DETEKSI PERLUASAN ANTERIOR LOOP DAN KANAL

INSISIVUS MANDIBULA PADA RADIOGRAF

PANORAMIK DAN CBCT

ABSTRAK

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mendeteksi anterior loop dari nervus mentalis dan
kanal insisif mandibula serta menentukan perpanjangan ke arah mesial/anterior dari struktur
tersebut pada panoramik dan rekonstruksi cross-sectional menggunakan radiograf panoramik
(PAN) dan cone-beam computed tomography (CBCT). Selain itu penelitian ini juga bertujuan
untuk menilai visibilitas, lokasi, dan arah dari landmark anatomis mandibula menggunakan
CBCT.

Materials dan Methods: Pendeteksian anterior loop dan kanal insisif mandibula
dilakukan pada PAN dan CBCT dari 90 pasien dan di evaluasi oleh 2 orang pengamat.
Sedangkan peninjauan landmark anatomis mandibula dilakukan pada 96 CBCT oleh seorang
pengamat dan visibilitasnya dinilai menggunakan skala four-point rating.

Hasil: Pada CBCT, anterior loop dan kanal insisif mandibular secara berturut-turut
terdeteksi sebanyak 7.7% dan 24.4% pada hemimandibula. Pada PAN, anterior loop dan
kanal insisif mandibular secara berturut-turut terdeteksi sebanyak 15% dan 5.5%.
Perpanjangan ke arah mesial/anterior berkisar dari 0.0mm hingga 19.0mm pada CBCT.
Sedangkan pengukuran dengan PAN lebih rendah sekitar 2mm. Pengamatan terhadap 96
CBCT menunjukkan foramen mandibula, anterior loop, kanal insisif, dan foramen lingual
terlihat pada 100%, 84%, 83%, dan 49% dari gambar CBCT.

Kesimpulan: CBCT memberikan gambaran landmark anatomis mandibula lebih baik

daripada PAN untuk deteksi preoperatif. Variasi individual dari anterior loop dari nervus
mentalis dan kanal insisif mandibula menandakan bahwa zona aman tidak dapat diandalkan
untuk penentuan penempatan implan atau operasi tulang pada regio interforaminal.

1
PENDAHULUAN

Peningkatan ekspektasi kehidupan telah menyebabkan permintaan akan prosedur

pembedahan rehabilitas oral meningkat, seperti implan dan bone graft. Walaupun
pemasangan dental implan pada regio interforaminal mandibula dianggap sebagai prosedur
yang aman, pasien mungkin mengalami gangguan sensori setelah pembedahan.

Baru-baru ini, telah dikembangkan suatu prosedur all-in-four yang memungkinkan

penempatan 4 dental implan secara cepat pada area interforaminal pada rahang bawah dengan
fixed bridge hanya dalam satu pertemuan. Sebagian struktur anatomi harus diobservasi secara
hati-hati ketika mempertimbangkan pembedahan pada anterior mandibula, seperti anterior
loop dari saraf mentalis dan kanal insisif mandibular, untuk menghindari resiko cedera saraf
dan pendarahan. Foramen mentalis merupakan landmark penting pada prosedur oseteotomi.

Penempatan implan yang tidak tepat dapat menyebabkan udema pada epineurium. Hal ini
dapat menyebar ke cabang mentalis, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan
neurosensori. Beberapa penulis telah melaporkan adanya bukti ketidaknyamanan, rasa sakit,
dan gangguan sensasi setelah pemasangan implan pada area inter-mental. Rosequist
mengasumsikan bahwa kegagalan implan dan disfungsi neurosensori sebagian disebabkan
oleh besarnya diameter kanal insisif mandibula dan kerusakan pada struktur anatomis pada
area interforamina mandibula.

Anterior loop adalah perluasan ke arah anterior/ mesial dari saraf mentalis pada regio
interforaminal mandibula, dengan jalur yang menciptakan lingkaran sebelum berbalik
posterosuperiorly untuk keluar tulang melalui foramen mentalis.

Kanal insisif mandibula adalah perpanjangan ke arah mesial dari kanal mandibula, berisi
nerus insisif dan pembuluh darah, yang mengirigasi dan menginervasi gigi anterior rahang
bawah. Jalur intraoseus dari kanal insisif dapat menjadi faktor penentu kesuksesan prosedur
operasi pada regio interforaminal.

Sebagian besar prosedur operasi masih hanya menggunakan panduan dari radiografi
konvensional. Namun, sulit untuk memvisualisasikan kanal neurovaskular tulang pada
mandibula hanya menggunakan radiografi 2-dimensi (2-D). Sebagai alternatif, teknik cross-
sectional seperti cone-beam computed tomography dapat memberikan gambaran 3-dimensi,
sehingga didapat pemeriksaan preoperatif yang lebih akurat, karena teknik semacam ini
menyediakan perkiraan lebih lengkap terhadap struktur yang terkait. Beberapa penelitian
telah mengevaluasi prevalensi dari anterior loop dan kanal insisif, baik dengan evaluasi
langsung pada kadaver maupun sampel anatomi. Gambaran dua-dimensi seperti panoramik
(PAN) dan radiografi intraoral, juga telah digunakan untuk mengevaluasi variasi ini, juga CT
scan. Namun hasil mengenai prevalensi dari struktur ini masih kontradiksi dan hasil yang
bertentangan juga masih didapat di antara perbandingan berbagai metode penggambaran
dalam mendeteksi variasi anatomis. Prevalensi anterior loop dilaporkan berkisar antara 28%
hingga 71%. Prevalensi kanal insisif mandibula berkisar antara 15% pada PAN hingga 93%
pada CT scan.

2
Penelitian cross-sectional ini bertujuan untuk menilai deteksi anterior loop dan kanal insisif
menggunakan PAN dan CBCT, serta untuk mengukur dan membandingkan perluasan ke arah
anterior/mesial struktur anatomis ini dari foramen mentalis pada PAN dan CBCT.

BAHAN DAN METODE

Sampel terdiri atas rontgen Panoramik dan CBCT sebanyak 180 hemimandibula dari 90
pasien yang terdiri dari 56 laki-laki, 34 perempuan yang berusia 15-76 tahun (Mean 26,3
tahun). Rontgen yang diikutsertakan dalam sampel diambil dengan tujuan untuk pengambilan
gigi M3 atau pembedahan ortognati. Kriteria inklusinya antara lain: terdapat minimal 8 gigi
rahang bawah dari premolar pertama kanan ke premolar pertama kiri, pengambilan ronsen
Panoramik dan CBCT <6 bulan, tidak memiliki kelainan tulang lokal atau sistemik pada
mandibula anterior. Kriteria eksklusinya adalah ronsen Panoramik dengan posisi yang salah.
Parameter yang dinilai adalah ada tidaknya anterior loop pada saraf mentalis, ada tidaknya
kanal insisif mandibula, dan perluasan mesial dari anterior loop ke kanal insisif.

Gambar 1. Radiograf Panoramik menunjukkan anterior loop dan kanal insisif (kanan) dan anterior loop (kiri).
1. Dasar korteks mandibula sebagai bidang referensi. 2. Garis tegak lurus yang melewati perbatasan mesial
foramen mentalis. 3. Garis tegak lurus terhadap jalur yang melalui titik paling mesial anterior loop dari saraf
mentalis ke kanal insisif mandibula. 4. Jarak antara garis 2 dan 3, sesuai dengan pelebaran ke arah mesial dari
anterior loop atau kanal insisif.

Visualisasi struktur (anterior loop dan kanal insisif) dinilai dengan skor ada, tidak ada, sulit
untuk diinterpretasikan. Untuk memastikan bahwa temuan ini relevan secara klinis,
visualisasi dari struktur dianggap positif hanya ketika kanal tulang setidaknya berdiameter 1
mm.

3
Gambar 2. Visualisasi anterior loop dan kanal insisif (garis putus-putus merah) pada rekonstruksi panoramik.
A. Dasar korteks mandibula sebagai bidang referensi. B. Garis tegak lurus yang melewati perbatasan mesial
foramen mentalis. C. Garis tegak lurus terhadap jalur yang melalui titik paling mesial anterior loop dari saraf
mentalis ke kanal insisif mandibula. D. Jarak antara garis 2 dan 3, sesuai dengan pelebaran ke arah mesial dari
anterior loop atau kanal insisif.

Gambar 3. Gambar penampang (tegak lurus terhadap bidang oklusal) menunjukkan adanya anterior loop (panah
merah) dan kanal insisif (panah hijau)

Analisis statistik menggunakan IBM SPSS statistik untuk Windows versi 22.0 (IBM Corp.,
Armonk, NY, USA) pada tingkat signifikansi 5%. Konsistensi intraobserver untuk visualisasi
struktur diuji menggunakan Koefisien Kappa. Konsistensi intraobserver untuk pengukuran
diuji dengan Koefisien Korelasi Intraklas. Tes MC-Nemar-Bowker digunakan untuk
membandingkan akurasi masing-masing teknik pencintraan untuk visualisasi dari struktur.
Anova Post-hoc uji Tukey untuk membandingkan hasil pengukuran yang diperoleh dari 3
metode pencitraan (panoramik, CBCTp, CBCTcs). Uji t digunakan untuk membandingkan
perbedaan antara sisi kanan dan kiri; antara jenis kelamin.

Peninjauan landmark anatomis mandibula dilakukan pada 96 CBCT pada pasien dengan
mandibula yang tak bergigi sebagian baik pada daerah anterior maupun posterior. Usia pasien
berkisar antara 20 sampai 77 tahun (Usia rata-rata: 46,60 tahun), 48% di antaranya adalah
wanita dan 52% adalah laki-laki. 68% subyek adalah 35-58 tahun. Pemeriksaan CBCT
menggunakan Unit CBCT Promax 3D (Planmeca, Finlandia), yang secara otomatis
menetapkan parameter pemaparan yang sesuai untuk setiap pasien. Gambar yang diperoleh

4
diproses dengan perangkat lunak Romexis. Semua pengukuran dilakukan oleh satu pengamat
yang berpengalaman dalam interpretasi CT scan dan Implan dentistry. Untuk standarisasi
prosedur, gambar diformat ulang antara batas mesial foramen mental kanan dan kiri dipilih
dari panoramik, karena daerah ini sesuai dengan daerah interforaminal. Landmarks anatomis
yang perlu diperhatikan antara lain:

1. Visibilitas foramen mental, anterior looping, kanal insisif dan foramen lingual, dinilai
menggunakan empat skala rating poin (baik, sedang, buruk dan tidak ada visibilitas).

2. Diameter kanal insisif diukur dalam empat poin dengan jarak 2 mm satu sama lain
(Gambar 4).

3. Jarak mesio-distal dari loop anterior (Gambar 4).

Gambar 4. Anterior loop dan kanal insisif pada rontgen panoramik

4. Jarak kanal insisif dari bawah, lingual dan bukal batas mandibula pada penampang
melintang gambar yang telah diformat ulang, diambil 2 mm terpisah satu sama lain.

5. Jarak batas mesial foramen mental kanan dan kiri diukur dengan mengurangkan jumlah
irisan dinding mesial foramen mental kanan dari jumlah irisan dinding mesial dari foramen
mental kiri. Pengukuran dari semua gambar pada daerah interforaminal tercatat pada grafik.
Pengukuran ini diulang dua kali pada hari terpisah oleh pengamat yang sama tanpa
mengetahui data yang tercatat dari hari sebelumnya, dan hasilnya dirata-ratakan. Tes Cohens
Kappa digunakan untuk mengetahui visibilitas dan reliabilitas intraobserver, skor
keseluruhan yang diperoleh adalah 0,93. Uji statistik deskriptif digunakan untuk menganalisis
data dengan SPSS / win 15 Software. Selain bersifat uji deskriptif statistik, pengaruh gender
dan umur terhadap visibilitas landmarks anatomi diselidiki menggunakan uji sampel Chi-
squere dan independent t-test, masing-masing. Tingkat signifikansi 5% dipilih.

HASIL

Kesepakatan intraobserver untuk struktur visualisasi yang substansial untuk CBCT, mulai
dari 0.715 (kanal insisivus) ke 0.802 (anterior loop), dan hampir sempurna untuk PAN, mulai
dari 0.849 (kanal insisivus) ke 0.878 (anterior loop), berdasarkan interpretasi dari kappa yang
disajikan oleh Landis dan Koch. Persetujuan intraobserver (ICC) sangat baik untuk
pengukuran CBCT (0.971, rekonstruksi panoramik; dan 0.931, rekonstruksi potong lintang)
dan untuk pengukuran panoramik (0.961).

5
Respon dari evaluator untuk gambar PAN mengenai visualisasi struktur anatomi,
dibandingkan dengan hasil yang diperoleh untuk standar referensi (CBCT), ditunjukkan pada
tabel 1. Tes McNemar-Bowker menunjukkan bahwa gambar PAN tidak sesuai dengan
standar referensi untuk kedua struktur anatomi (P <0.05). Kanal insisivus terdeteksi lebih
sering pada gambar CBCT. Anterior loop terdeteksi lebih sering pada gambar PAN. PAN
adalah metode dengan skor frekuensi kasus tertinggi sebagai yang sulit untuk diinterpretasi.

Tabel 1. Tabel kontingensi membandingkan hasil PAN dan CBCT untuk visualisasi anterior loop dan kanal
insisivus.

Perluasan anterior loop ke mesial dan kanal insisivus pada 3 metode gambar (PAN, CBCTp,
dan CBCTcs) ditunjukkan pada tabel 2. ANOVA menggunakan tes post hoc Tuckey
menunjukkan bahwa pengukuran secara signifikan lebih pendek pada gambar PAN daripada
gambar CBCT (rata-rata, 2.0 mm lebih pendek; P <0.05) (Tabel 3). Perbedaan antara 2 jenis
rekonstruksi CBCT adalah submilimetrik dan tidak ada perbedaan yang signifikan (P> 0.05).

Tabel 2. Nilai maksimum dan minimum, means, median, dan standard deviasi, dengan satuan mm, struktur
panjang mesial dari foramen mentalis pada PAN, CBCTp dan CBCTcs.

Tabel 3. Perbandingan antara pengukuran panjang mesial dari foramen mental dalam 3 metode gambar.

Hasil Pengamatan terhadap 96 CBCT, foramen mentalis kanan terdeteksi pada 100% kasus.
Namun, hanya 68.8% kasus yang memiliki visibilitas yang baik. Foramen mentalis kiri juga
diamati, diperoleh sebanyak 67.7% memiliki visibilitas yang baik dari 100% kasus. Kanal
insisivus dapat terdeteksi pada 71.9% kasus pada regio inter-foraminal dengan visibilitas
yang baik pada 39.6% kasus. Anterior loop dapat terlihat pada 83.3% kasus sisi kanan dan
62.5% kasus sisi kiri. Keberadaan foramen lingualis terlihat pada 49.0% kasus.

6
DISKUSI
Keberadaan dan perluasan dari anterior loop dalam literatur radiologi dilaporkan sangat
beragam. Pada penelitian ini, anterior loop divisualisasikan 7.7% CBCT dan 15% PAN.
Studi anatomi sebelumnya pada kadaver dan spesimen anatomi melaporkan prevalensi dari
anterior loop berkisar dari 10% hingga 62.7% . Benninger et al. menganggap anterior loop
sebagai anomali, dibandingkan temuan anatomi. Rosenquist visualisasikan anterior loop
secara langsung pada operasi transposisi nervus alveolar inferior, dilaporkan bahwa loop itu
absen pada 74.1% sampel dan, jika ada, berukuran <1 mm. Namun, meskipun anterior loop
ditemukan dalam penelitian ini memiliki prevalensi yang rendah, implan tidak harus dipasang
dekat dengan foramen mentalis tanpa evaluasi yang cermat. Disfungsi sensori dapat terjadi
akibat alveolar inferior atau saraf mentalis rusak sewaktu osteotomi. Akibat penempatan
implan yang tidak semestinya di daerah intermental menyebabkan rasa sakit dan
ketidaknyamanan, telah dilaporkan dalam beberapa kasus, zona aman untuk penempatan
implan harus ditentukan.

Pentingnya lokasi kanal insisivus harus diperhatikan. Kohavi dan Bar-Ziv mengambarkan
kasus dimana rasa sakit dan ketidaknyamanan pada penempatan implan di daerah
intermental. Gambar CT menunjukkan implan melewati lumen besar dari kanal insisivus.
Kontak langsung dari implan dengan struktur ini dapat menyebabkan migrasi dari jaringan
lunak disekitar perangkat logam, mencegah osseointegration, dan, bila mengenai
neurovaskular, dapat menyebabkan gangguan sensorik dan pendarahan pada regio. Prevalensi
dari kanal insisivus mandibula berkisar dari 20% hingga 100% pada studi anatomikal
sebelumnya. Deteksi kanal insisivus pada CT scan berkisar antara 71.9% hingga 100%,
sedangkan pada PAN dan intraoral radiografi, berkisar antara 11% hingga 56%, tergantung
pada derajat kanal corticalization. Pada penelitian ini, visualisasi kanal insisivus berkisar dari
5.5% pada PAN hingga 24.4% pada CBCT. CBCT memberikan pengukuran yang akurat,
sehingga menjadi standar referensi dalam penelitian ini. Kesenjangan yang diamati antara
CBCT dan PAN memastikan keterbatasan gambar 2D dalam pemeriksaan anterior loop dan
kanal insisivus, seperti kesulitan yang tinggi untuk mendeteksi struktur dan penafsiran yang
terlalu rendah dari panjang anterior loop dan kanal insisivus. Hasil ini berarti bahwa hanya
penggunaan PAN harus dicegah untuk rencana bedah pada anterior mandibula.

Perbedaan signifikan ditemukan antara gambar PAN dan CBCT dalam mendeteksi anterior
loop dan kanal insisivus. Selain itu, secara signifikan gambar PAN lebih sulit diinterpretasi.
Penelitian sebelumnya menunjukkan interpretasi gambar 2D memiliki keterbatasan dan
sering mengakibatkan negatif palsu dan positif palsu, serta salah menentukan perluasan
anterior loop. Pada studi sebelumnya, keberadaan anterior loop diluar perkiraan sebanyak
40% dalam gambar PAN, dimana positif palsu ditentukan dengan menganalisa spesimen
anatomikal radiograf. Gambar yang tumpang tindih dan derajat corticalization dari kanal
tulang merupakan faktor yang dapat mempengaruh visualisasi struktur seperti anterior loop
dan kanal insisivus.

Perluasan ke mesial dari foramen mentalis telah diukur secara menyeluruh untuk menentukan
zona aman untuk penempatan implan di regio interforminal. Namun, faktor penting yang

7
dipertimbangkan adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pengukuran. Tergantung
pada bidang acuan yang diadopsi, jarak dari foramen mentalis berbeda-beda. Uchida et al.
hanya menggunakan batas bawah dari mandibula sebagai acuan, sedangkan de Oliveira-
Santos et al. dan Couto-Filho et al. digunakan dua acuan: batas bawah mandibula
(pengukuran dilakukan dengan CBCTp) dan occlucal plane, yang bisa lebih representatif di
bidang pandangan ahli bedah sewaktu prosedur penempatan implan (untuk CBCTcs).

Pada penelitian ini, bila kasus tidak ada anterior loop dan kanal insisivus dimasukan dalam
penelitian, rata-rata jarak mesial dari foramen mentalis pada CBCTp dan CBCTcs (masing-
masing, 4.51 mm dan 4.02 mm). Tidak termasuk kasus di mana anterior loop dan kanal
insisivus tidak ada, rata-rata diukur 7.89 mm (CBCTp) dan 6.13 mm (CBCTcs). Tidak ada
perbedaan signifikan antara metode gambar, menunjukkan bahwa kedua metode sebanding.

Gambar PAN meremehkan jarak dengan rata-rata 2.0 mm, yang ditemukan menjadi
signifikan secara statistik. Gambar PAN meremehkan keberadaan dan perluasan struktur ini,
menunjukkan bahwa modalitas gambar 2D tidak menawarkan informasi yang dapat dipercaya
mengenai lokasi struktur neurovaskular dari anterior mandibula.

Beberapa studi menyarankan area aman untuk penempatan implan pada anterior mandibula.
Pada penelitian ini, keseluruhan rata-rata jarak mesial dari foramen mentalis, terlepas dari
keberadaan dan tidak adanya anterior loop atau kanal insisivus berkisar antara 2.28 mm pada
PAN hingga 4.51 mm pada CBCT. Mengingat hanya kasus di mana keberadaan anterior loop
dan kanal insisivus, rata-rata jarak berkisar 8 mm. Hasil penelitian ini mengindikasi
variabilitas anatomi yang cukup besar, seperti jarak dari foramen mentalis yang mencapai
hingga 20 mm (2.0 cm). Variabilitas ini bisa berhubungan dengan kanal inisivus, struktur
tidak dievaluasi pada penelitian sebelumnya oleh Couto-Filho et al. akibat dari perbedaan ini,
dianjurkan bahwa semua kasus bedah yang melibatkan anterior mandibula akan dinilai secara
individual daripada mengandalkan rata-rata.

Mengingat keterbatasan dari gambar 2D, serta perbedaan pengamatan antara PAN dan CBCT
dalam visualisasi dan pengukuran perluasan anterior loop dari nervus mentalis dan kanal
insisivus mandibula, CBCT adalah pilihan terbaik metode pengambilan gambar untuk
rencana preoperatif prosedur yang melibatkan anterior mandibula. Selain itu, variasi individu
yang besar untuk pengukuran yang diperoleh dari kedua metode pengambilan gambar (PAN
dan CBCT) menunjukkan bahwa tidak bijaksana untuk bergantung pada zona aman untuk
penempatan implan atau operasi tulang di regio interforaminal.

Pada penelitian ini foramen lingualis terlihat pada 49% dari gambar CBCT. Foramen lingual
terletak di midline, setinggi atau lebih superior dari genial tuberkel. Sebuah pilot studi pada
populasi dewasa mengungkapkan insidensi 49% foramen lingualis pada radiografi periapikal
regio mandibula insisivus. Arteri lingual memiliki ukuran yang cukup untuk menyebabkan
kesulitan dalam kontrol perdarahan intraosseus atau jaringan lunak. Juga dapat menjadi
pertimbangan dalam penempatan implan di midline.

8
KESIMPULAN

CBCT memberikan gambaran landmark anatomis mandibula lebih baik daripada PAN untuk
deteksi preoperatif. Variasi individual dari anterior loop dari nervus mentalis dan kanal
insisif mandibula menandakan bahwa zona aman tidak dapat diandalkan untuk penentuan
penempatan implan atau operasi tulang pada regio interforaminal. Diameter kanal dan
foramen harus diselidiki berdasarkan kasus per kasus untuk menentukan lokasi yang sesuai
untuk setiap individu.