Rev Sade Pblica 2015;49:91 Reviso DOI:10.1590/S0034-8910.

2015049005971

Cristiano Siqueira BoccoliniI

Fatores associados ao
Mrcia Lazaro de CarvalhoII

Maria Ins Couto de OliveiraIII

aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida
no Brasil: reviso sistemtica

RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo

nos primeiros seis meses de vida no Brasil.
MTODOS: Reviso sistemtica de estudos epidemiolgicos conduzidos
no Brasil com o aleitamento materno exclusivo como desfecho. Foram
utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs. Aps a seleo de artigos,
foi proposto um modelo terico hierarquizado, segundo a proximidade da
varivel com o desfecho.
RESULTADOS: Dos 67 artigos identificados, foram selecionados 20 estudos
transversais e sete de coorte, conduzidos entre 1998 e 2010, compreendendo
77.866 crianas. Foram identificados 36 fatores associados ao aleitamento
materno exclusivo, sendo mais frequentemente associados os fatores distais:
local de residncia, idade e escolaridade maternas, e os fatores proximais:
trabalho materno, idade da criana, uso de chupeta e financiamento da
ateno primria em sade.
CONCLUSES: O modelo terico desenvolvido pode contribuir para a
conduo de futuras pesquisas e os fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo podem subsidiar polticas pblicas em sade e nutrio.

Laboratrio de Informao em Sade. DESCRITORES: Aleitamento Materno. Comportamento Materno.

I

Instituto de Comunicao e Informao

Cientfica e Tecnolgica em Sade. Fatores de Risco. Fatores Socioeconmicos. Reviso.
Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil

II
Departamento de Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade. Escola Nacional
de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil

III
Departamento de Epidemiologia e
Bioestatstica. Instituto de Sade Coletiva.
Universidade Federal Fluminense. Niteri,
RJ, Brasil

Correspondncia:
Cristiano Siqueira Boccolini
Av. Brasil, 4365 Pavilho Haity
Moussatch Manguinhos
21040-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: cristiano.boccolini@icict.fiocruz.br

Recebido: 6/11/2015
Aprovado: 12/4/2015
2 Fatores associados ao aleitamento exclusivo
INTRODUO
O aleitamento materno um tema crucial para a sade
pblica, pois afeta diretamente os padres de sade e
de mortalidade das populaes.4,14,20,39,53 A prevalncia e
a durao do aleitamento materno parcial ou exclusivo
aumentaram em todas as camadas sociais e regies do
Brasil entre as dcadas de 1990 e 2010.35,45,a,b Parte dessa
tendncia pode ser atribuda s polticas nacionais de
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno.35
Os diferentes contextos sociais e culturais podem
influenciar a prtica do aleitamento materno exclusivo
e seus determinantes. Estudo conduzido em cidades de
trs pases observou que maiores nveis de escolaridade
materna estavam relacionados tanto com maiores preva-
lncias de aleitamento materno exclusivo em Santos, SP,
Brasil, quanto com menores prevalncias na Cidade do
Mxico, Mxico, e em Sula e Tegucigalpa, Honduras.32
Buscando maior homogeneidade populacional, esta
reviso restringiu-se ao contexto brasileiro, j que os
determinantes do aleitamento materno exclusivo podem
se comportar diferentemente em culturas diversas.
O objetivo deste estudo foi identificar os fatores asso-
ciados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros
seis meses de vida no Brasil.
MTODOS
Foram analisadas publicaes de estudos epidemiol-
gicos conduzidos no Brasil sobre fatores associados ao
aleitamento materno exclusivo. Foi realizada pesquisa
bibliogrfica nas bases Medline (via PubMed) e Lilacs.
No houve delimitao por perodo nem por idioma.
Foi feita busca manual das referncias includas na
bibliografia de cada artigo.
As buscas foram conduzidas em julho de 2014, de
forma independente, por dois revisores. Os termos de
busca avanada para o PubMed foram: (exclusive[All
Fields] AND (breast feeding[MeSH Terms] OR
(breast[All Fields] AND feeding[All Fields]) OR
breast feeding[All Fields] OR breastfeeding[All
Fields]) AND (Brazil[MeSH Terms] OR Brazil[All
Fields])) AND (determinants[All Fields] OR factors[All
Fields] OR (epidemiology[Subheading] OR epidemi-
ology[All Fields] OR epidemiology[MeSH Terms])).
Na base de dados Lilacs, foram pesquisados, no
modo detalhes da pesquisa, os seguintes termos:
tw:(tw:(exclusive AND breastfeeding (epidemiology
OR determinants OR factors)) AND (instance:regional)
a
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. II Pesquisa de prevalncia de
aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2009. (Srie C. Projetos, programas e relatrios).
b
Ministrio da Sade. PNDS 2006: pesquisa nacional de demografia e sade da criana e da mulher. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2008.
c
World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1: definitions. Conclusions of a consensus
meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: World Health Organization; 2007.
Boccolini CS et al
AND (db:(LILACS))) AND (instance:regional) AND
(mj:(Aleitamento Materno)). Tambm foram utili-
zados os termos em portugus: tw:(aleitamento AND
materno AND exclusivo) AND (instance:regional)
AND (db:(LILACS) AND mj:(Aleitamento
Materno)) OR fatores)) AND (instance:regional) AND
(db:(LILACS)). O termo Brasil no foi empregado
nessa base de dados, pois esta possui somente artigos
publicados em peridicos da Amrica Latina e Caribe.
Foram includos estudos epidemiolgicos observacionais
analticos em que o aleitamento materno exclusivo era
tratado como desfecho, com ajuste dos fatores estuda-
dos entre si e por possveis fatores de confundimento,
que adotaram a definio da World Health Organization
(WHO)c para aleitamento materno exclusivo (a criana
recebe somente leite humano, diretamente de sua me
ou extrado, e no recebe mais nenhum outro lquido
ou slido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suple-
mentos vitamnicos ou medicamentos) e cujo processo
de amostragem tenha gerado populao representativa
de lactentes de maternidades, cidades, estados, ou da
nao brasileira.
Nos artigos em que mais de uma faixa etria foi ava-
liada (mais de um modelo estatstico para avaliar duas
ou mais faixas etrias diferentes), foi escolhida a faixa
etria de maior idade (com o limite de seis meses), uma
vez que o objetivo foi avaliar o desfecho mais prximo
recomendao da WHOc de amamentao exclusiva
at os seis meses de idade.
Foram excludos estudos: com resultados sujeitos a
vis de seleo (como perdas superiores a 20,0%) ou
com possvel vis de informao (como entrevistas
realizadas com mes de crianas com mais de um ano
de vida); que apresentaram somente o valor de p (sem
apresentar as medidas de associao), que considera-
ram somente a populao de nascidos com baixo peso;
e revises bibliogrficas (sistemticas ou no).
No caso de estudos que utilizaram a mesma base de
dados e que foram publicados em mais de um artigo
(peridicos e anos distintos), foram includos os que
utilizaram faixas etrias diferentes ou variveis e mto-
dos analticos distintos.
Os artigos selecionados foram armazenados sob o
Portable Document Format (pdf) em diretrio compar-
tilhado em nuvem, discriminados pelas bases de dados
de obteno (Medline e Lilacs), e classificados em pas-
tas distintas entre includos e excludos.
Rev Sade Pblica 2015;49:91
A avaliao da qualidade metodolgica dos estudos sele-
cionados foi obtida pela adaptao da escala Effective
Public Health Practice Project: Quality Assessment
Tool for Quantitative Studies QATQS (http://www.
ephpp.ca/tools.html). Desta escala foram avaliados
cinco quesitos (classificados em fortes, moderados
ou fracos): 1) vis de seleo; 2) desenho de estudo;
3) fatores de confundimento; 4) mtodos de coleta de
dados; e 5) tipo de anlise empregada para o desfe-
cho. As questes de cegamento (blinding) do QATQS
no foram utilizadas em nenhum estudo (uma vez que
nenhum ensaio clnico foi includo), e as questes de
perda de seguimento no foram aplicadas nos estudos
seccionais. No quesito desenho de estudo, os estu-
dos seccionais tiveram pontuao inferior aos estudos
de coorte, pois nos estudos seccionais a temporalidade
entre as variveis de exposio e o desfecho nem sem-
pre pode ser estabelecida.
Considerando a pontuao final da escala QATQS de
cada artigo selecionado, os artigos foram considera-
dos fortes no caso de nenhum dos quesitos ter sido
avaliado como fraco; moderado, no caso dos estudos
que apresentaram um dos quesitos classificado como
fraco; e, fracos, os estudos com um ou mais quesitos
assim avaliados.
A extrao dos dados foi realizada de forma indepen-
dente por dois revisores por meio de formulrio estru-
turado, onde foram registrados: ltimo nome do pri-
meiro autor; ano e revista de publicao; local(is) de
realizao; ano e perodo de realizao; desenho de
estudo; populao do estudo; plano amostral utilizado;
estratgia de seleo dos sujeitos da pesquisa; critrios
de incluso e excluso; nmero amostral total; nmero
amostral avaliado; total de perdas e motivo das perdas;
faixa etria das crianas estudadas; tipo de desfecho; tipo
de anlise estatstica; fatores de controle ou ajuste do
modelo estatstico; resultados do modelo com a medida
de associao e significncia estatstica; prevalncia ou
mediana de aleitamento materno exclusivo; limitaes
do estudo; e observaes. Em caso de no concordn-
cia entre os pares, um terceiro revisor foi consultado.
A tabulao dos dados incluiu: referncia do artigo
(com o ltimo nome do primeiro autor, revista e ano de
publicao); local do estudo e ano da coleta de dados;
nmero amostral avaliado (e fonte de dados); desfe-
cho do estudo (aleitamento materno exclusivo ou sua
interrupo); anlise estatstica empregada; prevaln-
cia (ou mediana) do aleitamento materno exclusivo
encontrada e a faixa etria dessa prevalncia (expressa
em meses de vida); fatores associados ao aleitamento
materno exclusivo de forma estatisticamente significa-
tiva (obtidos dos resultados dos modelos estatsticos),
bem como sua medida de associao, e outros fatores
avaliados sem associao estatisticamente significativa
com o aleitamento materno exclusivo.
3
Foram construdas duas tabelas, uma para estudos
transversais e outra para estudos de coorte. Como os
estudos revistos mensuraram a prevalncia ou a dura-
o do aleitamento materno exclusivo em diferentes
faixas etrias, as tabelas sumrias desse desfecho tra-
zem esta informao.
A etapa seguinte consistiu em analisar individualmente
a associao encontrada entre os fatores investigados e
o aleitamento materno exclusivo, destacando e quantifi-
cando os seguintes aspectos: em quantos estudos esses
fatores foram investigados, em quantos foi identificada
associao com o aleitamento materno exclusivo nos
modelos estatsticos e qual a sua direo.
A ltima etapa do estudo foi a construo de um modelo
terico hierarquizado (utilizando os pressupostos estabe-
lecidos por Vctoraetal)49 organizando todos os fatores
encontrados de acordo com a proximidade com o des-
fecho. A seleo dos nveis de alocao das variveis
obedeceu lgica de classificao cronolgica entre
fatores presentes antes da gestao, durante a gestao,
no ps-parto imediato e do momento da alta hospitalar
at os seis meses de vida.
Foram propostos quatro nveis de variveis, agrupa-
das em blocos hierarquizados: 1) caractersticas dis-
tais (contextuais, domiciliares, familiares e maternas);
2) intermedirias distais (da gestao e da ateno
pr-natal); 3) intermedirias proximais (da ateno ao
parto, caractersticas maternas durante a internao
hospitalar e caractersticas do recm-nascido); 4) pro-
ximais (caractersticas das nutrizes e da famlia, dos
bebs e dos servios de sade).
Para prover parcimnia ao sumrio das variveis iden-
tificadas e tambm para a construo do modelo te-
rico, a terminologia utilizada em cada artigo para cada
varivel foi padronizada.
RESULTADOS
Dos 67 artigos recuperados por busca eletrnica, 44
foram excludos por no se enquadrarem nos critrios
de seleo. Aps busca manual, foram includos quatro
artigos,21,29,38,44 totalizando 27 artigos selecionados para
anlise5-7,9-11,15,16,18,21,23,24,28-31,34,39,40,43-46,47,51,52 (Figura 1), dos
quais sete so estudos de coorte e 20, estudos seccio-
nais. Destes 20, 12 utilizaram questionrios baseados no
Projeto Amamentao e Municpios (AMAMUNIC).48
Considerando a classificao dos artigos selecionados
de acordo com a escala adaptada da QATQS, dos estu-
dos seccionais, 14 foram considerados moderados e
seis, fracos (Tabela 1). Entre os estudos de coorte, seis
foram considerados fortes e apenas um, fraco (Tabela 2).
A maior parte dos estudos foram conduzidos em cidades
e abrangeram 77.866 crianas. Quanto s regies brasi-
leiras, 14 estudos foram realizados no Sudeste do Brasil,
4 Fatores associados ao aleitamento exclusivo
Medline
157 artigos
identificados
248 artigos selecionados, aps a excluso de duplicidade
67 artigos selecionados
para leitura na ntegra
23 artigos includos na
reviso pela busca em
bases de dados
27 artigos includos
na reviso
Figura 1. Fluxograma descritivo das etapas de reviso sistemtica nas bases de dados Medline e Lilacs.
seis no Sul, cinco no Nordeste, um no Centro-Oeste
e um na regio Norte. A reviso sistemtica abrangeu
estudos conduzidos entre 1998 e 2010 (Tabelas 1 e 2).
A prevalncia pontual do aleitamento materno exclusivo
aos seis meses variou de 3,9% em Bauru30 a 8,5% em
Pernambuco, ambas em 2006.6 Quanto ao indicador da
OMS, a prevalncia de aleitamento materno exclusivo
em crianas menores de seis meses de vida, resultante
de inqurito dessa populao, variou de 0% em 10
cidades do estado de So Paulo em 199846 a 58,1% na
cidade do Rio de Janeiro em 200731 (Tabelas 1 e 2).
Os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo
foram organizados em nveis hierarquizados (Tabela 3),
sendo os mais frequentemente explorados (mais de um
quinto dos 27 estudos): local de residncia, cor da pele,
idade e escolaridade maternas, paridade, situao con-
jugal, nmero de consultas pr-natais, nascimento em
Boccolini CS et al
Lilacs
179 artigos
identificados
181 artigos excludos aps
leitura de resumos
44 artigos eliminados por
no se enquadrarem
nos critrios de incluso
4 artigos includos por meio
de reviso das referncias
dos artigos selecionados
Hospital Amigo da Criana, tipo de parto, peso ao nas-
cer, sexo do recm-nascido, trabalho materno, idade da
criana, financiamento da unidade de ateno primria
sade da criana e uso de chupeta.
Os fatores mais frequentemente associados ao aleita-
mento materno exclusivo (fatores investigados em pelo
menos seis estudos e que apresentaram associao em
pelo menos um tero dos estudos onde foram investi-
gados) foram (segundo a categoria associada positi-
vamente ao desfecho): local de residncia (residncia
na capital, na regio metropolitana ou no meio rural),
idade materna intermediria, escolaridade materna cres-
cente, ausncia de trabalho materno, idade da criana
(decrescente), no uso de chupeta e financiamento da
ateno primria sade (privado) (Tabelas 1, 2 e 3).
Os estudos elencaram, ao total, 36 fatores que estive-
ram associados ao aleitamento materno exclusivo, 11
Tabela 1. Estudos seccionais sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.
Autor/Ano de Local/ano de Amostra (n)/fonte Anlise Escore de Prevalncia AME Fatores associados ao desfecho e medida Fatores avaliados sem
Desfecho
publicao realizao de dados estatstica Qualidade (faixa etria) de associao significncia estatstica
Alves et al1 Barra Mansa, RJ, 707 bebs Regresso Moderado 46,7% (< 6 m) AME Escolaridade me 8 srie [RP=0,80] Idade materna adolescente; paridade;
(2013) 2006 < 6 m/ Poisson Tipo de parto (cesariano) [RP=0,84] posto de vacinao no meio rural/urbano;
AMAMUNIC hierarquizada Idade da criana em dias [RP=0,99] municpio de nascimento; trabalho materno;
Uso de chupeta [RP=0,59] nascimento em HAC; peso ao nascer;
Acompanhamento em Unidade Bsica Amiga da sexo do beb; internao hospitalar por
Amamentao [RP=1,19] patologias
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Caminha et Pernambuco, 1.568 bebs Regresso Moderado 8,5% (aos 6 m) AME aos 4 m Regio metropolitana [RP=1,4] rea (urbana/rural); fornecimento de
al6 (2010) 2006 < 6 m/PESN Poisson Idade materna ( 36 anos) gua; renda per capita; n de moradores;
hierarquizada < 20 anos [RP=1,5] informao pr-natal sobre AM; n de
20 a 35 anos [RP=1,6] consultas de pr-natal; tipo de parto; peso
Escolaridade materna (nenhuma) ao nascer; trabalho materno; ser atendido
1a a 4 a srie [RP=1,2] por ESF
5 a a 8 a srie [RP=1,7]
9a srie ou mais [RP=1,8]
Sexo do beb feminino [RP=1,3]
Carvalhaes et Botucatu, SP, 380 bebs Regresso Moderado 38,0% (< 4 m) Interrupo Dificuldade em iniciar o aleitamento materno Escolaridade materna; paridade; trabalho
al7 (2007) 2004 < 4 m/ logstica do AME [OR=1,57] materno; licena maternidade; financiamento
AMAMUNIC hierarquizada Uso de chupeta [OR=2,63] do hospital; tipo de parto; peso ao nascer
Leone et al21 So Paulo, SP, 724 bebs Regresso Moderado 39,6% (< 6 m) Interrupo Trabalho materno [OR=2,11] Escolaridade materna; tipo de parto;
(2012) 2008 < 6 m/ logstica do AME Idade da criana em dias [OR=1,01] nascimento em HAC; peso ao nascer; sexo
AMAMUNIC Uso de chupeta [OR=3,02] do beb; AM na 1a hora de vida
Martins et al23 Feira de 1.309 bebs Regresso Moderado 59,3% (ao 1 m) Interrupo Escolaridade materna: ensino mdio [OR=1,35] Idade materna; tipo de parto
(2011) Santana, BA, < 1 m/visita logstica do AME Primparidade [OR=1,41]
2004 a 2005 domiciliar Renda < 1 salrio mnimo [OR=1,27]
Falta de orientao em AM no hospital [OR=1,53]
Sentir-se cansada [OR=1,18]
Nascimento Joinville, SC, 1.470 bebs Regresso Moderado 71,2% (1 ms) Interrupo Escolaridade materna < 12 anos [RP=1,59] Idade materna; paridade; nascimento em HAC;
et al28 (2010) 2005 < 6 m/ Poisson 61,0% (2 ms) do AME Idade da criana 90 dias [RP=1,53] tipo de parto; sexo do beb; peso ao nascer;
AMAMUNIC 46,3% (3 ms) Uso de chupeta [RP=1,69] financiamento da ateno primria; profissional
44,2% (4 ms) que assistiu a criana; trabalho materno
31,3% (5 ms)
13,3% (6 ms)
Neves et al29 252 municpios 9.060 bebs Regresso Moderado 39,9% (< 6 m) AME Local da residncia: capital [RP=1,17] Escolaridade materna; cor da pele;
(2014) das regies N e < 6 m/Chamada Poisson Idade materna (< 20 anos): realizao de pr-natal; financiamento
NE, 2010 Neonatal 20-34 anos [RP=1,14] do pr-natal; orientao pr-natal sobre
35 anos [RP=1,28] AM; tipo de parto; financiamento da
Idade da criana (0 ms): maternidade; alojamento conjunto; sexo
1 ms [RP=0,77] do beb; peso ao nascer; visita recente de
2 meses [RP=0,68] agente de sade
3 meses [RP=0,53]
4 meses [RP=0,37]
5 meses [RP=0,16]
AM na 1 hora de vida [RP=1,16]
5

Continua
 6
Continuao

Parizoto et al30 Bauru, SP, 2006 509 bebs < 6 Regresso Moderado 24,2% (< 6 m) Interrupo Uso de chupeta [OR=2,03] Idade materna; escolaridade materna
(2009) m/AMAMUNIC logstica 3,9% (aos 6 m) do AME paridade; tipo de parto; financiamento
da maternidade; peso ao nascer; trabalho
materno

Pereira et al31 Rio de Janeiro, 1.029 bebs < Regresso Moderado 58,1% (< 6 m) AME Cor da pele branca [RP=1,20] Idade materna; paridade; n de bens na
(2010) RJ, 2007 6 m/clientela de Poisson Morar com companheiro [RP=1,72] residncia; n de consultas de pr-natal;
de 27 unidades hierarquizada Amamentao pregressa [RP=1,27] nascimento em HAC (ou em processo de
bsicas Informao pr-natal sobre AM [RP=1,27] acreditao); tipo de parto; peso ao nascer;
AME na alta hospitalar [RP=2,01] sexo do beb; trabalho materno; tipo da
Orientao sobre AM em grupo unidade bsica de sade; orientaes sobre
[RP=1,14] livre demanda, ordenha, perodo de ame e
Orientao sobre como colocar o beb para no uso de mamadeira; satisfao materna
mamar [RP=1,20] com o apoio recebido na unidade bsica
Idade do beb em meses [RP=0,83] para amamentar;

Queluz et al34 Serrana, SP, 275 bebs < 6 Regresso Moderado 29,8% (< 6 m) Interrupo Trabalho materno fora de casa sem licena Idade materna; paridade; escolaridade
(2012) 2009 m/AMAMUNIC logstica de AME maternidade [OR=3,08] materna; nascimento em HAC; tipo de
no trabalha fora [OR=2,26] parto; peso ao nascer; uso de chupeta;
financiamento da puericultura

Rito et al38 Rio de Janeiro, 4.092 bebs < Regresso de Moderado 47,6% (< 6 m) AME Desempenho na Iniciativa Unidade Bsica Amiga Ter recebido orientao/ajuda do hospital
(2013) RJ, 2007-2008 6 m/clientela Poisson da Amamentao: para amamentar
de 56 unidades superior [RP=1,34]
bsicas intermedirio [RP=1,17]
Unidade bsica de sade [RP=1,10]
No trabalho materno [RP=1,75]
Idade da criana em dias [RP=0,99]

Vannuchi et Londrina, PR, 988 bebs < 6 Regresso Moderado 21,0% (< 6 m) Interrupo Primiparidade [OR=1,63] Peso ao nascer; idade do beb em dias
al44 (2005) 2002 m/AMAMUNIC logstica do AME Uso de chupeta [OR=2,23]
Acompanhamento ambulatorial em rede pblica
[OR=2,08]

Venncio et 84 municpios 11.481 Regresso Moderado De 0% (em Interrupo Idade materna adolescente [OR=1,20] Trabalho materno
al46 (2002) do Estado de bebs < 6 m/ logstica 10 cidades) do AME Escolaridade materna ( 13 anos)
Fatores associados ao aleitamento exclusivo

So Paulo, 1998 AMAMUNIC a 54,0% (em 9-12 anos [OR=1,54]

1 cidade) 5-8 anos [OR=1,94]
At 4 anos [OR=2,28]
Primiparidade [OR=1,27]
Nascimento em HAC [OR=1,49]
Municpio com HAC [OR=2,28]

Continua
Boccolini CS et al
Continuao

Venncio et 111 municpios 34.345 Regresso Moderado 13,9% (< 6 m); AME Escolaridade materna (< primrio) Municpio de residncia; tamanho da
al47 (2006) do Estado de bebs < 6 m/ logstica 4,0% (aos 6 m) primrio completo [OR=1,15] populao; ndice de desenvolvimento
So Paulo, 1999 AMAMUNIC multinvel secundrio incompleto [OR=1,18] humano (SES/SP); tipo de parto; nascimento
secundrio completo [OR=1,58] em HAC; trabalho materno
superior incompleto [OR=1,91]
Idade materna (11 a 17 anos):
18-19 anos [OR=1,17]
20-24 anos [OR=1,43]
25-29 anos [OR=1,52]
Rev Sade Pblica 2015;49:91

30-34 anos [OR=1,52]

35 anos [OR=1,22]
Multiparidade [OR=1,41]
Peso ao nascer (< 1.500 g):
2.000-2.499 g [OR=1,29]
2.500-2.999 g [OR=1,52]
3.000 g [OR=1,73]
Sexo da criana feminino [OR=1,12]
Financiamento privado da puericultura
[OR=1,10]
Municpios com 4 a 5 aes pr-AM [OR=1,53]

Audi et al2 Itapira, SP, 346 bebs < 6 Regresso Fraco 64,8% (ao Interrupo Tipo de parto (cesariano) [OR=1,78] Local de moradia; idade materna;
(2003) 1999 m/AMAMUNIC logstica 1 ms) do AME Uso de chupeta (sim) [OR=4,41] escolaridade materna; paridade;
9,6% (entre o 4o financiamento do hospital; peso ao nascer;
e 6o ms) trabalho materno; licena maternidade;
financiamento da puericultura

Damio10 Rio de Janeiro, 2.459 bebs < 4 Regresso Fraco 22,7% (< 4 m) AME Idade materna em anos [OR=1,02] Paridade; nascimento em HAC; peso ao nascer
(2008) RJ, m/AMAMUNIC logstica Escolaridade materna 3o grau completo
1998 e 2000 [OR=1,93]
Trabalho materno [OR=0,59]
Idade da criana em dias [OR=0,99]

Fernandes et Rio de Janeiro, 592 bebs < 1 Regresso Fraco Cerca de 75,0% Interrupo Obesidade pr-gestacional [OR=2,14] Educao materna; fumo na gestao; n
al15 (2012) RJ, m/clientela de logstica (< 1 m) do AME Sobrepeso com excessivo ganho de peso consultas pr-natais;
2005-2008 4 unidades gestacional (GPG) [OR=2,29] tipo de parto; peso ao nascer;
bsicas Obesidade com insuficiente GPG [OR=3,10] apoio social; rede social
Obesidade com excessivo GPG [OR=3,33]
GPG excessivo [OR=1,50]

Frana et al16 Cuiab, MS, 275 bebs < 6 Regresso Fraco 34,5% (< 6 m) Interrupo Idade materna ( 35 anos): Nascer em hospital com Banco de
(2007) 2004 m/AMAMUNIC logstica do AME < 20 anos [OR=3,54] Leite; tipo de parto; trabalho materno;
20 a 34 anos [OR=3,13] financiamento da ateno primria
Escolaridade materna
1 e 2 graus [OR=2,31]
Primiparidade [OR=2,20]
Uso de chupeta [OR=3,26]
Continua
7
8 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Frequenta escola; Situao conjugal; Possui classificados como distais, quatro como intermedirios
distais, nove como intermedirios proximais e 12 como

Atitude do parceiro; Reao da famlia;

Autovalorizao; Sofrimento psquico;

Nascimento em HAC; Tipo de parto;

Sexo do beb; Cuidador do beb;

proximais (Tabela 3).

Peso ao nascer; Apgar 5 minuto;

Grau de dificuldade para cuidar;

Expectativa relativa ao futuro;
Escolaridade da av materna;

N de consultas de pr-natal;

AM na primeira hora de vida

Percepo da sade do beb
Financiamento do pr-natal;
Idade materna; Cor da pele;

Indicadores emocionais;
Desejo pela gravidez;
renda; Classe social;

Dos estudos selecionados, oito utilizaram modelo te-

Peso ao nascer;
rico hierarquizado para identificar os fatores associados
ao aleitamento materno exclusivo antes de iniciar a
modelagem estatstica, sendo que somente um levou
em conta variveis contextuais47 (Tabelas 1 e 2).

Baseado nos fatores elencados nas anlises dos 27 estu-

dos selecionados, foi construdo modelo terico hierar-
quizado dos fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo. Alguns foram constitudos do agrupamento
Escolaridade materna: ensino mdio [RP=1,53]

Experincia prvia com amamentao ausente

de fatores semelhantes, como em dificuldades em

Horrios pr-estabelecidos para amamentar

Presena de fissura mamilar [OR=1,25]

Idade da criana em meses [RP=0,76]

amamentar, que agrupou as variveis: fissura mamilar,

horrios pr-estabelecidos para amamentar e dificuldades
Uso de chupeta [OR=1,53]
Multiparidade [RP=1,57]

de pega ou posio. Da mesma forma, foram agrupados

AME: Aleitamento Materno Exclusivo; ESF: Estratgia de Sade da Famlia; AM: aleitamento materno; HAC: Hospital Amigo da Criana

como indicadores emocionais as variveis: autova-

[OR=1,24]

[OR=1,42]

lorizao e sofrimento psquico maternos (Figura 2).

DISCUSSO

A reviso sistemtica de estudos epidemiolgicos bra-

sileiros mostrou produo relevante de estudos a partir
do final da dcada de 1990 tendo o aleitamento materno
exclusivo como desfecho, os quais foram conduzidos
Interrupo

principalmente na regio Sudeste do Brasil. A maior

do AME
AME

parte dos estudos selecionados para esta reviso apre-

sentou qualidade moderada, e apenas um quarto dos
artigos teve desenho longitudinal. Portanto, a evidncia
59,3% (ao final
37,8% (< 6 m)

dos fatores associados ao aleitamento materno exclu-

do 1 ms)

sivo em menores de seis meses no Brasil encontrada na

presente reviso pode ser considerada como moderada.

Foi elevado o nmero de variveis elencadas nos estudos

epidemiolgicos utilizadas para explicar a durao do
Fraco

Fraco

aleitamento materno exclusivo, sendo que a discusso

dos achados desta reviso sistemtica foi pautada pela
organizao das variveis em nveis hierarquizados.
hierarquizada

Devido diversidade de cenrios e fatores investigados,

Regresso
Regresso

logstica
Poisson

o uso de medidas sumrias de associao derivadas de

tcnicas de meta-anlise no foi considerado procedente.

Entre os fatores distais, o local de residncia foi a vari-

com um ms de
vida/entrevistas
adolescentes/

vel contextual mais investigada, e os resultados foram

< 6 m filhos

1.309 bebs
341 bebs

domiciliar
Inqurito
de mes

discordantes, ora o meio urbano,6,29 ora o meio rural11

tendo se associado ao aleitamento materno exclusivo.
A maioria dos fatores distais parece representar fatores
socioeconmicos maternos. A escolaridade materna foi o
Porto Alegre,

2004 a 2005
Santana, BA,

fator mais amplamente investigado, quase a metade dos

RS, 2009

Feira de

estudos tendo observado associao entre escolaridade

materna e aleitamento materno exclusivo, e os acha-
dos foram unnimes: a baixa escolaridade associou-se
interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nos
Continuao

Vieira et al51
Gusmo et
al18 (2013)

estudos epidemiolgicos, o gradiente socioeconmico

(2010)

em geral se reproduz em um gradiente de sade.22

As pesquisas nacionais sobre aleitamento materno
Tabela 2. Estudos de coorte includos sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.
Prevalncia
Autor e ano Local e ano Amostra (n) e Anlise Escore de Fatores avaliados sem significncia
AME (faixa Desfecho Fatores associados ao AME
de publicao de realizao fonte de dados estatstica Qualidade estatstica
etria)
Chaves et al9 Hospital 238 bebs Regresso de Forte 62,6% (1 Interrupo Inteno de amamentar (> 24 meses): Saneamento bsico; cor da pele;
(2007) Municipal acompanhados Cox ms); 19,5% do AME < 12 meses [RR=1,67] escolaridade materna; estado civil;
de Itana, at 6 m (4 meses); 12 a 23 meses [RR=1,74] paridade; renda; informao sobre
MG, 2003 5,3% (6 Peso ao nascer>2.500 g [RR=1,92] a tcnica de AM; uso de lcool ou
meses) Uso de chupeta [RR=1,49] tabaco; plano de sade; n consultas
Rev Sade Pblica 2015;49:91

de pr-natal; idade gestacional; sexo

do beb; trabalho materno; licena
maternidade; apoio familiar; tempo at
a primeira mamada; intercorrncias
aps o parto
Demtrio et Laje e 531 bebs Regresso de Forte 74,7 dias Interrupo Residncia urbana [HR=1,61] Condio de moradia; idade materna;
al11 (2012) Mutupe, acompanhados Cox (mediana) do AME No realizao de pr-natal [HR=2,73] cor da pele; escolaridade materna;
BA, 2005 a at 6 m / estatura materna; estado nutricional
2008 AMACOMP antropomtrico; tipo de parto; peso
ao nascer; idade gestacional; sexo do
beb; trabalho materno
Mascarenhas Pelotas, 940 bebs Regresso Forte 39,0% (aos Interrupo Renda familiar (> 6 Salrios Mnimos - SM): Cor da pele; idade materna;
et al24 (2006) RS, 2002 a acompanhados logstica 3 meses) do AME 1,1 a 3 SM [OR=1,60] escolaridade materna; paridade; n
2003 at 3 m hierarquizada antes dos Escolaridade paterna ( 9 anos): consultas de pr-natal; tabagismo
3m 0 a 4 anos [OR=1,61] na gravidez; peso ao nascer; idade
Trabalho materno [OR=1,76] gestacional; sexo do beb
Uso de chupeta [OR=4,25]
Santo et al40 Hospital 220 bebs Regresso de Forte 54,0% (no Interrupo Idade materna adolescente [HR=1,48] Cor da pele; escolaridade materna;
(2007) das Clnicas com at 6 m Cox 1 ms); do AME < 6 consultas pr-natal (< 6 consultas) paridade; situao conjugal; durao
(Porto (com peso 6,6% (aos [HR=1,60] do AM do filho anterior; viver com a
Alegre, RS), ao nascer 6 m) Uso de chupeta [HR=1,53] av da criana; informaes pr-natais
2003 2.500 g) N avaliaes negativas de pega do peito na sobre AM; participar de grupo de
maternidade [HR=1,29] gestantes no pr-natal; leso mamilar
no ps-parto; n de avaliaes negativas
de posio ao peito na maternidade
Silva et al43 Pelotas, 951 bebs Regresso Forte 60,0% (ao Interrupo Escolaridade paterna ( 9anos) Cor da pele; n de consultas no
(2008) RS, 2002 a acompanhados logstica 1 ms de do AME no 5 a 8 anos [OR=1,31] pr-natal; tabagismo na gravidez;
2003 at um ms de hierarquizada vida) 1 ms de 0 a 4 anos [OR=1,63] nascer em Hospital Amigo da
idade. vida Idade paterna (maior que 35 anos) Criana; peso ao nascer; sexo do
20 a 34 anos [OR=1,45] beb; trabalho materno
menos de 20 anos [OR=1,43]
Uso de chupeta [OR=2,45]
Continua
9
10 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

tambm reproduzem essas diferenas, em que mes

AM; tipo de parto; AM na primeira hora

participado de grupo de pr-natal sobre

consumo; nmero de consultas de pr-

Morar na favela; cor da pele; paridade;
situao conjugal; nmero de bens de
Cor da pele; idade materna; paridade;

com maior escolaridade amamentam exclusivamente

natal; hbito de fumar; tipo de parto;

morar com pai da criana; me ter
experincia prvia com AM; me

por mais tempo.d

de vida; sexo do beb
A varivel cor da pele ou raa, por sua vez, pode repre-

peso ao nascer
sentar costumes, normas e tradies sociais,27 alm de
renda8 e relaes sociais.e Considerando as pesquisas
nacionais, mes brancas amamentaram exclusivamente
por mais tempo,b porm apenas um estudo encontrou
associao entre a cor da pele branca e maiores preva-
lncias de aleitamento materno exclusivo.31

A idade materna e a paridade podem representar a experi-

Me limitar as mamadas noturnas [HR=1,58]
Orientao sobre AM no hospital [HR=0,80]
Escolaridade materna 8anos [HR=1,34]

ncia com o aleitamento materno.31,51 Todos os estudos que

Companheiro favorvel amamentao
Nascer em Hospital Amigo da Criana

Idade materna 25 anos [HR=1,22]

Financiamento pblico do pr-natal

Sexo feminino do beb [RR=1,22]

< 6 consultas pr-natal [HR=1,48]

as investigaram, observaram associao entre maior pari-

ensino fundamental [HR=2,13]
Escolaridade materna (superior):
Trabalho materno [HR=1,73]

Uso de chupeta [HR=1,40]

Fissura mamilar [HR=2,54]

dade e aleitamento materno exclusivo.16,18,23,44,46,47 Quanto

ensino mdio [HR=1,78]

idade materna, as idades intermedirias parecem ser prote-

toras para o aleitamento materno exclusivo, pois tanto mes
[HR=1,34]

[HR=0,85]

[HR=0,62]

adolescentes o interrompem mais precocemente5,29,40,46,47

quanto aquelas com 35 anos ou mais.6,10,16

Considerando os fatores intermedirios distais, rela-

tivos gestao, o nmero de consultas pr-natais foi
a varivel mais frequentemente investigada. Os trs
estudos que encontraram associao entre esta vari-
vel e o desfecho indicaram o baixo nmero de consul-
tas pr-natais como fator de risco para o aleitamento
Interrupo
Interrupo

do AME
do AME

materno exclusivo. Santoetal40 e Vieiraetal52 consi-

deram que a baixa adeso ao pr-natal pode representar
mulheres que tenham menos cuidado com sua sade;
j Demtrioetal11 consideram que essa baixa adeso
38,5% (1 m);
13,8% (3 m);
1,6% (6 m).
(mediana);
(mediana)

pode refletir baixo acesso a fontes de informao sobre

89 dias

23 dias

aleitamento materno.

O atendimento pblico ou privado perpassa todos

os nveis hierarquizados avaliados: pr-natal (nvel
Fraco

intermedirio distal), parto (intermedirio proximal) e

Forte

puericultura (proximal). A assistncia primria privada

se associou ao desfecho em trs de 10 estudos.44,47,52 Essa
AM: aleitamento materno; AME: aleitamento materno exclusivo

varivel pode representar tanto o acesso aos servios de

hierarquizada

Regresso de
Regresso

sade, quanto a situao socioeconmica materna, pois

de Cox

Cox

o acesso aos servios de sade pode ser determinado

por variveis mais distais, como cor da pele, gnero,
escolaridade e renda.36
Universitrio acompanhados
acompanhadas
1.344 crianas

at 6 m de

383 bebs

Entre os fatores intermedirios proximais, o peso ao

at 6 m
idade

nascer foi o fator mais amplamente utilizado, sendo

encontrada associao positiva entre crianas com peso
ao nascer adequado e aleitamento materno exclusivo
em trs dos 21 estudos que o investigaram.9,44,47 Isso
1998 a 1999
Paulo, SP,
Santana,

Hospital
Feira de

em So

pode ser explicado pelo fato de crianas com baixo peso

2004 a
2005
BA,

ao nascer estarem mais propensas a ficar mais tempo

internadas em unidade neonatal, passando, assim, mais
tempo separadas de suas mes.41 Alm disso, essas crian-
Continuao
Vieira et al52

Bueno et al5

as podem ter mais dificuldades em iniciar ou manter

o aleitamento materno, pois tanto a frequncia, quanto
(2014)

(2003)

a presso da suco aumentam conforme aumenta a

idade gestacional e peso do recm-nascido.25
Tabela 3. Fatores investigados quanto associao com o aleitamento materno exclusivo, organizados por nvel hierarquizado, frequncia de utilizao e nmero de vezes em que se associaram
de forma estatisticamente significativa ao aleitamento materno exclusivo.
Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao
Contextual n n Intermedirio distal N n Intermedirio proximal n n Proximal n n
Total de aes 1 1 Estado nutricional 2 1 Nascer em Hospital Amigo da 12 1 Trabalho materno 20 6
em aleitamento antropomtrico Criana
materno
Tamanho da 1 0 Desejo pela gravidez 1 0 Nascer em hospital com Banco 1 0 Licena maternidade 4 1
populao de Leite Humano
Rev Sade Pblica 2015;49:91

ndices 2 0 Tabagismo 4 0 Tipo de financiamento da 4 0 Cansao ou indicadores 2 1

compostos de maternidade ou hospital emocionais
populao
Local de 7 3 Alcoolismo 1 0 Orientao sobre aleitamento 4 2 Conhecimentos sobre a 1 0
residncia materno na maternidade ou tcnica de aleitamento
atendimento profissional
Saneamento 3 0 Consultas pr-natais 12 3 No avaliaes negativas de pega 1 1 Dificuldades em 3 2
bsico do peito amamentar
Distal Informaes sobre 4 1 No avaliaes negativas de 1 0 Apoio familiar 3 1
aleitamento materno no posio ao peito Cuidador do beb 1 0
pr-natal
Cor da pele ou 10 1 Participao de grupo 2 0 Alojamento conjunto 1 0 Viver com a av da criana 1 0
raa de pr-natal
Idade materna 20 8 Financiamento do 4 1 Inteno de amamentar 1 1 Idade da criana 8 8
pr-natal
Escolaridade 23 11 Tipo de parto 19 2 Sade da criana 2 0
materna
Paridade 19 6 Tempo at a primeira mamada 5 2 Uso de chupeta 16 15
Experincia 4 2 Aleitamento materno exclusivo na 1 1 Financiamento da ateno 6 2
prvia com alta hospitalar primria em sade
amamentao
Situao 6 1 Peso ao nascer 21 3 Tipo Unidade Bsica 4 1
conjugal
Idade paterna 1 1 Idade gestacional 4 0 Orientao sobre 1 1
aleitamento em grupo
Escolaridade 3 2 Intercorrncias imediatas aps o 2 0 Orientao sobre pega ou 1 1
paterna ou da av parto e Apgar posio
Renda familiar 5 2 Sexo do recm-nascido 14 3 Outras orientaes sobre 1 0
aleitamento
Nmero de 1 0 Satisfao das mes com o 1 0
pessoas na casa apoio recebido
Nmero de bens 2 0 Acompanhamento em 2 2
na residncia Unidade Bsica Amiga da
Amamentao
11
12 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Fatores ecolgicos ou contextuais

Aes em aleitamento materno exclusivo no municpio ou regio
Tamanho da populao ou ndices socioeconmicos compostos populacionais
Local da residncia (urbano ou rural; favela ou no favela; interior ou capital)
Saneamento bsico

Modelo distal
Caractersticas familiares
ou domiciliares
- Idade paterna
- Escolaridade paterna
- Escolaridade da av
- Renda familiar
- Condies de moradia
(nmero de pessoas ou
bens na residncia)
Caractersticas maternas
- Cor da pele ou raa
- Idade materna
- Escolaridade materna
- Paridade
- Experincia prvia com
amamentao
- Situao conjugal
Modelo intermedirio distal
Caractersticas da gravidez
- Estado nutricional materno
- Desejo pela gravidez
- Tabagismo
- Alcoolismo
Ateno pr-natal
- Realizao e n de
consultas
- Informaes sobre
aleitamento materno
- Participao em grupo
de pr-natal
- Financiamento do pr-natal
Modelo intermedirio proximal
Caractersticas de ateno
ao parto
- Nascer em Hospital Amigo
da Criana ou com Banco
de Leite Humano
- Financiamento da
maternidade
- Orientaes em aleitamento
materno
- Prticas em aleitamento
materno
Caractersticas maternas
durante a internao hospitalar
- Inteno de amamentar
- Tipo de parto
- Tempo at a primeira
mamada
- Aleitamento materno
exclusivo na alta hospitalar
Modelo proximal
Caractersticas das
nutrizes/famlia
- Trabalho materno e
licena maternidade Aleitamento
- Cansao e indicadores Materno
emocionais Exclusivo
- Conhecimento sobre as
tcnicas de amamentao
- Dificuldades em amamentar
(fissura, ingurgitamento,
horrios pr-estabelecidos,
pega, posio, cirurgia
da mama)
- Convivncia e apoio famlia
- Cuidador da criana
Caractersticas dos bebs
- Idade da criana
- Sade da criana
- Uso de chupeta

Caractersticas do Caractersticas dos servios

recm-nascido
- Peso ao nascer
- Idade gestacional
- Intercorrncias imediatas
aps o parto
- Sexo do recm-nascido
de sade
- Tipo de financiamento da
ateno primria em sade
- Tipo de unidade bsica
- Satisfao das mes com
apoio recebido do servio
- Orientaes sobre
aleitamento materno
- Acompanhamento em
Unidade Bsica Amiga
da Amamentao

Figura 2. Modelo terico hierarquizado dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.

A idade gestacional, por sua vez, foi um indicador pouco Entre os fatores intermedirios proximais estudados,
utilizado nos estudos, pois podem ocorrer diferenas os que aferem as orientaes recebidas no hospital23,52
ou vieses nas classificaes dessa varivel.42 Apesar de (associao positiva com o desfecho), as dificuldades
nenhum estudo ter encontrado associao entre essa para amamentar durante a internao hospitalar7 (asso-
varivel e o desfecho, sugere-se que esta seja mantida ciao negativa) e o aleitamento materno exclusivo na
nos estudos. alta hospitalar31 (associao positiva) podem ser os
mais adequados para avaliar aspectos relacionados ao
Outro fator amplamente utilizado nos estudos foi o peri-parto que venham a determinar a durao do alei-
tipo de parto, porm, apenas dois estudos encontra- tamento materno exclusivo.
ram associao entre o parto normal e maior preva-
A varivel sexo do beb foi utilizada em 14 estudos,
lncia de aleitamento materno exclusivo.1,2 O parto
sendo que dois6,47 encontraram associao positiva entre
normal contribui para o incio oportuno do aleita- sexo feminino, e um entre sexo masculino5 e aleita-
mento materno,3 sendo possvel supor que tambm mento materno exclusivo. Maior prevalncia do alei-
possa propiciar a sua manuteno na modalidade tamento materno entre as meninas foi observada nas
exclusiva. Outra hiptese seria a possvel relao capitais de todo o Brasil;b contudo, no est claro se
entre caractersticas socioeconmicas e acesso aos essa maior prevalncia deveu-se a algum aspecto cul-
servios pblicos de sade, 17 j que tanto o parto tural, como a crena de que meninos precisam de maior
normal,13 quanto o incio precoce da amamentao aporte nutricional por meio de outros alimentos alm
so mais praticados nesses servios.3 do leite materno.32,47
d
Ministrio da Sade. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia (DF). Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos; 2008. 326p.
e
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Caractersticas tnico-raciais da populao: um estudo das categorias de classificao de cor
ou raa: 2008. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2011.
Rev Sade Pblica 2015;49:91
Em relao aos fatores proximais considerados, o uso de
chupeta foi o fator mais fortemente associado interrup-
o do aleitamento materno exclusivo.2,7,9,16,21,24,28,30,43,44,51,52
O uso de chupeta pode levar reduo da frequncia
de amamentao, interferindo na demanda ao seio, e,
possivelmente, alterando a dinmica oral do beb.50 Um
estudo brasileiro concluiu que, alm de a relao causal
entre uso de chupeta e interrupo do aleitamento no
estar clara (no se sabe se o uso de chupeta um mar-
cador da interrupo do aleitamento materno, ou se
uma causa do mesmo), o processo do uso de chupetas
dinmico, com crianas iniciando ou interrompendo
o uso de chupeta ao longo do perodo.50 Em estudo
randomizado no Canad,19 os autores observaram que
o uso de chupeta pode ser marcador da interrupo do
aleitamento materno ou de baixa motivao para ama-
mentar, ao invs de ser causa da interrupo do alei-
tamento materno.
O trabalho materno foi uma varivel amplamente uti-
lizada nos estudos,1,2,6,7,9-11,16,21,24,28,30,31,34,38,43-47,52 e nos
seis estudos que encontraram associao estatistica-
mente significativa, a mesma se mostrou negativamente
associada ao desfecho. Porm, esta varivel deve ser
investigada levando em conta se a me est ou no em
licena maternidade.51 Mes que trabalham fora com
licena maternidade teriam melhores condies para
manter o aleitamento materno exclusivo durante o
perodo da licena.
A maior parte dos estudos baseados em inquritos no
levaram em considerao a idade da criana, mas a pro-
babilidade de ser amamentada exclusivamente diminui
medida que aumenta a idade da criana. Todos os estu-
dos que utilizaram essa varivel encontraram associao
entre idade decrescente (ou menor idade) da criana e
aleitamento materno exclusivo.1,10,18,21,28,29,31,44
Entre todas as variveis consideradas proximais, as
que avaliam o acesso informao ou orientao
sobre aleitamento materno que as mulheres rece-
bem nos servios de ateno primria em sade,
poderiam ser aquelas mais diretamente associadas
ao aleitamento materno exclusivo. Contudo, apenas
Pereiraetal31 utilizaram essa varivel, observando
que orientaes em grupo e sobre posio e pega do
beb no peito se associaram a maior prevalncia do
aleitamento materno exclusivo.
Avaliando as estratgias de modelagem estatstica,
pouco menos de um quarto dos estudos compreendidos
nesta reviso adotaram modelo terico prvio s an-
lises, organizando as variveis em nveis hierarquiza-
dos.1,6,7,18,24,31,43,52 Apesar de dispensvel, construir esse
modelo conceitual importante, pois requer conhe-
cimento prvio sobre os fatores sociais e biolgicos
associados ao desfecho, auxiliando a estabelecer uma
ordem de entrada lgica das variveis no modelo base-
ado na hierarquia de fatores e no considerando apenas
13
critrios puramente estatsticos.49 Nesse intuito, foi pro-
posto modelo terico hierarquizado, compreendendo
os fatores identificados nos estudos desta reviso sis-
temtica, que pode auxiliar no planejamento da coleta
de dados e na estratgia de modelagem estatstica dos
estudos epidemiolgicos relacionados ao aleitamento
materno exclusivo.
As polticas pblicas de promoo, proteo e apoio ao
aleitamento materno adotadas no Brasil desde a dcada
de 1980 tm contribudo para o aumento da durao
mediana do aleitamento materno e de sua modalidade
exclusiva em todo o Pas.35 Essas polticas, contudo,
no podem ser consideradas como atributo do indiv-
duo: ter um parto em Hospital Amigo da Criana ou em
maternidade com Banco de Leite Humano pode depen-
der do contexto em que a mulher vive, bem como de
seu acesso a esses servios.
Alm disso, os contextos locais dentro de cada cidade
(distritos, bairros, vizinhanas) podem variar: na
cidade do Rio de Janeiro, e.g., h grande variao
na adoo dos 10 passos para o sucesso da amamen-
tao (preconizadas pela Iniciativa Unidade Bsica
Amiga da Amamentao) entre as unidades da rede
primria de sade.37 Devem ser levadas em conta,
tambm, as disparidades entre as unidades de sade
pblicas e privadas, como as observadas na adoo
da amamentao na primeira hora de vida nos hos-
pitais (preconizada pela Iniciativa Hospital Amigo
da Criana).3
Tendo em vista esse possvel efeito de contexto, plau-
svel que nutrizes que residam nas mesmas regies ou
municpios (incluindo distritos, bairros ou unidades
censitrias) compartilhem fatores sociais e econmi-
cos (fatores contextuais) que influenciem na durao
do aleitamento materno exclusivo, e.g., normas e atitu-
des em relao ao aleitamento materno; a organizao
e acesso aos servios de ateno primria de sade de
seu bairro; e o nvel de adoo das aes e polticas de
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. De
fato, variveis como os ndices socioeconmicos com-
postos e o nmero de aes pr-aleitamento materno
existentes em determinada regio j foram utilizadas
para a avaliao dos fatores associados ao aleitamento
materno exclusivo.47
Foram identificados e descritos grande nmero de
fatores utilizados em estudos epidemiolgicos ana-
lticos e sua direcionalidade na associao com o
aleitamento materno exclusivo, observando-se a fre-
quncia com que so utilizados e a heterogeneidade
de categorias e pontos de corte. Ao invs de definir
o efeito de cada um dos fatores identificados na revi-
so sistemtica por meio de meta-anlise, optou-se
por discutir os mesmos segundo um modelo hierar-
quizado terico.
14
Algumas recomendaes referentes aos achados deste
estudo incluem a realizao de mais estudos nas regies
Norte e Centro-Oeste do Pas, bem como o incentivo
produo acadmica sobre fatores pouco explorados
na associao com o aleitamento materno exclusivo.
O uso de modelo terico conceitual prvio s anlises
estatsticas, dando preferncia organizao das vari-
veis de forma hierarquizada em relao proximidade
com o desfecho, pode auxiliar a escolha das variveis
que sero includas nos estudos e avaliar a intermedia-
o dos blocos de variveis mais proximais em rela-
o s mais distais.
Sugere-se que futuros estudos considerem variveis
de contexto para investigar a associao com o alei-
tamento materno exclusivo, uma vez que a incluso
de variveis contextuais concomitante aos mode-
los multinvel uma estratgia til para a adequa-
o desses modelos.12 A realizao de estudos que
contemplem a triangulao de mtodos qualitativos
e quantitativos26 para a compreenso da relao de
alguns fatores com o aleitamento materno exclusivo
poderia contribuir tambm para uma melhor compre-
enso da temtica.
REFERNCIAS
1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa
Unidade Bsica Amiga da Amamentao e sua
relao com o aleitamento materno exclusivo.
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A principal limitao dessa reviso sistemtica foi o vis
de seleo, pois no foram includos resumos publica-
dos em anais de congressos, a chamada literatura cin-
zenta.33 Outra limitao a possibilidade de estudos
relevantes no terem sido encontrados pela estratgia
de busca utilizada. A possvel subjetividade dos autores
na avaliao e seleo dos artigos foi minimizada pela
busca independente da literatura, pelo preenchimento
de formulrio padronizado e pela avaliao da quali-
dade dos artigos selecionados para a reviso.
Concluindo, o estudo dos determinantes do aleitamento
materno exclusivo de vital importncia para a sade
pblica, e os estudos epidemiolgicos vm cumprindo
papel importante para a compreenso desse tema no
Brasil. No entanto, o surgimento de novas e mais sofis-
ticadas ferramentas estatsticas, bem como a crescente
complexidade dos modelos explicativos e os efeitos de
contexto dos fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo, trazem um novo desafio aos estudiosos do
tema: o uso criterioso desses recursos e a divulgao
dos resultados de forma clara e propositiva, direcionada
elaborao e aperfeioamento de polticas pblicas
de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno
que repercutam na sade e bem-estar da populao.
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