BERITA ACARA RAPAT KEUPUTUSAN KHUSUS PIMPINAN KOLEKTIF

PERSETUJUAN PENDIRIAN BADAN HUKUM

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT ............APAN
KELURAHAN/DESA .............

Pada hari ini ..........., tanggal ........................., bulan ..................., tahun .......................................,
(...,....,.............). Pukul.......... WIB (Waktu Indonesia Barat) bertempat di ruang rapat Kantor Desa
Karangnangka, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas, (53152).
Telah diadakan Rapat Keputusan Khusus Pimpinan Kolektif BKM ...........................................dengan
agenda persetujuan Pendirian Perkumpulan Berbadan Hukum BKM ..................., yang dihadiri
sebanyak ......... Pimpinan Kolektif sepakat dengan suara bulat bahwa BKM ........... menjadi
Perkumpulan Berbadan Hukum.
Adapun hasil Keputusan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Nama Perkumpulan:

2. Tempat Domisili Perkumpulan :

Kantor Desa Karangnangka, Jalan Raya Karangnangka Nomor : Kecamatan Kedungbanteng,
Kabupaten Banyumas, (53152) (Untuk pertama kalinya).
3. Mengangkat Pimpinan Kolektif sebagai Kordinator dan Sekretariatan serta mengangkat Dewan
Pengawas Unit Pengelola Keuangan untuk masa jabatan selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
ditetapkannya hasil Pemilihan Umum BKM tingkat Kelurahan terakhir.
Adapun susunan Pimpinan Kolektif sebagai Kordinator dan Sekretariatan serta mengangkat
Dewan Pengawas Unit Pengelola Keuangan sebagai berikut :
No. Nama Jabatan
1. JAFAR AIRUDIN Pengawas 1
2. Pengawas 2
3. Pengawas 3
4. SUDARTO Kordinator Pimpinan Kolektif
5. Pimpinan Kolektif 1
6. Pimpinan Kolektif 2
7. Pimpinan Kolektif 3
8. Pimpinan Kolektif 4
9. Pimpinan Kolektif 5
10. Pimpinan Kolektif 6
11. Pimpinan Kolektif 7
 12. Pimpinan Kolektif 8
13. Pimpinan Kolektif 9
14. Pimpinan Kolektif 10
15. Kesekretariatan

4. Maksud dan Tujuan Pendirian Perkumpulan

a. Menetapkan maksud Perkumpulan yaitu :
membangun masyarakat Kelurahan ................. melalui penguatan kapital sosial dengan
menumbuhkan kembali prinsip-prinsip kemasyarakatan, nilai-nilai kemanusiaan dan
menggalang solidaritas serta kesatuan sosial sesama warga, serta mampu menjalin
kebersamaan dan sinergi dengan pemerintah maupun kelompok peduli dalam menanggulangi
kemiskinan secara efektif, dan mampu mewujudkan suatu kondisi lingkungan yang sehat,
produktif, dan lestari di Kelurahan ............
b. Menetapkan tujuan pendirian perkumpulan yaitu :
Tujuan pendirian Perkumpulan adalah:
1. Terbangunnya lembaga masyarakat Kelurahan ............................ yang berbasis nilai-nilai
universal kemanusiaan, prinsip- prinsip kemasyarakatan dan berorientasi pembangunan
berkelanjutan, yang aspiratif, representatif, mengakar, mampu memberikan pelayanan
kepada masyarakat miskin, mampu memperkuat aspirasi masyarakat miskin dalam proses
pengambilan keputusan lokal, dan mampu menjadi wadah sinergi masyarakat dalam
penyelesaian permasalahan yang ada di lingkungannya.
2. Terbangunnya lembaga masyarakat berbasis nilai-nilai universal kemanusiaan, prinsip-
prinsip kemasyarakatan dan berorientasi pembangunan berkelanjutan, yang aspiratif,
representatif, mengakar, mampu memberikan pelayanan kepada masyarakat miskin,
mampu memperkuat aspirasi/ suara masyarakat miskin dalam proses pengambilan
keputusan lokal, dan mampu menjadi wadah sinergi masyarakat dalam penyelesaian
permasalahan yang ada di wilayahnya;
3. Meningkatnya akses bagi masyarakat miskin perkotaan kepelayanan sosial, prasarana dan
sarana serta pendanaan (modal), termasuk membangun kerjasama dan kemitraan sinergi
ke berbagai pihak terkait, dengan menciptakan kepercayaan pihak- pihak terkait tersebut
terhadap lembaga masyarakat;
4. Meningkatnya kapasitas Pemerintah dan Pemerintah Daerah dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat terutama masyarakat miskin melalui kebijakan, program dan
penganggaran yang berpihak pada masyarakat miskin.
c. Menetapkan fungsi perkumpulan yaitu :
 Untuk meningkatnya kesejahteraan dan kesempatan kerja masyarakat miskin Kelurahan
............................ secara mandiri.
5. Susunan Organisasi
Susunan kepengurusan organisasi pengelola terdiri dari:
- Rapat Pimpinan Kolektif;
- Dewan Pengawas;
- Pimpinan Kolektif yang terdiri dari
a. Kordinator
b. Kesekretariatan
- Unit Pengelola Keuangan (UPK)
- Unit Pengelola Sosial (UPS)
- Unit Pengelola Lingkungan (UPL)
- Anggota.
6. Keanggotaan Perkumpulan
Keanggotaan Perkumpulan adalah Utusan Wakil Warga Rukun Tetangga di wilayah
Kelurahan.............., bersifat terbuka bagi warga masyarakat Kelurahan ....................yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan memenuhi persyaratan yang diatur dalam
Anggaran Rumah Tangga.
7. Menetapkan Hak dan Kewajiban Anggota
Hak Anggota Perkumpulan:
a. Ikut serta secara aktif dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program kerja
Perkumpulan;
b. Dipilih dan/atau memilih sebagai Anggota Pimpinan Kolektif, Pengelola Kesekretariatan,
Pengelola dalam UPK, UPS dan UPL, Dewan Pengawas UPK, sebagai relawan yang
tergabung dalam KSM di Perkumpulan;
c. Mendapatkan manfaat dan/atau hasil dari pelaksanaan Program Kerja Perkumpulan secara
proposional dan merata;
d. Memiliki hak dan kedudukan yang sama untuk mengeluarkan pendapat pada Rembug Warga
Tahunan dan Rembug Warga Istimewa, RAT, RKT, RKA, RPUK, dan RKK;
e. Mengajukan pendapat, usul dan saran untuk perbaikan kinerja Perkumpulan;
f. Memperoleh informasi dan penjelasan mengenai laporan keuangan dan kegiatan dari
Perkumpulan.

Kewajiban Anggota Perkumpulan :

a. Menjalankan ketentuan yang berlaku dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Perkumpulan;
 b. Mentaati dan menjaga hasil Rapat Pimpinan Kolektif yang telah disepakati bersama;
c. Tidak mencampuri secara langsung kewenangan operasional Unit Pengelola Keuangan, Unit
Pengelola Sosial dan Unit Pengelola Lingkungan Perkumpulan;
d. Mengembangkan, menjaga dan melestarikan hasil pelaksanaan program kerja Perkumpulan;
e. Menghadiri pertemuan rutin dan Rapat Pimpinan Kolektif Perkumpulan.
8. Sumber Kekayaan Perkumpulan
a. Swadaya Masyarakat Kelurahan..........................;
b. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) dari Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, berupa
waqaf dan/atau titipan dana penanggulangan kemiskinan;
c. Bantuan dari Pemerintah Daerah (APBD);
d. Bantuan dari donatur dan/atau penyumbang lepas;
e. Kerjasama dengan pihak ketiga, baik pemerintah, swasta, Lembaga Swadaya Masyarakat,
perguruan tinggi, perbankan, dan lainnya, sepanjang tidak bertentangan dengan anggaran
dasar dan anggaran rumah tangga Perkumpulan;
f. Penerimaan lainnya yang sah (tidak bertentangan dengan peraturan hukum, agama, dan adat
istiadat), dan tidak bertentangan dengan maksud serta tujuan dibentuknya Perkumpulan.
9. Prinsip dalam pengelolaan keuangan Perkumpulan :
Menggunakan prinsip transparansi dan akuntabilitas, yang berdasarkan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Perkumpulan yang telah disepakati dalam Rapat Pimpinan Kolektif.
10.Dasar dalam penyelesaian masalah Perkumpulan :
Melalui musyawarah untuk mufakat dalam forum Rapat Pimpinan Kolektif. Jika melalui Rapat
Pimpinan Kolektif tidak dapat tercapai kesepakatan dilakukan melalui jalur hukum dengan memilih
kediaman yang tetap di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Purwokerto.
11.Metode pengawasan internal Perkumpulan :
Pengawasan internal dilakukan oleh Pengawas dan hasilnya disampaikan pada Rapat Pimpinan
Kolektif.
12.Cara Pembubaran Perkumpulan :
Melalui Rapat Pimpinan Kolektif dan dihadiri oleh Perwakilan utusan masyarakat di tingkat Rukun
Tetangga dan dihadiri sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) dari jumlah Pimpinan Kolektif dan
keputusan disetujui dengan suara bulat.
13.Pemberian Kuasa
Peserta Rapat menyepakati untuk memberikan kuasa kepada Kordinator Pimpinan Kolektif
Perkumpulan untuk :
a. Menghadap kepada Notaris untuk membuat Akta Pendirian Perkumpulan;
b. Menghubungi Dinas/Instasi terkait;
 c. Mengurus surat-surat (administrasi) yang diperlukan (segala sesuatu yang berhubungan
dengan persiapan, sarana dan prasarana akan ditanggung bersama oleh Pengurus Lembaga).
Demikian Berita Acara Rapat Persetujuan Pendirian Perkumpulan sebagai Badan hukum ini dibuat
dan ditandatangani oleh seluruh Pimpinan Kolektif dengan dilampiri daftar hadir dan bermaterai
cukup dan memiliki Dasar Hukum yang kuat.
Purwokerto, Agustus 2015

Kordinator Pimpinan Kolektif Kesekretariatan Pimpinan Kolektif

Materai Taman Kaak-Kanak Pertiwi
6000 Desa......................

Pimpinan Kolektif 1 Pimpinan Kolektif 2

Taman Kaak-Kanak Pertiwi
Desa......................

Pimpinan Kolektif 3 Pimpinan Kolektif 4

Taman Kaak-Kanak Pertiwi
Desa......................

Pimpinan Kolektif 5 Pimpinan Kolektif 6

Taman Kaak-Kanak Pertiwi
Desa......................

Pimpinan Kolektif 7 Pimpinan Kolektif 8

Taman Kaak-Kanak Pertiwi
Desa......................

Pimpinan Kolektif 9 Pimpinan Kolektif 10

Taman Kaak-Kanak Pertiwi
Desa......................

Pimpinan Kolektif 11