PREVENCIN DEL CNCER

DE CUELLO DE TERO 2014

Fuente y autora: Oncogua SEGO: Prevencin del cncer de cuello de tero. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico
y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2014.

Para la citacin de la presente AEPCC-Gua se har constar:

Oncogua SEGO: Prevencin del cncer de cuello de tero. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario.
Publicaciones SEGO, Octubre 2014.
AEPCC-Gua: Prevencin del cncer de cuello de tero. Publicaciones AEPCC, Noviembre 2015

Edicin: 1, noviembre 2015

Copyright@ AEPCC 2015
1. JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS

La Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC), tiene como objetivo fundamental promover el
conocimiento y la investigacin del tracto genital inferior de la mujer. En cumplimiento de este objetivo, y sensible a la
demanda de los profesionales dedicados a la patologa del tracto genital inferior y colposcopia, la AEPCC ha creado las AEPCC-
Guas

Las AEPCC-Guas abarcan reas concretas del conocimiento de la patologa del tracto genital inferior caracterizadas por su
relevancia e importante repercusin en la prctica clnica. Las AEPCC-Guas son documentos basados en la evidencia cientfica
y desarrollados de forma sistemtica que pretenden ayudar a los profesionales a consensuar la toma de decisiones en la prctica
clnica sobre las opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas de un determinado problema de salud.

Los objetivos especficos que se persiguen con las AEPCC-Guas son:

Fomentar lneas estandarizadas de actuacin basadas en la evidencia cientfica actual y en la informacin fiable y
consensuada.
Garantizar la equidad de las pacientes a la hora de ser atendidas independientemente de su localizacin territorial
promoviendo la buena praxis.
Mejorar la efectividad de las intervenciones y la calidad de la atencin sanitaria.
Favorecer la implantacin de indicadores de control de calidad o de efectividad clnica.
Facilitar la toma de decisiones en el mbito administrativo para los gestores o planificadores de recursos sanitarios.

En definitiva, el rigor metodolgico establecido para la elaboracin de las AEPCC-Guas persigue la elaboracin de documentos
de excelente calidad cientfica cuya implementacin permita una mejor prctica clnica y un mayor conocimiento de la patologa
del tracto genital inferior.

2. METODOLOGA

La metodologa concreta que se ha seguido para la elaboracin de las AEPCC-Guas incluye los siguientes aspectos:
Designacin de un Coordinador responsable de la elaboracin de la AEPCC-Gua por parte de la Junta Directiva de la
AEPCC. El coordinador, de acuerdo con la Junta Directiva, nombrar el Comit de Redaccin constituido por l mismo, un
secretario y los participantes. Los integrantes sern profesionales expertos miembros de la AEPCC o de otras Sociedades
Cientficas con reconocido prestigio sobre dicho tema.
Elaboracin consensuada del ndice.
Revisin crtica de la bibliografa disponible y asignacin de niveles de evidencia.
Discusin y consenso entre los miembros del Comit para la asignacin del grado de recomendacin.
Elaboracin del documento.
Anlisis final del documento por parte de un Comit de revisin y edicin.
Edicin impresa y en formato on-line de la versin final.
Difusin de las AEPCC-Guas en los Congresos, Cursos y Seminarios organizados por la AEPCC.
Elaboracin de Cursos de Formacin Continuada on-line sobre el contenido de las AEPCC-Guas que permitan el
conocimiento detallado de las mismas y faciliten su aplicacin en la prctica clnica diaria (crditos de formacin).
Actualizacin de la AEPCC-Guas.
Valoracin de la evidencia cientfica y grado y fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE.
Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones dirigidas a los profesionales de la salud para ayudarles en la
atencin al paciente en relacin con una determinada condicin clnica. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms importante
sobre un determinado tema (revisiones sistemticas de la literatura mdica e identificacin de estudios con la mayor evidencia
cientfica disponible) y en la experiencia clnica prctica. Por lo general, se concede el nivel ms alto de la clasificacin a los
estudios prospectivos en los que la asignacin de pacientes ha sido aleatoria, y el nivel mnimo a los datos procedentes de la
opinin de expertos. De este modo es posible valorar la calidad de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una
determinada estrategia. Para la elaboracin de las AEPCC-Guas todas las recomendaciones realizadas han teniendo en cuenta
la calidad de la documentacin cientfica actual. La fuerza de la recomendacin ha sido consensuada por el Comit responsable
de la AEPCC-Gua en funcin de la calidad de los trabajos disponibles.

Para la clasificacin de la evidencia cientfica y el grado y fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sistema GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group) (http://www.gradeworkinggroup.org/ ).

Para ello se han seguido las siguientes etapas:

1. Formulacin de las preguntas PICO (paciente, intervencin, comparacin, resultados [outcomes]) y definicin de las
variables de resultado (en cuanto a beneficio y riesgo) para cada una de las preguntas de intervencin formuladas.
2. Puntuacin de las variables de resultado de 1 a 9. A las variables clave para tomar una decisin se les asign una puntuacin
de 7 a 9; para las variables importantes (pero no clave), de 4 a 6, y para aquellas variables poco importantes, de 1 a 3. El
grupo de trabajo identific, valor y consensu la importancia de las variables de resultado.
3. Evaluacin de la calidad de la evidencia para cada una de las variables de resultado clave. Se disearon bsquedas para
identificar las revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados y otros estudios publicados. La calidad de la evidencia
para cada una de las variables en el sistema GRADE se valor como alta, moderada, baja y muy baja. Los ensayos clnicos
aleatorizados y las revisiones sistemticas de los ensayos clnicos aleatorizados, tienen como punto de partida una calidad
de la evidencia alta y los estudios observacionales y las revisiones sistemticas de estudios observacionales una calidad
de la evidencia baja. Los aspectos anteriormente descritos que permitieron disminuir o aumentar la calidad de la evidencia
se describen en la tabla 1.
4. Evaluacin de la calidad global de la evidencia. La calidad global de la evidencia se consider segn el nivel de calidad
ms bajo conseguido por las variables de resultado clave. En los casos en los que la evidencia para todas las variables
clave favoreca la misma alternativa y haba evidencia de alta calidad para algunas, aunque no para todas las variables, la
calidad global se consider alta. Las evidencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos poco importantes no comport la
disminucin del grado de evidencia global.
5. Asignacin de la fuerza de la recomendacin. El sistema GRADE distingue entre recomendaciones fuertes y dbiles y
hace juicios explcitos sobre los factores que pueden afectar a la fuerza de la recomendacin: balance entre beneficios y
riesgos, calidad global de la evidencia, valores y preferencias de la poblacin y costes. Ambas categoras, fuerte y dbil,
pueden ser a favor o en contra de una determinada intervencin. Se remarca la importancia que tiene que las personas
estn informadas de los beneficios y riesgos de un determinado procedimiento. En la tabla 2 se describe el significado de
las categoras fuerte y dbil.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Tabla 1. SISTEMA GRADE PARA LA ASIGNACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

En ensayos En estudios Calidad

Calidad
Diseo de estudio clnicos observacionales evidencia
evidencia inicial
disminuir si* aumentar si* final

Limitacin de la calidad del Asociacin fuerte**, sin facto-

estudio importante (-1) o
muy importante (-2)
Ensayo clnico
Alta
aleatorizado Inconsistencia importante
(-1) alguna(-1) o gran(-2)
incertidumbre acerca de si la
evidencia es directa
res de confusin, consistente Alta
y directa (+1)
Asociacin muy fuerte***, sin
amenazas importantes a la
Moderada
validez (no sesgos) y eviden-
cia directa (+2)

Gradiente dosis respuesta

Datos escasos o imprecisos Baja
(+1)

Estudio
Baja Todos los posibles factores
observacional Alta probabilidad de sesgo de confusores podran haber
Muy baja
notificacin (-1) reducido el efecto observado
(+1)

* 1: Subir (+1) o bajar (-1) un nivel (p.ej: de alto a moderado); 2: subir (+2) o bajar (-2) dos niveles (p.ej: de alto a bajo);
** un riesgo relativo estadsticamente significativo de >2(<0,5), basado en evidencias consistentes en dos o ms estudios observacionales,
sin factores confusores plausibles.
*** un riesgo relativo estadsticamente significativo de >5 (<0,2), basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez.

Fuente: adaptado de: Balshem H, Helfand M, Schnemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin
Epidemiol. 2011;64:401-6.

FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

Tabla 2. SISTEMA GRADE PARA LA ASIGNACIN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

FUERTE DBIL
La inmensa mayora de las personas estaran de La mayora de las personas estaran de acuerdo
Pacientes acuerdo con la accin recomendada y nicamente con la accin recomendada pero un numero impor-
una pequea parte no lo estaran. tante de ellas no.
Reconoce que diferentes opciones sern apropia-
das para diferentes pacientes y que el profesional
La mayora de los pacientes deberan recibir la
Clnicos sanitario tiene que ayudar a cada paciente a adop-
intervencin recomendada.
tar la decisin ms consistente con sus valores y
preferencias.

Gestores/ La recomendacin puede ser adoptada como pol- Existe necesidad de un debate importante y la
Planificadores tica sanitaria en la mayora de las situaciones. participacin de los grupos de inters.

Fuente: adaptado de: Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommenda-
tions: the significance and presentation of recommendations J Clin Epidemiol. 2013;66 (7):719-25. doi: 10.1016/j.jclinepi.2012.03.013.
 AEPCC-Guas

Participantes PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO DE TERO 2014

COMIT ORGANIZADOR CONSENSO DE EXPERTOS

Coordinador Francesc Alameda Quitllet

Aureli Torn Blad Servicio de Anatoma Patolgica, Universitat Autnoma de
Unidad de Ginecologa Oncolgica, Instituto Clnico Barcelona, Hospital del Mar, Barcelona, Espaa
de Ginecologa y Obstetricia y Neonatologa (ICGON),
Daniel Anda Ortiz
Hospital Clnic,
Servicio de Ginecologa. Hospital Universitario Basurto.
Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i
Facultad de Medicina. Universidad del Pas Vasco. Bilbao.
Sunyer (IDIBAPS), Facultad de Medicina, Universidad de
Espaa
Barcelona, Barcelona, Espaa

Xavier Castellsagu Piqu

Secretaria Unidad de Infecciones y Cncer, Programa de
Marta del Pino Saladrigues
Investigacin en Epidemiologa del Cncer, Institut Catal
Unidad de Ginecologa Oncolgica, Instituto Clnico dOncologia
de Ginecologa y Obstetricia y Neonatologa (ICGON), (ICO)-IDIBELL, CIBER-ESP, LHospitalet de Llobregat,
Hospital Clnic, Barcelona, Espaa
Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Barcelona, Espaa Javier Corts Bordoy
Ginecologa Oncolgica, Prctica Privada, Palma de
Facilitadora Mallorca, Espaa
Maite Cusid Gimferrer
Unidad de Ginecologa Oncolgica, Departament Rosario Granados Carreo
dObstetrcia, Ginecologia i Medicina de la Reproducci, Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario de
Hospital Universitari Quiron-Dexeus, Barcelona, Espaa Getafe, Madrid, Espaa

Coordinador-Editor Rosa Mara Guarch Troyas

Jordi Ponce Sebasti Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Virgen del

Presidente de Seccin Ginecologa Oncolgica Camino, Universidad de Navarra, Pamplona, Espaa

y Patologa Mamaria de la SEGO

Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL (Barcelona) Beln LLoveras Rubio
Servicio de Patologa, Hospital del Mar, Barcelona, Espaa

6
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Amina Lubrano Rosales ASESORES EXTERNOS

Seccin de Ginecologa Oncolgica, Servicio de
Obstetricia y Ginecologa, Hospital Universitario Materno- Josep M Lailla Vicens (Presidente SEGO)
Infantil de Canarias, Universidad de Las Palmas de Gran Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)
Canaria, Espaa
Rafael Comino Delgado (Presidente AEPCC)
Juan Carlos Martnez-Escoriza Facultad de Medicina de Cdiz (Cdiz)
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital General
Universitario de Alicante, Alicante, Espaa Julio Rodrguez Costa (Presidente de SEC)
Hospital Universitario Gregorio Maran (Madrid)
Jaume Ordi Maj
Servicio de Anatoma Patolgica, CRESIB (Centre de Miguel Angel Piris Pinilla (Presidente SEAP)
Recerca en Salut Internacional de Barcelona), Hospital Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander)
Clnic. Universitat de Barcelona, Barcelona, Espaa
Xavier Bosch Jos
Luis M. Puig-Tintor Instituto Cataln de Oncologa (Barcelona)
Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona,
Barcelona, Espaa
CONFLICTO DE INTERESES
Mar Ramrez Mena
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Clnico San
Todos los participantes declararon, explcitamente y por
Carlos, Madrid, Espaa
escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto
de intereses con el contenido de este documento. Sus
Silvia de Sanjos Llongueras
aportaciones han estado exclusivamente basadas en
Unit of Infections and Cancer, Cancer Epidemiology
Research Programme, IDIBELL, Institut Catal la revisin de la evidencia cientfica disponible y en su
dOncologia, CIBER experiencia profesional contrastada.
Epidemiologa y Salud Pblica, LHospitalet de Llobregat,
Barcelona, Espaa

Rafael Torrejn Cardoso

Unidad de Gestin Clnica de Obstetricia y Ginecologa
Intercentros, Hospitales Universitarios Puerta del Mar y
Puerto Real, Universidad de Cdiz, Cdiz, Espaa

SOCIEDADES CIENTFICAS
Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC)
Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO)
Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP)
Sociedad Espaola de Citologa (SEC)

7
 AEPCC-Guas
PREVENCIN DEL CNCER DE
CUELLO DE TERO 2014
NDICE
INTRODUCCIN........................................................... 09
Estandarizacin de la terminologa................................. 10
Concepto de cribado....................................................... 11
Control de calidad........................................................... 11
1. RECOMENDACIONES DE CRIBADO....................... 14
1.1 Edad de inicio del cribado......................................... 14
1.2 Edad de finalizacin del cribado............................... 14
1.3 Cribado en mujeres entre 25 y 30 aos................... 14
1.4 Cribado en mujeres entre 30.y 65 aos................... 15
1.5 Otras opciones en el cribado de mujeres entre
30 y 65 aos............................................................. 15
1.6 Cribado en subgrupos especiales............................ 16
2. CONDUCTA ANTE RESULTADOS ANORMALES
DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO................................. 18
2.1 Citologa negativa y prueba de VPH positiva................. 18
2.2 Citologa no satisfactoria........................................... 19
2.3 Atipia en clulas escamosas de significado incierto
(ASC-US)........................................................................ 20
2.4 Atipia en clulas escamosas que no permite
descartar lesin intraepitelial de alto grado (ASC-H)..... 23
2.5 Lesion escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL).. 24
2.6 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL).. 27
2.7 Citologa de atpia de clulas glandulares (ACG).... 30
2.8 Citologa con presencia de celulas endometriales... 32
3. CONDUCTA ANTE RESULTADOS HISTOLGICOS
ANORMALES................................................................. 33
3.1. Conducta ante el diagnostico histologico
de LSIL/CIN1.................................................................. 33
3.1.1. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1
precedido de citologa ASC-US, LSIL, o VPH
persistente............................................................... 33
3.1.2. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1
precedido de citologa HSIL, ASC-H o ACG............ 34
3.1.3. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1
endocervical............................................................ 34
3.1.4. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1 en
poblaciones especiales............................................ 35
3.2. Conducta ante el diagnstico histolgico
HSIL/CIN2-3....................................................................... 38
3.3. Conducta ante el diagnostico citolgico o
histolgico de adenocarcinoma in situ (AIS).................. 40
8
4. OPCIONES TERAPUTICAS EN LAS LESIONES
PREMALIGNAS............................................................. 42
5. SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO..................... 46
6. VACUNACIN VPH EN PACIENTES TRATADAS
POR SIL/CIN.................................................................. 48
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................... 49
NDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Recomendaciones de cribado.................... 13
Algoritmo 2.1. Citologa negativa y prueba de VPH
positiva .......................................................................... 19
Algoritmo 2.2. Citologa no satisfactoria......................... 20
Algoritmo 2.3. Citologa ASC-US.................................... 22
Algoritmo 2.3.1. Citologa ASC-US/LSIL en mujeres
menores de 25 aos....................................................... 23
Algoritmo 2.4. Citologa ASC-H...................................... 24
Algoritmo 2.5. Citologa LSIL.......................................... 25
Algoritmo 2.5.1. Citologa LSIL en mujeres
post-menopusicas......................................................... 26
Algoritmo 2.6. Citologa HSIL......................................... 29
Algoritmo 2.6.1. Citologa HSIL en mujeres menores
de 25 aos...................................................................... 29
Algoritmo 2.7. Citologa de atpia de clulas
glandulares (ACG).......................................................... 31
Algoritmo 3.1.1. Biopsia LSIL/CIN1 precedido de
citologa ASC-US, LSIL, o VPH persistente................... 34
Algoritmo 3.1.2. Biopsia LSIL/CIN1 precedido de
citologa HSIL, ASC-H o ACG........................................ 35
Algoritmo 3.1.3. Biopsia LSIL/CIN1 endocervical........... 36
Algoritmo 3.1.4. Biopsia LSIL/CIN1 en mujeres
menores de 25 aos....................................................... 37
Algoritmo 3.2. Biopsia HSIL/CIN2-3............................... 38
Algoritmo 3.3. Citologa o biopsia de adenocarcinoma
in situ (AIS)..................................................................... 41
Algoritmo 5. Seguimiento post-tratamiento.................... 47

Introduccin
El cncer de cuello de tero (CCU) es la tercera neoplasia
ms frecuente entre las mujeres a nivel mundial. El cribado
de mujeres sanas mediante citologa cervical de forma
adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-
90% la incidencia y mortalidad por cncer de CCU.
En las dos ltimas dcadas se ha confirmado que el
virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal
de la prctica totalidad de neoplasias de crvix y de
sus lesiones precursoras. Slo 2 genotipos de VPH de
alto riesgo oncognico (VPH-AR), el 16 y 18, provocan
aproximadamente el 70% de las lesiones cervicales
invasivas y otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos
restantes. El modelo de carcinognesis cervical se basa
en la persistencia de la infeccin por VPH como elemento
necesario para el desarrollo de lesiones precursores y
cncer. Durante los primeros aos de vida sexual existe
una elevada incidencia de infeccin y aclaramiento viral.
Ms del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres
son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista
oncognico.
Sin embargo, las mujeres mayores de 30 aos presentan
una menor prevalencia de infeccin VPH, pero con un
mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor
riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta
edad.
Las pruebas de deteccin del VPH constituyen un
marcador muy sensible y precoz del riesgo de cncer o
lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores
de 30 aos. En la ltima dcada la mayora de Sociedades
Cientficas ha incorporado las pruebas VPH en diferentes
mbitos de la prevencin secundaria del cncer de
cuello uterino (cribado, seleccin de citologas anormales
y seguimiento post-tratamiento). En Espaa, en el ao
2006, la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
(SEGO), la Asociacin Espaola de Patologa Cervical y
Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Espaola de Anatoma
Patolgica (SEAP) y la Sociedad Espaola de Citologa
(SEC) incluyeron de forma opcional la prueba VPH en
mujeres mayores de 35 aos en el cribado primario1.
Actualmente en Espaa no existe una poltica comn de
cribado del CCU sino que existen estrategias de Salud
Prevencin del cncer de cuello de tero 2014
Pblica diferentes en cada una de las 17 Comunidades
Autnomas. Mayoritariamente los programas de cribado
de cncer de CCU son oportunistas, con coberturas no
ptimas y con dficits en la equidad y en la eficiencia. Se
estima que ms del
60% de las neoplasias de crvix diagnosticadas recaen
en mujeres sin cribado previo o con cribado inadecuado.
Establecer una poltica de cribado poblacional para el
cncer de cuello uterino, tanto en Espaa como en el resto
de pases europeos, debera ser una prioridad tal como se
expone en las European Guidelines for Quality Assurance
in Cervical Cancer Screening.
Los ltimos avances en el conocimiento sobre las pruebas
de cribado, su eficacia, pautas y criterios de aplicacin y
conducta ante resultados anormales, justifican la presente
Gua de Prevencin del Cncer de Cuello de tero. La
progresiva convergencia de mujeres vacunadas frente al
VPH (prevencin primaria) que deber seguir realizndose
cribado del CCU (prevencin secundaria) en los prximos
aos, obliga a incorporar pruebas ms sensibles y eficaces,
con indicadores que permitan evaluar el proceso y aportar
el mximo beneficio (coste-eficacia). En caso contrario,
coberturas subptimas tanto en la prevencin primaria
como en el cribado y la utilizacin de pruebas y pautas de
cribado no adecuadas pueden conducir a un incremento
del coste sin una reduccin de la incidencia y mortalidad
por cncer de cuello uterino en Espaa1.
Estos importantes cambios en las estrategias de
prevencin primaria y secundaria condicionan nuevos
escenarios que obligan a plantear diferentes pautas de
conducta en mujeres con pruebas de cribado anormales
(por ejemplo en mujeres con prueba VPH positiva y
citologa negativa). Tambin en los ltimos aos se han
obtenido nuevas evidencias que permiten responder
muchos de los interrogantes e individualizar la conducta
clnica en las pacientes. Algunos de los cambios ms
significativos se refieren a la seleccin de mujeres con
alteraciones menores de las pruebas de cribado, el
seguimiento sin tratamiento en lesiones con potencial
de regresin, las indicaciones y tcnicas elegidas para
realizar el tratamiento de las lesiones con mayor riesgo
de progresin, as como el seguimiento de las pacientes
9
 AEPCC-Guas

tratadas. presentes slo en la parte inferior del epitelio. Puede

La presente Gua aborda de forma sistematizada cada observarse coilocitosis, caracterizada por multinucleacin,
situacin clnica, incluyendo tanto la poblacin general agrandamiento nuclear y pleomorfismo acompaado por
como diferentes poblaciones (mujeres jvenes, halos perinucleares, sin las caractersticas de una lesin
immunodeprimidas, gestantes o menopusicas) con de alto grado. Bajo este trmino se incluyen las lesiones
caractersticas determinadas que requieren un de LSIL/CIN1 (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1)
abordaje especfico. En base a la evidencia cientfica de la clasificacin de Richart/ O.M.S. 2004.
y los conocimientos ms actuales, para cada uno de
los escenarios clnicos se describe la recomendacin - HSIL: Proliferacin de clulas escamosas o metaplsicas
(especificando el grado y la calidad de la evidencia), la con caractersticas nucleares anormales (aumento de
justificacin y la conducta clnica derivada en funcin de la tamao nuclear, membrana nuclear irregular y aumento de
pauta elegida. la relacin ncleo/citoplsmica, acompaada de figuras de
mitosis). Hay poca o nula diferenciacin citoplasmtica en
los tercios medio y superficial del epitelio. Las figuras
ESTANDARIZACIN DE LA mitticas no se limitan al tercio inferior del epitelio y se
TERMINOLOGA pueden encontrar en la parte media y/o superficial. Bajo
este trmino se incluyen las lesiones de HSIL/CIN2 y
Las lesiones escamosas intraepiteliales causadas por HSIL/CIN3 de la clasificacin de Richart/OMS 2004.
el VPH, son morfolgicamente idnticas en todas las
localizaciones del tracto ano-genital inferior, en ambos Se acepta que las LSIL/CIN1 son la expresin histolgica
sexos (cuello uterino, vagina, vulva, ano, regin de una infeccin productiva y autolimitada por VPH que
perianal y pene). El Colegio Americano de Patlogos comparte su misma historia natural y la mayora de veces
(CAP) y la Sociedad Americana de Colposcopia y regresa espontneamente.
Patologa Cervical (ASCCP) han establecido una nueva
terminologa histopatolgica denominada LAST (Lower El seguimiento estricto de estas mujeres minimiza el riesgo
Anogenital Squamous Terminology), que incluye los que supone la falta de deteccin inicial de HSIL (CIN3).
conocimientos actuales sobre la infeccin VPH, incorpora Por otro lado, las lesiones de HSIL/CIN3 se consideran
el uso de biomarcadores y facilita la comunicacin entre autnticas neoplasias intraepiteliales con elevado potencial
profesionales . Esta terminologa ha sido recogida en la
2 de progresin y constituyen la lesin precursora necesaria
ltima clasificacin de la OMS para las neoplasias del del CCU. Contrariamente, el significado biolgico de las
tracto genital femenino publicada en 2014 . 3 lesiones de HSIL/CIN2 est mal definido ya que, en su
evolucin, tanto pueden regresar como progresar.
La terminologa LAST clasifica las lesiones escamosas
intraepiteliales (SIL) histolgicas asociadas al VPH en La determinacin inmunohistoqumica de p16 permite
dos grados, lesiones de bajo grado (LSIL) y lesiones una mejor categorizacin de las lesiones frontera
de alto grado (HSIL). La clasificacin utiliza, por tanto, la entre bajo y alto grado, fundamentalmente clasificadas
misma terminologa utilizada para el resultado citolgico histolgicamente hasta ahora como HSIL/CIN2 mediante
en el sistema de Bethesda y emplea criterios semejantes. criterios exclusivamente morfolgicos. Las lesiones
Los criterios histopatolgicos que las definen son : 2 HSIL/CIN2 p16-positivas se incluyen en la categoria
HSIL dado su mayor riesgo de progresin, y las HSIL/
- LSIL: Proliferacin de clulas escamosas o metaplsicas CIN2 p16-negativas se re-clasifican como LSIL dado su
con caractersticas nucleares anormales (aumento de comportamiento benigno y su bajo riesgo de progresin.
tamao nuclear, membrana nuclear irregular y aumento de La aplicacin del marcador p16 para aclarar el significado
la relacin ncleo/citoplsmica). Hay poca maduracin de una HSIL/CIN2 se ha estimado que sera necesario
del citoplasma en el tercio inferior del epitelio, pero la aplicarlo en menos del 10% de todas las biopsias2.
maduracin comienza en el tercio medio y es relativamente La terminologa LAST propone utilizar la misma terminologa
normal en el tercio superior. Las figuras mitticas estn (LSIL y HSIL) para todas las lesiones escamosas

10

intraepiteliales asociadas al VPH independientemente
de su localizacin en crvix, vulva, vagina, ano, regin
perianal o pene. La informacin se complementa con
la terminologa clsica neoplasia intraepitelial (IN) y la
sigla correspondiente a su localizacin (crvix CIN, vagina
VaIN, vulva VIN, ano AIN, rea perianal PAIN y pene PeIN),
acompaada de la gradacin (-IN1, 2 o 3)2.
CONCEPTO DE CRIBADO
El objetivo fundamental del cribado es reducir la
incidencia y mortalidad por CCU. Idealmente, el cribado
debe identificar a las mujeres con infecciones por el VPH
o lesiones cervicales precursoras con mayor riesgo de
progresin a cncer invasor (mximo beneficio) y evitar
la deteccin y tratamiento innecesario de lesiones
intraepiteliales no progresivas o lesiones benignas
asociadas a infecciones transitorias por VPH (dao
potencial). Por todo ello, en la prctica la deteccin de
HSIL (CIN3), como lesin inmediatamente precursora de
cncer invasor, es la entidad que mejor permite valorar la
eficacia del cribado. La prevencin de todos los cnceres
de cuello de tero es utpica. No hay ninguna prueba con
sensibilidad del 100%, por lo que siempre existe un riesgo
residual de cncer tras una ronda de cribado o cncer de
intervalo (falsos negativos o neoplasias de progresin
rpida).
Beneficios del cribado
Los principales beneficios del cribado son: 1) curacin de
mujeres tratadas tras la deteccin precoz que, en ausencia
de cribado, habran muerto por cncer invasor; 2) mejora
de la calidad de vida asociada a la posibilidad de realizar
tratamientos menos mutilantes gracias a la deteccin
precoz y 3) beneficio psicolgico de saber que el resultado
de la prueba de cribado es negativa (riesgo mnimo de ser
portadora de un CCU o de una enfermedad precursora) .
Perjuicios potenciales del cribado
Para un subgrupo limitado de mujeres el cribado puede
ser perjudicial. Los perjuicios potenciales del cribado son:
1) deteccin de una lesin intraepitelial no progresiva
(sobrediagnstico) que puede comportar tratamientos
innecesarios; 2) resultado falsamente positivo que genera
ansiedad, estudios diagnsticos adicionales y tratamientos
Prevencin del cncer de cuello de tero 2014
innecesarios con su morbilidad asociada (posible impacto
reproductivo); 3) resultado falsamente negativo en una
mujer con cncer o lesin precursora progresiva que
comporta una sensacin falsa de seguridad y retrasa un
posible diagnstico y tratamiento.
Limitaciones del cribado
La principal limitacin est en la dificultad de acceso al
cribado por parte de un segmento de la poblacin. En pases
con cribado oportunista, como en USA, del total de casos
de CCU diagnosticados el grupo de mujeres sin cribado o
con cribado inadecuado supone aproximadamente el 50%
y 10% respectivamente5. Estos datos que se reproducen
en otros pases industrializados refuerzan la necesidad de
implementar programas de cribado poblacional6;7.
CONTROL DE CALIDAD EN
COLPOSCOPIA Y EN EL ESTUDIO
HISTOLGICO
Se define control de calidad como la monitorizacin
sistemtica y evaluacin de los diversos aspectos de un
servicio para garantizar que se cumplan los estndares de
calidad.
Importancia del control de calidad en
colposcopia
El control de calidad en Colposcopia es un proceso que
debe llevarse a cabo a tres niveles (individual, institucional
y, externamente, a nivel regional o nacional) para, de esta
forma, conseguir el ms elevado nivel de calidad en la
asistencia8. La Federacin Europea de Colposcopia (EFC)
tiene como objetivo primordial promover un elevado
nivel de calidad en colposcopia. Para ello, ha elaborado
guas y establecido indicadores y estndares de calidad
4 que apoyen una prctica colposcpica satisfactoria en
todos los pases miembros.
La EFC ofrece una formacin uniforme y de alta calidad para
que todas las Sociedades federadas ofrezcan programas
de formacin con objetivos comunes y una estructura
similar con el fin de obtener colposcopistas preparados.
Si bien en toda Europa la colposcopia puede realizarse
en diferentes entornos y con indicaciones distintas, se
11
 AEPCC-Guas

pretende identificar un conjunto comn de competencias, de calidad hace altamente recomendable que este
que constituya el objetivo de aprendizaje estableciendo as procedimiento sea realizado en clnicas colposcpicas
un programa formativo y la base del diseo del currculo. especializadas.

En los ltimos aos se ha promovido un cambio y mejora Importancia del control de calidad en
en Patologa del Tracto Genital Inferior (PTGI) dada la histologa
alta incidencia de esta patologa y a la necesidad de
formar especialistas en este campo. Por estos motivos El diagnstico final de las lesiones premalignas y
se recomienda que la conducta diagnstica y el control malignas del cuello uterino se fundamenta en el estudio
de estas pacientes sea realizada por colposcopistas bien histopatolgico de las biopsias dirigidas y de las piezas
entrenados en centros de referencia. quirrgicas de exresis.

Adems de una adecuada formacin, el colposcopista
debera someterse a un control interno con anlisis de
todas las facetas de la prctica colposcpica, manteniendo
una permanente evaluacin en cuanto a la correlacin
entre citologa y colposcopia, citologa e histologa y
colposcopia e histologa. Adems, el almacenamiento de
imgenes es necesario para el adecuado seguimiento de
los casos clnicos . 9
La progresiva introduccin de las vacunas frente al
VPH y de las pruebas VPH en el cribado conllevar una
reduccin de la incidencia de CCU y HSIL (CIN3), lo que
se traducir en una disminucin del valor predictivo
positivo (VPP) de la colposcopia, en una mayor dificultad
para su interpretacin y en un riesgo asociado de infrao
sobreratamientos. Por ello, el control de calidad en este rea
es fundamental, asegurando una impecable formacin en
colposcopia, y la adhesin a los indicadores y estndares
de calidad, consiguiendo de esta forma una monitorizacin
sistemtica y una evaluacin continua a nivel estatal
tanto del colposcopista como de las instituciones
especializadas .10
La necesidad de un alto grado de formacin y
especializacin para una correcta prctica colposcpica,
as como la importancia de mantener adecuados controles
El diagnstico histolgico constituye el estndar de oro
con el que se comparan tanto las tcnicas de cribado
(citologa y/o tcnicas moleculares de deteccin del
VPH) como los resultados de la colposcopia. Por tanto,
los programas de calidad de estas tcnicas toman como
referencia el diagnstico histolgico. Por ltimo, el
diagnstico histolgico representa la fuente principal de
los diagnsticos que figuran en los registros de cncer,
y que se utilizan para la evaluacin de los programas
de cribado11. Por tanto, garantizar la mxima calidad del
diagnstico de las biopsias y piezas quirrgicas es de una
gran relevancia para la prevencin secundaria del CCU.
Los laboratorios de Anatoma Patolgica deberan
considerar las recomendaciones para la utilizacin de p16
indicados por el Colegio de Patlogos Americano (CAP):
a) lesiones dudosas en las que el diagnstico diferencial
incluya lesin de alto grado (atrofia, metaplasia escamosa
inmadura, etc.); b) discrepancias entre patlogos; c)
diagnstico diferencial entre LSIL y HSIL (CIN2 en
nomenclatura de Richart); y 4 casos con citologa de HSIL
y biopsia <HSIL).

12
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Calidad de la
Poblacin diana y estrategia de cribado Recomendacin
evidencia
Mujeres que han iniciado su actividad sexual y con edad comprendida
Moderada Fuerte a favor
entre los 25 y 65 aos de edad
El cribado, independientemente de la prueba utilizada,
debera garantizar una propuesta de base poblacional con Moderada Fuerte a favor
mecanismos de evaluacin de cobertura
Edad Prueba de cribado
Antes
Ninguna prueba de cribado Moderada Fuerte a favor
de los 25 aos
Entre
Citologa cervical cada 3 aos Alta Fuerte a favor
25 y 30 aos
Prueba VPH cada 5 aos. (opcin preferente) Alta Fuerte a favor
Entre Prueba VPH y citologa (co-test) cada 5 aos. (op-
Baja Dbil a favor
30 y 65 aos cin aceptable)
Citologa cada 3 aos. (opcin aceptable) Moderada Dbil a favor
Finalizar cribado
A partir de los
Cribado previo adecuado y negativo Moderada Fuerte a favor
65 aos
(10 aos) y no CIN o CCU (20 aos)
Histerectoma
(No CIN ni Ninguna prueba de cribado Alta Fuerte a favor
CCU previos)
Antecedentes
de lesin a Cribado al menos 20 aos Moderada Fuerte a favor
HSIL/CIN2

Inmunodepri- Citologa a partir de los 21 aos Baja Fuerte a favor

midas Co-test a partir de los 30 aos Baja Fuerte a favor
Obtencin de muestras de cribado
Citologa en medio lquido Preferente
Citologa, extensin en portaobjetos Aceptable
Pruebas moleculares, otros medios Aceptable
Actuacin ante una prueba de cribado anormal
Prueba VPH Citologa rflex si medio lquido Aceptable
Citologa Prueba VPH o Colposcopia (Protocolo especfico) Aceptable
VPH: virus del papiloma humano; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: lesin escamosa intraepitelial de alto grado, CCU: cncer de cuello de tero)

< 25 aos 25-30 aos 30-65 aos > 65 aos

Co-test Finalizar cribado

Citologa Citologa Prueba VPH
No cribado cada 5 3 citologas negativas
cada 3 aos cada 3 aos* cada 5 aos
aos** 2 pruebas VPH
o co-test negativos
No antecedentes de CIN
en 20 aos previos

* Aunque la citologa cervical exclusiva en el cribado primario contina vigente, siempre que se cumplan los controles de
calidad preceptivos, la transicin a cribadocon prueba VPH debera ser un objetivo alcanzable enel plazo de 3-5 aos para
todos los mbitos del cribado primario de cncer de cuello uterino. Esta recomendacin se justifica en base a la ganancia
en calidad y validez del cribado.

* * Globalmente, prueba de VPH y citologa (co-test) no aade mayor rendimiento y eficacia a la prueba de VPH-AR
como mtodo nico y conlleva un mayor gasto de recursos. La eleccin del co-test debe tener una finalidad transitoria
mientras se incorpora e implementa la tecnologa para la deteccin del VPH. CIN: neoplasia cervical intraepitelial; VPH:
virus del papiloma humano

13
 AEPCC-Guas

1. Recomendaciones de cribado
1.1 EDAD DE INICIO DEL CRIBADO extremadamente baja16.
Las mujeres de 65 aos o mayores que no han cumplido
Recomendacin adecuadamente con el cribado previo deben realizarse

El cribado del cncer de cuello uterino se debe iniciar a los una prueba de co-test con el objetivo de excluir una posible

25 aos. lesin. Las mujeres con resultado negativo en el co-test

No iniciar el cribado antes, independientemente de la edad no es necesario que realicen ms pruebas de cribado.

de inicio de las relaciones sexuales u otros factores de Una vez interrumpido el cribado no debera retomarse por

riesgo (ver apartado cribado en subgrupos especiales). ningn motivo17;18.

Justificacin Justificacin

La incidencia de CCU por debajo de El cribado ms all de los 65 aos no es costeefectivo. Se

25 aos es extremadamente baja y el cribado sistemtico estima que el cribado de 1.000 mujeres entre 65 y 90

no ha demostrado ningn beneficio en la reduccin de aos conseguira prevenir 1,6 CCU y evitar 0,5 muertes

la incidencia12;13. Por el contrario, el cribado en mujeres entre las 1.000 mujeres cribadas19.

jvenes comporta la deteccin de un elevado nmero El antecedente de CIN tratado representa una variable de

de casos con alteraciones citolgicas menores e alto riesgo asociado al desarrollo de CCU posterior20.

infecciones por VPH transitorias cuyo estudio se traduce

en un elevado coste econmico y sobrediagnstico y
sobretratamiento14;15. 1.3 CRIBADO EN MUJERES ENTRE 25
Antes de los 25 aos se debe promover la prevencin Y 30 AOS
primaria del CCU, inculcando medidas de salud
Recomendacin
destinadas a la planificacin familiar y prevencin de otras
enfermedades de transmisin sexual15. El cribado entre 25 y 30 aos debe realizarse nicamente
con citologa y en caso de resultado negativo repetir la
citologa cada 3 aos hasta los 30 aos.

1.2 EDAD DE FINALIZACIN DEL

CRIBADO Justificacin
Recomendacin El intervalo de cribado ptimo es el periodo en el que es

El cribado del CCU debe finalizar a los 65 aos siempre muy improbable que se desarrolle un CCU. El intervalo
ptimo entre citologas se establece teniendo en cuenta
que se cumplan los siguientes criterios:
el nmero de cnceres y mortalidad evitada y el nmero
Cribado previo adecuado y negativo durante los 10
de colposcopias y coste asociado20-23. En ausencia de
aos previos.
cribado, en pases industrializados, el nmero esperado
No antecedente de CIN o CCU tratado durante los 20
de CCU por 1.000 mujeres a lo largo de la vida es de 31-
aos previos.
33 casos. El nmero de carcinomas esperado con cribado
cada 1, 2 o 3 aos es de 3, 4-6 y 5-8 casos respectivamente
Se considera cribado adecuado previo negativo si existen
y la mortalidad para estos mismos intervalos es de 0,03,
tres resultados citolgicos consecutivos negativos, o dos
0,05 y 0,05 por cada 1000 mujeres, respectivamente.
pruebas VPH o dos co-test (prueba de VPH y citologa)
El nmero estimado de colposcopias segn se realice
negativos, realizados en los diez aos previos, con el
citologa cada 1, 2 3 aos es de 2.000, 1.080 y 760
ltimo realizado dentro de los cinco ltimos aos. En
respectivamente20;23. Por tanto, el intervalo ms adecuado
estos casos la incidencia de lesiones a HSIL/CIN2 es
entre citologas es cada 3 aos (mejor relacin entre

14

incidencia, mortalidad, costes y morbilidad asociados al
nmero de colposcopias) . 18
Los antecedentes de la mujer y sus factores de riesgo no
deben motivar modificaciones en el intervalo de cribado,
excepto en mujeres inmunodeprimidas.
El cribado con prueba de VPH para mujeres menores de
30 aos no est indicado ya que en este grupo de edad,
aproximadamente una tercera parte de estas mujeres
son portadoras de infecciones transitorias por VPH.
1.4 CRIBADO EN MUJERES ENTRE
LOS 30 Y 65 AOS
Recomendacin
El cribado entre 30 y 65 aos debe realizarse con una
prueba de VPH clnicamente validada cada 5 aos (opcin
preferente).
La toma de la muestra debera realizarse en un medio
preferiblemente rflex, es decir, sobre el mismo material
utilizado para la prueba VPH lo que posibilita el estudio
diferido con citologa o pruebas adicionales.
El cribado primario con prueba VPH debe realizarse
dentro de un programa de cribado poblacional. El estudio
de los casos VPH positivos (entre un 5-10% del total de
mujeres cribadas) requiere unos circuitos de derivacin
a centros especializados bien establecidos, giles y con
protocolos definidos (ver apartado correspondiente).
Justificacin
La prueba de VPH ha demostrado, una mayor sensibilidad
que la citologa (entre 23% y 43% en el caso de HC2) en
funcin del umbral deteccin elegido ( a HSIL/CIN2 o a
HSIL/CIN3) o del punto de corte de la citologa (ASC-US o
LSIL) . Por otra parte, la especificidad se reduce respecto
24
a la citologa (entre el 6-8% para HC2).
Las pruebas de VPH validadas han demostrado una
mejor reproducibilidad respecto a la citologa (menor
variabilidad inter-laboratorio). 25;26
Adems, poseen
elevado valor predictivo negativo (VPN), cercano al 99%,
en mujeres mayores de 30 aos, lo que significa que
una determinacin negativa se traduce en una muy baja
probabilidad de tener una lesin a HSIL/CIN2 actual y
Prevencin del cncer de cuello de tero 2014
en los prximos 5-7 aos25;27. Tras un resultado negativo
de la prueba VPH el riesgo de desarrollar a HSIL/CIN3
en los siguientes 6 aos es del 0,27%, valor similar al
riesgo tras un resultado negativo de co-test de 0,28%27.
La estimacin de riesgo para el mismo periodo tras una
citologa negativa es de 0,97%.
La mejor sensibilidad de la prueba VPH frente a la citologa
se confirma al observar una menor incidencia de CCU a
los 5 aos de una prueba VPH negativa que la incidencia
a los 3 aos de una citologa negativa27-29.
Por ltimo, la prueba de VPH incrementa sustancialmente
la deteccin de adenocarcinoma cervical y de sus lesiones
precursoras. La incidencia de este subtipo de neoplasia
no ha disminuido o incluso ha aumentado en algunos
pases en los que el cribado se basa exclusivamente en la
citologa30-32.
Entre los mltiples mtodos comercializados para la
deteccin del VPH deben utilizarse aquellos clnicamente
validados y fiables33. Idealmente la prueba VPH no debe
buscar la mxima capacidad de deteccin (sensibilidad
analtica) si no la mejor deteccin de lesiones (HSIL o
CCU) relacionadas con el VPH (sensibilidad clnica).
1.5 OTRAS OPCIONES EN EL
CRIBADO DE MUJERES ENTRE LOS
30 Y 65 AOS
Recomendacin 1
Cribado con citologa cada 3 aos (opcin aceptable).
Justificacin 1
El cribado citolgico exclusivo hasta los 65 aos cada 3
aos ha demostrado ser eficaz reduciendo la incidencia
y mortalidad por CCU. El cribado cada 1-2 aos no ha
demostrado beneficio en la reduccin de la mortalidad y
aumenta considerablemente el nmero de colposcopias,
los costes, el sobre-diagnstico y el sobre-tratamiento. El
cribado citolgico con intervalo superior a 3 aos no se
un recomienda18.
El cribado exclusivo con citologa slo debera justificarse
por la falta de recursos e infraestructura que impida la
implementacin de la prueba de VPH. En tal caso, el
cribado exclusivo con citologa debera aplicarse de forma
15
 AEPCC-Guas
organizada (cribado poblacional) con tal de garantizar su
eficacia, control de calidad, equidad y menores costes
globales.
En los prximos 3-5 aos los sistemas sanitarios basados
en cribado citolgico deberan ser capaces de adherirse a
la opcin preferente del cribado basado en la prueba VPH.
Recomendacin 2
Cribado conjunto con citologa y prueba de VPH cada 5
aos (co-test). (opcin aceptable).
Justificacin 2
La realizacin de co-test cada 5 aos confiere los beneficios
de la prueba VPH antes referidos. El co-test no aporta
mayor beneficio en la deteccin de lesiones (sensibilidad),
ni aumenta el intervalo de cribado.
Dado que algunas pruebas VPH no poseen un control
para determinar si la prueba es inadecuada por ausencia
o escaso material, el co-test aportara la ventaja, en
estos casos clnicamente excepcionales, de valorar la
adecuacin de la muestra mediante el estudio citolgico
simultneo.
El principal argumento para proponer el co-test versus la
prueba de VPH sin citologa se justifica por la previsible
baja adherencia entre los profesionales a la hora de
incorporar un cambio tan profundo en un sistema de
cribado oportunista con las consecuentes implicaciones
sanitarias y econmicas18. Sin embargo esta opcin
de cribado debe considerarse una opcin transitoria,
mientras no se establezca el cribado basado en la prueba
VPH.
1.6 CRIBADO EN SUBGRUPOS
ESPECIALES
Mujeres con histerectoma previa
Recomendacin
Las mujeres con histerectoma total por patologa
benigna deben finalizar el cribado tras la histerectoma
(independientemente de la edad, la existencia o no de
16
cribado previo adecuado negativo o de factores de riesgo
sexual).
Las mujeres con histerectoma por lesin a HSIL/ CIN2,
una vez se derivan al cribado rutinario, deben realizar
seguimiento durante un periodo mnimo de 20 aos.
Justificacin
El cribado despus de una histerectoma total no
indicada por CIN o CCU no esta justificado ya que el
cncer primario de vagina es el menos frecuente del
tracto genital (0,69 casos por 100.000)34. Diversos
estudios que han evaluado el rendimiento del cribado en
este grupo de mujeres describen tras un seguimiento de
hasta 20 aos, una tasa de alteraciones citolgicas inferior
al 1% y ningn caso de cncer de vagina35-38.
Mujeres con antecedente de lesin a
HSIL/CIN2
Recomendacin
Las mujeres con antecedente de lesin a HSIL/ CIN2 que
han sido tratadas, una vez se derivan al cribado rutinario,
deben realizar seguimiento durante un periodo mnimo de
20 aos.
Justificacin
El antecedente de lesin a HSIL/CIN2 tratada o con
resolucin espontnea durante los ltimos 2 aos conlleva
un riesgo de CCU entre 5 y 10 veces mayor que el de la
poblacin general39;40. La prolongacin del cribado rutinario
entre estas mujeres hasta 20 aos se debe mantener
independientemente de que se alcance la edad de 65
aos18;41;42.
Mujeres inmunodeprimidas
Recomendacin
Citologa anual a partir de los 21 aos.
A los 30 aos,
Co-test trienal en mujeres con CD4 > 200 cl/L o con
tratamiento antiretroviral activo.
Co-test anual si los CD4 < 200 cl/L o no reciben
tratamiento antiretroviral.
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Justificacin en mujeres VIH negativas 46. El elevado VPN de la prueba

VPH permite en mujeres inmunodeprimidas con cotest
Las pacientes con inmunodepresin congnita o
negativo prescindir con seguridad del control anual.
adquirida, o las pacientes con infeccin VIH son altamente
susceptibles a la infeccin persistente por VPH y poseen
En pacientes VIH con recuento de CD4200 cel/L el control
mayor riesgo de desarrollar lesiones precursoras o
debe ser ms estricto43. En un anlisis multivariante, el
CCU43. La prevalencia de VPH en estas poblaciones
recuento bajo de CD4 se comport como el factor predictor
suele superar el 30% y adems se observa una elevada
independiente ms potente de infeccin por VPH en este
proporcin de alteraciones citolgicas 44;45. Sin embargo
grupo poblacional. Adems, las pacientes VIH con recuento
estudios recientes evidencian que el curso clnico de la
bajo de clulas CD4, presentan mayor tasa de infeccin
infeccin VPH y el riesgo de CIN en mujeres VIH en
mltiple por VPH con mayor frecuencia de infeccin por
tratamiento antirretroviral tiende a ser el mismo que el de
tipos de alto riesgo y mayor riesgo de persistencia47.
las mujeres VIH negativas.

Las mujeres VIH positivas correctamente tratadas que

tienen un co-test negativo a los 5 aos presentan una tasa
de lesiones cervicales premalignas similar a la observada

17
 AEPCC-Guas

2.Conducta ante resultados anormales de

las pruebas de cribado
2.1. PRUEBA VPH POSITIVA ansiedad asociada a la espera; 3) posible prdida del
seguimiento. Respecto al estudio inmediato mediante

Remitir a todas las pacientes con prueba VPH positiva tcnicas moleculares existen varias opciones validas: a)

para estudio colposcpico inmediato comporta un Genotipado VPH: los casos positivos para ADN/ARN de

coste elevado (econmico y de sobrediagnstico/sobre- alguno de los tipos 16/18/45 entraan un mayor riesgo de

tratamiento). Las pacientes con prueba VPH positiva y lesin cervical subyacente b) Prueba ARNm de E6 y E7: la

citologa negativa presentan un riesgo de a HSIL/CIN2 a deteccin de ARNm de E6 y E7 muestra una sensibilidad

los 5 aos del 5-10%. Es necesario establecer protocolos similar a la captura de hbridos con mejor especificidad

especficos para la seleccin de dichas pacientes. en pacientes con LSIL y ASC-US (datos con APTIMA,
no extrapolables a todas las pruebas comercializadas).
Por este motivo se propone su utilidad en pacientes con
Recomendacin citologa negativa y prueba VPH positiva, cuyo riesgo de

Ante una prueba VPH positiva, realizar una citologa progresin podra equiparase a las anteriores48. c)

(preferentemente rflex utilizando el material de la misma Tincin dual p16/Ki67: la tincin dual es un marcador

toma si es en medio lquido). subrogado de la desregulacin del ciclo celular secundaria

Prueba VPH positiva y citologa ASC-US: protocolo a la infeccin transformante por VPH. En este mtodo la

especfico. prueba es positiva si al menos existe una clula con tincin

Prueba VPH positiva y citologa negativa: se admiten citoplasmtica para p16 (marrn) y tincin nuclear para

las siguientes estrategias: Ki67 (roja).

1) Prueba VPH al ao (calidad de la evidencia

moderada, recomendacin fuerte a favor).
Conducta clnica
2) Prueba molecular inmediata, preferentemente
realizada en el material de la toma previa 1) Segn el resultado la prueba VPH al ao:
(medio lquido) (calidad de la evidencia baja, Prueba VPH positiva: remitir a colposcopia.
recomendacin fuerte a favor). Prueba VPH negativa: remitir a cribado rutinario.
Genotipado VPH 16/18 y opcional para el 2) Segn el resultado de la prueba molecular realizada
VPH 45. rflex (genotipado, ARNm E6/E7 o citologa con
Prueba de ARNm E6/E7. tincin dual):
Citologa con tincin dual p16/Ki67. Positiva: remitir a colposcopia.
Colposcopia confirma lesin intraepitelial:

protocolo especfico.
Justificacin Colposcopia negativa; co-test al ao.
Negativa: co-test al ao.
No existe consenso sobre cul es la mejor opcin pero
las estrategias presentadas son las que presentan mejores
resultados. Realizar una prueba VPH a los 12 meses ha
demostrado una sensibilidad para detectar lesiones a
HSIL/CIN2 comparable a la colposcopia inmediata con
la gran ventaja de reducir sustancialmente el nmero de
colposcopias (menor coste y sobre-diagnstico/ sobre-
tratamiento).
Las desventajas son: 1) retraso en el diagnstico en un
pequeo porcentaje de mujeres con a HSIL/CIN2; 2)

18
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Algoritmo 2.1. Citologa negativa y prueba de VPH positiva

Prueba VPH positiva

Citologa
(preferentemente rflex)

Protocolo
Negativa Positiva
especfico

Prueba molecular (rflex)

Prueba VPH (1 ao)
(inmediata)

Genotipado 16/18 ARNm Citologa

(opcional 45) E6/E7 tincin dual

Positiva Negativa

Negativa Positiva Colposcopia

CIN Negativa

Cribado rutinario Protocolo especfico Prueba VPH (1 ao)

2.2. CITOLOGA NO SATISFACTORIA Justificacin

No se puede confiar en el resultado de una citologa
La ausencia de elementos celulares representativos
informada como insatisfactoria. Sin embargo, si sta se
en estos casos, impide una valoracin de la muestra.
ha realizado en el contexto de un cribado combinado
Representa menos del 1% de todas las citologas49;50.
mediante citologa y prueba VPH, y esta ltima es negativa,
la probabilidad de que exista una lesin de alto grado o

Recomendacin mayor es extremadamente baja51.

Repetir la citologa en los prximos 2-4 meses (calidad de la

evidencia baja, recomendacin fuerte a favor). Si la citologa
se ha realizado conjuntamente con la determinacin del
VPH (co-test) la conducta depender del resultado de la
prueba VPH.
Prueba VPH adecuada y negativa: cribado rutinario.
Prueba VPH no adecuada: repetir la toma en 2-4 meses.
Prueba VPH positiva (en mujeres mayores de 30 aos):
Repetir la citologa a los 2-4 meses.
Colposcopia.
Ante dos citologas insatisfactorias consecutivas se
recomienda la realizacin de colposcopia.

19
 AEPCC-Guas
Algoritmo 2.2. Citologa no satisfactoria
Citologa
No satisfactoria
No Co-test
Citologa
(2-4 meses)
Citologa
Colposcopia
No satisfactoria
2.3. ATIPIA EN CLULAS ESCAMOSAS
DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US)
La atipia de clulas escamosas de significado incierto (ASC-
US, del ingls atypical squamous cells of undetermined
significance) se diagnostica en el 2-5% de las citologas
y representa la alteracin citolgica ms comn. En el
programa de cribado de Catalua sobre unas 70.000
citologas realizadas la citologa ASC-US represent
menos del 2%.
La prevalencia global de infeccin por VPH en mujeres
con ASC-US oscila entre 33-51% (en mujeres menores
de los 25 aos alcanza el 70% y disminuye progresivamente
con la edad). La presencia de lesiones a HSIL/CIN2 en
mujeres con citologa de ASC-US oscila entre 5-12%, y la
de CCU entre 0,1- 0,2 %.
Recomendacin
Ante una citologa de ASC-US se admiten tres posibles
estrategias52:
1) Prueba VPH (opcin preferente) (calidad de la evidencia
alta, recomendacin fuerte a favor) .
2) Citologa anual durante dos aos (opcin aceptable)
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin dbil a
favor). Se aconseja toma en medio lquido.
3) Colposcopia inmediata (opcin aceptable) (calidad de
la evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).
Justificacin
Las tres recomendaciones son igualmente eficaces
seguras en el estudio de pacientes con citologa ASC-US.
20
Co-test
VPH VPH VPH
positivo no adecuado negativo
Co-test Cribado
2-4 meses rutinario
La determinacin del VPH es equivalente a la colposcopia
inmediata en trminos de sensibilidad para la deteccin de
lesiones de alto grado, con la ventaja que permite reducir a
la mitad el nmero de colposcopias.
Una de las principales ventajas de la prueba VPH es que se
puede realizar de manera diferida (rflex) en las muestras
residuales de citologa obtenidas en medio lquido sin
necesidad de una nueva consulta. Datos recientes en
mujeres mayores de 30 aos con ASC-US estiman un riesgo
aproximado del 3% de presentar lesiones a HSIL/CIN3 a
los 5 aos, lo que justifica realizar el control citolgico al
ao ms que a los 6 meses. Las mujeres con citologa
ASC-US y prueba VPH negativa presentan un bajo riesgo
de lesiones a HSIL/CIN3, comparable al existente a los 3
aos de citologa negativa pero discretamente superior al
existente a los 5 aos de co-test negativo.
Por este motivo, el primer control tras citologa ASC-US y
prueba VPH negativa debera realizarse a los 3 aos53.
Conducta clnica
1) Segn resultado de la prueba de VPH:
Prueba VPH positiva: remitir a colposcopia
- Colposcopia valorable sin lesin visible:
Co-test al ao.
- Colposcopia no valorable:
Estudio endocervical y si negativo cotest al ao.
- Colposcopia y biopsia que confirma lesin:
Actuacin segn protocolo especfico.
Prueba VPH negativa: co-test a los 3 aos, si negativo
cribado rutinario (calidad de la evidencia moderada,
y recomendacin fuerte a favor).

2) Segn resultado de la citologa:
Ambas citologas negativas: cribado rutinario (calidad
de la evidencia moderada, recomendacin fuerte a
favor).
Alguna citologa ASC-US:
- Test VPH (opcin preferente): seguir segn
recomendaciones en apartado 1 (calidad de la
evidencia moderada, recomendacin fuerte a
favor).
- Remitir a colposcopia (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin dbil a favor).
ASC-US: seguir protocolo especfico.
3) Segn resultado de la Colposcopia:
Colposcopia valorable sin lesin:
Co-test al ao (calidad de la evidencia alta,
recomendacin dbil a favor).
Colposcopia no valorable:
Estudio endocervical y si negativo co-test al ao (calidad
de la evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).
Colposcopia y biopsia que confirma lesin:
Actuacin segn protocolo especfico.
Citologa ASC-US en poblaciones
especiales
Menores de 25 aos.
De acuerdo con la presente Gua no se recomienda realizar
cribado en mujeres menores de 25 aos.
Recomendacin
Citologa anual durante 2 aos (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Justificacin
La elevada tasa de regresin del ASC-US en dicha poblacin
(91% a los 2 aos) justifica el seguimiento citolgico. Antes
de los 25 aos no se recomienda la determinacin del VPH-
AR en ninguna circunstancia. Esta afirmacin se basa en la
elevada prevalencia de infeccin VPH-AR en adolescentes
y mujeres jvenes (hasta un 88% entre
15 y 19 aos y un 67% en entre 20 y 24 aos). Dichas
infecciones se adquieren tras el inicio de la vida sexual
de forma secuencial y con la implicacin de mltiples
genotipos lo que condiciona que el resultado de la prueba
Prevencin del cncer de cuello de tero 2014
VPH sea positiva en un gran nmero de jvenes de
forma repetida con escasa relevancia clnica. Por tanto,
la determinacin viral no es una opcin eficiente para el
manejo de ASC-US en esta poblacin.
Conducta clnica
Segn el resultado de la citologa de seguimiento:
Citologa al ao ASC-H, HSIL, AGC o cncer: remitir
a colposcopia (calidad de la evidencia moderada,
recomendacin fuerte a favor).
Citologa a los 2 aos ASC-US: remitir a colposcopia
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
fuerte a favor).
Ambas citologas negativas: remitir a cribado rutinario
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
fuerte a favor).
El algoritmo de actuacin clnica en mujeres menores de
25 aos con citologa ASC-US es superponible al aplicable
en mujeres menores de 25 aos y citologa LSIL (ver
apartado especfico).
Gestantes
Recomendacin
Conducta similar a la de las mujeres no gestantes con la
diferencia de que el estudio colposcpico puede diferirse
hasta 6 semanas post-parto54;55.
Justificacin
La incidencia de CCU en embarazadas es similar a las
mujeres de la misma edad no gestantes. La nica indicacin
del tratamiento de una gestante con diagnstico de CIN es
la sospecha de cncer invasor42;56. La biopsia dirigida por
colposcopia slo est indicada en los casos en que sea
necesario descartar invasin. Los estudios con biopsia
durante la gestacin demuestran que los casos de CIN
remiten o persisten de manera similar a las no gestantes
siendo excepcional la progresin a cncer57.
La colposcopia en gestantes con alteraciones citolgicas
mnimas presenta una mayor complejidad y no ha
demostrado tener claros beneficios. Por lo tanto, es
aceptable diferir la colposcopia en embarazadas con
bajo riesgo de cncer. (calidad de la evidencia baja,
recomendacin fuerte a favor).
21
 AEPCC-Guas

Conducta clnica Justificacin

El legrado endocervical est contraindicado en las mujeres
gestantes.
En casos en los que la citologa, colposcopia y eventual
biopsia no sugieran lesiones a HSIL/CIN2 se recomienda
seguimiento postparto55.
La prevalencia del VPH en mujeres mayores de 40 aos es
menor del 20%59. Por ello, la determinacin del VPH para
estratificar el riesgo de lesin histolgica subyacente de
HSIL o (lesin a HSIL/CIN2) resulta ms eficiente en este
grupo de edad que en las mujeres ms jvenes, siendo
menor el nmero de mujeres derivadas a colposcopia.

Mujeres post-menopasicas
Conducta clnica
En un porcentaje elevado de casos, la citologa ASC-US En mujeres con edad 65 aos y citologa ASCUS y VPH
en mujeres menopasicas es reactiva a la atrofia y al dficit negativo se aconseja seguimiento antes de excluirlas del
estrognico. Por esto, la aplicacin de estrgenos locales programa de cribado55.
durante 6-8 semanas en mujeres postmenopusicas con Seguimiento con citologa o co-test al ao.
atrofia marcada y ASC-US antes de repetir la citologa Negativo: finalizar el cribado.
es una opcin aceptable y permite mejorar el estudio Citologa ASC-US o VPH positivo: colposcopia.
citolgico y colposcpico58.

Recomendacin
Conducta similar a la poblacin general.

Algoritmo 2.3. Citologa ASC-US

Citologa ASC-US

Citologa anual (2 aos) Prueba VPH reex Colposcopia

(medio lquido) (preferente) inmediata

Ambas
>ASC-US ASC-US Negativa Positiva
negativas

Colposcopia
(+ Biopsia)

ZT
ZT
Colposcopia ZT valorable:
Prueba VPH valorable:
(+ Biopsia) no valorable confirma
no lesin
lesin

Estudio endocervical

Negativa Positiva

Cribado Protocolo Protocolo

Co-test (3 aos) Co-test (1 ao)
rutinario especfico especfico

22
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Algoritmo 2.3.1. Citologa ASC-US/LSIL en mujeres menores de 25 aos

ASC-US / LSIL
(Menores de 25 aos)

Citologa anual
(2 aos)

Citologa Citologa Ambas Citologas

ASC-H,-AGC, HSIL, Cncer ASC-US/LSIL Negativas

Citologa al ao

ASC-US Negativa

Colposcopia Cribado rutinario

2.4. ATIPIA EN CLULAS ESCAMOSAS Conducta clnica

QUE NO PERMITE DESCARTAR Ausencia de lesin histolgica a HSIL/CIN2-3 : repetir
LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO la citologa a los 6 meses y co-test a los 12 meses:
GRADO (ASC-H) - Citologas de seguimiento ASC-US o prueba
VPH positiva: colposcopia.
El diagnstico de la atipia escamosa incierta sin descartar - Ambas citologas y prueba VPH negativas:
lesin intraepitelial de alto grado (ASCH, del ingls atypical remitir a cribado rutinario.
squamous cells cannot exclude HSIL) es poco frecuente Lesin histolgica a HSIL/CIN2-3: ver protocolo
(entre el 0,27 y 0,6% de todas las citologas de cribado) especfico.
lo que representa menos del 10% de todas las citologas
con atipias. La citologa ASC-H representa un mayor riesgo
de lesiones a HSIL/CIN3 a lo largo del tiempo que la Citologa ASC-H en poblaciones
citologa ASC-US o LSIL y menor que la citologa HSIL. especiales

Menores de 25 aos, gestantes o mujeres

Recomendacin menopusicas
Colposcopia inmediata (calidad de la evidencia moderada, De acuerdo con la presente gua no se recomienda realizar
recomendacin fuerte a favor). cribado en mujeres menores de 25 aos.

Justificacin Recomendacin
Colposcopia (la misma pauta que en la poblacin general)
La prevalencia de HSIL/CIN2-3 en mujeres con ASC-H
(calidad de la evidencia: moderada, recomendacin fuerte
oscila entre el 26 y el 68%. La prevalencia media de VPH
a favor).
oscila entre el 60 y el 87%. Por este motivo, la seleccin de
estas pacientes mediante la prueba VPH no es adecuada
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin dbil a Justificacin
favor).
No existen diferencias significativas en el riesgo de lesin

23
 AEPCC-Guas

HSIL/CIN3 a los 5 aos de seguimiento en mujeres descrito en mujeres mayores de 25 aos.

entre 21 y 24 aos si las comparamos con aquellas entre En mujeres gestantes y menopasicas el riesgo de lesin
25 y 29 aos o entre 30 y 64 aos con citologa ASC-H ( a HSIL/CIN3 no difiere de la poblacin general y por tanto
16% vs. 24% vs. 18%). Por ello la conducta en mujeres no se requiere un protocolo diferenciado.
entre 21 y 24 aos con citologa de ASC-H no difiere al

Algoritmo 2.4. Citologa ASC-H

Citologa: ASC-H

Colposcopia

ZT no valorable Confirma
o valorable sin lesin SIL/CIN

Estudio endocervical

Negativa Positiva

Citologa a los 6 meses Protocolo especfico

2.5. LESION ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO RIESGO a 5 aos
(LSIL) (biopsia)

Citologa a HSIL/ Carcinoma

La lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL, HSIL/CIN3
inicial CIN2 invasor
del ingls low grade squamous intraepithelial neoplasia)
representa el 2-3% de todas las citologas. Ms del 70%
LSIL 16% 5,2% 0,16%
de las mujeres con citologa LSIL presentan una prueba
VPH positiva y entre el 12-16% de ellas una lesin a
LSIL VPH
HSIL/CIN2 tras el estudio con colposcopia y biopsia. La 5,1% 2% _
negativo
historia natural de las mujeres con citologa LSIL es muy
similar a la de las mujeres con citologa ASC-US y prueba LSIL VPH
19% 6,1% _
VPH positiva. positivo

Recomendacin Justificacin
Colposcopia inmediata (calidad de la evidencia alta, Ms de dos tercios de las citologas de LSIL se asocian a
recomendacin fuerte a favor). infeccin VPH60. Por ello no es til la seleccin de estas
En aquellos casos en los que se ha realizado cotest la pacientes mediante una prueba VPH. En aquellos casos
conducta depender del resultado de la prueba VPH:
en los que se realiza co-test se dispondr del resultado
Prueba VPH negativa: co-test al ao (calidad de la
de VPH lo que permitir una actuacin diferenciada acorde
evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).
con el riesgo.
Prueba VPH positiva: Colposcopia (calidad de la
evidencia alta, recomendacin fuerte a favor).

24
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

El riesgo de progresin a carcinoma invasivo de las Colposcopia adecuada con lesiones identificadas:
lesiones identificadas como LSIL en la citologa, es bajo. biopsia dirigida, (no es imprescindible legrado
La siguiente tabla expresa el porcentaje de casos que a endocervical).
los 5 aos desarrolla una lesin a HSIL/CIN2, HSIL/CIN3 - Negativa: co-test al ao.
o carcinoma segn el resultado de la citologa inicial (LSIL - CIN: actuacin especfica.
con prueba VPH positiva o negativa). Colposcopia no adecuada o ZT tipo 3:
- Legrado endocervical + vaginoscopia.
Si se analiza separadamente el subgrupo de mujeres
a. Negativa: co-test al ao.
menores de 30 aos, el porcentaje de lesiones de alto
b. CIN/VaIN: actuacin especfica.
grado suyacente es an menor (3% de HSIL/CIN3 en
mujeres entre 21 y 24 aos y 5% de HSIL/CIN3 en mujeres
2) Segn el resultado del co-test al ao:
entre 25 y 29 aos), no encontrndose ningn caso de
Co-test negativo: repetir ambas pruebas a los 3
carcinomas invasivos.
aos. Si en esta nueva determinacin los resultados
son negativos pasar a cribado rutinario.

Conducta clnica ASC-US o superior y/o prueba VPH positiva:

colposcopia.
1) Segn el resultado de la colposcopia:
Colposcopia adecuada sin evidencia de lesin:
- Vaginoscopia.
a. Negativa: co-test al ao.
b. Positiva: biopsia vaginal.

Algoritmo 2.5. Citologa LSIL

Citologa LSIL En caso con Co-test

Colposcopia VPH positivo VPH negativo

ZT ZT valorable: ZT valorable:
Positivo Co-test (1 ao)
No valorable no lesin confirma lesin

Estudio
Vaginoscopia Biopsia dirigida Negativo
endocervical

Negativa Positiva Positivo Co-test (3 aos)

Negativo

Citologa + Colposcopia
Protocolo especfico Cribado rutinario
(6 meses)

25
 AEPCC-Guas

Algoritmo 2.5.1. Citologa LSIL en mujeres menopusicas

Citologa: LSIL
(menopausia)

Citologa 6 y 12 meses Prueba VPH

Negativa Positiva Colposcopia Positiva Negativa

ZT ZT valorable: ZT valorable:
No valorable no lesin confirma lesin

Estudio
Vaginoscopia Biopsia dirigida
endocervical

Negativa Positiva

Cribado Co-test Protocolo Co-test

rutinario (a los 12 meses) especfico (3 aos)

Citologa LSIL en poblaciones especiales Gestantes

Menores de 25 aos
De acuerdo con la presente Gua no se recomienda realizar
cribado en mujeres menores de 25 aos.
Recomendacin
Citologa anual durante dos aos (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Sin colposcopia (calidad de la evidencia moderada,
recomendacin dbil en contra).
Justificacin
Se realiza la misma actuacin que en las pacientes con
ASC-US menores de 25 aos ya que la historia natural
de estas lesiones es similar.
Conducta clnica
No se recomienda la utilizacin de la prueba VPH en el
seguimiento de LSIL en mujeres de edad inferior a 25 aos.
Se realiza la misma conducta clnica que en las mujeres
con ASC-US menores de 25 aos (ver apartado
especfico).
Recomendacin
Colposcopia (opcin preferente, aunque no imperativa)
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin fuerte
a favor).
Diferir la realizacin de la colposcopia hasta 6 semanas
despus del parto es una opcin aceptable (calidad de la
evidencia baja, recomendacin dbil a favor).
Justificacin
El riesgo de carcinoma oculto o lesin que progrese a
carcinoma invasor en gestantes que presentan citologa
de LSIL es extremadamente bajo lo que justifica una actitud
conservadora en el estudio y seguimiento durante la
gestacin.
Conducta clnica
En casos en los que la citologa, colposcopia y eventual
biopsia no sugieren lesin a HSIL/CIN2 es posible diferir
el seguimiento hasta el postparto (calidad de la evidencia
baja, recomendacin dbil a favor).
El legrado endocervical est contraindicado en las mujeres
gestantes. La realizacin de controles citolgicos o
colposcpicos adicionales durante la gestacin no se
recomienda.

26
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Mujeres post-menopasicas (0,6%) que entre los 40-49 aos (0,2%) y entre los 50-59
aos (0,1%).
Recomendacin
No existe ninguna recomendacin preferente, se aceptan
tres posibles actuaciones (calidad de la evidencia baja, Recomendacin
recomendacin dbil a favor). Ante una citologa de HSIL se admiten dos posibles
Repetir citologa a los 6 y 12 meses. estrategias.
Prueba VPH. 1) Colposcopia (opcin preferente) (calidad de la evidencia
Colposcopia. moderada, recomendacin fuerte a favor).

Justificacin 2) Tratamiento directo mediante conizacin ver y tratar

(escisin tipo 2 o 3). Debe considerarse un tratamiento
En mujeres menopasicas un porcentaje significativo de
citologas con LSIL est relacionado con la atrofia y dficit excepcional y slo aplicable a pacientes cuya colposcopia

estrognico. Por tanto, existe un porcentaje menor de evidencie cambios grado 2 y en las que no sea posible
casos con infeccin VPH por lo que la prueba VPH puede el seguimiento (calidad de la evidencia moderada,
ser til en la seleccin de los casos .
55 recomendacin dbil en contra).

Conducta clnica
1) Segn el resultado de la citologa a los 6 y 12 meses: Justificacin
Dos resultados negativos: remitir a cribado rutinario Ante una citologa de HSIL el diagnstico histolgico
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
definitivo demuestra una lesin a HSIL/CIN2
fuerte a favor).
aproximadamente en el 60% y carcinoma invasor en el
Citologa ASC-US: Colposcopia (calidad de la
2%. En mujeres mayores de 30 aos el riesgo de cncer
evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).
invasor a los 5 aos de seguimiento es del 8%28;61. Estos

2) Segn el resultado de la prueba VPH: datos justifican el estudio de estas pacientes.

Negativa: co-test a los 3 aos.
Positiva: colposcopia (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Conducta clnica
La seleccin de pacientes con citologa HSIL mediante
3) Segn el resultado de la colposcopia:
un prueba VPH realizada en un segundo tiempo rflex
Adecuada sin evidencia de lesin:
o mediante citologas repetidas no se consideran
- Vaginoscopia.
opciones aceptables (calidad de la evidencia moderada,
a. Negativa: seguimiento a los 12 meses (co-test).
recomendacin fuerte en contra).
b. Positiva: biopsia vaginal.
No adecuada o ZT tipo 3: legrado endocervical +
El tratamiento destructivo no es aceptable sin la realizacin
vaginoscopia.
previa de una colposcopia adecuada que permita en
- Negativa: seguimiento a los 12 meses (co-test).
lo posible excluir la existencia de una lesin invasora.
- CIN/VaIN: actuacin especfica.
Tampoco es aceptable cuando se confirma la presencia de
una lesin histolgica endocervical (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte en contra).
2.6. LESIN ESCAMOSA Segn el resultado de colposcopia:
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Colposcopia adecuada:
(HSIL) - Confirma lesin exocervical y/o endocervical
( HSIL/CIN2 o CIN indeterminado): ver protocolo
La HSIL (del ingls High-grade Squamous Intraepithelial especfico.

Lesion) representa entre el 0,5 y 1% de todas las citologas

de cribado. Su prevalencia es mayor ente los 20-29 aos

27
 AEPCC-Guas

- Sin evidencia de lesin exocervical: evaluacin Conducta clnica

endocervical.
Ante una colposcopia y eventual biopsia dirigida la
Negativa: control citolgico y colposcpico a
los 6 meses. conducta depende del resultado de la misma:
Positiva: actuar segn protocolo. Colposcopia adecuada que confirma lesin exocervical
Colposcopia no adecuada: evaluacin endocervical. y/o endocervical ( HSIL/CIN2 o CIN indeterminado):
- Negativa: control citolgico y colposcpico a los ver protocolo especfico. (Ver apartado HSIL/CIN2-3 en
6 meses. pacientes menores 25 aos).
- Positiva: actuar segn protocolo Colposcopia adecuada sin evidencia de lesin
exocervical: control citolgico y colposcpico a los 6 y
12 meses:
Citologa HSIL en poblaciones - Ambos controles negativos: cribado rutinario
especiales - Si a los 6 meses la colposcopia muestra
alteraciones grado 2 o persiste la citologa de
Menores de 25 aos HSIL: biopsia cervical y evaluacin del endocrvix.
Colposcopia no adecuada: evaluacin endocervical:
De acuerdo con la presente Gua no se recomienda - Negativa o LSIL/CIN1 : control citolgico y
realizar cribado en mujeres menores de 25 aos. colposcpico a los 6 y 12 meses.
En mujeres jvenes (menores de 25 aos), la citologa Ambos controles negativos: cribado rutinario.
de HSIL se asocia a un riesgo extremadamente bajo de Tras un ao de seguimiento la colposcopia
carcinoma invasor61.
muestra alteraciones grado 2 o persiste la
citologa de HSIL: biopsia cervical y evaluacin
Recomendacin del endocrvix y se mantendr la conducta
expectante un ao ms siempre que no se
Colposcopia (opcin preferente) (calidad de la evidencia
confirme lesin histolgica endocervical o esta
baja, recomendacin fuerte a favor).
El tratamiento inmediato se considera una opcin lesin corresponda a LSIL/CIN1.

no aceptable (calidad de la evidencia moderada, - Citologa HSIL persistente durante 3

aos, sin otros hallazgos: realizar una
recomendacin fuerte en contra).
escisin tipo 2. Se realizar un tratamiento
escisional tipo 3 si la colposcopia no
Justificacin permite evaluar la unin escamo-columnar
o se objetiva lesin endocervical HSIL/
La colposcopia permite la biopsia dirigida y adecuar la CIN2 o CIN sin clasificar78-80.
conducta clnica al resultado histolgico definitivo.
Existe evidencia de que la tasa de regresin espontnea
- a HSIL/CIN2: actuar segn protocolo especfico
de HSIL en mujeres jvenes es aproximadamente del 40%
(ver apartado HSIL/CIN2-3 en pacientes menores
(y hasta el 65% en mujeres menores de 25 aos) y que
25 aos).
slo el 5% de ellas tienen riesgo de progresin a lesin
invasora a largo plazo. El tratamiento inmediato supone
un sobretratamiento para un porcentaje significativo de
mujeres de menos de 25 aos.

28
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Algoritmo 2.6. Citologa HSIL

Citologa: HSIL

Tratamiento Escisiorial
Colposcopia
ver y tratar

Procedimiento excepcional
ZT no valorable
- No posibilidad de seguimiento Confirma CIN
o valorable sin lesin
- Colposcopia: cambios grado 2

Estudio endocervical

Negativo Positivo

Citologa y colposcopia Tratamiento segn

(cada 6 meses) protocolo

Algoritmo 2.6.1 Citologa HSIL en mujeres menores de 25 aos

Citologa: HSIL
Menores de 25 aos

Colposcopia

No CIN Conrma CIN

Citologa y colposcopia
(a los 6 y 12 meses)

HSIL
Negativa
o colposcopia cambios grado 2

Biopsia

LSIL/CIN1 HSIL/CIN2-3 o
Protocolo especfico
endocervix negativo endocervix positivo

Cribado ruti- Seguimiento HSIL persistente

nario 1 ao (2-3 aos)

29
 AEPCC-Guas
2.7. CITOLOGA DE ATPIA DE
CLULAS GLANDULARES (ACG)
El resultado de ACG es muy infrecuente (aproximadamente
el 0,4% de todas las citologas) y adems presenta una
baja reproducibilidad.
El sistema Bethesda estandariza la nomenclatura para
diferenciar el origen de las atipias en clulas glandulares. El
informe debe describir si las atipias en clulas glandulares
son endometriales, endocervicales o no especificadas
(ACG-NOS). El riesgo de neoplasia es mayor cuando
informa de ACG-posible neoplasia (ACG-H)
Recomendacin
Todas las mujeres con citologa de ACG deben estudiarse.
El estudio ser especfico segn el tipo de clulas
atpicas:
ACG-NOS/ACG-H: remitir a colposcopia y realizar
biopsia de las zonas anmalas incluyendo una muestra
endocervical independientemente del resultado
prueba de VPH
- Mujeres mayores de 35 aos o menores de 35 aos
con criterios de riesgo de cncer de endometrio
(sangrado vaginal inexplicable o situaciones
de anovulacin crnica): biopsia de endometrio
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
fuerte a favor) y evaluacin de trompas y ovarios
mediante ecografa ginecolgica.
Atpias de origen endometrial: realizar biopsia
endometrial y endocervical.
- Si ambas son negativas: realizar una colposcopia
(calidad de la evidencia moderado, recomendacin
fuerte a favor).
- Si alguna positiva: actuar segn protocolo
especfico.
Justificacin
La citologa de ACG se asocia tanto a patologa benigna
como maligna (plipos, metaplasia, carcinoma escamoso,
y adenocarcinoma de crvix, endometrio, trompas
Falopio u ovario). La citologa de ACG se asocia con
mayor frecuencia a lesiones cervicales escamosas (CIN
de cualquier grado) que a lesiones glandulares.
La probabilidad de diagnosticar lesiones a HSIL/CIN2
en caso de citologa con ACG es elevada (9-54%). En
30
general, ante citologa ACG-H en mujeres jvenes se
hallar mayor prevalencia de lesiones a HSIL/ CIN2
mientras que en mujeres de ms de 35 aos se observar
una mayor prevalencia de patologa glandular.
Con frecuencia las lesiones glandulares y escamosas
pueden coexistir (la mitad de casos con diagnstico de
AIS tambin se diagnostican de CIN). Por tanto, ante una
citologa ACG el diagnstico de CIN no permite excluir
totalmente un AIS o un adenocarcinoma.
Por ltimo, la ACG tambin puede asociarse a carcinomas
no relacionados con el VPH. Por lo tanto, ante una
citologa con ACG, una prueba VPH negativa no excluye
totalmente la posible existencia de una lesin invasora.
En estos casos la prueba VPH negativa identifica a un
subgrupo con mayor riesgo de neoplasia endometrial que
cervical.
Conducta clnica
la Segn el resultado del estudio de las mujeres con citologa
ACG deber realizarse:
Citologa inicial AGC-NOS:
- Evaluacin colposcpica y biopsia dirigida
descartan lesiones a HSIL/CIN2, AIS o cncer
en cualquier localizacin: seguimiento mediante
co-test cada 12 meses durante dos aos.
Ambos controles negativos: realizar
co-test cada 3 aos (2 rondas).
Alguno de los controles muestra anomalas:
reevaluar mediante Colposcopia.
- Evaluacin colposcpica y biopsia dirigida que
confirma lesin histolgica de a HSIL/CIN2 sin
neoplasia glandular: proceder segn protocolo
especfico.
Citologa inicial AGC-H:
- Evaluacin colposcpica y endometrial no confirma
enfermedad invasiva: realizar una escisin
diagnstica (escisin cervical tipo 3) (calidad de
la evidencia moderada, recomendacin fuerte a
favor) incluyendo una muestra de endocrvix
realizada despus de la escisin (calidad de la
evidencia moderado, recomendacin fuerte a
favor).
de
- Evaluacin colposcpica y endometrial que
confirma lesin histolgica escamosa: proceder
segn protocolo especfico.
- Biopsia confirmativa de AIS: proceder segn
protocolo especfico.
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Algoritmo 2.7. Citologa de atpia de clulas glandulares (ACG)

Citologa: ACG

Citologa:
Citologa ACG-NOS Citologa ACG-H
atipias endometriales

Colposcopia y biopsia endocervical

Biopsia endometrial Biopsia endometrial Colposcopia y biopsia endocervical
(> 35 aos, metrorragia anormal, Biopsia endocervical Estudio endometrial
factores riesgo) Ecografa Transvaginal Ecografa Transvaginal
Ecografa Transvaginal

Conrma Conrma CIN/AIS

Negativas Negativas Negativas
lesin lesin /Neoplasia

Citologa + Prueba VPH

(a los 12 y 24 meses)

Negativas

Conizacin
Co-test Protocolo espec-
Protocolo especfico Colposcopia + Legrado
(cada 3 aos, 2 rondas) fico
endocervical

Citologa de ACG en poblaciones

especiales

Menores de 25 aos.
De acuerdo con la presente Gua no se recomienda realizar
cribado en mujeres menores de 25 aos.

Recomendacin
Evaluacin inicial y seguimiento igual que en las mujeres
> de 25 aos. (calidad de la evidencia moderada,
recomendacin fuerte a favor).

Gestantes
Recomendacin
La evaluacin inicial se realizar igual que en las mujeres
no gestantes salvo que est contraindicado el legrado
endocervical y la biopsia endometrial (calidad de la
evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

31
 AEPCC-Guas

2.8. CITOLOGA CON PRESENCIA DE Mujeres premenopusicas: si la paciente est

CELULAS ENDOMETRIALES
La presencia de clulas endometriales y clulas del
estroma o histiocitos rara vez est asociada a lesiones
premalignas o cncer en mujeres jvenes. Sin embargo,
en mujeres postmenopusicas estos hallazgos se asocian
en aproximadamente el 5% con el riesgo de patologa que
incluye el adenocarcinoma endometrial.
Recomendacin
La conducta ante una citologa que muestre presencia
de clulas endometriales depender segn la poblacin
estudiada:
asintomtica, ante la presencia de clulas benignas
endometriales, clulas estromales endometriales o
histiocitos, no se recomienda ninguna evaluacin
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
fuerte a favor).
Mujeres postmenopusicas: se recomienda descartar
patologa endometrial (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Mujeres histerectomizadas: no se recmienda realizar
ninguna evaluacin (calidad de la evidencia moderada,
recomendacin fuerte a favor).

32

3. Conducta ante resultados histolgicos anormales
La evaluacin diagnstica de las pacientes con pruebas
de cribado anormales permite en algunos casos confirmar
la existencia de una lesin histolgica. La conducta ante
un resultado histolgico anormal depender del grado y
caractersticas lesionales, edad de la paciente, resultado
de la citologa previa, etc. El tratamiento tiene por objetivo
reducir el riesgo de progresin a cncer utilizando para
ello los procedimientos ms conservadores, con menos
secuelas y menos consecuencias reproductivas. La
observacin sin tratamiento se basa en elevado potencial
de regresin de algunas lesiones cuya monitorizacin
estricta permite evitar tratamientos innecesarios.
3.1. CONDUCTA ANTE EL
DIAGNSTICO HISTOLGICO DE
LSIL/CIN1
Las mujeres con biopsia LSIL/CIN1 tienen una baja
probabilidad de tener o desarrollar un CCU. El objetivo del
manejo en este grupo de pacientes es prevenir la posible
progresin de la lesin, evitando la morbilidad asociada al
sobretratamiento.
Las lesiones histolgicas LSIL/CIN1 se relacionan tanto
con VPH-AR como con VPH-BR60. Independientemente del
VPH causante de la lesin, alrededor de un 60-80% de las
LSIL/CIN1 se resuelven espontneamente sin necesidad
de tratamiento, y slo un 5-10% progresan a HSIL/CIN3.
La probabilidad de que una paciente con un diagnostico
histolgico de LSIL/CIN1 tenga una lesin de HSIL/CIN2-3
subyacente, viene condicionado, en parte, por el resultado
de la citologa precedente.
Cuando la citologa previa es ASC-US o LSIL el riesgo
de diagnosticar una lesin de HSIL/CIN2-3 en los 5
aos siguientes es bajo. Sin embargo, este riesgo es
sustancialmente mayor si la citologa previa es ASC-H o
HSIL. Por ello, la actitud ante un diagnstico histolgico de
LSIL/CIN1 depender del resultado de la citologa previa.
Prevencin del cncer de cuello de tero 2014
3.1.1. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1
precedido de citologa ASC-US, LSIL, o
VPH persistente
Recomendacin
Co-test a los 12 meses (preferente) (calidad de la
evidencia moderado, recomendacin fuerte a favor).
Colposcopia y citologa a los 12 meses. (aceptable)
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin
dbil a favor).
Justificacin
La historia natural de estas pacientes con biopsia de LSIL/
CIN1 es similar a las que presentan citologa de LSIL en
ausencia de CIN o a la de ASC-US con prueba VPH
positiva.
Estas mujeres presentan un riesgo de tener una lesin
HSIL/CIN2-3 subyacente o desarrollar una lesin de alto
grado en los 6-24 meses posteriores similar tanto si la
colposcopia-biopsia confirma LSIL/CIN1 como si la biopsia
es negativa53;62. Este riesgo oscila entre el 4-13% y no se
han descrito carcinomas invasores en esta poblacin53;62-64.
Concretamente estas pacientes presentan un riesgo de
HSIL/CIN3 positivo del 3,8% en el seguimiento a 5 aos65.
Conducta clnica
Co-test negativo: repetir a los 3 aos (si mujer <30
aos repetir slo citologa) y si el resultado es negativo
remitir a cribado rutinario (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
En alguno de los controles, citologa ASCUS o VPH
positivo: remitir a colposcopia.
LSIL/CIN1 persistente al menos 2 aos (calidad de la
evidencia moderada, recomendacin dbil a favor): se
aceptan dos posibles conductas:
- Seguimiento anual mediante co-test64.
- Tratamiento de la lesin. En este caso se requiere
biopsia confirmativa de la persistencia de lesin
histolgica. El diagnstico citolgico exclusivo
no se considera indicacin de tratamiento. El
tratamiento puede ser escisional o destructivo
(ver criterios en apartado correspondiente).
La histerectoma como tratamiento inicial del LSIL/CIN1
33
 AEPCC-Guas

no se considera una opcin aceptable (calidad de la riesgo de lesin a HSIL/CIN2 a los 5 aos de un co-test
evidencia moderada, recomendacin fuerte en contra) . 55
negativo es del 1,1%, inferior al riesgo tras 5 aos de una
En el seguimiento de estas pacientes, el co-test ha citologa negativa (4,0%) o de una prueba de VPH negativa
demostrado ser superior a la citologa o VPH slo. El (1,8%)53.

Algoritmo 3.1.1. Biopsia LSIL/CIN1 y citologa previa ASC-US, LSIL o VPH persitente

Biopsia LSIL/CIN1
(Citologa previa ASC-US, LSIL o VPH persistente)

Co-test Colposcopia y Citologa

a los 12 meses (anual x 3 aos)

LSIL/CIN1
Positivo Negativo Negativo
persistente >2 aos

Co-test (a los 3 aos)

Positivo Negativo

Citologa y
Colposcopia Cribado rutinario Tratamiento
colposcopia

34
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

3.1.2. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1 recomendada si la colposcopia no es adecuada o si la

precedido de citologa HSIL, ASC-H o toma endocervical presenta alguna alteracin o no es
ACG valorable. Este procedimiento se fundamenta en el riesgo
de infradeteccin de la lesin en la colposcopia y biopsia
previas. Sin embargo la posible morbilidad asociada al
Recomendacin tratamiento hace que esta estrategia se deba ponderar
Co-test a los 12 meses y 24 meses. (opcin preferente) (valorar balance beneficio/riesgo).
(calidad de la evidencia bajo, recomendacin fuerte a
favor). La revisin de las pruebas diagnsticas se recomienda
Tratamiento escisional (opcin aceptable) (calidad de cuando los hallazgos son poco consistentes. Por ejemplo
la evidencia bajo, recomendacin dbil a favor). en aquellas pacientes con cribado previo normal.
Revisar los hallazgos citolgicos, colposcpicos
e histolgicos. (opcin aceptable) (calidad de la
Conducta clnica
evidencia moderada, recomendacin dbil a favor)66.
Segn el resultado del co-test:
Ambos co-tests negativos: repetir co-test a los 3
Justificacin aos (si mujer <30 aos repetir slo citologa) y si el
En este grupo, el riesgo diagnosticar un HSIL/CIN3 positivo resultado es negativo remitir a cribado rutinario.
en los 5 aos posteriores es del 15% . Sin embargo, si la
53 Si en alguno de los controles, citologa de LSIL,
colposcopia previa a la biopsia de LSIL/CIN1 es adecuada ASC-US o VPH-AR positivo: remitir la paciente a
y la toma endocervical es negativa se puede realizar colposcopia.
seguimiento sin tratamiento durante un mximo de 2 aos. Si en los controles persiste citologa de HSIL o ASC-H:
Realizar un tratamiento escisional es una opcin tratamiento mediante conizacin cervical.

Algoritmo 3.1.2. Biopsia LSIL/CIN1 precedido de citologa HSIL, ASC-H o ACG

Biopsia LSIL/CIN1
(Citologa previa HSIL, ASC-H o ACG)

Co-test Citologa + Colposcopia

a los 12 y 24 meses a los 12 y 24 meses

ZT no visible
ZT visible
Lesin endocervical
Positivo Negativo Estudio endocervical
Persistencia citologa
neg.
HSIL, ASC-H o ACG

Co-test (a los 3 aos)

Citologa si <30 aos

citologa + colposcopia
Negativo Tratamiento escisional
anual (max 2 aos)

Colposcopia Cribado rutinario

Persistencia citologa
Protocolo especfico NO SI
HSIL, ASC-H o ACG

35
 AEPCC-Guas

3.1.3. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1 Conducta clnica

endocervical Co-test negativo: repetir co-test a los 3 aos (si
mujer <30 aos repetir slo citologa) y si el resultado
Precedido de citologa ASC-US, LSIL, es negativo remitir a cribado rutinario (calidad de la
o VPH persistente evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Recomendacin
Precedido de citologa HSIL,
Co-test positivo toma endocervical (mediante microlegra
ASC-H o ACG
o cytobrush) a los 12 meses (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Recomendacin

Justificacin Tratamiento escisional mediante conizacin cervical

(calidad de la evidencia moderado, recomendacin fuerte
Histricamente se haba recomendado tratamiento
a favor)55.
escisional en mujeres con LSIL/CIN1 endocervical.
Actualmente no mantiene esta recomendacin dada la alta Justificacin
tasa de regresin espontnea de estas lesiones.
La posibilidad de que la lesin endocervical sea finalmente
HSIL/CIN2-3 o mayor es elevada y el seguimiento sin
El riesgo de HSIL/ HSIL/CIN2 en pacientes con LSIL/
tratamiento no est justificado.
CIN1 endocervical es equiparable al de pacientes con una
lesin de LSIL/CIN1 exocervical67;68. Adems, las muestras
endocervicales pueden ser positivas por contaminacin Conducta clnica
(falso positivo) por la presencia de una lesin exocervical . 55
Tras la conizacin el seguimiento se adaptar al resultado
de la pieza histolgica (ver apartado especfico).

Algoritmo 3.1.3. Biopsia LSIL/CIN1 endocervical

Biopsia LSIL/CIN1 endocervical

Citologa previa: ASC-US, LSIL o

Citologa previa: HSIL, ASC-H o ACG
VPH persistente

Co-test + Estudio endocervical

Tratamiento escisional
A los 12 meses

Positivo Negativo

Co-test (a los 3 aos)

Citologa si <30 aos

Negativo

Colposcopia Cribado
(Protocolo especco) rutinario

36
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

3.1.4. Diagnstico histolgico LSIL/CIN1 Conducta clnica

en poblaciones especiales Conducta segn el resultado de la colposcopia
Colposcopia valorable sin confirmacin de lesin
Menores de 25 aos. intraepitelial: seguimiento mediante citologa y
De acuerdo con la presente Gua no se recomienda colposcopia cada 12 meses durante 2 aos (calidad
realizar cribado en mujeres menores de 25 aos. de la evidencia bajo, recomendacin fuerte a favor).
La actuacin depender del resultado de la citologa
Colposcopia valorable que confirma HSIL/CIN2:
previa. No obstante, independientemente del antecedente
actuacin segn protocolo especfico.
citolgico, el tratamiento de una mujer menor de 25 aos
con diagnstico de LSIL/CIN1 no est recomendado
Colposcopia no es valorable: legrado endocervical y
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin fuerte
actuar segn resultado.
a favor).

Conducta clnica segn el resultado de la citologa de

1) Con citologa previa ASC-US o LSIL
seguimiento:
Recomendacin Persiste citologa HSIL 2 o ms aos: tratamiento
Repetir la citologa en 12 y 24 meses. Realizar una escisional mediante conizacin (calidad de la evidencia
prueba de VPH no es recomendable (calidad de la baja, recomendacin dbil a favor).
evidencia moderada, recomendacin fuerte en contra). Citologa negativa y colposcopia normal 2 aos: remitir
la paciente a cribado rutinario.

Conducta clnica
Citologa LSIL o ASC-US: repetir la citologa a los 12
meses y si persiste la alteracin, remitir la paciente a
colposcopia.
Citologa ASC-H o HSIL: remitir la paciente
a colposcopia.
Citologa negativa 2 aos seguidos: remitir
la paciente a cribado rutinario.
2) Con citologa previa ASC-H o HSIL
Recomendacin
Colposcopia y citologa a los 12 y 24 meses.
Gestantes
Recomendacin
Seguimiento sin tratamiento (nivel evidencia moderada,
recomendacin fuerte a favor).
Justificacin
El tratamiento de una gestante con LSIL/CIN1 es
inaceptable. Se recomienda control en el postparto con
citologa (si mujer <30 aos) o co-test (si mujer 30 aos).

Algoritmo 3.1.4. Biopsia LSIL/CIN1 en mujeres menores de 25 aos

Biopsia LSIL/CIN1
(Menores de 25 aos)

No tratamiento

Citologa previa: Citologa previa:

ASC-US, LSIL o VPH persistente HSIL, ASC-H o ACG

Citologa Citologa y colposcopia

(a los 12 y 24 meses) (a los 12 y 24 meses)

Positivo Negativo Negativo Positivo

Colposcopia Cribado rutinario Protocolo especfico

37
 AEPCC-Guas

3.2. CONDUCTA ANTE EL Las pacientes con HSIL/CIN3 que no reciben tratamiento

DIAGNSTICO HISTOLGICO presentan un riesgo de progresin a CCU a corto plazo del

HSIL/CIN2-3 30% y a largo plazo del 50%72.

El tratamiento sistemtico de todas las mujeres con HSIL/

Recomendacin
CIN2-3 se ha considerado una opcin indiscutible en las
Guas Clnicas de los ltimos aos. Por este motivo, el Tratamiento de todas las pacientes con HSIL/

conocimiento sobre la historia natural de dichas lesiones es CIN2-3 excepto en situaciones especiales (ver apartado

limitado ya que no se consider tico realizar estudios que especfico) (calidad de la evidencia alta, recomendacin

implicaban no tratar lesiones con riesgo de transformacin fuerte a favor).

a cncer invasor.

Justificacin
Los cambios histolgicos de HSIL/CIN2 se agrupan con
los de HSIL/CIN3 en la categora lesiones de alto grado. Globalmente las lesiones HSIL/CIN2-3 presentan un mayor

La distincin entre HSIL/CIN2 y HSIL/CIN3, en casos riesgo de persistencia o progresin que de regresin.

individuales, puede ser difcil. Existe evidencia de que el tratamiento de dichas lesiones
reduce la incidencia y mortalidad por CCU72-74.

Estudios recientes muestran que hasta el 40-74% de El tipo de tratamiento elegido (escisional o destructivo)

las pacientes con diagnstico histolgico de HSIL/ deber individualizarse en funcin de la edad, resultados

CIN2 pueden regresar espontneamente en los 2 aos de la citologa, colposcopia (grado, localizacin y extensin

siguientes al diagnstico. Los factores ms frecuentemente de la lesin), diagnstico de la biopsia dirigida y resultado

asociados a la regresin son: 1) edad inferior a 25 aos, de la prueba VPH (Ver apartado especfico).

2) lesiones poco extensas, 3) negativizacin del VPH, y 4)

ausencia de infeccin por VPH 1669-71.

Algoritmo 3.2. Biopsia HSIL/CIN2-3

Biopsia HSIL/CIN2-3

Tratamiento
(excepto situaciones especiales)

HSIL/CIN2-3 en situaciones especiales

Lesin pequea (menos 1 cuadrante) HSIL/CIN2 en menores de 25-30 aos Gestacin

Tratamiento Tratamiento
(Escisin tipo 1) Observacin Inmediato Observacin
(Mximo 2 aos)
No sospecha invasin
Aceptacin de la paciente
Citologa y colposcopia
Posibilidad de seguimiento
(3 meses)
Colposcopia valorable y ZT visible
Biopsia si sospecha carcinoma
Lesin totalmente visible
Estudio 6 semanas postparto
Lesin no extensa (<50% del crvix)
(aceptable)
No afectacin endocervical

38
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Diagnstico histolgico HSIL/CIN2-3 en (especialmente del VPH 16) se asocia a una mayor
situaciones especiales frecuencia de persistencia o progresin lesional.

HSIL/CIN2-3 y lesin pequea (menos

Conducta clnica
de un cuadrante) y sin afectacin
endocervical HSIL/CIN2 con observacin sin tratamiento que presentan
progresin (aumento del tamao lesional o biopsia
Recomendacin de HSIL/CIN3) o persistencia lesional a los 24 meses:
Observacin sin tratamiento (durante un periodo mximo tratamiento especfico (calidad de la evidencia moderada,
de 2 aos). En casos seleccionados que cumplan criterios recomendacin fuerte a favor).
estrictos (ver apartado tratamiento) (opcin preferente)
(calidad de la evidencia baja, recomendacin fuerte a
favor). Gestacin
Tratamiento especfico (opcin aceptable).
Recomendacin
Observacin sin tratamiento. (calidad de la evidencia alta,
Justificacin recomendacin fuerte a favor).
Existe una elevada tasa de regresin en pacientes con Seguimiento con citologa y colposcopia en intervalos
diagnstico histolgico de HSIL/CIN2-3 en los que el no inferiores a 12 semanas (calidad de la evidencia
tamao lesional es tan reducido que la propia biopsia moderado, recomendacin fuerte a favor).
resulta en la escisin de la mayor parte o la totalidad de Repetir biopsia slo en casos que la citologa sugiere
la lesin. En estos casos la escisin lesional o la regresin cncer o se agravan las caractersticas lesionales en
asociada a la biopsia justifican la desaparicin de la la valoracin colposcpica (calidad de la evidencia
lesin en hasta el 20% de los casos . Este fenmeno
105 moderado, recomendacin fuerte a favor).
explica, en parte, que entre el 15-20% de las conizaciones Diferir el estudio hasta las 6 semanas postparto
realizadas tras una biopsia HSIL/CIN2-3 no hallen lesin en es aceptable (calidad de la evidencia moderada,
la pieza histolgica (conizacin blanca). recomendacin dbil a favor).
Conizacin en casos excepcionales con signos de
sospecha de invasin.

Mujeres menores de 25-30 aos con

diagnstico de HSIL/CIN2 Justificacin
Recomendacin El tratamiento de HSIL/CIN2-3 durante la gestacin se

Observacin sin tratamiento (durante un periodo mximo asocia a una elevada tasa de complicaciones.

de 2 aos). En casos seleccionados que cumplan criterios La tasa de progresin a cncer invasor a corto plazo

estrictos (ver apartado tratamiento) (opcin preferente) es excepcional y no justifica tratar sistemticamente a

(calidad de la evidencia moderado, recomendacin fuerte a todas las gestantes.

favor). Tratamiento tras el diagnstico (opcin aceptable). Aproximadamente el 20-30% de los casos pueden
regresar durante la gestacin.
Ante la sospecha clnica-colposcpica o histolgica
Justificacin de invasin que no ha podido confirmarse mediante

Se ha evidenciado una tasa de regresin no despreciable la biopsia dirigida debe realizarse una conizacin

en pacientes con diagnstico histolgico de HSIL/CIN2 diagnstica.

que presentan menor edad, lesiones poco extensas y sin

afectacin endocervical. La negativizacin de la prueba
VPH en el seguimiento se asocia a mayor probabilidad
de regresin lesional. La persistencia del VPH

39
 AEPCC-Guas

3.3. CONDUCTA ANTE EL Las pacientes con mrgenes y/o legrado o citologa por

DIAGNSTICO CITOLGICO cepillado endocervical positivos, y/o presencia de sospecha

O HISTOLGICO DE histolgica de invasin tienen un riesgo muy elevado de

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) adenocarcinoma invasivo76.

La conizacin es una opcin aceptable en aquellas mujeres
que quieren preservar la fertilidad. Conlleva un riesgo de
El diagnstico de AIS por biopsia, bien sea dirigida por
< 10% de persistencia del AIS y un pequeo riesgo de
colposcopia o por legrado endocervical, es provisional.
cncer subyacente aun cuando los mrgenes de la pieza
El diagnstico de adenocarcinoma in situ debe hacerse
quirrgica son valorables y negativos.
en una pieza de conizacin cervical. Es importante que
En el seguimiento a largo plazo de pacientes tratadas de
la conizacin, independientemente de la tcnica elegida,
forma conservadora por AIS cervical la prueba VPH es
se realice obteniendo una sola pieza quirrgica no
el factor predictivo ms importante de recurrencia. Las
fragmentada y que permita la valoracin de los mrgenes
mujeres con un VPH posttratamiento negativo presentan
quirrgicos. Por ello, ante la sospecha citolgica o la
un riesgo muy bajo de AIS persistente o recurrente77.
biopsia dirigida de AIS, debe realizarse una conizacin
cervical con una escisin cervical tipo 3.

Conducta clnica
Recomendacin Mrgenes de la pieza de conizacin libres: seguimiento
con co-test, colposcopia y estudio endocervical a los
Histerectoma simple: en casos sin deseo reproductivo
6 meses. Si los resultados son negativos seguimiento
y conizacin previa que descarte lesin invasiva
a largo plazo (citologa, colposcopia y eventual estudio
(opcin preferente) (calidad de la evidencia moderado,
endocervical cada 6 meses y prueba VPH a los 24
recomendacin fuerte a favor). Seguimiento estricto en
meses y cada 3 aos).
pacientes con deseo gestacional (opcin aceptable)
(calidad de la evidencia moderada, recomendacin fuerte
a favor). Completada la descendencia valorar de forma
Mrgenes de la pieza de conizacin afectos:
- Histerectoma o valorar reconizacin o
individual realizar una histerectoma.
traquelectoma simple.
- Seguimiento con co-test, colposcopia y estudio
Justificacin endocervical a los 4 meses. En funcin del
resultado:
Los cambios colposcpicos asociados a AIS pueden
ser mnimos, por lo que determinar la extensin de la
Citologa y/o biopsia AIS: reconizacin o
traquelectoma simple.
lesin mediante colposcopia es difcil. Adems el AIS
con frecuencia se extiende cranealmente en el canal
Resultados negativos o prueba VPH
positiva con citologa y biopsia negativa:
endocervical, es multifocal o afecta en profundidad las
seguimiento a largo plazo (citologa,
glndulas endocervicales. Por ello la escisin completa
colposcopia y eventual estudio endocervical
es difcil. Incluso ante una conizacin con mrgenes
cada 6 meses y prueba VPH a los 24 meses
negativos, no es posible asegurar que la escisin de la
y cada 3 aos).
lesin ha sido completa.

40
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Algoritmo 3.3. Citologa o biopsia adenocarcinoma in situ (AIS)

Adenocarcinoma in situ
(Citologa / Biopsia)

Conizacin
(Escisin tipo 3)

Deseo gestacional No deseo gestacional

Mrgenes negativos Mrgenes positivos

Co-test + colposcopia Co-test + colposcopia

+ estudio endocervical + estudio endocervical Histerectoma
(6 meses) (4 meses)

Negativos Citologa / Biopsia: AIS

Re-conizacin o
Seguimiento a largo plazo Traquelectoma simple
Citologa + Colposcopia
estudio endocervical Deseo gestacional
(cada 6 meses) completado
Prueba VPH
(24 meses y cada 3 aos)

41
 AEPCC-Guas

4. Opciones teraputicas en las lesiones premalignas

La eleccin de la mejor opcin teraputica para las Indicaciones
pacientes con lesiones premalignas del cuello uterino
Se puede realizar en todos los casos que requieran
persigue erradicar las lesiones y prevenir el desarrollo
tratamiento. Su indicacin es obligatoria en los siguientes
un carcinoma invasor pero a la vez minimizar los efectos
casos:
adversos y evitar el sobretratamiento.
Colposcopia no satisfactoria.
Lesin endocervical.
Los resultados obtenidos con las diferentes tcnicas
Lesin glandular.
son, en buena parte, dependientes de la experiencia del
Antecedente de tratamiento por lesiones cervicales.
cirujano y la utilizacin de un equipo adecuado. Por este
Imposibilidad de seguimiento.
motivo, las pacientes con pruebas de cribado positivas que
requieran un tratamiento especfico deberan ser remitidas
a una Unidad de Colposcopia. De esta manera se Ventajas
garantiza la atencin por personal especializado, con
permite confirmar la histologa exacta y valorar los
disponibilidad de todas las tcnicas y suficiente volumen
mrgenes quirrgicos (escisin incompleta) as como
asistencial para acreditar que dichos tratamientos cumplen
descartar invasin del estroma.
con los criterios de control de calidad exigibles (ver
apartado especfico).
Inconvenientes
El tratamiento fuera de estos criterios puede conducir
Dificultad en la valoracin histolgica de los mrgenes de
a mayor porcentaje de fallo teraputico y CCU, o mayor
reseccin en aquellas tcnicas que producen dao trmico
riesgo de complicaciones o sobretratamiento con las
(lser y asa diatrmica).
consiguientes consecuencias reproductivas.

Tcnicas
TRATAMIENTOS ESCISIONALES
Existen diferentes mtodos que permiten la escisin
Objetivo tisular bajo anestesia local, regional o general. Idealmente
debera realizarse bajo visin colposcpica.
Extirpar la totalidad de la lesin con el objetivo de que
pueda ser evaluada histolgicamente. Implica la escisin
Exresis con asa diatrmica. Se utilizan diferentes
de toda la zona de transformacin.
acrnimos para designar el procedimiento como loop
electro-excision procedure (LEEP) o large loop
En general, la escisin debe adaptarse al tamao y excison of transformation zone (LLETZ). Es una
caractersticas lesionales. Se distinguen 3 tipos de tcnica sencilla, rpida de realizar y de bajo coste.
escisin segn la presencia de componente endocervical Se pueden utilizar terminales con asas de diferente
de la lesin. Escisin tipo 1 (aplicable en casos con zona forma y tamao. El asa elegida y el tipo de escisin
de transformacin tipo 1, en los que el asa diatrmica deben adaptarse a las caractersticas lesionales.
no debe incluir canal endocervical ni superar los 8 mm Se recomienda realizar escisiones en una sola pieza
de profundidad), escisin tipo 2 (indicada en zonas de evitando la fragmentacin. En lesiones con afectacin
transformacin tipo 2, implica resecar una pequea parte profunda del endocrvix es preferible realizar una doble
de canal endocervical visible mediante colposcopia) y escisin exocervical y endocervical (en sombrero de
copa). Actualmente el asa diatrmica es la tcnica
escisin tipo 3 (indicada en zonas de transformacin tipo 3,
escisional ms ampliamente utilizada.
incluye parte de epitelio endocervical).
Conizacin con lser: es una tcnica que requiere un
equipo ms complejo y caro. Su aplicacin requiere

42
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

mayor entrenamiento. En general provoca ms Ventajas

artefacto trmico que el asa diatrmica. Actualmente
Procedimiento poco invasivo, aplicable incluso sin anestesia
su uso es excepcional.
local. En caso de crioterapia ausencia de sangrado.
Conizacin con bistur: permite la escisin de lesiones
extensas y una ptima valoracin de los mrgenes
de reseccin (importante en casos con sospecha de Inconvenientes
invasin o ante enfermedad glandular). Es un mtodo
1) imposibilidad de evaluar histolgicamente toda la
menos conservador que con frecuencia provoca mayor
lesin de HSIL/CIN2-3 lo que implica riesgo de destruccin
escisin de tejido cervical y consecuentemente mayor
inadvertida de reas con microinvasin o invasin,
distorsin anatmica. Desde hace aos es una tcnica
2) la crioterapia no permite controlar con exactitud la
prcticamente en desuso y sustituida por la conizacin
cantidad de tejido destruido.
con asa diatrmica.

Tcnicas
Justificacin
Se han descrito unas tasas de curacin semejantes
Crioterapia: tcnica simple, econmica y accesible en
entornos con bajos recursos. Aunque existen sondas
para los diferentes procedimientos escisionales (90-
con diferente tamao y forma es un tratamiento poco
97%)78.
Tasas de CIN residual post-tratamiento semejantes selectivo.

para los diferentes procedimientos escisionales Vaporizacin con lser de CO2: tcnica compleja

(conizacin con lser, conizacin con bistur y exresis
con asa diatrmica) . 78
La lesiones microinvasivas con frecuencia estn
infradiagnosticadas en la biopsia dirigida por colposcopia
y se confirman en la pieza de escisin .79
y cara que requiere mayor apredizaje. Su uso bajo
control colposcpico permite una destruccin selectiva
del tejido y un adecuado control de la profundidad del
tejido destruido.

Justificacin
TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS Crioterapia: tasas de curacin de HSIL/CIN3 del
77-93%, consideradas bajas en relacin a otras
Objetivo
tcnicas81;82. Actualmente es una alternativa vlida
Eliminacin o destruccin completa de la lesin incluyendo para los casos LSIL/CIN1, o en entornos sanitarios
la totalidad de la zona de transformacin. con recursos limitados.
Vaporizacin con lser de CO2: tasas de curacin
de HSIL/CIN3 del 95-98%83;84. Tcnica de eleccin
Indicaciones
en lesiones extensas y con extensin a los fondos
Se puede realizar en casos seleccionados que requieren vaginales. Permite obtener una excelente restitucin
tratamiento. Para ello se exigen los siguientes requisitos: anatmica.
Colposcopia satisfactoria, visualizando toda la zona
de transformacin.
Sin evidencia de afectacin endocervical (legrado
TRATAMIENTO SIN BIOPSIA PREVIA
endocervical negativo).
VER Y TRATAR
Sin sospecha de micro-invasin o invasin.
Sin sospecha de neoplasia glandular. Objetivo
Resultados concordantes (citologa y biopsia)80.
Exresis con asa diatrmica en pacientes con citologa
Especial indicacin en la extensin vaginal de la CIN
HSIL y colposcopia con cambios mayores, sin biopsia
(combinado con escisin).
previa.

43
 AEPCC-Guas

Inconvenientes
Ventajas
Procedimiento con mayor morbilidad y mayor riesgo de
Se realiza el diagnstico y el tratamiento definitivo en una
infra-tratamiento en aquellos casos infrecuentes en los que
sola visita, lo que impide la prdida de pacientes que tras
existe un carcinoma oculto.
el diagnstico no acuden para realizar el tratamiento. Evita
el posible infradiagnstico de la biopsia dirigida, reduce el
coste y su inmediatez permite reducir la ansiedad que Tcnicas
comporta la espera del tratamiento.
Histerectoma simple por va vaginal o abdominal: la
extirpacin por va abdominal (mediante laparotoma o
Inconvenientes laparoscopia) se utiliza en casos con estenosis o distorsin
anatmica vaginal y la va vaginal siempre que este acceso
Se ha descrito un elevado porcentaje de conizaciones con
sea posible o exista prolapso genital.
histologa negativa (superior al 40% en algunas series). En
estos casos implica un sobre-tratamiento no justificado85.
Justificacin
Tcnicas La histerectoma no est indicada como tratamiento
primario de la HSIL/CIN2-3. Sin embargo, puede justificarse
Asa diatrmica: tcnica de eleccin dada su accesibilidad
en los casos que requieren un tratamiento escisional
y simplicidad que permiten su realizacin en la propia
y no es posible una conizacin con cualquier tcnica
consulta.
por estenosis vaginal, distorsin anatmica importante o
conizaciones previas.
Justificacin Tambin est justificado si coexiste una patologa
concomitante que indique la realizacin de la histerectoma.
La principal justificacin son las pacientes con
elevado riesgo de prdida del seguimiento tras el
diagnstico de HSIL/CIN2-3.
OBSERVACIN SIN TRATAMIENTO
Este procedimiento debe realizarse por equipos con
amplia experiencia y cuyos resultados confirman la Objetivo
presencia de CIN en ms del 90% de los casos86
Evitar el tratamiento en muchos casos de LSIL/CIN1 y
Para ello se requiere una citologa de HSIL y una
algunos casos de HSIL/CIN2-3 con capacidad de regresin
colposcopia con cambios mayores realizada por un
espontnea.
colposcopista experto.

Indicaciones
HISTERECTOMA
Excepto en el caso de mujeres embarazadas, antes de
Objetivo ofrecer como opcin la observacin sin tratamiento debern
cumplirse las siguientes condiciones:
Tratamiento escisional de HSIL/CIN2-3 en casos Aceptacin de la paciente.
en los que no es posible tcnicamente realizar otro Posibilidad de seguimiento.
procedimiento ms conservador. Colposcopia valorable y zona de transformacin visible.
Lesin totalmente visible.
Lesin no extensa (menos del 50% de la superficie
Ventajas cervical).

Permite el tratamiento en casos en los que el resto de

No afectacin endocervical (citologa por escobillado
o legrado endocervical negativos).
procedimientos conservadores no es aplicable.
Criterios -Criterios no indispensables, cuya existencia
se asocia a posible regresin: VPH de alto riesgo
diferente de 16/1887. y baja carga viral (HC2 <10 URL)88.

44
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

Ventajas
Evitar el tratamiento innecesario, especialmente entre
mujeres jvenes. Indirectamente tambin evita la
morbilidad de dichos tratamientos sobre la capacidad
reproductiva y gestacin de la paciente.
Inconvenientes
Cualquier opcin que supone control evolutivo entraa el
riesgo de prdida de seguimiento sin poder asegurara
en estos casos la posible progresin lesional. Otro
inconveniente es la posibilidad de demorar un tratamiento
necesario, con los gastos asociados que supone.
Metodologa
Justificacin
La prueba VPH ha demostrado ser til en el seguimiento
sin tratamiento de las LSIL/CIN1 ya que el pronstico
biolgico est significativamente relacionado con la
persistencia de la infeccin (necesaria para el desarrollo
y mantenimiento de la neoplasia intraepitelial)89.
Los tipos VPH16 y 18 muestran mayor tasa de
persistencia y progresin neoplsica que el resto de
tipos de VPH-AR87.
Una prueba VPH negativa o con baja carga viral, menor
de 10 unidades relativas de luz (URL) en HC2 aumenta
significativamente la posibilidad de ausencia de CIN en
la pieza de exresis en comparacin con las pacientes
con una alta carga viral. Estas pacientes podran
excluirse de una exresis inmediata y considerarse
para seguimiento expectante . 46

La observacin sin tratamiento supone realizar una

estrecha monitorizacin de la paciente. Para ello se
realizaran:
Control citolgico y colposcpico cada 6 meses,
durante 2 aos.
Repeticin de la prueba de VPH a los 12 meses.
Si la citologa, la prueba VPH y la colposcopia son
negativas a los 12 meses se repetirn a los 3 aos y si
son negativas se pasar a cribado rutinario.
Si la citologa o el aspecto colposcpico de la lesin
persisten al cabo de 1 ao: repetir la biopsia.
En casos con HSIL/CIN2-3 persistente (> 2 aos) se
aconseja realizar tratamiento.

45
 AEPCC-Guas
5. Seguimiento post-tratamiento
Aproximadamente el 15% (rango: 5-25%) de las mujeres
tratadas se diagnostican nuevamente de una lesin
intraepitelial post-tratamiento en los siguientes 2 aos . 90
De forma arbitraria se designa lesin persistente a la lesin
incompletamente escindida o tratada que se detecta en
los controles del primer ao. Se denomina lesin recurrente
a la que se diagnostica en el seguimiento posterior al ao.
Debido al riesgo relativamente elevado de persistencia/
recurrencia, todos los protocolos de prevencin secundaria
del CCU incluyen estrategias de seguimiento post-
tratamiento que permitan la identificacin y retratamiento
de dichas lesiones.
Adems, el riesgo de CCU entre las mujeres tratadas de
CIN es entre 3 y 12 veces mayor que el de la poblacin
general durante los siguientes 10-20 aos39;40;91.
El objetivo del seguimiento post-tratamiento es diagnosticar
precozmente la persistencia o recidiva lesional y evitar su
progresin a cncer.
Recomendacin y conducta clnica
Mrgenes negativos: co-test a los 6 meses (calidad de la
evidencia alta, recomendacin fuerte a favor).
Alguna prueba positiva: examen colposcpico con
biopsia dirigida y estudio endocervical
Negativo: nuevo co-test a los 24 meses.
- Alguna prueba positiva: examen colposcpico
con biopsia dirigida y estudio endocervical.
- Negativo: co-test a los 3 aos y posterior
cribado rutinario durante al menos 20 aos,
independientemente de la edad (calidad de la
evidencia moderado, recomendacin fuerte a
favor)55.
Mrgenes afectos o legrado endocervical postconizacin
positivo:
Control a los 4 meses mediante citologa, colposcopia y
estudio del endocrvix. (opcin preferente) (calidad
de la evidencia moderada, recomendacin fuerte a
favor).
- Alguna prueba positiva: tratamiento especfico.
- Negativas: co-test a los 12 y 24 meses.
Alguna prueba positiva: colposcopia.
Ambos negativos: co-test a los 3 aos y posterior
cribado rutinario durante al menos 20 aos,
46
independientemente de la edad (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Repetir el tratamiento escisional. Opcin aceptable
en mujeres con HSIL/CIN2-3 persistente o recurrente
(calidad de la evidencia baja, recomendacin dbil a
favor), especialmente si:
- Mayores de 50 aos.
- Afectacin del margen de reseccin endocervical.
- Afectacin de ms de un margen (exocervical,
profundo, endocervical).
La histerectoma es un procedimiento excepcional en
mujeres con HSIL/CIN2-3 persistente o recurrente en
los que se cumplen: (calidad de la evidencia moderada,
recomendacin dbil a favor).
- Deseo reproductivo cumplido.
- Imposibilidad de realizar un nuevo procedimiento
escisional.
El tratamiento con cualquier modalidad o la histerectoma
por una prueba VPH persistentemente positiva es un
procedimiento inaceptable (calidad de la evidencia
moderada, recomendacin fuerte en contra).
Justificacin
La tasa de persistencia o recurrencia despus de
la conizacin independientemente de la modalidad
teraputica es del 3-10%78.
Las pacientes tratadas de HSIL/CIN presentan entre
5-10 veces ms riesgo de cncer que la poblacin
general. Dicho riesgo se mantine durante los 20 aos
post-tratamiento40;92.
La afectacin de los mrgenes de reseccin es un
factor asociado a la persistencia lesional. La afectacin
del margen endocervical supone mayor riesgo de lesin
residual que la afectacin del margen exocervical. La
afectacin de 2 o 3 mrgenes (exocervical, endocerivcal
y profundo o lateral) presenta una elevada probabilidad
de lesin residual93.
La existencia de mrgenes afectados no es sinnimo
de CIN residual. Aproximadamente un 60% de las
pacientes con mrgenes positivos no presentan CIN
en el seguimiento posterior94.
Las mujeres con elevado riesgo de persistencia del
VPH (mayores de 50 aos con lesiones extensas y/o
mrgenes afectos o inmunosuprimidas) presentan un
 Prevencin del cncer de cuello de tero 2014

alto riesgo de recurrencia95.
Existe en la actualidad evidencia concluyente de que la
infeccin por alguno de los tipos de virus del papiloma
humano de alto riesgo (VPH-AR), no es solo necesaria
para el desarrollo de lesiones de alto grado, sino
tambin para el desarrollo de las segundas lesiones
tras el tratamiento95-98. Son numerosas adems las
evidencias de que un tratamien-o efectivo elimina tanto
la lesin pre-maligna como el VPH-AR causante99;100.
Por el contrario, en las mujeres que desarrollan lesin
persistente/recurrente la infeccin por VPH-AR tambin
persiste tras el tratamiento99;100. Por ello, en los ltimos
aos, la prueba VPH-AR se ha introducido en los
protocolos de control post-tratamiento, y actualmente
se considera una prueba estndar.
Una prueba de VPH-AR positiva a los 6-12 meses
postratamiento, permite identificar con una elevada
sensibilidad las pacientes con fallo del tratamiento.
Por el contrario una prueba VPH negativa supone
un riesgo extremadamente bajo de persistencia o
recurrencia (valor predictivo negativo prximo al 100%).
La prueba VPH es ms exacta que la citologa en el
seguimiento para predecir curacin o persistencia/
recurrencia lesional (sensibilidad mayor y especificidad
discretamente menor)96;101.
La escisin total de la lesin consigue la negativizacin
del VPH en aproximadamente el 70% de las
pacientes demostrada en la determinacin inmediata
postconizacin o en el control de los 6-12 meses
posteriores . 100

Algoritmo 5. Seguimiento post-tratamiento

Control post-tratamiento de CIN

Mrgenes Negativos Mrgenes o LEC post-conizacin positivos

Co-test Co-test + colposcopia + estudio Tratamiento escisional

a los 6 meses endocervical Mayores 50 aos y margen
endocervical positivo
Histerectoma (excepcional)
No deseo reproductivo
Imposibilidad tratamiento
escisional

Confirma CIN
Negativo No confirma CIN
Tratamiento escisional

Co-test al ao Co-test anual (dos aos)

Positivo Negativo Negativo Positivo

Co-test a los 3 aos Co-test a los 3 aos

Negativo Negativo

Colposcopia Cribado rutinario (al menos 20 aos) Colposcopia

47
 AEPCC-Guas

6. Vacunacin VPH en pacientes tratadas por SIL/CIN

Hay evidencias de que la vacunacin frente al VPH en Justificacin
mujeres sometidas a tratamiento de lesiones cervicales
reduce el riesgo de segundas lesiones. Las mujeres
En pacientes conizadas y con seguimiento negativo
(citologa y prueba VPH negativas a los 6, 12 y 24
con lesiones cervicales tratadas constituyen un grupo
meses) el riesgo de HSIL/CIN2-3 a los 5 y 10 aos fue
especialmente susceptible de desarrollar nuevas lesiones
de 16,5% y 18,3% respectivamente90.
e incluso cncer cervical. Los beneficios esperados de la
vacunacin en mujeres tratadas son:
El riesgo de cncer a los 10-20 aos despus del
tratamiento de HSIL/CIN2-3 es entre 5-10 veces mayor
1) si la lesin est producida por tipos no vacunales la
que en la poblacin general40;92.
vacuna protege frente a nuevas infecciones por tipos
vacunales, as como proteccin cruzada frente a otros tipos
La vacuna frente al CCU no ha demostrado beneficio
teraputico en las pacientes con lesiones intraepiteliales,
no vacunales,
especialmente en el subgrupo de mujeres con HSIL/
2) si la lesin esta producida por tipos vacunales y hay
CIN2-3. La administracin de la vacuna antes del
aclaramiento postratamiento la vacuna protege frente a la
tratamiento, no implica ningn cambio en el potencial
reinfeccin/reactivacin por el mismo tipo vacunal. .
evolutivo de la lesin actual102.
La prevencin de la recidiva tiene, adems, repercusin
Recomendacin sobre el porvenir gensico de la paciente pues una
segunda conizacin se asocia con un riesgo 2 veces
Administrar la vacuna frente al VPH a las pacientes tratadas
mayor de parto prematuro103.
por SIL/CIN (calidad de la evidencia alta, recomendacin
fuerte a favor).
La vacunas VPH administradas en mujeres sometidas
a conizacin por HSIL/CIN2-3 permiten reducir la
presencia de lesin HSIL/ CIN2 posterior en el
64-88% de los casos respecto a las pacientes no
vacunadas104;105.

48

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