DZCINGENIERA AUSCULTACIN TCNICA POR COMPROBACIN DE USO

INFORME FECHA: 03-04-2017 REF: PLCU-PL-O3042017- CIV158031 Pgina 1 de 3

Para: ELISA RICARDELLI De: ESP. ING. DIEGO ZAMBRANO ET O272017-1

ACTA DE INSPECCION OCULAR

CON AUTORIDAD ADMINISTRATIVA
N de Notificacin de la visita
Da___Mes__Ao
Ocular

Nombre del profesional encargado

de la Inspeccin ocular

N de Expediente Administrativo Da___Mes__Ao

Nombre y apellidos del

Administrado (si es persona
jurdica consignar nombre o razn
social e identificacin del
representante y direccin)
Asunto

Fecha de la Inspeccin ocular: Da_________Mes________Ao________

Hora de inicio de la inspeccin ocular___________________

Lugar:_____________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA INSPECCION

OCULAR
Nombre y Apellidos Cargo/representacin

Elaborado por Inspeccin realizada a Acto por: Auscultacin Tcnica por

CIV 158031 Esp. Ing. Diego Zambrano Edificio Sorrento comprobacin de Uso
CROQUIS O PLANO

ACTO DE INSPECCIN : Descripcin detallada a fin de complementar incidencias tcnicas

Elaborado por Inspeccin realizada a Acto por: Auscultacin Tcnica por

CIV 158031 Esp. Ing. Diego Zambrano Edificio Sorrento comprobacin de Uso
Observaciones

Fecha de trmino de la inspeccin ocular Da ___Mes____Ao____

Hora de trmino de la inspeccin ocular:
Lugar de trmino de la inspeccin ocular:
NOMBRES, APELLIDOS, CI Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA INSPECCIN
OCULAR
Nombres y Apellidos CI Firma

Elaborado por Inspeccin realizada a Acto por: Auscultacin Tcnica por

CIV 158031 Esp. Ing. Diego Zambrano Edificio Sorrento comprobacin de Uso