Uso de diurticos en pacientes con

hipertensin
Los diurticos tiazdicos se pusieron a disposicin a
finales de los aos cincuenta y fueron los primeros
agentes antihipertensivos orales eficaces con un perfil
aceptable de efectos secundarios. Un medio siglo
despus, las tiazidas siguen siendo medicamentos
importantes para el tratamiento de la hipertensin.
Estos agentes reducen la presin sangunea cuando se
administran como monoterapia, aumentan la eficacia
de otros agentes antihipertensivos y reducen la
morbilidad y la mortalidad relacionadas con la
hipertensin. Esta revisin se centra en las tiazidas, los
diurticos ms indicados para el tratamiento a largo
plazo de la hipertensin; Los diurticos de bucle y los
agentes ahorradores de potasio se consideran
brevemente.

Farmacologa clnica de las tiazidas

Qumica y Mecanismo de Accin
La terapia diurtica para la hipertensin se origin en
1937 con el descubrimiento de que las sulfonamidas
causaban acidemia y diuresis leve inhibiendo la
anhidrasa carbnica en el tbulo proximal. La
clorotiazida, un derivado de benzotiadiazina, se aisl
durante la bsqueda de inhibidores ms potentes de la
anhidrasa carbnica; Se encontr que la clorotiazida era
un diurtico ms efectivo y tambin aumentar
inesperadamente la excrecin de cloruro, en lugar de
bicarbonato. Este efecto sobre la excrecin condujo
eventualmente a la identificacin de la porcin aguas
arriba del tbulo contorneado distal como el sitio
principal de accin de las tiazidas, donde interfieren con
la reabsorcin de sodio mediante la inhibicin del
electroneutral cloruro de sodio symporter (Figura 1). La
actividad contra la anhidrasa carbnica, aunque
mantenida por algunas tiazidas, se considera
irrelevante para su mecanismo de accin, ya que el
sodio rechazado proximalmente es reabsorbido aguas
abajo en el tbulo renal en la extremidad ascendente
gruesa. A pesar de la variacin estructural entre los
diferentes congneres, el trmino diurtico tiazdico.

Farmacocintica
Las actividades farmacocinticas de las tiazidas no son
uniformes. Todos son absorbidos oralmente y tienen
volmenes de distribucin iguales o mayores que el
peso corporal (Tabla 1). Las tiazidas se unen limitar su filtracin por los glomrulos, atrapando en
ampliamente a las protenas plasmticas, lo que ayuda a efecto el diurtico en el espacio vascular y permitiendo
su liberacin a sitios secretores de las clulas tubulares cardaca. Se conoce relativamente poco sobre la
proximales renales. Los transportadores de aniones influencia de la enfermedad en la farmacocintica de las
orgnicos tambin pueden ayudar concentrando tiazidas. La mayora de las tiazidas tienen una vida media
tiazidas en el lumen tubular. de aproximadamente 8 a 12 horas, permitiendo una
dosificacin eficaz al da. Entre las tiazidas, la clortalidona
El inicio de la accin se produce despus de
es exclusivamente de accin prolongada, con una vida
aproximadamente 2 a 3 horas para la mayora de las
media de eliminacin de 50 a 60 horas, debido a su gran
tiazidas, con poco efecto natriurtico ms all de 6 horas.
volumen de distribucin. Casi el 99% de la clortalidona
Su metabolismo, biodisponibilidad y vida media
est unida a la anhidrasa carbnica de los eritrocitos, y el
plasmtica son variables. Las dos ltimas caractersticas
frmaco tiene un efecto inhibidor ms fuerte que otras
farmacocinticas son las ms relevantes desde el punto
tiazidas contra varias isoformas catalticamente activos
de vista clnico, ya que determinan la dosis y la frecuencia
presentes en mamiferos (catalytically active
de la administracin que aumenta la absorcin (The
mammalian isoforms). La particin sustancial de la
latter two pharmacokinetic features are the most
clortalidona en los eritrocitos crea un depsito tisular
clinically relevant, as they determine the dose and
que permite el constante filtrado de la clortalidona en el
frequency of administraintake enhances absorption).
plasma, a travs del cual ejerce su efecto teraputico.
Algunas tiazidas sufren un metabolismo extenso,
Este efecto de depsito de la clortalidona puede ser
mientras que otras son excretadas casi intactas en la
ventajoso en pacientes que ocasionalmente pierden
orina. Se observa una reduccin del 50% en la absorcin
dosis, y el agente parece conservar una eficacia
de hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia
mensurable cuando se administra menos de una vez al disminuir la resistencia sistmica, incluso despus de 8 a
da. 12 meses de terapia, lo que indica que otros mecanismos
pueden ser los responsables. No est claro si las tiazidas
Farmacodinamia
tienen propiedades vasodilatadoras directas o inducen
Efectos hemodinmicos
un fenmeno de autorregulacin inversa; tambin se ha
Los efectos hemodinmicos de las tiazidas pueden
propuesto que causen cambios estructurales en la
separarse en fases de corto y largo plazo (Tabla 2). Las
membrana o gradientes inicos alterados. Una
disminuciones iniciales de la presin arterial se atribuyen
posibilidad ms simple es que un bajo nivel de diuresis
a las reducciones de los fluidos extracelulares y los
prolongada producido por la administracin tiazdica a
volmenes plasmticos, lo que conduce a una depresin
largo plazo puede mantener un estado nominal de
de la precarga y del gasto cardiaco. La administracin de
contraccin del volumen, promoviendo as un
dextrano durante esta fase a corto plazo restaurar el
desplazamiento hacia abajo en la resistencia vascular.
volumen plasmtico y la presin sangunea a los niveles
previos al tratamiento. La activacin contrarreguladora
del sistema nervioso simptico y del sistema renina-
Las tiazidas tienen efectos residuales sustanciales
angiotensina-aldosterona induce un aumento transitorio
despus de la interrupcin. Tras la suspensin de las
de la resistencia vascular perifrica, aunque esto no suele
tiazidas, se produce una rpida expansin del volumen,
ser suficiente para negar la reduccin de la presin
aumento de peso y disminucin de los niveles de renina,
sangunea. La combinacin de una tiazida con un
pero la presin sangunea aumenta lentamente y no
inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
alcanza inmediatamente los niveles previos al
(ECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II
tratamiento. Con la adhesin a las modificaciones del
(BRA) puede oponerse a este aumento transitorio de la
estilo de vida (por ejemplo, prdida de peso, reduccin
resistencia y aumentar la respuesta antihipertensiva.
de la ingesta de sodio y alcohol), casi el 70% de los
La respuesta antihipertensiva a largo plazo a las tiazidas pacientes pueden no necesitar medicamentos
no puede predecirse fiablemente por el grado de antihipertensivos hasta un ao despus de retirar el
reduccin inicial del volumen plasmtico, que finalmente tratamiento a largo plazo con tiazidas.
regresa a niveles casi normales. La expansin de volumen
Tolerancia a los diurticos
debido al uso de dextrano en esta etapa ya no restaura
El uso de diurticos provoca adaptaciones a corto y largo
la presin sangunea hasta los niveles previos al
plazo destinadas a proteger el volumen intravascular. La
tratamiento. Una explicacin ms probable de los
tolerancia a corto plazo puede ser el resultado de un
efectos antihipertensivos persistentes de la mayora de
perodo de antinatriuresis post-dosis desencadenado por
las tiazidas es una reduccin general de la resistencia
la reduccin inicial del volumen de fluido extracelular, lo
sistmica, aunque los mecanismos exactos no estn
que corresponde a una disminucin en el nivel de
claros. La evidencia sugiere que la clortalidona no puede
frmaco en el plasma y el lquido tubular por debajo del
umbral diurtico. Activacin del sistema renina-
angiotensina- aldosterona y el sistema nervioso
simptico, as como la supresin de la secrecin de
pptido natriurtico atrial y prostaglandina renal,
tambin contribuyen a la tolerancia a corto plazo. La
retencin de sodio despus de la dosis est
significativamente influenciada por la ingesta diettica
de sodio. La restriccin de sodio promueve un balance
general de sodio negativo y mejora la respuesta
teraputica a las tiazidas, mientras que el sodio diettico
persistentemente alto compensa este efecto.
La adaptacin diurtica a largo plazo, o el efecto de
frenado, se refiere a un retorno gradual del equilibrio de
cloruro sdico a un nivel electroneutro. La eliminacin
persistente del volumen parece activar la activacin a
largo plazo del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
aumentando los niveles circulantes de angiotensina II, lo
que a su vez promueve una mayor reabsorcin proximal
de sodio y limita el suministro global de sodio al sitio
distal.
Pueden estar implicados otros mecanismos
independientes del volumen, incluyendo la regulacin
positiva de los transportadores de sodio del sitio
primario de la accin diurtica y la hipertrofia estructural
de los segmentos distales del nefrn.
La tolerancia a los diurticos se puede superar mediante
la administracin de dosis ms altas o combinaciones de
diurticos. Por ejemplo, la diuresis sinrgica se produce
cuando una tiazida se aade a la monoterapia con
diurticos de asa en pacientes con edema
La expansin del volumen oculto puede estar presente
en pacientes con hipertensin resistente, a pesar de la
terapia diurtica existente; El aumento de la dosis de
diurticos puede mejorar la presin arterial. Las dosis
altas y las combinaciones de diurticos deben usarse
cuidadosamente para evitar lesiones renales y marcadas
alteraciones electrolticas.
Terapia diurtica para pacientes hipertensos
Algunos mdicos consideran tiazidas el diurtico de
eleccin para terapia a largo plazo. En promedio,
despus de un ajuste para reducciones vistas con el uso
del placebo, las tiazidas inducen una reduccin en la
presin sangunea sistlica y diastlica de 10 a 15 mm Hg
y 5 a 10 mm Hg, respectivamente. La hipertensin
responde preferencialmente a tiazidas es considerada
como baja-renina o sal-sensitiva. Los ancianos, negros, y
pacientes con caractersticas asociadas a alto gasto
cardiaco (ej. Obesidad) tienden a tener este tipo de
hipertensin. Tiazidas tambin corrigen la hipertensin y
anormalidad electroltica asociada con
pseudohipoaldosterinismo tipo 2 (Sndrome de Gordon),
una rara forma de hipertensin mendeliana en la cual el
simporte sodio-cloruro es excesivamente activo. Las
tiazidas potencian otros agentes antihipertensivos
cuando son usadas en combinacin, mayormente
produciendo una aditiva disminucin de la presin
sangunea. La adicin de la tiazida minimiza diferencias
raciales usualmente observadas en respuesta a la
monoterapia con inhibidores del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, y el uso como un inhibidor
puede disminuir el grado de la hipocalemia y las
perturbaciones metablicas que pueden ser evocadas
por tiazidas.
La dosificacin de tiazidas ha estado envuelto en paralelo
a nuestro progresivo entendimiento de su mecanismo de
accin y relaciones dosis-respuesta. Ms temprano el
uso de altas dosis estuvo basado en la creencia de que su
eficacia estaba directamente ligada a la cantidad de
excrecin de sodio renal y reduccin del volumen
plasmtico; a mayor es la dosis, mejor asumida la
reduccin de la presin sangunea. Sin embargo, las
tiazidas ahora son usadas en dosis sustancialmente
menores, y el trmino tiazida de baja dosis se ha
convertido en sinnimo con hidroclorotiazida a la dosis
de 12.5 a 25 mg por da (o a la dosis equivalente de otra
tiazida). Aproximadamente el 50% de los pacientes
respondern inicialmente a estas bajas dosis. En la
Hipertensin Sistlica en el Programa de Ancianos (SHEP
Systolic Hypertension in the Elderly Program),
clortadilona dada en una dosis de 12.5 mg por da
control la presin sangunea, por muchos aos, en ms
del 50% de pacientes. Incrementando la dosis de
hidroclorotiazida de 12.5 a 25 mg por da puede resultar
en una respuesta adicional del 20% (aproximadamente)
de pacientes; con 50 mg por da, 80 a 90% de pacientes
deben tener una medida disminuida en la presin
sangunea. El aumento en la prdida de electrolitos en las
dosis ms altas de diurticos puede excluir su uso de
rutina.
Uso de diurticos en pacientes con hipertensin
Para muchos pacientes hipertensos, varios agentes
sern necesarios para alcanzar los objetivos de la presin
arterial deseada. Combinacin de regmenes que
incluyen a la tiazida pueden alcanzar sinrgica
teraputica mientras minimizan efectos adversos. La
falta de uso de diurticos apropiados es a menudo
identificada como el frmaco primario relacionado a la
causa de resistencia al tratamiento.
Diurticos en insuficiencia renal
Las tiazidas son tpicamente consideradas inefectivas
cuando la filtracin glomerular normal decrece por
debajo de 30 a 40 mL por minuto por 1.73 m2 por rea
superficial corporal, aunque la evidencia directa es
escasa. Pequeos estudios han demostrado que la
tiazida puede obtener una respuesta anti-hipertensiva
en pacientes con enfermedad renal crnica, sin embargo,
su uso en pacientes con insuficiencia renal grave
permanece imprctico debido a dos razones; primero, la
reduccin de la filtracin glomerular normal limita la
carga total de sodio filtrada que llega al tbulo distal y
segundo, la reabsorcin en el tbulo distal es solo
modestamente efectivo comparada con eso en la gran
capacidad, miembro de ascensin grueso. Estos rasgos
subrayan la exposicin razonada para substituir los
diurticos supuestos highceiling (highceiling diuretics)
que actan ms de proximidad, en el asa de Henle, en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal.
Metalazone, un derivado de quinalazone, es una
excepcin entre las tiazidas porque este retiene su
eficacia en pacientes quienes tienen insuficiencia renal
u otro estado de resistencia a diurticos. Su efecto es
limitado por la absorcin lenta, absorcin errtica, la
biodisponibilidad ms fiable de otras tiazidas hacen de
ellas las ms adecuadas para las terapias de hipertensin
a largo plazo. Metalazone debe ser reservado para su uso
en combinacin con diurticos de asa en pacientes con
sobrecarga de volumen cuyo fluido y equilibrio
electroltico estn siendo cercanamente monitoreados.
Esto es administrado diariamente por periodos cortos (3
a 5 das) con administracin reducida a tres veces
semanalmente despus de este periodo o despus de
que una euvolemia es alcanzada.
Diureticos de asa
Los diurticos que actan en el asa de Henle pueden
disminuir la presin arterial, pero, son menos efectivos a
largo plazo que las tiazidas. Muchos diurticos de asa
tienen un corto tiempo de accin (aproximadamente 6
horas), originando una diuresis inicial, que es
prxima/seguida inmediatamente por un periodo de
antinatriuresis que puede durar hasta 18 horas por da
cuando la droga es administrada una vez al da. Un
balance neutral neto de sodio, o incluso un balance
positivo, puede ocurrir con el uso de diurticos de asa.
Estos agentes son ms apropiados para el tratamiento de
hipertensin que se complica por una tasa reducida de
filtracin glomerular (<30 a 40 ml por minuto por 1.73
metros cuadrados de superficie corporal) o por
sobrecarga de volumen (por ejemplo, en la insuficiencia
cardaca congestiva o sndrome nefrtico); en pacientes
con dichas complicaciones, los diurticos de asa proveen
natriuresis y diuresis constantes. La furosemida debe
administrarse dos veces por da, mientras que la
torsemida es una alternativa de accin prolongada que
puede ser administrada una vez al da.
Agentes ahorradores de potasio y antagonistas de los
receptores para mineralocorticoides
Los agentes ahorradores de potasio inducen una
natriuresis mnima y son relativamente ineficaces en
disminuir la presin arterial (Figura 1). Su principal valor
es la capacidad para reducir la prdida de potasio cuando
se utilizan con tiazidas. Tambin evitan la prdida
urinaria de magnesio, el cual es importante, ya que el
balance de magnesio es necesario para una correccin
ptima de la hipopotasemia inducida por diurticos. El
triamtereno es administrado comnmente con
hidroclorotiazida, a pesar de que otras combinaciones de
dosis fijas de tiazidas y agentes ahorradores de potasio
se encuentren disponibles. Amilorida, un bloqueador de
canal de sodio epitelial, es aparentemente ms efectivo
que la espironolactona como terapia en gente de raza
negra que es resistente al tratamiento.
El fenmeno de la aldosterona, la actividad aldosterona
est incompleta en pacientes hipertensos que estn
recibiendo inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, Puede conducir a una mayor retencin de
agua y sal.
Los agentes que bloquean el efecto de la aldosterona son
tiles para tratar esta retencin. Espironolactona, un
antagonista de los mineralocorticoides no selectivo, se
absorbe bien y tiene una larga vida media
(aproximadamente 20 horas), atribuible a sus activos
Metabolitos. La espironolactona no solo corrige las
prdidas de potasio y magnesio inducidas por tiazidas,
pero tambin, en dosis bajas (12,5 a 50 mg por da),
proporciona efectos aditivos hipotensores en pacientes
que tienen resistencia al tratamiento.
La espironolactona permanece eficaz cuando la funcin
renal est alterada, pero los pacientes deben ser
cuidadosamente desarrollo de hiperpotasemia.
Eplerenona, una nueva agente que es ms selectivo para
la aldosterona que para los receptores de andrgenos y
progesterona, est asociada con menos ginecomastia y
sensibilidad mamaria que se encuentra con la
espironolactona. Sin embargo, comparaciones directas
de las eficacias de eplerenona y espironolactona en
pacientes con tratamiento la hipertensin estn
faltando.
Diurticos en ensayos con puntos finales
cardiovasculares
La eficacia de las tiazidas en la reduccin del riesgo
principales eventos cardiovasculares se estableci por
primera vez en 1967, en la histrica Cooperativa de
Asuntos de Veteranos.
En los aos siguientes, los regmenes tiazdicos han han estudiado otras tiazidas, como bendroflumethiazida
demostrado ser muy eficaces en la prevencin de
accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria.
(Vase el Apndice Suplementario, disponible con el
texto completo de este artculo en NEJM.org).
Los metanlisis combinados y las revisiones sistemticas
informan que, en comparacin con el placebo, la terapia
basada en tiazidas reduce las tasas relativas de
insuficiencia cardaca (De un 41 a un 49%), un accidente
cerebrovascular (de 29 a 38%), una enfermedad
coronaria (de 14 a 21%) y una muerte por cualquier causa
(de 10 a 11%). Estos y otros anlisis tambin muestran
que el beneficio de las tiazidas es ampliamente similar al
de otros frmacos antihipertensivos, con resultados
consistentes en estratos de edad y sexo. El mayor estudio
aleatorizado y cegado realizado hasta la fecha, el
tratamiento antihipertensivo y reductor de lpidos para
prevenir el ataque cardaco (ALLHAT), compar el
tratamiento inicial consistente en clortalidona, a una
dosis de 12,5 mg al da, con un tratamiento consistente
en amlodipino, lisinopril, O doxazosina. Los 42.418
participantes de alto riesgo fueron 55 aos de edad o
ms, y el 35% eran negros. El tratamiento con doxazosina
se detuvo prematuramente debido a una incidencia
significativamente mayor de eventos de insuficiencia
cardiaca que con la clortalidona. Al final del estudio, no
se encontraron diferencias significativas entre el grupo
de clortalidona y cualquier otro grupo de tratamiento en
la tasa del punto final primario compuesto de la
enfermedad coronaria fatal o infarto de miocardio no
fatal; Sin embargo, la clortalidona fue superior con
respecto a varios puntos finales secundarios
predefinidos, incluyendo insuficiencia cardaca (vs.
amlodipina y lisinopril) y accidente cerebrovascular (vs.
lisinopril).
La explicacin de estos hallazgos puede estar relacionada
con el mejor control de la presin arterial mantenido a lo
largo del estudio en los pacientes que recibieron
clortalidona en comparacin con los que recibieron otro
tratamiento. Los anlisis de datos estratificados en base
a la raza y al estado metablico indican
consistentemente que la clortalidona, utilizada como
terapia inicial, no fue superada por ninguno de los tres
frmacos de comparacin con respecto a la eficacia
antihipertensiva o la reduccin de la tasa de eventos.
Aunque la clortalidona y la hidroclorotiazida se han
utilizado comnmente en los Estados Unidos, tambin se
e indapamida. Recientemente, el uso de un rgimen
basado en indapamida de liberacin sostenida como
tratamiento inicial condujo a reducciones relativas del
39%, 64% y 21% en las tasas de accidente
cerebrovascular fatal, insuficiencia cardaca y muerte,
respectivamente,
En pacientes mayores de 80 aos.
Controversias Teraputicas
El concepto de un efecto de clase entre las tiazidas ha
sido promulgado en ausencia de estudios comparativos.
En los Estados Unidos, este debate se centra en gran
medida en el uso de la hidroclorotiazida o de la
clortalidona. La clortalidona se sugiere frecuentemente
para su uso, desde que la tasa de eventos
cardiovasculares se ha reducido en todo estudio en el
que ha sido usado incluyendo las dosis bajas en los
estudios, SHEP y ALLHAT, mientras que los efectos de
otros regmenes tiazdicos han sido menos consistentes.
En los ensayos en los que la hidroclorotiazida se asoci
con reducciones favorables en la tasa de eventos
cardiovasculares usaron tpicamente dosis ms altas
(entre 25 y 50 mg por da). Estas diferencias basadas en
la dosis se subvaloran, y la percepcin de que las tiazidas
son intercambiables se ve reforzada por la abundancia de
combinaciones de dosis fijas que contienen una dosis
baja de hidroclorotiazida. Dos ensayos de dosis bajas de
hidroclorotiazida en combinacin con otros
medicamentos mostraron menos eficacia
comparacin con el rgimen de notiazida.
La hidroclorotiazida y la clortalidona a menudo se
describen incorrectamente como equipotentes. Sin
embargo, los ensayos tempranos que comparaban los
dos frmacos a menudo implicaban la administracin de
hidroclorotiazida dos veces al da para lograr reducciones
en la sangre una presin similar a la efectuada por la
clortalidona.
Cuando se evalu sobre la base de la dosis requerida para
lograr reducciones equivalentes en la presin arterial
sistlica, la monitorizacin ambulatoria de la presin
sangunea de 24 horas confirm que la clortalidona es
aproximadamente el doble de potente que la
hidroclorotiazida.
Estos hallazgos pueden atribuirse a la capacidad, con la
terapia con clortalidona, de mantener la eficacia durante
toda la noche y de reducir el aumento gradual de la
presin sangunea que puede ocurrir durante el intervalo
entre dosis diarias.
Si la hidroclorotiazida y la clortalidona son
intercambiables en la reduccin del riesgo de eventos
cardiovasculares es cuestionable. Un anlisis en el
Estudio de Intervencin de Factores de Riesgo Mltiple
(MRFIT) sugiri una menor tasa de mortalidad en el
grupo asignado aleatoriamente para someterse a una
"intervencin especial" en clnicas que usaban
predominantemente clortalidona que en aquellas que
usaban predominantemente hidroclorotiazida, pero la
asignacin a un diurtico especfico no fue Al azar, y el
diseo del estudio excluy la capacidad de separar de
forma fiable los efectos diurticos de los de las otras
intervenciones concurrentes. Por el contrario, un
metanlisis que no incluy los hallazgos de MRFIT ha
sugerido que no hay diferencias significativas entre los
dos agentes.
en tiazidas como tratamiento inicial desde 1977, cuando
se emiti el primer informe del Comit Nacional
Conjunto. Por el contrario, las guas britnicas
recomiendan los diurticos de forma ms selectiva,
como el uso en personas mayores y los negros. Las guas
europeas respaldan varios agentes antihipertensivos,
como los diurticos, como terapia inicial. Se prev una
actualizacin del Comit Nacional Conjunto en un futuro
prximo.
Un poco ms de un tercio de los pacientes en los Estados
Unidos que son elegibles para el tratamiento con tiazidas
lo reciben realmente. Las razones de esta baja tasa de
uso pueden incluir la ausencia de promocin corporativa
de diurticos y la comercializacin pesada de nuevos
medicamentos. Se han formulado hiptesis sobre los
efectos pleiotrpicos adems del efecto reductor de la
presin arterial para los inhibidores de la ECA y los ARA,
pero no para las tiazidas. Adems, se discute la
importancia de los cambios electrolticos y metablicos
adversos en asociacin con las tiazidas y si estos cambios
derogan los beneficios generales de reduccin de la
presin arterial de los frmacos. La evidencia acumulada
de los ensayos sugiere que la magnitud de la disminucin
de la presin arterial es el determinante ms importante
en la reduccin de los riesgos cardiovasculares asociados
con la hipertensin. Como los diurticos son requeridos
en muchos pacientes hipertensos para alcanzar los
objetivos de presin arterial, el debate sobre su papel
como terapia inicial o complementaria puede ser
predominantemente acadmico.
Seguridad y efectos adversos de las tiazidas

El papel ptimo de los diurticos - terapia inicial o

complementaria?

A pesar de un largo y bien establecido registro de

eficacia, el papel de las tiazidas en la terapia de
hipertensin contina provocando debate. Sobre la base
de los beneficios observados en los estudios en los
que las tiazidas se utilizaron como terapia inicial en un
enfoque escalonado, con agentes aadidos
secuencialmente, las directrices para la terapia de
hipertensin en los Estados Unidos han defendido
Muchas de las crticas contra las tiazidas se dirigen a su puede reducir la incidencia de hipocaliemia clnicamente
perfil de efectos adversos, pero las dosis bajas suelen ser relevante.
bien toleradas y se ha demostrado que mejoran la de
En ALLHAT, el nivel promedio de potasio entre los
calidad de vida. La mayora de las complicaciones del
pacientes que recibieron clortalidona disminuy de 4,3
tratamiento con tiazidas estn relacionadas con la dosis
mmol por litro a 4,1 mmol por litro en un perodo de 4
y la duracin de su uso (Figura 2). Las tiazidas pueden
aos. El nivel plasmtico de potasio debe medirse
reducir la excrecin de calcio y cido rico y por lo tanto
basalmente, antes del inicio de la monoterapia con
aumentar sus niveles plasmticos, tambin aumentan la
tiazida; se puede considerar un agente de ahorro de
excrecin de potasio y magnesio, lo que puede conducir
potasio si el nivel basal es inferior a 3,8 mmol por litro. El
a hipocaliemia e hipomagnesemia. En promedio, los
mantenimiento de la homeostasis del potasio es
niveles medidos de potasio plasmtico disminuyen en
esencial, ya que la evidencia epidemiolgica implica la
aproximadamente 0,3 a 0,4 mmol por litro con la
hipopotasemia en la patognesis de la disglucemia
dosificacin tpica de la monoterapia con tiazida, pero la
inducida por tiazida. La importancia del balance de
coadministracin de un inhibidor de la ECA o una ARB
potasio tambin se enfatiza en los hallazgos del estudio
SHEP, en los que la tasa de eventos coronarios Mmol por
litro se redujo en un grado menor que entre los pacientes
con niveles ms altos de potasio. La hipopotasemia
puede ser manejada con el uso de un agente ahorrador
de potasio o cloruro de potasio suplementario. Se
prefieren los agentes ahorradores de potasio porque
corrigen la causa subyacente. La restriccin de la sal en
la dieta tambin puede minimizar las prdidas de potasio
inducidas por tiazidas. Se ha notificado diabetes de novo
en pacientes que recibieron tiazidas; sin embargo, la
diabetes recin diagnosticada se produce con el tiempo
en muchos pacientes hipertensos, independientemente
de la clase de agente antihipertensivo que se use. Los
datos sugieren que la recepcin de tiazidas, en
comparacin con otros agentes antihipertensivos,
durante varios aos puede conducir a un exceso del 3 al
4% de los nuevos casos de diabetes.
A pesar de estas reafirmaciones, la diabetes recin
diagnosticada en pacientes que reciben tiazidas sigue
siendo una preocupacin potencial, ya que el perodo de
seguimiento de los efectos adversos relacionados con la
diabetes a largo plazo sobre los resultados
cardiovasculares puede haber sido demasiado corto.
Pocas interacciones farmacolgicas clnicamente
relevantes ocurren con el uso de tiazidas; de manera ms
notoria, los frmacos antiinflamatorios no esteroideos
disminuyen el efecto teraputico de las tiazidas debido a
la retencin de sodio. Las tiazidas pueden aumentar los
niveles sricos de lpidos, principalmente el colesterol
total y los niveles de colesterol de lipoprotenas de baja
densidad (LDL), en aproximadamente 5 a 7% en el primer
ao de tratamiento. Un resumen de los problemas
clnicos comunes encontrados con tiazidas, y soluciones
potenciales, se detallan en la Tabla 3.

En ALLHAT, las tasas de infarto de miocardio fatal y no Conclusiones

fatal fueron similares entre los pacientes que recibieron
Los diurticos son una clase heterognea de
clortalidona, a pesar de que la diabetes recin
medicamentos antihipertensivos que han demostrado su
diagnosticada fue ms frecuente en el grupo de
eficacia en la reduccin de la presin arterial y el riesgo
clortalidona (observado en el 11,6% de pacientes) que en
de eventos cardiovasculares. Con la debida atencin a la
el grupo de amlodipino (9,8%) o el grupo que recibi
seleccin, dosificacin y monitoreo apropiados, los
lisinopril (8,1%). Hasta la fecha, ningn anlisis de los
regmenes basados en diurticos pueden mejorar en
datos de ALLHAT ha indicado que el desarrollo de la
gran medida la capacidad de alcanzar los objetivos de
diabetes evita el beneficio de la tiazida. Hallazgos
presin arterial. Pocos descubrimientos farmacolgicos
similares han sido reportados en un gran metanlisis y en
han avanzado el tratamiento de cualquier enfermedad
datos de seguimiento a largo plazo de la cohorte SHEP.
de una manera tan profunda y duradera.

Tabla 3. Problemas clnicos comunes encontrados con Tiazidas, y su posible solucin

Problema Clnico Posible Solucin

Ataque de artritis gotosa aguda Obtener el nivel de cido rico, y descontinuar la tiazida si el nivel es
elevado. Volver a chequear los niveles despus de la resolucin del
ataque, y evaluar la necesidad de profilaxis. Usar otro anti hipertensivo
si la profilaxis uricosurica no es tolerada o indicada.

Hipocalemia (potasio srico 3.5 mmol/L) Corregir la hipomagnesemia si lo presenta. Agregar potasio controlado
o suplemento de cloruro de potasio. Recomendar la restriccin de sal.
Si la presin de la sangre no es controlada, considerar agregar un
inhibidor de RAAS

Incrementar en el suero creatinina del nivel Evaluar el estado de hidratacin y descontinuar el uso de cualquier
bsico innecesaria droga nefrotoxica (ej. NSAIDs). Reconocer que una
pequea elevacin en la creatinina puede ser el resultado del
mejoramiento en el control de la presin arterial en pacientes con
enfermedad microvascular, en quienes la funcin renal es dependiente
de la presin sangunea para la adecuada perfusin
 No aparente respuesta a la hidroclorotiazida Evaluar el estilo de vida y aconsejar la restriccin de sal si se necesita.
en una dosis de 25 mg/da Considerar en incrementar las dosis diurticas, cambiar a tiazidas de
efecto largo como la clortalidona, o aadir inhibidores RAAS

Reportar el mareo cuando el paciente est Chequear si hay ortostasis. Reducir la dosis diurtica si es necesario.
parado Evaluar el estado de hidratacin, y asegurarse que el diurtico se
administra en las maanas. Instruir al paciente que se pare lentamente,

Descubrir hiponatremia asintomtica Evaluar medicacin concurrente (ej. SSRIs) y determinar los riesgos y
beneficios de continuar con la tiazida. Evaluar al paciente por toma
excesiva de agua.

Terapia de tiazida recomendada para La alergia al antibitico sulfa no es una contraindicacin para recibir la
pacientes con historia documentada de tiazida. El riesgo de reaccin de sensibilidad aparece al ser ms
alergia al antibitico sulfa dependiente en una propensin subyacente para atopias que en un
riesgo de reaccin especfico entre clases. Si verdaderamente existe
alergia a la tiazida, el cido etacrinico (un diurtico que no contenga
sulfa) puede ser usado.

Reporte de calambres musculares Chequear el nivel de potasio srico y normalizarlos si se encuentra bajo.
Considerar otro diurtico si los niveles de electrolitos son normales

Disminucin del nivel de glucosa en ayunas o Comenzar el manejo apropiado de los factores de riesgo
diabetes basales cardiovasculares. El uso de tiazida no es excluido.

Desarrollo de diabetes durante la terapia con Comenzar el manejo apropiado de diabetes y de los factores de riesgo
tiazida cardiovasculares. El promedio del incremento excesivo en la glucosa
atribuido al uso de tiazida es de aproximadamente 3-5 mg/dL (0.2-0.3
mmol/L). Las tiazidas podran ser necesarias para alcanzar una presin
sangunea esperada. Aadir inhibidores RAAS* deberan ser
considerados, especialmente si la presin sangunea no es controlada.

Nicturia o incontinencia Evitar la dosis de tiazidas en las tardes o noches. Limitar la ingesta de
agua por las noches. Considerar descontinuar la tiazidas si los sntomas
son intolerables

GFR basal <30-40 ml/min/1.73m2 del rea Sustituir la furosemida o torsemida. Una forma prctica para
superficial del cuerpo determinar la dosis de furosemida, en miligramos cada doce horas, es
como se muestra:
(edad del paciente + nivel de nitrgeno en urea) / 2. La torsemida
puede ser dada una vez al da

Desarrollo de sensibilidad a la luz solar Estimular el uso de bloqueador solar

GFR (velocidad de filtracin glomerular), NSAID (droga antiinflamatoria no esteroidea), SSRI (inhibidor de recaptador de
serotonina selectiva)

*Ejemplo de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) son los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina II