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MUESTRA DE ORINA
POR EL LABORATORIO
2011
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NDICE
INTRODUCCIN Y UTILIDAD CLNICA DEL ANLISIS DE ORINA 3
EL APARATO URINARIO 5
1. LOS RIONES 7
2. URTERES 7
3. VEJIGA 7
4. URETRA 8
LOS RIONES 10
1. FILTRADO GLOMERULAR 17
2. REABSORCIN TUBULAR 17
RECOGIDA DE LA ORINA 20
1. MUESTRAS ACEPTABLES 23
1. ASPECTO 24
2. OLOR 27
3. CANTIDAD O VOLUMEN 27
4. DENSIDAD 28
5. OSMOLALIDAD 30
6. PH 30
1. DETECCIN DE PROTENAS 32
2. DETECCIN DE GLUCOSA 36
3. DETERMINACIN DE LOS CUERPOS CETNICOS 38
4. DETERMINACIN DE LOS NITRITOS 41
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5. DETERMINACIN DE LA SANGRE 42
6. DETERMINACIN DE LA BILIRRUBINA 43
7. DETERMINACIN DEL UROBILINGENO 44
8. DETERMINACIN DEL PH 44
9. DETERMINACIN DE LOS LEUCOCITOS 45
10. DETERMINACIN DE LA DENSIDAD 45
BIBLIOGRAFA 74
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INTRODUCCIN Y UTILIDAD CLNICA DEL ANLISIS DE ORINA
Se trata de un examen muy fcil para los pacientes por su fcil y rpida
recogida, que adems es indolora y no causa tensin al paciente, y, por eso se
realiza con frecuencia a los pacientes ingresados, obteniendo una gran
informacin acerca del estado de salud del paciente.
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Podemos encontrar una gran variedad de elementos como son clulas,
cilindros, cristales..., que nos sirven como indicadores de la salud.
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EL APARATO URINARIO
Este sistema urinario est compuesto por dos riones, cuya funcin es filtrar la
sangre, dos urteres, que conducen la orina ya filtrada hacia la vejiga que la
contiene para posteriormente ser eliminada por la uretra hasta el exterior.
Los residuos que forman parte de la orina pasan por los urteres hacia la vejiga
de forma continua.
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por ejemplo, porque los msculos que mantienen la vejiga cerrada se
debiliten o en ancianos se puede dar incluso por problemas psquicos,
tambin por problemas de prstata...
Incapacidad para eliminar la orina: es un trastorno que se puede originar
por mltiples causas como puede ser por la presencia de clculos que
bloquean los esfnteres, intervencin quirrgica, shock, espasmo
muscular...
La retencin de orina puede originarse por una lesin nerviosa donde la
mdula espinal se ve ms o menos afectada.
En el aparato urinario nos encontramos con: los riones, los urteres, la vejiga
y la uretra.
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1. LOS RIONES
2. URTERES
El urter es cada una de las dos vas que conducen la orina desde el rin
hasta la vejiga. Posee un revestimiento interior mucoso y presentan una
musculatura lisa.
Abdominal
Saroilaca
Plvica
Vesical
3. VEJIGA
Su capacidad fisiolgica normal oscila entre los 300 y los 350 cm a partir de
los cuales nos da el deseo de miccionar, aunque tiene capacidad para 1 litro.
En el caso de la retencin urinaria, la capacidad de almacenamiento puede
incrementarse hasta cerca de los 3 litros. En el caso opuesto est la cistitis,
que apenas alcanza los 50 cm de capacidad.
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La vejiga se relaja y se dilata para acumular la orina y, por el contrario, se
contrae y se aplana para vaciarla.
4. URETRA
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Su funcin es excretora tanto en el hombre como en la mujer, pero adems en
el hombre tiene funcin reproductora ya que este conducto tambin permite el
paso del semen desde las vesculas seminales al exterior.
URETRA FEMENINA
URETRA MASCULINA
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LOS RIONES
Los riones son un par de rganos vitales y excretores de 125 a 155 gramos de
peso, que poseen los vertebrados con forma de juda o habichuela y del
tamao de un puo cerrado. Poseen dos caras: anterior y posterior, un borde
extremo convexo, uno interno cncavo en su centro, y los polos superior e
inferior redondeados.
La parte ms alta de los riones est protegida por las costillas y cada rin
est rodeado por dos capas de grasa que lo protegen. Se encuentran alojados
en una celdilla llamada cpsula fibroadiposa.
La funcin del rin es filtrar la sangre del aparato circulatorio para excretar por
medio de la orina todos los productos de desecho como la urea, la creatinina, el
potasio, el fsforo... a travs de la filtracin, reabsorcin y excrecin.
Los riones filtran a diario 200 litros de sangre para producir hasta 2 litros de
desecho con exceso de agua que ser la orina. Son una compleja mquina de
purificacin.
Excretar desechos
Regular la homeostasis
Secretar hormonas: entre las que destacan:
o Eritropoyetina: que estimula la produccin de los glbulos rojos.
o Renina: que regula la tensin arterial.
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o Vitamina D, en su forma activa: el calcitriol, que ayuda a mantener
el calcio para los huesos y para el equilibrio qumico normal en el
cuerpo.
Produccin de la orina.
Reabsorcin de electrolitos.
FUNCIN RENAL
Se denomina funcin renal al trabajo de los riones que ser del 100% si
ambos estn sanos, siendo esta proporcin ms de la necesaria, ya que una
persona puede mantenerse sana con el 50% de su funcin renal. De ah que se
pueda vivir con un solo rin y, por eso, hay personas que donan uno de sus
rganos o incluso hay personas que nacen con solo uno.
Sin embargo, hay personas que tienen un 50% de su funcin renal y tienen una
enfermedad del rin que empeora con el tiempo.
Habr problemas cuando exista menos del 20%, y del 10 al 15% no se podr
vivir sin tratamiento de reemplazo: dilisis y trasplante
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CORTEZA
MDULA
4. LA NEFRONA
Las nefronas son las unidades bsicas del rin, y cada rin est formado por
aproximadamente un milln de ellas. Estas nefronas estn formadas por un
sistema vascular de filtrado, el glomrulo y un sistema tubular por donde
pasar el lquido filtrado.
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Es aqu, en la nefrona, donde verdaderamente se produce la filtracin del
plasma, regulando en el cuerpo el agua y la materia soluble, principalmente los
electrolitos.
GLOMRULO
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El glomrulo acta como una unidad de filtrado o colador, y mantiene las
protenas y clulas normales en la sangre, permitiendo que pases los desechos
y el exceso de agua.
SISTEMA TUBULAR
Tbulo proximal: nace en el polo urinario y tiene dos partes, una primera
situada en la corteza (tbulo contorneado proximal), y una segunda que
desciende hacia la regin medular (rama gruesa descendente).
Asa de Henle: posee una rama delgada descendente y otra ascendente.
Se trata de un segmento en forma de U.
Tbulo distal: formado por una rama gruesa ascendente y una regin
tortuosa en la regin de la corteza (tbulo contorneado distal), que drena
su contenido en el tbulo colector donde se produce la concentracin de
la orina.
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FUNCIONES DE LA NEFRONA
Casi todas las enfermedades del rin atacan a las nefronas perdiendo su
capacidad de filtracin.
Cuando aparece sangre en la orina suele ser por un dao en la nefrona y con
lo cual no se produce bien la filtracin.
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Sndrome nefrtico: se caracteriza por protenas en orina con niveles
bajos de las mismas en sangre, colesterol elevado e hinchazn.
Tambin aparece grasa visible en la orina.
Sndrome nefrtico: aparicin brusca de hematuria, proteinuria y oliguria,
con deterioro de la funcin renal.
Hidronefrosis: obstruccin del flujo de orina en la va excretora por
anomalas del urter o por hipertrofia prosttica.
Nefroesclerosis: endurecimiento de las arterias que irrigan el rin.
Clculo renal: conocida comnmente como piedra en el rin. Se trata
de un cmulo de cristales en la orina que pueden quedarse atrapados
en uno de los urteres, en la vejiga o en la uretra, produciendo un fuerte
dolor, sangre en orina, nauseas, necesidad y a la vez dificultad de
orinar.
Hay varios tipos de piedras en funcin del material acumulado: piedras
de calcio, de tipo estrubita, de cido rico, de cistina...
Pielonefritis: es una enfermedad bacteriana de rin.
Tumor de Wilms: tumor maligno que se da en nios pequeos donde el
organismo crea anticuerpos frente al rin.
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PROCESO DE FORMACIN DE LA ORINA
Filtracin
Reabsorcin
Secrecin
1. FILTRADO GLOMERULAR
Los capilares glomerulares poseen unos poros que hacen que sean muy
permeables al agua y a los solutos disueltos. Estos capilares son ms grandes
que los capilares normales, y poseen una empresa hidrosttica 3 veces mayor
que cualquier otro capilar, pero impiden el paso de glbulos rojos, glbulos
blancos y plaquetas desde la sangre.
2. REABSORCIN TUBULAR
La mayor parte del filtrado glomerular ser reabsorbido. Cerca del 99% del
agua y los solutos volvern a la sangre.
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Esta reabsorcin ocurre a lo largo de los tbulos de la nefrona.
TBULO PROXIMAL
ASA DE HENLE
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Aqu tambin se secretan el hidrgeno y el potasio, y tambin de amoniaco y
cido rico.
TBULO COLECTOR
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RECOGIDA DE LA ORINA
El mtodo de eleccin para obtener una muestra de orina es que sea recogida
de la porcin media de la miccin en un recipiente apto para ello.
Para la correcta recogida habr que separar los labios de la vagina en la mujer
y retraer el prepucio en el hombre y recoger la parte media de la miccin, por lo
que habr que rechazar la primera parte de la miccin, aunque esto no siempre
sea posible.
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En los adultos la orina ser recogida en un recipiente de plstico estril con
tapn de rosca y con capacidad para unos 100 ml de orina.
Existe una tcnica de recogida de orina llamada la tcnica de los tres vasos
donde se recoger en tres recipientes distintos la orina de una misma miccin.
Esto se realiza cuando queremos averiguar la procedencia de algn elemento
extrao que aparece en la orina.
Para ello:
Pero, sin embargo, para el anlisis del sedimento ser conveniente que se
recoja la primera orina de la maana, por se la ms concentrada.
ORINA DE 24 HORAS
Su capacidad es de 2 litros.
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Durante la recogida de la orina de 24 horas, el recipiente deber guardarse
refrigerado para no alterar los resultados de las distintas pruebas y evitar el
deterior de la misma.
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cido actico: este conservante es muy til para mantener los niveles
de porfirinas y mantiene el pH en niveles de 6-7.
Timol: aunque es muy til para la orina de 24 horas, altera la
determinacin de las protenas ya que las precipita.
Formol: no se debe utilizar para determinaciones de protenas ni de
glucosa.
1. MUESTRAS ACEPTABLES
Los requisitos para que sea aceptada una muestra de orina son los siguientes:
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CARACTERSTICAS FSICAS DE LA ORINA. VALORACIN
PREANALTICA
1. ASPECTO
COLOR
Hay gran variedad de colores que puede presentar la orina como consecuencia
de mltiples enfermedades, o tambin pueden ser un hallazgo importante pero
sin importancia clnica.
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Entre ellos encontramos:
Prpura
Verde
Roja o rosada
Parda
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Pardo-naranja o rojo-naranja
Azul
Existe una enfermedad metablica llamada sndrome del paal azul que se da
en recin nacidos donde aparece la orina de este color.
Negro
TURBIDEZ
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Presencia de materia fecal.
Alteraciones del pH.
2. OLOR
Puede tener un olor amoniacal por la degradacin de la urea que producen los
microorganismos en las infecciones. Aunque este olor producido por la
degradacin de la urea puede ser tambin un signo de contaminacin.
3. CANTIDAD O VOLUMEN
Los valores medios de orina producida al da van desde 850ml hasta 2 litros,
siendo la cantidad media de unos 1500 ml de orina al da. En los nios esta
cantidad es algo inferior.
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Se considera el aporte de lquidos todos los que entran al organismo ya sean
bebidos, por va...; y, la eliminacin de lquidos, todos los que se pierden por
orina, vmitos, sudor...
En los dos ltimos casos (oliguria y anuria) lo primero que se debe hacer es
sondar al paciente para ver si se trata de una retencin urinaria. Si no se debe
a una retencin puede deberse a alteraciones graves.
4. DENSIDAD
Esta densidad puede ir de unos valores de 1005, donde nos encontramos con
una orina diluida, hasta una densidad mxima de 1030 en los casos del
mximo de concentracin urinaria. Estos se consideran los valores normales,
siendo por encima o por debajo de los cuales, valores que habr que ver por
qu son originados.
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Al introducir la orina en el urinmetro, un flotador nos indicar la densidad de la
muestra.
El dao renal severo puede ser indicado cuando nos encontramos con una
orina con la densidad fija baja, aproximadamente con valores de 1010.
5. OSMOLALIDAD
6. pH
Los reactivos que utilizan las tiras reactivas son el rojo de metilo y el azul de
bromotimol con una escala de colores que se encuentra entre el naranja y el
azul.
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ANLISIS BIOQUMICO DE LAS SUSTANCIAS ELIMINADAS POR LA
ORINA
Normalmente se realizan mediante las tiras reactivas, una prueba angosta para
determinar los parmetros bioqumicos.
Es una tira de plstico con unos taquitos adheridos, cada uno con el reactivo
para una determinacin concreta, lo que nos permite realizar varias pruebas de
una sola vez.
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Segn las sustancias presentes en la orina la tira ir cambiando de color, y
ser leda en el momento indicado comparndola con la carta de color del
fabricante.
urobilingeno
glucosa
cuerpos cetnicos
bilirrubina
protenas
nitritos
leucocitos
sangre
pH
densidad
1. DETECCIN DE PROTENAS
Solo hay que meter la tira, que puede ser individual o tener varios reactivos
para diferentes pruebas, y esperar unos segundos para ver si cambia de color
o no.
En esta prueba pueden existir falsos positivos como ocurre en orinas alcalinas
o por la contaminacin con antispticos, y falsos negativos como ocurre en las
orinas diluidas, en la proteinuria de Bence-Jones y en las proteinurias tubulares
con gran eliminacin de protenas de bajo peso molecular.
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Mediante mtodos turbidimtricos
Mtodo de Dhomme
Puede realizarse una determinacin cualitativa al aadir unas gotas del reactivo
a 5 ml de la muestra de orina. Si aparece un precipitado la prueba ser
positiva, y, si por el contrario no aparece el precipitado, la muestra no posee
protenas.
Mtodo de Biuret
Mtodo de Kjeldahl
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PROTEINURIAS RENALES
Proteinuria glomerular:
Proteinuria tubular
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cadenas ligeras monoclnicas de tipo kappa o lambda, que sern filtradas por
el glomrulo.
PROTEINURIAS POSTRRENALES
Estn formadas por molculas proteicas del rin o de las vas urinarias que
pasan a la orina.
2. DETECCIN DE GLUCOSA
Cuando los niveles de glucemia son elevados, los riones no sern capaces de
reabsorber todo el azcar apareciendo ste en la orina. Tambin aparecer
glucosuria cuando el rin se encuentre daado sin que exista un exceso de
glucosa en sangre.
Por lo que la glucosuria elevada nos har sospechar de una diabetes mellitus
aunque hay casos de diabetes sin glucosuria; y no siempre la glucosuria ser
motivo de diabetes.
Existe un umbral renal de glucosa que se sita en los 140 190 mg/dl, lo cual
quiere decir que no existir glucosuria a menos que la glucemia supere esas
cifras.
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Hay casos en los que el umbral renal se encuentra elevado, por encima de los
190 200 mg/dl como ocurre en la diabetes mellitus.
Los mtodos para la determinacin de la glucosa son muy variados. Entre ellos
destacan:
Test de Fehling
En el lado opuesto nos encontramos con la ausencia del precipitado, que nos
indicar que no existe glucosuria.
Test de Benedict
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Mtodo de la orto-toloudina
Sndrome de Cushing
Acromegalia
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Glucagonoma
Enfermedades pancreticas
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Acetona: es el que se encuentra en menor proporcin de los tres, sobre
un 2%.
cido
diactico
cido -
acetona
hidroxibutrico
Los cuerpos cetnicos son una fuente de energa para el msculo y el sistema
nervioso central y se filtra libremente en el glomrulo, pero la acetona se
volatiliza por el pulmn, y es por esto por lo que aparece en cantidades
menores en la orina.
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La cetonuria se puede producir por distintas causas como pueden ser: por un
ayuno prolongado o por perturbaciones metablicas como la diabetes, por lo
que la determinacin de los cuerpos cetnicos es muy importante para la
monitorizacin de pacientes con diabetes tipo I.
Por otro lado, existirn falsos negativos si se trata de muestras muy cidas, o si
las tiras reactivas han sido expuestas a la luz durante un largo periodo de
tiempo.
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Mtodo de Rothera
Este mtodo utiliza tambin el reactivo nitroprusiato sdico al 10%, que junto
con la muestra y sulfato de amonio aparecer un anillo que dependiendo del
color ser positivo o negativo.
Los nitritos no deben aparecer en la orina y son detectados por la tira reactiva
indicando una infeccin.
Este color indicar que existe una infeccin en las vas urinarias, mientras que
la intensidad del color depender de la concentracin existente de nitritos, pero
no indica la intensidad de la infeccin.
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5. DETERMINACIN DE LA SANGRE
HEMOGLOBINURIA O MIOGLOBINURIA
Puede aparecer una orina de color caf rojizo pero sin la presencia de glbulos
rojos. Esto se puede deber a la presencia de hemoglobina o mioglobina,
denominndose hemoglobinuria o mioglobinuria.
MTODOS DE DETECCIN
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6. DETERMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Se trata de una prueba muy rpida donde se coloca la muestra con dos gotas
de azul de metileno y se comprueba la coloracin.
Este urobilingeno se puede eliminar por la orina, por las heces (estercobilina)
o volver a la circulacin normal.
Los colores que pueden aparecer van desde el amarillo, que se considerar
negativo, hasta un marrn oscuro, siendo este positivo.
8. DETERMINACIN DEL pH
Una dieta rica en protenas acidifica la orina, mientras que una dieta
vegetariana la alcaliniza.
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ANLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO
Es un mtodo diagnstico muy simple, pero que tiene que ser realizado por
personal cualificado que sepa relacionar el cuadro clnico con los elementos
encontrados en el sedimento.
MTODOS DE TINCIN
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Cuando se realizan las tinciones se ponen de relieve una serie de estructuras
que son ms difciles de observar sin la tincin.
Tincin de Sternheimer-Malbin
Ayuda a visualizar los leucocitos. Podremos observar los leucocitos vitales y los
leucocitos no vitales.
Tincin de Gram
Se trata de una tincin muy importante que diferencia entre las bacterias gram
positivas y las gram negativas.
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Tincin con sudan III
Tincin de eosina
Tincin de Ziehl-Neelsen
Es una tincin muy importante para identificar las bacterias cido - alcohol
resistentes.
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TCNICAS ESPECIALES DEL USO DEL MICROSCOPIO
Estas tcnicas especiales se usan con el fin de obtener una mejor definicin de
las estructuras.
Contraste de fases:
Se usa para identificar cilindros hialinos, o clulas difciles de visualizar por ser
traslcidas.
Interferencia diferencial:
Luz polarizada:
Utilizacin de filtros:
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2. IDENTIFICACIN DE LAS CLULAS EN EL SEDIMENTO URINARIO.
LEUCOCITOS
Tiene un tamao mayor que el de los hemates pero menor que el de las
clulas epiteliales, de 12 a 15 m.
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Su presencia nos indicar la presencia de procesos inflamatorios del rin o de
las vas urinarias.
Si los leucocitos que nos encontramos son piocitos estaremos frente a una
piuria indicando procesos supurativos que dependiendo de donde se originen
tendremos:
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Cuando nos encontramos con eosinfilos, se puede asociar su presencia con
trastornos txico alrgicos como la nefritis intersticial por drogas.
HEMATES
Al igual que ocurre con los leucocitos, los hemates no deben encontrarse en la
orina, siendo normal encontrar de 0 a 2 hemates por campo.
Son clulas sin ncleo con forma de disco bicncavo que aparecern con tonos
plidos, siendo ms pequeos que los leucocitos, con un dimetro de 75
micras.
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Cuando nos encontramos con una densidad elevada pueden adoptar formas
dentadas o crenadas. Se trata de una orina hipertnica y los eritrocitos se
arrugan.
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La hematuria se puede clasificar en dos grupos en funcin de donde se
produce:
Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular o postglomerular.
CLULAS EPITELIALES
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Se denominan clulas de las vas altas. Si proceden del rin tendrn un
ncleo grande, mientras que si provienen de los urteres, el ncleo ser
pequeo.
Se trata de clulas que tienen su origen desde la pelvis renal, urter y vejiga
hasta la uretra.
Pueden verse con formas variadas, piriformes, redondeadas, a veces con una
prolongacin con forma de cola o con forma de raquetas Poseen un ncleo
redondo u ovalado y pequeo.
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Cuando se acompaa de leucocitos indica una inflamacin de las vas urinarias
descendentes.
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Clulas del epitelio escamoso o del epitelio plano:
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HISTIOCITOS
CLULAS MALIGNAS
CLULAS DE LEVADURA
Son clulas que se pueden confundir con los eritrocitos, ovoides e incoloras
con una doble refraccin, pero stas no se tien con eosina.
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Su aparicin en la orina se denomina cilindruria.
Son estructuras longitudinales que tendrn el tamao de la luz del tbulo donde
se han formado.
CILINDROS HIALINOS
Estos cilindros son muy simples y estn formados por una protena de elevado
peso molecular llamada protena de Tamm-Horsfall gelificada.
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Si se encuentran en pequeo nmero no significar nada. Se encuentran en
nefropatas agudas y crnicas con proteinuria. Se observan en la enfermedad
renal ms leve sin asociarse a ninguna enfermedad en particular.
CILINDROS GRANULOSOS
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Se encuentran tras esfuerzos fsicos, y se asocian con enfermedades agudas y
crnicas del rin, sobre todo en la glomerulonefritis.
CILINDROS CREOS
Son cortos, ms anchos que los hialinos y opacos. Tienen un tamao variable,
siendo, a veces, grandes e irregulares.
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Poseen unas hendiduras caractersticas en los bordes en forma perpendicular
a su eje longitudinal.
CILINDROS LEUCOCITARIOS
Tienen forma cilndrica y estn repletos de leucocitos por lo que tienen una
identificacin relativamente fcil.
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CILINDROS HEMTICOS
CILINDROS EPITELIALES
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Aparece en la necrosis tubular aguda, en las enfermedades vricas y en la
exposicin a medicamentos y txicos.
Existen multitud de cristales que depende del compuesto del que estn
formados y del pH al que se encuentra la orina.
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CRISTALES DE CIDO RICO
Aparecen en las orinas cidas, y poseen formas muy diversas como cristales
romboidales, aislados, cruzados o en rosetas, pudiendo aparecer con forma
rectangular o hexagonal. Poseen un color amarillo rojizo.
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CRISTALES DE URATOS AMORFOS
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Se puede presentar en dietas ricas en oxalatos como el tomate, ajo, naranja o
esprragos. Tambin aparecen en la diabetes o hepatopatas.
Se trata de cristales muy raros que se pueden dar en cualquier pH, pero sobre
todo en orinas cidas y neutras.
Son incoloros o amarillentos con diversas formas, como, por ejemplo: forma de
prismas hexagonales, agujas o placas romboidales. Con frecuencia estn
agrupados.
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Son similares a los cristales de cido rico.
CRISTALES DE CISTINA
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CRISTALES DE COLESTEROL
Se observan como unas lminas planas transparentes con los bordes mellados
o con forma de placas o prismas transparentes hendidas regular o
irregularmente.
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No se encuentran en individuos sanos.
CRISTALES DE BILIRRUBINA
Son unos cristales muy parecidos a los de cido rico, pero se diferencian en
que los de bilirrubina son solubles en cloroformo.
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CRISTALES DE CARBONATO CLCICO
Nos los encontramos como agrupaciones de pequeos grnulos pero sin que
tengan ninguna significacin clnica.
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CRISTALES DE FOSFATO CIDO-CLCICO
Son cristales incoloros con forma de prismas de tres a seis caras, que pueden
tener aspecto de atad.
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5. IDENTIFICACIN DE BACTERIAS, PARSITOS Y HONGOS EN EL
SEDIMENTO URINARIO
Los hongos tienen una forma ovalada, que se suelen confundir con los
eritrocitos, aunque son ms pequeos. En ocasiones pueden tener unas
evaginaciones tubulares denominadas hifas.
En el caso de que la muestra de orina sea contaminada con heces habr que
pedir al paciente que recoja una nueva muestra.
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BIBLIOGRAFA
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Actualizacin del Sedimento Urinario. Interpretacin y Nuevos Criterios.
Tcnicos superiores en laboratorio de diagnstico clnico. Editorial FATE.
Autores: Miguel ngel Castao Lpez y ngeles Esparragoso Santos.
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