina y dobutamina son los vasopresores e intropos
ms comnmente usados en pacientes crticos. La variable selectividad de estos
agentes por los receptores adrenrgicos se expresa en la Tabla 4. Las dosis y
principales usos se muestran en la Tabla 5.

Tabla 4. Actividad de receptores y efectos clnicos de principales

drogas vasoactivas.

DROGAS 1 1 2 RD Principales efectos

VASOACTIVAS clnicos
Fenilefrina +++ 0 0 0 RVS, GC/
Norepinefrina +++ ++ 0 0 RVS, GC/
Epinefrina +++ +++ ++ 0 GC, RVS (baja dosis)/
RVS (alta dosis)
Dopamina (mcg/kg/min)
0.5 - 2.0 0 + 0 ++ GC estable
5.0 10.0 + ++ 0 ++ GC, RVS
10.0 20.0 ++ ++ 0 ++ RVS
Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 GC, RVS
Isoproterenol 0 +++ +++ 0 GC, RVS
Tabla 4. Actividad de receptores y efectos clnicos de principales drogas vasoactivas.
RVS: Resistencia vascular sistmica; GC: Gasto cardiaco. Adaptado de UpToDate
(2016) Use of vasopressors and inotropes, Vasoactive medication receptor activity and
clinical effects.

a. NOREPINEFRINA: La NE (Levophed) acta tanto en receptores 1 y 1,

produciendo una potente vasoconstriccin y un modesto incremento en el GC. Una
bradicardia refleja ocurre con frecuencia ante el aumento de la PAM. Es la droga
preferida para el tratamiento del shock sptico.
b. FENILEFRINA: Posee un efecto alfa agonista puro por lo que produce
vasoconstriccin con mnimos cambios intropos y crontropos. La PAM aumenta
por el incremento de la RVS. La droga es til cuando existe hipotensin con una RVS
< 700 dinasx seg/cm5 como ocurre en enfermedades neurolgicas, hipotensin
inducida por anestesia o en una sepsis hiperdinmica. Una desventaja potencial es
que puede reducir el volumen sistlico (VS) por lo que su uso es reservado para
pacientes en que se contraindica NE debido a arritmias o que ya han fallado con
otras terapias. Aunque la elevacin de la RVS aumenta la postcarga, muchos
estudios documentan que el GC se mantiene e incluso aumenta en pacientes sin una
cardiopata preexistente. La droga est contraindicada si la RVS es > 1200 dinas x
seg/cm5.
 c. EPINEFRINA: La Ep (adrenalina) tiene un potente efecto 1 y moderado a nivel 1
y 2. Clnicamente, bajas dosis de Ep incrementan el GC por el efecto intropo y
crontropo positivo del receptor 1, mientras que la vasoconstriccin por
estimulacin 1 es a menudo contrarrestada por la vasodilatacin mediada por
estimulacin 2. Esto resulta en un aumento del GC con RVS disminuida y efectos
variables sobre la PAM. Sin embargo, a altas dosis de Ep predomina el efecto alfa-
constrictor produciendo tanto una elevacin de la RVS como del GC. El uso de Ep se
observa en el tratamiento de anafilaxia, como un agente de segunda lnea (luego
de NE) en shock sptico y para manejo de la hipotensin posterior a un bypass de
arteria coronaria. Otras desventajas de la Ep incluyen arritmias (efecto 1) y
vasoconstriccin esplcnica, el grado de esta ltima parece ser mayor con Ep que
con otras DVA con dosis equipotentes en pacientes con shock severo.
d. EFEDRINA: Similar a la Ep, la efedrina acta principalmente en receptores y
adrenrgicos, pero con menos potencia. Su uso es inusual excepto en el escenario
de hipotensin inducida por anestesia.
e. DOPAMINA: Tiene una variedad de efectos dependiendo del rango de dosis
administrada. Es a menudo usada como segunda lnea (luego de NE) en pacientes con
bradicardia relativa o absoluta y con riesgo bajo de taquiarritmias. La administracin
basada por peso produce efectos variables que se describen a continuacin:

Dosis 1 2 mcg/kg/min, la dopamina acta principalmente en RD tipo 1 en los

lechos vasculares renales, mesentricos, cerebrales y coronarios, resultando en una
vasodilatacin selectiva. Algunos reportes sugieren que la dopamina aumenta la
diuresis por incremento del flujo plasmtico renal y la VFG, y natriuresis por
inhibicin de la aldosterona y el transporte de sodio en el tbulo renal. Aun as, no
est claro que estos efectos clnicos sean significativos, incluso algunos pacientes
pueden presentar hipotensin con estas dosis de dopamina.
Dosis 5 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula receptores 1 aumentando el GC,
generalmente por mayor VS ya que tiene efectos variables en la FC. Dosis entre 2
y 5 mcg/kg/min tienen efectos hemodinmicos variables, puede ocurrir una
vasodilatacin que es compensada por el mayor VS, produciendo leves cambios en
la PAM, que si se le suma el efecto leve 1, en suma podra elevar este parmetro.
Dosis > 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula predominantemente receptores 1,
produciendo un aumento de la RVS. Sin embargo, el efecto 1 de la dopamina es
ms dbil que el de la NE y la estimulacin 1 con dosis > 2 mcg/kg/min con
dopamina puede resultar en arritmias dosis dependiente.
En trminos prcticos, el hecho de que la dopamina tenga efectos dosis-
dependiente quiere decir que el cambiar la dosis de la droga es similar a cambiarla
por otra DVA. Por el contrario, el simple aumento de la dosis de dopamina sin ser
consciente de las diferentes poblaciones de receptores activos, puede causar
resultados adversos.
El rango de dosis usual de dopamina es de 2 a 20 mcg/kg/min. Cuando es usada en
insuficiencia cardiaca se recomienda comenzar con dosis de 2 mcg/kg/min con
posterior ajuste segn los efectos fisiolgicos deseados.

f. DOBUTAMINA: No es un vasopresor, es un intropo que causa vasodilatacin.

El efecto 1 predominante incrementa la inotropa y cronotropa reduciendo la presin de
llenado ventricular. En pacientes con falla cardiaca esto resulta en una reduccin
de la actividad simptica cardiaca. Por otro lado, la mnima estimulacin 1 y 2 resultan
en una vasodilatacin total, complementada con la vasodilatacin refleja por
aumento del GC. El efecto neto es un aumento del GC con disminucin de la RVS, con o
sin una reduccin leve de la PA.
* La dobutamina es usada frecuentemente en shock cardiognico severo o insuficiencia
cardaca aguda refractaria a tratamiento mdico. No debiese usarse en sepsis por el riesgo
de hipotensin. La dobutamina no vasodilata selectivamente los vasos renales como
la dopamina a bajas dosis.
Contraindicaciones e Interacciones de agonistas adrenrgicos:

En pacientes con shock cardiogenico, la NE es preferida por sobre la dopamina como

vasopresor de primera lnea ya que un estudio demostr mayor mortalidad en pacientes
que recibieron dopamina en vez de NE. Adems, las arritmias fueron ms frecuentes en
el grupo donde se utiliz dopamina.
Pacientes con feocromocitoma estn en riesgo de una estimulacin autonmica
excesiva al usar agentes vasopresores adrenrgicos.
La dobutamina est contraindicada en pacientes con estenosis subartica
hipertrfica idioptica.
Pacientes usuarios de IMAOs son extremadamente sensibles al efecto de
vasopresores, y por lo tanto, requieren de menores dosis

2. Vasopresina y anlogos:
La vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) es usada para el manejo de la diabetes
inspida y el sangrado por varices esofgicas, pero adems puede ayudar en el manejo
del shock distributivo. Aunque su rol preciso en este tipo de shock queda por definir, es
usado generalmente como agente de segunda lnea, particularmente en shock sptico o
shock anafilctico que no responde a epinefrina. Tambin es usada a veces para reducir
la dosis del agente usado de primera lnea. La Terlipresina, un anlogo de vasopresina, ha
sido evaluada en pacientes con shock distributivo.
Los efectos de la vasopresina y terlipresina en el shock por vasodilatacin (generalmente
shock sptico) fueron evaluados en una revisin sistemtica concluyendo que no haba
mejora significativa a corto plazo de la mortalidad entre pacientes que recibieron
vasopresina o terlipresina. Sin embargo, los pacientes que recibieron vasopresina o
terlipresina requirieron menos dosis de NE.
Los efectos de la vasopresina pueden ser dosis dependiente, valores > 0.03 UI/min han
sido asociadas con isquemia coronaria, mesentrica y cutnea, y es evitada a menos que
no pueda obtenerse una PAM adecuada con otras DVA. La hipotensin de rebote es comn
luego de retirar la vasopresina. Otros efectos adversos incluyen la hiponatremia y
vasoconstriccin pulmonar. Vasopresina y terlipresina tienen perfil similar de efectos
adversos.
3. Agentes no adrenrgicos:

a. Inhibidores de la Fosfodiesterasa (IPDE): Inamrinona (conocida como

marinona) y milrinona son drogas no adrenrgicas con efectos inotrpicos y
vasodilatadores. De muchas formas sus efectos son similares a los de la dobutamina
pero con una menor incidencia de arritmias. Los IPDE son usados a menudo para
tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca severa o falla cardiaca refractaria a
 tratamiento mdico, pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su uso en
pacientes con hipotensin.
b. Inhibidores de NOS: Una sobreproduccin de oxido ntrico parece jugar un rol en
la vasodilatacin inducida por sepsis. La N-monometil.L-arginina (L-NMMA) ha
demostrado, en estudios de sepsis, un efecto dosis-dependiente de incremento de
RVS. Sin embargo, el GC y la FC disminuyen, incluso cuando los pacientes son
tratados concomitantemente con NE o Ep. El incremento en la RVS tienen a
contrarrestar la cada de GC, por lo que la PAM es mnimamente aumentada. Su
utilidad clnica persiste poco clara.

Complicaciones
Los vasopresores e inotrpicos tienen el potencial de causar complicaciones significativas,
adems de poseer varias interacciones con otras drogas.

a. Hipoperfusin: Una vasoconstriccin excesiva (> 1300 dinas x seg/cm5) en

respuesta a la hipotensin y a los vasopresores puede producir una perfusin
inadecuada a las extremidades, rganos mesentricos o riones. Ocurre en
pacientes que tienen inadecuado GC o tuvieron una resucitacin con fluidos
inapropiada.
Los hallazgos iniciales son cambios en la piel de la punta de los dedos de manos o
pies, de color oscuro, que puede progresar a una necrosis franca con
autoamputacin digital. El compromiso vascular renal puede llevar a insuficiencia
renal aguda y oliguria, mientras que pacientes con EAO crnica de base pueden
desarrollar isquemia aguda de la extremidad. Una inadecuada perfusin mesentrica
incrementa el riesgo de gastritis, shock heptico, isquemia intestinal o traslocacin
de flora intestinal. A pesar de estas consideraciones, el mantener la PAM con
vasopresores parece ser lo ms efectivo en mantener el flujo sanguneo renal y
mesentrico que permitir que la PAM disminuya. El mantener la PAM con
vasopresores puede ser crucial en salvar la vida del paciente a pesar de una
hipoperfusin localizada.
b. Disrritmias: Se producen va estimulacin potente de receptores 1. Esto
incrementa el riesgo de taquicardia sinusal (la ms frecuente), fibrilacin auricular
(potencialmente con mayor conduccin por NAV y una respuesta ventricular rpida
en consecuencia), taquicardia de re-entrada NAV o taquicardias ventriculares.
Una adecuada volemizacin podra minimizar la frecuencia y severidad de estas
arritmias. A pesar de esto, las disrritmias a menudo limitan la dosis de la droga y
es necesario cambiar a otra DVA con menos efecto 1. Ya fue mencionado que
comparando dopamina con NE, se demostr mayor incidencia de arritmias con la
primera.
c. Isquemia miocrdica: El efecto crontropo e intropo positivo de la beta-
estimulacin produce un aumento en el consumo de O2 miocrdico. Mientras que
usualmente hay vasodilatacin coronaria en respuesta al uso de vasopresores, la
perfusin puede persistir inadecuada para suplir la elevada demanda de oxigeno
miocrdico.
Se recomienda realizar un ECG diario a pacientes que requieran DVA para pesquisar
isquemia oculta, y evitar taquicardias excesivas (las coronarias no se alcanzan a
perfundir bien en distoles tan cortas).
 d. Efectos locales: La extravasacin de DVA en el tejido conectivo circundante puede
llevar a una excesiva vasoconstriccin local con necrosis cutnea consecuente. Para
evitar esta complicacin, las DVA deben ser administradas por un CVC cuando sea
posible. Si ocurre infiltracin, el tratamiento local con fentolamina (5-10 mg en 10
mL de suero fisiolgico) inyectada va subcutnea puede minimizar la
vasoconstriccin local.
e. Hiperglicemia: Puede ocurrir debido a la inhibicin de la secrecin de insulina. La
magnitud de sta es leve y es ms pronunciada con NE y epinefrina que con
dopamina. La monitorizacin de la glicemia en pacientes con DVA puede prevenir
complicaciones de una hiperglicemia no tratada.

Controversias actuales
Grandes controversias existen de acuerdo al uso de DVA en pacientes en estado crtico,
al igual que ha sido difcil realizar estudios en poblaciones estandarizadas de pacientes
dado la diversidad de definiciones sobre un proceso evolutivo como lo es SIRS, sepsis,
sepsis severa y shock sptico.

1. Eleccin de DVA en shock sptico: Numerosos estudios han comparado

vasopresores entre s en shock sptico. La mayora de las comparaciones no han
encontrado diferencias en mortalidad, estada en UCI, estada en hospital o tasa de
falla renal. Generalmente se compara NE con otro agente. En contraste, un
metanlisis de seis ensayos randomizados encontraron mayor mortalidad en
pacientes que recibieron dopamina en vez de NE en pacientes con shock sptico,
adems de presentar dos veces ms frecuencia de arritmias en quienes usaron
dopamina en vez de NE. Basado en la informacin disponible, parece razonable
elegir un vasopresor de acuerdo a las caractersticas del shock:
Shock sptico hiperdinmico: Se caracteriza por RVS baja y un alto GC, llevando
a hipotensin y extremidades clidas (sepsis caliente). DVA con accin 1
predominante, como NE y fenilefrina, son probablemente los ms efectivos dado
que la anormalidad ms importante es la baja RVS. La Fenilefrina puede ser til
cuando la taquicardia u otras arritmias imposibiliten el uso de DVA con actividad -
adrenrgica.
Shock sptico hipodinmico: Se caracteriza por una leve a moderada baja en la
RVS y bajo GC que lleva a hipotensin e hipoperfusin de la piel (sepsis fra). La NE
como primera opcin es razonable tanto por sus efectos 1 y 1 adrenrgicos. Para
pacientes con hipotensin persistente y GC disminuido, un agente inotrpico es
aadido frecuentemente. Se recomienda sumar Ep en esta situacin, aunque la
dobutamina tambin es una alternativa.
La vasopresina o terlipresina pueden ser beneficiosas cuando son administradas
junto a otro vasopresor como la NE. Para pacientes que persisten hipotensos a pesar
de dos DVA, no existe evidencia de que aadir una tercera droga sea mejor que
combinar otras dos DVA diferentes.
b. Dosis renal de dopamina: La dopamina incrementa selectivamente el flujo
plasmtico renal cuando es administrada en voluntarios sanos a 1 3 mg/kg/min.
Los pacientes crticos que no tienen evidencia de insuficiencia renal o menor dbito
urinario, tendrn mayor diuresis a una dosis de dopamina a 2 3 mg/kg/min, con
efectos variables en el clearance de creatinina, pero el beneficio de esta diuresis
provocada es cuestionable. La intervencin no es del todo benigna por la hipotensin
 y taquicardia que puede causar. Actualmente no existe informacin que acredite que
usando bajas dosis de dopamina de forma rutinaria prevenga o trate una falla renal
aguda o isquemia mesentrica. En general, el hecho ms efectivo en proteger los
riones en pacientes con shock sptico parece ser la mantencin de una PAM > 60
mmHg evitando una vasoconstriccin sistmica excesiva
c. Dosis ptima: Muchos estudios sugieren que la perfusin tisular mejora con dosis
ms altas de NE (> 350 mcg/min). Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio
en la sobrevida cuando se ocupan dosis ms altas de NE.
d. Gasto cardiaco supranormal: La elevacin del GC con inotrpicos a valores
supranormales ( > 4.5 L/min por m2 ,por ejemplo) potencialmente incrementa la
entrega perifrica de oxigeno. En teora, la mayor entrega de oxigeno previene la
hipoxia tisular y mejorara el pronstico. Sin embargo, estudios mostraron que una
terapia hemodinmica orientada por meta, como incrementar el GC >4.5 L/min por
m2 o una entrega de oxigeno > 600 650 mL/min por m2 con expansores de
volumen o dobutamina, no mostraron mejorar e incluso empeorar la morbilidad y
mortalidad de los pacientes. Por lo tanto, actualmente, alcanzar estos valores no
est recomendado.
Conclusin

En el manejo de patologas de urgencia muchas veces se requiere una buena destreza

para realizar procedimientos e indicar oportunamente un tratamiento guindose por
algoritmos estandarizados. En el contexto del manejo de DVA, en el cual no existen
recomendaciones estndares, no est dems conocer la fisiologa que existe detrs de
cada frmaco y sus efectos en los distintos escenarios fisiopatolgicos que ofrecen los
diferentes tipos de shock. El conocimiento de los receptores adrenrgicos y las
consecuencias de su activacin, es la piedra angular del manejo hemodinmico en
pacientes con el diagnstico de shock.
Clsicamente se asegura una buena volemia para que las DVA tengan una eficacia
mxima, pero esto actualmente no es as en todos los escenarios ya que mediante la
identificacin de nuevos parmetros durante la monitorizacin invasiva de pacientes
crticos, se han diferenciado perfiles de pacientes que no siempre responden a
volumen, como cuando existe un shock cardiognico de instalacin aguda por un
infarto al miocardio, en donde el aporte de DVA sera ms apropiado que sobrecargar
al paciente con fluidos y las complicaciones que esto trae.
Dentro de las DVA, la norepinefrina sigue siendo el frmaco de primera lnea en
pacientes con shock hipovolmico, cardiognico y sptico. A excepcin del uso de
epinefrina como primera lnea en el shock anafilctico, el resto de las otras DVA,
incluyendo la epinefrina, se ocupan como frmacos de segunda lnea, es decir, se
aaden a la accin de una primera DVA o la reemplazan cuando esta est
contraindicada. Es prudente evitar la dobutamina y la dopamina en el manejo del
shock sptico como drogas de segunda lnea.
Tener presente que ante un paciente que se ha mantenido bajo el manejo de DVA, se
deben ir a buscar dirigidamente las complicaciones y el efecto de taquifilaxis, por lo
que requieren un ajuste constante de las dosis administradas.
Por ltimo, aun quedan muchas reas en las cuales poner a prueba las distintas DVA
para el manejo de pacientes crticos, haciendo nfasis en una buena categorizacin
del diagnstico de los pacientes y las dosis a utilizar.
Bibliografia

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2. Sistema Nervioso Autnomo Cap. 16. Fisiologia cardiaca Cap.20.
3. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock.
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