EZQUIZOFRENIA

DEFINICION
La esquizofrenia es un diagnstico psiquitrico que se utiliza para personas con un grupo de
trastornos mentales crnicos y graves, caracterizado a menudo por conductas que resultan anmalas
para la comunidad, falta de percepcin de la realidad, alteraciones en la percepcin o en la
expresin de la alteracin de la realidad.1 La esquizofrenia causa adems un cambio mantenido en
varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de
realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las
funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a
metas, y una significativa disfuncin social. Entre los sntomas frecuentes estn las creencias falsas,
un pensamiento poco definido o confuso, alucinaciones auditivas, reduccin de las actividades de
relacin y de la expresin de emociones, e inactividad.

El concepto de esquizofrenia tuvo un inicio histrico en el trmino: demencia precoz de Bndict

Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin deslind dentro de la demencia precoz
varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a la posibilidad de
mltiples combinaciones de sntomas, se ha sugerido que la esquizofrenia seran varios trastornos y
no uno solo; por este motivo, Eugen Bleuler, cuando acu el nombre en 1908, prefiri usar el
plural: schizophrenias para referirse a esta patologa. A pesar de su etimologa semejante, la
esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (antes: trastorno de
personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que se la confunde frecuentemente.2
Actualmente, el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco
variantes o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud
distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y
dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y su diagnstico.3 4

Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6%

de la poblacin se ve afectada.5 6 Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un
lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta
inadecuada.7 El diagnstico se basa en las experiencias que relata el propio paciente y la conducta
vista por el examinador. Se suele considerar que todo tipo de exploracin o prueba psicomtrica o
de psicopatologa precisa una informacin detallada de su alcance y objetivos, y la obtencin previa
de un consentimiento por parte del paciente. No existen actualmente pruebas de laboratorio
diagnsticas de la esquizofrenia y ninguno de los sntomas es patognomnico o exclusivo de esta
enfermedad, lo que dificulta el diagnstico cierto.

En los pacientes esquizofrnicos, se ha detectado disfuncin de los sistemas de neurotransmisores y

anomalas anatmicas cerebrales, as como anormalidades del sistema inmunitario. No obstante, no
se conocen con certeza las causas de la esquizofrenia. Los estudios sugieren que los principales
factores de riesgo son la predisposicin gentica y factores perinatales. Adems, algunas
circunstancias socio-ambientales, el aumento de la edad de los padres,8 ciertos medicamentos y el
uso recreativo de drogas9 parecen provocar o empeorar los sntomas. En un subgrupo de pacientes
esquizofrnicos, la enfermedad celaca o una anomala en la absorcin intestinal, podran ser
causantes del desarrollo de la esquizofrenia.10 11

Aparece en el 1% de la poblacin mundial; estn afectados un 30-40% de las personas sin hogar.12
La prevalencia en los pases considerados menos desarrollados es significativamente menor.8

El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los medicamentos antipsicticos, que

fundamentalmente actan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos
empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia y la
rehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms graves, donde hay riesgo
para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizacin
involuntaria, aunque la estancia hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que en
tiempos pasados. Por lo general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes
de la conducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo
drogodependencia, depresin y trastorno de ansiedad as como problemas sociales como desempleo,
pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es inferior
en 10 a 12 aos a los individuos sin la enfermedad, debido a otros problemas de salud y a una
mayor frecuencia de suicidio.

Sntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos la formul primero
John Russell Reynolds o John Hughlings Jackson.44 42 En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia,
public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras
acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la negacin de propiedades
vitales.42 45 46 Por entonces, en 1875, y para Jackson, en el mundo de la neurologa, los sntomas
negativos eran producidos por una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por
tejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando en ltimo trmino un
desequilibrio.

De Clrambault introdujo por primera vez en el mbito psiquitrico la clasificacin que distingua
entre sntomas negativos y positivos en 1942. Clrambault sola considerar los sntomas positivos
como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos
inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin).44 42 46 Durante la primera mitad del siglo
XX esta clasificacin se mantuvo discretamente, y slo en la dcada de los 80, gracias a los trabajos
de Tim Crow, se volvi a dar difusin a los conceptos que distinguen entre sntomas negativos y
positivos.

Presente

El trmino esquizofrenia se suele interpretar mal, dndole el sentido de que las personas
afectadas tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de
esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la
esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples.
La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la
esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino,
dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en
1933.48

Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un cuadro hereditario, y en
muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados,
con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases
nrdicos.49 50 Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi
junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas como parte del programa Aktion
T4.51

Desde la semiologa, Klaus Conrad hizo un gran aporte, al publicar en 1954: La esquizofrenia
incipiente, donde distingue, y an hoy se mantiene en uso, ciertas fases del curso de la patologa
bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. En algunos trabajos sobre drogas, se han apuntado
cosas como que: 'Quienes tienen predisposicin a la esquizofrenia no deben consumir Cannabis' -U
otros alucingenos-, pero nunca ha existido una definicin operativa de las personas: 'Predispuestas
o en riesgo de padecer esquizofrenia', y la etiqueta diagnstica: 'Pre-esquizofrenia', ha desaparecido
de la gnosologa psiquitrica vinculada a los manuales DSM. Sin embargo, en los aos 1950 y
1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la
regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.52

A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una
serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se
hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se
diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.53 Esto se debi en
parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II
(1968) y siguientes, o los RDC (Research Diagnostic Criteria) de finales de los 70, en contraste con
Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revista
Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el
diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.54 Estos son
algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de
todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980.55 Desde la dcada
de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia.

Tambin en la Unin Sovitica utilizaron el diagnstico de esquizofrenia con fines polticos. El

notorio psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la
esquizofrenia, la de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y encarcelar
rpidamente a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un proceso judicial potencialmente
incmodo.56 Una serie de disidentes soviticos denunciaron esta prctica ante los occidentales en
1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso
Mundial de Psiquiatra.57 En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la
esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo
contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.58 El
profesor J L Ayuso, de la UAM, afirm que efectivamente, haba que estar loco para ejercer la
oposicin poltica en la URSS.

Epidemiologa
Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100 000 habitantes en 2002.
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin el mundo de lo cognitivo, pero
tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos de comportamiento y emocin. Las
personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos
de ansiedad.14 Aproximadamente entre el 5% y el 40 % de los pacientes esquizofrnicos han
consumido drogas al menos en una ocasin durante sus vidas.59 60 61 62 En estos enfermos son
corrientes ciertos problemas sociales, como el desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de
hogar. ('Sin techo', 'Homeless').

Prevalencia mundial

La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas en una poblacin en las que se

diagnostica una enfermedad se ha establecido que es de alrededor del 1 % de la poblacin,63 con
escasas variaciones entre los pases.64 Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios
encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55 %.6 Desde entonces, tambin se ha documentado
una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo.5 Los inmigrantes a los
pases desarrollados muestran un aumento de las tasas de esquizofrenia, riesgo que se extiende a la
segunda generacin.8 El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46
pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia
puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la
prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para
la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la
enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el
riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto
del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras
sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una
sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores
sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1000 personas se vern
afectadas.65 Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia vara
dentro de los pases66 y a nivel local y de suburbios.

Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer grado de sujetos
con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la
enfermedad.68 La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms
estrecha; cuando la similitud gentica es del 50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero
cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.68 69 Hay
evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80 %.70 68 71
72 Se ha propuesto que en la descendencia de dos esquizofrnicos, un tercio seran esquizofrnicos,
otro tercio 'excntricos' y solo un tercio 'normales' (UCM).

Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la
reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta
enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico".

Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de
la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que
existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos
ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad".

El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de

reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se
caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean
neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica
permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre
embrionarias.

Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas
de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se
conectaban peor entre s".

"Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la
esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y
centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras.

As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de
los pacientes esquizofrnicos. El 25 % de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad
anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la
esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es independiente
del ambiente".

Morbilidad y mortalidad

Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de

1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la
demencia, y por delante de la parapleja y la ceguera.
Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad tambin
aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco
saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria.
Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la
poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).

Factores demogrficos

No hay pruebas claras de la influencia del gnero o de la etnia en la incidencia de la enfermedad,63

mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en
sujetos genticamente susceptibles, y en algunas caractersticas de su cuadro clnico.78 La mayor
tolerancia de la comunidad frente a la enfermedad mental en el medio rural, ya de por s menos
estresante y con unos requisitos ms sencillos para la vida cotidiana, influyen en la prevalencia y
sintomatologa de estos procesos.

Gnero

La esquizofrenia tiene ms prevalencia en hombres que en mujeres (relacin 1,4:1). A su vez,

existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una
tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del
estrgeno. Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28
aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.7 Las mujeres tambin suelen tener mejor
respuesta a los tratamientos.

Edad

Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta
enfermedad se presente antes de la adolescencia, como lo es tambin su inicio en la tercera edad.
Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del
comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las
alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.

Socioculturales

Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente
urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico
tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.

En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos
bajos.42 Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos
pacientes que perciben que su red social se est desintegrando, sea cierto o no.83 Ronald D Laing,
que en el ttulo de su obra: 'El yo dividido. -Estudio de la cordura y la locura', de 1960, ISBN 84-
375-0022-2, repiti el concepto ms arcaico sobre este trastorno, y Morton Schatzman, resumieron
estos factores comunitarios en un librillo que en espaol se llam: 'Esquizofrenia y presin
social'(Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528-9)

Alimentacin

La esquizofrenia es poco frecuente en sociedades con bajo consumo de gluten y se ha comprobado

un aumento de los casos tras la introduccin en las sociedades del trigo, la cebada, la cerveza y el
arroz en las dietas.

Subtipos de esquizofrenia

Los subtipos de esquizofrenia estn definidos por la sintomatologa predominante en el momento de

la evaluacin. Si bien las implicaciones pronosticas y teraputicas de los subtipos son variables, los
tipos paranoide y desorganizado tienden a ser, respectivamente, los de menor y mayor gravedad. El
diagnstico de un subtipo en particular est basado en el cuadro clnico que ha motivado la
evaluacin o el ingreso ms recientes y, por tanto, puede cambiar con el tiempo. Es frecuente que el
cuadro incluya sntomas que son caractersticos de ms de un subtipo. La eleccin del subtipo se
apoya en el siguiente algoritmo: se asigna el tipo catatnico siempre y cuando haya sntomas
catatnicos acusados (independientemente de la presencia de otros sntomas); se asigna el tipo
desorganizado siempre que predomine un comportamiento y lenguaje desorganizados, y que sea
patente una afectividad aplanada o inapropiada (a menos que aparezca en el tipo catatnico); se
asigna el tipo paranoide en caso de que predomine una preocupacin causada por ideas delirantes o
cuando existan alucinaciones frecuentes (a menos que se den en el tipo catatnico o el
desorganizado). El tipo indiferenciado es una categora residual que describe cuadros en los que
predominan sntomas de la fase activa que no cumplen los criterios para los tipos catatnico,
desorganizado o paranoide. El tipo residual es para aquellos cuadros en los que hay manifestaciones
continuas de la alteracin, sin que se cumplan ya los criterios para la fase activa.
El DSM-IV-TR clasifica los subtipos de esquizofrenia como paranoide, desorganizado, catatnico,
indiferenciado y residual, basndose fundamentalmente en la presentacin clnica. Estos subtipos no
se corresponden de la forma exacta con los distintos pronsticos; para esta diferenciacin, lo mejor
es consultar los factores de pronstico especficos. La dcima revisin de la clasificacin
internacional de enfermedades CIE 10, por el contrario, utiliza nueve subtipos: esquizofrenia
paranoide, esquizofrenia heberfrenica, esquizofrenia catatnica, esquizofrenia indiferenciada,
depresin postesquizofrenica, esquizofrenia residual, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple,
otras esquizofrenias y esquizofrenia no especificada, con ocho posibilidades para clasificar la
evolucin del trastorno, que puede presentar una remisin desde continua hasta completa.
TIPO PARANOIDE: este subtipo se carcteriza por la preocupacion por una o mas ideas delirantes
o alucinaciones auidtivas frecuentes. Normalmente el tipo de esquizofrenia pranoide se suele
carcterizar por la presencia de ideas delirantes de persecusion o de grandeza. Los pacientes con
eszquizofrenia paranoide normalmente sufren el primer episodiode la enfermedad a una edad mas
avanzada que la de los pacientes del tipo catatonica o desorganizada. Los pacintes en los que la
enfermedad se manifiesta pasados los 20 0 30 aos de edad normalmente ya tienen una vida social
formada que puede ser de ayuda para su enfermedad; los recursos del yo para los pacientes con
ezquizofreia paraniode suelen ser mayores que los del tipo catatonico o desorganizado. La regresion
delas facultades mentales, las respuestas afectivas y el comportamiento es inferior en los pacientes
con esquizofreia paranoide.
En este subtipo los individuos suelen ser nerviosos, desconfiados, reservados, y a veces hostiles o
agresivos, pero es en ocasiones, situaciones sociales, saben comportarse como corresponde. La
inteligencia de las zonas que no estan afectadas por la psicosis suele pernanecer intacta.

TIPO DESORGANIZADO: El tipo de esquizofrenia desorganizada (anteriormente denominada

heberfrenica) se carcteriza por la regresion importante hacia un comportamiento primitivo,
desinhibido y desorganizado, y por la ausencia de los criterios que coinciden con el tipo de
esquizofrenia catatonica. El inicio de subtipo es generalmente temprano, tiene lugar antes de los 25
aos. Los pacietes afectados por este subtipo normalmente son activos pero de un modo
desorientado y nada constructivo. Presentan un trastorno del pensamiento pronunciado y su
contacto con la realidad es minimo. Su aspecto es desaliedo y su comportamiento social y sus
repuestas afectivas son inadecuadas. Con frecuencia se rien sin ningun motivo aparente. Estos
pacientes se carcterizan por sonreir de foema burlona y hacer muecas incongruentes, y su
comportamiento se puede describir como ridiculo o necio.

TIPO CATATONICO: La esquizofrenia catatnica, que era habitual hace varias decadas, es
bastante rara en Europa y Norteamerica. El rasgo caracteristico de este subtipo es la alteracion
importante de la actividad motora; este pronlema puede causar estupor, negativismo, rigidez,
excitacin, o bien catalepsia o adopcion de posturas extraas. En ocasiones el paciente muestra
alteraciones rapidas, pasando de un estado excitacin a un estado de estupor. El cuadro asociado a
esta patologia son movimientos esteriotipados, manierismo y flexibilidad cerea. El mutismo es
particularmente habitual. Durante la excitacin catatonica, los pacientes necesitan mucha atencin
para evitar que se autolesionen o daen a los demas. Debido a la desnutricin, el agotamiento, la
hiperpirexia o la autolesion, es posible que necesiten atencion medica.

TIPO INDIFERNCIADO: Los pacientes que son claramente esquizofrenicos no suelen encajar
facilmente en uno u otro tipo de esquizofrenia.

TIPO RESIDUAL: Se carcteriza por manifestaciones continuas de la alteracion con ausencia de un

conjunto completo de sintomas activos y suficientes para cumplir con el diagnostico de otro tipo de
esquizofrenia. El tipo residual normalmente aparece embotamiento afectivo, retraimiento social,
comportamiento excentrico, una manera de pensar ilogica y una suave asociacion laxa de las ideas.
Cuando se producen ideas delirantes o alucinaciones, o bien no se destacan o bien no van
acompaadas por un fuerte afecto.

OTROS SUBTIPOS:
La clasificacion de la esquizofrenia en subtipos tiene una larga historia; en las publicaciones
especializadas aparecen otras clasificaciones de subtipos principalmente en los libros que no
proceden de EEUU.
BOUFFE DELIRANTE (psicosis delirante aguda), se diferencia del diagnostico de
esquizofrenia fundamentalmente por la teoria de la presencia de un sintoma durante menos
de 3 meses ya es suficiente para realizar su diagnostico, estos pacientes presentan una
evolucion de la enfermedad y acaban siendo clasificados como enfermos de esquizofrenia.
LATENTE, el concepto de esquizofrenia latente se desarrolla duarnte un periodo en que
los teoricos diagnosticaban el trastorno basandose en unos terminos de diagnosticos
amplios, actualmente los pacientes deben ser enfermos mentales con un nivel de afectacion
muy grave y que se diagnostique esquizofrenia. Estos pacientes pueden presentar
comportamientos o trastornos del pensamiento extraos, pero no se manifiestan sintomas
psicoticos de forma constante. Tambien denominada esquizofrenia limite.
ONIROIDE, el estado oniroide se refieres al estado que pareceun sueo, en el cual los
pacientes pueden estar profundamente perplejos y un poco desorientados en el tiempo y el
espacio. El termino esquizofrenia oniroide se ha utilizado para los pacientes que estan
inmersos en sus experiencias alucinatorias hasta el punto de estasr apartados del mundo
real. Cuando se da un estado oniroide, los medicos deberian examinar con especial cuidado
a los pacientes e investigar si las causas de los sintomas son medicos o neuologicas.
PARAFRENIA, el temino se utiliza como sinonimo de esquizofrenia paranoide, o tambien
para una evolucion con deterioro progresivo de la enfermedad o para la presencia de un
sistema deleiarntes bien sistematizado. Los distintos significados del termino hacen que no
resulte util para proporcionar alguntipo de informacion.
ESQUIZOFRENIA SEUDONEUROTICA, de vez en cuando , los pacientes que en un
principio presentan sintomas como ansiendad ,fobias, obsesiones y compulsiones, mas
tarde acaban mostrando sintomas de trastorno del pensamiento y psicosis. Estos pacientes
se observan sintomas de panansiedad, panfobia, panambivalaencia y a veces una
sexualidad caotica. A diferencia de los pacientes ansiosos, los pacientes pseudoneuroticos
tienen una ansiedad que flota libremente y que rara vez desaparece. En las descripciones
clinicas los pacientes pocas veces se vuelven graves y visiblemente psicoticos. La
DSM.IV-TR la diagnostica como trantorno limite de la personalidad.
TRANSTORNO DETERIORANTE SIMPLE (esquizofrenia simple), se carcteriza por una
perdida gradual y lenta de los instintos y la iniciativa. Los pacientes por regla no son
visiblemente psicoticos y no sufren alucinaciones e ideas deleirantes de forma persistente.
Su sintoma principal es el retraimiento en las situaciones sociales y laborales.
 TRASTORNO DEPRESIVO POSPSICOTICO EN LA ESQUIZOFRENIA, despues de un
episodio agudo de esquizofrenia, algunos pacientes presentan depresion, los sintomas que
aparecen en este cuadro pueden parecerse a la esquizofrenia residual y a las reacciones
adversas de los antpsicoticos utilizados habitualmente. Aparecen hasta en un 25 %
aumentan el riesgo de suicidio.
ESQUIZOFRENIA DE INICIO TEMPRANO, una minoria de pacientes presentan la
esquizofrenia durante la infancia. Al principio, estos nios pueden tener problemas de
diagnostico, especialmente con la diferenciacion del retraso mental y el autismo. Estudios
recientes han determinado que el diagnostico de la esqizofrenia duarante la infancia puede
basasrse en los mismos sintomas utilizados en la esquizofrenia de adultos. Su inicio es
normalmente lento, la evolucion tiende a ser cronico y el pronostico en la mayoria de los
casos es desfavorable.
ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDIO, desde el punto de vista clinica no se diferencia
de la esquizofrenia, pero su inicio es posterior a los 45 aos. Esta enfermedad suele
aparecer con mas frecuencia en mujeres y tuende a carcterizarse por un predominio de
sintomas paranoides. El pronostico es favorable y normalmente estos pacientes siguen bien
tratamiento antipsicotico.
ESQUIZOFRENIA DEFICITARIA
TRATAMIENTO
Aunque los antipsicticos son el principal elemento terapeutico en la esquizofrenia, las
investigaciones han confirmado que las interveciones psicosociales, incluida la psicoterapia, pueden
intensificar la mejoria clinica de estos pacientes. Puesto que los trtamientos farmacologicos se
utilizan para tratar los supuestos desequilibrios bioquimicos, el resto de estrategias terapeuticas
deben tratar los aspectos no biologicos.la complejidad de la esquizofrenia provoca que todo metodo
terapeutico aplicado individualmente sea insuficiente para tratar este trastorno multifacetico. Las
diversas modalidades psicosociales deben integrarse en la pauta terapeutica farmacologica y
complementaria. Los pacientes esquizofrtenicos tienen mejores ventajes al combinar las terapias
farmacologicas y psicosociales.
Hospitalizacion:esta indicada para poder realizar el diagnostico, para estabilizar la
administracion de los farmacos, para la seguridad del paciente por su iedeacion suicida u
homicida, o tambien cuando existe un comportamiento desorganizado o inadecuado como
la incapacidad para atender necesidades basicas tales como la alimentacion y los cuidados
personales. Los planes de tramiento hospitalario deben centrarse en objetivos practicos de
cuidados personales, calidad de vida, trabajo y relaciones sociales. Durante la
hospitalizacion los pacientes deben coordinarse con los centros de tratamiento
posthospitalario, como sus propios hogares, familias de acogida, residencias de apoyo y
residencias temporales.
TRAMIENTO FARMACOLOGICO, La aparicion de la clorpromazina en 1932 podria ser
la maxima contribucion individual al tramiento de una enfermedad mental. Henri Laborit,
un cirujano que vivia en Paris, observo que tras la admistracion de clorpromazina a los
pacientes antes de la cirugia estos entraban en un estado insolito en el que su ansiedad con
respecto al procedimiento disminuia notablemente. Mas adelante se demostro que la
clorpromazinaera eficaz para reducir la aparicion de alucinaciones e ideas delirantes,
ademas de la agitacion, tambien se observo que provocaba efectos secundarios similares al
parkinsonismo.
 Los antipsicoticos provocaban la disminucion de la expresion de los sintomas psicoticos y
reducian las tasas de recaida. Aproximadamente el 70 % de los pacientes tratados con
cualquier farmaco antipsicoticoobtienen remision en la fase psicotica. Los farmacos
utilizados para tratar la esquizofrenia presentan una gran variedad de propiedades
farmacologicas, pero todas comparten la capacidad de ejercer un efecto antagonista de los
receptores dopaminergicos potsinapticos del cerebro. Los antipsicoticos pueden clasificarse
en dos grandes grupos: los antipsicoticos convencionales o tambien denominados de
primera generacion o antagonistas del receptor dopaminergico y los farmacos mas nuevos
que son los de segunda generacion o tambien llamados antipsicoticos atipicos o
antagonistas de los receptores de la serotonina y la dopamina.

FASES DEL TRATAMIENTO

La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crnica incurable, sin embargo, con el
tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisin compatibles con cualquier actividad
sociaL . Hoy se sabe que mientras ms precozmente se inicie el tratamiento, es decir, mientras ms
corta sea la fase de psicosis no tratada, mejores son los resultados del tratamiento en el largo plazo.
Varios autores han propuesto en los ltimos aos, ciertos criterios de remisin que sugieren la
posibilidad de que la esquizofrenia s puede ser curada. Considerando que la esquizofrenia es una
condicin compleja y que cada persona es diferente, el tratamiento debe ser personalizado en un
Plan Individual de Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnstico integral y en consenso
con el usuario y su familia. En todo caso, los objetivos generales del tratamiento deben apuntar a
lograr:
Mejora de los sntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.
Prevencin de la hospitalizacin.
Capacidad de vivir independiente.
Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales.
Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos.
Adecuada calidad de vida en general e interaccin social.

Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerir tratamiento
durante toda su vida, mientras persista el diagnstico de esquizofrenia, aunque lo ms probable es
que la intensidad y nfasis de las intervenciones varen segn se manifiesten las distintas etapas de
la enfermedad.
 INTERVENCIONES FARMACOLGICAS SEGN FASE DE LA ENFERMEDAD
Los frmacos antipsicticos constituyen la primera lnea de tratamiento, pero slo proporcionan una
mejora sintomtica, y no se ha demostrado que cambien sustancialmente las bases neurobiolgicas
o cognitivas del trastorno. Se utilizan actualmente para el tratamiento de episodios agudos, para la
prevencin de recada y para la reduccin de sntomas. Existe evidencia que muestra que el uso de
dosis ms altas que las recomendadas o la combinacin con otro antipsictico no mejoran los
resultados si la monoterapia result ineficaz. Los antipsicticos se utilizan tambin en combinacin
con una gama de otras clases de medicamentos, como anticonvulsivos, estabilizadores del nimo,
anticolinrgicos, antidepresivos y benzodiazepinas. Las personas con esquizofrenia compensada y
tratadas en forma ininterrumpida con antipsicticos, tienen un tercio de riesgo de recada en
relacin con las que reciben placebo1. Hay suficiente evidencia que sostiene que las personas que
nunca han sido tratadas con antipsicticos responden a dosis ms cercanas al lmite inferior del
rango recomendado1. Esto tiene especial relevancia para el tratamiento de personas con primer
episodio de esquizofrenia. Lehman et al. (1998)134 han sugerido que la dosis mxima para una
persona nunca antes tratada con antipsicticos debiese ser el equivalente a 500 mg. de
clorpromazina por da.
Criterios Para la Eleccin del Antipsictico
En cuanto al tipo de antipsictico, Emsley y col. (2003), evalu en forma crtica la evidencia sobre
la eficacia de los nuevos antipsicticos atpicos. El estudio consisti en una revisin sistemtica que
incluy slo meta-anlisis y ensayos clnicos randomizados publicados sobre risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona, sertindol y amisulpiride. Se evalu el efecto de cada uno de
esos frmacos en las distintas etapas de la enfermedad y los efectos diferenciados en las distintas
reas especficas de sntomas. Los resultados muestran que los antipsicticos atpicos (AA), con
excepcin del amisulpiride, son superiores al placebo en la fase aguda de la enfermedad.
Comparados con los antipsicticos convencionales, los AA son al menos igual de efectivos. De
acuerdo a la evidencia disponible, no existe an acuerdo sobre las ventajas y desventajas relativas y
la costo-efectividad comparativa entre antipsicticos atpicos y convencionales. En el ltimo tiempo
se han realizado estudios bien controlados que indican ventajas leves para los AA, pero slo para
ciertas reas especficas de sntomas. Para el tratamiento de sntomas negativos, la olanzapina y en
menor grado el amisulpride parecieran ser ms eficientes, sin embargo, no se han encontrado
diferencias claras y consistentes en cuanto a la respuesta teraputica para los sntomas positivos.
Tanto la risperidona como la olanzapina y quetiapina mostraran ventajas en el tratamiento de los
sntomas cognoscitivos y depresivos. En las comparaciones entre AA, ninguno ha mostrado
ventajas claras de eficacia, excepto la clozapina, la cual ha mostrado consistentemente una
superioridad significativa en el caso de personas con esquizofrenia que presentan manifestaciones
muy complejas de la enfermedad y resistencia al tratamiento con otros antipsicticos160. Hay cierta
evidencia de que el tratamiento con AA se asocia con menores tasas de rehospitalizacin y recadas
y con una calidad de vida mejorada. La historia de respuesta personal a uno u a otro medicamento y
el perfil de efectos colaterales seran los principales factores para la eleccin de un antipsictico. Se
recomienda informar a la persona con esquizofrenia acerca de los efectos colaterales de los
antipsicticos convencionales (predominantemente neurolgicos) y de los antipsicticos atpicos
(predominantemente metablicos), analizando las distintas alternativas con el usuario (y si
corresponde con su familia) de modo que l/ella decida cul prefiere usar. En la revisin sistemtica
realizada por los autores de la ltima versin de la Gua Clnica inglesa99 de Esquizofrenia, se
encontraron nueve ensayos clnicos randomizados, con un total de 1.801 participantes con primer
episodio de esquizofrenia (inclua personas con un comienzo reciente de esquizofrenia y personas
nunca antes tratadas con antipsicticos). La evidencia sugiere que no hay diferencias clnicamente
significativas en la eficacia entre las drogas antipsicticas examinadas. La mayor parte de los
ensayos no fueron diseados para medir diferencias en los efectos adversos de esos frmacos. Se ha
argumentado que la superioridad en la eficacia de los antipsicticos atpicos (AA) encontradas en
los meta anlisis, se explicara por las altas tasas de abandono debido a los efectos secundarios en
los grupos tratados con antipsicticos tradicionales. Leucht, S. et al. (2006) reanalizaron algunos de
los principales estudios que comparan la nueva generacin de antipsicticos (AA) con los
antipsicticos tradicionales. Un total de 5 estudios (n = 1271) que compararon amisulpiride y 3
estudios (n = 2454) que compararon olanzapina con antipsicticos tradicionales fueron reanalizados
usando los datos originales de los pacientes. Los resultados mostraron una eficacia superior
estadsticamente significante tanto del amisulpiride como de la olanzapina, incluso cuando se
excluy del anlisis los casos de abandono a causa de los efectos secundarios del haloperidol. En
relacin con el uso de antipsicticos atpicos en la niez y adolescencia, Kumra, S. et al. (2007)
realizaron una revisin de los ensayos clnicos de antipsicticos en nios y adolescentes con
trastornos del espectro esquizofrnico, publicados entre 1980 y 2007 en la base de datos de
Medline. Se incluyeron slo los estudios de doble ciego de 4 o ms semanas de duracin y con un
mnimo de 15 (10 estudios en total). La revisin mostr que, comparado con placebo, los
antipsicticos reducen considerablemente la severidad de los sntomas psicticos en nios y
adolescentes. El aripiprazol y la risperidona son efectivos como tratamiento de primera lnea en los
episodios psicticos agudos en adolescentes con esquizofrenia. Resultados iniciales sugieren que la
olanzapina y la risperidona seran clnicamente ms efectivas que dosis altas de haloperidol para el
tratamiento de adolescentes con psicosis. Tambin se ha encontrado una superioridad significativa
de la clozapina en relacin con el haloperidol y con la olanzapina en dosis estndar o elevadas, en
relacin a la disminucin de los sntomas negativos y en menor grado respecto de la respuesta
global.
Sin embargo, existe poca informacin disponible acerca de la eficacia clnica permanente de los
AA. Los resultados de los estudios de corto plazo sugieren que los nios y adolescentes seran ms
vulnerables que los adultos a los efectos secundarios adversos de los antipsicticos (efectos
extrapiramidales, sedacin, aumento de la prolactina, aumento de peso). Adicionalmente, resultados
preliminares estaran mostrando que el uso de AA puede llevar al desarrollo de diabetes en los nios
y adolescentes, por lo que se recomienda utilizar estrategias teraputicas para prevenir o reducir el
aumento de peso y la diabetes durante el tratamiento con AA en nios y adolescentes. Para las
personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente a la medicacin
antipsictica, la clozapina sigue siendo el medicamento con mayor evidencia de eficacia163.
Estudios de efectividad han mostrado que las personas con esquizofrenia que presentan una baja
respuesta al tratamiento con algn otro AA, se benefician con el cambio a clozapina antes que a otro
AA. Sin embargo, pereciera ser que slo entre un 30 y 60% de personas del grupo severamente
refractarios respondern satisfactoriamente al tratamiento con antipsicticos. Se debe tener presente
que, toda vez que se indica clozapina se debe contar con el consentimiento informado de la persona
en tratamiento o de un familiar/apoderado responsable, siguiendo las indicaciones establecidas en la
Norma Tcnica para el Uso de Clozapina (Minsal 2000), particularmente en lo relativo a la
vigilancia de reacciones hematolgicas adversas (envo de informes de los controles hematolgicos
y eventuales reacciones adversas a Unidad de Farmacovigilancia de Clozapina). En relacin con los
antipsicticos de depsito inyectables, hay cierta evidencia de que la risperidona de accin
prolongada podra ser ms costo efectiva y presentar mayores ventajas clnicas en comparacin con
las formas orales de medicacin antipsictica, especialmente por los altos niveles de adherencia que
caracterizan los antipsicticos inyectables de efecto prolongado. Sin embargo, los estudios que
aportan esta evidencia tienen debilidades metodolgicas importantes. Madera et al. (2003)
analizaron los resultados de 5 estudios randomizados doble ciego que evaluaron el tratamiento de 4
a 6 semanas en pacientes hospitalizados por un episodio agudo de esquizofrenia. Tres de los cinco
estudios utilizaron haloperidol como control activo. Los resultados de este anlisis mostraron que el
aripiprazol es seguro y bien tolerado en el tratamiento del episodio agudo (4 a 6 semanas) de la
esquizofrenia, con leve riesgo de efectos extrapiramidales y baja probabilidad de otros efectos
secundarios, incluido el aumento de peso, la sedacin, la hiperprolactinemia, la prolongacin del
intervalo QT y los cambios en los niveles de glucosa y colesterol, todos ellos asociados al
tratamiento con otros AA. Los altos niveles de seguridad y tolerancia podran favorecer la
adherencia disminuyendo el riesgo de recadas. Los efectos adversos se presentaron con una
frecuencia similar a la observada con haloperidol y con placebo, excepto para somnolencia, akatasia
y sndrome extrapiramidal, las que se presentaron con mayor frecuencia en el grupo tratado con
haloperidol. Resultados iniciales de estudios de largo plazo sugieren que los altos niveles de
seguridad y tolerancia mostrada por el aripiprazol en el tratamiento de corto plazo se mantienen en
el tratamiento de largo plazo. El-Sayeh y col. (2006) realizaron una revisin sistemtica de la
literatura con el objeto de analizar los efectos del aripiprazol en el tratamiento de personas con
esquizofrenia. En la investigacin incluyeron 10 estudios controlados randomizados, que en total
involucraban a 4.125 pacientes. Los resultados mostraron que, en comparacin con placebo, el
tratamiento con aripiprazol se asocia con una baja significativa de las recadas y menores niveles de
prolactina que los observados con otros AA. En comparacin con la risperidona, el aripiprazol
causa una menor elevacin de los niveles de prolactina y una menor prolongacin del intervalo QT.
Los investigadores concluyen que, existiendo an muy poca informacin publicada disponible,
pareciera que el aripiprazol es efectivo en el tratamiento de la esquizofrenia, pero que, en trminos
de tolerancia y resultados globales, muestra pocas diferencias con otros antipsicticos existentes. La
eleccin del antipsictico debe tener en cuenta tanto las manifestaciones clnicas de la enfermedad
como las caractersticas de la persona que la padece. En el primer episodio se recomienda iniciar
tratamiento con cualquier antipsictico (excepto clozapina) y evaluar la relacin usuario-frmaco.
En todo caso, de acuerdo a la evidencia actual, particularmente en relacin con los efectos
secundarios y la eficacia de los distintos antipsicticos, resulta ms importante la eleccin del
frmaco, dosis y forma de administracin teniendo en cuenta lo que es ms apropiada a cada
persona en particular que guiar la eleccin por las caractersticas de los distintos grupos de
antipsicticos.
Mala Adherencia al Tratamiento Farmacolgico
La no adherencia es una de las principales barreras para el xito del tratamiento en muchas
condiciones tanto en medicina general como en psiquiatra, sin embargo, tratndose de la
esquizofrenia, la mala adherencia al tratamiento farmacolgico es relativamente alta, con tasas que
alcanzan el 19%, 44% y 56% a los 3, 6 y 12 meses de tratamiento respectivamente. Una buena
relacin entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia y su familia favorece la adherencia
al tratamiento farmacolgico, al igual que el conocimiento de la enfermedad por parte de la persona
que la padece y su familia, la comprensin del riesgo que implica la no adherencia a la medicacin
(probabilidad de recada en el plazo de un ao asciende a un 90%) y efectos secundarios leves. La
no adherencia est asociada con la negacin de la enfermedad, los efectos secundarios de los
antipsicticos, horarios de medicacin complicados, abuso de sustancias, problemas con el acceso a
tratamiento, obstculos financieros para adquirir los medicamentos y el estigma asociado a la
enfermedad. Las intervenciones psicosociales en conjunto con la medicacin potencian y favorecen
la adherencia al tratamiento. La medicacin en una dosis diaria nica ayuda a lograr una mejor
adherencia, al igual que la presentacin como tabletas de rpida disolucin o la formulacin lquida.
De acuerdo a la evidencia, se recomienda el uso de antipsicticos inyectables de accin prolongada
para aumentar la adherencia al tratamiento farmacolgico. Recientemente ha aparecido el primer
AA de accin prolongada y la evidencia sugiere que tiene las mismas ventajas que los antipsicticos
de depsito de primera generacin, pero con menos efectos extrapiramidales lo que favorecera la
adherencia. El contacto frecuente entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia, as como
el acceso fcil y expedito en caso necesario, previenen la mala adherencia al tratamiento
farmacolgico, pero si sta se presenta de todas formas, otros componentes del tratamiento,
incluyendo la educacin a la familia, cobran an mayor importancia.
Pasos a seguir:
Asegurar la remisin o disminucin significativa de los sntomas psicticos
Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como causa
Asegurar el adecuado entendimiento de indicaciones teraputicas por parte de los
cuidadores.
Considerar el tratamiento temporal con flufenazina decanoato
Considerar hospitalizacin (parcial o completa) hasta conseguir una adecuada adherencia a
las indicaciones teraputicas. Si existe un peligro para s mismo o para terceros es necesario
internar a la persona an contra su voluntad, resguardando el pleno respeto a sus derechos y
siguiendo la normativa al respecto.

Refractariedad al Tratamiento
El concepto de refractariedad se utiliza para describir a la persona con esquizofrenia cuya
enfermedad no responde adecuadamente al tratamiento. Lo esencial en la refractariedad al
tratamiento es la presencia de una funcionalidad psicosocial y comunitaria escasa, que persiste a
pesar de que el tratamiento farmacolgico ha sido el adecuado en cuanto al frmaco, dosis
empleada, duracin y adherencia. Sin embargo, el concepto de refractariedad se ha utilizado
comnmente para referirse a la persistencia de los sntomas positivos. La refractariedad al
tratamiento es relativamente comn, presentndose entre un 30 y un 50% de las personas que
acceden a un tratamiento adecuado. Un bajo porcentaje de personas que experimentan el primer
episodio de esquizofrenia ser resistente a la medicacin antipsictica respondiendo slo
parcialmente a sta, sin embargo lo ms frecuente es que la enfermedad se vuelva progresivamente
ms insensible a la medicacin. El tratamiento farmacolgico base para la esquizofrenia refractaria
es la Clozapina. La duracin adecuada del tratamiento de prueba con clozapina se considera en un
lapso de 4 a 6 meses. Conjuntamente se deben evaluar los aspectos psicosociales y realizar las
intervenciones pertinentes. Si el tratamiento de prueba con clozapina no es eficaz, se debe utilizar la
estrategia de optimizacin y finalmente la estrategia de combinacin. Un principio general til es
monoterapia antes de politerapia. En caso de resistencia, la estrategia de optimizacin incluye la
adicin de litio, anticonvulsivantes (cido valproico, lamotrigina), antidepresivos o
benzodiazepinas, adems de la terapia electroconvulsiva. La ltima estrategia posible si la
resistencia persiste, es el uso combinado de 2 antipsicticos.
Pasos a seguir:
Sntomas del espectro depresivo/negativo: probar con antidepresivos, teniendo presente
que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden inhibir el
metabolismo de la clozapina y aumentar sus niveles plasmticos.
Sntomas de inestabilidad del nimo e impulsividad: agregar estabilizadores del nimo.
Como primera opcin cido valproico, y como segunda carbonato de litio. La
carbamazepina est contraindicada.
Trastornos conductuales persistentes: usar terapia electro convulsiva.
Sntomas positivos: agregar otros antipsicticos.

MANEJO DE LOS EFECTOS COLATERALES MS FRECUENTES DE LOS

ANTIPSICTICOS

Diversas organizaciones relacionada con el tema (American Diabetes Association, American

Psychiatry Association, American Association of Clinical Endocrinologist y North American
Association for the Study of Obesity), en una publicacin de consenso entregan la recomendacin
de que toda persona que reciba terapia con antipsicticos atpicos debe ser cuidadosamente
monitorizada en relacin al aumento de peso, hiperglicemia y dislipidemia. Se sugiere tambin una
derivacin precoz para educacin y motivacin en relacin a hbitos nutricionales y aumento de
actividad fsica. En cuanto al manejo farmacolgico se propone que, en aquellos pacientes que
desarrollen sobrepeso y obesidad, se evale el cambio de antipsicticos como clozapina y
olanzapina a otros con menor efecto sobre el peso y alteraciones metablicas, siempre que las
condiciones psiquitricas del paciente lo permitan, recomendndose el uso de ziprasidona y
aripiprazol.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
El uso de mtodos especficos psicolgicos y psicosociales en el tratamiento de la esquizofrenia es
relativamente reciente. Los esfuerzos pioneros en esta rea, aumentaron el conocimiento de los
procesos psicolgicos y del impacto personal de la esquizofrenia. Desde entonces, un nmero
importante de otros acercamientos psicolgicos han sido incorporados al tratamiento de la
esquizofrenia, entre ellos el entrenamiento de habilidades sociales, las intervenciones familiares
para prevenir las recadas, la psicoeducacin, la terapia cognitivo-conductual primero para ayudar a
reducir el padecimiento ocasionado por los sntomas psicticos y luego para el trabajo con los
problemas emocionales y la funcionalidad, para el entrenamiento de funciones cognitivas tales
como el aprendizaje, la planificacin, la atencin y la memoria y para el manejo adecuado de la
medicacin, lo que actualmente se conoce como terapia de adherencia99 . La asesora y la
psicoterapia de apoyo, as como diferentes formas de terapia de grupo y de terapia ambiental han
sido ampliamente utilizadas con este grupo de pacientes. Del mismo modo las cuatro terapias de
artes que emergieron como profesiones organizadas en la mitad del siglo pasado, han comenzado a
ser evaluadas formalmente en los estudios de los ltimos aos

Terapia de Adherencia
Definida como cualquier programa basado en la interaccin entre el equipo tratante y la persona en
tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte, informacin y estrategias de manejo para
mejorar la adherencia a la medicacin y/o prevenir recadas. Se encontraron 5 estudios controlados
randomizados publicados entre 1996 y 2007 relativos al uso de la Terapia de Adherencia. La
revisin no encontr ninguna evidencia significativa para sugerir que la terapia de adherencia es
ms eficaz que cualquier otro control para mejorar la adherencia al tratamiento. Terapia de Arte
Definida como aquellas intervenciones complejas que combinan tcnicas psicoteraputicas con
actividades dirigidas a promover la expresin creativa. Se revisaron 7 estudios controlados
randomizados, publicados entre 1974 y 2007. La revisin encontr evidencia significativa que avala
la mayor eficacia de la terapia de arte, comparada con cualquier otro control, para reducir los
sntomas negativos. La evidencia muestra que los resultados alcanzados son independientes de la
modalidad artstica utilizada (msica, movimiento, pintura). Adems la eficacia en la reduccin de
sntomas negativos es igual para pacientes ambulatorios y hospitalizados. Terapia Cognitivo
Conductual (TCC)
La revisin incluy 31 estudios randomizados controlados, publicados entre 1996 y 2008, los que
en total abarcaban 3.052 pacientes. La revisin encontr evidencia significativa acerca de la eficacia
de la TCC comparada con el tratamiento habitual, en la reduccin de las tasas de rehospitalizacin y
del tiempo de hospitalizacin. Tambin mostr efectividad en la reduccin de la severidad de los
sntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS tanto al trmino del tratamiento
como a los 12 meses de seguimiento. Adems, en comparacin con cualquier control, la TCC
mostr mayor eficacia en mejorar el funcionamiento social hasta 12 meses desde el tratamiento.
Para la reduccin de los sntomas positivos la evidencia result ms limitada. No se encontr
evidencia significativa en relacin con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento.
Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de toda persona con
esquizofrenia, pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase aguda de la enfermedad. La TCC
debiese incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas segn un manual de tratamiento con
evidencia de eficacia. La TCC es de utilidad para apoyar la recuperacin en personas con sntomas
positivos y negativos persistentes y para personas con esquizofrenia en remisin.
Rehabilitacin Cognitiva
Definida como un procedimiento determinado que se centra especficamente en procesos
cognoscitivos bsicos, tales como la atencin, la memoria y las capacidades ejecutivas, con el fin de
mejorar la funcin cognitiva, incluyendo las habilidades para la vida diaria, habilidades sociales y
vocacionales. Un total de 25 estudios publicados entre 1994 yM2008 fueron analizados (N = 1.390).
Los resultados mostraron una evidencia limitada en la ventaja de la rehabilitacin cognitiva. En
comparacin con los tratamientos usuales se encontr una evidencia limitada de que la
rehabilitacin cognitiva podra mejorar el funcionamiento social. Los autores concluyen que no
existe evidencia significativa de que la rehabilitacin cognitiva por s sola sea eficaz para mejorar
los resultados clnicos en cuanto a disminucin de recadas, re-hospitalizacin, estado mental, y
calidad de vida.
Consejera y Terapia de Apoyo
Se define como una intervencin psicolgica distinta cuando es facilitadora, no directiva y/o no
centrada en la relacin, con el contenido de la misma determinado principalmente por el usuario, y
que no satisface los criterios para cualquier otra intervencin psicolgica. Se revisaron un total de
18 estudios randomizados controlados (N = 1.610). Los resultados mostraron que no existe
evidencia de que la consejera y la terapia de apoyo en comparacin con el tratamiento habitual,
mejore los resultados clnicos. En comparacin con la terapia cognitivo conductual, la consejera y
terapia de apoyo mostraron resultados inferiores en varios de los indicadores, incluyendo recadas.
Intervencin Familiar
Se considera una intervencin psicosocial distinta cuando las sesiones con la familia tienen una
funcin de apoyo, educativa o de informacin especfica sobre el tratamiento y que incluye a lo
menos uno de los siguientes contenidos: solucin de problemas, manejo de crisis o intervenciones
particulares con el usuario. En total se revisaron 38 estudios (N = 3.134) publicados entre 1978 y
2008, 32 de los cuales comparaban la intervencin familiar con cualquier intervencin control, 26
de ellos compararon la intervencin familiar con el cuidado estndar. Cinco de estos estudios
compararon la intervencin multifamiliar con la intervencin unifamiliar. Los resultados mostraron
evidencia significativa de que la intervencin familiar comparada con el tratamiento estndar o
cualquier otra intervencin de control, es ms eficaz en la reduccin del riesgo de recadas tanto al
trmino del tratamiento como hasta 12 meses despus. Adicionalmente, la intervencin familiar
redujo las re-hospitalizaciones durante el periodo de tratamiento y hasta 24 meses despus de
finalizado el mismo. La evidencia muestra que la intervencin familiar es ms efectiva cuando se
incluye a la persona con esquizofrenia en el trabajo con la familia. No se encontraron evidencias
significativas en relacin con la mayor o menor eficacia de las modalidades unifamiliar y
multifamiliar, sin embargo, la intervencin unifamiliar pareciera ser ms aceptada tanto por el
paciente como por su familia.
Terapia Psicodinmica y Psicoanaltica
Se refiere a sesiones regulares de terapia basada en los modelos psicodinmico o psicoanaltico y
donde las sesiones pueden utilizar una variedad de estrategias y debe incluir el trabajo con la
transferencia y los procesos inconscientes. Se revisaron 4 estudios publicados entre 1972 y 2003,
dos de los cuales fueron meta anlisis que comparaban las terapias psicodinmica y psicoanaltica
con cualquier tipo de control. Uno de los estudios compar la modalidad individual con la
modalidad grupal. Los resultados de la revisin mostraron que no existe evidencia acerca de la
eficacia de los tratamientos con terapias psicodinmica y psicoanlitica en trminos de
sintomatologa, funcionamiento y calidad de vida de las personas con esquizofrenia.
Psicoeducacin
El concepto hace referencia a cualquier intervencin que involucre la interaccin entre el equipo
tratante y el usuario y su familia con el propsito de entregar informacin sobre la enfermedad y
estrategias de apoyo y manejo. La estrategia educativa debe estar adaptada a las necesidades
manifiestas de la persona en tratamiento y su familia. Se revisaron 21 estudios (N=2.016)
publicados entre 1987 y 2008. Los resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la
eficacia de la psicoeducacin en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados (recadas, re-
hospitalizaciones, sintomatologa, funcionamiento y calidad de vida). Entrenamiento de Habilidades
Sociales
Definida como una intervencin psicosocial estructurada, individual o grupal que apunta a potenciar
el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades en situaciones sociales. Incluye
evaluacin de la conducta relacionada con una gama de habilidades sociales e interpersonales, con
nfasis en la comunicacin verbal y no verbal, la capacidad del individuo para percibir y procesar
seales relevantes y para responder a y proporcionar el refuerzo social apropiado. Se revisaron 23
estudios (N=1.471) publicados entre 1983 y 2007, 20 de los cuales comparaban el entrenamiento de
habilidades sociales con cualquier otro tipo de intervencin como control. Los resultados muestran
que no existe evidencia que avale la eficacia del entrenamiento de habilidades sociales en ninguno
de los resultados de tratamiento estudiados (recadas, re-hospitalizaciones, sintomatologa,
funcionamiento y calidad de vida).

BIBLIOGRAFIA
Lopes Estuario F, GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRENIA, Cap, 12,
pag 45-123, editorial Americano, Chile 201