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Palpao do Precrdio (paciente deitado com cabeceira a 30, sentado para palpao dos
focos da base) ictus cordis em decbito dorsal e lateral esquerdo descrio / mobilidade do
ictus cordis / focos de ausculta / ictus de VD / sentado para palpao dos focos da base/
choques valvares / frmitos.
Ictus cordis - foco mitral: normalmente situado no 5 EIC, na linha hemiclavicular
esquerda. Palpar em decbito dorsal e em decbito lateral esquerdo (obliquamente,
para aproximar o ictus da caixa torcica; ictus fica mais lateralizado em
aproximadamente 3 cm, se no, h reduo da mobilidade do ictus que sugere
pericardite constritiva). Extenso normal de 2-3 cm. Propulsivo? Sustentado?
Quando visvel, guia a palpao. Palpao deve comear com a mo espalmada a
procura do ponto de mximo impulso, e aps sua deteco, utiliza-se a ponta dos
dedos para aumentar a sensibilidade ttil.
Foco artico: 2 EIC direito, na linha paraesternal.
Foco pulmonar: 2 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Foco artico acessrio: 3 EIC esquerdo, na linha paraesternal, entre o FP e o FT.
Foco tricspide: 5 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Impulso de VD (ictus de VD): possvel em pacientes com tal cmara cardaca
aumentada ou em pacientes magros. Pode-se usar 3 tcnicas: com a regio tenar e
hipotenar da mo; com os punhos cerrados apoiando as falanges proximais da mo;
ou palpao em garra, com a mo aberta apoiando as polpas digitais no 3, 4 e 5
EIC. Ainda possvel palpar abaixo do processo xifoide, colocando a mo de forma
espalmada e apontando para a regio ceflica do paciente, na regio epigstrica
(solicitar inspirao do paciente para facilitar; essa manobra pode causar
desconforto).
Choques valvares: = palpao das bulhas cardacas (quando possvel). B1 =
fechamento das valvas AV, logo palpado no pice, foco mitral ou tricspide,
marcando o incio de sstoles (diferena para B3 e B4 que tambm so encontradas
nesses focos, porm durante a distole); causado geralmente por calcificaes e/ou
fibroses que causam estenoses valvares (ex: estenose mitral), ou estados
hipercinticos (ex: anemia, febre, tireotoxicose). B2 = fechamento das valvas SL, logo
palpvel na base cardaca (foco pulmonar ou artico); causado por doenas que
aumentam a OS, em foco artico sugestivo de HAS, enquanto em foco pulmonar
sugestivo de HAP (quando ocorre associado VD palpvel, h grande probabilidade
do diagnstico).
Frmitos: representam sopros palpveis. As leses orovalvares so as grandes
responsveis por isso, outras causas so aneurismas, raramente. A sensao de palpar
o frmito se assemelha sensao de palpar a laringe durante a fala. Notar sua
localizao, momento no ciclo cardaco, intensidade e irradiao. Frmito na base
cardaca sugere insuficincia (regurgitao) valvar quando diastlico, e estenose
quando sistlico. J no frmito em pice ocorre o contrrio. Tambm, frmito
diastlico que irradia para frcula esternal e cartidas sugere insuficincia artica; e
quando irradia para axila esquerda deve-se pensar em estenose mitral.
Ausculta Cardaca (paciente deitado com cabeceira a 30**) diafragma e
campnula/decbito dorsal, lateral esquerdo, sentado/ focos mitral, artico, pulmonar, artico
acessrio e tricspide/descrio do ritmo/NO NECESSRIO DESCREVER SOPROS E BULHAS
ACESSRIAS.
Diafragma e campnula: o fechamento das valvas cardacas produz sons de alta
Pulsos dos Membros Superiores: radial (apfise estiloide do radio, com uma ligeira flexo
da mo)/ ulnar / braquial (dois dedos acima da prega do cotovelo, no sulco do bceps
braquial)/ axilar (deve ser palpado no pice da axila; pesquisa-se com o ombro em abduo de
90; o pulso ento palpado penetrando a mo no cavado axilar).
Pulsos dos Membros Inferiores: femoral (abaixo do ligamento inguinal - entre a espinha
ilaca ntero-superior e o pubis, mais ou menos no tero mdio)/poplteo (flexo do joelho,
deixando-o mole, batimento da artria no oco poplteo; nem sempre o pulso
perceptvel)/tibial posterior (atrs do malolo medial)/dorsal do p (artria pediosa; tero
mdio do p, lateralmente ao tendo flexor dorsal do hlux; um bom pulso da artria dorsal
do p, geralmente significa um bom dbito cardaco).
4) Exame do Abdome (paciente deitado, sem travesseiro, com braos e pernas descruzados)
Marcha (paciente em p)
Paciente deve estar com joelhos mostra e ps descalos; solicitar que ele caminhe de
um lado para o outro na sala. Atentar aos seguintes parmetros: sequncia do andar,
comprimento e simetria das passadas, elevao correta dos joelhos, balanceio correto
dos braos, toque no p no solo (calcanhar e depois planta do p), posio do tronco e
da cabea, se segue uma linha reta e se a virada ocorre normalmente.
Tambm se solicita que o paciente caminhe na ponta dos ps (analisa integridade da
musculatura inervada pela raiz de S1) e sobre os calcanhares (analisa integridade da
musculatura inervada pela raiz de L4), que so testes mais sensveis na deteco de
fraquezas sutis na musculatura distal dos MMII.
Tambm se pede para que faa a marcha p-antep ou o andar em fila indiana, que
causa esforo adicional dos mecanismos da marcha e do equilbrio.
Exemplos de marchas: ceifante ou hemiplgica (paciente com postura tnica em flexo
do MS e extenso do MI, no faz flexo da coxa e dorsiflexo do p, logo caminha
fazendo um semicrculo a partir do quadril com o MI estendido); cerebelosa, brio ou
atxica (paciente caminha com base alargada, movimentos largos e imprecisos, olham
para os MMII enquanto deambulam e apresentam perda do equilbrio); Escarvante
(fraqueza na dorsiflexo do p, caminha arrastando a ponta dos ps no solo; elevao
anormal do joelho realizada com o objetivo de no arrastar a ponta dos ps no cho;
por leses nos nervos perifricos); talonante ou tabtica (perda das informaes
sensoriais dos MMII, principalmente da propriocepo, arremessa o p para diante e
bate com fora no cho, pois perde a noo de proximidade com o solo; leso do
coro posterior da medula, neurossfilis).
Sinal de Romberg e Sinal de Romberg sensibilizado - coordenao esttica (paciente em
p)
Obervar se o paciente apresenta instabilidade postural (primeiro com os ps na linha
dos ombros, depois com os calcanhares juntos) ficar de p depende da integridade
da viso, propriocepo, dos rgos vestibulares, do cerebelo e da integridade dos
msculos; e fazer a pesquisa do sinal de Romberg. Esse sinal estar presente em duas
situaes: vestibulopatias, ou leso do aparelho vestibular, em que ao fechar os olhos
o paciente cai para o lado acometido, ou quando o paciente apresenta alguma leso
que causa um dficit na propriocepo, em que o doente cai para qualquer lado, de
forma aleatria (ou ainda em pacientes histricos, que caem sempre para o lado do
examinador, e h eliminao da instabilidade quando so distrados).
O sinal de Romberg o desequilbrio com os olhos fechados e ps com calcanhares
juntos, e o sinal de Romberg sensibilizado quando os olhos esto fechados e os ps