ACTA DE INSPECCION DE BENEFICIARIO FISE

NOMBRE DEL DECLARANTE:

NRO. DNI: TELEFONO:

HORA DE INICIO:
FECHA DE LA ENTREVISTA : / / 2017
HORA DE TERMINO:

DIRECCION DEL LUGAR DE LA ENTREVISTA:

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SUPERVISOR POR PARTE DE ELSE:

CONTENIDO DE LA DECLARACION:

1. RECIBE VALE DE DESCUENTO FISE?

2. COMO LE LLEGA EL VALE?

3. QUIEN LE ENTREGA EL VALE?

4. QUIEN CANJEA SU VALE?

5. DONDE REALIZA EL CANJE?

6. LE COBRAN ALGUN MONTO ADICIONAL POR SER BENEFICIARIO FISE?

7. OTRAS DECLARACIONES

Finalizada la entrevista, leda la presente acta y conforme a su contenido, firmaron los presentes en seal
de conformidad.

Firma del Beneficiario FISE Firma del Supervisor ELSE

DNI: DNI: