Tratamiento Periodontal No

Quirrgico
Periodoncia II
Editado por lvaro Aguirre E.
Periodoncia II 30/03/2016

Definicin
La terapia o tratamiento periodontal no quirrgico (TPNQ) es una forma de abordar el tratamiento periodontal
que surge, principalmente, a partir de las escuelas escandinavas alrededor del 1960, donde empiezan a darse
cuenta que a pesar de que el hueso era el que se est perdiendo porque se estaba reabsorbiendo, no era el
hueso donde estaba el problema, sino en la superficie radicular, en que si trataban la superficie radicular se
eliminaban el 70% de enfermedades periodontales. Todo esto en el contexto siempre del objetivo que tiene el
tratamiento odontolgico en general, que es obtener y mantener un grado optima de salud, funcin y esttica de
la denticin. Esto fue definido en 1979.

Los objetivos del tratamiento periodontal, el cual aporta su granito de arena a los objetivos del tratamiento
odontolgico general:
- preservar o intentar preservar la denticin y actualmente tambin los implantes, de por vida.
- recuperar y mantener la funcin si es que esta estaba perdida.
- prevenir y elimina el dolor y las molestias
- satisfacer las demandas estticas y la masticacin confortable.

Estos objetivos van en orden decreciente, primero intento preservar la denticin, luego recuperar funcin, elimino
el dolor y finalmente satisfago las demandas estticas.

Estos objetivos se logran en periodoncia eliminando la inflamacin y la infeccin, esto ltimo lo logramos con
motivacin e instruccin de higiene, con destartraje supra y subgingival, control de dieta y malos hbitos. Pero
principalmente lo hacemos limpiando y mejorando las condiciones que perpetan la inflamacin, estas
condiciones son principalmente la presencia de placa bacteriana (la controlamos con destartraje, eliminacin o
inactivacin de caries, etc.), obturaciones defectuosas, dientes con mal pronstico, dientes sin vitalidad pulpar,
entre otras.

Para poder crear una condicin favorable que facilite o ayude al paciente a mantener un buen control de placa.
Y cuando las condiciones se den dentro del paciente, dentro del diente y dentro del sitio del diente, podamos
desde all facilitar la regeneracin de los tejidos periodontales que se han perdido.

Objetivos de la TPNQ:
1. Eliminar y suprimir la infeccin que est producida por placa bacteriana, no por trtaro o sarro. El sarro
es un facilitador de la acumulacin de placa, al eliminarse estos depsitos de sarro voy a ayudar a
controlar los depsitos de placa bacteriana, pero no es el sarro el que est produciendo la infeccin.
2. Al eliminar o controlar la placa bacteriana controlo as la infeccin, y prevengo a su vez la reinfeccin.
Tengo que lograr con la TPNQ eliminar la fuente de infeccin e inflamacin, y lo logro con tres elementos
principalmente: con motivacin del paciente, control de placa bacteriana y control de factores locales.
3. Y establecer un ambiente que promueva la resolucin de la inflamacin. Generar el acceso adecuado
para poder lograr buena tcnica de higiene y control de placa, generar troneras adecuadas. Y esto
fundamentalmente, porque la enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa y oportunista,
donde hay un desequilibrio entre la placa bacteriana y las defensas del husped, con todos los factores
que Uds. Ya conocen: ambientales, del hospedero, etc.

Por lo tanto, la TPNQ, que es la base del tratamiento periodontal, tiene que ir a eliminar, reducir y desorganizar
la placa bacteriana organizada en biofilm. Porque esta placa bacteriana organizada en biofilm tiene
particularidades especiales, que hace que los productos qumicos, farmacolgicos y antibiticos, no puedan tener
un efecto real, si es que no desorganizamos y reducimos la placa bacteriana.

La eliminacin y el control de la infeccin, permite lograr la salud periodontal alrededor del 70% de los casos de
enfermedad periodontal, es decir, la mayora de los pacientes periodontales lograr obtener salud del periodonto
a travs del TPNQ.

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Si vemos un poco la historia de la enfermedad periodontal, partimos entonces con un a gingivitis para seguir si
es que, con un a periodontitis (aun que an no se sabe que es lo que da el punta pie para que una gingivitis se
transforme a periodontitis). Y si no controlamos esta periodontitis, va a haber cada vez mayor destruccin de
tejidos, que causara alteraciones de la funcin y de la esttica.

Esto es muy importante, en pacientes con enfermedad periodontal, menores de 20 aos, es de 0,1 a 0,2 mm por
ao, por lo tanto, un paciente no se trata la enfermedad periodontal, va pasando a una destruccin de 1 a 2 mm
por ao.

Es decir, un paciente de 20 aos con enfermedad periodontal, a los 30 aos va tener 2 mm de prdida de
insercin clnica sino recibe tratamiento periodontal. Y eso si consideramos que la raz puede medir entre 10 a
15mm de longitud, ya estaramos con este nivel de destruccin por ao por lo menos en el tercio apical, de la
cantidad de remanente seo que tendramos. Y a los 40 aos cuando los mecanismos de reparacin y
regeneracin, empiezan a fallar un poco ms por la edad, la perdida aumenta a 0,8mm por ao, y esto
fundamentalmente por la acumulacin de dao en paciente que no han sido tratados. Esto quiere decir a su vez,
que un paciente de 50 aos va perdiendo dientes con mucha mayor velocidad. Si consideramos adems que la
enfermedad periodontal no parte a los 40 aos, sino que puede partir a los 30 aos (dependiendo del control de
placa y los factores locales del paciente), la progresin se va acumulando y el dao es mucho mayor.

El plan de tratamiento es fundamentalmente una secuencia de actividades o acciones que nos van orientado y
guiando para poder resolver de mejor manera cada caso clnico o enfermedad de los pacientes.

El tratamiento periodontal tiene un orden lgico para poder llegar a resolver los problemas:
I. Parte as por una FASE SISTMICA, donde yo debo asegurarme que mi paciente sano o sistmicamente
controlado,
II. para poder partir recin con mi FASE ETIOLGICA.

Por ejemplo, si yo tengo un paciente diabtico mal controlado, por mucho se cepille de lo mejor, puede
que tenga un buen control de placa, pero no va tener un buen control o resolucin de la inflamacin. Por
lo que los resultados de la Fase Etiolgica no seran los ideales,
Por lo tanto, hay que partir y terminar con la Fase Sistmica para poder partir recin con la Fase Inicial
o Etiolgica, que termina con la REEVALUACIN que me permite a mi poder ver a que otra fase del
tratamiento periodontal va a seguir nuestro paciente.
III. Una vez que mi paciente ha logrado un buen control de placa, paso al CONTROL DE FACTORES LOCALES,
al destartraje supra gingival y pulido coronario, destartraje subgingival y pulido radicular.

Hay algunos periodoncistas mundialmente famosos que mientras el paciente no haya conseguido un buen control
de placa, es decir, por lo menos un 70% de ndice de higiene, ellos no tratan al paciente y lo derivan, porque no
es un paciente donde ellos vayan a poder lograr un buen resultado, pero bueno, eso no es tico. Uno debe hacer
el tratamiento e intentar conseguir que el paciente realmente se motive y logre un buen control de placa. Por lo
tanto, debemos conseguir un buen control de placa por parte del paciente, para poder conseguir una buena
reevaluacin y un buen resultado de tratamiento, por ende, hay que darse el tiempo necesario para que el
paciente logre este buen control de placa.

Muchas veces, adems, cuando no hacemos un control de los Factores Locales, no podemos hacer que el
paciente realice un buen control de placa. Pero todo siempre dentro de un marco lgico, no puedo pedirle, por
ejemplo, a un paciente que se haga ortodoncia porque el apiamiento est generando un mal control de placa,
antes de hacerle mi tratamiento periodontal.

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Hay que lograr que el paciente logre el mejor control de

placa posible para que llegue sano a su tratamiento de
ortodoncia. Una vez que lo tengo listo y el paciente
realmente esta educado en las tcnicas de higiene,
pasamos a nuestra TERAPIA PERIODONTAL NO QUIRRGICA
que fundamentalmente se compone de esto:

Por qu? Porque la etiologa de la enfermedad periodontal

fundamentalmente es bacteriana, esta etiologa bacteriana
es la acumulacin de placa en forma de biofilm y yo tengo
que controlar esta formacin de placa para conseguir una
salud periodontal.

Tengo que adaptarme a las necesidades de cada paciente: si el paciente es sordo, con imgenes, si el paciente
no tiene habilidad manual, cambiar el cepillo hacia uno que el paciente sea capaz de utilizar, nosotros tenemos
que conseguir que el paciente haga lo que nosotros creemos que es mejor para l.

Manejo de factores locales:

Es algo sumamente importante si queremos

conseguir un buen control de placa,
restauraciones en malas condiciones con
hombros, desajustes imposibles de pedirle al
paciente que tenga un buen control de placa y
as va a seguir inflamado incluso yo limpie yo
raspe.

Destartraje
Entonces, nuestra terapia periodontal no
quirrgica, despus de la motivacin e instruccin
de higiene vamos a hacer un destartraje, que
consiste en la eliminacin de los clculos, los
pigmentos y placa bacteriana que est en la
superficie dentaria de la corona y de la raz del
diente.

Una gingivitis tambin puede tener depsitos

subgingivales si yo tengo un saco periodontal
falso, por ejemplo, por lo tanto, hay que limpiar la
superficie que est expuesta a este saco
periodontal, independiente si es coronario o
radicular y lo mejor es dividirlo en supragingival y
subgingival.

Pulido radicular
Distinto es el pulido radicular, muchas veces el pulido radicular se hace cuando es subgingival, en conjunto con
el destartraje subgingival, hay veces que es muy difcil discernir cuando solamente se est puliendo o cuando
efectivamente se est haciendo un buen destartraje subgingival, porque el objetivo del pulido radicular es dejar
la raz lisa con la eliminacin del tejido necrtico o contaminado.

Esta capa contaminada de cemento es de 1 o 2 micrones, es decir, es sumamente delgada, no es una

contaminacin en profundidad, no es que yo tenga que dejar las races acinturadas de tanto desgaste para
asegurar una buena descontaminacin, solo hay que dejar la superficie dura, lisa y firme.

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Curetaje
No es lo mismo el pulido radicular que el curetaje, ya que curetaje es la accin de eliminacin de la pared gingival
del saco, que puede ser en conjunto con el pulido radicular cuando uno ocupa alguna cureta universal que tenga
doble filo (y, de hecho, no es lo que vamos a hacer con nuestros pacientes, excepto en casos muy puntuales y
especficos).

El destartraje supragingival es bastante ms simple y sencillo, ya que tengo

mejor visin de lo que estoy haciendo y tengo un mejor acceso, y el clculo
supragingival est adherido, prcticamente, por forma a la superficie del diente,
no tiene una gran adhesin, son dos estructuras rgidas cuyas uniones
qumicas los unen, son uniones muy dbiles que rompiendo el clculo
supragingival yo ya logro eliminarlo.

Recuerden que el clculo no induce a una infeccin por s mismo, sino que es
la placa bacteriana, pero el clculo logra aumentarla en cantidad, ya que
aumenta la energa superficial porque hace que haya ms superficie del diente
y aumenta los lugares donde la placa bacteriana se puede adherir y adems
dificulta el control de placa.

En cambio, la placa bacteriana subgingival es mucho ms adherida, la superficie de la dentina y el cemento son
rugosas, tienen poros y son altamente irregulares, por lo tanto, la placa bacteriana aqu se va a interdigitar con
la superficie del cemento, lo que hace que sea ms complejo y ms duro, muchas veces nos llaman y nos
preguntan si es caries porque no pueden sacarlo, tiene otro color, son negros.

Es por esta razn que nosotros con el pulido radicular nosotros debemos dejar la superficie lo ms suave y lisa
posible ya que, si no, no se sabe si pudimos eliminar bien o no esta placa bacteriana y los depsitos de sarro,
que facilitan su acumulacin.

Las irregularidades de la raz aumentan la energa superficial, hacen que el biofilm pueda crecer ms fcilmente,
recuerden que la forma en que crece el biofilm y este se adhiere en las mayores protuberancias de la raz,
entonces, debemos dejar las superficies lo ms lisas posibles tambin, para que este biofilm se demore lo ms
posible en volver a adherirse, adems de eso nos deja mejores condiciones para reparar, ya que en una superficie
descontaminada y lisa forma con mayor facilidad una unin epitelial larga que es la forma con la que vamos a
reparar.

Objetivos de la instrumentacin

- Eliminar la infeccin
- Eliminar la inflamacin
- Biocompatibilizar la superficie radicular, para que esta superficie pueda volver a generar una insercin
que dificulte el paso de las bacterias hacia el tejido conjuntivo y el tejido seo
- Detener la progresin de la enfermedad
- Disminuye la profundidad de sondaje, con esto mejoramos el acceso al control de placa (ya que el
cepillado, los colutorios, las pastas, solo tienen un efecto entre 0.5 y mximo algunos 3mm, por lo tanto,
si yo tengo un surco de 4 mm ya no tengo un control diario de placa bacteriana ah)
- Mantener y mejorar los niveles de insercin, con esto me aseguro de que el paciente pueda mantener
sus dientes
- Inducir cambios en la flora (casi por efecto colateral), ya que si no hay un ambiente anaerobio que facilite
la colonizacin de colonias, no va a haber un desarrollo tan voraz de estos patgenos periodontales.
- Favorecer la higiene (Permiten que el paciente pueda limpiar mejor esta zona)

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Entonces, si yo tengo un saco periodontal de 6 o 7 mm, al instrumentarlo y dejar la superficie radicular suave,
lisa al tacto con la sonda periodontal, yo voy a lograr que esta enca cicatrice y repare, muchas veces pueda
generar una nueva insercin conjuntiva en la base, especialmente si el saco periodontal era muy profundo, pero
lo que va a hacer que el saco periodontal reduzca su profundidad es la formacin de una unin epitelial larga que
hace que esta clula epitelial pueda generar hemi-desmosomas nuevamente adhirindose a la superficie
radicular generando un sello que es bastante estable si el paciente se mantiene sin inflacin.

Cmo puedo realizar yo un destartraje supragingival?

- Lo puedo realizar con instrumentos de corte o manuales que

fundamentalmente estn los Jaquettes (imagen superior)
- Tambin a travs de equipos que generen vibraciones snicas o
ultrasnicas.
Los snicos generan vibraciones de 2000Hz que eso el paciente lo
siente bastante y los ultrasnicos que llegan a los 18000Hz que logran
que sea ms confortante para nuestro paciente y adems de ser ms
eficiente

En general, para el destartraje supragingival hay que utilizar puntas con

irrigacin externa, que son ms econmicas y ms fciles de conseguir.

Ahora si yo solo hago un destartraje y no me preocupo de realizar un pulido

coronario, que lo puedo hacer con copas de goma, escobillas, pastas
profilcticas, o Prophy jet (que es un aire comprimido que va con bicarbonato
micro-pulverizado que hace el pulido coronario) y no aliso la superficie de la
corona el paciente se va a ver mejor, pero a la semana siguiente no llegar con
buen control de placa porque el destartraje no logra alisar por completo la
superficie coronaria.

Jaquette de diseo hoja recta: ideales para

caras frontales y linguales amplias. Tambin
pueden utilizarse de manera interproximal.

Por lo tanto, tengo que acompaar a mi destartraje supragingival con el pulido coronario para disminuir la tensin
superficial de la superficie dentaria y disminuir las superficies en la cual la placa bacteriana pueda adherirse.

El destartraje y pulido radicular tambin lo puedo hacer con instrumentos manuales que, fundamentalmente, son:
Las curetas Gracey: las cuales utilizamos ac y tienen solo un filo.
Y las universales o McCall: que tienen filo por ambos lados, que cada vez se usan menos y se deja
especialmente su uso para la instrumentacin de furca.

Y tambin nos podemos acompaar con elementos fundamentalmente ultrasnicos y con irrigacin interna, es
decir que el agua y el mecanismo que tiene para salir el agua por el inserto es desde la punta, permitiendo una

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menor temperatura bajo el surco, sino el agua con la irrigacin externa no llega a la punta y puede generar
necrosis y quemaduras en el cemento.

Ahora, si se pule demasiado eso es muy abrasivo y van a generar ms hipersensibilidad en el paciente. Si la
pieza dentaria tiene exposicin radicular, se considera como parte de la corona clnica y esa raz es parte del
destartraje y pulido supragingival, y luego de eso se realiza el tratamiento subgingival.

Muchas veces podemos utilizar elementos ultrasnicos que contienen en su irrigacin algunos antispticos que
nos ayudan al control qumico de la placa bacteriana, y tambin podemos actualmente ayudarnos con terapias
foto-dinmicas fundamentalmente el lser.

Cul es la ventaja de los elementos snicos y ultrasnicos? Es que estas ondas de choque que producen
van fracturando y rompiendo el clculo, pero, adems, se dice que el spray que produce este ultrasonido va a
producir una cavitacin en la pared celular de las bacterias, produciendo lisis bacteriana, lo cual nos ayuda
tambin al control de la placa.

Curetas Gracey/Sitio-especficas
Las curetas Gracey tienen una particularidad que es que son bien especficas, estn diseadas y hechas para
que podamos acomodarlas lo mejor posible a las superficies radiculares, entonces, las numeraciones nos
ayudan a poder ver en qu sector es ms fcil y con que cureta se realiza el pulido radicular, y como tienen un
solo filo, ese filo debe ir hacia la superficie radicular, produciendo el mnimo trauma posible en los tejidos
blandos.

1-2 y 3-4 Dientes anteriores

Dientes anteriores y
5-6 posteriores

Dientes posteriores:
7-8 y 9-10 vestibulares y linguales

Dientes posteriores:
11-12 mesial

13-14 Dientes posteriores: distal

Deben tener un buen acceso a sacos profundos, en otras

palabras, debo ser capaz de aprender e ir eligiendo cul es la
cureta apropiada segn el defecto que yo estoy tratando.

Si es un saco mayor a 6 mm, por ejemplo, con una cureta Gracey

normal seguramente no llegar al fondo del saco, pero s puedo
conseguirlo con una after-five, donde el vstago de la cureta es
mucho ms largo, por tanto, me permite de mejor manera llegar al
fondo de ese saco y poder instrumentar bien la superficie radicular.

Si tengo defectos verticales angostos, una cureta Gracey normal

tampoco va a poder llegar al fondo de este defecto, en cambio, s
podra hacerlo mejor con una cureta mini-five o una curvette.

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Por ende, hay que conocer bien las curetas y no solo saber el nmero, sino que ver la forma tambin, as al
sondear al paciente hacerse un esquema grafico mental de cmo est la superficie radicular de ese diente y con
que cureta pueden limpiar de mejor manera.

Y cul es la idea? No pasar solo una vez por una superficie, porque la cureta no va a poder adherirse debido
a la forma y las concavidades radiculares de una sola vez a toda la superficie radicular, tengo que pasar varias
veces por la misma superficie adaptando la cureta a esta forma, hasta que logre eliminar todos los depsitos de
sarro y deje esta superficie sana y firme.

Una de las ventajas que tiene la cureta Gracey es que uno tiene que fijarse que el vstago quede paralelo al eje
axial del diente, de esta forma, uno se asegura que est la hoja de corte con los 70 que necesita para generar
el corte y la traccin del sarro subgingival y placa bacteriana, si no logro conseguir que este vstago quede
paralelo al eje axial debo cambiar la cureta, o cambiar la forma o el apoyo en que tomo la cureta. Si la cureta no
logra este ngulo, no generar traccin y solo har cario a esa zona radicular.

Ventajas de las curetas:

- Mayor sensibilidad tctil, y eso la verdad es que es insuperable (esto no se consigue de la misma forma
con los elementos ultrasnicos)
- Se adapta mejor a la superficie radicular

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- No genera calor que produzca problemas

- Mejor visibilidad dependiendo de la profundidad del saco

Desventajas de las curetas:

- Tcnicamente ms complejo, debe tener un ngulo preciso, elegir segn pieza dentaria, sitio y forma de
la raz
- Necesita generar mayor presin para remover el clculo
- Proceso ms lento y cansador

Elementos ultrasnicos
Ventajas
- Son ms cmodos para el operador, porque no necesito generar fuerza, ni presin, por lo tanto, en
algunos casos podra ser ms rpido
- Pueden utilizarse antimicrobianos en el mismo procedimiento

Desventajas
- Menos sensibilidad tctil
- Dispersin de grmenes en el ambiente que perdura alrededor de 30 minutos (cuidado con los pacientes
que tienen herpes labiales, intraorales, VIH y todo tipo de enfermedades), tener precaucin con todos los
pacientes y que, adems, una vez terminado el procedimiento, no podemos hacer limpieza del sector.
Tampoco hacer pasar al paciente siguiente inmediatamente, sino hasta que haya precipitado este aerosol
y hayamos limpiado la superficie.
- Los insertos muchas veces son ms frgiles y son ms costosos que las curetas.

Sistema Vector
Un sistema ultrasnico que est muy
de moda y ustedes se pueden topar
(fundamentalmente en revistas
odontolgicas) es el sistema vector,
que es un ultrasonido que combina el
ultrasonido con un fluido de
hidroxiapatita en sentido vertical.

Pregunta: Usted recomendara

utilizar ultrasonido de forma parcial y
luego utilizar curetas?
Respuesta: Claro, pero hay que ver la
profundidad de saco que se est
tratando, que tipo de punta es la que
se utilizar, si el ultrasonido te
permite calibrar la potencia y todo en condiciones adecuadas. La mayora de las veces el mejor destartraje
subgingival posible es con insertos y luego afinamos detalles, limpiamos y realizamos el pulido radicular con
curetas.

Ahora, ac no se tienen puntas subgingivales, por tanto, la recomendacin es no usarlos ms all de 3 mms
bajo el margen gingival, porque generamos calor.

Entonces, este sistema debera dejar una superficie mucho ms biocompatible porque limpia con algo que es
parte de la estructura del diente (hidroxiapatita), pero la verdad es que los estudios a largo plazo han demostrado
que no tiene mayor efectividad que el tratamiento con pulido radicular bajo ultrasonido convencionales y con
curetas, lo que dicen los fabricantes del aparato es que al paciente le molesta menos, por lo tanto, tiene menos
necesidad de usar anestsico, pero tambin hay estudios controversiales.
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Laser/Terapia Fotodinmica
Son equipos nuevos, que se estn probando.
- Er-Yag: es el que sirve para terapia
periodontal
- Los otros no sirven para terapia periodontal,
porque no logran eliminar la placa bacteriana
o sarro que est subgingival.

ER-YAG:
Funciona en que el calor de la luz genera
una evaporacin de agua, que va
limpiando la superficie radicular y
tambin va generando una superficie biocompatible, logrando la unin de las clulas epiteliales formando
una unin epitelial larga.
Los estudios no han demostrado que sea de mayor o menor efecto que la terapia periodontal
convencional.
In vitro: conserva mejor el cemento, lo que no se puede demostrar In Vivo.
Se dice en varios estudios que tiene mejor tiempo de ejecucin, lo que es falso.
Podra ser una ayuda a la terapia periodontal convencional, porque hay estudios que dicen que la
colonizacin bacteriana tarda ms, pero falta ms investigacin.
Para hacer esta terapia es fundamental que uno tenga cierta habilidad manual.

La periodoncia basada en la evidencia es la forma de

considerar que tipo de tratamiento vamos a realizar, sobre
todo en sacos profundos.

- Eje horizontal profundidad al sondaje

- Eje vertical prdida o ganancia del nivel de insercin

- Lnea Azul Resultados en base a los tratamientos

de pulidos radiculares

- Lnea verde Resultados en base a tratamiento

quirrgico (siempre el tratamiento quirrgico va
posterior a la terapia periodontal no quirrgica)

Cuando hay sacos de menos de 3 mm y se hace pulido

radicular hay prdida de insercin.

Entre los 3 mm y los 5,4 mm, hay la mayor ganancia de

insercin.

En sacos desde 5,4 mm la terapia periodontal quirrgica (posterior a una terapia periodontal no quirrgica)
empieza a ser efectiva en la ganancia de insercin.

Cuando hay sacos periodontales entre 3mm y 6mm, es ms efectiva la terapia periodontal no quirrgica
y en la reevaluacin del paciente debiera haber una ganancia de la prdida de insercin o, por lo menos, una
eliminacin de la infeccin y la inflamacin y pasen a ser surcos y no sacos.

Si hay sacos de 6-7mm a 9mm, hay que advertir al paciente que, tal vez, solo con la terapia inicial no sea capaz
de controlar la infeccin o inflamacin y habra que hacer una terapia posterior complementaria (quirrgica,
antibitica, moduladores de la respuesta inmune) para poder lograr su salud.
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Formas de enfrentar la TPNQ:

Por sextantes
Por cuadrantes
Hemiarcada
Toda la boca

Y se puede ir alternando el instrumental:

- Manual
- Ultrasnica solo o con antisptico
- Terapia fotodinmica

De qu depende como se va a enfrentar?

Del tiempo que dispongo para tratar al paciente (tengo media hora en la consulta para el paciente y tiene
sacos de 6 7 mm).
Cuantos dientes hay que tratar.
La cantidad y ubicacin de clculo; no es lo mismo eliminar clculo en sacos de 3-4 mm que en sacos
de 8-9 mm, el tiempo es mucho mayor.
Presencia de compromiso de furcacin, ya que uno se puede llegar a demorar media hora en
instrumentar una furca.
Control de placa bacteriana del paciente, es fundamental, porque si el paciente no ha logrado controlar
la placa bacteriana el paciente tendr mucha inflamacin en los sacos y al instrumentar sangrar
demasiado, no habr visibilidad y se demorar ms el tratamiento.
Si hay menos cantidad de placa se demora menos el desatraje y pulido radicular.
Carga de trabajo clnico: no es lo mismo el paciente de las 8 de la maana que el de las 4 de la tarde.
Caractersticas de preferencia del paciente, prefiero venir 10 veces pero que me atienda 20 min o venir
la menor cantidad de tiempo posible (siempre teniendo en cuenta la tica mdica).

Terapia Full Mouth Disinfection

Es una forma de enfrentar el tratamiento, donde se
hace todo el tratamiento completo (destartraje
supra y subgingival y pulidos radiculares) en un
mximo de 24 hrs.

Esto se complementa con antibioterapia y

enjuagatorios (spray de clorhexidina para las
amgdalas).

Se trata de eliminar todo microorganismo cercano al

surco o al saco para evitar una re-contaminacin.

Se plantea que, si se trata el grupo 1 y despus de

3 semanas el grupo 2 y se termina el tratamiento despus del mes, el grupo 1 no tendra buena respuesta al
tratamiento, porque ya podra estar contaminado.

Hay un input positivo en la respuesta sistmica del paciente, la cantidad de inflamacin y resolucin del problema
podra ser ms rpida.

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Factores que influyen en la eliminacin de clculo
Extensin de la enfermedad periodontal
Factores anatmicos: furca, perlas del esmalte, surcos, etc.
Destreza del operador
Instrumentos empleados: que estos sean los adecuados, que las curetas
tengan buen filo, que el ultrasonido est en buen estado
Experiencia del operador

Por qu hay que intentar hacer el mejor pulido posible?

Porque, aunque se haga el mejor destartraje, no se eliminan el 100% de los depsitos
subgingivales

Compilado de resultados
En sacos de menos de 4mm
Con instrumental manual queda un 19% de
depsitos residuales.
Con ultrasonido queda un 14% de
depsitos residuales.
No se ocupa combinado porque en sacos
menores a 4mm no se realiza pulido
radicular, porque lo que se tiende a no
sobre instrumentar.

En sacos de 4 5 mm
Con instrumental manual queda un 38% de
depsitos residuales.
Con ultrasonido queda un 33% de
depsitos residuales.
Combinado queda un 21% de depsitos
residuales, porque se tiene a ocupar este
mtodo.
Es ms difcil instrumentar en caras proximales.
Donde puede llegar a quedar un 40% de clculo residual.

Ahora, que es lo importante aqu es que este clculo residual que quede est lo ms pulido y limpio posible,
porque tambin se ha visto que las clulas epiteliales se adhieren al clculo residual si es que este est
descontaminado y Cmo puedo asegurar que este descontaminado? Tiene que estar:
Liso
Firme
Duro

Cules son los problemas del pulido radicular?

Puede causar molestias al paciente
Causar dao a la superficie radicular si es que esta instrumentacin se nos pasa de largo y hacer una
sobre instrumentacin.
Produce sensibilidad en bastantes casos.

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Y si no tenemos cuidado de que profundidad es el saco en el que estamos instrumentando y haciendo
pulido radicular, podemos generar una prdida de insercin.

Qu es lo que nosotros tenemos que ver y observar posterior al pulido radicular?

Cuando estoy puliendo inmediatamente tengo que ver que la superficie del diente que este sin depsitos,
que no se vean manchas, que este limpia y que a la exploracin est lisa y dura EVALUACIN INMEDIATA.
A la semana siguiente, cuando ya hay menor cantidad de inflamacin de este saco periodontal que
instrumentamos, igual lo voy a mirar, tengo que ver que la enca ya est tomando caractersticas de enca
sana y que el control de placa bacteriana del paciente sea el adecuado EVALUACIN MEDIATA.
Si el paciente sigue con un mal control de placa, aunque yo haya hecho la mejor instrumentacin del
mundo, esa enca va a seguir con caractersticas inflamatorias.

Reevaluacin

REEVALUACIN primero es un
momento post-tratamiento que nos
va a llevar a tomar decisiones con el
paciente, dependiendo de los
resultados que obtengamos:
Primero, se hace de 4 a 6
semanas posterior al ltimo
pulido radicular, porque este
es el tiempo que demoramos
en tener un tejido conjuntivo
que est suficientemente
maduro, no completo del todo
en algunos casos, pero que
nos permita soportar la
presin y la fuerza del sondaje y no romper la unin epitelial que se ha estado formando.
Por lo tanto, yo no voy a volver a sondear, excepto si en semanas posteriores vuelven a aparecer clculos,
veo manchas o depsitos y antes quizs no los vea por la cantidad de inflamacin o la profundidad del
saco, esos s o s los voy a volver a instrumentar, pero no voy a volver a sondear aquellos sitios que
tienen caractersticas de enca sana (en las que no veo depsitos) que ya han sido instrumentados, hasta
4 o 6 semanas despus.
No esperemos despus de esta reevaluacin tener una cicatrizacin del tejido seo, porque no va a
suceder antes de los 6 y 12 meses.

Qu es lo que vamos a evaluar en esta reevaluacin?

El control de placa del paciente.
Vamos hacer el ndice gingival nuevamente.
Vamos hacer el sondaje periodontal para medir la profundidad del surco o del saco si es que quedara.
Evaluar si sangra estos sacos y surcos.
Cul es el compromiso de furcacin que hay en ese minuto, hay veces que en nuestro periodontograma
inicial nosotros no tengamos registrado furca porque no tenemos acceso a ella por la cantidad o
presencia de depsito, pero despus de la instrumentacin si tenemos furca y eso es muy importante
para la terapia de mantencin o elegir qu tipo de terapia posterior a esta terapia no quirrgica va a
recibir mi paciente.
La funcin y cantidad de enca adherida, la enca se evala en estado de salud, la enca tiene que estar
sana par a poder ver si esta funcional o no.

8. Tratamiento Periodontal No Quirrgico Editado por lvaro Aguirre E.

Periodoncia II 30/03/2016
Y ver si la movilidad dentaria se mantiene o se reduce.
Necesito tener un cambio en la enca a una caracterstica de enca sana, que logre tener punteado,
muchas veces no vuelve a tener un filo de cuchillo, no tan pronto por lo menos, puede seguir estando
redondeada, pero la coloracin de la enca y las caractersticas que sea una enca firme, dura y que
comparta todas estas caractersticas de enca en salud.
Que el paciente logre un control de placa bacteriana sobre el 80%, eso asegura que el paciente se
est limpiando bien y que le permite mantener su salud a largo plazo.
Que haya una disminucin de la profundidad de sondaje, esto se puede ver por retraccin de la enca
al reducirse la inflamacin y por una ganancia de insercin, normalmente es algo combinado.
Que haya ausencia de sangramiento.
Disminucin de la movilidad.

El mejor predictor de salud periodontal es la ausencia de sangramiento, por lo

tanto, a menor ndice gingival, ms posibilidades tiene mi paciente de
mantenerse sano.

Resultados de la Terapia Periodontal No Quirrgica:

i. El saco periodontal se va a transformar en un surco, puede ser un surco con todas sus letras de
surco sano, puede ser tambin un surco profundo.
ii. Vamos a tener la reparacin de la lesin periodontal o de la infeccin, haciendo que esta enca forme
un sello con una unin epitelial larga, la mayora de las veces no vamos a obtener una regeneracin
con el tratamiento periodontal no quirrgico.

iii. La profundidad del sondaje se reduce gracias a la formacin de una unin epitelial larga, que es una
reparacin del periodonto.
iv. En general no hay diferencia entre la instrumentacin con ultrasonido y con instrumentos manuales.
v. Siempre un lugar que sea de difcil acceso para poder limpiar como son las furcas y las zonas
proximales, van a tener peor pronstico que los dientes anteriores con superficies lisas.

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Cambios en la microbiota subgingival

Las bacterias tambin van a cambiar, no

tienen nicho para poder alojarse, por lo
tanto, hay una reduccin en la cantidad
de anaerobios Gram (-) y torna a la flora
mucho ms aerbica Gram (+), si
aumenta mucho esta flora aerbica de
cocos Gram (+) tambin va a generar
inflamacin y vamos a partir nuevamente
con la historia de la enfermedad
periodontal, gingivitis, por ende, hay que
controlar esa cantidad de flora benfica
Cmo controlo eso? TERAPIA DE SOPORTE
PERIODONTAL, que es fundamental.

Una vez que tenemos nuestra fase sistmica lista, completamos nuestra fase etiolgica con la reevaluacin en
ese minuto decidimos junto con el paciente:

Si tengo sacos residuales, retrato?

Realizo tratamiento quirrgico de esos sacos?

Voy a retratar con antibioterapia?

Voy a indicarle algn modulador de la respuesta inmune por ejemplo, para mejorar su
condicin periodontal?

Por cunto tiempo?

Si ya est sano el paciente, Pasa a rehabilitacin a poder devolver su funcin masticatoria

completa y que de la estabilidad de los dientes remanentes que tiene el paciente?

Pasa a mantencin en general junto con la etapa de rehabilitacin?

Evidencia de efectividad del tratamiento periodontal - Por qu lo primero que hacemos es una
terapia periodontal no quirrgica?

Porque ha demostrado que detiene la enfermedad

periodontal en la mayora de los casos y que los
pacientes van perdiendo cada vez menos dientes:
Un paciente que est tratado periodontalmente
pudiera perder un diente en 10 aos.
Un paciente sin tratamiento podra perder 6
dientes en 10 aos.

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Periodoncia II 30/03/2016

La terapia periodontal no quirrgica es la terapia causal de la enfermedad, vamos a eliminar la causa que produce
el problema o la infeccin, pero si no incorporamos al paciente en una terapia de mantenimiento periodontal
el resultado a largo plazo son muy similares a un paciente que no ha recibido tratamiento.

Cada vez que ustedes vean algn tipo de terapia periodontal nueva, que se est implementando, algn equipo,
alguna forma de enfrentar el tratamiento siempre tiene que compararlo con el pulido radicular, porque es nuestro
tratamiento standard, con el cual uno obtiene buenos resultados de tratamiento, con el cual uno puede lograr
salud del paciente y en base a eso podemos ir mejorando, con antibiticos, algunos moduladores, terapias
quirrgicas, etc.

Preguntas y Respuestas
Pregunta: respecto al grfico, a los sacos clase 1, de poca profundidad no sera recomendable la instrumen-
tacin, ya que se pierde insercin?
Respuesta: ah hay que diferenciar qu es la instrumentacin en base a pulido radicular y cul es el destartraje
subgingival.

T tienes que hacer un destartraje subgingival para poder eliminar el sarro, que es un factor retentivo local de
placa y es un irritativo local por s solo, para que esa enca pueda tener salud, pero no tienes que pulir la raz, no
necesitas que esa superficie quede absolutamente lisa y brillante, pero s tiene que verse sin depsito y eso en
un saco de 3 mm se ve, es cosa de soplar el margen, la enca se separa y uno perfectamente puede ver si hay
o no depsito, la superficie tiene que estar limpia, pero sin pulido radicular.

Cuando uno hace un pulido radicular tiene que meterse desde el fondo del saco, ese fondo de saco incluye des-
insertar, muchas veces, la parte ms coronaria del epitelio de unin para que la cureta pueda entrar entre
el depsito y la enca y eso es lo que produce, finalmente, una pequea prdida de insercin.

Si vas hacer un destartraje subgingival cuidadoso con elementos ultrasnicos, ayudando con curetas en algunos
sitios puntuales, no pierdes la insercin.

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