Professional Documents
Culture Documents
KEGIATAN :
NOMOR :
LOKASI PEKERJAAN :
PT. xxxxxxxxx
1
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program
3 PENERAPAN
3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4 Dokumentasi
3.5 Pengendalian Dokumen
3.6 Pengendalian Operasional
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.2 Evaluasi Kepatuhan
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendalian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
1
LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN xxxxxxx
LOKASI :
PT. XXXXXXXXXX berkomitmen pada pelaksanaan aktivitas konstruksi dalam keadaan aman, yang
artinya efisien dan memenuhi Peraturan Perundang - Undangan K3 & Lingkungan Hidup. Tujuan kami
adalah untuk memberikan lingkungan kerja yang bebas kecelakaan. Kami telah mengenali bahaya yang
timbul baik dari peralatan maupun lingkungan serta menekan dan meminimalkan bahaya tersebut.
Sumberdaya kami yang sangat berharga adalah tenaga kerja. Ketika kualitas dan produktivitas menjadi
kritis terhadap operasi kerja kami, itu akan menurunkan keselamatan personel ataupun perlindungan
lingkungan.
Untuk mencapai tujuan kami, diperlukan keseragaman usaha tim dari semua level organisasi.
Keselamatan harus direncanakan dalam tiap-tiap aktivitas kerja dan mendapatakan perhatian, yang
sama halnya dengan mutu dan produksi.
Kebijakan K3 dan Manual Prosedur telah dikembangkan untuk memandu kita dalam pekerjaan sehari-
hari. Kerjasama tim dan pemenuhan terhadap standar K3, prosedur dan ketentuan akan membantu kita
dalam mencapai tujuan ZERO ACCIDENT . Kerjasama Anda dan partisipasi aktif dalam kebijakan K3 ini
sangatlah diharapkan dan kami hargai.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur Utama
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
1 Mobilisasi
2 Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
4 Manajemen Mutu
11 Aspal Minyak
1. SASARAN K3
1. Menumbuhkan rasa aman dan nyaman dalam bekerja
2. Menghindari kecelakaan-kecelakaan yang diakibatkan oleh pekerjaan yang dilakukan
3. Zero Accident
1.
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
1,
DAFTAR DOKUMEN
NOMOR/TANGGAL DISTRIBUSI
NO NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA
DOKUMEN
PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
Hal : ./ .
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ..
Nomor : ..
Revisi Ke : ..
Tanggal berlaku : ..
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan Pelaksanaan
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
Hal : ./ .
INSTRUKSI KERJA
Jenis Pekerjaan : ..
Nomor : ..
Revisi Ke : ..
Tanggal berlaku : ..
DIBUAT DISETUJUI
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan Pelaksanaan
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
Hal : ./ .
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan Pelaksanaan
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
Hal : ./ .
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan Pelaksanaan
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN
Dibuat oleh :
Penyedia Jasa
PT. XXXXXXXXXX
DIAH RAHAYU, SE
Direktur Utama
Hal : ./ .
Sesuai
Minor
Mayor
OUTPUT PERBAIKAN
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
1