Halusinasi

1. Konsep
2. Definisi
3. Tahapan Halusinasi
Menurut Keliat (2006) ,tahap tahap halusinasi karakteristik dan
perilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami halusinasi adalah:
1. Tahap 1
Memberikan nyaman tingkat ansietas sedang, secara umum
halusinasi merupakan suatu kesenangan.
Karakteristik (non verbal)
a. Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menyebabkan
ansietas
c. Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol
kesadaran
Perilaku klien :
- Tersenyum atau tertawa sendiri
- Menggerakan bibirtanpa suara
- Pergerakan mata cepat
- Respon verbalyang lambat
- Diam dan berkonsentrasi
2. Tahap II
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum
halusinasimenyebabkan rasa antisipasi.
Karakteristik (non verbal)
a. Pengalaman sensori menakutkan
b. Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
c. Mulai merasa kehilangan control
d. Menarik diri dari orang lain
Perilaku klien :
- Terjadi peningkatan denyut jantung,pernafasan,dan tekanan
darah
- Perhatian dengan lingkungan kurang
- Konsentrasi dengan pengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita
3. Tahap III
Mengontrol tingkat kecemasan berat pengalaman sensori
halusinasi tidak dapat ditolak.
Karakteristik (non verbal)
a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
(halusinasi)
 b. Sulit untuk berhubungan dengan orang lain
c. Kesepian bila pengalaman sensorinya berakhir
Perilaku klien :
- Perilaku panic
- Sulit untuk berhunbungan dengan orang lain
- Berkeringat, tremor
- Tidak mampu memenuhi perintah dari orang lain dan
dalam kondisi sangat menegangkan
- Perhatian dengan lingkungan kurang
4. Tahap IV
Menguasai tingkat kecerdasan, panic secara umum diatur dan
dipengaruhi oleh halusinasinya.
Karakteristik (non verbal)
a. Pengalaman sensori jadi mengancam
b. Halusinasi dapat terjadi beberapa jam atau beberapa hari
Perilaku klien :
- Perilaku panic
- Potensial untuk bunuh diri atau membunuh
- Tindakan kekerasan agitasi, menarik atau katasonik
4. Tanda dan Gejala
5. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Analisa Data
Data Masalah keperawatan
Adanya gangguan Resiko perilaku kekerasan
psikologis terhadap diri sendiri
Adanya sikap isolasi
social
Adanya masalah
kesehatan fisik
Adanya masalah
kesehatan mental
Adanya petunjuk verbal
(contoh: bicara tentang
kematian)
Terlihat gelisah Ketakutan
Merasa panic
Perilaku menghindar
Perilaku menyerang
Merasa waspada
Merasa diteror
Merasa terancam
Terlihat letih
anoreksia kurus
Adanya perubahan Resiko bunuh diri
sikap yang nyata
 Adanya riwayat upaya
bunuh diri
Adanya perubahan
perilaku
Adanya pemulihan
euforik yang tiba-tiba
dari depresi mayor
Adanya gangguan
psikiatrik
Riwayat bunuh diri
dalam keluarga
Riwayat isolasi social
Kesepian
Putus asa

Rencana Keperawatan
Diagnosa Pertama Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri b.d
gangguan psikologi d.d halusinasi, perilaku isolasi social, berbicara
tentang kematian
NOC : anxiety level
No. Indicator 1 2 3 4 5
1 Gelisah
2 Perubahan kebiasaan
3 Penurunan konsentrasi
4 Kesulitan pemecahan masalah
5 Panic attack
6 keletihan
7 Penurunan produktifitas
8 Secara verbal menunjukkan
kecemasan

Noc: Loneliness Severity

No. indikator 1 2 3 4 5
1 Rasa takut yang tidak beralasan
2 Rasa putus asa
3 Merasa terisolasi social
4 Merasa tidak dimengerti
5 Merasa dikecualikan
6 Gangguan tidur
7 Ketidaknyamanan spiritual
8 Depresi

NIC: anxiety reduction

 1. Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan harapan perilaku pasien
3. Tetap bersama pasien untuk mempromosikan keselamatan dan
mengurangi rasa takut
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Dorong keluarga untuk tetap tinggal dengan pasien
6. Identifikasi perubahan tingkat kecemasan

NIC : Support enhancement

1. Mengidentifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan system dukungan
2. Dorong pasien untuk berpasrtisipasi dalam kegiatan social dan
masyarakat
3. Mendorong hubungan dengan orang orang yang memiliki minat
dan tujuan bersama
4. Menyediakn layanan dengan cara peduli dan mendukung
5. Mengidetifikasi sumber daya yang tersedia untuk dukungan
pengasuh
Perilaku Kekerasan
1. Definisi
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri,
orang lain, maupun lingkungan (fitria, 2009).
Perilaku kekerasan adalah tingkah laku individu yang ditujukan untuk melukai
atau mencelakakan individu lain yang tidak menginginkan datangnya tingkah
laku tersebut (Purba dkk, 2008).
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri, maupun
orang lain (Yoseph, 2007). Ancaman atau kebutuhan yang tidak terpenuhi
mengakibatkan seseorang stress berat, membuat orang marah bahkan
kehilangan kontrol kesadaran diri, misalkan: memaki-maki orang disekitarnya,
membanting-banting barang, menciderai diri dan orang lain, bahkan membakar
rumah.
Kekerasan berarti penganiayaan, penyiksaan, atau perlakuan salah. Menurut
WHO (dalam Bagong. S, dkk, 2000), kekerasan adalah penggunaan kekuatan
fisik dan kekuasaan, ancaman atau tindakan terhadap diri sendiri, perorangan
atau sekelompok orang atau masyarakat yang mengakibatkan atau
kemungkinan besar mengakibatkan memar/trauma, kematian, kerugian
psikologis, kelainan perkembangan atau perampasan hak
Menurut Townsend (1998), amuk (aggresion) adalah tingkah laku yang
bertujuan untuk mengancam atau melukai diri sendiri dan orang lain juga
diartikan sebagai perang atau menyerang
Menurut Stuart dan Sundeen (1995), perilaku kekerasan adalah suatu
keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan
secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak
konstruktif
Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang
bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz,
1993).
2. Rentang Respon

Perilaku kekerasan merupakan respon kemarahan. Respon kemarahan dapat

berfluktuasi dalam rentang adaptif sampai maladaptive ( keliat&Sinaga,1991).
Rentang respon marah menurut stuart dan sudden(1995) dijelaskan da;lam
skema 2.1 dimana agresif dan amuk (perilaku kekerasan) berada pada rentang
respon yang maladaptive.
1. Asertif :
Perilaku asertif adalah menyampaikan suatu perasaan diri dengan pasti dan
merupakan komunikasi untuk menghormati orang lain. Individu yang asertif
berbicara dengan jujur dan jelas. Mereka dapat melihat norma dari individu
lainnya dengan tepat sesuai dengan situasi. Pada saat berbicara kontak mata
langsung tapi tidak mengganggu, intonasi suara dalam berbicara tidak
mengancam. Individu yang asertif dapat menolak permintaan yang tidak
beralasan dan menyampaikan rasionalnya kepada orang lain dan sebaliknya
individu juga dapat menerima dan rtidak merasa bersalah bila
permintaannya ditolak orang lain (Stuart & Laraia, 2005).
2. Pasif :
Individu yang pasif sering mengesampingkan haknya dari terserpsinya
terhadap hak orang lain. Ketika seseorang yang pasif marah maka dia akan
berubah menutupi kemarahannya sehingga meningkatkan tekanan pada
dirinya. Pola interaksi sepereti ini dapat menyebabkan gangguan
perkembangan (Stuart & Laraia, 2005).
3. Frustrasi :
frustrasi adalah respon yang terjadi akibat gagal mencapai tujuan yang
kurang realistis atau hambatan dalam mencapai tujuan (Stuart & Sundeen,
2005). Frustrasi adalah kegagalan individu dalam mencapai tujuan yang
 diinginkan Frustrasi akan bertambah berat jika keinginan yang tidak tercapai
memiliki nilai yang tinggi dalam kehidupan ( Rawlin, William & Beck, 1993).
4. Agresif

Individu yang agresif tidak menghargai hak orang lain. Individu merasa
harus bersaing untuk mendapatkan apa yangh di inginkannya. Seseorang
yang agresif di dalam hidupnya selalu mengarah pada kekrasan fisik dan
verbal. Perilaku agresif pada dasarnya disebabkan karena menutupi
kurangnya rtasa percaya diri (bushman &Baumeister , 1998 dalam Stuart
dan Laraia, 2005). Aresif adalahj p[erilaku mengancam dan memusuhi orang
lain dan atau lingkungan ( Rawlins et al., 1993).

5. Amuk ( Perilaku Kekerasan)

Amuk atau perilaku kekrasan adalah perasaan marah dan bermusuhan yang
kuat yang disertai kehilangan control diri sehingga individu dapat merusak
diri sendiri, orang lain dan lingkungan ( Keliat & Sinaga, 1991). Menurut
Stuart dan Laraia ( 2009) perilaku kekerasan berfluktuasi dari tingkat rendah
sampai tinggi yaitu yang disebut dengan hirarki perilaku agresif dan
kekerasan.
Rentang respon individu terhadap kemarahan yang dialami dapat dikelompokkan
berdasarkan respon yang ditunjukkan
3. Penyebab
A. Faktor Predisposisi
Menurut Riyadi dan Purwanto ( 2009 ) faktor-faktor yang mendukung
terjadinya perilaku kekerasan adalah
a. Faktor biologis
1. Intinctual drive theory(teori dorongan naluri)
Teori ini menyatakan bahwa perilaku kekerasan disebabkan
oleh suatu dorongan kebutuhan dasar yang kuat.
2. Psycomatic theory(teori psikomatik)
 Pengalaman marah adalah akibat dari respon psikologis
terhadap stimulus eksternal, internal maupun lingkungan.
Dalam hal ini sistem limbik berperan sebagai pusat untuk
mengekspresikan maupun menghambat rasa marah.
b. Faktor psikologis
1. Frustasion aggresion theory ( teori argesif frustasi)
Menurut teori ini perilaku kekerasan terjadi sebagai hasil
akumulasi frustasi yang terjadi apabila keinginan individu
untuk mencapai sesuatu gagal atau terhambat. Keadaan
tersebut dapat mendorong individu berperilaku agresif
karena perasaan frustasi akan berkurang melalui perilaku
kekerasan.
2. Behavioral theory (teori perilaku)
Kemarahan adalah proses belajar, hal ini dapat dicapai
apabila tersedia fasilitas atau situasi yang mendukung
reinforcement yang diterima pada saat melakukan
kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau
di luar rumah. Semua aspek ini menstimulai individu
mengadopsi perilaku kekerasan.
3. Existential theory (teori eksistensi)
Bertindak sesuai perilaku adalah kebutuhan yaitu kebutuhan
dasar manusia apabila kebutuhan tersebut tidak dapat
dipenuhi melalui perilaku konstruktif maka individu akan
memenuhi kebutuhannya melalui perilaku destruktif.
c. Faktor sosio kultural
1. Social enviroment theory ( teori lingkungan )
Lingkungan sosial akan mempengaruhi sikap individu dalam
mengekspresikan marah. Budaya tertutup dan membalas
secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak
pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan
seolah-olah perilaku kekerasan diterima.
2. Social learning theory ( teori belajar sosial )
 Perilaku kekerasan dapat dipelajari secara langsung
maupun melalui proses sosialisasi.
B. Faktor Presipitasi
Stressor yang mencetuskan perilaku kekerasan bagi setiap individu
bersifat buruk. Stressor tersebut dapat disebabkan dari luar
maupun dalam.
Contoh stressor yang berasal dari luar antara lain serangan fisik,
kehilangan, kematian, krisis dan lain-lain. Sedangkan dari dalam
adalah putus hubungan dengan seseorang yang berarti, kehilangan
rasa cinta,ketakutan terhadap penyakit fisik, hilang
kontrol,menurunnya percaya diri dan lain-lain.Selain itu lingkungan
yang terlalu ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan,
tindakan kekerasan dapat memicu perilaku kekerasan.
4. Tanda dan Gejala
Yosep ( 2009) mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku
kekerasan adalah sebagai berikut:
1. Fisik
Muka merah dan tegang
Mata melotot/ pandangan tajam
Tangan mengepal
Rahang mengatup
Postur tubuh kaku
Jalan mondar-mandir
2. Verbal
Bicara kasar
Suara tinggi, membentak atau berteriak
Mengancam secara verbal atau fisik
Mengumpat dengan kata-kata kotor
Suara keras
Ketus
3. Perilaku
Melempar atau memukul benda/orang lain
 Menyerang orang lain
Melukai diri sendiri/orang lain
Merusak lingkungan
Amuk/agresif
4. Emosi
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu,
dendam dan jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin
berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
5. Intelektual
Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan,
sarkasme.
6. Spiritual
Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik
pendapat orang lain, menyinggung perasaan orang lain, tidak
perduli dan kasar.
7. Sosial
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan,
sindiran.
8. Perhatian
Bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.
Pohon Masalah
Perilaku kekerasan

Resiko tinggi menciderai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori:halusinasi

Rangsangan internal meningkat,

isolasi
rangsang eksternal menurun

Kerusakan interaksi sosial Menarik diri

Harga diri rendah

Deficit perawatan diri

Koping individu tidak efektif

5. Asuhan Keperawatan
Faktor predisposisi Faktor presipitasi
Analisa Data

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Resiko prilaku
Ide bunuh diri kekerasan
Konflik hubungan terhadap diri
interpersonal sendiri
Kuraang sumber
personal ( misalnya
pencapaian,
wawasan afek buruk,
da tindakan
terkendali )
Masalah kesehatan
mental ( missal
 depresi, psikosis,
gangguan
kepribadian,
penyalah gunaan
obat )
Masalah pekerjaan
( misalnya
menganggur,
kehilangan atau
kegagalan dalam
pekerjaan yang
sekarang )
Riwayat bunuh diri
berulang
Status pernikahan
(misal : lajang, janda,
cerai )

DO :
Isyarat perilaku
( misalnya : menulis
catatan cinta yang
sedih, menunjukkan
pesan kemarahan
pada orang terdekat
yang telah meolak
dirinya, memberikan
benda pribadi pada
orang lain,
mengambil polis
asuransi jiwa yang
besar )
Isolasi social
2. DS : Resiko perilaku
Riwayat menyaksikan kekerasan
perilaku kekerasan terhadap orang
dalam keluarrga lain berhubungan
Riwayat dengan bahasa
penganiayaan pada tubuh
masa kanak-kanak/
( missal fisik,
psikologis, seksual )
Riwayat
penyalahgunaan zat\

DO :
Bahasa tubuh
negative ( misalnya
:postur tubuh kaku,
mengepalkan
jari/mengunci rahang,
hiperaktifitas, terburu-
buru, cara berdiri
mengancam )
Pola ancama
kesehatan ( missal
ancaman verbal
terhadap orang atau
masyarakat,
ancaman social,
sumpah serapah,
membuat catatan/
surat ancaman,
ancaman seksual)
Pola perilaku
kekerasan terhadap
 orang lain (misal :
memukul /
menendang /
meludahi/ mencakar
orang lain, melempar
objek atau meggigit
orag, menggit
seseorang,
percobaan
pemerkosaan,
pelecehan seksual,
mengencingi atau
membuat kotoran
pada orang lain )

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Resiko prilaku kekerasan terhadap diri sendiri

ditandai dengan masalah emosional (marah), masalah kesehatan mental
(depresi berat)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam resiko
prilaku kekerasan dapat berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai sekala NOC
NOC :
Depression Level

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Prasaan depresi
2 Marah

Mood Equilibrium
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Memperlihatkan
perasaan yang
stabil

2 Memperlihatkan
kemampuan
kontrol terhadap
rangsangan

3 Patuh terhadap
tretmen

Stress Level

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Peningkatan
tonus otot pada
leher, bahu,
punggung

NIC : Behavior Management- Self Harm

1. Tentukan motif atau alasan yang melatarbelakangi tindakan
kekerasan
2. Singkirkan benda-benda yang berbahaya dari sekitar pasien
3. Komunikasikan resiko kepada tenaga kesehatan lain
4. Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi situasi atau perasaan yang
bisa mendorong pasien untuk melukai dirinya
5. Ajarkan pasien untuk menggunakan koping yang efektif dan
mengungkapkan prasaan secara benar
6. Monitor efek samping pengobatan dan hasil yang dicapai
7. Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien

Emotional Support
1. Diskusikan dengan pasien tentang mengalaman emosi pasien
2. Kaji dengan pasien apa yang memicu emosi tersetut
 3. Berikan pernyataan-pernyataan yang supportif dan empathetic
4. Sentuh pasien dengan sentuhan trapeutik
5. Ajari pasien untuk mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau sedih
6. Biasakan pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah
atau sedih dengan benar
7. Tetap tinggal dengan pasien untuk memberikan rasa aman saat
cemas

Family Support
1. Yakinkan keluarga bahwa perawatan sebaik mungkin sedang
dilakukan kepada pasien
2. Nilai reaksi emosi keluarga terhadap kondisi klien
3. Tentukan beban psikologis keluarga
4. Dengarkan keluhan perasaan dan pertanyaan keluarga
5. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
6. Identifikasi dukungan spiritual keluarga

Relaxtion therapy
1. Ajarkan pasien nafas dalam saat muncul perasaan cemas, marah
dan sedih
2. Evaluasi respon terhadap terapi relaksasi

Diagnosa Keperawatan 2
Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain berhubungan dengan
bahasa tubuh ( mengepal jari dan rahang terkunci ) ,riwayat melakukan
kekerasan tak langsung (berteriak, melempar objek ), riwayat ancaman
kekerasan( ancaman verbal terhadap seseorang), riwayat prilaku
kekrasan terhadap orang lain ( memukul seseorang , melempar objek
pada seseorang )
Tujuan : Setelah deilakukan keperawatan selama 7x24 jam resiko
perilaku kekerasan dapat menurun
KH : skala sesuai NOC
NOC :
Abuse Protection
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Rencana menghindari kekerasan
2 Menjaga tubuh

Aggression Self-Restraint

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi kapan dia marah
2 Mampu mengidentifikasi saat frustasi

3 Mampu mengidentifikasi situasi yang dapat

menimbulakan permusuhan
4 Mampu mengidentifikasi tindakan
mengontrol diri
5 Mampu mengedentifikasi alternatif lain
untuk amcaman verbal
6 Mampu mengedentifikasi alternatif lain
untuk tindakan agresif

NIC : Abuse Protection support

1. Tentukan hubungan antara suami dan istri dalam keluarga
2. Identifikasikan situasi krisis yang dapat memicu terjadinya tindakan
kekerasan
3. Dengarkan penjelasan tentang bagaimana cidera tersebut dapat
terjadi

Emotional Support
1. Diskusikan dengan pasien tentang mengalaman emosi pasien
2. Kaji dengan pasien apa yang memicu emosi tersetut
3. Berikan pernyataan-pernyataan yang supportif dan empathetic
4. Sentuh pasien dengan sentuhan trapeutik
5. Ajari pasien untuk mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau sedih
6. Biasakan pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah
atau sedih dengan benar
7. Tetap tinggal dengan pasien untuk memberikan rasa aman saat
cemas
 Daftar Pustaka
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27602/4/Chapter%20II.pdf
Keliat (2006).
http://library.upnvj.ac.id/pdf/5FIKESD3KEPERAWATAN/0810701013/BAB
%20II.pdf

Rawlins&Beck, C.K. (1993). Mental Health Psychiatric Nursing 3 rd Ed.St.Louis: Mosby

Year
Stuart,GW&Laraia, M.T (2005).Principles and practice of Psychiatric Nursing .(7 th
edition). St. Louis: Mosby
Stuart,GW&Laraia, M.T (2009).Principles and practice of Psychiatric Nursing .(7 th
edition). St. Louis: Mosby
Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP): Untuk 7 Diagnosis
Keperawatan Jiwa Berat Bagi Program S-1 Keperawatan. Jakarta: Penerbit
Salemba Medika.

Berkowitz Leonard, Agresivitas, Jakarta : Pustaka Binaman Pressindo, 1993

Purba dkk, (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Psikososial
dan Gangguan Jiwa. Medan : USU Press.

Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.

Townsend, Mary C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan

Psikiatri. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Reflika Aditama

Riyadi dan Purwanto.2009.Etiologi Perilaku

Kekerasan.Online(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl-
ipungmdg0a-6384-2-babii.pdf). Diakses pada 4 April 2016 pukul 15.42
WIB