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tecidual, esses hormnios estimula a MEDULA SSEA a produzir ERITROCITOS ( hemcias), contanto que haja um suprimento
adequado de FEFRRO, AC. FOLICO e B12)... alem do mecanismo de defesa do organismo: DC e desvio para DIREITA da curva de
dissociao da oxiemoglobina causada pelo 2, 3- DPG ( difosfoglicerato) que a afinidade da Hb pelo O2, permitindo sua liberao
para os tecidos.
* Vida media
VCMdo eritrcito:
- volume 100 a 120Mdio
corpuscular dias. ( tamanho da hemcia) : valores normais= 80 a 100
HCM -hemoglobina corpuscular Mdio ( cor da hemcia): valores normais: 28 a 32
RDW - variao do tamanho das hemcias= ANISOCITOSE : valores normais 10 a 14%
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- a principal fonte de Fe OBS: acloridria ou - anorexia, irritabilidade * FERRITINA < 15-30 ( junto com as refeies
pra produzir Hb vem da hipocloridria a absoro - sx. Da perna inquieta nl de 40 a 200) (significa
destruio das hemcias de ferro. estoque de ferro baixo e a AVALIAO DA RESPOSTA
velhas ( senescentes) OBS: ferritina o 1 exame a se TERAPEUTICA:
pelos macrfagos do - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEPCIDINA: molcula alterar na dieta pobre em - os reticulcitos
bao. ACORDO COM A IDADE: produzida pelo fgado e ferro) comeam aumentar entre
- O Fe armazenado ( * em ou > 50 anos: funciona com reguladora * saturao da 48-72 hrs e atinge seu pico
reserva de ferro) como sempre que tiver anemia da homeostase de ferro no transferrina 5-7 dias.
forma de FERRITINA ou ferropriva tem que organismo, tem 2 aes: * da capacidade total de - a hemoglobina aumenta
HEMOSIDERINA. investigar CANCER DE a absoro de Fe no ligao ao ferro -( TIBIC) > dentro de 4-30 dias e
CLON, fazer intestino e a liberao de 360 normaliza em 6 semanas.
- O Fe absorvido no COLONOSCOPIA. ferro do sistema * protoporfirina - melhora dos sintomas na
intestino delgado e + reticuloendotelial . As 1 semana ( fadiga..)
facilmente absorvido na * crianas: CRESCIMENTO situaes que estimula a - ESFREGAO DO SANGE
forma de FERRO FERROSO. ( a demanda de ferro). A sntese de Hepcidina e PERIFRICO: OBS: o exame de escolha
- a enzima ferro-redutase principal causa de anemia portanto a * HIPOCROMIA ( HCM) para avaliar a resposta
transforma ferro frrico ferropriva em crianas disponibilidade do Fe, so: * MICROCITOSE ( VCM) PRECOCE ao tratamento
em ferro ferroso. por INGESTO inflamao ( anemia de * ANISOCITOSE ( RDW) CONTAGEM DE
INADEQUADA DE FERRO. doena crnica) e * POIQUILOCITOSE ( RETICULCITOS.
- Molcula responsvel sobrecarga de Fe. hemcias em forma de
por transportar o Fe no charuto, lpis ou alvo) * FERRO PARENTERAL
plasma= transferrina. Indicaes:
QUANDO A REPOSIO - PADRO-OURO: - intolerncia oral
ORAL NO SURTE EFEITO- aspirado da medula ssea - incapacidade de atender
OBS: o contedo de Ferro refratrio ao tratamento = mostra a ausncia de as necessidades de ferro
do leito humano oral: ferro nos macrfagos e oral
absorvido de 2 a 3 vezes - anemia multifatorial eritroblastos. - hemodilise
mais em comparao com - m adeso ao - sangramento GI
o leite de vaca. tratamento persistente
- sangramento crnico Calculo para reposio:
- no absoro de ferro ( Peso corporal (Kg) x 2,3 x
doena celaca; infeco ( 15- hemoglobina srica
por H.PYLORI e gastrite em g/dl) + 500
atrfica.)
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ANEMIA DE DA CRNICA EPIDEMIOLOGIA LABORATRIO TRATAMENTO
- ANEMIA INFLAMATRIA- - 2 causa + COMUM de A entre anemia - nveis moderados de Hb ( OBS: o MELHOR exame
Secundaria a ativao anemia. ferropriva e anemia de raro < 8 g/dl) para anemia ferropriva
imune aguda ou crnica. - PRINCIPAL causa de doenas crnicas que na - anemia NORMO- da anemia de doena
anemia em pacientes anemia ferropriva o Fe NORMO( em 80% dos crnica FERRITINA.
ETIOLOGIA: HOSPITALIZADOS. srico e a ferritina esto casos) VCM > 80 ou
- Artrite reumatoide e j na anemia crnica a levemente MICRO. TTO: se trata a doena de
- LES Ela causada por distrbio FERRITINA esta normal ou - FERRO NL ou base.
-Sarcoidose na homeostase do ferro, , mas as capacidades de - FERRITINA ou NL
- doena inflamatria caracterizada por estimulo ligao com o ferro e a - RDW NORMAL
intestinal produo de HEPCIDINA, quantidade dos receptores - RETICULOCITOS (
- TBC / empiema/ que leva ao de transferrina esto . anemia hipoproliferativa)
abscesso/ pneumonia aprisionamento do ferro - TIBIC normal ou ( o
- endocardite infecciosa nos macrfagos do OBS: a liberao de que diferencia da anemia
- meningite sistema reticuloendotelial, citocinas inflamatrias ferropriva)
- HIV e como isso, os estoques estimula a produo de - ndice de SATURAO
.... qualquer doena de ferro ( FERRITINA ) e Hepcidina. DA TRANSFERRINA
crnica!!! da disponibilidade de Fe ( - PCR ou VHS
FERRO )
CLINICA:
Evidencia clinica ou
laboratorial de inflamao.
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sudoeste da sia e frica produz nada ou produz superior com separao do dentes- fascie - Saturao de transferrina
muito pouco. talassmico ou fascie de esquilo.) normal ou
HEMOGLOBINA: - TALASSEMIA - litase biliar pela hemlise crnica - BI; LDH
globina INTERMEDIA - hepatoesplenomegalia * ESFREGAO DO SANGUE
+/ + : produz pouco - comprometimento do desenvolvimento, PERIFRICO:
globinaHEME globina - TALASSEMIA MINOR fertilidade e disfuno endcrina. - anisopoiquilocitose
0/ ou +/ : produz - RX de crneo HAIR-ON-END - HEMCIAS em ALVO
Globina um pouco abaixo do * TALASSEMIA INTERMEDIA: - HIPOCROMIA ( HCM e CHCM)
* no adulto normal a normal. - geralmente se manifesta na adolescncia. - PONTILHADO BASFILO
molcula de hemoglobina OBS: /= pessoa - crescimento, desenvolvimento, fertilidade - RDW
formada por 4 cadeias NORMAL. preservado.
de globinas: FISIOPATOLOGIA: - clinica + branda * PADRO-OURO:
-97% de hemoglobina A - a quantidade de Hb A * TALASSEMIA MINOR: ELETROFORESE DE Hb
ou A1( a hemoglobina em cada hemcia- que - assintomtica ou anemia leve ( hipo- micro)- Nveis aumentados de Hb A2 e F
possui 2 cadeias e 2 .) leva a hemcia micro/ costuma exacerbar na gravidez. e nveis baixos ou ausentes de
- 2% de hemoglobina A2 ( hipo. - Hb entre 9- 11g/dl Hb A .
2 e 2 delta - hemcias com pouca * Alfatalassemia
- 1% hemoglobina F ( 2 e hemoglobina( da sntese * Alfatalassemia -Hidropsia fetal: eletroforese de
2 )- F de Fetal, a de Hb) so hipocromicas - os sintomas da doena s se manifesta com 3 Hb com 80% de Hb BART e
principal Hb da vida Fetal. e microciticas. delees ( doena da Hb H) ou 4 delees ( ausncia de Hb A
- fica sobrando muita hidropisia fetal) - doena da HbH: eletrofrese de
cadeia leva a destruio 1- HIDROPISIA FETAL Hb com 5 a 40% de Hb H nveis de
dos precursores J pode se manifestar na vida fetal ou ps-natal. HbF e HbA2 normais.
eritropoiticos na medula A ausncia de cadeia incompatvel com a vida TRATAMENTO:
ssea eritropoiese extrauterina que evolui para bito. Betatalassemia:
ineficaz da absoro Sem nenhuma cadeia , as cadeias gama () se - hipertranfuso crnica-
intestinal de Fe e pode juntam, formando tetrmero 4 ou hemoglobina objetivando o Ht 27 a 30%
causar hemocromatose de BART ( tem altssima afinidade pelo O2, sendo - quelante de Ferro com
- hemlise crnica. incapaz de libera-la aos tecidos que leva a deferoxamina ( quando ferritina >
- ativao plaquetria- hipoxia tecidual severa, edema, ICC e morte. 1.000)
estado de 2- DOENA DA Hb H: - acido flico
hipercoagulabilidade. Ausncia de 3 genes permite o nascimento da - esplenectomia
criana sem maiores problemas, mas j com - transplante de MO- o nico
anemia hemoltica. tratamento curativo
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ANEMIA SIDEROBLSTICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia por sntese da * HEREDITRIA: - sintomas de anemia e - anemia HIPO/MICRO - excluir problemas
poro HEME da Hb. - herana ligada ao X pelo acumulo de ferro ( - FERRO NL ou ( acumulo reversveis
- herana autossmica hemocrormatose) de Fe) - suporte transfusional
OBS: o grupo HEME dominante - pode haver hemcias - quelante de ferro com
formado por - congnita: SX. De normo ou macrociticas- deforaxamina ou com
Protoporfirina IX + on PEARSON RDW deferasorox
Ferroso. - FERRITINA NL ou - suplemento de vitamina
- acumulo excessivo de * ADQUIRIDA - TIBC NL B6 ( piridoxina)
FERRO dentro das - mielodisplasia - saturao de
mitocndrias dos - isoniazida, clorafenicol transferrina
precursores eritroides. - alcoolismo
- deficincia de COBRE * PADRO-OURO:
- intoxicao por aspirado de medula
CHUMBO ssea: mostra os
sideroblastos em ANEL
Intoxicao por chumbo perfazendo + de 15% dos
causa clssica de anemia eritroblastos.
sideroblastica. - hematoscopia (
esfregao de sangue
perifrico)= corpsculos
de Pappenheimer
ANEMIAS HEMOLTICAS
Clinica: anemia normo normo + Ictercia + esplenomegalia + litase biliar + RETICULOCITOSE > 100.000 ou > 2%
BI
LDH
HAPTOGLOBINA
CONGNITA:
ANTICORPOS QUENTES (IgG) ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Defeitos de Membrana: ESFEROCITOSE HEREDITRIA
( IgG-75%) - intravascular Defeitos Enzimticos: -DEFICINCIA de GLICOSE 6-FOSFATO
DESIDROGENASE ( G6PD)
- Extravascular -DEFICINCIA de PIRUVATO-QUINASE (PK)
Defeitos da Hemoglobina: ANEMIA FALCIFORME
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ADQUIRIDAS: - HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
AHAI EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma desordem de - a incidncia com a * IDIOPATICA * CLINICA: sintomas 1- Tratamento de
origem idioptica ou idade > 50 anos e + no * SECUNDARIA relacionados a anemia, a ESCOLHA:
secundaria a doenas sexo Ac quentes: hemlise e a doena de GLICOCORTICOIDES (
autoimunes ou drogas, - AHAI a causa + comum - Doena autoimunes ( base. predinisona)
que ocorre uma formao de anemia hemoltica LES; AR; RCU) - Cursa com
de anticorpos contra a adquirida, com exceo - Drogas: METILDOPA ( ESPLENOMEGALIA de 2- esplenectomia:
membrana das hemcias, dos pases em que a principal); penicilina; GRANDE MONTA. somente para quem no
que leva sua destruio malria endmica. procainamida , quinidina. responde ao
pelo bao ou fgado. - carcinomas; linfomas... * DIAGNOSTICO: glicocorticoide.
- doenas - teste de COOMBS
FISIOPATOLOGIA: OBS: qual anti- linfoproliferativas DIRETO ( + )
* Ac quentes ( IgG): + hipertensivo que leva a - RETICULOCITOS
comum- 75% dos casos. As anemia hemoltica? Ac frios: - HAPTOGLOBINA
hemcias cobertas por Ac Alfametildopa. *doena crioaglutinina - LDH; BI OBS: SX. De ZIEVE: anemia
IgG so retiradas da - idioptica - pesquisa dos ttulos hemoltica autolimitada (
circulao por macrfagos - secundaria: sricos de crioaglutinina com reticulocitose,
do bao, levando a Infeces MYCOPLASMA ( ictercia, hiperlipidemia e
hemlise pneumonia por esplenomegalia) que pode
EXTRAVASCULAR. Mycoplasma ocorrer em etilistas
* Ac frios (IgM): ocorre pneumoniae) crnicos, independente da
lise direta- hemlise presena de hipertenso
INTRAVASCULAR ou pela porta ou cirrose.
clulas de Kuppfer no
fgado.
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CONGNITA. hemcias, dificultado a + litase biliar hemcias arredondadas - fazer vacinao contra
passagem delas pelo e sem palidez central) pneumococo e H.
cordo de Bilroth, onde * reticulocitose influenza B mnimo 2
so fagocitadas por semanas antes da cirurgia.
macrfagos. - PADRO-OURO: teste de - sempre fazer USG
FRAGILIDADE OSMTICA ( abdominal para avaliar a
utiliza soluo salina que presena de LITIASE BILIAR
leva a lise das hemcias) associada, caso tenha se
deve realizar a
colecistectomia junto com
esplenectomia
laparoscpica.
- profilaxia P.O com
penicilina V oral.
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ANEMIA FALCIFORME CLNICA e COMPLICAES DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia hemoltica crnica COMPLICAES AGUDAS - ESFREGAO DO SANGUE 1- Profilaxia de infeces:
hereditria por defeito 1- CRISES VASO-OCLUSIVAS PERIFRICO: * Penicilina V oral: iniciar
qualitativo da * SX. MO-P ( Dactilite Falcmica) * hemcias em FOICE aos 3 meses e continuar
hemoglobina. -Isquemia aguda dos ossos das mos e ps que leva a * Policromasia ( indicativo ate os 5 anos ( 125 mg/kg
uma hemoglobinopatia DOR e EDEMA dos digitais. de reticulocitose) ate 3 anos , aps = 250 mg
hereditria marcada pela -Ocorre por volta do 5- 6 meses ( 1 manifestao de * Corpos de Howell-Jolly ( 2 x ao dia)
ocorrncia de fenmenos DOR na criana) hipoesplenismo) * Imunizao:
vaso-oclusivos decorrentes * CRISE LGICA Pneumococo, anti-
do afoiamento das a causa mais comum de admisso hospitalar. hemofilos, hepatite B e
hemcias no interior da - dor ssea; abdominal ( isquemia e infarto mesentrico - PADRO-OURO: influenza.
microcirculao. que pode simular abdome agudo); priaprismo ( ereo eletroforese de
involuntria > 30 min) Hemoglobina. 2- Suplemento com
EPIDEMIOLOGIA: * SX. TORCICA AGUDA FOLATO 1 a 2 mg/dia
- pases da rea equatorial, - principal causa de MORTE na anemia falciforme - LABORATRIO
regio do cinturo da - febre alta, taquipneia, dor torcica, leucocitoses e * Anemia leve a moderada 3- Hemotransfuso: esta
malria. infiltrado pulmonar, que evolui para Insuficincia * RETICULOCITOS contraindicada na anemia
respiratria. * leucocitose neutrofilica assintomtica e deve ser
ETIOLOGIA: - o AGENTE infeccioso + COMUM: S. PENEUMONIAE. * BI evitada ao Maximo, exceto
Uma nica mutao: troca - Tratamento emprico: cefuroxime + azitromicina * LDH em casos graves com SX.
do acido glutmico por * AVE- pode ser isqumico ( + em crianas) ou * Haptoglobina Torcica aguda.
valina- gera produo da hemorrgico ( + em adultos). O AVE hemorrgico ocorre
Hemoglobina S. ao da contagem dos Leuccitos. TTO agudo: 4- HIDROXILUREIA: agente
exanguineotransfuso. mielossupressor que ativa
FISIOPATOLOGIA: a sntese de HbF ( a HbF
Polimerizao da 2- DISFUNO ESPLNICA- PREDISPOSIO A protege a hemcia do
hemoglobina S INFECES afoiamento, por inibir a
desoxigenada, levando a: Aproximadamente aos 6 meses, o bao ir crescer polimerizao da HbS). o
AFOIAMENTO DA devido a hemlise intensa. Mas depois de um perodo numero de crises de
HEMCIA, de comea acumular muitas hemcias afoiadas e causar falcemizao e aumenta a
viscosidade, da mltiplos infartos e assim o bao comea a se atrofiar, sobrevida do paciente.
capacidade de deformao tornar-se duro e com fibrose, processo chamado
que leva a: AUTOESPLENECTOMIA. 5- Transplante de MO-
- destruio prematura OBS: o bao um rgo muito importante para para pacientes jovens e
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das hemcias anemia resposta imune, e tem bactrias que dependem do bao graves.
hemoltica. para serem destrudas, ex: S. PNEUMONIAE, H.
- ocluso da INFLUENZA B e SALMONELLA. 6- Conduta no manuseio
microvasculatura Portanto pensou em infeco de paciente falcmico, da dor: administrar
isquemia. pensou em PNEUMOCOCO, exceto na situao de combinaes analgsicas,
osteomielite e artrite sptica, ai devo pensar em em doses plenas e
SALMONELLA ( tratar com ceftriaxone). horrios fixos, incluindo
* Expectativa de vida dos OBS: a principal causa de morte em crianas entre 1 e 5 opiceos, ate o alivio da
pacientes de 50-60 anos. anos com anemia falciforme por SEPSE dor.
PENEUMOCCICA.
A profilaxia do pneumococo com penicilina V oral ate
os 5 anos de vida todos os dias e vacina
antipneumococica a partir da 6 semana de vida,
diminui bastante a incidncia.
3- CRISES ANMICAS
Piora aguda da anemia, pode ser de 4 tipos:
* CRISE APLSICA(+ comum): causa ANEMIA
HEMOLTICA com RETICULCITOS MUITO ou
ZERADO! causada pelo PARPOVRUS B-19 ( agente
etiolgico do eritema infeccioso)- geralmente
apresenta febre.
* CRISE HIPER-HEMOLITICA
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VARIANTES FALCMICAS: COMPLICAES CRNICAS
1- TRAO FLACMICO- 1- Envolvimento Osteoarticular:
- indivduos assintomticos * Necrose sptica (osteonecrose) da cabea do fmur (
- hemograma normal dor no quadril de evoluo insidiosa)
- expectativa de vida * vrtebra em BOCA DE PEIXE- formato bicncavo.
normal 2- Envolvimento Renal:
* creatinina ( fase inicial do acometimento renal)
2- HEMOGLOBINOPATIA * hematuria ( necrose de papila)
SC- menos intensa que * ISOSTENRIA ( incapacidade de concentrar urina)
anemia falciforme, porem * glomerulopatia ( Glomerulonefrite segmentar e
+ grave que trao focal- GESF)
falcmico. No cursa com * hipoaldosteronismo hiporreninmico ( caracterizada
retinopatia e nem por K, acidose metablica, NA ( aumenta a excreo
osteonecrose da cabea de NA urinrio)
do fmur. 3- Anemia hemoltica crnica
4- Atraso no crescimento e desenvolvimento
3- S/ BETATALASSEMIA 5- Envolvimento Hepatobiliar
* colelitiase/ coledocolitiase ( calculo de bilirrubinato de
4- HEMOGLOBINA S/ clcio) alta incidncia.
PERSISTNCIA * Hepatite viral
HEREDITRIA DA * hepatopatia falcmica crnica
HEMOGLOBINA FETAL: os * sobrecarga de ferro
pacientes em geral no 6- Envolvimento Pulmonar- hipertenso pulmonar
tem anemia e nem 7- Envolvimento Cardiovascular
manifestaes vaso- 8- Envolvimento do SNC
oclusivas. O paciente ira 9- Envolvimento Ocular ( retinopatia no proliferativa (
apresentar HbF ( hemorragias cor de salmo e manchas negras
hemoglobina fetal elevada irradiantes)
entre 15-35%) 10- Envolvimento Cutneo-Subcutneo: devido a
isquemia crnica da pele, localizao + comum regio
maleolar.
11- Gestao: complicaes como pr-eclanpsia, sx.
Torcica aguda, pielonefrite, endocardite, aborto
espontneo, baixo peso ao nascer, natimorto...
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HEMOGLOBINRIA FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
PAROXSTICA NOTURNA
- a nica anemia - mutao do gene PIG-A - Episdios agudo de LABORATRIO - corticoide
hemoltica em que existe que leva a deficincia da hemlise intravascular - hemcias macro, normo, - reposio de sulfato
um defeitos ADQUIRIDO e GIP. Por conta disso ocorre que leva a ou micro. ferroso
no herdado, da deficincia de 3 principais hemoglobinria, - RETICULCITOS - suplementao de acido
membrana celular do protenas: principalmente a noite. - deficincia de FERRO flico.
eritrcito. * CD 55 - dor abdominal; cefaleia e - hemoglubinuria e
* ocorre em qualquer * CD 59 febre. hemossiderinuria - A principal causa de
idade, mais comum em *C8 - exacerbao da hemlise - leucopenia e morte por TROMBOSE!
adulto jovem. - elas tem funo de nas infeces , cirurgias e plaquetopenia.
inativar o complemento. transfuses. OBS: - todo paciente NO
Pensar em Na ausncia dessa - hemoglobinria e DIAGNSTICO hepatopata que apresenta
Hemoglobinuria, quando: - protena as hemcias se hemossiderinuria que leva - pesquisa das molculas a SX. De BUDD.CHIARI (
ANEMIA HEMOLTICA + tornam sensvel a lise. a deficincia de ferro. CD 55 e CD 59 na trombose aguda das veias
PANCITOPENIAS ( - hipercoagulabilidade que superfcies da hemcias ou supra-hepticas) deve ser
leucopenia, anemia e pode levar a trombose. dos granulcitos, a partir avaliado para a
plaquetopenia) + da citometria de fluxo. possibilidade de
TROMBOSE hemoglobinria
paroxstica noturna.
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3- ANEMIAS MACROCTICAS ( VCM > 100)
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animal ( ovo, leite, carne) hipoproliferativa)
- estado de ACLORIDRIA a absoro de Vit. - LDH e BI
B12) uso de medicamento IBP. - leuccitos e plaquetas: normais
- PS-GASTRECTOMIA: desenvolve carncia de ou - tendncia a pancitopenia.
B12 por remoo da fonte do fator intrnseco ( - NEUTROFILOS
cel. Gstricas parietais) HIPERSEGMENTADOS (
- distrbio do leo terminal: DOENA DE CROHN caracterstico de anemia
( ileite regional) e Doena celaca. megaloblstica)
- anestsico de inalao de XIDO NITROSO: OBS: neutrfilos
destri a cobalamina endgena. Esta hipossegmentados e
relacionada com a inativao de enzima metiona hipogranulares so caractersticos
sintase. de sx. Mielodisplasica.
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Normal de 6 a 20
- NA DUVIDA COMO A
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS:
* acido metilmalnico -
somente na def. de VIT. B12 (
COBALAMINA)
* sintomas neurolgicos (
somente na def. de VIT. B12)
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ARTRITE - ARTRITE GOTOSA
- ARTRITE SPTICA GONOCCICA
MONO/ OLIGOARTICULARES - ARTRITE SPITICA NO GONOCCICA
- SX. DE REITER
OBS: toda quadro de monoartrite deve Ser PUNCIONADO
- ARTRITE PSORIASICA
( ARTROCENTESE) Para analise do liquido sinovial. - ARTRITES CRONICAS: TUBERCULOSA E FUNGICA
GOTA EPIDEMIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
- ARTRITE POR - HOMENS- 30-60 4 FASES DA DOENA: * TRATAMENTO DA CRISE:
DEPOSIO DE CRISTAIS. anos ( 7-9: 1) em 1- HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA: 1 linha: - AINES-
A gota uma doena relao ao sexo . - acido rico > 7 mg/dl- comea a se precipitar no INDOMETACINA-
METABLICA, causada - na mulher a corpo IBUPROFENO- DICLOFENACO
pelo acumulo de acido incidncia ps- - 2/3 dos pacientes hiperuricemicos se mantm 2 linha- COLCHICINA
rico corporal, um menopausa, pela perda assintomticos. 3 linha- CORTICOIDE
produto de degradao do efeito uricosrico do 2- ARTRITE GOTOSA AGUDA:
das PURINAS. estrognio. Crise aguda de gota geralmente inicia a NOITE, CONTRAINDICAO:
extremamente DOLOROSA com sinais flogisticos( * ASS
OBS: a hiperuricemia e CLASSIFICAO: ERITEMA, CALOR, RUBOR) de inicio SBITO- , abre o *ALOPURINOL porque ela faz
gota NO so sinnimos! * PRIMRIA- idioptica, quadro com uma MONOARTRITE ( classicamente no os nveis de acido rico e vai
A GOTA ocorre quando h associada a alteraes 1 pododctilo- ARTRITE PODAGRA- DEDO do P- precipitar ainda mais a crise.
precipitao e depsito ( enzimticas- SX. De HALUX). OBS: a da hiperuricemia no
geralmente crnico) de LESH-NYHAN- - durao de 3 a 10 dias. deve fazer parte do tratamento
acido rico nos tecidos. deficincia de * fatores que predispes a crise ( aps uma variao da crise aguda da gota e sim to
hipoxantina guanina quanto pra mais , quanto pra menos da uricmia): tratamento profiltico.
* Principal rgos fosforibosil transferase. - traumatismo
afetados: rins e pele. * SECUNDRIA- - consumo de lcool ( cerveja e vinho) * TRATAMENTO PROFILTICO:
- neoplasia- tratamento - alguns medicamentos- diurticos, ASS em baixas 1- afastar os fatores de risco:
quimioterpico doses lcool, carne, diurticos
PATOGENIA: - hiperparatireoidismo - ingesto excessiva de carne tiazdicos.
Acido rico > 7 mg/dl - psorase - qualquer remdio que acido rico ( aloperidol) 2- COLCHICINA : ao anti-
hiperuricemia gota- - estresse inflamatria- inibio da
deposito de cristais de - INGESTO DE ALCOOL * DIAGNSTICO: movimentao e fagocitose dos
urato monossdico nas - insuficincia renal - ATROCENTESE- PUNO DO LIQUIDO ARTICULAR ( leuccitos intra-articular. NO
articulaes e em diversos - intoxicao por sempre fazer!) acido rico.
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tecidos, sob forma de chumbo - ASPECTO do LIQUIDO SINOVIAL: 3- frmacos que acido rico:
TOFOS. Na articulao - leitoso 1- URICOSDICO-
ocorre SINOVITE - de leuccitos PROBENECIDA ( estimula a
decorrente da fagocitose - presena de cristais de acido rico no interior dos excreo renal)
desses cristais destes por leuccitos intra-articular com forte birrefrigncia - droga de escolha para
neutrfilos, negativa . pacientes hipoexcretores de
desencadeando - Luz Polarizada no Microscpio- apresenta cristais cidos ricos.
inflamao. de Birrefrigncia NEGATIVA. - droga de escolha p/ < 60 anos
e rins com funo normal
*2 mecanismos que 3- PERIODO INTERCRTICO - 10% dos pacientes
justificam o do acido Perodo SEM crise desenvolvem clculos renais.
rico: produo de acido Obs: quanto + o tempo passa, mais articulaes so 2-ALOPURINOL ( inibe a sntese
nucleicos e eliminao envolvidas a cada crise, cada vez mais articulaes do acido rico)
pelos rins. proximais, e menos o perodo de intercrise. ( - uma vez iniciado deve se
recorrentes e aditivas!) manter por toda vida.
- as crises posteriores so mais graves e tende a
assumir carter POLIARTICULAR e acompanhada de O LOSARTAN bom pra quem
febre . tem HAS e GOTA ( tem funo
4- GOTA TOFOSA CRNICA uricosrica)
de acido rico por anos no tratado deposito
de GRANDES GOTAS TOFOSAS na pele, tendo, INDICAO de TTO da
cartilagens ( orelha- pavilho auricular externo). hiperuricemia
- Articulaes que RARAMENTE so afetadas: ASSINTOMTICA:
ombro, quadril, coluna, sacroiliaca. - nveis sricos
- muitas vezes os tofos se ulceram e eliminam persistentemente > 13 mg/dl
substancias de aspecto pastoso, rico em cristais de em e > 10 em
urato monossdico- anlise da secreo classifica o - pacientes em tratamento de
ndulo como tofo gotoso. quimioterapia e radioterapia,
para prevenir a SX. Da lise
tumoral que faz acido rico.
- uricosria > 1100 mg/24h
pelo risco de urolitase.
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ARTRITE SPTICA GONOGCICA ARTRITE SPTICA NO GONOCCICA
AGENTE CAUSADOR Neisseria gonorrhoeae diplococo gran ( - ), sexualmente Staphylococcus Aureus ( cocos gran ( + ) em
transmissvel- relacionado a DST cachos)
DISSEMINAO via hematognica geralmente a porta de entrada cutnea
EPIDEMIOLOGIA JOVEM (< 40 anos) e sexualmente ativos + no sexo CRIANAS e IDOSOS e imunocomprometidos
FATORES DE RISCO - JOVEM sadios e sexualmente ativo - crianas
- menstruao recente - idosos
- gravidez ou puerprio -paciente imunocomprometido
- deficincia congnita ou adquirida do sist. complemento - usurios de drogas EV
- LES - portadores de alteraes articulares de base
( AR; gota; Osteoartrite; prtese articular,
aplicao intra-articular de corticoide.)
CLNICA Quadro BIFSICO: - J inicia com MONOARTRITE PURULENTA,
OBSERVAO 1: 1 FASE: POLIARTICULAR: associada a sinais sistmicos de toxemia-
quando o quadro clinico tiver fase de gonococcemia ou SX. Atrite- Dermatite FEBRE- DOR a movimentao- ERITEMA.
ERITEMA INTENSO ( rubor e jovem + FEBRE + + POLIARTRITE (DOR- EDEMA- ERITEMA
calor articular intenso) )+ DERMATITE + TENOSINOVITE - Tenosinovite RARA
pensar em : * poliartrite ASSIMTRICO de - GRANDES articulaes (
ARTRITE SPITICA ou joelho, cotovelo, tornozelo)
GOTA. *Dermatite: LESES CUTNEAS- pstula indolor, com base - AUSENCIA de LESES CUTNEAS
OBSERVAO 2: eritematosa e centro necrtico ( + nas mos)
JOVEM * HEMOCULTURA ( + ) * HEMOCULTURA ( + ) em + de 50%
+ * CULTURA do liquido sinovial ATROCENTESE ( - ) * CULTURA de liquido SINOVIAL-
MONOARTRITE * CULTURA da orofaringe, reto, uretra, colo uterino ( + ) ARTROCENTESE ( + ) em 90%
de grandes artic. ( joelho ou 2 FASE: MONOARTICULAR:
joelho e cotovelo) - artrite supurativa- o gonococo MIGRA para o interior do
espao articular que leva a uma artrite sptica
Ate que se provo contrario , propriamente dita.
pensar em * HEMOCULTURA ( - )
* CULTURA do liquido sinovial- ARTROCENTESE ( + ) em 30%
SX. De REITER apenas.
ARTRITE GONOCCICA * CULTURA do reto, colo uterino e reto- ( + em 80% )
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CARACTERISTICA DO LIQUIDO - turvo, purulento, com leuccitos entre 10.000 a 100.000 ( leuccitos ate 200.000, com predomnio de
SINOVIAL inferior a artrite NO gonoccica), predomnio de neutrfilos, glicose e protenas.
NEUTROFILOS, glicose e de protenas. - bacterioscopia do liquido : gran ( + ) 70-
- bacterioscopia:diplococos gran ( - ) 80%
TRATAMENTO * CEFTRIAXONE ( 1g IV ou IM cada 24 hrs) ate melhorar os NO esperar pelo resultado, inicia logo
sinais sistmicos... depois completar 7 DIAS de tratamento ATB EMPRICA: ate sair o resultado da
com hemocultura e cultura do liquido sinovial:
* CIPORFLOXACINO 500 mg 12/12 h * RN: oxacilina + cefotaxima
* 1 MS E 5 ANOS: cefalosporina de 3 G
* > 5 anos: oxacilina
TERAPIA INDIVIDUALIZADA:
* S. AUREUS: oxacilina por 3- 4 semanas
* MRSA: vancomicina por 3- 4 semanas
* GONOCOCO: cefitriaxone por 2 semanas
ARTROSCOPIA * RARAMENTE necessrio esta INDICADA em TODOS casos
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ARTRITE REUMATOIDE
POLIARTRITES ( 4 ou + articulaes acometidas)
SX. REUMATOIDE ( artrite viral)
ARTRITE GONOCCICA- fase inicial
ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO
DOENA DE WIPPLE- ( esta no resumo de sx. Diarreica)
DOENA DE LYME ( esta na apostila de sx. Febril)
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idosos . nervo mediano ano nvel do punho ( regio volar- Principais FATORES DE RISCO - sais de outro
2) ANTICORPO palmar do punho). para doena progressiva e PIOR - leflunomida
ANTICITROLINA- CICLICA( 2- manobra de Phalen: mo em flexo forada PROGNSTICO: OBS: melhora sinais e
anti- CCP ou ACPA): por 30-60 seg. - idade avanada ou jovem que sintomas e lentifica o dano
especificidade ( quase * JOELHOS: apresenta doena ativa as estruturas articulares.
100%)- se encontrar esse - Cisto de BAKER: o da presso intra-articular - tabagismo - melhor resposta quando
anticorpo + tem causada pelo acumulo de liquido leva a um - gentipo HLA- DR4 + combina MTX ou outro
praticamente certeza do abaulamento na poro posterior do joelho, este - mltiplas artic. Inflamadas DARMD.
DX. cisto pode se romper e simulando uma TVP. - presena de ndulos - OBS; paciente com uso de
EXCESSO: * PESCOO: reumatoides MTX deve ser monitorados
FISIOPATOLOGIA: - Acometimento da C1 e C2 ( atlanto- axial) - envolvimento extra-articulas com hemograma e
-O LOCAL da articulao + - artic. Cricoaritenoides: o paciente pode - incapacidade funcional transminases cada 4-8 sem.
acometida MEMBRANA apresentar ROUQUIDO , DISFAGIA e dor na - eroso no RX Pois hepatotxico.
SINOVIAL, que leva a uma regio anterior do pescoo que pode levar a - FR e anti-CCP (+) - fazer abstinncia alcolica
SINOVITE CRONICA ( Insuf. Resp. aguda. - VHS e PCR durante o uso de MTX.
edema) e formao de - artrite Temporomandibular: limitao dolorosa Fator de risco ( + )
PANNUS tecido da abertura da boca. * BIOLGICOS:
extremamente corrosivo Inicio precoce de terapia + - inibidores do TNF-:
que destri o osso e * MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES: agressiva infliximab; etanercept
cartilagem, levando a Peguei nojo de vasca - antagonista dos
DEFORMIDADE PE: PERICARDITE ( + comum) MTX ( de escolha) + corticoide receptores IL-1: anakinra
ARTICULAR. NO: NDULOS SUBCUTANOS: + comum na face em baixas doses
OBS: a nica artrite que extensora dos braos. Pode Tb associar 3- IMUNOSSUPRESSORES
deforma! JO: SX. DE SJOGREN (30% dos pacientes) hidroxicloroquina OBS: NO so de 1
OBS: A articulao que DE: DERREME PLEURAL- exudativo: LDH e escolha, so menos
NO acometida protenas; glicose e FR + . Fator de risco ( ) eficazes que o DARMDs.
geralmente a coluna VAS: VASCULITE - ciclosporina
DORSAL e LOMBAR ( CA: SX. DE CAPLAN: AR. Em mineradores de Coxib ou hidroxicloriquina + - azatioprina
mais caracterstico da carvo- pneumoconiose. baixas doses de corticoide - ciclosfosfamida
espondilite anquilosante). OBS: - Artrite reumatoide :Pode apresentar
O que SX. DE FELTY? glicose MUITO BAIXA (< 30) - PROGNSTICO:
AR crnica ( fase tardia) + OBS: 40% tem manifestao extra-articular e 15% a AR a sobrevida do paciente e
esplenomegalia e so graves. a principal causa de bito e a
neutropenia. doena cardiovascular .
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SNDROME REUMATIDE- artrite VIRAL PRINCIPAIS VRUS RELACIONADOS: CLNICA
Poliartrite AGUDA de pequenas articulaes, - RUBOLA - idntica da AR porem < 6 semanas
diferencia da AR por ser AUTOLIMITADA que - HEPATITE B * DIAGNSTICO:
NO ULTRAPASSA 6 SEMANAS. - PARVOVRUS B 19 - SOROLOGIA: IgM em 15 a 21 dias
- ocorre + em crianas e jovens + do sexo - HIV * TRATAMENTO: sintomtico.
ARTRITE EM PEDIATRIA
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em desenvolvimento edema) e SOPRO cardacos uma PANCARDITE - EXAMES Ca: 100 mg/Kg/dia VO
COMPLEMENTARES: 6/6 h por 3 a 5 dias e
PATOGENIA: - a vlvula + acometida VALVULA MITRAL, seguida da * ECG: intervalo PR depois 75 mg/Kg/dia x 4
- Historia prvia de artica e tricspide. * VHS e PCR semanas
Faringoamidalite nas - qual o processo + comum AGUDO? * FR: apenas 10 a 20% Adulto: 6-8 g/dia
ultimas semanas ( 2 a 4 INSUFICIENCIA MITRAL- presena de sopro e revelam FR (+). * CARDITE:
semanas antes) em regurgitao. - PREDINISONA em dose
indivduos geneticamente OBS: ela a nica alterao que pode deixa sequelas de imunossupressora: 2mg/
predisposto. toda F.R. Kg/dia VO 6/6 hrs x 2-3
OBS: quando aparece a sem, seguido de reduo
- qual a sequela? leso crnica? coreia voc pode falar para 5 mg a cada 3 dias.
OBS: NO h relao com ESTENOSE MITRAL que F.R. , porque ela - ASPIRINA: 75mg/Kg/dia-
impetigo- piodermite aparece muito iniciada quando reduz a
* COREIA de SYDENHAM: Ou doena de So Vito- tardiamente e ai j no dose do corticoide e
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica.
do ataque original. - desaparece no sono OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. porem esta sobre risco =
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
leses inflamatrias Uso de salicilatos faringoamidalite
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) principalmente em bacteriana
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na infeco por influenza A e dose nica IM
superfcie ssea ou prximos a tendes. B, associada por um erro
- apresenta relao com a gravidade do inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
comprometimento cardaco!!!!!!!. uma condio paciente j teve F.R-
rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e
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CRITERIOS MENORES heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
* FEBRE tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* ARTRALGIA associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* PCR e VHS levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.
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Pauciarticular - 4 artic - FR varivel e VHS
Poliarticular- 5 artic - FAN ( + )
Sistmica- STILL ( artrite + febre - TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
+ rash salmo + trombocitose)
5- excluir outras causas de artrite. 3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
- 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
- alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
* FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, lifadenomegalia e derrame pericrdico.
* RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )
ARTRITE SPTICA DO QUADRIL Geralmente ocorre aps infeco das vias areas superiores ou ps-trauma.
+ comum em lactantes e pr- - CLINICA: surgimento AGUDO de FEBRE ALTA + MONOARTRITE : dor no quadril com limitao de
escolar. movimento permanecendo a coxa ftida, em abduo e Rotao Externa.
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CEFALEIAS PRIMRIAS: a cefaleia constitui a prpria doena ( surge do nada e no tem uma doena que desencadeia)
SECUNDRIAS: geralmente se associam a leso neurolgica ou distrbio sistmico. Vem acompanhada de SINAIS DE ALARME
CEFALEIAS PRIMRIAS
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PERODO - manha ou final da tarde - final da tarde - noturno
APRESENTAO DO - prefere repouso em ambiente calmo e com - a cefaleia NO impede as - muito agitado, bate a cabea na
PACIENTE pouca luz atividades do paciente parede e ameaa suicdio
AURA - SIM ( em 20% dos casos) - NO - NO
O que AURA?sinais e sintomas neurolgicos OBS: os episdios da dor pode se
focais: dormncia, tontura, escotoma repetir quase diariamente
cintilantes; parestesia que pode durar ate 60 durante at 10 semanas,
min; podendo surgir antes, durante ou depois geralmente no mesmo horrio,
da enxaqueca. sendo seguidos por longo perodo
OBS: a enxaqueca pra ser classificada como assintomticos e o posterior
CLSSICA, tem que ter AURA! Se no tiver retorno das crises.
aura, considerada enxaqueca COMUM!
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+ analgsicos e metoclopramida- 10 mg- VO OBS: na 1 consulta deve abordar
pra vmitos. a crise e j iniciar a profilaxia.
- FALHA TERAPEUTICA: clorpromazina ou
proclorperazina( neurolptico) ou corticoide (
dexametasona)
OBS: tomar remdio por no Maximo 2
semanas ( porque se no transforma em
cefaleia por uso de medicamento crnico)
- NO necessrio pedir nenhum exame
complementar!
INDICAO DE - 3 a 5 crises/ ms - cefaleia 15 dias/ms ( SEMPRE
PROFILAXIA OBS: o tto profiltico mantido por 6 meses. considerada crnica)
TTO PROFILATICO - de escolha: BETA-BLOQUEADOR: - ANTIDEPRESSIVO TRICICLICO: - de escolha: VERAPAMIL ( bloq.
Propranolol ( 80- 320 mg/dia) Amitriptilina 10 a 50 mg/dia ao Do canal de clcio)
Atenolol ( 50-150 mg/dia) deitar. Outras opes:
Outras opes: - acido valproico, ltio.
- ANTI-DEPRESSIVO TRICICLICO: amitriptilina OBS: o antidepressivos tricclicos
- BLOQUEADOR do CANAL DE CALCIO: esta associados a do intervalo
flunarizina QT no ECG que pode levar a
- ANTICONVULSIVANTE: valproato de sdio ou taquicardia ventricular torsades
topiromato ds pointes
SECUNDRIAS
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* a principal via *1 MS ao 20 ANOS: - choro com carter de OBS: nesses casos de CI da > 3meses ate 55 anos:
transmisso por via 1 lugar: NEISSERIA grito PL, iniciar ATB emprico e cefotaxime OU
RESPIRATRIA e a invaso MENINGITIDIS - convulses colher hemocultura. O CEFTRIAXONE + associado
do SNC se da por via MENINGOCOCO ( GRAN - ) - ptose palpebral objetivo iniciar o ATB em ou no a vancomicina (
hematognica. ( o principal) - reflexo de cushing 60 min da chegada do para cobrir pneumococo
OBS: diplococo gran (-) - rash petequial, prpura paciente. de alta resistncia)
Qual o patgeno mais Negativo= Neiseria > 55 anos:
associado a SURTOS e * MENINGOCEMIA- sepse * NEUROIMAGEM: cefalosp. 3 G +
EPIDEMIAS de meningite? 2 lugar : PNEUMOCOCO por meningococo, as - pedir o exame de vancomicina +
- MENINGOCOCO, principais caractersticas neuroimagem ANTES da AMPICILINA
sorotipo C: fazer profilaxia 2 o MS, o meningococo so alteraes vasculiticas PL, somente nesses
dos contactantes ntimos o + prevalente em todas as cutneas ( petequias, casos: MINISTERIO DA SAUDE:
ou creches, para que idades, sendo a principal rash, prpura), e presena - pcte imnucomprometido < 2 meses: ampi + genta
tiveram 20 horas de bactria causadora de de crise convulsiva que - TCE recente 2 m a 5 anos: ampi +
convivncia com o caso meningite. pode evoluir pra choque - alt. Do nvel de clorafenicol
ndice, nos ltimos 7 dias, rapidamente. conscincia > 5 anos: penicilia G
com RINFAMPICINA 10 * > 20 ANOS: segundo - papiledema cristalina + ampicilina
mg/kg ou 600 mg cada 12 Harisson: * As principais - dficit neurolgico focal. OBS: de acordo com MS o
horas por 2 DIAS VO + 1: S. PNEUMONIAE- complicaes so: choque tratamento de meningite
VACINAAO BLOQUEIO PNEUMOCOCO( GRAN +) ( refratrio e CID bacteriana SEM etiologia
para surtos e epidemias na + grave, leva a morte 20- * a sequela neurolgica + determinada na faixa
populao considerada de 30%) comum a surdez etria 2 anos e 5 anos
risco. OBS:diplicoco gran- neurosensorial CEFTRIAXONE
Positivo= Pneumococo OBS: toda ATB terapia
OBS: profilaxia para Quais os principais IV, por 7-21 dias
HEMFILO: * > 55 anos: critrios de Um MAL
RINFAMPICINA por 4 DIAS. 1 : PNEUMOCOCO prognostico da doena TTO ESPECIFICO DE
2 : LISTERIA : um meningoccica? ACORDO COM AGENTE:
OBS:a meningite por bastonete gran + MENINGOCEMIA: * PSEUDOMONAS:
penumococo pode ocorrer - IDADE > 60 anos ceftazidime ( 3 G) ou
como sequela- PERDA OBSERVAES: - CHOQUE e RASH cefepime ou meropenem (
AUDITIVA em ate 30% OBS: a meningite ps purprico 4 G)
puno lombar tem como - COMA * LISTERIA: adicionar
o principal agente - AUSENCIA de sinais ampicilina no esquema em
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MORTALIDADE: etiolgico S. AUREUS e menngeos MENINGITE < 3 meses e > 55 anos
3-7% MENINGOCOCO PSEUDOMONAS. - AUSENCIA de leucocitose TUBERCULOSA * S. AGALACTIAE:
15% LISTERIA TTO: ceftazidime + ou leucopenia - umas das formas + penicilina G ou ampicilina
20% PNEUMOCOCO oxacilina - PCR reativo e VHS graves de TBC e * MENINGOCOCO e
mortalidade. PNEUMOCOCO: penicilina
VACINAO: OBS: indivduos com NEONATO E LACTANTE - a vacina BCG reduz o G cristalina
MENINGOCOCO: fratura de crnio e P.O de - febre,irritabilidade, grito risco, mas no impede.
p/ sorotipo C: neurocirurgias mais menngeo, recusa mamar, - CLINICA: quadro crnico * glicocorticoides-
- faz parte do calendrio causada por S. AUREUS e abaulamento da de febre arrastada > 3 DEXAMETASONA: usar
vacinal do MS: < 1 ano (2 GRAN - entricos. fontanela,letargia, semanas e depois evolui somente para
doses- 3-5 ms ) TTO: ceftazidime Ou gemncia, convulses. com vomito, cefaleia... PNEUMOCOCO e
PNEUMOCOCO: Meropenem + OBS :os neonatos e HEMOFILO
-faz parte do calendrio vancomicina + ampicilina lactantes geralmente NO * DIAGNSTICO: Deve ser usada antes com
vacinal do MS: apresenta sinais de -Rx de trax junto com ATB
Crianas: vacina OBS: principal agente de irritao menngea- -TC de crnio com
pneumoccica 10-valente: meningite em paciente rigidez de nuca. contraste: principal a *isolamento respiratrio
3 doses ( 2-4-6 meses) e com DPOC: pneumococo HIDROCEFALIA por 24 hrs aps inicio de
reforo 12 e 15 meses SINAL DE KERNING: - Exame do liquor ATB: somente P/
> 60 anos: pneumoccica OBS: Qual o principal Paciente em decbito - ADA ( acurcia de 90%) MENINGOCO E HEMOFILO
23- valente: dose de 5 em agente causador de dorsal, fletir a coxa sobre o - BAAR raramente + - hidratao com soluo
5 anos meningite em pacientes quadril e o joelho sobre a - PPD geralmente NO isomolar
com SIDA? coxa. Quando o importante, porque - elevar a cabeceira da
HAEMFILOS B: CRIPTOCOCCUS examinador tenta geralmente vai da no cama
Criana < 1 ano: 3 doses ( neoformans ( fungos). estender a perna o reagente. - manitol p/ manuteno
2-4-6 meses) * Clinica: cefaleia, febre, paciente refere dor. - diazepan
rebaixamento de *TRATAMENTO: esquema
conscincia SEM dficit RIPE por 9 meses + PROFILAXIA P/
neurolgico focal. A SINAL DE BRUDZINSKI: CORTICOIDE nas 4-8 CONTACTANTES INTIMOS:
rigidez de nuca nem Flexo involuntria da primeiras semanas. Fazer somente em caso de
sempre esta presente! perna sobre a coxa e dessa MWNINGOCOCO e
* Tratamento: sobre a bacia ao tentar HEMOFILO:
anfotericina B x 2 semanas fletir a cabea. RINFAMPICINA por 2 dias.
+ fluconazol por 8 OBS: pneumococo NO
semanas. precisa de PROFILAXIA.
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MENINGITE VIRAL ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- principal via de - ENTEROVIRUS 75% - quadro clinico - PCR ( principal) - SUPORTE
transmisso FECAL- fazem parte: semelhante ao MBA, - cultura do liquor - reposio
ORAL *COXSACKIE porem mais arrastado - sorologias virais. hidroeletrolitica
* ECOVIRUS ou ECHO - geralmente menos grave - o TTO pode ser
- + comum que a MBA. vrus e prognostico melhor. ambulatorial em pacientes
* POLIOVIRUS - sinal de KERNING e imunocompetentes.
* ENTROVIRUS HUMANO BRUDZINKI geralmente - ACICLOVIR: oral ou
68 A 71 esto ausentes. venoso
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AVE HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNIDE ( HSA) AVE HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO
TRIADE CLASSICA: - mais comum dos AVEs hemorrgicos.
TRIADE CLASSICA:
- Cefaleia SBITA INTENSA ( diferente de qualquer
- CEFALEIA SBITA INTENSA + AGRAVAMENTO DA PA
episdio) + PERDA DA CONSCINCIA- SNCOPE +
COM DEFICITE NEUROLGICO FOCAL( hemiplegia
RIGIDEZ DE NUCA SEM FEBRE
contralateral) + REBAIXAMENTO DA CONSCINCIA ao
- Principal causa: ruptura de aneurisma sacular ou malformao longo dem3-6 hrs.
arteriovenoso. - Principal causa: etiologia hipertensiva.
- DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE: imagem hiperdensa - DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE, se vier sem alterao
branca..... se vier normal... pedir pedir PUNO LOMBAR.
PUNO LOMBAR: liquor com XANTOCROMIA.
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TUMORES DO SNC CLNICA DIAGNSTICO
Os tumores SECUNDRIOS do SNC ( metastticos) so + Sintomas de Hipertenso Craniana: - TC de crnio COM contraste
comum que os PRIMARIOS; portanto: as neoplasias + comuns - cefaleia continua que piora pela - RNM COM gadolnio: + sensvel que
do SNC so as metastticas. manha e ao deitar ( pois PIC) TC
Qual principal stio de metstase para SNC? PULMO - Vmitos em jato ( no precedido de
Qual tumor PRIMRIO + comum do SNC: GLIOMAS ( das cel. nuseas) NO realizar puno lombar!
Gliais) - irritabilidade e sonolncia
- paralisia de VI par: estrabismo SINAIS DE GRAVIDADE de um PR-
Qual tumor BENIGNO + comum do SNC: MENINGIOMA (80%) convergente Esquerda e ptose ESCOLAR:
palpebral - < 6 anos e inicio recente dos sintomas
Qual tumor MALIGNO + comum do SNC? - reflexo de Cushing: HTA + ( < 6 meses)
GLIOMAS -ASTROCITOMAS: tipos: bradicardia + arritmia respiratria. - piora progressiva
Melhor prognostico: astrocitoma policstico juvenil - rebaixamento do nvel de - acorda o paciente a noite
Pior prognostico: glioblastoma multiforme conscincia. - sinais de hipertenso intracraniana :
- crise convulsiva HTA + bradicardia.
TUMORES do SNC associado a SIDA: pensar sempre em - Edema de papila ( sinal de
LINFOMA 1 DO SNC e esta sempre associada ao vrus gravidade)
Epstein- Barr) - Sx. atxicas
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COLAGENOSES
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Ulceras mucosas ( lbios, 3 anti- P IMUNOSSUPRESSORA ( 1 a 2
orais, nasal, vagina) mg/kg/dia de predinisona) OU
* OSTEOARTICULAR - Qual anticorpo relacionado a *CITOTXICOS: ciclofosfamida,
ARTRITE: Poliartralgia de ATIVIDADE DA DOENA? azatioprina, micofenolato.
PEQUENAS articulaes ( anti- DNA nativo e C3 - Glomerulonefrite rapidamente
mo-punho e joelho) progressiva, lpus grave do SNC:
ASSIMETRICO e Quais os MARCADORES pulsoterapia (
MIGRATRIA. relacionados a atividade da metilpredinisolona)
NO cursa com EROSO doena?
articular- Padro VHS , hemoglobina, plaquetas, OBS:
deformante, porem NO creatinina, albumina, EAS. * no usar AINES nos pacientes
erosivo- ARTRITE de com nefrite.
JACCOUD. - Qual anticorpo + relacionado a * fazer avaliao oftalmolgica
LESO RENAL? peridica nos usurios de
* PULMONAR E CARDACO Anti- DNA nativo ( dupla hlice) antimalricos
PLEURITE- dor pleurtica * cuidado com
PERICARDITE ( - Qual anticorpo + relacionado ao ESTRONGILOIDASE disseminada a
manifestao + freq) lpus FARMACOINDUZIDO? usar corticoide em doses
- derrame do tipo exsudado com Anti-Histona imunossupressoras nesses
glicose NORMAL e complemento pacientes, pois pode levar a
reduzido. - Qual anticorpo + relacionado a sepse, se indica tratar antes a
SX. Do PULMO RASH por HIPERSENSIBILIDADE? parasitose ( tiabendazol)
CONTRADO ( raro)- do Anti- RO * usurios crnicos de corticoide:
volume pulmonar, pode repor CLCIO e vitamina D para
levar a atelectasia- ocorre - Qual o + relacionado ao LUPUS prevenir osteoporose.
por miosite do CUTNEO SUBAGUDO?
diafragma. Anti- RO LES NA GRAVIDEZ:
ENDOCARDITE de - O LES no reduz a chance da
LIBMAN-SACKES- tipo de - Qual o + relacionado ao LUPUS mulher engravidar
endocardite verrucosa NEONATAL ( bloqueio - a gestao considerada de alto
NO bacteriana, congnito)? risco
localizao + frequente Anti- RO - a gestao EXACERBA a doena:
a FACE ATRIAL DA VALVA recomendado a gestao aps 6
MITRAL. + frequente nos meses de remisso da doena
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portadores de LES + SX. - Qual o + relacionado ao LUPUS - risco de complicaes fetais (
Do anticorpo FAN ( - )? parto prematuro, aborto,
antifosfolipdeo. Anti- RO natimorto)
* HEMATOLGICAS - anti-RO ( + ) tem > chance de RN
ANEMIA de doena - Qual possui associao com lpus cutneo e bloqueio
CRONICA: normo-normo NEGATIVA com a NEFRITE lpica? cardaco congnito que tem
( forma + comum do LES, Anti- LA letalidade de 20%
mas NO critrio de - ciclosfosfamida, MTX e
DX) - Qual esta relacionado a PSICOSE talidomida so
ANEMIA IMUNO- lpica? CONTRAINDICADAS na gestao.
HEMOLITICA- Coobs Anti- P - a azatioprina pode ser usada
direto + com cuidado
TROBOCITOPENIA < OBS: o VDRL FALSO positivo pode - o sofrimento fetal relacionado
100.000 ser encontrado em baixos ttulos ao anticorpo antifosfolipidio deve
LEUCOPENIA < 4.000 nos pacientes ( 1: 8), ser tratado com heparina plena.
LINFOPNEIA < 1.500 principalmente nos casos
Distrbio da hemostasia associados SX. do anticorpo LES e CONTRACEPO:
anticorpo antifator VIII antifosfolipideo. Neste caso se - os ACO contendo doses de
( um fator anti- deve fazer os testes treponmicos ESTROGNIO aumenta a chance
hemoflico- na falta dele especficos da doena ( FTA-ABS) de exacerbao do LES.
leva a hemofilia que ser negativo neste caso. - o DIU deve ser evitado pelo >
adquirida) risco de hemorragias e infece .
* RENAL - INDICAO de anticoncepo:
Anticorpo da nefrite DIAGNSTICO: injeo trimestral de acetato de
lupica: anti-DNA- nativo 11 CRITRIOS P/ DX: medroxiprogesterona e
+ ( dupla hlice) e C3 e - Resultado: 4 ou + critrios minipilula.
C4 positivos. OBS: o progesterona NO
Proteinuria > 500mg/24 interfere na atividade do lpus.
h 1- Exantema Malar- asa de
Cilindros Celulares borboleta. LUPUS FARMACOINDUZIDO
2- Exantema Discoide DROGAS:
Leso Renal + COMUM
3- Fotossensibilidade - Hidralazina
no LES: CASSE IV
4- Ulceras Orais e nasais ( ulceras - procainamida
Leso renal + GRAVE:
genitais NO faz parte do dx) - isoniazida
CLASSE IV
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LES que cursa com sx. 5- Artrite ( no erosiva; que pega - Fenitona
Nefrtica Pura e simples- 2 ou + articulaes) - Clopromazina
proteinria > 3,5 g/24h: 6- Serosite: PLEURITE e - d- penicilamina
CLASSE V ( cursa com PERICARDITE - Metildopa
complemento normal) 7- Distrbios Hematolgicos: - Quinidina
Complicao da CLASSE anemia HEMOLITICA ou - Alfainterferon
V: trombose da veia Leucopenia ( < 4 000) ou
renal Linfopenia ( < 1 500) ou
Peculiaridade da classe Trombocitopenia ( < 100.000) FORMA CLINICA:
V: geralmente anti- DNA 8- Distrbio Renal: - branda
( - ) e complemento PROTEINRIA > 500 g/dia ou 3+ - NO acomete os RINS ou SNC
srico NORMAL. Ou CILINDROS CELULARES - NO consome complemento
* NEUROLGICA: 9- Distrbios Neurolgicos: - ANTI-DNA dupla hlice ( - )
CEFALEIA ( manifestao CONVULSES ou PSICOSE - FAN ( + ) em ALTOS ttulos
neurolgica + frequente) 10- Distrbios Imunolgicos: - anticorpo ANTI-HISTONA ( + )
Convulses ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDIOS em > 95% dos casos.
* PSIQUITRICA: ( anticardiolipinia; anticoagulante
Depresso; demncia lupico e VDRL falso positivo) ou
lpica ANTI-DNA ( + ) ou ANTI- SM ( + )
PSICOSE lpica ( esta 11- FAN ( + )- FATOR
associada ao anticorpo ANTINUCLEAR
ANTI-P ( P de- Psicose)
* OFTALMOLGICA: OBS:
SX. De SJOGREN- LUPUS LEVE: pele, mucosa e
ceratoconjuntivite seca articulaes e serosas
Vasculite retiniana ( LUPUS MODERADO: +
exudatos algodanosos hematolgicos
fundoscopia) LUPUS GRAVE: + renal ou
manifestaes neurolgicas e
psiquitricas.
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SX. Do ANTICORPO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
ANTIFOSFOLIPIDIO- SAF
caracterizada por eventos - Tromboses arteriais e * CRITRIOS CLINICOS: -- Pacientes Assintomticos:
tromboembolticos ( arteriais ou venosas de repetio- 1- TROMBOSE Vascular: * ASS em doses baixas
venosos), ABORTAMENTO evento mais comum /e TVP Um ou mais episodio confirmado pelo
espontneo de repetio e seguida por AVE isqumico. Doppler ou exame histopatolgico. Pacientes Ssintomticas:
presena no soro dos anticorpos - Tromboflebite superficial * 1 episdio: anticoagulao
antifosfolipidios: - trombocitopenia 2- ABORTAMENTO: Morbidade Gestacional: com Warfarin por 6 meses a 1
*anticardiolipina IgG ou IgM - levedo reticular: A) 1 ou + mortes de feto morfologicamente ano- manter o INR entre 2 e
* anticoagulante lpico espasmos de arterolas NORMAL com + de 10 sem de gestao. 3.
* anti- 2 glicoproteina drmicas, formando uma B) 1 ou + nascimento prematuro de feto * 2 episdio: anticoagulao
malha na pele. morfologicamente NORMAL com 34 sem por toda a vida
EPIDEMIOLOGIA: - abortamento espontneo C) 3 ou + abortos espontneos antes da 10
- SAF PRIMRIO ( 50% dos casos): de repetio por ocluso semana de gestao - Pacientes refratrios:
incidncia igual em e . de vasos uteroplacentrios * imunoglobulina IV ou
- SAF SECUNDRIO ( 50% dos - endocardite de Libman- * CRITRIOS LABORATORIAIS: anticorpo anti- CD20
casos): incidncia bem > em . Sackes. 1- ACA- anticardiolipina IgG ou IgM em
a principal associao com o ttulos moderados ou altos ( 40 unidade) em - Gestante:
lpus. DIAGNSTICO: tem que ter 2 ou + ocasies com intervalo de no mnimo 6 * ASS em baixas doses e
pelo ao menos 1 critrio -1 2 semanas. HEPARINA ( prefervel a
OBS: anticoagulante lpico: clinico e 1 critrio 2- anticoagulante lupico ( + ) o teste HBPM- enoxaparina)
prolongamento do PTTa que NO laboratorial. laboratorial + sensvel para diagnostico- leva
corrige com adio de plasma- a trombose e tem Tempo parcial de OBS: se deve evitar o
nos pacientes com LES a presena tromboplastina alargado! WARFARIN.
de antifator VIII ( hemofilia 3- anticorpos anti- 2 glicoproteina acima O tratamento deve ser
adquirida) leva a um achado do percentil 99 mantido durante 4 a 6
laboratorial semelhante porem semanas aps o puerperio,
com uma diferena clinica: o para reduzir risco de
paciente com LES apresenta trombose materna.
hemorragia e o paciente com SAF
apresenta trombose.
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ESCLERODERMIA CLASSIFICAO CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Ou ESCLEROSE SISTMICA * FORMA SISTMICA: - NO ocorre fase de remisso e * LABORATORIO:
Esclerodermia significa pele aqui em todas as formas h recidiva, uma vez instalada, progride - anemia
dura. acometimento de rgos lentamente de forma irreversvel. - geralmente NO tem
Caracterizada pela FIBROSE dos internos. Possui 3 etapas: edema (precoce) leucopenia, plaquetopenia e
rgos acometidos, atravs da 1) CUTNEA DIFUSA: fibrose atrofia tecidual ( tardia). nem elevao do VHS.
superproduo de COLGENO. acometimento de rgos - Manifestaes clinicas comuns:
Leva a disfuno vascular de internos + qualquer parte da perda de peso e fadiga. FEBRE NO DIAGNSTICO:
pequenas artrias e microvasos pele comum! 1)CLINICA
de diversos rgos, gerando um - Acometimento pulmonar +
estado de isquemia tecidual comum alveolite com fibrose * MANIFESTAES VASCULARES 2) ANTICORPOS:
crnica. intersticial FENMENO DE RAYNAUD * Anticentromero: 38% dos
- responde pela grande maioria - manifestao + COMUM da pacientes na forma cutnea
PATOGENIA: dos episdios de crise Renal esclerodermia, abrindo o quadro limitada ( CREST)
Ativao anormal do sistema - o fenmeno de raunaud se clinico de quase todos os pacientes. * Antitopoisomerase I ou anti-
imune, leva a mobilizao de inicia junto com o acometimento - Qual a colagenose + associada ao Scl 70: 31% na forma cutnea
clulas inflamatrias e cutneo. fenmeno de Raynaud? - difusa muito especifico e
fibroblastos superproduo - anticorpo + comum na forma Esclerodermia. pouco sensvel.
de COLGENO FIBROSE difusa: ANTITOPOISOMERASE I - precipitada pelo FRIO e estresse e * FAN e FR : pode ser +
geralmente observada nas mos-
EPIDEMIOLOGIA: 2) CUTNEA LIMITADA: ocorre vasoespasmo das arterolas
- + no sexo entre 30 e 50 anos acometimento de rgos digitais que leva a: 3) CAPILAROSCOPIA DO LEITO
- menos frequente que o LES. internos + cutneo limitado as - PALIDEZ CIANOSE RUBOR ( UNGUEAL: 98% de sensibilidade
regies distais aos cotovelos, causado pela vasodilatao de
- apresenta mortalidade > que a joelhos e superiores a clavcula ( rebote - dor e formigamento) TRATAMENTO:
forma cutnea limitada ( a mos e faces- NO atinge o - principal causa de fenmeno de * NO tem cura!
principal causa de morte tronco!!!). Raynaud a DOENA de Raynaud * Geral: d-penicilamina e ASS em
doena pulmonar) SX. De CREST: que acomete de 3 a 20% da baixas doses.
C: Calcinose populao , mais comum em
R: Raynaud jovens com historia familiar positiva * fenmeno de Rayunaud:
E: Esofagopatia para a doena. - evitar tabagismo,
S: Sclerodactyly ( esclerodactilia) - em raros os casos o fenmeno de betabloqueadores, frio e
T: telangioectasias Raynaud pode ocorrer aps uso de simpaticomimticos.
quimioterpicos e
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O diagnostico firmado por pelo betabloqueadores. - vasodilatadores: nitroglicerina
menos 3 dos 5 critrios. * CUTNEAS: tpica, antagonista de clcio (
- o fenmeno de Raynaud inicia ESCLERODACTILIA- fibrose da nifedipina), simpaticolticos e
isoladamente anos antes do pele das mos, leva ao anlogos da prostaciclina .
aparecimento das leses desaparecimento das pregas
cutneas. cutneas, limitao dos * Alveolite fibrosante:
- o acometimento pulmonar + movimentos dos pedinisona + ciclofosfamida ou
comum vasculopatia com dedosFLEXO DOS azatioprina
hipertenso pulmonar DEDOS, alem da queda dos
- crise renal rara pelos. * Vasculopatia com Hipertenso
- antiCorpo + comum na SX. DE ULCERAS CUTNEAS- nas pulmonar: Oxigenoterapia +
CREST: ANTICENTRMERO. pontas dos dedos e sobre as anticoagulante ( warfarin) +
articulaes IF vasodilatadores.
3) VISCERAL: ( rara < 5%): Fibrose da pele da face, afina
acomete SOMENTE rgos o nariz e desaparecimento * Crise renal: IECA- no
internos- esclerose SEM das pregas cutneas- suspender o IECA mesmo que
esclerodermia. Limitao da abertura e haja deteriorao da funo
fechamento da boca- leva a renal- dialisar
* FORMA LOCALIZADA: microstomia e deixando os
1) MORFEIA ( forma + comum dentes mostra. - evitar diurticos, corticoides e
da localizada): placas de LEUCOMELANODERMIA- imunossupressores pois
esclerose bem limitada na pele Despigmentao cutnea podem agravar o dano renal da
2) ESCLERODERMIA LINEAR: poupando as reas esclerodermia.
bandas fibroticas longitudinal. perifoliculares- aspecto em
Mais comum na infncia e sal e pimenta.
adolescncia. CALCINOSE- deposio de
3) LESO EM GOLPE DE SABRE: clcio subcutneo
em face e couro cabeludo TELANGIECTASIA
* SISTMICAS:
Qual a colagenose + associada a MIALGIA, POLIARTRALGIA (
hipertenso arterial pulmonar? dor nas articulaes, mas sem
ESCLERODERMIA sinais inflamatrios no
cursa com artrite!); ATROFIA
40
E FRAQUEZA MUSCULAR.
* GASTROINTESTINAIS:
ESOFAGOPATIA ( ocorre em
90% dos casos)- acomete o
esfago distal, leva a
incompetncia do EEI que
leva a refluxo e disfagia de
conduo..
ESTASIA VASCULAR ANTRAL (
estomago em melancia) que
pode levar a Hemorragia
digestiva.
HIPOMOTILIDADE
INTESTINAL- constipao
formao de DIVERTICULO
com BOCA LARGA ( luz ampla)
INCONTINENCIA FECAL-
disfuno do esfncter anal
* PULMONARES:
ALVEOLITE COM FIBROSE
INTERSTICIAL: dispneia e
tosse seca- tpica da forma
cutnea difusa.
VASCULOPATIA PULMONAR
com HIPERTENSO
PULMONAR- tpica da forma
cutnea limitada- SX. De
CREST
* RENAIS:
Crise renal da esclerodermia-
quase exclusivo da forma
cutnea difusa. Cursa com:
IRA oligurica; HAS grave;
anemia Hemoltica
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microangiopatica.
* OUTRAS MANIFESTAES:
NEURALGIA DO TRIGEMIA
SX. DO TUNEL DO CARPO
HIPOTIREOIDISMO ( fibrose
tireoidiana- 20% dos casos)
Risco para Cncer de
Pulmo e esfago.
PERICARDITE
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DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO CLINICA LABORATRIO
Mistura de doenas reumatologicas: lpus, - Mos edemaciadas + fenmeno de Raynaud - FAN ( + ) em ALTOS TITULOS > 1:1000
esclerodermia, poliomiosite, artrite - artrite no erosiva; miosite e sinovite - anticorpo ANTI-RNP ( + ) > 1: 1600
reumatoide. - hipertenso pulmonar ( principal causa de - FR ( + ) em 50-70%
morte)
TRATAMENTO:
OBS: doena cheia de consoantes= - nefropatia Membranosa
autoanticorpos cheio de consoantes: DMTC= - Neuropatia do trigmeo - antimalrico
anti- RNP - geralmente NO tem acometimento grave - corticoide em baixas doses
dos RINS e SNC.
VASCULITES
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glomerulonefrite e no OBS: ate 30% dos pacientes com PAN so positivos para HBsAg e HbeAG-.
acomete dos pulmes o que *Associao com a HEPATITE B
diferencia da Poliangete OBS: NO acomete os PULMO e nos RINS no causa golemrulonefrite.
Microscpica e tambm NO Diag: arteriografia ( aneurismas ou ocluses de artrias viscerais) e BIOPSIA (
P- ANCA ( + ) biopsia contem neutrfilos)
DOENA DE KAWASAKI CRIANA ( < 5 a) + FEBRE 5 dias + CONJUNTIVITE BILATERAL no exudativa +
ALT. Da CAVIDADE ORAL (lngua em framboesa, fissura labial e descamao
* Principal vaso acometido: labial) + LINFADENOPATIA CERVICAL no supurativa + EXANTEMA
especialmente CORONRIAS. POLIMORFO + MOES E PS EDEMATIZADOS e ENDURECIDOS
Em 20% dos pacientes Diag: febre 5 dias + 4 dos 5 critrios.
apresentam ANEURISMAS TTO: imunoglobulina e ASS
CORONARIANOS. COMPLICAO: Aneurisma coronariano que pode levar ao infarto agudo do
miocrdio.
VASCULITE ISOLADA DO SNC HOMEM ( 30-50 a) + CEFALEIA de inicio recente + ENCEFALOPATIA +
- vasculite restrita ao SNC INFARTOS MULTIFOCAIS + DEMNCIA PROGRESSIVA
* Principal vaso acometido:
artrias CEREBRAIS.
GRANULOMATOSE DE AMBOS OS SEXOS 40 a +SINOSITE de repetio + RINORREIA PURULENTA ou
WEGENER SANGUINOLENTA + RX de trax com infiltrado, ndulos ou cavitaes +
ULCERAS ORAIS + GLOMERULONEFRITE ( GNRP)
* Principal vaso acometido:
artrias e arterolas do trato OBS: acomete principalmente PULMO e RINS
Vasculite de PEQUENOS VASOS RESPIRATRIO superior e - C- ANCA ( + ) 97%- ( anticorpo anticitoplasma de neutrfilo )
GLOMERULARES
POLIANGEITE MICROSCOPICA HOMEM DE 40-60 a + PRPURA PALPVEL + GOLMERULONEFRITE (80%) +
HEMOPTISE + INFILTRADO PULMONAR ( pode haver sx. Pulmo-rim) + P-
* acomete artrias de pequeno ANCA ( + ) em 50-60% e C- ANCA ( + ) em 30%
e mdio calibre e OBS: P- ANCA ( + ) ( P de perinuclear)
principalmente MICROVASOS OBS: acomete RINS e PUMO
capilares, arterolas e vnulas. Diag: BIOPSIA: vasculite granulomatosa ( granulomas dos vasos acometidos)
SX. DE CHURG-STRAUSS MULHER ( 48 a) + ASMA ou RINITE ALRIGICA grave + EOSINOFILIA ( >
Ou granulomatose ALRGICA. 10% ) + infiltrados pulmonares MIGRATRIOS + VASCULITE cutnea +
- tem associao com ATOPIA e MONONEURITE
infiltrao EOSINOFLICA.
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- LABORATRIO: Eosinofilia > 1.000 ( 80% dos pacientes) ; Ig E
P- ANCA ( + )
PRPURA DE HENOCH- CRIANA + em MENINOS ( 2 a 8 a) + PURPURA PALPAVEL NO
SCHONLEIN TROMBOCITOPNICA ( + em nadegas e MMII) + ARTRITE ( + em joelhos e
a vasculite + comum na tornozelos) + DOR ABDOMINAL ( tipo clico com abdome inocente) +
INFNCIA. DIARREIA SANGUINOLENTA + sx. NEFRITICA ( HEMATRIA)
Tem bom prognostico auto - diag: BIOPSIA: vasculite leucocitoclstica com deposito de IgA e C3
Vasculite de MICROVASOS limitada, mas pode esta OBS: as PLAQUETAS esta NORMAL e IgA.
envolvida com o acometimento - TTO: Corticoide
RENAL
VASCULITE PURPURA palpvel + GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA +
CRIOGLOBULINMICA CONSUME C4 ( nica vasculite que consome complemento C4) + ASSOCIAO
com HEPATITE C
*A crioglobulinemia tipo II tem associao com a HEPATITE C
OBS: a nica vasculite que cursa com Hipocomplementaria ( C4)
DOENA DE BEHET ADULTO JOVEM ( 20- 35 a) + ULCERAS ORAIS AFTOSAS E GENITAIS
recorrentes + LESES OCULARES ( uveite anterior ou posterior + leses
* acomete vasos de qualquer cutneas ( ACNE , PSEUDOFOLICULITE) + TESTE DA PATERGIA ( papula
calibre. eritematosa no local da introduo de uma agulha)
COGAN CERATITE INTERSTICIAL ( alterao ocular) + PERDA AUDITIVA neurossensorial
* acomete AORTA e vasos de + ATAXIA ( alterao vestbulo-auditivo)
OUTRAS VASCULITES mdio e pequeno calibre.
DOENA DE BUERGER HOMEM ADULTO TABAGISTA + DOR e ISQUEMIA de ambas extremidade dos
Ou TROMBOANGETE membros ( com ausncia de pulso) CLAUDICAO INTERMITENTE NA
OBLITERANTE REGIAO PLANTAR + TROMBOFLEBITE MIGRATRIA SUPERFICIAL
* acomete artrias e veia de
MDIO e PEQUENO calibre, * sintomas iniciais pode ser parestesia e dor com exposio ao frio.
especialmente da poro * pode esta associada ao fenmeno de Raynaud.
DISTAL dos membros com - Diag: arteriografia com estreitamento e ocluso vascular. Pode observar
comprometimento associados presena de colaterais ao redor da ocluso com aspecto de saca rolhas.
a veias e nervos das - TTO: interronper o tabagismo
extremidades.
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DISPNEIA
* AUMENTO dos volumes Estticos: O QUE PROVA BRONCODILATADORA (PBD)? ndice VEF1/CVF 70% ( normal ou elevada)
VR ( volume residual) - teste importante para avaliar a reversibilidade OBS: o VEF1 se reduz proporcionalmente
CPT ( capacidade pulm. Total) CPT= CV + VR da obstruo das vias areas atravs da CVF ou CVF se reduz mais que o VEF1.
CRF ( capacidade residual funcional) CRF= espirometria com uso de salbutamol ou
VRE + VR. fenoterol via inalatria e realizando
espirometria 15 a 20 minutos aps. Compara o
PERGUNTAS: resultado com a espirometria sem
1) qual parmetro mais SENSVEL para broncodilatador ser POSITIVA se houver um
detectar distrbio obstrutivo ? AUMENTO do VEF1 7% - 12% do valor
FEF( fluxo expiratrio forado do volume CVF previsto aps uso de broncodilatador.
ou fluxo mesoexpiratrio) - Diagnostico importante para ASMA.
2) qual o principal parmetro no
estadiamento da gravidade de doenas
obstrutivas?
VEF1
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DOENAS OBSTRUTIVAS
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broncoconstrico, edema diagnostico suspeitado monossilbico, OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE
e produo de muco) quando os sintomas de movimentos torcicos eletroltico decorrente do MODERADA:
asma aparecem nos dias paradoxais, retrao uso de 2 agonista? *Terapia de manuteno:
de trabalho e melhoram costal, desaparecimento K ( hipopotassemia ou Corticoide INALATRIO
O que ATOPIA? nos fins de semana. do pulso paradoxal, hipocalemia) em BAIXAS doses:
uma reao exacerbada 4) Asma induzida por ausncia de MV e sibilos, budesonida;
a antgenos, mediada pela aspirina: 10% dos casos FR , FC >140, PFE <30%, OBS: Tratamento de beclometasona +
produo de IgE, ou seja, em adultos Sat02 , 90%, PaCo2 >45 e manuteno que deve ser + 2 de LONGA durao
uma reao de PaO2 < 60. usado mesmo na ausncia (salmEterol ou
hipersensibilidade tipo I. de sintomas, preservando FORMOterol)
OBS: O 2 agonista de 2 - 2 agonista de curta a funo pulmonar a longo
Formas de manifestaes CURTA durao e os ao via inalatria ( NBZ prazo, reduzindo os riscos - ASMA PERSISTENTE
da atopia: corticoides inalatrios so 10 gotas em 3 a 5 ml de SF de remodelamento das GRAVE:
* rinite alrgica; asma; SEGUROS para o uso de ou aerossol 4-8 jatos) cada vias areas Corticoide INALATRIO
dermatite atpica e febre GESTANTE asmtica. 20 min na 1 hora, O2 em MDIA ou ALTAS
do feno. Mas o 2 agonista de suplementar a 3L/min se OBS: qual a causa + doses: budesonida;
LONGA durao aumenta Sat O2 92% frequente de falha no beclometasona
OBS: Classificao de o risco de edema agudo de tratamento? +
gravidade da asma esta na pulmo, para gravidez 3 REAVALIAR: Tcnica inadequada na + 2 de LONGA durao
apostila de pediatria. mltipla, polidramnia, - ausncia de critrios de administrao das drogas salmEterol ou FORMOterol
HTA, devendo ser evitada gravidade: PEF>70%= alta inalatrias. +
OBS: qual alterao na nestas situaes. hospitalar com indicao associar a uma 3 ou 4
gasometria arterial mais Os corticoides ORAL de 2 de curta de 4-4 hrs OBS: os antileucotrienos droga:
comum na asma ? aumenta o risco de pr- por 2 dias + corticoide oral so drogas de escolha para metilxantina ou
Alcalose respiratria ( eclampsia e por 7 a 10 dias ( o manejo de asma antileucotrieno ou
paciente hiperventila, que prematuridade predinisona 1 a 2 induzida por AAS ou corticoide ORAL:
acarreta > eliminao de mg/Kg/dia ) AINES. predinisona 5-10 mg em
CO2, levando a alcalose). E OBS: Quais so os mais - melhora incompleta dos dias alternados por no
nos casos de crise grave de comuns efeitos adversos sinais: 2-agonista cada OBS: os mucolticos devem Maximo 3 meses.
broncoespasmo e falncia do uso de corticoide 20 min por ate 4 hrs + ser evitados, pois pioram a
ventilatria, pode haver inalatrio? brometo de ipatrpio- 20 tosse!
reteno de CO2 com - candidase oral gotas + 60 mg de
acidose respiratria. - disfonia (rouquido) predinisona
- tosse
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DPOC PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- obstruo crnica e 1) BRONQUITE BLE BLOATER ( inchado - ESPIROMETRIA OBS: os broncodilatadores
parcialmente reversvel OBSTRUTIVA CRNICA azul) * esteretipo de ndice VEF1/CVF < 70%, inalatrios so as grandes
das VA inferiores, com Inflamao da parede bronqutico crnica: aps uso de PBD ( ou seja, drogas na terapia do DPOC
destruio progressiva do brnquica > 2mm com - cianose crnica ( no melhora o ndice aps *** iniciar o tratamento
PARENQUIMA infiltrado leucocitrio. paciente azul) + edema uso de broncodilatador quando for DPOC
PULMONAR. - 1 sintomas: Tosse como ocorre na asma!) sintomtico ou VEF1 <
A INFLAMAO 2) ENFISEMA PULMONAR produtiva h + de 2 anos O VEF1 esta sempre mais 60% do previsto.
predominantemente de Atinge os CINOS ( durante pelo ao menos 3 reduzido que o CVF (
NEUTRFILOS, unidade funcional de troca meses consecutivos ( padro obstrutivo) 1 : parar de fumar
MACRFAGOS e gasosa), ocorre destruio predomnio matinal) ( OBS: a 1 coisa a fazer com 2 : Broncodilatadores
LINFCITOS T CD8. progressiva dos septos tosse do fumante) um paciente com sintomas INALATRIOS-
alveolares. Existe 2 tipos: - Trax ruidoso na ausculta de DPOC fazer 2-agonista de LONGA
FATORES DE RISCO * CENTROACINAR: tpico com roncos, sibilos e espirometria e assim durao: formoterol,
- tabagismo (+ importante) de TABAGISMO ( 90%) elimina bastante secreo. classifica-lo do escore de salmeterol) cada 12 hrs. O
- exposio ocupacional - destruio comea no - troca gasosa bastante GOLD. indacaterol um novo
- infeco respiratria por centro do cino comprometida frmaco que requer
repetio. - predomnio nos lobos - hipoxemia GRAVE e - RX: hiperinsuflao apenas uma dose diria.
- deficincia de 1- superiores e progride para reteno crnica de CO2 pulmonar ( CPT): * se os sintomas
antitripsina regio inferior. que promove * dos espaos persistirem, associar:
- m condio scio- * PANACINAR: tpico de vasoconstrio das intercostais Anticolinrgico inalatrio:
econmica DEFICIENCIA DE 1- arterolas pulmonares que * visualizao de + de 9 a (efeito
- hiperatividade das VA ANTRIPSINA leva a hipertenso 10 arcos costais anteriores parassimpaticoltico)
inferiores. - destruio j comea em pulmonar e cor * retificao de cpula - BROMETO de IPATRPIO
todo cino ( periferia e pulmonale, resulta em diafragmtica cada 6 hrs ou brometo de
OBS: o risco de DPOC centro) disfuno do VD, EDEMA * hipotransparncia tiotrpio 1 x ao dia.
depende da carga - predomina nos lobos de MMII, TURGENCIA pulmonar ( 3 : Corticoide
tabagista cumulativa ( n inferiores e progride mais jugular, hepatomegalia, e transparncia) INALATRIO- (budesonida
de maos/dia x pra regio superior. ascite, Hiperfonese de B2. * corao alongado ou beclometasona)
quantidade de anos) - pacientes + JOVENS (<45) verticalmente ( em gota) :apenas para estagio III de
Carga tabagista > 40 com ausncia de fatores PINK PUFFER ( soprador GOLD ( VEF1< 50% do
maos/ano a chance de de risco ( no fumante) + Rsea) * esteretipo de - ESTADIAMENTO DE previsto) ou nas
DPOC chega a 25%. leso hepatocelular sem enfisematoso : GOLD PARA DPOC: exacerbaes.
OBS: em 1 mao de cigarro causa aparente. Magro; dimetro A-P do I: tifeneau < 70% 4 : Metilxantinas (
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vem 20 cigarros ABORDAGEM nas trax ( trax em tonel) VEF1 ps PBD 80% do teofilina, bamifilina):
FISIOPATOLOGIA EXACERBAES AGUDAS - pletora facial ( face previsto drogas de 2 linha para
- desequilbrio V/Q, leva a da DPOC: DPOC rosea) II: <70% e VEF1 50% e < DPOC
hipoxemia e descompensada: - 1 simtomas: dispenia ao 80% 5 : Vacinao : anti-
hipoventilao crnica, Clinica: dispneia, volume esforo progressiva, ate o III: <70% e VEF1 30% e < inflenza anualmente e
com reteno de CO2- de escarro e escarro surgimento de ortopineia. 50% ( GRAVE) antipneumoccica
hiperinsuflao pulmonar- purulento. - MV , quase abolido, IV: <70% e VEF1< 30% ou polivalente 23 cada 5
SX. Do aprisionamento de SEM rudos adventcios <50% + insuf. Respiratria anos.
ar. A causa + comum : - dispneia tipo soprador ( crnica ( PaO2 < 6 : Reabilitao
* PO2, SatO2 INFECO RESPIRATRIA: sopra pra o tempo 60mmHg)- ( MUITO pulmonar: esteira e
* PCO2, HCO3, BE 3 bactrias + comuns: EXPIRATRIO) GRAVE) bicicleta
* PH normal ( 7,35 -7,45) * Haemophilus influenza - hipoxemia LEVE, que 7 : Oxigenoterapia
ou diminudo. ( 50% dos casos) raramente evolui com OBS: todos vo ter o ndice domiciliar: indicado de
OBS: os retentores * S. pneumoniae hipertenso arterial de tifeneau < 70% pois se acordo com a gasometria:
crnicos de CO2 acabam * Moraxella catarralis pulmonar e cor trata de um distrbio * PaO2 55 ou SatO2
desenvolvendo reteno pulmonale. obstrutivo!!!! O que vai 88% em repouso
compensatria de Conduta: mudar VEF1 aps PBD. * PaO2 entre 55 e 60 +
bicarbonato, de modo a 1 : IOT ( nos casos de OBS: a hipoxemia crnica policetemia (Ht >55%) ou
tentar manter o PH esforo respiratrio ou estimula a produo renal OBS: apenas 3 Cor Pulmonale ou
sanguneo normal, rebaixamento do nvel de de eritropoietina, intervenes se mostram Hipertenso pulmonar
causando BE ( > 3 conscincia) ou CPAP ou resultando num do capaz de atrasar a OBS: O2 a baixo fluxo (1-3
mEq/L). J nos casos O2 a baixo fluxo 1-3 L/min. hematocrito. progresso do DPOC, L/min) durante 15 hrs por
AGUDOS, o organismo do 2 : Broncodilatadores interferindo dia. O objetivo manter
paciente no tem tempo Inalatrios: 2-agonista de OBS: O uso de corticoide favoravelmente na historia PaO2 60 mmHg e SatO2
pra esta compensao CURTA durao + sistmico nas clinica da doena: 90%.
fazendo com que o PH Anticolinrgico exacerbaes da DPOC 1) parar de fumar 8 : Cirurgia de
sanguneo caia < 7,3. 3 : Corticoide Oral ( reduzem o tempo de 2) oxigenioterapia Bulectomia
Ento, o melhor sistmico): prednisona 40 internao e a chance de 3) cirurgia 9 : Cirurgia
parmetro pra identificar mg/dia x 10 dias. recidiva. O restante das condutas Pneumorredutora (
o quadro de exacerbao 4 : ATB: pra iniciar o ATB teraputicas so cirurgia de Brantigan):
aguda da doena? imprescindvel 1 dos necessrias para alivio dos DPOC grau III e IV
PH < 7,3 ( acidose sintomas: dispneia, do sintomas e reduzir a 10 : Transplante de
respiratria volume de escarro e gravidade das Pulmo
descompensada) escarro purulento. exacerbaes.
50
DOENAS RESTRITIVAS
PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS: compreende um grande grupo de doenas pulmonares , caracterizada pelo acometimento DIFUSO e
BILATERAL dos septos alveolares, que levam FIBROSE. - Padro na Tomografia Computadorizada do infiltrado pulmonar: inicialmente
caracteriza-se por uma alveolite ( VIDRO-FOSCO) , e j na fase crnica com fibrose ( FAVEOLAMENTO PULMONAR), que so alteraes j
irreversveis. - Espirometria: PADRO RESTRITIVO. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca
- Quais so os Medicamentos associados ao surgimento de doena intersticial Pulmonar? Nitrofurantoina, MTX, amiodarona, blomicina,
ciclofosfamida, bussulfan, procarbazina, fenitoina, AINES e sais de ouro.
51
- Padro-histopatologico: NO responde a ATB. com doena ssea.
ndulos granulomatosos. 4) Pneumonia eosinofilica
- Bom prognostico. Crnica
5) sx. Hiperinofilica
6) angeite de Churg- Srauss.
52
SARCOIDOSE CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
uma doena sistmica Pode ser forma assintomtica, aguda ou crnica. Quadro clinico compatvel +
caracterizada pela formao * assintomtica: costuma ser uma achado em RX de rotina, apresentando alteraes de imagem ( * RX:
de GRANULOMAS NO LINFADENOPATIA HILIAR BILATERAL simtrica com ou sem infiltrado. padro de infiltrado + frequente
CASEOSO em diversos * AGUDA existe 2 sndromes caractersticas da forma aguda: o reticulonodular; adenopatia
rgos, alterando a hiliar e paratraqueal bilateral e
organizao de suas - SX. De LOEFGREN - SX. HEERFORDT- simtrica) + BIOPSIA com processo
estruturas teciduais O WALDENSTROM mononuclear granulomatoso NO
pulmo o rgo mais - Uvete - da partida caseoso estril e sem partculas. A
afetado (90%) e tambm o - Eritema nodoso - Uvete anterior biopsia deve ser realizada nos
olho. - RX de adenopatia bilateral - Paralisia do nervo facial acometimentos cutneos ou na
- Artrite perifrica aguda ou bilateral. ausncia deles, se deve biopsiar o
OBS: toda vez que no poliartralgia - febre pulmo.
enunciado tiver
linfadenopatia hiliar bilateral * CRNICA: a forma insidiosa a que mais evolui para cronicidade com O que o teste de Kviem-
e PPD ( -), a 1 opo de leso permanente de rgo e pulmo. Siltzbach?
resposta SARCOIDOSE. * acometimento de rgos especficos: Realizado a partir de material
- Pulmo: 90% dos pacientes tem anormalidades no RX e 50% obtido do bao de paciente
desenvolvem fibrose. Ocorre pneumopatia intersticial. sabidamento portador de
- 20% se manifesta com obstruo nasal sarcoidose, que preparado e
EPIDEMIOLOGIA: - dos linfonodos intratorcicos em 90% dos pacientes, geralmente inoculado na derme do paciente
- prevalente entre 20 e 40 bilateral e simtrico. com suspeita da doena sendo a
anos. - Pele: eritema nodoso; ndulos maculopapulares e lpus prnio ( leses regio biopsada aps 4-6 semanas.
- mais em negras. endurecidas azuladas e brilhantes no nariz, bochechas, lbios, orelhas, A observao de granulomas no
dedos). caseoso no material de biopsia
ETIOLOGIA: -olhos: uveite anterior fortemente sugestivo de
Resposta imunolgica - Rins: os granulomas produzem vitamina D e leva a hiperCalcemia. sarcoidose.
anormal envolvendo o - SNC: acometimento do nervo facial. Pode levar a meningite assptica ( TRATAMENTO:
linfcito T helper. meningite sarcoide) - glicocorticoides: predinisona 20 a
Cerca de 60% dos pacientes - glndula excrina: da partida 60 mg 1x ao dia, mantendo a dose
apresentam remisso em at - : bloqueios, arritmias, aneurisma, IC diastlica, cardimiopatia por 9 a 12 meses.
10 anos do diagnostico. A restritiva. Exames: ecocardiograma ou Holter, biopsia endomiocardica OBS: paciente com doena
mortalidade baixa, menos - Osso: distrofia ungueal e deformidade dos dedos, formao de cistos pulmonar assintomtica no
de 5%. sseos. Artrite aguda tratado!
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DOENAS VACULARES DOS PULMES
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protrombina circulante ( fator de broncoconstrio pulmonar e - disfuno do VD ( dilatao e instveis hemodinamicamente
coagulao produzido em hipertenso pulmonar que leva a hipocinesia do VD) - candidatos a tromblise
excesso) taquipneia e dispneia e sibilos 5) RX: - obesos mrbidos
- Hiper-homocisteinemia: SBITO. - OBS: a radiografia de trax - portadores de IRC com CLCr < 30
- ocorrncia de trombose venosa apresenta normal em ate dos - mortalidade de 30% para a 8%
e ARTERIAL. * embolia macia: ( obstruo > casos de TEP - meia vida de 6 horas
- deficincia de Protena C 50% do pulmo) com aumento - pode achar derrame pleural, - dose de ataque: 5.000 U- EV
- deficincia de Protena S sbito da Presso da artria atelectasia, infiltrado pulmonar seguida em bomba infusora 1250
- deficincia de antitrombina III pulmonar faz ps-carga cor - sinal de WESTERMARK: U/h OU 80 U/kg IV em bolus
pulmonale agudo hipotenso e comparao da regio de seguida de 18 U/kg/h em bomba
OBS: deficincia dos choque cardiognico. hipertransparncia com o pulmo infusora.
anticoagulantes endgenos levam contralateral. _ ajustar a dose de acordo com
a trombofilia hereditria: OBS: pensar em TEP sempre que: - CORCOVA de HAMPTON: PTTa.
- deficincia de antitrombina III paciente com fatores de risco imagem hipotransparente com OBS: HNF ALarga o PTTa.
- deficincia de Protena C e S que desenvolvem dispneia formato de cunha ( triangulo-) - objetivo de obter PTTa cerca 1,5
SBITA e com ausculta pulmonar sobre o diafragma. Indica infarto a 2,5 vezes do valor de controle.
OBS: as trombofilias que causam NORMAL ( inocente) . pulmonar. - necessita de monitorizao com
eventos ARTERIAIS so: hiper- - sinal de PALLA: dilatao da PTTa cada 6 horas ate que seja
homocisteinemia e SAF. artria pulmonar direita ajustada a dose ideal.
descendente. - complicao + temida:
trombocitopenia auto-imune (
ESCORE DE WELLS : para suspeita EXAMES ESPECFICOS risco de 10%) que consta a partir
de embolia pulmonar 1) EXAME INICIAL para DX: do 5 dia de uso.
- clinica de TVP 3 pontos ANGIO-TC
- S/outro dx. provvel 3 pontos - melhor mtodo radiolgico para HBPM:
- FC > 100 1,5 pontos diagnostico. o 1 exame a ser - anticoagulante de escolha para
- imobilizao > 3 dias ou cirurgia pedido em pacientes internados pacientes estveis
< 4 semanas- 1,5 pontos e com escore 4. hemodinamicamente.
- episdio prvio- 1,5 pontos - fazer cintilografia se o paciente - usada na maioria dos casos
- hemoptise- 1 ponto tiver alergia do contraste ou devido a posologia ser mais fcil,
- cncer 1 ponto insuficincia renal. uso SC e NO precisar de
* resultado: monitorizao com PTTa. Exceto
> 4: probabilidade clinica alta 2) CINTILOGRAFIA PULMONAR em instabilidade, obesos
4: probabilidade clinica baixa DE V/Q:: mrbidos e IRC c/ CLCr< 30 que se
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PROGNSTICO: - 40% de sensibilidade d preferncia a HNF.
* FATORES RELACIONADOS A - caracteriza por cintilografia de - empregada no TEP associado a
PIOR PROGNOSTICO NO 1 perfuso ANORMAR e TVP.
EPISODIO DE TEP: cintilografia de ventilao - no necessita de monitorizao,
- disfuno de VD NORMAL. com 3 excees:
- nveis de BNP - > 100 ( portadores de IR; gestante e
peptdeo natriurtico cerebral): 3) PADRO-OURO para TEP: obesos . Neste caso esta indicado
so excelentes preditores de ARTERIOGRAFIA PULMONAR quantificao do fator Xa.
mortalidade no TEP ( 6 x mais). O - reservados para casos altamente - desvantagem em relao a HNF:
BNP esta associado a disfuno suspeitos que tem a angio-TC meia vida maior ( 12 hrs)
ventricular e insuficincia inconclusiva e para aqueles que - tipos disponveis no mercado:
cardaca. vo se submeter a embolectomia * Nadroparina: 225 U/kg/dia SC-
- da TROMBINA srica: seu ou trombose guiada por cateter. 12/12 hrs.
aumento esta associado a * Enoxaparina ( clexane) : dose
sobrecarga do VD. 4) DUPLEX-SCAN DE MMIIl: de anticoagulao plena:
- MELHOR exame para TVP no 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
territrio ileofemoral.
- FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
Indicaes:
- embolia pulmonar na presena
de sangramento ativo ( porque
OBS: no TEP observado: contraindica coagulao)
reduo: * fibrinognio. - Trombose venosa recorrente
aumento: * dmero D (>500), mesmo com uso de
* troponina anticoagulante.
* BNP. O filtro posicionado abaixo das
veias renais. Fazer venocavografia
O dmero D aparece com o aps procedimento.
aumento do produto de OBS: nos primeiros 2 anos que
degradao de fibrina. coloca o filtro, aumenta o risco de
TVP, assim recomendado o
paciente continue recebendo
anticoagulantes aps instalao
do filtro, exceto nos pacientes
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EMBOLIA GORDUROSA RESUMO P/ DIAGNSTICO de com sangramento ativo! Ou seja,
- Causa + comum: fratura de TEP: pra TEP e risco para TVP.
ossos longos e pelve ( * PACIENTE GRAVE:
principalmente fechadas). TROMBOLTICO
- dissolve a > parte dos trombos
- Clinica: trade: Suspeita clinica - possvel empregar o
1)- hipoxemia tromboltico ate 14 DIAS aps o
2) alterao neurolgica ( inicio dos sintomas!!!
agitao, queda no nvel de Indicaes:
conscincia, confuso mental) * probabilidade para TEP ( - paciente chocado- instabilidade
3) rash petequial ( regio + WELLS 4 )ou paciente NO hemodinmica
comum no trax, axilas, cervical e internado pedir o D-DMERO - falha perfusional na metade da
conjuntiva) - normal (<500): excluir TEP vasculatura
Que se instala entre 12 a 72 horas - alto (>500): pedir angio-TC - falncia do VD
aps a fratura. Trombolticos existentes no
* probabilidade WELLS > 4 ou mercado:
- diagnstico: clinico, no tem paciente internado pedir - t-PA: ( de escolha): 100 mg em
exame complementar. ANGIO-TC ou cintilografia e fazer infuso continua em 2 horas.
DOPPLER de MMII - estreptoquinase
- Tratamento: de suporte - Uroquinase
hemodinmico e ventilatrio. OBS: t-PA tem > risco de
- Preveno: hemorragia intracraniana 1-3%.
1)- imobilizao precoce de Se der negativo a ANGIO-TC e o A HNF deve ser suspensa ate o
fratura DOPPLER fazer: termino da infuso do
2) evitar fatores que elevem a tromboltico, aps isso se o PTTa
PADRO-OURO:
presso dentro do osso for inferior a 2 x do limite
3) prescrio de ARTERIOGRAFIA superior da normalidade a
metilprednisolona para pacientes heparina pode ser reiniciada sem
de alto risco. dose de ataque.
- mortalidade de 10% Contraindicao aos
trombolticos:
- PA 185 x110 mmhg
- glicemia < 50 ou > 400
- coagulopatia ( plaquetas <
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OBS: EXISTEM 3 INDICAES 100.000, INR e/ou PTT elevados)
PARA USO DE TROMBOLTICO: - hemorragia cerebral previa
1) AVE isqumico ( ate 4 horas e - AVE isqumico ou TCE grave nos
EMBOLIA GASOSA meia) ltimos 3 meses
Menos comum que a TEP e 2) TEP ( ate 14 dias aps inicio dos - grande cirurgia ou hemorragia GI
embolia gordurosa, a embolia sintomas) recente
gasosa pode complicar 3) IAM ( ate 12 horas) - estupor e coma
procedimentos EMBOLECTOMIA
videolaparoscpicos e - para pacientes instveis
histeroscpicos. O som de hemodinamicamente, com
moinho de vento no lado direito embolia macia que apresenta
do corao causa de acumulo de contraindicao a tromboltico.
bolhas de CO2 no trio direito.
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DISTRBIOS DA HEMOSTASIA E TROMBOSE
HEMOSTASIA
Fases da Hemostasia:
- 3 etapas da hemostasia 1 : 1- ADESO ( ligao das plaquetas ao colgeno); precisa do GP Ia/IIa e GP VI que se liga no
colgeno e a GP Ib que se lia ao FvWB.
- Quais os EXAMES INICIAIS para avaliao da Hemostasia PRIMRIA: 1- CONTAGEM DE PLAQUETAS: normal 150-450 mim
avalia o distrbio plaquetrio QUANTITATIVO.
- PRINCIPAIS FRMACOS ANTIPLAQUETRIOS: OBS: so uteis apenas na trombose ARTERIAL e no na venosa profunda!!!
59
* ASS ( aspirina): inibio IRREVERSVEL da COX- 1 enzima necessria para produo do TROMBOXANE A2, sem TxA2 a
ativao plaquetria inibida. O ASS deve ser suspenso no Pr-
operatrio de cirurgias eletivas 7 dias antes, para reduzir complicao
hemorrgica.
* AINE: inibio REVERSVEL da COX-1, necessria para produo de TxA2. O AINE deve ser suspenso 1 a 3 dias antes da
cirurgia.
* CLOPIDOGREL: bloqueador do receptor de ADP, inibindo a ativao plaquetria de forma IRREVERSVEL. Deve ser suspenso 5
a 7 dias antes da cirurgia.
- quase todos os fatores de coagulao so produzidos no FGADO ( exceto FvWB, fator III ( tromboplastina) e IV ( ccio)
- QUAIS SO OS FATORES DE COAGULAO VITAMINA K- DEPENDENTES ( dependem da vit. K para serem sintetizadas) ?
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- OBS: o objetivo de ambas as vias ativar a via COMUM ( fator X) transformao de Protrombina ( fator II) em trombina
que converte fibrinognio em FIBRINA ( que se coloca em cima do tampo plaquetrio e deixa o coagulo estvel).
- o pregoque fixa a rede de fibrina em cima do tampo plaquetrio o fator de coagulao meio rebelde- XIII ( 13), que o
fator de estabilizao de fibrina, onde os exames de TAP ou PTTa NO conseguem avalia-lo, ou seja, o
TAP e PTTa esto NORMAIS, alem de plaquetas e tempo de sangrado tambm normais- Embora o
paciente tenha clinica de distrbio de hemostasia 2. O diagnostico se da pelo teste da UREIA.
* HNF: aumenta a atividade da antitrombina III (ATIII) que um anticoagulante endgeno. Leva a um ALARGAMENTO do PTTa.
* HBPM: tambm aumenta a atividade da ATIII, com ao inibitria sobre o fator Xa. NO alarga o PTTa.
* WARFARIN ( cumarnico): inibe a formao dos fatores de coagulao vitamina K-dependentes ( 2-7-9-10). Leva a um ALARGAMENTO
do TAP ou TP ou INR.
* 3 fase: - fase de reparo tecidual, visa destruir a rede de fibrina j formada- soldadoda 3 fase PLASMINA.
- a PLASMINA gerada degrada a rede de fibrina leva ao aparecimento de produtos de degradao de fibrina, como D-dmero no
sangue.
* rtPA: potente tromboltico de uso venoso, causa tromblise seletiva, usado pra quebrar as redes de fibrina em pacientes com
IAM, AVE isqumico e TEP.
* ESTREPTOQUINASE: antitrombolitico NO fibrino-especifico, ativa tanto o plasminogenio ligado a rede de fibrina quanto o
circulante- leva a hipofibrinogemia e aumenta o risco de sangramento.
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DISTRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA: DISTRBIO QUANTITATIVO TROMBOCITOPENIA
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de terapia; intolerncia a
corticoide e doses toxicas
de corticoide; recidiva a
terapia.
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disseminada do vaso, HISTOPATOLOGIA: - ictercia - ESFREGAO DO SANGUE CONTRAINDICADA !!!!!!!
sendo denominadas Depsito hialinos - TROMBOCITOPENIA de PERIFRICO:
microangiopatias subendoteliais. consumo * ESQUIZCITOS ( OBS: esfregao de sangue
trombocitopnicas - petequias, equimoses fragmentos de hemcias- perifrico com presena
trombticas. ETIOLOGIA:formao de -MANIFESTAES fecha o diagnostico de de ESQUIZCITOS, s se
anticorpos contra a NEUROLGICAS- cefaleia, anemia hemoltica deve pensar em 2
protease endgena paralisia dos pares microangioptica) diagnsticos= PTT e SHU
ADAMTS-13 cranianos; afasia, - BIOPSIA: depsitos - PTT: anemia hemoltica,
hemiparesia... hialinos subendoteliais dor abdominal +
- INSF. RENAL- ( raro) em 50% dos casos. manifestaes
neurolgicas
- SHU: crianas com
anemia hemoltica + IRA
SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
SX. HEMOLTICO - a principal causa de * DIARRIA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em * ANEMIA HEMOLITICA laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. microangioptica ( * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a ESQUIZCITOS- hemcias coombs direto ( - ) LDH e E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa fragmentadas no BI , reticulocitose e o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) esfregao do sangue haptoglobulina .
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI perifrico) + * leucocitose
pela E.coli O157: H7 netero-hemorrgica ( cepa * TROMBOCITOPENIA ( * plaquetopenia < 50.000
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e plaquetas < 50.000) +
leso endotelial com SALMONELLA. * INSUF. RENAL AGUDA - ESREGAO DO SANGUE
ativao plaquetaria e oligrica- comum! PERIFRICO:
trombose. ETIOLOGIA: infeco por ESQUIZCITOS
E.COLI O 157-H7.
pensar em criana que
faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.
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DISTRBIOS PLAQUETRIOS QUALITATIVOS- TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO E PLAQUETAS NORMAL ou pouco
HEREDITRIAS ADQUIRIDAS
* SX. De BERNARD SOULIER: deficincia de GP Ib, leva a um prejuzo * UREMIA- histria de um paciente com DOENA RENAL CRNICO,
na ADESO plaquetria. que progride com sangramento- disfuno plaquetaria pela uremia:
substancia toxica para plaquetas, que leva ao de xido ntrico, que
* TROMBASTENIA de GLANZMANN: defeito da GP IIb/IIIa, prejuzo na dificulta a ADESO plaquetaria. Causa prejuzo na GP Ia/IIa e a GP VI
AGREGAO plaquetria. + grave! O paciente apresenta TS alterado que se ligam ao colgeno e GP Ib que se liga ao FvWB.
com PLAQUETAS NORMAIS. TTO: transfundir plaquetas. TTO: -DDAVP ( desmopressina): a atividade e quantidade de FvWB.
- Crioprecipitado: fonte de FvWB
* DOENA do POOL de ARMAZENAMENTO PLAQUETRIO: deficincia - DILISE: retira o excesso de toxina.
de ADP, prejuzo na ADESO e AGREGAO plaquetaria. - Transfuso de HEMCIAS: corrige a anemia
NO ADIANTA TRANSFUNDIR PLAQUETAS!!
* DOENA DE VON WILLEBRAND: a produo de FvWB.
* DROGAS: - ASS: inibe a COX1 irreversvel ( durante toda vida media
da plaqueta- 7 a 10 dias) que reduz TxA2
- CLOPIDOGREL e TICLOPIDINA: inibe a ADP
* HEREDITRIOS
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- episodio de sangramento do fator IX (9) a mortalidade de 30%. fatores VIII; IX e XI. * hemofilia B: reposio
espontneo ou no - herana recessiva ligada * Hematomas- fator IX ou plasma fresco.
- hematomas musculares ao X- acomete sexo . intramuscular, - Principais causas de * hemofilia C: plasma
PS-VACINAL * Hemofilia C (rara): retroperitoneais, de MORTE nos hemoflicos: fresco.
- HEMARTROSE deficincia do fator XI (11). orofaringe... Podem trazer 1 : AIDS e hepatite C Outros tratamentos:
- HISTORIA FAMILIAR ( + ) complicaes como 2 : hemorragia - agentes antifibrinoliticos
de sangramento compresso de nervos, intracraniana. - DDAVP ( desmoressina)-
espontneo anormal em artrias e sx. OBS: muitos hemoflicos FvWB que fator VIIII (
70% dos casos. Compartimental. haviam sido contaminado s para hemofilia A)
pelo HIV e hepatite C,
devido a transfuses de
crioprecititados.
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* ADQUIRIDOS
USO DE DROGAS
WARFARIN HEPARINA
- Ao: impede a ao da Vitamina K e formao dos fatores de coagulao ( 2-7- - Ao: aumenta 1.000 x a atividade do anticoagulante
9- 10) e tambm fatores anticoagulantes endgenos : protenas C e S. endgeno- ANTITROMBINA III.
OBS: os efeitos dessa droga mais observada em 2 fatores que tem a meia vida
mais curta: fator VII e a protena C. 2 TIPOS:
*Por isso que para MONITORAR o efeito dos CUMARNICOS os primeiros exames * HBPM: teste para MONITORAR a funo do HBPM
que se alteram so: o TAP/TP ou INR ( avalia a via extrnseca dos fatores de dosar fator X ativado ( porque ele inibe apenas 1 fator da
coagulao fator VII). via comum)
OBS: efeito PR-COAGULANTE nas primeiras 48 hrs de uso do warfarin se da pela * HNF: teste para MONITORAR a sua funo PTTa (
reduo do anticoagulante endgeno- PROTENA C. Piorando a trombose e porque ele inibe a maioria dos fatores da via Intrnseca). O
podendo levar a necrose cutnea pela trombose de pequenos vasos Os stios + PTTa deve manter entre 1,5 a 2,5 vezes o controle; ou seja
comuns da necrose no pnis, mama e tronco. O tratamento inclui heparinizao se o PTTa vier de 60 seg, quer dizer que ta entre 1, 5 a 2 x
plena. do seu controle normal que 30 a 35 seg.
Por isso que esses pacientes devem ser anticoagulados com heparina junto com
warfarin ate que o INR esteja na faixa teraputica entre 2 e 3. * Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de
* AMIODARONA o efeito do warfarin e o paciente fica propenso a sangramento. HNF:
* RINFAMPICINA inibe o efeito do warfarin. - sangramento leve: suspender a infuso da droga
- MEIA-VIDA do warfarin: 36 a 42 horas. - sangramento moderado a grave: + PROTAMINA- IV ( se
liga a heparina e impede sua ao) . Para cada 1mg de
* Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de warfarin: Protamina antagoniza 100 U de HNF.
- sangramento leve a moderado: administrar vitamina K.
- sangramento grave: vit. K IV ( 10 mg) + fatores prontos ( plasma fresco * Qual o antagonista da Heparina ou seja seu ANTDOTO?
complexo protrombnico ou fator VII recombinantes) PROTAMINA
* se no houver sangramento, apenas um alargamento do INR?
- INR < 5: apenas suspender o warfarin * Quais os efeitos adversos da Protamina?
- INR entre 5 e 9: + vit. K oral ( 1 a 2,5 mg) Bradicardia, hipotenso, depresso miocrdica
- INR > 9: + vit. K oral ( 2,5 a 5 mg)
* Conduta em pacientes com uso de Cumarnicos, submetidos a procedimento
cirrgico:
1- Qx. De Emergncia: suspender o cumarnico e na mesma hr administrar plasma
fresco + vit. K- IV ou SC ( 5-10 mg)
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2- QX. De Urgncia ( entre 1 -4 dias): suspender cumarnico e adm Vit. K oral TROMBOLTICOS
3- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e - Ao: estimula a 3 fase da hemostasia, ou seja,
liberar para procedimento se INR < 1,5 e atividade de protrombina > 50%. transforma o plasminognio em PLASMINA. Degrada a
4- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e fibrina e o fibrinognio, levando a dissoluo do cogulo.
iniciar heparina 12 hrs aps, liberar para cirurgia se INR < 1,5 e suspender HBPM *Quando ocorre sangramento em pacientes com uso
12-24 hrs antes do procedimento e se for HNF 4-6 hrs antes da cirurgia. de Trombolticos:
- Crioprecipitados ou plama fresco.
Quais so os pacientes com risco de trombose?
- portador de prtese valvar mecnica
- fibrilao atrial e alto risco para TEP ( doena mitral reumtica, FE < 40%; HTA;
hipertireoidismo, idade > 65 anos e historia de eventos prvio)
- estado de trombose venosa ou TEP h menos de 3 meses.
- estado de hipercoagulabilidade
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DOENA HEPTICA - de quase todos os fatores de coagulao, em especial dos VITAMINA K DEPENDENTES ( 2-7-9-10).
- hepatopatas - os hepatopatas se caracteriza por um ALARGAMENTO do TAP ( porque o fator VII o nico que pertence a via
EXTRNSECA tem meia vida curta sendo o primeiro a ser alterado). Nos estgios + avanados o PTTa tambm ira se
alargar.
* nos adultos a principal causa de depleo da VITAMINA K so:
- HEPATIPATIA,
- COLESTASE ( a vitamina K uma vitamina lipossolvel e depende dos sais biliares para sua absoro, e os pacientes com
colestase apresenta obstruo da via biliar e a quantidade de sais biliares lanadas no intestino),
- M-ABSORO INTESTINAL
- USO PROLONGADO de ATB ( leva a perda da flora intestinal, responsvel pela produo de parte da vit. K necessria) e
- USO PROLONGADO de CUMARNICOS
- TTO: vitamina K IV ou SC e nos casos graves de hemorragia administrar plasma fresco e vitamina K.
DOENA HEMORRAGICA DO RN- Todos RN possuem baixa reserva de Vitamina K e fica propensos a sua carncia, principalmente
associada a deficincia de vit. K. se for prematuro e aleitamento exclusivo com leite materno ( pobre em Vitamina K). Para
Sempre no caso clinico vai ter historia de RN, prevenir se deve aplicar IM ou IV 1 g de Vitamina K ao nascer. O exame que reflete a carncia
geralmente nascido em casa em domicilio que de vitamina K o TAP alargado, pois mede a eficcia da via extrnseca que utiliza os principais
apresenta sangramento e com aleitamento fatores dependentes de vitamina K.
materno exclusivo.
69
TROMBOFILIAS
70
no meio da coxa, pede-se em 5-8 dias. ativo, TCE, grande cirurgia
para andar o paciente. Se - se vier anormal: confirma recente, AVE hemorrgico
o sistema venoso o diagnostico de TVP. < 30 dias):
profundo estiver ocludo, 3 * FILTRO DE VEIA CAVA
resultados podem * probabilidade WELLS > INFERIOR
acontecer: 4 OU paciente * uso de meias
1- dor a deambulao INTERNADO pedir compressivas: o risco em
2- cianose estase venosa US com DOPPLER ( 50% num perodo de ate 2
3- tumefao do sistema dupplex scan) anos aps TVP.
superficial que regride
aps a retirada do garrote. se vier ALTERADO: PREVENO PRIMRIA (
confirmar TVP evitar o 1 episdio)
* HNF: dose profiltica:
OBS: D-DMERO tem se der NORMAL: repetir 5000 U SC de 8/8 h ou
* sensibilidade, valor em 5-8 dias e considerar o 12/12 h.
preditivo negativo PADRO-OURO: - seu efeito imediato,
* especificidade venografia decrescendo rapidamente
nos primeiros 15 minutos.
PADRO-OURO: * HBPM ( de escolha por
ser seguro e custo-eficaz):
VENOGRAFIA ou
dose profiltica:
enoxaparina 40 mg SC
FLEBLGRAFIA
1x/dia.
OBS: na anticoagulao
profiltica no
necessrio monitorar
OBS: o US Doppler o laboratorialmente.
teste de escolha para
diagnostico de TVP. CONTRAINDICAO a
ANTICOAGULAO:
* MEIAS COMPRESSIVAS
* COMPRESSO
PNEUMTICA
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HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:
CONCENTRADO DE HEMCIAS: cada bolsa tem cerca de 200 ml e aumenta a Hb do paciente em 1 g/dl e o Ht em 3%.
* COMPLICAES DA HEMOTRANSFUSO:
1- Aloimunizao: repetidas transfuses estimulam que o receptor desenvolva anticorpos contra antgenos presentes na superfcie das clulas,
aumentando o risco de reao hemoltica nas prximas transfuses.
2- Reao Hemolitica aloimune aguda: imcponpatibilidade ABO. No inicio da transfuso o paciente apresenta febre, taquicardia, dispneia,
hipontenso, podendo evoluir para choque e hemlise intravascular intensa. Conduta: interrupo imediata da transfuso, seguida de coleta de
amostra da bolsa e do paciente para analise.
3- Reao hemoltica aloimune tardia: imconpatibilidade de Rh. Febre baixa, ictercia e reticulocitose dias aps a transfuso.
5- Reao alrgica ao plasma: urticria, angioedema e broncoespasmo que muito raramente evolui para choque anafiltico.
6- Reaes hemotransfuso macia: aps a 8 a 10 concentrado de hemcias: * HIPOTERMIA; * HIPERVOLEMIA; * CONGESTO PULMONAR:
ALCALOSE METABOLICA, Ca ; * PLAQUETAS; * COAGULAO DILUCIONAL
PLASMA FRESCO CONGELADO: corresponde ao sangue sem hemcias, leuccitos e plaquetas. Contem todos os fatores de coagulao e
protenas. Dose 15-20 ml/kg.
CRIOPRECIPITADO: um derivado do plasma fresco, rico em FIBRINOGNIO ( fator I), fator VIII , FvWB , fator XIII e fibronectina.
72
PANCITOPENIAS ( de Hemcias, Leuccitos e plaquetas)
73
NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS DE NEUTROPENIA MANEJO CLNICO
Presena de Neutropenia - QT -internar o paciente e rastrear foco infeccioso ( colher cultura e exame de
GRAVE ( < 500) + FEBRE, - anemia aplsica imagem)
geralmente aps ciclo de - invaso tumoral ( leva a - iniciar ATB emprica de largo espectro ( cobrir pseudmonas- CEFEPIME- IV
QUIMIOTERAPIA ( 1 a 2 falncia da MO) - o ATB deve ser mantido ate a resoluo da neutropenia (ate atingir 500 de
semanas aps a QT) - mielofibrose neutrfilos)
- deficincia de B12 e acido - se deve associar a VANCOMICINA ao esquema inicial quando considerar
OBS: uso de Sonda urinaria e flico colonizao de MRSA ( infeco do sitio do cateter, mucosite, infeco da
GI so fatores complicadores - AIDS pele, uso prvio de quinolonas ou choque sptico.)
da neutropenia febril. - leishmaniose visceral
- infeco bacteriana macia - FEBRE persistente aps 4-7 dias de ATB se deve acrescentar:
ANFOTERICINA B.
DIAGNSTICO - NO prescrever ATB profiltica para todo paciente em QT, porque o risco
- neutrfilos < 500 + pico febril de infeco por bactrias resistente e no aumenta a sobrevida do paciente.
38,5 ou 3 pico de 38 C em 24 - GRANULOKINE: ele o tempo de neutropenia e de hospitalizao, porem
hrs no reduz a mortalidade. NO indicado de rotina, apenas em casos graves
com previso de longo perodo de neutropenia ( > 20 dias)
PANCITOPENIAS
74
anemia de Fanconi e Sx. 1500) com morfologia (globulina antitimocito e
De Diamond- Blackfan. celular NORMAL ciclosporina)
OBS: as plaquetas esto
diminudas, mas os
exames de coagulao (
TAP e PTTa) esto
normais.
LEUCEMIAS AGUDAS
75
QUADRO Trade das leucemias agudas: instalao aguda de FADIGA- Trade das leucemias agudas +
CLNICO ASTENIA + SANGRAMENTO ( petequias; manchas no corpo;
equimoses devido a trombocitopenia) + INFECOES ( FEBRE) * achados especficos da LLA:
- DOR SSEA- muito frequente ( 80%), pode ser o 1
* achados + especficos de LMA: sintomas, com pouca resposta a analgsicos.
- HIPERPLASIA GENGIVAL - ADENOMEGALIAS- LINFADENOPATIA ( cervical ou
- CLOROMA ( tumorao orbitria- extramedular) generalizada)
- CIDV ( os promielcitos neoplsicos secretam substancias pr-
- ESPLENOMEGALIA
coagulantes, desencadeando a sndrome, marcada pelo - FEBRE NEOPLASICA
consumo de fatores de coagulao)- subtipo + associado o - ACOMETIMENTO de TESTICULOS
LMA-M3. - ACOMETIMENTO do SNC ( se deve pesquisar atravs da
- PLACAS ERITEMATOSAS ( infiltrao cutnea) analise do liquor e RM de crnio)
- Sx. DA LEUCOSTASE ( dos leuccitos): ocorre pelo grande
numero de blastos circulantes. Quadro de taquidispneia,
hipoxemia, distrbios neurolgicos e sangramento anormal.
TTO: QT + hidroxilureia em doses altas , transfuso de
plaquetas, ou ate leucoafrese. OBS: evitar a transfuso de
hemcias.
DIAGNSTICO LABORATRIO: Hemograma completo ( exame inicial) :PANCITOPENIA: Anemia; trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose
(as custas de blastos) com neutropenia marcante
* Sangue Perifrico: presena de BLASTOS
* ASPIRADO E BIOPSIA DE MEDULA SSEA ou mielograma- Padro-ouro: presena 20% de BLASTOS ( critrio da OMS)
LMA LLA
MORFOLOGIA Blastos mieloides ( so > que os - Blastos < que LMA
linfoides) e possuem:
- grnulos azurfilos
- BASTONETES DE AUER (
patognomnico)
CITOQUIMICA - mieloperoxidase ( + ) - somente PAS ( + )
Corado pela: - Sudan Black B ( + )
- esterases no especificas
IMUNOFENOTIPAGEM ( CALLA): - positivos p/ CD 34-33-13-14. - CD 10; CD 19, CD 20; (LLA
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Mtodo de > acurcia para as - glicoforina e espectrina LMA- M6 cl B)
leucemias agudas ( meiloide ou - fator de Von Willebrand e - CD 2; CD 3; CD 5 ( LLA cel. T)
linfocitica) glicoproteina IIb e IIIa : LMA- M7
PATOGNSE: Acumulo de BLASTOS (clulas jovens) no funcionantes e possuem poder de diviso e multiplicao. O fato de a
produo de BLASTOS ocupar boa parte da medula ssea, a produo de clulas hematopoiticas reduzida, levando a uma
PANCITOPENIA..
SUBTIPOS 8 subtipos ( M0 ate M7) 3 subtipos:
- melhor Prognostico: M3 ( leucemia promieloctica aguda) L1: variante INFANTIL: + freq. em crianas (85%)- blastos,
- pior prognostico: os da ponta: M0, M1, M6, M7 pequenos, citoplasma escasso e SEM nuclolo.
- + frequente: M2 ( leucemia mieloblastica aguda) L2: variante do ADULTO: + freq. em adultos ( 70%)- blastos
- + associado a Sx. De DOWN: M7 (leucemia megacarioblstica maiores, irregulares, COM nuclolo.
ag) L3: variante BURKITT-SMILE: + freq. em adultos- blastos
- + associado a CIDV: M3 maiores, nuclolo proeminente, citoplasma vacuolado e
basoflico ( azulado)- sempre um precursor do linfocito B e
tem associao com EBV.
TRATAMENTO * suporte * suporte
* Induo a remisso: QT com arabinosdeo-C + daunorrubicina * QT em 4 fases: tempo total 2-3 anos
OBS: o aspirado e biopsia de MO devem ser realizado entre 7 a 1- induo a remisso- 4 semanas
10 dias aps o termino da induo a remisso. 2- profilaxia do SNC- 12 semanas
* terapia ps-remisso:- QT- arabinosideo ( p/ prognostico 3- consolidao da Remisso- 2 ciclos de 4 semanas + 1 ciclo
bom) de 8 semanas
- TMO alognico p/ < 60 anos com 4- Manuteno ate completar 2 anos
prognostico ruim e que encontrou um doador compatvel.
- TMO autlogo ( o doador de medulo OBS: locais chamados santurios- so locais do corpo do
o prprio paciente): paciente > 60 anos , prognostico ruim e paciente em que as clulas leucmicas se infiltram e se
NO encontrou um doador compatvel. tornam menos sensveis a QT ( ex: testculos e SNC)
EXCEO: OBS: NO esta indicado esplenectomia em pacientes com
* subtipo M3: QT ( ATRA- acido transretinoico) capaz de leucemias agudas.
controlar a CIDV tpica desta leucemia. O uso de ATRA mudou
drasticamente o prognostico da LMA-M3, sendo o subtipo de
melhor prognostico ( 70% de cura).
CURA: 40-60% e a porcentagem aumenta com o TMO.
- Pacientes submetidos a QT deve prevenir a SX. De LISE
TUMORAL: 48 horas antes e durante toda a QT ( hidratao
77
venosa + Alopurinol- a produo de acido rico).
Critrios de - idade entre 2 e 50 anos - idade entre 1 e 10 anos
MELHOR - leucocitose < 25.000 - HIPERploidia
Prognostico LDH srica normal - rearranjo dos genes TEL/ AML 1
- alteraes cito genticas t (8;21), t (15;17) e inv (16)
- subtipos do meio: M2; M3 e M4
Critrios de - idade < 2 ou > 60 anos - idade < 1 ou > 10 ( especialmente > 30 anos)
PIOR - leucocitose > 100.000 - leucocitose > 50.000 a 100.000
prognostico - LDH - HIPOploidia
- alteraes cito geneticas inv (3) ou t (3;3); Del (5q) e t (6;9) - cromosso Philadelphia t (9;22); t (4;11); t (8;14 e t (1;19)
- subtipos da ponta: M0; M1; M6 e M7 - rearranjo dos genes MLL
78
com corpsculo de Dohle
* plaquetas gigantes
Outras patologias que cursam com Pancitopenia: Mielofribrose; linfomas; anemia megaloblstica; HPN; LES.
OUTROS TIPOS DE LEUCEMIAS, MAS QUE NO CURSAM COM PANCITOPENIA- LEUCEMIAS CRNICAS
79
formao de casos) * Aspirado da MO: > 30% de LINFCITOS, formado por
BLASTOS. OBS: o cromossomo Philadelphia no patognomnico da clulas B monoclonais indistinguvel dos linfcitos B de
LMC. indivduos normais: linfcitos pequenos, com ncleo
arredondado e cromatina comdensada e citoplasma
escasso.
* Alteraes citogenticas (presente 40-50% dos
pacientes):
- mais comum: 13 q
- pior prognostico: 11 q e 17 p e trissomia do 12.
ESTGIOS DA DOENA:
1- hipoproliferativa por ocupao medular
2- hiperproliferativas por destruio autoimune: anemia
hemoltica Coombs direto ( + ) e Prpura
Trombocitopnica imune (PTI). Os casos autoimune
respondem bem a Corticoides.
TRATAMENTO - Mesilato de IMATINIBE: objetiva remisso citogenetica ( - NO h CURA!!! A terapia visa a sobrevida e alivio dos
desaparecimento do cromossomo philadelphia)- Droga de sintomas.
escolha, pois melhorou drasticamente o prognostico dos - QT ( indicada para pacientes sintomticos): flurarabina +
pacientes. rituximab + ciclofosfamida
OBS: o tratamento de escolha pra CRIANAS com LMC no o - TMO alognica no tem bons resultados.
IMATINIBE o TMO alognico. - Corticoides so usados para PTI e anemia hemoltica
- TMO alognico ( em pacientes estveis, com < 60 anos e autoimune associada a LLC.
doador de 1 grau compatvel, que no responde ao
imatinibe).
- Suporte e Hidroxiureia: pode ajudar no controle sintomtico (
reduz a leucocitose, esplenomegalia)
- Mononucleose infecciosa infeco do Vrus Epstein Barr- com + de 10% de linfcitos atpicos.
80
- Coqueluche: infeco pela bactria Bordetella Pertussis.- a linfocitose regra nessa infeco com valores > 50.000
- Bartonelose: febre da arranhadura do gato, causada pela Bartonella Henselae- causa linfocitose atpica, eosinofilia, monocitose, anemia, e
trombocitopenia.
- Toxoplasmose: causada pelo Toxoplasma gondii. Costuma provocar uma sx. De mononucleose, com linfocitose atpica, adenomegalia e
hepatoesplenomegalia. Eosinofilia observada em 10-20% dos casos.
Timona Maligno.
- mielofibrose
- LMC
- Trombocitemia essencial
81
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ( PAC) ( at 48 horas de internao)
82
COMPLICAES - S. Pneumoniae - disseminao ATIPICOS: 1)- Sem fatores de risco
A) DERRAME - P. aeroginosa hematognica - instalao SUBAGUDA ( 1 linha: MACROLIDEO
PARAPNEUMNICO - Leigionella - o derrame + ou 10 dias) (azitromicina, eritro e
- ocorre de 20-70% parapneumnico aparece - jovens de 5 a 40 anos claritromicina)
- + comum por ASSOCIADA A ALCOLISMO em 40% dos casos em - sintomas de virose Ou Doxicilina ou Amoxilina
penumococo ( 25-50%); - S. penumoniae adultos e 70% em crianas. respiratria prolongada
alem de S.aureus e - Anaerobios - piopneumotorax ocorre - dor de garganta, mal 2) -Com comorbidades,
anaerbios. - Klebsiella em 25% estar, mialgia, cefaleia, uso de ATB nos ltimos 3
TODO derrame - M. tuberculosis - pneumoatocele em 40- tosse seca, febre meses
parapneumnico um 60% dos casos -Manifestaes FLUOROQUINOLONA RESP
EXUDATO. ASSOCIADA A ABSCESSO - tratamento: oxacilina; e Extrarrespiratrias do (moxifloxacin,
* Fazer toracocentese - S. aureus para MRSA usar Micoplasma Pneumoniae: gemifloxacin ou lefloxacin
para obter amostra do - anaerbios vancomicina ou linezolida) 1- miringite bolhosa ( ( 750 mg/dia)
material para diagnosticar: - pneumococo do TIPO 3 vesculas na membrana OU
EXUDADO: - klebsiella KLEBSIELLA timpnica) MACROLIDEO + B
- protena pleural 3.0 - pneumonia do lobo 2- anemia hemoltica por LACTAMICOS ( amoxilina
-relao protena pleural/ ASSOCIADA A ASPIRAO pesado ( quando a CRIOAGLUTININAS em dose alta ou associado
protena srica >0.5 - Anaerbios pneumonia acomete o 3- sx. De Stevens- a clavulanico ou
- LDH>200 - gran entricos lobo superior, este lobo Jonhson- leses cefalosporina 2 e 3 )
-relao LDH pleural / LDH faz um abaulamento na ertemovesiculares.
srico> 0.6 ASSOCIADA A FEZES DE sua borda inferior 4- fenmeno de Raynald ENFERMARIA
TRATAMENTO: ATB MORECEGO 5- sx. De guillain-barre, FLUOROQUINOLONA RESP
- Histoplasma capsulatum ANAERBIOS pericardite, miocardite.... OU
- 1 a 5% se transforma em - causada devido a MACROLIDEO + B
derrame complicado ( EXPOSIO A PASSAROS aspirao da flora RX: LACTAMICO ( cefal. 3 G)
EMPIEMA) - Clamydoplhila psittaci bacteriana da boca - infiltrado tipo
EMPIEMA: - acomete pacientes que broncopneumonico OU CTI
- PH < 7,3 EXPOSIO A AGUA tem mau estado de - infiltrado intersticial ( CEFOTAXIMA OU
- PUS franco CONTAMINADA EM conservao dos dentes; tpico de virose) CEFTRIAXONE +
- glicose < 40 SISTEMA DE CALEFAO E pacientes com queda no - tratamento: macrolideos FLUOROQUINOLONA
- LDH > 1000 AR CONDICIONADO nvel de conscincia ( AVE, ou doxicilina. OU
- neutrfilos > 1000 - Legionella convulses, intoxicao CEFOTAXIMA OU
TRATAMENTO DO alcolica...) tem > risco CEFTRIAXONE +
EMPIEMA: vai depender de macroaspirao. AZITROMICINA
83
da fase evolutiva: PATOGENIA: - pode ocorrer tambm DIAGNOSTICO GERAL: P/ PSEUDOMONAS
1) fase exudativa ou 1- ASPIRAO (+ comum) com aspirao do suco CLINICA + EX. FISICO + RX CEFALOSPORINA DE 4 G +
aguda: liquido claro, SEM 2- INALAO gstrico- que leva a uma LEVOFLOXACIN OU CIPRO
formao de septao 3- VIA HEMATOGENICA ( S. pneumonia qumica Paciente com quadro OU AMIGLICOSIDEO E
fazer DRENAGEM PLEURAL Aureus) aspirativa sx. De clinico sugestivo de PAC, o FLUOQUINOLONA OU
FECHADA ( toracostomia Mendelson. exame complementar AMINOGLICOSIDEO E
tubular em selo dagua.) PADRO - mais comum no indicado para confirmar o AZITRO.
2) fase fibrinopurulenta HISTOPATOLOGICO PULMO DIREITO ( diagnostico ? RX
ou subaguda: liquido - broncopneumonia ( segmento posterior do P/ S. AUREUS- MRSA
purulento, espesso, principal) lobo superior) OBS: o padro radiolgico Adicionar VANCO ou
presena de fibrina, tente - pneumonia lobar - tendncia a formar das pneumonias NO tem LINEZOLIDA
a formar septaes empiema, abscesso . relao com o provvel
PLEUROSCOPIA. No tem * droga de escolha: agente etiolgico, OBS:
necessidade do uso de PREVENO: clindamicina 600 mg IV de portanto no de grande * DURAO DO
fibrinoltico. A) Vacina anti-influenza: 6/6 hrs , seguida por utilidade para o inicio da TRATAMENTO:
3) fase de organizao ou * > 50 anos/ anualmente amoxilina-clavulanato. ATB emprica. 10 a 14 dias.
crnica: decorticao * contatos ntimos com * para suspender a ATB o
pulmonar ou DRENAGEM pessoas de risco ATIPICOS: Pacientes: paciente deve ta AFEBRIL
PLEURAL ABERTA ( * pessoas de risco com M. PNEUMONIAE ( causa AMBULATOREAIS: iniciar por no mnimo 3 dias.
pleurostomia) comorbidades mais frequente de PNM o TTO EMPIRICO.
OBS: TODO derrame * indgenas ( atpica.) OBS: no usar o RX como
complicado DEVE ser independente da idade) - predomina em INTERNADOS: pesquisar o critrio para alta ou
DRENADO, ou seja: PH for adolescente, geralmente agente etiolgico com: suspenso do ATB, pois
< 7,2 e ou glicose < 40. B) Vacina anti- febril e a toxemia no - EXAME DO ESCARRO ( demoram a se resolver
B) PNEUMONIA pneumoccica 23- importante. gran , e cultura- fazer em .
NECROSANTE: valente: CLAMYDIA pneumoniae - TODOS os pacientes OBS: em geral o paciente
corresponde a presena * > 60 anos de 5 em 5 VRUS INTERNADOS!!!) com pneumonia terna-se
de cavitaes ( < 2 cm) ou anos. - LEIGIONELLA: Apesar de - BRONCOFIBROSCOPIA afebril em ate 72 hrs de
ABSCESSO ( cavitaes > 2 C) Vacina anti- ser um germe atpico, - HEMOCULTURA: Ela ATB. Se o paciente no
cm). pneumoccica 10- causa uma pneumonia capaz de diagnosticas melhorar tem que
* Causado por: valente: semelhante a dos germes apenas uma MINORIA dos investigar Com exame de
anaerbios, S. aureus; * para CRIANAS: 3 doses ( tpicos, GRAVE e de alta casos de pneumonia BRONCOFIBROSCOPIA e
gran -. 2-4-6 meses) e reforo aos letalidade. comunitria. se mesmo assim o
* o que abscesso? 12 e 15 meses. - presentes em guas de - INICIAR O TTO EMPIRICO, paciente no melhorar se
84
necrose do parnquima OBS: o que pneumonia lagoas, rios e reservatrios antes mesmo do resultado deve fazer BIOPSIA
pulmonar por infeco CASEOSA? de abastecimento. do exame de escarro. toracoscopia guiada ou a
microbiana que leva a uma pneumonia por - sintomas: febre alta ( cu aberto ( padro-ouro).
formao de uma leso MICOBACTRIAS ( acima dos 40 graus PADRAO-OURO:
cavitria, escavada, com mycobacterium associado a quadro de Biopsia a cu aberto ou
mais de 2 cm, que contem tuberculosis) gastrointestinal, diarreia, guiada pela toracoscopia
fragmentos necrticos em nuseas... endoscpica ( indicado s
seu interior. A principal Qual o mecanismo de -Paciente com em casos duvidosos)
causa por aspirao. resistncia do HIPONATREMIA GRAVE e
* localizao mais pneumococo frente a das ENZIMAS
frequente no pulmo: penicilina? HEPATICAS so mais
POSTERIOR do lobo - mudana no sitio de comuns em pneumonia
SUPERIOR DIREITO. ligao (PBP- protena por Leigionella.
* indicaes cirrgicas dos ligadora de penicilina) - tratamento: macrolideo (
abscessos pulmonares: eritro, azitro e
- hemoptises refratarias claritromicina) venoso
- suspeita de neoplasias associado ou no a
- resposta inadequada ao rinfampicina.
tratamento clinico ( > 6
semanas de ATB).
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
85
* Qual a entre PNM nosocomial - uso de corticoide e - piora da oxigenao. 6/6 hrs
precoce e tardia? imunossupressor - PNM nosocomial TARDIA ou
- PRECOCE: se manifesta nos - hospitalizao a mais de 5 dias DIAGNSTICO: associada a VM TARDIA: 5 ou
primeiros 4 dias de internao, - submetidos a neurocirurgia. - HEMOCULTURA: sempre deve mais dias de internao ou com
onde ganha importncia as - SDRA coletar 2 amostras de sanguneas fatores para MDR fazer terapia
bactrias da PNM comunitria ( S. - intubao e VM. o principal do inicio do ATB durante o pico combinada!
pneumoniae; H. influenzae e os fator de rsico para PNM febril. * CEFEPIME ou IMIPENEM ou
gran-negativos entricos no nosocomial) MEROPENEM ou PIPERACILINA-
multiresistente a drogas- MDR). - COLETA DE SECRO TAZOBACTAM +
...o que ocorrem com estes TRAQUEAL: pesquisa gran e LEVOFLOXACINA ou CIPRO ou
- TARDIA: se manifesta a partir pacientes??? cultura quantitativa. Como deve AMIKACINA
do 5 dia de internao., ou em As bactrias gran positivas so coletar? ... pode associar tambm a
pacientes com fatores de risco substitudas por germes gran 1)- mtodo broncoscopico: VANCOMICNA ou LINEZOLIDA (
para resistncia a ATB ( MDR). negativos. broncoscopia com escovado para cobrir MRSA resistentes a
Costuma ser causada com gran- brnquico ou lavado S. AUREUS).
negativos entricos ( P. O QUE PNEUMONIA broncoalveolar.
aeruginosa; S. aureus; ASSOCIADA A VENTILAO 2) mtodo no broncoscopico: Estratgias realizadas para
enterobacteriaceae; MECNICA? aspirao traqueal, mini- lavado reduzir o risco de um paciente
Acinetobacter sp, - aquela que se instala pelo broncoalveolar ou aspirao a evoluir com PNM nosocomial ou
frequentemente pertencem ao menos 48-72 HORAS APS cega. associada a VM:
grupo de bactrias MDR- multi- INTUBAO. O principal - cabeceira elevada 30 a 45
drogas resistente). mecanismo por microaspirao - PADRO-OURO: biopsia - evitar uso de ranitidina
do material da orofaringe. pulmonar ( raramente realizado) indiscriminado ( porque ela PH
acido eliminando a barreira de
OBS: se deve iniciar o tratamento proteo contra colonizao pelas
empiricamente antes do bactrias)
resultado da cultura. - utilizar dieta enteral preferindo
cateter oral e no nasal e
posicionar a ponta do cateter
* DURAO DO TRATAMENTO: alem do piloro.
14 a 21 dias. - aspirar as vias areas de maneira
assptica
* o paciente deve obter resposta
ao tratamento em 72 hrs de ATB.
86
SNDROME DIARREICA
INVASIVA NO INVASIVA ALTA= delgado ( absorve BAIXA= coln ( absorve AGUDA CRONICA
- com sangue, -sem sangue, 80% de H20; 8 ,5 LITROS) 1,5 L de H2O) < 3 SEMANAS > 3 SEMANAS
muco, pus = muco, pus * volume * volume
disenteria * frequncia * frequncia
* Sem tenesmo * Com tenesmo
* fezes c/ restos * fezes aquosas
alimentares.
- 90% dos casos das diarreias aguda, causada por vrus ou bactria
* EXAMES PARA DIARREIAS AGUDAS COM SINAIS DE ALARME: EAF ( elementos anormais nas fezes); LEUCCITOS FECAIS ( para confirmar sua
invasividade); COPROCULTURA ( para descobrir o agente etiolgico bacteriano)
OBS: de acordo com a OMS recomenda que todas as crianas com diarreias agudas receba ZINCO oral por 10-14 dias de 10 a 20mg/dia, pois o
ZINCO reduz o risco de recorrncia de diarreia aguda e persistente!
HIDRATAAO VENOSA para pacientes com perda > 10% do peso corporal
ATB : usar em febre alta, leucocitose, sinais de alarme (desidratao com perda corporal > 10% do peso; fezes com sangue; no melhora
aps 48 hras; idosos > 70 anos; uso recente de ATB, imunodeprimidos)
87
TIPOS DE DIARREIAS AGUDAS BACTERIANAS:
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OBS: apenas 20% dos pacientes com diarreia que esto em uso de GASTRICO ACELERADO; *GRUPO SANGUINEO O +.
ATB apresentam de fato infeco por C. difficile.
-clinica: inicio dos sintomas 24-48 hrs- diarreia aquosa indolor,
- clinica: diarreia que inicia 4-6 dias aps uso de ATB, pode voluminosa, cor cinza, gua de arroz, turva, com flocos de muco, odor
apresentar ate 20 evacuaes/ dia + febre + dor abdominal + ligeiramente adocicado seguida por vmitos, NO tem FEBRE.
leucocitose
OBS: geralmente o paciente vai ter historia de internao prvia Leva a distrbios hidroeletrolitico e desidratao rpida e muito intensa,
ou com uso de ATB. perda de liquido de 500- 1000 ml hora, com perda de 10 % do peso em
- Diag: - > 3 evacuao/ dia por 2 dias algumas horas.
- deteco de TOXINA A ou B nas fezes (Elisa ou Cultura) - Diag: identificao do bacilo nas fezes microscopia em campo escuro
- C dificile + nas fezes - TTO: - soro de hidratao oral- corrigir distrbios eletrolticos, acidose
- pseudomembrana esbranquiada na endoscopia metablica
-ATB para casos graves TETRACICLINA x 3 dias ou DOXICILINA dose
-TTO: - suspenso de ATB causador da colite nica
- METRONIDAZOL (casos leves) ou VANCOMICINA( casos * Para CAS: SMz_TMP, eritromicina e azitro
graves) por VIA ORAL x 10 a 14 dias. * GESTANTE: ampicilina
OBS: CASO DE NOTIFICAAO COMPULSORIA!!!
DIARREIAS CRONICAS
1)- DIARREIA DESABSORTIVA ( esteatorreia- fezes amareladas, brilhantes, ftidas que boiam no vaso + anemia)
89
a poro que mais absorve - artrite da poro mais distal do Associada:
nutrientes como carboidratos e - anemia ferropriva ( refrataria a duodeno)- Atrofia + infiltrado de - DERMATITE HERPETIFORME:
protenas e importante na reposio de ferro oral) LINFOCITOS + hiperplasia de erupes cutneas
absoro de sais biliares e - Ca (osteoporose), vitaminas criptas. vesiculopapular pruriginosa no
vitamina B12. OBS- nos adultos predominam tronco e superfcie extensora dos
EPIDEMIOLOGIA: sintomas atpicos: osteoporose, COMPLICAES: membros. OBS: 85% dos paciente
- 1% da populao geral anemia, pelo ao menos 50% no 1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO com dermatite herpetiforme
- 5-20% de parentes de 1 grau apresentam diarreia. 2- LINFOMA NO HODGKIN ( apresenta DC.
principalmente no jejuno) - DEF. de IgA
OBS: Lactante com historia de - SX DOWN
diarreia crnica + dficit de - DM tipo I
crescimento que se inicia no - da TIREOIDIANA E HEPATICA
momento em que se faz a troca
do leite materno por dieta
alimentar pensar em DC.
SX. DO SUPERCRESCIMENTO BASTERIANO: DIARREIA + ESTEATORREIA + ANEMIA MACROCITICA com nveis baixos de cobalamina e elevados de
cido flico. OBS: TESTE DE SCHILLING: serve p/ determinar a causa da m-absoro de COBALAMINA.
90
2)- DIARREIA INFLAMATORIA ( associadas a acometimentos sistmicos )- caracterstica: presena de muco, pus ou sangue nas fezes.
91
- fissura - perfurao ( a complicao + temida)
- abscesso - cncer ADENOCARCINOMA de coln ( o risco em
- estenose paciente com pancolite e > tempo de durao da RCU)
- doena perianal (1/3 dos pacientes- abscesso
anoperineal)
- adenocarcinoma ( menos que RCU))
MANIFESTAES - articulares: ARTRITE, -( + em crohn) e se relaciona com - PIODERMA GANGRENOSO- leso ulcerada.
EXTRAINTESTINAIS a ATIVIDADE DA DOENA. - COLANGITE ESCLEROSANTE ( obs: a colangite no
SACROILITE e ESPONDILITE ANGUILOSANTE- NO melhora com o controle da RCU)
se relaciona com a atividade da doena. - ERITEMA NODOSO ( presente em 10% dos pacientes)
- dermatolgicas: ERITEMA NODOSO 15% ( + em crohn)
indica ATIVIDADE DA DOENA
- oculares: UVEITE, conjuntivite
- hepatobiliares- colelitiase
DIAGNSTICO - SOROLOGIA: - retosigmoidoscopia e colonoscopia
P- ANCA ( NO CROHN !!!)
ASCA + ( SIM CROHN !!!) - SOROLOGIA:
P-ANCA +
- ENDOSCOPIA:* Ulcera aftosa ( manifestao inicial + ASCA -
comum))
*Ulceras longitudinais e transversais (
desenho em ladrilho)
92
diarreia crnica Mercaptopurina ( droga de escolha para manuteno) Contraindicado: > 65 anos e incontinncia fecal-
secretria. Se trata com realizaro proctocolectomia total com ileostomia.
colestiramina. - OBS: o tratamento cirrgico NO CURA a DC, somente URGENCIA: COLECTOMIA TOTAL A HARTMAN ( para
se complicar se faz CIRURGIA: resseco local com megacoln toxico e da grave fulminante)
anastomose 1a . OBS: o tratamento cirrgico CURA a RCU
3)- DIARREIA SECRETORIA- diarreia aquosa, volumosa, indolor, que persiste em jejum . Exemplo: SX. CARCINOIDE , VIPOMA, CARCINOMA
MEDULAR DE TIREOIDE E ADENOMA VILOSO COLORRETAL.
93
- dosagem de cromogramina A +
- TC/ cintiligrafia
94
PARASITAS INTESTINAIS
- NO tem EOSINOFILIA
AMEBASE GIARDASE
AGENTE: Entamoeba histolytica Giardia Lambia
CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto Vive no intestino delgado
Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz OBS: a gua um meio transmissor do parasita.
ABSCESSO HEPTICO , pulmonar e cerebral. * perodo de incubao: 7 a 10 dias.
CLINICA:* 90% assintomtico
* Disenteria( diarreia com sangue e muco) * NO h invaso intestinal
* amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial * Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva
com neoplasia maligna) * Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares,
* abscesso heptico amebiano esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. A
DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva)
TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
sintomticos) DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ou
deteco de antgeno
ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL
HOMEM + (percusso dolorosa no gradil costal D) - OBS: fazer controle da cura com exame parasitolgico
Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem
cheiro - No responde ao tratamento com mebendazol!!!!!!!
DX: sorologia (ELISA) e US
OBS: tratar todos os casos de Entamoeba Hystolytica, mesmo os
95
assintomticos. Existem outras espcies de amebas que fazem parte
do intestino humano e NO DEVEM SER TRATADAS (entamoeba
dspar, entamoeba coli, endolimax nana, entamoeba hartinani,
loboameba butschili).
- Pneumonia intersticial
- EOSINOFILIA
96
ALBENDAZOL E MEBENDAZOL LARVA MIGRANS CUTANEA (bicho geogrfico) fezes ( mtodo de Baermann e Moraes) +
- obstruo: PIPERAZINA + OLEO MINERAL + causado pelo ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE. sorologia
ANTIESPASMODICO + HIDRATAAO Diagnostico feito por exame clinico da pele. - TTO:- TIABENDAZOL( 25 a 50mg/Kg 3 x ao
dia por 5 dias) ,ALBENDAZOL, IVERMECTINA
- Melhoria da rede de esgoto.
97
- Agente: TENIA SOLIUN (PORCO) origem a centenas de cercarias que saem do caramujo e ganham as guas dos lagos e
- homem ingere ovos e proglotes que vai para crregos, penetram na pele SADIA do ser humano.
SNC, msculos, olhos... - REGIOES ENDMICAS NO BRASIL: do MA ate MG.
- DIAG: pesquisa de ovos nas fezes atravs do mtodo LUTZ e KATO- KATZ e por biopsia da
mucosa retal.
98
SNDROME EDEMIGNICA- DERRAMES CAVITRIOS : Derrame Pleural; Ascite ( GASA 1,1 transudado e 1,1 exsudado) e Derrame
Pericrdico ( todos so exsudados)
99
INSUFICINCIA CARDACA
100
aldosterona, volemia e o RV ao , A:aumento da jugular e - apresenta ndice teraputico estreito entre o efeito
noradrenalina). Que leva o ventrculo com refluxo hepatojugular clinico e toxidade ( > 2 ng/ml)
ao remodelamento disfuno sistlica B: presena de B3 * FATORES QUE RISCO DE INTOXICAO:
cardaco: acumula sangue e C: cardiomegalia k ( o K protege o miocrdio contra o efeito digital) ;
- ventrculo dilatado torna-se dilatado ( D:diurtico terapia perda > Mg ; Ca; insuficincia renal ; hipotireoidismo;
- degenerao e apoptose dilatao ventricular- 4,5Kg hipoxemia e idade avanada.
dos micitos cardiomegalia E: estertores pulm.- EAP * DROGAS QUE NVEL DE DIGOXINA:
- fibrose miocrdica SOBRECARGA DE - amiodarona, verapamil, itraconazol, quinidina,
- reduo da sobrevida do VOLUME ( volume eritromicina, ciclosporina, espinorolactona.
paciente. de enchimento RESUMO do DX... *ECG:- extrassstole ventricular ( + precoce e + comum)
ventricular- vol. - SISTLICO: -Taquicardia ventricular bidirecional
CLNICA: Diastlico final= - FE < 45% - Taquicardia atrial com BAV 2:1
PR-CARGA - dimetro do VE- * COMO TRATAR A INTOXICAO DIGITLICA:
IVE ( ESQUERDA) leva a excessiva). Ex. cavidade aumentada - retirar a droga e dosar nveis sricos
congesto pulmonar: principal so as - Presena de B3 - avaliar nveis de K e Mg
-cansao aos esforos, regurgitaes - Cardiomegalia no RX- - atropina ( em caso de bradiarritmia importante) ou
fadiga, e intolerncia a valvares, em hipertrofia excntrica. Marca passo transcutneo.
esforo fsico. resposta ao estresse - ictus do VE difuso e -fenitona- IV ( em caso de taquiarritmia ventricular) ou
- dispneia aos esforos; sistlico ocorre desviado Lidocana IV. Se deve evitar cardioverso pelo risco de
ortopneia ( dispneia da HIPERTROFIA FA e assistolia.
posio supina, que alivia VENTRICULAR - DIASTLICO: - antdoto da digoxina: anti-FAB
imediatamente quando EXCNTRICA. - FE normal ( > 45%) * QUAL ACHADO ECG QUE ENCONTRADO NA
paciente senta) Ocorre liberao de - Cavidade normal- IMPREGNAO DIGITLICA?
- DPN ( asma cardaca) : hormnios: ADH, e Hipertrofia concntrica INFRA de ST escavado ou em p de pedreiro
taquidispneia noradrenalina que com da P.
acompanhada de tosse, leva a vasoconstrio enchimento do VE.
que acorda o paciente e provoca RVP e - Sinais de disfuno no
noite, acompanhado de surge o PS- Doppler mitral ( dficit 2- DROGAS QUE SOBREVIDA:
sibilncia)- demora um CARGA ( definida de relaxamento ou - agem inibindo os efeitos neuro-humorais do
pouco para melhorar os como a resistncia padro restritivo) remodelamento cardaco .
sintomas aps levantar-se imposta ejeo - presena B4 * BETA-BLOQUEADORES
- Derrame Pleural do tipo ventricular na sstole) - ictus do VE normal - inibe o efeito da noradrenalina ( so inotrpicos ), a
transudado ( + comum do ou seja - predomina em hipertrofia do VE e melhora o edema.
lado D) vasocontrio = idosas hipertensas. - Indicao: assintomtico estgios B ou sintomticos (
101
- estertorizao bibasal Ps-carga alta. ESTADIAMENTO NYHA de I a IV)
Formula da FE: A: paciente tem FATORES
- NO deve ser usado em IC DESCOMPENSADA
IVD ( DIREITA) leva a FE entre vol. Diastlico DE RISCO para IC ( HAS,
Tipos de drogas que tem benefcios comprovados na IC
congesto sistmica: final e vol. Sistlico aterosclerose, diabetes,
sistlica:
- cansao aos esforos final pelo vol. obesos, dislipdemia...),
* CARVEDILOL: dose inicial: 3,125 mg/ 2x/dia
- Turgncia jugular Diastlico final. mas NO tem alterao Dose plena: 25 mg/2x/dia
- refluxo hepatojugular - PRINCPIAL CAUSA DE IC estrutural e nem sintomas.
* BOSIPROLOL
- hepatomegalia ( pode sistlica AGUDA: IAM * SUCCINATO DE METOPROLOL
evoluir com cirrose, insuf. B: apresenta alterao OBS: inicialmente eles pioram os sintomas do paciente,
Heptica nos casos - PRINCIPAL CAUSA DE IC ESTRUTURAL ( IAM prvio, mas depois do 3 ms melhora!!! Para que o paciente
crnicos.) sistlica CRNICA: hipertrofia do VE...) , mas tolere esta fase, ele deve esta compensado, usar
- sinal de Kussmaul ( - da coronariana NO apresenta associado a diurticos e IECA e comear com doses
aumenta da jugular na aterosclertica- isquemia; sintomas TTO: IECA + - baixssimas e vai aumentando a dose de 2 em 2
inspirao) - HTA BLOQ. semanas.
- Ascite ( de alto gradiente - miocardiopatia OBS: pacientes em - CONTRAINDICAES :
1,1), derrame pleural DILATADA. estagio B no tem - paciente DESCOMPENSADO
- edema simtrico sobrecarga de volume, - asma ou broncoespasmo
gravidade dependente - DIASTLICA: ocorre portanto no precisa usar - bradicardia sintomtica ( FC < 50) e - hipotenso
COM CACIFO (MMII e resistncia ao enchimento diurtico!!!!. sintomtica ( OBS: o carvedilol ainda mais a PA do
bolsa escrortal) ventricular ( P. de paciente em relao aos outros)
- diarreia. enchimento). C: alterao estrutural + OBS: em caso de descompensao aguda do paciente
FE normal ( > 45%) e NO SINTOMAS. IECA + - que toma betabloqueador se deve somente suspender
IC AVANADA: h dilatao ventricular BLOQ + DIURTICO caso sinais de hipoperfuso perifrica ( hipotenso), nos
* respirao de CHEYNE- ( os ventrculos esto demais casos se deve manter a dose do betabloqueador!
STOKES: perodo alterado rgidos) D: paciente REFRATRIO * IECA
de apneia e respirao SOBRECARGA DE ao tratamento. - causa vasodilatao com reduo da ps-carga, e ainda
profunda e rpida ( PRESSO ( ps-carga permite acumulo de bradicinina que causa tosse e
taquipneia)- ocorre devido excessiva- resistncia angioedema.
a diminuio do DC e da imposta a ejeo CLASSE FUNCIONAL DE - a hipertrofia do VE
sensibilidade do centro ventricular e leva a NYHA: - indicao: IC sistlica SINTOMTICA e assintomtico
respiratrio PaCO2 HIPERTROFIA 1- dispneia a GRANDES estagio B, C e D e NYHA I, II, III e IV.
arterial. VENTRICULAR esforos- sem limitaes Tipos:
CONCNTRICA) nas atividades cotidianas- * CAPTOPRIL: dose inicial: 6,25 mg/3x/dia- dose Max: 50
- mais comuns em IDOSAS tolera 6 METs na mg/3x/dia
102
IC DESCOMPENSADA: hipertensas do sexo ; ergometria. * ENALAPRIL: dose inicial: 2,5 mg/2x/dia- dose Max: 10
- principal causa: m obeso e raa negra, TTO: IECA + - BLOQ. mg/2x/dia
aderncia ao tratamento diabticas. OBS: na sobrecarga de volume um diurtico deve ser
farmacolgico. PRINIPAL CAUSA da IC 2- dispneia a MDIOS sempre associado ao IECA>
OBS: os -BLOQ s devem diastlica: HTA ( esforos. EX: varrer casa, - CONTRAINIDCAES:
ser suspensos em caso de hipertrofia concntrica da subir escada...) tolera 4- k > 5,5
hipotenso arterial com parede do VE) 6 METs na ergometria. Creatinina > 3
sinais de m perfuso ...outras causas: TTO: IECA + - BLOQ. Estenose bilateral da Artria Renal.
perifrica. - miocardiopatia Hipovolemia, hipotenso com PA < 80 mmHg.
HIPERTROFICA 3- dispneia PEQUENOS Angioedema ( inchao causado pelo IECA atravs do da
* Classificao do perfil - miocardiopatia esforos. EX: andar bradicinina podem causar angioedema reversvel com a
Clinico hemodinmico do RESTRITIVA devagar, vestir-se... tolera suspenso da droga)
paciente: - amiloidose, sarcoidose, < 4 METs na ergometria. OBS: pacientes negros se beneficiam menos que os
- perfil A: quente e seco : hemocromatose, TTO: IECA + -BLOQ + brancos com o IECA.
boa perfuso sistmica e pericardite constritivas. ESPIRONOLACTONA * BRA ( BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA
SEM congesto. OBS: apresenta melhor OBS: pode acrescentar ANGIOTENSINA)
considerado normal!!. prognostico que a IC diurtico na terapia. - indicao: em pacientes que no toleram IECA por
- perfil B: quente e mido: sistlica/ tosse ou angioedema
boa perfuso e COM 4- dispneia em REPOUSO. Tipo:
congesto. o perfil + * ALTO E BAIXO DEBITO EX: pentear cabelo, * CANDESARTAN
comum nas - ALTO: Tireotoxicose, levantar da cama...) no * VALSARTAN
descompensaes e deve beribri ( dficit de Vit. B1- tolera ergometria.- - CONTRAINDICAES: as mesmas do IECA.
ser tratado com diurtico. tiamina, comum em sobrevida em 1 ano de * ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- perfil C: frio e mido: paciente alcolatra)), 50%. - indicao: IC SINTOMTICA classe III e IV da NYHA.
MAL perfundido e COM fistula arteriovenosas, TTO: ESPIRONOLACTONA - Tem efeito na preveno do remodelamento cardaco.
congesto . Deve ser anemia, febre; doena de + IECA + -BLOQ Tipo:
tratado com inotrpico ( Paget, meiloma mltiplo - DIURTICO- ( se * ESPIRONOLACTONA: a dose de ser baixa pra evitar
dobutamina) tiver congesto) hipercalemia 25-50 mg/dia.
- perfil L: frio e seco: MAL - BAIXO ( resistncia - DIGITLICO- ( s - CONTRAINDICAES:
perfundido e SEM vascular sistmica) + freq: usar em pacientes K > 5
congesto. Fazer cardiopatia isqumica, refratrios, ou seja, Cratinina > 2 2,5 mg/dl
reposio volmica hipertensiva, vavulopatias. pacientes que * HIDRALASINA + NITRATO
cautelosa. permanecem sintomticos - aumenta a sobrevida em NEGROS.
mesmo com uso otimizado - indicao: paciente que NO pode usar IECA ou BRA,
103
* FIBRILAO ATRIAL: das drogas de 1 linha , devido a K e insuficincia Renal.
a arritmia atrial mais porque leva a intoxicao.) Paciente que ainda permanece sintomtico
frequente na IC. - HIDRALASINA + apesar do uso de diurticos + IECA + -BLOQ,
- droga pra indicada para o NITRATO especialmente na raa NEGRA.
controle da FA digoxina INDICAO P/ ANTICOAGULAR:
+ -BLOQ - FA persistente ;
OBS: a digoxina esta - embolia previa ou TEP em parente de 1 grau ;
contraindicada em IC - cardiopatia dilatada;
DIASTLICA. * TRATAMENTO DE - amiloidose
Droga utilizada para EDEMA AGUDO DE TERAPIA INTERVENSIONISTA
manuteno do paciente PULMO * MARCA-PASSO ( terapia de ressincronizao)
aps cardioverso para 1- O2 a fluxo continuo - IC sistlica, NYHA III e IV refrataria a terapia
prevenir o retorno da FA 2- DIURTICO: - FE 35%
a amiodarona. FUROSEMIDA IV- 40 mg IV - QRS alargado 12 s ou 120 ms
( 2 ampolhas) ou 0,5-1 * TRANSPLANTE :
* paciente DIABTICO + IC: mg/kg - choque cardiognico refratrio
Contraindica o uso de 3- NITRATO: pr-carga - dependncia de aminas para manter a homeostasia
METFORMINA ; DINITRATO DE ISORBIDA ( - ergometria com VO2 max. De 10 ml/Kg/min
TIAZOLIDINEDIONAS ( isordil)- 5mg SL - sintomas de angina grave que limita a atividade diria
rosiglitazona). 4- MORFINA: 2 a 4 mg IV- que no diminui por angioplastia ou revascularizao
geralmente dilui 1 cirrgica.
ampolha de 10 mg ( 1 ml) - arritmia ventricular sintomtica, refrataria a tratamento
em 9 ml de SF: pr-carga
pela venodilatao e * IC-DIASTLICA:
sensao dispneia - fazer o controle rigoroso da Presso Arterial e FC.
5- P/ paciente HTA: - tratar paciente com sintomas de congesto com
CAPTOPRIL 25 mg SL ou DIURTICOS ( furosemida , tiazidico)
VO - tratar a HTA com : IECA , BRA, - BLOQ , antagonista
P/ HTA refratria ou de Ca ( verapamil ou diltiazem).
muito grave: - Revascularizao miocrdica em paciente com IC
NITROPRUSSIATO DE diastlica refrataria
SDIO: 0,5-10 mcg/kg/min - FA: - BLOQ , amiodarona
* CONTRAINDICAO: digitlico ( digoxina)- porque o
problema NO esta na contratilidade do miocrdio.
104
CAUSAS DA INSUFICINCIA CARDACA- MIOCARDIOPATIAS:
105
HIPERTENSO PULMONAR
* Obstruo linftica ( linfedema- a principal causa de linfedema do mundo FILARIOSE ou elefantase e a droga de escolha para tratamento
Dietilcarbamazepina).
106
3 dos 5 critrios confirmam o DX
- Circunferncia abdominal : > 88 e > 102
SINDROME METABOLICA - PA >130/85
- triglicerdeos > ou = 150
- HDL : <50 e < 40
HIPERTENSO ARTERIAL - Glicemia > ou = 100 ( o principal fator de risco para doena cardiovascular).
107
EFEITOS ADVERSOS e VANTAGENS
- minoxidil (2 linha)
- Alfametildopa
108
HIPERTENSAO SECUNDARIA
- Inicio sbito precoce ou tardio (<30 e >55)
11 SINAIS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA:
- HAS grave (180/110) ou refrataria
- HAS labil + trade do feocromocitoma
- sx Cushing, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
- presena de massa ou sopro abdominal
- assimetria de pulso femoral
- creatinina, piora da funo renal com uso de IECA (estenose da art. Renal bilateral
- Potssio inexplicada
- proteinuria e hematuria
- apneia durante o sono
109
CRISE HTA URGENCIA EMERGENCIA
- NO tem leso aguda de ORGO ALVO - TEM LESAO DE ORGAO ALVO ( infarto, encefalopatia
- PRESSAO >180/120 hipertensiva, convulso, EAP, dissecao da aorta, sx.
- NO pode ir pra casa- hospitalizar por 8-12 hrs, e s Coronariana aguda, eclampsia, sx de hellp...)
quando sua PA estiver <120/100 ir pra casa. - a PA deve ser reduzida em 20% imediatamente nas 3 1 hrs
- TTO: drogas VO - FUROSEMIDA, CAPITOPRIL, CLONIDINA com drogas PARENTERAIS ( NITROPRUSSIATO DE SODIO OU
( no suspender essa droga abruptamente, pq pode levar a LABETALOL), seguida por manuteno com drogas VO
emergncia hipertensiva)
OBS: o DIAGNOSTICO de HTA em CRIANAS e ADELESCENTE realizado de forma diferente dos adultos, devendo levar em conta a IDADE, SEXO
e ALTURA, com PRESSAO = OU> ao PERCENTIL DE 95.
DISLIPIDEMIA
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDEOS responde bem a exerccios fsicos num valor de 150 a 499, > que 500 tratar com FIBRATOS, AC. NICOTINICO, OMEGA 3
LDL- CONTROLE DO LDL: QTOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR?? HAS; IDADE (H:>45 e M:>55); HDL <40, TABAGISMO, HISTORIA FAMILIAR.
Cada 1 vale 1 ponto: 0-1: risco LDL alvo < 160 dieta hipolipidica por 6 meses e se no melhorar- ESTATINA
>OU =2: risco intermedirio LDL alvo < 130 e deita por 3 meses e se no melhorar ESTATINA
>4 : risco LDL alvo < 100 e para CARDIOPATAS < 70- TOMAR ESTATINA
110
DIABETES MELLITUS
111
insulina tem meia vida muito gmeos monozigotos) Conduta: - ALVO DA PA EM DIABTICOS
curta, sendo difcil sua dosagem) - inicia aps 45 anos de forma -o paciente deve ser monitorada < 130/80
insidiosa e assintomtica. anualmente; - Anti-hipertensivo de escolha
* HORMNIOS - deficincia PARCIAL de insulina - perda de 7% do peso corporal para DM tipo 2:
CONTRAINSULINICOS: so todos - autoanticorpos NEGATIVO - melhora do sedentarismo IECA ou BRA II + tiazidico + -
hiperglicemiantes, estimulam a - 80% dos pacientes so OBESOS - metformina pode ser BLOQ ou bloq. De Ca.
produo heptica de glicose- ( obesidade andrognica tipo considerada. * DISLIPIDEMIA:
gliconeognese; corpos abdominovisceral) que leva a OBS: a glicemia de jejum tem ALVO LIPIDEMICO EM DM
cetnicos ( devido a liplise da resistncia perifrica a correlao direta com a produo LDL < 100
extrema, faz liberar muitos cidos insulina. heptica de glicose, e aps uma HDL > 40 e > 50
graxos) e catabolismo. OBS: cerca de 20% dos pacientes glicemia de jejum alterada, esta TG < 150
EX: com diabetes tipo II so MAGROS- indicada a realizao do TOTG 75 OBS: a dislipdemia clssica dos
- glucagon ( cel. das ilhotas do possuem LADA ( uma variante da porque ele nos oferece mais diabticos : dos triglicerdeos e
pncreas) DM tipo I so indivduos que informaes a respeito do HDL: fazer dieta e exerccio
- adrenalina ( produzida pela possuem autoanticorpos +, mas metabolismo glicmico e fsico.
medula suprarrenal) cuja destruio das ilhotas resistncia PERIFRICA e assim * OBESIDADE:
- cortisol ( crtex da suprarrenal) pancreticas evoluem de forma pode fechar o diagnostico. DM tipo 2 + IMC > 35 = cirurgia
- GH ( produzido na adenoipfise) mais lenta) baritrica.
- Peptdeo C > 0,1 ng/dl DIAGNSTICO DE DIABETES: * EFEITO ANTITROMBTICO:
*** em virtude da deficincia de - NO insulinodependente ( pelo GLICEMIA DE JEJUM 126 - a diabete leva ao aumento da
insulina, os hormnios ao menos na fase inicial da em 2 ocasies. atividade plaquetria; fazer
contrainsulinicos iro predominar. doena) TOTG 75 (2h) 200 em 2 profilaxia com AAS em pacientes
- SX. MODY: DM tipo II que se ocasies com risco cardiovascular
RESPOSTA AO ESTADO DE JEJUM inicia na faixa etria peditrica ou HbA1c 6,5% em 2 ocasies aumentado.
PROLONGADO E GLICEMIA: adolescncia. uma doena ou em qualquer momento OBS: a hemoglobina glicada
- secreo de insulina gentica autossmica dominante se associada a sintomas passou a ser o melhor marcador
- glicogenlise, liplise, que provoca uma grave disfuno clssicos para diagnostico, apresenta a
protelise e gliconeognese( das clulas beta das ilhotas GLICEMIA 200 em qualquer mdia das glicemias durante os
catabolismo) pancreticas.Estima-se que 5% momento + sintomas ltimos 2 a 3 meses, exceto em
dos diabticos tipo II sejam MODY associados. gestantes; portadores de anemia
tipo 3 . hemoltica ; hipervitaminose C e
E, hipertiroidismo e dif. De vit. B6
-12 que seus nveis. E a def. de
Ferro seus nveis.
112
TRATAMENTO E CONTROLE DA GLICEMIA
TIPO 1 TIPO 2
* INSULINOTERAPIA MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
- tentar reproduzir a secreo normal de insulina endgena. - dieta hipocalrica: perda de 5-10% do peso anterior.
- exerccio fsico: exerccio aerbico x 30 min 5x/sem
TRATAMENTO CLSSICO OBS: IMC > 35 a cirurgia baritrica passa a ser indicada!!!
secreo basal de insulina: NHP- 2x/dia ( insulina de ao lenta que
dura 10-18 hrs e efeito em 2-4 hrs) MEDIDAS FARMACOLGICAS:
pico de insulina Ps-prandial: REGULAR 3x/ dia , aplicar 30 min. 1) DROGAS QUE A RESISTNCIA INSULNICA:
Antes da refeio ( insulina de ao rpida e durao de 5 a 8 hrs e * BIGUANIDAS (metformin): 850 mg/ dia ou 500 mg 2x/dia. Tomar
efeito em 30 min) junto com as refeies. Aps 5 a 7 dias se no houve intolerncia GI
passar para 850 mg 2x/dia antes das refeies. Em 2 a 3 meses tentar
alcanar a dose mxima de 1.000 mg 2x/dia ou 1 cp de 850 mg 3x/dia.
- efeito esperado: reduo da HbA1c de 1-2%.
- NHP + regular regular Regular NPH - NO estimula a secreo pancretica de insulina- NO
-/ ----------------------------------------/---------------------/-----------------/--- HIPOGLICEMIANTE!!!
Caf da manha almoo janta antes de dormir - a sensibilidade heptica a insulina ( sensibilizadora de insulina) e
a produo heptica de glicose ( gliconeognese e gliclise)
- tem efeito anorexgeno ( peso nos obesos)
- risco cardiovasculares nos diabticos obesos.
EFEITOS ADVERSOS: - efeito adverso: * intolerncia gstrica ( + comum)
1) EFEITO SOMOGYI: paciente faz hipoglicemia na madrugada e como * ACIDOSE LTICA ( + grave e fatal): esta
efeito rebote faz hiperglicemia no inicio da manha ( matinal) contraindicada em todos os tipos de insuficincia: cardaca, renal,
2) FENMENO DO ALVORECER ou DAWN ( + comum): hiperglicemia heptica ; instabilidade hemodinmica e durante cirurgia .
matinal, devido ao pico fisiolgico de GH durante o sono e ao * na absoro da Vitamina B12
amanhecer. * GLITAZONAS ( TIAZOLIDINEDIONAS): rosiglitazona..
Como diferenciar os 2 efeitos: fazer teste de glicemia capilar da DROGA SUSPENSA em vrios pases- risco cardiovascular!!!
madrugada ( 03:00 hrs), se tiver reduzida o diagnostico Somogyi e se - efeitos adversos:* peso; * acumulo de gordura do tipo perifrico
tiver normal Alvorecer. * RETENO DE NA: esta contraindicada em ICC
OBS: hoje em dia no v mais esses efeitos devido a aplicao da NHP grave ( classe III e IV de NYHA) e insuf. Heptica. PODE usar em IR!!!
antes de dormir, mas acaso ele ocorra se deve a dose da insulina
NPH da noite. 2) DA SECREO DE INSULINA
* SULFONILUREIAS- glibenclamida ( 2 gerao) e glimepirida ( 3 G)
- estimula as clulas pancreticas, aumentando a secreo basal de
113
TRATAMENTO ALTERNATIVO ( + caro!) insulina. UMA DROGA HIGLICEMIANTE!!!.
secreo basal de insulina: GLARGINA 1x/dia antes de dormir ( - efeito esperado: da HbA1c de 1-2 %
insulina de ao prolongada 24 hrs ( ex: glargina e detemir), que no - efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se deve sempre
faz pico, possui um perfil semelhante secreo fisiolgica basal da investigar a funo renal) e ganho de peso.
insulina endgena e tem menor chance de que ocorra hipoglicemia * contraindicadas em Insuficincia renal e heptica.
em relao a NHP.) * GLINIDAS: repaglinida; nateglinida
pico de insulina Ps-prandial: LISPRO 3x/dia, aplicar na hora da - apresenta pico ps-prandial e tem o principal papel no a
refeio. (insulina de ao ultrarrpida (ex: lispro; asparte e glulisina), hiperglicemia ps-prandial e s pode ser administrada antes das
durao 3-5 hrs e efeito em 5-15 min) refeies ( 3x/dia)
- efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se adm em jejum)
* contraindicao: insf. Renal e heptica.
_________________24 HRS___________________ GLARGINA OBS: as INCRETINAS so as drogas mais novas do mercado que
--/---------------------------------------/----------------------------------------------/--- estimula o aumento da secreo de insulina, mas NO leva a
Caf da manha almoo janta HIPLOGLICEMIA.
LISPRO LISPRO LISPRO
3) NA ABSORO INTESTINAL DE GLICOSE
* ARCABOSE - inibio da alfaglucosidade
TRATAMENTO PADRO-OURO - inibe a digesto de carboidratos e a hiperglicemia ps-prandial
* BOMBA DE INSULINA - efeito adverso: FALTULNCIA e diarreia .
- complicao: entupir o cateter e risco de infeco, se deve trocar o
sitio de aplicao cada 2-3 dias. 4) AO INCRETINOMIMTRICA
As INCRETINAS so hormnios ( ex: GLP-1) que promove o aumento
OBS: criana diabtica com uso de insulina que tem uma complicao da secreo da insulina , inibe a secreo do glucagon e retarda o
pneumnica, se deve aumentar a dose de insulina , por causa do esvaziamento gstrico.
processo infeccioso, como qualquer estresse metablico que induz o Drogas que aumenta a a secreo do GLP-1:
aumento da glicemia, com isso ira aumentar concomitantemente a * EXENATIDE ( 2x/dia SC) e LIRAGLUTIDE ( dose nica/dia- SC):
insulina. - anlogos da GLP-1 endgeno
- a grande vantagem desta droga a perda de peso
OBS: PRANLINTIDA usada em DM tipo 1 e 2 em uso de insulina, Droga que inibe a enzima DPP-IV ( essa enzima inativa o GLP-1):
quando NO tem controle glicmico desejado. um anlogo da * GLIPTINA
amilina, administrado SC antes das refeies. - so drogas caras e sem estudo garantido.
- existe relato de urticaria, angioedema e pancreatite.
- NO altera o peso corporal
- a dose deve ser corrigida em caso de Insuficincia Renal.
114
TRATAMENTO NA PRATICA MDICA
1 PASSO: NO MOMENTO DO DIAGNSTICO
- Modificao do estilo de vida- MEV
- metformin para TODOS os paciente ( prescrever logo aps
o diagnostico de DM)
Objetivo: a HbA1c em 1-2%.
.... depois de 2 a 3 meses se NO atingiu o ALVO GLICMICO ( HbA1c
ainda permanecer 7%), devemos passar para 2 PASSO:
2 PASSO: - associar agente oral
- ou associar a agonista do GLP-1 ou inibidor do DPP-4
- ou insulina basal
P/ HbA1c entre 8,5 10%: metformina + sulfonilureia ou inibidores do
DPP-4 ou associar a insulinoterapia ( NHP) ao deitar ou
GLARGINA.
P/ HbA1c > 10% - insulinoterapia
3 PASSO: ALVO GLICMICO AINDA NO ATINGIDO
* INDICAES DE INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2:
- paciente refratrio a dieta, exerccio fsico e droga VO ( monoterapia
com metformin ou terapia combinada)
- glicemia de jejum > 250-300 mg/dl ou Cetose
- paciente em franco estado catabolizo: emagrecimento, poliria e
polidipsia.
- troca de diagnostico: o que parecia ser DM tipo 2, na verdade tipo 1
tardio ( sx. De LADA)
- estresse cirrgico, ou clinico ou durante a gestao.
ALVO GLICMICO:
- HbA1c < 6,5% ( 7%)
- pr-prandial e jejum < 110 ( 70-130)
- ps-prandial < 140 180
- PA < 130/80
- LDH < 100
- TG < 150
- HDL > 50 e > 40
115
COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES
CRISES HIPERGLICMICAS
CETOACIDOSE DIABTICA ( CAD)- GLICEMIA > 250 mg/dl ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR ( EHH)- GLICEMIA > 600
- uma complicao aguda clssica da DM tipo 1, mas NO - uma complicao aguda mais caracterstica da DM tipo 2
exclusiva da tipo 1, pode ocorrer tambm na tipo 2. DESENCADEADO POR: * infeco
FISIOPATOLOGIA: *catabolismo intenso liplise ac. Graxos * AVE
livres que se transformam em corpos cetnicos no fgado ( * IAM
cetognese), o principal corpo cetnico o beta-hidroxibutirato. A grande maioria dos paciente so da faixa etria idosa.
* Catabolismo intenso libera glicerol, aminocidos CLNICA: * rebaixamento do nvel de conscincia
e lactato que sero utilizados na gliconeognse heptica * espoliao hidroeletrolitica > que na CAD, e > intensidade
hiperglicemia leva a glicosria da poliria e perda volmica > que na CAD ( perda de 8-10 L)
DESENCADEADA POR: * estresse metablico ( infeco, cirurgia, * AUSENCIA de sintomas GI e taquidispneia ( respirao de
isquemia...) Kussmaul)- porque o paciente no tem acidose metablica!!!!
* suspenso da insulinoterapia * AUSENCIA de hlito cetnico
* distrbios alimentares, drogas DIAGNSTICO:
CLNICA: * sintomas GI ( vomito, dor abdominal, nuseas..) - HIPERGLICEMIA EXTREMA ( > 600 )
* dispneia devido a hiperventilao pra compensar a acidose
- HIPEROSMOLARIDADE ACENTUADA (OSM >320 )
( respirao de Kussmaul)
* rebaixamento da conscincia ( PH < 7)
- AUSNCIA DE ACIDOSE E CETOSE IMPORTANTE
* poliria, polidipsia, perda de peso; polifagia e desidratao
* halito cetnico ( PH > 7,30; HCO3 > 18 mEq/L e CETONRIA < +2)
DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS:
* perda de NA, gua, K , fosfato e Mg
* ureia e creatitina ( escrias nitrogenadas) OBS: O normal da osmolaridade ate 295 mOsm/L.
* leucocitose neutrofilica ( ate 25.000) mesmo na ausncia de infeco TRATAMENTO:
* triglicerdeos e amilase srica - A letalidade bastante alta, e mesmo com a reposio volmica a
DIAGNSTICO: - HIPERGLICEMIA ( > 250) letalidade ainda alcana 20%.
Trip de tratamento:
- REPOSIO VOLMICA ( salina 0,45%)
- ACIDOSE METABLICA ( PH < 7,3 e HCO3 < 18- 15 )
- INSULINOTERAPIA
- CETOSE MODERADA: cetonria do tipo Anion Gap
> 10 a 12 ( formula do AG: Na Cl- HCO3) - REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO
116
TRATAMENTO: OBS: sem tratamento a mortalidade de 100%!!! COMPLICAES: * EDEMA CEREBRAL IATROGNICO ( + temida)-
1) REPOSIO VOLMICA RPIDA: 1L a 1,5L de SF na 1 hora ( 15-20 causada pela correo rpida da glicemia.
ml/kg/h IV). CRISE HIPOGLICEMIA
* SODIO NORMAL ( > 135): utilizar soluo salina 0,45%( misturar O percentual dos pacientes em uso de insulina desenvolver
50% de SF +50% gua destilada ) hipoglicemia sintomtica de 100%!!!!!
* SODIO BAIXO ( < 135): utilizar SF 0,9% * Quem tem mais tendncia a HIPOGLICEMIA?
2) INSULINOTERAPIA: DM tipo 1 ( a destruio das ilhotas pancreticas, impede o principal
- comear a insulinoterapia aps o 1 litro de soro . mecanismo de defesa contra hipoglicemia- secreo de glucagon! )
- insulina REGULAR 0,1 U/Kg em bolus, seguida de bomba de infuso DESENCADEADO POR: * m disciplina teraputica e controle
0,1 U/Kg/h. cronolgico entre a aplicao da insulina, alimentao e exerccio
OBS: tambm poderia utilizar insulina de ao ultrarrpida ( IM ou SC) fsico.
- aferir a glicemia cada 1-2 hrs no 1 dia. * BETABLOQUEADORES: predispes a
- durante a insulinoterapia a hidratao venosa deve continuar, ate hipoglicemia nos DM tipo 1- bloqueia os receptores beta-2
que dficit volmico seja restaurado ( cerca de 3 a 5L) hepticos, necessrios para o estimulo da gliconeognese pela
- quando a glicemia cair para 200 mg/dl, no devemos suspender a adrenalina. Por isso so contraindicao
infuso de insulina, mas sim reduzi-la para 0,05 U/Kg/h e o soro ser relativa nestes pacientes.
trocado por 50% de glicosado 5% e 50% de SF 0,9%, mantendo 150- * INGESTO DE LCOOL
200 ml/hr para prevenir hipoglicemia. * NEFROPATIA DIABTICA: a TFG prejudica
3) REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO: a depurao da insulina que leva a hipoglicemia. Sempre que tiver
paciente com DM em uso de insulina que passa necessitar de doses
- se K >5,2: aguardar a prxima dosagem ( 2 e, 2 hrs)
maiores de insulina ou apresenta hipoglicemia com doses
- K 3,3 a 5,2: repor 20-30 meq em cada Litro da soluo normais pensar em Insuficincia Renal!
de reposio IV * TERAPIA COM SULFONILUREIA:
- K < 3,3: no administrar provisoriamente a insulina. hipoglicemiante oral . a causa + frequente em pacientes com DM
Repor 20-30 meq/hora ate que o K > 3,3. tipo 2.
DIAGNSTICO: TRADE DE WHIPPLE:
OBS: avaliar a funo renal do paciente antes de infundir K ( diurese - HIPOGLICEMIA < 50
50 ml/h - SINTOMAS de hipoglicemia: ADRENRGICOS ( tremores
OBS: o bicarbonato de sdio s esta indicada quando PH < 6.9 ( 100 finos de extremidade, sudorese fria, palpitao , HTA) e
mEq - 100 ml diludos em 400 ml de gua destilada + 20 mEq de KCL NEUROGLICOPNICOS ( dificuldade de concentrao,
passar em 2 hrs). incoordenao, ataxia, letargia, coma..)
OBS: nunca acompanhe a eficcia do tratamento da cetoacidose pela
- REVERSO DO C/ NORMALIZAO DA GLICOSE.
cetonria!!
117
! so detectados na urina dois tipo de corpos cetnicos= OBS: a trade de Wipple vai aparecer nos casos de hipoglicemia, e
acetoacetato e beta-hidroxibutirato. Mas somente o acetoacetato tambm nos estados de excesso de insulina endgena ( ex:
detectado pelo exame de fitas do EAS. INSULINOMA).
- Se o tratamento for correto a compensao glicmica ( glicose < 200),
ocorre em 8 hrs e a compensao da acidose metablica em 16 hrs. TRATAMENTO:
- injeo SC de glucagon 0,5-1 mg ou
COMPLICAES: - GLICOSE hipertnica IV- 20 g ( 4 ampolas glicose a 50% ou 8
* complicaes eletrolticas iatrognicas ( hipocalemia) ampolas de glicose a 25%).
* hipoglicemia iatrognica
* edema cerebral iatrognico O que ENCEFALOPATIA DE WERNICKE?
* TVP ( a cetoacidose uma condio pr- coagulante) Causada por deficincia de TIAMINA ( vitamina B1), comum em
* mucormicose ( zigomicose): a cetoacidose diabtica o principal alcolatras e desnutridos crnicos.
fator de risco para esta rara micose profunda invasiva, causada por TRADE:
fungos saprfitas oportunistas. O 1 sinal de eliminao enegrecida
- ALTERAO DOS MOVIMENTOS OCULARES (
inodora pelo nariz. A forma rinocerebral a + comum. Conduta:
anfotericina B venosa e debridamento cirrgico. nistagmo, paralisia do VI par)
- ATAXIA CEREBELAR
- CONFUSO MENTAL
OBS: a CAD a complicao + frequente no DM tipo1, ocorre de 20 a
40%, muitas vezes sendo sua 1 manifestao clinica evidente da OBS: antes de repor glicose em pacientes alcolatras e desnutridos
doena. se deve administrar TIAMINA 100 mg.
118
COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MICROVASCULARES ( retinopatia nefropatia- neuropatia)
119
TRATAMENTO: diabtica. - SX. DISAUTONOMICA: ( a neuropatia +
- controle da glicemia, PA e dislipidemia. * leso + comum: preocupante!)
- Ruboxistaurina ( inibidor da protena quinase Glomeruloesclerose difusa. *hipotenso postural sem taquicardia
C , ela uma enzima que ativada pela postural ( tratar com flodrocortisona, meias
hiperglicemia e causa dano microvascular. TRATAMENTO: compressivas)
- fazer controle glicmico rgido * gastroparesia: plenitude ps-prandial,
2) RETINOPATIA DIABTICA PROLIFERATIVA ( - dieta com restrio proteica nuseas, diarreia e constipao intestinal,
RDP) - interrupo do tabagismo incontinncia fecal ( tratar com bromoprida).
Forma mais grave e avanada com isquemia 2)- NEFROPATIA DIABTICA: FASE DE * bexiga neurognica ( bexigoma) e
difusa - Formao de neovasos ( MICROALBUMINRIA ( 30 a 300mg/dia): impotncia ( sindanafil)
neovasculognse)- forma aderncias vitreo- TRATAMENTO: IECA ou ARAII- devem tomar * hiperhidrose ( tratar com simpatectomia
retinianas, com retrao degenerativa e perda mesmo que a PA encontra em nveis normais, ou botox)
sbita da viso.1) hemorragia vtreo e 2) pois agem reduzindo a hiperfiltrao * anidrose
deslocamento tradicional da retina glomerular e previnem a evoluo da leso
acompanhamento de 2-4 meses. renal. * P DIABTICO
TRATAMENTO: 3)- NEFROPATIA DIABTICA DECLARADA: A DM a principal causa de ulceras de MMII
- fotocoagulao panretiniana. * FASE DE MACROALBUMINRIA ( que no cicatrizam e de amputao no
proteinuria > 300 mg/urina 24 hrs): fazer traumtica ( 50 -70%).
3) MACULOPATIA DIABTICA controle rgido da PA. Pacientes com As ulceras so as complicaes mais comuns
Leso macular, mais comum em DM TIPO 2- proteinuria > 1g/24 hrs devem receber dos DM.
exudatos durosem volta da mcula, edema antihipertensivo para manter o alvo da PA < uma forma de polineuropatia simtrica
macular. 125x 75 mmHg- IECA ou ARAII + diurticos distal ( Polineuropatia Perifrica)
Sintomas: borramento visual, metamorfopsia ( tiazidicos ( TFG > 30) ou de ala ( TFG < 30). * Principal fator de risco: neuropatia
viso distorcida) e escotma central. perifrica.
TRATAMENTO: 4)- * FASE DE AZOTMIA ( das escrias EXAME FSICO:
- fotocoagulao. nitrogenadas- Ur e Cr e IRC) - inspeo geral com remoo de sapatos e
OBS: IRC geralmente cursa com DIMINUIO meia.
do tamanho renal; exceto na DM que ir - avaliao neurolgica: avaliar a Perda de
cursar com AUMENTO do tamanho renal. Sensibilidade Protetora ( PSP), com:
1- estesimetro ou monofilamento de nilon
OBS: o IECA protege o paciente contra a de 10 g ( cor laranja) + 1 dos 4 testes abaixo:
deteriorizao da funo renal, mas * diapaso 128Hz ( avaliao da sensibilidade
inicialmente pode a creatinina e K. Por isso vibratria. Deve ser testado na proeminncia
nos primeiros meses os nveis sricos de ssea do halux ( joanete)
120
cratinina e K devem ser avaliados. Mas no se * martelo ( reflexo aquileu)
deve suspender o uso de IECA. * pino ou palito
* bioestesimetro ou neuroestesimetro:
OBS: para diferenciar a Sx. Nefrotica do quantifica o limiar de sensibilidade vibratria
diabtico da sx. Nefrotica NO relacionada a - Palpao de pulsos tibial posterior e pdico
diabetes, importante saber que nefropatia e em ambos os ps.
retinopatia andam juntas e que o exame de PREVENO:
urina do DM apresenta proteinuria isolada, - controle glicmico e pressrico
SEM cilindros celulares ou hematuria - nunca andar descalo
dismorfica. - evitar contato com gua quente
- usar palmilhas ou rteses ortopdicas
OBS: o DM tambm tem predisposio a apropriadas
nefrotoxidade pelo radiocontraste iodado, - examinar os ps todos os dias.
necrose da papila renal, ITU em , candidase TRATAMENTO:
genital e bexiga neurognica. * feridas e ulceras no infectadas ou calos:
tratamento local com curativos e compressas
midas.
* Feridas infectadas: ATB ( amoxilina-
clavulanato; ampicilina-subactam,
clindamicina + fluoroquinolona ou
cefalosporina de 2 ou 3 G)
* sinais de gangrena: internao com ATB
venoso e debridamento de todos os tecidos
desvitalizados
OBS: pesquisar osteomielite em todas as
ulceras infectadas profundas.
* A isquemia do p com ausncia dos pulsos
pediosos deve ser investigada com
arteriografia e o tratamento revacularizao
distal.
OBS: estima-se que 20% dos ps-diabticos ir
precisar de amputao em algum momento.
121
OBESIDADE
122
- drogas: ACO; haloperidol; cirurgia de Sleeve -doenas associadas a
anticonvusivante; gastrectomy remove a obesidade: * MECANISMO DE AO:
antedepressivo tricclico; parte secretora de grelina) -DM tipo 2; - RESTRITIVO ( puro): reduz a entrada de alimento
ltio; corticoide; glitazona * moduladores centrais: - diabetes gestacional no tubo * anel ou banda gstrica ajustvel: perda
- transtornos alimentares ( neuropeptdeo Y, sistema - puberdade precoce ; de peso moderada e baixa taxa de complicao.
bulimia nervosa) endocanabinoide, - SOP
- nutrio por SNG hipocretinas e orexinas, - dislipidemia - Predominantemente RESTRITIVO: - MISTO-
noradrenalina; galanina - osteoartrite, discopatia porque associa restrio gstrica e desvio alimentar
-Sx. Do tnel do carpo da poro inicial do intestino delgado.:
OBS: a SX. De - gota * Bypass gstrico com Y-Roux- CAPELLA ou
hipoventilao por - HAS- ICC; cor pulmonale Wittgrove: uma cirurgia predominantemente
obesidade conhecida - hipertrofia ventricular D Restritiva - cirurgia mais realizada no EUA e a
como SX. De PICKWICK: - insuf. Venosa, TVP tecinica PADRO-OURO para obeso mrbido e
IMC > 30 + hipoventilao - apneia do sono diabticos. Compilcao: - gera uma doena
PaCO2 > 45 e NO pode - asma desabsortiva: carncia de Fe; vit. B 12 e clcio.
ser atribuda a outros - hipoventilao alveolar e leva a hiperoxalria.
distrbios ( pulmonares, - incontinncia urinaria de
restrio ssea, fraqueza esforo
neuromuscular, - hipogonadismo - Predominatemente DESABSORTIVO- MISTO:
hipotireoidismo). - Ca de mama, endomtrio, retira um segmento
crvice, ovrio, prstata, * derivao bilioprancreatica- SCOPINARO- > taxa
estomago, colorretal, de desnutrio proteica, que pode levar a
pncreas, fgado, vescula. deficincia de vitamina B1 ( sx. De wernicke-
- hrnias Korsakoff)
- DRGE, colelitase, esteatose * Switch duodenal: reduz a incidncia de ulcera da
heptica anastomose.
- infeces fungicas, linfedema, OBS: a perda de peso maior nos procedimentos
abscessos, acantose nigricans desabsortivos e no nos restritivos.
- pseudotumor cerebral ( OBS: a cirurgia ser um sucesso quando alcanar
hipertenso intracraniana IMC 35 ou perda de peso > 50%.
idioptica), depresso,
demncia; distrbios
alimentares; distoro
corporal, isolamento social.
123
SNDROMES COMPORTAMENTAIS RENAIS
124
Quais so as por anos, no indicando (HIPERVOLEMIA) * ASLO (> 330) e ANTI
glomerulopatias da sx. mal prognostico!. -HTA * DNAse B
NEFRITICA que cursa com - PIRIA 4a PASSO: houve C3?
queda do complemento OBS: alem da GNPE que - PROTEINRIA ( de 150 Indicao de BIOPSIA:
C3? cursa com queda do mg e 3,5 g /24h) * anuria ou IR acelerada (
* GNPE complemento C3 a GN do - C3- CONSOME rpida deteriorizao da
* GN no ps- LPUS tambm cursa com COMPLEMENTO funo renal)
esptreptococica C3 e C4; alem da GNRP * oliguria > 72 hrs ou 7
* GN do LPUS por imunocomplexos- LES, OBS: o ASLO pode esta (-) dias
tambm consome C3) em + 50% dos casos! * C3 > 8 12 sem
E quaL a glomerulopatia * proteinuria nefrotica ( >
da sx. NEFRTICA que . 3,5 ou > 50mg/kg/dia)
cursa com queda com * HAS ou hematuria macro
complemento C3? > 6 semanas.
* GNMP ( BIOPSIA: ndulos
Hipocomplementaria > 8 subepiteliais eletrodensos
semanas) GIBA ou CORCOVA ou
humps
125
* Imunocomplexos (45%): LES ( glomrulos.
consome C3); GNMP;
NEFROPATIA POR IgA- padro
GRANULAR
* Pauci-imunes(45%): possui
marcador sorolgico: anticorpo
anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA +)
126
DLM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
DA por LESO MNIMA = - Crianas (2 a 6 anos + no caracterizada por - PROTEINURIA INTENSA - CORTICOIDE
Nefrose Lipoide sexo ) perodos de REMISSO e - NO consome
- a principal FORMA de ATIVIDADE: complemento. a nica das 5 formas de
PRINCIPAL SX. NEFROTICA em PROTEINURIA ... NADA... SX. Nefrotica 1a que
COMPLICAO: CRIANAS. PROTEINURIA.... NADA... * a nica sx. Nefrotica responde MUITO BEM a
- PERITONITE bacteriana PROTEINURIA... NADA que NO precisa de CORTICOIDE- 95% dos
por PNEUMOCOCO) HISTOPATOLOGIA: Criana que surge com BIOPSIA porque a doena casos.
A criana pode apresentar Mic. Eletrnica: Fuso dos EDEMA sem historia responde drasticamente a
uma quadro de ASCITE, processos podocitrios. pregressa + EAS com corticoides!!! * preveno de recada:
dor abdominal aguda, Microscopia ptica PROTEINURIA > 3g/24h ou Pode esta associada a - VACINA PNEUMOCCICA
junto com o edema e NORMAL > 50mg/Kg/dia e depois LINFOMA DE HODGKIN em todas as crianas no
proteinuria , febre, PATOGENIA: desaparece, voltando a imunizadas.
leucocitose. -perda da barreira de reaparecer do nada!!!!
carga- proteinuria
seletiva- albumina.
GEFS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOESCLEROSE - a principal FORMA de Sx. Nefrtica + - BIOPSIA: presena de - CORTICOIDE: responde
FOCAL E SEGMENTAR SX. NEFROTICA em Insuficincia Renal esclerose cicatriz nos MAL ao corticoide, o
ADULTOS. glomrulos. tratamento precisa ser
Pode ser : - forma + comum em PODE esta ASSCOCIADA: mais longo!
Primaria ou idioptica- NEGROS 25-35 anos! * HIV OBS: o diagnostico s - IMUNOSSUPRESSORES
80% ( Leso direta) * uso de HERONA pode ser obtido por - IECA: reduzem os nveis
Secundria ( hiperfluxo e OBS: a glomerulopatia + * OBESIDADE MORBIDA biopsia. de proteinria e retardam
sobrecarga). associada a HIV * HAS a evoluo para IRC.
* ANEMIA FALCIFORME - ESTATINAS ( controle
* REFLUXO lipidmico)
VESICOURETRAL
GM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOPATIA - 2 causa + comum em SX. Nefrtica FRANCA com - BIOPSIA - 20% dos pacientes
MEMBRANOSA ADULTOS ( em geral!) quadro de proteinria - NO consome apresentam remisso
- causa leso na intensa e sx. edemignica complemento espontnea
membrana basal, que - forma + comum em e alta tendncia a TVR - EAS inocente - 50% dos pacientes
sofre espessamento ADULTO BRANCO e IDOSO podem evoluir para
127
HISTOPATOLOGIA: - + no sexo 30-50 anos PODE esta ASSOCIADA: Insuficincia Renal Crnica
- Espessamento da * HEPATITE B em 15 anos.
MEMBRANA BASAL - a glomerulopatia + * NEOPLASIAS ( pulmo,
- deposito SUBEPITELIAIS associada a HEPATITE B mama, coln, ...) * a principio o tratamento
de IgG e C3 * SFILIS deve aguardar evoluo,
- associada a TVR- * uso de CAPTOPRIL; SAIS se piorar associar a
trombose venosa Renal DE OURO; d- imunossupressor ;
PENICILAMINA predinisona
* pode ser o 1 sinal de
LES
128
DOENA DE BERGER EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- NEFROPATIA por IgA - a glomerulopatia HEMATRIA .... A biopsia nem sempre esta *em < de 5% ocorre
primaria + COMUM DO NADA...HEMATRIA... indicada porque a doena remisso completa sem
A leso glomerular MUNDO! NADA...HEMATRIA... tente a ser benigna: complicaes. E < 5%
encontrada na doena de - acomete + sexo de 20- OBS: a hematria - INDICAO DE BIOPSIA: evolui pra IR .
Berger e idntica a 30 anos assintomtica e do tipo * Proteinuria > 1g/dia - fator de Pior
encontrada na PURPURA - + comum em asiticos e dismorfica ( ou seja, de *sinais de SX. NEFRITICA Prognstico: sexo .
de HENOCH-SCHONLEIN: raras em negros origem glomerular) * Insuficiencia Renal
depsito de IgA- pode ser TRATAMENTO:
considerada comum uma OBS: a doena de Berger PODE esta ASSOCIADA: - BIOPSIA: depsitos de - Na > parte no esta
forma monoassintomtica cursa em 10% dos casos * NEFRITE LPICA: IgA no mesngio. indicado, somente quando
de uma vasculite: prpura com sx. Nefritica ( mas deposito de IgA e C3 - dosar IgA srica( no desenvolver proteinuria >
de HENOCH-SCHONLEIN NO consome * CIRROSE: deposito de sangue -50%) 1g/d ou HTA ou creatinina
complemento) o que a IgA pode ser encontrado - deposito de IgA na pele ( > 1,5.
da GNPE ( quadro + florido em ate 1/3 dos cirrticos. 50%) * corticoide, leo de peixe
e o COMPLEMENTO e * DA CELACA - EAS: HEMATRIA * imunossupressores
BIOPSIA) * HIV: < associao que a DISMRIFCA ISOLADA * IECA
GEFS - NO consome C3
129
- Necrose Tubular Aguda ( NTA)= quadro de IRA
SNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS=
- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Acometimento da funo reabsortiva, - Nefrite Intersticial Crnica ( NIC)= quadro de IRC
- Necrose de Papila= clinica de pielonefrite
Ocorre mais distrbios da concentrao Da urina e hidroeletroliticos.
130
PROXIMAL: aumenta o AZOTEMIA PR-RENAL ( - hipotireoidismo
aporte distal de Na e causa pr-renal): - miopatias inflamatrias
promove a excreo do K. - frao excretria de * TRATAMENTO:
- HIPOCALEMIA ( k) Ureia < 35% - ressuscitaro volmica agressiva ( pq tem muito
- HIPOMAGNESEMIA ( - reversvel a reposio sequestro de liquido para 3 espao) com SF 1-2 L /h ate
Mg) volmica. obter diurese entre 200 e 300ml/h.
OBS: um caso raro de - reabsoro de NA e - monetarizao de Clcio plasmtico e PCV
IRA que cursa com H2O - hemodilise ( quando tiver sinais de Sx. Urmica)
HIPOcalemia ( K) - SODIO urinrio < 20 - alcalinizao urinaria com bicarbonato.
- frao excretria de NA
Como se NTA ou NIA < 1% 2) SX. DA LISE TUMORAL
causada pelo - Osm urinrio > 500 So rupturas de clulas neoplsicas, geralmente dos
medicamento? - Cr urin/plasm > 40 tumores hematolgicos mais agressivos que so
Na NIA tem que ter - ureia plasm/Cr plasm submetidos a QT e RT. O SLT libera ACIDO RICO que
eosinofilria ou sinais e >40 leva a NTA.
sintomas de reao - urina hiperconcentrada LABORATRIO:
sistmica de com pouco NA e ureia. - Relao entre Acido rico/ creatinina > 1
hipersensibilidade - Sedimento urinrio: tipo - K ( + grave); fosfato e Ca, acidose metablica.
(urticria, febre; rash acelular ou conter Como prevenir as leses Renais na SLT?
cutneo) ; do tamanho cilindros HIALINOS- - hidratao venosa macia; alopurinol;alcalinizao
dos rins. Geralmente no tem urinria.
proteinria, hematria e
OBS: a cisplatina causa nem leucocitria. 3)- NEFROPATIA INDUZIDA PELO RADIOCONTRASTE:
leso direta no tbulo presente de 20-30%- no O contraste iodado pode causar NTA atravs da
renal do tipo OLIGRICA. sendo necessrios para vasoconstrico da arterola aferente que leva a
diagnstico. isqumica tubular e NTA. OBS: mesmo sendo NTA ter
uma alterao bioqumica urinrio com padro de IRA (
ou seja com FRAO EXCRETRIO DE SDIO < 1%).
Como prevenir? Soluo isotnica de bicarbonato de
sdio e acetilcistena.
*FATORES DE RISCO:
- insuf. Renal previa ( creatinina > 1,5) + importante!
- DM com disfuno renal previa
- ICC; CIRROSE HEPATICA; HIPOALBUNEMIA
131
- mieloma mltiplo
- altas doses de contraste
132
DISTRBIOS TUBULARES ESPECFICOS
133
OBS: valor do anion-gap normal: 8-12 mEq/L - Marcador p/ diagnstico: excreo
OBS: acidose metablica decorrente da perda de fracionada de bicarbonato.
HCO3 e reteno de H+, deve ser compensada com - Tratamento: citrato de potssio dose alta.
aumento do cloreto, que resulta em um anion gap
normal e acidose hiperclormica!)
134
VHS , Protena C reativa) deve ser indicado em
seria (+) na arterite de casos de duvidas.
Takayassu)
ATEROEMBOLISMO
-INSUF.RENAL AGUDA +
Quando PENSAR EM ATEROEMBOLISMO :
- o paciente fez CATETERISMO ARTERIAL NOS ULTIMOS DIAS!!
- Doena causadas pela deposio de fibrilas no espao extracelular de vrios tecidos e rgos.
- causa de amiloidose PRIMRIO: idioptico e MIELOMA MULTIPLO
- Principal causa de amiloidose SEUCUNDRIA: ARTRITE REUMATOIDE
- ORGO mais acometido na primaria: RINS (80%)- manifestao de sx. Nefrotica ( proteinria nefrotica) +
Hipoalbuminemia significativa com ANASARCA + acometimento cardaco com disfuno diastlica; neuropatia perifrica;
AMILOIDOSE:
equimoses cutnea ( ao redor dos olhos- olhos de guaxinim)
- BIOPSIA RENAL: depsitos de amorfos em nvel glomerular CORVEIS pelo VERMELHO DE CONGO! E na USG RENAL IRC
com rins de tamanho NORMAL ou AUMENTADO.
135
SNDROME URMICA-
136
e sexo do paciente. ETIOLOGIA: OBS: o K leva a sendo necessrios para 80% de mortalidade.
* CAUSA PR-RENAL: alteraes no ECG: onda T diag)
Formula de Cockcroft- - causa + comum 55%; em TENDA ( apiculada) SINAIS DE PIOR
Gault: exceto em pacientes com do intervalo Q-T e NTA ( leso renal PROGNSTICO:
ClCr= (140-idade)x peso hospitalizados, assim nos casos mais graves intrnseca): - Oigria na apresentao
creatinina plasm x 72 passa a ser a causa + ausncia de onda P. - frao excretria de - creatinina > 3
comum a Intrnseca (NTA Se deve tratar a ureia > 50% ( o - Idosos
Multiplicar o resultado por por sepse). HIPERcalemia com parmetro + importante - Pacientes com falncia
0,85 se for do sexo - hipovolemia GLUCONATO de CALCIO- para as 2 entidades) mltiplas dos rgos.
- s pode ser usada esta - DC 1g IV em 2-3 min ( no -no responde a reposio
formula em pacientes com - vasoconstrictores renais: reduz o K srico, mas volmica; OBS: o uso de furosemida
funo renal estvel!!! noradrenalina, estabiliza eletricamente o - a excreo de NA , H2O NO reduz a mortalidade
ergotamina; sx. miocrdio e evita arritmia) e ureia. na IRA.
OBS: no deve ser usado Hepatorrenal e ; glicoinsulina venosa; - SODIO urinrio > 40
no caso de injuria renal - HIPOCALCEMIA ( Ca) nebulizao com -2 - frao excretria de NA * Qual a principal causa
aguda ( com 50% do - IECA na estenose agonista; diurticos ala, > 1% de IRA do recm
valor basal em alguns dia bilateral de artrias renais bicarbonato de sdio - Osm urinria < 350 nascido?
ou anria ou sintomas leva a hipoperfuso renal venoso , resinas de troca e - Cr urin/plasm < 20 Axfixia perinatal
urmicos)- sendo assim a grave dilise. - ureia plasmtica/
TFG por definio - AINES: impede que a OBS: a IRA quase sempre creatinina plasmtica <20 SAIBA MAIS...
encontra-se prostaglandina dilate a cursa com K, exceto na - Urina diluda * Exemplos de ACIDOSE
maximamente reduzida- arterola aferente. Necrose Tubular Aguda - sedimento urinrio: com ANION GAP :
< 10 20 ml/min. (NTA) NO oligurica pelo cilindros GRANULARES acidose ltica;
* CAUSAS INTRNSECA uso de aminoglicosdeo, pigmentados cetoacidose; uremia;
OBS: a creatinina s - leses glomerulares, ir cursar com K e Mg. intoxicao por salicilato;
aps comprometimento tubulointersticiais e 2) EXAME DE IMAGEM: metanol.
de 50% da funo renal, vasculares. OBS: na IRA a * principal exame: USG * ex. de acidose com
portanto ela no um - OBS: a NTA isqumica ( HIPOcalcemia * BIOPSIA: indicada anion gap NORMAL:
marcador precoce de hipofluxo renal) ou geralmente assintomtica, somente em casos de acidose metablica
leso renal!!!! nefrotoxica responsvel porque a acidose possui DVIDA, que j excluiu decorrente da perda HCO3
por 80-90% dos casos de um efeito protetor contra causas pr-renal e ps- ( ATR tipo II) ou reteno
OBS: o CONTRASTE IR intrnseca. tetnia. renal e no consegue de H+ ( ATR tipo I)- leva a
IODADO e OBS: a hiponatremia identificar causa uma acidose metablica
RABDOMIOLISE, pode diluicional na IRA pode intrnseca. hipercloremica com anion
137
causar IR intrnseca com * CAUSAS PS-RENAL -5% levar a quadro de * RNM c/ contraste: gap normal.
FE de SDIO < 1% ( dos casos: convulses . contraindicada ClCr <30
bioqumica compatvel - obstruo mecnica no * esta CONTRAINDICADO
com IRA pr-renal) sistema coletor urinrio. RNM com GADOLNEO em
- Hiperplasia Prosttica pacientes com Cl. Cr < 30
OBS: quadro de ANRIA Benigna ( HPB) ml/min- risco de
SBITA pensar em - Neoplasias desenvolver FIBROSE
obstruo completa e SISTMICO NEFROGNICA
bilateral do trato urinrio-
IRA PS-RENAL.
OBS: ANRIA
PERSISTENTE do RECM-
NASCIDO PR-TERMO
ASFXICO pensar em IR.
AGUDA INSTRINSECA
138
OBS: nos estgios iniciais com ANION GAP ( perda da dissociao -Manter nveis pressricos pericardite uremica ou
da IRC a TFG permanece OBS: um dos fatores que corticuossinusal) < 130 x 80 mmHg e em hemorragia uremica.
normal ou em estado de contribui p/ gnese da * hiperecogenicidade DM < 125 x 75 mmHg 6) choque ou sepse com
HIPERFILTRAO, devido a acidose metablica na IRC cortical inibe a progresso da disfuno orgnica e NTA
resposta ao estimulo so os nveis PTH. leso renal.
proteico aumentado. AGUDO: OBS: se creatinina for > 3 IRC NO AGUDIZADA:
* DISLIPIDEMIA: - sem anemia E sem mg/dl se deve suspender o 1) sinais e sintomas de Sx.
ETIOLOGIA: triglicerdeos e HDL osteodistrofia IECA, porque ele pode Urmica com ClCr < 10 OU
*Principal causa no desencadear hipercalemia, 15 ml/min em situao de
MUNDO: DM- nefropatia *HAS ( 85% dos casos) - USG: rins de tamanho abrupta da TFG. DM, ICC e desnutrio.
DIABTICA. 2 anti-hipertensivos de NORMAL ( 9- 12 cm) e
* Principal causa no escolha pra previnem a Relao cortico/medular 4-manuteno da Principais Mtodos
BRASIL: HAS- nefropatia evoluo da leso renal: preservada e proteinuria < 1,0 g/dia dialticos:
HIPERTENSIVA IECA ou BRA II + diurticos ecogenicidade preservada. * HEMODILISE:
tiazidicos ( TFG > 30) ou * Tratamento da Acidose * DILISE PERITONEAL
CLASSIFICAO de ala ( TFG < 30). Quais as causas de IRC Metablica
0: fatores de risco (+): Manter nveis pressricos com RIM de tamanho - Bicarbonato de Na
HAS; DM;; dislipidemia; < 130x 80 mmHg NORMAL ou O que deve suplementar
obesidade; idade > 60 AUMENTADO: * Tratamento da na DIETA do paciente com
anos; historia familiar; * ANEMIA NORMO- - amiloidose 1 ( Osteodistrofia Renal IRC em HEMODILISE?
tabagismo... NORMO: por da MIELOMA MULTIPLO) - Restrio de fosfato na Acido flico
TFG normal produo de - DM dieta
1: Leso renal com ERITROPOIETINA renal. - anemia falciforme - uso de quelante de Qual o mtodo de dilise +
microalbuminria (nl de - da renal policstica fosfato para TFG < 30 indicado para pacientes
30 a 300mg/dia) ou *SANGRAMENTO - nefropatia obstrutiva- ml/min: sais de Clcio ( com INSTABILIDADE
albuminria persistente. URMICO com Tempo de hidronefrose) carbonato de clcio 2,5- 20 HEMODINMICA,
1: TFG 90 ml/min sangramento - nefropatia por HIV g/dia 3x /dia. hipercatabolismo e
2: TFG entre 89-60 ml/min - esclerodermia Evitar quelante como hipervolemia?
3: TFG 59-30 ml/min * PERICARDITE: febre, dor hidrxido de alumnio, Hemodilise continua
4: TFG 29-15 ml/min pleurtico, atrito Quais os principais fatores mesmo ele sendo mais
gravemente reduzida pericardico. envolvidos na efetivo e leva a intoxicao Qual a VEIA DE ESCOLHA
5: TFG < 15 ml/min AGUDIZAO da IR? de pacientes com IRC, para acesso vascular
falncia renal * NEUROROPATIA - depleo de volume demncia, osteomalcia e central na hemodilise?
P/ calcular a TFG: utilizar a URMICA: ( encefalopatia; - HTA acelerada ou NO anemia refrataria. jugular interna D
139
formula do ClCr: polineuropatia) controlada - calcitriol Qual complicao mais
ClCr= (140-idade)x peso - ITU comum na confeco de
creatinina plasm x 72 *ALT. GI ( nuseas, - uropatia obstrutiva com * Tratamento da anemia: uma fistula arteriovenosa
Multiplicar o resultado vmitos, anorexia; halito clculos ou necrose de - reposio de Ferro ( deve para hemodilise?
qdo for sexo por 0,85 urmico) papila ser feita antes da Estenose do componente
- Drogas ( AINES; IECA; eritropoietina) venoso proximal.
* PADRO-OURO: * PALIDEZ CUTNEA; ouro, ATB, Ltio, - Eritropoetina
Clearance INULINA. equimoses, hematomas penicilamina) recombinante humana 50 Contraindicao
- radiocontraste a 100 U/Kg/sem ABSOLUTA da dilise
OBS: Quais so os *PRURITO URMICO ( - reativao da causa * manter a Hb alvo de 10- PERITONEAL?
MEDICAMENTOS NO melhora com a original 12 g/dl e Ht > 33% - Ausncia da integridade
causadores de dilise!) OBS: pacientes tratados do diafragma.
HIPERCALEMIA ( k)? *Quando devemos com eritropoiticos AVE - fibrose e obliterao da
- IECA * NEVE URMICA ( BIOPSIAR O RIM? e eventos cavidade abdominal por
- BRA II ( bloq. Dos concentrao de ureia no - rins de tamanho prximo tromboemblicos. cirurgia prvia
receptores de suor, aps evaporar fica do normal, onde outros - clearance peritoneal
angiotensina II) uma camada no p na exames menos invasivos * Tratamento para inadequado
- ESPIRONOLACTONA pele.) NO definiram o sangramento uremico:
- AINES diagnostico ou na suspeita Desmopressima
*OSTEODISTROFIA RENAL: de causa potencialmente Qual agente etiolgico de
Representada por: tratvel. PREPARAO P/ TERAPIA um paciente que evolui
A) Ostete fibrosa cstica: DE SUBSTITUIO RENAL com PERITONITE em uso
(tpica de hiperpara 2) : Indicada para estagio V ( de DILISE PERITONEAL(
dos osteoclastos com TFG < 15 ml/min), incidncia de 20-80%)?
da reabsoro ssea e da devendo ser preparado a * S. coagulase negativo (
deposio de colgeno. partir do estagio IV ( TFG epidermidis)
P PTH e Calcitriol 20-25 ml/min) * S. aureus
e Ca. * o melhor mtodo o
RX: TRANSPLANTE RENAL, Qual ATB usar em uma
-crnio em sal e mas a maioria dos PERITONITE 2 INSF.
pimenta pacientes necessitam de RENAL?
- reabsoro subperiosteal dilise durante algum - Cefitriaxone e
das falanges da mo ( perodo ate o transplante. metronidazol.
achado + tpico) - fazer coleta de cultura
140
- cistos sseos e tumores
marrons de ossos longos-
OSTEOCLASTOMA
- coluna Rugger Jersey
- osteoporose e fraturas
patolgica e dor ssea.
OBS: stio sseo que
apresenta > perda mineral
a poro distal do radio.
- Diagnstico:
exames inicias: dosagem * Manifestaes da SX.
de P; Ca e PTH URMICA que NO
Padro-ouro: biopsia responde a DILISE:
ssea. - anemia
- osteodistrofia renal
B) Osteomalcia: - distrbios do CCIO e
Causada por: FOSFATO
* VIT. D Ca e P e - prurido urmico
FA - dislipdemia
* toxidade de alumnio: - hipercatabolismo com
um quelante do P ( leva a desnutrio
P) proteicocalrica
RX: - depresso imunolgica
- osteopenia generalizada com predisposio a
- adelgaamento do crtex infeces.
linhas de pseudofraturas - aterosclerose acelerada
(zonas de Looser)
principalmente no fmur e
quadril.
C) Doena ssea
Adinmica: tpico de
paciente com IRC
avanada que recebe
141
tratamento adequado,
mantendo seu PTH
normal, mas com o
hiperparatireoidismo
controlado a tendncia
que a uremia afete o
tecido sseo reduzindo
seu metabolismo.
142
SINDROMES FEBRIS
143
- HABITO DO MOSQUITO: vrus da dengue, aps um CASOS CONFIRMADOS da comorbidades) comorbidade, gestante, <
diurno e vespertino perodo de 3 m a 5 anos. dengue clssica: Grupo B: homograma 2 anos, > 65 anos
* A reintroduo do Ser confirmado completo obrigatrio -TTO:- deixar o paciente
sorotipo 4 em 2010 no laboratorialmente ou Grupo C e D: hemograma em OBSERVAO :
Brasil uma preocupao durante uma epidemia completo e sorologia/ HIDRATA e pede
** de acordo ao MS a devido a susceptibilidade pode ser confirmado isolamento viral HEMATOCRITO
DENGUE e a FEBRE da populao ao sorotipo atravs de critrios clinico obrigatrio. - 10% do hematocrito(
AMARELA so doenas 4 e ao > risco de epidemiolgico. C>38%, M>44%, H>50%) =
RE- EMERGENTE, e tem desenvolver complicaes TTO: supervisionado oral
preocupado as com a febre hemorrgica (80ml/kg/dia, sendo 1/3
autoridades devido ao da dengue. FEBRE HEMORRAGICA DA de SRO) ou parenteral ( SF
risco potencial de ** crianas com menos de DENGUE ou RINGER LACTATO
reurbanizao da febre 1 ano de idade podem Presena obrigatria de OBS: 40ml/kg em 4 horas.)
amarela, relacionada ao adquirir passivamente HEMOCONCENTRAO ( + -paciente em uso de ASS e - hematocrito normal=
vetor da dengue. anticorpos antidengue da importante) E CLOPIDOGREL indica tratar igual grupo A
me durante a gestao e, PAQUETOPENIA transfuso de plaquetas
NO EXISTE VACINAS OU uma infeco primaria - agravamento do quadro - paciente em uso de ** surgimento de sinais de
DROGAS ANTIVIRAIS pelo mesmo vrus , pode no 3, 4 dia, com WARFARIN com alarme, ou hematocrito
CONTRA DENGUE! produzir a forma desaparecimento da febre sangramento grave- indica mesmo com hidratao
O NICO PONTO hemorragia da doena. e com manifestaes administrao de plasma adequada ou paciente
VULNERAVEL NA CADEIA OBS: nas crianas a forma hemorrgicas e colapso fresco congelado. com PLAQUETOPENIA <
EPIDEMIOLOGICA O hemorrgica (grave) circulatrio choque ( 20.000= INTERNAAO.
MOSQUITO! ocorreria pelo mesmo da permeabilidade capilar
sorotipo que infectou a e hemoconcentrao e GRUPO C
me e NO a um NOVO falncia circulatria) - urgncia, atendimento o
sorotipo como ocorre no mais rpido possvel
adulto. CONFIRMAO DE FHD: SINAIS DE ALARME:
- 20% HEMATOCRITO a) dor abd. Intensa
ou sua de 20% aps o tto b) vmitos persistente
- PLAQUETAS < 100.000 c) hipo tenso postural
- LEUCOPENIA d) hepatomegalia
- PROVA DO LAO + e) sangra// de mucosa
- presena de DERRAME f) somolencia ou irritabili//
PLEURAL, ASCITE, g) diureses<1,5ml/kg/h
144
HIPOPROTEINEMIA. h) hipotermia
- febre com durao de 7 i) hematocrito
dias j) plaquetas
l) desconforto resp
PROVA DE LAO: -TTO:- INTERNAO min
- obrigatria em TODOS os 48 hrs
pacientes *fase de expanso:
- avalia a FRAGILIDADE 20ml/kg/ em 2 hras IV com
CAPILAR SF ou RL
- A prova realizada com - reavaliao do
esfignomanometro. hematocrito
- 2,5 x2,5 * dose de manuteno:
- ADULTO 5 min: 20 ou + 25ml/kg/ em 6 hras
petequias. -se melhora 25ml/kg/ cada
-CRIANA 3 min: 10 ou + 8 hras sendo 1/3 de SF e
2/3 de glicosado
DENGUE COMPLICADA - se NO melhorar
Todo caso que evolui para conduzir ao grupo D.
forma grave, mas NO
apresenta TODOS os GRUPO D
critrios de FHD SINAIS DE CHOQUE:
- alt. Neurolgica hipotenso, pulso fino e
- disf. Cardiorrespiratria rpido, enchimento capilar
- insf. Heptica lento, extremidades frias,
- hemorragia digestiva cianose.
- derrame cavitario - TTO: UTI
- paquetas < 20.000 * fase de expanso
- leucopenia < 1000 rpida:
20ml/kg passar em 20 min
OBS: A principal de morte IV, pode repetir ate 3 X
se deve a - reavaliar hematocrito em
homoconcentrao e 2 horas
CHOQUE HIPOVOLMICO. - se melhorar, fazer a fase
de expanso do GRUPO C.
145
FEBRE AMARELA EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena do interior do FA URBANA: - assintomticas 90% ALTERAAO NOTIFICAO
pais. - NO existe FA URBANA - formas grave 10% = LABORATOREAL: COMPULSORIA
- AGENTE CAUSADOR: no BRASIL desde 1942!!! TRIADE DE DISFUNO - s nas formas graves
arbovirus da famlia - mas mesmo assim o risco HEPATORRENAL: - TRATAMENTO DE
FLAVIVIRUS de reurbanizao da 1- ICTERICIA DIAGNOSTICO: SUPORTE
doena existe. 2- OLIGURIA - apartir 6 dia= MAC
- AGENTE TRANSMISSOR: HOSPEDEIRO: Homem 3-HEMATEMESE ELISA IgM PREVENO:
FA URBANA: aedes * LETALIDADE ALTISSIMA - vacina aos 9 meses e
aegypti FA SILVESTRE: 50% depois de 10 em 10 anos
FA SILVESTRE: - ativa nas zonas tropicais 1 FASE perodo de FISIOPATOLOGIA: para todos moradores de
haemagogus janthinomys - Homens com + de 15 infeco( VIREMIA): - A DOENA confere rea endmica, ou
anos que entraram na Febre, cefaleia de inicio IMUNIDADE ATIVA turistas, caminhoneiros, ,
- RESERVATORIO: mata abrupto, nuseas, NATURAL garimpeiros.
mosquito - no vacinados q residem vmitos, epistaxe, ictercia - a VACINA confere
prximos aos ambientes - SINAL DE FAGET: IMUNIDADE ATIVA - Fazer 10 dias antes a
- PERIODO DE VIREMIA: 1 silvestres. desproporo PULSO/ T ARTIFICIAL vacina se for viajar para
dia antes do inicio dos - turistas 2 FASE- perodo - LACTANTES ATE 6 MESES reas endmicas.
sintomas ate 3 , 4 dia da - Em intervalos cclicos de toxemico: TEM IMUNIDADE PASSIVA - nas epidemias
doena. 5 a 7 anos, a FA silvestre Formas + graves: NATURAL de mes recomenda-se a vacinao
pode aparecer em surtos, reaparecimento da febre, imunes. acima de 6 meses.
- PERIODO DE consequentes a epidemias diarreia, vmitos ( borra
INCUBAAO NO HOMEM: em macacos de caf) **Manifestaes
3- 6 dias. HOSPEDEIRO- macaco - insuficincia hemorrgicas so + freq.
hepatorrenal ( ictercia, Na febre amarela.
- ocorre + nos meses de - > frequncia da doena oliguria, anuria,
janeiro a abril!. nos meses de janeiro a albuminuria, hemorrgias)
abril. - prostrao
O acometimento - desidratao
epidemiolgico mais - morte no 6 -7 dia do
relevante em relao a FA inicio dos sintomas,
no Brasil o da rea de raramente aps 10 dias,
transio em direo a quando parte dos doentes
costa atlntica. evoluem para cura .
146
MALARIA EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena febril Regio de > risco no BRA? - no homem tem 2 ciclos : P. VIVAX e FALCIPARUM= - NOTIFICAO
aguda, causada por um Regio NORTE 99%- 1- heptico FEBRE TER ( 2 dias sem COMPULSORIA
PROTOZOARIO do gnero Amazonas, Amap, Acre, 2- eritrocitrio febre e no 3 dia com
Plasmodium e Roraima, Rondnia, Par febre, mais 2 dias sem VIVAX= cloroquina +
transmitida por um - Onde ocorrem as fases febre e no 3 dia sem PRIMAquina ( contra-
mosquito. - transmisso atravs da do ciclo evolutivo? febre...) indicada em grvidas,
picada da FMEA do * CICLO ASSEXUADO: No P. MALARIE= FEBRE devido ao risco de
- AGENTE CAUSADOR: mosquito anopheles hepatocito humano ( QUART (cada 72 hrs) homolise)
- P.VIVAX (+ comum 90%) - vetores so + abundantes ocorre a 1 multiplicao pode ocorrer SX. Nefrotica
- P.FALCIPARUM ( + grave nos horrios no homem) e hemcias ( nefropatia) FACIPARUM= clindamicina
e + LETAL- porque tem crepusculares (ao OBS: os gametas so - FEBRE ALTA ( 40), + artesunato
capacidade de invadir entardecer e ao formados no homem e calafrios, sudorese
hemcias de qualquer amanhecer) ingeridos pelo mosquito. profunda, cefaleia que PREVENO:
idade) * CICLO SEXUADO: no ocorrem em padres ** NO existe vacina com
- P.MALARIE ( pode causar O P.VVAX e P. OVALE, so mosquito cclicos + ANEMIA resultados satisfatrios
nefropatia) capazes de formar os hemoltica (ictercia, **no se indica
hipnozoitas, que so esplenomegalia de quimioprofilaxia para
- AGENTE TRANSMISSOR- formas latentes no fgado ALTERAES GRAVE DA GRANDE MONTA) viajantes em territrio
VETOR: mosquito- e responsveis pela MALARIA ? - hipoglicemia nacional, exceto se o
Anopheles Darlingi, RECAIDAS TARDIAS. - malria cerebral - hiperlactato= acidose viajante for pra regio de
infectada pelo plasmodiun - hipoglicemia lacta alto risco de FALCIPARUM
* vetores da malaria so MALRIA CRNICA ou - acidose ltica DIAGNOSTICO: na Amaznia, 1 semana
conhecidos como: INFECO RECORRENTE ? - edema pulmonar no - parasitolgico= GOTA antes, ate 4 semanas aps
carapan; murioca; - caracterizada por cardiognico ESPESSA abandonar a rea de risco.
sovela; mosquito prego e esplenomegalia de - insf. Renal SINAIS DE MAL (MEFLOQUINA)
bicudo. GRANDE MONTA - disfuno heptica PROGNOSTICO : * Medidas como uso de
- hipergamaglobulinemia Prostrao, alt. Da repelentes, roupas
- RESERVATORIO: homem com inverso do padro conscincia, dispneia, compridas e mosquiteiro;
exclusivamente. albumina/ globulina e hiperventilao, devem ser recomendadas
pancitopenia. convulso, hipotenso e a todos viajantes para
choque, oliguria, reas de alto risco.
hemorragia, ictercia,
hiperpirexia.
147
LEISHMANIOSE VESCERAL EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
CO
* Leishmaniose visceral * CRIANAS DA ZONA Infeco assintomtica ( > - PARASITOLOGICO- NOTIFICAO
ou CALAZAR: quando o RURAL: A grande maioria parte) identificar o parasita ( COMPULSORIA
parasita invade o sistema acontece em < 10 anos . No tem manifestaes forma amastigota) ( o + Ces com LV tem que ser
reticuloendotelial. At os 5 anos em ambos clinicas, mas o diagnostico UTILIZADO, e de ESCOLHA notificado e sacrificado!
os sexos, e a partir dessa sorolgico e para forma visceral! ) :
- AGENTE CAUSADOR da idade predomina sexo intradermorreao de - aspirado da Medula - ANTIMONIAL
visceral: protozorios do masculino. MONTENEGRO + NO ssea - MIELOGRAMA ( + PENTAVALENTE : a
gnero leishmania- L. - doena GRAVE, que no deve ser NOTIFICADO e USADO) droga de escolha, mas no
CHAGASI. tratada evolui pra bito NO deve receber TTO - puno esplnica - o + a melhor ( lembrar da
em mais de 90% dos especifico. SENSVEL, porem da toxidade cardaca) x 20
- AGENTE TRANSMISSOR pacientes. muitas complicaes! dias.
ou VETOR: flebotomineos - no BRA a LV uma SINTOMTICO:
( mosquito palha e doena endmica, - Febre PROLONGADA em - METODO SOROLOGICO- - ANFOTERICINA B- x 14 a
birigui)- Lutzomyia principalmente no picos , mal-estar, anorexia, pesquisa de anticorpos 20 dias: a melhor droga,
longipalpis e a Lutzomyia nordeste. perda ponderal, petequias contra leishmania, atravs: mas s ta indicado para:
cruzi. ( pela plaquetopenia) imunofluorescencia * gestantes
* tem atividade PERIODO DE INCUBAO: - micropoliadenopatia indireta ou * transplantados
CREPUSCULAR e Homem: 10 dias a 24 generalizada ( predomnio ( ELISA rK39) (especficos * HIV +
NOTURNA. MESES cervical) e sensibilidade) * Insf. Renal
* no ocorre transmisso Co:3 meses a vrios anos - * casos graves :
direta, pessoa-pessoa! explenomegalia- de TESTE DE MONTENEGRO ( < 6 meses e > 65 anos
* As crianas e GRANDE MONTA! teste da hipersensibilidade Desnutrio grave
- RESERVATORIO imunocomprometidos so - hepatomegalia tardia) Comorbidade
* rea urbana: CO + suscetvel ao - resultado POSITIVO para Ictercia e hemorragia
* rea silvestre: RAPOSAS desenvolvimento da OBS: criana com febre + infeco assintomticas e Anasarca
e MARSUPIAIS doena clinica. desnutrio + nas formas CUTNEAS da Toxemia
esplenomegalia de grande Leishmaniose.
OBS: LV pode ser uma monta pensar em - resultado NEGATIVO A droga mais usada a
infeco oportunista nos CALAZAR! para forma deoxicolato de
pacientes com HIV, clssica de leishmaniose anfotericina B, mas para
* Leishmaniose geralmente com contagem LABORATORIO: VISCERAL (CALAZAR); - o transplantados, IR,
tegumentar: infeco que CD4 + baixa (<200). -PANCITOPENIA resultado geralmente ser historia de toxidade ao
148
se limita a pele, ou O MS recomenda que seja * anemia normo- normo ( negativo devido a deoxicolato, usar a
compromete a mucosa oferecida sorologia pra Hb) imunidade celular, anfotericina B lipossomal
nasal , orofarngea. Ulcera HIV em todos os pacientes * plaquetopenia costuma de positivar entre ( tem < toxidade).
com bordas bem definidas com diagnostico de * leucopenia c/ 6 meses a 3 anos aps o
e fundo necrtico. DIAG: leishimaniose. neutropenia E TTO, com o *causa Mg e K
identificao dos LINFOCITOS estabelecimento da
amastigotas no tecido ( CURIOSIDADES: * hipergamaglubulinemia imunidade.
exame direto) ou Quais outras Patologias c/ inverso do padro OBS: por isso com um
crescimento em cultura de que cursam com albumina/globulina teste + na ausncia de
promastigotas ( esplenomegalia? * transminases nl ou manifestaes clinicas,
indireto).Teste de M- malaria * VHS e PCR NO indica necessidade de
Montenegro ser (+). E- esquitosomose TTO.
GA- gaucher COMPLICAES
L- leishmaniose visceral - OMA
IA- neoplasia hematolgica - piodermites
- ITU
- Infeco respiratria
LEPTOSPIROSE RATO EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena aguda - + nos climas tropicais, no FORMA ANICTERICA QUAL O PRINCIPAL ALVO NOTIFICAO
febril, por uma Brasil a doena - 90% dos casos so na DA DOENA: COMPLUSORIA
esqiroqueta que tem o endmica e torna-se forma anictrica e auto- Endotlio vascular
rato como reservatrio. epidmicas em perodos limitada. LEVE/ PROFILAXIA:
* ARDE ESTE CONCEITO: chuvosos. - sintomas semelhantes a SUGESTIVOS: - Doxicilina ou
uma doena generalizada - acomete + sexo ( 29-49 GRIPE. - IRA com HIPOCALEMIA - amoxilina x 5 a 7 dias.
e sistmica, traduzida por anos) - FEBRE + SUFUSO - CPK OBS: a doxicilina no deve
VASCULITE INFECCIOSA. - + na regio SUDESTE- SP CONJUNTIVAL + - BD ser usada em crianas < 9
QUAIS SO AS CEFALEIA+ DOR NAS - leucocitose anos, gravidez e
- AGENTE CAUSADOR: ALTERAES RENAIS? PANTURRILHAS ( mialgia) portadores de nefropatias.
Leptospira interrogans ( - Nefrite intersticial ESPECIFICOS:
espiroqueta) aguda, e leso no tbulo FORMA CTERO- - Isolamento da bactria GRAVE:
contorcido proximal que HEMORRAGICO Leptospira, atravs: - penicilina G cristalina por
- RESERVATORIO: Rins dos causa da excreo de NA - aps 4 a 9 dias, aparece * sangue e liquor ( nos mnimo 7 dias, 1.5 milhes
ratos e o homem um e K ( HIPOCALEMIA) , ictercia rubinica e primeiros 10 dias) IV 6/6 h.
reservatrio acidental. oliguria. disfuno renal * urina ( a partir da 2 - dilise para Insf. Renal
149
ALTERAO PULMONAR: SX. DE WEIL= ictercia + semana)
COMO OCORRE O Causa hemorragia disfuno renal aguda OBS: no existe vacina
CONTATO? pulmonar macia, a com hipocalemia + - Mtodos sorolgicos:
Durante as enchentes, ou causa + comum de morte! ditese hemorrgica( - MICROAGLUTINAO- (
contato com lixo, esgoto ALTERAO NO FIGADO: hemorragia pulomonar). MAT): ttulos 1:400 ou
contaminado com urina Ictercia rubinica intensa - 1:800 confirma o
dos ratos. A gua o tom alaranjado na pele ( PRINCIPAL MECANISMO diagnostico. O teste
principal veiculo para BD) , no ocorre necrose DE LESO LEPTOSPIROSE? realizado a partir da 2
transmisso. hepatocelular, as Vasculite infecciosa, semana no inicio dos
aminotrasferases so secundaria a infeco sintomas ( PADRO-
PERIODO DE INCUBAO: pouco alteradas, o que sistmica. OURO)
Ate 4 semanas diferencia da hepatite viral - TESTE ELISA IgM
e febre amarela.
150
FEBRE TIFOIDE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena sistmica febril PERIODO DE INCUBAO: FASE BACTEREMICA 7-10 -PADRO-OURO: NOTIFICAAO
causada pela bactria 3 a 21 dias dias- MIELOCULTURA cultura COMPULSORIA
Salmonella tyhi e paratyhi - esta relacionado com as * febre (75% dos casos) da medula- ssea( +
condies de saneamento * Sinal de FAGET: sensvel 90%) ATB: CIPROFLOXACINA
-AGENTE CAUSADOR: bsico. dissociao pulso / T em - HEMOCULTURA- ate 2 por 10 dias ou
Salmonella tyhi e paratyhi < 50% dos casos semana CEFTRIAXONE
HOSPEDEIRO: homem * confuso mental - COPROCULTURA ( a
TRANSMISSO: fecal 2 SEMANA partir da 2 semana) OBS: Ministrio da Sade
oral, atravs de gua e OBS: PROTADOR * Hepato esplenomegalia - BIOPSIA DE PELE usa como 1 linha o :
alimentos contaminados ( CRONICO DE FT: ocorre * roseola tifica no abdome - BIOPSIA DA PLACA DE CLORAFENICOL X 10-14
leite e seus derivados, cerca 1 a 5%, e trax PAYER dias.
ostras, moluscos, Mais comum em 3 SEMANA - IMUNOLOGICO * casos graves: associar a
mexilhes.) MULHERES IDOSAS * eliminar a bactria pela dexametasona.
Elimina bactrias nas fezes bile intestino e fezes (
e na urina, mas NO contamina outra pessoa PROFILAXIA:
adoece mais. Geralmente atravs das fezes na 3 * VACINA
tem alterao da veicula semana. - pessoas sujeitas a
biliar. 7 dias aps o * ou a bactria pode voltar exposio excepcional,
tratamento se deve a recircular no corpo, como trabalhadores q
coletar 3 coproculturas inicio da DOR abdominal , entram em contato com
com intervalo de 1 ms se complicando de 10 a esgoto
entre elas. Caso positivo 15% com perfurao - para viajantes de reas
deve ser tratado intestinal ( Sinal de de alta endemicidade
novamente, agora com JOBERT +) ou sangramento - rea de incidncia
uma quinolona. digestivo. * MEDIDAS SANITARIAS e
TTO: ATB x 4 semanas + PESSOAIS.
colecistectomia.
151
DOENA DE LYME CLNICA TRATAMENTO
AGENTE CAUSADOR: Borrelia 3 estgios clnicos da doena: - DOXICILINA
Burdgorferi. * estagio 1- infeco localizada: ERITEMA MIGRATRIO
* estagio 2- infec. disseminada: anormalidades neurolgicas ou
RESERVATRIO cardacas
carrapato da espcie Ixodes * estagio 3- infec. persistente: ARTRITE ( 60% dos pacientes): artrite
scapularis. com episdio intermitente, principalmente de GRANDES
TRANSMISSO - VETOR: mordida articulaes .
do carrapato, com saliva
infectado. OBS:
SX. FEBRIL + ARTRITE
PERIODO DE INCUBAO: 3 a 32
dias
152
SNDROMES ICTRICAS ( bilirrubina total normal ate 1,2 mg/dl)- clinica aparece quando Bilirrubina > 2,5-3 mg/dl
da BILIRRUBINA INDIRETA ( normal ate 0,9 mg/dl) da BILIRRUBINA DIRETA ( normal ate 0,3 mg/dl)
CAUSAS: CAUSAS:
1) HEMLISE ( superproduo de BI) * da BD isolada Distrbios do metabolismo do bilirrubina ( SX.
2) da CAPTAO da BI pelo fgado * medicamentos ( De Dubin-Johnson e Rotor)
rinfampicina, probenecida)
* jejum prolongado * da BD + teste hepticos alterados TGP/TGO > 300 = LESO
* ICC, shunt porto-ssistmico HEPATOCELULAR
3) da CONJUGAO da BI pelo Fgado * Distrbios do FA > 4x do seu valor normal
metabolismo da bilirrubina ( SX. De Gilbert e Crigler-Najjar) e GGT ( 5- nucleotidase) = SX. COLESTATICA
* imaturidade do sistema
de conjugao ( recm-nascidos)
da BILIRRUBINA DIRETA
LESO HEPATOCELULAR
1- HEPATITES VIRAIS
- BD
- transminases > 1.000 - > 10 x do valor normal( TGP > TGO)
OBS: TGP (ALT) mais especifica do fgado e j a TGO (AST) pode ser encontrada no miocrdio, msculo e crebro.
- Padro- histopatolgico ( biopsia): padro PERIPORTAL com infiltrao MONONUCLEAR de linfcitos.
- FASE PRODRMICA ( dura dias de 2 a 7 dias): febre, mal estar, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos
- FASE ICTRICA ( dura semanas 2 a 6 semanas) : dos sintomas inespecficos e da ictercia ( OBS: a ictercia esta
presente em apenas 30% dos casos); coluria, acolia fecal; dor em HD.
- FASE DE CONVALESCNCIA ( dura de 2 a 12 semanas): regresso clinico laboratorial.
- sinal de mau prognostico na hepatite viral aguda o alargamento do tempo de protrombina
153
HEPATITE A HEPATITE B
- vrus RNA - o nico que vrus DNA
- perodo de incubao: 4 semanas ( 5 a 45 dias) - perodo de incubao : 8 a 12 semanas ( 30 dias a 6 meses)
- transmisso: FECAL-ORAL - transmisso: SEXUAL, perinatal ( vertical) e percutnea.
- epidemiologia: baixo nvel socioeconmico; no BRASIL - epidemiologia: alta endemicidade na regio amaznica
mais de 90% dos adultos j tiveram hepatite A em algum O vrus B esta mais associado ao Cncer!.
momento da vida( anti-HVA IgG + ) - manifestaes clinicas: 70% dos pacientes no desenvolvem a fase ictrica.
- idade: 5-14 anos - manifestaes EXTRA-HEPATICAS:
- manifestao clinica: > parte so assintomticos; na * Poliarterite Nodosa ( PAN)
maioria simula um gripe os sintomas so mais leves em * glomerulonefrite membranosa
crianas do que em adultos. Geralmente subclinica em * doena de Gianotti-Crosti
lactante. - DIAGNSTICO: marcadores sorolgicos:
- OBS: tem relao com SX. COLESTATICA * HBS Ag (+) 1 marcador que aparece, ainda no perodo de incubao, antes dos
- DIAGNSTICO: anti-HVA IgM sintomas significa que o paciente TEM o VIRUS.
- perodo de contagio: 2 semanas antes e ate 1 a 2 * anti- HBC (+) significa CONTATO com o vrus, j teve hepatite B ou ainda tem?
semanas do inicio da ictercia. - IgM: agudo- aparece junto com os sintomas e com o das
- NUNCA SE CRONIFICA!!! transminases.
- prognostico: excelente e no deixa sequelas. - IgG: crnica ou curada.
- preveno: * isolamento dos pacientes: de 7 a 15 dias * Anti- HBC ( - ) : NUNCA teve contato c/ vrus.
aps o surgimento da ictercia. OBS: o MS utiliza o marcador anti-HBC total como teste de triagem.
* lavar as mos antes de preparar alimentos * anti- HBS Aparece na fase de convalescncia quando ocorre queda das
e troca de fraldas. transminases, e negativao do HBS Ag. Indica se j curou ou no?
- pofilaxia: Anti-HBS (+ ) isolado vacina
* PR-EXPOSIO: Anti-HBS ( + ) e anti-HBC IgG (+ ) cura
< 1 ano: imunoglobulina ( Ig) OBS:
> 1 ano imunocompetente: vacina (2 doses) HBS Ag ( + ) x mais de 6 meses e anti- HBS ( - ) e de transminases = hepatite
> 1 ano imunocomprometido: vacina + Ig crnica.
OBS: o MS s disponibiliza vacina e apenas para grupos HBS Ag ( + ) e anti- HBS ( + ) = erro de laboratrio ou por escape
especiais. * HBeAg ( + ) significa que o vrus esta na fase de REPLICAO VIRAL
* PS- EXPOSIO: Ig ate 14 dias aps inicio dos sintomas - Mtodo mais sensvel: HBV-DNA
para < 1 ano ou imunodeprimidos ou portadores de - padro histopatolgico da biopsia: incluses em vidro- fosco ( esses depsitos s
doenas crnicas. so encontrados na forma crnica).
- Complicaes:
*hepatite FULMINANTE: ocorre com anti- HBC IgM altssimo e precoce.
154
HEPATITE E * hepatite CRONICA: 90% dos RN se cronifica; 1 a 5% se cronifica em
igual hepatite A, a nica diferena que quando ocorre ADULTO.
em gestantes tem risco de 20% de evoluir para hepatite - tratamento:
fulminante. * a hepatite B aguda no se trata, somente em casos muito grave, tratar com
lamivudina ( 100 mg/dia)
HEPATITE C * dieta hipercalrica rica em carboidrato ( por isso que bom comer suspiro!!!)
- vrus RNA * suspenso da ingesto de lcool por mnimo 6 meses
- perodo de incubao: 7 semanas (15 a 160 dias) OBS: 90% dos adultos se cura!
- transmisso: DROGAS INJETVEIS e TRANSFUSO. - transmisso vertical ( perinatal) de mes HBsAg (+):
- a hepatite que mais se CRONIFICA ( 80 a 90%). * a chance de transmisso vertical depende do HBeAg, ou seja, me HBeAg (+) tem
- mais associada a CIRROSE ( 20 a 50%) 90% de chance de passar vrus para seu filho; e me HBeAg (-) de 10 a 15%.
- Manifestaes clinicas: 80% dos casos da hepatite C * Profilaxia: - imunoglobulina + vacina ate 12 hrs ps-parto no RN em 2 stios .
aguda so assintomticas. E sendo os assintomticos os que - no h indicao da via de parto: indicao obsttrica.
mais tem chance de se cronificar. - aleitamento materno NO esta contraindicado.
*A ictercia rara. - Profilaxia PR- EXPOSIO:
* sintomas mais comuns a fadiga. * vacina ( 3 doses 0-1-6), indicao:
- associao com anti-LKM1, que normalmente - RN ou < 20 anos
encontrado na hepatite autoimune. - comunicante sexual
- Manifestaes Extra-hepaticas: - profissional da sade, do sexo, caminhoneiro; manicure, podlogos, militares;
* CRIOGLOBULINEMIA indgenas
- Diagnostico: sorologia anti-HCV (+) + - gestante a partir do 1 T
HCV RNA ( PCR) teste qualitativo - vrus C + ; HIV +
- Complicaes: - portadores de doena crnica ; doadores de rgos.
* hepatite CRONICA ( 80-90%) * Esquemas especiais com 4 doses ( 0-1-2-6):
* crioglobulinemia - prematuros; < 2 kg; imunodeprimidos; renais crnicos.
- Tratamento: OBS: se der anti-HBS(-) aps 3 doses da vacina, se deve refazer o esquema vacinal,
nica forma de hepatite aguda que se trata e se continuar dando anti-HBS (-), deve ser considerado no respondedores e
especificamente. suscetveis em caso de exposio.
- tem que fazer biopsia heptica para iniciar o tratamento - Profilaxia PS-EXPOSIO:
- 2 esquemas de tratamento: IFN convencional isolado por * imunoglobulina + vacina ate 14 dias: esta indicado para os NO vacinados: me
6 meses ou IFN em doses mais baixas + ribavirina por 6 HBsAg +; comunicante sexual de casos agudos; vitima de abuso sexual; vitima de
meses. acidente com material biolgico +. E para os previamente vacinados esta indicado
* contraindicao ao tratamento: sinais de insuficincia imunoglobulina para os imunodeprimidos aps exposio de risco.
heptica, porque a ribavirina causa hemlise.
155
- Avaliar a resposta ao tratamento: HCV-RNA ira se HEPATITE D
negativar. - um vrus RNA incompleto formado pelo antgeno S do vrus B.
- Preveno: * COINFECO HBV-HDV: hepatite B e D AGUDA. NO risco de cronificar.
No h vacina ou imunoglobulina. * SUPERINFECO HBV-HDV: hepatite B CRONICA + hepatite D. Aumenta o
- medidas gerais de proteo: usar seringas e agulhas Risco de 20% de hepatite fulminante e risco de cirrose.
descartveis. OBS: a superinfeco tem pior prognostico que a coinfeco.
- NO existe medidas profilticas para transmisso vertical - diagnostico: anti-HDV (+) + HBsAg (+)
do vrus C e nem rastreio pr- natal OBS: s h hepatite D se o HBsAg for positivo!
OBS: alguns casos de hepatite D so anti-LKM-3 positivos.
2- HEPATITE ALCOLICA
156
3- HEPATITE MEDICAMENTOSA
157
encefalopatia, num hepatite B ( risco de 1% cerebral com hipertenso * INR > 1,5 - o transplante a nica
paciente sem doena de causar HF) e intracraniana, * bilirrubina > 18 esperana de vida porem
heptica previa, no superinfeco B+D. coagulopatia com * queda abrupta das 20% dos casos h uma
perodo de ate 8 * vrus hepatite A: risco de hemorragia; SX. transaminases recuperao espontnea
SEMANAS do inicio dos 0,3% de causar HF. Hepatorrenal ( oliguria no * elevao da amnia sem deixar sequelas.
sintomas. * doena de Wilson responsiva a volume; (NH3) srica - terapia de suporte com
* esteatose heptica da elevao da creatinina * hipoglicemia controle da PIC; tratar a
gravidez sem aumento da ureia e * azotemia encefalopatia heptica
- + frequente em usurios sdio urinrio baixo) com lactulose,
de drogas endovenosas, metronidazol, flumazenil;
idosos e hepatopatias. dilise; reposio glicemia
( manter glicemia > 65
mg/dl); reposio de
plasma fresco.
QUANDO INDICAR
TRANSPLANTE HEPATICO?
* paciente em uso de
paracetamol:
- PH < 7,3
- INR > 6,5
- creatinina > 3,4
* paciente que no usa
paracetamol:
INR > 6,5 ou 3 dos critrios
abaixo:
- idade < 10 ou > 40
- etiologia: hepatites
- INR > 3,5
- bilirrubina > 17,6
- instalao de
encefalopatia > 7 dias aps
inicio da ictercia.
158
SX. COLESTTICA
159
- drogas: CEFTRIAXONE,
octreotide.
160
- leve das enzimas DX: US e CPER - sexo masculino * Fisiopatologia:
hepticas TTO: sempre cirrgico. - ASA elevado hipomobilidade da
- bilirrubina NORMAL - obesidade vescula, que leva a uma
- parede > 4 mm estase de bile, que
OBS: em ate 20% dos OBS: quando o paciente seguida de absoro de
paciente com no operado dentro de 3 seu contedo hdrico,
colecistectomia podem dias do inicio dos formando bile mais
desenvolver diarreia sintomas, ele deve ser espessa- lama biliar que
secretora crnica no 1 tratado com ATB e realizar pode obstruir seu trato de
ano, devido ao aumento cirurgia eletiva dentro de 6 sada.
sbito de cidos biliares a 10 dias. * costuma ter
no duodeno, pela perda comportamento mais
do efeito armazenador da fulminante que a forma
vescula. Na maioria das calculosa e progride mais
vezes a diarreia tende a rapidamente para
melhorar sozinha, embora complicaes .
apresente boa resposta ao * tratamento:
uso de colestiramina ( colecistectomia ABERTA
sequestrador de cidos de URGNCIA , se o
biliares). paciente tiver instvel
clinicamente so
candidatos inicialmente a
colecistectomia
percutnea guiada por
USG ou TC.
COLEDOCOLITASE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Presena de um ou mais clculos - ICTERCIA FLUTUANTE ( * exame INICIAL: USG abdominal - sempre ser tratada com
no coldoco, provocando intermitente) - H DILATAO da arvore biliar preferncia com a retirada dos
obstruo parcial ou completa do - COLURIA intra e extra-hepatica , coldoco clculos.
fluxo biliar ( colestase) - pode ocorrer DOR > 5-8 mm ( normal ate 6 mm) 1)- ENDOSCPICA- papilotomia
- vescula NO palpvel endoscpica ou esfincterotomia
ETIOLOGIA: de onde vem o * PADRO-OURO: CPRE: endoscpica:
calculo? COMPLICAES DE diagnostica e tambm pode ser * mtodo de escolha para tratar
*90% coledocolitiase secundaria ( TRATAMENTO: teraputico. Suas principais coledocolitiase que descobriu
161
clculos que migram da vescula, 1)- Coledocolitiase residual- 5% complicaes so: colangite e ANTES da colecistectomia.
80% de colesterol e 20% dos casos. Calculo na via biliar ate pancreatite. * mtodo de escolha para tratar
pigmentados) 2 anos aps colecistectomia. Leva OBS: NO realizada em todos os coledocolitiase RESIDUAL.
* 10% coledocolitiase primaria ( o a ictercia flutuante. Tratamento: pacientes, apenas nos pacientes A taxa de sucesso da extrao dos
calculo formado no prprio papilotomia endoscpica. de alto risco para coledocolitiase. clculos de 90%!!
coldoco so clculos 2)- estenose cicatricial ocorre - complicao + freq: hemorragia.
pigmentado castanho e vem por leso iatrognica das vias LABORATORIO: 2) EXPLORAO CIRURGICO DO
associado a estase biliar e biliares, se manifesta nos - BILIRRUBINA DIRETA > 1,5 COLEDOCO:
infeco. primeiros meses do P.O. Provoca - FA > 150 * mtodo de escolha para
sintomas como: ictercia continua - TRANSMINASE > 100 coledocolitiase que se descobre
CLASSIFICAO: e progressiva. Se no tratar leva a durante a colecistectomia.
* clculos RESIDUAIS: cirrose biliar secundaria e 3) DERIVAO BILIODIGESTIVA-
identificados nos 2 primeiros anos colangite. Tratamento: CPER com coledocoduodenostomia ou
aps colecistectomia. colocao de stent. coledocojejunostomia em Y de
* clculos RECORRENTES: Roux:
identificados aps 2 anos aps Mtodo de escolha para:
colecistectomia. * coldoco muito dilatado (>1,2
cm ou 12 mm)
* mltiplos clculos (+ 6 ); lama
biliar; calculo gigante
* clculos intra-hepaticos
* coledocolitiase 1 ( calculo 1 )
* divertculo duodenal
COLANGITE BACTERIANA PATOGENIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Obstruo do fluxo de bile Estase biliar + presena de TRIADE DE CHARCOT- 50- - clinico - Triade de Charcot:
seguido de infeco aguda calculo. 75% dos pacientes - EXAME INICIAL: USG ATB venoso +
das vias biliares por 2 FORMAS: * ictercia abdominal - H descompresso ELETIVA
bactrias piognicas : 1)- NO SUPURATIVA: + * febre alta (39-40) e DILATAO da arvore (CPRE com papilotomia; se
- E.COLI -enterobacteria comum 80% dos casos calafrios biliar intra e extra- a obstruo for alta fazer
principal); 2) SUPURATIVA: ou * dor biliar hepatica colangiografia trans-
- KLEBSIELLA, sptica ( pus na via biliar) hepatica percutnea)
- ENTEROCOCCUS, ocorre em 20% dos casos, PENTADA DE REYNOLDS: - PADRO-OURO: CPRE- - Pentada de Reynolds:
- ANAERBIOS. necessita de * trade de charcot + confirma o diagnostico e ATB venoso +
procedimento de * hipotenso teraputica. descompresso de
162
drenagem de urgncia! * confuso mental LABORATRIO: URGNCIA. Via de
* leucocitose > 15.000 preferncia endoscpica.
* BD; FA e transminases.
163
heptico comum distende a vescula; causa palpvel: Tumor
Tipo II: acomete dilatao apenas das vias periampulares ( cabea de
bifurcao biliares intra-hepaticas. A pncreas, ampola de vater
Tipo III: invade heptico D vescula e as vias extra- ou colangiocarcinoma do
OU E. hepaticas ficam coldoco)
Tipo IV: heptico D + E. MURCHAS.
164
DOENAS AUTOIMUNES DAS VIAS BILIARES
PARASITAS COMUNS DAS VIAS HEPTICAS * Clonorquiase : ingerido pelo homem aps consumo de peixe e moluscos mal-cozidos. Comum
na China e Coreia
* Fasciolase: o verme atinge o fgado pela via transperitoneal e pode obstruir por completo a
arvore biliar.
165
DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRIBINA
166
BOLETIM OPERATORIO: LESO IATROGNICA DAS VIAS BILIARES
* HEMOBILIA: Hemorragia digestiva alta + ictercia + dor abdominal. Pode ocorrer por trauma acidental ou trauma cirrgico. Diagnostico:
angiografia
* a leso mais clssica da colecistectomia confundir o ducto heptico com o ducto cstico e clampea-la ( ligadura do coldoco no ocorre
hemorragia); isto se deve a trao excessiva da vescula biliar em direo ceflica, que pode acabar alinhando o ducto cstico com o coldoco, e
assim a ligao inadvertida do coldoco.
* para minimizar os riscos de leso iatrognica das vias biliares na colecistectomia videolaparoscopica , a melhor conduta dissecar prximo a
juno infundbulo-cstica.
* a etiologia mais comum que contribui para ocorrncia de leso da via biliar a inflamao aguda ou crnica da vescula biliar.
* O CO2 usado na na colecistectomia viodeolaparoscpica para estabelecer o pneumoperitoneo; a uma presso de 15 mmHg; obrigatrio o
uso de capnografia intra-operatorio.
* repercusses orgnicas causadas pelo pneumoperitoneo: da PVC; das veias femorais; da PIC ; do trabalho cardaco; PAM; resistncia vascular
pulmonar.
* o pneumoperitoneo pode complicar com dor no ombro no P.O; para evitar essa dor se deve infundir lentamente o CO2 durante a promoo do
pneumoperitoneo.
* o que a tcnica laparoscpica de HASSON: a utilizao de o trocarte de Hasson que tem uma borda romba, evitando leses de vsceras
durante sua introduo complicao que mais frequente em pacientes que j foram submetidos a cirurgias abdominais no passado pela
tcnica de Hasson.
167
SNDROMES NEUROLGICAS
168
hipotonia e hipo-reflexia (
fase de choque
medualar)
Sensitivo - Normal Normal Normal - Normal
Marcha - Marcha CEIFANTE ou - Marcha Partica ou escavante- Marcha ATXICA com base - Festinao ( dificuldade de
HEMIPLGICA- Flexo de Arrastada alargada- cambaleante ou iniciar o movimento) com
MS e extenso de MI Marcha ebriosa instabilidade postural com
passos curtos
Coordena -Dismetria: no consegue
o realizar prova dedo-nariz e
calcanhar joelho
- Disdiadococinesia:
incapacidade de realizar
movimentos alternados
- nistagmo, vertigem
Causas - AVE ; Trauma SX. - ELA ( doena degenerativa do 1 - AVE cerebelar - Doena de Parkinson ( 75%)
Piramidal aguda e 2 NM) - Neoplasias - Drogas: neurolpticos,
- Esclerose Mltipla; ELA; - Poliomielite ( paralisia flcida - EM flunarizina, metoclopramida
Tumores; aguda) - Etilistas crnicos - Doena cerebrovascular
neurotoxoplasmose- SX. que acomete o sistema
Piramidal subaguda e extrapiramidal.
crnica. - Doena de Wilson
- Doena de Levy
- Doena de Creutzfeldt-
Jakob ( mal da vaca louca)
O que SX. de BROWN-SQUARD? Hemisseco da medula, levando a perda da sensibilidade dolorosa e trmica contralateral e da funo
motora ipsilateral.
169
SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS
170
visual e constipao
intestinal.
NEUROPROTETOR:
* SELEGILINA e
RASAGILINA: inibidores de
MAO-B, age prevenindo
ou retardando a
progresso da doena.
bom para controlar os
sintomas INICIAIS da
doena.
171
causa + comum): historia alteraes do equilbrio, demncia: * Memantina: antagonista
de AVE e de instalao O que estado da marcha e fora * TC e RNM de crnio: do receptor do glutamato
mais sbita e alteraes Confusional agudo- muscular. atrofia cortical
focais devido ao AVE DELIRIUM? Pode se encontrar reflexos OBS: AMITRIPTILINA (
* demncia EX: paciente que foi primitivos ( * TC com emisso de antidepressivo tricclico) e
frontotemporal ou dormir normal e acordou palmomentoniano, suco Prtons ( PET): da CODENA , tem efeito
doena de PICK: alterao desorientado e preenso palmar) atividade cerebral nas anticolinrgico, piorando a
da personalidade e Paciente com confuso reas afetadas cognio em paciente que
desinibio ( alt. Do mental AGUDA, Quais so as principais tem demncia, visto que a
comportamento). DX de desorientado, que diferenas entre OBS: o diagnostico acetilcolina j se encontra
neuroimagem mostra desenvolve em um CURTO DEMNCIA e DEPRESSO? definitivo PADRO OURO baixa neste paciente.
atrofia frontotemporal perodo de tempo ( horas * depresso: para doena de
* demncia do Corpsculo ou dias), SEM evidencias - possui data precisa do ALZHEIMER a analise OBS: portadores de SX. de
de Lewy: parkinsonismo + anteriores de dficit inicio dos sintomas ( histopatolgica obtida DOWN aps os 40 anos,
demncia + alucinaes cognitivo ou sensorial ( ou progride rapidamente) pela necropsia: acumulo apresentam alteraes
visuais. seja, SEM DEMNCIA). - perda cognitiva de placas senis mieloides ( neurolgicas compatveis a
* doena de Creutzfeldt- NO considerado uma enfatizada placas neurticas) doena de ALZHEIMER ( +
Jakob- mal da vaca causa de demncia, pois - perda da memria tanto 50% dos pacientes)
louca: demncia de NO existe demncia de antergrada quanto
progresso rpida, rigidez instalao AGUDA! retrograda.
motora e mioclonias.
* hidrocefalia com - fatores precipitantes: uso * demncia:
presso normal: distrbio de mltiplas drogas, - evoluo lenta e insidiosa
progressivo da marcha ( infeco, choque, febre, - perda cognitiva vaga e
ataxia de marcha) + hipoxia, anemia, distrbio minimizada
demncia + incontinncia metablico, privao do - perda de memria OBS: a Doena de
urinaria. TTO: derivao sono, realizao de antergrada bem mais Huntington uma doena
ventriculoperitoneal. procedimento invasivo evidente ( fatos recentes) autossmica dominante,
* Doena de Huntington: prvio ( sonda vesical de ou seja: 50% dos seus
Coreia + demncia + demora...). descendentes tem risco de
distrbio comportamental desenvolver a doena.
+ hipotonia
172
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
173
2l lugar : artria vertebral mesencfalo, parte do tlamo, lobos occipitais
3 : origem da cerebral media e lobo temporal medial!
-EVOLUO: dficit neurolgico que se instala OBS: praticamente todo AVE do tronco
de forma progressiva ( ao longo de horas ou enceflico acomete algum par craniano.
dias) que pode piorar.
3- SX. Do AVE Lacunar
2- de PEQUENAS ARTERIAS ( AVE LACUNAR)- * capsula interna, tlamo e base da ponte
20% dos casos. 1- Hemiparesia pura
- um AVE isqumico pequeno de ate 2 cm, - AVE lacular + comum!!!
localizado na regio central do crebro, - hemiparesia ou plegia
capsula interna, tlamo, gnglios da base, FASCIOBRAQUIOCRURAL contralateral, SEM
tronco enceflico ou na ponte que leva a dficit sensitivo ou afasia ( o que do AVE da
isquemia FOCAL. cerebral media e tambm da SX. de Foville
- quase sempre ocorre em pacientes porque a paralisia toda de um lado s, desde
hipertensos. a face ate o p e j na sx. pontina ocorre sx.
- a maioria so assintomticos, porem os cruzada)
acomete a capsula interna por onde passa o 2- Hemianestesia pura
feixe piramidal leva a hemiplegia - a SX. de Dejerine-Rossy SEM dor talmica (
contralateral. hemianestesia fasciobraquiocrural
contralateral SEM dficit motor.
3- Hemiparesia Atxica
4- Sx. da Disartria-apraxia da mo ( Mao
desajeitada)
174
leve: lngua desviada p/ lado hemiplgico HEMISFRIO ESQUERDO ( dominante): - Leso BILATERAL da cerebral anterior (
- afasia de WERNICK ou sensorial ( principal raro) SX. Do LOBO FRONTAL ABLICA ou
- afasia de BROCA ou motora: s ocorre em sintomas): perde a compreenso da fala ( no Mutismo acintico: perde a iniciativa dos
AVE do hemisfrio dominante ( Esquerdo) ou fala coisa com coisa e no compreende que te movimentos, aes , torna-se apticos,
seja paciente com hemiplegia a direita - a rea falam, mas a fala fluente!). monossilbicos, com incontinncia urinaria e
de broca se localiza no lobo frontal Esquerdo. - afasia de CONDUO: fala fluente e fecal. Os reflexos primitivos so liberados (
O paciente perde a fluncia da fala, mas compreende tudo que fala, mas NO reflexo de preenso e suco).
consegue entender tudo!. consegue repetir palavras.
- Sx. De GERSTMANN: desorientao
- desvio do OLHAR conjugado para o lado esquerda-direita +alexia ( no L) + agrafia (
OPOSTO a hemiplegia ( ou seja, desvio para o no escreve) + acalculia ( no calcula) +
lado da leso cerebral)- indica leso frontal! agnosia dos dedos ( no reconhece dedos)-
EVE isqumico do lobo parietal E.
- APRAXIA IDEOMOTORA: o paciente no
consegue imitar gestos, como pentear cabelo,
beber gua...
HEMISFRIO DIREITO ( no dominante):
- ANOSOGNOSIA: o paciente no reconhece
que seu lado esquerdo esta paralisado.
- HEMINEGLIGNCIA do hemicorpo e
hemiespao esquerdo: o paciente ignora
totalmente seu lado E do corpo.
175
* no hemisfrio ESQUERDO ( dominante): 2- SX. de CLAUDE ou BENEDIKT ( mesencfalo perifrica - toda hemiface com desvio da boca
- alexia sem agrafia: no consegue ler, mas mdio-lateral) para lago bom) IPSILATERAL
consegue escrever. - ataxia e tremor CONTRALATERAL + paralisia - desvio do olhar conjugado PARA O MESMO
- anomia para cores do III par IPSILATERAL LADO da HEMIPLEGIA. ( ao contrario da leso
- agnosia visual de objetos frontal da arterial cerebral media)
* no Hemisfrio DIREITO: 3- SX. de DEJERINE-ROUSSY ( tlamo) Resumindo: sx. cruzada do 7 par.
- PROSOPAGNOSIA: incapacidade de HEMIANESTESIA ( perda de todas as
reconhecer rostos. sensibilidades) CONTRLATERAL + DOR 2- SX. da AICA- sx. pontina dorso lateral
talmica CONTRALATERAL - Hemianestesia termoalgica CONTRALATERAL
* BILATERAL com leso parcial: SEM perder a sensibilidade profunda
- SX. de BALINT: simultanagnosia ( OBS: o AVE de mesencfalo que acomete o - Sx. vestibular: vertigem, nistagmo, nuseas e
incapacidade de reconhecer cenrios e III par manifesta-se: diplopia para o lado da vmitos
paisagens, o paciente reconhece apenas hemiplegia- estrabismo DIVERGENTE e - HIPOACUSIA e zumbido do lado afetado-
pequenos detalhes, mas no o todo- perda o vertical , ptose palpebral + MIDRASE no paralisia do VIII par
scanner visual): apraxia ptica ( incapacidade fotorreagente. - Ataxia Cerebelar IPSILATERAL
de acompanhar objetos com olhar); ataxia Leso do VI causa: diplopia contraria a - paralisia do V par ( trigmeo) sensitivo (
ptica ( incapacidade de alcanar objetos com hemiplegia -estrabismo CONVERGENTE. anestesia da hemiface ipsilateral) e/ou
as mos) paralisia do VII
* BILATERAL com leso extensa: CEGEUIRA MACETE: - SX. de HORNER ( miose, ptose, anidrose)
CORTICAL SX. de ANTON- cegueira cortical, * toda SX. mesencefalica, pontina e bulbar, na ipsilateral
mas o paciente no se sente cego! Para maioria vai ter hemiplegia ou hemianestesia - Desvio do olhar conjugado para o lado da
diferenciar de uma cegueira ocular s testar contralateral e paralisia de par craniano hemiplegia
o reflexo fotomotor que estar preservado na ipsilateral SX.CRUZADA. ( toda SX. cruzada
cegueira cortical e abolido na cegueira ocular. indica leso do tronco enceflico. 3- SX. PONTINAS MEDIAIS ( ramos
* SX. Pontinas e e Bulbares cursam com SX. paramedianos)
vestibular e Cerebelar - hemoplegia contralateral
OBS: o nistagmo VERTICAL quase sempre - perda da sensibilidade profunda( ttil,
indica que a leso CENTRAL ( tronco ou vibratria, proprioceptiva) CONTRALATERAL
cerebelo) SEM perder a termoalgica
OBS: HIPOACUSIA ocorre no AVE da AICA - paralisia do VI par e do VII par
OBS: desvio do olhar conjugado para o lado - ataxia cerebelar ipsilateral
da HEMIPLEGIA ocorre nos AVEs PONTINOS - Mioclonus do palato
OBS: o VII par se localiza na PONTE. - desvio do olhar conjugado para lado
OBS: paralisia do V; VI, VII e VIII par- leso da hemiplgico
176
PONTE
OBS: paralisia do IX; X e XII par indica leso do
BULBO.
OBS: paralisia do III par- leso do
MESENCFALO
* ART. VERTEBRAL * ART. BASILAR * AVE do CEREBELO
* SX. BULBARES * SX. ISQUEMICA GRAVE E * SX. da ART.CEREBELAR SUPERIOR
1- SX. de WALLEMBERG ( bulbo lateral) PONTENCIALMENTE FATAL - ATAXIA CEREBELAR IPSILATERAL
- NAO H DEFICIT MOTOR ( NAO acomete Trata-se de uma das mais graves sndromes de proeminente:
feixe piramidal) AVE isqumico *TREMOR de INTENO
- paralisia do IX e X par (glossofarngeo e 2 tipos: * DISMETRIAprova dedo-nariz e calcanhar-
vago): musculatura envolvida na deglutio e * EMBOLIA DO TOPO BASILAR: joelho
fonao. A leso do IX causa disfagia para - instalao abrupta * DISDIADOCOCINESIA: incapacidade de
liquido e perda do reflexo de engasgo. E leso - estado de sonolncia, torpor e COMA ( realizar movimentos alternados pede pro
do X par causa disfonia, paralisia das cordas estado comatoso) paciente alternar prono-supino de antebrao.
vocais., paralisia do palato ( vula desvia para - diplopia e estrabismo - DISARTRIA CEREBELAR: fala escandida
lado oposto) - desvio do olhar conjugado para BAIXO
- hemianestesia contralateral e paralisia do V - pupilas MEDIO-FIXA, pouco ou NO reagente - SX. vestibular:
par sensitivo ( anestesia da hemiface a luz * vertigens, nuseas e vmitos
ipsilateral) - quando acorda: CEQUEIRA CORTICAL, * nistagmo vertical ou horizontal
- SOLUOS incoercveis alucinaes visuais. - Reflexos tendinosos pendulares e hipotonia
- SX. vestibular - SX. de ANTON: cegueira cortical ano
- SX. de HORNER ( miose, ptose palpebral, reconhecida. OBS: o cerebelo possui intima conexo com os
anidrose) * TROMBOSE DA BASILAR: ncleos vestibulares do tronco enceflico (
- ataxia cerebelar ipsilateral - instalao subaguda em saltos VIII par).
2- SX. de DEJARINE - diversas manifestaes de AVE pontino - ausncia de disfuno de outros pares
-hemiplegia FLCIDA CONTRALATERAL- - episodio de AIT prvio cranianos.
poupa face - Tormbose de toda a basilar- SX. LOCKED-
- paralisia do XII par ( HIPOGLOSSO)- faz o IN- enclausuramento ( preso em si mesmo):
movimento da lngua, na sua leso causa: TETRAPLEGIA e diplegia facial, anestesia da
disartria grave, lngua desvia para o lado face e do corpo, mexe apenas os olhos e
afetado da leso cerebral e CONTRALATERAL somente para baixo, com desvio do olhar
hemiplegia. conjugado para baixo, manuteno da lucidez.
177
DIAGNSTICO TRATAMENTO
Todo o paciente com DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL SBITO > 15 1 passo:
minutos : hemiplegia, afasia, disartria, heminegligencia, agnosia, Evitar: HIPOTENSO: fazer reposio volmica, se deve manter a
amnsias, diplopia, vertigem central, paralisia de pares cranianos...) presso para uma boa perfuso cerebral. OBS: a hipertenso arterial
ate um certo valor benfica na fase aguda do AVE isqumico para
INTERNAR o paciente + TC de crnio NO CONTRASTADA manter a perfuso cerebral.
HIPO/HIPERGLICEMIA: quando > 200 fazer insulinoterapia-
A principal funo da TC de crnio NO contrastada realizada na fase mantendo a glicemia inferior a 110 mg/dl
aguda afastar AVE HEMORRAGICO ( ira aparecer imediatamente HIPERTERMIA: usar antitrmico
uma imagem HIPERDENSA ( branca) HIPER-HIDRATAO: pode levar a Na e EDEMA CEREBRAL
OBS: no AVE isqumico s vai aparecer alterao na TC aps 24-72
horas , e j no AVE hemorrgico aparece imediatamente ao evento 2 passo:
agudo portanto em caso de TC normal + clinica compatvel com AVE Avaliar CRITRIOS para o uso de TROMBOLTICO VENOSO ( rTPA=
o diagnostico se trata de um AVE ISQUMICO!!! alteplase). OBS: o nico tromboltico que mostrou beneficio o rTPA.
INDICAOES:
Repetir o TC de crnio dentro de 72 horas presena de imagem * diagnostico clinico de AVE isqumico com delta-T de ate 4 horas e
HIPODENSA ( cinza- preto)- se trata de um AVE isqumico! meia
OBS: os AVEs de tronco cerebral e Lacunares so difceis detectar na TC * TC de crnio EXCLUINDO AVE hemorrgico e SEM edema superior a
de crnio neste caso a RNM mostra superior! 1/3 do territrio da cerebral media
* IDADE 18 ANOS
* Quando a RNM de crnio melhor que TC ? * Consentimento pelo paciente ou representante
- AVE isqumico nas primeiras horas do evento agudo ( deteco * ausncia de CONTRAINDICAOES
PRECOCE do AVE isqumico na fase AGUDA)
- AVE isqumico de tronco, cerebelo, e lacunar ( em qualquer tempo) CONTRAINDIACES:
- AVE HEMORRAGICO em qualquer poca
Outros exames solicitados na admisso do paciente: - AVE isqumico > 4,5 horas e < 3 meses
- hemograma - TEC e IAM < 3 meses
- glicemia - hemorragia digestiva ou sangamento geniturinrio < 3 semanas
- bioqumica bsica - grande cirurgia < 2 semanas
- lipidograma - crise convulsiva no inicio do quadro
- coagulograma - XTREMOS: dficit neurolgico muito leve ou que esteja
- ECG e marcadores de necrose miocrdica melhorando rapidamente, ou ento muito grave com estupor/ coma
- PA > 185/110 mmHg
- Plaquetas < 100.000
178
COMO EVITAR O PROXIMO AVE- PREVENO SECUNDRIA? - uso de heparina nas ultimas 48 hrs com alargamento do PTT e
Exames: aumento do INR
1- Duplex-scan de cartida e vetebrais; angio TC e angio RM: investiga - anemia com Ht < 25%
se tem aterotrombose extracraniana. Nos casos inconclusivos fazer - glicose < 50 ou > 400
Doppler transcraniano.
2- ECG: avalia FIBRILAO ATRIAL. IAM anterior, flutter atrial
3- Ecocardiograma: avalia trombo ou condio embolignica. * se foi feito o rTPA NO usar ASS ou HEPARINA dentro de 24 hrs
OBS: existe um risco do AVE isqumico sofrer degenerao
Esses exames vo ajudar diferenciar o AVE aterotrombtico, lacunar e hemorrgico em quase 10x quando usado o tromboltico!
Cardioemblico. aps esse perodo de 24 hrs aps uso de tromboltico pode iniciar
* CONDUTA APS 3 DIAS DE AVE CADIOEMBLICO: ASS e heparina em doses PROFILTICAS pelo ao menos nos primeiros
- anticoagulao PLENA ( a partir do 3 dia ou do 7 dia nos AVEs de 3 dias ( NO usar em doses plena na abordagem inicial devido ao risco
grande tamanho ou aps 3 semanas -21 dias caso tenha havido de degenerao hemorrgica -passar de AVE isqumico para
degenerao hemorrgica.) * Warfarin deve ser mantido por 3 meses hemorrgico!)
nos pacientes por IAM da parede anterior ou indefinido na presena Dose da Heparina profiltica: exoxaparina 40 mg/dia SC ou HNF 5000
de FA crnica. Manter o INR entre 2-3. UI SC de 8/8 hrs.
- pode associar o warfarin ao ASS nos pacientes que tiveram um novo OBS: caso haja degenerao hemorrgica do AVE, suspender a
evento tromboembolitico na vigncia de terapia com cumarinico. anticoagulao e esperar 3 semanas para reinicia-la.
* CONDUTA APS AVE ATEROTROMBOTICO: Existe uma nica exceo a regra: Trombose da BASILAR ( caso tpico
- NO h necessidade de anticoagulao AVE isqumico aterotrombotico em evoluo) indicar
- usar ASS 50-325 mg/dia com ou sem dipiridamol de liberao lenta- HEPARINIZAO PLENA para evitar a evoluo para a SX. de Locked-in.
nome comercial aggrenox. Dose da Heparina plena: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 hrs ou HNF
Nos alrgicos com intolerncia ao ASS usar clopidogrel- 75 mg/dia IV em bomba infusora.
OBS: no utiliza associar o ASS ao clopidogrel, pois aumenta a chance
de sangramento. * se o paciente PIORAR aps uso do tromboltico?
- Controlar fatores de risco - sangramento, piora neurolgica, PA > 185x110 mmHg...
* QUANDO INDICAR CIRURGIA- ENDARTERECTOMIA CAROTDEA? Realizar imediatamente CRIOPRECIPITADO ( repe fibrinognio),
- Em caso de estenose entre 70-99% da cartida e SINTOMTICOS) mesmo antes da confirmao por exame de imagem, pensando em
realizar exame invasivo- angiografia que padro-ouro para guiar a AVE hemorrgico.
cirurgia de endarterectomia e outro exame no invasivo : anigo-TC,
angio- RM e duplex-scan.
- deve ser realizada nas primeiras 2 semanas aps o evento * se NO foi feita o rTPA iniciar ASS 100-300 mg/dia e heparina
- reduz 65% de risco de AVE isqumico nestes pacientes. PROFILTICA subcutnea a fim reduzir o risco de TVP e TEP.
179
OBS: em caso de estenose entre 60-99% e ASSINTOMATICOS, NO CONDUTA DA HIPERTENSO ARTERIAL
esta indicado tratamento cirrgico. * NO usar anti-hipertensivo nos primeiros 3 dias do AVE isqumico, a
Outra opo de cirurgia: ANGIOPLASTIA CAROTDEA com STENT NO SER:
O que ESCALA de NIHSS? - PA > 220 x 120 mmHg- usar em todos os pacientes
Escala usada para graduar o dficit neurolgico do AVE isqumico, que - PA > 185 x 110 mmHg -usar nos candidatos a rTPA
pontua o paciente de 0 a 42 pontos ( 0 = ausncia de dficit; 42 = pior - emergncia HTA: encefalopatia hipertensiva, IAM, disseco da
dficit) . aorta, eclampsia, EAP)
Em geral os melhores resultados do rTPA em AVE isqumico obtidos
em paciente com NIHSS entre 4 e 22. NIHSS > 22 considerado AVE O anti-hipertensivo de escolha: Labetolol venoso ( B-bloq.) ou
grave e prognostico ruim. Nitroprussiato de Sodio
O NIHSS muito usado para avaliar a resposta ao tromboltico, OBS: para iniciar o uso de rTPA a PA deve ser 185 x 110 e deve ser
considerando positiva quando h uma reduo de 8 pontos na escala mantida < 180/105 mmHg nas 24 hrs seguintes ao uso de
ou quando o paciente apresenta NIHSS 1 ( melhora completa do tromboltico.
quadro aps o uso do tromboltico)
180
uma faixa ou cortina casse sobre de grande artrias causou o AIT: prximas 48 hrs de acordo com
o olho do paciente. Dura alguns - tambm causam dficits * ECG e Ecocardiograma: avalia o ABCD2:
segundos e tende a se repetir. neurolgicos estereotipados. risco cardioemblico 6- 7 pontos: alto risco ( 8,1%)
O mecanismo mais provvel a 3- AIT EMBLICO: * Duplex-scan, angio TC e angio- 4- 5 pontos: mdio risco ( 4,1%)
doena aterotrombtica do sifo -fonte embolignica ( cartida, RM- avaliao no invasiva nos 0-3 pontos: baixo risco ( 1%)
carotdeo, enviando vertebral ou corao) fenmenos ateroemblicos. OBS: todo paciente 3 deve ser
micrombolos para artria - os dficits so + duradouros * Doppler transcraniano, angio- internado para monitorizao.
oftlmica ( primeiro ramo da duram HORAS TC e angio-RM: avalia vasos
cartida interna). - os dficits neurolgicos so + intracranianos. TRATAMENTO
O prognostico melhor que os discretos Prevenir o AVE isqumico
outros tipos de AIT. - possuem < frequncia de * AIT cardioembolico: warfarin-
repetio . manter INR entre 2-3
* AIT aterotrombtico: AAS 50-
325 mg/dia com ou sem
dipiridamol de liberao lenta ou
clopidogrel em alrgicos
* AIT aterotrombotico carotdeo:
Edarterectomia carotdea em
caso de estenose entre 70-99% ou
Angioplastia carotdea com stent.
181
localizado em artrias - vmitos CRITRIOS de HUNT-HESS: neuroprotetor que a isquemia e infarto
do polgono de Willis. OBS: frequente o evento feito logo na admisso do sequela isqumica do cerebral. O diagnostico
2- RUPTURA de uma desencadeado por esforo paciente: vasoespasmo confirmado pelo Doppler
MALFORMAO fsico ou ato sexual. Grau 1: assintomtico ou em caso de transcraniano.
VASCULAR- geralmente cefaleia leve hipertenso- fazer - o tratamento do
entre 10-30 anos. EXAME FISICO: Grau 2: cefaleia moderada labetalol ( manter a PA < vasoespasmo: terapia do
OBS: o risco de roptura - fundoscopia: a intensa, rigidez de nuca 140 mmHg) TRIPLO H ( hipertenso +
proporcional ao seu HEMORRAGIA SUB- Grau 3: sonolncia, suspender ASS, hipervolemia +
tamanho HIALOIDE- sangue entre o confuso mental, leve heparina e warfarin caso hemodiluio)
vtreo e retina- indica mal dficit focal o paciente faa uso, alem prescrever hidratao
FATORES DE RISCO: prognostico. Grau 4: torpor, dficit de usar antdoto de venosa pra aumentar a PA
- idade entre 30 e 65 anos Em alguns casos pode significativo heparina para reverter o para 160 x 100 mmHg-
- tabagismo apresentar dficit Grau 5: coma, postura de efeito da heparina e fazer clipagem precoce do
- alcoolismo neurolgico focal: descerebrao. warfarin ( protamina e vit. aneurisma
- HTA - Ruptura de aneurisma da K + plasma fresco ou 3- Hidrocefalia- 15%
- historia familiar ( + ) comunicante posterior: ESCALA de FISHER: complexo protrombinico) * hidrocefalia aguda
- sx. de Ehler-Danlos apresenta sx. do III par ( - avalia a quantidade de OBS: a profilaxia para TVP hiperbarica: complicao
- rins policsticos ptose, midriase, sangue subaracnoide, deve ser feita apenas com aguda ( HIC, agravamento
estrabismo divergente do indica o risco de mtodos mecnicos: do quadro neurolgico-
Quais as LOCALIZAES + mesmo lado da leso.) vasoespasmo atravs de meias compressivas. indicao de derivao
comum dos aneurismas? - Ruptura do aneurisma na TC de crnio no ventricular externa.
1- comunicante ANTERIOR comunicante anterior: contrastada: Angiografia ( arteriografia * Hidrocefalia crnica
( + comum) hemiparesia abulia ( Grau 1: sem sangue, o cerebral) normobrica: sequela
2- comunicante Posterior mutismo acintico) diagnostico feito pela tardia ( demncia +
na juno com cartida puno lombar Fazer interveno precoce apraxia de marcha +
interna Grau 2: laminas verticais do aneurisma descontrole esfincteriano-
3- bifurcao da artria DIGNSTICO: < 1 mm precocemente nos indicao de derivao
cerebral media - TC de crnio NO Grau 3: laminas > 3 mm primeiros 3 dias= ventriculoperitoneal.
CONTRASTADA: Granu 4: hemoventriculo. NEUROCIRURGIA
demonstra sangue no clipagem do aneurisma 4- Hiponatremia: nas
espao subaracnoide ( Ou primeiras 2 semanas.
imagem HIPERdensa). terapia endovascular- 2 causas:
* sensibilidade de 95% ate embolizao em coli * SIADH ( sx. da secreo
72 hrs do evento. inapropriada de hormnio
182
OBS: RNM pior que TC antidiurtico): paciente
pra diagnosticar HSA. esta com Na e
.... no caso de TC normal, normovolmico
mas com forte suspeita de -acido rico
HSA fazer: - densidade urinaria
- sede normal ou
*exame PADRO-OURO p/ * Cerebropatia perdedora
HSA: - PUNO LOMBAR: OBS: no fazer puno de sal: o paciente esta
* > 100.000 hemcias + lombar na presena de hipovolmico, com sede
aspecto xantocrmico ( Hipertenso Intracraniana,
cor amarela proveniente devido ao risco de - fazer suplementao de
da bilirrubina- produto de herniao. sal oral, soro fisiolgico ou
degradao da salina hipertnica ( evitar
hemoglobina) do restrio hdrica pelo risco
sobrenadante. de vasoespasmo)
* glicose normal
* protenas
183
HEMORRAGIA PATOGNSE e FISIOPATOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
INTRAPARENQUIMATOSA-HIP
Definio: formao aguda e PATOGNSE: Geralmente conta uma historia de - internar na UTI TODOS os
espontnea de uma coleo de 1- Hemorragia Hipertensiva: paciente hipertensivo no pacientes
sangue ( hematoma) no degenerao da paredes de controlado! - em caso de glasgow 8
parnquima enceflico. pequenas artrias perfurantes, - Cefaleia sbita de forte intubao com VM e
- extremamente letal, levando a leva a ruptura e formao de intensidade + monitorizao da PAM ( cateter
bito 50% dos casos falsos microaneurismas de - dficit neurolgico focal que se radial) e PIC ( ventriculostomia)
PRINCIPAIS CAUSAS: Charcot-Bouchard, que podem se instala em 1-3 hrs ( o putame o - suporte ventilatrio
1- Hemorragia hipertensiva romper. local + acometido da HIP)+ - controle glicmico,
2- Angiopatia amiloide 2- Angiopatia amiloide: -Rebaixamento da conscincia hidroeletrolitico e da temperatura
microdepsitos de betapeptdeo em 3-6 hrs corporal
TIPOS + COMUM: amiloide em pequenas artrias Alem de agravamento da - - suspender AAS, heparina e
1- Hemorragia corticais ou na juno hipertenso ( pico warfarin- reverter seu efeito com
intraparenquimatosa corticossubcortical; os depsitos HIPERTENSIVO) ; rigidez de nuca protamina ( no caso de heparina)
hipertensiva ( principal) causam fraqueza da parede e convulses. e Vit K + plasma fresco ou
2- Hemorragia lobar pela vascular que se rompem. uma complexo protombnico ( no caso
angiopatia amiloide ( em idosos) doena de IDOSOS ( > 65 anos) e DIAGNSTICO: TC de crnio SEM de warfarin).
pode vir associada doena de contraste- leso HIPERDENSA ( - tratar hipertenso arterial=
FATORES DE RISCO: Alzheimer. branca) droga de escolha: Labetalol.
* HTA ( principal) FISIOPATOLOGIA: - Controlar a PIC
* raa negra O hematoma cresce ao longo de SNDROMES CLNICAS:
* idoso 3-6 hrs, formando em seguida um 1- Hemorragia do Putame- * COM PIC- hipertenso intra-
* angipatia amiloide coagulo. Em volta do hematoma ncleos da base (30-40% dos craniana:
* alcoolismo surge edema vasognico e casos- + comum) - cabeceira elevada- 30-45
* hipocolesterolemia citotxico ( isqumico) em 12-72 - comprime a capsula interna e da - hiperventilao
* anticoagulantes hr, contribuindo para o efeito em hemiparesia/ plegia e parestesia - manitol
* trombolticos massa que, provoca desvio da fasciobraquiocrural contralateral, - baixar a PAM de forma a manter
* hemorragia tumoral linha media herniao disartria, desvio do olhar a PPC entre 60-80 mmHg
morte. Pode tambm ocorrer conjugado contra a hemiparesia. OBS: PPC= PAM-PIC
OBS: sitos + frequentes de AVE ruptura do hematoma, levando a Pode haver afasia motora na OBS; nunca deixar PAS > 200 e
hemorrgico hidrocefalia aguda hiperbrica. hemorragia putaminal E. PAM > 150 mmHg ( sempre
itraparenquimatoso: Aps 2-3 sem o edema regride. 2- Hemorragia Lobar (30%) tratar)
- PUTAME ( ncleos da base) - forma + comum de IDOSOS > 70
184
- Tlamo anos, NO hipertensos ou leves
- Cerebelo - crise convulsiva em 10% dos * SEM PIC:
- Ponte casos - tratar PA sistlica > 180 mmHg
- o dficit neurolgico depende do ou PAM > 130 mmHg, objetivando
lobo acometido. PAM de 110 mmHg ou PA em
3- Hemorragia Talmica ( 15- torno de 160 x 90 mmHg.
20%)
- hemiparesia ( anestesia) e Cirurgia: hematoma > 3 cm
hemiplegia fasciobraquiocrural
contralateral, afasia motora com OBS: para os pacientes que
preservao da repetio , sobrevivem e encontram-se
heminegligencia, distrbios lcidos (os grandes sortudos)
pupilares e da oculomotricidade, a recuperao do dficit
miose ipsilateral ( sx. de neurolgico melhor que do AVE
HORNER), anisocoria no isqumico, j que no ocorreu
fotorreagente; desvio do olhar morte neuronal. Entretanto a
para baixo e para dentro ( recuperao lenta e a
convergncia), desvio do olhar recorrncia mnima.
conjugado para lado hemiplgico,
nistagmo de retrao.
4- Hemorragia Cerebelar (10-
15%)
Vertigem, vmitos repetidos,
ataxia de marcha, desequilbrio e
cefaleia occipital.
- desvio do olhar conjugado
contrario ao lado da hemorragia
- paralisia do VI par ipsilateral
- NO h dficit moror!!!
5- Hemorragia Pontina (5-10% ):
Pupilas puntiformes (< 1mm)
reagentes a luz.
- coma profundo, tetraplegia,
postura de descerebrao.
185
NERVOS CRANIANOS
I par- OLFATRIO - puramente SENSITIVO
II par- PTICO - puramente SENSITIVO- responsvel pela viso.
III par- OCULOMOTOR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para dentro ( ADUO) e para BAIXO; alem de ELEVAR a PLPELBRA.
- atravs de suas fibras simpticas provoca MIOSE, e acomodao visual para perto- CONVERGNCIA.
LESO DO III par:
- diplopia
- estrabismo DIVERGENTE
- MIDRASE
- PTOSE palpebral
IV par- TROCLEAR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para BAIXO e apara FORA
LESO DO IV par:
- diplopia
- estrabismo com olho afeta para DENTRO e para CIMA- olhar pattico
VI par- ABDUCENTE NERVO NORMAL:
- movimenta o olho para fora ( ABDUO)
LESO DO VI par:
- diplopia
- estrabismo CONVERGENTE ( o olho acometido no olha para fora)
V par- TRIGMIO Tem 1 poro SENSITIVA e um poro MOTORA.
NERVO NORMAL:
* Poro SENSITIVA: seu ncleo se estende por todo tronco enceflico ( mesencfalo, ponte e bulbo)
- responsvel pela SENSIBILIDADE da HEMIFACE
* Poro MOTORA: ncleo localizado na ponte media
- formado pelos MSCULOS MASTIGATRIOS
LESO DO V par:
* SENSITIVO: anestesia e parestesia na hemiface.
* MOTOR: paralisia dos msculos mastigatrios ( desvio da mandbula)
VII par- FACIAL NERVO NORMAL:
( origem na Ponte) - responsvel pela musculatura da mmica facial
- sensibilidade nos 2/3 anteriores da lngua.
LESO DO VII:
186
- paralisia facial
VIII par- VESTIBULO- - puramente SENSITIVO
COCLEAR - tem 2 pores: COCLEAR: responsvel pela audio e VESTIBULAR: responsvel pelo equilbrio.
IX e X- - so pares cranianos que tem origem no BULBO ( principais pares cranianos bulbares)
GLOSSOFARNGEO e NERVO NORMAL:
VAGO * IX e X par:
- inerva a musculatura da deglutio e fonao
- reflexo do engasgo
- responsvel pela sensibilidade dos outros 1/3 posteriores da lngua
LESO DO IX par:
- DISFAGIA para lquidos e perda do reflexo do engasgo
LESO DO X par:
- DISFONIA e paralisia das cordas vocais, disfagia para lquidos e do palato ( vula desviada para o lado oposto leso)
XI par- ACESSRIO ou - origem no BULBO e MEDULA CERVICAL
ESPINHAL NERVO NORMAL:
- inerva o msculo ECM ( esternocleidomastoideo)- faz rotao da cabea para lado oposto
- inerva o msculo TRAPZIO ( elevao de ombro)
LESO DO XI par:
- desvio da cabea para o lado afetado e dificuldade para girar a cabea para lado no afetado, e no eleva o ombro.
XII par- HIPOGLOSSO NERVO NORMAL:
- movimenta a LINGUA.
LESO DO XII par:
- DISARTRIA e desvio da lngua para o lado afetado
187
CORTICONUCLEAR ( via motora do crtex ao ncleo do nervo hemiface.
craniano), acometendo a hemiface contralateral a leso devido ao - O par craniano responsvel pela musculatura da mmica facial o VII
cruzamento das fibras no tronco e poupa a fronte e o msculo par ( facial)
orbicular do olho. O que paralisia de BELL?
a causa + comum de paralisa facial. Inicio sbito com progresso nos
primeiros 14 dias, sendo o dficit Maximo nos primeiros 4 dias.
Acredita-se que pode esta relacionada com INFECO VIRAL do nervo
facial ( principalmente HERPTICA).
- diagnostico clinico
- TTO: aciclovir e predinisona
188
TERAPIA INTENSIVA
-INSTABILIDADE HEMODINMICA
CHOQUE CIRCULATRIO CHOQUE OBSTRUTIVO ( EXTRACARDIACO)- principal CHOQUE CARDIOGNICO principal causa: leso direta
* Fisiopatologia: da causa: tamponamento cardaco; pneumotrax no , ou anormalidades mecnica do ( falncia de
perfuso tecidual, que hipertensivo e TEP bomba)
leva a disfuno celular e DC DC ( < 2,2 L/min)
a falncia orgnica. RVP RVP
* Patognese: PR-CARGA da PR-CARGA
O2 PVC PVC
Acidose metablica POAP e PCaP ( PCP) normal POAP ( presso de ocluso da artria pulmonar) e da
do lactato srico ( PCP ( presso capilar pulmonar) > 18 mmHg
melhor indicador de m Os objetivos do tratamento geral pra choque : OBS: o nico que cursa com PCP .
perfuso tecidual e de Manter a PAM > 65 mmHg; POAP 15-18 mmHg;
prognostico do paciente hemoglobina > 7 g/dl; SatO2 > 90-92%; lactato em queda * TRATAMENTO:
com choque) leva a ( > 10% dentro das 2 primeiras horas), reduo excesso - IOT
acidose metablica de base ( BE) e diurese > 0,5 ml/kg/hr. - dobutamina 5 mg/kg/min) ( droga inotrpica )
hiperventilao. O mtodo mais utilizado para monitorar a PA em
pacientes chocados atravs do cateter de Swan-Ganz;
* Quais os principais que introduzido na veia jugular direita. Tem objetivo de
mediadores diferenciar os tipos de choque, avalia PVC, POAP, PCP...
inflamatrios que CHOQUE HIPOVOLMICO - principal causa: choque CHOQUE DISTRIBUTIVO- caracterizado pela
participam na leso do hemorrgico vasodilatao, com padro caracterstico de RVP e DC
choque? DC ( hipodinmico) que leva a hipotenso . Principal causa: choque sptico
As CITOCINAS ( TNF e IL- RVP DC ( hiperdinmico- vasodilatao sistmica intensa)
1) PR-CARGA RVP
PVC ( valor normal de 5 mmHg) PR- CARGA
* Qual o melhor POAP e PCP POAP e PVC normal ou
parmetro clinico que - ocorre desvio da curva de dissociao da Hb para a TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO:
avalia a reposio direita, com maior liberao de O2 aos tecidos. * sptico
volmica e a perfuso - relao lactato piruvato, decorrente do metabolismo * anafiltico : resulta de uma resposta sistmica IgE
tecidual o ? anaerbico mediada a determinado alrgeno.
DEBITO URINRIO - desvio da circulao para rgos vitais ( crebro e ) Tratamento: IOT + reposio volmica 10 a 20 ml/kg +
189
- ocorre taquicardia em resposta a hipovolemia. adrenalina EV: 1 ampola de adrenalina diluda em 9 ml
* Qual a complicao * A partir de qual grau de perda volmica ocorre de SF: infundir 1 ml de soluo diluda + hidrocortisona 5
mais comum na hipotenso arterial e se deve repor sangue? a 10 mg/kg
ressuscitao volmica Grau III ( de 30 a 40% de perda= 1.500 a 2.000 ml): PA * neurognico: aps trauma raquimedular, TCE: o
com soro fisiolgico? <90; FC > 120 e debito urinrio de 5 a 15 ml/hr) nico choque que cursa com HIPOTENSO +
Acidose hiperclormica e BRADICARDIA ( os outros tipos de choque cursam com
hiperosmolaridade. * TRATAMENTO: hipotenso e taquicardia), FC normal; pulso cheio,
- entubao orotraqueal dilatao venosa ( PVC)
Qual o choque + comum - reposio volmica (10 a 20 ml/kg) ou coloide ( 5ml/kg) * endocrinolgico: crise adrenal
na populao peditrica? - perda maior que 30% de sangue ou PA < 90 mmHg- * txico: SX. DO CHOQUE TXICO: causada por uma
Choque hipovoLmico ( transfuso de concentrado de hemcias ( 5 a 10 ml/kg) enterotoxina stafiloccica ( S. aureus) e S. pyogenes,
por diarreia) - droga vasopressora ( noradrenalina ou dopamina) associada ao uso de tampes vaginais pelas mulheres.
190
2) confuso mental mortalidade encontrada 1) hemograma 2) ATB: 7 a 10 dias.
3) oliguria (< 0,5 ml/kg/h) em pases desenvolvidos. 2) coagulograma ( na CID vai ter Iniciar logo aps coleta da hemocultura com
4) hipxia PATOGNSE: alargamento do PTT), com tratamento emprico, e depois do resultado da
5) acidose metab. (lactato Na sepse ocorre: fibronogenio baixo e elevao do cultura se deve reduzir o espectro do antibitico.
4) da resistncia a insulina D-dimero )
6) CID - estado de hiperglicemia 3) funo heptica 3) vasopressores: para manter a PAM 65
7) disfuno heptica - catabolismo das 4) albumina srica: queda da quando a infuso de lquidos no resolver =
protenas musculares albumina em 24 hrs durante a - noradrenalina ( de escolha no choque sptico-
CHOQUE SPTICO - da protelise muscular sepse. tem ao vasoconstrictora e induz a menor
Sepse grave + hipotenso - do cido ltico 5) PCR taquicardia que a dopamina) e dopamina
NO responsiva a - liberao de citocinas 6) glicemia
administrao de volume pr-inflamatrias ( TNF e 7) lactato 3 a 5 x ( lactato 4) inotrpicos: administrar na presena de
por 1 hr ( 1 a 2 L em 1-2 IL-1) normal ate 2-3 mmol/L disfuno cardaca ( indicada pela SVO2 baixa e
hrs ou 40 ml/kg) - ativao das vias de 8) gasometria: acidose DC))= dobutamina
coagulao CID 9) hemocultura: devem ser
CHOQUE SPTICO - nveis de oxido ntrico coletadas 2 ou 3 amostras, uma 5) hidrocortisona: no esta indicado
REFRATRIO - vasodilatao perifrica, antes do inicio do ATB. OBS: a rotineiramente: somente em casos de CHOQUE
Choque NO responsivo a ocorrendo um hemocultura so negativas em REFRATRIO paciente no responde a
vasopressores compensatrio do DC e 50%, e se vier com resultado ressuscitao volmica e nem a vasopressores.)
RVP negativo no afasta o
SX. DA DISFUNO DE - falncia respiratria ( o diagnstico de sepse. 6) Proteina C recombinante: eficaz em reduzir a
MULTIPLOS RGOS: rgo mais vulnervel na 10) RX de trax mortalidade na sepse grave nos paciente com
ocorre necrose dos sepse. critrios de APACHE II 25 e /ou 2 ou mais
entercitos. OBS: qual o marcador mais disfuno orgnica. OBS: esta contraindicada em
especifico para diferenciar sepse sangramento ativo, AVC hemorrgico, TCE < 2
grave e choque da SIRS? meses, plaquetas < 30.000.
Procalcitonia ( liberado em
situaes de grande estresse) 7) transfuso de concentrado de hemcias qdo
Hb 7.
191
SINDROME DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
192
SDRA ETIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO
SX. Do desconforto Respiratrio - sepse ( principal causa) - Dispneia franca - Ventilao Mecnica assisto-
do Adulto: um tipo de edema - aspirao de contedo gstrico ( - ausculta pulmonar: estertores controlada, com os parmetros:
pulmonar inflamatrio que cursa Sx. De Mendelson) crepitantes bilateral. -FIO2 a 100% inicialmente, depois
com hipoxemia severa e - trauma grave baixar para 60%.
insuficincia respiratria GRAVE. DIAGNSTICO: - Volume corrente 6 ml/kg (
FISIOPATOLOGIA: - PaO2/FIO2 200 baixo)- para < risco de
Quais os principais mecanismos - dano alveolar difuso: edema + - hipoxemia que NO responde a barotrauma)
de insuficincia respiratria na alvolo rico em protena + O2 - Presso de Plat 30 cm H2O
SDRA? formao de membrana hialina + - infiltrado pulmonar misto, - PEEP alto: 5 a 15 cmH2O ( para
Distrbio V/Q e shunt congesto capilar + necrose do algodanoso, intersticial bilateral melhor troca de O2 e
intraparenquimatoso pulmonar, pneumocito tipo I. (sx. Do pulmo branco) recrutamento alveolar)
que leva a hipoxemia grave. Quais so as fases da SDRA? - P. capilar Pulmonar ou P. de - manter o paciente em posio
PROGNSTICO: 1- fase exudativa ocluso < 18mmHg ( ausncia de ventral/ prono
30-40% de mortalidade. 2- proliferativa disfuno ventricular E.) - corticoide: apenas na presena
3) fibrtica - presena de PMN de eosinfilos no LBA.
193
Fazer o Teste da funo do TRONCO CEREBRAL:
*Principais Reflexos de Tronco no estado de Coma:
1- Reflexo fotomotor ( 2 par) e consensual ( 3 par): estimulo luminoso que causa MIOSE reflexa no olho
estimulado ( fotomotor) e no olho contralateral ( consensual) atesta a integridade do MESENCFALO.
- a perda da contrao pupilar indica leso do mesencfalo. As pupilas podem se encontrar-
1- mdio-fixa: compresso do mesencfalo
2- anisocoria com midriase ( pupila > 5 mm) paralitica unilateral: hrnia de ncus
3- midriase paralitica bilateral: destruio do mesencfalo
4- mitica ( < 4 mm) : leso hipotalmica
5- puntiforme (< 1 mm): hemorragia pontina.
2- Reflexo oculocefalico e oculovestibular- integridade da ponte
3- Reflexo corneopalpebral e cilioespinhal- integridade da ponte
* Alteraes do Ritmo Respiratrio:
1- Respirao de CHEYNE-STOKES: hiperpneia alternando com apneia. Causada por coma metablico, leso
biemisferica, compresso dienceflica. Ritmo respiratrio com BOM prognostico.
2- Respirao APNUTICA: pausa no final da inspirao. Compresso ou leso da ponte. Sinal de MAU prognostico
3- Respirao ATXICA DE BIOT: arritmia respiratria do tipo irregular e insuficiente. Compresso ou leso bulbar
extensa. PESSIMO prognostico.
TRATAMENTO - GLASGOW 8- IOT
- na impossibilidade de avaliar o nvel glicemia- administrar TIAMINA 100 mg IV + soluo glicosada hipertnica ( 50
ml de glicose a 50%). OBS: a tiamina utilizada em coma sem causa evidente.
- presena de sinais de herniao: adm MANITOL (0,5- 1g/kg)
- iniciar FENITOINA em caso de crise convulsiva
- o HALOPERIDOL ( antipsictico) a droga de escolha no caso de DELIRIM
194
- NOTIFICAO COMPULSRIA a centrais de
MORTE ENCEFLICA notificao , captao e distribuio de rgo, aps
a confirmao da morte enceflica, mas no precisa
* Exame neurolgico que demonstra ausncia dos reflexos do tronco cerebral. ser pelo neurologista.
* para certificar-se da morte enceflica, o paciente deve ser submetido a 2 exames neurolgicos que avalia a integridade do tronco cerebral,
sendo realizados por 2 mdicos diferentes que no sejam da mesma equipe, sendo um deles neurologista.
* Exames Complementares:
4- monitorizao da Presso intracraniana ;5- TC com XENNIO ; 6- tomografia POR EMISSO DE FTONS ;7- EEG ;8- tomografia por emisso
de PRTONS . OBS: uma simples Tomografia computadorizada ou RNM no capaz de fornecer o diagnstico.
195
TOSSE CRNICA
196
- FONTE DE O foco granulomatoso unilateral em crianas. - se faz a coleta de 2 mensalmente, mas
CONTAMINAO: pulmonar onde tudo - Padro Miliar: a amostras de escarro, especificamente no 2 , 4
VIA AREA, sendo comea se chama FOCO 1 coleo de pequenas colhidas na 1 consulta e a e 6 ms de tratamento.
transmitida pelo paciente ou NDULO DE GHON ( opacidades isoladas de 1- outra na manha seguinte OBS: paciente bacilifero
com TBC bacilifero, que geralmente nico e 3 mm ( infiltrado em jejum ao acordar. devero ter pelo ao
lana no ar gotculas localiza no 1/3 mdio do micronodular). Acomete menos 2 baciloscopia
contaminadas, mas pulmo D). principalmente crianas < * CULTURA: NEGATIVA pra comprovar
somente as gotculas de 2 anos NO VACINADAS - se deve solicitar quando a cura ( uma durante o
ate 5 micra que leva o FASE II- IMUNIDADE e IMUNODEPRIMIDAS. a baciloscopia no eficaz tratamento e outra no
nome de ncleos de Wells CELULAR ESPECFICA ( 3 a A Alterao RX mais ou quando a baciloscopia final.)
pode atingir os 8 semanas aps infeco) precoce : negativa e tem a
bronquolos e alvolos e A maioria dos pacientes HIPERINSUFLAO suspeita clinica e ESQUEMA DE TTO PARA
iniciar o processo nessa fase so PULMONAR, que surge em radiolgica de TBC ADULTO e > 10 ANOS
infeccioso. assintomticos. 2 a 3 semanas. - fazer cultura indicao:
OBS: em 1 ano um nico A imunidade comea - consolidao independente do - casos novos de TBC
paciente bacilifero pode reagir ( linfcitos T e parenquimatosa: resultado da baciloscopia, pulmonar e
transmitir TBC para 10 a macrfagos) contra os opacidade homogenia do para: extrapulmonar, infectados
15 pessoas. bacilos, combatendo sua pulmo com apagamento - contato com TBC ou no com HIV
OBS: as crianas com TBC disseminao formao dos vasos pulmonares. resistente - casos de retratamento
geralmente NO so de GRANULOMA - Atelectasia - paciente com aps abandono ou
infectantes, porque so do CASEOSO. - Derrame Pleural: rara tratamento prvio recidiva.
tipo NO BACILFERA. A imunidade celular em crianas. - paciente RIPE x 2 MESES:
capaz de conter a infeco - TBC 1 progressiva: imunodeprimido e HIV + R: rinfampicina- (R)
EPIDEMIOLOGIA: ( em 90% das pessoas que acomete crianas - baciloscopia + no final de I: isoniazida- (H)
- TBC um problema de apresentam uma boa desnutridas e infeco por 2 ms de tratamento P: pirazinamida- (Z)
sade prioritria no Brasil. imunidade), mas NO HIV. Ocorre disseminao - falncia de tratamento E: etambutol- (E)
- a 4 causa de bito por capaz de cura-la. do foco 1 , formando um OBS: o Etambutol foi
doenas infecciosas e a 1 Porem 5 % pode adoecer infiltrado Como se obtm amostra adicionado ao esquema I,
em pacientes com AIDS. aps a primoinfeco, boncopneumonico que pra o teste microbiolgico: nos primeiros 2 meses de
- atinge mais o sexo ( ainda na infncia ( < 15 pode cavitar. Clinicamente 1) escarro espontneo tratamento.
45-59 anos) anos) que leva o nome de vista como uma 2) escarro induzido RI x 4 MESES: ( TOTAL de
- a incidncia de TBC PRIMRIA. pneumonia multilobar 3) exame invasivo com 6 MESES de tratamento)
mortalidade vem A Partir do momento que necrosante com curso broncofibroscopia - fazer CULTURA e teste de
diminuindo cada ano. se controla a infeco , arrastado e sem resposta sensibilidade para TODOS
197
* QUAL A DROGA QUE mas no cura, anos mais ao antimicrobiano. * TC DE ALTA os casos de retratamento
UTILIZA PARA INFECO tarde ( paciente j OBS: os achados do RX da RESOLUO- TCAR ou aqueles com
LATENTE ( paciente ADULTO ou 3 anos aps a TBC 1 leva de 6 meses a 1 - utilizado em pacientes baciloscopia POSITIVA ao
assintomtico ou seja primoinfeco ) caso ano para desaparecer, sintomticos, com BAAR(-) final do 2 ms de
PPD (+) e baciloscopia () nossa imunidade caia e muitas vezes deixa e RX insuficiente. tratamento.
que significa ausncia da no seja capaz de conter o sequelas como o - o esquema antiretroviral
doena clinica ) ou para bacilo dentro do tuberculoma pro resto da * PROVA TUBERCULNICA do HIV (+) pode ser
QUIMIOPROFILAXIA? granuloma, ele pode voltar vida. ou PPD iniciado aps 2-4 semanas
Isoniazida por 6 meses. a se proliferar e causar - avaliada pela tcnica de e o mais indicado
uma TBC PS-PRIMRIA. B) TBC PS- PRIMRIA MANTOUX ; a avaliao EFAVIRENZ + 2 ITRN.
* CRIANA assintomtica a forma + comum em dos resultados realizada - sempre dar prioridade no
na fase latente: tomar A TBC PS- PRIMARIA adolescentes e ADULTOS. 48-72 hrs ate 96 hrs. tratamento da TBC, se o
isoniazida por 6 meses acontece por 2 razes: - a forma onde ocorre a - resultados: paciente tiver HIV +.
para evitar a doena ativa. - reinfeco atravs da transmisso da doena na 0-4mm: NO reator ESQUEMA PARA TBC
inalao de um novo populao- chamados de NO tem TBC MENINGOENCEFLICA
* HIV + : fazer inoculo bacilar MULTIBACILIFEROS . >=5 ate 9 mm:reator fraco - sempre INTERNAR o
quimioprofilaxia com - reativao de um foco - CLINICA: paciente jovem -no vacinados com BCG paciente
isoniazida por 6 meses latente entre 15-45 anos. - vacinados + de 2 anos - os corticoides esto
para TBC LATENTE ( ou * tosse produtiva > sem ( - imunodeprimidos indicados nos primeiros 4
seja excluiu a doena OBS: Quando posso definir sintomas + comum) + ... ser considerado TT meses.
ativa) quando? um quadro de CASO * febre vespertina baixa +!!! RIPE x 2 meses + RI por 7
- PPD 5 mm SUSPEITO de TBC? Todo * sudorese noturna >=10: reator forte meses ( TOTAL de 9
- contato domiciliar com individuo com * perda de peso, perda de - vacinados com BCG em MESES)
paciente bacilifero , sintomatologia clinica apetite menos de 2 anos ESQUEMA PARA TBC
independente do sugestiva de TBC * escarro hemoptoico MULTIRRESISTENTE
resultado do PPD. pulmonar e paciente com RX: CAVITAO em lobo OBS: paciente TT reator ( * indicaes:
- RX de trax com cicatriz imagem compatvel com superior Direito ( PICE do PPD + ) NO diagnostica - resistncia a RI ou outra
radiolgica de TBC sem TBC. A partir da se deve pulmo). No interior TBC em atividade( droga de 1 linha
tratamento anterior, progredir as investigaes dessas cavernas existem tuberculose-doena) ou - falncia ao esquema
independente do pra CONFIRMAR o mais de 1 milho de TBC bacilifera, significa bsico
resultado de PPD. Diagnostico atravs: bacilos, esse bacilos so apenas que o paciente j - intolerncia a 2 ou +
2 baciloscopia ( + ) ou expelidos com a fala, teve contato com o bacilo frmacos.
1 baciloscopia + cultura espirro ou tosse. Dizemos e fez sua primoinfeco. S ( estreptomicina)
pra TBC ( + ). que o paciente Por isso que o teste bom E ( etambutol)
198
PERGUNTAS OBS: o PPD no MULTIBACILFERO. para TBC de CRIANA , L ( levofloxacina)
CONCEITUAIS: necessrio para confirmar infeco LATENTE no Z ( pirazinamida)
*Porque uma boa parte diagnostico em ADULTO. - LOCAL + ACOMETIDO do adulto e na criana que T ( terizidona)
dos pacientes que iniciam pulmo:: pice e so do tipo NO bacilifera. OBS: a estreptomicina
o tratamento para TBC OBS: a MICOSE + segmentos posterior do devera ser utilizada 5 dias
NO concluem? associada a colonizao de lobo superior D . * HISTOPATOLOGICO por semana nos 2
- devido a falta de CAVERNAS tuberculosas - empregado para as primeiros meses, seguido
confiana no medico ou a ASPERGILOSE ( fungo do * Formas de apresentao: formas extrapulmonares de 3 vezes por semana nos
servio de sade gnero aspergillus)- a - opacidade heterogenia ( ou nas formas pulmonares 4 meses subsequente.
- a melhora rpida dos famosa BOLA FUNGICA!!!, rea branca) com doena difusa ou - solicitar CULTURA e teste
sintomas seu tratamento se baseia - formao de CAVERNAS pacientes de sensibilidade.
- efeitos adversos do em observao, pois os Ocorre de 40 a 45%. imunossuprimidos. * CASOS ESPECIAIS:
medicamento antifngicos no atingem - Consolidao: imagem OBS: quando damos um 1) GESTANTE:
- tempo prolongado do o interior da cavidade. Em em escada- decorrente da diagnostico pela clinica e - risco de prematuridade
medicamento e mltiplas caso de hemoptise macia disseminao RX, dizemos que TBC - associar a PIRIDOXINA
drogas embolizao da artria broncogenica para outro pulmonar NEGATIVA. - a estreptomicina CI
brnquica e cirurgia pulmo. -Quando damos o - no h contraindicao a
* Porque nem todos que devem ser considerados. - Padro Reticulonodular diagnostico encontrando o amamentao desde que
completam o tratamento OBS: em caso de - ndulo solitrio bacilo (BAAR e cultura), a me no seja portadora
podem ser considerados ALPERGILOSE INVASIVA, - banda parenuimatosa dizemos que TBC de mastite tuberculosa.
curados? geralmente associada a pulmonar POSITIVA. recomendado o uso de
Devido a condio de imunodeprimidos o OBS: em ate 15% dos mascaras.
imunossupresso do tratamento de 1 linha o casos o RX no tem *O que significa FALNCIA
paciente. VARICONAZOL. alterao. TERAPEUTICA? 2) DIABTICOS:
OBS: em caso de - persistncia da - prolongar o esquema por
* porque surge bactrias ASPERGILOSE positividade do escarro ao 9 MESES
resistentes ao BRONCOPULMONAR final do tratamento. - trocar o hipoglicemiante
tratamento? ALERGICA ( associado a - paciente com oral por INSULINA
Devido a m conduo do asmticos e portadores de positividade inicial,
tratamento. fibrose cstica) com seguida de negativao e 3) ALCOOLATRA:
eosinofilia marcada e nova positividade por 2 - associar a PIRIDOXINA
IgE, o tratamento meses consecutivos a
PREDINISONA + partir do 4 ms de 4) HEPATOPATA GRAVE:
ITRACONAZOL. tratamento. - estreptomicina +
199
etambutol + ofloxacina por
12 MESES.
200
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR
TBC PLEURAL - TBC extrapulmonar + COMUM em indivduos HIV (-). Acomete + JOVENS.
- Clinica: astenia, emagrecimento e anorexia + febre com tosse seca + dor torcica do tipo pleurtica.
- RX: derrame pleural + comum do lado E sempre fazer TORACOCENTESE diagnstica: - presena de EXUDATO amarelo
ctrico , raramente sanguinolento e com predomnio de LINFCITOS ( > 75% de linfcitos); GLICOSE BAIXA ( < 60).
- DIAG: sempre fazer BIOPSIA PLEURAL ( mandar para cultura e histopatolgico) ADA > 40 e ausncia de clulas
neoplsicas na BIOPSIA com pouqussimas clulas mesoteliais < 5% ( o que de neoplsico) e positivo para GRANULOMA
CASEOSO. OBS: o BAAR tem baixa sensibilidade pra diagnostico
CURIOSIDADE: em que patologias devo pensar quando a GLICOSE tiver < 60? empiema ; TBC; artrite reumatoide; neoplasia.
TBC - forma + COMUM de TBC extrapulmonar em HIV (+) e CRIANAS.
GANGLIONAR - se manifesta como tumorao de linfonodos ( + na regio supraclavicular)
- DIAG: aspirao com agulha fina ou biopsia cirrgica.
TBC SSEA - + comum em crianas ( 10 a 20%) ou na 4 e 5 dcada de vida.
- as ARTICULAES + acometidas so coluna vertebral ( torcica baixa e lombar) ; quadris e joelho.
- a TBC na coluna vertebral tambm chamada de MAL DE POTT.
201
MICOSES PULMONAR
* ZIGOMICOSE ( MUCORMICOSE): Infeco fngica invasiva em IMUNODEPRIMIDOS , especialmente em DIABTICOS. Quadro clinico mais
comum de sinusite que invade o crebro ( rino-orbito-cerebral).
202
VERTIGEM
203
INSUFICINCIA FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
VERTEBROBASILAR
um tipo de vertigem CENTRAL Causa comum entre os IDOSOS IDOSO com episodio ABRUPTO, - relacionado a reduo da
Quais so as caractersticas de - esta relacionada a ISQUEMIA do que dura MINUTOS + ILUSOES hidropsia linftica, mas sem
vertigem CENTRAL? tronco enceflico. VISUAIS, ALUCINAES, comprovao adequada.
- nistagmo MULTIDIRECIONAL, do - geralmente o paciente tem DIPLOPIA, FRAQUEZA ( achados
tipo VERTICAL e NO melhora MULTIPLOS FATORES DE RISCO de isquemia do territrio
com a fixao do olhar. para doena ATEROSCLERTICA. posterior- vertebrobasilar)
- vertigem discreta, insidiosa e
crnica
- NO vem acompanhada por
zumbido e hipoacusia
- vem acompanhada de outras
manifestaes neurolgicas
- NO tem ralao com o
movimento.
SNCOPE ( Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural com retorno sbito)
204
posio ortosttica por 2-5 min. Ocorre devido - O paciente pode apresentar dor na regio
a depleo de volume e do RV e a alterao cervical ( cefaleia em cabide)
de reflexos autonmicos.
DOENA CARDIOVASCULAR CLINICA TRATAMENTO
* PRINCIPAL CAUSA: ARRITMIAS CARDIACAS ( 2 tipos: * Sincope taquiventricular: colocao de um
2 causa + comum de sincope) * Sincope por TAQUIVENTRICULAR ( Torsades cardiodesfibrilador implantvel.
de pointes) : suspeitar em todo o paciente * sincope Bradicardica: MP definitivo.
cardiopata ( ps- IAM, miocardiopatia).
* sincope BRADICRDICA ( SX. de STOKE-
ADAMS): causa + COMUM de sincope em
IDOSOS.
DOENA CEREBROVASCULAR
Raramente causa sincope.
Ocorre em 2 ocasies: insuficincia
vertebrobasilar ou estenose de cartida
BILATERAL grave.
OBS: CRITRIOS DE GRAVIDADE diante de uma sncope REGRAS DE SO FRANCISCO:- se define portadores de alto risco:
Sempre que fizer uma leitura de um ECG, tem que levar em conta 5 aspectos mais importantes:
1- FREQUENCIA CARDACA:
RESUMO:
2- RITMO:
*O ritmo SINUSAL ( ou seja, parte do nodo sinusal)? - onda P sempre antes do QRS e onda P POSITIVA na derivao D2
3- EIXO: primeira coisa: procure D1 e AVF: eles tem que ta POSITIVO isto indica que o eixo do corao esta NORMAL ( entre 0 a + 90)
4- HIPERTROFIA:
1- HIPERTROFIA AURICULAR: onda P > que 3 quadradinhos de largura ( > 0,12 seg)
2- HIPERTROFIA VENTRICULAR
5- INFARTO: 1- LESO: supra de ST: - significa processo agudo; - se a onda T for igualmente elevada, devemos suspeitar de PERICARDITE.
206
- se houver INFRA de ST: pensar em: * impregnao digitlica; ou * infarto subendocrdico; ou * teste de Master ( + )
2- INFARTO: onda Q patolgica: onda Q > larga que 1 quadradinho ou profundidade da onda Q > 1/3 da altura do QRS em D3.
TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
- CLNICA e COMPLICAES:
207
* a FA pode ser assintomatica em 25% dos casos ( vista apenas no ECG)
- JOVEM
* sintomas da FA: palpitaes, fadiga, dispneia, lipotmia, desconforto Controle do Ritmo ( reverso da FA
precordial, intolerncia a esforos. - sintomaticos para ritmo sinusal ) +
* variao da fonese de B1 Controlar a FC
* ausncia de B4 - casos refratrios
* da FC leva a perda da contrao atrial levando a ESTASE ATRIAL,
que predispe a formao de TROMBOS que pode levar a AVE 1- CONTROLE DA FC:
isqumico . OBS: a fibrilao atrial a causa mais comum de AVE * INIBIDORES do nodo AV: ( FC, agindo no nodo AV, que funciona
isqumico cardioemblico. com um filtronatural da passagem eltrica entre o trio e o
ventrculo, sem reverter a arritmia), quem so:
- antagonista de Clcio: DILTIAZEM e VERAPAMIL
- - BLOQUEADOR: PROPRANOLOL, METOPROLOL ...
- DIGITAL ( esta CONTRAINDICADA em disfuno diastlica)
OBS: a amiodarona poderia abaixar a FC, porem ela pode causar uma
reverso do ritmo no desejada!!)
Quais so os EFEITOS ADVERSOS ao uso CRNICO da AMIODARONA? Objetivo: FC entre 60-80 bpm e no exerccio entre 90-110 bpm.
* Tireoide: hipotireoidismo, tireotoxicose ( devido ao componente de Indicao: FC sem converter em ritmo sinusal;
iodo da amiodarona ou efeito toxico provocando tireoidite subaguda) FA paroxstica: indicada durante o surto ou aps sua
* Fgado: hepatite, colestase, esteatose, fibrose reverso espontnea.
* Pulmo: fibrose pulmonar intersticial Caso o paciente mantenha FC > 100 mesmo com uso otimizado de
* Olhos: depsitos corneanos inibidores do nodo AV, se deve receber conduta intervencionista
* Sistema nervoso: neuropatia perifrica, tremor clssica:
* Pele: fotossensibilidade, hiperpigmentao cutnea Ablao do nodo AV + MARCA-PASSO definitivo.
* anorexia, nuseas e constipao
2- CONTROLE DO RITMO:
TODOS os paciente em uso dessa droga, devem ser acompanhados - reverter a FA para ritmo sinusal: atravs de DROGAS ( antiarrtimicos)
com dosagem de TRANSMINASES e HORMONIOS TIREOIDIANOS cada ou CARDIOVERSO ELTRICA.
6 meses e RX de TORAX cada 1 ano. *REVERSO COM ANTIARRTMICO:
OBS: na ocorrncia de hipotireoidismo, a amiodarona NO precisa ser - PROPAFENONA VO: 600 mg dose nica
suspensa, se de manter o antiarrtmico e administrar Levotiroxina. - AMIODARONA IV : 150 mg de ataque + 1 mg/min por 8 hrs + 0,5 mg/
min por 16 hrs
OBS: - DROGAS alternativas para o WARFARIN: dobigatran; OBS: a amiodarona alem de seus efeitos antiarrtimicos, tambm
rivaroxaban e apixaban inibem o fator Xa e a trombina. possui a propriedade de inibir o nodo AV.
208
* CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA:
1 : se o paciente tiver consciente se deve fazer analgesia ( opioide) +
sedativo ( midazolan ou propofol)
2 : oxigenao
3 : o choque deve ser sincronizado e a carga inicial de 100-200 J
OBS: para FA persistente se deve usar 1 um antiarrtmico e depois
fazer a cardioverso eltrica.
209
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA- TAQUI SUPRA TRATAMENTO
Definio: - RITMO REGULAR Com FC > 120 bpm * paciente ESTVEL HEMODINMICAMENTE:
- QRS ESTREITO 1 Medida: MANOBRA VAGAL: compresso do seio carotdeo, exceto
- NO tem onda P em idosos e na presena de sopro cardaco.
- FC entre 120- 150 bpm. ... se no ceder a taqui supra, fazer
2 TIPOS principais de TAQUI-SUPRA:
1- Taquicardia AV por re-entrada nodal ( 75% dos casos): onda P esta ADENOSINA VENOSA droga de escolha!!!
colada no QRS ou a onda simplesmente no aparece ou aparece no 6 mg em bolus, se no ,melhorar fazer 12 mg
final do QRS como uma pequena deflexo ( pseudo s) ... se no ceder, fazer
2- Taquicardia AV com re-entrada com via acessria ( 15-25% dos
casos): onda P, alternncia do QRS, observada em V1 e V6. VERAPAMIL VENOSA- 5 A 10 mg ou DILTIAZEM VENOSO 20-25 mg
OBS: adenosina NO pode ser usada em asmticos.
Qual ARRITMIA + comum em CRIANAS? 1: arritmia sinusal ( * paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE:
benigna) 2 : Taquicardia SUPRA ventricular
CARDIOVERSO ELTRICA
CLINICA: clssico de paciente JOVEM, geralmente NO cardiopata, - Aps reverso o paciente ir fazer profilaxia com Verapamil ou
aps uma situao de estresse se manifesta de forma paroxstica ( Diltiazem combinados ou no com digoxina.
comea e termina subitamente).
Palpitao muito forte, lipotimia, sincope, tonteira, dispneia, *TERAPIA DEFINITIVA: ABLAO POR RADIOFREQUNCIA ( sucesso
desconforto torcico e poliuria. de 95%)- OBS: a taqui supra a arritmia + curvel pela ablao.
OBS: se uma arritmia for REGULAR mas com a FC < 120 bpm se deve
pensar em TAQUICARDIA JUNCIONAL NO PAROXSTICA ( a
arritmia + clssica da intoxicao digitlica)
210
ou seja, para cada 2 ondas flutter h um QRS. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA para controle do Ritmo.
CAUSAS:
* ICC sistlica OBS: o flutter a taquiarritmia que mais responde a cardioverso
* DPOC eltrica. E em relao aos antiarrtmicos, o flutter a taquiarritmia
* doena mitral reumtica mais difcil de reverter quimicamente.
* P.O de cirurgia cardaca
* cardiopatia congnita- CIA ( comunicao intratrial) Aps reverso, seguir com Antiarrtmico Profiltico:
* DOFETILIDA ou AMIODARONA.
CLNICA: uma arritmia geralmente transitria, revertendo OBS: taxa de recidiva alta ( > 50% em 1 ano) mesmo com
espontaneamente para ritmo sinusal ou convertendo em FA. antiarrtmicos, por isso atualmente tem usado cada vez mais a conduta
- os sintomas so os mesmo de FA: palpitao, fadiga, intolerncia ao intervencionista ABLAO por RADIOFREQUNCIA DO ISTMO (
esforo, tontura, dispneia e precordialgia. sucesso de 85% e recidiva de 15%)
211
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
212
Para facilitar nossa vida: 5 perguntas essenciais para diagnostico de Taquiarritimias?
3- tem onda F? olhe para derivaes D2- 3 e aVF. No tem onda F? no, ento no Flutter.
4- QRS estreito ou alargado? Alargado s pode ser Taquicardia Ventricular ou SX. de Wolff-Parkinson-White. Estreito s pode ser taquicardia
supra ventricular, ou flutter atrial ou FA.
5- R-R ( ritmo) regular ou Irregular? Irregular- FA. Regular: taquicardia supraventricular paroxstica ( TSVP) ou taquicardia juncional no
paroxstica.
BRADIARRITMIAS
BRADICARDIAS SINUSAIS
BRADICARDIA SINUSAL PAUSA SINUSAL SX. BRADI-TAQUICARDIA RITMO DE ESCAPE
- um RITMO BENIGNO - um RITMO MALIGNO - uma sndrome MALIGNA - quando o Nodo sinusal pra e
- tem onda P ( + ) em D2 - tem onda P ( + ) em D2 ( - uma doena do nodo sinusal quem assume o comando o
- frequncia baixa > ( < 60 bpm) mantm o ritmo sinusal) mais avanada que atinge os trio, ou juncional ou ventricular.
- pausa eltrica por um tempo- se trios, levando a FA. 1- Escape atrial ( Ritmo Idioatrial)
- Causas: prolongado > 3 seg maligna! - intercala momentos de - FC entre 40-60 bpm
* vagotomia ( estimulo taquicardia e bradicardia. - onda P de morfologia ou
parassimptico) - Causas: polaridade diferente
* drogas que a FC ( betabloq; * DOENA DO NODO SINUSAL ( - TTo: Marca-passo. 2- Escape Juncional ( Ritmo
antag. Do canal de Ca; digital, comum em IDOSOS com historia Idiojuncional)
adenosina...) de SNCOPE, ocorre como um - No tem onda P em D2 ou a
fenmeno isolado, manifestando- onda P ( - ) em D2 e coladaao
- TTo: se por episdios paroxsticos de QRS.
* no tratar casos sintomticos tonteira e sincope.) - QRS estreito
* tratar com ATROPINA casos - FC entre 40-60 bpm
sintomticos. - TTo: Marca-passo. 3- Escape Ventricular ( Ritmo
213
Idioventricular)
- muito bradicrdico FC entre
8 -40 bpm
- No tem onda P
- QRS alargado
- um ritmo tpico de parada
cardaca com atividade eltrica e
sem pulso ( AESP )
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR- dica: medir sempre o P-R
RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS
* BAV de 1 GRAU: * BAV de 2 GRAU- MOBITZ II
- toda onda P seguida de QRS - no ocorre o fenmeno de Wenckebach ( ou seja, o intervalo P-R no
- durao do intervalo P-R alargado > 5 quadradinhos ( o normal de vai se alargando progressivamente ate ocorrer o bloqueio da onda P
3 a 5 quadradinhos) ou > 200 ms ( 0,2 seg) como ocorre no Mobtz tipo I, ele simplesmente bloqueia a onda P do
- ocorre uma lentido da conduo AV nada, mantendo um intervalo P-R iguais entre si!
- um RITMO MALIGNO
* BAV de 2 GRAU MOBITZ I - TTo: Marca-passo
- onda P eventualmente bloqueada ( sem QRS)
- sempre tem mais numero de onda P do que complexo QRS. * BAV 2:1
- FENMENO de WENCKEBACH: intervalo P-R vai se alargando de - aqui no tem 2 intervalos consecutivos P-R para saber se foi
forma PROGRESSIVA, ate que ocorre um bloqueio da onda P. alargando ou no
- Pode ser benigno ou maligno se deve fazer estudo eletrofisiolgico
- TTO: ATROPINA ou teste ergomtrico, e tambm fazer teste de atropina, se responder
a atropina, indica que benigno.
* BAV AVANADO
- onda P uma seguida da outra, com relao ao QRS de 3:1, 4:1, 5:1...
* BAV TOTAL ( BAVT) ou de 3 GRAU
- nenhuma onda P conduz o QRS- a onda P aparece em vrias posies
com relao ao QRS ( dentro, logo depois, logo antes, no segmento ST,
em cima da onda T )- ou seja, a onda P no tem nenhuma relao com
o QRS.
- completa dissociao AV
- Tto: Marca- passo.
214
RESUMO DE BRADIARRITMIAS
BLOQUEIOS DE RAMO
BLOQUEIOS DE RAMO Dica: medir sempre o complexo QRS com 3 ou + quadradinhos de largura
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
- Definido pela presena: -QRS e R predominantemente ( + ) em V1 - Definido pela presena: - QRS predominantemente ( - ) em V1
- onda S alargada em D1 V6 - onda S alargada em V1
OBS: lembrar da seta do carro: acionar a seta para baixo ( voc liga o
pisca-pisca para E) e acionar a seta para cima ( voc liga o pisca-pisca
para D)
215
PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) - ATENDIMENTO INICIAL PARADA CARDACA NO TRAUMTICA
1 passo: reconhecimento IMEDIATO da PCR ( paciente irresponsivo, sem respirao ou respirando de forma anormal)
Com as ltimas diretrizes de 2010, algumas mudanas foram realizadas, principalmente na ordem de reanimao cardaca- 1 : C-
circulao; 2 A: abertura das vias areas; B: ventilao. NO se usa mais o ABC, agora CAB.
217
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA A C L S
1 passo: ABCD
A- via area Avanada: INTUBAO TRAQUEAL( obteno das vias areas definitiva)
B- VENTILAO- ventilar SEM sincronia com a massagem. Aps a intubao deve-se apenas manter a ventilao em um ritmo de 8 a 10/ min,
independente da massagem cardaca!!. Se deve continuar as Compresses Cardacas durante todo o ACLS, com pequenas interrupes para a
intubao traqueal, determinao do ritmo e novos choques desfibrilatrios, fora isso continuar massageando na frequncia de 100 x min.
C- ACESSO VENOSO perifrico de preferncia a veia cubital. A 2 opo o acesso intrasseo, e em ultimo caso, fazer endotraqueal.
OBS: Quais so as Drogas que podem ser administradas endotubo? VANEL: V: vasopressina; A: atropina; N: naloxone; E: epinefrina ou
adrenalina; L: lidocana. OBS: amiodarona e nem bicarbonato de sdio NO podem ser administrados endotubo!!!
D- DIAGNSTICO DIFERENCIAL: procure e trate as causas reversveis: 6 Hs e 5 Ts elas levam a Dissociao Eletromiocrdica.
6 Hs: 5 Ts:
1. Hipxia- historia de DPOC 1. Tenso pneumotrax ( geralmente tem PCR aps trauma torcico- apresenta turgncia jugular
descompensada, pneumonia, + assimetria de trax e hipertimpanismo)- fazer imediatamente Toracocentese no 2 espao
crise asmtica, EAP... intercostal na linha hemiclavicular)
2. Hipovolemia 2. Tamponamento Cardaco - Turgencia jugular; - hipofonese de bulhas; - hipotenso arterial (
3. Hipo ou Hipercalemia paciente com trauma torcico ou clinica compatvel com dissecao de aorta ou pericardite- -
4. Hipoglicemia fazer imediatamente Pericardiocentese subxifoidiana)
5. Hidrogenio de acidose 3. 3-TEP
6. Hipotermia- ir encontrar 4. Trombose coronariana
onda J no ECG que 5. Toxidade exgena
caracterstico de Hipotermia.
218
Quais so os PRINCIPAIS RITMOS de uma PARADA CARDACA?
PCR BLS ( 5 ciclos ou 2 minutos de RCP) CHEGADA do desfibrilador Checar Ritmo: FV/ TVSP CHOQUE RCP 2 minutos
ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou entubao traqueal e acesso venoso administrar ADRENALINA ( epinefrina)- 1 mg (
1 ampola) em bolus, infundindo em seguida 20 ml de soro fisiolgico e elevar o brao do paciente OU VASOPRESSINA- 40 U chegar o
Ritmo NO melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou Considerar o uso de
ANTIARRITMICO AMIODARONA ( o antiarrtmico considerado de escolha para FV e TVSP) ou Lidocaina checar o ritmo NO
melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo se NO melhorou, voltar usar ADRENALINA ....
OBS: a vasopressina s pode ser feita 1 vez, no lugar da primeira ou da segunda dose de adrenalina, pois sua meia vida mais longa.
219
- Quando usar SULFATO DE MAGNSIO?
- Qual o principal determinante da SOBREVIDA de uma parada cardiorespiratoria devido a Fibrilao Ventricular ( FV)?
DESFIBRILAO a nica maneira de reverter a FV.
1: Monitorarizao eletrocardiogrfica
2 : Protocolo de LINHA RETA: - conferir os cabos do monitor e verificar se o monitor esta ligado e conectado ao paciente; - mudar as
derivaes do monitor para conferir realmente se existe assistolia ou AESP.
Assistolia/ AESP Entubao traqueal e acesso venoso ADRENALINA- 1 mg RCP com massagem cardaca por 2 min ou 5 ciclos
chegar o Ritmo se no melhorou ADRENALINA 1 mg RCP x 2 min checar o Ritmo....
220
CONDUTA IMEDIATA PS-REANIMAO com retorno da circulao espontnea!
1 : instituir uma via area segura e suporte ventilatrio.
2 :cabea elevada em 30 para reduzir a incidncia de edema cerebral, broncoaspirao e pneumonia.
3 : O2 a 100% e manter a saturao 94%.
No hiperventilar ( 10-12 irpm)
4 : manter a PA sistlica alvo de 90 mmHg.
Sinais de choque indica tratamento agressivo com reposio volmica com SF 0,9% ou RL ( 1- 2 L), aminas vasopressoras ( dopamina IV:
5- 10 mcg/kg/min), noradrenalina- adrenalina IV: 0,1 0,5 mcg/kg/min) e inotrpicos ( dobutamina).
5 : INDUO HIPOTERMIA: as leses de reperfuso, melhora o fornecimento de O2 ao encfalo e pode diminuir a FC e aumentar o
RVS, mantendo o volume sistlico constante. O paciente dever ser mantido a T de 32 a 34 C por 12 a 24 hrs.
OBS: o prognostico do paciente reanimado determinado principalmente pelo seu estado neurolgico: escala de Glasgow; pesquisa de
reflexos do tronco ( reao pupilar luz, reflexo crneo-palpebral).
MORTE SBITA
221
5- O que SX. de BRUGADA?
uma doena eltrica do sistema eltrico cardaco. Ocorre um defeito nos canais de Sdio do miocrdio ventricular, propiciando uma
heterogeneidade dos perodos refratrios, que leva a taquiarritmias ventriculares malignas. Apresenta um padro no ECG com
morfologia marcante: supra de ST em V1, V2, V3 e pseudo- BRD.
- 9 x mais comum em
- a morte sbita costuma ocorrer entre 20 e 65 anos e no perodo da noite ( durante o sono)
Os indivduos devem receber cardiodesfibrilador implantvel , quando apresentarem: 1- historia de morte sbita abortada, 2- historia
de sincope ou instabilidade hemodinmica.
6- Quais so as outras desordem eltricas do corao que pode manifestar com FV e morte sbita?
* SX. de Wolff- Parkinson-White
* SX. Do QT longo congnito
* TV polimrfica catecolaminrgica: desencadeada por estresse adrenrgico ( emoes fortes)
* Commotio Cordis: ocorre quando um golpe acidental desferido no precrdio, coincidindo com o final da repolarizaao ventricular,
desencadeando um TV. Acomete jovens atletas.
PEDIATRIA
1- Quais so as CAUSAS de PCR na INFNCIA? Qual o RITMO de PCR mais comum na INFNCIA?
A PCR geralmente por ASFIXIA- HIPXIA ( parada hipxica) e o RITMO mais comum ASSISTOLIA.
222
Mtodo de compresso Calcanhar da mo; uma mo sobre a Criana: Apenas o calcanhar de UMA MO OU uma sobre a outra
outra Bebes: 1 socorrista: 2 dedos
2 socorristas: 2 polegares (apenas profissionais de sade)
Ventilao com via area 8-10 ventilao/ min 8-10 ventilao/ min
avanada
Alivio da obstruo das Vias Compresses abdominais ou Criana: Compresses abdominais ou manobra de Heimlish
areas por corpo estranho Manobra de Heimlich ou Bebes: 5 golpes nas costas alternados com 5 compresses
compresses torcicas torcicas.
Relao compresso- 30:2 ( 1 ou 2 socorristas) 30:2 ( 1 socorrista)
ventilao 15:2 ( 2 socorristas)
OBS: NO faz ventilaes de resgate antes das compresses!!!
OBS:. Quando existir apenas 1 socorristas e a vitima for criana, se deve iniciar 5 ciclos de RCP de depois acionar o socorro. E j nos
adultos deve-se acionar primeiramente o socorro, para depois iniciar a RCP.
CHOQUE: 1 CHOQUE: 2J / kg
2 CHOQUE: 4J/ kg
DOSES: * EPINEFRINA/ ADRENALINA dose IO/IV: 0,01 mg/kg repetir cada 3- 5 minuto.
223
ALEITAMENTO MATERNO
224
Lactognse fase III- * LACTOSE OBS: O leite materno CARENTE desidratao.
Galactopoiese: * GORDURA de algum elemento ESSENCIAL? * Maior disponibilidade de Ferro:
Esta fase que se manter por toda * VIT. HIDROSSOLVEIS Sim, de vitamina K, vit. D. A quantidade de ferro baixa em
a lactao e dependo do estimulo - tem MENOR quantidade de: * VITAMINA k: ambos os leites, porem o do leite
da suco do beb. * PROTENA - aplicar 1 mg de vit. K ao materno bem mais aproveitado.
-fase em que a prolactina e nascimento, para prevenir * Maior disponibilidade de Clcio
ocitocina sob estimulo da suco O leite Maduro possui 3 fases de fenmenos hemorrgicos, pois a * da mortalidade infantil: evita
da mama pelo bebe atuam na liberao em cada mamada, ou vitamina K necessria para 13% das morte em crianas < 5
produo e secreo do leite. seja a composio do leite sntese de 4 fatores de anos.
materno varia a cada mamada: coagulao pelo fgado: II, VII, IX e * < risco de infeces GI,
OBS: * INICIO da mamada: leite X. respiratrias, doenas alrgicas,
Qual o hormnio responsvel anterior:- leite cor de gua de * VITAMINA D: obesidade, DM tipo 2, cncer
pela produo do leite ( coco: mais gua, protena, - a quantidade de VIT. D no leite hematolgico...
lactognese)? lactose, vitaminas e eletrolitos. materno inadequada em mes
Prolactina. * Leite do meio: cor branca e com fatores de risco: OBS: a causa + COMUM de alergia
opaca: rico em CASENA. - raa NEGRA a alimentos de > prevalncia de
Como age a Ocitocina? * FINAL da mamada: Leite - BAIXA EXPOSIO SOLAR crianas pelo LEITE DE VACA.
Promove a contrao das clulas posterior: cor amarelada: rico em - grande poluio de rea urbana
dos alvolos e ductos, GORDURA. - altas altitudes VANTAGENS P/ A ME:
provocando a expulso do leite - uso de protetor solar e cobrir * o sangramento uterino ( efeito
armazenado. OBS: a GORDURA a que sofre todo corpo. da ocitocina)
- Estimula a contrao uterina, maior variao no decorrer da - uso de alguns anticonvulsivantes * prolonga a amenorreia ( efeito
reduzindo a hemorragia mamada ao longo das fases de - deficincia materna gravidez. da prolactina)
puerperal. lactao. A gordura esta presente Nestes casos esta indicado a * Promove perda de peso
em > concentrao no leite reposio de vit.D 200 UI/ dia * risco de Cncer de Mama e
OBS: tanto a ocitocina, quanto a maduro e no leite posterior ( final ate os 18 meses, para evitar o ovrio
prolactina precisam do reflexo de da manada) RAQUITISMO. * risco de osteoporose ps-
suco do mamilo pelo bebe, OBS: lactantes com AME e com monopausa
para a produo e expulso do OBS: o leite das mes de EXPOSIO SOLAR de 30 * risco de DM tipo 2.
leite. PREMATUROS + RICO em minutos/ semana ou lactantes
PROTENA ( taurina e cisteina), alimentados com FORMULAS
AMIONOCIDOS, GORDURA, INFANTIL no mnimo 500ml/dia
ACIDOS GRAXOS, VIT. A e E. NO precisam receber
E POBRE em LACTOSE e VIT. C. complemento de VIT. D.
225
* VITAMINA A: OBS: o leite de mulheres com
- apresenta concentraes DIABETES contem mais
NORMAIS no leite materno, mas betaglicuronidase que AUMENTA
em certas regies do pais, a reabsoro entero-hepatica de
possuem altas prevalncias em BILIRRUBINA.
hipovitaminose ( nordeste, e
minas gerais). Recomenda-se:
p/ lactante 6 a 12 meses: 100.000
UI VO e repetida cada 6 meses.
p/ 12 a 72 meses: 200.000 VO
p/ purperas no ps-parto
imediato: 200.000 UI para
prevenir em lactantes < 6 meses
com AME.
OBS: a deficincia de VIT. A esta
associada a CEGUEIRA noturna.
226
TCNICA de ALEITAMENTO MATERNO CAUSAS DE DESMAME PRECOCE CONTRAINDICAES AO ALEITAMENTO
MATERNO
* Quando INICIAR o aleitamento materno? Principais Causas de desmame precoce: - RELACIONADAS ME:
J na sala de parto, na 1 hora de nascido. 1- desconhecimento sobre a aleitamento e 1- HIV ( + ), independente da carga viral
* Qual a TCNICA CORRETA? sua tcnica, vantagens para mulher e o beb. 2- fase ATIVA DO HERPES simples onde as
Boa pega do beb: 2- Falta de conhecimento tcnico da equipe vesculas herpticas esto localizadas na
- A boca do beb BEM aberta de sade MAMA.
- abocanhando TODA arola ( mais arola 3- Fatores Culturais e mitos: 3- me c/ VARICELA iniciada 5 dias antes ate
visvel acima da boca do beb do que abaixo) * O meu leite fraco! no existe isso. 48 hrs depois do parto: fazer imunoglobulina
- lbio INFERIOR EVERTIDO ( virado p/ fora) * Eu tenho pouco Leite! geralmente para o bebe e iniciar o aleitamento somente
- lngua tocando a gengiva inferior causado pelo erro da tcnica de na fase no contagiosa ( crostas)
- queixo tocando a mama amamentao. A conduta corrigir a tcnica. 4- me HTLV-1 ou HTLV-2 ( + )
- rosto do beb de frente para a mama com * Eu no tenho Leite! 5- uso de DROGAS: antineoplsicos,
nariz em oposio ao mamilo * Se eu amamentar meu peito vai cair! imunossupressores (ciclosporina); substancia
- corpo do beb bem prximo ao da me * Cerveja preta aumenta a produo de leite? radioativa; derivados da ergotamina ( p/
* Quais as POSIES da amamentao No h nada comprovado, deve ser evitado. enxaqueca); amiodarona, fenindiona, sais de
correta? 4- Baixa autoestima materna ouro.
- Sentada tradicional: Barriga-barriga 5- Falta de apoio familiar 6- casos de graves de PSICOSE
- Sentada cruzada 6- Introduo precoce a chupetas e 7- doena orgnica grave da me ( ICC grave,
- Posio sentada invertida: barriga com axila mamadeiras endocardite bacteriana, eclampsia)
- Posio deitada: barriga com barriga 7- retorno da me ao trabalho
- Posio para gmeos OBS: o parasita de CHAGAS excretado no
OBS: manter o corpo e a cabea do bebe OBS: em 2008 foi sancionada a Lei que amplia leite materno na fase AGUDA da doena,
alinhados, com pescoo estendido. a licena maternidade para 180 dias ( 6 poca de > parasitemia. O aleitamento deve
* De quanto em quanto tempo a me deve meses). ser CONTRAINDICADO nesse perodo.
amamentar? As me que tem que voltar ao trabalho aps 4
O leite deve ser oferecido em LIVRE meses de licena, deve ser incentivadas a - RELACIONADAS AO BEB:
DEMANDA ( media de 8 x/dia) iniciar a pratica da ordenha manual, o leite - GALACTOSEMIA do RN ( deficincia da
Cerca de 80% do leite sugado pelo RN nos deve ser armazenado em geladeira por 12 hrs enzima que metaboliza a galactose,
primeiros 3 minutos de suco. e em freezer por 15 dias. Oferecer o leite em componente da lactose, o acar do leite)
OBS: a secreo de leite de menos de 100 copinho ou colher. - ATRESIA de ESFAGO
ml/dia no inicio da lactao para OBS: hepatites, CMV, TBC, hansenase,
aproximadamente 600 ml/dia no 4 dia ( abscesso mamrios, mastite, NO
atingindo o prazo de > produo de leite) contraindicam a amamentao.
227
* Por qual mama deve comear a mamada? * Qual o MELHOR MTODO para INIBIR a
Sempre alternar as mamas, e comear a produo de leite materno em mes que no
prxima mamada pela ultima mama oferecida podem amamentar?
na vez anterior. - Enfaixar as mamas da me ( fazer
* Qual a FILOSOFIA do MTODO compresso externa das mamas) e aplicar
CANGURU? compressas de gelo, por um perodo de 10
Amor , calor e Aleitamento materno. dias. Inibe em 80% dos casos.
AFECES DA MAMA
INGURGITAMENTO FISSURAS MAMILARES MASTITE E ABSCESSO CANDIDASE MAMILAR MAMILOS PLANOS
MAMRIO
o doloroso e quente da A principal causa de fissura Infeco do tecido Provocada pelo fungos - ordenhar o leite e
mama pelo acumulo de mamilar devido a m subcutneo, CANDIDA sp., que infecta oferecer em copinho
leite ( as mamas ficam posio da criana e principalmente pelo S. a pele da arola e mamilo quando o beb no sugar
turgidas e congestas). pega incorreta, e de AUREUS. e ate ductos lactferos. adequadamente.
Pode ter febre baixa. higiene excessiva das Clinica: dor, Clinica: prurido, - tentar diferentes
Ocorre comumente arolas. calor,calafrios, estase queimao, dor em posies para descobrir a
durante a apojadura ( 3 Preveno: orientar a lctea, FEBRE ALTA. agulhadas dentro da qual o beb se adapta
4 dia ps-parto) posio e pegacorreta ( comum entre 2-3 semanas mama. Na boca do bebe melhor
Conduta: principal) ps-parto. contem crostas brancas - treinar manobras de
- no interromper o - no realizar higiene Conduta: que no so removveis protruso do mamilo
aleitamento excessiva da mama. - no interromper o com facilidade. antes das mamadas:
- realizar massagem na Conduta: aleitamento Conduta: tratar a me e o estimulo do mamilo,
mama e ordenhar o leite ( - no interromper o - ATB sistmico por 10 beb, mesmo que ele no suco com bomba
a medida principal) aleitamento DIAS ( Cefalexina 500 mg apresente sinais de manual ou seringa de 20
- comear a mama na - iniciar a mamada na VO 6/6 h) + analgsicos e clnicos de candidase. ml
mama mais turgida. mama menos afetada antitrmicos. * uso tpico nas mamas x - ajudar a me com a pega
- compressas de gelo entre - lubrificar o mamilo com o 2 sem: nistatina, - promover a confiana da
as mamadas. prprio leite materno, ou P/ ABSCESSO: coleo de miconazol, cetoconazol. me, ela deve ter
- uso de analgsico: uso tpico de lanolina pus no subcutneo, como A violeta de genciana 0,5% pacincia, para superar o
ibuprofeno anidra modificada. complicao da mastite. O pode ser usada nos problema.
-- uso de sutis de ala - Orientar a pegacorreta diagnostico se da pela mamilos e nas bocas dos
larga e firme para do RN. USG. bebes 1x ao dia por 4 dias.
228
sustentar o seio. - amamentar com > TTO: ATB + drenagem * uso sistmico de
frequncia cirrgica. cetoconazol 200 mg/dia
- realizar massagem de * A amamentao s deve por 10 a 20 dias se o
ordenha antes da mamada ser suspensa em caso de tratamento tpico no for
- no usar sutis muito drenagem purulenta eficaz.
apertados espontnea pela papila. * enxaguar os mamilos e
seca-los ao ar aps as
mamadas, expor os
mamilos a luz.
ALEITAMENTO ARTIFICIAL
FORMULAS INFANTIS LEITE DE VACA
As formulas infantis industrializadas so as A Sociedade de Pediatria NO recomenda para < de 1 ano, devido a:
MELHORES opes de aleitamento na - taxas de PROTENAS que predispes a alergias devido as protenas alrgicas do leite de vaca:
ausncia do leito materno. CASEINA e BETALACTOGLOBULINA.
- no necessita de acrscimo de acar ou - concentrao de SDIO
farinha e no devem ser submetidos a - teor de cido linoleico
ao do calor. - teor de CARBOIDRATOS ( necessrio o ACRSCIMO de aucares)
* VOLUME oferecido a cada mamada: 25 a - teor de FERRO e ZINCO
30 ml/ Kg/ vez de 3/3 h ou 4/4 hrs. - concentrao de VIT. D, E, C
* Sulfato Ferroso: 1 mg/ kg/dia, somente * Caso Houver APENAS a possibilidade de LEITE DE VACA, como recomend-lo?
deve ser iniciado a partir do 6 ms para - para leite de vaca fluido: - ferver o leite antes;
crianas que usam menos de 500 ml/dia - no 1 ms de vida o leite deve ser DILUIDO em metade de gua (
de formula. 1: 1), do 2 ao 5 ms a diluio pode ser feita na proporo 2/3 de volume de leite e 1/3 de gua.
Aps o 5 ms NO precisa diluir.
OBS: DESVANTAGENS do aleitamento - para leite de vaca em p: - no 1 ms: 1 colher rasa de sobremesa de leite para 100 ml de gua;
artificial: do 2 ao 5 ms 1 colher cheia de sobremesa para 100 ml de gua. A partir do 5 ms, uma colher
- > risco de infeces, alergias, obesidade, de sopa cheia para 100 ml de gua.
prejudica a relao afetiva me-filho.
- Acrescentar AUCAR e AMIDO ( 1 colher cheia para cada 100 ml de leite)
- VOLUME oferecido: 25 a 30 ml/kg/ vez
LEITE DE CABRA
229
- POBRE em CLCIO, ferro, vitamina D.
- POBRE em ACIDO FOLICO que leva a ANEMIA MEGALOBLASTICA!!!!
230
nas papas- para que a criana rgos e massa ssea. INCIO PROFILTICO DE FERRO:
conhea o sabor real dos OBS: * Lactantes A TERMO com
alimentos. - adolescente em uso de ACO: aleitamento exclusivo ate o 6
- a quantidade inicialmente risco de deficincia de vit. C ms, e a partir do 6 ms ate 2
oferecida de sal, tende a ser - vegetarianos: carncia de B12 anos: 1 mg/Kg/ de ferro
memorizada pela criana. - das necessidade de vit. A e D ; elementar.
Clcio, Ferro, Zinco. * p/ Lactante A TERMO que usa
- NO usar MEL no 1 ano de vida * Valor calrico : 2.200 Kcal/dia formula infantil ao invs de leite
da criana, pelo risco de : 2.500 Kcal/dia materno, s fazer complemento
desenvolver BOTULISMO. de Ferro a partir do 6 ms se sua
ingesto diria de leite for < 500
ml.
* Lactantes PREMATURO ou
BAIXO PESO (< 2500 g): iniciar
complemento de Ferro a partir do
1 ms ( 30 dias) ate 1 ano:
2 mg/Kg/dia de Fe. Elementar. E
de 1 ano ate 2 anos: 1 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
* Lactante com MUITO BAIXO
PESO ( < 1500 g): iniciar a partir
de 30 dias de vida ate 1 ano: 3
mg/ kg/dia de Fe. Elementar.
* Lactante com EXTREMO BAIXO
PESO ( < 1.000 g): iniciar a partir
de 30 dias ate 1 ano: 4 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
231
SNDROMES GASTROINTESTINAIS NA INFNCIA
232
* REGIO + ACOMETIDA: 2 SEMANAS de vida) BILIOSO e sangramento GI - ATB
leo distal e clon - presena de organismos + repercusso sistmica ( - Indicao de
proximal. patognicos. hipoatividade, oliguria, laparotomia exploratria:
palidez, taquicardia) 1- presena de
pode evoluir para pneumoperitoneo
perfurao intestinal e 2- cultura do liquido +
peritonite. 3- falha no tratamento
conservador
4- ala fixa no RX de abd.
5- eritema da parede abd.
ATRESIA DUODENAL EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- se manifesta logo aps - 20 a 30% portadores de RN COM VOMITOS - no tem ar no restante - CIRURGICO:
nascimento. SX. DE DOWN BILIOSOS logo aps o do intestino porque o ar duodeno-duodenostomia
- outras ms- formaes nascimento, SEM no passa. em diamante
OBS: historia de esto associadas: DISTENSO ABDOMINAL + - RX com sinal de DUPLA
POLIDRAMNIA ( durante a malrotao intestinal, RX DE SINAL DE DUPLA BOLHA.
vida intrauterina) atresia de esfago, BOLHA
cardiopatia congnita. (peristaltismo visvel)
INTUSSUSCEPO EDPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Ou INVAGINAO - a causa mais comum de Criana previamente clinica + RX simples ou c/ suporte / ENEMA /
INTESTINAL: emergncia abdominal hgida com aparecimento contraste , US e ENEMA cirurgia
evento agudo de em crianas < 2 anos sbito de :
invaginao de uma ala - + comum em CRIANAS - DOR ABDOMINAL ( RX: distenso de ala e OBS: o enema com brio
intestinal para dentro do de 3 meses a 6 anos. clica intensa) ausncia de gs no reto. capaz de reverter a
prprio tubo digestivo. - + no sexo masculino 3:2 - FEZES EM GELEIA DE intussuscepo em 80%,
OBS: a causa de FRAMBUESA US; imagem em ALVO e sem necessidade de
obstruo intestinal + - em crianas a causa -MASSA PALPVEL PSEUDORIM. cirurgia.
frequente no 2 SEMESTRE IDIOPTICA. (salsicha)- no quadrante
DE VIDA. superior D. OBS:: Historia clssica de
- Localizao + comum: um lactante saudvel que
juno ILEOCECAL subitamente GRITA, dobra
as pernas e vomita. A dor
retorna e os episdios se
tornam peridicos.
233
HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA CLNICA
Distrbio autossmico recessivo da sntese dos * > causa de genitlias ambguas na mulher: PSEUDO HERMAFRODITISMO
esteroides adrenais. FEMININO: induz a masculinizao do sistema genital externo feminino( clitris,
ETILOGIA: deficincia de 21-hidroxilase (90% dos fuso dos lbios). A genitlia interna no se altera.
casos), leva a deficincia de mineralcorticoide ( 3 FORMAS:
aldosterona) e glicocorticoide ( cortisol) com dos A- forma apenas virilizante:
andrognios. Sinais de puberdade precoce e VIRILIZAO nos BEBES do sexo feminino nos primeiros
RESUMO: * deficincia da enzima 21- 6 meses, com do clitris, pelos pubianos, idade ssea adiantada e se no
hidroxilase diagnosticada o fechamento precoce das epfises leva a baixa estatura no adulto.
de cortisol e aldosterona E nos meninos leva a puberdade precoce.
andrognio: androstenediona e testosterona
de ACTH B- forma clssica perdedora de sal (75%):
17 OH Pela deficincia de mineralcorticoide, neonato com desidratao, vomito, perda de
peso, anorexia. No exame se encontra nveis elevados de 17-OH progesterona e nveis
* Fontes de andrognios: ovrio ( testosterona) e baixos de cortisol e aldosteronae sistema RAA aumentado, NA, K e ACIDOSE
suprarrenal ( androstenediona; DHEA e S-DHEA) . metablica ( diferenciando de estenose pilrica que faz alcalose metablica).
Tratamento: reposio de corticoide ( hidrocortisona) e mineralcorticoide (
OBS: 17 OH- progesterona da origem ao cortisol e a fludrocortisona)
androstenediona , ento o androstenediona estar
aumentado, mas.... por falta tambm da 21- C- forma NO clssica- tardia
hidroxilase o cortisol e aldosterona estar baixo, Virilizaao nas meninas ao nascimento, mas na adolescncia pode simular uma SOP .
porque sem ele no tem sntese de cortisol e nem OBS: a SOP NO apresenta nveis elevados de 17- HIDROXIPROGESTERONA, e j a
aldosterona!!! Hiperplasia adrenal apresenta nveis elevados de 17 OH progesterona!!!
DX: dosar o hormnio 17- OH: < 200: NO hiperplasia adrenal; entre 200 e 500:
diagnostico incerto, fazer estimulo com ACTH. > 500: diagnostico de hiperplasia
adrenal congnita.
234
CONSTIPAO
DIARREIA
1- diarreia aguda: no Max. 14 dias. A maioria dos episdios provocado por agentes infecciosos. Na maioria das vezes AUTOLIMITADA.
3- diarreia crnica: De acordo com o NELSON: perodo >3 semanas. De acordo com SBP: > 30 dias.
235
DIARREIA AGUDA
VIRAL
ROTAVRUS NOROVRUS ou CALICIVRUS ( NORWALK) ADENOVRUS
* principal CAUSA de diarreia aguda do - acomete crianas + VELHAS. * Associado a INFECES das VIAS AREAS
MUNDO! - Perodo de incubao: < 12 horas SUPERIORES.
- acomete crianas de 6 a 24 MESES.e causa - Surtos associados a INGESTO DE GUA e - Acomete crianas < 2 anos
diarreia GRAVE. ALIMENTOS CONTAMINADOS. - > incidncia no vero
- Perodo de incubao: 1-3 dias. - Clinica: N e V - Clinica: cursa com diarreia Prolongada ( 14
- tipo de diarreia osmtica. - Durao: 1 a 3 dias. dias)
- Clinica: vmitos, febre seguida de diarreia
liquida, volumosa e EXPLOSIVA.
- durao: 2 a 8 dias.
BACTRIAS
E.COLI SHIGELLA SALMONELA CAMPYLOBACTER JEJUNI
E.COLI NTEROTOXIGNICA * principal CAUSA de DISENTERIA - Clinica: inicio abrupto de N, V, * a principal causa de
* Principal CAUSA de diarreia ( diarreia com muco, sangue e dor abdominal , inicialmente em DEISNTERIA em PASES
BACTERIANA no BRASIL. pus) no nosso MEIO. regio periumbilical e depois DESENVOLVIDOS.
- Diarreia do VIAJANTE. - acomete crianas < 5 anos e rara localizada em quadrante inferior -associada a:
- acomete crianas > 1 ano e antes dos 6 meses. D. * SX. DE GUILLAIN BARR
viajantes. - FEBRE + dor intensa, N, V, 5-10% apresenta manifestao * ARTRITE REATIVA
- tipo de diarreia secretora. DISENTERIA, tenesmo e urgncia SNC, pulmo, ossos ( osteomielite * SX. DE REITER
- Clinica: diarreia VOLUMOSA, + Sintomas do NEUROLGICOS ( por salmonella na anemia
aquosa e EXPLOSIVA, SEM MUCO, letargia, confuso, alucinao, falciforme), articulaes.
pus e sangue e SEM FEBRE. CRISE CONVULSIVA) - pode se complicar com
- durao: autolimitada ( 1 a 5 megacolon toxico. YERSINA
dias) - Complicao: a principal - associada a adenite
complicao a DESIDRATAO. mesentrica, ela gera um
E.COLI NTERO-HEMORRGICA Outras: SX. HEMOLTICO quadro que se confunde com
- Acomete > 6 meses a 10 anos. URMICA e Crise convulsiva. apendicite aguda.
- Transmisso: alimentos
CONTAMINADOS ( hambrguer,
236
maa, alface, salame), carne mal
cozida, leite no pasteurizado.
- Clinica: disenteria, dor
abdominal, e pode NO ter febre.
- produz toxina SHIGA-LIKE 0157-
H7: causa colite hemorrgica,
formao de microtrombos,
hemlise intravascular e isquemia
tecidual.
- Complicao: 5 a 10 % pode se
complicar com SX. HEMOLTICO-
URMICA ( insuf. Renal aguda +
paquetopenia + anemia
hemoltica)
PROTOZORIOS
GIARDIA LAMBLIA ENTAMOEBA HISTOLTICA
- Faixa etria: 1 a 5 anos - Faixa etria: a incidncia com a idade.
Vive no intestino delgado CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto
OBS: a gua contaminada um meio transmissor do parasita ( Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz ABSCESSO
transmisso fecal-oral) HEPTICO , pulmonar e cerebral.
* perodo de incubao: 7 a 10 dias. CLINICA:* 90% assintomtico
- a deficincia de IgA secretora pode esta associada a alguns * Disenteria( diarreia com sangue e muco)
casos de giardase. * amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial com
* NO h invaso intestinal neoplasia maligna)
* Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva * abscesso heptico amebiano
* Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares, DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras
esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
A diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva) sintomticos)
DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
ou deteco de antgeno Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES HOMEM +
TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL (percusso dolorosa no gradil costal D)
OBS: no responde ao tratamento de cura com mebendazol. Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem cheiro
237
TRATAMENTO DE DIARREIA AGUDA
1- HIDRATAO
* Diagnostico: DIARREIA SEM DESIDRATAO * 2 ou + sinais acima= DIARREIA COM * DIARREIA COM DESIDRATAO GRAVE!!!
- TRATAMENTO: DOMICILIAR DESIDRATAO LEVE A MODERADA - perda ponderal 9% do peso.
1- aumentar a ingesto de lquidos ou - TRATAMENTO: SRO oferecido na UNIDADE - TRATAMENTO: HOSPITALAR- terapia de
oferecer SRO ( soro de reidratao oral) DE SAUDE DO ATENDIMENTO, onde a criana reidratao VENOSA.
* < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO permanecer ate sua reidratao completa.
* 10 kg: 120 240 ml de SRO 1- SRO: 50- 100 x kg por 4 a 6 HORAS FASE DE EXPANSO- recomendao atual da
Aps cada evacuao ou episodio de vomito. - oferecer em pequenas quantidades e com OMS:
2- manter a alimentao habitual ( aumentar frequncia 100 ml x kg de RL ou SF, utilizado da seguinte
a frequncia de mamadas) - se deve MANTER o aleitamento materno forma:
3- orientar o retorno caso de piora da diarreia - Toda alimentao que seja diferente do leite * P/ < 1 ano: 30 ml/ Kg passar em 1 hora
e se a criana apresentar sinais de materno deve ser SUSPENSA enquanto - repetir caso o pulso radial ainda estaja muito
desidratao. persistir a desidratao. dbil.
4- suplementao de ZINCO por 10 a 14 dias- - em caso de VOMITOS persistentes ( 70 ml/kg passar em 5 horas.
dose nica diria em crianas ate 6 meses: 10 4/hora), administrar SRO atravs de SNG (
mg e em crianas > 6 meses 20 mg/dia. gastrclise): 20 a 30 ml/kg/hora), caso a * P/ > 1 ano: 30 ml/kg passar em 30 min.
OBS: o zinco reduz o risco de recorrncia da criana permanea vomitando diminua a 70 ml/kg passar em 2,5 horas.
238
diarreia aguda e da diarreia persistente. quantidade de infuso para 15 ml/kg/hora ate ... Reavaliar a criana cada 1 ou 2 horas, caso a
sua melhora. criana no esteja melhorando, aumentar o
Qual a Composio do SRO? gotejamento.
- cloreto de Na: 2,6 gramas/L Quais so as OUTRAS indicaes para * assim que criana conseguir ingerir lquidos
- cloreto de Potssio: 2,9 gramas/ L GASTRCLISE? administrar SRO na dose de 5 ml/kg/hr.
- glicose: 13,5 gramas/L - perda de peso aps as primeiras 2 horas de
- Sdio: 75 mMol/L tratamento com SRO Aps a fase de expanso que dura de 3 a 6
- glicose: 75 mMol/L - distenso abdominal acentuada com horas, a criana deve ser reclassificada em
- Cloro: 65 mMol/L persitalse presente. Plano A, B ou C.
- Potssio: 20 mMol/L - criana que no consegue ingerir SRO ( ex:
- Citrato: 10 mMol/L estomatite) Plano A: diarreia SEM desidratrao:
- Osmolaridade: 245 mMol/L Terapia de reposio de perdas com SRO aps
Quando terminar a fase de reidratao? evacuaes ou vmitos em ambiente
O que difere a soluo de reidratao oral de Quando terminar os sinais de desidratao. domiciliar:
2002 em relao a de 1975? * < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO
MENOR concentrao de SDIO, GLICOSE e < Posso passar para o plano A? * 10 kg: 120 240 ml de SRO
OSMOLARIDADE. Mostrando uma reduo no SIM, se a criana melhorar, se deve liberar a OBS: a criana continua recebendo leite
numero de evacuaes, vmitos e da dieta, dar alta a criana e orientar que dever materno ou dieta adequada para idade.
necessidade de hidratao venosa. receber SRO nas prximas 48 hrs; o
aleitamento deve ser mantido, acrescentar Plano B: diarreia aguda COM desidratao
O SRO tem a mesma composio do soro uma refeio diria para recuperao leve a moderada:
CASEIRO? nutricional, retornar para reavaliao em 24- Terapia de reidratao em ambiente
NO, o soro caseiro tem concentrao de 48 hrs ou imediatamente em caso de piora. hospitalar/ unidade de sade:
SDIO de 40 a 50 mEq/litro. Ele capaz de - Fazer suplementao de ZINCO. * 50- 100 ml/kg SRO por 4 a 6 horas.
manter uma criana com diarreia aguda
hidratada, MAS ele NO capaz de Pano C: diarreia aguda COM desidratao
REIDRATAR uma criana desidratada. Sendo grave:
assim, a funo do soro caseiro PREVENIR a Esta recomendado terapia de reidratao em
desidratao e NO trata-la. ambiente hospitalar
* 20 ml/kg EV de RL ate perfuso e o estado
Como fazer o soro caseiro? mental melhorarem.
200 ml de gua limpa filtrada ou fervida + * 100 ml/Kg VO de SRO nas prximas 4 hrs
medida rasa de sal ( 1 pitada) + 2 medidas OU soro glicosado + SF na proporo de 1: 1
rasas de acar ( 1 punhado) EV 2x a taxa de manuteno.
239
FORMULA de HILLIDAY-SEGAR: estima a
necessidade hdrica de uma criana.
* Peso ate 10 kg 100 ml/ kg
* Peso de 11 a 20 Kg1.000 ml + 50 ml/kg
para cada Kg acima de 10 Kg
* Peso acima de 20 Kg 1.500 ml + 20 ml/ kg
para cada kg acima de 20 Kg.
OBS: Durante um episdio de diarreia, mesmo nas diarreias secretoras, a capacidade de absoro de SDIO E GLICOSE NO afetada. Este o
principio no qual baseia a reidratao oral, que utiliza solues glicossalinas no intuito, de manter a criana hidratada durante episodio de
diarreia, e reidratar o paciente atravs de administrao da SRO.
2- ALIMENTAO:
240
4- ANTIBITICOS:
Usar somente em DISENTERIA com comprometimento grave do estado geral.
Sinais de sepse ou toxemia aps reidratao
Clera grave
Fatores de risco para Salmonelose ( anemia falciforme, < 3 meses, crianas com leucemia/ linfoma e imunossupresso.)
* CLERA: de acordo com MS: 1 linha: sulfa-trimetoprim por 3 dias. 2 linha: Eritromicina
De acordo com SBP: < 8 anos: sulfa-tripetoprim e > 8 anos: tetraciclina ou doxiciclina.
* SALMONELOSE: cefalosporina de 3 G.
241
indivduos geneticamente reposio de ferro oral) + PADRAO-OURO: BIOPSIA DO leite; queijo minas e ricota; frutas,
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8). - distenso abdominal DELGADO ( obter 4 fragmentos legumes e verduras.
OBS: o leo do intestino delgado - alteraes neurolgicas da poro mais distal do
a poro que mais absorve (miopatia, epilepsia, ataxia) duodeno)- Atrofia + infiltrado de Associada:
nutrientes como carboidratos e - atrofia da musc. Gltea LINFOCITOS + hiperplasia de - DERMATITE HERPETIFORME:
protenas e importante na - edema criptas. erupes cutneas
absoro de sais biliares e - artrite vesiculopapular pruriginosa no
vitamina B12. - Ca (osteoporose), vitaminas COMPLICAES: tronco e superfcie extensora dos
1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO membros. OBS: 85% dos paciente
EPIDEMIOLOGIA: OBS: Lactante com historia de 2- LINFOMA NO HODGKIN ( com dermatite herpetiforme
- 1% da populao geral diarreia crnica + dficit de principalmente no jejuno) apresenta DC.
- 5-20% de parentes de 1 grau crescimento que se inicia no - DEF. de IgA
momento em que se faz a troca - SX DOWN
do leite materno por dieta - DM tipo I
alimentar pensar em DC. - da TIREOIDIANA E HEPATICA
ALERGIA ALIMENTAR CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
As alergias alimentares afetam * Esofagite eosinoflica: disfagia 1- clinica * As mes de bebs
ate 6% das crianas < 3 anos. para alimentos slidos + N, V, 2- recuperao clinica aps a amamentados exclusivamente ao
Os alimentos +alrgicos so: principalmente em crianas > e retirada do alimento alrgico da seio materno, devem realizar
- OVO, LEITE, AMENDOIM, adolescentes + eosinofilia. dieta uma dieta livre de leite de vaca e
NOZES, PEIXES, SOJA E TRIGO. * Enterocolite alrgica: 1 a 5 3- reaparecimento dos sintomas deus derivados.
So responsveis por 90% das meses aps introduo do leite aps a reintroduo do alimento
alergias alimentares em crianas. de vaca, lactante com diarreia, V, suspeito. * uso de formulas especificas em
clicas... substituio do leite de vaca, a
Felizmente 50% das crianas se * enteropatia alrgica Relao de alimentos e suas base de soja, ou formulas a base
curam da alergia a protena do * constipao respectivas protenas + alrgicas: de aminocidos ou a base de
leite de vaca e ovo aps 2-3 anos * clicas abdominais Alimento Protena hidrolisado proteico.
de idade. * proctite alrgica OVO Ovomucoide
OBS: a alergia ao leite de vaca Leite de Casena e
pode cursar com anemia grave, vaca betalactoglobulina
mas ela responde a terapia de Amendoim Vicilina conglutina
ferro oral, o que no acontece na Peixe Paralbumina
DC.
242
DESIDRATAO
1- Quais so os TIPOS de desidratao?
* ISOTNICA: perda PROPORCIONAL de gua e eletrlitos. O meio INTRAcelular esta normal e o meio EXTRAcelular ( interstcio e plasma) esta
diminudo. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos. Laboratrio: sdio entre 130 e 150 mEq/L.
* HIPOTNICA- HIPONATREMICA: ocorre MAIOR perda de ELETROLITOS do que de gua, deixando o meio EXTRAcelular HIPOtonnico, assim o
liquido vai do LEC para LIC, devido a diferena de osmolaridade leva a um EDEMA CELULAR principalmente dos neurnios, que levara a
convulso, coma. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos em crianas com desnutrio grave e reposio com soluo hipotnica.
Laboratrio: sdio BAIXO < 130.
* HIPERTNICA- HIPERNATREMICA: perda MAIOR de AGUA do que de eletrlitos, deixando o LEC hiperosmolar, levando a desidratao
INTRAcelular. Os sinais de desidratao extracelular so mais sutis, ate mesmo com perda de volume significativo. Cursa com SEDE INTENSA,
MUCOSA SECA. Ocorre principalmente por uso de DIURTICOS, reposio com soluo hipertnica e diabetes inspido. Laboratrio: sdio > 150.
243
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
244
Denver avalia 4 funes primordiais:
DSENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR motora GROSSEIRA; * motora FINA; * LINGUAGEM; * PESSOAL-SOCIAL
Existem diversas escalas com finalidade de estudar o neurodesenvolvimento, as mais conhecidas so: Gesell ( crianas de 0-5 anos) e Denver (
crianas de 0-6 anos). Estas escalas tem a finalidade de fazer TESTE DE TRIAGEM e NO de diagnostico especifico!
245
- prefere a me
- observa-se no espelho
- emite sons de VOGAIS aaa
OBS: REFLEXO DE PARAQUEDISTA: surge aos 8 ou 9 meses e permanece POR TODA A VIDA. um REFLEXO DE MATURAO.
10 MS - SENTA SOZINHA E SEM APOIO ( obs: aos 9 meses ele mantm a posio sentada sem apoio)
- passa da posio engatinhar para de p
- ENGATINHA
- comea a segurar OBJETOS COM POLEGAR E INDICADOR.
- BRINCA DE PIQUE-ESCONDE
- da tchau
- emite sons de CONSOANTES mmm
12 MS -ANDA COM APOIO
- levanta-se sozinho
- FAZ MOVIMENTO DE PINA entre o polegar e indicador
- brinca com bola e ajuda a se vestir
- diz ao menos 1 ou 2 PALAVRAS com sentido: mama, papa, aga...
15 MS - ANDA SOZINHO E SEM APOIO
- escala escadas
- INDICA OBJETO DESEJADO APONTANDO
- faz uma torre com 3 cubos
- ABRAA OS PAIS
18 MS - CORRE RIGIDAMENTE
- faz uma torre com 4 CUBOS
- queixa-se quando a fralda ta molhada e suja
- explora gavetas e lixos
- SOBE EM CADEIRAS
- COME SOZINHO
- BEIJA OS PAIS
- fala 10 palavras e identifica um ou + partes do corpo
24 MESES - SOBE E DESCE ESCADA, um passo de cada vez
- PULA
- CORRE BEM
- ajuda a se despir
- ouve e presta ateno em historias
246
- faz uma torre com 7 CUBOS
4 ANOS - PULA DE UM P S
- DESENHA UMA FIGURA HUMANA COM CABEA E 2-4 PARTES DO CORPO.
- usa tesoura pra cortar
- BRINCA COM OUTRAS CRIANAS
OBS: Qual o distrbio de aprendizado MAIS COMUM na infncia? DISLEXIA
REFLEXOS PRIMITIVOS AVALIADOS NO NEONATO ( tem que desaparecer ate os 2 anos 24 meses)
Reflexo de MORO - RN na posio supina, eleva-se o bebe pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solte. Objetivo
observar abduo seguida de aduo e flexo de MMSS, extenso e flexo de pescoo e choro.
- DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
Reflexo TONICO CERVICAL - Bebe na posio supina, fazer rotao da cabea para um dos lados por 15 segundos. Se observa extenso das
ASSIMTRICO ( RTCA) extremidades do lado que foi rodada a cabea e flexo das extremidades do lado occipital.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS . Aps esse perodo o reflexo permanecer se torna um Reflexo PATOLGICO.
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
PALMAR
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 15 MS.
PLANTAR
Reflexo de GALANT - Bebe na posio PRONA com o tronco apoiado na me do examinador. Com o dedo da me contralateral o
examinador faz estimulo na pele do dorso, objetivando uma flexo de tronco.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS.
Reflexo do APOIO - apoie os ps do RN sobre uma superfcie e ele ira retirar e iniciar uma marcha reflexa.
PLANTAR E MARCHA - DESAPARECIMENTO NO 2 MS.
Reflexo de LANDAU - Com uma das mos suspendemos o lactante pela superfcie ventral. Com outra mo flexionamos a cabea
rapidamente e todo corpo fica em flexo.
- SURGE NO 3 MS e DESAPARECE no final do 2 ms.
Reflexo de SUCO - DESAPARECIMENTO: em viglia aos 3 meses e durante o sono com 6 meses.
Reflexo de EXPULSO Ao tocar a lngua do lactante com uma colher, faz movimento de protruso da mesma.
- DESAPARECIMENTO por volta do 2 MS.
OBS: A persistncia por um perodo maior levanta a SUSPEITA DE PARALISIA CEREBRAL.
Quais so os reflexos PATOLGICOS ?
* Reflexo Tnico Labirntico ( sempre patolgico); * RTCA ( aps o 4 ms) e * RTCS ( sempre patolgico)
247
DESENVOLVIMENTO PUBERAL DE TANNER
OBS: puberdade precoce, antes dos 8 anos. GINECOMASTIA: benigna, em geral no ultrapassa 4 cm de dimetro,
OBS: os NIVEIS SERICOS DE ANDROGENIO comea aumentar entre 6-8 tem cura espontnea em 100% dos casos, a conduta expectante e
anos. +ou- 3 anos desaparece.
OBS: o estiro de crescimento se inicia distalmente ( 1 os ps e mos), OBS: nos MENINOS a puberdade comea em idade mais TARDIA,
depois braos e pernas e s depois o tronco. porem DURAM MAIS!!
OBS: antes da menarca o tero atinge sua conformao madura, com OBS: o testculo E geralmente < que o D.
da lubrificao vaginal e aparecimento de secreo vaginal clara.
248
SINDROMES DE CRESCIMENTO LINEAR
249
PROPORCIONAL ( relao SS/SI - avaliar o ALVO GENETICO: de forma intensa e precoce!
dimunuida) Leva em considerao a altura dos pais.
1- doenas CRONICAS: Calculo de ALVO GENTICO tambm 3- DESNUTRIO ou DAS CRNICAS ou PRIVAO
- fibrose cstica, doena celaca importante para diagnostico de baixa PSICOAFETIVA:
- IRC estatura familiar: * VC ANORMAL ( )
- cardiopatia congnita *alvo gentico para meninos *criana com BE e tendncia ao EMAGRECIMENTO.
- anemia falciforme Altura do pai + (alt. Da me +13) / 2 (+-
2- DESNUTRIO GRAVE 8,5)
3- PSICOSSOCIAL: maus tratos, * alvo gentico para meninas
privao afetiva. Altura da me + (altura do pai -13) / 2 (+-
4- causas ENDCRINAS: 8,5)
- hipotireoidismo ( causa
endcrina + comum) - avaliar RELAO ESTATURA/IDADE: a OBS: puberdade precoce determina um avano da VC no inicio
- sx. de Cushing medida isolada da estatura no um do quadro, pois os hormnios gonodais estimulam o
- hipogonadismo parmetro fidedigno. crescimento acelerado; masss, a estatura final do crescimento
- deficincia de GH vai esta reduzida nos casos de puberdade precoce verdadeira
- baixa estatura idioptica - RELAO PESO/ ESTATURA: ajuda no sem tratamento.
- DM descompensada. Diagnostico etiolgico-
5- SX. GENTICAS E - criana baixa e com peso: pensar em OBS: A VC nos diversos estgios da vida. Sendo ALTA no
CROMOSSOMICAS: endocrinopatias. lactante; MENOS no perodo pr-puberal e volta a AUMENTAR
- Down - criana baixa e com peso: pensar em na puberdade.
- Tuner doena sistmica ou desnutrio.
250
SX. da ALTA ESTATURA ETIOLOGIA
Quando a VC ultrapassa 2 VELOCIDADE NORMAL DE CRESCIMENTO AE NO PATOLGICA:
desvios-padres da media para 1- ALTA ESTATURA GENETICA/ FAMILIAR:
idade e sexo. *VC NORMAL ou AUMENTADA
* idade ssea COMPATVEL com a idade cronolgica
O que Catch-up growth? * PAIS BAIXOS
ACELERAO do crescimento * NO h dismorfias
visto em lactantes que nasceram * medidas corporais PROPORCIONAIS
prematuros e em crianas > aps so crianas ALTAS que crescem no ritmo constante e dentro do alvo gentico, sua estatura final ALTA,
um perodo de doena aguda. mas compatvel com padro familiar, geralmente com estatura acima o p97.
251
SNDROMES PUBERAIS
252
* SX. de McCUNE: usar tamoxifeno ( VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE CAUSAS PATOLGICAS pensar quando: VC
antiestrognicos) em meninas. AVANADA e 2 ou + SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE.
253
* SX. de McCUNE ALBRIGHT:
Trade: puberdade precoce + manchas caf com leite com bordas IRREGULARES + displasia
ssea . O estimulo com GnRH negativo, e os nveis de estradiol . TTO: antiestrognico (
tamoxifeno) em meninas.
* TUMOR TESTICULAR:
- Tumores da clulas de LEYDIG Ocorre aumento UNILATERAL do testculo.
* TUMORES OVARIANOS:
- Neoplasias ovarianas: Tumor das CLULAS DA GRANULOSA: apresenta 70% dos casos de
puberdade precoce: desenvolvimento rpido das mamas e genitais, cursa com do estrognio
e do FSH e LH, inibina, hormnios antimulleriano e beta-HCG.
* DOENAS DE SUPRARRENAL:
- TUMORES DE ADRENAL: de DHEA, cursa com de andrognio, levando virilizao em
meninas e puberdade precoce em meninos.
- HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA: deficincia do 21- hidroxilase, enzima necessria a
sntese de cortisol e aldosterona. Leva a virilizao de meninas, devido ao aumento do
andrognio e puberdade precoce em meninos. TTO: reposio de corticoide ( hidrocortisona e
fludrocortisona)
- TUMORES SECRETORES DE GONADOTROFINA ( HCG): hepatoblastoma, hepatoma, teratoma,
secretam HCG, ativa os receptores de LH, levando a puberdade precoce SEM ocorrer
virilizao.
OBS: o HEPATOBLASTOMA + comum em meninos entre 4 MESES e 8 ANOS, manifesta como
puberdade precoce + hepatomegalia. O PROGNOSTICO RUIM, sobrevida de 1 a 2 anos.
254
SNDROME da PUPERDADE ATRASADA ETIOLOGIA
Aparecimento de caracteres sexuais VARIAO NORMAL DA PUBERDADE causas NO PATOLGICAS
secundrios tardiamente: 1- ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
* : ausncia de mamas ( TELARCA) aps 12- * BAIXA estatura
13 anos * VC NORMAL
* : ausncia de aumento de volume * idade ssea ATRASADA em relao a idade cronolgica e atraso puberal
testicular ( > 3 ml de volume ou 2,5 cm de * h casos semelhantes na famlia.
comprimento) aps 14 anos.
VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE- causas PATOLOGICAS
* HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO:
de FSH, LH ou GnRH e estrognio
1- SX. DE KALLMANN: anosmia + amenorreia 1 + cegueira para cores.
OBS: a causa + comum de deficincia isolada de gonadotrofinas.
2- AUSENCIA ISOLADA DE LH ou FSH
3- SEQUENCIA DA DISPLASIA SEPTO-PTICO
4- SX. DE PRADER-WILLI: obesidade iniciada aos 6 meses + falta de saciedade + obsesso
alimentar + retardo metal, mos e ps pequenos + hipogonadismo.
5- CRANIOFARINGIOMA: tumor na regio hipotalmica- hipofisaria. Clinica: cefaleia + nusea e
vmitos + alteraes visuais + poliria e polidpsia
* HIPOGONADISMO- HIPERGONADOTROFICO
estrognio e FSH ou LH ou GnRH
1- SX. DE KLINEFLETER: a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo masculino.
Caritipo 46 XXY.
Clinica: MENINOS com ALTA ESTAURA + retardo metal + aumento desproporcional dos MMII
+ ginecomastia + micropnis e testculos pequenos e endurecidos.
2- SX. DE TURNER: e a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo feminino.
Caritipo 45 X0
Clinica: MENINAS com BAIXA ESTATURA + disgenesia ovariana, gnadas em fita, linfedema ao
nascimento, trax em escudo, orelhas proeminentes, implantao baixa dos cabelos, pescoo
curto e alado, rins em ferradura NO apresenta RETARDO MENTAL
OBS: a principal causa de hipogonadismo-hipergonadotrofico a FALNCIA OVARIANA
PRECOCE.
255
SNDROME DE DEFICITE PONDEROESTRUTURAL DESNUTRIO
256
OBS: 2 a OMS desnutrio SX DE RECUPERAO - NORMAL > 90%; < 90% * ALIMENTAO:
GRAVE : NUTRICIONAL DESNUTRIDO Caloria: 100 kcal/kg/dia
- ndice P/E abaixo de -3 desvios- Surge no decorrer do tratamento - GRAU 1 ( desnutrida leve): 75- Protena: 1- 1,5g/kg/dia
padroes ou < 70% da media bem sucedido da criana com 90% * INFECO:
(percentil 50) desnutrio , sendo + exuberante - GRAU 2 (moderado):60-74% GENTAMICINA 7,5mg/kg/dia 1x
- presena de EDEMA nos casos de KWASHIORKOR. - GRAU 3 ( grave): < 60% ao dia IM ou IV por 7 dias +
* Inicio: entre 20 a 40 dia aps OBS: segundo Gomez,no h AMPICILINA 50mg/kg/dose IM ou
o inicio do tratamento de como diferenciar desnutrio IV cada 6 hrs por 2 dias, seguido
OBS: o MS preconiza a crianas com desnutrio grave. aguda da crnica, pois no de AMOXILINA 15/ mg/dose cada
quantidade MINIMA de consultas *Os achados mais frequentes considera a altura. 8 hrs por 5 dias.
ao pediatra: so: hepatomegalia, distenso OBS: TODA criana com
Ate 1 ano: 7 CONSULTAS abdominal, circulao colateral, Como achar o Peso IDEAL? desnutrio grave tem infeco e
2 ano: 2 CONSULTAS Ascite, faces de lua cheia, ( peso ideal peso real) x 100 devem receber ATB.
3 a 6 anos: 1 consulta anual. sudorese, hipertricose, arritmias, Peso ideal DEFICIENCIA DE NUTRIENTES:
HIPERgamaglobulinemia, * avalia seu dficit: * VITAMINA A:
Como fao para entender o eosinofilia e hipervolemia. Grau 1: 10 a 24% : LEVE 6 meses: 50.000 UI VO
PERCENTIL? Grau 2: 25 a 39%: MODERADO 6 12 meses: 100.000
Ex: uma criana de 4 anos cujo *As alteraes clinicas ocorrem Grau 3: > 40%: GRAVE > 12 meses: 200.000
peso esta no p-60%, significa, devido a: * ACIDO FOLICO: 5mg VO no 1
que? * FFORO; SEGUNDO WATERLOW: dia e a partir da 1mg/dia por 2
60% das crianas com 4 anos * POTSSIO; PESO/ ESTATURA: sem.
esto abaixo deste peso e 40% e liberao de INSULINA no * -2: eutrofico * ZINCO: 1ml/kg/dia
esta acima. momento da realimentao. * -2 -3: magreza ou *transfuso de concentrado de
Para entender imagina uma fila desnutrido moderado hemcias quando Hb <6 mg/dl:
invertida. * -3: magreza acentuada ou 10ml/kg EV em 3 hrs.
desnutrido grave
P/E: > 90% NORMAL; < 90% 2 fase: REABILITAO
MAGRO * o sinal clinico que indica que a
ESTATURA/IDADE: criana esta apta pra entra nessa
* -2: estatura adequada p/ idade fase o retorno do apetite.
* -2 -3: baixa estatura para idade * durao de 2 a 6 SEMANA
* -3: muito baixa estatura Nesta fase intensificar a
E/I: > 95% NORMAL ; < 95% alimentao para promover
BAIXO ganho de peso (10g/kg/dia).
257
Obs: com esse mtodo possvel *** Catch-grawth: ideal ganhar
avaliar se a desnutrio aguda 1% do peso por dia fazer dieta
ou crnica. HIPERCALRICA E
HIPERPROTEICA!
CLASSIFICAO DE WATERLOW: - caloria: 150-220 kcal/kg/dia
* nem MAGRO e nem BAIXO: - protena: 4 a 6 kcal/dia
eutrofico * FERRO: s iniciar quando a ca
* MAGRO: desnutrio AGUDA tiver apetite: 3-4mg/kg/dia
* BAIXO e MAGRO: desnutrio 3 fase: ACOMPANHAMENTO
CRONICA Nvel ambulatorial
* BAIXO: desnutrido pregresso * durao 7 a 26 SEMANA.
258
FONTES DE VIT. A: - descendentes do carnes, leite, ovos. facilitao da Sua deficincia causada
- alimentos de origem oriente, onde o absoro intestinal por:
animal: fgado, ovo, ARROZ o alimento VITAMINA B 9- ( do ferro e da - deficincia nutricional:
leo de fgado, leite bsico. acido flico) converso do ac. OBS: o leite materno
integral - consumo de peixe sua deficincia Flico na sua forma pobre em vit. D; crianas
- origem vegetal: folhas rico em tiaminase causada por: ativa. com pouca exposio solar;
cor verde e cor que degrada a - ALCOLISMO ( * sx. de Sjogren raa negra, uso de roupas
amarela, laranja ou tiamina principal) like. que cobrem o corpo, dieta
vermelha. - adolescentes aps - leite de cabra RX de membro: vegetariana esto sujeitos a
cirurgia baritrica. - gravidez - rarefao ssea hipovitaminose D.
- medicamento: - osteopenia - Insuficiencia Renal cronica
fenitoina, - hemorragia LABORATRIO:
fenobarbital; MTX, subperistea: Ca fsforo e fosfatase
trimetropim. produz a classica alcalina.
VITAMINA B6 ( Causa: imagem em OBS: o nvel da FA um
piridoxina) * ANEMIA halteres ou marcador bioqumico da
* DERMATITE MACROCTICA claves intensidade do raquitismo.
SEBORREICA * Sua deficincia OBS: o clcio costuma esta
* ANEMIA HIPO- FONTE DE VIT. B9: causada por: prximo ao NORMAL, isso
MICRO - vegetais e fonte - ingesto ocorre devido a elevao
* NEURITE animal inadequada ( compensatria do PTH para
PERIFRICA desnutrio manter o nveis de Ca
* CONVULSES calrica-proteica) prximo a normalidade!.
NEONATAIS - vegetais FONTES DE VIT. D:
FONTES DE VIT. C: - sntese cutnea ( sol)-90%
- frutas ctricas - fonte vegetal e animal (
- vegetais leo de peixe, ovo de peixe)
ZINCO O que Acrodermatite enteroptica?
* RETARDO DO CRESCIMENTO PUBERAL uma doena gentica que caracteriza por
anemia e dficit de crescimento. uma ineficaz absoro de zinco intestinal, leva
* HIPOGONADISMO a erupes ao redor das articulaes , leses
* ALOPCIA vesicobolhosas, diarreia crnica, alopecia.
* DERMATITE BOLHOSA
* DIARREIA CRNICA
259
OBESIDADE
260
DOENAS EXANTEMTICAS
261
dias antes e 6 dias aps o RSEO no tronco me mos, ps e joelho. engravidar
rash. - ARTRALGIA nos joelhos
ERITEMA INFECCIOSO CLINICA DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
Ou 5 DOENA -febre, cefaleia, sintomas OBS: aqui tambm pode - NO tem vacina COMPLICAO:
AGENTE: de IVAS da ARTRALGIA em mos, -aplasia eritroide
PARVOVIRUS B19 3 FASES EXANTEMATICA: ps e joelhos. OBS: No precisa afastar a (pacientes com anemia
IDADE: 5 a 15 anos 1 face esbofeteada criana da creche!!! hemoltica)
(escolar) 2 PROGRESSO: OBS: somente crianas -hidropisia fetal
OBS: o parvovirus Tb pode craniocaudal com anemia aplsica - artropatia em meninas
causar SX. LUVAS e MEIAS Exantema RENDILHADO devem ser isoladas.
que caracterizado por NO DESCAMA
leses purpricas 3 RECIDIVA- em casos
simtricas, eritematosa e de exposio solar,
indolores nas mos e ps. exerccios...
EXANTEMA SBITO CLINICA DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
Ou ROSEOLA
AGENTE: - s FEBRE (39-40 C) DIAG. DIFERENCIAL: - cuidado pode causar - antitrmico
HERPES VIRUS 6, 7 - depois desaparece a Farmacodermia( o CONVULSAO FEBRIL - ganciclovir, aciclovir ou
febre em crise e surge os exantema morbiforme, foscarnet para
IDADE: < 2 anos (lactante) EXANTEMAS sbitos tem prurido e eosinofilia e imunocomprometidos
- PROGRESSO: desaparece com a
* a doena exantemtica CENTRIFUGA (no meio do suspenso do
+ comum no lactante. corpo e depois pra face) medicamento.
- NO DESCAMA
VARICELA CLINICA DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
AGENTE: Perodo de transmisso: 2 COMPLICAO: PREVENO: - no usar ASS (leva a sx
VARICELA ZOSTER dias antes do exantema - INFECOES SECUDRIA *Vacina antivaricela ( no de REYE) e nem
ate que as vesculas DA LESO: faz parte do calendrio IBUPROFENO
OBS: a nica que tem acabem! *PIODERMITE vacinal do MS)- - anti-histaminico
VESICULA EXANTEMA PRURIGINOSO BACTERIANA 2 (S. Dose nica aos 12 meses, (hidroxizina)
- PROGRESSO: PYOGENES e S. AUREUS)) + junto com a trplice viral. - aciclovir: 20 mg/kg/doses
* A VARICELA CENTRIPETA- cfalo- em crianas. CONTRAINDICADOS: (VO)- 4x/dia
TRANSMITIDA: caudal( couro cabeludo, * PNEUMONIA POR -imunodeprimidos - fazer isolamento da
- contato direto rosto, pescoo e tronco) VARICELA (+ em adultos) - mulheres grvidas criana ( 10 dias) - A
262
- disperso area - Leses em vrios estgios - doena debilitante criana pode voltar a
- leses cutneas evolutivos: macula, escola qdo todas as leses
* PERIODO DE papula, VESICULA , pstula VARICELA CONGENITA: PROFILAXIA: do tipo vescula tiverem
INCUBAAO: e crosta Grave qdo: a me pega - VACINA de bloqueio ate transformado em crosta.
14 a 21 dias PLEOMORFISMO varicela 5 dias ANTES do 3 a 5 dias ps exposio
- NO DESCAMA PARTO at 48 hrs aps . OBS: contraindicada em QUANDO USAR
OBS: a vacina contra * RN ps-parto: fazer uso imunodeprimidos!! ACICLOVIR IV
varicela no esta presente VARICELA PROGRESSIVA: de IMUNOGLOBULINA HOSPITALAR?
no calendrio vacinal do envolve vsceras (pulmo, especifica e leite materno - IMUNOGLOBULINA at -imunocomprometidos
M.S. fgado, SNC e ordenhado ou 96 hrs ( 4 dia) -corticoide sistmico
coagulopatia) pasteurizado a partir de Indicado para: - mulheres grvidas
um banco de leite. Na fase -gestante - varicela progressiva
das crostas o beb j pode - imunodeprimido ( ex: - RN
voltar a ter contato com a HIV, renal crnico...)
me. - RN de me com varicela * durante a internao,
entre 5 dias antes do parto requer quarto isolado com
* CLNICA DA VARICELA ate 48 hrs depois fluxo de ar e presso
CONGENITA: - prematuro < 28 sem q negativa e uso de mascara
- hipoplasia de membros foram expostos a varicela de proteo contra
- leses cutneas independente da aerossol.
- microftalmia, catarata, imunidade da me.
atrofia ptica. - prematuro > 28 semanas
que foram expostos e a
me tinha imunidade.
263
MENINGITE.
264
- SINAL DE FILATOV =
(palidez Peri bucal)
- SINAL DE PASTIA = COMPLICAAO:
(intensificao dos - glomerulonefrite difusa
exantemas nas fossas aguda
cubitais)
MOLUSCO CONTAGIOSO: leso papular, PEROLADA, com umbicao central, material GASEOSO NO INTERIOR.
IMPETIGO: LESOES CROSTOSAS MELICERICAS ( cor de mel): a infeco + comum da criana. So papulas, vesculas, crostas ( aspecto espesso
sero hemtico)
SX. Da PELE ESCALDADA: AGENTE: S. aureus.; ocorre mais em crianas < 5 anos. Clinica: eritrodermia difusa e febre; formao de bolhas flcidas
que se rompem e exibem superfcie cutnea hiperemica e mida. SINAL DE NIKAESKY: separao da epiderme.
265
VASCULITES EM PEDIATRIA
266
- SX. NEFRTICA-
hematuria
ARTRITES EM PEDIATRIA
267
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica. OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
do ataque original. - desaparece no sono penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% porem esta sobre risco =
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor Uso de salicilatos faringoamidalite
leses inflamatrias principalmente em bacteriana
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos infeco por influenza A e dose nica IM
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na B, associada por um erro
superfcie ssea ou prximos a tendes. inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
- apresenta relao com a gravidade do uma condio paciente j teve F.R-
comprometimento cardaco!!!!!!!. rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e
heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
CRITERIOS MENORES tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* FEBRE associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* ARTRALGIA processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
* PCR e VHS salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.
268
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL- AIJ CLASSIFICAO E CLNICA
uma doena de natureza 1- PAUCIARTICULAR/ OLIGOARTICULAR
imunogentica cujo alvo de leso ( + comum- 50% )
a sinvia das articulaes. - acometimento 4 artic. Nos 1 6 meses da doena
Inflamao CRNICA ( > 6 - predomina em MENINAS () 4 ANOS
SEMANAS) da sinvia das - artic. + acometidas: + MMII: joelhos e tornozelos
articulaes ( SINOVITE CRNICA) - FR ( - ) e VHS NORMAL
perifricas em crianas e FAN :fator antinuclear ( + ) Esta intimamente ligado ao aparecimento da Uveite anterior.
adolescentes < 16 anos. - Manifestao extra-articular: associada a UVETE ANTERIOR
OBS: pode evoluir para cegueira em 15% dos casos
CARACTERISTICA: - TRATAMENTO: AINES intra-articular e corticoide.
1- inicio antes dos 16 anos + no
sexo 2- POLIARTICULAR- 30-40%
2- ARTRITE CRNICA em + de 1 - acomete 5 artic
articulao, com: - MENINAS > 10 ANOS
-rigidez matinal - acomete tanto MMSS, quanto MMII/ Grandes e pequenas articulaes.
- Dor artic. No fim da tarde - observa ndulos reumatoides na superfcie extensora dos cotovelos ou tendes de Aquiles.
- Edema/ Calor - so + propensas a deformidades sseas ( coluna cervical e quadril)
- Limitao de movimento - FR varivel e VHS
- Dor a mobilizao - FAN ( + )
3- durao 6 MESES - TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
4- Os subtipos da AIJ:
Pauciarticular (oligo) - 4 artic 3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
Poliarticular- 5 artic - 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
Sistmica- STILL ( artrite + febre - alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
+ rash salmo + trombocitose) * FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, linfadenomegalia e derrame pericrdico.
5- excluir outras causas de artrite. * RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )
269
VACINA DE AGENTES VIVOS / ATENUADOS: imunizao ativa artificial.
BCG via INTRA- VOP- via ORAL VORH- via ORAL FEBRE AMARELA- via SC TRIPLICE VIRAL- via SC
DERMICA
- Mycobacterium bovis - adm 3 DOSES (2-4-6 m), - adm 2 DOSES (2-4 m) - adm 1 DOSE aos 9 - CAXUMBA , RUBEOLA E
atenuado- Calmette e reforo aos 15 meses e 4 - aplicar no MAXIMO ate meses e depois de 10 em SARAMPO
Guerin. -6 anos + campanha 5 meses e , depois 10 anos em reas - adm 1 DOSE aos 12 meses e
- DOSE NICA ao nascer vacinal 2 X ao ano ate os dessa data no aplicar endmicas reforo as\os 4 anos
ID no msculo deltoide 5 anos. mais. - perodo de latncia- 10
do brao Direito. - no novo esquema - a 1 dose pode ser dias **OBS: crianas com reao
( ainda na maternidade) apenas aos 6 meses. aplicada ate 3 meses e 7 anafiltica a ingesto de OVO,
-protege 80% contra TBC - pode ser adm junto dias. CONTRAINDICAO NO apresenta contraindicao.
miliar e meningea e de com o aleitamento - introduzida no - < 6 meses ( risco de
50% contra TBC materno. calendrio vacinal em ENCEFALITE) CONTRAINDICAO
pulmonar. 2006. - historia de reao - gravidez (aguardar 30 dias pra
- durao da proteo CONTRAINDICAO ANAFILATICA aps engravidar)
10-15 anos. - criana CONTRAINDICAO ingesto de OVO de - imunodeficiente
imunodeprimida - ca com malformao GALINHA - HIV sintomtico
INDICAOES - criana filhos de me intestinal - aleitamento materno - corticoide em dose
- todas crianas 0-4 anos HIV ( + ) antes da - historia de invaginao de < 6 meses OU contra imunossupressora e
- RN de me HIV + ou RN definio do diagnostico - imunodeficincia indica o aleitamento por quimioterapia, esperar 3 meses
HIV +ASSINTOMTICO - lactante que tem - drogas 15 dias aps aplicao pra vacinar
- Contato intradomiciliar contato domiciliar com imussupressoras da vacina na me. - transplantado de medula:
com hansenase ( 2 imunodeprimidos- ex: - gravidez esperar 2 anos pra aplicar a
doses com intervalo de lactante que tem dentro ADIAR - HIV com contagem de vacina.
6 m) de casa um irmo - vmitos e diarreia CD4 alta.
portador de leucemia em grave PROFILAXIA APS ESXPOSIO
EVENTOS ADVERSOS tratamento ** OBS: NO pode SARAMPO:
- ulcera > 1 cm, abscesso, quimioterpico. ** se a criana aplicar junto com a Vacina ate 72 horas aps contato
linfadenite > 3 cm = usar - no aplicar dentro do regurgitar, ou cuspir VACINA ANTI intimo em pessoas NUNCA foram
ISONIAZIDA hospital, pois um NO REPETIR a dose. PNEUMOCOCICA, d VACINADOS
agente vacinal sempre preferncia a
contaminante vacina de FEBRE Imunoglobulina ate 6 dias, para:
- reao anafiltica- AMARELA. < 6 meses, grvidas, AIDS,
270
CONTRAINDICAO criana com historia de OBS: INTERVALO transplantados,imunodeficientes,
- RN < 2 kg (aplica aps 1 paralisia flcida MINIMO ENTRE VACINAS que tiveram contato
ms) associada a vacina, aps DIFERENTES??
- IG < 36 semanas dose anterior da VOP. NO h intervalo RUBEOLA:
- me bacilifera- no mnimo entre dose de Vacina ate 72 hr ( 3 DIAS) aps
aplicar a vacina ao RN, ADIAR A VACINA vacina DIFERENTE, contato entre 6 meses e 39 anos.
fazer isoniazida por 3 - diarreia e vmitos em 4 EXCETO por vacinas de Vacina durante a gestao: os
meses, realizar o PPD, se semanas vrus VIVO dada pela riscos so tericos.
-, aplicar vacina BCG. - gravidez MESMA VIA de ADM,
- afeco dermatolgica podem ser dadas no - TRANSFUSO DE SANGUE
extensa no local da ** se a criana regurgitar mesmo dia juntas, mas - ainda no perodo de latncia da
aplicao. ou vomitar, REAPLICAR a se uma das 2 no poder vacina tem que ser revacinado ( 3
- quimioterapia, uso de vacina mais 1 x. ser adm no mesmo dia, meses)
corticoide dose esperar intervalo de 15
imunossupressora EVENTO ADVERSO: DIAS EVENTO ADVERSO do
(aplicar a vacina aps 3 paralisia flcida. Se a via for diferente componente da RUBEOLA:
meses do termino do pode ser antes de 15 - Artralgia, artrite, febre
tto) dias.
- HIV + SINTOMTICO EVENTRO ADVERSO do
- imunodeficincia componente da CAXUMBA:
congnita adquirida - parotidite leve.
REVACINAO-
CICATRIZ VACINAL
- se NO tiver cicatriz ate
os 6 meses aplicar
novamente a BCG e no
aplicar mais, mesmo que
no crie cicatriz, ela j
ser considerada
vacinada
271
VACINA DE VIRUS INATIVADO MORTO
272
Qual exame deve ser somente se a criana dor - OBS: NUNCA se reiniciar
solicitado para avaliar a portadora de doena esquema vacinal nem
existncia de anticorpos crnica: anemia nenhum tipo de vacinao,
PS-VACINAO? falciforme, asplenia, HIV +, independente do intervalo
quando a criana toma fibrose cstica... entre as doses!!!! Uma vez
vacina contra hepatite B, - a 1 vacinao a partir vacinado s completar o
ela se torna ANTI-HBS (+), dos 7 ANOS vacinar com esquema e NO esta
ou seja, sinal que ela criou 3 doses de dT ( sem indicado a utilizao do
anticorpos contra o vrus. componente pertissis e soro.
E os restos dos outros com quantidade reduzida
marcadores sorolgicos da de toxoide diftrico), no
hepatite esto necessrio de reforo
NEGATIVOS. antes dos 10 anos.
- 1 vacinao a partir dos
OBS: aqueles que 20 anos: 2 doses de dT .
permanecem anti-HBS - RN prematuro usar DPT
negativo depois de 2 acelular na 1 dose e
ESQUEMAS completos de depois anti-Hib 15 dias
3 doses, devem ser aps.
considerados NO
respondedores e - GESTANTE:
SUSCETVEIS em caso de * sem vacina prvia:
exposio. aplicar 3 doses de dT com
internvalo de 30-60 dias.
* esquema incompleto:
OBS: a imunoglobulina completar esquema
um tipo de imunizao * 3 doses e a ultima a + de
PASSIVA ARTIFICIAL, alem 5 anos: fazer 1 reforo
dela, tem o soro. * 3 doses e a ultima a
menos 5 anos: no faz
Qual a diferena de SORO nada.
e IMUNOGLOBULINA?
* soro extrado de
animais ( cavalo, cobra..) e
273
imunoglobulina extrado EFEITOS ADVERSOS
de seres humanos. Obs: + causada pelo
componente PERTUSSIS
(coqueluche)
- febre (39,5 )
- sonolncia ate 72 hrs
- choro inconsolvel e
prolongado 3 h ou +
** tem que notificar e
continuar recebendo o
esquema e fazer
antitrmico profiltico
- convulso ate 72 hrs
- sx hipotnico
hiporresponsivo
** NO aplicar a
tetravalente, aplicar
vacinas separadamente
ACELULAR.
- encefalopatia ate 7 dias,
da neurolgica ativa, e
reao anafiltica
** NO APLICAR
NENHUMA VACINA, NEM
ACELULAR!
274
VACINA ANTI TETNICA ( TT)
PROFILAXIA ANTIRRBICA
P/ CO E GATO:
* GRAVE * LEVE
- aplicar IMEDIATAMENTE SORO antirrbico + ESQUEMA VACINAL - iniciar IMEDIATAMENTE esquema VACINAL COM 5 DOSES.
COM 5 DOSES ( dia 0- 3- 7- 14- 28)
275
INFECO DO TRATO URINARIO
276
Obs: pielonefrite a INVESTIGAO * AMBULATORIAL
infeco grave + COMPLEMENTAR ATB: CEFIXIMA (cefal. 3 G)
frequente em lactantes 1 episodio de pielonefrite
< 24 meses com aguda: US + cintilografia CISTITE (ITU AFEBRIL)
quadro de FEBRE de DMSA + uretrocistografia
ORIGEM OBSCURA pos-miccional * AMBULATORIAL
TODAS as crianas < 5 anos - tto x 3 a 5 dias
com diag de ITU bem ATB: SMX+TMP (de
confirmada tem q fazer escolha): 40 mg + 8 mg de
investigao do trato 12/12 hrs.
urinrio por imagens! NITROFURANTOINA
CEFALEXIMA
URETROCISTOGRAFIA PS-
MICCIONAL
- PADRAO-OURO para OBS: SEMPRE realizar
avaliar REFLUXO URICULTURA de CONTROLE
VESICOURETRAL aps 2 4 semanas.
- usar na fase aguda, quando
a urinocultura for ( ), para PARA GRVIDAS:
investigar refluxo TTO HOSPITALAR SEMPRE!
vesicouretral. - Cefalosporina 3 G:
ceftriaxone X 14 dias. +
CINTILOGRAFIA RENAL - analgsico urinrio:
-PADRAO OURO para pyridium ( fenazopiridina)
avaliar CICATRIZ RENAL. 200 mg cada 8 hrs aps
- identifica PIELONEFRITE refeies. E contraindicado
aguda ( durante a fase em crianas.
aguda) ou CICATRIZES renal
( durante a fase crnica), e
ajuda diferenciar
pielonefrite de cistite.
277
REFLUXO VESICOURETRAL
278
RESFRIADO COMUM
VIAS AREAS SUPERIORES OMA
SINUSITE
Ausncia de taquipneia e estridor. FARINGOAMIDALITE
279
- idade: 6 a 24 meses OMA RECURRENTE? ATB, deixar em
3 ou + episdios nos observao por 48-72hrs. COMPLICAES
- a recidiva comum 50% ltimos 6 meses ou 4 ou + * criana com recidiva, MASTOIDITE: dor atrs da
em 1 ano. imunodeprimida, q vivem orelha ( regio
em creches DOSE retroauricular):
DOBRADA de amoxilina internao, TC de crnio e
-falha teraputica: dobrar mastoidectomia e ATB
a dose para venoso
S.Pneumoniae ou
associar clavulanato para
M.Catarralis ou
H.Influenza)
SINUSITE BACTERIANA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: TRIADE: - clinico ( < 6 anos) AMOXILINA 40-50mg/kg x -CELULITE PERIORBITARIA
- S. PNEUMONIAE 30% - RINORREIA com secreo 14-21 dias Internar e ATB venoso
- H. INFLENZA nasal purulenta + - o RX dos seios da face - CELULITE ORBITARIA:
- M. CATARRALIS - TOSSE produtiva + NO fundamental para o * DOSE DOBRADA: Internar, ATB venoso e
- vem da complicao do - FEBRE DX. -<2 anos, creches, ATB drenagem do seio
resfriado comum 5-13% NO realizar RX e TC da prvio. etmoidal
que dura mais de 10-14 face em cas < 6 anos, pela - INFEC. SNC
OBS: o diagnostico de dias. inexistncia do seio frontal * ALERGICOS: azitro ou - MENINGITE
SINUSITE deve ser *A TOSSE piora em OBS: ca no tem cefaleia claritro -ABCESSO
suspeitado quando os decbito- ao deitar e a pq no tem o seio frontal - TROMBOSE DO SEIO
sintomas de IVAS ( noite ( principal sintomas que se forma a partir dos 6 * 48-72 no melhorar: CAVERNOSO
resfriado comum) de sinusite em crianas) anos. amoxi-clavulanato dose OBS: os seios +
piorarem aps 5 dia ou dobrada acometidos so etmoidal e
persistirem por mais de Em crianas > e adulto: CRITERIOS RADIOLOGICOS maxilar.
10 dias; principalmente - cefalia, dor a palpao -espessamento da mucosa
em crianas que no se dos seios paranasais - opacificao
manifesta com cefaleia. +hiposmia + edema - nvel hidroareo
periorbitario.
280
FARINGOAMIDALITE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: VIRUS :coriza, obst. Nasal Clinico -PENICILINA G BENZATINA NO SUPURATIVAS:
- < 3 anos- 100% VIRAL e tosse indicam etiologia DOSE NICA *Febre Reumtica ( +
- ADENOVIRUS viral. - nos casos indefinidos: *ca < 27 Kg: 600.000 U freq)
- EPSTEIN-BARR ADENOVIRUS: TESTE BACTERIOLOGICO * ca > 27 Kg: 1.200.000 U * GNDA ps-
- COCKSACKIE A -idade: pr-escolar e RAPIDO SE: + = TRATAR c estreptoccica
75% de todos os casos de ATB e se fazer CULTURA - para alrgicos:
FA viral lactante: trade: (PADRAO-OURO) eritromicina VO por 10 SUPURATIVAS:
- FARINGOAMIDALITE + =resultado em 48 h, se dias. * ABSCESSO
- 5 a 15 anos- BACTERIA febre + CONJUNTIVITE deve esperar o resultado RETROFARINGEO- ca
- STREPTOCOCCUS para o inicio de ATB, pois o OBS: aps 24-48 hrs do apresenta rigidez de nuca
PYOGENES B- EPSTEIN-BARR: risco de complicao com inicio do ATB, o paciente + febre + dor de garganta
HEMOLITICOS DO GRUPO Idade: adolescente Febre Reumtica pode no mais elimina o agente. + disfagia ...
A -da do BEIJO atrasar o tratamento c ATB Conduta: internao + TC
- aparecimento + comum mononucleose infec: em 9 dias. cervical + ATB venoso e
no inverno. -FEBRE + Faringoamidalite drenagem de urgncia
exudativa amarelo no
OBS: de 10-30% das aderente + *ABCESSO
crianas em idade escolar ADENOMEGALIA cervical PERIAMIGDALINO:
so carregadoras de generalizada + intensificao da dor de
estreptococo do grupo A esplenomegalia + garganta, surgindo intensa
na orofaringe, de forma LINFOCITOSE com % de disfagia e trismo em grau
assintomtica. linfcitos atpicos. variado. Conduta:
internao + ATB venoso +
COCKSACKIE A: drenagem.
HERPANGINA- febre +
LESOES vesiculares
(ULCERAOES) na boca.
BACTERIAS
ESTREPTOCCICA
FEBRE , inicio abrupto,
dor de garganta, disfagia,
dor abd, vomito,
281
petequias no palato,
adenomegalia e rash
eritematoso (lixa)-
escarlatina. E
LEUCOCITOSE.
LARINGITE
VIAS AREAS INTERMEDIRIAS: EPIGLOTITE
* presena de ESTRIDOR. LARINGOMALACIA: a causa + comum de ESTRIDOR CONGENITO 60%, QUE MELHORA COM O
TEMPO. Tem que fazer laringoscopia e broncoscopia- 15- 60% apresenta outras anormalidades.
Tratamento: expectante
ANEL VASCULAR: ESTRIDOR CONGENITO que PIORA COM O TEMPO
282
vacinal. proporcional ao grau de PROFILAXIA: 2- evitar manipulao na permeabilidade das VA,
- idade: < 5 anos obstruo. * RINFANPICINA: orofaringe fazer cultura, e ATB
- + no sexo masculino ( ) - SIALORREIA 20 mg/kg/dia 1x/dia VO x 3- Entubao traqueal- venoso ( cefuroxima,
- disfagia 4 dias para: traqueostomia o mais ceftriaxone ou ampicilina-
- posio de TRIPE: - contactantes cas < 48 rpido possvel! subactam x 7-10 dias)
sentado com o tronco para meses com vacina 4- ATB venoso: ceftriaxone
frente, mos apoiadas nos incompleta ou ampi-subactam ou
joelhos, cabea pra frente, - < 12 meses que no foi cefuroxima por 7- 10 dias.
queixo para cima, vacinada com nenhuma
mandbula protusa e vacina
lngua pra fora com - imunocomprometidos
sialorreia. intradomiciliares
283
PNEUMONIA CLNICA TRATAMENTO /COMPLICAO
OBS: para ter pneumonia PNEUMONIA TPICA BACTERIANA INDICAO PARA HOSPITALIZAR:
tem que ter TAQUIPNEIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICA: - <2 meses
( da FREQUENCIA OBS: o principal agente causador das pneumonias bacterianas - tiragem subcostal
RESPIRATORIA- sinal + comunitrias COM ou SEM derrame pleural em TODAS as faixas etrias - convulses
importante) ( exceo do perodo neonatal) o S. Pneumoniae. - sonolncia
-80% de morte x IRA - CLNICA: - estridor de repouso
- 2 lugar de mortalidade para ter pneumonia tem que ter TAQUIPNEIA + - desnutrio grave
infantil em < 5 anos *Lactante: - ausncia de ingesto de lquidos
-obst. Nasal, irritabilidade, gemncia, aleteo nasal, retrao, - sinais de hipoxemia
AGENTE: taquicardia, dist. Abdominal, do apetite - derrame pleural e abscesso
RECEN-NASCIDO: GRAN - - falha teraputica
- S AGALACTIAE (grupo *Crianas e adolescentes: - problemas sociais
B) - calafrios seguidos por FEBRE de ate 40 C, retrao, aleteo nasal,
- E. COLI MV, macicez a percuro, estertores crepitantes, frmito, sopro Pneumonia de repetio: 2 ou + em 1 ano
- LISTERIA tubrio. ou 3 ou+ durante a vida... pensar em
A partir do 3 dia - LABORATRIO: leucocitose > 15.000 com predomnio de PMN fibrose cstica ou corpo estranho, ou mal
acrescenta a lista: S. - RX: * CONSOLIDAO parenquimatosa ( hipotransparncia de todo formao congnita do pulmo.
AUREUS e S. lobo pulmonar, broncograma areo)
EPIDERMIDIS. * DERRAME PLEURAL ( a complicao + frequente das COMPLICAOES:
pneumonias bacterianas) 1- DERRAME PLEURAL
1 A 3 MESES: pneumonia - TRATAMENTO: - 40% das cas internadas
AFEBRIL de criana. <2 MESES - causa + comum de DP S. Pneumoniae (
- VRS - tto SEMPRE HOSPITALAR! 64% dos casos)
- CLAMYDIA - AMPICILINA + GENTAMICINA ou ampicilina + cefalosporina de 3 G ( - o S. aureus deve sempre ser considerado
TRACHOMATIS cefotaxima) como etiologia possvel, em crianas < 1
- UREAPLASMA >2 MESES ano e que apresenta leses cutneas
AMBULATORIAL associadas.
PR-ESCOLAR ( > 3 - PENICILINA PROCAINA ou AMOXILINA dose padro x 10 dias - todo DP > 1 cm deve ser puncionado
MESES) * Se no melhorar AMOXI- CLAVULANATO ou CEFALOSP 2 G) (toracocentese) para analise bioqumica,
- S. PNEUMONIAE- PH, celuridade, cultura.
PNEUMOCOCO ( + freq- HOSPITALAR - sempre internar a ca e ATB venoso.
o principal agente das -PENICILINA CRISTALINA ou AMPICILINA - EXAME FISICO: macicez percusso, da
penumonias) - GRAVE: OXACILINA + CLORAFENICOL OU CEFTRIAXONE ausculta pulmonar.
284
90% das cas carregam S. - RESISTENTE: VANCOMICINA + CEFTRIAXONE - RX: velamento do seio costofrnico .
Pneumoniae na EXUDADO:
nasofaringe. PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA (S. AUREUS) - liquido amarelo turvo
- principal causa de - idade: 70% em < 1 ANO e 30% < 3 meses - protena pleural > 3.0
DERRAME PLEURAL. - CLINICA: -relao protena pleural/ protena srica >
- 1 causa de pneumonia inicio abrupto de rpida progresso ( DIAS), febre alta, tosse e 0.5
bact. Da comunidade dispneia, pode associar a LESOES CUTANEAS ( historia de furnculos, - LDH> 200
Outros agentes: impetigo, internao recente, trauma, osteomielite...) e GRAVE!!! -relao LDH pleural / LDH srico> 0.6
- H. INFLUENZA - LABORATRIO: LEUCOCITOS > 20.000 com predomnio de PMN. - PH < 7,2
- S. AUREUS -RX: rpida progresso de Broncopneumonia para DERRAME ou - glicose (<50)
- M. PNEUMONIAE PIOPNEUMOTORAX com ou sem PNEUMATOCELE. - celuridade >1000
- TTO: - bacterioscopia gran+
OBS: Qual o VIRUS que OXACILINA, CEFALOTINA OU CLINDAMICINA em casos de Resistncia: TTO: manter o ATB
pode levar a uma VANCOMICINA
pneumonia EMPIEMA:
FULMINANTE AGUDA? PENEUMONIA ATPICA BACTERIANA - PH < 7.2
ADENOVIRUS MICOPLASMA PNEUMONIAE -PUS FRANCO
Idade: escolar e adolescente (6-18 anos) - glicose < 40
- benigna - LDH > 1000
- sintomas com inicio gradual de dor de garganta, CAFALEIA, MIALGIA, -neutrofilos > 100.000
mal estar, TOSSE proeminente, FEBRE BAIXA , rinorreia ( tempo de TTO: drenagem fechada sob selo dagua.
evoluo arrastada- SEMANAS ) e TAQUIPNEIA.
- LABORATRIO: LEUCOCITOS NORMAL e VHS 2- ABSCESSO PULMONAR:
- DX: ttulos de CRIOAGLUTININA (>1:64) e anticorpos - so cavidades arredondadas contendo
ATIMICOPLASMA parnquima necrosante e pus.
- RX: INFILTRADO PULM. INTERSTICIAL. RX: imagem arredondada > 2 cm; presena
- TTO: AZITROMICINA, claritromicina ou eritromicina= (macrolidos de nvel hidroareo, cavidade com paredes
erradicam 100%) espessadas, localizao + frequente so os
-COMPLICAO: lobos superiores direitos e esquerdos. E
Anemia hemoltica auto imune ( anticorpos frio- IgM) segmento apical do lobo inferior direito.
285
- neonatal com CONJUNTIVITE, AFEBRIL, e presena de EOSINOFILIA e formado por paredes finas, podendo ou
taquipneia, tosse seca no conter nvel hidroareo.
A conduta expectante.
PNEUMONIA VIRAL
VRS
- responsvel pela maioria dos casos
- idade entre 2 e 3 anos
- mais encontrada nos meses de inverno
- CLINICA: inicio insidioso de vrios dias de TOSSE, CORIZA, obstruo
Nasal e FEBRE evolui para TAQUIPNEIA com RETRAO
intercostal, subcostal + BATIMENTO das ASAS do NARIZ e uso de
musculatura acessria gemncia e cianose.
- LABORATRIO: Leucograma normal ou com leucocitose que no
passa de 20.000 com predomnio Linfocitrio.
- DX: isolamento viral colhido da nasofaringe: cultura, ELISA
-RX: padro de HIPERINSUFLAO e infiltrado INTERSTICIAL.
- TTO: de suporte.
286
partir dos 5-6 anos obter Devido a dificuldade de TESTE TUBERCULINICO ( PPD * coleta do escarro para > 6 medicaes
o exame do escarro, identificar ou REAO DE MANTOUX) anos. antituberculosas
antes disso a coleta precocemente a neurite 0-4mm: NO REATOR utilizadas na me, no
feita atravs do lavado ptica( reao adversa - no tem TBC TRATAMENTO: contraindicam o
gstrico. do etambutol) nesta - ou esta na janela * crianas ate 10 anos: aleitamento materno.
faixa etria. imunolgica, e tem que repetir RIP ( RHZ) x 2 meses +
OBS: BAAR e CULTURA o PPD em 8 semanas. RI ( RH) x 4 meses - criana TT+ que so
tem baixa sensibilidade 5mm: considerados (+) qdo: * crianas > 10 anos: assintomticas (
* 80% das crianas -no vacinados com BCG RIPE por 2 meses + RI por 4 infeco latente), fazer
doentes NO - vacinados + de 2 anos meses profilaxia para no
apresentam confirmao - imunodeprimidos ( HIV) adoecer- ISONIAZIDA X
por BAAR ( Baciloscopia). 10mm:REATOR: PPD R: rinfampicina 6 meses, evita ate 90%.
POSITIVO- para: H ou I: isoniazida
* so definidas por BAAR - vacinados com BCG em Z ou P: pirazinamida
negativo com cultura + e menos de 2 anos
PPD +.
287
RISCO DE ASMA EM TRATAMENTO P/ CRISE: OBS: Tratamento de - ASMA PERSISTENTE LEVE: - VEF1 ou PFE 80% e
LACTANTE NO FUTURO- 1 : 2-agonista de manuteno que deve ser * a terapia de manuteno( variao do VEF1 ou
Indice Preditivo de curta durao : NBZ ou usado mesmo na ausncia de perodo de intercrise) esta PFE <20%
Asma: aerossol sintomas, preservando a indicada com corticoide
CRITERIOS >: *NBZ: 1 gota de 2 funo pulmonar a longo inalatorio em baixas doses: * PERSISTENTE
- um dos pais com asma agonista para cada 3 prazo, reduzindo os riscos de budesonida; beclometasona ( MODERADA
- dx. De dermatite Kg/peso + 3 a 5 ml de SF remodelamento das vias dose em criana 100-200 - sintomas dirios
atpica cada 20 min x 1 hora. areas. mcg/dia e adulto 200 a 500 - limitaes presentes
CRITERIOS <: * aerossol: 4-8 jatos de OBS: Quais so os mais mcg/dia) nas exacerbaes
- dx. De rinite alrgica 20-20 min por 1 hora ( comuns efeitos adversos do * durante a crise: 2agonista - despertar noturno
- sibilancia no associada mais eficaz!!) uso de corticoide inalatrio? de curta durao. semanal (> de 1x/sem)
a resfriado - associar a O2 - candidase oral - necessidade de uso
- Eosinofilia > 4% inalatorio de SatO2 < - disfonia (rouquido) - ASMA PERSISTENTE dirio de agonista
95%. - tosse MODERADA: beta2 de ao curta.
2 > ou 1> e 2< ( se pensa GRAVE: associar a: *Terapia de manuteno: - VEF1 ou PFE 60-80%
em lactante sibilante ANTICOLINERGICOS ( OBS: os antileucotrienos so Corticoide inalatrio em e variao VEF1 ouPFE
precoce persistente) brometo de ipratropio- drogas de escolha para o baixas doses + >30%
E se no tiver esses atrovent) :20 a 40 gotas manejo de asma induzida por + 2 de LONGA durao
critrios pensar em ou AAS ou AINES. (salmEterol ou FORMOterol) * PERSISTENTE GRAVE
sibilancia transitria que 2 AGONISTA ( berotec - sintomas dirios e
melhora depois 3 anos. ) 1 gota / 3 Kg OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE contnuos
... administrar corticoide eletroltico decorrente do uso GRAVE: - exacerbaes
OBS: 78% dos pacientes oral ( predinisona) se o de 2 agonista? Corticoide inalatrio em continuas com
que tem asma, tem rinite paciente j K ( hipopotassemia ou MDIA ou ALTAS doses + limitao de atividade
. dependente de hipocalemia) + 2 de LONGA durao e fsica
corticoide ou se no associar a uma 3 ou 4 - despertar noturno
Dermatite atpica: houver resposta OBS: qual a causa + droga: metilxantina e quase dirio.
leses adequada. frequente de falha no antileucotrieno - VEF1 ou PFE 60% e
eitematodescamativas, _ REAVALIAR: paciente tratamento? + corticoide ORAL: variao VEF1 ou PFE >
pruriginosas em face e estvel: alta hospitalar Tcnica inadequada na predinisona 5-10 mg em dias 30%
reas de dobras. com 2 agonista de administrao das drogas alternados por no Maximo 3
curta durao por inalatrias. meses. OBS: uma vez obtido o
OBS: o exerccio fsico aerossol ou NBZ de 4 controle sintomtico
em especial em crianas, em 4 hrs por 2 dias + OBS: qual alterao na por no mnimo 3
288
pode ser fator corticoide oral: 1 a 2 gasometria arterial mais meses, pode reduzir as
desencadeante de crise mg/Kg dia de comum na asma ? medicaes e suas
asmtica. predinisona por 7 a 10 Alcalose respiratria ( doses, mantendo o
A principal opo de dias. paciente hiperventila, que acompanhamento do
medicamento para - paciente se mantm acarreta > eliminao de CO2, paciente
PROFILAXIA de asma instvel ou PIORAR: levando a alcalose)
induzida pelo exerccio : internar o paciente e
2- agonista de curta associar SULFATO DE
durao administrado 30 MAGNSIO IV. Se o
minutos antes do mesmo no melhorar
exerccio. encaminhar para UTI
em dripping e xantinas
IV.
289
cloreto e sdio . ganho de peso e estatura CRIANA COM SUOR melhorar a digesto e a DPOC / insuf. Pancretica
Diminuindo assim a H2O - leso heptica- CIRROSE SALGADO!!!! absoro dos alimentos. pensar em: fibrose
que reveste os epitlios, - infertilidade masculina cstica.
ocorrendo desidratao e - RN com quadro de LEO - Pesquisa da mutao
da viscosidade das MECONEAL (obstruo gentica CFTR (F 508): OB- presente em 5% da
secrees inflamao intestinal), j no 1 dia de populao branca.
neutrofilica e fibrose das vida. o 1 sintomas que S:
mucosas aparece.
290
INTRODUO A NEONATOLOGIA
* Perodo neonatal: 0 a 28 dias de vida RN QUANTO A IDADE GESTACIONAL: A TERMO: 37 a 41 sem e 6 dias
* Perodo neonatal PRECOCE: 0 a 7 dias de vida PRE-TERMO: < 37 sem
TARDIA: 8 a 28 dia de vida PS-TERMO: 42 sem
* Lactente: 29 dias ate 2 anos RN QUANTO AO PESO DE NASCIMENTO: baixo peso: 2500
* Pr- escolar: 2 anos a 6 anos muito baixo peso: 1500
* Escolar: 6 anos a 12 anos extremo baixo peso 1000
* Adolescente: 12 a 18 anos ou 10 a 20 anos. RN QUANTO A RELAAO PESO/IDADE GESTACIONAL AO
NASCIMENTO: AIG: entre o percentil 10 e 90
PIG: < do percentil 10
GIG: > percentil 90
OBS: PIG: trata-se de um percentil menor que 10. Os PIG so pequenos NO por um processo patolgico
CIUR: crescimento intrauterino retardado: tambm definido pelo percentil abaixo de 10, mas ocorre em decorrncia de um processo
PATOLOGICO.
Os hormnios que predominantes dos PIG e GIG so: cortisol (PIG) e insulina (GIG)
Obs: a causa + comum de GIG a DM materna!
*AQUECER: envolver o RN em campo estril, a temperatura da sala de parto deve ser mnimo 26 C.
* COLO MATERNO
O APGAR 4 no 1 minuto esta associado a acidose e PaCO2 indica dificuldade respiratria grave!
* EXAME FSICO SUMARIO : FR normal ( entre 40 e 60 irpm); FC ( normal de RN : 90-180 bpm); T axilar ( entre 36,1 e 37 C); Permetro
ceflico ( entre 33 e 38 cm); Peso ( normal entre 2.500 a 3.999 g); Comprimento ( media de 50 cm)
* IDENTIFICAR O RN
* CALCULAR A IDADE GESTACIONAL PELO METODO CAPURRO: esta indicado apenas para RN A TERMO ( 37 semanas ate 41 semanas e 6 dias)
de idade gestacional. O grande problema do capurro sua inadequao para prematuros extremos. avaliado entre 4-6 hr do nascimento.
Avalia a textura da pele; forma da orelha; glndula mamaria; pregas plantares; sinal do xale e posio da cabea ao levantar o RN.
* CALCULAR A IDADE GESTACIONAL PELO METODO NEW BALLARD: usado para PREMATUROS ( 36 semanas e 6 dias)
Se avalia sinais de maturidade fsica ( pele, lanugem, superfcie plantar, mama, orelha e olho e genitlia)
* BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERNSEN: avalia o DESCONFORTO RESPIRATRIO DO RN. OBS: quanto > pontuao, PIOR ser o prognostico!
- Gemncia
- Batimento da asa do nariz
- Tiragem intercostal
- Retrao esternal
- Balancium
292
OBS: de acordo com a sociedade brasileira de pediatria o RN a termo, saudvel deve permanecer em alojamento conjunto com sua me por
no mnimo 48 hrs.
OBS: RN com historia de distenso abdominal progressiva, vmitos biliosos e ausncia de evacuao de mecnio, e quadro de obstruo
intestinal, pensar sempre em FIBROSE CISTICA
OBS: CONJUNTIVITE do RN iniciada aps 48 hrs de vida deve ser sempre investigada: infeco por N. GONORRHOEAE ( entre 2 e 5 dias) ;
CLAMYDIA TRACOMATIS ( entre 5 e 14 dias).
OBS: HEMORRAGIA RETINIANA e da CONJUNTIVA um achado frequente em bebs nascidos de parto vaginal, que desaparece em 1-2 semanas
e no deixa sequelas e no necessrio o acompanhamento.
OBS: RN a termo e principalmente Pr-termo, pode apresentar ritmo respiratrio PERIDICO, ou seja, encontra respirao intervalada por
pausas breves ( 5 a 10 seg) e SEM alterao da cor e FC. Por isso se deve contar a FR dentro de 1 minuto completo, pois a irregularidade em seu
curso. OBS: no confundir com APNIA, que so pausas respiratrias PATOLGICAS ( > 20 seg), acompanhadas de alterao da COR e FC do RN,
e no normal em um RN.
Colorao azul-avermelhada da pele, provocada pela elevao do hemotcrito acima de 65% ou policetemia, que ocorre devido a fatores
como: * gestao em grandes altitudes, ps-maturidade, atraso do clampeamento do cordo, transfuso entre gemelares, gestao diabticas e
hipertensas, trissomias...
OBS: a ausculta de sopros cardacos tem < importncia no perodo neonatal do que em qualquer outra poca, j que os RN podem ter anomalias
cardacas graves sem apresentar sopros a ausculta e que fenmenos funcionais como o fechamento do canal arterial, podem gerar sopros
cardacos transitrios.
OBS: o corrimento vaginal em geral esbranquiado e mucoso e ate sanguinolento e comumente encontrado em meninas e no tem significado
patolgico, pois resultado de influencia dos hormnios femininos maternos ( devido a reduo abrupta dos nveis de estrognio maternos)
293
* COLHER O TESTE DO PEZINHO: nunca colher antes das 48 hrs e superior a 30 dias. Colher entre 3 e 7 dias
FENILCETONURIA
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
OBS: qual a causa + comum de Hipotireoidismo congnito? Disgenesia tireoidiana, principalmente a tireoidite ectpica. Sendo a ictercia
neonatal prolongada o sinal + precoce.
* REALIZAR TRIAGEM DO TESTE DA ORELINHA: EOA: o melhor teste de triagem, por ser rpido, barato e fcil, o teste devera ser
confirmado antes dos 3 meses. Resultados falsos positivos podem ser produzidos pela presena de verniz caseoso ou secreo. Pode haver
resultado falso-positivo e o exame deve ser repetido ates do 3 ms de vida.
294
ABORDAGEM DO RN DE ALTO RISCO
1 30 segundos: ESTABILIZAO:
*Promover CALOR: campos estreis aquecidos, fonte de calor. OBS: RN com peso < 1500, uso de saco plstico transparente de
polietileno em todo o corpo, para permanecer entre 36,5 e 37 graus C.
* SECAGEM
OBS: o tempo Maximo para avaliao da vitalidade do neonato e o inicio da ventilao de 60 segundos!!
* VPP: ventilao com presso positiva, mascara facial acoplada ao amb ( Balo + mascara) , com frequncia de 40 a 60 ipm ( ventila-
2- 3, ventila-2-3....)
295
Aps 90 segundos:
INDICAO DE INTUBAO: * VPP com balo ou mascara ineficaz ( aps 30 segundos) ou prolongada
OBS: cada tentativa de intubao deve durar no Maximo 20 seg, caso no consiga, voltar a VPP
- RN com liquido amnitico meconial + sinais de Instabilidade ( depresso respiratria, apneia, FC < 100, hipotonia) a intubao orotraqueal
deve ser imediata + aspirao.
* MASSAGEM CARDIACA: Indicado para FC < 60 bpm, aps 30 segundos de de VPP adequado
296
A massagem deve ser feita com a frequncia em torno de 120 por minuto
FC< 60 bpm mesmo aps VPP e Massagem cardaca com tcnica correta: administrar ADRENALINA e VOLUME
* ADRENALINA ENDOVENOSA: veia umbilical: 0,01mg/kg a 0.03mg/kg ( dose no diluda) ou 0,1 x Kg ( dose diluda)
OBS: a nica medicao que pode ser feita via ENDOTRAQUEAL a ADRENALINA.
*VOLUME: Soluo cristaloide ( SF ou RL) : 10 ml/kg IV, podendo repetir mais uma vez
Quando interromper as manobras de reanimao: aps 10 minutos de reanimao com tcnica adequada.
OBS: o parmetro mais importante para avaliar a eficcia da ventilao o AUMENTO DA FREQUENCIA CARDIACA!!!!
RESPIRAAO REGULAR
OBS: a > causa de BRADICARDIA no perodo neonatal a ausncia de VENTILAO e HIPXIA. Portanto o ponto chave da reanimao neonatal
estabelecimento da respirao. No RN a principal causa de PCR HIPXIA.
297
SINDROMES RESPIRATORIAS AGUDA DO NEONATO
298
placentria . liquido com odor ftido) - comprometimento semanas
A infeco do bebe pode - colonizao de colo sistmico da infeco: * bacteriuria assintomtica
ocorrer ainda intra tero uterino pelo S. agalactiae hipoatividade, distermia, * ruptura de placenta > 18 h
ou durante o trabalho de - parto prematuro sem apneias, oliguria, que apresentam febre 38:
parto. causa aparente. distenso abdominal e PENICILINA CRSITALINA ou
hipotenso arterial. AMPICILINA ate o parto.
299
* S. AUREUS choque sptico? - cultura do liquor fazer o rastreamento para
* Ca colonizao do S. agalactiae
* Hipoglicemia (GBS) entre a 35 e 37
* Acidose metablica semana de gestao.
Indicao de Profilaxia:
1- historia de sepse precoce
em neonato anterior
2- cultura + para GBS
3- bacteriria por GBS em
qualquer trimestre
gestacional
4- gestante com status
desconhecido para GBS OU
na presena de:
* trabalho de parto
prematuro < 37 semanas
* ruptura prolongada de
membranas 18 hrs
* T materna intraparto
38
* teste intraparto para GBS (
+)
NEONATO:
SINTOMATICO:
Colher todos os exames e
300
iniciar AMPICILINA + GENTA
ASSINTOMATICOS:
C/ CORIOAMNIONITE
materna: colher exames e
iniciar ATB
S/ CORIOAMNIONITE
materna:
*me que recebeu
quimioprofilaxia > 4 hrs
durante o trabalho de
parto: observar o bebe por
48 hrs.
*Me que no recebeu
profilaxia : observar por 48
hrs e hemograma completo.
SX. DA ASPIRAO FISIOPATOLOGIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
MECONIAL
Acomete RN a termo ou - do fluxo placentrio e - neonatos sobre risco de -RN PS-TERMO com - oxigenioterapia: CPAP
PS-TERMO (42 semanas hipoxemia asfixia : sofrimento fetal desconforto respiratrio - VM
ou mais), raramente antes peristaltismo intestinal e agudo, ps-termo, CIUR, GRAVE - ATB = ampi+ genta
das 37 semanas. relaxamento apresentao plvica, - RN com sinais de - surfactante
esfincteriano macrossomia. insuficincia nas 1 hrs de
Associaes entre a ps- liberao de mecnio vida COMPLICAES
maturidade e doenas: aspirao meconial - hiperdistenso do trax - Pneumotrax
1- anenceflico produz pneumonite - sx da hipertenso
2- trissomia 16 e 18 qumica hipoxemia, DIAGNSTICO: pulmonar persistente (
3- sx de seckel hipercapnia e acidose liquido amnitico tratamento correo
pode haver inativao do meconial + desconforto volmica, uso de inotrpico
surfactante. respiratrio agudo + RX pra manter a PAS > que a
de trax com infiltrado presso
alveolar GROSSEIRO pulmonar e vasodilatadores
- Pneumotrax (30%) pulmonares seletivos ( oxido
- Hiperinsuflao ntrico)
pulm. ( volume pulm)
301
TAQUIPNEIA FISIOPATOLOGIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
TRANSITORIA DO RN
a dificuldade de - retardo na absoro do - parto Cesreo SEM que - taquipneia leve e - CPAP nasal ou capacete de
reabsoro do liquido liquido pulmonar pelo a me tenha entrado em transitria de rpida O2 (hood) com FiO2 40%
pulmonar aps o sistema linftico trabalho de parto. resoluo
nascimento. - imagem de pulmo - macrossomia (>4 kg e RX:
RN com idade gestacional molhado percentil > 90) - da transparncia
A TERMO , com - gestao mltipla pulmonar
desenvolvimento - sexo masculino - hiperinsuflaao
pulmonar normal e por - demora no - liquido nas cissuras e DP
mais de 3 hrs mantm FR > clampeamento do Cordo pequenos
60. - vasos linfticos Peri-
hiliares proeminentes
- infiltrado algodanoso
Quais so as doenas crnicas encontradas como sequelas tpicas de PREMATURIDADE EXTREMA e COMPLICAO do EXCESSO DE OXIGNIO
no perodo neonatal?
1- Displasia Broncopulmonar: criana que depende de O2 por mais de 28 dias, sendo consequncia tardia da oxigenioterapia e do trauma pela
ventilao mecnica ( presso e volume) ao parnquima pulmonar imaturo.
2- Retinopatia da Prematuridade: caracterizado por uma proliferao anormal dos casos sanguneos retinianos. Em 90% dos casos esse
processo se resolve espontaneamente.
302
CARDIOPATIAS CONGNITAS DO NEONATO
303
artico, conectando a anatmico se completa em 14 a 21 dias 2- dispneia: aleteo nasal, retrao neonatal.
aorta e a artria pulmonar. aps o nascimento. intercostal, subcostal; interrupo - sopro sistolico na regio
*o PAC em RN a termo decorrente de da mamada infraclavicular E que irradia para
um defeito da camada endotelial e da 2- taquicardia ( FC > 200 em Dorso, do tipo contnuo ou
camada muscular media. neonatos) MAQUINRIA.
TRATAMENTO * o PAC em RN PREMATURO no se deve 3- precrdio hiperdinmico - pulso de amplitude
- INDOMETACINA ou a defeito estrutural, e sim a imaturidade 4- hepatomegalia - presso arterial divergente,
IBUPROFENO e hipoxia, que a eficcia da contrao 5- atraso de peso e estatura, onde a diastlica ser baixa.
- CIRURGIA ( fazer com ductal. Tambm pode ser considerada sudorese e irritabilidade - Cianose em MMII devido a
existe contraindicao ao uma complicao da doena da 6- ausculta pulmonar com roncos, resistncia pulmonar > que a
uso de indometacina ou o membrana hialina, pois a hipoxia , estertores creptantes, chiado. sistmica.
canal persistir aberto aps acidose, da P. pulmonar por
seu uso) vasoconstrico, hipotenso sistmica e OBS: o PAC a cardiopatia RX de TRAX
liberao de prostaglandina, fazem congnita + frequentemente * das camaras E
dilatao do canal. associada a infeco por * intensificao da trama vascular
RUBOLA durante a gestao. pulmonar
* da artria pulmonar.
COARCTAO DE AORTA SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA TRATAMENTO
(CoA)
- estreitamento em nas CoA graves, ocorre no perodo - Neonato que inicia quadro de O tratamento CIRURGICO, mas
qualquer ponto da aorta. neonatal imediato, levando a um ICC que coincide com a poca de ate que se realize a cirurgia, se
suprimento de sangue para os MMII do fechamento do canal arterial ( deve fazer o tratamento
- Mais freq. no sexo corpo ( no chega sangue nos MMII). nas primeiras 36 hrs)- inicia o temporrio e paliativo na
- na SX. de Tuner, 70% das aparecimento dede uma SX. tentativa de manter o canal
meninas apresentam CaA respiratria aguda ( taquipneia + arterial ABERTO ( pra salvar a vida
associada a vlvula artica dispneia + dificuldade para da criana), administrando
bicspide. mamar+ taquicardia que vai PROSTAGLANDINA E endovenosa,
piorando progressivamente), na tentativa de manter prvio o
porem sem comprometimento canal arterial.
OBS: a CoA costuma esta das vias areas inferiores,
associada a outros descartando doenas do
defeitos congnitos como parnquima pulmonar.
da vlvula artica - CIANOSE em MMII AUSENCIA
bicspide. de PULSO PERIFRICO EM MMII.
304
2- SNDROME CIANTICA
OBS: Como fao para DIFERENCIAR a origem da CIANOSE ( doena CARDACA ou DOENA RESPIRATORIA) no perodo neonatal?
Nos bebs com cianose se deve realizar o TESTE DA HIPERXIA, consiste na administrao de O2 a 100% por 5 a 10 minutos. Se houver um da
Pao2 acima de 160 mmHg sugere ausncia de cardiopatia congnita e provavelmente a cianose ser se origem respiratria.
* 2 GRANDES CAUSAS de Cardiopatias Congnitas Cianticas: TETRALOGIA DE FALLOT ( + comum ) e TRANSPOSIO DE GRANDES VASOS.
305
TRANSPOSIO DE GRANDES FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA EXAME FSICO
VASOS
- Mais prevalente em: 1- a aorta sai do VD - CIANOSE nas PRIMEIRAS HORAS - OBS: o TESTE DE HIPERXIA
* filhos de MES DIABTICAS 2- o tronco da artria pulmonar DE VIDA, momento que ocorre o NO mostra melhora da cianose
* Sexo sai do VE. fechamento de PAC ( canal mesmo aps administrao de O2
* crianas com deleo do arterial) leva a CIANOSE, a 100%.
cromossomo 22q:11 OBS: o retorno venoso sistmico taquicardia e piora do quadro em
segue do AD para VD e vai para 12 a 24 hrs. choque RX DE TRAX:
TRATAMENTO: AORTA, e o sangue venoso circulatrio. - mediastino superior estreito
O tratamento CIRURGICO, mas pulmonar vai para o AE e VE, - sombra cardaca com formato
ate que se realize a cirurgia, se sendo ejetado na artria de ovo
deve fazer o tratamento pulmonar!! ocorre 2 circulaes - fluxo pulmonar normal ou
temporrio e paliativo na em paralelo. SE NO houver aumentado.
tentativa de manter o canal mistura do sangue entre estas 2
arterial ABERTO ( pra salvar a vida circulaes, seja atravs do PAC,
da criana), administrando ou forame oval ou CIV, a
PROSTAGLANDINA E endovenosa, sobrevida ser IMPOSSIVEL, pois
na tentativa de manter prvio o no h sangue oxigenado na
canal arterial. circulao perifrica. 50% dos
casos h CIV associado,
minimizando o distrbio!!!.
1- ATRESIA TRICUSPIDE: RN com CIANOSE + DESVIO de EIXO CARDACO para E ( normal entre 0 e 90, na atresia tricspide desvia p/ - 30).
306
ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA ICTERICIA DO LEITE TRATAMENTO
MATERNO. 2 formas:
Colorao amarelada na - reflexo da > produo de * apresenta umas das PRECOCE: ictrica do FOTOTERAPIA
pele e mucosa, por da bilirrubina INDIRETA pela seguintes caractersticas: aleitamento materno= Aplicao de luz de alta
frao INDIRETA ou degradao de hemcias 1- inicio antes de 24 hrs ocorre da BI intensidade, funo de
lipossolvel da bilirrubina. fetais, que tem uma de vida. TARDIA: ictrica do leite converter a bilirrubina toxica
A grande complicao dos sobrevida mais curta que 2- velocidade de aumento: materno= ocorre ao redor , atreves da
nveis elevados de BI, a do adulto. > 5mg/dl/dia nas 24h ou de 4 dia, ao invs de fotoisomerizao , em um
cruzar a BHE produzindo - Limitao transitria da 0,5mg/dl/hr ocorrer a queda da ismero facilmente
efeito toxico, levando a captao e conjugao 3- BI > 12mg/dl ( a termo) bilirrubina como excretado pela bile e pela
um quadro de heptica. ou > 15 (pr-termo) esperada, a concentrao urina. A BI se transforma em
encefalopatia - pico no 2 ao 4 dia de 4- ictercia persistente ( > de bilirrubina continua lumirrubina que solvel
bilirrubinica ou vida, atinge um valor de 8 dias em RN termo e > 14 ate o 14 dia de vida, em H2O e sai pela urina.
KERNICTERUS(nveis 5-6mg/dl, podendo dias em pr-termo) podendo chegar a 20-
superiores a 25mg/dl), chegar a 12mg/dl e 5- ictercia as custas de 30mg/dl, depois disso EXSANGUINEOTRANSFUSO
como manifestao caindo para nveis < BD > 2 mg/dl comea cair lentamente
crnica apresenta: 2mg/dl entre o 5 e 7 6- associado a alteraes ate a 12 semana de vida. OBS: hematocrito a 65%
- dficit auditivo dia. clinicas: No apresenta alterao POLICETEMIA + com a
neurosensorial OBS: nos prematuros a (hepatoesplenomegalia, da funo heptica ou de clinica de irritabilidade,
- desordens de captao e conjugao de palidez, petequias) hemlise. Para confirmar letargia, taquipneia,
movimento ( atetose, bilirrubina mais lenta, e 7- associado a historia se realiza prova desconforto respiratrio,
balismo, tremor) o pico de BI ocorre no 4 e familiar de anemia teraputica , suspende o cianose, dificuldade de
- disfuno oculomotora 7 dia alcanando valores hemoltica ou leite materno por 24-48 alimentar,
de 15mg/dl e incompatibilidade ABO ou hrs, assim a bilirrubina hiperbilirrubinemia,
permanecem ate a 2 RH com sinais de cai rapidamente, hipoglicemia. + freq. Em
PRINCIPAL CAUSA DE semana hemlise. podendo ocorrer discreto crianas a termo e PIG.
ICTERICA ? aumento na reintroduo * P/ Paciente sintomtico (
- anemia hemoltica por OBS: ictercia neonatal as do leite materno, porem independente do Ht) OU
incompatibilidade de RH custas de BD sempre no atingindo valores Hto>70% ( mesmo na
e grupo sanguneo ABO patolgica. como os anteriores. ausncia de sintomas)
- anemia auto-imune OBS: os bebes fazer exanguineotransfuso
- esferocitose hereditria permanecem SAUDVEIS parcial.
- deficincia de G6PD e com BOM GANHO DE
PESO!!
307
Diagnostico diferencial * Cerca de 60% do RN tem EXAMES PRA INVESTIGAR * Hematocrito entre 60-70%
de ictercia q se inicia ictercia na 1 semana. ICTERICA PRECOCE: + Assintomtico: fazer
aps a 1 semana de - A progresso da ictercia - bilirrubina total e fraes aumento de volume de
vida: craniocaudal ZONAS - tipagem sangunea liquido, e uma nova coleta
- ictercia do leite de KRAMER: - coombs direto de hematocrito em 4-6 hrs.
materno * zona I: cabea e pescoo - hematocrito ou
- sepse * II: tronco ate umbigo hemoglobina OBS: qual DROGA usada no
- galactosemia ( no pode *III: hipogstrio ate coxa - hematoscopia FINAL da gestao pode
amamentar do leite *IV: joelhos ate tornozelo - contagem de levar ao surgimento de
materno) e cotovelos ate o punho reticulocitos Kernicterus?
- hipotireodismo *V: mos e Ps - sorologia pra grupo de SULFONAMIDAS.
- atresia das vias biliares ( doenas TORCHS
exame: BIOPSIA SX. de Crigler- Najar tipo - US abdominal e das vias
HEPATICA I: biliares
- hepatites Deficincia por ausncia - biopsia
TOTAL da enzima
glucoroniltransferase.
No converte BI em BD.
308
necessidade de altas taxas de - RN PIG HIPOGLICEMIA. OBS: durante a OBS: a causa metablica + comum
infuso de glicose para prevenir a - RN prematuro vida fetal, os filhos de mes de crise convulsiva em RN :
hipoglicemia, ausncia de cetonia - gmeos discordantes diabticas esto expostos a HIPOGLICEMIA.
ou acidose. Geralmente so IV- hipoglicemia por defeitos ALTOS nveis de glicemia e em
filhos de mes diabticas. genticos ou metablicas resposta a isso se tornam
- def. enzimtica HIPERinsulinmicos.
Imediatamente aps o
nascimento os nveis de insulina
ainda esto altos, mas h uma
interrupo abrupta de glicose,
levando a HIPOGLICEMIA.
SX. DE DOWN Fissura palpebral obliquas com inclinao ascendentes, orelhas pequenas, lngua protusa, face achatada, manchas
de Brushfield na ris, prega palmar nica ( prega simiesca), hipoplasia da falange mdia do 5 dedo com
clinodactilia, mos pequenas e dedos curtos, retardo mental, HIPOTONIA e sinal de sandlia nos ps, pele
redundante na nuca, BAIXA ESTATURA + caritipo revelando a TRISSOMIA do cromossomo 21.
* apresenta > incidncia de hipotireoidismo, leucemias, DM, obesidade, doena Alzheimer, doena celaca.
OBS: qual cardiopatia + frequente na SX. DE DOWN? Defeito do septo trio-ventricular.
SX. DE EDWARDS Orelhas malformadas e baixo implantadas, dedos das mos sobrepostos, pelve estreita, calcanhar
proeminentes, micrognatia + caritipo revelando a TRISSOMIA do 18.
SX. DE PATAU Hipotelorismo ocular, microftalmia, fenda labiopalatina, orelhas malformadas, polidactilia + caritipo revelando
TRISSOMIA do 13.
SX. DE TUNER Baixa implantao das linhas do cabelo na nuca, orelha baixa implantada, pescoo curto e alado, pele
redundante na nuca, LINFEDEMA de mos e ps, baixa estatura, trax em escudo, cubito valgo, ausncia do
cromossomo X ou Y- disgenesia gonodal- hipogonadismo hipergonadotrofico , rins em ferradura + caritipo 45
X0 SEMPRE NO SEXO FEMININO!!! No existe dx. de Turner do sexo masculino!!!
OBS: NO apresenta retardo mental!!!
SX. DE WILLIAMS Ponte nasal achatada, aletas nasais largas, filtro labial longo, lbios grossos, regio periorbitria espessa +
deteco da microdeleo do cromossomo 7
SX. DO X-FRGIL Fronte proeminente, face fina e longa, mandbula proeminente, orelhas grandes.
considerada das causas hereditrias + comuns de retardo mental. Acomete + o sexo
309
INFECES CONGNITAS DO RN ( TORCHS )
SFILIS CONGNITA * Mes com sfilis que NO foi tratada ou tratada num perodo MENOR que 30 dias antes do parto o RN
Treponema pallidum considerado com sfilis congnita.
OBS: a taxa de transmisso CLINICA: * PERIOSTITE espessamento extenso e bilateral do cortical da difise- ossos longos
sem tratamento de 100 * OSTEOCONDRITE METAFISRIA ( sinal RX + encontrado)
%, por via transplacentaria * LESES CUTNEAS: pnfigo palmo-plantar - descamao, condilomas planos.
ou perinatal, * CORIZA SEROSANGUINOLENTA
principalmente nas fases 1 - Fazer 4 exames no RN: - VDRL do sangue perifrico
e 2 da doena. - RX de ossos longos
E j na fase tardia ou 3 - Hemograma
fase a taxa de transmisso - Puno lombar ( liquor)
de 30%. - TRATAMENTO:
OBS: a sfilis NO transmite * SEM ALTERAO LIQURICA: penicilina G CRISTALINA 50.000/kg/dose EV por 10 dias 2 x dia OU Penicilina
pelo leite materno!!! Procaina 50.000 dose nica diria x-por 10 dias
* COM ALTERAO DO LIQUOR: Penicilina G CRISTALINA IV por 10 dias.
* RN ASSINTOMTICO e TODOS os exames NORMAIS: dose NICA de penicilina BENZATINA ( 50.000 U/Kg)- IM +
acompanhamento do RN.
TOXOPLASMOSE - CLINICA: TRADE DE SABIN: * CORIORRETINITE 60-80%
CONGNITA * CALCIFICAES INTRACRANIANAS DISSEMINADAS ( DIFUSAS)
Transmisso * HIDROCEFALIA- MICROCEFALIA
transplacentaria. Obs: dos RN infectados 50% sero assintomticos.
- TRATAMENTO: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + CIDO FLICO por 1 ano. Acrescentar CORTICIDE (
PREDINISONA) na presena de coriorretinite OU hiperproteinorraquia.
CMV CONGNITA - CLINICA: * CALCIFICAES INTRACRANIANAS PERIVENTRICULARES
Transmisso * SUDEZ NEUROSSENSORIAL ( o CMV a principal causa de surdez de causa viral na infncia)
transplacentaria. - TRATAMENTO: ganciclovir por 6 semanas.
RUBOLA - CLINICA: * CATARATA
O risco de transmisso fetal * RETINOPATIA com aspecto sal e pimenta
> no inicio ( 80%) e no * Persistncia do canal arterial ( cardiopatia congnita do RN presente na infeco por rubola na
termino da gravidez ( gestao)
100%(. * SURDEZ
OBS: a infeco congnita + associada a CIUR.
HERPES SIMPLES - CLINICA: * VESCULAS CUTNEAS
310
Transmisso * ALTERAOES OCULARES
transplacentaria e * MICRO E HIDROCEFALIA
perinatal. - TRATAMENTO: aciclovir por 14 a 21 dias.
VARICELA quando a me pega varicela 5 dias ANTES do PARTO at 48 hrs aps o RN considerado com Varicela
Risco de transmisso fetal Congnita.
de 25% - RN ps-parto: fazer uso de IMUNOGLOBULINA especifica e leite materno ordenhado ou pasteurizado (
CONTRAINDICADO o ALEITAMENTO MATERNO) a partir de um banco de leite. Na fase das crostas o beb j pode
voltar a ter contato com a me.
- durante a internao, requer quarto isolado com fluxo de ar e presso negativa e uso de mascara de proteo
contra aerossol.
- CLNICA: * HIPOPLASIA DE MEMBROS
* leses cutneas
* microftalmia, catarata, atrofia ptica
HIV - o teste de HIV deve ser realizado em TODAS as gestantes na 1 consulta e no 3 trimestre.
transmitida por via - TODA gestante HIV (+) deve tomar a partir da 14 semana de gestao ate o seu termino com terapia trplice de
transplacentaria ( 35%- antirretroviral- TARV ( Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir + Ritonavir)
principalmente nas ultimas - fazer a contagem de CD4 e carga viral trimestral; alem de hemograma, enzimas hepticas mensalmente.
semanas de gestao) ,
perinatal ( durante o - qual antirretroviral NO permitido usar durante a gravidez soropositivas devido efeito teratognico?
trabalho de parto cerca EFAVIRENZ
65%) e atravs do leite
materno ( 7-22%) - Se deve manter baixas a contagem de leuccitos T CD4 e carga viral abaixo de 1000 ate o parto. Repetir na 34
semana contagem de CD4 e carga viral :
- se tiver < de 1.000 pode fazer parto VAGINAL e fazer AZT ( zidovudina) durante o trabalho de parto ate a
ligadura do cordo umbilical e dar XAROPE de AZT para o beb por 6 SEMANAS. Aps 6 semanas iniciar
Sulfametaxazol-trimetropim ate 1 ano de idade.
- se a carga viral tiver > 1000 ou carga viral desconhecida ou paciente que durante a gestao s fez uso de
terapia monoterapia ( AZT) ou gestante HIV (+) NO tratada fazer parto CESRIANA ELETIVA ( ou seja,
cesariana realizada com membranas integras e antes do inicio do trabalho de parto- ate 3 a 4 cm de dilatao)-
iniciar AZT endovenoso pelo ao menos 3 hrs antes da cesria.
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- Administrar AZT soluo oral nas primeiras 24 hrs aps nascimento ate a 6 semana de vida
- fazer profilaxia a partir da 6 semana ate 1 ano de idade, para prevenir pneumonia pelo Pneumocystis jjrovecii
com SMZ+TMP
- o RN deve ficar com a me em alojamento conjunto
- esta contraindicado fazer amamentao por outra mulher
MANCHAS SALMO - manchas de cor RSEA; localizada na GLABELA, PLBEBRA ou NUCA, que se ACENTUAM COM CHORO e
desaparece com passar dos meses. So decorrentes de ectasia capilar.
MANCHA MONGLICA - colorao AZUL-ACINZENTADA; mais comum na regio SACRAL. Mais comum na raa negra ou asiticos. Ocorre
devido a persistncia de melancitos na derme.
ERITEMA TXICO - surge no 2 dia de vida, so leses MCULO-PAPULARES ( tipo picada de pulga) ou PUSTULOSAS, acomete
NEONATAL principalmente o tronco e regio gltea, POUPANDO A REGIO PALMO-PLANTAR. Desaparece em 1 semana.
MELANOSE PUSTULOSA - VESCULAS e PSTULAS, + comum na RAA NEGRA, presente j ao nascimento e NO POUCA a regio palmo-
plantar. Aps 2-3 dias as leses desaparecem, deixando tipicamente pequenas mculas HIPERCRMICAS com um
COLARETE DE ESCAMAS BRANCAS.
MILLIUM SEBCEO - so PPULAS AMARELO-ESBRANQUIADAS, que aparecem na fronte, asas do nariz e genitlia, correspondem a
pequenos CISTOS por reteno de QUERATINA, causado por obstruo dos folculos pilosebcios.
MILIRIA - surge geralmente aps 7 DIAS DO NASCIMENTO, so VESCULAS puntiforme, decorrente da OBSTRUO AO
FLUXO DE SUOR e ruptura das glndulas sudorparas crinas. O nvel de obstruo determina a forma clinica:
1- FORMA CRISTALINA: somente VESCULAS
2- FORMA RUBRA: obstruo + profunda, VESICULAS + PSTULA + ERITEMA.
OBS: a miliria desaparece com compressas frias e resfriamento do ambiente.
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