Konsep Halusinasi

1. Definisi
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari 5 panca indra
yaitu pendengaran, penglihatan, pengecap, peraba, penghidu (Struart &
Laraia, 2005).
Halusinasi merupakan suatu bentuk persepsi atau pengalaman indera
yang tidak terdapat stimulasi terhadap reseptornya. Halusinasi harus
menjadi fokus perhatian oleh tim kesehatan karena apabila halusinasi
tidak ditangani secara baik, maka dapat menimbulkan resiko terhadap
keamanan diri klien sendiri, orang lain dan juga lingkungan sekitar
(Keliat dkk, 2011).
2. Tahapan Halusinasi
Menurut Keliat (2006) ,tahap tahap halusinasi karakteristik dan
perilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami halusinasi
adalah:
1. Tahap 1
Memberikan nyaman tingkat ansietas sedang, secara umum
halusinasi merupakan suatu kesenangan.
Karakteristik (non verbal)
a. Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menyebabkan
ansietas
c. Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol
kesadaran
Perilaku klien :
- Tersenyum atau tertawa sendiri
- Menggerakan bibirtanpa suara
- Pergerakan mata cepat
- Respon verbalyang lambat
- Diam dan berkonsentrasi
2. Tahap II
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum
halusinasimenyebabkan rasa antisipasi.
Karakteristik (non verbal)
a. Pengalaman sensori menakutkan
b. Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
c. Mulai merasa kehilangan control
d. Menarik diri dari orang lain
Perilaku klien :
- Terjadi peningkatan denyut jantung,pernafasan,dan tekanan
darah
- Perhatian dengan lingkungan kurang
- Konsentrasi dengan pengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita
3. Tahap III
Mengontrol tingkat kecemasan berat pengalaman sensori
halusinasi tidak dapat ditolak.
 Karakteristik (non verbal)
a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
(halusinasi)
b. Sulit untuk berhubungan dengan orang lain
c. Kesepian bila pengalaman sensorinya berakhir
Perilaku klien :
- Perilaku panic
- Sulit untuk berhunbungan dengan orang lain
- Berkeringat, tremor
- Tidak mampu memenuhi perintah dari orang lain dan
dalam kondisi sangat menegangkan
- Perhatian dengan lingkungan kurang
4. Tahap IV
Menguasai tingkat kecerdasan, panic secara umum diatur dan
dipengaruhi oleh halusinasinya.
Karakteristik (non verbal)
a. Pengalaman sensori jadi mengancam
b. Halusinasi dapat terjadi beberapa jam atau beberapa hari
Perilaku klien :
- Perilaku panic
- Potensial untuk bunuh diri atau membunuh
- Tindakan kekerasan agitasi, menarik atau katasonik
3. Tanda dan Gejala
Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif
Halusinasi Bicara/tertawa sendiri Mendengar suara-
dengar/suara tanpa lawan bicara suara kegaduhan

Marah-marah tanpa Mendengar suara yang

sebab mengajak bercakap-
cakap

Mencondongkan telinga Mendengar suara

kea rah tertentu menyuruh melakukan
Menutup telinga sesuatu yang
berbahaya.
Halusinasi penglihatan Menunjuk kearah Melihat bayangan,
tertentu sinar, bentuk
geometris, bentuk
Ketakutan pada objek kartun, melihat hantu
yang tidak jelas atau monster.

Halusinasi penghidu Menghidu seperti Membaui bau-bauan

sedang membaui bau- seperti bau darah,
bauan tertentu urine, feses, kadang-
kadang bau itu
Menutup hidung menyenangkan.
Halusinasi Ssering Merasakan rasa seperti
pengecapan meludah/muntah darah, urin, atau feses
Halusinasi perabaan Menggaruk-garuk Mengatakan aa
permukaan kulit serangga di permukaan
kulit

Merasa seperti
tersengat listrik

4. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Format pengkajian (lampiran)
Pada proses pengkajian, data penting yang perlu anda dapatkan
adalah sebagai berikut :
1. Jenis dan isi halusinasi. Data objektif yang dapat anda kaji
dengan cara mengobservasi perilaku pasien, sedangkan data
subjektiif yag dapat anda kaji dengan melakukan wawancara
dengan pasien. Melalui data ini perawata dapat menegtahui
halusinasi pasien.
2. Waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi. Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan
situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Kapan
halusinasi terjadi?, apakah pagi, siang, sore, atau malam? Jika
mungkin pukul berapa? Frekuensi terjadinya apakah terus-menerus
atau hanya sekali-kali?, situasi terjadinya apakah ketika sendiri,
atau setelah terjadi kejadian tertentu?, hal ini dilakukan untuk
menentukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi,
menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi,
sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan
mengetahui frekuensi terjadinya halusinasi dapat direncanakan
frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi.
3. Respons terhadap halusinasi. Untuk mengetahui apa yang
dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat
menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat
halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada
keluarga atau orang terdekat pasien. Selain itu dapat juga dengan
megobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.
Analisa Data
Data Masalah keperawatan
DS: Resiko perilaku kekerasan
Adanya petunjuk verbal (contoh: terhadap diri sendiri
bicara tentang kematian)
DO:
Adanya gangguan psikologis
Adanya sikap isolasi social
Adanya masalah kesehatan fisik
Adanya masalah kesehatan mental
DS: Ketakutan
Merasa waspada
 Merasa diteror
Merasa terancam
Merasa panic
DO:
Terlihat gelisah
Perilaku menghindar
Perilaku menyerang
Terlihat letih
anoreksia kurus
DS: Resiko bunuh diri
Adanya perubahan sikap yang nyata
Adanya riwayat upaya bunuh diri
Adanya perubahan perilaku
Adanya pemulihan euforik yang tiba-
tiba dari depresi mayor
Adanya gangguan psikiatrik
Riwayat bunuh diri dalam keluarga
Riwayat isolasi social
Kesepian
Putus asa

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1 : Resiko perilaku kekerasan terhadap diri
sendiri b.d gangguan psikologi d.d halusinasi, perilaku isolasi social,
berbicara tentang kematian
NOC : anxiety level
No. Indicator 1 2 3 4 5
1 Gelisah
2 Perubahan kebiasaan
3 Penurunan konsentrasi
4 Kesulitan pemecahan masalah
5 Panic attack
6 Keletihan
7 Penurunan produktifitas
8 Secara verbal menunjukkan
kecemasan

Noc: Loneliness Severity

No. Indicator 1 2 3 4 5
1 Rasa takut yang tidak beralasan
2 Rasa putus asa
3 Merasa terisolasi social
4 Merasa tidak dimengerti
5 Merasa dikecualikan
6 Gangguan tidur
7 Ketidaknyamanan spiritual
8 Depresi

NIC: anxiety reduction

1. Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan harapan perilaku pasien
3. Tetap bersama pasien untuk mempromosikan keselamatan dan
mengurangi rasa takut
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Dorong keluarga untuk tetap tinggal dengan pasien
6. Identifikasi perubahan tingkat kecemasan

NIC : Support enhancement

1. Mengidentifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan system dukungan
2. Dorong pasien untuk berpasrtisipasi dalam kegiatan social dan
masyarakat
3. Mendorong hubungan dengan orang orang yang memiliki minat
dan tujuan bersama
4. Menyediakn layanan dengan cara peduli dan mendukung
5. Mengidetifikasi sumber daya yang tersedia untuk dukungan
pengasuh

Diagnosa Keperawatan 2 : Ketakutan berhubungan dengan gangguan

sensorik ditandai dengn gelisah, gugup, peningkatan
ketegangan,peningkatan TD, penurunan kepercayaan diri,rasa takut,rasa
terancam,rasa waspada, penurunan kemampuan memecahkan
masalah,penurunan produktivitas stimulus diyakini sebagai ancaman,
fokus menyempit pada sumber-sumber ketakutan, perilaku menghindar,
peningkatan keringat, perubahan respon psikologis.
Tujuan : setelah dialkukan tindakan keperawatan selama x24 jam
diharapkan pasien
Noc : fear self- control
No Indicator 1 2 3 4 5
1 Monitor intensitas dari ketakutan
2 Control respon ketakutan
3 Mempertahankan konsentrasi
4 Mempertahankan hubungan social
5 Mempertahankan fungsi fisik
6 Mempertahankan role perfomence
7 Menggunakan strategi koping efektif
8 Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan ketakutan

Noc : fear level

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Kesulitan konsebtrasi
2 Kesulitan belajar
3 Kesulitan memecahkan masalah
4 Kenaikan tekanan darah
5 Dilatasi pupil
6 Ketegangan wajah
7 Keteganggan otot
8 Menanggis
9 Panik
10 Teror
11 Rasa takut
12 Kebiasaan menghindar
13 Penarikan diri dari masyarakat

Noc : distorted thought self- control

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Monitor frekuensi halusinasi
2 Diskripsikan konten halusinasi
3 Laporan pengurangan halusinasi
4 Menjaga suasana hati secara
konsisten
5 Memandang lingkunganya secara
akurat
6 Menunjukkan pola pemikiran yang
logis
7 Berinteraksi baik dengan orang
lain

NIC : coping enhancement

1. Membantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif dari
orang lain
2. Mengurangi rangsangan di lingkungan yang bisa disalah artikan
sebagai ancaman
3. Memperkenalkan pasien ke orang atau kelompok yang telah
berhasil menjalani pengalaman yang sama
4. Mendukung aktivitas komunitas dan social
5. Mendukung penerimaan dari kekurangan yang lain
6. Mengetahui perspective pasien yang dapat menyebabkan
situasi stress
7. Mengngenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang
telah berhasil melewati pengalaman yang sama
8. Membantu pasien untuk mengiditentifikasi strategi positif

NIC : Support system enhancement

1. Identifikasi respon psikologi dalam suatu situasi dan ketersedianya
support sistem
2. Identifikasi ketersediaan sumber dari caredriver support
3. Monitor situasi keluarga sekarang dan support network
 Evaluasi
Kemampuan pasien dan keluarga

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN DENGAN HALUSINASI

Nama pasien :_________________
Ruangan
:____________________
Nama perawat
:_______________
Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda (v) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemmapuan
dibawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.
No Kemampuan Tanggal
A. Pasien
1. Mengenal Halusinasi
2. Mengenal isi halusinasi
3. Mengenal waktu halusinasi
4. Mengenal Frekuensi Halusinasi
5. Mengenal situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Menjelaskan respon terhadap halusinasi
7. Mampu menghardik halusinasi
8. Mampu bercakap-cakap jika terjadi halusinasi
9. Membuat jadwal kegiatan harian
10. Melakukan kegiatan harian sesuai jadwal
11. Menggunakan obat secara teratur
B. Keluarga
1. Menyebutkan pengertina halusinasi
2. Mneyebutkan jenis halusinasi yang dialami oleh pasien
3. Menyebutkan tanda dan gejala halusinasi pasien
4. Memperagakan latihan cara memutus halusinasi pasien.
5. Mengajak pasien bercakap-akap saat tiba waktu pasien
berhalusinasi
6. Memantau aktivitas sehari-hari pasien sesuai jadwal
7. Memantau dan memenuhi obat untuk pasien
8. Menyebutkan sumber-sumber palayanan kesehatan yang
tersedia
9. Memanfaatkan sumber-sumber palayanan kesehatan terdekat
Kemampuan Perawat
PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN HALUSINASI
Nama pasien :_________________
Ruangan
:____________________
Nama perawat
:_______________
Petunjuk pengisian :
1. Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunaka instrument
penilaian kinerja (No 04.01.01).
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.
No Kemampuan Tanggal
A. Pasien
SP I p
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi ke dalam jadwal
kagiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan
bercakap-cakap ke dalam jadwal kegiatan
harian.
Nilai SP II p
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang
biasa dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan
untuk mengendalikan halusinasi ke dalam
jadwal kegiatan harian.
Nilai SP III p
SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Memerikan pendidikan kesehatan tentang
 penggunaan obat secara teratur.
3. Menganjurkan pasien memasukkan aktivitas
minum obat ke dalam jadwal kkegiatan
harian.
Nilai SP IV p
B. Keluarga
SP I k
1. Mediskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami
pasien beserta proses terjadinya.
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
halusinasi
Nilai SP I k
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktikkan cara
merawat pasien halusinasi
2. Melatih Keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien halusinasi
Nilai SP II k
SP III k
1. Membantu keluarga membbuat jadwal
aktivitas termasuk minum obat
2. Menjelaskan follow up pasien
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata rata
 Konsep Perilaku Kekerasan
1. Definisi
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik
terhadap diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan (fitria, 2009).
Perilaku kekerasan adalah tingkah laku individu yang ditujukan untuk
melukai atau mencelakakan individu lain yang tidak menginginkan
datangnya tingkah laku tersebut (Purba dkk, 2008).
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang membahayakan secara fisik, baik kepada diri
sendiri, maupun orang lain (Yoseph, 2007). Ancaman atau kebutuhan
yang tidak terpenuhi mengakibatkan seseorang stress berat, membuat
orang marah bahkan kehilangan kontrol kesadaran diri, misalkan:
memaki-maki orang disekitarnya, membanting-banting barang,
menciderai diri dan orang lain, bahkan membakar rumah.
Kekerasan berarti penganiayaan, penyiksaan, atau perlakuan salah.
Menurut WHO (dalam Bagong. S, dkk, 2000), kekerasan adalah
penggunaan kekuatan fisik dan kekuasaan, ancaman atau tindakan
terhadap diri sendiri, perorangan atau sekelompok orang atau
masyarakat yang mengakibatkan atau kemungkinan besar
mengakibatkan memar/trauma, kematian, kerugian psikologis, kelainan
perkembangan atau perampasan hak
Menurut Townsend (1998), amuk (aggresion) adalah tingkah laku
yang bertujuan untuk mengancam atau melukai diri sendiri dan orang
lain juga diartikan sebagai perang atau menyerang
Menurut Stuart dan Sundeen (1995), perilaku kekerasan adalah suatu
keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan
kesal atau marah yang tidak konstruktif
Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku
yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis
(Berkowitz, 1993).
2. Rentang Respon

Perilaku kekerasan merupakan respon kemarahan. Respon

kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif sampai
maladaptive ( keliat&Sinaga,1991). Rentang respon marah menurut
stuart dan sudden(1995) dijelaskan da;lam skema 2.1 dimana
agresif dan amuk (perilaku kekerasan) berada pada rentang
respon yang maladaptive.
1. Asertif :
Perilaku asertif adalah menyampaikan suatu perasaan diri
dengan pasti dan merupakan komunikasi untuk menghormati
orang lain. Individu yang asertif berbicara dengan jujur dan
jelas. Mereka dapat melihat norma dari individu lainnya dengan
tepat sesuai dengan situasi. Pada saat berbicara kontak mata
langsung tapi tidak mengganggu, intonasi suara dalam
berbicara tidak mengancam. Individu yang asertif dapat
menolak permintaan yang tidak beralasan dan menyampaikan
rasionalnya kepada orang lain dan sebaliknya individu juga
dapat menerima dan rtidak merasa bersalah bila permintaannya
ditolak orang lain (Stuart & Laraia, 2005).
2. Pasif :
Individu yang pasif sering mengesampingkan haknya dari
terserpsinya terhadap hak orang lain. Ketika seseorang yang
pasif marah maka dia akan berubah menutupi kemarahannya
sehingga meningkatkan tekanan pada dirinya. Pola interaksi
sepereti ini dapat menyebabkan gangguan perkembangan
(Stuart & Laraia, 2005).
3. Frustrasi :
frustrasi adalah respon yang terjadi akibat gagal mencapai
tujuan yang kurang realistis atau hambatan dalam mencapai
tujuan (Stuart & Sundeen, 2005). Frustrasi adalah kegagalan
individu dalam mencapai tujuan yang diinginkan Frustrasi akan
bertambah berat jika keinginan yang tidak tercapai memiliki nilai
yang tinggi dalam kehidupan ( Rawlin, William & Beck, 1993).
4. Agresif
Individu yang agresif tidak menghargai hak orang lain. Individu
merasa harus bersaing untuk mendapatkan apa yangh di
inginkannya. Seseorang yang agresif di dalam hidupnya selalu
mengarah pada kekrasan fisik dan verbal. Perilaku agresif pada
dasarnya disebabkan karena menutupi kurangnya rtasa
percaya diri (bushman &Baumeister , 1998 dalam Stuart dan
Laraia, 2005). Aresif adalahj p[erilaku mengancam dan
memusuhi orang lain dan atau lingkungan ( Rawlins et al.,
1993).
5. Amuk ( Perilaku Kekerasan)
Amuk atau perilaku kekrasan adalah perasaan marah dan
bermusuhan yang kuat yang disertai kehilangan control diri
sehingga individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan
lingkungan ( Keliat & Sinaga, 1991). Menurut Stuart dan Laraia
( 2009) perilaku kekerasan berfluktuasi dari tingkat rendah
sampai tinggi yaitu yang disebut dengan hirarki perilaku agresif
dan kekerasan.
Rentang respon individu terhadap kemarahan yang dialami dapat
dikelompokkan berdasarkan respon yang ditunjukkan
3. Penyebab
A. Faktor Predisposisi
Menurut Riyadi dan Purwanto ( 2009 ) faktor-faktor yang mendukung
terjadinya perilaku kekerasan adalah
a. Faktor biologis
1. Intinctual drive theory(teori dorongan naluri)
Teori ini menyatakan bahwa perilaku kekerasan disebabkan
oleh suatu dorongan kebutuhan dasar yang kuat.
2. Psycomatic theory(teori psikomatik)
Pengalaman marah adalah akibat dari respon psikologis
terhadap stimulus eksternal, internal maupun lingkungan.
Dalam hal ini sistem limbik berperan sebagai pusat untuk
mengekspresikan maupun menghambat rasa marah.
b. Faktor psikologis
 1. Frustasion aggresion theory ( teori argesif frustasi)
Menurut teori ini perilaku kekerasan terjadi sebagai hasil
akumulasi frustasi yang terjadi apabila keinginan individu
untuk mencapai sesuatu gagal atau terhambat. Keadaan
tersebut dapat mendorong individu berperilaku agresif
karena perasaan frustasi akan berkurang melalui perilaku
kekerasan.
2. Behavioral theory (teori perilaku)
Kemarahan adalah proses belajar, hal ini dapat dicapai
apabila tersedia fasilitas atau situasi yang mendukung
reinforcement yang diterima pada saat melakukan
kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau
di luar rumah. Semua aspek ini menstimulai individu
mengadopsi perilaku kekerasan.
3. Existential theory (teori eksistensi)
Bertindak sesuai perilaku adalah kebutuhan yaitu kebutuhan
dasar manusia apabila kebutuhan tersebut tidak dapat
dipenuhi melalui perilaku konstruktif maka individu akan
memenuhi kebutuhannya melalui perilaku destruktif.
c. Faktor sosio kultural
1. Social enviroment theory ( teori lingkungan )
Lingkungan sosial akan mempengaruhi sikap individu dalam
mengekspresikan marah. Budaya tertutup dan membalas
secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak
pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan
seolah-olah perilaku kekerasan diterima.
2. Social learning theory ( teori belajar sosial )
Perilaku kekerasan dapat dipelajari secara langsung
maupun melalui proses sosialisasi.
B. Faktor Presipitasi
Stressor yang mencetuskan perilaku kekerasan bagi setiap individu
bersifat buruk. Stressor tersebut dapat disebabkan dari luar
maupun dalam.
Contoh stressor yang berasal dari luar antara lain serangan fisik,
kehilangan, kematian, krisis dan lain-lain. Sedangkan dari dalam
adalah putus hubungan dengan seseorang yang berarti, kehilangan
rasa cinta,ketakutan terhadap penyakit fisik, hilang
kontrol,menurunnya percaya diri dan lain-lain.Selain itu lingkungan
yang terlalu ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan,
tindakan kekerasan dapat memicu perilaku kekerasan.
4. Tanda dan Gejala
Yosep ( 2009) mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku
kekerasan adalah sebagai berikut:
1. Fisik
Muka merah dan tegang
Mata melotot/ pandangan tajam
Tangan mengepal
Rahang mengatup
 Postur tubuh kaku
Jalan mondar-mandir
2. Verbal
Bicara kasar
Suara tinggi, membentak atau berteriak
Mengancam secara verbal atau fisik
Mengumpat dengan kata-kata kotor
Suara keras
Ketus
3. Perilaku
Melempar atau memukul benda/orang lain
Menyerang orang lain
Melukai diri sendiri/orang lain
Merusak lingkungan
Amuk/agresif
4. Emosi
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu,
dendam dan jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin
berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
5. Intelektual
Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan,
sarkasme.
6. Spiritual
Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik
pendapat orang lain, menyinggung perasaan orang lain, tidak
perduli dan kasar.
7. Sosial
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan,
sindiran.
8. Perhatian
Bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.
Pohon Masalah
Perilaku kekerasan

Resiko tinggi menciderai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori:halusinasi

Rangsangan internal meningkat,

isolasi
rangsang eksternal menurun

Menarik diri

Kerusakan interaksi sosial Harga diri rendah

Deficit perawatan diri

Koping individu tidak efektif

Faktor predisposisi Faktor presipitasi

5. Asuhan Keperawatan
Pengkajian Perilaku Kekerasan
Format Pengkajian (Lampiran)
Analisa Data
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Resiko prilaku
Ide bunuh diri kekerasan
Konflik hubungan terhadap diri
interpersonal sendiri
Kuraang sumber
personal ( misalnya
pencapaian,
wawasan afek buruk,
da tindakan
terkendali )
 Masalah kesehatan
mental ( missal
depresi, psikosis,
gangguan
kepribadian,
penyalah gunaan
obat )
Masalah pekerjaan
( misalnya
menganggur,
kehilangan atau
kegagalan dalam
pekerjaan yang
sekarang )
Riwayat bunuh diri
berulang
Status pernikahan
(misal : lajang, janda,
cerai )

DO :
Isyarat perilaku
( misalnya : menulis
catatan cinta yang
sedih, menunjukkan
pesan kemarahan
pada orang terdekat
yang telah meolak
dirinya, memberikan
benda pribadi pada
orang lain,
mengambil polis
asuransi jiwa yang
besar )
Isolasi social

2. DS : Resiko perilaku
Riwayat menyaksikan kekerasan
perilaku kekerasan terhadap orang
dalam keluarrga lain berhubungan
Riwayat dengan bahasa
penganiayaan pada tubuh
masa kanak-kanak/
( missal fisik,
psikologis, seksual )
Riwayat
 penyalahgunaan zat\

DO :
Bahasa tubuh
negative ( misalnya
:postur tubuh kaku,
mengepalkan
jari/mengunci rahang,
hiperaktifitas, terburu-
buru, cara berdiri
mengancam )
Pola ancama
kesehatan ( missal
ancaman verbal
terhadap orang atau
masyarakat,
ancaman social,
sumpah serapah,
membuat catatan/
surat ancaman,
ancaman seksual)
Pola perilaku
kekerasan terhadap
orang lain (misal :
memukul /
menendang /
meludahi/ mencakar
orang lain, melempar
objek atau meggigit
orag, menggit
seseorang,
percobaan
pemerkosaan,
pelecehan seksual,
mengencingi atau
membuat kotoran
pada orang lain )

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1 : Resiko prilaku kekerasan terhadap diri sendiri
ditandai dengan masalah emosional (marah), masalah kesehatan mental
(depresi berat)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam resiko
prilaku kekerasan dapat berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai sekala NOC
NOC :
Depression Level
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Prasaan depresi
2 Marah

Mood Equilibrium
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Memperlihatkan
perasaan yang
stabil

2 Memperlihatkan
kemampuan
kontrol terhadap
rangsangan

3 Patuh terhadap
tretmen

Stress Level
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Peningkatan
tonus otot pada
leher, bahu,
punggung

NIC : Behavior Management- Self Harm

1. Tentukan motif atau alasan yang melatarbelakangi tindakan
kekerasan
2. Singkirkan benda-benda yang berbahaya dari sekitar pasien
3. Komunikasikan resiko kepada tenaga kesehatan lain
4. Ajarkan pasien untuk mengidentifikasi situasi atau perasaan yang
bisa mendorong pasien untuk melukai dirinya
5. Ajarkan pasien untuk menggunakan koping yang efektif dan
mengungkapkan prasaan secara benar
6. Monitor efek samping pengobatan dan hasil yang dicapai
7. Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien

Emotional Support
1. Diskusikan dengan pasien tentang mengalaman emosi pasien
2. Kaji dengan pasien apa yang memicu emosi tersetut
3. Berikan pernyataan-pernyataan yang supportif dan empathetic
4. Sentuh pasien dengan sentuhan trapeutik
5. Ajari pasien untuk mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau sedih
 6. Biasakan pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah
atau sedih dengan benar
7. Tetap tinggal dengan pasien untuk memberikan rasa aman saat
cemas

Family Support
1. Yakinkan keluarga bahwa perawatan sebaik mungkin sedang
dilakukan kepada pasien
2. Nilai reaksi emosi keluarga terhadap kondisi klien
3. Tentukan beban psikologis keluarga
4. Dengarkan keluhan perasaan dan pertanyaan keluarga
5. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
6. Identifikasi dukungan spiritual keluarga

Relaxtion therapy
1. Ajarkan pasien nafas dalam saat muncul perasaan cemas, marah
dan sedih
2. Evaluasi respon terhadap terapi relaksasi

Diagnosa Keperawatan 2 : Resiko perilaku kekerasan terhadap orang

lain berhubungan dengan bahasa tubuh ( mengepal jari dan rahang
terkunci ) ,riwayat melakukan kekerasan tak langsung (berteriak,
melempar objek ), riwayat ancaman kekerasan( ancaman verbal terhadap
seseorang), riwayat prilaku kekrasan terhadap orang lain ( memukul
seseorang , melempar objek pada seseorang )
Tujuan : Setelah deilakukan keperawatan selama 7x24 jam resiko
perilaku kekerasan dapat menurun
KH : skala sesuai NOC
NOC :
Abuse Protection
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Rencana menghindari kekerasan
2 Menjaga tubuh

Aggression Self-Restraint
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi kapan dia marah
2 Mampu mengidentifikasi saat frustasi

3 Mampu mengidentifikasi situasi yang dapat

menimbulakan permusuhan
4 Mampu mengidentifikasi tindakan
mengontrol diri
5 Mampu mengedentifikasi alternatif lain
untuk amcaman verbal
6 Mampu mengedentifikasi alternatif lain
untuk tindakan agresif
NIC : Abuse Protection support
1. Tentukan hubungan antara suami dan istri dalam keluarga
2. Identifikasikan situasi krisis yang dapat memicu terjadinya tindakan
kekerasan
3. Dengarkan penjelasan tentang bagaimana cidera tersebut dapat
terjadi

Emotional Support
1. Diskusikan dengan pasien tentang mengalaman emosi pasien
2. Kaji dengan pasien apa yang memicu emosi tersetut
3. Berikan pernyataan-pernyataan yang supportif dan empathetic
4. Sentuh pasien dengan sentuhan trapeutik
5. Ajari pasien untuk mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau sedih
6. Biasakan pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah
atau sedih dengan benar
7. Tetap tinggal dengan pasien untuk memberikan rasa aman saat
cemas

Evaluasi
Kemampuan pasien dan keluarga

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN DENGAN HALUSINASI

Nama pasien :_________________
Ruangan
:____________________
Nama perawat
:_______________
Petunjuk pengisian :
3. Berilah tanda (v) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemmapuan
dibawah ini.
4. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.
No Kemampuan Tanggal
A. Pasien
SP 1
1 Menyebutkan penyebab PK
2 Menyebutkan tanda dan gejala PK
3 Menyebutkan PK yang dilakukan
4 Menyebutkan Akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Mempraktikkan latihan cara mengontrol fisik
SP 2
7 Mempraktikkan Latihan cara fisik II dan memasukkan kedalam
jadwal
SP 3
8 Mempraktikkan latihan cara verbal dan memasukkan ke dalam
 jadwal
9 Mempraktikkan latihan cara spiritual dan memasukkan ke
dalam jadwal
10 Mempraktikkan latihan cara minum obat dan memasukkan
kedalam jadwal
Keluarga
SP 1
1 Menyebutkan pengertian PK dan proses terjadinya masalah PK
2 Menyebutkan cara merawat pasien PK
SP 2
3 Mempraktikkan cara merawat pasien PK
SP 3
4 Membuat jadwal aktivitas dan minum obat untuk klien

Kemampuan Perawat
PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN HALUSINASI
Nama pasien :_________________
Ruangan
:____________________
Nama perawat
:_______________
Petunjuk pengisian :
3. Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunaka instrument
penilaian kinerja (No 04.01.01).
4. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.
No Kemampuan Tanggal
A. Pasien
SP I p
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengontrol PK
6. Membantu pasien mempraktikkan latihan
cara mengontrol fisik I
7. Menganjurkan pasien memasukkan latihan
kedalam kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
fisik II
3. Menganjurkan pasien memasukkan latihan ke
dalam jadwal kegiatan harian.
Nilai SP II p
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan latihan
dalam jadwal kegiatan harian.
Nilai SP III p
SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan latihan ke
dalam jadwal kkegiatan harian.
Nilai SP IV p
B. Keluarga
SP I k
1. Mediskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala PK,
serta proses terjadinya PK.
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien PK
Nilai SP I k
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktikkan cara
merawat pasien PK
2. Melatih Keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien PK
Nilai SP II k
SP III k
1. Membantu keluarga membbuat jadwal
aktivitas termasuk minum obat
2. Menjelaskan follow up pasien
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata rata
 Daftar Pustaka
Berkowitz Leonard, Agresivitas, Jakarta : Pustaka Binaman Pressindo,
1993
Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan
Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP
dan SP): Untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat Bagi Program S-1
Keperawatan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Keliat, Budi Anna, dkk. 2007. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas :
CMHN (Basic Course). Jakarta : EGC
Keliat, Budi Anna, dkk. 2011. PENURUNAN HALUSINASI PADA KLIEN
JIWA MELALUI COGNITIVE BEHAVIOR THERAPHY. Dalam Jurnal
Keperawatan Indonesia. Vol. 14. No. 3 hal: 185-192
Purba dkk, (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah
Psikososial dan Gangguan Jiwa. Medan : USU Press.
Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan (KDT). 2011.
Keperawatan kesehatan jiwa komunitas : CMHN (basic Course).
Jakarta : EGC
Rawlins&Beck, C.K. (1993). Mental Health Psychiatric Nursing 3 rd
Ed.St.Louis: Mosby Year
Riyadi dan Purwanto.2009.Etiologi Perilaku
Kekerasan.Online(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-
gdl-ipungmdg0a-6384-2-babii.pdf). Diakses pada 4 April 2016 pukul
15.42 WIB
Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.
Townsend, Mary C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada
Keperawatan
Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Reflika Aditama