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HOSPITAL BERTA CALDERON ROQUE

INFORME FINAL DE TESIS MONOGRAFICA


PARA PROMOVER A ESPECIALISTA EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DESCRIPCION DEL MANEJO DE DIABETES MELLITUS Y


LA EVOLUCION CLINICA MATERNO _ FETAL EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS INGRESADAS EN
TEMA:
EL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE EN EL
PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 JULIO 2007 31 DE
DICIEMBRE DEL 2007

1
INDICE
CONTENIDO No DE PGINA
1. INTRODUCCION.......3

2. ANTECEDENTES..5

3. JUSTIFICACION....6

4. OBJETIVOS....8

5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....9

6. MARCO TEORICO..10

7. MATERIAL Y METODOS..28

8. VARIABLES.36

9. OPERAZIONALIZACION DE LAS VARIABLES....51

10. RESULTADOS..53

11. DISCUSION DE RESULTADOS.57

12. CONCLUSIONES.62

13. RECOMENDACIONES....63

14. BIBLIOGRAFIA30

15. ANEXOS35

2
INTRODUCCION
Despus de la hipertensin arterial, la diabetes es la complicacin mdica ms frecuente
durante el embarazo, con una incidencia de 2% a 3%. La forma ms comn como se
presenta la enfermedad es la de diabetes gestacional que representa el 90% de los casos de
diabetes asociada al embarazo. 2

La morbi-mortalidad perinatal en las diabticas se ha convertido en un evento menos


frecuente que en el pasado, debido a la implementacin de programas educativos de
deteccin precoz, tratamiento del trastorno metablico y a la vigilancia fetal anteparto. En
estos programas se ha hecho nfasis en el logro de niveles de normoglicemia
preconcepcionales y durante el embarazo, as como tambin en la utilizacin sistemtica de
procedimientos de diagnstico prenatal, tanto gentico como de malformaciones
congnitas, la aplicacin de pruebas de bienestar fetal y el diagnstico de madurez
pulmonar, cuando el control metablico es inadecuado (ACOG, 1994). 4

A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, el embarazo asociado a la diabetes sigue


siendo de alto riesgo. Uno de los principales problemas es el referente a los niveles
normales de glicemia durante el embarazo debido a que no se conocen las cifras de
glicemia ptimas que garanticen una evolucin ideal de la gestacin. Por tanto, diabetes y
embarazo sigue siendo un tema actual y controversial.

Las grandes malformaciones congnitas siguen siendo la principal causa de mortalidad y


morbilidad grave en lactantes hijos de mujeres con diabetes de tipo 1 o 2. Varios estudios
han establecido una asociacin entre las altas tasas de aborto espontneo y grandes
malformaciones y las concentraciones maternas elevadas de glucosa o hemoglobina
glucosilada durante el perodo embriognico. 7

Por otra parte, varios estudios clnicos han demostrado que el control estricto de la
glucemia durante el perodo preconceptivo y el primer trimestre del embarazo reduce
marcadamente la tasa de malformaciones13. Lamentablemente, en cerca de dos tercios de
las mujeres diabticas se siguen produciendo embarazos no planeados.
Con el fin de reducir la frecuencia de las malformaciones, la atencin a las mujeres
diabticas en edad frtil debera incluir: 1) asesoramiento sobre el riesgo de
malformaciones asociado a los embarazos no planeados y al mal control metablico, y 2) el
uso eficaz de los mtodos anticonceptivos en todo momento, a no ser que la paciente tenga
un buen control metablico y est tratando de quedar embarazada. 7

La atencin multidisciplinaria de las gestantes con enfermedades y complicaciones


asociadas a la diabetes, ha disminuido la mortalidad materna, lo cual ha permitido a la
mujer lograr el ansiado derecho de la maternidad.3, 9

La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la
madre como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir la mayora de las veces,
a un buen resultado perinatal.

La importancia de este problema deriva de su frecuencia y de sus complicaciones crnicas,


micro y macrovasculares, constituyendo una de las principales causas de invalidez y
mortalidad prematura en la mayora de los pases desarrollados, aparte de afectar a la
calidad de vida de las personas afectadas. 15

4
ANTECEDENTES

En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus se estima que oscila entre el 2


y el 6% de la poblacin, segn los distintos estudios (diferencias en mtodos de diagnstico
empleados, rangos de edad en poblacin estudiada). Se estima que un 50% de los casos
permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con
diabetes desconocida. La prevalencia de la DM1 se estima en 0,2 % de la poblacin (5-10%
de las personas con diabetes). 2

La prevalencia total de la DM2 se estima en un 6% de la poblacin (90-95% de las


personas con diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa en relacin a la
edad: alcanza cifras entre el 10-15 % en la poblacin mayor de 65 aos, y el 20 % si
consideramos slo a los mayores de 80 aos. 6,7

En Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada antes de los 15 aos tienen una
tasa de mortalidad 11 veces superior a la poblacin general. La mortalidad es 2-3 veces
superior en pacientes en los que se diagnostica la Diabetes despus de los 40 aos.13

En la mayora de los pases desarrollados, la diabetes ocupa del 4 al 8 lugar entre las
causas de defuncin. En Espaa representa la 3 causa en mujeres y la 7 en hombres
Morbimortalidad en pacientes diabticas. Revisin de casos 1998. 13,14

En los pases europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7.9 y 32.2/100.000 habitantes. En
Espaa oscila alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las
tasas son mayores para mujeres que para hombres (en Espaa, 29.3 frente a 16.1). 7

La primera causa de muerte entre los pacientes con diabetes es el infarto de miocardio, que
causa el 50-60% de las muertes de los pacientes con DM2. La principal causa de defuncin
de los pacientes con DM1 es la insuficiencia renal por nefropata diabtica. 8

La tasa de malformaciones congnitas en recin nacidos de madres diabticas (diabetes


pregestacional) vara de 0-5% en mujeres con control preconcepcional al 10% en mujeres
que no reciben control preconcepcional. 6, 7, 13

5
Se realiz en chile en 2005 Por Paula Merino MD un estudio clnico randomizado para
determinar si el tratamiento de la diabetes gestacional reduce las complicaciones
perinatales. Mtodos: Embarazadas entre las 24 y 34 semanas con el diagnstico de
diabetes gestacional fueron asignadas aleatoriamente a recibir recomendaciones dietarias,
monitoreo de glicemia e insulinoterapia si lo requera (grupo tratado) o control de rutina
(grupo control). Los resultados primarios incluyeron complicaciones perinatales graves
(definidas como muerte, distocia de hombros, fractura sea, parlisis neurolgica),
admisin a unidad neonatal, ictericia que requiriera fototerapia. En la madre se evalu
induccin del parto, cesreas, ansiedad, depresin y estado de salud. Resultados: Hubo una
reduccin significativa de las complicaciones perinatales adversas, en los hijos de las 490
pacientes del grupo tratado comparadas con los hijos de 510 pacientes del grupo en control
de rutina (1% vs 4%, RR ajustado por edad materna, origen tnico y paridad de 0,33; IC
95% 0,14 a 0,75). Sin embargo, los ingresos a neonatologa en el grupo tratado fueron
mayores (71% vs 61%; RR ajustado 1,13; IC 95% 1,03 a 1,23). En el grupo tratado hubo
ms inducciones (39% vs 29%), si bien, la tasa de cesrea fue similar en ambos grupos
(31% vs 32%). 6,7, 10

Se realiz un estudio observacional, de tipo cohorte y prospectivo en el Hospital


Ginecoobsttrico Sur Mariana Grajales de Santiago de Cuba desde enero del 2000 hasta
diciembre del 2001, a fin de evaluar el efecto de la diabetes gestacional sobre los resultados
perinatales. El universo estuvo constituido por 400 pacientes, de las cuales 300 integraron
el grupo control y 100 el experimental. Result altamente significativo (p < 0,01) que a
27,0 % de las gestantes con diabetes mellitus se les efectu la operacin cesrea, mientras
que ello solo fue necesario en 12,6 % de las grvidas que no padecan dicha enfermedad.
El riesgo relativo de 2,13 y el intervalo de confianza de 1,38 - 3,30 revelaron que las
primeras tuvieron 2,13 ms probabilidades de ser operadas que las segundas. En nuestra
serie, los neonatos macrosmicos se presentaron en 4,5 % de los partos, para un RR de 6 y
un IC de 2,31-15,57, de modo que existi asociacin causal y puso de manifiesto que la
diabetes gestacional expone 6 veces ms al nacimiento de nios con esas caractersticas.
Los hijos de madres diabticas experimentaron 6 veces ms alteraciones metablicas que
los de las restantes progenitoras estudiadas, con un RR de 6, un IC de 1,53 23,55 y una

6
muy significativa asociacin causal (p < 0,01). Entre esos desequilibrios, los ms
frecuentes fueron: hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. 9,10

El 5% de los embarazos de mujeres diabticas terminan con muerte del recin nacido frente
al 1.5 % en mujeres sin diabetes. La Diabetes Gestacional ocurre en el 2-6 % de todos los
embarazos. 9

En el ao 2001 2004 se realizaron estudios en el Hospital Berta Caldern Roque donde se


revisaron diabticas asociadas al embarazo pero no se pudo documentar dichos estudios.

7
8
JUSTIFICACION

En las diferentes salas de ARO (1 y 2) del hospital de referencia nacional Berta Caldern
Roque son ingresadas de forma regular pacientes embarazadas portadora de un embarazo
cercano al trmino o de termino con un diagnostico de diabetes mellitus referido por la
paciente y/o con un diagnstico confirmado por tal razn se debe de realizar un abordaje
integral de la paciente en relacin a la confirmacin de su diagnstico y el manejo de su
embarazo con su patologa de base con el objetivo de garantizar excelentes resultados
maternos y perinatales.

As mismo por no existir un consenso establecido con relacin al manejo de la paciente


embarazada portadora de diabetes se establecen esquemas de manejo mdico diferentes
para cada paciente y en ocasiones esto retrasa el control metablico de forma rpida y
segura para el binomio madre hijo. De igual forma se eleva el periodo de estancia de la
paciente en la unidad hospitalaria con el consiguiente aumento en los gastos de materiales
mdicos y no mdicos.

La revisin bibliografica establece de forma concluyente que la exposicin fetal a valores


elevados de glicemia por un periodo largo eleva el riesgo de complicaciones metablicas y
neurolgicas, as como un mayor dao a rganos blancos de la paciente por tal motivo se
hace necesario una rpida intervencin para el adecuado control de los valores de glicemia,
pero es menester de la unidad hospitalaria garantizar a todo el personal medico y de
enfermera as como el personal mdico en formacin una normativa del manejo de
emergencia y el seguimiento a estas pacientes durante su hospitalizacin con el fin de
garantizar una atencin uniforme a todas las pacientes y poder disminuir de esta forma
complicaciones materno fetales y un adecuado seguimiento de las mismas a travs del
primer nivel de atencin.

9
Consideramos que los resultados de esta investigacin sobre este tema nos dar las pautas
principales para la realizacin de un protocolo de atencin y mejorar as aspectos
relacionados con abordaje, atencin y vigilancia de los periodos del parte con la finalidad
de mejorar la calidad de atencin y por ende contribuir a disminuir la morbi- mortalidad y
perinatal debido en la mayora de los casos a complicaciones derivadas de la patologa de
base.

10
OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES

Describir el manejo de la paciente diabtica y la evolucin materno fetal de pacientes con


diabetes y embarazo ingresadas en el Hospital Berta Caldern Roque en el perodo
comprendido del 1 de julio 2007 31 de diciembre 2007.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Determinar las caractersticas generales y antecedentes patolgicos de las pacientes


en estudios

2. Conocer aspectos pre concepcionales, del embarazo y evolucin clnica, de las


pacientes en estudio.

3. Conocer el manejo medico durante su ingreso y hospitalizacin.

4. Describir los resultados perinatales en el grupo estudiado.

5. Describir las principales complicaciones encontradas en las pacientes estudiadas.

11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cual es el manejo y la evolucin clnica de las pacientes con diabetes y embarazo


ingresadas en el Hospital Berta Caldern Roque en el perodo comprendido del 1 de julio
2007 -31 de diciembre 2007?

12
MARCO TEORICO

El embarazo afecta todos los sistemas maternos, y la diabetes puede afectar a la madre
embarazada y al feto 1-2.

ASPECTOS GENERALES
Despus de la hipertensin arterial, la diabetes es la complicacin mdica ms frecuente
durante el embarazo, con una incidencia de 2% a 3%. La forma ms comn como se
presenta la enfermedad es la de diabetes gestacional que representa el 90% de los casos de
diabetes asociada al embarazo. 11

La morbi-mortalidad perinatal en las diabticas se ha convertido en un evento menos


frecuente que en el pasado, debido a la implementacin de programas educativos de
deteccin precoz, tratamiento del trastorno metablico y a la vigilancia fetal anteparto. En
estos programas se ha hecho nfasis en el logro de niveles de normoglicemia
preconcepcionales y durante el embarazo, as como tambin en la utilizacin sistemtica de
procedimientos de diagnstico prenatal, tanto gentico como de malformaciones
congnitas, la aplicacin de pruebas de bienestar fetal y el diagnstico de madurez
pulmonar, cuando el control metablico es inadecuado (ACOG, 1994). 12,13

A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, el embarazo asociado a la diabetes sigue


siendo de alto riesgo. Uno de los principales problemas es el referente a los niveles
normales de glicemia durante el embarazo debido a que no se conocen las cifras de
glicemia ptimas que garanticen una evolucin ideal de la gestacin. Por tanto, diabetes y
embarazo sigue siendo un tema actual y controversial. 13

El objetivo fundamental en el manejo de la diabetes durante el embarazo, debe estar


dirigido a que la diabtica embarazada reciba un tratamiento ptimo de manera que, a
travs de programas de control estricto de la anormalidad metablica y a la prevencin de
complicaciones materno fetales, se logre que la mortalidad perinatal sea similar a la de la

13
poblacin general y que las secuelas del embarazo en la madre sean mnimas o
inexistentes.15

CLASIFICACIN
La clasificacin de la diabetes universalmente aceptada es la que la divide en: tipo I,
cuando la paciente es insulino-dependiente, y tipo II, cuando la insulina no es indispensable
para evitar la aparicin de cetoacidosis. En esta ltima, es posible que se requiera de
insulina para lograr la normoglicemia; pero de no utilizarse, las complicaciones metablicas
no son tan severas como en la tipo I.

La diabetes tipo I es ms comn en pacientes menores de 30 aos, por tanto se observa con
cierta frecuencia durante el embarazo 1. Est asociada a la aparicin de antgenos
haplotpicos leucocitarios y a la presencia de anticuerpos anticelulares especficos de las
clulas beta de los islotes pancreticos. Se debe bsicamente a la destruccin de las clulas
beta de los islotes de Langherhans, por lo que estas pacientes dependern de por vida de la
insulina exgena. Esto no ocurre en la diabetes tipo II, donde generalmente la causa es por
defecto de la accin a nivel tisular y defecto en la secrecin de insulina. Es la diabetes del
adulto, la cual se observa ms comnmente en pacientes mayores de 40 aos, de all la
escasa prevalencia durante el embarazo. 3

La clasificacin clsica de Priscilla White (1949), basada en la edad de la paciente,


comienzo y duracin de la enfermedad, as como en la aparicin de algunas complicaciones
vasculares en la embarazada, se deriva de la necesidad de conocer, en lo posible, el grado
de compromiso vascular para el momento del embarazo, de manera de facilitar la conducta
obsttrica en cada caso. Las mejoras en el diagnstico de bienestar fetal, madurez
pulmonar, cuidados neonatales y manejo de la misma diabetes hacen que, hoy en da, esta
clasificacin no sea de gran ayuda; sin embargo, es la ms usada y aceptada para definir la
gravedad de cada caso en particular (Hagay and Reece, 1992). 13

Existen dos tipos de pacientes con diabetes asociada al embarazo; un grupo con diabetes
gestacional o diabetes insulino dependiente sin evidencia de vasculopata y otro grupo de

14
diabticas insulino-dependiente, con algn tipo de vasculopata. En general, este segundo
grupo, el cual se ver ms a menudo con el paso de los aos por el aumento de la sobrevida
de las mujeres con diabetes de aparicin en la infancia, necesitar mayor cuidado y
vigilancia que aquellas pacientes con diabetes de aparicin relativamente reciente o
diabetes de inicio durante el embarazo. 12

La diabetes gestacional es una intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera
vez durante el embarazo. Si esta intolerancia persiste despus del parto, entonces el
diagnstico deber ser revisado para reclasificar a la paciente como una diabetes tipo I, tipo
II o simplemente como una intolerancia a los carbohidratos (Metzger and Phelps, 1997).7

CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Toda paciente diabtica debe recibir consejo preconcepcional porque el incremento de las
malformaciones congnitas, que es cuatro veces ms frecuente en hijos de madres
diabticas, se debe a un pobre control de la glicemia y que la hiperglicemia es uno de los
agentes teratognicos durante el perodo de embriognesis (Reece et al, 1996). Por otra
parte, existe una marcada disminucin en el ndice de malformaciones congnitas en los
hijos de madres diabticas donde se ha logrado un control metablico estricto antes de la
concepcin y durante las primeras semanas de la gestacin (Lucas et al, 1989; Miller et al
1981).11

La determinacin de hemoglobina glicosilada (Hba1c), es til para establecer la calidad del


control de la glicemia previa al embarazo y para evaluar el resultado del control metablico
durante el mismo. En pacientes con concentraciones normales de Hba1c, la incidencia de
malformaciones congnitas es similar a la incidencia de la poblacin general. 14

A pesar de que no se ha logrado establecer una cifra lmite apropiada, se ha logrado el


consenso de que todas aquellas pacientes con niveles de Hba1c mayor del 10%, tienen una
incidencia de malformaciones congnitas cuatro veces mayor que la poblacin general
(Lucas et al, 1989).11

15
El estado preconcepcional de la paciente debe ser evaluado con una historia mdica
detallada, examen fsico, evaluacin oftalmolgica, determinacin de proteinuria,
depuracin de creatinina en orina de 24 horas y determinacin de la concentracin de
Hba1c. Si no se dispone de esta informacin antes del embarazo, se debe obtener lo ms
16
temprano posible durante la gestacin.

CONTROL PRENATAL
En el control prenatal se debe tomar en cuenta las complicaciones fetales y maternas que se
derivan de la diabetes como factor de riesgo. Se sabe que aquellas pacientes diabticas
pregestacionales con problemas vasculares tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
hipertensiva del embarazo, restriccin del crecimiento intrauterino y prematuridad.
Tambin se ha observado que la retinopata diabtica se puede deteriorar con el embarazo,
por tanto, la posibilidad de una retinopata proliferativa debe ser evaluada peridicamente
durante la gestacin y debe ser tratada adecuadamente con fotocoagulacin (Serup, 1986;
Rakhab and Chernev, 1996). 17

No existe una clara relacin entre el embarazo y el deterioro de la funcin renal, cuando
existe una nefropata diabtica previa al embarazo; sin embargo, el hecho de que las
complicaciones renales sean menos frecuentes no quiere decir que la funcin renal deba ser
18
ignorada durante el embarazo (Reece et al, 1990) . Ms adelante se har un anlisis
detallado de la trascendencia de estas complicaciones. Si no se ha evaluado
preconcepcionalmente a la paciente, se debe proceder a efectuar todos los exmenes
descritos en la tabla 28-2 y tener en cuenta las siguientes consideraciones.

CONTROL METABLICO
La hiperglicemia materna ocasiona en el feto una hiperglicemia y una hiperinsulinemia
que pueden producir macrosoma, retardo en la madurez pulmonar y hasta muerte fetal por
hipoxemia y acidosis. Por tanto, la embarazada diabtica debe seguir un rgimen estricto de
normalizacin de la glicemia a lo largo de todo el embarazo. La paciente se debe
determinar la glicemia varias veces al da y, de ser posible, cuantificarla con un
reflectmetro porttil para llevar un registro diario. Se har una determinacin en ayunas y

16
una o dos pre o postprandiales, segn la preferencia de su endocrinlogo, quien Deber
estar involucrado en su control metablico a lo largo de todo el embarazo. En el embarazo
normal, la glicemia rara vez excede un promedio de 100 mg/dl, con niveles entre 60 mg/dl
y 90 mg/dl en ayunas y de 120 mg/dl a 140 mg/dl una hora despus de las comidas. La
normalizacin de la glicemia materna en la diabtica, reduce la mortalidad fetal y la
morbilidad neonatal; por esto, es fundamental que los niveles de glicemia se mantengan
dentro de los parmetros normales de la mujer embarazada y as lograr el estado ptimo de
control prenatal de la diabetes (ACOG, 1994). 7, 10,15

Consejo diettico
Aunque no existen reglas nutricionales bien delimitadas para el control idneo de la
glicemia, se han recomendado los siguientes parmetros. Para mujeres de estatura y peso
medio, la ingesta calrico no debe exceder a las 2 400 caloras, con 10% a 12% de
protenas, 50% a 60% de carbohidratos y el resto en grasas. La ingesta calrica debe ser
menor al comienzo del embarazo y el 25% de las caloras se deben ingerir en el desayuno,
30% en el almuerzo, 30% en la cena y el 15 % restante como una merienda antes de
acostarse (Arky et al 1982). La ingesta calrica se debe calcular en base al peso antes del
embarazo y considerar el aumento de peso durante el mismo. Normalmente la diabtica
conoce muy bien sus requerimientos; sin embargo, durante el embarazo debe tener un
asesoramiento nutricional peridico (Kleinmann 1990). 1, 4, 5, 15

Uso de Insulina
El control de la glicemia por lo general, se logra con varias inyecciones de insulina en el
curso del da, con ajustes de la ingesta de caloras. Los hipoglicemiantes orales no se deben
usar durante el embarazo porque, cuando llegan a la circulacin fetal, pueden ocasionar una
hiperinsulinemia. La dosificacin y el tipo de insulina necesarios deben ser indicados por
el endocrinlogo, combinando insulina de accin inmediata, regular y tarda para obtener
una normoglicemia metablica. La paciente y los familiares deben conocer los sntomas de
la hipoglicemia y el uso de glucagon para prevenir complicaciones mayores, porque en el
intento de obtener cifras de normoglicemia a lo largo del embarazo no es raro que ocurran
crisis de hipoglicemia (More, 1994). 4

17
Ejercicio
El ejercicio no ha sido una recomendacin tradicional para la embarazada diabtica; sin
embargo, ltimamente se preconiza como de gran utilidad en las pacientes con diabetes
gestacional, siempre y cuando el ejercicio no est contraindicado por razones ajenas al
trastorno metablico. Los ejercicios deben ser supervisados de una manera profesional y los
ms recomendados se analizan en el captulo 6. Las pacientes deben aprender a palparse las
contracciones y suspender la actividad fsica si se presentan contracciones uterinas intensas
y a repeticin inducidas por el esfuerzo. 1-4

El ejercicio est contraindicado en pacientes hipertensas o con falla en los mecanismos


autonmicos de regulacin cardiovascular como respuesta a la actividad. Tambin es
importante tener presente el riesgo del ejercicio en pacientes con antecedentes de
cardiopata isqumica (Jovanovic-Peterson and Peterson, 1991). 6

MANEJO AMBULATORIO
El manejo ambulatorio con llamadas y visitas frecuentes a la consulta, es indispensable para
el ajuste y control de la glicemia durante el embarazo. En general, los requerimientos de
insulina pueden variar considerablemente a lo largo de la gestacin, con un aumento
progresivo de los requerimientos insulnicos a medida que el embarazo progresa y posibles
crisis hipoglicmicas al comienzo de la gestacin, sobretodo en pacientes que presentan
nuseas y vmitos en las que es difcil ajustar las dosis de insulina necesarias para lograr
niveles de glicemia satisfactorios. 1,5

Con el control de la glicemia por parte de la paciente y la comunicacin estrecha con el


mdico tratante, es posible controlar la embarazada diabtica en una forma ambulatoria. En
la actualidad, se ha reducido mucho la hospitalizacin de estas pacientes; sin embargo, no
se debe dudar en la hospitalizacin preventiva de pacientes con difcil control metablico o
cuando existen complicaciones vasculares o hipertensin arterial. Si se ha hecho el
diagnstico de una retinopata benigna al comienzo del embarazo, es necesario evaluar
oftalmolgicamente a la paciente en cada trimestre (Jovanovic et al, 1981).3

18
Vigilancia fetal
La embarazada diabtica junto con la paciente hipertensa crnica, representan el embarazo
de alto riesgo por excelencia debido a la alta incidencia de complicaciones fetales y
neonatales.

La ecosonografa ha demostrado ser un instrumento invalorable para evaluar el crecimiento,


estimar el peso fetal y as diagnosticar Polihidramnios y algunas malformaciones
congnitas. La determinacin de alfa-feto-protena en la semana 16 (Milunsky et al, 1982)
y la evaluacin ecosonogrfica de la anatoma fetal entre las semanas 18 y 20, son tiles en
el diagnstico de malformaciones del tubo neural y otras alteraciones estructurales.
Tambin se ha descrito la utilidad de un ecosonograma cardaco entre las semanas 20 y 22
(Gmez et al, 1988). 1, 3, 5, 15

Durante el tercer trimestre, cuando es ms probable que ocurra la muerte fetal in tero, es
necesario establecer un programa de vigilancia fetal anteparto. La finalidad del mismo
consiste en establecer mrgenes aceptables de seguridad, de manera de permitir que el
embarazo se prolongue lo ms posible para asegurar la madurez pulmonar fetal. Las
pruebas de bienestar fetal suelen ser normales en pacientes con embarazos bien controlados
que no presenten hipertensin arterial o vasculopatas. La percepcin de los movimientos
fetales por parte de la madre debe ser tomada en cuenta como una forma diaria de evaluar
biofsicamente al feto. La edad gestacional en que se debe comenzar el monitoreo fetal
anteparto, bien sea de reposo o con contracciones inducidas, as como del uso del perfil
biofsico, depender del grado de riesgo en cada caso. 4

A continuacin se enumeran las indicaciones para realizar las pruebas de bienestar fetal, en
las embarazadas diabticas, a partir de la semana 28.
1. Retinopata.
2. Nefropata.
3. Hipertensin arterial.
4. Hipertensin inducida por el embarazo.
5. Cetoacidosis.

19
6. Mal control metablico.
7. Pielonefritis.
8. Infecciones virales y bacterianas.
9. Pobre historia obsttrica.

En los casos no complicados, se puede comenzar entre las semanas 34 y 36 porque retrasar
ms el comienzo de la vigilancia fetal anteparto es un riesgo innecesario. Se debe realizar
semanalmente y, a partir de las semana 37, dos veces por semana (Golde et al, 1984). 3

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

El buen control prenatal, el control metablico y nutricional adecuado y las pruebas de


bienestar fetal han hecho innecesaria la interrupcin precoz electiva del embarazo con lo
que se ha disminuido la morbi-mortalidad fetal por prematuridad.

La interrupcin del embarazo debe tomar en cuenta factores maternos y fetales. En aquellas
pacientes sin complicaciones, donde el control metablico se ha logrado de una manera
satisfactoria, se puede llegar a la semana 39 y permitir el inicio espontneo del trabajo de
parto. Con las pacientes de riesgo, como las hipertensas, toxmicas, nefrpatas, con mal
control metablico o en aquellas poco colaboradoras, el objetivo es tratar de alcanzar la
madurez pulmonar. Las pacientes con pobre control metablico o en aquellos embarazos
con edad gestacional incierta, es fundamental documentar la madurez pulmonar antes de
tomar cualquier decisin, ms an, si las pruebas de bienestar fetal demuestran que no
existe indicacin para la interrupcin del embarazo.

Cuando las pruebas de bienestar fetal no son satisfactorias y existe madurez pulmonar es
preferible interrumpir el embarazo. En aquellos casos donde no se est seguro de la
madurez pulmonar fetal, se debe sopesar lo que es ms convenientepara cada caso, entre la
posibilidad de que ocurra una muerte fetal intrauterina contra un neonato con
complicaciones relacionadas con la prematuridad (Murphy et al, 1984). 3, 5, 7

20
En aquellos casos donde se presente una amenaza de parto Pretermino, el uso de drogas
Beta mimticas se debe evitar o utilizar con suma cautela porque todas son antiinsulnicas
y es posible que los requerimientos de insulina se incrementen exageradamente o que la
paciente haga una cetoacidosis diabtica (Borberg et al, 1978). Igual precauciones debe
tener con el uso de los corticoesteroides para la induccin de madurez pulmonar, debido a
su accin antiinsulnica.

Cuando se presenta una amenaza de parto Pretermino, se debe intentar la inhibicin de las
contracciones uterinas con sulfato de magnesio y reposo absoluto. Si los betas mimticos y
los corticoesteroides son necesarios, es preferible controlar la glicemia administrando la
insulina en infusiones continuas intravenosas hasta estar seguros de que no se ocasionar
una cetoacidosis o hiperglicemia iatrognica por el uso de estos frmacos.

CONTROL DE LA GLICEMIA DURANTE EL PARTO


La hipoglicemia neonatal est directamente asociada a la hiperglicemia materna durante el
trabajo de parto, por ello es vital tratar de mantener a la madre normoglicmica durante el
trabajo de parto. Para tal fin, es til la infusin intravenosa continua de glucosa e insulina
con un control peridico de la glicemia (Caplan et al, 1982). 3 En aquellas pacientes con un
excelente control de su diabetes, donde se ha programado la induccin del parto, se debe
aplicar la dosis de insulina que corresponda la noche anterior y omitir la dosis en la maana
de su ingreso. Una vez comenzado el trabajo de parto, se administra una infusin de
solucin glucosada al 5% continua, a razn de 100 ml/hora, y se administra insulina de
acuerdo a los niveles de glicemia capilar segn el esquema. La glicemia capilar se debe
determinar cada una o dos horas.

VA DE INTERRUPCIN
La manera ideal de terminar el embarazo sigue siendo controversial, debido a que
representa un embarazo de alto riesgo y a la mayor frecuencia de fetos macrosmicos. El
hijo de madre diabtica tiene un depsito de grasa mayor en los hombros y en el tronco en
relacin con otros fetos voluminosos donde el peso exagerado no se debe a la diabetes, es

21
por ello que la distocia de hombros y el trauma obsttrico es ms comn en fetos
macrosmicos, hijos de madre diabtica (Acker et al 1986; Sandmire and Ohalloin,
1988).3, 7, 9, 15

Cuando ecosonogrficamente se ha estimado un peso fetal por encima de los 4 000 g, se


debe realizar una cesrea electiva. Igualmente, en presencia de distocias durante el trabajo
de parto y especialmente en perodos expulsivos prolongados, es preferible la cesrea por la
alta incidencia de trauma obsttrico. Cuando se planifica una cesrea electiva, se debe
realizar a primera hora de la maana, omitir la primera dosis matutina de insulina y
controlar la glicemia frecuentemente durante el postoperatorio inmediato.

Una vez interrumpido el embarazo, hay que tener mucha cautela con los requerimientos de
insulina porque, luego de expulsada la placenta, los requerimientos van a disminuir en una
forma brusca. En este momento, es necesario conocer cuales eran los requerimientos de
insulina antes del embarazo para comenzar con esa cantidad o menos inclusive, y no
incrementar la dosis a menos que alguno de los valores de glicemia est por encima de 200
mg/dl. Una vez concluido el embarazo, no ser de peligro para la madre el tiempo que
transcurra para lograr un adecuado control de la glicemia. Es importante insistir en esto,
debido al peligro que representa una hipoglicemia ocasionada por una sobredosis de
insulina en el puerperio inmediato.3, 5, 1

COMPLICACIONES
Uno de los problemas ms comunes de la embarazada diabtica es la posibilidad de que
cualquier complicacin afecte de una manera importante el control metablico y es por ello
que, en el curso de la gestacin, se deben tomar en cuenta las diferentes situaciones capaces
de alterar la evolucin de la gestacin. Tambin hay que tener presente las complicaciones
propias de la diabetes como las crisis de hipoglicemia y la cetoacidosis diabtica. Para esta
ltima, si bien con los recursos actuales no es de gravedad para la madre, est descrita una
mortalidad fetal que oscila entre 10% y 35% (Chauhan et al, 1996).

22
Las complicaciones asociadas a la diabetes durante el embarazo tambin varan en
frecuencia de acuerdo a la duracin de la diabetes y a la severidad de la misma. La toxemia
gravdica, la hipertensin arterial, el polihidramnios, el parto pretrmino y los partos
operatorios son ms comunes en las diabticas insulino-dependientes de largos aos de
evolucin.

MORBI-MORTALIDAD
A pesar de los avances en la comprensin y el tratamiento de los diferentes aspectos
relacionados con la diabetes y a los avances en la evaluacin fetal anteparto con pruebas de
bienestar fetal, las complicaciones materno-fetales siguen siendo ms frecuentes que en los
embarazos normales, con una incidencia de bitos de ms del doble y aumento de
complicaciones neonatales como la membrana hialina y el sndrome de hipertensin
pulmonar producto del Polihidramnios, el parto pretrmino y la interrupcin electiva del
embarazo. 3, 5

Aborto. En pacientes diabticas con buen control metablico no existe diferencia en la


incidencia de abortos en relacin con la poblacin general. No sucede as en aquellas
diabticas con pobre control metablico donde la incidencia de abortos aumenta a medida
que el control se hace inadecuado, evaluado a travs de concentraciones de la HBA1C
(Wright et al, 1983). 7

Malformaciones congnitas. Las malformaciones congnitas, algunas incompatibles con


la vida, son hasta tres y cuatro veces mas frecuentes que en la poblacin general y se estima
que ocurren entre un 6% y un 10 % de todos los embarazos de madres diabticas. Estas
malformaciones, generalmente involucran a varios rganos y hoy en da son responsables
hasta de un 40% de las muertes perinatales de la diabtica, desplazando a la membrana
hialina como causa de muerte (Albert et al, 1996). 9

La regresin caudal, las malformaciones cardacas y la macrosoma son complicaciones


propias de la diabtica con pobre control metablico durante el embarazo, pero existen

23
otras malformaciones que no se han podido correlacionar con la hiperglicemia (Oakley et
al, 1972). 10

Polihidramnios. Se observa hasta en el 16% de diabticas embarazadas. La etiopatogenia


parece ser por diversas causas y las ms comnmente aceptadas son: diuresis fetal
exagerada, deglucin fetal disminuida, balance osmtico materno-fetal alterado y posible
presencia de malformaciones congnitas (Alexander et al, 1982). Es por ello que se debe
seguir un protocolo de trabajo detallado ante la sospecha de hidramnios durante el
embarazo, donde se incluya el diagnstico y seguimiento a travs de la estimacin
ecosonogrfica del lquido amnitico, visitas frecuentes al control prenatal para determinar
cambios en el cuello uterino, instruir a la paciente con relacin a los sntomas y signos de
parto pretrmino, evaluar el control metablico y, lo ms importante, descartar
malformaciones congnitas como la atresia esofgica, onfalocele, malformaciones
cardacas, hidropesa fetal, anencefalia y espina bfida (Moore, 1994). 9

Cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicacin grave de la diabetes, especialmente


durante el embarazo. Se observa ms comnmente en la diabetes gestacional en tratamiento
con betamimticos para la prevencin del parto pretrmino y se debe sospechar cuando
existe la trada de poliuria, polidipsia y polifagia, tpicas del cuadro (Borberg et al, 1978).

La cetoacidosis se debe a una insuficiente secrecin o insuficiente concentracin de


insulina capaz de que el metabolismo glucdico se lleve a cabo de una manera eficaz. Esto
se refleja como una hiperglicemia y glucosuria. Las cifras de glicemia en la cetoacidosis
generalmente estn por encima de 300 mg/dl. La imposibilidad de la utilizacin de la
glucosa por ausencia de insulina, tiene como consecuencia un metabolismo exagerado de
los lpidos lo cual incrementa significativamente las concentraciones sanguneas de cuerpos
cetnicos. La hiperglicemia conlleva una hiperosmolaridad con una diuresis aumentada por
lo que ocurre deshidratacin y aumento de la secrecin de catecolaminas y cortisol, que
incrementa la resistencia a la accin de la insulina. 7,9

24
Es por esto que, durante la crisis de cetoacidosis, sean necesarias dosis elevadas de insulina
para compensar el metabolismo. La cetoacidosis no slo es grave para la madre sino
tambin para el feto, es por ello que se deben llevar a cabo pruebas de bienestar fetal en
aquellas pacientes con esta complicacin en embarazos mayores de 28 semanas. Si las
pruebas de bienestar fetal se encuentran alteradas, lo primero que se debe hacer es corregir
el trastorno metablico. 10

Antes de considerar la interrupcin del embarazo y observar si esto es suficiente para


mejorar las condiciones fetales. El manejo debe ser con administracin intravenosa de
insulina, restitucin de lquidos y electrolitos, asegurar va area, descartar causas probables
que desencadenaron el cuadro y vigilancia fetal (Rodgers and Rodgers, 1991). 9

Hipoglicemia. La hipoglicemia se observa con frecuencia en situaciones de estricto control


metablico y en situaciones de malabsorcin intestinal aguda por procesos de diarrea y
vmitos. La paciente diabtica insulino-dependiente generalmente conoce muy bien los
sntomas de hipoglicemia y es capaz de corregir la situacin antes de confundirse o perder
el conocimiento. En aquellos casos de hipoglicemia severa es importante la administracin
de glucosa intravenosa y administracin de glucagon para contrarrestar la exagerada accin
insulnica transitoria (Moore, 1994). 5

Retinopata diabtica. Es la causa ms comn de prdida de la visin en mujeres entre 24


y 64 aos, se encuentra presente en el 98% de las mujeres con ms de 15 aos de diabetes
tipo I y se puede agravar durante el embarazo. Por esto es que, antes y durante el embarazo,
se debe evaluar el estado de la retina y establecer con la paciente el riesgo potencial del
embarazo a su enfermedad (Elman et al, 1990). Se ha sealado una progresin de la
retinopata diabtica en el 77% de las pacientes que tienen la patologa en el momento de la
concepcin, mientras que el 26% de las pacientes que iniciaron el embarazo sin retinopata
desarrollarn la patologa durante la gestacin (Axer-Siegel et al, 1996). Aquellas diabticas
clase B o C no tienen riesgo de desarrollar retinopata durante el embarazo, mientras que en
las de clase D, el 50% tienen riesgo de que aparezca o empeore la retinopata diabtica con
la posibilidad de que ocurra una regresin en el postparto (Serup, 1986).

25
Nefropata diabtica. La nefropata diabtica es la complicacin ms temible de la diabetes
tipo I porque es responsable de ms del 30% de las muertes en mujeres con comienzo del
trastorno despus de los 30 aos (Deckert et al, 1986). Al comienzo de la diabetes la
histologa renal es normal, pero con el transcurrir de los aos ocurre un engrosamiento de la
membrana glomerular, seguido de una glomeruloesclerosis difusa, la cual est presente en
la mayora de los diabticos a los cinco aos de iniciarse la enfermedad.

Esta complicacin renal llega en algunos hasta la glomeruloesclerosis severa o sndrome de


Kimmelsteil-Wilson (Mauer et al, 1986). 9,10

El embarazo de la diabtica con nefropata asociada pasa por dos etapas:


1. En los primeros seis meses donde aumenta la perfusin sangunea renal y la filtracin
glomerular por lo que la paciente experimenta una mejora de los parmetros de evaluacin
de la funcin renal.

2. Una segunda etapa cuando comienza a aumentar la resistencia perifrica por


hipertensin, ya sea preexistente o inducida por el embarazo, por lo que la funcin renal
puede sufrir un marcado deterioro a menos que se tomen las medidas teraputicas
necesarias para la hipertensin.

Hipertensin arterial crnica y preeclampsia: La hipertensin arterial crnica y la


preeclampsia son ms frecuentes en las diabticas de clase C, D y E. Tambin se ha
demostrado un riesgo del 50% de estas complicaciones en las diabticas con nefropata o
retinopata preexistente. Ambas complicaciones son responsables de un aumento del riesgo
de restriccin del crecimiento intrauterino, muerte fetal in tero, desprendimiento
prematuro de la placenta y, por otra parte, de un riesgo elevado de accidentes cerebro
vasculares maternos. Por esto, a lo largo del embarazo, se deben controlar las cifras
tensionales de la paciente y proceder de una manera activa al tratamiento de estas
complicaciones (Cousins, 1987). 9

26
Cardiopata isqumica. Es una complicacin poco comn durante el embarazo. La
diabtica clase H tiene un pronstico sombro porque la mortalidad materna puede llegar al
75 %. 7

DIABETES GESTACIONAL
Se denomina diabetes gestacional a aquella intolerancia a los carbohidratos que se
diagnostica por vez primera durante el embarazo. Es 10 veces ms comn que la diabetes
Tipo I y II, se observa con ms frecuencia en las mujeres latinas y se asocia tambin a la
obesidad (Hollingsworth et al, 1991). Estas pacientes, que se comportan como diabticas
durante el embarazo, tienen un 50% de probabilidades de desarrollar diabetes mellitus en
los prximos 20 aos, bien sea de tipo I o tipo II (OSullivan, 1991). 7,9

A continuacin se enumeran los requisitos para realizar una CTG de 3 horas.


1. Glicemia mayor de 140 mg/dl una hora despus de una carga oral con 50 g de glucosa.
2. Ayuno de 8 a 14 horas.
3. Dieta y actividad fsica irrestricta por ms de tres das, con ingesta de ms de 150 g de
glucosa en la dieta.
4. Reposo durante el procedimiento.
5. No fumar.

Control
Por lo general, estas pacientes no necesitan de hospitalizacin para adecuar su ingesta
calrica, consejo diettico y conducta obsttrica. Una vez realizado el diagnstico de
diabetes gestacional, se debe instaurar una dieta igual a la de las diabticas tipo I y tipo II.
En pacientes obesas con diabetes gestacional, se han ensayado dietas hipocalricas de 1 200
a 1 500 Kcal diarias con la idea de disminuir la incidencia de macrosoma fetal y las
complicaciones debidas al aumento excesivo de peso materno. La inocuidad de este
procedimiento no est totalmente aclarada y, aunque se ha demostrado que la restriccin de
la ingesta calrica disminuye la resistencia a la insulina que se observa en las obesas, es
recomendable utilizar con cautela las dietas restrictivas en las obesas embarazadas no
diabticas (Borberg y col, 1982). 1,7

27
La determinacin constante de la glicemia, tanto en ayunas como postprandial, por lo
menos una vez por semana, es muy importante para la vigilancia de la diabtica
gestacional.

Algunos autores recomiendan la autodeterminacin diaria de la glicemia para evaluar los


logros obtenidos a travs del control diettico de la paciente (Goldberg et al, 1986).

Se recomienda tratamiento con insulina cuando, a pesar de un estricto control de la ingesta,


no se logren valores de glicemia por debajo de 105 mg/dl en ayunas y de 120 mg/dl dos
horas postprandial (Landon et al, 1990). En estas pacientes se deben determinar los valores
diarios de glicemia porque con los tratamientos dirigidos a obtener una normoglicemia se
puede reducir la incidencia de macrosoma (Counstan and Lewis, 1978). Aquellas pacientes
acostumbradas a la actividad fsica durante el embarazo deben continuar con esa prctica y
a las que llevan una vida sedentaria, se les debe recomendar programas de ejercicio porque
con ello se ha logrado un mejor control de la glicemia (Artal and Wiswell, 1986). 7,9

Vigilancia fetal anteparto


Las pacientes con un buen control metablico tienen bajo riesgo de muerte fetal
intrauterina, mientras que aquellas con un pobre control o que requieren de insulina para el
control de la glicemia, es necesario ponerlas en un programa de vigilancia fetal anteparto
igual al de las diabticas tipo I y tipo II.

No existe consenso acerca de cundo comenzar las pruebas de bienestar fetal; sin embargo
se debe instruir a la madre acerca de la percepcin de movimientos fetales a partir de la
semana 28 y la tendencia actual es comenzar la determinacin del perfil biofsico a la
semana 36 (Moore, 1994).

En aquellas pacientes con pobre historia obsttrica, pacientes insulinodependientes y


aquellas complicadas con enfermedad hipertensiva del embarazo el control debe ser
estricto. En estos casos no se deben escatimar esfuerzos en asegurar el bienestar fetal

28
precozmente. En estas pacientes tambin ser de gran utilidad estimar el peso fetal por
ecosonografa para definir la va de interrupcin del embarazo. En todo caso, cuando se ha
logrado una normoglicemia y las pruebas de bienestar fetal son satisfactorias, no existe
aumento de riesgo si se decide una conducta expectante hasta el inicio espontneo del
trabajo de parto.

Control posparto
Una vez concluido el embarazo, es necesario repetir la CTG para descartar la posibilidad de
Instauracin de una diabetes mellitus. Se ha sealado que aproximadamente 50% de las
mujeres con diabetes gestacional desarrollarn diabetes durante los prximos 20 aos. Esta
es la razn principal por la cual se recomienda el despistaje de diabetes durante el
embarazo. De esta manera se podra, a travs de los programas de control diettico y
control de peso y ejercicio, prevenir la aparicin de la diabetes en un nmero importante de
pacientes a lo largo de su vida (OSullivan 1991). 7, 9

Es importante realizar, por lo menos una vez al ao, pruebas de despistaje de la diabetes. Se
deben realizar determinaciones de glicemia postprandial una hora despus de la ingesta de
75 g de glucosa y realizar una CTG en pacientes con glicemia en ayunas mayor de 115
mg/dl y en aquellas con cifras mayores a 140 mg/dl una hora despus de la carga glucosada.

HIJO DE MADRE DIABTICA

La incidencia de aborto, macrosoma y malformaciones congnitas ya ha sido analizada


anteriormente; sin embargo, existen otras complicaciones importantes de tratar aunque sea
brevemente, como lo son: restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), prematuridad,
asfixia perinatal, mortalidad perinatal y complicaciones neonatales ms frecuentes.

Restriccin del crecimiento intrauterino


La RCIU en cualquier embarazo puede ser simtrica y asimtrica. Ambos tipos se pueden
presentar en la embarazada diabtica. La asimtrica es ms frecuente en aquellas pacientes

29
con complicaciones vasculares como hipertensin crnica. En estos casos no es infrecuente
observar oligoamnios, sufrimiento fetal y muerte fetal intrauterina. 10

Otro problema que se presenta es la prematuridad asociada a dficit pondoestatural por la


interrupcin temprana del embarazo para evitar la muerte fetal intrauterina.

La RCIU simtrica se debe generalmente a infecciones intrauterinas severas, anomalas


cromosmicas y/o congnitas, factores teratognicos y por factores de ndole desconocida;
por esto, ante la presencia de esta complicacin es necesario descartar los factores
etiolgicos (Moore, 1994). Asociado a prematuridad y dificultad respiratoria.

30
MATERIAL Y METODO

TIPO DE ESTUDIO:

El estudio realizado fue de tipo prospectivo, de corte transversal, donde se realiz el


seguimiento de pacientes embarazadas con diagnostico de diabetes, que se ingresaron a las
salas del Hospital Berta Caldern Roque durante el periodo de 01 de julio del 2007 -31 de
diciembre del 2007

UNIVERSO

Fue constituido por las pacientes embarazadas con diagnostico de diabetes a las cuales se
les brind atencin en las salas de esta unidad hospitalaria.

MUESTRA

La muestra fue seleccionada de forma no probabilstica en las pacientes que cumplieron


como requisito tener completo todos los datos en el expediente clnico.

CRITERIOS DE INCLUSION:

1- Paciente con un embarazo y diagnostico asociado de diabetes.

2- Que exista disponibilidad en el expediente clnico del medio diagnostico el cual


confirme la patologa de la paciente.

31
TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION:

Se realiz una ficha conteniendo todas las variables en estudios y se procedi a la revisin
de cada uno de los expedientes clnicos consignados en el periodo en estudio, auxilindose
con el libro de registro de ingreso de la sala de emergencia en donde se reportan aquellos
casos que son ingresadas a las diferentes salas de la unidad hospitalaria.

Posteriormente la lista con los nmeros de los expedientes clnicos fue solicitada al rea de
estadstica y luego se realizo la seleccin por conveniencia de aquellos expedientes en los
que se contemplaba de manera clara al diagnstico de diabetes correspondiente mediante un
estudio confirmatorio y que adems contara con la informacin completa para todas las
restante variables en estudio.

La informacin fue procesada en el sistema estadstico de Epi info. 2000, de acuerdo a los
objetivos planteados y vaciados en una matriz electrnica previamente elaborada en la que
se plasmaron cada una de las variables a estudiarse.

Se realiz el cruce de aquellas variables que se consideraban de sumo inters para los
resultados de nuestro estudio haciendo uso de este mismo sistema estadstica y se
plantearon los resultados en tablas y grficos de Microsoft Excel, el texto fue procesado en
el sistema de Microsoft Word.

32
VARIABLES

VARIABLES

I-OBJETIVO No 1
1. Edad
2. Escolaridad
3. Estado civil
4. Ocupacin
5. Procedencia

II- OBJETIVO No 2
1. Antecedentes patolgicos familiares y personales
2. Paridad
3. Patologa propia del embarazo
4. No de controles prenatales

III- OBJETIVO No 3
1. Tipo de diabetes diagnosticado en la paciente
2. Manejo ambulatorio de la paciente
3. Valores de glicemia inicial
4. Esquema de tratamiento mdico inicial
5. Manejo mdico en sala de hospitalizacin

III- OBJETIVO No 4
1. Mtodo diagnstico
2. Edad gestacional
3. Va de terminacin del embarazo
4. Causa de interrupcin quirrgica del embarazo
5. Destino de la paciente

33
IV- OBJETIVO No 4
1- Complicaciones maternas
2- Complicaciones fetales
3- Complicaciones metablicas

34
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

No VARIABLES CONCEPTO INDICADOR ESCALA


Aos cumplidos
< 20 aos
1 Edad desde el nacimiento Aos 20 35 aos
> 35 aos
a la encuesta
Nivel acadmico Analfabeta
Primaria
2 Escolaridad alcanzado por la Grado
Secundaria
paciente Universidad
Relacin conyugal Consignada en Soltera
3 Estado civil Unin libre
de la paciente expediente Casada
Empleo, oficio o
Consignada en Ama de casa
4 Ocupacin actividad a ala cual Comerciante
expediente Domstica
se dedica la paciente
Barrio o rea donde
habita o pasa la Lugar de Urbana
5 Procedencia
mayor parte del habitacin Rural

tiempo
HTA
Patologa previa al Diabetes mellitus
Antecedentes Insuficiencia
embarazo que venosa
6 personales Patologa
constituye un factor Cx previa
patolgicos Hipertiroidismo
de riesgo IVU
Ninguna
No de embarazos de Primigesta
7 Paridad la paciente al No de hijos Multigesta
momento del estudio Gran multigesta

35
No VARIABLES CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Polihidramnios
Enfermedad Oligohidramnios
Patologa propia desarrollada como Hemorragia del
8 Patologa embarazo
del embarazo resultado del actual Presentacin
embarazo distcica
Ninguna
No de entrevistas
medicas realizadas
a la paciente con el No de CPN en Ninguno
9 No de CPN < 5 CPN
objetivo de vigilar HCPB > 5CPN
la evolucin del
embarazo
Examen realizado a
la paciente con el
Mtodo Consignada en Ecocardiograma
10 cual se le confirmo EKG
diagnostico expediente Otro
el diagnostico de
cardiopata
Diagnstico
Consignada en DM1
11 Tipo de Diabetes confirmado de
expediente DM2
diabetes
Uso de frmacos Dieta
Insulina
12 Tratamiento para control de Tipo
Ambos
enfermedad Otros
Va a travs de la
Va de
cual se realiza la Consignada en Vaginal
13 terminacin del
extraccin y o expediente Cesrea
embarazo
nacimiento fetal

36
No VARIABLES CONCEPTO INDICADOR ESCALA
SFA
Distocia de
Razn por la que se presentacin
Causa de
decide realizar la Consignada en Indicacin por
14 interrupcin cardiologa
interrupcin del expediente Induccin fallida
quirrgica
embrazo por va alta Alteracin de
liquido
amnitico
Cualquier
compromiso del
estado de salud que
Tipo de derive de la Consignada en Materna
15 Fetal
complicaciones asociacin del expediente Metablica
embarazo y la
presencia de la
afectacin cardiaca

37
BIBLIOGRAFIA

1. Arias Fernando. Gua practica para el embarazo y el parto alto riesgo. 2da ed. 1997.

Editorial Harcourt Brace.

2. Atencin especializada durante el parto octubre 2003

3. Boletn de Salud para las Ameritas. OPS OMS 2003. Una visin al futuro

4. Botero, Jaime. Jubiz Alfonso. Obstetricia y Ginecologa. 6ta ed. Editorial

Iberoamericana ao 200

5. Danfort. Tratado de obstetricia y Ginecologa. 6ta ed. Editorial Mediterrneo ao

1998

6. Complicaciones del embarazo. Health Latn Amrica 2000- 27 de agosto de 2002.

7. Enfermedades medicas del embarazo- boletn OPS 2003

8. Estadsticas del Hospital Berta Caldern Roque. Departamento de Estadsticas

9. Horger E. Pregnancy in women over forty obstetrician genecology, 1988

10. Jimnez G: C Cervantes D.S, Beltrn S.R Estudio epidemiolgico sobre frecuencia

y tipo de complicaciones durante el parto puerperio. Facultad de Medicina,

Universidad Autnoma del Estado de Mxico, 1999.2000

11. Lucas et al, 1989; Miller et al 1981 Diabetes in pregnancy.

12. Maternal Neonatal Health. 03 de julio del 2002

13. Maternidad sin riesgo. 25 de enero 2004

14. Naeye RL; maternal age. Obstetric complications, 1993.

15. Prez Snchez. Obstetricia. 3 ED. Editorial Mediterrneo ao 1997

16. Schdwarz. Obstetricia. 4ta ed. Editorial Ateneo, 1998

38
17. Serup, Womens Health Pregnancy. Cass publicated. 1986

18. Rakhab and Chernev, Fundamento de medicina 1996.

39
40
FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

No de Expediente: __________________________

1. Edad
< 20 aos
20- 35 ao
> 35 aos

2. Escolaridad
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Universitaria

3. Estado Civil
Soltera
Unin libre
Casada

4. Ocupacin
Ama de casa
Comerciante
Domstica

5. Procedencia
Urbana
Rural

41
6. Antecedentes Patolgicos
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Hipertiroidismo
Ciruga Previa
Infeccin de vas urinarias
Insuficiencia venosa
Ninguna.

7. Paridad
Primigesta
Multigesta
Granmultigesta

8. Patologas propias del embarazo


Polihidramnios
Oligohidramnios
Hemorragia del embarazo
Presentacin distcicas
Ninguna

9. Controles prenatales
Ninguna
<5
5 o mas

10. Edad gestacional


< 20 semanas
20 - 28 semanas
29 36 semanas
> 37 semanas

42
11. Tipo de diabetes
12. Tratamiento de base
13. Va de Interrupcin del embarazo
Parto
Cesrea

14. Manejo medico


< 150 mg/dl
150-199 mg/dl
Valor de glicemia al ingreso 200 249 mg/dl
250- 299 mg/dl
> 300 mg/dl
Uso de insulina
Esquema de insulina
I. Cristalina / I. NPH
< 30 minutos
Tiempo de ingreso a sala (destino) 30-59 minutos
>1 hr
< 24 hrs.
24-48 hrs.
Periodo de tiempo para nuevo control de glicemia
48-72 hrs.
> 72 hrs.
< 150 mg/dl
150-199 mg/dl
Valores de glicemia de control 200 249 mg/dl
250- 299 mg/dl
> 300 mg/dl
24 hrs.
24-48 hrs.
Periodo de tiempo para alcanzar control metablico
48-72 hrs.
> 72 hrs.

Mtodos diagnsticos utilizados

43
Modificaciones en esquema de tratamiento

Tcnica utilizada para calculo de insulina

Esquema final de tratamiento utilizado

< 105 mg/dl


110-129 mg/dl
Valor de glicemia para egreso
130 149 mg/dl
> 150 mg/dl

Recibio consejeria al egreso

Valor de glicemias en cita de seguimiento

15. Destinos de Pacientes


UCI
Puerperio

16. Indicacin de Interrupcin Qx


SFA
Distocia de Presentacin
Induccin Fallida
Alteraciones de lquidos amniticos
DCP

44
17. Complicaciones Metablicas
Especifique

18. Complicaciones fetales


RCIU
Muerte fetal temprana
Pretermino
Muerte fetal tarda
Ninguna

19. Complicaciones Maternas


Anemia
APP
Hemorragia

45

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