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Hiponatremia y su etiologa
L
a hiponatremia es la alteracin electroltica
ms frecuente en pacientes hospitalizados.
en pacientes peditricos Refleja un exceso de agua o un dficit de sodio
en el compartimiento extracelular y se define como un
ingresados a sala de sodio plasmtico < 135 mEq/L.1 Segn la gravedad,
se puede clasificar en leve, cuando las concentraciones
urgencias de sodio se encuentran entre 134 y 130 mEq/L; mode-
rada, cuando el sodio srico est en el rango de 129 a
125 mEq/L; y severa, cuando se encuentra por debajo
de 125 mEq/L, aunque tambin es muy conveniente
Alma Beatriz Medrano-Rodrguez,a Rosa Ortega-Corts,b Elvira Torres- valorar el estado de volumen del paciente.2,3,4
Infante,c Alejandro Macario-Reynoso,c Juan Carlos Barrera-de Lend Para poder determinar el origen, en primer lugar
ser necesario confirmar que es una hiponatremia real
(hipotnica) y posteriormente, cul es la respuesta del
rin a esta hipotonicidad; esto se hace a partir de la
evaluacin de la historia clnica, la exploracin fsica
y los exmenes de laboratorio.3 Muchas han sido las
Hyponatremia and its etiology in pediatric causas asociadas a hiponatremia en el paciente pedi-
patients admitted to the emergency room trico, las cuales van desde las de origen renal, gastroin-
testinal, hormonal, hasta los estados postquirrgicos.1
Background: The importance of hyponatremia is underestimated despite En el medio hospitalario se presenta con frecuen-
it is a frequent alteration in a hospital environment. Usually no cause is cia en nios en el periodo postquirrgico, ya que los
investigated and it is treated as an isolated data. The aim was to deter- estmulos no osmticos para la liberacin de hormona
mine the prevalence and etiology of hyponatremia in pediatric patients.
antidiurtica, como dolor, ansiedad, nuseas y el uso
Methods: Cross-sectional study of 72 patients from 1-month to 15-years
of age admitted to the emergency room, from May to September, 2015,
de frmacos narcticos y anestsicos inhalados, son
with lower serum determination of Na < 135 mEq/L at admission. For condiciones que se suman frecuentemente a la admi-
statistical analysis, frequencies and percentages, as well as medians and nistracin de lquidos hipotnicos durante el periodo
ranges were used. transoperatorio, mientras que la excrecin de orina
Results: 72 patients (3%) out of 2400 admissions to the emergency room hipotnica est alterada.2,5,6,7
were detected. 42 were male (58%), 28 infant (30.5%), and 46 eutro- Una complicacin seria de la hiponatremia es el
phic (68.5%). The diagnosis at admission was sepsis in 13 (18%), mild
dao a nivel cerebral, sobre todo si se trata de hipona-
hyponatremia in 41 (56.9%), real hyponatremia in 71 (98.6%) and dilu-
tremia aguda, que ocurre en menos de 48 horas y con
tional in 1 (1.4%). The median serum sodium was 130 mEq/L (range 112-
134), and the median serum osmolality 266 mOsm/L (range 236-288). valores de sodio srico menores de 125 mEq/L. Como
The most usual management was the increase of sodium in solutions in consecuencia de esto, constituyen el mayor peligro
21 cases (29%), and the use of diuretics (n = 21, 29%). The median of para estos pacientes tanto el desarrollo de edema
sodium input per m2 (BSA) per day was 45 mEq (range 0-158). cerebral como el riesgo de herniacin, los cuales con
Conclusions: Mild and real hyponatremia were the most frequent diag- frecuencia pudieran resultar en secuelas neurolgicas
noses. The infection at admission was the more common etiology. The
permanentes graves e incluso la muerte.8-11
increase in sodium input in solution was the most common management.
Las necesidades calricas e hdricas para el metabo-
The use of intravenous solutions 2:1 (isotonic) did not produce hyperna-
tremia and avoided administration of hypotonic solutions. lismo basal en el nio hospitalizado fueron calculadas
en 1957 por Holliday y Segar, quienes desarrollaron
una ecuacin emprica estimando los requerimientos
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Medrano-Rodrguez AB et al. Hiponatremia y su etiologa en nios
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Medrano-Rodrguez AB et al. Hiponatremia y su etiologa en nios
nuestro hospital, de los cuales 72 pacientes cumplie- la correccin aguda en nueve pacientes (12.5%). La
ron con criterios de inclusin, con una prevalencia de restriccin hdrica se indic en siete pacientes (9.72%).
hiponatremia del 3%. El 58% fueron del sexo mas- La mediana de miliequivalentes de sodio por metro
culino (42) y el 42% del femenino (30), con edades cuadrado de superficie corporal utilizada en solucio-
comprendidas entre 1 y 180 meses y predominio en el nes intravenosas fue de 45 mEq, con una distribucin
grupo de lactantes (cuadro I). acorde a la edad (cuadro IV).
Entre las caractersticas clnicas, los diagnsti- Sobre la evolucin de los pacientes durante su
cos de ingreso ms frecuentes fueron la sepsis, con estancia en Admisin Continua, en la gran mayora
13 casos (18%), seguida por tumores slidos y el se tomaron dos controles con diferencia entre ellos
sndrome doloroso abdominal, ambos con 9 casos de 6-8 horas; los pacientes presentaron una mediana
(12.5%). de 131 mEq/L en la primera determinacin y de 129
En cuanto al estado nutricional, el 63.8% se encon- mEq/L en la segunda, sin diferencia significativa con
tr eutrfico y 27.7%, desnutrido, de acuerdo con una p = 0.252. Se evalu el uso de medicamentos que
parmetros de la Organizacin Mundial de Salud. La pudieran haber coadyuvado a hiponatremia adquirida y
sintomatologa asociada a hiponatremia ms frecuen- se encontr que hubo administracin de diurticos en
temente presentada fue nusea y vmito en 40.2% casi la tercera parte de ellos. Despus de su estancia en
de los casos, irritabilidad en 26.3% y fasciculaciones Urgencias, que deba ser de menos de 16 horas, se eva-
musculares en 20.8% (cuadro II). lu su destino y fue ms frecuente su hospitalizacin en
Para determinar la volemia, se tom en cuenta el la unidad en ms de la mitad de los casos (cuadro V).
estado de hidratacin registrado en la nota de ingreso
al servicio de Urgencias; se encontr euvolemia en
47 pacientes (65.8%), hipovolemia en 15 pacientes Discusin
(20.9%) e hipervolemia en el resto (13.9%). Las
soluciones indicadas al ingreso a estos pacientes fue- La hiponatremia es el trastorno hidroelectroltico ms
ron hipotnicas en 26 (36.1%) y en el resto fueron frecuente en pacientes hospitalizados.3 En el servi-
isotnicas. cio de Urgencias de nuestra unidad de tercer nivel de
En el cuadro III se describen los parmetros bio- atencin se encontr una prevalencia del 3%, la cual
qumicos encontrados; se muestran la mediana y los fue menor respecto a otras revisiones en las que se
rangos encontrados de las variables que se incluyeron. documenta hasta 15-20% en los pacientes hospitali-
Del total de pacientes, 41 presentaron hiponatremia zados.2,12 Esto pudiera deberse a que la hiponatremia
leve (56.9%), 20 hiponatremia moderada (27.7%) y 11 reportada es adquirida despus de que los pacientes
hiponatremia severa (15.2%). Al calcular la osmola- ingresan y se les comienzan a administrar infusiones
ridad srica la gran mayora de los pacientes fueron de lquidos intravenosos y la nuestra se estim desde
clasificados en la categora hiponatremia hipoosmolar la llegada del paciente. En otro estudio realizado en
(98.6%). Solo un paciente present hiponatremia dilu- Pakistn encontraron prevalencias altas de hiponatre-
cional o pseudo-hiponatremia. mia (46%) al ingreso de los pacientes a Urgencias;
Respecto al tratamiento en Urgencias, el 48.6% no sin embargo, ms del 30% de los pacientes tena tras-
requiri de intervencin especfica para dicho trastorno tornos gastrointestinales,18 lo cual podra explicar
y el incremento en aporte en rol de soluciones fue la esta elevada frecuencia en comparacin con nuestro
medida realizada en 21 pacientes (29.1%), adems de estudio, en el que los motivos de ingreso fueron muy
variados por tratarse de un hospital de referencia.
En nuestro estudio, los lactantes fueron los ms
afectados. Esto apoya lo estimado por Skippen, que
Cuadro I Edades de presentacin de pacientes con
hiponatremia (n = 72)
encontr que la edad menor y el ndice de masa cor-
poral (IMC) bajo se relacionaron con un mayor riesgo
Mediana* Mn-mx*
de hipertensin intracraneal y dao neurolgico en
Edad (en meses) 60 1-180
pacientes que desarrollan hiponatremia,9 casos en los
n %
que es relevante la determinacin srica rutinaria de
Lactantes 28 38.8 electrolitos en este grupo etario, independientemente
Preescolares 11 15.2 del diagnstico principal, debido a una mayor predis-
Escolares 19 26.3 posicin a desarrollar esta alteracin y ms riesgo de
Adolescentes 14 19.4 complicaciones.19 Nuestros pacientes tuvieron peso
adecuado en 63%, seguido por desnutricin, pero no
Mn-mx = valores mnimo y mximo se encontraron diferencias significativas entre grupos
*Prueba de K-S < 0.05 y la severidad de sntomas. El estado de volemia fue
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dos isotnicos como soluciones parenterales de mante- Sntomas y signos durante la estancia del paciente
nimiento en pediatra no induce una incidencia mayor
Nusea y vmitos 29 40.2
de efectos secundarios que la de soluciones hipotni- Irritabilidad 19 26.3
cas, tales como hipernatremia, hipertensin arterial o Fasciculaciones 15 20.8
quemaduras qumicas.21,22 En contraparte la hipona- Debilidad 13 18.0
tremia adquirida que se produce con el uso de solu- Cefalea 12 16.6
ciones hipotnicas puede conducir a una encefalopata Somnolencia 9 12.5
hiponatrmica, tal como ha sido estimado en estudios Convulsiones 2 2.77
previos en los que una natremia < 125 mEq/L se ha
asociado a encefalopata en el 50% de los casos.11,20,23
En relacin con la etiologa, la gastroenteritis Los sntomas ms frecuentes fueron la nusea y
aguda es una de las causas principales de hiponatremia el vmito, seguidos por la irritabilidad. Encontramos
al momento del ingreso hospitalario. Por otro lado, el adems que los sntomas neurolgicos se presentaron
tratamiento con diurticos constituye la primera causa en la hiponatremia severa, incluso crisis convulsivas
de hiponatremia intrahospitalaria (como en el presente en dos de los casos, tal como se ha reportado en otros
trabajo), junto con los estados postquirrgicos.10,17,19 estudios.2,23
El desarrollo de hiponatremia tambin se ha asociado Los parmetros bioqumicos tuvieron rangos
a enfermedades inflamatorias, entre las que se inclu- amplios, sobre todo en lo que respecta a glucosa, la
yen la neumona, el sndrome de distrs respiratorio cual fue ms baja en los lactantes debido a su predis-
agudo, la tuberculosis, la encefalitis, la infeccin por posicin fisiolgica a este trastorno metablico. El
virus de inmunodeficiencia humana y la malaria.25
Recientemente se ha revelado la participacin de
citoquinas inflamatorias en procesos relacionados con
Cuadro III Parmetros bioqumicos de pacientes con hiponatremia (n = 72)
la secrecin de hormona antidiurtica.25 Adems la
elevacin de la protena C reactiva (PCR) se relaciona Mediana Mn-mx
con niveles de sodio disminuidos y es un indicador tem- Sodio srico (mEq/L)* 130 112-134
prano de bacteriemia en los pacientes peditricos con Potasio srico (mEq/L)* 4.1 2.2-7.0
neutropenia.18,25 A este respecto, en nuestros pacientes Glucosa srica (mg/dL)* 95.5 20-763
con hiponatremia encontramos que el principal diag- Urea srica (mg/dL)* 21 3-320
nstico de ingreso fue la sepsis y al englobar todas
Osmolaridad srica (mOsm/L)* 266 236-288
las causas infecciosas representa casi la mitad de los
Densidad urinaria (g/L)* 1.020 1.005-1.030
casos (48.5%), por lo cual nuestros hallazgos apoyan
las hiptesis previamente comentadas y es razonable
proponer la determinacin srica de electrolitos en este Mn-mx = valores mnimo y mximo
tipo de pacientes como parte de su protocolo de estudio. *Prueba de K-S < 0.05
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n %
Ninguno 49 68
Diurticos 21 29.1
Laxantes 2 2.7
Hospitalizacin 46 63.9
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aporte de sodio extra en las soluciones intravenosas y nes de laboratorio ni tampoco se evalu por separado a
se asoci al uso de diurticos de asa. los pacientes con esta indicacin.
El aporte del sodio en las soluciones fue muy varia- En nuestra revisin encontramos que 64% de los
ble segn el grupo etario. En nuestra unidad, el clculo pacientes que ingresaron a Urgencias con hiponatre-
de electrolitos se hace de acuerdo con los kilogramos mia requirieron ingreso hospitalario (un total de 46
de peso en los pacientes de menos de 10 kg (mtodo pacientes). De ellos 55% tuvo como diagnstico de
de Holliday-Segar) y por superficie corporal total en ingreso etiologa infecciosa, as como antecedente de
los de ms de 10 kg, en proporcin 2:1 (dos partes de administracin de diurticos durante su estancia en
solucin glucosada al 5%, por una de solucin salina Urgencias.
al 0.9%), por lo que, al convertir a mEq por metro La existencia de hiponatremia al ingresar en Urgen-
cuadrado de superficie corporal, se encontr un aporte cias se ha considerado como un marcador de mayor
elevado de sodio a mayor edad del paciente, incluso comorbilidad y como riesgo de muerte intrahospitala-
hasta ms de 150 mEq/L. No se observaron efectos ria en el adulto.27 En el nio esta situacin puede agu-
adversos de esta prctica y prueba de ello fue la com- dizarse por el uso an tan difundido de las soluciones
paracin de medianas del aporte de sodio entre la pri- hipotnicas, las cuales producen una mayor hiponatre-
mera y la segunda determinacin, en las que no hubo mia adquirida.9,12,16,20
diferencia significativa, pues permanecieron en rangos Por lo tanto, debe replantearse la valoracin de la
permisibles. cantidad de sodio que se administra de forma intra-
Respecto a esto, en la bibliografa internacional venosa en relacin con el volumen de infusin y no
existe un metaanlisis y otros estudios relacionados por kilogramo de peso o metro cuadrado de superficie
en los que se asocia la hiponatremia adquirida en el corporal del nio.21,23 A este respecto las ltimas revi-
hospital con el uso de soluciones intravenosas hipot- siones apoyan de manera generalizada y contundente
nicas; en ellos, se sugiere utilizar rutinariamente solu- el uso de soluciones de mantenimiento o de base, del
ciones con proporcin 2:1 e incluso 1:1.13,20-24 Este tipo isotnicas en la edad peditrica y que las hipo-
hallazgo es relevante, ya que en muchos centros de tnicas se reserven para condiciones patolgicas muy
atencin peditrica utilizan an el clculo de reque- especiales.13,19,20,22
rimientos de sodio por kg/peso al da o en mEq/m2 La vulnerabilidad de nuestro trabajo reside en que
SCT, por lo que quedan en consecuencia soluciones se trata de un estudio descriptivo retrospectivo con
hipotnicas.20,23 tamao muestral pequeo, con limitaciones por falta o
Existen reportes previos de la asociacin de prdida de datos del expediente, por lo cual se requie-
medicamentos con la aparicin o perpetuacin de ren seguimientos tipo cohorte con mayor nmero de
hiponatremia, principalmente diurticos de asa y tia- pacientes para evaluar el desenlace y las posibles
zdicos que sinergizan su poder natriurtico al com- implicaciones tanto de la hiponatremia inicial como
binarse.8,12,26 Existen algunos estudios en pacientes de la adquirida.
peditricos (como el realizado por Lagos et al.)16 que
sealan el uso de diurticos en 25% de los casos o
ms;2 en ellos se ha encontrado que la administracin Agradecimientos
de furosemide es el factor de riesgo ms importante
para el desarrollo de hiponatremia en un servicio de Al personal de Urgencias y del Archivo del Hospital
terapia intensiva peditrica.15 En nuestro estudio el de Pediatra del Centro Mdico Nacional de Occi-
empleo del furosemide se encontr en 29% y hace- dente, por las facilidades en la realizacin de este
mos hincapi en la pobre justificacin para su uso en estudio.
la mayora de los casos.
La evolucin bioqumica de los pacientes fue
variable. En una gran parte de ellos se incrementaron Nota importante
los niveles de sodio srico en valores cercanos a los
normales. Sin embargo, algunos pacientes con hipona- Este proyecto no recibi ningn tipo de apoyo econ-
temia severa, a pesar del tratamiento, persistieron con mico externo.
cifras bajas en controles posteriores, lo cual pudiera
estar explicado por la patologa de base que origin
Declaracin de conflicto de inters: los autores han
el internamiento del nio y quizs por el tipo de solu-
completado y enviado la forma traducida al espaol de
ciones indicadas que, como se coment, en 36% (26 la declaracin de conflictos potenciales de inters del
pacientes) fueron hipotnicas. Desafortunadamente, Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas,
una de las debilidades de nuestro estudio fue que no se y no fue reportado alguno que tuviera relacin con este
valor a los nios con mayor nmero de determinacio- artculo.
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