PENGHITUNGAN JUMLAH KEBUTUHAN PEGAWAI

FORM A
1. Nama Jabatan : Puskesmas Kasihan 1
2. Unit Organisasi : -
3. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Obyek / Frekuensi Jumah Sudah
Waktu Yang di Jumlah
Peralatan Kerja Pejabat yang melaksa- Pelaksanaan Pegawai
NO Uraian Kegiatan/Tugas Rincian Tugas/Kegiatan Sasaran Hasil Kerja
Yang Dibutuhkan nakan Tugas / Kegiatan
Butuhkan
Yang
Beban Kerja dilaksanakan Ket
Pekerjaan (menit) (menit) / Belum
dalam 1 tahun Terlibat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A Tugas Pokok
1 Pengelolaan/manajemen Puskesmas Penyusunan Rencana Kegiatan Puskesmas (Lokakarya Mini)

a. Bulanan Kepala Puskesmas beserta 12 180 45 97200 Sudah

staf
b. Triwulanan Kepala Puskesmas beserta 4 180 45 32400 Sudah
staf
c. Tahunan Kepala Puskesmas beserta 1 1080 45 48600 Belum
staf

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada Kepala Puskesmas dan staf 287 20 45 258300 Sudah
staf
Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain (lintas Kepala Puskesmas 0
sektoral
a. Tingkat Desa 4 120 1 480 Sudah
b. Tingkat kecamatan 12 120 1 1440 Sudah
c. Tingkat Kabupaten 48 180 1 8640 Sudah
d. Tingkat Propinsi 6 240 1 1440 Sudah
e. Lintas sektoral swasta 6 180 1 1080 Sudah
Melakukan pengawasan/monitoring dan evaluasi pengelolaan Kepala Puskesmas dan 12 120 8 11520 Sudah
keuangan bendahara

Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Kepala Puskesmas 24 60 1 1440 Sudah
induk, Pustu, Pos Puskesling, Polindes, Posyandu dan di
Masyarakat

Menganalisa laporan pelaksanaan kegiatan : Kepala Puskesmas 0

a. Laporan Minguan 48 30 1 1440 Sudah
b. Laporan Bulanan 12 500 1 6000 Sudah
c. Laporan 3 bulanan 4 10 1 40 Belum
c. Laporan 6 bulanan 2 20 1 40 Belum
d. Laporan Tahunan 1 240 1 240 Sudah
Pembinaan pegawai 12 30 1 360 Sudah
Menilai kinerja bawahan 1 450 1 450 Sudah
Alih informasi kepada jajaran di bawahnya 4 120 45 21600 Sudah
Menangani komplain dari masyarakat 10 120 1 1200 Sudah
 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa, penelitian dll 30 30 3 2700 Sudah .

Pengelolaan Ketatausahaan Mengkoordinir kegiatan ketatausahaan Puskesmas :

Puskesmas
Menyiapkan bahan kerja 1 240 1 240 Sudah
Mengkoordinir ATK dan alat penunjang lainnya 12 60 1 720 Sudah
Mengkoordinir pengelolaan keuangan dan aset 12 60 1 720 Sudah
Mengkoordinir pengelolaan surat 287 15 1 4305 Sudah
Mengkoordinasikan pengelolaan kerumahtanggaan 180 15 1 2700 Sudah
Mengkoordinasi kan data base dan SIK (Sistem Informasi 12 60 1 720 Sudah
Kesehatan)
Mengkoordinir pengelolaan kepegawaian Puskesmas 12 60 1 720 Sudah
Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain (lintas Ka TU 3 120 1 360 Sudah
sektoral
a. Tingkat Desa 12 120 1 1440 Sudah
b. Tingkat kecamatan 24 120 1 2880 Sudah
c. Tingkat Kabupaten 48 180 1 8640 Sudah

0
Pengadministrasian Umum : 0
a. Pengelolaan Surat Masuk Pengadministrasi Umum 625 10 1 6250 Sudah

b. Pengelolaan Surat Keluar Pengadministrasi Umum 325 5 1 1625 Sudah

c. Pengarsipan Dokumen/Surat Pengadministrasi Umum 131 5 1 655 Sudah

d. Distribusi surat Pengadministrasi Umum 953 30 1 28590 Sudah

Pengelolaan Keuangan : 0
a. Pengelolaan Penerimaan Keuangan Bendahara Penerima 52 15 2 1560 Sudah
Pembantu
2. Rapat koordinasi di dinas Kesehatan evaluasi materi rapat alat 12 180 1 2160 Sudah
pendapatan/setor transport,ATK
an

3. Mencatat penerimaan pendapatan puskesmas harian (kasir) pendapatan data ATK 287 240 1 68880 Sudah
puskesmas penerimaan
puskesmas
4. Merekapitulasi penerimaan pendapatan puskesmas pendapatan rekapan ATK, BKU 287 60 1 17220 Sudah
(induk,Pustu, UGD, ranap) termasuk rekapan kunjungan, puskesmas pendapatan,kom
tindakan puter

5. Membuat setoran harian pendapatan form setoran ATK, mesin ketik 287 15 1 4305 Sudah
puskesmas bank

6. Setor ke BPD pendapatan bukti setor alat 287 47 1 13489 Sudah

puskesmas transport,ATK
7.Membuat laporan mingguan pendapatan puskesmas pendapatan laporan ATK 52 20 1 1040 Sudah
puskesmas
8. Melaporkan laporan mingguan pendapatan puskesmas pendapatan laporan ATK, alat 52 70 1 3640 Sudah
puskesmas transport
9. Membuat laporan bulanan pendapatan puskesmas pendapatan laporan,data ATK 12 60 1 720 Sudah
puskesmas
111454 657620

b. Bendahara Operasional
1. Mencatat penerimaan uang operasional puskesmas uang operasional catatan BKU Bendahara Operasional 12 3 1 36 Sudah

2. Mengeluarkan uang untuk belanja puskesmas sesuai dengan uang operasional belanja ATK 287 10 1 2870 Sudah
anggaran dan mencatatnya dalam BKU pegawai,
barang jasa,
modal

3. Membuat SPJ belanja operasional Puskesmas SPJ SPJ ATK,Mesin 287 240 1 68880 Sudah
ketik,komputer
4.Membuat laporan penerimaan dan pengeluaran uang data penerimaan laporan BKU,ATK 12 60 1 720 Sudah
operasional puskesmas dan pengeluaran

5. Membuat laporan pajak pajak laporan ATK, komputer 12 30 1 360 Sudah

6. Membayar pajak pajak bukti setor ATK, alat 12 48 1 576 Sudah
pajak transport
7. Mengirim SPJ operasional ke Dinkes SPJ SPJ terkirim ATK, alat 12 70 1 840 Sudah
transport
8. Mengambil uang operasional di Dinas Kesehatan 12 90 1 74282 Sudah

c. Bendahara Jamkesmas
1. Membuat POA klaim Jamkesmas dana Jamkesmas POA klaim ATK, komputer Bendahara Jamkesmas 1 180 1 180 Sudah
Jamkesmas
1 tahun
2. Membuat POA penggunaan dana klaim Jamkesmas klaim Jamkesmas POA ATK, komputer 1 180 1 180 Sudah
penggunaan
dana klaim

3. Merekap kunjungan jamkesmas dan membuat klaim data kunjungan klaim ATK, komputer 12 30 1 360 Sudah
Jamkesmas berdasarkan kunjungan Jamkesmas
4. Memverifikasi klaim Jamkesmas klaim Jamkesmas klim 12 720 1 8640 Sudah
terverifikasi
5. Mengambil dana klaim Jamkesmas dana klaim dana Alat transport, 12 75 1 900 Sudah
terambil ATK
6. Membelanjakan klaim Jamkesmas sesuai kebutuhan dan dana klaim dana klaim ATK, alat 12 240 1 2880 Sudah
peraturan yang berlaku terbelanjaka transport,
n Bend.26, nota

7. Membuat SPJ penggunaan dana klaim dana klaim SPJ ATK, komputer, 12 240 1 2880 Sudah
mesin ketik,
Bend.26

8. Membuat setoran pajak dan membayar pajak pajak bukti setor ATK, alat 12 95 1 1140 Sudah
transport, mesin
ketik

9. Membuat BKU dana klaim BKU ATK, BKU 12 240 1 2880 Sudah
10.Membuat laporan bulanan Jamkesmas dana Jamkesmas laporan ATK, 12 60 1 720 Sudah
komputer,mesin
ketik

11.Mengirim laporan dan klaim bulanan ke Dinas Kesehatan laporan laporan dan ATK, alat 12 120 1 1440 Sudah
berkas klaim transport
terkirim

12. Rapat koordinasi bendahara bendahara kooordinasi ATK, alat 12 180 1 2160 Sudah
bendahara transport
13. Membuat laporan tahunan (realisasi klaim dan penggunaan) dana Jamkesmas laporan ATK, komputer 1 240 1 240 Sudah

24600

d. Bendahara Jamkesos
1. Membuat POA klaim Jamkesos dana Jamkesos POA klaim ATK, komputer Bendahara Jamkesos 1 180 1 180 Sudah
Jamkesos1
tahun

2. Membuat POA penggunaan dana klaim Jamkesos klaim Jamkesos POA ATK, komputer 1 180 1 180 Sudah
penggunaan
dana klaim

3. Merekap kunjungan jamkesos dan membuat klaim Jamkesos data kunjungan klaim ATK, komputer 12 480 1 5760 Sudah
berdasarkan kunjungan Jamkesos
4. Memverifikasi klaim Jamkesos klaim Jamkesos klim 12 180 1 2160 Sudah
terverifikasi
5. Mengambil dana klaim Jamkesos dana klaim dana Alat transport, 12 90 1 1080 Sudah
terambil ATK
7. Membuat SPJ penggunaan dana klaim dana klaim SPJ ATK, komputer, 12 240 1 2880 Sudah
mesin ketik,
Bend.26

8. Membuat setoran pajak dan membayar pajak pajak bukti setor ATK, alat 12 120 1 1440 Sudah
transport, mesin
ketik

9. Membuat BKU dana klaim BKU ATK, BKU 12 240 1 2880 Sudah
10.Membuat laporan bulanan Jamkesos dana Jamkesos laporan ATK, 12 60 1 720 Sudah
komputer,mesin
ketik

11.Mengirim laporan dan klaim bulanan ke Bapel Jamkesos laporan laporan dan ATK, alat 12 120 1 1440 Sudah
berkas klaim transport
terkirim

12. Rapat koordinasi bendahara bendahara kooordinasi ATK, alat 12 180 1 2160 Sudah
bendahara transport
13. Membuat laporan tahunan (realisasi klaim dan penggunaan) dana Jamkesos laporan ATK, komputer 1 240 1 240 Sudah

21120
e. Bendahara Askes
1. Membuat POA penggunaan dana kapitasi Askes dana kapitasi POA ATK, komputer Bendahara Askes 1 180 1 180 Belum
penggunaan
dana
kapitasi

2. Mengambil dana kapitasi Askes ke Dinas Kesehatan dana kapitasi dana ATK, alat Bendahara Askes 12 90 1 1080 Sudah
tersedia transport
2. Menghitung dan membuat SPJ jasa pelayanan dana kapitasi SPJ ATK, kalkulator, 12 90 1 1080 Sudah
komputer

3. Membuat SPJ sesuai belanja dana kapitasi SPJ ATK, mesin ketik, 12 240 1 2880 Sudah
komputer
4. Membuat setoran pajak dan membayar pajak pajak bukti setor ATK, alat 12 60 1 720 Sudah
transport
5. Mengirim SPJ ke Dinas Kesehatan SPJ SPJ terkirim ATK, alat 12 70 1 840 Sudah
transport
6.Merekapitulasi kunjungan Askes bulanan termasuk klaim rawat register rekapitulasi ATK 12 120 1 1440 Sudah
inap kunjungan kunjungan
7. Mengirim laporan kunjungan bulanan ke Askes Bantul rekap kunjungan laporan ATK, alat 12 90 1 1080 Sudah
terkirim transport
f. Bendahara BOK
1. Menyusun POA kegiatan tahunan POA POA ATK, komputer, Bendahara BOK 1 240 1 240 Sudah
tersusun Juknis BOK
2. Menyusun POA bulanan dan membuat surat permintaan dana POA bulanan, POA ATK, komputer 12 30 1 360 Sudah
surat tersusun,
surat ada

3. Mengantarkan POA tahunan dan bulanan ke Dinas Kesehatan POA POA terkirim ATK, alat 12 120 1 1440 Sudah
transport
4. Mengambil dana BOK dana dana ATK, alat 12 75 1 900 Sudah
tersedia transport
5. Menyusun SPJ dan melakukan cek ulang SPJ SPJ SPJ SPJ, ATK 12 120 1 1440 Sudah
tersusun
6. Mencatat penerimaan dan pengeluaran dana dalam BKU dana BKU ATK, BKU 12 240 1 2880 Sudah
tersusun
7. Membuat surat pertanggungjawaban belanja surat surat SPJB 12 30 1 360 Sudah
tersusun
8. Membuat laporan bulanan keuangan BOK dana BOK laporan ATK, komputer 12 30 1 360 Sudah
9.Mengirim SPJ BOK, laporan bulanan ke Dinas SPJ, laporan SPJ laporan ATK 12 120 1 1440 Sudah
terkirim

10.Mengkoordinasikan pelaksanaan lokakarya mini bulanan, tiga lokmin lokmin ATK, laptop, LCD 17 180 1 3060 Sudah
bulanan dan tahunan program BOK terselenggar
a

0
Pengelolaan urusan Kepegawaian/SDM 0
1. Menyiapkan absensi bulanan absensi absensi komputer, kertas Pengelola urusan 12 5 1 60 Sudah
tersedia Kepegawaian/SDM
2. Menyiapkan waskat harian daftar apel pagi daftar apel komputer, kertas 287 5 1 1435 Belum
siang pagi siang
tersedia

3. Merekap absensi bulanan absensi rekap komputer, kertas 12 180 1 2160 Sudah
absensi
bulanan

4. Melaporkan rekapan absensi bulanan ke BKD dan Dinas rekap absensi rekap ATK, alat 12 120 1 1440 Belum Belu
Kesehatan absensi transport m
terkirim

5. Membuat daftar nominatif pegawai dan DUK daftar nominatif daftar ATK, komputer 1 180 1 180 Sudah
dan DUK nominatif
pegawai dan
DUK
tersusun
6. Membuat buku induk pegawai buku induk buku induk ATK 1 180 1 180 Sudah
pegawai pegawai
tersusun

7. Membuat buku penjagaan cuti buku penjagaan buku ATK 1 120 1 120 Sudah
cuti penjagaan
cuti tersusun

8. Membuat surat cuti surat surat cuti komputer, kertas 29 30 1 870 Sudah

9. Membuat buku penjagaan KGB dan kenaikan pangkat buku penjagaan buku ATK 1 120 1 120 Sudah
KGB dan penjagaan
kenaikan pangkat KGB dan
kenaikan
pangkat
tersusun

10. Membuat DP3 DP3 DP3 ATK, mesin ketik 1 1080 1 1080 Sudah
tersusun
11.Membuat SPJ penerimaan uang tambahan penghasilan (KS) SPJ SPJ ATK, komputer 4 120 1 480 Sudah
tersusun
12. Mengurus pemberian uang tambahan penghasilan uang uang Alat transport, 4 240 1 960 Sudah
terambil ATK
13. Mencatat dan mengarsipkan diklat pegawai 12 60 1 720 Belum

Pengelolaan Inventaris/Aset/Barang Milik Daerah :

Menerima dan mencatat barang-barang/alat medis dan non Pengelola Aset Aset 12 30 1 360 Sudah
medis yang dikirim ke Puskesmas.
Melaksanakan pencatatan keluar masuknya barang pada buku Pengelola Aset Aset 12 15 1 180 Sudah
inventaris barang/alat medis dan non medis.
Membuat laporan inventaris barang/alat medis dan non medis. Pengelola Aset Aset 1 15 1 15 Sudah

Memonitor penggunaan barang/alat dan melaporkan Pengelola Aset Aset 1 30 1 30 Sudah

kondisi/keadaan alat tersebut.
Membuat RKBU (Rencana Kebutuhan Buku Unit). Pengelola Aset Aset 1 30 1 30 Sudah
Membuat Kartu Inventrais Ruang (KIR) dan memasangnya Pengelola Aset Aset 1 15 1 15 Sudah
disetiap ruangan.
Membelanjakan klaim Jamkesos sesuai kebutuhan dan dana klaim dana klaim ATK, alat Pengelola Aset Aset 12 240 1 2880 Sudah
peraturan yang berlaku terbelanjaka transport,
n Bend.26, nota

Membuat laporan Berita Acara Penilaian Aset 1 15 1 15 Sudah

Membuat laporan tahunan penambahan aktiva 1 15 1 15 Sudah
Membuat laporan pengahpusan barang 1 15 1 15 Sudah
Membuat laporan RKBMD 1 15 1 15 Sudah
 Membuat laporan RKPBMD 1 15 1 15 Sudah
Membuat laporan daftar mutasi barang milik daerah 0 Belum
Rapat koordinasi tingkat kabupaten tentang pengelolaan barang Sudah

Menginventaris permontaan barang dan bahan habis pakai Belum

Membuat prioritas permintaan Belum

Entri data Simbada

Pengemudi Ambulance
Rawat Inap Sopir Ambulance 330 330 3 326700 Sudah
Non Rawat Inap Sopir Ambulance 0 8

Penyusunan/pelaksanaan SIK (Sistem Informasi 0

Kesehatan)
Mengkoodinir seluruh laporan puskesmas dan melaporkannya Petugas SIK 12 90 1 1080 Belum
ke Dinas Kesehatan atau Dinas terkait lainnya,

Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan SIK Petugas SIK 12 15 1 180 Belum

Membantu kepala Puskesmas dalam pengelolaan data Petugas SIK 2 30 2 120 Sudah
(pengumpulan, pengolahan dan penyajian data),
Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun Laporan Petugas SIK 1 4 18 72 Sudah
Tahunan dan Profil Puskesmas,
Melaksanakan koordinasi dengan lintas sektoral terkait dalam Petugas SIK 1 4 18 72 Sudah
pengumpulan data kesehatan dan data kpendudukan serta data
lain yang terkait dengan program kesehatan,

Memelihara dan mengembangkan perangkat keras dan Petugas SIK 1 120 2 240 Sudah
perangkat lunak yang digunakan dalam pengelolaan data,

Membantu petugas dalam pengelolaan data di unit masing- Petugas SIK 12 15 2 360 Sudah
masing.
Melakukan back up data Petugas SIK 287 10 1 2870 Sudah

Pengelolaan kerumahtanggaan Menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan Puskesmas Petugas kebersihan 0

a. Puskesmas Rawat Inap Petugas keamanan 287 275 2 157850 Sudah

gedung
 b. Puskesmas Rawat Jalan Petugas keamanan 0
gedung

Menjaga keamanan Puskesmas (jaga malam) 0

a. Puskesmas Rawat Inap Petugas keamanan 1 75240 1 75240 Sudah
gedung
b. Puskesmas Rawat Jalan Petugas keamanan 0
gedung
Menyediakan ransum bagi pasien rawat inap Petugas masak 27 30 1 810 Sudah
Mencuci perlengkapan/peralatan Puskesmas dan Pasien Ranap Petugas Cuci 27 275 1 7425 Sudah
termasuk setrika
0
Pelayanan Kesehatan kepada Pendaftaran Pasien / Rekam Medis : 0
masyarakat
Mendaftar dan Mencatat di register dan komputer Pendaftar Pasien 30411 3 1 91233 Sudah
Membuat/mengambil sampai dengan mengembalikan rekam 30411 10 1 304110 Sudah
medis pasien
Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, Pendaftar Pasien 12 30 1 360 Sudah
kartu tanda pengenal, family folder dan amplop tempat kartu
rawat jalan,

Mengelola Rekam Medis pasien 287 30 1 8610 Sudah

0
Pelayanan Dokter Umum : 0
Melaksanakan tugas pelayanan medik umum kepada pasien Dokter Umum 16881 8 1 135048 Sudah
Puskesmas
Melakukan tindakan medis khusus 0
Pemeriksaan kesehatan calon haji 32 120 5 19200 Sudah
Koordinator penangulangan penyakit menular dan tidak menular

Penyuluhan medik
Melakukan visum et repertum 5 15 1 75 Sudah
Melakukan visite ke pasien rawat inap 27 15 1 405 Sudah
Alih informasi medis kepada medis dan paramedis 12 10 9 1080 Sudah
Rapat koordinasi di tingkat kabupaten 12 60 1 720
Mengikuti kegiatan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan 4 120 3 1440 Sudah
(Seminar, workshop, dll)
Menjadi koordinator PONED 12 30 3 1080 Sudah
Penjagaan rawat inap 12 30 1 360 Belum
0
Pelayanan Dokter Gigi : 0
Melaksanakan tugas pelayanan medik gigi dan mulut kepada 250 45 2 22500 Sudah
pasien Puskesmas
Melakukan tindakan medis khusus 60 60 1 3600 Sudah
Koordinator kegiatan luar gedung (APRAS, UKGS, UKGMD, 12 20 2 240 Sudah
Sikat Gigi Masal)
Penyuluhan medik 12 15 2 180 Sudah
Alih informasi medis kepada medis dan paramedis 4 4 2 16 Sudah
Rapat koordinasi di tingkat kabupaten 12 4 2 48 Sudah
Mengikuti kegiatan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan 3 120 2 360 Belum
(Seminar, workshop, dll)

Pelayanan Kebidanan : 0
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/pembinaan kepada ibu Bidan 2054 60 3 369720 Sudah
hamil, ibu bersalin, ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan balita.

Melaksanakan Imunisasi 996 60 3 2160 Sudah

Melaksanakan kegiatan pelayanan Keluarga Berencana. Bidan 50 60 3 9000 Sudah
Melaksanakan kegiatan kesehatan reproduksi 2 120 5 1200 Sudah
Melaksanakan DTKB Bayi, Balita dan APRAS Bidan 60 60 3 10800 Sudah
Pembinaan dukun bayi 12 60 3 Sudah
Melakukan pendataan ibu hamil, ibu bersalin ibu nifas dan bayi 1200 30 12 432000 Sudah

Pendataan pasangan usia subur 760 60 3 Sudah

Bertanggung jawab atas pembuatan laporan KIA bulanan dan Bidan 12 30 12 4320 Sudah
tahunan
Pemeriksaan MTBS 1050 15 2 31500 Sudah
Penjagaan rawat inap 365 660 2 481800 Sudah
0
Pelayanan Keperawatan : 0
Melaksanakan tugas asuhan keperawatan di dalam gedung Perawat 4250 8 9 306000 Sudah
maupun di luar gedung.
Berkolaborasi dengan Dokter dalam pelayanan pengobatan Perawat 970 15 2 29100 Sudah
pasien baik di Puskesmas induk maupun di pos-pos Puskesling.

Membantu kegiatan lintas program antara lain dalam kegiatan Perawat 520 15 2 15600 Sudah
pemberantasan penyalit, UKS, Penyukuhan Kesehatan
Masyarakat dan kegiatan lapangan lainnya.

Membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu balita dan Perawat 73 60 3 13140 Sudah

Posyandu lansia.
Membantu pelaksanaan pelacakan kelainanmata, jiwa dan Perawat 0
tumbuh kembang anak balita
Penjagaan rawat inap 365 660 1 240900 Sudah
0
Pelayanan Keperawatan Gigi : Perawat Gigi 0
Melaksanakan asuhan pelayanan gigi dan mulut 250 60 2 30000 Sudah
Melaksanakan penyuluhan dan pemeriksaan kepada (anak 20 90 2 3600 Sudah
APRAS, UKGS, UKGM )
Melaksanakan sikat gigi masal 12 60 2 1440 Sudah
Pencatatan dan pelaporan 12 15 2 360 Sudah
0
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Lingkungan : 0
Membuat perencanaan kegiatan Kesling (Kesehatan Sanitarian 12 60 2 1440 Sudah
Lingkungan).
Melaksanakan pembinaan dan pemeriksaan TTU (Tempat- Sanitarian 20 12 2 480 Sudah
Tempat Umum), TP2M (Tempat Pembuatan dan Penjualan
Makanan), TP3 (Tempat Penyimpanan dan Penjualan Pestisida),
Home Industri, salon dan pabrik/perusahaan.

Melaksanakan Pelaksanaan Jentik Berkala (PJB) dan Sanitarian 24 120 2 5760 Sudah
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), bersama lintas program
dan lintas sektoral serta masyarakat.

Melaksanaan pendataan dan pembinaan Rumah Sakit, Sanitarian 12 120 2 2880 Sudah
SAMIJAGA (Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga) dan SPAL
(Sarana Pembuangan Air Limbah).

Melaksanakan Penyuluhan kesehatan lingkungan bersama Sanitarian 12 60 2 1440 Sudah

dengan petugas lintas program dan lintas sektoral terkait.

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan kesling. Sanitarian 12 15 2 360 Sudah

Pelaksanaan Promosi Kesehatan : Promosi Kesehatan

Kegiatan penyuluhan Petugas 24 120 3 8640 Sudah
Pendataan PHBS (2 Desa) Petugas Promosi 24 60 2 2880 Sudah
Pembinaan kader (2 Desa) Petugas 24 120 2 2880 Sudah
Pembinaan Desa Siaga ( 2 Desa ) Petugas 24 120 2 5760 Sudah
Pelaksanaan kegiatan program gizi : 0
Membuat perencanaan kegiatan program Gizi, bersama petugas Petugas Gizi/Nutrisionis 12 60 1 720 Sudah
lintas program dan lintas sektoral terkait.
Melaksanakan kegiatan dalam rangka UPGK (Usaha Perbaikan Petugas Gizi/Nutrisionis 120 60 1 7200 Sudah
Gizi Keluarga), mengkoordinir kegiatan penimbangan dan
penyuluhan gizi di posyandu.

Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi Vitamin A, Petugas Gizi/Nutrisionis 2 60 1 120 Sudah
kapsul Yodiol dan tablet besi (Fe).
Melaksanakan PSG (Pemantauan Status Gizi). Petugas Gizi/Nutrisionis 50 60 3 9000 Sudah

Bersama dengan petugas lintas program dan lintas sektoral Petugas Gizi/Nutrisionis 10 30 2 600 Sudah
melaksanakan SKPG (Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi).
Melaksanakan pemantauan garam beryodium. Petugas Gizi/Nutrisionis 0

Mendeteksi dan melaporkan adanya balita KEP. Petugas Gizi/Nutrisionis 36 60 1 2160 Sudah

Mengkoordinir pelaksanaan PMT penyuluhan dan PMT Petugas Gizi/Nutrisionis 72 60 1 4320 Sudah
Pemulihan Balita KEP.
Melaksanakan konseling Gizi di klinik Gizi maupun di Posyandu. Petugas Gizi/Nutrisionis 480 15 1 7200 Sudah

Membina Gizi Institusi (pondok pesantren, panti asuhan dll). Petugas Gizi/Nutrisionis 12 60 1 720 Sudah

Bersama petugas lintas sektoral merencanakan, memonitor dan Petugas Gizi/Nutrisionis 12 60 3 2160 Sudah
mengevaluasi pelaksanaan PMT-ASI.
Bersama dinas lintas sektoral terkait melaksanakan Sistem Petugas Gizi/Nutrisionis 5 30 1 150 Sudah
Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG).
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi. Petugas Gizi/Nutrisionis 36 60 1 2160 Sudah

0
Pelayanan obat bagi pasien : 0
Bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan di apotek. Apoteker dan Asisten 12 240 1 2880 Sudah
Apoteker
Melaksanakan pelayanan pemberian obat di apotek. Apoteker dan Asisten 12 180 2 4320 Sudah
Apoteker
Mencatat petugas gudang obat dalam memonitor obat di apotek Apoteker dan Asisten 12 15 1 180 Sudah
(LPLPO). Apoteker
Membantu petugas gudang obat dalam memonitor obat di Pustu Apoteker dan Asisten 12 12 1 144 Sudah
dan Pos Puskesling. Apoteker
Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan Apoteker dan Asisten 1 120 2 240 Sudah
kebutuhan obat Puskesmas. Apoteker
Membina unit apotek dalam pelaksanaan Quality Assurance. Apoteker dan Asisten 0
Apoteker
Entry data SIMPUS. Apoteker dan Asisten 0
Apoteker
Menerima dan mencatat penerimaan obat dari Gudang Farmasi Apoteker dan Asisten 12 120 1 1440 Sudah
dan dari sumber lain (bila ada). Apoteker
Membuat dan mengisi kartu stok obat di gudang obat. Apoteker dan Asisten 12 5 1 60 Sudah
Apoteker
Mencatat dan melaporkan penerimaan dan pengeluaran obat Apoteker dan Asisten 12 120 1 1440 Sudah
dari gudang obat. Apoteker
Memonitor obat di apotek, pustu dan pos puskesling. Apoteker dan Asisten 0
Apoteker
Membantu Kepala Puskesmas dalam merencanakan kebutuhan Apoteker dan Asisten 12 120 1 1440 Sudah
obat. Apoteker
Membuat LPLPO. Apoteker dan Asisten 12 120 1 1440 Sudah
Apoteker
Membantu pengelolaan obat di apotek dan gudang obat. Apoteker dan Asisten 12 30 2 720 Sudah
Apoteker
Membantu kegiatan pelayanan di apotek. Apoteker dan Asisten 0
Apoteker
0
Pelayanan Fisioterapi : Fisioterapis 0
Melaksanakan tugas pelayanan Fisioterapi kepada pasien Pasien evaluasi Infra red, Fisioterapis 287 35 1 10045 Sudah
Puskesmas dimulai dari assesmet, diagnosa, Perencanaan, pasien Stimulasi
intervensi, evaluasi Fisioterapi. Elektrik, matras.

Mendokumentasikan pelayanan Fisioterapi ke Buku Register Tindakan Buku Buku Registe, Fisioterapis 287 15 1 4305 Sudah
pasien Fisioterapi dan SIMPUS. Fisioterapi tindakan ATK dan
Fisioterapi komputer

Alih informasi medis kepada medis dan paramedis Dokter, Bidann, Feed Back Hasil rekam Fisioterapis 287 15 1 4305 Sudah
Perawat, Gizi Dan ke NAKES medis pasien
Nakes lainnya dari pasien
yang Dirujuk
ke
Fisioterapi

Membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu lansia. Posyandu lansia Membantu ATK Fisioterapis 23 60 1 1380 Sudah
pelayanan
Mengikuti kegiatan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan Hard dan ATK Fisioterapis 4 360 1 1440 Sudah
(Seminar, workshop, dll) soft copy
Pengelolaan Laboratorium : 0
Membuat perencanaan kebutuhan alat/sarana, reagensia dan Unit Laboratorium POAThnan Analis Laborat 1 60 2 120 Sudah
bahan habis pakai lainnya yang dibutuhkan selama 1 tahun.

Membuat perencanaan pengembangan kegiatan laboratorium. Unit Laboratorium POAThnan Analis Laborat 1 60 2 120 Sudah

Melaksanakan kegiatan pemeriksaan laboratorium sesuai Unit Laboratorium Alat-lat Analis Laborat 365 10 2 7300 Sudah
prosedur.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium. Unit Laboratorium ATK Analis Laborat 365 10 2 7300 Sudah

0
Pengelolaan Rekam medis : Rekam medis 0
Pendaftaran dan pengearsipan dokumen 287 5 1 1435 Sudah
0
0
Pelayanan Radiologi : Radiologi 0
0
0
 0
Pelaksanaan Kegiatan Surveylan : Epidemolog 0
Mengambil tindakan bila terjadi KLB 12 60 2 1440 Sudah
0
0
Program Pemberantasan Penyakit DBD : 0 0 Sudah
Membuat pelaksanaan kegiatan P2DBD bersama petugas lintas 24 120 3 8640 Sudah
program terkait.
Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan 12 120 2 2880 Sudah
P2DBD.
Mandeteksi KLB dan melaksanakan PE (bila terjadi KLB). 36 120 2 8640 Sudah
Melaksanakan penyuluhan bersama dengan petugas program 12 120 2 2880 Sudah
terkait.
Melaksanakan perencanaan dan pelaporan kegiatan P2DBD, 12 120 2 2880 Sudah
laporan PE dan KLB (bila terjadi KLB).
0
Program Pemberantasan Penyakit TB : 0
Membuat perencanaan kegiatan P2TB bersama petugas lintas 120 120 2 28800 Sudah
program terkait.
Melaksanakan kegiatan P2TB bersama petugas lainnya 120 120 1 14400 Sudah
(Petugas BP, termasuk PMO/ Pengawas Minum Obat,
TOMAT/Tokoh Masyarakat, kader, LSM, dll)

Membantu merencanakan kebutuhan obat TB dan sarana/ alat 12 60 1 720 Sudah

dalam pelaksanaan kegiatan P2TB.
Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan 12 120 2 2880 Sudah
P2TB.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan P2TB. 12 60 1 720 Sudah

0
Usaha Kesehatan Sekolah : 0
Membuat perencanaan kegiatan UKS/UKGS, 60 1 1 60 Belum
Melaksanakan kegiatan UKS/UKGS di sekolah (SD/MI, SLTP 1 60 22 1320 Sudah
dan SLTA),
Melaksanakan kegiatan pembinaan PHBS di sekolah, 1 60 22 1320 Sudah
Melaksanakan kegiatan Pengiriman pasien ke unit pelayanan 1 15 1 15 Sudah
pengobatan (Puskesmas),
Melaksanakan kegiatan Pembinaan UKS/UKGS dan pembinaan 1 15 1 15 Sudah
kebersihan lingkungan kepada dokter kecilbdan guru UKS,

Membantu melaksanakan kegiatan imunisasi anak sekolah 1 60 3 180 Sudah

(BIAS) bersama petugas lainnya,
Membuat pencatatan dan pelaporan UKS/UKGS. 1 15 1 15 Sudah
0
Kesehatan Mata : 0
Membuat perencanaan kegiatan kepada masarakat 12 30 1 360 Belum
0
Kesehatan Jiwa : 0
Mengkoordinir kegiatan Keswa. 12 60 1 720 Sudah
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan Keswa. 12 60 1 720 Sudah

Melakukan koordinasi dengan lintas program dan lintas sektoral 8 60 1 480 Sudah
dalam penanganan kesehatan jiwa.
Melakukan skrining dan konseling penderita sakit jiwa dibantu 52 25 1 1300 Sudah
petugas yang lain.
0
Program Pemberantasan Penyakit Lansia : 0
Mengkoordinir kegiatan Kesehatan Lansia melalui Posyandu 12 60 3 2160 Sudah
lansia dan kegiatan lain.
Membina dan memantau kegiatan Posyandu lansia. 12 60 3 2160 Sudah
Melakukan skrining dan konseling lansia, dibantu petugas 12 60 3 2160 Sudah
lainnya.
Membuat prencanaan kegiatan kesehatan lansi. 1 60 1 60 Sudah
Pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lansia. 12 30 1 360 Sudah
0
Program Pemberantasan Penyakit Kusta : 0
Membuat perencanaan kegiatan P2 Kusta bersama petugas 0
lintas program terkait.
Melaksanakan kegiatan penemuan penderita bersama petugas 0
lintas progran dan lintas sektoral terkait.
Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan P2 0
Kusta.
Melaksanakan penyuluhan bersama petugas lintas program 0
terkait.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Kusta. 0

0
Program Pemberantasan Penyakit Malaria : 0
Membuat perencanaan kegiatan P2 Malaria, bersama petugas 0
lintas program dan lintas sektoral terkait.
Melaksanakan surveilans dan mendeteksi adanya KLB. 0
Melakukan PE (bila terjadi KLB) bersama petugas terkait lainnya. 0

Melaksanakan monitoring dan evaluasi program P2 Malaria. 0

Membantu merencanakan kebutuhan obat malaria dan 0

sarana/alat dalam kegiatan P2 Malaria.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria, 0
laporan PE dan laporan KLB (bila terjadi Kejadian Luar biasa).

0
Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 0
Mengkoordinator pelaksanaan kegiatan Asuhan Keperawatan 12 60 5 3600 Belum
dalam gedung dan luar dan luargedung, baik untuk sasaran
individu, keluarga, kelompok, institusi maupun masyarakat,

Melaksanakan kegiatan puskesmas di dalam maupun di luar 12 60 5 3600 Sudah

gedung bersama petugas paramedic yang lain,
Melaksanakan kegiatan skrining Kesehatan Keluarga, 12 30 5 1800 Belum
Membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu Balita dan Lansia, 12 60 4 2880 Sudah

Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan, 12 120 3 4320 Sudah

Membantu masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan, 12 30 2 720 Sudah
bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral,

Melaksanakan kegiatan pengiriman pasien yang mengalami 4 30 2 240 Sudah

masalah kesehatan ke unit pelayanan pengobatan (Puskesmas
dll),

Membuat perencanaan, pencatatan kegiatan dan pelaporan 12 30 1 360 Sudah

Puskesmas
0
Programer Imunisasi (BIAS) : 0
Mengkoordinir kegiatan imunisasi di Puskesmas dan Posyandu. 12 60 2 1440 Sudah

Bertanggung jawab atas pemeliharaan vaksin/cold chain. 12 15 1 180 Sudah

Merencanakan kebutuhan vaksin dan logistik lainnya. 12 15 1 180 Sudah
Memonitor suhu lemari es. 52 10 1 520 Sudah
Membuat laporan kegiatan imunisasi. 12 30 1 360 Sudah
0
Program Pemberantasan Penyakit Diare : 0
Membuat perencanaan kegiatan P2 Diare bersama lintas program 12 10 2 240 Belum
terkait.
Melaksanakan kegiatan surveilans dan mendeteksi KLB. 0
Melaksanakan PE (bila terjadi KLB) bersama petugas terkait lainnya. 3 60 2 360 Sudah

Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan P2 Diare. 12 30 1 360 Sudah

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Diare, laporan 0
PE dan KLB (bila terjadi KLB).
0
Program Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran 0
Pernafasan Akut (ISPA) :
 Membuat perencanaan kegiatan P2ISPA bersama petugas lintas 12 10 24 2880 Belum
program terkait.
Melaksanakan kegiatan surveilans, monitoring dan evaluasi. 12 15 4 720 Belum

Melaksanakan kegiatan penyuluhan bersama petugas lintas 24 120 4 11520 Belum

program terkait.
Membantu perencanaan kebutuhan obat dan sarana/alat dalam 12 10 2 240 Belum
kegiatan P2ISPA.
0
Programer Kesehatan Haji 12 60 1 720 Sudah
Pokestren 12 60 1 720 Sudah
Upaya Kesehatan Kerja (UKK) 0
Pengobatan Tradisional 0
PMS dan HIV AIDS 0
B Tugas Tambahan 0
- Diisi kegiatan-kegiatan yang tidak
sesuai dengan tupoksi namun
dilaksanakan oleh puskesmas karena
kebijakan dari pemda/dinkes

Jumlah total beban kerja 4,317,896

Bantul, Maret 2012

Kepala
Puskesmas Kasihan 1

( dr.Bambang Sulistriyanto )
NIP:19590416 198710 1 001
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 FORM B

REKAPITUASI KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI, EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS JABATAN DAN PRESTASI

JABATAN
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan

Nama Unit Perhitungan Jumlah Jumlah

Jumlah Beban Kelebihan / Efektifitas dan Prestasi
No Organisasi/Jabatan Eselon Jumlah Kebutuhan Pegawai Yang Ket
Kerja Kekurangan Efisiensi Jabatan Jabatan
IV Pegawai Ada Pengawai
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Puskesmas Kasihan 1 4,317,896 57 46 (11) Sangat Baik 1.25

Jumlah

Bantul, Maret 2012

Kepala
Puskesmas Kasihan 1

( dr.Bambang Sulistriyanto )
NIP:19590416 198710 1 001
 FORM C

DATA PEJABAT STRUKTURAL, FUNGSIONAL UMUM DAN FUNGSIONAL TERTENTU

1. Nama Jabatan : Puskesmas Kasihan 1
2. Unit Organisasi : -
3. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Bantul
Kemampuan/
No Nama Jabatan Nama Pegawai Pendidikan Tertinggi / Diklat Struktural / Diklat Fungsional / Keahlian/Pengalaman Ket
Jurusan Diklat Teknis yang pernah diikuti yang dimiliki
1 2 4 5
1 Kepala Puskesmas dr.Bambang Sulistriyanto S1/ Dokter Umum Diklatpim IV
2 Dokter R.Ag YH.Indahyanto S1/ Dokter Umum BT
3 Dokter dr.M.Indriyanto Cahyandaru S1/ Dokter Umum
4 Dokter dr. Siti Marlina S1/ Dokter Umum
5 Dokter Gigi drg. Asminitiasih S1/ Dokter Gigi
6 Dokter Gigi drg. Rades Pipit S1/ Dokter Gigi
7 Bidan Wiwiek Dwi Prapti, S.Sit DIV/ Kebidanan
8 Bidan Sri Sulastri Ning Rahayu, Amd. Keb. DIII / Kebidanan
9 Bidan Nunung Ismiyatun, Amd,keb DIII/ Kebidanan
10 Bidan Sri waluyaningsih, Amd, keb DIII/ Kebidanan
11 Bidan Woro iriani,Amd. Keb DIII/ Kebidanan
12 Bidan Maryani DII/ Kebidanan
13 Bidan Rahajeng Koernaini DI / Kebidanan
14 Bidan Murniyati DI / Kebidanan
15 Bidan Murtinah DI / Kebidanan
16 Bidan Lastriningsih, Am.Keb DIII/ Kerbidanan
17 Bidan Harsiyati DI / Kebidanan
18 Perawat Siswanto, Amd, Kep DIII/ Keperawatan
19 Perawat Rika Karunia, Amd, kep DIII/ Keparawatan
20 Perawat Iriyanti, Amd, Kep DII/ Keperawatan
21 Perawat Farah Pauziah, SKp. Nes
22 Perawat Atun Miratiningsih, Amd. Kep DIII/ keperawatan
23 Perawat Sri Harjani SPK
24 Perawat Farah Fauziah,S,Kep.Ns S1/ Keperawatan
25 Perawat Tri Ratnaningsih,Amk DIII/ Keperawatan
26 Perawat Dwi Aryani DIII/ Keparawatan
27 Perawat gigi Eri romantika SPRG
28 Perawat gigi Supriyanto SPRG
29 Sanitarian Yohanes Agung Mulyotomo, Amd.Kl DIII/ Kesling
30 Sanitarian Agus Purnama SPPH
31 Bendahara Penerima Murdah SMEA
32 Nutrisionis Rohmat Suryo, Amd.Giz DIII / Gizi
33 Fisioterapi Wibowo Septi Anto, Amd.Fis DII/ Fisioterapi
34 TU/ Arsip A. Sri Suparmi SMEA
35 Kepeg/ Barang Sugihartana SMA
36 Jurim Sri Sulbiyati
37 Wiyono Klining Servis SD
38 Siti Kholifah Pelaksna Laborat SLTA/ Laborat
39 Sumarni Pelaksana Laborat DIII/ kesling
40 Sukisno Jaga Malam SD
41 Ny. Tutiati Laundi SLTA
42 Purwanto Klining Servis STM
43 Purwanti juru Masak SMA
44 Kepala TU Aceng Mutolib,SKM S1/ Epidemiologi
45 Rekam Medik Okti DII
46 Sopir Ramidi SLTA

Keterangan :
Nama Jabatan pada kolom 2 diisi dengan nama jabatan yang diampu :
Jabatan struktural
Jabatan fungsional tertentu (arsiparis, dokter, apoteker dll)
Nama-nama jabatan fungsional umum (penyusun laporan, pengadministrasi umum , penatalaksana pembinaan PKL, dll) sebagai contoh dapat
dilihat dalam Permendagri No 70 tahun 2011

Bantul, Maret 2012

Kepala
Puskesmas Kasihan 1

( dr.Bambang Sulistriyanto )
NIP:19590416 198710 1 001
 Contoh Pengisian : FORM D

ANALISA KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI SESUAI JABATAN

1. Nama Jabatan : Puskesmas Kasihan 1
2. Unit Organisasi : -
3. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Nama Jabatan Spesifikasi Teknis / Kemampuan/ Jumlah Pejabat Yang

No Struktural/Fungsional Keahlian/Pengalaman yang harus Jumlah Pejabat Dibutuhkan (Sesuai Hasil Jumlah Kelebihan / Ket
Tertentu/Fungsional Umum dimiliki Yang Ada ABK) Kekurangan Pejabat

1 2 3 4 5 9
1 Kepala Puskesmas 1
2 Kepala TU 1
3 Dokter Umum 3
4 Dokter Gigi 2
5 Perawat 9
6 Perawat gigi 2
7 Bidan 11
8 Sopir Ambulance 1
9 Nutrisionis 1
10 Kesling 2
11 Fisioterapis 1
12 Klining servis 2
13 Juru Masak 1
14 Laundri 1
15 Bendahara Pengeluaran 0 1 1
16 Bendahara Penerima 1
17 Kepegawaian 1
18 Arsiparis 1
19 Jurim 1
20 Rekam Medis 1
21 Petugas Keamanan 1
22 Pelaksana Laborat 2
23 Akutansi 0 5 5
24 Epidemiologi 0 1 1
Jumlah 46 7 1
(Jumlah harus sesuai dengan jumlah pegawai yang dibutuhkan pada form B kolom 4)
DATA KELEBIHAN PEJABAT
NO NAMA JABATAN JUMLAH
1
DATA KEKURANGAN PEJABAT
NO NAMA JABATAN JUMLAH
1 Bendahara Akutansi 5
2 Perawat DIII 3
3 Bidan DIIV 1
3 Koordinator P2 Epidemiolog 1
4 Arsiparis kearsipan 1

Bantul, Maret 2012

Kepala
Puskesmas Kasihan 1

( dr.Bambang Sulistriyanto )
NIP:19590416 198710 1 001