MUNICIPALIDAD GERENCIA DE DESARROLLO SUB GERENCIA DE SUPERVISION

DISTRITAL DE TERRITORIAL Y LIQUIDACIONES

GESTION 2015-2018
YANACANCHA

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ACTA DE INSPECCIN O VISITA INOPINADA DE PERMANENCIA DEL

PERSONAL QUE LABORA DIRECTAMENTE EN OBRA

Siendo las ........ horas del da ........ de . (mes) del 2016, en la localidad de
.. del Distrito de Yanacancha, Provincia de Pasco, lugar donde se
ejecuta la obra denominada:
., que
viene siendo ejecutada por la empresa ...
y financiada por la Municipalidad Distrital de Yanacancha, se hizo presente:
- en calidad
de ...
.
- en calidad
de ...
.
- en calidad
de ...
.
- en calidad
de ...
.
, servidor(es) delegado(s) por autoridad competente que visita(n), con la finalidad de
constatar la asistencia de
. en calidad de Residente
de Obra por parte del Contratista y de
. en calidad de Supervisor de Obra,

de acuerdo a los siguientes detalles:

PERMANENC
ACCIN REALIZADA IA
SI NO
Verificacin de permanencia del Residente de Obra
Nombre: ..
..
Verificacin de permanencia del Supervisor de Obra
Nombre: ..
..
Constatacin de Cuaderno de Obra (en obra)
Constatacin de permanencia del plantel de profesionales del
Contratista de acuerdo a su oferta tcnica
a) Nombre y Apellidos del Asistente de Residente:

Av. Las Amricas s/n Yanacancha Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com Juntos podemos ms
 MUNICIPALIDAD GERENCIA DE DESARROLLO SUB GERENCIA DE SUPERVISION
DISTRITAL DE TERRITORIAL Y LIQUIDACIONES
GESTION 2015-2018
YANACANCHA

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

b) Nombre y Apellidos del
:

c) Nombre y Apellidos del
:

d) Nombre y Apellidos del
:

e) Nombre y Apellidos del
:

Constatacin de permanencia del personal de campo del
Contratista
a) Nombre y Apellidos del Maestro de Obra:

b) Nombre y Apellidos del Topgrafo:

Constatacin de permanencia del plantel de profesionales del
Supervisor de Obra de acuerdo a su oferta tcnica
a) Nombre y Apellidos del Asistente de Supervisin:

b) Nombre y Apellidos del
:

NOTA: Se puede detallar en hojas anexas lo siguiente:

- Si existe materiales o insumos vinculados a la obra.
- Si existe maquinaria trabajando del contratista.
- Otras observaciones o detalles que resaltan en obra.

Culminada la constatacin, pasan a firmar los presentes:

Nombre, Apellidos y firma del o de los funcionarios que visitas la obra:

- ...
- ...
- ...

Nombre, Apellidos y firma del Residente de Obra (si estuviese presente):

- ...

Av. Las Amricas s/n Yanacancha Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com Juntos podemos ms
 MUNICIPALIDAD GERENCIA DE DESARROLLO SUB GERENCIA DE SUPERVISION
DISTRITAL DE TERRITORIAL Y LIQUIDACIONES
GESTION 2015-2018
YANACANCHA

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Nombre, Apellidos y firma del Supervisor de Obra (si estuviese presente):
- ...

Nombre, Apellidos y firma de un testigo:

- ...

Av. Las Amricas s/n Yanacancha Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com Juntos podemos ms