ANEMIAS O2 na circulao estimula os RINS a produzir ERITROPOETINA EPO -hormnio produzido pelos rins em reposta a hipxia

tecidual, esses hormnios estimula a MEDULA SSEA a produzir ERITROCITOS ( hemcias), contanto que haja um suprimento
adequado de FEFRRO, AC. FOLICO e B12)... alem do mecanismo de defesa do organismo: DC e desvio para DIREITA da curva de
dissociao da oxiemoglobina causada pelo 2, 3- DPG ( difosfoglicerato) que a afinidade da Hb pelo O2, permitindo sua liberao
para os tecidos.

* Vida media
VCMdo eritrcito:
- volume 100 a 120Mdio
corpuscular dias. ( tamanho da hemcia) : valores normais= 80 a 100
HCM -hemoglobina corpuscular Mdio ( cor da hemcia): valores normais: 28 a 32
RDW - variao do tamanho das hemcias= ANISOCITOSE : valores normais 10 a 14%

1- ANEMIAS MICROCTICAS E HIPOCRMICAS

ANEMIA FEROPRIVA EPIDEMIO e ETIOLOGIA CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO

De acordo com a OMS - principal causa de - glossite atrofica ( lngua - fase inicial da doena: * FERRO ORAL
define ANEMIA como anemia no MUNDO- 10% despapilada- atrofia das Anemia normo-normo ( sulfato ferroso: 300 mg
* Hb < 13 g/dl sexo da populao mundial papilas linguais) VCM e HCM normais) de sulfato ferroso ( 60 mg
* Hb < 12 - sexo - + comum sexo ( - queilite Angular de ferro elementar) 3x ao
* Hb < 11 p/ gestantes menstruao e gravidez) - unhas quebradias e ANEMIA FERROPRIVA: dia por 6-12 meses aps
* Hb < 12 g/dl p/ crianas coiloniquia ( unha em * Hb < 9- 12 g/dl- anemia normalizao do
> 6 anos ETIOLOGIA: forma de colher) * VCM < 70- microcitose hemograma ( restabelecer
* Hb < 11cg/dl p/ crianas 1- demanda de Fe - esplenomegalia de GRAVE! os estoques corporais ou
entre 6 meses e < 6 anos - perda sangunea pequena monta * HCM < 28- hipocromia os valores de ferritina
- crescimento - esclera azul * RDW > 14%- ultrapassarem 50 ng/ml.)
* Anemia Ferropriva: do - gravidez - perverso do apetite ( anisocitose
estoque de Fe no - hemlise PICA) ( comer gelo- * RETICULCITOS < 2% ( - Criana: 3-5 mg/kg de
organismo. 2- Suprimento inadequado pagofagia; terra...) uma anemia ferro elementar por dia,
O Fe essencial na - dieta inadequada - SX. De Plummer-vinson hipoproliferativa, dividida em 3 tomadas,1 a
formao da hemoglobina - m absoro ( cirurgia ou Paterson- Kelly ( caracterizada pela sntese 2 horas antes das
e transportar O2 no de bypass gstrico; Crohn; disfagia por membrana prejudicada de hemcias refeies e de preferncia
sangue. acloridria e doena esofagiana- + comum em na medula ssea, porque associada a vitamina C ou
- valor normal de FERRO celaca) mulheres idosas com a anemia ferropriva um suco de laranja ou limo (
SRICO: 50 a 150 mcg/dl 3- Funo anormal da anemia ferropriva na fase tipo de anemia carencial) a absoro), caso no
transferrina mais tardia) * FERRO < 30 mcg/dl tolere se deve administrar

1
- a principal fonte de Fe OBS: acloridria ou - anorexia, irritabilidade * FERRITINA < 15-30 ( junto com as refeies
pra produzir Hb vem da hipocloridria a absoro - sx. Da perna inquieta nl de 40 a 200) (significa
destruio das hemcias de ferro. estoque de ferro baixo e a AVALIAO DA RESPOSTA
velhas ( senescentes) OBS: ferritina o 1 exame a se TERAPEUTICA:
pelos macrfagos do - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEPCIDINA: molcula alterar na dieta pobre em - os reticulcitos
bao. ACORDO COM A IDADE: produzida pelo fgado e ferro) comeam aumentar entre
- O Fe armazenado ( * em ou > 50 anos: funciona com reguladora * saturao da 48-72 hrs e atinge seu pico
reserva de ferro) como sempre que tiver anemia da homeostase de ferro no transferrina 5-7 dias.
forma de FERRITINA ou ferropriva tem que organismo, tem 2 aes: * da capacidade total de - a hemoglobina aumenta
HEMOSIDERINA. investigar CANCER DE a absoro de Fe no ligao ao ferro -( TIBIC) > dentro de 4-30 dias e
CLON, fazer intestino e a liberao de 360 normaliza em 6 semanas.
- O Fe absorvido no COLONOSCOPIA. ferro do sistema * protoporfirina - melhora dos sintomas na
intestino delgado e + reticuloendotelial . As 1 semana ( fadiga..)
facilmente absorvido na * crianas: CRESCIMENTO situaes que estimula a - ESFREGAO DO SANGE
forma de FERRO FERROSO. ( a demanda de ferro). A sntese de Hepcidina e PERIFRICO: OBS: o exame de escolha
- a enzima ferro-redutase principal causa de anemia portanto a * HIPOCROMIA ( HCM) para avaliar a resposta
transforma ferro frrico ferropriva em crianas disponibilidade do Fe, so: * MICROCITOSE ( VCM) PRECOCE ao tratamento
em ferro ferroso. por INGESTO inflamao ( anemia de * ANISOCITOSE ( RDW) CONTAGEM DE
INADEQUADA DE FERRO. doena crnica) e * POIQUILOCITOSE ( RETICULCITOS.
- Molcula responsvel sobrecarga de Fe. hemcias em forma de
por transportar o Fe no charuto, lpis ou alvo) * FERRO PARENTERAL
plasma= transferrina. Indicaes:
QUANDO A REPOSIO - PADRO-OURO: - intolerncia oral
ORAL NO SURTE EFEITO- aspirado da medula ssea - incapacidade de atender
OBS: o contedo de Ferro refratrio ao tratamento = mostra a ausncia de as necessidades de ferro
do leito humano oral: ferro nos macrfagos e oral
absorvido de 2 a 3 vezes - anemia multifatorial eritroblastos. - hemodilise
mais em comparao com - m adeso ao - sangramento GI
o leite de vaca. tratamento persistente
- sangramento crnico Calculo para reposio:
- no absoro de ferro ( Peso corporal (Kg) x 2,3 x
doena celaca; infeco ( 15- hemoglobina srica
por H.PYLORI e gastrite em g/dl) + 500
atrfica.)

2
ANEMIA DE DA CRNICA EPIDEMIOLOGIA
- ANEMIA INFLAMATRIA- - 2 causa + COMUM de
Secundaria a ativao anemia.
imune aguda ou crnica. - PRINCIPAL causa de
anemia em pacientes
ETIOLOGIA: HOSPITALIZADOS.
- Artrite reumatoide
- LES Ela causada por distrbio
-Sarcoidose na homeostase do ferro,
- doena inflamatria caracterizada por estimulo
intestinal produo de HEPCIDINA,
- TBC / empiema/ que leva ao
abscesso/ pneumonia aprisionamento do ferro
- endocardite infecciosa nos macrfagos do
- meningite sistema reticuloendotelial,
- HIV e como isso, os estoques
.... qualquer doena de ferro ( FERRITINA ) e
crnica!!! da disponibilidade de Fe (
FERRO )
TALASSEMIAS FISIOPATOLOGIA
Diminuio da sntese da 1- alfatalassemia ( da
GLOBINA. produo de cadeias )
- representam os defeitos 2- betatalassemia ( da
hereditrios da produo de cadeias ou
hemoglobina + comum no produz nada)
- a doena GENTICA + Tipos:
comum do mundo. - TALASSEMIA MAJOR (
- so + frequentes na anemia de Cooley)
regio do mediterrneo, 0 / 0 ou +/ 0 : no predomnio dos MAXILARES com da arcada
LABORATRIO TRATAMENTO
A entre anemia - nveis moderados de Hb ( OBS: o MELHOR exame
ferropriva e anemia de raro < 8 g/dl) para anemia ferropriva
doenas crnicas que na - anemia NORMO- da anemia de doena
anemia ferropriva o Fe NORMO( em 80% dos crnica FERRITINA.
srico e a ferritina esto casos) VCM > 80 ou
e j na anemia crnica a levemente MICRO. TTO: se trata a doena de
FERRITINA esta normal ou - FERRO NL ou base.
, mas as capacidades de - FERRITINA ou NL
ligao com o ferro e a - RDW NORMAL
quantidade dos receptores - RETICULOCITOS (
de transferrina esto . anemia hipoproliferativa)
- TIBIC normal ou ( o
OBS: a liberao de que diferencia da anemia
citocinas inflamatrias ferropriva)
estimula a produo de - ndice de SATURAO
Hepcidina. DA TRANSFERRINA
- PCR ou VHS
CLINICA:
Evidencia clinica ou
laboratorial de inflamao.
CLINICA LABORATRIO e TTO
Betatalassemia: Betatalassemia:
* TALASSEMIA MAJOR: - anemia HIPO-MICRO ( VCM < 72
- os sintomas se tornam evidentes a partir do 6 e CHCM < 32)
ms de vida. OBS: microcitose GRAVE!!!
- anemia grave ( Hb entre 3,0 e 5,0) - FERRO NL ou
- ictercia - FERRITINA NL ou
- ICC de debito - RDW ou NL ( obs: na anemia
- deformidades sseas por expanso da MO ( ferropriva o RDW esta )
- TIBC normal
3
sudoeste da sia e frica produz nada ou produz superior com separao do dentes- fascie - Saturao de transferrina
muito pouco. talassmico ou fascie de esquilo.) normal ou
HEMOGLOBINA: - TALASSEMIA - litase biliar pela hemlise crnica - BI; LDH
globina INTERMEDIA - hepatoesplenomegalia * ESFREGAO DO SANGUE
+/ + : produz pouco - comprometimento do desenvolvimento, PERIFRICO:
globinaHEME globina - TALASSEMIA MINOR fertilidade e disfuno endcrina. - anisopoiquilocitose
0/ ou +/ : produz - RX de crneo HAIR-ON-END - HEMCIAS em ALVO
Globina um pouco abaixo do * TALASSEMIA INTERMEDIA: - HIPOCROMIA ( HCM e CHCM)
* no adulto normal a normal. - geralmente se manifesta na adolescncia. - PONTILHADO BASFILO
molcula de hemoglobina OBS: /= pessoa - crescimento, desenvolvimento, fertilidade - RDW
formada por 4 cadeias NORMAL. preservado.
de globinas: FISIOPATOLOGIA: - clinica + branda * PADRO-OURO:
-97% de hemoglobina A - a quantidade de Hb A * TALASSEMIA MINOR: ELETROFORESE DE Hb
ou A1( a hemoglobina em cada hemcia- que - assintomtica ou anemia leve ( hipo- micro)- Nveis aumentados de Hb A2 e F
possui 2 cadeias e 2 .) leva a hemcia micro/ costuma exacerbar na gravidez. e nveis baixos ou ausentes de
- 2% de hemoglobina A2 ( hipo. - Hb entre 9- 11g/dl Hb A .
2 e 2 delta - hemcias com pouca * Alfatalassemia
- 1% hemoglobina F ( 2 e hemoglobina( da sntese * Alfatalassemia -Hidropsia fetal: eletroforese de
2 )- F de Fetal, a de Hb) so hipocromicas - os sintomas da doena s se manifesta com 3 Hb com 80% de Hb BART e
principal Hb da vida Fetal. e microciticas. delees ( doena da Hb H) ou 4 delees ( ausncia de Hb A
- fica sobrando muita hidropisia fetal) - doena da HbH: eletrofrese de
cadeia leva a destruio 1- HIDROPISIA FETAL Hb com 5 a 40% de Hb H nveis de
dos precursores J pode se manifestar na vida fetal ou ps-natal. HbF e HbA2 normais.
eritropoiticos na medula A ausncia de cadeia incompatvel com a vida TRATAMENTO:
ssea eritropoiese extrauterina que evolui para bito. Betatalassemia:
ineficaz da absoro Sem nenhuma cadeia , as cadeias gama () se - hipertranfuso crnica-
intestinal de Fe e pode juntam, formando tetrmero 4 ou hemoglobina objetivando o Ht 27 a 30%
causar hemocromatose de BART ( tem altssima afinidade pelo O2, sendo - quelante de Ferro com
- hemlise crnica. incapaz de libera-la aos tecidos que leva a deferoxamina ( quando ferritina >
- ativao plaquetria- hipoxia tecidual severa, edema, ICC e morte. 1.000)
estado de 2- DOENA DA Hb H: - acido flico
hipercoagulabilidade. Ausncia de 3 genes permite o nascimento da - esplenectomia
criana sem maiores problemas, mas j com - transplante de MO- o nico
anemia hemoltica. tratamento curativo

4
ANEMIA SIDEROBLSTICA ETIOLOGIA
Anemia por sntese da * HEREDITRIA:
poro HEME da Hb. - herana ligada ao X
- herana autossmica
OBS: o grupo HEME dominante
formado por - congnita: SX. De
Protoporfirina IX + on PEARSON
Ferroso.
- acumulo excessivo de * ADQUIRIDA
FERRO dentro das - mielodisplasia
mitocndrias dos - isoniazida, clorafenicol
precursores eritroides. - alcoolismo
- deficincia de COBRE
- intoxicao por
CHUMBO
Intoxicao por chumbo
causa clssica de anemia
sideroblastica.
CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- sintomas de anemia e - anemia HIPO/MICRO - excluir problemas
pelo acumulo de ferro ( - FERRO NL ou ( acumulo reversveis
hemocrormatose) de Fe) - suporte transfusional
- pode haver hemcias - quelante de ferro com
normo ou macrociticas- deforaxamina ou com
RDW deferasorox
- FERRITINA NL ou - suplemento de vitamina
- TIBC NL B6 ( piridoxina)
- saturao de
transferrina
* PADRO-OURO:
aspirado de medula
ssea: mostra os
sideroblastos em ANEL
perfazendo + de 15% dos
eritroblastos.
- hematoscopia (
esfregao de sangue
perifrico)= corpsculos
de Pappenheimer

2- ANEMIAS NORMOCTICAS E NORMOCRMICAS= Se em anemias HIPOPROLIFERATIVAS e HIPERPROLIFERATIVAS:

HIPOPROLIFERATIVAS: a medula ssea NO esta produzindo eritrcitos de forma adequada.

contagem de RETICULCITOS reduzida ( < 40-50.000 ou < 2%)

EX:- fase inicial da anemia ferropriva;

anemia de doena crnica;
anemia de doena Renal Crnica ( EPO)
H
Anemia Aplsica
Anemia das doenas Endcrinas ( Hipopituitarismo; hipotireoidismo; hipertireoidismo; doena de Addison; hipogonadismo; 5
hiperparatireoidismo; DM)
 HIPERPROLIFERATIVAS: bom funcionamento da medula, mas esta havendo DESTRUIO aumentada de eritrcitos (hemlise); ou
hemorragia hemorragia aguda que suplantam a capacidade de reao da medula.

Contagem de RETICULCITOS aumentada ( > 100.OOO ou > 2%)

EX: anemia do Sangramento Agudo
Anemias Hemolticas: destruio prematura de hemcias na periferia.

ANEMIAS HEMOLTICAS

ALOGARITIMO DE INVESTIGAO DE ANEMIAS HEMOLTICAS

Clinica: anemia normo normo + Ictercia + esplenomegalia + litase biliar + RETICULOCITOSE > 100.000 ou > 2%
BI
LDH
HAPTOGLOBINA

COOMBS DIRETO (+) COOMBS DIRETO ( - )

ANEMIA HEMOLITICA NO AUTO-IMUNE

ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE- AHAI

CONGNITA:
ANTICORPOS QUENTES (IgG) ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Defeitos de Membrana: ESFEROCITOSE HEREDITRIA
( IgG-75%) - intravascular Defeitos Enzimticos: -DEFICINCIA de GLICOSE 6-FOSFATO
DESIDROGENASE ( G6PD)
- Extravascular -DEFICINCIA de PIRUVATO-QUINASE (PK)
Defeitos da Hemoglobina: ANEMIA FALCIFORME

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ADQUIRIDAS: - HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
AHAI EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma desordem de - a incidncia com a * IDIOPATICA * CLINICA: sintomas 1- Tratamento de
origem idioptica ou idade > 50 anos e + no * SECUNDARIA relacionados a anemia, a ESCOLHA:
secundaria a doenas sexo Ac quentes: hemlise e a doena de GLICOCORTICOIDES (
autoimunes ou drogas, - AHAI a causa + comum - Doena autoimunes ( base. predinisona)
que ocorre uma formao de anemia hemoltica LES; AR; RCU) - Cursa com
de anticorpos contra a adquirida, com exceo - Drogas: METILDOPA ( ESPLENOMEGALIA de 2- esplenectomia:
membrana das hemcias, dos pases em que a principal); penicilina; GRANDE MONTA. somente para quem no
que leva sua destruio malria endmica. procainamida , quinidina. responde ao
pelo bao ou fgado. - carcinomas; linfomas... * DIAGNOSTICO: glicocorticoide.
- doenas - teste de COOMBS
FISIOPATOLOGIA: OBS: qual anti- linfoproliferativas DIRETO ( + )
* Ac quentes ( IgG): + hipertensivo que leva a - RETICULOCITOS
comum- 75% dos casos. As anemia hemoltica? Ac frios: - HAPTOGLOBINA
hemcias cobertas por Ac Alfametildopa. *doena crioaglutinina - LDH; BI OBS: SX. De ZIEVE: anemia
IgG so retiradas da - idioptica - pesquisa dos ttulos hemoltica autolimitada (
circulao por macrfagos - secundaria: sricos de crioaglutinina com reticulocitose,
do bao, levando a Infeces MYCOPLASMA ( ictercia, hiperlipidemia e
hemlise pneumonia por esplenomegalia) que pode
EXTRAVASCULAR. Mycoplasma ocorrer em etilistas
* Ac frios (IgM): ocorre pneumoniae) crnicos, independente da
lise direta- hemlise presena de hipertenso
INTRAVASCULAR ou pela porta ou cirrose.
clulas de Kuppfer no
fgado.

ESFEROCITOSE FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

HEREDITRIA
Ou MICROESFEROCITOSE Defeitos no citoesqueleto Anemia congnita + - Historia familiar ( + ) TTO de ESCOLHA:
HEREDITRIA da membrana da historia familiar (+) + - COOMBS ( - ) - ESPLENECTOMIA:
um tipo de anemia hemcia. A hemlise reticulocitose + ictercia ( - ESFREGAO DO SANGUE sempre fazer!!!!
hemoltica NO ocorre no bao por FALHA BI) hiperbilirrubinemia PERIFRICO: PREPARO PR-
autoimune do tipo na DEFORMAO das intensa + esplenomegalia * presena de esfercitos ( OPERATORIO:

7
CONGNITA. hemcias, dificultado a + litase biliar hemcias arredondadas - fazer vacinao contra
passagem delas pelo e sem palidez central) pneumococo e H.
cordo de Bilroth, onde * reticulocitose influenza B mnimo 2
so fagocitadas por semanas antes da cirurgia.
macrfagos. - PADRO-OURO: teste de - sempre fazer USG
FRAGILIDADE OSMTICA ( abdominal para avaliar a
utiliza soluo salina que presena de LITIASE BILIAR
leva a lise das hemcias) associada, caso tenha se
deve realizar a
colecistectomia junto com
esplenectomia
laparoscpica.
- profilaxia P.O com
penicilina V oral.

D6PD FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

- a desordem do - a deficincia de D6PD - CRISES hemolticas que - dosagem de G6PD - preveno de hemlise:
metabolismo da hemcia + leva a uma incapacidade so causadas pelo de evitar contato com drogas
frequente. de inativao de estresse oxidativo, e tratamento adequado as
- anemia hemoltica NO compostos oxidantes, que precipitadas por infeco, infeces.
imune do tipo CONGNITA se acumulam no eritrcito cetoacidose diabtica e
com consequente uso de drogas oxidativas
hemlise. ( SULFAMETOXAZOL,
- o principal mecanismo de NITROFURANTOINA,
hemlise intravascular- PRIMAQUINA(
hemoglobinemia, antimalrico) e ingesto
hemoglobinria e BI. acidental de BOLINHA DE
NAFTALINA .

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ANEMIA FALCIFORME CLNICA e COMPLICAES DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia hemoltica crnica COMPLICAES AGUDAS - ESFREGAO DO SANGUE 1- Profilaxia de infeces:
hereditria por defeito 1- CRISES VASO-OCLUSIVAS PERIFRICO: * Penicilina V oral: iniciar
qualitativo da * SX. MO-P ( Dactilite Falcmica) * hemcias em FOICE aos 3 meses e continuar
hemoglobina. -Isquemia aguda dos ossos das mos e ps que leva a * Policromasia ( indicativo ate os 5 anos ( 125 mg/kg
uma hemoglobinopatia DOR e EDEMA dos digitais. de reticulocitose) ate 3 anos , aps = 250 mg
hereditria marcada pela -Ocorre por volta do 5- 6 meses ( 1 manifestao de * Corpos de Howell-Jolly ( 2 x ao dia)
ocorrncia de fenmenos DOR na criana) hipoesplenismo) * Imunizao:
vaso-oclusivos decorrentes * CRISE LGICA Pneumococo, anti-
do afoiamento das a causa mais comum de admisso hospitalar. hemofilos, hepatite B e
hemcias no interior da - dor ssea; abdominal ( isquemia e infarto mesentrico - PADRO-OURO: influenza.
microcirculao. que pode simular abdome agudo); priaprismo ( ereo eletroforese de
involuntria > 30 min) Hemoglobina. 2- Suplemento com
EPIDEMIOLOGIA: * SX. TORCICA AGUDA FOLATO 1 a 2 mg/dia
- pases da rea equatorial, - principal causa de MORTE na anemia falciforme - LABORATRIO
regio do cinturo da - febre alta, taquipneia, dor torcica, leucocitoses e * Anemia leve a moderada 3- Hemotransfuso: esta
malria. infiltrado pulmonar, que evolui para Insuficincia * RETICULOCITOS contraindicada na anemia
respiratria. * leucocitose neutrofilica assintomtica e deve ser
ETIOLOGIA: - o AGENTE infeccioso + COMUM: S. PENEUMONIAE. * BI evitada ao Maximo, exceto
Uma nica mutao: troca - Tratamento emprico: cefuroxime + azitromicina * LDH em casos graves com SX.
do acido glutmico por * AVE- pode ser isqumico ( + em crianas) ou * Haptoglobina Torcica aguda.
valina- gera produo da hemorrgico ( + em adultos). O AVE hemorrgico ocorre
Hemoglobina S. ao da contagem dos Leuccitos. TTO agudo: 4- HIDROXILUREIA: agente
exanguineotransfuso. mielossupressor que ativa
FISIOPATOLOGIA: a sntese de HbF ( a HbF
Polimerizao da 2- DISFUNO ESPLNICA- PREDISPOSIO A protege a hemcia do
hemoglobina S INFECES afoiamento, por inibir a
desoxigenada, levando a: Aproximadamente aos 6 meses, o bao ir crescer polimerizao da HbS). o
AFOIAMENTO DA devido a hemlise intensa. Mas depois de um perodo numero de crises de
HEMCIA, de comea acumular muitas hemcias afoiadas e causar falcemizao e aumenta a
viscosidade, da mltiplos infartos e assim o bao comea a se atrofiar, sobrevida do paciente.
capacidade de deformao tornar-se duro e com fibrose, processo chamado
que leva a: AUTOESPLENECTOMIA. 5- Transplante de MO-
- destruio prematura OBS: o bao um rgo muito importante para para pacientes jovens e

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das hemcias anemia resposta imune, e tem bactrias que dependem do bao graves.
hemoltica. para serem destrudas, ex: S. PNEUMONIAE, H.
- ocluso da INFLUENZA B e SALMONELLA. 6- Conduta no manuseio
microvasculatura Portanto pensou em infeco de paciente falcmico, da dor: administrar
isquemia. pensou em PNEUMOCOCO, exceto na situao de combinaes analgsicas,
osteomielite e artrite sptica, ai devo pensar em em doses plenas e
SALMONELLA ( tratar com ceftriaxone). horrios fixos, incluindo
* Expectativa de vida dos OBS: a principal causa de morte em crianas entre 1 e 5 opiceos, ate o alivio da
pacientes de 50-60 anos. anos com anemia falciforme por SEPSE dor.
PENEUMOCCICA.
A profilaxia do pneumococo com penicilina V oral ate
os 5 anos de vida todos os dias e vacina
antipneumococica a partir da 6 semana de vida,
diminui bastante a incidncia.

3- CRISES ANMICAS
Piora aguda da anemia, pode ser de 4 tipos:
* CRISE APLSICA(+ comum): causa ANEMIA
HEMOLTICA com RETICULCITOS MUITO ou
ZERADO! causada pelo PARPOVRUS B-19 ( agente
etiolgico do eritema infeccioso)- geralmente
apresenta febre.

* CRISE DO SEQUESTRO ESPLNICO ( + grave): anemia

grave com reticulocitos e bao subitamente de
tamanho + HIPOVOLEMIA e pancitopenia, costuma
aparecer entre 6 meses e 1 ano de idade, no costuma
aparecer aps 2 anos. TTO: esplenectomia para evitar
recorrncia.

* CRISE MEGALOBLSTICA: deficincia de acido flico.

* CRISE HIPER-HEMOLITICA

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VARIANTES FALCMICAS: COMPLICAES CRNICAS
1- TRAO FLACMICO- 1- Envolvimento Osteoarticular:
- indivduos assintomticos * Necrose sptica (osteonecrose) da cabea do fmur (
- hemograma normal dor no quadril de evoluo insidiosa)
- expectativa de vida * vrtebra em BOCA DE PEIXE- formato bicncavo.
normal 2- Envolvimento Renal:
* creatinina ( fase inicial do acometimento renal)
2- HEMOGLOBINOPATIA * hematuria ( necrose de papila)
SC- menos intensa que * ISOSTENRIA ( incapacidade de concentrar urina)
anemia falciforme, porem * glomerulopatia ( Glomerulonefrite segmentar e
+ grave que trao focal- GESF)
falcmico. No cursa com * hipoaldosteronismo hiporreninmico ( caracterizada
retinopatia e nem por K, acidose metablica, NA ( aumenta a excreo
osteonecrose da cabea de NA urinrio)
do fmur. 3- Anemia hemoltica crnica
4- Atraso no crescimento e desenvolvimento
3- S/ BETATALASSEMIA 5- Envolvimento Hepatobiliar
* colelitiase/ coledocolitiase ( calculo de bilirrubinato de
4- HEMOGLOBINA S/ clcio) alta incidncia.
PERSISTNCIA * Hepatite viral
HEREDITRIA DA * hepatopatia falcmica crnica
HEMOGLOBINA FETAL: os * sobrecarga de ferro
pacientes em geral no 6- Envolvimento Pulmonar- hipertenso pulmonar
tem anemia e nem 7- Envolvimento Cardiovascular
manifestaes vaso- 8- Envolvimento do SNC
oclusivas. O paciente ira 9- Envolvimento Ocular ( retinopatia no proliferativa (
apresentar HbF ( hemorragias cor de salmo e manchas negras
hemoglobina fetal elevada irradiantes)
entre 15-35%) 10- Envolvimento Cutneo-Subcutneo: devido a
isquemia crnica da pele, localizao + comum regio
maleolar.
11- Gestao: complicaes como pr-eclanpsia, sx.
Torcica aguda, pielonefrite, endocardite, aborto
espontneo, baixo peso ao nascer, natimorto...

11
HEMOGLOBINRIA FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
PAROXSTICA NOTURNA
- a nica anemia - mutao do gene PIG-A - Episdios agudo de LABORATRIO - corticoide
hemoltica em que existe que leva a deficincia da hemlise intravascular - hemcias macro, normo, - reposio de sulfato
um defeitos ADQUIRIDO e GIP. Por conta disso ocorre que leva a ou micro. ferroso
no herdado, da deficincia de 3 principais hemoglobinria, - RETICULCITOS - suplementao de acido
membrana celular do protenas: principalmente a noite. - deficincia de FERRO flico.
eritrcito. * CD 55 - dor abdominal; cefaleia e - hemoglubinuria e
* ocorre em qualquer * CD 59 febre. hemossiderinuria - A principal causa de
idade, mais comum em *C8 - exacerbao da hemlise - leucopenia e morte por TROMBOSE!
adulto jovem. - elas tem funo de nas infeces , cirurgias e plaquetopenia.
inativar o complemento. transfuses. OBS: - todo paciente NO
Pensar em Na ausncia dessa - hemoglobinria e DIAGNSTICO hepatopata que apresenta
Hemoglobinuria, quando: - protena as hemcias se hemossiderinuria que leva - pesquisa das molculas a SX. De BUDD.CHIARI (
ANEMIA HEMOLTICA + tornam sensvel a lise. a deficincia de ferro. CD 55 e CD 59 na trombose aguda das veias
PANCITOPENIAS ( - hipercoagulabilidade que superfcies da hemcias ou supra-hepticas) deve ser
leucopenia, anemia e pode levar a trombose. dos granulcitos, a partir avaliado para a
plaquetopenia) + da citometria de fluxo. possibilidade de
TROMBOSE hemoglobinria
paroxstica noturna.

SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

SX. HEMOLTICO - a principal causa de * ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados - suporte e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em microangioptica ( laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. ESQUIZCITOS- hemcias
vasos glomerulares - 80% dos casos devido a fragmentadas no pensar em criana que - evitar ATB na suspeita de
uma gastroenterite previa esfregao do sangue faz diarreia e depois E. COLI, pois pode agravar
( 5 a 10 dias antes) perifrico) + quadro de IRA oligrica+ o quadro.
causada por E. COLI * TROMBOCITOPENIA ( anemia e ESQUIZCITOS
entero-hemorrgica ( cepa plaquetas) + no esfregao +
O157: H7) e SHIGELLA e * INSUF. RENAL AGUDA plaquetas.
SALMONELLA. oligrica

12
3- ANEMIAS MACROCTICAS ( VCM > 100)

ANEMIA MACROCTICA CAUSAS CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO

- anemia causada por 2 principais causas: * Manifestaes hematolgicas: *Reposio B12 ( IM) via
defeito na sntese do DNA, 1- Def. de COBALAMINA ( vitamina B12) + freq. - fraqueza, dispneia aos esforos.. PARENTERAL a
que leva a do n de em idosos. - petequias, e sangramento- preferencial.
celular dos precursores 2- Def. de CIDO FLICO devido a plaquetas. : 1.000 mg/dia por 1
eritroides, que passam a * Manifestaes digestivas: semana 1.000
apresentar ncleos MAS, tambm pode ser causada por drogas. - glossite atrfica dolorosa, mg/semana por 4 semanas
grandes e imaturos, queilite angular 1.000 mg/ms por toda
porem o citoplasma DEFICINCIA DE C. FLICO: - diarreia e perda ponderal vida ( anemia perniciosa
amadurece normalmente. - fonte: folhas verdes, aveia, cogumelo, algumas ou alguma outra causa
Ocorre uma dissociao frutas e protena animal. * Manifestaes neurolgicas: irreversvel)
ncleo/citoplasma: - causas + comuns: ALCOOLISMO ( causa + Ocorre apenas na deficincia de
MEGALOBLASTOSE. comum).- o etanol interfere no metabolismo do VITAMINA B12 ( COBALAMINA): * Reposio de Ac. Flico
folato. - neuropatia perifrica; alterao 1-5 mg/dia VO
OBS: a manifestao -GRAVIDEZ: a demanda de acido flico ( pode da marcha
clinica da deficincia de levar a defeitos na formao do tubo neural do - demncia COMPLICAO:
folato se desenvolve aps feto na 1 semana de gravidez- predispe a - perda propriocepo - B12 parenteral pode
2 a 3 meses na dieta sem malformao neurolgicas ( espinha bfida, - sensibilidade vibratria levar a reteno de NA e a
acido flico. anencefalia)- reposio de cido flico 400 mg/d - parestesia de extremidades K grave.
3 meses antes da gravidez. - sinal de Romberg + fraqueza e
OBS: o fator intrnseco - LEITE DE CABRA: pobre em cido flico- espasticidade de MMII RESPOSTA AO
fundamental para perfeita leva a anemia megaloblstica por def. de ac. OBS: ANEMIA + alterao TRATAMENTO:
absoro da VIT. B12. Flico. NEUROLGICAS = anemia - Pico reticulocitrio em 7
- FENITONA: a absoro do acido flico no megaloblstica por carncia de a 10 dias
organismo B12. - melhora da anemia com
- ESPRU TROPICAL 2 meses.
- uso de METOTREXATE e trimetropim DIAGNSTICO
- MACROCITOSE ( VCM > 100)
DEFICINCIA DE COBALAMINA ( VIT. B12) - HCM normal
- DIETA VEGETARIANA ESTRITA ( umas das - RDW - anisocitose
causas + comuns) - RETICULOCITOS < 2% ( se trata
- principal fonte de vit. B12: produtos de origem de uma anemia carencial-

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animal ( ovo, leite, carne) hipoproliferativa)
- estado de ACLORIDRIA a absoro de Vit. - LDH e BI
B12) uso de medicamento IBP. - leuccitos e plaquetas: normais
- PS-GASTRECTOMIA: desenvolve carncia de ou - tendncia a pancitopenia.
B12 por remoo da fonte do fator intrnseco ( - NEUTROFILOS
cel. Gstricas parietais) HIPERSEGMENTADOS (
- distrbio do leo terminal: DOENA DE CROHN caracterstico de anemia
( ileite regional) e Doena celaca. megaloblstica)
- anestsico de inalao de XIDO NITROSO: OBS: neutrfilos
destri a cobalamina endgena. Esta hipossegmentados e
relacionada com a inativao de enzima metiona hipogranulares so caractersticos
sintase. de sx. Mielodisplasica.

- causa + comum de def. de B12: ANEMIA OBS: a anemia megaloblstica a

PERNICIOSA: doena autoimune, gera que mais aumenta o LHD
anticorpos contra as clulas parietais ( oxinticas)
gstricas produtoras de fator intrnseco, e OBS: ANEMIA PERNICIOSA causa
secreo de acido clordrico, levando estado de clssica de PLAQUETOPENIA.
acloridria e ATROFIA GASTRICA GASTRITE
ATRFICA e da absoro de vit. B12. - ESFREGAO DO SANGUE
- anticorpos detectados no soro: anticlula PERIFERICO:
parietal ( 90%) e antifator intrnseco ( 60% dos * NEUTROFILOS
casos) HIPERSEGMENTADOS
- + comum em idosos * macro-ovalcito- eritrcitos
- incidncia em associao com GRAVES, grandes, ovais, cheios de
HASHIMOTO, VITILIGO. hemoglobina
- EDA revela presena de atrofia da mucosa * anisocitose ( hemcias de
gstrica e o teste de Schilling se torna ( + ) na tamanho )
administrao de vit. B12 sendo detectado na * poiquilocitose ( hemcias de
urina. formatos )
- fator de risco para Cncer gstrico.
- DOSAGEM DE VIT. B12:
Normal de 200 a 900
- DOSAGEM DE FOLATO:

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Normal de 6 a 20
- NA DUVIDA COMO A
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS:
* acido metilmalnico -
somente na def. de VIT. B12 (
COBALAMINA)
* sintomas neurolgicos (
somente na def. de VIT. B12)

OBS: a HEMOCISTENA estar

nas 2 deficincias ( vitamina B12
e cido flico)

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ARTRITE - ARTRITE GOTOSA
- ARTRITE SPTICA GONOCCICA
MONO/ OLIGOARTICULARES - ARTRITE SPITICA NO GONOCCICA
- SX. DE REITER
OBS: toda quadro de monoartrite deve Ser PUNCIONADO
- ARTRITE PSORIASICA
( ARTROCENTESE) Para analise do liquido sinovial. - ARTRITES CRONICAS: TUBERCULOSA E FUNGICA
GOTA EPIDEMIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
- ARTRITE POR - HOMENS- 30-60 4 FASES DA DOENA: * TRATAMENTO DA CRISE:
DEPOSIO DE CRISTAIS. anos ( 7-9: 1) em 1- HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA: 1 linha: - AINES-
A gota uma doena relao ao sexo . - acido rico > 7 mg/dl- comea a se precipitar no INDOMETACINA-
METABLICA, causada - na mulher a corpo IBUPROFENO- DICLOFENACO
pelo acumulo de acido incidncia ps- - 2/3 dos pacientes hiperuricemicos se mantm 2 linha- COLCHICINA
rico corporal, um menopausa, pela perda assintomticos. 3 linha- CORTICOIDE
produto de degradao do efeito uricosrico do 2- ARTRITE GOTOSA AGUDA:
das PURINAS. estrognio. Crise aguda de gota geralmente inicia a NOITE, CONTRAINDICAO:
extremamente DOLOROSA com sinais flogisticos( * ASS
OBS: a hiperuricemia e CLASSIFICAO: ERITEMA, CALOR, RUBOR) de inicio SBITO- , abre o *ALOPURINOL porque ela faz
gota NO so sinnimos! * PRIMRIA- idioptica, quadro com uma MONOARTRITE ( classicamente no os nveis de acido rico e vai
A GOTA ocorre quando h associada a alteraes 1 pododctilo- ARTRITE PODAGRA- DEDO do P- precipitar ainda mais a crise.
precipitao e depsito ( enzimticas- SX. De HALUX). OBS: a da hiperuricemia no
geralmente crnico) de LESH-NYHAN- - durao de 3 a 10 dias. deve fazer parte do tratamento
acido rico nos tecidos. deficincia de * fatores que predispes a crise ( aps uma variao da crise aguda da gota e sim to
hipoxantina guanina quanto pra mais , quanto pra menos da uricmia): tratamento profiltico.
* Principal rgos fosforibosil transferase. - traumatismo
afetados: rins e pele. * SECUNDRIA- - consumo de lcool ( cerveja e vinho) * TRATAMENTO PROFILTICO:
- neoplasia- tratamento - alguns medicamentos- diurticos, ASS em baixas 1- afastar os fatores de risco:
quimioterpico doses lcool, carne, diurticos
PATOGENIA: - hiperparatireoidismo - ingesto excessiva de carne tiazdicos.
Acido rico > 7 mg/dl - psorase - qualquer remdio que acido rico ( aloperidol) 2- COLCHICINA : ao anti-
hiperuricemia gota- - estresse inflamatria- inibio da
deposito de cristais de - INGESTO DE ALCOOL * DIAGNSTICO: movimentao e fagocitose dos
urato monossdico nas - insuficincia renal - ATROCENTESE- PUNO DO LIQUIDO ARTICULAR ( leuccitos intra-articular. NO
articulaes e em diversos - intoxicao por sempre fazer!) acido rico.

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tecidos, sob forma de
TOFOS. Na articulao
ocorre SINOVITE
decorrente da fagocitose
desses cristais destes por
neutrfilos,
desencadeando
inflamao.
*2 mecanismos que
justificam o do acido
rico: produo de acido
nucleicos e eliminao
pelos rins.
chumbo - ASPECTO do LIQUIDO SINOVIAL: 3- frmacos que acido rico:
- leitoso 1- URICOSDICO-
- de leuccitos PROBENECIDA ( estimula a
- presena de cristais de acido rico no interior dos excreo renal)
leuccitos intra-articular com forte birrefrigncia - droga de escolha para
negativa . pacientes hipoexcretores de
- Luz Polarizada no Microscpio- apresenta cristais cidos ricos.
de Birrefrigncia NEGATIVA. - droga de escolha p/ < 60 anos
e rins com funo normal
3- PERIODO INTERCRTICO - 10% dos pacientes
Perodo SEM crise desenvolvem clculos renais.
Obs: quanto + o tempo passa, mais articulaes so 2-ALOPURINOL ( inibe a sntese
envolvidas a cada crise, cada vez mais articulaes do acido rico)
proximais, e menos o perodo de intercrise. ( - uma vez iniciado deve se
recorrentes e aditivas!) manter por toda vida.
- as crises posteriores so mais graves e tende a
assumir carter POLIARTICULAR e acompanhada de O LOSARTAN bom pra quem
febre . tem HAS e GOTA ( tem funo
4- GOTA TOFOSA CRNICA uricosrica)
de acido rico por anos no tratado deposito
de GRANDES GOTAS TOFOSAS na pele, tendo, INDICAO de TTO da
cartilagens ( orelha- pavilho auricular externo). hiperuricemia
- Articulaes que RARAMENTE so afetadas: ASSINTOMTICA:
ombro, quadril, coluna, sacroiliaca. - nveis sricos
- muitas vezes os tofos se ulceram e eliminam persistentemente > 13 mg/dl
substancias de aspecto pastoso, rico em cristais de em e > 10 em
urato monossdico- anlise da secreo classifica o - pacientes em tratamento de
ndulo como tofo gotoso. quimioterapia e radioterapia,
para prevenir a SX. Da lise
tumoral que faz acido rico.
- uricosria > 1100 mg/24h
pelo risco de urolitase.
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 ARTRITE SPTICA GONOGCICA ARTRITE SPTICA NO GONOCCICA
AGENTE CAUSADOR Neisseria gonorrhoeae diplococo gran ( - ), sexualmente Staphylococcus Aureus ( cocos gran ( + ) em
transmissvel- relacionado a DST cachos)
DISSEMINAO via hematognica geralmente a porta de entrada cutnea
EPIDEMIOLOGIA JOVEM (< 40 anos) e sexualmente ativos + no sexo CRIANAS e IDOSOS e imunocomprometidos
FATORES DE RISCO - JOVEM sadios e sexualmente ativo - crianas
- menstruao recente - idosos
- gravidez ou puerprio -paciente imunocomprometido
- deficincia congnita ou adquirida do sist. complemento - usurios de drogas EV
- LES - portadores de alteraes articulares de base
( AR; gota; Osteoartrite; prtese articular,
aplicao intra-articular de corticoide.)
CLNICA Quadro BIFSICO: - J inicia com MONOARTRITE PURULENTA,
OBSERVAO 1: 1 FASE: POLIARTICULAR: associada a sinais sistmicos de toxemia-
quando o quadro clinico tiver fase de gonococcemia ou SX. Atrite- Dermatite FEBRE- DOR a movimentao- ERITEMA.
ERITEMA INTENSO ( rubor e jovem + FEBRE + + POLIARTRITE (DOR- EDEMA- ERITEMA
calor articular intenso) )+ DERMATITE + TENOSINOVITE - Tenosinovite RARA
pensar em : * poliartrite ASSIMTRICO de - GRANDES articulaes (
ARTRITE SPITICA ou joelho, cotovelo, tornozelo)
GOTA. *Dermatite: LESES CUTNEAS- pstula indolor, com base - AUSENCIA de LESES CUTNEAS
OBSERVAO 2: eritematosa e centro necrtico ( + nas mos)
JOVEM * HEMOCULTURA ( + ) * HEMOCULTURA ( + ) em + de 50%
+ * CULTURA do liquido sinovial ATROCENTESE ( - ) * CULTURA de liquido SINOVIAL-
MONOARTRITE * CULTURA da orofaringe, reto, uretra, colo uterino ( + ) ARTROCENTESE ( + ) em 90%
de grandes artic. ( joelho ou 2 FASE: MONOARTICULAR:
joelho e cotovelo) - artrite supurativa- o gonococo MIGRA para o interior do
espao articular que leva a uma artrite sptica
Ate que se provo contrario , propriamente dita.
pensar em * HEMOCULTURA ( - )
* CULTURA do liquido sinovial- ARTROCENTESE ( + ) em 30%
SX. De REITER apenas.
ARTRITE GONOCCICA * CULTURA do reto, colo uterino e reto- ( + em 80% )

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CARACTERISTICA DO LIQUIDO - turvo, purulento, com leuccitos entre 10.000 a 100.000 (
SINOVIAL inferior a artrite NO gonoccica), predomnio de
NEUTROFILOS, glicose e de protenas.
- bacterioscopia:diplococos gran ( - )
TRATAMENTO * CEFTRIAXONE ( 1g IV ou IM cada 24 hrs) ate melhorar os
sinais sistmicos... depois completar 7 DIAS de tratamento
com
* CIPORFLOXACINO 500 mg 12/12 h
ARTROSCOPIA * RARAMENTE necessrio
leuccitos ate 200.000, com predomnio de
neutrfilos, glicose e protenas.
- bacterioscopia do liquido : gran ( + ) 70-
80%
NO esperar pelo resultado, inicia logo
ATB EMPRICA: ate sair o resultado da
hemocultura e cultura do liquido sinovial:
* RN: oxacilina + cefotaxima
* 1 MS E 5 ANOS: cefalosporina de 3 G
* > 5 anos: oxacilina
TERAPIA INDIVIDUALIZADA:
* S. AUREUS: oxacilina por 3- 4 semanas
* MRSA: vancomicina por 3- 4 semanas
* GONOCOCO: cefitriaxone por 2 semanas
esta INDICADA em TODOS casos

ARTRITE REATIVA EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO

- uma condio sistmica, - PS- DISENTRICA ( ps-
caracterizada pelo
desenvolvimento de uma
forma de artrite ESTRIL,
SORONEGATIVA, deflagrada
por alguma infeco a
distancia.
OBS: a Sx. De REITER um
grande exemplo de artrite
reativa oriunda de infeco
genital com trade clssica (
artrite + uretrite +
conjuntivite.
SX. De REITER: trade SINTOMTICO:
gastroenterite) ou EPIDMICA: *ARTRITE monoarticular * AINES: indometacina ou
+ comum em CRIANA ASSIMETRICA de GRANDES naproxeno por 2 semanas
*causada por: articulaes predomina em MMII (
sighela joelho)- de 1 a 4 semanas aps a * azitromicina ou doxicilina = para
salmonella infeco precipitante. tratar clamydia.
campylobacter + URETRITE
yersina. +CONJUNTIVITE( olho vermelho)
- PS-VENRIA ( ps-uretrite) ou Outros achados associados:
ENDMICA: + comum em - Presena de tendinite de Aquiles e
JOVEM. sacroilite e dactilite ( dedo em
* causada por: salsicha)
clamydia tracomatis - balanite circinada
- ulceras orais
- parece esta ligada ao HLA- B27 - ceratoderma blenorrgico
em 60% dos casos. - - uvete anterior

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 ARTRITE REUMATOIDE
POLIARTRITES ( 4 ou + articulaes acometidas)
SX. REUMATOIDE ( artrite viral)
ARTRITE GONOCCICA- fase inicial
ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO
DOENA DE WIPPLE- ( esta no resumo de sx. Diarreica)
DOENA DE LYME ( esta na apostila de sx. Febril)

ARTRITE REUMATOIDE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Doena inflamatria Caractersticas: * ENVOLVIMENTO ARTICULAR: 1- SINTOMTICO:
crnica sistmica, - poliartrite inflamatria perifrica e SIMTRICA - 1 grande artic= 0 ponto * AINES:
caracterizada por de inicio insidioso com edema de partes moles e - 2 a 10 grandes artic= 1 ponto - no evita a progresso da
agresses articulares derrame articular e intermitente - 1 a 3 PEQUENAS artic ( MCF; doena
autoimunes. - prefere articulaes pequenas: MO- P- IFP; MTF e polegar)= 2 pontos
- artrite soropositiva! PUNHO pronto! - 4 a 10 PEQUENAS artic= 3 p * GLICOCORTICOIDES:
EPIDEMIOLOGIA: - NO saltatrio e nem migratrio - > 10 artic ( sendo ao menos 1 - suprime sinais e sintomas
- ( 3:1) de 35-55 anos - RIGIDEZ MATINAL (+ de 1 h de durao) pequena)= 5 pontos inflamatrios
- parentes de 1 grau (4:1) * MOS e PS: - usado em BAIXAS doses
- melhora durante a - as artic + afetadas: MCF e IFP * SOROLOGIA: - sempre usado associado
gestao e piora no ps- - artic. POUPADA: IFD - FR e ACPA ( anti-CCP) ( - )= 0 p com outra droga.
parto. - desvio ULNAR dos DEDOS - FR e ACPA 3 x valor de - predinisona: 7,5 a 10
- deformidade em PESCOO DE CISNE- referencia= 2 pontos mg/dia
PATOGENIA: extenso da IFP e flexo da IFD. - FR e ACPA > 3 x = 3 pontos
- Idioptica e tem - deformidade em ABOTOADURA- flexo das 2- DROGAS
participao imunolgica: IFP e extenso IFD. * REAGENTE DA FASE AGUDA: ANTIRREUMTICAS
1) FATOR REUMATIDE- * PUNHO: - PCR e VHS normal= 0 ponto MODIFICADORES DA
WALLER-ROSE: - desvio RADIAL do CARPO - PCR e VHS = 1 ponto DOENA ( DARMD)
- um auto-anticorpo IgM - alterao da MCF- punho em dorso de * NO BIOLGICOS:
que ataca as IgGs do CAMELO. * DURAO DOS SINTOMAS: - MTX ( metotrexate)- de
paciente. - compresso do NERVO MEDIANO leva a SX. - < 6 SEMANAS= O ponto escolha! Dose semanal de
- pouco sensvel e Do TNEL DO CARPO: parestesia do polegar, 2 - > 6 SEMANAS= 1 ponto 7,5 a 25 mg.
especifico (70-80%) 3 e metade radial do 4 dedo. - HIDROXICLOROQUINA (
- FR positivo encontrado - 2 manobras pode precipitar a sx. Do tnel do RESULTADO: antimalrico)- 200-400
em 5% da populao carpo: 6 PONTOS= d o diagnostico mg/dia
NORMAL e em 10-20% dos 1- manobra de Tinel: digito percusso sobre o definitivo de AR. - SULFASSALAZINA

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idosos . nervo mediano ano nvel do punho ( regio volar- Principais FATORES DE RISCO - sais de outro
2) ANTICORPO palmar do punho). para doena progressiva e PIOR - leflunomida
ANTICITROLINA- CICLICA( 2- manobra de Phalen: mo em flexo forada PROGNSTICO: OBS: melhora sinais e
anti- CCP ou ACPA): por 30-60 seg. - idade avanada ou jovem que sintomas e lentifica o dano
especificidade ( quase * JOELHOS: apresenta doena ativa as estruturas articulares.
100%)- se encontrar esse - Cisto de BAKER: o da presso intra-articular - tabagismo - melhor resposta quando
anticorpo + tem causada pelo acumulo de liquido leva a um - gentipo HLA- DR4 + combina MTX ou outro
praticamente certeza do abaulamento na poro posterior do joelho, este - mltiplas artic. Inflamadas DARMD.
DX. cisto pode se romper e simulando uma TVP. - presena de ndulos - OBS; paciente com uso de
EXCESSO: * PESCOO: reumatoides MTX deve ser monitorados
FISIOPATOLOGIA: - Acometimento da C1 e C2 ( atlanto- axial) - envolvimento extra-articulas com hemograma e
-O LOCAL da articulao + - artic. Cricoaritenoides: o paciente pode - incapacidade funcional transminases cada 4-8 sem.
acometida MEMBRANA apresentar ROUQUIDO , DISFAGIA e dor na - eroso no RX Pois hepatotxico.
SINOVIAL, que leva a uma regio anterior do pescoo que pode levar a - FR e anti-CCP (+) - fazer abstinncia alcolica
SINOVITE CRONICA ( Insuf. Resp. aguda. - VHS e PCR durante o uso de MTX.
edema) e formao de - artrite Temporomandibular: limitao dolorosa Fator de risco ( + )
PANNUS tecido da abertura da boca. * BIOLGICOS:
extremamente corrosivo Inicio precoce de terapia + - inibidores do TNF-:
que destri o osso e * MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES: agressiva infliximab; etanercept
cartilagem, levando a Peguei nojo de vasca - antagonista dos
DEFORMIDADE PE: PERICARDITE ( + comum) MTX ( de escolha) + corticoide receptores IL-1: anakinra
ARTICULAR. NO: NDULOS SUBCUTANOS: + comum na face em baixas doses
OBS: a nica artrite que extensora dos braos. Pode Tb associar 3- IMUNOSSUPRESSORES
deforma! JO: SX. DE SJOGREN (30% dos pacientes) hidroxicloroquina OBS: NO so de 1
OBS: A articulao que DE: DERREME PLEURAL- exudativo: LDH e escolha, so menos
NO acometida protenas; glicose e FR + . Fator de risco ( ) eficazes que o DARMDs.
geralmente a coluna VAS: VASCULITE - ciclosporina
DORSAL e LOMBAR ( CA: SX. DE CAPLAN: AR. Em mineradores de Coxib ou hidroxicloriquina + - azatioprina
mais caracterstico da carvo- pneumoconiose. baixas doses de corticoide - ciclosfosfamida
espondilite anquilosante). OBS: - Artrite reumatoide :Pode apresentar
O que SX. DE FELTY? glicose MUITO BAIXA (< 30) - PROGNSTICO:
AR crnica ( fase tardia) + OBS: 40% tem manifestao extra-articular e 15% a AR a sobrevida do paciente e
esplenomegalia e so graves. a principal causa de bito e a
neutropenia. doena cardiovascular .

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SNDROME REUMATIDE- artrite VIRAL PRINCIPAIS VRUS RELACIONADOS: CLNICA
Poliartrite AGUDA de pequenas articulaes, - RUBOLA - idntica da AR porem < 6 semanas
diferencia da AR por ser AUTOLIMITADA que - HEPATITE B * DIAGNSTICO:
NO ULTRAPASSA 6 SEMANAS. - PARVOVRUS B 19 - SOROLOGIA: IgM em 15 a 21 dias
- ocorre + em crianas e jovens + do sexo - HIV * TRATAMENTO: sintomtico.

ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO

Caracteriza por originar ITES nos seus focos de leso: nos rins: ARTRITE do LES= ARTTRITE da AR + ARTRITE DA FEBRE REUMATICA
glomerulonefrites; nas articulaes : artrites; nos vasos : vasculites; no Ou seja: acomete pequenas articulaes perifricas das mos, ps e
pulmo: pleurites, pneumonites... punho , MASSS, MIGRATRIA, ASSIMTRICA ( assim como na FR) e a
inflamao costuma durar poucos dias e NO FAZ EROSO SSEA ( a
principio no deforma, exceto na artrite de JACCOUD: causa uma
frouxido ligamentar.

ARTRITE EM PEDIATRIA

FEBRE REUMATICA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

Complicao tardia NO CRITRIOS DE JONES: CRITERIOS 1 MEDIDA: erradicar S.
supurativa aps infeco 2 critrios > ou 1 critrio > + 2 <. OBRIGATORIOS: hemoltico grupo A:
pelo S. pyogenes do trato 2 > OU 1 > e 2 < ATB
respiratrio superior ( CRITERIOS MAIORES : + - PENICILINA BENZATINA-
aps uma faringoamidalite * POLIARTRITE MIGRATRIA ( 75%): confirmar infeco dose nica IM:
bacteriana ou escarlatina). - GRANDES artic. estreptoccica prvia: - < 25 Kg: 600.000 U
AGENTE: - MIGRATRIO que persiste 1-3 dias em cada articulao - ANTICORPOS ( + ) : > 25 Jg: 1.200.000 U
STREPTOCOCOS e no aditiva e ASSIMTRICO - ASLO- OU amoxilina ou
PYOGENES- - no deixa sequelas e autolimitada (antiestreptolisina 0) eritromicina x 10 dias
HEMOLITICOS DO GRUPO - dura no Max. 1 ms e manifestao clinica + precoce. - ANTI-DNA ase-B OBS: mesmo com
A OBS: a melhora rpida da artrite com o uso de anti- - anti-HIALURONIDASE tratamento adequado o
inflamatrio oral caracterstica da FR. ASLO pode permanecer (+)
EPIDEMIOLOGIA: - CULTURA da orofaringe por ate 6 meses.
* idade: 5 a 15 anos * CARDITE ( 50-60%): - teste rpido do antgeno * ARTRITE:
* > incidncia em pases - tem potencial de uma pericardite, cardiomegalia, ICC ( Estreptococo. - ASPIRINA (ASS):

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em desenvolvimento edema) e SOPRO cardacos uma PANCARDITE - EXAMES Ca: 100 mg/Kg/dia VO
COMPLEMENTARES: 6/6 h por 3 a 5 dias e
PATOGENIA: - a vlvula + acometida VALVULA MITRAL, seguida da * ECG: intervalo PR depois 75 mg/Kg/dia x 4
- Historia prvia de artica e tricspide. * VHS e PCR semanas
Faringoamidalite nas - qual o processo + comum AGUDO? * FR: apenas 10 a 20% Adulto: 6-8 g/dia
ultimas semanas ( 2 a 4 INSUFICIENCIA MITRAL- presena de sopro e revelam FR (+). * CARDITE:
semanas antes) em regurgitao. - PREDINISONA em dose
indivduos geneticamente OBS: ela a nica alterao que pode deixa sequelas de imunossupressora: 2mg/
predisposto. toda F.R. Kg/dia VO 6/6 hrs x 2-3
OBS: quando aparece a sem, seguido de reduo
- qual a sequela? leso crnica? coreia voc pode falar para 5 mg a cada 3 dias.
OBS: NO h relao com ESTENOSE MITRAL que F.R. , porque ela - ASPIRINA: 75mg/Kg/dia-
impetigo- piodermite aparece muito iniciada quando reduz a
* COREIA de SYDENHAM: Ou doena de So Vito- tardiamente e ai j no dose do corticoide e
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica.
do ataque original. - desaparece no sono OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. porem esta sobre risco =
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
leses inflamatrias Uso de salicilatos faringoamidalite
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) principalmente em bacteriana
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na infeco por influenza A e dose nica IM
superfcie ssea ou prximos a tendes. B, associada por um erro
- apresenta relao com a gravidade do inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
comprometimento cardaco!!!!!!!. uma condio paciente j teve F.R-
rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e

23
 CRITERIOS MENORES heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
* FEBRE tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* ARTRALGIA associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* PCR e VHS levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL- AIJ CLASSIFICAO E CLNICA

Inflamao CRNICA ( > 6
SEMANAS) da sinvia das
articulaes ( SINOVITE CRNICA)
perifricas em crianas e
adolescentes < 16 anos.
CARACTERISTICA:
1- inicio antes dos 16 anos + no
sexo
2- ARTRITE CRNICA:
-rigidez matinal
- Dor artic. No fim da tarde
- Edema/ Calor
- Limitao de movimento
- Dor a mobilizao
3- durao 6 SEMANAS
4- Os subtipos da AIJ:
1- PAUCIARTICULAR/ OLIGOARTICULAR
( + comum- 50% )
- acometimento 4 artic. Nos 1 6 meses da doena
- predomina em MENINAS 4 ANOS
- artic. + acometidas: + MMII: joelhos e tornozelos
- FR ( - ) e VHS NORMAL
FAN :fator antinuclear ( + ) Esta intimamente ligado ao aparecimento da Uveite anterior.
- Manifestao extra-articular: associada a UVETE ANTERIOR
OBS: pode evoluir para cegueira em 15% dos casos
- TRATAMENTO: AINES intra-articular e corticoide.
2- POLIARTICULAR- 30-40%
- acomete 5 artic
- MENINAS > 10 ANOS
- acomete tanto MMSS, quanto MMII
- observa ndulos reumatoides na superfcie extensora dos cotovelos ou tendes de Aquiles.
- so + propensas a deformidades sseas ( coluna cervical e quadril)

24
 Pauciarticular - 4 artic
Poliarticular- 5 artic
Sistmica- STILL ( artrite + febre
+ rash salmo + trombocitose)
5- excluir outras causas de artrite.
ARTRITE SPTICA DO QUADRIL
+ comum em lactantes e pr-
escolar.
AGENTE: S. Aureus ( + comum)
- FR varivel e VHS
- FAN ( + )
- TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
- 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
- alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
* FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, lifadenomegalia e derrame pericrdico.
* RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )
Geralmente ocorre aps infeco das vias areas superiores ou ps-trauma.
- CLINICA: surgimento AGUDO de FEBRE ALTA + MONOARTRITE : dor no quadril com limitao de
movimento permanecendo a coxa ftida, em abduo e Rotao Externa.
- DIAGNOSTICO: VHS e PCR + LEUCOCITOSE
RX: NORMAL
US: derrame articular
puno aspirativa do espao cartilaginoso- ANALISE do LIQUIDO ARTICULAR
- TRATAMENTO: no pode esperar resultado de analise laboratoriais. Esta indicado diretamente o
tratamento CIRURGICO o mais RPIDO POSSIVEL, para DRENAGEM articular + ATB venoso ( cefalosporina
de 1 G ou oxacilina) e analgesia.
25
CEFALEIAS PRIMRIAS: a cefaleia constitui a prpria doena ( surge do nada e no tem uma doena que desencadeia)

SECUNDRIAS: geralmente se associam a leso neurolgica ou distrbio sistmico. Vem acompanhada de SINAIS DE ALARME

- Aps 50 anos ( pensar em arterite cerebral ou leso do SNC)

- inicio SUBITO e INTENSA: hemorragia subaracnoide- ruptura de aneurisma ou AVE hemorrgico
intraparenquimatoso.
- Progressiva ( hipertenso intracraniana; tumor, abscesso)
- recente em paciente com neoplasia ou HIV ( metstase cerebral, neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou
meningite)
- historia de queda ou TEC recente ( pode esta havendo instalao de hematoma subdural ou epidural)
- achados sistmicos ( febre, rigidez de nuca; rash)
- sinal neurolgico focal
- edema de papila

CEFALEIAS PRIMRIAS

ENXAQUECA ( MIGRNEA) TENSIONAL ( + comum) EM SALVAS

PREVALNCIA - 10% da populao - 40-70% da populaa ( + comum) - RARA, pertence ao grupo de
- mais comum em JOVEM - mais comum em sexo cefaleias trigmio-autonmicas
- inicio na adolescncia, pico 30-50 anos - pico aos 30-40 anos - mais comum em ( HOMENS)
- pico aos 30-40 anos
HISTORIA FAMILIAR - SIM ( gentica e hereditria em 60-80%) - NO - NO
FATORES - clima, estresse, alimentos, lcool, perodo - estresse - lcool ( em 70%)
PRECIPITANTES menstrual; odores
DOR - PULSTIL/ LATEJANTE de MODERADA a - OPRESSIVA de LEVE a moderada - EM FACADAS- INSUPORTVEL
FORTE intensidade- a DOR se PIORA com - BILATEAL holocraniana- em - PERIORBITAL UNILATERAL
ATIVIDADE FSICA FAIXA
- pode ser incapacitante em alguns casos ( pois - geralmente contnua que afeta
LIMITA AS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA) toda a cabea.
- LOCAL: frontotemporal UNILATERAL
DURAO 4- 72 horas - 30 minutos a 7 dias -15 a 180 minutos

26
PERODO - manha ou final da tarde
APRESENTAO DO - prefere repouso em ambiente calmo e com
PACIENTE pouca luz
AURA - SIM ( em 20% dos casos)
O que AURA?sinais e sintomas neurolgicos
focais: dormncia, tontura, escotoma
cintilantes; parestesia que pode durar ate 60
min; podendo surgir antes, durante ou depois
da enxaqueca.
OBS: a enxaqueca pra ser classificada como
CLSSICA, tem que ter AURA! Se no tiver
aura, considerada enxaqueca COMUM!
TIPOS DE - enxaqueca CLSSICA: COM AURA
ENXAQUECA - enxaqueca COMUM: SEM AURA
- enxaqueca TRANSFORMADA: as crises de
mensais, passam a ser semanal ou dirias.
- enxaqueca HEMIPLGICA: associada a
hemiplegia ou paresia de membros
- enxaqueca BASILAR ou de BICKERSTAFF:
associada a VERTIGEM, ZUMBIDO, DIPLOPIA,
DISARTRIA, PARESTESIA BILATERAL.
OUTROS ACHADOS - fotofobia, fonofobia, osmofobia, vmitos
COM nuseas.
TRATAMENTO - de escolha: TRIPTANOS- Sumatriptano 25, 50
ABORTIVO- durante a ou 100 mg VO ou 6 mg- SC ( agonistas dos
CRISE receptores de serotonina- leva a
vasoconstrico dos vasos cerebrais e
menngeos)
OBS: os Triptanos NO servem para prevenir
crises de enxaqueca- seu uso restrito ao
perodo de sintomas.
- final da tarde
- a cefaleia NO impede as
atividades do paciente
- NO
- hiperestesia e hipertonia da
musculatura pericraneana
- analgsico comum - AINES
- noturno
- muito agitado, bate a cabea na
parede e ameaa suicdio
- NO
OBS: os episdios da dor pode se
repetir quase diariamente
durante at 10 semanas,
geralmente no mesmo horrio,
sendo seguidos por longo perodo
assintomticos e o posterior
retorno das crises.
Outro tipo de cefaleias Trigmio-
autonmica= HEMICRANIA
PAROXSTICA: igual a em salvas,
porem com menor durao das
crises e > frequncia diria ( > 5
episdios por dia). Seu
tratamento : responde bem a
INDOMETACINA
- hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, congesto nasal,
sudorese facial, miose, ptose,
edema palpebral
- TRIPTANO ( sumatriptano (6 mg-
SC- Maximo 3 injees por dia) +
OXIGENIO a 100%
No 1 episdio: fazer TC com e
sem contraste para diag. . Caso
seja normal, pedir puno lombar.
27
 + analgsicos e metoclopramida- 10 mg- VO
pra vmitos.
- FALHA TERAPEUTICA: clorpromazina ou
proclorperazina( neurolptico) ou corticoide (
dexametasona)
OBS: tomar remdio por no Maximo 2
semanas ( porque se no transforma em
cefaleia por uso de medicamento crnico)
- NO necessrio pedir nenhum exame
complementar!
INDICAO DE - 3 a 5 crises/ ms - cefaleia 15 dias/ms (
PROFILAXIA OBS: o tto profiltico mantido por 6 meses.
TTO PROFILATICO - de escolha: BETA-BLOQUEADOR:
Propranolol ( 80- 320 mg/dia)
Atenolol ( 50-150 mg/dia)
Outras opes:
- ANTI-DEPRESSIVO TRICICLICO: amitriptilina
- BLOQUEADOR do CANAL DE CALCIO:
flunarizina
- ANTICONVULSIVANTE: valproato de sdio ou
topiromato
OBS: na 1 consulta deve abordar
a crise e j iniciar a profilaxia.
SEMPRE
considerada crnica)
- ANTIDEPRESSIVO TRICICLICO: - de escolha: VERAPAMIL ( bloq.
Amitriptilina 10 a 50 mg/dia ao Do canal de clcio)
deitar. Outras opes:
- acido valproico, ltio.
OBS: o antidepressivos tricclicos
esta associados a do intervalo
QT no ECG que pode levar a
taquicardia ventricular torsades
ds pointes

SECUNDRIAS

MENINGITE BACTERIANA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- infeco purulenta das * PERODO NEONATAL ( -TRIADE CLASSICA: * PUNAO LOMBAR: DOENA de NOTIFICAAO
meninges e espao ate 28 dias) * CEFALEIA realizada entre L1 e S1 COMPULSORIA.
subaracnoideo. 1 lugar: S. AGALACTIAE * FEBRE Contraindicaes a PL: ATB: EMPIRICA:
- 80% crianas ate 5 anos 2: E.COLI ( gran - ) * NIVEL DE CONSCIENCIA - infeco no local da HARISSON
- > incidncia no inverno 3 :LISTERIA ( bastonete + puno 0-1 ms: AMPICILINA +
gran +): acomete neonato - RIGIDEZ DE NUCA - signos de PIC CEFOTAXIMA
e > 55 anos - inicio sbito - Insf. Respiratria aguda 1-3 meses: ampicilina +
- nuseas, VMITOS - discrasia sangunea cefota ou ceftriaxa

28
* a principal via *1 MS ao 20 ANOS: - choro com carter de OBS: nesses casos de CI da > 3meses ate 55 anos:
transmisso por via 1 lugar: NEISSERIA grito PL, iniciar ATB emprico e cefotaxime OU
RESPIRATRIA e a invaso MENINGITIDIS - convulses colher hemocultura. O CEFTRIAXONE + associado
do SNC se da por via MENINGOCOCO ( GRAN - ) - ptose palpebral objetivo iniciar o ATB em ou no a vancomicina (
hematognica. ( o principal) - reflexo de cushing 60 min da chegada do para cobrir pneumococo
OBS: diplococo gran (-) - rash petequial, prpura paciente. de alta resistncia)
Qual o patgeno mais Negativo= Neiseria > 55 anos:
associado a SURTOS e * MENINGOCEMIA- sepse * NEUROIMAGEM: cefalosp. 3 G +
EPIDEMIAS de meningite? 2 lugar : PNEUMOCOCO por meningococo, as - pedir o exame de vancomicina +
- MENINGOCOCO, principais caractersticas neuroimagem ANTES da AMPICILINA
sorotipo C: fazer profilaxia 2 o MS, o meningococo so alteraes vasculiticas PL, somente nesses
dos contactantes ntimos o + prevalente em todas as cutneas ( petequias, casos: MINISTERIO DA SAUDE:
ou creches, para que idades, sendo a principal rash, prpura), e presena - pcte imnucomprometido < 2 meses: ampi + genta
tiveram 20 horas de bactria causadora de de crise convulsiva que - TCE recente 2 m a 5 anos: ampi +
convivncia com o caso meningite. pode evoluir pra choque - alt. Do nvel de clorafenicol
ndice, nos ltimos 7 dias, rapidamente. conscincia > 5 anos: penicilia G
com RINFAMPICINA 10 * > 20 ANOS: segundo - papiledema cristalina + ampicilina
mg/kg ou 600 mg cada 12 Harisson: * As principais - dficit neurolgico focal. OBS: de acordo com MS o
horas por 2 DIAS VO + 1: S. PNEUMONIAE- complicaes so: choque tratamento de meningite
VACINAAO BLOQUEIO PNEUMOCOCO( GRAN +) ( refratrio e CID bacteriana SEM etiologia
para surtos e epidemias na + grave, leva a morte 20- * a sequela neurolgica + determinada na faixa
populao considerada de 30%) comum a surdez etria 2 anos e 5 anos
risco. OBS:diplicoco gran- neurosensorial CEFTRIAXONE
Positivo= Pneumococo OBS: toda ATB terapia
OBS: profilaxia para Quais os principais IV, por 7-21 dias
HEMFILO: * > 55 anos: critrios de Um MAL
RINFAMPICINA por 4 DIAS. 1 : PNEUMOCOCO prognostico da doena TTO ESPECIFICO DE
2 : LISTERIA : um meningoccica? ACORDO COM AGENTE:
OBS:a meningite por bastonete gran + MENINGOCEMIA: * PSEUDOMONAS:
penumococo pode ocorrer - IDADE > 60 anos ceftazidime ( 3 G) ou
como sequela- PERDA OBSERVAES: - CHOQUE e RASH cefepime ou meropenem (
AUDITIVA em ate 30% OBS: a meningite ps purprico 4 G)
puno lombar tem como - COMA * LISTERIA: adicionar
o principal agente - AUSENCIA de sinais ampicilina no esquema em

29
MORTALIDADE: etiolgico S. AUREUS e
3-7% MENINGOCOCO PSEUDOMONAS.
15% LISTERIA TTO: ceftazidime +
20% PNEUMOCOCO oxacilina
VACINAO: OBS: indivduos com NEONATO E LACTANTE
MENINGOCOCO: fratura de crnio e P.O de
p/ sorotipo C: neurocirurgias mais
- faz parte do calendrio causada por S. AUREUS e
vacinal do MS: < 1 ano (2 GRAN - entricos.
doses- 3-5 ms ) TTO: ceftazidime Ou
PNEUMOCOCO: Meropenem +
-faz parte do calendrio vancomicina + ampicilina
vacinal do MS:
Crianas: vacina OBS: principal agente de
pneumoccica 10-valente: meningite em paciente
3 doses ( 2-4-6 meses) e com DPOC: pneumococo
reforo 12 e 15 meses
> 60 anos: pneumoccica OBS: Qual o principal Paciente em decbito
23- valente: dose de 5 em agente causador de
5 anos meningite em pacientes
com SIDA?
HAEMFILOS B: CRIPTOCOCCUS
Criana < 1 ano: 3 doses ( neoformans ( fungos).
2-4-6 meses) * Clinica: cefaleia, febre,
rebaixamento de
conscincia SEM dficit
neurolgico focal. A
rigidez de nuca nem
sempre esta presente!
* Tratamento:
anfotericina B x 2 semanas
+ fluconazol por 8
semanas.
menngeos MENINGITE < 3 meses e > 55 anos
- AUSENCIA de leucocitose TUBERCULOSA * S. AGALACTIAE:
ou leucopenia - umas das formas + penicilina G ou ampicilina
- PCR reativo e VHS graves de TBC e * MENINGOCOCO e
mortalidade. PNEUMOCOCO: penicilina
- a vacina BCG reduz o G cristalina
- febre,irritabilidade, grito risco, mas no impede.
menngeo, recusa mamar, - CLINICA: quadro crnico * glicocorticoides-
abaulamento da de febre arrastada > 3 DEXAMETASONA: usar
fontanela,letargia, semanas e depois evolui somente para
gemncia, convulses. com vomito, cefaleia... PNEUMOCOCO e
OBS :os neonatos e HEMOFILO
lactantes geralmente NO * DIAGNSTICO: Deve ser usada antes com
apresenta sinais de -Rx de trax junto com ATB
irritao menngea- -TC de crnio com
rigidez de nuca. contraste: principal a *isolamento respiratrio
HIDROCEFALIA por 24 hrs aps inicio de
SINAL DE KERNING: - Exame do liquor ATB: somente P/
- ADA ( acurcia de 90%) MENINGOCO E HEMOFILO
dorsal, fletir a coxa sobre o - BAAR raramente + - hidratao com soluo
quadril e o joelho sobre a - PPD geralmente NO isomolar
coxa. Quando o importante, porque - elevar a cabeceira da
examinador tenta geralmente vai da no cama
estender a perna o reagente. - manitol p/ manuteno
paciente refere dor. - diazepan
*TRATAMENTO: esquema
RIPE por 9 meses + PROFILAXIA P/
SINAL DE BRUDZINSKI: CORTICOIDE nas 4-8 CONTACTANTES INTIMOS:
Flexo involuntria da primeiras semanas. Fazer somente em caso de
perna sobre a coxa e dessa MWNINGOCOCO e
sobre a bacia ao tentar HEMOFILO:
fletir a cabea. RINFAMPICINA por 2 dias.
OBS: pneumococo NO
precisa de PROFILAXIA.
30
MENINGITE VIRAL ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- principal via de - ENTEROVIRUS 75% - quadro clinico - PCR ( principal) - SUPORTE
transmisso FECAL- fazem parte: semelhante ao MBA, - cultura do liquor - reposio
ORAL *COXSACKIE porem mais arrastado - sorologias virais. hidroeletrolitica
* ECOVIRUS ou ECHO - geralmente menos grave - o TTO pode ser
- + comum que a MBA. vrus e prognostico melhor. ambulatorial em pacientes
* POLIOVIRUS - sinal de KERNING e imunocompetentes.
* ENTROVIRUS HUMANO BRUDZINKI geralmente - ACICLOVIR: oral ou
68 A 71 esto ausentes. venoso

- HERPES VIRUS TIPO 2-

25% em e 11% em
OBS: a principal causa de
meningite recorrente.
- EBV
TABELA DE RESUMO DAS CARACTERISTICAS DO LIQUOR

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC

CELUERIDADE- leuccitos 4 > 500 ( ) < 500 < 500
PROTENAS 40 > 40 ( protena) 20-80 > 100 ( protena)
GLICOSE > 40 < 40 ( glicose) NORMAL < 40 ( glicose)
CULTURA NORMAL POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA ou POSITIVA
Predomnio de PMN ( Predomnio de Predomnio de LINFCTOS
neutrfilos)- liquido cor LINFCITOS em alguns
TURVA caso pode ter predomnio
de PMN- cor CLARA

31
 AVE HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNIDE ( HSA)
TRIADE CLASSICA:
- Cefaleia SBITA INTENSA ( diferente de qualquer
episdio) + PERDA DA CONSCINCIA- SNCOPE +
RIGIDEZ DE NUCA SEM FEBRE
- Principal causa: ruptura de aneurisma sacular ou malformao
arteriovenoso.
- DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE: imagem hiperdensa
branca..... se vier normal... pedir
PUNO LOMBAR: liquor com XANTOCROMIA.
AVE HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO
- mais comum dos AVEs hemorrgicos.
TRIADE CLASSICA:
- CEFALEIA SBITA INTENSA + AGRAVAMENTO DA PA
COM DEFICITE NEUROLGICO FOCAL( hemiplegia
contralateral) + REBAIXAMENTO DA CONSCINCIA ao
longo dem3-6 hrs.
- Principal causa: etiologia hipertensiva.
- DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE, se vier sem alterao
pedir PUNO LOMBAR.

ABSCESSO CEREBRAL PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Localizao + comum: Pode se originar de: Sintomas ao efeito de * TC COM CONTRASTE - SEMPRE o abscesso deve
frontal e frontoparietal ( a - foco supurativo: massa * RM: imagem anelar- ser DRENADO
maioria das vezes a partir complicao de mastoidite TRADE CLSSICA: em forma de anel. - iniciar ATB emprica
de sinusite ou infeco ou sinusite CEFALEIA holocranaiana mantido por 6 a 8 sem.
dentria.) - TCE penetrante, ou lateralizada + *diagnostico definitivo= - anticonvulsivante-
BACTRIAS + FREQ: neurocirurgia FEBRE + DRENAGEM DO mnimo 3 meses
- Imunocompetentes: - disseminao DEFICTE NEUROLGICO MATERIAL ( coleta do - dexametasona
Streptococo hematognica FOCAL ( hemiparesia) material pra Gran e
- criptognico Cultura OBS: a principal causa de
- Imunocomprometidos: a OBS: o principal agente morte por abscesso
maioria so de causa no causador de leso com OBS: NO pedir puno causado por : herniao
bacteriana: norcadia, efeito em massaem lombar cerebral
toxoplasma, aspergillus, paciente com SIDA ? LABORATRIO:
cndida, criptococo. TOXOPLASMA GONDII ( - leucocitose neutrofilica;
neurotoxoplasmose) VHS e PCR

32
TUMORES DO SNC CLNICA
Os tumores SECUNDRIOS do SNC ( metastticos) so + Sintomas de Hipertenso Craniana:
comum que os PRIMARIOS; portanto: as neoplasias + comuns - cefaleia continua que piora pela
do SNC so as metastticas. manha e ao deitar ( pois PIC)
Qual principal stio de metstase para SNC? PULMO - Vmitos em jato ( no precedido de
Qual tumor PRIMRIO + comum do SNC: GLIOMAS ( das cel. nuseas)
Gliais) - irritabilidade e sonolncia
- paralisia de VI par: estrabismo
Qual tumor BENIGNO + comum do SNC: MENINGIOMA (80%) convergente Esquerda e ptose
palpebral
Qual tumor MALIGNO + comum do SNC? - reflexo de Cushing: HTA +
GLIOMAS -ASTROCITOMAS: tipos: bradicardia + arritmia respiratria.
Melhor prognostico: astrocitoma policstico juvenil - rebaixamento do nvel de
Pior prognostico: glioblastoma multiforme conscincia.
- crise convulsiva
TUMORES do SNC associado a SIDA: pensar sempre em - Edema de papila ( sinal de
LINFOMA 1 DO SNC e esta sempre associada ao vrus gravidade)
Epstein- Barr) - Sx. atxicas
DIAGNSTICO
- TC de crnio COM contraste
- RNM COM gadolnio: + sensvel que
TC
NO realizar puno lombar!
SINAIS DE GRAVIDADE de um PR-
ESCOLAR:
- < 6 anos e inicio recente dos sintomas
( < 6 meses)
- piora progressiva
- acorda o paciente a noite
- sinais de hipertenso intracraniana :
HTA + bradicardia.

ARTERITE TEMPORAL ou de CLULAS GIGANTES CLNICA- DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Vasculite de artrias de GRANDE e MDIO calibre, tem predisposio
pelos ramos extracranianos da cartida ( como artria temporal)
OBS: a polimialgia reumtica esta presente em 40% dos casos de
arterite temporal. Tratamento difere da arterite com inicio de
prednisona em DOSES BAIXAS ( 10-20 mg/dia)
IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE
MANDIBULA ( dificuldade de mastigao) + alteraes visuais (
CEGUEIRA) + VHS + FEBRE e PERDA DE PESO.
Diag: biopsia da artria temporal
TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima
resposta ao corticoide)
OBS: em caso de associao com alteraes visuais se deve associar a
corticoides e iniciar imediatamente o tratamento.
O controle da doena obsevada pelo VHS

33
COLAGENOSES
LES- LPUS ERITEMATOSO
Inflamao dos tecidos por
ataque autoimune.
Fatores genticos e ambientais
relacionados a perda da
autotolerncia do LES:
1- luz ultravioleta:
comportamento epidmico do
lpus nos perodos de vero.
2- hormnios sexuais: o
estrognio so imuno
estimulantes. Isso explica a
predominncia em idade frtil.
3- medicamentos.
EPIDEMIOLOGIA:
- + freq. em na idade frtil ( 9:1)
- + freq. em NEGRAS.
* OBS: Fator de risco para
doena aterosclertica ( 7 a 10 x >
no LES)
OBS: > mortalidade dos pacientes
com LES por complicao
cardiovascular.
CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO
* Perodo de exacerbao e * INESPECFICOS: * MEDIDAS GERAIS:
remisso da doena. - anemia de doena crnica, - repouso e evitar estresse
- as manifestaes clinicas + carencial e imuno-hemoltica - uso de protetor solar
comuns so :mialgia e fadiga, - plaquetopenia; leucopenia - evitar tetraciclina ( efeito U.V)
alem de febre e emagrecimento . - VHS e PCR
* PELE e MUCOSA: - complemento srico C3 e C4 * MEDICAMENTOS:
- ESPECFICAS: CUTNEAS:
AGUDAS- * ESPECFICOS: - CORTICOIDE TPICO
RASH MALAR- em asa de - ANTICORPOS: - ANTIMALRICOS (
borboleta FAN ( + ) 1: 80= hidroxicloriquina; cloriquina)-
Fotossensibilidade- sensibilidade e especificidade droga de ESCOLHA!
associado ao ANTI-RO - melhor teste para TRIAGEM do - CORTICOIDE SISTEMICO
Lpus bolhoso LES
SUBAGUDAS- - Em ate 10% da populao OSTEOARTICULAR:
Eritema em forma de NORMAL apresenta FAN ( + ) e - AINES: ibuprofeno, cetoprofeno,
anel isso NO significa o diclofenaco...
Rash no dorso das desenvolvimento futuro da Para casos + intensos e
falanges poupando os ns doena. refratrios:
articulares ( inverso das - NO esta relacionado com a - ANTIMALARICO
manchas de GOTTRON da atividade da doena. - CORTICOIDE SISTMICO
polimiosite) - cerca de 5% dos pacientes com - MTX
Associado ao anticorpo LES tem FAN ( - )
ANTI-RO - Qual anticorpo + SENSVEL para SEROSITE:
CRNICA- diagnostico de LES? - CORTICOIDE SISTMICO ( dose
Leso discoide no couro FAN ( + )- fator antinuclear anti- inflamatria- baixas doses
cabeludo- alopecia. 0,25 a 0,5 mg/Kg/dia de
- INESPECFICAS: - Qual os anticorpos + predinisona)
Alopecia no discoide ESPECFICOS do LES?
Fenmeno de Raynaud 1 : anti- SM * FORMA MODERADA E GRAVE:
2 : anti- DNA nativo ( dupla - IMUNOSSUPRESSO:
Livedo reticular
hlice) *CORTICOIDE DOSE
Telancioectasias
34
 Ulceras mucosas ( lbios, 3 anti- P IMUNOSSUPRESSORA ( 1 a 2
orais, nasal, vagina) mg/kg/dia de predinisona) OU
* OSTEOARTICULAR - Qual anticorpo relacionado a *CITOTXICOS: ciclofosfamida,
ARTRITE: Poliartralgia de ATIVIDADE DA DOENA? azatioprina, micofenolato.
PEQUENAS articulaes ( anti- DNA nativo e C3 - Glomerulonefrite rapidamente
mo-punho e joelho) progressiva, lpus grave do SNC:
ASSIMETRICO e Quais os MARCADORES pulsoterapia (
MIGRATRIA. relacionados a atividade da metilpredinisolona)
NO cursa com EROSO doena?
articular- Padro VHS , hemoglobina, plaquetas, OBS:
deformante, porem NO creatinina, albumina, EAS. * no usar AINES nos pacientes
erosivo- ARTRITE de com nefrite.
JACCOUD. - Qual anticorpo + relacionado a * fazer avaliao oftalmolgica
LESO RENAL? peridica nos usurios de
* PULMONAR E CARDACO Anti- DNA nativo ( dupla hlice) antimalricos
PLEURITE- dor pleurtica * cuidado com
PERICARDITE ( - Qual anticorpo + relacionado ao ESTRONGILOIDASE disseminada a
manifestao + freq) lpus FARMACOINDUZIDO? usar corticoide em doses
- derrame do tipo exsudado com Anti-Histona imunossupressoras nesses
glicose NORMAL e complemento pacientes, pois pode levar a
reduzido. - Qual anticorpo + relacionado a sepse, se indica tratar antes a
SX. Do PULMO RASH por HIPERSENSIBILIDADE? parasitose ( tiabendazol)
CONTRADO ( raro)- do Anti- RO * usurios crnicos de corticoide:
volume pulmonar, pode repor CLCIO e vitamina D para
levar a atelectasia- ocorre - Qual o + relacionado ao LUPUS prevenir osteoporose.
por miosite do CUTNEO SUBAGUDO?
diafragma. Anti- RO LES NA GRAVIDEZ:
ENDOCARDITE de - O LES no reduz a chance da
LIBMAN-SACKES- tipo de - Qual o + relacionado ao LUPUS mulher engravidar
endocardite verrucosa NEONATAL ( bloqueio - a gestao considerada de alto
NO bacteriana, congnito)? risco
localizao + frequente Anti- RO - a gestao EXACERBA a doena:
a FACE ATRIAL DA VALVA recomendado a gestao aps 6
MITRAL. + frequente nos meses de remisso da doena

35
 portadores de LES + SX. - Qual o + relacionado ao LUPUS - risco de complicaes fetais (
Do anticorpo FAN ( - )? parto prematuro, aborto,
antifosfolipdeo. Anti- RO natimorto)
* HEMATOLGICAS - anti-RO ( + ) tem > chance de RN
ANEMIA de doena - Qual possui associao com lpus cutneo e bloqueio
CRONICA: normo-normo NEGATIVA com a NEFRITE lpica? cardaco congnito que tem
( forma + comum do LES, Anti- LA letalidade de 20%
mas NO critrio de - ciclosfosfamida, MTX e
DX) - Qual esta relacionado a PSICOSE talidomida so
ANEMIA IMUNO- lpica? CONTRAINDICADAS na gestao.
HEMOLITICA- Coobs Anti- P - a azatioprina pode ser usada
direto + com cuidado
TROBOCITOPENIA < OBS: o VDRL FALSO positivo pode - o sofrimento fetal relacionado
100.000 ser encontrado em baixos ttulos ao anticorpo antifosfolipidio deve
LEUCOPENIA < 4.000 nos pacientes ( 1: 8), ser tratado com heparina plena.
LINFOPNEIA < 1.500 principalmente nos casos
Distrbio da hemostasia associados SX. do anticorpo LES e CONTRACEPO:
anticorpo antifator VIII antifosfolipideo. Neste caso se - os ACO contendo doses de
( um fator anti- deve fazer os testes treponmicos ESTROGNIO aumenta a chance
hemoflico- na falta dele especficos da doena ( FTA-ABS) de exacerbao do LES.
leva a hemofilia que ser negativo neste caso. - o DIU deve ser evitado pelo >
adquirida) risco de hemorragias e infece .
* RENAL - INDICAO de anticoncepo:
Anticorpo da nefrite DIAGNSTICO: injeo trimestral de acetato de
lupica: anti-DNA- nativo 11 CRITRIOS P/ DX: medroxiprogesterona e
+ ( dupla hlice) e C3 e - Resultado: 4 ou + critrios minipilula.
C4 positivos. OBS: o progesterona NO
Proteinuria > 500mg/24 interfere na atividade do lpus.
h 1- Exantema Malar- asa de
Cilindros Celulares borboleta. LUPUS FARMACOINDUZIDO
2- Exantema Discoide DROGAS:
Leso Renal + COMUM
3- Fotossensibilidade - Hidralazina
no LES: CASSE IV
4- Ulceras Orais e nasais ( ulceras - procainamida
Leso renal + GRAVE:
genitais NO faz parte do dx) - isoniazida
CLASSE IV

36
 LES que cursa com sx. 5- Artrite ( no erosiva; que pega - Fenitona
Nefrtica Pura e simples- 2 ou + articulaes) - Clopromazina
proteinria > 3,5 g/24h: 6- Serosite: PLEURITE e - d- penicilamina
CLASSE V ( cursa com PERICARDITE - Metildopa
complemento normal) 7- Distrbios Hematolgicos: - Quinidina
Complicao da CLASSE anemia HEMOLITICA ou - Alfainterferon
V: trombose da veia Leucopenia ( < 4 000) ou
renal Linfopenia ( < 1 500) ou
Peculiaridade da classe Trombocitopenia ( < 100.000) FORMA CLINICA:
V: geralmente anti- DNA 8- Distrbio Renal: - branda
( - ) e complemento PROTEINRIA > 500 g/dia ou 3+ - NO acomete os RINS ou SNC
srico NORMAL. Ou CILINDROS CELULARES - NO consome complemento
* NEUROLGICA: 9- Distrbios Neurolgicos: - ANTI-DNA dupla hlice ( - )
CEFALEIA ( manifestao CONVULSES ou PSICOSE - FAN ( + ) em ALTOS ttulos
neurolgica + frequente) 10- Distrbios Imunolgicos: - anticorpo ANTI-HISTONA ( + )
Convulses ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDIOS em > 95% dos casos.
* PSIQUITRICA: ( anticardiolipinia; anticoagulante
Depresso; demncia lupico e VDRL falso positivo) ou
lpica ANTI-DNA ( + ) ou ANTI- SM ( + )
PSICOSE lpica ( esta 11- FAN ( + )- FATOR
associada ao anticorpo ANTINUCLEAR
ANTI-P ( P de- Psicose)
* OFTALMOLGICA: OBS:
SX. De SJOGREN- LUPUS LEVE: pele, mucosa e
ceratoconjuntivite seca articulaes e serosas
Vasculite retiniana ( LUPUS MODERADO: +
exudatos algodanosos hematolgicos
fundoscopia) LUPUS GRAVE: + renal ou
manifestaes neurolgicas e
psiquitricas.

37
SX. Do ANTICORPO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
ANTIFOSFOLIPIDIO- SAF
caracterizada por eventos - Tromboses arteriais e * CRITRIOS CLINICOS: -- Pacientes Assintomticos:
tromboembolticos ( arteriais ou venosas de repetio- 1- TROMBOSE Vascular: * ASS em doses baixas
venosos), ABORTAMENTO evento mais comum /e TVP Um ou mais episodio confirmado pelo
espontneo de repetio e seguida por AVE isqumico. Doppler ou exame histopatolgico. Pacientes Ssintomticas:
presena no soro dos anticorpos - Tromboflebite superficial * 1 episdio: anticoagulao
antifosfolipidios: - trombocitopenia 2- ABORTAMENTO: Morbidade Gestacional: com Warfarin por 6 meses a 1
*anticardiolipina IgG ou IgM - levedo reticular: A) 1 ou + mortes de feto morfologicamente ano- manter o INR entre 2 e
* anticoagulante lpico espasmos de arterolas NORMAL com + de 10 sem de gestao. 3.
* anti- 2 glicoproteina drmicas, formando uma B) 1 ou + nascimento prematuro de feto * 2 episdio: anticoagulao
malha na pele. morfologicamente NORMAL com 34 sem por toda a vida
EPIDEMIOLOGIA: - abortamento espontneo C) 3 ou + abortos espontneos antes da 10
- SAF PRIMRIO ( 50% dos casos): de repetio por ocluso semana de gestao - Pacientes refratrios:
incidncia igual em e . de vasos uteroplacentrios * imunoglobulina IV ou
- SAF SECUNDRIO ( 50% dos - endocardite de Libman- * CRITRIOS LABORATORIAIS: anticorpo anti- CD20
casos): incidncia bem > em . Sackes. 1- ACA- anticardiolipina IgG ou IgM em
a principal associao com o ttulos moderados ou altos ( 40 unidade) em - Gestante:
lpus. DIAGNSTICO: tem que ter 2 ou + ocasies com intervalo de no mnimo 6 * ASS em baixas doses e
pelo ao menos 1 critrio -1 2 semanas. HEPARINA ( prefervel a
OBS: anticoagulante lpico: clinico e 1 critrio 2- anticoagulante lupico ( + ) o teste HBPM- enoxaparina)
prolongamento do PTTa que NO laboratorial. laboratorial + sensvel para diagnostico- leva
corrige com adio de plasma- a trombose e tem Tempo parcial de OBS: se deve evitar o
nos pacientes com LES a presena tromboplastina alargado! WARFARIN.
de antifator VIII ( hemofilia 3- anticorpos anti- 2 glicoproteina acima O tratamento deve ser
adquirida) leva a um achado do percentil 99 mantido durante 4 a 6
laboratorial semelhante porem semanas aps o puerperio,
com uma diferena clinica: o para reduzir risco de
paciente com LES apresenta trombose materna.
hemorragia e o paciente com SAF
apresenta trombose.

38
ESCLERODERMIA
Ou ESCLEROSE SISTMICA
Esclerodermia significa pele
dura.
Caracterizada pela FIBROSE dos
rgos acometidos, atravs da
superproduo de COLGENO.
Leva a disfuno vascular de
pequenas artrias e microvasos
de diversos rgos, gerando um
estado de isquemia tecidual
crnica.
PATOGENIA:
Ativao anormal do sistema
imune, leva a mobilizao de
clulas inflamatrias e
fibroblastos superproduo
de COLGENO FIBROSE
EPIDEMIOLOGIA:
- + no sexo entre 30 e 50 anos
- menos frequente que o LES.
- apresenta mortalidade > que a
forma cutnea limitada ( a
principal causa de morte
doena pulmonar)
CLASSIFICAO
* FORMA SISTMICA:
aqui em todas as formas h
acometimento de rgos
internos.
1) CUTNEA DIFUSA:
acometimento de rgos
internos + qualquer parte da
pele
- Acometimento pulmonar +
comum alveolite com fibrose
intersticial
- responde pela grande maioria
dos episdios de crise Renal
- o fenmeno de raunaud se
inicia junto com o acometimento
cutneo.
- anticorpo + comum na forma
difusa: ANTITOPOISOMERASE I
2) CUTNEA LIMITADA:
acometimento de rgos
internos + cutneo limitado as
regies distais aos cotovelos,
joelhos e superiores a clavcula (
mos e faces- NO atinge o
tronco!!!).
SX. De CREST:
C: Calcinose
R: Raynaud
E: Esofagopatia
S: Sclerodactyly ( esclerodactilia)
T: telangioectasias
CLNICA
- NO ocorre fase de remisso e
recidiva, uma vez instalada, progride
lentamente de forma irreversvel.
Possui 3 etapas: edema (precoce)
fibrose atrofia tecidual ( tardia).
- Manifestaes clinicas comuns:
perda de peso e fadiga. FEBRE NO
comum!
* MANIFESTAES VASCULARES
FENMENO DE RAYNAUD
- manifestao + COMUM da
esclerodermia, abrindo o quadro
clinico de quase todos os pacientes.
- Qual a colagenose + associada ao
fenmeno de Raynaud? -
Esclerodermia.
- precipitada pelo FRIO e estresse e
geralmente observada nas mos-
ocorre vasoespasmo das arterolas
digitais que leva a:
- PALIDEZ CIANOSE RUBOR (
causado pela vasodilatao de
rebote - dor e formigamento)
- principal causa de fenmeno de
Raynaud a DOENA de Raynaud
que acomete de 3 a 20% da
populao , mais comum em
jovens com historia familiar positiva
para a doena.
- em raros os casos o fenmeno de
Raynaud pode ocorrer aps uso de
quimioterpicos e
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
* LABORATORIO:
- anemia
- geralmente NO tem
leucopenia, plaquetopenia e
nem elevao do VHS.
DIAGNSTICO:
1)CLINICA
2) ANTICORPOS:
* Anticentromero: 38% dos
pacientes na forma cutnea
limitada ( CREST)
* Antitopoisomerase I ou anti-
Scl 70: 31% na forma cutnea
difusa muito especifico e
pouco sensvel.
* FAN e FR : pode ser +
3) CAPILAROSCOPIA DO LEITO
UNGUEAL: 98% de sensibilidade
TRATAMENTO:
* NO tem cura!
* Geral: d-penicilamina e ASS em
baixas doses.
* fenmeno de Rayunaud:
- evitar tabagismo,
betabloqueadores, frio e
simpaticomimticos.
39
O diagnostico firmado por pelo
menos 3 dos 5 critrios.
- o fenmeno de Raynaud inicia
isoladamente anos antes do
aparecimento das leses
cutneas.
- o acometimento pulmonar +
comum vasculopatia com
hipertenso pulmonar
- crise renal rara
- antiCorpo + comum na SX. DE
CREST: ANTICENTRMERO.
3) VISCERAL: ( rara < 5%):
acomete SOMENTE rgos
internos- esclerose SEM
esclerodermia.
* FORMA LOCALIZADA:
1) MORFEIA ( forma + comum
da localizada): placas de
esclerose bem limitada na pele
2) ESCLERODERMIA LINEAR:
bandas fibroticas longitudinal.
Mais comum na infncia e
adolescncia.
3) LESO EM GOLPE DE SABRE:
em face e couro cabeludo
betabloqueadores.
* CUTNEAS:
ESCLERODACTILIA- fibrose da
pele das mos, leva ao
desaparecimento das pregas
cutneas, limitao dos * Alveolite fibrosante:
movimentos dos
dedosFLEXO DOS
DEDOS, alem da queda dos
pelos.
ULCERAS CUTNEAS- nas
pontas dos dedos e sobre as
articulaes IF
Fibrose da pele da face, afina
o nariz e desaparecimento
das pregas cutneas-
Limitao da abertura e
fechamento da boca- leva a
microstomia e deixando os
dentes mostra.
LEUCOMELANODERMIA-
Despigmentao cutnea
poupando as reas
perifoliculares- aspecto em
sal e pimenta.
CALCINOSE- deposio de
clcio subcutneo
TELANGIECTASIA
- vasodilatadores: nitroglicerina
tpica, antagonista de clcio (
nifedipina), simpaticolticos e
anlogos da prostaciclina .
pedinisona + ciclofosfamida ou
azatioprina
* Vasculopatia com Hipertenso
pulmonar: Oxigenoterapia +
anticoagulante ( warfarin) +
vasodilatadores.
* Crise renal: IECA- no
suspender o IECA mesmo que
haja deteriorao da funo
renal- dialisar
- evitar diurticos, corticoides e
imunossupressores pois
podem agravar o dano renal da
esclerodermia.

* SISTMICAS:
Qual a colagenose + associada a MIALGIA, POLIARTRALGIA (
hipertenso arterial pulmonar? dor nas articulaes, mas sem
ESCLERODERMIA sinais inflamatrios no
cursa com artrite!); ATROFIA

40
 E FRAQUEZA MUSCULAR.
* GASTROINTESTINAIS:
ESOFAGOPATIA ( ocorre em
90% dos casos)- acomete o
esfago distal, leva a
incompetncia do EEI que
leva a refluxo e disfagia de
conduo..
ESTASIA VASCULAR ANTRAL (
estomago em melancia) que
pode levar a Hemorragia
digestiva.
HIPOMOTILIDADE
INTESTINAL- constipao
formao de DIVERTICULO
com BOCA LARGA ( luz ampla)
INCONTINENCIA FECAL-
disfuno do esfncter anal
* PULMONARES:
ALVEOLITE COM FIBROSE
INTERSTICIAL: dispneia e
tosse seca- tpica da forma
cutnea difusa.
VASCULOPATIA PULMONAR
com HIPERTENSO
PULMONAR- tpica da forma
cutnea limitada- SX. De
CREST
* RENAIS:
Crise renal da esclerodermia-
quase exclusivo da forma
cutnea difusa. Cursa com:
IRA oligurica; HAS grave;
anemia Hemoltica

41

SX. DE SJOGREN
SX. SECA- boca e olhos secos!
EPIDEMIOLOGIA:
- a mais comum das
colagenoses- presente em 1% da
populao.
- 50% dos pacientes possui a
forma PRIMARIA ( idioptica)- +
no sexo entre 30-50 anos
- 50% forma SECUNDRIA a
outras doenas: AR ( + comum) e
LES.
PATOGENESE:
- infiltrao linfocitria das
glndulas excrinas, causando
disfuno glandular
- deposio de imunocomplexos
em diversos rgos pode causar
vasculite e glomerulonefrite.
* OUTRAS MANIFESTAES:
CLNICA
* XEROFTALMIA: olhos secos (
ceratoconjuntivite seca), sensao de
areia nos olhos, queimao ocular
* XEROSTOMIA: boca seca caries,
halitose e disfagia
* parotdeo: mais na sx. De sjogren
primaria.
* Acloridria- gastrite crnica atrofica
* artralgia e artrite NO erosiva ( 60
a 70%)
* fenmeno de Raynaud- 30%
* cirrose biliar 1 hepatomegalia e
ictercia.
*Doena Pulmonar 9 20%): fibrose
intersticial
* Doena Renal ( 15%) : nefrite
intersticial linfocitria e
glomerulonefrite por
imunocomplexo
* Vasculite ( 10%)
* Pseudolinfoma e Linfoma NO
Hodgkin ( 10% )
microangiopatica.
NEURALGIA DO TRIGEMIA
SX. DO TUNEL DO CARPO
HIPOTIREOIDISMO ( fibrose
tireoidiana- 20% dos casos)
Risco para Cncer de
Pulmo e esfago.
PERICARDITE
DIAGNSTICO TRATAMENTO
* LABORATORIO: - da ingesto hdrica
- anemia de doena crnica - colrio
- VHS - saliva artificial
- ANTI- RO ( + ) em 60% - colinrgicos
- ANTI-LA ( + ) em 40% - corticoterapia nos casos
- FAN ( + ) em 80 a 90% graves.
- FR ( + ) em 75 a 90%
* DIAGNSTICO:
- Teste de Schirmer: avaliao da
produo anormal das glndulas
lacrimais- fita colocada sobre a
plpebra por 5 min.
- Escore de Rosa Bengala:
substancia que cora as reas de
ceratoconjuntivite seca.
42
DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO
Mistura de doenas reumatologicas: lpus,
esclerodermia, poliomiosite, artrite
reumatoide.
OBS: doena cheia de consoantes=
autoanticorpos cheio de consoantes: DMTC=
anti- RNP
CLINICA LABORATRIO
- Mos edemaciadas + fenmeno de Raynaud - FAN ( + ) em ALTOS TITULOS > 1:1000
- artrite no erosiva; miosite e sinovite - anticorpo ANTI-RNP ( + ) > 1: 1600
- hipertenso pulmonar ( principal causa de - FR ( + ) em 50-70%
morte)
TRATAMENTO:
- nefropatia Membranosa
- Neuropatia do trigmeo - antimalrico
- geralmente NO tem acometimento grave - corticoide em baixas doses
dos RINS e SNC.

VASCULITES

ARTERITE TEMPORAL IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE MANDIBULA (

Vasculite de GRANDES VASOS
Vasculite de MDIOS VASOS
ou ARTERITE DE CLULAS
GIGANTES
* Principal vaso acometido:
ramos extracranianos da
cartida- como a ARTRIA
TEMPORAL.
ARTERITE DE TAKAYASU
ou SX. DO ARCO ARTICO
* Principal vaso acometido:
Aorta e seus ramos- cartida,
SUBCLVIA, coronrias,
pulmonares, mesentrica,
renais e femorais
POLIARTERITE NODOSA
CLASSICA- PAN
OBS: no acomete os
microvasos, e NO causa
dificuldade de mastigao) + alteraes visuais ( CEGUEIRA) + FEBRE e PERDA
DE PESO + dor na cintura escapular + VHS > 50
Diag: biopsia da artria temporal
TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima resposta ao
corticoide)
OBS: em caso de associao com alteraes visuais ,iniciar imediatamente o
tratamento.
O controle da doena obsevada pelo VHS
JOVEM ( 15 a 30 a) + CLAUDICAO DE MMSS ( de pulso braqueal ) HAS
+ SOPRO subclvios, carotdeos ou abdominais + ASSIMETRIA DE PRESSO
ARTERIAL ( de PA sistlica > 10 mmHg entre o MSD e MSE) + FEBRE
ATRALGIA- MIALGIA- ASTENIA E PERDA DE PESO.
Diag: aortografia ( estenose vascular, com ou sem ocluso , dilatao ps-
estenticas, aneurismas arteriais e circulao colateral)
* artria + acometida: SUBCLVIA ( 93%)
HOMENS ( 2:1) entre 40-60 a + PERDA DE PESO > 4 kg + LIVEDO reticular +
GANGRENA DIGITAL DOR TESTICULAR + MONONEUROPATIA MULTIPLA (
parestesia) + MIALGIA e FRAQUEZA + HTA de inicio recente + UREIA > 85 e
CREATININA > 1,5 ( insuf. Renal) + HBsAg ( + )

43

Vasculite de PEQUENOS VASOS
glomerulonefrite e no
acomete dos pulmes o que
diferencia da Poliangete
Microscpica e tambm NO
P- ANCA ( + )
DOENA DE KAWASAKI
* Principal vaso acometido:
especialmente CORONRIAS.
Em 20% dos pacientes
apresentam ANEURISMAS
CORONARIANOS.
VASCULITE ISOLADA DO SNC
- vasculite restrita ao SNC
* Principal vaso acometido:
artrias CEREBRAIS.
GRANULOMATOSE DE
WEGENER
* Principal vaso acometido:
artrias e arterolas do trato
RESPIRATRIO superior e
GLOMERULARES
POLIANGEITE MICROSCOPICA
* acomete artrias de pequeno
e mdio calibre e
principalmente MICROVASOS
capilares, arterolas e vnulas.
SX. DE CHURG-STRAUSS
Ou granulomatose ALRGICA.
- tem associao com ATOPIA e
infiltrao EOSINOFLICA.
OBS: ate 30% dos pacientes com PAN so positivos para HBsAg e HbeAG-.
*Associao com a HEPATITE B
OBS: NO acomete os PULMO e nos RINS no causa golemrulonefrite.
Diag: arteriografia ( aneurismas ou ocluses de artrias viscerais) e BIOPSIA (
biopsia contem neutrfilos)
CRIANA ( < 5 a) + FEBRE 5 dias + CONJUNTIVITE BILATERAL no exudativa +
ALT. Da CAVIDADE ORAL (lngua em framboesa, fissura labial e descamao
labial) + LINFADENOPATIA CERVICAL no supurativa + EXANTEMA
POLIMORFO + MOES E PS EDEMATIZADOS e ENDURECIDOS
Diag: febre 5 dias + 4 dos 5 critrios.
TTO: imunoglobulina e ASS
COMPLICAO: Aneurisma coronariano que pode levar ao infarto agudo do
miocrdio.
HOMEM ( 30-50 a) + CEFALEIA de inicio recente + ENCEFALOPATIA +
INFARTOS MULTIFOCAIS + DEMNCIA PROGRESSIVA
AMBOS OS SEXOS 40 a +SINOSITE de repetio + RINORREIA PURULENTA ou
SANGUINOLENTA + RX de trax com infiltrado, ndulos ou cavitaes +
ULCERAS ORAIS + GLOMERULONEFRITE ( GNRP)
OBS: acomete principalmente PULMO e RINS
- C- ANCA ( + ) 97%- ( anticorpo anticitoplasma de neutrfilo )
HOMEM DE 40-60 a + PRPURA PALPVEL + GOLMERULONEFRITE (80%) +
HEMOPTISE + INFILTRADO PULMONAR ( pode haver sx. Pulmo-rim) + P-
ANCA ( + ) em 50-60% e C- ANCA ( + ) em 30%
OBS: P- ANCA ( + ) ( P de perinuclear)
OBS: acomete RINS e PUMO
Diag: BIOPSIA: vasculite granulomatosa ( granulomas dos vasos acometidos)
MULHER ( 48 a) + ASMA ou RINITE ALRIGICA grave + EOSINOFILIA ( >
10% ) + infiltrados pulmonares MIGRATRIOS + VASCULITE cutnea +
MONONEURITE
44

PRPURA DE HENOCH-
SCHONLEIN
a vasculite + comum na
INFNCIA.
Tem bom prognostico auto
Vasculite de MICROVASOS limitada, mas pode esta
envolvida com o acometimento
RENAL
VASCULITE
CRIOGLOBULINMICA
DOENA DE BEHET
* acomete vasos de qualquer
calibre.
COGAN
* acomete AORTA e vasos de
OUTRAS VASCULITES mdio e pequeno calibre.
DOENA DE BUERGER
Ou TROMBOANGETE
OBLITERANTE
* acomete artrias e veia de
MDIO e PEQUENO calibre,
especialmente da poro * pode esta associada ao fenmeno de Raynaud.
DISTAL dos membros com
comprometimento associados
a veias e nervos das
extremidades.
- LABORATRIO: Eosinofilia > 1.000 ( 80% dos pacientes) ; Ig E
P- ANCA ( + )
CRIANA + em MENINOS ( 2 a 8 a) + PURPURA PALPAVEL NO
TROMBOCITOPNICA ( + em nadegas e MMII) + ARTRITE ( + em joelhos e
tornozelos) + DOR ABDOMINAL ( tipo clico com abdome inocente) +
DIARREIA SANGUINOLENTA + sx. NEFRITICA ( HEMATRIA)
- diag: BIOPSIA: vasculite leucocitoclstica com deposito de IgA e C3
OBS: as PLAQUETAS esta NORMAL e IgA.
- TTO: Corticoide
PURPURA palpvel + GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA +
CONSUME C4 ( nica vasculite que consome complemento C4) + ASSOCIAO
com HEPATITE C
*A crioglobulinemia tipo II tem associao com a HEPATITE C
OBS: a nica vasculite que cursa com Hipocomplementaria ( C4)
ADULTO JOVEM ( 20- 35 a) + ULCERAS ORAIS AFTOSAS E GENITAIS
recorrentes + LESES OCULARES ( uveite anterior ou posterior + leses
cutneas ( ACNE , PSEUDOFOLICULITE) + TESTE DA PATERGIA ( papula
eritematosa no local da introduo de uma agulha)
CERATITE INTERSTICIAL ( alterao ocular) + PERDA AUDITIVA neurossensorial
+ ATAXIA ( alterao vestbulo-auditivo)
HOMEM ADULTO TABAGISTA + DOR e ISQUEMIA de ambas extremidade dos
membros ( com ausncia de pulso) CLAUDICAO INTERMITENTE NA
REGIAO PLANTAR + TROMBOFLEBITE MIGRATRIA SUPERFICIAL
* sintomas iniciais pode ser parestesia e dor com exposio ao frio.
- Diag: arteriografia com estreitamento e ocluso vascular. Pode observar
presena de colaterais ao redor da ocluso com aspecto de saca rolhas.
- TTO: interronper o tabagismo
45
DISPNEIA
ESPIROMETRIA- PROVA DE FUNO PULMONAR noes bsicas:
DISTRBIO OBSTRUTIVO
* encontrado em: ASMA e DPOC, FIBROSE
CISTICA, BRONQUIECTASIA
* REDUO dos volumes Dinmicos e fluxos
expiratrios:
VEF1 ( vol. Expiratrio forado no 1 seg)
CV (capacidade vital) CV=VC+VRI + VRE
CVF ( capacidade vital forada).
ndice Tiffeneau VEF1/CVF < 70% ( diminuda) que o VEF1.
OBS: o VEF1 esta bem mais reduzida do que o VEF1 ps PBD ( )
CVF.
VEF1 ps PBD (+ )
* AUMENTO dos volumes Estticos:
VR ( volume residual)
CPT ( capacidade pulm. Total) CPT= CV + VR
CRF ( capacidade residual funcional) CRF=
VRE + VR.
PERGUNTAS:
1) qual parmetro mais SENSVEL para
detectar distrbio obstrutivo ?
FEF( fluxo expiratrio forado do volume CVF
ou fluxo mesoexpiratrio)
2) qual o principal parmetro no
estadiamento da gravidade de doenas
obstrutivas?
VEF1
DISTRBIO MISTO DISTRBIO RESTRITIVO
* encontrado em: SARCOIDOSE; * encontrado em: PNEUMOPATIAS
PARACOCODIODOMICOSE; TBC; INTERSTICIAIS DIFUSAS, acomete o pulmo
BRONQUIECTASIA, ICC; bilateralmente e de forma difusa que leva a
LINFANGIOLEIMIOMATOSE. fibrose. Ex: Fibrose Pulmonar Idioptica;
ndice de TiffeneauVEF1/CVF < 70%( diminuda) * REDUO de TODOS os volumes
OBS: aqui para diferenciar do distrbio pulmonares- estticos e dinmicos:
obstrutivo que CVF esta bem mais reduzida do CVF ( normal 5 L homem adulto)
CV
VEF1 ( normal 3,8)
CPT
O QUE PROVA BRONCODILATADORA (PBD)? ndice VEF1/CVF 70% ( normal ou elevada)
- teste importante para avaliar a reversibilidade OBS: o VEF1 se reduz proporcionalmente
da obstruo das vias areas atravs da CVF ou CVF se reduz mais que o VEF1.
espirometria com uso de salbutamol ou
fenoterol via inalatria e realizando
espirometria 15 a 20 minutos aps. Compara o
resultado com a espirometria sem
broncodilatador ser POSITIVA se houver um
AUMENTO do VEF1 7% - 12% do valor
previsto aps uso de broncodilatador.
- Diagnostico importante para ASMA.
46
DOENAS OBSTRUTIVAS

ASMA BRNQUICA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Inflamao crnica das VA - Predisposio gentica Os sintomas so: - critrios clnicos tpicos - ASMA INTERMITENTE:
inferiores, potencialmente - atopia EPISDICOS ou ou em casos de duvidas Higiene + broncodilatador(
reversvel, que resulta em - moradia em gdes cidades FLUTUANTES, que pode fazer espirometria para 2 agonista inalatrio
hiper-reatividade da - exposio ocupacional ser precipitado por confirmar o Diagnostico: de CURTA durao)
arvore brnquica a - exposio a alrgenos ( exerccio fsico, mudana apenas: *durante a crise:
diversos estmulos ( plen, fungos, caros, de temperatura, umidade, * Espirometria com PBD: salbutamol ( aerolin) ou
alergenos inalados, micro- tabaco; co, gato, inalao de alergenos, - Padro obstrutivo = fenoterol ( berotec) ou
organismo, frio, exerccios baratas..) poluio, etc. Os sintomas VEF1/CVF < 75%% ( terbutalina ( brincanyl)-
fsico...) - infeces Virais predominam pela adulto) Tem ao imediata em 1 a
* a INFLAMAO - obesidade MANH, logo aps VEF1/CVF < 86% ( 2 minutos com durao de
predominantemente de - peso baixo ao nascer despertar e no fim da criana) 4 hrs.
EOSINSFILOS e noite e nos casos mais + PBD + = VEF1 > 7-12% OBS: o 2 de curta
LINFCITOS T CD4. TIPOS DE ASMA: graves o despertar em relao ao valor antes durao NO deve ser
1)- Asma extrnseca noturno. de fazer a PBD). usado como terapia de
EPIDEMIOLOGIA: atpica ou alrgica (+ * TOSSE manuteno!!!
- quase 5% da populao freq): > 90% dos casos em * SIBILNCIA- chiado de * Teste de
mundial tem asma. crianas e 50% em adultos. peito. Broncoprovocao com= - ASMA PERSISTENTE
- afeta principalmente 2) Asma criptognica ( * DISPINEIA -agentes LEVE:
CRIANAS, mais do sexo intrnseca) : 50% em * APERTO NO PEITO broncoconstritores ( * a terapia de
- pico da incidncia aos 3 adultos. o principal tipo RX: Geralmente normal metacolina, histamina ou manuteno( perodo de
anos de idade. de asma que se inicia na carbacol)= VEF1 > 20% intercrise) esta indicada
fase adulta. TTO P/ CRISE ASMTICA - exerccio fsico= VEF1 > com corticoide
Qual a 3) Asma extrnseca NO 1 AVALIAR: o paciente 10 15%. INALATRIO em baixas
IMUNOGLOBULINA mais alrgica : 10% dos casos quanto a gravidade da doses:
envolvida nos processos de asma. A asma por crise.Colher gasometria e * Variabilidade do Pico de budesonida;
alrgicos? contato repetitivo. EX: PFE. Encaminhar a UTI Fluxo Expiratrio (PFE) ou beclometasona ( dose em
IgE ( ela induz a pintores, trabalhadores para IOT no caso de CRISE peak flow= PFE em 15 a criana 100-200 mcg/dia e
degranulao dos plsticos, borracha, MUITO GRAVE: cianose, 20% aps uso de adulto 200 a 500 mcg/dia)
mastcitos, e assim libera madeira vermelha, sudorese, confuso broncodilatador ou * durante a crise:
uma serie de mediadores padeiros, animais ( mental, dispneia grave, corticoide oral ou variao 2agonista de CURTA
inflamatrios que provoca veterinrios). O fala frases curtas ou diurna do PFE > 20%. durao.

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broncoconstrico, edema diagnostico suspeitado monossilbico, OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE
e produo de muco) quando os sintomas de movimentos torcicos eletroltico decorrente do MODERADA:
asma aparecem nos dias paradoxais, retrao uso de 2 agonista? *Terapia de manuteno:
de trabalho e melhoram costal, desaparecimento K ( hipopotassemia ou Corticoide INALATRIO
O que ATOPIA? nos fins de semana. do pulso paradoxal, hipocalemia) em BAIXAS doses:
uma reao exacerbada 4) Asma induzida por ausncia de MV e sibilos, budesonida;
a antgenos, mediada pela aspirina: 10% dos casos FR , FC >140, PFE <30%, OBS: Tratamento de beclometasona +
produo de IgE, ou seja, em adultos Sat02 , 90%, PaCo2 >45 e manuteno que deve ser + 2 de LONGA durao
uma reao de PaO2 < 60. usado mesmo na ausncia (salmEterol ou
hipersensibilidade tipo I. de sintomas, preservando FORMOterol)
OBS: O 2 agonista de 2 - 2 agonista de curta a funo pulmonar a longo
Formas de manifestaes CURTA durao e os ao via inalatria ( NBZ prazo, reduzindo os riscos - ASMA PERSISTENTE
da atopia: corticoides inalatrios so 10 gotas em 3 a 5 ml de SF de remodelamento das GRAVE:
* rinite alrgica; asma; SEGUROS para o uso de ou aerossol 4-8 jatos) cada vias areas Corticoide INALATRIO
dermatite atpica e febre GESTANTE asmtica. 20 min na 1 hora, O2 em MDIA ou ALTAS
do feno. Mas o 2 agonista de suplementar a 3L/min se OBS: qual a causa + doses: budesonida;
LONGA durao aumenta Sat O2 92% frequente de falha no beclometasona
OBS: Classificao de o risco de edema agudo de tratamento? +
gravidade da asma esta na pulmo, para gravidez 3 REAVALIAR: Tcnica inadequada na + 2 de LONGA durao
apostila de pediatria. mltipla, polidramnia, - ausncia de critrios de administrao das drogas salmEterol ou FORMOterol
HTA, devendo ser evitada gravidade: PEF>70%= alta inalatrias. +
OBS: qual alterao na nestas situaes. hospitalar com indicao associar a uma 3 ou 4
gasometria arterial mais Os corticoides ORAL de 2 de curta de 4-4 hrs OBS: os antileucotrienos droga:
comum na asma ? aumenta o risco de pr- por 2 dias + corticoide oral so drogas de escolha para metilxantina ou
Alcalose respiratria ( eclampsia e por 7 a 10 dias ( o manejo de asma antileucotrieno ou
paciente hiperventila, que prematuridade predinisona 1 a 2 induzida por AAS ou corticoide ORAL:
acarreta > eliminao de mg/Kg/dia ) AINES. predinisona 5-10 mg em
CO2, levando a alcalose). E OBS: Quais so os mais - melhora incompleta dos dias alternados por no
nos casos de crise grave de comuns efeitos adversos sinais: 2-agonista cada OBS: os mucolticos devem Maximo 3 meses.
broncoespasmo e falncia do uso de corticoide 20 min por ate 4 hrs + ser evitados, pois pioram a
ventilatria, pode haver inalatrio? brometo de ipatrpio- 20 tosse!
reteno de CO2 com - candidase oral gotas + 60 mg de
acidose respiratria. - disfonia (rouquido) predinisona
- tosse

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DPOC PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- obstruo crnica e 1) BRONQUITE BLE BLOATER ( inchado - ESPIROMETRIA OBS: os broncodilatadores
parcialmente reversvel OBSTRUTIVA CRNICA azul) * esteretipo de ndice VEF1/CVF < 70%, inalatrios so as grandes
das VA inferiores, com Inflamao da parede bronqutico crnica: aps uso de PBD ( ou seja, drogas na terapia do DPOC
destruio progressiva do brnquica > 2mm com - cianose crnica ( no melhora o ndice aps *** iniciar o tratamento
PARENQUIMA infiltrado leucocitrio. paciente azul) + edema uso de broncodilatador quando for DPOC
PULMONAR. - 1 sintomas: Tosse como ocorre na asma!) sintomtico ou VEF1 <
A INFLAMAO 2) ENFISEMA PULMONAR produtiva h + de 2 anos O VEF1 esta sempre mais 60% do previsto.
predominantemente de Atinge os CINOS ( durante pelo ao menos 3 reduzido que o CVF (
NEUTRFILOS, unidade funcional de troca meses consecutivos ( padro obstrutivo) 1 : parar de fumar
MACRFAGOS e gasosa), ocorre destruio predomnio matinal) ( OBS: a 1 coisa a fazer com 2 : Broncodilatadores
LINFCITOS T CD8. progressiva dos septos tosse do fumante) um paciente com sintomas INALATRIOS-
alveolares. Existe 2 tipos: - Trax ruidoso na ausculta de DPOC fazer 2-agonista de LONGA
FATORES DE RISCO * CENTROACINAR: tpico com roncos, sibilos e espirometria e assim durao: formoterol,
- tabagismo (+ importante) de TABAGISMO ( 90%) elimina bastante secreo. classifica-lo do escore de salmeterol) cada 12 hrs. O
- exposio ocupacional - destruio comea no - troca gasosa bastante GOLD. indacaterol um novo
- infeco respiratria por centro do cino comprometida frmaco que requer
repetio. - predomnio nos lobos - hipoxemia GRAVE e - RX: hiperinsuflao apenas uma dose diria.
- deficincia de 1- superiores e progride para reteno crnica de CO2 pulmonar ( CPT): * se os sintomas
antitripsina regio inferior. que promove * dos espaos persistirem, associar:
- m condio scio- * PANACINAR: tpico de vasoconstrio das intercostais Anticolinrgico inalatrio:
econmica DEFICIENCIA DE 1- arterolas pulmonares que * visualizao de + de 9 a (efeito
- hiperatividade das VA ANTRIPSINA leva a hipertenso 10 arcos costais anteriores parassimpaticoltico)
inferiores. - destruio j comea em pulmonar e cor * retificao de cpula - BROMETO de IPATRPIO
todo cino ( periferia e pulmonale, resulta em diafragmtica cada 6 hrs ou brometo de
OBS: o risco de DPOC centro) disfuno do VD, EDEMA * hipotransparncia tiotrpio 1 x ao dia.
depende da carga - predomina nos lobos de MMII, TURGENCIA pulmonar ( 3 : Corticoide
tabagista cumulativa ( n inferiores e progride mais jugular, hepatomegalia, e transparncia) INALATRIO- (budesonida
de maos/dia x pra regio superior. ascite, Hiperfonese de B2. * corao alongado ou beclometasona)
quantidade de anos) - pacientes + JOVENS (<45) verticalmente ( em gota) :apenas para estagio III de
Carga tabagista > 40 com ausncia de fatores PINK PUFFER ( soprador GOLD ( VEF1< 50% do
maos/ano a chance de de risco ( no fumante) + Rsea) * esteretipo de - ESTADIAMENTO DE previsto) ou nas
DPOC chega a 25%. leso hepatocelular sem enfisematoso : GOLD PARA DPOC: exacerbaes.
OBS: em 1 mao de cigarro causa aparente. Magro; dimetro A-P do I: tifeneau < 70% 4 : Metilxantinas (

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vem 20 cigarros
FISIOPATOLOGIA
- desequilbrio V/Q, leva a
hipoxemia e
hipoventilao crnica,
com reteno de CO2-
hiperinsuflao pulmonar-
SX. Do aprisionamento de
ar.
* PO2, SatO2
* PCO2, HCO3, BE
* PH normal ( 7,35 -7,45)
ou diminudo.
OBS: os retentores
crnicos de CO2 acabam
desenvolvendo reteno
compensatria de
bicarbonato, de modo a
tentar manter o PH
sanguneo normal,
causando BE ( > 3
mEq/L). J nos casos
AGUDOS, o organismo do
paciente no tem tempo
pra esta compensao
fazendo com que o PH
sanguneo caia < 7,3.
Ento, o melhor
parmetro pra identificar
o quadro de exacerbao
aguda da doena?
PH < 7,3 ( acidose
respiratria
descompensada)
ABORDAGEM nas trax ( trax em tonel) VEF1 ps PBD 80% do teofilina, bamifilina):
EXACERBAES AGUDAS - pletora facial ( face previsto drogas de 2 linha para
da DPOC: DPOC rosea) II: <70% e VEF1 50% e < DPOC
descompensada: - 1 simtomas: dispenia ao 80% 5 : Vacinao : anti-
Clinica: dispneia, volume esforo progressiva, ate o III: <70% e VEF1 30% e < inflenza anualmente e
de escarro e escarro surgimento de ortopineia. 50% ( GRAVE) antipneumoccica
purulento. - MV , quase abolido, IV: <70% e VEF1< 30% ou polivalente 23 cada 5
SEM rudos adventcios <50% + insuf. Respiratria anos.
A causa + comum : - dispneia tipo soprador ( crnica ( PaO2 < 6 : Reabilitao
INFECO RESPIRATRIA: sopra pra o tempo 60mmHg)- ( MUITO pulmonar: esteira e
3 bactrias + comuns: EXPIRATRIO) GRAVE) bicicleta
* Haemophilus influenza - hipoxemia LEVE, que 7 : Oxigenoterapia
( 50% dos casos) raramente evolui com OBS: todos vo ter o ndice domiciliar: indicado de
* S. pneumoniae hipertenso arterial de tifeneau < 70% pois se acordo com a gasometria:
* Moraxella catarralis pulmonar e cor trata de um distrbio * PaO2 55 ou SatO2
pulmonale. obstrutivo!!!! O que vai 88% em repouso
Conduta: mudar VEF1 aps PBD. * PaO2 entre 55 e 60 +
1 : IOT ( nos casos de OBS: a hipoxemia crnica policetemia (Ht >55%) ou
esforo respiratrio ou estimula a produo renal OBS: apenas 3 Cor Pulmonale ou
rebaixamento do nvel de de eritropoietina, intervenes se mostram Hipertenso pulmonar
conscincia) ou CPAP ou resultando num do capaz de atrasar a OBS: O2 a baixo fluxo (1-3
O2 a baixo fluxo 1-3 L/min. hematocrito. progresso do DPOC, L/min) durante 15 hrs por
2 : Broncodilatadores interferindo dia. O objetivo manter
Inalatrios: 2-agonista de OBS: O uso de corticoide favoravelmente na historia PaO2 60 mmHg e SatO2
CURTA durao + sistmico nas clinica da doena: 90%.
Anticolinrgico exacerbaes da DPOC 1) parar de fumar 8 : Cirurgia de
3 : Corticoide Oral ( reduzem o tempo de 2) oxigenioterapia Bulectomia
sistmico): prednisona 40 internao e a chance de 3) cirurgia 9 : Cirurgia
mg/dia x 10 dias. recidiva. O restante das condutas Pneumorredutora (
4 : ATB: pra iniciar o ATB teraputicas so cirurgia de Brantigan):
imprescindvel 1 dos necessrias para alivio dos DPOC grau III e IV
sintomas: dispneia, do sintomas e reduzir a 10 : Transplante de
volume de escarro e gravidade das Pulmo
escarro purulento. exacerbaes.
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DOENAS RESTRITIVAS

PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS: compreende um grande grupo de doenas pulmonares , caracterizada pelo acometimento DIFUSO e
BILATERAL dos septos alveolares, que levam FIBROSE. - Padro na Tomografia Computadorizada do infiltrado pulmonar: inicialmente
caracteriza-se por uma alveolite ( VIDRO-FOSCO) , e j na fase crnica com fibrose ( FAVEOLAMENTO PULMONAR), que so alteraes j
irreversveis. - Espirometria: PADRO RESTRITIVO. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca

- Quais so os Medicamentos associados ao surgimento de doena intersticial Pulmonar? Nitrofurantoina, MTX, amiodarona, blomicina,
ciclofosfamida, bussulfan, procarbazina, fenitoina, AINES e sais de ouro.

PRINCIPAIS PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS

FIBROSE PULMONAR PNEUMONITE POR SX. PULMONARES GRANULOMATOSE DE SX. HEMORRAGICAS
IDIOPTICA HIPERSENSIBILIDADE EOSINOFLICAS CLULAS DE PULMONARES
LANGERHANS
- idade: 40-60 anos - associada a exposio - caracterizada por infiltrado Antigamente conhecida Inclui:
- dispneia lentamente prolongada ou aguda a pulmonar eosinoflico. como Histiocitose X. 1) SX. DE GOODPASTURE:
progressiva, com agentes inorgnicos ou EX: - idade: 20-30 anos, + uma doena automune
estertores creptantes orgnicos, causando aveolite 1)- Arpergilose sexo . marcada pela formao de
(em velcro) nas granulomatosa. Broncopulmonar alrgica - TABAGISMO fator de anticorpos antimembrana
BASES pulmonares, -Ex: pulmo do fazendeiro ( 2) Sx. De LOEFFLER: RISCO em 90% dos casos basal alveolar e glomerular.
no RX infiltrado exposio ao feno); pulmo infiltrado migratrio em - marcado por episdios Mais comum jovens do
reticular bibasal. do criador de pssaros ambos os pulmes ricos em de pneumotrax sexo .
-TC: infiltrado em (penas de aves); pulmo do eosinofilia. Pode esta recorrente ( por ruptura - Clinica: sndrome pulmo-
vidro fosco e ar condicionado , pulmo da associado a parasitas de cistos) e hemoptise. rim recorrente: hemoptise
faveolamento . sauna e bagassose ( intestinais. - RX: infiltrado e glomerulonefrite
OBS: o FAN (+) em exposio a cana de acar), Quais so os parasitas reticulonodular 2/3 rapidamente progressiva.
25% dos casos. fungos ou bactrias associados: SANTA. superior e com mltiplos
DX: PADRO-OURO: termofilicas. * Strongyloides stercoralis cistos medindo 0,5 a 1 2) HEMOSSIDEROSE
BIOPSIA pulmonar. - O TABAGISMO fator de * Ancylostoma duodenale cm. PULMONAR IDIOPTICA:
TTO: predinisona + PROTEO!!! * Necator americanus - DX: PADRO-OURO: Acomete mais crianas e
drogas - RX: infiltrado * Toxocara canis biopsia, revela infiltrado adolescentes.
imunossupressoras. reticulonodular ou nodular * Ascaris lumbricoides granulomatoso e clulas -Clinica: hemoptises
- Prognostico ruim. difuso. 3) Pneumonia Eosinofilica com grnulos de BIRBECK recorrentes e infiltrado
-TC: infiltrado nodular aguda: febre alta, tosse e ( clulas de langerhans). alveolar.
broncognico infiltrado pulmonar que - comum associao

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 - Padro-histopatologico: NO responde a ATB. com doena ssea.
ndulos granulomatosos. 4) Pneumonia eosinofilica
- Bom prognostico. Crnica
5) sx. Hiperinofilica
6) angeite de Churg- Srauss.

PNEUMOCONIOSES SILICOSE ASBESTOSE

So doenas causadas a pneumoconiose + comum no BRASIL e em todo Doena de carter progressivo e irreversvel.
pela inalao de poeira mundo!!!. - Agente causador: fabricao de cimento, telha de
ou partculas < 10 mm de - Agente causador: trabalhos que envolvam AREIA e amianto, caixa dgua, freios ou tubulaes e materiais de
determinadas substancias CERMICA. Ex: jateamento de areia; pedreiras, frico, produtos txteis ( luvas, mangueiras, forrao de
geradas no ambiente de minerao, corte de pedras, atividades de escavaes roupa. A exposio tambm ocorre na construo ou na
trabalho. Dentre as de tuneis, poos. demolio de prdios.
pneumoconioses as mais - Perodo de exposio: mnimo 10 anos, em mdia 20- - Perodo de exposio: > 15 anos
cobradas so a asbestose 30 anos. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca, que evolui pra
e silicose. - Clinica: dispneia leve a moderada. dispneia em repouso, hipoxemia e cor pulmonale.
* diagnostico: Historia - RX: mltiplos ndulos que do origem a um infiltrado
clinica e ocupacional com nodular difuso maior ( ndulo silictico) nos 2/3 - RX: opacidades irregulares predominando nos campos
perodo de latncia SUPERIORES. Dentro destes ndulos, no centro esto INFERIORES e formaes de placas de calcificaes que
compatvel + exames de as partculas de slica que podem ser demonstradas por contem clcio que aparece como reas hipotransparentes
imagens alterado. luz polarizada, que com o tempo evolui pra fibrose e ou espessamento pleural e atelectasia redonda.
cor pulmonale. - Associado a MESOTELIOMA PLEURAL ( tumor maligno
BISSINOSE o conjunto Pode ter calcificao com aspecto de CASCA de OVO. raro, associado a exposio prolongada ao abesto).
de leses da arvore - DIAG: historia clinica e ocupacional + exame de Principal sintomas do Mesotelioma: dor torcica NO
respiratria devido a imagem (RX) pleurtica + dispneia e tosse seca.
poeira de? - Associao de SILICOSE + TBC: silicotuberculose. Principal achado no RX o derrame pleural unilateral de
ALGODO. OBS: a silicose pulmonar aumenta em ate 30 X o risco grande monta.
de TBC. - a Asbestose aumenta o risco de CARCINOMA
O QUE SX. DE CAPLAN? BRONCOGNICO em cerca de 5 X.
uma sndrome associada a presena de ndulos
perifricos reumatoides no RX, com Fator reumatoide
(+), associada a silicose / pneumoconiose dos minerais
de carvo.

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SARCOIDOSE
uma doena sistmica
caracterizada pela formao
de GRANULOMAS NO
CASEOSO em diversos
rgos, alterando a
organizao de suas
estruturas teciduais O
pulmo o rgo mais
afetado (90%) e tambm o
olho.
OBS: toda vez que no
enunciado tiver
linfadenopatia hiliar bilateral
e PPD ( -), a 1 opo de
resposta SARCOIDOSE.
EPIDEMIOLOGIA:
- prevalente entre 20 e 40
anos.
- mais em negras.
ETIOLOGIA:
Resposta imunolgica
anormal envolvendo o
linfcito T helper.
Cerca de 60% dos pacientes
apresentam remisso em at
10 anos do diagnostico. A
mortalidade baixa, menos
de 5%.
CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Pode ser forma assintomtica, aguda ou crnica. Quadro clinico compatvel +
* assintomtica: costuma ser uma achado em RX de rotina, apresentando alteraes de imagem ( * RX:
LINFADENOPATIA HILIAR BILATERAL simtrica com ou sem infiltrado. padro de infiltrado + frequente
* AGUDA existe 2 sndromes caractersticas da forma aguda: o reticulonodular; adenopatia
hiliar e paratraqueal bilateral e
- SX. De LOEFGREN - SX. HEERFORDT- simtrica) + BIOPSIA com processo
WALDENSTROM mononuclear granulomatoso NO
- Uvete - da partida caseoso estril e sem partculas. A
- Eritema nodoso - Uvete anterior biopsia deve ser realizada nos
- RX de adenopatia bilateral - Paralisia do nervo facial acometimentos cutneos ou na
- Artrite perifrica aguda ou bilateral. ausncia deles, se deve biopsiar o
poliartralgia - febre pulmo.
* CRNICA: a forma insidiosa a que mais evolui para cronicidade com O que o teste de Kviem-
leso permanente de rgo e pulmo. Siltzbach?
* acometimento de rgos especficos: Realizado a partir de material
- Pulmo: 90% dos pacientes tem anormalidades no RX e 50% obtido do bao de paciente
desenvolvem fibrose. Ocorre pneumopatia intersticial. sabidamento portador de
- 20% se manifesta com obstruo nasal sarcoidose, que preparado e
- dos linfonodos intratorcicos em 90% dos pacientes, geralmente inoculado na derme do paciente
bilateral e simtrico. com suspeita da doena sendo a
- Pele: eritema nodoso; ndulos maculopapulares e lpus prnio ( leses regio biopsada aps 4-6 semanas.
endurecidas azuladas e brilhantes no nariz, bochechas, lbios, orelhas, A observao de granulomas no
dedos). caseoso no material de biopsia
-olhos: uveite anterior fortemente sugestivo de
- Rins: os granulomas produzem vitamina D e leva a hiperCalcemia. sarcoidose.
- SNC: acometimento do nervo facial. Pode levar a meningite assptica ( TRATAMENTO:
meningite sarcoide) - glicocorticoides: predinisona 20 a
- glndula excrina: da partida 60 mg 1x ao dia, mantendo a dose
- : bloqueios, arritmias, aneurisma, IC diastlica, cardimiopatia por 9 a 12 meses.
restritiva. Exames: ecocardiograma ou Holter, biopsia endomiocardica OBS: paciente com doena
- Osso: distrofia ungueal e deformidade dos dedos, formao de cistos pulmonar assintomtica no
sseos. Artrite aguda tratado!
53
DOENAS VACULARES DOS PULMES
TEP
Tromboembolismo pulmonar,
um distrbio causado pela
obstruo em graus variados dos
vasos pulmonares.
* a principal fonte desses
mbolos a circulao venosa
profunda dos MMII.
FATORES DE RISCO
* TROMBOFILIAS ADQUIRIDOS:
- ps-operatrio
- eventos obsttricos
- imobilizao
- Cncer, HAS, ICC, DPOC,
tabagismo
- ACO, reposio hormonal
- SAF
- viagem de avio prolongada
* TROMBOFILIAS HEREDITRIOS:
PRIMRIAS:
- Fator V de Leiden:
- a trombofilia hereditria +
comum.
-ativa a cascata de coagulao
- fator de coagulao resistente
inativao da protena C ativada.
- mutao do gene de
protrombina:
-caracterizado pelo da
CLNICA DIAGNSTICO
CLINICA DA TVP EXAMES INESPECFICOS:
- 60% dos pacientes com TVP em 1) D-DMERO:
MMII so assintomtico . * exame de TRIAGEM para
- edema mole e ASSIMTRICO, suspeita de TEP e na TVP
da T e dor a palpao. * sensibilidade, valor preditivo
- sinal de HOMANS: dor na negativo
panturrilha durante a dorsiflexo * especificidade
do p. - um produto de degradao da
- PHLEGMASIA ALBA/ CERUELA fibrina
DOLES: persistncia do edema, Indicado quando:
que leva a comprometimento da - pacientes que NO esto
perfuso arterial do MI, surgindo internados e com escore de
palidez, cianose e dor intensa. WELLS 4 ( probabilidade
clinica de TEP)
CLNICA DA TEP OBS: em pacientes internados ele
Os sintomas + comuns so perde muita especificidade
dispneia e dor torcica e o sinal porque na sepse, IAM, cncer,
mais comum taquipneia. A gestao tem aumento do
repercusso clinica depender da dmero. Neste caso fazer direto
extenso da obstruo vascular: ANGIO-TC (exame de escolha para
diagnostico de TEP).
* infarto pulmonar: embolo
pequeno que obstrui a parte 2) GASOMETRIA:
distal do parnquima pulmonar. - alcalose respiratria ( devido a
Sintomas: dor pleurtica, tosse e hiperventilao) e hipoxemia.
hemoptise, febre e leucocitose 3) ECG:
de inicio SBITO. - padro S1 Q3 T3 (
especificidade e sensibilidade)
* embolia submacia: a isquemia - taquicardia sinusal
pulmonar, leva a liberao de - inverso da onda T
serotonina que causa 4) ECOCARDIOGRAMA:
TRATAMENTO
* NO GRAVE:
- ANTIGOAGULAO: no
dissolve o trombo, porem evita
aumentar de tamanho.
Devemos alcanar o estado de
anticoagulao plena dentro das
1 24 horas com medicaes
parenterais ( HBPM ou HNF) e
deve ser mantido ate que a
medicao oral- cumarnicos (
warfarin 5 mg/dia)) faa efeito (
5 a 7 dias). Manter p 3- 6 meses
em pacientes que desenvolveram
TEP com fator de risco removvel (
cirurgia, trauma...) ou por toda
vida em pacientes com TEP
idioptica ou fator de risco
permanente ou TEP recorrente.
OBS: o Warfarin alarga o TAP ou
INR
OBS: INR > 2-3 pode tirar a
heparina e deixar s o warfarin
OBS: nos primeiros dias do uso do
warfarin se observa um estado
pr-trombtico, s depois de 5 a
7 dias que se observa o efeito
anticoagulante.
HNF : heparina NO fracionada:
via intravenosa
- de escolha para pacientes
54
protrombina circulante ( fator de
coagulao produzido em
excesso)
- Hiper-homocisteinemia:
- ocorrncia de trombose venosa
e ARTERIAL.
- deficincia de Protena C
- deficincia de Protena S
- deficincia de antitrombina III
OBS: deficincia dos
anticoagulantes endgenos levam
a trombofilia hereditria:
- deficincia de antitrombina III
- deficincia de Protena C e S
OBS: as trombofilias que causam
eventos ARTERIAIS so: hiper-
homocisteinemia e SAF.
broncoconstrio pulmonar e
hipertenso pulmonar que leva a
taquipneia e dispneia e sibilos
SBITO.
* embolia macia: ( obstruo >
50% do pulmo) com aumento
sbito da Presso da artria
pulmonar faz ps-carga cor
pulmonale agudo hipotenso e
choque cardiognico.
OBS: pensar em TEP sempre que:
paciente com fatores de risco
que desenvolvem dispneia
SBITA e com ausculta pulmonar
NORMAL ( inocente) .
ESCORE DE WELLS : para suspeita
de embolia pulmonar
- clinica de TVP 3 pontos
- S/outro dx. provvel 3 pontos
- FC > 100 1,5 pontos
- imobilizao > 3 dias ou cirurgia
< 4 semanas- 1,5 pontos
- episdio prvio- 1,5 pontos
- hemoptise- 1 ponto
- cncer 1 ponto
* resultado:
> 4: probabilidade clinica alta
4: probabilidade clinica baixa
- disfuno do VD ( dilatao e
hipocinesia do VD)
5) RX:
- OBS: a radiografia de trax
apresenta normal em ate dos
casos de TEP
- pode achar derrame pleural,
atelectasia, infiltrado pulmonar
- sinal de WESTERMARK:
comparao da regio de
hipertransparncia com o pulmo
contralateral.
- CORCOVA de HAMPTON:
imagem hipotransparente com
formato de cunha ( triangulo-)
sobre o diafragma. Indica infarto
pulmonar.
- sinal de PALLA: dilatao da
artria pulmonar direita
descendente.
EXAMES ESPECFICOS
1) EXAME INICIAL para DX:
ANGIO-TC
- melhor mtodo radiolgico para
diagnostico. o 1 exame a ser
pedido em pacientes internados
e com escore 4.
- fazer cintilografia se o paciente
tiver alergia do contraste ou
insuficincia renal.
2) CINTILOGRAFIA PULMONAR
DE V/Q::
instveis hemodinamicamente
- candidatos a tromblise
- obesos mrbidos
- portadores de IRC com CLCr < 30
- mortalidade de 30% para a 8%
- meia vida de 6 horas
- dose de ataque: 5.000 U- EV
seguida em bomba infusora 1250
U/h OU 80 U/kg IV em bolus
seguida de 18 U/kg/h em bomba
infusora.
_ ajustar a dose de acordo com
PTTa.
OBS: HNF ALarga o PTTa.
- objetivo de obter PTTa cerca 1,5
a 2,5 vezes do valor de controle.
- necessita de monitorizao com
PTTa cada 6 horas ate que seja
ajustada a dose ideal.
- complicao + temida:
trombocitopenia auto-imune (
risco de 10%) que consta a partir
do 5 dia de uso.
HBPM:
- anticoagulante de escolha para
pacientes estveis
hemodinamicamente.
- usada na maioria dos casos
devido a posologia ser mais fcil,
uso SC e NO precisar de
monitorizao com PTTa. Exceto
em instabilidade, obesos
mrbidos e IRC c/ CLCr< 30 que se
55
PROGNSTICO:
* FATORES RELACIONADOS A
PIOR PROGNOSTICO NO 1
EPISODIO DE TEP:
- disfuno de VD
- nveis de BNP - > 100 (
peptdeo natriurtico cerebral):
so excelentes preditores de
mortalidade no TEP ( 6 x mais). O
BNP esta associado a disfuno
ventricular e insuficincia
cardaca.
- da TROMBINA srica: seu
aumento esta associado a
sobrecarga do VD.
- 40% de sensibilidade
- caracteriza por cintilografia de
perfuso ANORMAR e
cintilografia de ventilao
NORMAL.
3) PADRO-OURO para TEP:
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
- reservados para casos altamente
suspeitos que tem a angio-TC
inconclusiva e para aqueles que
vo se submeter a embolectomia
ou trombose guiada por cateter.
4) DUPLEX-SCAN DE MMIIl:
- MELHOR exame para TVP no
territrio ileofemoral.
OBS: no TEP observado:
reduo: * fibrinognio.
aumento: * dmero D (>500),
* troponina
* BNP.
O dmero D aparece com o
aumento do produto de
degradao de fibrina.
d preferncia a HNF.
- empregada no TEP associado a
TVP.
- no necessita de monitorizao,
com 3 excees:
portadores de IR; gestante e
obesos . Neste caso esta indicado
quantificao do fator Xa.
- desvantagem em relao a HNF:
meia vida maior ( 12 hrs)
- tipos disponveis no mercado:
* Nadroparina: 225 U/kg/dia SC-
12/12 hrs.
* Enoxaparina ( clexane) : dose
de anticoagulao plena:
1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
- FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
Indicaes:
- embolia pulmonar na presena
de sangramento ativo ( porque
contraindica coagulao)
- Trombose venosa recorrente
mesmo com uso de
anticoagulante.
O filtro posicionado abaixo das
veias renais. Fazer venocavografia
aps procedimento.
OBS: nos primeiros 2 anos que
coloca o filtro, aumenta o risco de
TVP, assim recomendado o
paciente continue recebendo
anticoagulantes aps instalao
do filtro, exceto nos pacientes
56
EMBOLIA GORDUROSA
- Causa + comum: fratura de
ossos longos e pelve (
principalmente fechadas).
- Clinica: trade:
1)- hipoxemia
2) alterao neurolgica (
agitao, queda no nvel de
conscincia, confuso mental)
3) rash petequial ( regio +
comum no trax, axilas, cervical e
conjuntiva)
Que se instala entre 12 a 72 horas
aps a fratura.
- diagnstico: clinico, no tem
exame complementar.
- Tratamento: de suporte
hemodinmico e ventilatrio.
- Preveno:
1)- imobilizao precoce de
fratura
2) evitar fatores que elevem a
presso dentro do osso
3) prescrio de
metilprednisolona para pacientes
de alto risco.
- mortalidade de 10%
RESUMO P/ DIAGNSTICO de
TEP:
Suspeita clinica
* probabilidade para TEP (
WELLS 4 )ou paciente NO
internado pedir o D-DMERO
- normal (<500): excluir TEP
- alto (>500): pedir angio-TC
* probabilidade WELLS > 4 ou
paciente internado pedir
ANGIO-TC ou cintilografia e fazer
DOPPLER de MMII
Se der negativo a ANGIO-TC e o
DOPPLER fazer:
PADRO-OURO:
ARTERIOGRAFIA
com sangramento ativo! Ou seja,
pra TEP e risco para TVP.
* PACIENTE GRAVE:
TROMBOLTICO
- dissolve a > parte dos trombos
- possvel empregar o
tromboltico ate 14 DIAS aps o
inicio dos sintomas!!!
Indicaes:
- paciente chocado- instabilidade
hemodinmica
- falha perfusional na metade da
vasculatura
- falncia do VD
Trombolticos existentes no
mercado:
- t-PA: ( de escolha): 100 mg em
infuso continua em 2 horas.
- estreptoquinase
- Uroquinase
OBS: t-PA tem > risco de
hemorragia intracraniana 1-3%.
A HNF deve ser suspensa ate o
termino da infuso do
tromboltico, aps isso se o PTTa
for inferior a 2 x do limite
superior da normalidade a
heparina pode ser reiniciada sem
dose de ataque.
Contraindicao aos
trombolticos:
- PA 185 x110 mmhg
- glicemia < 50 ou > 400
- coagulopatia ( plaquetas <
57

EMBOLIA GASOSA
Menos comum que a TEP e
embolia gordurosa, a embolia
gasosa pode complicar
procedimentos
videolaparoscpicos e
histeroscpicos. O som de
moinho de vento no lado direito
do corao causa de acumulo de
bolhas de CO2 no trio direito.
OBS: EXISTEM 3 INDICAES
PARA USO DE TROMBOLTICO:
1) AVE isqumico ( ate 4 horas e
meia)
2) TEP ( ate 14 dias aps inicio dos
sintomas)
3) IAM ( ate 12 horas)
contraindicao a tromboltico.
100.000, INR e/ou PTT elevados)
- hemorragia cerebral previa
- AVE isqumico ou TCE grave nos
ltimos 3 meses
- grande cirurgia ou hemorragia GI
recente
- estupor e coma
EMBOLECTOMIA
- para pacientes instveis
hemodinamicamente, com
embolia macia que apresenta
58
DISTRBIOS DA HEMOSTASIA E TROMBOSE

HEMOSTASIA

Fases da Hemostasia:

* Hemostasia 1 : objetivo: formao de TAMPO plaquetrio= soldados na 1 fase: PLAQUETAS

- 3 etapas da hemostasia 1 : 1- ADESO ( ligao das plaquetas ao colgeno); precisa do GP Ia/IIa e GP VI que se liga no
colgeno e a GP Ib que se lia ao FvWB.

2- ATIVAO- as plaquetas que esto no local da leso mudam sua conformao e

chamamoutras plaquetas para ajudar, atravs de 2 substancias liberadas na circulao: ADP e
TROMBOXANE A2.

3- AGREGAO de novas plaquetas, ligao atravs da GP IIb/IIIa, unidas por pontes de

fibrinognio.

- Caracterstica Clinica do distrbio da Hemostasia 1: * o paciente NO para de sangrar o sangramento imediato

* sangramento de Pele e Mucosa (petequias; epistaxe, gengivorragia,

prpuras, equimoses, hematuria).

* fcil controle- compresso mecnica

- Quais os EXAMES INICIAIS para avaliao da Hemostasia PRIMRIA: 1- CONTAGEM DE PLAQUETAS: normal 150-450 mim
avalia o distrbio plaquetrio QUANTITATIVO.

: 2- TEMPO DE SANGRAMENTO: normal de 3 a 7 min-

avalia o distrbio plaquetrio QUALITATIVO.

- TRATAMENTO: transfuso de plaquetas.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTIPLAQUETRIOS: OBS: so uteis apenas na trombose ARTERIAL e no na venosa profunda!!!

59
 * ASS ( aspirina): inibio IRREVERSVEL da COX- 1 enzima necessria para produo do TROMBOXANE A2, sem TxA2 a
ativao plaquetria inibida. O ASS deve ser suspenso no Pr-
operatrio de cirurgias eletivas 7 dias antes, para reduzir complicao
hemorrgica.

* AINE: inibio REVERSVEL da COX-1, necessria para produo de TxA2. O AINE deve ser suspenso 1 a 3 dias antes da
cirurgia.

* CLOPIDOGREL: bloqueador do receptor de ADP, inibindo a ativao plaquetria de forma IRREVERSVEL. Deve ser suspenso 5
a 7 dias antes da cirurgia.

* Hemostasia 2: Objetivo: formao de REDE de FIBRINA: soldadosda 2 fase so os FATORES DE COAGULAO.

- quase todos os fatores de coagulao so produzidos no FGADO ( exceto FvWB, fator III ( tromboplastina) e IV ( ccio)

- OBS: o fator VIII ( da via intrnseca) s ativado na presena do FvWB.

- QUAIS SO OS FATORES DE COAGULAO VITAMINA K- DEPENDENTES ( dependem da vit. K para serem sintetizadas) ?

2-7-9-10, alem da protena C e S.

- Caractersticas Clinicas do distrbio 2 : * parou e voltou a sangrar

* sangramento de Articulaes, msculos, rgos internos ( hemartrose,

hematomas musculares e retroperitoneais; hemorragias)

* difcil controle; sangramentos profundos.

- exames INICIAIS para investigao da hemostasia 2 : 1- TP ou TAP ou INR(TEMPO de PROTROMBINA)- normal de 10 a 13

segundos avalia a via rpida- VIA EXTRNSECA fator VII (7)

2- PTTa ( TEMPO DE TROMBOPLSTINA PARCIAL ATIVADO)- normal de

25 a 30 segundos avalia via lenta -VIA INTRNSECA fator VIII, IX, XI e FvWB ( 8-9-11)

60
 - OBS: o objetivo de ambas as vias ativar a via COMUM ( fator X) transformao de Protrombina ( fator II) em trombina
que converte fibrinognio em FIBRINA ( que se coloca em cima do tampo plaquetrio e deixa o coagulo estvel).

- o pregoque fixa a rede de fibrina em cima do tampo plaquetrio o fator de coagulao meio rebelde- XIII ( 13), que o
fator de estabilizao de fibrina, onde os exames de TAP ou PTTa NO conseguem avalia-lo, ou seja, o
TAP e PTTa esto NORMAIS, alem de plaquetas e tempo de sangrado tambm normais- Embora o
paciente tenha clinica de distrbio de hemostasia 2. O diagnostico se da pelo teste da UREIA.

- TRATAMENTO: transfuso de PLASMA + vitamina K.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTICOAGULANTES:

* HNF: aumenta a atividade da antitrombina III (ATIII) que um anticoagulante endgeno. Leva a um ALARGAMENTO do PTTa.

* HBPM: tambm aumenta a atividade da ATIII, com ao inibitria sobre o fator Xa. NO alarga o PTTa.

* WARFARIN ( cumarnico): inibe a formao dos fatores de coagulao vitamina K-dependentes ( 2-7-9-10). Leva a um ALARGAMENTO
do TAP ou TP ou INR.

* 3 fase: - fase de reparo tecidual, visa destruir a rede de fibrina j formada- soldadoda 3 fase PLASMINA.

- a PLASMINA gerada degrada a rede de fibrina leva ao aparecimento de produtos de degradao de fibrina, como D-dmero no
sangue.

- PRINCIPAIS FRMACOS TROMBOLTICOS:

* rtPA: potente tromboltico de uso venoso, causa tromblise seletiva, usado pra quebrar as redes de fibrina em pacientes com
IAM, AVE isqumico e TEP.

* ESTREPTOQUINASE: antitrombolitico NO fibrino-especifico, ativa tanto o plasminogenio ligado a rede de fibrina quanto o
circulante- leva a hipofibrinogemia e aumenta o risco de sangramento.

61
DISTRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA: DISTRBIO QUANTITATIVO TROMBOCITOPENIA

PTI IDIOPTICA EVOLUO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

* Prpura * Crianas: ( + freq) - PETEQUIAS, EQUIMOSES, - OBS: o diagnostico - NO adianta transfundir
Trombocitopnica imune - entre 1-4 anos: (+ freq) PRPURAS, gengivorragia, clinico e de excluso. PLAQUETAS!!!
idioptica. - quadro agudo que remite epistaxe. Porque sero destrudas
em 90% dos casos, * ESFREGAO DE SANGUE tambm.
O que Prpura? independente do OBS: hematomas PERIFRICO: OBS: transfundir plaquetas
Manchas avermelhadas ou tratamento. geralmente NO ocorre!! - presena de s em ultimo caso!!!!
arroxeadas na pele - geralmente precedida MACROPLAQUETAS Indicaes de TTO:
causada pelo por infeco respiratria OBS: NO h - Plaquetopenia - plaquetas < 30.000 +
extravasamento de VIRAL de ate 4 semanas hepatoesplenomegalia!! - ausncia de esquizcitos, sangramento mucoso (
hemcias na derme que antes. blastos digestivo, urinrio..) OU
NO desaparecem sob OBS: pode haver anemia e plaquetas < 20.000
compresso. Se v em: OBS: a causa mais OBS: Paciente com de leucocitose em resposta
trombocitopenia; vasculite comum de plaquetas com ou sem ao sangramento agudo. * tratamento de escolha:
e escorbuto. ( OBS: trombocitopenia aguda sintomas e NADA MAIS CORTICOIDE: predinisona
vasculite e escorbuto no em crianas. pensar em PTI idioptica. * ASPIRADO DE MEDULA 1 mg/kg/dia x 2 a 6 sem.
cursa com plaquetopenia) SSEA: normal ou com
* Adultos: OBS: a PTI deve ser HIPERPLASIA do setor * P/ sangramento GRAVE
PATOGENIA: - evoluo crnica ( > 6 diferenciada de prpura MEGACARICITOS. ou antes de uma cirurgia
- as plaquetas so meses) de Henoch-Schonlein ( OBS: o aspirado no de urgncia que necessita
revestidas com anticorpos - + comum em 20-40 vasculite com plaquetas feito de rotina, apenas nos de rpido de plaquetas:
para antgenos de anos NORMAL) casos de PTI crnica com > IMUNOGLOBULINA
membranas das plaquetas, - ao contrario das crianas, 60 anos ( diag. com polivalente-IV- 1 g/kg dose
resultando em sequestro no adulto existe COMPLICAO: mielodisplasia) ou quando nica; ou
esplnico e fagocitose por necessidade de - hemorragia intracraniana no responde ao METILPREDINISOLONA em
macrfagos Destruio tratamento na maioria das ( rara) tratamento. altas doses
excessiva de plaquetas vezes- apenas 10% dos * se deve excluir causa 2
ciruculantes. casos tem resoluo OBS: para que seja como LES, LLC, HIV, HCV, * casos REFRATRIOS:
-presena de anticorpos espontnea. considerado remisso drogas... ESPLENECTOMIA:
contra GP IIb/IIIa, causa completa, deve manter as indicao: refratariedade
desconhecida. plaquetas < 150 mil * PTI + anemia Hemoltica corticoide com ausncia
durante 6 meses. = sx. De EVANS de resposta aps 3 meses

62
 de terapia; intolerncia a
corticoide e doses toxicas
de corticoide; recidiva a
terapia.

PTI SECUNDRIA CAUSAS CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Prpura * HEPARINA ( principal OBS: a trombocitopenia 3 critrios clnicos - preveno de eventos
Trombocitopnica imune causa)- ocorre em ate 15% induzida pela heparina presentes no DX: trombticos que pode
secundria. dos pacientes geralmente no esta 1- das plaquetas durante ocorrer em ate 50%
- inicia no 5 a 14 dia de associada a sangramentos, a administrao da transfuso de plaquetas
FISIOLOGIA: anticorpo uso e sim a eventos heparina ( < 150.000) ou NEM PENSAR!!!!- esta
contra a complexo PF4- - + comum em e trombticos. de 50% ou + da contagem CONTRAINIDICADO!
heparina ativa a plaqueta, pacientes cirrgicos. de plaquetas. - NO tem benefcios o
em vez de destru-la. Por 2- trombose durante a uso de corticoides!!!
isso leva a eventos *Outras drogas: quinidina, COMPLICAO + FREQ: administrao de heparina - 1 passo: RETIRAR A
trombticos consumo sulfas, betalactmicos, sais - TVP 3- das plaquetas aps HEPARINA e associar a
de plaquetas e da de ouro... retirada da heparina. outros anticoagulantes
plaquetometria. *infeces: HIV, dengue, 4- leses cutneas alternativos: argatroban
CMV, EBV necrticas nos stios de ou hirudina e aps
* LES e outras doenas injees da heparina. contagem de plaquetas
autoimunes em nveis normais iniciar
* LLC cumarinico: warfarin (
* gestao manter por 4 sem)

PTT/ SHU PATOGNESE- PTT CLNICA PTT DIAGNSTICO- PTT TRATAMENTO

Estas 2 doenas so - trombose e injuria - DOR ABDOMINAL, * anemia hemoltica com - PLASMAFARESE- troca
irms. endotelial isquemia de nuseas, vmitos- FEBRE coombs direto ( - ) : de plasma; pode
Prpura Trombocitopnica mltiplos rgos - anemia HEMOLTICA reticulocitose, LDH e transfundir plasma fresco.
Trombtica e Sx. consumo de plaquetas e MICROANGIOPATICA ( BI; haptoglobulina .
Hemoltica Urmica. lise de hemcias. encontra-se * leucocitose * NO TRANSFUNDIR
* ambas cursam com - ocorre + em ADULTAS ESQUIZCITOS no sangue * plaquetopenia < 50.000 PLAQUETAS- esta
ocluso trombtica perifrico) * TAP e PTTa normal formalmente

63
disseminada do vaso, HISTOPATOLOGIA: - ictercia - ESFREGAO DO SANGUE CONTRAINDICADA !!!!!!!
sendo denominadas Depsito hialinos - TROMBOCITOPENIA de PERIFRICO:
microangiopatias subendoteliais. consumo * ESQUIZCITOS ( OBS: esfregao de sangue
trombocitopnicas - petequias, equimoses fragmentos de hemcias- perifrico com presena
trombticas. ETIOLOGIA:formao de -MANIFESTAES fecha o diagnostico de de ESQUIZCITOS, s se
anticorpos contra a NEUROLGICAS- cefaleia, anemia hemoltica deve pensar em 2
protease endgena paralisia dos pares microangioptica) diagnsticos= PTT e SHU
ADAMTS-13 cranianos; afasia, - BIOPSIA: depsitos - PTT: anemia hemoltica,
hemiparesia... hialinos subendoteliais dor abdominal +
- INSF. RENAL- ( raro) em 50% dos casos. manifestaes
neurolgicas
- SHU: crianas com
anemia hemoltica + IRA
SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
SX. HEMOLTICO - a principal causa de * DIARRIA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em * ANEMIA HEMOLITICA laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. microangioptica ( * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a ESQUIZCITOS- hemcias coombs direto ( - ) LDH e E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa fragmentadas no BI , reticulocitose e o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) esfregao do sangue haptoglobulina .
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI perifrico) + * leucocitose
pela E.coli O157: H7 netero-hemorrgica ( cepa * TROMBOCITOPENIA ( * plaquetopenia < 50.000
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e plaquetas < 50.000) +
leso endotelial com SALMONELLA. * INSUF. RENAL AGUDA - ESREGAO DO SANGUE
ativao plaquetaria e oligrica- comum! PERIFRICO:
trombose. ETIOLOGIA: infeco por ESQUIZCITOS
E.COLI O 157-H7.
pensar em criana que
faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.

64
DISTRBIOS PLAQUETRIOS QUALITATIVOS- TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO E PLAQUETAS NORMAL ou pouco

HEREDITRIAS
* SX. De BERNARD SOULIER: deficincia de GP Ib, leva a um prejuzo
na ADESO plaquetria.
* TROMBASTENIA de GLANZMANN: defeito da GP IIb/IIIa, prejuzo na
AGREGAO plaquetria. + grave! O paciente apresenta TS alterado
com PLAQUETAS NORMAIS. TTO: transfundir plaquetas.
* DOENA do POOL de ARMAZENAMENTO PLAQUETRIO: deficincia
de ADP, prejuzo na ADESO e AGREGAO plaquetaria.
* DOENA DE VON WILLEBRAND: a produo de FvWB.
ADQUIRIDAS
* UREMIA- histria de um paciente com DOENA RENAL CRNICO,
que progride com sangramento- disfuno plaquetaria pela uremia:
substancia toxica para plaquetas, que leva ao de xido ntrico, que
dificulta a ADESO plaquetaria. Causa prejuzo na GP Ia/IIa e a GP VI
que se ligam ao colgeno e GP Ib que se liga ao FvWB.
TTO: -DDAVP ( desmopressina): a atividade e quantidade de FvWB.
- Crioprecipitado: fonte de FvWB
- DILISE: retira o excesso de toxina.
- Transfuso de HEMCIAS: corrige a anemia
NO ADIANTA TRANSFUNDIR PLAQUETAS!!
* DROGAS: - ASS: inibe a COX1 irreversvel ( durante toda vida media
da plaqueta- 7 a 10 dias) que reduz TxA2
- CLOPIDOGREL e TICLOPIDINA: inibe a ADP

DISTRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDRIA- DISTURBIO DOS FATORES DE COAGULAO

* HEREDITRIOS

HEMOFILIAS PATOGNESE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

- Distrbio hereditrio dos * Deficincia dos fatores - so geralmente Indicaes:
fatores de coagulao. da via INTRNSECA ( 8-9- H
3 : diagnosticadas na infncia. - paciente com hemofilia
OBS: as hemofilias A e B 11- FvWB) levando a * Hemartroses- de - casos suspeitos + quando tiver hemorragia,
so ligadas ao disfuno da hemostasia grandes articulaes ( * TS e plaquetas NORMAIS hemartrose ou na
CROMOSSOMO X. 2 com PTTa. joelho), podendo causar *TP ou TAP NORMAL preveno de
- mulheres so portadoras 3 tipos: deformidades. Geralmente +PTTa alargado ( > 35 sangramentos durante e
da doena, mas no h *Hemofilia A (+comum): o 1 sinal de hemofilia seg)- distrbio da via aps cirurgia.
desenvolve. deficincia do fator VIII (8) grave . INTRNSECA * hemofilia A: reposio
Quando devemos - herana recessiva ligada * Hemorragias- GI e de fator VIII,
suspeitar de um caso de ao X- acomete sexo . geniturinria ( hematria). Fazer exames para crioprecipitado ou plasma
hemofilia? * Hemofilia B: deficincia No SNC( AVE hemorrgico) deteco e atividade dos fresco.

65
- episodio de sangramento do fator IX (9) a mortalidade de 30%. fatores VIII; IX e XI. * hemofilia B: reposio
espontneo ou no - herana recessiva ligada * Hematomas- fator IX ou plasma fresco.
- hematomas musculares ao X- acomete sexo . intramuscular, - Principais causas de * hemofilia C: plasma
PS-VACINAL * Hemofilia C (rara): retroperitoneais, de MORTE nos hemoflicos: fresco.
- HEMARTROSE deficincia do fator XI (11). orofaringe... Podem trazer 1 : AIDS e hepatite C Outros tratamentos:
- HISTORIA FAMILIAR ( + ) complicaes como 2 : hemorragia - agentes antifibrinoliticos
de sangramento compresso de nervos, intracraniana. - DDAVP ( desmoressina)-
espontneo anormal em artrias e sx. OBS: muitos hemoflicos FvWB que fator VIIII (
70% dos casos. Compartimental. haviam sido contaminado s para hemofilia A)
pelo HIV e hepatite C,
devido a transfuses de
crioprecititados.

DOENA de VON PATOGNESE CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO

WILLEBRAND
Deficincia do FvWB. * tipo I ( + comum-80%): HISTORIA FAMILIAR + * TS alargado ( normal - sangramento mucoso:
moderada do FvWB - sangramento intenso de 3 a 7 min): tempo de * DDAVP( desmopressina)
- a causa + COMUM de aps trauma ou uso de sangrado ( pela alterao os nveis de FvWB.
distrbio da hemostasia * tipo II: distrbio antiplaquetrio + da adeso plaquetria) O principal efeito colateral
HEREDITRIO ( 1% da qualitativo do FvWB - equimoses com * PTTa alargado ( normal da DDAVP a Na,
populao) pequenos traumas e de 25 a 35 seg) > 35 seg ( causada pela reduo da
* tipo III ( + raro < 5%): sangramento aps pela do fator VIII) eliminao de H2O. O
FUNO: intensa FvWB o nico procedimentos ( extrao paciente deve evitar a
- ajuda na adeso das autossmico recessivo os dentria) OBS: TAP e plaquetas ingesto hdrica 24
plaquetas ao endotlio- outros so autossmicos * nos pacientes tipo 3, a NORMAIS! seguintes do uso de
atua na hemostasia 1 dominantes. apresentao clinica DDAVP.
se espera que o Tempo de igual da hemofilia A. DIAGNSTICO:
sangrado seja alargado. OBS: no tipo 3 com a * teste de RISTOCETINA - sangramento grave:
- protege o fator VIII e degradao rpida do OBS: o paciente deve * dosagem do FATOR VIII reposio de fator VIII,
atua na hemostasia 2 FvWB, ocorre tambm evitar antiplaquetrio. * ANTICORPOS contra crioprecipitado, plasma
se espera um PTTa depleo do fator VIII- FVWB fresco ( igual a hemofilia
alargado. levando a hemofilia A. A)

66
* ADQUIRIDOS
USO DE DROGAS
WARFARIN
- Ao: impede a ao da Vitamina K e formao dos fatores de coagulao ( 2-7- - Ao: aumenta 1.000 x a atividade do anticoagulante
9- 10) e tambm fatores anticoagulantes endgenos : protenas C e S.
OBS: os efeitos dessa droga mais observada em 2 fatores que tem a meia vida
mais curta: fator VII e a protena C.
*Por isso que para MONITORAR o efeito dos CUMARNICOS os primeiros exames
que se alteram so: o TAP/TP ou INR ( avalia a via extrnseca dos fatores de
coagulao fator VII).
OBS: efeito PR-COAGULANTE nas primeiras 48 hrs de uso do warfarin se da pela
reduo do anticoagulante endgeno- PROTENA C. Piorando a trombose e
podendo levar a necrose cutnea pela trombose de pequenos vasos Os stios +
comuns da necrose no pnis, mama e tronco. O tratamento inclui heparinizao
plena.
Por isso que esses pacientes devem ser anticoagulados com heparina junto com
warfarin ate que o INR esteja na faixa teraputica entre 2 e 3.
* AMIODARONA o efeito do warfarin e o paciente fica propenso a sangramento.
* RINFAMPICINA inibe o efeito do warfarin.
- MEIA-VIDA do warfarin: 36 a 42 horas.
* Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de warfarin:
- sangramento leve a moderado: administrar vitamina K.
- sangramento grave: vit. K IV ( 10 mg) + fatores prontos ( plasma fresco
complexo protrombnico ou fator VII recombinantes)
* se no houver sangramento, apenas um alargamento do INR?
- INR < 5: apenas suspender o warfarin
- INR entre 5 e 9: + vit. K oral ( 1 a 2,5 mg)
- INR > 9: + vit. K oral ( 2,5 a 5 mg)
* Conduta em pacientes com uso de Cumarnicos, submetidos a procedimento
cirrgico:
1- Qx. De Emergncia: suspender o cumarnico e na mesma hr administrar plasma
fresco + vit. K- IV ou SC ( 5-10 mg)
HEPARINA
endgeno- ANTITROMBINA III.
2 TIPOS:
* HBPM: teste para MONITORAR a funo do HBPM
dosar fator X ativado ( porque ele inibe apenas 1 fator da
via comum)
* HNF: teste para MONITORAR a sua funo PTTa (
porque ele inibe a maioria dos fatores da via Intrnseca). O
PTTa deve manter entre 1,5 a 2,5 vezes o controle; ou seja
se o PTTa vier de 60 seg, quer dizer que ta entre 1, 5 a 2 x
do seu controle normal que 30 a 35 seg.
* Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de
HNF:
- sangramento leve: suspender a infuso da droga
- sangramento moderado a grave: + PROTAMINA- IV ( se
liga a heparina e impede sua ao) . Para cada 1mg de
Protamina antagoniza 100 U de HNF.
* Qual o antagonista da Heparina ou seja seu ANTDOTO?
PROTAMINA
* Quais os efeitos adversos da Protamina?
Bradicardia, hipotenso, depresso miocrdica
67
2- QX. De Urgncia ( entre 1 -4 dias): suspender cumarnico e adm Vit. K oral TROMBOLTICOS
3- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e - Ao: estimula a 3 fase da hemostasia, ou seja,
liberar para procedimento se INR < 1,5 e atividade de protrombina > 50%. transforma o plasminognio em PLASMINA. Degrada a
4- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e fibrina e o fibrinognio, levando a dissoluo do cogulo.
iniciar heparina 12 hrs aps, liberar para cirurgia se INR < 1,5 e suspender HBPM *Quando ocorre sangramento em pacientes com uso
12-24 hrs antes do procedimento e se for HNF 4-6 hrs antes da cirurgia. de Trombolticos:
- Crioprecipitados ou plama fresco.
Quais so os pacientes com risco de trombose?
- portador de prtese valvar mecnica
- fibrilao atrial e alto risco para TEP ( doena mitral reumtica, FE < 40%; HTA;
hipertireoidismo, idade > 65 anos e historia de eventos prvio)
- estado de trombose venosa ou TEP h menos de 3 meses.
- estado de hipercoagulabilidade

CIDV PATOGNESE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

- Coagulao Intravascular Exposio do fator - CIVD AGUDA: * fibrinognio * AGUDO:- Concentrado
Disseminada. Ocorre tecidual ativao da sangramento * D-dmero- produto de de plaquetas, plasma
ativao excessiva das coagulao risco de cutaneomucoso e de degradao de fibrinas. fresco e crioprecipitado
hemostasias 1 e 2 e 3 , TROMBOSE consumo rgos internos. Alem do * alargamento do PTTa,
levando a um consumo de de plaquetas e fatores de sangramento ocorre TAP e TS * CRNICO: heparinizao
plaquetas e fatores de coagulao risco de microtrombos difusos que * alargamento do Tempo
coagulao e fibrinolise. HEMORRAGIA. leva a IRA, disfuno de Trombina ( TT- teste
FORMAS: heptica,depresso que indica alterao do OBS: o CIVD o principal
* AGUDA: ( sepse, * PRINCIPAIS CAUSAS: sensorial, gangrena de fibrinognio; a trombina exemplo de
emergncias obsttricas, - sepse bacteriana dgitos. pertence a via comum de HIPOFRBRINOGENEMIA
politraumatizados, - trauma: queimaduras * mortalidade de 30-80%. coagulao e ela grave adquirida.
grandes queimados...) extensas; rabdomilise - CIVD CRNICA: transforma fibrinognio e Em somente uma
predomina a - obsttricas: PP; feto trombose de repetio. fibrina que culmina na condio que o
HEMORRAGIA. morto retido formao de coagulo) fibrinognio esta em nveis
* CRNICA: ( neoplasias - envenenamento: cobras * plaquetas ELEVADOS: toxemia da
slidas que secretam fator - Cncer: adenocarcinoma * anemia hemoltica gravidez ( eclampsia e pr-
tecidual) predomina de prstata, pncreas...) microangioptica COM eclampsia).
TROMBOSE. LMA M3. ESQUIZCITOS no sangue

68
DOENA HEPTICA - de quase todos os fatores de coagulao, em especial dos VITAMINA K DEPENDENTES ( 2-7-9-10).
- hepatopatas - os hepatopatas se caracteriza por um ALARGAMENTO do TAP ( porque o fator VII o nico que pertence a via
EXTRNSECA tem meia vida curta sendo o primeiro a ser alterado). Nos estgios + avanados o PTTa tambm ira se
alargar.
* nos adultos a principal causa de depleo da VITAMINA K so:
- HEPATIPATIA,
- COLESTASE ( a vitamina K uma vitamina lipossolvel e depende dos sais biliares para sua absoro, e os pacientes com
colestase apresenta obstruo da via biliar e a quantidade de sais biliares lanadas no intestino),
- M-ABSORO INTESTINAL
- USO PROLONGADO de ATB ( leva a perda da flora intestinal, responsvel pela produo de parte da vit. K necessria) e
- USO PROLONGADO de CUMARNICOS
- TTO: vitamina K IV ou SC e nos casos graves de hemorragia administrar plasma fresco e vitamina K.

DOENA HEMORRAGICA DO RN-
associada a deficincia de vit. K.
Sempre no caso clinico vai ter historia de RN,
geralmente nascido em casa em domicilio que
apresenta sangramento e com aleitamento
materno exclusivo.
Todos RN possuem baixa reserva de Vitamina K e fica propensos a sua carncia, principalmente
se for prematuro e aleitamento exclusivo com leite materno ( pobre em Vitamina K). Para
prevenir se deve aplicar IM ou IV 1 g de Vitamina K ao nascer. O exame que reflete a carncia
de vitamina K o TAP alargado, pois mede a eficcia da via extrnseca que utiliza os principais
fatores dependentes de vitamina K.

69
TROMBOFILIAS

TVP FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

- TROMBOSE VENOSA - imobilizao - 60% dos pacientes com ESCORE DE WELLS : para PREVENO 2 o
PROFUNDA. - cirurgia recente TVP em MMII so suspeita de embolia paciente j tem TVP e/ou
- tromboembolia prvia assintomtico . pulmonar TEP:
- trombofilias - edema mole UNILATERAL - clinica de TVP 3 pontos Anticoagulao Plena
OBS: 90% dos TEP so - neoplasias e QT e ASSIMTRICO com - S/outro dx. provvel 3 *HNF: 80 U/kg IV em
secundrios a TVP. - ICC empastamento muscular pontos bolus seguida de 18
- cncer na panturrilha + dor, rubor - FC > 100 1,5 pontos U/kg/h em bomba
- AVE e sensao de peso - imobilizao > 3 dias ou infusora.
- gestao e puerprio da T e dor a palpao. cirurgia < 4 _ ajustar a dose de acordo
- obesidade - sinal de HOMANS: dor semanas- 1,5 com PTTa.
SX. DE BUDD-CHIARI: - uso de ACO na panturrilha durante a pontos * HBPM: Enoxaparina (
Trombose das veias supra- dorsiflexo do p. Tem - episdio prvio- 1,5 clexane) :
hepticas. sensibilidade e pontos 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
Clinica: dor abdominal ; COMPLICAES DE TVP: especificidade. - hemoptise- 1 ponto _ Indicao de controle da
hepatomegalia e ascite - TEP - sinal de LOWENBERG: - cncer 1 ponto dose atravs da dosagem
refratria. - AVE dor insuflao de * resultado: do fator X ativado: IR;
manguito na panturrilha. > 4: probabilidade clinica gestao e obesidade.
TROMBOSE DE VEIA - sinal de MOSES/ sinal de alta * WARFARIN: 5 mg/dia
RENAL: BANCROFT: dor 4: probabilidade clinica _ dose ajustada de acordo
* ocorre principalmente compresso da panturrilha baixa com INR ( alvo entre 2 e
em portadores de SX. - PHLEGMASIA ALBA/ 3).
NEFRTICA): CERUELA DOLES: * probabilidade para TEP
- nefropatia membranosa; persistncia do edema, ( WELLS 4 )ou paciente OBS: nos pacientes com
- glomerunefrite que leva a NO internado pedir o probabilidade de TEP, se
membranoproliferativa comprometimento da D-DMERO deve iniciar heparina
-amiloidose perfuso arterial do MI, - normal (<500): mesmo antes de confirmar
* Clinica: lombalgia surgindo palidez, cianose excluir TEP o diagnostico.
intensa de instalao e dor intensa. - alto (500): fazer
aguda + hematria e perda - prova de PERTHES: oclui- US Doppler ( dupplex - CONTRAINDICAO
da funo dos rins se o sistema venoso scan) ANTICOAGULAO PLENA
afetado. superficial com um garrote se vier normal: repetir ( em caso de sangramento

70
no meio da coxa, pede-se em 5-8 dias. ativo, TCE, grande cirurgia
para andar o paciente. Se - se vier anormal: confirma recente, AVE hemorrgico
o sistema venoso o diagnostico de TVP. < 30 dias):
profundo estiver ocludo, 3 * FILTRO DE VEIA CAVA
resultados podem * probabilidade WELLS > INFERIOR
acontecer: 4 OU paciente * uso de meias
1- dor a deambulao INTERNADO pedir compressivas: o risco em
2- cianose estase venosa US com DOPPLER ( 50% num perodo de ate 2
3- tumefao do sistema dupplex scan) anos aps TVP.
superficial que regride
aps a retirada do garrote. se vier ALTERADO: PREVENO PRIMRIA (
confirmar TVP evitar o 1 episdio)
* HNF: dose profiltica:
OBS: D-DMERO tem se der NORMAL: repetir 5000 U SC de 8/8 h ou
* sensibilidade, valor em 5-8 dias e considerar o 12/12 h.
preditivo negativo PADRO-OURO: - seu efeito imediato,
* especificidade venografia decrescendo rapidamente
nos primeiros 15 minutos.
PADRO-OURO: * HBPM ( de escolha por
ser seguro e custo-eficaz):
VENOGRAFIA ou
dose profiltica:
enoxaparina 40 mg SC
FLEBLGRAFIA
1x/dia.
OBS: na anticoagulao
profiltica no
necessrio monitorar
OBS: o US Doppler o laboratorialmente.
teste de escolha para
diagnostico de TVP. CONTRAINDICAO a
ANTICOAGULAO:
* MEIAS COMPRESSIVAS
* COMPRESSO
PNEUMTICA

71
HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:

CONCENTRADO DE HEMCIAS: cada bolsa tem cerca de 200 ml e aumenta a Hb do paciente em 1 g/dl e o Ht em 3%.

* COMPLICAES DA HEMOTRANSFUSO:

1- Aloimunizao: repetidas transfuses estimulam que o receptor desenvolva anticorpos contra antgenos presentes na superfcie das clulas,
aumentando o risco de reao hemoltica nas prximas transfuses.

2- Reao Hemolitica aloimune aguda: imcponpatibilidade ABO. No inicio da transfuso o paciente apresenta febre, taquicardia, dispneia,
hipontenso, podendo evoluir para choque e hemlise intravascular intensa. Conduta: interrupo imediata da transfuso, seguida de coleta de
amostra da bolsa e do paciente para analise.

3- Reao hemoltica aloimune tardia: imconpatibilidade de Rh. Febre baixa, ictercia e reticulocitose dias aps a transfuso.

4- Os agentes contaminantes + frequentemente encontrado nos concentrados de hemcias: YERSINIA e SERRATIA.

5- Reao alrgica ao plasma: urticria, angioedema e broncoespasmo que muito raramente evolui para choque anafiltico.

6- Reaes hemotransfuso macia: aps a 8 a 10 concentrado de hemcias: * HIPOTERMIA; * HIPERVOLEMIA; * CONGESTO PULMONAR:
ALCALOSE METABOLICA, Ca ; * PLAQUETAS; * COAGULAO DILUCIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO: corresponde ao sangue sem hemcias, leuccitos e plaquetas. Contem todos os fatores de coagulao e
protenas. Dose 15-20 ml/kg.

*indicaes de plasma fresco: - reposio de fatores de coagulao

o - intoxicao por cumarnicos
o - Insuficincia heptica
o - CIDV
o - PTT
o - coagulopatia hereditrias ( exceto hemofilia A)

CRIOPRECIPITADO: um derivado do plasma fresco, rico em FIBRINOGNIO ( fator I), fator VIII , FvWB , fator XIII e fibronectina.

72
PANCITOPENIAS ( de Hemcias, Leuccitos e plaquetas)

RETICULCTIOS HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCCITOS PLAQUETAS

Ate 100.000 ou ate 2% : 4,5- 6 milhes/mm : 13- 17g/dl : 40-52% 5.000- 10.000 150.000 a 450.000
do total da hemcia. : 4- 5,4 milhes/mm : 12- 16g/dl : 36- 48% Se em granulocitos ( neutrfilos, - vida media: 7 a 10
- vida media: 120 dias. eosinofilos, basfilos) e agranulocitos DIAS no sangue.
- so hemcias jovens Obs: 3x + que o ( linfcitos e moncitos)
- vida media: 1-2 dias valor da Hb Obs: os bastes so clulas jovens Obs:
precursores dos neutrfilos- megacaricitos so
indicativo de uma infeco os precursores das
bacteriana. plaquetas
- Neutrfilos maduros so chamados
Tb de segmentados ou PMN)
- vida media do neutrfilo: 7 HORAS
- vida media do linfcito: HORAS a
ANOS.

Transfuso de PLAQUETAS Transfuso de HEMCIAS

1 unidade de plaquetas para cada 10 Kg do paciente; espera 10.000 plaquetas
para cada bolsa transfundida.
Indicaes:
- sangramento ativo de MUCOSA comm plaquetas < 50.000
- < 100.000: transfundir apenas no pr-operatrio de cirurgia oftalmolgica ou
neurolgica
- < 50.000: em sangramento graves ou grandes cirurgias
- < 30.000: para sangramento espontneo ou cirurgia de mdio/pequeno porte
- < 20.000- 10.000: - sangramento espontneo comum- transfundir se houver
febre ou infeco. ( infeco, febre e sangramento ativo consumo de plaquetas)
- 10.000- 5.000: transfundir profilaticamente
OBS: lembre-se que na Prpura trombocitopenia Idioptica ( PTI)- se deve evitar
transfuso; e na Prpura trombocitopenia Trombtica ( PTT) NO transfundir!
Para cada 1 concentrado de hemcia, espera-se de 0,5
a 1 g/dl de Hb e de 3- 5% de Hematocrito.
Indicaes:
- > 10 g/dl de Hb: evitar transfuso
- 8 a 10 g/dl: no transfundir em anemia crnica e
paciente estvel sem evidencia de isquemia. Considerar
transfuso apenas em anemia aguda.
- > 6 g/dl: nvel tolerado, indica para portadores de
anemia crnica estveis hemodinamicamente.
OBS: estado de hipovolemia deve ser corrigido
apropriadamente.

73
NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS DE NEUTROPENIA
Presena de Neutropenia - QT
GRAVE ( < 500) + FEBRE, - anemia aplsica
geralmente aps ciclo de - invaso tumoral ( leva a
QUIMIOTERAPIA ( 1 a 2 falncia da MO)
semanas aps a QT) - mielofibrose
- deficincia de B12 e acido
OBS: uso de Sonda urinaria e flico
GI so fatores complicadores - AIDS
da neutropenia febril. - leishmaniose visceral
- infeco bacteriana macia
DIAGNSTICO
- neutrfilos < 500 + pico febril
38,5 ou 3 pico de 38 C em 24
hrs
MANEJO CLNICO
-internar o paciente e rastrear foco infeccioso ( colher cultura e exame de
imagem)
- iniciar ATB emprica de largo espectro ( cobrir pseudmonas- CEFEPIME- IV
- o ATB deve ser mantido ate a resoluo da neutropenia (ate atingir 500 de
neutrfilos)
- se deve associar a VANCOMICINA ao esquema inicial quando considerar
colonizao de MRSA ( infeco do sitio do cateter, mucosite, infeco da
pele, uso prvio de quinolonas ou choque sptico.)
- FEBRE persistente aps 4-7 dias de ATB se deve acrescentar:
ANFOTERICINA B.
- NO prescrever ATB profiltica para todo paciente em QT, porque o risco
de infeco por bactrias resistente e no aumenta a sobrevida do paciente.
- GRANULOKINE: ele o tempo de neutropenia e de hospitalizao, porem
no reduz a mortalidade. NO indicado de rotina, apenas em casos graves
com previso de longo perodo de neutropenia ( > 20 dias)

PANCITOPENIAS

ANEMIA APLSICA (AA) EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

-hiperfuno acentuada da - rara - manifestaes de - BIOPSIA da MO: medula -suporte: transfundir
MO, leva a ou ausncia - ambos sexos; + em pancitopenia: febre, Hipocelular com infiltrao hemcias, plaquetas e
dos precursores adultos jovens e idosos. sangramento ou gordurosa. tratar infeces.
hematopoiticos - instala- PATOGENESE: equimoses, anemia - SANGUE PERIFRICO: - Especifico: Transplante
se PANCITOPENIA, - idioptica ( + de 50%) * SEM reticulocitose e de MO em pacientes < 45
geralmente grave. - adquirida: exposio ao - NO tem SEM BLASTOS e SEM anos- cura de 70%.
benzeno, radiaes esplenomegalia e nem fibrose medular. - globulina antitimocito e
* Principais causa de ionizantes, linfadenopatia. ciclosporina devem ser
morte por infeces e CLORAFENICOL, PANCITOPENIA ( anemia usadas antes do TMO.
hemorragias. anticonvulsivante e PANCITOPENIA + MEDULA macrocitica; Htc < 25%; - pacientes > 45 anos:
diureticos) HIPOCELULAR e mais plaquetopenia < 50.000, apenas terapia
- congnita ( raro)- nada pensar AA leuccitos entre 150 e imunossupressora

74
 anemia de Fanconi e Sx. 1500) com morfologia (globulina antitimocito e
De Diamond- Blackfan. celular NORMAL ciclosporina)
OBS: as plaquetas esto
diminudas, mas os
exames de coagulao (
TAP e PTTa) esto
normais.

ANEMIA de FANCONI: SX. De DIAMOND-BLACKFAN:

doena autossmica recessiva, causa + comum de AA congnita- anemia hipoplsica congnita isolada do setor eritroide da medula.
Criana de +- 8 anos se apresenta com: Leva a ANEMIA macrocitica PROFUNDA e ISOLADA ( VCM e Hb )
* palidez cutneomucosa importante SEM reticulocitose, e todos outros aspectos normais.
* manchas caf com leite - Diagnostico geralmente no 3 MS de vida, outras caractersticas:
* baixa estatura * baixa estatura
* ausncia dos POLEGARES * espessamento do lbio superior
* microcefalia * pulsos filiforme
- Diag: se d + ou aos 8 anos. * achatamento da eminncia tnar e polegar apresentado 3 falanges.
*hemograma: VCM ( macrocitose) e PANCITOPENIA TTO: responde bem a corticoide ( predinisona)
- eletroforese de Hemoglobina: nveis de hemoglobina F.

LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- LMA LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA ( LLA)

INCIDNCIA a leucemia + COMUM entre todos os tipos ( Aguda e Crnica)
IDADE > 60 anos ( sua incidncia com a idade); + no sexo
CAUSAS * Primaria: ocorre em individuo previamente hgido
* Secundaria: - quimuioterapia
- exposio ao benzeno;- radiaes ionizante
- mielodisplasia, leucemia crnica, HPN
- distrbios hereditrios ( anemia de Fancini e Sx.
De Down)
- a leucemia + COMUM em CRIANAS
- a NEOPLASIA MALIGNA + comum de CRIANAS
- entre 2 e 6 anos
* ocorre com > frequncia em portadores de distrbios
genticos ( ex. SX. DE DOWN) ou imunodeficincia.
OBS: a LLA a principal causa de leucemia em portadores de
Sx. De DOWN ( o risco 14 > em Sx. Down)

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QUADRO Trade das leucemias agudas: instalao aguda de FADIGA- Trade das leucemias agudas +
CLNICO ASTENIA + SANGRAMENTO ( petequias; manchas no corpo;
equimoses devido a trombocitopenia) + INFECOES ( FEBRE) * achados especficos da LLA:
- DOR SSEA- muito frequente ( 80%), pode ser o 1
* achados + especficos de LMA: sintomas, com pouca resposta a analgsicos.
- HIPERPLASIA GENGIVAL - ADENOMEGALIAS- LINFADENOPATIA ( cervical ou
- CLOROMA ( tumorao orbitria- extramedular) generalizada)
- CIDV ( os promielcitos neoplsicos secretam substancias pr-
- ESPLENOMEGALIA
coagulantes, desencadeando a sndrome, marcada pelo - FEBRE NEOPLASICA
consumo de fatores de coagulao)- subtipo + associado o - ACOMETIMENTO de TESTICULOS
LMA-M3. - ACOMETIMENTO do SNC ( se deve pesquisar atravs da
- PLACAS ERITEMATOSAS ( infiltrao cutnea) analise do liquor e RM de crnio)
- Sx. DA LEUCOSTASE ( dos leuccitos): ocorre pelo grande
numero de blastos circulantes. Quadro de taquidispneia,
hipoxemia, distrbios neurolgicos e sangramento anormal.
TTO: QT + hidroxilureia em doses altas , transfuso de
plaquetas, ou ate leucoafrese. OBS: evitar a transfuso de
hemcias.
DIAGNSTICO LABORATRIO: Hemograma completo ( exame inicial) :PANCITOPENIA: Anemia; trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose
(as custas de blastos) com neutropenia marcante
* Sangue Perifrico: presena de BLASTOS

* ASPIRADO E BIOPSIA DE MEDULA SSEA ou mielograma- Padro-ouro: presena 20% de BLASTOS ( critrio da OMS)
LMA LLA
MORFOLOGIA Blastos mieloides ( so > que os - Blastos < que LMA
linfoides) e possuem:
- grnulos azurfilos
- BASTONETES DE AUER (
patognomnico)
CITOQUIMICA - mieloperoxidase ( + ) - somente PAS ( + )
Corado pela: - Sudan Black B ( + )
- esterases no especificas
IMUNOFENOTIPAGEM ( CALLA): - positivos p/ CD 34-33-13-14. - CD 10; CD 19, CD 20; (LLA

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 Mtodo de > acurcia para as - glicoforina e espectrina LMA- M6 cl B)
leucemias agudas ( meiloide ou - fator de Von Willebrand e - CD 2; CD 3; CD 5 ( LLA cel. T)
linfocitica) glicoproteina IIb e IIIa : LMA- M7
PATOGNSE: Acumulo de BLASTOS (clulas jovens) no funcionantes e possuem poder de diviso e multiplicao. O fato de a
produo de BLASTOS ocupar boa parte da medula ssea, a produo de clulas hematopoiticas reduzida, levando a uma
PANCITOPENIA..
SUBTIPOS 8 subtipos ( M0 ate M7) 3 subtipos:
- melhor Prognostico: M3 ( leucemia promieloctica aguda) L1: variante INFANTIL: + freq. em crianas (85%)- blastos,
- pior prognostico: os da ponta: M0, M1, M6, M7 pequenos, citoplasma escasso e SEM nuclolo.
- + frequente: M2 ( leucemia mieloblastica aguda) L2: variante do ADULTO: + freq. em adultos ( 70%)- blastos
- + associado a Sx. De DOWN: M7 (leucemia megacarioblstica maiores, irregulares, COM nuclolo.
ag) L3: variante BURKITT-SMILE: + freq. em adultos- blastos
- + associado a CIDV: M3 maiores, nuclolo proeminente, citoplasma vacuolado e
basoflico ( azulado)- sempre um precursor do linfocito B e
tem associao com EBV.
TRATAMENTO * suporte * suporte
* Induo a remisso: QT com arabinosdeo-C + daunorrubicina * QT em 4 fases: tempo total 2-3 anos
OBS: o aspirado e biopsia de MO devem ser realizado entre 7 a 1- induo a remisso- 4 semanas
10 dias aps o termino da induo a remisso. 2- profilaxia do SNC- 12 semanas
* terapia ps-remisso:- QT- arabinosideo ( p/ prognostico 3- consolidao da Remisso- 2 ciclos de 4 semanas + 1 ciclo
bom) de 8 semanas
- TMO alognico p/ < 60 anos com 4- Manuteno ate completar 2 anos
prognostico ruim e que encontrou um doador compatvel.
- TMO autlogo ( o doador de medulo OBS: locais chamados santurios- so locais do corpo do
o prprio paciente): paciente > 60 anos , prognostico ruim e paciente em que as clulas leucmicas se infiltram e se
NO encontrou um doador compatvel. tornam menos sensveis a QT ( ex: testculos e SNC)
EXCEO: OBS: NO esta indicado esplenectomia em pacientes com
* subtipo M3: QT ( ATRA- acido transretinoico) capaz de leucemias agudas.
controlar a CIDV tpica desta leucemia. O uso de ATRA mudou
drasticamente o prognostico da LMA-M3, sendo o subtipo de
melhor prognostico ( 70% de cura).
CURA: 40-60% e a porcentagem aumenta com o TMO.
- Pacientes submetidos a QT deve prevenir a SX. De LISE
TUMORAL: 48 horas antes e durante toda a QT ( hidratao

77
 venosa + Alopurinol- a produo de acido rico).
Critrios de - idade entre 2 e 50 anos - idade entre 1 e 10 anos
MELHOR - leucocitose < 25.000 - HIPERploidia
Prognostico LDH srica normal - rearranjo dos genes TEL/ AML 1
- alteraes cito genticas t (8;21), t (15;17) e inv (16)
- subtipos do meio: M2; M3 e M4
Critrios de - idade < 2 ou > 60 anos - idade < 1 ou > 10 ( especialmente > 30 anos)
PIOR - leucocitose > 100.000 - leucocitose > 50.000 a 100.000
prognostico - LDH - HIPOploidia
- alteraes cito geneticas inv (3) ou t (3;3); Del (5q) e t (6;9) - cromosso Philadelphia t (9;22); t (4;11); t (8;14 e t (1;19)
- subtipos da ponta: M0; M1; M6 e M7 - rearranjo dos genes MLL

MIELODISPLASIAS- MDS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Presena de clone - ocorre + em IDOSOS
defeituoso de clulas Causas:
hematopoiticas, levando - idioptica: + comum em
a maturao defeituosa idosos
delas ( mielodisplasia), - secundaria a agentes QT
marcada por ou ao benzeno: em
hematopoiese ineficaz e qualquer idade e pior
BLASTOS < 20%. prognostico.
- tem potencial para
evoluir para LMA OBS: 50% so
assintomticos no
momento do diagnostico,
sendo notado a partir do
hemograma de rotina.
- Fadiga + sangramento +
febre
- perda ponderal
- hepatoesplenomegalia e
linfadenopatia so
incomuns
- 14% dos pacientes tem
manifestao autoimune
associada: vasculite
cutnea e artrite
monoarticular.
OBS: a presena de 20% - SANGUE PERIFRICO:
blastos define como LMA
secundaria a
mielodisplasia.
- ANEMIA sem Suporte: transfuses ,
reticulocitose eritropoietina e
- leucopenia ( 50% dos granulokine
casos) * TMO em casos
- trombocitopenia ( 25%) selecionados ( < 60 anos,
boas condies clinicas)
- BIOPSIA DE MO:
* medula HIPERCELULAR Critrios de MELHOR
ou hipocelular ( 20%). prognostico:
* Diseritropoiese - caritipo normal, deleo
- sideroblastos em anel 5q, deleo 20q
- percentual de blastos <
5%
* uni, bi, ou pancitopenia - displasia eritroide apenas
* anormalia pseudo
Pelger- Huet
* neutrfilos
HIPOGRANULARES e
HIPOSSEGMENTADOS-

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 com corpsculo de Dohle
* plaquetas gigantes

Outras patologias que cursam com Pancitopenia: Mielofribrose; linfomas; anemia megaloblstica; HPN; LES.

OUTROS TIPOS DE LEUCEMIAS, MAS QUE NO CURSAM COM PANCITOPENIA- LEUCEMIAS CRNICAS

Caracterizado pelo acumulo lento e gradativo de clones neoplsicos leucocitrios na MO e no sangue.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA ( + frequente que LMC)

INCIDNCIA - sexo ; idade media 50 anos - + comum em IDOSOS ( > 60 anos), sexo
- o tipo de leucemia + comum do IDOSO.
PATOGNESE - anomalia citogenetica do cromossomo PHILADELPHIA - clone neoplsico um linfcito B maduro, mas que no
t (9:22) e formao de um gene hibrido BCR-ABL produz anticorpos. Por isso que na sua clinica tem
LINFOCITOSE acentuada com predisposio a infeco
devido a falta de anticorpos.
- LLC tem baixa atividade mittica
FATORES de RISCO Exposio a altas doses de radiao ionizante
CLNICA - LEUCOCITOSE NEUTROFILICA acentuada com desvio p/ E + LINFADENOPATIA CERVICAL + astenia, febre, sudorese
ESPLENOMEGALIA de GRANDE MONTA + TROMBOCITOSE noturna e perda ponderal.
Outros achados: febre vespertina, sudorese noturna; astenia e - esplenomegalia ( 40% dos pacientes)
desconforto abdominal no quadrante superior E saciedade - predisposio a infeces
precoce . - anemia e plaquetopenia se v em estgios mais
OBS: infeco NO frequente! avanados.
LABORATRIO - ANEMIA + LEUCOCITOSE NEUTROFILICA- segmentados ( > - LINFOCITOSE ( > 4.000) acentuada + ADENOPATIA
50.000) + TRMBOCITOSE CERVICAL
DIAGNSTICO * Aspirado ou Biopsia da MO: HIPERPLASIA mieloide * Sangue Perifrico: LINFOCITOSE > 4.000 formado por
acentuada, com relao mieloide-eritroide (15:1)- normal clulas B monoclonais que expressam o antgeno CD5,
OBS: as leucemias 3:1 e caritipo das clulas aspiradas presena do cromossomo alem, do CD 19, CD 20, CD 21, CD23 e CD 24.
crnicas NO h PHILADELPHIA (95% dos casos) e gene BCR-ABL ( 5% dos Linfcitos amassados ou em cestos.

79
formao de casos)
BLASTOS. OBS: o cromossomo Philadelphia no patognomnico da
LMC.
TRATAMENTO - Mesilato de IMATINIBE: objetiva remisso citogenetica (
desaparecimento do cromossomo philadelphia)- Droga de
escolha, pois melhorou drasticamente o prognostico dos
pacientes.
OBS: o tratamento de escolha pra CRIANAS com LMC no o
IMATINIBE o TMO alognico.
- TMO alognico ( em pacientes estveis, com < 60 anos e
doador de 1 grau compatvel, que no responde ao
imatinibe).
- Suporte e Hidroxiureia: pode ajudar no controle sintomtico (
reduz a leucocitose, esplenomegalia)
OBS: Quais outras doenas cursam com LINFOCITOSE , alem da LLC?
- Mononucleose infecciosa infeco do Vrus Epstein Barr- com + de 10% de linfcitos atpicos.
- Infeco pelo Coxackie B
- outras viroses: sarampo, varicela, caxumba, influenza
* Aspirado da MO: > 30% de LINFCITOS, formado por
clulas B monoclonais indistinguvel dos linfcitos B de
indivduos normais: linfcitos pequenos, com ncleo
arredondado e cromatina comdensada e citoplasma
escasso.
* Alteraes citogenticas (presente 40-50% dos
pacientes):
- mais comum: 13 q
- pior prognostico: 11 q e 17 p e trissomia do 12.
ESTGIOS DA DOENA:
1- hipoproliferativa por ocupao medular
2- hiperproliferativas por destruio autoimune: anemia
hemoltica Coombs direto ( + ) e Prpura
Trombocitopnica imune (PTI). Os casos autoimune
respondem bem a Corticoides.
- NO h CURA!!! A terapia visa a sobrevida e alivio dos
sintomas.
- QT ( indicada para pacientes sintomticos): flurarabina +
rituximab + ciclofosfamida
- TMO alognica no tem bons resultados.
- Corticoides so usados para PTI e anemia hemoltica
autoimune associada a LLC.
80
- Coqueluche: infeco pela bactria Bordetella Pertussis.- a linfocitose regra nessa infeco com valores > 50.000

- Bartonelose: febre da arranhadura do gato, causada pela Bartonella Henselae- causa linfocitose atpica, eosinofilia, monocitose, anemia, e
trombocitopenia.

- Toxoplasmose: causada pelo Toxoplasma gondii. Costuma provocar uma sx. De mononucleose, com linfocitose atpica, adenomegalia e
hepatoesplenomegalia. Eosinofilia observada em 10-20% dos casos.

- Linfocitoses Malignas: LLC principal causa neoplsica de linfocitose.

LLA e linfoma linfoblastico

Timona Maligno.

FAZ PARTE DA SINDROME MIELOPROLIFERATIVAS: - Policitemia vera

- mielofibrose

- LMC

- Trombocitemia essencial

81
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ( PAC) ( at 48 horas de internao)

PAC ETIOLOGIA/ PATOGENIA CLASSIFICAO CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- todo processo AGENTE ETIOLOGICO + TIPICOS: TIPICOS: TTO AMBULATORIAL ou
inflamatria agudo do COMUM DA PAC? S. PNEUMONIAE PADRO PNEUMOCOCO HOSPITALAR ?? = CURB-65
parnquima pulmonar. - Streptococus - diplococo gran+ - instalao HIPER-AGUDA (avalia a gravidade,
PAC so aquelas pneumoniae- 30-40% ( - o que + causa ( 2 3 dias) indicando ou no a
adquiridas na comunidade o patgeno mais comum DERRAME - calafrios, febre , dor internao em enfermaria
e ate 48 HORAS de em todas as idade ( exceto PARANEUMONICO 25-50% pleurtica, tosse c/ ou CTI)
internao, ou seja, fora em recm-nascidos); e 1 a 5% se tornam expectorao purulenta C- confuso metal-1 ponto
do ambiente hospitalar. mesmos nos casos mais EMPIEMA - leucocitose ( neutrfilos) U- ureia > 43 (1p)
graves, o pneumococo - sua complicao + OBS: em pacientes idosos R- respirao > 30- (1p)
PNEUMONIA ASSOCIADA continua sendo o frequente derrame a febre pode no existir, e B- baixa PA ( 90/60) - (1p)
A CUIDADOS DE SADE principal!. pleural. as vezes o nico sinal de 65- idade 65 anos ( 1p)
NO pertence a PAC, so pneumonia a prostrao, .... resultado:
eles: AMBULATORIO H. INFLUENZA desorientao, deliriun e 0 ou 1: NO interna
- casa de repouso, asilos - S. pneumoniae ( + freq) - pctes c/ DPOC taquidispneia... > = 2: interna
- home care - Mycoplasma pneumonia TTO: cefalosp. 2 e 3 G SX. De consolidao: 4 ou 5= UTI
- instituies de tto - Clamydia pneumoniae - sopro tubrio CRITERIOS DE EWIG:
psiquitrico - vrus respiratrio S. AUREUS - MV enfermaria ou CTI???
- hemodilise - Haemophilus influenza - causa pneumonia GRAVE - F/V ( frmito) >: - necessidade de VM
- quimioterapia desde o inicio com febre - submacicez percusso - Choque sptico
- paciente com internao UTI alta, toxemia e alteraes - broncofonia
h menos de 90 dias - S. pneumoniae ( + freq) radiolgicas, geralmente - pectoriloquia fnica <: - PaO2/FIO2 < 250
OBS: esses pacientes sero - Bastonetes complicada com (ausculta ntida a palavra) - Envolvimento de + de
tratados como pneumonia - gran pneumotrax, um lobo pulmonar
nosocomial, porque so - H. inlfuenza pneumatocele e empiema, RX: - PA <90/60 mmHg
classificados como - Leigionella alem de formao de - Infiltrado pulmonar do * 2 critrios < ou 1 > indica
pneumonia relacionada a - S. aureus cavitaes e abscessos. tipo broncopneumnico ( internao na UTI
cuidados de sade, que - 2 agente etiolgico do + frequente ) e lobar
tem fatores de risco para ASSOCIADA A DPOC lactante, perde para (quase todas as PAC lobar TTO AMBULATORIAL
microrganismos MDR. - Haemophilus influenza ( pneumococo so causadas por S. GERAL ( p/ tpicos e
+ freq e, DPOC) - usurio de DROGAS pneumoniae.) atpicos)
- M. catarralis - bonquiectasia em idosos

82
COMPLICAES - S. Pneumoniae - disseminao ATIPICOS: 1)- Sem fatores de risco
A) DERRAME - P. aeroginosa hematognica - instalao SUBAGUDA ( 1 linha: MACROLIDEO
PARAPNEUMNICO - Leigionella - o derrame + ou 10 dias) (azitromicina, eritro e
- ocorre de 20-70% parapneumnico aparece - jovens de 5 a 40 anos claritromicina)
- + comum por ASSOCIADA A ALCOLISMO em 40% dos casos em - sintomas de virose Ou Doxicilina ou Amoxilina
penumococo ( 25-50%); - S. penumoniae adultos e 70% em crianas. respiratria prolongada
alem de S.aureus e - Anaerobios - piopneumotorax ocorre - dor de garganta, mal 2) -Com comorbidades,
anaerbios. - Klebsiella em 25% estar, mialgia, cefaleia, uso de ATB nos ltimos 3
TODO derrame - M. tuberculosis - pneumoatocele em 40- tosse seca, febre meses
parapneumnico um 60% dos casos -Manifestaes FLUOROQUINOLONA RESP
EXUDATO. ASSOCIADA A ABSCESSO - tratamento: oxacilina; e Extrarrespiratrias do (moxifloxacin,
* Fazer toracocentese - S. aureus para MRSA usar Micoplasma Pneumoniae: gemifloxacin ou lefloxacin
para obter amostra do - anaerbios vancomicina ou linezolida) 1- miringite bolhosa ( ( 750 mg/dia)
material para diagnosticar: - pneumococo do TIPO 3 vesculas na membrana OU
EXUDADO: - klebsiella KLEBSIELLA timpnica) MACROLIDEO + B
- protena pleural 3.0 - pneumonia do lobo 2- anemia hemoltica por LACTAMICOS ( amoxilina
-relao protena pleural/ ASSOCIADA A ASPIRAO pesado ( quando a CRIOAGLUTININAS em dose alta ou associado
protena srica >0.5 - Anaerbios pneumonia acomete o 3- sx. De Stevens- a clavulanico ou
- LDH>200 - gran entricos lobo superior, este lobo Jonhson- leses cefalosporina 2 e 3 )
-relao LDH pleural / LDH faz um abaulamento na ertemovesiculares.
srico> 0.6 ASSOCIADA A FEZES DE sua borda inferior 4- fenmeno de Raynald ENFERMARIA
TRATAMENTO: ATB MORECEGO 5- sx. De guillain-barre, FLUOROQUINOLONA RESP
- Histoplasma capsulatum ANAERBIOS pericardite, miocardite.... OU
- 1 a 5% se transforma em - causada devido a MACROLIDEO + B
derrame complicado ( EXPOSIO A PASSAROS aspirao da flora RX: LACTAMICO ( cefal. 3 G)
EMPIEMA) - Clamydoplhila psittaci bacteriana da boca - infiltrado tipo
EMPIEMA: - acomete pacientes que broncopneumonico OU CTI
- PH < 7,3 EXPOSIO A AGUA tem mau estado de - infiltrado intersticial ( CEFOTAXIMA OU
- PUS franco CONTAMINADA EM conservao dos dentes; tpico de virose) CEFTRIAXONE +
- glicose < 40 SISTEMA DE CALEFAO E pacientes com queda no - tratamento: macrolideos FLUOROQUINOLONA
- LDH > 1000 AR CONDICIONADO nvel de conscincia ( AVE, ou doxicilina. OU
- neutrfilos > 1000 - Legionella convulses, intoxicao CEFOTAXIMA OU
TRATAMENTO DO alcolica...) tem > risco CEFTRIAXONE +
EMPIEMA: vai depender de macroaspirao. AZITROMICINA

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da fase evolutiva: PATOGENIA: - pode ocorrer tambm DIAGNOSTICO GERAL: P/ PSEUDOMONAS
1) fase exudativa ou 1- ASPIRAO (+ comum) com aspirao do suco CLINICA + EX. FISICO + RX CEFALOSPORINA DE 4 G +
aguda: liquido claro, SEM 2- INALAO gstrico- que leva a uma LEVOFLOXACIN OU CIPRO
formao de septao 3- VIA HEMATOGENICA ( S. pneumonia qumica Paciente com quadro OU AMIGLICOSIDEO E
fazer DRENAGEM PLEURAL Aureus) aspirativa sx. De clinico sugestivo de PAC, o FLUOQUINOLONA OU
FECHADA ( toracostomia Mendelson. exame complementar AMINOGLICOSIDEO E
tubular em selo dagua.) PADRO - mais comum no indicado para confirmar o AZITRO.
2) fase fibrinopurulenta HISTOPATOLOGICO PULMO DIREITO ( diagnostico ? RX
ou subaguda: liquido - broncopneumonia ( segmento posterior do P/ S. AUREUS- MRSA
purulento, espesso, principal) lobo superior) OBS: o padro radiolgico Adicionar VANCO ou
presena de fibrina, tente - pneumonia lobar - tendncia a formar das pneumonias NO tem LINEZOLIDA
a formar septaes empiema, abscesso . relao com o provvel
PLEUROSCOPIA. No tem * droga de escolha: agente etiolgico, OBS:
necessidade do uso de PREVENO: clindamicina 600 mg IV de portanto no de grande * DURAO DO
fibrinoltico. A) Vacina anti-influenza: 6/6 hrs , seguida por utilidade para o inicio da TRATAMENTO:
3) fase de organizao ou * > 50 anos/ anualmente amoxilina-clavulanato. ATB emprica. 10 a 14 dias.
crnica: decorticao * contatos ntimos com * para suspender a ATB o
pulmonar ou DRENAGEM pessoas de risco ATIPICOS: Pacientes: paciente deve ta AFEBRIL
PLEURAL ABERTA ( * pessoas de risco com M. PNEUMONIAE ( causa AMBULATOREAIS: iniciar por no mnimo 3 dias.
pleurostomia) comorbidades mais frequente de PNM o TTO EMPIRICO.
OBS: TODO derrame * indgenas ( atpica.) OBS: no usar o RX como
complicado DEVE ser independente da idade) - predomina em INTERNADOS: pesquisar o critrio para alta ou
DRENADO, ou seja: PH for adolescente, geralmente agente etiolgico com: suspenso do ATB, pois
< 7,2 e ou glicose < 40. B) Vacina anti- febril e a toxemia no - EXAME DO ESCARRO ( demoram a se resolver
B) PNEUMONIA pneumoccica 23- importante. gran , e cultura- fazer em .
NECROSANTE: valente: CLAMYDIA pneumoniae - TODOS os pacientes OBS: em geral o paciente
corresponde a presena * > 60 anos de 5 em 5 VRUS INTERNADOS!!!) com pneumonia terna-se
de cavitaes ( < 2 cm) ou anos. - LEIGIONELLA: Apesar de - BRONCOFIBROSCOPIA afebril em ate 72 hrs de
ABSCESSO ( cavitaes > 2 C) Vacina anti- ser um germe atpico, - HEMOCULTURA: Ela ATB. Se o paciente no
cm). pneumoccica 10- causa uma pneumonia capaz de diagnosticas melhorar tem que
* Causado por: valente: semelhante a dos germes apenas uma MINORIA dos investigar Com exame de
anaerbios, S. aureus; * para CRIANAS: 3 doses ( tpicos, GRAVE e de alta casos de pneumonia BRONCOFIBROSCOPIA e
gran -. 2-4-6 meses) e reforo aos letalidade. comunitria. se mesmo assim o
* o que abscesso? 12 e 15 meses. - presentes em guas de - INICIAR O TTO EMPIRICO, paciente no melhorar se

84
necrose do parnquima OBS: o que pneumonia lagoas, rios e reservatrios antes mesmo do resultado deve fazer BIOPSIA
pulmonar por infeco CASEOSA? de abastecimento. do exame de escarro. toracoscopia guiada ou a
microbiana que leva a uma pneumonia por - sintomas: febre alta ( cu aberto ( padro-ouro).
formao de uma leso MICOBACTRIAS ( acima dos 40 graus PADRAO-OURO:
cavitria, escavada, com mycobacterium associado a quadro de Biopsia a cu aberto ou
mais de 2 cm, que contem tuberculosis) gastrointestinal, diarreia, guiada pela toracoscopia
fragmentos necrticos em nuseas... endoscpica ( indicado s
seu interior. A principal Qual o mecanismo de -Paciente com em casos duvidosos)
causa por aspirao. resistncia do HIPONATREMIA GRAVE e
* localizao mais pneumococo frente a das ENZIMAS
frequente no pulmo: penicilina? HEPATICAS so mais
POSTERIOR do lobo - mudana no sitio de comuns em pneumonia
SUPERIOR DIREITO. ligao (PBP- protena por Leigionella.
* indicaes cirrgicas dos ligadora de penicilina) - tratamento: macrolideo (
abscessos pulmonares: eritro, azitro e
- hemoptises refratarias claritromicina) venoso
- suspeita de neoplasias associado ou no a
- resposta inadequada ao rinfampicina.
tratamento clinico ( > 6
semanas de ATB).

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

PNEUMONIA NOSOCOMIAL FATORES DE RISCO CLNICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO

Ocorre aps 48 HORAS da
internao do paciente.
* Mecanismo de ao:
principalmente atravs de
microaspirao do material da
orofaringe, que geralmente esta
modificada naqueles com mais de
48 horas de internao.
* fatores de Risco para bactrias
resistentes a ATB ( MDR):
- - casa de repouso, asilos
- home care
- instituies de tto psiquitrico
- hemodilise
- quimioterapia
- paciente com internao com
uso de ATB h menos de 90 dias
* CRITRIOS CLNICOS: - PNM nosocomial PRECOCE ou
- agravamento de infiltrao associada a VM PRECOCE: ate 4
pulmonar no RX; associada a pelo dia de internao e em pacientes
menos 2 dos seguintes: sem fatores de risco para MDR (
- febre 38 multi- droga resistente).
- leucocitose > 10.000 ou * CEFTRIAXONE 2g/dia OU
leucopenia < 4.000 * LEVOFLOXACINA 750 mg/dia
- purulncia do escarro ou OU
secreo traqueal * AMPICILINA/SUBACTAM 3g -

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* Qual a entre PNM nosocomial
precoce e tardia?
- PRECOCE: se manifesta nos
primeiros 4 dias de internao,
onde ganha importncia as
bactrias da PNM comunitria ( S.
pneumoniae; H. influenzae e os
gran-negativos entricos no
multiresistente a drogas- MDR).
- TARDIA: se manifesta a partir
do 5 dia de internao., ou em
pacientes com fatores de risco
para resistncia a ATB ( MDR).
Costuma ser causada com gran-
negativos entricos ( P.
aeruginosa; S. aureus;
enterobacteriaceae;
Acinetobacter sp,
frequentemente pertencem ao
grupo de bactrias MDR- multi-
drogas resistente).
- uso de corticoide e
imunossupressor
- hospitalizao a mais de 5 dias
- submetidos a neurocirurgia.
- SDRA
- intubao e VM. o principal
fator de rsico para PNM
nosocomial)
...o que ocorrem com estes
pacientes???
As bactrias gran positivas so
substitudas por germes gran
negativos.
O QUE PNEUMONIA
ASSOCIADA A VENTILAO
MECNICA?
- aquela que se instala pelo
menos 48-72 HORAS APS
INTUBAO. O principal
mecanismo por microaspirao
do material da orofaringe.
- piora da oxigenao. 6/6 hrs
- PNM nosocomial TARDIA ou
DIAGNSTICO: associada a VM TARDIA: 5 ou
- HEMOCULTURA: sempre deve mais dias de internao ou com
coletar 2 amostras de sanguneas fatores para MDR fazer terapia
do inicio do ATB durante o pico combinada!
febril. * CEFEPIME ou IMIPENEM ou
MEROPENEM ou PIPERACILINA-
- COLETA DE SECRO TAZOBACTAM +
TRAQUEAL: pesquisa gran e LEVOFLOXACINA ou CIPRO ou
cultura quantitativa. Como deve AMIKACINA
coletar? ... pode associar tambm a
1)- mtodo broncoscopico: VANCOMICNA ou LINEZOLIDA (
broncoscopia com escovado para cobrir MRSA resistentes a
brnquico ou lavado S. AUREUS).
broncoalveolar.
2) mtodo no broncoscopico: Estratgias realizadas para
aspirao traqueal, mini- lavado reduzir o risco de um paciente
broncoalveolar ou aspirao a evoluir com PNM nosocomial ou
cega. associada a VM:
- cabeceira elevada 30 a 45
- PADRO-OURO: biopsia - evitar uso de ranitidina
pulmonar ( raramente realizado) indiscriminado ( porque ela PH
acido eliminando a barreira de
OBS: se deve iniciar o tratamento proteo contra colonizao pelas
empiricamente antes do bactrias)
resultado da cultura. - utilizar dieta enteral preferindo
cateter oral e no nasal e
posicionar a ponta do cateter
* DURAO DO TRATAMENTO: alem do piloro.
14 a 21 dias. - aspirar as vias areas de maneira
assptica
* o paciente deve obter resposta
ao tratamento em 72 hrs de ATB.
86
SNDROME DIARREICA

INVASIVA NO INVASIVA ALTA= delgado ( absorve BAIXA= coln ( absorve AGUDA CRONICA
- com sangue, -sem sangue, 80% de H20; 8 ,5 LITROS) 1,5 L de H2O) < 3 SEMANAS > 3 SEMANAS
muco, pus = muco, pus * volume * volume
disenteria * frequncia * frequncia
* Sem tenesmo * Com tenesmo
* fezes c/ restos * fezes aquosas
alimentares.

DIARREIAS AGUDAS: por infeco intestinal e intoxicao alimentar

- 90% dos casos das diarreias aguda, causada por vrus ou bactria

- VIRAL: geralmente no invasiva; Sintomas + brandos

NOROVIRUS= principal de adultos

ROTAVIRUS= grave em < de 2 anos ( geralmente causa diarreia NO invasiva)

- BACTERIANA: geralmente invasiva

* EXAMES PARA DIARREIAS AGUDAS COM SINAIS DE ALARME: EAF ( elementos anormais nas fezes); LEUCCITOS FECAIS ( para confirmar sua
invasividade); COPROCULTURA ( para descobrir o agente etiolgico bacteriano)

OBS: a base do tratamento de diarreias agudas HIDRATAO

OBS: de acordo com a OMS recomenda que todas as crianas com diarreias agudas receba ZINCO oral por 10-14 dias de 10 a 20mg/dia, pois o
ZINCO reduz o risco de recorrncia de diarreia aguda e persistente!

HIDRATAAO VENOSA para pacientes com perda > 10% do peso corporal

ANTIDIARREICO NO pode usar em diarreias invasivas

ATB : usar em febre alta, leucocitose, sinais de alarme (desidratao com perda corporal > 10% do peso; fezes com sangue; no melhora
aps 48 hras; idosos > 70 anos; uso recente de ATB, imunodeprimidos)

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TIPOS DE DIARREIAS AGUDAS BACTERIANAS:

E. COLI E.COLI ntero SHIGELLA SALMONELLA ( no CAMPYLOBACTER S. AUREUS

enterotoxignica hemorrgica typhi e paratyphy)
- Diarreia do - carne mal cozida e - gran - gran - gran - - comida expostas a
viajante sucos de fruta - muito invasiva - aves, ovos, leite, gua Associada a- SX de T ambiente
- Diarreia - Clinica: disenteria - Clinica: pequenos contaminada GUILLAIN- BARRE (cremes, carnes,
voluminosa, - + dor abd e pode volumes de fezes muco, - Clinica: N, V, diarreia - carne crua, contato ovos,maionese)
explosiva, SEM NO ter febre. pus e sangue( diarreia de 6 a 48 hrs aps a direto com animal - uma toxina
muco, pus e sangue, - produz toxina inflamatria) , ingesto + febre infectado. termoestvel com
e com hiponatremia. shiga-like O157-H7, associadas a - 5-10% apresenta - clinica: Diarreia tempo de incubao
- autolimitada ( 1- ( causa colite manifestaes manifestao SNC, voluminosa (> 10 curto.
5 dias) hemorragia e NEUROLOGICAS:convuls pulmo, ossos ( evacuaes/ dia) + Exemplo:
- a principal causa manifestaes es . osteomielite por dor abdominal e famlia que comeu
de diarreia sistmicas) - complicao: salmonella na anemia sangue uma salada de
bacteriana no Brasil - 5 a 10% se SX HEMOLITICO falciforme), - pode confundir batatas num
complica- UREMICA articulaes. com apendicite piquenique
SX HEMOLITICO - TTO: tratar TODOS os - pode se complicar com aguda - OBS: sintomas
YERSINA UREMICA pacientes com megacolon toxico - TTO: p/ Diarria > 1 inicia em algumas
- associada a *anemia hemoltica CIPROFLOXACINA x 5 - TTO: semana: horas (1-6 hrs)
adenite + dias. CIPROFLOXACINA s ERITROMICINA - clinica: febre
mesentrica, ela *insuf. Renal para RN; > 50 anos; incomum
gera um quadro + imunodeprimido,
que se confunde *plaquetopenia paciente com prtese,
com apendicite doena vascular.
aguda.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE- colite pseudomembranosa VIBRIO CHOLERAE

- gran( + ) - gran ( )
- presente em ambiente hospitalar, asilos - gua costeira salgada
- uso de ATB prvio ate 6 semanas antes - transmisso oral- fecal
( CLINDAMICINA, AMPICILINA, AMOXI, CEFALOSPORINA, - fatores que a possibilidade de infeco :
QUINOLONAS...) *HIPOCLORIDRIA; *INGESTAO DO INOCUO; * ESVAZIAMENTO; *

88
OBS: apenas 20% dos pacientes com diarreia que esto em uso de
ATB apresentam de fato infeco por C. difficile.
- clinica: diarreia que inicia 4-6 dias aps uso de ATB, pode
apresentar ate 20 evacuaes/ dia + febre + dor abdominal +
leucocitose
OBS: geralmente o paciente vai ter historia de internao prvia
ou com uso de ATB.
- Diag: - > 3 evacuao/ dia por 2 dias
- deteco de TOXINA A ou B nas fezes (Elisa ou Cultura)
- C dificile + nas fezes
- pseudomembrana esbranquiada na endoscopia
-TTO: - suspenso de ATB causador da colite
- METRONIDAZOL (casos leves) ou VANCOMICINA( casos
graves) por VIA ORAL x 10 a 14 dias.
GASTRICO ACELERADO; *GRUPO SANGUINEO O +.
-clinica: inicio dos sintomas 24-48 hrs- diarreia aquosa indolor,
voluminosa, cor cinza, gua de arroz, turva, com flocos de muco, odor
ligeiramente adocicado seguida por vmitos, NO tem FEBRE.
Leva a distrbios hidroeletrolitico e desidratao rpida e muito intensa,
perda de liquido de 500- 1000 ml hora, com perda de 10 % do peso em
algumas horas.
- Diag: identificao do bacilo nas fezes microscopia em campo escuro
- TTO: - soro de hidratao oral- corrigir distrbios eletrolticos, acidose
metablica
-ATB para casos graves TETRACICLINA x 3 dias ou DOXICILINA dose
nica
* Para CAS: SMz_TMP, eritromicina e azitro
* GESTANTE: ampicilina
OBS: CASO DE NOTIFICAAO COMPULSORIA!!!

DIARREIAS CRONICAS

1)- DIARREIA DESABSORTIVA ( esteatorreia- fezes amareladas, brilhantes, ftidas que boiam no vaso + anemia)

DOENA CILIACA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- intolerncia ao GLUTEN
- doena autoimune
- doena imunomediada a
protena do glten (trigo; cevada),
que causa leso na mucosa do
delgado por linfcitos em
indivduos geneticamente
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8).
OBS: o leo do intestino delgado
- diarreia crnica desabsortiva (
esteatorreia; perda ponderal
e anemia ferropriva)
- distenso abdominal
- dficit de crescimento
- alteraes neurolgicas
(miopatia, epilepsia, ataxia)
- atrofia da musc. Gltea
- edema
SOROLOGIA ( ELISA):
EXAME INICIAL : Dosagem de
anticorpos-
- antitrasglutaminase IgA ( +
especifico- DE ESCOLHA) OU
antiendomisio IgA.
PADRAO-OURO: BIOPSIA DO
DELGADO ( obter 4 fragmentos
- Excluir glten TRIGO, CENTEIO,
CEVADA, para o resto da vida!
* lista de alimentos permitidos:
- arroz; aveia; batata; milho;
mandioca, carnes; manteiga, leo;
leite; queijo minas e ricota; frutas,
legumes e verduras.

89
a poro que mais absorve
nutrientes como carboidratos e
protenas e importante na
absoro de sais biliares e
vitamina B12.
EPIDEMIOLOGIA:
- 1% da populao geral
- 5-20% de parentes de 1 grau
OBS: Lactante com historia de
diarreia crnica + dficit de
crescimento que se inicia no
momento em que se faz a troca
do leite materno por dieta
alimentar pensar em DC.
DOENA DE WHIPPLE
- Agente: TROPHERYMA WHIPPLEI
Gran+
- doena bem rara
- geralmente acomete homens
BRANCOS de meia idade que
meche com a terra; a
contaminao parece ser atravs
do solo!.
SX. DO SUPERCRESCIMENTO BASTERIANO: DIARREIA + ESTEATORREIA + ANEMIA MACROCITICA com nveis baixos de cobalamina e elevados de
cido flico. OBS: TESTE DE SCHILLING: serve p/ determinar a causa da m-absoro de COBALAMINA.
- artrite
- anemia ferropriva ( refrataria a
reposio de ferro oral)
- Ca (osteoporose), vitaminas
OBS- nos adultos predominam
sintomas atpicos: osteoporose,
anemia, pelo ao menos 50% no
apresentam diarreia.
CLINICA
- diarreia alta e crnica e
desabsortiva ( esteatorreia) +
- artralgia migratria (75%)
- MIOARRITIMIA OCULO-
MASTIGATORIA E
OCULOFACIALESQUELETICA +
PARALISIA DO OLHAR VERTICAL
SUPRANUCLEAR
PATOGNOMONICO!!!!
da poro mais distal do
duodeno)- Atrofia + infiltrado de
LINFOCITOS + hiperplasia de
criptas.
COMPLICAES:
1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO
2- LINFOMA NO HODGKIN (
principalmente no jejuno)
DIAGNOSTICO
- BIOPSIA do intestino delgado:
macrfagos PAS +
Associada:
- DERMATITE HERPETIFORME:
erupes cutneas
vesiculopapular pruriginosa no
tronco e superfcie extensora dos
membros. OBS: 85% dos paciente
com dermatite herpetiforme
apresenta DC.
- DEF. de IgA
- SX DOWN
- DM tipo I
- da TIREOIDIANA E HEPATICA
TRATAMENTO
- PENICILINA G CRISTALINA x 2
sem + SMZ/TMP x 1 ano cada 12
hrs.
OBS: melhora do quadro com
SMZ/TMP sugestivo de DW.
OBS: 1 ano de tratamento. A
doena no tratada fatal!
90
2)- DIARREIA INFLAMATORIA ( associadas a acometimentos sistmicos )- caracterstica: presena de muco, pus ou sangue nas fezes.

DOENA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA

FATORES DE RISCO - historia familiar ( + importante); tabagismo; aines; - historia familiar
ingesto de fruta e consumo de carne; FATOR PROTETOR:
amigdalectomia; ACO - tabagismo possui risco 40% MENOR de ter RCU.
- apendicectomia
EPIDEMIOLOGIA - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15- - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15-
30 anos e 60-80 anos 30 anos e 60-80 anos
- populao urbana com melhor nvel econmico - populao urbana com melhor nvel econmico
- judeus e populao branca - judeus
LOCALIZAO - afeta todo trato GI ( boca ao anus) afeta mais o ILEO - 40-50% limitada no reto e sigmoide
TERMINAL , geralmente o reto preservado - 30-40% intestino GROSSO
- 20% pancolite
Obs: NO afeta o intestino delgado!
PROGRESSO - saltatria e no continua - ascendente e continua ( inicia no reto)
- 30-40% limitada a ao intestino delgado - 40 a 50% limitada ao reto e sigmoide
PATOLOGIA - leso TRASMURAL - afeta a MUCOSA e submucosa intestinal
- imagem em pedra de calamento ( intercala leso - pseudopolipos
com mucosa normal) - criptite
- PATOGNOMONICO: GRANULOMA SARCOIDES NO
GASEOSO

CLNICA - DIARREIA - DIARREIA BAIXA com sangue e muco( intercala com

- DOR ABDOMINAL perodo de remisso e exacerbao); com presena de
- PERDA DE PESO tenesmo
Pode seguir 3 padres: - dor a palpao abdominal e SANGUE na luva ao toque
1- inflamatrio retal
2- fistulizante
3- estenosante
COMPLICAES - fistula ( + em jovens) 20-40% - colite toxica
OBS- PNEUMATURIA ( fistula entero-vesical) - megacolon toxico ( pacientes graves)

91
 - fissura - perfurao ( a complicao + temida)
- abscesso - cncer ADENOCARCINOMA de coln ( o risco em
- estenose paciente com pancolite e > tempo de durao da RCU)
- doena perianal (1/3 dos pacientes- abscesso
anoperineal)
- adenocarcinoma ( menos que RCU))
MANIFESTAES - articulares: ARTRITE, -( + em crohn) e se relaciona com - PIODERMA GANGRENOSO- leso ulcerada.
EXTRAINTESTINAIS a ATIVIDADE DA DOENA. - COLANGITE ESCLEROSANTE ( obs: a colangite no
SACROILITE e ESPONDILITE ANGUILOSANTE- NO melhora com o controle da RCU)
se relaciona com a atividade da doena. - ERITEMA NODOSO ( presente em 10% dos pacientes)
- dermatolgicas: ERITEMA NODOSO 15% ( + em crohn)
indica ATIVIDADE DA DOENA
- oculares: UVEITE, conjuntivite
- hepatobiliares- colelitiase
DIAGNSTICO - SOROLOGIA: - retosigmoidoscopia e colonoscopia
P- ANCA ( NO CROHN !!!)
ASCA + ( SIM CROHN !!!) - SOROLOGIA:
P-ANCA +
- ENDOSCOPIA:* Ulcera aftosa ( manifestao inicial + ASCA -
comum))
*Ulceras longitudinais e transversais (
desenho em ladrilho)

- TC ENTEROGRAFIA POR TC ( exame inicial de

primeira linha)
OBS: faz diagnostico diferencial com doena celaca
TRATAMENTO - aminossalicilatos- 5 ASA ( induz a remisso) - aminossalicilato ( induz a remisso e ajuda na
- CORTICOIDE ( para remisso da forma moderada a manuteno)
grave- , se deve realizar TC para excluir abscesso) - TTO CIRURGICO ( para casos refratrios, displasia/ CA e
OBS: resseco do leo - ATB : para DC ATIVA, fistulizante ou perianal- canal complicaes).
terminal na DC leva a anal: CIPROFLOXACINA e METRONIDAZOL ( o suo ELETIVA: PROTOCOLECTOMIA COM IPAA
uma de absoro de prolongado do metronidazol pode induzir a complicaes: bolsite ( + comum 50%, apresenta febre,
sais biliares e NEUROPATIA PERIFRICA) sangramento, clica, aumento das evacuaes) e
consequentemente a - IMUNOMODULADORES: AZATIOPRINA obstruo do delgado

92
diarreia crnica Mercaptopurina ( droga de escolha para manuteno) Contraindicado: > 65 anos e incontinncia fecal-
secretria. Se trata com realizaro proctocolectomia total com ileostomia.
colestiramina. - OBS: o tratamento cirrgico NO CURA a DC, somente URGENCIA: COLECTOMIA TOTAL A HARTMAN ( para
se complicar se faz CIRURGIA: resseco local com megacoln toxico e da grave fulminante)
anastomose 1a . OBS: o tratamento cirrgico CURA a RCU

3)- DIARREIA SECRETORIA- diarreia aquosa, volumosa, indolor, que persiste em jejum . Exemplo: SX. CARCINOIDE , VIPOMA, CARCINOMA
MEDULAR DE TIREOIDE E ADENOMA VILOSO COLORRETAL.

VIPOMA ou SX. De Verner- EPIDEMIOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO

Morrison
Tumor neuroendcrino secretor
de VIP ( polipeptideo intestinal
vasoativo).
*LOCALIZAO: pncreas ( + na
cauda do pncreas)
O VIP a secreo de fluidos e
eletrolticos no lmen intestinal,
levando a diarreia aquosa.
- acomete crianas de 2 a 4 anos e
adultos de 30 a 50 anos.
- esta associado com a SX. De
NEM 1
* hiperparatiroidismo 1
* tumor hipofisario
* gastrinoma
- no momento do diagnostico 60 a
80% j tem metstase.
- diarreia aquosa; volumosa
(>700ml/dia)
- NO melhora com jejum
- alta concentrao de Sdio
- POTSSIO ( hipocalemia) e
CLORO ( hipocloridria em 75% )
- CALCIO e GLICOSE
- rubor cutneo ( FLUSH)
DX: - dosagem do VIP > 200 + TC .
- hidratao e correo dos
distrbios hidroeletroliticos
- cirurgia para resseco do sitio
primrio
- OCTREOTIDEO: para controle da
diarreia, ele bloqueia a secreo
do VIP.

TUMOR CARCINOIDE SINDROME CARCINOIDE CLNICA DA SX. CARCINOIDE TRATAMENTO

- um tipo de tumor
neuroendcrino que secreta
principalmente SEROTONINA.
- LOCALIZAO + FREQUENTE DO
TUMOR CARCINOIDE: apndice
- a maioria dos tumores so
pequenos e NO fazem a
sndrome carcinoide.
- 10% dos tumores carcinoides
vem associados a NEM 1
- LOCALIZAO + FREQ: intestino
mdio ( onde se produz mais
serotonina)
- MENOS de 10% dos tumores
carcinoides fazem a SX.
Carcinoide, sendo a grande
maioria so do intestino mdio e
os que j apresentam metstase
principalmente para o fgado.
* TRIADE da SX. CARCINOIDE - Resseco tumoral
- flush cutneo ( rubor facial) - controle dos sintomas com
- diarreia OCTREOTIDE.
- leso orovalvar ( o direito +
acometido( insuficincia
tricspide) - PATOGNOMONICO!
- DIAGNSTICO:
Excreo urinria de acido 5-
hidroxiindolactico +

93

4)- DIARREIA POR DISMOTILIDADE
SX. DO INTESTINO IRRITAVEL
- uma doena funcional e no
tem alterao estrutural do
intestino.
- 10 a 20 % da populao
- a CAUSA + FREQUENTE de
DIARREIA CRONICA no
ADULTO!!!
- + freq em 30-50 anos
- a causa + frequente de diarreia
crnica do adulto!
- alteraes psiquitricas
acometem ate 80% dos pacientes.
CLINICA
- dor abdominal tipo clica
- alternncia entre diarreia e ou
constipao com ausncia de
doena orgnica
- piora da diarreia aps refeies.
OBS: NO ocorre perda de peso!
OBS: no interfere no sono!
* O exame fsico NORMAL
. * PATOGENESE: alterao da
motilidade intestinal +
hipersensibilidade visceral.
- dosagem de cromogramina A +
- TC/ cintiligrafia
DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- POR EXCLUSAO - no h cura
- reduo de cafena,
Critrio de ROMA III- medicamento que interfere no
- DOR ou desconforto abdominal ritmo, bebidas alcolicas,
Recorrente pelo ao menos 3 dias estresse, tratar doenas
por ms nos ltimos 3 meses ; + 2 psiquitricas, comer alimentos
ou + dos seguintes abaixo: ricos em fibras, dieta SEM lactose.
1- melhora c/ evacuao
2- inicio associado a mudana
frequncia das evacuaes
3- inicio associado a mudana na
forma ( aparncia) das fezes.
94
PARASITAS INTESTINAIS

1) PROTOZOARIOS: - unicelulares ( no coloca ovo)

- NO tem EOSINOFILIA

- tem que tratar mesmo que assintomtico

- DIAG: cistos/ trofozoitas nas fezes

AMEBASE
AGENTE: Entamoeba histolytica
CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto
Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz
ABSCESSO HEPTICO , pulmonar e cerebral.
CLINICA:* 90% assintomtico
* Disenteria( diarreia com sangue e muco)
* amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial
com neoplasia maligna)
* abscesso heptico amebiano
DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras
TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
sintomticos)
ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES
HOMEM + (percusso dolorosa no gradil costal D)
Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem
cheiro
DX: sorologia (ELISA) e US
OBS: tratar todos os casos de Entamoeba Hystolytica, mesmo os
GIARDASE
Giardia Lambia
Vive no intestino delgado
OBS: a gua um meio transmissor do parasita.
* perodo de incubao: 7 a 10 dias.
* NO h invaso intestinal
* Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva
* Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares,
esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. A
diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva)
DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ou
deteco de antgeno
TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL
- OBS: fazer controle da cura com exame parasitolgico
- No responde ao tratamento com mebendazol!!!!!!!

95
assintomticos. Existem outras espcies de amebas que fazem parte
do intestino humano e NO DEVEM SER TRATADAS (entamoeba
dspar, entamoeba coli, endolimax nana, entamoeba hartinani,
loboameba butschili).

2) HELMINTOS Rash cutneos

- Pneumonia intersticial

- EOSINOFILIA

ASCARIDIASE ANCILOSTOMIASE ESTRONGILOIDIASE

AGENTE: Ascaris lumbricoides
- o helminto mais prevalente do mundo!
- + comum em crianas de 2- 10 anos
- baixo nveis socioeconmicos
- CICLO: verme vive no jejuno, contaminao
aps ingesto de H2O ou alimentos
contaminados, passa pelos PULMES ciclo
de loss, causa tosse seca irritante, pneumonia
intersticial, com eosinofilia ciclo pulmonar
larvrio = sndrome de LOEFFLER)
- RX: infiltrado intersticial mltiplo e
MIGRATRIO no pulmo.
- pode causar OBSTRUO intestinal (40% das
obstrues intestinais agudas peditricas)-
- imagem em MIOLO DE PO no intestino.
- DIAG: - pesquisa de ovos nas fezes
- pode ser observadas larvas no escarro - TTO: ALBENDAZOL e MEBENDAZOL
- TTO: sempre deve ser tratado!!
* Necatur americanus (AMARELAO ou DA
DO JECA TATU)- a infeco ocorre por via
percutnea.
* Ancylostoma duodenalis a infeco se da
por via percutnea e tambm por via oral,
pela gua e alimentos contaminados.
- associada ao baixo nvel econmico.
- CICLO: penetrao das larvas atravs de ps
descalos, faz ciclo pulmonar- sx. De LOFFLER,
e se aloja no duodeno e jejuno proximal
causa ANEMIA FERROPRIVA e DERMATITE
PRURIGINOSA, causa EOSINOFILIA.
- acomete mais pessoas que vivem no meio
rural e com habito de andar descalo.
-DIAG: ovos nas fezes
OBS: NO confunda ancilostomase com
Strongyloides stercoralis
CICLO: larvas eliminadas nas fezes e atravs
do SOLO CONTAMINADO- penetrao na pele
s- pulmo -sx de LOFFLER se aloja no
duodeno-jejuno, pode causar DUODENITE
PARASITARIA (cursa com sx dispeptica)
- causa SEPSE ( estrongiloidiase disseminada
causa sepse por gran entrico), pacientes
que tomam corticoide ou
imunocomprometidos ou desnutridos
graves.)
OBS: deve ser tratado da parasitose todas as
vezes antes de iniciarmos imunossupresso.
- parasita associada a MENINGITE SPTICA
por E. COLI
- causa erupo SERPENTINOSA com rpida
progresso na pele LARVA CURRENS (larva
que corre)
- DIAG: pesquisa de larvas RABDITOIDES nas

96
 ALBENDAZOL E MEBENDAZOL
- obstruo: PIPERAZINA + OLEO MINERAL +
ANTIESPASMODICO + HIDRATAAO
LARVA MIGRANS CUTANEA (bicho geogrfico)
causado pelo ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE.
Diagnostico feito por exame clinico da pele.
fezes ( mtodo de Baermann e Moraes) +
sorologia
- TTO:- TIABENDAZOL( 25 a 50mg/Kg 3 x ao
dia por 5 dias) ,ALBENDAZOL, IVERMECTINA
- Melhoria da rede de esgoto.

TOXOCARIASE ENTEROBIASE- OXIURIASE

Toxocara canis LARVA MIGRANS VISCERAL
CICLO: ces infectados ovos nas fezes ingesto do ovo- ciclo
pulmonar sx de LOFFLER- sintomas SISTEMICOS
- CLINICA: HEPATOMEGALIA, INTENSA EOSINOFILIA, LEUCOCITOSE.
OBS: geralmente no esta presente dor abd, diarreia, vomito e
nuseas.
OBS: o helminto que mais causa eosinofilia
OBS: o paciente pode evoluir com manifestaes oftalmolgicas (
pela larva migrans ocular); levando a uveite e inflamao no vtreo.
- Enterobius vermiculares
- o nico helminto que ATINGE TODA CLASSE SOCIAL ( do pobre ao
rico)
- o nico helminto que NO OBSERVA EOSINOFILIA nas maioria dos
casos
- vive no intestino grosso e libera seus ovos na regio anal
- causa PRURIDO ANAL
- DIAG: fita gomada
- TTO: pomada de pivinio ou pomada de pirantel
MEBENDAZOL ( 3 DIAS CONSECUTIVOS) OU ALBENDAZOL (DOSE NICA)

- DIAG: SOROLOGIA + para T. canis (ELISA) TRICURIASE

EXAME DE FEZES ser NEGATIVO - Thichuris trichiura
- causa PROLAPSO RETAL; - VIVE NO CECO
- TTO: autolimitada e nos casos graves CORTICOIDE - comum em comunidades rurais pobres
- as crianas pode apresentar carga viral alta e anemia ferropriva alta.

TENASE e NEUROCISTICERCOSE ESQUISTOSSOMOSE

- Tenia solium (PORCO); e Tenia saginata ( BOI)
- ingesto de carne contaminada
- ELIMINAAO DE PROGLOTES NAS FEZES
- DIAG: deteco de ovos ou PROGLOTES nas
fezes.
CISTICERCOSE
- Schitosoma mansoni
um helminto que possui caracterstica nica, em vez de parasitar o intestino, ele PARASITA
OS VASOS SANGUNEOS - circulao porta; aps ser fecundado nesse territrio a fmea
migra ate a juno retossigmoide onde ocorre a ovipostura. O ovo ento segue 3 caminhos:
* plexo venoso RETAL ( pode ser eliminado pelas fezes e contaminando a H2O ) ou fica retiro
na mucosa retal ou volta pra corrente sangunea e atinge rgos como o FGADO.
* quando o ovo entra em contato com a H2O, ele penetra no caramujo; aps 1 ms do

97
- Agente: TENIA SOLIUN (PORCO)
- homem ingere ovos e proglotes que vai para
SNC, msculos, olhos...
- CLINICA: CRISE CONVULSIVA na
neurocisticercose.
- DIAG: clinica + neuroimagem (
microcalcificao, leses csticas com escolex) +
teste sorolgico + LCR ( pleocitose,
EOSINOFILORRAQUIA) + historia de exposio.
- TTO:
TENIASE: PRAZIQUANTEL , MEBENDAZOL,
ALBENDAZOL
NEUROCISTICERCOSE: PRAZIQUANLTEL x 21 dias
+ DEXAMETASONA ou ALBENDAZOL por 30 dias
+ METILPREDINISOLONA.
origem a centenas de cercarias que saem do caramujo e ganham as guas dos lagos e
crregos, penetram na pele SADIA do ser humano.
- REGIOES ENDMICAS NO BRASIL: do MA ate MG.
- CLINICA:
ESQUITOSSOMOSE AGUDA:
- dermatite cercaniana ( bastante pruriginosa) e depois de 4 a 8 sem
- febre de KATAYAMA ( febre alta eosinofilica; calafrios; sudorese noturna, anorexia; dor
abdominal , diarreia.)
- hepatoesplenomegalia
- eosinofilia marcada
- DIAG: sorologia ( OBS: na fase aguda no se encontra ovos nas fezes, somente na crnica)
ESQUITOSSOMOSE CRNICA:
- formao de FIBROSE GRANULOMATOSA intra-hepatico pr-sinusoidal ( fibrose de
Symmers), que leva a Hipertenso Porta, formao de varizes do esfago e esplenomegalia
congestiva ( a esplenomegalia pode ser de GRANDE MONTA!). Pode tambm causar
hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
- Pode causar GLOMERULONEFRITE ESQUITOSSOMOTICA ( tipo mais comum a
MEMBRANOPROLIFERATIVO)- presente em ate 15%.
- NEUROESQUITOSSOMOSE ( meilorradiculite esquitossomtica ou MIELITE TRANSVERSA-
apresenta perda de foca muscular em MMII e arreflexia; dor lombar)
- DIAG: pesquisa de ovos nas fezes atravs do mtodo LUTZ e KATO- KATZ e por biopsia da
mucosa retal.
NOTIFICAO COMPLUSRIA em reas no endmicas ou todas as formas graves.
- TRATAMENTO: PRAZIQUANTEL ( no usar em grvidas, amamentao; crianas < 2 anos,
insuf. Heptica e renal)
98
SNDROME EDEMIGNICA- DERRAMES CAVITRIOS : Derrame Pleural; Ascite ( GASA 1,1 transudado e 1,1 exsudado) e Derrame
Pericrdico ( todos so exsudados)
DERRAME PLEURAL
Acmulo anormal de lquidos
entre as pleuras visceral e
parietal.
DP em transudado e
exsudado.
PATOGNESE:
* TRANSUDADO:
P. hidrosttica capilar ( ex:
IC)
P . coloidosmotica do
plasma ( ex: sx. Nefrotica)
* EXSUDADO:
permeabilidade capilar ( ex:
infeco, neoplasia)
Obstruo linftica
OBS: Qual a principal causa de
DP em pacientes JOVENS no
nosso meio?
TBC ( atinge + do lado E) e o
diagnostico se da atravs de
BIOPSIA ( presena de
granuloma caseoso)
OBS: o DP do ps-operatrio
de cirurgia cardaca do tipo
exudativo!!!
ETIOLOGIA DIAGNSTICO
* TRANSUDADO: 1) TORACOCENTESE
- ICC ( + comum) - deve haver no mnimo 300 ml de liquido na
- Sx. Nefrotica cavidade pleural, que corresponde a uma lamina>
- Cirrose 1 cm de liquido no RX na incidncia de laurell( dec.
- Desnutrio proteica Lateral do lado do derrame)
- Mixedema (hipotireoidismo) CRITRIOS DE LIGHT
- atelectasia 1 ou + = exudado!!!
- Sx. Da veia cava superior - protena pleural/protena srica > 0,5
- TEP ( 20% dos casos) - LHD pleural/ LDH srico > 0,6
- LDH pleural > 200 ou > 2/3 dos valores normais.
* EXSUDADO: ... Outros dados que sugerem que DP do tipo
( cursa com glicose < 60 ) exsudado e tem acurcia semelhante aos critrios
- Pneumonia ( derrame para pneumnico)- + comum! de Light:
Pode apresentar glicose MUITO BAIXA ( < 30) - protena total > 2,9
- Empiema pleural e Abscesso Pulmonar - colesterol > 45 mg/dl
- TBC - glicose , ADA ( > 40), RICO em Linfcitos e
POBRE em clulas mesoteliais (<5%) fazer BIPSIA 2) ASPECTO DO LIQUIDO
para confirmar! - turvo: derrame inflamatrio
- Carcinoma - RICO em clulas mesoteliais - leitoso : quilotorax
- Artrite reumatoide:Pode apresentar glicose MUITO - Hemorrgico: acidente por puno, Ca ou TEP
BAIXA (< 30) - purulento: empiema
( cursa com amilase)
- Pancreatite 3) CITOMETRIA DIFERENCIAL
- Ruptura esofgica - predomnio de PMN: pensar em pneumonia (
- carcinoma derrame para pneumnico), TEP, pancreatite
( cursa com triglicerdeos ( > 110 mg/dl) - mononucleares ( linfcitos ou moncitos): AR,
- Quilotrax Cncer, TBC Colagenoses, sarcoidose, quilotorax
- sx. De Meigs - Eosinfilos: doena parasitaria ou fungica,
- TEP 80% dos casos hidropneumotorax, infarto pulmonar, asbestoses.
99
INSUFICINCIA CARDACA

INSUF. CARDACA CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO

Desordem estrutural ou * DIREITA E ESQUERDA * CLNICO * IC SISTLICA
funcional com perda D: congesto do tipo * MARCADORES: 1)- DROGAS QUE APENAS ALIVIAM OS SINTOMAS
habilidade do ventrculo se sistmica ( jugular, fgado - BNP > 100: ele (diurticos e digitlicos)
encher ou ejetar o sangue, e MMII) indispensvel para *DIURTICOS:
Sendo incapaz de garantir E ( + comum): diferenciar se a dispneia - pr e ps-carga e aliviam a sobrecarga ventricular
o DC adequado. Leva a congesto pulmonar origem cardiognica ( BNP - devem ser prescrito a todo paciente SINTOMTICO, e
uma Sx. Congestiva ( elevado) ou de origem deve ser usado em associao a outras drogas com IECA
acumulo de sangue no * CRNICA E AGUDA pulmonar ( BNP normal). e -BLOQ.
aparelho circulatrio). - AGUDA: principal causa - Pr-BNP: define * FUROSEMIDA ( lasix): 20-40 mg/dia VO 2 x ao dia. (
o IAM, ou miocardite prognostico > 300-400. diurtico ala.)
EPIDEMIOLOGIA: aguda, crise hipertensiva OBS: quanto mais grave * HIDROCLOROTIAZIDA ( tiazidico): bom para pacientes
- o avano da teraputica grave. Os paciente com IC for IC, mais elevado ser o menos sintomticos. Dose: 12,5 a 25 mg/dia
tem contribudo para o aguda podem se BNP. * FUROSEMIDA IV: para pacientes descompensados.
AUMENTO da apresentar com: Edema * RX: OBS: os diurticos devem ser tomados associados a
PREVALNCIA ( n de casos Agudo de Pulmo e - Inverso do padro restrio de sdio na dieta ( 4g de sal/dia). O paciente
novos e antigos) da Choque Cardiognico. vascular pulmonar ( deve perder entre 0,5 a 1 kg por dia de peso na 1
doena. - CRNICA: > 6 meses. devido a congesto semana de tratamento.
pulmonar) EFEITOS ADVERSOS:
OBS: a principal causa de * SISTLICA E DIASTLICA - cardiomegalia - K; Mg, alcalose metablica e hipovolemia.
IVD a evoluo da - SISTLICA ( + freq): - derrame pleural * DIGITLICOS:
prpria IVE. ocorre reduo da fora - linhas B de Kerley - so drogas inotrpicas + ( cardiotnico) e podem ser
- IVE + comum que IVD. contrtil do miocrdio. usadas a longo prazo na IC sistlica
FE( frao de ejeo): * ECOCARDIOGRAMA- - a contratilidade do miocrdio
O que < 45% ( normal 50-65%): DOPPLER - indicado para Fibrilao atrial em IC ( inibio do NA)
REMODELAMENTO ao ejetar menos TRANSTORCICO - NO aumenta a sobrevida do paciente, MAS reduz as
CARDACO? sangue DC, descompensaes e a taxa de hospitalizao .
resposta sobrecarga ocorre ativao do * CRITRIOS DE - NO mais considerado droga de 1 linha na IC
hemodinmica e efeitos sistema Renina- FRAMINGHAM ( sinais sistlica.
direto de mediadores agiotensida- clnicos e radiolgicos): - NO usar na IC diastlica
neuro-humorais ( aldosterona- 2 > Ou 1 > e 2< * DIGOXINA ORAL : 0,125 a 0,25 mg/dia 1 x ao dia.
angiotensina II, retendo H2O e NA, - MAIORES: - meia vida de 36 hrs

100
aldosterona,
noradrenalina). Que leva
ao remodelamento
cardaco:
- ventrculo dilatado
- degenerao e apoptose
dos micitos
- fibrose miocrdica
- reduo da sobrevida do
paciente.
CLNICA:
IVE ( ESQUERDA) leva a
congesto pulmonar:
-cansao aos esforos,
fadiga, e intolerncia a
esforo fsico.
- dispneia aos esforos;
ortopneia ( dispneia da
posio supina, que alivia
imediatamente quando
paciente senta) Ocorre liberao de
- DPN ( asma cardaca) :
taquidispneia
acompanhada de tosse,
que acorda o paciente
noite, acompanhado de
sibilncia)- demora um
pouco para melhorar os
sintomas aps levantar-se
- Derrame Pleural do tipo
transudado ( + comum do
lado D)
volemia e o RV ao , A:aumento da jugular e - apresenta ndice teraputico estreito entre o efeito
o ventrculo com refluxo hepatojugular clinico e toxidade ( > 2 ng/ml)
disfuno sistlica B: presena de B3 * FATORES QUE RISCO DE INTOXICAO:
acumula sangue e C: cardiomegalia k ( o K protege o miocrdio contra o efeito digital) ;
torna-se dilatado ( D:diurtico terapia perda > Mg ; Ca; insuficincia renal ; hipotireoidismo;
dilatao ventricular- 4,5Kg hipoxemia e idade avanada.
cardiomegalia E: estertores pulm.- EAP * DROGAS QUE NVEL DE DIGOXINA:
SOBRECARGA DE - amiodarona, verapamil, itraconazol, quinidina,
VOLUME ( volume eritromicina, ciclosporina, espinorolactona.
de enchimento RESUMO do DX... *ECG:- extrassstole ventricular ( + precoce e + comum)
ventricular- vol. - SISTLICO: -Taquicardia ventricular bidirecional
Diastlico final= - FE < 45% - Taquicardia atrial com BAV 2:1
PR-CARGA - dimetro do VE- * COMO TRATAR A INTOXICAO DIGITLICA:
excessiva). Ex. cavidade aumentada - retirar a droga e dosar nveis sricos
principal so as - Presena de B3 - avaliar nveis de K e Mg
regurgitaes - Cardiomegalia no RX- - atropina ( em caso de bradiarritmia importante) ou
valvares, em hipertrofia excntrica. Marca passo transcutneo.
resposta ao estresse - ictus do VE difuso e -fenitona- IV ( em caso de taquiarritmia ventricular) ou
sistlico ocorre desviado Lidocana IV. Se deve evitar cardioverso pelo risco de
HIPERTROFIA FA e assistolia.
VENTRICULAR - DIASTLICO: - antdoto da digoxina: anti-FAB
EXCNTRICA. - FE normal ( > 45%) * QUAL ACHADO ECG QUE ENCONTRADO NA
- Cavidade normal- IMPREGNAO DIGITLICA?
hormnios: ADH, e Hipertrofia concntrica INFRA de ST escavado ou em p de pedreiro
noradrenalina que com da P.
leva a vasoconstrio enchimento do VE.
e provoca RVP e - Sinais de disfuno no
surge o PS- Doppler mitral ( dficit 2- DROGAS QUE SOBREVIDA:
CARGA ( definida de relaxamento ou - agem inibindo os efeitos neuro-humorais do
como a resistncia padro restritivo) remodelamento cardaco .
imposta ejeo - presena B4 * BETA-BLOQUEADORES
ventricular na sstole) - ictus do VE normal - inibe o efeito da noradrenalina ( so inotrpicos ), a
ou seja - predomina em hipertrofia do VE e melhora o edema.
vasocontrio = idosas hipertensas. - Indicao: assintomtico estgios B ou sintomticos (
101
- estertorizao bibasal
IVD ( DIREITA) leva a
congesto sistmica:
- cansao aos esforos
- Turgncia jugular
- refluxo hepatojugular
- hepatomegalia ( pode
evoluir com cirrose, insuf.
Heptica nos casos
crnicos.)
- sinal de Kussmaul (
aumenta da jugular na
inspirao) - HTA
- Ascite ( de alto gradiente
1,1), derrame pleural DILATADA.
- edema simtrico
gravidade dependente
COM CACIFO (MMII e
bolsa escrortal)
- diarreia.
IC AVANADA:
* respirao de CHEYNE-
STOKES: perodo alterado
de apneia e respirao
profunda e rpida (
taquipneia)- ocorre devido
a diminuio do DC e da
sensibilidade do centro
respiratrio PaCO2
arterial.
Ps-carga alta. ESTADIAMENTO NYHA de I a IV)
Formula da FE: A: paciente tem FATORES
- NO deve ser usado em IC DESCOMPENSADA
FE entre vol. Diastlico DE RISCO para IC ( HAS,
Tipos de drogas que tem benefcios comprovados na IC
final e vol. Sistlico aterosclerose, diabetes,
sistlica:
final pelo vol. obesos, dislipdemia...),
* CARVEDILOL: dose inicial: 3,125 mg/ 2x/dia
Diastlico final. mas NO tem alterao Dose plena: 25 mg/2x/dia
- PRINCPIAL CAUSA DE IC estrutural e nem sintomas.
* BOSIPROLOL
sistlica AGUDA: IAM * SUCCINATO DE METOPROLOL
B: apresenta alterao OBS: inicialmente eles pioram os sintomas do paciente,
- PRINCIPAL CAUSA DE IC ESTRUTURAL ( IAM prvio, mas depois do 3 ms melhora!!! Para que o paciente
sistlica CRNICA: hipertrofia do VE...) , mas tolere esta fase, ele deve esta compensado, usar
- da coronariana NO apresenta associado a diurticos e IECA e comear com doses
aterosclertica- isquemia; sintomas TTO: IECA + - baixssimas e vai aumentando a dose de 2 em 2
BLOQ. semanas.
- miocardiopatia OBS: pacientes em - CONTRAINDICAES :
estagio B no tem - paciente DESCOMPENSADO
sobrecarga de volume, - asma ou broncoespasmo
- DIASTLICA: ocorre portanto no precisa usar - bradicardia sintomtica ( FC < 50) e - hipotenso
resistncia ao enchimento diurtico!!!!. sintomtica ( OBS: o carvedilol ainda mais a PA do
ventricular ( P. de paciente em relao aos outros)
enchimento). C: alterao estrutural + OBS: em caso de descompensao aguda do paciente
FE normal ( > 45%) e NO SINTOMAS. IECA + - que toma betabloqueador se deve somente suspender
h dilatao ventricular BLOQ + DIURTICO caso sinais de hipoperfuso perifrica ( hipotenso), nos
( os ventrculos esto demais casos se deve manter a dose do betabloqueador!
rgidos) D: paciente REFRATRIO * IECA
SOBRECARGA DE ao tratamento. - causa vasodilatao com reduo da ps-carga, e ainda
PRESSO ( ps-carga permite acumulo de bradicinina que causa tosse e
excessiva- resistncia angioedema.
imposta a ejeo CLASSE FUNCIONAL DE - a hipertrofia do VE
ventricular e leva a NYHA: - indicao: IC sistlica SINTOMTICA e assintomtico
HIPERTROFIA 1- dispneia a GRANDES estagio B, C e D e NYHA I, II, III e IV.
VENTRICULAR esforos- sem limitaes Tipos:
CONCNTRICA) nas atividades cotidianas- * CAPTOPRIL: dose inicial: 6,25 mg/3x/dia- dose Max: 50
- mais comuns em IDOSAS tolera 6 METs na mg/3x/dia
102
IC DESCOMPENSADA: hipertensas do sexo ; ergometria. * ENALAPRIL: dose inicial: 2,5 mg/2x/dia- dose Max: 10
- principal causa: m obeso e raa negra, TTO: IECA + - BLOQ. mg/2x/dia
aderncia ao tratamento diabticas. OBS: na sobrecarga de volume um diurtico deve ser
farmacolgico. PRINIPAL CAUSA da IC 2- dispneia a MDIOS sempre associado ao IECA>
OBS: os -BLOQ s devem diastlica: HTA ( esforos. EX: varrer casa, - CONTRAINIDCAES:
ser suspensos em caso de hipertrofia concntrica da subir escada...) tolera 4- k > 5,5
hipotenso arterial com parede do VE) 6 METs na ergometria. Creatinina > 3
sinais de m perfuso ...outras causas: TTO: IECA + - BLOQ. Estenose bilateral da Artria Renal.
perifrica. - miocardiopatia Hipovolemia, hipotenso com PA < 80 mmHg.
HIPERTROFICA 3- dispneia PEQUENOS Angioedema ( inchao causado pelo IECA atravs do da
* Classificao do perfil - miocardiopatia esforos. EX: andar bradicinina podem causar angioedema reversvel com a
Clinico hemodinmico do RESTRITIVA devagar, vestir-se... tolera suspenso da droga)
paciente: - amiloidose, sarcoidose, < 4 METs na ergometria. OBS: pacientes negros se beneficiam menos que os
- perfil A: quente e seco : hemocromatose, TTO: IECA + -BLOQ + brancos com o IECA.
boa perfuso sistmica e pericardite constritivas. ESPIRONOLACTONA * BRA ( BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA
SEM congesto. OBS: apresenta melhor OBS: pode acrescentar ANGIOTENSINA)
considerado normal!!. prognostico que a IC diurtico na terapia. - indicao: em pacientes que no toleram IECA por
- perfil B: quente e mido: sistlica/ tosse ou angioedema
boa perfuso e COM 4- dispneia em REPOUSO. Tipo:
congesto. o perfil + * ALTO E BAIXO DEBITO EX: pentear cabelo, * CANDESARTAN
comum nas - ALTO: Tireotoxicose, levantar da cama...) no * VALSARTAN
descompensaes e deve beribri ( dficit de Vit. B1- tolera ergometria.- - CONTRAINDICAES: as mesmas do IECA.
ser tratado com diurtico. tiamina, comum em sobrevida em 1 ano de * ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- perfil C: frio e mido: paciente alcolatra)), 50%. - indicao: IC SINTOMTICA classe III e IV da NYHA.
MAL perfundido e COM fistula arteriovenosas, TTO: ESPIRONOLACTONA - Tem efeito na preveno do remodelamento cardaco.
congesto . Deve ser anemia, febre; doena de + IECA + -BLOQ Tipo:
tratado com inotrpico ( Paget, meiloma mltiplo - DIURTICO- ( se * ESPIRONOLACTONA: a dose de ser baixa pra evitar
dobutamina) tiver congesto) hipercalemia 25-50 mg/dia.
- perfil L: frio e seco: MAL - BAIXO ( resistncia - DIGITLICO- ( s - CONTRAINDICAES:
perfundido e SEM vascular sistmica) + freq: usar em pacientes K > 5
congesto. Fazer cardiopatia isqumica, refratrios, ou seja, Cratinina > 2 2,5 mg/dl
reposio volmica hipertensiva, vavulopatias. pacientes que * HIDRALASINA + NITRATO
cautelosa. permanecem sintomticos - aumenta a sobrevida em NEGROS.
mesmo com uso otimizado - indicao: paciente que NO pode usar IECA ou BRA,

103
* FIBRILAO ATRIAL: das drogas de 1 linha , devido a K e insuficincia Renal.
a arritmia atrial mais porque leva a intoxicao.) Paciente que ainda permanece sintomtico
frequente na IC. - HIDRALASINA + apesar do uso de diurticos + IECA + -BLOQ,
- droga pra indicada para o NITRATO especialmente na raa NEGRA.
controle da FA digoxina INDICAO P/ ANTICOAGULAR:
+ -BLOQ - FA persistente ;
OBS: a digoxina esta - embolia previa ou TEP em parente de 1 grau ;
contraindicada em IC - cardiopatia dilatada;
DIASTLICA. * TRATAMENTO DE - amiloidose
Droga utilizada para EDEMA AGUDO DE TERAPIA INTERVENSIONISTA
manuteno do paciente PULMO * MARCA-PASSO ( terapia de ressincronizao)
aps cardioverso para 1- O2 a fluxo continuo - IC sistlica, NYHA III e IV refrataria a terapia
prevenir o retorno da FA 2- DIURTICO: - FE 35%
a amiodarona. FUROSEMIDA IV- 40 mg IV - QRS alargado 12 s ou 120 ms
( 2 ampolhas) ou 0,5-1 * TRANSPLANTE :
* paciente DIABTICO + IC: mg/kg - choque cardiognico refratrio
Contraindica o uso de 3- NITRATO: pr-carga - dependncia de aminas para manter a homeostasia
METFORMINA ; DINITRATO DE ISORBIDA ( - ergometria com VO2 max. De 10 ml/Kg/min
TIAZOLIDINEDIONAS ( isordil)- 5mg SL - sintomas de angina grave que limita a atividade diria
rosiglitazona). 4- MORFINA: 2 a 4 mg IV- que no diminui por angioplastia ou revascularizao
geralmente dilui 1 cirrgica.
ampolha de 10 mg ( 1 ml) - arritmia ventricular sintomtica, refrataria a tratamento
em 9 ml de SF: pr-carga
pela venodilatao e * IC-DIASTLICA:
sensao dispneia - fazer o controle rigoroso da Presso Arterial e FC.
5- P/ paciente HTA: - tratar paciente com sintomas de congesto com
CAPTOPRIL 25 mg SL ou DIURTICOS ( furosemida , tiazidico)
VO - tratar a HTA com : IECA , BRA, - BLOQ , antagonista
P/ HTA refratria ou de Ca ( verapamil ou diltiazem).
muito grave: - Revascularizao miocrdica em paciente com IC
NITROPRUSSIATO DE diastlica refrataria
SDIO: 0,5-10 mcg/kg/min - FA: - BLOQ , amiodarona
* CONTRAINDICAO: digitlico ( digoxina)- porque o
problema NO esta na contratilidade do miocrdio.

104
CAUSAS DA INSUFICINCIA CARDACA- MIOCARDIOPATIAS:
CARDIOMIOPATIA DILATADA
* causa tipicamente: IC SISTLICA
- doena primaria do msculo cardaco.
* ETIOLOGIA:
- idioptica ou primria : + comum em
negros entre 30 e 50 anos
- lcool
- doena de chagas: sndrome clinica: ICC (
acomete mais o VD, apresenta bloqueio de
ramo D) + arritmia + tromboembolismo.
- periparto: aparecimento de cardiomiopatia
em gestantes sem doena previa, entre ultimo
trimestre de gestao ate 6 ms ps-parto. DX. Solicitar Holter e
Caracteriza-se por dilatao ventricular E com
disfuno SISTLICA.
* ECOCARDIOGRAMA
- dilatao e disfuno do VE
- insuficincia MITRAL e TRICSPIDE
* EXAME FSICO
- ictus desviado e difuso
- B3
- hipofonese de B1
- sopro de insuficincia MITRAL secundria.
MIOCARDITE
- infiltrado inflamatrio e degenerao de
miocitos. Caracterizado por DILATAO do VE
e instalao de IC AGUDA.
- A ETIOLOGIA + comum VIRAL ( vrus
Coxsackie e enterovirus)
- Clinica: quadro viral inespecfico ( febre,
prostrao , mialgia..) + sinais de ICC
CARDIOMIOPATIA CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA
RESTRITIVA
* causa tipicamente: IC * causa tipicamente: IC DIASTLICA + angina
DIASTLICA * ETIOLOGIA:
* ETIOLOGIA: - doena gentica ( 50% tem historia familiar + - nesta caso os
- amiloidose ( causa + familiares devem passar por triagem com ecocardiograma
comum): no Ecocardiograma cada 1 a 2 anos entre os 12 e os 20 anos.)- principal causa de
apresenta miocrdio morte sbita em atletas!
cintilante e na RNM contraste O paciente possui hipertrofia do VE CONCENTRICA e
tardio do endocrdio com frequentemente assimtrica. OBS: j na cardiopatia
gadolnio. Prognostico ruim! HIPERTENSIVA a hipertrofia SIMTRICA.
- hemocromatose * FORMAS DE APRESENTAO:
- sarcoidose- para confirmar o - hipertrofia SEPTAL assimtrica ( + comum)
- hipertrofia APICAL assimtrica
ecocardiograma e biopsia * CLINICA:
endomiocardica. - dispneia aos esforos ( pela IC diastlica)
- encardiomiopatia - angina pectoris ( pela isquemia do miocrdio)
eosinofilica de Loeffler - sinal de debito ( sincope), geralmente durante o esforo
- cardiomiopatia restritiva fsico.
idioptica * ECOCARDIOGRAMA
-endocardiomiofibrose - hipertrofia septal ASSIMTRICA na maioria dos casos
* ECOCARDIOGRAMA - movimento antergrado sistlico da valva mitral estenose
- da espessura da parede do subartica funcional
VE * EXAME FSICO
- funo do VE normal ou - ictus propulsivo
discretamente - B4
- B4 - sopro SISTLICO ejetivo RUDE, em forma de diamante e
* Clinica de IC diastlica que ocorre logo aps a 1 bulha ( pela insuf. Mitral ou
- ictus de VE tpico estenose subartica pela hipertrofia do miocrdio
- pulso venoso em W ou obstrutiva) AUMENTA de intensidade com a manobra de
em M VALSALVA e posio ortosttica e DIMINUI com handgrip e
- sinal de Kussmaul posio de CCORAS.
105
HIPERTENSO PULMONAR

HIPERTENSO PULMONAR CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

P. arterial Pulmonar > 25mmHg
em repouso e > 30 mmHg durante
o exerccio na presena de P.
capilar pulmonar < 15mmHg..
* CAUSAS:
- idioptica ( > incidncia em e
jovens)
- familiar
- associada a: colagenose ( sx. De
CREST/ esclerodermia),
hipertenso portal, shunts
congnitos sistmico-pulmonares,
HIV, drogas anorexgenas
- HAP persistente do RN
- esquitossomose
- dispneia aos esforos, fadiga,
fraqueza e sincope ( esta
relacionado a baixos dbitos
cardacos)
- dor torcica por distenso da
artria pulmonar ou isquemia
miocrdica.
- falncia do VD com congesto
sistmica
- fenmeno de Reynaud em 30%
dos pacientes.
EXAME FSICO:
- hiperfonese de P2, ictus de VD e
B4 de VD
- B3 de VD e sopro de
insuficincia tricspide em casos
avanados.
*RX: abaulamento do 2 arco E,
da vascularizao pulmonar,
do AD e VD corao em bota. - teste da vasorreatividade aguda
* ECG: sobrecarga do VD
*TRIAGEM: ECOCARDIOGRAMA-
DOPLLER estima a PA
pulmonar sistlica.
* CATETERIZAO CARDACA
DIREITA: confirma o DX!!!
OBS: A colagenose + frequente
associada a HAP ?
Esclerodermia ( SX. De CREST)
- anticoagulao com Warfarin
em TODOS os casos
positiva: usar bloqueadores dos
canais de Clcio
- Pacientes com teste negativo ou
refratrios: usar anlogos de
prostaciclina ( epoprotenol,
iloprost...); inibidores da
fosfadiesterase ( sindenafil...) e
antagonistas do receptor da
endotelina ( bosentan,
ambrisetan)
- TTO paliativo: sestostomia atrial
- TTO definitivo: transplante
pulmonar.

QUAIS SO AS CUASAS CLASSICAS DE EDEMA SEM CACIFO?

* Obstruo linftica ( linfedema- a principal causa de linfedema do mundo FILARIOSE ou elefantase e a droga de escolha para tratamento
Dietilcarbamazepina).

* mixedema pr-tibial da doena de Graves.

O QUE A doena de MILROY caracterizada por: LINFEDEMA CONGNITO.

106

SINDROME METABOLICA
HIPERTENSO ARTERIAL
3 dos 5 critrios confirmam o DX
- Circunferncia abdominal : > 88 e > 102
- PA >130/85
- triglicerdeos > ou = 150
- HDL : <50 e < 40
- Glicemia > ou = 100 ( o principal fator de risco para doena cardiovascular).

HIPERTENSAO ARTERIAL 1 ETIOLOGIA CLASSIFICAAO DIAGNOSTICO TRATAMENTO

HIPERTENSAO - PRIMARIA ou essencial - PA normal < 120/80 5 MANEIRAS P/ DX HTA: - Pr HTA: mudana do
MASCARADA? 90-95% - Pr-HTA 120/39 - 80/89 1- media de 3 ocasies no estilo de vida e reavaliar
Consultrio normal e fora - SECUINDARIA - HTA I 140/159 90/99 consultrio > ou = 140/90 em 6 meses
do consultrio elevada. * da parenquimatosa - HTA II 160 100 2- MAPA (medida - grau I: confirmar em 2
renal ( + freq) - ISOLADA 140 < 90 automtica a cada 20min meses e considerar o
HIPERTENSAO RESISTENTE por 24 hrs) PADRA0-OURO MAPA e MRPA
OU REFRATARIA? HTA esta presente em Presso sistlica isolada >130/85 Grau II: confirmar em 1
PA> 140/90 mesmo usando 35% da populao do tipo + comum em 3- MRPA( 3 medidas de ms e considerar MAPA e
3 remdios na dose brasileira com > 40 anos. idosos (principal fator de manha e 3 a noite x 5 dias) MRPA
mxima (sendo um deles risco p/ AVE isqumico) >130/85 - >180/110 : interveno
diurtico) , adicionar OBS: a HTA a principal 4- PA > 180/110 ( em uma medicamentosa imediata
ESPIRONOLACTONA ou causa de Hemorragia Com o TRATAMENTO vai nica medida) ou reavaliar em 1 semana
SIMPATICOLITICOS ou Intracerebral espontnea buscar chegar numa 5- leso de rgo ALVO:
BETABLOQUEADORES, se (HICE) - PA ALVO: 140/90 *Corao (HVD) TRATAMENTO
ainda NO responder, -PA ALVO P/ DIABETICOS *crebro (AVC, demncia) MEDICAMENTOSO
adicionar vasodilatadores < 130/80 *rins Grau I: MONOTERAPIA
diretos ( MINOXIDIL e -PA ALVO P/ RENAL * vasos sanguneos (diurtico tiazidico)
HIDRALASINA) , SE NO CRONICO <125/75 (claudicao intermitente) Grau II: 2 drogas ( tiazidico
melhorar pensar em HTA * retina + IECA ou Bloq. Ca)
SECUNDARIA, afastar I- estreitamento arteriolar QUANDO O TIAZIDICO
PSEUDORESISTENCIA E M II- cruzamento AV DEIXA DE SER 1 OPCO:
ADESAO AO TTO. III- manchas algodanosa - B- BLOQ: coronariopatia,
IV- papiledema ICC, FA, enxaqueca
- IECA/BRA II: diabete, insf.
Renal
- Bloq. Ca: da vascular
perifrica, transplantados

107
EFEITOS ADVERSOS e VANTAGENS

TIAZIDICOS IECA pril e BRA II lartan BETA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CALCIO

EFEITOS ADVEROSOS EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVEROSOS dipinas (age nos vasos) e
Dose Max > 25 mg/dia de - Hiper K ( Potssio srico ate 5,5) - broncoespasmo verapamil (cardioseletiva)
hidroclorotiazida (dose > que isso - creatinina srica (aceita ate - fenmeno de RAYNAUD
no trs benefcios para HTA) 3,0) - NO iniciar em ICC EFEITOS ADVERSOS
4 HIPO: Hipovolemia - tosse crnica ( x de bradicina) descompensada - efeito dose dependente
Hipo NA no BRA no ocorre!!) - edema maleolar
Hipo k - angioedema VANTAGENS
Hipo Mg - tnus da art. EFERENTE - angina VANTAGENS
3 HIPER: Hiper uricemia (gota) CONTRA-INDICADO IECA - ICC SISTOLICA - drogas ANTIANGINOSAS (
Hiper Glicemia - estenose BILATERAL da art. - TAQUIARRITMIAS coronariodilatadoras)
Hiper trigliceridemia Renal - PS-IAM - FA
- gestantes - enxaqueca - bom para IDOSOS E NEGROS
VANTAGENS - tremor essencial
- reteno de Ca ( risco de VANTAGENS OBS: a NICA DROGA onde seus
fratura x osteoporose) - nefropatas proteinuricos com Obs: SO DROGAS efeitos NO so inibido pelos
- a calciuria ( beneficio para tto creatinina < 3 e K normal CARDIOPROTETORAS ( melhor em AINES
de nefrolitiase) - ICC sistlico brancos e jovens)
- bom para IDOSOS - nefroprotetores ALFA BLOQUEADOR
- so diurticos - DM com nefropatia ( nefropatia - bom para hiperplasia benigna de
- Ps- AVC e HAS sistlica diabtica) prstata.

QUAL DROGA QUE CAUSA DERRAME PERICARDICO?

- minoxidil (2 linha)

QUAL A DROGA ANTIHIPERTENSIVA QUE MAIS PODE LEVAR A ANEMIA HEMOLTICA?

- Alfametildopa

108
HIPERTENSAO SECUNDARIA
- Inicio sbito precoce ou tardio (<30 e >55)
11 SINAIS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA:
- HAS grave (180/110) ou refrataria
- HAS labil + trade do feocromocitoma
- sx Cushing, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
- presena de massa ou sopro abdominal
- assimetria de pulso femoral
- creatinina, piora da funo renal com uso de IECA (estenose da art. Renal bilateral
- Potssio inexplicada
- proteinuria e hematuria
- apneia durante o sono

DA PARENQUIMATOSA DA RENOVASCULAR HIPERALDOSTERONISMO FEOCROMOCITOMA SX. DA APNEIA DO SONO

RENAL (RENAL CRONICO) (HTA DA ATERIA RENAL) PRIMARIO
- PRINCIPAL causa de HAS HIPERALDOSTERONISMO - ALDOSTERONA (no - Alternncia de crise - RONCO, SONOLENCIA
2 SECUNDARIO crtex da supra renal) HIPERTENSIVA E DIURNA E OBESIDADE.
- ocorre a perda da funo - renina plasmtica - HTA + HIPO K hipotenso + PALPITAAO,
renal por isquemia - SOPRO ABDOMINAL - da renina plasmtica SUDORESE E CEFALEIA EXAME:
- Hiperativao do sist. - EDEMA PULMONAR - adenoma da supra renal - surtos adrenrgicos - polisonografia.
RENINA-ANGIOTENSINA SUBITO - + em jovens com HTA de (libera as catecolaminas)
- insuf. Renal+ edema, - alterao da funo renal difcil controle - Tumor na medula da TTO:
ureia , creatinina , por IECA e BRA II EXAME: supra renal) CPAP durante o sono.
proteinuria e hematuria EXAME PADRAO-OURO: - aldosterona srico (>5)
- ARTERIOGRAFIA RENAL - renina plasmtica EXAME: COARCTAAO DA
- EXAMES: TTO: - METANEFRINA DE 24 H AORTA
TFG, USG renal, clearance -IECA , BRAII, ANTAG. CA E TTO: - TC e RM - congnito
creatinina BETABLOQ. - localizar o adenoma e TTO: - causa de HTA em
- TTO: Obs: IECA contraindicado resseco. - SEMPRE CIRURGICO criana e jovens
IECA e BRAII ( cuidado com em estenose bilateral da - espironolactona Preparo PR-OPERATORIO: - diferena de pulso
nvel de K e piora da art. Renal CONTRA-INDICADO: -bloqueio ( 10 dias entre MMSS e MMII
funo renal) - IMPLANTE DE STENT/ QX - tiazidico (perde k) antes) e adrenrgico

109
CRISE HTA URGENCIA EMERGENCIA
- NO tem leso aguda de ORGO ALVO - TEM LESAO DE ORGAO ALVO ( infarto, encefalopatia
- PRESSAO >180/120 hipertensiva, convulso, EAP, dissecao da aorta, sx.
- NO pode ir pra casa- hospitalizar por 8-12 hrs, e s Coronariana aguda, eclampsia, sx de hellp...)
quando sua PA estiver <120/100 ir pra casa. - a PA deve ser reduzida em 20% imediatamente nas 3 1 hrs
- TTO: drogas VO - FUROSEMIDA, CAPITOPRIL, CLONIDINA com drogas PARENTERAIS ( NITROPRUSSIATO DE SODIO OU
( no suspender essa droga abruptamente, pq pode levar a LABETALOL), seguida por manuteno com drogas VO
emergncia hipertensiva)
OBS: o DIAGNOSTICO de HTA em CRIANAS e ADELESCENTE realizado de forma diferente dos adultos, devendo levar em conta a IDADE, SEXO
e ALTURA, com PRESSAO = OU> ao PERCENTIL DE 95.

DISLIPIDEMIA

COLESTEROL TOTAL

TRIGLICERIDEOS responde bem a exerccios fsicos num valor de 150 a 499, > que 500 tratar com FIBRATOS, AC. NICOTINICO, OMEGA 3

HDL- M > 40 e H >50 dieta e exerccio fsico, NUNCA tomar remdio!

LDL- CONTROLE DO LDL: QTOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR?? HAS; IDADE (H:>45 e M:>55); HDL <40, TABAGISMO, HISTORIA FAMILIAR.

Cada 1 vale 1 ponto: 0-1: risco LDL alvo < 160 dieta hipolipidica por 6 meses e se no melhorar- ESTATINA

>OU =2: risco intermedirio LDL alvo < 130 e deita por 3 meses e se no melhorar ESTATINA

>4 : risco LDL alvo < 100 e para CARDIOPATAS < 70- TOMAR ESTATINA

ROSUVASTATINA ( Crestor, ATORVASTATINA ( Lipitor, SINVASTATINA ( Zocor, Vaslip) PRAVASTATINA e FLUVASTATINA (

Vivacor) 10 a 40 mg/dia
- Estatina + potente, porem +
cara. Reservada para os casos +
graves.
Citalor)- 10-80 mg/dia
- 2 estatina + potente.
- a + eficaz para
TRIGLICERDEOS.
20 a 80 mg/dia- tomar a noite,
tem meia vida curta.
- Estatina + usada no nosso
meio
- potencia intermediaria.
lescol)
- estatina + SEGURA em usurios de
inibidores de protease e RENAIS
CRONICOS.

110
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
um distrbio do metabolismo
intermedirio, caracterizado pelas
condies agudas ou crnicas da
hiperglicemia.
FISIOPATOLOGIA
O que metabolismo
intermedirio?
um conjunto de reaes
responsveis pela sntese (
anabolismo) e degradao (
catabolismo) de protenas,
carboidratos e lipdios.
E quem regula essas reaes?
INSULINA e HORMNIOS
CONTRAINSULINICOS.
* INSULINA: promove a entrada
da glicose na clula, secretada
pelas clulas pancretica, - paciente MAGRO( catabolismo)
estimulada para sua secreo
quando glicemia aps as
refeies.
glicemia
corpos cetnicos
anabolismo
OBS: como fao para dosar a
insulina sangunea? Atravs da
dosagem do PEPTDEO C ( ele
liberado junto com a insulina pelo
pncreas, e apresenta meia-vida
mais longa que a insulina - a
CLASSIFICAO
* TIPO 1 :
- doena autoimune: presena de
Anti-ICA ( 80%)
Anti-GAD ( 70%)
Anti-IA-2 ( 60%)- permanece
(+) por mais tempo- ideal p/
investigar DM de longa durao !
2 tipos:
* I A: origem autoimune, com
autoanticorpos (+) e predomina
em caucasianos.
* I B: idioptica, com
autoanticorpos (-) e mais comum
em negros e asiticos.
- deficincia ABSOLUTA na
produo de insulina
destruio completa das ilhotas
pancretica.
*historia de diabetes
- inicio antes dos 30 anos, de
forma abrupta e sintomtica
- Peptdeo C indetectvel ou
nveis < 0,1 ng/dl
- insulinodependente
- Sintomas clssicos: poliria,
polifagia, polidipsia; perda de
peso.
* TIPO 2 : ( + comum -90%)
- doena gentica precipitada por
fatores ambientais. ( 80% entre
DIAGNSTICO
RASTREAMENTO:
GLICEMIA DE JEJUM
TOTG 75 (2h)
HbA1c
- qualquer pessoa > 45 anos
- para qualquer idade em paciente
com sobrepeso (IMC > 25) + 1 dos
fatores de risco:
* historia familiar de 1 grau
* negros, americanos, asiticos,
moradores da ilha do pacifico
* HTA 140/90 mmHg
* dislipidemia HDL < 35 e
triglicerdeos > 250
* sedentarismo
* SOP
* historia de doena
cardiovascular
gestacional
*historia de glicemia alterada ou
intolerncia a glicose ou HbA1c
5,7%
* acantose nigrans, obesidade
mrbida
PR- DIABETES
GLICEMIA DE JEJUM 100-125
TOTG 75 (2h) de 140-199
HbA1c 5,7 a 6,4%
TRATAMENTO
1)- CONTROLE DA GLICEMIA:
* HEMOGLOBINA GLICADA < 7% :
PADRO-OURO para
acompanhamento a longo prazo,
deve ser solicitada pelo ao menos
2 x/ ano ou de 3 em 3 meses.
* GLICEMIA CAPILAR:
- P/ DM tipo 1 e gestante:medir a
glicemia 3 ou + x/dia
Pr-caf da manha
Pr-almoo
Pr-jantar
Antes de dormir
- P/ DM tipo 2: pelo ao menos 1
ou 2 testes por semana.
ALVO GLICMICO:
GLICEMIA DE JEJUM: < 100
GLICEMIA PR-PRANDIAL < 110
GLICEMIA PS-PRANDIAL < 140
OBS: Alvo Glicmico em
pacientes internados: para
paciente crticos internados
manter alvo glicmico ps-
prandial entre 140 e 180.
2) CONTROLE DE FATORES DE
RISCO CARDIOVASCULARES:
* HTA:
- em paciente DM tipo 2
encontrada em 40-60%
111
insulina tem meia vida muito gmeos monozigotos)
curta, sendo difcil sua dosagem) - inicia aps 45 anos de forma
insidiosa e assintomtica.
* HORMNIOS - deficincia PARCIAL de insulina
CONTRAINSULINICOS: so todos - autoanticorpos NEGATIVO
hiperglicemiantes, estimulam a - 80% dos pacientes so OBESOS
produo heptica de glicose- ( obesidade andrognica tipo
gliconeognese; corpos abdominovisceral) que leva a
cetnicos ( devido a liplise da resistncia perifrica a
extrema, faz liberar muitos cidos insulina.
graxos) e catabolismo. OBS: cerca de 20% dos pacientes
EX: com diabetes tipo II so MAGROS-
- glucagon ( cel. das ilhotas do possuem LADA ( uma variante da porque ele nos oferece mais
pncreas) DM tipo I so indivduos que
- adrenalina ( produzida pela possuem autoanticorpos +, mas
medula suprarrenal) cuja destruio das ilhotas
- cortisol ( crtex da suprarrenal) pancreticas evoluem de forma
- GH ( produzido na adenoipfise) mais lenta)
- Peptdeo C > 0,1 ng/dl
*** em virtude da deficincia de - NO insulinodependente ( pelo
insulina, os hormnios ao menos na fase inicial da
contrainsulinicos iro predominar. doena)
- SX. MODY: DM tipo II que se
RESPOSTA AO ESTADO DE JEJUM inicia na faixa etria peditrica ou
PROLONGADO E GLICEMIA: adolescncia. uma doena
- secreo de insulina gentica autossmica dominante
- glicogenlise, liplise, que provoca uma grave disfuno
protelise e gliconeognese( das clulas beta das ilhotas
catabolismo) pancreticas.Estima-se que 5%
dos diabticos tipo II sejam MODY
tipo 3 .
Conduta: - ALVO DA PA EM DIABTICOS
-o paciente deve ser monitorada < 130/80
anualmente; - Anti-hipertensivo de escolha
- perda de 7% do peso corporal para DM tipo 2:
- melhora do sedentarismo IECA ou BRA II + tiazidico + -
- metformina pode ser BLOQ ou bloq. De Ca.
considerada. * DISLIPIDEMIA:
OBS: a glicemia de jejum tem ALVO LIPIDEMICO EM DM
correlao direta com a produo LDL < 100
heptica de glicose, e aps uma HDL > 40 e > 50
glicemia de jejum alterada, esta TG < 150
indicada a realizao do TOTG 75 OBS: a dislipdemia clssica dos
diabticos : dos triglicerdeos e
informaes a respeito do HDL: fazer dieta e exerccio
metabolismo glicmico e fsico.
resistncia PERIFRICA e assim * OBESIDADE:
pode fechar o diagnostico. DM tipo 2 + IMC > 35 = cirurgia
baritrica.
DIAGNSTICO DE DIABETES: * EFEITO ANTITROMBTICO:
GLICEMIA DE JEJUM 126 - a diabete leva ao aumento da
em 2 ocasies. atividade plaquetria; fazer
TOTG 75 (2h) 200 em 2 profilaxia com AAS em pacientes
ocasies com risco cardiovascular
HbA1c 6,5% em 2 ocasies aumentado.
ou em qualquer momento OBS: a hemoglobina glicada
se associada a sintomas passou a ser o melhor marcador
clssicos para diagnostico, apresenta a
GLICEMIA 200 em qualquer mdia das glicemias durante os
momento + sintomas ltimos 2 a 3 meses, exceto em
associados. gestantes; portadores de anemia
hemoltica ; hipervitaminose C e
E, hipertiroidismo e dif. De vit. B6
-12 que seus nveis. E a def. de
Ferro seus nveis.
112
 TRATAMENTO E CONTROLE DA GLICEMIA
TIPO 1 TIPO 2
* INSULINOTERAPIA MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
- tentar reproduzir a secreo normal de insulina endgena. - dieta hipocalrica: perda de 5-10% do peso anterior.
- exerccio fsico: exerccio aerbico x 30 min 5x/sem
TRATAMENTO CLSSICO OBS: IMC > 35 a cirurgia baritrica passa a ser indicada!!!
secreo basal de insulina: NHP- 2x/dia ( insulina de ao lenta que
dura 10-18 hrs e efeito em 2-4 hrs) MEDIDAS FARMACOLGICAS:
pico de insulina Ps-prandial: REGULAR 3x/ dia , aplicar 30 min. 1) DROGAS QUE A RESISTNCIA INSULNICA:
Antes da refeio ( insulina de ao rpida e durao de 5 a 8 hrs e * BIGUANIDAS (metformin): 850 mg/ dia ou 500 mg 2x/dia. Tomar
efeito em 30 min) junto com as refeies. Aps 5 a 7 dias se no houve intolerncia GI
passar para 850 mg 2x/dia antes das refeies. Em 2 a 3 meses tentar
alcanar a dose mxima de 1.000 mg 2x/dia ou 1 cp de 850 mg 3x/dia.
- efeito esperado: reduo da HbA1c de 1-2%.
- NHP + regular regular Regular NPH - NO estimula a secreo pancretica de insulina- NO
-/ ----------------------------------------/---------------------/-----------------/--- HIPOGLICEMIANTE!!!
Caf da manha almoo janta antes de dormir - a sensibilidade heptica a insulina ( sensibilizadora de insulina) e
a produo heptica de glicose ( gliconeognese e gliclise)
- tem efeito anorexgeno ( peso nos obesos)
- risco cardiovasculares nos diabticos obesos.
EFEITOS ADVERSOS: - efeito adverso: * intolerncia gstrica ( + comum)
1) EFEITO SOMOGYI: paciente faz hipoglicemia na madrugada e como * ACIDOSE LTICA ( + grave e fatal): esta
efeito rebote faz hiperglicemia no inicio da manha ( matinal) contraindicada em todos os tipos de insuficincia: cardaca, renal,
2) FENMENO DO ALVORECER ou DAWN ( + comum): hiperglicemia heptica ; instabilidade hemodinmica e durante cirurgia .
matinal, devido ao pico fisiolgico de GH durante o sono e ao * na absoro da Vitamina B12
amanhecer. * GLITAZONAS ( TIAZOLIDINEDIONAS): rosiglitazona..
Como diferenciar os 2 efeitos: fazer teste de glicemia capilar da DROGA SUSPENSA em vrios pases- risco cardiovascular!!!
madrugada ( 03:00 hrs), se tiver reduzida o diagnostico Somogyi e se - efeitos adversos:* peso; * acumulo de gordura do tipo perifrico
tiver normal Alvorecer. * RETENO DE NA: esta contraindicada em ICC
OBS: hoje em dia no v mais esses efeitos devido a aplicao da NHP grave ( classe III e IV de NYHA) e insuf. Heptica. PODE usar em IR!!!
antes de dormir, mas acaso ele ocorra se deve a dose da insulina
NPH da noite. 2) DA SECREO DE INSULINA
* SULFONILUREIAS- glibenclamida ( 2 gerao) e glimepirida ( 3 G)
- estimula as clulas pancreticas, aumentando a secreo basal de

113
TRATAMENTO ALTERNATIVO ( + caro!)
secreo basal de insulina: GLARGINA 1x/dia antes de dormir (
insulina de ao prolongada 24 hrs ( ex: glargina e detemir), que no
faz pico, possui um perfil semelhante secreo fisiolgica basal da
insulina endgena e tem menor chance de que ocorra hipoglicemia
em relao a NHP.)
pico de insulina Ps-prandial: LISPRO 3x/dia, aplicar na hora da
refeio. (insulina de ao ultrarrpida (ex: lispro; asparte e glulisina),
durao 3-5 hrs e efeito em 5-15 min)
_________________24 HRS___________________ GLARGINA
--/---------------------------------------/----------------------------------------------/---
Caf da manha almoo
LISPRO LISPRO
TRATAMENTO PADRO-OURO
* BOMBA DE INSULINA
- complicao: entupir o cateter e risco de infeco, se deve trocar o
sitio de aplicao cada 2-3 dias.
OBS: criana diabtica com uso de insulina que tem uma complicao
pneumnica, se deve aumentar a dose de insulina , por causa do
processo infeccioso, como qualquer estresse metablico que induz o
aumento da glicemia, com isso ira aumentar concomitantemente a
insulina.
OBS: PRANLINTIDA usada em DM tipo 1 e 2 em uso de insulina,
quando NO tem controle glicmico desejado. um anlogo da
amilina, administrado SC antes das refeies.
insulina. UMA DROGA HIGLICEMIANTE!!!.
- efeito esperado: da HbA1c de 1-2 %
- efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se deve sempre
investigar a funo renal) e ganho de peso.
* contraindicadas em Insuficincia renal e heptica.
* GLINIDAS: repaglinida; nateglinida
- apresenta pico ps-prandial e tem o principal papel no a
hiperglicemia ps-prandial e s pode ser administrada antes das
refeies ( 3x/dia)
- efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se adm em jejum)
* contraindicao: insf. Renal e heptica.
OBS: as INCRETINAS so as drogas mais novas do mercado que
estimula o aumento da secreo de insulina, mas NO leva a
janta HIPLOGLICEMIA.
LISPRO
3) NA ABSORO INTESTINAL DE GLICOSE
* ARCABOSE - inibio da alfaglucosidade
- inibe a digesto de carboidratos e a hiperglicemia ps-prandial
- efeito adverso: FALTULNCIA e diarreia .
4) AO INCRETINOMIMTRICA
As INCRETINAS so hormnios ( ex: GLP-1) que promove o aumento
da secreo da insulina , inibe a secreo do glucagon e retarda o
esvaziamento gstrico.
Drogas que aumenta a a secreo do GLP-1:
* EXENATIDE ( 2x/dia SC) e LIRAGLUTIDE ( dose nica/dia- SC):
- anlogos da GLP-1 endgeno
- a grande vantagem desta droga a perda de peso
Droga que inibe a enzima DPP-IV ( essa enzima inativa o GLP-1):
* GLIPTINA
- so drogas caras e sem estudo garantido.
- existe relato de urticaria, angioedema e pancreatite.
- NO altera o peso corporal
- a dose deve ser corrigida em caso de Insuficincia Renal.
114
TRATAMENTO NA PRATICA MDICA
1 PASSO: NO MOMENTO DO DIAGNSTICO
- Modificao do estilo de vida- MEV
- metformin para TODOS os paciente ( prescrever logo aps
o diagnostico de DM)
Objetivo: a HbA1c em 1-2%.
.... depois de 2 a 3 meses se NO atingiu o ALVO GLICMICO ( HbA1c
ainda permanecer 7%), devemos passar para 2 PASSO:
2 PASSO: - associar agente oral
- ou associar a agonista do GLP-1 ou inibidor do DPP-4
- ou insulina basal
P/ HbA1c entre 8,5 10%: metformina + sulfonilureia ou inibidores do
DPP-4 ou associar a insulinoterapia ( NHP) ao deitar ou
GLARGINA.
P/ HbA1c > 10% - insulinoterapia
3 PASSO: ALVO GLICMICO AINDA NO ATINGIDO
* INDICAES DE INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2:
- paciente refratrio a dieta, exerccio fsico e droga VO ( monoterapia
com metformin ou terapia combinada)
- glicemia de jejum > 250-300 mg/dl ou Cetose
- paciente em franco estado catabolizo: emagrecimento, poliria e
polidipsia.
- troca de diagnostico: o que parecia ser DM tipo 2, na verdade tipo 1
tardio ( sx. De LADA)
- estresse cirrgico, ou clinico ou durante a gestao.

ALVO GLICMICO:
- HbA1c < 6,5% ( 7%)
- pr-prandial e jejum < 110 ( 70-130)
- ps-prandial < 140 180
- PA < 130/80
- LDH < 100
- TG < 150
- HDL > 50 e > 40

115
COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES

CRISES HIPERGLICMICAS
CETOACIDOSE DIABTICA ( CAD)- GLICEMIA > 250 mg/dl ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR ( EHH)- GLICEMIA > 600
- uma complicao aguda clssica da DM tipo 1, mas NO - uma complicao aguda mais caracterstica da DM tipo 2
exclusiva da tipo 1, pode ocorrer tambm na tipo 2. DESENCADEADO POR: * infeco
FISIOPATOLOGIA: *catabolismo intenso liplise ac. Graxos * AVE
livres que se transformam em corpos cetnicos no fgado ( * IAM
cetognese), o principal corpo cetnico o beta-hidroxibutirato. A grande maioria dos paciente so da faixa etria idosa.
* Catabolismo intenso libera glicerol, aminocidos CLNICA: * rebaixamento do nvel de conscincia
e lactato que sero utilizados na gliconeognse heptica * espoliao hidroeletrolitica > que na CAD, e > intensidade
hiperglicemia leva a glicosria da poliria e perda volmica > que na CAD ( perda de 8-10 L)
DESENCADEADA POR: * estresse metablico ( infeco, cirurgia, * AUSENCIA de sintomas GI e taquidispneia ( respirao de
isquemia...) Kussmaul)- porque o paciente no tem acidose metablica!!!!
* suspenso da insulinoterapia * AUSENCIA de hlito cetnico
* distrbios alimentares, drogas DIAGNSTICO:
CLNICA: * sintomas GI ( vomito, dor abdominal, nuseas..) - HIPERGLICEMIA EXTREMA ( > 600 )
* dispneia devido a hiperventilao pra compensar a acidose
- HIPEROSMOLARIDADE ACENTUADA (OSM >320 )
( respirao de Kussmaul)
* rebaixamento da conscincia ( PH < 7)
- AUSNCIA DE ACIDOSE E CETOSE IMPORTANTE
* poliria, polidipsia, perda de peso; polifagia e desidratao
* halito cetnico ( PH > 7,30; HCO3 > 18 mEq/L e CETONRIA < +2)
DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS:
* perda de NA, gua, K , fosfato e Mg
* ureia e creatitina ( escrias nitrogenadas) OBS: O normal da osmolaridade ate 295 mOsm/L.
* leucocitose neutrofilica ( ate 25.000) mesmo na ausncia de infeco TRATAMENTO:
* triglicerdeos e amilase srica - A letalidade bastante alta, e mesmo com a reposio volmica a
DIAGNSTICO: - HIPERGLICEMIA ( > 250) letalidade ainda alcana 20%.
Trip de tratamento:
- REPOSIO VOLMICA ( salina 0,45%)
- ACIDOSE METABLICA ( PH < 7,3 e HCO3 < 18- 15 )
- INSULINOTERAPIA
- CETOSE MODERADA: cetonria do tipo Anion Gap
> 10 a 12 ( formula do AG: Na Cl- HCO3) - REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO

116
TRATAMENTO: OBS: sem tratamento a mortalidade de 100%!!!
1) REPOSIO VOLMICA RPIDA: 1L a 1,5L de SF na 1 hora ( 15-20
ml/kg/h IV).
* SODIO NORMAL ( > 135): utilizar soluo salina 0,45%( misturar
50% de SF +50% gua destilada )
* SODIO BAIXO ( < 135): utilizar SF 0,9%
2) INSULINOTERAPIA:
- comear a insulinoterapia aps o 1 litro de soro .
- insulina REGULAR 0,1 U/Kg em bolus, seguida de bomba de infuso
0,1 U/Kg/h.
OBS: tambm poderia utilizar insulina de ao ultrarrpida ( IM ou SC)
- aferir a glicemia cada 1-2 hrs no 1 dia.
- durante a insulinoterapia a hidratao venosa deve continuar, ate
que dficit volmico seja restaurado ( cerca de 3 a 5L)
- quando a glicemia cair para 200 mg/dl, no devemos suspender a
infuso de insulina, mas sim reduzi-la para 0,05 U/Kg/h e o soro ser
trocado por 50% de glicosado 5% e 50% de SF 0,9%, mantendo 150-
200 ml/hr para prevenir hipoglicemia.
3) REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO:
- se K >5,2: aguardar a prxima dosagem ( 2 e, 2 hrs)
- K 3,3 a 5,2: repor 20-30 meq em cada Litro da soluo
de reposio IV
- K < 3,3: no administrar provisoriamente a insulina.
Repor 20-30 meq/hora ate que o K > 3,3.
OBS: avaliar a funo renal do paciente antes de infundir K ( diurese
50 ml/h
OBS: o bicarbonato de sdio s esta indicada quando PH < 6.9 ( 100
mEq - 100 ml diludos em 400 ml de gua destilada + 20 mEq de KCL
passar em 2 hrs).
OBS: nunca acompanhe a eficcia do tratamento da cetoacidose pela
cetonria!!
COMPLICAES: * EDEMA CEREBRAL IATROGNICO ( + temida)-
causada pela correo rpida da glicemia.
CRISE HIPOGLICEMIA
O percentual dos pacientes em uso de insulina desenvolver
hipoglicemia sintomtica de 100%!!!!!
* Quem tem mais tendncia a HIPOGLICEMIA?
DM tipo 1 ( a destruio das ilhotas pancreticas, impede o principal
mecanismo de defesa contra hipoglicemia- secreo de glucagon! )
DESENCADEADO POR: * m disciplina teraputica e controle
cronolgico entre a aplicao da insulina, alimentao e exerccio
fsico.
* BETABLOQUEADORES: predispes a
hipoglicemia nos DM tipo 1- bloqueia os receptores beta-2
hepticos, necessrios para o estimulo da gliconeognese pela
adrenalina. Por isso so contraindicao
relativa nestes pacientes.
* INGESTO DE LCOOL
* NEFROPATIA DIABTICA: a TFG prejudica
a depurao da insulina que leva a hipoglicemia. Sempre que tiver
paciente com DM em uso de insulina que passa necessitar de doses
maiores de insulina ou apresenta hipoglicemia com doses
normais pensar em Insuficincia Renal!
* TERAPIA COM SULFONILUREIA:
hipoglicemiante oral . a causa + frequente em pacientes com DM
tipo 2.
DIAGNSTICO: TRADE DE WHIPPLE:
- HIPOGLICEMIA < 50
- SINTOMAS de hipoglicemia: ADRENRGICOS ( tremores
finos de extremidade, sudorese fria, palpitao , HTA) e
NEUROGLICOPNICOS ( dificuldade de concentrao,
incoordenao, ataxia, letargia, coma..)
- REVERSO DO C/ NORMALIZAO DA GLICOSE.
117
! so detectados na urina dois tipo de corpos cetnicos=
acetoacetato e beta-hidroxibutirato. Mas somente o acetoacetato
detectado pelo exame de fitas do EAS.
- Se o tratamento for correto a compensao glicmica ( glicose < 200),
ocorre em 8 hrs e a compensao da acidose metablica em 16 hrs.
COMPLICAES:
* complicaes eletrolticas iatrognicas ( hipocalemia)
* hipoglicemia iatrognica
* edema cerebral iatrognico
* TVP ( a cetoacidose uma condio pr- coagulante)
* mucormicose ( zigomicose): a cetoacidose diabtica o principal
fator de risco para esta rara micose profunda invasiva, causada por
fungos saprfitas oportunistas. O 1 sinal de eliminao enegrecida
inodora pelo nariz. A forma rinocerebral a + comum. Conduta:
anfotericina B venosa e debridamento cirrgico.
OBS: a CAD a complicao + frequente no DM tipo1, ocorre de 20 a
40%, muitas vezes sendo sua 1 manifestao clinica evidente da
doena.
OBS: a trade de Wipple vai aparecer nos casos de hipoglicemia, e
tambm nos estados de excesso de insulina endgena ( ex:
INSULINOMA).
TRATAMENTO:
- injeo SC de glucagon 0,5-1 mg ou
- GLICOSE hipertnica IV- 20 g ( 4 ampolas glicose a 50% ou 8
ampolas de glicose a 25%).
O que ENCEFALOPATIA DE WERNICKE?
Causada por deficincia de TIAMINA ( vitamina B1), comum em
alcolatras e desnutridos crnicos.
TRADE:
- ALTERAO DOS MOVIMENTOS OCULARES (
nistagmo, paralisia do VI par)
- ATAXIA CEREBELAR
- CONFUSO MENTAL
OBS: antes de repor glicose em pacientes alcolatras e desnutridos
se deve administrar TIAMINA 100 mg.
118
COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MICROVASCULARES ( retinopatia nefropatia- neuropatia)

MACROVASCULARES- principal causa de bitos em diabticos por atetosclerose, IAM e AVE!!!

RETINOPATIA DIABTICA NEFROPATIA DIABTICA NEUROPATIA DIABTICA

- a causa mais importante de cegueira entre
os 20 e 74 anos.
- a complicao mais COMUM dos DM,
ocorrendo aps os 20 anos em quase 100%
dos DM tipo 1 e em 60-80% nos tipo 2.
* RASTREAMENTO:
- exame oftalmolgico com dilatao pupilar
e fundoscopia.
DM tipo 1: a partir dos 10 anos de idade ou 5
anos aps o diagnostico.
DM tipo 2: rastrear desde o momento do
diagnostico de DM.
GESTANTE: logo no 1 trimestre, durante o
parto e 1 ano ps-parto.
FORMAS DAS LESES
1) RETINOPATIA DIABTICA NO
PROLIFERATIVA ( RDNP)
LEVE: microaneurismas ( pequemos pontos
vermelhos), seguido de exsudados duros
acompanhamento anual.
MODERADA:leses mais abundantes e
manchas algodonosas ( microinfarto
retiniano e tem pior prognostico)
acompanhamento 6-12 meses.
AVANADA: isquemia localizada com
hemorragias em chama de velae com
Aparecimento de veias tortuosas- veias em
rosrio. acompanhamento de 2-4 meses
- na ausncia de controle da PA rgido,
desenvolve em 30% dos DM tipo 1 e 20% dos
DM tipo 2.
* RASTREAMENTO:
- pesquisa de microalbuminria anualmente (
excreo 30 a 300 mg de albumina em 24
hrs)- a alterao mais precoce da
nefropatia.
DM tipo1: a partir de 5 anos de doena
DM tipo 2: desde o diagnstico
FORMAS DE LESES
- INICIAL: microalbuminria
- AVANADA: macroalbuminria ( ALBUMINA
> 300) e proteinuria insuficincia renal
crnica com rins de tamanho aumentado (
creatinina 1,5) 2) NEUROPATIA FOCAL
LESO HISTOPATOLGICA:
1)- PR-NEFROPATIA
- INICIAL(): expanso mesangial e
hiperfiltrao glomerular com clearance
cratinina acima de 120 ml/min ( TFG).
- AVANADA: * leso + especfica: comum)
Glomeruloesclerose focal - leso de
Kimmelstiel-Wilson- especifica da nefropatia
FORMAS DE LESO:
* NEUROPATIA SENSITIVOMOTORA
1) POLINEUROPATIA SIMTRICA DISTAL (
PERFRICA) ( + comum): forte predomnio
sensitivo: parestesia ( da sensibilidade)-
Acometimento de botas e luvas; DOR
neurognica ( costuma acordar o paciente a
noite, sensao de facadas na planta do p).
OBS: a 1 sensibilidade a ser perdida a
VIBRATRIA.
- Rastreamento 5 anos aps o diagnstico
para DM tipo 1 e no momento do diagnstico
para DM tipo 2. Avaliao da sensibilidade
dolorosa, ttil, trmica e vibratria e pesquisa
dos reflexos tendinosos ( aquileu, patelar,
tricipital)
- TRATAMENTO: antidepressivo tricclico (
amitriptilina ou Nortriptilina).
Mononeuropatia diabtica:
* Mononeuropatia do III par: marcada pela
falta de midrase, o que no ocorre em outras
paralisias do III par, s na diabtica!
* Sx. Do tnel do carpo: neuropatia do N.
Mediano ( a mononeuropatia diabtica +
* NEUROPATIA AUTOSSMICA

119
TRATAMENTO:
- controle da glicemia, PA e dislipidemia.
- Ruboxistaurina ( inibidor da protena quinase
C , ela uma enzima que ativada pela
hiperglicemia e causa dano microvascular.
2) RETINOPATIA DIABTICA PROLIFERATIVA (
RDP)
Forma mais grave e avanada com isquemia
difusa - Formao de neovasos (
neovasculognse)- forma aderncias vitreo-
retinianas, com retrao degenerativa e perda
sbita da viso.1) hemorragia vtreo e 2)
deslocamento tradicional da retina
acompanhamento de 2-4 meses.
TRATAMENTO:
- fotocoagulao panretiniana.
3) MACULOPATIA DIABTICA
Leso macular, mais comum em DM TIPO 2-
exudatos durosem volta da mcula, edema antihipertensivo para manter o alvo da PA <
macular.
Sintomas: borramento visual, metamorfopsia (
viso distorcida) e escotma central.
TRATAMENTO:
- fotocoagulao.
diabtica.
* leso + comum:
Glomeruloesclerose difusa.
TRATAMENTO:
- fazer controle glicmico rgido
- dieta com restrio proteica
- interrupo do tabagismo
2)- NEFROPATIA DIABTICA: FASE DE
MICROALBUMINRIA ( 30 a 300mg/dia):
TRATAMENTO: IECA ou ARAII- devem tomar
mesmo que a PA encontra em nveis normais,
pois agem reduzindo a hiperfiltrao
glomerular e previnem a evoluo da leso
renal.
3)- NEFROPATIA DIABTICA DECLARADA:
* FASE DE MACROALBUMINRIA (
proteinuria > 300 mg/urina 24 hrs): fazer
controle rgido da PA. Pacientes com
proteinuria > 1g/24 hrs devem receber
uma forma de polineuropatia simtrica
125x 75 mmHg- IECA ou ARAII + diurticos
tiazidicos ( TFG > 30) ou de ala ( TFG < 30).
4)- * FASE DE AZOTMIA ( das escrias
nitrogenadas- Ur e Cr e IRC)
OBS: IRC geralmente cursa com DIMINUIO
do tamanho renal; exceto na DM que ir
cursar com AUMENTO do tamanho renal.
OBS: o IECA protege o paciente contra a
deteriorizao da funo renal, mas * diapaso 128Hz ( avaliao da sensibilidade
inicialmente pode a creatinina e K. Por isso
nos primeiros meses os nveis sricos de
- SX. DISAUTONOMICA: ( a neuropatia +
preocupante!)
*hipotenso postural sem taquicardia
postural ( tratar com flodrocortisona, meias
compressivas)
* gastroparesia: plenitude ps-prandial,
nuseas, diarreia e constipao intestinal,
incontinncia fecal ( tratar com bromoprida).
* bexiga neurognica ( bexigoma) e
impotncia ( sindanafil)
* hiperhidrose ( tratar com simpatectomia
ou botox)
* anidrose
* P DIABTICO
A DM a principal causa de ulceras de MMII
que no cicatrizam e de amputao no
traumtica ( 50 -70%).
As ulceras so as complicaes mais comuns
dos DM.
distal ( Polineuropatia Perifrica)
* Principal fator de risco: neuropatia
perifrica.
EXAME FSICO:
- inspeo geral com remoo de sapatos e
meia.
- avaliao neurolgica: avaliar a Perda de
Sensibilidade Protetora ( PSP), com:
1- estesimetro ou monofilamento de nilon
de 10 g ( cor laranja) + 1 dos 4 testes abaixo:
vibratria. Deve ser testado na proeminncia
ssea do halux ( joanete)
120
cratinina e K devem ser avaliados. Mas no se
deve suspender o uso de IECA.
OBS: para diferenciar a Sx. Nefrotica do
diabtico da sx. Nefrotica NO relacionada a
diabetes, importante saber que nefropatia e
retinopatia andam juntas e que o exame de
urina do DM apresenta proteinuria isolada,
SEM cilindros celulares ou hematuria
dismorfica.
OBS: o DM tambm tem predisposio a
nefrotoxidade pelo radiocontraste iodado,
necrose da papila renal, ITU em , candidase
genital e bexiga neurognica.
* martelo ( reflexo aquileu)
* pino ou palito
* bioestesimetro ou neuroestesimetro:
quantifica o limiar de sensibilidade vibratria
- Palpao de pulsos tibial posterior e pdico
em ambos os ps.
PREVENO:
- controle glicmico e pressrico
- nunca andar descalo
- evitar contato com gua quente
- usar palmilhas ou rteses ortopdicas
apropriadas
- examinar os ps todos os dias.
TRATAMENTO:
* feridas e ulceras no infectadas ou calos:
tratamento local com curativos e compressas
midas.
* Feridas infectadas: ATB ( amoxilina-
clavulanato; ampicilina-subactam,
clindamicina + fluoroquinolona ou
cefalosporina de 2 ou 3 G)
* sinais de gangrena: internao com ATB
venoso e debridamento de todos os tecidos
desvitalizados
OBS: pesquisar osteomielite em todas as
ulceras infectadas profundas.
* A isquemia do p com ausncia dos pulsos
pediosos deve ser investigada com
arteriografia e o tratamento revacularizao
distal.
OBS: estima-se que 20% dos ps-diabticos ir
precisar de amputao em algum momento.
121
OBESIDADE

OBESIDADE DIAGNSTICO TRATAMENTO

Estado de armazenamento Quem regula a ingesto
excessivo de gordura alimentar e o acmulo de
corporal. lipdeos?
ANOREXGENOS:
EPIDEMIOLOGIA: * hormnios perifricos:
- + em e debaixo nvel - GLP-1;
socioeconmico. -colecistoquinina;
- no Brasil 1/3 da - leptina ( produzida no
populao obesa e 2% tecido adiposo- conhecida
obesos mrbidos. como o hormnio da
saciedade- promove
FATORES QUE inibio da liberao dos
INFLUENCIAM NO orexgenos e estimula os
DESENVOLVIMENTO DA anorexgenos);
OBESIDA? - amilina
* genticos: gene da - insulina
leptina e Sx. De Prader * moduladores centrais:
Willi. seretonina; neurotensina;
* ambientais: urocortina; ocitocina; IL 1-
sedentarismo, cosumo beta; peptdeo CART e
de calorias, produtos MSH ( estimula
industrializados. melancitos) ; CRH (
hormnio que libera
ETIOLOGIA: corticotropina); TRH (
* obesidade secundria ( tireotropina)
corresponde a 1% dos
casos de obesidade): OREXGENOS ( produz
-SX. De cushing; def. de apetite):
GH; hipogonadismo * hormnios perifricos:
- insulinoma grelina ( produzida pela
- SOP cel.do corpo Gstrico- a
* QUANTITATIVO- IMC 1- TTO CLNICO
Peso/ altura x altura * NO farmacolgico: dieta, exerccio fsico e
modificao comportamental. META: perda de
Baixo peso IMC < 18,5 peso de 10% em 6 meses.
Peso nl 18,5 - 24,9 * farmacolgico:
Sobrepeso 25 - p/ IMC 30 ou IMC > 25 ou 27 acompanhada de
Pr-obeso 25 29,9 comorbidade ( HTA, diabetes, dislipdemia). Que
Obeso 1 30 34,9 no tiveram sucesso no tratamento conservador.
Obeso 2 35 39,9 1) anerexgenos: anfepramona; femproperex,
Obeso 3 40 mazindol
2) sacietgenos adrenrgicos e serotoninrgicos:
* QUALITATIVO sibultramina
- circunferncia abdominal 3) redutores da absoro de gordura: orlistat
> 102 cm e > 88 cm.
2) TTO CIRURGICO- Cirurgia Baritrica:
- ndice ou relao cintura- * Indicaes:
quadril ( RCQ)= < 1 e > 0,8 - obeso mrbido IMC 40 com insucesso de
OBS; a obesidade andrognica tratamento por pelo menos 2 anos.
( gordura abdominovisceral) - IMC 35 + comorbidade, aps ser submetido a tto
esta mais relacionada com clinico.
risco cardiovascular.
* Contraindicaes:
- TC= melhor exame para o - obesidade de causa endcrina
tipo de obesidade ( visceral ou - doena cardiopulmonar em fase terminal
subcutnea) - SX. De Prader-willy ( obesidade + retardo mental+
O valor total de gordura baixa estatura)
visceral normal para e < - dependncia alcolica
130 cm.
* TECNICA: a tcnica ideal a laparoscpica.: < dor
no P.O; < complicaes da parede abdominal; <
CLNICA: resposta metablica e recuperao mais rpida.

122
- drogas: ACO; haloperidol;
anticonvusivante;
antedepressivo tricclico;
ltio; corticoide; glitazona
- transtornos alimentares (
bulimia nervosa)
- nutrio por SNG hipocretinas e orexinas,
cirurgia de Sleeve -doenas associadas a
gastrectomy remove a obesidade:
parte secretora de grelina) -DM tipo 2;
* moduladores centrais: - diabetes gestacional
neuropeptdeo Y, sistema - puberdade precoce ;
endocanabinoide, - SOP
- dislipidemia
noradrenalina; galanina - osteoartrite, discopatia
-Sx. Do tnel do carpo
OBS: a SX. De - gota
hipoventilao por - HAS- ICC; cor pulmonale
obesidade conhecida - hipertrofia ventricular D
como SX. De PICKWICK: - insuf. Venosa, TVP
IMC > 30 + hipoventilao - apneia do sono
PaCO2 > 45 e NO pode - asma
ser atribuda a outros - hipoventilao alveolar
distrbios ( pulmonares, - incontinncia urinaria de
restrio ssea, fraqueza esforo
neuromuscular, - hipogonadismo
hipotireoidismo). - Ca de mama, endomtrio,
crvice, ovrio, prstata,
estomago, colorretal,
pncreas, fgado, vescula.
- hrnias
- DRGE, colelitase, esteatose
heptica
- infeces fungicas, linfedema,
abscessos, acantose nigricans
- pseudotumor cerebral (
hipertenso intracraniana
idioptica), depresso,
demncia; distrbios
alimentares; distoro
corporal, isolamento social.
* MECANISMO DE AO:
- RESTRITIVO ( puro): reduz a entrada de alimento
no tubo * anel ou banda gstrica ajustvel: perda
de peso moderada e baixa taxa de complicao.
- Predominantemente RESTRITIVO: - MISTO-
porque associa restrio gstrica e desvio alimentar
da poro inicial do intestino delgado.:
* Bypass gstrico com Y-Roux- CAPELLA ou
Wittgrove: uma cirurgia predominantemente
Restritiva - cirurgia mais realizada no EUA e a
tecinica PADRO-OURO para obeso mrbido e
diabticos. Compilcao: - gera uma doena
desabsortiva: carncia de Fe; vit. B 12 e clcio.
e leva a hiperoxalria.
- Predominatemente DESABSORTIVO- MISTO:
retira um segmento
* derivao bilioprancreatica- SCOPINARO- > taxa
de desnutrio proteica, que pode levar a
deficincia de vitamina B1 ( sx. De wernicke-
Korsakoff)
* Switch duodenal: reduz a incidncia de ulcera da
anastomose.
OBS: a perda de peso maior nos procedimentos
desabsortivos e no nos restritivos.
OBS: a cirurgia ser um sucesso quando alcanar
IMC 35 ou perda de peso > 50%.
123
SNDROMES COMPORTAMENTAIS RENAIS

SNDROMES GLOMERULARES = -SX. Nefrtica(GNDA)= GNPE

Acometimento da funo infiltrativa
( glomrulo)= sintomas clssicos:
hematria e proteinria.
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva= DA DE GOOODPASTURE ( sx. Pulmo-rim)
- SX. Nefrotica= 5 tipos ( DLM; GEFS; GN PROLIFERATIVA MESANGIAL; GM e GNMP)
- Alteraes Urinrias assintomticas =doena de BERGER e MAL DE ALPORT (Nefrite hereditria
autossmica DOMINANTE ligada ao CROMOSSOMO X, caracterizada por: hematria + surdez)
- Trombose Glomerular: SHU ( sndrome Hemoltico-Urmico)

SX. NEFRTICA- GNDA ETIOLOGIA CLNICA e LABORATRIO

Mesmo que PRIMRIAS do glomrulo: - Hematria DISMRFICA + HTA + -OLIGURIA + - EDEMA
Glomerulonefrite Difusa - doena de BERGER ( nefropatia por IgA) ( com reteno de H2O e sal e tendncia a hipervolemia-
Aguda ( GNDA) - glomerulonefrite mesangiocapilar usar diurticos em altas doses)
- EAS:
- conjunto de sinais e SECUNDRIAS: CILINDROS HEMATICOS- - HEMATURIA DISMRFICA
sintomas e achados 1- Ps-infecciosa: ps-estreptococica- GNPE - PIRIA
laboratoriais que surgem - NO ps-estreptococica: endocardite; abscessos; - PROTEINRIA ( de 150 mg e 3,5 g /24h)
quando h INFLAMAO hepatite B e C e malaria - se a oliguria persistir= ureia e creatinina.
dos glomrulos renais. 2- Da sistmica: LES; crioglobulinemia

GNPE ETIOLOGIA CLNICA E LABORATRIO DIAGNSTICO TRATAMENTO

GLOMERULONEFRITE - + no sexo entre 5-12
PS-ESTREPTOCCICA anos (+freq)- incomum
INFLAMAO glomerular antes dos 3 anos. PURA. a nica forma
que ocorre por sequela de - Na criana o prognostico
infeco estreptoccica- excelente- 95% se curam
(BETA- HEMOLTICO do sem deixar sequelas.
grupo A- cepas - nos ADULTOS tem pior
nefritognicas : aps: prognostico.
* FARINGOAMIDALITE: OBS: a hematuria
* PIODERMITE microscpica e a
proteinuria pode persistir
Sintomas e sinais de sx. 1 PASSO: Historia de * 1- repouso relativo-
Nefrtica clssica e FAA ou PIODERMITE - restrio hidrosalina
antes? 2- diurticos ( furosemida)
PURA de GNDA. 2 PASSO: 3- vasodilatadores :
Perodo de incubao hidralazina; anti-Ca; IECA;
- Hematria DISMRFICA compatvel? nitroprussiato -
com CILINDROS * FAA: 1 a 2 semanas 4- dilise ( se necessrio)
HEMATICOS * PIODERMITE: 3 A 6 sem 5- ATB: penicilina ou
-OLIGURIA ( TFG) 3 PASSO: azitromicina.
- EDEMA com reteno de A infeco foi OBS: NO h benefcio de
H2O e NA estreptoccica? Avaliar: CORTICOIDE!!!

124
Quais so as por anos, no indicando (HIPERVOLEMIA) * ASLO (> 330) e ANTI
glomerulopatias da sx. mal prognostico!. -HTA * DNAse B
NEFRITICA que cursa com - PIRIA 4a PASSO: houve C3?
queda do complemento OBS: alem da GNPE que - PROTEINRIA ( de 150 Indicao de BIOPSIA:
C3? cursa com queda do mg e 3,5 g /24h) * anuria ou IR acelerada (
* GNPE complemento C3 a GN do - C3- CONSOME rpida deteriorizao da
* GN no ps- LPUS tambm cursa com COMPLEMENTO funo renal)
esptreptococica C3 e C4; alem da GNRP * oliguria > 72 hrs ou 7
* GN do LPUS por imunocomplexos- LES, OBS: o ASLO pode esta (-) dias
tambm consome C3) em + 50% dos casos! * C3 > 8 12 sem
E quaL a glomerulopatia * proteinuria nefrotica ( >
da sx. NEFRTICA que . 3,5 ou > 50mg/kg/dia)
cursa com queda com * HAS ou hematuria macro
complemento C3? > 6 semanas.
* GNMP ( BIOPSIA: ndulos
Hipocomplementaria > 8 subepiteliais eletrodensos
semanas) GIBA ou CORCOVA ou
humps

GNRP DA DE GOOODPASTURE CLINICA TRATAMENTO

GLOMERULONEFRITE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
uma GNDA que evolui em pouco
tempo para leso renal terminal
rica em fibrose, a partir de uma
leso IMUNE da MEMBRANA
BASAL.
Causas:
*anticorpo anti-MBG (10%):
DOENA DE GOODPASTURE:
padro LENEAR de depsito de
autoanticorpo anti-MBG
Doena rarssima AUTOIMUNE,
presena de anticorpo
antimembrana basal (MBG)
* EPIDEMIO: 60-70 anos
20-30 anos
*OS anticorpos atacam o pulmo
e os rins ( membrana basal
glomerular)
OBS: no tem C3.
SX. PULMO-RIM * Plasmaferese : ate a
negativao do anticorpo
SX. NEFRITICA GRAVE ( antimembrana basal
glomerulonefrite e IRA ) +
HEMORRAGIA PULMONAR ( * Predinisona + Imunossupressor
hemoptise) ( ciclosfamida ou azatioprina)
DIAGNSTICO:
-90% do anticorpo encontrado
no sangue ( mas no sela o DX )
- BIOPSIA RENAL: Padro de
depsito LINEAR na MB e
CRESCENTES em + 50% dos

125
* Imunocomplexos (45%): LES (
consome C3); GNMP;
NEFROPATIA POR IgA- padro
GRANULAR
* Pauci-imunes(45%): possui
marcador sorolgico: anticorpo
anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA +)
SNDROME NEFRTICA
Sx. Caracterizada pela excreo de protenas >
3-3,5g/ dia em adulto e > 50 mg/Kg/dia ou 40
mg/m2 /h em crianas.
OBS: a sx. Nefrotica 15x + comum em
crianas que em adultos.
5 formas de SX. NEFRTICA PRIMARIA:
1- Doena por leses mnimas- DLM
2) Glomeruloesclerose Focal e Segmentar-
GEFS
3) GN Proliferativa Mesangial
4) Glomerulopatia Membranosa
5) Glomerulonefrite Mesangiocapilar
QUAIS AS FORMAS + ASSOCIADAS A TVR?
1); Glomerulopatia Membranosa ( principal)
2) Glomerulonefrite Membranoproliferativa
3) Amiloidose
glomrulos.
CLNICA e LABORATRIO
1- PROTEINRIA: >3- 3,5g/dia ou >
50mg/kg/dia
2- HIPOALBUNEMIA < 2,5g/dl
3- HIPERLIPIDEMIA
4- LIPIDRIA
5- EDEMA PERIORBITRIO PALPEBRAL
MATUTINO - com tendncia a hipovolemia (
ento usar diurticos em baixas doses)
OBS: a PRINCIPAL causa de HEMATRIA em
NEONATAL ? TROMBOSE DA VEIA RENAL-
TVP
COMPLICAES
- Quais so as PROTENAS QUE PERDE?
1* ANTITROMBINA III- : ao anticoagulante-
leva a um estado de HIPERCOAGUBILIDADE e
TROMBOSE- TVP e TROMBOSE DA VEIA RENAL
TROMOSE DA VEIA RENAL- TVR:
- dor lombar, em flancos e virilha
- hematria macroscpica
- PIORA da proteinria
- oliguria inexplicada
- creatinina
- varicocele sbita do lado E ( sinal clssico no
sexo )
- edema renal
- Tratamento: heparina e warfarin
2* IMUNOGLOBULINA (IgG): a
susceptibilidade as infeces bacteriana (
principalmente pelo S. PNEUMONIAE)
PERITOMITE BACTERIANA ESPONTNEA
3* TRANSFERRINA: tendncia a ANEMIA
HIPO-MICRO
126
DLM EPIDEMIOLOGIA
DA por LESO MNIMA = - Crianas (2 a 6 anos + no caracterizada por
Nefrose Lipoide sexo )
- a principal FORMA de
PRINCIPAL SX. NEFROTICA em
COMPLICAO: CRIANAS.
- PERITONITE bacteriana
por PNEUMOCOCO) HISTOPATOLOGIA:
A criana pode apresentar Mic. Eletrnica: Fuso dos
uma quadro de ASCITE, processos podocitrios.
dor abdominal aguda, Microscopia ptica
junto com o edema e NORMAL
proteinuria , febre, PATOGENIA:
leucocitose. -perda da barreira de
carga- proteinuria
seletiva- albumina.
GEFS EPIDEMIOLOGIA
GLOMERULOESCLEROSE - a principal FORMA de
FOCAL E SEGMENTAR SX. NEFROTICA em
ADULTOS.
Pode ser : - forma + comum em
Primaria ou idioptica- NEGROS 25-35 anos!
80% ( Leso direta)
Secundria ( hiperfluxo e OBS: a glomerulopatia +
sobrecarga). associada a HIV
GM EPIDEMIOLOGIA
GLOMERULOPATIA - 2 causa + comum em
MEMBRANOSA ADULTOS ( em geral!)
- causa leso na
membrana basal, que - forma + comum em
sofre espessamento ADULTO BRANCO e IDOSO
CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- PROTEINURIA INTENSA - CORTICOIDE
perodos de REMISSO e - NO consome
ATIVIDADE: complemento. a nica das 5 formas de
PROTEINURIA ... NADA... SX. Nefrotica 1a que
PROTEINURIA.... NADA... * a nica sx. Nefrotica responde MUITO BEM a
PROTEINURIA... NADA que NO precisa de CORTICOIDE- 95% dos
Criana que surge com BIOPSIA porque a doena casos.
EDEMA sem historia responde drasticamente a
pregressa + EAS com corticoides!!! * preveno de recada:
PROTEINURIA > 3g/24h ou Pode esta associada a - VACINA PNEUMOCCICA
> 50mg/Kg/dia e depois LINFOMA DE HODGKIN em todas as crianas no
desaparece, voltando a imunizadas.
reaparecer do nada!!!!
CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Sx. Nefrtica + - BIOPSIA: presena de - CORTICOIDE: responde
Insuficincia Renal esclerose cicatriz nos MAL ao corticoide, o
glomrulos. tratamento precisa ser
PODE esta ASSCOCIADA: mais longo!
* HIV OBS: o diagnostico s - IMUNOSSUPRESSORES
* uso de HERONA pode ser obtido por - IECA: reduzem os nveis
* OBESIDADE MORBIDA biopsia. de proteinria e retardam
* HAS a evoluo para IRC.
* ANEMIA FALCIFORME - ESTATINAS ( controle
* REFLUXO lipidmico)
VESICOURETRAL
CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
SX. Nefrtica FRANCA com - BIOPSIA - 20% dos pacientes
quadro de proteinria - NO consome apresentam remisso
intensa e sx. edemignica complemento espontnea
e alta tendncia a TVR - EAS inocente - 50% dos pacientes
podem evoluir para
127
HISTOPATOLOGIA: - + no sexo 30-50 anos PODE esta ASSOCIADA: Insuficincia Renal Crnica
- Espessamento da * HEPATITE B em 15 anos.
MEMBRANA BASAL - a glomerulopatia + * NEOPLASIAS ( pulmo,
- deposito SUBEPITELIAIS associada a HEPATITE B mama, coln, ...) * a principio o tratamento
de IgG e C3 * SFILIS deve aguardar evoluo,
- associada a TVR- * uso de CAPTOPRIL; SAIS se piorar associar a
trombose venosa Renal DE OURO; d- imunossupressor ;
PENICILAMINA predinisona
* pode ser o 1 sinal de
LES

GNMP EPIDEMIOLOGIA CLNICA e CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO

GLOMERULONEFRITE - CRIANAS e ADULTOS Faz tambm SX. PROTEINRIA NEFROTCA OBS: faz diagnostico
MESANGIOCAPILAR Ou JOVENS NEFRTICA + NEFRTICA > 3 g/dl + HEMATURIA diferencial com GNPE
MEMBRANOPROLIFERATIVA - rara na raa negra - Alta tendncia a TVR * PREDINISONA
- GNMP
DISMRFICA + consumo
de COMPLEMENTO: C3
- precipitada pelo VIRUS CLASSIFICAO: MANTIDA por mais de 8-
HISTOPATOLOGIA:
DA HEPATITE C * tipo I ( + comum): 12 semanas! - OBS: a nica sx.
- Espessamento das alas
associada a vrus da NefrOtica que consome
capilares com aspecto
- associada a TVR- HEPATITE C, - em 50% dos casos h complemento.!!! E a
DUPLO CONTORNO.
trombose venosa Renal crioglobulinemia e LES. historia de infeco previa nica que tem clinica de
* tipo II ( com ASLO) sx. NEFRITICA associada a
* tipo III - BIOPSIA: GNPE da nefrotica.
GNMP

128
DOENA DE BERGER EPIDEMIOLOGIA
- NEFROPATIA por IgA - a glomerulopatia
primaria + COMUM DO
A leso glomerular MUNDO!
encontrada na doena de - acomete + sexo de 20-
Berger e idntica a 30 anos
encontrada na PURPURA - + comum em asiticos e
de HENOCH-SCHONLEIN: raras em negros
depsito de IgA- pode ser
considerada comum uma OBS: a doena de Berger
forma monoassintomtica cursa em 10% dos casos
de uma vasculite: prpura com sx. Nefritica ( mas
de HENOCH-SCHONLEIN NO consome
complemento) o que a IgA pode ser encontrado
da GNPE ( quadro + florido
e o COMPLEMENTO e
BIOPSIA)
SHU EPIDEMILOGIA
SX. HEMOLTICO - a principal causa de
URMICO: doena INSUFICINCIA RENAL em
trombtica de pequenos CRIANAS.
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a
uma gastroenterite previa
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes)
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI
pela E.coli O157: H7 entero-hemorrgica ( cepa
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e
leso endotelial com SALMONELLA.
ativao plaquetaria e
trombose.
CLNICA DIAGNSTICO
HEMATRIA .... A biopsia nem sempre esta
NADA...HEMATRIA... indicada porque a doena
NADA...HEMATRIA... tente a ser benigna:
OBS: a hematria - INDICAO DE BIOPSIA:
assintomtica e do tipo * Proteinuria > 1g/dia
dismorfica ( ou seja, de *sinais de SX. NEFRITICA
origem glomerular) * Insuficiencia Renal
PODE esta ASSOCIADA: - BIOPSIA: depsitos de
* NEFRITE LPICA: IgA no mesngio.
deposito de IgA e C3 - dosar IgA srica( no
* CIRROSE: deposito de sangue -50%)
- deposito de IgA na pele (
em ate 1/3 dos cirrticos. 50%)
* DA CELACA - EAS: HEMATRIA
* HIV: < associao que a DISMRIFCA ISOLADA
GEFS - NO consome C3
CLNICA DIAGNSTICO
* ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados
microangioptica ( laboratoriais.
ESQUIZCITOS- hemcias * anemia hemoltica com
fragmentadas no coombs direto ( - )
esfregao do sangue * leucocitose
perifrico) + * plaquetopenia < 50.000
* TROMBOCITOPENIA (
plaquetas < 50.000) + SANGUE PERIFRICO:
* INSUF. RENAL AGUDA presena de
oligrica ESQUIZCITOS
pensar em criana que
faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.
TRATAMENTO
*em < de 5% ocorre
remisso completa sem
complicaes. E < 5%
evolui pra IR .
- fator de Pior
Prognstico: sexo .
TRATAMENTO:
- Na > parte no esta
indicado, somente quando
desenvolver proteinuria >
1g/d ou HTA ou creatinina
> 1,5.
* corticoide, leo de peixe
* imunossupressores
* IECA
TRATAMENTO
- SUPORTE e correo
hidroeletrolitica
- evitar ATB na suspeita de
E. COLI, pois pode agravar
o quadro.
129
 - Necrose Tubular Aguda ( NTA)= quadro de IRA
SNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS=
- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Acometimento da funo reabsortiva, - Nefrite Intersticial Crnica ( NIC)= quadro de IRC
- Necrose de Papila= clinica de pielonefrite
Ocorre mais distrbios da concentrao Da urina e hidroeletroliticos.

NTA ETIOLOGIA Distrbios associados a NTA:

NECROSE TUBULAR - ISQUEMIA: hipoperfuso
AGUDA. Destruio de renal por um quadro Pr-
clulas tubulares renais renal ( choque circulatrio,
bilateralmente. Trata-se SIRS, SEPSE- levam a
de um evento mais vasoconstrico renal)
comum no tbulo - NEFROTOXIDADE:
proximal e poro toxinas endgenas (
ascendente da ala. mioglobulina) e exgenas (
* na maioria das vezes medicamentos-
um distrbio autolimitado * principais
( 7 a 21 dias). Medicamentos:
aminoglicosdeo;
* considerado anfotericina B; aciclovir;
atualmente a principal cisplatina; venenos
causa de IRA (
principalmente causada * Principais caractersticas
por SEPSE) nos pacientes da NTA causada pelos
hospitalizados- TERAPIA AMINOGLICOSDEOS?
INTENSIVA. - a disfuno em geral
ocorre 7 dias aps o uso
* na NTA os rins tem do frmaco.
geralmente o tamanho - insuf. Renal aguda NO
NORMAL. oligrica
- ocorre disfuno renal
Como da NTA da IRA 1) RABDOMILISE:-
pr-renal? - destruio do msculo que leva a NTA por:
BIOQUIMICA URINRIA * hipovolemia
NTA ( leso renal * pigmentria: liberao de mioglobulina na circulao
intrnseca): tubulotxica ( o pigmento heme toxico!)
- frao excretria de * vasoconstrico
ureia > 50% ( o Evento agudo: nas 1 24 hrs devido ao rompimento dos
parmetro + importante micitos pode levar a uma parada cardaca por acidose
para as 2 entidades) +K
-no responde a reposio Evento tardio da rabdomilise: IRA NTA
volmica; * LABORATRIO:
- a excreo de NA , H2O - CPK > 1000
e ureia. - k; fosfato; acido lctico e rico ( devido a ruptura
- SODIO urinrio > 40 dos micitos) e Ca.
- frao excretria de NA - dipstick + para hemoglobina
> 1% * CAUSAS:
- Osm urinria < 350 - trauma e compresso muscular
- Cr urin/plasm < 20 - sx. Do soterramento ( paciente soterrado)
- ureia plasmtica/ - exerccio fsico intenso
creatinina plasmtica <20 - imobilizao prolongada
- Urina diluda - drogas e toxinas : COCANA; colchicina; ESTATINA (
- sedimento urinrio: inibidores de redutase de coenzima A)
cilindros GRANULARES - infeces
pigmentados - distrbio eletroltico ( K e P)

130
PROXIMAL: aumenta o
aporte distal de Na e
promove a excreo do K.
- HIPOCALEMIA ( k)
- HIPOMAGNESEMIA (
Mg)
OBS: um caso raro de
IRA que cursa com
HIPOcalemia ( K)
Como se NTA ou NIA < 1%
causada pelo
medicamento?
Na NIA tem que ter
eosinofilria ou sinais e
sintomas de reao
sistmica de
hipersensibilidade
(urticria, febre; rash
cutneo) ; do tamanho
dos rins.
OBS: a cisplatina causa
leso direta no tbulo
renal do tipo OLIGRICA.
AZOTEMIA PR-RENAL ( - hipotireoidismo
causa pr-renal): - miopatias inflamatrias
- frao excretria de * TRATAMENTO:
Ureia < 35% - ressuscitaro volmica agressiva ( pq tem muito
- reversvel a reposio sequestro de liquido para 3 espao) com SF 1-2 L /h ate
volmica. obter diurese entre 200 e 300ml/h.
- reabsoro de NA e - monetarizao de Clcio plasmtico e PCV
H2O - hemodilise ( quando tiver sinais de Sx. Urmica)
- SODIO urinrio < 20 - alcalinizao urinaria com bicarbonato.
- frao excretria de NA
2) SX. DA LISE TUMORAL
- Osm urinrio > 500 So rupturas de clulas neoplsicas, geralmente dos
- Cr urin/plasm > 40 tumores hematolgicos mais agressivos que so
- ureia plasm/Cr plasm submetidos a QT e RT. O SLT libera ACIDO RICO que
>40 leva a NTA.
- urina hiperconcentrada LABORATRIO:
com pouco NA e ureia. - Relao entre Acido rico/ creatinina > 1
- Sedimento urinrio: tipo - K ( + grave); fosfato e Ca, acidose metablica.
acelular ou conter Como prevenir as leses Renais na SLT?
cilindros HIALINOS- - hidratao venosa macia; alopurinol;alcalinizao
Geralmente no tem urinria.
proteinria, hematria e
nem leucocitria. 3)- NEFROPATIA INDUZIDA PELO RADIOCONTRASTE:
presente de 20-30%- no O contraste iodado pode causar NTA atravs da
sendo necessrios para vasoconstrico da arterola aferente que leva a
diagnstico. isqumica tubular e NTA. OBS: mesmo sendo NTA ter
uma alterao bioqumica urinrio com padro de IRA (
ou seja com FRAO EXCRETRIO DE SDIO < 1%).
Como prevenir? Soluo isotnica de bicarbonato de
sdio e acetilcistena.
*FATORES DE RISCO:
- insuf. Renal previa ( creatinina > 1,5) + importante!
- DM com disfuno renal previa
- ICC; CIRROSE HEPATICA; HIPOALBUNEMIA
131
 - mieloma mltiplo
- altas doses de contraste

NIA ETIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO

Inflamao aguda dos rins. Drogas causadoras de NIA: Fenmenos alrgicos:
Caracterizada pela --lactmicos e sulfonamidas: ampicilina; - eosinofilia, eosinofilria
infiltrao do interstcio penicilina - cilindros LEUCOCITRIO
por LEUCCITOS + intenso cefalotina - IgE srico
EDEMA que obstrui os - esquema RIP: RINFAMPICINA - hematria NO dismrfica
tbulos que leva a - anticonvulsivante: FENITONA - oliguria
OLIGRIA e TFG. - anti- hipertensivo: HIDROCLOROTIAZIDA - rash cutneo, febre; dor lombar
- anticoagulante: WARFARIN - do tamanho dos rins
QDO PENSAR EM NIA? - AINES derivados do AC. Propinico: - frao excretria de sdio > 1%
Paciente com USO DE ibuprofeno; cetoprofeno...) - UREIA e CREATININA
MEDICAMENTO , OBS: os AINES causam NIA com padro
desenvolveu IRA com morfolgico de SX. Nefrotica- (doena de LESO
QUADRO ALRGICO MNIMA).

NECROSE DE PAPILA CLNICA E LABORATRIO

Destruio da papila renal. CLINICA DE PIELONEFRITE
PRINCIPAIS CAUSAS: - Febre com calafrios
1)- nefropatia por analgsico - dor lombar + disria
2) nefropatia obstrutiva - hematria
3) pielonefrite ( dor lombar, piuria, febre) LABORATRIO:
4) anemia FALCIFORME - urinocultura + (75% dos casos)
5) diabetes melitus

132
DISTRBIOS TUBULARES ESPECFICOS

NFRON PROXIMAL ALA DE HENLE NFRON DISTAL

* REABSORVE normalmente: SX. DE BARTTER SX. DE GITELMAN
- glicose; aminocidos; fosfato; acido urino Desligamento congnito na reabsoro de Desligamento congnito da
E Bicarbonato SDIO na ala de henle como se fosse uma reabsoro de SDIO no tbulo
intoxicao por FUROSEMIDA contorcido distal como se fosse
* poliria e polidipsia intoxicao por TIAZDICOS.
SX. DE FANCONI( glicosria renal) * HIPERcalciria e HIPOcalcemia ( Ca) NO ocorre poliria .
Desligamento TOTAL da reabsoro no tbulo * hipocalemia ( K) * HIPOcalciria e HIPERcalcemia
proximal, que leva a: *ALCALOSE metablica ( HCO3) ( Ca)
- glicosria com NORMOglicemia * Tendncia a hipovolemia, ativa o sistema * HIPERmagnesiria e
- aminiaciduria- doena de HARTUNUP RAA, leva a hiperaldosteronismo crnico com hipomagnesemia (Mg)
- hiperfosfaturia com hipofosfatemia ( P ) leva a aumento da prostaglandina E. * HIPOcalemia ( K )
hipofosfatemia crnica que leva ao raquitismo ( * Presso arterial NORMAL
crianas) e osteomalcia ( adulto) * paciente tem tendncia a nefrolitase de
- hiperuricosuria com hipouricemia repetio
- bicarbonaturia ( HCO3)- ATR tipo II OBS: geralmente a criana apresenta dficit
ponderoestrutural. .
OBS: a sx. De Fanconi o famoso rim do Mieloma
OBS: paciente NO diabtico, mas portadora de TTO: espironolactona.
glicosria renal, que NO aumenta o risco para
diabetes.

ACIDOSE TUBULARRES RENAIS ATR

*TIPO I: *TIPO II:
ocorre no tbulo COLETOR incapacidade de ocorre no tbulo PROXIMAL pela da
secretar de H+, urina alcalina e leva a K ( aumenta reabsoro de HCO3 ( O HCO3 no
sua excreo)= reabsorvido, ocorre uma bicarbonatria e
PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA hipercloremica K.)=
com anion- gap +( normal) E URINA ALCALINA. PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA (
hipercloremica) com anion gap normal E
- Tratamento: citrato de potssio ( dose baixa) URINA CIDA.
*TIPO IV:
SX. Do HIPOALDOSTERONISMO, mas
sem doena de ADDISON= PACIENTE C/
ACIDOSE LEVE, HIPERCALEMIA ( k ) e
NEFROPATIA PERDEDORA DE SAL.
- Tratamento: fludrocortisona e
furosemida

133
OBS: valor do anion-gap normal: 8-12 mEq/L
OBS: acidose metablica decorrente da perda de
HCO3 e reteno de H+, deve ser compensada com
aumento do cloreto, que resulta em um anion gap
normal e acidose hiperclormica!)
- Marcador p/ diagnstico: excreo
fracionada de bicarbonato.
- Tratamento: citrato de potssio dose alta.

SNDROMES VASCULARES RENAIS:

ESTENOSE UNILATERAL ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

DA ARTERIA RENAL
* HIPERTESO * ATEROSCLEROSE (90%)
RENOVASCULAR- HRV - + comum em IDOSO
Estenose da artria renal - ambos sexos
o estreitamento da luz do - ocorre ocluso
vaso que leva a PROXIMAL da art. Renal
hipoperfuso em um dos - tende a evoluir com
rins hipofluxo atrofia
ativao de sistema
RAA que leva a * DISPLASIA
vasoconstrico ( efeito da FIBROMUSCULAR
angiotensina II) e reteno - + comum em JOVENS
hidrosalina ( efeito da - sexo
aldosterona) PA. - ocluso da art. MDIO-
DISTAL
* a estenose da artria - quase no evolui para
renal esta presente em 2- atrofia
4% dos hipertensos. OBS: fazer sempre
diagnostico com arterite
de Takayassu ( vasculite de
grandes vasos tambm
comum em jovens)-
para fazer prova de
atividades inflamatria (
OBS: - cintilografia com
Considere HRV sempre captopril
que tiver isto no
enunciado: - ecodoppler da artria
- hipertenso GRAVE e renal ( mais sensvel que
REFRATRIA e de inicio a cintilografia)
recente
- aterosclerose difusa, - angio-TC PRESENA DE
associada a SOPRO SOPRO na artria renal
ABDOMINAL
- assimetria renal na USG - angio- RM - OBS esta
- alcalose metablica + K CONTRAINDICADO o uso
na ausncia de diurticos de RM com GADOLNEO
- edema agudo de em pacientes com
repetio, apesar de nefropatia avanada, pelo
terapia anti-hipertensiva risco de induzir quadro de
adequada. FIBROSE SISTMICA
PROGRESSIVA-
esclerodermia por
gadolneo.
* PADRO-OURO:
arteriografia renal- s
*IECA e ARAII: assim no
deixa converter
angiotensina I em II e
assim no leva a
vasoconstrico e da PA.
- p/ pacientes jovens com
displasia fibromuscular o
tratamento de escolha
angioplastia por balo-
revascularizao SEM
implantao de STENT
OBS: o tratamento da
ESTENOSE BILATERAL DAS
ARTERIAS RENAIS :
REVASCULARIZAO .

134
 VHS , Protena C reativa) deve ser indicado em
seria (+) na arterite de casos de duvidas.
Takayassu)

- Falncia renal crnica progressiva

ESTENO BILATERAL DAS ARTERIAS RENAIS
Quando PENSAR EM ESTENOSE BILATERAL DA ARTERIA RENAL:
- quase todos os casos so devidos a aterosclerose
- perfil: paciente idoso, hipertenso, diabtico, dislipidmico
- grande sinal clinico: agudizao de um quadro de INSUF. RENAL
CRNICO E FIBROSE INTERTICIAL com quadro urmico, aps utilizar IECA
ou ARAII ( pq piora o quadro!!!!).
- Tratamento REVASCULARIZAO

ATEROEMBOLISMO
-INSUF.RENAL AGUDA +
Quando PENSAR EM ATEROEMBOLISMO :
- o paciente fez CATETERISMO ARTERIAL NOS ULTIMOS DIAS!!

- Doena causadas pela deposio de fibrilas no espao extracelular de vrios tecidos e rgos.
- causa de amiloidose PRIMRIO: idioptico e MIELOMA MULTIPLO
- Principal causa de amiloidose SEUCUNDRIA: ARTRITE REUMATOIDE
- ORGO mais acometido na primaria: RINS (80%)- manifestao de sx. Nefrotica ( proteinria nefrotica) +
Hipoalbuminemia significativa com ANASARCA + acometimento cardaco com disfuno diastlica; neuropatia perifrica;
AMILOIDOSE:
equimoses cutnea ( ao redor dos olhos- olhos de guaxinim)
- BIOPSIA RENAL: depsitos de amorfos em nvel glomerular CORVEIS pelo VERMELHO DE CONGO! E na USG RENAL IRC
com rins de tamanho NORMAL ou AUMENTADO.

135
SNDROME URMICA-

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

IRA CLASSIFICAO CLNICA

DIAGNSTICO TRATAMENTO
da funo renal em CRITRIOS DE AKIN: Quadro de SX. URMICA:
causa PR-RENAL da * IRA PR-RENAL:
horas ou dias com: I: Alto risco de disfuno * UREIA ( uremia):
RENAL INTRINSECA: Restaurar a PA
* TFG ( normal entre 90- Renal: anerexia, nuseas,
1) BIOQUIMICA URINRIA - interromper diurticos
120 ml/min) - abrupto em 48 hrs da vmitos, cefaleia
e SEDIMENTO URINARIO: * IRA PS-RENAL:
* volume urinrio ( < 0,5 Cr 0,3 ou entre 1,5 a 2 x - ENCEFALOPATIA
AZOTEMIA PR-RENAL ( - desobstruo do trato
ml/kg/h por + 6 hrs); o valor basal URMICA: - confuso
causa pr-renal): urinrio com nefrostomia
*reteno de escrias - DU < 0,5 ml/kg/hr > 6 hrs metal; mioclonias,
- frao excretria de percutnea
nitrogenadas ( Ur e Cr II- Leso Renal : FLAPPING; hiper-reflexia;
Ureia < 35% *IRA INTRINSECA:
0,3 mg/dl em 48 hrs ou - Cr entre 2 a 3 x valor sinal de BABINSKI
- reversvel a reposio - tratar a doena de base
1,5 a 2 vezes do seu valor basal e DU < 0,5 ml/kg/h bilateral e agitao
volmica.
basal) >12 hrs - reabsoro de NA e
psicomotora. INDICAO DE DIALISE DE
* distrbios III- Falncia Renal: - Pericardite hemorrgica
H2O URGNCIA:
hidroeletroliticos. - Cr 3 x do valor basal OU - sangramento urmico
- SODIO urinrio < 20 - acidose metablica
Cr srica > 4 com aumento - frao excretria de NA grave refrataria
COMO AVALIAR A TFG? agudo de 0,5mg/dl DISTURBIOS < 1% - hipercalemia(k) grave
1) PADRO-OURO: - DU < 0,3 ml/kg/h OU
HIDROELETROLITICOS: - Osm urinrio > 500 - hipervolemia grave
Clearance de INULINA: anuria por 12 hrs.* HIPERVOLEMIA: - Cr urin/plasm > 40 refrataria ( HAS , edema
cara, difcil de medir e - HAS leve; - ureia plasm/Cr plasm pulmonar)
invasiva. CLASSIFICAO DE - Derrame Pleural >40 - encefalopatia,
2) Creatinina srica: ACORDO COM DU ( dbito - ascite e Edema perifrico - tendo urina hemorragia, pericardite
variam de acordo com a urinrio): - Edema agudo de Pulmo hiperconcentrada com - Sepse, choque com
massa muscular, sexo, *NO oligurica: DU > 400 * ACIDOSE METABLICA pouco NA e ureia. disfuno orgnica e NTA
raa; idade; ingesta de ml/dia com ANION GAP ELEVADO - Sedimento urinrio: tipo
carne, dieta... * Oligrica: DU < 400 * ACIDO RICO acelular ou conter PROGNSTICO
3) Clearance de Creatinina * Anrica: DU < 100 * diminui: SDIO ( Na) cilindros HIALINOS- - taxa de mortalidade
( depurao da creatinina e CALCIO ( Ca) Geralmente no tem entre 20-50%
na urina de 24hrs): a + * aumenta: POTSSIO ( proteinria, hematria e - IRA PR-RENAL: 10%
usada!!!: leva em k) FOSFATO ( P); nem leucocitria. mortalidde
considerao a idade, peso MAGNSIO( Mg) presente de 20-30%- no - IRA RENAL: pode chegar

136
e sexo do paciente. ETIOLOGIA:
* CAUSA PR-RENAL:
Formula de Cockcroft- - causa + comum 55%;
Gault: exceto em pacientes
ClCr= (140-idade)x peso hospitalizados, assim
creatinina plasm x 72 passa a ser a causa +
comum a Intrnseca (NTA
Multiplicar o resultado por por sepse).
0,85 se for do sexo - hipovolemia
- s pode ser usada esta - DC
formula em pacientes com - vasoconstrictores renais:
funo renal estvel!!! noradrenalina,
ergotamina; sx.
OBS: no deve ser usado Hepatorrenal e
no caso de injuria renal - HIPOCALCEMIA ( Ca)
aguda ( com 50% do - IECA na estenose
valor basal em alguns dia bilateral de artrias renais
ou anria ou sintomas leva a hipoperfuso renal
urmicos)- sendo assim a grave
TFG por definio - AINES: impede que a
encontra-se prostaglandina dilate a
maximamente reduzida- arterola aferente.
< 10 20 ml/min.
* CAUSAS INTRNSECA
OBS: a creatinina s - leses glomerulares,
aps comprometimento tubulointersticiais e
de 50% da funo renal, vasculares.
portanto ela no um - OBS: a NTA isqumica (
marcador precoce de hipofluxo renal) ou
leso renal!!!! nefrotoxica responsvel
por 80-90% dos casos de
OBS: o CONTRASTE IR intrnseca.
IODADO e
RABDOMIOLISE, pode
OBS: o K leva a sendo necessrios para 80% de mortalidade.
alteraes no ECG: onda T diag)
em TENDA ( apiculada) SINAIS DE PIOR
com do intervalo Q-T e NTA ( leso renal PROGNSTICO:
nos casos mais graves intrnseca): - Oigria na apresentao
ausncia de onda P. - frao excretria de - creatinina > 3
Se deve tratar a ureia > 50% ( o - Idosos
HIPERcalemia com parmetro + importante - Pacientes com falncia
GLUCONATO de CALCIO- para as 2 entidades) mltiplas dos rgos.
1g IV em 2-3 min ( no -no responde a reposio
reduz o K srico, mas volmica; OBS: o uso de furosemida
estabiliza eletricamente o - a excreo de NA , H2O NO reduz a mortalidade
miocrdio e evita arritmia) e ureia. na IRA.
; glicoinsulina venosa; - SODIO urinrio > 40
nebulizao com -2 - frao excretria de NA * Qual a principal causa
agonista; diurticos ala, > 1% de IRA do recm
bicarbonato de sdio - Osm urinria < 350 nascido?
venoso , resinas de troca e - Cr urin/plasm < 20 Axfixia perinatal
dilise. - ureia plasmtica/
OBS: a IRA quase sempre creatinina plasmtica <20 SAIBA MAIS...
cursa com K, exceto na - Urina diluda * Exemplos de ACIDOSE
Necrose Tubular Aguda - sedimento urinrio: com ANION GAP :
(NTA) NO oligurica pelo cilindros GRANULARES acidose ltica;
uso de aminoglicosdeo, pigmentados cetoacidose; uremia;
ir cursar com K e Mg. intoxicao por salicilato;
2) EXAME DE IMAGEM: metanol.
OBS: na IRA a * principal exame: USG * ex. de acidose com
HIPOcalcemia * BIOPSIA: indicada anion gap NORMAL:
geralmente assintomtica, somente em casos de acidose metablica
porque a acidose possui DVIDA, que j excluiu decorrente da perda HCO3
um efeito protetor contra causas pr-renal e ps- ( ATR tipo II) ou reteno
tetnia. renal e no consegue de H+ ( ATR tipo I)- leva a
OBS: a hiponatremia identificar causa uma acidose metablica
diluicional na IRA pode intrnseca. hipercloremica com anion
137
causar IR intrnseca com
FE de SDIO < 1% (
bioqumica compatvel
com IRA pr-renal)
OBS: quadro de ANRIA
SBITA pensar em
obstruo completa e
bilateral do trato urinrio-
IRA PS-RENAL.
OBS: ANRIA
PERSISTENTE do RECM-
NASCIDO PR-TERMO
ASFXICO pensar em IR.
AGUDA INSTRINSECA
INSUFICINCIA RENAL CRNICA
IRC
Anormalidade estrutural
ou funcional 3 meses C/ : NOCTRIA.
ou S/ TFG < 60 ml/min
OU da TFG com ou sem
evidencias de danos renais
( microalbuminria ou
albuminuria)
FISIOPATOLOGIA
progressiva da massa
renal com hipertrofia
funcional e estrutural dos
nefrons remanescentes.
* CAUSAS PS-RENAL -5% levar a quadro de * RNM c/ contraste: gap normal.
dos casos: convulses . contraindicada ClCr <30
- obstruo mecnica no * esta CONTRAINDICADO
sistema coletor urinrio. RNM com GADOLNEO em
- Hiperplasia Prosttica pacientes com Cl. Cr < 30
Benigna ( HPB) ml/min- risco de
- Neoplasias desenvolver FIBROSE
SISTMICO NEFROGNICA
CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO DILISE
-o sinal + precoce da IRC Como IRA de IRC? * Evitar a progresso da INDICAES:
CRNICO: doena: IRA ou IRC AGUDIZADA:
- presena de anemia; alt. 1- Controle da Glicemia, - realizar dilise de
- TFG k ( POTSSIO) sseas obesidade; hiperlipidemia urgncia na Sx. Urmica
e acumula ( FOSFATO) - PTH e interromper tabagismo aguda, caracterizada por
* P estimula PTH e - sedimentos urinrios ao menos 2 dos seguintes
inibe a formao renal do inativos ou com -2Restrio proteica na achados:
CALCITRIOL VIT. D proteinuria e cilindros dieta: 0,6 a 0,75 g/kg- 1) HTA grave e refratria
renal e assim reabsoro GROSSEIROS. cuidado para no causar 2) EAP refratrio
intestinal de CALCIO ( - USG:- desnutrio proteica. 3) K > 6 mEq/L
CALCIO) * tamanho renal e 4) acidose metablica
hipoparatireoidismo 2 simtrico ( < 8,5 cm) e 3- Controle Pressrico: grave e refratria
* ACIDOSE METABLICA * Relao cortico/medular IECA ou BRA II 5) encefalopatia uremica,
138
OBS: nos estgios iniciais
da IRC a TFG permanece
normal ou em estado de
HIPERFILTRAO, devido a
resposta ao estimulo
proteico aumentado.
ETIOLOGIA:
*Principal causa no
MUNDO: DM- nefropatia
DIABTICA.
* Principal causa no
BRASIL: HAS- nefropatia
HIPERTENSIVA
CLASSIFICAO
0: fatores de risco (+):
HAS; DM;; dislipidemia;
obesidade; idade > 60
anos; historia familiar;
tabagismo...
TFG normal
1: Leso renal com
microalbuminria (nl de
30 a 300mg/dia) ou
albuminria persistente.
1: TFG 90 ml/min sangramento
2: TFG entre 89-60 ml/min
3: TFG 59-30 ml/min
4: TFG 29-15 ml/min
gravemente reduzida
5: TFG < 15 ml/min
falncia renal
P/ calcular a TFG: utilizar a
com ANION GAP ( perda da dissociao
OBS: um dos fatores que corticuossinusal)
contribui p/ gnese da * hiperecogenicidade
acidose metablica na IRC cortical
so os nveis PTH.
AGUDO:
* DISLIPIDEMIA: - sem anemia E sem
triglicerdeos e HDL osteodistrofia
*HAS ( 85% dos casos) - USG: rins de tamanho
2 anti-hipertensivos de NORMAL ( 9- 12 cm) e
escolha pra previnem a Relao cortico/medular
evoluo da leso renal: preservada e
IECA ou BRA II + diurticos ecogenicidade preservada.
tiazidicos ( TFG > 30) ou
de ala ( TFG < 30). Quais as causas de IRC
Manter nveis pressricos com RIM de tamanho
< 130x 80 mmHg NORMAL ou
AUMENTADO:
* ANEMIA NORMO- - amiloidose 1 (
NORMO: por da MIELOMA MULTIPLO)
produo de - DM
ERITROPOIETINA renal. - anemia falciforme
- da renal policstica
*SANGRAMENTO - nefropatia obstrutiva-
URMICO com Tempo de hidronefrose)
- nefropatia por HIV
- esclerodermia
* PERICARDITE: febre, dor
pleurtico, atrito Quais os principais fatores
pericardico. envolvidos na
AGUDIZAO da IR?
* NEUROROPATIA - depleo de volume
URMICA: ( encefalopatia; - HTA acelerada ou NO
-Manter nveis pressricos pericardite uremica ou
< 130 x 80 mmHg e em hemorragia uremica.
DM < 125 x 75 mmHg 6) choque ou sepse com
inibe a progresso da disfuno orgnica e NTA
leso renal.
OBS: se creatinina for > 3 IRC NO AGUDIZADA:
mg/dl se deve suspender o 1) sinais e sintomas de Sx.
IECA, porque ele pode Urmica com ClCr < 10 OU
desencadear hipercalemia, 15 ml/min em situao de
abrupta da TFG. DM, ICC e desnutrio.
4-manuteno da Principais Mtodos
proteinuria < 1,0 g/dia dialticos:
* HEMODILISE:
* Tratamento da Acidose * DILISE PERITONEAL
Metablica
- Bicarbonato de Na
O que deve suplementar
* Tratamento da na DIETA do paciente com
Osteodistrofia Renal IRC em HEMODILISE?
- Restrio de fosfato na Acido flico
dieta
- uso de quelante de Qual o mtodo de dilise +
fosfato para TFG < 30 indicado para pacientes
ml/min: sais de Clcio ( com INSTABILIDADE
carbonato de clcio 2,5- 20 HEMODINMICA,
g/dia 3x /dia. hipercatabolismo e
Evitar quelante como hipervolemia?
hidrxido de alumnio, Hemodilise continua
mesmo ele sendo mais
efetivo e leva a intoxicao Qual a VEIA DE ESCOLHA
de pacientes com IRC, para acesso vascular
demncia, osteomalcia e central na hemodilise?
anemia refrataria. jugular interna D
139
formula do ClCr: polineuropatia) controlada - calcitriol Qual complicao mais
ClCr= (140-idade)x peso - ITU comum na confeco de
creatinina plasm x 72 *ALT. GI ( nuseas, - uropatia obstrutiva com * Tratamento da anemia: uma fistula arteriovenosa
Multiplicar o resultado vmitos, anorexia; halito clculos ou necrose de - reposio de Ferro ( deve para hemodilise?
qdo for sexo por 0,85 urmico) papila ser feita antes da Estenose do componente
- Drogas ( AINES; IECA; eritropoietina) venoso proximal.
* PADRO-OURO: * PALIDEZ CUTNEA; ouro, ATB, Ltio, - Eritropoetina
Clearance INULINA. equimoses, hematomas penicilamina) recombinante humana 50 Contraindicao
- radiocontraste a 100 U/Kg/sem ABSOLUTA da dilise
OBS: Quais so os *PRURITO URMICO ( - reativao da causa * manter a Hb alvo de 10- PERITONEAL?
MEDICAMENTOS NO melhora com a original 12 g/dl e Ht > 33% - Ausncia da integridade
causadores de dilise!) OBS: pacientes tratados do diafragma.
HIPERCALEMIA ( k)? *Quando devemos com eritropoiticos AVE - fibrose e obliterao da
- IECA * NEVE URMICA ( BIOPSIAR O RIM? e eventos cavidade abdominal por
- BRA II ( bloq. Dos concentrao de ureia no - rins de tamanho prximo tromboemblicos. cirurgia prvia
receptores de suor, aps evaporar fica do normal, onde outros - clearance peritoneal
angiotensina II) uma camada no p na exames menos invasivos * Tratamento para inadequado
- ESPIRONOLACTONA pele.) NO definiram o sangramento uremico:
- AINES diagnostico ou na suspeita Desmopressima
*OSTEODISTROFIA RENAL: de causa potencialmente Qual agente etiolgico de
Representada por: tratvel. PREPARAO P/ TERAPIA um paciente que evolui
A) Ostete fibrosa cstica: DE SUBSTITUIO RENAL com PERITONITE em uso
(tpica de hiperpara 2) : Indicada para estagio V ( de DILISE PERITONEAL(
dos osteoclastos com TFG < 15 ml/min), incidncia de 20-80%)?
da reabsoro ssea e da devendo ser preparado a * S. coagulase negativo (
deposio de colgeno. partir do estagio IV ( TFG epidermidis)
P PTH e Calcitriol 20-25 ml/min) * S. aureus
e Ca. * o melhor mtodo o
RX: TRANSPLANTE RENAL, Qual ATB usar em uma
-crnio em sal e mas a maioria dos PERITONITE 2 INSF.
pimenta pacientes necessitam de RENAL?
- reabsoro subperiosteal dilise durante algum - Cefitriaxone e
das falanges da mo ( perodo ate o transplante. metronidazol.
achado + tpico) - fazer coleta de cultura

140
- cistos sseos e tumores
marrons de ossos longos-
OSTEOCLASTOMA
- coluna Rugger Jersey
- osteoporose e fraturas
patolgica e dor ssea.
OBS: stio sseo que
apresenta > perda mineral
a poro distal do radio.
- Diagnstico:
exames inicias: dosagem * Manifestaes da SX.
de P; Ca e PTH URMICA que NO
Padro-ouro: biopsia responde a DILISE:
ssea. - anemia
- osteodistrofia renal
B) Osteomalcia: - distrbios do CCIO e
Causada por: FOSFATO
* VIT. D Ca e P e - prurido urmico
FA - dislipdemia
* toxidade de alumnio: - hipercatabolismo com
um quelante do P ( leva a desnutrio
P) proteicocalrica
RX: - depresso imunolgica
- osteopenia generalizada com predisposio a
- adelgaamento do crtex infeces.
linhas de pseudofraturas - aterosclerose acelerada
(zonas de Looser)
principalmente no fmur e
quadril.

C) Doena ssea
Adinmica: tpico de
paciente com IRC
avanada que recebe

141
tratamento adequado,
mantendo seu PTH
normal, mas com o
hiperparatireoidismo
controlado a tendncia
que a uremia afete o
tecido sseo reduzindo
seu metabolismo.

142
SINDROMES FEBRIS

DENGUE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- a mais importante - 1 caso documentado DENGUE CLASSICA EXAMES INESPECIFICOS - NOTIFICAR TODOS OS
ARBOVIROSE do planeta clinico laboratorialmente - febre, inicio abrupto - hemograma completo e CASOS SUSPEITOS DE
no BRA foi 1981. - cefaleia, mialgia, dosagem de albumina DENGUE!
- AGENTE CAUSADOR: artralgia, anorexia, dor - CASOS GRAVE DE
arbovirus, do gnero - 1 EPIDEMIA: 1986 no RJ retro-orbital, nuseas, EXAMES ESPECIFICOS DENGUE NOTIFICADO
FLAVIVIRUS vmitos -1 SEMANA: -isolamento DENTRO DE 24 HRS.
4 sorotipos: DEN 1, 2, 3, 4. - REGIAO + AFETADA: - exantema: tipo maculo- viral (PADRAO OURO) CLASSIFICAAO DE RISCO
* + freq: DEN 1 SUDESTE papular na face, tronco, coleta de sangue nos 1 5 GUPO A:
* + grave: DEN 2 - ndices de infestao no ocorre em muitos casos no dias - sem alterao
devem ser superior a 1% 1 dia da doena. - antgeno NS1 - prova de lao
- AGENTE TRASMISSOR para preveno da - prurido ( nos 1 3 dias- marcador - ausncia de hemorragias
(VETOR): FMIA do dengue, de 5% j - pode ter petequias, da infeco aguda ativa) e comorbidade
mosquito AEDES AEGYPTI ( previnem as epidemias de epistaxis, gengivo e - TTO: AMBULATOREAL
Tb transmite a febre febre amarela. metrorragia- - APS 6 DIA: - *volume de liquido (80ml/
amarela urbana) manifestaes SOROLOGIA PARA kg/ dia VO (1/3 SRO + 2/3
- PERIODO DE VIREMIA no A pessoa pode ter ate 4 hemorrgicas. DENGUE MAC- ELISA liquido)
homem: 1 dia antes da dengues da vida, cada vez - durao: 5 a 7 dias. (IgM)- mtodo de escolha *ANTITERMICO: dipirona e
febre, at o 6 dia da com um sorotipo OBS: nas crianas o inicio na rotina. ( permanecem paracetamol
doena. Este o perodo diferente. da doena pode passar elevados ate 30-90 dias) * ANTIEMETICO: plasil ou
de transmissibilidade da A infeco por um desapercebido e as bromoprida
doena intrnseca no ser sorotipo confere manifestaes da dengue QUANDO SOLICITAR * ANTIPRURIGINOSO:
humano, onde a imunidade ao sorotipo aparecem j como EXAME? dexclorfeniramina,
transmisso do ser especifico e adquire quadros graves. -perodo NO epidmico: loratadina
humano para o mosquito imunidade cruzada para TODOS os pacientes *ASS CONTRAINDICADO
ocorre quando houver a TEMPORARIA para os LABORATORIO: suspeitos!!
presena do vrus no demais sorotipos. - LEUCOPENIA com - perodo epidmico: para GRUPO B:
sangue humano, chamado LINFOCITOSE grupo B, C, D, ou seja - Prioridade no urgente
perodo de viremia. FEBRE HEMORRAGICA DA - plaquetas leve (> casos graves, duvidosos, - ausncia de sinais de
DENGUE: 100.000) situaes especiais ( alarme
-HOSPEDEIRO: homem Infeces sequenciais por - TGO lactantes, gestante e - prova de lao +
(principal) e mosquito. diferentes sorotipos de portadores de - paciente com

143
- HABITO DO MOSQUITO: vrus da dengue, aps um CASOS CONFIRMADOS da comorbidades) comorbidade, gestante, <
diurno e vespertino perodo de 3 m a 5 anos. dengue clssica: Grupo B: homograma 2 anos, > 65 anos
* A reintroduo do Ser confirmado completo obrigatrio -TTO:- deixar o paciente
sorotipo 4 em 2010 no laboratorialmente ou Grupo C e D: hemograma em OBSERVAO :
Brasil uma preocupao durante uma epidemia completo e sorologia/ HIDRATA e pede
** de acordo ao MS a devido a susceptibilidade pode ser confirmado isolamento viral HEMATOCRITO
DENGUE e a FEBRE da populao ao sorotipo atravs de critrios clinico obrigatrio. - 10% do hematocrito(
AMARELA so doenas 4 e ao > risco de epidemiolgico. C>38%, M>44%, H>50%) =
RE- EMERGENTE, e tem desenvolver complicaes TTO: supervisionado oral
preocupado as com a febre hemorrgica (80ml/kg/dia, sendo 1/3
autoridades devido ao da dengue. FEBRE HEMORRAGICA DA de SRO) ou parenteral ( SF
risco potencial de ** crianas com menos de DENGUE ou RINGER LACTATO
reurbanizao da febre 1 ano de idade podem Presena obrigatria de OBS: 40ml/kg em 4 horas.)
amarela, relacionada ao adquirir passivamente HEMOCONCENTRAO ( + -paciente em uso de ASS e - hematocrito normal=
vetor da dengue. anticorpos antidengue da importante) E CLOPIDOGREL indica tratar igual grupo A
me durante a gestao e, PAQUETOPENIA transfuso de plaquetas
NO EXISTE VACINAS OU uma infeco primaria - agravamento do quadro - paciente em uso de ** surgimento de sinais de
DROGAS ANTIVIRAIS pelo mesmo vrus , pode no 3, 4 dia, com WARFARIN com alarme, ou hematocrito
CONTRA DENGUE! produzir a forma desaparecimento da febre sangramento grave- indica mesmo com hidratao
O NICO PONTO hemorragia da doena. e com manifestaes administrao de plasma adequada ou paciente
VULNERAVEL NA CADEIA OBS: nas crianas a forma hemorrgicas e colapso fresco congelado. com PLAQUETOPENIA <
EPIDEMIOLOGICA O hemorrgica (grave) circulatrio choque ( 20.000= INTERNAAO.
MOSQUITO! ocorreria pelo mesmo da permeabilidade capilar
sorotipo que infectou a e hemoconcentrao e GRUPO C
me e NO a um NOVO falncia circulatria) - urgncia, atendimento o
sorotipo como ocorre no mais rpido possvel
adulto. CONFIRMAO DE FHD: SINAIS DE ALARME:
- 20% HEMATOCRITO a) dor abd. Intensa
ou sua de 20% aps o tto b) vmitos persistente
- PLAQUETAS < 100.000 c) hipo tenso postural
- LEUCOPENIA d) hepatomegalia
- PROVA DO LAO + e) sangra// de mucosa
- presena de DERRAME f) somolencia ou irritabili//
PLEURAL, ASCITE, g) diureses<1,5ml/kg/h

144
HIPOPROTEINEMIA. h) hipotermia
- febre com durao de 7 i) hematocrito
dias j) plaquetas
l) desconforto resp
PROVA DE LAO: -TTO:- INTERNAO min
- obrigatria em TODOS os 48 hrs
pacientes *fase de expanso:
- avalia a FRAGILIDADE 20ml/kg/ em 2 hras IV com
CAPILAR SF ou RL
- A prova realizada com - reavaliao do
esfignomanometro. hematocrito
- 2,5 x2,5 * dose de manuteno:
- ADULTO 5 min: 20 ou + 25ml/kg/ em 6 hras
petequias. -se melhora 25ml/kg/ cada
-CRIANA 3 min: 10 ou + 8 hras sendo 1/3 de SF e
2/3 de glicosado
DENGUE COMPLICADA - se NO melhorar
Todo caso que evolui para conduzir ao grupo D.
forma grave, mas NO
apresenta TODOS os GRUPO D
critrios de FHD SINAIS DE CHOQUE:
- alt. Neurolgica hipotenso, pulso fino e
- disf. Cardiorrespiratria rpido, enchimento capilar
- insf. Heptica lento, extremidades frias,
- hemorragia digestiva cianose.
- derrame cavitario - TTO: UTI
- paquetas < 20.000 * fase de expanso
- leucopenia < 1000 rpida:
20ml/kg passar em 20 min
OBS: A principal de morte IV, pode repetir ate 3 X
se deve a - reavaliar hematocrito em
homoconcentrao e 2 horas
CHOQUE HIPOVOLMICO. - se melhorar, fazer a fase
de expanso do GRUPO C.

145
FEBRE AMARELA EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena do interior do FA URBANA: - assintomticas 90% ALTERAAO NOTIFICAO
pais. - NO existe FA URBANA - formas grave 10% = LABORATOREAL: COMPULSORIA
- AGENTE CAUSADOR: no BRASIL desde 1942!!! TRIADE DE DISFUNO - s nas formas graves
arbovirus da famlia - mas mesmo assim o risco HEPATORRENAL: - TRATAMENTO DE
FLAVIVIRUS de reurbanizao da 1- ICTERICIA DIAGNOSTICO: SUPORTE
doena existe. 2- OLIGURIA - apartir 6 dia= MAC
- AGENTE TRANSMISSOR: HOSPEDEIRO: Homem 3-HEMATEMESE ELISA IgM PREVENO:
FA URBANA: aedes * LETALIDADE ALTISSIMA - vacina aos 9 meses e
aegypti FA SILVESTRE: 50% depois de 10 em 10 anos
FA SILVESTRE: - ativa nas zonas tropicais 1 FASE perodo de FISIOPATOLOGIA: para todos moradores de
haemagogus janthinomys - Homens com + de 15 infeco( VIREMIA): - A DOENA confere rea endmica, ou
anos que entraram na Febre, cefaleia de inicio IMUNIDADE ATIVA turistas, caminhoneiros, ,
- RESERVATORIO: mata abrupto, nuseas, NATURAL garimpeiros.
mosquito - no vacinados q residem vmitos, epistaxe, ictercia - a VACINA confere
prximos aos ambientes - SINAL DE FAGET: IMUNIDADE ATIVA - Fazer 10 dias antes a
- PERIODO DE VIREMIA: 1 silvestres. desproporo PULSO/ T ARTIFICIAL vacina se for viajar para
dia antes do inicio dos - turistas 2 FASE- perodo - LACTANTES ATE 6 MESES reas endmicas.
sintomas ate 3 , 4 dia da - Em intervalos cclicos de toxemico: TEM IMUNIDADE PASSIVA - nas epidemias
doena. 5 a 7 anos, a FA silvestre Formas + graves: NATURAL de mes recomenda-se a vacinao
pode aparecer em surtos, reaparecimento da febre, imunes. acima de 6 meses.
- PERIODO DE consequentes a epidemias diarreia, vmitos ( borra
INCUBAAO NO HOMEM: em macacos de caf) **Manifestaes
3- 6 dias. HOSPEDEIRO- macaco - insuficincia hemorrgicas so + freq.
hepatorrenal ( ictercia, Na febre amarela.
- ocorre + nos meses de - > frequncia da doena oliguria, anuria,
janeiro a abril!. nos meses de janeiro a albuminuria, hemorrgias)
abril. - prostrao
O acometimento - desidratao
epidemiolgico mais - morte no 6 -7 dia do
relevante em relao a FA inicio dos sintomas,
no Brasil o da rea de raramente aps 10 dias,
transio em direo a quando parte dos doentes
costa atlntica. evoluem para cura .

146
MALARIA EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena febril Regio de > risco no BRA? - no homem tem 2 ciclos : P. VIVAX e FALCIPARUM= - NOTIFICAO
aguda, causada por um Regio NORTE 99%- 1- heptico FEBRE TER ( 2 dias sem COMPULSORIA
PROTOZOARIO do gnero Amazonas, Amap, Acre, 2- eritrocitrio febre e no 3 dia com
Plasmodium e Roraima, Rondnia, Par febre, mais 2 dias sem VIVAX= cloroquina +
transmitida por um - Onde ocorrem as fases febre e no 3 dia sem PRIMAquina ( contra-
mosquito. - transmisso atravs da do ciclo evolutivo? febre...) indicada em grvidas,
picada da FMEA do * CICLO ASSEXUADO: No P. MALARIE= FEBRE devido ao risco de
- AGENTE CAUSADOR: mosquito anopheles hepatocito humano ( QUART (cada 72 hrs) homolise)
- P.VIVAX (+ comum 90%) - vetores so + abundantes ocorre a 1 multiplicao pode ocorrer SX. Nefrotica
- P.FALCIPARUM ( + grave nos horrios no homem) e hemcias ( nefropatia) FACIPARUM= clindamicina
e + LETAL- porque tem crepusculares (ao OBS: os gametas so - FEBRE ALTA ( 40), + artesunato
capacidade de invadir entardecer e ao formados no homem e calafrios, sudorese
hemcias de qualquer amanhecer) ingeridos pelo mosquito. profunda, cefaleia que PREVENO:
idade) * CICLO SEXUADO: no ocorrem em padres ** NO existe vacina com
- P.MALARIE ( pode causar O P.VVAX e P. OVALE, so mosquito cclicos + ANEMIA resultados satisfatrios
nefropatia) capazes de formar os hemoltica (ictercia, **no se indica
hipnozoitas, que so esplenomegalia de quimioprofilaxia para
- AGENTE TRANSMISSOR- formas latentes no fgado ALTERAES GRAVE DA GRANDE MONTA) viajantes em territrio
VETOR: mosquito- e responsveis pela MALARIA ? - hipoglicemia nacional, exceto se o
Anopheles Darlingi, RECAIDAS TARDIAS. - malria cerebral - hiperlactato= acidose viajante for pra regio de
infectada pelo plasmodiun - hipoglicemia lacta alto risco de FALCIPARUM
* vetores da malaria so MALRIA CRNICA ou - acidose ltica DIAGNOSTICO: na Amaznia, 1 semana
conhecidos como: INFECO RECORRENTE ? - edema pulmonar no - parasitolgico= GOTA antes, ate 4 semanas aps
carapan; murioca; - caracterizada por cardiognico ESPESSA abandonar a rea de risco.
sovela; mosquito prego e esplenomegalia de - insf. Renal SINAIS DE MAL (MEFLOQUINA)
bicudo. GRANDE MONTA - disfuno heptica PROGNOSTICO : * Medidas como uso de
- hipergamaglobulinemia Prostrao, alt. Da repelentes, roupas
- RESERVATORIO: homem com inverso do padro conscincia, dispneia, compridas e mosquiteiro;
exclusivamente. albumina/ globulina e hiperventilao, devem ser recomendadas
pancitopenia. convulso, hipotenso e a todos viajantes para
choque, oliguria, reas de alto risco.
hemorragia, ictercia,
hiperpirexia.

147
LEISHMANIOSE VESCERAL EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
CO
* Leishmaniose visceral * CRIANAS DA ZONA Infeco assintomtica ( > - PARASITOLOGICO- NOTIFICAO
ou CALAZAR: quando o RURAL: A grande maioria parte) identificar o parasita ( COMPULSORIA
parasita invade o sistema acontece em < 10 anos . No tem manifestaes forma amastigota) ( o + Ces com LV tem que ser
reticuloendotelial. At os 5 anos em ambos clinicas, mas o diagnostico UTILIZADO, e de ESCOLHA notificado e sacrificado!
os sexos, e a partir dessa sorolgico e para forma visceral! ) :
- AGENTE CAUSADOR da idade predomina sexo intradermorreao de - aspirado da Medula - ANTIMONIAL
visceral: protozorios do masculino. MONTENEGRO + NO ssea - MIELOGRAMA ( + PENTAVALENTE : a
gnero leishmania- L. - doena GRAVE, que no deve ser NOTIFICADO e USADO) droga de escolha, mas no
CHAGASI. tratada evolui pra bito NO deve receber TTO - puno esplnica - o + a melhor ( lembrar da
em mais de 90% dos especifico. SENSVEL, porem da toxidade cardaca) x 20
- AGENTE TRANSMISSOR pacientes. muitas complicaes! dias.
ou VETOR: flebotomineos - no BRA a LV uma SINTOMTICO:
( mosquito palha e doena endmica, - Febre PROLONGADA em - METODO SOROLOGICO- - ANFOTERICINA B- x 14 a
birigui)- Lutzomyia principalmente no picos , mal-estar, anorexia, pesquisa de anticorpos 20 dias: a melhor droga,
longipalpis e a Lutzomyia nordeste. perda ponderal, petequias contra leishmania, atravs: mas s ta indicado para:
cruzi. ( pela plaquetopenia) imunofluorescencia * gestantes
* tem atividade PERIODO DE INCUBAO: - micropoliadenopatia indireta ou * transplantados
CREPUSCULAR e Homem: 10 dias a 24 generalizada ( predomnio ( ELISA rK39) (especficos * HIV +
NOTURNA. MESES cervical) e sensibilidade) * Insf. Renal
* no ocorre transmisso Co:3 meses a vrios anos - * casos graves :
direta, pessoa-pessoa! explenomegalia- de TESTE DE MONTENEGRO ( < 6 meses e > 65 anos
* As crianas e GRANDE MONTA! teste da hipersensibilidade Desnutrio grave
- RESERVATORIO imunocomprometidos so - hepatomegalia tardia) Comorbidade
* rea urbana: CO + suscetvel ao - resultado POSITIVO para Ictercia e hemorragia
* rea silvestre: RAPOSAS desenvolvimento da OBS: criana com febre + infeco assintomticas e Anasarca
e MARSUPIAIS doena clinica. desnutrio + nas formas CUTNEAS da Toxemia
esplenomegalia de grande Leishmaniose.
OBS: LV pode ser uma monta pensar em - resultado NEGATIVO A droga mais usada a
infeco oportunista nos CALAZAR! para forma deoxicolato de
pacientes com HIV, clssica de leishmaniose anfotericina B, mas para
* Leishmaniose geralmente com contagem LABORATORIO: VISCERAL (CALAZAR); - o transplantados, IR,
tegumentar: infeco que CD4 + baixa (<200). -PANCITOPENIA resultado geralmente ser historia de toxidade ao

148
se limita a pele, ou O MS recomenda que seja * anemia normo- normo ( negativo devido a deoxicolato, usar a
compromete a mucosa oferecida sorologia pra Hb) imunidade celular, anfotericina B lipossomal
nasal , orofarngea. Ulcera HIV em todos os pacientes * plaquetopenia costuma de positivar entre ( tem < toxidade).
com bordas bem definidas com diagnostico de * leucopenia c/ 6 meses a 3 anos aps o
e fundo necrtico. DIAG: leishimaniose. neutropenia E TTO, com o *causa Mg e K
identificao dos LINFOCITOS estabelecimento da
amastigotas no tecido ( CURIOSIDADES: * hipergamaglubulinemia imunidade.
exame direto) ou Quais outras Patologias c/ inverso do padro OBS: por isso com um
crescimento em cultura de que cursam com albumina/globulina teste + na ausncia de
promastigotas ( esplenomegalia? * transminases nl ou manifestaes clinicas,
indireto).Teste de M- malaria * VHS e PCR NO indica necessidade de
Montenegro ser (+). E- esquitosomose TTO.
GA- gaucher COMPLICAES
L- leishmaniose visceral - OMA
IA- neoplasia hematolgica - piodermites
- ITU
- Infeco respiratria
LEPTOSPIROSE RATO EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena aguda - + nos climas tropicais, no FORMA ANICTERICA QUAL O PRINCIPAL ALVO NOTIFICAO
febril, por uma Brasil a doena - 90% dos casos so na DA DOENA: COMPLUSORIA
esqiroqueta que tem o endmica e torna-se forma anictrica e auto- Endotlio vascular
rato como reservatrio. epidmicas em perodos limitada. LEVE/ PROFILAXIA:
* ARDE ESTE CONCEITO: chuvosos. - sintomas semelhantes a SUGESTIVOS: - Doxicilina ou
uma doena generalizada - acomete + sexo ( 29-49 GRIPE. - IRA com HIPOCALEMIA - amoxilina x 5 a 7 dias.
e sistmica, traduzida por anos) - FEBRE + SUFUSO - CPK OBS: a doxicilina no deve
VASCULITE INFECCIOSA. - + na regio SUDESTE- SP CONJUNTIVAL + - BD ser usada em crianas < 9
QUAIS SO AS CEFALEIA+ DOR NAS - leucocitose anos, gravidez e
- AGENTE CAUSADOR: ALTERAES RENAIS? PANTURRILHAS ( mialgia) portadores de nefropatias.
Leptospira interrogans ( - Nefrite intersticial ESPECIFICOS:
espiroqueta) aguda, e leso no tbulo FORMA CTERO- - Isolamento da bactria GRAVE:
contorcido proximal que HEMORRAGICO Leptospira, atravs: - penicilina G cristalina por
- RESERVATORIO: Rins dos causa da excreo de NA - aps 4 a 9 dias, aparece * sangue e liquor ( nos mnimo 7 dias, 1.5 milhes
ratos e o homem um e K ( HIPOCALEMIA) , ictercia rubinica e primeiros 10 dias) IV 6/6 h.
reservatrio acidental. oliguria. disfuno renal * urina ( a partir da 2 - dilise para Insf. Renal

149
 ALTERAO PULMONAR:
COMO OCORRE O Causa hemorragia
CONTATO? pulmonar macia, a
Durante as enchentes, ou causa + comum de morte!
contato com lixo, esgoto ALTERAO NO FIGADO:
contaminado com urina Ictercia rubinica intensa -
dos ratos. A gua o tom alaranjado na pele (
principal veiculo para BD) , no ocorre necrose
transmisso. hepatocelular, as
aminotrasferases so
PERIODO DE INCUBAO: pouco alteradas, o que
Ate 4 semanas diferencia da hepatite viral
e febre amarela.
HANTAVIROSE EPIDEMIOLOGIA
uma doena emergente - Regio Sul; Sudeste e
que se manifesta desde a Centro-oeste, so
forma febril aguda, ate registrados os maiores
quadros pulmonares e nmeros de casos; a
cardiovasculares . metade residem em reas
AGENTE CAUSADOR: vrus rurais, relaciona com
Hantavirus- Bunyaviridae. atividades agrcola e do
sexo .
RESERVATRIO: roedores - taxa de letalidade: 46,5%
silvestres. So eliminados
pela urina, saliva e fezes.
SX. DE WEIL= ictercia + semana)
disfuno renal aguda OBS: no existe vacina
com hipocalemia + - Mtodos sorolgicos:
ditese hemorrgica( - MICROAGLUTINAO- (
hemorragia pulomonar). MAT): ttulos 1:400 ou
1:800 confirma o
PRINCIPAL MECANISMO diagnostico. O teste
DE LESO LEPTOSPIROSE? realizado a partir da 2
Vasculite infecciosa, semana no inicio dos
secundaria a infeco sintomas ( PADRO-
sistmica. OURO)
- TESTE ELISA IgM
CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
OBS: no BRASIL s - Sorologia em IgM ELISA NOTIFICAO
encontra a forma ou identificao de COMPULSRIA
cardiopulmonar ( SCPH): antgeno especifico de - tratamento de SUPORTE,
- fase de sintomas hantavrus ou PCR. no h tratamento
inespecficos que dura 3-4 especifico.
dias: febre, mialgia, mal LABORATRIO:
estar, sintomas GI, e dor - do hematocrito; FISIOPATOLOGIA:
abdominal. plaquetas, leucocitose O hantavrus infecta a
- fase cardiopulmonar: clulas endoteliais,
insf. Respiratria e choque MECANISMO DE determina uma capilarite,
circulatrio ( DC + da TRANSMISSO: atravs de com extravasamento de
permeabilidade vascular inalao de partculas de liquido para os alvolos,
- fase diurtica com aerosol contaminada com leva a EDEMA PULMONAR
eliminao de lquidos fezes, saliva ou urina de no cardiognico,
acumulados. roedores silvestres, alem podendo evoluir para
- fase de cavalescencia do contato direto com SARA
este detritos
150
FEBRE TIFOIDE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena sistmica febril PERIODO DE INCUBAO: FASE BACTEREMICA 7-10 -PADRO-OURO: NOTIFICAAO
causada pela bactria 3 a 21 dias dias- MIELOCULTURA cultura COMPULSORIA
Salmonella tyhi e paratyhi - esta relacionado com as * febre (75% dos casos) da medula- ssea( +
condies de saneamento * Sinal de FAGET: sensvel 90%) ATB: CIPROFLOXACINA
-AGENTE CAUSADOR: bsico. dissociao pulso / T em - HEMOCULTURA- ate 2 por 10 dias ou
Salmonella tyhi e paratyhi < 50% dos casos semana CEFTRIAXONE
HOSPEDEIRO: homem * confuso mental - COPROCULTURA ( a
TRANSMISSO: fecal 2 SEMANA partir da 2 semana) OBS: Ministrio da Sade
oral, atravs de gua e OBS: PROTADOR * Hepato esplenomegalia - BIOPSIA DE PELE usa como 1 linha o :
alimentos contaminados ( CRONICO DE FT: ocorre * roseola tifica no abdome - BIOPSIA DA PLACA DE CLORAFENICOL X 10-14
leite e seus derivados, cerca 1 a 5%, e trax PAYER dias.
ostras, moluscos, Mais comum em 3 SEMANA - IMUNOLOGICO * casos graves: associar a
mexilhes.) MULHERES IDOSAS * eliminar a bactria pela dexametasona.
Elimina bactrias nas fezes bile intestino e fezes (
e na urina, mas NO contamina outra pessoa PROFILAXIA:
adoece mais. Geralmente atravs das fezes na 3 * VACINA
tem alterao da veicula semana. - pessoas sujeitas a
biliar. 7 dias aps o * ou a bactria pode voltar exposio excepcional,
tratamento se deve a recircular no corpo, como trabalhadores q
coletar 3 coproculturas inicio da DOR abdominal , entram em contato com
com intervalo de 1 ms se complicando de 10 a esgoto
entre elas. Caso positivo 15% com perfurao - para viajantes de reas
deve ser tratado intestinal ( Sinal de de alta endemicidade
novamente, agora com JOBERT +) ou sangramento - rea de incidncia
uma quinolona. digestivo. * MEDIDAS SANITARIAS e
TTO: ATB x 4 semanas + PESSOAIS.
colecistectomia.

151
DOENA DE LYME CLNICA TRATAMENTO
AGENTE CAUSADOR: Borrelia 3 estgios clnicos da doena: - DOXICILINA
Burdgorferi. * estagio 1- infeco localizada: ERITEMA MIGRATRIO
* estagio 2- infec. disseminada: anormalidades neurolgicas ou
RESERVATRIO cardacas
carrapato da espcie Ixodes * estagio 3- infec. persistente: ARTRITE ( 60% dos pacientes): artrite
scapularis. com episdio intermitente, principalmente de GRANDES
TRANSMISSO - VETOR: mordida articulaes .
do carrapato, com saliva
infectado. OBS:
SX. FEBRIL + ARTRITE
PERIODO DE INCUBAO: 3 a 32
dias

152
SNDROMES ICTRICAS ( bilirrubina total normal ate 1,2 mg/dl)- clinica aparece quando Bilirrubina > 2,5-3 mg/dl

da BILIRRUBINA INDIRETA ( normal ate 0,9 mg/dl) da BILIRRUBINA DIRETA ( normal ate 0,3 mg/dl)
CAUSAS: CAUSAS:
1) HEMLISE ( superproduo de BI) * da BD isolada Distrbios do metabolismo do bilirrubina ( SX.
2) da CAPTAO da BI pelo fgado * medicamentos ( De Dubin-Johnson e Rotor)
rinfampicina, probenecida)
* jejum prolongado * da BD + teste hepticos alterados TGP/TGO > 300 = LESO
* ICC, shunt porto-ssistmico HEPATOCELULAR
3) da CONJUGAO da BI pelo Fgado * Distrbios do FA > 4x do seu valor normal
metabolismo da bilirrubina ( SX. De Gilbert e Crigler-Najjar) e GGT ( 5- nucleotidase) = SX. COLESTATICA
* imaturidade do sistema
de conjugao ( recm-nascidos)

da BILIRRUBINA DIRETA

LESO HEPATOCELULAR

1- HEPATITES VIRAIS
- BD
- transminases > 1.000 - > 10 x do valor normal( TGP > TGO)
OBS: TGP (ALT) mais especifica do fgado e j a TGO (AST) pode ser encontrada no miocrdio, msculo e crebro.
- Padro- histopatolgico ( biopsia): padro PERIPORTAL com infiltrao MONONUCLEAR de linfcitos.
- FASE PRODRMICA ( dura dias de 2 a 7 dias): febre, mal estar, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos
- FASE ICTRICA ( dura semanas 2 a 6 semanas) : dos sintomas inespecficos e da ictercia ( OBS: a ictercia esta
presente em apenas 30% dos casos); coluria, acolia fecal; dor em HD.
- FASE DE CONVALESCNCIA ( dura de 2 a 12 semanas): regresso clinico laboratorial.
- sinal de mau prognostico na hepatite viral aguda o alargamento do tempo de protrombina

153
HEPATITE A
- vrus RNA
- perodo de incubao: 4 semanas ( 5 a 45 dias)
- transmisso: FECAL-ORAL
- epidemiologia: baixo nvel socioeconmico; no BRASIL
mais de 90% dos adultos j tiveram hepatite A em algum
momento da vida( anti-HVA IgG + )
- idade: 5-14 anos
- manifestao clinica: > parte so assintomticos; na
maioria simula um gripe os sintomas so mais leves em
crianas do que em adultos. Geralmente subclinica em
lactante.
- OBS: tem relao com SX. COLESTATICA
- DIAGNSTICO: anti-HVA IgM
- perodo de contagio: 2 semanas antes e ate 1 a 2
semanas do inicio da ictercia.
- NUNCA SE CRONIFICA!!!
- prognostico: excelente e no deixa sequelas.
- preveno: * isolamento dos pacientes: de 7 a 15 dias
aps o surgimento da ictercia.
* lavar as mos antes de preparar alimentos
e troca de fraldas.
- pofilaxia:
* PR-EXPOSIO:
< 1 ano: imunoglobulina ( Ig)
> 1 ano imunocompetente: vacina (2 doses)
> 1 ano imunocomprometido: vacina + Ig
OBS: o MS s disponibiliza vacina e apenas para grupos
especiais.
* PS- EXPOSIO: Ig ate 14 dias aps inicio dos sintomas
para < 1 ano ou imunodeprimidos ou portadores de
doenas crnicas.
HEPATITE B
- o nico que vrus DNA
- perodo de incubao : 8 a 12 semanas ( 30 dias a 6 meses)
- transmisso: SEXUAL, perinatal ( vertical) e percutnea.
- epidemiologia: alta endemicidade na regio amaznica
O vrus B esta mais associado ao Cncer!.
- manifestaes clinicas: 70% dos pacientes no desenvolvem a fase ictrica.
- manifestaes EXTRA-HEPATICAS:
* Poliarterite Nodosa ( PAN)
* glomerulonefrite membranosa
* doena de Gianotti-Crosti
- DIAGNSTICO: marcadores sorolgicos:
* HBS Ag (+) 1 marcador que aparece, ainda no perodo de incubao, antes dos
sintomas significa que o paciente TEM o VIRUS.
* anti- HBC (+) significa CONTATO com o vrus, j teve hepatite B ou ainda tem?
- IgM: agudo- aparece junto com os sintomas e com o das
transminases.
- IgG: crnica ou curada.
* Anti- HBC ( - ) : NUNCA teve contato c/ vrus.
OBS: o MS utiliza o marcador anti-HBC total como teste de triagem.
* anti- HBS Aparece na fase de convalescncia quando ocorre queda das
transminases, e negativao do HBS Ag. Indica se j curou ou no?
Anti-HBS (+ ) isolado vacina
Anti-HBS ( + ) e anti-HBC IgG (+ ) cura
OBS:
HBS Ag ( + ) x mais de 6 meses e anti- HBS ( - ) e de transminases = hepatite
crnica.
HBS Ag ( + ) e anti- HBS ( + ) = erro de laboratrio ou por escape
* HBeAg ( + ) significa que o vrus esta na fase de REPLICAO VIRAL
- Mtodo mais sensvel: HBV-DNA
- padro histopatolgico da biopsia: incluses em vidro- fosco ( esses depsitos s
so encontrados na forma crnica).
- Complicaes:
*hepatite FULMINANTE: ocorre com anti- HBC IgM altssimo e precoce.
154
HEPATITE E
igual hepatite A, a nica diferena que quando ocorre ADULTO.
em gestantes tem risco de 20% de evoluir para hepatite
fulminante.
HEPATITE C
- vrus RNA
- perodo de incubao: 7 semanas (15 a 160 dias)
- transmisso: DROGAS INJETVEIS e TRANSFUSO.
- a hepatite que mais se CRONIFICA ( 80 a 90%).
- mais associada a CIRROSE ( 20 a 50%)
- Manifestaes clinicas: 80% dos casos da hepatite C
aguda so assintomticas. E sendo os assintomticos os que
mais tem chance de se cronificar.
*A ictercia rara.
* sintomas mais comuns a fadiga.
- associao com anti-LKM1, que normalmente
encontrado na hepatite autoimune.
- Manifestaes Extra-hepaticas:
* CRIOGLOBULINEMIA
- Diagnostico: sorologia anti-HCV (+) +
HCV RNA ( PCR) teste qualitativo
- Complicaes:
* hepatite CRONICA ( 80-90%)
* crioglobulinemia
- Tratamento:
nica forma de hepatite aguda que se trata
especificamente.
- tem que fazer biopsia heptica para iniciar o tratamento - Profilaxia PS-EXPOSIO:
- 2 esquemas de tratamento: IFN convencional isolado por * imunoglobulina + vacina ate 14 dias: esta indicado para os NO vacinados: me
6 meses ou IFN em doses mais baixas + ribavirina por 6
meses.
* contraindicao ao tratamento: sinais de insuficincia
heptica, porque a ribavirina causa hemlise.
* hepatite CRONICA: 90% dos RN se cronifica; 1 a 5% se cronifica em
- tratamento:
* a hepatite B aguda no se trata, somente em casos muito grave, tratar com
lamivudina ( 100 mg/dia)
* dieta hipercalrica rica em carboidrato ( por isso que bom comer suspiro!!!)
* suspenso da ingesto de lcool por mnimo 6 meses
OBS: 90% dos adultos se cura!
- transmisso vertical ( perinatal) de mes HBsAg (+):
* a chance de transmisso vertical depende do HBeAg, ou seja, me HBeAg (+) tem
90% de chance de passar vrus para seu filho; e me HBeAg (-) de 10 a 15%.
* Profilaxia: - imunoglobulina + vacina ate 12 hrs ps-parto no RN em 2 stios .
- no h indicao da via de parto: indicao obsttrica.
- aleitamento materno NO esta contraindicado.
- Profilaxia PR- EXPOSIO:
* vacina ( 3 doses 0-1-6), indicao:
- RN ou < 20 anos
- comunicante sexual
- profissional da sade, do sexo, caminhoneiro; manicure, podlogos, militares;
indgenas
- gestante a partir do 1 T
- vrus C + ; HIV +
- portadores de doena crnica ; doadores de rgos.
* Esquemas especiais com 4 doses ( 0-1-2-6):
- prematuros; < 2 kg; imunodeprimidos; renais crnicos.
OBS: se der anti-HBS(-) aps 3 doses da vacina, se deve refazer o esquema vacinal,
e se continuar dando anti-HBS (-), deve ser considerado no respondedores e
suscetveis em caso de exposio.
HBsAg +; comunicante sexual de casos agudos; vitima de abuso sexual; vitima de
acidente com material biolgico +. E para os previamente vacinados esta indicado
imunoglobulina para os imunodeprimidos aps exposio de risco.
155
 - Avaliar a resposta ao tratamento: HCV-RNA ira se
negativar.
- Preveno:
No h vacina ou imunoglobulina.
- medidas gerais de proteo: usar seringas e agulhas
descartveis.
- NO existe medidas profilticas para transmisso vertical
do vrus C e nem rastreio pr- natal
HEPATITE D
- um vrus RNA incompleto formado pelo antgeno S do vrus B.
* COINFECO HBV-HDV: hepatite B e D AGUDA. NO risco de cronificar.
* SUPERINFECO HBV-HDV: hepatite B CRONICA + hepatite D. Aumenta o
Risco de 20% de hepatite fulminante e risco de cirrose.
OBS: a superinfeco tem pior prognostico que a coinfeco.
- diagnostico: anti-HDV (+) + HBsAg (+)
OBS: s h hepatite D se o HBsAg for positivo!
OBS: alguns casos de hepatite D so anti-LKM-3 positivos.

2- HEPATITE ALCOLICA

HEPATITE ALCOLICA FATORES DE RISCO CLINICA LABORATRIO TRATAMENTO

LESO PELO ALCOOL: - sexo BEBEDOR CRNICO das transminases ( - abstinncia alcolica.
* esteatose: 90-100% - hepatite C crnica- + TGOoooo 2 x > TGP) em Tratar a sx. De abstinncia
* hepatite alcolica: 10- polimorfismo gentico - ictercia ( BD); febre; geral < 400 com benzodiazepnicos.
20% - obesos dor abdominal; anorexia . - reposio de lquidos
* cirrose: 1-6% - quantidade e durao da BIOPSIA: - reposio de vitaminas
OBS: a mortalidade da ingesto alcolica O lcool leva a - Padro histopatolgico: - corticoides: predinisona (
hepatite alcolica em 6 *40-80 g/dia p/ remodelamento heptico, necrose leso 32 mg/dia x 4 semanas)
meses de 40%. * 20-40 g/dia p/ e lipognese ( formao CENTROLOBULAR - terapia nutricional
OBS: menos de 1/3 dos de depsitos de gordura). - corpsculos de Mallory - encaminhar a programas
etilistas desenvolvem OBS: as mulheres - leucocitose anti alcolismo.
hepatite alcolica. apresentam mais OBS: as leses hepticas NEUTROFILICA OBS: no so candidatos
susceptibilidade leso da hepatite alcolica so imediatos a transplantes.
O termo hepatite alcolica heptica alcolica quando REVERSIVEIS. OBS: a dosagem de GGT * Critrio para indicao
usado para descrever as comparadas ao homem. usada como teste de de tratamento com
manifestaes clinicas triagem para monitorizar a corticoide a FD ( funo
agudas da doena abstinncia alcolica, pois discriminativa, com
heptica alcolica. ela pode ser usada como resultado sendo > que 32);
indicador sensvel do excessao paciente com
abuso de bebidas encefalopatia o corticoide
alcolicas. esta indicado FD < 32

156
3- HEPATITE MEDICAMENTOSA

HEPATITE MEDICAMENTOSA DIAGNSTICO TRATAMENTO CASOS ESPECIAIS

PRINCIPAIS TIPOS DE LESES:
1- hepatocelular: paracetamol (
acetaminofeno), halotano,
isoniazida, fenitoina, AINEs.
2- colesttica: ACO, eritromicina,
amoxilina/clavulanato,
rinfamicina.
3- induo de esteatose:
amiodarona, tetraciclina,
zidovudina.
- exposio ao medicamento
- TGO/ TGP/ FA e GGT
- melhora do quadro clinico aps
suspenso da droga.
- suspenso do medicamento e
tratamento sintomtico.
OBS: o paracetamol causa leso
de maneira previsvel e
dependente da dose ( dose-
dependente)
* PARACETAMOL
Sua relao com a hepatite dose
dependente, so necessrios de
10 a 15g /dia para gerar sintomas
( dose mxima recomendada
4g/dia).
Ocorre das aminotransferases
podendo chegar a 30.000.
O tratamento feito com
lavagem gstrica e N-
acetilcisteina nas primeiras 24/36
hrs.

4 HEPATITE ISQUMICA E CONGESTIVA

HEPATITE ISQUMICA HEPATITE CONGESTIVA

*Fisiopatologia: necrose tecidual heptica por do aporte sanguneo,
ocorre em casos de instabilidade hemodinmica ( choque).
* diagnostico: paciente grave + transitrio de aminotransferases e
LDH
* Padro-histopatologico: necrose centrolobular.
* tratamento: recuperar o mais rpido os parmetros hemodinmicos.
* Fisiopatologia: congesto venosa sistmica, principalmente de
origem cardaca.
* clinica: turgencia jugular; edema MMII; hepatomegalia; pulso
heptico; refluxo hepatojugular; ascite e ictercia.
* Patologia: fgado em NOZ-MOSCADA e necrose hemorrgica
centrolobular.

5- HEPATITE FULMINANTE- Insuficincia heptica aguda.

HEPATITE FULMINANTE ETIOLOGIA QUADRO CLINICO LABORATRIO TRATAMENTO

a instalao de sinais e * EUA e Reino Unido: Quadro de hepatite aguda * alargamento do tempo - o paciente deve ir para
sintomas de insuficincia intoxicao por clssica que evolui de protombina e fator V UTI e o centro de
heptica grave, com INR paracetamol subitamente para para nveis < 50% do transplante deve ser
1,5 e algum grau de * demais regies: vrus da encefalopatia , edema normal. contatados.

157
encefalopatia, num hepatite B ( risco de 1%
paciente sem doena de causar HF) e
heptica previa, no superinfeco B+D. coagulopatia com
perodo de ate 8 * vrus hepatite A: risco de
SEMANAS do inicio dos 0,3% de causar HF.
sintomas. * doena de Wilson
* esteatose heptica da
gravidez
- + frequente em usurios
de drogas endovenosas,
idosos e hepatopatias.
cerebral com hipertenso
intracraniana,
* queda abrupta das
hemorragia; SX. transaminases
Hepatorrenal ( oliguria no
responsiva a volume;
elevao da creatinina * hipoglicemia
sem aumento da ureia e
sdio urinrio baixo)
* INR > 1,5 - o transplante a nica
* bilirrubina > 18 esperana de vida porem
20% dos casos h uma
recuperao espontnea
* elevao da amnia sem deixar sequelas.
(NH3) srica - terapia de suporte com
controle da PIC; tratar a
* azotemia encefalopatia heptica
com lactulose,
metronidazol, flumazenil;
dilise; reposio glicemia
( manter glicemia > 65
mg/dl); reposio de
plasma fresco.
QUANDO INDICAR
TRANSPLANTE HEPATICO?
* paciente em uso de
paracetamol:
- PH < 7,3
- INR > 6,5
- creatinina > 3,4
* paciente que no usa
paracetamol:
INR > 6,5 ou 3 dos critrios
abaixo:
- idade < 10 ou > 40
- etiologia: hepatites
- INR > 3,5
- bilirrubina > 17,6
- instalao de
encefalopatia > 7 dias aps
inicio da ictercia.
158
SX. COLESTTICA

COLELITASE FATORES DE RISCO CLNICA TRATAMENTO COMPLICAES

Presena de calculo na - idade avanada ( - > parte so - TRATAMENTO P/ As principais complicaes
vescula biliar. principal) assintomticos (85%), os COLELITIASE so decorrentes da
TIPOS DE CLCULO - sexo feminino sintomas aparecem em ASSINTOMTICA: migrao do calculo para o
1- de colesterol (80%)- so - gravidez 1/3 dos casos. conservador. ducto cstico ou coldoco.
radiotrasnparentes ( no - ACO ( o estrognio a -DOR BILIAR sbita de * migrao para o ducto
aparecem no RX), pois no excreo de colesterol) moderada a forte - INDICAO P/ QX: cstico:
contem clcio em sua - obesidade intensidade que dura at( colelitase SINTOMTICA- - colecistite aguda
formao. So clculos - nutrio PARENTERAL < 6 HORAS ); do tipo COLECISTECTOMIA - hidropsia de vescula
ricos em colesterol e - perda ponderal rpida; aperto, localizada no HD LAPAROSCPICA. - sx. De mirizzi
pobres em sais biliares. cirurgia baritrica ( ou epigstrio, que irradia
2- pigmentados pretos operao de Capella) para ESCAPULA ou REGRA DE EXCEO para * migrao para o
(15-20%)- calculo de - dieta gordurosa OMBRO DIREITO, OPERAR colelitase coldoco:
bilirrubinato de clcio, so - doena de Crohn com geralmente precipitada ASSINTOMTICA: - coledocolitase
radiopacos, PEQUENOS e resseco do leo terminal por alimentao - vescula em porcelana - colangite
MULTIPLOS e sua ( leva a da absoro de gordurosa. - plipo de alto risco ( - pancreatite biliar
formao ocorre por sais biliares e intensa OBS: a dor no dura mais idade > 60 anos, > 1 cm,
hemlise crnica e da diarreia secretora- se trata do que 6 horas, pq ocorre crescimento documentado OBS: a prevalncia de
bilirrubina indireta que se com colestiramina) uma obstruo transitria pela USG seriada) calculo biliar na populao
liga ao clcio que sero - hipomotilidade da do ducto cstico pelo colecistectomia ABERTA adulta de 10 a 20%.
formados na vescula vescula calculo. Neste momento - calculo > 3 cm
biliar. - hemlise crnica ( ocorre uma contrao - vescula com anomalia
3- pigmentados castanhos anemia falciforme, vigorosa da musculatura congnita
( < 5%)- so os nicos esferocitose, talassemias) da vescula para tentar
clculos formados FORA - cirrose heptica expulsar o calculo. TERAPIA
da vescula, ser formado - fibrose cstica - NUSEA, VMITOS MEDICAMENTOSA:
no interior dos ductos. So - estase biliar - PLENITUDE PS- - acido ursodesoxiclico ,
clculos de tamanho - doena de caroli ( PRANDIAL indicado para:
GRANDE e bastante mltiplos cistos intra- * clculos de colesterol
FRIAVEL, so formados hepticos) * DIAGNSTICO: * < 1 cm
depende da bile esta - colangite bacteriana *PADRO-OURO: USG * com vescula
infectada por bactrias. crnica + parasitose abdominal funcionante.

159
 - drogas: CEFTRIAXONE,
octreotide.

COLECISTITE AGUDA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES

Inflamao aguda da * FEBRE * 1 INICIAL : USG Colecistite aguda Causa De 10 a 20% dos pacientes
vescula biliar, causada por * DOR ABDOMINAL QSD abdominal. clssica de abdome evoluem com graves
um calculo impactado no > 6 HORAS inicio a dor - espessamento da parede AGUDO CIRURGICO! complicaes:
ducto cstico. mal localizada ( dor da vescula > 4mm * TRATAMENTO INCIAL: 1)- EMPIEMA DE
A vescula cheia de bile e visceral), depois se torna - distenso da vescula - ATB venosa( cefalos.3 G VESCULA- deve ser
clculos e com um deles localizada ( dor somtica) - calculo impactado + metronidazol) operado precocemente
encravado no cstico, que irradia para escapula e - sinal de Murphy - hidratao venosa pelo risco de sepse
levara a um efeito ombro D. ultrassonografico ( pelo - analgsico ( evitar abdominal.
irritativo dos clculos que * MASSA DOLOROSA e toque do transdutor morfina- usar AINE, 2) GANGRENA +
faz com que libere uma SINAL DE MURPHY + : dor * exame MAIS indicado: meperidina) PERFURAO: leva a:
enzima ( fosfolipase A) que a palpao do ponto USG abdominal - dieta 0 - Abscesso sub-heptico
ira converter a lectina da cstico durante a * PADRO- OURO: * TRATAMENTO - Peritonite generalizada
bile em lisolecitina, que inspirao profunda. Sinal CINTILOGRAFIA DEFINITIVO: - fistula colecisto-entrica
um potente irritante (+) quando o paciente para * COLECISTECTOMIA 3)- COLECISTITE
qumico. Esta substancia de respirar subitamente VIDEOLAPAROSCOPICA. ENFISEMATOSA: forma
o grande vilo da pela dor. SX. DE MIRIZZI Sempre indicada!!! GRAVE de colecistite
colecistite aguda. Obstruo extrnseca do - momento ideal: 24 a 72 aguda mais comum em
OBS: NO TEM ICTERCIA ducto heptico comum horas do inicio dos DIABTICOS IDOSOS.
QUAL MECANISMO DA Pois o calculo esta por um calculo sintomas. Causada pelo Clostridium
INFLAMAO? impactado no cstico e impactado no cstico. Welchii ( bactria
* qumico: irritao portanto deixa as vias TIPOS: OBS: SE tiver sinais e anaerbia produtora de
qumica pela lisolecitina. biliares livres para escoar a I: sem fistula sintomas de gs)
* bacteriano ( tardio): bile. II- c/ fistula biliobiliar. coledocolitiase associada,
aps 2 -3 dias pode haver OBS: a vescula NO OBS: a vescula no durante a cirurgia se deve COLECISTITE ACALCULOSA
proliferao bacteriana palpvel e NO tem palpvel e H dilatao fazer colangiografia ou ALITISICA
-enterobacterias (68%)- dilatao da arvore biliar. da arvore biliar ate o associada. * + comum em pacientes
E. COLI e KLEBSIELLA cstico. criticamente enfermos,
- enterococus (14%) LABORATRIO CLINICA: colecistite que * Quando optar pela como doentes internados
- anaerbios (10%) - leucocitose (12.000 a faz ICTERCIA, coluria, cirurgia ABERTA? em terapia intensiva e
15.000) hipocolia. - idade avanada grandes queimados.

160
 - leve das enzimas DX: US e CPER
hepticas TTO: sempre cirrgico.
- bilirrubina NORMAL
OBS: em ate 20% dos
paciente com
colecistectomia podem
desenvolver diarreia
secretora crnica no 1
ano, devido ao aumento
sbito de cidos biliares
no duodeno, pela perda
do efeito armazenador da
vescula. Na maioria das
vezes a diarreia tende a
melhorar sozinha, embora
apresente boa resposta ao
uso de colestiramina (
sequestrador de cidos
biliares).
COLEDOCOLITASE CLINICA
Presena de um ou mais clculos - ICTERCIA FLUTUANTE (
no coldoco, provocando intermitente)
obstruo parcial ou completa do - COLURIA
fluxo biliar ( colestase) - pode ocorrer DOR
- vescula NO palpvel
ETIOLOGIA: de onde vem o
calculo? COMPLICAES DE
*90% coledocolitiase secundaria ( TRATAMENTO:
- sexo masculino * Fisiopatologia:
- ASA elevado hipomobilidade da
- obesidade vescula, que leva a uma
- parede > 4 mm estase de bile, que
OBS: quando o paciente seguida de absoro de
no operado dentro de 3 seu contedo hdrico,
dias do inicio dos formando bile mais
sintomas, ele deve ser espessa- lama biliar que
tratado com ATB e realizar pode obstruir seu trato de
cirurgia eletiva dentro de 6 sada.
a 10 dias. * costuma ter
comportamento mais
fulminante que a forma
calculosa e progride mais
rapidamente para
complicaes .
* tratamento:
colecistectomia ABERTA
de URGNCIA , se o
paciente tiver instvel
clinicamente so
candidatos inicialmente a
colecistectomia
percutnea guiada por
USG ou TC.
DIAGNSTICO TRATAMENTO
* exame INICIAL: USG abdominal - sempre ser tratada com
- H DILATAO da arvore biliar preferncia com a retirada dos
intra e extra-hepatica , coldoco clculos.
> 5-8 mm ( normal ate 6 mm) 1)- ENDOSCPICA- papilotomia
endoscpica ou esfincterotomia
* PADRO-OURO: CPRE: endoscpica:
diagnostica e tambm pode ser * mtodo de escolha para tratar
teraputico. Suas principais coledocolitiase que descobriu
161
clculos que migram da vescula, 1)- Coledocolitiase residual- 5% complicaes so: colangite e ANTES da colecistectomia.
80% de colesterol e 20% dos casos. Calculo na via biliar ate pancreatite. * mtodo de escolha para tratar
pigmentados) 2 anos aps colecistectomia. Leva OBS: NO realizada em todos os coledocolitiase RESIDUAL.
* 10% coledocolitiase primaria ( o a ictercia flutuante. Tratamento: pacientes, apenas nos pacientes A taxa de sucesso da extrao dos
calculo formado no prprio papilotomia endoscpica. de alto risco para coledocolitiase. clculos de 90%!!
coldoco so clculos 2)- estenose cicatricial ocorre - complicao + freq: hemorragia.
pigmentado castanho e vem por leso iatrognica das vias LABORATORIO: 2) EXPLORAO CIRURGICO DO
associado a estase biliar e biliares, se manifesta nos - BILIRRUBINA DIRETA > 1,5 COLEDOCO:
infeco. primeiros meses do P.O. Provoca - FA > 150 * mtodo de escolha para
sintomas como: ictercia continua - TRANSMINASE > 100 coledocolitiase que se descobre
CLASSIFICAO: e progressiva. Se no tratar leva a durante a colecistectomia.
* clculos RESIDUAIS: cirrose biliar secundaria e 3) DERIVAO BILIODIGESTIVA-
identificados nos 2 primeiros anos colangite. Tratamento: CPER com coledocoduodenostomia ou
aps colecistectomia. colocao de stent. coledocojejunostomia em Y de
* clculos RECORRENTES: Roux:
identificados aps 2 anos aps Mtodo de escolha para:
colecistectomia. * coldoco muito dilatado (>1,2
cm ou 12 mm)
* mltiplos clculos (+ 6 ); lama
biliar; calculo gigante
* clculos intra-hepaticos
* coledocolitiase 1 ( calculo 1 )
* divertculo duodenal
COLANGITE BACTERIANA PATOGENIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Obstruo do fluxo de bile Estase biliar + presena de TRIADE DE CHARCOT- 50- - clinico - Triade de Charcot:
seguido de infeco aguda calculo. 75% dos pacientes - EXAME INICIAL: USG ATB venoso +
das vias biliares por 2 FORMAS: * ictercia abdominal - H descompresso ELETIVA
bactrias piognicas : 1)- NO SUPURATIVA: + * febre alta (39-40) e DILATAO da arvore (CPRE com papilotomia; se
- E.COLI -enterobacteria comum 80% dos casos calafrios biliar intra e extra- a obstruo for alta fazer
principal); 2) SUPURATIVA: ou * dor biliar hepatica colangiografia trans-
- KLEBSIELLA, sptica ( pus na via biliar) hepatica percutnea)
- ENTEROCOCCUS, ocorre em 20% dos casos, PENTADA DE REYNOLDS: - PADRO-OURO: CPRE- - Pentada de Reynolds:
- ANAERBIOS. necessita de * trade de charcot + confirma o diagnostico e ATB venoso +
procedimento de * hipotenso teraputica. descompresso de

162
 drenagem de urgncia! * confuso mental LABORATRIO: URGNCIA. Via de
* leucocitose > 15.000 preferncia endoscpica.
* BD; FA e transminases.

NEOPLASIAS DO SISTEMA BILIAR E PERIAMPULARES

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR FATORES DE RISCO CLINICA E DIAGNSTICO TRATAMENTO

* tipo histolgico mais comum:
ADENOCARCINOMA
- o cncer mais comum da via
biliar.
- mais comum no sexo feminino.
- Prognostico muito ruim-
sobrevida 1-3 meses.
-COLELITIASE (90%)
- vescula em porcelana
OBS: pacientes com colelitiase o
risco de fazer CA de vescula de
apenas 0,5% ou 1,5% em idosos
em 20 anos.
- ASSINTOMATICO ate estgios Maioria irressecavel ao
avanados. diagnostico, tratamento paliativo.
- Sintomas mais comum: dor biliar
episdica
* EXAME DE ESCOLHA: USG
No momento do diagnostico 40%
j tem metstase.

PLIPO DA VESICULA BILIAR QUANDO INDICAR COLECISTECTOMIA?

- cerca de 5% dos adultos apresentam pelo ao menos um plipo na
USG
- Os plipos de vescula MAIS COMUNS so os plipos de COLESTEROL,
que geralmente so < 1 cm, mltiplos e tem aspecto pediculado.
- nos casos sintomticos
- casos assintomticos com risco de malignidade: 1) associado a
colelitiase; 2) idade > 60 anos; 3) > 1 cm; 4) crescimento visto USG
seriada OBS: quando houver suspeita de malignidade ( carcinoma)
fazer SEMPRE colecistectomia ABERTA ( laparoscpica)

COLANGIOCARCINOMA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNOSTICO COMPLICAO

Tipo histolgico mais - idade avanada (50-70 a) ICTERCIA PROGRESSOVA - Exame Inicial: USG e TC - colangite bacteriana
comum: - colangite esclerosante 1 E INDOLOR de abdome
ADENOCARCINOMA - cistos congnitos - emagrecimento LEI de Couvoisier-Terrier: PROGNSTICO
* Tipo mais importante: - hepatite B e C - prurido * vescula reduzida, sem * irressecvel: 5 a 8 meses
TUMOR DE KLATSKIN ( - coluria e hipocolia bile: colangiocarcinoma * ressecavel: 10-40%
Peri-hiliar, na confluncia *predomnio no sexo - vescula MURCHA proximal ( Tumor de sobrevida em 5 anos.
dos ductos hepticos. OBS: TUMOR Kltatskin)
Tipo I: acomete s DE KLATSKIN NO * vescula distendida e

163
heptico comum
Tipo II: acomete
bifurcao
Tipo III: invade heptico D
OU E.
Tipo IV: heptico D + E.
CARCINOMA DA CABEA FATORES DE RISCO
DE PNCREAS
* Tumor PERIAMPULAR +
COMUM (85% dos casos)
* Tipo histolgico + - tabagismo
comum:
ADENOCARCINOMA
DUCTAL (80-90%)
distende a vescula; causa
dilatao apenas das vias
biliares intra-hepaticas. A
vescula e as vias extra-
hepaticas ficam
MURCHAS.
CLINICA
- idade avanada - ICTERCIA CONTNUA
- sexo PROGRESSIVA INDOLOR
- raa negra - EMAGRECIMENTO (
sintomas mais comum)
- pancreatite crnica - DOR ( pode ser em barra)
- historia familiar de CA - VESICULA PALPVEL,
pancretico. DISTENDIDA e INDOLOR (
sinal de COURVOISIER (+)
OBS: mal sinal!!!
Paciente com imagem - coluria, hipocolia, prurido
altamente sugestiva e intenso.
doena potencialmente -sinal de TROUSSEAU:
ressecavel pode ir direto tromboflebite migratria.
para cirurgia sem biopsia.
palpvel: Tumor
periampulares ( cabea de
pncreas, ampola de vater
ou colangiocarcinoma do
coldoco)
DIAGNSTICO TRATAMENTO
- MARCADOR TUMORAL: * SEM METASTASE ou
CA 19.9 INVASO:
OBS: o CA 19.9 pode se CIRURGIA de WIPPLE-
elevar em condies pancreatoduodenectomia
benignas e malignas das com gastrectomia distal
vias biliares e - retirar a vescula.
pancreticas.
* COM METASTASE:
- Exame Inicial: USG - endoprotese e derivao
- PADRO-OURO: TC biliodigestiva para
helicoidal melhorar a ictercia.
-gastroenteroanastomose:
OBS: a colangite a para melhorar a obstruo
complicao mais temida! intestinal
164
DOENAS AUTOIMUNES DAS VIAS BILIARES

CIRROSE BILIAR PRIMRIA COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMRIA

- NATUREZA: autoimune idioptica
- LOCALIZAO: ataca as PEQUENAS vias biliares ( ductos biliares dos
espaos porta heptico)
- mais comum em de meia idade
- CLNICA: * COLESTASE SEM OBSTRUO com USG normal;
* 1 sintomas o PRURIDO e fadiga, depois de vrios anos
tem a trade: PRURIDO + ICTERCIA + HIPERPIGMENTAO CUTNEA e
XANTELASMAS nas plpebras.
- DOENAS ASSOCIADAS: * artrite reumatoide
* sx. De Sjogren (75%)
* sx. De CREST
* tiroidite de Hashimoto
- LABORATRIO: * crnico da FA e GGT sem outra explicao.
- DIAGNOSTICO: * Anticorpo antimitocndria + ( mtodo ELISA)
OBS: A biopsia heptica esta sempre indicada
- TRATAMENTO: acido ursodesoxiclico (UDCA)
Naltrexone ( anti-histamnico para o prurido)
Transplante heptico o tratamento definitivo!
MULHER DE MEIA IDADE ASSINTOMTICA COM AUMENTO CRONICO
DA FOSFATASA ALCALINA SEM OUTRA EXPLICAO
- NATUREZA: autoimune idioptica
- LOCALIZAO: ductos biliares intra e extra-hepticos -ataca as
GRANDES vias biliares ( principalmente a bifurcao do ducto heptico
comum.
- mais comum em ( 35-50 anos)
- CLNICA: se manifesta com COLESTASE COM OBSTRUO, ictercia
obstrutiva; coluria, hipocolia; prurido; febre baixa
- sintomas so intermitente ou flutuantes
- LABORATRIO: FA e GGT e discreta elevao das transminases.
- MARCADOR SOROLGICO: p-ANCA + ( em cerca de 30-80%)
- DIAGNSTICO: PADRO-OURO: colangiografia endoscpica (CPRE)-
padro de CONTAS DE ROSRIO ( estenose + dilatao da arvore biliar.
- DOENA ASSOCIADA: retocolite ulcerativa- RCU (70% dos casos)
- TRATAMENTO: definitivo o transplante heptico.
- COMPLICAES: 1)- cirrose biliar SECUNDRIA; 2)-
colangiocarcinoma; 3)- sx. Desabsortiva pela colestase
PACIENTE COM COLESTASE + RETOCOLITE ULCERATIVA pensar em
colangite esclerosante!!!

O que doena de CAROLI? Cisto de coldoco congnito.

PARASITAS COMUNS DAS VIAS HEPTICAS * Clonorquiase : ingerido pelo homem aps consumo de peixe e moluscos mal-cozidos. Comum
na China e Coreia

* Fasciolase: o verme atinge o fgado pela via transperitoneal e pode obstruir por completo a
arvore biliar.

* Ascaris Lumbricoides: o helminto mais comum do mundo

165
DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRIBINA

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRETA

SNDROME DE GILBERT
- distrbio gentico autossmico dominante , ocorre por deficincia
PARCIAL leve da GLUCORONILTRANSFERASE( enzima que converte a BI deficincia da GLUCORONILTRANSFERASE.
em BD ( o que significa que o processo de conjugao da bilirrubina
lento, mas ocorre )
- BENIGNO
- + sexo
- uma doena comum 7-9% da populao
- CLINICA: os sintomas inicial no final da adolescncia ocorre uma
ictercia LEVE precipitada por: jejum prolongado, exerccio fsico, febre, OBS: quando a BI se acumula acima de 20 mg/dl, ela pode ultrapassar
menstruao e uso de lcool e acido nicotnico.
- a maioria dos pacientes so assintomticos e o diagnostico feito
com exame de rotina que apresentara BI ( em geral no ultrapassa 3
mg/dl)
- TRATAMENTO: no necessrio; por razoes estticas usar
fenobarbital ( um indutor de glucoroniltransferase) em baixas doses
e fazer dieta hipercalrica.
OBS: estudos mostram diminuio dos casos de cnceres na populao
com Gilbert.
SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
- distrbio HEREDITRIO do metabolismo da bilirrubina, por
- CLASSIFICAO: 2 TIPOS:
* TIPO I: - ausncia TOTAL da enzima glucoroniltransferase
- CLINICA: Associada a encefalopatia por Kernicterus, se
apresenta nos 3 primeiros dias do recm-nascido com
hiperbilirrubinemia grave ( BI entre 20 e 25 mg/dl) e com funo
heptica normal . OBS: os nveis de BD so indetectveis no sangue.
a barreira hematoenceflica causando o Kernicterus que numa fase
mais avanada pode levar a espasticidade e opisttono.
- TRATAMENTO: fototerapia, plasmafrese e transplante
heptico
- PROGNSTICO: ruim.
* TIPO II: - deficincia PARCIAL da enzima glucoroniltrasnsferase.
- Os nveis de BI variam de 8 a 18 mg/dl e o paciente pode
chegar na vida adulta. Os nveis de BD so detectveis no sangue.
- TRATAMENTO: uso crnico de fenobarbital

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRETA

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON SINDROME DE ROTOR
- Ocorre um defeito na fase de EXCREO da bilirrubina ( ou seja aps - distrbio no ARMAZENAMENTO da BD que acaba retornando ao
sua conjugao e por isso que acumula BD) sangue antes de ser excretada.
- CLINICA: os pacientes so ASSINTOMATICOS. Pode ocorrer colria. - DIAGNOSTICO: laboratrio heptico NORMAL e aumento de BD
- Niveis de BD ficam entre 2- 5 mg/dl. Drogas como ACO podem isolada. Excreo urinaria de coproporfirina urinaria tipo I aumentada.
agravar ou desencadear o primeiro episodio. - no precisa tratar.
- DIAGNOSTICO: BD com funes hepticas NORMAIS.
- no necessrio e tem prognostico excelente.

166
BOLETIM OPERATORIO: LESO IATROGNICA DAS VIAS BILIARES

* Ictercia no Ps-operatrio imediato de uma colecistectomia leso iatrognica da via biliar.

* HEMOBILIA: Hemorragia digestiva alta + ictercia + dor abdominal. Pode ocorrer por trauma acidental ou trauma cirrgico. Diagnostico:
angiografia

* a leso mais clssica da colecistectomia confundir o ducto heptico com o ducto cstico e clampea-la ( ligadura do coldoco no ocorre
hemorragia); isto se deve a trao excessiva da vescula biliar em direo ceflica, que pode acabar alinhando o ducto cstico com o coldoco, e
assim a ligao inadvertida do coldoco.

* para minimizar os riscos de leso iatrognica das vias biliares na colecistectomia videolaparoscopica , a melhor conduta dissecar prximo a
juno infundbulo-cstica.

* a etiologia mais comum que contribui para ocorrncia de leso da via biliar a inflamao aguda ou crnica da vescula biliar.

* O CO2 usado na na colecistectomia viodeolaparoscpica para estabelecer o pneumoperitoneo; a uma presso de 15 mmHg; obrigatrio o
uso de capnografia intra-operatorio.

* a principal arritmia cardaca decorrente do pneumoperitoneo com CO2 a bradicardia.

* repercusses orgnicas causadas pelo pneumoperitoneo: da PVC; das veias femorais; da PIC ; do trabalho cardaco; PAM; resistncia vascular
pulmonar.

da taxa de filtrao glomerular, debito urinrio; Debito cardaco.

* o pneumoperitoneo pode complicar com dor no ombro no P.O; para evitar essa dor se deve infundir lentamente o CO2 durante a promoo do
pneumoperitoneo.

* o que a tcnica laparoscpica de HASSON: a utilizao de o trocarte de Hasson que tem uma borda romba, evitando leses de vsceras
durante sua introduo complicao que mais frequente em pacientes que j foram submetidos a cirurgias abdominais no passado pela
tcnica de Hasson.

167
SNDROMES NEUROLGICAS
SX. PIRAMIDAL- 1 NM
Msculo - Hipotrofia- crnica - Hipotrofia ou ATROFIA,
Fora - Paresia ou Plegia
Tons - HIPERtonia-
ESPASTICIDADE da
resistncia movimento
passivo ( sinal de canivete-
patognomnico)
- Hipotonia na fase aguda
Reflexos - HIPER-reflexia :
*sinal de BABINSK- reflexo
cutneo-plantar em
extenso) +
* CLNUS ( contrao Do 2 NM que nas neuropatias
muscular repetitivas aps
estiramento de tendo de
Aquiles)
* Perda dos reflexos
Cutaneo-abdominais e
cremasteriano
OBS: quando o evento for
agudo, tipo AVE; nos
primeiros dias ira ter
SX. do 2 NEURNIO MOTOR ou
NM inferior
MIOFASCICULAO (
patognomnico!!!)- cimbras
- Paresia ou Plegia
- HIPOtonia- flacidez
- ARREFLEXIA
OBS: o que diferencia a
NEUROPATIA PERIFRICA da Sx.
perifricas tem alterao
SENSITIVA, e o resto igual!
SX. CEREBELAR SX. EXTRAPIRAMIDA-
Parkinsonismo
- Tremor de inteno 2 tipos:
-Lentido de movimentos-
distrbio HIPOCINTICO-
Parkinsonismo ( Bradicinesia
e tremor de repouso)
- Exacerbaes de
Movimentos- distrbio
HIPERCINTICO coreia,
atetose, hemibalismo.
- Normal - Normal
- HIPOtonia - HIPERrtonia PLSTICA-
RIGIDEZ do tipo roda
denteada
- Normal ou Pendular - Normal
OBS: fala ESCANDIDA: fala
silabada e mal articulada.
168
 hipotonia e hipo-reflexia (
fase de choque
medualar)
Sensitivo - Normal Normal Normal - Normal
Marcha - Marcha CEIFANTE ou - Marcha Partica ou escavante- Marcha ATXICA com base - Festinao ( dificuldade de
HEMIPLGICA- Flexo de Arrastada alargada- cambaleante ou iniciar o movimento) com
MS e extenso de MI Marcha ebriosa instabilidade postural com
passos curtos
Coordena -Dismetria: no consegue
o realizar prova dedo-nariz e
calcanhar joelho
- Disdiadococinesia:
incapacidade de realizar
movimentos alternados
- nistagmo, vertigem
Causas - AVE ; Trauma SX. - ELA ( doena degenerativa do 1 - AVE cerebelar - Doena de Parkinson ( 75%)
Piramidal aguda e 2 NM) - Neoplasias - Drogas: neurolpticos,
- Esclerose Mltipla; ELA; - Poliomielite ( paralisia flcida - EM flunarizina, metoclopramida
Tumores; aguda) - Etilistas crnicos - Doena cerebrovascular
neurotoxoplasmose- SX. que acomete o sistema
Piramidal subaguda e extrapiramidal.
crnica. - Doena de Wilson
- Doena de Levy
- Doena de Creutzfeldt-
Jakob ( mal da vaca louca)

O que SX. de BROWN-SQUARD? Hemisseco da medula, levando a perda da sensibilidade dolorosa e trmica contralateral e da funo
motora ipsilateral.

169
SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS

DOENA DE PARKINSON FISIOPATOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

a principal causa de Sx. - leses no NCLEO da TTRADE CLASSICA: * o diagnostico CLINICO! SINTOMTICO:
Parkinsoniana; incide base. - afastar outras causas de - atividde da dopamina:
geralmente em > 55 anos. Degenerao dos - INSTABILIDADE Parkinsonismo: * Agonistas
neurnios dopaminrgicos POSTURAL com * induzidas por DROGAS: dopaminrgicos:
* a via piramidal e via da substancia NEGRA FESTINAO ( Anti-emticos BROMOCRIPTINA.
sensitiva NO so DOPAMINA a manifestao + PRECOCE): (metoclopramida);
afetadas ( sensibilidade e dopamina responsvel dificuldade de iniciar o neurolpticos ( * Precursores da
fora muscular esto pela inibio dos movimento, com haloperidol), antipsictico dopamina: LEVODOPA.
preservados) neurnios colinrgicos do acelerao abrupto da atpico,antipvertiginoso (
corpo estriado, que feita marcha em busca do cinarizina, funarizina) , * Bloqueadores da
atravs da VIA NIGRO- centro de gravidade; , carbonato de ltio. degradao da dopamina:
OBS: a LEVODOPA o ESTRIAL , como ela esta , marcha com passos curtos OBS: no parkinsonismo CARBIDOPA, SELEGILINA,
frmaco + EFICAZ, sendo ira a atividade do corpo e inclinado para frente. induzido por frmacos os RASAGILINA,
indicado para todos os estriado e a acetilcolina * BRADICINESIA sintomas + importantes BENZERAZIDA
pacientes que precise que ira inibir o crtex pr- * RIGIDEZ ( hipertonia so bradicinesia e tremor
manter atividade motor, levando a da plstica- do tipo roda de instalao abrupta e * Bloqueadores da
laborativa. Porem atividade motora. denteada) bilaterais. recaptao da dopamina:
apresenta > efeito adverso * TREMOR de REPOUSO AMANTADINA
como a DISCINESIAS ( O principal FATOR DE distal, do tipo conta * TREMOR ESSENCIAL: o til para discinesias
movimentos repetitivos RISCO o envelhecimento. dinheiroou enrolar distrbio de movimento + induzidas por frmacos,
involuntrios) e o fumo, inicialmente comum que diferenciado pois tem pouco efeito
fenmeno liga-desliga. assimtrico do Parkinson pela adverso.
Sua apresentao ausncia de outras
comercial vem associada a Pode apresentar tambm: manifestaes clinica - a atividade colinrgica:
CARBIDOPA ou - sialorreia, hipotenso como bradicinesia, * Anticolingicos:
BENSERAZIDA que evitam postural, fcies amimica; rigidez... Seu tratamento BIPERIDENO,
a converso da levodopa hipofonia. com PROPRANOLOL e TRIEXIFENIDIL
em dopamina antes de Primidona. Obs: devem ser evitados
chegar no SNC. em > 65 anos, causa
confuso mental, reteno
urinaria, borramento

170
 visual e constipao
intestinal.
NEUROPROTETOR:
* SELEGILINA e
RASAGILINA: inibidores de
MAO-B, age prevenindo
ou retardando a
progresso da doena.
bom para controlar os
sintomas INICIAIS da
doena.

- Causas REVERSVEIS de demncia:

SNDROMES DEMENCIAIS
* hipotireoidismo ; * deficincia de Vitamina B12 * neurossifilis

* relacionada ao HIV * Hidrocefalia com presso normal * tumores cerebrais

* hematoma subdural crnico *intoxicao crnica

DOENA DE ALZHEIMER FISIOPATOLOGIA CLNICA DIANGSTICO TRATAMENTO

a causa + COMUM de * degenerao neuronal: - evoluo insidiosa (
demncia ( > 50% dos - acumulo de protenas
casos). beta-amiloide ( placas
amiloides ou placas senis)
FATORES DE RISCO:
- idade avanada > 65 - acumulo de protena
anos TAU no meio
- historia familiar + para intraneuronal-
Alzheimer emaranhado de
neurofilamentos que leva
Outros TIPOS de a atrofia cortical com da
demncia: ACETILCOLINA e outros
* demncia vascular ( 2 neurotransmissores.
O DX. CLINICO! NO existe tratamento
vrios ANOS) comea *excluir causas reversveis especifico!
com perda da memria e outros tipos de - Anticolinestersicos (
antergrada e demncia. impedem a degradao da
desorientao ALOGARITMO DX: acetilcolina):
tempoespacial distrbio - anamnese, exame fsico e * DONEPEZIL
do raciocnio lgico ( miniexame do estado * RIVASTIGMINA
cognitivo), das funes mental cognitivo e * GALANTAMINA
da vida diria, linguagem, das funes da vida diria,
planejamento, agnosia, demncia . Outras drogas:
apraxias ( devido a atrofia exames laboratoriais e * Vitamina E em doses
cortical). Exame de Imagem para altas- retarda a progresso
Nos estgios avanados: excluir outras causas de da doena

171
causa + comum): historia alteraes do equilbrio, demncia: * Memantina: antagonista
de AVE e de instalao O que estado da marcha e fora * TC e RNM de crnio: do receptor do glutamato
mais sbita e alteraes Confusional agudo- muscular. atrofia cortical
focais devido ao AVE DELIRIUM? Pode se encontrar reflexos OBS: AMITRIPTILINA (
* demncia EX: paciente que foi primitivos ( * TC com emisso de antidepressivo tricclico) e
frontotemporal ou dormir normal e acordou palmomentoniano, suco Prtons ( PET): da CODENA , tem efeito
doena de PICK: alterao desorientado e preenso palmar) atividade cerebral nas anticolinrgico, piorando a
da personalidade e Paciente com confuso reas afetadas cognio em paciente que
desinibio ( alt. Do mental AGUDA, Quais so as principais tem demncia, visto que a
comportamento). DX de desorientado, que diferenas entre OBS: o diagnostico acetilcolina j se encontra
neuroimagem mostra desenvolve em um CURTO DEMNCIA e DEPRESSO? definitivo PADRO OURO baixa neste paciente.
atrofia frontotemporal perodo de tempo ( horas * depresso: para doena de
* demncia do Corpsculo ou dias), SEM evidencias - possui data precisa do ALZHEIMER a analise OBS: portadores de SX. de
de Lewy: parkinsonismo + anteriores de dficit inicio dos sintomas ( histopatolgica obtida DOWN aps os 40 anos,
demncia + alucinaes cognitivo ou sensorial ( ou progride rapidamente) pela necropsia: acumulo apresentam alteraes
visuais. seja, SEM DEMNCIA). - perda cognitiva de placas senis mieloides ( neurolgicas compatveis a
* doena de Creutzfeldt- NO considerado uma enfatizada placas neurticas) doena de ALZHEIMER ( +
Jakob- mal da vaca causa de demncia, pois - perda da memria tanto 50% dos pacientes)
louca: demncia de NO existe demncia de antergrada quanto
progresso rpida, rigidez instalao AGUDA! retrograda.
motora e mioclonias.
* hidrocefalia com - fatores precipitantes: uso * demncia:
presso normal: distrbio de mltiplas drogas, - evoluo lenta e insidiosa
progressivo da marcha ( infeco, choque, febre, - perda cognitiva vaga e
ataxia de marcha) + hipoxia, anemia, distrbio minimizada
demncia + incontinncia metablico, privao do - perda de memria OBS: a Doena de
urinaria. TTO: derivao sono, realizao de antergrada bem mais Huntington uma doena
ventriculoperitoneal. procedimento invasivo evidente ( fatos recentes) autossmica dominante,
* Doena de Huntington: prvio ( sonda vesical de ou seja: 50% dos seus
Coreia + demncia + demora...). descendentes tem risco de
distrbio comportamental desenvolver a doena.
+ hipotonia

172
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
AVE ISQUMICO- 85% dos AVE
Definio: infarto cerebral por isquemia
prolongada de um territrio do encfalo
nutrido por um artria que sofreu ocluso.
EPIDEMIOLOGIA:
- causa + COMUM de MORTE NO BRASIL.
FATORES DE RISCO:
- Hipertenso arterial ( principal) - incluindo a
hipertenso sistlica isolada do idoso!)
- DM; dislipdemia, tabagismo, Idade > 50
anos; raa negra, sexo masculino, historia
familiar ( + )
- Fibrilao atrial
- Prtese valvar ( especialmente metlicas)
- IAM da parede anterior
- Cadiopatia dilatada e restritiva
- Ataque isqumico transitrio ( AIT) prvio
PATOGNESE:
2 formas de ocluso que leva o infarto
cerebral:
1- ATEROTROMBOSE: forma trombo sobre
uma placa de ateroma na prpria artria
culpada pelo AVE.
2- EMBOLIA: o trombo forma a distancia, EX:
corao E, aorta, artria extracarniana (
cartida, vertebral) ou mesmo na artria
intracraniana, deslocando-se na direo do
fluxo sanguneo ate ocluir uma artria distal
de < calibre.
PATOGNSE
Tipos:
*AVE CARDIOEMBLICO ( 30% dos casos)
- mais associado a FIBRILAO ATRIAL
formaes de trombos murais no trio ou
ventrculo E ( devido a estase atrial) e nas
valvas protticas ( principais stios).
- a artria + ACOMETIDA : ART. CEREBRAL
MDIA ( a principal art. Do crebro!).
- seu risco na presena de determinados
fatores de risco: idade > 65 anos, HTA, DM,
disfuno do VE, cardioembolia previa,
doena mitral reumtica e valva prottica, AE
> 5 cm, estenose Mitral.
- EVOLUO: provoca dficit neurolgico
SUBITO ( em segundos ou minutos), que
persiste estvel, sem piorar nas prximas
horas ou dias.
- PREVENO de AVE isqumico na FA:
prescrever warfarin
* AVE ATEROTROMBTICO
1- de GRANDES e MDIAS ARTERIAS ( 20%):
- a grande maioria deste tipo devido a
episdios de AIT prvio ( ataque isqumico
transitrio)
- quase exclusivo em > 50 anos com fatores de
risco para aterosclerose: HTA, DM,
tabagismo...
- a artria + ACOMETIDA: ART. CARTIDA
INTERNA e SIFO CAROTIDEO
CLNICA
* Dficits neurolgicos FOCAIS do AVE
isqumico:
qualquer leso piramidal ACIMA da
decussao das pirmides ( local onde as
fibras se cruzam) que ocorre no BULBO ( ex:
crtex, capsula interna e tronco enceflico)
levar hemiplegia de membros
CONTRALATERAL leso .
qualquer leso ABAIXO da decussao das
pirmides ( ex. medula), levara a
hemiplegia IPSILATERAL ( homolateral)
leso.
DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL em 3
grandes grupos:
1- Territrio Carotdeo ou circulao anterior:
Cartida INTERNA se bifurca em: ART.
CEREBRAL MEDIA e CEREBRAL ANTERIOR e
antes de sua bifurcao sai um ramo art.
Oftlmica.
2- Territrio Vertebrobasilar ou circulao
posterior:
Art. Subclvia ART. VERTEBRAIS que se
unem e formam a ART. BASILAR ( na
juno bulbopontina) que se bifurcam e
geram as ART. CEREBRAIS POSTERIORES.
OBS: * as artrias vertebrais irrigam o bulbo!
* A artria basilar irriga a ponte e o
cerebelo!
* a artria cerebral posterior irriga o
173

* ART. CEREBRAL MDIA- ramo SUPERIOR
( irriga a poro frontal)
( o tipo de AVE + comum!)
- hemiplegia e hemiparesia CONTRALATERAL
( poupa o p)
- paralisia facial CENTRAL Contralateral
- disartria ( dificuldade de articular palavra)
2l lugar : artria vertebral
3 : origem da cerebral media
-EVOLUO: dficit neurolgico que se instala
de forma progressiva ( ao longo de horas ou
dias) que pode piorar.
2- de PEQUENAS ARTERIAS ( AVE LACUNAR)-
20% dos casos.
- um AVE isqumico pequeno de ate 2 cm,
localizado na regio central do crebro,
capsula interna, tlamo, gnglios da base,
tronco enceflico ou na ponte que leva a
isquemia FOCAL.
- quase sempre ocorre em pacientes
hipertensos.
- a maioria so assintomticos, porem os
acomete a capsula interna por onde passa o
feixe piramidal leva a hemiplegia
contralateral.
1- Territrio CAROTDEO ou circulao anterior
* ART. CEREBRAL MDIA- ramo INFERIOR
( irriga o lobo parietal o lobo da
sensibilidade)
- NO causa HEMILPEGIA nem HEMIPARESIA
. contralateral MONOplegia e
- ASTEROGNOSIA da mo contralateral ( no
reconhece objetos atravs do tato)
- HEMIANOPSIA contralateral
mesencfalo, parte do tlamo, lobos occipitais
e lobo temporal medial!
OBS: praticamente todo AVE do tronco
enceflico acomete algum par craniano.
3- SX. Do AVE Lacunar
* capsula interna, tlamo e base da ponte
1- Hemiparesia pura
- AVE lacular + comum!!!
- hemiparesia ou plegia
FASCIOBRAQUIOCRURAL contralateral, SEM
dficit sensitivo ou afasia ( o que do AVE da
cerebral media e tambm da SX. de Foville
porque a paralisia toda de um lado s, desde
a face ate o p e j na sx. pontina ocorre sx.
cruzada)
2- Hemianestesia pura
- a SX. de Dejerine-Rossy SEM dor talmica (
hemianestesia fasciobraquiocrural
contralateral SEM dficit motor.
3- Hemiparesia Atxica
4- Sx. da Disartria-apraxia da mo ( Mao
desajeitada)
* ART. CEREBRAL ANTERIOR
irriga a poro anteromedial do crtex motor
que responsvel pela perna e p.
- sua leso predomina no MEMBRO INFERIOR
MONOparestesia e apraxia de perna e p
CONTRALATERAL ( no afeta mo e face)
174
leve: lngua desviada p/ lado hemiplgico
- afasia de BROCA ou motora: s ocorre em
AVE do hemisfrio dominante ( Esquerdo) ou
seja paciente com hemiplegia a direita - a rea
de broca se localiza no lobo frontal Esquerdo.
O paciente perde a fluncia da fala, mas
consegue entender tudo!.
- desvio do OLHAR conjugado para o lado
OPOSTO a hemiplegia ( ou seja, desvio para o
lado da leso cerebral)- indica leso frontal!
2- Territrio VERTEBROBASILAR ou circulao posterior: AVE do TRONCO ECEFLICO
* ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P2)
- irriga a poro occipital revela o que meu * Sndromes MESENCEFLICAS e TALMICAS: - paramedianos e circunferenciais curtos.
olho v
- compromete a funo VISUAL.
- HEMIANOPSIA CONTRALATERAL em ambos
os olhos( + freq)
- iluso e alucinao visual
HEMISFRIO ESQUERDO ( dominante): - Leso BILATERAL da cerebral anterior (
- afasia de WERNICK ou sensorial ( principal raro) SX. Do LOBO FRONTAL ABLICA ou
sintomas): perde a compreenso da fala ( no Mutismo acintico: perde a iniciativa dos
fala coisa com coisa e no compreende que te movimentos, aes , torna-se apticos,
falam, mas a fala fluente!). monossilbicos, com incontinncia urinaria e
- afasia de CONDUO: fala fluente e fecal. Os reflexos primitivos so liberados (
compreende tudo que fala, mas NO reflexo de preenso e suco).
consegue repetir palavras.
- Sx. De GERSTMANN: desorientao
esquerda-direita +alexia ( no L) + agrafia (
no escreve) + acalculia ( no calcula) +
agnosia dos dedos ( no reconhece dedos)-
EVE isqumico do lobo parietal E.
- APRAXIA IDEOMOTORA: o paciente no
consegue imitar gestos, como pentear cabelo,
beber gua...
HEMISFRIO DIREITO ( no dominante):
- ANOSOGNOSIA: o paciente no reconhece
que seu lado esquerdo esta paralisado.
- HEMINEGLIGNCIA do hemicorpo e
hemiespao esquerdo: o paciente ignora
totalmente seu lado E do corpo.
* ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P1) * RAMOS DA BASILAR
1- SX. de WEBER ( mesencfalo anterior)
- Hemiplegia da face, brao, perna e p * Sndromes PONTINAS:
CONTRALATERAL +- paralisia do III 1- SX. de FOVILLE ou MILLARD-GUBLER
IPSILATERAL ( do mesmo lado da leso) + - hemiplegia do brao e da perna (
- Parkinsonismo CONTRALATERAL. braquiocrural) CONTRALATERAL + paralisia do
Resumindo: sx. cruzada do 3 par VI ( abducente) + VII (do tipo paralisia facial
175
* no hemisfrio ESQUERDO ( dominante):
- alexia sem agrafia: no consegue ler, mas
consegue escrever.
- anomia para cores
- agnosia visual de objetos
* no Hemisfrio DIREITO:
- PROSOPAGNOSIA: incapacidade de
reconhecer rostos.
* BILATERAL com leso parcial:
- SX. de BALINT: simultanagnosia (
incapacidade de reconhecer cenrios e
paisagens, o paciente reconhece apenas
pequenos detalhes, mas no o todo- perda o
scanner visual): apraxia ptica ( incapacidade
de acompanhar objetos com olhar); ataxia
ptica ( incapacidade de alcanar objetos com
as mos)
* BILATERAL com leso extensa: CEGEUIRA
CORTICAL SX. de ANTON- cegueira cortical,
mas o paciente no se sente cego! Para
diferenciar de uma cegueira ocular s testar
o reflexo fotomotor que estar preservado na
cegueira cortical e abolido na cegueira ocular.
2- SX. de CLAUDE ou BENEDIKT ( mesencfalo
mdio-lateral)
- ataxia e tremor CONTRALATERAL + paralisia
do III par IPSILATERAL
3- SX. de DEJERINE-ROUSSY ( tlamo)
HEMIANESTESIA ( perda de todas as
sensibilidades) CONTRLATERAL + DOR
talmica CONTRALATERAL
OBS: o AVE de mesencfalo que acomete o
III par manifesta-se: diplopia para o lado da
hemiplegia- estrabismo DIVERGENTE e
vertical , ptose palpebral + MIDRASE no
fotorreagente.
Leso do VI causa: diplopia contraria a
hemiplegia -estrabismo CONVERGENTE.
MACETE:
* toda SX. mesencefalica, pontina e bulbar, na
maioria vai ter hemiplegia ou hemianestesia
contralateral e paralisia de par craniano
ipsilateral SX.CRUZADA. ( toda SX. cruzada
indica leso do tronco enceflico.
* SX. Pontinas e e Bulbares cursam com SX.
vestibular e Cerebelar
OBS: o nistagmo VERTICAL quase sempre
indica que a leso CENTRAL ( tronco ou
cerebelo)
OBS: HIPOACUSIA ocorre no AVE da AICA
OBS: desvio do olhar conjugado para o lado
da HEMIPLEGIA ocorre nos AVEs PONTINOS
OBS: o VII par se localiza na PONTE.
OBS: paralisia do V; VI, VII e VIII par- leso da
perifrica - toda hemiface com desvio da boca
para lago bom) IPSILATERAL
- desvio do olhar conjugado PARA O MESMO
LADO da HEMIPLEGIA. ( ao contrario da leso
frontal da arterial cerebral media)
Resumindo: sx. cruzada do 7 par.
2- SX. da AICA- sx. pontina dorso lateral
- Hemianestesia termoalgica CONTRALATERAL
SEM perder a sensibilidade profunda
- Sx. vestibular: vertigem, nistagmo, nuseas e
vmitos
- HIPOACUSIA e zumbido do lado afetado-
paralisia do VIII par
- Ataxia Cerebelar IPSILATERAL
- paralisia do V par ( trigmeo) sensitivo (
anestesia da hemiface ipsilateral) e/ou
paralisia do VII
- SX. de HORNER ( miose, ptose, anidrose)
ipsilateral
- Desvio do olhar conjugado para o lado da
hemiplegia
3- SX. PONTINAS MEDIAIS ( ramos
paramedianos)
- hemoplegia contralateral
- perda da sensibilidade profunda( ttil,
vibratria, proprioceptiva) CONTRALATERAL
SEM perder a termoalgica
- paralisia do VI par e do VII par
- ataxia cerebelar ipsilateral
- Mioclonus do palato
- desvio do olhar conjugado para lado
hemiplgico
176

* ART. VERTEBRAL
* SX. BULBARES
1- SX. de WALLEMBERG ( bulbo lateral)
- NAO H DEFICIT MOTOR ( NAO acomete
feixe piramidal)
- paralisia do IX e X par (glossofarngeo e
vago): musculatura envolvida na deglutio e
fonao. A leso do IX causa disfagia para
liquido e perda do reflexo de engasgo. E leso
do X par causa disfonia, paralisia das cordas
vocais., paralisia do palato ( vula desvia para
lado oposto)
- hemianestesia contralateral e paralisia do V
par sensitivo ( anestesia da hemiface
ipsilateral)
- SOLUOS incoercveis
- SX. vestibular
- SX. de HORNER ( miose, ptose palpebral,
anidrose)
- ataxia cerebelar ipsilateral
2- SX. de DEJARINE
-hemiplegia FLCIDA CONTRALATERAL-
poupa face
- paralisia do XII par ( HIPOGLOSSO)- faz o
movimento da lngua, na sua leso causa:
disartria grave, lngua desvia para o lado
afetado da leso cerebral e CONTRALATERAL
hemiplegia.
PONTE
OBS: paralisia do IX; X e XII par indica leso do
BULBO.
OBS: paralisia do III par- leso do
MESENCFALO
* ART. BASILAR
* SX. ISQUEMICA GRAVE E
PONTENCIALMENTE FATAL
Trata-se de uma das mais graves sndromes de
AVE isqumico
2 tipos:
* EMBOLIA DO TOPO BASILAR:
- instalao abrupta
- estado de sonolncia, torpor e COMA (
estado comatoso)
- diplopia e estrabismo
- desvio do olhar conjugado para BAIXO
- pupilas MEDIO-FIXA, pouco ou NO reagente
a luz
- quando acorda: CEQUEIRA CORTICAL,
alucinaes visuais.
- SX. de ANTON: cegueira cortical ano
reconhecida.
* TROMBOSE DA BASILAR:
- instalao subaguda em saltos
- diversas manifestaes de AVE pontino
- episodio de AIT prvio
- Tormbose de toda a basilar- SX. LOCKED-
IN- enclausuramento ( preso em si mesmo):
TETRAPLEGIA e diplegia facial, anestesia da
face e do corpo, mexe apenas os olhos e
somente para baixo, com desvio do olhar
conjugado para baixo, manuteno da lucidez.
* AVE do CEREBELO
* SX. da ART.CEREBELAR SUPERIOR
- ATAXIA CEREBELAR IPSILATERAL
proeminente:
*TREMOR de INTENO
* DISMETRIAprova dedo-nariz e calcanhar-
joelho
* DISDIADOCOCINESIA: incapacidade de
realizar movimentos alternados pede pro
paciente alternar prono-supino de antebrao.
- DISARTRIA CEREBELAR: fala escandida
- SX. vestibular:
* vertigens, nuseas e vmitos
* nistagmo vertical ou horizontal
- Reflexos tendinosos pendulares e hipotonia
OBS: o cerebelo possui intima conexo com os
ncleos vestibulares do tronco enceflico (
VIII par).
- ausncia de disfuno de outros pares
cranianos.
177
DIAGNSTICO
Todo o paciente com DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL SBITO > 15
minutos : hemiplegia, afasia, disartria, heminegligencia, agnosia,
amnsias, diplopia, vertigem central, paralisia de pares cranianos...)
INTERNAR o paciente + TC de crnio NO CONTRASTADA
A principal funo da TC de crnio NO contrastada realizada na fase
aguda afastar AVE HEMORRAGICO ( ira aparecer imediatamente
uma imagem HIPERDENSA ( branca)
OBS: no AVE isqumico s vai aparecer alterao na TC aps 24-72
horas , e j no AVE hemorrgico aparece imediatamente ao evento
agudo portanto em caso de TC normal + clinica compatvel com AVE
o diagnostico se trata de um AVE ISQUMICO!!!
Repetir o TC de crnio dentro de 72 horas presena de imagem
HIPODENSA ( cinza- preto)- se trata de um AVE isqumico!
OBS: os AVEs de tronco cerebral e Lacunares so difceis detectar na TC
de crnio neste caso a RNM mostra superior!
* Quando a RNM de crnio melhor que TC ?
- AVE isqumico nas primeiras horas do evento agudo ( deteco
PRECOCE do AVE isqumico na fase AGUDA)
- AVE isqumico de tronco, cerebelo, e lacunar ( em qualquer tempo)
Outros exames solicitados na admisso do paciente:
- hemograma
- glicemia
- bioqumica bsica
- lipidograma
- coagulograma
- ECG e marcadores de necrose miocrdica
TRATAMENTO
1 passo:
Evitar: HIPOTENSO: fazer reposio volmica, se deve manter a
presso para uma boa perfuso cerebral. OBS: a hipertenso arterial
ate um certo valor benfica na fase aguda do AVE isqumico para
manter a perfuso cerebral.
HIPO/HIPERGLICEMIA: quando > 200 fazer insulinoterapia-
mantendo a glicemia inferior a 110 mg/dl
HIPERTERMIA: usar antitrmico
HIPER-HIDRATAO: pode levar a Na e EDEMA CEREBRAL
2 passo:
Avaliar CRITRIOS para o uso de TROMBOLTICO VENOSO ( rTPA=
alteplase). OBS: o nico tromboltico que mostrou beneficio o rTPA.
INDICAOES:
* diagnostico clinico de AVE isqumico com delta-T de ate 4 horas e
meia
* TC de crnio EXCLUINDO AVE hemorrgico e SEM edema superior a
1/3 do territrio da cerebral media
* IDADE 18 ANOS
* Consentimento pelo paciente ou representante
* ausncia de CONTRAINDICAOES
CONTRAINDIACES:
- AVE HEMORRAGICO em qualquer poca
- AVE isqumico > 4,5 horas e < 3 meses
- TEC e IAM < 3 meses
- hemorragia digestiva ou sangamento geniturinrio < 3 semanas
- grande cirurgia < 2 semanas
- crise convulsiva no inicio do quadro
- XTREMOS: dficit neurolgico muito leve ou que esteja
melhorando rapidamente, ou ento muito grave com estupor/ coma
- PA > 185/110 mmHg
- Plaquetas < 100.000

178
COMO EVITAR O PROXIMO AVE- PREVENO SECUNDRIA?
Exames:
1- Duplex-scan de cartida e vetebrais; angio TC e angio RM: investiga
se tem aterotrombose extracraniana. Nos casos inconclusivos fazer
Doppler transcraniano.
2- ECG: avalia FIBRILAO ATRIAL. IAM anterior, flutter atrial
3- Ecocardiograma: avalia trombo ou condio embolignica.
Esses exames vo ajudar diferenciar o AVE aterotrombtico, lacunar e
Cardioemblico.
* CONDUTA APS 3 DIAS DE AVE CADIOEMBLICO:
- anticoagulao PLENA ( a partir do 3 dia ou do 7 dia nos AVEs de
grande tamanho ou aps 3 semanas -21 dias caso tenha havido
degenerao hemorrgica.) * Warfarin deve ser mantido por 3 meses
nos pacientes por IAM da parede anterior ou indefinido na presena
de FA crnica. Manter o INR entre 2-3.
- pode associar o warfarin ao ASS nos pacientes que tiveram um novo
evento tromboembolitico na vigncia de terapia com cumarinico.
* CONDUTA APS AVE ATEROTROMBOTICO:
- NO h necessidade de anticoagulao
- usar ASS 50-325 mg/dia com ou sem dipiridamol de liberao lenta-
nome comercial aggrenox.
Nos alrgicos com intolerncia ao ASS usar clopidogrel- 75 mg/dia
OBS: no utiliza associar o ASS ao clopidogrel, pois aumenta a chance
de sangramento.
- Controlar fatores de risco
* QUANDO INDICAR CIRURGIA- ENDARTERECTOMIA CAROTDEA?
- Em caso de estenose entre 70-99% da cartida e SINTOMTICOS)
realizar exame invasivo- angiografia que padro-ouro para guiar a
cirurgia de endarterectomia e outro exame no invasivo : anigo-TC,
angio- RM e duplex-scan.
- deve ser realizada nas primeiras 2 semanas aps o evento
- reduz 65% de risco de AVE isqumico nestes pacientes.
- uso de heparina nas ultimas 48 hrs com alargamento do PTT e
aumento do INR
- anemia com Ht < 25%
- glicose < 50 ou > 400
* se foi feito o rTPA NO usar ASS ou HEPARINA dentro de 24 hrs
OBS: existe um risco do AVE isqumico sofrer degenerao
hemorrgico em quase 10x quando usado o tromboltico!
aps esse perodo de 24 hrs aps uso de tromboltico pode iniciar
ASS e heparina em doses PROFILTICAS pelo ao menos nos primeiros
3 dias ( NO usar em doses plena na abordagem inicial devido ao risco
de degenerao hemorrgica -passar de AVE isqumico para
hemorrgico!)
Dose da Heparina profiltica: exoxaparina 40 mg/dia SC ou HNF 5000
UI SC de 8/8 hrs.
OBS: caso haja degenerao hemorrgica do AVE, suspender a
anticoagulao e esperar 3 semanas para reinicia-la.
Existe uma nica exceo a regra: Trombose da BASILAR ( caso tpico
AVE isqumico aterotrombotico em evoluo) indicar
HEPARINIZAO PLENA para evitar a evoluo para a SX. de Locked-in.
Dose da Heparina plena: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 hrs ou HNF
IV em bomba infusora.
* se o paciente PIORAR aps uso do tromboltico?
- sangramento, piora neurolgica, PA > 185x110 mmHg...
Realizar imediatamente CRIOPRECIPITADO ( repe fibrinognio),
mesmo antes da confirmao por exame de imagem, pensando em
AVE hemorrgico.
* se NO foi feita o rTPA iniciar ASS 100-300 mg/dia e heparina
PROFILTICA subcutnea a fim reduzir o risco de TVP e TEP.
179
OBS: em caso de estenose entre 60-99% e ASSINTOMATICOS, NO
esta indicado tratamento cirrgico.
Outra opo de cirurgia: ANGIOPLASTIA CAROTDEA com STENT
O que ESCALA de NIHSS?
Escala usada para graduar o dficit neurolgico do AVE isqumico, que
pontua o paciente de 0 a 42 pontos ( 0 = ausncia de dficit; 42 = pior
dficit) .
Em geral os melhores resultados do rTPA em AVE isqumico obtidos
em paciente com NIHSS entre 4 e 22. NIHSS > 22 considerado AVE
grave e prognostico ruim.
O NIHSS muito usado para avaliar a resposta ao tromboltico,
considerando positiva quando h uma reduo de 8 pontos na escala
ou quando o paciente apresenta NIHSS 1 ( melhora completa do
quadro aps o uso do tromboltico)
CONDUTA DA HIPERTENSO ARTERIAL
* NO usar anti-hipertensivo nos primeiros 3 dias do AVE isqumico, a
NO SER:
- PA > 220 x 120 mmHg- usar em todos os pacientes
- PA > 185 x 110 mmHg -usar nos candidatos a rTPA
- emergncia HTA: encefalopatia hipertensiva, IAM, disseco da
aorta, eclampsia, EAP)
O anti-hipertensivo de escolha: Labetolol venoso ( B-bloq.) ou
Nitroprussiato de Sodio
OBS: para iniciar o uso de rTPA a PA deve ser 185 x 110 e deve ser
mantida < 180/105 mmHg nas 24 hrs seguintes ao uso de
tromboltico.

ATAQUE ISQUMICO TRNASITRIO (AIT)

AIT MANIFESTAO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO E PROGNSTICO

Definio: evento agudo de
isquemia enceflica NO
associada a INFARTO CEREBRAL.
- ausncia de Infarto cerebral!
OBS: considerando todos os AIT
num s grupo, a maioria dura ate
10-15 minutos, e o paciente
quando chega ao hospital no
tem mais dficit neurolgico.
O que AMAUROSE FUGAZ?
um tipo de AIT especial.
Sx.caracterizada por uma sbita
perda visual unilateral, como se
3 mecanismos explicam os AIT:
1- AIT de baixo fluxo em
GRANDES artrias:
- estenose de grande artria
extracraniana ( cartida,
vertebral)
- os dficits neurolgicos duram
MINUTOS que se repetem no
mesmo dia ou diariamente.
- os episdios costumam ser
estereotipados, ou seja, o mesmo
dficit vai e volta.
2- AIT Lacunar- AIT de baixo fluxo
em pequenas artrias:
- so menos intensos que os AIT
Exame de escolha:
RNM de difuso( DWI) nas
primeiras 24 hrs
Avalia se houve infarto cerebral,
ou seja , se estamos diante de um
AVE isqumico ou se um AIT ( pontos; apenas distrbio da fala =
sem infarto cerebral) logo nos
primeiros 30 minutos aps o inicio
dos sintomas.
* a TC de crnio sem contraste
fica em 2 plano!
- avaliar qual foi o mecanismo que
Escore ABCD2- varia de 0 a 7
pontos:
* Age ( idade) 60 anos = 1 ponto
* Blood pressure ( PA) = 140/90
= 1 ponto
* Clinica: paresia ou paralisia = 2
1 ponto e outros dficits
neurolgicos = 0 ponto
* Durao 60 minutos = 2
pontos; entre 10-59 min = 1
ponto; e < 10 = o pontos.
* Diabetes = 1 ponto
O risco de AVE isqumico nas

180
uma faixa ou cortina casse sobre de grande artrias
o olho do paciente. Dura alguns - tambm causam dficits
segundos e tende a se repetir. neurolgicos estereotipados.
O mecanismo mais provvel a 3- AIT EMBLICO:
doena aterotrombtica do sifo -fonte embolignica ( cartida,
carotdeo, enviando vertebral ou corao)
micrombolos para artria - os dficits so + duradouros
oftlmica ( primeiro ramo da duram HORAS
cartida interna). - os dficits neurolgicos so +
O prognostico melhor que os discretos
outros tipos de AIT. - possuem < frequncia de
repetio .
causou o AIT:
* ECG e Ecocardiograma: avalia o
risco cardioemblico
* Duplex-scan, angio TC e angio-
RM- avaliao no invasiva nos
fenmenos ateroemblicos.
* Doppler transcraniano, angio-
TC e angio-RM: avalia vasos
intracranianos.
prximas 48 hrs de acordo com
ABCD2:
6- 7 pontos: alto risco ( 8,1%)
4- 5 pontos: mdio risco ( 4,1%)
0-3 pontos: baixo risco ( 1%)
OBS: todo paciente 3 deve ser
internado para monitorizao.
TRATAMENTO
Prevenir o AVE isqumico
* AIT cardioembolico: warfarin-
manter INR entre 2-3
* AIT aterotrombtico: AAS 50-
325 mg/dia com ou sem
dipiridamol de liberao lenta ou
clopidogrel em alrgicos
* AIT aterotrombotico carotdeo:
Edarterectomia carotdea em
caso de estenose entre 70-99% ou
Angioplastia carotdea com stent.

AVE HEMORRGICO- 15% dos casos

HEMORRAGIA CLNICA E DIAGNSTICO PROGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES

SUBARACNOIDE ( HSA)
Definio: inundao do TRADE: - Letalidade no 1 ms: Todo paciente 1- Ressangramento ( +
espao subaracnoide por - Cefaleia sbita de forte 45%- sendo que 10% considerado grave! grave e + temida)- 20%
sangue. intensidade ( pior cefaleia morre antes de chega no Internar o paciente na UTI nos primeiros 7 dias .
da vida!) hospital. monitorar a PAM e PIC
CAUSAS: - sincope ( 50% dos casos) - metade dos repouso absoluto 2- Vasoespasmo( a que
1- RUPTURA de um - rigidez de nuca- demora sobreviventes apresenta iniciar nimodipina deixa + sequelas)- 20 a
ANEURISMA SACULAR- de 12 a 24 hrs para se dficit neurolgico um bloqueador do canal 30% entre 3-14 dias ( +
geralmente em > 35 anos instalar irreversvel. de Ca com efeito comum no 7 dia) - leva a

181
 localizado em artrias - vmitos
do polgono de Willis. OBS: frequente o evento
2- RUPTURA de uma desencadeado por esforo
MALFORMAO fsico ou ato sexual.
VASCULAR- geralmente
entre 10-30 anos. EXAME FISICO:
OBS: o risco de roptura - fundoscopia:
proporcional ao seu HEMORRAGIA SUB-
tamanho HIALOIDE- sangue entre o
vtreo e retina- indica mal
FATORES DE RISCO: prognostico.
- idade entre 30 e 65 anos Em alguns casos pode
- tabagismo apresentar dficit
- alcoolismo neurolgico focal:
- HTA - Ruptura de aneurisma da
- historia familiar ( + ) comunicante posterior:
- sx. de Ehler-Danlos apresenta sx. do III par (
- rins policsticos ptose, midriase,
estrabismo divergente do
Quais as LOCALIZAES + mesmo lado da leso.)
comum dos aneurismas? - Ruptura do aneurisma na
1- comunicante ANTERIOR comunicante anterior:
( + comum) hemiparesia abulia (
2- comunicante Posterior mutismo acintico)
na juno com cartida
interna
3- bifurcao da artria DIGNSTICO: < 1 mm
cerebral media - TC de crnio NO
CONTRASTADA:
demonstra sangue no
espao subaracnoide (
imagem HIPERdensa).
* sensibilidade de 95% ate
72 hrs do evento.
CRITRIOS de HUNT-HESS: neuroprotetor que a
feito logo na admisso do sequela isqumica do
paciente: vasoespasmo
Grau 1: assintomtico ou em caso de
cefaleia leve hipertenso- fazer
Grau 2: cefaleia moderada labetalol ( manter a PA <
a intensa, rigidez de nuca 140 mmHg)
Grau 3: sonolncia, suspender ASS,
confuso mental, leve heparina e warfarin caso
dficit focal o paciente faa uso, alem
Grau 4: torpor, dficit de usar antdoto de
significativo heparina para reverter o
Grau 5: coma, postura de efeito da heparina e
descerebrao. warfarin ( protamina e vit.
K + plasma fresco ou
ESCALA de FISHER: complexo protrombinico)
- avalia a quantidade de OBS: a profilaxia para TVP
sangue subaracnoide, deve ser feita apenas com
indica o risco de mtodos mecnicos:
vasoespasmo atravs de meias compressivas.
TC de crnio no
contrastada: Angiografia ( arteriografia
Grau 1: sem sangue, o cerebral)
diagnostico feito pela
puno lombar Fazer interveno precoce apraxia de marcha +
Grau 2: laminas verticais do aneurisma
precocemente nos
Grau 3: laminas > 3 mm primeiros 3 dias=
Granu 4: hemoventriculo. NEUROCIRURGIA
clipagem do aneurisma
Ou
terapia endovascular-
embolizao em coli
isquemia e infarto
cerebral. O diagnostico
confirmado pelo Doppler
transcraniano.
- o tratamento do
vasoespasmo: terapia do
TRIPLO H ( hipertenso +
hipervolemia +
hemodiluio)
prescrever hidratao
venosa pra aumentar a PA
para 160 x 100 mmHg-
fazer clipagem precoce do
aneurisma
3- Hidrocefalia- 15%
* hidrocefalia aguda
hiperbarica: complicao
aguda ( HIC, agravamento
do quadro neurolgico-
indicao de derivao
ventricular externa.
* Hidrocefalia crnica
normobrica: sequela
tardia ( demncia +
descontrole esfincteriano-
indicao de derivao
ventriculoperitoneal.
4- Hiponatremia: nas
primeiras 2 semanas.
2 causas:
* SIADH ( sx. da secreo
inapropriada de hormnio
182
OBS: RNM pior que TC antidiurtico): paciente
pra diagnosticar HSA. esta com Na e
.... no caso de TC normal, normovolmico
mas com forte suspeita de -acido rico
HSA fazer: - densidade urinaria
- sede normal ou
*exame PADRO-OURO p/ * Cerebropatia perdedora
HSA: - PUNO LOMBAR: OBS: no fazer puno de sal: o paciente esta
* > 100.000 hemcias + lombar na presena de hipovolmico, com sede
aspecto xantocrmico ( Hipertenso Intracraniana,
cor amarela proveniente devido ao risco de - fazer suplementao de
da bilirrubina- produto de herniao. sal oral, soro fisiolgico ou
degradao da salina hipertnica ( evitar
hemoglobina) do restrio hdrica pelo risco
sobrenadante. de vasoespasmo)
* glicose normal
* protenas

Logo aps feito o

diagnostico de HSA, se
deve realizar exame de
neuroimagem para
identificar o ANEURISMA:
- Padro-ouro:
ANGIOGRAFIA cerebral
convencional de 4 vasos.

183
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA-HIP
Definio: formao aguda e
espontnea de uma coleo de
sangue ( hematoma) no
parnquima enceflico.
- extremamente letal, levando a
bito 50% dos casos
PRINCIPAIS CAUSAS:
1- Hemorragia hipertensiva
2- Angiopatia amiloide
TIPOS + COMUM:
1- Hemorragia
intraparenquimatosa
hipertensiva ( principal)
2- Hemorragia lobar pela
angiopatia amiloide ( em idosos)
FATORES DE RISCO:
* HTA ( principal)
* raa negra
* idoso
* angipatia amiloide
* alcoolismo
* hipocolesterolemia
* anticoagulantes
* trombolticos
* hemorragia tumoral
OBS: sitos + frequentes de AVE
hemorrgico
itraparenquimatoso:
- PUTAME ( ncleos da base)
PATOGNSE e FISIOPATOLOGIA
PATOGNSE:
1- Hemorragia Hipertensiva:
degenerao da paredes de
pequenas artrias perfurantes,
leva a ruptura e formao de
falsos microaneurismas de
Charcot-Bouchard, que podem se
romper.
2- Angiopatia amiloide:
microdepsitos de betapeptdeo
amiloide em pequenas artrias
corticais ou na juno
corticossubcortical; os depsitos
causam fraqueza da parede
vascular que se rompem. uma
doena de IDOSOS ( > 65 anos) e
pode vir associada doena de
Alzheimer.
FISIOPATOLOGIA:
O hematoma cresce ao longo de
3-6 hrs, formando em seguida um
coagulo. Em volta do hematoma
surge edema vasognico e
citotxico ( isqumico) em 12-72
hr, contribuindo para o efeito em
massa que, provoca desvio da
linha media herniao
morte. Pode tambm ocorrer
ruptura do hematoma, levando a
hidrocefalia aguda hiperbrica.
Aps 2-3 sem o edema regride.
CLNICA e DIAGNSTICO
Geralmente conta uma historia de - internar na UTI TODOS os
paciente hipertensivo no
controlado!
- Cefaleia sbita de forte
intensidade +
- dficit neurolgico focal que se
instala em 1-3 hrs ( o putame o
local + acometido da HIP)+
-Rebaixamento da conscincia
em 3-6 hrs
Alem de agravamento da
hipertenso ( pico
HIPERTENSIVO) ; rigidez de nuca
e convulses.
DIAGNSTICO: TC de crnio SEM
contraste- leso HIPERDENSA (
branca)
SNDROMES CLNICAS:
1- Hemorragia do Putame-
ncleos da base (30-40% dos
casos- + comum)
- comprime a capsula interna e da
hemiparesia/ plegia e parestesia
fasciobraquiocrural contralateral,
disartria, desvio do olhar
conjugado contra a hemiparesia.
Pode haver afasia motora na
hemorragia putaminal E.
2- Hemorragia Lobar (30%)
- forma + comum de IDOSOS > 70
TRATAMENTO
pacientes
- em caso de glasgow 8
intubao com VM e
monitorizao da PAM ( cateter
radial) e PIC ( ventriculostomia)
- suporte ventilatrio
- controle glicmico,
hidroeletrolitico e da temperatura
corporal
- - suspender AAS, heparina e
warfarin- reverter seu efeito com
protamina ( no caso de heparina)
e Vit K + plasma fresco ou
complexo protombnico ( no caso
de warfarin).
- tratar hipertenso arterial=
droga de escolha: Labetalol.
- Controlar a PIC
* COM PIC- hipertenso intra-
craniana:
- cabeceira elevada- 30-45
- hiperventilao
- manitol
- baixar a PAM de forma a manter
a PPC entre 60-80 mmHg
OBS: PPC= PAM-PIC
OBS; nunca deixar PAS > 200 e
PAM > 150 mmHg ( sempre
tratar)
184
- Tlamo anos, NO hipertensos ou leves
- Cerebelo - crise convulsiva em 10% dos * SEM PIC:
- Ponte casos - tratar PA sistlica > 180 mmHg
- o dficit neurolgico depende do ou PAM > 130 mmHg, objetivando
lobo acometido. PAM de 110 mmHg ou PA em
3- Hemorragia Talmica ( 15- torno de 160 x 90 mmHg.
20%)
- hemiparesia ( anestesia) e Cirurgia: hematoma > 3 cm
hemiplegia fasciobraquiocrural
contralateral, afasia motora com OBS: para os pacientes que
preservao da repetio , sobrevivem e encontram-se
heminegligencia, distrbios lcidos (os grandes sortudos)
pupilares e da oculomotricidade, a recuperao do dficit
miose ipsilateral ( sx. de neurolgico melhor que do AVE
HORNER), anisocoria no isqumico, j que no ocorreu
fotorreagente; desvio do olhar morte neuronal. Entretanto a
para baixo e para dentro ( recuperao lenta e a
convergncia), desvio do olhar recorrncia mnima.
conjugado para lado hemiplgico,
nistagmo de retrao.
4- Hemorragia Cerebelar (10-
15%)
Vertigem, vmitos repetidos,
ataxia de marcha, desequilbrio e
cefaleia occipital.
- desvio do olhar conjugado
contrario ao lado da hemorragia
- paralisia do VI par ipsilateral
- NO h dficit moror!!!
5- Hemorragia Pontina (5-10% ):
Pupilas puntiformes (< 1mm)
reagentes a luz.
- coma profundo, tetraplegia,
postura de descerebrao.

185
 NERVOS CRANIANOS
I par- OLFATRIO - puramente SENSITIVO
II par- PTICO - puramente SENSITIVO- responsvel pela viso.
III par- OCULOMOTOR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para dentro ( ADUO) e para BAIXO; alem de ELEVAR a PLPELBRA.
- atravs de suas fibras simpticas provoca MIOSE, e acomodao visual para perto- CONVERGNCIA.
LESO DO III par:
- diplopia
- estrabismo DIVERGENTE
- MIDRASE
- PTOSE palpebral
IV par- TROCLEAR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para BAIXO e apara FORA
LESO DO IV par:
- diplopia
- estrabismo com olho afeta para DENTRO e para CIMA- olhar pattico
VI par- ABDUCENTE NERVO NORMAL:
- movimenta o olho para fora ( ABDUO)
LESO DO VI par:
- diplopia
- estrabismo CONVERGENTE ( o olho acometido no olha para fora)
V par- TRIGMIO Tem 1 poro SENSITIVA e um poro MOTORA.
NERVO NORMAL:
* Poro SENSITIVA: seu ncleo se estende por todo tronco enceflico ( mesencfalo, ponte e bulbo)
- responsvel pela SENSIBILIDADE da HEMIFACE
* Poro MOTORA: ncleo localizado na ponte media
- formado pelos MSCULOS MASTIGATRIOS
LESO DO V par:
* SENSITIVO: anestesia e parestesia na hemiface.
* MOTOR: paralisia dos msculos mastigatrios ( desvio da mandbula)
VII par- FACIAL NERVO NORMAL:
( origem na Ponte) - responsvel pela musculatura da mmica facial
- sensibilidade nos 2/3 anteriores da lngua.
LESO DO VII:

186
 - paralisia facial
VIII par- VESTIBULO- - puramente SENSITIVO
COCLEAR - tem 2 pores: COCLEAR: responsvel pela audio e VESTIBULAR: responsvel pelo equilbrio.
IX e X- - so pares cranianos que tem origem no BULBO ( principais pares cranianos bulbares)
GLOSSOFARNGEO e NERVO NORMAL:
VAGO * IX e X par:
- inerva a musculatura da deglutio e fonao
- reflexo do engasgo
- responsvel pela sensibilidade dos outros 1/3 posteriores da lngua
LESO DO IX par:
- DISFAGIA para lquidos e perda do reflexo do engasgo
LESO DO X par:
- DISFONIA e paralisia das cordas vocais, disfagia para lquidos e do palato ( vula desviada para o lado oposto leso)
XI par- ACESSRIO ou - origem no BULBO e MEDULA CERVICAL
ESPINHAL NERVO NORMAL:
- inerva o msculo ECM ( esternocleidomastoideo)- faz rotao da cabea para lado oposto
- inerva o msculo TRAPZIO ( elevao de ombro)
LESO DO XI par:
- desvio da cabea para o lado afetado e dificuldade para girar a cabea para lado no afetado, e no eleva o ombro.
XII par- HIPOGLOSSO NERVO NORMAL:
- movimenta a LINGUA.
LESO DO XII par:
- DISARTRIA e desvio da lngua para o lado afetado

PARALISIA FACIAL CENTRAL PARALISIA FACIAL PERIFRICA

- paralisia da HEMIFACE CONTRALATERAL A LESO CEREBRAL e do
mesmo lado da hemiplegia do corpo.
- POUPA A HEMIFACE SUPERIOR- AFETA APENAS O QUADRANTE
INFERIOR DA HEMIFACE ( o paciente fecha normalmente os olhos e
franze a testa- porque a poro superior da face recebe inervao
bilateral) .
- desvio da RIMA LABIAL para lado NO PARALIZADO
- a paralisia facial central decorre da leso do FEIXE
- paralisia da HEMIFACE IPSILATERAL A LESO CEREBRAL ( do mesmo
lado ) e contralateral a hemiplegia do corpo.
- acomete TODA HEMIFACE ( incluindo olho e testa, o paciente se
queixa de no conseguir fechar o olho)
- desvio da RIMA FACIAL para o lado NO PARALIZADO ( EX: paralisia
do lado E e desvio da rima labial para lado direito)
- A paralisia facial perifrica causa leso DIRETA do NERVO CRANIANO,
manifestando-se do mesmo lado da leso e acometendo toda

187
CORTICONUCLEAR ( via motora do crtex ao ncleo do nervo hemiface.
craniano), acometendo a hemiface contralateral a leso devido ao - O par craniano responsvel pela musculatura da mmica facial o VII
cruzamento das fibras no tronco e poupa a fronte e o msculo par ( facial)
orbicular do olho. O que paralisia de BELL?
a causa + comum de paralisa facial. Inicio sbito com progresso nos
primeiros 14 dias, sendo o dficit Maximo nos primeiros 4 dias.
Acredita-se que pode esta relacionada com INFECO VIRAL do nervo
facial ( principalmente HERPTICA).
- diagnostico clinico
- TTO: aciclovir e predinisona

188
TERAPIA INTENSIVA

-INSTABILIDADE HEMODINMICA

CHOQUE CIRCULATRIO CHOQUE OBSTRUTIVO ( EXTRACARDIACO)- principal CHOQUE CARDIOGNICO principal causa: leso direta
* Fisiopatologia: da causa: tamponamento cardaco; pneumotrax no , ou anormalidades mecnica do ( falncia de
perfuso tecidual, que hipertensivo e TEP bomba)
leva a disfuno celular e DC DC ( < 2,2 L/min)
a falncia orgnica. RVP RVP
* Patognese: PR-CARGA da PR-CARGA
O2 PVC PVC
Acidose metablica POAP e PCaP ( PCP) normal POAP ( presso de ocluso da artria pulmonar) e da
do lactato srico ( PCP ( presso capilar pulmonar) > 18 mmHg
melhor indicador de m Os objetivos do tratamento geral pra choque : OBS: o nico que cursa com PCP .
perfuso tecidual e de Manter a PAM > 65 mmHg; POAP 15-18 mmHg;
prognostico do paciente hemoglobina > 7 g/dl; SatO2 > 90-92%; lactato em queda * TRATAMENTO:
com choque) leva a ( > 10% dentro das 2 primeiras horas), reduo excesso - IOT
acidose metablica de base ( BE) e diurese > 0,5 ml/kg/hr. - dobutamina 5 mg/kg/min) ( droga inotrpica )
hiperventilao. O mtodo mais utilizado para monitorar a PA em
pacientes chocados atravs do cateter de Swan-Ganz;
* Quais os principais que introduzido na veia jugular direita. Tem objetivo de
mediadores diferenciar os tipos de choque, avalia PVC, POAP, PCP...
inflamatrios que CHOQUE HIPOVOLMICO - principal causa: choque CHOQUE DISTRIBUTIVO- caracterizado pela
participam na leso do hemorrgico vasodilatao, com padro caracterstico de RVP e DC
choque? DC ( hipodinmico) que leva a hipotenso . Principal causa: choque sptico
As CITOCINAS ( TNF e IL- RVP DC ( hiperdinmico- vasodilatao sistmica intensa)
1) PR-CARGA RVP
PVC ( valor normal de 5 mmHg) PR- CARGA
* Qual o melhor POAP e PCP POAP e PVC normal ou
parmetro clinico que - ocorre desvio da curva de dissociao da Hb para a TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO:
avalia a reposio direita, com maior liberao de O2 aos tecidos. * sptico
volmica e a perfuso - relao lactato piruvato, decorrente do metabolismo * anafiltico : resulta de uma resposta sistmica IgE
tecidual o ? anaerbico mediada a determinado alrgeno.
DEBITO URINRIO - desvio da circulao para rgos vitais ( crebro e ) Tratamento: IOT + reposio volmica 10 a 20 ml/kg +

189
 - ocorre taquicardia em resposta a hipovolemia. adrenalina EV: 1 ampola de adrenalina diluda em 9 ml
* Qual a complicao * A partir de qual grau de perda volmica ocorre de SF: infundir 1 ml de soluo diluda + hidrocortisona 5
mais comum na hipotenso arterial e se deve repor sangue? a 10 mg/kg
ressuscitao volmica Grau III ( de 30 a 40% de perda= 1.500 a 2.000 ml): PA * neurognico: aps trauma raquimedular, TCE: o
com soro fisiolgico? <90; FC > 120 e debito urinrio de 5 a 15 ml/hr) nico choque que cursa com HIPOTENSO +
Acidose hiperclormica e BRADICARDIA ( os outros tipos de choque cursam com
hiperosmolaridade. * TRATAMENTO: hipotenso e taquicardia), FC normal; pulso cheio,
- entubao orotraqueal dilatao venosa ( PVC)
Qual o choque + comum - reposio volmica (10 a 20 ml/kg) ou coloide ( 5ml/kg) * endocrinolgico: crise adrenal
na populao peditrica? - perda maior que 30% de sangue ou PA < 90 mmHg- * txico: SX. DO CHOQUE TXICO: causada por uma
Choque hipovoLmico ( transfuso de concentrado de hemcias ( 5 a 10 ml/kg) enterotoxina stafiloccica ( S. aureus) e S. pyogenes,
por diarreia) - droga vasopressora ( noradrenalina ou dopamina) associada ao uso de tampes vaginais pelas mulheres.

SEPSE EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO

SIRS ( Sx. De resposta *Principais focos iniciais CRITERIOS PARA SIRS ( 2 OU +) 1) reposio volmica agressiva: infuso de
inflamatria sistmica), da sepse no Brasil e no 1) T > 38 ou < 36C fluidos IV:
caracteriza por 2 ou + das mundo so: pulmo, 2) FC > 90 1.000 ml de cristaloide ( de escolha) ou 300 a 500
seguintes achados: abdome e trato urinrio. 3) FR > 20 ou pCO2 < 32 de coloide com intervalo de 30 minutos.
1) T > 38 ou < 36C 4) leucograma > 12.000 ou <
2) FC > 90 *Quais os microrganismos 4.000 ou > 10% de bastes. * objetivos precoces necessrios a serem
3) FR > 20 ou pCO2 < 32 relacionados com as SEPSE= SIRS + evidncias de atingidos em 6 horas= EARLY-GOAL:
4) leucograma > 12.000 ou maiores taxas de infeco. - PVC entre 8-12 mmHg
> 10% de bastes. mortalidade? - PAM 65
Pseudomonas aeruginosa OBS: nos IDOSOS e em - debito urinrio 0,5
SEPSE e cndida Sp. IMUNOCOMPROMETIDOS os - Sat, venosa central 70 ou Sat. Venosa mista
Definida por 2 dos critrios sinais clnicos e os parmetros 65%.
da SIRS + evidencia * a incidncia de sepse laboratoreais sugestivos de
infecciosa. vem AUMENTANDO nos sepse podem estar ausente ( ex: Se no houver melhora da SvO2 mesmo aps
ltimos anos, porem a a febre nem sempre esta ressuscitao inicial de volume, se deve:
SEPSE GRAVE taxa de mortalidade vem presente, a alterao do estado - infundir hemcias para manter o hematcrito
Sepse + um ou + sinais de diminuindo. E a mental muito frequente). 30%.
disfuno orgnica: mortalidade brasileira - iniciar infuso de dobutamina ( Max. De 20
1) hipotenso (90 mmHg) chega ao dobro da DIAGNSTICO: mg/kg/min)

190
2) confuso mental mortalidade encontrada
3) oliguria (< 0,5 ml/kg/h) em pases desenvolvidos.
4) hipxia PATOGNSE:
5) acidose metab. (lactato Na sepse ocorre:
4) da resistncia a insulina
6) CID - estado de hiperglicemia
7) disfuno heptica - catabolismo das
protenas musculares
CHOQUE SPTICO - da protelise muscular
Sepse grave + hipotenso - do cido ltico
NO responsiva a - liberao de citocinas
administrao de volume pr-inflamatrias ( TNF e
por 1 hr ( 1 a 2 L em 1-2 IL-1)
hrs ou 40 ml/kg) - ativao das vias de
coagulao CID
CHOQUE SPTICO - nveis de oxido ntrico
REFRATRIO - vasodilatao perifrica,
Choque NO responsivo a ocorrendo um
vasopressores compensatrio do DC e
RVP
SX. DA DISFUNO DE - falncia respiratria ( o
MULTIPLOS RGOS: rgo mais vulnervel na
ocorre necrose dos sepse.
entercitos.
1) hemograma
2) coagulograma ( na CID vai ter
alargamento do PTT), com
fibronogenio baixo e elevao do
D-dimero )
3) funo heptica
4) albumina srica: queda da
albumina em 24 hrs durante a
sepse.
5) PCR
6) glicemia
7) lactato 3 a 5 x ( lactato
normal ate 2-3 mmol/L
8) gasometria: acidose
9) hemocultura: devem ser
coletadas 2 ou 3 amostras, uma
antes do inicio do ATB. OBS: a
hemocultura so negativas em
50%, e se vier com resultado
negativo no afasta o
diagnstico de sepse.
10) RX de trax
OBS: qual o marcador mais
especifico para diferenciar sepse
grave e choque da SIRS?
Procalcitonia ( liberado em
situaes de grande estresse)
2) ATB: 7 a 10 dias.
Iniciar logo aps coleta da hemocultura com
tratamento emprico, e depois do resultado da
cultura se deve reduzir o espectro do antibitico.
3) vasopressores: para manter a PAM 65
quando a infuso de lquidos no resolver =
- noradrenalina ( de escolha no choque sptico-
tem ao vasoconstrictora e induz a menor
taquicardia que a dopamina) e dopamina
4) inotrpicos: administrar na presena de
disfuno cardaca ( indicada pela SVO2 baixa e
DC))= dobutamina
5) hidrocortisona: no esta indicado
rotineiramente: somente em casos de CHOQUE
REFRATRIO paciente no responde a
ressuscitao volmica e nem a vasopressores.)
6) Proteina C recombinante: eficaz em reduzir a
mortalidade na sepse grave nos paciente com
critrios de APACHE II 25 e /ou 2 ou mais
disfuno orgnica. OBS: esta contraindicada em
sangramento ativo, AVC hemorrgico, TCE < 2
meses, plaquetas < 30.000.
7) transfuso de concentrado de hemcias qdo
Hb 7.
191
SINDROME DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

INSUF. RESPIRATRIA CLASSIFICAO

Insuficincia Respiratria = 1) DISTURBIO DA TROCA GASOSA= leva a INSUFICIENCIA RESPIRATRIA TIPO 1 ou HIPOXMICA que cursa com
PaO2 < 60 e PCO2 > 50, HIPOXEMIA), que cursa com P ( A-a)O2 > 15 mmHg ( entre PO2 alveolar e arterial- indica que h distrbio de
com exceo de pacientes troca gasosa.
que retm gs carbnico 2 tipos:
cronicamente. * Distrbio V/Q ( + freq): alvolos mal ventilados. Este distrbio responde a oferta de O2 .
* SHUNT arteriovenoso: o sangue passa pelo pulmo sem NENHUMA ventilao ( relao V/Q=ZERO) ou o sangue
- DIAGSTICO: o exame no passa pelos alvolos e NO reponde a oferta de O2.
laboratorial mais EX:- Shunt parenquimatoso pulmonar : os alvolos esto cheios de liquido ou colapsado, assim
importante a gasometria o O2 fica impedido de chegar aos alvolos, no ocorrendo troca gasosa. EX: EAP e SDRA.
arterial. - Shunt vascular: o sangue no passa pelos alvolos atravs de uma fistula. EX: Sx. De Osler
Weber- Rendu ( telangiectasia hemorrgica hereditria) ou Sx. Hepatopulmonar .
OBS: o controle do fluxo
sanguneo cerebral COMO QUANTIFICAR A INSUFICINCIA HIPOXEMICA? Atravs da relao PaO2 / FIO2 ( )
controlado por: * PaO2 /FIO2 < 300 = Insuficincia Respiratria Hipoxmica ou injuria pulmonar
presso parcial de CO2- a * PaO2/ FIO2 < 200 = Insuficincia Respiratria grave!!! Ex: SDRA.
elevao de CO2 no
sangue que perfunde o 2) INSUFICINCIA VENTILATRIA= INSUFICINCIA RESPIRATRIA TIPO 2 -,cursa com HIPOVENTILAO
crebro aumenta o fluxo PULMONAR e HIPERCAPNIA ( PaCO2 > 50) e P (A-a) O2 15 mmHg
sanguneo cerebral. Aqui a remoo do ar se encontra reduzida, aumentando o CO2 que leva a ACIDOSE RESPIRATRIA.
*HIPERCAPNIA CRONICA: gasometria: PH 7,34 ; PaCO2 80; HCO3 40 ( normal entre 22 e 26) , BE + 10 ( nl ate 3):
Gasometria de DPOC compensado, retentor crnico de CO2. O BE elevado indica mecanismo renal compensatrio,
com reteno de bicarbonato. Nestes pacientes o estimulo respiratrio passa advir principalmente de um certo
grau de hipoxemia, pois os centros bulbares se tornam insensveis ao CO2. Por isso o Oxignio suplementar deve
ser ofertado a baixos fluxos ( 1 a 3L/min), apenas para manter a Saturao de O2 entre 90 e 92%. Fluxos altos de
O2, agrava a hipoventilao e a hipercapnia, levando o paciente a coma por excesso de CO2 ( carbonarcose)
*HIPERCAPNIA AGUDA: aqui ocorre queda importante do PH, pois a compensao renal no ocorre de forma
imediata. Sintomas: sonolncia, bradicardia, hipotenso, sudorese e bradipneia.

192
SDRA
SX. Do desconforto Respiratrio
do Adulto: um tipo de edema
pulmonar inflamatrio que cursa
com hipoxemia severa e
insuficincia respiratria GRAVE.
Quais os principais mecanismos
de insuficincia respiratria na
SDRA?
Distrbio V/Q e shunt
intraparenquimatoso pulmonar,
que leva a hipoxemia grave.
PROGNSTICO:
30-40% de mortalidade.
ETIOLOGIA
- sepse ( principal causa)
- aspirao de contedo gstrico (
Sx. De Mendelson)
- trauma grave
FISIOPATOLOGIA:
- dano alveolar difuso: edema +
alvolo rico em protena +
formao de membrana hialina +
congesto capilar + necrose do
pneumocito tipo I.
Quais so as fases da SDRA?
1- fase exudativa
2- proliferativa
3) fibrtica
CLNICA
- Dispneia franca
- ausculta pulmonar: estertores
crepitantes bilateral.
DIAGNSTICO:
- PaO2/FIO2 200
- hipoxemia que NO responde a
O2
- infiltrado pulmonar misto,
algodanoso, intersticial bilateral
(sx. Do pulmo branco)
- P. capilar Pulmonar ou P. de
ocluso < 18mmHg ( ausncia de
disfuno ventricular E.)
- presena de PMN
TRATAMENTO
- Ventilao Mecnica assisto-
controlada, com os parmetros:
-FIO2 a 100% inicialmente, depois
baixar para 60%.
- Volume corrente 6 ml/kg (
baixo)- para < risco de
barotrauma)
- Presso de Plat 30 cm H2O
- PEEP alto: 5 a 15 cmH2O ( para
melhor troca de O2 e
recrutamento alveolar)
- manter o paciente em posio
ventral/ prono
- corticoide: apenas na presena
de eosinfilos no LBA.

ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA

COMA- incapacidade do individuo em interagir com meio ambiente a cerca

ESTADO VEGETATIVO: Subsindrome comatosa em que o paciente encontra-se de olhos abertos, mas no responsivo.
ETIOLOGIA: causas: * ESTRUTURAL
* TXICO-METABLICA ( + comum) causa alteraes mais difusas e no vem acompanhada de dficits focais: da
oferta de O2; Ca; Na; acidose respiratria. ( OBS: o Potssio no causa leso nos neurnios)
DIAGNSTICO * SX. LOCKED-IN( sx. Do cativeiro): leso pontina anterior bilateral, de causa vascular que o paciente esta
DIFERENCIAIS: consciente , com movimentos oculares , mas com quadriplgia .
*DOENAS PSIQUIATRICAS: esquizofrenia catatnica, depresso grave
* MUTISMO ACINTICO: leso dos lobos frontais, com paciente alerta, sem verbalizao ou mobilizao
espontneas.
ABORDAGEM DO 1 PASSO: suporte de vida + oxignio, veia e monitor + glicemia capilar
PACIENTE COMATOSO Escala de GLASGOW: avalia nvel de conscincia. COMA= 8 pontos.
2 PASSO: diferenciar causa Estrutural ou Txico- metablico
3 PASSO: a leso irreversvel ? O paciente esta em morte Enceflica?

193
 Fazer o Teste da funo do TRONCO CEREBRAL:
*Principais Reflexos de Tronco no estado de Coma:
1- Reflexo fotomotor ( 2 par) e consensual ( 3 par): estimulo luminoso que causa MIOSE reflexa no olho
estimulado ( fotomotor) e no olho contralateral ( consensual) atesta a integridade do MESENCFALO.
- a perda da contrao pupilar indica leso do mesencfalo. As pupilas podem se encontrar-
1- mdio-fixa: compresso do mesencfalo
2- anisocoria com midriase ( pupila > 5 mm) paralitica unilateral: hrnia de ncus
3- midriase paralitica bilateral: destruio do mesencfalo
4- mitica ( < 4 mm) : leso hipotalmica
5- puntiforme (< 1 mm): hemorragia pontina.
2- Reflexo oculocefalico e oculovestibular- integridade da ponte
3- Reflexo corneopalpebral e cilioespinhal- integridade da ponte
* Alteraes do Ritmo Respiratrio:
1- Respirao de CHEYNE-STOKES: hiperpneia alternando com apneia. Causada por coma metablico, leso
biemisferica, compresso dienceflica. Ritmo respiratrio com BOM prognostico.
2- Respirao APNUTICA: pausa no final da inspirao. Compresso ou leso da ponte. Sinal de MAU prognostico
3- Respirao ATXICA DE BIOT: arritmia respiratria do tipo irregular e insuficiente. Compresso ou leso bulbar
extensa. PESSIMO prognostico.
TRATAMENTO - GLASGOW 8- IOT
- na impossibilidade de avaliar o nvel glicemia- administrar TIAMINA 100 mg IV + soluo glicosada hipertnica ( 50
ml de glicose a 50%). OBS: a tiamina utilizada em coma sem causa evidente.
- presena de sinais de herniao: adm MANITOL (0,5- 1g/kg)
- iniciar FENITOINA em caso de crise convulsiva
- o HALOPERIDOL ( antipsictico) a droga de escolha no caso de DELIRIM

194
 - NOTIFICAO COMPULSRIA a centrais de
MORTE ENCEFLICA notificao , captao e distribuio de rgo, aps
a confirmao da morte enceflica, mas no precisa
* Exame neurolgico que demonstra ausncia dos reflexos do tronco cerebral. ser pelo neurologista.
* para certificar-se da morte enceflica, o paciente deve ser submetido a 2 exames neurolgicos que avalia a integridade do tronco cerebral,
sendo realizados por 2 mdicos diferentes que no sejam da mesma equipe, sendo um deles neurologista.

* Intervalo mnimo entra as 2 avaliaes clinicas:

IDADE: 7 dias a 2 meses---------------------- 48
horas
2 meses a 1 ano incompleto ----- 24 horas
1 ano a 2 anos incompleto -------12 horas

> 2 anos ------------------------------ 6 horas

* aps o 2 exame clinico realizado um exame complementar que demonstra:

- ausncia da perfuso sangunea cerebral
- ausncia da atividade eltrica cerebral
- ausncia da atividade metablica cerebral

* Exames Complementares:

1- arteriografia cerebral ; 2- cintilografia radioisotpica ;3- Doppler transcraniana

4- monitorizao da Presso intracraniana ;5- TC com XENNIO ; 6- tomografia POR EMISSO DE FTONS ;7- EEG ;8- tomografia por emisso
de PRTONS . OBS: uma simples Tomografia computadorizada ou RNM no capaz de fornecer o diagnstico.

195
TOSSE CRNICA

Possveis ETIOLOGIAS de TOSSE CRNICA ( > 8 semanas)

Sx. Da tosse de via area superior Causa + comum de tosse crnica em adulto. EX: rinite, sinusite crnica e nasofaringite
Asma Causa + comum de tosse Crnica em crianas. ( tosse + sibilos + dispneia). Tosse aps o inicio do
tratamento com Betabloqueador sugere asma.
DRGE Tosse + pirose + regurgitao. Problema no Esfncter esofagiano INFERIOR
Infeco do trato respiratrio Infeco por Mycoplasma pneumoniae; Clamydia pneumoniae e Borterella pertussis
Bronquiectasia Dilataes irreversveis dos brnquios. A tosse seu principal sintomas, sendo geralmente muco
purulenta. A bronquiectasia pode ser FOCAL ou DIFUSA. Diag: TC de alta resoluo.
Bronquite Crnica Tosse produtiva por no mnimo 3 meses por mais de 2 anos consecutivos. Fumante + tosse crnica
Cncer de Pulmo Carga tabgica elevada + tosse crnica + hemoptise
Bronquite Eosinoflica no asmtica
Refluxo larngeo causado por um problema no Esfncter esofagiano SUPERIOR
Uso de IECA Tosse NO produtiva, que ocorre em 15% dos pacientes. Ocorre pelo acumulo de bradicinina nas V.A
Coqueluche Infeco pelo Bordetella pertussis ( gran -). Cursa com fase catarral + paroxismo de tosse severa por +
10 semanas.

TUBERCULOSE PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

-AGENTE CAUSADOR: FASE I: SEM IMUNIDADE A) TBC PULMONAR *RX NOTIFICAO DE CASOS
Mycobacterium CELULAR: ( 1 semana PRIMRIA COFIRMADOS!
tuberculosis ou Bacilo aps infeco) - forma caracterstica das *BACILOSCOPIA DIRETA * o tratamento na maioria
de Koch ( BK), tambm A primoinfeo CRIANAS, com quadro DO ESCARRO ( BAAR)- das vezes
conhecido como bacilo caracterizada pelo 1 clinico de uma pneumonia mtodo Ziehl- Neelsen AMBULATOREAL, sendo
lcool acido resistente ( contato do paciente com o arrastada. - identifica os pacientes diretamente
BAAR) pelo mtodo Zieh- BK, a maioria das vezes na * Formas de apresentao: multibacilifero ( principal supervisionado da
Neelsen. infncia. Nesta fase ocorre - Linfonodomegalia mtodo) tomada diria.
a proliferao bacilar mediastinal e Hiliar: o - o paciente bacilifero tem - consideramos que aps
- RESERVATRIO: descontrolada atravs da dos linfonodos a forma + baciloscopia (+) estes 15 dias de tratamento o
principal o HOMEM. Mas disseminao linfo- frequente da TBC 1 ! so responsveis pela paciente no esteja mais
pode ser encontrado no hematognica. Os bacilos A TBC 1 a causa mais transmisso da TBC. infectando.
gado bovino, primatas, ficaro latentes ou sero comum de ADENOPATIA - possui valor preditivo - fazer acompanhamento
aves. destrudos. HILIAR/ mediastinal positivo e sensibilidade com baciloscopia

196
- FONTE DE O foco granulomatoso unilateral em crianas. - se faz a coleta de 2 mensalmente, mas
CONTAMINAO: pulmonar onde tudo - Padro Miliar: a amostras de escarro, especificamente no 2 , 4
VIA AREA, sendo comea se chama FOCO 1 coleo de pequenas colhidas na 1 consulta e a e 6 ms de tratamento.
transmitida pelo paciente ou NDULO DE GHON ( opacidades isoladas de 1- outra na manha seguinte OBS: paciente bacilifero
com TBC bacilifero, que geralmente nico e 3 mm ( infiltrado em jejum ao acordar. devero ter pelo ao
lana no ar gotculas localiza no 1/3 mdio do micronodular). Acomete menos 2 baciloscopia
contaminadas, mas pulmo D). principalmente crianas < * CULTURA: NEGATIVA pra comprovar
somente as gotculas de 2 anos NO VACINADAS - se deve solicitar quando a cura ( uma durante o
ate 5 micra que leva o FASE II- IMUNIDADE e IMUNODEPRIMIDAS. a baciloscopia no eficaz tratamento e outra no
nome de ncleos de Wells CELULAR ESPECFICA ( 3 a A Alterao RX mais ou quando a baciloscopia final.)
pode atingir os 8 semanas aps infeco) precoce : negativa e tem a
bronquolos e alvolos e A maioria dos pacientes HIPERINSUFLAO suspeita clinica e ESQUEMA DE TTO PARA
iniciar o processo nessa fase so PULMONAR, que surge em radiolgica de TBC ADULTO e > 10 ANOS
infeccioso. assintomticos. 2 a 3 semanas. - fazer cultura indicao:
OBS: em 1 ano um nico A imunidade comea - consolidao independente do - casos novos de TBC
paciente bacilifero pode reagir ( linfcitos T e parenquimatosa: resultado da baciloscopia, pulmonar e
transmitir TBC para 10 a macrfagos) contra os opacidade homogenia do para: extrapulmonar, infectados
15 pessoas. bacilos, combatendo sua pulmo com apagamento - contato com TBC ou no com HIV
OBS: as crianas com TBC disseminao formao dos vasos pulmonares. resistente - casos de retratamento
geralmente NO so de GRANULOMA - Atelectasia - paciente com aps abandono ou
infectantes, porque so do CASEOSO. - Derrame Pleural: rara tratamento prvio recidiva.
tipo NO BACILFERA. A imunidade celular em crianas. - paciente RIPE x 2 MESES:
capaz de conter a infeco - TBC 1 progressiva: imunodeprimido e HIV + R: rinfampicina- (R)
EPIDEMIOLOGIA: ( em 90% das pessoas que acomete crianas - baciloscopia + no final de I: isoniazida- (H)
- TBC um problema de apresentam uma boa desnutridas e infeco por 2 ms de tratamento P: pirazinamida- (Z)
sade prioritria no Brasil. imunidade), mas NO HIV. Ocorre disseminao - falncia de tratamento E: etambutol- (E)
- a 4 causa de bito por capaz de cura-la. do foco 1 , formando um OBS: o Etambutol foi
doenas infecciosas e a 1 Porem 5 % pode adoecer infiltrado Como se obtm amostra adicionado ao esquema I,
em pacientes com AIDS. aps a primoinfeco, boncopneumonico que pra o teste microbiolgico: nos primeiros 2 meses de
- atinge mais o sexo ( ainda na infncia ( < 15 pode cavitar. Clinicamente 1) escarro espontneo tratamento.
45-59 anos) anos) que leva o nome de vista como uma 2) escarro induzido RI x 4 MESES: ( TOTAL de
- a incidncia de TBC PRIMRIA. pneumonia multilobar 3) exame invasivo com 6 MESES de tratamento)
mortalidade vem A Partir do momento que necrosante com curso broncofibroscopia - fazer CULTURA e teste de
diminuindo cada ano. se controla a infeco , arrastado e sem resposta sensibilidade para TODOS

197
* QUAL A DROGA QUE mas no cura, anos mais
UTILIZA PARA INFECO tarde ( paciente j
LATENTE ( paciente ADULTO ou 3 anos aps a
assintomtico ou seja primoinfeco ) caso
PPD (+) e baciloscopia () nossa imunidade caia e
que significa ausncia da no seja capaz de conter o
doena clinica ) ou para bacilo dentro do
QUIMIOPROFILAXIA? granuloma, ele pode voltar
Isoniazida por 6 meses. a se proliferar e causar
uma TBC PS-PRIMRIA.
* CRIANA assintomtica
na fase latente: tomar A TBC PS- PRIMARIA
isoniazida por 6 meses acontece por 2 razes:
para evitar a doena ativa. - reinfeco atravs da transmisso da doena na
inalao de um novo
* HIV + : fazer inoculo bacilar
quimioprofilaxia com - reativao de um foco
isoniazida por 6 meses latente
para TBC LATENTE ( ou
seja excluiu a doena OBS: Quando posso definir
ativa) quando? um quadro de CASO
- PPD 5 mm SUSPEITO de TBC? Todo * sudorese noturna
- contato domiciliar com individuo com
paciente bacilifero , sintomatologia clinica
independente do sugestiva de TBC
resultado do PPD. pulmonar e paciente com
- RX de trax com cicatriz imagem compatvel com
radiolgica de TBC sem TBC. A partir da se deve
tratamento anterior, progredir as investigaes
independente do pra CONFIRMAR o
resultado de PPD. Diagnostico atravs:
2 baciloscopia ( + ) ou
1 baciloscopia + cultura
pra TBC ( + ).
ao antimicrobiano. * TC DE ALTA os casos de retratamento
OBS: os achados do RX da RESOLUO- TCAR ou aqueles com
TBC 1 leva de 6 meses a 1 - utilizado em pacientes baciloscopia POSITIVA ao
ano para desaparecer, sintomticos, com BAAR(-) final do 2 ms de
muitas vezes deixa e RX insuficiente. tratamento.
sequelas como o - o esquema antiretroviral
tuberculoma pro resto da * PROVA TUBERCULNICA do HIV (+) pode ser
vida. ou PPD iniciado aps 2-4 semanas
- avaliada pela tcnica de e o mais indicado
B) TBC PS- PRIMRIA MANTOUX ; a avaliao EFAVIRENZ + 2 ITRN.
a forma + comum em dos resultados realizada - sempre dar prioridade no
adolescentes e ADULTOS. 48-72 hrs ate 96 hrs. tratamento da TBC, se o
- a forma onde ocorre a - resultados: paciente tiver HIV +.
0-4mm: NO reator ESQUEMA PARA TBC
populao- chamados de NO tem TBC MENINGOENCEFLICA
MULTIBACILIFEROS . >=5 ate 9 mm:reator fraco - sempre INTERNAR o
- CLINICA: paciente jovem -no vacinados com BCG paciente
entre 15-45 anos. - vacinados + de 2 anos - os corticoides esto
* tosse produtiva > sem ( - imunodeprimidos indicados nos primeiros 4
sintomas + comum) + ... ser considerado TT meses.
* febre vespertina baixa +!!! RIPE x 2 meses + RI por 7
>=10: reator forte meses ( TOTAL de 9
* perda de peso, perda de - vacinados com BCG em MESES)
apetite menos de 2 anos ESQUEMA PARA TBC
* escarro hemoptoico MULTIRRESISTENTE
RX: CAVITAO em lobo OBS: paciente TT reator ( * indicaes:
superior Direito ( PICE do PPD + ) NO diagnostica - resistncia a RI ou outra
pulmo). No interior TBC em atividade( droga de 1 linha
dessas cavernas existem tuberculose-doena) ou - falncia ao esquema
mais de 1 milho de TBC bacilifera, significa bsico
bacilos, esse bacilos so apenas que o paciente j - intolerncia a 2 ou +
expelidos com a fala, teve contato com o bacilo frmacos.
espirro ou tosse. Dizemos e fez sua primoinfeco. S ( estreptomicina)
que o paciente Por isso que o teste bom E ( etambutol)
198
PERGUNTAS OBS: o PPD no MULTIBACILFERO. para TBC de CRIANA , L ( levofloxacina)
CONCEITUAIS: necessrio para confirmar infeco LATENTE no Z ( pirazinamida)
*Porque uma boa parte diagnostico em ADULTO. - LOCAL + ACOMETIDO do adulto e na criana que T ( terizidona)
dos pacientes que iniciam pulmo:: pice e so do tipo NO bacilifera. OBS: a estreptomicina
o tratamento para TBC OBS: a MICOSE + segmentos posterior do devera ser utilizada 5 dias
NO concluem? associada a colonizao de lobo superior D . * HISTOPATOLOGICO por semana nos 2
- devido a falta de CAVERNAS tuberculosas - empregado para as primeiros meses, seguido
confiana no medico ou a ASPERGILOSE ( fungo do * Formas de apresentao: formas extrapulmonares de 3 vezes por semana nos
servio de sade gnero aspergillus)- a - opacidade heterogenia ( ou nas formas pulmonares 4 meses subsequente.
- a melhora rpida dos famosa BOLA FUNGICA!!!, rea branca) com doena difusa ou - solicitar CULTURA e teste
sintomas seu tratamento se baseia - formao de CAVERNAS pacientes de sensibilidade.
- efeitos adversos do em observao, pois os Ocorre de 40 a 45%. imunossuprimidos. * CASOS ESPECIAIS:
medicamento antifngicos no atingem - Consolidao: imagem OBS: quando damos um 1) GESTANTE:
- tempo prolongado do o interior da cavidade. Em em escada- decorrente da diagnostico pela clinica e - risco de prematuridade
medicamento e mltiplas caso de hemoptise macia disseminao RX, dizemos que TBC - associar a PIRIDOXINA
drogas embolizao da artria broncogenica para outro pulmonar NEGATIVA. - a estreptomicina CI
brnquica e cirurgia pulmo. -Quando damos o - no h contraindicao a
* Porque nem todos que devem ser considerados. - Padro Reticulonodular diagnostico encontrando o amamentao desde que
completam o tratamento OBS: em caso de - ndulo solitrio bacilo (BAAR e cultura), a me no seja portadora
podem ser considerados ALPERGILOSE INVASIVA, - banda parenuimatosa dizemos que TBC de mastite tuberculosa.
curados? geralmente associada a pulmonar POSITIVA. recomendado o uso de
Devido a condio de imunodeprimidos o OBS: em ate 15% dos mascaras.
imunossupresso do tratamento de 1 linha o casos o RX no tem *O que significa FALNCIA
paciente. VARICONAZOL. alterao. TERAPEUTICA? 2) DIABTICOS:
OBS: em caso de - persistncia da - prolongar o esquema por
* porque surge bactrias ASPERGILOSE positividade do escarro ao 9 MESES
resistentes ao BRONCOPULMONAR final do tratamento. - trocar o hipoglicemiante
tratamento? ALERGICA ( associado a - paciente com oral por INSULINA
Devido a m conduo do asmticos e portadores de positividade inicial,
tratamento. fibrose cstica) com seguida de negativao e 3) ALCOOLATRA:
eosinofilia marcada e nova positividade por 2 - associar a PIRIDOXINA
IgE, o tratamento meses consecutivos a
PREDINISONA + partir do 4 ms de 4) HEPATOPATA GRAVE:
ITRACONAZOL. tratamento. - estreptomicina +

199

* Qualquer droga pode causar?
* R, I e P so drogas?
* Qual a droga mais hepatotoxica?
* efeitos adversos da ISONIAZIDA:
* efeitos adversos da RINFAMPICINA:
* efeitos adversos da PIRAZINAMIDA:
* efeitos adversos da
ESTREPTOMICINA:
* efeitos adversos do ETAMBUTOL:
etambutol + ofloxacina por
12 MESES.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DAS DROGAS
Irritao gstrica: suspender as drogas por 48-72 hrs, quando controlar os sintomas, reiniciar o
tratamento indicando P aps o almoo e a R + I aps o desjejum. Se no melhorar a droga que causa o
sintomas deve ser modificada.
HEPATOTOXICAS. Quando as enzimas hepticas atingirem 3x seu valor normal, o esquema deve ser
suspenso ate sua reduo. Depois as drogas vo sendo reintroduzidas uma a uma com intervalo de 3-5 d
PIRAZINAMIDA. OBS: pode ser substituda por Etambutol ( esquema RIP por REI)
*Psicose, crise convulsiva, encefalopatia toxica, coma ( substituir a droga : esquema: 2 meses- REEP (
rinfa + estreptomicina + etambutol + pirazinamida) e 4 meses de RE ( rinfampicina + etambutol)
* Neurite perifrica ( queimao e dor nas extremidades)= usar PIRIDOXINA ( vit. B6), pois a isoniazida
antagonista dessa vitamina, levando a deficincia dela.
* cefaleia e mudana de comportamento
* Trombocitopenia ( prpura); leucopenia; anemia hemoltica
* neurite intersticial aguda
OBS: TODO o tratamento sem rinfampicina tem que ser por 12 MESES ( pois ela a principal droga do
tratamento pra TBC). Pode ser substituda pela associao estreptomicnia + etambutol.
* Hepatotoxidade; hiperuricemia, gota
* Rabdomiolise
* artralgia e artrite
*Ototoxidade: Hipoacusia
* Labirintopatia: nistagmo, vertigem
* exantemas
* Neurite ptica , perturbao visual das cores, estocoma, borramento visual e perda da viso.
* neurite perifrica
200
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

TBC PLEURAL - TBC extrapulmonar + COMUM em indivduos HIV (-). Acomete + JOVENS.
- Clinica: astenia, emagrecimento e anorexia + febre com tosse seca + dor torcica do tipo pleurtica.
- RX: derrame pleural + comum do lado E sempre fazer TORACOCENTESE diagnstica: - presena de EXUDATO amarelo
ctrico , raramente sanguinolento e com predomnio de LINFCITOS ( > 75% de linfcitos); GLICOSE BAIXA ( < 60).
- DIAG: sempre fazer BIOPSIA PLEURAL ( mandar para cultura e histopatolgico) ADA > 40 e ausncia de clulas
neoplsicas na BIOPSIA com pouqussimas clulas mesoteliais < 5% ( o que de neoplsico) e positivo para GRANULOMA
CASEOSO. OBS: o BAAR tem baixa sensibilidade pra diagnostico
CURIOSIDADE: em que patologias devo pensar quando a GLICOSE tiver < 60? empiema ; TBC; artrite reumatoide; neoplasia.
TBC - forma + COMUM de TBC extrapulmonar em HIV (+) e CRIANAS.
GANGLIONAR - se manifesta como tumorao de linfonodos ( + na regio supraclavicular)
- DIAG: aspirao com agulha fina ou biopsia cirrgica.
TBC SSEA - + comum em crianas ( 10 a 20%) ou na 4 e 5 dcada de vida.
- as ARTICULAES + acometidas so coluna vertebral ( torcica baixa e lombar) ; quadris e joelho.
- a TBC na coluna vertebral tambm chamada de MAL DE POTT.

201
MICOSES PULMONAR

PARACOCCIDIOIDOMICOSE EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

AGENTE CAUSADOR: - + no sexo 10-20 anos 2 FORMAS: - RX: INFILTRADO TTO DE ESCOLHA:
paracoccidioides - trabalhadores de zonas 1) AGUDA ( tipo juvenil)- pulmonar PERI-HILIAR - itraconazol oral por 6 a
braziliensis rurais ( lavradores) 10% dos casos: bilateral e simtrico ( 1/3 18 meses.
*Pode levar anos ate - inicia como sndrome MDIO do pulmo) em
AMBIENTE ECONTRADO: aparecer as manifestaes mononucleose like com ASA DE MORCEGO. CASOS GRAVES:
Plantas e solo clinicas. febre + adenopatia - anfotericina B durante a
generalizada + - Pesquisa direta do internao e completar o
TRANSMISSO: via PENSAR EM PARACOCO hepatoesplenomegalia. O fungo: ( escarro, aspirado esquema com Itraconazol
respiratria sempre que: quadro sintomas duram meses. de linfonodo; raspado de oral.
OBS: uma doena parecido c/ TBC ( tosse leso): clulas com
infecciosa, mas NO produtiva ; febre 2) CRNICA ( tipo adulto)- mltiplos brotamento (
contagiosa, ou seja, no arrastada) + leses 90% dos casos: a clinica aspecto RODA DE LEME.
passa de pessoa pra cutaneomucosas + parece a da TBC +
pessoa. morador de rea rural. - leses - SOROLOGIA
CUTANEOMUCOSA nos
lbios, cavidade oral e vias
areas superiores.

HISTOPLASMOSE CLNICA TTO E DIAGNSTICO

AGENTE CAUSADOR: * forma aguda: quadro gripal que regride espontaneamente. No - PADRO-OURO:
Histoplasma capsulatum necessrio tratamento. cultura
TRANSMISSO: inalao do fungo. * forma crnica: quadro parecido com TBC, geralmente com
AMBIENTE ENCONTRADO: paciente que tiveram pneumonia previa. - TRATAMENTO:
cavernas habitadas por MORCEGOS, galinheiros, * forma disseminada: quadro pulmonar grave + adenopatia , Itraconazol 12 meses
viveiros de aves. Locais de temperatura amena e hepatoesplenomegalia; febre alta que evolui com sepse e choque. e anfotericina B nos
umidade elevada. Geralmente em pacientes imunocomprometidos. casos graves.

* ZIGOMICOSE ( MUCORMICOSE): Infeco fngica invasiva em IMUNODEPRIMIDOS , especialmente em DIABTICOS. Quadro clinico mais
comum de sinusite que invade o crebro ( rino-orbito-cerebral).

202
VERTIGEM

VERTIGEM POSICIONAL Quais so as caractersticas de CLINICA TRATAMENTO

PAROXSTICA BENIGNA ( VPPB)
a causa + comum de vertigem
PERIFRICA.
O que vertigem?
Ilusao de movimento, sensao
de que tudo esta girando.
NEURITE VESTIBULAR
- LABIRINTITE
um tipo de vertigem
PERIFRICA.
vertigem Perifrica?
- Nistagmo Unidirecional do tipo
horizontal , que melhora com a
fixao visual ao dedo do
examinador.
- a vertigem SUBITA, INTENSA,
RECORRENTE
- vem acompanhada de zumbido
e hipoacusia.
- NO tem outras alteraes
neurolgicas
- PIORA com movimento
FISIOPATOLOGIA
- Ocorre geralmente aps
infeco das vias areas.
Geralmente JOVEM que NO
apresenta comorbidades
associadas +
- episdios rpidos de vertigem (
duram segundos)
- nistagmos UNIDIRECIONAL
- autolimitados
- desencadeados pelo
movimento da cabea ( ex:
levantar da cama ou extenso
cervical para olhar p/ cima)
- NO apresenta outras alteraes
neurolgicas.
CLINICA
- episdio NICO de vertigem do
tipo AGRESSIVA, acompanhada de
nuseas e vmitos.
OBS: as drogas devem ser usadas
por um perodo curto ( 1 semana)
Manobra de reposio dos
otlitos dos canais semicirculares
de volta para o utrculo- manobra
de epley.
TRATAMENTO
-sintomticos
- depressores vestibulares:
* anti-histaminicos: dimenidrato (
dramin)
* benzodiazepnicos: diazepam
* cinarizina e flunarizina ( devem
ser evitadas em pacientes idosos
pelo risco de parkinsonismo
secundrio e depresso.)

DOENA DE MENIRE CLINICA TRATAMENTO

um tipo de vertigem PERIFRICA - episodio INTENSO, RECORRENTE
de vertigem + sensao de
PELNITUDE AURICULAR,
ZUMBIDO e HIPOACUSIA.

203
INSUFICINCIA FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
VERTEBROBASILAR
um tipo de vertigem CENTRAL Causa comum entre os IDOSOS IDOSO com episodio ABRUPTO, - relacionado a reduo da
Quais so as caractersticas de - esta relacionada a ISQUEMIA do que dura MINUTOS + ILUSOES hidropsia linftica, mas sem
vertigem CENTRAL? tronco enceflico. VISUAIS, ALUCINAES, comprovao adequada.
- nistagmo MULTIDIRECIONAL, do - geralmente o paciente tem DIPLOPIA, FRAQUEZA ( achados
tipo VERTICAL e NO melhora MULTIPLOS FATORES DE RISCO de isquemia do territrio
com a fixao do olhar. para doena ATEROSCLERTICA. posterior- vertebrobasilar)
- vertigem discreta, insidiosa e
crnica
- NO vem acompanhada por
zumbido e hipoacusia
- vem acompanhada de outras
manifestaes neurolgicas
- NO tem ralao com o
movimento.

SNCOPE ( Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural com retorno sbito)

NEUROMEDIADA ( NEUROCARDIOGNICA) CLINICA TRATAMENTO

Causa + COMUM de sncope (8-41%)
- um tipo de sincope benigna.
Ocorre por resultado de um reflexo
VASOVAGAL que leva a vasodilatao com
bradicardia e pausa sinusal.
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTDEO
Causa rara. O paciente desmaia aps qualquer
estimulo mecnico do seio carotdeo ( rodar
subitamente a cabea, camisa de gola
apertada, ao se barbear)
HIPOTENSO ORTOSTTICA
Resposta autonmica que leva a da P.
sistlica > 20 mmHg quando assumida a
Predomina em JOVENS sncope precedida
de sintomas prodrmicos ( sudorese fria,
nuseas e mal-estar), ocorre quase sempre
em posio ortosttica e desencadeada por inibidores da recaptao de serotonina, e em
situaes como estresse ou defecao.
CLINICA
Ocorre mais em > 50 anos.
Pode ser diagnosticada pela compresso ( 5 a
10 seg) da artria cartida, que leva a pausa
sinusal > 3 seg e da P. sistlica > 50 mmHg.
CLINICA
- Sua prevalncia com a idade + Sintomas
clssicos da sincope neuromediada .
Colocar a paciente deitada com as pernas para
cima.
* em casos refratrios: betabloqueadores,
raros casos MP ( marca-passo) definitivo.
TRATAMENTO
Evitar compresso
- agentes vasoconstrictores
- MP definitivo.
TRATAMENTO
1 opo: fludrocortisona, associada ou no a
agentes simpaticomimticos ( midodrina)

204
posio ortosttica por 2-5 min. Ocorre devido
a depleo de volume e do RV e a alterao
de reflexos autonmicos.
DOENA CARDIOVASCULAR
* PRINCIPAL CAUSA: ARRITMIAS CARDIACAS (
2 causa + comum de sincope)
DOENA CEREBROVASCULAR
Raramente causa sincope.
Ocorre em 2 ocasies: insuficincia
vertebrobasilar ou estenose de cartida
BILATERAL grave.
- O paciente pode apresentar dor na regio
cervical ( cefaleia em cabide)
CLINICA TRATAMENTO
2 tipos: * Sincope taquiventricular: colocao de um
* Sincope por TAQUIVENTRICULAR ( Torsades cardiodesfibrilador implantvel.
de pointes) : suspeitar em todo o paciente * sincope Bradicardica: MP definitivo.
cardiopata ( ps- IAM, miocardiopatia).
* sincope BRADICRDICA ( SX. de STOKE-
ADAMS): causa + COMUM de sincope em
IDOSOS.

OBS: CRITRIOS DE GRAVIDADE diante de uma sncope REGRAS DE SO FRANCISCO:- se define portadores de alto risco:

Historia de Insuf. Cardaca

Hematocrito < 30%
ECG anormal
Dispneia
PA sistlica < 90 mmHg

EXAMES a serem solicitados:

ECG de repouso ( indicado em TODOS os pacientes que sofrem sincope)
Hematocrito
Teste de inclinao ortosttica passiva ( TILT TEST): indicado para sincope RECORRENTE e desencadeada por REFLEXO VAGAL.
HOLTER de 24 hrs: indicada para pacientes que apresentam alterao do ECG OU com historia de ARRITMIAS .
TESTE ERGOMETRICO ( de esforo): indicada para sincope associada a esforo fsico, dor precordial ou na presena de fatores de
risco cardiovascular)
205
ARRITMIAS

Sempre que fizer uma leitura de um ECG, tem que levar em conta 5 aspectos mais importantes:

1- FREQUENCIA CARDACA:

Frequncia cardaca normal: 60 a 100 bpm. Avaliar no ECG:

RESUMO:

R- R < 3 quadrades = TAQUICARDIA ( FC > 100)

R- R > 5 quadrades = BRADICARDIA ( FC < 60)

2- RITMO:

*O ritmo SINUSAL ( ou seja, parte do nodo sinusal)? - onda P sempre antes do QRS e onda P POSITIVA na derivao D2

* O ritmo regular ( normal)? - distancia iguais entre ondas semelhantes

3- EIXO: primeira coisa: procure D1 e AVF: eles tem que ta POSITIVO isto indica que o eixo do corao esta NORMAL ( entre 0 a + 90)

4- HIPERTROFIA:

1- HIPERTROFIA AURICULAR: onda P > que 3 quadradinhos de largura ( > 0,12 seg)

2- HIPERTROFIA VENTRICULAR

5- INFARTO: 1- LESO: supra de ST: - significa processo agudo; - se a onda T for igualmente elevada, devemos suspeitar de PERICARDITE.

206
 - se houver INFRA de ST: pensar em: * impregnao digitlica; ou * infarto subendocrdico; ou * teste de Master ( + )

2- INFARTO: onda Q patolgica: onda Q > larga que 1 quadradinho ou profundidade da onda Q > 1/3 da altura do QRS em D3.

3- ISQUEMIA: ONDA T IVERTIDA

TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

FIBRILAO ATRIAL TRATAMENTO

- Definio: *ritmo IRREGULAR, com irregularidade dos intervalos R-R 1 passo: existe INSTABILIDADE HEMODINMICA?
*AUSENCIA de onda P. - FATORES QUE DEFINE INSTABILIDADE HEMODINMICA:
OBS: a FC da fibrilao atrial geralmente se encontra entre 110-180 * PA
bpm. Mas h casos de FA com FC < 100 ( chamada de FA de baixa * sincope ou rebaixamento da conscincia
resposta ventricular- comum em idoso com doena previa do novo AV) * EAP- congesto pulmonar e CHOQUE
* fase aguda do IAM
- CAUSAS: * dor torcica- dor angionosa tpica em repouso
* Cardiopatias: doena mitral reumtica e cardiopatia hipertensiva.
* Sem cardiopatia estrutural: tireotoxicose ( hipertireoidismo), dist. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA de urgncia com
Hidroeletrolitico, ps- operatrio... choque sincronizado ( ou seja, em cima do QRS)
* isolada OBS: o paciente deve ser heparinizado junto com a cardioverso e
manter por no mnimo 4 semanas.
- CLASSIFICAO:
* FA 1 episodio: 1 episodio, independente da durao. Existe ESTABILIDADE HEMODINMICA?
* FA Paroxstica: < 7 dias. autolimitada e com reverso espontnea. - paciente
* FA persistente: 7 dias e COM resposta a cardioverso. IDOSO,
* FA permanente: 1 ano e SEM resposta a cardioverso. assintomtico ou Controlar a FC c/ droga antiarrtimica
* FA de baixa resposta: com FC < 100 bpm ( associada ao uso de com sintomas
inibidores do nodo AV ou doena previa do nodo AV- comum em leves
idoso CONDUTA: terapia antitrombtica crnica ou MP definitivo.

- CLNICA e COMPLICAES:

207
* a FA pode ser assintomatica em 25% dos casos ( vista apenas no ECG)
* sintomas da FA: palpitaes, fadiga, dispneia, lipotmia, desconforto
precordial, intolerncia a esforos.
* variao da fonese de B1
* ausncia de B4
* da FC leva a perda da contrao atrial levando a ESTASE ATRIAL,
que predispe a formao de TROMBOS que pode levar a AVE
isqumico . OBS: a fibrilao atrial a causa mais comum de AVE
isqumico cardioemblico.
Quais so os EFEITOS ADVERSOS ao uso CRNICO da AMIODARONA?
* Tireoide: hipotireoidismo, tireotoxicose ( devido ao componente de
iodo da amiodarona ou efeito toxico provocando tireoidite subaguda)
* Fgado: hepatite, colestase, esteatose, fibrose
* Pulmo: fibrose pulmonar intersticial
* Olhos: depsitos corneanos
* Sistema nervoso: neuropatia perifrica, tremor
* Pele: fotossensibilidade, hiperpigmentao cutnea
* anorexia, nuseas e constipao
TODOS os paciente em uso dessa droga, devem ser acompanhados
com dosagem de TRANSMINASES e HORMONIOS TIREOIDIANOS cada
6 meses e RX de TORAX cada 1 ano.
OBS: na ocorrncia de hipotireoidismo, a amiodarona NO precisa ser
suspensa, se de manter o antiarrtmico e administrar Levotiroxina.
OBS: - DROGAS alternativas para o WARFARIN: dobigatran;
rivaroxaban e apixaban inibem o fator Xa e a trombina.
- JOVEM
Controle do Ritmo ( reverso da FA
- sintomaticos para ritmo sinusal ) +
Controlar a FC
- casos refratrios
1- CONTROLE DA FC:
* INIBIDORES do nodo AV: ( FC, agindo no nodo AV, que funciona
com um filtronatural da passagem eltrica entre o trio e o
ventrculo, sem reverter a arritmia), quem so:
- antagonista de Clcio: DILTIAZEM e VERAPAMIL
- - BLOQUEADOR: PROPRANOLOL, METOPROLOL ...
- DIGITAL ( esta CONTRAINDICADA em disfuno diastlica)
OBS: a amiodarona poderia abaixar a FC, porem ela pode causar uma
reverso do ritmo no desejada!!)
Objetivo: FC entre 60-80 bpm e no exerccio entre 90-110 bpm.
Indicao: FC sem converter em ritmo sinusal;
FA paroxstica: indicada durante o surto ou aps sua
reverso espontnea.
Caso o paciente mantenha FC > 100 mesmo com uso otimizado de
inibidores do nodo AV, se deve receber conduta intervencionista
clssica:
Ablao do nodo AV + MARCA-PASSO definitivo.
2- CONTROLE DO RITMO:
- reverter a FA para ritmo sinusal: atravs de DROGAS ( antiarrtimicos)
ou CARDIOVERSO ELTRICA.
*REVERSO COM ANTIARRTMICO:
- PROPAFENONA VO: 600 mg dose nica
- AMIODARONA IV : 150 mg de ataque + 1 mg/min por 8 hrs + 0,5 mg/
min por 16 hrs
OBS: a amiodarona alem de seus efeitos antiarrtimicos, tambm
possui a propriedade de inibir o nodo AV.
208
 * CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA:
1 : se o paciente tiver consciente se deve fazer analgesia ( opioide) +
sedativo ( midazolan ou propofol)
2 : oxigenao
3 : o choque deve ser sincronizado e a carga inicial de 100-200 J
OBS: para FA persistente se deve usar 1 um antiarrtmico e depois
fazer a cardioverso eltrica.

- ANTICOAGULAO PR- E PS-REVERSO da FA:

FA < 48 H: o risco de ter trombo BAIXO fazer HEPARINA 6 horas
antes fazer a REVERSO e aps usar WARFARIN x 4 sem.
OBS: a nica exceo para paciente com 1 episodio de FA
paroxstica que se reverte espontaneamente usar apenas ASS 325
OBS: o Eco- transesofagico o nico capaz de visualizar formao de mg x 4 sem aps a reverso.
trombo, principalmente no AE. A terapia antitrombtica em pacientes FA > 48 H: paciente de ALTO risco para trombo ou tempo
com FA, visa prevenir eventos tromboemblicos e principalmente AVE indeterminado 2 protocolos a seguir:
isqumico. COM ECOTRANSESOFGICO SEM TROMBO: HEPARINA por 6
hrs antes fazer a REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
COM ECOTRANSESOFGICO COM TROMBO OU SEM
ECOTRANSESOFGICO: WARFARIN x 3 sem antes fazer a
REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
Quem so os pacientes de ALTO RISCO para AVE?
* estenose mitral * ANTIARRTIMICO PROFILTICO ORAL- Manuteno do Ritmo aps
* prtese valvar cardioversao eletrica:
* embolia previa ( AVE, AIT, sistmica) - droga de escolha: AMIODARONA- 200 mg/dia
* paciente que apresenta + de 1 fator moderado de risco OBS: o risco de recorrncia bastante alta, cerca de 70-80% em 1 ano,
considerado de risco: e com a terapia antiarrtmica profiltica esta taxa cai para 20-60%.
Idade 75 anos Portanto aps reverso farmacolgica ou eltrica ou espontnea da
HTA FA, um antiarrtmico profiltico esta indicado.
DM
IC TERAPIA ANTITROMBTICA CRNICA:
FE < 35% - paciente de RISCO fazer anticoagulao com WARFARIN por
tempo indeterminado- ad eternum, mantendo o INR entre 2 e 3.
- paciente de RISCO ASS

209
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA- TAQUI SUPRA
Definio: - RITMO REGULAR Com FC > 120 bpm
- QRS ESTREITO
- NO tem onda P
- FC entre 120- 150 bpm.
2 TIPOS principais de TAQUI-SUPRA:
1- Taquicardia AV por re-entrada nodal ( 75% dos casos): onda P esta
colada no QRS ou a onda simplesmente no aparece ou aparece no
final do QRS como uma pequena deflexo ( pseudo s)
2- Taquicardia AV com re-entrada com via acessria ( 15-25% dos
casos): onda P, alternncia do QRS, observada em V1 e V6.
Qual ARRITMIA + comum em CRIANAS? 1: arritmia sinusal (
benigna) 2 : Taquicardia SUPRA ventricular
CLINICA: clssico de paciente JOVEM, geralmente NO cardiopata,
aps uma situao de estresse se manifesta de forma paroxstica (
comea e termina subitamente).
Palpitao muito forte, lipotimia, sincope, tonteira, dispneia,
desconforto torcico e poliuria.
OBS: se uma arritmia for REGULAR mas com a FC < 120 bpm se deve
pensar em TAQUICARDIA JUNCIONAL NO PAROXSTICA ( a
arritmia + clssica da intoxicao digitlica)
FLUTTER ATRIAL
Definio: - RITMO REGULAR (RR regular)
- ondas com aspecto em DENTE DE SERRA nas derivaes
D2- D3 e aVF e negativas.
- FC de 150 bpm ( 2 quadrados)
- OBS: uma taquiarritmia batendo a 150 bpm Flutter ate que se
prove o contrario.
- o flutter atrial apresenta tipicamente com conduo 2:1,
TRATAMENTO
* paciente ESTVEL HEMODINMICAMENTE:
1 Medida: MANOBRA VAGAL: compresso do seio carotdeo, exceto
em idosos e na presena de sopro cardaco.
... se no ceder a taqui supra, fazer
ADENOSINA VENOSA droga de escolha!!!
6 mg em bolus, se no ,melhorar fazer 12 mg
... se no ceder, fazer
VERAPAMIL VENOSA- 5 A 10 mg ou DILTIAZEM VENOSO 20-25 mg
OBS: adenosina NO pode ser usada em asmticos.
* paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE:
CARDIOVERSO ELTRICA
- Aps reverso o paciente ir fazer profilaxia com Verapamil ou
Diltiazem combinados ou no com digoxina.
*TERAPIA DEFINITIVA: ABLAO POR RADIOFREQUNCIA ( sucesso
de 95%)- OBS: a taqui supra a arritmia + curvel pela ablao.
TRATAMENTO
- O flutter precisa sempre ser tratado!
* paciente com INSTABILIDADE HEMODINMICA ou CHANCE DE
RECIDIVA ou PERSISTNCIA ( doena mitral reumtica, ICC sistlica,
disfunsao do VE com FE < 40%, trio E > 5,0 cm e flutter paroxstico
recorrente):
210
ou seja, para cada 2 ondas flutter h um QRS.
CAUSAS:
* ICC sistlica
* DPOC
* doena mitral reumtica
* P.O de cirurgia cardaca
* cardiopatia congnita- CIA ( comunicao intratrial)
CLNICA: uma arritmia geralmente transitria, revertendo
espontaneamente para ritmo sinusal ou convertendo em FA.
- os sintomas so os mesmo de FA: palpitao, fadiga, intolerncia ao
esforo, tontura, dispneia e precordialgia.
Observe nas derivaes D2, D3 e aVF, existe onda F de Flutter com
aspecto de dente de serra?
Observe que o intervalo R- R tem a FC de 150 bpm ( 2 quadrados) e
cada onda F para outra onda F tem uma FC de 300 ( 1 quadrado ou 5
quadradinhos)
Fazer CARDIOVERSO ELETRICA para controle do Ritmo.
OBS: o flutter a taquiarritmia que mais responde a cardioverso
eltrica. E em relao aos antiarrtmicos, o flutter a taquiarritmia
mais difcil de reverter quimicamente.
Aps reverso, seguir com Antiarrtmico Profiltico:
* DOFETILIDA ou AMIODARONA.
OBS: taxa de recidiva alta ( > 50% em 1 ano) mesmo com
antiarrtmicos, por isso atualmente tem usado cada vez mais a conduta
intervencionista ABLAO por RADIOFREQUNCIA DO ISTMO (
sucesso de 85% e recidiva de 15%)
Precisa anticoagular este paciente?
SIM, fazer terapia antitrombtica igual da FA: antes e depois da
reverso e tambm depois fazer terapia antitrombtica crnica com
Warfarin ou ASS dependendo do grupo de risco.
* paciente ESTVEL HEMODINAMICAMENTE
Fazer controle da FC com INIBIDORES DO NOVO AV
211
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Definio: - RITMO REGULAR
- QRS ALARGADO, com + de 3 complexos ventriculares (
extrassstoles) sucessivos
- NO tem onda P
- FC entre 100-300 bpm.
sempre que tiver uma TV com QRS ALARGADO, se deve considerar
TV ventricular ate que se provo o contrario. - aps a reverso deve ser administrada ANTIARRITMICO:
Qual o grande perigo da Taqui ventricular?
a taquiarritmia + PREOCUPANTE!!! Devido a capacidade de
degenerar em FIBRILAO VENTRICULAR e MORTE!!!
FATORES DE RISCO:
- FC ( o principal Fator de risco): FC > 180 deve ser prontamente
revertida, pois pode levar a uma parada cardaca ( TV sem pulso).
3 TIPOS de TAQUI- VENTRICULAR:
1- Taqui ventricular NO sustentada ( TVNS): episdios que duram <
30 segundos E NO cursam com instabilidade hemodinmica.
Por definio + de 3 extrasistoles ventriculares no traado indicam
taquiventricular.
2- Taqui Ventricular Sustentada ( TVS): durao > 30 min OU leva a
instabilidade hemodinmica. 3 tipos:
*Taquiventricular monomrfica: complexo QRS com a mesma
morfologia
* Torsades des Pointes: QRS com morfologia diferente ( polimrfica)
que oscila em amplitude e polaridade. Ritmo de base: QT longo.
* TV polimrfica no torsades: complexo QRS de morfologia diferente.
RR regular ou irregular. NO tem QT longo
3- Ritmo Idioventricular acelerado: FC entre 60-120 ( antiga TV lenta).
Costuma ser benigno e assintomtico, facilmente encontrado na fase
aguda do IAM ou aps reperfuso miocrdica.
TRATAMENTO
1- TVNS:
- SEM cardiopatia: tratamento sintomtico com Betabloqueador
2- TVS: TODOS preciso ser revertidas.
* paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE fazer CARDIOVERSO
ELETRICA de emergncia.
* Taqui ventricular monomrfica: AMIODARONA ou PROCAINAMIDA
* Torsades ds Pointes:
- Correo do distrbio eletroltico ( K ) e suspenso de drogas
relacionadas.
- Sulfato de Magnsio
- Marca-passo transverso provisrio ( casos refratrios ao
magnsio)
OBS: O que significa TORSADES DES POINTES?
- taquicardia ventricular polimrfica que pode levar a morte sbita.
* TV polimrfica no torsades: AMIODARONA
PROFILAXIA:
- AMIODARONA ( antiarrtmico)
OBS: pacientes que tiveram uma Taqui ventricular sustentada com
sincope ou instabilidade hemodinmica ou FE < 40%= deve receber
Cardiodesfibrilador implantvel, logo aps a terapia clinica esta
otimizada.
212
Para facilitar nossa vida: 5 perguntas essenciais para diagnostico de Taquiarritimias?

1: tem taquicardia? R- R < 3 quadrades ou FC > 100 bpm

2- tem onda P? no, ento no ritmo sinusal e nem atrial

3- tem onda F? olhe para derivaes D2- 3 e aVF. No tem onda F? no, ento no Flutter.

4- QRS estreito ou alargado? Alargado s pode ser Taquicardia Ventricular ou SX. de Wolff-Parkinson-White. Estreito s pode ser taquicardia
supra ventricular, ou flutter atrial ou FA.

5- R-R ( ritmo) regular ou Irregular? Irregular- FA. Regular: taquicardia supraventricular paroxstica ( TSVP) ou taquicardia juncional no
paroxstica.

BRADIARRITMIAS

BRADICARDIA SINUSAL
- um RITMO BENIGNO
- tem onda P ( + ) em D2
- frequncia baixa > ( < 60 bpm)
- Causas:
* vagotomia ( estimulo
parassimptico)
* drogas que a FC ( betabloq;
antag. Do canal de Ca; digital,
adenosina...)
- TTo:
* no tratar casos sintomticos
* tratar com ATROPINA casos
sintomticos.
BRADICARDIAS SINUSAIS
PAUSA SINUSAL SX. BRADI-TAQUICARDIA RITMO DE ESCAPE
- um RITMO MALIGNO - uma sndrome MALIGNA - quando o Nodo sinusal pra e
- tem onda P ( + ) em D2 ( - uma doena do nodo sinusal quem assume o comando o
mantm o ritmo sinusal) mais avanada que atinge os trio, ou juncional ou ventricular.
- pausa eltrica por um tempo- se trios, levando a FA. 1- Escape atrial ( Ritmo Idioatrial)
prolongado > 3 seg maligna! - intercala momentos de - FC entre 40-60 bpm
taquicardia e bradicardia. - onda P de morfologia ou
- Causas: polaridade diferente
* DOENA DO NODO SINUSAL ( - TTo: Marca-passo. 2- Escape Juncional ( Ritmo
comum em IDOSOS com historia Idiojuncional)
de SNCOPE, ocorre como um - No tem onda P em D2 ou a
fenmeno isolado, manifestando- onda P ( - ) em D2 e coladaao
se por episdios paroxsticos de QRS.
tonteira e sincope.) - QRS estreito
- FC entre 40-60 bpm
- TTo: Marca-passo. 3- Escape Ventricular ( Ritmo

213
 Idioventricular)
- muito bradicrdico FC entre
8 -40 bpm
- No tem onda P
- QRS alargado
- um ritmo tpico de parada
cardaca com atividade eltrica e
sem pulso ( AESP )
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR- dica: medir sempre o P-R
RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS
* BAV de 1 GRAU: * BAV de 2 GRAU- MOBITZ II
- toda onda P seguida de QRS - no ocorre o fenmeno de Wenckebach ( ou seja, o intervalo P-R no
- durao do intervalo P-R alargado > 5 quadradinhos ( o normal de vai se alargando progressivamente ate ocorrer o bloqueio da onda P
3 a 5 quadradinhos) ou > 200 ms ( 0,2 seg) como ocorre no Mobtz tipo I, ele simplesmente bloqueia a onda P do
- ocorre uma lentido da conduo AV nada, mantendo um intervalo P-R iguais entre si!
- um RITMO MALIGNO
* BAV de 2 GRAU MOBITZ I - TTo: Marca-passo
- onda P eventualmente bloqueada ( sem QRS)
- sempre tem mais numero de onda P do que complexo QRS. * BAV 2:1
- FENMENO de WENCKEBACH: intervalo P-R vai se alargando de - aqui no tem 2 intervalos consecutivos P-R para saber se foi
forma PROGRESSIVA, ate que ocorre um bloqueio da onda P. alargando ou no
- Pode ser benigno ou maligno se deve fazer estudo eletrofisiolgico
- TTO: ATROPINA ou teste ergomtrico, e tambm fazer teste de atropina, se responder
a atropina, indica que benigno.

* BAV AVANADO
- onda P uma seguida da outra, com relao ao QRS de 3:1, 4:1, 5:1...
* BAV TOTAL ( BAVT) ou de 3 GRAU
- nenhuma onda P conduz o QRS- a onda P aparece em vrias posies
com relao ao QRS ( dentro, logo depois, logo antes, no segmento ST,
em cima da onda T )- ou seja, a onda P no tem nenhuma relao com
o QRS.
- completa dissociao AV
- Tto: Marca- passo.

214
RESUMO DE BRADIARRITMIAS

BENIGNAS- Bloqueios SUPRA-HISSIANOS MALIGNAS- Bloqueio INFRA-HISSIANOS

Exemplos - Bradicardia sinusal - Pausa Sinusal
- BAV de 1 grau - SX. bradi- taqui
- BAV de 2 grau- MOBITZ I - Ritmo de escape
- BAV 2 grau- MOBITZ II
- BAV avanado
- BAV de 3 grau
Causas - vagotomia - Doena do Nodo Sinusal
- drogas bradicardizantes - Doena de Lev-Lenegre ( degenerao senil do sistema de conduo )
- IAM INFERIOR - IAM da parede ANTERIOR
- Miocardiopatia ( principalmente a chagsica e infiltrativa como a amiloidose)
Conduta - observar ou ATROPINA - MARCA-PASSO

BLOQUEIOS DE RAMO

BLOQUEIOS DE RAMO Dica: medir sempre o complexo QRS com 3 ou + quadradinhos de largura
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
- Definido pela presena: -QRS e R predominantemente ( + ) em V1 - Definido pela presena: - QRS predominantemente ( - ) em V1
- onda S alargada em D1 V6 - onda S alargada em V1

OBS: lembrar da seta do carro: acionar a seta para baixo ( voc liga o
pisca-pisca para E) e acionar a seta para cima ( voc liga o pisca-pisca
para D)

OBS: na DOENA DE CHAGAS- ocorre BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (

BRD) + hemi-bloqueio de trio E ( HBAE)

215
PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) - ATENDIMENTO INICIAL PARADA CARDACA NO TRAUMTICA

1 passo: reconhecimento IMEDIATO da PCR ( paciente irresponsivo, sem respirao ou respirando de forma anormal)

2 passo: acionar o SERVIO DE URGNCIA ( pedir ajuda, e solicitar imediatamente um desfibrilador)

3 passo: iniciar manobras do BLS - SUPORTE BSICO DE VIDA ( BLS )

Com as ltimas diretrizes de 2010, algumas mudanas foram realizadas, principalmente na ordem de reanimao cardaca- 1 : C-
circulao; 2 A: abertura das vias areas; B: ventilao. NO se usa mais o ABC, agora CAB.

1- C CIRCULAO ( MASSAGEM CARDACA) 2- A -ABRIR AS VIAS AREAS

no paciente irresponsivo observar a presena na AUSNCIA de TRAUMA cervical: colocar o paciente em

de pulso carotdeo em no Maximo 10 segundos (
apenas para profissionais de sade) e logo
iniciar as 30 compresses torcicas.
Como feita a massagem cardaca?
so 30 COMPRESSES torcicas
comprima com FORA e RAPIDEZ
a frequncia de compresso deve ser no
MNIMO 100 compresses por minuto
a PROFUNDIDADE da compresso mnima deve
ser de 5 cm
caso seja possvel a massagem cardaca deve ser
B- BREATHE- VENTILAO
alternadas com ventilao na relao 30:2
defini-se ento 1 CICLO de RPC ( com execuo
de 30 massagem e 2 ventilaes)
Independente do NUMERO de socorristas,
sempre a relao de compresses/ ventilao
ser 30:2.
cada ciclo dura cerca de 25 minutos e pelo ao
menos 5 CICLOS DE RCP ( ou seja, 2 minutos)
devem ser realizados ANTES DE QUALQUER
MEDIDA DE REANIMAO ( choque, avaliao
de ritmo, entubaao...)
decbito dorsal sobre superfcie solida e realizar a manobra do
head tilt chin lift- estender a cabea e levantar o queixo e
retirar corpo estranho da boca do paciente ( incluindo prtese
dentaria)
na PRESENA DE TRAUMA cervical: 1 coisa colocao de
um colar cervical. A extenso cervical CONTRAINDICADA. Se
deve realizar a manobra de Jaw Trust- se realiza apenas
trao anteriormente os angulas da mandbula.
fazer 2 ventilaes de resgate ( mascara de ambu ou
respirao boca-boca)
a mascara deve ser BEM ACOPLADA de forma a evitar o
escape de ar.
objetivo ventilar o paciente de modo a garantir a expanso
torcica.
a FREQUNCIA de ventilaes de 6-10 por minuto
cada ventilao deve ser feita devagar em 1 segundo, para 216
minimizar a distenso gstrica e broncopaspirao.
D- DESFIBRILADOR Qual a diferena entre DESFIBRILAO e
CARDIOVERSO ELTRICA?
OBS: apesar de ser a letra D, no significa que o 4
passo. O desfibrilador deve ser utilizado assim que - na desfibrilao o choque aplicado sempre
disponvel. DESSINCRONIZADO e de alta energia. Se deve ser
o choque desfibrilatrio a nica medida confivel aplicado somente para: FV e TV sem pulso.
capaz de reverter uma FIBRILAO VENTRICULAR e
- na Cardioverso eltrica o choque SEMPRE
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
SINCRONIZADO, ou seja, o choque ser aplicado
a POSIO IDEAL dos eletrodos no trax do paciente :
exatamente em cima do QRS. Se deve aplicar para
INFRACLAVICULAR DIREITA ( base do - foco artico) e
todas as taquiarritmias com QRS facilmente
INFRAMAMRIA ESQUERDA ( pice do - foco mitral)
identificvel no monitor e na presena de pulso ( ou
2 tipo de desfibrilador:
seja, o paciente no esta parado), so elas: FA,
mais antigo o monofsico: o choque de 360 J
Flutter atrial, Taqui-supra, TV monomrfica com
mais moderno- o bifsico: choque de 120 a 200 J
pulso
Qual a sequencia obrigatria para usar o
desfibrilador:
chegar o ritmo atravs do monitor, se for RITMO
CHOCVEL: FV ou TV sem pulso aplicar
imediatamente o CHOQUE desfibrilatorio de 360 J OU
200 J retornar IMEDIATAMENTE ( ou seja, SEM checar
o pulso e ritmo nesse momento) para manobra
ventilao compresso realizando 5 ciclos ( 2 min) de
30:2, e somente depois desses 5 ciclos de massagem
que ir chegar o reverso do ritmo. Se o paciente NO
melhorou o prximo passo ser intubao traqueal
ACLS.
RESUMINDO: nenhum ritmo e nem pulso devem ser
chegados depois do choque, somente depois de 2
minutos de RCP.

217
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA A C L S

1 passo: ABCD

A- via area Avanada: INTUBAO TRAQUEAL( obteno das vias areas definitiva)

B- VENTILAO- ventilar SEM sincronia com a massagem. Aps a intubao deve-se apenas manter a ventilao em um ritmo de 8 a 10/ min,
independente da massagem cardaca!!. Se deve continuar as Compresses Cardacas durante todo o ACLS, com pequenas interrupes para a
intubao traqueal, determinao do ritmo e novos choques desfibrilatrios, fora isso continuar massageando na frequncia de 100 x min.

C- ACESSO VENOSO perifrico de preferncia a veia cubital. A 2 opo o acesso intrasseo, e em ultimo caso, fazer endotraqueal.

OBS: Quais so as Drogas que podem ser administradas endotubo? VANEL: V: vasopressina; A: atropina; N: naloxone; E: epinefrina ou
adrenalina; L: lidocana. OBS: amiodarona e nem bicarbonato de sdio NO podem ser administrados endotubo!!!

D- DIAGNSTICO DIFERENCIAL: procure e trate as causas reversveis: 6 Hs e 5 Ts elas levam a Dissociao Eletromiocrdica.

6 Hs: 5 Ts:

1. Hipxia- historia de DPOC
descompensada, pneumonia,
crise asmtica, EAP...
2. Hipovolemia
3. Hipo ou Hipercalemia
4. Hipoglicemia
5. Hidrogenio de acidose
6. Hipotermia- ir encontrar
onda J no ECG que
caracterstico de Hipotermia.
1. Tenso pneumotrax ( geralmente tem PCR aps trauma torcico- apresenta turgncia jugular
+ assimetria de trax e hipertimpanismo)- fazer imediatamente Toracocentese no 2 espao
intercostal na linha hemiclavicular)
2. Tamponamento Cardaco - Turgencia jugular; - hipofonese de bulhas; - hipotenso arterial (
paciente com trauma torcico ou clinica compatvel com dissecao de aorta ou pericardite- -
fazer imediatamente Pericardiocentese subxifoidiana)
3. 3-TEP
4. Trombose coronariana
5. Toxidade exgena

218
Quais so os PRINCIPAIS RITMOS de uma PARADA CARDACA?

Fibrilao Ventricular ( a principal forma de PCR de uma forma geral e extra-hospitalar)

Taquicardia ventricular SEM pulso ( TVSP)
Atividade eltrica sem pulso ( AESP)
Assistolia

PROTOCOLO de RITMOS CHOCVEIS: FV e TVSP

PCR BLS ( 5 ciclos ou 2 minutos de RCP) CHEGADA do desfibrilador Checar Ritmo: FV/ TVSP CHOQUE RCP 2 minutos

ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou entubao traqueal e acesso venoso administrar ADRENALINA ( epinefrina)- 1 mg (

1 ampola) em bolus, infundindo em seguida 20 ml de soro fisiolgico e elevar o brao do paciente OU VASOPRESSINA- 40 U chegar o

Ritmo NO melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou Considerar o uso de

ANTIARRITMICO AMIODARONA ( o antiarrtmico considerado de escolha para FV e TVSP) ou Lidocaina checar o ritmo NO

melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo se NO melhorou, voltar usar ADRENALINA ....

OBS: a vasopressina s pode ser feita 1 vez, no lugar da primeira ou da segunda dose de adrenalina, pois sua meia vida mais longa.

- Qual a PRIMEIRA droga a ser usada?

ADRENALINA ( EPINEFRINA)- 1 mg IV em bolus

- Qual o ANTIARRTMICO de escolha para o paciente com FV ou TVSP?

AMIODARONA
OBS: a amiodarona pode ser feita 2 vezes: na 1 a dose 300 mg ( 2 ampolas) e na 2 a dose de 150 mg ( 1 ampola)
OBS: a amiodarona substitui totalmente a lidocana no tratamento de FV/ TVSP.

219
- Quando usar SULFATO DE MAGNSIO?

Para TVSP polimrfica ( TORSADES DES POINTES). 1 a 2 g .

OBS: na intoxicao por antidepressivos tricclicos, parada cardaca geralmente sucede uma TV polimrfica do tipo Torsades des
Pointes- que revertida com Bicarbonato de Sdio e Sulfato de Magnsio.

- Quando usar BICARBONATO DE SDIO?

Para FV/ TVSP decorrente de K ( hipercalemia), ou intoxicao por cocana ou por antidepressivos tricclicos.

- Qual o principal determinante da SOBREVIDA de uma parada cardiorespiratoria devido a Fibrilao Ventricular ( FV)?
DESFIBRILAO a nica maneira de reverter a FV.

PROTOCOLO de RITMO NO CHOCVEIS: AESP ( ou PEA) / ASSITOLIA

1: Monitorarizao eletrocardiogrfica
2 : Protocolo de LINHA RETA: - conferir os cabos do monitor e verificar se o monitor esta ligado e conectado ao paciente; - mudar as
derivaes do monitor para conferir realmente se existe assistolia ou AESP.

Assistolia/ AESP Entubao traqueal e acesso venoso ADRENALINA- 1 mg RCP com massagem cardaca por 2 min ou 5 ciclos
chegar o Ritmo se no melhorou ADRENALINA 1 mg RCP x 2 min checar o Ritmo....

OBS: NO se usa desfibrilador em Assistolia e nem AESP

* NO se usa mais atropina
* a vasopressina controverso seu uso.
* NO se usa mais marca-passo transcutneo
OBS: durante toda a Parada com AESP e Assistolia pensar nos 5 Ts e 6 Hs.

220
CONDUTA IMEDIATA PS-REANIMAO com retorno da circulao espontnea!
1 : instituir uma via area segura e suporte ventilatrio.
2 :cabea elevada em 30 para reduzir a incidncia de edema cerebral, broncoaspirao e pneumonia.
3 : O2 a 100% e manter a saturao 94%.
No hiperventilar ( 10-12 irpm)
4 : manter a PA sistlica alvo de 90 mmHg.
Sinais de choque indica tratamento agressivo com reposio volmica com SF 0,9% ou RL ( 1- 2 L), aminas vasopressoras ( dopamina IV:
5- 10 mcg/kg/min), noradrenalina- adrenalina IV: 0,1 0,5 mcg/kg/min) e inotrpicos ( dobutamina).
5 : INDUO HIPOTERMIA: as leses de reperfuso, melhora o fornecimento de O2 ao encfalo e pode diminuir a FC e aumentar o
RVS, mantendo o volume sistlico constante. O paciente dever ser mantido a T de 32 a 34 C por 12 a 24 hrs.
OBS: o prognostico do paciente reanimado determinado principalmente pelo seu estado neurolgico: escala de Glasgow; pesquisa de
reflexos do tronco ( reao pupilar luz, reflexo crneo-palpebral).

MORTE SBITA

1- Causa + COMUM de morte sbita?

DOENA CORONARIANA ATEROTROMBTICA OCLUSIVA ( especialmente em > 30 anos)

2- Causa + COMUM de morte sbita em JOVENS e em ATLETAS?

CARDIOPATIA HIPERTRFICA

3- Quais so os FATORES DE RISCO para morte sbita?

HTA, DM, TABAGISMO, DISLIPDEMIA, HISTORIA FAMILIAR de IAM e de MORTE SUBITA, CONSUMO DE ALCOOL, ISOLAMENTE SOCIAL.

4- Qual o principal MECANIMSO de morte sbita?

- FIBRILAO VENTRICULAR ( ocorre por hipoxia isquemia do miocrdio)

5- Qual o MECANISMO ELTRICO + comum da Parada Cardaca?

- FIBRILAO VENTRICULAR

221
5- O que SX. de BRUGADA?
uma doena eltrica do sistema eltrico cardaco. Ocorre um defeito nos canais de Sdio do miocrdio ventricular, propiciando uma
heterogeneidade dos perodos refratrios, que leva a taquiarritmias ventriculares malignas. Apresenta um padro no ECG com
morfologia marcante: supra de ST em V1, V2, V3 e pseudo- BRD.
- 9 x mais comum em
- a morte sbita costuma ocorrer entre 20 e 65 anos e no perodo da noite ( durante o sono)
Os indivduos devem receber cardiodesfibrilador implantvel , quando apresentarem: 1- historia de morte sbita abortada, 2- historia
de sincope ou instabilidade hemodinmica.

6- Quais so as outras desordem eltricas do corao que pode manifestar com FV e morte sbita?
* SX. de Wolff- Parkinson-White
* SX. Do QT longo congnito
* TV polimrfica catecolaminrgica: desencadeada por estresse adrenrgico ( emoes fortes)
* Commotio Cordis: ocorre quando um golpe acidental desferido no precrdio, coincidindo com o final da repolarizaao ventricular,
desencadeando um TV. Acomete jovens atletas.

PEDIATRIA

- SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA

1- Quais so as CAUSAS de PCR na INFNCIA? Qual o RITMO de PCR mais comum na INFNCIA?

A PCR geralmente por ASFIXIA- HIPXIA ( parada hipxica) e o RITMO mais comum ASSISTOLIA.

RECOMENDAES para MANOBRAS de RCP de acordo com a FAIXA ETRIA

ADULTO CRIANAS E BEBS ( < 1 ano) OBS: no entra Recm-nascido)
Sequencia de RCP C- A B C- A- B
Frequncia de compresso 100 compresses x minuto 100 compresses x minuto
Profundidade da compresso No mnimo 5 cm Criana: 1/3 do dimetro AP ( cerca de 5 cm)
Bebes: no mnimo 1/3 do diam. AP ( cerca de 4 cm)

222
 Mtodo de compresso
Ventilao com via area
avanada
Alivio da obstruo das Vias
areas por corpo estranho
Relao compresso-
ventilao
Calcanhar da mo; uma mo sobre a
outra
8-10 ventilao/ min
Compresses abdominais ou
Manobra de Heimlich ou
compresses torcicas
30:2 ( 1 ou 2 socorristas)
Criana: Apenas o calcanhar de UMA MO OU uma sobre a outra
Bebes: 1 socorrista: 2 dedos
2 socorristas: 2 polegares (apenas profissionais de sade)
8-10 ventilao/ min
Criana: Compresses abdominais ou manobra de Heimlish
Bebes: 5 golpes nas costas alternados com 5 compresses
torcicas.
30:2 ( 1 socorrista)
15:2 ( 2 socorristas)
OBS: NO faz ventilaes de resgate antes das compresses!!!

OBS:. Quando existir apenas 1 socorristas e a vitima for criana, se deve iniciar 5 ciclos de RCP de depois acionar o socorro. E j nos
adultos deve-se acionar primeiramente o socorro, para depois iniciar a RCP.

DETALHES de DOSES e CHOQUES em PEDIATRIA

CHOQUE: 1 CHOQUE: 2J / kg

2 CHOQUE: 4J/ kg

CHOQUES SUBSEQUENTES: > 4 J/ kg ( Maximo 10 J/ Kg

DOSES: * EPINEFRINA/ ADRENALINA dose IO/IV: 0,01 mg/kg repetir cada 3- 5 minuto.

- dose SEM acesso VIA ENDOTUBO: 0,1 mg/Kg

* AMIODARONA: em bolus 5 mg/Kg ( pode repetir ate 2 vezes)

- Qual a 1 droga utilizada na RCP em crianas? EPINEFRINA/ ADRENALINA

223
ALEITAMENTO MATERNO
FISIOLOGIA da LACTAO
* Hormnios com ao sobre a
glndula mamaria e a
LACTOGNESE:
Lactognese fase I:
- ocorre durante a gestao, onde
a mama preparada para
lactao.
- nveis de ESTROGNIO e
PROGESTERONA.
- o estrognio estimula a
adenoipfise para PRODUO de
PROLACTINA que fundamental
para produo de leite. O pico de
prolactina ocorre no 3 trimestre
de gestao e se mantm alta nos
primeiros dias do puerprio.
Lactognese fase II:
- ocorre com o nascimento, e
LIBERAO da PROLACTINA,
levando a secreo de leite e
liberao de OCITOCINA pela
hipfise posterior ( neuro
hipfise), levando a contrao dos
ductos para ejeo do leite
APOJADURA ( descida do leite),
ocorre ate 3 4 dia aps parto.
OBS: a apojadura ocorre por ao
dos hormnios ( prolactina e
ocitocina) e NO depende da
suco mamilar pelo bebe.
FASES DA LACTAO
3 FASES:
1 FASE: COLOSTRO ( 1 semana
ou 0 a 7 dias)
- leite amarelado, mais grosso
- fundamental para proteo
contra infeces e maturao
intestinal e eliminao de
mecnio.
- tem MAIOR ( > ) quantidade de:
* PROTENA
*IMUNOGLOBULINA- IgA
* LACTOFERRINA
* LEUCCITOS
* possui efeito LAXANTE ( facilita
a eliminao do mecnio)
* VIT. LIPOSSOLUVEIS ( D-A-K-E)
* ELETROLITOS
- tem MENOR (< ) quantidade de:
* CALORIAS
* LACTOSE
* GORDURA
* VITAMINA HIDROSSOLUVEL
2 FASE- LEITE DE TRANSIO
entre 7 e 15 dias.
- ocorre das PROTEINAS E da
GORDURA e LACTOSE.
3 FASE- LEITE MADURO- > 15
dias.
- tem MAIOR quantidade de:
COMPOSIO / LEITE MATERNO
* Aleitamento materno exclusivo
( AME):
A criana recebe unicamente o
leite materno. Indicado ate o 6 antimicrobiano:
ms de vida.
- durante o AME, NO
necessria a suplementao de
FERRO em crianas normal
nascidas a termo.
* Aleitamento materno
PREDOMINANTE:
Alem do leite materno, a criana
Recebe gua, ch, sucos.
* Aleitamento materno
COMPLEMENTADO ( desmame):
Alem do leite materno, a criana
recebe alimentos slidos e
semisslidos.
- inicia aps 6 ms de vida,
necessria para aumentar o
aporte quantitativo de calorias e a
variedade nutritiva.
* Aleitamento materno MISTO
ou PARCIAL:
Alem do leite materno a criana
recebe outros tipos de leite.
Pode ser indicado caso de
indisponibilidade transitria da
me para o aleitamento.
VANTAGENS do ALEITAMENTO
VANTAGENS P/ O BEB:
1- fatores de Proteo
Imunolgica- fator
* IgA: proteo contra MO.
* Lisozima
* Lactoferrina
* Fator Bfido: lactobacillus
bfidos que impede a proliferao
bacteriana e o PH fecal.
* Macrfagos e Neutrfilos
2- Melhor perfil Proteico:
-o leite materno contem
protenas de mais fcil digesto (
quantidade de Lactoalbumina >
que casena).
- No possui efeito alrgico.
- a quantidade < de protena
reduz a excreo renal e de
solutos e gua, prevenindo a
desidratao.
* Melhor perfil Lipdico ( cidos
graxos):
- importante para o
desenvolvimento psicomotor e
conexes cerebrais.
* Melhor perfil Glicdico (
lactose):
Lactobacilos bifidus
*Melhor perfil Hidroeletrolitico:
< concentrao de SDIO- previne
224
Lactognse fase III-
Galactopoiese:
Esta fase que se manter por toda
a lactao e dependo do estimulo
da suco do beb.
-fase em que a prolactina e
ocitocina sob estimulo da suco
da mama pelo bebe atuam na
produo e secreo do leite. seja a composio do leite
OBS:
Qual o hormnio responsvel
pela produo do leite (
lactognese)?
Prolactina.
Como age a Ocitocina?
Promove a contrao das clulas
dos alvolos e ductos,
provocando a expulso do leite
armazenado.
- Estimula a contrao uterina,
reduzindo a hemorragia
puerperal.
OBS: tanto a ocitocina, quanto a
prolactina precisam do reflexo de
suco do mamilo pelo bebe,
para a produo e expulso do
leite.
* LACTOSE
* GORDURA
* VIT. HIDROSSOLVEIS
- tem MENOR quantidade de:
* PROTENA
O leite Maduro possui 3 fases de
liberao em cada mamada, ou
materno varia a cada mamada:
* INICIO da mamada: leite
anterior:- leite cor de gua de
coco: mais gua, protena,
lactose, vitaminas e eletrolitos.
* Leite do meio: cor branca e
opaca: rico em CASENA.
* FINAL da mamada: Leite
posterior: cor amarelada: rico em
GORDURA.
OBS: a GORDURA a que sofre
maior variao no decorrer da
mamada ao longo das fases de
lactao. A gordura esta presente
em > concentrao no leite
maduro e no leite posterior ( final
da manada)
OBS: o leite das mes de
PREMATUROS + RICO em
PROTENA ( taurina e cisteina),
AMIONOCIDOS, GORDURA,
ACIDOS GRAXOS, VIT. A e E.
E POBRE em LACTOSE e VIT. C.
OBS: O leite materno CARENTE
de algum elemento ESSENCIAL?
Sim, de vitamina K, vit. D.
* VITAMINA k:
- aplicar 1 mg de vit. K ao
nascimento, para prevenir
fenmenos hemorrgicos, pois a
vitamina K necessria para
sntese de 4 fatores de
coagulao pelo fgado: II, VII, IX e
X.
* VITAMINA D:
- a quantidade de VIT. D no leite
materno inadequada em mes
com fatores de risco:
- raa NEGRA
- BAIXA EXPOSIO SOLAR
- grande poluio de rea urbana
- altas altitudes
- uso de protetor solar e cobrir
todo corpo.
- uso de alguns anticonvulsivantes
- deficincia materna gravidez.
Nestes casos esta indicado a
reposio de vit.D 200 UI/ dia
ate os 18 meses, para evitar o
RAQUITISMO.
OBS: lactantes com AME e com
EXPOSIO SOLAR de 30
minutos/ semana ou lactantes
alimentados com FORMULAS
INFANTIL no mnimo 500ml/dia
NO precisam receber
complemento de VIT. D.
desidratao.
* Maior disponibilidade de Ferro:
A quantidade de ferro baixa em
ambos os leites, porem o do leite
materno bem mais aproveitado.
* Maior disponibilidade de Clcio
* da mortalidade infantil: evita
13% das morte em crianas < 5
anos.
* < risco de infeces GI,
respiratrias, doenas alrgicas,
obesidade, DM tipo 2, cncer
hematolgico...
OBS: a causa + COMUM de alergia
a alimentos de > prevalncia de
crianas pelo LEITE DE VACA.
VANTAGENS P/ A ME:
* o sangramento uterino ( efeito
da ocitocina)
* prolonga a amenorreia ( efeito
da prolactina)
* Promove perda de peso
* risco de Cncer de Mama e
ovrio
* risco de osteoporose ps-
monopausa
* risco de DM tipo 2.
225
 * VITAMINA A: OBS: o leite de mulheres com
- apresenta concentraes DIABETES contem mais
NORMAIS no leite materno, mas betaglicuronidase que AUMENTA
em certas regies do pais, a reabsoro entero-hepatica de
possuem altas prevalncias em BILIRRUBINA.
hipovitaminose ( nordeste, e
minas gerais). Recomenda-se:
p/ lactante 6 a 12 meses: 100.000
UI VO e repetida cada 6 meses.
p/ 12 a 72 meses: 200.000 VO
p/ purperas no ps-parto
imediato: 200.000 UI para
prevenir em lactantes < 6 meses
com AME.
OBS: a deficincia de VIT. A esta
associada a CEGUEIRA noturna.

COMPOSIO do LEITE MATERNO X LEITE DE VACA

LEITE MATERNO LEITE DE VACA
- Protena: 1,1 g/ 10ml, sendo: 3,5 g/1 00ml, sendo:
- 40% de CASENA e 60% de lactoalbumina, -82% de CASENA ( difcil digesto) e 18% de
lactoferrina, lisozina... lactoalbumina, lactoferrina, lisozima, Ig)
- Lactose ( carboidratos): 7,0 g 4,8 g
- Gordura: 4,5g ( cidos graxos insaturados) 4,0 g ( Excesso de cidos graxos saturados)
- COM lipase ( digesto de gorduras) - SEM lpase
- Eletrolitos: Na: 7 mEq/L Na: 22 mEq/L
K: 13 K: 35
Clcio: 340 ( < teor, mais BEM Clcio: 1.170 ( > teor, porem MAL absorvido!)
absorvido)
- Vitamina: suficiente ( rico em IgA ( principal), - Deficincia de vit. A e C
IgG e IgM)
- Ferro: 0,5 ( pequeno teor BEM absorvido) 0,5 ( MAL absorvido)

226
TCNICA de ALEITAMENTO MATERNO
* Quando INICIAR o aleitamento materno?
J na sala de parto, na 1 hora de nascido.
* Qual a TCNICA CORRETA?
Boa pega do beb:
- A boca do beb BEM aberta
- abocanhando TODA arola ( mais arola
visvel acima da boca do beb do que abaixo)
- lbio INFERIOR EVERTIDO ( virado p/ fora)
- lngua tocando a gengiva inferior
- queixo tocando a mama
- rosto do beb de frente para a mama com
nariz em oposio ao mamilo
- corpo do beb bem prximo ao da me
* Quais as POSIES da amamentao
correta?
- Sentada tradicional: Barriga-barriga
- Sentada cruzada
- Posio sentada invertida: barriga com axila
- Posio deitada: barriga com barriga
- Posio para gmeos
OBS: manter o corpo e a cabea do bebe
alinhados, com pescoo estendido.
* De quanto em quanto tempo a me deve
amamentar?
O leite deve ser oferecido em LIVRE
DEMANDA ( media de 8 x/dia)
Cerca de 80% do leite sugado pelo RN nos
primeiros 3 minutos de suco.
OBS: a secreo de leite de menos de 100
ml/dia no inicio da lactao para
aproximadamente 600 ml/dia no 4 dia (
atingindo o prazo de > produo de leite)
CAUSAS DE DESMAME PRECOCE CONTRAINDICAES AO ALEITAMENTO
MATERNO
Principais Causas de desmame precoce: - RELACIONADAS ME:
1- desconhecimento sobre a aleitamento e 1- HIV ( + ), independente da carga viral
sua tcnica, vantagens para mulher e o beb. 2- fase ATIVA DO HERPES simples onde as
2- Falta de conhecimento tcnico da equipe vesculas herpticas esto localizadas na
de sade MAMA.
3- Fatores Culturais e mitos: 3- me c/ VARICELA iniciada 5 dias antes ate
* O meu leite fraco! no existe isso. 48 hrs depois do parto: fazer imunoglobulina
* Eu tenho pouco Leite! geralmente para o bebe e iniciar o aleitamento somente
causado pelo erro da tcnica de na fase no contagiosa ( crostas)
amamentao. A conduta corrigir a tcnica. 4- me HTLV-1 ou HTLV-2 ( + )
* Eu no tenho Leite! 5- uso de DROGAS: antineoplsicos,
* Se eu amamentar meu peito vai cair! imunossupressores (ciclosporina); substancia
* Cerveja preta aumenta a produo de leite? radioativa; derivados da ergotamina ( p/
No h nada comprovado, deve ser evitado. enxaqueca); amiodarona, fenindiona, sais de
4- Baixa autoestima materna ouro.
5- Falta de apoio familiar 6- casos de graves de PSICOSE
6- Introduo precoce a chupetas e 7- doena orgnica grave da me ( ICC grave,
mamadeiras endocardite bacteriana, eclampsia)
7- retorno da me ao trabalho
OBS: o parasita de CHAGAS excretado no
OBS: em 2008 foi sancionada a Lei que amplia leite materno na fase AGUDA da doena,
a licena maternidade para 180 dias ( 6 poca de > parasitemia. O aleitamento deve
meses). ser CONTRAINDICADO nesse perodo.
As me que tem que voltar ao trabalho aps 4
meses de licena, deve ser incentivadas a - RELACIONADAS AO BEB:
iniciar a pratica da ordenha manual, o leite - GALACTOSEMIA do RN ( deficincia da
deve ser armazenado em geladeira por 12 hrs enzima que metaboliza a galactose,
e em freezer por 15 dias. Oferecer o leite em componente da lactose, o acar do leite)
copinho ou colher. - ATRESIA de ESFAGO
OBS: hepatites, CMV, TBC, hansenase,
abscesso mamrios, mastite, NO
contraindicam a amamentao.
227
* Por qual mama deve comear a mamada? * Qual o MELHOR MTODO para INIBIR a
Sempre alternar as mamas, e comear a produo de leite materno em mes que no
prxima mamada pela ultima mama oferecida podem amamentar?
na vez anterior. - Enfaixar as mamas da me ( fazer
* Qual a FILOSOFIA do MTODO compresso externa das mamas) e aplicar
CANGURU? compressas de gelo, por um perodo de 10
Amor , calor e Aleitamento materno. dias. Inibe em 80% dos casos.

AFECES DA MAMA
INGURGITAMENTO FISSURAS MAMILARES MASTITE E ABSCESSO CANDIDASE MAMILAR MAMILOS PLANOS
MAMRIO
o doloroso e quente da A principal causa de fissura Infeco do tecido Provocada pelo fungos - ordenhar o leite e
mama pelo acumulo de mamilar devido a m subcutneo, CANDIDA sp., que infecta oferecer em copinho
leite ( as mamas ficam posio da criana e principalmente pelo S. a pele da arola e mamilo quando o beb no sugar
turgidas e congestas). pega incorreta, e de AUREUS. e ate ductos lactferos. adequadamente.
Pode ter febre baixa. higiene excessiva das Clinica: dor, Clinica: prurido, - tentar diferentes
Ocorre comumente arolas. calor,calafrios, estase queimao, dor em posies para descobrir a
durante a apojadura ( 3 Preveno: orientar a lctea, FEBRE ALTA. agulhadas dentro da qual o beb se adapta
4 dia ps-parto) posio e pegacorreta ( comum entre 2-3 semanas mama. Na boca do bebe melhor
Conduta: principal) ps-parto. contem crostas brancas - treinar manobras de
- no interromper o - no realizar higiene Conduta: que no so removveis protruso do mamilo
aleitamento excessiva da mama. - no interromper o com facilidade. antes das mamadas:
- realizar massagem na Conduta: aleitamento Conduta: tratar a me e o estimulo do mamilo,
mama e ordenhar o leite ( - no interromper o - ATB sistmico por 10 beb, mesmo que ele no suco com bomba
a medida principal) aleitamento DIAS ( Cefalexina 500 mg apresente sinais de manual ou seringa de 20
- comear a mama na - iniciar a mamada na VO 6/6 h) + analgsicos e clnicos de candidase. ml
mama mais turgida. mama menos afetada antitrmicos. * uso tpico nas mamas x - ajudar a me com a pega
- compressas de gelo entre - lubrificar o mamilo com o 2 sem: nistatina, - promover a confiana da
as mamadas. prprio leite materno, ou P/ ABSCESSO: coleo de miconazol, cetoconazol. me, ela deve ter
- uso de analgsico: uso tpico de lanolina pus no subcutneo, como A violeta de genciana 0,5% pacincia, para superar o
ibuprofeno anidra modificada. complicao da mastite. O pode ser usada nos problema.
-- uso de sutis de ala - Orientar a pegacorreta diagnostico se da pela mamilos e nas bocas dos
larga e firme para do RN. USG. bebes 1x ao dia por 4 dias.

228
sustentar o seio. - amamentar com > TTO: ATB + drenagem * uso sistmico de
frequncia cirrgica. cetoconazol 200 mg/dia
- realizar massagem de * A amamentao s deve por 10 a 20 dias se o
ordenha antes da mamada ser suspensa em caso de tratamento tpico no for
- no usar sutis muito drenagem purulenta eficaz.
apertados espontnea pela papila. * enxaguar os mamilos e
seca-los ao ar aps as
mamadas, expor os
mamilos a luz.

FORMULAS INFANTIS
As formulas infantis industrializadas so as
MELHORES opes de aleitamento na
ausncia do leito materno.
- no necessita de acrscimo de acar ou
farinha e no devem ser submetidos a
ao do calor.
* VOLUME oferecido a cada mamada: 25 a
30 ml/ Kg/ vez de 3/3 h ou 4/4 hrs.
ALEITAMENTO ARTIFICIAL
LEITE DE VACA
A Sociedade de Pediatria NO recomenda para < de 1 ano, devido a:
- taxas de PROTENAS que predispes a alergias devido as protenas alrgicas do leite de vaca:
CASEINA e BETALACTOGLOBULINA.
- concentrao de SDIO
- teor de cido linoleico
- teor de CARBOIDRATOS ( necessrio o ACRSCIMO de aucares)
- teor de FERRO e ZINCO
- concentrao de VIT. D, E, C

* Sulfato Ferroso: 1 mg/ kg/dia, somente
deve ser iniciado a partir do 6 ms para
crianas que usam menos de 500 ml/dia
de formula.
OBS: DESVANTAGENS do aleitamento
artificial:
- > risco de infeces, alergias, obesidade,
prejudica a relao afetiva me-filho.
* Caso Houver APENAS a possibilidade de LEITE DE VACA, como recomend-lo?
- para leite de vaca fluido: - ferver o leite antes;
- no 1 ms de vida o leite deve ser DILUIDO em metade de gua (
1: 1), do 2 ao 5 ms a diluio pode ser feita na proporo 2/3 de volume de leite e 1/3 de gua.
Aps o 5 ms NO precisa diluir.
- para leite de vaca em p: - no 1 ms: 1 colher rasa de sobremesa de leite para 100 ml de gua;
do 2 ao 5 ms 1 colher cheia de sobremesa para 100 ml de gua. A partir do 5 ms, uma colher
de sopa cheia para 100 ml de gua.
- Acrescentar AUCAR e AMIDO ( 1 colher cheia para cada 100 ml de leite)
- VOLUME oferecido: 25 a 30 ml/kg/ vez
LEITE DE CABRA

229
 - POBRE em CLCIO, ferro, vitamina D.
- POBRE em ACIDO FOLICO que leva a ANEMIA MEGALOBLASTICA!!!!

ALIMENTAO COMPLEMENTAR ( DESMAME)

6 MESES ate 2 ANOS PR-ESCOLAR- 2 a 6 ANOS CARNCIAS NUTRICIONAIS HABITO INTESTINAL

A partir do 6 ms em diante, o
leite materno no fornece
sozinho todas as necessidades
nutricionais para garantir o
crescimento e desenvolvimento
ideal, sendo necessrio adicionar
ao cardpio da criana novos
alimentos, MAS se deve MANTER
o aleitamento materno ate os 2
anos de vida!!!.
- Introduo dos alimentos
complementares:
* 6 ms: aleitamento materno +
papa de fruta
* 6 ao 7 ms: + 1 papa salgada
* 7 ao 8 ms: + 2 papas
salgadas
* 9 a0 11 ms: tornar o
alimento complementar +
prximo dos hbitos familiares
* 12 ms: alimentao do
lactante deve ser igual ao da
famlia e mantendo o leite
materno ate os 2 anos de vida.
OBS: NO bater as papas no
liquidificador.
- NO adicionar, leite, acar e sal
-nesta fase o ritmo de ganho de
peso e estatura so menores que
na fase de lactante. A inapetncia
nesta fase fisiolgica, e no Hematocrito no lactante ( Hb
deve ser considerada uma
doena.
* total de refeies dirias: 6/dia
* valor calrico: - 2- 3 anos: 1.300
Kcal/dia)
- 4-6 anos: 1.800
Kcal/dia)
ESCOLAR 6 a 10 ANOS
- nesta fase apresenta ritmo e
desenvolvimento mais constante
e > atividade fsica.
- recomendar consumo ideal de
clcio para formao adequada
de massa ssea.
* calor calrico: 2.000 Kcal/dia
ADOLESCENTE- > 10 ANOS ate 20
ANOS
- ocorre nesta fase, da estatura,
peso, massa magra e modificao
da distribuio de gordura, dos
entre 2 e 3 meses de idade ate o Qual o PADRO EVOLUTIVO DO
5 ms , h uma queda fisiolgica CONTROLE ESFINCTERIANO?
da Hemoglobina e do Comea o controle a partir dos 18
MESES.
entre 9 e 11 g/dl). Essa anemia 1 : Controle FECAL NOTURNO
fisiolgica do lactanteocorre 2 : Controle FECAL DIURNO
devido a queda transitria do 3:Controle URINRIO DIURMO
nvel de eritropoietina, que antes 4: Controle URINRIO NOTURNO
era produzido pelo fgado ( desde
a vida fetal) e agora inicia sua
produo renal. No deve ser OBS: aps a mamada normal
confundida com anemia que o beb apresente evacuaes
ferropriva. de fezes liquidas e explosivas (
Ate o 6 ms, os estoques de normal de 8x dia), devido ao
Ferro so suficientes, sendo reflexo gastroclico exacerbado
necessrio apenas do RN.
suplementao com este mineral
a partir desta idade.
OBS: NO h anemia ferropriva
carencial antes dos 6 meses de
vida, NO sendo necessrio a
complementao de Ferro antes
dos 6 meses ( p/ crianas nascida
a termo)

230
nas papas- para que a criana
conhea o sabor real dos
alimentos.
- a quantidade inicialmente
oferecida de sal, tende a ser
memorizada pela criana.
- NO usar MEL no 1 ano de vida
da criana, pelo risco de
desenvolver BOTULISMO.
rgos e massa ssea.
OBS:
- adolescente em uso de ACO:
risco de deficincia de vit. C
- vegetarianos: carncia de B12
- das necessidade de vit. A e D ;
Clcio, Ferro, Zinco.
* Valor calrico : 2.200 Kcal/dia
: 2.500 Kcal/dia
INCIO PROFILTICO DE FERRO:
* Lactantes A TERMO com
aleitamento exclusivo ate o 6
ms, e a partir do 6 ms ate 2
anos: 1 mg/Kg/ de ferro
elementar.
* p/ Lactante A TERMO que usa
formula infantil ao invs de leite
materno, s fazer complemento
de Ferro a partir do 6 ms se sua
ingesto diria de leite for < 500
ml.
* Lactantes PREMATURO ou
BAIXO PESO (< 2500 g): iniciar
complemento de Ferro a partir do
1 ms ( 30 dias) ate 1 ano:
2 mg/Kg/dia de Fe. Elementar. E
de 1 ano ate 2 anos: 1 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
* Lactante com MUITO BAIXO
PESO ( < 1500 g): iniciar a partir
de 30 dias de vida ate 1 ano: 3
mg/ kg/dia de Fe. Elementar.
* Lactante com EXTREMO BAIXO
PESO ( < 1.000 g): iniciar a partir
de 30 dias ate 1 ano: 4 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
231
SNDROMES GASTROINTESTINAIS NA INFNCIA

MALFORMAO ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO

CONGENITA-
ATRESIA DE ESOFAGO
a anormalidade - 90% se associa a fistula RN COM SALIVAO - ausncia de ar na - CIRURGICO, mas NO
congnita esofagiana mais traqueo- esofgica distal ABUNDANTE + TOSSE + radiografia de abdmen de urgncia
freqente - a metade desses pcts ASFIXIA + SNG QUE NO
- se manifesta logo aps o possuem outras PROGRIDE
nascimento anormalidades congnitas
ESTENOSE PILORICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
-+ comum no RN sexo - manifestao entre a 1 PATOGNOMONICO: oliva - correo dos distrbios
masculino e raa branca. semana e o 5 ms pilrica hidro- eletrolticos e
OBS como diferenciar VOMITO NO BILIOSO ps estabilidade
estenose pilrica de - HIPERTROFIA DA alimentares, APS USG de abdome: hemodinmica
hiperplasia adrenal MUSCULAR MEDIA PRIMEIRA SEMANA + - espessamento
congnita? Na HAC 75% PALPAO DE OLIVA cirunferencial do piloro > 4 - CIRURGIA: pilorotomia
dos casos apresenta a Obs: logo aps o vomito o PILORICA mm e alongamento > 14 extramucosa
forma perdedora de sal, beb esta faminto! Leva a ALCALOSE mm. ( sensibilidade de
que caracterizado por metablica 95%)
vomito, perda de peso, HIPOCLOREMIA (cl) e - Imagem em ALVO
desidratao e ACIDOSE HIPOKALEMIA ( k), por
METABOLICA, Na e K. perda atravs do vomito
de acido gstrico.
ENTEROCOLITE FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
NECROSANTE
Doena que ocorre - PREMATURIDADE RN PREMATURO com - RX de abdome: - admisso na terapia
predominantemente em INICIO da DIETA ENTERAL PENUMOPERITNIO- intensiva
PREMATUROS, e * PATOGENIA: ( geralmente aps 4 dia ( PNEUMATOSE - dieta ZERO
raramente em RN a termo TRADE: de vida) que evolui com INTESTINAL) ( acumulo de - sonda nasogstrica
que sofreram asfixia - isquemia intestinal DISTENSO ABDOMINAL, gs na submucosa da aberta
perinatal. - inicio da dieta enteral no dificuldade da progresso parede intestinal) - hidratao venosa
* Ocorre necrose da RN PREMATURO ( da dieta, presena de - correo dos distrbios
mucosa intestinal. geralmente nas primeiras RESDUO GASTRICO eletrolticos

232
* REGIO + ACOMETIDA: 2 SEMANAS de vida) BILIOSO e sangramento GI - ATB
leo distal e clon - presena de organismos + repercusso sistmica ( - Indicao de
proximal. patognicos. hipoatividade, oliguria, laparotomia exploratria:
palidez, taquicardia) 1- presena de
pode evoluir para pneumoperitoneo
perfurao intestinal e 2- cultura do liquido +
peritonite. 3- falha no tratamento
conservador
4- ala fixa no RX de abd.
5- eritema da parede abd.
ATRESIA DUODENAL EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- se manifesta logo aps - 20 a 30% portadores de RN COM VOMITOS - no tem ar no restante - CIRURGICO:
nascimento. SX. DE DOWN BILIOSOS logo aps o do intestino porque o ar duodeno-duodenostomia
- outras ms- formaes nascimento, SEM no passa. em diamante
OBS: historia de esto associadas: DISTENSO ABDOMINAL + - RX com sinal de DUPLA
POLIDRAMNIA ( durante a malrotao intestinal, RX DE SINAL DE DUPLA BOLHA.
vida intrauterina) atresia de esfago, BOLHA
cardiopatia congnita. (peristaltismo visvel)
INTUSSUSCEPO EDPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Ou INVAGINAO - a causa mais comum de Criana previamente clinica + RX simples ou c/ suporte / ENEMA /
INTESTINAL: emergncia abdominal hgida com aparecimento contraste , US e ENEMA cirurgia
evento agudo de em crianas < 2 anos sbito de :
invaginao de uma ala - + comum em CRIANAS - DOR ABDOMINAL ( RX: distenso de ala e OBS: o enema com brio
intestinal para dentro do de 3 meses a 6 anos. clica intensa) ausncia de gs no reto. capaz de reverter a
prprio tubo digestivo. - + no sexo masculino 3:2 - FEZES EM GELEIA DE intussuscepo em 80%,
OBS: a causa de FRAMBUESA US; imagem em ALVO e sem necessidade de
obstruo intestinal + - em crianas a causa -MASSA PALPVEL PSEUDORIM. cirurgia.
frequente no 2 SEMESTRE IDIOPTICA. (salsicha)- no quadrante
DE VIDA. superior D. OBS:: Historia clssica de
- Localizao + comum: um lactante saudvel que
juno ILEOCECAL subitamente GRITA, dobra
as pernas e vomita. A dor
retorna e os episdios se
tornam peridicos.

233
HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA
Distrbio autossmico recessivo da sntese dos
esteroides adrenais.
ETILOGIA: deficincia de 21-hidroxilase (90% dos
casos), leva a deficincia de mineralcorticoide (
aldosterona) e glicocorticoide ( cortisol) com dos
andrognios.
RESUMO: * deficincia da enzima 21-
hidroxilase
de cortisol e aldosterona
andrognio: androstenediona e testosterona
de ACTH
17 OH
* Fontes de andrognios: ovrio ( testosterona) e
suprarrenal ( androstenediona; DHEA e S-DHEA) .
OBS: 17 OH- progesterona da origem ao cortisol e a
androstenediona , ento o androstenediona estar
aumentado, mas.... por falta tambm da 21-
hidroxilase o cortisol e aldosterona estar baixo,
porque sem ele no tem sntese de cortisol e nem
aldosterona!!!
CLNICA
* > causa de genitlias ambguas na mulher: PSEUDO HERMAFRODITISMO
FEMININO: induz a masculinizao do sistema genital externo feminino( clitris,
fuso dos lbios). A genitlia interna no se altera.
3 FORMAS:
A- forma apenas virilizante:
Sinais de puberdade precoce e VIRILIZAO nos BEBES do sexo feminino nos primeiros
6 meses, com do clitris, pelos pubianos, idade ssea adiantada e se no
diagnosticada o fechamento precoce das epfises leva a baixa estatura no adulto.
E nos meninos leva a puberdade precoce.
B- forma clssica perdedora de sal (75%):
Pela deficincia de mineralcorticoide, neonato com desidratao, vomito, perda de
peso, anorexia. No exame se encontra nveis elevados de 17-OH progesterona e nveis
baixos de cortisol e aldosteronae sistema RAA aumentado, NA, K e ACIDOSE
metablica ( diferenciando de estenose pilrica que faz alcalose metablica).
Tratamento: reposio de corticoide ( hidrocortisona) e mineralcorticoide (
fludrocortisona)
C- forma NO clssica- tardia
Virilizaao nas meninas ao nascimento, mas na adolescncia pode simular uma SOP .
OBS: a SOP NO apresenta nveis elevados de 17- HIDROXIPROGESTERONA, e j a
Hiperplasia adrenal apresenta nveis elevados de 17 OH progesterona!!!
DX: dosar o hormnio 17- OH: < 200: NO hiperplasia adrenal; entre 200 e 500:
diagnostico incerto, fazer estimulo com ACTH. > 500: diagnostico de hiperplasia
adrenal congnita.
234
CONSTIPAO
DOENA DE HIRSCHSPRUNG
Megaclon Aganglionar
congnito (ausncia de plexo de
AUERBACH e MEISSNER). O
seguimento aganglinico
acometido incapaz de relaxar.
- localizao + comum: RETO e
SIGMOIDE (75%) ; muito raro no
intestino delgado.
- Pode ta associada a SX de Down
e neoplasias endcrinas.
- EPIDEMIOLOGIA:
* afeta + sexo Masc. ( 4:1)
DIARREIA
1- diarreia aguda: no Max. 14 dias. A maioria dos episdios provocado por agentes infecciosos. Na maioria das vezes AUTOLIMITADA.
2- diarreia persistente: alem de 14 dias
3- diarreia crnica: De acordo com o NELSON: perodo >3 semanas. De acordo com SBP: > 30 dias.
CLNICA
* distenso abdominal INTENSA
* Vmitos
* ausncia de eliminao de
mecnio por 48 hrs aps o
nascimento torna-se obrigatria a
investigao para doena de
Hirschsprung OU
* Parada da expulso de mecnio
aps 24 hrs do nascimento que
leva a um quadro de
CONSTIPAO crnica, dficit de coln proximal dilatado e o coln principal a origem FUNCIONAL,
crescimento e desenvolvimento e
dificuldade de ganho de peso
DIAGNSTICO TRATAMENTO
EXAME FISICO: massa fecal TTO: CIRRGICO: retirada do
palpvel, fezes da criana em fita segmento aganglionar, com
ou caproica ou em cbalos. reanastomose termino-terminal
OBS: ao toque retal se observa entre o segmento colnico
AMPOLA RETAL VAZIA e esfncter normal e o reto.
anal com TNUS NORMAL.
Durante o toque retal ocorre CONSTIPAO INTESTINAL
sada explosiva de gases e fezes. CRNICA: uma sndrome muito
frequente na pratica peditrica,
RX: zona de transio entre o sendo que a etiologia ( causa)
distal obstrudo de menor calibre. responsvel por 90 a 95% dos
casos. Para constipao
PADRO OURO= BIOPSIA por funcional crnica de megaclon,
suco RETAL , os principais que as fezes da constipao
achados so: funcional observada ampola retal
*ausncia de clulas ganglionares dilatada e preenchida com fezes
(obrigatrio) e presena de encoprese ( escape
* hipertrofia de fibras nervosas de fecal, eliminao de fezes
* da atividade da liquefeitas em pequena
acetilcolinesterase quantidade, varias x/dia, sujando
a vestimenta, ou seja,
pseudodiarreia da constipao).
235
DIARREIA AGUDA
ROTAVRUS
* principal CAUSA de diarreia aguda do
MUNDO!
- acomete crianas de 6 a 24 MESES.e causa
diarreia GRAVE.
- Perodo de incubao: 1-3 dias.
- tipo de diarreia osmtica.
- Clinica: vmitos, febre seguida de diarreia
liquida, volumosa e EXPLOSIVA.
- durao: 2 a 8 dias.
E.COLI
E.COLI NTEROTOXIGNICA
* Principal CAUSA de diarreia
BACTERIANA no BRASIL.
- Diarreia do VIAJANTE.
- acomete crianas > 1 ano e
viajantes.
- tipo de diarreia secretora.
- Clinica: diarreia VOLUMOSA,
aquosa e EXPLOSIVA, SEM MUCO,
pus e sangue e SEM FEBRE.
- durao: autolimitada ( 1 a 5
dias)
E.COLI NTERO-HEMORRGICA
- Acomete > 6 meses a 10 anos.
- Transmisso: alimentos
CONTAMINADOS ( hambrguer,
VIRAL
NOROVRUS ou CALICIVRUS ( NORWALK) ADENOVRUS
- acomete crianas + VELHAS. * Associado a INFECES das VIAS AREAS
- Perodo de incubao: < 12 horas SUPERIORES.
- Surtos associados a INGESTO DE GUA e - Acomete crianas < 2 anos
ALIMENTOS CONTAMINADOS. - > incidncia no vero
- Clinica: N e V - Clinica: cursa com diarreia Prolongada ( 14
- Durao: 1 a 3 dias. dias)
BACTRIAS
SHIGELLA SALMONELA CAMPYLOBACTER JEJUNI
* principal CAUSA de DISENTERIA - Clinica: inicio abrupto de N, V, * a principal causa de
( diarreia com muco, sangue e dor abdominal , inicialmente em DEISNTERIA em PASES
pus) no nosso MEIO. regio periumbilical e depois DESENVOLVIDOS.
- acomete crianas < 5 anos e rara localizada em quadrante inferior -associada a:
antes dos 6 meses. D. * SX. DE GUILLAIN BARR
- FEBRE + dor intensa, N, V, 5-10% apresenta manifestao * ARTRITE REATIVA
DISENTERIA, tenesmo e urgncia SNC, pulmo, ossos ( osteomielite * SX. DE REITER
+ Sintomas do NEUROLGICOS ( por salmonella na anemia
letargia, confuso, alucinao, falciforme), articulaes.
CRISE CONVULSIVA) - pode se complicar com
megacolon toxico. YERSINA
- Complicao: a principal - associada a adenite
complicao a DESIDRATAO. mesentrica, ela gera um
Outras: SX. HEMOLTICO quadro que se confunde com
URMICA e Crise convulsiva. apendicite aguda.
236
maa, alface, salame), carne mal
cozida, leite no pasteurizado.
- Clinica: disenteria, dor
abdominal, e pode NO ter febre.
- produz toxina SHIGA-LIKE 0157-
H7: causa colite hemorrgica,
formao de microtrombos,
hemlise intravascular e isquemia
tecidual.
- Complicao: 5 a 10 % pode se
complicar com SX. HEMOLTICO-
URMICA ( insuf. Renal aguda +
paquetopenia + anemia
hemoltica)

GIARDIA LAMBLIA
- Faixa etria: 1 a 5 anos
Vive no intestino delgado
OBS: a gua contaminada um meio transmissor do parasita (
transmisso fecal-oral)
* perodo de incubao: 7 a 10 dias.
- a deficincia de IgA secretora pode esta associada a alguns
casos de giardase.
* NO h invaso intestinal
* Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva
* Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares,
esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas.
A diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva)
DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras
ou deteco de antgeno
TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL
OBS: no responde ao tratamento de cura com mebendazol.
PROTOZORIOS
ENTAMOEBA HISTOLTICA
- Faixa etria: a incidncia com a idade.
CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto
Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz ABSCESSO
HEPTICO , pulmonar e cerebral.
CLINICA:* 90% assintomtico
* Disenteria( diarreia com sangue e muco)
* amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial com
neoplasia maligna)
* abscesso heptico amebiano
DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras
TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
sintomticos)
ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES HOMEM +
(percusso dolorosa no gradil costal D)
Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem cheiro

237
TRATAMENTO DE DIARREIA AGUDA

1- HIDRATAO

PLANO A PLANO B PLANO C

* estado geral: bem alerta * irritado * letrgico- comatoso hipotnica
* olhos: normais * fundos ENCOVADOS * muito fundos
* lacrimas: presente * ausente * ausente
* boca e lngua: midas * secas * muito secas
* sede: bebe normalmente * SENDENTE, bebe RAPIDO e avidamente * NO CAPAZ DE BEBER
* sinal de Prega: desaparece rapidamente * desaparece Lentamente * desaparece MUITO lentamente ( > 2 seg)
* pulso: cheio * RAPIDO, DBIL * MUITO dbil ou AUSENTE
* enchimento capilar: normal < 3 seg * LENTO ( 3-5 seg) * MUITO lento ( > 5 seg)
* FC: normal * normal a aumentada * aumentada
* Respirao: normal * normal a aumentada * profunda
* Extremidades: quentes * frias * frias e cianticas
* Debito urinrio: normal a diminudo * diminudo * mnimo

* Diagnostico: DIARREIA SEM DESIDRATAO
- TRATAMENTO: DOMICILIAR
1- aumentar a ingesto de lquidos ou
oferecer SRO ( soro de reidratao oral)
* < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO
* 10 kg: 120 240 ml de SRO
Aps cada evacuao ou episodio de vomito.
2- manter a alimentao habitual ( aumentar
a frequncia de mamadas)
3- orientar o retorno caso de piora da diarreia
e se a criana apresentar sinais de
desidratao.
4- suplementao de ZINCO por 10 a 14 dias-
dose nica diria em crianas ate 6 meses: 10
mg e em crianas > 6 meses 20 mg/dia.
OBS: o zinco reduz o risco de recorrncia da
* 2 ou + sinais acima= DIARREIA COM
DESIDRATAO LEVE A MODERADA
- TRATAMENTO: SRO oferecido na UNIDADE
DE SAUDE DO ATENDIMENTO, onde a criana
permanecer ate sua reidratao completa.
1- SRO: 50- 100 x kg por 4 a 6 HORAS
- oferecer em pequenas quantidades e com
frequncia
- se deve MANTER o aleitamento materno
- Toda alimentao que seja diferente do leite
materno deve ser SUSPENSA enquanto
persistir a desidratao.
- em caso de VOMITOS persistentes (
4/hora), administrar SRO atravs de SNG (
gastrclise): 20 a 30 ml/kg/hora), caso a
criana permanea vomitando diminua a
* DIARREIA COM DESIDRATAO GRAVE!!!
- perda ponderal 9% do peso.
- TRATAMENTO: HOSPITALAR- terapia de
reidratao VENOSA.
FASE DE EXPANSO- recomendao atual da
OMS:
100 ml x kg de RL ou SF, utilizado da seguinte
forma:
* P/ < 1 ano: 30 ml/ Kg passar em 1 hora
- repetir caso o pulso radial ainda estaja muito
dbil.
70 ml/kg passar em 5 horas.
* P/ > 1 ano: 30 ml/kg passar em 30 min.
70 ml/kg passar em 2,5 horas.

238
diarreia aguda e da diarreia persistente.
Qual a Composio do SRO?
- cloreto de Na: 2,6 gramas/L
- cloreto de Potssio: 2,9 gramas/ L
- glicose: 13,5 gramas/L
- Sdio: 75 mMol/L
- glicose: 75 mMol/L
- Cloro: 65 mMol/L
- Potssio: 20 mMol/L
- Citrato: 10 mMol/L
- Osmolaridade: 245 mMol/L
O que difere a soluo de reidratao oral de
2002 em relao a de 1975?
MENOR concentrao de SDIO, GLICOSE e <
OSMOLARIDADE. Mostrando uma reduo no
numero de evacuaes, vmitos e da
necessidade de hidratao venosa.
O SRO tem a mesma composio do soro
CASEIRO?
NO, o soro caseiro tem concentrao de
SDIO de 40 a 50 mEq/litro. Ele capaz de
manter uma criana com diarreia aguda
hidratada, MAS ele NO capaz de
REIDRATAR uma criana desidratada. Sendo
assim, a funo do soro caseiro PREVENIR a
desidratao e NO trata-la.
Como fazer o soro caseiro?
200 ml de gua limpa filtrada ou fervida +
medida rasa de sal ( 1 pitada) + 2 medidas
rasas de acar ( 1 punhado)
quantidade de infuso para 15 ml/kg/hora ate
sua melhora.
Quais so as OUTRAS indicaes para
GASTRCLISE?
- perda de peso aps as primeiras 2 horas de
tratamento com SRO
- distenso abdominal acentuada com
persitalse presente.
- criana que no consegue ingerir SRO ( ex:
estomatite)
Quando terminar a fase de reidratao?
Quando terminar os sinais de desidratao.
Posso passar para o plano A?
SIM, se a criana melhorar, se deve liberar a
dieta, dar alta a criana e orientar que dever
receber SRO nas prximas 48 hrs; o
aleitamento deve ser mantido, acrescentar
uma refeio diria para recuperao
nutricional, retornar para reavaliao em 24-
48 hrs ou imediatamente em caso de piora.
- Fazer suplementao de ZINCO.
... Reavaliar a criana cada 1 ou 2 horas, caso a
criana no esteja melhorando, aumentar o
gotejamento.
* assim que criana conseguir ingerir lquidos
administrar SRO na dose de 5 ml/kg/hr.
Aps a fase de expanso que dura de 3 a 6
horas, a criana deve ser reclassificada em
Plano A, B ou C.
Plano A: diarreia SEM desidratrao:
Terapia de reposio de perdas com SRO aps
evacuaes ou vmitos em ambiente
domiciliar:
* < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO
* 10 kg: 120 240 ml de SRO
OBS: a criana continua recebendo leite
materno ou dieta adequada para idade.
Plano B: diarreia aguda COM desidratao
leve a moderada:
Terapia de reidratao em ambiente
hospitalar/ unidade de sade:
* 50- 100 ml/kg SRO por 4 a 6 horas.
Pano C: diarreia aguda COM desidratao
grave:
Esta recomendado terapia de reidratao em
ambiente hospitalar
* 20 ml/kg EV de RL ate perfuso e o estado
mental melhorarem.
* 100 ml/Kg VO de SRO nas prximas 4 hrs
OU soro glicosado + SF na proporo de 1: 1
EV 2x a taxa de manuteno.
239
 FORMULA de HILLIDAY-SEGAR: estima a
necessidade hdrica de uma criana.
* Peso ate 10 kg 100 ml/ kg
* Peso de 11 a 20 Kg1.000 ml + 50 ml/kg
para cada Kg acima de 10 Kg
* Peso acima de 20 Kg 1.500 ml + 20 ml/ kg
para cada kg acima de 20 Kg.

Como fao para Calcular o GOTEJAMENTO da

soluo:
N de gotas x min= volume a ser administrado
Tempo ( horas) x 3

Se o paciente voltar a ficar desidratado nesta

fase, o que fazer?
Voltar a fazer uma nova fase de expanso.

OBS: Durante um episdio de diarreia, mesmo nas diarreias secretoras, a capacidade de absoro de SDIO E GLICOSE NO afetada. Este o
principio no qual baseia a reidratao oral, que utiliza solues glicossalinas no intuito, de manter a criana hidratada durante episodio de
diarreia, e reidratar o paciente atravs de administrao da SRO.

2- ALIMENTAO:

Manter o aleitamento materno

uma refeio para aumentar a oferta calrica ( NO se faz uso de dieta restritiva, pobre em gordura) ( > oferta de alimentos)
No necessria a restrio de gordura, pois no altera a evoluo da diarreia.
OBS: lquidos para reidratao oral NO substituem a alimentao.
3- MEDICAMENTOS:
Os medicamentos habitualmente utilizados so desnecessrios e NO devem ser prescritos: antiemticos; antiespasmdicos, adstrigentes,
antipirticos, lactobacilos.

240
4- ANTIBITICOS:
Usar somente em DISENTERIA com comprometimento grave do estado geral.
Sinais de sepse ou toxemia aps reidratao
Clera grave
Fatores de risco para Salmonelose ( anemia falciforme, < 3 meses, crianas com leucemia/ linfoma e imunossupresso.)

* DISENTERIA: 1 escolha: cido nalidxico: 40 mg/kg/dia 6/6 h durante 5 dias.

2 escolha: trimetoprim/ sulfametaxazol: 40 mg/ kg/ dia de 12/ 12 h por 5 dias

Alternativa: ceftriaxone e ciprofloxacina

* CLERA: de acordo com MS: 1 linha: sulfa-trimetoprim por 3 dias. 2 linha: Eritromicina

De acordo com SBP: < 8 anos: sulfa-tripetoprim e > 8 anos: tetraciclina ou doxiciclina.

* SALMONELOSE: cefalosporina de 3 G.

Alternativa: sulfa-trimetoprim e ciprofloxacina

* AMEBISE: metronidazol x 5 dias: 30 mg/kg/dia dividida em 3 doses.

* GIARDASE: metronidazol x 5 dias: 15 mg/kg/dia dividida em 3 doses.

DIARREIA CRNICA E SNDROMES DISABSORTIVAS

DOENA CELACA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- intolerncia ao GLUTEN
- doena autoimune
- doena imunomediada a
protena do glten (trigo; cevada),
que causa leso na mucosa do
delgado por linfcitos em
- quadro tpico de PR-ESCOLAR
com diarreia crnica
disabsortiva ( esteatorreia; fezes
ftidas) + DEFICIT de GANHO DE
PESO E CRECIMENTO +- anemia
FERROPRIVA ( refrataria a
SOROLOGIA ( ELISA):
EXAME INICIAL : Dosagem de
anticorpos-
- antitrasglutaminase IgA ( +
especifico- DE ESCOLHA) OU
antiendomisio IgA.
- Excluir glten TRIGO, CENTEIO,
CEVADA, para o resto da vida!
* lista de alimentos permitidos:
- arroz; aveia; batata; milho;
mandioca, carnes; manteiga, leo;

241
indivduos geneticamente
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8).
OBS: o leo do intestino delgado
a poro que mais absorve
nutrientes como carboidratos e
protenas e importante na
absoro de sais biliares e
vitamina B12.
EPIDEMIOLOGIA:
- 1% da populao geral
- 5-20% de parentes de 1 grau
ALERGIA ALIMENTAR
As alergias alimentares afetam
ate 6% das crianas < 3 anos.
Os alimentos +alrgicos so: principalmente em crianas > e
- OVO, LEITE, AMENDOIM,
NOZES, PEIXES, SOJA E TRIGO.
So responsveis por 90% das
alergias alimentares em crianas.
Felizmente 50% das crianas se
curam da alergia a protena do
leite de vaca e ovo aps 2-3 anos
de idade.
reposio de ferro oral) + PADRAO-OURO: BIOPSIA DO leite; queijo minas e ricota; frutas,
- distenso abdominal DELGADO ( obter 4 fragmentos legumes e verduras.
- alteraes neurolgicas da poro mais distal do
(miopatia, epilepsia, ataxia) duodeno)- Atrofia + infiltrado de Associada:
- atrofia da musc. Gltea LINFOCITOS + hiperplasia de - DERMATITE HERPETIFORME:
- edema criptas. erupes cutneas
- artrite vesiculopapular pruriginosa no
- Ca (osteoporose), vitaminas COMPLICAES: tronco e superfcie extensora dos
1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO membros. OBS: 85% dos paciente
OBS: Lactante com historia de 2- LINFOMA NO HODGKIN ( com dermatite herpetiforme
diarreia crnica + dficit de principalmente no jejuno) apresenta DC.
crescimento que se inicia no - DEF. de IgA
momento em que se faz a troca - SX DOWN
do leite materno por dieta - DM tipo I
alimentar pensar em DC. - da TIREOIDIANA E HEPATICA
CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
* Esofagite eosinoflica: disfagia 1- clinica * As mes de bebs
para alimentos slidos + N, V, 2- recuperao clinica aps a amamentados exclusivamente ao
retirada do alimento alrgico da seio materno, devem realizar
adolescentes + eosinofilia. dieta uma dieta livre de leite de vaca e
* Enterocolite alrgica: 1 a 5 3- reaparecimento dos sintomas deus derivados.
meses aps introduo do leite aps a reintroduo do alimento
de vaca, lactante com diarreia, V, suspeito. * uso de formulas especificas em
clicas... substituio do leite de vaca, a
* enteropatia alrgica Relao de alimentos e suas base de soja, ou formulas a base
* constipao respectivas protenas + alrgicas: de aminocidos ou a base de
* clicas abdominais Alimento Protena hidrolisado proteico.
* proctite alrgica OVO Ovomucoide
OBS: a alergia ao leite de vaca Leite de Casena e
pode cursar com anemia grave, vaca betalactoglobulina
mas ela responde a terapia de Amendoim Vicilina conglutina
ferro oral, o que no acontece na Peixe Paralbumina
DC.
242
DESIDRATAO
1- Quais so os TIPOS de desidratao?
* ISOTNICA: perda PROPORCIONAL de gua e eletrlitos. O meio INTRAcelular esta normal e o meio EXTRAcelular ( interstcio e plasma) esta
diminudo. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos. Laboratrio: sdio entre 130 e 150 mEq/L.

* HIPOTNICA- HIPONATREMICA: ocorre MAIOR perda de ELETROLITOS do que de gua, deixando o meio EXTRAcelular HIPOtonnico, assim o
liquido vai do LEC para LIC, devido a diferena de osmolaridade leva a um EDEMA CELULAR principalmente dos neurnios, que levara a
convulso, coma. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos em crianas com desnutrio grave e reposio com soluo hipotnica.
Laboratrio: sdio BAIXO < 130.

* HIPERTNICA- HIPERNATREMICA: perda MAIOR de AGUA do que de eletrlitos, deixando o LEC hiperosmolar, levando a desidratao
INTRAcelular. Os sinais de desidratao extracelular so mais sutis, ate mesmo com perda de volume significativo. Cursa com SEDE INTENSA,
MUCOSA SECA. Ocorre principalmente por uso de DIURTICOS, reposio com soluo hipertnica e diabetes inspido. Laboratrio: sdio > 150.

2- Qual a forma de desidratao + COMUM?

Isotnica, ou seja, inicialmente a espoliao hidroeletrolitica em uma diarreia aguda ocorre no meio EXTRAcelular e por enquanto a
osmolaridade se mantm normal, no h fluxo entre os compartimentos.
Obs: os quadros de diarreia pode vir acompanhado de ACIDOSE METABLICA ( devido a perda fecal de bicarbonato)

3- Qual a forma + GRAVE?

HIPOtnica. OBS: o CHOQUE HIPOVOLMICO mais precoce na desidratao Hipotnica ( hiponatrmica) E EDEMA CEREBRAL.

243
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
QUAIS SO OS FATORES QUE INFLUENCIAM
- GENETICA: somente nas crianas > e
adolescentes, a gentica passa a atuar como
forte influencia no crescimento.
*alvo gentico para meninos
Altura do pai + (alt. Da me +13) / 2 (+- 8,5)
* alvo gentico para meninas
Altura da me + (altura do pai -13) / 2 (+- 8,5)
- SIST. NEUROENDOCRINO: GH e os FATORES
DE CRESCIMENTO INSULINA-SIMILE ( IGFs)
so os principais hormnios que influenciam
no crescimento.
- AMBIENTE; ATIVIDADES FISICAS e NUTRIAO
: predomina na infncia, principalmente ate os
5 anos, so potentes determinantes do
crescimento.
COMO AVALIAR O CRESCIMENTO
- PESO:
a criana DOBRA de peso aos 4 a 5 meses, e TRIPLICA aos 12 meses e QUADRUPLICA aos 2
anos.
RN: perda de 10% do peso na 1 semana e recupera o peso a partir da 2 semana.
1 TRIMESTRE: 700g/ms ou 25-30g/dia
2 TRIMESTRE: 600g/ms ou 20 g/dia
3 TRIMESTRE: 500g/ms ou 15 g/dia
4 TRIMENTRE: 400g/ms
Dos 2 aos 6 anos ( Pr-escolar): 2Kg/ano.
6 aos 10 anos ( Escolar): 3 a 3,5 kg/ano
PESO= IDADE X 2 + 9
Obs: bebes ate 2 anos so pesados deitados.
- ESTATURA:
RN: media de 50 cm
1 TRIMESTRE: 8 a 9 cm nos 3 meses
2 TRIMENTRE: 6 a 7 cm nos 3 meses ESTATURA= (idade-3) x 6 + 95
TOTAL no 1 SEMESTRE: 15 cm.
2 SEMESTRE: 10 cm
* com 1 ano a criana cresceu 25 cm ( 50%) do seu comprimento ao nascimento.
2 ANO: 10 cm
3 ANO: 10 cm
4 ANO: a criana mede 1 metro
PRE-ESCOLAR: 7 a 8 cm/ano
ESCOLAR: 6 a 7 cm/ano ou 5 a 7cm/ano
ADOLESCENTE: : 8,3 cm/ano e : 9,5 cm/ano
- PERIMETRO CEFALICO:
* o PC a METADE do comprimento + 10 no 1 ano de vida.
* se mede o PC ate os 2 anos de idade.
RN: 35 cm
1 TRIMESTRE: 2 cm/ms
2 TRIMESTRE: 1 cm/ ms - 3 4 TRIMESTRE: 0,5 cm/ms - Com 1 ano o PC mdio de 47 cm.
244
 Denver avalia 4 funes primordiais:
DSENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR motora GROSSEIRA; * motora FINA; * LINGUAGEM; * PESSOAL-SOCIAL
Existem diversas escalas com finalidade de estudar o neurodesenvolvimento, as mais conhecidas so: Gesell ( crianas de 0-5 anos) e Denver (
crianas de 0-6 anos). Estas escalas tem a finalidade de fazer TESTE DE TRIAGEM e NO de diagnostico especifico!

IDADE MARCO DO DESENVOLVIMENTO

NEONATO - Postura de braos e pernas semi fletidas
( 0-28 dias) - em Prono: vira a cabea de um lado para o outro ( libera as vias areas)
- Reflexos PRIMITIVOS presentes ( moro, RTCA, marcha, presso palmo-plantar)
- fixa o olhar a luz e movimento dos olhos de boneca ao girar o corpo de um lado para o outro.
1 MS - RTCA na posio supina com as mos fechadas
2 MS - em prono levanta a cabea momentaneamente.
- em supina PREDOMINA o RTCA
- a cabea cai quando a criana puxada pra sentar.
- segue um objeto em movimento 180
- SORRISO SOCIAL e sons guturais
3 MS - quando puxado pra sentar a cabea pende pra trs, a cabea titubeia para alcanar o controle
- em prono sustenta a cabea e tronco com os braos estendidos.
- escuta musica
- REFLEXO DE MORO e PREENSO PALMAR DESAPARECE ( OBS: o reflexo de moro desaparece por completo aos 6 meses)
4 MS - DESAPARECE o RTCA e predomina a postura SIMTRICA, e MOS NA LINHA MDIA.
- DESAPARECIMENTO do reflexo de GALANT
- PEGA OBJETOS E TRS A BOCA
- quando puxado pra sentar a CABEA NO PENDE PARA TRAS- SUSTENTA A CABEA
- quando colocado de p empurra o corpo com as pernas
- senta com suporte completo de TRONCO e PELVE e firma a cabea.
- RI ALTO, d GARGALHADAS
- fica feliz ao VER COMIDA
7 MS - ROLA
- rasteja-se e engatinha
- SENTA COM APOIO (com suporte DA PLEVE), e senta na posio de TRIP: com tronco inclinado pra frente e mos apoiadas.
- TRANSFERE OBJETOS DE UMA MO PARA OUTRA
- alcana e pega grandes objetos com a palma radial
- BRINCA COM OS PS

245
 - prefere a me
- observa-se no espelho
- emite sons de VOGAIS aaa
OBS: REFLEXO DE PARAQUEDISTA: surge aos 8 ou 9 meses e permanece POR TODA A VIDA. um REFLEXO DE MATURAO.
10 MS - SENTA SOZINHA E SEM APOIO ( obs: aos 9 meses ele mantm a posio sentada sem apoio)
- passa da posio engatinhar para de p
- ENGATINHA
- comea a segurar OBJETOS COM POLEGAR E INDICADOR.
- BRINCA DE PIQUE-ESCONDE
- da tchau
- emite sons de CONSOANTES mmm
12 MS -ANDA COM APOIO
- levanta-se sozinho
- FAZ MOVIMENTO DE PINA entre o polegar e indicador
- brinca com bola e ajuda a se vestir
- diz ao menos 1 ou 2 PALAVRAS com sentido: mama, papa, aga...
15 MS - ANDA SOZINHO E SEM APOIO
- escala escadas
- INDICA OBJETO DESEJADO APONTANDO
- faz uma torre com 3 cubos
- ABRAA OS PAIS
18 MS - CORRE RIGIDAMENTE
- faz uma torre com 4 CUBOS
- queixa-se quando a fralda ta molhada e suja
- explora gavetas e lixos
- SOBE EM CADEIRAS
- COME SOZINHO
- BEIJA OS PAIS
- fala 10 palavras e identifica um ou + partes do corpo
24 MESES - SOBE E DESCE ESCADA, um passo de cada vez
- PULA
- CORRE BEM
- ajuda a se despir
- ouve e presta ateno em historias

246
 - faz uma torre com 7 CUBOS
4 ANOS - PULA DE UM P S
- DESENHA UMA FIGURA HUMANA COM CABEA E 2-4 PARTES DO CORPO.
- usa tesoura pra cortar
- BRINCA COM OUTRAS CRIANAS
OBS: Qual o distrbio de aprendizado MAIS COMUM na infncia? DISLEXIA

REFLEXOS PRIMITIVOS AVALIADOS NO NEONATO ( tem que desaparecer ate os 2 anos 24 meses)

Reflexo de MORO - RN na posio supina, eleva-se o bebe pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solte. Objetivo
observar abduo seguida de aduo e flexo de MMSS, extenso e flexo de pescoo e choro.
- DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
Reflexo TONICO CERVICAL - Bebe na posio supina, fazer rotao da cabea para um dos lados por 15 segundos. Se observa extenso das
ASSIMTRICO ( RTCA) extremidades do lado que foi rodada a cabea e flexo das extremidades do lado occipital.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS . Aps esse perodo o reflexo permanecer se torna um Reflexo PATOLGICO.
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
PALMAR
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 15 MS.
PLANTAR
Reflexo de GALANT - Bebe na posio PRONA com o tronco apoiado na me do examinador. Com o dedo da me contralateral o
examinador faz estimulo na pele do dorso, objetivando uma flexo de tronco.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS.
Reflexo do APOIO - apoie os ps do RN sobre uma superfcie e ele ira retirar e iniciar uma marcha reflexa.
PLANTAR E MARCHA - DESAPARECIMENTO NO 2 MS.
Reflexo de LANDAU - Com uma das mos suspendemos o lactante pela superfcie ventral. Com outra mo flexionamos a cabea
rapidamente e todo corpo fica em flexo.
- SURGE NO 3 MS e DESAPARECE no final do 2 ms.
Reflexo de SUCO - DESAPARECIMENTO: em viglia aos 3 meses e durante o sono com 6 meses.
Reflexo de EXPULSO Ao tocar a lngua do lactante com uma colher, faz movimento de protruso da mesma.
- DESAPARECIMENTO por volta do 2 MS.
OBS: A persistncia por um perodo maior levanta a SUSPEITA DE PARALISIA CEREBRAL.
Quais so os reflexos PATOLGICOS ?

* Reflexo Tnico Labirntico ( sempre patolgico); * RTCA ( aps o 4 ms) e * RTCS ( sempre patolgico)

247
DESENVOLVIMENTO PUBERAL DE TANNER

SEXO FEMININO SEXO MASCULINO

MAMA
M1-
M2- crescimento da glndula mamaria subareolar- BROTO MAMARIO
Ou TELARCA ( o 1 sinal de puberdade na mulher, entre 8-13 anos)-
depende a secreo de estrgenos.
M3- ultrapassa o limite da arola e SEM separao dos contornos da
mama e da aurola e ESTIRO PUBERAL (8,3 cm/ano aos 11,5 anos)
M4- duplo contorno e MENARCA ( ocorre 2 a 2, 5 aps a telarca) e
desacelerao do crescimento.
M5- mama ADULTA
GENITALIA
G1-
G2- TESTICULAR > 3.5 ml de volume ou > 2,5 cm 1 sinal de
puberdade nos homens, entre 9-14 anos. Ocorre tambm a 1
EJACULAO NO h do pnis.
G3- LONGITUDINAL do pnis
G4- DIAMETRO TRANSVERSAL e ntida separao da glande do corpo
do pnis e ESTIRO PUBERAL (9,5 cm/ano aos 13,5 anos)
G5- genitais de ADULTO e desacelerao do crescimento. Mudana da
voz.

PELOS PUBIANOS PELOS PUBIANOS

P1- discreta pelugem NO pigmentada P1- discreta penugem
P2- PUBARCA ( inicio dos desenvolvimentos dos pelos P2- PIGMENTADOS, FINOS E LISOS na raiz do pnis
PIGMENTADOS), pelos finos e LISOS em torno dos grandes lbios-
depende da secreo dos andrognios adrenais.
P3- PIGMENTADO GROSSO e ENCARACOLADO em pequena P3- PUBARCA e pigmentado GROSSO e ENCARACOLADO em pequena
quantidade na snfise pbica quantidade na snfise pbica
P4- em GRANDE quantidade P4- GRANDE quantidade
P5- presena de pelos na superfcie interna da coxa P5- na superfcie interna da coxa.

OBS: puberdade precoce, antes dos 8 anos.
OBS: os NIVEIS SERICOS DE ANDROGENIO comea aumentar entre 6-8
anos.
OBS: o estiro de crescimento se inicia distalmente ( 1 os ps e mos),
depois braos e pernas e s depois o tronco.
OBS: antes da menarca o tero atinge sua conformao madura, com
da lubrificao vaginal e aparecimento de secreo vaginal clara.
GINECOMASTIA: benigna, em geral no ultrapassa 4 cm de dimetro,
tem cura espontnea em 100% dos casos, a conduta expectante e
+ou- 3 anos desaparece.
OBS: nos MENINOS a puberdade comea em idade mais TARDIA,
porem DURAM MAIS!!
OBS: o testculo E geralmente < que o D.

248
SINDROMES DE CRESCIMENTO LINEAR
SX. da BAIXA ESTATURA
Define sx. da baixa estatura
aquela em que a criana
apresenta:
1- < percentil 3, na curva estatura
x idade= baixa estatura.
2- Velocidade de crescimento
abaixo do percentil 25 para
determinada idade e sexo.
3- estatura 1 desvio- padro
abaixo do alvo- gentico familiar.
4- estatura 2 desvio- padro
abaixo da media populacional.
Quem regula o crescimento?
*intrauterino:
-insulina
-tamanho do tero
- estado metablico e nutricional.
* extrauterino:
- HG
- hormnio tireoidiano
- hormnios sexuais so
importantes no estiro puberal.
CAUSAS DE BE:
* Causas NO patolgicas:
- baixa estatura gentica (
familiar)
- atraso constitucional do
crescimento
* Causas patolgicas
PROGNOSTICO
Como avaliar o crescimento?
1: VELOCIDADE DE CRESCIMENTO, a
melhor ferramenta para avaliar o
crescimento e assim determinar se esta
normal ou anormal .
* 0 a 1 ano: 25 cm/ano
* 1 a 2 anos: 15 cm/ ano
* pr-escolar: 7 a 8 cm/ ano
* escolar: 5 a 7 cm/ ano ( perodo pr-
puberal)
* adolecente: : 8,3 cm/ano e : 9,5
cm/ano
.....diante de uma alterao da VC, a
conduta a seguir avaliar a idade ssea,
pois a ela nos fornece informao a
respeito do potencial futuro do
crescimento de uma criana.
- Avaliar IDADE OSSEA:
Pelo mtodo de Greulich e pyle, avalia a
maturao dos contornos epifisrios:
P/ crianas > 1 ano: RX da Mo e punho E.
P/ crianas < 1 ano: RX do Joelho.
*BOM PROGNOSTICO: idade ssea
ATRASADA em relao a idade
cronolgica, isso significa que a criana
ainda tem potencial de crescimento e
suas epfises ainda no fecharam.
* MAU PROGNOSTICO: idade sseas
ADIANTADA em relao a cronolgica.
ETIOLOGIA
VELOCIDADE NORMAL DE CRESCIMENTO BE NO
PATOLGICA:
1- BAIXA ESTATURA GENTICA/ FAMILIAR:
*VC NORMAL
* idade ssea COMPATVEL com a idade cronolgica
* PAIS BAIXOS
so crianas baixas que crescem no ritmo constante e dentro
do alvo gentico, sua estatura final baixa, mas compatvel
com padro familiar.
2- ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO e da
PUBERDADE:
* VC NORMAL
* idade sseas ATRASADA em relao a idade cronolgica
* PAIS com ALTURA NORMAL.
a criana que cresce mais lentamente, mas no final da
puberdade atinge a estatura final dentro do padro gentico
familiar.
VELOCIDADE ANORMAL DO CRESCIMENTO: BE
PATOLGICA:
1- SX. GENETICA/ CROMOSSOMICA
- sx. Gentica ou cromossmica: ex: TURNER ou DOWN
OBS: em mulheres avaliar o caritipo, pode ser sx de Turner
2- CAUSA ENDOCRINA:
* VC ANORMAL ( )
* idade ssea ATRASADA
* criana com BE + tendncia a OBESIDADE ( SOBREPESO).
OBS: o hipotireoidismo a causa endcrina + comum.
OBS: a deficincia de GH ( nanismo hipofisrio), ocorre da VC
249
PROPORCIONAL ( relao SS/SI
dimunuida)
1- doenas CRONICAS:
- fibrose cstica, doena celaca
- IRC
- cardiopatia congnita
- anemia falciforme
2- DESNUTRIO GRAVE
3- PSICOSSOCIAL: maus tratos,
privao afetiva.
4- causas ENDCRINAS:
- hipotireoidismo ( causa
endcrina + comum)
- sx. de Cushing
- hipogonadismo
- deficincia de GH
- baixa estatura idioptica
- DM descompensada.
5- SX. GENTICAS E
CROMOSSOMICAS:
- Down
- Tuner
- avaliar o ALVO GENETICO:
Leva em considerao a altura dos pais.
Calculo de ALVO GENTICO tambm
importante para diagnostico de baixa
estatura familiar:
*alvo gentico para meninos
Altura do pai + (alt. Da me +13) / 2 (+-
8,5)
* alvo gentico para meninas
Altura da me + (altura do pai -13) / 2 (+-
8,5)
- avaliar RELAO ESTATURA/IDADE: a
medida isolada da estatura no um
parmetro fidedigno.
- RELAO PESO/ ESTATURA: ajuda no
Diagnostico etiolgico-
- criana baixa e com peso: pensar em
endocrinopatias.
- criana baixa e com peso: pensar em
doena sistmica ou desnutrio.
de forma intensa e precoce!
3- DESNUTRIO ou DAS CRNICAS ou PRIVAO
PSICOAFETIVA:
* VC ANORMAL ( )
*criana com BE e tendncia ao EMAGRECIMENTO.
OBS: puberdade precoce determina um avano da VC no inicio
do quadro, pois os hormnios gonodais estimulam o
crescimento acelerado; masss, a estatura final do crescimento
vai esta reduzida nos casos de puberdade precoce verdadeira
sem tratamento.
OBS: A VC nos diversos estgios da vida. Sendo ALTA no
lactante; MENOS no perodo pr-puberal e volta a AUMENTAR
na puberdade.

* Causa patolgica - PROPORO CORPORAL: relao entre

DESPROPORCIONAL ( relao
segmento superior/ segmento
inferior AUMENTADA, ou seja,
encurtamento de membros)-
crescimento desproporcional
entre tronco e membros:
- acondroplasia
- displasia ssea
- raquitismo
segmento superior e inferior do corpo (
relao SS/ SI).
OBS: as displasias esquelticas,
acondroplasia, sndromes genticas e
raquitismo cursam com alteraes da
relao SS/SI que no qual vai esta
AUMENTANDA .
Normalmente a relao U/L no final da
puberdade igual a 1.

250
SX. da ALTA ESTATURA
Quando a VC ultrapassa 2
desvios-padres da media para
idade e sexo.
O que Catch-up growth?
ACELERAO do crescimento
visto em lactantes que nasceram
prematuros e em crianas > aps
um perodo de doena aguda.
ETIOLOGIA
VELOCIDADE NORMAL DE CRESCIMENTO AE NO PATOLGICA:
1- ALTA ESTATURA GENETICA/ FAMILIAR:
*VC NORMAL ou AUMENTADA
* idade ssea COMPATVEL com a idade cronolgica
* PAIS BAIXOS
* NO h dismorfias
* medidas corporais PROPORCIONAIS
so crianas ALTAS que crescem no ritmo constante e dentro do alvo gentico, sua estatura final ALTA,
mas compatvel com padro familiar, geralmente com estatura acima o p97.
2- ACELERAO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO/ PUBERDADE:
* VC NORMAL ou AUMENTADA ( entre percentis 75 e 97)
* idade sseas AVANADA em relao a idade cronolgica
* inicio e termino da puberdade mais cedo
VELOCIDADE ANORMAL DO CRESCIMENTO: AE PATOLGICA:
- CAUSAS PRIMARIAS
1- SX. DE BECKWITH-WIEDEMANN
2- SX. de SOTOS ( gigantismo cerebral)
3- SX. de WEAVER
4- SX. XYY
5- SX. de KLINEFELTER ( XXY): a causa gentica + COMUM de HIIPOgonadismo e infertilidade no sexo
6- SX. do X-FRAGIL: a causa gentica + COMUM de RETARDO MENTAL no homem ( )
7- SX. de MARFAN: alta estatura, membros LONGOS, escassez de tecido subcutneo, hipotonia muscular,
pectus excavatum, reduo da extenso do cotovelo, ps planos, miopia
- CAUSAS SECUNDRIAS
1- DM MATERNO
2- OBESIDADE ( causa exgena + COMUM de alta estatura)
3- EXCESSO DE GH ( GIGANTISMO hipofisrio): a principal causa adenoma hipofisario. Clinica: VC
aumentada + sintomas relacionados a massa tumoral ( cefaleia + dores sseas...)
251
SNDROMES PUBERAIS
SX. da PUBERDADE PRECOCE
- aparecimento de caracteres sexuais
secundrios precocemente:
* : aparecimento de mamas e pelos antes
dos 8 anos.
* : antes do 9 anos.
DIAGNSTICO
Exames necessrios
* idade ssea ( RX de punho)
* dosagem das gonadotrofinas ( FSH e LH)
* dosagem dos hormnios sexuais: estrognio,
andrognio adrenais ( 17-OH progesterona),
testosterona ( DHEA).
* imagem do SNC
* US de pelve/ abdome
TRATAMENTO
- Puberdade precoce CENTRAL causa
idioptica: anlogo de GnRH ( leuprolide)
OBS: tem melhor resultado quanto mais
precocemente for utilizada diante de um
quadro de puberdade precoce.
- Puberdade precoce CENTRAL por lesao do
SNC: cirurgia
- Puberdade precoce PERIFRICA:
* cirurgia nos casos de tumores
* HAC : fazer reposio de corticoide
* em criana com excesso de andrognio, usar
antiandrogenicos: espironolactona e flutamida
ETIOLOGIA
VARIAO NORMAL DA PUBERDADE causas NO PATOLGICAS: pensar quando: VC
NORMAL e APENAS 1 SINAL de puberdade precoce.
1- ACELERAO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE
* INCIO antes dos 8 ANOS e depois dos 6 ANOS E MEIO: aparece mamas, depois pelos
pubianos e depois a menarca.
* idade ssea um pouco avanada
* VC NORMAL ( no vai ter alterao na altura final)
so crianas que se desenvolvem e crescem mais rpido que a media.
* NO REQUER TRATAMENTO
2- TELARCA PRECOCE
* INCIO do aparecimento ISOLADO das MAMAS normalmente entre 6 MESES e 2 ANOS
* NO h outros sinais de estrogenizao ou androgenizao ( pelos e odores)
* idade ssea COMPATIVEL com idade cronolgica
* VC NORMAL
OBS: o melhor definidor da benignidade do quadro a avaliao a longo prazo, mostrando a
parada da progresso ou involuo das mamas.
OBS: qualquer sinal de aumento progressivo das mamas, aparecimentos de pelos e acelerao
da VC indica causa PATOLOGICA e deve ser investigada.
3- ADRENARCA PRECOCE ( de andrognio)
* INCIO antes dos 8 anos em e 9 anos em , com o aparecimento ISOLADO de PELOS
AXILARES, PBICOS, ACNE, ODOR, na ausncia de outros sinais puberais ( NO h
desenvolvimento de MAMAS ou TESTCULOS).
* + frequente no sexo , raa negra
* VC NORMAL ou um pouco AUMENTADA
OBS: Pode ocorrer virilizao em meninas
OBS: a presena de DHEA ou 17-OH progesterona, requer avaliao da suprarrenal, pois
podemos estar diante de hiperplasia adrenal congnita forma tardia ou tumor da adrenal.
252
* SX. de McCUNE: usar tamoxifeno ( VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE CAUSAS PATOLGICAS pensar quando: VC
antiestrognicos) em meninas. AVANADA e 2 ou + SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE.

1- PUBERDADE CENTRAL puberdade precoce VERDADEIRA ou gonadotrofina-dependente:

* das gonadotrofinas ( FSH/LH) e consequentemente de esteroides sexuais
* VC AUMENTADA
* desenvolvimento de caracteres sexuais TIPICOS DE CADA SEXO ( ou seja, NO causa
virilizao nas meninas ou feminilizao em meninos)
* em meninos ocorre dos TESTCULOS + PNIS de forma precoce.
* a sequencia de eventos puberais semelhante a observada na puberdade fisiolgica, s que
de forma mais precoce. Ex: telarca, , seguida de pubarca, estiro de crescimento ( VC) e
menarca ( seguindo esta ordem).
CAUSAS:
- 90% de causa IDIOPTICA
- DOENAS DO SNC:
* HAMARTOMA HIPOTALMICO: a leso cerebral que + COMUM causa puberdade precoce.
Produz GnRH ectpico.
* NEOPLASIAS: astocitomas, neuroblastomas
* PS-TRAUMA: TCE grave
- RADIOTERAPIA/ QUIMIOTERAPIA
- HIPOTIREOIDISMO
- SX. GENTICAS: neurofibromatose tipo 1 ( manchas caf com leite com bordes REGULARES);
esclerose tuberosa; sndrome de Willians; sx. de Cohen.

2- PUBERDADE PERIFRICA Pseudopuberdade precoce ou gonadotrofina- INDEPENDENTE:

* cursam com dos esteroides sexuais ( testosterona e estradiol) SEM estimulo das
gonadotrofinas ( FSH/LH )
* VC AUMENTADA
- em meninos ocorre PNIS e dos PELOS PUBIANOS SEM AUMENTAR OS TESTCULOS. Isso
indica produo de andrgenos geralmente de origem suprarrenal.
- pode desenvolver caracteres sexuais correspondentes do prprio sexo OU ABERRANTES ( ou
seja, causa virilizao em meninas e feminilizao nos meninos)
CAUSAS:

253
* SX. de McCUNE ALBRIGHT:
Trade: puberdade precoce + manchas caf com leite com bordas IRREGULARES + displasia
ssea . O estimulo com GnRH negativo, e os nveis de estradiol . TTO: antiestrognico (
tamoxifeno) em meninas.

* TUMOR TESTICULAR:
- Tumores da clulas de LEYDIG Ocorre aumento UNILATERAL do testculo.

* TUMORES OVARIANOS:
- Neoplasias ovarianas: Tumor das CLULAS DA GRANULOSA: apresenta 70% dos casos de
puberdade precoce: desenvolvimento rpido das mamas e genitais, cursa com do estrognio
e do FSH e LH, inibina, hormnios antimulleriano e beta-HCG.

* DOENAS DE SUPRARRENAL:
- TUMORES DE ADRENAL: de DHEA, cursa com de andrognio, levando virilizao em
meninas e puberdade precoce em meninos.
- HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA: deficincia do 21- hidroxilase, enzima necessria a
sntese de cortisol e aldosterona. Leva a virilizao de meninas, devido ao aumento do
andrognio e puberdade precoce em meninos. TTO: reposio de corticoide ( hidrocortisona e
fludrocortisona)
- TUMORES SECRETORES DE GONADOTROFINA ( HCG): hepatoblastoma, hepatoma, teratoma,
secretam HCG, ativa os receptores de LH, levando a puberdade precoce SEM ocorrer
virilizao.
OBS: o HEPATOBLASTOMA + comum em meninos entre 4 MESES e 8 ANOS, manifesta como
puberdade precoce + hepatomegalia. O PROGNOSTICO RUIM, sobrevida de 1 a 2 anos.

254
SNDROME da PUPERDADE ATRASADA ETIOLOGIA
Aparecimento de caracteres sexuais VARIAO NORMAL DA PUBERDADE causas NO PATOLGICAS
secundrios tardiamente: 1- ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
* : ausncia de mamas ( TELARCA) aps 12- * BAIXA estatura
13 anos * VC NORMAL
* : ausncia de aumento de volume * idade ssea ATRASADA em relao a idade cronolgica e atraso puberal
testicular ( > 3 ml de volume ou 2,5 cm de * h casos semelhantes na famlia.
comprimento) aps 14 anos.
VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE- causas PATOLOGICAS

* HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO:
de FSH, LH ou GnRH e estrognio
1- SX. DE KALLMANN: anosmia + amenorreia 1 + cegueira para cores.
OBS: a causa + comum de deficincia isolada de gonadotrofinas.
2- AUSENCIA ISOLADA DE LH ou FSH
3- SEQUENCIA DA DISPLASIA SEPTO-PTICO
4- SX. DE PRADER-WILLI: obesidade iniciada aos 6 meses + falta de saciedade + obsesso
alimentar + retardo metal, mos e ps pequenos + hipogonadismo.
5- CRANIOFARINGIOMA: tumor na regio hipotalmica- hipofisaria. Clinica: cefaleia + nusea e
vmitos + alteraes visuais + poliria e polidpsia

* HIPOGONADISMO- HIPERGONADOTROFICO
estrognio e FSH ou LH ou GnRH
1- SX. DE KLINEFLETER: a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo masculino.
Caritipo 46 XXY.
Clinica: MENINOS com ALTA ESTAURA + retardo metal + aumento desproporcional dos MMII
+ ginecomastia + micropnis e testculos pequenos e endurecidos.
2- SX. DE TURNER: e a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo feminino.
Caritipo 45 X0
Clinica: MENINAS com BAIXA ESTATURA + disgenesia ovariana, gnadas em fita, linfedema ao
nascimento, trax em escudo, orelhas proeminentes, implantao baixa dos cabelos, pescoo
curto e alado, rins em ferradura NO apresenta RETARDO MENTAL
OBS: a principal causa de hipogonadismo-hipergonadotrofico a FALNCIA OVARIANA
PRECOCE.

255
SNDROME DE DEFICITE PONDEROESTRUTURAL DESNUTRIO
DESNUTRIO
Sx metablica decorrente da
deficincia de energia e protenas.
Desnutrio deve ser considerada
sempre que as curvas de
peso/idade, peso/estatura ou
IMC/idade abaixo do percentil 3.
3 TIPOS:
1- KWASHIORKOR
2- MARASMO
3- MISTO ( KWASHIORKOR-
MARASMATICO)
ETIOLOGIA:
*PRIMARIA: oferta insuficiente de
nutrientes e calorias.
* SECUNDARIA: de demanda
metablica por doenas
orgnicas.
- principal causa de morbidade
e mortalidade nas crianas abaixo
de 5 anos.
FISIOPATOLOGIA:
A 1 resposta a de peso e
depois da estatura.
Alteraes metablicas e
hormonais: zinco
K; Mg; fosfato; hipoglicemia
Hiponatremia dilucional; anemia
KWASHIORKOR MARASMO
- deficincia de PROTEINAS - deficincia CALORICA total
- idade: > 1 ano - idade: < 1ano
- instalao + rpida - instalao lenta
- EDEMA PRESENTE - EDEMA AUSENTE
- gordura subcutnea PRESENTE - gordura subcutnea AUSENTE-
desaparecimento da bola de
gordura de bichat.
- alterao do crescimento + - alterao do crescimento +++
- dermatose PRESENTE : - dermatose RARO
hiperpigmentao em MMII e
nadegas que alterna com
hipopigmentao.
- alterao do cabelo +++ ( sinal - alterao do cabelo +
de bandeira)
- hepatomegalia +++ - hepatomegalia RARO
- atividade fsica - atividade fsica
- anemia MUITO comum - anemia comum
- apetite NO esta preservado - apetite preservado
- emagrecimento acentuado
- face senil
QUAIS SO AS FORMAS DE
CLASSIFICAO DA
DESNUTRIO?
SEGUNDO GOMEZ:
PESO/IDADE:
* -2: peso adequado P/ idade
*-2 -3: baixo peso p/ idade
* -3: muito baixo peso para idade
TRATAMENTO
3 fases:
1 fase: ESTABILIZAO
- durao de 1 a 7 DIAS
- tratar as condies que levam
ao risco iminente de morte.
* HIPOGLICEMIA:
Ca inconsciente: glicose 10%
5ml/kg EV e manter infuso
continua de glicose 4-6mg/kg/min
Ca consciente: soluo de glicose
10% VO ou alimentao 2/2 hrs
* DESIDRATAO:
- A VIA ORAL preferencial (
RESOMAL- possui teor de NA < e >
concentrao de K) 5 ml/kg cada
30 min e depois de 12 hrs 70-100
ml/kg.
- A hidratao VENOSA pode
levar a hiper- hidratao e ICC. A
reidratao venosa s esta
indicada em caso de CHOQUE(
SF+ SG em partes iguais 15ml/kg
na 1 hora)
** sinais de hiper-hidratao:
FR; FC, turgencia jugular e
edema palpebral.
Na presena de prpura, ictercia
ou fgado aumentado, dar 1 dose
de vitamina K IM.
- aps 2-3 hrs do inicio da
hidratao, iniciar alimentao.
256
OBS: 2 a OMS desnutrio
GRAVE :
- ndice P/E abaixo de -3 desvios-
padroes ou < 70% da media
(percentil 50)
- presena de EDEMA
OBS: o MS preconiza a
quantidade MINIMA de consultas
ao pediatra:
Ate 1 ano: 7 CONSULTAS
2 ano: 2 CONSULTAS
3 a 6 anos: 1 consulta anual.
Como fao para entender o
PERCENTIL?
Ex: uma criana de 4 anos cujo
peso esta no p-60%, significa,
que?
60% das crianas com 4 anos
esto abaixo deste peso e 40%
esta acima.
Para entender imagina uma fila
invertida.
SX DE RECUPERAO
NUTRICIONAL
Surge no decorrer do tratamento
bem sucedido da criana com
desnutrio , sendo + exuberante
nos casos de KWASHIORKOR.
* Inicio: entre 20 a 40 dia aps
o inicio do tratamento de
crianas com desnutrio grave.
*Os achados mais frequentes
so: hepatomegalia, distenso
abdominal, circulao colateral,
Ascite, faces de lua cheia,
sudorese, hipertricose, arritmias,
HIPERgamaglobulinemia,
eosinofilia e hipervolemia.
*As alteraes clinicas ocorrem
devido a:
* FFORO;
* POTSSIO;
e liberao de INSULINA no
momento da realimentao.
- NORMAL > 90%; < 90% * ALIMENTAO:
DESNUTRIDO Caloria: 100 kcal/kg/dia
- GRAU 1 ( desnutrida leve): 75- Protena: 1- 1,5g/kg/dia
90% * INFECO:
- GRAU 2 (moderado):60-74% GENTAMICINA 7,5mg/kg/dia 1x
- GRAU 3 ( grave): < 60% ao dia IM ou IV por 7 dias +
OBS: segundo Gomez,no h AMPICILINA 50mg/kg/dose IM ou
como diferenciar desnutrio IV cada 6 hrs por 2 dias, seguido
aguda da crnica, pois no de AMOXILINA 15/ mg/dose cada
considera a altura. 8 hrs por 5 dias.
OBS: TODA criana com
Como achar o Peso IDEAL? desnutrio grave tem infeco e
( peso ideal peso real) x 100 devem receber ATB.
Peso ideal DEFICIENCIA DE NUTRIENTES:
* avalia seu dficit: * VITAMINA A:
Grau 1: 10 a 24% : LEVE 6 meses: 50.000 UI VO
Grau 2: 25 a 39%: MODERADO 6 12 meses: 100.000
Grau 3: > 40%: GRAVE > 12 meses: 200.000
* ACIDO FOLICO: 5mg VO no 1
SEGUNDO WATERLOW: dia e a partir da 1mg/dia por 2
PESO/ ESTATURA: sem.
* -2: eutrofico * ZINCO: 1ml/kg/dia
* -2 -3: magreza ou *transfuso de concentrado de
desnutrido moderado hemcias quando Hb <6 mg/dl:
* -3: magreza acentuada ou 10ml/kg EV em 3 hrs.
desnutrido grave
P/E: > 90% NORMAL; < 90% 2 fase: REABILITAO
MAGRO * o sinal clinico que indica que a
ESTATURA/IDADE: criana esta apta pra entra nessa
* -2: estatura adequada p/ idade fase o retorno do apetite.
* -2 -3: baixa estatura para idade * durao de 2 a 6 SEMANA
* -3: muito baixa estatura Nesta fase intensificar a
E/I: > 95% NORMAL ; < 95% alimentao para promover
BAIXO ganho de peso (10g/kg/dia).
257
 Obs: com esse mtodo possvel
avaliar se a desnutrio aguda
ou crnica.
CLASSIFICAO DE WATERLOW:
* nem MAGRO e nem BAIXO:
eutrofico
* MAGRO: desnutrio AGUDA
* BAIXO e MAGRO: desnutrio
CRONICA
* BAIXO: desnutrido pregresso
*** Catch-grawth: ideal ganhar
1% do peso por dia fazer dieta
HIPERCALRICA E
HIPERPROTEICA!
- caloria: 150-220 kcal/kg/dia
- protena: 4 a 6 kcal/dia
* FERRO: s iniciar quando a ca
tiver apetite: 3-4mg/kg/dia
3 fase: ACOMPANHAMENTO
Nvel ambulatorial
* durao 7 a 26 SEMANA.

SNDROMES DA CARNCIA DE MICRONUTRIENTES

VITAMINA A ( VITAMINA B1 ( VITAMINA B3 ( VITAMINA B12- VITAMINA C ( c. VITAMINA D- (calcitriol)

retinoides) tiamina) niacina) (cianocobalamina) Ascrbico)
- HIPOVITAMINOSE: * BERIBRI- * PELAGRA sua deficincia * ESCORBUTO * RAQUITISMO
*CEGUEIRA deficincia de TRADE ( 3 Ds): causada por DIETA irritabilidade, CRANIOTABES ou
* manchas de BITOT: tiamina ( leva a 1- demncia VEGETARIANA anorexia CRANIOMALCIA um dos
manchas visveis na confuso mental, 2-dermatite RESTRITA; ANEMIA *SANGRAMENTO sinais clnicos mais precoces
conjuntiva diabetes insipidus, 3- diarreia PERNICIOSA ( falta de GENGIVAL do raquitismo, quando o
* XEROFTALMIA hiperbilirrubinemia, fator intrnseco); sx. * HEMORRAGIA mdico comprime a calota
* XERODERMIA: pele trombocitopenia e Sua deficincia da m-absoro SUBPERIOSTIAL craniana tem sensao de
seca, aspecto de lixa. acidose ltica.) causada por: intestinal, que leva: * petequias apertar uma bola de
* NEURITE - regio em o Causa : * DOR em MMII pingue-pongue .
- HIPERVITAMINOSE: PERIFRICA MILHO * ANEMIA (pseudoparalisia e - alteraes sseas: geno
* P. intra craniana e * capacidade de alimento MACROCTICA com posio de r) varo; alargamento dos
abaulamento de concentrao principal neutrfilos * EDEMA espaos sseos; alteraes
fontanelas - isoniazida plurisseguimentados. * anemia por vertebrais, plvicas e de
* Alopecia, craniotabes Sua deficincia - doena de * OSTEOPOROSE carncia de FERRO membros inferiores so
* dor ssea causada por: Hartnup e FOLATO ( a responsveis pelo nanismo
* descamao cutnea - lactante em uso de FONTE VIT. B12: vitamina C raqutico ( BAIXA
leite de soja - fonte ANIMAL: participa na ESTATURA)

258
FONTES DE VIT. A: - descendentes do carnes, leite, ovos. facilitao da Sua deficincia causada
- alimentos de origem oriente, onde o absoro intestinal por:
animal: fgado, ovo, ARROZ o alimento VITAMINA B 9- ( do ferro e da - deficincia nutricional:
leo de fgado, leite bsico. acido flico) converso do ac. OBS: o leite materno
integral - consumo de peixe sua deficincia Flico na sua forma pobre em vit. D; crianas
- origem vegetal: folhas rico em tiaminase causada por: ativa. com pouca exposio solar;
cor verde e cor que degrada a - ALCOLISMO ( * sx. de Sjogren raa negra, uso de roupas
amarela, laranja ou tiamina principal) like. que cobrem o corpo, dieta
vermelha. - adolescentes aps - leite de cabra RX de membro: vegetariana esto sujeitos a
cirurgia baritrica. - gravidez - rarefao ssea hipovitaminose D.
- medicamento: - osteopenia - Insuficiencia Renal cronica
fenitoina, - hemorragia LABORATRIO:
fenobarbital; MTX, subperistea: Ca fsforo e fosfatase
trimetropim. produz a classica alcalina.
VITAMINA B6 ( Causa: imagem em OBS: o nvel da FA um
piridoxina) * ANEMIA halteres ou marcador bioqumico da
* DERMATITE MACROCTICA claves intensidade do raquitismo.
SEBORREICA * Sua deficincia OBS: o clcio costuma esta
* ANEMIA HIPO- FONTE DE VIT. B9: causada por: prximo ao NORMAL, isso
MICRO - vegetais e fonte - ingesto ocorre devido a elevao
* NEURITE animal inadequada ( compensatria do PTH para
PERIFRICA desnutrio manter o nveis de Ca
* CONVULSES calrica-proteica) prximo a normalidade!.
NEONATAIS - vegetais FONTES DE VIT. D:
FONTES DE VIT. C: - sntese cutnea ( sol)-90%
- frutas ctricas - fonte vegetal e animal (
- vegetais leo de peixe, ovo de peixe)
ZINCO O que Acrodermatite enteroptica?
* RETARDO DO CRESCIMENTO PUBERAL uma doena gentica que caracteriza por
anemia e dficit de crescimento. uma ineficaz absoro de zinco intestinal, leva
* HIPOGONADISMO a erupes ao redor das articulaes , leses
* ALOPCIA vesicobolhosas, diarreia crnica, alopecia.
* DERMATITE BOLHOSA
* DIARREIA CRNICA

259
OBESIDADE
OBESIDADE
Distrbio de aumento de peso por
hipertrofia e/ou hiperplasia das
clulas adiposas.
Como PREVINIR a obesidade?
- estimar o aleitamento materno
exclusivo ate os 6 meses e
complementar ate os 2 anos
- respeitar a saciedade da criana
- limitar alimentos ricos em
acar e gordura
- a partir dos 2 anos, substituir
leite integral ou leite
semidesnatado
- eivtar refrigerantes
- a poro dos alimentos
OBS: o AME fator proteo
contra dislipidemia, hipertenso e
obesidade.
ETIOLOGIA
- 95% causas PRIMARIAS- fator
gentico, alimentar, fsico e
comportamental.
OBS: a obesidade dos pais
aumenta muito o risco de filhos
obesos: 1 dos pais obesos: 40%;
pai e me obesos: 80%.
OBS: causas EXGENAS so
responsveis por + de 90% dos
casos de obesidade infantil.
- 5% causas SECUNDARIAS a
causas endcrinas, metablicas,
neurolgicas ou sx. genticas:
*sx. PRADER-WILLI:
Retardo mental, associado a
compulso alimentar de origem
psiquitrica.
DIAGNOSTICO
- grfico do IMC de acordo com
Nelson ( de 2 a 20 anos):
IMC < percentil 5: baixo peso
IMC percentil 5-84: peso normal
IMC percentil 85-94: SOBREPESO
IMC percentil 95: OBESIDADE
De acordo com OMS:
Curva de Peso x estatura
* crianas < 5 anos:
>percentil 85: risco de sobrepeso
> percentil97: SOBREPESO
> percentil 99,9: OBESIDADE
Curva de IMC x Idade
* crianas < 5 anos:
>percentil 85: risco de sobrepeso
> percentil 97: SOBREPESO
> percentil 99,9: OBESIDADE
* Criana de 5 a 19 anos:
> 85 : SOBREPESO
> 97: OBESIDADE
> 99.9: OBESIDADE GRAVE
IMC: ___PESO ( KG)
ALTURA X ALTURA
TRATAMENTO
SOBREPESO ( IMC < 95)
S/ comorbidades: manter peso.
C/ comorbidades: cas < 7 anos
manter o peso e ca > 7 anos de
peso.
OBESIDADE ( IMC >95)
S/ comorbidades: <7 anos
manuteno do peso e para > 7
anos de peso
C/ comorbidades: de peso.
1- reeducao alimentar: reduo
da ingesta de alimentos
hipercalricos e a ingesto de
frutas, legumes, folhas.
* crianas < 2 anos: no se
recomenda a reduo do valor
energtico de gorduras
* crianas > 2 anos: limitao de
ingesta de gordura trans, sal e
consumo de acar e manter suas
necessidades calricas o
consumo energtico adequado
para o desenvolvimento e
crescimento.
2- atividade fsica regular e
reduzir tempo de TV, PC...
3-CIRURGIA BARIATRICA: para
IMC > 40 com comorbidade e tto
multidisciplinar x 6 meses tenha
falhado.
260
DOENAS EXANTEMTICAS

SARAMPO CLINICA DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO

AGENTE: - TOSSE ( a ultima - manchas de KOPLIK ( PREVENAO: vacina - hidratao
PARAMYXOVIRIDAL desaparecer) manchas brancas na face triplice viral (sarampo, - antipirtico
- FEBRE que dura toda a interna da bochecha) caxumba e rubola) aos 12 - oxignio
doena, no 1 dia do PATOGNOMONICO!!! meses e reforo aos 4-6 - ribavirina +
exantema a febre fica anos. gamaglobulina
- conjuntivite - ELISA- deteco de IgM e CONTRAINDICAO - vitamina A:
- fotofobia IgG - AIDS Indicao p/ uso de Vit. A:
-EXANTEMA -imunodeprimidos, - criana entre 6 meses e 2
maculopapilar COMPLICAO: -doena neurolgica grave anos com complicaes do
MORBIFORME Pensar em complicao - uso recente de sarampo
-PROGRESSO: craneo- qdo a febre persistir... imunoglobulina - criana > 6 meses com
caudal -OMA (+ freq) - Gestante fatores de risco:
- DESCAMAO: fina aps - PNEUMONIA (+ grave) PROFILAXIA * Imunodeficincia
10 dias- FURFURCEA - PANENCEFALITE -VACINA ANTI-SARAMPO * deficincia de vit. A
-MANCHAS DE KOPLIK ESCLEROSANTE SUB- at 72 h aps exposio * desnutridos
AGUDA 100% de morte -IMUNOGLOBULINA- IM- * prejuzo da absoro
ate 6 dias aps exposio intestinal
* NO h necessidade de Indicao p/ Ig:
fazer isolamento do -Contactante domiciliar, OBS: TEM Q NOTIFICAR O
paciente. - lactante < 6 meses MINISTERIO DA SAUDE
- grvidas antes mesmo da
-imunocomprometidos confirmao!
RUBEOLA CLINICA DIAGNOSTICO PROFILAXIA e TREVENAO TRATAMENTO
AGENTE: - LINFODENOPATIA *SINAL DE THEODOR: - VACINA de bloqueio ate OBS: para casos suspeitos
TOGAVIRUS retroauricular, occipital, Linfodenopatia 72 h aps exposio DE RUBEOLA a
IDADE: > 19 ANOS cervical posterior retroauricular, occipital, NOTIFICAO tem q ser
- Perodo de incubao: -NAO descama cervical OBS: mulher deve esperar IMEDIATA NA
14 a 21 dias - febre um intervalo de 28 dias SECRETARIA DE SAUDE.
- Perodo contagioso: 5 - exantema maculopapular OBS: pode da ARTRALGIA aps a vacina pra

261
dias antes e 6 dias aps o RSEO no tronco
rash. - ARTRALGIA nos joelhos
ERITEMA INFECCIOSO CLINICA
Ou 5 DOENA -febre, cefaleia, sintomas
AGENTE: de IVAS
PARVOVIRUS B19 3 FASES EXANTEMATICA:
IDADE: 5 a 15 anos 1 face esbofeteada
(escolar) 2 PROGRESSO:
OBS: o parvovirus Tb pode craniocaudal
causar SX. LUVAS e MEIAS Exantema RENDILHADO
que caracterizado por NO DESCAMA
leses purpricas 3 RECIDIVA- em casos
simtricas, eritematosa e de exposio solar,
indolores nas mos e ps. exerccios...
EXANTEMA SBITO CLINICA
Ou ROSEOLA
AGENTE: - s FEBRE (39-40 C)
HERPES VIRUS 6, 7 - depois desaparece a
febre em crise e surge os
IDADE: < 2 anos (lactante) EXANTEMAS sbitos
- PROGRESSO:
* a doena exantemtica CENTRIFUGA (no meio do
+ comum no lactante. corpo e depois pra face)
- NO DESCAMA
VARICELA CLINICA
AGENTE: Perodo de transmisso: 2
VARICELA ZOSTER dias antes do exantema
ate que as vesculas
OBS: a nica que tem acabem!
VESICULA EXANTEMA PRURIGINOSO
- PROGRESSO:
* A VARICELA CENTRIPETA- cfalo-
TRANSMITIDA: caudal( couro cabeludo,
- contato direto rosto, pescoo e tronco)
me mos, ps e joelho. engravidar
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
OBS: aqui tambm pode - NO tem vacina COMPLICAO:
da ARTRALGIA em mos, -aplasia eritroide
ps e joelhos. OBS: No precisa afastar a (pacientes com anemia
criana da creche!!! hemoltica)
OBS: somente crianas -hidropisia fetal
com anemia aplsica - artropatia em meninas
devem ser isoladas.
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
DIAG. DIFERENCIAL: - cuidado pode causar - antitrmico
Farmacodermia( o CONVULSAO FEBRIL - ganciclovir, aciclovir ou
exantema morbiforme, foscarnet para
tem prurido e eosinofilia e imunocomprometidos
desaparece com a
suspenso do
medicamento.
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
COMPLICAO: PREVENO: - no usar ASS (leva a sx
- INFECOES SECUDRIA *Vacina antivaricela ( no de REYE) e nem
DA LESO: faz parte do calendrio IBUPROFENO
*PIODERMITE vacinal do MS)- - anti-histaminico
BACTERIANA 2 (S. Dose nica aos 12 meses, (hidroxizina)
PYOGENES e S. AUREUS)) + junto com a trplice viral. - aciclovir: 20 mg/kg/doses
em crianas. CONTRAINDICADOS: (VO)- 4x/dia
* PNEUMONIA POR -imunodeprimidos - fazer isolamento da
VARICELA (+ em adultos) - mulheres grvidas criana ( 10 dias) - A
262
- disperso area - Leses em vrios estgios
- leses cutneas evolutivos: macula,
* PERIODO DE papula, VESICULA , pstula
INCUBAAO: e crosta
14 a 21 dias PLEOMORFISMO
- NO DESCAMA
OBS: a vacina contra
varicela no esta presente VARICELA PROGRESSIVA:
no calendrio vacinal do envolve vsceras (pulmo, especifica e leite materno
M.S. fgado, SNC e
coagulopatia)
ENTEROVIROSES CLINICA
AGENTE: SX MO-P- BOCA-
COXSACKIE A HERPANGINA
febre ( ate 41C) ,
Idade: LACTANTE e odinofagia
CRIANAS PEQUENAS vesculas/ ulceras em
OBS: os ENTEROVIRUS so orofaringe
responsveis por 90% das vesculas e pstulas em
causas virais de mos, ps e nadegas
- doena debilitante criana pode voltar a
escola qdo todas as leses
VARICELA CONGENITA: PROFILAXIA: do tipo vescula tiverem
Grave qdo: a me pega - VACINA de bloqueio ate transformado em crosta.
varicela 5 dias ANTES do 3 a 5 dias ps exposio
PARTO at 48 hrs aps . OBS: contraindicada em QUANDO USAR
* RN ps-parto: fazer uso imunodeprimidos!! ACICLOVIR IV
de IMUNOGLOBULINA HOSPITALAR?
- IMUNOGLOBULINA at -imunocomprometidos
ordenhado ou 96 hrs ( 4 dia) -corticoide sistmico
pasteurizado a partir de Indicado para: - mulheres grvidas
um banco de leite. Na fase -gestante - varicela progressiva
das crostas o beb j pode - imunodeprimido ( ex: - RN
voltar a ter contato com a HIV, renal crnico...)
me. - RN de me com varicela * durante a internao,
entre 5 dias antes do parto requer quarto isolado com
* CLNICA DA VARICELA ate 48 hrs depois fluxo de ar e presso
CONGENITA: - prematuro < 28 sem q negativa e uso de mascara
- hipoplasia de membros foram expostos a varicela de proteo contra
- leses cutneas independente da aerossol.
- microftalmia, catarata, imunidade da me.
atrofia ptica. - prematuro > 28 semanas
que foram expostos e a
me tinha imunidade.
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
-CLINICA E E FAIXA ETARIA - NO TEM VACINA - manifestaes
neurolgicas( MENINGITE
PREVENAO: E ENCEFALITE) e cardacas
-lavar as mos (MIOCARDITE E
-evitar compartilhar PERICARDITE 25 a
utenslios 30%)requer internao.
263
MENINGITE.
MONONUCLEOSE CLINICA
INFECCIOSA
AGENTE: - astenia
-EBV 90% ( um herpes - FEBRE ( 95%)
vrus) - FARINGITE dolorosa e
TRANSMISSO: gotculas petequias no palato.
de saliva (doena do beijo) - LINFODENOMEGALIA
e sexual GENERALIZADA (
-95% da populao predomnio cervical) 90%
mundial j teve infeco - EXPLENOMEGALIA
pelo EBV. (50%)- observado na 2 -
- doena comum em 3 semana.
crianas, adolescentes e - hepatomegalia ( apenas
adultos jovens. em 10% dos casos)
- ictercia em raros casos
OBS: O EBV permanece - EDEMA NAS PALPEBRAS
latente no organismo e (sinal de Hoagland)
esta associado a - EXANTEMA ( 5%)- esta %
neoplasias ( para 95% aps uso de
principalmente linfomas ). amoxilina e ampicilina
ESCARLATINA CLINICA
AGENTE: - febre de inicio abrupto
ESTREPTOCOCOS BETA- - dor de garganta
HEMOLITICOS GRUPO A - rash q se inicia no trax,
pescoo, membros e
-IDADE: 5 A 15 ANOS poupa a regio
- associada a FARINGITE palmoplantar
ESTREPTOCOCICA - eritema micropapular (
puntiforme) spero (lixa)
- lngua em FRAMBOESA
OU MORANGO
- DESCAMAAO LAMELAR
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
- LEUCOCITOSE discreta as OBS: o EBV esta - sintomtico
custas de LINFOCITOS relacionadas a varias - corticoides em casos
- linfocitos atpicos ( > desordens proliferativas: graves.
10%)- clulas de Downey -CANCER DE - evitar ASS
NASOFARINGE - antivirais NO esta
- LINFOMA DE BURKIT indicado, pois no
- SX DE DUCAM ( modifica a evoluo da
- sorologia: distrbios ligado ao X, doena.
*IgM anti VCA- antgeno quase exclusivo do sexo ,
do capsdeo viral- (doena que torna incapaz de COMPLICAO:
aguda) combater a infeco do -ruptura esplnica ( a
* IgG Anti-EBNA- ( doena EBV, evoluindo para complicao mais temida!)
tardia) bito.)
* anticorpos HETERFILOS
( + )- reao de Paul- OBS: o quadro clinico
Bunnell. clssico raramente
observado em crianas.
DIAGNOSTICO PROFILAXIA e PREVENAO TRATAMENTO
- clinico - criana infectada deve - penicilina G benzatina:
- PADRAO-OURO- cultura ser afastada das 600.000 U IM dose nica.
swab da orofaringe atividades escolares por
- anticorpos 24-48 horas aps inicio do - penicilina V oral x 10 dias
estreptoccicos ATB. - ou eritromicina x 10 dias
NO necessrio
nenhuma medida
especifica para as demais
crianas que tiveram
contato como o caso
ndice.
264
 - SINAL DE FILATOV =
(palidez Peri bucal)
- SINAL DE PASTIA = COMPLICAAO:
(intensificao dos - glomerulonefrite difusa
exantemas nas fossas aguda
cubitais)

MOLUSCO CONTAGIOSO: leso papular, PEROLADA, com umbicao central, material GASEOSO NO INTERIOR.

IMPETIGO: LESOES CROSTOSAS MELICERICAS ( cor de mel): a infeco + comum da criana. So papulas, vesculas, crostas ( aspecto espesso
sero hemtico)

SX. Da PELE ESCALDADA: AGENTE: S. aureus.; ocorre mais em crianas < 5 anos. Clinica: eritrodermia difusa e febre; formao de bolhas flcidas
que se rompem e exibem superfcie cutnea hiperemica e mida. SINAL DE NIKAESKY: separao da epiderme.

265
VASCULITES EM PEDIATRIA

DOENA DE KAWASAKI PATOGENIA CLINICA e DIAGNSTICO LABORATRIO TRATAMENTO

Ou FEBRE - VASCULITE necrosante da - FEBRE por no MNIMO - trombocitose( - fase aguda:
FARINGOCONJUNTIVAL ARTERIA DE MEDIO 5 dias + 4 critrios dos 5: plaquetas ) Imunoglobulina- IV + ASS
EXANTEMATICA CALIBRE, especialmente 1- Conjuntivite BILATERAL - PIURIA ESTERIL por 14 dias
Ou SX MUCOCUTANEA coronrias NO exudativa - VHS e PCR
LINFONODAL 2- alt. Da cavidade oral: - ECO: v o aneurisma. *Para trombose
AGENTE: desconhecido OBS: a febre NO eritema, fissura labial e coronariana: terapia com
responde a ATB. lngua em framboesa fibrinoltico
- IDADE: 4 meses a 5 anos 3- Linfadenopatia cervical COMPLICAO:
- + entre asiticos unilateral NO supurativa Aneurisma coronariano
4- Exantema POLIMORFO que pode levar ao infarto
( + em tronco) agudo do miocrdio.
5- descamao Obs: 20% dos pacientes
periungueal + mos e ps no tratados
edematizados e desenvolvero aneurismas
endurecidos. de coronria.
PURPURA DE HENOCH- PATOGENIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
SCHONLEIN
IDADE: 2-8 ANOS VASCULITE DE PEQUENOS Ttrade: - BIOPSIA: presena de - acetaminofen
VASOS, com -PRPURAS em reas sob vasculite Leucocitoclstica - corticide
a vasculite mais hiperproduo e deposito efeito da gravidade + em com depsito de IgA e C3. - frio local
COMUM da INFANCIA, de IgA e C3 aps infeco pernas e nadegas. Tem bom prognostico
predomina no sexo . das vias areas. - ARTRITE ou ARTRALGIA OBS: PLAQUETAS auto limitada, mas pode
simtrica migratria de de NORMAL! O que difere da esta envolvida com o
-50% dos casos joelhos e tornozelos por PTI idioptica! acometimento RENAL
precedida por uma 2ou 3 dias.
infeco do trato - DOR ABDOMINAL tipo
respiratrio superior. clico, diarria
sanguinolenta com
abdome inocente.

266
 - SX. NEFRTICA-
hematuria
ARTRITES EM PEDIATRIA

FEBRE REUMATICA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO

Complicao tardia NO CRITRIOS DE JONES: CRITERIOS 1 MEDIDA: erradicar S.
supurativa aps infeco 2 critrios > ou 1 critrio > + 2 <. OBRIGATORIOS: hemoltico grupo A:
pelo S. pyogenes do trato 2 > OU 1 > e 2 < ATB
respiratrio superior ( CRITERIOS MAIORES : + - PENICILINA BENZATINA-
aps uma faringoamidalite * POLIARTRITE MIGRATRIA ( 75%): confirmar infeco dose nica IM:
bacteriana ou escarlatina). - GRANDES artic. estreptoccica prvia: - < 25 Kg: 600.000 U
AGENTE: - MIGRATRIO que persiste 1-3 dias em cada articulao - ANTICORPOS ( + ) : > 25 Jg: 1.200.000 U
STREPTOCOCOS e no aditiva e ASSIMTRICO - ASLO- OU amoxilina ou
PYOGENES- - no deixa sequelas e autolimitada (antiestreptolisina 0) eritromicina x 10 dias
HEMOLITICOS DO GRUPO - dura no Max. 1 ms e manifestao clinica + precoce. - ANTI-DNA ase-B OBS: mesmo com
A OBS: a melhora rpida da artrite com o uso de anti- - anti-HIALURONIDASE tratamento adequado o
inflamatrio oral caracterstica da FR. ASLO pode permanecer (+)
EPIDEMIOLOGIA: - CULTURA da orofaringe por ate 6 meses.
* idade: 5 a 15 anos * CARDITE ( 50-60%): - teste rpido do antgeno * ARTRITE:
* > incidncia em pases - tem potencial de uma pericardite, cardiomegalia, ICC ( Estreptococo. - ASPIRINA (ASS):
em desenvolvimento edema) e SOPRO cardacos uma PANCARDITE - EXAMES Ca: 100 mg/Kg/dia VO
COMPLEMENTARES: 6/6 h por 3 a 5 dias e
PATOGENIA: - a vlvula + acometida VALVULA MITRAL, seguida da * ECG: intervalo PR depois 75 mg/Kg/dia x 4
- Historia prvia de artica e tricspide. * VHS e PCR semanas
Faringoamidalite nas - qual o processo + comum AGUDO? * FR: apenas 10 a 20% Adulto: 6-8 g/dia
ultimas semanas ( 2 a 4 INSUFICIENCIA MITRAL- presena de sopro e revelam FR (+). * CARDITE:
semanas antes) em regurgitao. - PREDINISONA em dose
indivduos geneticamente OBS: ela a nica alterao que pode deixa sequelas de imunossupressora: 2mg/
predisposto. toda F.R. Kg/dia VO 6/6 hrs x 2-3
OBS: quando aparece a sem, seguido de reduo
- qual a sequela? leso crnica? coreia voc pode falar para 5 mg a cada 3 dias.
OBS: NO h relao com ESTENOSE MITRAL que F.R. , porque ela - ASPIRINA: 75mg/Kg/dia-
impetigo- piodermite aparece muito iniciada quando reduz a
* COREIA de SYDENHAM: Ou doena de So Vito- tardiamente e ai j no dose do corticoide e

267
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica. OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
do ataque original. - desaparece no sono penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% porem esta sobre risco =
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor Uso de salicilatos faringoamidalite
leses inflamatrias principalmente em bacteriana
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos infeco por influenza A e dose nica IM
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na B, associada por um erro
superfcie ssea ou prximos a tendes. inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
- apresenta relao com a gravidade do uma condio paciente j teve F.R-
comprometimento cardaco!!!!!!!. rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e
heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
CRITERIOS MENORES tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* FEBRE associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* ARTRALGIA processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
* PCR e VHS salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.

268
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL- AIJ
uma doena de natureza
imunogentica cujo alvo de leso
a sinvia das articulaes.
Inflamao CRNICA ( > 6
SEMANAS) da sinvia das
articulaes ( SINOVITE CRNICA)
perifricas em crianas e
adolescentes < 16 anos.
CARACTERISTICA:
1- inicio antes dos 16 anos + no
sexo
2- ARTRITE CRNICA em + de 1
articulao, com:
-rigidez matinal
- Dor artic. No fim da tarde
- Edema/ Calor
- Limitao de movimento
- Dor a mobilizao
3- durao 6 MESES - TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
4- Os subtipos da AIJ:
Pauciarticular (oligo) - 4 artic
Poliarticular- 5 artic
Sistmica- STILL ( artrite + febre
+ rash salmo + trombocitose)
5- excluir outras causas de artrite.
CLASSIFICAO E CLNICA
1- PAUCIARTICULAR/ OLIGOARTICULAR
( + comum- 50% )
- acometimento 4 artic. Nos 1 6 meses da doena
- predomina em MENINAS () 4 ANOS
- artic. + acometidas: + MMII: joelhos e tornozelos
- FR ( - ) e VHS NORMAL
FAN :fator antinuclear ( + ) Esta intimamente ligado ao aparecimento da Uveite anterior.
- Manifestao extra-articular: associada a UVETE ANTERIOR
OBS: pode evoluir para cegueira em 15% dos casos
- TRATAMENTO: AINES intra-articular e corticoide.
2- POLIARTICULAR- 30-40%
- acomete 5 artic
- MENINAS > 10 ANOS
- acomete tanto MMSS, quanto MMII/ Grandes e pequenas articulaes.
- observa ndulos reumatoides na superfcie extensora dos cotovelos ou tendes de Aquiles.
- so + propensas a deformidades sseas ( coluna cervical e quadril)
- FR varivel e VHS
- FAN ( + )
3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
- 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
- alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
* FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, linfadenomegalia e derrame pericrdico.
* RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )
269
VACINA DE AGENTES VIVOS / ATENUADOS: imunizao ativa artificial.

BCG via INTRA- VOP- via ORAL VORH- via ORAL FEBRE AMARELA- via SC TRIPLICE VIRAL- via SC
DERMICA
- Mycobacterium bovis - adm 3 DOSES (2-4-6 m), - adm 2 DOSES (2-4 m) - adm 1 DOSE aos 9 - CAXUMBA , RUBEOLA E
atenuado- Calmette e reforo aos 15 meses e 4 - aplicar no MAXIMO ate meses e depois de 10 em SARAMPO
Guerin. -6 anos + campanha 5 meses e , depois 10 anos em reas - adm 1 DOSE aos 12 meses e
- DOSE NICA ao nascer vacinal 2 X ao ano ate os dessa data no aplicar endmicas reforo as\os 4 anos
ID no msculo deltoide 5 anos. mais. - perodo de latncia- 10
do brao Direito. - no novo esquema - a 1 dose pode ser dias **OBS: crianas com reao
( ainda na maternidade) apenas aos 6 meses. aplicada ate 3 meses e 7 anafiltica a ingesto de OVO,
-protege 80% contra TBC - pode ser adm junto dias. CONTRAINDICAO NO apresenta contraindicao.
miliar e meningea e de com o aleitamento - introduzida no - < 6 meses ( risco de
50% contra TBC materno. calendrio vacinal em ENCEFALITE) CONTRAINDICAO
pulmonar. 2006. - historia de reao - gravidez (aguardar 30 dias pra
- durao da proteo CONTRAINDICAO ANAFILATICA aps engravidar)
10-15 anos. - criana CONTRAINDICAO ingesto de OVO de - imunodeficiente
imunodeprimida - ca com malformao GALINHA - HIV sintomtico
INDICAOES - criana filhos de me intestinal - aleitamento materno - corticoide em dose
- todas crianas 0-4 anos HIV ( + ) antes da - historia de invaginao de < 6 meses OU contra imunossupressora e
- RN de me HIV + ou RN definio do diagnostico - imunodeficincia indica o aleitamento por quimioterapia, esperar 3 meses
HIV +ASSINTOMTICO - lactante que tem - drogas 15 dias aps aplicao pra vacinar
- Contato intradomiciliar contato domiciliar com imussupressoras da vacina na me. - transplantado de medula:
com hansenase ( 2 imunodeprimidos- ex: - gravidez esperar 2 anos pra aplicar a
doses com intervalo de lactante que tem dentro ADIAR - HIV com contagem de vacina.
6 m) de casa um irmo - vmitos e diarreia CD4 alta.
portador de leucemia em grave PROFILAXIA APS ESXPOSIO
EVENTOS ADVERSOS tratamento ** OBS: NO pode SARAMPO:
- ulcera > 1 cm, abscesso, quimioterpico. ** se a criana aplicar junto com a Vacina ate 72 horas aps contato
linfadenite > 3 cm = usar - no aplicar dentro do regurgitar, ou cuspir VACINA ANTI intimo em pessoas NUNCA foram
ISONIAZIDA hospital, pois um NO REPETIR a dose. PNEUMOCOCICA, d VACINADOS
agente vacinal sempre preferncia a
contaminante vacina de FEBRE Imunoglobulina ate 6 dias, para:
- reao anafiltica- AMARELA. < 6 meses, grvidas, AIDS,

270
CONTRAINDICAO criana com historia de OBS: INTERVALO transplantados,imunodeficientes,
- RN < 2 kg (aplica aps 1 paralisia flcida MINIMO ENTRE VACINAS que tiveram contato
ms) associada a vacina, aps DIFERENTES??
- IG < 36 semanas dose anterior da VOP. NO h intervalo RUBEOLA:
- me bacilifera- no mnimo entre dose de Vacina ate 72 hr ( 3 DIAS) aps
aplicar a vacina ao RN, ADIAR A VACINA vacina DIFERENTE, contato entre 6 meses e 39 anos.
fazer isoniazida por 3 - diarreia e vmitos em 4 EXCETO por vacinas de Vacina durante a gestao: os
meses, realizar o PPD, se semanas vrus VIVO dada pela riscos so tericos.
-, aplicar vacina BCG. - gravidez MESMA VIA de ADM,
- afeco dermatolgica podem ser dadas no - TRANSFUSO DE SANGUE
extensa no local da ** se a criana regurgitar mesmo dia juntas, mas - ainda no perodo de latncia da
aplicao. ou vomitar, REAPLICAR a se uma das 2 no poder vacina tem que ser revacinado ( 3
- quimioterapia, uso de vacina mais 1 x. ser adm no mesmo dia, meses)
corticoide dose esperar intervalo de 15
imunossupressora EVENTO ADVERSO: DIAS EVENTO ADVERSO do
(aplicar a vacina aps 3 paralisia flcida. Se a via for diferente componente da RUBEOLA:
meses do termino do pode ser antes de 15 - Artralgia, artrite, febre
tto) dias.
- HIV + SINTOMTICO EVENTRO ADVERSO do
- imunodeficincia componente da CAXUMBA:
congnita adquirida - parotidite leve.

REVACINAO-
CICATRIZ VACINAL
- se NO tiver cicatriz ate
os 6 meses aplicar
novamente a BCG e no
aplicar mais, mesmo que
no crie cicatriz, ela j
ser considerada
vacinada

271
VACINA DE VIRUS INATIVADO MORTO

HEPATITE B- aplicar IM TETRAVALENTE- IM ANTI PNEUMOCOCICA- IM ANTI- MENINGOCOCO- IM VIP aplicar IM

- anticorpo ANTI- HBS *DPT= DIFETERIA +
- 1 dose na maternidade, TETANO +
depois no 1 e no 6 ms COQUELUCHE TRPLICE meses
de vida ( esquema antigo) BACTERIANA.
- vacinar a 1 DOSE ainda * ANTI-HIB = HEMOFILO B
na MATERNIDADE ( nas
primeiras 12 hrs de vida), - aplicar 3 DOSES: 2- 4
depois do 2 -4 e 6 ms 6 ms e 2 reforos: 15 diferentes.
( de acordo com novo ms e 4 anos ( os reforos
calendrio vacinal) s entra as vacinas DPT)
- aps o reforo, fazer
- pcte PR-MATURO <2kg cada 10 anos com dT ( ai
recebe a vacina logo ao j no entra coqueluche e
nascer segue um esquema nem hemofilo B)
de 4 doses: 0 1-2-6 ms
- HIV+ pode vacinar OBS: se a PRIMEIRA
seguindo um esquema de DOSE da criana for
4 doses.0-1-6-12 ms DEPOIS da data, seguir o
- HIV + imunodeficiente, seguinte esquema:
renais crnicos, aplicar *1 vacinao aos 7 a 12 - criana que recebe 1
DOSE DOBRADA E MESES que nunca recebeu
esquema de 4 doses. vacina de deve fazer-
2 doses de DPT + anti HIB
- a me HBSAG + pode * de 12 meses ate os 59
amamentar meses- 1 dose de anti-HIB.
- me HBSAG + = aplicar a - idade MAXIMA para
VACINA + adm DPT ate os 6 anos e
IMUNOGLOBULINA em 11 meses.
sitio DIFERENTE na 1 hora - idade MAXIMA para
de vida , IM. administrar anti-HIB- ate
5 anos. Depois desta data
- 3 DOSES (2 -4 6 ), - 2 DOSES ( 3 5 ms) e - no esquema de 2012
reforo aos 12 meses e 15 reforo aos 15 meses aplicar VIP nas 2 primeiras
- crianas entre 6 e 12 doses- 2- 4 ms.
Tipo de anti- meses: aplicar 2 DOSES
pneumoccica: conjugada - criana > 12 meses e
7 valente e 10 valente. adulto recebe s DOSE INDICAOES:
- possui 10 sorotipos NICA. - criana imunodeprimida
- introduzida no calendrio ( filhos de mes HIV +) ou
- introduzida no calendrio vacinal em 2010. em contato com
vacinal em 2010 imunodeprimido
- protege contra doena - transplantados de MO
invasiva do trato - RN que permanecem
respiratrio. internados na UTI
*** NO pode APLICAR no neonatal ambiente
mesmo momento com hospitalar
vacina FEBRE AMARELA ( - crianas com historia de
dou preferncia pra paralisia flcida aps VOP
vacinar 1 febre amarela)
vacina APS 6 meses 2
DOSES e SEM reforo
OBS: vacina
antipneumoccica NO
conjugada ( 23 valente):
somente A PARTIR dos 2
ANOS DE IDADE.

272
Qual exame deve ser
solicitado para avaliar a
existncia de anticorpos
PS-VACINAO? falciforme, asplenia, HIV +,
quando a criana toma
vacina contra hepatite B,
ela se torna ANTI-HBS (+),
ou seja, sinal que ela criou
anticorpos contra o vrus.
E os restos dos outros
marcadores sorolgicos da
hepatite esto
NEGATIVOS.
OBS: aqueles que
permanecem anti-HBS
negativo depois de 2
ESQUEMAS completos de
3 doses, devem ser
considerados NO
respondedores e
SUSCETVEIS em caso de
exposio. aplicar 3 doses de dT com
OBS: a imunoglobulina
um tipo de imunizao * 3 doses e a ultima a + de
PASSIVA ARTIFICIAL, alem
dela, tem o soro.
Qual a diferena de SORO
e IMUNOGLOBULINA?
* soro extrado de
animais ( cavalo, cobra..) e
somente se a criana dor - OBS: NUNCA se reiniciar
portadora de doena esquema vacinal nem
crnica: anemia nenhum tipo de vacinao,
independente do intervalo
fibrose cstica... entre as doses!!!! Uma vez
- a 1 vacinao a partir vacinado s completar o
dos 7 ANOS vacinar com esquema e NO esta
3 doses de dT ( sem indicado a utilizao do
componente pertissis e soro.
com quantidade reduzida
de toxoide diftrico), no
necessrio de reforo
antes dos 10 anos.
- 1 vacinao a partir dos
20 anos: 2 doses de dT .
- RN prematuro usar DPT
acelular na 1 dose e
depois anti-Hib 15 dias
aps.
- GESTANTE:
* sem vacina prvia:
internvalo de 30-60 dias.
* esquema incompleto:
completar esquema
5 anos: fazer 1 reforo
* 3 doses e a ultima a
menos 5 anos: no faz
nada.
273
imunoglobulina extrado EFEITOS ADVERSOS
de seres humanos. Obs: + causada pelo
componente PERTUSSIS
(coqueluche)
- febre (39,5 )
- sonolncia ate 72 hrs
- choro inconsolvel e
prolongado 3 h ou +
** tem que notificar e
continuar recebendo o
esquema e fazer
antitrmico profiltico
- convulso ate 72 hrs
- sx hipotnico
hiporresponsivo
** NO aplicar a
tetravalente, aplicar
vacinas separadamente
ACELULAR.
- encefalopatia ate 7 dias,
da neurolgica ativa, e
reao anafiltica
** NO APLICAR
NENHUMA VACINA, NEM
ACELULAR!

274
VACINA ANTI TETNICA ( TT)

Ferimento com RISCO MNIMO: Ferimento com RISCO MXIMO: profundos ou

3 doses, sendo a ultima dose < 5 anos
3 doses, ultima dose entre 5 e 10 anos
3 doses, ultima > 10 anos
< 3 doses ou em caso de duvida do
esquema vacinal
superficiais, limpos, sem corpo estranho superficiais sujos, com corpo estranho, ou tecido
ou tecido desvitalizado. desvitalizado, queimaduras, ferida por arma branca ou
de fogo, fratura exposta.
NO FAZER NADA NO FAZER NADA
NO FAZER NADA Antecipar o reforo ( normalmente o reforo de 10
em 10 anos)
Aplicar REFORO vacinal VACINA + IMUNOGLOBULINA ou SORO
Vacina o paciente COM 3 DOSES ou VACINA + IMUNOGLOBILINA ou SORO
COMPLETAR o esquema

PROFILAXIA ANTIRRBICA

P/ CO E GATO:

* GRAVE: ferimento da cabea, face, mos e plantas dos ps * LEVE

- Lavar com gua e sabo.
- Observar o animal durante 10 DIAS aps a exposio
- INICIAR IMEDIATAMENTE o tratamento com 2 DOSES de VACINA (
dia 0 e dia 3) - se o animal permanecer SADIO ENCERRAR o
tratamento.
se o animal se tornar RAIVOSO ou MORRER ou DESAPARECER
aplicar SORO + COMPLETAR O ESQUEMA DE 5 DOSES- IM de VACINA (
entre 7 -10 dia, DIA 14 e dia 28).
P/ ANIMAL SILVESTRE:
- lavar com gua e sabo
- observar o animal por 10 DIAS se permanecer SADIO NO FAZER
NADA!
Obs: em todos os casos de mordida de co e gato se deve usar ATB
para prevenir infeco bacteriana :PENICILINAS: penicilina G ou
amoxilina + clavulanato ou ampiciliana subactam .

* GRAVE * LEVE
- aplicar IMEDIATAMENTE SORO antirrbico + ESQUEMA VACINAL - iniciar IMEDIATAMENTE esquema VACINAL COM 5 DOSES.
COM 5 DOSES ( dia 0- 3- 7- 14- 28)

275
INFECO DO TRATO URINARIO

ITU FATORES DE RISCO CLINICA E DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TRATAMENTO

- < 1 ANO: + no sexo - sexo feminino RECEM NASCIDOS - EXAME INICIAL: exame de PROFILAXIA
- > 2 ANOS: + sexo - sexo no - NO apresenta GANHO de URINA ( piria, bacteriuria) - a quimioprofilaxia deve
(10:1) circundados PESO, apesar de se ser iniciada desde o 1
- refluxo vesicureteral alimentarem normalmente! - CONFIRMA O episodio de ITU, e manter
ETIOLOGIA: - disfuncional - dificuldade de suco DIAGNOSTICO: ate que toda a investigao
MASC: PROTEUS = E. - treino de toalete - irritabilidade URINOCULTURA morfolgica e funcional do
COLI - roupas apertadas - vomito, diarreia, anorexia *Lactantes que NO tem sistema urinrio esteja
FEM: E. COLI (90%) - bexiga neurognica - ictercia colestatica controle vesical fazer completa (US + UCM+
- uropatia obstrutiva- - urina com odor ftido puno supra pbica(de cintilografia)
O agente etiolgico fimose, vlvula de uretra - distermia ( geralmente escolha pra RN e lactante) - Pode usar: cefalexina,
adquirido por via posterior. HIPOTERMIA); letargia, ou cateterismo vesical. nitrofurantoina ou
ASCENDENTE, exceto hipotonia * para criana q tem SMX+TMP em da dose
em RN ( perodo OBS: as MENINAS ( ), controle vesical o mtodo teraputica em tomada
neonatal) que por apresenta uretra mais de escolha colher a urina nica a noite.
via HEMATOGNICA. CURTA e anteriorizada. PRE- ESCOLARES E atravs da tcnica do JATO
As infeces urinarias ESCOLARES MEDIO TRATAMENTO
-O VIRUS que pode so mais comuns no PIELONEFRITE: OBS: SACO COLETOR s OBS: inicia o tratamento
causar ITU: sexo masculino Febre, calafrios, dor serve para EXCLUIR mesmo sem o resultado da
ADENOVIRUS SOMENTE no PRIMEIRO abdominal e nos flancos diagnostico, ou seja, se vier urinocultura
ANO de vida, em * Ateno para febre SEM ( - ) exclui ITU. Porem se vier - manter o TTO x 10 a 14
- TBC RENAL: suspeitar associao a FOCO! > 100.000 de um nico dias
em caso de PUIRIA malformaes do trato CISTITE: enurese, polaciria, patgeno + clinica, se
ESTERIL genitourinario. Do urgncia, disuria, considera urinocultura ( + ), PIELONEFRITE (ITU FEBRIL)
primeiro ano de vida em incontinncia, reteno porque este mtodo esta * HOSPITALAR
Obs: PIELONEFRITE diante a infeco urinaria com urina ftida muito sujeito a - <1-3 meses (sempre
CRONICA uma causa urinaria + frequente OBS: cistite no cursa com contaminao. internar)
comum de em meninas. FEBRE! RESULTADO-UROCULTURA: - muitos vmitos, no
HIPERTENSAO < 10.000= negativo ingere liquido, desidratao
ARTERIAL 2 NA 10.000 a 100.000 + clinica= - falha teraputica
INFANCIA positivo ATB: AMPI+ GENTA OU
>100.000= positivo CEFTRIZXONE x 10-14 dias

276
Obs: pielonefrite a INVESTIGAO
infeco grave + COMPLEMENTAR
frequente em lactantes 1 episodio de pielonefrite
< 24 meses com aguda: US + cintilografia
quadro de FEBRE de DMSA + uretrocistografia
ORIGEM OBSCURA pos-miccional
TODAS as crianas < 5 anos
com diag de ITU bem
confirmada tem q fazer
investigao do trato
urinrio por imagens!
URETROCISTOGRAFIA PS-
MICCIONAL
- PADRAO-OURO para
avaliar REFLUXO
VESICOURETRAL
- usar na fase aguda, quando
a urinocultura for ( ), para
investigar refluxo
vesicouretral.
CINTILOGRAFIA RENAL
-PADRAO OURO para
avaliar CICATRIZ RENAL.
- identifica PIELONEFRITE
aguda ( durante a fase
aguda) ou CICATRIZES renal
( durante a fase crnica), e
ajuda diferenciar
pielonefrite de cistite.
* AMBULATORIAL
ATB: CEFIXIMA (cefal. 3 G)
CISTITE (ITU AFEBRIL)
* AMBULATORIAL
- tto x 3 a 5 dias
ATB: SMX+TMP (de
escolha): 40 mg + 8 mg de
12/12 hrs.
NITROFURANTOINA
CEFALEXIMA
OBS: SEMPRE realizar
URICULTURA de CONTROLE
aps 2 4 semanas.
PARA GRVIDAS:
TTO HOSPITALAR SEMPRE!
- Cefalosporina 3 G:
ceftriaxone X 14 dias. +
- analgsico urinrio:
pyridium ( fenazopiridina)
200 mg cada 8 hrs aps
refeies. E contraindicado
em crianas.
277
REFLUXO VESICOURETRAL
RVU
- Fluxo retrogrado de urina, da
bexiga em direo ao ureter e a
pelve renal
- quase 100% de cura espontnea
ate os 6 anos
- toda criana com pielonefrite
tem que investigar refluxo
- 80% so meninas com idade
entre 2 e 3 anos
- hidronefrose pr-natal , 80% em
meninos
* causas + comuns de
Hidronefrose pr-natal: obstruo
da juno ureteropilica, vlvula cicatriz
de uretra posterior, ureterocele,
megaureter obstrutivo 1 e
refluxo vesicouretral.
ENURESE
: a perda de urina em roupas ou
na cama aps 5 anos de idade ( 2
x ou + por semana durante 3
meses consecutivos).
EPIDEMIOLOGIA
- + SEXO MASC -7%
- historia familiar de enureses
noturna -50%
- da produo de ADH durante a
noite
- infeco urinaria
- fatores psicolgicos
ETIOLOGIA- FISIOPATOLOGIA
- 1% congnito por insero
anmala dos ureteres na bexiga
- duplicao ureteral
- ureterocele
SECUNDARIA
- bexiga neurognica
- vlvula de uretra posterior (
anomalia exclusiva do SEXO
MASC)
FISIOPATOLOGIA
- episdios de pielonefrite
reincidente- leva a fibrose
CLASSIFICAAO
- FORMA 1 (90%) a criana
nunca adquiriu controle vesical
- FORMA 2 a criana que
outrora j teve o controle de
urina por + de meses, e perdeu!
OBS: o treinamento esfincteriano
deve ser iniciado a partir dos 18
meses.
CLINICA E DIAGNOSTICO
- infeco urinaria
DIAGNOSTICO
- URETROCISTOGRAFIA
MICCIONAL ( deve ser realizados
em TODOS os lactantes e crianas
menores de 5 anos que
apresentem infeco urinaria)
Depois se confirmar o diagnostico
fazer US ( pode demonstrar
HIDRONEFROSE ) e
CINTILOGRAFIA (DMSA) avalia
presena de CICATRIZ
DIAGNOSTICO
Investigao INICIAL:
- EAS
- URINOCULTURA
- US.
TRATAMENTO
Quimioprofilaxia para os graus III-
IV e V (SMX-TMP ou
NITROFURANTOINA
- infeco de repetio
CIRURGIA
OBS: a principal causa de
OBSTRUO congnita do trato
urinrio em crianas que leva a
hidronefrose fetal a estenose
da juno ureteroplvica, e em 2
lugar refluxovesicoretral.
TRATAMENTO
- colocar a criana pra urinar
antes de deitar
- diminuir a ingesto hdrica
- evitar punies
TTO de 2 LINHA: antidepressivo
tricclico.
278
 RESFRIADO COMUM
VIAS AREAS SUPERIORES OMA
SINUSITE
Ausncia de taquipneia e estridor. FARINGOAMIDALITE

RESFRIADO COMUM CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO

AGENTE: - OBSTRUO nasal - clinico - benigna e auto- limitada - OMA ( + freq)
RINOVIRUS 50% - RINORREIA (coriza) DIAG. DIFERENCIAL: - sintomtico - SINUSITE
- a infeco mais comum - espirros 1. corpo estranho- obst. OBS: pensar em
do mundo. - tosse 30% Unilateral, ftida, complicao bacteriana se
TRANSMISSAO: contato ... melhora dos sintomas purulenta, sbita. no melhorar em 10 dias
direto ( nariz Mao, Mao- em 10 dias 2- sinusite ou piorar o quadro em 5
nariz, olho) 3- coqueluche dias.
COQUELUCHE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: - perodo de incub: 1-3 s - LEUCOCITOSE ( > 50.000), - ERITROMICINA x 14 dias NOTIFICAO
BORDETELLA PERTUSSIS - tosse persistente, com predomnio de COMPLUSRIA
(GRAN - ) paroxstica em GUINCHO LINFOCITOSE!!!!!! - VACINA: 2-4-6 meses
* doena tpica de criana, ou tosse seguida de DPT
mas pode acometer vomito, apneia. - PADRO-OURO: cultura
adultos tendo a clinica + 3 fases clinicas: da secreo nasofarngea
branda. 1. CATARRAL- 7 a 10 dias
* perodo de transmisso: 2. PAROXISTICA (piora a - RX: infiltrado
a partir do 5 dia ate 3 tosse seca, de 2-4 sem) PARACRDICO BILATERAL
semana no inicio da tosse. 3. COVALESCENCIA: 2-6
sem. Ate 3 meses.
OTITE MDIA AGUDA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: - HISTRIA de Resfriado - otoscopia - AMOXILINA (40-50mg) x PREVENO:
- S. PNEUMONIAE 40% Comum a 2 sem atrs + - timpanometria e 10-14 dias - vacina anti-influenza, anti
- H. INFLUENZA OTALGIA + OTORREIA impedncia acstica * <6 meses tratar com ATB pneumoccica
- M. CATARRALIS - timpanocentese com TODOS! - tubo de timpanostomia
- membrana timpnica: cultura ( fazer em casos * OMA GRAVE: tratar -adenoidectomia
- a infeco + comum opaca, sem brilho, refratrios, sepse em < 3 TODOS. - ATB profiltico dose
em crianas ( 99% j esbranquiada, abaulada, meses, imunodeficincia) * > 6 meses se NO tiver para cas q ficam em casa
tiveram 1 episodio de convexa, com perda da certeza do DX e NO for ou vivem com poucas
OMA) mobilidade grave, NO prescrever pessoas

279
- idade: 6 a 24 meses OMA RECURRENTE? ATB, deixar em
3 ou + episdios nos observao por 48-72hrs. COMPLICAES
- a recidiva comum 50% ltimos 6 meses ou 4 ou + * criana com recidiva, MASTOIDITE: dor atrs da
em 1 ano. imunodeprimida, q vivem orelha ( regio
em creches DOSE retroauricular):
DOBRADA de amoxilina internao, TC de crnio e
-falha teraputica: dobrar mastoidectomia e ATB
a dose para venoso
S.Pneumoniae ou
associar clavulanato para
M.Catarralis ou
H.Influenza)
SINUSITE BACTERIANA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: TRIADE: - clinico ( < 6 anos) AMOXILINA 40-50mg/kg x -CELULITE PERIORBITARIA
- S. PNEUMONIAE 30% - RINORREIA com secreo 14-21 dias Internar e ATB venoso
- H. INFLENZA nasal purulenta + - o RX dos seios da face - CELULITE ORBITARIA:
- M. CATARRALIS - TOSSE produtiva + NO fundamental para o * DOSE DOBRADA: Internar, ATB venoso e
- vem da complicao do - FEBRE DX. -<2 anos, creches, ATB drenagem do seio
resfriado comum 5-13% NO realizar RX e TC da prvio. etmoidal
que dura mais de 10-14 face em cas < 6 anos, pela - INFEC. SNC
OBS: o diagnostico de dias. inexistncia do seio frontal * ALERGICOS: azitro ou - MENINGITE
SINUSITE deve ser *A TOSSE piora em OBS: ca no tem cefaleia claritro -ABCESSO
suspeitado quando os decbito- ao deitar e a pq no tem o seio frontal - TROMBOSE DO SEIO
sintomas de IVAS ( noite ( principal sintomas que se forma a partir dos 6 * 48-72 no melhorar: CAVERNOSO
resfriado comum) de sinusite em crianas) anos. amoxi-clavulanato dose OBS: os seios +
piorarem aps 5 dia ou dobrada acometidos so etmoidal e
persistirem por mais de Em crianas > e adulto: CRITERIOS RADIOLOGICOS maxilar.
10 dias; principalmente - cefalia, dor a palpao -espessamento da mucosa
em crianas que no se dos seios paranasais - opacificao
manifesta com cefaleia. +hiposmia + edema - nvel hidroareo
periorbitario.

280
FARINGOAMIDALITE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: VIRUS :coriza, obst. Nasal Clinico -PENICILINA G BENZATINA NO SUPURATIVAS:
- < 3 anos- 100% VIRAL e tosse indicam etiologia DOSE NICA *Febre Reumtica ( +
- ADENOVIRUS viral. - nos casos indefinidos: *ca < 27 Kg: 600.000 U freq)
- EPSTEIN-BARR ADENOVIRUS: TESTE BACTERIOLOGICO * ca > 27 Kg: 1.200.000 U * GNDA ps-
- COCKSACKIE A -idade: pr-escolar e RAPIDO SE: + = TRATAR c estreptoccica
75% de todos os casos de ATB e se fazer CULTURA - para alrgicos:
FA viral lactante: trade: (PADRAO-OURO) eritromicina VO por 10 SUPURATIVAS:
- FARINGOAMIDALITE + =resultado em 48 h, se dias. * ABSCESSO
- 5 a 15 anos- BACTERIA febre + CONJUNTIVITE deve esperar o resultado RETROFARINGEO- ca
- STREPTOCOCCUS para o inicio de ATB, pois o OBS: aps 24-48 hrs do apresenta rigidez de nuca
PYOGENES B- EPSTEIN-BARR: risco de complicao com inicio do ATB, o paciente + febre + dor de garganta
HEMOLITICOS DO GRUPO Idade: adolescente Febre Reumtica pode no mais elimina o agente. + disfagia ...
A -da do BEIJO atrasar o tratamento c ATB Conduta: internao + TC
- aparecimento + comum mononucleose infec: em 9 dias. cervical + ATB venoso e
no inverno. -FEBRE + Faringoamidalite drenagem de urgncia
exudativa amarelo no
OBS: de 10-30% das aderente + *ABCESSO
crianas em idade escolar ADENOMEGALIA cervical PERIAMIGDALINO:
so carregadoras de generalizada + intensificao da dor de
estreptococo do grupo A esplenomegalia + garganta, surgindo intensa
na orofaringe, de forma LINFOCITOSE com % de disfagia e trismo em grau
assintomtica. linfcitos atpicos. variado. Conduta:
internao + ATB venoso +
COCKSACKIE A: drenagem.
HERPANGINA- febre +
LESOES vesiculares
(ULCERAOES) na boca.

BACTERIAS
ESTREPTOCCICA
FEBRE , inicio abrupto,
dor de garganta, disfagia,
dor abd, vomito,

281
 petequias no palato,
adenomegalia e rash
eritematoso (lixa)-
escarlatina. E
LEUCOCITOSE.

VIAS AREAS INTERMEDIRIAS:
* presena de ESTRIDOR.
LARINGITE
EPIGLOTITE
LARINGOMALACIA: a causa + comum de ESTRIDOR CONGENITO 60%, QUE MELHORA COM O
TEMPO. Tem que fazer laringoscopia e broncoscopia- 15- 60% apresenta outras anormalidades.
Tratamento: expectante
ANEL VASCULAR: ESTRIDOR CONGENITO que PIORA COM O TEMPO

LARINGITE ou CRUPE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO

Ou Historia previa de Clinico- cas pequena com AMBULATORIAL Traqueite bacteriana:
Laringotraqueobronquite. sintomas de resfriado que historia de resfriado que internar + ATB venoso
evoluir para: evolui para estridor, GRAVES: ESTRIDOR EM
AGENTE: - ESTRIDOR ( rouquido e tosse REPOUSO- NBZ com
PARAINFLUENZA 75% proporcional a gravidade metlica. adrenalina + corticoide
uma virose benigna da obstruo!)
Idade: 3 m a 5 anos - ROUQUIDO RX- sinal de torre
Sexo masculino ( ) - TOSSE METALICA- OBS: sinal de vela: imagem
Da sazonal ( meses frios) ladrante do TIMO- normal em
- taquidispneia crianas.
- geralmente NO observa
febre!
Os sintomas pioram a
noite e com o choro.
EPIGLOTITE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO
AGENTE: -instalao rpida 12-24 h PADRAO-OURO: 1- manter a criana em Causa de morte: obstruo
HAEMOPHILUS -FEBRE e TOXEMIA LARINGOSCOPIA DIRETA posio confortvel- no larngea e PCR
INFLUENZA TIPO B agora marcante + - leucocitose >20.000 pode deitar a criana, Portanto s depois de
j faz parte do calendrio - ESTRIDOR que NO -RX: sinal de polegar risco de PCR!!!! estabelecer a

282
vacinal. proporcional ao grau de
- idade: < 5 anos obstruo.
- + no sexo masculino ( ) - SIALORREIA
- disfagia
- posio de TRIPE:
sentado com o tronco para
frente, mos apoiadas nos
joelhos, cabea pra frente,
queixo para cima,
mandbula protusa e
lngua pra fora com
sialorreia.
PROFILAXIA: 2- evitar manipulao na permeabilidade das VA,
* RINFANPICINA: orofaringe fazer cultura, e ATB
20 mg/kg/dia 1x/dia VO x 3- Entubao traqueal- venoso ( cefuroxima,
4 dias para: traqueostomia o mais ceftriaxone ou ampicilina-
- contactantes cas < 48 rpido possvel! subactam x 7-10 dias)
meses com vacina 4- ATB venoso: ceftriaxone
incompleta ou ampi-subactam ou
- < 12 meses que no foi cefuroxima por 7- 10 dias.
vacinada com nenhuma
vacina
- imunocomprometidos
intradomiciliares

60 irpm em < 2 MESES

VIAS AREAS INFERIORES: 50 irpm em crianas entre 2 MESES e 11 MESES
* presena de TAQUIPNEIA 40 irpm em crianas > de 12 MESES E < 5 ANOS

BRONQUIOLITE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO

AGENTE: -SIBILO Chiado de peito
- VSR 50% ( vrus sincicial - TAQUIPNEIA
respiratrio) - T normal ou
- TOSSE paroxstica, coriza
Idade: < 24 meses - fgado e bao palpvel
PICO: do 2 ao 5 ms de - inapetncia e dificuldade
vida. para mamar
-1 episodio de SIBILO - coriza e obstruo nasal
FATORES DE RISCO
OBS: cuidado com o - sexo masc.
ADENOVIRUS, pq evolui - prematuro; -< 6 meses
para cronicidade- - da pulm. Crnica
BRONQUIOLITE - desnutrio;
OBLITERANTE ( BOOP)!!! aglomerao;- aleitamento
- clinico
OBS: a FREQUENCIA RESP.
melhora com NBZ, se no
melhorar, pensar em
Pneumonia!!!!!
- RX: HIPERINSUFLACO
pulmonar e
ATELECTASIA
OBS: a preveno da
disseminao viral em
ambiente hospitalar
recomenda precauo de
contato apenas.
- OXIGENIOTERAPIA o DIAG DIFERENCIAL:
principal tto de suporte, - ASMA: no da diag. De
SAT de O2 normal em cas asma antes do 3 anos
a 95% - FIBROSE CISTICA: os
- cabeceira elevada 30 sibilos no melhorou com
- broncodilatao com broncodilatador,
adrenalina ou brometo de dificuldade de ganho de
ipratrpio peso, anormalidade
- corticoide em sibilncia hidroeletroliticas,
recorrente e grave bronco baqueteamento digital
espasmo - REFLUXO
- CARDIOPATIA
CONGENITA
- PNEUMONIA

283
PNEUMONIA CLNICA TRATAMENTO /COMPLICAO
OBS: para ter pneumonia PNEUMONIA TPICA BACTERIANA INDICAO PARA HOSPITALIZAR:
tem que ter TAQUIPNEIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICA: - <2 meses
( da FREQUENCIA OBS: o principal agente causador das pneumonias bacterianas - tiragem subcostal
RESPIRATORIA- sinal + comunitrias COM ou SEM derrame pleural em TODAS as faixas etrias - convulses
importante) ( exceo do perodo neonatal) o S. Pneumoniae. - sonolncia
-80% de morte x IRA - CLNICA: - estridor de repouso
- 2 lugar de mortalidade para ter pneumonia tem que ter TAQUIPNEIA + - desnutrio grave
infantil em < 5 anos *Lactante: - ausncia de ingesto de lquidos
-obst. Nasal, irritabilidade, gemncia, aleteo nasal, retrao, - sinais de hipoxemia
AGENTE: taquicardia, dist. Abdominal, do apetite - derrame pleural e abscesso
RECEN-NASCIDO: GRAN - - falha teraputica
- S AGALACTIAE (grupo *Crianas e adolescentes: - problemas sociais
B) - calafrios seguidos por FEBRE de ate 40 C, retrao, aleteo nasal,
- E. COLI MV, macicez a percuro, estertores crepitantes, frmito, sopro Pneumonia de repetio: 2 ou + em 1 ano
- LISTERIA tubrio. ou 3 ou+ durante a vida... pensar em
A partir do 3 dia - LABORATRIO: leucocitose > 15.000 com predomnio de PMN fibrose cstica ou corpo estranho, ou mal
acrescenta a lista: S. - RX: * CONSOLIDAO parenquimatosa ( hipotransparncia de todo formao congnita do pulmo.
AUREUS e S. lobo pulmonar, broncograma areo)
EPIDERMIDIS. * DERRAME PLEURAL ( a complicao + frequente das COMPLICAOES:
pneumonias bacterianas) 1- DERRAME PLEURAL
1 A 3 MESES: pneumonia - TRATAMENTO: - 40% das cas internadas
AFEBRIL de criana. <2 MESES - causa + comum de DP S. Pneumoniae (
- VRS - tto SEMPRE HOSPITALAR! 64% dos casos)
- CLAMYDIA - AMPICILINA + GENTAMICINA ou ampicilina + cefalosporina de 3 G ( - o S. aureus deve sempre ser considerado
TRACHOMATIS cefotaxima) como etiologia possvel, em crianas < 1
- UREAPLASMA >2 MESES ano e que apresenta leses cutneas
AMBULATORIAL associadas.
PR-ESCOLAR ( > 3 - PENICILINA PROCAINA ou AMOXILINA dose padro x 10 dias - todo DP > 1 cm deve ser puncionado
MESES) * Se no melhorar AMOXI- CLAVULANATO ou CEFALOSP 2 G) (toracocentese) para analise bioqumica,
- S. PNEUMONIAE- PH, celuridade, cultura.
PNEUMOCOCO ( + freq- HOSPITALAR - sempre internar a ca e ATB venoso.
o principal agente das -PENICILINA CRISTALINA ou AMPICILINA - EXAME FISICO: macicez percusso, da
penumonias) - GRAVE: OXACILINA + CLORAFENICOL OU CEFTRIAXONE ausculta pulmonar.

284
90% das cas carregam S. - RESISTENTE: VANCOMICINA + CEFTRIAXONE - RX: velamento do seio costofrnico .
Pneumoniae na EXUDADO:
nasofaringe. PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA (S. AUREUS) - liquido amarelo turvo
- principal causa de - idade: 70% em < 1 ANO e 30% < 3 meses - protena pleural > 3.0
DERRAME PLEURAL. - CLINICA: -relao protena pleural/ protena srica >
- 1 causa de pneumonia inicio abrupto de rpida progresso ( DIAS), febre alta, tosse e 0.5
bact. Da comunidade dispneia, pode associar a LESOES CUTANEAS ( historia de furnculos, - LDH> 200
Outros agentes: impetigo, internao recente, trauma, osteomielite...) e GRAVE!!! -relao LDH pleural / LDH srico> 0.6
- H. INFLUENZA - LABORATRIO: LEUCOCITOS > 20.000 com predomnio de PMN. - PH < 7,2
- S. AUREUS -RX: rpida progresso de Broncopneumonia para DERRAME ou - glicose (<50)
- M. PNEUMONIAE PIOPNEUMOTORAX com ou sem PNEUMATOCELE. - celuridade >1000
- TTO: - bacterioscopia gran+
OBS: Qual o VIRUS que OXACILINA, CEFALOTINA OU CLINDAMICINA em casos de Resistncia: TTO: manter o ATB
pode levar a uma VANCOMICINA
pneumonia EMPIEMA:
FULMINANTE AGUDA? PENEUMONIA ATPICA BACTERIANA - PH < 7.2
ADENOVIRUS MICOPLASMA PNEUMONIAE -PUS FRANCO
Idade: escolar e adolescente (6-18 anos) - glicose < 40
- benigna - LDH > 1000
- sintomas com inicio gradual de dor de garganta, CAFALEIA, MIALGIA, -neutrofilos > 100.000
mal estar, TOSSE proeminente, FEBRE BAIXA , rinorreia ( tempo de TTO: drenagem fechada sob selo dagua.
evoluo arrastada- SEMANAS ) e TAQUIPNEIA.
- LABORATRIO: LEUCOCITOS NORMAL e VHS 2- ABSCESSO PULMONAR:
- DX: ttulos de CRIOAGLUTININA (>1:64) e anticorpos - so cavidades arredondadas contendo
ATIMICOPLASMA parnquima necrosante e pus.
- RX: INFILTRADO PULM. INTERSTICIAL. RX: imagem arredondada > 2 cm; presena
- TTO: AZITROMICINA, claritromicina ou eritromicina= (macrolidos de nvel hidroareo, cavidade com paredes
erradicam 100%) espessadas, localizao + frequente so os
-COMPLICAO: lobos superiores direitos e esquerdos. E
Anemia hemoltica auto imune ( anticorpos frio- IgM) segmento apical do lobo inferior direito.

CLAMYDIA TRACHOMATIS 3- PNEUMATOCELES:

- Pneumonia AFEBRIL do LACTANTE - so leses csticas de contedo areo,

285
 - neonatal com CONJUNTIVITE, AFEBRIL, e presena de EOSINOFILIA e formado por paredes finas, podendo ou
taquipneia, tosse seca no conter nvel hidroareo.
A conduta expectante.
PNEUMONIA VIRAL
VRS
- responsvel pela maioria dos casos
- idade entre 2 e 3 anos
- mais encontrada nos meses de inverno
- CLINICA: inicio insidioso de vrios dias de TOSSE, CORIZA, obstruo
Nasal e FEBRE evolui para TAQUIPNEIA com RETRAO
intercostal, subcostal + BATIMENTO das ASAS do NARIZ e uso de
musculatura acessria gemncia e cianose.
- LABORATRIO: Leucograma normal ou com leucocitose que no
passa de 20.000 com predomnio Linfocitrio.
- DX: isolamento viral colhido da nasofaringe: cultura, ELISA
-RX: padro de HIPERINSUFLAO e infiltrado INTERSTICIAL.
- TTO: de suporte.

TUBERCULOSE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO PREVENAO

AGENTE: - febre moderada, O diagnostico da TBC na 40 pontos- diag. MUITO RECEM NASCIDO com
BACILO KOCH vespertina >2 semanas infncia dada com base no PROVVEL iniciar o contactante bacilifero
-adinamia sistema de pontuao que tratamento ou me bacilifera
- as crianas com TBC so - expectorao leva em considerao: - NO fazer BCG, tomar
PAUCIBACILARES ( - perda de peso * CLINICA....15 PONTOS) + > 30 pontos: diag. POSSVEL- ISONIAZIDA por 3
geralmente a forma no -sudorese noturna * RX ..........(15 PONTOS) + iniciar o tto meses e assim fazer o
cavitaria; logo no * TT ...........(15 PONTOS) + TT se -, fazer BCG e se +
transmite a doena) e RX: ADENOMEGALIA * CONTATO COM ADULTO 25 pontos: diag. POUCO ( PPD 5) tomar mais 3
tem dificuldade na HILIAR unilateral ou TUBERCULOSO.... (10 P) + * PROVVEL continuar meses de isoniazida e
deteco e isolamento padro MILIAR . ESTADO NUTRICIONAL (5 investigando, fazer cultura NO SE APLICA BCG.
da micobacteria a partir PONTOS) para micobacteria, a coleta - manter o aleitamento
do escarro. deve ser feita: materno com mascara
A Cultura para BK, OBs: Porque no usar o *lavado gstrico para ate que a me deixe de
somente possvel a Etambutol em crianas? crianas < 5 ou 6 anos. ser bacilifera. As

286
partir dos 5-6 anos obter Devido a dificuldade de TESTE TUBERCULINICO ( PPD * coleta do escarro para > 6 medicaes
o exame do escarro, identificar ou REAO DE MANTOUX) anos. antituberculosas
antes disso a coleta precocemente a neurite 0-4mm: NO REATOR utilizadas na me, no
feita atravs do lavado ptica( reao adversa - no tem TBC TRATAMENTO: contraindicam o
gstrico. do etambutol) nesta - ou esta na janela * crianas ate 10 anos: aleitamento materno.
faixa etria. imunolgica, e tem que repetir RIP ( RHZ) x 2 meses +
OBS: BAAR e CULTURA o PPD em 8 semanas. RI ( RH) x 4 meses - criana TT+ que so
tem baixa sensibilidade 5mm: considerados (+) qdo: * crianas > 10 anos: assintomticas (
* 80% das crianas -no vacinados com BCG RIPE por 2 meses + RI por 4 infeco latente), fazer
doentes NO - vacinados + de 2 anos meses profilaxia para no
apresentam confirmao - imunodeprimidos ( HIV) adoecer- ISONIAZIDA X
por BAAR ( Baciloscopia). 10mm:REATOR: PPD R: rinfampicina 6 meses, evita ate 90%.
POSITIVO- para: H ou I: isoniazida
* so definidas por BAAR - vacinados com BCG em Z ou P: pirazinamida
negativo com cultura + e menos de 2 anos
PPD +.

ASMA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO CLASSIFICAO

- doena inflamatria - dispneia - ESPIROMETRIA: VEF1/CVF < - ASMA INTERMITENTE: * ASMA
crnica da vias areas - chiado no peito 86% em crianas. Higiene + broncodilatador( INTERMITENTE
inferiores. - dor torcica - Pico de fluxo expiatrio- PFE: 2 agonista inalatrio de - sintomas raros ( <
- desencadeada pela - sensao de aperto ocorre um 15% no PFE, aps curta durao) durante a 1x/semana)
interao entre gentica - tosse crnica ( + a inalao de broncodilatador ou crise: salbutamol ( aerolin) ou - nenhuma limitao
e alrgenos. noite e pela manha.) corticoide oral. fenoterol ( berotec) ou das atividades
- dos eosinofilos > ou = - exacerbao em - avaliao de atopia ( de IgE terbutalina ( brincanyl)- - raro despertar
a 4. pocas chuvosas ( srico) Tem ao imediata em 1 a 2 noturno ( ate 2 x/ ms)
sazonal) minutos com durao de 4
hrs. * PERSISTENTE LEVE
OBS: o 1 de curta durao - sintomas semanais
no deve ser usado como - limitaes presentes
terapia de manuteno!!! nas exacerbaes
- despertar noturno
mensal ( > 2x x/ms)

287
RISCO DE ASMA EM TRATAMENTO P/ CRISE: OBS: Tratamento de - ASMA PERSISTENTE LEVE: - VEF1 ou PFE 80% e
LACTANTE NO FUTURO- 1 : 2-agonista de manuteno que deve ser * a terapia de manuteno( variao do VEF1 ou
Indice Preditivo de curta durao : NBZ ou usado mesmo na ausncia de perodo de intercrise) esta PFE <20%
Asma: aerossol sintomas, preservando a indicada com corticoide
CRITERIOS >: *NBZ: 1 gota de 2 funo pulmonar a longo inalatorio em baixas doses: * PERSISTENTE
- um dos pais com asma agonista para cada 3 prazo, reduzindo os riscos de budesonida; beclometasona ( MODERADA
- dx. De dermatite Kg/peso + 3 a 5 ml de SF remodelamento das vias dose em criana 100-200 - sintomas dirios
atpica cada 20 min x 1 hora. areas. mcg/dia e adulto 200 a 500 - limitaes presentes
CRITERIOS <: * aerossol: 4-8 jatos de OBS: Quais so os mais mcg/dia) nas exacerbaes
- dx. De rinite alrgica 20-20 min por 1 hora ( comuns efeitos adversos do * durante a crise: 2agonista - despertar noturno
- sibilancia no associada mais eficaz!!) uso de corticoide inalatrio? de curta durao. semanal (> de 1x/sem)
a resfriado - associar a O2 - candidase oral - necessidade de uso
- Eosinofilia > 4% inalatorio de SatO2 < - disfonia (rouquido) - ASMA PERSISTENTE dirio de agonista
95%. - tosse MODERADA: beta2 de ao curta.
2 > ou 1> e 2< ( se pensa GRAVE: associar a: *Terapia de manuteno: - VEF1 ou PFE 60-80%
em lactante sibilante ANTICOLINERGICOS ( OBS: os antileucotrienos so Corticoide inalatrio em e variao VEF1 ouPFE
precoce persistente) brometo de ipratropio- drogas de escolha para o baixas doses + >30%
E se no tiver esses atrovent) :20 a 40 gotas manejo de asma induzida por + 2 de LONGA durao
critrios pensar em ou AAS ou AINES. (salmEterol ou FORMOterol) * PERSISTENTE GRAVE
sibilancia transitria que 2 AGONISTA ( berotec - sintomas dirios e
melhora depois 3 anos. ) 1 gota / 3 Kg OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE contnuos
... administrar corticoide eletroltico decorrente do uso GRAVE: - exacerbaes
OBS: 78% dos pacientes oral ( predinisona) se o de 2 agonista? Corticoide inalatrio em continuas com
que tem asma, tem rinite paciente j K ( hipopotassemia ou MDIA ou ALTAS doses + limitao de atividade
. dependente de hipocalemia) + 2 de LONGA durao e fsica
corticoide ou se no associar a uma 3 ou 4 - despertar noturno
Dermatite atpica: houver resposta OBS: qual a causa + droga: metilxantina e quase dirio.
leses adequada. frequente de falha no antileucotrieno - VEF1 ou PFE 60% e
eitematodescamativas, _ REAVALIAR: paciente tratamento? + corticoide ORAL: variao VEF1 ou PFE >
pruriginosas em face e estvel: alta hospitalar Tcnica inadequada na predinisona 5-10 mg em dias 30%
reas de dobras. com 2 agonista de administrao das drogas alternados por no Maximo 3
curta durao por inalatrias. meses. OBS: uma vez obtido o
OBS: o exerccio fsico aerossol ou NBZ de 4 controle sintomtico
em especial em crianas, em 4 hrs por 2 dias + OBS: qual alterao na por no mnimo 3

288
pode ser fator corticoide oral: 1 a 2 gasometria arterial mais meses, pode reduzir as
desencadeante de crise mg/Kg dia de comum na asma ? medicaes e suas
asmtica. predinisona por 7 a 10 Alcalose respiratria ( doses, mantendo o
A principal opo de dias. paciente hiperventila, que acompanhamento do
medicamento para - paciente se mantm acarreta > eliminao de CO2, paciente
PROFILAXIA de asma instvel ou PIORAR: levando a alcalose)
induzida pelo exerccio : internar o paciente e
2- agonista de curta associar SULFATO DE
durao administrado 30 MAGNSIO IV. Se o
minutos antes do mesmo no melhorar
exerccio. encaminhar para UTI
em dripping e xantinas
IV.

FIBROSE CISTICA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAO

Doena autossmica - mltiplas infeces de RASTREIO: Medidas de Preveno de - A falncia respiratria a
recessiva, leva alterao vias areas , devido a - TRIAGEM NEONATAL: infeces nas Vias areas: causa de morte em mais
de um canal condutor de presena de muco espesso teste do pezinho com do - eliminao de muco: de 90% dos pacientes.
cloreto, que gera uma que gera inflamao , tripsinognio exerccios respiratrios e - aspergilose
incapacidade de secretar destruio e fibrose.(causa tapotagem e inalao de broncopulmonar
on cloreto. pneumonia de repetio.). PADRAO-OURO P/ DIAG: salina .
- Mutao do gene da Sintomas + comum a - dosagem de CLORO no - ATB: alvo principal contra _ OBS:: a criana pode ter
PROTEINA CFTR- ela pega tosse crnica e sibilos SUOR ( cloro > 60 ou 70 P. aeruginosa e S. aureus: uma crise perdedora de
o CL que esta dentro da frequente. mEq/L) ( em 2 momentos) quinolona oral + NA.
clula e joga pra fora. Mas - polipose nasal ( presente OBS: no suor a protena tobramicnia inalatoria. A PNEUMONIA CAUSADA
ela ta com problema em 25% dos casos) CFTR faz ao contrario do - Oxigenioterapia POR FIBRESE CISTICA, os
ocorre ao contrario . Pega - quadro de insuficincia que faz no resto de corpo, - dieta completa e germes causadores +
o cloro que ta fora da pancretica excrina- por ou seja nas glndulas equilibrada comum so?
clula joga pra dentro da obstruo dos canalculos sudorparas ela pega o - reposio de vitaminas - S. AUREUS
clula, assim vai junto o pancreticos- levando a Sx. cloro que ta fora da clula lipossolveis ( D-E-K-A) - PSEUDOMONAS
Sdio, ocorre Da m-absoro e joga pra dentro, o teor - suplementao de
intracelular de H20 , desnutrio baixo de cloro e Na do suor enzimas pancreticas para DICA: criana + cirrose /

289
cloreto e sdio . ganho de peso e estatura CRIANA COM SUOR melhorar a digesto e a DPOC / insuf. Pancretica
Diminuindo assim a H2O - leso heptica- CIRROSE SALGADO!!!! absoro dos alimentos. pensar em: fibrose
que reveste os epitlios, - infertilidade masculina cstica.
ocorrendo desidratao e - RN com quadro de LEO - Pesquisa da mutao
da viscosidade das MECONEAL (obstruo gentica CFTR (F 508): OB- presente em 5% da
secrees inflamao intestinal), j no 1 dia de populao branca.
neutrofilica e fibrose das vida. o 1 sintomas que S:
mucosas aparece.

290
INTRODUO A NEONATOLOGIA

* Perodo neonatal: 0 a 28 dias de vida RN QUANTO A IDADE GESTACIONAL: A TERMO: 37 a 41 sem e 6 dias
* Perodo neonatal PRECOCE: 0 a 7 dias de vida PRE-TERMO: < 37 sem
TARDIA: 8 a 28 dia de vida PS-TERMO: 42 sem
* Lactente: 29 dias ate 2 anos RN QUANTO AO PESO DE NASCIMENTO: baixo peso: 2500
* Pr- escolar: 2 anos a 6 anos muito baixo peso: 1500
* Escolar: 6 anos a 12 anos extremo baixo peso 1000
* Adolescente: 12 a 18 anos ou 10 a 20 anos. RN QUANTO A RELAAO PESO/IDADE GESTACIONAL AO
NASCIMENTO: AIG: entre o percentil 10 e 90
PIG: < do percentil 10
GIG: > percentil 90
OBS: PIG: trata-se de um percentil menor que 10. Os PIG so pequenos NO por um processo patolgico
CIUR: crescimento intrauterino retardado: tambm definido pelo percentil abaixo de 10, mas ocorre em decorrncia de um processo
PATOLOGICO.
Os hormnios que predominantes dos PIG e GIG so: cortisol (PIG) e insulina (GIG)
Obs: a causa + comum de GIG a DM materna!

ABORDAGEM DE RN DE BAIXO RISCO

1- ROTINA DA SALA DE PARTO:

*AQUECER: envolver o RN em campo estril, a temperatura da sala de parto deve ser mnimo 26 C.

* COLO MATERNO

* SECAGEM: desprezando compressas midas

* CAMPOS SECOS 1. - esforo respiratrio: FR ( ausente, choro fraco; e choro forte)

* BOLETIM APGAR: 1 minuto e 5 minuto =
Avalia a vitalidade neonatal precoce. O boletim
2. - frequncia cardaca: FC ( ausente, < 100 e > 100)
3. - tnus muscular: ( flcido, semi-flexao; e movimentos ativos)
4. - resposta ao cateter nas narinas:( sem resposta; sem movimento e
choro forte)
5. - cor : ( cianose central; cianose perifrica ou rsea.)
291
 De Apgar NO pode ser fator que determina o inicio das manobras de reanimao.

O APGAR 4 no 1 minuto esta associado a acidose e PaCO2 indica dificuldade respiratria grave!

* EXAME FSICO SUMARIO : FR normal ( entre 40 e 60 irpm); FC ( normal de RN : 90-180 bpm); T axilar ( entre 36,1 e 37 C); Permetro
ceflico ( entre 33 e 38 cm); Peso ( normal entre 2.500 a 3.999 g); Comprimento ( media de 50 cm)

* IDENTIFICAR O RN

* CALCULAR A IDADE GESTACIONAL PELO METODO CAPURRO: esta indicado apenas para RN A TERMO ( 37 semanas ate 41 semanas e 6 dias)
de idade gestacional. O grande problema do capurro sua inadequao para prematuros extremos. avaliado entre 4-6 hr do nascimento.
Avalia a textura da pele; forma da orelha; glndula mamaria; pregas plantares; sinal do xale e posio da cabea ao levantar o RN.

* CALCULAR A IDADE GESTACIONAL PELO METODO NEW BALLARD: usado para PREMATUROS ( 36 semanas e 6 dias)

Se avalia sinais de maturidade fsica ( pele, lanugem, superfcie plantar, mama, orelha e olho e genitlia)

* BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERNSEN: avalia o DESCONFORTO RESPIRATRIO DO RN. OBS: quanto > pontuao, PIOR ser o prognostico!
- Gemncia
- Batimento da asa do nariz
- Tiragem intercostal
- Retrao esternal
- Balancium

- Aleitamento materno a livre demanda

* PRESCRIO MDICA:
- nitrato de prata colrio a 1%: 1 gota em cada olho, dose nica. ( contra oftalmia gonoccica)
- vitamina K: 1mg IM dose nica ( contra doena hemorrgica do RN)
- vacina contra hepatite B: 0,5 ml IM
- vacina BCG: via intra drmica
- cuidados gerais

292
OBS: de acordo com a sociedade brasileira de pediatria o RN a termo, saudvel deve permanecer em alojamento conjunto com sua me por
no mnimo 48 hrs.

OBS: a eliminao de MECONIO ocorre em ate 48 hrs de nascidos. E a DIURESE em 24 hrs.

OBS: RN com historia de distenso abdominal progressiva, vmitos biliosos e ausncia de evacuao de mecnio, e quadro de obstruo
intestinal, pensar sempre em FIBROSE CISTICA

OBS: CONJUNTIVITE do RN iniciada aps 48 hrs de vida deve ser sempre investigada: infeco por N. GONORRHOEAE ( entre 2 e 5 dias) ;
CLAMYDIA TRACOMATIS ( entre 5 e 14 dias).

OBS: HEMORRAGIA RETINIANA e da CONJUNTIVA um achado frequente em bebs nascidos de parto vaginal, que desaparece em 1-2 semanas
e no deixa sequelas e no necessrio o acompanhamento.

OBS: RN a termo e principalmente Pr-termo, pode apresentar ritmo respiratrio PERIDICO, ou seja, encontra respirao intervalada por
pausas breves ( 5 a 10 seg) e SEM alterao da cor e FC. Por isso se deve contar a FR dentro de 1 minuto completo, pois a irregularidade em seu
curso. OBS: no confundir com APNIA, que so pausas respiratrias PATOLGICAS ( > 20 seg), acompanhadas de alterao da COR e FC do RN,
e no normal em um RN.

O que significa PLETHORA do NEONATO?

Colorao azul-avermelhada da pele, provocada pela elevao do hemotcrito acima de 65% ou policetemia, que ocorre devido a fatores
como: * gestao em grandes altitudes, ps-maturidade, atraso do clampeamento do cordo, transfuso entre gemelares, gestao diabticas e
hipertensas, trissomias...

OBS: a ausculta de sopros cardacos tem < importncia no perodo neonatal do que em qualquer outra poca, j que os RN podem ter anomalias
cardacas graves sem apresentar sopros a ausculta e que fenmenos funcionais como o fechamento do canal arterial, podem gerar sopros
cardacos transitrios.

OBS: o corrimento vaginal em geral esbranquiado e mucoso e ate sanguinolento e comumente encontrado em meninas e no tem significado
patolgico, pois resultado de influencia dos hormnios femininos maternos ( devido a reduo abrupta dos nveis de estrognio maternos)

293
* COLHER O TESTE DO PEZINHO: nunca colher antes das 48 hrs e superior a 30 dias. Colher entre 3 e 7 dias

Inclui as seguintes doenas para o teste de RASTREIO:

FENILCETONURIA

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

DOENAS FALCIFORMES E HEMAGLOBINOPATIAS ( importante para doenas infecciosas)

FIBROSE CISTICA ( somente em alguns estados)

OBS: qual a causa + comum de Hipotireoidismo congnito? Disgenesia tireoidiana, principalmente a tireoidite ectpica. Sendo a ictercia
neonatal prolongada o sinal + precoce.

* REALIZAR TRIAGEM DO TESTE DA ORELINHA: EOA: o melhor teste de triagem, por ser rpido, barato e fcil, o teste devera ser
confirmado antes dos 3 meses. Resultados falsos positivos podem ser produzidos pela presena de verniz caseoso ou secreo. Pode haver
resultado falso-positivo e o exame deve ser repetido ates do 3 ms de vida.

BERA: avalia o potencial auditivo de tronco enceflico.

294
ABORDAGEM DO RN DE ALTO RISCO

1 30 segundos: ESTABILIZAO:

*Promover CALOR: campos estreis aquecidos, fonte de calor. OBS: RN com peso < 1500, uso de saco plstico transparente de
polietileno em todo o corpo, para permanecer entre 36,5 e 37 graus C.

* POSICIONAR: cabea em leve extenso

* ASPIRAR: 1 a boca e depois as narinas

* SECAGEM

* ESTIMULAO TTIL: frico do dorso e petelecos nos ps

... Se persistir apneico, ciantico

Dos 30 aos 60 segundos: RESPIRAO:

OBS: o tempo Maximo para avaliao da vitalidade do neonato e o inicio da ventilao de 60 segundos!!

AVALIAR A FREQUENCIA CARDIACA E RESPIRAO, se:

* FC > 100: o bebe deve receber s cuidados de rotina da sala de parto.

* FC < 100 ou BRADIPNEIA / APNEIA ou CIANOSE PERSISTNTE inicio da VPP

* VPP: ventilao com presso positiva, mascara facial acoplada ao amb ( Balo + mascara) , com frequncia de 40 a 60 ipm ( ventila-
2- 3, ventila-2-3....)

Se no melhorar a FC em 30 segundos de VPP em ar ambiente, recomenda-se mistura de ar + O2 suplementar.

Se o RN no melhorar ... INTUBAO!

295
Aps 90 segundos:

* INTUBAO OROTRAQUEAL: aps 90 segundos

INDICAO DE INTUBAO: * VPP com balo ou mascara ineficaz ( aps 30 segundos) ou prolongada

* LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL e RN NO VIGOROSO

* HERNIA DIAFRAGMATICA ( abdome escavado, instabilidade respiratria)

* PREMATURO EXTREMO < 1kg: para usar o surfactante via endotubo

* NECESSIDADE DE MASSAGEM CARDIACA

OBS: cada tentativa de intubao deve durar no Maximo 20 seg, caso no consiga, voltar a VPP

Reavaliar o paciente aps 30 segundos, se a FC estiver < 60 MASSAGEM CARDIACA

OBS: o melhor parmetro para avaliar a eficcia da intubao a elevao da FC.

Situaes Especiais da Reanimao neonatal:

- RN com liquido amnitico meconial + sinais de Instabilidade ( depresso respiratria, apneia, FC < 100, hipotonia) a intubao orotraqueal
deve ser imediata + aspirao.

- RN com Hrnia diafragmtica Congnita intubao orotraqueal imediata.

OBS: FC < 100: VPP
- RN com Atresia de coanas e SX. de Pierre-Robin intubao orotraqueal imediata
FC < 60: MASSAGEM CARDIACA.
Aps 120 segundos: RESTABELECENDO A CIRCULAO:

* MASSAGEM CARDIACA: Indicado para FC < 60 bpm, aps 30 segundos de de VPP adequado

Massagem cardaca + ventilao, relao 3:1, reavaliar aps 30 segundos

296
 A massagem deve ser feita com a frequncia em torno de 120 por minuto

Tcnica dos polegares ( ideal) ou tcnica dos 2 dedos.

Suspender massagem cardaca se FC > 60

FC< 60 bpm mesmo aps VPP e Massagem cardaca com tcnica correta: administrar ADRENALINA e VOLUME

Aps 150 segundos: DROGAS: administrar ADRENALINA ( epinefrina):

* ADRENALINA ENDOVENOSA: veia umbilical: 0,01mg/kg a 0.03mg/kg ( dose no diluda) ou 0,1 x Kg ( dose diluda)

Pode repetir a dose cada 3 a 5 minutos

OBS: a nica medicao que pode ser feita via ENDOTRAQUEAL a ADRENALINA.

*VOLUME: Soluo cristaloide ( SF ou RL) : 10 ml/kg IV, podendo repetir mais uma vez

Quando interromper as manobras de reanimao: aps 10 minutos de reanimao com tcnica adequada.

OBS: o parmetro mais importante para avaliar a eficcia da ventilao o AUMENTO DA FREQUENCIA CARDIACA!!!!

SUSPENDER A REANIMAAO: FC > 100

RESPIRAAO REGULAR

AUSENCIA DE CIANOSE CENTRAL

OBS: a > causa de BRADICARDIA no perodo neonatal a ausncia de VENTILAO e HIPXIA. Portanto o ponto chave da reanimao neonatal
estabelecimento da respirao. No RN a principal causa de PCR HIPXIA.

297
SINDROMES RESPIRATORIAS AGUDA DO NEONATO

SX DA MEMBRANA ETIOPATOGENIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO

HIALINA
Ou SX da ANGUSTIA - deficincia de - prematuridade ( em - RN PREMATURO com 1- terapia de suporte inicial-
RESPIRATORIA DO RN SURFACTANTE pulmonar. mes que no tomou quadro de desconforto O2 inalatoria
* a causa mais comum - os pulmes apresentam corticoide) respiratrio ainda nas 1 2- CPAP nasal (5-8 cmH2O):
de insuficincia mltiplas reas de - sexo masculino hrs de vida e PIORA com PO2 < 50 mmHg com
respiratria em atelectasia e o - diabetes mellitus ( a PROGRESSIVA dos sinais FIO2> 60%.
PREMATURO, instalando- preenchimento dos insulina atrasa a de insuficincia 3- ventilao mecnica-
se dentro das 1 hrs de alvolos por edema maturao do pneumocito respiratria ( taquipenia, INTUBAAO TRAQUEAL:
vida. proteinceo e uma tipo II que sintetiza o retrao costal, Indicaes:
membrana hialina surfactante) batimento da asa do - casos refratrios a CPAP
OBS: RN normal quando eosinofilica. - raa branca nariz, palidez cutnea, - PH <7,20 e PCO2 > 60
nasce ocorre a produo e - gestao mltipla gemencia..) - apneia persistente
liberao de surfactante, OBS: o principal - parto Cesrio 4- SURFACTANTE traqueal (
obsoro de lquido diagnostico diferencial da - amniocentese com baixa DIAGNSTICO: indicado p/ casos graves)
pulmonar e da membrana hialina a relao L/E RX: infiltrado reticulo
resistncia vascular pneumonia bacteriana - persistncia do canal granular difuso ou vidro PROFILAXIA
pulmonar. neonatal. arterial modo ou vidro fosco e 1- betametasona IM 12mg
OBS: CIUR no esta broncograma areo. cada 24 hrs por 2 doses,
includo entre os fatores GASOMETRIA ARTERIAL: dentro das 24-34 sem.
de risco. hipoxemia. 2- surfactante profiltico:
para RN < 1.250g e com 23 e
29 sem de gestao.
PNEUMONIA POR S. ETIOPATOGENIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
AGALACTIAE ( GRUPO B)
- fulminante Patgeno do sistema - amniorrexe prolongada - desconforto respiratrio - PROFILAXIA INTRAPARTO
OBS: o estreptococo do genitourinario ou GI (>18h) ( taquipneia e dispneia) + para mes com:
grupo B o principal materno que ascendem e - infeco urinaria neonato com fatores de * cultura +
agente etiolgico da sepse atingem o liquido materna risco ( febre materna, LA * me com estado de
neonatal precoce e da amnitico e o feto, - corioamnionite ( febre ftido,, leucorreia, tempo colonizao desconhecido
pneumonia neonatal. sempre que houver materna, taquicardia fetal, prolongado de bolsa que tenha entrado em
quebra da barreira dor a palpao uterina e rota...) trabalho de parto com < 37

298
 placentria . liquido com odor ftido) - comprometimento semanas
A infeco do bebe pode - colonizao de colo sistmico da infeco: * bacteriuria assintomtica
ocorrer ainda intra tero uterino pelo S. agalactiae hipoatividade, distermia, * ruptura de placenta > 18 h
ou durante o trabalho de - parto prematuro sem apneias, oliguria, que apresentam febre 38:
parto. causa aparente. distenso abdominal e PENICILINA CRSITALINA ou
hipotenso arterial. AMPICILINA ate o parto.

RX: infiltrado reticulo TRATAMENTO:

granular difuso
HEMOGRAMA: AMPICILINA + GENTAMICINA
leucocitose, neutrofilia
OBS: fazer hemocultura,
urinocultura ( + para
infeces tardias) e
punso lombar ( em
pacientes sintomticos)
SEPSE NEONATAL ETIOPATOGENIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma sx. Multissistemica 3 formas de transmisso - colonizao do canal de -desconforto respiratrio, SEPSE NEONATAL PRECOCE:
inflamatria de causas no perodo neonatal: parto ( principal fator de taquipneia, taquicardia, ampicilina + gentamicina
infecciosa. 1- via transplacentaria ( risco) choque, hipotermia,
SEPSE NEONATAL CMV, HIV, rubola, - prematuridade resduos gstricos SEPSE NEONATAL TARDIA:
PRECOCE: ate 1 semana herpes, varicela, sfilis, - imaturidade do sistema aumentados, distenso vancomicina + cefepime
de vida. toxoplasmose, parvovirus imunolgico abdominal e vmitos.
* S. AGALACTIAE ( S. beta B 19 - ( TORCHS) - corioamnionite OBS: a sepse neonatal e a PROFILAXIA da sepse por S.
hemoltico do grupo B) - 2- via ascendente: MO - ambiente hospitalar pneumonia por GBS Agalactiae ( GBS):
evolui com sepse em 50% que colonizam a via de - roptura prolongada da manifestam-se GESTANTE:
dos RN parto membrana ( 18 h) geralmente dentro das PENICILINA G cristalina: 5
* E. COLI 3- infeco de inicio - filho anterior com sepse primeiras 24-48 hrs. milhes IV de ataque,
* LISTERIA tardio: atravs do leite neonatal precoce por GBS seguido de 2,5 a 3 milhes IV
OBS: materno (CMV e HIV) e EXAMES cada 4 hrs ate o parto ou
SEPSE NEONATAL TARDIA: contaminao do bebe Quais os distrbios COMPLEMENTARES: AMPICILINA 2g IV dose de
8 a 90 dias) por contato direto. hidroeletroliticos e - hemocultura ataque, seguida de 1g cada 4
* STAPHYLOCOCUS metablicos que alteram a - coprocultura hrs.
COAGULASE () funo cardiovascular no - cultura de urina * todas as gestantes dever

299
* S. AUREUS choque sptico? - cultura do liquor fazer o rastreamento para
* Ca colonizao do S. agalactiae
* Hipoglicemia (GBS) entre a 35 e 37
* Acidose metablica semana de gestao.

Indicao de Profilaxia:
1- historia de sepse precoce
em neonato anterior
2- cultura + para GBS
3- bacteriria por GBS em
qualquer trimestre
gestacional
4- gestante com status
desconhecido para GBS OU
na presena de:
* trabalho de parto
prematuro < 37 semanas
* ruptura prolongada de
membranas 18 hrs
* T materna intraparto
38
* teste intraparto para GBS (
+)

OBS: se for parto Cesrio e a

gestante no entrou em
trabalho de parto e ta com
as membranas integras, NO
tem necessidade de
quimioprofilaxia.

NEONATO:
SINTOMATICO:
Colher todos os exames e

300

SX. DA ASPIRAO FISIOPATOLOGIA
MECONIAL
Acomete RN a termo ou - do fluxo placentrio e
PS-TERMO (42 semanas hipoxemia asfixia : sofrimento fetal
ou mais), raramente antes peristaltismo intestinal e
das 37 semanas. relaxamento
esfincteriano
Associaes entre a ps- liberao de mecnio
maturidade e doenas: aspirao meconial
1- anenceflico produz pneumonite
2- trissomia 16 e 18 qumica hipoxemia,
3- sx de seckel hipercapnia e acidose
pode haver inativao do
surfactante.
iniciar AMPICILINA + GENTA
ASSINTOMATICOS:
C/ CORIOAMNIONITE
materna: colher exames e
iniciar ATB
S/ CORIOAMNIONITE
materna:
*me que recebeu
quimioprofilaxia > 4 hrs
durante o trabalho de
parto: observar o bebe por
48 hrs.
*Me que no recebeu
profilaxia : observar por 48
hrs e hemograma completo.
FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- neonatos sobre risco de -RN PS-TERMO com - oxigenioterapia: CPAP
desconforto respiratrio - VM
agudo, ps-termo, CIUR, GRAVE - ATB = ampi+ genta
apresentao plvica, - RN com sinais de - surfactante
macrossomia. insuficincia nas 1 hrs de
vida COMPLICAES
- hiperdistenso do trax - Pneumotrax
- sx da hipertenso
DIAGNSTICO: pulmonar persistente (
liquido amnitico tratamento correo
meconial + desconforto volmica, uso de inotrpico
respiratrio agudo + RX pra manter a PAS > que a
de trax com infiltrado presso
alveolar GROSSEIRO pulmonar e vasodilatadores
- Pneumotrax (30%) pulmonares seletivos ( oxido
- Hiperinsuflao ntrico)
pulm. ( volume pulm)
301
TAQUIPNEIA FISIOPATOLOGIA FATORES DE RISCO CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
TRANSITORIA DO RN
a dificuldade de - retardo na absoro do - parto Cesreo SEM que - taquipneia leve e - CPAP nasal ou capacete de
reabsoro do liquido liquido pulmonar pelo a me tenha entrado em transitria de rpida O2 (hood) com FiO2 40%
pulmonar aps o sistema linftico trabalho de parto. resoluo
nascimento. - imagem de pulmo - macrossomia (>4 kg e RX:
RN com idade gestacional molhado percentil > 90) - da transparncia
A TERMO , com - gestao mltipla pulmonar
desenvolvimento - sexo masculino - hiperinsuflaao
pulmonar normal e por - demora no - liquido nas cissuras e DP
mais de 3 hrs mantm FR > clampeamento do Cordo pequenos
60. - vasos linfticos Peri-
hiliares proeminentes
- infiltrado algodanoso

Quais so as doenas crnicas encontradas como sequelas tpicas de PREMATURIDADE EXTREMA e COMPLICAO do EXCESSO DE OXIGNIO
no perodo neonatal?

1- Displasia Broncopulmonar: criana que depende de O2 por mais de 28 dias, sendo consequncia tardia da oxigenioterapia e do trauma pela
ventilao mecnica ( presso e volume) ao parnquima pulmonar imaturo.

2- Retinopatia da Prematuridade: caracterizado por uma proliferao anormal dos casos sanguneos retinianos. Em 90% dos casos esse
processo se resolve espontaneamente.

302
CARDIOPATIAS CONGNITAS DO NEONATO

1- SNDROME DE INSUFICINCIA CARDACA

(CIV) SEMIOLOGIA EXAME FISICO

COMUNICAO * CIV PEQUENA: a Presso do VD normal- paciente assintomtico e com
INTERVENTRICULAR bom desenvolvimento pondero-estatural. - VE deslocado lateral e
a cardiopatia congnita * CIV MODERADA: a um hiperfluxo pulmonar e da sobrecarga de ambas inferiormente.
+ COMUM!!! (30-35% dos camaras ventriculares- paciente com ICC sintomtico + infeco respiratria - frmito paraesternal
casos) de repetio e dficit pondero-estatural. - sopro sistlico na borda esternal E
Nas CIVs ocorre um desvio * CIV GRANDE: o dimetro da comunicao interventricular = ou > que o inferior
de sangue da cavidade E ( dimetro da aorta, a um grande da cavidade E. paciente com ICC GRAVE e - B2 hiperfontico na CIV grande.
de > presso) para D ( de < congesto pulmonar. - desdobramento da 2 bulhas
presso) CLINICA: fisiolgico.
1- Taquipneia ( FR > 60 em neonatos ate 2 meses; FR > 50 de 2 meses a 11
FISIOPATOLOGIA meses...) RX DE TRAX
As CIVs pode ser de 3 2- dispneia: aleteo nasal, retrao intercostal, subcostal; interrupo da - cardiomegalia
tipos, de acordo com sua mamada - artria pulm.
localizao: 2- taquicardia ( FC > 200 em neonatos) - intensificao da trama vascular
1- perimenbranosa ( + 3- precrdio hiperdinmico pulmonar.
comum-70%) 4- hepatomegalia
2- supracristal 5- atraso de peso e estatura, sudorese e irritabilidade ECG
3- muscular 6- ausculta pulmonar com roncos, estertores creptantes, chiado. - sobrecarga ventricular
SX. DE ELISENMENGER - onda AT invertida em V1 indica
OBS: qual cardiopatia + a hipertenso vascular pulmonar desenvolvida por cardiopatias que ausncia de hipertenso pulmonar,
frequente na SX. DE cursam com hiperfluxo e congesto pulmonar prolongada ( CIV, CIA, PCA). e onda T ascendente indica sua
DOWN? Defeito do septo - pode se auscultar um sopro holossistolico de regurgitao TRICUSPIDE, e a presena.
atrioventricular, cuja a artria pulmonar pode ta to dilatada que sua pulsao pode ser
clinica igual a CIV. observada atravs do exame fsico.
PERSISTNCIA DO CANAL FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA EXAME FISICO
ARTERIAL ( PCA)
O canal arterial localiza-se * Fisiologicamente ocorre seu 1- Taquipneia ( FR > 60 em - PULSO PALMAR: o grande
logo aps a emergncia da fechamento funcional dentro de 12 neonatos ate 2 meses; FR > 50 de valor diagnostico na diferenciao
artria subclvia E, no arco horas de vida, e seu fechamento 2 meses a 11 meses...) entre CIV e PCA no perodo

303
artico, conectando a anatmico se completa em 14 a 21 dias 2- dispneia: aleteo nasal, retrao neonatal.
aorta e a artria pulmonar. aps o nascimento. intercostal, subcostal; interrupo - sopro sistolico na regio
*o PAC em RN a termo decorrente de da mamada infraclavicular E que irradia para
um defeito da camada endotelial e da 2- taquicardia ( FC > 200 em Dorso, do tipo contnuo ou
camada muscular media. neonatos) MAQUINRIA.
TRATAMENTO * o PAC em RN PREMATURO no se deve 3- precrdio hiperdinmico - pulso de amplitude
- INDOMETACINA ou a defeito estrutural, e sim a imaturidade 4- hepatomegalia - presso arterial divergente,
IBUPROFENO e hipoxia, que a eficcia da contrao 5- atraso de peso e estatura, onde a diastlica ser baixa.
- CIRURGIA ( fazer com ductal. Tambm pode ser considerada sudorese e irritabilidade - Cianose em MMII devido a
existe contraindicao ao uma complicao da doena da 6- ausculta pulmonar com roncos, resistncia pulmonar > que a
uso de indometacina ou o membrana hialina, pois a hipoxia , estertores creptantes, chiado. sistmica.
canal persistir aberto aps acidose, da P. pulmonar por
seu uso) vasoconstrico, hipotenso sistmica e OBS: o PAC a cardiopatia RX de TRAX
liberao de prostaglandina, fazem congnita + frequentemente * das camaras E
dilatao do canal. associada a infeco por * intensificao da trama vascular
RUBOLA durante a gestao. pulmonar
* da artria pulmonar.
COARCTAO DE AORTA SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA TRATAMENTO
(CoA)
- estreitamento em nas CoA graves, ocorre no perodo - Neonato que inicia quadro de O tratamento CIRURGICO, mas
qualquer ponto da aorta. neonatal imediato, levando a um ICC que coincide com a poca de ate que se realize a cirurgia, se
suprimento de sangue para os MMII do fechamento do canal arterial ( deve fazer o tratamento
- Mais freq. no sexo corpo ( no chega sangue nos MMII). nas primeiras 36 hrs)- inicia o temporrio e paliativo na
- na SX. de Tuner, 70% das aparecimento dede uma SX. tentativa de manter o canal
meninas apresentam CaA respiratria aguda ( taquipneia + arterial ABERTO ( pra salvar a vida
associada a vlvula artica dispneia + dificuldade para da criana), administrando
bicspide. mamar+ taquicardia que vai PROSTAGLANDINA E endovenosa,
piorando progressivamente), na tentativa de manter prvio o
porem sem comprometimento canal arterial.
OBS: a CoA costuma esta das vias areas inferiores,
associada a outros descartando doenas do
defeitos congnitos como parnquima pulmonar.
da vlvula artica - CIANOSE em MMII AUSENCIA
bicspide. de PULSO PERIFRICO EM MMII.

304
2- SNDROME CIANTICA

OBS: Como fao para DIFERENCIAR a origem da CIANOSE ( doena CARDACA ou DOENA RESPIRATORIA) no perodo neonatal?

Nos bebs com cianose se deve realizar o TESTE DA HIPERXIA, consiste na administrao de O2 a 100% por 5 a 10 minutos. Se houver um da
Pao2 acima de 160 mmHg sugere ausncia de cardiopatia congnita e provavelmente a cianose ser se origem respiratria.

* 2 GRANDES CAUSAS de Cardiopatias Congnitas Cianticas: TETRALOGIA DE FALLOT ( + comum ) e TRANSPOSIO DE GRANDES VASOS.

TETRALOGIA DE FALLOT FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA EXAME FSICO

Ca cardiopatia CIANTICA +
COMUM!!!
OBS: a posio de ccoras
aumenta a resistncia vascular
perifrica e assim reduz o shunt
D/E, forandoo fluxo de sada 3- Dextroposicionamento da
de sangue do VD para a artria
pulmonar.
TRATAMENTO
O tratamento CIRURGICO, mas
ate que se realize a cirurgia, se
deve fazer o tratamento
temporrio e paliativo na
tentativa de manter o canal
arterial ABERTO ( pra salvar a vida
da criana), administrando
PROSTAGLANDINA E endovenosa,
na tentativa de manter prvio o
canal arterial.
1-Obstruo do trato de sada do * Obstruo GRAVE ao fluxo de - CIANOSE generalizada
VD, devido a estenose sada do VD, devido a estenose
pulmonar,que pode ser grave da artria pulmonar, leva a
encontrada em graus variados de CIANOSE que aparece logo aps
estenose. o fechamento do PCA( canal
2- CIV arterial), nas 1s 36 hrs de vida;
ou seja, a perfuso pulmonar esta RX:
aorta to reduzida que a nica fonte de
4- Hipertrofia do ventrculo fluxo era atravs do bypass de
direito sangue da aorta para o ramo da
pulmonar atravs do canal arterial
OBS: quando o VD se contrai , o ( PCA), isso assegura a vida do RN.
sangue desoxigenado desviado
para a cavidade E pelo CIV, isso * se a obstruo for LEVE e NO
ocorre devido a estenose da grave, as crianas poderam
artria pulmonar, gerando desenvolver uma sx. de ICC sem
CIANOSE. cianose, devido ao CIV. A medida
que a criana cresce, a hipertrofia
do infundbulo do VD aumenta e
aparece cianose ao longo do 1
ano de vida. A crise de cianose
geralmente tende a piorar aps o
CHORO.
- dedos em baqueta de tambor
nas crianas maiores.
- desenvolvimento pondero-
estatural prejudicado
- sinal de TAMANCO HOLANDS:
ponta cardaca acima do
diafragma
- rea cardaca NORMAL
- arco pulmonar ESCAVADO
- vasos pulmonares pouco
desenvolvidos ( AUSENCIA de
INFILTRADO PULMONAR E
HIPOFLUXO PULMONAR)
ECG:
- hipertrofia do VD
- onda T positiva em V1
- onda R proeminente nas
derivaes precordiais.

305
TRANSPOSIO DE GRANDES FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA EXAME FSICO
VASOS
- Mais prevalente em: 1- a aorta sai do VD - CIANOSE nas PRIMEIRAS HORAS - OBS: o TESTE DE HIPERXIA
* filhos de MES DIABTICAS 2- o tronco da artria pulmonar DE VIDA, momento que ocorre o NO mostra melhora da cianose
* Sexo sai do VE. fechamento de PAC ( canal mesmo aps administrao de O2
* crianas com deleo do arterial) leva a CIANOSE, a 100%.
cromossomo 22q:11 OBS: o retorno venoso sistmico taquicardia e piora do quadro em
segue do AD para VD e vai para 12 a 24 hrs. choque RX DE TRAX:
TRATAMENTO: AORTA, e o sangue venoso circulatrio. - mediastino superior estreito
O tratamento CIRURGICO, mas pulmonar vai para o AE e VE, - sombra cardaca com formato
ate que se realize a cirurgia, se sendo ejetado na artria de ovo
deve fazer o tratamento pulmonar!! ocorre 2 circulaes - fluxo pulmonar normal ou
temporrio e paliativo na em paralelo. SE NO houver aumentado.
tentativa de manter o canal mistura do sangue entre estas 2
arterial ABERTO ( pra salvar a vida circulaes, seja atravs do PAC,
da criana), administrando ou forame oval ou CIV, a
PROSTAGLANDINA E endovenosa, sobrevida ser IMPOSSIVEL, pois
na tentativa de manter prvio o no h sangue oxigenado na
canal arterial. circulao perifrica. 50% dos
casos h CIV associado,
minimizando o distrbio!!!.

OUTRAS CARDIOPATIAS CONGENTIAS CIANTICAS menos importantes:

1- ATRESIA TRICUSPIDE: RN com CIANOSE + DESVIO de EIXO CARDACO para E ( normal entre 0 e 90, na atresia tricspide desvia p/ - 30).

2- SX. DO CORAO E HIPOPLSICO: CIANOSE + sinais de insuficincia de VD ( hepatomegalia)

306
ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA ICTERICIA DO LEITE TRATAMENTO
MATERNO. 2 formas:
Colorao amarelada na - reflexo da > produo de * apresenta umas das PRECOCE: ictrica do FOTOTERAPIA
pele e mucosa, por da bilirrubina INDIRETA pela seguintes caractersticas: aleitamento materno= Aplicao de luz de alta
frao INDIRETA ou degradao de hemcias 1- inicio antes de 24 hrs ocorre da BI intensidade, funo de
lipossolvel da bilirrubina. fetais, que tem uma de vida. TARDIA: ictrica do leite converter a bilirrubina toxica
A grande complicao dos sobrevida mais curta que 2- velocidade de aumento: materno= ocorre ao redor , atreves da
nveis elevados de BI, a do adulto. > 5mg/dl/dia nas 24h ou de 4 dia, ao invs de fotoisomerizao , em um
cruzar a BHE produzindo - Limitao transitria da 0,5mg/dl/hr ocorrer a queda da ismero facilmente
efeito toxico, levando a captao e conjugao 3- BI > 12mg/dl ( a termo) bilirrubina como excretado pela bile e pela
um quadro de heptica. ou > 15 (pr-termo) esperada, a concentrao urina. A BI se transforma em
encefalopatia - pico no 2 ao 4 dia de 4- ictercia persistente ( > de bilirrubina continua lumirrubina que solvel
bilirrubinica ou vida, atinge um valor de 8 dias em RN termo e > 14 ate o 14 dia de vida, em H2O e sai pela urina.
KERNICTERUS(nveis 5-6mg/dl, podendo dias em pr-termo) podendo chegar a 20-
superiores a 25mg/dl), chegar a 12mg/dl e 5- ictercia as custas de 30mg/dl, depois disso EXSANGUINEOTRANSFUSO
como manifestao caindo para nveis < BD > 2 mg/dl comea cair lentamente
crnica apresenta: 2mg/dl entre o 5 e 7 6- associado a alteraes ate a 12 semana de vida. OBS: hematocrito a 65%
- dficit auditivo dia. clinicas: No apresenta alterao POLICETEMIA + com a
neurosensorial OBS: nos prematuros a (hepatoesplenomegalia, da funo heptica ou de clinica de irritabilidade,
- desordens de captao e conjugao de palidez, petequias) hemlise. Para confirmar letargia, taquipneia,
movimento ( atetose, bilirrubina mais lenta, e 7- associado a historia se realiza prova desconforto respiratrio,
balismo, tremor) o pico de BI ocorre no 4 e familiar de anemia teraputica , suspende o cianose, dificuldade de
- disfuno oculomotora 7 dia alcanando valores hemoltica ou leite materno por 24-48 alimentar,
de 15mg/dl e incompatibilidade ABO ou hrs, assim a bilirrubina hiperbilirrubinemia,
permanecem ate a 2 RH com sinais de cai rapidamente, hipoglicemia. + freq. Em
PRINCIPAL CAUSA DE semana hemlise. podendo ocorrer discreto crianas a termo e PIG.
ICTERICA ? aumento na reintroduo * P/ Paciente sintomtico (
- anemia hemoltica por OBS: ictercia neonatal as do leite materno, porem independente do Ht) OU
incompatibilidade de RH custas de BD sempre no atingindo valores Hto>70% ( mesmo na
e grupo sanguneo ABO patolgica. como os anteriores. ausncia de sintomas)
- anemia auto-imune OBS: os bebes fazer exanguineotransfuso
- esferocitose hereditria permanecem SAUDVEIS parcial.
- deficincia de G6PD e com BOM GANHO DE
PESO!!

307
Diagnostico diferencial
de ictercia q se inicia
aps a 1 semana de
vida:
- ictercia do leite
materno
- sepse
- galactosemia ( no pode
amamentar do leite
materno)
- hipotireodismo
- atresia das vias biliares (
exame: BIOPSIA
HEPATICA
- hepatites
* Cerca de 60% do RN tem EXAMES PRA INVESTIGAR * Hematocrito entre 60-70%
ictercia na 1 semana. ICTERICA PRECOCE: + Assintomtico: fazer
- A progresso da ictercia - bilirrubina total e fraes aumento de volume de
craniocaudal ZONAS - tipagem sangunea liquido, e uma nova coleta
de KRAMER: - coombs direto de hematocrito em 4-6 hrs.
* zona I: cabea e pescoo - hematocrito ou
* II: tronco ate umbigo hemoglobina OBS: qual DROGA usada no
*III: hipogstrio ate coxa - hematoscopia FINAL da gestao pode
*IV: joelhos ate tornozelo - contagem de levar ao surgimento de
e cotovelos ate o punho reticulocitos Kernicterus?
*V: mos e Ps - sorologia pra grupo de SULFONAMIDAS.
doenas TORCHS
SX. de Crigler- Najar tipo - US abdominal e das vias
I: biliares
Deficincia por ausncia - biopsia
TOTAL da enzima
glucoroniltransferase.
No converte BI em BD.

HIPOGLICEMIA ETIOPATOGENIA CLINICA TRATAMENTO

Toda nvel glicmico abaixo de
40 mg/dl.
OBS: RN prematuros tem
diminuio da reserva de
glicognio heptico .
OBS: o HIPERinsulinismo
congnito a causa + COMUM
de hipoglicemia PERSISTENTE na
infncia, que cursa com nveis
elevados de pepitideo C no
momento da hipoglicemia;
I- hipoglicemia
HIPERinsulinemica
- filho de me diabtica
- eritroblastose fetal
- RN GIG de me obesa
- sx de beckwith-wiedemann
II- hipoglicemia secundaria e
da demanda metablica
- hemorragia intra-craniana
- sepse; RN asfixiado
- cardiopatia congnita ciantica
III- hipoglicemia por reduo das
reservas
- tremores
- choro fraco
- cianose
- hipoatividade
- CONVULSES
- recusa de dieta
- apneia
- movimentos oculares e abalos
OBS: uma das causas + comum
de CONVULSO NO NEONATO,
principalmente neonato GIG (
mes diabticas) a
- FASE AGUDA:
Glicose a 10%- 2ml/kg EV
Na presena de convulses: 4ml/kg
EV
- MANUTENO: taxa de infuso
de glicose 8 mg/kg/minuto
- em caso refratrio as medidas
anteriores, avaliar corticoide (
hidrocortisona), octreotide e
diazoxido.

308
necessidade de altas taxas de
infuso de glicose para prevenir a
hipoglicemia, ausncia de cetonia
ou acidose. Geralmente so
filhos de mes diabticas.
- RN PIG
- RN prematuro
- gmeos discordantes
IV- hipoglicemia por defeitos
genticos ou metablicas
- def. enzimtica
HIPOGLICEMIA. OBS: durante a OBS: a causa metablica + comum
vida fetal, os filhos de mes de crise convulsiva em RN :
diabticas esto expostos a HIPOGLICEMIA.
ALTOS nveis de glicemia e em
resposta a isso se tornam
HIPERinsulinmicos.
Imediatamente aps o
nascimento os nveis de insulina
ainda esto altos, mas h uma
interrupo abrupta de glicose,
levando a HIPOGLICEMIA.

PRINCIPAIS SNDROMES GENTICAS

SX. DE DOWN Fissura palpebral obliquas com inclinao ascendentes, orelhas pequenas, lngua protusa, face achatada, manchas
de Brushfield na ris, prega palmar nica ( prega simiesca), hipoplasia da falange mdia do 5 dedo com
clinodactilia, mos pequenas e dedos curtos, retardo mental, HIPOTONIA e sinal de sandlia nos ps, pele
redundante na nuca, BAIXA ESTATURA + caritipo revelando a TRISSOMIA do cromossomo 21.
* apresenta > incidncia de hipotireoidismo, leucemias, DM, obesidade, doena Alzheimer, doena celaca.
OBS: qual cardiopatia + frequente na SX. DE DOWN? Defeito do septo trio-ventricular.
SX. DE EDWARDS Orelhas malformadas e baixo implantadas, dedos das mos sobrepostos, pelve estreita, calcanhar
proeminentes, micrognatia + caritipo revelando a TRISSOMIA do 18.
SX. DE PATAU Hipotelorismo ocular, microftalmia, fenda labiopalatina, orelhas malformadas, polidactilia + caritipo revelando
TRISSOMIA do 13.
SX. DE TUNER Baixa implantao das linhas do cabelo na nuca, orelha baixa implantada, pescoo curto e alado, pele
redundante na nuca, LINFEDEMA de mos e ps, baixa estatura, trax em escudo, cubito valgo, ausncia do
cromossomo X ou Y- disgenesia gonodal- hipogonadismo hipergonadotrofico , rins em ferradura + caritipo 45
X0 SEMPRE NO SEXO FEMININO!!! No existe dx. de Turner do sexo masculino!!!
OBS: NO apresenta retardo mental!!!
SX. DE WILLIAMS Ponte nasal achatada, aletas nasais largas, filtro labial longo, lbios grossos, regio periorbitria espessa +
deteco da microdeleo do cromossomo 7
SX. DO X-FRGIL Fronte proeminente, face fina e longa, mandbula proeminente, orelhas grandes.
considerada das causas hereditrias + comuns de retardo mental. Acomete + o sexo

309
INFECES CONGNITAS DO RN ( TORCHS )
SFILIS CONGNITA * Mes com sfilis que NO foi tratada ou tratada num perodo MENOR que 30 dias antes do parto o RN
Treponema pallidum
OBS: a taxa de transmisso
sem tratamento de 100
%, por via transplacentaria
ou perinatal,
principalmente nas fases 1
e 2 da doena.
E j na fase tardia ou 3
fase a taxa de transmisso
de 30%.
OBS: a sfilis NO transmite * SEM ALTERAO LIQURICA: penicilina G CRISTALINA 50.000/kg/dose EV por 10 dias 2 x dia OU Penicilina
pelo leite materno!!!
TOXOPLASMOSE
CONGNITA
Transmisso
transplacentaria.
CMV CONGNITA
Transmisso
transplacentaria.
RUBOLA
O risco de transmisso fetal
> no inicio ( 80%) e no
termino da gravidez (
100%(.
HERPES SIMPLES
considerado com sfilis congnita.
CLINICA: * PERIOSTITE espessamento extenso e bilateral do cortical da difise- ossos longos
* OSTEOCONDRITE METAFISRIA ( sinal RX + encontrado)
* LESES CUTNEAS: pnfigo palmo-plantar - descamao, condilomas planos.
* CORIZA SEROSANGUINOLENTA
- Fazer 4 exames no RN: - VDRL do sangue perifrico
- RX de ossos longos
- Hemograma
- Puno lombar ( liquor)
- TRATAMENTO:
Procaina 50.000 dose nica diria x-por 10 dias
* COM ALTERAO DO LIQUOR: Penicilina G CRISTALINA IV por 10 dias.
* RN ASSINTOMTICO e TODOS os exames NORMAIS: dose NICA de penicilina BENZATINA ( 50.000 U/Kg)- IM +
acompanhamento do RN.
- CLINICA: TRADE DE SABIN: * CORIORRETINITE 60-80%
* CALCIFICAES INTRACRANIANAS DISSEMINADAS ( DIFUSAS)
* HIDROCEFALIA- MICROCEFALIA
Obs: dos RN infectados 50% sero assintomticos.
- TRATAMENTO: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + CIDO FLICO por 1 ano. Acrescentar CORTICIDE (
PREDINISONA) na presena de coriorretinite OU hiperproteinorraquia.
- CLINICA: * CALCIFICAES INTRACRANIANAS PERIVENTRICULARES
* SUDEZ NEUROSSENSORIAL ( o CMV a principal causa de surdez de causa viral na infncia)
- TRATAMENTO: ganciclovir por 6 semanas.
- CLINICA: * CATARATA
* RETINOPATIA com aspecto sal e pimenta
* Persistncia do canal arterial ( cardiopatia congnita do RN presente na infeco por rubola na
gestao)
* SURDEZ
OBS: a infeco congnita + associada a CIUR.
- CLINICA: * VESCULAS CUTNEAS
310
Transmisso
transplacentaria e
perinatal.
VARICELA
Risco de transmisso fetal Congnita.
de 25%
HIV
transmitida por via
transplacentaria ( 35%-
principalmente nas ultimas
semanas de gestao) ,
perinatal ( durante o
trabalho de parto cerca
65%) e atravs do leite
materno ( 7-22%)
* ALTERAOES OCULARES
* MICRO E HIDROCEFALIA
- TRATAMENTO: aciclovir por 14 a 21 dias.
quando a me pega varicela 5 dias ANTES do PARTO at 48 hrs aps o RN considerado com Varicela
- RN ps-parto: fazer uso de IMUNOGLOBULINA especifica e leite materno ordenhado ou pasteurizado (
CONTRAINDICADO o ALEITAMENTO MATERNO) a partir de um banco de leite. Na fase das crostas o beb j pode
voltar a ter contato com a me.
- durante a internao, requer quarto isolado com fluxo de ar e presso negativa e uso de mascara de proteo
contra aerossol.
- CLNICA: * HIPOPLASIA DE MEMBROS
* leses cutneas
* microftalmia, catarata, atrofia ptica
- o teste de HIV deve ser realizado em TODAS as gestantes na 1 consulta e no 3 trimestre.
- TODA gestante HIV (+) deve tomar a partir da 14 semana de gestao ate o seu termino com terapia trplice de
antirretroviral- TARV ( Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir + Ritonavir)
- fazer a contagem de CD4 e carga viral trimestral; alem de hemograma, enzimas hepticas mensalmente.
- qual antirretroviral NO permitido usar durante a gravidez soropositivas devido efeito teratognico?
EFAVIRENZ
- Se deve manter baixas a contagem de leuccitos T CD4 e carga viral abaixo de 1000 ate o parto. Repetir na 34
semana contagem de CD4 e carga viral :
- se tiver < de 1.000 pode fazer parto VAGINAL e fazer AZT ( zidovudina) durante o trabalho de parto ate a
ligadura do cordo umbilical e dar XAROPE de AZT para o beb por 6 SEMANAS. Aps 6 semanas iniciar
Sulfametaxazol-trimetropim ate 1 ano de idade.
- se a carga viral tiver > 1000 ou carga viral desconhecida ou paciente que durante a gestao s fez uso de
terapia monoterapia ( AZT) ou gestante HIV (+) NO tratada fazer parto CESRIANA ELETIVA ( ou seja,
cesariana realizada com membranas integras e antes do inicio do trabalho de parto- ate 3 a 4 cm de dilatao)-
iniciar AZT endovenoso pelo ao menos 3 hrs antes da cesria.
CUIDADOS COM RN:
- banho imediato aps o nascimento
- NO amamentar, alimentar com formula infantil
311
 - Administrar AZT soluo oral nas primeiras 24 hrs aps nascimento ate a 6 semana de vida
- fazer profilaxia a partir da 6 semana ate 1 ano de idade, para prevenir pneumonia pelo Pneumocystis jjrovecii
com SMZ+TMP
- o RN deve ficar com a me em alojamento conjunto
- esta contraindicado fazer amamentao por outra mulher

*ALTERAES CUTNEAS BENIGNAS NO PERODO NEONATAL

MANCHAS SALMO - manchas de cor RSEA; localizada na GLABELA, PLBEBRA ou NUCA, que se ACENTUAM COM CHORO e
desaparece com passar dos meses. So decorrentes de ectasia capilar.
MANCHA MONGLICA - colorao AZUL-ACINZENTADA; mais comum na regio SACRAL. Mais comum na raa negra ou asiticos. Ocorre
devido a persistncia de melancitos na derme.
ERITEMA TXICO - surge no 2 dia de vida, so leses MCULO-PAPULARES ( tipo picada de pulga) ou PUSTULOSAS, acomete
NEONATAL principalmente o tronco e regio gltea, POUPANDO A REGIO PALMO-PLANTAR. Desaparece em 1 semana.
MELANOSE PUSTULOSA - VESCULAS e PSTULAS, + comum na RAA NEGRA, presente j ao nascimento e NO POUCA a regio palmo-
plantar. Aps 2-3 dias as leses desaparecem, deixando tipicamente pequenas mculas HIPERCRMICAS com um
COLARETE DE ESCAMAS BRANCAS.
MILLIUM SEBCEO - so PPULAS AMARELO-ESBRANQUIADAS, que aparecem na fronte, asas do nariz e genitlia, correspondem a
pequenos CISTOS por reteno de QUERATINA, causado por obstruo dos folculos pilosebcios.
MILIRIA - surge geralmente aps 7 DIAS DO NASCIMENTO, so VESCULAS puntiforme, decorrente da OBSTRUO AO
FLUXO DE SUOR e ruptura das glndulas sudorparas crinas. O nvel de obstruo determina a forma clinica:
1- FORMA CRISTALINA: somente VESCULAS
2- FORMA RUBRA: obstruo + profunda, VESICULAS + PSTULA + ERITEMA.
OBS: a miliria desaparece com compressas frias e resfriamento do ambiente.

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