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CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas,
Ma. Anglica Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas.
2015. Universidad de Chile.
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.
Anatoma del aparato respiratorio.
Las vas respiratorias estn formadas en una serie de tubos ramificados, que se
vuelven ms estrechos, cortos y numerosos a medida que se profundizan en el
pulmn.
Siguiendo con la divisin del rbol bronquial, los bronquiolos terminales se dividen
en bronquiolos respiratorios, los cuales presentan sacos alveolares que estn
completamente cubiertos de alvolos, donde se produce el intercambio gaseoso,
esto se conoce como la zona respiratoria, constituyendo la mayor parte del pulmn
con un volumen aproximado de 2,5 a 3 litros en situacin de reposo.
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Intercambio de gases.
Respiracin.
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Difusin.
En esta ecuacin:
: es el volumen de gas que difunde a travs de la membrana por unidad de
tiempo.
A: es el rea disponible para la difusin.
P: es la diferencia de presiones parciales del gas a travs de la membrana.
d es el coeficiente de difusin, que est relacionado con la solubilidad del gas en el
agua de la membrana y el peso molecular del gas.
Ventilacin.
Se define como el movimiento de aire dentro y fuera de las vas areas. Durante la
inspiracin, el aire del medio ambiente ingresa al interior de la trquea, los
bronquios, los bronquiolos y los alvolos mientras que en la espiracin, el gas
alveolar pasa desde los alvolos al medio ambiente.
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No todo el aire que ingresa por la nariz alcanza el compartimiento alveolar, que es
donde se produce el intercambio de gases, de cada 500 ml inhalados ya se sabe
que 150 ml pertenecen al espacio muerto anatmico, por lo tanto el volumen de aire
que entre en la zona respiratoria cada minuto es de: (500 - 150) x 15 respiraciones
por minuto, lo que se denomina ventilacin alveolar, lo cual representa la cantidad
de aire disponible para el intercambio de gases.
Dentro de los factores fsicos que afectan el flujo de aire hacia dentro y fuera de los
pulmones se conocen en conjunto como la mecnica de la ventilacin e incluyen las
variaciones de la presin del aire, resistencia al flujo de aire y la distensibilidad del
pulmn.
El aire fluye desde una regin de presin ms alta a una regin de menor presin.
Durante la inspiracin, el movimiento del diafragma y los msculos intercostales
externos aumentan las dimensiones de la cavidad torcica, lo que reduce la presin
al interior del trax a un nivel ms bajo que la presin atmosfrica. Como resultado,
al aire es arrastrado a travs de la trquea y los bronquios al interior de los alvolos.
Durante la espiracin, el diafragma se relaja y los pulmones se retraen, lo que da
por resultado una disminucin del tamao de la cavidad torcica. La presin
alveolar excede entonces la presin atmosfrica y al aire fluye de los pulmones a la
atmsfera.
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Distensibilidad.
Capacidad residual funcional: volumen de aire que queda en los pulmones, luego
de un espiracin normal.
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Figura 2: Distribucin volumen pulmonar
Oxgeno (O2)
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Presentaciones disponibles.
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Lquido: Corresponden a reservorios de baja presin, que contienen oxgeno lquido
(a una temperatura aproximada de -183C), el cual se indica en aquellos pacientes
que requieren un flujo elevado de O2 ( > 4L/min). El oxgeno contenido en l se
vaporiza en gas y es calentado a temperatura ambiente dentro del mismo equipo,
cabe destacar que un litro de oxgeno lquido equivale a aproximadamente 860
litros de Oxgeno gaseoso por lo tanto existe una gran capacidad de generar una
gran cantidad de Oxgeno gaseoso con una menor cantidad de suministro. As,
puede llegar a utilizarse hasta por una o dos semanas, dependiendo del flujo
requerido por el paciente, antes de reponerlo. Se encuentran en dos formas: como
unidad esttica (tanques hospitalarios) o como unidad porttil (mochila). No
obstante, a pesar de que presenta una forma porttil que permite el desplazamiento
del paciente, este presenta una alto costo y de personal especializado para la
mantencin del reservorio.
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Oxigenoterapia.
Corresponde a la medida teraputica en el cual se administra, mediante dispositivos
especiales, oxgeno hacia las vas respiratorias superiores en una mayor
concentracin que la encontrada en la atmsfera, es decir, entre 22 y 100% . Esto
con el fin de mantener un nivel de oxigenacin ptimo, que evite una situacin de
hipoxia tisular y disminuya tanto el trabajo respiratorio as como el estrs sobre el
miocardio. Lo anterior se cumple cuando la presin de O2 en sangre arterial
alcanza valores superior a 60 mmHg , lo que implica una saturacin de
hemoglobina entre 90-95% aproximadamente.
Indicaciones:
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Hipoxemia Leve < 80 mmHg
Hipoxemia Moderada < 60 mmHg
Hipoxemia Severa < 40 mmHg.
Dosificado: Debe ser segn los requerimientos del paciente y se evala segn
la saturacin de oxgeno y la medicin de los gases arteriales
Humidificado: se refiere a que se deben mantener las vas areas superiores
hidratadas, para lo cual se utiliza agua bidestilada, estril y tibia
Temperado: al administrar el oxgeno tibio logramos disminuir el gasto
metablico que debe generar el paciente para poder entibiar la mezcla, generando
as un riesgo de producir una hipotermia.
Controlado: se deben monitorear constantemente los litros por minuto que
corresponden a la Fio2 que se quiere administrar.
Continuo: se debe mantener sin interrupciones hasta que se corrija la alteracin
del patrn respiratorio.
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Componentes del equipo de Oxigenoterapia:
La concentracin ser la cantidad de oxgeno que poseen estos litros por minuto
que estoy administrando, lo que estar determinado por la FiO2 que yo programe,
la cual ser la proporcin de oxgeno mezclado con aire inspirado, es decir, si mi
paciente posee un volumen corriente de 500 ml y ste est compuesto por 250 ml
de oxigeno su Fio2 ser de 50%.
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A mayor Fio2 menor es el volumen de mezcla de gas suministrado, lo que obliga a
que el flujo de oxgeno debe estar ajustado a la Fio2 que est programada, esto
porque de no ser as puede provocar la reinhalacin de CO2 del paciente.
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Oxigenoterapia de Bajo Flujo.
Figura 5: Naricera.
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Ventajas:
Desventajas:
Slo permite bajas concentraciones de O2
No permite conocer el valor exacto de FiO2
Sequedad de las mucosa nasal
Se desaloja fcilmente
Cuidados de Enfermera:
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No administrar ms de 5 litros de O2.
Realizar aseo de cavidades diario.
Prevencin de lceras retroauriculares y nasales.
Realizar cambio del equipo cada 24 horas.
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2. Mascarilla facial simple: Corresponde a un dispositivo de plstico, el cual posee
orificios laterales en su estructura lo que permite la entrada libre de aire ambiental y
explica la falta de control de la FiO2 entregada al paciente.
Ventajas:
Cmoda
No produce sequedad de la mucosa
Desventajas:
Produce calor e irritacin ocular.
No permite conocer el valor exacto de FiO2.
Incomodidad al comer y hablar.
A un flujo menor a 5 L/min retiene CO2.
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Cuidados de Enfermera:
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3. Mascarilla de reinhalacin o de recirculacin (parcial o total):
Corresponde a una mascarilla simple que adems posee una bolsa o reservorio
en su extremo inferior, el cual se llena de oxgeno, debindose mantener
constantemente inflado. Se caracteriza por aportar mayores concentraciones de
O2, asegurando un aporte mayor al 50% de FiO2.
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Ventajas:
Entrega FiO2 entre 70-99%
Evita la intubacin. Considerar siempre mecnica ventilatoria del paciente.
Desventajas:
Difcil de mantener en pacientes agitados
Requiere flujos de O2 elevados
Riesgo de toxicidad por O2.
Cuidados de enfermera:
No usar ms de 4 a 6 horas .
Ajustar adaptador para evitar fugas de aire
Registrar procedimiento de enfermera
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B. Mascarilla de reinhalacin o recirculacin parcial:
Figura 9.
Ventajas:
Entrega FiO2 entre 40-80%
Desventajas:
Un tercio del CO2 espirado entra en la bolsa reservorio
Produce sequedad de la mucosa
En uso prolongado puede provocar toxicidad.
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Cuidados de enfermera:
Mantener posicionado al paciente en Semi-Fowler.
Control de Signos vitales segn condicin clinica del pacientes con nfasis en
frecuencia respiratoria y oximetra de pulso.
Verificar O2 indicado (6 correctos) y valorar principios de oxigenoterapia (6
correctos)
Realizar examen fsico focalizado en sistema respiratorio en busca de
alteraciones y compromiso mecnico.
En caso de existir examenes de laboratotio de gases arteriales, calcular PAFI
existente (PAFI: PaO2/FIO2). Evitar hiperoxemia.
Intentar realizar un pronto retiro de la dosis extra de oxigeno posterior a la
ttulacin.
Aseo de cavidades.
Prevencin de UPP.
Cambio de circuito 24hr.
Gestionar necesidad de kinesioterapia respiratoria.
Mantener nivel de agua del humedificador en de su capacidad total.
No usar ms de 4 - 6 horas
Ajustar adaptador para evitar fugas de aire
Registrar procedimiento de enfermera.
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Figura 10.
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Oxigenoterapia de Alto Flujo.
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Figura 11. Sistema Venturi.
Desventajas:
Produce calor e irritacin.
Incomoda para hablar y comer.
Cuidados de Enfermera.
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2. Tubo T: se utiliza en paciente que poseen tubos endotraqueales o estn
traqueostomizados. Proporciona un alto grado de humedad y requiere de 3 a 5 litros
para eliminar el CO2 producido por el paciente. Adems, se puede utilizar la tienda
laringea correspondiente a un dispositivo plstico en forma de collar que se ajusta
alrededor del cuello del paciente.
Figura 13 Tubo en T
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Figura 15. Cuadro resumen O2 terapia.
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Complicaciones oxigenoterapia.
Depresin de la ventilacin alveolar
Toxicidad por O2.
Hipercapnia o hiperoxemia
Atelectasias de reabsorcin
Edema pulmonar
Fibrosis Pulmonar
Disminucin de la concentracin de hemoglobina.
Convulsiones tnico-clonicas
Broncoespasmo
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Valoracin en paciente con oxigenoterapia.
En nios:
Va area alta:
o Senos paranasales an no estn completamente desarrollados
o Amgdalas y adenoides continas creciendo hasta los 5 aos
o Dimetro reducido que se va incrementando durante el desarrollo
o Nariz pequea
o Orificios nasales pequeos.
o Carecen de vibrisas.
o Cuello corto y laringe alta.
Va area baja:
o Tejido cartilaginoso en laringe y trquea que van desapareciendo
progresivamente hacia bronquios distales
o Cartlagos poco desarrollados.
o Mayor proporcin de glndulas en bronquios (hipersecrecin)
o Trax de forma circular con insercin horizontal del diafragma
En adultos:
Trax de forma elptica con insercin oblicua del diafragma
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La frecuencia respiratoria vara segn la edad del paciente vindose aumentada
fisiolgicamente en paciente peditrico y disminuido en adultos mayores.
Por otro lado la mecnica respiratoria tambin vara segn la edad o sexo, siendo
de caracterstica abdominal en los nios, toracoabdominal en hombres y costal en
mujeres.
3. En paciente quirrgico:
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5. Indicaciones mdicas: Un paciente que requiera de oxigenoterapia, adems
segn el cuadro que presenta puede tener asociado otras indicaciones como:
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Frmacos:
Va inhalatoria:
o Presurizado: cartuchos presurizados de 100ug/dosis.
o Nebulizado: solucin de 5mg/ml.
Dosis:
Va oral:
o Nios:
2-6 aos 0,1-0,2mg/kg 3 veces/da, no
excediendo los 12mg/da.
6-12 aos 2mg 3-4 veces/da
o Adultos: 2-4mg, 3-4 veces/da
o Adulto Mayor: 2 mg, 3-4 veces/da
Va inhalatoria: 0,5ml de solucin al 0,5% diluido en 1-2,5ml
de suero fisiolgico 4-6 veces/da.
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Presentacin: slo se encuentra por va inhalatoria ya sea para
puff (presurizado) o para nebulizaciones (ampollas de 250 y
500ug).
Dosis:
Presurizado: 2-8 inhalaciones /6-8hrs. (cada inhalacion
contiene 20ug de frmaco)
Nebulizacin
o Nios: 250ug 3veces/da
o Adultos: 500ug 3 veces/da
RAMs: en el caso de la nebulizacin se puede presentar: visin borrosa, dolor
ocular o aumento de la presin intraocular. En el caso de ser presurizado: boca sea
o amarga, molestias gastrointestinales, cefalea, ansiedad.
Contraindicaciones: glaucoma o pacientes con conocida
hipersensibilidad a la atropina.
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Corticoides o glucocorticoides: bloquea la enzima fosfolipasa A
para la formacin de prostaglandinas y leucotrienos, inhibiendo as
toda la cascada de inflamacin. Se administra con el objetivo de
disminuir la inflamacin en la va area alta y baja para facilitar la
ventilacin.
Ejemplos:
Betametasona
Prednisona
Budesonida
Dexametasona
Corticoides
RAMs generales:Hiperglicemia, polifagia, osteoporosis, fragilidad sea, lcera
gstrica. En uso prolongado provoca osteoporosis y en nios retraso del desarrollo
psicomotor.
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Frmacos que alteran la respiracin:
Analgicos, narcticos, barbitricos, ciertos antagonstas de los
receptores de H y etanol causan depresin respiratoria.
El Doxapram es un estimulante respiratorio
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6. Valorar en examen fsico:
A. Piel y mucosas:
Valorar caractersticas y temperatura de piel y mucosas
Palidez: baja intensidad de color o ausencia de color de la piel
Valorar presencia de UPP por utilizacin de dispositivos de
oxigenoterapia.
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F. Ruidos respiratorios:
Sonoridad: pulmn aireado
Matidez: pulmn privado de aire
Timpanismo: rganos con contenido areo
Submatidez: Corresponde a la disminucin de la sonoridad, una matidez
incompleta a la percusin.
Hipersonoridad: Corresponde al aumento de la sonoridad a la percusin
torcica.
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Utilizacin de musculatura accesoria: Para llevar a cabo el proceso de
respiracin, es necesario cambios de dimetros y volumen de la caja torcica,
dado que durante la inspiracin ste aumenta mientras que en el espiracin
disminuye. Para ello, estn los msculos inspiratorios: M. Intercostal externo que
ayuda a elevar la abertura superior del trax, y el diafragma, que al contraerse
aumenta los dimetros de la cabidad torcica, y esto sumado a la presin
negativa interna de las pleuras, se produce la inspiracin normal. Sin embargo,
en una inspiracin forzada se suman el M. Esternocleidomastoideo (ECM), M.
Escalenos, M. Pectoral mayor y menor, M. Dorsal ancho y M. Serrato anterior y
posterior. Para el espiracin normal, no se ocupan msculos, sin embargo, en
una espiracin forzada se utilizan los M. Intercosatal interno y los M. de la pared
abdominal.
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Conceptos de respiracin patolgica:
Disnea: dificultad respiratoria
Ortopnea: disnea que se presenta en decbito y le obliga a estar sentado
o , por lo semi sentado.
Taquipnea: frecuencia respiratoria aumentada, acompaada de dificultad
respiratoria.
Polipnea: respiracin rpida, poco profunda, usualmente sin presencia de
dificultad respiratoria.
Respiracin de KUSSMAUL: ciclos respiratorios profundos pero todos
iguales.
Respiraciones de CHEYSNE/STOKES: Variaciones en la profundidad
respiratoria, aumentando progresivamente, hasta llegar aun perodo de
apnea y comenzar de nuevo.
Apnea: cese de la respiracin por 15 a 20 segundos. Ms frecuente en
pacientes peditricos.
Bradipnea: es la disminucin de nmero de respiraciones normales por
minuto. Menos de 14 respiraciones por minuto.
Respiracin de BIOT: Ciclos respiratorios de distinta profundidad,
seguidos de fases de apnea de distinta duracin.
Hiperpnea: frecuencia normal pero aumento de la profundidad/amplitud
de los movimientos respiratorios.
8. Auscultacin.
Soplo: sonido anormal o murmullo percibido al auscultar un rgano, una glndula
o una arteria.
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Ruidos agregados:
Sibilancias: sonidos de Tono alto, continuos, como silbidos, que se
producen con el paso del aire a travs de las vas respiratorias estrechas.
Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados y
en las bronquiolitis
Roncus: ruidos anormales de tonalidad baja que se escuchan en la
auscultacin como consecuencia de la obstruccin de la va area por
secreciones densas, espasmos musculares, neoplasias o presin
externa. Son ms pronunciados durante la espiracin y disminuyen de
forma caracterstica con la tos.
Estertores: ruido de burbuja que se produce en ciertas enfermedades del
aparato respiratorio y se percibe por la auscultacin.
Estertor traqueal: ronquido que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta.
Estridor larngeo: sntoma de obstruccin de va area superior. Se
genera por el paso turbulento de aire a travs de una zona estrecha de la
va area
Estridor inspiratorio: la lesin est en la va area alta, sobre la
glotis (nasofaringe, orofaringe o supraglotis).
Estridor espiratorio: la alteracin se encuentra en la va area baja
(bronquios y trquea intratorxica)
Estridor bifsico: el trastorno puede estar a nivel gltico, subgltico
o en trquea extratorxica.
11. Extremidades:
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.
Dedos hipocrticos (acropaquia, dedos en palillo de tambor): agrandamiento
indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de
los pies. Se deben valorar porque son signos de patologas cardiacas
congnitas y algunas patologas pulmones que reducen la cantidad de oxgeno
en la sangre, provocan retencin de CO2 y afectan el retorno venoso
produciendo acumulacin de ste en las extremidades. Algunas de estas son la
endocarditis infecciosa (Infeccin del revestimiento de las cmaras del corazn y
de las vlvulas cardacas), bronquiectasia, fibrosis qustica, absceso pulmonar,
anomalas congnitas y el cncer pulmonar que es la causa ms comn de
hipocratismo digital.
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.
DIAGNSTICOS SEGN OREM, NANDA.
Necesidad aire.
Alteracin del patrn respiratorio
Patrn respiratorio ineficaz
Deterioro de la ventilacin espontnea
Dominio seguridad.
Estasis de secreciones
Riesgo de deterioro cutneo tisular: tisular upp
Riesgo o deterioro de mucosa oral.
Limpieza ineficaz de la va area.
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.
Bibliografa.
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.
12. NANDA. (2013). DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificacin.
Espaa: ELSEVIER.
13. San Miguel, M. A. La enfermera y la administracin segura de medicamentos.
1 Edicin, Santiago de Chile, Editorial Segismundo S.A. 2012, 189p.
Autores: Paula Carrera V. Macarena Aguilera V. Paola Clouet H. Estudiantes 4 ao Enfermera. Universidad de
Chile. 2015. Revisado por: Bernardita Gmez, Natalia Ilabaca, Ivonne Largui, Silvia Rojas, Ma. Anglica
Saldas. Equipo Asignatura Enfermera en personas Adultas. 2015. Universidad de Chile.