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de TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
Hospital Universitario La Paz PROA(1)
2011
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 5
2/5
Alergicos:
FLEBITIS SEPTICA Realizar TAC cervical/torcico
Fusobacterium
YUGULAR Clindamicina 600-900mg/8h iv Drenaje si hay afectacin
necrophorum
(S. LEMIERRE) + parafarngea
Levofloxacino* 1gr iv/24h la primera
dosis y despus continuar con
500mg/24h iv
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 6
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Lo ms importante es
conseguir adecuado drenaje
- Amoxicilina/Clavulanico* 875mg/8h
de secrecciones: asociar
vo
S. pneumoniae corticoides tpicos y
SINUSITIS CRNICA H. influenzae mucolticos
En alrgicos 3 o 4 semanas
(> 12 SEMANAS) M. catarrhalis En caso de fracaso de
Claritromicina 500mg/12h vo
S. pyogenes tratamiento antibiotico o de
o
sinusitis aguda recurrente
Clindamicina 600mg/6h
considerar drenaje quirrgico y
diagnsticos alternativos.
Tobramicina+Dexametasona /
1-2 gotas/4-6h
S. epidermidis o Sospechar en cuadros de
P. acnes Gentamicina+ Dexametasona 3 otalga, otorrea y/o prdida
OTITIS EXTERNA 7 a 10 das
P. Aeruginosa gotas/8h auditiva. El prurito se asocia a
S. aureus otomicosis o eccema de CAE
Alternativa: Ciprofloxacino gotas
tpicas ticas 4-6 gotas/8h
Sospechar en ancianos y
Ciprofloxacino* 400mg/8h iv
OTITIS EXTERNA 6 a 8 semanas diabticos con infeccin
P. aeruginosa hasta respuesta clnica y continuar
MALIGNA (osteomielitis) invasiva del conducto auditivo
con Ciprofloxacino 750mg/12h vo
externo y la base del crneo.
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 7
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5-7 das
S. pneumoniae -Amoxicilina* 500 mg/8h vo
Prolongar
H. influenzae o
OTITIS MEDIA AGUDA hasta 10 das Valoracin de drenaje por ORL
M.catarrhalis En alrgicos: levofloxacino*
si enfermedad
S. pyogenes, virus 500mg/24h vo
severa
- Amoxicilina/Clavulanico* 2g/8h iv
Si afectacin de SNC:
Cloxacilina 2g/4h
+
Mnimo 10-14
S. pneumoniae Ceftriaxona 2g/12h
das. Valorar
H. influenzae + Realizar TAC, descartar
ampliar segn
M. catharralis Metronidazol 500mg/8h iv tromboflebitis de seno
CELULITIS ORBITARIA gravedad y
S. aureus cavernoso
extension
S. pyogenes En alrgicos: Valoracin oftalmolgica
a SNC/seno
Anaerobios
cavernoso
vancomicina*
+
levofloxacino* 1gr/24h la primera
dosis y despus 500 mg/24h
+
metronidazol 500mg/8h iv
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 8
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PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO
Virus (2/3)
Bacterias (1/3) A) EXACERBACIN MODERADA Y
- S. pneumoniae NO CRITERIOS DE INGRESO:
- H. influenzae
- M. catarrhalis Amoxicilina/Clavulanico*
- P. aeruginosa (PAS)* 875mg/8h (1 eleccin)
Tratar con antibitico los
* Considerar posibilidad de O casos moderados (2/3 de los
PAS si: Augmentine Plus* 2g/12h siguientes):
1) volumen esputo
1. Hospitalizacin reciente O 2) purulencia esputo
5-7 das segn
EPOC REAGUDIZADO (>48h en los 90 das 3) disnea
Cefditoren* 400mg/12h evolucin
previos)
2. 4 Ciclos antibiticos en (2 eleccin: si intolerancia amoxi- Si uso reciente de antibitico,
el ao previo clav) valorar cambio de clase:
3. Epoc severo (FEV1 < O lactmico quinolona
50%)
4. Colonizacin estable por Levofloxacino* 500mg/24h vo o
PAS Moxifloxacino* 400mg vo/24h
2. Aislamiento de PAS en (2 eleccin: alrgicos, uso
reagudizacin previa reciente amoxi/clav, cobertura
3. O uso de corticoides PAS)
sistmicos.
Falagas ME, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis.
BIBLIOGRAFA
J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):442-50
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B) SI EXACERBACIN MOD-GRAVE
QUE REQUIERE INGRESO:
+
2) Tobramicina* 5-7 mg/Kg/da
(dosis nica diaria)
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A1) Tpica
Amoxicilina* 1gr/8 h vo
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NUESTRO MEDIO
Amoxicilina/Clavulnico* 2gr/8 h iv
14 das si
O
buena evolucin Cursar ingreso siempre
Ceftriaxona 2gr/24h clnica. Si no
NEUMONIA + absceso, como Si absceso prolongar
Streptococccus y
ASPIRATIVA O clindamicina 600-900mg/8 h iv en Neumona tratamiento
anaerobios de la cavidad
ABSCESO PULMONAR comunitaria
oral (1) Primera
UNICO En alrgicos: dosis de
Considerar levofloxacino=1g
levofloxacino* 500mg/24h (1) tambin datos (vo a las 24h de T<38)
+ radiolgicos
clindamicina 900mg/8h iv
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TARDIA:
Piperacilina/Tazobactam* 4gr/6 h iv
O Solicitar cultivo de esputo y
Tardia(> 5 das): Ceftazidima* 2gr/8h iv hemocultivos
- Considerar adems, P.
aeruginosa En pacientes con IOT solicitar
+/- LBA o aspirado traqueal
Amikacina* (1)
(15mg/Kg dosis nica diaria) Si uso previo reciente de
Individualizar
Piperacilina/Tazobactam o
en funcin de
NEUMONIA ceftazidima, o riesgo de BLEE:
evolucin clnica,
NOSOCOMIAL Riesgo de S. aureus MR RIESGO DE S. AUREUS MR: considerar uso de meropenem
analtica y
- gravedad clnica etiologa
- neumonia cavitada - Aadir Linezolid 600mg/12h iv al Considerar utilizacin de
- Intubacin > 24h en los 7 regimen utilizado amikacina si uso reciente
das previos de antibiticos de amplio
espectro o gravedad clnica
Riesgo de Acinetobacter RIESGO DE ACINETOBACTER (1) Ajustaramikacina segn
baumannii: BAUMANNII:
- colonizacin previa o ingreso niveles y funcin renal
en UCI >48-72h - Sustituir aminoglucsido por
colistina
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Estudios en LCR
TBC
- Tincin y cultivo
Brucella
micobacterias
Listeria (subaguda) Si consumo de glucosa y aumento
- ADA
Otros segn de linfocitos
- Ag criptococo, tincin y
MENINGITIS epidemiologa: considerar Listeria
cultivo hongos
SUBAGUDA/CRONICA Cryptocococcus individualizar la necesidad
- Citologa LCR
Nocardia de tratamiento para TB:
Histoplasma INH+RMP+PDA+ ETB + corticoides
Otros estudios
Considerar tambin causas
- Serologa Brucella
no infecciosas
- Serologa HIV
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Vancomicina
+ Segn etiologa,
Staphylococcus (S. aureus, Recuento y cultivo de lquido a
respuesta
S. epidermidis... travs de derivacin +/- PL
Cefepime* 2g/8h iv clnica, analtica,
VENTRICULITIS Enterobacterias
O microbiolgica
ASOCIADA A SHUNT P. aeruginosa Si cultivo +: repetir
Meropenem* 2gr/8h iv y manejo
Acinetobacter baumanii cultivo cada 48-72h hasta
de material
Otros esterilizacin
+ protsico
colistina* (UCI)
Virus (habitualmente
Realizar siempre TC, fondo de
aguda):
ojo y PL
- Herpes simple (+ frec)
- Enterovirus,
Aciclovir* 10mg/Kg/8h iv Solicitar PCR de Virus herpes
- Primoinfeccin VIH
Entre 14 y 21 en LCR
ENCEFALITIS
Valorar otros tratamientos en das
En inmunodeprimidos:
funcin de sospecha diagnstica Realizar EEG y RMN
- Listeria
- Toxoplasma
Evaluacin epidemiolgica
- TBC
DETALLADA
- Criptococo
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Etiologa mixta
(habitualmente):
- Streptococcus grupo
viridans y anaerobios
- Si origen tico tambin
enterobacterias, S.aureus.
Cefotaxima* 12-24g/da repartidos en
4-6 dosis
Inmunodeprimidos,
ABSCESO CEREBRAL + 6-8 semanas
considerar:
Metronidazol 500mg/6h iv
- Listeria
(meningitis+absceso)
- Nocardia (lesiones Valorar drenaje:
pulmonares) ->3cm
- Toxoplasmosis - presencia de gas
- TBC - localizacin en fosa posterior
- Aspergillus. - adyacente a ventriculos
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Etiologa habitual
Solicitar Ag de cryptococus en
Considerar adems:
sangre y LCR
- Cryptococcus
- TBC
INFECCIN SNC Cultivo de LCR para bacterias,
- Listeria
EN PACIENTE VIH Segn sospecha 6-8 semanas micobacterias y hongos
- Toxoplasma
AVANZADO
- Linfoma
Valorar solicitar citologa, ADA
- Leucoencefalopata
y PCR JC y Hepresviridaae en
- Multifocal progresiva
LCR
- Nocardia
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FOSFOMICINA TROMETAMOL 3G
(1 eleccin) Dosis nica
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SI EPISODIO PREVIO
4 semanas
ENTEROBACTERIAS Consultar microbiologa de dicho
(fundamentalmente E. coli) episodio
R a fosfomicina: 1-3%
R a quinolonas: 25% (edad
Habitualmente 2 Ajustar tratamiento segn
dependiente: <30 aos:
SIN FACTORES DE RIESGO PARA semanas resultados de Micro
11%)
BLEE:
R a TMP/SMX: 30% Planteable paso a va oral
ceftriaxona 2g iv/24h En mujeres con
PIELONEFRITIS R o Intermedio a amoxi/
+/- pielonefritis no si estabilidad clnica y
O PROSTATITIS clav: 20%
ampicilina* 2gr/6h (1) complicada se disponibilidad de antibitico
CON CRITERIOS BLEE comunitario: <5%
CON FACTORES DE RIESGO puede reducir oral
DE INGRESO:
PARA BLEE: duracin a 7-10
SEPSIS, ANOMALA Principales factores de
ertapenem* 1g/24h das si buena
VA URINARIA, riesgo para BLEE
evolucin.
INSUFICIENCIA RENAL, Uso de antibiticos en los 2
SEPSIS GRAVE/SHOCK SPTICO:
ENFERMEDAD DE meses previos: sobre todo
Carbapenem Prolongar en
BASE, CLNICA DE quinolonas y cefa 3
+ prostatitis
COMPLICACIN LOCAL Ingreso >5 das reciente/
valorar aadir aminoglucsido
Individualizar institucionalizacin*
(1) Considerar aadir ampicilina en valvulpatas segn causa Colonizacin/Infeccin
predisponente previa por BLEE
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T. pallidum (sfilis)
INFECCIN DE Chlamydia Remitir a Consulta de Enfermedades de Transmisin Sexual (Dermatologa): tel.: 81309
TRANSMISIN SEXUAL N. gonorrhoeae Valorar PIC Urgente a Derma: tel. 81372
H. ducreyi (chancroide)
Remitir muestras a
ENFERMEDAD Ceftriaxona 250mg im (dosis nica)
N. gonorrheae Microbiologa
INFLAMATORIA +
Chlamydia Reevaluar en 48-72h
PLVICA Doxiciclina 100mg/12h 14 das
Mycoplasma (C. Ginecologa)
(sin criterios de +/-
Trichomonas Aadir metronidazol si
ingreso) Metronidazol 750mg vo/12h
sospecha de Trichomonas
A) -Doxiciclina 14
Ceftriaxona 2gr iv/24h das
+ -Resto de tra-
metronidazol 750mg/12h tamiento anti- En casos graves, considerar
ENFERMEDAD bitico segn como tratamiento de base, el
+
INFLAMATORIA evolucin clnica tratamiento de infecciones
doxiciclina 100mg/12h
PLVICA (con criterios y analtica: hasta intrabdominales graves,
O
de ingreso) 24-48h afebril aadiendo doxiciclina
B)
Los anteriores Amoxicilina/clavulnico* 2g iv/8h con buena evo- En casos de perfil nosocomial
Flora gastrointestinal + lucin analtica considerar cobertura para
doxiciclina 100mg/12h (mnimo 5 das Candida +/- cocos Gram+
de tratmiento resistentes
Piperacilina/Tazobactam* antibacteriano) Si factores de riesgo para
ENFERMEDAD O -Si shock spti- BLEE o Shock sptico,
INFLAMATORIA Carbapenem (imipenem* o meropenem*) co, colecciones o considerar carbapenem
PLVICA (Sepsis grave/ O lenta evolucin,
Shock sptico) Cefepime* + metronidazol + prolongar (indivi-
doxicilina* dualizar)
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Profilaxis antitetntica
Profilaxis antibitica (aunque
no signos de infeccin) si:
Humana: 1) Herida muy traumtica/
-Flora polimicrobiana oral profunda
(Eikenella, Streptococcus) 7-14 das segn 2) Requiere ciruga
CELULITIS POR - S. aureus Amoxiclina/Clavulnico* vo o iv segn extensin y 3) Mano o proximidad de
MORDEDURA gravedad del cuadro profundidad del hueso
Animal: cuadro 4) Paciente inmunodeprimido
- Considerar adems Utilizar amoxicilina/
Pasteruella clavulnico como profilaxis
Alternativa a amoxi/
clav en alrgicos:
levofloxacino*+clindamicina
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CRITERIOS SOSPECHA DE
FASCITIS:
Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h anestesia superficial
dolor desproporcionado a los
O
hallazgos cllnicos
Meropenem 1g/8h edema leoso que sobrepasa
los lmites de la lesin
Extremidades en progresin rpida
pacientes sano En cualquiera de estos casos: necrosis cutnea: flictenas
(comunitaria): hemorrgicas/prpura
S. aureus ,S. pyogenes 1. Nosocomial o relacionada con toxemia
cuidados sanitarios Variable segn fracaso a tratamiento
Resto de casos: localizacin, antibitico
FASCITIS
diabticos, 2. Riesgo de SARM comunitario repercusin
NECROTIZANTE
inmunodeprimidos, regin sistmica y DATOS DE APOYO:
perineal, gangrena de aadir: evolucin 1. Laboratorio (Score LRINEC):
Fournier Clostridium, Linezolid PCR, CPK, LDH, Na, glucosa
flora mixta aerobia/ 2. Diagnstico radiolgico:
anaerobia O TAC, RMM (presencia de gas
y afectacin de planos)
Vancomicina* pero si sospecha clnica alta
+ diagnstico quirrgico urgente
clindamicina (PIC TRAUMA URGENTE)
DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO
URGENTE, AMPLIO Y REPETIDO.
Toma de muestra intraoperatoria.
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Descartar osteomielitis
S. aureus Valorar desbridamiento
Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h Variable segn
INFECCIN S. pyogenes quirrgico
+/- extensin
COMPLICADA DE PIE Enterobacterias Estudio vascular
Vancomicina* inicial (hueso) y
DIABTICO Pseudomonas Si riesgo BLEE, sustituir
(asociar si riesgo SARM) evolucin
Anaerobios Piperacilina/Tazobactam* por
Meropenem*
Un porcentaje importante
ORL/Mxilofacial:
Piperacilina/tazobactam*4gr iv/6h de infecciones de herida
Flora ORL
+ quirrgica (superficiales) no
S. aureus
Valorar aadir vancomicina* necesitan antibiticos
Enterobacterias
si riesgo SARM Considerar la profilaxis
utilizada a la hora de elegir
TORAX
Vancomicina* Segn extensin antibitico emprico
S. aureus
+ (hueso), Si gravedad, sustituir
INFECCIN PROFUNDA S. epidermidis (C. cardiaca)
Piperacilina/Tazobactam* 4giv/6h presencia de Piperacilina/Tazobactam por
DE HERIDA Bacilos G-
colecciones meropenem y considerar un
QUIRRGICA
y material de segundo agente frente a Gram
ABDOMEN
Como infeccin intrabdominal osteosntesis negativos
Flora mixta
nosocomial Si dudas o mala evolucin:
1. Valorar prueba de imagen para
EXTREMIDADES
Vancomicina* determinar profundidad de la
S. aureus
+ infeccin/colecciones
S. epidermidis (implante)
Cefepime* 2 gr iv/8h 2. Valorar revisin/drenaje
Bacilos G-
quirrgica
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THE LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fascilitis) score NDICE
VARIABLE SCORE
Hemoglobina (g/dl)
<13,5 0
11-13,5 1
>11 2
Artrocentesis: BQ + cultivo+
Tincin de Gram + exmen de
ARTRITIS AGUDA cristales
S. aureus + Streptococccus 2-4 semanas Hemocultivos
spp + Enterobacterias Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas (Si confirmacin Si sospecha ETS: Serologa
Comunitaria + gonococo de VIH y sfilis y aadir
N. gonorrhoeae Ceftriaxona 2 gr iv/24 h suficiente 7-10 azitromicina 1g en dosis nica
(30 % de R a quinolonas), das) Valorar Terapia Secuencial
C. trachomatis oral en funcin de eolucin y
Artroscopia Vancomicina* antibiograma
(Ciruga) previa o S. aureus + SCN + bacilos + 2-4 semanas Valorar artroscopia/artrotoma
Inmunodepresin gram negativos Cefepime 2 gr iv/8h para limpieza articulacin (PIC
TRAUMA: Unidad de Rodilla o
segn localizacin)
POST-ENTERITIS: Ciprofloxacino
500 mg/12 h o cotrimozaxol 160mg 5 das
Enteropatgenos
(trimetroprim)/12 h por va oral
ARTRITIS REACTIVA O
Coprocultivo y frotis uretral
POSTINFECCIOSA C. trachomatis, Ureaplasma,
POST-URETRITIS: azitromicina 1 gr
Mycoplasma
via oral (dosis nica) o Doxiciclina 100 7 das
mg v.o./12 h
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Hemocultivos, cultivo
artrocentesis o colecciones
DURACIN DEL
periprotsicas
TRATAMIENTO
CULTIVO DE FSTULA NO
DEPENDE DE:
VALORABLE
IPA AGUDA : PRECOZ
CIRUGA: muestras
(< 3 meses desde Cirugia) O NO TRAT. ANTIBITICO - Estategia
intraoperatorias (x 5)
HEMATOGENA: EMPRICO hasta toma de muestras teraputica:
Posibilidad de seleccionar el
INFECCIN DE S. aureus, Streptococcus spp. intraoperatoria a no ser que sepsis: curativa/
antibitico del cemento
PRTESIS ARTICULAR Bacilos gram negativos supresiva
Supender antibiticos al
(IPA) *: Vancomicina*
menos 15 das antes del
IPA CRNICA: + - Microorganismo
segundo tiempo
Staphylococcus coagulasa Cefepime* 2 gr iv/8h)
NO UTILIZAR RIFAMPICINA EN
negativa (SCN) - Retirada/
TRATAMIENTOS EMPRICOS
Conservacin
Si sepsis grave/shock sptico:
del material de
considerar meropenem* 1g/8h
osteosnteis
en lugar de cefepime y valorar
aadir aminoglucsido
OSTEOMIELITIS
AGUDA
(HEMATGENA)
-Nios: metfisis Hemocultivos
huesos largos S. aureus Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas 4-6 semanas Biopsia sea
-Adultos e
Imnunodeprimidos:
vrtebras, sacroilacas,
esternoclavicular
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En infecciones que requieren tratamientos antibiticos prolongados SE PUEDE PLANTEAR TERAPIA SECUENCIAL ORAL (TSO), en algunos de los casos
tras 7-14 das de ATB iv, si: 1) evolucin clnica favorable con tratamiento iv 2) hay aislamiento microbiolgico para el que exista ATB oral con buena
biodisponibilidad 3) Absorcin digestiva garantizada y 4) paciente con perfil de buena adherencia (cumplimiento) teraputico. Se recomienda CONSULTA A U.
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (82119)
SE RECOMIENDA INTERCONSULTA A UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON INFECCIONES OSTEOARTICULARES
SAMR 29%
S. aureus R a levofloxacino 28%
E. coli BLEE 14%
E. coli R a ciprofloxacino 43%V
P. aeruginosa R a imipenem 39%
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 37
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PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO
VA PERIFRICA:
< 48h desde ingreso: VA PERIFRICA:
Segn etiologa:
cefazolina* 2g iv/8h Considerar en flebitis si
> 48h desde ingreso: presencia de exudado
S. aureus no
Vancomicina* purulento o signos sistmicos
complicada: 10-
Si sepsis grave/shock sptico: de infeccin
14 das
Tratar como va central Obtener hemocultivos y
Va perifrica: S. aureus cultivo del exudado
S. aureus
Considerar otros VA CENTRAL: Retirar catter y enviar punta
complicada: 4-6
microorganismos en Vancomicina*
semanas
pacientes graves Si va femoral: VA CENTRAL:
a) aadir cobertura para Retirar sin demora si:
Staph
Va central gramnegativos: Exudado purulento
coagulasa
S. aureus Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h o Disfuncin de la va
FLEBITIS INFECCIOSA negativa: 5 das
S. epidermidis cefepime* 2g/8h(3) Sepsis grave/shock sptico
Enterobacterias (1) Participacin de S. aureus o
Enterococcus
Pseudomonas spp(1) b) Considerar Candida sobre todo si Candida spp
spp: 7-14 das
Candida spp (1) (2) nutricin parenteral, uso reciente de Pseudomonas spp
antibiticos de amplio espectro
(1) sobre todo si va femoral Bacilos gram-
Factores de riesgo BLEE:
(2) considerar si nutricin parenteral (3) 7-10 das
Si sepsis grave/shock sptico Utilizacin reciente de
a) Utilizar meropenem en vez de Pip/T antibiticos: sobre todo
Candida
azo o cefepime quinolonas y cefalosporinas
spp: 14 das
b) Considerar equinocandina (va de 3 gen
desde primer
femoral, ciruga abdominal, nutricin Hospitalizacin prolongada
hemocultivo
parenteral, pancreatitis) Infeccin/Colonizacin
negativo
c) Valorar aadir aminoglucsido hasta reciente por BLEE
48 h de extraccin de hemocultivos
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 38
2/2
PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO
Vancomicina
Si va femoral
a) aadir cobertura para
gramnegativos:
Despistaje de focos alternativos:
Piperacilina/Tazobactam* 4g/6h Respiratorio
Urinario
O
Otros: segn clnica
cefepime* 2g/8h) (3)
SEPSIS SIN FOCO EN
Retirar si:
PACIENTE PORTADOR
Exudado purulento
DE CATTER CENTRAL
b) considerar tto Candida: fluconazol* Disfuncin de la va
Sepsis grave/shock sptico
(3)Si sepsis grave shock sptico: Participacin de S. aureus o
a) Utilizar meropenem en vez de Pip/T Candida
azo o cefepime
b) Considerar equinocandina (va
femoral, ciruga abdominal, nutricin
parenteral, pancreatitis)
c) Valorar aadir aminoglucsido
hasta hemocultivo
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 39
ENDOCARDITIS NDICE
PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO
Hemocultivos seriados: al
menos dos tandas (cada una 3
SUBAGUDA NO
Si clnicamente factible, esperar extracciones)
COMPLICADA SOBRE
24h-48h a iniciar tratamiento En las formas no agudas, sin
VLVULA NATIVA Y
antibitico (hemocultivos seriados) 2-6 semanas complicaciones el tratamiento
SOBRE PROTSICA Streptococcus viridans
segn debe ser guiado por los
TARDA (>1AO) Staphylococcus aureus
microorganismo cultivos
Enterococcus sp Contactar con GAME
y existencia de
HACEK
SUBAGUDA Cloxacilina 2g iv/4h + prtesis NO Iniciar tratamiento
COMPLICADA SOBRE ampicilina* 2g iv/4h + antibitico antes de extraccin
VLVULA NATIVA Y gentamicina* 1mg/kg/8h +/- de hemocultivos (tanda con 3
SOBRE PROTSICA rifampicina* (900mg vo/24h) si extracciones)
TARDA (>1 AO) prtesica Contactar con GAME
2 semanas si:
1) no complicada No iniciar tratamiento
DERECHA ASOCIADA A 2) evolucin antibitico antes de extraccin
Staphylococcus aureus Cloxacilina 2g iv/4h
ADVP favorable y de hemocultivos
3) uso de cloxacili- Contactar con GAME
na a dosis altas
Vancomicina* Aadir cobertura para bacilos
S. aureus + gramnegativos (cefepime)
PRECOZ (<1 ao)
Staphylococcus coagulasa gentamicina* 1mg/kg/8h Generalmente, sobre todo en los casos ms
SOBRE VLVULA
negativa + al menos 6 precoces (primeros dos meses)
PROTSICA/DAI/
Menos frecuente: bacilos rifampicina* 900mg/vo/24 semanas Valorar retirada de dispositivo
MARCAPASOS
gramnegativos +/- Considerar ciruga
cefepime* 2g/8h Contactar con GAME
Telfonos de contacto GAME: Microbiologa (41841/81841); Unidad de Enf. Infecciosas (81304); Medicina Interna (81348, 81075, 87455); Cardiologa
(47593); Ecocardiografa (47229)
Guas clnicas endocarditis: AHA y ESC.
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 40
B) TRATAMIENTOS
MICROBILGICAMENTE
DIRIGIDOS
TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE
ESTAFILOCOCOS
No utilizar alternativa
Cloxacilina 2g iv/4-6h a tto eleccin si no es
(1 eleccin) imprescindible
S. AUREUS SENSIBLE A
Tto SARM
METICILINA
Cefazolina* 2g iv/6-8h Si alrgicos a -lactmicos:
(2 eleccin) verificar datos que sustentan
alergia
Cualquier infeccin grave que
requiera ingreso Precauciones de contacto
S. AUREUS RESISTENTE
VER TABLA ESPECFICA SARM hasta que sea evaluado por M.
A METICILINA
Preventiva (cursar PIC)
ESTAFILOCOCOS
CAGULASA NEGATIVA Igual que S. aureus (segn sensibilidad a cloxacilina)
(S. EPIDERMIDIS, ETC)
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 42
1/2
1 eleccin VANCOMICINA1
OTRAS INFECCIONES
LINEZOLID2 (fundamentalmente como
2 eleccin terapia secuencial)3
o DAPTOMICINA3 (4-6 mg/kg) Valorar realizar interconsulta
a Enfermedades Infecciosas o Microbiologa
Considerar tratamiento con COTRIMOXAZOL,
FORMAS POCO GRAVES
CLINDAMICINA O MINOCICLINA
1. Considerar la ALTERNATIVA A VANCOMICINA, en las siguientes circunstancias: a) Riesgo de nefrotoxicidad (ClCreat <40 y/o uso concomitante de
nefrotxicos b) S. aureus con CMI a vancomicina > 1 (informe Microbiologa).
2. PRECAUCIN CON LINEZOLID en: a) pacientes con alteraciones hematopoyticas (citopenias) b) pacientes que estn recibiendo algunos antidepresivos
(IMAO e ISRS): plantear alternativas o vigilar sntomas de sndrome serotoninrgico.
3. DAPTOMICINA: en infecciones graves se recomiendan dosis de 8-10mg/kg. Monitorizar CPK basal y semanal as como datos clnicos de miotoxicidad.
Precacucin en pacientes que toman otros miotxicos (estatinas). No se debe usar en pacientes con neumona (o sospecha) por falta de eficacia a nivel
pulmonar.
Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 43
2/2
DOSIS INICIAL:
15-20 mg/kg max: 2g- (p.ej: paciente 75 Kg=1.5 g)
Infundir lentamente: 1 hora
INFECCIONES SNC:
Dosis de carga: 20-30 mg/Kg (max 2 gr)
Dosis de mantenimiento: 30-60mg/Kg/24h divididos en 3 dosis: P.ej. Pac 70Kg: 1g/8h
Comprobar niveles antes de 4 dosis (objetivo 15-20mcg/ml)
ENTEROCOCOS
Infeccin monomicrobiana:
Tto SARM
bacteriemia/endocarditis/ITU
ENTEROCOCCUS
RESISTENTE A
Valorar necesidad de tratar o no
AMPICILINA
Infeccin polimicrobiana
Si se trata: elegir rgimen en funcin del resto de
microorganismos a tratar y asociar tto SARM
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 45
1/4
TMP/SMX*
-lactmico*
de eliminacin
Fosfomicina trometamol
ITU baja urinaria de
(1 eleccin)
menor espectro
disponible
ciprofloxacino*
Intentar no utilizar
aminoglucsido, colistina o
ENTEROBACTERIAS En infecciones graves se Aztreonam* fosfomicina en monoterapia
NO BLEE prefiere utilizacin de 2g/8h (salvo foco urinario)
-lactmico Ciprofloxacino* Precaucin con tigeciclina en
400mg iv/8h monoterapia
Elegir el de menor Trimetoprim/ No monoterapia con
Infecciones moderadas/graves especto posible: sulfametoxazol* ciprofloxacino en infecciones
- ampicilina si S Tigeciclina mod/graves si CMI de cipro 1
- amoxicilina/clavulnico Aminoglucsido*
si S Colistina*
- Ceftriaxona o Fosfomicina iv CUIDADO! a la hora de desescalar
cefotaxima si S 8g/8h * si se trata de foco polimicrobiano
(p. ej: intrabdominal):
DESESCALAMIENTO LIMITADO
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 46
2/4
ENTEROBACTERIAS
TMP/SMX*
Precauciones de contacto
Fosfomicina trometamol Valorar amoxi/
ITU baja hasta que sea evaluado por M.
(1 eleccin) clav* si S
Preventiva (cursar PIC)
Ciprofloxacino*
Precauciones de contacto
ENTEROBACTERIAS PIELONEFRITIS
hasta que sea evaluado por M.
BLEE CON BUENA
Preventiva (cursar PIC)
(indicado en informe EVOLUCIN:
No utilizar aminoglucsido,
microbiolgico) valorar amoxi/
colistina o fosfomicina en
clav* o Pip/Tazo*
monoterapia (salvo foco
Infecciones moderadas/graves Carbapenem* si S
urinario)
Ciprofloxacino*
Precaucin con tigeciclina en
400mg iv/8h
monoterapia
Tigeciclina
No monoterapia con
Aminoglucsidos*
ciprofloxacino en infecciones
Colistina*
mod/graves si CMI Cipro 1
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 47
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ENTEROBACTERIAS
SEGN S
ITU baja Fosfomicina (1 eleccin)
- TMP/SMX*
- Ciprofloxacino*
A diferencia de otras
enterobacterias: en
infecciones moderadas/graves
no usar cefalosporinas de 3
ENTEROBACTERIAS generacin aunque S
AMP-C No utilizar aminoglucsido,
Carbapenem*
colistina o fosfomicina en
Piperacilina/
Serratia monoterapia (salvo foco
Tazobactam*
Providencia urinario)
Aztreonam*
A:MorgAnella Precaucin con tigeciclina en
1-2g/8h
Citrobacter monoterapia
Ciprofloxacino*
Enterobacter Infecciones moderadas/graves Cefepime* 2g iv/8h No monoterapia con
400mg/iv/8h
ciprofloxacino en infecciones
Tigeciclina
mod/graves si CMI Cipro 1
Aminoglucsidos*
Colistina*
CUIDADO!: utilizar carbapenem si
(No Serratia)
BLEE asociada (informe Micro)
Fosfomicina* iv
CUIDADO! a la hora de desescalar
si se trata de foco polimicrobiano
(p. ej: intrabdominal):
DESESCALAMIENTO LIMITADO
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 48
4/4
ENTEROBACTERIAS
PRECAUCIONES DE
TMP/SMX CONTACTO!!! hasta que sea
ITU baja Fosfomicina (1 eleccin)
Ciprofloxacino evaluado por M. Preventiva (cursar
PIC)
1) Si Aztreonam S (MBL):
Aztreonam SOLICITAR INTERCONSULTA A
+ UNIDAD DE ENFERMEDADES
amikacina INFECCIOSAS (tel 81304)
o
colistina Evaluar si se trata de
o colonizacin (no tratar) o
fosfomicina iv infeccin
ENTEROBACTERIAS Generalmente se recomienda
RESISTENTES A 2) Si aztreonam R: tratamiento combinado
CARBAPENEM Tigeciclina Tigecilcina a dosis de
+ 100mg/12h
Infecciones moderadas/graves amikacina o Plantear alternativas a
colistina o Tigeciclina si: a) CMI >1 o b)
fosfomicina iv Bacteriemia o c) Neumona o
d) Foco urinario
Amikacina o La combinacin amikacina y
colistina fosfomicina es potencialmente
+
fosfomicina iv PRECAUCIONES DE
CONTACTO!!! hasta que sea
Amikacina evaluado por M. Preventiva (cursar
+ PIC)
colistina
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 49
1/2
UTILIZACIN DE
-LACTMICO
SEGUNDO AGENTE
ANTIPSEUDOMNICO A
ANTIPSEUDOMNICO
DOSIS ALTAS
(TOBRAMICINA*/
AMIKACINA*/COLISITINA*/
Elegir segn actividad in
CIPROFLOXACINO*) SI:
vitro en antibiograma:
PSEUDOMONAS
, si posible
AERUGINOSA - Paciente
inmunocomprometido:
Infecciones moderadas/graves Prioridad de seleccin si CMI
neutropenia
:
- Infecciones difciles
- Piperacilina/
de tratar: p.ej. fibrosis
Tazobactam* 4g/6h
qustica/bronquiectasias)
- Ceftazidima* 2g/8h
- Cefepime* 2g/8h
Intentar no utiizar
- Imipenem* 500mg/6h
ciprofloxacino en la fase inicial
- Meropenem* 1g/8h
(monoterapia) del tratamiento
- Aztreonam* 2g/8h
de infecciones graves
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 50
2/2
Colonizador frecuente
de piel y secrecciones
respiratorias. Puede causar
Carbapenem S: carbapenem bacteriuria asintomtica:
Carbapenem R: decidir si precisa
ACINETOBACTER
Infecciones moderadas/graves Colistina* tratamiento antibitico o
BAUMANII
+/- no, segn clnica
Tigeciclina (si S)
Precauciones de contacto
hasta que sea evaluado por M.
preventiva (cursar PIC)
Colonizador frecuente de
Trimetoprim/Sulfametoxazol* secrecciones respiratorias:
STENOTROPHOMONAS Levofloxacino
(15mg/kg de trimetoprim/da decidir si precisa
MALTOPLHILIA Tigeciclina
repartido en 3-4 dosis) tratamiento antibitico o
no segn, clnica
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 51
TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE
CANDIDA
90% de C. albicans, C-
parapsilosis, C. tropicalis y C.
Equinocandina
CANDIDA SP SENSIBLE Fluconazol 12 mg/kg dosis lusitaniae son S a fluconazol
AMBISOME
A FLUCONAZOL inicial seguido de 6mg/kg/24h
(3-4mg/kg)
60% de C. glabrata son S a
fluconazol
*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 52
PROTOCOLO
de TRATAMIENTO de
BACTEREMIAS
ASOCIADAS a CATETER
de HEMODIALISIS
Servicio de Nefrologa
Servicio de Microbiologa
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Febrero de 2011
Inicio de Protocolo
Infeccin/sospecha elevada infeccin catter HD
SI NO
SI NO
7 AB sistmico y sellado y control 5 Retirada de catter + AB sistmico
NDICE
Sospecha de infeccin de catter de hemodilisis (HD)
A) SISTMICOS
INICIO PROTOCOLO
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter
INICIO PROTOCOLO
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter
2/3
Dx Micro
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter
3. Hemocultivos
Condiciones de asepsia
De todas las luces posibles del catter y de vena perifrica (indicar
qu volante procede de vena perifrica y de catter
5 ml. 5 ml.
VA PERIFRICA VA PERIFRICA
5 ml. 5 ml.
VA CENTRAL VA CENTRAL
3/3
Si crecimiento es 2 o ms horas ms rpido en muestra obtenida de catter que en
Dx Micro
la de sangre perifrica: el catter es el foco
2 Tratamiento antibitico emprico
DATOS MICROBIOLGICOS
LOCALES
INICIO PROTOCOLO
2 Tratamiento antibitico emprico
INICIO PROTOCOLO
2 Tratamiento antibitico emprico
2. Cobertura gramnegativos
Tobramicina(1) o Cefepime(1)* o Ceftazidima(1)*
- Dosis Tobramicina: 1mg/kg post-HD (hacer niveles tras HD y si <2
redosificar)
- Dosis cefas: 1g/24h (cefepime dosis de mantenimiento 0.5-1g/24h)
(1)
meropenem (1g inicial y despus 500mg/12-24h) SI paciente precisa
ingreso y adems:
- Infeccin/colonizacin previa por BLEE O
- Uso previo de cefalosporinas/quinolonas (3 meses) O
- Sepsis grave/shock sptico: (en este caso asociar amikacina)
3/4
4/4
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido
1/7
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido
2. Enterococcus spp
A) Enterococcus S a ampicilina
De eleccin: ampicilina 1g iv/12h
- Combinacin con gentamicina: si bacteriemia complicada y es S
(resto de casos: opcional)
- Dosis genta: 1mg/Kg tras hemodilisis
B) Enterococcus R a ampicilina
De eleccin: vancomicina
Alternativas (si vanco R, 1 eleccin):
- daptomicina: 8-10 mg/kg tras HD
- linezolid
C) Duracin del tratamiento
Si no complicada: 7-14 das
Hacer Ecocardio si: 4/7
1) complicada
ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
2) retencin de catter o
3) valvulpata/marcapasos INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido
B) Enterobacterias BLEE
De eleccin: carbapenem
- Ertapenem (pac clin estable): 500mg/24h
- Meropenem (pac clin estable): 1g inicial y despus 500mg/12-24h
5/7
D) Duracin del tratamiento
Si no complicada, 7-14 das ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido
4. Pseudomonas spp
5. Candida spp
Si S a fluconazol: Fluconazol
- dosis inicial: 6-10mg/kg (70Kg=400-600mg)
- dosis mantenimiento: 3 mg/kg (70Kg=200mg)
Si R a fluconazol: Equinocandina
7/7
INICIO PROTOCOLO
4 Complicaciones de infecciones de catter
1. Tunelitis / absceso a nivel del trayecto subcutneo
2. Endocarditis
3. Focos infecciosos a distancia
mbolos spticos pulmonares
Osteomielitis (habitualmente vertebral) / artritis
4. Sepsis grave / shock sptico
5. Portadores material protsico ?
Endovascular : prtesis cardacas, marcapasos.
Osteoarticular : prtesis articulares >otro material osteosntesis
Despistaje de complicaciones
1. Rx trax: a quin no?
2. ECOcardio
A toda bacteriemia por S. aureus (ETE) : da 7-10
Toda bacteriemia por estafilococos coagulasa negativa y Enterococcus en los
que se retenga catter: da 7-10
Toda bacteriemia/candidemia persistente (>72h tras inicio AB)
Cuando sospecha clnica endocarditis
3. Bsqueda de focos a distancia
segn clnica (TC/PET-TC) INICIO PROTOCOLO
5 Retirada cateter
METODO EN 1 TIEMPO
- Mantener catter 48h (seguimiento clnico)
- Si afebril + HC negativos + ausencia infeccin tnel o TFB:
Recambio con gua pelo
METODO EN 2 TIEMPOS
De eleccin si:
- infeccin del tnel o tromboflebitis sptica
- infeccin por S. aureus, Pseudomonas y Candida
Retirada precoz del catter
Tras 48-72h de tratamiento antibitico: Insercin catter temporal
Con el paciente afebril al menos 72h y 1 tanda HC negativos:
- Programar colocacin de nuevo catter tunelizado
- Promover medidas de prevencin de infeccin de catter
INICIO PROTOCOLO
6 Sellado de catter
INICIO PROTOCOLO
6 Sellado de catter
INICIO PROTOCOLO
Insercin Catter Temporal por ecografia
VOLVER
INICIO PROTOCOLO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
S.
au
re
S. u s
ep
id
e rm
id
is
S.
ho
m
in
is
P.m
ira
S. bi
lis
pn
eu
m
on
La ia
e
ct
ob
Co ac
nt illu
am s
in
a cio
ne
s
Bacteriemias nefrologia (g08c)
2010
2009
2008
0
5
10
15
20
25
30
E.coli
K.oxytoca
P.mirabilis
P.aeruginosa
C.fetus
L.monocytogenes
E.faecium
S.auricularis
Datos microbiolgicos locales
S.haemoly@cus
S.capi@s
Bacteroides
C.albicans
C.glabrata
Bacteriemias hemodialisis
Paeilomyces
Contaminaciones
2010
2009
2008
INICIO PROTOCOLO
VOLVER A DX