Standar No urut Elemen Penilaian

Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit

Semua penataan pelayanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi

Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit

Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku

Sumber informasi obat yang tepat selalu

tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat.

Seorang petugas yang mempunyai izin,

sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)

Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5.

Ada daftar obat yang dalam stok obat

rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit)

Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya.

Ada metode untuk mengawasi penggunaan

MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

2 pencurian di seluruh rumah sakit
 Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat

Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas.

Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).

Ada proses untuk mendapatkan obat pada

saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).

3 Staf memahami proses

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku

Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan

Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
4 benar;

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien
 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

3 obat sampel disimpan dan dikendalikan

Semua penyimpanan sesuai dengan

4 kebijakan rumah sakit.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman

Kebijakan dan prosedur mengatur

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman

Kebijakan dan prosedur

4 diimplementasikan /dilaksanakan
 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit
mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan

yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca

Adanya proses kerjasama untuk

3 mengembangkan kebijakan dan prosedur

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan

Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan

Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit

Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

2 sesuai kebijakan rumah sakit

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat

Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)

Petugas-petugas yang diijinkan untuk

menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat

MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis

Informasi obat disimpan dalam rekam

medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
MPO.5. 1 dan 2)

Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih

3 dalam hal teknik aseptik

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3)

Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk menghubungi petugas

yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini

Penelaahan difasilitasi dengan catatan

(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5

Bila digunakan software komputer, untuk

meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala
 Ada sistem yang seragam di rumah sakit
MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat

Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
3 siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat

Sistem mendukung penyaluran obat tepat

5 waktu

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila

3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu

Obat diberikan sebagaimana diresepkan

5 dan dicatat dalam status pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien
 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat

Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3)

Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui

proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7, EP 2)

Mereka yang bertanggungjawab mengambil

3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3)
 Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

lengkapi kebijakan, panduan, pengorganisasian

dan pengelolaan penggunaan obat di rumah
sakit

struktur organisasi terkait dalam pengelolaan

proses obat agar direview (kotak tanpa nama
petugas)

lengkapi kebijakan, panduan, SPO meliputi

semua tahap manajemen dan penggunaan obat

tingkatkan pelaksanaan review (monev) atas

sistem manajemen obat pertahun

tingkatkan pelaksanaan pelayanan farmasi dan

penggunaan obat

fasilitasi pengadaan informasi (lisan dan tertulis)

disetiap tempat pengunaan obat

tingkatkan pelaksanaan supevisi terhadap

proses pelayanan farmasi

maksimalkan daftar obat dalam stok obat rumah

sakit atau yang siap tersedia dari sumber luar

tingkatkan proses revisi daftar obat dalam stok

obat RS

lengkapi SPO ketersediaan obat dan

pemberitahuan ke dokter pembuat resep serta
saran substitusinya ,

tingkatkan metode pengawasan penggunaan

obat , mengacu pedoman pelayanan farmasi RS

susun sistem pengamanan atau perlindungan

terhadap kehilangan dan pencurian agar
diuraikan dalam kebijakan
lengkapi dokumen kegiatan sosialisasi tentang
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
proses monev serta menjaga daftar obat

terbitkan surat keputusan apabila terdapat

penambahan atau pengurangan dari daftar obat
beserta kriterianya

lakukan kegiatan monitoring bagaimana

ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak
diantisipasi

tingkatkan kegiatan review dan evaluasi tahunan

atas daftar obat berdasarkan safety dan
efektivitas dan dukung dengan data

lakukan review terhadap SPO alur proses

persetujuan dan pengadaan obat tetapi tidak
tersedia atau tidak termasuk daftar obat rumah
sakit

susun SPO alur proses mendapatkan obat saat

farmasi tutup atau persediaan oat terkunsi
lengkapi dokumen kegiatan sosialisasi SPO
kepada seluruh staf terkait

tingkatkan penyimpanan obat dalam kondisi

stabil (dalam pedoman agar disusun secara
sistematis)

optimalkan kegiatan pelaporan tentang bahan

terkontrol (mengacu kebijakan pelaporan obat)

pelebelan secara akurat terhadap obat pada saat

distribusi ke pasien mengacu pada kebijakan
pelebelan obat-obatan

tingkatkannpelaksanaan penyimpanan obat

untuk memastikan obat disimpan secara benar;
lakukan inspeksi secara berkala sesuai kebijakan

lengkapi kebijakan tentang cara identifikasi dan

penyimpanan obat yang dibawa pasien
lakukan review terhadap kebijakan tentang
penyimpanan produk nutrisi (panduan
penyimpanan agar konsisten dengan pedoman
pelayanan instalasi farmasi)

kebijakan tentang cara penyimpanan obat

radioaktif untuk kepentingan investigasi,di RS
tidak menyimpan obat radioaktif/TDD

kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan

pengendalian sampel obat tidak dilakukan
karena RS tidak melakukan konsinyasi obat/TDD

kegiatan monev berkala tentang semua

penyimpanan obat harus mengacu kebijakan
(kecuali sampel obat tidak ada)

optimalkan penyediaan obat emergensi tersedia

pada unit-unit dimana akan diperlukan atau bisa
segera diakses segera dalam rumah sakit untuk
kebutuhan emergensi

lengkapi kebijakan tentang penyimpanan,

penjagaan dan perlindungan obat emergency
dari kehilangan atau pencurian.

lakukan kegiatan monev penggantian obat

emergency yang kadaluarsa atau rusak
lengkapi SPO penarikan obat

lengkapi kebijakan tentang penggunaan obat

kadaluarsa , implementasikan

lengkapi kebijakan tentang pemusnahan obat

kadaluarsa, implementasikan

lengkapi dokumen kegiatan sosialisasi,tingkatkan

mplementasi kebijakan dan SPO , kegiatan
pemusnahan obat agar didukung dokumen
bukti berita acara pemusnahan obat
lengkapi kebijakan tentang peresepan obat,
pemesanan obat yang aman, pencatatan obat

lengkapi kebijakan tentang tindakan terkait

penulisan resep dan pemesanan obat yang tidak
terbaca

lakukan kegiatan rapat untuk pengembangan

kebijakan dan SPO, buat notulen rapat

susun rencana kegiatan pelatihan tentang

peresepan dan pencatatan obat yang aman,
implementasikan

laksanakan kegiatan sosialisasi ke dokter

tentang keharusan mencantumkan daftar obat
yang sedang dikonsumsi pasien( sebelum
dirawat inap) di rekam medis pasien dan catatan
di bagian farmasi

optimalkan kegiatan membandingkan

permintaan pertama dengan daftar obat
sebelum pasien dirawat (formulir rekonsiliasi
obat sudah tersedia)

lengkapi kebijakan tentang penulisan resep

dokter dan dokter gigi minimal memuat elemen
a) sampai i) maksud dan tujuan

lengkapi dokumen kegiatan sosialisasi kepada

staf farmasi , semua dokter tentang kebijakan
penulisan resep

susun kebijakan tentang orang yang diijinkan

untu menulis resep atau memesan obat

susun peraturan yang menetapkan batasan

petugas untuk penulisan resep atau pemesanan
obat

optimalkan kegiatanstaf farmasi untuk

identifikasi petugas yang menulis resep dan
memesan obat

tingkatkan pencatatan obat yang diresepkan

ditulis dalam rekam medis pasien
optimalkan pencatatan dosis untuk setiap
pemberian obat

tingkatkan penyimpanan informasi obat dalam

rekam medis pasien dalam resume pasien
pulang atau pindah

RS tidak ada kegiatan pencampuran obat steril

(yang ada berupa obat jadi dan obat
rajikan)/TDD

persiapan dan penyaluran obat yang diproduksi

instalasi farmasi tidak ada/TDD

susun rencana pelatihan tentang tehnik aseptik

yang menyiapkan produk steril (sesuai
kebutuhan), laksanakan kegiatan pelatihan

lengkapi kebijakan tentang kriteria informasi

spesifik yang dibutuhkan untuk proses penelaah
yang efektif, implementasikan

tingkatkan proses penelaahan ketepatan resep

sebelum penyaluran obat dan pemberian obat
meliputi elemen a) sampai dengan g) dalam
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah
ketepatan

ada proses menghubungi patugas yang menulis

resep atau memesan obat apabila ada
pertanyaan

lakukan evaluasi kompetensi petugas yang

melakukan penelaahan resep atau pemesanan
obat

optimalkan pencatatan dari setiap pasien yang

menerima obat untuk memfasilitasi
penelaaahan

lakukan update komputer secara berkala untuk

cross-check obat memakai sofware komputer
lengkapi sistem dalam penyaluran dan
pendistribusian obat, lengkapi dokumen proses
penyusunan sistem tsb

optimalkan pemberian lebel secara tepat,

dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluarsa dan nama pasien
setelah disiapkan

lengkapi pembuatan sistem penyaluran obat

secara akurat

lengkapi pembuatan sistem yang mendukung

penyaluran obat tepat waktu, implementasi
bukti pengecekan keakuratan penyaluran obat
dan tepat waktu

optimalkan identifikasi petugas yang kompeten

atau berwenang untuk memberikan obat

optimalkan identifikasi izin atau wewenang atau

lisensi petugas yang memberikan obat (hanya
petugas yang mempunyai izin )

ada prosedur penetapan batasan terhadap

pemberian obat

optimalkan pemberian obat sesuai yang

diresepkan dan pencatatan dalam rekam medis

lengkapi dokumen pembuatan, kegiatan

sosialisasi dan implementasi kebijakan yang
mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
lengkapi dokumen pembuatan, sosialisasi dan
implementasi kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau
oleh pasien

lengkapi dokumen pembuatan, sosialisasi dan

implementasi kebijakan dan prosedur yang
mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel
obat

lakukan monitoring efek pengobatan terhadap

pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect)

lakukan proses monitoring dilakukan secara

kolaboratif (dokter, perawat, farmasi)

lengkapi dokumen penyusunan kebijakan untuk

identifikasi dan pencatatan efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien serta pelaporannya

optimalkan pendokumentasian efek obat yang

tidak diharapkan sesuai kebijakan

tingkatkan pelaporan efek yang tidak diharapkan

dilaporkan dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh kebijakan

lakukan kerjasama dalam penyusunan pedoman

tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat
waktu

maksimalkan kegiatan pelaporan tentang

kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu
(laporan medication error)

identifikasi petugas yang bertanggung jawab

mengambil tindakan untuk pelaporan kejadian
kesalahanobat dan KNC

lakukan perbaikan proses penggunaan obat

berdasarkan evaluasi, informasi dan pelaporan
kejadian kesalahan obat
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Melakukan revisi kebijakan, panduan,

pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan
obat di rumah sakit Sosialisasi 100%
 WAKTU P.JAWAB %

Januari 2017 - Desember 2017 Karumkit